Bab 43 Kegawatdaruratan Medik

GAGAL NAPAS AKUT 4097Teofilin. Teofilin kurang kuat sebagai bronkodilator Asetilsistein merusak ikatan disulfid pada proteindibandingkan agonis beta-adrenergik. Mekanisme kerja sputum dan dapat menjadi obat mukolitik yang kuat.ialah melalui inhibisi kerja fosfodiesterase pada AMP siklik Tetapi asetilsistein yang diaerosolisasi kurang efektif dan(cAMP}, translokasi kalsium, antagonis adenosin, stimulasi dapat merangsang bronkospasme pada penderita asma.reseptor beta-adrenergik, dan aktivitas anti-inflamasi. Jika diperlukan, sedikit asetilsitein dapat diberikan saat lavase dengan bronkoskopi fleksibel pada jalan napas Sekitar 90% teofilin dimetabolisme di hepar menjadi yang bermasalah.metabolit tidak aktif dengan sistem sitokrom P450.Sistem enzim ini distimulasi oleh merokok tembakau atau Karena beberapa kualitas abnormal sputummarijuana dan fenobarbital. Aktivitas enzim ini menurun disebabkan DNA yang berasal dari penghancuran sel,dengan adanya simetidin, eritromisin, kontrasepsi oral, dan enzim yang melisiskan DNA (DNAase) dapat bermanfaat,banyak obat lain. Metabolisme teofilin sangat berkurang tetapi belum disetujui untuk pemakaian pada pasien PPOKdengan demam, usia lanjut, berhenti merokok, atau atau asma.dengan obat yang meningkatkan metabolisme, penyakithati, dan gagal jantung. TATALAKSANA LAIN Efek samping meliputi takikardia, mual dan muntah. Fisioterapi dada dan nutrisi merupakan aspek tata laksanaKomplikasi yang lebih parah ialah aritmia jantung, yang perlu diintegrasikan dalam tata laksana menyeluruhhipokalemia, perubahan status mental, dan kejang . gagal napas akut.Kortikosteroid. Mekanisme kortikosteroid dalam Pemantauan hemodinamik dilakukan sesuai kondisimenurunkan inflamasi jalan napas tidak diketahui pasti, dan umumnya meliputi pengukuran rutin frekuensitetapi perubahan pada sifat dan jumlah sel inflamasi denyut jantung, ritme jantung, tekanan darah sistemik,telah didemonstrasikan setelah pemberian sistemik dan tekanan vena sentral, dan penentuan hemodinamiktopikal. dengan teknik yang lebih invasif seperti kateterisasi jantung kanan. Perlu diperhatikan bahwa pengukuran Kortikosteroid aerosol kurang baik distribusinya padagagal napas akut, dan hampir selalu digunakan preparat tekanan vena sentral (CVP) dipengaruhi positive end-oral atau parenteral. expiratory pressure (PEEP). Pada kateterisasi jantung Efek samping kortikosteroid parenteral ialah kanan penderita dengan resistensi vaskular paru yanghiperglikemia, hipokalemia, retensi natrium dan air, meningkat (emfisema, emboli paru, dan penyakit vaskularmiopati steroid akut (terutama pada dosis besar}, paru lainnya}, tekanan diastolik arteri pulmonar (PAD) tidakgangguan sistem imun, kelainan psikiatrik, gastritis dan dapat menggambarkan tekanan akhir diastolik ventrikelperdarahan gastrointestinal. kiri (LVEDP). Hasil perhitungan curah jantung dengan metode Fick juga terpengaruh pada gagal napas akut, Kortikosteroid inahalasi sangat jarang menimbulkan karena ketidakakuratan pengukuran konsumsi oksigenefek samping sistemik kecuali batuk, karena provokasi saat fraksi oksigen inspirasi melebihi 0,6.bronkospasme, dan kandidiasis oral dan faring. Kortikosteroidinhalasi yang lebih kuat mempunyai efek samping Pemantauan respirasi meliputi frekuensi napas,jangka panjang pada pertumbuhan, osteoporosis, dan penilaian mekanika respirasi, pertukaran udara, dan fungsiperkembangan katarak . Penggunaan kortikosteroid terintegrasi sistem kardiovaskular dan respirasi.bersama-sama dengan obat penghambat neuromuskularnon-depolarisasi telah dihubungkan dengan kelemahan otot Ventilasi Mekanik Mengenai ventilasi mekanik akan dibicarakan dalamjudulyang memanjang dan menimbulkan kesulitan weaning. tersendiri .Ekspektoran dan nukleonik. Cairan per oral atau REFERENSIparenteral dapat memperbaiki volume atau karakteristiksputum pada pasien yang kekurangan cairan . Kalium Amin Z. Acute Respiratory Distress Syndrome. 2°d National Symp.yodida oral mungkin berguna untuk meningkatkan volume Cardiovascular, Respiratory and Immunology, Jakarta Meidan menipiskan sputum yang kental. Penekan batuk 2003seperti kodein dikontraindikasikan bila kita menghendakipengeluaran sekret melalui batuk. Bellini LM. Nutrition in Acute Respiratory Failure.In Fishman AP, Elias JA, FishmanJA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (eds). Obat mukolitik dapat diberikan langsung pada sekret Fishman's Manual of Pulmonery Diseases and Disorders.jalan napas, terutama pada pasien dengan ETT. Sedikit (3-5 New York: McGraw-Hill. 2002. 1082-9).ml) Na Cl 0,9%, salin hipertonik, dan natrium bikarbonathipertonik juga dapat diteteskan sebelum penyedotan Bellini LM, Grippi MA. Hemod ynamic and Respiratory Monitoring in Acute Respiratory Failure. In Fishman AP,(suctioning) dan bila berhasil akan keluar sekret yanglebih banyak.

4098 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (eds). Fishman's Manual of Pulmonery Diseases and Disorders. New York: McGraw-Hill. 2002. 1064-72.)Brochard L, Mancebo J, Elliot MW. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J, 2002;19:712-21.Colin Selby. Respiratory Medicine: An Illustrated Colour Text. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002:70-1.Consensus Conference Report: Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD and nocturnal hypoventilation. Chest, 1999;116:521-34.Make BJ et al. Mechanical ventilation beyond the intensive care unit. Report of a consensus conference of the American College of Chest Physicians. Chest, 1998;113(Suppl):289S- 344S.Sue DY, Lewis DA. Respiratory Failure. In Bongard FS, Sue DY (eds). Current Critical Care Diagnosis and Treatment. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2002:268-304.Wysocki M, Antonelli M. Noninvasive mechanical ventilation in acute hypoxaemic respiratory failure. Eur Respir J, 2001;18:209-20.

552 KEGAGALAN MULTI ORGAN(DISFUNGSI ORGAN MULTIPEL) Aryanto SuwondoSindrom disfungsi organ multipel (Multiple organ proses menuju kegagalan sistem organ dalam fungsinyadysfunction syndrome disingkat MODS) dapat terjadi mempertahankan homeostasis.pada penderita-penderita penyakit dengan kondisikritis atau pasca trauma berat. Perjalanan alamiah Penelitian-penelitian terdahulu menemukan adanyasindrom ini meliputi perawatan yang lama di ruang infeksi, kadang-kadang tersamar, sebagai faktor klinisintensif sehingga menghabiskan dana dan daya upaya utama yang berhubungan dengan MODS. Tetapi dalamyang besar. MODS muncul sebagai akibat langsung penelitian-penelitian terakhir terbukti MODS dapat terjadidari meningkatnya kecanggihan alat-alat maupun tanpa adanya fokus infeksi, dan secara eksperimentalobat-obatan untuk menunjang kehidupan sehingga MODS dapat ditimbulkan dengan menyuntikkan mediator-berhasil memperpanjang hid up pasien-pasien kritis yang mediator inflamasi. Lebih jauh, penelitian-penelitian inipada masa-masa sebelumnya tidak ada harapan lagi. menunjukkan bahwa kegagalan fungsi satu organ dapatBerdasarkan data dari penelitian-penelitian retrospesktif merugikan fungsi organ-organ lain dan mempercepatterungkap bahwa ancaman utama terhadap kelangsungan kegagalan organ-organ tersebut.hidup pasien-pasien kritis ini bukanlah dari penyakit yangmendasarinya ataupun komplikasinya, tetapi akibat suatu MODS dapat bersifat primer maupun sekunder. MODSproses kegagalan fisiologis yang progresif pada beberapa primer terjadi sebagai akibat langsung jejas (insult) padasistem organ. Di ruang rawat intensif, setelah tahun 1950- organ -organ tertentu, misalnya kontusio paru, gagalan proporsi pasien-pasien usia lanjut, dengan komorbid ginjal karena rabdomiolisis, atau koagulopati karenayang lebih banyak, meningkat dibandingkan dengan transfusi multipel. Respons inflamasi pada MODS primersebelumnya waktu usia menjadi alasan menolak pasien tidak menonjol. MODS sekunder bukan akibat langsunguntuk dirawat di ICU. Demikian pula cara-cara resusitasi jejas awal (initial insult) . Tapi terjadi sebagai konsekuensipasca trauma yang berdasarkan protokol militer dan respons inflamasi yang berlebihan, dan meluas keseluruhdibukanya pusat-pusat penanggulangan trauma (trauma organ di dalam badan; fenomena ini dinamakan systemiccenters) meningkatkan jumlah pasien dalam kondisi kritis inflammatory response syndrome disingkat SIRS. Bilayang berhasil sampai di rumah sakit. proses ini terjadi akibat infeksi disebut sepsis. Tahun 1973 Tilney dan kawan-kawan pertama kali Angka kematian MODS lebih dari 60%. Mortalitasnyamelaporkan kasus gagal organ multipel dalam jurnal tergantung dari jumlah organ dan lamanya organ-organkedokteran bedah: 3 orang pasien pasca operasi aneurisma tersebut mengalami kegagalan fungsi, dan tetap menjadiaorta abdominalis yang pecah, yang kemudian meninggal penyebab kematian tertinggi di ruang rawat intensif non-karena gagal organ multipel. Sejak itu dikenal istilah koroner.sequential system failure, progressive multiple organsystem failure . ETIOLOGI Terrninologi dysfunction, lebih dinamis daripada Beberapa jejas (insult) fisiologik maupun patologik dapatfailure, menunjukan bahwa fenomena ini adalah suatu menyebabkan MODS (Tabel 1).

4100 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKlabel 1. Kausa MODSlnfeksi Trauma lnflamasi non-infeksiBakteremia Trauma multipel Pankreatitis KankerViremia Pasca operasi Vaskulitis Suntikan sitokinFungemia lskemia viseral HIV Reaksi obatPenyakit riket Status epileptikus Eklamsia Sindrom reperfusiMycobacteria Heat injury Gaga! hati Reaksi transfusi Abdominal compartment syndrome Sindromaspirasilnfeksi protozoa Bypass kardiopulmonerlnfeksi organ solid Transfusi masifPATOGENESIS Infeksi, trauma, Iuka bakar luas, dllTeori MODS LamaSuatu reaksi inflamasi yang masif mendasari baik SIRS Endotoksin, komponen dinding sel kuman grammaupun MODS, dan karena respons inflamasi yang mirip positif, superantigenpada kedua fenomena ini dipiki rkan patofisiologi yangsama. Teori terdahulu mengenai bagaimana terjadinya Kondisi proinflamasiMODS berdasarkan eksperimen pada sukarelawan atau Pelepasan sitokinbinatang percobaan yang mendapat suntikan endotoksinatau mediator-mediator proinflamasi serta penelitian- Aktivasi komponen, pembekuan darah,penelitian yang mengukur kadar mediator-mendiator kaskade eikosanoidproinflamasi dalam serum pasien-pasien SIRS dan MODS. Sepsis I SIRS Teori SIRS/MODS ini terlalu linier dan sederhana(Gambar 3). Penelitian-penelitian dengan cara modulasi Syokimun (magic bullets) untuk memblok sitokin-sitokin dan MODSendotoksin terbukti gagal. Kematian Insult Gambar 3. Teori linier sepsis, SIRS dan MODS MODS sekunder Teori MODS Terbaru Akibat dari jejas lokal atau infeksi, mediator-mediatorSembuh Meninggal proinflamasi dilepaskan untuk melawan antigen-antigen asing dan mempercepat penyembuhan Iuka. KemudianGambar 1. Kausa dan akh ir yang berbeda dari MODS akan diikuti pelepasan mediator-med iator anti-inflamasi untuk meregulasi proses ini. Homeostasis dicapai dan pasien sembuh. Bilajejas patologis berat, dan mekanisme pertahanan lokal tidak berhasil mengatasinya, maka mediator- mediator inflamasi akan masuk ke dalam sirkulasi sistemik dan merekrut leukosit-leukosit baru di daerah inflamasi. Terjadilah respons terhadap stres di seluruh tubuh. Sekali lag i, mediator-mediator anti- inflamasi dilepaskan ke dalam sirkul asi sistemik untuk memperbaiki kaskade proinflamas i sehingga tercapai kembali homeostatis.Gambar 2. Hubungan antara SIRS, sepsis dan infeksi

KEGAGALAN MULTI ORGAN 4101 Bila respons proinflamasi sistemik yang terjadi PERAN SITOKINsifatnya berat, atau bila respons anti-inflamasi sebagaikompensasinya tidak adekuat sehingga gagal meregulasi Sitokin adalah glikoprotein dengan berat molekul rendah,respons proinflamasi, terjadilah ketidakkeseimbangan bersifat larut, berfungsi meregulasi sistem imun tidakdengan predominan respon proinflamasi. Pada keadaan spesifik (innate) dan spesifik. Cara kerjanya pleitropikini didapat tanda-tanda SIRS, dan mulai didapat terhadap berbagai sel target dengan cara-cara yangancaman terjadinya disfungsi organ. Sebaliknya, bila berbeda bergantung situasi dan kadarnya. Pada kadarterjadi predominansi respons anti inflamasi, dengan rendah sitokin mempunyai efek parakrin sedangkan padaakibat anergi dan imunosupresi, keadaan ini dinamakan konsentrasi tinggi mempunyai efek endokrin.compensatory antiinflammatory response syndromedisingkat CARS, Kelangsungan hidup bergantung pada Beberapa sitokin berperan dalam terjadinya SIRS dantercapainya homeostasis. Bila homeostasis tidak berhasil MODS: TNF-a IL-1 ~. IL-8, IL-6, IL-10, yang kadarnya berkaitandicapai, sampailah pada fase terakhir proses patogenik dengan morbiditas dan mortalitas sepsis (Tabel 2).ini, immunological dissonance. Pada fase ini keseimbanganantara proses pro dan antiinflamasi hilang. Secara klinis TNF-a dan IL-1 ~. diproduksi terutama oleh monosit.didapatkan tanda-tanda MODS (Gambar 4). Selain mengantarai demam, sitokin-sitokin ini mengaktivasi pembekuan, menginduksi ekspresi molekul-molekul adhesi, saling memacu sintesis keduanya, dan memicu Sel T dan B Sel NK MakrofaRespons pro - inflamasi Respons anti-inflamasi IL-1, IL-6, TN F-a IL-10, IL-6, IL-4 11-------1 ke dalam sirkulasi sistemikKeadaan hiperinflamasi Keadaan hipoinflamasi SIRS CARSSystemic Inflammatory Response Syndrome Compensatory Anti - inflammatory Kardiovaskular kompromais Response Syndrome ( syok) Supresi sistem imun apoptosis Hilangnya homeostasis MODSGambar 4. Teori baru MODS

4102 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKTabel 2. Daftar Beberapa Molekul Pro- dan Antiinflamasi sel untuk mensintesis mediator pro atau antiinflamasiyang Berperan pada SIRS/MODS dipengaruhi aktivasi sebelumnya. Fenomena ini dapat menerangkan model two hit dalam patogenesis: jejasMolekul pro-inflamasi Molekul antiinflamasi awal tidak cukup kuat untuk menimbulkan MODS, kecuali ada faktor-faktor lain, misalnya infeksi sekunder, atauTNF-a IL-1 ra dilepaskannya sitokin-sitokin dari usus atau paru.IL-1p IL-4IL-2 IL-10 MEDIATOR LIPID PADA MODSIL-6 IL-13IL-8 Reseptor IL 1 tipe II Bila kaskade inflamasi diaktifkan, PLA2 (phospholipase A)Etalase neutrofi I Transforming growth factor BIFN-y Reseptor TNF-a terlarut memetabolisme membran fosfolipid dari sel-sel inflamasiProtein kinase LPSMCP-1 (monocyte CD-14 terlarut untuk memproduksi PAF (platelet activating factor) danchemoattracttant protein) Prostaglandin E2MCP-2 Antagonis reseptor AA (asam arahidonik). AA akan dimetaboslisme oleh leukotreinLeukemia inhibitory factor siklooksigenase atau 5' lipoksigenase menghasilkanTromboksan B4PAF (platelet activating factor) sejumlah prostaglandin dan leukotrien, yang mempunyaiMolekul adhesi terlarutNeuropetid vasoaktif efek pro- dan anti-inflamasi seperti sitokin.Fosfolipase A TXA2 (tromboksan A2) mempunyai peran yang 2 penting pada fase akut dari kerusakan organ antara lainTirosin kinase dengan merangsang agregasi trombosit sehingga terjadiFree radical generationNeopterin trombosis di mikrovaskular dan kerusakan jaringan. TXA2PAl-1 (plasminogen activator dapat menyebabkan bronkokonstriksi dengan akibat V/Qinhibitor) mismatch, dan menyebabkan depresi miokard. Kadar TXB 2 (metabolit TXA2 yang stabil) yang tinggi ditemukan pada pasien sepsis yang fatal. Berbeda dengan TXA2, PGE dan 2 prostasiklin (PGl2) mempunyai efek yang menguntungkan. Sementara efek negatif yang utama adalah vasodilatasi,produksi IL-6,-8 dan IL-10. IL-6 memicu fase akut produksi molekul-molekul ini berperan dalam menstabilkan lisosomprotein dan meregulasi produksi TNF-a dan IL-1 p. Kontrol dengan demikian mempunyai efek anti proteolitik,terhadap gen yang mengekspresikan sitokin-sitokin menginhibisi aktivasi sel T dan sel B dan mencegahinflamasi dilakukan oleh faktor-faktor transkripsi intrasel,terutama NF-Kb, bila kadarnya tinggi dikaitkan dengan produksi sitokin oleh makrofag.prognosis buruk. PAF bekerjasama dengan sitokin-sitokin lain, Sebagai respons terhadap mediator-mediatorproinflamasi, akan diproduksi sitokin-sitokin antiinflamasi meningkatkan produksi IL-1 dari monosit. PAF jugadan antagonis sitokin. IL-4,IL-10, dan IL-13 menginhibisiproduksi sitokin leukosit. Antagonis reseptor IL-1 (IL-1 mempunyai efek langsung pada proses inflamasi yaitura) dan reseptor TNF terlarut pada konsentrasi tinggiakan mengikat IL-1 dan TNF dengan demikian mencegah terhadap endotel dengan hasil adhesi sel-sel neutrofil danaktivitas biologisnya. Suntikan IL-10 mengurangi produksiTNF-a dan menurunkan mortalitas sedangkan anti meningkatnya permeabilitas vaskular.IL-10 meningkatkan mortalitas sepsis pada binatangpercobaan. Kadar IL-10 yang berlebihan, diperkirakan PENGARUH GENETIKsebagai predisposisi untuk imunosupresi, ditemukanpada pasien-pasien yang meninggal karena sepsis. Di sisi Pasien yang berasal dari keluarga dengan produksi TNFlain, kadar IL-10 yang rendah, diperkirakan memudahkan yang rendah, risiko mendapat infeksi meningokokus yangterjadinya inflamasi yang tidak terkontrol, dikaitkan fatal meningkat 10 kali Ii pat, dan risiko ini naik 20 kali Ii patdengan memburuknya prognosis ARDS. bi la produksi IL-10 tinggi . TNF-a dan IL-IRA meningkatkan risiko serta memperburuk prognosis sepsis. Sayangnya Keadaan internal milieu lebih penting daripada kadar determinan genetik terhadap prognosis sepsis maupunabsolut sitokin. Pasien usia lanjut atau pasien dengan MODS ternyata lebih kompleks dari sekedar ekspresikomorbid diketahui meningkat risikonya untuk terjadi kuantitatif satu atau beberapa sitokin.SIRS/MODS. Keadaan ini berkaitan dengan kadar sitokinyang abnormal, dan telah terbukti bahwa kemampuan Kerusakan Jaringan Kerusakan jaringan terjadi selama proses inflamasi dan berjalan progresif menuju disfungsi dan ber.ahir dengan gaga! organ. Endotel vaskular mengekspresikan molekul-

KEGAGALAN MULTI ORGAN 4103- molekul adhesi sehingga leukosit berpindah tempat dari dan produksi superoksida oleh neutrofil yang teraktivasi. sirkulasi ke dalamjaringan. Leukosit berkelompok sebagai Sebagai tambahan, terjadi influks kalsium ke dalam sel respon terhadap kemokin seperti IL-8, degranulasi sel-sel dengan akibat kerusakan sel. leukosit melepaskan protease-protease seperti elastase dan metaloproteinase matriks yang merusak struktur APOPTOSIS jaringan. Leukosit-leukosit yang teraktivasi memproduksi ROS(reactive oxygen species) yang ikut berperan dalam Apoptosis, atau kematian sel yang terprogram, adalah kerusakan jaringan. suatu mekanisme penting dalam homeostasis selular pada organisme multiselular. Fenomena. ini dilestarikan Peran Oksida Nitrit secara genetik, suatu mekanisme yang memerlukan (Inducible nitric oxide synthase) iNOS dalam respons energi, yang bertujuan mengontrol jumlah sel. Berbeda terhadap inflamasi menghasilkan NO dalam jumlah dengan keadaan tanpa inflamasi dan respons inflamasi berlebihan. NO menyebabkan vasodilatasi, inotropik akut, pada MODS terjadi perubahan dinamik dan regulasi negatif dan nitrosilasi jaringan. Miosit pasien sepsis dari apoptosis (Tabel 3). menunjukkan nitrosilasi dari protein intraselular. Salah satu syarat berfungsinya suatu organ secara normal PERANAN GANGGUAN KOAGULASI adalah kemampuan sel-sel epitel menjaga permeabilitas paraselular, dan nitrosilasi merusak integritas paraselular Penelitian pada mikrosirkulasi hati menujukkan bahwa dengan akibat antara lain meningkatnya permeabilitas dalam waktu 5 menit setelah penyuntikan endotoksin mukosa usus. Loss of compartmentalization terjadi pada telah terjadi mikrotrombus. Bila tantangan endotoksin di ARDS, gagal ginjal akut dan kolestasis intrahepatik. dalam sirkulasi sistemik berlanjut maka bekuan-bekuan fibrin akan mulai berakumulasi. Akibatnya terjadi daerah- Hipoksia Jaringan dan Kerusakan Jaringan karena daerah hipoperfusi, dan nekrosis koagulasi serta kerusakan Reperfusi jaringan yang ireversibel. Dengan mengukur aktivasi Kematian sel karena hipoksia dapat menyebabkan respon koagulasi dapat dipastikan pada semua pasien syok septik inflamasi. Hipoksia juga menyebabkan sel-sel epitel terjadi trombin. melepaskan TNF-a dan IL-8 dengan akibat meningkatnya permeabilitas epitel. IL-8 berperan sebagai kemoatraktan Mekanisme kontrol utama terhadap pembentukan terhadap neutrofil, dan memblok efek autokrin dari trombin adalah jalur antikoagulasi protein C. Trombin TNF-a sehingga fungsi penyekat (barrier) dipertahankan. bersifat proinflamasi, prokoagulasi dan juga regulasi Hipoksiajuga menyebabkan pelepasan IL-6, sitokin utama proliferasi selular melalui perangsangan pelepasan growth yang berperan dalam respons fase akut. factor. Defisiensi protein C pada SIRS/MODS memudahkan terjadinya trombin, dengan akibat disfungsi sel-sel endotel Reperfusi jaringan yang iskemik akan diikuti (Gambar 5). pembentukan ROS sebagai hasil metabolisme xantin dan hipoksantin oleh oksidase xantin, dan metabolisme AA label 3. Apoptosis dalam Patofisiologi Sepsis Pengamatan Hipotesis Penundaan apoptosis neutrofil Menguntungkan Meningkatkan fungsi Memperpanjang fungsi Merugikan Apoptosis limfosit meningkat Menguntungkan Memperpanjang elaborasi metabolit yang toksik Dapat berakibat nekrosis neutrofil Apoptosis parenkim Merugikan Menguntungkan Mengurangi otoreaktivitas Mengurangi sel-sel efektor yang dapat melanggengkan Merugikan inflamasi Supresi imun Mengurangi beban sel-sel sekarat Mengha pus jejak inflamasi Mengurangi kapasitasfungsi dari organ

4104 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK Inflamasi Ko agula si lnfla masi GAMBARAN KUNIS Gagal vaskular Infl ama si lnflam as i Disfungsi Kardiovasku lar Koag ul asi Kematian Pada MODS, NO menurunkan resisten si vaskular sistemik,I I-Gagal organ dan bersama TN F-u serta IL- 1f3 menekan fungsi miokard.I ITrombosisI Ilskemia Penurunan perfusi akan terjad i di semua organ. Hilangnya fungsi penyekat dari endotel menyebabkan edema danKerusakan jaringan redistribusi cairan. Resusitasi cairan dapat menyebabkan akibat ROS dilatasi miokard . Pada pa sie n sep sis indeks kardiak meningkat. Sepertiga pasien sepsis mengalami disfungsiGambar 5. Spiral Progresi lnfl amasi -Koagu lasi miokard.KERUSAKAN JARINGAN SEBAGAI AKIBAT Disfungsi RespirasiINTERVENSI MEDIS Disfungsi pulmonar sering terj ad i pada pasien SIRS dengan tanda-tanda : takipnea , hipoksem ia (rasio Pa0 / F10 2Banyak efek merugikan yang timbul sebagai kosekuensi menurun) dan hiperkarbia. Sepsis/SIRS dapat berkembangpenggunaan alat-alat penunjang kehidupan di ICU yang menjad i ALI (acute lung injury) bah kan ARDS. Enam puluhturut berperan dalam penu runan fungsi organ (Tabel 4). persen pasien syok septik mengalam i ARDS. Disfungsi Ginjal Gagal ginjal akut pada pasien dalam kondisi kritislabel 4. Faktor latrogenik yang Berperan pada Kerusakan Jaringan dalam Patogenesis MODSlntervensi Medis Komplikasi dan Kerusakan JaringanKomplikasi kateterisasi venasentral dan arteri Pneumotorakspulmonalis Perdarahan lnfeksiKomplikasi terapi cairan l.V Simpul dari kateterKomplikasi obat inotropik dan vasopresor Aritm ia lnfark paru, pecah arteri pulmonalisKomplikasi ventilasimekan ik Target terapi tidak tepatKomplikasi nutrisi parenteral Hipovolemia yang tidak terditeksi Penurunan tekanan onkotikPemberian substansi toksik Pemberian cairan kristaloid atau koloid berlebihan Anasarka Edema paru Aritmia lskemia/infark miokard Vasokonstriksi yang t idak dikehendaki (dopam in dan norepinefrin) Hiperglikemia Asidosis metabolik (epinefrin) Supresi hipofisis oleh dopamin Volutrauma Gangguan hemodinamik Pelepasan sitokin ke dalam sirkulasi sistemik Supresi imun Hipotensi dan atrofi otot (sedatif dan relaksan otot) Hiperglikemia Steatosis dan disfungsi hati Produksi C02 berlebih Supresi imun Atrofi mukosa gastrointestinal dan limfoid Toksisitas oksigen Aminoglikosida Kortikosteroid dosis tinggi NSAID

KEGAGALAN MULTI ORGAN 4105penyebabnya multi faktor. Ginjal mudah mengalami heterogen dapat timbul dalam perjalan MODS. Dari reviewkerusakanjaringan yang diperantarai oleh leukosit melalui delapan penelitian yang melibatkan 242 pasien, didapatkanproduksi protease dan ROS. Hipovolemia, cardiac output kelainan EEG pada 76% pasien dengan ventilasi mekanikyang rendah, obat-obat yang bersifat nefrotoksik, tekanan lebih dari 5 hari. Dua penelitian melaporkan lamanyaintra-abdominal yang meningkat, dan rabdomiolisis pemakaian ventilator secara statistik signifikan memanjangberperan dalam disfungsi ginjal. Medula yang lebih aktif pada pasien dengan gangguan neuromuskular, dandalam metabolisme relatif lebih parah dari pada kortek mortalitas meningkat dua kali lipat.ginjal dalam menghadapi iskemia. DEFINISIDisfungsi GastrointestinalHipoperfusi splanchnic sering dijumpai pasca trauma, Gagal Kardiovaskularpada sepsis dan syok. lskemia mukosa usus meningkatkan HR (heart rate)~ 54/menitpermeabilitas dengan akibat terjadi translokasi bakteri dan MAP (mean arterial pressure)~ 49 mmHgmediator-mediator ke dalam sirkulasi sistemik. Fenomena VT (ventricular tachycardia) dan atau VF (ventricularini mendukung teori model two hit dalam patogenesis fibrillation)SIRS/MODS. Terjadi nitrosilasi dalam sel-sel epitel usus PH serum~ 7,24 dengan PC02 ~ 40 mmHgyang juga akan menaikan permeabilitas usus. Gagal Respirasi Manifestasi iskemia splanchnic dapat berupa RR (respiratory rate)~ 5/min, atau ~ 49/minperdarahan stress ulcer. ileus, hepatitis iskemik, kolesistitis PaC02 ~ 50 mmHgtanpa batu, dan pankreatitis. Hiperglikemia terjadi sebagai P(A-a)02 ~ 350 mmHgakibat meningkatnya glukoneogenesis dan gangguan Ventilasi mekanik atau CPAP pada hari ke-4bersihan glukosa. Lipolisis meningkatkan gliserol danasam lemak bebas dalam plasma serta menurunkan ARDSketon. Pada MODS lanjut terjadi hipertrigliseridemia Riwayat penyakit yang menyokongakibat menurunnya bersihan trigliserida, dan praterminal Skor hipoksemia (Pa0/F102) < 200 mmHgterjadi kegagalan glukoneogenesis, yang meyebabkan lnfiltrat difus pada foto rontgen dadahipoglikemia. Tidak ada infeksi paru atau penyebab lain dari distres pernapasanDisfungsi Neurologis (pulmonary compliance)Ensefalopati sering terjadi dan berkolerasi denganmortalitas pada sepsis. Neuropati dan miopati yanglabel S. Tatalaksana Gagal Organ Multipel Klinis lntervensi Sasaran terapiHipotensi Monitor di ICU, ekspansi volume, SBP ~ 90-100 mmHg, atau MAP> 70mmHg PCWP > 12 mmHgHipoperfusi jaringan vasopresor Monitor di ICU, ekspansi volume, Saturasi 0 2 ~ 92%lnfeksi vasopresor, obat inotropik Cl > 3,5 l/min/m2Trauma Laktat serum ~ 2,2 mmol/IAncaman gagal organ Antibiotik yang tepat Hb > 10-12 g/dl Debridemen jaringan mati Diuresis 0,5-1 ml/kg/jam Pengasatan pus Fiksasi dini patah tulang Eradikasi Pengasatan pus Hindari zat yang nefrotoksik Monitor di ICU, ekspansi volume, Resusitasi cairan vasopresor, obat inotropik Hindari hipotensi Diuresis 0,5-1 ml/kg/jam Menormalkan kembali • SSP - status mental • Ginjal - BUN, kreatinin, diuresis 0,5-1 ml/kg/jam • Respirasi - P (A-a) 0 2 • Hati - bilirubin serum Nutrisi enteral, parenteral Dosis obat disesuaikan dengan fungsi organ-organ

4106 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK (PCWP (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) < 18 Syok Septik mm Hg) Sepsis dengan gangguan perfusi dan hipotensi walaupun mendapat resu sitasi cai ran.ALI Skar hipoksemia (Pa0/ Fl02) < 300 mmHG TATALAKSANA =ARDS PencegahanGagal Ginjal Teknik pembedahan yang baik sangat penting, karena dari Diuresis .:s_ 479 ml/24 jam atau .:s_ 159 ml/8 jam penelitian didapat 40% kasus MODS disebabkan karena BUN~ 100mg/dl kesalahan pembedahan. lnfeksi nosokomial menaikkan Kreatinin serum ~ 3, 5 mg/di mortalitas menj adi 2 kali lipat. Cuci ta ngan, ruangan isolasi se rta pelapisan kateter iv dengan sili kon/zat antibakteriGagal hati dapat mengurangi insiden MODS. Bilirubin serum ~ 6mg/dl PT (Prothrombin time) > 4 s diatas kontrol (tanpa Kontrol Kausa antikoagulan) Hal terpenting dalam ta t al aksa na MODS adalah menghilangkan faktor presipitasi dan penyebab atauGagal Susunan Saraf Pusat sumbe r infeksi. Skar Glasgow Coma Scale .:s_ 6 (tanpa pemberian sedatif) Pembedahan Termasuk fiksasi patah tulang yang lebi h dini, debridemenGagal Hematologis Iuka bakar, reseksi usus yang iskemi k atau jaringan mati L.:s_ 1000/ml dan pengasata n pus. Sumber dari respons inflamasi tidak Tr .:s_ 20.000/ml se lalu jelas. Kadang-kadang diperlukan pembedahan Ht .:s_ 20% eksplorasi terutama bila dicurigai sumber inflamasi intra abdomen.Gagal Sistem Koagulasi Trombositopenia Antibiotik PT dan aPTT memanjang Usaha mencari patogen penyebab infeksi harus dilakukan Hipofibrinogenemia maksimal, termasuk kultur darah dan cairan badan, pemeriksaan serolog i dan aspirasi perkutan. Pemberian 1' FDP antimikroba yang tepat pada awal perj alanan penyakit infeksi akan memperbaiki prognos is dan bersama -sama BT memanjang dengan pencegahan infeksi sekunder serta penyakit nosokomial akan menu runkan insiden MODS.MOSF (Multiple Organ System Failure)Bila didapat dua atau lebih gagal organ/sistem. Tatalaksana Suportif Bilamana tidak berhasil ditemu kan ka usa yang spesifik:SIRSBila didapat dua atau lebih: Defisit harus dikoreksi Sistem/organ yang menga lam i disfungsi harus ° °Temperatur > 38 C atau < 36 C ditopang Sistem/organ yang masih berfungsi dijaga HR > 90/menit RR > 20/menit atau PaC02 < 32 mmHg TERAPI INOVATIF Leukosit > 12.000/ml atau < 4.000/m l Modulasi lmunSepsis Penelitian berskala besa r dengan pemberian antibodiSIRS yang disebabkan infeksi. monoklonal serta obat- obat lai n yang bertujuan memanipulasi sistem imun (magic bullets) menunjukkanSepsis Berat tidak adanya penurunan mortal itas pasien-pasienSepsis dengan disfungsi organ , gangguan perfusi MODS.(termasuk asidosis laktat, oliguria dan perubahan statusmental) atau hipotensi (tekanan darah sistolik < 90 mmHgatau turun > 40 mmHg).

KEGAGALAN MULTI ORGAN 4107Inhibitor NO REFERENSIDari penelitian terbukti pemberian inhibitor NOS (nitricoxide synthase) bahkan meningkatkan mortalitas. Di masa Baue AE. Multiple organ failure, multiple organ dysfunctionmendatang mungkin inhibitor yang selektif terhadap iNOS syndrome, and systemic inflammatory response syndrome.(inducible nitric oxide synthase) mempunyai peranan dalam Why no magic bullets? Arch Surg 1997; 132: 703-7.tatalaksana MODS. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definition for sepsis and organFiltrasi Darah failure and guidelines for the use of innovative therapies inHemofiltrasi volume tinggi (2-6 L filtrasi/jam) mungkin sepsis. The ACCP/SCCM consensus conference committee.dapat menyaring sitokin-sitokin dan mediator inflamasi Chest 1992; 101: 1644-55.lainnya dan mengeluarkannya dari aliran darah. Sayangnyapenelitian-penelitian yang ada belum memperlihatkan Bone RC. The pathogenesis of sepsis. Ann Intern Med 1991;115:hasil yang baik. 457-69.Kortikosteroid DeCamp MM, Demling RH. Posttraumatic multisystem organKortikosteroid dosis tinggi (metilprednisolon 30 mg/kg) failure.JAMA 1988; 260: 530-4.secara signifikan meningkatkan mortalitas sepsis dansyok septik. Beberapa penelitian akhir-akhir ini, dengan Glauser MP, Zanetti G, Baumgartner JD, et al. Septic shock :kotikosteroid dosis fisiologis, menunjukkan perbaikan syok pathogenesis. Lancet 1991; 338: 732-6.dan disfungsi organ. Mekanisme kerjanya diperkirakan: 1.Anti-inflmasi melalui penekanan transkripsi sitokin-sitokin Kenyon NJ, Albertson TE. Steroids and sepsis: time for anotherproinflamsi, 2. Terapi sulih pada insufisiensi korteks adrenal,3. Memperbaiki sensitifitas reseptor katekolamin . reevaluation. Intensive Care Med 2002; 17: 68-74. Lin SC. Multiple organ failure in critically ill patients. MedicalManipulasi Kaskade Pembekuan DarahPenelitian mengenai manfaat aPC (activated protein C), Progress 2002; July: 27-35.yang melibatkan 1690 pasien, melaporkan hasil yangmengejutkan. Mortalitas pada kelompok terapi adalah Lumb PD. Mutltiple organ system failure. In Hoyt JW, Tonnesen24,7% sedangkan pada kelompok plasebo 30,8%, denganpenurunan risiko kematian relatif sebesar 19,4% dan AS, Allen SJ. (eds): Critical care practice. Philadelphia, 1991,penurunan risiko kematian absolut sebesar 6, 1% (P=0,005). WB Saunders company, pp 422-6.Penelitian lainnya, menilai manfaat AT Ill (antithrombin /If), McKinlay J, Bihari D. Multiple organ dysfunction. In Bersten AD,yang melibatkan 2314 pasien, tidak menunjukkan efek Soni N. (eds): Oh' s intensive care manual. Edinburgh, 2003,yang menguntungkan. Butterworth Heinemann, pp 113-26. Samra JS, Summers LKM, Frayn KN. Sepsis and fat metabolism. Br J Surg 1996; 83: 1186-96. Wilkinson JD, Pollack MM, Glass NL, et al. Mortality associated with multiple organ system failure and sepsis in pediatricin- tensive care unit. J Pediatr 1987; 111: 324-8.KESIMPULANWalaupun dalam dua dekade terakhir ini banyak penelitianpengobatan baru, hasilnya masih jauh dari memuaskan.Mortalitas pasien MODS masih tetap tinggi. Dalammasa penantian, ACCP dan SCCM pada tahun 2004 inimerekomendasikan suatu pegangan dalam tatalaksanasepsis berat dan syok septik : 1). Resusitasi awal; 2) .Diagnosis; 3). Terapi antibiotik; 4). Kontrol sumber infeksi;5). Terapi cairan; 6). Vasopresor; 7). Terapi inotropik; 8).Kortikosteroid; 9. Recombinant Human Activated ProteinC; 10). Pemberian produk darah; 11). Ventilasi mekanik;12).Sedasi, analgetik; 13). Kontrol gula darah; 14). Terapipengganti fungsi ginjal; 15). Terapi bikarbonat; 16).Pencegahan trombosis vena dalam; 17). Pencegahanstress ulcer.

553SEPSIS A. Guntur H.INFEKSI DAN INFLAMASI 1. Suhu >38 °Catau <36 °C. 2. Denyut jantung > 90 denyut/menit.lnfeksi adalah istilah untuk menamakan keberadaan 3. Respi rasi >20/menit atau Pa (02 <32 mmHg.berbagai kuman yang masuk ke dalam tubuh manusia. 4. Hitung leukosit > 12.000/mm3 atau > 10% sel imaturBila kuman berkembang biak dan menyebabkan kerusakanjaringan di sebut penyakit infeksi. Pada penyakit infeksi (band).terjadi jejas sehingga timbulah reaksi inflamasi. Meskipundasar proses inflamasi sama, namun intensitas dan Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yangluasnya tidak sama, tergantung luas j ejas dan reaksi diketahui (ditentukan dengan biaka n positip terhadaptubuh. lnflamasi akut dapat terbatas pada tempat jejas organisme dari tempat tersebut). Biakan darah tidaksaja atau dapat meluas serta menyebabkan tanda dan harus positif. Meskipun SIRS, se psis dan syok septikgejala sistemik. biasanya berhubungan dengan infeksi ba kteri, tidak harus terdapat bakteriemia. Ba kte riem ia ada lah keberadaan lnflamasi ialah reaksi jaringan vaskuler terhadap bakteri hidup dalam komponen ca iran darah. Bakteriemiasemua bentukjejas. Pada dasarnya inflamasi adalah suatu bersifat sepinta s, seperti biasanya dij umpai setelah jejasreaksi pembuluh darah, syaraf, cairan dan sel tubuh di pada permukaan mukosa, pri mer (tanpa fokus infeksitempat jejas. lnflamasi akut merupakan respon langsung teridentifikasi) atau seringka li sekunder terhadap fokusyang dini terhadap agen penyebab jejas dan kejadian infeksi intravaskular atau ekstravasku lar.yang berhubungan dengan inflamasi akut sebagian besardimungkinkan oleh produksi dan pelepasan berbagai Sepsi s berat adalah seps is yang berkaitan denganmacam mediator kimia . Meskipun jenis jaringan yang disfungsi organ, kelaina n hipoperfusi, atau hipotensi .mengalami inflamasi berbeda, mediator yang dilepaskan Kelainan hipoperfusi meliputi (tetapi tidak terbatas)adalah sama. pad a: 1. Asidosis laktat. Manifestasi klinik yang berupa inflamasi sistemik 2. Oligu ria.disebut sistemic inflammation respons syndrome (SIRS). 3. Atau perubahan akut pada statu s mental.Sesuai dengan pendapat yang menyatakan bahwa sepsisadalah SIRS dengan dugaan infeksi. Berdasarkan konfe rens i interna sional pada tahun 2001, terdapat tambahan terhadap kri teria sebelumnya.DEFINISI Dimana pada konferens i tahun 200 1 menambahkan beberapa kriteria diagnosti k baru untu k sepsis. BagianDefinisi untuk sepsis dan gagal organ serta petunjuk yang terpenting adalah dengan memasukkan petandapenggunaan terapi inovatif pada sepsis berdasarkan biomolekular yaitu procalcitonin (PCT) dan C-reactiveBone et al. protein (CRP), sebagai lang kah awal dalam diagnosa sepsis. Rekomendasi yang utama adalah implementasi Systemic inflammatory response sy ndrome adalah da ri suatu sistem tingkatan Pred isposition, insultpasien yang memil iki dua atau lebih kriteria sebagai Infection, Response, and Organ disfunction (PIRO) untukberikut: menentuk~n pengobatan secara maksimum berdasarkan karakte ristik pasien dengan stratifikasi gejala dan risiko yang individual.

SEPSIS 4109 - Genetic susceptibility factor/TNF) dan interleukin 1 (IL- 1), IL-6 dan IL-8 yang - Resistance to antimicrobials merupakan mediator kunci dan sering meningkat sangat - Coexistin health com lications t inggi pada penderita immunocompromise (IC) yang mengalami sepsis. - Pathogen, toxicity, and immunity - Location and comparlmentalization PATOGENESIS Optimun Individualized Sebagian besar penderita sepsis menunjukkan fokus Treatment infeksi jaringan sebagai sumber bakteriemia, hal ini disebut sebagai bakteriaem ia sekunder. Sepsis gramGambar 1. Faktor predisposisi, infeksi, respons klinis, dan negatip merupakan komensal normal dalam salurandisfungsi organ pada sepsis (PIRO) (Dikutip dari Levy MM, et gastrointestinal, yang kemudian menyebar ke struktural. 1256) yang berdekatan, seperti pada peritonitis setelah perforasi apendikal, atau bisa berpindah dari perineum ke urethraETIOLOGI SEPSIS atau kandung kemih . Selain itu sepsis gram negatif fokus primernya dapat berasal dari saluran genitourinarium,Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram saluran empedu dan saluran gastrointestinum. Sepsis(-) dengan prosentase 60 sampai 70 % kasus, yang gram positif biasanya timbul dari infeksi kulit, saluranmenghasilkan berbagai produk dapat menstimulasi respirasi dan jug a bisa berasal dari Iuka terbuka, misalnyasel imun. Sel tersebut akan terpacu untuk melepaskan pada Iuka bakar.mediator inflamasi . Produk yang berperan pentingterhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS). LPS atau lnflamasi sebagai tanggapan imunitas tubuhendotoksin glikoprotein kompleks merupakan komponen terhadap berbagai macam stimulasi imunogen dari luar.utama membran terluar dari bakteri gram negatif. LPS lnflamasi sesungguhnya merupakan upaya tubuh untukmerangsang peradangan jaringan, demam dan syo k menghilangkan dan eradikasi organisme penyebab.pada penderita yang terinfeksi. Struktur lipid A dalam Berbagai jenis sel akan teraktivasi dan memproduksiLPS bertanggung jawab terhadap reaksi dalam tubuh berbagai jenis mediator inflamasi termasuk berbagaipenderita. Staphylococci, Pneumococci, Streptococci dan sitokin . Mediator inflamasi sangat komplek karenabakteri gram positip lainnya jarang menyebabkan sepsis, melibatkan banyak sel dan mediator yang dapatdengan angka kejadian 20 sampai 40% dari keseluruhan mempengaruhi satu sama lain.kasus. Selain itu jamur oportunistik, virus (Dengue danHerpes) atau protozoa (Falciparum malariae) dilaporkan Sitokin sebagai mediator inflamasi tidak berdiri sendiridapat menyebabkan sepsis, walaupun jarang. dalam sepsis. Masih banyak faktor lain (non sitokin) yang sangat berperanan dalam menentukan perjalanan suatu Peptidoglikan merupakan komponen dinding sel penyakit. Respon tubuh terhadap suatu patogen melibatkandari semua kuman, pemberian ·infus substansi ini pada bermacam-macam komponen sistem imun dan berbagaibinatang akan memberikan gejala mirip pemberian macam sitokin baik itu yang bersifat proinflamasi danendotoksin. Peptidoglikan diketahui dapat menyebabkan antiinflamasi. Termasuk sitokin proinflamasi adalah TNF,agregasi trombosit. IL-1 , Interferon (IFN -y) yang bekerja membantu sel untuk menghancurkan mikroorganisme yang menginfeksi. Eksotoksin yang dihasilkan oleh berbagai macam Termasuk sitokin anti inflamasi adalah interleukin 1kuman, misalnya a-hemolisin (S. Aurens), E. Coli haemolisin reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL- 10 yang bertugas untuk(E. Coli) dapat merusak integritas membran sel imun secara memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yanglangsung. berlebihan. Apabila keseimbangan kerja antara pro-inflamasi dan anti-inflamasi mediator ini tidak tercapai dengan Dari semua faktor diatas, faktor yang paling penting sempurna maka dapat memberikan kerugian bagi tubuh.adalah LPS endotoksin gram negatip dan dinyatakansebagai penyebab sepsis terbanyak. LPS dapat langsung Penyebab sepsis dan syok septik yang paling banyakmengaktifkan sistem imun selular dan humoral, yang berasal dari stimulasi toksin, baik dari endotoksin gramdapat menimbulkan perkembangan gejala septikemia. LPS (-) maupun eksotoksin gram (+). Endotoksin dapat secarasendiri tidak mempunyai sifat toksik, tetapi merangsang langsung dengan LPS dan bersama-sama dengan antibodipengeluaran mediator inflamasi yang bertanggungjawab dalam serum darah penderita membentuk LPSab (Lipoterhadap sepsis. Makrofag mengeluarkan polipeptida, Poli Sakarida Antibodi) . LPSab yang berada dalam darahyang disebut faktor nekrosis tumor (Tumor necrosis penderita akan bereaksi dengan makrofag melalui TLRs4 (Toll Like Receptors 4) sebagai reseptor transmembran

4110 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKdengan perantaraan reseptor CD 14+ dan makrofag 2. Merupakan langkah yang sangat penting, adhesi danmengekspresikan imuno modulator, hal ini hanya dapat aktivasi neutrofil yang mengikat intergretin CD-11 atauterjadi pada bakteri gram negatip yang mempunyai LPS CD-18, yang melekatkan neutrofil pada endotel dengandalam dindingnya. molekul adhesi (ICAM) yang dihasilkan oleh endotel. Pada bakteri gram positif eksotoksin dapat merangsang 3. Transmigrasi netrofil menembus dinding endotel..langsung terhadap makrofag dengan melalui TLRs2 (TollLike Receptors 2) tetapi ada juga eksotoksin sebagai Neutrofil yang beradhesi dengan endotel akansuperantigen. megeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding endotel lisis, akibatnya endotel terbuka. Neutrofil juga Padahal sepsis dapat terjadi pada rangasangan membawa superoksidan yang termasuk dalam radikal bebasendotoksin, eksotoksin, virus dan parasit, maka mekanisme yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitokondria dantersebut diatas masih kurang lengkap dan tidak dapat siklus GMPs. Akibat dari proses tersebut endotel menjadimenerangkan patogenesis sepsis dalam arti keseluruhan, nekrosis, sehingga terjadi kerusakan endotel pembuluholeh karena konsep tersebut tidak melibatkan peran limfosit darah. Ternyata kerusakan endotel pembuluh darahT dalam keadaan sepsis dan kejadian syok septik. tersebut akan menyebabkan terjadinya gangguan vaskuler (Vascular leak) sehingga menyebabkan kerusakan organ Di Indonesia dan negara berkembang sepsis tidak multipel sesuai dengan pendapat Bone bahwa kelainanhanya disebabkan oleh gram negatip saja, tetapi juga organ mu ltipel tidak disebabkan oleh infeksi tetapi akibatdisebabkan oleh gram positip yang mengeluarkan inflamasi yang sistemik dengan sitokin sebagai mediator.eksotoksin. Eksotoksin, virus, dan parasit yang dapat Pendapat tersebut diperkuat oleh Cohen bahwa kelainanberperan sebagai superantigen setelah di fagosit oleh organ multipel disebabkan karena trombosis dan koagulasimonosit atau makrofag yang berperan sebagai Antigen dalam pembuluh darah kecil sehingga terjadi syok septikProcessing Cell dan kemudian ditampilkan dalam yang berakhir dengan kematian.Antigen Presenting Cell (APC). Antigen ini membawamuatan polipeptida spesifik yang berasal dari Major Syok septik merupakan diagnosis klinik sesuai denganHistocompatibility Complex (MHC) . Antigen yang sindroma sepsis disertai dengan hipotensi (tekanan darahbermuatan peptida MCH kelas II akan berikatan dengan tu run < 90 mm Hg) atau terjadi penurunan tekanan darahCD4+ (limfosit Th1 dan Th2) dengan perantaraan TCR (T sistolik > 40 mmHg dari tekanan darah sebelumnya. OrganCell Receptor). yang paling penting adalah hati, paru dan ginjal, angka kematian sangat tinggi bila terjadi kerusakan lebih dari Sebagai usaha tubuh untuk beraksi terhadap sepsis tiga organ tersebut. Dalam suatu penelitian disebutkanmaka limfosit T akan mengeluarkan substansi dari Th1 angka kematian syok septik adalah 72% dan 50% penderitayang berfungsi sebagai imuno modulator yaitu : IFN-y, IL-2 meninggal bila terjadi syok lebih dari 72 jam, 30% - 80%dan M-CSF (Macrophage colony stimulating factor).Limfosit penderita dengan syok septik menderi ta ARDS.Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10. IFN-ymerangsang makrofag mengeluarkan IL-1 b dan TNF-a. Menurut Dale DC, bahwa pada penderita diabetes melitus, sirosis hati, gagal ginjal kronik dan usia lanjut yangIFN-y, IL-1 f3 dan TNF-a merupakan sitokin proinflamatori, merupakan kelompok IC lebih mudah menderita sepsis. Pada penderita IC bila mengalami sepsis sering terjadi komplikasisehingga pada keadaan sepsis terjadi peningkatan kadar yang berat yaitu syok sep!ik dan berakhir dengan kematian. Untuk mencegah terjadinya sepsis yang berkelanjutan, Th-2IL-1 f3 dan TNF-a serum penderita. Pada beberapa kajian mengekspresikan IL-10 sebagai sitokin anti inflamasi yang akan menghambat ekspresi IFN -y, TNF-a dan fungsi APC. IL-biasanya selama terjadi sepsis tingkat IL-113 dan TNF-a 1Ojuga memperbaiki jaringan yang rusak akibat paradanganberkolerasi dengan keparahan penyakit dalam kematian, Apabila IL-10 meningkat lebih tinggi, kemungkinan kejadiantetapi ternyata sitokin IL-2 dan TNF-a selain merupakan syok septik pada sepsis dapat dicegah.reaksi terhadap sepsis dapat pula merusakkan endotelpembuluh darah yang mekanismenya sampai dengan saat Dengan mengetahui konsep patogenesis sepsis dan syok septik, maka kita dapat mengetahu i, sitokin yangini belumjelas. IL-1 f3 sebagai imuno regulator utamajuga berperan dalam syok septik dan dapat diketahui apakah terdapat perbedaan peran sitokin pada beberapa penyakitmempunyai efek pada sel endotelial termasuk di dalamnya dasar yang berbeda.pembentukan prostaglandin E2 (PG-E2) dan merangsangekspresi intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1 ). GEJALA KLINIKDengan adanya ICAM-1 menyebabkan neutrofil yangtelah tersensitasi oleh granulocyte-macrophage colony Gejala klinik sepsis biasanya tidak spesifik, biasanyastimulating factor (GM-CSF) akan mudah mengadakanadhesi. lnteraksi endotel dengan neutrofil terdiri dari tigalangkah, yaitu:1. Bergulirnya neutrofil, P dan E-selektin yang dikeluar- kan oleh endotel dan L-selektin neutrofil dalam mengikat ligan respektif.

SEPSIS 4111didahului oleh tanda -tanda sepsis non spesifik, meliputi atau perinea!, penyakit dan/atau abses inflamasi pelvis,demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti lelah, atau prostatitis.malaise, gelisah atau kebingungan. Gejala tersebut tidakkhusus untuk infeksi dan dapat dijumpai pada banyak Data Laboratoriummacam kondisi inflamasi non-infeksius. Tempat infeksi Uji laboratorium meliputi Complete Blood Count (CBC)yang paling sering: paru, traktur digestifus, traktus urinaris, dengan hitung diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi,kulit, jaringan lunak dan saraf pusat. Sumber infeksi glukosa, urea darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit, uji fungsimerupakan diterminan penting untuk terjadinya berat dan hati, kadar asam laktat, gas darah arteri, elektrokardiogram,tidaknya gejala-gejala sepsis. Gejala sepsis tersebut akan dan ronsen dada. Biakan darah, sputum, urin, dan tempatmenjadi lebih berat pada penderita usia lanjut, penderita lain yang terinfeksi harus dilakukan. Lakukan Gram staindiabetes, kanker, gaga! organ utama, dan pasien dengan di tempat yang biasanya steril (darah, CSF, cairan artikular,granulosiopenia. Yang sering diikuti gejala MODS sampai ruang pleura) dengan aspirasi. Minimal 2 set (ada yangdengan terjadinya syok sepsis. menganggap 3) biakan darah harus diperoleh dalamTanda-tanda MODS dengan terjad inya komplikasi : periode 24 jam. Volume sampel sering terdapat kurang dari 1 bakterium/ml pada dewasa (pada anak lebih tinggi) . sindrom distres pernapasan pada dewasa, Am bi I 10-20 ml per sampling pad a dewasa (1-5 ml pada koagulasi intravaskular, anak) dan inokulasikan dengan trypticase soy broth dan gagal ginjal akut, thioglycolate soy broth. Waktu sampel untuk spike demam perdarahan usus, intermiten, bakteremia dominan 0,5 jam sebelum spike. gagal hati, Jika terapi antibiotik sudah dimulai, beberapa macam disfungsi sistem saraf pusat, antibiotik dapat dideaktivasi di laboratorium klinis. gagal jantung, 8). kematian Tergantung pada status klinis pasien dan risiko risikoDIAGNOSIS terkait, penelitian dapat juga mengunakan foto ronsen abdomen, CT Scanning, MRI, ekokardiografi, dan/atauDiagnosis sepsis memerlukan indeks dugaan tinggi, lumbar puncture.pengambilan riwayat medis yang cermat, pemeriksaanfisik, uji laboratorium yang sesuai, dan tindak lanjut status Temuan Laboratorium Lain:hemodinamik. Sepsis awal. leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia, hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Dapat terjadiRiwayat leukopenia. Neutrofil mengandung granulasi toksik,Membantu menentukan apakah infeksi didapatkan badan Dohle, atau vakuola sitoplasma. Hiperventilasidari komunitas atau nosokomial dan apakah pasien menimbulkan alkalosis respirator. Hipoksemia dapatimunokompromis. Rincian yang harus diketahui meliputi dikoreksi dengan oksigen. Penderita diabetes dapatpaparan pada hewan, perjalanan, gigitan tungau , mengalami hiperglikemia. Lipida serum meningkat.bahaya di tempat kerja, penggunaan alkohol, seizure,hilang kesadaran, medikasi dan penyakit dasar yang Selanjutnya.Trombositopenia memburuk disertaimengarahkan pasien kepada agen infeksius tertentu . perpanjangan waktu trombin, penurunan fibrinogen, danBeberapa tanda terjadinya sepsis meliputi: keberadaan D-dimer yang menunjukkan DIC. Azotemia1. Demam atau tanda yang tak terjelaskan disertai dan hiperbilirubinemia lebih dominan. Aminotransferase (enzim liver) meningkat. Bila otot pernapasan lelah, terjadi keganasan atau instrumentasi. akumulasi laktat serum. Asidosis metabolik (peningkatan2. Hipotensi, Oliguria atau anuria. gap anion) terjadi setelah alkalosis respirator. Hipoksemia3. Takipnea atau hiperpnea, Hipotermia tanpa penyebab tidak dapat dikoreksi bahkan dengan oksigen 100%. Hiperglikemia diabetik dapat menimbulkan ketoasidosis jelas. yang memperburuk hipotensi.4. Perdarahan. Mortalitas meningkat sejalan dengan peningkatanPEMERIKSAAN FISIS jumlah gejala SIRS dan berat proses penyakit.Perlu dilakukan pemeriksaan fisis yang menyeluruh. KOMPLIKASIPada semua pasien neutropenia dan pasien dengandugaan infeksi pelvis, pemeriksaan fisik harus meliputi Sindrom distres pernapasan dewasa (ARDS, adultpemeriksaan rektum, pelvis, dan genital. Pemeriksaan respiratory disease syndrome)tersebut akan mengungkap abses rektal, perirektal, dan/ Koagulasi intravaskular diseminata (DIC, disseminated

4112 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK intravascular coagulation) pasien. Diyakini bahwa antimikrobial tertentu menyebabkan Gagal ginjal akut (ARF, acute renal failure ) pelepasan lebih banyak LPS sehingga menimbulkan lebih Perdarahan usus banyak masalah bagi pasien. Antim ikrobial yang tidak Gagal hati menyebabkan pasien membu ruk adalah: ka rbapenem, Disfungsi sistem saraf pusat seftria kson, sefepim, glikopeptida, aminoglikosida, dan Gaga I jantung quinolon. Kematian Perlu segera diberikan terap i empirik dengan lnsidensi kompli kasi tersebut yang dilaporkan pada antim i krobial , artinya bahwa di beri kan antibiotikaSIRS dan sepsis dalam penelitian berbeda adalah 19% sebelum hasil kultur dan sensivitas tes terhadap kumanuntuk disfungsi CNS, 2-8% untuk ARDS, 12% untuk gagal didapatkan . Pember ian ant i mik robial secara dinihati, 9-23% untuk ARF, dan 8- 18% untuk DIC. diketahui menurunkan perkembangan syok dan angka mortalitas. Setelah hasil kultur dan sensivitas didapatkan Pada syok septik, ARDS dijumpai pada sekitar 18%, maka terapi empirik dirubah menj ad i terapi rasionalDIC pada 38%, dan gagal ginjal 50%. sesuai dengan hasil kultur dan sen sivitas, pengobatan tersebut akan mengurangi j umla h antibiotika yangTERA Pl diberikan sebe lumnya (dieskalas i). Diperlukan regimen antimikrobial dengan spekt rum akt ivitas luas sesuaiTiga prioritas utama dalam terapi sepsis, yaitu : dengan hasil kultur. Hal ini ka rena terapi antimikrobial hampi r selalu diberikan sebelum organisme yang1. Stabilisasi Pasien Langsung menyebabkan sepsis di identifikasi.Masalah mendesak yang dihadapi pasien dengansepsis berat adalah pemul ihan abnormalitas yang Obat yang digunakan tergantung sumber sepsis*membahayakan jiwa (ABC: airway, breathing, circulation ). 1. Untuk pneumonia dapa t an komunitas biasanyaPemberian resusitasi awa l sangat penting pada penderitasepsis, dapat diberikan kristaloid atau koloid untuk digunakan 2 regimen obat. Biasanya sefalosporinmempertahankan stabilitas hemodinamik. Perubahan generasi ketiga (seftriakson) atau keempat (sefepim)status mental atau penurunan tingkat kesadaran akibat dibe rikan dengan aminogli kosida (b iasanyasepsis memerlukan perlindungan langsung terhadap jalan gentamisin ).napas pasien. lntubasi diperlukan j uga untuk memberikan 2. Pneumonia nosokomial : Sefipim atau iminem-kadar oksigen lebih tinggi . Ve ntilasi mekanis dapat silastatin dan aminoglikosidamembantu menurunkan konsumsi oksigen oleh otot 3. lnfeksi abdomen: imipenem -silastatin atau pipersilin-pernapasan dan pening katan ketersed iaan oksigen untuk tazobaktam dan aminogl ikosidajaringan lain. Peredaran darah terancam, dan penurunan 4. lnfeksi abdomen nosokomial : imipenem-silastatinbermakna pada tekanan darah memerlukan terapi empirik da n aminogl ikosida atau pipersi li n-tazobaktam dangabungan yang agresif dengan cairan (ditambah kristaloid amfoterisin B.atau koloid) dan inotrop/vasopresor (dopamin, dobutamin, 5. Kul it/jaringan lunak : vankom isin dan imipenem-fenilefrin, epinefrin, atau norepinefrin). Pada sepsis berat silastatin atau piperasilin -tazoba ktam .diperlukan pemantauan peredaran darah. CVP 8-1 2 mm 6. Kulit/jaringan lunak noso kom ial: vankomisin danHg; Mean arterial pressure ~ 65mm Hg; Urine output ~ sefipim .0.5 ml/kg-1/jam -1; Central venous (superior vena cava) 7. lnfeksi traktus urinaris: siproflo ksasin dan amino-oxygen saturation~ 70% atau mixed venous ~ 65%. (Sepsis glikosidaCampaign, 2008). 8. lnfeksi traktus urinaris nosokomial: vankomisin dan sefipi m Pasien dengan sepsis berat harus dimasukkan dalam 9. lnfeksi CNS: vankomisin dan sefalosporin generasiICU . Tanda vital pasien (tekanan darah, denyut jantung, ketiga atau meropenemlaju napas, dan suhu badan) harus dipantau. Frekuensinya 10. lnfeksi CNS nosokomial: meropenem dan vankomisintergantung pada berat sepsis. Pertahankan curahjantungdan ventilasi yang memadai dengan obat. Pertimbangkan *Obat berubah sejalan dengan waktu. Pilihan obatdialisis untuk membantu fungsi ginjal. Pertahankan tersebut hanya untuk menunjukkan bahwa bahantekanan darah arteri pada pasien hipotensif dengan obat antimikrobial yang berbeda d ipilih te rgantung padavasoaktif, misal, dopamin, dobutamin, atau norepinefrin. penyebab sepsis.2. Pemberian Antibiotik yang Adekuat Regimen obat tungga l biasanya hanya diindikasikanAgen antimikrobial tertentu dapat memperburuk keadaan bila organisme penyebab sepsis telah diidentifikasi dan uji sensitivitas antibiotik menunjukkan macam antimikrobial yang te rhadapnya organisme memiliki sensitivitas.

SEPSIS 41133. Fokus lnfeksi Awai Harus Dieliminasi. PENCEGAHANHilangkan benda asing . Salurkan eksudat purulen,khususnya untuk infeksi anaerobik . Angkat organ Hindarkan trauma pada permukaan mukosa yangyang terinfeksi, hilangkan atau potong jaringan yang biasanya dihuni bakteri Gram-negatifgangren . Gunakan trimetoprim-sulfametoksazol secara profilaktik pada anak penderita leukemia4. Pemberian Nutrisi yang Adekuat Gunakan nitrat perak tipikal, sulfadiazin perak, atauPemberian nutrisi merupakan terapi tambahan yang sangat sulfamilon secara profilaktik pada pasien Iuka bakar.penting berupa makro dan mikronutrient. Makronutrient Berikan semprotan (spray) polimiksin pada faringterdiri dari omega -3 dan golongan nukluetida yaitu posterior untuk mencegah pneumonia Gram-negatifglutamin sedangkan mikronutrient berupa vitamin dan nosokomialtrace element. Sterilisasi flora aerobik lambung dengan polimiksin dan gentamisin dengan vankomisin dan nistatin efektif5. Terapi Suportif dalam mengurangi sepsis Gram-negatif pada pasienEli Lilly and Company mengumumkan bahwa hasil uji neutropenia.klinis Phase Ill menunjukkan drotrecogin alfa {protein C Lingkungan yang protektif bagi pasien berisiko kurangteraktifkan rekombinan, Zovant) menurunkan risiko relatif berhasil karena sebagian besar infeksi berasal darikematian akibat sepsis dengan disfungsi organ akut terkait dalam (endogen).(dikenal sebagai sepsis berat) sebesar 19,4 persen. Zovantmerupakan antikoagulan. Untuk melindungi neonatus dari sepsis strep Grup BKORTIKOSTEROID ambil apusan (swab) vagina/rektum pada kehamilan 35 hingga 37 minggu. Biakkan untuk StreptococcusPenggunaan kortikosteroid masih banyak kontroversial, agalactiae (penyebab utama sepsis pad neonatus).ada yang mengunakan pada awal terjadinya sepsis,ada yang menggunakan terapi steroid seusai dengan Jika positif untuk strep Grup B, berikan penisilinkebutuhan dan kekurangan yang ada di dalam darahdengan memeriksa kadar steroid pada saat itu (pengobatan intrapartum pada ibu hamil. Hal ini akan menurunkansuplementasi). Penggunaan steroid ada yang menganjurkansetelah terjadi septic shock. Penggunaan kortikosteroid infeksi Grup B sebesar 78%.direkomendasikan adalah dengan Low doses corticosteroid REFERENSI> 300 mg hydrocotisone per hari dalam keadaan septicshock. Penggunaan high dose cortico-steroid tidak efektif Barron RL. Patophysiology Septic Shock and Implications forsama sekali pada keadaan sepsis dan septic shock. (sepsis Therapy. Clinical Pharmacy. 1993.12: 829-845.campaign, 2008). Belanti J. Immunologi III. Yogyakarta. Gadjah Mada UniversityGLUKOSA KONTROL Press. 1993. 443-448.Pada penderita sepsis sering terjadi peningkatan gula Billiau A, Vandeckerckhove. Cytokines and Their Interactions withdarah yang tidak mengalami dan yang mengalami diabetesmellitus. Sebaiknya kadar gula darah dipertahankan sampai other Inflammatory Mediator. In the Pathogenesis of Sepsisdengan < 1SOmg/dL. Dengan melakukan monitoring pada and Septic Shock. Eur J Clin Invest. 1991. 21 : 73-559.gula darah setiap 1-2 jam dan dipertahankan minimal Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al.Definitions for sepsis and organsampai dengan 4 hari. failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Mencegah terjadinya stress ulcer dapat diberikan American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992. 101:1644-1655.profilaksis dengan menggunakan H2 broker protonpaninhibitor. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: A New Hypothesis of Apabila terjadi kesulitan pernapasan penderita Pathogenesis of the Disease Proces. Chest. 1997. 112 : 235- 243.NH~mQr\ubn \Jenti\ator dimana tersedia di ICU. Bone RC. Gram-positive organisme and Sepsis. Arch Intern Med. 1994. 54: 26-35. Carrigan SD, Scott G, Tabrizian M. Toward Resolving the Challenges of Sepsis Diagnosis. Clinical Chemistry. 2004. 50(8):1301-1314. Cohen J. Sepsis Syndrom. Journal of Med Int. Infection. 1996. 31- 34. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Pathologic Basic of Disease. WB Saunders Co. London Toronto. 1999. 6th edition. Dale DC. Septic Shock. In Horison 's Text Book of Internal Medicine. 1995. 232-238. Endo YYS, Kikuchi SM, Wakabayashi NG, Tanaka T, Taki K, Inada K. Interleukin 1 Receptor Antagonis and Interleukin 10 Level Clearly Reflect Hemodynarnics during Septic Shock. 1999. Hamblin AS. Cytokines in pathology and therapy. Citokines And Citokines Receptor. 1993. 65-75. (

4114 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKHoeprich MC, Miyajirna A, Coffman R. Cytokines Paul Fundamental Immunology. 1994. 3th edition. 763-790.Howard MC, Miyajima A, Coffman R. Cytokines Paul Fundamental Immunology. 1994. 3'\"edition. 763-790.Israel LG, Israel ED. Neutrophilfunction mechanism hematology.1997. 2nd edition. 121-123.Janeway, Traver. The Immune System In Health And Disease. Immunobiology. 1996. 2nd edition. 9-15.Jawetz E, Melnick J, Adelberg E. Review of Medical Microbiology. 14. 1997.Kelly JL, Sulivan, Riordain M. Is circulating endotoxin the trigger for systemic Inflammatory respons syndrom seen after injury. Ann Surg. 1997. 225 (5): 530-541 .Kremer JP, Jarrar D, Srckholzer U, Ertel W. Interleukin-1, -6 and TNF-alfa release is down regulated in whole blood from septic patients. 1996.Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, et al. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003. 31:1560-1567.Muraille E and Leo 0 . Resiviting the Thl/Th2 Paradigm. Scandi- navian Journal of Immunology. Instistute of immunology and Rheumatology Norway. 1997. 1-6.Openheim JJ. Cytokines Basic and Clinical Immunology. 1995. 7'\" edition. 78-98.R.Phillip Dellinger et al, 2008, Surviving Sepsis Campaign : In- ternational guidelines for management of severe sepsis and septic shock. CritCare Med 2008 Vol 36 No.IRangel-Frausto, M. Ptett D., Costigan M., et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA.1995. 273:117-123.Roger, Bone C. The Pathogenesis of Sepsis. Ann in Med. 1991. 115: 68-457.Sands KE. Epidemiology of Sepsis Syndrom in 8 Academic Medical Centers. JAMA . 1997. 278: 234-240.Sissons P & Carmicael A. The Immunology of Infection. Med. International Infection . Australia and Far East Edition. 1996. 35 (10): 1-5.Srikadan S, Cohen J. The Pathogenesis of Septic Shock. Journal of Infection. 1995. 30: 201-206.Thijs LG. Introduction To Mediators Of Sepsis. 511' Symposium On Shock & Critical Care. 1998. 67-70.Unenue ER. Macrophages, Antigen - Presenting Cell and the Phenomena of Antigen Handling and Presentation. In Funda- mental Immunology. Raven Press. 1993. 3'dedition. 111-118.Warren J. Sepsis in Textbook ofthe Biologic & Clinic BasicofInfectious Diseases. Stanford. 1994. 4th edition. 521-437.Werdan K, Pilz G. Suplement immunoglobulin in sepsis : a critical apprasial. Clin Exp Immunol. 1996.104: 83-90.Whitnack E. Sepsis in Mechanisme ofMicrobial Disease. Williams & Wilkins. 1993. 2nd edition. 770-778.Yoshida M. Human response in Endotoxemia, endotoxin Patho- physiology and Clinical Aspects. One Day Symposium on Endotoxin. Jakarta. 1994. 7-10.

554SYOK KARDIOGENIK Idrus Alwi, Sally Aman NasutionPendahuluan DEFINISI SYOK KARDIOGENIKSyok kardiogenik merupakan penyebab kematian utama Syok kardiogenik adalah gangguan yang disebabkan olehpada pasien yang dirawat dengan infark miokard akut. penurunan curah jantung sistemik pada keadaan volume intravaskular yang cukup, dan dapat mengakibatkanTerapi reperfusi segera (primary PC/) untuk kasus infark hipoksia jaringan. Syok dapat terjadi karena disfungsi ventrikel kiri yang berat, tetapi dapat pula terjadi padamiokard akut menurunkan insidens syok kardiogenik keadaan di mana fungsi ventrikel kiri cukup baik.tersebut. Kejadian syok kardiogenik sebagai komplikasiinfark miokard menurun dari 20% pada tahun 1960an Hipotensi sistemik umumnya menjadi dasar diagnosis.kemudian menetap ± 8% selama 20 tahun . Syokkardiogenik pada infark miokard kebanyakan terjadi pada Nilai cut off untuk tekanan darah sistolik yang seringinfark miokard dengan elevasi segmen ST dibandingkandengan yang tanpa disertai elevasi segmen ST. dipakai adalah < 90 mm Hg. Dengan menurunnya tekanan darah sistolik akan meningkatkan kadar katekolamin Gagal ventrikel kiri terjadi pada hampir 80% dari syok yang mengakibatkan konstriksi arteri dan vena sistemik.kardiogenik akibat infark miokard akut. Sedangkan sisanya Manifestasi klinis dapat ditemukan tanda-tanda hipoperfusiadalah akibat regurgitasi mitral berat yang akut, ruptur sistemik mencakup perubahan status mental, kulit dinginseptum ventrikular, gagaljantung kanan predominan dan dan oliguria.ruptur dinding atau tamponade. Syok kardiogenik didefinisikan sebagai tekanan darah Penelitian menunjukkan strategi revaskularisasi dini sistolik < 90 mmHg selama > 1 jam di mana :menurunkan mortalitas dalam 6 dan 12 bulan dan lebihsuperior dibandingkan terapi medis agresif awal. Waiau pun Tak responsif dengan pemberian cairan saja, Sekunder terhadap disfungsi jantung, atau,tindakan percutaneus coronary intervention (PCI dini atau Berkaitan dengan tanda-tanda hipoperfusi atau indekscoronary artery bypass graft surgery (CABG) bermanfaat, kardiak <2,2 l/menit per m2 dan tekanan baji kapiler paru >18 mm Hg.sekali diagnosis syok ditegakkan, laju mortalitas tetaptinggi (± 50 %), walaupun mendapat intervensi, dan Termasuk dipertimbangkan dalam definisi ini adalah :separuh kematian terjadi dalam 48 jam pertama. Hal ini Pasien dengan tekanan darah sistolik meningkatmungkin disebabkan oleh kerusakan miokard luas yang >90 mmHg dalam 1 jam setelah pemberian obatireversibel dan kerusakan organ vital. inotropik, dan Pasien yang meninggal dalam 1jam hipotensi, tetapi Bukti baru menduga bahwa respons inflamasi sistemik, memenuhi kriteria lain syok kardiogenik.aktivasi komplemen, pelepasan sitokin inflamasi, ekspresi EPIDEMIOLOGIinducible nitric oxide synthase (iNOS) dan vasodilatasi yang Penyebab syok kardiogenik yang terbanyak adalah infarktak adekuat mempunyai peran penting, tidak hanya pada miokard akut, dimana terjadi kehilangan sejumlah besargenesis syok tetapi juga outcome setelah syok. Syok kardiogenik ditandai dengan hipoperfusi sistemikakibat terjadinya depresi berat dari indeks kardiak [< 2,2(L/min)/m2 dan hipotensi tekanan sistolik arterial menetap(< 90 mmHg), disamping terjadinya peningkatan tekananbaji kapiler paru (PCWP) > 18 mmHg.

4116 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKmiokardium akibat terjadinya nekrosis. lnsidens syok PATOFISIOLOGIkardiogenik sebagai komplikasi sindrom koroner akutbervariasi . Hal ini berhubungan dengan definisi syok Paradigma lama patofisiologi yang mendasari syokkardiogenik dan kriteria sindrom koroner akut yang dipakai kardiogenik adalah depresi kontraktilitas miokardsangat beragam pada berbagai penelitian. yang mengakibatkan lingkaran setan penurunan curah jantung, tekanan darah rendah, insufisiensi koroner, dan Syok kardiogenik terjadi pada 2,9 % pasien angina selanjutnya terjadi penurunan kontaktilitas dan curahpektoris tak stabil dan 2, 1 % pasien IMA non elevasi ST. jantung. Paradigma klasik memperkirakan bahwa terjadiMedian waktu perkembangan menjadi syok pada pasien vasokonstriksi sistemik sebagai kompensasi, denganini adalah 76 jam dan 94 jam, di mana yang tersering peningkatan resistensi vaskular sistemik yang terjadisetelah 48 jam . Syok lebih sering dijumpai sebagai sebagai respons dari penurunan cu rah jantung.komplikasi IMA dengan elevasi ST daripada tipe laindari sindrom koroner akut. Pada studi besar di negara Penelitian menunjukkan adanya pelepasan sitokinmaju, pasien IMA yang mendapat terapi trombolitik setelah infark miokard. Pad a pasien pa sea IM, didugatetap ditemukan kejadian syok kardiogenik yang terdapat aktivasi sitokin inflamasi yang mengakibatkanberkisar antara 4,2 % sampai 7,2 %. Tingkat mortalitas peningkatan kadar iNOS, NO dan peroksinitrit, di manamasih tetap tinggi sampai saat ini, berkisar antara 70- semuanya mempunyai efek buruk multipel antara lain :100%. Namun demikian data dari registri menunjukkanpenurunan 5% dalam dekade terakhir, walaupun laju lnhibisi langsung kontraktilitas miokardsyok kardiogenik yang berkunjung ke rumah sakit tidak Supresi respirasi mitokondria pada miokard nonberubah. Hal ini mungkin disebabkan peningkatan iskemik.frekuensi revaskularisasi dengan intervensi koroner Efek terhadap metabolisme glukosaperkutan primer pada sindrom koroner akut. Efek proinflamasi Penurunan responsivitas katekolaminETIOLOGI Mem icu vasodilatasi sistemikKomplikasi mekanik akibat infark miokard akut dapat Sindrom respons inflamasi sistemik ditemukan padamenyebabkan terjadinya syok . Di antara komplikasi sejumlah keadaan non infeksi, antara lain trauma, pintastersebut adalah: ruptur septal ventrikel, ruptur atau kardiopulmoner, pankreatitis dan Iuka bakar. Pasiendisfungsi otot papilaris dan ruptur miokard yang dengan infark miokard (IM) luas sering mengalamikeseluruhan dapat mengakibatkan timbulnya syok peningkatan suhu tubuh, sel darah putih, komplemen,kardiogenik tersebut. Sedangkan infark ventrikel kanan interleukin, C-reactive protein dan petanda inflamasi lain.tanpa disertai infark atau disfungsi ventrikel kiri pun dapat NO yang disintesis dalam kadar rendah oleh endothelialmenyebabkan terjadinya syok. nitric oxide (eNOS) sel endotel dan miokard, merupakan molekul yang bersifat kardioprotektif. Hal lain yang sering menyebabkan terjadinya syokkardiogenik adalah takiaritmia atau bradiaritmia yang PREDIKTORrekuren, di mana biasanya terjadi akibat disfungsiventrikel kiri, dan dapat timbul bersamaan dengan aritmia Pengenalan pasien yang mempunyai risiko tinggi untuksupraventrikular ataupun ventrikular. berkembang menjadi syok dapat memfasilitasi pengiriman lebih awal pasien risiko tinggi sebelum terjadi awitan Syok kardiogenikjuga dapattimbul sebagai manifestasi (onset) instabilitas hemodinamik.tahap akhir dari disfungsi miokard yang progresif, termasukakibat penyakit jantung iskemia, maupun kardiomiopati Sejumlah sistem skor menggunakan model prediktifhipertrofik dan restriktif. perkembangan syok telah dilaporkan untuk membantu strategi dalam mengambil keputusan . Pada penelitian Picard MH et al, melaporkan, abnormalitas struktural GUSTO I, usia, tekanan darah sistolik, frekuensi jantungdan fungsional jantung dalam rentang lebar ditemukan dan klas Killip memberikan > 85 % informasi prediktif.pada pasien syok kardiogenik akut. Mortalitas jangka Empat variabel yang sama, bermakna pada populasipendek dan jangka panjang dikaitkan dengan fungsi GUSTO Ill dan memberikan > 95 % informasi prediktif.sistolik ventrikel kiri awal dan regurgitasi mitral yang Prediktor utama syok pada populasi PURSUIT mencakupdinilai dengan ekokardiografi, dan tampak manfaat usia, tekanan darah sistolik, depresi ST, frekuensi jantung,revaskularisasi dini tanpa dipengaruhi nilai fraksi ejeksi tinggi, infark miokard dan ronki pada pemeriksaan fisis.ventrikel kiri pada awal (baseline) atau adanya regurgitasimitral. Studi awal pada infark miokard akut mengidentifikasi beberapa indikator prognosis pasien berdasarkan

SYOK KARDIOGENIK 4117gambaran klinis dan keadaan hemodinamik. Klasifikasi Pemeriksaan dada akan menunjukkan adanya ronki .Killip dibuat berdasarkan gambaran klinis (tanda-tanda Pasien dengan infark ventrikel kanan atau pasien dengangagaIjantung kongestif, suara $3 gallop, ronki, gambaran keadaan hipovolemik sangat kecil kemungkinannyaradiografik yang menunjukkan gagal jantung kongestif, menyebabkan kongesti paru.edema paru dan syok kardiogenik) . Sedangkan klasifikasiForrester dibuat berdasarkan keadaan hemodinamik Sistem kardiovaskular yang dapat dievaluasi sepertiyaitu : angka PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) vena-vena di leher seringkali meningkat distensinya.dan Cl (cardiac index) yang dihubungkan dengan tingkat Letak impuls apikal dapat bergeser pada pasien denganmortalitas. Semakin tinggi nilai PCWP dan semakin rendah kardiomiopati dilatasi, dan intensitas bunyi jantung akanCl maka mortalitas akan meningkat. jauh menurun pada efusi perikardial ataupun tamponade. lrama gallop dapat terdengar, yang menunjukkan adanya Terdapat beberapa prediktor syok kardiogenik pada disfungsi ventrikel kiri yang bermakna . Sedangkanpasien infark miokard akut (IMA) seperti usia lanjut, infark regurgitasi mitral atau defek septa I ventrikel, bunyi bisingmiokard anterior, hipertensi, diabetes melitus, gagal ginjal, atau murmur yang timbul akan sangat membantu dokterpenyakit arteri koroner multivesel, riwayat strok, riwayat pemeriksa menentukan kelainan atau komplikasi mekanikpenyakit arteri perifer, riwayat infark miokard sebelumnya, yang ada.gagal jantung, blok cabang berkas kiri, tekanan darahsistolik awal, frekuensi jantung dan klas Killip. Sela in itu Pasien dengan gagaljantung kanan akan menunjukkanklirens kreatinin dan jumlah vasopressor yang dipakai beberapa tanda-tanda antara lain : pembesaran hati, pulsasimerupakan prediktor mortalitas yang bermakna. Beberapa di hati akibat regurgitasi trikuspid atau terjadinya asitespenelitian menunjukkan intervensi koroner perkutan akibat gagal jantung kanan . Pulsasi arteri di ekstremitasmemperbaiki harapan hidup jangka pendek pada pasien perifer akan menurun intensitasnya dan edema perifersyok kardiogenik . dapat timbul pada gagal jantung kanan . Sianosis dan ekstremitas yang teraba dingin, menunjukkan terjadinyaMANIFESTASI KUNIS penurunan perfusi ke jaringan.Anamnesis Pemeriksaan PenunjangKeluhan yang timbul berkaitan dengan etiologi terjadinyasyok kardiogenik tersebut. Pasien infark miokard akut Elektrokardiografi (EKG): Gambaran elektrokardiografidatang dengan keluhan nyeri dada tipikal yang akut, dan dapat membantu menentukan etiologi syok kardiogenik .kemungkinan sudah mempunyai riwayat penyakitjantung Misalnya pada infark miokard akut akan terlihatkoroner sebelumnya. gambarannya dari EKG tersebut. Demikian pula bila lokasi infark terjadi pada ventrikel kanan maka akan terlihat Pada keadaan syok akibat komplikasi mekanik dttff proses di sandapan jantung sebelah kanan (misalnyainfark miokard akut, biasanya terjadi dalam beberapa hari elevasi ST di sandapan V4R). Begitu pula bila gangguansampai seminggu setelah onset infark tersebut. Umumnya irama atau aritmia sebagai etiologi terjadinya syokpasien mengeluh nyeri dada dan biasanya disertai gejala kardiogenik, maka dapat dilihat melalui rekaman aktivitastiba-tiba yang menunjukkan adanya edema paru akut atau listrik jantung tersebut.bahkan henti jantung. Foto roentgen dada : Pada foto polos dada akan terlihat Pasien dengan aritmia akan mengeluhkan adanya kardiomegali dan tanda-tanda kongesti paru atau edemapalpitasi, presinkop, sinkop atau merasakan irama paru pada gagal ventrikel kiri yang berat. Bila terjadijantung yang berhenti sejenak. Kemudian pasien akan komplikasi defek septal ventrikel atau regurgitasi mitralmerasakan letargi akibat berkurangnya perfusi ke sistem akibat infark miokard akut, akan tampak gambaran kongestisaraf pusat. paru yang tidak disertai kardiomegali, terutama pada onset infark yang pertama kali. Gambaran kongesti paruPemeriksaan Fisis menunjukkan kecil kemungkinan terdapat gagal ventrikelPada pemeriksaan awal hemodinamik akan ditemukan kanan yang dominan atau keadaan hipovolemia.tekanan darah sistolik yang menu run sampai < 90 mm Hg,bahkan dapat tu run sampai < 80 mm Hg pada pasien yang Ekokardiografi : Modalitas pemeriksaan non-invasif initidak memperoleh pengobatan adekuat. Denyut jantung sangat banyak membantu dalam membuat diagnosisbiasanya cenderung meningkat sebagai akibat stimulasi dan mencari etiologi syok kardiogenik. Pemeriksaan inisimpatis, demikian pula dengan frekuensi pernapasan yang relatif cepat, aman dan dapat dilakukan secara langsung dibiasanya meningkat sebagai akibat kongesti di paru. tempat tidur pasien (bedside) . Keterangan yang diharapkan dapat diperoleh dari pemeriksaan ini antara lain : penilaian fungsi ventrikel kanan dan kiri (global maupun segmental),

4118 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKfungsi katup-katup jantung (stenosis atau regurgitasi), Pada pemantauan, perbedaan survival pada strategi revaskularisasi awal menjadi lebih besar dan bermaknatekanan ventrikel kanan dan deteksi adanya shunt setelah 6 bu Ian (36,9 % v 49,7 %, p=0,027) dan satu tahun(misalnya pada defek septal ventrikel dengan shunt dari (33,6 % v 46,7 %) untuk reduksi absolut 13,2 % (95 % Cl 2,2 % sampai 24, 1 %, p < 0,03). Terdapat 10 subkelompok yangkiri ke kanan), efusi perikardial atau tamponade: diuji, termasuk jenis kelamin, usia, riwayat IM, hipertensi, diabetes, infark miokard anterior, syok awal atau akhirPemantauan hemodinamik : Penggunaan kateter dan transfer atau status rawat langsung . ManfaatSwan-Ganz untuk mengukur tekanan arteri pulmonal revaskularisasi dini didapatkan pada semua subkelompokdan tekanan baji pembuluh kapiler paru sangat berguna, kecuali pada usia lanjut. Manfaat reva skularisasi dini lebihkhususnya untuk memastikan diagnosis dan etiologi besar pada usia < 75 tahun pada 30 hari (41,4% v 56,8%,syok kardiogenik, serta sebagai indikator evaluasi terapi 95% Cl -27,8% sampai - 3,0%) dan 6 bulan (44,9% v 65,yang diberikan. Pasien syok kardiogenik akibat gagal 95% Cl -31,6 % sampai -7,1%).ventrikel kiri yang berat, akan terjadi peningkatan tekananbaji paru. Bila pada pengukuran ditemukan tekanan LANG KAH PENATALAKSANAAN SVOK KARDIO-baji pembuluh darah paru lebih dari 18 mmHg pada GEN IKpasien infark miokard akut menunjukkan bahwa volumeintravaskular pasien tersebut cukup adekuat. Pasien Langkah I. Tindakan Resusitasi Segeradengan gagal ventrikel kanan atau hipovolemia yang Tujuannya adalah mencegah kerusakan organ sewaktubermakna, akan menunjukkan tekanan baji pembuluh paru pasien dibawa untuk terapi definitif. Upaya mempertahankanyang normal atau lebih rendah . Pemantauan parameter tekanan arteri rata-rata yang adekuat untuk mencegah sekuele neurologi dan ginjal adalah vital. Dopamin atauhemodinamik ju·ga membutuhkan perhitungan afterload noradrenalin (norepinefrin), tergantung pada derajat(resistensi vaskular sistemik)._Minimalisasi afterload sangat hipotensi, harus diberikan secepatnya untuk meningkatkandiperlukan, karena bila terjadi peningkatan afterload akan tekanan arteri rata-rata dan dipertahankan pada dosis minimal yang dibutuhkan. Dobutamin dapatmenimbulkan efek penurunan kontraktilitas yang akan dikombinasikan dengan dopamin dalam dosis sedangmenghasilkan penurunan curah jantung. atau digunakan tanpa kombinasi pada keadaan low output tanpa hipotensi yang nyata.Saturasi oksigen : Pemantauan saturasi oksigen sangatbermanfaat dan dapat dilakukan pada saat pemasangan Intra-aortic balloon counterpulsation (IABP) haruskateter Swan-Ganz, yang juga dapat mendeteksi adanyadefek septal ventrikel. Bila terdapat pintas darah yang kaya dikerjakan sebelum transportasi jika fasilitas tersedia.oksigen dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan maka akan Analisis gas darah dan saturasi oksigen harus dimonitorterjadi saturasi oksigen yang step-up bila dibandingkan dengan memberikan continuous positive airway pressuredengan saturasi oksigen vena dari vena cava dan arteri atau ventilasi mekanis jika ada indikasi . EKG haruspulmonal. dimonitor secara terus menerus, dan peralatan defibrilator, obat antiaritmia amiodaron atau lidokain harus tersediaPENATALAKSANAAN (33% pasien pada revaskularisasi awal SHOCK trialVolume pengisian ventrikel kiri harus dioptimalkan, danpada keadaan tanpa adanya bendungan paru, pemberian menjalani resusitasi kardiopulmoner, takikardia ventrikularcairan sekurang-kurangnya 250 ml dapat dilakukan dalam menetap atau fibrilasi ventrikel sebelum randomisasi) .1O men it. Oks igenasi adekuat, intubasi atau ventilasiharus dilakukan segera jika ditemukan abnormalitas Terapi fibrinolitik harus dimulai pada pasien dengandifusi oksigen. Hipotensi yang terus berlangsung memicu elevasi ST jika diantisipasi keterlambatan angiografi lebihkegagalan otot pernapasan dan dapat dicegah dengan dari 2jam. Mortalitas 35 hari pada pasien dengan tekanan.pemberian ventilasi mekanis darah sistolik < 100 mmHg yang mendapatkan trombolitik pada metaanalisis terapi fibrinolitik adalah 28,9% Laporan adanya penurunan secara dramatis mortalitas dibandingkan dengan plasebo 35, 1% (95% Cl 26 sampaisyok kardiogenik dengan melakukan revaskularisasi awal 98, p < 0,001). Meningkatkan tekanan darah dengan IABPmulai muncul pada akhir tahun 1980. Uji klinis secara acak pada keadaan ini dapat memfasilitasi trombolisis denganyang menguji superioritas strategi revaskularisasi dini meningkatkan tekanan perfusi koroner.telah dilakukan di USA yaitu SHOCK trial. Pada penelitian Pada syok kardiogenik karena infark miokard nonSHOCK dilaporkan peningkatan survival 30 hari dari elevasi ST yang menunggu kateterisasi, diberikan terapi dengan heparin.46,7% menjadi 56 % dengan strategi revaskularisasi dini,namun perbedaan 9 % absolut tidak bermakna (p=O, 11 ).

SYOK KARDIOGENIK 4119Langkah 2. Menentukan secara Dini Anatomi pembuluh besar. Laju mortalitas di rumah sakit denganKoronerHal ini merupakan langkah penting dalam tatalaksana syok CABG pada penelitian SHOCK dan registry adalah samakardiogenik yang berasal dari kegagalan pompa (pump dengan outcome dengan PCI, walaupun lebih banyakfailure) iskemik yang predominan. Pasien di Ru mah Sakitkomunitas harus segera dikirim ke fasilitas pelayanan penyakit arteri koroner berat dan diabetes yaitu 2 kalitersier yang berpengalaman. Hipotensi diatasi segera pada pasien yang menjalani CABG.dengan IABP. Syok mempunyai ciri penyakit 2 pembuluhdarah di daerah proksimal (LAD dan LCX proksima~) , Rekomendasi terapi reperfusi dini syok kardiogenikpenyakit left main, dan penurunan fungsi ventrikel kiri. karena komplikasi infark mokard akut dapat dilihat padaTingkat disfungsi ventrikel dan instabilitas hemodinamik gambar 2.mempunyai korelasi dengan anatomi koroner. Suatu lesicircumflex atau lesi koroner kanan jarang mempunyai PE RAN INTRA AORTIC SALOON PUMPmanifestasi syok pada keadaan tanpa infark ventrikelkanan, unde;filling ventrikel kiri, bradiaritmia, infark Sesuai dengan guidelines terakhir ACC/AHA,miokard sebelumnya atau kardiomiopati. direkomendasikan pemasangan IABP dini pada pasien syokLangkah 3. Melakukan Revaskularisasi Dini .kardiogenik yang merupakan kandidat strategi agresifSetelah menentukan anatomi koroner, harus diikutidengan pemilihan modalitas terapi secepatnya. Tidak Kombinasi menurunkan afterload, meningkatkanada trial acak yang membandingkan PCI dengan CABGpada syok kardiogenik. Trial SHOCK merekomendasikan tekanan diastolik untuk perfusi koroner dan meningkatkanCABG emergensi pada pasien left main atau penyakit 3 cu rah jantung, membuat IABP merupakan pilihan atraktif pada syok kardiogenik. Pada gambar 3 dapat dilihat diagram intra aortic ballon pump dan posisinya dalam Aorta. · Pada gambar 4 dapat di Ii hat efek Intra Aortic Ballon Pump selama sistol dan diastol Tanda klinis: hipoperfusi, CHF, edema paru akut Penyakit dasar yang paling mungkin ? Low output: syok kardiogenik AritmiaPemberian Bradika rdia Takikardia- Furosemid IV 0,5-1 ,0 mg/kg- Morfin IV 2-4 mg Pemberian Lihat guideline ACC/AHA- Oksigen bila diperlukan - Cairan tentang lnfark miokard- Nitrogliserin SL, kemudian 10-20 mcglmenlt dengan elevasi ST - Transfusi darah bila TDS > 100 mmHg - lntervensi spesifik- Dopamin 5-15 mcg/kg/menit IV bila TDS - Vasopresor 70-100 mmHg dan tanda/gejala syok (+) Periksa tekanan darah- Dobutamin 2-20 mcglkglmenit IV bila TDS 70-100 mmHg dan tanda/gejala syok (-) TDS 70-100 mmHg TDS 70-100 mmHg TDS < 70 mmHg dan tanda/gejala syok (-) dan tanda/gejala syok (+) dan tanda/gejala syok (+)Periksa tekanan darahTekanan darah sistolik > 100 mmHg dan tidak kurang Nitrogliserin Dobutamin Dopamin Norepinefrlndari 30 mmHg di bawah TDS sebelumnya 10-20 mcg/menit IV 2-20 mcg/kglmenit IV 5-15 mcg/kglmenit IV 0,5-30 mcgl menit IV ! Diberikan ACE inhibitor golongan kerja pendek misal: Captopril 6,25 mgGambar 1. Skema penatalaksanaan syok kardiogenik

4120 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK Syck kardiogenik Syck awal , diagnosa dibuat Delayed onset shock pada saat pasien masuk RS Pemeriksaan ekokardiografi untuk menyingkirkan defek mekanikalTerapi fibrinolitik pada keadaan Rujuk ke pusat invasif1. > 90 menit baru dapat dilakukan PCI ya ng memadai2. Awitan IM < 3 jam3. Tidak ada kontraindikasi Kateterisasi jantung dan angiografi koronerRujuk ke pusat invasifya ng memadai Moderate 3 vessel CAD Severe 3 vessel CAD Stagged multivesse/ Stagged CABG Bila tidak memungkinkan Revaskularisasi mekanis PC/ segera dengan PCI atau CABG direkomendasikan pada 1. Usia < 75 tahun 2. Elevasi ST, LBBB atau IM posterior 3. Terjadi syok < 36 jam setelah awitan IM 4. Revaskularisasi dapat dilakukan dalam waktu 18 jam setelah syokGambar 2. Rekomendasi terapi reperfusi dini pada syok kardiogenik karena komplikasi infark miokard akut Ujung kateter Slstollk: deflasi Olastollk; lnflasl Lumen sentral Afterload menurun 4). Meningkatkan tekanan diastolik Membran balon 1). Kerja jantung menurun 5). Meningkatkan perfusi koroner Kateter 2). Konsumsi oksigen oleh miokard menurun Pengunci sarung 3). Curah jantung menurun BantaIan jahit Gambar 4. Efek intra aortic ballon pump selama sistolik dan Y fitting K.awat stylet diastolikGambar 3. Diagram intraaortic ballon pump (kiri) dan posisinya RERERENSIdalam aorta (kanan) Ducas J, Grech ED. ABC of interventional cardiology. Percu- taneous coronary intervention: cardiogenic shock. BMJ 2003;326:1450-2. Davies CH. Revascularization for cardiogenic shock. Q J Med 2001;94:57-67. Fibrinolilytic Therapy Tria!ist (FTT) Collaborative Group. Indica- tions for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction : collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311-22.

SYOK KARDIOGENIK 4121Hochman JS, Sleeper LA, White HD, et al. One-year survival fol- Hasdai D, Topol EJ, Califf RM, et al. Cardiogenic shock complicat- lowing early revascularization for cardiogenic shock. JAMA ing acute coronary syndrome . Lancet 2000;356:749-56. 2001;285:190-2. Jacobs AK, Sleeper LA, Forman R, et al. Cardiogenic shock causedFox KA, Steg PG, Eagle KA, Goodman SG, Anderson FA Jr, by right ventricular infarction : a report from the SHOCK Granger CB; for GRACE investigators. Decline in rates of registry. J Am Coll Cardiol 2003;411273-9. death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999- 2006. JAMA. 2007;297(17):1892-1900. Menon V, Hochman JS. Management of cardiogenic shock compli- cating acute myocardial infarction. Heart 2002;88:531-7.Goldberg RJ, Spencer FA, Gore JM, Lessard D, Yarzebski J. Thirty- year trends (1975 to 2005) in the magnitude of, management Picard MH, Davidoff R, Sleeper LA, et al. Echocardiographic pre- of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock dictors of survival and response to early revascularization in in patients with acute myocardial infarction: a population- cardiogenic shock. Circulation 2003;107:279-84. based perspective. Circulation. 2009;119(9):1211-1219. Webb JG, Sanborn TA, Sleeper LA, et al. Percutaeous coronary in-Jeger RV, Radovanovic D, Hunziker PR, Pfisterer ME, Stauffer JC, tervention for cardiogenic shock in the SHOCK trial registry. Erne P, et al. For AMIS Plus Registry Investigators. Ten-year Am Heart J 2001;141:964-70. trends in the incidence and treatment of cardiogenic shock. Ann Intern Med. 2008;149(9):618-626.Salahuddin S, Bhargava B. Cardiogenic shock in acute coronary syndromes-miles to go?. Indian Heart Joumal. 2012;64(2):159- 161.Aissaoui N, Puymirat E, Tabone X, Charbonnier B, Schiele F, Lefevre T, et al. Improved outcome of cardiogenic shock at the acute stage of myocardial infarction: a report from the USIK 1995, USIC 2000, and FAST-MI French Nationwide Registries. Eur Heart J. 2012;33(20);2535-2543.Hochman JS. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Circulation 2003;107:2998-3002.Hochman JS, Sleeper LA, Webb J, et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341:625-34.Hochman JS, Buller CE, Sleeper LA, et al. Cardiogenic shock com- plicating acute myocardial infarction :etiologies, management and outcome: overall findings of the SHOCK trial registry. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1063-70.Holmes DR, Bates ER, Kleiman NS, et al. Contemporary reperfu- sion therapy for cardiogenic shock: the GUSTO-I trial experi- ence. J Am Coll Cardiol 1005;26668-74.Hasdai D, Califf RM, Thomson TD, et al. Predictors of cardiogenic shock after thrombolitic therapy for acute myocardial infarc- tion. J Am Coll Cardiol 2000;35:136-43.Reynolds H, Hochman J. Cardiogenic Shock: Current concepts and improving Outcomes. Circulation. 2008;117(5):686-697.Aissaoui N, Puymirat E, Tabone X, Charbonnier B, Schiele F, Lefevre T, et al. Improved outcome of cardiogenic shock at the acute stage of myocardial infarction: a report from the USIK 1995, USIC 2000, and FAST-MI French Nationwide Registries. Eur Heart J. 2012;33(20);2535-2543.Awad H, Anderson F Jr., Gore J, Goodman SG, Goldberg RJ. Cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes: Insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Am Heart J. 2012;163(6):963-971.Katz J, Stebbins A, Alexander J, Reynolds HR, Pieper KS, Ruzyllo W, et al; for the TRIUMPH Investigators. Predictors of 30-day mortality in patients with refractory cardiogenic shock fol- lowing acute myocardial infarction despite a patent infarct artery. Am Heart J. 2009;158(4):680-687.Sleeper L, Reynolds H, White H, Webb JG, Dzavfk V, Hochman JS. A severity scoring system for risk assessment of patients with cardiogenic shock: A report from the SHOCK Trial and Registry. Am Heart J. 2010;160(3):443-450.Jeger RV, Urban P, Harkness SM, Tseng CH, Stauffer JC, Lejemtel TH, et al. Early revascularization is beneficial across all ages and a wide spectrum of cardiogenic shock severity: a pooled analysis of trials. Acute Card Care. 2011;13(1):14-20.Hochman JS, Sleeper LA, Godfrey E, et al. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock : an International randomizes trial of emergency PTCA/ CABG- trial design. Am Heart J 1999;137:313-21.

555SYOK HIPOVOLEMIK Ika Prasetya WijayaPENDAHULUAN PATOFISIOLOGI SYOKSyok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat Perdarahan akan menurunkan tekanan peng1s1angangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan pembuluh darah rata-rata dan menurunkan aliran darahkegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan balik ke jantung. Hal inlah yang menimbulkan penurunanperfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh. Hal curah jantung. Curah jantung yang rendah di bawahini muncul akibat kejadian pada hemostasis tubuh yang normal akan menimbulkan beberapa kejad ian padaserius seperti, perdarahan yang masif, trauma atau Iuka beberapa organ:bakar yang berat (syok hipovolemik}, infark miokard luasatau emboli paru (syok kardiogenik}, sepsis akibat bakteri Mikrosirkulasiyang tak terkontrol (syok septik}, tonus vasomotor yang Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemiktidak adekuat (syok neurogenik) atau akibat respons imun akan berusaha untuk meningkatkan tekanan sistemik(syok anafilaktik). guna menyediakan perfusi yang cu kup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit danETIOLOGI khususnya traktus gastrointestinal. Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di ja ntung dan otakSyok hipovolemik adalah tergangguanya sistem sirkulasi sangat tinggi tetapi kedua sel organ itu tidak mampuakibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang menyimpan cadangan energi. Sehingga keduanya sangatberkurang. Hal ini bisa terjadi akibat perdarahan yang bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapimasif atau kehilangan plasma darah. sangat rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi kemampuan toleransi j antung dan otak. label 1. Penyebab Syok Hipovolemik Ketika tekanan arterial rata -rata (mean arterial pressure/ MAP) jatuh hingga ~ 60 mmHg, ma ka al iran ke organ Perdarahan akan turun drastis dan fungsi sel di semua organ akan Hematom subkapsular hati terganggu . Aneurisma aorta pecah Perdarahan gastrointestinal Neuroendokrin Perlukaan berganda Hipovolemia, hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan kemoreseptor tubuh. Kedua reseptor tadi Kehilangan plasma berperan dalam respons autonom tubuh yang mengatur Luka bakar luas perfusi serta substrak lain. Pankreatitis Deskuamasi kulit Kardiovaskular Sindrom Dumping Tiga variabel seperti; pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan (ejeksi) ventrikel dan kontraktilitas miokard, Kehilangan cairan ekstraselular bekerja keras dalam mengontrol volume sekuncup. Muntah (vomitus) Curah jantung, penentu utama dalam perfusi jaringan, Dehidrasi Di are Terapi diuretik yang sangat agresif Diabetes insipidus lnsufisiensi adrenal

SYOK HIPOVOLEMIK 4123adalah hasil kali volume sekuncup dan frekuensi jantung. Hipovolemia ringan (~ 20 % volume darah )Hipovolemia menyebabkan penurunan pengisian ventrikel, menimbulkan takikardia ringan dengan sedikit gejalayang pada akhirnya menurunkan volume sekuncup. Suatu yang tampak, terutama pada penderita muda yang sedangpeningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat namun berbaring (Tabel 2). Pada hipovolemia sedang (20-40% darimemiliki keterbatasan mekan isme kompensasi untuk volume darah) pasien menjadi lebih cemas dan takikardiamempertahankan cu rah jantung. lebih jelas, meski tekanan darah bisa ditemukan normal pada posisi berbaring, namun dapat ditemukan denganGastrointestinal jelas hipotensi ortostatik dan takikardia. Pada hipovolemiaAkibat aliran darah yang menurun ke jaringan intestinal, berat maka gejala klasik syok akan muncul, tekanan darahmaka terjadi peningkatan absorpsi endotoksin yang menurun drastis dan tak stabil walau posisi berbaring,dilepaskan oleh bakteri gram negatif yang mati di dalam pasien menderita takikardia hebat, oliguria, agitasi atauusus. Hal ini memicu pelebaran pembuluh darah serta bingung. Perfusi ke susunan saraf pusat dipertahankanpeningkatan metabolisme dan bukan memperbaiki nutrisi dengan baik sampai syok bertambah berat. Penurunansel dan menyebabkan depresi jantung. kesadaran adalah gejala penting . Transisi dari syok hipovolemik ringan ke berat dapat terjadi bertahap atauGinjal malah sangat cepat, terutama pada pasien usia lanjutGaga! ginjal akut adalah satu komplikasi dari syok dan dan yang memiliki penyakit berat di mana kematianhipoperfusi, frekuensi terjadinya sangat jarang karena mengancam . Dalam waktu yang sangat pendek daricepatnya pemberian cairan pengganti . Yang banyak terjadinya kerusakan akibat syok maka dengan resusitasiterjadi kini adalah nekrosis tubular akut akibat interaksi agresif dan cepat.antara syok, sepsis dan pemberian obat yang nefrotoksikseperti aminoglikosida dan media kontras angiografi. DIAGNOSISSecara fisiologi, ginjal mengatasi hipoperfusi denganmempertahankan garam dan air. Pada saat aliran darah di Syok hipovolemik didiagnosis ketika ditemukan tandaginjal berkurang, tahanan arteriol aferen meningkat untuk berupa ketidakstabilan hemodinamik dan ditemukanmengurangi laju filtrasi glomerulus, yang bersama-sama adanya sumber perdarahan. Diagnosis akan sulit biladengan aldosteron dan vasopresin bertanggung jawab perdarahan tak ditemukan dengan jelas atau berada dalamterhadap menurunnya produksi urin. traktus gastrointestinal atau hanya terjadi penurunan jumlah plasma dalam darah. Setelah perdarahan makaGEJALA KUNIS biasanya hemoglobin dan hematokrit tidak langsung turun sampai terjadi gangguan kompensasi atau terjadiGejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik penggantian cairan dari luar. Jadi kadar hematokrit diakibat non-perdarahan serta perdarahan adalah sama meski awal tidak menjadi pegangan sebagai adanya perdarahan.ada sedikit perbedaan dalam kecepatan timbulnya syok. Kehilangan plasma ditandai dengan hemokonsentrasi,Respons fisiologi yang normal adalah mempertahankan kehilangan cairan bebas ditandai dengan hipernatremia.perfusi terhadap otak dan jantung sambil memperbaiki Temuan terhadap hal ini semakin meningkatkan kecurigaanvolume darah dalam sirkulasi dengan efektif. Disini adanya hipovolemia.akan terjadi peningkatan kerja simpatis, hiperventilasi,pembuluh vena yang kolaps, pelepasan hormon stres serta Harus dibedakan syok akibat hipovolemik dan akibatekspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah kardiogenik karena penatalaksanaan yang berbeda .dengan menggunakan cairan intersisial, intraselular dan Keduanya memang memiliki penurunan curah jantungmenurunkan produksi urin. dan mekanisme kompensasi simpatis. Tetapi dengan menemukan adanya tanda syok kardiogenik sepertiTabel 2. Gejala Klinis Syok HipovolemikRingan (<20% volume darah) Sedang (20-40% volume darah) Berat (>40% volume darah)Ekstremitas dingin Sama, ditambah: Sama, ditambah:Waktu pengisian kapiler meningkat Takikardia Hemodinamik tak stabilDiaporesis Takikardia bergejalaVena kolaps Takipnea HipotensiCemas Oliguria Perubahan kesadaran Hipotensi ortostatik

4124 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKdistensi vena jugularis, ronki dan gallop 53 maka semua REFERENSIdapat dibedakan. Boeuf B, et al. Naloxone for shock (review): The Cochrane Library:TATALAKSANA issue 4, 2005.Ketika syok hipovolemik diketahui maka tindakan yang Hofmeyr JG. Hypovolaemic shock: best practice & research. Clinharus dilakukan adalah menempatkan pasien dalam posisi Obst and Gynaecol. 2001;15:4.kaki lebih tinggi, menjaga jalur pernapasan dan diberikanresusitasi cairan dengan cepat lewat akses intra vena atau Koelling TM, et al. Approach to the patient with hypotension andcara lain yang memungkinkan seperti pemasangan kateter shock. Kelley's textbook ofinternal medicine. Edisi ke-4. Dalam:CVP (central venous pressure) atau jalur intraarterial. Humes HD, et al, ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Cai ran yang diberikan adalah garam isotonus yang ditetes Wilkins; 2000.dengan cepat (hati-hati terhadap asidosis hiperkloremia)atau dengan cairan ga ram seimbang seperti Ringer 's Kumar, Clark. Intensive care medicine. Clinical medicine. Edisi ke-5.laktat (RL) dengan jarum infus yang terbesar. Tak ada In: Kumar, et al, ed. London: Elsevier Science; 2002.bukti medis tentang kelebihan pemberian cairan koloidpada syok hipovolemik. Pemberian 2 - 4 L dalam 20 - Landry DW, et al. The pathogenesis of vasodilatory shock. New30 menit diharapkan dapat mengembalikan keadaan Engl J Med. 2001;345:588-95.hemodinamik. Maier RV. Approach to the patient with shock. Harrison's principles Guna mengetahui cairan sudah memenuhi kebutuhan of internal medicine. Edisi ke-16. Dalam: Kasper DL, et al, ed.untuk meningkatkan tekanan pengisian ventrikel dapat New York: McGraw-Hill; 2005.dilakukan pemeriksaan tekanan baji paru denganmenggunakan kateter Swan-Ganz. Bila hemodinamiktetap tak stabil, berarti perdarahan atau kehilangancairan belum teratasi. Kehilangan darah yang berlanjutdengan kadar hemoglobin .:;.10 g/dl perlu penggantiandarah dengan transfusi . Jenis darah transfusi tergantungkebutuhan. Disarankan agar darah yang digunakan telahmenjalani tes cross-match (uji silang), bila sangat daruratmaka dapat digunakan Packed red eels tipe darah yangsesuai atau 0-negatif. Pada keadaaan yang berat atau hipovolemia yangberkepanjangan, dukungan inotropik dengan dopamin,vasopressin atau dobutamin dapat dipertimbangkanuntuk mendapa~kan kekuatan ventrikel yang cukup setelahvolume darah dicukupi dahulu. Pemberian norepinefrininfus tidak banyak memberikan manfaat pada hipovolemik.Pemberian nalokson bolus 30 mcg/kg dalam 3 -5 menitdilanjutkan 60 mcg/kg dalam 1 jam dalam dekstros 5%dapat membantu meningkatkan MAP. Selain resusitasi cairan, saluran pernapasan harusdijaga. Kebutuhan oksigen pasien harus terpenuhi danbila dibutuhkan intubasi dapat dikerjakan. Kerusakanorgan akhir jarang terjadi dibandingkan dengan syokseptik atau traumatik. Kerusakan organ dapat terjadi padasusunan saraf pusat, hati dan ginjal dan ingat gagal ginjalmerupakan komplikasi yang penting pada syok ini.

556PENATALAKSANAAN SYOK SEPTIK Khie Chen, Herdiman T. PohanPENDAHULUAN Syok merupakan keadaan dimana terjadi gangguan sirkulasi yang menyebabkan perfusi jaringan menjadiSepsis merupakan respons sistemik pejamu terhadap tidak adekuat sehingga mengganggu metabolisme sellinfeksi dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam jaringan. Terdapat berbagai sebab terjadinya syok sepertisirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi. perdarahaan, infark miokard, anafilaksis, emboli paru danBerbagai definisi sepsis telah diajukan, namun definisi yang yang cukup sering ditemukan adalah syok septik.saat ini digunakan di klinik adalah definisi yang ditetapkandalam konsensus American College of Chest Physician dan Syok septik merupakan keadaan dimana terjadiSociety of Critical Care Medicine pada tahun 1992 yang penurunan tekanan darah (tekanan darah sistolik kurangmendefinisikan sepsis, sindroma respons inflamasi sistemik dari 90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik(systemic inflammatory response syndrome/SIRS), sepsis lebih dari 40 mmHg) disertai tanda kegagalan sirkulasi,berat dan syok/renjatan septik. (Tabel 1) meskipun telah dilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan label 1. Terminologi dan Definisi Sepsis tekanan darah dan perfusi organ. Sindrom respons inflamasi sistemik Syok septik merupakan keadaan gawat darurat yang (SIRS: systemic inflammatory response syndrome) respons memerlukan penanganan segera oleh karena semakin tubuh terhadap inflamasi sistemik mencakup 2 atau lebih cepat syok dapat teratasi, akan meningkatkan keberhasilan keadaan berikut : pengobatan dan menurunkan risiko kegagalan organ dan kematian. Oleh karena itu strategi penatalaksanaan suhu > 38°( atau <36°( syok septik yang tepat dan optimal perlu diketahui untuk frekuensi jantung >90 kali/menit mendapatkan hasil yang diharapkan. frekuensi napas >20 kali/menit atau PaC02 <32 mmHg leukosit darah >12.000/mm3, < 4.000/mm3 atau batang SYOK DAN MEKANISME HEMODINAMIK >10% Sepsis Pada keadaan syok terjadi gangguan hemodinamik yang Keadaan klinis berkaitan dengan infeksi dengan menyebabkan perfusi jaringan menjadi tidak adekuat dan manifestasi SIRS mengganggu metabolisme pada sel danjaringan. Terdapat Sepsis berat 8 faktor hemodinamik yang berperan dalam terjadinya Sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi syok, antara lain: 1). Faktor pertama yang berperan penting atau hipotensi termasuk asidosis laktat, oliguria dan dalam terjadinya syok adalah volume intravaskular. Volume penurunan kesadaran. intravaskular berperan dalam mempertahankan tekanan Sepsis dengan hipotensi dan aliran balik vena (venous return) ke jantung. Penurunan Sepsis dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg atau volume intravaskular akibat kehilangan darah, plasma penurunan tekanan darah sistolik >40 mmHg dan tidak atau cairan dapat mempengaruhi aliran balik dan curah ditemukan penyebab hipotensi lainnya. jantung; 2). Jantung merupakan faktor kedua terpenting Renjatan septik yang mempengaruhi sirkulasi hemodinamik. Curah Sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan jantung dipengaruhi oleh frekuensi dan irama jantung, resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ.

4126 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKkontraktilitas dan keseimbangan preload dan afterload; 3). menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yangResistensi vaskular merupakan faktor ketiga yang berperan dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multipel (MODS/penting dalam mempertahankan sirkulasi. Perubahan MOF). Proses MOF merupakan kerusakan (injury) padatonus arteriol akan mempengaruhi pengisian ventrikel, tingkat selular (termasuk disfungsi endotel), gangguantekanan arteri dan distribusi volume sistemik. Perbedaan perfusi ke organ/jaringan sebagai akibat hipoperfusi,tonus arteriol pada organ akan menyebabkan maldistribusi iskemia reperfusi dan mikrotrombus. Berbagai faktor lainvolume darah yang mengakibatkan ketidakseimbangan yang diperkirakan turut berperan adalah terdapatnyaantara suplai dan kebutuhan oksigen; 4). Mikrosirkulasi faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressantdan kapiler berperan dalam transportasi cairan dan nutrisi. substance), malnutrisi kalori-protein, translokasi toksinGangguan sirkulasi mikrovaskular akan menyebabkan bakteri, gangguan pada eritrosit dan efek samping darigangguan metabolisme sel , sedangkan peningkatan terapi yang diberikan.permeabilitas kapiler akan menyebabkan terjadinya edemainterstisial; 5). Resistensi venula berperan dalam 10-15% PENATALAKSANAAN SYOK SEPTIKresistensi vaskular. Peningkatan resistensi venula dantekanan hidrostatik menyebabkan keluarnya cairan dari Penatalaksanaan syok septik merupakan bagian dariintravaskular ke interstisial; 6). Hubungan arteri-vena tanpa penatalaksanaan sepsis yang komprehensif, mencakupmelalui kapiler akan menyebabkan hipoksia dan gangguan eliminasi patogen penyebab infeksi, eliminasi sumbertranspor nutrisi; 7). Kapasitas vena dapat menampung infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bilahingga 80% volume sirkulasi. Penurunan tonus vena dan diperlukan, terapi antimikroba yang sesuai, resusitasipeningkatan kapasitas vena akan mempengaruhi volume bila terjadi kegagalan organ atau renjatan, vasopresorsirkulasi sistemik; 8). Faktor terakhir yang berperan adalah dan inotropik, terapi suportif terhadap kegagalan organ,patensi pembuluh darah. Obstruksi pembuluh darah gangguan koagulasi dan terapi imunologi bila terjadimenyebabkan penurunan aliran balik vena. respons imun maladaptif pejamu terhadap infeksi.PATOFISIOLOGI SVOK SEPTIK DAN KEGAGALAN Penatalaksaan hipotensi dan syok septik merupakanORGAN tindakan resusitasi yang perlu dilakukan segera mungkin. Resusitasi dilakukan secara intensif dalam 6 jam pertama,Patofisiologi syok septik tidak terlepas dari patofisiologi dimulai sejak pasien tiba unit gawat darurat. Tindakansepsis itu sendiri dimana endotoksin (lipopolisakarida) mencakup airway: a) . breathing; b) . circulation; c) .yang dilepaskan oleh mikroba akan menyebabkan proses oksigenisasi, terapi cairan (kristaloid dan/atau koloid),inflamasi yang melibatkan berbagai mediator inflamasi vasopresor/inotropik dan transfusi bila diperlukan.yaitu: sitokin, neutrofil, komplemen, NO dan berbagai Pemantauan dengan kateter vena sentral sebaiknyamediator lain. Proses inflamasi pada sepsis merupakan dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral (CVP)proses homeostatis dimana terjadi keseimbangan 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP)>65 mmHgantara proses inflamasi dan antiinflamasi. Kemampuan dan produksi urin >0,5 ml/kg/jam.homeostasis pada proses inflaniasi ini terkait denganfaktor suseptibilitas individu terhadap proses inflamasi Oksigenisasitersebut. Bilamana terjadi proses inflamasi yang melebihi Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagaikemampuan homeostatis, maka akan terjadi proses akibat disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karenainflamasi yang maladaptif, sehingga terjadi berbagai gangguan ventilasi maupun perfus i. Traspor (delivery)proses inflamasi yang bersifat destruktif. Keadaan tersebut oksigen ke jaringan dapat pula terganggu akibat keadaanakan menimbulkan gangguan pada tingkat selular pada hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkanberbagai organ. penurunan curahjantung. Kadar hemoglobin yang rendah akibat perdarahan menyebabkan daya angkut oksigen oleh Gangguan pada tingkat sel yang juga menyebabkan eritrosit menurun. Traspor oksigen ke jaringan dipengaruhidisfungsi endotel, vasodilatasi akibat pengaruh NO juga oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskular,menyebabkan terjadinya maldistribusi volume darah mikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen olehsehingga terjadi hipoperfusi jaringan dan syok. Faktor jaringan yang mengalami iskemia.lain yang juga berperan adalah disfungsi miokard akibatpengaruh berbagai mediator sehingga terjadi penurunan Dalam tatalaksana hipoksemia dan hipoksia semuacu rah jantung. Proses ini mendasari terjadinya hipotensi faktor yang mempengaruhi baik ventilasi, perfusi, deliverydan syok pada sepsis. dan penggunaan oksigen perlu mendapat perhatian dan dikoreksi . Pada keadaan hipoksemia berat dan gagal Berlanjutnya proses inflamasi yang maladapatif akan napas bila disertai dengan penurunan kesadaran atau

. PENATALAKSANAAN SYOK SEPTIK 4127st;m\"'\"' ek,og:J SIRS Hepar MODS(endotoksinl ,' ~ IL-6 Paru ~ Jantung .CRP IL-8 IL-10 ARDS Amplifikasi Disfungsi LBP KID TNF-a IL-1Makrofag _ _-_ >C\__~__ ____~.. \"). ~_.__~_:) iNOS .-~)':____ Vasodilatasi Endotel vaskular Aktivitas prokoagulan kemotaksis netrofilGambar 1. Disfungsi organ multipel sebagai hasil akhir dari proses inflamasi yang berlanjut. (Modifikasidari Dhainaut)kerja ventilasi yang berat, ventilasi mekanik perlu segera Albumin merupakan protein plasma yangdilakukan. Oksigenisasi bertujuan mengatasi hipoksia juga berfungsi sebagai koloid . Albumin berfungsidengan upaya meningkatkan saturasi oksigen di darah, mempertahankan tekanan onkotik plasma. Pada keadaanmeningkatkan trasport oksigen dan memperbaiki utilisasi serum albumin yang rendah (<2 g/dl) disertai tekananoksigen di jaringan. hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.Terapi CairanHipovolemia dapat terjadi pada sepsis sebagai akibat Transfusi eritrosit (pack red cell) diperlukan padapeningkatan kapasitas vaskular (penurunan aliran balik keadaan perdarahan aktif, atau bilamana kadar hemoglobinvena), dehidrasi (karena asupan yang menurun, kehilangan (Hb) yang rendah pada keadaan tertentu misalnya iskemiacairan melalui pernapasan atau keringat), terjadinya miokardial dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan dicapaiperdarahan dan kebocoran kapiler. Pada keadaan pada sepsis dipertahankan di atas 8 hingga 10 g/dl.hipovolemik akan terjadi gangguan transpor oksigen dan Namun pertimbangan dalam memberikan transfusi bukannutrisi ke jaringan dan menyebabkan terjadinya hipotensi berdasarkan kadar Hb semata, tetapi juga keadaan klinisdan renjatan. pasien, sarana yang tersedia, keuntungan dan kerugian pemberian transfusi. Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi denganpemberian cairan baik kristaloid (NaCl 0,9% atau ringer Vasopresor dan lnotropiklaktat), maupun koloid. Kristaloid merupakan pilihan pada Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaanterapi awal karena lebih mu rah dan mudah didapat, tetapi hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan secaraperlu diberikan dengan volume yang lebih besar. Volume adekuat, akan tetapi pasien masih mengalami hipotensi.cairan yang diberikan perlu dimonitor kecukupannya Hipotensi terjadi sebagai akibat vasodilatasi atau sebagaiagar tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis respons akibat disfungsi miokardial sehingga terjadi penurunanterhadap pemberian cairan terlihat dari peningkatan curah jantung. Terapi vasopresor diberikan mulai dosistekanan darah, penurunan frekuensi jantung, kecukupan terendah secara titrasi untuk mencapai tekanan arteriisi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi urin dan rata-rata (MAP) 60 mmHg, atau tekanan darah sistolikmembaiknya penurunan kesadaran . Pada sarana yang 90 mmHg. Pemantauan terhadap tingkat kesadaran danlebih lengkap atau di unit rawat intensif dapat dipantau produksi urin dapat menggambarkan adanya perbaikandengan mengukur tekanan vena sentral dan tekanan arteri perfusi dan fungsi organ. Untuk vasopresor dapatpulmonalis. Perlu diperhatikan tanda kelebihan cairan digunakan dopamin dengan dosis >8 mikrogram(mcg)/berupa peningkatan tekanan vena jugular, ronki, galop kg/menit; norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/menit, fenileferin53 dan penurunan saturasi oksigen . 0,5-8 mcg/kg/menit atau epinefrin 0, 1-0,5 mcg/kg/menit.

4128 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKSebagai inotropik yang dapat digunakan dobutamin dosis akibat kebutuhan yang meningkat, sedangkan keadaan2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8 mcg/kg/menit, epinefrin gangguan perfusi dan hipoksia menyebabkan proses0, 1-0,5 mcg/kg/meni t atau inh ibitor fosfodiesterase utilisasi dan pengangkutan sisa metabolisme menjadi(amrinon dan milrinon). terganggu . Pada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (proses glikolisis dan glukoneogenesis), ambilanBikarbonat (uptake) dan oksidasinya pada sel; peningkatan produksiBikarbonat telah lama digunakan dalam mengkoreksi dan penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemiaasidemia pada sepsis. Namun terapi bikarbonat untuk akibat re sistensi insulin. Pada metabolisme lemak terjadikoreksi asidemia pada sepsis saat ini diragukan manfaatnya, lipolisis dan hipertrigliseridemia dan proses katabolismedengan alasan bahwa bikarbonat sebagai bufer bermanfaat pada met abolisme protein.pada tingkat selular; sedangkan pada sepsis dan renjatanterjadi hipoperfusi ke jaringan dengan konsekuensi Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, proteinterjadinya gangguan traspor karbondioksida dari jaringan, (asam amino), asam lemak, cairan, vitamin dan mineralsehingga akan terjadi pH sel yang semakin rendah . Secara perlu diberikan sedini mungkin, diut amakan pemberianempirik bikarbonat dapat diberikan bila pH < 7,2 atau secara enteral dan bila t idak memungkinkan baruserum bikarbonat < 9 meq/I, dengan disertai upaya untuk diberikan secara parenteral. Pengendalian kadar glukosamemperbaiki keadaan hemodinam ik. darah perlu dilakukan oleh karena berbagai penelitian menunju kkan manfaatnya terhadap proses inflamasi danDisfungsi Renal penurunan mortalitas.Gangguan fungsi ginjal pada sepsis dan renjatan terjadisecara akut, disebabkan karena gangguan perfusi ke organ Kortikosteroidtersebut. Bilamana pasien dalam keadaan hipovolemik Kortikosteroid dosis tinggi dicoba pemberiannya padaatau hipotensi, keadaan ini harus segera diperbaiki sepsis berat dan renjatan dengan hasil tidak terbuktidengan pemberian cairan secara adekuat, terapi dengan menurunkan mortal itas. Saat ini terapi kortikosteroidvasopresor dan inotropik bila diperlukan. Pada keadaan hanya diberikan dengan ind ikasi insufisiensi adrenal ,oliguria, pemberian cairan perlu dipantau secara ketat dan dapat diberikan secara emprik bila terdapat dugaanoleh karena pemberian ca iran secara agres if dapat keadaan tersebut. Hidrokortison dengan dosis 50 mg bolusmenyebabkan edema paru. Dopam in dosis renal (1-3 mcg/ intravena 4 kali sehari selama 7 hari pada pasien renjatankg/menit) seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan septik menunjukkan penurunan mort alitas dibandingkanfungsi ginjal pada sepsis, akan tetapi secara evidence kontrol.based terapi ini tidak terbukti menurunkan mortalitas danmenurunkan kebutuhan akan dialisis. EARLY GOAL DIRECTED TREATMENT Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat Penelitia n yang dilakukan Rivers dengan membandingkandilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu tatalaksana yang disebut early goal directed treatment(continuous hemofiltration) . Pada hemodialisis digunakan dengan t erapi standar. Inti dari tatalaksana ini bahwagradien tekanan osmotik dalam filtrasi substansi plasma, terapi mencakup penyesuaia n beban jantung preload,sedangkan pada hemofiltrasi digunakan gradien tekanan afterload dan kontraktilitas dengan oxygen delivery danhidrostatik. Teknik hemofiltrasi yang digunakan berupa demand. Protokol tersebut mencakup pemberian cairancontinuous arteiovenous hemofiltration (CAVH ) atau kristaloid dan koloid bolus 500 ml t iap 30 menit untukcirculation of dialysate on ultrafiltrate chamber (CAVHDF). mencapai tekanan vena sentra l (CVP) 8-12 mmHg. BilaBaik hemodialisis ataupun hemofi lt rasi merupakan terapi tekanan arteri rata-rata (MAP) kurang dari 65 mmHg,pengganti yang saling melengkapi. Hemofiltrasi dilakukan diberikan vasopresor hingga >65 mmHg dan bila MAPkontinu selama perawatan, sedangkan bila kondis i telah > 90 mmHg diberikan vasod ilator. Dilakukan evaluasistabil dapat dilakukan hemodialisis. Hemofiltrasi memiliki sat urasi oksigen vena sentral (Scv02); bila Scv02 <70%kelebihan dalam memperbaiki kontraktilitas miokard, dilakukan koreksi hematokrit hingga diatas 30%. Setelahmemperbaiki transpor oksigen dan memodulasi respons CVP, MAP dan hematokrit optimal namun Scv02 < 70%,imunologis melalui bersihan mediator inflamasi. dimulai pemberian inotropik. lnotro pik diturunkan bila MAP < 65 mmHg atau frekuensi jantung > 120 kali/menit.Nutrisi (Gambar 2)Nutrisi merupakan terapi suportif yang penting dan harusdiperhatikan dalam pe rawatan pasien sepsis. Pada sepsis Hasil penelitian pada 130 pasien dengan 133 kontrolterjadi stress yang menyebabkan gangguan metabolisme didapatkan penurunan mortalitas pada kelompok earlyberbagai zat nutrisi. Di satu pihak terjadi hiperkatabolisme goal directed therapy 30,5% dibandi ngkan kontrol 46.5%

PENATALAKSANAAN SYOK SEPTIK 4129 Suplementasi oksigen.±. intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanikKateterisasi arteri dan vena sentral Sedasi, paralisis Uika Kristaloid diintubasi) atau kekurangan Koloid kristaloid ~ <BmmHg ~ Obat vasoaktif < 70% Transfusi eritrosit sampai < 70% hematokrit > 30% > 70% Obat inotropikTidak Perawatan rumah sakitGambar 2. Early goal directed therapy (Sumber Rivers 2001)dengan perbaikan pada parameter Scv02, kadar laktat Dhainaut JF, Marin N . Sepsis induce multiple organ dysfunctiondarah, defisit basa lebih rendah dan pH darah lebih syndrome. In: Dhainaut JF, Thijs L, Park G (eds). Septic shock.tinggi. London. WB Saunders Co. 2000. p.321-26.REFERENSI Jindal N, Hollenberg SM, Dellinger RP, Pharmacologic issues inAnnane D, Sebille V, Charpentier C. Effect of treatment with low the management of septic shock. Crit Care Clin 2000;16(2):233- doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in 49. patients with septic shock. J Am Med Assoc. 2002;288(7):862- 71. Jumois D. Prophylaxis and management of acute renal failureAstiz ME, RackowEC. Septic shock. Lancet 1998;351:1501-5. during sepsis. In: DhainautJF, Thijs LG, Park G, editors. SepticBalk RA. Severe sepsis and septic shock, definition, epidemiology shock. London: WB Sauders co. 2000. p . 511-20. and clinical manifestation. Crit Care Clin. 2000;16(2):179-92.Chertow G, Sayegh M, Allgren RL. Is the administration of Members of the American College of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. dopamine associated with adverse of favorable outcome in acute renal failure? Am J Med. 1996;101:49. AmericanCollege of Chest Physician/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definition for sepsisDellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864-74. guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004:32(3);858-71. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et.al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Eng J Med 2001,345:1368-77. Singer M. Management of multiple organ failure: guidelines but no hard and fast rules. J Antimicrob Chemother. 1998;41 (SupplA):103-12.

557 RENJATAN ANAFILAKTIKIris Rengganis, Heru Sundaru, Nanang Sukmana, Dina MahdiPENDAHULUAN ANAFILAKSIS ATAU SYOK ANAFILAKTIKPerkembangan yang pesat dalam penemuan, penelitian Bila pada bagian pendahuluan dijelaskan perbedaandan produksi obat untuk diagnosis, pengobatan dan anafilaksis dengan reaksi anafilaktoid, maka berikut inipencegahan telah pula menimbulkan reaksi obat yang dikemukakan pengertian anafilaksis dan syok anafilaktik.tidak dikehendaki yang disebut sebagai efek samping. Banyak anggapan bahwa reaksi alergi obat yang dapat mematikan adalah syok anafilaktik. Seperti terlihat pada Reaksi tersebut tidak saja menimbulkan persoalan tabel 1, syok anafilaktik merupakan salah satu manifestasibaru di samping penyakit dasarnya, tetapi kadang-kadang klinik dari anafilaksis yang ditandai dengan adanyadapat membawa maut juga. Hipokalemia, intoksikasi hipotensi yang nyata dan kolaps sirkulasi darah. lstilahdigitalis, keracunan aminofilin dan reaksi anafilaktik syok anafilaktik menunjukkan derajat kegawatan, tetapimerupakan contoh-contoh efek samping yang potensial terlalu sempit untuk menggambarkan anafilaksis secaraberbahaya. Gatal-gatal karena alergi obat, mengantuk keseluruhan, karena anafilaksis yang berat dapat terjadikarena pemakaian antihistamin merupakan contoh lain tanpa adanya hipotensi, dimana obstruksi saluran napasreaksi efek samping yang ringan . Diperkirakan efek merupakan gejala utamanya.samping terjadi pada 6 sampai 15% pasien yang dirawat dirumah sakit, sedangkan alergi obat berkisar antara 6-10% Justru gejala yang terakhir ini yang sering terjadi dandari efek samping. bahkan ada laporan yang menyatakan kematian karena anafilaksis dua pertiga disebabkan oleh obstruksi saluran Anafilaksis merupakan bentuk terberat dari reaksi napas (terutama pada usia muda), dan sisanya oleh kolapsalergi obat. Meskipun terdapat berbagai definisi mengenai kardiovaskular (terutama usia lanjut).anafilaksis, tetapi umumnya para pakar sepakat bahwaanafilaksis merupakan keadaan darurat yang potensial Ciri khas yang pertama dari anafilaksis adalah gejaladapat mengancam nyawa. Gejala anafilaksis timbul segera yang timbul beberapa detik sampai beberapa menitsetelah pasien terpajan oleh alergen atau faktor pencetus setelah pasien terpajan oleh alergen atau faktor pencetuslainnya. Gejala yang timbul melalui reaksi alergen dan nonalergen seperti zat kimia, obat atau kegiatan jasmani.antibodi disebut sebagai reaksi anafilaktik. Sedangkan Ciri kedua yaitu anafilaksis merupakan reaksi sistemik,yang tidak melalui reaksi imunologik dinamakan reaksi sehingga melibatkan banyak organ yang gejalanya timbulanafilaktoid tetapi karena baik gejala yang timbul maupun serentak atau hampir serentak.pengobatannya tidak dapat dibedakan, maka kedua macamreaksi di atas disebut sebagai anafilaksis. Perbedaan lnsidenstersebut diperlukan manakala mencari penyebab anafilaksis Anafilaksis memang jarang dijumpai, tetapi paling tidakdan merencanakan penatalaksanaan lanjutan. dilaporkan lebih dari 500 kematian terjadi setiap tahunnya karena antibiotik golongan beta laktam, khususnya Anafilaksis memang jarang terjadi, tetapi bila penisilin. Penisilin menyebabkan reaksi yang fatal padaterjadi umumnya tiba-tiba, tidak terduga, dan potensial 0,002% pemakaian.berbahaya. Oleh karena itu kewaspadaan dan kesiapanmenghadapi keadaan tersebut sangat diperlukan. Tulisan Selanjutnya penyebab reaksi anafilaktoid yangini akan membahas beberapa pengertian yang berkaitan tersering adalah pemakaian media kontras untukdengan anafilaksis, diagnosis, terapi dan pencegahan. pemeriksaan radiologik. Media kontras menyebabkan

RENJATAN ANAFILAKTIK 4131reaksi yang mengancam nyawa pada 0, 1% dan reaksi Tabel 2. Mekanisme dan Obat Pencetus Anafilaksisyang fatal terjadi antara 1 : 10.000 dan 1: 50.000 prosedurintravena. Kasus kematian berkurang setelah dipakainya Anafilaksis {melalui lgE)media kontras yang hipoosmolar. Antibiotik (penisilin, sefalosporin) Ekstrak alergen (bisa tawon, polen) Kematian karena uji kulit dan imunoterapijuga pernah Obat (glukokortikoid, thiopental, suksinilkolin)dilaporkan. Enam kasus kematian karena uji kulit dan 24 Enzim (kemopapain, tripsin)kasus imunoterapi terjadi selama tahun 1959 sampai Serum heterolog (antitoksin tetanus, globulintahun 1984. antilimfosit) Protein manusia (insulin, vasopresin, serum) Penelitian lain melaporkan 17 kematian karenaimunoterapi selama periode 1985 sampai 1989. Anafilaktoid {tidak melalui lgE) Zat penglepas histamin secara langsung :Tabel 1. Gejala dan Tanda Anafilaksis BerdasarkanOrgan Sasaran Obat (opiat,vankomisin, kurare) Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol)Sistem Gejala dan tanda Obat lain (dekstran, fluoresens)Umum Aktivasi komplemenProdromal Lesu, lemah, rasa tak enak yang Protein manusia (imunoglobulin, dan produk darah sukar dilukiskan, rasa tak enak diPernapasan dada dan perut, rasa gatal di hidung lainnya)Hidung dan palatum Bahan dialisisLa ring Modulasi metabolisme asam arakidonat Hidung gatal, bersin dan tersumbat Asam asetilsalisilat Rasa tercekik, suara serak, sesak Antiinflamasi nonsteroid napas, stridor, edema,spasme menit setelah pasien terpajan oleh alergen atau faktorLid ah Edema pencetusnya. Gejala yang timbul dapat ringan sepertiBronkus Batuk, sesak, mengi, spasme pruritus atau urtikaria sampai kepada gagal napas atauKardiovaskular syok anafilaktik yang mematikan. Karena itu mengenal Pingsan,sinkop, palpitasi, takikardia, tanda-tanda dini sangat diperlukan agar pengobatanGastro intestinal hipotensi sampai syok, aritmia. dapat segera dilakukan. Tetapi kadang-kadang gejala Kelainan EKG : gelombang T anafilaksis yang berat seperti syok anafilaktik atau gagalKulit datar,terbalik, atau tanda-tanda napas dapat langsung muncul tanpa tanda-tanda awal.Mata infark miokard. Kumpulan gejala tersebut dapat dilihat pada tabel 1.Susunan sarafpusat Disfagia, mual, muntah, kolik, diare Gejala-gejala di atas dapat timbul pada satu organ yang kadang-kadang disertai darah, saja, tetapi pula muncul gejala pada beberapa organ peristaltik usus meninggi secara serentak atau hampir serentak. Kombinasi gejala yang sering dijumpai adalah urtikaria atau angioedema Urtika, ang ioedema, di bibir, muka yang disertai gangguan pernapasan baik karena edema atau ekstremitas la rings atau spasme bronkus. Kadang-kadang didapatkan kombinasi urtikaria dengan gangguan kardiovaskular Gatal, lakrimasi seperti syok yang berat sampai terjadi penurunan kesadaran. Setiap manifestasi sistem kardiovaskular, Gelisah, kejang pernapasan atau kulit juga bisa disertai gejala mual, muntah, kolik, usus, diare yang berdarah, kejang uterusMEKANISME DAN PENYEBAB ANAFILAKSIS atau perdarahan vagina.KARENA OBAT DIAGNOSIS BANDINGBerbagai mekanisme terjadinya anafilaksis, baik melaluimekanisme lgE maupun melalui non-lgE seperti terlihat Beberapa keadaan yang dapat menyerupai reaksipada tabel 2. Tentu saja selain obat ada juga penyebab anafilaksis yaitu reaksi vasovagal, infark miokard akut,anafilaksis yang lain seperti makanan, kegiatan jasmani, reaksi hipoglikemik, reaksi histerik, atau angioedemasengatan tawon, faktor fisis seperti udara yang panas, air herediter.yang dingin pada kolam renang dan bahkan sebagiananafilaksis penyebabnya tidak diketahui. Reaksi vasovagal sering dijumpai setelah pasien mendapat suntikan. Pasien tampak mau pingsan, pucatDIAGNOSIS dan berkeringat. Dibandingkan dengan reaksi anafilaksis,Diagnosis anafilaksis ditegakkan berdasarkan adanyagejala klinik sistematik yang muncul beberapa detik atau

4132 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKpada reaksi vasovagal nadinya lambat dan tidak terjadi Meskipun anafilaksis biasanya muncul dalam waktusianosis. Meskipun tekanan darahnya turun, tetapi masih beberapa menit setelah terpajan oleh alergen, tetapimudah diukur dan biasanya tidak terlalu rendah seperti adakalanya muncul beberapa jam kemudian. Obsevasipada anafilaksis. yang dilakukan oleh Stark dkk menyatakan bahwa bentuk anafilaksis bisa unifasik seperti yang biasa kita temukan, Pada infark miokard akut gejala yang menonjol bifasik yang gejalanya muncu l 1-8 jam kemudian danadalah nyeri dada, dengan atau tanpa penjalaran. Gejalatersebut sering diikuti rasa sesak, tetapi tidak tampak protrated yaitu suatu bentuk anafilaksis berat yang dapattanda-tanda obstruksi saluran napas, maupun kelainankulit. Pemeriksaan elektrokardiografi dan enzimatik akan berlangsung 5-32 jam meskipun dengan pengobatanmembantu diagnosis infark miokard. yang intensif. Reaksi hipoglikemik dapat disebabkan oleh pemakaian TERAPIobat antidiabetes atau oleh sebab lain. Pasien tampaklemah, pucat berkeringat sampai tak sadar. Tekanan Tanpa memandang beratnya gejala anafilaksis, sekalidarah kadang-kadang menurun, tetapi tidak dijumpai diagnosis sudah ditegakkan pemberian epinefrin tidaktanda-tanda obstruksi saluran napas atau kelainan kulit. boleh ditunda-tunda. Hal ini karena cepatnya mulaPemeriksaan kadar gul\".l darah dan pemberian terapi penyakit dan lamanya gejala anafilaksis berhubunganglukosa menyokong diagnosis reaksi hipoglikemik. erat dengan kematian . Dengan demikian sangat masuk akal bila epinefrin 1 : 1000 yang diberikan adalah 0,01 Pada reaksi histerik tidak dijumpai adanya tanda-tanda ml/kg BB sampai mencapai maksimal 0,3 ml subkutan (SK)gaga! napas, hipotensi atau sianosis. Pasien kadang- dan dapat diberikan setiap 15-20 menit sampai 3-4 kalikadang pingsan meskipun hanya sementara. Penilaian seandainya gejala penyakit bertambah buruk atau daritanda-tanda vital dan status neurologik dengan cepat awalnya kondisi penyakitnya sudah berat, suntikan dapatmembedakan keadaan ini dengan reaksi anafilaktik. Sering diberikan secara intramuskuler (IM) dan bahkan kadang-pasien mengeluh parestesia. kadang dosis epinefrin dapat dinaikkan sampai 0,5 ml sepanjang pasien tidak mengidap kelainan jantung . Sindrom angioedema neurotik herediter merupakansalah satu keadaan yang menyerupai anafilaksis. Sindrom Bila pencetusnya adalah alergen seperti pada suntikanini ditandai dengan angioedema saluran napas bagian imunoterapi, penisilin, atau sengatan serangga, segeraatas dan sering disertai kolik abdomen. Tidak dijumpai diberikan suntikan infiltrasi epinefrin 1 : 1000 0, 1-0,3 mlkelainan kulit atau kolaps vaskular. Adanya riwayat di bekas tempat suntikan untuk mengurangi absorpsikeluarga yang mempunyai sindroma ini disertai penurunan alergen tadi . Bila mungkin dipasang torniket proksimalkadar inhibitor C1 esterase mendukung adanya sindrom dari tempat suntikan dan kendurkan setiap 10 menit.angioedema neurotikherediter. Torniket tersebut dapat dilepas bila keadaan sudah terkendali . Selanjutnya dua hal penting yang harus segera Sindrom karsinoid menyerupai anafilaksis idiopatik. diperhatikan dalam memberikan terapi pada pasienSindrom ini ditandai dengan adanya gejala gastrointestinal, anafilaksis yaitu mengusahakan: 1). Si stem pernapasanspasme bronkus, dan rasa panas sekitar kulit. Tetapi tidak yang lancar, sehingga oksigenasi berja lan baik; 2). Sistemdijumpai adanya urtikaria atau angioedema. Pemeriksaan kardiovaskular yang juga harus berfungsi baik sehinggalaboratorium menunjukkan serotinin darah meninggi serta perfusi jaringan memadai.kadar histamin dan 5 hidroksi indol asam asetat dalamurin meninggi. Meskipun prioritas pengobatan ditujukan kepada sistem pernapasan dan kardiovaskular, tidak berarti Meskipun diagnosis anafilaksis tidak sulit, tetapi pada organ lain tidak perlu diperhatikan atau diobati.mencari alergen penyebab maupun pencetusnya tidak Prioritas ini berdasarkan kenyataan bahwa kematianmudah dan bahkan kadang-kadang tidak ditemukan. pada anafilaksis terutama disebabkan oleh tersumbatnyaDalam hal ini anamnesis yang teliti merupakan cara yang saluran napas atau syok anafilaksis.paling penting. Dengan demikian diagnosis anafilaksisterutama berdasarkan reaksi anafilaksis yang timbul Sistem Pernapasansegera setelah terpajan oleh alergen atau faktor pencetusserangan dan menimbulkan gejala klinik pada organ- 1. Memelihara saluran napas yang memadai. Penyebaborgan sasaran seperti yang telah disebutkan tadi . Akan terse ring kematian pada anafilaksis adalahhalnya pemeriksaan penunjang seperti uji kulit hanya tersumbatnya saluran napas baik karena edemabermanfaat bila mekanisme anafilaksis tersebut melalui la rings atau spasme bronkus. Pada kebanyakan kasus,lgE (imunoglobulin E) dan obat-obat yang dapat diuji suntikan epinefrin sudah memadai untuk mengatasipun terbatas pada penisilin. Hormon dan enzim sangatjarang dilakukan karena prosedur tersebut juga bisamenimbulkan reaksi anafilaksis.

RENJATAN ANAFILAKTIK 4133 keadaan tersebut. Tetapi pada edema larings kadang - Bila sarana pembuluh darah tidak tersedia, pada kadang diperlukan tindakan trakeostomi . Tindakan keadaan anafilaksis yang berat,American Heart Association, intubasi trakea pada pasien dengan edema larings menganjurkan pemberian ep inefrin secara endotrakeal tidak saja sulit tetapi jug a sering menambah beratnya dengan dosis 10 ml epinefrin 1 : 10.000 diberikan melalui obstruksi. Karena pipa endotrakeal akan mengiritasi jarum panjang atau kateter melalui pi pa endotrakeal (dosis dinding larings. Bila saluran napas tertutup sama anak 5 ml epinefrin 1 : 10.000). Tindakan di atas kemudian sekali hanya tersedia waktu 3 menit untuk bertindak. diikuti pernapasan hiperventilasi untuk menjamin absorpsi Karena trakeostomi hanya dikerjakan oleh dokter ahli obat yang cepat. atau yang berpengalaman maka tindakan yang dapat dilakukan dengan segera adalah melakukan punksi Pernah dilaporkan selain usaha-usaha yang dilaporkan membran krikotiroid dengan jarum besar. Kemudian tadi ada beberapa hal yang perlu diperhatikan: pasien segera dirujuk ke rumah sakit. 1. Pasien yang mendapatkan obat atau dalam pengobatan2. Pemberian oksigen 4-6 l/menit sangat penting baik pada gangguan pernapasan maupun kardiovaskular. obat penyakit reseptor beta (beta blocker) gejalanya3. Bronkodilator diperlukan bila terjadi obstruksi saluran sering sukar diatasi dengan epinefrin atau bahkan napas bagian bawah seperti pada gejala asma atau menjadi lebih buruk karena stimulan reseptor status asmatikus. Dalam hal ini dapat diberikan larutan adrenergik alfa tidak terhambat. Dalam keadaan salbutamol atau agonis beta-2 lainnya 0,25 cc - 0,5 cc demikian inhalasi agonis beta-2 atau sulfas atropin dalam 2-4 ml NaCl 0,9% diberikan melalui nebulisasi akan memberikan manfaat di samping pemberian atau aminofilin 5-6 mg/kgBB yang diencerkan dalam aminofilin dan kortikosteroid secara intravena. 20 cc dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% dan diberikan 2. Antihistamin (AH) khususnya kombinasi AH , dengan perlahan-lahan sekitar 15 menit. AH 2 bekerja secara sinergistik terhadap reseptor yang ada di pembuluh darah. Tergantung beratnyaSistem Kardiovaskular penyakit, AH dapat diberikan oral atau parenteral.1. Gejala hipotensi atau syok yang tidak berhasil dengan Pada keadaan anafilaksis berat antihistamin dapat diberikan IV. Untuk AH 2 seperti simetidin (300 mg) pemberian epinefrin menandakan bahwa telah terjadi atau ranitidin (150 mg) harus diencerkan dengan 20 kekurangan cairan intravaskular. ml NaCl 0,9% dan diberikan dalam waktu 5 menit. Pasien ini membutuhkan cairan intravena secara Bila pasien mendapatkan terapi teofilin pemakaian cepat baik dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9%) atau simetidin harus dihindari sebagai gantinya dipakai koloid (plasma, dextran). Dianjurkan untuk memberi ranitidin. kan cairan koloid 0,5-1 L dan sisanya dalam bentuk 3. Kortikosteroid harus rutin diberikan baik pada cairan kristaloid . Cairan koloid ini tidak saja meng pasien yang mengalami gangguan napas maupun ganti cairan intravaskular yang merembes ke luar gangguan kardiovaskular. Memang kortikosteroid pembuluh darah atau yang terkumpul di jaringan sp tidak bermanfaat untuk reaksi anafilaksis akut, tetapi langnikus, tetapi juga dapat menarik cairan ek sangat bermanfaat untuk mencegah reaksi anafilaksis stravaskular untuk kembali ke intravaskular. yang berat dan berlangsung lama. Jika pasien sadar2. Oksigen mutlak harus d i berikan di samping bisa diberikan tablet prednison tetapi lebih disukai pemantauan sistem kardiovaskular dan pemberian memberikan intravena dengan dosis 5 mg/kgBB natrium bikarbonat bila terjadi asidosis metabolik. hidrokortison atau ekuivalennya. Kortikosteroid ini3. Kadang-kadang diperlukan CVP (central venous dapat diberikan setiap 4-6 jam. pressure). Pemasangan CVP ini selain untuk memantau kebutuhan cairan dan menghindari kelebihan PENCEGAHAN pemberian cairan,juga dapat dipakai untuk pemberian obat yang bila bocor dapat merangsang jaringan Pasien yang pernah mengalami reaksi anafilaksis sekitarnya . mempunyai risiko untuk memperoleh reaksi yang sama4. Bila tekanan darah masih belum teratasi dengan bila terpajan oleh pencetus yang sama. Pasien ini harus pemberian cairan, para ahli sependapat untuk dikenali, diberikan peringatan dan bila perlu diberi tanda memberikan vasopresor melalui cairan infus intravena. peringatan pada ikat pinggang atau dompetnya. Kadang - Dengan cara melarutkan 1 ml epineprin 1 : 1000 dalam kadang kepada pasien diberikan bekal suntikan adrenalin 250 ml dektrosa (konsentrasi 4 mg/ml) diberikan yang harus dibawa kemanapun ia pergi. Hal ini terutama dengan infus 1 - 4 mg/menit atau 15 - 60 mikrodrip/ bila pencetus tersebut sering timbul tidak terduga seperti menit (dengan infus mikrodrip), bila diperlukan dosis pada sengatan tawon atau anafilaksis idiopatik. dapat dinaikkan sampai maksimum 10 mg/ml Pasien asma dan penyakit jantung bila mendapat

4134 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKserangan anafilaksis bisa jauh lebih berat, oleh karena REFERENSIitu setiap pasien asma atau jantung harus memperolehpengobatan yang optimal. Pasien yang mempunyai Barnard JH. Studies of Hymenoptera sting death in the Unitedrisiko anafilaksis dianjurkan untuk tidak memakai obat- States. J Allergy Clin Immunol 1973;52:525-9.obat penyekat beta karena bila terjadi reaksi anafilaksispengobatannya sulit. Sebaiknya obat-obat substitusi Belleau J, Lieberman PL. Anaphylaxis. Dalam: Milgrom EC,pengganti obat penyekat beta tersebut. Usatine RP, Tan RA, spector SL (Ed s) . Practical Allergy. Mosby, China. 2004:97-109 Pada beberapa keadaan dilaporkan adanya tindakanpencegahan untuk menghindari reaksi anafilaksis. Bochner BS, Lichrenstein LM. Anaphylaxis. N. Engl J med.Greenberger dkk memberikan prednison dan antihistamin 1991;321:1785-90.sebelum memberikan media kontras pemeriksaanradiologik kepada pasien yang mempunyai risiko. Tindakan Busse WW. Anaphylaxis in patients receiving beta blocker drugs.desensitisasi jangka pendek dengan penisilin. Desensitisasi J Allergy Clin Immunol 1986;78:76-83jangka panjang diberikan kepada pasien yang alergiterhadap sengatan tawon. De Swarte RD, Patterson R. Drug Allergy: In Roy Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA, editors. Allergic Diseases. Oleh karena reaksi anafilaksis terutama disebabkan Diagnosis and Management 5th ed Philadelphia: Lippincot-oleh obat-obatan barangkali petunjuk di bawah ini Raven Publishers. 1997: 317-412.mungkin bermanfaat mencegah terjadinya anafilaksis baikdi tempat praktek atau dimana saja. Doctor J. Anaphylaxis: focus an early diagnosis and treatment. Can J CME. 1996;March:41-56.Sebelum memberikan obat: 1. Adakah indikasimemberikan obat, 2.Adakah riwayat alergi obat sebelumnya, Ewan PW,. Anaphylaxis : Diagnosis and management In : Holgate3. Apakah pasien mempunyai risiko alergi obat, 4. Apakah S, Boushey HA, Fabbri! LM, editor. Diffuclt asthma. Londonobat tersebut perlu diuji kulit dulu, 5. Adakah pengobatan : Martin Dunitz Ltd. 1999: 521-534.pencegahan untuk mengurangi reaksi alergi Gilmore NJ, Yang WH, Del Carpio J. Penicillin allergy. A simple,Sewaktu minum obat. Enam cara memberikan obat:1. Kalau mungkin obat diberikan secara oral, 2. Hindari rapid intravenous methode of desensitization (abstrac) Jpemakaian intermiten, 3.Sesudah memberikan suntikan Allergy Clin Immunol 1984;63:185.pasien harus selalu diobservasi, 4. Beritahu pasien Graft OF. Venom immunotherapy for stinging insect allergy. Clinkemungkinan reaksi yang terjadi, 5. Sediakan obat/alat Rev. Allergy 1987;5:149-59.untuk mengatasi keadaan darurat, 6. Bila mungkin lakukan Greenberger PA, Patterson R, Raden RC. Two pretreatmentuji provokasi atau desensitisasi. regimens for high risk patients receiving radio contrast media. J Allergy Clin Immunol 1984;74:540-3.Sesudah minum obat. 1. Kenali tanda dini reaksi alergi Herrera AM, De Shazo RD. Current concepts in anaphylaxis.obat, 2.Hentikan obat bila terjadi reaksi, 3. Tindakan Pathophysiology, diagnosis and treatment. Immuno Allergyimunisasi sangat dianjurkan, 4. Bila terjadi reaksi berikan Clin N Amer 1972;12:517-34.penjelasan dasar kepada pasien agar kejadian tersebut Horan RF, Fennoyar OS, Sheffer AL. Management of anaphylaxis.tidak terulang kembali. Immuno Allergy Clin N Amer 1991;11:117-41. Kelly JF, Patterson R, Anaphylaxis. Course, mechanism and Sangat dianjurkan untuk lebih baik melakukan treatment. JAMA 1974;227:1413-6.tindakan berhati-hati atau pencegahan, daripada Kemp SF. Adverse effects of allergen immunotherapy: Assessmentmenghadapi reaksi anafilaksis. Karena betapapun canggih and treatment. Immunol Allergy Clin North Am 2000;20:571-penatalaksanaannya pasien yang meninggal karena 91anafilaksis sering dilaporkan. Lawlor GJ, Rosenblatt HM. Anaphylaxis. In : Lawlor GJ, Fischer FJ, Adelman DC, editors.. Manual of Allergy and Immunology, Akan halnya dengan obat-obat sebagai penyebab 3•• ed. Boston: Little Brown and Company; 1995:.224-252.anafilaksis, tidak semua obat dapat diuji kulit. Hanya Lieberman PL. Specific and idiophatic anaphylaxis: Phatophysiologypenisilin, berbagai macam hormon, serum dan enzim and treatment. In : Bierman CW, Pearlman OS, Shapiro GG,yang dapat dipercaya hasil tes kulitnya. Pada beberapa Busse WW, editors. Allergy, Asthma and Immunology fromkeadaan uji kulit maupun provokasi dengan memberikan Infancy to Adulthood. 3•• eds. Philadelphia : WB. Saunderobat kadang-kadang membantu diagnosis tetapi kedua Company. 1996: 297-319.cara terse but jug a bisa mencetuskan anafilaksis. Liebermen P, Kemp SF, Oppenheimen J, Lang OM, Bernstein IL dan Nicklas RA. The diagnosis and management of anaphylaxis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;115(suppl): S483-S523. Lockey RF, Benedict IM, Turkeltauk, et al. Fatalities from imunotheraphy (II) and skin testing (3T). J Allergy Clin Immunol 1987;79:660-6. Reid MJ. Lodey RF, Turkeltauk PC. Survey of fatalities from skin testing and immunotherapy, 1985-1989. J Allergy Clin Immunol, 1993;92:6-9. RingJ. Anaphylaxis. Dalam allergy in practice. Springer. Munchen. 2005:97-104 Stark BJ, Sulliran TJ. Biphasic and protacted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1986;78:78-83. Toogod RH. Risk of anaphylaxis in patients receiving beta blocker drugs. J Allergy Clin Immunol 1988;81:1-3. Weiszer I. Allergic emergencies. In: Patterson R, editor. Allergic disease :diagnosis and management. 2\"\" edition.Philadelphia: JB Lippincot,1980: 374-94.

558DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN SINDROM LISIS TUMOR Zakifman JackPENDAHULUAN limfoma derajat keganasan tinggi dan pada tumor padat walaupun jarang.Dengan berkembangnya ilmu pengobatan kanker,khususnya kemoterapi, mulai dari penggunaan obat PATOFISIOLOGItunggal sampai penggunaan obat kombinasi yangkemudian berkembang menjadi berkembang menjadi Pemberian kemoterapi pada sel tumor yang sensitif akankemoterapi agresif, berbagai laporan hasil terapi yang berakibat'terjadinya penghancuran \"mendadak\" sejumlahmenggembirakan diperoleh. Tetapi seiring dengan itu besar sel tumor sehingga terjadi degradasi asam nukleat,berbagai efek samping pun timbul dari yang ringan sampai mengakibatkan katalisis hipoksantin dan xantin oleh xantinyang berat bahkan fatal yang tidakjarang rnengakibatkan oksidase yang meningkatkan pembentukan asam uratkematian, salah satunya yaitu sindrom lisis tumor. yang relatif tidak larut dalam air. Ekskresi asam urat yang meningkat mengakibatkan konsentrasi intratubular yang Pengelolaan efek samping yang tidak diinginkan ini meningkat pula sampai melebihi tingkat/batas kelarutanadalah bagian dari terapi suportif kanker yang merupakan (limits ofsolubility), sehingga terjadi keadaan supersaturasihal penting dalam pengobatan kanker. Oleh karena itu dan kristal asam urat pada tubulus renal dan distalkita harus mengenal benar kelainan ini, mulai dari faktor collecting system yang mengakibatkan gangguan fungsirisiko, tanda-tanda klinis, patofisiologi, komplikasi, cara ginjal. Keadaan terakhir ini mengakibatkan terjadinyapenanggulangan, dan cara pencegahannya sehingga hiperfosfatemia yang makin memperburuk fungsi ginjalpasien tidak meninggal akibat tindakan kemoterapi sehingga terjadi penurunan ekskresi kalium sampaitersebut. terjadi hiperkalemia, di samping hiperfostatemia sendiri mengakibatkan terjadinya hipokalsemia.SINDROM LISIS TUMOR Hiperkalemia dapat mengakibatkan aritmia jantung,Sindrom lisis tumor adalah suatu kelainan metabolik yang sedangkan hipokalsemia dapat mengakibatkan kejangmengancamjiwa akibat pelepasan sejumlah zat intraselular otot, penurunan kesadaran (confusion), tetani danke dalam aliran darah akibat tingkat penghancuran sel gangguan irama jantung berupa pemanjangan intervaltumor yang tinggi karena pemberian kemoterapi . QT. Zat intraselular tersebut adalah hasil degradasi asam FAKTOR RISIKOnukleat akibat destruksi sejumlah besar sel tumor yangmengakibatkan meningkatnya metabolisme purin, diikuti Peningkatan LDH.oleh meningkatnya pembentukan asam urat. Ukuran tumor yang besar (bulky tumor) dengan tingkat proliferasi yang tinggi . Sindrom lisis tumor terdiri dari : hiperurisemia,hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hipokalsemia. Keadaan ini sering terjadi pada : leukemia akut,

4136 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK Tumor yang sangat sensitif terhadap kemoterapi. dilakukan tindakan berupa pemberian 20-30 1.U insulin Hiperurisemia yang sudah ada sebelum regular dalam 200-300 ml glukosa 20% intravena selama pengobatan . 30 menit, bisa ditambahkan 15 gram Kayexalate setiap Penurunan fungsi ginjal. 6 jam peroral. Keadaan hiperkalemia ini dapat dikenali dengan t imbu1 nya gelombang T tinggi pada EKG.DIAGNOSIS Keadaan hipokalsemia dapat dikoreksi denganDiagnosis ditegakkan dengan ditemukannya tanda-tanda pemberian kalsium glukonat intravena.sindrom yang disebutkan di atas yaitu: hiperuriksemia,hiperfosfatemia, hiperkalemia dan hipokalsemia serta Bila t imbul hiperfosfatemia maka tindakan alkalinisasitanda gangguan ginjal berupa peningkatan kadar ureum, urin harus dihentikan karena dapat meningkatkankreatinin, penurunan volume urin, asidosis metabolik presipitasi kalsium fosfat. Bila volume urin tetap sedikit,dengan pernapasan \"Ku ssmaul \", atau gejala sesak gangguan asam basa dan gangguan elektrolit tetap terjadinapas karena over Load cairan tubuh, tetani, kejang otot, disertai adanya perburukan fungsi ginjal, maka tindakangangguan irama jantung sampai penurunan kesadaran. dialisis harus dilakukan untuk menyelamatkan jiwa.PENATALAKSANAAN label 1. lndikasi Hemodialisi pada Sindrom Lisis TumorPencegahan adalah langkah terbaik yang dilakukan.Pengenalan jenis tumor dan pasien dengan risiko tinggi 1. Kalium, serum > 6 mcg/I.harus dilakukan sebelum kemoterapi dimulai, sehingga 2. Asam urat serum > 10 mg/di.tindakan pencegahan dapat dilakukan untuk melindungi 3. Kreatinin serum > 10 mg/di.fungsi ginjal. Untuk pasien-pasien tersebut diberikan 4. Fosfat serum > 10 mg/di.hidrasi cairan sebesar 2000-3000 ml/m 2/24 jam yang 5. \"Volume overloaded state''.sudah dimulai 24 jam sebelum pemberian kemoterapi. 6. Hipokalsemia yang simtomatik.Selain itu diberikan alopurinol 2 kali 300 mg/hari untuk 7. Perburukan fungsi ginjal.menghambat produksi asam urat, dan dilakukan tindakan 8. Oligu ri.alkalinisasi urin dengan pemberian natrium bikarbonat 50- (dikutip dari Current Therapy in Hematology-Oncology,100 mEq untuk setiap liter cairan intravena yang diberikan fifth edition)untuk meningkatkan k~larutan asam urat sehingga dapatdisekresikan melalui ginjal. KESIMPULAN Walaupun fungsi ginjal normal sebelum kemoterapi Sindrom lisis tumor adalah suatu keadaan daruratdimulai, tidak tertutup kemungkinan terjadinya sindrom medik dalam bidang onkologi yang sering timbullisis tumor akibat pemecahan sejumlah besar sel tumor sesudah tindakan pemberian kemoterapi yang dapatdalam waktu yang singkat, sehingga harus dilakukan mengakibatkan kematian apabila tidak disikapi danpemantauan elektrolit, ureum, kreatinin, kalsium, fosfat, diterapi secara baik dan benar. Tindakan pencegahan tetapasam urat dan pH urin paling sedikit sekali sehari merupakan pilihan terbaik yang harus diambil.selama 4 hari setelah kemoterapi dimulai. Demikian pulapemantauan balans cairan harus dilakukan setiap hari REFERENSIterutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjaldan jantung yang sudah ada sebelumnya. Pemeriksaan Fojo AT. Metabolic emergencies in cancer principles and practiceelektrokardiogram dilakukan bila ada hiperkalemia of oncology. In: Devita VIJr, et al, editors. 7th edition. 2003.dan hipokalsemia. Frekuensi monitor yang dilakukan p. 2292-9.tergantung kepada keadaan klinis. Krecker E, Muggia FM. Oncologic nalignancies in current therpy Bila terjadi kenaikan serum kreatinin maka harus in Hematology-Oncology. In: Braint MC, Carbone PP, et al,dilakukan diuresis paksa (forced diuresis) selama 24 jam editors. 1995. p. 600-9.pertama dengan penambahan alopurinol 600-800 mg/hari, sementara alkalinisasi urin tetap dilakukan. Bilaterjadi keadaan oliguria maka harus diberikan diuretik ataumanitol 12,5 gram dalam larutan 20%. Hiperkalemia adalahkeadaan yang mengancam jiwa, sehingga harus segera

559 KEGAWATAN ONKOLOGIDAN SINDROM PARANEOPLASTIK Aru W. Sudoyo, Sugiyono Somoastro PENDAHULUAN obstruksi atau tekanan pada vena cava superior yang • mengalirkan darah ke atrium kanan. Vena cava superior. Kanker saat ini frekuensinya meningkat. Faktanya selama dibentuk dari penyatuan vena brachiocephalica kanan hidup seorang pria berisiko terkena kanker prostat 1 di antara dan kiri dan berakhir pada bagian superior-posterior 6, begitu pula seorang wanita selama hidupnya berisiko atrium kanan. Lokasinya di mediastinum tengah danterkena kanker payudara 1 diantara 8. Secara statitistikjuga berdekatan dengan sternum, trakea, bronchus kanan,terjadi peningkatan insidens kanker, sebagai contoh CRC aorta, arteri pulmonaris, kelenjar getah bening paratrakeal (colorectal cancer) 42,3-60,8 per 100.000 penduduk, paru 70 dan parahiler. per 100.000 penduduk di Amerika Serikat. Dinding vana cava superior tipis sehingga dengan Dengan semakin banyak kanker yang dapat didiagnosis mudah ditekan. Bila dindingnya sebagian atau seluruhnya dan diterapi, semua dokter harus mampu mengenali dan tertekan, akan terjadi sirkulasi kolateral. Yang paling menangani kegawatan onkologi. penting adalah kolateral melalui vena azygos, yang lainnya adalah vena mamaria interna, vena torakalis lateral, vena- Sindrom paraneoplastik adalah gangguan klinik dengan vena paraspinalis dan esofagus. Vena-vena yang letaknyatanda dan gejala yang mengenai jauh dari tempat tumor subkutan juga penting dan pelebarannya pada leher dan primer dan metastasis. lnsidens sindrom paraneoplastik dada adalah tanda pemeriksaan fisik yang khas.adalah sekitar 50%. Sangat penting mengenali manifestasi klinik sindrom paraneoplastik karena sering kali merupakan Etiologi petunjuk awal adanya kanker dan pengenalan segera akan Sindrom vena cava superior disebabkan oleh penekanan, mengarah diagnosis yang lebih awal dan pada stadium invasi atau trombosis pada vena cava superior. Saatyang lebih bisa ditangani . Keberhasilan penanganan ini penyebab terbanyak adalah keganasan (80-98%).tumor yang mendasari akan menghilangkan sindrom Penyebab terbanyak adalah kanker paru diikuti oleh paraneoplastik. Pada beberapa keadaan, tumor tidak bisa limfoma, kanker yang bermetastasis di mediastinum dandiobati tetapi gejala dan komplikasi sindrom paraneoplastik tomor primer mediastinum lihat tabel 1. bisa ditangani. Kegawatan pada kanker dapat dikategori menjadi 3 kelompok: Evaluasi 1. Tekanan atau obstruksi oleh SOL (space-occupying lesion) Manifestasi klinik sindrom ini bisa akut maupun2. Masalah metabolik atau hormonal (sindrom para- subakut. Penekanan vena cava superior yang berlahan memungkinkan berkembangnya sirkulasi kolateral. neoplastik) Beratnya sindrom vena cava superior tergantung pada3. Komplikasi akibat pengobatan kanker penyebab yang mendasari, kecepatan obstruksi, adanya trombus, lokasi obstruksi, dan kecukupan sirkulasiTEKANAN ATAU OBSTRUKSI OLEH TUMOR kolateral. Gejala dan tandanya Ii hat tabel 2.Sindrom Vena Cava Superior Pada pemeriksaan foto dada umumnya dijumpaiSindrom vena cava superior disebabkan oleh adanya kelainan pada setengah sampai 2/3 pasien dijumpai pelebaran atau masa pada mediastinum superior. Bisa

4138 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK label 1. Penyebab Sindrom Vena Cava Superior antisipa si bedah akan dilakukan . Sitologi sputum membantu diagnosis pada 2/3 pasien . Mediastinoskopi, Penyebab sindrom vena cava superior torakotomi maupun sternotomi bila perlu dikerjakan untuk diagnosis. Pemeriksaanjaringan penting dilakukan dengan Kanker paru 52-81 % bronkoskopi, biopsi jarum halus, biopsi kelenjar getah Small cell Non small cell bening supraklaviku la atau dengan biopsi dipandu CT-scan Limfoma 2-20% pada masa atau kelenjar getah bening di mediastinum. limfoblastik PENATALAKSANAAN Metastasis di mediastinum 8-10% kanker payudara Dibedakan antara yang gawat dengan yang tidak gawat. kanker germ cell Gawat bila ada gangguan saluran napas, kardiovaskular kanker gastrointestinal atau peningkatan tekanan intrakranial yang signifikan yang memerlukan penanganan segera . Tumor primer di mediastinum 10% timoma Radioterapi sarkoma Radioterapi efektif pada sebagian besar kasus dan melanoma memberi perbaikan gejala 70-90% pasien dan hanya 10-15% yang tidak berespon. Pemberian fraksinasi dosis Penyebab bukan keganasan 5% tinggi (>3 Gy/hari) memberikan hasil yang lebih baik infeksi (tuberkulosis, sifilis, histoplasmosis) daripada dosis konvensional 2 Gy/hari. strume Kemoterapi Kemoterapi diindikasikan pada tumor yang kemosensitif aneurisma aorta (kanker paru sel kecil, tumor sel germinatrium, limfoma). trombosis pada kateter vena sentral Dapat digunakan sebagai terapi tunggal, bersamaan atau setelah radioterapi . label 2. Gambaran Klinik Sindrom Vena Cava Superior Evaluasi setelah 3 siklus, bila berespons dilanjutkan Gambaran kinik sindrom vena cava superior kemoterapi 3 siklus lagi. Pada kasus dengan stable disease Gejala atau disease progression diberi kan jenis kemoterapi lain Sesak 63% dan atau radioterapi . Muka terasa penuh 50% Batuk 24% Terapi Antikoagulan atau Trombolitik Nyeri dada 15% Pemakaian antikoagulan atau trombolitik dipertanyakan. Disfagia 9% Karena sebagian besar pasien respons dengan terapi Sakit kepala spesifik. Jika pada pemeriksaan dengan venografi atau Gangguan penglihatan CT-scan ditemukan trombus, pemberian heparin akan Mu al bermanfaat. Terapi fibrinolitik efektif pada pasien yang Hidung terasa mampat penyebabnya adalah trombus pada kateter vena sentral, landa dan tidak efektif yang disebabkan.oleh invasi tumor atau Vena leher distensi 66% penekanan dari mediastinum. Vena dinding dada distensi 54% Muka edem 46% Expandable Metal Stent Sianosis 20% Keberhasilan cukup tinggi, 95%, tapi akan terjadi obstruksi Plethora 19% lagi pada 11 %. Secara keseluruhan keberhasilan jangka Lengan edem 14% panjang 92%. Ekstremitas atas edem Kemosis Pembedahan Papil edem Pembedahan hanya dikerjakan pada pasien yang tak Kesadaran menurun berhasil dengan terapi konvensional. Tekniknya bisa Sinkop dengan rekonstruksi vena kava superior atau pembuatan bypass vena. didapat massa pada hilus kanan (10-40%), efusi pleura kanan (25%), adenopati hilus dan masa pada paru (20%). Tapi bisa ditemukan foto dada yang normal (3-15%) . CT-scan dengan kontras atau imaging resonansi magnetik (MRI) adalah pemeriksaan yang penting untuk mendeteksi lokasi obstruksi, adanya trombus pada vena cava superior, sirkulasi kolateral, masa atau adenopati mediastinum. Pemeriksaan venografi diperlukan bila•

KEGAWATAN ONKOLOGI DAN SINDROM PARANEOPLASTIK 4139Terapi Suportif KOMPRESI PADA SIMPUL SARAF SPINAL4. Posisi kepala agak ke atas5. Pemberian oksigen Terjadi pada tumor primer maupun metastasis yang6. Diuresis (terapi diuresis memperbaiki keadaan klinis menekan simpul saraf dengan akibat terjadi defisit neurologi. Metastasis spinal sering terjadi pada bagian posterior tapi dehidrasi dapat memperburuk sindrom vena cava korpus vertebra dan akan menekan simpul saraf spinal superior dan trombosis) bagian anterior. Kebanyakan pasien diketahui sebelumnya menderita kanker, tapi sebagian yang lain kompresi7. Steroid, digunakanjangka pendek. Bisajangka panjang pada simpul saraf spinal merupakan manifestasi awal bila respons terlihat atau terbukti adanya edem otak. kanker. Diagnosis banding meliputi tuberkulosis vertebra, osteomielitis, hematoma epidural, hernia nukleus pulposus,8. intubasi atau trakeostomi segera dilakukan bila spondilosis. Lokasi tersering adalah vertebra torakalis 70% adanya strider (obstruksi saluran napas atas) tidak diikuti vertebra lumbalis 20% dan vertebra sevikalis 10% berespons dengan steroid dan bronkodilator. walaupun metastasis multipel sering ditemukan. Kanker yang sering menyebabkan adalah kanker payudara, paru,EFUSI PERIKARDIAL DAN TAMPONADE JANTUNG prostat, ginjal, mieloma multipel dan sarkoma.Efusi pericardia! ditemukan pada pasien kanker secara Evaluasiotopsi 5-10%. Sering terjadi pada kanker paru lanjut, Nyeri pinggang/punggung adalah awal gejala yang dapatkanker payudara, leukemia, limfoma, melanoma malignum. lokal, radikular maupun keduanya tergantung lokasi tumor.Gejala timbul bisa cepat atau pelan tergantung kecepatan Nyeri bertambah dengan mengedan, batuk, gerakan.akumulasi cairan. Akumulasi cairan mengakibatkan Kadang memungkinkan mendeteksi lokasinya denganpeningkatan tekanan intraperikardial yang berefek pada perkusi spinal secara gentle. Bila lebih berat dapat dijumpaipengisian diastolik jantung, akibatnya terjadi penurunan gangguan sensorik, motorik, inkontinensia urin dan alvicurah jantung. Kemoterapi bisa mengakibatkan efusi dan akhirnya paralisis. Pemeriksaan radiologi dengan fotoseperti busulfan, sitarabin, tretinoin . polos dijumpai lesi litik maupun blastik atau keduanya pada vertebra. Pemeriksaan MRI merupakan pemeriksaanEvaluasi terpilih untuk deteksi dan lokalisasi kompresi tulangGejalanya sesak napas, nyeri dada, batuk, palpitasi, ortopnea, belakang. Mielografi dan CT-Scan dapat dilakukan bilalelah, lemah, gelisah. Tandanya takikardia, penurunan bunyi MRI tak ada atau ada kontraindikasi .jantung, distensi vena leher, edema perifer dan pericardia/friction rubs. Bila telah timbul tamponade jantung akan Penatalaksanaanditemukan hipotensi, disritmia, tekanan vena jugularismeningkat dan tanda kardinal adalah pulsus paradoksus. Pasien dengan gejala neurologiFoto dada terlihat pembesaran jantung. Pada EKG Segera dirawatditemukan low-voltage kompleks dan electrical a/ternans. Kontrol nyeri dengan alat analgesikEkokardiografi adalah prosedur diagnostik pilihan, dimana Deksametason suntikan 8-10 mg tiap 6 jam dengancairan efusi dengan mudah dapat terlihat. Pada tamponade, tujuan megurangi edemdapat dilihat kolaps atrium kanan dan ventrikel pada Pembedahan dikerjakan bila:diastol. CT-scan adalah alternatif bila ekokardiografi tidak 1. Kompresi spinal oleh fragmen tulangbisa dikerjakan karena pasien gemuk atau COPD. Analisis 2. Kompresi spinal yang tidak diketahui penyebabnyacairan perikardium sitologi, mikrobiologi, biokimia untuk dan biopsy jaringan diperlukan karena perburukanmengetahui etiologi dengan cara perikardiosentesis pada defisit neurologipasien dengan tamponade jantung. 3. Tumor tidak berespon dengan radioterapi Radioterapi setelah pembedahanPenatalaksanaanPada pasien dengan tanpa atau gejala ringan dan Pasien dengan nyeri punggung atau tanpa defisit neurologihemodinamik stabil dapat diberikan terapi sistemik. tetapi radiologi abnormalKemoterapi dan radioterapi dapat diberikan pada kankeryang kemosensitif (limfoma, leukemia, kanker payudara, Kontrol nyeri dengan analgetikkanker paru sel kecil) atau radiosensitif (limfoma, kanker Radioterapi diberikan fraksinasi 25-30 cGy sampaipayudara, kanker paru). Pasien dengan hipotensi ringan dosis total 3000-3500 cGydapat diberikan cairan cepat NaCl 0,9% atau ringer laktat. Kemoterapi diberikan pada tumor yang sensitif,Pasien dengan tamponade jantung harus dikerjakan umumnya setelah selesai radioterapi atauperikardiosentesis. pembedahan

4140 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKKOMPLIKASI METASTASIS OTAK ketika jumlah sel blast perifer > 100.000/ml. Frekuensi hiperleukositosis adalah 5-13 % pada AML dan 10-30%Metastasis otak terjad i pada 10-30% pasien kanker dan pada ALL. Peningkatan sel blast di perifer meningkatkandua pertiganya akan menimbulkan gejala. Penyebab viskositas darah, aliran darah diperlambat oleh agregrat selterbanyak adalah kanker paru diikuti oleh payudara dan tumor dan sel leukemia mampu menembus endotel yangmelanoma. Kanker payudara metastasis ke otak 10-20% menyebabkan perdarahan.Otak dan paru adalah organ yangkasus. Kanker paru sel kecil metastasis ke otak 20-40% paling sering terkena. Leukostasis ota k bisa mengakibatkankasus. Melanoma metastasis ke otak 12-20% kasus. stupor, nyeri kepala, pusing, telinga mendenging, gangguan visual, ataksia, koma, mati mendada k. Komplikasi ini bisaEvaluasi di lindun gi dengan radioterapi otak 600cGy dan diikutiMetastasis otak menyebabkan gejala dan tanda oleh karena kemoterapi antileukemia. Leukostasis paru bermanifestasilokasi atau adanya peningkatan tekanan intrakranial. sesak, hipoksemia dan berkembang jad i gagal napas.Adanya metastasis otak harus dicurigai bila pasien kanker Foto dada mungkin normal atau ditemukan infiltrat.ditemukan gejala neurologi. Defisit neurologi umumnya Leukoferesis membantu menurunkan sel blast perifer.dihubungkan dengan adanya masa tumor yang membesar Pengobatan leukemia dapat menyebabkan perdarahandan berhubungan dengan edema (Tabel 3). paru akibat Ii sis sel blast di paru yang disebut Leukemic cell Lysis pneumopathy. Penurunan volume darah dan transfusi Pasien bisa bergejala seperti pada tabel 3, tetapi ada yang tak perlu akan meningkatkan viskositas darah dan7% metastasis otak tanpa gejala. Pada pemeriksaan fisik memperburuk sindrom leukostasis.ditemukan afasia, hemiparesis, gangguan penglihatan dankejang, leher kaku, edema papil, hipertensi, bradikardia. KEDARURATAN METABOLIKBila sudah lanjut terjad i penurunan kesadaran. Diagnosisbisa dibantu dengan CT-scan atau MRI. MRI lebih sensitif A. Hiperkalsemiadibanding CT-Scan. Hiperkalsemia paling berisiko pada kanker payudara, m ielom a multipel , kanker pa ru non sel kecil danTabel 3. Gejala Metastasis Otak hipernefroma.Gejala lnsidens % PatofisiologiSakit kepala 35-50 Parathyroid hormone (PTH) dan Parathyroid hormone-Mual muntah 30-40 related protein (PTHrp). Tumo r jarang menghasilkanAstenia 35 -49Kejang 15 - 20 PTH kecuali kanker parathyroid. PTH rp adalah penyebabPu sing 10-20 tersering hiperkalsemia yang terkai t kanker. KondisiAtaksia 15-20 fisiologis PTHrp adalah faktor parakrin . Bila produksiAfasia 15-20 berlebihan akan berfungsi sebagai hormon yang bekerja sistemik meningkatkan absorbsi kalsium di usus, reabsorpsiPenatalaksanaan kalsium di tubulus ginjal dan metabolisme tulang .Radioterap i adalah terapi standar pasien denganmetastasis otak multipel dengan gejala. Kemoterapi Vitamin 03. Pada pasien limfoma Hodgkin, limfoma non -sebagai awal terapi digunakan untuk metastasis otak Hodgkin, mieloma multipel terdapat peningkatan vitaminyang multipel atau tunggal yang tidak bergejala. Obat 03.kemoterapi yang melewati sawar darah otak adalahsisplatin, karboplatin, etoposid, ifosfamid, temozolomid, Sitokin. TGF disekresi sel kanke r dalam jumlah besar.gemsitabin, irinotekan. Pembedahan dikerjakan setelah Ka rena sebagian homologi, TGF merangsang reseptor EGF,radioterapi, pada pasien dengan tumor primer terkontrol , sehingga meningkatkan resorpsi tulang. IL- 1, IL-6 dan TNFstatus penampilan baik dan metastasis otak soliter. Terapi meningkatkan resorpsi tulang.suportif adalah pemberian kortikosteroid dosis tinggi danantikejang . Diagnosis Banding Penyebab hiperkalsemia adalah banyak (Tabel 4), penyebabLEUKOSITOSTASIS PARU DAN INTRASEBRAL tersering adalah hiperparatiroidisme dan keganasan. Jika hiperkalsemia terjadi pada pasien yang dirawat, 65%Hiperleukositosis dan sindrom leukostasis berpotensi umumnya berhubungan dengan keganasan.komplikasi fatal pada leukemia akut yang terjadi Evaluasi Manifestasi klinik hiperkalsemia adala h fatigue, kelemahan

KEGAWATAN ONKOLOGI DAN SINDROM PARANEOPLASTIK 4141otot, depresi, nyeri perut, konstipasi dan anoreksia. zolendronat.Hiperkalsemia dapat mengakibatkan pankreatitis dan Kalsitoninpredisposisi ulkus peptikum. Komplikasi ginjal akut, terjadi Kortikosteroidvasokonstriksi renal, natriuresis, penurunan laju filtrasi Komplikasi akibat pengobatan kankerglomerulus. Komplikasi ginjal kronik terjadi gangguankonsentrasi ginjal, diabetes insipidus nefrogenik, tubular B. Sindrom Lisis Tumorginjal asidosis, nefrolitiasis dan penurunan fungsi ginjal, Pemecahan sel kanker yang cepat akan mengeluarkanhiperkalsemia ringan, terjad i gangguan kognitif ringan, metabolit selular terutama asam urat, ion intraselularhiperkalsemia sedang terjadi anxietas dan hiperkalsemia yang melampui kapasitas ginjal mengekskresi. Sindromberat terjadi halusinasi, psikosis, somnolen dan koma . lisis tumor tegantung : 1. Ukuran dan derajat tumor, 2.Komplikasi kardiovaskular adalah kecenderungan terjadi fungsi ginjal, 3. terapi .hipertensi dan percepatan deposisi kalsium di endotel. Pemecahan sel akan mengeluarkan banyak asamPenatalaksanaan nukleat,kalium dan fosfat. Asam nukleat mengandungTerapi optimal hiperkalsemia ak ibat kanker adalah basa purin yang diubah enzim xantin oxidase menjadimenyembuhkan kanker. Pada kenyataannya hal ini sulit hipoksantin dan xantin dan akhirnya menjadi asam urat.dikerjakan karena pasien telah ada metastasis saat Jika asam urat konsentrasinya meningkat. pH menurun,hiperkalsemia ditemukan. asam urat mengendap pada tubulus. Diikuti penurunan fungsi ginjal.Terapi umum: kurangi immobilisasi Kalium juga dikeluarkan dari sel. Terdeteksi 6 jam hentikan atau batasi obat yang menghambat ekskresi setelah dimulai kemoterapi . Jika terdapat penurunan kalsium di ginjal misal tiazid fungsi ginjal, kalium tidak dapat diekskresi. hentikan atau batasi obat yang menurunkan perfusi ')injal misal OAINS, penghambat ACE, penghambat Fosfat dikeluarkan dari sel yang Ii sis. Terdeteksi 24 jam reseptor angiotensin II sesudah sel lisis. Fosfat akan mengikat kalsium akibatnya hentikan suplemen vitamin D, A seperti multivitamin kadar kalsium turun.Terapi spesifik: Pasien dengan tumor yang proliferasinya cepat Meningkatkan ekskresi kalsium urin dengan cara misalnya limfoma, ALL, AML, MM merupakan risiko tinggi pemberian NaCl 0,9% intravena. terjadi sindrom lisis tumor. Risiko terjadinya sindrom lisis Menghambat resorpsi tulang dengan pemberian: tumor: 1). peningkatan LDH > 1000 U/I; 2). leukosit > Bisfosfonat misal klodronat, pamidronat, 50.000/mL; 3). asam urat > 6,5 mg/di; 4). tumor bulky; 5). gangguan fungsi ginjal; 6). dehidrasi. Tabel 4. Diagnosis Banding Hiperkalsemia Evaluasi Diagnosis banding hiperkalsemia Kanker Gejala. Menunjukkan gejala hipokalsemia seperti penurunan kesadaran, tetani, otot kram, disritmia, akhirnya • PTHrp bisa terjadi bradikardi dan syok. Gejala hiperkalemia bisa • Non-PTHrp berupa kelemahan otot atau letargi. Endokrin dan Metabolik • Hiperparatiroid primer Tanda. 1). Kalium > 6 mmol/I, 2). Kalsium < 6 mg/di, 3). • Addison's disease Kreatinin > 2,4 mg/di, 4). Disritmia, 5). Peningkatan 25% • lmmobilisasi fosfat, 6). Peningkatan 25% asam urat. • Terapi hormone tiroid lnfeksi dan Granulomatosis EKG. Peningkatan gelombang T dan pelebaran kompleks • TBC QRS. • HIV • arcoidosis Pencegahan • Berryliosis Profilaksis hidrasi. Pasien harus dapat 3-5 L/m2 cairan • Coccidiodomycosis intravena (glukosa 5%:NaCI 0,9% 1:1). Diet dan Obat Alkalinisasi urin dengan pemberi.an natrium bikarbonat. • Vitamin D eksogen Target pH urin dipertahankan antara 7 sampai 7,5. • Vitamin A eksogen Balans cairan minimal 2 kali sehari • Lithium Bila pasien dengan risiko t inggi terjadi sindrom lisis • Suplemen kalsium tumor harus diperiksa setiap hari asam urat, Na, K, • Thiazide Ca, Mg, fosfat, kreatinin, LOH, INR, fibrinogen, DPL, glukosa.

4142 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKPenatalaksanaan REFERENSI Jika secara klinik terbukti ada sindrom lisis tumor maka: Friedman JD. Oncologic Emergencies. In : Pillot Get al eds.The Pasien segera dimasukkan ke ICU Washington Manual Hematology and Oncology Subspeciality Monitor EKG dan tanda vital Consult. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Tekanan vena sentral harus diukur tiap 8 jam Balans cairan ketat Gucalp R, Dutcher J. Oncologic Emergencies. In: Kasper DL et al Hidrasi harus dilanjutkan dengan 5 1/m2 eds. Harisson's Principle of Internal Medicine, 16th ed. New Diuresis sedikitnya 150-200 ml/jam. Jika diuresis York, McGraw-Hill, 2005. kurang atau berat badan bertambah saat hidrasi, berikan diuretika terutama furosemid intravena, Jouriles NJ. Oncologic Emergencies. In : Markovchick VJ, Pons PT diuretika hemat kalium dihindari . Hindari pemakaian kontras medium, aminoglikosida, eds.Emergency Medicine Secrets 3'ded. Philadelphia, Hanley OAINS, probenesid, tiazid. & Belfus, 2003. Kosmidis PA, Schijvers D, Andre F, Rottey S, eds. European SocietyTerapi Hiperurisemia pada Sindrom Lisis Tumor for Medical Oncology Handbook of Oncological Emergencies.Alopurinol adah obat pilihan untuk mencegah peningkatan London, Taylor & Francis, 2005.asam urat. Enzim xantin oksidase mengubah alopurinol Liu G, Robins HI. Oncological Emergencies. In: Pollock RE, ed.menjadi oksipurinol, yang selanjutnya menghambat enzim UICC Manual of Clinical Oncology, 8th ed.New Jersey, Johntersebut. Akibatnya mencegah metabolisme hipoxantin Wiley & Sons, 2004.menjadi asam urat. Kelarutan dan eliminasi xantin lebih Yahalom J. Oncologic Emergencies. In : de Vita VT et al eds.baik dibanding asam urat di ginjal. Dosis alopurinol Cancer Principles & Practice in Oncology, 7th ed. Philadelphia,yang diperlukan 10 mg/kgBB. Jika terdapat penurunan Lippincott Williams & Wilkins, 2005.pungsi ginjal, dosis alopurinol diturunkan. Bila kreatininklirens >20 ml/menit diberi 300 mg/hari. Alopurinol tidakboleh dikombinasi dengan 6-merkaptopurin, ampisilin,siklosporin. Jika alergi alopurinol, bisa diberikan uratoksdase atau rasburikase.Terapi Hiperkalemia pada Sindrom Lisis Tumor Hidrasi dan diuresis Pemberian nebulisasi beta-2 agon is seperti fenoterol dapat membantu. Pemberian 10-20 U insulin dan 25-50 g glukosa. Kalsium glukonat 10% 10 ml bolus perlahan-lahan selama 2-3 menit diberikan dalam keadaan yang mengancam disritmia.Dialisis pada Sindrom Lisis TumorJika kalium > 7 mmol/I tidak bisa ditangani denganpengobatan konvensional harus segera dilakukan dialisisbila keadaannya mengancam nyawa. lndikasi lain adalahkalium > 6 mmol/ldalam terapi hidrasi, fosfat > 10 mg/di,ureum > 150 mg/di dan oliguria atau anuria.KomplikasiSindrom lisis tumor adalah keadaan yang mengancamnyawa, dengan komplikasi gaga! ginjal akut, disritmiamaligna, DIC dan akhirnya meninggal.

560HEMOPTISIS Ceva W. PitoyoDEFINISI berbagai penyakit parenkimal paru difus umumnya terjadi hemoptisis masif bila terinfeksi. Kelainan imunologi jugaHemoptisis adalah mendahakkan darah yang berasal dari dapat menyebabkan perdarahan intrapulmonar difusbronkus atau paru . Hemoptisis bisa banyak, atau bisa yang harus dipertimbangkan pada hemoptisis masiftanpapula sedikit sehingga hanya berupa garis merah cerah di etiologi lain yang jelas. Fistula arteri trakeal sering terjadidahak. Hemoptisis masif adalah ekspektorasi 600 ml darah sebagai komplikasi dari trekeostomi. Sementara itu rupturdalam 24 sampai 48 jam. Hemoptisis dinyatakan sebaga i arteri pulmonalis bisa terjadi pada kateterisasi dengannyata atau jelas (gross/frank) bila lebih dari sekedar garis pengembangan balon.Harus diingat bahwa 2 hinggadi sputum namun kurang dari kriteria masif. Hemoptisis 32% kasus hemoptisis tidak diketahui penyebabnya ataujuga bisa berupa bekuan darah hitam bila darah sudah idiopatik. Hemoptisis idiopatik disebut juga hemoptisisterdapat dalam saluran napas berhari-hari sebelum dapat esensial. Hemoptisis esensial umumnya menyebabkandidahakkan. hemoptisis tidak masif, walaupun pada hemoptisis masif < 5% adalah idiopatik. Pseudohemoptysis adalah membatukkan darah yang Rincian dari penyebab hemoptisis dapat dilihat padabukan berasal dari saluran napas bagian bawah. Hemoptisis Tabel 1, Untuk mencari etiologi hemoptisis, secara rutinpalsu seperti ini dapat berasa l dari rongga mulut, hidung, perlu dilakukan evaluasi anamnesis, pemeriksaan fisik,farings, lidah atau bahkan hematemesis (perdarahan hemogram darah perifer lengkap, urinalisis, tes koagulasi,saluran cerna bagian atas) yang masuk ke tenggorokan elektrokardiografi, dan foto toraks. Kecuali pada kasus ataudan memancing refleks batuk. Pseudohemoptisisjuga bisa diduga kasus emboli paru, fistula aortopulmonar dan gagaItimbul pada pasien yang mengalami kolonisasi kuman jantung, bronkoskopi perlu dilakukan pada kasus-kasusSerratia marcescens yang berwarna merah. Kolonisasi ini hemoptisis, bila sarana memungkinkan.sering timbul pada pasien yang dirawat serta menerimaantibiotik berspektrum luas dan ventilator mekanik. PATOGENESISTidak pula boleh dilupakan, hemoptisis palsu juga dapatberasal dari kelebihan dosis rifampisin dan juga kejadian Arteri -arteri bronkialis adalah sumber darah utama bagimalingering atau pasien yang melukai diri sendiri sehingga saluran napas (dari bronkus utama hingga bronkiolustampak sebagai batuk darah. terminalis), pleura, jaringan limfoid intra pulmonar, serta persarafan di daerah hilus. Arteri pulmonalisETIOLOGI yang pada dasarnya adalah membawa darah dari vena sistemik, memperdarahi jaringan parenkim paru,Upaya menduga etiologi hemoptisis dapat dilakukan dari termasuk bronkiolus respiratorius. Anatomosis arteripendekatan masif atau tidak masifnya hemoptisis. Pada dan vena bronkopulmonar, yang merupakan hubungandasarnya semua penyebab hemoptisis dapat menyebabkan antara ke-2 sumber perdarahan di atas, terjadi di dekathemoptisis masif, akan tetapi penyebab terseringnya persambungan antara bronkiolus respiratorius danadalah infeksi (terutama tuberkulosis), bronkiektasis terminalis. Anastomosis ini memungkinkan ke-2 sumberdan keganasan . Pada aspergiloma, fibrosis kistik serta

4144 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIK Tabel 1. Penyebab Hemoptisis Penyakit Parenkimal Paru Difus (*) Angiosarkoma diseminata Penyakit Parenkim Paru Kapilaritis (dengan/tanpa vaskulitis sistemik) Abses paru (*) Farmer's Lung Aktinomikosis Granulomatosis Wagener Amebiasis Hemosiderosis paru idiopatik Askariasis lnhalasi lsosianat Aspergiloma (*) Keracunan trimellitik anhidrida Endometriosis paru Krioglobulinemia campuran Histoplasmosis Lupus eritematosus sistemik Kista paru : kongenital atau didapat Mixed connective tissue disease Koksidiodomikosis Nefropati lgA Kontusio paru (*) Penyakit Legionnaire Metastasis di paru (*) Pneumonitis vi rus Mola hidatidosa Poliarteritis nodosa Mukomiikosis Sindrom Goodpasture Nokardiosis Skleroderma Paragonimiasis Vaskulitis sistemik Pneumonia akut dan kronik Sekuestrasi bronkopulmonar Kelainan Kardiovaskular Sporotrikosis (*) Aneurisma aorta Tuberkulosis paru (*) Aneurysma arteri pulmonalis Aneurysma arteri subklavia Kelainan Trakeobronkial CABG (coronary artery bypass graft) Adenoma bronkus Emboli paru Amiloidosis Embolisasi lemak Aspirasi benda asing Embolisasi tumor Aspirasi isi lambung Fistula arteriovena pulmonalis (*) Bronkiektasis (*) Gagal jantung kongestif (*) Bronkitis kronik Ruptur arteri bronkial (*) Bronkolitiasis Ruptur arteri pulmonalis (*) Endometriosis bronkus Penyakitjantung kongenital Fibrosis kistik (*) Perdarahan intrapulmonar difus (*) Fistula trakeoesofageal Sindrom Hughes-Stovin Fistula arteritrakeal (*) Sindrom pasca infark miokard Hamartoma endobronkus Sindrom vena kava superior Karsinoma bronkogenik (*) Skistosomiasis Metastasis endobronkus (*) Stenosis mitral lmpaksi mukoid di bronkus Varises vena pulmonalis Telangiektasia bronkus Trakeobronkitis akut (*) Lain-lain Tuberkulosis endobronkus (*) ldiopatik latrogenik : (*) Kelainan hematologi Biopsi Jarum Paru DIC(Disseminatedintravascular Bronkoskopi coagulation) Kateterisasi Jantung Leukemia (*) Malposisi pipa drainase toraks (WSD) Terapi antikoagulan Trombositopenia * Penyebab terseringdarah untuk saling mengimbangi. Apabila aliran dari salah dari sirkulasi bronkialis, sedang bila lesi di parenkimsatu sistem meningkat maka pada sistem yang lain akan maka perdarahan adalah dari sirkulasi pulmoner. Padamenurun. Studi arteriografi menunjukkan bahwa 92% keadaan kronik dimana terjadi perdarahan berulang makahemoptisis berasal dari arteri-arteri bronkialis. perdarahan sering kali berhubungan dengan peningkatan vaskularitas di lokasi yang terlibat. · Patogenesis hemoptisis bergantung dari tipe danlokasi dari kelainan . Secara umum bila perdarahan Pada karsinoma bronkogenik, perdarahan berasalberasal dari lesi endobronkial,maka perdarahan adalah dari nekrosis tumor serta terjadinya hipervaskularisasi

HEMOPTISIS 4145pada tumor, atau juga bisa berhubungan dengan invasi dipertimbangkan adanya bendungan paru. Pada usia mudatumor ke pembuluh darah besar. Pada adenoma bronkial, adanya gejala tersebut harus dicari kemungkinan kelainanperdarahan sering terjadi dari ruptur pembuluh-pembuluh jantung atau paru kongenital. Selain kelainan kongenital,darah permukaan yang menonjol. Pada bronkiektasis hemoptisis pada usia muda harus selalu dipertimbangkanperdarahan terjadi akibat iritasi oleh infeksi dari jaringan sebagai akibat infeksi baik oleh tuberkulosis maupungranulasi yang menggantikan dinding bronkus yang trakeobronkitis non spesifik. Di samping itu, perlu pulanormal. dicari kemungkinan fibrosis kistik, kelainan darah atau tumor-tumor jarang yang lain. Walaupun masih diperdebatkan, tetapi mekanismehemoptisis pada stenosis mitral dan gagal jantung Apabila hemoptisis telah diketahui penyebabnya dan telah diterapi dengan baik, tetapi tetap tidak berhenti dalamdiduga berasal dari pecahnya varises dari vena bronkialis 24 jam, kemungkinan kelainan hemostasis (koagulopati)di submukosa bronkus besar akibat dari hipertensi vena harus dicari. Riwayat terapi antikoagulan membangkitkan kemungkinan kelebihan dosis antikoagulan atau justrupulmonalis. Hal ini tampak dari pelebaran pembuluh - emboli paru karena dosis kurang . Kecurigaan emboli parupembuluh darah yang beranastomosis antara arteribonkialis dan pulmonalis. diperkuat bila ada tanda trombosis vena dalam. Pada emboli paru, hemoptisis tampaknya timbul Pada pasien dengan trakeostomi, selain akibatakibat infark jaringan paru. Bisa juga perdarahan akibat perlukaan arteri trakealis akibat lubang yang dibuat,aliran darah berlebihan pada anastomosis bronkopulmonarpada sebelah distal dari tempat sumbatan. perdarahan bisa terjadi akibat dari tindakan suction atau Pada tuberkulosis, penyebab perdarahan bisa sangat kelainan hemostasis.beragam. Pada lesi parenkim akut, perdarahan bisa akibat Pada pasien dengan perdarahan intrapulmoner difus,nekrosis percabangan arteri/vena. Pada lesi kronik, lesifibroulseratif parenkim paru dengan kavitas bisa memiliki gejala utamanya lebih sering berupa sesak napas dantonjolan aneurisma arteri ke rongga kavitas yang mudah bukan hemoptisis. Pasien dengan trias: kelainan saluranberdarah . Pada tuberkulosis endobronkial, hemoptisis napas atas, penyakit saluran napas bawah, dan kelainandisebabkan oleh ulserasi granulasi dari mukosa bronkus. ginjal harus dipikirkan adanya granulomatosis sistemik Wegener. Pada trakeostomi, perdarahan bisa terjadi akibatfistula trakeoarteri terutama dari arteri inominata. PENATALAKSANAAN Perdarahan difus intra pulmonar yang berasal dari Kecepatan perdarahan dan efek terhadap pertukaranpecahnya kapiler bisa terjadi pada berbagai penyakit gas menentukan penatalaksanaan hemoptisis . Bilaautoimun. perdarahan hanya sedikit atau hanya berupa bercak di dahak dan umumnya pertukaran gas tidak terganggu,DIAGNOSIS maka penegakkan diagnosis menjadi prioritas. Namun apabila perdarahan masif, maka mempertahankan jalanEvaluasi hemoptisis melibatkan evaluasi rutin dan evaluasi napas dan pertukaran gas adalah harus didahulukan .khusus. Evaluasi rutin pada kasus hemoptisis dimulai dari Upaya mempertahankan jalan napas adalah termasukanamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengkategorikan mencegah asfiksia atau darah masuk dan menyumbatberbagai penyebab hemoptisis seperti yang tercantum saluran napas yang sehat. Pemberian oksigen dilakukandi tabel 1. Sebagian besar hemoptisis di Indonesia bila ada tanda-tanda gangguan pertukaran gas. Bila perludisebabkan oleh tuberkulosis. Apabila foto dada tidak resusitasi cairan dan darah harus diberikan.menunjukkan gambaran spesifik untuk tuberkulosis,frekuensi, lama dan waktu perdarahan dapat dipakai Mengistirahatkan pasien umumnya membantuuntuk memperkirakan kemungkinan lain penyakit dasar mengurangi perdarahan. Memiringkan pasien ke arah sisipenyebab hemoptisis. Misalnya, perdarahan sedikit-sedikit paru yang diduga sumber perdarahan akan membantusetiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan- menjaga asfiksia sisi yang sehat . Pada perdarahanbulan perlu dipikirkan kemungkinan karsinoma terutama masif bisa jadi intubasi dan bahkan ventilator mekanikbronkogenik. Sementara itu perdarahan berulang selama dibutuhkan untuk menjaga jalan napas dan pertukaranberbulan-bulan atau bertahun-tahun perlu dipikirkan udara. Ada satu jenis pipa endotrakeal yang didisainadanya bronkiektasis atau adenomabronkus. khusus memiliki lumen dua sehingga masing-masing paru menjadi terpisah salurannya dan terjaga dari tumpahnya Hemoptisis yang berhubungan dengan menstruasi darah ke sisi lain. Ada juga upaya pemasangan katetermengarahkan pada kemungkinan endometriosis paru . balon menyumbat bronkus yang berdarah. PemasanganHemoptisis yang berhubungan dengan aktifitas fisik ini dipandu dengan bronkoskopi . Upaya ini bukan sajawalaupun ringan, termasuk hubungan seksual , harus

4146 PENILAIAN AWAL KEGAWATDARURATAN MEDIKmencegah asfiksia lobus yang sehat tetapi membantu Weinberger SE, Braunwald E. Cough and hemoptysis. In: Faucimenghentikan perdarahan. AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,et al, editors. Harrison's principles of internal medicine. 15th ed. Philadelphia: Mc Obat antitusif (termasuk narkotika) tidak dianjurkan Graw Hill; 2002. p. 194-8.untuk digunakan dengan pertimbangan batuk yangadekuat mungkin dibutuhkan untuk mengeluarkan darahdari jalan napas dan mencegah asfiksia. Obat antitusifhanya dipertimbangkan pada kasus dengan bercakdarah minimal tetapi batuk sangat kuat. Obat - obat antitrombosit hendaknya dihentikan. Fisioterapi dada dandrainase postural hendaknya ditunda. Lavase bronkusdengan larutan salin normal dingin dapat dipertimbangkanpada kasus yang tidak masif. Selanjutnya terapi penyakit penyebabnya harusdiberikan . Bila sebabnya infeksi (misalnya padabronkiektasis, bronkitis kronik dan fibrosis kistik yangterinfeksi) antibiotik harus diberikan disertai teofilinatau agonis ~-adrenergik (sebagai perangsang gerakanmukosiliar). Pada tuberkulosis paru yang terinfeksi selainobat anti tuberkulosis antibiotik non spesifik harusdiberikan. Pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK),antibiotik belum pernah diteliti betul namun tampaknyaantibiotik spektrum l uas membantu mempercepatpenghentian hemoptisis. Bila penyebabnya gagaljantungmaka terapi gaga Ijantung harus·diberikan. Keganasan dibronkus harus diupayakan untuk direseksi. Terapi lain yang digunakan di dunia sekarangmencakup terapi foto laser, terapi emboli, dan reseksibedah dari paru atau lobus yang berdarah. Terapi fotolaser sulit digunakan bila hemoptisis sangat masif.Reseksi bedah sudah tegak manfaatnya pada hemoptisisyang disebabkan oleh penyakit yang berindikasi bedahmisalnya keganasan atau trauma dada. Demikian pulauntuk fistula arteri trakealis, bedah adalah pilihan utamapenatalaksanaan. Namun untuk tuberkulosis, bronkiektasisterinfeksi, bronkitis, maupun karena kelainan koagulasi,tindakan bedah tampaknya masih kontroversil. Tidak adakematian karena hemoptisis pada kasus-kasus tersebutdengan perdarahan kurang dari 200 ml/hari. Di Indonesiadi mana embolisasi dan laser umumnya tidak tersedia,terapi bedah harus dipertimbangkan pada perdarahanlebih dari 250 ml/hari . Namun pada sentra dengankemampuan embolisasi atau foto laser, tindakan bedahhanya dibatasi pada kasus yang dapat dioperasi (operable)pada perdarahan 1 l/hari atau lebihREFERENSICorey R, Hla KM. Major and massive hemptysis: reassestment of conservative management. Am J Med Sci. 1987;294-301.Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis: assestment and man- agement. Clin Chest Med. 1994:15;147.Corey R, Hla KM. Major and massive hemoptysis: reassestment of conservative management. Am J Med Sci. 1987;294-301.