n.....':.:: :::::::::::DAVID f;,,5CillTHNCART':,., hipotatrarnus. Akibatnya, rangsangan yarng meng- ganggd sisteur saraf pusat seringkalil'uga rnengubah fungsi sistern endokrin. Sebaliknya perubahan fungsi sistern endokrjn dapat berakibat pada fungsi SSP\" Paduan kerja sarna antara sistem neuroendokrin mernbanlbu organisrne rnernberi&an reaksi rnaksimal terhadap rangsangan internal dan eksternal. FUNGSI SISTEM ENDOKRIN akhluk hidup terus mengernbangkan Sistern endokrin terdiri dari kelery'ar-kelenjar yang struktur dan fungsinya yang kompleks, rnenyekresi hormon yang rnembantu rnemelihara dan otreh karena itLr integrasi berbagai korn- mengatur fungsi-fungsi vital seperti (1) respons ter-ponen dalarn diri makhiutr< hidup rnenjadi pentingsekali bagi kelangsungan hidupnya. frntegrasi ini hadap stres dancedera, (2) perturnbuhan dan perkern-dipengaruhi oleh dua sistern: (1) sistem saraf pusat bangan, (3) reproduksi, (4) homeostasis ion, (5)dan (2) sistern endokrin. Kedua sistern ini ber- rnetabotrisrne energi, dan (5) respons kekebalan tubuh.hubu-ngan secara ernbriologis, anatomisn dan fung- Jika terjadi sLres atau cedera, sistem endckrinsional. Contohnya, banyak kelenjar endokrin jugaberasal dari neuroektoderrnal, yaitu lapisan embrio- memacu sera-ngkaian reaksi yang ditujukan untuknal yang juga rnerupakan asal dari sistern saraf pusat.Selain ifu, terdapat ieubungan anatolnis antara sistern mernpertahankan tekaaran darah dan rnernpertahan-saraf pusat dan sistern endokrirg terutama rnelaft.li kan hidup. Yang terutama terlibat dalarn reaksi ini1W. adalah aksis hipotalarnus-hipofisis-adrenal. Tanpa sistern neuroendokrin akan terjadi gang- guan perturnbuhan dan rnencapai kedewiisaan; dernikian juga infertilitas. Yang paling banyak ter- pengaruh adalah aksis hipotalarnus-hipofuis-gonad.
Prinsip Mekonisme Pengontrolon Endokrin don Metobolik BAB 58 1203 Sistem endokrin penting untuk mempertahankan tein. Ciri utama dari hormon steroid adalah adanyahomeostasis ion. Organisme mamalia hidup dalam struktur multisiklik, yaitu inti sikloperhidrofenantrenlingkriirgan eksternal yang senantiasa mengalami (Gbr. 58-1). Contottcontoh hormon steroid adalahperubahan. Tetapi sel-sel dan jaringai'r harus hidup hormon korteks adrenal dan hormon yang diproduksidalam lingkungan internal yang konstan' Sistem oleh gonad. Hormon-hormon polipeptida terdiri atasendokrin ikut berperan dalam pengaturan lingkung-an internal dengan mempertahankan keseimbangan rantai-rantai asam-asam amino spesifik yangnatrium, kalium, air, dan asam-basa. Fungsi ini diaturoleh hormon aldosteron dan antidiuretik (ADH)' berbeda-beda panjang, berat molekul, dan komposisiKonsentrasi kalsium juga diatur oleh fungsi endokrin' asarn-asam aminonya' Beberapa hormon p.olipeptidaKalsium diperlukan untuk pengaturan banyak reaksi seperti insulin, mempunyai struktur yang lebihbiokimia di dalam sel-sel hidup dan untuk peng- kompleks dengan dua rantai asam amino yang diikataktifan saraf normal dan fungsi sel otot. Kelenjar oleh jembatan disulfida. Struktur molekul insulin digambarkan pada Gbr. 58-2. Hormon-hormon poli-paratiroid mengatur homeostasis kalsium' puptiau lainnya adalah parathormon atau hormon paiatiroid (PiH), hormon-hormon tropik kelenjar Sistem endokrin bertindak sebagai regulator iripofisis (kecuali thy r oid-stimulatin g hormone ITSHI' atiu tirotropin dan gonadotropin), vasopresin, danmetabolisme energi. Metabolisme basal dapat me- glukagon. Contoh-contoh hormon glikoproteinningkat karena hormon tiroid, dan kerja sama antara IautuifSU dan gonadotropin (contohnya /uteinizinghormon-hormon gastrointestinal dan pankreas akan hormone tLTl dan pl licle-stimulnting hormone IFSHI)' Kebanyakan hormon disintesis dalam bentuk pre-menyediakan energi yang dipergunakan oleh sel-sel kursor dengan berat molekul lebih besar dan beke4a tubuh. Terdapat interaksi antara sistem neuroendokrin pada tahap-tahap awal yaitu sebagai,prohormon' bontohnyi, insulln disintesis sebagai proinsulin,dan respons kekebalan tubuh' Pengaturan kortisol suatu peptida yang-setelah melepaskan sebagian dan mblekulnya, yiitu peptida C-berubah menjadidan pengeluaran sitokin berpengaruh dalam struktur dua raniai. Hbrmon adrenokrotik6tropiklmuniias yang diperantarai oleh sel, dan sitokin (ACTH) berasal dari proopiomelanokortin (POMC), seperti interleukin 6 (IL-6) dapat merangsang hormon suatu glikoprotein dengan berat molekul 31'000, yang adrenokortikotropik (ACTH) dan sekresi kortisol' setelairangkaian proses pemecahan oleh enzim akan menghasilkan seringkaiah peptida, termasuk opiatHORMON dan peptida 39 asam amino ACTH'Sistem endokrin terdiri dari kelenjar-kelenjar yang Seta* dari hormon-hormon klasik yang dihasil- kan oleh kelenjar-kelenjar endokrin spesifik danmensintesis dan mensekresi zat-zat yang disebut bekerja pada organ sasaran tertentu, masih ada sejumlahzat yang dihasilkan oleh kerja hormon' danhormon. Hormon-hormon menyebabkan perubahan c21fisiologik dan biokimi a yangmenjadi perantara ber- Ibagai pengaturan seperti yang telah dibicarakan sebe- c20tumnya. Ketika dilepiskan ke dalam aliran darah,hormon akan diangkut ke jaringan sasaran tempat- Gbr, 58-1 Suatu inti steroid. lnti ini mempunyai empat cincin: A'nya menimbulkan efek. Efek-efek ini seringkali berupa B, C, dan D. Nomor-nomor menunjukkan karbon-karbon di dalam molekul. Adanya gugus yang berikatan dengan karbon-karbon inipbngaturan reaksi enzimatik yang berlangsung terus*\"tt\"..tt. Hormon pada umumnya disekresi dalam dapat diketahui diri nomor yang dipakai' Contohnya,,steroid 17-konsentrasi rendah sekali. Contohnya, hormonterdapat dalam darah pada konsentrasi 104 hingga hidroksi berarti mempunyai gugus hidroksi yang berikatan dengan10a2 molar. Sebaliknya, komponen darah lainnya karbon pada Posisi 17.seperti natrium, biasanya terdapat dalam-konsentrasi1011 m-olar. Meskipun konsentrasinya rendah, hormonmenlmbulkan efek metabolik dan biokimia yangny\"aHtaoprmadoanjtaerirnbgigain sasaran. golongan utama: (1) dalam duasteroid dan tironin, yang larut dalam lemak, dan (2)polipeptida dan katekolamin, yang larut dalam air'belain- itu, beberapa hormon tergolong sebagaiglikoprotein, suatu senyawa campuran gula danpro-
1204 AAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIK , NrHr2 tSt_lSl NH2 NH' NH'Gly;[ e u-Val-Glu -G lu-Cys-Cys-Th r-S er- lleu-Cys-Der- Leu-Try-G tu- Leu-G tu-Aip-Tyr-Cys-Abp 1 2 3 4 5 6 7 8 I 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 II sS-'l-lN-Ht2lNH2 SI I SPhe-Val-Asp-Glu-H is-Leu-Cys-Gly-Ser- H is- Leu-Val-G lu-Ala-Leu-Tyr-Leu-Val-Cys-Gly-Glu-Arg-G ly- P he- P he-Tyr-Th r-Pro-Lys-Thr 1 23 4 5 6 7 I I 10''l1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2t 22 23 24 2s 26 27 2s 29 30Gbr.58-2 Struktur molekul insulin, hormon polipeptida. Hormon tersebut memiliki dua rantai, A dan B. Rantai A rnemiliki 21 asam amino,sedangkan rantai B memiliki 30 asam amino. Dua rantai tersebut berikatan satu sama lainnya dengan ikatan disulfida\"bekerja langsung pada sel-sel serta merangsang awal dengan reseptor-reseptor sel spesifik. Kombinasipertumbuhan. Beberapa zat irri mempunyai kerjayang mirip insulin, sedangkan yang lain bekerja dari hormon dengan reseptomya dapat menimbulkanmenjadi perantara dari kerja hormon-hormon lairy perubahan-perubahan di dalam sel melalui salahseperti hormon pertumbuhan. Faktor-1 pertumbuhan satu dari dua mekanisme ini: (1) menghasilkan mes-yang mirip dengan insulin (IGF-1) adalah faktor senger kedua di dalam sel, atau (2) translokasi daripertumbuhan yang dikenal dengan baik, dihasilkan kompleks hormon-reseptor ke dalam inti sel, dandalam jaringan di bawah pengaruh hormon pertum- kemudian kompleks ini menginduksi atau mencegahbuhan, yang dapat membantu pertumbuhan jaringan. sintesis protein baru oleh sel.Juga ada senyawa-seny aw a yar.g mekanisme kerja- Hormon-hormon polipeptida dan katekolaminnya mirip hormon, tetapi dihasilkan oleh darah tampaknya bekerja melalui mekanisme messenger kedua, sedangkan hormon-hormon sterciid bebassendiri. Contohnya, angiotensin II, suatu hormon pro- menembus membran sel dan memengaruhi inti sel secara langsung. Secara lebih spesifik, hormon-tein yang merangsang korteks adrenal untuk hormon polipeptida bekerja melalui interaksi awal dengan reseptor membran sel khusus, dan akibatmenyekresi aldosteron. Angiotensin I disintesis interaksi ini, suatu enzim yang terikat pada membrandalam darah dari substrat renin (suatu protein hati) yaitu adenilat siklase teraktivasi sehingga adenosinakibat efek katalitik renin, yaitu suatu enzim yang trifosfat (ATP) diubah menjadi adenosin 3',S'-mono-disekresi oleh sel-sel ginjal. Dengan hilangnya dua fosfat (AMP siklik). AMP siklik kemudian berikatan dengan suatu subunit regulator dari protein kinaseasam amino di paru, angiotensin I kemudian berubah yang akan melepaskan suatu subunit katalitik dari enzim ini. Selanjutnya, peristiwa ini akan mengawalimenjadi angiotensin II, reaksi tersebut disebabkan proses fosforilasi dari enzim kunci tertentu, maupun aktivasi atau inaktivasi potensi biologik dari enzim-oleh angio tensin-conu er ting enzy me (ACE). enzim ini(Gbr.58-3). Meskipun kebanyakan hormon jelas disintesis Macam-macam hormon polipeptida mengaktivasioleh kelenjar-kelenjar endokrin, tetapi ada organ-organ tertentu yang tidak lazim dianggap sebagai mekanisme enzim yang berbeda pula, yang menjadik'elenjar endokrin namun mengandung sel-sel yang perantara kerja hormon. Contohnya glukagon meng-dapat mensintesis hormon. Banyak sel itu berasal dari aktivasi enzim fosforilase melalui proses seperti dikrista neuralis yang mampu mengambil prekursor atas, yang menyebabkan pemecahan glikogen secaraamino, dan melakukan dekarboksilasi untuk sintesis enzimatik menjadi glukosa 1-fosfat. ACTH mening- katkan steroidogenesis dengan mengaktivasi satuhormon. Sel-sel ini dikatakan sebagai bagian dari atau beberapa enzim pada jalur steroidogenesis. Insu-sistem dekarboksilasi dan ambilan prekursor amino lin terikat pada subunit alfa dari reseptor insulin,(APUD). Tumor-tumor yang berasal dari sel-sel ini suatu glikoprotein heterotetramerik pada meilbranmampu menyekresi hormon, namun karena berasal sel dan merangsang fosforilasi tirosin dari subunit beta. Maka terjadilah rangkaian fosforilasi yangdarii sel-sel yang tidak tergolong sebagai kelenjar menjadi sinyal untuk transpor glukosa dan perpin-endokrin yanglazirn, maka hormon yang dihasilkanitu disebut h ormon-hormon ektopik. Banyak yang telah diketahui mengenai cara kerjahormon pada jaringan atau sel-sel sasaran. Hormonmemengaruhi proses metabolik selular baik secaralangsung maupun tak langsung melalui interaksi
Prinsip Mekonisme Pengontrolon Endokrin don Metobolik BAB 58 I 205Membran Polisome sel SeeB 3',5'- c AMP I Y Protein nonakti{ I Protein *-*--'wtI kinase tI I Protein aktif j /\ ,/ \"''\" Mitokondria'Gmcebeprna.ints.gkgpar-otk3taeninMesinkiniatmneisesimms pe3e,k,rsce'e-rp;jaaAthMopperm.resopenabsaaardnikrenknoyoaleksocterntrioukroetvrom\"npeigkradn(i/6gcusrnalun-/\"g)k\"pnyraodittaeuliansmakitnbuaiohssoeinr,mtyeaosnniJgdpamronetensignlia.mkAutiClvaaTssiHi sptmeeremoniugdtaapkrtabivda.alaikskai onandvpeerornstieilaikntosdlejeksnltaegsraoenl' menjadi pregnenolon dalam mitokondria sel. ,4I8 adenosin trifosfat'dahan ion-ion tertentu menembus membran sel' FISIOLOGI SISTEM ENDOKRINBerbeda dengan hormon-hormon peptida, dalammenimbulkan pengaruhnya hormon-hormon steroid Sistem saraf pttsat dihubungkan dengan hipofisisbekerja langsung di dalam sel dengan menembus melalui hipotalamus; ini adalah hubungan yang*\"*b.un t\"t aut berikatan dengan protein-protein paling nyata antara sistem saraf pusat dan sistem Kedua sistem ini saling berhubungan baikreseptor sitosol. Kompleks reseptor steroid kemudian m\"\"ealoalfutiitth.ubungan saraf maupun vaskular\"ditrinslokasi ke inti sel,.tempat kompleks tersebut Seperti yang diperlihatkan dalam Gbr' 58-5'akan terikat secara khusus pada lokusnya dalam hipofisis dibagi menjadi lobus anterior dan posterior'debksiribonukleat (DNA) dan merubah transkripsi p-peandgearamt,atnerudsaiapa, tlojubguaslotebrusseibnutetrbmeer-- Pada hewanserta menyebabkan sintesis satu atau beberapa mes- dius, tetapisenger RNA (mRNA) spesifik. Produk-produk ini degenerasi dan tidak benar-benar terpisah dari lobuskeluar dari inti dan berjalan ke ribosom, selanjutnya anierior. Pembuluh darah menghubungkan hipotala-mengarahkan sintesis protein. Dengan mengubah mus dengan sel-sel kelenjar hipofisis anterior' Pem--RNA, tt\"toid-steroid dapat mengubah jalan sintesis buluh aaian ini berakhir sebagai kapiler pada kedua'protein (Gbr.58-a) ujungnya, dan karena itu dikenal sebagaisistemportal' Kesimpulannya, kerja hormon melibatkan kombi- Oatail U ini, sistem yang menghubungkan hipo- talamus dengan kelenjar hipofisis disebut sebagainasi formon dengan reseptor spesifiknya di dalamsel-sel yang merupakan sasaran dari kerja hormon' sistem portal hipotalamus-hipofisis' Sistem portal -m\"er,mrpun\"gt\"ktint ksaanlupraenrgevraaskkaunlahroyramnognppeenletipnagsaknardenaari Fisiologi kerja hormon dan spesifisitas hormon erat berkaitan dengan interaksi hormon dengan reseptor spesifiknya.
1206 BAGIAN SEPULUH GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLIK Nukleus Membran selGbr\" 58-4 Mekanisme kerja hormon steroid. Hormon ini terikat pada protein reseptor intraselular yang nantinya akan membawa molekulsteroid ke inti sel. Dalam inti sel, steroid akan memodifikasi bentuk mRNA dan mensistesis protein. DNA, asam deoksiribonukleat; Sf,hormon steroid; F, protein reseptor. Cabang Arteria hipofisis supenor Cabang anterior Vena portal aferen Vena eferen Pleksus portal Vena eferen Arteria Vena hipofisis eferen inferiorGbr. 58-5 Sistem portal hipofisis-hipotalamus. (Dari Langley LL, Telford JR, Christensen JB'. Dynamic anatomy and physiology, ed 4,New York, 1980, McGraw-Hill.)
Prinsip Mekonisme Pengontrolon Endokrin don Metobolik BAB 58 1207 Korteks Ovarium Tiroid adrenalGbAebrCri.k'5uHt8:, A.A6d,rescinosortTeciomcrotitrcreoogptruionlap-sricei tuehmaospinraignonbhaqolirkmFteoSmnHep,a(itochRl/olHcrml)e.o-nsBti,kreiGtl^eotniinjaagrdtoahtriogpreimnt o-mrneeelne',gaLusm{in,p-glauntheobinramliizkoinnhgeipoh(tGaolnramRmoHuns)..eciHT,iSpToHfS,isHilsh-yrmeroleeildae-spsiantismgkauhnloarthminoogrmnehoon(rTmtrRooHpnie)k'(thyrotropin).hipotalamus ke kelenjar hipofisis, sehinggamemung- tropik hipofisis yang berhubungan' Pengaturan sekiesi hormon jeniskinkan hipotalamus mengatur fungsi hipofisis' Rang- ini dikenal se-bagai sistemsangan ying berasal dari otak mengaktifkan neuron pengaturan umpan balik negatif. Pada sistem hipotala-dalim nukleus hipotalamus yang menyintesis dan mui-hipofisis-adrenal (lihat Gbr' 58-6, A), corticotro- pin-r eteasing hormone (CRH) menyebabkan hipofisismenyekresi protein d'engan berat molekul rendah' melepaskan ACTH. Kemudian, ACTH merangsangProtein atau neurohormon ini dikenal sebagai hormonpelepas dan penghambaf ' Hormon-hormon ini dilepas- kortei's adrenal untuk menyekresi kortisol' Selanjut- nya kortisol kembali memberikan umpan balik ter-tan ke dalarnpembuluh darah sistem portal danakhimya mencipai sel-sel dalam kelenjar hipofisis' naaap aksis hipotalamus-hipofisis, dan menghambat produksi Cnft-eCfFI. Sistem mengalami fluktuasi'Kelenjir hipofisis memberi respons terhadap hormon Lervariisi menurut kebutuhan fisiologis akanpelepas dengan melepaskan hormon-hormon tropik kortisol. jika sistem menghasilkan terlalu banyakitipofitt. lalam rangkaian kejadian ini, hormon- ACTH, sehingga terlalu banyak kortisol, makahormon yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisisdiangkut berJama darah dan merangsang kelenjar- kortisol akan memengaruhi kembali dan meng- hambat prcduksi CRH dan ACTH' Sistem ini peka,kelefrai lain, menyebabkan pelepasan hormon- karena pioduksi kortisol atau pemberian kortisol atauhormon kelenjar sasaran' Akhimya, hormon-hormon glukokbrtikoid sintetik lain secara berlebihan dapatkelenjar sasaran bekerja pada hipotalamus dan sel-sel i\"t gurr cepat menghambat aksis hipotalamus-hipo-hip- ofisis yang memodifikasi sekresi hormon' fisiJdan menghentikan produksi ACTH' Konsep Gbr. 58-6 menggambarkan modalitas pengaturan pengaturan umpan balik mempunyai implikasi yangumpan balik, tempat produk hormonal dari kelenjar ptut'tlt pada pisien-pasien dengan terapi kortikos-,\"rirutt bekerja menghambat pelepasan hormon
r 208 BAGTAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKteroid menahun. Pada pasien-pasien ini, pelepasan sistem r enin-nngiotens in-nldoster on. Seperti yang digam-ACTH tertekan. Jika steroid dihentikan dengan tiba-tiba\" pasien dapat menga\"lami insufisiensi adrenal. barkan pada Gbr.58-7, ginjal memiliki sel-sel juksta- Contoh lain pengaturan umpan balik (lihat Gbr. glomerular (JG) yang terletak pada dinding arteriola58-6, B) adalah ke1a gonadotropin-releasing hormone aferen glomerulus. Sel-sel ini menyekr esi enzim renin.(GnRH), yan€i merangsang hipofisis untuk menyek-resi FSH dan LH. Pada perempuan, estrogen mula- Tekanan perfusi dalam arteriola ginjal memengaruhimr;Ia diproduksi oleh ovarium dalam jumlah kecil;kemudian estrogen mengumpan balik hipotalamus, produksi renin. Perubahan-perubahan tekananmerangsang sekresi GnRH. GnRh selanjutnya darah yang mengalir melalui arteriola aferen menujumemicu pelepasan FSH dan LH, ovulasi, dan sekresi glomerulus diterima oleh reseptor yang berada dekatestrogen dan progesteron. Kerja estrogen merupakan sel-sel JG. Kejadian ini menyebabkan perubahansalah satu contoh dari pengaturan umpan balik positif. dalam sekresi renin yang selanjutnya akan mengaktif-Contoh ketiga (lihat Gbr. 58-6, C) dari pengaturan kan angiotensin II. Angiotensin II merangsangumpan balik adalah pelep asanTSH-relensing hormone produksi aldosteron oleh korteks adrenal. Aldosteron(TRH) yang disekresi oleh hipotalamus dan menye-babkan hipofisis mensekresi TSH. TSH selanjutnya meningkatkan reabsorpsi natrium pada tubulus ginjal. Bersamaan dengan reabsorpsi natrium,merangsang tiroid untuk mengeluarkan tiroksin. volume akan meningkat, tekanan di arteriola aferen meningkat, dan produksi renin terhenti. JadiTiroksin akan mempengaruhi kembali hipofisis danmenghambat produksi TRH dan TSH. pelepasan renin, angiotensin, dan aldosteron ditenfu- Walaupun interaksi antara hormon hipofisis dan kan oleh perubahan volume dan tekanan yang terjadihormon-hormon dari kelenjar sasaran terjadi melaluisirkulasi sistemik (sistem simpai panjang), tetapi ada pada sel-sel JG. Cambar 58-B menggambarkan modalitas peng-juga interaksi lain yang terjadi antara hormon- aturan umpan balik yang lain yaitu zat-zat metabolikhormon hipofisis dan hormon pelepasannya melalui yang diatur oleh hormon, bekerja langsung ferhadapsistem vaskular lokah:rya (sistem simpai pendek). pelepasan hormon tersebut. Pada Gbr. 58-8, A, insu- Terdapat pula sistem lain yang mengatur pro- lin dan glukosa digambarkan. Respons terhadap in-duksi hormon yang tidak bergantung pada aksis sulin akan mengubah kadar glukosa dalam darah.hipotalamus-hipofisis. Salah satu contohnya adalah Ketika kadar glukosa meningkat, insulin disekresi. Jika kadar glukosa turun, insulin dihentikan. Walau- pun beberapa hormon hipofisis dapat memengaruhi pelepasan insulin secara tidak langsung, tetapi tidak Stimulasi ,s,;;;;;l --t::jji,iiilriii.,rr:= ;:7 t lukstaOlorciular, i#lryi' Penurunan ECF Penurunan , \"\"i\"ubstrat renin tekanan rl.r:ln:::::::::f iiLll;;:,.'::i+iiiiillj arteri +Ren,n Perangsangan saral Norepinefrin 1 Konsentrasi Na* urine lnhipisi ,-\"2,, t I ECF (peningkatan cairan ekstraselular)Gbr.58-7 Regulasi sekresi aldosteron dengan sistem renin angiotensin. 1, penurunan' Extracetllular fluid space (ECF), penurunantekanan arteri, perangsangan nervus, norepinefrin, dan peningkatan Na urine merangsang pelepasan renin.2, perluasan ECF, denganmelawan faktor-faktor ini, menekan pelepasan renin.
Prinsip Mekonisme Pengontrolon Endokrin don Metobolik BAB 58 1209 '\ i^\ 0 r.-,-__-_.,, a Kelenja\", r Paratiroid @A AB @ Saluran Ginjal pencernaanGbr,5g-g sistem regulasi timbal balik, tempat kerja hormon substrat metabolik mengontrol pelepasan hormon' PIfl hormon paratiroid'atau parathormon. (Untuk lebih jelasnya lihat teks')ada bukti yang jelas menunjukkan bahwa kelenjar irama yangberbeda. Pada perempuan, pelepasan go- nadotiopinmerupakan suatu siklus dan terjadi setiaphipofisis t\".\".i iat gsut g dan spesifik mengendali- bulan bukannya diumal (Gbr. 58-i0)' Adanya siklus pelepasan gonadotropin yang normal merupakan cirikan sekresi insulin. i.nut futtgti\"ndokrin repioduksi perempuan' Sebalik- PTH dan kalsium juga mempunyai sistem peng- ,,yu, pud-u laki-laki, pelepasan gonadohopin yang sama^ini tidak mempunyai sifat siklik, dan terjadiaturan yang trnik (lihat Gbr. 58-8, B)' Penurunan secara konstan. Jika pelepasan siklik gonadotropinkadar kalslum merangsang sekresi PTH' Sebaliknya, -.ctpeningkatan kadar kalsium akan menekan produksi 3o) rsPTH. (!Karakteristik fisiologis lain dari aksis hipotala- Emirs-hipofisis adalah adanya irama' Irama merupa-kan gambaran umum pada banyak produksi hormon' 3c, rodan-irama ini berasal dari struktur otak' ACTHmerupakan contoh irama yang baik, atau siklus 6apelepisan hormon. Pada pengukuran kadar ACTHian tortisol setiap jam selama 24 jam, terlihat adanya EEpeningkatan padi pagi hari, kemudian menurun dan YOJmenirigkat ligi pida malam hari untuk mencapaipuncaknya pada esok paginya (Gbr' 58-9)' Tipe irama 0i\"i afefuf sebagai irama diurnal alau sirkadian' Periode 24 jamKarena pelepasan hormon oleh kelenjar hipofisisterjadi dlngin cepat, maka pelepasan hormon ini Gbr. 58-9 lrama sirkadian sekresi kortisol'di(atakan jriga sebagai pelepasan hormonal episodik'GonaAotropin, hormon tropik kelenjar hipofisisyang mengatur fungsi gonad, mempunyai siklus atau
l2r 0 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIK pada perempuan dihentikan, terjadi penghentian E 50 siklus menstruasi normal dengan penekanan ovulasi dan fertilitas. o =E 40 Id, hor*on-hormon lain yang tidak dilepaskan I 30 dengan irama spontan, tetapi akibat respons ter- hadap rangsangan metabolik. Misalnya, hormon in- 0t- sulin dilepaskan akibat respons terhadap makanan 20 yangdimakan. x.EI 10 PENYAKIT.PENYAKIT S ISTEM ENDOKRIN EQ) illi:;:-0 7lc #iiiii irrtFli rii i lr;. ;iiiil rS.iiiii L 1510152025 Hari siklus Gbr.58-10 Siklus pelepasan gonadotropin bulanan pada menstruasi perempuan yang normal. Puncaknya adalah per- tengahan siklus ketika FSH dan LH meningkat secara tiba-tiba. Hormon-hormon tidak langsung bekerja pada sel-sel guan perantara reseptor ini adalah penyakit Graves, atau jaringan, tetapi harus terlebih dulu berikatan yaitu suatu proses autoimun membentuk antibodi ter- hadap reseptor TSH, sehingga meningkatkan fungsi dengan reseptor spesifik pada membran sel atau tiroid. Antibodi yang dihasilkan untuk melawan reseptor insulin menyebabkan sindrom resistensi in- sitosol dari sel. Untuk terjadinya suatu peristiwa sulin yang berat. me.tabolik, seluruh langkah-langkah selanjutnya Pengobatan Penyakit Endokrin , setelah interaksi hormon dan reseptor harus dalam Penanganan penyakit-penyakit endokrin didasarkan keadaan yang utuh. Dengan demikian, jelas bahwa atas perubahan produksi hormon yang mendasari yang penting bukan hanya konsentrasi hormon agar terjadinya penyakit tertentu. Secara sederhana, pasien dengan penyakit yang disebabkan oleh\" dapat tercapai hasil yang baik pada aktivitas seluliar, kurnngnya sekresi hormon diobati dengan penggan- tetapi dan afinitas reseptor terhadap tian hormon. Misalnya, pasien diabetes yang pan- juga jumlah kreasnya tidak dapat membuat insulin dalam jumlah yang cukup. Penanganan konsekuensi metabolik hormon. Oleh karena itu, ada dua mekanisme unfuk akibat kekurangan insulin adalah dengan pemberian penyakit endokrin: (1) gangguan primer yang meng- insulin atau zat yang merangsang insulin. Demikian ubah konsentrasi hormon dan (2) gangguan primer pula seorang pasien yang tidak dapat membuat cukup hormon tiroid dan menjadi hipotiroid, diobati pada mekanisme reseptor dan pasca reseptor. Umum- dengan pemberian tiroksin. nya, penyakit-penyakit endokrin dapat dipahami Penanganan penyakit-penyakit keleb ihan hormon melalui aktivitas-aktivitas metabolik dari hormon lebih rumit karena banyaknya pilihan pengobatan yang tersedia. Pengangkatan seluruh atau sebagian yang terlibat, akibat kelebihan atau kekurangan pro- kelenjaryang menghasilkan hormon yang berlebihan merupakan salah satu altematif. Akan tetapi, peng- duksi atau kerja hormon. Dengan demikiary pengeta- angkatan seluruh kelenjar mengakibatkan defiiienii hormon total, sehingga harus diberikan terapi peng- huan tentang akibat metabolik sekresi hormon yang gantian hormonal untuk memperbaiki kadar hormon sampai menjadi normal kembali. Kelenjar hipofisis berlebihan atau terlalu sedikit akan membantu dapat memberikan contoh akibat pengangkatan kelenjar seluruhnya. Karena kelenjar hipofisis mengenali gambaran klinis yang timbul akibat gang- mempunyai banyak fungsi-ant ara la:ut, lobus ante- rior menyekresi hormon-hormon tropik dan lobus guan-gangguan ini. Contohnya, bila terdapat pem- posterior menyekresi hormon antidiuretik-pengang- bentukan tiroksin yang berlebihan, yaitu hormon tiroid, seseorang dapat mengalami peningkatan metabolisme basal dan produksi panas. Akibatnya, penderita hipertiroidisme memperlihatkan tingkat metabolisme basal yang tinggi, tidak tahan panas, dan berkurangnya berat badan. Sebaliknya, keku- rangan tiroksin mengakibatkan efek metabolisme yang berlawanah seperti metabolisme basal yang rendah dan peningkatan kepekaan terhadap suhu dingilr: Gangguan primer pada tingkat reseptor menimbulkan sindrom resistensi hormon. Mutasi pada reseptor kortisol menurunkan ikatan hormon pada reseptor spesifiknya dan menyebabkan sindrom resistensi glukokortikoid primer. Mutasi pada reseptor hormon tiroid menyebabkan sindrom resistensi hormon tiroid. Jenis yang kedua dari gang-
Prinsip Mekonisme Pengontrolon Endokrin don Metobolik BAB 58 1211katan kelenjar hipofisis akan mengakibatkan atau tnerusak jaringan yang menghasilkan hormon. Misalnya, pasien dengan hipertiroidisme dapatberhentinya sekresi dari banyak hormon ata:u pan- diberikan yodium radioaktif konsentrasi tinggi.hip op iffi it ar isne. Sebaliknya, pengangkatan sebagian Yodium radioaktif terkonsentrasi dalam kelenjar tiroid dan akan merusak sel-sel yang memproduksidari kelenjar dapat menghilangkan kelebihan tiroksin, sehingga terjadi remisi. Contoh lain adalahhormon, dan menyisakan prodttksi hormon yang hiperfungsi adrenai tempat kelenjar dapat dihambatcukup untuk memelihara ftingsi normal. dengan obat-obatan yang mengganggu biosintesis Teknik pembedahan modern memungkinkan hormon-hormon korteks adrenal.pengangkatan hanya sebagian dari kelenjar yangmengalami keiainan. Teknik ini digunakanbila suatu Penekanan pembentukan hormon juga terjaditumor kecil kelenjar hipofisis menyebabkan produksi pada pemberian kontrasepsi oral' Estrogen dan pro-hormon yang berlebihan. Tumor dapat direseksi gesteron diberikan untuk menghambat pelepasandengan teknik bedah mikroskopik tanpa mengangkatatau mengistirahatkan sisa kelenjar hipofisis. Pada gonadotropin hipofisis, selanjutnya ha1 ini akankasus lain, pengangkatan sebagian kelenjar saja tidak menekan fungsi ovarium dan ovulasi normal.mungkin dilakukan. Contohnya bila kelenjar adrenal Singkatnya, penyakit endokrin adalah penyakitdiangkat, maka baik korteks maupun medula adrenal yang disebabkan oleh kekurangan atau kelebihanharus diangkat. Walaupun tubuh dapat berfungsi hormon; defisiensi diobati dengan mengganti hormondengan baik tanpa medula adrenal, kapasitas tubuh yang kurang, sedangkan kelebihan diobati denganuntuk menyekresi katekolamin mungkin terganggu. mengangkat secara pembedahan selttruh atau sebagian kelenjar yang bekerja berlebihan; atau Alternatif lain dalam menghadapi kelebihan dengan memberikan obat-obatan yang menghambathormon adalah pemberian obat-obatan yang meng- atau merusak jaringan yang membuat hormon'hambat produksi hormon baik dengan menghalangi*Kor'rsrP KUNcrsistem endokrin dapat dibagi monjadi ('1)'organ' portal hipotalamus-hipofisis. Kedua sistem inlo'rgan endokrin 'yang seluruhnya, berkaitan mengatur aktivitas metabolisme dasar tubuh.dengan produksi hormon (misal, hipofisis, adre- Fungsi slsfern endokrin meliputi (1) responsnhlr tiroid, paratiroid), (2J komponen'komponenendokrin pada organ campuran, yang melepas' lerhadap stres atau cedera (melalui aksis hipo- talamus-hipofisis-adrenal), (2) pertumbuhan dankan kelompok sel endokrin dalam organ yang perkembangan, (3) reproduksi {melalui aksismemiliki fungsi lain (misal, pankreas, ovarium, hipotitamuihipofisis-adrenal), (4) metabolis'metestis);, dan (3) sisfem parakrin::ala* endokrindifus, yang merupakan sel yang tersebar dalam ehergi (mefalui hormon:iiroid dan pankreas), (5)suatu organ. atau' jaringan yang memproduksi metaboliime cairan dan elektrolit (melalui ADH,hormon yang bekerja secara lokAf pada.sef.sel troimon aldosteron, dan': paratiroid), dan (6)yang berdekatan dan tidak memasiiki ::,,:aliran respons kekebalan tubuh.darah,, sehing$a bukan merupakan sel bndokrin Terjadi .,satu interaksi fliltara' sistem neuro-sesun$guhnya (misal, dalam,mukosa usus dan endokrin'dan resfons kekebalan iubuh. Kortisol mengontrot pelepasan sitokin yang berperanbronkial). dalam imunitas yang diperantarai sel dan sitokinSiStem saral dan endokrin merupakan sistern seperti lL-6 dapat menstimulasi sekresi ACTH komunikasi yang mengatur aktivitas mdtabolisme dan kortisol..dasar, tubuh sehingga memberikan fungii Sistem ehdokrin:dihasilkan oleh kelenjar yang 'menyinteSis.dan menyekresi zat-zat kimia yang:inteEratif untuk organisme yang kompleks, ' :,,,,, disebtt'sebagai hormon,' yang dibawa, dalam:sisfenr saral dan endokrin terkait 'erat secara daiah menuju jaringan sasaran tempat kerianya. Hormon merupakah derivat protein (glikoprotein.embriohik, anatomik, dan fungsional'..Neuro- polibeptida, atau amino). atau derivat kolestero{gktoderm Calam embrio meningkatkan €istem (steroid).saraf, sbda banyak kelenjar endokrin- Keduasistem inilerkait -secara :anatomi$ melalui :sistem
1212 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKT Karakteristik umum hormon: (1) disekresi dalam hormon dalam darah (2) perubahan konsentrasi jumlah kecil; (2) pelepasan pulsatil dalam irama sirkadian, yang harus dipertimbangkan dalam beberapa zat plasma lain (misal, glukosa dan in- menginterpretasikan kadar serum; (3) bekerja sulln, Ca** dan parathormon), dan (3) irama dengan mengubah kecepatan respons fisiologis, sekresi yang berasal dari otak (misal, irama dan (4) sebagian besar dinonaktifkan dalam hati sjrkadian sekresi,kortisol,, hormon pertumbuhan, hoimon siklus menstiuasi). dan diekskresi dalam urine. :,I Hormon dapat diklasifikasikan dalam dua Penyakit sisfem endokrin ada 3 jenis: (1) defisien- kategori besar berdasarkan pada mekanisme si hormon, (2) kelebihan hormon, dan (3) resis- pengiiman sinyal dan interaksi dengan reseptor sel target: (1) steroid dan tironin (larut dalam tensi reseptor sel target hormon. lemak) berdifusi melewati membran sel target Defisiensi hormon dapat disebabkan oleh infeksi, dan'bergabung dengan tempat reseptor intrasel, infark dan kematian jaringan, tumor, bedah peng- dan akhirnya mengirim sinyal mRNA untuk angkatan, penyakit autoifiun, defisiensi dalam menyintesis beberapa protein; (2) polipeptida dan makanan,'' dan herediter dan umumnya'diobati katekolamin (larut dalam air) bergabung: dengan dengan terapi penggantian. reseptor permu,kaan sel target, yang kemudian Kelebihan horm:on dapat disebabkan oleh ke- menggunakan messenger kedua {biasanya AMP gagalan atau umpan' balik negatif, produksi siklik) dan akhirnya mengubah beberapa fungsi tempat ektopik,, kega$alan atau inaktivasi atau sel target. ekskresi,atau mungkin iatrogenik; pengcbatan Hormon steroid adalah hormon kortisol, aldos- adalah supresi hormon dengan pembedahan teron, gonad, dair kolekalsiferol (vitamin D). untuk mengangkat sebagian atau seluruh kelen- Tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) adalah hormon jar atau dengan pemberian obat untuk menekan tironin. produksi hormon, menekan pelepasan hormon Contoh hormon potipeptida adalah hormon tropik, atau dengah memberikan 'antagonis pelepas hipolalamus, hormon tropik hipofisis, hormon. hormon paratiroid (PTH), kalsitonin, insulin, dan Resistensi reseptor sel target normon Aapatt glukagon. Epinef rin dan norepinef rin adalah disebabkan oleh defek reseptor (misal, diabetes katekolamin. tipe 2), cedera atau destruksi autoantibodi, here- Regulasi sekresi hormon dicapai melalui (1) umpan balik negatif berdasarkan pada kadar diter, atau'lidak adanya sel target dan biasanya diobati dengan memperkuat interaksi hormon- reseptor (obat-obat sulfonilurea untuk diabetes tipe 2).9rnrnruYAANBeberapa contoh pertanyaan untuk bab ini tercantum di sini. Kunjungi http://www,mosby.com/IilERLIN/PriceWilson/ untuk pertanyaantambahan.J awabl ah pe rtany a a n-pertanya a n be r ikut i n i 2. Pada tabel di bawah ini, tuliskan dua tipepada selembar kertas terpiah. hormon yang dapat dibedakan berdasarkan struktur kiamianya. Benkan dua contoh untuk1. Sebutkanduamekanismeyangmenyebab- masing-masing tipe dan tempat produksinya. kan hormon-hormon dapat bekerja pada sel-sel targetnya.Tipe Hormon Contoh Tempat Produksia 1 1b 2 2 L 1 2
Prinsip Mekonisme Pengontrolon Endokrin don Metobolik BAB 58 r2l3 Berikan pen,ielasan singkat mengenai Berikan suatu ontoh bagaimana mekanisme 8. Sebutkan dua teori mengenai mekanisme sintesis angiotensin ll dalam darah dan pengaturan umpan balik mengatur sekresi gangguan endokrin. caralya merangsang kelenjar perifer. hormonendokrin4. Jelaskan peianan hipotalamus dalam sistem 7. Berikan delinisi irama sirkadian dengan 9. Jelaskan dasar pemikiran untuk menentukan penggantian atau supresi hormon sebagai hipolalamus-hipollsis. mengindentilikasi kadar hormon ACTH (tinggi atau rendah) dan waktu-waktu dalam sehari cara penanganan penyakit-penyakit5. Apa fungsi sistem portal hipotalamus' saat terladi p€rubahan kadamYa. hipli$s? endokrin yang disebabkan oleh kekurangan atau kelebihan hormon.
BAB, ,59,Goh$gudn Kelenio i* HiFdfisis DAVID.E. SCHTEINGART fnnrs BEsAR BAB lanjutan dari hipotalamus, dan iobus anterior atatr K. O_NS-aEP.,,U',, M,1U' M,l2'14 :..:r::::,.,:,,',':,,.:.,-'.,,,',,',,,, adenohipofisis yang berhubungan dengan hipo- talamus melalui tangkai hipofisis. Suatu,struktur .:PrR^N FISIOLOCIS DAN METABOL|K,,I-,'-' vaskular, yaitu sistem portal hipotalamo-hipofisis, , HORMON-HORMON HIPOFISISANTE\" juga menghubungkan hipotalamus dengan bagian RtoR, 1215 anterior kelenjar hipofisis. Melalui sistem vaskular ini cANCGUAN rLrNtS rilrruJnn HtpOFtSrs, hormon pelepasan dari hipotalamus dapat mencapai 1216 sel-sel kelenjar hipofisis untuk mempermudah ',,,,,: ,Hipopituitaiisme, ,l 216 , ,,,.-:,,,; ,,,,,, ,, ,,,, pelepasan hormon. C igantisme dan Akrome.gali, 1 21 7 Bagian anterior kelenjar hipofisis mempunyai Tumor Hipofisis Penghasil Prolaktin, '1219 banyak fungsi dan karena memiliki kemampuan Cangguan Sekresi Vasopresin, 1220 dalam mengatur fungsi-fungsi dari kelenjar-kelenjarKONSEP UMUM endokrin lain, maka bagian anterior kelenjar hipofisisKelenjar hipofisis merupakan struktur kompleks ini dikenal juga dengan nama kelenjsr utqma (master glnnd). Sel-sel hipofisis anterior merupakan sel-selpada dasar otak, terletak dalam seln tursika, di rongga yang khusus menyekresikan hormon-hormon ter-dinding tulang sfenoid dan terbentuk sejak awal tentu. Tujuh macam hormon dan peranan metabolikperkembangan embrional dari penyatuan dua fisiologinya telah diketahui dengan baik. Hormon- hormon tersebut adalah sdrenocorticotropic hormonetonjolan ektodermal yang berongea. Kantung Rathke, (ACTH), m el a n o cy t e- s t imul a t in g h o rmo n e (MSH), thy -suatu invaginasi dari atap daerah mulut primitif yang roid-stimtilating hormone (thyrotropin, TSH), follicle-meluas ke atas menuju dasar otak danbersatu dengan stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH),tonjoian dasar ventrikel ketiga yang akan menjadi growth hormone (GI{), dan prolactin (PRL). Beberapaneurohipofisis. Kelenjar hipofisis manusia dewasaterdiri dari lobus posterior atauneurohipofisis sebagai hormonini (ACTH, MSH, GH danprolaktin) merupa- kan polipeptido, sedangkan hormon yang lainnyat2t4 (TSH, FSH dan LH) merupakan glikoprotein. Pene- litian morfologis menemukan bahwa setiap hormon disintesis oleh satu jenis sel tertentu. Dapat dikatakan bahwa bagian anterior kelenjar hipofisis sesungguh- nya merupakan gabungan dari beberapa kelenjar
Gongguon Kelenjor Hipofisis BAB se l2t 5yang berdiri sendiri-sendiri, yang semuanya berada hipotalamus dan oleh somatostatin, suattt hormondi bawah pengawasan hipotalamus. penghambat. Pelepasan GH dirangsang oleh hipo- glikemia dan oleh asam amino seperti arginin; Lotus posterior kelenjhr hipofisis atau neuro- ditambah juga dengan stres dan latihan berat.hipofisis terutama berfungsi untuk mengatur keseim-bangan cairan. Vasopresin atau hormon antidiuretik MSH merupakan suatu unsur pokok dari proopio-(ADH) terutama disintesis dalam nukleus supraoptik melanokortin. Hormon ini meningkatkan pigmentasidan paraventrikular hipotalamus dan disimpan kulit dengan merangsang dispersi granr-rla-granuladalam neurohipofisis. melanin dalam melanosit. Sekresi MHS diaLur oleh corfl-PERAN FISIOLOGIS DAN METABOLIK cotropin-releasing hormone (CRH), dan dihambat olehHORMON.HORMON H I POFISIS peningkatan kadar kortisol. Defisiensi sekresi kortisol dapat merangsang pelepasan MSH, sedangkan kadarANTERIOR kortisol yang tinggi menekan sekresi hormon ini.GH, prolaktin dan MSH mempllnyai pengaruh meta- Prolaktin merupakan salah satu kelompok hormon yang dibutuhkan untuk perkembanganbolik langsung pada jaringan sasaran. Sebaliknya payudara dan sekresi susu. Pelepasan prolaktinACTH, TSH, FSH dan LH fungsi utamanya adalah berada di bawah pengaruh penghambatan tonik olehmengatur sekresi kelenjar-kelenjar endokrin lainnya, hipotalamus melalui dopamin, yang disekresi olehkarena itu dikenal sebagai hormon-hormon tropik sistem neuron dopaminergik tuberohipofiseal. Jika(Tabel59-1). faktor-faktor penghambat ini tidak ada maka sekresi GH atau somatotropin mempunyai pengaruh prolaktin akan meningkat dan dapat terjadi laktasi. Thyrotropin-releasing hormone (TRH) merangsang'metabolik utama, baik pada anak-anak maupun orang sekresi prolaktin.dewasa. Pada anak-anak, hormon ini diperlukan ACTH merangsang pertumbuhan dan fungsiuntuk pertumbuhan somatik. Pada orang dewasa korteks adrenal dan merupakan suatu faktor yanghormon ini berfungsi mempertahankan ukuran orang sangat penting pada pengaturan produksi dandewasa normal dan juga berperanan dalam peng- pelepasan kortisol. Secara tunggal, ACTH tanlpaknyaaturan sintesis protein dan pembuangan zat tidak mempunyai efek ekstraadrenal yang berarti. CRH dan arginine aasopressin (AVP) bekerla secaramakanan. GH memproduksi faktor pertumbuhan-1 sinergis untuk merangsang sekresi ACTH.mirip insulin (IGF-1) yangmemerantarai efek perang-sang-pertumbuhan. Tanpa IGF-1, GH tidak dapat TSH merangsang pertumbuhan dan fungsi kelen-merangsang pertumbuhan. Sekresi GH diatur olehgrowth hormone-releasing hormone (GHRH) dari jar tiroid. TSH ini menyebabkan pelepasan tiroksin (Tr) dan triyodotironin (Tr), selanjutnya hormon- hormonini akan mengabur sekresiTSH. TRH merang- sang sekresi TSH. ,!.1rru$ii .1\". .T .\" .\"... ii Fungsi .t {Merangsang) ::,::);i=,r:ril c*t : l..:.,. .: L t:::::.::::1:::::::... ::::i:.::: : ::::\" il : , ,: .:: i,,'i,.KMbe-rltaenkogsfat d,r.e'na- l:;.,i,i,i, Steroidogenesis cHl Pigmentasi TH-I Folikel tiroid T.'T. r-H1rar<i-1ir<i1 , ' ,GriRH iii.iiii,,,,i:l.fii Sel LeYdig ' . , Testosteron.-:,, ':': : Tubului seminiferus FSH (lakillak$ GnRH Spermatogenesis : ' oGnnRiHH , Korpus luteurn Progesteron LH \"(perempuan) : ,i:l':;:.se-l iOlike! :,1::,:;,\",:\",,.,, :-;..=F$.lllpatref puan):liiiiii: Kelenjarmamae . Estrogenii ,t pfOlaldin,::,:i:itr r.:,r,:... Li ' ,,,,',,,ii {+)TRH Laktasi:,-;irG':iiH::.:t:::-':,i.i:1it'i:t,tl':l.:i,,L: t::'::::.i=,i i, (+)u<itami i:) ,' ,,.i;i:, ::il,:i , I :,::::::,: i'., I .t,:.r:,iir. : Pertumbuhan :,GhRH ,r,, ; l :::Sistemik:'ri r ::::::::::::::':ii\":i'::::' rt::,r,siomAtostatin (-)Lihat teks mengenai kepanjangan singkatan-singkatan
1216 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIK FSH dan LH dikenal juga sebagai gonadotropin. gabungan pengaruh metabolik akibat berkurangnyaPada laki-laki, FSH mempertahankan dan merang- sekresi masing- masing hormon hipofisis.sarg spermatogenesis, sedangkan LH merangsang Beberapa proses patologik dapat mengakibatkansekresi testoteron oleh sel-sel Leydig atau sel-sel insufisiensi hipofisis dengan cara merusak sel-sel hipofisis normal: (1) tumor hipofisis, (2) trombosisinterstisial testis. FSH dan LH ini akan disekresisecara kontinu atau secara tonik pada laki-laki. vaskular yang mengakibatkan nekrosis kelenjar hipofisis normal, (3) penyakit granulomatosa infil-Seb,aliknya pada perempuan, FSH merangsang per- tratif, dan (4) idiopatik atau mungkin penyakit yangkembangan folikel dan sekresi estrogen oleh sel-selfolikel. LH menyebabkan ovulasi dan mempertahan- bersifat autoimun. Sindrom klinis yang diakibatkan oleh panhipo-kan serta merangsang sekresi progesteron oleh pituitarisme pada anak-anak dan orang dewasa ber-korpus luteum yangberkembang dari folikel sesudah beda. Pada anak-anak, terjadi gangguan pertumbuh-ovulasi. Pelepasan FSH dan LH pada perempuan an somatis akibat defisiensi pelepasan GH. Dwarfismebersifat siklik, sedemikian rupa sehingga kadar keduahormon tersebut akan melonjak pada pertengahan hipofisis (kerdil) merupakan konsekuensi dari defi- siensi tersebut. Ketika anak-anak tersebut mencapaisiklus dan kemudian sedikit demi sedikit menurun pubertas, maka tanda-tanda seksual sekunder danpada akhir siklus, dan diikuti oleh menstruasi. Sekresi genitalia ekstema gagal berkembang (Gbr. 59-1). SelainFSH dan LH diatur oleh sekresi (amplitudo dan itu, sering pula ditemukan berbagai derajat insufisiensifrekuensi) gonadotropin-releasing hormone (GnRH) yang adrenal dan hipotiroidisme; mereka mungkin akan mengalami kesulitan di sekolah dan mempeilihatkanbersifat pulsatil. perkembangan intelekhral yang lamban; kulit biasanya .Konsekuensi klinis defisiensi pelepasan ACTH pucat karena tidak adanya MSH.dan TSH masing-masing berupa insufisiensi adrenaldan hipotiroidisme. Tidak adanya pelepasan gona- Kalau hipopituitarisme terjadi pada orangdotropin mengakibatkan hipogonadisme. Sebaliknya, dewasa, kehilangan ftingsi hipofisis sering mengikutisekresi ACTH yang berlebihan akan mengakibatkan kronologis sebagai berikut: defisiensi GH, hipogona-hiperfungsi korteks adrenal atau sindrom Cushing. disme, hipotiroidisme dan insufisiensi'adrenal.Sindrom kelebihan TSH atau pelepasan gonadotro-pin jaiangditemukan. Karena orang dewasa telah menyelesaikan pertum- Diagnosis klinis gangguan hipofisis membutuh- buhan somatisnya, maka tinggi tubuh pasien dewasakan penegasan biokimia melalui uji khusus yangmemperlihatkan fungsi hipofisis abnormal yangmerupakan karakteristik keadaan yang dicurigai.Hormon hipofisis yang sudah diterangkan yaitu,ACTH, MSH, TSH, FSH, LH, GH, dan prolaktin,semuanya dapat dihitung dalam serum atau plasma.GANGGUAN KLINIS KELENJARHrPoFrsrsSindrom klinis yang ada kaitannya dengan kelainanfungsi kelenjar hipofisis antara lain mencakup gang-guan-gangguan akibat kekurangan dan kelebihanhormon. : Gbr. 59-1 Tubuh pendek dan tidak tampak sifat kelaminH ipopituitarisme sekunder pada penderita panhipopituitarisme yang timbul semasaInsufisiensi hipofisis pada umumnya memengaruhi kanak-kanak.semua hormon yang secara normal disekresi olehkelenjar hipofisis anterior. Oleh karena itu, manifes-tasi klinis dari panhipopituitarisme merupakan
Gongguon Kelenjor Hipofisis BAB 5e 1217 +: dan (4) GnRH. Hipoglikemia dengan kadar sentm n, glukosa yang kurang dari 40 rng/ dl, normalnya menyebabkan pelepasan GH, ACTH, dan kortisol;Gbr. 59-2 Panhipopituitarisme pada orang dewasa. Tubuh CRFi merangsang pelepasan ACTH dan kortisol; TRH merangsang pelepasan TSH dan prolaktin; 'terlihat pucat dan hilangnya rambut tubuh. sedangkan GnRH merangsang pelepasan FSH dan LH. Pisien dengan panhipopituitarisme gagal untukdengan hipopituitarisme adalah normal. Manifestasi merespons empat perangsang sekresi tersebrrt' Selaindefisiensi GH mungkin dinyatakan dengan timbul- studi Liokimia, irtga disarankan pemeriksaan radio- grafi kelenjar hipofisis pada pasien yang diperkira-nya kepekaan yang luar biasa terhadap insulin dan kan menderita penyakit hipofisis, karena tumor-tu- mor hipofisis seringkali menyebabkan gangguan-terhadap hipoglikemia puasa. Bersamaan dengan gangguan ini.terjadinya hipogonadisme, pria menunjukkan penu- Pengobatan hipopituitarisme mencakup peng- gantian hormon-hormon yang kurang. GH manttsia,runan libido, impotensi dan pengurangan progresif hot*o. yuttg hanya efektif pada manusia, dihasilkanpertumbuhanrambut danbulu di tubuh, jenggot, dan dari teknik rekombinasi asam deoksiribonukleatberkurangnya perkembangan otot (Gbr. 59-2). Pada (DNA), dapat digunakan untuk mengobati pasien dengan deiisiensi GH dan hanya dapat dikerjakanwanita, berhentinya siklus menstruasi atau atnenorea, oletr- dokter spesialis' GH manusia jika diberikan pada anak-anak yang menderita dwarfisme hipofisis,merupakan tanda awal dari kegagalan hipofisis. Kemu- dapat menyebabkan peningkatan tinggi badan yang beilebihan. GH manusia rekombinan juga dapatdian diikuti oleh atrofipayudara dan genitalia ekstema. digunakan sebagai hormon pengganti pada pasien dewasa dengan panhipopituitarisme' Hormon hipo-Baik laki-laki maupun perempuan menunjukkan fisis hanya dapat diberikan dengan cara disut'rtikkan' Sehingga, terapi harian pengganti hormon kelenjarberbagai tingkatan hipotiroidisme (lihat Bab 60) dan target akibat defisiensi hipofisis untuk jangka waktu yang lama, hanya diberikan sebagai alternatif' Seba-insufisiensi adrenal (lihat Bab 62). Kurangnya MSH gai iontoh, insrrfisiensi adrenal yang disebabkan Lat\"tta defisiensi sekresi ACTH diobati denganakan mengakibatkan kulit pasien ini kelihatan pucat. memberikan hidrokortison oral' Pemberian tiroksin oral dapat mengobati hipotiroidisme yang diakibat-Kadang kala, pasien memperlihatkan kegagalan kan defisiensi TSH. Pemberian androgen dan estro- gen dapat mengobati defisiensi gonadotropin/ nalrtunhormon hipofisis saja. Dalam keadaan ini, penyebab pembeilan gonadotropin tersebut dapat menginduksi bvulasi. Defisiensi GH membutuhkan injeksi GHdefisiensi agaknya terletak,pada hipotalamus dan setiap hari.mengenai hormon pelepasai yang bersangkutan. Gigantisme dan Akromegali' Pada pasien dengan panhipopituitarisme, tingkatdasarhormon tropik ini rendah, sama dengan tingkat Gigantisme dan akromegali disebabkan oleh sekresi GH yang berlebihan. Keadaan ini dapat diakibatkanproduksi hormon kelenjar target yang dikontrol oleh tumor hipofisis yang menyekresi GH atau karenahormbn-hormon troPikini. \ kelainan hipotalamus yang mengarah pada pele- pasan GH secara berlebihan' Pada beberapa pasienPasien dengan hipopituitarisme, selain memiliki dapat timbul akromegali sebagai resPons terhadaptingkat hormon basal yang rendah, juga tidak neoplasia yang menyekresi GHRA ektopik' Pada pasien ini terdapat hiperplasia hipofisis somatotropmerespons terhadap pemberian hormon perangsang danhipersekresi GH'sekresi. Uji fungsi hipofisis kombinasi dapat dilaku-kan pada pasien ini dengan menyuntikkan (1) insulin Sili tetebihan GH terjadi selama masa anak-anak dan remaja, maka pertumbuhan longitudinal pasienuntuk menghasilkan hipoglikemia, (2) CRH, (3) TRFI,
l2r 8 BAGIAN SEPULUH GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLIK menjadi semakin kasar, sinus paranasalis dan sinus frontalis membesar. Bagian frontal menonjol, tonjolan supraorbital menjadi semakin nyata, dan terjadi deformitas mandibula disertai timbulnya progna- tisme (rahang yang menjorok k6 depan) dan gigi- geligi tidak dapat menggigit (Gbr. 59-6). Pembesaran mandibula menyebabkan gigi-gigi renggang. Lidah juga membesar, sehingga penderita sulit berbicara (Cbr. 59-7). Suara menjadi lebih dalam akibat pene- balan pita suara.5F3Gbr. Tangan penderita akromegali.Gbr. 59-4 Kaki penderita akromegali Gbr. 59-5 Radiografik tangan penderita akromegali. Tampaksangat cepat, dan pasien akan menjadi seorang pertambahan jaringan lunak dan peningkatan densitas tulang, falang berbentuk segi empat dan peningkatan bantalan ujungraksasa. Setelah pertumbuhan somatis selesai, hiper- falanks terminal.sekresi GH tidak akan menimbulkan gigantisme, Gbr. 59-6 Raut wajah seorang penderita akromegali. Terdapattetapi menyebabkan penebalan tulang-tulang danjatingan lunak. Keadaan ini disebut akromegali, dan tonjolan supraorbital dan hidung yang lebih nyata dan potongan wajah terlihat lebih kasar. Perhatikan membesarnya mandibulapenderita akromegali memperlihatkan pembesaran dengan prognatisme.tangan dan kaki. Tangan tidak saja menjadi lebihbesar, tetapi bentuknya akan makin menyerupaipersegi empat (seperti sekop) dengan jari-jari tanganlebih bulat dan tumpul (Gbr. 59-3). Penderitamungkin membutuhkan ukuran sarung tanganyanglebih besar. Kaki juga menjadi lebih besar dan lebihlebar, dan penderita menceritakan mereka harusmengubah ukuran sepatunya (Cbr. 59-a). Pembesar-an ini biasanya disebabkan oleh pertumbuhan danpenebalan tulang dan peningkatan pertumbuhanjaringan lunak (Gbr. 59-5). Selain itu, perubahan bentuk raut wajah dapatmembantu diagnosis pada inspeksi. Raut wajah
Gongguon Kelenjor HiPofisis BAB 59 1219Gbr. 59-7 Pembesaran lidah pada seorang penderita Gbr. 59-9 Potongan koronal sela tursika yang diambil denganakromegali. Perhatikan juga adanya tangan akromegali. CT scan pada penderita dengan makroadenoma besar yang menyekresi prolaKin. Massa intraselar membesar ke arah supe- rior dan lateral melampaui batas sela tursika. Di samping itu, teriadi destruksi dinding dasar sela, yang seharusnya rata horisontal tetapi dalam hal ini menjadi iregular.Gbr. 59-8 Gambaran radiogram tengkorak penderita akro- Pasien dengan akromegali memiliki kadar basal GH dan IGF-1 yang tinggi dan juga dapat diujimegali. Tampak pembesaran dan destruksi sela tursika dan kesan dengan pemberian glukosa oral. Pada subjek yangadanya proses kalsifikasi intraselar. Kalvaria tebal dan tampak normal, induksi hiperglikemia dengan glukosa akanpenonjolan nyata dari sinus paranasalis. Sudut mandibula meniadi menekan kadar GH. Sebaliknya, pada pasien akro-bulat. Juga terdapat bukti g_igi-gigi tidak bisa menggigit. megali atau gigantisme kadar GH gagal ditekan. Deformitas tulang belakang karena pertumbuhantulang yang berlebihan, mengakibatkan timbulnya tT ston dan MRI pada sela tursika memperlihat-nyeri di punggung dan perubahan fisiologik leng- kan mikroadenoma hipofisis, serta makroadenoma yang meluas ke luar sela mencakup juga sisterna dikung tulang belakang. Pemeriksaan radiografik teng-korak pasien akromegali menunjukkan perubahan t\"1\", dan daerah sekitar sela, atau sinus sfenoidkhas disertai pembesaran sinus paranasalis, pene- \"(Gtubt r.59-9).balan kalvarium, deformitas mandibula (yang menye-rupai bumerang), dan yang paling penting ialah Pengobatan akromegali atau gigantisme lebihpenebalan dan destruksi sela tursika yang menimbul- kompl&s. Iradiasi hipofisis, pembedahan kelenjarkan dirgaan adanya tumor hipofisis (Gbr. 59-8)' hipolisis untuk mengangkat tumor hipofisis, atau kombinasi keduanya, dapat mengakibatkan penu- Bilalkromegali berkaitan dengan tumor hipofisis, runan atau perbaikan penyakit. Pengobatan medismaka pasien mungkin mengalami nyeri kepala bitem-poral dan gangguan penglihatan disertai hemianop- dengan menggunakan octreotide, suatu analog soma-iia bitemporal akibat penyebaran supraselar tumor tostitin, jugitersedia. Octreotide dapat menurunkantersebut, dan penekanan kiasma optikum. supresi kadar GH dan IGF-1, mengecilkan ukuran tu- mor, dan memperbaiki gambaran klinis' Tumor Hipofisis Penghasil Prolaktin Kombinasi pengeluaran susu yang terus menerus dan tidak adanya menstruas t--aalaktore-amenor e-meru- pakan sindrom endokrin yang relatif sering ditemu- tan pada perempuan. Keadaan ini berkaitan dengan p^enAindgaknatyaan sekresi Prolaktin' dapat diperlihatkan galaktore biasanya denganmenekan puting susu dengan tangary meski- pun dapat pula timbul secara spontan, dan dapat Lersifat ringan sampai berat. Peningkatan kadar
1220 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKprolaktin mungkin menyebabkan amenore yang ada meluas hingga ke luar batas sela tursika. Penatalak-kaitannya dengan keadaan ini. Prolaktin dianggap sanaan mikroadenoma hipofisis penghasil prolaktindapat menghambat sekxesi hormon gonadotropin pada laki-laki sama dengan apa yang telah dibahas pada perempuan. Pada pasien dengan makroade-dengan mengganggu sekresi GnRH dari hipotala- noma-makroadenoma penghasil prolaktin yangmus. Selain itu, prolaktin dapat menghambat besar, pengobatan dengan bromokriptin dapat meng-pengaruh gonadotropin terhadap gonad. hasilkan pengecilan ukuran tumor secara cepat dan dramatik, tanpa perlu pembedahan reseksi. Sekitar 20% pasien dengan galaktore memper- Cangguan Sekresi Vasopresinlihdtkan adenoma hipofisis yang menghasilkanprolaktin. Seringkali adenoma itu kecil sekali dan Vasopresin arginin (AVP) merupakan suattr hormonhampir tidak dapat dideteksi secara radiografisvisualisasi dari sela tursika. Tetapi, ada juga ad- antidiuretik (ADH) yang dibuat di nukleus supra-enoma hipofisis yang lebih besar. Kadar prolaktin optik dan paraventrikular hipotalamus bersamanormal berkisar antara 2 sampai 25 ng/ml. Pada dengan protein pengikatnya, yaitu neurofisin ILpasien dengan adenoma hipofisis yang menyekresiprolaktin\" kadarnya dapat berkisar antara 100 nglml Vasopresin kemudian diangkut dari badan-badan sel neuron tempat pembuatannya, melalui akson menujuuntuk tumor yang kecil sampai lebih besar dari 1000 ke ujung-ujung saraf yang berada di kelenjar hipofisisnglml untuk tumor hipofisis yang besar. posterior, tempat penyimpanannya. AVP dan neuro- fisinnya yang tidak aktif kemudian disekresikan bila Pasien lain dapat mengalami galaktore dan ada rangsang tertentu. Sekresi AVP diatur olehpeningkatan kadar prolaktin tanpa ditemukannyaad.enoma hipofisis; agaknya mereka mengalami rangsang yang meningkat pada reseptor volume dangangguan penghambatan tonik normal dari pele-pasan prolaktin oleh hipotalamus. Galaktore dapat osmotik. Suatu peningkatan osmolalitas cairanditemukan pada (1) lesi hipotalamus yang meng- ekstraselular atau penurunan volume intravaskularganggu pelepasan dopamin, (2) obat-obat yang meme- akan merangsang sekresi AVP. AVP kemudian terikat pada sebuah reseptor yaitu AVPR2, di tubulus ginjalngaruhi sistem susunan saraf pusat (fenotiazin, melalui pengaktifan adenilst siklsse dan peningkatanantidepresan, haloperidol, alfa metildopa), (3) hrrunan siklik adenosin monofosfat (cAMP). Kerja ini, akhimya meningkatkan permeabilitas epitel duktuskontrasepsi oral dan estrogery (4) gangguan endokrin koligentes ginjal terhadap aft. Selain itu, vasopresinseperti hipotiroidisme dan hipertiroidisme, (5) faktor-faktor neurogenik lokal, (6) perangsangan payudara, mengatur saluran air, melalui aquaporin (AqP2),(7) cedera pada dinding dada, dan (8) lesi pada tempat air direabsorbsi. Akibatnya, konsentrasi urine meningkat dan osmolalitas serum menurun. Osmo-medula spinalis.. lalitas serum biasanya dipertahankan konstan Adanya sindrom galaktore-amenore, menyebab-kan perlu diperoleh kadar prolaktin serum basal. dengan batas yang sempit yaitu antara 280 dNr296Kalau kadar prolaktin lebih tinggi dari normal, maka mOsm/kg HrO. Dengan fungsi ginjal yang normal, konsentrasi maksimal ginjal berkaitan dengan osmo-harus dilakukan pemeriksaan radiografik sela lalitas urin yaitu 1200 mOsm/kg HrO,tursika, termasuk CT scan kelenjar hipofisis dengan Gangguan sekresi AVP termas trk diab e t e s insip idu spotongan koronal dan MRI. Pemeriksaan ini dapat (DI) dansindrom ketidakpadanan sekresi ADH (SIADH)menunjukkan adanya kelainan yang berupa mikro- (lihat juga Bab2l). Pada pasien dengan DI, gangguanadenoma hipofisis. ini dapat terjadi akibat destruksi nukleus hipotalamik yaitu tempat vasopresin disintesis (DI sentral) atart Kalau diagnosis tumor hipofisis yang menyekresi sebagai akibat tidak responsifnya tubulus ginjalprolaktin telah dipastikan, biasanya dapat dilakukan terhadap vasopresin (Dl nefrogenlk) walaupun kadardua cara pengobatan: (1) reseksi trans-sfenoidal tu-mor hipofisis penghasil prolaktin dan (2) supresi hormon ini sangat tinggi.sekresi prolaktin dengan memberikan bromokriptin, Ada beberapa keadaan yang dapat mengakibat-atau pergolid, suatu derivat ergot yang bekerja seba- kan diabetes insipidus, termasuk tumor-tumor padagai agonis reseptor dopamin. Pengobatan hiperpro- hipotalamus, tumor-tum.or besar hipofisis yang me- luas ke luar sela tursika danmenghancurkannukleuslaktinemia dengan cara yang telah dibahas ini sering- hipotalamik, trauma kepala, Cedera hipotalamus pada saat operasi, oklusi pembuluh ddrah intrasere-kali dapat melenyapkan galaktore dan memperbaikisiklus haid normal dan fertilitas. Tumor hipofisis penghasil prolaktin juga ditemu-kan pada laki-laki, dengan hiperprolaktinemia yangterjadi dihubungkan dengan hipogonadisme dan oli-gospermia. Tumor ini seringkali berukuran besar dan
Gongguon Kelenjor Hipofisis BAB 5e 1221bral, dan penyakit-penyakit granulomatosa. Pada urine menurun danberat jenis urine meningkat segerabanyak kaius, lesi tidak terdeteksi melalui pemerik-saan radiologi yang ada. DI nefrogenik dapat diturun- setelah pemberian vasopresin' Pasien-pasien inikan melalui mutasi dalam resptor vasopresin atau mengalami defisiensi vasopresin namun, memilikidalam AqP2, saluran air, dan keadaan ini muncul respotts ginjal yang normal terhadap hormon'pada anai-anak yang usianya kurang dari 2 tahun' SeUiliknyi, pasien dengan DI nefrogenik gagal untukSd*gk\"t pada orang dewasa, DI nefrogenik timbul meresponsAVP.pada blrbagai penyakit ginjal dan penyakit sistemik DI sentral diobati dengan AVP. Preparat yangyang juga menyerang ginjal, termasuk juga.mielomamuttipet, anemia sel sabit, hiperkalsemia, dan hipo- paling sering dipakai adalah 1-desamino-8 D-arginin vasop-resin @neVn;, diberikan intranasal atau oralkalemia. Terapi litium untuk gangguan bipolar dapat dan memiliki jangka waktu kerja dari 12iam sampai 24 jam. AVP tidak efektif pada pasien dengan DIjuga menyebiUtcan tidak adanya respons terhadap nefrogenik. DI nefrogenik ditangani dengan Penggan-vasopresin. tian ciiran, pengobatan penyakit ginjal yang men- Pisien dengan DI mengalami polidipsia dan dasarinya, dan penghentian terapi lithium bilapoliurin dengan volume urin antara 5 hingga 10 L/ memungkinkan. Pengobatan dengan kombinasi hidroklorotiazid dan amilorid dapat menurunkanhari. Kehilangan cairan yang banyak melalui ginjal beratnya poliuria. Pada anak-anak dengan DIini dapat dikompensasi dengan minum banyak nefrogenik, keadaan tersebut akan membaik sesuaicairan. Bila pasien tidak mampu mempertahankan ulnur. SIADH biasanya ditemukan menyertai penyakit-masukan air minum, pasien akan mengalami penyakit hipotalamus atau paru atau terjadi setelahdehidrasi, berat badannya menurun, kulit dan mem-brana mukosa meniadi kering. Karena meminum pemberian obat. Pasien akan mengalami sindrombanyak air untuk mempertahankan hidrasi tubuh,pasien-pasien ini akan mengeluh penuh pada perut hipoosmolar dengan kelebihan dan gangguan retensi dan anoreksia. Rasa haus dan buang air kecil akan air. Gejala-gejilanya merupakan akibat adanya hiponatiemia berat danmenyerang sistem saraf pusat berlangsung terus pada malam hari sehingga pasien sehingga pasien mudah marah, kekacauan rnental, akan merasa terganggu tidumya karena harus sering telang, dan koma, terutama bila natrium dalam serum buang air kecil pada malam hari. Biasanya pasien lebih menyukai minum air dingin. Osmolalitas serum *in.tt.ttt di bawah 120 ra;.Eq/L. Osmolalitas serum meningkat, seringkali melebihi 300 mOsm/kg HrO' rendah, dan osmolalitas urine tinggi dan meningkat Sejalan dengan itu, osmolalitas urine rendah, yaitu di atas osmolalitas serum. Pada pasien-pasien ini, antara 100 dan 200 mOsm/kg HrO. Karena pasien BUN dan serum kreatinin kadarnya rendah dan natrium urine lebih tinggi dari 20 mEq/L' mengalami dehidrasi, fungsi ginjal dapat terganggu 'Pengobatan SIADH didasarkan pada pembatasan dan kemungkinan akan teriadi peningkatan BUN dan ysaaitmupkaui r5a%ngladraurtia1n00N0amCll/hyaanrigddani kreatinin serum'. fika pasien yang dicurigai mengidap pembeiian air, diabetes insipidus diminta untuk menahan kemihnya pemberian 3% selama 18 jam, berat jenis urine mereka tidak akan naik dan osmolalitas urine tetap rendah. Jika pasien .u*pnt dengan furosemid. Diuretik ini akan meng- mematuhi aniuran untuk tidak minum selama uji ini, induksi pengeluaran cairan dan NaCl, yang rasa haus akan semakin nyata dan dapat timbul disimpan dalim bentuk hipertonik' Demeklosiklin' hipotensi ortostatik, dan pasien akan mengalami suatu obat yang secara langsung menghambat efek penurunan berat badan yang signifikan' Pemberian vasopresin padi tingkat tubulus ginjal, dapat dipakai iasopresin cair secara subkutan pada pasien dengan dengan efektlf untuk memperbaiki hipoosmolalitas DI sentral, berkaitan dengan antidiuresis' Volume yang terjadi akibat adanYa SIADH.
1222 BAGIAN SEPULUH GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLIK.(olrstP KUNct lulang, sela tursika tulang sfenoid, yang terletak hipofisis anterior dan disebut .\"O\"g\"i panhipo- berdekaian dengan kiasma optikum, dan sinus pituitarisme.t,, . menyeOabian terjadinya defek lapangan pan- hiC,,3l.t1u1;A1,1gna:a,qialahr,{'1l.::o-iq4si,pgng.A'hg.{.,,,,;;l: dang, kelumpuhan saraf kranial, atau pesnvyebbaarianh alau terapi radiasi tumor hipofisis, 1Z) lumOatan hipofisis normal akibat tumor hipofisis jinak primer alau tumor metastatik (misal, kanker r Kelenjar hipotisis'me iiiki Analikomponenl tt,j payudara), dan (3) nekrosis iskemik hipofisis an\" adenohipofisis (lobus anterior), berasal dari terior setelah sangat menurunnya tekanan darah, kantong Rathke, dan (2) neurohipofisis (lobus pos- paling sering akibat perdarahan intraparlum atau\" ! theriiporo) ,tayalan$mmuesru.pakan perluasan bagian ventral pascapartum (Sindrom Sheehan). penyebab yang Berbagai. jenis sel hipofisis anterior memproduksi tujuh jenis hormon yang berbeda: adrenocortico- r jarang adalah inflamasi (hipofisitis autoimun, sarkoidosis) atau trauma akibat fraktur tengkorak. Penyebab hipotatamus pada pa,nthipopituiiarismer kopic hormone (ACTH), melanoCyte stimulating adalah destruksi hipotalamus oleh tumor otak hormone.(MS.H.), thyrotropin (TSH), growih nor- primer' (misal, kraniofaringioma), infark, aiau I:n? .(GH), follicle stimulating hormone (FSH), inflamasi (misal, iirt<oiOosis), r Hipofiiis anterior disebut sebagai kelenjar utama adalah dwartisme hipofisis (defisiensi GH), ke- .t. karena bersama dengan hipotalamus mengatur lungsi pengatur kompleks berbagai kelenjar gagalan perkembangan seksual remiii noimat ;. endokrin dalam tubuh. (defisiensi LH dan FSH), berbagai derajat insu- anterior berada dibawah fisiensi adrenal {defisiensi ACTH), hipotiroidisme' pHednrgmeonnd.al,ihanipotimfisbiasl baiik meialui kadai hormon r (defisiensi TSH), dan kulit pucat (defisiensi MSH): kelenjar talget; oleh karena itu, kadar hormon tr,lanifestasi xtiits paiiipJpiiit\"ri\"^\" pada orang dewasa biasanya ierjadi pada t<eioaan beri1ut ini: hipofisis dalam darah meningkat bila terjadi penurunan GH (sensitifitas insulin, hipoglikemia k6gagalan kelenjar target. Sebaliknya hipofisis an- terior, diatur oleh hipotalamus melalui harmoi puasa), penurunan FSH dan LH (impotensi, me- peihghiambat dan pelepas-hipotalamus yang dibawa ke hipofisis melaiui pembutuh darah por- nurunnya libido, massa otot, jenggot Oan pertum- tal hipotalamus dalam jalur hipofisis. buhan rambut tubuh pada laki-laki; amenore, atrofi payudara, dan genitalia eksterna pada perem- I puan); penurunan TSH (hipotiroidisme); penu- Selain untuk melepaskan dan menghambat runan RCIH (insufisiensi adrenal); dan penu- hormon, hipotalamus menyintesis dua hormon :. ' lain, yaitu hormon oksitosln dan antidiuretic hor- t runan MSH (menyebabkan kulit berwarna pucat).- iiii dibawaione (ADH) biagnosis Aioiimiaii insulisiensi hipofisis vasopresin (AVP) yang ke hipofisis. posterior (neurohipofisis) untuk aiteiatran o\"ngrn-runo\"nnv\"- r,\"Jur rrlrron disimpan. Sebagai respons terhadap rangsangan tropik anterior, ierta rendahnya kadar hormon yang diprodut<si oten kelenjar larget. tJji stimulasi neural, hormon ini dilepaskan dari penyimpanan dapat dilakukan untuk menguji cadangan hipo- dalam kelenjar hipafisis posterior. fisis: GH, ACTH, respons kortisol terhadap hipogli- kemia yang diinduksi insulin; iespons prolaktin t 'Penyakit hlpofisis anterior dapat menjadi perha- tian klinis karena meningkat atau menurunnya dan TSH terhadap penyuntikan hormon pelepas- sekiesi hormon menyebabkan hiperpituitarisme tirotropin (TRH); serta respons FSH dan LH alau hipopituitarisme atau disebabkan oleh. \"i-; penekanan neoplasma padet struktur yang berde- terhadap pasien-GnRH dengan panhlpopltuitaris- katan, seperti kiasma optikum. Oleh karena itu, t* llaupmanogranhippoafnisdiasngd,akpealutmmpuehnaynebsaabikaafnkrdaenfeiakl, me yang gaga! meqespons uji provokatif ini., CT scan dan MRI hipofisis merupakan metode diagnostik radiografik,yang penling, karena adenoma nipotisis adalah- penyeOaO paling -atauinvasisinussfenoidseringsindromhiposekresihormonhipofisis 1,:Hipopifiitarismedisebabkanolehgangguanmaupunhipersekresipadaorangdewasa.,,,',r: yanS dapat disebabkan oleh penyakii hipofisis penggantian troimon termasuk GH manusia I atau hipotalamus. untuk anak yang menderita Owartisme hipofisjs, lnsufisiensi hipofisis biasanya memengaruhi lformon kelenjar target-hidrokortison, tiroksin, an- semua hormon yang normalnya disekresi oleh drogen, atau estrogen i:i=] ,:1 ::::'i: i!:iir
Gongguon Kelenjor HiPofisis BAB 53 1223 I Sekresi prolaktin (PRL) berbeda dari hormon- dewasa yang pertumbuhannya sudali iempurna akan terjadi akro,megati. hormon lain pada hipofisis anterior yang berada t , Gambaran klinis akromegali adalah gambaran'::: dalam pengendalian penghambat tonik hipotala- wajah kasar dengan krista supraorbita yang musr dan diperantarai oleh dopamin' menoniol, penonjolan tulang fronial, pembesaran t Hiperprolaktinemia adalah sindrom hipersekresi , hipofisis yang paling sering teriadi pada laki-laki ' mandibula, telinga dan hiduhg yang tebal; tangan dan kaki yang membesar, berbentuk sekop; prog- .rnaupun perempuan, dan makroadenoma alau naiisme yang men11ebu6L66-.gulit:.mdn$u$Vah1i.., mikroadenoma hipofisis yang 'menyekresi pembesaian lidah yang menyebabkan kesulitan prolaktin (jinak) adalah penyebab terseringnya; bicara; suara yang berat dan dalam akibat pembe- penyebab lain adalah kehamilan dan laktasi saran laring, dan deformitas tulang belakang-.1 (fisiologis), cedera dinding dada, lesi hipotalamus r Hemianopsia bitemporal dan sakii kepala dapat yang mengganggu pelepasan dopamin (misal, timbul bila akromegali berkaitan dengan per- kraniofaringioma), obat-obat yang menghambat luasan adenoma hipofisis ke supraselar dengan reseptor dopamin (misal, antidepresan, feno- tekanan pada kiasma oPtikum. tiazin), hipotiroidisme, dan gagal ginjal kronis. t lJji diagnostik untuk hipersekresi GH adalah gi; o\";;nanbn. gan g,! ukosaI Tanda penting perempuan dengan hiperpro- . laktingmia adalah galaktore (prociuksi ASI), ,.-\":loiogiat' serial,' G H,,=d,qn, amenore, infertilitas, pada perempuan yang tidak oral, serta CT scan dan MRI sela tursika memper- hamit, dan tidak pascapartum; apabila tumor lihatkan ukuran tumor. r\"ir\"\" *\"r\"*\"ii .di\" tur.itu, orpui terjadi defek i Tuluan pengobatai hipersekresi GH adalah 'lapangan pandang akibat penekanan pada mengembalikan kadar GH ke nilai normal dan - kiasma optikurn. menurunkan gejala yang dapat mengacu pada l lesi massa hipofisis. Untuk dapat mencapai Laki-laki ,, drrgu, hiperprolaktineiia biasanya 'tuluan ini, iumor dapat diangkat melalui pembe- datang dengan impotensi, keterbatasan libido, dahan dengan pendekatan transsfenoidal atau','': infertititas, atau tancia-tanda penekanan susunan dihancurkan dengan radiasi; sekresi GH juga dapat dikurangi dengan terapi obat memakai saraf pusat, seperti sakit kepala atau defek okreotide, suatu analog sornatostatin: r (hipofisis , \"lapangan panaang (misat, hemianopsia) karena Gangguan neurohipofisis posterior) I ukuran tumor membesar (makroadenoma). l yang paling sering teijadi adalah def isiensi DiagnoCis,;hiperprotaktinemla mun$kin ditegak' \"\"';jffiih' va\"ip p\":{nu1) araq setr.,.ps1 aitidtulbiii'\"' \", d6iabbfel tevsaiignsmipeindimusbuslkeanntrsainld(rDoml) yang kan dengan kadar PRL di atas 100 ttg/dL akibat hirmone atau disebut mikroadenoma, lesi lain di sela tursika yang i:.:,., ketidakpekaaii,,tubulus ginjal terhadap ADH ylnB,.- ., menurunkan penghambatan dopamin, atau disebut Dl nefrogenik. keadaan nonneoplastik lain yang menyebabkan l. adalah. trauma -e -tat hiperprotaktinemia; hasil pemeriksaan berupa renyebab Dl ,,;ihtut PiiL yang meningkat harus diikuti dengan CT scai 1,,.' atau MRI hipofisis, yang dapat memp' erlihatkan cedera hipofisis atau tangkainya akibat tindakan I \"BJr\"onmyuokmripiktrionadaetnaoumpue\"rig\"o,tidle,sialgaoinn.is reseptor- atau lesi neoplastik pada 6edah, peradangan ' dopamin yang kuat, adalah pilihan i'engobatan hipofisis; Dl nefrogenik hipotalamus atau pada pasien dengan hiperprolaktinemia; agonis disebabkan oleh beibagai penyakit ginjal, terapi dopamin menekan sekresi dan sintesis PRL, lithium, atau penyakit sistemik yang memengaruhi : serta proliferasi sel laktotrope; mungkin diperlu- ginjal, seperti mieloma multiPel, kan reseksi bedah transsfenoidal {menggunakan pendekatan endonasal) pada tumor penyekresi- r D/ ditandai dengan poliuria, polidipsi, dan hiper: osmotiiitai darah; Dl sentral Oionatl dengan PRL yang besar apabila terdapat defek visual atau DDAVR lebih disukai dengan semproian intranasal' tespons yang tidak adekuat terhadap pengobatan. t Dl nefragenik ditangani dengan penggantian t iipersekrgsi hormon pertumbuhan (GHl biasa- cairan, pengobatan penfakit ginjal yang men- dasarinya, dan penghentian terapi lithium jika nya disebabkan oleh adenoma somatotrop alau memungkinkan. AVP tidak efekiif bagi pasien Dl kelainan hipotalamus yang menyebabkan me-'i:,:. nefrogenik. i ninghatnya pelepasan CH; leOin jarang lagi, hal ini -t ri,\"intd\"rJormr\"k;etpid;a;'k;p;ta;dbaniaeirsseetkinressihAipDooHsm(SoIlAalDitaHs) disebabkan oleh neoplasma diluai hipofisis yang i.zz.T' totl'tn 6 ai$, dan derkaitan oengan'q inelepaskan GHRH secara ektopik- I Hiperselrreii GH pada masa anak-anak dan -O-i:,:=, , ai) ;iretehti remaja sebelum menuiupnya epifisis menyebab' aii,,.i,leihkastkgieiusi nalrlum dengan-..fel6..I'ilia kan terjadinya gigantisme dan pada orang 't,ii ,:ilii=l,r
1224 BAGIAN SEPULUH GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DAN METABOTIK9ennruYlnNBeberapa conloh pertanyaan unluk bab ini terdapat di sini. Kuniungi http://www.mosby.com/MERLIN/PriceWilson/ untuk pertanyaantambahan.Cocokkanlah pernyataan pada kolom Adengan struktur kelenjar hipolisis pada kolom B. r Kolom A Kolom Ba.1. Berasal dari sel-sel neural Adenohipofisis b.ventrikel ketiga yang sedang Neurohipfisis berkembang c. a+b2. Berasal dari kantong Rathke3. Dihubungkan oleh sistem porlal hipotalamik-hipf iseal ke hipolalamus Terbatas dalam sela tursika tulang sfenoid.Cocokkanlah hormon-hormon pada kolon A dengan lungsinya di Rolom B.5_. Kolom A Kolom B Hormon adenokortikotropik (ACrH) a. Merangsang spermatogenesis pada laki-laki b. Merangsang pembenlukan dan pelepasan6. Growlh hormone (GH) hormon tiroid 7. Luteinizing hormone (LH) c. Mengawali sekresi susu sesudah melahirkan Follicle slimulating hormone d. Merangsang aktivitas sekresi korteks adrenal+$. (FSH) e. Menghasilkan IGF-1 l. Mengurangi bersihan air bebasL Prolaklin10. Tintmoin s. Merangsang korpus luteum agar menyekresi11. Melanocvle stimulalino hor- progesleron pada percmpuan mone (MSH) h. Meningkatkan pigmentasi kulit12. Vasooresinp iJ awab Iah rtany a a n -Frtany aan be fi kut in Apakah komplikasiyang paling sering terjadi pada seseorang yang dicurigai menderita dia-pda *lenbar kerbs terpinh. betes insipidus, yang diminla untuk menahan kemih selama 18 jam? Jelaskan penjelasan13. Jelaskan pengobatan secara kedokteran rasional atas pemberian vasopresin cair, 17. Apakah rasional pengobalan SIADH ? yang saat ini sedang diuji untuk mengobati akromegali atau gigantisme14. Bagaimana GH manusih diproduksi?:1 5. Tuliskan empat proses patologik yang dapat mengakibalkaninsulisiensihipolisis.
BAB 60Gd hgg ud h-'Keehioi Ti ro id DNVIN E;.SCHTEINGART#'A,,Rls, BESAR'BAB ,, ',', kista tiroglosus, nodula atau lobus piramidalis tiroid' Dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orangPTRTIN,,IERNCAN UMUM, 1 225 Biosintesis dan Metabol isme Hoimon- dewasa beratnya antara 10 sampai 20' gram' hormon Tiroid, 1226 Dipandang dari sudut histologis, kelenjar ini terdiri dari nodula-nodula yang tersustln dari folikel-folikel-, KerjaHormonTiroid;''f))$'.'-,:,,'' .,i ::.,-:\"::\":: kecii yang dipisahkan satu dengan lainnya oleh suatu laringanikat (Gbr. 60-1). Folikel-folikel tiroid,,,,,,,Tt*es rungsi Ti roidr l )28 ;,',','l'.,.'.\",'',\"',, - 1,, .,. dibatasi oleh epitel kubus dan lumennya terisi oleh koloid. Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesisPENYAKIT-PENYAKIT KELEN]AR TIROID, 1 229 hormon tiroid dan mengaktifkan pelepasannya ke dalam sirkulasi. Zat koloid tiroglobulin, merupakanHipertiroidisme, 1229 tempat hormon tiroid disintesis dan pada akhirnya disimpan. Dua hormon tiroid utama yang diproduksiHipotiroidism e, 1231 oleh f-ollkel-f olikel ad alah t ir oksin dan triy o d o t ir o nin' Sel penyekresi hormon lain dalam kelenjar tiroid yaiLu Coiter Nontoksik, 1232 , ,; : ri,,,:, sel parifolikttlar atau sel C yang terdapat pada dasar fotiket dan berhubungan dengan membran folikel'' ,:'',, Neoplasma Tiroid, 1232,'Sindrom Sakit Eutiroid ,1234 Sel-sel ini berasal dari badan ultimobrankialPERTIMBANGAN UMUM embriologis dan menyek resi knlsitonin, suatu hormon yang dapat merendahkan kadar kalsium serum danKelenjar tiroid memiliki dua buah lobus yang satu dengan demikian ikut berperan dalam pengaturandengan lainnya dihubungkan oleh istmus yang tipis honieostasis kalsium. Hormon-hormon folikel tiroiddi biwah kartilago krikoidea di leher. Secara embrio- berasal dari iodinasi residu tirosil dalam tiroglobulin'logis kelenjar tiroid berasal dari evaginasi epitel far- Tiroksin (Tn) mengandung empat atom yodium daning yang membawa pula sel-sel dari kantung faring triyodotironin (TJ mengandung tiga atgm yodiumlateial. Evaginasi ini berjalan ke bawah dari pangkal (G'br. 60-2). Tn diiekresi dalam jumlah lebih banyaklidah menuiu leher hingga mencapai letak anatomik- dibandingkan dengan Tr, tetapi apabila dibanding-nya yang terakhir. Sepanjang perjalanan ke bawah ini kan miligram per miligram, T, merupakan hormonsebagian jaringan tiroid dapat tertinggal, membentuk yang lebih aktif dariPada T.. 1225
1226 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKBiosintesis dan Metabolisme HHHormon-Hormon. Tiroid [l-r[-cz-ooHBiosintesis hormon tiroid merupakan suatu urutanlangkah-langkah proses yang diatur oleh enzim- H NH2 3 - MONOYODOTIROSINenzim tertentu. Langkah-langkah tersebut adalah: (1)penangkapan yodida; (2) oksidasi yodida menjadi 3,5,3',S'-TETRAYODOTIRONIN (tiroksin; To)yodium; (3) organifikasi yodium menjadi monoyodo-tirosin dan diyodotirosin; (4) proses penggabungan 3,3',5'- TRIYODOTIRONIN (reverse T.; RT.)prekursor yang teryodinasi; (5) penyimpanan, dan; (6)pelepasan honnon (Gbr. 60-3). Penangkapan yodida Gbr. 60.-2 Struktur kimia hormon-hormon tiroid.oleh sel-sel folikel tiroid merupakan suatu proses aktifdan membutuhkan energi. Energi ini didapatkan dari folikel dengan proses yang disebut pinositosis. Dimetabolisme oksidatif dalam kelenjar. Yodida yang dalam sel-sel ini tiroglobulin dihidrolisis dan hormon dilepaskan ke dalam sirkulasi. Berbagai langkahtersedia untuk tiroid berasal dari yodida dalam yang dijelaskan tersebut dirangsang oleh tirotropinmakanan atau air, atau yang dilepaskan pada deyo- (thyroid stimulating hormone [TSH]).dinasi hormon tiroid atau bahan-bahan yang meng- Hormon tiroid yang bersirkulasi dalam plasmaalami yodinasi. Tiroid mengambil dan mengon- terikat pada protein plasma: (1) globulin pengikat tiroksin (TBG), (2) prealbumin pengikat tiroksinsentrasikan yodida 20 hingga 30 kali kadamya dalam (TBPA), dan (3) albumin pengikat tiroksin (TBA).plasma. Yodida diubah menjadi yodium, dikatalis Kebanyakan hormon dalam sirkulasi terikat padaoleh enzim yodida peroksidase. Yodium kemudian protein-protein tersebut dan,hanya sebagian kecil sajadigabungkan dengan molekul tirosin, yaitu proses (kurang dari 0,05 '/\") beruda dalam bentuk bebas. Hormon yang terikat dan bebas berada dalamyang dijelaskan sebagai organifiknsi yodium.Proses ini keadaan keseimbangan yang reversibel. Hormonterjadi pada interfase sel-koloid. Senyawa yang yang bebas merupakan fraksi yang aktif secaraterbentuk, monoyodotirosin dan diyodotirosin, metabolik, sedangkan fraksi yang lebih banyak dan terikat pada protein tidak dapat mencapai jaringankemudian digabungkan sebagai berikut: dua molekul sasaran. Dari ketiga protein pengikat tiroksin,-TBGdiyodotirosin membentuk tiroksin (T), satu molekul mengikat tiroksin yang paling spesifik. Selain itu,diyodotirosin dan satu molekul monoyodotirosin titoksin mempunyai afinitas yang lebih besar ter-membentuk triyodotirosin (Tr) Penggabungan hadap protein pengikat ini dibandingkan dengansenyawa-senyawa ini dan penyimpanan hormonyang dihasilkan berlangsung dalam tiroglobulin.Pelepasan hormon dari tempat penyimpanan terjadidengan masuknya tetes-tetes koloid ke dalam sel-selGbr. 60-1 Histologi kelenjar tiroid. Perhatikan koloidmengisi folikel{olikel.
Gongguon KelenjorTiroid BAB 60 1227 Korteks i deyodinasiyang bertanggungjawab atas ekskresi 70% serebral v hormon yang disekresi. Tiga puluh persen lairnyaHipotalamus hilang dalam feses melalui ekskresi empedu sebagaiHipofisis anterior glukuronida atau persenyawaan sulfat. Akibat deyodinasi, 80% T4 dapat diubah menjadi 3,5,3''Tiroid triyodotironin, sedangkan 20% sisanya diubah menjadi reverse 3,3',5'-triyodotironin (rTr) yang (bl rl$l?tr)l:?l: merupakan hormon metabolik yang tidak aktif'Transpor Penang- Pengikatan Pengga- \" Hidrolisis Fungsi tiroid dikontrol oleh hormon glikoproteinyodium kapan l- organik bungan hipofisii hormon TSH ,YffiSdiatur pula oleh thyroid-Gbr. 60-3 Sintesis dan sekresi hormon-hormon tiroid. Kotak releasing hormone (TRH), suatu neurohormon hipo-menyatakan langkah-langkah yang terjadi dalam kelenjar tiroid. talamui. Tiroksin menunjukkan pengaturan timbalFungsi tiroid diatur oleh aksis hipofisis hipotalamus. TRH' Thy' balik negatif dari sekresi TSH dengan bekerja lang-rokopin-releasing hormone,; ISH, thyroid-stimulating hormone sung pada tirotropin hiPofisis.(thyrotropin); M/l monoyodotirosin; D/I, diyodotirosin; IG, thy- B\"b\"tupu obat dan keadaan dapat mengubahroglobulin; I\", triyodotironin; lo, tiroksin; /r\", yodium; l, yodida. sintesis, pelepasutt dan metabolisme hormon tiroid' Obat-obat seperti perklorat dan tiosianat dapat meng-(Diadaptasi dlri Ezrin C et al, editors: Systematic endocrinology' hambat sintesis tiroksin. Sebagai akibatnya, menye-ed 2, New York, 1979, HarPer & Row)' babkan penurunan kadar tiroksin dan melalui rang- ; sangan timbal balik negatif, meningkatkan pelepasanhiyodotironin. Akibatnya triyodotironin lebih mudah TSH oleh kelenjar hipofisis. Keadaan ini meng-berpindah ke jaringan sasaran. Faktor ini yang meru-pakan alasan mengapa aktivitas metabolik triyo- akibatkan pembesaran kelenjar tiroid dan timbulnyadotironin lebihbesar. goiter. Karena itu, obat-obat ini dikatakan sebagai Hormon-hormon tiroid diubah secara kimia goitrogen. Obat-obat lain seperti derivat tiourea dansebelum diekskresi, Perubahan yang penting adalah merkaptoimidazol, dapat digunakan sebagai obat- obat antitiroid karena dapat menghambat Oksidasi awal yodida, perubahan monoyodotirosin menjadi diyodotirosin, atau penggabungan yodotirosin mlnjadi yodotironin. Obat-obat ini berguna untuk pengobatan keadaan-keadaan kelebihan sekresi hormon tiroid. Yodium yang diberikan secara cepat dan dalam jumlahbanyak dapat menghambat reaksi pengikatan organik dan reaksi penggabungan' Peng- gutriutt yodium dosis besar secara kontinu dapat mengakibatkan timbulnya goiter dan hipertiroidisme' Akhilnya,. obat-obat seperti litium karbonat dan glukokortikoid dapat menghambat pelepasan hormontiroid. Perubahan konsentrasi TBG juga dapat menye- babkan perubahan kadar tiroksin total dalam sirkulasi. Peningkatan TBG, seperti pada kehamilary pemakaian pil fontrasepsi, hepatitii, sirosis primer tandung empedu, dan karsinoma hepatoselular dapat mengakibatkan peningkatan kadar tiroksin yang terikat pada protein. Sebaliknya, penurunan TBG-, misalnyi pada penyakit hati kronik, penyakit sistemik yang berat, sindrom nefrotik, pemberian glukokoriikokoid dosis tinggi, androgery dan steroid anabolik dapat menyebabkan penurunan kadar tiroksin yang terikat pada protein yang beredar'- Peru6ahin nutrisi seperti yang terlihat pada waktu puasa atau pada waktu diet tanpa karbohidrat dan protein, dapat juga menurunkan jumlah tiroksin
1228 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKyang teryodinasi menjadi triyodotironin (T.), dan normal tiroksin adalah 4 sampai 77 1tg/dl; untukmeningkatkan jumlah tiroksin yang diubah menjadi triyodotironin kadarnya berkisar dari 80 sampai 160rev€rse triyodotironin (rTr) yang secara metabolikkurang aktif. Perubahan deyodinasi tiroksin agaknya ng / dl. Tiroksin bebss serum mengukur kadar tiroksinmerupakan mekanisme penyimpanan bahan bakar dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif.pada keadaan kekurangan makanan. Kadsr TSH plasma dapat diukur dengan nssnyKerja Hormon Tiroid radioimunometrik; nilai norinal dengan assayHormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertum- generasi ketiga, berkisar dari0,02 hingga 5,0 pIJ /ml.buhan sel, perkembangan dan metabolisme energi.Efek-efek ini bersifat genomik, melalui pengaturan Kadar TSH plasma sensitif dan dapat dipercayaekspresi gen, dan yang tidakbersifat genomik, melalui sebagai indikator ftingsi tiroid.'Ierdapat kadar yangefek langsung pada sitosol sel, membran, dan mito- tinggi pada pasien dengan hipotiroidisme primer,kondria. Untuk melengkapi efek ini, hormon tiroid yaitu pasien yang memiliki kadar tiroksin rendahyang tidak terikat, melewati membran sel secara akibat timbal balik peningkatan pelepasan TSHmenyeluruh dan memasuki inti sel, tempat hormon hipofisis. Sebaliknya, kadar akan beracia di bawahtiroid tersebut terikat secara khusus dan mengaktif- normal pada pasien dengan peningkatan autonomkan reseptor hormon tiroid. Reseptor hormon tiroid pada fungsi tiroid (penyakit Graves, hiperfungsi nodul tiroid) atau pada pasien yang menerima dosisyang diaktifkan kemudian terikat pada inti DNA penekan hormon tiroid eksogen. Dengan adanya assay radioimunometrik yang sangat sensitif ter-melalui ikatan DNA, dan meningkatkan transkripsi hadap TSH, uji ini sendiri dapat digunakan padamessenger asam ribonukleat (mRNA) serta sintesisprotein. Lebih dari 30 gen diatur oleh hormon tiroid. awal penilaian pasien yang diduga memilikiLebih khusus lagi, tiroksin dan triyodotironin me-rangsang proses pemindahan elektron penghasil penyakit tiroid.energi dalam sistem enzim pernapasan mitokondria Beberapa uji dapat digunakan untuk mengukursel. Rangsangan hormon tiroid dalam proses oksi-datif menyebabkan rangsangan pada termogenesis. respons metabolik terhadap kadar hormon tiroidSelain itu, untuk efek termogenik ini; tiroksin dan dalam sirkulasi namtln uji-uji ini tidak digunakantriyodotironin meningkatkan kerja epinefrin dengan secara rutin dalam menilai fungsi tiroid secara klinis.cara meningkatkan kepekaan reseptor beta terhadap Uji-uji ini terdiri dari laju metabolisme bashl (BMR)katekolamin. Hormon tiroid juga merangsang per- yang mengukur jumlah penggunaan oksigen padatumbuhan somatis dan berperan dalam perkem-bangan normal sistem saraf pusat. Tidak adanya keadaan istirahat; kadar kolesterol serum; dan tandahormon-hormon ini, membuat retardasi mental dankematangan neurologik timbul pada saat lahir dan respons refleks tendon Achilles. Pada pasien denganbayi. hipotiroidisme, BMR menurun dan kadar kolesterolTes-Tes Fungsi Tiroid serumnya tinggi. Refleks tendon Achilles memper-Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan lihatkan relaksasi yang lambat. Keadaan sebaliknyadengan perantaraan tes-tes fungsi tiroid. Tes-tesberikut ini sekarang digunakan untuk mendiagnosis ditemukan pada pasien dengan hipertiroid.penyakit tiroid: Tes ambilan yodium radionktif (1231 IRAII) digunakan 1.; Kadar total tiroksin dan triyodotironin serum untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam 2.' Tiroksinbebas menangkap dan mengubah yodida. Pasien menerima 3. KadarTSHserum 4. Ambilanyodium radioisotop dosis RAI yang akan ditangkap oleh tiroid dan dipekatkan setelah melewati 24 jam. Kemudian Ksdar tiroksin dan triyodotironin serum diukurdengan radioligand assay. Pengukuran termasuk radioaktivitas yang ada dalam kelenjar tiroid tersebuthormon terikat dan hormon yang bebas. Kadar dihitung. Normalnya, jumlah radioaktif yang diambil berkisar dari10'/\" hingga 35\"/\" dari dosis pemberiah. Pada hipertiroidisme nilainya tinggi dan akan rendah bila kelenjar tiroid ditekan. Hipertiroidisme dan hipotiroidisme adalah dua kelainan fungsional utama yang masing-masing membutuhkan peralatan laboratorium yang dapat diandalkan. Pada kasus yang berat, mungkin hanya memerlukan sedikit sekali penyelidikan laboratorium yang mendukung, tetapi tes-tes tambahan perlu untuk mendiagnosis kasus disfungsi tiroid yang ringan. Tabel 60-1 meringkaskan tes-tes perubahan fungsi tiroid yang ditemukan pada penderita hipo- tiroidisme dan hipertiroidisme.
Gongguon Kelenjor Tiroid BAB 60 1229wtNRAl, Radioactive iodine; ISH, thyroid stimulating hormonePENYAKIT.PE NYAKIT KE LE NJARTIROIDSeperti penyakit endokrin lainnya, penyakit kelenjar Gbr. 60-4 Eksoftalmos dengan edema periorbital pada penderita oftalmopati Graves. A, Pandangan dari frontal. B,tiroid dapatberupa: Pandangan dari lateral. (Seizin James C. sisson, MD, Department 1. Pembentukan hormon tiroid yang berlebihan of tnternal Medicine, University of Michigan.) (hipertiroidisme) lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab; berat badan menu- 2. Defisiensiproduksihormon (hipotiroidisme) run, sering disertai dengan nafsu makan meningkat; 3. Pembesaran tiroid (goiter) tanpa bukti adanya palpitasi dan takikardia; diare; dan kelemahan serta atrofi otot. Manifestasi ekstratiroidal berupa oftal- pembentukan hormon tiroid abnormal. Selain itu, pasien yang memiliki penyakit sistemik mopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanyadapat mengalami perubahan metabolisme tiroksin terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati yangdan fungsi tiroid. Temuan ini dikenal sebagai ditemukan pada 50% sampai 80% pasien ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar,sindrom sakit eutiroid atau penyakit nontiroid. kedipan berkurang, lid lng (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), dan kegagalanHipertiroidisme konvergensi. Lid lng bermanifestasi sebagai gerakan kelopak mata yang relatif lebih lambat terhadapDikenal juga sebaga i tir otoksikosis, hipertiroidisme gerakan bola matanya sewaktu pasien dimintadapat didefinisikan sebagai respons jaringan- perlahan-lahan melirik ke bawah' jaringan orbita dan otot-otot mata diinfiltrasi oleh limfosit, sel mast danjaringan tubuh terhadap pengaruh metabolik hormon sel-sel plasma yang mengakibatkan eksoftalmos (proptosis bola mata), okulopati kongestif dantiroid yang berlebihan. Keadaan ini dapat timbul kelemahan gerakan ekstraokular (Cbr.60J, Adan B)'spontan atau akibat asupan hormon tiroid secara Oftalmopati dapat berat sekali dan pada kasus yangberlebihan. Terdapat dua tipe hipertiroidisme ekstrim, penglihatan dapat terancam' Manifestasispontan yang paling sering dijumpai yaitu: (1) ekstratiroidal penyakit Graves dapat diikuti denganpenyakit Graves dan (2) goiter nodular toksik. gejala klinis yang berbanding terbalik dengan Penyakit Grqaes biasanya terjadi pada usia sekitar beratnya hipertiroidisme. Sebagai contoh, manifestasitiga puluh danempatpuluh dan lebih sering ditemu- ini dapat tidak ada atau dapat membaik bila hiper-kan pada perempuan daripada laki-laki. Terdapatpredisposisi familial terhadap penyakit ini dan seringberkaitan dengan bentuk-bentuk endokrinopatiautoimun lainnya. Pada penyakit Graves terdapatdua \"kelompok gambaran utama yaitu tiroidal danekstratiroidal, dan keduanya mungkin tidak tampak.Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasiakelenjar tiroid, dan hipertiroidisme akibat sekresihormon tiroid yang berlebihan. Gejala-gejala hiper-tiroidisme berupa manifestasi hiperrnetabolisme danaktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh
I 230 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIK tiroidisme minimal atau setelah dikontrol dengan yang lebih besar dan menjadi tirotoksis. pasien- pengobatan. Penyakit Graves agaknya timbul sebagai pasien ini mungkin menyangkal telah meminum hormon tiroid dan bersikap menentang terhadap martifestasi gangguan autoimun. Dalam serum pasien ini ditemukan antibodi imunoglobulin (IgG). tenaga medis yang berusaha menentukan diagnosis Antibodi ini agaknya bereaksi dengan reseptor TSH yangbenar. Bentuk tirotoksis ini disebut tirotoksikosis atau membran plas-ma tiroid. Sebagai akibat interaksi ini antibodi tersebut dapat merangsang fungsi tiroid faktisia. Tirotoksikosis jenis ini ditandai dengan tanfa bergantung paai fSH frip\"ofisii yang dapat adanya kadar tiroksin yang tinggi dan kadar TSH yang rendah. Namun, ambilan RAI rendah karena mengakibatkan hipertiroidisme. Imunoglobuli. y*g kelenjar tiroid ditekan. merangsang tiroid ini (TSI) mungkin disebabkan Penatalaksanaan hipertiroidisme termasuk satu suatu kelainan imunitas yang bersifat herediter, yang atau beberapa tindakan berikut ini: memungkinkan kelompokan limfosit tertentu dapat 1. Pengobatan jangka panjang dengan obat-obat bertahary berkembang biak dan menyekresi imuno- globulin stimulator sebagai respons terhadap bebe- antitiroid seperti propiltiourasil atau metimazol, rapa faktor perangsang. Respons imun yang sama yang diberikan paling sedikit selama 1 tahun. agaknya bertanggung jawab atas oftalmopati yang ditemukan pada pasien-pasien tersebut. Obat-obat ini menyekat sintesis dan pelepasan Goiter nodular toksikpaltng sering ditemukan pada tiroksin. pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular 2. Penyekat beta seperti propanolol diberikan ber- kronik. Pada pasien-pasien ini, hipertiroidisme samaan dengan obat-obat antitiroid. Karena manifestasi klinis hipertiroidisme adalah akibat timbul secara lambat dan manifestasi klinisnya lebih ringan daripada penyakit Graves. pasien mungkin dari pengaktifan simpatis yang dirangsang oleh mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten hormon tiroid, maka manifestasi klinis tersebut\" terhadap terapi digitalis. Pasien dapat pula memper- akan berkurang dengan pemberian penyekat beta; lihatkan bukti-bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot. Goiter multinodular biasanya penyekat beta menurunkan takikardia, kegelisah- ditemukan pada pasien-pasien tersebut yang berbeda an dan keringat yang berlebihan. Propanolol juga dengan pembesaran tiroid difus pada pasien menghamb a t perub ahan tiroksin perif er r-nenj adi panyakit Graves. Pasien goiter nodular toksik triyodotironin. mungkin memperlihatkan tanda-tanda mata (melotot, 3. Pembedahan tiroidektomi subtotal sesudah terapi pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang) propiltiourasil prabedah. akibat aktivitas simpatis yang berlebihan; meskipun 4. Pengobatan dengan yodium radioaktif (RAI). demikian, tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati Pengobatan dengan RAI dilakukan pada keba- infiltratif seperti yang terlihat pada penyakit Graves. nyakan pasien dewasa dengan penyakit Graves tapi biasanya merupakan kontraindikasi untuk anak- Pasien hipertiroidisme berat dapat mengalami anak dan wanita hamil. Pada pasien dengan goiter krisis atau badai tiroid. Pada kasus seperti ini biasa- nodular toksik dapat juga digunakan obat-obat nya manifestasi klinis yang disebutkan di atas men- jadi semakinberat sehingga akhimya menjadi faktor antitiroid atau terapi ablatif dengan RAI. Tetapi kalau yang membahayakan kehidupan. Demam hampir goiternya besar sekali dan tidak ada kontraindikasi selalu ada dan ini mungkin merupakan petunjuk pembedahan, maka harus dipertimbangkan untuk dilakukan reseksi pembedahan. Pengobatan oftal- penting adanya komplikasi yang serius. Krisis dapat dipermudah oleh trauma ringan dan stres, seperti mopati pada penyakit Graves mencakup usaha untuk memperbaiki hipertiroidisme dan mencegah terjadi- sakit infeksi, pembedahary atau akibat anestesi. nya hipotiroidisme yang dapat timbul setelah terapi Apabila terdapat manifestasi klinis hipertiroi- radiasi ablatif atau pembedahan. Pada banyak disme, tes laboratorium menunjukkan kadar tiroksin pasien/ oftalmopati dapat sembuh sendiri dan tidak memerlukan pengobatan selanjutnya. Tetapi pada dan triyodotironin bebas dan total dalam serum yang kasus yang berat hingga ada bahaya kehilangan tinggi;serta kadar TSH serum yang rendah. Ambilan penglihatan, perlu diberi pengobatan dengan gluko-RAI dari tiroid meningkat. Kadai TSI pada pasien kortikoid dosis tinggi disertai tindakan dekompresi orbita untuk menyelamatkan mata tersebut. Hipo-dengan penyakit Graves juga diukur. Kadang- tiroidisme dapat timbul pada penderita hipertiroi-kadang, pengobatan hormon tiroid yang salahmenimbulkan manifestasi klinis hipertroidisme. disme yang menjalani pembedahan atau mendapat-Beberapa pasien dengan gangguan kejiwaan mung- kan terapi RAL Pasien-pasien yang mendapat terapikin membutuhkan jumlah tiroksin atau triyodotironin RAI, 40 sampai 70o/\" dapatmengalami hipotiroidisme dalam 10 tahun mendatang.
Gongguon KelenjorTiroid BAB 60 I 231 Hipotiroidisme atau antibodi mikrosomal sel antitiroid. Pasien Terdapat beberapa tipe hipotiroidisme. Bergantung dengan hipotiroidisme sekunder mungkin menderita pada lokasi timbulnya masalah, penyakit ini dapat tumor hipofisis dan defisiensi hormon-hormon trofik diklasifikasikan sebagai (1) primer,bila timbul akibat proses patologis yang merusak kelenjar tiroid, atau (2) hipofisis lainnya. sekunder, akibat defisiensi sekresi TSH hipofisis. Manifestasi klinis hipotiroidisme bentuk dewasa Bergintung pada usia awitan hipotiroidisme, dan bentuk juvenilis antara lain lelah; suara Parauipenyakit ini dapat diklasifikasikan sebagai (1) tidak tahan dingin dan keringat berkuran& kulit dingin dan kering; wajah membengkak; dan gerakan hipotiroidisme dewasa atau miksedema, (2) hipotiroi: lamban (Gbr. 60-5). Aktivitas motorik dan intelektual disme juvenilis (timbulnya sesudah usia 1 sampai 2 lambat, dan relaksasi lambat dari refleks tendon tahun), atau (3) hipotiroidisme kongenital, atau dalam. Perempuan yang menderita hipotiroidisme kreatinin disebabkan oleh kekurangan hormon tiroid sering mengeluh hipermenore. sebelum atau segera sesudah lahir. Beberapa pasien dengan hipotiroidisme mem- Hipotiroidisme kongenital atau kretinisme punyai kelenjar tiroid yang mengalami atrofi atau mungkin sudah timbul sejak lahir, atau menjadinyata tidak mempunyai kelenjar tiroid akibat pembedahan dalam beberapa bulan pertama kehidupan. Mani- atau ablasi radioisotop, atau akibat destruksi oleh antibodi autoimun yang beredar dalam sirkulasi, festasi dini kretinisme antara lain ikterus fisiologik Cacat perkembangan dapat juga menjadi penyebab yang menetap, tangisan parau, konstipasi, somnolery tidak terbentuknya kelenjar tiroid pada kasus hipo- tiroidisme kongenital. Goiter dapat terlihat pada dan kesulitan makan. Selanjutnya anak menunjuk- pasien hipotiroidisme dengan dapat herediter dalam\" biosintesis hormon tiroid; pada penderita seperti ini kan kesulitan untuk mencapai perkembangan terjadi peningkatan pelepasan TSH yang menyebab- kan pembesaran tiroid. Goiter dapat juga terlihat normal. Anak yang menderita hipotiroidisme konge- pada penderlta tiroiditis Hashimoto, suatu penyakit nital memperlihatkan tubuh yang pendek; profil autoimun yang infiltrasi limfosit dan destruksi kasar; lidah menjulur keluar; hidung yang lebar dan rata; mata yang jaraknya jauh; rambut jarang; kulit kelenjar tiroidnya dikaitkan dengan antitiroglobulin kering; perut menonjol; dan hernia umbilikalis' Pemeriksaan radiologi rangka menunjukkan tulang yang mengalami keterlambatan dalam pertum- buhan, disgenesis epifisis, dan keterlambatan per- kembangan gigi. Komplikasi utama dari hipotiroidis- me kongenital dan hipotiroidisme juvenilis yangGbr. 6G-S Gambaran wajah pasien dengan miksedema. A, pada saat diagnosis awal. B, Setelah penggantian terapi dengan tiroksin'(Seizin James C. Sisson, MD, Depaftement of Internal Medicine, University ot Michigan')
1232 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKtidak diketahui dan tidak diobati adalah retardasi bergantian dengan fibrosis, dan dapat timbul nodula- nodula yang mengandung folikel-folikel tiroid.mental. Keadaan ini dapat dicegah dengan mem- Secara klinis, pasien dapat memperlihatkan pe-perhaiki hipotiroidisme secara dini. Para ahli medis nonjolan di sepertiga bagian bawah leher. Goiter yangyang merawat bayi baru lahir dan bayi kecil harus besar dapat menimbulkan masalah kompresi meka-menyadari kemungkinan ini. nik, disertai pergeseran letak trakea dan esofagus, dan gejala-gejala obstruksi. Tes-tes laboratorium yang digunakan untuk me-mastikan hipotiroidisme antara lain: kadar tiroksin Bila gangguan fungsi tiroid berat, goiter dapatdan-triyodotironin serllm yang rendah, BMR yang disertai hipotiroidisme. Untuk memastikan statusrendah, dan peningkatan kolesterol serum. Kadar fungsional goiter tersebut, diperlukan pengukuran T,TSH serum mungkin tinggi mungkin pula rendah,bergantung pada ienis hipotiroidisme. Pada hipo- serum bebas dan kadar TSH. Selain itu, RAI atau scin-tiroidisme primer, kadar TSH serum akan tinggi, tiscan dengan teknetium perteknetat mungkin dapatsedangkan kadar tiroksin rendah. Sebaliknya, keduapengukuran tersebut akan rendah pada pasien memperlihatkan apakah nodula-nodula tersebutdengan hipotiroidisme sekunder. \"dingin\" atau \"panas.\" Nodula dingin merupakan pertanda karsinoma, sedangkan nodula panas Pengobatan hipotiroidisme antara lain dengan hampir selalu jinak. Pemindaian ultrasound padapemberian tiroksin, biasanya dimulai dalam dosis kelenjar tiroid dapat digunakan untuk mendeteksirendah (50 1tg/harl), khususnya pada pasien yang perubahan-perubahan kistik pada nodula tiroid. Nodula kistik jarang bersifat ganas.lebih tua atau pada pasien dengan miksedema berat,dan setelah beberapa hari atau minggu sedikit demi Cara langsung untuk menentukan apakah nodulsedikit ditingkatkan sampai akhimya mencapai dosis tiroid ganas atau jinak adalah biopsi aspirasi denganpemeliharaan maksimal 750 1tg/hari. Pada dewasa menggunakan jarum dan pemeriksaan sitologi lesi.muda, dosis pemeliharaan maksimal dapat dimulaisecepabrya. Pengukuran kadar TSH pada pasien hipo- Cara yang mudah ini dapat dilakukan di tempattiroidisme primer dapat digunakan untuk menentu-kan manfaat terapi pengganti. Kadar ini harus diper- praktik dokter.tahankan dalam kisaran normal. Pengobatan yang Terapi goiter antara lain dengan penekanan TSHadekuat pada pasien dengan hipotiroidisme sekun-der sebaiknya ditentukan dengan mengikuti kadar oleh tiroksin, /aitu pengobatan yang akan mengaki-tiroksin bebas. batkan penekanan TSH hipofisis, dan penghambatanGoiter Nontoksik fungsi tiroid disertai atrofi kelenjar tiroid. Pembedah- an dapat dianjurkan untuk goiter yang besar untukGoiter koloid, difus, nontoksik dan goiter nodular menghilangkan gangguan mekanis dan kosmetiskoloid merupakan gangguan yang sangat sering yang diakibatkannya. Pada masyarakat tempat goiterdijumpai dan menyerang 1,6'/. perempuan dan 4oh timbul sebagai akibat kekurangan yodium, garamlaki-laki yang berusia antara 20 sampai 60 tahun dapur harus diberi tambahan yodium.seperti yang telah dibuktikan oleh suatu penyelidikandiTecumseh, suatu komunitas di Michigan. Biasanya Neoplasma Tiroidtidak ada gejala-gejala lain kecuali gangguan kos-metik, tetapi kadang-kadang timbul komplikasi- Neoplasma tiroid sering timbul sebagai pembesarankomplikasi. Tiroid mungkin membesar secara difusdan/atau bemodula. tiroid yang memiliki ciri khusus. Kadang-kadang Etiologi goiter nontoksik antara lain adalah defi- mirip goiter nodular jinak. Pada sekitar 5 sampai 10%siensi yodium atau gangguan kimia intratiroid yangdisebabkan oleh berbagai faktor. Akibat gangguan ini orang dewasa di Amerika Serikat, nodula-nodulakapaSitas kelenjar tiroid untuk menyekresi tiroksinterganggu, mengakibatkan peningkatan kadar TSH tiroid dapat diraba secara klinis. Kebanyakan noduladan hiperplasia dan hipertrofi folikel-folikel tiroid. tersebut jinak, tetapi beberapa nodula goiter bersifatPembesaran kelenjar tiroid sering bersifat eksaserbasi karsinoma. Untuk menenbukan apakah nodula tiroiddan remisi, disertai hipervolusi dan involusi pada ganas atau tidak, harus dinilai faktor-faktor risikobagian-bagian kelenjar tiroid. Hiperplasia mungkin dan gambaran klinis massa tersebut dan harus dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium. Faktor Risiko Risiko karsinoma pada nodula tiroid adalah tinggi, sekitar 50% pada anak-anak di bawah usia 14 tahun. Tetapi pada orang dewasa, risiko itu kurang dari 10%. Laki-laki mempunyai insidens nodula tiroid yang
Gongguon KelenjorTiroid BAB 60 r 233bersifat karsinoma yang lebih tinggi dibandingkan buhannya paling lamban. Tumor sangat mirip tiroiddengan perempuan. Nodula yang timbul mendadak,atau pembesaran cepat nodula yang memang sudah normal, meskipun pada suatu saat dapat berkembangada sebelumnya, harus menambah kecurigaanbahwa nodula tersebut bersifat ganas. Seseorang secara progresif, cepat menyebar ke tempat-tempatyang sebelumnya telah mengalami kontak radiasiterapeutik di daerah kepala dan leher, dapat iuga yang jauh letaknya. Tumor ini tidak hanya secarameningkatkan risiko timbulnya karsinoma tiroid dikemudian hari. Insiden kontak radiasi selama masa histologis menyerupai folikel tiroid, tetapi juga dapatkanak-kanak pada penderita karsinoma tiroid di menangkap RAI. Cara metastasis melalui aliranbawah usia 15 tahun dilaporkan mencapai 50%; dan darah ke tempat-tempat yang jauh letaknya sepertiuntuk pasien di bawah usia 30 tahun mencapai 20%.Insiden meningkat dalam 5 tahun pertama setelah paru dan tulang. Seperti tumor papilar, pertumbuhankontak radiasi dan terus meningkat hingga 30 tahununtuk kemudian mulai menurun. Beberapa jenis kanker jenis ini adalah lambat, berkembang dalamkanker tiroid tertentu seperti karsinoma medularis waktu bertahun-tahun. Pengobatan dengantiroid, dapat timbul dengan insiden familial. tiroidektomi total atau hampir total, disertai denganDitemukannya goiter pada seseorang yang mem-punyai riwayat keluarga positif karsinoma jenis ini, pengangkatan kelenjar getah bening yang terserang'merupakan faktor yang penting untuk diagnosis Kalau terjadi metastasis dan metastasis tersebutkeganasan tiroid. sanggup menangkap RAI, maka ablasi metastasis dengan RAI dosis tinggi dapat dilakukan. Setelah.GambaranKlinis tiroidektomi total (baik dengan operasi atau denganKarsinoma tiroid harus dicurigai berdasarkan tandaklinis jika hanya ada satu nodula yang teraba, keras, RAI), tiroglobulin serLrm seharusnya tidak lagitidak dapat digerakkan dari dasarnya, dan berhu-bungan dengan limfadenopati satelit. terdeteksi. Kadamya akan meningkat dalam serum Secara umum telah disepakati bahwa kanker pasien yang mengalami metastasis, dan peningkatantiroid secara klinis dapat dibedakan menjadi suatukelompok besar neoplasma berdiferensiasi baik kadar tiroglobulin merupakan suatu petunjukdengan kecepatan pertumbuhan yang lambat dan adanya kekambuhan.kemungkinan sembuh yang tinggi, dansuatu kelom-pok kecil tumor anaplastik dengan kemungkinan Karsinoma medulnris tiroid (MTC) agak jarang fatal. Terdapat empat jenis kanker tiroid menurut sifat ditemukan, merupakan 5 sampai 10% dari semua kasus. Sel asal neoplasma ini adalah sel C atau selmorfologik dan biologiknya: (1) papilaris, (2) parafolikular. Seperti sel prekursornya, tumor ini iu.rgg.tp menyekresi kalsitonin' MTC dapat' timbul folikularis, (3) medularis dan (4) andplastik. sebagai tumor yang penyebarannya tidak merata, Karsinomapapilaris adalah jenis kanker tiroid yang biasanya melibatkan satu lobus tiroid atau dapat juga bersifat familial, muncul pada anggota keluarga pating banyak ditemukan dan merupakan 80% dari dengan neoplasma endokrin multipel (MEN) 2A dan semua jenis tumor ganas tiroid pada anak-anak dan orang dewasa yang kurang dari 40 tahun. jenis 28. Pada pasien dengan MEN 2A terdapat hip erpata- kanker ini sekitar 2 kali lebih banyak pada perem- tiroid dan feokromositoma yang akan menjadi MTC' puan dibandingkan laki-laki' Neoplasma tumbuh Sedangkan, pada pasien dengan MEN 28 terdapat iambat dan menyebar melalui saluran limfatik ke ganglioneuroma yang melibatkan tarsal kelopak kelenjar getah bening regional pada sekitar 50% kasus. Pengobatan dengan bedah eksisi pada lobus mata, lidah, dan bibir dan memperlihatkan kebiasaan yang'terkena disertai pengangkatan kelenjar getah bening regional bila diduga terserang. marfanoid. Pada anggota keluarga ini terdapat Karsinoma folikularis menyusun sekitar 20oh dari mutasi RET protoonkogen yang dapat digunakan semua kanker tiroid. Penyebaran menurut jenis dalam uji pemindaian untuk mengidentifikasikan anggota keluarga yang tidak terkena dan tidak kelamin dan usia serupa dengan penyebaran kanker berisiko tiroidektomi dini. Pengukuran kadar kalsi- papilar, meskipun insiden sedikit lebih tinggi pada usia lanjut. Kanker ini adalah bentuk yang pertum- tonin serum dapat digunakan untuk mengikuti per- jalanan klinis dan perkembangan MTC. Meskipun tampaknya tumor ini tumbuh lambat, tumor ce.rdetut g mengalami metastasis ke kelenjar getah bening lokal pada stadium dini. Kemudian tumor ini akan menyebar melalui aliran darah ke paru, hati, tulang dan organ-organ tubuh lainnya' Karena ada kecenderungan untuk bermetastasis pada stadium dini, jenis kanker ini diobati dengan tiroidektomi total. Karsinoma anaplastik tiroid secara histologis ber- diferensiasi buruk dan sangat ganas, sering meng- akibatkan kematian dalam beberapa minggu atau
1234 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKbulan. Karsinoma ini memperlihatkan bukti invasi Sindrom Sakit Eutiroidlokal dalam stadium dini ke struktur-struktur diseki,tar tiroid, serta metastasis melalui saluran Perubahan-perubahan pada fungsi tiroid yanglimfatik dan aliran darah. Saat ini secara umum jeniskarsinoma ini masih dianggap fatal, apapun cara menyerupai hipotiroidisme telah ditemukan pada banyak pasien rawat inap yang menderita penyakitpengobatan yang dilakukan. Operasi reseksi harus sistemik yang berat. Pada kebanyakan pasien itu,dilakukan, diikuti oleh radiasi dan kemoterapi. kadar tiroksin bebas berada dalam jumlah yang normal, dan pasien-pasien ini sebenamya tidak men- ?asien yang telah mengalami reseksi akibat derita hipotiroidisme, melainkan sindrom sakit eutiroid; mereka mempunyai kadar T, ymg rendahkarsinoma tiroid folikularis maupun papilaris harus dan kadar rT. yang meningkat; kadang-kadang kadardiikuti terus perkembangannya selama bertahun- Tn serum juga menurun. Kadar TSH biasanya normaltahun untuk mendeteksi metastasis atau kekam- atau sedikit di atas normal. Hasil yang demikianbuhan. Sesudah tiroidektomi untuk karsinoma papi- dapat terjadi karena terjadi perubahan-perubahanlaris atau folikularis, pasien tetap diberi levotiroksin pada konversi T* menjadi T, dan menurunnyadosis supresif. Secara berkala tiroid pengganti ini pengikatan Tn dengan protein pengikat. Perubahandihentikan dan dirangsang dengan TSH. Diberikan biokimiawi yang menyebabkan perubahan-perubah-RAI dosis tinggi, dan dilakukan penyidikan pada an dalam fungsi tiroid ini adalah menurunnya prosesleher maupun seluruh tubuhnya untuk meneliti deyodinasi 5', yang memengaruhi konversi T,bagian-bagian mana yang menangkap radioaktif.Kalau metastasis dapat dideteksi dengan cara ini, menjadi T, dan proses selanjutnya dari rT, menjadimaka pasien diberi RAI berdosis besar yang bersifat rTr. Penurunan kadar Tn serum total biasanyaablatif. disebabkan olehberkurangnya ikatan T, pada protein pengikat tiroksin. Pasien-pasien dengan kadar tiroksin serum yangmenurun denganhebat mempu- nyai prognosis yang paling buruk..(or,rsrP KUNct terjadinya i i*t!h *[iiiu,i:#*i$;;* yan$ ierleJakl felpr. \" i tr=l;;,$\"_Hi.i$5li
Gonggucn KelenjorTiroid BAB 60 1235 .pa'mbeigkekac:-: teiiai; '.'.:-::.:.Hipatits-.idl6mb yang teriadi pada orang,'dewasa tiraid Pembesaran kelenjar tiroid disebabkan- oleh banyak hat dan dapat berkaitan dengan . berkisar dari oanoouan berat (miksedema) hingga yang tidak negitu blrat dan sering terlewatkan. keluaran hormon tiroid yang menurun, menlngkat r Penyebab penting hipotiroidisme primer adalah atau nbrmit {golter nonloGlk) lgoiter toksik), tGerraavpeisab(ptaatliifngRAsei raintag.)ud\"aonputli?rouiidpitaisdaH.apsehnimyoatkoit dihihderj ka re,tarf tida$,f ,!*ffi ten;i ln kelainan khusus. (eppednnyaykait*ia.;uuttoaiminu*n*,, fp,een*yyeenbaabn tersseerriinngg. pehfiyakkiitt atau tirotoksikosis dapat didefi- tirold pada anakl. Fe*yebab lainnya adalgh tinggat ,r*$p+nC, tubuh terhadap,.T;.iatau di daerah.:g4ogratik kekura*gan, :yodi*m tryisat,:F:::- *ewasa\"muda,,.dan Eol'ler nodular foksik,yang ':, ,,kan oleh dlsfungs-i hlpotalamus atau hipofisis beriansendirihormontiroid(faktisiatirotoksi.hipofisis.-,-=.F..e.iya*;t-.G a-dalah, suatu bentuk tirorditis srJara Baraq\" kr.llit uingi.l;. ]ta9ar, kering, bradilcardi; . ne, pembesaran difus kelenjar tiririd, eksof- r serta intoleransi dingin. il;-;il geiala dan tanda laln hipermeta- sdnr:gb!{ei$tto=le.6ra;6p;ehi.i:*-ptkaf*fiarsd,i.,,b,*eerkcee$rnn-geast,aEpei:nun- l\i labaratorium yaig memastikan adanya hipo- ',.::, ..:::.,...\".tiaoid[srne aCatalr kadar Tn serurft.,y€ng rendah, T;',:, ,,,,,:'-:'-',,:,,'9:,t:sd4:ar_n-:T!:;4 behas yang rendah, dan,,k$testerol''serurn: ' ': yang maningkat. idadar TSH .tinggi pada hipal :::::::::-:::;::.:::.:.. I .ri:ili:.1-.:.::::=::::::: :::::i::::::::::: : i.-i i, ,,::::::_: :::::-: f uie$€{iapvvggpiii.:d.ai$iseebbaabbhkaann,.,. oo}leqfi!ii.;rte;]rettf**ppa*tn*y,aa tiraidisrne prfmer dan kadamya\",rendak' pada rGG'$l$*hnn$,C'*,'Et*ff*i:,s,,e#bnqagaCira, ir tirtoi.,,trrrtissrad s' Fengabafan hipoflioidisrnre 'adalah'p.ernbgiiafl ]T;:,:-'1=,te6st*na.iet a(LfA,STS]) ydannSgi.b,beekkeerjfau:'sieeccazruda [taanng$ssnunnEg.1,, pd'selfo!lkeltiroid,merang;rqnyauntukyangciirnuiaiciengandosis50pgjnaadanber- :::::l :::
1236 BAGIAN SEPULUFT GANGGUANSISTEMENDOKRIN DAN METABOLIK . - ,, e i \"adahh..i.i::::::.]: ::diabati i1eltbijrt..::defbk'r1,1,ehlim,.,1t1he-reOitUrr,atjib.ail.ftei ,.,..1, .,,,$l.ndi.Ahiiaakjt,,eg{l,raid:{#$Sj dap.Atnyg iir','.,;.:i;ti:ii.l};gYa1gp:4d,:l.a!ni!i;4.ik$:.$,Ieia$hi.:.,ji;jiTiegj.pid\"$bn.?T.j.i.oxiarfmfi a9l,i,.r;]k.1p.1n..g;;'8;.nda/ (kreti-.. i.Ujii,.ilqngs!:$,roid.l,ldhnoiinal,,,,,V+n9,.:; mehydttipdili 1 it hipotiroiOismer pada pasien dengan fungsi tiroid normal tetapi yang menderita penyakit sistemik. - --: :t:r'. l :+ tdidasi=::monrat:i::,dali:,, gen'gslJan:,:F6ikem ban gan iiontirgid beiai:::ii;i;':\":::::;iii l lil:ljliil:!' tusun\"n saiat pusat. r F'enyeb;ab ES$diy-kini me p,61*66,1,mea'-runaya,- adalah bayi yang somnolen dan hipoaktif konvel$i pe1ile1,F;:,,,,,menjadi:$1eni kfihVa'ij konVersi To --..' -d-'T;,,cada,n'0'anfi*n:fi en{rf.u n;,,, , ::; nya pengikatan hormon tiroid terhadap TBG;iasil- ny-,,a igdAqhi,Ti yang rqe,nuiunr,..r,T;:.yang$$$it11se, lfisiologis menetap; kulit bersisik yang kering dani::=':r!:::::kgsar;:::DjaghsSis.,dipastikanmelafui:::pemeriksaan rum,:Tj::lelqt,yang',menu5qh, dan'1T8lr,l.;,yang gpmal:, Scinticdan::..:: HAI,a$alah,l:$UftbiikshtiB:. Vari|j,. be{:-,, ganraOioimunoasai yang memperlihatkan penurunan ,manf@*nfufi,,mimbed hi,,np,dul iiiold ;1g* l kadar To, T., dan peningkatan TSH. Pengobatan. :-' ,genas;,'nodul,,:,,t'F,ahasii r :(Vang,irt rnPngarnbil:riSotop} I ili: \"dengan pembef.qn..$ynthroiU,'tTj)i .....,,,:. .,,..-....-=.' ,,ufi un'ny.e+:ak;. dan nodul.'-dingil]] {ye,!3:.sa,sa!t,,:,... . ,,i...... i Goitei nontoksik didefinisikan sebagai pem- ,.meft ambil btoF),r,,licdnd6run91ql,,menj,affi gfif.ras : (terutamajikaberat,terfiksasikeiaringansekitar, dengan proses inflamasi atau: neoplasma dan dan disertai dengan limfadenopati leher). ' rawalnya tidak berkaitan dengan hipertiroidisme ,Teidapat 3' jenis:.utama,,ti.rmoi, gahie$.: rig,,b,e.rasalt ; atau hipotiroidisme. dari.,sef fof jkg.'l ti i6id :, :kal-si.n oma papi{ar, lolik u f g. i;;;1,, i Goiter nontoksik dapat disebabkan oleh defi- ,,, dan karsinoma tiroid anaplastik. sintesis rsiensi iodida atau de{ek intrinsik daiam. qn,hormon, kedua hal ini akan r*\"y\"b\"Ok\"n p\"ning- ' d1kakn keluaran TSH dan menyebabkan terjadinya nasf0iy;ii{rc1r;kanfier fi?oLrd:;$daf ah, {,il) nod:ui titbqd : paeh...,a-lali;:::,Van g,:.Serusia-,,,lcuran$,i,dari : ..-14.lfl h f50to.:gahAbi,,,,..,,$aq;,,, {2)r.fie,majanln. ijaaia$li' I thiperplasia tiroid. kepala atau leher pada masa bayi alau anak. , Pengobatan goiter meliputi supresi TSH dengan Karsinoma medular fiTord berasal dari sel C yang , tiroksin, pembedahan jika berukuran besar dan :.- me-nyebabkan bbstiuksi, tr'akea, seda:.:1odisaul ::: i ,memproduksi:.kalsiiohin, parafolikg,Qi:,.,p A tiifii0ig,:.:j :J€nis kanker tiioid,.ini.,,dapat'tEisiht.famitiali\"dan garam meja untuk daerah geogratik yang keku- berkaitan dengan neoplasia endokrin multipel rangan yodium. . (MFN).PrnrnruYAANBeberapa conloh pertanyaan untuk bab ini tercantum di sini. Kunjungi http://www.mosby.com/MERl|N/PriceWilson/ untuk pertanyaantambahan.J awablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini Sebutkan langkah-langkah dan jelaskan 4. Setelah dilakukan liroideKomi total, apakah*pada le nbar ke rtas te rpi sr,h, proses biosintesis hormon-hormon liroid. kepentingan klinis mendeteksi peningkatan1. Jelaskan lokasi dan lungsi sel-sel epitel a Sebutkan tes-tes yang saat ini digunakan tiroglobulin serum pada pasien dengan penyakit metastatik? lolikular kelenjar tiroid. untuk mendiagnosis penyakit tiroid.Lengkapi bagian yang kosong dengan jawaban yang tepat. _sampai kali lipat5. liroid mengambil dan mengkonsenlrasikan % kemungkinan berubah jumlah yodium yang terdapat dalam plasma.6. No(ula tiroid soliteryang tidak berlungsi memiliki menjadi karsinoma.7'KadartiroksinnormaladaIah-pg/dl;sedangkankadarnormaltnyodotironinadalah ttgldlL Adadua jenis hipertiroidisme spontan
ffifl'5gu-,,:,t.,;Ii!:j:: iiii:':::::::::::: ,j\-,iiiiriiii ir AdfdH l DAVID E. SCHTEINGARTJ#. nnis BEsAR nAs keadaan kadar kortison piasma yang meningkat melampaui kadar fisiologik dan menimbulkanEFEK METABOLIK CLUKOKORTIKOID, 1238 : sindrom Cushing. Sebab-sebab peninggian kortisol plasma abnormal yang terjadi secara spontan juga Penekanan pada Aksis H ipotalamus- akan dibicarakan. Bagian kedua akan mendiskusikan H ipofisisAdrenal, .l 240 tentang hormon lain korteks adrenal yaitu aldosteron,StNoRou cusHlNCl24o dan keadaan yang dikenal sebagai aldosteronisme' Pengobatan,1242 Bagian ketiga akan membicarakan tentangALDOSTERONISME,l242 putofitiologi dan manifestasi klinis kelebihan andro- : gen. Bab ini iuga akan mencakup beberapa aspek iarmakologi dari kortikosteroid sintetik dan efekFARMAKOLOCI DAN PEMAKAIAN sampingnya pada pemberian secara kronik' Kesim- KORTIKOSTTNOIO SINTETIK, 1 243 pulannya adalah bahwa pembicaraan tentangSINDROM.SI N DROM KELEBIHAN ANDRO- CrN, tz++ ieokromasitoma ini penting karena dapat menyebab- kan hipertensi yang biasanya dapat dikoreksi bila di- Fisiologi Androgen, 1 246 agnosis dan pengobatannya dilakukan secara tepat' Diagnosis Banding Kelebihan AndrogEn, 1 247 Korteks adrenal menyintesis dan menyekresi padaEvaluasi Klinis dan Laboratorium empat jenis hormon adrenokortikal: (1) glukokorti- koid, (2) mineralokortikoid, (3) androgen, dan (4) es- eenPgoebreamtapnu, ainzsdoenq-an Hirsutisme, 1249 trogen. Hormon glukokortikoid adalah kortisol;FEornouoSttotvtA, t zso hormon mineralokortikoid adalah aldosteron' ]uga ab ini akan menitikberatkan pada tiga keadaan ada senyawaan lain, baik yang bersifat alamiah atau sintetik, yang mempunyai aktivitas glukokortikoid klinis adrenokortikal: sindrom Cushing, aldosteronisme dan kelebihan androgen. atau mineralokortikoid'Selain itu, feokromasitoma, yaitu tumor langka Sindrom Cushing adalah suatu keadaan yangpenghasil katekolamin pada medula adrenal juga disebabkan oleh efek metabolik gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yangdibicarakan. Bagian pertama akan dipusatkan pada *\"t etup. Kadar yang tinggi ini dapat terjadi secara spontan atau karena pemberian dosis farmakologik 1237
1238 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKsenyawa-senyawa glukokortikoid. Untuk lebih me-mahami manifestasi klinis sindrom Cushing, perlumqlai membahas akibat\"akibat metabolik dari kele-bihan glukokortikoid.EFIK METABOLIK GLUKOKORTIKOIDKelebihan glukokortikoid menyebabkan perubahanpada keadaan berikut ini: 1. Metabolisme protein dan karbohidrat 2. Distribusi jaringan adiposa 3. Elektrolit 4. Sistemkekebalan5. Sekresiiambung6. Fungsiotak7. EritropoiesisSelain ifu,kelebihan hormon ini juga menekanperadangan.Glukokortikoid mernpunyai efek katabolik dan Gbr. 61-1 Striae abdomen pada penderita sindrom Cushingantianabolik pa{a protein, menyebabkan penumrurn yang disebabkan oleh pernberian glukokortikoid dalam jurnlah besar secara kronik\"kemam.puan sel-sel pernbentuk protein untuk Ghr. 6T-2 Kaiabolisme protein yang jelas terlihat padamenyintesis protein. Sebagai akibaturya terjadi kehi- penderita slndrorn Oushing ini. Terlihat otot-etot sangat atrofi, danIangan protein pada jaringan seperti kulit, otot, pem- terdapat ekinpsb rnultipel pada ekstrernitas atas dan hwah.bufuh darah dan tulang. Secara klinis kulit meng-alarni atrofi dan nnudah rusak; luka-luka seurbuhdengan larnbat. Ruptur serabut-serabut elastis padakulit menyebabkan tanda regang berwarna ungurataw strine (Gbr\" 51-1). Otot-otot juga mengalami atrofidan nnenjadi lerurah. Penipisan dinding pernbutruhdarah dan metremahnya jaringan penyokong perivas-kular menyebabkan rnudah timbui luka mernar {Gbr. cukup parah sehingga61-2). Kead,aan ini dapatmenirnbulkan petekie atau ekimosis y*g luas padalengan atas bila pasien diukur tekanan darahnya-Tulang juga terpengaruh. Matril<s protein tulangnrer{adi hilang dan rnenyebabkan keada mtosteoporc-sis. Keadaan ini mungkin rnerupakan kon:lplikasiserftrs dari kelebitran glukokortikoid karena menye-babkan tulang nter$adi rapuh dan terjadinya frakturpatologrs. Osteoporosis patring sering terjadi padatrl*g heXakang dan r,nenyebabkan kotraps vertehradisertai rryeri punggung dan pengurangan tinggibadan.lvnetabolisme karhoh'idrat juga dipengaruhi olehkenaikan kadar glukokorbikoid yang ti.nggr\" Gnuko-kortikoid lrrerangsang glukorreogenesis dan meng-ganggu kerja insutrfur pada setr-sel perifer\" Sebagaiakibaturya penderita dapat mengalauri hiperglikemia\"Fada seorang dengan kapasitas produksi insulful)rartg noflrral. efek gXukokortikcid akan dilawandengan nneningkatXean sekresi insulkL sehingga lrte-
Gonggucn Hipersekresi Adrenol BAB 6l r239 di daerah sentral tubuh dan menyebabkan obesitas, wajah bulan (moon face), memadatnya fosa supra- klavikularis, dan tonjolan servikodorsal (punuk kerbau) (Gbr. 61-3). Obesitas trunkus dengan ekstre- mitas atas dan bawah yang kums akibat atrofi otot memberi penampilan klasik berupa penampilan cushingoid. (Gbr. 61-4)' Ghlkokortikoid mempunyai efek minimal pada kadar elektrolit serum. Akan tetapi, kalau diberikan atau dihasilkan dalam kadar yang terlalu besar, dapat menyebabkan retensi natrium dan pembuang- an kalium,\"mengakibatkan edema, hipokalemia, dan alkalosis metabolik. Glukokortikoid dapat menghambat respons keke- balan. Ada 2 tipe utama respons kekebalan: yangGbr. 51-3 Wajah cushrngoid yang khas dengan muka bulat, pertama menyebabkan pembentukan antibodi hu-dagu berlipat, bibir atas menonjol, dan fosa supraklavikularis terisi morai oleh sil-sel plasma dan limfosit B akibatpenuh, tanpa lekukan. rangsangan antigen; yang lainnya belgaltung pada reaksi-reaksi y*g diperantarai oleh limfosit T yang Gbr. 61-4 Penderita sindrom Cushing dengan ierawat di dada, tersensitisasi. Glukokortikoid mengganggu pefnben- striae di perut dan paha atas, dan ekstremitas atas rnaupun tukan antibodi humoral dan menghambat proliferasi bawah yang relatif kurus. Penderita ini iuga mengalami ederna pusat-pusat germinal limpa dan jaringan limfoid pretibia. pada tespons primer terhadap antigen' Gangguan normalkan toleransi glukosa\" Sebalihya, pendedta i\"rpo.,t imunologik dapat terjadi pada setiap dengm kemampuan sekresi insulin yang menuflrn tingkatan berikut ini: (1) pemrosesan-awal antigen tidak mampu rlengompensasi keadaan tersebut dan oleir sel-sel sistem monosifmakrofag, (2) induksi dan mereka mengalami respons abnonnal terhadap uji toleransi glukosa, hiperglikemia ptlasa, dan rnani- proliferasi limfosit immunokompeten serta pelepasan festasi klinis diabetes meiitus. iitoki.t, (3) produksi antibodi, dan (4) reaksi pera- dangan. Glukokortikoid juga menekan reaksi hiper- Kadar glukokortikoid yang beriebihan juga neme- ,\"r,r]drrit\"t lambat. N{isalnya, glukokortikoid dapat ngaruhi Altrmusi laringan adiposa yang terkurnpul mengubah tes kulit tuberkulosis dari positif menjadi r,\"g\"'iif. Selain itu, hambatan terhadap kekebalan ,*li,lu\" yang Ciperantarai glukokortikoid mungkin p' enAtikntg]vdiatalism'smeeknreeskai nlapmebnoulnagkanditciannggkkaotkkaann' oleh glukokortikoid. Sekresi asam hidroklorida dan pepsin dapat meningkat pada individu tertentu yang men- g-pluroktoekkotirftimkouikdo. sJaugdaiudbiaduhgoalebhahstwearofiadktdoarn- dapat faktor faktor-faktor ini dapat mempeffnudah pembentukan ulkus\" Perubahan psikologik juga sering dijumpai pada pasien dengan kelebihan glukokortikoid, yang aitutta* otreh ketidakstabilan entosi, euforia. insorn- nia, dan episode depresi singkat' Manifestasi neur&- psikiatri alari tetelinan glukokortikoid terlihat pada pasien-pasien dengan sindrom Cushing spontan dan dosis piaardmaankleorleokgaiky.aenet rmubeanhdaanpa-pt egrulubkaohkaonrtikionidi t\ut kernbali normal bila kadar kortisol kembali normbl' Clukokortikoid menyebabkan involusi iaringan limfosit, merangsang pelepasan r,reutlofil dan pening- katan eritroPoiesis.
1240 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIK Efek farmakologik glukokortikoid yang paling Sindrom Cushing dapat dibagi menjadi dua jenis: penting dan bermanfaat secara klinis adalah kemam- (1) dependen ACTH dan (2) independen ACTH (Gbr. puannya menekan reaksi peradangan. Banyak pene- 61-5). Di antara jenis dependen ACTH, hiperfungsi korteks adrenal mungkin disebabkan oleh sekresi litian in vivo dan in vitro memperlihatkan bahwa ACTH kelenjar hipofisis yang abnormal dan glukokortikoid dapat menghambat hiperemia, ekstra- berlebihan (Gbr. 61-6). Karena tipe ini mula-mula vasasi sel, migrasi sel, dan permeabilitas kapiler. Glukokortikoid juga menghambat pelepasan kinin dijelaskan oleh Harvey Cushing pada tahun 7932, yahg bersifat vasoaktif dan menekan fagositosis. Glukokortikoid menghambat sintesis histamin dan maka keadaan ini juga disebut sebagai penyakit menekan reaksi anafilaktik akut yang didasarkan Cushing. Pada 80\"h pasien ini ditemukan adenoma pada hipersensitivitas disebabkan oleh antibodi. Sifat antiinflamasi glukokortikoid telah menempatkan hipofisis yang menyekresi ACTH. Pada 20% sisanya glukokortikoid dalam barisan terdepan agen tera- terdapat bukti-bukti histologi hiperplasia hipofisis kortikotrop. Masih tidak jelas apakah hiperplasiapeutik yang tersedia untuk pengobatan berbagai timbul akibat gangguan pelepasan CRH oleh neuro- gangguary seperti penyakit vaskular kolagen, yaitu hipotalamus. Pada kasus lain didapatkan kelebihanpenyakit yang sangat memerlukan penekan pera- sekresi ACTH, hilangnya irama sirkadian normaldangan. Akan tetapi, terdapat suatu keadaan klinis ACTH, dan berkurangnya sensitivitas sistem kontrolketika penekanan kekebalan dan efek antiinflamasi umpan balik ke tingkat kortisol dalam darah. ACTHglukokortikoid merugikan penderita. Pada infeksi juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untukakut, tubuh mungkin tidak mampu melindungi diri menyintesis dan melepaskan peptida mirip ACTHsebagaimana layaknya seperti bila menerima dosis baik secara kimia maupun secara fisiologik. ACTHfarmakologik glukokortikoid. berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan iniPenekanan pada Aksis Hipotalamus- menyebabkan rangsangan yang berlebihan terhadapHipofisis-Adrenal sekresi kortisol oleh korteks adrenal, dan disebabkanPemberian glukokortikoid dalam dosis yang melebihi oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis. Jadi,kadar fisiologik dalam waktu lebih dari 3 minggu kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasaldapat dengan nyata menekan kemampuan aksishipotalamus-hipofisis untuk melepaskan CRH dan dari neoplasma dan bukan dari kelenjar hipofisisnya.ACTH. Oleh karena itu, pemberian kortikoid jangkapanjang dapat mengakibatkan insufisiensi adrenal Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH. Neoplasma-neoplasma ini(1) bila steroid dihentikan dan (2) pada respons biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yangterhadap stres. berasal dari lapisan neuroektodermal selamaSJNDROM CUSHING perkembangan embrional. Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus, timoma, dan tumor sel-sel pulauSindrom Cushing dapat disebabkan oleh pemberian di pankreas, merupakan contoh-contoh yang palingglukokortikoid jangka panjang dalam dosis farma-kologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang ber- sering ditemukan. Beberapa tumor ini mampulebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipo-fisis-adrenal (spontan). menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini, CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang Sindrom Cushing iatrogenik dijumpai pada pen-derit?-arhitis reumatoid, asma, limfoma dan gang- menyebabkan terjadinya sekresi kortisol secara ber-guan kulit umum yang menerima glukokortikoidsintetik sehagai agen antiinflamasi. Pada sindrom lebihan oleh korteks adrenal. Jenis sindrom CushingCushing spontan, hiperfungsi korteks adrenal terjadisebagai akibat rangsangan berlebihan oleh ACTH Dependen \a-:'/ Hiperfungsi korteksatau sebagai akibat patologi adrenal yang meng- ACTH adrenal nontumorakibatkan produksi kortisol abnormal. Sindrom ACTH ektopik lndependen ,'/ Hiperplasia kodeks Adenoma adrenal autonom AcrH \ { ---- Karsinoma Hiperfungsi korteks adrenal tuinor Gbr. 61-5 Klasifikasi sindrom Cushing. ACTH, Adrenocottico- tropic hormone.
Gongguon Hipersekresi,Adrenol BAB 6I 1241 Gbr.61-6 Pemeriksaan Cf scan abdomen atas, menuniukkan Gbr.61-7 Pemeriksaan CT scan abdomen atas, menunjukkan massa di adrenal kiri pada penderita sindrom Cushing akibat adanya pembesaran bilateral kelenjar adrenal pada penderita sindrom Cushing dePenden ACTH. adenoma korteks adrenal. yang disebabkan oleh sekresi ACTH yang ber- mungkin dapat ditanggulangi dengan op\"l1'-': lebihan-hipofisis atau ektopik-seringkali disertai hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi ini disebabkan Penderita sindrom Cushing dengan dependen ACTH oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan memiliki kadar ACTH yang tinggi. Sebaliknya, ACTH dan kerusakan bagian-bagian ACTH yang sindrom Cushing dengan independen ACTH\" memiliki aktivitas melanotropik. Pigmentasi terdapat pada kulit dan selaput lendir, memiliki kadar kortisol yang tinggi nalnun dengan Hiperfungsi korteks adrenal dapat terjadi tanpa kadar ACTH yang rendah bergantung pada kontrol ACTH seperti pada tumor atau hiperplasia korteks adrenal nodular bilateral Pemeriksaan fisiologik dapat membantu mem- dengankemampuannya untuk menyekresi kortisol bedakan sindrom Cushing hipofisis dengan sindrom secara autonomi dalam korteks adrenal. Tumor Cushing ektopik. Pada sindrom Cushing ektopik, korteks adrenal yang akhirnya menjadi sindrom sekresi abnormal ACTH dan/atau kortisol biasanya Cushing dapat jinak (adenoma) (Gbr. 61-7) atau tidak berubah pada perangsangan ataupun ganas (karsinoma). Adenoma korteks adrenal dapat penekanan untuk menguji mekanisme kontrol umpan menyebabkan sindrom Cushing berat, namun Lalik negatif yang normal. Dua pemeriksaan biasanya berkembang secara lambat, dan gejala dapat misalnya, uji penekanan dengan deksametason dosis timbul bertahun-tahun sebelum diagnosis ditegak- kan. Sebaliknya, karsinoma adrendkortikal berkem- tinggi iS *g) dan uji perangsangan CRH' Pasien- bang secara cepat dan dapat menyebabkan metastasis purlu., dengan sindrom ACTH ektopik atau penyakit seita kematian. torteks adrenal primer tidak mampu menekan kadar Adanya sindrom Cushing dapat ditentukan ber- ACTH dan/ atau kortisol pada pemberian deksa- dasarkan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang telah dijelaskan di atas. Diagnosis umumnya metason dosis tinggi, dan tidak dapat meningkatkan ditegakkan berdasarkan kadar kortisol yang abnor- kadarnya dengan pemberian CRH domba; keadaan mal dalam plasma dan urine' Tes-tes spesifik dapat ini khai untukkebanyakan pasien sincirom Cushing menentukan ada tidaknya irama sirkadian normal hipofisis yang dependen ACTH. pelepasan kortisol dan mekanisme pengaturan Identifikasi sifatsifat dan iokalisasi lesi yang umpan balik yang sensitif. Tidak adanya irama menyeKabkan sindrom Cushing didasarkan pada sirkadian dan berkurang atau hilangnya kepekaan pembriksaan radiografik hipofisis dan lesi-lesi pada idrenal dan dengan payaran nuklir kelenjar adrenal' sistem pengaturan umpan balik merupakan ciri CT scan resolusi tinggi pada kelenjar hipofisis sindromCushing. dapat menunjukkan daerah-daerah dengan penu- Beberapa tindakan diagnostik dapat digunakan .t.utt atau peningkatan densitas yang konsisten untuk menentukan sifat patologi dasar sindrom Cushing dan membantu menentukan lesi yang dengan mikroadenoma pada sekitar 307'- dari penderita-penderita ini. MRI dengan kontras gado- iinin* memberikan temuan positif pada mayoritas penderita. CT scan kelenjar adrenal biasanya menun-
1242 BAGIAN SEPULUH GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLIK dapat diperoleh dengan teknik pemindaian dalam 3 sampai Thari setelahpenyuntikan (Gbr. 61-8). Kesan pola kelenjar adrenal yang normal, hiperplasia adre- nal, atau adenoma atau karsinoma adrenal dapat diperoleh dengan teknik photoscanning adrenal. Peme- riksaan ini terutama berguna untuk membedakan massa adrenal jinak dengan yang ganas. Berbeda dengan massa yang ganas, massa adrenai yang jinak mengambil zat radioaktif. Tumor-tumor penghasil ACTH ektopik kadang-kadang dapat dilihat dengan oktreotid radioaktif.Gbr. 61-8 Pemindai inti 1131 6-beta-yodometil-19-norkolesterol Pengobatanpada kelenjar adrenal pada pasien sindrom Cushing dependen Pengobatan sindrom Cushing dependen ACTH tidakAOTH. Terjadi peningkatan ambilan radioaktif bilateral yang ,sama, bergantung pada sumber ACTH apakah hipo- fisis atau ektopik. Beberapa pendekatan terapi dapatkonsisten dengan hiperfungsi korteks adrenal. digunakan pada pasien dengan hipersekresi ACTH ffi rc hipofisis. ]ika dijumpai tumor hipofisis, sebaiknya tw:* 6 ,,S\"$. diusahakan reseksi tumor transfenoidal. Tetapi jika terdapat bukti hiperfungsi hipofisis namun tumorGbr. 6t-9 Respons terhadap pengobatan sindrom Cushing tidak dapat ditemukan, dapat dilakukan radiasidengan memakai milotan, suatu inhibitor adrenal. kobalt pada kelenjar hipofisis. Modalitas pengobatan sangat efekfif, terutama pada orang muda denganjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom Cr-rshing. Obat-obat kimia yang,mampusindrom Cushing dependen ACTH dan massa adre- menyekat (ketokonazoi, aminoglutetimid) ataunal pada pasien dengan adenoma atau karsinorna merusak sel-sel korteks adrenal penghasil kortisoladrenal. (mitotane) juga mampu mengontrol kelebihan Pemindaian inti keleniar adrenal rnelibatkan kortisol. Biia bedah hipofisis, terapi radiasi dan/atau terapi medis dengan penghambat adrenal gagal,pemberian kolesterol radioaktif secara intravena. penyakit ini dapat dikontrol dengan adrenalektomiKolesterol yang diberi labei 1131 dianrbil dan dipekat- total, dan diikuti pemberian kortisol dosis fisiologik\" Bila pengobatan sindrom Cushing berhasil dengankan oleh korteks adrenal. Bal.angan kelenjar adrenai baik, remisi manifestasi klinis akan terjadi dalam 6 sampai 12 bulan setelah dimulainya terapi (Gbr. 61- q\ Bila neopiasma adrenal kortisol disebabkan oleh kortisol yang berlebihan, pengangkatan neoplasma disusul kemoterapi pada penderita dengan karsinoma merupakan cara pengobatan yang lebilr disukai. Pengobatan sindrom ACTH ektopik berdasarkan pada (1) reseksi neoplasma yang menyekresi ACTH atau (2) adrenalektomi atau supresi kimia fungsi adre- nai seperti yang dianjurkan pada pasien dengan sindrom Cushing hipofisis jenis dependen ACTH. ATDOSTERONISME Aldosteranisme adalah keadaan klinis yang disebab- kan oleh prcduksi beriebihan aldosteron, \"suatu
Gongguon Hipersekresi Adrenol BAB 6t 1243hormon steroid mineralokortikoid korteks adrenal\". jukstaglomerular, dan renin disekresi dalam jumlah yang berlebihan. Renin mengaktifkan produksi an-Efek melabolik aldosteron berkaitan dengan keseim- giotensin, yang selanjutnya merangsang sekresi aldosteron dari korteks adrenal yang sebenamya nor-bangan elektrolit dan cairan. Aldosteron meningkat-kan reabsoipsi natrium tubulus proksimal ginjal dan mal. Peningkatan produksi aldosteron akanmenyebabkan ekskresi kalium dan ion hidrogen. meningkatkan reabsorpsi natrium dan air, pengem-Konsekuensi klinis kelebihan aldosteron adalah bangan kompartemen cairan ekstraselular, danretensi natrium dan air, peningkatan volume cairan kemungkinan juga meningkatkan tekanan arteriolaekstii sel dan hipertenii. SeLin itu, juga terjadi aferen.hipernatremia, hipokalemia dan alkalosis metabolik. Aldosteronisme sekunder juga dapat berkembang Ada dua jenis aldosteronisme: (1) primer dan (2) pada keadaan saat terjadi penyumbatan sebagian ar-sekunder. P ada aldosteronisme primer (sindrom Conn), teria renalis, menimbulkan hipertensi vaskular ginjalkelebihan produksi aldosteron terjadi akibat adanya (lihat Bab 46). tumor (Gbr. 61-10) atau hiperplasia korteks adrenal. Diagnosis aldosteronisme didasarkan padaKebanyakan tumor yang menyekresi aldosteron pengukuran peningkatan kadar aldosteron dalam adalah tumor jinak yang berukuran kecil--0,S sampai plasma dan urine dan pengukuran renin plasma' Re- nin plasma akan rendah pada aldosteronisme primer,2 cm. Aldosteronisme primer merupakan bentukhipertensi endokrin dan mungkin terdapat pada 1 tetapi tinggi pada aldosteronisme sekunder. CT scan dan photoscanning ktti dapat juga mem- sampai 2% penderita hipertensi. Pengenalan keadaan bantu menemukan dan melokalisasi lesi adrenal ini dapat menyembuhkan hipertensinya. pada pasien dengan aldosteronisme primer. Bila tu- mor tidak dapat dilokalisasikan, contoh darah vena Aldosteronisme sekander timbul pada keadaan- adrenal mungkin dapat diperoleh dari kateterisasi selektif terhadap vena adrenal kiri dan kanan. Ada- keadaan ketika terdapat penurunan tekanan arteriola nya kadar aldosteron yang tinggi pada salah satu sisiaferen glomerulus ginjal, sehingga menyebabkan mencurigakan adanya tumor dan metnbantu perangsangan sistem renin-angiotensin. Angiotensin4merangsang produksi aldosteron. Aldosteronisme memastikan adanya lesi. sekunder terlihat pacia gagal jantung kongestif, sirosis Pengobatan aldosteronisme primer adalah hati dan sindrom nefrotik, suatu keadaan ketika edema adrenalektomi unilateral melalui pendekatan lapa-merupakan gambaran kiinis yang paling menonjol. roskopi, dengan reseksi adenoma yang menyekresiGagal jantung kongestif adalah suatu contoh aldosteron. Pasien dengan hiperplasia adrenal di- obati dengan pernberian antagonis aldosteron seperti bagaimana aldosteronisme sekunder dapat terbentuk. Pasien gagal jantung kongestif tidak dapat memompa spironolakton. darah dengan normal dan terjadi penurunan curah jantung. Tekanan perfusi pada arteriola aferen glom- erulus ginjal menurun. Penurunan tekanan iniditangkap oleh reseptor yang berada di aparatus FARMAKOLOGI DAN PEMAKAIAN KORTIKOSTEROID SI NTETIKGbr. 6'l-10 Adenoma korteks adrenal yang rnenyekresi Analog kortisol sintetik dengan aktivitas gluko- kortikoid dan antiinflamasi sering digunakan baikaldosteron. secara topikal atau sistemik untuk mengobati banyak penyakit. Misahnya, steroid digunakan secara topikal untuk pengobatan penyakit kulit dan secara sistemik untuk mengobati keadaan seperti artritis reumatoid, asma, dan reaksi alergi akut. Walaupun secara tera- peutik efektif, steroid iuga mempunyai efek samping. Efek samping ini berhubungan dengan aktivitas metabolik dan kerjanya pada berbagai sistem olgan seperti yang telah digambarkan di atas Dengan mengebah struktur kiuria dasar kortisol- glukokortikoid alamiah-maka sifat fannakoiogik
1244 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIK cH20H renal endogen. Namun, pada banyak kasus, steroid justru merupakan satu-satunya obat yang efekti{ I untuk penyakit-penyakit sistemik berat. Dalam c=o dilema ini, timbulnya sindrom Cushing mungkin merupakan risiko yang harus dibayar untuk A menanggulangi dan mengendalikan penyakit yang cHroH lebih serius tersebut. Efek samping dari terapi I kortikosteroid dapat dikurangi dengan memberikan C=O dosis dua kali lebih besar tetapi diminum dua hari I sekali, daripada memberikan dosis ierbagi setiap hari. Misalnya, jika pasien memerlukan prednisolon20 mg sehari, maka daripada memberikan 5 mg setiap 6 jam, Iebih baik sekaligus 40 mg dua hari sekali. d, d. SINDROM.SINDROM KELEBIHAN ANDROGENGbr. 61-11 Perubahan struktur kimia dasar kortisol menim- Salah satu masalah perempuan muda yang palingbulkan senyawa dengan sifat-sifat farmakologik yang berbeda sering ditemukan ahli endokrin adalah hirsutisme,dari senyawa induknya. A, Kortisol. B, Prednisolon. C, 9-Alfa yang biasanya merupakan manifestasi androgenfluorokortisol. yangberlebihan.senyawa ini dapat diubah (Gbr. 61-11). Misalnya, jika Gbr. 61-12 Hirsutisme pada perempuan. Kelebihan rambutikatan rangkap disisipkan di antara karbon 7 dan 2molekul kortisol, maka akan dihasilkan prednisolon. tubuh terlihat pada dada, abdomen dan ekstremitas.Senyawa ini mempunyai aktivitas retensi natriumyang lebih kecil dan aktivitas antiinfl amasi yang lebihkuat daripada senyawa induknya-kortisol-dalamperbandingan miligram yang sama. Artinya, 1 mgprednisolon mempunyai potensi antiinflamasi danimunosupresi yang lebih kuat daripada 1 mg kortisol.Perubahan struktural lainya yang mungkin terjadiadalah dengan penyisipan atom fluor pada posisialfa dari karbon 9 inti steroid. Senyawaan yang ter-bentuk adalah 9-alfa-fluorokortisol, mempunyai akti-vitas retensi natrium kuat mirip dengan aldosteron-mineralokortikoid yang terdapat di alam. Dengansubstitusi ini senyawa dengan aktivitas glukokorti-koid yang menonjol akan menjadi suatu mineralo-kortikoid. Dengancara yang sarna seperti yang digambarkandi atas, telah dihasilkan berlusin-lusin senyawasintetik. Sebagian besar dari perubahan ini bertujuanuntuk meningkatkan aktivitas antiinflamasi danmengurangi efek samping metabolik. Walaupunsebagian dari tujuan ini telah dapat dicapai, tetapiterapi dengan salah satu preparat kortikosteroidsintetik yang tersedia sekarang ini, terutama biladiberikan dalam jangka waktu yang lama dan dalamdosis yang cukup tinggi, akan mengakibatkansindrom Cushing dan penekanan secara terus-menerus terhadap fungsi hipotalamus-hipofisis-ad-
Gongguon HiPersekresi Adrenol BAB 6I 1245Gbr.51-13 Kebotakan pada perempuan yang kelebihan andro-gen. Gbr. 61-15 Pembesaran klitoris pada perempuan' dengan kelebihan androgen.Gbr.61-14 Mundurnya garis batas rambut kepala pada dimulai pada masa pubertas baik pada laki-lakiperempuan yang memiliki kelebihan androgen. Perhatikan maupun perempuan dan diperantarai oleh androgenkelebihan pertumbuhan rambut di wajah, terjadi pada sebelahatas bibir, dagu, dan sisi belakang pipi. adrenal yang tefm lemah' Rambut jenis androgen bersifat kasar dan gelap warnanya' Pertumbuhan Telah didapatkan data-data yang cukup untuk rambut tertentu tampaknya tidak bergantung padamemastikan bahwa ada hubungan yang kompleks hormon seksual. Rambut ini halus dan warnanyaantara pertumbuhan rambut pada laki-laki dan muda dan terdiri dari rambut lanugo, alis mata, danpermpuan dengan hormon seksual. Contohnya, bulu mata. Faktor ras dan genetik memainkanperttimbuhan janggut; rambut di dalam telinga, p' eraHnirasnulpisemnteingdiddaelfainmispikoalanpseertbuamgbaui hpaenrturammbbuuhta' nrambut di ujung hidung, dan di bagian atas segitiga rambut tubuh yang berlebihan pada perempuanpubis; dan rambut kasar pada sekujur tubuh dan dengan pola distribusi yang khas laki-laki padaanggota gerak bergantung pada kadar androgen yang sekujur wajah, periareolar, abdominal, dan daerahada dalam sirkulasi laki-laki dewasa. Pertumbuhanrambut pada aksila, bagian bawah pubis, dan sakral (Gbr. 61-72). Keadaan ini dapat disertaisetidak-tidaknya pada sebagian dari anggota gerak kebotakan (Gbr. 61-13) atau mundumya garis rambut temporal (Gbr. 61-1a). Hirsutisme dapat muncul sen- diri maupun merupakan bagian dari sindrom virili- sasi, yang merupakan gambaran klinis yang terdapat pada anak perempuan dan perempuan pada setiap umur dengan tanda dan gejala defeminisasi dan maskulinisasi. Penemuan yang khas pada defeminisasi adalah amenore, berkurangnya libido, atrofi pay-udar4 dan hilangnya bentuk tubuh feminih. Ciri-ciri maskuli- nisasi terdiri dari hirsutisrne, seborea. jerawat, suara yang berat, bertambahnya perkembarigan muskular, dan pembesaran klitoris (Gbr' 61-15). Vitilit*\" sejati kini dikenali sebagai kejadianyang jarang terjadi, dan hampir selalu berkaitan dengan tumor adrenal atau ovarium atau dengan sindrom hiperplasia adrenal kongenital. Sebaliknya, hirsu-
1246 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEM ENDOKRIN DAN METABOLIKtisme sering tanpa tanda-tanda lain dari virilisme, Delta -androstenedion merupakan produk andro-tetapi sering dengan periode menstruasi yang tidak gen yang lebih kuat daripada DHEA tetapi lebihtera$rr atau tidak ada sama sekali dan jerawat meru- lemah daripada testosteron (DHEA adalah prekursorpakan keadaan klinis tersendiri dan berhubungan testosteron). Delta 4-androstenedion juga dihasilkandengan sindrom ovarium polikistik (PCOS). ]ikahirsutisme timbul sendiri tanpa virilisme atau oleh korteks adrenal dan ovarium.ketidakteraturan menstruasi, perempuan tersebutdidilga menderita hirsutisme rit'rgut itau idiopatik. Testosteron merupakan senyawa yang paling kuatPada hirsutisme jenis ini tidak ditemukan kelainanhormonal yang spesifik atau kelainan mekanisme dari ketiga androgen tersebut. Adh beberapa sumberetiologi. testosterory termasuk ovarium, testis, dan jaringanFisiologi Androgen perifer. Testosteron dimetabolisme menjadi androgenBaik pada laki-laki maupun perempuan dalam yang kuat, dihidrotestosteron (DHT); dan pada akhirnya, baik testosteron maupun DHT diubahkeadaaan normal mengsekresi berbagai jenis andro'-gen. Ada tiga tipe utama androgen yaitu (1) dehidro- menjadi androstenediol di jaringan perifer danepiandrosterorr, (2) delta 4-androstenediory dan (3)testosteron (Gbr. 61-16). diekskresi dalam urine. Dehidraepiandrosteron (DHEA) dan metabolib:ry4 Testosteron dapat dibuat dari prekursomya padadehidroepiandrosteron sulfat, umurnnya dianggap beberapa jaringan endokrin dan perifer. Testosteronsebagai androgen yang lemah. Kelenjar adrenalmerupakan sumber utama dari tipe androgen ini, dan beredar dalam plasma, sebagian terikat pada proteindapat diukur dalam urine sebagai 17-ketosteroid. pembawa (globulin pengikat hormon seks [SHBG]), dan dibuang melalui degradasi metabolik pada hati dan beberapa jaringan perifer (Gbr. 61-17). Dengan demikian, kadar testosteron merupakan hdrsil dari keseimbangan antara produksi dan bersihan metabolik. Meskipun sebagian besar androgen yang beredar terikat pada SHBG, sebagian kecil terdapat dalam bentuk bebas. Efek biologik dari androge,n sirkulasi berkaitan dengan kadar androgen bebas DHEA 3..B.e.t.a.-o.l.{.e'h.id'.r.o.g.e.n.a.s'e.- delta 4,S-isomerase ot' Delta 4-a ndrostenedion TestosteronGbr- 61-16 liga jenis utiama androgen pada perempuan. 17 Alfa-hidroksipregnenolon adalah prekursor cepat dehidroepiandrosteron(DHEA), sedangkan 17 alfa-hidroksiprogesteron adalah prekursor cepat delta 4-androstenedion. Transformasi prekursor ke hormonardmgen dikatalisasi oleh enzim pembelah. Sebaliknya, delia zt-andreistenedion dapat diubah menjadi testosteron dengan katalisasi 17-ketoreduktase-
Gongguon Hipersekresi Adrenol BAB 6I 1247 Asetat.+Gbr. 61-17 Metabolisme testosteron plasma. Kadar testosteron 20,22-diHIDROKSI KOLESTEROLplasma merupakan hasil keseimbangan antara produksitestosteron oleh adrenal, ovarium, dan jaringan perifer danbersihannya oleh bati dan jaringan ekstrahepatik. dalam plasma. Perempuan dengan hirsutisme umum- Itineraloko.tikoid 9cH=\"o nya mempunyai sekresi, transpor, dan metabolisme Progesteron testosteron yang abnormal. Contohnya, perempuill qH\" dengan hirsutisme memiliki lebih sedikit testosteron iC-o=OFl yangterikat, kadar testosteronbebas yang tinggi, dan lebih banyak tingkat bersihan metabolik aktifnya daripada perempuan tanpa hirsutisme. Walaupun- pada perempuan normal testosteron diekstraksi dan dimetabotisme hampir sempurna oieh hati; namun sebaliknya, pada perempuan yang mengalami virili- sasi,3T%\" testosteron yang disekresi akan diekstraksi dan dimetabolisnne oleh jaringan ekstrahepatik. Jaringan-jaringan ini kemudian menjadi sasaran aktivitas androgen yang lebih besar daripada yang ditemukan pada perempuan norrnal.Diagnosis .Banding \"Kelehihan t 7 Alfa-hidroksi progesteronAndrogen Gbr. 61-1S. Jalur bioslntesis kortisol. Pregnenolon dan progs-Ada liura kategori utama yang berhubungan dengan ieron adalah prekursor dari androgen dan eskogen\" Progwteronkelebihan androgeru (1) sindrom ovariurn polikistik juga merupakan prekursor dari mineralokotikoid- Biqsintesis(PCOS), (2) tumor-tumor ovariurt atau korteks adre kortisol terjadi pada korteks adrenal. Setiap langkah dikendalikannal, (3) hiperplasia korteks adrenal nonklasik atau oleh enzim tertentu- Kelainan Pada 2l-hidroksilase adalahawitan lambat, (4) hirsutisme idiopatik atau seder- penyebab paling sedng dari hipeplas'a adrenal kongenital'hana, dan (5) hirsutisne lain-lain (Kotak 61-U. P ada sindrom srnrium polikistile, hirsutisme seringdisertai infertilitas, amenore, obesitas, dan pembe-saran ovarium. Fada pasien-pasierr ini, tingkat pro-duksi testosteron jelas meningkat dan ini yang nneng-akibatkan manifestasi kelebihan androgen. Pening-katan produksi androgen pada PCOS dapat merupa-kan akibat sekunder dari hiperinsulinenria yangberhubungan derrgan obesitas. Kadar insulin yangtinggi meranpang konsertrasi faktor pertunnbuhan-lyang mirip insulin (IGF-1) di ovarium dan merryebab-kan peningkatan sekresi androgen. Kemungkinan
1248 BAGIAN SEPULUH GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLIK :. lain, PCOS dapat disebabkan oleh ketidaknormalan hipofisis hipotalamus yang memengaruhi siklus l. Kelebihan androgen yang berasai dari korteks adrenal pelepasan gonadotropin. Pasien-pasien dengan PCOS sering memiliki kadar luteinizing hormone (LH) A. Kelebihan kortisol: sindrom Cushing B. Kelebihan androgen saja serum yang tetap tinggi. Perubahan-perubahan 1. Prenatal: hiperplasia adrehal kongenitat (CAH) dalam sekresi gonadotropin dapat membawa kepada perubahan anatomis dari ovarium dan perangsangan 2. Postnatal: prepubertas produksi androgen oleh ovarium. . a. Manifestasi lanjut dari CAH Tumor-tumor ovarium dan korteks adrenal dapat b. Karsinoma . disebabkan oleh kelebihan androgen. Karsinoma korteks adrenal menyekresi androgen saja atau kom- 3. Ptrbertas atau pascapubertas binasi dengan kortisol dan rnenyebabkan sindrom a. Hiperplasia, dengan atau ianpa ovarium polikisiik virilisasi murni atau sindrom virilisasi Cushing' ll. Kelebihan androgen yang berasal dari ovarium campuran. Tumor ovarium, seperii arenoblastoma A.Neoplasma: arenoblastoma, neopilasma rest cett dan neoplasma sel hilus, mampu menyekresi se- adrenal, neoplasma sel hilus, luteoma jumlah besar testosteron dan menyebabkan virilisasi. ' B.Hiperplasia set hilus atau sel Leydig Hiperplasia sdrensl kongenital (CAH) adalah terdapatnya kelainan sejak lahir pada salah satu C. Sindrom ovarium polikistik lll. Hirsutisme sederhana aiau idiopatik enzim yang melibatkan biosintesis kortisol. Tipe yang tV.Sebab;:*ebab,-lain paling sering adalah kelainan pada 21-hidroksilase (Cbr. 61-18). Sebagai akibat kekurangan 21-hidrok- A. Endokrin 1. Akromegali silase, kapasitas korteks adrenai untuk menyekresi kortisol terganggu. Penurunan produksi kortisol 2. Kehamilan Gbr. 61-19 Konsekuensi biokimiawi dan fisiologis dari i. n,poli,oicime defisiensi enzim pada pasien-pasien dengan hiperplasia adrenal 4. Menopause kongenital. CFH, hormon peiepas kortikotropin; AGTH, hormon 5. Terapi androgen adrenokortikotr opik ; 1 7 - O H S, 1 7-h id roksisteroid ; 1 7- KS, 1 7-keto- 6 Kelaparan fsteroid; umpan balik. B. Nonendokrin 1. lmobilisasi 2. Pemasangan bidai atau gips 3. PorJiiia 4. Displasia ektodermal kongenital 20 10 5 d) 0 'fr$c o\ 20 ot: l- 15 ul 10 5 0
Gongguon Hipersekresi Adrenol BAB 6l 1249menyebabkan peningkatan dalam sekresi ACTH awitanlambat sebagai akibat dari hiperplasia adrenalsebagai respons terhadap aktivasi umpan balik kongenital bentuk ringan yang kelainannya hanyanegat# dari fungsi hipofisis. ACTH merangsangkorteks adfenal, menyebabkan prekursor biosintesis padi sebagian 2 1-hidroksilase, 1 L-beta-hidroksilase,kortisol dialihkan menjadi biosintesis androgen (Gbr'61-19). Ketika janin terpajan dengan jumlah andro- atau 3-beta-ol-dehidrogenase, delta 4,5-isomerase'gen yang meningkat, maka terjadi perubahan dalam Banyak perempuan yang mengalami hirsutismeperk6mbangan genitalia eksterna. Contohnya, bayi tanpa disertai manifestasi klinis kelebihan androgenpet\"*p.tutt dengan kelainan ini akan mengalami lainnya. Masalah biasanya mulai timbul setelah pu- bertai dan lambat laun berkembang dari tahun kepembesaran klitoris dan merapatnya labia mayora. tahun. Kadar 17-ketosteroid dalam urine seringkaliGenitalia akan menyerupai genital eksternal pria. sedikit atau agak meningkat, dan tingkat produksiPada saat kelahiran, ketidakjelasan perkembangan testosteron meningkat' Kadar testosteron bebas juga meningkat. Kelainan biokimiawi apesifik dan pato-seksual ini dapat menimbulkan kesulitan dalam fisiolo[i dari kelebihan androgen jenis inibelum jelasidentifikasi seksual dari bayi yang baru lahir tersebut. dipahimi. Namun, kelainan itu dapat merupakanSindrom maskulinisasi genetis pada bayi perempuan aklbat peningkatan aktivitas 5 alfa reduktase, yaituakibat kelebihan androgen in utero disebut pseudo- enzim yang mengatur perubahan testosteron menjadi DHT dalam folikel rambut, yang mengakibatkanhermafroditisffie per empuan (Gbr. 61-20). rangsangan pertumbuhan rambut oleh DHT' Manifestasi kelebihan androgen pada pasien ierdipai sejumlah penyebab hirsutisme lain'dengan hiperplasia adrenal kongenital dapat terjadi BeberapJ di antaranya berasal dari endokrin danpada masa pubertas atau setelah pubertas. Sekitar 4% berupf hirsutisme yang berkaitan dengan akrome-hingga 12o/o perempuan dengan hirsutisme dapat gali, kehamilary hipotiroidisme, menopause, terapi indtog\"t, dan kelaparan. Bertambahnya pertumbuh- keadaan yang disebut CAH nonklasik atatt an rambut juga dapat terjadi tanpa perangsangan**\"tl*ut\"tttt hormonal. Hal ini terlihat pada gangguan seperti porfiria dan displasia ektodermal kongenital atau pada daerah-daerah tubuh yang tidak dimobilisasi atau ditempatkan dalam bidai atau bungkus gips'Gbr. 61-20 Pseudohermafroditisme perempuan pada pasien Evaluasi Klinis dan Laboratorium yang disebabkan olehdengan \"hiperplasia adrenal kongenital ini mempunyai fenotip Perempuan dengan HirsutismeOefiJierirsi enzim 21-hidroksilase. Pasienlaki-laki tetapi secara genetik perempuan. Perhatikan perkem- jika seorang pasien mengeluhkan pertumbuhanbangan otot dan pola pertumbuhan rambut tubuh yang maskulin'Pada pemeriksaan biasa pasien tampaknya memiliki penis yang rambut yang berlebihan, maka perlu ditentukan bahwa penis apakah hirsutisme itu terjadi sendiri atau disertaisempurna. Tetapi dengan pemeriksaan teliti, tampak Pasien juga oieh manifestasi virilisasi lain seperti yang telahsebenarnya merupakan diuraikan di atas. Penting juga untuk menentukan klitoris yang membesar' apakah gejala-gejala kelebihan androgen itu berdirimengalami ginekomastia sebagai akibat produksi estrogen sendiri atau disertai dengan gejala-gejala kelebihanberlebihan yang menyertai kelebihan androgen' kortisol. Riwayat awitan yang baru saja atau per- kembangan yang cepat dari pertumbuhan rambut yang berlebihan sering mengarahkan pada keganas- an sebagai sumber dari kelebihan androgen' Uji-uji untuk mengetahui produksi androgen yang berlebihan meliputi penguku\"ran kadar testosteron darah total atau testosteron bebas, DHEA, dan androstenedion. Bila diduga terdapat PCOS, dapat dilakukan pengukuran LH serum, kadar glukosa dan insulin. Selain itu, pasien yang diduga mend'erita CAH nonklasik seharusnya diukur juga 17 alfa- hidroksiprogesteron serum dan \7-alfa hidroksi- pr\"gn\"ttolo.t sebelum dan setelah perangsangan oleh
I250 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIK kortikotropin. Bila terdapat kelainan enzim, rang- peritoneal (organ Zuckerkandl), ganglion mesen- sangan ini akan meningkatkan prekursor steroid dan terika dan seliaka, dan kandung kemih. Pasienmerybantu menetapkan. diagnosis. Pasien yang dengan neoplasia endokrin multipel (MEN) II, telahdiduga menderita tumor ovarium atau adrenal y*g meningkatkan sekresi katekolamin dengan mani-menghasilkan androgen seharusnya menjalani festasi klinis feokromositoma akibat hiperplasia pemeriksaan pelvis, serta CT scan pelvis dan abdo- medula adrenal bilateral. Feokromositoma biasanya men, MRI atau uI tr G sound. jinak (pada 95% kasus), namurl dapat bersi{at ganas dengan metastasis yang jauh.Pengobatan Manifestasi klinis tumor ini berkaitan denganPengobatan kelebihan androgen berkaitan denganpatologi yang mendasarinya. Jika kelebihan andro- pelepasan katekolamin. Gambaran gejala yang palinggen merupakanbagian dari sindrom Cushing, maka penting adalah hipertensi yang dapat terjadi terusperbaikan dari sindrom Cushing seperti yang telahdijelaskan sebelumnya akan memberikan remisi menerus atau paroksismal (45% kasus). Pasienmanifestasi kelebihan androgen. CAH dapat ditekansecara efektif dengan terapi supresif kronik korti- dengan gejala paroksismal memperlihatkan episodekosteroid. Pasien dengan tumor adrenal atau ovariumsebaiknya menjalani reseksi tumor-tumor tersebut. akut hipertensi berat Q5A/L40 mm Hg) selamaPasien dengan PCOS dapat diobati dengan androgensupresif seperti (1) kontraseptif oral, (2) kortikosteroid beberapa menit hingga berjam-jam. Episode tersebutsintetil (3) spironolaktorq atau (4) pensensitif insulin. dapat dicetuskan oleh latihan berat, mengonsumsiKontrasepsi oral menekan produksi androgenovarium dengan cara menekan gonadotropin makanan yang mengandung tirosin (anggur merah, keju fua, yoghurt), makanan yang mengandunghipofisis; kortikosteroid siirtetis seperti deksametason cafein, palpasi abdominal, atau induksi anestesi. Diyang diberikan dalarn dosis tunggal0,5 mg sebelumtidur, akan menekan androgen ovarium dan adrenal. antara episode, pasien mernpertahankan tensi yangSpironolakton rnenekan produksi androgen dan kerja norntal. Bersamaan dengan hipertensi, pasien jugaandrogm pada tingkat target jaringan. Pensmsitif in-sulin seperti metfornein dan analog tiazolidinedion mengeluh sakit kepala hebat pada bagian a tas kepala,telah memperlihatkan perurunan produksi androgen palpitasi, pucat, diaforesis, dan disritmia. Pasiendengan cara menekan hiperinsulinemia akibat dengan hipertensi yang terus menerus dapat mern- perlihatkan variabilitas pada pernbacaan tekanankelebihan androgen pada berbagai bentu&. darah rnereka yang tin$gi danmengeluh salCt kepalaFEOKROMOSITOMA serta denyut jantung yang tidak teratur. Kadang- kadang pasien memperlihatkan gejala hipotensiFeokromositoma, suatu penyebab hipertensi ortostatik, khususnya bila fumor mertyekresisekunder yang jarang, merupakan tumor meduXar ad- dopamin dalam jumiah besar. Peninaian biokirniarenal atau tumor rantai sirnpatis (paraganglioma)yang melepaskan katekolamin dalarn jurrlah besar pada pasien yang diduga rnenderita feokromositorna(epineflin, norepinefrin dan doparrtin) secara terusmenems atau derrgan jangka waktu. Feokrornmitorna terdiri atas pengukuran kadar efinefrin plasrna ataumenyerang 0,1% tringga 0J% penderita hipertensi urine, norepinefrin, serta rnetanefrin dan norrneta-dan dapat menyebabkan akibat yang fatal bila tidakterdid,gnosis atau terobati. Feokromositoma dapat nefrin rnetabolik pasien tersebut.menyerang laki-laki dan perempuan dalam perban-dingan yang saura dan mempunyai insiden puncak Karena sekresi norrnal epinefrin dan norepinefrinantara usia 30 dan 50 tahun. Sekitar 9CI% tumor iniberasal dari sel krornafin rnedula adrenalis, dan 10% adrenal dapat bervariasi, rraka akan sulit rnernbeda-sisanya dad ekshaadrenal yang terletak di area retro- kan (eadaan hipersekresi fisiologis atau patotrogis hanya dengan pemeriksaan tunggai kadar kateko- lamin. Norepinefrin datrarn sirkulasi berasal dari neu- ron simpatis, sedangkan epinefrin berasatr dari sebagian besar medula adrenal\" Norepinefrin dapat meningkat dengan perubahan posisi berbaring rnen- jadi posisi tegak. Katekolarnin juga dapat meningkat pada infark miokardial akut, penurunan vclume, tripotiloidisrne, serta stres err,rosicnal atau fisik Xain. Vasodilatar perifer. kokain fenoksibenzanein, fento- larnin, prazosin, dan teofilin dapat rneningkatkan pelepasan katekolanrin. Hipoglikemia yang diindr.rk- si oleh insulin dapat n-lencetuskan peningkatan efinefrin yang banyak .dan sedikit peningkatan norefinefrin- Obat-obatan seperti klonidin, reserprrq guanetidin\" haloperidol, Thorazine, dan alfa-metil- dopa menurunkan kadar norefinefrin ptrasma\"
Gongguon Hipersekresi Adrenol BAB 6i t25r Kadar katekolamin plasma basal sebaiknya pasien feokromositoma. Klonidin sebanyak 0,3 mgdiambil pada saat pasien beristirahat dalam posisi diberikan secara oral setelah diambil dua contohberbfring sekitar 30 menit. Kadar normal untukepinefrin berkisar antara 0 hingga 100 pg/ml; unbuk dasar darah unturk epinefrin dannorepinefrin; contoh epinefrin plasma dan norepinefrin diulang setelah 3norepinefrin, 0 hingga 500 pglml; dan untuk jam pemberian klonidin. Pasien dengan feokromo-dopamin, 0 hingga 100 pglml. Peningkatan kadar sitoma gagal menekan sekresi katekolarnin, sedang-yang tinggi (epinefrin lebih dari 500 pglml dan kan klonidin akan mempertahankan kadar normalnorepinefrin lebih besar dari 1500 pg/rnl) bersifat katekolamin pada keadaan hiperadrenergik lain.diagnostik feokromositoma yang sebenamya. Pengobatan terdiri dari reseksi bedah feokro- Katekolamin urine basal dikumpulkan selama 12 mositoma dan eksplorasi ruang retroperitoneal untuk tumor-tumor yang berasal dari paraganglia. Bilajam pada malam hari. Kadar normal epinefrin adalah diperlukan tekanan darah pasien harus distabilkan0 hingga 20 rng/hari; untuk norepinefrin, 0 hingga sebelum operasi dengan obat-obat penyekat alfa adrenergik, seperti propranolol. Fenoksibenzamin100 mglhari; unbuk metanefrin, 0 hingga 300 mgl juga digunakan sebagai pengobatan medis untukhari; untuk normetanefrin, 50 hingga 800 mglhari; menghambat efek katekolamin pada pasien dengandan untuk asam vanililmandelat (VMA),0 hingga 7 keganasan yaitu feokromositoma yang tidak dapatmg/hari. Pasien dengan feokromositoma memiliki dibedah.kadar katekolamin urine yang tinggi. Pada kasus sedang, uji penekanan klonidin dapatmembantu membedakan subjek normal dengan.(onrsrP KUNct ,r Keleniar., adrenaf' adalah eepasang:, orga* kecil :, . lambun$ {pepsin dan asam,hidroklorida (HCt}), yang terletak di ujung bagian atas setiap ginjal ,. meningkatkan risiko, ulkus. peptikum, dan {6} dengan dua komponen endokin tersendirF-yaitu .,, fungsi otalr-berlebihan yang berkaitan dengan korteks dan rnedula. kelabilan emosi. I Medula adrenal terletak di bagian tengah kelenjar r Sekresl kortisot dlatur oleh aksis hipotalamus- dan menyekresi katekolam'in, epiiefrin, dan ',,',-' hlryfisis.adrehal yang , metibalkan mekanisme kontrol timbal balik multilevel. CRH hipotalamus :..rto.epinefrin...:..:... t Korteks adrenal menyintesis dan menyekresi tiga merangsang pelepasan ACTH dari hipofisis yang ::r: kelornpok:,*tarna hoamon,,,eters[d:: yang berasal pada akhimya akan berikatan dengan reseptor r1: korteks adrenal.,yahg menyebabka* pelepasan dari kolesterol: (1) glukokortikaid (misal, kortisol dari zona fasikulata), (2) mineralokortikoid (aldos- kortisol. -,. Tiga faktar utama ,ang filgrlgendaf[kan'sekresi ,.,,: . tercn darf':Zona,gtomeruloSa), dan..{31':iteraid seks :, ACIH safting$a nnen$enda[ikan sekresi kortisol: (androgen dan estrogen dari zona retikularis). j,' ,' s{et}ru,m$tr,ty$asn' gtidmuer-nbcaanpgauint,itldkepnugnacna-kkapdaad1a\"ksoefklgitoali l'Efer meta.batik,,utama dart kaftis:at'yaiE befle- ,,..:.::,.:''6** *dalah:,,seba$ai berikul;.'{:t} meJabctisme Ijam pagi dan mencapai titik terendah pada sekitar protein: efek katabolik rnenyebabkan hilahgnya protein dari kulit, otot, dan tulang, menimbulkan iam 1O malam;,{2} mengatur darnpak slresoi pada striae, atrofi otot, osteoporosis; (2) metabolisme hipotalamus; dan (3) efek penghambatan kortisot ::, karbohidrat;,, merangshng glukoneogenesis dan plasma bebas yang meningkat pada pelepasan.,.,.,,:,...'rnelawan efek insulin yang menyebabkan terjadi- ACTH.,,r ,,,.nya hiperglikemia; {3}', r*etabolis*'}e lemak: : - r Sindrom klinis hiperfungsi korteks adrenal ;mobilisasi asam lemak dari jaringan adiposa dan disebabkan oleh produksi hormon steroid adrenai,' .'..,:,EtendiStribusi ulang fernak ke $r€iah dan batan$ .:: :,. yang berlebihan. garnbaran klinis bergantung \":tubuh; {4} menghambat respons imun humora[, ,. ,,. pada: jenlG,sterold yang dorninan---glukokortikoid selular, dan peradangan yang menyebabkan berlebihan (sindrom Cushing), aldosteron bei- ,'letihah :,iafdasteronisme); atau randrogen, adrenal'::',:,. ,,.,,.pertahanan imun dan mernparlambat proses Uenyqmbuhan; {5} sekresi ,,,' berJebihan , {rnenimbutka* hirsutlsme dan merarrgsang aldivitas . viritisasi pada perempuan).
Search
