9. NYERI WAJAH, NYERI KEPALA, DAN OTALGIA

NYERI WAJAH, NYERI KEPALA, DAN OTALGIALawrence R. Boies, Jr., M.D. \"Nycri kepala sinus\" Ahli TT{T kini rutin dihubungi untuk mendiagnosis dan mengobati nyeri kepala; dokter lain mungkin pula berkonsultasi dengan ahli THT dalam usahaise ngkal i d kl i agn osis secara mendiagnosis nyeri kepala dengan penyebab yang kurang jelas. Agaknya ke-berlebihan olch kaum awam. lainan yang seringkali didiagnosis secara berlebihan, terutama oleh kaumawam, adalah \"nyeri kepala sinus,\" hal ini mungkin akibat iklan-iklan televisi yang terus mempromo-sikan obat-obat bebas yang dapat menghilangkan \"nyeri kepala sinus.\" Selanjutnya, dokter jugacenderung menunjuk sinus bilamana penyebab nyeri kepala tidak mudah ditemukan, suatu sangkaanhal yang tidak sulit dimengerti karena seringnya sumbatan hidung dan hipersekresi dari mukosahidung, serta letak anatomik fosa nasalis dan sinus asesorius pada daerah umum di mana nyeri kepalaseringkali terpusat. Di sini kami tidak bermaksud meliputi seluruh subjek nyeri wajah dan nyeri kepala, namun hanyamenegaskan suafu pendekalan diagnostik terhadap masalah-masalah ini dengan menekankan padaunsur-unsur pemeriksaan fisik THT yang relevan. Oleh karena itu, hanya seluruh diagnostik dengankepentingan khusus buat ahli THT yang akan dibahas di sini; pembahasan bab yang rinci dalam bukuajar neurologi standar dianjurkan untuk pemaharnan lebih lanjut.KLASIFI KASI NYERI KEPALA Pada awal tahun 1960-an, dibentuk suatu komite untuk menggolongkan sebab-sebab nyeri kepalasesuai etiologinya, agar mahasiswa dan dokter praktek dapat menangani masalah tersebut dengan pen-dekatan yang lebih terorganisir. Laporan tenebut membedakan nyeri kepala migren, dengan meng-ingat sifatnya yang vaskular, dari tension lrcadache yang dihubungkan dengan muskulatur. Klapifikasiini telah diterima secara luas sejak saat itu; namun, sementara itu timbul pertanyaan rnenyangkut di-kotomi ini dan terapi gangguan-gangguan tersebut. Pandangan mutakhir mempostulasikan bahwamigren, tension keadache dan cluster headache merupakan manifestasi berbeda dari gangguan sistemsaraf pusat yang rnelibatkan batang otak, sistern lirnbus, darVatau hipotalamus, dan bukannya sebagaipenyakit-penyakit yang terpisah. Gangguan ini diduga mempengaruhi secara biokimia penepsi dankepekaan terhadap nyeri, serta nenyebabkan pula perubahan vaskular darVatau rnuskular yang telahdiamati. Data-data baru ini akan sangat memperdalarn pemahaman dan pengobatan nyeri kepala;namun, suatu sistem klasifikasi baru yang rnencakup berbagai temuan ini trelum lagi dirumuskan. Komite terdiri dari Drs. Arnold P. Friedman (ketua), Knox H. Finley, John R. Graham, E. Charles Kunkle, Adrian M.Ostfeld, dan Harold G. Wolf.

I54 BAGIAN DUA_TELINGASementara ini, untuk memudahkan pembahasan, kami masih akan menggunakan sistern klasifikasiyang lama, yang seluruhnya dicantumkan di sini. Istilah nyeri kepala umumnya menjelaskan nyeri kepala dari alis mata ke atas. Penjelasan berikut agaknya lebih luas: Nyeri kepala mencakup gangguan nyeri atau tidak nyeri pada seluruh kepala, termasuk wajah dan kuduk bagian atas. Karena apa yang dijelaskan sebagai nyeri kepala dapat berupa sensasi kepala yang abnor- mal, maka untuk pengobatan yang tepat, perlu ditentukan apakah keluhan itu merupakan nyeri yang sesungguhnya. Suatu skema yang berguna untuk klasifikasi varian nyeri kepala adalah yang berdasarkan mekanisme nyeri. Pembagian berlandaskan data klinis dan eksperimental, disertai kesimpulan yang rasional; namun cerita masih belum lengkap. Akan tetapi penataan ini dapat berfungsi sebagai kerangka kerja untuk kriteria diagnostik berbagai tipe klinis utama nyeri kepala, dan dengan penekanan pada mekanisme dasar, skema ini menawarkan suatu pendekatan yang logis dalam perencanaan percobaan pengobatan. Untuk memudahkan, disarankan memakai nama yang mudah dan singkat untuk beberapa kelainan utama, yang ditun- jukkan dengan hurufbercetak tebal. Yang penting dalam penyelidikan nyeri kepala pada banyak kasus adalah penilaian terhadap kaitan erat nyeri kepala dengan situasi, aktivitas dan sikap pasien. Kadang-kadang nyeri kepala dengan nyata, seringkali yang ringan, merupakan manifestasi dari kesulitan penyesuaian hidup yang berlangsung sementara atau menetap. Kaitan ini jelas tertrukti pada kelompok I hingga V.Kategori Utama I. Nyeri kepala vaskular jenis migren A. Migren'klasik\" B. Migren'umum\" C. \"Cluster\" headache D. Migren'hemiplegik\" dan'oftalmoplegik- E. Nyeri kepala'separuh bawah\" II. Nyeri kepala kontraksi otot III. Nyeri kepala gabungan: vaskular dan kontraksi otot IV. Nyeri kepala akibat reaksi vasomotor hidung V. Nyeri kepala karena waham, keadaan konversi atau hipokondria VI. Nyeri kepala vaskular non-migren VIL Nyeri kepala traksi VIII. Nyeri kepala akibatradang kanium yang hebat X-XIII. Nyeri kepala akibat penyakit mata, telinga, hidung dan sinus, gigi, atau struktur kepala atau leher lain. XIV. Neuritis kranial XV. Neuralgia kranialPenjelasan I. Nyerl Kepala Vaskular Jenis Migren. Serangan nyeri kepala berulang, yang sangat bervariasi dalam intensitas, frekuensi dan lamanya. Serangan seringkali berawal unilateral, dan biasanya disertai anbreksia, terkadang dengan mual ddn muntah; sebagian didahului atau disertai gangguan a[ek, sensorik dan motorik yang nyata; seringkali turunan. Bukti-bukti menyokong pandangan bahwa distensi dan dilatasi arteri kranium penting pada fase nyeri, namun tidak ditemukan perubahan menetap pada pembuluh-pembuluh tersebut. Di bawah ini diberikan bebe- rapa varian khusus nydri kepala, masing-masing memiliki sebagian ciri, namun ridak perlu seluruhnya yang telah dijelaskan: A. MIGREN iKLASIK'. Nyeri kepata vaskular dengan prodroma visual dan sensorik lain, atau prodroma motorik atau keduanya, yang jelas dan berlangsung sementara. B. MIGREN 'UMUM\". Nyeri kepala vaskular tanpa prodtoma yang nyata dan jarang unilateral diban- dingkan.4 dan C. Sinonimnya adalah'migren atipikal'atau'sakit kepala.'Kaitan tipe nyeri kepala ini de-

g-NTYERI WAJAH, NYERI KEPALA DAN OTALGIA 155ngan lingkungan, pekerjaan, menstruasi dan variabel lain menimbulkan istilah seprti nyeri kepala 'musim pa-nas\",'haii Senin\",'akhir-minggu\",'bersantai\",'premenstrual\", dan'menstrual.\" C. 'CLUSTER\" HEADACHE. Nyeri kepala vaskular, terutama unilateral pada sisi yang sama, biasanyadisertai semu merah pada wajah, berkeringat, rinore, dan meningkatnya lakrimasi, bbrlangsung singkat, danbiasanya terjadi dalam kelompok-kelompok tertutup, terpisah oleh masa remisi yang panjang. Penyakit identikatau terkait erat adalah eritoprosopalgia (Bing), neuralgia siliaris atau migren (Harris), eritromelalgia kepalaatau sefalgia histamin (Horton), dan neuralgia petrosus (Cardner'dkk). D. MIGREN \"HEMIPLEGIK\" DAN MIGREN -OFTALMOPLEGIK. Nyeri kepala vaskular yang ditan-dai oleh fenomena sensorik dan motorik yang bertahan selama dan sesudah serangan nyeri kepala. E. NYERI KEPALA'SEPARUH BAWqf\". Nyeri kepala yang mungkin akibat mekanisme vaskular,terutama berpusat pada wajah bagian bawah. Dalam kelompok ini mungkin terdapat beberapa kasus neuralgia'fasialis atipikal\", neuralgia ganglion sfenopalatinum (Sluder), dan neuralgia vidianus (Vail). II. Nyert Kepala Kontraksi Otot. Berupa nyeri atau perasaan ketat, tekanan, atau konstriksi, yang sangatbervariasi dalam intensitas, frekuensi, dan lamanya; terkadang berlangsung lama dan seringkali.sub-oksipital.Nyeri kepala ini dihubungkan dengan kontraksi otot lurik yang menetap tanpa adanya perubahan struktur yangpermanen, biasanya sebagai bagian reaksi individual dalam menghadapi tekanan hidup. Istilah yang meragu-kan dan tidak memuaskan seperti \"tension headache\", 'nyeri kepala psikogenik\", dan \"nervous headache\"seringkali mengacu pada kelompok ini. IIL Nyeri Kepala Gabungan: Vaskular dan Kontraksi Otot. Gabungan nyeri kepala vaskular jenismigren dengan nyeri kepala kontraksi otot,jelas timbul bersamaan pada serangan. IV Nyeri Kepala Akihat Reaksi Vaskular Hidung, Nyeri kepala dan gangguan hidung (hidung tersum-'bat, rinore, rasa sesak atau terbakar) berulang, diakibatkan bendungan dan edema membran mukosa hidungserta sinus paranasal, serta tidak terbukti disebabkan oleh alergen, agen inleksi atau cacat anatomi setempat.Nyeri kepala terutama pada bagian anterior, ringan sampai sedang dalam intensitasnya. Penyakit ini biasanyamerupakan bagian dari reaksi individu selama stres. Seringkali disebut *rinitis vasomotor.\" V. Nyeri Kepala karrcna Waham, keadaan Konversi atau Hipokondria. Nyeri kepala pada penyakit-penyakit di mana gangguan klinis umum berupa suatu reaksi waham atau konversi dan tidak,ditcmukan suatumekanisme nyeri perifer. Yang juga erat kaitannya adalah reaksi hipokondria di mana gangguan perifer sehu-bungan dengan nyeri kepala adalah minimal. Penyakit-penyakit i ni disebut juga nyeri kepala 'psikogenik.\" CATATAN: Yang di atas merupakan gangguan klinis utama yang didominasi nyeri kepala-yaitu penya-kit-penyakit umum di mana nyeri kepala seringkali berulang dan menyebabkan ketidakmampuan, VI. Nyeri Kepala Vaskular Non-Migren. Disertai dilatasi menyeluruh arteri kranium yang tidakberulang. A. Infeksi sistemrt, biasanya dengan demam. B. LainJain, termasuk keadahn hipoksia, keracunan karbon monoksida, pengaruh nitrat dan zdtkimia lain dengan sifat vasodilator, reaksi penghentian kalein, insufisiensi sirkulasi otak (pada keadaan tertentu), reaksi pasca kontusio, keadaan pasca konvulsi, reaksi \"hangover', reaksi protein asing, hipoglikemia, hiperkapnia, reaksi presor akut (peningkatan tekanan darah mendadak, seperti pada paraplegia dan feokromositoma), dan beberapa kasus hipertensi arteri esensial (mis., kasus-kasus dengan nyeri kepala dini hari). . VII. Nyeri Kepala Traksi. Nyeri kepala akibat tarikan struktur intrakranial, terutama vaskular akibatadanya massa. A.Tumorprimerataumetastatikpadameningen,pembuluhdarah\"atauotak. B. Hematoma (epidural, subdural, alau parenkimal). C. Abses (epidural, subdural atau parenkimal). D. Nyeri kepala pasca pungsi lumbal (nyeri kepala'bocor-). E. Pseudotumor serebri dan berbagai penyebab pembengkakan otak. VIII. Nyeri Kepala Akibat Radang Kranium yang Hebat. Nyeri kepala akibat radang struktur kraniumyang dAa.paGtasnegggeruaandikinentraalikr-atenriajal-dmi eankiinbgalitirsadiannfegkysaionsga,bikaismainayaattaidupauknbearleulragni,g,pesrtdearrilahaatanupsuunbai.nratekknsoii.d, reaksi pasca pneumo- ensefalografi, arteritis, dan flebitis. B. Ga n ggua n ekst ra kra ni a l-arleri tis dan sel ul i tis. IX-XIII. Nyeri Kcpala Akitrat Penyakit Mata, Telinga, Hidung, dan'Sinus, Gigi, atau StrukturKepala dan l-eher Lainnya. IX. Nyeri kepala akibat perluasan efek rangsangan berbahaya terhadap struktur dlailar (misalnya pening-katan tekanan intraokular, kontraksi otot mata yang berlebihan, trauma, neoplasma, atau radang).

156 BAGIAN DTJA-TEI-INGN X. Nyeri kepala akibat perluasan efek rangsangan berbahaya terhadap struktur telinga (misalnya trauma, neoplasma, atau radang). XI' Nyeri kepala akibat perluasan efek rangsangan berbahaya terhadap struktur hidung d,an sints(misal- nya trauma, neoplasma, radang, atau alergen). XII. Nyeri kepala akibat perluasan elek rangsangan berbahaya terhadap struktur getigi (misalnya trauma, neoplasma, atau radang). XIII. Nyeri kepala akibat perluasan nyeri yang ditimbulkan rangsangan berbahaya terhadap struktur kepala dan leher lainnya (periosteum, ligamen sendi, otot atau radiks servikalis). XIV. Neuritis Kranialis. Akibat trauma, neoplasma atau radang. XV. Neuralgia Kranialis. Neuralgia trigeminal (tic doloreux) dan glosofaringeal. Nyeri bersilat tajam ('menusuk\"), biasanya timbul berurutan secara cepat selama beberapa menit atau lebih lama, terbatas pada sebagian atau seluruh daerah saraf yang terkena, dan seringkali dipicu oleh stimulasi organ akhir. Neuralgia trigeminal khususnya harus dibedakan dengan'cluster headache- (I, C), di mana keduanya sering dikelirukan. CATATAN: Apa yang dikenal sebagai nyeri kepala pascatrauma kronik seringkali timbul dari salah satu mekanisme di atas. Nyeri kepala seperti ini mungkin akibat kontraksi otot yang menetap (II), dilatasi vaskular berulang (I, B), atau terkadang, cedera kuiit kepala atau kuduk setempat (KII). Pada sebagian pasien, nyeri pascatrauma merupakan bagian dari gangguan klinis yang ditandai oleh konversi delusional atau reaksi hipokondria (V).EVALUASI NYERI KEPALAAnamnesis Pasien dengan gangguan nyeri kepala selalu nremerlukan tinjauan riwayat medis yang lengkap.Pertama-tama, perlu dipastikan profil nyeri kepala dengan penekanan pada aspek-aspek berikut: 1. Hubungan wakru a. Usia pasien saat awitan b. I-amanya gangguan c. I-amanya serangan tunggal d. Frekuensi serangan e. Serangan yang lebih sering pada waktu tertentu f. Awitan menyusul trauma atau timbulnya gangguan medis lain 2. Gejala prodromal atau penyerta f ika ada) 3. hkasi 4.. Kualitas 5. Faktor-faktor pencetus 6. Faktor yang memperhebat nyeri 7. Respons terhadap pengobatan (enis) 8. Perawatan gigi yang belum lama 9. Riwayat psikososial Riwayat keluarga berupa nyeri kepala, gangguan elnosi, atau penyakit organik tidak boleh diabai-kan; 75 persen penderita migren mempunyai keluarga dekat yang juga terserang. Faktor-fakror peker-jaan demikian pula sosiologik mungkin perlu mendapaf perhatian; stress dan polutan lingkungan telahdiimplikasikan pula. Hal-hal yang cukup bermakna dalam riwayat penyakit lampau termasuk alergi,penyakit kardiovaskular, hipertensi, traurna kepala dan leher, gangguan neurologik, glaukoma dangangguan emosional di samping penyakit reiinga, gigi dan sinus. Penggunaan obat juga perlu dicatat.Adakalanya pasien perlu dirninta untuk membuat catatan diet harian yang tepat dan serangan nyerikepa la.

g-NYERI WAJAH, NYERI KEPALA DAN OTALGIA L57Pemeriksaan Klinis Manifestasi penyakit-penyakit sistemik yang disebutkan dalam klasifikasi nyeri kepala perlu dicari.Pemeriksaan neurologik yang lengkap dapat merupakan indikasi pada beberapa kasus. Hal-hal spesifikmenyangkut pemeriksaan kepala dan leher dapat berupa: Auskultasi untuk mendengar bruit (mis., pada daerah leher atau parietotemporal) Pemeriksaan mata (tajam penglihatan, lapangan pandang, gerakan mata abnormal, pemeriksaan funduskopi, tekana n okular) Evaluasi fungsi saraf kranial Palpasi untuk mencari nyeri tekan arteri Palpasi untuk mencari spasme dan nyeri tekan otot (termasuk otot pengunyah). Penilaian kaku kuduk Pemeriksaan THT lengkap, termasuk penilaian adanya oklusi Palpasi sendi temporomandibularis Beberapa temuan fisik yang diamati pada pemeriksaan THT secara umum Pcmcriksaan laring dan yang terkait dengan nyeri kepala mungkin terlihat nyata. Klasifikasi ter-manggundkan kaca atau dahulu memberi kesan daerah dan jenis perubahan patologik yang perlu di-scrat optik dalah pcntirtgdalam evaluasi otalgia yang waspadai. Namun, daerah-daerah tertentu seringkali terabaikan oleh dokter, tak dapat ditcrangkan termasuk sendi temporomandibularis, bagian faring yang memerlukan peme- riksaan tak langsung, dan gigi-geligi. Pemeriksaan faring memakai kaca (atauRinoskopi sctclah serat optik) khususnya penting dalam menilai otalgia pada pasien-pasien tanpad*ongcstihidung tanda-tanda penyakit telinga; neoplasma samar pada faring seringkali tanpa pcrluditekankan gejala. Dokter harus lebih mengenali penyakit gigi yang lazim. Rongga-rong-ga hidung perlu diperiksa secara cemat pada semua pasien dengan nyeri kepala yang agaknya ber-hubungan dengan hidung alau sinus. Pemeriksaan rinoskopi harus disertai pemeriksaan sent optikpada hidung dan rongga hidung posterior. Setelah rinoskopi awal,.dokter harus menciutkan mukosahidung memakai efedrin, fenilefrin, atau larutan kokain. Pemeriksaan kemudian diulangi. Temuanyang berharga antara lain septum yang iregular, titik kontak antara konka dan septum, drainase supu-ratif, polip atau neoplasma lain. Respons pasien terhadap penciutan nasal merupakan hal diagnostikyang penting jika nyeri kepala dirasakan pada saat pemeriksaan. Demikian pula, meredanya nyerikepala setelah kokainisasi ganglion sfenopalatinum, yang terletak di lateral ujung posterior konkamedia, juga membantu dalam menegakkan diagnosis. Pada pasien-pasien tertentu, terdapat indikasi untuk pemeriksaan laboratorium dan radiografik.Beberapa pemeriksaa n yang perlu diperti mbangkan termasuk:1. Radiogram sinus paranasalis, kranium, gigi, vertebra servikalis, dan sendi temporomandibularis2. CT scankepala3. MRI scan kepala4. Pungsi lumbal (pemeriksaan cairan serebrospinal)5. Profil kepribadian (mis., Minnesoxa Multiphasic Personality Inventory)6. Elektroensefalogram7. TermografiDiagnosis Banding Dortand's lltustrated Medical Dictionary (27th Ed) menjelaskan nyeri kepala atau sefalgia (sefalal-gia) hanya sebagai nyeri pada kepala. Sebaliknya, neuralgia adalah suatu nyeri paroksismal yang me-luas di sepanjang perjalanan suatu saraf atau lebih. Biasanya berciri rnenusuk dan berat. Perlu diper-timbangkan sebab-sebab primer dan sekunder dari neuralgia'

15E BAGIAN DUA-TELINGA TABEL 9-1..CIRJ-CIR] PENYAKIT NYERI KEPAI-A TERTENTUPENYAKIT LOKASI GEJAI-APENYERTACluster headache Di belakang atau di atas mata dengan Kongesti hldung, lakrimasi, injeksiNyeri kepala kontraksi otot perluasan ke dahi atau maksila. konjungtiva; dapat terjadi di malam hari. 'lkat kepala', bitemporal, oksipital, Ansietas kronik; pada beberapa kasus suboksipital mungkin teikait dengan kelemahan olot aki bal kerjaReaksi vasomotorik hidung Di dalam dan di sekitar hidung, dae- Sumbatan hidung dan rinore sering rah etmoid dan maksilaris; dapat terjadi menyebar ke daerah frontal.Arteritis temporalis Di daerah temporal (seringkali bilate- Neuritis optik iskemik ral) atau cabang arteri ekstrakranial lain yang terkenaSinusitis akut Nyeri pada daerah sinus yang terkena; Demam, malaise, nyeri tekan pada sinusSinusitis kronik iinusitis slenoid dapat menyebab- yang terlibat, seket dan kongesti kan nyeri retro-orbital, oksipital atau hidung,infeksi saluran napas atas verteks Penyerta Terkadang menyebabkan nyeri kepala. Poliposis hidung, sekret hidung kronik; dapat dikacaukan dengan reaksi vasomotor karena gejala supurati f kroni k timbul pada daerah yangsarnaDisfungsi sendi temporo- Di dalam dan di sekitar telinga de- Rasa penuh dalam telinga: bunyi klik mandibularis ngan penyebaran ke leher atau daerah tenrporal pada sendiNeuralgia trigeminal Wajah; salah satu dari tiga cabang Biasanya zona pencetus asosiasi yang saraf trigeminus atau dalam berespons terhadap kontak ringan kombinasiNeuralgia glosofaringeus Faring dengan penyebaran ke dalam Salivasi; zona pencetus pada regio telinga tonsilari s Nyeri kepala dapat dibedakan atas akut dan kronik (atau kronik berulang). Jelas, bahwa tipe akutdapat menjadi kronik. Umumnya istilah akut akan dikaitkan dengan nyeri kepala yang menyertaikeadaan demam akut; infeksi akut pada telinga, sinus, atau geligi; perdarahan intrakranial, meningilis,serebfitis, dan abses otak; dan serangan migren primer, cluster lrcadache, neuralgia kranialis, danglaukoma. Sisanya disebut sebagai kronik. Friedman menyatakan bahwa kebanyakan pasien dengan keluhan utama nyeri kepala tidak mem-punyai penyakit organik yang serius. Dari pengalamannya, hampir 90 persen dari nyeri kepala kronikadalah nyeri kepala vaskular migren atau nyeri kepala kontraksi otot, atau gabungan keduanya. Namundemikian, pemeriksa masih harus menyingkirkan penyakirpenyakit organik atau gangguan psikologisyang serius pada semua pasien dengan nyeri kepala kronik berulang. Beberapa pasien yang membi-ngungkan memerlukan pengamatan ketat dan terapi simtomatik atau percobaan untuk menegakkandiagnosis. Van Allen dan Friedman menegaskan bahwa waktu, kesabaran dan pemeriksaan ulang yangteliti dapat menyelesaikan masalah-masalah yang sulit. Terdapat beberapa komponen penyusun profil nyeri kepala. Tabel 9-1 telah disusun sebagai pan-duan diagnosis banding dengan menggunakan lokasi dan gejala penyerta dalam menegaskan kelainanklinis tertentu yang menarik minat ahli THT. Bagian selanjutnya <iari bab ini akan membahas secararinci kelaina n-kelainan tersebut.

9-NYL}TI WAJAH, NYIIRI KIIPAI-A I)AN ()IAI-(;I,\ I.<9KEI-AINAN KLINIS YANGMENARIK MINAT KHUSUS AHLI THTCluster Headache Sesuai dengan klasifikasi yang diberikan sebelum int, cluster lteadaclrcCl u slcr hc adachc dikahkan kini dianggap suatu nyeri kepala vaskular tipe migren. Istilah-istilah yang se- scbgai nyui kepala vas- belumnya digunakan untuk kelainan ini dijelaskan pada klasifikasi tersebut (I,kular yang paling ncnyiksa. F*us nyeri biasanya ter- Q. Nyeri kepala alau nyeri wajah unilalenl lerulama terjadi pada pria, yanglctak di bhkang satu mata. timbul dan hilang dengan mendadak. Kelainan ini dikatakan sebagai nyeri kepala vaskular yang paling menyiksa. Tidak ada prodronra. Serangan cukupsering, satu sampai tiga kali per hari dan berlangsung singkat, yang khas anlara 45 menit hingga l jam;cenderung timbul dalam kelompok-kelompok serangan selama beberapa wakru hingga tiga bulan. Ma-sa-masa remisi dapat berlangsung beberapa bulan bahkan tahun, dengan rata-rata 2 tahun. Fokus nyeribiasanya terpusat di belakang satu mata, yang menyebar melibatkan seluruh sisi wajah dan leher' Nyeriseringkali disertai semu merah, berkeringat, lakrimasi berlebihan, dan rinore pada sisi yang terserang.Serangan dapat pula terjadi malam hari, sehingga pasien terbangun dari tidurnya. Suatu serangan dapatdipresipitasi oleh alkohol, histamin atau vasodilator lain. Mekanisme yang .melibatkan vasodilatasiarteri ekstrakranial dan arteri dural telah diterima secara umum; namun antara keterkaitan serta ciri-cirispesifik dari faktor-faktor neurologik, humoral dan psikologik belum sepenuhnya dimengefri. Kelainan-kelainan utama yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding termasuk neuralgiatrigeminal, glaukoma akut, aneurisme intrakranial, dan sinusitis akut, terutama pada keterlibatan sfe-noid. Ciri-ciri seperti tidak adanya titik pencetus, lakrimasi unilateral, tidak adanya temuan pada mata,dan pola umum serangan dapat membe dakan cluster headache dalam diagnosis banding.Terdapat beberapa bentuk pengobatan:1. Inhalasi oksigen 1(X) persen dapat menggagalkan serangan akut. Sebagian pasien menempatkan tabung oksigen di samping lempat tidurnya.2. Ergotamin merupakan obat yang paling diandalkan. Namun, karena efek gastroparesis, pema- kaian ergotamin oral tidak selalu tepat. Inhalasi ergotamin terbukti cukup cepat dan efektif. Juga tenedia dalam bentuk sublingual, parenteral dan rektal.3. Pemakaian topikal anestetik tetes hidung (lidokain) telah dilaporkan sebagai agen abortif yang cfektif.4. Metisergid telah berhasil digunakan sebagai pengobatan profilaksis. Oleh beberapa ahli saraf, propranolol (Inderal) telah diusulkan untuk terapi pencegahan'5. Pendekatan yang paling efektif dalam menangani cluster headache adalah dengan terapi . profilaktik harian dengan berbagai obat selama serangan berkelompok. Obat-obatan tersebut antara lain: ergotamin, metisergid maleat, kortikosteroid, litium karbonat, penghambat saluran kalsium (khususnya verapamil), dan indometasin.6. Psikoterapi mungkin dapat membantu baik pada jenis ini ataupun nyeri kepala vaskular lainnya'Desensitisasi histamin telah terbukti hanya sedikit bermanfaat.Nyeri Kepala Kontralsi OtotNycri kcpala \"kal kcpala' Ahli TIIT seringkali menemukan kasus nyeri kepala yang berasal dari otot umumny, discbabkan kcacgawan. dan struktur fibrosa di sekitar kepala. Nyeri ini seringkali bersifat kronik dan berlokasi pada daerah frontal, temporal, oksipital, dan suboksipital (Gbr. 9-L). Ketegangan merupakan penyebab yang umum, kendatipun kelemahan dangangguan radang dapat merupakan faktor-faktor yang berperan. Untunglah tension headache sering-kali hanya ringan. Pasien mengeluhkan rasa terikat ('ikat kepala\") di sekitar kepala, namun tidak

160 BAGIAN DUA-TELINGA M. oksi- N. oksipitalis pilalis mjorA. oksipitalis N. aurikularisM. semlspr Posteriornalis kaPitis N. aurikularis M. aurikula- ketiga ris posterior N. oksipihlis R, minorM. spleni-kus kapitF N. aurikularis maior M. sterrc-kleidomast M. lryator scapulaM. trapeziw :::;::1. iirtrl;!r.r.i.: ilre.GAMtsAR 9-1. Terdapat sejumlah kemungkinan baik pada struktur otot, saraf dan pembuluh darah pada leher posterior dan ok-siput dalam menimbulkan nyeri kepala atau neuralgia.begitu berat untuk rnenyebabkan rasa nyeri. Sensasi ini ditimbulkan peningkatan ketegangan otot tem-poralis yang ringan secara involuntar. Terapi berupa kesediaan mendengarkan dengan simpatik dannasehat praktis seperti pemanasan dan pengurutan. Suatu bentuk yang lebih berat adalah pada ketegangan otot postural kepala dan leher yang ber-langsung kronik, seringkali bilateral. Khususnya, bila mengenai otot gelang bahu dan belakang leher,sehingga menjadi hipertonik dan timbul nyeri oksipital yang dialihkan ke verteks. Penyebabnya sering-kali karena rasa cemas; kelemahan otot yang ditemukan pada pekerjaan tertentu atau olahraga atletikdapat pula menjadi penyebab. Banyak dokter telah berhasil rnengatasi tipe nyeri kepala ini denganumpan balik hayati dan relaksasi; latihan dimaksudkan untuk melemaskan otot- otot spesifik yang ter-libat, serta juga relaksasi seluruh tubuh.Ke la inan str uktural hhe r Nyeri kepala kontraksi otot yang timbul sekunder dari kelainan struktur harus diprtimhrrykan leher seringkali digolongkan ke dalarn tension headache, namun seharusnyadalam menilai nycri kepala tidak demikian. Kelainan tersebut antara lain spondilitis servikalis, suatu ke- oksipital. lainan yang seringkali dianati pada usia lanjut. pada spondilitis sewikalis,nyeri kepala cenderung tumpul dan dapat menjadi lebih ringan dengan pemijatan dan atau pemanasan.Terapi lain termasuk pemberian obat anti-radang non steroid, bentuk terapi fisik lain, antidepresan danrelaksan otot. Iritasi satu atau lebih radiks servikalis (radikulopati servikalis) dapat menimbulkan nyeri kepala,seringkali saat bangun tidur. Pengobatan nyeri kepala tersebut difokuskan pada radiks saraf yang ter-

g-NYERI WAJAII. NYERI KEPAI-A DAN OTAT-GIA 16Ilibat, mis., pemakaian suatu kerah lehcr, terutama di malam hari, traksi scrvikalis intermiten, alau pe-nyuntikan daerah-daerah yang peka. Rooke dan Rushton menyatakan bahwa ada kecenderungan untuk nrenggolongkan setiap nvcrikepala serviko-oksipital kronik tanpa adanya penyakit organik yang nyata sebagai tension lreodaclrc,terutama bila pasien merasa cemas atau tegang. Diagnosis tension heodaclrc harus dicurigai tidak tepotbilamana ditemukan ciri-ciri berikut: 1. Bersifat unilateral. 2. Berespons baik dengan analgetik sederhana. 3. Berubah dengan pergantianposisi atau aktivitas. 4. Dijelaskan dengan kata-kata sederhana dan tepat. 5. Sekalipun kronik, terdapat masa-masa kesembuhan yang jelas. 6. Terdapat unsur progresi. Istilah lain dapat pula diangkat dalam pembahasan nyeri terkait otot. Mialgia didefinisikan sebagainyeri otot sederhana yang telah dikaitkan dengan alergi fisik dan ketidakstabilan otonom. Miofasitismengacu pada suatu penyakit radang lokal yang melibatkan otot dan fasianya dengan akibat terjadinyafibrosis. Proses radang lain dengan berbagai penyebab dapat hanya melibatkan otot (miositis) ataustruktur fibrosa (fibrositis, fasiitis, tendinitis). Kelainan-kelainan ini, secara sendiri-sencliri atau ber-sama-sama juga melibatkan struktur-struktur di sekitar kepala dan leher. Sebagian akan menyebabkanspasme otot, namun kelainan ini lebih sering digolongkan dalam kelompok XIII dari klasifikasi yangdiberikan pada awal bab ini. Fibromialgia masih Fibrositis, atau fibromialgia adalah suatu kelainan umum yang telah lamamerupakan masahh yang diperdebatkan. Banyak dokter tidak menganggapnya sebagai kelainan tenen- diri namun sebagai nyeri yang berasal psikogenik, dan merupakan manifestasi diperdcbatkan.an hisroparorogi arau *;;:1f,xH'J#;:ffi.fi\"#il'il.il:llltl,ill':\"'[*TJ.?\"L1\".TrTr';kriteria untuk standarisasi diagnosis gangguan ini, maka keberadaannya telah mendapat derajatkredibilitas yang lebih tinggi. Goldenberg mengatakan bahwa standar primer harus berupa sejumlahtitik-titik nyeri (antara 4 hingga 12) pada lokasi-lokasi yang khas. Gejala penting lainnya termasuktidurterganggu, kelemahan dan kekakuan di pagi hari. Terapi fibrositis tidak spesifik, banyak pasien mendapat keuntungan dengan pendekatan beranekasegi termasuk meyakinkan penderita bahwa kelainan ini tidak rnengancam nyawa ataupun progresif,pemberian analgetik sederhana atau anti-radang non steroid, agen trisiklik, psikoterapi dan terapi fisik.Reaksi Vasomotorik Hidung Kelainan ini dibicarakan lebih lanjut dalam Bab 12 di bawah judul rinitis vasomotorik. Mayoritaspenderita kongesti dan pembengkakan hidung yang disebabkannya mengeluhkan sumbatan hidungdengan atau tanpa rinore. Nyeri kepala yang menycrtai rinitis vasomotorik sebenarnya merupakankekecualian dan bukan keharusan. Nyeri yang berasal dari hidung atau sinus dapat disebabkan olehhal-hal berikul: 1. Kontak di dalam fosa nasalis. 2. Perubahan lingkungan atau perubahan lain yang menimbulkan tekanan negatif sementara di dalam satu atau lebih sinus paranasalis (mis., barosinusilis). 3. Penyakit sinus, yang menimbulkan tekanan atau ketegangan. McAuliffe dkk telah mendemonstrasikan daerah-daerah peka nyeri dalarn rongga hidung, dandaerah-daerah nyeri alih. Daerah peka nyeri tersebut adalah: 1. Daerah nasofrontalis

762 BAGIAN DUA-_TELINGA2. Meatus media, terutama di sekitar ostia3. Umumnya septum dan dinding laleral hidung Stimulasi bagian anteroinferior septum, konka media dan inferior, serta ostia sinus maksilaris me-nimbulkan nyeri alih pada daerah malar dan zigomatikus pada sisi ipsilateral. Stimulasi bagian supe-rior fosa nasalis menimbulkan nycri alih pada mata, daerah intraorbita, dan bagian bawah tulangfiontal. Nyeri yang ditimbulkah kontak pada daerah-daerah ini seringkali akut dan berlangsung sementara,namun dapat berulang. Faktor-faktor emosional mungkin ikut berperan terhadap kronisitas. Holrnesmenuniuk bahwa kecenrasan, konflik, frustrasi dan pcrasaan benci dapat menycbabkan hiperemia,penrbengkakan, hipersekresi dan akhirnya nycri pada hidung. Suatu mekanisme nyeri Konsep mengenai suatu mekanisme nyeri jenis \"vakum\" telah berulang jenis \"vakun\" seringkali kali menarik perhatian ahli rinologi, dimulai dengan tulisan Sluder, di mana ia menjelaskan sualu nyeri kepala frontal yang akut, scringkali timbul pada saat disebutkan sebagai penycbab nyeri kepald bangun tidur dan dicirikan olch nyeri tekan pada daerah lantai sinus frontalisn asof ro nta I y an g ber ul a ng. sisi yang tcrkcna. Ia yakin bahwa kelainan ini disebabkan penutupan semen-tara duktus nasofrontalis yang mcnimbulkan tckanan ncgatifdalam rongga sinus. Sepcdi yang ditekan-kan Shapiro, kcadaan ini dapat merupakan analog dari kclainan telinga tcngah dengan tersumbatnyatuba eustakius. Jelaslah, bahwa mckanisme sepcrti ini dapat ditimbulkan olch berbagai proses patolo-gik di samping rinitis vasomotorik. Demikian pula, varian anatornik lokal pada individual, tidak dira-gukan dapat pula berperan dalam timbulnya gcjala. Diagnosis acrosinusitis atau barotrauma sinus yangtcgas membuat mekanisme yang diajukan Sludcr ini menjadi rnasuk akal.Pengobatan nyeri kepala yang menyertai rinitis vasomotorik rclatif terbatas, setelah sebelumnyakelainan alcrgi, infeksi dan deformitas anatomi dapat disingkirkan. Semprot hidung seperti Afrin man-jur untuk jangka pendek. Dckongcstan sistemik telah ntcurbcrikan hasil yang baik pada sr:bagian pa-sien. Pada kasus-kasus yang tidak nrengalami pcrbaikan, dapat dilakukan turbinektomi parsial atauelek-trokauterisasi konka. Pernotongan sarafvidianus dapat dipertirnbangkan pada kasus-kasus ekstrim.Nyeri Kepala \"separuh Bawah\" Nyci kepala \"sepruh Istilah ini digunakan untuk nyeri wajah bagian bawah. Tergolong dalam bawah\" tidakkhas kini kelornpok ini adalah neuralgia fasialis tidak khas, neuralgia ganglion sfenopa- latinum (Sluder), dan neuralgia vidianus (Vail). Dugaan terakhir adalah bah-did ug a beras al v asku I ar.Dianjur*an suatu pcm* wa umumnya sindrom nyeri pada daerah ini discbabkan oleh vasodilatasi dan riksaan intranasal bukan karena proses neuropati, kecuali bila dapat diimplikasikan sistem saraf yang cermat. otonom pada kasus tertentu. Ncuralgia sejati dapat hanya melibatkan serabut sensorik divisi maksilaris saraf trigeminus yang berjalan melewati ganglionsfenopalatinum, namun amat jarang ditemukan. Ketcrlibatan trunkus maksilaris yang lcbih besar seha-rusnya membcri gambaran yang tak dapat dibcdakan dcngan neuralgia trigeminal divisi kedua. Na-nun, sindrorn nyeri wajah bawah yang tidak khas ini ulnumnya Iebih difus, terletak dalarn dan sulitdilokalisir. Terjadi pada kelompok usia yang lebih nuda, tanpa adanya zona pencetus. Beberapa kasusdapat disembuhkan dengan pemotongan saraf. Pada kasus demikian, tentunya dianjurkan suatu peme-riksaan intranasal uang cermat (termasuk kokainisasi ganglion sfenopalatinum). Kontak antara septumnasi dengan dinding lateral hidung perlu dipertimbangkan scbagai penyebab nyeri kepala jenis ini;namun, pengobatan umumnya diarahka n terhadap etiologi vasodilata si.Arteritis Temporalis Arteritis ternporalis adalah suatu kelainan tanpa penyebab yang diketahui. Meskipun mula-mula4ijelaskan menyerang arteri tentporal, kelainan ini kini urnumnya diacu sebagai arteritis ekstrakranial

9-NYIIRI WAIAI{. NYtiRI KIiPnI-n DAN OTAI-GIA 163karena dapat melibatkan cabang-cabang lain dari sislem karotis eksterna. Lagipula, dapat menyerangarteri manapun di scluruh tubuh. Bentuk klasik adalah arterilis tipc scl raksasa.utDi ag m si s di b b crd asa r- Kelainan ini sering mcnyebabkan nyeri kcpala cukup berat yang konstan,kan biopsi dan pcmeriksaan cenderung bilatcral dan disertai nyeri tckan pada daciah-daerah arteri yangmikroskopik dari pmbuluh terlibat; juga dapat menycrupai migren, nyeri kepaia kontraksi otot atau cluster lrcadaclrc. Nyeri tidak dipengaruhi batuk ataupun gerakan kepala. darah yang dicurigai.Arteritis temporalis paling scring te{adi pada usia lanjut dan dapat disertai kelernahan umum dan anc-mia. Diagnosis dibuat berdasarkan biopsi dan pcmeriksaan rnikroskopik pernbuluh darah yang dicu-rigai. Laju endap darah seringkali meningkat nyata. Kebutaan dapat terjadi akibat neuritis optikiskemik; oleh karena itu dianjurkan pengobatan segera dengan prednison dosis tinggi jangka lamauntuk mengurangi alau mencegah komplikasi ini.Sinusitis Rinosinusitis ak-ut tentunya dapat disebabkan kontak dalarn fosa nasalis, di samping tekanan atau-pun tegangan dalam sinus tertentu. Pola nyeri kontak telah dibicarakan.'Keterlibalan sinus secara tcr-sendiri cenderung menimbulkan nyeri pada lokasi berikut: 1. Maksilaris: wajah depan (pipi) dengan penyebaran ke gigi, orbita dan regio uralar 2. Etmoidalis: interokular dengan penyebaran ke lokasi sinus frontalis 3. Frontalis: dahi, interokular dan daerah temporal 4. Sfe.noidalis: retro-orbita, menyebar ke arah verteks dan kadang-kadang ke daerah mastoid Perlu diingat bahwa beberapa atau seluruh sinus (pansinusitis) dapat terlibat pada satu atau keduasisi. Bila ditemukan nyeri kepala dengan sinusitis kronik, maka biasanya disebabkan kelainan patologikseperti mukokel atau osteoma, atau akibat suatu kelainan penyerta yang meradang akut. Tentunya tiapproses radang kronik pada daerah hidung dapat menirnbulkan nyeri kontak, scpcrti yang sudah dijelas-kan sebelumnya. Tumor, meskipun jarang pada daerah ini, dapat pula dipertimbangkan. Diagnosis dan pengobatan sinusitis dibicarakan dalam Bab 13. Peradangan yang melibatkan struktur geligi dapat menyerupai nyeri sinus dan dapat pula menye-babkan sinusitis maksilaris.Otalgia Otalgia, alau nyeri telinga, dapat timbul primer atau sekunder. Pada sebagian kasus, istilah otalgiarefleks atau otalgia alih telah digunakan untuk tipe sekundcr. Scbab-sebab otalgia primer biasanyanyata pada pemeriksaan otologi. Kelainan-kelainan tersebut diberikan pada bagian pertama Tabel92. Seringkali pada pasien yang mengeluh nycri telinga, terutama bila ringan, lokasi nyeri tidak dapatdikenali lebih spesifik dari daerah unlun telinga luar atau lebih dalam. Oleh sebab itu, bilamana tidakada bukti-bukti radang telinga tengah atau penyakit telinga luar, adalah penting untuk tnenentukanapakah lesi tersebut terletak pada distribusi serabut sensorik beberapa saraf kranial yang memasokstruktur-struktur ini tetapi juga mempunyai percabangan pada daerah-daerah yang lebih jauh. Saraf kranial kelima, tujuh, sembilan dan sepuluh mempunyai serabut-serabut sensorik pada dae-rah-daerah aurikula, liang telinga, dan tinrpanum Cengan inervasi yang saling tumpang tindih. Daerahbelakang telinga disarafi pula oleh saraf servikalis kedua dan ketiga, sementara cabang aurikulotem-poralis dari sarafkelima menginervasi sebagian telinga luar serta daerah di depan aurikula dan di seki-

Ig BAGIAN DIJA-TELINGA J..s.) ,'ii.',;i:l:ii;;I:$\".ij rn: ti: i:. i GAMBAR 9-2, Pada telinga kanan ,\"i:'rilj tampak lesi vesikular herpes zoster oti- kus. Pasien datang dengan paralisis wa- i:tr'I jah dan nyeri hebat pada daerah telinga itii+ kanan. 'iiffi Keganasan faritq dan tar sendi temporomandibularis. Umumnya pada kasus otalgia sekunder atau I ari ng per lu d is in gkir ka n otalgia alih, tidak dapat ditentukan saraf mana yang menjadi tumpuan nyeripada kasus- kasus oblgia alih sebelum lesi ditemukan. I-esi terpcnting yang perlu dideteksi dini tentu-yang tak dapat dijelaskan. nya berupa keganasan. Pasien dengan suatu lesi pada gelang laring, dalamsinus piriformis, atau pada epiglotis, dapat mengeluh nyeri telinga pada sisi yang terlibat. Nyeri dialih-kan lewat cabang laring superior sarafvagus. Lesi apapun, terrnasuk karsinoma dini, pada daerah ton-sila palatina, lidah di dekatnya, dan tonsila lingualis dapat menimbulkan nyeri telinga lewat saraf glo-sofaringeus. Otalgia yang terjadi menyusul tonsilektomi dapat dijelaskan dengan keterangan yangsama (Gbr. 9-3).Nyeri gigi dapat pula menimbulkan nyeri telinga lewat suatu cabang saraf trigeminus. Penyebabyang lazim berupa infeksi gigi dan impaksi molar.Disfungsi Sendi TemporomandibularisDislungsi TllJ ncrupakan Disfungsi sendi temporomandibularis (IMJ) merupakan penyebab yang suatu D,,nyeb,.b ohlgia lazim dari otalgia sekunder, di mana pasien seringkali mengeluhkan infeksi sckundcr yang lazim, telinga. Nyeri dapat dipenepsi sebagai nyeri yang dalam dan menembus teli- nga menyerupai otitis media akut; akan tetapi, gangguan pendengaran yang Spasmc otot dapat khas menyertai infeksi tidak ditemukan pada pasien-pasien ini. Disfungsi tem-menycftai disfutgsiTHJ, poromandibularis dapat disertai spasme otot. Otot yang terkena secara primer adalah otot temporalis, maseter, pterigoideus medialis dan lateralis, sedangkanotot trapezius, suboksipitalis, frontalis dan oksipitalis terkadang terlibat sekunder. Pasien seringkalimengalami maloklusi dan terkadang malposisi maksila darVatau mandibula. Penting diketahui apakahpasicn baru mendapat perawatan gigi atau dengan riwayat terapi ortodontik. Suatu riwayat masa lalu

9-IIYERI WAJAH, NYERI KEPALA DAN OTALGIA 165 TABEL 9_2. SEBAB.SEBAB NYERI TELINGAI. Nyeri Primer @erasal dari Telinga) II. Nyeri Sekunder (Nyeri Alih) Z anjutan A. Telinga luar 3. Abses peritonsilaris1. Furunkulosis 4. Abses retrofaringeal2. Benda asing dalam liang telinga3. Otitis eksterna 5. Ulserasi 6. Pasca-adenoidcktomi atau pascatonsilek-4. Abses aurikula tomi5. Perikondritis aurikula 7. Fibroma nasofaring6. Ekzema meatus7. Sumbat serumen 8. Keganasan8. Sengatan beku (frostbite) pada aurikula C. Rongga mulut 1. Neuralgia gigi9. Herpes simpleks dan herpes zoster otikus a. Dentin yang terpapar, radang pulpa, atau (lihat Gbr. 9*2) saraf yang mati b. Geraham bungsu atau molar yang tidak 10. Neoplasmajinakdan ganas pada telinga luar erupsi atau impaksi 1L. Infeksi jamur (otomikosis) 12. Miringitis akut dan miringitis bulosa c. Oklusi gigi traumatik, pengatupan ra- 13. Trauma membrana timpani dan liang telinga hang yang salah, pemasangan gigi palsuB. Telinga tengah atau mastoid yang tidak tepat1. Otitis media akut 2. Glositis atau stomatitis akut difusa2. Mastoiditis akut 3. Karsinoma lidah3. Aerotitis media akut (barotrauma)4. Sumbatan tuba eustakius akut D. Esofagus5. Komplikasi otitis media dan mastoiditis 1. Benda asing 2. Hernia hiatusa. Petrositis 3. Peradanganb. Paralisis wajah 4. Neoplasma jinak dan ganasc. [-abirintitisd. Ketulian telinga dalam E. Sebab-sebab lain 1. Gondonlan e. Absessubperiosteal 2. Tiroiditis akut 3. Neuralgia trigeminal f. Abses ekstradural 4. Sinus paranasalis g. Abses subdural a. Peradangan b. Neoplasma jinak dan ganas h. Abses otak 5. Artritis temporomandibularis 6. Erisipelas i. Tromboflebitis sinus venosus j. Meningitis6. Neoplasma jinak dan ganas telinga tengah dan prosesus mastoideus 7. PenyaK[Raynaud 8. Sengatai dingin C. Sebab idiopatik (nyeri serupa lic terbatas 9. Limladenitis belakang aurikula 10. Neuralgia glosofaringeal pada telinga) 11. Sefalgia ganglion s[enopalatinum 12. Peraanjangan prosesus stiloideus 1. Kompleks genikulatum saraf kranial ketujuh 13. Keterlibatan 3 sarafservikal teratas 2. Cabang timpani dari saraf kranial kesembilanII. Nyeri Sekunder (Nyeri Alih) a. C-edera cambuk (whiplash) atau lesi ver- tebra servikalis lainnya A.'Laring 1. Kanker 2. Ulserasi3. Perikondritis dan kondritis b. Radang seperti tabes dorsalis atau herpes 4. Artritis sendi krikoaritenoid 14. Angina pektoris 1,5. Aneurisma torasikB. Faring (naso-, oro- dan hipofaring)1. Faringitis 16. Aneurisma arteri inominata 17. Gangguan jalan masuk hidung2. Tonsil itis akut (tonsila palatina, lingualisdan faringea) 18. Gangguan bronkus dan paru-paruSumber: Nelms CR, Paparella MM: Otalgia. Minn Med 52:955, June 1969,

1,6 BAGIAN DUA-TELINGA SSP TELINGATENGAH GAMBAR 9-3. Diagram ini rnenggam- TUBA EUSTAKIUS barkan cara-cara nyeri dialihkan kc telinga dari suatu fokus di rongga mulul atau faring. Perhatikan bahwa saraf kranial kelirna dan kesepuluh mengacu pada liang telinga, dan saraf kesembilan mengacu ke telinga tengah. Namun de- mikian, pasien tidak mampu membeda- kan nyeri dari telinga tengah dengan nyeri telinga luar, dan semua nyeri alih dari faring dirasakan sama. (Dari Moloy P: How to manage the patient with a lurnp in the neck. Primary Care 9(2): 252, t582.) RONGGA I OROFARINGRONGGA MULUT I I I ____JL--- 4- ---./ I I HIPOFARING I JBiwayat brwisn prlu gout, artritis reumatoid, trauma, penyakit Paget, hiperparatiroidisme, atau arte- metlldapal perhalnn. ritis adalah penting dalam diagnosis banding disfungsi sendi femporomandibu- laris. Bruxism atau mengertakkan gigi dapat menyebabkan disfungsi senditemporomandibularis atau spasme otot, di mana mengertakkan di malam hari akan bermanifestasisebagai nyeri kepala pagi hari, sedangkan mengertakkan siang hari yang diinduksi stres dan tidak di-sadari menimbulkan nyeri kepala malam hari.Pemeriksaan THT yang lengkap perlu dilakukan dengan perhatian khusus pada geligi dan fungsiotot pengunyah. Gigi harus diperiksa terhadap adanya karies gigi dan maloklusi, demikian pula gigiyang tanggal atau diekstraksi serta adanya jembatan atau mahkota. Jika pasien tidak bergigi, lnakaderajat kestabilan gigi tiruan, terutama yang bawah perlu dinilai, karena pemasangan gigi tiruan yang

g-NYERI WAJAH, NYERI KEPALA DAN OTALGIA T67Pcmeriksaan gigi tcrmasuk tidak benar dapat menyebabkan gejala disfungsi sendi temporomandibularis: palpasi TllJ dan otot Sendi temporomandibularis perlu dipalpasi untuk mencari adanya klik, krepi- tus pada pembukaan atau penutupan, atau keterbatasan gerakan ke depan padapcngu ny ah ad alah penf ng.pembukaan, yang disebut juga sebagai translasi. Juga perlu dilak'rkan palpasi otot pengunyah termasukotot temporalis, maseter dan pterigoideus dengan palpasi intraoral. Gerakan membuka dan menutuprahang perlu diamati dan diperhatikan adanya penyimpangan ke kanan atau ke kiri. Pembukaan mulutmaksimal diukur, yaitu antara permukaan insisor atas dan bawah; pada orang dewasa normal rata-ratalebih besar dari 40 mm. Ijkuran di bawah 40 mm dapat menunjukkan adanya penurunan fungsi sendidan fungsi translasi. Pemeriksaan sarafkranial secara lengkapjuga diperlukan; adakalanya tumorpara-faring atau tumor di dasar kranium dapat membatasi gerakan membuka mulut dan menimbulkan geja-la-gejala sendi temporomandibularis; akan letapi, tumor-tumor ini seringkali menyebabkan perubahansensorik darVatau motorik, terutama yang melibatkan saraf kranial V, VII, IX, X, dan XI. Evaluasiradiografik harus menyertakan suatu radiografi panoramik geligi untuk visualisasi sendi, dan bila adaindikasi, dapat dilakukan teknik bayangan sendi lebih lanjut seperti artrotomografi kontras atau ba-yangan resonansi magnetik. Terapi konservatit Terapi simtomatik awal termasuk diet cair hingga lunak, pemanasan discingkali memadai. atas otot-otot yang terkena, dan obat anti-radang seperti aspirin atau anti- radang non steroid. Seringkali perlu dipasang bidai mulut untuk disoklusi gigi Pada bebcrapa kasus dan mengembalikan mandibula ke posisi semula, dengan demikian memung-mu ngki n p cr lu di lakukan kinkan relaksasi otot-otot pengunyah dan mendapatkan kembali fungsi nor- nalnya. Jika penyebab disfungsi sendi temporomandibular berhubungan de- koreksi naloklusi,ngan oklusi, maka koreksi maloklusi menjadi sangat penting. Koreksi dapat berupa sedikit mengertak-kan perm-ukaan oklusal gigi yang dikenal sebagai ekuilibrasi oklusal, hingga terapi ortodontik untukmaloklusi yang lebih berat; pada beberapa kasus, diperlukan bedah ortognatik yaitu osteotomi elektifdengan reposisi maksila, mandibula atau keduanya. Bedah sendi dapat diindikasikan sebagai terapi ter-pilih untuk penyakit degenerasi sendi sejati atau dengan dislokasi sendi. Tindakan dapat berupa pe-ngencangan kapsula sendi dengan pengangkatan meniskus sendi, atau, pada kasus yang lebih luas,penggantian sendi dengan bahan aloplastik atau cangkokan autogen.Neuralgia TrigeminalNyei tajam, menusuk de- Diagnosis neuralgia trigerninal primer (tic douloureax) biasanya tidak sulit ngan dacraMaerah pen- dengan adanya nyeri yang khas. Pada nyeri kepala jenis ini, nyeri timbul men- dadak, tajam dan menusuk dan diawali pada daerah pencetus pada wajah yangcetus ad al ah kar akteri sti k bereaksi terhadap sentuhan fisik ringan atau hembusan angin. Biasanya me-tiu ntu k neu ra lg ia g emi nal.nyerang orang-orang di atas usia pertengahan dan dapat melibatkan satu atau lebih divisi saraf trige-minus. Divisi oftalmikus merupakan yang paling jarang terserang. Serangan dapat berlangsung setiapbeberapa detik, dengan interval-interval bebas gejala. Masa-masa serangan berulang dapat berlangsungbeberapa hari hingga beberapa minggu. Telah diarnati adanya masa remisi hingga berbulan-bulan ataubertahun-tahun. Penyakit ini biasanya unilateral dan penyebabnya tidak diketahui.Pcnycb abjcny cb ab spc sili k Pada neuralgia trigeminal tipe sekunder, nyeri harus benifat kronik de.harus di singki*an seblum ngan episode yang lebih panjang dan serangan yang lebih ringan. Penyebabmcrcgakkan diagnosis dapat ditemukan pada sebagian lesi yang melibatkan salah satu radiks saraf. ncuralgia primer, Tumor ekstra dan intra kranial perlu disingkirkan. Walaupun Erkadang dapatdisebabkan oleh multipel sklerosis, namun penyakit gigi, hidung dan sinus lebih sering menjadi penye-bab. Pada kenyataannya, gangguan neurologik yang menyertai disfungsi sendi temporomandibularisyang dijelaskan sebelumnya dapat melibatkan suatu cabang saraf trigeminus, dan dengan demikiansecara teknis dapat dianggap sebagai bentuk sekunder.

168 BAGIAN DUA*TELINGA Pengobatan berupa pemberian fenitoin (Dilantin), baklofen, kJonazepam, asam valproat, atau kar-bamazepin (Tegretol) tunggal atau dalam kombinasi. Bila memberikan Tegretol khususnya, dokter ha-rus waspada terhadap reaksi samping yang berat dan terkadang ireversibel pada sistem hematopoietik.Deteksi dini perubahan hematologik adalah penting, karena pada sebagian pasien, aneuria aplastikyang te{adi dapat dipulihkan. Pasien yang tidak responsif dengan terapi medis di atas, ditangani dengan injeksi alkohol ataurizotomi saraf atau radiks saraf yang terlibat. Akhir-akhir ini, rizotomi frekuensi radio per kutaneustampaknya menrpakan metode terpilih. Pengobatan lain yang mungkin termasuk ablasi bedah gangliongasseri atau dekompresi saraf.Neuralgia Glosofaringeal Suatu bntuk sckunder Neuralgia glosofaringeal primer yaitu suatu tic douloureuv dari saraf ini,umum yang bcrlangsurg relatif jarang ditemukan. Suatu paroksismal nyeri tajam pada telinga, dengansi n gkat d ap at d itemu kan daerah pencetus pada daerah tonsila sisi yang terlibat, dan diserlai salivasi; sctelahtonsihktomi. suatu gambaran yang khas, sehingga diagnosis tidak sukar. Suatu bentuk se-kunder yanglazim ditemukan sebagai nyeri telinga menyusul tonsilektorni atau proses radang ataupunneoplastik pada daerah tonsila dan sekitarnya, tanpa adanya penyakit telinga tengah. Seperti dibahassebelumnya, pemeriksa perlu mempcrtimbangkan berbagai penyebab otalgia alih bilamana menanganidiagnosis neuralgia glosofa ringeal.Terapi medis bentuk primer serupa dengan terapi neuralgia trigeminal, yaitu Dilantin dan Tegretol.Pasien yang tidak berespons dengan obat-obatan, ditangani secara bedah dengan kraniektomi subok-sipital dan rizotomi.Karotidinia Karotidinia atau nyeri pada palpasi arteri karotis komunis, adalah suatu kelainan yang tampil dalamdua bentuk. Yang perlama bersifat akut, berlangsung satu hingga dua minggu tanpa kekambuhan,sedangkan bentuk kedua berpola kronik, dan agaknya berkaitan dengan migren. Kortikosteroid telahterbukti bermanfaat pada kedua bentuk kelainan ini.KepustakaanBaker AB, Baker LH: Clinical Neurology. Philadelphia, JB Lippincott Co, 1987.Biber MP, Warfield CA: Headache, Otolaryn Clin North Am 19:55-63, 1986.Boies LR: The modern role of the rhinologist in the diagnosis and therapy of the etiology of head pain. Ann Otol 59:507, 1950.Classi fication of headache. Arch Neurol 6:173, 1962 J AIvIA L79:7 l7 , 1 962; Neurology 12:378, 1962.Costen JB: A syndrome of ear and sinus symptoms dependent on disturbed function of the temporomandibularjoint. Aln Otol 43:1,1943.Dalessio DJ: Wolff's Headache and Other Head Pain. New York, Oxford University Press, 1972.Friedman AP: When your patient complains of headaches. Med Times 103:67J7, I975.Friedman AP: Symposium on headache and related pain problems. Med Clin North Am, Yol62:3,1978.Gelb H: Symposium on temporomandibular joint dysfunction and treatment. Den Clin North Am, 27:3, 1983.Goldenberg DL: Fibromyalgia syndrome: An emerging but controversial condition. JAM A257:2'182-2787,L987.Hilger JA, et al: Symposium on headache: Mechanisms, management, nasal function and headache. Tnns Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 66:757, 1,963.Holmes TH, et al: The Nose. Springfield, IL, Charles C Thomas, Publisher, 1950.Indihar F, Alter M: Trigeminal neuralgia. Minn Med 53:655,1970.McAuliffe GW, Goodel H, Wolff HG: Experimental studies on headache; pain from nasal and paranasal structures. Assoc Res Nerv Ment Dis Proc23:185,1-943.

g-NYERI WAJAH, NYERI KEPALA DAN OTALGIA 1,69Nelms CR, Paparella MM: Otalgia. Minn Med 52:955,1969.Paparella MM, Shumrick DA (eds), Otolaryngology. Vol 2: Ear. Philadelphia, WB Saunders Co, 1973.Raskin NH, Appenzeller O: Headache, Philadelphia. WB Saunders Co, 1980.Rooke ED, Rushton JG: Headache: A discussion of its office management. Med Clin North Am 44:925,1960.Rushton T: Cranial nerve neuralgia. Med Clin North Am 44:969, 1960.Sandoz Pharmaceuticals: Headache and Commonest Symptom. East Hanover, NJ, L975 (monograph).Shapiro SL: Vaccuum headache. Eye Ear Nose Throat Mon 49:46, 1970.Sluder G: Headaches and Eye Disorders of Nasal Origin. St l-onis, The CV Mosby Co, 1920.Vail HH: Vidian neuralgia. Ann Otol 4l:837,1932.Van Allen MW, Friedman A?: Headaches which merit neurologic investigation. CMD:1069-1078, 1968.