E. Pankreatobilier

PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAANGEJALA DAN SINDROM KLINIK Dl BIDANGGASTROENTEROLOGIE. PANKREATOBILIER:. PANKREATITIS AKUT:. PANKREATITIS KRONIS:. PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAAN TUMOR:. JINAK DAN GANAS (KANKER) PANKREAS:. KOLANGITIS AKUT:. BATU EMPEDU:. KOLANGIOKARSINOMA:. TUMOR JINAK DAN TUMOR GANAS PAPILA VATERI



PANKREATITIS AKUT ACHMAD FAUZIPENDAHULUAN Pasien yang meninggal akibat pankreatitis akut dapat dibagi dalam 2 kelompok. SekitarPankreatitis akut merupakan suatu 50% kematian terjadi dalam seminggupenyakit dengan derajat keparahan yang pertama, karena mengalami serangan awalb e r v a r i a s i m u l a i d a r i y a n g r i n g a n (self- yang berat dan berkembang menjadi suatulimited attacks) s a m p a i d e n g a n m a n i f e s t a s i SIRS, sindrom respon inflamasi sitemiky a n g b e r a t m e n y e b a b k a n k e m a t i a n (lethal (systemic inflammatory response syndrome)attacks). P a n k r e a t i t i s a k u t r i n g a n u m u m n y a yang berlebihan sehingga terjadi kegagalanself-limiting m e s k i p u n t a n p a t a t a l a k s a n a multi organ dan kematian. Pasien dengankhusus, n a m u n sekitar 25% kasus meng- serangan akut yang berat n a m u n bertahanalami serangan akut yang berat dengan melewati periode awal seringkali berlanjutmortalitas sekitar 30-50%. berkembang menjadi nekrosis pankreas retroperitoneal yang luas.Irifeksi terhadap Pankreatitis akut adalah suatu penyakit jaringan nekrotik akan menimbulkanperadangan/inflamasi, yang kemudian sepsis, suatu respon inflamasi sistemikdiikuti terjadinya kaskade imunologis yang persisten dan sindrom disfungsikomplek yang mempengaruhi pato- o r g a n m u l t i p e l ( M O D S , multiple organgenesis m a u p u n perjalanan penyakit. Saat dysfunction syndrome) y a n g p a d a a k h i r n y aini diketahui bahwa aktivasi dini (prematur) menyebabkan kematian.enzim-enzim pencernaan d i dalam selasinar pankreas merupakan inisiasi kritis Mengingat pankreatitis akut merupa-yang menyebabkan terjadinya auto-digesti kan suatu penyakit dengan manifestasipankreas. Apapun yang menjadi faktor/ klinis, etiologi, patogenesis maupun hasilpenyebab inisiasi, progresi penyakit dapat a k h i r (outcome) k l i n i s y a n g b e r a g a m , m a k adiamati sebagai suatu k o n t i n u u m 3 fase, untuk keseragaman dlam pelaporan danyaitu Inflamasi lokal pankreas, respons tatalaksana klinis, pada tahun 1992, parainflamasi u m u m dan akhirnya terjadi dis- ahli berkumpul di Atlanta membuat sistemfungsi multiorgan. klasifikasi dan komplikasi pankreatitis akut. 533

534 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiTabel 1. Sistem Klasifikasi AtlantaIstilah DefinisiPankreatitis akut Suatu proses peradangari akut dengan keterlibatan beragam jaringan peripankreas atau sistem-sistem organ yang jauh.Pankreatitis akutberat Berkaitan dengan kegagalan sistem multi organ dan/atau komplikasi lokal seperti abses, nekrosis atau pseudokistaPankreatitis Beberapa revisi menambahkan kriteriainterstisial atauedemaous • Kriteria Ranson > 3Penimbunan . Skor A P A C H E II> 8cairan akut . Kadar C R P > 150Nekrosis pankreas Merupakan spektrum yang ringan, bercirikan nekrosis kelenjarPseudokista akut pankreas yang sedikit dan sembuh dengan baikAbses Pankreas Terjadi dini pada perjalanan penyakit pankreatitis akut, terlokalisasi di dalam atau d isekitar pankreas. Sangat sedikit adanya granulasi atau jaringan fibrotik. S u a t u a r e a j a r i n g a n p a r e n k i m p a n k r e a s y a n g m a t i (non viable) y a n g difus atau fokal secara kahas berkaitan dengan nekrosis peripankreas. Penimbunan/ pengumpulan cairan yang yang diliputi suatu dinding fibrosis atau jaringan granulomatosa yang terjadi akibat pankreatitis akut, trauma pada pankreas atau pada pankreatitis kronis. Penimbunan / pengumpulan cairan pusintraabdominal d i dekat pankreas sebagai akibat nekrosis. Tabel 2. Gagal Organ Berdasarkan Klasifikasi Atlanta Syok, tekanan darah sistolik <90 m m H g PaOj < 60 m m H g Kreatinin >2mg/ dl setelah rehidrasi Perdarahan gastrointestinal > 500 ml/24 j a mETIOLOGI PANKREATITIS AKUT • T u m o r ampulla atau pankreas, • Cacing atau benda asing menyumbatPankreatitis akut mempunyai/banyakfaktor etiologi. Penyakit batu kandung papilla vateri,empedu (45%) d a nalkohol(35%) • Pankreas divisumdengan obstruksimerupakan kausa yang paling pentingsecara statistik, berdasarkan data dari U S A , duktus asesorius,Asia dan Eropa Barat. • Choledochocele, • Periampullary duodenal diverticula,KAUSA PANKREATITIS AKUT • Hipertensi sfingter Oddi.1. O b s t r u k s i Obstruksi dapat terjadi ekstraduktal • Choledocholithiasis, atau intraduktal. Penyebab obstruksi ekstraduktal adalah tumor ampulla atau tumor pankreas, cacing atau benda asing y a n g m e n y u m b a t p a p i l l a v a t e r i . Peri- ampullary duodenal diverticula d a n h i p e r t e n s i

Pankreatitis Akut 5 3 5sfingter Oddi. dapat menyebabkan pankreatitis akut, dan Penyebab obstruksi Intraduktal adalah serangan episodik akut berulang, uang pada akhirnya menyebabkan pankreatitischoledocholithiasis, choledochocele. kronis. Sarks menyebutkan bahwa diperlu- Sekitar 1,2-3% karsinoma pankreas mani- kan konsumsi rata-rata 80gram alkohol selama 5 -5 tahun sebelum terjadinyafestasi sebagai pankreatitis akut. Sangat serangan yang pertama. Peneliti lain m e m -jarang, n a m u n dilaporkan adanya metastasis percayai bahwa meskipun dengan jumlahke pankreas berasal dari paru-paru dan dan frekuensi yang lebih sedikit dari itu,payudara yang menyebabkan pankreatitis. serangan pankreatitis akut dapat terjadi,Ascariasis b a n y a k d i l a p o r k a n m e n y e b a b k a n terutama dicetuskan m i n u m bolus alkoholpankreatitis, infeksi parasit ini termasuk dalam jumlah banyak.yang u m u m sering terjadi di Indonesia. Mekanisme terjadinya pankreatitis akutCacing yang bermigrasi keluar masuk oleh alkohol adalah:sistem saluran bilier dan pankreas dapat a Relaksasi sfingter Oddi menyebabkanm e n y e b a b k a n p a n k r e a t i t i s . Periampullaryduodenal diverticulum d a p a t m e n y u m b a t refluks isi d u o d e n u m kedalam duktusorificium pankreas sehingga menyebabkan pankreatikus mengakibatkan spasmepankreatitis, walaupun hal inisangat jarang sfingter Oddi.terjadi. Anomali duktus seperti pankreas b. M e n i n g k a t n y a permeabilitas d u k t u sdivisum mengenai 5-7% populasi sebagai pankreatikus disertai pelepasan men-penyebab pankreatitis, meskipun hal dadak sejumlah besar enzim yang ter-tersebut masih diliputi kontroversi dan aktivasi.perdebatan. Hipertensi sfingter Oddi c. A l k o h o l m e n i n g k a t k a n sintesis e n z i m -digambarkan sebagai penyebab pankreatitis e n z i m digestif dan lisosom oleh sela k u t r e k u r e n s / b e r u l a n g {recurrent acute asinar pankreas.pancreatitis) p a d a b e b e r a p a p u s a t s t u d i . d. Konsumsi alkohol menimbulkan stimu-Merupakan suatu keadaan dimana tekanan lasi berlebihan kolesistokinin yangb a s a l s f i n g t e r , b a i k s e m e n t a r a {transient) meningkatkan konsentrasi/kadar pro-atau menetap lebih dari 40 m m H g . Sejumlah tein dalam cairan/sekret pankreaspasien dengan pankreatitis idiopatik yang {pancreatic juices) s e h i n g g a m e n y u m b a tdilaporkan dirujuk sebagai disfungsi saluran-saluran kecil dan juga etanolsfingter Oddi. atau salah satu metabolitnya dapat s e c a r a l a n g s u n g m e l u k a i {injury) s e l - s e l2. T o k s i n d a n O b a t - o b a t a n asinar (hipotesis metabolit toksik).Toksin: Etil alkohol, metil alkohol, Bisa kalajengking, metil alkohol daninsektisida organofosfat, bisa kalajengking racun organofosfat dilaporkan pula{scorpion venom) dapat menyebabkan pankreatitis akut. Alkohol sebagai penyebab pankreatitis Obat-obatan. Azatioprin, merkaptopurin,dikemukakan oleh Sarles terutama sebagai asam valproat, estrogen, tetrasiklin, metro-suatu penyakit kronis. N a m u n demikian, nidazol, nitro-furantoin, pentamidin.beberapa peneliti menunjukkan bahwasecara patologis dan fungsional, alkohol

536 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologifurosemid, sulfinamid, metildopa, Pankreatitis akut pasca trauma akibatcimetidin, ranitidin, sulindac, didanosin, luka tumpul atau tajam / penetrasi padaasetaminofen, eritromisin, salisilat. pankreas memiliki mortalitas yang tinggi. Bila luka hanya pada pankreas, mortalitas- Lebih dari 85 obat dilaporkan dapat me- n y a 3 - 1 0 %, s e d a n g k a n b i l a m e l i b a t k a nnyebabkan pankreatitis akut. Studi-studi organ yang berdekatan dengan pankreas,menunjukkan bahwa terdapat obat-obatan mortalitasnya 30%. Trauma tersebut meng-yang mempunyai hubungan kausa dan akibatkan ruptur sistem saluran/duktusefek atas terjadinya pankreatitis karena me- sehingga menyebabkan rembesan cairanningkatnya insidens pankreatitis berkaitan p a n k r e a s {pancreatic juice). P e n d e k a t a n /dengan obat-obatan tersebut. Mekanisme tatalaksana konservatif direkomendasikanterjadinya pankreatitis akibat obat tidak terhadap pasien dengan luka traxmia timtipuldiketahui. Obat-obat tertentu seperti dengan sistem saluran/duktus yang utuh6-merkaptopurin, aminosalisilat, sulfon- k a r e n a p e r l u k a a n {injury) o r g a n p a d a t .amid mengakibatkan pankreatitis karena Beberapa yang lain menganjurkan inter-r e a k s i a l e r g i ( h i p e r s e n s i t i v i t a s ) . A C E in- vensi bedah segera meskipun terhadaphibitors d i d u g a m e n i m b u l k a n a n g i o e d e m a pasien dengan trauma tumpul abdomenkelenjar pankreas, sehingga menyebabkan b i l a p e r l u k a a n {injury) p a n k r e a s d i c u r i g a i .pankreatitis. Berbagai mekanisme berperan Pankreatitis akibat ERCP sekitar 1 - 10%,dalam hal obat yang dapat menyebabkan akibat sfingterotomi endoskopis sekitarpankreatitis dan juga sangat ditentukan 1 - 2 % dan akibat manometri sfingteroleh lamanya obat dicerna. Bila awitan Oddi sekitar sampai 24%. Pankreatitisterjadinya nyeri dalam beberapa mmggu, a k u t terjadi sekitar 0,4 - 7,6% d a r i kasusmaka reaksi alergi secara imunologis operasi pintasan kardiopulmonal denganakibat obat yang terjadi. Bila awitan mortalitas mencapai 10-45%.pankreatitis terjadi setelah beberapabulan mengkonsumsi obat, maka meka- 4. M e t a b o l i knisme terjadi akibat akumulasi metabolit • Hipertrigliseridemiatoksik seperti terlihat akibat asam valproat, • Hiperkalsemiapentamidin dan didanosin. Prognosispankreatitis akibat obat baik. Sebuah studi Hipertrigliseridemia. Meskipun jarangmelaporkan 22 pasien yang terdiri dari 19 namun diketahui baik berkaitan denganpankreatitis interstisial dengan tidak lebih pankreatitis akut. Kadar trigliserida > 1000dari 33% nekrosis pankreas, serta tidak ada mg/dl diperlukan untuk dapat mencetus-satupun yang meninggal. kan episod pankreatitis akut. Pankreatitis hipertrigliseridemia dapat dialami pada3. T r a u m a keadaan:Secara kebetulan :T r a u m a t u m p u l abdomen a. Diabetes m e l l i t u s y a n g t i d a k t e r k o n t r o lIatrogenik :ERCP, sfingterotomi (buruk) dengan atau tanpa riwayat hiper- trigliseridemia endoskopis, trauma b. Pasien alkoholik pasca operasi, manometri sfingter Oddi.

Pankreatitis Akut 537c. P a s i e n ( n o n - d i a b e t e s , n o n - a l k o h o l i k , adenovirus, sitomegalovirus, non-obes) dengan hipertrigliseridemia sekunder akibat obat-obatan atau diet. varicella, virus Epstein-Barr,d. Pasien hiperlipidemia familial dengan Human i m m u n o d e f i c i e n c y v i r u s pankreatitis akut meskipun tidak ter- dapat faktor sekunder. • Bakteri :mikoplasma, Campylobacter Pada pasien ketoasidosis diabetik dengan jejuni, Mikobakterium tuberkadar trigliserida serum yang sangat tinggidapat terjadi endapan di dalam pembuluh k u l o s i s , M . avium complex •darah pankreas, mengakibatkan iskemiadan nekrosis. Mekanisme alternatif lain legionella, leptospirosisterjadi karena lipase pankreas memecahtrigliserida menjadi asam lemak bebas, Pasien H I V berisiko tiitggi terjadiyang pada kadar tinggi dapat menyebab-kan pankreatitis karena efek toksiknya pankreatitis karena beberapa alasan.secara langsung. Insiden pankreatitis akut pada pasien H I V Hipertrigliseridemia memperberat baikpankreatitis edematous maupun nekrosis bervariasi antara 0,6-4% per tahun, 35- 8000pada stdi eksperimental. Perjalanan klinispankreatitis hiperlipidemia dilaporkan kali lebih tinggi dibandingkan populasitidak berbeda dengan pankreatitis lain-nya. u m u m . Meningkatnya frekuensi tersebutHiperkalsemia. H i p e r k a l s e m i a k a r e n a s e b a b diakibatkan obat anti virus (didanosin,apapun dapat menyebabkan pankreatitisakut. Tripsindiproteksi dari autolisis setelah pentamidin), infeksi oportunistik (CMV,aktif disekresi ke dalam saluran pankreasdan duodenum yang mempunyai kadar t u b e r k u l o s i s , t o k s o p l a s m a g o n d i i , Cryp-kalsium tinggi. Kemudian tripsin akan meng-alami autolisis di usus halus distal setelah tosporidium) dan akibat toksik langsungkalsium di lumen usus di absorpsi. Seketikazimogen disekresi ke dalam cairan pankreas virus H I V terhadap sel asinar pankreasyang tinggi kalsium, kemudian pankreasakan bergantung pada SPINK 1 untuk serta idiopatik. Insiden pankreatitis akutmenghambat aktivasi tripsmogen prematur. berat pada pasien H I V (24,6%) sebanding5. Infeksi• Parasit :ascariasis, clonorchiasis dengan populasi non HIV.• Virus :parotis {mumps), rubella; 6. Faktor keturunan { I n h e r i t e d C o n d i - hepatitis A,B, Non-A, Non-B; tions) virus Coxsackie B, V i r u s echo. 7. Abnormalitas vaskular Iskemia :hipoperfusi (mis: setelah operasi bedah jantung), emboli, aterosklerosis. Vaskulitis :lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, hipertensi mahgna. 8. Lain-lain Ulkus peptik penetratif, penyakit Crohn's, sindrom Reye's, fibrosis kistik, hipotermia. PATOGENESIS PANKREATITIS AKUT Pankreatitis akut melibatkan serangkaian kaskade imunologis yang kompleks. Suatu keadaan kritis mencetuskan inisiasi aktivasi tripsinogen d idalam pankreas, yang

538 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologikemudian menimbulkan aktivasi zimo- Pada pankreatitis akut, satu atau lebihgen pankreas, autodigesti, dan inflamasi dari mekanisme protektif tersebut terganggupankreas. Tripsinogen dipecah menjadi sehingga kaskade enzim digestif dan auto-suatu rantai peptida pendekyang disebut digesti terjadi. Proses tersebut dapat terjaditrypsinogen activation peptide ( T A P ) . H a l i n i di dalam sel asinar (intra asinar) atau d isecara normal terjadi aksi/kerja entero- dalam saluran (duktus) di mana transportkinase atau oleh suatu molekul tripsin enzim terputus.sekunder d idalam lumen intestin. Targettripsin adalah rantai-rantai peptida dengan Respon inflamasi lokal terlihat padaarginine (R)dan lysine (K) didalamnya. saat kaskade dimulai akibat aktivasi zimo-Tripsin adalah suatu protease serin yang gen dan autodigesti. Mediator-mediatorkhas. Pankreas diproteksi/dilindungi inflamasi juga dilepaskan kedalam sirku-dari aktivitas autodigesti tripsin melalui lasi dan mengakibatkan aktivasi leukositbeberapa mekanisme proteksi, meliputi: sistemik yang dimediasi sitokin.• Tripsin disintesis dalam bentuk zimo- Pada bentuk yang sangat berat, gen inaktif. dapat terjadi gagal organ dan disfungsi• Zimogen dikemas dalam kamar-kamar multiorgan. Pada pankreatitis nekrotik akut, pelepasan sitokin inflamasi m e - (compartmentalization). nyebabkan sindrom reaksi inflamasi• Disintesis suatu inhibitor tripsin spesifik s i s t e m i k ( S I R S , systemic inflammatory respons syndrome) d a n a k h i r n y a t e r j a d i (pancreatic secretary trypsin inltibitor, d i s f u n g s i m u l t i - o r g a n ( M O D , multi-organ P S T l a t a u serine protease inhibitor Kazal dysfunction). type 1, S P I N K l )• Autolisis tripsin pada R 122, dan PATOFISIOLOGI PANKREATITIS AKUT• Eliminasi zimogen teraktivasi melalui jalur yang tergantung kalsium, kontrol si intra asinar dan kontrol kalsium.Keparahan Derajat{Severity) {Stage) Fase pankreatitis akutRingan 1 P e r l u k a a n p a n k r e a s {pancreatic injury) Edema, inflamasi, nekrosis lemak,Berat Nekrosis berbagai sel sekretori pankreas Efek lokal (peripankreas) Edema retroperitoneal, Nekrosis lemak ekstensif. Ileus dengan sekuestrasi cairan dan E l e k t r o l i t k e r o n g g a k e t i g a ( 3 ' \" space) Komplikasi sistemik Hipotensi/syok, Gangguan metabolik, gagal organ, sepsis

Pankreatitis Akut 539Patofisiologi pankreatitis akut dapat mekanisme melindungin organ pankreasdibagi dalam beberapa fase. Fase intra- dari autodigesti. Semua enzim-enzimasinar, fase inflamasi lokal, fase inflamasi proteolitik dan lipolitik pankreas disimpansistemik dan pada beberapa pasien terjadi dalam bentuk zimogen, pro-enzim, danfase ke 4dengan berkembangnya komplikasi baru akan aktif bila diaktivasi oleh enzimekstra pankreas atau infeksi. Pada sebagian dalam duodenum. Namun demikian, di-besar kasus proses inflamasi terjadi ter- dalam sel asinar, hidrolase lisosom m a m p ubatas di dalam pankreas dan kemudian untuk mengaktivasi tripsinogen maupunmembaik sembuh dalam beberapa hari. zimogen lain. Mekanisme proteksi yangN a m u n demikian, pada sekitar 20% paling penting adalah pemisahan secarakasus, penyakit menjadi berkembang lebih fisik granul-granul zimogen dengan hidro-serius dan terjadi komplikasi. Komplikasi lase teraktivasi. Saat ini, terdapat 2 teoriyang terjadi dapat bersifat lokal (mis, mengenai tempat dan mekanisme aktivasiinfeksi pada pankreas yang nekrosis, pem- dini enzim pada pankreatitis akut, yaitubentukan pseudokista), atau sistemik (mis, t e o r i k o - l o k a l i s a s i {the co-localization theory)s e p s i s , acute respiratory distress syndrome d a n t e o r i a u t o - a k t i v a s i t r i p s i n o g e n {the(ARDS)). Terjadinya keterlibatan ekstra trypsinogen auto-activation theory).pankreas berkaitan dengan prognosis yangburuk. Teori Ko-lokalisasi Pada pankreatitis akut, pemisahan meng- Kejadian pertama dan merupakan hilang sehingga terjadi ko-lokalisasi antarakunci patofisiologi pankreatitis akut adalah zimogen dan hidrolase menyebabkanaktivasi dini/prematur enzim-enzim digestif aktivasi enzim intra-asinar. Studi-studipankreas. Mekanisme terjadinya hal ter- eksperimental pankreatitis menunjukkansebut sampai saat ini sebagian besar tidak bahwa ko-lokalisasi hidrolase lisosomdiketahui. Pada pankreas normal, beberapa dengan zimogen enzim digestif terjadi sebelum aktivasi zimogen dan ko-lokalisasiGambar 1. Pankreatitis al<Lut: aktivasi enzim-er\zim k e d u a tipe e n z i m i n i t e r j a d i d a l a m k o m p a r -digestif dalam sel asinar menyebabkan perubahan temen dimana aktivasi zimogen terjadi.patologis D a t a in vitro m e n u n j u k k a n b a h w a h i d r o l a s e lisosom, cathepsin B berperan penting da- l a m aktivasi dini tripsinogen. Jika asinus pankreas dipaparkan pada dosis stimulasi supra-maksimal cerulein, aktivasi tripsino- gen dicegah oleh inhibitor hidrolase lisosom cathepsin B. Bukti in vivo menunjukkan bahwa redistribusi cathepsin B lisosom ke dalam kompartemen subselular yang berisi zimogen mencetuskan aktivasi tripsinogen. Tikus tanpa cathepsin B menunjukkan terproteksi dari pankreatitis akut yang

540 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologidisebabkan cerulein. Inhibitor cathepsin B tersebut menjadi tidak terkendali danjuga dapat mencegah aktivasi tripsinogen mengakibatkan auto digesti kelenjar.dan secara dramatis mengurangi beratnya Terdapat 2 mekanisme defensif yangpankreatitis (eksperimental). Cathepsin mengatur auto-aktivasi tripsinogen yaitu,B dianggap mempunyai peran penting mekanisme pertama adalah eliminasidalam aktivasi tripsinogen intra pankreas in tripsinogen teraktivasi dini oleh kerjavivo dan inhibitor cathepsin B merupakan pancreatic secretory trypsin inhibitor ( P S T I )pilihan yang berharga secara farmakologis y a n g d i s e b u t j u g a s e b a g a i serine proteaseuntuk mencegah atau mengurangi derajat inhibitor of Kazal type 1 ( S P I N K l ) . S P I N K lberatnya pankreatitis. N a m u n demikian, menghambat tripsin dengan m e m b l o k sisibukti-bukti studi pada manusia diperlukan aktifnya. Karena ketersediaannya terbatasuntuk konfirmasi teori ko-lokalisasi ini (rasio terhadap tripsin 1:5), S P I N K l hanyapada manusia. m a m p u menghambat 20% dari keseluruhan potensi aktivitas tripsin.N a m u n demikian,Teori Auto Aktivasi Tripsinogen S P I N K l sangat penting dalam mekanismeTripsinogen mempunyai kemampuan pertahanan mengatasi aktivasi tripsino-untuk auto aktivasi maupun inhibisi gen secara prematur. Mekanisme defensifdirinya sendiri. Pada keadaan normal kedua adalah oleh tripsin sendiri. Untukhanya sebagian kecil tripsinogen teraktivasi mengendalikan aktivitasnya sendiri, tripsinmenjadi tripsin.N a m u n demikian, dengan menghidrolisis rantai yang terhubung den-a d a n y a s u m b a t a n / b e n d u n g a n (blockade) gan 2domain globular dari molekul tripsinsekresi bersamaan dengan meningkatnya pada posisi R122H. Mutasi gen yang meng-sensitivitas aktivasi tripsinogen, proses kode domain R122H mengakibatkan tripsinMekanisme pencetus •Jejas sel asinar- aktivasi sel — pelepasan mediator- hasil 1 IL-1 Lokal IL-6 Neutrofil IL-8 - abses IL-10 - nekrosis • IL-11 NO Sistemik • Monosit — PAR -ARDS • - Syok -kebocoran Limposit pembuluh darah Pelepasn enzim pankreas Endotelium - Tripsin - Elastase - Fosfolipase A2 - Enzim lainyaGambai 2. Patofisiologi pankreatitis akut (Sumber: Konsensus Nasional Pankreatitis Akut)

Pankreatitis Akut 5 41menjadi resisten terhadap inaktivasi. Nyeri meningkat bila bergerak atau asupan Sebagai akibat aktivasi enzim intra makanan atau cairan. Nyeri dapat timbul pula d idaerah abdomen bawah bilapankreas, proses autodigesti diinisiasi pengumpulan cairan terjadi d i sekitardan diikuti oleh respons iflamasi yang kolon atau ginjal. Pada ketoasidosismasif, melibatkan faktor transkripsi diabetik, keluhan nyeri bisa tidak ada.NF-kB, mediator-mediator inflamasi,sitokin dan kemokin. Muntah selalu terjadi pada pasien pankreatitis akut berat. Biasanya berkaitanGAMBARAN KLINIS PANKREATITIS dengan nyeri hebat/berat pada awal kejadian (onset) atau akibat kompresiAKUT d u o d e n u m oleh pengumpulan cairan be- berapa hari kemudian. M u n t a h biasanyaManifestasi pankreatitis akut bervariasi m e n g a n d u n g c a i r a n e m p e d u (bile).m u l a i d a r i y a n g r i n g a n , self limiting disease Berkurangnya keluaran urin (diuresis)(80%), sampai dengan yang berat disertai dapat terjadi akibat adanya dehidrasi.komplikasi lokal dan sistemik gagal multi-organ (20%), menyebabkan kematian (10%) Distensi abdomen bagian atas dengandalam beberapa hari atau minggu. riwayat dicurigai adanya obstruksi intes- tinal (tidak adanya feses/defekasi atau Anamnesis riwayat penyakit yang flatus) biasa ditemukan pada semua pasienlengkap sebaiknya meliputi informasi dengan pankreatitis akut berat.mengenai batu empedu, asupan alkohol,merokok, hipertrigliseridemia, hiper- D e m a m biasanya tidak ada pada awalkalsemia, infeksi (mumps, ascariasis, kejadian (onset) penyakit dan timbul lebihs i t o m e g a l o v i r u s , coxsackie B4, cryptococcus, awal pada kasus pankreatitis bilier terkaitmycobacterium avium complex), t o k s i n ( b i s a kolangitis.kalajengking), trauma, riwayat operasi/pembedahan, ERCP, obat-obatan, riwayat Ikterik terlihat pada pankreatitis akibatkeluarga dan infeksi H I V . batu saluran empedu atau akibat efek tekanan pada saluran empedu (duktus N y e r i merupakan gejala yang utama biliaris komunis) bagian intra pankreasdan sering. Lokasi biasanya di seluruh karena edema kaput pankreas, biasanyaabdomen atas dan w a l a u p u n jarang sementara/transient. Pada pankreatitisdapat hanya terbatas di epigastrium atau alkoholik, hepatitis yang berkaitan dapathipokondrium kiri. Pada sekitar 50-60% menyebabkan ikterik.pasien, nyeri menjalar ke belakang, padak e d u a t e p i t u l a n g b e l a k a n g (spine) ( b e r b e d a Pemeriksaan fisik menunjukkandengan kolik renal atau duodenal nyeri meningkatnya frekuensi nadi, frekuensipenjalaran hanya pada satu tepi/sisi). napas dan menurunnya tekanan darahNyeri bersifat menetap, biasanya terasa (kadang-kadang). Distensi dan nyeriberat, berlangsung beberapa j a m sampai tekan abdomen rmgan biasanya ada. Bismgbeberapa hari,kadang nyeri tidak berkurang usus berkurang atau menghilang karenadengan pemberian analgetik atau sedatif. paralisis akibat peritonitiskimiawi. Benjolan intra abdomen kadang-kadang teraba karena adanya pengumpulan cairan di sekitar

542 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologipankreas, kolonatau ginjal. Asites pankreatik PEMERIKSAAN LABORATORIUM(tinggi protein, tinggi j u m l a h sel, tinggiamilase) dapat terjadi akibat rembesan Leukositosis u m u m terjadi karena responintraperitoneal dari cairan pankreas karena inflamasi sistemik. Hiperglikemia ringanruptur saluran/duktus pankreas atau dari juga sering timbul akibat berkurangnyapseudokista. sekresi insulin dan meningkatnya kadar glukagon. Kadar serum AST/SGOT Ekimosis pada satu atau kedua dan A L T / S G P T meningkat ringan padapinggang (flanks) (tanda Grey turner) pankreatitis alkoholik, n a m u n seringkaliakibat pemecahan hemoglobin atau warna meningkat signifikan pada pankreatitiskebiruan sekitar umbilikus (tanda Cullen) bilier. Kadar A L T > 150 l U / L (sekitar 3 xsekunder dari hemoperitoneum teramati atau lebih batas atas normal) mengesankanpada sekitar 1 % pasien dan mengindikasi- suatu pankreatitis bilier dibandingkankan prognosis buruk pankreatitis nekrotik pankreatitis alkoholik.Pada suatu studiberat. meta-analisis, kadar serum A L T >150 l U / L m e m p u n y a i positive predictive value 9 5 % Nekrosis lemak subkutan tampak u n t u k d i a g n o s i s acute gallstone pancreatitis.sebagai nodul-nodul eritema kulit padadinding abdomen, bokong, kulit kepala Lipase serumatau sendi-sendi. Xanthoma dapat terlihat Kadar lipase serum u m u m n y a merupa-pada keadaan hipertrigliseridemia. kan petanda diagnostik utama untuk pankreatitis akut karena sensitivitas dan Efusi pleura, pada sisi kiri atau sisi spesifisitasnya yang tinggi. Pemeriksaankiri dan kanan dan yang jarang sisi kanan lipase serum menjadi lebih dapat di-terjadi pada sekitar 10-20% pasien. Efusi andalkan bersamaan dengan pemeriksaanpleura merupakan tanda prognostik buruk kolipase. Sensitivitas lipase serum saat iniuntuk mortalitas. R o n k i paru dapat ter- > 90% untuk diagnosis pankreatitis akut.dengar, meningkatkan kecurigaan ter- Kadar lipase serum meningkat dini padajadinya ARDS. Pengumpulan cairan poli- pankreatitis dan tetap bertahan meningkatserositis perikardial, pleural dan sinovial sampai beberapa hari. N a m u n demikian,dapat terjadi. lipase dapat meningkat mencapai 2 x normal pada keadaan gagal ginjal Disorientasi, mengantuk/ somnolen, karena ekskresi renal yang menurun, dankoma (ensefalopati pankreatik) dapat meningkat sampai mencapai 3 x normalterjadi akibat efek toksik enzim pankreas pada inflamasiatau perforasi intestinalatau hipoksemia dan/atau hipotensi. a k i b a t m e r e m b e s n y a {leakage) l i p a s e d a r iTetani karena hipokalsemia jarang terjadi. intestin.Kehilangan penglihatan mendadak dapatterjadi akibat tersumbatnya arteri retina. Amilase SerumPemeriksaan fundus menunjukka adanya Kadar amilase serum merupakan tesp e r d a r a h a n d a n d e p o s i t cotton-wool d i darah standar tradisional untuk diagnosissekitar macula dan diskus optikus. Poliartritis dan tromboflebitis keduatungkai merupakan manifestasi klinis yangjarang.

Pankreatitis Akut 543pankreatitis akut. Kadar amilase serum me- yang khas hanya menghasilkan kadarningkat selama pankreatitis akut karena amilase minimal atau ringan, tampaknyam e r e m b e s (leakage) d a r i p a n k r e a s y a n g karena efek dilusi dari lipemia; dan padainflamasi ke dalam aliran darah dan karena acute-on-chronic p a n k r e a t i t i s a l k o h o l i kberkurangnya ekskresi renal. Meskipun dimana kadar amilase hanya meningkatamilase serum m e r u p a k a n tes diagnostik y a n g s e d i k i t k a r e n a p e r l u k a a n / injury p a n k r e a ssensitif, hiperamilasemia tidak cukup spesifik. yang sudah a d asebelumnya. M a k r o -Banyak kelainan/penyakit menyebabkan amilasemia memproduksi hiperamilasemiahiperamilasemia ringan sampai sedang tanpa adanya pankreatitis klinis karena(Tabel). N a m i m kadar amilase > 3x batas atas besarnya kompleks amilase dengan imuno-normal m e m p u n y a i spesifisitas tinggi u n t u k globulin A. Molekul yang besar ini tidakpankreatitis. Kadar amilase serum tidak difiltrasi dan dikeluakan lewat ginjal,sensitif pada 3 keadaan yang jarang, sehingga kadar amilase urin dan fraksiyaitu: pada manifstasi klinis yang lambat, ekskresi amilase rendah.karena amilase serum sudah menjadi normalsetelah beberapa hari pankreatitis; Pada Tes Serum Lainpankreatitis akibat hipertrigliseridemia. Enzim-enzim pankreas lain yang merembesTabel 3 . Penyebab Hipcramilase mia Selain Pankreatitis AkutKelaianan lain Kausa Diferensiasi karakteristikMakroamilasemia Amilase polimer berat Pada makroamilasemia, rasio pem- molekul tinggi pada mak- bersihan amilase terhadap kreatininGagal ginjal roamilasemia tidak diek- < 1% k a r e n a p e m b e r s i h a n r e n a lMumps p a r o t i t i s skresi di ginjal, menyebab- makroamilase minimal kan kadar serum amilase Kadar amilase lebih dari 3x normalERCP-induced sangat tinggi relatif spesifik untuk pankreatitis,hyperamylasemia Amilase berakumu- bahkan bila terdapat insufisiensiPerforasi esofagus lasi dalam serum karena renalKehamilan berkurangnya pembersihan ginjal Amilase saliva meningkat Amilase serum dapat di fraksi karena inflamasi kelenjar berasal saliva dan pankreas; Pada saliva prakteknya, lipase serum digunakan Hiperamilasemia sangat untuk diagnosis pankreatits bila didi- sering setelah ERCP karena agnosis banding dengan mumps trauma pankreas Pankreatitis didiagnosis hanya dengan adanya nyeri abdomen sig- nifikan dan hiperamilasemia setelah ERCP Leakage e k s t r a - e s o f a g e a l a m i - I n t e r p r e t a s i p e n i n g k a t a n k a d a r lase saliva pada perforasi amilase berkaitan dengan gambaran esofagus klinis; hiperamilasemia petunjuk ber- nilai terjadinya perforasi esofagus Peningkatan kadar amilase yang Amilase serum hanya signifikan tetap bemilai diagnostik meningkat ringan selama kehamilan selama kehamilan

544 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi(leak) d a r i p a n k r e a s s e l a m a p a n k r e a t i t i s Foto toraks dapat memperlihatkan efusidan berakumlasi di dalam serum meliputi pleura yang u m u m n y a terjadi pada sisi kiri.fosfolipase A, tripsin, tripsinogen-2,dan Abnormalitas lain pada foto toraks yangcarboxyl ester lipase. I n f l a m a s i p a n k r e a s y a n g dapat ditemukan adalah meningkatnyaakut juga memproduksi berlebihan protein hemidiafragma kiri, atelektasis basal dant e r k a i t p a n k r e a t i t i s d a n trypsinogen activation infiltrat paru.peptide. P e m e r i k s a a n - p e m e r i k s a a n t e r s e b u tmasih bersifat eksperimental dan tidak Ultrasonografi (USG) abdomendigunakan sebagai pemeriksaan standar USG abdomen merupakan studi pencitraanrutin karena sensitivitas dan spesifisitas yang penting untuk nyeri abdomen yanglipase serum yang sangat baik. berhubungan dengan ikterik dan untuk eksklusi batu kandung empedu sebagaiPEMERIKSAAN RADIOLOGI penyebab pankreatitis akut. Bila tervisualisasi adekuat pankreas yang inflamasi tampakFoto Abdomen hipoekoik dan membesar karena edema parenkim. Pankreas tervisualisasi tidakSetiap pasien yang m e m p u n y a i keluhan adekuat pada sekitar 30% kasus, baiknyeri abdomen berat yang tidak jelas harus karena adanya gas usus yang m e n u t u p imenjalani pemeriksaan foto abdomen tegak terutama bila ada ileus lokal, atau karenadan supine, atau bila tersedia, C T abdomen. adanya lemak dalam dinding abdomenFoto abdomen dilakukan terutama untuk yang membatasi penetrasi gelombangeksklusi alternatif penyakit abdomen lain, akustik. USG abdomen memilki sensi-seperti perforasi gatrointestinal, n a m u n tivitas sekitar 95% untuk deteksi kolelitiasisdapat juga mendaapatkan kesan suatu n a m u n hanya sekitar 50% untuk deteksip a n k r e a t i t i s . Intestinal loops b i a s a n y a koledokolitiasis. USG abdomen kurangdilatasi karena adanya ileus. Ileus yang akurat dibandingkan CT abdomen dalamb e r a t d a p a t m e n u n j u k k a n multiple air-fluid menggambarkan inflamasi peripankrealevels. P a d a sentinel loop, u s u s p r o k s i m a l dan deteki nekrosis intrapankreas.dilatasi karena spasme usus bagian distaly a n g m e l a l u i (overlying) p a n k r e a s y a n g CT Abdomeninflamasi. Demikian pula, pada tanda Pasien dengan pankreatitis berat ataucolon-cut-off, k o l o n mid-transversum d i l a t a s i yang pada awalnya dengan pankreatitisfokal karena ekstensi/meluasnya inflamasi ringan sampai sedang yang tidak mem-peripankreas dan spasme usus di daerah baik setelah beberapa hari dengan terapifleksura lienalis. Edema dan inflamasi suportif harus dilakukan pemeriksaan CTkaput pankreas dapat bermanifestasi abdomen. U n t u k sensitivitas yangs e b a g a i m e l e b a r n y a C-ldop ( d u o d e n u m optimal, pasien sebaiknya mendapatdescenden) y a n g m e n g g a m b a r k a n kontras intravena dan oral. Kontras intra-batas medial pankreas. Kadang-kadang, vena merupakan kontraindikasi bila adavisualisasi kalsifikasi kandung empedu renal isufisiensi. C Tabdomen sangatm e n g e s a n k a n gallstone pancreatitis. bermanfaat dalam menentukan derajat

Pankreatitis Akut 545b e r a t (severity) d a n k o m p l i k a s i p a n k r e a t i t i s . bermanfaat pada kasus pasien yang hamil,Inflamasi pankreas tampak sebagai alergi terhadap kontras dan pada pasienpankreatomegali, tepi pankreas yang rata, r e n a l i n s u f i s i e n s i . M R C P (magnetic resonanceparenkim tidak homogen, cairan peri- cholangiopancreatography) m e n g g a m b a r k a npankreas atau inflamasi peripankreas yang duktus biliaris dan duktus pankreatikustervisualisasi sebagai garis-garis peri- lebih baik dibandingkan CT dan mem-p a n k r e a s (peri-pancreatic steakiness) a t a u punyai sensitivitas yang lebih tinggi untukdirty fat. Y a n g p a l i n g p e n t i n g , C T d i n a m i s mendeteksi koledokolitiasis. M R C P m e m -menunjukkan parenkim pankreas yang punyai sensitivitas 90% dan spesifisitasnekrotik atau perfusinya buruk sebagai area 95% untuk deteksi koledokolitiasis. M R Iyang tidak menyangat, dengan densitas < 50 lebih superior dibandingkan CT dalamu n i t Hounsfield, s e t e l a h p e m b e r i a n k o n t r a s karakterisasi pengumpulan cairan pankreas.intravena. Beratnya abnormalitas pada Saat ini M R C P digunakan untuk mendeteksisuatu C T tanpa kontras digradasi secara koledokolitiasis sebelum dilakukan ERCP.kuantitatif dan dikombinasikan dengan E U S (endoscopic ultrasound) l e b i h s e n s i t i fberatnya nekrosis pankreas pada suatu CT dibandingkan M R C P dalam mendeteksid e n g a n k o n t r a s m e n j a d i C T severity Index koledokolitiasis. EUS bermanfaat pada(tabel). Indeks tersebut m e m p u n y a i pasien yang hamil karena relatif amanimplikasi prognostik yang penting. digunakan selama kehamilan dan pada pasien yang tidak dapat menjalani M R C P ,Pemeriksaan I m a g i n g Non-standar seperti pasien yang m e m p i m y a i alat metalikM R I aplikasinya terbatas untuk diagnosis internal. ERCP dengan sfingterotomipankreatitis akut karena tidak mudah sangat esensial dalam diagnosis dan terapitersedia, lebih tidak praktis dan lebih koledokolitiasis simtomatik dan berhargamahal dibandingkan CT, n a m u n sangat untuk menentukan kausa pankreatitis akutTabel 4 . Penentuan Secara Kuantitatif Beratnya/Tingkat Keparahan dengan CT Scan Ber-dasarkan Pemeriksaan dengan Kontras dan Tanpa KontrasCT severity index' Poin1. Grade pankreatitis akut berdasarkan temuan Ct scan tanpa kontras 0 1 A Pankreas normal 2 B pembesaran fokal atau difus, termasuk iregularitas kontur dan 3 4 penipisan parenkim inhomogen C Grade B p l u s i n f l a m a s i p e r i p a n k r e a s D Grade C p l u s p e n i m b u n a n / k o l e k s i c a i r a n t u n g g a l E Grade C p l u s 2 a t a u l e b i h p e n i m b u n a n c a i r a n a t a u g a s r e t r o p e r i t o n e a l2. Derajat nekrosis pankreas berdasarkan Ctscan dengan kontras 0 A Tidak ada nekrosis pankreas 2 B Nekrosis sampai sepertiga pankreas 4 C Nekrosis sampai setengah pankreas 6_ D Nekrosis sampai lebih dari setengah pankreas CT s e v e r i t y i n d e x = 1 (poin g r a d e ) + 2 (derajat nekrosis).

546 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiberulang yang sebabnya tidak diketahui. IDENTIFIKASI PASIEN RISIKO TINGGIKoleskintigrafi sangat bermanfaat untukmendiagnosis kolesistitis akut, merupakan Hal yang sangat penting pada pankreatitispemeriksaan pilihan, namun menyajikan akut adalah menemukan petanda-petandainformasi yang terbatas berkaitan dengan prognostik untuk identifikasi pasien manasaluran bilier dan diindikasikan untuk y a n g p e n y a k i t o y a r i n g a n self-limiting d a nevaluasi kecurigaan koledokolitiasis. pasien mana yang akan berkembang lebih buruk dan timbul komplikasi. ImplikasiDIAGNOSIS BANDING petanda prognostik tersebut sangat penting terutama dalam tatalaksana pasien pankrea-Beberapa keadaan yang harus disingkirkan titis. Pasien yang dievaluasi berisiko tinggiuntuk diagnosis pankreatitis akut adalah harus mendapat observasi dan perawatank o l e s i s t i t i s a k u t , k o l a n g i t i s ascending, p e r - intensif serta m u n g k i n memerlukan obat-forasi ulkus peptik, obstruksi intestinal, obat khusus sebagaimana juga antibiotikiskemia/infark mesenterik, vaskulitis, profilaksis.diseksi aneurisma aorta abdominal, irifarkmiokard, ketoasidosis diabetik, keracunan Sistem Skor Klinislogam berat dan porfiria. Penilaian klinis awal dapat digunakan untuk gradasi beratnya pankreatitis.Tabel 5. Kriteria Modifikasi Ranson u n t u k Menentukan BeratnyaPankreatitis Akut. Termasuk Berat Bila Terdapat 3 atau Lebih FaktorRisiko •Saat masuk RS Setelah 48 jamUsia > 70 tahun Turunnya hematokrit > 10% Kalsium serum < 8 mg/dlLeukosit > 18000 / u l base deficit > 5 meq/1Glukosa > 220 m g / d l peningkatan B U N > 2 mg/dlLDH > 400 IU/1 Sekuestrasi cairan > 6 liter POj arteri < 60 m m H gAST > 210 I U / 1Tabel 6. Kriteria modifikasi Glasgow untuk menentukan beratnyapankreatitis akut.. Termasuk berat bila terdapat 3 atau lebih faktorrisiko !Dalam 48 jam pertama < 3,2 m g / d l < 8 mg/dlAlbumin serum < 15000 / u lKalsium serum > 200 IU/1Leukosit > 600 IU/1AST < 60 m m H gLDH > 200 m g / d lPO^ arteri > 16 m m o l / 1Glukosa (non DM)Urea plasma

Pankreatitis Akut 547Untuk itu dikembangkan beberapa sistem skor Balthazar. Sayangnya, diperlukanskor klinis yang mempunyai kelebihan waktu 3 - 5 hari sebelum nekrosis dapatdan kekurangannya masing-masing. Yang diapresiasi pada CT scan dan sebelumpaling u m u m dan luas digunakan adalah w a k t u tersebut sensitivitas dan spesifisitassistem skor Ranson, dipublikasikan pada CT scan sangat rendah dalam prediksitahun 1974, terurai dalam 11 poin sistem pankreatitis berat.skor dan memprediksi pankreatitis beratbila skor > 3. Kekurangan sistem skor Petanda prognostik yang lain adalahRanson adalah tidak sesuai untuk di- p e t a n d a s e r u m , m e l i p u t i C R P ( c reactivegunakan pada pankreatitis bilier. Untuk protein), l L - 6 (interleukin-6) d a n T A Pmengatasi hal tersebut, modifikasi skor (trypsinogen activation peptide). D a l a m s u a t uRanson dikembangkan seperti sistem skor studi klinis, kadar C R P > 120 mg/1 men-Glasgow yang lebih m u d a h (terdiri dari deteksi 95% kasus nekrosis pankreas yang8 poin), lebih sesuai digunakan secara dikorifirmasi dengan laparotomi.individual dan sama baiknya dengan skorRanson. Keterbatasan sistem skor Ranson PENATALAKSANAANdan Glasgow adalah keterlambatan harusm e n u n g g u 48 j a m u n t u k m e m b u a t penilai- Pasien pankreatitis akut u m u m n y a sudahan yang baik. Skor Ranson dan Glasgow mengalami deplesi intravaskular beratmempunyai sensitivitas 70% dan 55%, serta pada saat masuk r u m a h sakit karena cairanspesifisitas 67%) d a n 9 1 % d a l a m p e n i l a i a n intravaskular hilang ke dalam pankreasberatnya penyakit. dan abdomen yang meradang/inflamasi. Hipovolemia tersebut secara kinis bermani-Contrast-Enhanced CT Scan festasi sebagai hemokonsentrasi, hipotensi,C T kontras digunakan untuk menilai berat- takikardi, membran mukosa kering, turgornya pankreatitis akut, menggunakan sistem kulit menurun dan oliguria. Menurun-T a b e l 7. Toinodensitometri Balthazar sciore Inflamasi pankreas Skor Nekrosis Skor dan peripankreas 0 Tidak ada 0A pankreas normal Nekrosis < 30% 2B Pembesaran pankreas fokal 1 Nekrosis 30 - 50 % 4atau difus Nekrosis > 50% 6C Pankreas inhomogen dan pe- 2madatan lemak peripankreasD Nekrosis peripankreas 3E Nekrosis peripankreas multi- 4pel atau adanya gas di dalamnekrosisSeverity Index M o r b i d i t a s (%) Mortalitas (%) 3<3 8 6 174 - 6 357-10 92

548 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologinya perfusi pankreas akibat hipovolemia p a n k r e a t i t i s . M o r f i n s e b a i k n y a tidak d i b e r i -dapat memperburuk nekrosis pankreas dan kan pada pankreatitis akut karena meningkat-dapat menyebabkan tubular nekrosis akut. kan tekanan sfingter Oddi. Meperidine,Pasien-pasien pankreatitis sering pula 50 - 100 m g tiap 3 jam, secara tradisionalyang ditemukan relatif muda dan tidak merupakan regimen opiat pilihan karenamempunyai penyakit jantung. Pada pasien tidak m e n i n g k a t k a n t e k a n a n s f i n g t e r . M e p e -seperti itu sebaiknya dilakukan rehidrasi ridine aman xmtuk diberikan selama beberapaintravena secara agresif dengan 250 - 300 hari, namun sebaiknya tidak diberikancc/jam cairan kristaloid untuk 48 jam per- dalam jangka lama dan dosis yang tinggitama setelah masuk r u m a h sakit. Adekuasi karena akumulasi metabolit normeperidinerehidrasi dimonitor (box 5). Karena rehidrasi, dapat menimbulkan agitasi dan kejang.hematokrit dapat menurun ringan akibat Hidromorfon atau fentanyl bermanfaathemodilusi. Pada pasien dengan pankreatitis sebagai alternatif pada keadaan tersebut.ringan sampai sedang, rehidrasi tidak me- Dosis analgetik harus dimonitor danmerlukan monitoring invasif. Pada pasien dititrasi untuk mencapai hilangnya nyeripankreatitis berat dan tanda vital tidak tanpa menimbulkan somnolen atau hipo-stabil, kateter foley harus dipasang untuk ventilasi.monitor keluaran urine, dan infus venasentral sebaiknya dipasang untuk monitor Tabel 8. Monitor Non-invasif Adekuasi Rehidrasitekanan vena sentral. Pasien-pasien denganf u n g s i j a n t u n g t e r b a t a s (borderline) a t a u Tekanan darah: hipotensi, ortostasisgagal napas dapat memerlukan kateter Nadi: takikardi, ortostasisSwann-Ganz untuk monitor balans cairan Turgor kulitselama hidrasi agresif. Kelembaban membran mukosa Azotemia: kadar B U N dan kreatitnin Pasien tanpa riwayat diabetes melitus Hematokrit: hilangnya hemokonsentrasidapat mengalami hiperglikemia sedang Urine outputselama pankreatitis berat. Kadar glukosa Konsentrasi natrium urinserum harus dimonitor secara seksama.Insulin harus diberikan secara hati-hati N G T (nasogastric tube) u m u m n y a d i g i m a -k a r e n a tidak s t a b i l n y a k a d a r g l u k o s a d a r a h , kan untuk mencegah stimulasi pankreaspotensi timbulnya respons penglepasan yang dapat terjadi akibat rangsanganglukagon pankreas terhadap hipoglikemia, distensi gaster dan sekresi asam. Aspirasidan u m u m n y a abnormalitas glukosa nasogastrik hanya dilakukan pada pasienserum secara alamiah bersifat sementara. dengan ileus berat atau emesis persisten.Hipokalsemia u m u m n y a terjadi padapankreatitis akut, terutama bila serangan- Saturasi oksigen harus dipertahan-nya berat. Analgetik sangat esensial. kan 95% atau lebih dengan pemberianSecara tradisional, opiat digunakan karena oksigen menggunakan nasal kanul untukpotensinya. Secara ideal, pemberian opiat mempertahankan oksigenasi pankreassebaiknya tidak merangsang hipertensi dan mencegah nekrosis pankreas. Bilasfingter Oddi yang dapat memperburuk saturasi oksigen turun di bawah 90% harus d i b e r i k a n s u p l e m e n t a s i o k s i g e n d e n g a n face mask. I n t u b a s i e n d o t r a k e a l d a n b a n t u a n

Pankreatitis Akut 5 4 9ventilasi harus diberikan segera jika pasien dengan pemberian makanan.tetap hipoksia meskipun sudah diberikan Pasien dengan pankreatitis berat u m u m -berbagai upaya seperti sebelumnya, ataubila pasien mempunyai penyakit paru n y a tidak d a p a t k e m b a l i k e d i e t o r a l s a m p a ib e r a t , a t a u m e n g a l a m i respiratory fatigue. beberapa hari setelah masuk r u m a h sakitHipoksemia tanpa adanya penyakit paru akibat adanya ileus, nyeri abdomen atausebelumnya bisa merupakan tanda dini pankreatitis yang eksaserbasi bila makan.A R D S akibat edema interstisial karena N a m u n pasien-pasien tersebut, memerlukanmeningkatnya permeabilitas kapiler alveolar. suplementasi nutrisi untuk penyembuhanPulmonary venous wedge pressure n o r m a l jaringan setelah katabolisme jaringanpada ARDS. Foto toraks dapat menunjuk- akibat nekrosis pankreas dan responskan adanya infiltrat paru multilobar. A R D S inflamasi sistemik. Nutrisi parenteral totalditatalaksana dengan intubasi endotrakeal (NPT) u m u m n y a diberikan pada pasien-d a n v e n t i l a s i m e k a n i k m e n g g u n a k a n high pasien pankreatitis berat untuk efisiensipositive end-expiratory pressures. nutrisi tanpa stimulasi pankreas dan tanpa menimbulkan reaktivasi pankreatitis. N P T Pada awalnya pasien sebaiknya dipuasa- lama memanjang berkaitan dengan risikokan untuk mengistirahatkan pankreas. signifikan terjadinya komplikasi meliputiPasien dengan pankreatitis ringan sampai sepsis berkaitan dengan jalur infus, absessedang tanpa komplikasi biasanya cukup lokal, hematoma lokal, pneumotoraks,diberikan hidrasi intravena tanpa nutrisi trombosis vena dan emboli udara vena,parenteral, karena mereka u m u m n y a sebagaimana juga terjadinya komplikasi-dapat mentoleransi intake oral d a l a m be- komplikasi tidak langsung melibatkanberapa hari pada saat pasien sudah tidak ginjal, tulang, hati dan saluran biliermengalami nyeri abdomen, mual, muntah terkait abnormalitas metabolik. Stimulasidan distensi abdomen. Diet diberikan sekresi pankreas oleh adanya makanansecara perlahan-lahan bertahap untuk didalam pencernaan hanya terkait denganmeminimalisasi risiko nyeri postprandial adanya makanan di dalam lumen gasterdan pankreatitis rekurens. Diet awalnya atau duodenum. Pemberian makanan viaterdiri diet bening cair dan k e m u d i a n nasojejunal tube d e n g a n u j u n g d i s t a l n y a d iditingkatkan secara bertahap ke makanan jejunum tengah tidak menstimulasi sekresicair, m a k a n a n l i m a k d a n a h i m y a m a k a n a n eksokrin pankreas dan tidak menimbulkanbiasa sesuai toleransinya. Diet pada awal- reaktivasi pankreatitis. Lavage peritonealnya terutama terdiri dari karbohidrat untuk mengeluarkan komponen toksikdengan beberapa protein dan sejumlah nekrotik tidak lagi direkomendasikan padakecil lemak secara bertahap ditingkatkan pankreatitis berat.sesuai toleransinya. Meningkatnya residualamilase atau lipase ringan sampai sedang Pemberian antibiotik profilaksisbukan kontraindikasi untuk diet oral, pada pankreatitis berat, tanpa adanyan a m u n amilase atau lipase yang meningkat infeksi spesifik masih merupakan kontro-di atas 3x batas normal merupakan petanda versial karena studi-studi sangat beragammeningkatnya risiko nyeri abdomen d a n h a s i l n y a k o n t r a d i k t i f . A C G (The American College of Gastroenterology) t i d a k

550 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi1 Indikasi d a n W a k t u {Timing) I n t e r v e n s i B e d a h p a d a P a s i e n P a n k r e a t i t i s N e k r o t i kWaktu Sejak Awal Indikasi Tipe Intervensi Bedah Gejala (Onset) Erosi organ berdekatan disertai L a p a r o t o m i , surgical repairSetiap saat perforasi gastrointestinal atau per darahan mayor Laparotomi dekompresiSetiap saat Abdominal compatment syndrome Nekrosektomi dan lavase3-4 minggu nekrosis terinfeksi dan gagal organ tertutup atau drainase persisten atau rekuren Nekrosektomi dan3-4 minggu Nekrosis steril luas dan gagal organ drainase progresif Re-nekrosektomiSetelah 3 - 4 minggu N e k r o s e k t o m i incomplete d i s e r t a i inflamasi rekurenmerekomendasikan antibiotik profilaksis Whitcomb D C . Acute Pancreatitis. N Engl J Meduntuk mencegah infeksi pankreas. A G A 2006;354:2142-50.(The American Gastroenterology Association)tidak merekomendasikan antibiotik pro- Steinberg W M . Acute Pancreatitis. In Feldmanfilaksis, n a m u n menyebutkan bahwa M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger M H .pemberian antibiotik profilaksis harus Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and liverdipertimbangkan bila luasnya nekrosis disease, pathophysiology, diagnosis and manage-pankreas 30% atau lebih berdasarkan C T ment. Eighth Edition Philadelphia S A U N D E R Sscan abdomen. Seleksi antibiotik untuk E L S E V I E R 2006.p. 1241-70infeksi pankreas harus bersifat bakterisiddan memberikan kadar terapeutik yang Topazian M, Pandol SJ.Acute pancreatitis. In Yama-adekuat d ijaringan pankreas. Antibiotik da T, Alpers D H , eds. Fifth Edition. Singapore:tersebut meliputi imipenem, sefalosporin Wiley blackwell; 2009.p. 1761 - 810generasi ketiga, dan piperasilin. Perlu di-mgat bahwa pemberian antibiotik profilaksis Cappell MS. Acute Pancreatitis: Etiology, Clinicalspektrum luas dapat meningkatkan risiko Presentation, Diagnosis, and Therapy. Med Clininfeksi jamur. N A m . 2008 ; 92: 889-923REFERENSI Bollen TLR, Besselink MG, Santvoort H C V , Goo- szen HGR, Leeuwen MSR. Toward an UpdateBanks PA, Freeman M L . Practice Guidelines of the Atlanta Classification on Acute Pancrea- in Acute Pancreatitis. A m J Gastroenterol titis. Pancreas 2007;35:107 - 1 3 2006;101;2379-400 T. L . Bollen T L , 1, H . C . van Santvoort H C V , 2, M.A G A Institute Technical Review on Acute Pancrea- G. Besselink M G , M. S. van Leeuwen MSV, K. titis. Gastroenterology 2007;132: 2022-44 D. Horvath KD, P. C. Freeny PC, Gooszen H G . The Atianta Classification of acute pancreatitisA G A Institute Medical Position Statement on revisited. Bri J Surg. 2008; 95: 6-21 Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2007;132: 2019-21 DiMagno MJ, DiMagno EP. New advances in acute pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol 2007; 23:494-501 Kingsnorth A, O'Reilly D. Acute pancreatitis. B M J 2006;332:1072-6 Hughes SJ, Papachristou GI, Federle MP, Lee K K . Necrotizing Pancreatitis. Gastroenterol Clin N A m 2007; 36: 313-23 Blamey SL, Imrie CW, O'Neill J, Gilmour W H , Carter D C . Prognostic factors in acute pancrea- titis. G u t 1984;25;1340-46

PANKREATITIS KRONIS ACHMAD FAUZIPENDAHULUAN berkembang menjadi terbentuknya batu i n t r a d u k t a l (intraductal stones), d a n k e m u d i a nPankreatitis kronis merupakan suatu t i m b u l steatorrhea d a n d i a b e t e s m e l i t u spenyakit inflamasi pankreas yang sering pada sebagian besar pasien.menimbulkan keluhan nyeri kronis dengank a r a k t e r i s t i k t e r j a d i n y a fibrosis p r o g r e s i f , Pankreatitis kronis obstruktif terjadimenyebabkan kerusakan/ destruksi irever- akibat obstruksi/ sumbatan duktus pankrea-sibel dan permanen jaringan eksokrin dan tikus, d a n m e m p e n g a r u h i h a n y a o r g a nendokrin pankreas sehingga mengakibat- bagian distal dari obstruksi. U m u m n y akan insufisiensi eksokrin maupun endokrin tidak b e r k a i t a n d e n g a n p e m b e n t u k a n b a t u .pankreas dan nyeri kronis. Karakteristik Meskipun sering asimtomatik, obstruksihistologis menunjukkan peradangan/ parsial dapat mengakibatkan timbulnyainflamasi terutama infiltrasi limfosit, episod berulang pankreatitis akut yangnekrosis fokal, fibrosis dan kalsifikasi melibatkan bagian kelenjar yang tersumbat.intraduktal. Pankreatitis obstruktif sering dijumpai d i s t a l d a r i t u m o r p a n k r e a s (ductal adeno- Secara u m u m pankreatitis kronis carcinoma d a n intraductal papillary mucinousdiklasifikasikan menjadi pankreatitis kalsi- tumor [ I P M T ] ) d a n p a d a s t r i k t u r p a s c a i n f l a m a s if i k a s i k r o n i s (chronic calcifying pancreatitis), a k i b a t p a n k r e a t i t i s a k u t a t a u t r a v i m a (traumaticp a n k r e a t i t i s o b s t r u k t i f k r o n i s (chronic pancreatitis).obstructive pancreatitis), d a n p a n k r e a t i t i sk r o n i s a u t o i m u n (chronic autoimmune Pankreatitis kronis autoimun m e r u p a -pancreatitis). kan suatu pankreatitis kronis yang unik,Pankreatitis kronis kalsifikasi m e r u p a -kan profil klinis penyakit pankreatitis didefinisikan sebagai suatu penyakitkronis yang u m u m dijumpai dalam paktekklinis sehari-hari, bercirikan episod klinis fibroinflamasi sistemik yang tidak hanyap a n k r e a t i t i s a k u t b e r u l a n g (recurrent) p a d aawal perjalanan penyakimya, yang kemudian mengenai pankreas tetapi juga berbagai o r g a n l a i n m e l i p u t i s a l u r a n b i l i e r (bile duct), k e l e n j a r l i u r (salivary glands), r e t r o - p e r i t o n e u m d a n k e l e n j a r l i m f e (lymph nodes). P a d a o r g a n - o r g a n y a n g t e r k e n a 551

5 5 2 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologipankreatitis autoimun terjadi infiltrasi Ol i m f o p l a s m a s i t i k {lymphoplasmaoftic infitrate)yang banyak mengandung sel-sel dengan Tabel 1 .Etiologi Pankreatitis KronislgG4 positif. Proses inflamasi respons ter-hadap kortikosteroid. Manifestasi klinis Alkohol (80-90%)pankreatitis kronis autoimun u m u m n y a Nutritional (tropical Africa and Asia)ikterus obstruktif dan jarang sekali sebagai O b s t r u k s i d u k t u s p a n k r e a t i k u s (obstructivepankreatitis akut. Kalsifikasi pankreasjarang. Sebagai suatu kelainan autoimun pancreatitis)sistemik, petanda serologi yang diketahui Pankreatitis akutadalah meningkatnya kadar lgG4. Pancreas divisum Metabolik (hiperkalsemia/ hipertrigliseri demia) Cystic fibrosis Hereditary Autoimun IdiopatikEPIDEMIOLOGIDi negara-negara industri maju termasuk Sedangkan sistem klasifikasi etiologiJepang, alkohol merupakan etiologi utama pankreatitis kronis yang paling luas diteri-terjadinya pankreatitis kronis, dengan ma adalah sistem TIGAR-O, yang meng-insiden 8,2kasus baru per 100.000 per golongkan faktor-faktor risiko berdasarkant a h u n dan prevalensi 26,4 kasus p e r mekanisme dan prevalensi (Tabel 2)100.000. Prevalensinya terus meningkat danpria 4kali lebih banyak daripada wanita. D i Konsumsi (adiksi/kecanduan) alkoholInggris prevalensinya mencapai 3/100.000 kronis merupakan penyebab terseringpenduduk. N a m u n secara keseluruhan di negara-negara maju. Risiko terjadinyadi dunia, pankreatitis idiopatik/tropikal pankreatitis kronis berkaitan denganmerupakan penyebab utama pankreatitis lamanya dan banyaknya (jumlah) alkoholkronis. Pankreatitis kronis kalsifikasi yang di konsumsi dan tidak berkaitanidiopatik non-alkoholik antara lain dikenal dengan jenis alkohol m a u p u n pola m i n u m .menimpa usia dewasa muda d i daerah Meskipun sensitifitas individu bervariasi,I n d i a s e l a t a n , K e r a l a , ( r e r a t a m u n c u l (onset) studi-studi menunjukkan bahwa palingpada u m u r 23,9 tahun), dengan insiden sedikit selama 5 tahun konsumsi alkohol50/1000 penduduk dan kejadian pada pria melebihi 150gram/hari diperlukanmaupun wanita sama. untuk terjadinya pankreatitis kronis. Karena hanya 5-10% p e m i n u m alkoholETIOLOGI yang berkembang menjadi pankreatitis kronis, maka terdapat penyebab-penyebabBerbagai kausa terkait pankreatitis kronis lain terjadinya pankreatitis kronis. Beberapameliputi alkoholik, tropikal, metabolik, faktor yang diduga sebagai faktor risikoautoimun, obstruktif, herediter, idiopatik. terjadinya pankreatitis kronis antara lain(tabel 1 ) diet tinggi lemak dan protein, defisiensi antioksidan dan mineral, merokok, dan predisposisi genetik.

Pankreatitis Kronis 5 5 3Tabel 2. Klasifikasi T l G A R - O Pankreatitis Kronis.Toksik-MetabolikAlkoholikMerokok tembakauhiperkalsemia (hiperparatiroidism)H i p e r l i p i d e m i a ( j a r a n g dan k o n t r o v e r s i a l )Gagal ginjal kronisIdiopatikPenyebab tidak diketahui, tampaknya terkait genetikTropikal • Pankreatitis kalsifikasi tropikal Bercirikan episode multivel nyeri abdomen berat pada masa kanak-kanak, kalsi- fikasi luas pankreas dan tanda-tanda disfungsi pankreas namun tidak ditemukan diabetes melitus saat terdiagnosis. • Pankreatits fibrokalkulus diabetik Diabetes pada pankreatitis kalsifikasi tropikGenetikAutosomal dominantCationic trypsinogenAutosomal recessive/modifier genesMutasi CFTRMutasi SPINKlD e f i s i e n s i a l - A n t i t r y p s i n (possible)AutoimunP a n k r e a t i t i s k r o n i s a u t o i m u n t e r i s o l a s i ( i s o l a t e d autoimmune chronic pancreatitis)Berkaitan dengan:• Primary sclerosing cholangitis• Sjogren syndrome• Primary biliary cirrhosis• Diabetes mellitus tipe 1Recurrent and Severe A c u t e PancreatitisPasca nekrotik (pancreatitis akut berat)Penyakit-penyakit vaskular/ iskemiaPasca paparan radiasiObstruktifPankreas divisum (kontroversial)Sphincter of Oddi dysfunction ( k o n t r o v e r s i a l )O b s t r u k s i s a l u r a n ( t u m o r , post-traumatic)PATOFISIOLOGI/PATOGENESIS toksin d a n stres oksidatif maka terjadi pankreatitis akut. Bila paparan terusPada u m u m n y a studi pankreatitis berkelanjutan, respons inflamasi fase dinikronis dilakukan pada peminum alkohol. dan lambat menyebabkan produksi sel-selKarakteristik penyakit meliputi inflamasi, profibrotik. Hal inimengakibatkan deposisiatrofi kelenjar, perubahan duktus/ saluran kolagen, fibrosis periasinar dan pankreatitisdan fibrosis. Dianggap bahv^a seseorang kronis. Selain itu,beberapa mutasi genetikyang memiliki risiko kemudian terpapar berkaitan dengan pankreatitis kronis idio-

554 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologipatik. Pankreatitis autoimun berperan pada diagnosis pankreatitis kronis memerlukan5-6% pankreatitis kronis dan bercirikan elaborasi yang sesuai terhadap riwayatinflamasi autoimun, infiltrasi limfositik, penyakit, pemeriksaan laboratorium danfibrosis d a n d i s f u n g s i p a n k r e a s . investigasi radiologis serta endoskopi. Peranan tes/pemeriksaan genetik juga Dalam beberapa dekade terakhir, ter- terus berkembang.dapat 4 teori yang menonjol yaitu: teoritoksik metabolik (toksin seperti alkohol Gambaran Klinis dan Perjalanan Alamiahsecara Ingsung merusak sel asinar melaluiperubahan metabolisme selular), hipotesis Penyakits t r e s o k s i d a t i f ( a k t i v i t a s b e r l e b i h a n hepatic Nyeri abdomen merupakan gejala utama/mixed-function oxidases), t e o r i o b s t r u k s i dominan pada tahap awal perjalanan alamiahduktus dan batu dan hipotesis nekrosis penyakit pankreatitis kronis, sedangkanfibrosis. steatorrhea d a n d i a b e t e s m e r u p a k a n g e j a l a utama keadaan penyakit yang sudah lanjutDIAGNOSIS (end-stage disease). N y e r i s e r i n g t e r k a i t d e n g a n kambuhnya inflamasi akut. Beberapa ahliDiagnosis berdasarkan kombinasi temuan melaporkan bahwa pada keadaan penyakitklinis, pemeriksaan pencitraan dan tes yang lanjut nyeri sangat berkurang ataufungsi pankreas. Adanya kalsifikasi pankreas, tidak dirasakan, akan tetapi beberapadilatasi saluran empedu, diabetes melitus ahli lain melaporkan bahwa nyeri abdomendan maldigesti menunjukkan keadaan tetap terjadi meskipun pada keadaanpenyakit yang sudah lanjut. Diagnosis penyakit yang sudah lanjut. Komplikasidini pankreatitis kronis masih merupakan dapat terjadi/timbul pada kekambuhantantangan klinis, terutama pada pasien- a k u t (acute flare) p a n c r e a t i t i s a t a u a k i b a tpasien dengan nyeri perut kronis atau fibrosis k r o n i s d i d a l a m m a u p u n d i s e k i t a repisodik tanpa temuan kelainan pada pankreas.pencitraan. Gambaran klinis maupun riwayat/ Diagnosis pankreatitis kronis dapat perjalanan alamiah dapat sangat berbedamenyulitkan karena tumpang tindih sesuai jenis pankreatitis kronis. Usia awal(overlap) d e n g a n b e b e r a p a s i n d r o m n y e r i saat timbul nyeri jauh lebih rendah (dekadekronis yang lain dan pada banyak kasus pertama dan kedua kehidupan) pada jenisabnormalitas/kelainan laboratorium atau pankreatitis kronis herediter dan tropikal.pencitraan yang objektif baru terjadi setelah Meskipun nyeri merupakan gejala dorrunan/penyakitnya cukup lanjut. Terlebih lagi, utama pada sebagian besar pankreatitisinstrumentasi berulang-ulang terhadap kronis, namun nyeri tidak dirasakan padapankreas sendiri sering dapat menimbul- sekitar separuh pasien-pasien dengankan perubahan patologis yang signifikan pankreatitis kronis idiopatik yang awalpada parenkim pankreas dan arsitektural t i m b u l n y a p a d a u s i a l a n j u t (late-onset/saluran/duktus. Pada akhirnya, pendekatan senile).diagnostik yang rasional untuk men- Diabetes dan kalsifikasi jarang didapat- kan saat terdiagnosis pada pankreatitis

Pankreatitis Kronis 555alkoholik, namun ditemukan pada lebih defekasi dapat merupakan gejala utama.dari 80% pasien pancreatitis tropical saat Berat badan turun pada pankreatitis kronisterdiagnosis. Pada pankreatitis kronis terjadi disebabkan oleh 2 faktor. Pertama,alkoholik, kematian sering berkaitan pasien takut/khawatir untuk makan karenadengan merokok dan komplikasi-komplikasi nyeri yang menyertainya, dan kemudiannon-pankreatik dan terkait alkohol (terutama seiring proses penyakit lebih lanjut, beratkeganasan/kanker). Pada pankreatitis badan turun akibat malabsorpsi. Nyeritropikal, penyebab utama kematian adalah abdomen merpakan gejala yang palingkomplikasi-komplikasi terkait diabetes, sering pada pankreatitis kronis, n a m u ndiikuti kemudian oleh kanker pankreas. tidak ditemukan pada sekitar sampai 15%Kanker pankreas dapat merupakan pasien pankreatitis kronis terkait alkoholkomplikasi semua jenis pankreatitis kronis, dan sampai dengan 25% pada pasiennamun terutama sering didapatkan pada pankreatitis non-alkohol.bentuk herediter dan tropikal, tampaknyaakibat lamanya penyakit diderita. Sesuai sebagaimana yang dikemukakan oleh Amman,perjalanan penyakit pankrea- Nyeri abdomen pada pankreatitis kronis titis kronis dapat diklasifikasikan menjaditerjadi karena berbagai faktor/multifaktor, 3 tingkat yang berbeda, yaitu:meliputi inflamasi pankreas,. obstruksi a. T i n g k a t a w a l / d i n i bercirikan seranganduktus pankreatikus, tekanan jaringanp a n k r e a s y a n g t i n g g i {compartment syndrome), akut berulang tanpa atau hanya meng-t e r k e n a n y a {encasement) s a r a f - s a r a f s e n s o r i k , alami gangguan fungsi pankreas ringan.neuropati, komplikasi-komplikasi sepertistriktur blier dan pseudokista serta ter- b. P a d a p e r j a l a n a n p e n y a k i t l e b i hjadinya keganasan/ malignansi. lanjut, terjadi komplikasi (pseudokista, kolestasis, hipertensi portal segmental) Pasien dengan pankreatitis kronis dan terdapat peningkatan keluhanumumnya menunjukkan nyeri abdomen nyeri (serangan akut terjadi lebih sering,episodik kronis. Nyeri abdomen secara intensitas nyeri meningkat) dan gang-klasik terasa di daerah epigastrium, kram, g u a n / impairment s e d a n g .menjalar k ebelakang dan m e m b u r u kdengan asupan makanan. Gejala-gejala c. P e n y a k i t s t a d i u m a k h i r , b e r c i r i k a nakibat insufisiensi fungsi pankreas seperti berkurangnya frekuensi episod seran-steatorrhea, b e r r a t b a d a n t u r u n a t a u m a l - gan dan berkurangnya intensitas nyerinutrisis dan berkembangnya diabetes melitus {burnout of pancreas) n a m u n d e n g a nlebih jarang terjadi dan biasanya timbul gangguan fungsi pankreas yang lebihkemudian dalam perjalanan penyakitnya, nyata (eksokrin dan/atau endokrin).pada saat 90% fungsi pankreas menghilang. N a m u n demikian, pada kenyataanyaYang menarik, beberapa pasien pankreatitiskronis ada yang tidak pernah berkembang di setiap tingkat penyakitnya, gejala-gejalamengalami insufisiensi eksokrin maupun k l i n i s ( n y e r i , b e r a t b a d a n t u r u n , steatorrhea,endokrin. Pada pasien dengan mal- diabetes melitus dan komplikasi lokal)absorpsi, kembung dan perubahan pola dapat terjadi/tampak pada berbagai kombinasi dan tingkat. Selain itu,para kli- nisi harus selalu waspada akan komplikasi ekstra pankreas dari pankreatitis kronis.

556 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiseperti perdarahan gastrointestinal akibat terjadinya pankreatitis tropikal. N a m u npecahnya varises fundus disebabkan oleh demikian, hal ini masih perlu dibuktikant r o m b o s i s v e n a l i e n a l i s {splenic vein) d a n lebih lanjut.penetrasi pseudoaneurisma berkaitan denganpseudokista. Singkong juga mengandung glikosida sianogenik seperti linimarin dan lautastra-Riwayat keluarga l i n y a n g d i r u b a h m e n j a d i tiosianat d i d a l a mPankreatitis herediter lambung. Selama proses ini metionin ter-• Penyakit dominan autosomal pakai banyak. Pankreas yang merupakan• Estimasi risiko berkembang menjadi o r g a n d e n g a n p r o t e i n turnover y a n g s a n g a t tinggi akan sangat terpengaruh dengan kanker pankreas adalah 40% adanya defisiensi metionin tersebut.• Kanker pankreas dapat terjadi pada P e m e r i k s a a n F i s i k . P e m e r i k s a a n f i s i k tidak dekade keempat banyak membantu dalam mendiagnosis pankreatitis kronis. Nyeri tekan abdomenRiwayat personal/sosial r i n g a n s a m p a i s e d a n g d a p a t timbul s e l a m a eksaserbasi akut. Tanda-tanda malnutrisiAsupan alkohol. Asupan alkohol banyak tampak jelas pada penyakit yang sudahdan kronis merupakan faktor risiko definitif lanjut. Adanya ikterus menunjukkanterjadinya pankreatitis kronis. Sekitar 150- adanya obstruksi bilier, yang dapat terjadi175 gram konsumsi alkohol per hari selama sekunder akibat proses fibrotik di daerahpaling sedikit 12-18 t a h u n diperlukan kaput atau karena keganasan kaput pankreas.imtuk terjadinya pankreatitis kronis. N a m u n , Terabanya massa mengmdikasikan adanyapada banyak studi,bahkan konsumsi alkohol pseudokista atau keganasan pankreas.dengan jumlah lebih sedikit, dapat juga Splenomegali menunjukka adanya trombo-menimbulkan pankreatitis kronis. sis vena lienalis sebagai akibat pankreatitis kronis. Hepatomegali menunjukkan ko-Merokok. Beberapa studi epidemiologi eksistensi dengan penyakit hati alkoholik.menunjukkan bahwa merokok mempunyaiefek independen terhadap terjadinya Pemeriksaan Penunjangpankreatitis kronis. Risiko meningkatdengan meningkatnya jumlah/banyaknya Pemeriksaan BiokimiawL Pada pemeriksaanrokok. Merokok mengurangi sekresi bikar- b i o k i m i a w i rutin dapat saja yang ditemukanbonat pankreas, kapasitas penghambatan hanya hiperglikemia, sementara hasil-tripsin serum dan kadar a^-antitripsin. hasil lain normal. Adanya hiperkalsemia menunjukkan keadaan hiperparatiroidism.Cassava/singkong. Singkong mengandung Hipertrigliseridemia jarang menyebabkank a j i n / t a j i n m u r n i {starch) d e n g a n j u m l a h pankreatitis kronis. Gangguan fungsi hatiprotein yang sangat sedikit tanpa adanya terutama hiperbilirubinemia dan pening-asam amino esensial. Tingginya kandungan katan fosfatse alkali serum mengesankankarbohidrat dan rendahnya protein dari adanya obstruksi bilier sekunder, baiksingkong bertanggung jawab terhadap

Pankreatitis Kronis 5 5 7karena proses jinak atau keganasan. sampai berat, non-invasif dan merupakan modalitas pencitraan yang luas tersedia.Foto Polos Abdomen. Pemeriksaan foto Bermanfaat pula untuk mengidentifikasipolos abdomen sensitivitasnya terbatas, adanya komplikasi-komplikasi sepertinamun merupakan pemeriksaan skrining striktur bilier, pseudokista dan keganasan.yang paling tidak mahal. Foto polos dapat C T scan m e m p u n y a i s e n s i t i v i t a s 7 5 - 9 0 %menunjukkan adanya kalsifikasi pankreas. dalam menunjukkan kalsifikasi pankreas.N a m u n korelasi antara adanya batu pankreasdan kapasitas cadangan fungsional pankreas Magnetic Resonance Imaging (MRI).buruk. M R I menunjukkan perubahan duktus pada lebih dari 90% kasus. M R C P tidak invasifUltrasonografi (USG). USG tidak mahal,non-invasif dan sangat berguna untuk Endoscopic Retrograde Cholangiopancreato-diagnosis. Dilatasi duktus pankreatikus,adanya batu parenkim dan intraduktal graphy (ERCP)dan atrofi kelenjar pankreas merupakangambaran sonografi utama pankreatitis Pada keadaan tidak adanya diagnosiskronis. USG dapat menunjukkan normalpada keadaan penyakit yang masih dini/ j a r i n g a n {tissue diagnosis) y a n g m e r u p a k a nawal atau ringan dengan sensitivitas 60- 70%. baku emas, ERCP harus dipertimbangkanComputed Tomography (CT- Scan). C T scanspiral abdomen mempunyai sensitivitas karena merupakan pemeriksaan yangyang baik pada pankreatitis kronis sedang paling sensitif (90%) dan spesifik (100%) untuk mendiagnosis pankreatitis kronis. Adanya perubahan duktus paling baik divisualisasi dengan ERCP. Klasifikasi Cambridge untuk pankreatitis kronis ( l i h a t tabel 4 )T a b e l 3. K l a s i f i k a s i P a n k r e a t i t i s K r o n i s B e r d a s a r k a n U S G / C T Scan:Normal Seluruh kelenjar pankreas normal tanpa temuan abnormalEquivocal Salah satu dari berikut ini:Ringan - sedang - Dilatasi ringan duktus pankreatikus (2-4 m m ) pada korpus pankreas - Pembesaran kelenjar <2 x normalBerat S a l a h s a t u d a r i y a n g d i a t a s {equivocal) d i t a m b a h s a l a h s a t u d a r i y a n g berikut ini: Dilatasi duktus pankreatikus Irregularitas duktus pankreatikus Kavitas <10 m m Parenkim heterogen Ekogenisitas dinding duktus Nekrosis fokal parenkim Ringan/sedang ditambah satu atau lebih dari yang brikut ini: - Kavitas > 10 m m - Filling defects I n t r a d u k t a l - Batu/kalsifikasi pankreas Striktur duktal Dilatasi berat duktus pankreatikus

558 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiTabel 4. Klasifikasi Cambridge untuk k a n t e s s k r i n i n g u n t u k steatorrhea. • Tripsinogen serumPankreatitis Kronis Kadar tripsinogen serum rendah terlihatDerajat Duktus Side pada pankreatitis kronis lanjut. N a m u n Pankreatitis branchs demikian, pada pasien-pasien dengan penyakit yang kurang lanjut dapat Utama menunjukkan kadar yang normal. • Tes LangsungNormal Normal Normal Merupakan baku emas untuk peng- ukuran fungsi eksokrin pankreas.Equivocal Normal <3 abnormal Kombinasi CCK (kolesistokinin) dan sekretin memberikan informasi tentangRingan Normal >3 abnormal sekresi asinar m a u p u n duktal.T e s langsung mengukur volume, bikarbonatSedang Abnormal >3 abnormal d a n k e l u a r a n (output) e n z i m s e t e l a h pemberian sekretin dan CCK intravena.Berat Abnormal disertai paling tidak • Tes-tes Lain salah satu dari yang berikut Lundh test meal, t e s i n i l e b i h b e r s i f a t ini: invasif, n a m u n memerlukan intubasi gaster dan duodenum. - Kavitas besar (> 10 mm) • T e s N B T - P A B A (N-Benzoyl- L-Tyrosyl- Para amino benzoic acid) - Obstruksi duktus • T e s Pancreolauryl (fluorescein dilaurate), tidak diperlukan intubasi gaster dan - Filling defects Intraduktal duodenum. Dilatasi berat duktus Tes-tes fungsi ini menjadi kehilangan kepentingan nilai pemeriksaarmya denganEndoscopic Ultrasonography ( E U S ) . E U S munculnya modalitas pencitraan yangmemperlihatkan pemeriksaan terperinci sensitif.(detail) p a r e n k i m p a n k r e a s d a n d u k t u spankreatikus. Kriteriadiagnosis pankreatitis Kriteria Diagnostik Pankreatitis Kronisk r o n i s b e r d a s a r k a n E U S ( l i h a t tabel 5) Pankreatitis kronis yang u m u m m a u p u n tie kalsifikasi dapat didiagnosis pada pankrea-Tabel 5. Kriteria Diagnosis Pankreatitis titis r e k u r e n s y a n g m e m p u n y a i p a l i n g tidak salah satu dari gambaran berikut ini:Kronis i. • Histologi menunjukkan gambaranAbnormalitas Abnormalitas khas/tipikal pankreatitis kronis u m u m . Pankreas Duktus • Pankreatogram menunjukkan ab-• Hyperechoic foci • D i l a t a s i main normalitas yang jelas (klasifikasi Cambridge II atau III).• Hyperechoic strands duct • Batu d idalam duktus pankreatikus• Lobularity k o n t u r • Irregularitas kelenjar duktus• Kista • Tepi-tepi duk-• Batu tus hiperekoik • Side branches dilatasiTes Fungsi Pankreas• Kimotripsin atau elastase feses Kadar kimotripsinfeses rendah tampak pada mayoritas pankreatitis kronis d e n g a n steatorrhea. N a m u n d a p a t normal pada pankreatitis kronis ringan sampai sedang. Elastase feses sangat stabU dan sangat mudah untuk diperiksa. Kedua pemeriksaan tersebut merupa-

Pankreatitis Kronis 5 5 9 terlihat pada foto polos abdomen, CT keadaan yang secara tradisional berkaitan scan, M R I atau EUS. dengan terjadinya pankreatitis kronis,• EUS menunjukkan >5 kriteria. seperti pankreatitis herediter dan alkoholik,• Fungsi pankreas menurun sangat nyata tidak semuanya berkembang menjadi {pancreatic steatorrliea). pankreatitis kronis, meskipun mengalami serangan klinis berulang pankreatitis. DenganDIAGNOSIS BANDING demikian, mengalami serangan satu atau lebih serangan berulang pankreatitis tidakDiagnosis banding pasien yang menunjuk- dengan sendirinya pasti akan berkembangkan nyeri karena pankreatitis akut, meliputi menjadi pankreatitis kronis.u l k u s p e p t i k , inflammatory bowel disease, d i s -m o t i l i t a s g a s t e r d a n irritable bowel syndrome, Pankreatitis Kronis Diniselain juga psikogenik atau gangguan pura- Pankreatitis kronis dini didefinisikanp u r a (factitious). H a l - h a l t e r s e b u t h a r u s sebagai pankreatitis kronis yang dengandibedakan dengan evaluasi klinik yang p e m e r i k s a a n p e n c i t r a a n c r o s s sectionalcermat. Maldigesti terkait pankreatitis kronis tampak \"normal (tidak tampak dilatasiharus dibedakan dari penyakit malabsorpsi duktus pankreatikus, atrofi parenkim atauseperti malabsorpsi karbohidrat atau penyakit batu intraduktal)s e l i a k (celiac disease). S a n g a t m e m b a n t uuntuk menanyakan mengenai adanya Pankreatitis Kronis Autoimunriwayat feses lengket atau berminyak Pankreatitis autoimun merupakan entitassebagaimana juga adanya tetesan minyak yang diketahui belakangan ini, merupakanyang terpish dari feses utama. Gambaran suatu gangguan fibroinflamasi sistemikt e r s e b u t b e r k a i t a n d e n g a n steatorrhea y a n g yang mengenai pankreas. Berdasarkansignifikan dan kuat sekali mengesankan gambaran histologisnya disebut jugadiagnosis insufisiensi pankreas. pankreatitis sklerosis limfo-plasmasitik. Komponen inflamasi terdiri dari infiltrasiHubungan Antara Pankreatitis Akut dan limfo-plasmasitik yang kaya dengan sel-sel dengan IgG4 positif, yang respons terhadapPankreatitis Kronis terapi steroid. Fibrosis intensif menyebab-Sebagian besar pankreatitis kronis ber- kan kerusakan strukturalyang permanen/kembang pada pasien dengan beberapa menetap dan msufisiensi fungsional. Relatifserangan pankreatitis berulang (misalnya, tidak disertai rasa nyeri dan pankreatitispankreatitis kalsifikasi alkoholik dan klinik akut bukan merupakan tampilanherediter), namun dapat juga berkembang klinis yang u m u m ditemukan. Batu intra-tanpa gejala klinis pankreatitis sebelum- duktal jarang.nya (misalnya, pankreatitis obstruktifatau autoimun). Pada tipe-tipe tertentu, Kriteria Diagnostik Pankreatitis Autoimunberkembangnya pankreatitis kronis tidakd i k e t e h u i ( m i s a l n y a , ERCP-induced/gallstone (revised japan criteria)pancreatitis). P a d a a k h i r n y a , b a h k a n p a d a Kriteria diagnosis klinik • P e n y e m p i t a n main pancreatic duct d i f u s

560 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi atau segmental dengan irregularitas pasien-pasien pankreatitis yang tidak dapat dinding dan pembesaran pankreas difus d i j e l a s k a n . M u t a s i g e n cationic trypsinogen atau fokal menggunakan pemeriksaan (PRSSl) terjadi pada pankreatids herediter. pencitraan, seperti ultrasonografi Mutasi gen yang bertanggung jawab pada abdomen, CT scan dan M R I kejadian pakreatitis kronis idiopatik dini• Tingginya kadar serum c-globulin, IgG a d a l a h m u t a s i g e n serine protease inltibitor d a n atau IgG4 atau adanya autoantibodi Kazal tipe 1 (SPINKl). Mutsi gen PRSSl s e p e r t i A N A (antinudear antibodies) d a n dan S P I N K l ditemukan pada pankreatitis faktor reumatoid. idiopatik dan mutasi gen SPINKl ditemu-• Fibrosis interlobular yang nyata dan kan pada pankreatitis idiopatik, tropikal menonjolnya irifiltrasi limfosit dan sel- dan alkoholik. sel plasma di dalam area periduktal, kadang-kadang disertai folikel-folikel PENATALAKSANAAN limfoid di dalam pankreas. Diagnosis pankreatitis autoimun Tatalaksana pasien pankreatitis kronisditetapkan bila kriteria 1 bersama-sama adalah bertujuan untuk mengatasi nyeri,kriteria 2atau 3 terpenuhi. Sangat penting d i a b e t e s d a n steatorrliea. N y e r i a b d o m e nuntuk eksklusi penyakit malignansi/ merupakan indikasi yang u m u m untukkeganasan seperti kanker pankreas atau tatalaksana medikal. Nyeri pada pankreatitisbilier. kronis bervariasi, riwayat alamiah nyeri Pankreatitis autoimun berkaitan abdomen tidak cukup baik dipahami dandengan kolangitis sklerosis, sialadenitis mekanisme nyeri bersifat multifaktor.sklerosis atau fibrosis retroeritoneal. Karena hal-hal tersebut, maka tidak ada konsensus yang muncul untuk tatalaksanaImplikasi Genetik pada Pankreatitis nyeri pada pankreatitis kronis.Mutasi genetik ditemukan meningkat pada Nyeri Pankreatitis Kronis- Antidepresan - Ekstrasi batu duktus- Antioksidan - Litotripsi- Supresi asam- Enzim pankreas- Blok ganglion seliakGambar 1. Tatalaksana Nyeri pada Pankreatitis Kronis

Pankreatitis Kronis 561Terapi IMedikal Nyeri Pankreatitis Kronis perbaiki nyeri pada pankreatitis kronis. Sampai saat ini tidak ada bukti yang kuatSupresi asam. p H d u o d e n u m y a n g t i n g g i bahwa antioksidan dapat mengurangimengurangi rangsangan sekresi pankreas. nyeri pada pankreatitis kronis.Hal inimerupakan prinsip pemberian obatsupresi asam seperti H^-antagonis dan B l o k p l e k s u s saraf. S a l a h s a t u m e t o d epenghambat pompa proton. untuk mengurangi nyeri adalah memutus transmisi saraf. Pemutusan transmisi sarafSuplementasi enzim pankreas. M e k a n i s m e dapat dilakukndengan blok pleksus seliaku m p a n balik penghambatan sekresi merupa- a t a u b l o k splanchnic nerve. B l o k p l e k s u skan prinsip suplementasi enzim pankreas. seliak dapat dilakukan dengan mengguna-CCK-releasing peptide d a r i d i n d i n g d u o - kan panduan CT scan atau EUS. Alkoholdenum merangsang pelepasan C C K yang dan steroid biasanya disuntikkanke dalamkemudian meningkatkan keluaran jus pleksus. Efek blok pleksus seliak bersifatp a n k r e a s {pankreatic juice). CCK-releasing transien sekitar 2-4 bulan. Laporan mengenaipeptide d i d e n a t u r a s i o l e h t r i p s i n l u m e n t o r a k o s k o p i splanchnicektomy m a s i h t e r -pankreas. Pada pasien dengan pankreatitis batas.kronis terjadi penurunan tripsin pankreas,s e h i n g g a CCK-releasing peptide t i d a k d i d e - Tatalaksana Endoskopinaturasi, dan merangsang sekresi pankreas Tujuan dari endoterapi adalah menghilang-via C C K dan menyebabkan nyeri. Setelah kan obstruksi dan memperbaiki drainasepemberian enzim pankreas oral, tripsin pankreas. Terapi endoskopi dilakukanm e n d e n a t u r a s i CCK-releasing peptide pada pasien-pasien yang dominan dengansehingga menurunkan pelepasan CCK. striktur atau batu yang menyumbat/T e r s e d i a 2 p r e p a r a t e n z i m , y a i t u enteric- obstruksi kaput pankreas. Endoterapicoated d a n non-enteric-coated. S u p r e s i a s a m pada pasien pankreatitis kronis dilakukanbersamaan diperlukan pada tablet non d e n g a n pancreatic sphincterotomy d e n g a nenteric-coated u n t u k m e n c e g a h i n a k t i v a s i atau tanpa pemasangan sten pankreas.oleh jus gaster. Beberapa studi menunjuk- Perbaikan nyeri terjadi pada 2/3 pasienkan suplementasi enzim pankreas tidak setelah dilakukan pemasangan stentbermanfaat. Suplementasi enzim bermanfaat pankreas. N a m u n sekitar setengah daripada penyakit duktus yang kecil pada saat pasien mengalami kekambuhan /rekurennyeri menonjol. gejala nyeri setelah 6 bulan. Penempatan sten jangka panjang berkaitan pulaOktreotid. S u a t u a n a l o g s o m a t o s t a t i n , dengan komplikasi-komplikasiseperti stenoctreotid, menurunkan sekresi pankreas- tersumbat, migrasi sten dan terjadinyadan kadar plasma CCK. Peran oktreotid striktur baru. Ekstraksi batu per endoskopib e l u m jelas. cukup sulit terutama bila batu terletak di korpus dan kauda duktus pankreatikus.Antioksidan. D i d u g a b a h w a ( h i p o t e s i s ) E S W L (extracorporeal shock wave lithotripsy)bahwa penurunan stres oksidatif m e m - membantu fragmentasi batu.

562 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiTatalaksana Bedah Tatalaksana S t e a t o r r h e aTatalaksana bedah dipertimbangkan bila Suplementasi 30.000 unit lipase setiap m a un y e r i t e t a p t i d a k h i l a n g , t i d a k r e s p o n m a k a n m e n g u r a n g i steatorrhea. D o s i s y a n gterhadap terapi medikal atau bila timbul tidak adekuat dan pasien yang tidak kuatkomplikasi-komplikasi pankreatitis patuh merupakan penyebab utama ke-k r o n i s s e p e r t i p s e u d o k i s t a , s t r i k t u r bilier g a g a l a n t e r a p i .atau fistula pankreas. Pilihan bedahm e l i p u t i d e k o m p r e s i s a l u r a n a t a u p r o s e d u r Tatalaksana Diabetes Melitusdrainase dan reseksi pankreas. Karena cadangan glukagon tidak adekuat, hipoglikemia akibat obat sering terjadiD e k o m p r e s i atau prosedur drainase. pada pankreatitis kronis. Diabetes padaProsedur drainase pankreas dilakukan bila pankreatitis kronis resisten ketosis. Kontrolu k u r a n d u k t u s p a n k r e a t i k u s > 7 m m {large g u l a d a r a h d a p a t d i c a p a i b a i k d e n g a n o b a tduct disease). Pankreatikoyeyunostonii lateral h i p o g l i k e m i k o r a l a t a u i n s u l i n .atau modifikasi Puestow merupakan p r o s e d u rpembedahan yang paling sering. Morbiditaspembedahan sekitar 5 % ,perbaikan nyeri REFERENSIjangka pendek terjadi sekitar 80%. Owyang C, DiMagno MJ. Chronic pancreatitis. In J i k a main pancreatic duct t i d a k d i l a t a s i Yamada T, Alpers DH, Kalloo A N , Kaplowitz{small duct disease), m a k a m e r u p a k a n N, Owyang C , Powell DW. Textbook of Gas-kandidat reseksi pankreas dibandingkan troenterology. 5\"'ed. Blackwell Publishing Ltd;prosedur drainase. Singapore 2008:1811-52 Behrman SW, Fowler E S . Pathophysiology ofProsedur reseksi yang digunakan pada Chronic Pancreatitis. Surg Clin N A m 2007;pankreatitis kronis,meliputi: 87:1309 - 24• Prosedur Whipple Stevens T, Conwell DL, Zuccaro G. Pathogenesis of chronic pancreatitis: an evidenced-based re-• Pyloric-preserving pancreaticoduodenectomy view of past theories and recent developments.• Pankreatektomi distal A m J Gastroenterol 2004; 99: 2256 - 70 Lankisch PG. Chronic pancreatitis. Curr Opin Gas-• Duodenum-preserving resection ofpancreatic troenterol 2007; 23:502 - 7head ( B e g e r d a n B u c h l e r ) Forsmark CE. Chronic Pancreatitis. In Feldman M,• Pankreatektomi total Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH. Sleisen-• Prosedur Frey ger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Dis- ease, pathophysiology/diagnosis/managemen,- Sebagian besar pasien menunjuk- 8'\" ed. Saunders 2006.p. 1271 - 308kan perbaikan nyerijangka pendek, Nair RJ, Lawler L, Miller MK. Chronic Pancreatitis.namun perbaikan nyeri jangka A m Fam Physician 2007;76:1679-88, 1693-4 Bornman PC, Beckingham IJ. Chronic pancreatitis.panjang tampak pada sekitar In Bornman P C , Beckingham IJ, Lodge JPA, separuh pasien. Prasad K R , Ryder SD. A B C of liver, pancreas- Prosedur Frey (head coring): and gall bladder. BMJ Books London 2001: 37-40p e n g a n g k a t a n p e r m u k a a n a n t e r i o r Gardner TB, Chari ST. Autoimmune Pancreatitis.kaput pankreas, n a m u n menyisakan Gastroenterol Clin N A m 2008; 37: 439-60 Gkerangka kaput pankreas disekitar Drewes AM, Gratkowski M, Sami SAK, Dimcevski G, Jensen PF, Nielsen L A . . . Is the pain in chron-duodenum. ic pancreatitis of neuropathic origin? Support

P a n k r e a t i t i s K r o n i s 563 from E E G studies during experimental pain. Ma Z H , Ma Q Y , Sha H C , W u SL, Wen J. Magnetic World J Gastroenterol 2008; 4020 - 27 resonance cholangiopancreatography for theYadav D, Papachristou GI, Whitcomb DC. Alcohol- detection of pancreatic duct stones in patients Associated Pancreatitis.. Gastroenterol Clin N with chronic pancreatitis. World J Gastroenterol A m 2007; 36: 219-38 G 2009; 20: 2543-46Verlaan M, Roelofs HMJ, Schaik AV, Wanten Schnelldorfer T, Lewin D N , Adams DB. Operative GJA, Jansen JBMJ, Peters W H M , Drenth JPH. Management of Chronic Pancreatitis: Long- Assessment of oxidative stress in chronic pan- term Results in 372 Patients. J A m Coll Surg creatitis patients. World J Gastroenterol 2006; 2007; 204:1039-47 Gastroenterol Clin N A m 35: 5705-10 37 439-60

PENDEKATAN DANPENATALAKSANAAN TUMOR JINAKDAN GANAS (KANKER) PANKREAS MARCELLUS SIMADIBRATA KPENDAHULUAN (prognosis) yang berbeda. Tumor-tumor dari bagian eksokrin biasanya bersifat ganasPankreas merupakan d u aorgan yang (kanker). Kanker-kanker tersebut dinama-menjadi satu, terdiri dari bagian eksokrin kan adenokarsinoma. Kurang lebih 2/3dan bagian endokrin. Bagian eksokrin dari kanker pankreas tersebut ditemukanpankreas berperan dalam produksi dan di bagian kepala/kaput pankreas, sisanyasekresi berbagai enzim yang bertugas berada di ekor/kauda pankreas.menghancurkan proteindan lemak. Bagianendokrin pankreas terdiri dari pulau- Pengobatan kanker eksokrin pankreaspulau (islets) Langerhans yang mensekresi lebih banyak berdasarkan stadium kanker,insulin, glucagon, somatostatin dan poli- bukan tipenya yang tepat. Stadium kankerpeptida pankreas. Meskipun sudah banyak menunjukkan seberapa jauh pertumbuhankemajuan d ibidang kedokteran, sampai kanker.sekarangbelumadatesskrininglaboratoriumuntuk mendeteksi kanker pankreas, masih Tumor dibagian endokrin pankreastetap diperlukanbiopsi untuk memastikan lebih sedikit ditemukan. T u m o r tersebutdiagnosis kanker pankreas. d i k e n a l s e b a g a i t u m o r s e l islet p a n k r e a s . Ditemukan beberapa sub-tipe tumor sel Sel-sel kedua bagian pankreas (eksokrin islet p a n k r e a s . K e b a n y a k a n t u m o r t e r s e b u tdan endokrin) dapat membuat tumor. A k a n bersifat jinak, tetapi ada juga sebagian kediltetapi tumor yang terbentuk dari pankreas yang bersifat ganas/kanker.eksokrin lebih sering didapatkan. Tidaksemua tumor-tumor pankreas adalah Kanker tipe khusus pankreas (kankerkanker. Harus diketahui yaitu bahwa tiap ampulla) dapat timbul pada percabangantumor dari bagian eksokrin atau endokrin saluran bilier (dari hati) dan saluran pankreaspankreas memiliki kekhususan, gejala dan yang bersambung usus halus. Karenatanda tersendiri, dideteksi menggunakan kanker tipe ini seringkali menyebabkantes-tes yang berbeda, dapat diobati dengan tanda antara lain makin kuningnya kulitc a r a k h u r u s d a n m e m i l i k i p o l a survival dan mata, biasanya ditemukanpada stadium lebih dini daripada kanker pankreas lain- nya. Menemukan tumor inisedini m i m g k m564

Pendekatan dan Penatalaksanaan Tumor Jinak dan Ganas (Kanker) Pankreas 565berarti kesempatan berhasilnya pengobatan sonografi dan asirasi diagnostik cairanlebih tinggi. kista sangat berguna, tapi penilaiannya terbatas karena kasusnya sedikit. Penata-KELENJAR PANKREAS laksanaan SCA tipikal, membutuhkan r e s e k s i a t a u o b s e r v a s i . Survival s e t e l a hPankreas adalah sebuah kelenjar yang reseksi pankreas nampaknya baik u n t u kditemukan dibelakang lambung. Pankreas cystadenocarcinomas ( M C A C s ) d i b a n d i n g -berbentuk seperti ikan. Pankreas berukuran kan adenokarsinoma duktal pankreas.panjang 6inci dan lebar kurang lebih 2 inci. T u m o r endokrin pankreas timbul dari selPankreas memanjang melintang abdomen islet dan sel penghasil gastrin dan sering-atas. Kelenjar pankreas benar-benar merupa- kali menghasilkan banyak hormon. Tumorkan 2 kelenjar terpisah yang berada d i endokrin pankreas ada 2 macam yaitudalam satu organ yang sama. tumor yang nonfungsional dan fungsional. Tumor pankreas nonfungsional dapat Kelenjar eksokrin membuat juice pankreas menimbulkan gejala-gejala obstruksiyang mengandung enzim untuk meng- bilier atau duoenum, perdarahan ke dalamhancurkan lemak dan proteindari makanan saluran gastrointestinal atau masa tumorsehingga tubuh manusia dapat meng- abdomen. Tumor pankreas fungsional men-gunakannya. Kebanyakan sel-sel pankreas sekresi beberapa h o r m o n yang menimbul-merupakan bagian dari sistem eksokrin. kan berbagai sindrom.Sebagian kecil sel-sel pankreas merupakansel-sel endokrin.Sel-sel i n itersusun dalam Jenis Tumor Pankreasc l u s t e r y a n g d i n a m a k a n islets ( a t a u isletLangerhans). Sel-sel tersebut membuat Tumor Neuroendokrin pankreas (NET).hormon(seperti insulin) yang membantu Seperti telah diketahui, tumorkeseimbangan kadar gula dalam darah. neuroendokrin(NET) merupakan tumor yang jarang ditemukan (insidens 5TUMOR JINAK PANKREAS kasus/1.000.000 orang-tahun) yang timbul dari sel-sel endokrin dalam atau dekatEpidemiologi pankreas. N E T dapat timbul sporadis atauSerous cystadenomas ( S C A s ) m e r u p a k a n sebagai bagian Neoplasia endokrin multipeltumor jinak (benigna). Neoplasma kistik tipe 1. Kebanyakan N E T primer timbulmusinosa harus direseksi/operasi karena dalam segitiga gastrinoma, terdiri daririsiko untuk menjadi ganas(maligna). sambungan kista dan duktus hepatik komimis,Diagnosis preoperatif yang tepat dibuat bagian kedua dan ketiga duodenum, danberdasarkan kriteriamorfologik.Meskipun perbatasan korpus dan kauda pankreas.prosedur pencitraan yang baru dengan Meskipun N E T bersifat non-fungsional,kualitas tinggi, diagnosis tumor pankreas tetapi kebanyakan hormon yang disekresiseringkali tetap tidak jelas. menimbulkan berbagai sindrom klinik (tabel 1). T u m o r k a r s i n o i d t e r m a s u k Investigasi invasif seperti endo- salah satu N E T tetapi jarang ditemukan

566 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologidi pankreas. Kebanyakan N E T terdaftar lebih sensitif dalam mendetekasi tumorsebagai diagnosis banding diare sekretorik, neuroendokrin pankreas yang kecil danm e s k i p u n sensitifitas tes i n i sangat rendah. dapat melakukan biopsi F N A . PencitraanTumor nonfungsional seringkali ditemu- nuklir setelah pemberian oktreotid ter-kan jinak tetapi bermanifestasi maligna, label radioaktif dapat membantu melokal-termasuk menimbulkan metastase. Bila isasi sebagian besar tumor neuroendokrin.dicurigai adanya N E T , test-tes pencitraan Insulinoma tidak tervisualisasi dengansangatlah penting untuk melokalisasi scan o k t r e o t i d k a r e n a t i d a k m e n i m b u l k a ntumor primer dan menentukan adanya konsentrasi tinggi reseptor somatostatin.m e t a s t a s e . ( g a m b a r 1). N E T s e r i n g k a l isukar dilokalisasi. CT dengan kontras dan N E T yang terbatas hanya pada pank-M R I berguna untuk tes-tes awal, akan reas harus direseksi secara bedah, setelahtetapi memiliki sensitivitas yang rendah gejala-gejala kelebihan hormonal diobatibagi tumor jinak. Endosonografi (EUS) dan dikontrol. Pasien dengan penyakit hati metastase dapat dibantu secara medisCuriga Curiga NET fungsionalNET nonfungsional Gambaran klinlsdan laboratorisNyeri dari masa tumorNodul pankreas insidental Curiga Pertimbangkan MEN-1 pada Tipe NET? Pasien dan anggota keluarga Kalsium serum Prolaktin serum dll Insulinoma Gastrinoma Somatostatinoma VipomaCT atau MRI Scan Octreotide Tidak Reseksi Bedah EUS Penyakit Terapi medis metastatik?Laparotomiekslorasi Octreotide Ya Kemoterapi EmbolissI angiografi Bedah debulkingGambar 1. Pendekatan Diagnosis dan Penatalaksanaan Tumor Neiu-oendokrin Pankreas (NET), Compu tedt o m o g r a p h y (CT), M u l t i p l e e n d o c r i n e N e o p l a s i a T y p e I (MEN-I), M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g (MRI). (Sumber:Stevens T, Conwell D L . Pancreatic neoplasms.2010)

Pendekatan dan Penatalaksanaan Tumor Jinak dan Ganas (Kanker) Pankreas 567dengan oktreotid, kemoterapi (streptozocin), (gambar 2). K i s t a k e c i l ( k u r a n g d a r i 1 c m ) ,atau embolisasi radiografik dari tumor simpel, asimtomatik sering secara kebetulanp r i m e r d a n m e t a s t a s e . O p e r a s i debulking d i t e m u k a n p a d a p e n c i t r a a n follow-up.penyakit tumor primer dan metastase harus Riwayat pankreatitis akut terdahulu ataudipertimbangkan bagi pasien-pasien ber- kriteria pencitraan sugestif pankreatitisgejala. Beberapa t u m o r endokrin pankreas kronis dapat meningkatkan kecurigaand a p a t d i l i h a t d i tabel 1. adanya pseudokista. Bila tidak didapatkan pankreatitis, gambaran Radiologis sangatNeoplasma kistik p a n k r e a s . S e m b i l a n lemah dalam membedakan tumor musi-puluh persen kista pankreas merupakan nosa dari kista pankreas tipe lairmya. Masapseudokista inflamatorik yang timbul dari kistik lebih dari 1 cm dan menimbulkanpankreatitis akut atau kronis. Neoplasma gejala harus direseksi. Pada pasien asimto-kistik dilaporkan kurang dari 1 % kanker matik, EUS dapat mendeteksi karakteristikpankreas. Pada u m u m n y a tumor jenis ini kista dan juga secara simultan melakukanmerupakan tumor jinak dengan potensi aspirasi cairan kista untuk analisis kimia.menjadi maligna. Tujuan utama diagnosis Cairan diperiksa untuk sitologi, tumoryaitu membedakan kista jinak (benigna) m a r k e r {carcinoembryonic antigen, C E A ) ,misal pseudokista, tumor serosa kista dan amilase. Pewarnaan musin yangganas (maligna), tumor musinosa, neo- positif dari cairan kista berguna dalamplasma musinosa intrapapiler (IPMNs) men-diagnosis neoplasma kistik musinosa.Tabel 1. Tumor Endokrin PankreasTumor Hormon Lokasi tumor Gejala dan Tanda Cushing'sACTHoma ATH Pankreas Nyeri abdomen, tukakGastrinoma Gastrin Pankreas (60%), peptik, diare Duodenum (30%), Lain-lain (10%) Intoleransi glukosa, kemerahan kulit (rash),Glukagonoma Glukagon Pankreas kehilangan berat badan, anemiaGRFoma Growth hormone Paru-paru (54%), Akromegali releasing factor pankreas (30%),Insulinoma jejunum (7%), Hipoglikemia puasaSomatostati- Insulin Lain-lain (13%) Intoleransi glukosa, diare.noma Somatostatin Pankreas batu empeduVipoma Pankreas (56%), Vasoaktif intestinal Duodenum/jejunum Diare air berat. peptidase (44%) hipokalemia, kemerahan Pankrea s( 90%), m u k a {flushing) Lain-lain (10%) http://unmv.merck.com/mmpe/sec02/ch021/ch021j.Dikutip dari P a n c r e a t i c E n d o c r i n e T u m o r s . Available f r o m u r l :h t m l downloaded 2 0 1 0 .

568 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiKista pankreasKista simpel, Penatalaksanaan Tidak ada pemeriksaanasimtomatik, <1cm? Pseudokista lanjut yang perlu Tidak Pamkteatitis kronik IPMNRiwayat pankreatitis Dilatasi ECPakut atau kronik Duktus Tidak Kemung kinan neoplas Tia kistikGejala-gejala Reseksi Tidak EUS /FNAKarakteristik radiologis dan cairanmenunjukan tumor musinosa Tidak Ya Tidak Membesar?Observasiulang C TGambar 2. Pendekatan Diagnosis dan Penatalaksanaan Kista Pankreas, ERCP, E U S , F N A , IPMN(Sumber: Stevens T, Conwell D L . Pancreatic neoplasms. Available from url: http://www.clevelandclin-icmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/gastroenterology/pancreatic-neoplasms. dovraloaded2010)Tes diagnostik primer bagi I P M N yaitu harus direseksi, karena berpotensi meng-ERCP. Gambaran ERCP dari I P M N yaitu alami transformasi keganasan(maligna).p a p i l a y a n g t e r b u k a m e n g a n g a (gaping), Reseksi harus dipikirkan bagi kista serosadengan penonjolan musin, dan dilatasi duk- yang simtomatik atau terus membesar.tus pankreatik utama atau cabang yang glo- Pseudokista pankreas yang simtomatikbal atau segmental, dengan projeksi papila. atau membesar dapat didrain secara pem-Neoplasma kistik musinosa dan IPMNs bedahan, endoskopis atau perkutaneus.

Pendekatan dan Penatalaksanaan Tumor Jinak dan Ganas (Kanker) Pankreas 5 6 9Definisi Tumor endokrin pankreas lebih jarangTumor jinak pankreas yaitu tumor yang dibandingkan tumor eksokrin pankreas.bersifat jinak pada pankreas. T u m o r ini Tumor endokrin pankreas dikenal antaradapat di reseksi dengan m u d a h dan aman. lain, t u m o r sel islet. A d a beberapa sub tipeSel-sel t u m o r jinak pankreas tidak akan tumor endokrin juga. Kebanyakan tumormenyebar kesekitarnya. endokrin bersifat jinak, tetapi ada beberapa yang ganas (kanker). Kanker tipe khususPatofisiologi dan kausa/penyebab antara lain kanker ampula dapat timbulKausa/penyebab terjadinya tumor jinak pada saluran keluar empedu dan pankreaspankreas masih b e l u m jelas, tapi ada ke duodenum. Karena kanker tipe inibeberapa faktor yang berpengaruh pada seringkali menimbulkan tanda sepertiterjadinya tumorjinak pankreas antara lain warna kuningpada kulit dan mata, kankergenetik, infeksi kronis dll. in biasanya ditemukan pada stadium lebih dini daripada kebanyakan kankerPenatalaksanaan pankreas. Deteksi dini kanker ampula iniPenatalaksanaan untuk tumor jinak memberi kesempatan untuk pengobatanpankreas yaitu operasi reseksi tumor. yang lebih sukses.TUMOR GANAS (KANKER) PANKREAS Patofisiologi Faktor risiko kanker pankreas antara lain.:Epidemiologi umur, seks, ras, merokok, diet, obesitas, diabetes, paparan kerja, riwayat keluarga,Perhimpiman kanker Amerikamemprediksi dan gangguan lambung.bahwa dalam tahun 2006, kurang lebih33.730 orang di A m e r i k a serikat meng- Umur: risikokanker inimeningkat denganalami kanker pankreas dan kurang lebih tambahnya umur. Hampir 90% lebih dari32.300 akan meninggal karena penyakit 55 tahun.tersebut.Adenokarsinoma duktal pankreasmerupakan jenis terbanyak kanker pankreas, Seks: Pria memiliki risiko lebih tinggimeliputi 90% kanker pankreas. Kanker mendapatkan kanker ini dibandingkanpankreas merupakan kanker nomor ke- wanita.empat dan kelima tersering pada pria danwanita. Kanker pankreas mengenai lebih Ras: Orang Afrika Amerika merupakandari 30.000 kasus baru dan m e n i m b u l k a n ras terbanyak mendapatkan kanker ini20.000 kematian karena kanker tiap tahun- dibandingkan orang kulit putih.nya. Kebanyakan pasien berumur lebihdari 60 tahun. Rasio pria terhadap wanita Merokok: Risiko kanker ini lebih tinggiyaitu 2:1. Kanker ini memiliki survival 5 pada perokok. Merokok berat meningkat-tahun yang terendah dari semua kanker, kan risiko 2-3kali. Kurang lebih 3 daridisebabkan karena lambatnya diagnosis 10 kasus kanker pankreas disebabkandan rendahnya frekuensi reseksi. merokok.

570 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiDiet: A d a h u b u n g a n a n t a r a k e b i a s a a n pankreatitis herediter berkembang men-makan daging merah dan babi, terutama jadi pankreatitis rekurens akut padadaging (seperti sosis dan bacon) masa anak-anak. Panduan A G A telah merekomendasikan skrining denganObesitas: o r a n g overweight b e r a t 2 0 % a k a n computed tomography ( C T ) d a n ultrasoundmendapatkan kanker pankreas. endoskopis (jika penemuan C T negatif) 10 t a h u n sebelum diketahuinya kankerDiabetes: Kanker pankreas lebih u m u m pankreas pada famili dengan sindrompada penderita diabetes. Pankreatitis kanker dan setelah u m u r 35 tahun padakronis banyak berhubungan dengan risiko pankreatitis herediter.kanker pankreas. Dari penelitian didapatkan bahwaPaparan kerja: B e b e r a p a z a t k i m i a a n t a r a kanker pankreas lebih banyak berlokasil a i n spray s e r a n g g a , p e w a r n a (dye), a t a u p r o - di daerah kepala (kaput) pankreas sekitarduk bensin meningkatkan risikokanker ini. 60%. Sedangkan 40 % kanker pankreas akan b e r a d a d i d a e r a h b a d a n (body) d a n e k o rRiwayat k e l u a r g a : K a n k e r p a n k r e a s b e r - (tail) p a n k r e a s .hubungan dengan keluarga. Kurang lebihdidapatkan 1 dalam 10kasus. Perubahan Kausa/PenyebabD N A yang meningkatkan risiko kanker ini. Sampai sekarang belum ditemukan penyebab kanker pankreas. BeberapaGangguan l a m b u n g : t i n g g i n y a a s a m faktor risikoberhubungan dengan penyakitlambung atau mengalami infeksi bakteri ini. Faktor risiko seperti merokok, dapatH.pylori d i l a m b u n g m e n i n g k a t k a n r i s i k o dikontrol, Faktor lainnya seperti umur, dankanker pankreas. ras tak dapat diubah. P a n d u a n American Gastroenterological Manifestasi KlinikAssociation ( A G A ) t e l a h m e r e k o m e n d a s i - Manifestasi klinik yang sering ditemukankan tak boleh merokok demi pencegahan pada kanker pankreas antara lain, ikterus,terjadinya kanker pankreas. Berdasarkan n y e r i a b d o m e n , p e n u r u n a n berat b a d a n ,penelitian hewan, amin aromatik yang gangguan pencernaan, pembengkakantimbul pada merokok sigaret, daging dan kandung empedu, emboli/ trombosis, dia-minyak ikan mungkin merupakan faktor betes, pembesaran kelenjar getah beningpredisposisi patogen spesifik terjadinya (KGB), lelah, anoreksia, gatal kulit (pruri-transformasi neoplasma. Pekerjaan yang tus) dan steatorea.berhubungan dengan paparan tinggi amin(zat kimia, obat rambut, pekerja karet) Ikterus: W a r n a s k l e r a m a t a d a n k u l i t b e r -memiliki risiko yang lebih tinggi kanker w a r n a k u n i n g d i s e b u t i k t e r u s (jaundice).pankreas. Beberapa penyakit, termasuk Kelainan ini disebabkan meningkatnyapankreatitis kronis, diabetes melitus, dan bilirubin di badan yang dihasilkan hati.sindrom kanker herediter, predisposisi Sekurang-kurangnya 50% penderita kankerkearah kanker pankreas. Pasien dengan pankreas mengalami ikterus.

Pendekatan dan Penatalaksanaan Tumor Jinak dan Ganas (Kanker) Pankreas 571Nyeri abdomen: N y e r i d i d a e r a h e p i - Diabetes: K a r i k e r p a n k r e a s d a p a t m e n i m b u l -gastrium atau bagian punggurig tengah kan gangguan kadar gula darah. Kadang-merupakan tanda yang paling sering kala dapat menimbulkan diabetes.ditemukan pada kanker pankreas lanjut.Nyeri abdomen tersebut memiliki kualitas Pembesaran kelenjar getah bening ( K G B ) :mendalam dan seperti mengebor. Nyeri Bila sudah terjadi metastasis k e kelenjarabdomen berat menunjukkan terkenanya getah bening, akan teraba pembesaran K G Bpleksus saraf, yang berlokasi d i ekor di leher, ketiak dan inguinal.pankreas, tidak dapat direseksi dan memilikiprognosis yang buruk. Ikterus yang tidak Lelah: p a s i e n b i a s a n y a m e r a s a s a n g a t l e l a hnyeri m e n u n j u k k a n bahwa lesi kanker dan lemah.potensial dapat direseksi (operasi) dan ber-lokasi didaerah kepala (kaput) pankreas. Anoreksia: P e n y a k i t k a n k e r p a n k r e a s d a p a t menimbulkan menghilangnya nafsu makan.Penurunan berat badan: p e n u r u n a nberat badan selama beberapa bulan sering Pruritus dan steatorea: G e j a l a t e r s e b u tditemukan pada kanker pankreas. menandakan adanya obstruksi saluran bilier dan pankreas.Gangguan pencernaan: J i k a k a n k e rtelah menghambat (memblok) pelepasan Pemeriksaan Fisikcairan pankreas kedalam usus, akan ter- Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukanjadi masalah dalam pemecahan lemak. adanya ikterus, kakhektik, terabanyaTinja menjadi pucat, banyak, berlemak, masa t u m o r d iabdomen, asites, pem-dan mengambang pada toilet. Masalah besaran kelenjar getah bening(KGB)lain yaitu adanya nausea, muntah dan s e r v i k a l k i r i {Virchow's node), t e r a b a n y anyeri yang cenderung memberat setelah p e m b e s a r a n k a n d u n g e m p e d u (Cour-makan. voisier's sign) d a n h a t i , d a n t r o m b o f l e b i t i s s u p e r f i s i a l {Trousseau's syndrome).Pembengkakkan kandung empedu danhati: P e m b e n g k a k k a n k a n d u n g e m p e d u Diagnosisdan hati akan teraba pada pemeriksaan Diagnosis dini kanker pankreas merupakanfisik. usaha yang harus diperjuangkan. Hal ini harus dilakukan karena kanker pankreasPembekuan darah (emboli/trombosis): m e m i l i k i f r e k u e n s i survival y a n g r e n d a h .Substansi-substansi yang dilepas oleh sel- Bila pasien telah memiliki gejala, makasel kanker dapat menyebabkan pembekuan kanker biasanya sudah mencapati ukurandarah(emboli/trombosis) yang timbul di yang sangat besar dan telah menyebar/vena atau menimbulkan masalah pada metastase k eorgan lainnya. D a n karenalemak di bawah kulit. Pembekuan darah pankreas berada jauh d idalam badankadangkala dapat berjalan k e paru-paru manusia, sangat sulit untuk melihat ataudan menyebabkan gangguan napas. meraba tumor selama pemeriksaan fisik.

572 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiDiagnosis yang u m u m yaitu anamnesis, gambarkan bagian dalam tubuh denganpemeriksaan fisik dan pemeriksaan jelas dan detail. Pemeriksaan ini juga ber-penunjang termasuk laboratorium rutin gima mendiagnosis kanker dan penyebaran-dan pemeriksaan canggih. Algoritme nya. Pemeriksaan ini dapat menuntunpendekatan diagnosis kanker pankreas biopsi jarum halus kedaerah yang didugad a p a t d i l i h a t p a d a g a m b a r 3. kanker. Sensitivitas Helikal CT untuk men- deteksi kanker pankreas berkisar antara Sampai sekarang tidak ada satupun 85- 95%.pemeriksaan darah atau lainnya yangdapat dengan mudah menemukan kanker P o s i t r o n e m i s s i o n t o m o g r a p h y (PET)ini sedini mungkin pada pasien tanpa scan: Pemeriksaan ini menggunakan zatg e j a l a . K a d a r tumor marker s e p e r t i C A kombinasi gula yang mengandung atom19-9 dan C E A dapat lebih tinggi daripada radioaktif. Sel-sel kanker akan meng-normal pada orang-orang dengan kanker absorpsi banyak gula yang diberikan. Kamerapankreas, tetapi kanker biasanya sudah khusus dapat m e n u n j u k k a n adanya sel-sellanjut pada saat kadar t u m o r marker tersebut. Pemeriksaan ini berguna untuktersebut sudah tinggi. Kadar CA19-9 lebih mendiagnosis kanker dan penyebarannyatinggi dari 70 U / m L memiliki sensitivitas ke kelenjar getah bening dan lain-lain.70% dan spesifisitas 87% dalam mendeteksikanker pankreas. Kadar CA19-9 dapat Kombinasi PET dan CT scan: P e m e r i k s a a nmeningkat secara bermakna pada kondisi kombinasi i nlebih sensitif dalamjmak seperti koledokolitiasisdan kolangitis. mendiagnosis tumor. Pemeriksaan iniPada keadaan di mana tidak didapatkan berguna dalam mendiagnosis kanker danmasa tumor, peningkatan kadar CA19-9 penyebarannya di pankreas dan apakahdan petanda tumor lain seringkali sulit kanker pankreas tersebut sudah tak dapatdiinterpretasikan. Tes genetik pada orang- direseksi lagi. Pemeriksaan ini bergunaorang dengan riwayat keluarga kanker u n t u k staging d a n b a h k a n d a p a t m e n -pankreas dapat membantu menerangkan deteksi kanker dini. Pemeriksaan m i masihadanya risiko tinggi kanker. dalam penelitian. Ultrasonografi trans- abdominal: Pemeriksaan ini menggunakanPemeriksaan Canggih gelombang suara untuk memproduksiPemeriksan canggih yang dapat dilaku- gambaran bagian dalam tubuh manusia.kan untuk mendiagnosis kanker pankreas Gambaran yang dihasilkanmerupakan di-a n t a r a l a i n Computed tomography ( C T ) himpun oleh komputer yang memberikans c a n . Positron Emission Tomography ( P E T ) , pencitraan yang baik. PemeriksaanK o m b i n a s i P E T d a n C T scan, Ultrasonografi ini dapat membantu melihat jenis tumor diMagnetik resonance imaging ( M R I ) , Endos- pankreas.copic Retrograde Cholangio Pancreatography(ERCP), Angiografi. E n d o s c o p i c ultrasonografi (endosonografi)C o m p u t e d t o m o g r a p h y (CT) s c a n : m e r u p a - merupakan pemeriksaan yang meng-kan pemeriksaan sinar-x yang meng- gabungkan endoskopi dengan ultra-

Pendekatan dan Penatalaksanaan Tumor Jinak dan Ganas (Kanker) Pankreas 573sonografi memakai probe yang berlokasi tumor. Pemeriksaan ini dapt menunjuk-diujung endoskopi. Endoskop masuk kan adanya pembuluh darah abnormal.melalui mulut atau hidungmasuk ke dalam Pemeriksaan ini dapat memberi arahanesofagus, lambung d a n duodenum. apakah kanker pankreas dapat direseksiPemeriksaan endosnografi lebih baik atau tidak dan rencana operasi. Biopsid a r i p a d a C T scan d a l a m m e n d e t e k s i kanker pankreas dan metastasenya: merupa-tumor-tumor kecil. Pasien yang dilakukan kan hal yang penting untuk mengetahuiendosnografi biasanya ditidurkan dengan jenis kanker pankreas. Biopsi yang baikobat sedasi. Dengan pemeriksaan ini y a i t u d e n g a n m e l a k u k a n fine needel aspirationdapat dilakukanbiopsi jarum halus (FNA). (FNA) dengan bantuan ultrasonografiMagnetic resonance imaging ( M R I ) : P e m e r i k s a - trans abdomen atau endosonografi. Masihan inimenggunakan gelombang radio dan diperdebatkan mengenai kemungkinanmagnit kuat untuk menghasilkan gambar- metastase akibat biopsi. Panduan A G Agambar dalam t u b u h secara potong lintang. merekomendasikan bahwa F N A hanyaPemeriksaan inimemakan waktu sampai 1 boleh dilakukanbagi pasien-pasien denganjam, pasien masuk kedalam tabung yang kanker/tumor yang sudah tidak dapatsempit. M R I dapat memperbaiki diferensiasi direseksi atau dioperasi, dan keadaan-kanker pankreas dari pankreatitis kronis dan keadaan individual.menilai saluran pankreas dan bilier (MRcholangiopancreatography/MRCP). Laparoskopi: P e m e r i k s a a n i n i d i l a k u k a n oleh dokter bedah digestif untuk melihatMagnetic Retrograde Cholangio- seluruh kelainan d idalam abdomen danp a n c r e a t o g r a p h y (MRCP): p e m e r i k s a a n biopsi kanker pankreas. Pemeriksaan iniini menggunakan M R I dan kontras untuk dapat mengetahui adanya penyebaranmelihat gambaran saluran bilier dan kanker. Panduan A G A merekomendasikanpankreas. Pemeriksaan ini hanya untuk b a h w a staging d e n g a n l a p a r o s k o p idiagnosis. dilakukan bila ada risiko tinggi kanker tak dapat dioperasi/reseksi yang belumEndoscopic Retrograde Cholangio- dikonfirmasi dengan pemeriksaan pen-p a n c r e a t o g r a p h y (ERCP): P e m e r i k s a n i n i citraan lainnya.menggunakan duodenoskopi yang masukk e d a l a m d u o d e n u m b a g i a n k e d u a (pars Penatalaksanaandesendens) m e l a k u k a n k a n u l a s i k e d a l a m Ada 3 pengobatan yang utama untuksaluran bilier/pankreas. Pada saat i n i E R C P kanker pankreas antara lain pembedahanlebih banyak dilakukan untuk diagnostik (operasi), terapi radiasi dan kemoterapi.s i t o l o g i k e g a n a s a n (brushing) d a n t e r a p i Tergantung pada stadium kanker, duapemasangan stenf bilier atau stent pankreas. atau semua pengobatan ini dapat diberikanAngiografi: Pemeriksaan ini ditujukan bersama-sama.mencari pembuluh darah. Pemeriksaan inidapat menunjukkan adanya aliran darah Pembedahan (operasi): A d a 2 t i p e p e m -pada daerah yang terhambat/terobstruksi bedahan untuk kanker pankreas, tergantung

574 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi Curiga Kanker Pankreas (nyeri abdomen, berat badan turun, Ikterus) CT-scan pankreas dua fase Massa tumor t Tidak Ikterus atau Curiga pankreatitis kronis Ya Tidak Ya ERCP EUS Dapat Strildur T Tidak Pertimbangkan Tidak p direseksi Diagnosis lain Tidak atau J* * LMassatuniorl Tidak jelas Ya EUS Ya Nilai resiko bedah Ya Reseksi Tidak jelasStaging 4 DapatLaparoskopi Idireseksi FNA untuk diagnosis jaringan Penyakit Metastatik Ya Tidak Pertimbangkan Pertimbangkan gemcitabine Kemoterapi berbasis 5-FU-radiasi eksternal - » | Paliatif~|<-Gambar 3. Pendekatan Adenokarsinoma Pankreas(Sumber: Stevens T, Conwell D L . Pancreatic n e o p l a s m s . Available from u r l : http^www.clevelandclin-icmeded.com/medicalpubE/diseasemanagemenl/gastroenterology/pancreatic-neoplasms. downloaded2010

Pendekatan dan Penatalaksanaan Tumor Jinak dan Ganas (Kanker) Pankreas 5 7 5tujuan pengobatan. Jika tumor kecil, ada diare, atau lemah.kesempatan untuk mengangkat semuatumornya, lalu tujuan pembedahan yaitu Kemoterapi: T e r a p i i n i m e n g g u n a k a nmenyembuhkan kanker. Jika kanker sudah obat-obat sitostatik untuk m e m b u n u h sel-terlalu besar menyebar tak dapat diangkat sel kanker. Obat kemo-terapi diberikankomplit, maka tujuan pembedahan hanya perinfus. Contoh obat yang banyak dipakaimeringankan gejala-gejala atau mencegah yaitu gemcitabine, elotinib (farceva) dll.masalah diwaktu yang akan datang. Tipe Kemoterapi memiliki efek samping antarapembedahan terakhir ini dikenal sebagai lain nausea, vomitus, hilangnya napsupembedahan paliatif, dengan tujuan makan, sakit di mulut, penurunan kadarmeningkatkan kualitas dan menyenangkan leukosit darah (cenderung infeksi, per-pasien. d a r a h a n a t a u bruising), fatique. Gemcitabine dapat diberikan pada berbagai stadium Pembedahan yang seringkali dilakukan kanker, sedangkan elotinib diberikan padauntuk penyembuhan dikenal sebagai kanker pankreas lanjut. Elotinib digabungp r o s e d u r Whipple. P a d a o p e r a s i i n i k e p a l a gemcitabine dapat memperpanjang u m u r(kaput) pankreas (dan kadang badan 12 hari.pankreas) direseksi bersama sebagianlambung dan usus halus, kandung empedu, Penatalaksanaan Masalah-Masalah Lains e b a g i a n common bile duct, d a n k e l e n j a r Masalah obstruksi biher sudah dibahasl i m f e t e r d e k a t . K e t a h a n a n h i d u p (survival) di atas5 tahun pasien yang telah mengalamio p e r a s i k a n k e r p a n k r e a s e k s o k r m y a i t u 2 0 %. Masalah hilangnya nafsu makan: h a lOperasi paliatif dilakukanuntuk mencegah ini disebabkan oleh obat-obat dan efekatau mengurangi gejala jika kanker telah kankernya sendiri. Pasien harus diberikanmenyebar atau tak dapat dioperasi. Contoh suplemen makanan cair atau makanan perpembedahan ini yaitu mengurangi nasogastric tube kedalam lambung atausumbatan saluran bilier antara lain operasi infus parenteral. Nyeri abdomen: diatasibypass common bile duct k e u s u s h a l u s . dengan obat penghilang rasa sakit (analgetik) atau opiat. Obat morfin jangka panjangTerapi Radiasi: T e r a p i i n i m e n g g u n a - (misal duragesik tempel, mst dll) dan lain-kan sinar radiasi enersi tinggi untuk nya dapat diberikan pada pasien.m e m b u n u h sel-sel kanker. Terapi diberi-kan 5 kali per minggu selama beberapa Terapi yang potensial kuratif bagiminggu atau bulan. Kadangkala radiasi kanker pankreas yaitu reseksi pem-diberikan sebelum operasi, kadangkala bedahan (operasi). Kanker pankreas dapatdiberikan setelah operasi. Radiasi(sermgkali direseksi (operasi) jika tumor hanya ter-dikombinasi dengan kemoterapi) dapat batas pada pankreas tanpa hal-hal berikut:digunakan untuk penderita tumor yang 1). menyebar k ep e m b u l u h darah utamatidak dapat dioperasi. Efek sampmg radiasi disekitarnya (arteri atau vena mesenterikaantara lain kelainan kulit ringan seperti s u p e r i o r , k o n f l u e n s p o r t o s p l e n i k a , celiacterbakar matahari, rasa tak enak lambung. trunk, a t a u a o r t a ) , 2 ) . p e n y e b a r a n k e

576 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologikelenjar getah bening peripankreatik, atau survival dibandingkan hanya radioterapi3). metastasis jauh. Disayangkan, karena saja. K e u n t u n g a n kemoterapi d a n radiasipresentasi lambat dan lambafriya diagnosis, adjuvan dibandingkan reseksi pembedahanhanya 20% pasien yang datang dapat belum dilakukan.direseksi pembedahan(operasi). Prognosisjangka panjang buruk, bahkan pada orang Terapi paliatif gejala merupakan halyang telah menjalani reseksi dan memiliki yang pentiong pada kanker pankreasbatas tumor bebas(ketahanan hidup 5 lanjut lokal dan metastatik. Narkotik dapattahun setelah reseksi yaitu 10-25%). menimbulkan konstipasi dan depresi s t a t u s m e n t a l . B l o k s a r a f Celiac ( C T a t a u Walaupun banyak dilakukan, tindakan EIJS guided) a t a u thorascoic splanchnicectomydekompresi bilier preoperatif secara E R C P dapat mengurangi nyeri abdomen dantidak menguntungkan dan bahkan mem- menurunkan kebutuhan narkotik.p e r b e r a t outcomes. Diare dan penurunan berat badan Panduan A G A menekankan penting- karena maldigesti dapat diobati secaranya optimalisasi kardiak, pulmoner dan paliatif dengan pemberian enzim-enzimnutrisi sebelum pembedahan pankreas. pankreas.Panduan A G A merekomendasikan stentbilier pre-operatif bagi pasien ikterus Pasien yang memiliki risiko operasi,bila pembedahan masih lama dilakukan dilakukan pemasangan stent bilier secarabeberapa minggu lagi atau pada pasien perkutan atau endoskopis. Stent metal lebihdengan tumor yang sudah tidak dapat baik dan lama dibandingkan stent plastik.direseksi/operasi. Obstruksi Gastric outiet timbul pada 10- Meskipun kemoterapi dan radioterapi 15% pasien, dapat diatasi dengan operasitidak kuratif, penatalaksanaan tersebut gastrojejunostomi atau stent endoskopis.memberi keuntungan secara klinik, antar Tidak semua muntah disebabkan obstruksi,lain, pengecilan tumor primer, perbaikan banyak pasien muntah karena gangguang e j a l a d a n m e m p e r p a n j a n g survival motilitas lambung sebagai akibat invasi(ketahanan hidup). Panduan A G A menyata- lokal serabut-serabut saraf.kan bahwa semua pasien dengan kankerpankreas yang tidak dapat dioperasi loko- Pencegahanregional atau metastatik harus dimasuk- Tidak ada pencegahan yang pasti untukkan k edalam percobaan investigasional. kanker pankreas. Yang dianjurkan hanyaPercobaan investigational antara lain menghindarkan merokok dan makanp e m b e r i a n g e m c i t a b i n e single. O b a t i n i makanan sehat yang mengandung banyakdibuktikan dapat memperbaiki respons buah-buahan, sayur-sayuran dan biji-klinik secara bermakna antara lain penurunan bijian. Kurangi daging merah dan makananrasa sakit abdomen, peningkatan status yang berlemak tinggi, jaga berat badanfungsional. Pasien dengan kanker lanjut normal dan olah raga penting untuklokal dipertimbangkan pemberian kombinasi pencegahan.5-fluorouracil kemoterapi dan radiasieksternal, yang dapat memperbaiki median S u r v i v a l dan Prognosis Hanya 5% pasien kanker eksokrin akan

Pendekatan dan Penatalaksanaan Tumor Jinak dan Ganas (Kanker) Pankreas 5 7 7hidup 5 tahun setelah kanker ditemukan. pancreas/BasicTypesl.php?area=ba. CitedBahkan pada kanker pankreas lokal (tidak 2010 June 1.menyebar ke organ lain) angka ketahananhidup 5tahim hanya 16%. Pancreatic Cancer. Available from url: http:/ /www.surgery.usc.edu/ divisions/ Pasien-pasien dengan penyakit tumor / pancreasdiseases/ pancreas % 20can-regional(kanker telah menyebar ke organ cer%20overview.html. Cited 2010 June 1.d a n j a r i n g a n d i d e k a t a y a t a k j a u h ) , frekuensi . Pancreatic Cancer. Available from url:survival r e l a t i f 5 t a h u n y a i t u 7 % . J i k a k a n k e r http://en.wikipedia.org/wiki/Pancreatic_can-sudah menyebar k eorgan atau jaringan cer. Cited 2010 June 1.j a u h , m a k a f r e k u e n s i survival r e l a t i f 5 t a h u nyaitu 2%. Pancreatic Cancer. Available from url: http://www.answers.com/topic/pancreatic- F r e k u e n s i survival r e l a t i f 5 t a h u n t i d a k cancer-2. Cited 2010 June 1.mencakup pasien yang meninggal karena Olah A. Pancreatic Head Mass: What can be done?penyakit lain. T e n t u saja pasien akan h i d u p Diagnosis: Surgery. JOP. J Pancreas(Online)lebih lama dari 5tahun setelah diagnosis. 2000:1(3 Suppl.): 127-9. Available from url: http://www.joplink.net/prev/200009/KESIMPULAN spe_12.html. Cited 2010 June 1 .Diagnosis tumor pankreas berdasarkan Ryan DP, Steer M L . Pancreatic cancer. Availableanamnesis, pemeriksaan fisik dan peme- from url: http://vvrww.uptodate.com/patients/riksaan penunjang termasuk pemeriksaan content/topic.do?topicKey=cancer/11209.canggih. Cited 2010 July 1 Diagnosis dini merupakan salah satu National Cancer Institute. Cancer of the Pancreas.usaha yang harus dilakukan pada kanker Available from url: http://www.cancer.gov/p a n k r e a s k a r e n a r e n d a h n y a survival. pdf/WYNTK/WYNTK_pancreas.pdf. Cited 2010 July 1REFEERENSI Pancreatic carcinoma. Available from url: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ Pancreas. Available from url: http:// ency/ article/ 000236.hhn#visualContent. Cited www.thedoctorsdoctor.com/bodysites/pan- 2010 Sept 1 creas.htm. Cited 2010 June 1. Pancreas Cancer. Available from url: http: / / www .easternbiotech.com / resource_ Pancreatic cancer. Diagnosis and stag- pancreatic_cancer.php. Cited 2010 July 1 ing. Available from url: http://www.mskcc. org/mskcc/html/2091.cfm. downloaded Borgne JL, de Calan L, Partensky C and The French 2010 Surgical Association. Cystadenomas and cysta- denocarcinomas of the pancreas. A multiinsti- Pancreas. Available from url: http:// tutional retrospective study of 398 cases. A n n www.medscape.com/viewarticle/461213_4. Surg 1999;230:152. Cited 209 June 1 . Stevens T, Conwell D L . Pancreatic neoplasms. Pancreatic Cancer. Frequently Asked Available from url: http://www.clevelandclin- Questions. Available from url: http://www. icmeded.com/medicalpubs/diseasemanage- pancreatica.org/faq.html. Cited 2010 June 1 . ment/ gastroenterology/ pancreatic-neoplasms. Cited 2010 July 1 Pancreatic Cancer: What are tumors? . Available from url: http:/ / pathologyjhu.edu/ . Pancreatic Cancer Symp- toms, Treatment and Causes - Information Book. Available from url: http:/ / www. health- newsflash.com/conditions/pancreatic_cancer. htm. downloaded 2010. . Pancreatic Endocrine Tu- mors. Available from url: http://www.merck. com/ mmpe/ sec02/ch021 / ch021j .html, down- loaded 2010. Nichols MT, Russ PD, Chen YK. Pancreatic Imaging current and Emerging Technologies. Pancreas 2006; 33: 211-20.

578 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiNg DZW, Goh BKP, Tham EHW, Young SM, Ooi LLPJ. Cystic Neoplasms of the Pancreas: Cur- rent Diagnostic Modalities and Management. A n n Acad Med Singapore 2009; 38:251-9.Bhutani MS. Role of Endoscopic Ultrasonography in the Diagnosis and Treatment of Cystic T u - mors of the Pancreas. JOP. J Pancreas (Online) 2004; 5(4):266-72. Available from url: http:// www.joplink.net/prev/200407/30.html. Cited 2010 July 1

KOLANGITIS AKUT ACHMAD FAUZIPENDAHULUAN akut respons dan terjadi resolusi dengan terapi antibiotik, namun demikian pem-Kolangitis akut adalah infeksi bakteri bersihan saluran bilier secara endoskopisistem saluran bilier yang terjadi akibat pada akhirnya diperlukan untuk meng-sumbatan/ obstruksi sistem saluran bilier/ atasi/terapi penyebab obstruksi. Meskipunempedu yang dapat menimbulkan tanda- pasien u m u m n y a respons terhadap terapitanda infeksi sistemik. Koledokolitiasis antibiotik dan drainase bilier, studi-studiatau adanya batu d idalam saluran melaporkan angka mortalitas dapat men-empedu/bilier merupakan penyebab utama capai 10%.kolangitis akut. Istilah-istilah kolangitisakut, kolangitis bakterial, kolangitis asending Suatu pertemuan internasional di-(ascending cholangitis) d a n k o l a n g i t i s s u p u - selenggarakan di Tokyo, Jepang pada tahunratif semuanya u m u m n y a merujuk pada 2006 menghasilkan beberapa rekomendasiinfeksi bakterial saluran bilier serta untuk untuk diagnosis dan tatalaksana kolangitismembedakarmya dari penyakit inflamasi akut. Namun, rekomendasi-rekomendasisaluran bilier seperti kolangitis sklerosis (guidelines) t e r s e b u t m a s i h d i a n g g a p(sclerosing cholangitis). belum akurat/tepat sehingga memerlu- kan pengembangan-pengembangan lebih Prevalensi batu empedu di dunia sekitar lanjut.20 - 3 5 % dan risiko terjadinya kolangitisakut simtomatik dilaporkan sekitar 0,2%. KAUSAKolangitis akut dapat pula disebabkanadanya batu primer d isaluran bilier, Cairan empedu biasanya normal padakeganasan dan striktur. individu yang sehat dengan anatomi saluran bilier yang normal. Bakteri T r i a d Charcot t e r d i r i d a r i n y e r i a b d o m e n dapat menginfeksi sistem saluran bilierkanan atas, d e m a m dan ikterik pertama yang steril melalui ampula vateri (karenakali diuraikan pada tahun 1877 dan masih a d a n y a b a t u y a n g m e l e w a t i a m p u l a (passingdigunakan sampai saat ini u n t u k men- stone)), s f i n g t e r o t o m i a t a u p e m a s a n g a n s t e ndiagnosis kolangitis akut secara klinis.U m u m n y a pasien-pasien dengan kolangitis 579

580 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi(yaitu yang disebut kolangitis asending ganggu ekskresi bilier dari antibiotik,{ascending cliolangitis) a t a u bakteremia portal, yang menyebabkan timbulnya kolangitisyaitu terjadinya translokasi bakteri akut klinis. Infeksi kronis bakteri saluranmelalui sinusoid-sinusoid hepatik dan bilier dan kolonisasi bakteri tanpa adanyac e l a h D i s s e {space ofDisse). B a k t e r o b i l i a t i d a k obstruksi biasanya tidak menimbulkanotomatis dengan sendirinya menyebabkan manifestasi klinis kolangitis akut sepertikolangitis pada individu yang sehat karena terlihat pada pasien yang telah dilakukanefek bilasan mekanik aliran empedu, tindakan sfingterotomi, pemasangan stenkandungan antibakteri garam empedu, dan atau koledokoduodenostomi.produksi IgA. N a m u n demikian, obstruksibilier dapat mengakibatkan kolangitis Koledokolitiasis sering berkaitanakut karena berkurangnya/menurunnya dengan infeksi dan kolonisasi bakteri sertaa l i r a n e m p e d u {bile flow) d a n p r o d u k s i obstruksi bilier. Masuknya bakteri secaraIgA, menyebabkan gangguan fungsi sel iatrogenik ke dalam sistem bilier biasanyaKupfer dan rusaknya celah m e m b r a n sel t e r j a d i s e l a m a E R C P {endoscopic retrograde{biliary tight junctions) m e n i m b u l k a n r e f l u k s cholangiopancreatography) p a d a p a s i e nkolangiovena. Meningkatnya tekanan obstruksi bilier terutama pada pasieninh-abilier > 1960 Pa (20 c m H p ) , kisaran dengan drainase yang tidak tuntas. Faktorn o r m a l 686 - 1373 Pa atau 7 - 14c m H p , risiko lain terjadinya kolangitis yang di-dapat memaksa bakteri dari saluran empedu sebutkan adalah riwayat infeksi sebelum-masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Pasien- nya, usia >70 tahun dan diabetes.pasien kolangitis dan batu saluran empedumempunyai tekanan intrabilier lebih tinggi DIAGNOSISdibandingkan yang tanpa adanya batuatau kolangitis. Pada akhirnya, obstruksi Diagnosis definitif kolangitis akutbilier akan meningkatkan translokasi memerlukan konfirmasi infeksi bilierbakteri ke dalam sistem porta dan meng- sebagai sumber gejala sakit sistemik,Diagnosis Koh tis Al(utDiagnosis definitif Triad Charcot Pedomanlguidelines TokyoTanda klinis infeksi d a n a d a n y a -Demamcairan empedu purulen selama - Nyeri abdomen 2 atau lebih kriteria triad C h a r c o t plusprosedur berikut: - Ikterik-ERCP - Respon inflamasi, misalnya:- Operasi pembedahan- Pungsi perkutan Jumlah leukosit abnormal Kadar C R P meningkat - T e s fungsi hati abnormal, misalnya: Alkaline phosphatase y-Glutamyl transpeptidase Aspartate aminotransferase / S C O T Alanine aminotransferase / S G P T - Bukti etiologi pencitraan, misalnya: Batu Striktur StenGambar 1 Kriteria Diagnostik Kolangitis Akut