XI. Kemoterapi Parasit

Antelmintik 523 XI. KEMOTERAPI PARASIT 35. ANTELMINTIK Sukarno Sukarban danSardiono O. Santoso1. Pendahuluan 2. 8. Oksamnikuin 2. 9. Piperazin Obat-obat penyakit cacing 2.10, Pirantel pamoat 2. 1. Belenium hidroksinaltoat 2.11. Prazikuantel 2. 2. Dietilkarbamazin 2.12. Tetrakloretilen 2, 3. Diklorofen 2.13. Tiabendazol 2. 4, Levamisol 2.14. Albendazole 2. 5, Mebendazol 2.15. lvermektin 2. 6. Niklosamid 2. 7. Niridazol 3. Pemilihan preparat 1. PENDAHULUAN bati inlestasi cacing gelang (askariasis) dan aspi- dium oleoresin untuk mengobati inlestasi cacing Antelmintik atau obat cacing ialah obat yang pita (taeniasis). Dibandingkan dengan antelmintikdigunakan untuk memberantas atau mengurangi baru senyawa antimon lebih toksik dan cara pem-cacing dalam lumen usus atau jaringan tubuh. Ke- beriannya lebih sulit, maka obat ini juga tidak digu-banyakan obat cacing efektif terhadap satu macam nakan lagi; larmakologinya dapat dilihat pada edisicacing, sehingga diperlukan diagnosis tepat sebe- 2 buku ini. Daya antelmintik heksilresorsinol lebihlum menggunakan obattertentu. Diagnosis ditegak- lemah dibandingkan dengan obat-obat yang lebihkan dengan menemukan cacing, telur cacing dan baru, sedangkan hikanton metansulfonat dilapor-larva dalam tinja, urin, sputum, darah atau jaringan kan memperlihatkan efek mutagenik dan karsino-lain penderita. Kebanyakan obat cacing diberikan genik. Kuinakrin selain dikenal sebagai antimalaria,secara oral, pada saat makan atau sesudah makan.Beberapa obat cacing perlu diberikan bersama pen- memperlihatkan juga elek antelmintik terhadap Lcahar. Obat cacing baru umumnya lebih aman danefektif dibanding dengan yang lama, efektif untuk saginata, T. solium dan D. latum. Pembahasan ke-beberapa macam cacing, rasanya tidak menggang- tiga obat ini dapat dilihat pada edisi 2 buku ini.gu, pemberiannya tidak memerlukan pencahar danbeberapa dapat diberikan secara oral sebagai dosis 2. OBAT.OBAT PENYAKIT CACINGtunggal. 2.1. BEFENIUM HIDROKSINAFTOAT Obat cacing yang pada saat ini telah tergeser Befenium hidroksinaltoat adalah senyawaoleh obat baru adalah karbon tetraklorida, minyak amonium kuarterner berbentuk kristal benrarnakenopodium dan timol untuk mengobati infestasi kuning pucat, rasa pahit dan sedikit larut dalam air.cacing tambang (ankilostomiasis); gentian violet un-tuk mengobati inlestasi cacing kremi (enterobiasis)dan S. sfercora/ts; santonin kalomel untuk mengo-

524 Farmakologi dan Terapi Obat ini menyebabkan paralisis otot cacing W. bancroftidalam hidrokel tidak dipengaruhi. Ada karena kepekaannya terhadap asetilkolin hilang 2 cara kerja obat ini terhadap mikrofilaria; pertama, dan efek ini tidak reversibel. Penyerapannya diusus dengan cara menurunkan aktivitas otot, akibatnya hanya s.edikit dan dalam waktu 24 iam tidak lebih parasit seakan-akan mengalami paralisis, dan dari 0,5 % yang dikeluarkan bersama urin. mudah terusir dari tempatnya yang normal dalam tubuh hospes; kedua, menyebabkan perubahan Obat ini tidak menunjukkan efek samping pada permukaan membran mikrofilaria sehingga lebih mudah dihancurkan oleh daya pertahanan yang serius. Mual dan muntah mungkin disebabkan tubuh hospes. Cacing dewasa W. brancofti, B. karena rasanya yang pahit. Untuk mengurangi ini, malayi dan Loa /oa dimatikan tetapi O. volvulus obat dilarutkan dalam gula supaya manis. Delekasi tidak, Mekanisme filarisidal ini belum diketahui. lembek sementara mungkin timbul. lnlormasi ten-tang keamanannya pada wanita hamil tidak ada, FARMAKOKINETIK. Dietilkarbamazin cepat diab- maka risiko terhadap letus harus dipertimbangkan. sorpsi dari usus. Setelah pemberian dosis tunggal oral sebanyak 200-400 mg, kadar puncak dalam Obat ini sangat elektil dengan dosis tunggal darah dicapai dalam waktu 1-2 jam. Konsentrasiterhadap infestasi cacing tambang terutamaA. duo-denale, tetapi penggunaannya telah digeser oleh efektif dietilkarbamazin dalam darah berkisar antaraobat baru yang lebih elektif dan aman. Juga efektif 0,8-1 mcg/ml. Distribusi obat ini merata ke seluruhterhadap cacing gelang dan Trichostrongylus orien- jaringan, kecuali jaringan lemak. Dalam waktu 30falis, karena itu cukup bermanlaat pada infestasi jam obal diekskresi bersama urin, 70 % dalam ben-campuran cacing tambang dan cacing gelang. Ter- tuk metabolitnya. Pada pemakaian berulang dapat menimbulkan sedikit kumulasi.hadap L trichiura obat ini memperlihatkan elek- EFEK SAMPING. Dietilkarbamazin relatil amantivitas yang lumayan. pada dosis lerapi. Elek samping seperti pusing,SEDIAAN DAN POSOLOGI. Obat inirersedia da- malaise, nyeri sendi, anoreksia dan muntah, hilanglam kantong berisi 5 gram bubuk yang ekuivalen bila pengobatan dihentikan. Sakit kepala, muntahdengan 2,5 gram belenium basa untuk dosis tung- dan gelisah yang terjadi pada pengobatan dengangal, Diberikan secara oral waktu perut kosong, se- dietilkarbamazin, mungkin karena obat ini merang-sudahnya penderita tidak boleh makan paling se- sang SSP. Dietilkarbamazin dapat diserap oleh ko-dikit selama 2 jam. nyungliva pada pemberian topikal, sehingga dapat membunuh mikrolilaria dalam cairan akuosa. Tetapi Dosis optimal untuk orang dewasa ialah 5 pada inteksi yang berat, dapat timbul uveitis anteriorgram, Untuk anak-anak dengan berat badan kurang yang berat.dari 22 kg diberikan 2,5 gram. Pada inlestasi N.americanus mungkin diperlukan pengobatan 3 hari Beaksi alergi dapat timbul akibat langsungberturut-turut. Bila terdapat diare yang menyertai dari matinya parasit atau substansi yang dilepaskaninlestasi cacing tambang, pengobatan perlu diberi- oleh mikrofilaria yang hancur. Manilestasi reaksikan selama 4-7 hari. Pencahar tidak diperlukan baik alergi ini dapat ringan sampai berat. Yang ringansebelum maupun sesudah pemberian obat, bahkan biasa timbul pada inleksi W. bancrcfti dan B. malayi,pencahar dapat mengurangi elektivitas obal. sedangkan yang berat biasa timbul pada infeksi Loa loa dan O. volvulus. Gejalanya berupa sakit kepala, 2.2. DIETILKABBAMAZIN malaise, udem kulit, gatal yang hebat, papular rash, Dietilkarbamazin ditemukan tahun 1974 dan pembesaran dan nyeri pada kelenjar inguinal, hiper-merupakan obat pilihan pertama untuk fiiariasis. pireksia, sakit-sakit sendi, takikardia. Gejala ini ber-Obat ini dipasarkan sebagai garam sitrat, berbentuk langsung 3-7 hari, setelah itu dosis besar dapat ili-kristal, tidak benryarna, rasanya tidak enak dan berikan dengan aman. Untuk mengurangi gejalamudah larut dalam air. alergi dapat diberikan antihistamin atau kortikoste- roid, terutama bila terjadi komplikasi pada mata.AKTIVITAS ANTELMINTIK. Dietilkarbamazin rne- Walaupun jarang, enselalitis karena alergi dilapor-nyebabkan hilangnya mikrofilaria W. bancrofti, B. kan dapat terjadi pada loiasis dan onkosersiasis. Pada kedua penyakit ini pengobatan sebaiknya di-malayi dan Loa loa dari peredaran darah dengan mulai dengan dosis awal yang rendah untuk meri- ngankan gejala alergi.cepat\" Mikrofilaria O. volvulus hilang dari kulit, tetapirnikrofilaria dan cacing dewasa (betina) yang ter-dapat di nodulus tidak dimatikan. Juga mikrofilaria

Antelmintik 525 Pemberian dosis oral 100-200 mg/kgBB pada nyebabkan sistiserkosis, Untuk D. latum dan H.tikus dan kelinci hamil dilaporkan tidak menimbul- nana obal ini juga efektil.kan elek teratogenik. POSOLOGI. Diklorolen tablet mengandung 0,5 gSEDIAAN\"DAN POSOLOGI. Dietilkarbamazin ter- zat aktil yang diberi per oral tanpa persiapan sebe-sedia dalam bentuk tablet 50, 200 dan 400 mg. lumnya. Dengan 3 kali 2-3 gram tiap 8 jam (anak 1-2Dosis oral untuk dewasa dan anak yang terkena g), diperoleh hasil yang memuaskan. Cara lain den-infestasi W. bancrofti, B. Malayi dan Loa-loa adalah gan dosis tunggal 6 g (anak 2-4 g) dua hari berturut- turut. Untuk pengobatan masal pada orang dewasa,2 mg/kgBB 3 kali sehari setelah makan selama dapat diberikan dosis tunggal 6-9 g. Dila-porkan bahwa pemberian 6 g tiap hari selama 2 hari dan 310-30 hari (umumnya 14 hari). Untuk O. volvulus di- g pada hari ke 3, dapat menyembuhkan 18 dari 30anjurkan dosis awal 25 mg sehari selama 3 hari, kasus yang telah gagal diobati dengan tae-niasiddosis ditingkatkan dengan 1 mg/kgBB sehari dalam lain. Sesudah terapi tidak diperlukan pencahar,dosis terbagi sampai mencapai dosis maksimum 2 karena metabolit obat ini memberikan elek pen-mg/kgBB yang dipertahankan selama 21 hari. Dosis cahar yang adekuat, selain metabolit obat ini mem-oral pada bayi dan anak yang kecil : 0,5 mg/kgBB 3 berikan efek pencahar yang adekuat, selain itukali sehari (maksimum 25 mg/hari) selama 3 hari, pemberian pencahar justru mengurangi waktu kon-dilanjutkan dengan 1 mg/kgBB 3 kali sehari (maksi- tak obat dengan skoleks.mum 50 mg/hari) selama 3 hari; 1,5 mg/kgBB 3 kalisehari (maksimum 100 mg/hari) selama 3 hari dan EFEK NONTERAPI DAN KONTRAINDIKAS!. Se-2 mg/kgBB 3 kali sehari (maksimum 150 mg/hari) bagian penderita yang mendapatkan obat ini meng-selama 2-3 minggu. Beberapa ahli menganjurkan alami elek samping kolik, mual, muntah, diare yangagar terapi pada inlestasi Loa-loa hendaknya di- berlangsung 4-6 jam. Kadang-kadang timbul urti-lakukan seperti pada O. volvulus, sebab reaksi yang karia, tetapi dapat hilang sesudah obat ini dihenti-timbul akibat terapi sama. kan selama 24 iam. Obat ini dikontraindikasikan Salah satu penggunaan penting dietilkarba- pada penderita penyakit hepar dan bila elek pen-mazin adalah untuk pengobatan masal pada inles-tasi W brancofti. Untuk ini digunakan 5-6 mg/kgBB cahar tidak diinginkan seperti pada kehamilan tua, penyakityang disertai demam dan penyakit jantungoral, cukup t hari per minggu atau per bulan se- berat.banyak 6-12 dosis, Diklorolen hanya digunakan untuk pengobat- an inlestasi cacing T. saginata, T. solium, D. latum 2.3. DIKLOROFEN dan H. nana. Efek samping dan reaksi toksik yang ringan, dan cara pemberian yang sederhana me- Obat ini dulu dipakai untuk taeniasis pada nyebabkan diklorofen dapat dipakai untuk meng- gantikan taenisid lain yang lebih toksik, terutamakucing dan anjing. Kemudian ternyata bahwa obat untuk penderita dengan gizi buruk dan keadaanini berguna untuk inlestasi T. saginata dan T. solium umum yang lemah.pada manusia. Berbentuk bubuk warna krem de-ngan bau dan rasa mirip fenol, hampir tidak larut 2.4. LEVAMISOLdalam air\" Levamisol adalah isomer dari tetramisol yangDAYA ANTELMINTIK. Obat ini efektil untuk cacing memiliki elek antelmintik sedangkan tetramisol me-pita besar yang terdapat pada manusia dan hewan rupakan derivat sintetik dari imidazotiazol.piaraan seperti kucing dan anjing. Cara kerjanyabelum diketahui dengan jelas. Segera setelah obat EFEK ANTELMINTIK. Dengan dosis tunggal leva-diberikan maka skoleks terlepas dari mukosa usus, misol memperlihatkan elektivitas yang tinggi ter-mati dan dicerna oleh usus, sehingga segmen ca- hadap Ascaris dan Trichostrongylus; elektivitas se-cing yang matang susah atau sedikit ditemukan dang terhadap A. duodenale dan efektivitas rendahdalam tinja. Oleh karena itu hasil terapi sukar diten- terhadap N. ameicanus. Obat ini meningkatkan lre-tukan, kuensi aksi potensial dan menghambat transmisi neuromuskular cacing, sehingga cacing berkon- Perlu diadakan pengobatan lebih lanjut pada traksi diikuti dengan paralisis tonik, kemudian mati.penderita. Untuk L solium perlu diperhatikan ke-mungkinan terjadinya autoinfeksi dari lelur yangdibebaskan oleh segmen yang hancur, yang me-

Farmakologi dan Terapi Levamisol terbukti sebagai imunostimulan pa- Mebendazol berupa bubuk benrvarna putih ke-da hewan coba dan manusia; dan digunakan seba- kuningan, tidak larut dalam air, tidak bersilat higros-gai terapi ajuvan penyakit-penyakit imunologik ter- kopis sehingga stabil dalam keadaan terbuka dan rasanya enak.masuk keganasan. Dalam hal ini levamisol tam-paknya bekerja dengan memperbaiki mekanisme EFEK ANTELMINTIK. Mebendazol sangat etektitpertahanan seluler dan memacu pematangan lim- untuk mengobati inlestasi cacing gelang, cacinglosit T. kremi, cacing tambang dan T. tichiura, maka ber- guna untuk mengobati infestasi campuran cacing-FARMAKOKINETIK. Pada pemberian oral, leva-misol diserap dengan cepat dan lengkap. Kadar cacing tersebut. Mebendazol juga elektif untukpuncak tercapai dalam waktu 1 -2 jam sesudah pem-berian dosis tunggal. Distribusinya luas ke berbagai cacing pita, sedangkan untuk S. stercoralis eleknyajaringan dan metabolismenya ekstensil di hati. Me- bervariasi.tabolit utama levamisol mungkin berperan dalamefek imunofarmakologinya. Waktu paruh levamisol Mebendazol menyebabkan kerusakan struk-kira-kira 4 jam dan metabolitnya 16 jam. Dalam tur subselular dan menghambat sekresi asetilkoli-waktu 24 jam, 60 % obat diekskresi bersama urin nesterase cacing. Obat inijuga menghambat ambil-sebagai metabolit dan ekskresi seluruh obat me- an glukosa secara ireversibel sehingga terjadi pe-merlukan waktu 2 hari. ngosongan (deplesi) glikogen pada cacing. Cacing akan mati secara perlahan-lahan dan hasil terapiEFEK SAMPING. Dengan dosis rendah pada peng-obatan askariasis levamisol hanya menyebabkan yang memuaskan baru nampak sesudah 3 hariefek samping ringan pada saluran cerna dan SSp.Efek samping lebih jelas bila levamisol digunakan pemberian obat, Obal ini juga menimbulkan sterili-dengan dosis tinggi untuk imunoterapi misalnya tas pada telur cacing T. trichiura, cacing tambang,berupa Ftu-tiXe syndrome dan agranulositosis yang dan askaris sehingga telur ini gagal berkembangreversibel. menjadi larva. Tetapi larva yang sudah matang tidak dapat dipengaruhi oleh mebendazol.SEDIAAN DAN POSOLOGI. Levamisot tersediasebagai levamisol hidroklorit dalam tablet 25, 40 FARMAKOKINETIK. Mebendazol hampir tidak larut dalam air dan rasanya enak. Pada pemberiandan 50 mg serta sirop 40 mg/S ml. Untuk askariasis oral absorpsinya buruk. Obat ini memiliki bioavai-dosis tunggal 50-1 50 mg pada orang dewasa dan 3 labilitas sistemik yang rendah, disebabkan absorp-mg/kgBB pada anak dapat memusnahkan 90-100 sinya yang buruk dan mengalami firstpass hepatic% parasit, sedangkan untuk cacing tambang masih metabolism yang cepat. Diekskresi terutama lewatbelum ditemukan dosis yang optimal. urin dalam bentuk utuh dan metabolit sebagai hasil dekarboksilasi dalam tempo 48 jam, Dua metabolit 2.5. MEBENDAZOL utama yakni methyl-s-(alfa- hydroxybenzyl)-2-ben- Mebendazol merupakan antelmintik yang zimidazole carbamate dan 2-amino-S- benzoylben-paling luas spektrumnya. Nama kimianya ialah N- zimidazole, memiliki kecepatan nclearance' yang(5-benzoil-2-benzimidazolil) karbamat denganrumus kimia sebagai berikut: lebih lambat dibanding mebendazole. Juga ditemu- kan metabolit dalam bentuk konyugasi yang dieks- kresi bersama empedu. Absorpsi mebendazole akan meningkat bila diberikan bersama dengan makanan berlemak. H EFEK NONTERAPI DAN KONTRAINDIKASI. Me. bendazol tidak menyebabkan efek toksik sisfemik I mungkin karena absorpsinya yang buruk sehingga aman diberikan pada penderita dengan anemiaOg@VNHCoocHs maupun malnutrisi. Efek samping yang kadang- Mebcndazol kadang timbul adalah diare dan sakit perut ringan yang bersilat sementara. Gejala-gejala ini biasanya terjadi pada inlestasi askaris yang berat yang diser- tai ekspulsi atau keluarnya cacing lewat mulut (oral passage of ascarids; enatic migntion).

Antolmintik 527 Dari studi toksikologi terbukti obat ini memiliki sehari selama 5 hari. Mebendazole juga sedangbatas keamanan yang lebar. Tetapi pemberiandosis tunggal sebesar 10 mg/kgBB pada tikus hamil diuji untuk terapi : filariasis, loiasis dan onchocer-memperlihatkan elek e mbryotoxic dan teratogen ik, ciasis.karena itu mebendazol lidakdianjurkan padawanitahamil trimester pertama; juga penderila yang alergi Untuk terapi strongyloidiasis dengan dosismebendazol. Percobaan klinik pada anak usiakurang dari 2 tahun masih sedikit, karena itu peng- standard selama 3 hari memberikan cure rafegunaan pada golongan umur ini harus dipertim- kurang dari 50 7p. Untuk terapi cacing kremi dosis- nya 100 mg sebagai dosis tunggal. Terapi dapatbangkan benar. diulangi sesudah 2 minggu. Cure rate untuk cacing kremi 90 %, untuk askaris dan trikuris 90-100 %,lNDlKASl. Mebendazol merupakan obat terpilih sedang unluk cacing tambang 70-95 o/o.untuk enterobiasis dan trichuiasis dengan angkapenyembuhan 90-100 % untuk enterobiasis pada 2.6. NIKLOSAMIDdosis tunggal . Unluktichuriasis angka penyembuh-an sampai 94 % dengan dosis ganda, terutama Obat yang mulai diperkenalkan tahun 1960 inipada anak-anak. Juga merupakan obat terpilih un- telah bertahun-tahun digunakan sebagai obat ter-tuk infestasi A. duodenale, sedangkan untuk infes- pilih untuk mengobati cacing pita pada manusia danlasi N. americanus dan askariasis mebendazol me- hewan. Elektivitas niklosamid sebagai taenisid ter-rupakan alternatil terpilih setelah pirantel pamoat. bukti pada tikus yang mengalami infestasi Hymena-Pada cacing tambang dan askariasis ini diperlukan lepis diminuta. Niklosamid atau N (2'-kloro-4'-nitro-dosis ganda. Mebendazol dosis tinggi tampaknya lenil)-S-klorosalisilamid merupakan bubuk yang berwarna putih kekuningan, tidak merasa, tidak ber-efektif untuk kista hidatid dan intestinal capillariasis. bau dan tidak larut dalam air,SEDIAAN DAN POSOLOGI. Mebendazol tersedia Rumus kimia niklosamid sebagai berikut :dalam bentuk tablet 100 mg dan sirop 10 mg/ml.Dosis pada anak dan dewasa sama yaitu 2 x 'l 00 Niklosamidmg sehari selama 3 hari berturut-turut untuk askar-iasis, trikuris dan inlestasi cacing tambang, Bila EFE K ANTELM lNTlK. Niklosamid terutama efektifperlu pengobatan ulang dapat diberikan 3 minggu lerhadap cacing pita (Cesfoda). Obat ini elehif ler-kemudian. Untuk L solium, dosis 2 kali sehari300 hadap E granulosus pada anjing dan manusia; F,mg selama 3-4 hari menghasilkan elek penyembuh- vermicularis Juga dipengaruhi oleh obat ini.an 73-100 %. Proglotid keluar bersama tinja dalam Pada percobaan in vitro sedikit sekall obatkeadaan utuh sehingga memperkecil timbulnya sis- yang diserap oleh H. diminuta, kecualibila ke da$amtiserkosis. Efek mebendazol terhadap T. saginata media ditambahkan homogenat usus tikus. Padahasilnya bsrvariasi, karenanya diperlukan peneliti- konsentrasi rendah niklosamid merangsang alnbil-an lebih lanjut. Untuk terapi kista hidatid diperlukan an oksigen oleh H. diminuta, sedang pada kadar yang lebih tinggi menghambat respirasi dan arn-dosis 50 mg/kgBB per hari yang terbagi dalam 3 bilan glukosa. Elek niklosamid mungkin terjadi de-dosis selama 3 bulan dan terapi dilakukan kalau ngan cara menghambat foslorilasi anaerohrik ADPtindakan operasi tak memungkinkan atau kista su- yang merupakan proses pembentukan energi padadah pecah. Beberapa keluhan efek samping yangmuncul pada lerapi kista hidatid ini, dapat disebab-kan karena pecahnya kisla. Pada terapi ini pernahdilaporkan 3 pasien mengalami agranulositosis danseorang di antaranya meninggal. Carbamazepinedapal menurun kons€ntrasi mebendazole dalamdarah. Sebaliknya cimetidine meningkatkan untuklerapi intestinal capillariasis, mebendazole merupa-kan obat terpilih yang dapat diberikan dengan dosis400 mg sehari dalam dosis terbagi selama palingsedikit 21 hari. Untuk terapi visceral iarva migrans, meben-dazole dapat dicobakan pada dosis 200-400 mg

528 Farmakologi dan Terapicacing. Cacing yang dipengaruhi akan dirusak se- oleh terbentuknya metabolit niridazol yanghingga sebagian skoleks dan segmen dicerna danlidak dapat ditemukan lagi dalam tinja. menekan reaksi imun selular. FARMAKOKINETIK. Pada pemberian oral, niri-EFEK NONTERAPI. Niklosamid sedikit sekali di- dazol hampir diabsorpsi seluruhnya beberapa jam,serap dan hampir bebas dari elek samping, kecuali mengalami metabolisme lintas awal di hati sehinggasedikit keluhan sakit perut. Bahkan cukup aman kadarnya dalam plasma rendah. Kadar puncakuntuk penderita hamil dan penderita yang dengan plasma tercapai sesudah 6 jam. Ekskresinya ter-keadaan umum buruk (debilitated). Niklosamid utama dalam bentuk metabolit melalui urin dan tinja,tidak mengganggu lungsi hati, ginjaldan darah, juga yang menimbulkan warna kehitaman dan berbau.tidak mengiritasi lambung. EFEK NONTERAPI DAN KONTRAINDIKASI. Efek samping lebih serlng terjadi pada orang dewasa.lNDlKASl. Niklosamid merupakan obat terpilih Biasanya berupa keluhan saluran cerna seperti anoreksi, sakit perut, diare. Keluhan ini akan hilanguntuk L saginata, D. latum dan H. nana. Sebagai bila pengobatan dihentikan. Berbagai gejala pada SSP dan gangguan neuropsikiatri pernah dilapor-taenisid, perlu diperhatikan kemungkinan terjadinya kan terjadi. Anemia hemolitik dapat terjadi padasistiserkosis pada penggunaan untuk T. solium se- penderita dengan delisiensi GsPD.bab niklosamid tidak merusak telur yang ada dalamsegmen sehingga telur-telur yang masih hidup ini Niridazol dikontraindikasikan pada penderitadilepas dalam lumen usus dari segmen cacing. dengan penyakit hati, gagal jantung dan gangguanUntuk mencegah ini perlu diberikan pencahar 'l -2 faal ginjal. Demikian pula pada penderita epilepsi,jam sesudah menelan obat yang terakhir, agar sisa- psikosis dan neurosis berat. Karena adanya ke- mungkinan bersifat mutagenik niridazol tidak dian-sisa cacing keluar sebelum dicerna. Untuk L sagi jurkan pada wanita hamil, SEDIAAN DAN POSOLOGI. Dosis untuk sistoso-nafa tidak diperlukan pencahar, karena bahaya sis- miasis pada orang dewasa dan anak adalah 25tiserkosis tidak ada. Bahaya sistiserkosis ini me- mg/kgBB terbagi dalam 2 pemberian, selama 5-7 hari. Obat ini belum terdapat di pasaran lndonesiangurangi manlaat niklosamid pada infeksi L solium. 2.8. OKSAMNIKUINSEDIAAN DAN POSOLOGI. Niklosamid tersediadalam bentuk tablet kunyah 500 mg yang harus Oksamnikuin merupakan derivat totrahidro-dimakan dalam keadaan perut kosong. Untuk orang kuinolin dengan rumus kimia sebagai berikut:dewasa diperlukan dosis tunggal 2 gram, sedang-kan untuk anak dengan berat badan lebih dari 34 TD?cxzNHcH(cis)zkg: 1,5 gram dan anak dengan berat badan antara11-34 kg: 1 gram. Oksamnikuin 2.7. NtR|DAZOL Niridazol suatu derivat nitrotiazol, merupakanbubuk kristal benvarna kuning, tidak berbau dantidak berasa, larut dalam air dan larutan organik.EFEK ANTIPARASIT. Niridazol sangat elektil padaS. haematobium, sehingga merupakan obat terpilihuntuk lnlestasi cacing ini. Obat ini merupakan alter-natil untuk inlestasi S. mansoni, setelah dilemukanoksamnlkuin. Elek nlridazol terlihat pertama seba-gai kerusakan gonad schisfosome; caclng betinalebih peka dibanding cacing Jantan. Elek terhadapcacing ini mamerlukan reduksl gugus nitro dari nirFdazol dan obat yang reaktil lni kemudlan memben-tuk lkalan kovalen dengan makromolekul S. rnan-soni. Obal lni luga mengurangi r€spons radang ter-hadap inleksi D. medinensis dan deposit telur S.mansoni di jarlngan. Efek ini mungkin disebabkan

Antelmintik 529EFEK ANTELMINTIK. Cara kerja obat ini belum A. lumbricoides dan E vermicularis. Sebelumnyadiketahui, tetapi pada pengobatan dengan oksam-nikuin cacing akan berpindah dari pembuluh me- pernah dipakai untuk penyakit pirai.senterika ke hati dalam beberapa hari. Kemudian Piperazin terdapat sebagai heksahidrat yangcacing betina yang berhasil tetap hidup akan kem-bali ke pembuluh mesenterika tanpa jantannya dan mengandung 44 o/o basa. Juga didapat sebagaitidak bertelur. Cacing jantan menetap di hati, seba- garam sitrat, kalsium edetat dan tartrat. Garam- garam ini bersifat stabil nonhigroskopik, berupagian besar akan mati. Obat ini memperlihatkan efekterhadap cacing dewasa dan larva dan merupakan kristal putih yang sangat larut dalam air, larutannyaobat terpilih untuk S. mansoni, sedangkan untuk S. bersilat sedikit asam. Struktur kimia piperazin ada- lah sebagai berikut :haematobium atau S. japonicum kurang efektif.Pada pemberian dosis tunggal menimbulkan elek EFEK ANTELMINTIK. Piperazin menyebabkanpenyembuhan 90-100 %. Obat ini dapat digunakan blokade respons otot cacing terhadap asetilkolinsecara oral maupun suntikan lM dan lama peng- sehingga terjadi paralisis dan cacing mudah dike- luarkan oleh peristaltik usus. Cacing biasanya ke-obatan relatif pendek. luar 1-3 hari setelah pengobatan dan tidak diperlu- kan pencahar untuk mengeluarkan cacing itu.FARMAKOKINETIK. Oksamnikuin segera diserap Cacing yang telah terkena obat dapat menjadi nor-setelah pemberian oral. Adanya makanan dapat mal kembali bila ditaruh dalam larutan garam laalmenghambat absorpsi sehingga mengurangi kadaryang dicapai dalam plasma. Metabolisme terjadi pada suhu 370C.secara intensif, sehingga sebagian besar obat di- Diduga cara kerja piperazin pada otot cacingekskresi dalam bentuk metabolit bersama urin. Me-tabolisme ini sudah terjadi selama penyerapan se- dengan mengganggu permeabilitas membran selhingga kadar metabolitnya jauh lebih tinggi tetapi terhadap ion-ion yang berperan dalam memper-tidak bersifat sistosomisidal, tahankan potensial istirahat, sehingga menyebab- kan hiperpolarisasi dan supresi impuls spontan,EFEK NONTERAPI DAN KONTRAINDIKASI. disertai paralisis.Pusing dan kantuk merupakan efek samping yang Pada suatu studi yang dilakukan terhadappaling sering dilaporkan. Kejang lerjadi pada bebe- sukarelawan yang diberi piperazin ternyata dalamrapa penderita terutama yang mempunyai riwayat urin dan isi lambungnya ditemukan suatu derivatepilepsi karena itu obat ini dikontraindikasikan padapenderita epilepsi. Oksamnikuin juga tidak dian- nitrosamine yakni N-mononitrosopiperazine dan artijurkan pada penderita gagal jantung, gagal ginjal klinis dari penemuan ini belum diketahui.dan wanital hamil. FARMAKOKINETIK. Penyerapan piperazin me-POSOLOGI. Karena nyeri lokal bila disuntikan lM lalui saluran cerna, baik. Sebagian obat yang di-maka oksamnikuin diberikan per oral, lebih baik se- serap mengalami metabolisme, sisanya diekskresisudah makan. Dosis untuk inleksi S. mansoni ber- melalui urin. Menurut Rogers (1958) tidak ada per-variasi secara geogralik tergantung dari strain pe- bedaan yang berarti antara garam sitrat, foslat dannyebab. Di Brasil dianjurkan dosis tunggal 12-15 adipat dalam kecepatan ekskresinya melalui urin.mg/kgBB; untuk anak dengan berat badan kurang Tetapi ditemukan variasi yang besar pada kece-dari 30 kg dosisnya 20 mg/kgBB diberikan dalam 2 patan ekskresi antar individu. Yang diekskresi lewatkali dengan interval 2-8 jam. Di Alrika dianjurkan urin sebanyak 20 o/o dan dalam bentuk utuh. Obat yang diekskresi lewat urin ini berlangsung selamadosis total 15-60 mg/kgBB yang diberikan dalam 24 jam.1-3 hari. EFEK NONTERAPI DAN KONTRAINDIKASI. Piperazin memiliki batas keamanan yang bbar. 2.9. PIPERAZIN Pada dosis ierapi umumnya tidak menyebabkan elek samping, kecuali kadang-kadang nausea, Piperazin pertama kali digunakan sebagai an-telmintik oleh Fayard (1949). Pengalaman klinik me- vomitus, diare dan alergi. Pemberian lV menyebab-nunjukkan bahwa piperazin efektif sekali terhadap kan penurunan tekanan darah selintas. Dosis letal menyebabkan konvulsi dan depresi pernapasan. Pada takar laiak atau pada akumulasi obat karena gangguan laal ginjal dapat terjadi inkoordinasi otot atau kelemahan otot, vertlgo, kesulltan bicara, bin-

530 Farmakologi dan Terapigung yang akan hilang setelah pengobatan dihenti- diekskresi bersama urin dalam bentuk utuh dankan. Piperazin dapat memperkual elek kejang pada metabolitnya.penderita epilepsi. Karena itu piperazin tidak bolehdiberikan pada penderita epilepsi dan gangguan EFEK NONTERAPI DAN KONTRAINDIKASI. Efeklaal hati dan ginjal. Pemberian obat ini pada pen- samping pirantel pamoat jarang, ringan dan bersilatderita malnutrisi dan anemia berat, perlu mendapat-kan pengawasan ekstra. Karena piperazin mengha- sementara, misalnya keluhan saluran cerna,silkan nitrosamin, penggunaannya untuk wanitahamil hanya kalau benar-benar perlu atau kalau tak demam dan sakit kepala. Penggunaan obat ini padatersedia obat alternatif . wanita hamil dan anak usia dibawah 2 tahun tidak dianjurkan, karena studi untuk ini belum ada. Ka-SEDIAAN DAN POSOLOGI. Piperazin sitrat ter- rena kerjanya berlawanan dengan piperazin makasedia dalam bentuk tablet 250 mg dan sirop 500mg/S ml, sedangkan piperazin tartrat dalam tablet pirantel pamoat tidak boleh digunakan bersama250 mg dan 500 mg. Dosis dewasa pada askariasis piperazin. Penggunaannya harus hati-hati pada penderita dengan riwayat penyakit hati, karena obatadalah 3,5 g sekali sehari, Dosis pada anak 75 ini dapat meningkatkan SGOT pada beberapa pen-mg/kgBB (maksimum 3,5 g) sekali sehari. Obat derita.diberikan 2 hari berturut-turut. lNDlKAS!. Pirantel pamoat merupakan obat terpilih Untuk cacing kremi (enterobiasis) dosis untuk askariasis, ankilostomiasis, enterobiasis dan strongiloidiasis. Dengan dosis tunggal angka pe-dewasa dan anak adalah 65 mg/kgBB (maksimum nyembuhannya cukup tinggi. Untuk infestasi cam-2,5 g) sekali sehari selama 7 hari. Terapi hendaknya puran dengan T. trichiura perlu dikombinasikandiulangi sesudah 1-2 minggu. dengan oksantel pamoat. 2.10. PIRANTEL PAMOAT SEDIAAN DAN POSOLOGI. Pirantel pamoat ter- sedia dalam bentuk sirop berisi 50 mg pirantel basa/ Mula-mula pirantel pamoat digunakan untuk ml serta tablet 't 25 mg dan 250 mg. Dosis tunggalmemberantas cacing kremi, cacing gelang dan ca- yang dianjurkan 10 mg/kgBB, dapat diberikan se-cing tambang pada hewan. Ternyata pirantel cukup tiap saat tanpa dipengaruhi oleh makanan atauelektil dan kurang toksik sehingga sekarang digu- minuman. Untuk enierobiasis (infeslasi cacingnakan pada manusia untuk mengobati infestasi kremi) dianjurkan mengulang dosis setelah 2 minggu. Pada infeksi N. americanus yang sedangLcacing-cacing tersebut di atas dan orientalis. dan berat diperlukan pemberian 3 hari berturut-Pirantel dipasarkan sebagai garam pamoat yangberbentuk krislal putih, tidak larut dalam alkohol turut.maupun air, lidak berasa dan bersilat stabil. Oksan- 2.11. PRAZIKUANTELtel pamoal merupakan analog m-oksifenol daripirantel yang elektil dalam dosis tunggal untuk L Prazikuantel merupakan derivat pirazinoiso- kuinolin, yang dikembangkan sejak tahun 1972 se-tichiura. telah diketahui memiliki elek antelmintik. Obat ini merupakan antelmintik berspektrum lebar dan efek-EFEK ANTELMINTIK. Pirantel pamoat terutama di-gunakan untuk memberantas cacing gelang, cacing til pada cestoda dan trematoda pada hewan dankremi dan cacing tambang. Pirantel pamoat dananalognya menimbulkan depolarisasi pada otot ca- manusia. Prazikuantel berbentuk kristal lidak ber-cing dan meningkatkan frekuensi impuls, sehingga warna dan rasanya pahit, Rumus kimia praziquantelcacing mati ddlam keadaan spastis. Pirantel pa- sebagai berikut :moat juga berefek menghambat enzim kolinestera-se, terbukti pada askaris meningkatkan kontraksi EFEK ANTELMINTIK. ln vilro, prazikuantel diambilototnya. secara cepat dan reversibel oleh cacing, tetapi tidak dimetabolisme. Kerjanya cepat melalui 2 cara : (1)FARMAKOKINETIK. Absorpsinya melalui usus ti- pada kadar elektil terendah menimbulkan pening- katan aktivitas otot cacing, karena hilangnya Ca iondak baik dan sifat ini memperkuat eleknya yang intrasel sehingga timbul kontraktur dan paralisis spastik yang silatnya reversibel, yang mungkinselektil pada cacing. Ekskresi pirantel pamoat seba- mengakibatkan terlepasnya cacing darl tempatnyagian besar bersama tinja, dan kurang dari 15 %

Antelmintik 531yang normal pada hospes, misalnya terlepasnya sebab keamanan obat untuk usia ini datanya belumcacing S.. mansoni dan S. japonicum dari vena mendukung.mesenterika dan masuk ke hati; (2) pada dosisterapi yang lebih tinggi prazikuantel mengakibatkan POSOLOGI. Dosis dewasa dan anak di atas umurvakuolisasi dan vesikulasi tegumen cacing, sehing-ga isi cacing keluar, mekanisme pertahanan lubuh 4 tahun. Untuk infestasi S. haematoblum dan S.hospes dipacu dan terjadi kehancuran cacing. Me-kanisme yang mendasari efek ini masih belum jelas. mansoni diberikan dosis tunggal 40 mg/kgBB; atauPada hewan yang terinfeksi cacing skistosoma, pra- dosis tunggal 20 mg/kgBB yang diulangi lagi sesu-ziquantel efektil terhadap cacing dewasa jantan dan dah 4-6 jam. Untuk inleksi S. japonium diberikanbetina, juga efektif terhadap bentuk imatur. Dosis dosis tunggal 30 mg/kgBB yang diulangi lagi sesu-tinggi lunggal yang diberikan bersama dosis dah 4-6 jam. Untuk D. latum dan H. nana diberikanserkaria, mematikan semua bentuk imatur, jadiprazikuantel berefek profilaksis. dosis tunggal 15-25 mg/kgBB, sedangkan untuk f.FARMAKOKINETIK. Pada pemberian oral absorp- saginata dan T. solium diberikan dosis tunggal 10-sinya baik. Kadar maksimal dalam darah tercapai 20 mg/kgBB. Khusus untuk L solium, untuk mengu-dalam waktu 1-2 jam. Metabolisme obat berlang- rangi kemungkinan timbulnya sistiserkosis, dianjur-sung cepat melalui proses hidroksilasi dan konyu- kan pemberian pencahar 2 jam sesudah pengobat-gasi sehingga kadar metabolit dalam plasma kira-kira 100 kali kadar prazikuantel dan waktu paruhnya an. Untuk Paragonimus westermani lascioliasis,1,5 jam. Metabolitnya sebagian besar telah dieks-kresi bersama urin dalam tempo 24 jam. Hanya clonorchiasis, opisthorachrasis dosisnya 3 kalisedikit yang diekskresi dalam bentuk utuh. sehari 25 mg/kgBB selama 1-3 hari. Konsentrasi obat ini dalam cairan serbrospinalmencapai 20 o/o dari konsentrasinya dalam plasma. Praziquantel harus diminum dengan air se- sudah makan dan tidak boleh dikunyah karena Ada beberapa laporan yang mengemukakanbahwa prasiquantel atau metabolitnya dalam urin rasanya pahit.mungkin berpotensi sebagai mutagen atau co-mu- Praziquantel merupakan obat terpilih untuk 3tagen pada S. typhimurium dan pada mammaliancel/ tesf system dan arti dari penemuan ini masih jenis skistosoma. Dosis yang dianjurkan adalah 3 xbelum dapat ditentukan. sehari 20 mg/kgBB selama t hari. Atau ada dosisEFEK SAMPING. Sakit perut, anoreksia, sakit ke-pala dan pusing dapat timbul segera setelah pem- lain yang dianjurkan yakni untuk infestasi S. haema-berian obat; efek samping ini ringan dan sementara, tobium dan S. mansoni diberikan dosis tunggal se-dan timbulnya berhubungan dengan besar dosis. banyak 40 mg/kgBB dan dosis untuk S. japonicumWalaupun pada pengujian tidak ditemukan elek te-ratogenik, sebaiknya iangan diberikan pada wanita yakni 2 x 30 mg/kgBB selama t hari.hamil trimester I dan wanita menyusui. Karena ituhati-hati memberikan obat ini pada penderita yang Taenia. Untuk S. saginata dosisnya 10 mg/kgBB.memerlukan kewaspadaan untuk tugas sehari-hari.Bila terjadi sistiserkosis pengobatan harus dilaku- Terapi ini memberi hasil yang baik bila dalam tempokan di rumah sakit. Elek samping yang paling sering 3-5 bulan sehabis makan obat, tak ditemukan lagioleh pemberian obat ini adalah : headache, dizzi- proglotid pada feses. Untuk f. solium diberi dosisness, drowsiness and /assitude. U ntu k ter api n e u rc -cysticercosis elek samping muncul karena peng- tunggal 10 mg/kgBB dan 2 jam sehabis minum obatgunaan dosis tinggi obat dan karena matinya para- diberikan pencahar untuk mencegah cysticercosis.sit, Juga jangan digunakan untuk hal-hal sebagaiberikut : (1) ocular cysficercosis sebab kehancuran Neurocysticercosis, suatu infeksi oleh larva f.parasit di mata dapat menimbulkan cacat menetap solium ke otak. Sebaiknya pengobatan dilakukan(irreparable damage); (2) umur kurang dari 4 tahun, di rumah sakit. Dosis yang dianjurkan 50 mg/kgBB sehari yang terbagi dalam 2-3 dosis selama 15 hari dan disertai pemberian steroid untuk meringankan reaksi inllamasi di otak. Bila perlu terapi dapat di- ulangi sesudah 3-6 bulan. H. nana, merupakan obal terpilih dan juga menjadi obat perlama yang memiliki elektivitas tinggi untuk infestasi cacing ini. Dosis yang dianjurkan 25 mg/ kgBB sebagai dosis tunggal. Kalau perlu terapi ulangan dapat diberikan. Unluk clonorchiasis dosis yang dianjurkan adalah 3 x sehari 25mg/kgB8 selama t hari dan untuk opisthorchnsis dosis yang dianjurkan adalah 3 x sehari 25 mg/kgB8 selama 2 hari.

532 Farmakolagi dan Terapi Untuk paragonimiasis, dosis yang dianjurkan ngan askaris sebaiknya diberikan obat askariasisadalah 3 x sehari 25 mg/kgBB selama 1-3 hari. yang selektil sebelum pengobatan dengan tetrak- loretilen sebab tetrakloretilen merangsang keaktit 2.12. TETRAKLORETILEN an dan migrasi askaris. Pilihan lain adalah pembe- rian belenium hidroksinaltoat yanE sekaligus mem- Tetrakloretilen ialah suatu hidrokarbon yang pengaruhi kedua cacing tersebut.tidak jenuh yang mengalami halogenasi. Senyawaini merupakan zat cair, tidak berwarna dan berbau POSOLOGI. Obat ini diberikan oral dengan dosiseteris. Kelarutan dalam air 1 : 10000 dan larut dalam tunggal 0,12 ml/kgBB dengan maksimum 5 ml. Se-pelarut organik. Obat ini mudah rusak karena panas baiknya diberikan diet tinggi karbohidrat, proteindan harus disimpan dalam tempat gelap dan dingin. dan rendah lemak sebelum pemberian obat. Malam hari sebelum makan obat, diberikan diet lunak.EFEK ANTELMINTIK. Tetrakloretilen menyebab- Pada pagi hari berikutnya obat diberikan pada wak-kan kelumpuhan pada cacing sedemikian sehingga tu perut kosong. Pada umumnya dosis tunggal da-dapat terlepas dari tempat menempelnya di mukosa pat mengeluarkan sebagian besar cacing, tetapiusus dan kemudian dikeluarkan dengan pencahar terapi ulangan dua kali atau lebih dengan interval 4dalam keadaan hidup sebelum sempal melekat hari biasanya diperlukan untuk pembasmian total.kembali pada usus. Pengalaman menunjukkanbahwa pemberian pencahar tidak perlu dan hasil- 2.13. TIABENDAZOLnya lebih efektif serta meringankan penderita. Olehkarena itu mungkin kerja obat ini tidak hanya me- Tiabendazol merupakan antelmintik berspek-nyebabkan paralisis yang reversibel dari otot-otot trum lebar dan efektif untuk mengobati infestasi ber-cacing saja. Kerja obat ini pada SSP seperti kloro-lorm, tetapi karena menguapnya lambat dan titik bagai nematoda pada manusia. Obat ini berupadidihnya tinggi, maka obat ini iidak praktis sebagaianestelik umum. kristal putih, tidak larut dalam air. Daya larutnya ter- gantung pH. Bila suasana sedikit asam atau basa,FARMAKOKINETIK. Penyerapan melalui usus se- senyawa ini mudah larut. Dalam bentuk padat dandikit sekali tetapi dapat meningkat bila terdapat cairan (larutan) senyawa ini stabil, dan membentukbanyak lemak dalam usus. Ekskresi sebagian besar kompleks yang berwarna dengan logam, misalnyaterjadi melalui paru. dengan besi.EFEK NONTERAPI DAN KONTRAINDIKASI. EFEK ANTELMINTIK. Tiabendazol mempunyaiObat ini dapat menyebabkan perasaan panas da- daya antelmintik yang luas, efektivitasnya linggi ter- hadap strongiloidiasis, askariasis, oksiuriasis danlam lambung, enek dan muntah. Efek sentral dapat larva migrans kulit; berguna untuk mengobaii triku-menimbulkan gejala seperti sakit kepala, vertigo,inebriation, sampai koma. Oleh karena itu penderita riasis dan trikinosis akut. Cara kerjanya belum jelas,harus istirahat selama 4 jam sesudah pemberian mungkin dengan menghambat enzim lumarate re-obat. Penderita dengan anemia hebal dapat meng- duktase cacing. Pada cacing Strongytoides obat inialami kolaps selama pengobatan, terutama yang menghambat enzim asetilkolinesterase cacing dandiberikan pencahar. Bila ini terjadi pertama-tama menyebabkan kematian cacing. Yang menarik ada-harus diusahakan lebih dulu perbaikan keseimba- lah obat ini dapat membunuh larva yang beradangan cairan dan elektrolit serta anemianya. Setelah dalam otot hewan coba yang diinfeksi dengan Tri- chi nella spirali s. Seperti levamisol, tiabendazol jugaitu, biasanya obat ini akan diterima baik oleh memiliki efek imunosupresi. Efek antiinllamasi obat ini turut berperan dalam meringankan gejala- gejalasebagian penderita. Obat ini lebih baik tidak diberi- penyakit cacing.kan pada anak kecil yang sakit keras dan padapenderita penyakit hati (degenerasi lemak). FARMAKOKINETIK. Tiabendazol cepat diseraplNDlKASl. Satu-satunya indikasi tetrakloretilen melalui usus dan kadar puncak obat ini dalam darahadalah infestasi cacing tambang, terutama N.ameicanus. Ankylostoma duodenale lebih resisten dicapai dalam waktu 1 jam. Dalam waktu t hari, 90dan mungkin hanya 25 % penderita sembuh padapengobatan tunggal. Pada inleksi campuran de- % obat ini telah diekskresi bersama urin dalam bentuk hidroksi dan terkonyugasi. Obat ini juga dapat diserap oleh kulit.

Antelmintik 533EFEK NONTERAPI. Obat ini memberikan efek KONTRAINDIKASI. Anak-anak dengan beratsamping anoreksia, mual, muntah dan pusing, badan kurang dari 15 kg; Aktivitas yang memer-Dalam lrekuensi yang lebih rendah juga terjadi lukan kewaspadaan; Hati pada gangguan fungsidiare, nyeri epigastrium, sakit kepala, pusing, lelah hati atau ginjal, sebaiknya pakailah obat alternatif;dan kantuk. Karena itu dalam pengobatan dengan Hipersensitif .tiabendazol dianjurkan tidak melakukan kegiatan 2.14. ALBENDAZOLyang memerlukan kewaspadaan mental. Peru- Suatu obat cacing berspektrum lebar yangbahan fungsi hati yang selintas dapat terjadi, maka dapat diberikan per oral dan digunakan sejak 1979.penggunaannya harus hati-hati pada penderita de- Dosis tunggal efektil untuk inleksi cacing kremi,ngan gangguan fungsi hati. Telah dilaporkan ter- cacing gelang, cacing trikuris, cacing S. stercora/isjadinya kristaluria tanpa hematuria yang akan hilang dan cacing tambang. Dilaporkan juga efektif untukbila pengobatan dihentikan. Kemungkinan terjadi- cysticercosis. Sekarang sedang diteliti khasiatnyanya efek samping ini harus diingat, meskipun pera- untuk pengobatan penyakil hydatid.nan tiabendazol dalam hal timbulnya kristaluria ter- Struktur kimianya adalah sebagai berikut :sebut belum jelas, Walaupun jarang, selama peng-obatan dengan tiabendazol dilaporkan terjadinya caH?-sXI-Nhiperglikemi, /'aundice dan kelainan fungsi hati. **-E-o-\"*.lNDlKASl. Tiabendazol merupakan obat terpilihuntuk S. sfercora/is dan cutaneous larva migrans IdariA. brazilliensis danA. caninum. Obat ini sebaik-nya tidak digunakan lagi untuk mengobati askaris, Htrikuris, cacing tambang dan cacing kremi, sebabobat alternatif yang lebih aman sudah ada, kecuali Albendazolbila obat tersebut tidak tersedia. Beberapa laporanpada manusia memperlihatkan efektivitas tiaben- FARMAKOKINETIK. Pada pemberian per oral,dazole pada trikinosis, tetapi obat ini hanya meng- obat ini diserap dengan cepat oleh usus. Obat ini dimetabolisir terulama menjadi albendazol sullok-hancurkan sebagian saja dari larva yang bermigrasi sida dalam urin dapat dimonitor dan menjadi pe- gangan untuk menentukan dosis obat.ke olot. Waktu paruh : 8-9 jam, Metabolitnya terutamaSEDIAAN DAN POSOLOGI. Dosis standard yang dikeluarkan lewat urin dan sedikit saja yang lewatdianjurkan 2 x 25 mg/kgBB (maksimum 1 1/2 gram). feses.Pemberian obat sehabis makan dan preparat ber-bentuk tablet, hendaknya dikunyah dengan baik. FARMAKODINAMIK. Obat ini bekerja dengan cara memblokir pengambilan glukosa oleh larva maupun Untuk S. stercora/is dosis yang dianjurkan 2 x cacing dewasa, sehingga persediaan glikogen25 mg/kgBB selama 2 hari. Untuk pasien dengan menurun dan pembentukan ATP berkurang, akibalsindrom hiperinleksi dosis yang dianjurkan 2 x 25 nya parasit (cacing) akan mati. Obat ini memilikimg/kgBB selama 5-7 hari. khasiat membunuh larva lV. americanus dan juga dapat merusak telur cacing gelang, tambang dan Untuk cutaneous larua migrans dosis yang trikuris.dianjurkan 2 x 25 mg/kgBB selama 2-5 hari. Bilamasih ditemukan adanya lesi aktif, selang 2 harikemudian dapat diberikan lagi satu kuur pengobat-an.'Hasil yang bagus juga dapat diperoleh lewatpemberian topikal salep tiabendazole 15 % selama5 hari. Untuk trikinosis dosis yang dianjurkan 2 x 25mg/kgBB selama 2-5 hari. Untuk visceral larva migrans dosis yang dian-jurkan 2 x 25 mg/kgBB selama 7 hari. Tiabendazol tersedia sebagai tablet 500 mgdan sirop berisi 100 mg/ml.

534 Farmakologi dtn Terapi Dosis terapi pada orang sebesar 5 mg/kgBB, Pada orang pemberiannya per oral dan memilikiha/f berdasarkan uji keamanan pada hewan coba, tidak rnerugikan. lite 10-12 jam. Ekskresinya sebagian besar ber- lNDlKASl. Untuk inleksi cacing kremi, cacing tam- sama leses dan hanya 2 To lewal urin. Obat ini tak bang dan cacing askaris atau trikuris. Dosis dewasa dapat melewati sawar otak (BBB). dan anak umur di atas 2lahun adalah 400 mg dosis tunggal bersama makan. Untuk cacing kremi, terapi FARMAKODINAMIK. Cara kerja obat ini yakni!hendaknya diulangi sesudah minggu. Untuk N. memperkuat peranan GABA pada proses transmisi di saral tepi, sehingga cacing mati pada keadaan americanus dan cacing trikurii'lama pengobatan paralisis. Obat berelek terhadap mikrolilaria di jari- yang dianjurkan ialah 2-3 hari. ngan dan embriogenesis pada cacing betina. Mikro- lilaria mengalami paralisis, sehingga mudah dihan- Untuk inleksi cacing S. sfercora/is dosis terapi curkan oleh sistem retikulo- endolelial. Karena obat ini tak melewati BBB, maka tak menyebabkan para-400 mg per hari selama 3 hari. Bila perlu, peng- lisis pada hospes. Obat ini memiliki margin of safety yang lebar. lvermectin juga elektif terhadap stro- obatan dapat diulang setelah 2 minggu. ngyloidosis dan merupakan obat alternatif untuk Untuk penyakit hydatid : dosis terapi yang pasien yang tak tahan atau tak mempan dengandianjurkan 800 mg per hari selama 30 hari; kuur thiabendazole. pengobatan ini dapat diulangi 2 sampai 3 kali, de- ngan interval 2 minggu. Selama pengobatan kadar PENGGUNAAN. Dosis tunggal sebesar 200 mcg/albendazol sulloksida dalam darah hendaknya di_ kgBB, obat ini elektivitasnya setara dengan dietil- monitor. karbamazin dalam hal memberantas mikrolilaria di Untuk neuro-cysticercosis : dosis elehif yang jaringan kulit dan rongga mata bagian depandilaporkan adalah 15 mg/kgBB per hari setama 1 (anteior chamber), tetapi ivermectin kerjanya lebihbulan. lambat dan menyebabkan reaksi sistemik dan reak- Lain-lain. Untuk f. saginata, dosis terapi 400 si terhadap mata yang lebih ringan. Dari salah satumg/hari selama 3 hari, Untuk cutaneous larva studi perbandingan bahkan dilaporkan bahwa ke- lainan pada bola mata timbul pada golongan yangmigrans dosis terapinya 400 mg/hari selama S hari. diobati dengan dietilkarbamazin, dan tidak ditemu- kan pada golongan yang diobati dengan ivermectin.EFEK SAMPING. Untuk penggunaan 1-3 hari,aman. Elek samping berupa nyeri ulu hati, diare, EFEK SAMPING. Pada dosis runggal 50-200 mcg/sakit kepala, mual, lemah, dizzines, insomnia, fre- kgBB elek samping yang timbul umumnya ringan,kuensinya sebanyak 6 %. Tetapi pada salah satu sebentar dan dapat ditolerir. Biasanya berupa ; demam, pruritus, sakit otot dan sendi, sakit kepala,penelitian dilaporkan, bahwa insidens elek samping hipotensi, nyeri di kelenjar limle. Gejala elek sam- ping ini tak separah seperti diethyl-carbamazine,ini untuk golongan plasebo dibanding golongan biasanya cukup disembuhkan dengan pemberian antihistamin dan antipiretik. Pada dosis 1 ,l12mglkgobat, sama. tak menyebabkan elek teratogenik maupun fetolok- sik pada kelinci dan tikus, Timbulnya,cleft palateo Pada pengobatan penyakit hydatid, dilapor- pada mencit pernaf dilaporkan.kan timbulnya efek samping berupa : alopecia, leu-kemia yang reversibel, peningkatan transaminase KONTRAINDIKASI. Pada wanita hamil. Janganyang reversibel, seorang mengalami reaksi anafi- diberikan bersama-sama barbiturat, benzo-laksis, diazepin, asam valproat. Pada studi toksisitas kronik dengan hewancoba dilemukan adanya: diare, ancmia, hipotensi,depresi SST, kelainan lungsi hati, fetal toxicity.KONTRAINDIKASI. Anak umur kurang dari 2tahun, wanita hamll dan sirosis hati. 2.15. IVERMEKTIN 3. PEMILIHAN PREPARAT Obat lni sekarang terbukti merupakan obat Resume pengobatan penyakit cacing dan dosisnya dapat dilihat dalam tabel gS-1.terpilih untuk mengobati oncltocerclasis.FARMAKOKINETIK. lvermectin dihasilkan tewarproses lermentasi dari st/eptomyces avermitilis,

Antelmintik 535 Jenis lnleksi Tabel 35-1. OBAT-OBAT UNTUK INFESTASI CACING 1. Askaris Obat pilihan I Obat Pilihan ll Dosis 2. Cacing kremi 3. Cacing tambang Pirantel pamoat PiPerazin sitrat Pirantel : dosis tunggal 10 mg/kgBB basa. 4. T. trichiura 5. Sfrcng,loldes Mebendazol Mebendazol : 2 kali sehari 100 mg selama Levamisol 3 hari. st€r6oraris 6. f.sag,nata dan Mebendazol Levamisol: 50-150 mg sebagai dosis tunggal. Pirantel pamoat Piperazin : dewasa 3,5 g sebagai dosis tunggal T.solium selama 2 hari. Anak 75 rng/kgBB sebagai dosis tunggal selama 7. Filaria 2 hari. Mebendazol : dosis tunggal 100 mg. Pirantel pamoat : dosis tunggal 10 mg/kgBB (maksimum 1 g) sebagai pirantel basa. Mebendazol Mebendazol : 2 kali '100 mg selama 3 hari. Pirantel pamoat Pirantel : untuk A. duodenale, dosis tunggal Mebendazol Mebendazol pirantel basa 10 mg/kgBB (maksimum 1 g) Tiabendazol selama 3 hari. Tiabendazol Mebendazol : 2 kali 100 mg selama 3-4 hari. Prazikuantel Niklosamid Tiabendazol : 2 x sehari 25 mg/kgBB selama 2 hari. Dietilkarbamazin Tiabendazol : 2 x sehari 25 mg/kgBB selama 2-3 hari berturut-turut Mebendazol : 2 x sehari 100 mg selama 3 hari berturut-turut Prazikuantel : dosis tunggal 10 mg/kgBB. Khusus untuk f. so/rurn dianjurkan pencahar 2 jam sesudah terapi. Niklosamid i untuk orang dewasa dan anak diatas I tahun diberikan 2 dosis @ 1 grhm dengan selang waktu 1 jam. Untuk anak-anak 1/2 dosis dewasa. Untuk try. branc rofti, B. m alayi dan Loa-loa:3 kali sehari 2 mg/kgBB bersama makan selama 10-30 hari. Untuk O. volvulus: dosis awal 25 mg sehari selama 3 hari, dosis ditingkatkan dengan 1-2 mg/kgBB 3 x sehari sebagai dosis terba$i, selama 21 hari. Untuk bayi dan anak kecil : dosis oral 0,5 mg/kgBB 3 x sehari (maksimum 25 mg/hari) se' lama 3 hari; 1 mg/kgBB 3 x sehari (maksimum 50 mg/hari) selama 3 hari; 1,5 mg/kgBB 3 x sehari (maksimum 100 mg/hari) selama 3 hari; dan 2 mg/kg BB 3 x sehari (maksimum 150 mg/hari) selama 2-3 minggu.

536 Farmakologi dan TerapiTabel 35-1. OBAT-OBAT UNTUK |NFESTAS| CACTNG (sambungan)Jenls lnfeksl Obat pilihan I Obat pilihan I8. S. haematobium Prazikuantel Dosis tunggal sebanyak 40 mg/kgBB atau dosis9. S. rnansoni Prazikuantel 4lu-6lsjsamal.20 mg/kgBB yang oiutinii t\"gi ,;;;;; Prazikuantel : dosis tunggal sebanyak 40 mg/ ks BB atau 3 kati 20 mSii'See seh;s 4; j;; Oksamnikuin : dewasa, dosis tunggal 1S mg/kgBB. 2ly-Bkj,a2mo. ms/kgBB dibasi dua o\"Jii o\"ng;jJ\"-;10. S. japonicum Prazikuantel Niridazol Prazikuantel : 2 kali 30 mg/kgBB yang selang 4-6 jam iNiridazol : dosis anak dan 112 per hari (maksimum 1 dewasa 25 mg/kgBB S) selama S_f O h:a

Amubisid 537 36. AML!BlslD Amir Siarit1. Emetin 3.1. Farmakologi 1.1. Farmakologi 3.2. Efek samping dan kontraindikasi 1.2. Efek samping dan kontraindikasi 3.3. lndikasi 1.3. lndikasi 3.4. Sediaan dan Posologi 1.4. Sediaan posologi 4. Klorokuin Derivat 8-hidroksikuinolin 2.1. Farmakologi 5. Amubisid lain 2.2. Elek samping dan kontraindikasi 5.1. Senyawa arsen 2.3. lndikasi 5.2. Diloksanid furoat 2.4. Sediaan dan Posologi 5.3, Antibiotik 5.4. Klefamid (klorfenoksamid) Metronidazol & Tinidazol 6. Pemilihan obat amubiasis Berdasarkan tempat kerjanya, amubisid di- alkohol. Obat ini sangat iritatil terhadap selaputbagi atas tiga golongan: (1) amubisid iaringan' lendir. Derivatnya dehidroemetin, kurang toksikyaitu obat yang bekerja terutama pada dindingusus, hati dan jaringan ekstra intestinal lainnya; dibanding emetin.yang termasuk dalam golongan ini ialah dehidro-emetin, emetin dan klorokuin; (2) amubisid lumi- 1.1. FARMAKOLOGInal, yaitu yang bekerja dalam usus dan disebut jugaamubisid kontak; yang termasuk golongan ini ialah CARA KERJA. Emetin membunuh E. histolyticadiyodohidroksikuin, yodoklorhidroksikuin, kiniolon'glikobiarsol, karbarson, emetin bismut yodida' kle- secara langsung, dan lebih efektif terhadap bentuklamid, diloksanid furoat dan beberapa antibiotik mi- motil daripada terhadap bentuk kista. ln vitro, dosissalnya tetrasiklin dan paromomisin; dan (3) amu- terapi emetin akan segera membunuh trofozoit' Un-bisid yang bekeria pada lumen usus dan jaring' tuk membunuh kista diperlukan dosis besar' yangan contohnya antara lain metronidazol. sering menimbulkan efek samping. Emetin meng- hambat sintesis protein sel-sel eukariotik (parasit 1. EMETIN dan mamalia) dengan jalan menghambat perpin- dahan ribosom sePanjang m-RNA. Pemakaian emetin secara rasional untuk pen- gobatan amubiasis dimulai tahun 1912, yaitu sejak FARMAKOKINETIK. Emetin diserap baik dari tem- dibuktikan bahwa obat ini dapat membunuh amuba pat suntikan, kemudian dimetabolisme dan dieks- in vitro. Mulai saat itu emetin digunakan secara luas kresi secara lambat. Sehingga emetin sudah dite- untuk pengobatan amubiasis. mukan di urin 20-40 menit setelah suntikan, dan masih dapat ditemukan 40-60 hari setelah peng- Emetin hidroklorid merupakan kristal putih obatan dihentikan. Oleh karena itu, elek toksik ku- mulatif merupakan bahaya yang selalu ada. Kadarkekuning-kuningan, mudah larut dalam air dan tertinggi didapat dalam hati, dan ini sangat penting artinytbagi pengobatan amubiasis hati. Emetin di-

538 Farmakologi dan Terapi temukan juga di paru-paru, ginjal dan limpa dalam yang biasanya mendahului kelainan EKG, terutama kadar efektit. terjadi pada penderita berobat jalan dan ini mungkin \" 1.2. EFEK SAMPING DAN disebabkan pengaruh obat terhadap nodus SA, KONTRAINDIKASI Sesak napas pada beberapa penderita kebanyakan bukanlah karena efek emetin pada jantung, tetapi Reaksi lokal. Sesudah suntikan emetin lM maupun karena kelelahan yang menyeluruh. pada manusia SK sering tinnbul rasa sakit, nyeri tekan, kekakuan yang mendapat dosis terapi, perubahan EKG yang dan kelemahan otot setempat akibat terjadinya mio_ penting yaitu gelombang T mendatar atau terbalik sitis. Pada suntikan SK kadang-kadang terjadi ek_ sem lokal, urtikaria umum atau purpura pada kulit. pada semua hantaran, interval p-R dan e_T me- Ernetin tidak diberikan secara oral karena sangat merangsang saluran cerna. manjang dan keadaan ini mungkin menetap selama 2 bulan atau lebih sesudah obat dihentikan. Terapi Reaksi sistemik. Reaksi ini merupakan efek toksik harus seEera dihentikan bila terjadi kelainan EKG yang lerjadi karena kumulasi obat pada pengguna- yang berarti. an berulang dengan selang waktu terlalu pendek. Reaksi ini terutama mengenai saluran cerna, otot Emetin harus digunakan secara hati-hati pada rangka dan sistem kardiovaskular, penderita usia lanjut atau lemah, dan sebaiknya jangan digunakan pada wanita hamil. Emetin tidak Manifestasi pada saluran cerna berupa diare, boleh digunakan pada penderita penyakit jantung mual dan muntah. Diare dapat terjadi pada 50% atau penyakit ginjal organis, kecuali bila penderita penderita, biasanya disertai spasme usus dan ka_ tersebut menderita amubiasis hati dan abses amu- dang-kadang bercampur darah, lendir dan nanah. ba; juga tidak boleh diberikan pada anak kecuali Keadaan ini dapat diikuti kelemahan yang hebat. pada disentri berat yang tidak responsif terhadap Diare ini sering disalahtalsirkan sebagai eksaser- obat lain. basi disentri amuba, perbedaannya ialah pada ek- saserbasi terdapat periode perbaikan sebelum 1.3. tNDtKAS|timbul diare. Mual dan muntah disebabkan oleh rangsangan sentral. Gejala saluran cerna ini dapat Penggunaan utama emetin dan dehidroeme- hilang sendiri walaupun pengobatan diteruskan, te_tapi adakalanya gejala menghebat sehingga peng_ tin ialah untuk mengobati amubiasis. Kegagalanobatan harus dihentikan. terapi infeksi amuba dengan emetin terjadi pada Manifestasi pada sistem neuromuskular beru_ 10-15% kasus. Bila penderita disentri akut diobati dengan emetin maka perbaikan klinik terjadi dalampa kelemahan, nyeri dan kekakuan otot rangka, 1-3 hari, Pada pemeriksaan tinja tidak lagi ditemu_terutama otot leher dan anggota gerak. Mungkin kan bentuk motil maupun kista. Akan tetapi padatimbul pula gangguan sensoris ringan dan tremor. pemeriksaan tinja yang dilakukan beberapa waktuKelemahan dan nyeri otot dapat menetap sampai setelah pengobatan dihentikan dapat ditemukanpengobatan dihentikan; biasanya gejala ini akan kembali kista, hal ini menandakan bahwa masih adatimbul lebih dinidaripada gejala lain yang lebih berat bentuk trofozoit dalam usus besar. pemberian eme-sehingga merupakan petunjuk untuk menghindari tin lebih lanjut tidak akan dapat menghilangkan kistapemberian dosis yang berlebihan. ini. Penderita demikian akan menjadi pembawa Manilestasi pada sistem kardiovaskular yangpenting berupa hipotensi, nyeri prekordial, takikardi kista (carrier), yang membahayakan diri sendiri danyang akan kembali normal walaupun pengobatan merupakan sumber inleksi untuk lingkungannya.diteruskan, serta adanya kelainan EKG dan sesaknapas yang cenderung menetap sampai pengobat_ Penggunaan emetin pada amubiasis intestinalan dihentikan. Frekuensi gangguan ini dapat men- hanyalah untuk penderita dengan diare berat, pqn-capai + 80%. Hipotensiyang timbul biasanya tidak derita disentri amuba akut atau pada eksaserbasihebat dan sebabnya belum jelas. Nyeri prekordialdapat menyerupai trombosis koroner. Takikardi akut disentri amuba kronik yang tidak responsif terhadap obat lain yang lebih aman. Emetin tidak bermanfaat untuk inleksi ringan, tetapi sangat ber- guna pada amubiasis hati dan abses amuba, dan efektivitasnya hanya tersaingi oleh klorokuin dan metronidazol. Emetin digunakan juga untuk balan- tidiasis dengan hasil baik walaupun obat terpilih untuk penyakit ini sekarang ialah oksitetrasiklin,

Amubisid 539Selain itu emetin digunakan pada inleksi Fasciola FARMAKOKINETIK. Setelah pemberian se-hepatica. cara oral, sebagian obat akan diserap' Pada manu- sia, seperempat dari jumlah yodoklorhidroksikuin 1.4. SEDIAAN DAN POSOLOGI yang diberikan per oral ditemukan kembali di urin dalam bentuk glukuronidnya. Diyodohidroksikuin Emetin HCI tersedia dalam. bentuk larutan ialah derivat yang paling sedikit diserap, yaitu kira-yang mengandung 20, 30 dan 60 mg per ampul kira sepertiga dari yodoklorhidroksikuin. Belum di'untuk pemberian lM. Obat ini tidak boleh diberikan ketahui apakah efektivitas obat golongan ini untuksecara lV karena sangat berbahaya dan tidak lebih pengobatan amubiasis lumen usus hanya tergan'elektil. Dosis emetin hidroklorid pada orang dewasa tung dari jumlah obat dalam lumen usus atau iugalidak boleh lebih dari 60 mg sehari yang diberikan dipengaruhi oleh kadarnya dalam sirkulasi.dalam dosis tunggal atau terbagi dua. Satu rangkai-an terapi emetin tidak boleh diberikan lebih dari 5 2.2.EFEK SAMPING DANhari dengan dosis total tidak lebih dari 300 mg. KONTRAINDIKASI Dosis emetin pada anak sebaiknya diberikanberdasarkan berat badan, yaitu tidak lebih dari 1 Elek samping terpenting dari kliokuinol ialah subacute myelo-optic neuropathy (SMON). Kelain-mg/kg BB sehari selama 5 hari' Terapi ulangan an ini banyak dijumpai di Jepang, tetapi di daerahemetin baru boleh diberikan 6-8 minggu setelah lain relatif jarang. Setelah obat ini ditarik dari per- edaran di Jepang pada awal tahun tujuh puluhan terapi pertama dihentikan. Dehidroemetin tersedia ternyata insidens SMON sangat menurun. Diduga dalam ampul yang mengandung 60 mg dehidro- laktor lingkungan juga turut berperan dalam timbul- emetin dihidroklorida. Dosis dewasa 1-1'5 mg/kg nya kelainan ini. SMON biasanya dimulai dengan BB per hari dengan maksimum 90 mg per hari' nyeri perut dan diare persisten. Kemudian timbul selama lima hari. Dosis anak berdasarkan berat gangguan sensorik bilateral seperti parestesia dan badan serupa dengan dosis dewasa, hanya pem- disestesia terutama pada bagian distal kaki' Geiala berian per harinya terbagi dua' Pengobatan ulang lain yang mungkin timbul ialah kelainan propriosep- boleh diberikan 2 minggu setelah rangkaian peng- tif, kelemahan otot kaki dan gejala piramidal' Ang- obatan pertama dihentikan. gota gerak bagian atas iarang terkena. Kadang- kadang terjadi penurunan visus atau kebutaan, ke- 2. DERIVAT 8-HIDROKSIKUINOLIN lainan lungsi saral otonom, kelainan psikologik dan lidah berwarna hijau. Juga dilaporkan atrofi optik Beberapa derivat 8-hidroksikuinolin yang ber- dan kebutaan permanen pada anak yang mendapat peran dalam pengobatan amubiasis ialah diyodohi- diyodohidroksikuin untuk pengobatan diare kronik. droksikuin (iodokuinol), yodoklorhidroksikuin (kl' Selain SMON efek samping lain yang mungkin iokuinol), broksikuinolin, klorkuinadol dan kiniolon' timbul ialah lurunkulosis (toksikoderma yodium)' 2.1. FARMAKOLOGI menggigil, demam, dermatitis' rasa gatal, iritasi anus, gangguan saluran cerna dan sakit kepala' Golongan obat ini memperlihatkan efek amu- bisid langsung, tetapi mekanisme kerjanya belum Obat ini dikontraindikasikan pada penderita dengan jelas. Derivat 8-hidroksikuinolin ini hanya bekerja terhadap amuba dalam lumen usus dan tidak elektil gangguan laal hati dan intoleransi yodium.'Pada untuk abses amuba atau amubiasis hati. Golongan beberapa penderita, dapat teriadi pembesaran ke' obat ini elektil terhadap bentuk motil maupun kista lenjar tiroid. Ada dugaan bahwa iodokuinol kurang dan efektivitasnya terhadap kista mungkin berda- sarkan atas eteknya terhadap trolozoit. Obat golo- toksik dibandingkan dengan kliokuinol, mungkin ka- rena penyerapan yang lebih sedikit. Namun demi- ngan ini elektil untuk penderila pembawa kista' kian penggunaan golongan obat ini secara rutin tetapi untuk disentri amuba akut, elektivitasnya sa- ngat rendah. tidak dianjurkan sebab telah tersedia obat lain yang lebih aman.

540 Farmakologi dan Terapi2.3. tNDtKASt 3.1. FARMAKOLOGI Derivat 8-hidroksikuinolin merupakan obat Metronidazol memperlihatkan daya amubisid yang.baik untuk pengobatan pembawa amuba dan langsung. Pada biakan E. histolytica dengan kadar dapat pula digunakan untuk pengobatan ambula- metronidazol 1-2 pg/ml, semua parasit musnah toar dan terapi masal. penggunaan pada anak dalam 24 jam. Sampai saat ini belum ditemukan untuk diare kronik yang tidak jelas, tidak dianjurkan, amuba yang resisten terhadap metronidazol. Metro- karena dapat menimbulkan neurotoksisitas yang berat. Selain unluk amubiasis intestinal, iodokuinol nidazol juga memperlihatkan daya trikomoniasid juga merupakan obat pilihan utama untuk carrier langsung. Pada biakan Trichomonas vaginalis, amubiasis. Obat ini juga efektil pada pengobatan kadar metronidazol 2,5 prg/ml dapat menghancur- infeksi Dlentamoeba fragilis, balantidiasis dan lam- kan 99% parasit dalam waktu 24 jam. Trofozoit bliasis yang telah resisten terhadap pengobatan Giardia lamblia juga dipengaruhi langsung pada kuinakrin. lodokuinol dan kliokuinol juga digunakan kadar antara 'l -50 prg/ml. untuk pengobatan berbagai penyakit kulit secara topikal. Tinidazol memperlihatkan spektrum antimi_ kroba yang sama dengan metronidazol. perbeda- 2.4. SEDIAAN DAN POSOLOGI annya dengan metronidazol ialah masa paruhnya Kliokuinol umumnya terdapat dalam kombi_ yang lebih panjang sehingga dapat diberikan seba_nasi dengan kortikosteroid, sullonamid dan zat lain gai dosis tunggal per hari.sebagai sediaan krem salep dan tablet vagina. Se-diaan tunggal kliokuinol berupa bubuk dan tablet FARMAKOKINETIK. Absorpsi metronidazol ber-250 mg. langsung dengan baik sesudah pemberian oral. Di lndonesia kliokuinol yang semula sangat Satu jam setelah pemberian dosis tunggal 500 mgpopuler sebagai antidiare (pil Ciba), telah ditarik dari per oral diperoleh kadar plasma kira-kira 10 pg/ml.peredaran pada tahun 1989, karena efektivitasnya Umumnya untuk kebanyakan protozoa dan bakteripada diare akut tidak ada padahal obat ini berpoten- yang sensitif, rata-rata diperlukan kadar tidak lebihsi menimbulkan SMON (subacute myeloopthtalmo dariS pg/ml.neuropathy). Waktu paruhnya berkisar antara g-10 jam. pa_ Dosis iodokuinol yang dianjurkan pada peng_ da beberapa kasus terjadi kegagalan karena ren_obatan amubiasis ialah 3 x 650 mg selama 20 hariuntuk dewasa, atau 30-40 mg/kgBB/hari untuk dahnya kadar sistemik. lni mungkin disebabkananak, yang terbagi dalam tiga dosis. oleh absorpsi yang buruk atau metabolisme yang terlalu cepat. Obat ini diekskresi melalui urin dalam bentuk asal dan bentuk metabolit hasil oksidasi dan glukuronidasi. Urin mungkin berwarna gelap karena mengandung pigmen yang larut air. Metronidazol juga diekskresi melalui air liur, air susu, cairan va- gina, dan cairan seminal dalam kadar yang rendah. Masa paruh tinidazol 12-14jam. Kadar plasma setelah 24 jam,10 pg/mt.3. METRONIDAZOL 3.2, EFEK SAMPING DAN KONTRAINDIKASI Metronidazot iatah (1 p -hidroksi-etit)-2-metit_5_ Efek samping hebat yang memerlukan peng- hentian pengobatan jarang ditemukan. Elek sam-nitroimidazol yang berbentuk kristal kuning muda ping yang paling sering dikeluhkan ialah sakitdan sedikit larut dalam air atau alkohol. Selain me- kepala, mual, mulut kering dan rasa kecap logam.miliki efek trikomoniasid, metronidazol juga berelek Muntah, diare dan spasme usus jarang dialami.amubisid dan ef ektif terhadap G i ard i a tam bt i a. Obatlain yang memiliki struktur dan aktivitas mirip de- Lidah berselaput, glossitis dan stomatitis dapat ter-ngan metronidazol dan telah digunakan di banyak jadi selama pengobatan dan ini mungkin berkaitannegara ialah tinidazol, nimorazol, dan ornidazol. dengan moniliasis. Efek samping lain dapat berupa

Amubisid 541pusing, vertigo, ataksia, parestesia pada ekstre- dapat diperoleh respons yang baik' Meskipun me-mitas, urlikaria, flushing, pruritus, disuria, sistitis, tronidazol elektif untuk abses hati, namun aspirasirasa tekan pada pelvik, juga kering pada mulut abses tetap diperlukan. Belum ada keseragaman pendapat tentang penggunaan obat ini untuk pem-vagina dan vulva. Metronidazol ialah suatu nitroimidazol, se- bawa amuba.hingga ada kemungkinan dapat menimbulkan Selain untuk amubiasis dan trikomoniasis' metronidazol juga diindikasikan untuk drakunkul'gangguan darah. Walaupun sampai saat ini belum iasis sebagai alternatif niridazol dan untuk giar-pernah dilaporkan adanya gangguan darah yang diasis. Metronidazol telah digunakan untuk profi-berat, pemberian metronidazol untuk jangka lebih laksis pascabedah daerah abdomen, infeksi pelvikdari 7 hari hendaknya disertai dengan pemeriksaanleukosit secara berkala, terutama pada penderita dan pengobatan endokarditis yang disebabkan olehusia muda atau penderita dengan daya tahan ren- B. fragitis. Untuk maksud ini metronidazol merupa'dah. Neutropenia dapat terjadi selama pengobatan kan obat pilihan selaln klindamisin, antibiotik p-lac-dan akan kembali normal setelah pengobatan di-hentikan. Pada penderita dengan riwayat penyakit tam, dan kloramfenikol.darah atau dengan gangguan SSP, pemberian obat Metronidazol juga digunakan untuk kolitisini tidak dianiurkan. Bila ditemukan ataksia, kejangatau gejala susunan saral pusat yang lain, maka pseudomembranosa yang disebabkan oleh Clostri-pemberian obat harus segera dihentikan. Metroni- dium difticile tetapi vankomisin merupakan obat ter'dazol telah diberikan pada berbagai tingkat keha- milan tanpa peningkatan kejadian teratogenik' pre- pilih. maturitas dan kelainan pada bayi yang dilahirkan. 3.4. SEDIAAN DAN POSOLOGINamun penggunaan pada trimester pertama ke- hamilan tidak dianjurkan, bahkan bila mungkin METRONIDAZOL. Tersedia dalam bentuk tablet 250 dan 500 mg; suspensi 125 mg/5 ml dan tablet untuk semua tingkat kehamilan, sampai diperoleh vagina 500 mg. Untuk amubiasis, dosis oral yang data keamanan Yang lebih lengkaP. digunakan ialah 3 x 750 mg/hari selama 5-1 0 hari. Sedangkan untuk anak ialah 35-50 mg/kg BB/hari Elek serupa disulfiram dilaporkan terjadi pada terbagi dalam tiga dosis beberapa penderita yang minum alkohol dan men- dapat metronidazol. Akan tetapi metronidazol tidak Untuk trikomoniasis pada wanita dianiurkan 3 kali250 mg/hari selama 7-10 hari; bila perlu' pengo- diindikasikan untuk mengobati alkoholisme. batan ulang baru boleh diberikan dengan selang waktu 4-6 minggu. Pada terapi ulang diperlukan Dosis metronidazol perlu dikurangi pada pemeriksaan iumlah leukosit sebelum, selama dan sesudah pengobatan. Tablet vaginal sehari sekali pasien dengan penyakit obstruksi hati yang berat' dapat diberikan bersama-sama dengan tablet oral sirosis hepatis dan gangguan lungsi ginial yang 3 kali 250 mg selama 7-10 hari, Hasil yang tidak memuaskan merupakan petuniuk perlunya dilaku- berat. kan tindakan pembedahan untuk menghilangkan Efek samping tinidazol serupa metronidazol' fokus yang terdapat di kelenjar serviks atau dalam kelenjar Skene dan Bartolini. Kegagalan pengobat- 3.3. INDIKASI an juga dapat terjadi bila ada reinfeksi dari pasang- annya. Dalam hal demikian, pihak laki-laki harus Metronidazol dan tinidazol terutama diguna- diobatijuga dengan metronidazol 3 kali 250 mg/hari kan untuk amubiasis, trikomoniasis dan infeksi bak- selama 7 hari dalam waktu bersamaan. Untuk pen- teri anaerob. Metronidazol efektif untuk amubiasis derita yang toleran dapat diberikan pengobatan intestinal maupun ekstraintestinal. Namun efeknya sehari saja dengan dosis tunggal 2 gram atau 2 kali lebih jelas pada jaringan, sebab sebagian besar 1 g sehari. Untuk anak pre pubertas diberikan 15 metronidazol mengalami penyerapan di usus halus' mg/kgBB per hari dalam dosis terbagi tiga selama Karena itu pemberian melronidazol sebagai obat tunggal pada amubiasis intestinal sering disertai 7-10 hari. f rekuensi relaps yang cukup tinggi. Untuk amubiasis intestinal dianjurkan pemberian amubisid intestinal Dosis untuk giardiasis adalah 3 x 250 mg/hari lain setelah pemberian metronidazol. selama 7 hari. Pada abses hati, dosis yang digunakan sama besar dengan dosis yang digunakan untuk disentri amuba, bahkan dengan dosis yang lebih kecil telah

542 Farmakologi dan Terapi TINIDGAiZaOrdLia. sTiesr.seDdoisaissteubnagggaai lta1b,5letg5O0i0mmingJ.m se_ epnrofeaek.nklugtiiu.nfoDn,buatahnulatatkaurmqnkmsaapempemnunuuclgabbeoiigbdaaaaissbtiiheassrniijrknneatatelenamsspttuoiinsnbOa.ai\"lalSt,speuiss\"O*eirfhta,Uaafitpiniit\",nrrosyifsOeJallalnaitdirtnaey\"anlsaknlt\"mogii-- waktu makan. ridnuefpenakgksaainhnasktiul.omlrnobfekerukisanimEuunhbtuiisaktostmiyi teeicXnacsetOrgaifuin,ontefosknti!n;\"auJi.r-\";'Lkin,\"\"_n mtuankgagnaD.l iAiseenhanaktrr,ii62a0gmmsugeb/lakagm/aBabBs3. ehsarhi, adtibi earmikaunbase. wDaokstius md2w5eain0nsggamgaDugdn.o/ehsK.na2igsarxiar2ekpnln5aoaa0dromatmkoudukbguisnia/iahssyihatiaaasrnrsiiengspkyesbealtirarararma\"sinnamaOteu;asJontn\"itrnn,uuakOfo\"oo-itiii\"J\"aI.iian1i!ring\",rtpi+,Og\"\"eu\",x_;;\"pseelkvsikuKT/aberleimkhdoaoamrphurosoanfbidilaadioskobismsiasitn:iadidnl.oefesnkigssaitnu\"nnO\"g\"ogrraoi.lbV2ik\"gi,p.gLpJa\"saOn\"Ogaunn dinaikkan bila perlu. Beberapa p\"n\"fiii rnun-guniru kan agar klorokuin diberikan seierun i\"rapi'Jmetin,Bedah abdominal. pada operasi lambung, em_ pkseeeddnuaganogbmkaaatancnapmedneoebnliagtitaltaneinrkselloebbruoihtkOurnin\"\"rn\",\"\"yrrr\"inf_\"gri lkrpa'\"\"-i.-ir-.Hn'r'O\"ar\"nrsi\"uinfpedu, usus, tinidazotsiklin yang diberikan 1.600 mg tV * 4oo;;ioksi- ::fkfkaekK3laboamandrssooeoeauaktysnsni:unagg:i,yhnn-?ak.kak.tn?lartooi^eg,drri\"oonka-gk?katnu,aaugrgieginknnanagppmalteiddsreireateemluukpsnbegipespsraetreteiinerklmlaeaunemlrbusrmteieebhedtri\"eaatani.srpni,rsrii.lbaiofytaaSna\"aht.e-mnkilpAgr\"-Oearlenbrna\"ttatuhixu,i\"makihnoiaap,pdla\"n\"aO\"npOydnsaaa\"- sJOetu, p\"rb\"\"j\"n\"n t lam pykiaeaetlanmahginbauPednnriesitmauahknanatgkdikkaidlaoaiiagsrenonmbokleasaunibiisnndkaeedsnrxaeitragojiualkeavllhaamonrauoktibbmkeiuulausuisnhibnsayanaJn,n\"id\"g;fta1\"ibn;eOn-rrpgJ,h\"nf,aaO\"grfg\"ianfa\"deifteakmtibt amhkeannceugnathukinmfeeknsciepgaashcainfOeekJsai f,k.r-O;;o;-;t\"-Jrs-itrinnegatif yang aerobik. Pada 12 jami;;1;;;\"\";\",.kan bedah kolorektal 2 g tinidazol oral diberi- sebetum pemueoarian,tbpnbineeeyidlrdaviaaaihktnzi..dobRla.Uekoebngrmeatiumrleak1empn2pabeiajnhnawicamaeerigfsestaeakehbtmbiaefenbl,ul\"uamnimhn\"afO\"endgkaamsunnin/+aaoe-ntiJaotiua;a\"jaomr\"it\",t.'rilJ-al,iij\"\"osr-A,cuz,\"a,hn,__g!::pun tuka operasi paOa beO'ah rn\"u- h.sigs?tesrise.ktorni. \"\"r\"riu'boakPatalealtenanknr.ggaoDslbbtoeeiasskrtiunsa:aan5pitie0rfiern0ipstfoemepnkongisrni,isisssi,aleitnenarirabaauseppnerit.os1u2bkai1kbp.\"de,TonirtngViiiond, Oa\"ifzlamoJtla\"annm'e;i\"n;r0utneprt\"a\"-s_,i 4. KLOROKUIN Ioiolgar^a:n\"jalbl!s:ensspaanru densan hati cepat hirang. Fens- akibat amuba dengan kiorokuin juga memberi hasil baik. bila Klorokuin digunakan untuk amubiasis hanya metronidazol tak berhasilsnleogbna,inhteglnbtoaevlposiitnarloger,abtnkiehlorohkrkoeaskcdiukilaiundpinamotrrilpeoinanfodubzaneojureihdkmakeOalotnigi-Oned.naagnyeJjair\"ndnagamk[s\"au;rribf0iaos\"neid\"- dikasi dalam penggunaannya. \"t\"u \"Ju-tonii\"in_ Sitat-sifat larmakologi klorokuin dibahaskbfgaandnVyaaar kfbaeadbi.tliemirnabipudnaarndaatpulaesnmgk'heatalaithikuhaaednwarabndah.aowOla;\";r';J,;[\"irno\"gr,r\"inn secara lengkap dalam Bab 37.maka kkhlloaortroio.kkBuuieinnbekderiaglupuhanaahnkaadrniasnuentgteuelkajahplaepn\"g\"nogboabta\"ni\";a' mou\"_- 5. AMUBISID LAINNYAbiasis.nganhilang; penyakit tersebut o\"p\"t\"rJ\"irrt.i\"\"Jri\"rr'ink\"\"t\"l 5.1. SENYAWA ARSENsecara baik bahkan sering dapat OisemOunfan. ysaonngdOtaenblaahgtliglkaoomlboainagdrsaikonel namarsel.ernOupbyaaaktnagInniteaCrmdiguirubinidsaaifdarinik-raurrnjbntau\"rtf-. Klorokuin tidak bermanfaat untrlintestinal, karena penyerapannya hampir \"sr\"rrOprir\"nri\"\"sehingga roro,i,\"ng\"il\"n- N;r;;\"_amubiasis intestinal akut maupun-f,ronif, iikadar yang terdapatdah, tidak efektif untuk disentri yang'berat: t\"i\"pi

Amubisid 543ngan ditemukannya obat lain yang lebih efektif dan Masih terdapat silang pendapat tentang efektivitas-lebih aman, sediaan arsen ini hampir tidak diguna- nya untuk amubiasis akut yang disertai gejala di-kan lagi. sentri. Pembahasan lebih lengkap tentang kedua Sediaan dan posologi. Obat ini tersedia dalamobat ini dapat dilihat pada edisi terdahulu buku ini. bentuk tablet 500 mg dan diberikan secara oral 5.2. DILOKSANID FUROAT dengan dosis 3 kali sehari 1 tablet selama 10 hari. Jika diperlukan, rangkaian terapi kedua diberikan Diloksanid luroat adalah derivat dikloro-ase- segera sesudah rangkaian pertama selesai. Dosistamid, merupakan bubuk kristal putih yang hampirtidak larut air. Di dalam lumen atau mukosa usus untuk anak ialah 20 mg/kgBB/hai\"i, dalam dosissebagian besar ester ini dihidrolisis menjadi dilok-sanid yang bersifat amubisid, dan asam luroat se- terbagi tiga selama 10 hari.hingga dalam sirkulasi sistemik terdapat sebagai 5.3. ANTIBIOTIKdiloksanid. Beberapa antibiotik berguna untuk pengobat-FARMAKOLOGI. Diloksanid merupakan hasil sub-stitusi asetanilid. Baik diloksanid maupun esternya an amubiasis intestinal, misalnya eritromisin,ternyata memiliki daya antibakteri. ln vitro, dilok- paromomisin dan beberapa jenis tetrasiklin. Pa-sanid memperlihatkan sifat amubisid langsung de-ngan mekanisme yang belum diketahui. Pada per- romomisin ialah satu-salunya antibiotik yang memi-cobaan klinik, obat ini elektil untuk mengobati pen-derita dengan kista, tetapi relatif tidak elektif untuk liki efek amubisid langsung. Antibiotik lain tidakpengobatan amubiasis intestinal akut karena ren- langsung bersifat amubisid dan bekerja dengandahnya kadar obat di tempat infeksi. Ternyata esterluroatnya lebih aktif daripada senyawa asal, se- mempengaruhi llora usus yang penting untuk kehi-hingga diloksanid furoat digunakan untuk mengo- dupan amuba patogen.bati amubiasis intestinal akut. Derivat tetrasiklin yang paling sering diguna- Teklozan dan etolamid adalah derivat dikloro- kan ialah tetrasiklin, klortetrasiklin dan oksitetra-asetamid yang lain yang telah memberikan hasilyang baik terhadap amubiasis luminal. siklin. Efektivitasnya tergantung dari jumlah obatFarmakokinetik. Pada hewan coba absorpsi me- yang tidak diabsorpsi di dalam ususi hal ini terbuktilalui saluran cerna berlangsung cepat. Kadar pun- pada demetilklortetrasiklin dan metasiklin yang ab-cak dalam darah dicapai dalam waktu satu jam dan sorpsinya baik yang ternyata memperlihatkan dayamenurun sesudah 6 jam. Ekskresi melalui urin amubisid rendah. Penggunaan tetrasiklin, sebaik-dalam waktu 48 jam sebanyak 60-90% dan seba- nya bersamaan dengan obat lain yang tepat, untukgian yaitu 4-9% melalui leses. Diloksanid diekskresi amubiasis intestinal maupun ekstraintestinal.dalam bentuk glukuronidnya. Paromomisin termasuk golongan aminogli-Efek samping. Efek samping yang berat belum kosid yang berasal dari Streptomyces rimosus dan bersifat amubisid secara in vitro maupun in vivo.atau tidak ditemukan. Sering timbul keluhan saluran Obat ini bekerja langsung terhadap amuba, tetapicerna yang ringan misalnya meteorismus, llatus juga bersilat antibakteri terhadap organisme normaldan muntah. Pruritus dan urtikaria kadang- kadang maupun patogen dalam usus. Setelah pemberian oral, hanya sedikit yang diabsorpsi. Elek samping-terjadi. nya terbatas pada keluhan saluran cerna termasuk diare. Seperti aminoglikosid lain paromomisin sa-lndikasi. Beberapa peneliti beranggapan bahwa ngat toksik terhadap Einjal. Pengalaman dengandiloksanid luroat merupakan obat terpilih untuk paromomisin menunjukkan bahwa obat ini cukuppengobatan pembawa amuba dan bila diberikan efektif untuk pengobatan amubiasis intestinal yang akut maupun kronik, tetapi tidak elektif untuk amu-bersama obat lain yang tepat, merupakan obat ter-pilih untuk amubiasis ekstraintestinal. Bila hanya biasis ekstraintestinal. Paromomisin juga efektifdiberikan diloksanid furoat saja terapi tidak etektif. untuk pengobatan taeniasis. Paromomisin sullat yang diberikan per oral disebut juga humatin. Dosis paromomisin ialah 25-35 mg/kgBB/hari yang dibagi dalam 3 dosis dan diberikan pada waktu makan, selama 5-10 hari. Beberapa peneliti menggunakan dosis yang lebih tinggi yaitu sampai 66 mg/ kgBB.

544 Farmakologi dan Terapi s.4. KLEFAMTD (KLORFENOKSAMID) biasis hati. Rekomendasi AMA Drug Evaluations tahun 1991 untuk pengobatan amubiasis terlihat Obat ini digunakan untuk pengobatan amubia-sis intestinal akut atau kronik. Sediaannya berupa pada Tabel 36-1.tablet 250 mg dan dosis 1,5 g/hari yang diberikan Tabel 36-1. PENGOBATAN AMUBtAStSselama 40 hari. Dosis dapat ditingkatkan rnenjadi2,25 glhari. Efek samping biasanya berupa keluhan Jenis infeksi Obat terpilih Obat pilihan lainringan pada saluran cerna, misalnya rasa kembung,mual, nyeri perut dan diare. 1. Pembawa kista iodokuinol paromomisin atau (asimtomatis) diloksanid luroat 6. PEMILIHAN OBAT AMUBIASIS 2. lnleksi usus ringan m€tronidazol motronidazol diikuti Pengobatan amubiasis dinyatakan berhasil paromomisinbila pada pemeriksaan laboratorium berkala selama s/d sedang diikuti dengan6 bulan tidak ditemukan lagi adanya amuba bentuk dehidroemetin atauhistolytica dan kista. Hilangnya gejala klinik belum yodokuinol emetin diikuti iodo.merupakan jaminan penderita sembuh dari penya- kuinolkit amubiasis. Untuk memperoleh keadaan tersebut 3. lnteksi usus b€rat metronidazolperlu dicegah terjadinya infeksi ulang dan ini dapat d€hidro€m6tin ataudilaksanakan dengan pemberian amubisid yang be- diikuti dengan emetin dan bdo-kerja sekaligus di jaringan dan lumen usus disertai yodokuinol kuinol, dengandengan peningkatan higiene perorangan dan kese- atau tanpa klorokuinhatan lingkungan. Secara epidemiologi, pengobat- 4. Abses jaringan metronidazolan lerhadap pembawa kista juga penting, sebab (biasanya hati) diikuti d€nganindividu ini dapat menjadi sumber penularan bagi yodokuinolorang lain dan dirinya sendiri. Pembawa kista inimerupakan indikasi bagi amubisid luminal, namun Selain pemberian amubisid, juga diperlukanpada penggunaan amubisid yang hanya bekerja di tindakan lain yang silatnya menguntungkan pen-lumen usus, tidak dapat mencegah terjadinya amu- derita misalnya diet yang rendah residu serta kar- bohidrat dan protein yang mudah dicerna; pem- berian obat yang bersifat simtomatik; dan kadang- kadang diperlukan pula antimikroba untuk mengen- dalikan infeksi yang menyertai amubiasis.

Obat Malaria 545 37. OBAT MALARIA Sukarno Sukarban dan Zunilda SB1. Pendahuluan 5. Kuinin dan alkaloid sinkona 5.1. Sejarah dan kimia2. Klorokuin dan turunannya 5.2. Farmakodinamik 2.1. Farmakodinamik 5.3. Farmakokinetik 2.2. Farmakokinetik 5.4. Efek samping 2.3. Elek nonterapi dan kontraindikasi 5.5. lndikasi 2.4. Sediaan dan posologi 5.6. Sediaan dan posologi Pirimetamin 6. Obat malaria lain 3.1. Kimia 6.1. Proguanil 3.2. Farmakodinamik 6.2. Mellokuin 3.3. Farmakokinetik 6.3. Halolantrin 3.4. Efek nonterapi 6.4. Tetrasiklin 3.5. Sediaan dan posologi 6.5. Kombinasi pirimetamin sulladoksin 6.6. Artemisinin4. Primakuin 4.1. Selarah dan kimia 7. Kemoprolilaksis dan terapi malaria 4.2. Farmakodinamik 7.1. Terapi malaria 4.3. Farmakokinetik 7.2. Kemoprofilaksis malaria 4.4. Elek nonterapi dan kontraindikasi 4,5. Posologi 1. PENDAHULUAN eritrosit. Malaria kuartana yang disebabkan oleh P.malaria dan terdapat di Alrika Barat banyak di' Untuk dapat mengerti kerja dan penggunaan sertai dengan sindrom nefrotik.obat malaria, perlu dimengerti dasar-dasar biologiplasmodium, diagnosis penyakit malaria, tuiuan DASAR BIOLOGIINFEKS]pengobatannya, dan masalah resistensi dalam pe-ngobatan malaria. Obat malaria yang akan dibahas: Manusia merupakan hospes antara tempatklorokuin dan lurunannya, pirimetamin, primakuin, plasmodium mengadakan skizogoni (siklus asek-kina, meflokuin, halofantrin dan artemisinin. Obat sual), sedangkan nyamuk Anopheles merupakansemacam sulfonamid, sulfon, dan tetrasiklin yang vektor dan hospes definitif tempat terjadinya siklusdigunakan dalam bentuk kombinasi dengan salah seksual dan reproduksi yang dilengkapi dengansatu obat di atas dibahas pada bagian lain dari buku sporogoni. Pada manusia parasit ini hidup dalam selini. tubuh (fxed fissue cel/s) dan sel darah merah. Sik- Secara klinis dikenal 3 macam penyakit mala- lus hidup parasit malaria dapat dilihat di Gambarria. Malaria tropika yang disebabkan oleh P.falci-pArum cenderung menjadi akut, tetapi bila cepat 37-1.diobati, hasil pengobatan memuaskan. Malaria ter'siana yang penyebabnya P.vivax cenderung men- SIKLUS ASEKSUAL. lnleksi malaria alami terjadijadi kronis karena memiliki lase eritrosit dan ekso- dengan masuknya sporozoit melalui gigitan nyamuk anofeles betina yang terinleksi parasit. Selain itu'

Farmakologi dan Terapift\"*r'*,it'*ii-l ,/ ( kcl. liur nyamuk @,,ffi ffi'f, s\: wffi Irii:i:; @ @hmerozoit I I :\"rm ffiSel hati I Gambar 37-1. Siklus malaria

Obat Malaria 547infeksi dapat terjadi melalui transfusi darah yang Pengobatan supresi ditujukan untuk menyingkir-lercemar parasit. Dengan masuknya sporozoit ini kan semua parasit dari tubuh pasien dengan mem-dimulailah siklus aseksual plasmodium. berikan skizontosid darah dalam waktu lama, lebih lama dari masa hidup parasit. Sporozoit ini segera hilang dari sirkulasi darah Pada pencegahan kausal digunakan skizon-dan menetap di sel parenkim hati untuk bermulti- tosid jaringan yang bekerja pada skizon yang baruplikasi dan berkembang menjadi skizon jaringan. memasuki jaringan hati. Dengan demikian tahapBagian siklus ini dikenal sebagai fase preeritrosit infeksi eritrosit dapat dicegah dan transmisi lebihatau eksoeritrosit, dan berlangsung selama 5-'l 6 lanjut dihambat. Pirimetamin dan primakuin efektif untuk tujuan ini, tetapi primakuin tidak digunakanhari tergantung dari jenis plasmodium. Pada fase ini untuk profilaksis karena masa paruhnya yang pen-pasien belum memperlihatkan gejala. dek. Relaps juga dapat dicegah dengan skizontosid jaringan ini, misalnya pada inleksi P.vivax. Setelah perkembangan beberapa generasi,skizon jaringan ini akan pecah dan melepaskan Pengobatan radikal dimaksudkan untuk memus-beribu-ribu merozoid ke sirkulasi darah. Bentuk nahkan parasit dalam lase eritrosit dan eksoeri-merozoid ini akan memasuki eritrosit dan memulai trosit. Untuk ini digunakan kombinasi skizontosid darah dan jaringan. Bila telah dicapai penyembuhanfase eritrosit. Pada infeksi P.falciparum dan radikal maka individu ini diperbolehkan menjadi donor darah. Tetapi sulit untuk mencapai penyem-P.malariae skizon pecah serentak, sedangkan pada buhan radikal karena adanya /ate tissue stage, ke-infeksi P.vivax dan P.ovale beberapa skizon tetap cuali pada infeksi P.falciparum. Pengobatan untukdalam keadaan laten untuk kemudian menimbulkan mengatasi serangan klinik inleksi P.falciparum me-relaps. Parasit dalam eritrosit memperbanyak diri rupakan juga pengobatan radikal. lndividu yang tinggal di daerah endemik tidak cocok untuk men-membentuk trolozoit dan akhirnya skizon yangmatang. Eritrosit yang mengandung skizon ini ke- dapat pengobatan radikal karena kemungkinanmudian pecah melepaskan 6-24 merozoit ke sirku- reinfeksi besar. Pengobatan seperti ini ditujukanlasi. Merozoit ini memasuki eritrosit lain dan meng-ulangi lagi lase skizogoni. Penghancuran eritrosit pada pasien yang kambuh setelah meninggalkanyang terjadi secara periodik inilah yang menimbul- daerah endemik.kan gejala khas malaria, yaitu demam yang diikuti Gametositosid membunuh gametosit yangmenggigil. berada dalam eritrosit sehingga transmisinya keSIKLUS SEKSUAL. Sebagian merozoit berdiferen- nyamuk dihambat. Klorokuin dan kuinin memper-siasi menjadi gamet jantan dan betinayang bila ber- lihalkan efek gametosidal pada P.vivax danpindah ke nyamuk pada saat nyamuk menggigitpasien. Dengan demikian siklus seksual dimulai. P.malaiae, sedangkan gametosid P.falciparumGametosit berdiferensiasi lebih lanjut menjadi dapat dibunuh oleh primakuin. Sporontosid meng- hambat perkembangan gametosit lebih lanjut digamet jantan dan betina. Pembuahan terjadi dalam tubuh nyamuk yang mengisap darah pasien, de-usus nyamuk. Zigot yang terjadi berkembang men- ngan demikian rantai penularan ierputus. Kerjajadi sporozoit, berpindah ke kelenjar ludah nyamuk, seperti ini terlihat dengan primakuin dandan menginfeksi manusia lain melalui gigitan kloroguanid.nyamuk. 2. KLOROKUIN DAN TURUNANNYAKLASIFIKASI ANTIMALARIA Klorokuin (7-kloro-4-(4 dietilamino-1-metil- Berdasarkan kerjanya pada tahapan perkem- butil-amino) kuinolin ialah turunan 4-aminokuinolinbangan plasmodium, antimalaria dibedakan atas yang ditemukan dalam usaha mencari antimalariaskizontosid iaringan dan darah; gametosid dan yang kurang toksik dibandingkan dengan kuinakrin.sporontosid. Dengan klasifikasi ini antimalaria Zat ini merupakan senyawa dilosfat berupa kristal putih yang pahit, larut baik dalam pH asam tetapidipilih sesuai dengan tujuan pengobatan. kurang pada pH netral atau basa. Klorokuin mem- Untuk mengendalikan serangan klinik digu-nakan skizontosid darah yang bekerja terhadap me-rozoid di eritrosit ({ase eritrosit). Dengan demikiantidak terbentuk skizon baru dan tidak terjadi peng-hancuran eritrosit yang menimbulkan gejala klinik.Contoh golongan obat ini ialah klorokuin, kuinin, danmellokuin.

Farmakologi dan Terapipunyai gugus aktif yang sama dengan kuinakrin, tidak ditemukan lagi di apus darah tepi setelahtetapi inti klorokuin ialah kuinolin dan obat ini tidak 48-72 jam. Klorokuin menyembuhkan inleksi P.lalmengandung gugus metoksi. Amodiakuin dan hi-droksiklorokuin merupakan turunan klorokuin yang ciparum dengan sempurna. Tetapi kambuhnya in-sifatnya mirip klorokuin. Walaupun in vitro dan in teksi P.vivax tidak dapat dihindari, hanya intervalvivo amodiakuin lebih aktif terhadap P.falciparum relapsnya yang diperpanjang.yang mulai resisten terhadap klorokuin, obat initidak digunakan rutin karena efek samping agranu- Mekanisme kerja obat ini diduga berhubunganlositosis yang latal. Rumus bangun klorokuin. dengan sintesis asam nukleat dan nukleoprotein yaitu dengan menghambat DNA polimerase dan CH(CHz)sN(CzHs)z FINA polimerase. Secara fisik terjadi interkalasi I klorokuin dengan guanin rantai DNA. Hal ini terjadi juga dengan primakuin dan kuinin, tetapi tidak de- CHs ngan meflokuin. Parasit yang menginleksi eritrosit akan segera mengambil dan mengakumulasi obat KLOROKUIN tersebut di dalam badannya. Parasit ini juga akan 2.1. FARMAKODINAMIK menggumpalkan pigmen yang dihasilkan dari peng- hancuran hemoglobin. Kepekaan plasmodia intra- Selain sebagai antimalaria, klorokuin juga eritrosit terhadap klorokuin berhubungan denganmemperlihatkan efek antiradang. Elek ini diman- kemampuannya untuk menumpuk di dalam eritrosit.laatkan dalam pengobatan artritis reumatoid danlupus eritematosus diskoid. Obat ini juga berguna Proses ambilan obat dan pengumpulan pigmenuntuk mengobati reaksi ph oto-alle rgic. Untuk pen g-obatan penyakit tersebut, dibutuhkan dosis yang oleh parasit dihambat secara bersaing oleh amo-jauh lebih tinggi daripada dosis untuk malaria se- diakuin, kuinin, dan mellokuin. Ambilan klorokuinhingga kemungkinan intoksikasi harus dipertim- oleh plasmodia ini bersifat butuh energi (energy dependent), terjenuhkan (saturable), dan berlang-bangkan. sung dengan bantuan carrier. Ada dugaan bahwa Seperti kuinidin, obat ini mernperlihatkan pe- pigmen yang dilepaskan dari degradasi Hb bertin- dak sebagai reseptor untuk klorokuin dan turunan-ninggian ambang rangsang otot papilaris kucing, nya. Pigmen ini atau kompleksnya dengan klorokuintetapi klorokuin hanya sedikit memperlambat kece- dapat menyebabkan lisis parasit.patan konduksi. Dikemukakan pula bahwa kloro-kuin berefek anestetik lokal dan dengan dosis tinggi 2.2. FARMAKOKINETIKjuga berefek antikoagulan. Absorpsi klorokuin setelah pemberian oral ter-Aktivitas antimalaria. Klorokuin hanya efektif ter- jadi lengkap dan cepat, dan makanan mempercepathadap parasit dalam fase eritrosit, sama sekali tidak absorpsi ini. Kadar puncak dalam plasma dicapaiefektif terhadap parasit di jaringan. Elektivitasnyasangat tinggi terhadap P.vivax dan P.falciparum. setelah 1-2 jam. Kira-kira 55% dari jumlah obatSelain itu, klorokuin juga elektif terhadap gametP.vivax. Elek supresi terhadap P.vivax lebih kuat dalam plasma diikat pada no ndiff usible plasma con-dibandingkan dengan kina dan kuinakrin. Gejala stituent. Klorokuin lebih banyak diikat di jaringan,klinik serangan akut malaria menghilang 24-48 jam pada hewan coba ditemukan klorokuin dalam hati,setelah pengobatan, sedangkan parasit umumnya limpa, ginjal, paru, dan jaringan bermelanin se- banyak 200-700 kali kadarnya dalam plasma. Seba- liknya, otak dan medula spinalis hanya mengan- dung klorokuin 10-30 kali kadarnya dalam plasma. Metabolisme klorokuin dalam tubuh berlang- sung lambat sekali dan metabolitnya, monodesetil- klorokuin dan bisdesetilklorokuin, diekskresi melalui urin. Sejumlah kecil klorokuin masih ditemukan dalam urin bertahun-tahun setelah pemberian di- hentikan. Dosis harian 300 mg menyebabkan kadar mantap kira-kira 125 Fg/|, sedangkan dengan dosis oral 0,5 gram tiap minggu dicapai kadar plasma antara 150-250 pg/l dengan kadar lembah antara

Obat Malaria20-40 ygll. Jumlah ini berada dalam batas kadar Klorokuin digunakan sebagai terapi supresiterapi untuk P.falciparum yang sensitif dan P.vivax' dan pengendalian serangan klinik malaria, tetapiyaitu 30 dan 15 pg/|. Metabolisme klorokuin diham- beberapa P.falciparum resisten terhadap obat ini'bat oleh SKF 525-4, amodiakuin, hidroksiklorokuin' Penggunaannya untuk amubiasis ekstraintestinaldan pamakuin. dapat dilihat pada Bab 36. 2.3. EFEK SAMPING DAN KONTRA- Untuk terapi supresi diberikan klorokuin difos- INDIKASI tat 0,5-1 gram sekali seminggu pada hari yang Dibandingkan dengan kuinakrin, klorokuin tetap, sejak 1 minggu sebelurn seseorang menuju ke daerah endemik dan diteruskan sampai palingkurang toksik. Elek samping yang mungkin ditemu- sedikit 6 minggu setelah meninggalkan tempat ter-kan pada pemberian klorokuin ialah sakit kepala sebut. Pada anak- anak diberikan dosis 5 mg/kgBBringan, gangguan pencernaan, gangguan pengli- dengan cara yang sama.hatan, dan gatal-gatal. Pengobatan kronik sebagaiterapi supresi jarang sekali menimbulkan gangguan Serangan klinik diatasi dengan dosis awal 1yang memerlukan penghentian terapi' Gangguan gram disusul dengan 0,5 gram setelah 6 jam danyang paling sering didapat ialah gangguan salurancerna dan gatal-gatal. pada 2 hari berikutnya sehingga total 2,5 gram Penggunaan dosis besar selama satu tahun dalam 3 hari. Bila diperlukan pemberiarr parenteral,dapat mengganggu daya akomodasi mata, menye- misalnya pada keadaan koma, maka diberikanbabkan rambut memutih, dan gelombang T padaEKG merendah tanpa gangguan faal kardiovas- dosis 200 mg klorokuin basa lM, setengah dosiskular, tetapi gangguan ini reversibel' Pemberian pada setiap bokong. Dosis boleh diulalg setiap 6 jam dengan syarat dalam 24iam tidak mel-etihi 800lebih dari 250 mg/hari selama beberapa tahun dapat mg klorokuin basa. Pengobatan parenteral harusmenyebabkan retinopati yang menetap. lni diduga segera dihentikan bila obat telah dapat diberikanberhubungan dengan akumulasi klorokuin di jaring- per oral.an yang kaya melanin. 3. PIRIMETAMIN Klorokuin dikontraindikasikan pada penyakithepar. Penggunaannya harus hati-hati pada gang- 3.1. KIMIAguan gastrointestinal, gangguan darah, dan gang- guan neurologik yang berat, atau harus dihentikan Pirimetamin ialah turunan pirimidin yang ber- penggunaannya bila menimbulkan kelainan-kelain- bentuk bubuk putih, tidak berasa, tidak larut dalaman tersebut. Obat ini sebaiknya tidak digunakan air dan hanya sedikit larut dalam asam klorida' bersama-sama dengan sediaan Au dan lenilbuta- zon karena sama-sama menyebabkan dermatitis. Khasiat antimalaria ditemukan pada turunan Bila digunakan dalam iangka lama dan dosis besar yang mempunyai gugus metil atau alkoksi pada harus dilakukan pemeriksaan optalmologi sebelum- posisi 5 dalam inti pirimidin. Khasiat ini lebih jelas nya dan secara periodik selama pengobatan. lagi bila pada posisi tersebut terdapat gugus aro- 2.4. SEDIAAN DAN POSOLOGI matik. Substitusi gugus benzen dengan suatu gugus penarik elektron misalnya nitro atau halogen akan menambah kekuatan antimalarianya. Nama kimia pirimetamin ialah 2,4-diamino-5-p- klorolenil- 6-etil-pirimidin dengan rumus bangun di bawah ini: Klorokuin tersedia sebagai garam difosfat dan Pirimetaminsullat. Keduanya dalam bentuk tablet yang setaradengan 150 mg dan 100 mg klorokuin basa sertadalam bentuk sirup yang mengandung 50 dan 25mg/S ml zat aktif. Klorokuin difosfat tersedia jugauntuk penggunaan parenteral, 100 mg/ml injeksi.Obat ini tersedia juga dalam kombinasi denganantimalaria lain, misalnya dengan pirimetamin ataukloroproguanil.

550 Farmakotogi dan Terapi 3.2. FARMAKODINAMIK jltuuerkrkaaanton.Kgpeaanredikanawpeaafdneiaktahahenawtmiloailln,a,tknepycirauimadleiatOnaimrkuian\"r\"entnidgaalbkioedrispiaif\"na\"_tefek Elek antimalaria pirimetamin mirip dengan 3.5. SEDIAAN DAN POSOLOGI bekerja dseenlaginaPniirtiusmuteteftoraddmaopiknsaitntejur5sg0e0adimsaegdsieyaba\"nang-gakoioitmkaebbil;neuatlsl2\"in5tgemt\"angp, kloroguanid, tetapilebih kuat fur\"nldffaaanangttseuurtanapgmi;wasuappkirtrueimsip.eatSaruemhlainninyaiiatupiautnonmaf\"OaOirnianunsJii\"fnpJiiiJr\"ni\"iggl'\"\"tIn\",/r\"\"innn_ nama Fansidar.ytdeearnpniglgiahnuresnustulifskotnesanemratenidrghadanadnaakkpuuiktnlmoinarolmakeriurauinop.af\"f<npae-pnni'rgueo\"grboiamOtaeinn\"mt:euerpanrpginidsgiitgetaerlurkhsaaknaddnaapesremalhaamtaearnia1d0teemrmsinigaignkua. \"deiipJea-rn-o\"ie'pha\"bi\"itna dll.auanmejruasthkeUasntneetuorsskraeapmbnrugoptl.aimlai ke6smismasidnuigbkgei rudikasaeenrtae1hlatah\"b\"lmJete\"tnrnihnagi[rgiia\"sl\"ekbaoeni_btsyueMeajannasbEnzt.iuksigKmEakApnjnamduNzugieirhmIahiSningdgMali,renholnEbiaslyoiebmhalKheabikrEtnpaeergeRtnergmdjedJaaanuAbhzdke.p.itamlaeapdlsanhaierymglrinamihppnraaetigianmndrstaiga\"m6ampkaomyaatiO\"anlaiun\"inanmg-nppy'epiuda\"un\"rdl\"tgpiarurihm\"n.mario\"ilm\"nrauOt,ynbni\"nu\"uan___r-t. Untuk serangan akut malaria oleh p.palcipa- rum yang resisten terhadap klorokuin, pirimetaminan skizon dalam hati. Kombinasi deng\"n-\"rtion\"rio As2at5amumagddigdeuinbngeaarkinkaansnusl2feaddxiiaasazenihnakro4imxseb5lia0nm0asami gig\",sn\"euptrailimb\"e';*rsiioJ;ma\"raril_.oykummeabrueenmatngmatbgnpajpga.uneauDngrnhlnaigahlylgaekaamubatkinghsakaionndklumtiecercbsesiyiigilnnsaaauenhsnprgituguariiknristneaimksnupeiaesadonteduyikpnaaa\"arttfOfra,e\"Jeihrprrnhaeniaorapptuuodyttinaa'eao\"njJnn\"onkr.gduegoednbusuey\"insar\"a- buddaneawtlwauaamkhsaad4n;oats2akihst4ua-tnubg.nletgatghuaunlntdu, ekdnaagnnaa1nlkZdgota-s1bis4le2tt_au3hniutuunit<,f\"t\"tntua\"nnfttreOrt,ikombinasi ini. 4. PRIMAKUIN 3.3. FARMAKOKINETIK 4.1. SEJARAH DAN KIMIA,^-_-P\"ny\"r\".pan pirimetamin di saluran cerna ber_ Primakuin atau g-(4-amino_1-metilbutilami_hd:reLaierrguki.rs:aMrkm\"reeSatsaibdtaoilamtgimti.nnbbyjaaaatlt,tdedpiteeaanrkpugiik,atrheneanrwitgi,karadk\"pitau\".n[Oipuliambrraipuntah.i,n'iXtiiii\"drrmain,t_irm\".On,br\"iaau_nnq no)-6-metokuinotin iatah iurunan e-\"ri;tkri,;rin,r\",D:m:a:iinylgt-ySdai_enk\"gsdksraeeppsaei tncduuihcknauyppaabimakenandydaaarkpsmauiepalraeirlsusii ud\"sairut.amibud.-ariaOh, dengan rumus bangun sebagai berikut: CHe I HzN(CHz)e CH I NH 3.4. EFEK NONTERAPI. Dengan dosis besar dapat terjadi anemia ma- \"rrO,dO defi-krositik yang-serupa dengan yang terjadi pada primakuinsiensi asam fotat. Gejata iniil;;;g\"batan dihentikan, atau den\"gr,a\"nniipr\"\"nrng6oi*'\"r\"rnfolinat (teukovorin; tihar eaO-+S), it\"irt ,\"\"\"\"g\"np.v1ior!irm9inre,ti.an\"m:i ditnrao.pmabt opsutloapdeinbiear,ikdaann'fO\"\"urfr,o\"rp\"\"\"nni\",O\"[-rni\"og\"_n Galam difosfat yang tersedia di pasar larut dalam air dan relatif stabil sebagai r\"rri\"n-,l\"jixit mengalami dekomposisi bila tirkena ,in\"i udara. \"t\

,"Obat Malaria 551 Pamakuin ialah turunan 8-aminokuinolin yang bat, pemberian 8-aminokuinolin selama 3 bulan se-pertama dipakai, tetapi karena indeks terapinya ren- sudah dosis kuinakrin yang terakhir, tetap mem-dah, maka dicari turunan yang toksisitas lebih ren- perlihatkan lenomen di atas. Kadar kuinakrin dalamdah tetapi daya antimalarianya sama kuat. Kemu- plasma tidak dipengaruhi dengan kombinasi ini,dian ditemukan primakuin yang paling aktil, disusuloleh pentakuin dan isopentakuin. Toksisitas golong- Kina dan klorokuin tidak mempengaruhi kadar primakuin dalam plasma. Pemberian kina dan pri-an 8-aminokuinolin ini lernyata berhubungan de- makuin bersama-sama merendahkan frekuensi ke-ngan derajat substitusi pada gugus amino terminal. jadian dan intensitas methemoglobinemia yangPamakuin yang paling toksik memiliki amin terminaltersier, sedangkan primakuin yang paling tidak tok- seringkali terjadi pada pemberian dosis tinggi 8-sik memiliki amin terminal primer. aminokuinolin. Untuk terapi profilaksis di daerah endemik malaria, primakuin sering dikombinasi de- 4.2. FARMAKODINAMIK ngan klorokuin atau amodiakuin. Berbeda dengan kina, primakuin dosis terapi Resistensi. Flesistensi terhadap 8-aminokuinolintidak memiliki efek lain selain elek antimalaria. Efek terjadi pada hewan coba, tetapi resistensi P.vivaxtoksiknya terutama terlihat pada darah. terhadap primakuin belum menimbulkan persoalan di klinik. Walaupun demikian, harus dijaga agarAKTIVITAS ANTIMALARIA tidak terjadi penyalahgunaan, karena primakuin Primakuin merupakan obat yang berharga di-tinjau dari potensi maupun rendahnya toksisitas, merupakan satu-satunya obat yang elektif terhadap /ate tissue stages yang menyebabkan relaps.dan telah dicoba secara ekstensil pada tentaraAmerika di Korea. Manfaat kliniknya yang utama 4.3. FARMAKOKINETIKialah dalam penyembuhan radikal malaria vivaks Setelah pemberian per oral, primakuin segeradan ovale, karena /ate tissue stage lorm plasmodiaini dapat dihancurkan oleh primakuin. Maka prima- diabsorpsi, tetapi metabolisme juga berlangsungkuin merupakan obat terpilih untuk maksud ini. Go- cepat sehingga hanya sebagian kecil yang dieks-longan 8-aminokiunolin memperlihatkan elek kresi dalam bentuk utuh. Setelah dosis tunggalgametosidal terhadap ke 4 jenis plasmodium, ter- kadar maksimum dalam plasma dicapai dalam 1-2ulama P.falciparum. Primakuin juga sangat aktifterhadap bentuk preeritrosit primer P.falciparum, jam, kemudian cepat menurun dengan waktu paruhtetapi secara praktis efek ini tidak berharga karena 3-6 jam. Metabolisme oksidatif primakuin mengha-mula kerjanya lambat dan waktu paruhnya singkat. silkan 3 metabolit; turunan karboksil merupakanMekanisme antimalaria. Tidak banyak yang dike-tahui tentang cara kerja 8-aminokuinolin sebagai metabolit utama pada manusia. Ketiga metabolit iniantimalaria, lebih-lebih tentang aktivitasnya yang tidak berefek antimalaria, tetapi elek hemolitiknyalebih menonjol terhadap skizon jaringan. Yang jelas lebih kuat daripada primakuin.pentakuin tidak menghambat inkorporasi foslat pada DNA atau RNA. Yang berperan sebagai an- 4.4. EFEK NONTERAPI DAN KONTRA.timalaria ialah primakuin, sedangkan yang menye- babkan hemolisis lebih kuat ialah metabolitnya. INDIKASI lnteraksi Obat. Telah lama diketahui bahwa kuina- Efek samping yang paling berat dari primakuin krin meninggikan toksisitas 8-aminokuinolin. Dalam ialah anemia hemolitik akut pada pasien yang me- kombinasi, kadar 8- aminokuinolin dalam plasma ngalami defisiensi enzim glukosa-6-fosfat dehidro- meningkat 5-10 kali, mungkin karena kuinakrin genase (GoPD). Beratnya hemolisis beragam ter- mengganggu biotransformasi 8-aminokuinolin. De- gantung dari besarnya dosis dan beratnya delisien- ngan dosis kuinakrin 10 mg pun efek ini masih si. Ternyata terdapat variasi beratnya gangguan terlihat jelas. Karena ekskresi kuinakrin sangat lam- antara berbagai ras dalam defisiensi GoPD ini; ber- dasarkan variasi tersebut hemolisis yang terjadi akibat primakuin dapat ringan dan asimtomatis tetapi dapat juga berat walaupun pada penggunaan dosis terapi. Karena itu, pada individu dari kelompok etnik yang cenderung mengalami delisiensi GsPD,

552 Farmakologi dan Terapi penggunaan primakuin harus disertai pemeriksaan selama masa laten yang panjang (longterm latent period) suatu infeksi. Rencana pengobatan di atas Hb, hitung retikulosit, dan pemeriksaan bilirubin disusun untuk pengobatan malaria vivaks di daerah subtropis. darah. Penderita yang terinfeksi oleh galur Chesson . Hemolisis kadang-kadang juga terjadi pada harus diobati dengan dosis 3 kali lebih besar, yaitu 30-45 mg primakuin basa. Dosis ini tidak menye- pasien yang mengalami hemoglobinopati tertentu babkan hemolisis pada eritrosit yang sensitif. De- ngan demikian dosis yang dianjurkan untuk infeksi atau gangguan metabolisme glukosa dalam dengan strain ini, ialah 600 mg klorokuin sebagai dosis awal diikuti dengan 300 mg klorokuin bersama eritrosit. 45 mg primakuin basa 6 jam kemudian. Selanjutnya 300 mg klorokuin dan 45 mg primakuin basa diberi- Dengan dosis yang lebih tinggi dapat timbul kan sebagai dosis tunggal tiap minggu pada hari spasme usus dan gangguan lambung. Dosis yang yang tetap selama 7 minggu berikutnya. lebih tinggi lagi akan memperberat gangguan di perut dan menyebabkan methemoglobinemia dan 5. KUININ DAN ALKALOID SINKONAsianosis pada kebanyakan subyek. Gangguan saluran cerna dapat dikurangi dengan pemberian 5.1. SEJARAH DAN KIMIA obat sewaktu makan. Granulositopenia dan agranu- lositosis merupakan komplikasi yang jarang sekali Kuinin (kina) ialah alkaloid penting yang diper-terjadi dan biasanya berhubungan dengan takar oleh dari kulit pohon sinkona. Alkaloid ini telah ber- lajak. abad-abad digunakan oleh penduduk asli di Ame- rika Selatan sebagai obat tradisional. Penggunaan- Primakuin dikontraindikasikan pada pasien nya secara ilmiah berkembang dengan pesat sejakdengan penyakit sistemik yanE berat yang cende- kina dan sinkonin berhasil diisolasi. Saat Ini kinarung mengalami granulositopenia misalnya artritis sudah dapat disintesis, tetapi cara pembuatannyareumatoid dan lupus eritematosus. primakuin juga demikian sulit dan mahal sehingga sumber alamtidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat masih tetap dipertahankan.lain yang dapat menimbulkan hemolisis, dan obatyang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang. Pohon sinkona mengandung lebih dari 20Walaupun belum ada data yang pasti tentang efekteratogeniknya, primakuin tidak dianjurkan diguna- alkaloid, tetapi yang bermanfaat di klinik hanya 2kan pada wanita hamil. pasang isomer, kina dan kuinidin serta sinkona dan 4.5. POSOLOGT sinkonidin. Kina dan sinkonidin merupakan bentuk Primakuin hanya diindikasikan untuk penyem- .{c)YCHz = CHbuhan radikal malaria vivaks (malaria tersiana) dan HO-C-Hmalaria lain yang menimbulkan relaps. penggu- laoCHsOnaan selama serangan klinik akut dapat mencegah Kinarelaps. Untuk mencegah timbulnya galur yang resis-ten, sebaiknya primakuin diberikan bersama de-ngan skizontosid 4-aminokuinolin dalam dosispenuh, terutama dengan klorokuin. Primakuin fosfat tersedia sebagai tablet 26,3mg garam setara dengan 15 mg basa. Dosis padapembahasan ini dinyatakan dalam mg basa. Dosis optimal untuk pengobatan radikal mala-ria vivaks atau ovale ialah 15 mg/hari untuk orangdewasa dan 0,3 mg/kgBB/hari untuk anak selama1 4 hari, dikombinasi dengan pengobatan klorokuinbasa 1,5 g dalam 3 hari. Pengobatan dapat diberi-kan selama serangan akut atau selama stadiumlanjut suatu serangan klinik. Dengan cara pengo-batan ini toksisitas relatif rendah dan relaps terjadikurang dari 3%. Pengobatan radikal juga dicapaidengan dosis yang sama, bila obat ini diberikan

Obat Malaria 553 Kina mengandung gugus kuinolin yang terikat lritasi. Kina memiliki daya iritasi yang kuat. Bila di'pada cincin kuinuklldin melalui ikatan alkohol se- berikan oral dapat menyebabkan nyeri di lambung'kunder, juga mengandung rantai samping -metoksi mual, dan muntah. Pemberian SK atau lM menye'dan -vinil. Struktur kuinidin sama dengan kina, ke- babkan nyeri karena iritasi pada serabut sensoris. Abses steril dapat terjadi akibat kerusakan jaringancuali konfigurasi sterik alkohol sekundernya, setempat. Pemberian lV dapat menyebabkan trom' bosis karena kerusakan intima. Kerusakan pembu-sedangkan sinkonidin dan sinkonin tidak memilikigugus metoksi. luh darah merupakan dasar penggunaan kina seba- gai obat untuk menimbulkan sklerosis. Akibat daya Semua alkaloid sinkona dan turunannya me- iritasi ini dapat terjadi kerusakan ginjal bila kadarnyamiliki sifat farmakologi yang sama, tetapi berbeda tinggidalam ginjal.secara kuantitatif. Atas dasar kebutuhan sehari EFEK ANTIMALARIA. Untuk terapi supresi danuntuk mendapatkan kadar elektil dalam darah pengobatan serangan klinis, kedudukan kina sudah tergeser oleh antimalaria lain yang lebih aman danmasing-masing alkaloid, potensi ialah sebagai ber- efektif misalnya klorokuin. Walaupun demikian, kinaikut : kuinidin 2 kali lebih kuat dari kina, sedangkan bersama pirimetamin dan sullonamid masih meru-kekuatan dua alkaloid lainnya hanya setengah darikina. pakan regimen terpilih untuk P.falciparum yang 5.2. FARMAKODINAMIK resisten terhadaP klorkuin. Kina terutama berefek skizontosid, dan terha- Khasiat khusus sinkona sebagian besar ter-gantung dari kadar kina yang terkandung di dalam- dap P.vivax dan P.malariae, juga berelek gameto-nya. Maka yang akan dibahas di sini adalah farma- sid. Akan tetapi, untuk terapi supresi dan pengobat-kologi kina dan perbedaan penting dengan alkaloid an serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang lainnya. elektil dibandingkan dengan klorokuin.EFEK LOKAL. Kina mempengaruhi fungsi biologi EFEK SENTRAL. Dengan dosis terapi, efek ter-sedemikian luasnya sehingga dinamakan racun hadap SSP hanya berupa efek analgesik dan antipi- protoplasma. Dengan beberapa pengecualian' retik. Turunnya panas pada pasien malaria mem- pendapat ini benar. Seperti banyak racun lainnya, kina dalam dosis kecil menyebabkan perangsang- buat kina digunakan sebagai terapi simtomatik an, sedangkan dosis besar menyebabkan peng- demam, namun hilangnya demam pada pasien hambatan. Kina toksik terhadap berbagai bakteri dan organisme bersel tunggal lain seperti tripano- malaria ini terutama disebabkan oleh elek langsung soma, plasmodium, ragi, dan spermatozoa. Mes- terhadap plasmodium dan bukan karena elek an- kipun demikian kina mempunyai spesifisitas terha- tipiretiknya. Dibandingkan dengan turunan salisilat' dap beberapa protoplasma. Contohnya, fungus da- pirazolon, dan para-aminofenol, efek antipiretik kina pat tumbuh dalam larutan kina, dan hanya dengan dosis besar kina bersitat toksik terhadap bakteria lemah. dan spermatozoa. Kina memperlihatkan efek analgesik berda- Efek anestesi lokal. Efek toksik kina terhadap sel sarkan efek sentral mirip e{ek salisilat dan terutama juga terlihat pada sel saraf, Mula-mula terjadi pe- jelas terhadap nyeri sendi dan otot. Terhadap nyeri rangsangan pada serabut sensoris yang kemudian hebat kina tidak efektif. Dengan dosis toksik terjadi disusul dengan kelumpuhan. Efek ini berbanding perangsangan terhadap SSP sehingga timbul kon- lurus dengan toksisitasnya. Kadar sedikit lebih ting- vulsi yang disusul dengan koma dan depresi napas. gi dari kadar untuk anestesi menyebabkan nyeri, udem, dan reaksi fibrosis. Anestesi yang terjadi EFEK KABDIOVASKULAR. Efek kina terhadap dapat berlangsung beberapa jam sampai beberapa sistem kardiovaskular kualitatif sangat mirip kuinidin hari, berlainan sekali dengan efek anestesi oleh (lihat Bab 21). Dengan dosis terapi, efek terhadap prokain. jantung dan tekanan darah tidak jelas. Pemberian lV menyebabkan hipotensi yang kadang-kadang berbahaya, terutama bila disuntikkan terlalu cepat. EFEK LAIN. Efek oksitosik. Kina dengan dosis yang lebih besar dari dosis lazim menyebabkan kontraksi uterus, terutama pada hamil tua.

Farmakologi dan Terapi Efek terhadap otot rangka. Kina dan alkaloid sin- penglihatan. Pada keracunan yang lebih berat ter_ kona lain meningkatkan respons terhadap rang- lihat gangguan gastrointestinal, saraf , kardiovasku_ sang tunggal maksimal yang diberikan langsung lar, dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi perangsangan atau. melalui saraf, tetapi juga menyebabkan per_ SSP, seperti bingung, gelisah, dan delirium. per_ panjangan masa refrakter sehingga mencegah ter_ napasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat; kulit jadinya tetani. Kina menurunkan kepekaan lem_ menjadi dingin dan sianotis; suhu kulit dan tekanan peng saral sehingga respons terhadap rangsang darah menurun; akhirnya pasien meninggal karena berulang berkurang. Jadi, kina melawan efek fisos- henti napas. Keracunan yang berat ini biasanya tigmin seperti halnya kurare. Efek kurariform ini disebabkan oleh takar lajak atau reaksi kepekaan. mempunyai arti klinis yang penting yaitu mengura_ Dosis latal kina untuk orang dewasa kira-kira g g, ngi gejala klinis pada pasien myotonia congenital. dan kematian bisa terjadi dalam beberapa jam atau Penyakit ini merupakan pharmacological antithesis setelah 1-2 hari. bagi miastenia gravis, artinya obat yang meringan- kan gejalanya akan memperberat gejala miastenia Pada orang yang hiperreaktif, sinkonisme ter_ gravis. jadi setelah dosis perlama, tetapi biasanya ringan berupa rona (flushing). gatal-gatal, dan terjadinya 5.3. FARMAKOKINETIK bercak merah (rash,), demam, gangguan lambung, sesak napas, gangguan pendengaran dan pengli_ Kina dan turunannya diserap baik terutama hatan, Keadaan ini kadang-kadang sukar dibeda- melalui usus halus bagian atas. Kadar puncaknya kan dengan reaksi keracunan. Kadang-kadang tim_ dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu bul idiosinkrasi berupa hemoglobinemia dan asma. dosis tunggal. Kira-kira 70% dari kina dalam plasma terikat pada protein, dan ini menjelaskan rendahnya Hemolisis berat, hemoglobinemia, dan hemo- kadar kina dalam CSS yaitu kira-kira 2- 5% kadarnya dalam plasma. Distribusinya luas, terutama ke hati, globinuria kadang-kadang terjadi pada pasien tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa; kina juga melalui sawar uri. malaria dan wanita hamil. Kina juga dapat menye- babkan gangguan ginjal, hipoprotrombinemia, dan Sebagian besar alkaloid sinkona dimetabolis- agranulositosis. Abortus dapat terjadi pada takar me dalam hati, sehingga hanya kira-kira S% yang diekskresi dalam bentuk utuh di urin. Karena perom_ lajak, tetapi tampaknya bukan akibat efek ok_bakan dan ekskresi yang cepat, tidak terjadi kumu-lasi dalam badan. Kina harus diberikan tiap hari sitosiknya.untuk terapi supresi atau tiap 4 jam untuk terapi 5.5. INDIKASIserangan klinis akut agar dapat dipertahankan Kina digunakan dalam terapi malaria olehkadar yang cukup tinggi dalam plasma. P.falciparum yang resisten. Untuk pemberian oral Alkaloid sinkona diekskresi terutama melalui dikenal 2 regimen dosis yakni : (1 ) garam kina, 3 x sehari 650 mg selama 7-10 hari bersama 3 tableturin dalam bentuk metabolit hidroksi, dan sebagian Fansidar dosis tunggal; (2) garam kina, 3 x seharikecil melalui tinja, getah lambung, empedu, dan liur. 650 mg selama 7-10 hari bersama tetrasiklin 4 xEkskresi lengkap dalam 24 jam. Ekskresidalam urin sehari 250 mg selama 7 hari atau doksisiklin 100yang asam 2 kali lebih cepat dibandingkan dalamurin alkali. mg/hari selama 7 hari. Dosis kina untuk anak ialah 25 mg/kgBB/hari 5.4. EFEK SAMPING yang diberikan sebagai dosis terbagi seperti pada Dosis terapi kina sering menyebabkan sinko- dewasa.nisme yang tidak selalu memerlukan penghentianpengobatan. Gejalanya mirip salisilismus yaitu tini_ Dosis suntikan/infus pada dewasa 10-20 mg/tus, sakit kepala, gangguan pendengaran, panda- kgBB garam kina, dilarutkan dalam 500 ml garamngan kabur, diare, dan mual. Gejala yang ringan, faal atau larutan glukosa 5% dan diinfuskan per-lebih dahulu tampak di sistem pendengaran dan lahan-lahan selama 4 jam. Bila perlu, dosis diulangi sebanyak 10 mg/kgBB dan diinluskan selama g jam (dosis maksimum per hari 1800 mg). Dosis untuk anak ialah '12,5 mg/kgBB/hari (maksimum per hari 25 mg/kgBB),

Obat Malaria 555 5.6. SEDIAAN DAN POSOLOGI 6.2. MEFLOKUINKina sulfat tersedia sebagai lablel 0,222 g untuk Meflokuin ialah salah satu dari turunan 4 kui-penggunaan oral. Selain itu terdapat pula sediaan nolin-metanol yang diteliti dalam usaha menemu-kombinasi tetap 150 mg kina sullat dengan prima-kuin 3 g. Sedapat mungkin obat ini digunakan per kan antimalaria untuk galur P.falciparum yangoral, dan sediaan parenteral, yaitu garam hidrok- resisten terhadap beberapa obat. Galur resisten inilorid atau glukonat, dicadangkan untuk pengobatan banyak terdapat di daerah Asia Tenggara.kasus gawat misalnya malaria serebral. Dengan dosis tunggal yang lazim, mellokuin Kuinin dianjurkan digunakan bersama antima-laria lain karena obat ini kurang elektif dan lebih dapat menghilangkan demam dan parasitemiatoksik daripada antimalaria sintetis. Untuk pengo- pada pasien yang terinfeksi P.falciparum slrainbatan radikal dan mengatasi kambuhnya malaria resisten di daerah endemik. Obat ini juga menye-tersiana, kuinin diberikan bersama primakuin. babkan penyembuhan supresi terhadap malariaDosisnya pada orang dewasa ialah 3 kali 600 mg oleh berbagai strain P.falciparum. Demikian juga terhadap P.vivax. Walaupun demikian, relaps(10 mg/kgBB) sehari selama 10-14 hari, sedangkan sering terjadi beberapa waktu setelah pengobatan dihentikan. Mekanisme antimalarianya belum dike-pada anak 25 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi. tahui dengan jelas, tetapi dalam beberapa hal me- llokuin mirip dengan kuinin. Meflokuin juga bersaingSebaiknya obat diberikan setelah makan untuk me-ngurangi iritasi lambung. dengan klorokuin untuk berakumulasi dalam Untuk pengobatan malaria tropika yang resis- parasit.ten terhadap klorokuin, dosis yang sama digunakan Meflokuin diserap baik di saluran cerna dandalam kombinasi dengan pirimetamin dan sulfo- banyak terikat pada protein plasma. Saluran cerna merupakan reseryoar untuk meflokuin karena obatnamid. ini mengalami sirkulasi enterohepatik dan entero-PENGGUNAAN LAIN. Nocturnal leg cramps. gastrik. Kadar puncak dicapai beberapa jam setelah pemberian, kemudian menurun sedikit demi sedikitKina dalam dosis 200-300 mg sebelum tidur efektif selama beberapa hari dengan waktu paruh kira-kiramengatasi spasme otot kaki yang timbul malam 17 hari. Kadar dalam jaringan, terutama hati danhari, Walaupun demikian, pada beberapa individu paru, bertahan tlnggi untuk beberapa lama. Ekskre-dosis besar sekalipun tidak efektif. sinya dalam bentuk berbagai metabolit terjadi ter- utama melalui feses dan hanya sediklt yang melalui 6. OBAT MALARIA LAIN urin. 6.1. PROGUANIL Dengan dosis tunggal sampai 1500 mg atau dosis mingguan 500 mg untuk 1 tahun, meflokuin Proguanil atau kloroguanid ialah turunan cukup terterima. Obat ini dapat menimbulkan gang-biguanid yang dalam tubuh diubah menjadi meta- guan neuropsikiatri, sedangkan efek mutagenik,bolit triazin yang berefek skizontosid melalui karsinogenik, dan teratogenik belum ada datanya sampai saat ini. Karena itu obat ini tidak dianjurkanmekanisme antifolat. Obat ini mudah penggunaan- untuk wanita hamil dan bayi.nya dan hampir tanpa efek samping. Dahulu digu-nakan terutama untuk terapi profilaksis dan supresi Obat ini belum tersedia di pasar lndonesia,iangka panjang terhadap malaria tropika. Sayang- sedangkan di negara lain obat ini tersedia dalamnya, mudah sekali timbul resislensi terhadapnya bentuk tablet 250 mg.sehingga penggunaan proguanil telah tergeser olehantifolat lain yang lebih elektif. Obat ini masih terse- 6.3. HALOFANTRINdia di pasar lndonesia dalam bentuk tablet 100 mg.Pembahasan lebih lengkap tentang obat ini dapat Obat baru yang diindikasikan pada malariadilihat dalam edisi terdahulu buku ini. oleh P.falciparum yang sudah resisten terhadap obat lain ini termasuk skizontosid darah kerja cepat (Rapidly-acting blood schizontocides). Uji klinik untuk obat ini sudah banyak dilakukan.

556 Farmakologi dan Terapi Dosis 3 kali 500 mg dengan selang waktu 6 Pada penderita dengan gangguan lungsi gin-jam memberi hasil pengobatan : bersihan parasit jal maupun hati, juga bila ada diskrasia darah, se-(parasite clearance) dalam 50-60 jam dan mereda- baiknya tidak digunakan obat ini untuk keperluannyg demam setelah kira-kira 48 jam; angka pe- kemoprof ilaksis malaria.nyembuhan kira-kira 98%. lNDlKASl. Terapi Malaria Falsiparum yangFARMAKOKINETIK. Pemberian oral absorpsinyabervariasi. Metabolitnya, desbutil halofantrin, ber- Resisten Klorokuin. Dosis dewasa ialah 3 tabletsifat aktif dan potensinya setara dengan halofantrin. sebagai dosis tunggal, untuk anak 9- 14 th : 2 tablet;EFEK SAMPING. Keluhan saluran cerna merupa- anak 4-8 th : 1 tablet dan anak < 4 th : 112 tablet.kan efek samping yang umum. Pada hewan cobatidak ditemukan adanya efek teratogenik maupun Pada kemoprofilaksis malaria lalsiparum yanggenotoksik. Tetapi pada hewan coba yang hamil resisten obat klorokuin digunakan dosis dewasa 1ditemukan adanya elek embriotoksik. tablevminggu, diteruskan sampai 4 minggu sesu-KONTRAINDIKASI. Wanita hamil. dah keluar dari daerah endemik. Dosis anak 9- 14lNDlKASl. Serangan akut malaria oleh P.falcipa-rum yang sudah resisten obat. th : 3/4 tablet/minggu; anak 4-8 th : 112 table! 6,4. TETRASIKLIN minggu; anak 1-3 th : 1/4 tablet/minggu; anak 6-11 bulan : 1/8 tablet/minggu. Tetrasiklin dan oksitetrasiklin berguna untukmengobati penyakit malaria oleh P.falciparum yang Fansidar dianjurkan untuk kemoprofilaksissudah resisten terhadap klorokuin maupun kom-binasi pirimetamin sulfadoksin. Dosis dewasa yang P.falciparum hanya bila seseorang memiliki risikodianjurkan ialah 4 kali sehari 250 mg selama 7-10 tinggi untuk terkena malaria selama ia berada dihari. daerah endemik untuk jangka waktu lebih dari 3 minggu. Untuk tujuan kemoprofilaksis malaria olehP.falciparum yang sudah resisten obat, dianjurkan 6.6. ARTEMlSININdosis dewasa 100 mg/hari dan anak-anak 2 mg/kgBB/hari. Lama kemoprofilaksis yang tidak mele- Obat ini merupakan senyawa trioksan yang diekstrak dari tanaman Artemisia annua (quinghao-bihi 6 minggu. Sediaan yang dianjurkan ialah doksi- su). Sebagai tanaman obat, penggunaannya padasiklin. malaria telah lama diuji di Cina dan akhir-akhir ini juga di Birma, Gambia, Vietnam, dan Nigeria. 6.5. KOMBINASI PIRIMETAMIN Tanaman ini terdapat juga di beberapa daerah di SULFADOKSIN lndonesia. Obat ini sangat efektif untuk mengobati pen- Senyawa ini menunjukkan sifat skizontosidderita malaria oleh P.falciparum yang sudah resis-ten klorokuin. Namun penggunaan rutin untuk ke- yang cepat in-vitro maupun in-vivo sehingga digu-perluan kemoprofilaksis malaria tidak dianjurkan nakan untuk malaria yang berat. Agaknya ikatansebab obat ini relatil toksik. endoperoksida dalam senyawa ini berperan dalam penghambatan sintesis protein yang diduga meru- Obat ini bekerja dengan cara mencegah pem- pakan mekanisme kerja antiparasit ini. Artesunatbentukan asam folinat (asam tetrahidrofoliat) dari adalah garam suksinil natrium artemisinin yang larutPABA. Menurut laporan lrekuensi timbulnya eleksamping yang bersilat latal berkisar 1 : 1 1 .000 sam- baik dalam air tetapi tidak stabil dalam larutan.pai 1 : 25.000. Sedangkan artemeter adalah metil eter artemisinin yang larut dalam lemak. Dari beberapa uji klinik terlihat bahwa arte- meter cepat sekali mengalasi parasitemia pada ma- laria yang ringan maupun berat. Suatu uji penda- huluan pada anak-anak di Gambia yang menderita malaria sedang sampai berat memperlihatkan bahwa darah dibersihkan dari P.falciparum lebrh cepat oleh artemeter lM daripada oleh klorokuin lM. Walaupun demikian, manfaat kliniknya tidak banyak berbeda. lni pun terlihat dalam penelitian di Malawi yang membandingkannya dengan kuinin. Manfaat-

abat Malaria 557nya mungkin ada pada infeksi oleh P.falciparum 7.1. TERAPI MALARIAyang resisten terhadap klorokuin. Obat yang dipilih untuk mengatasi serangan Artemeter oral segera diserap dan mencapaikadar puncak dalam 2-3 jam, sedangkan artemeter akut malaria tergantung dari (1 ) geografi daerahlM mencapai kadar puncak dalam 4-9 jam. Obat inimengalami demetilasi di hati men!adi dihidroartemi- kontak (daerah dengan galur yang resisten terha-sinin. Waktu paruh eliminasi artemeter sekitar 4 dap klorokuin atau bukan); (2) adanya bentuk ekso-jam, sedangkan dihidroartemisinin sekitar| 0 jam. eritrosit (P.vivax dan P.ovale); (3) adanya keha-lkatan protein plasma beragam antar spesies; pada milan; dan (4) adanya intoleransi terhadap obat.manusia sekitar 77o/o lerlkal pada protein. Kadar Obat terpilih untuk serangan akut oleh keempatplasma artemeter pada penelitian dengan zat radio- plasmodium umumnya sama yaitu klorokuin yangaktif sama dengan dalam eritrosit, menunlukkan bersifat skizontosid, sedangkan unluk P.falciparumbahwa distribusi ke eritrosit sangat baik. yang resisten terhadap klorokuin digunakan kuinin. Dari penelitian yang cukup luas di Cina pada Serangan akut oleh plasmodium yang sensiti{malaria falsiparum yang tak berkomplikasi maupun terhadap klorokuin umumnya teratasi dengan 3 hariyang berat terlihat bahwa ekstrak qinghousu ini pengobatan, tetapi untuk mencegah kambuh danefeknya cepat dan relatil aman, walaupun angka untuk mencapai penyembuhan radikal pada infeksirelapsnya cukup tinggi. Sedangkan penelitian lain P.vivax dan P.ovale, perlu penambahan primakuinpada malaria beral (cerebral malaria) memperlihat- selama 2 minggu. Bila tidak dapat diberikan per oral,kan mortalitas yang lebih rendah pada kelompok klorokuin diberikan secara lM sampai dapat diganti-yang mendapat artemeter maupun artesunat. Maka kan dengan sediaan oral. Pada infeksi yang beratobat ini mungkin cukup bermanfaat pada malaria mungkin diperlukan pengobatan dengan kuinin lV.serebral oleh P.f alc iparu m. lnfeksi oleh P.falciparum yang resisten terha- 7. KEMOPROFILAKSIS DAN TERAPI dap klorokuin diatasi dengan kuinin sulfat, sedapat MALARIA mungkin per oral, yang dikombinasi dengan skizon- tosid kerja lama misalnya Fansidar. Pengobatan ini Malaria merupakan salah satu penyakit ende- harus segera dimulai bila telah ada kecurigaan in- leksi tanpa menunggu diagnosis yang pasti tentangmis di daerah tropis maupun subtropis. Majunya resistensinya, sebab keadaan umum pasien de- ngan malaria tropika ini akan cepat menurun.sarana perhubungan memudahkan terjadinya pe-nyebaran malaria dari daerah endemis ke daerah Kambuhnya serangan akut dapat terjadi pada inleksi P.yiyax, P.ovale dan P.malariae. Keadaan inilain. Kemoprolilaksis malaria pada orang sehat dapat diatasi dengan mengulang terapi klorokuin, yang pada malaria vivaks dan ovale harus dikom-yang memasuki daerah endemis malaria penting binasi dengan primakuin. Kambuhnya malaria tropi-bagi si pendatang dan bagi upaya pencegahan pe- ka menunjukkan bahwa terjadi infeksi oleh galurnyebaran penyakit malaria dari daerah endemis. yang resisten, dalam hal ini pengobatan dengan kuinin dan Fansidar harus segera dimulai. Masalah profilaksis dan terapi malaria kini se-makin kompleks dengan timbulnya berbagai galur Beberapa alternatil kemoterapi pada inleksi oleh berbagai galur malaria dapat dilihat pada Tabelresisten terhadap antimalaria di berbagai daerah 37-1 (dapat dilihat pada halaman berikut).endemis. Bahkan resistensi terhadap kombinasi 7.2. KEMOPROFILAKSIS MALARIApirimetamin-sulfadoksin (Fansidar) telah mulai tim- Kemoprofilaksis jelas dapat menurunkanbul di daerah-daerah yang menggunakannya. angka kesakitan dan angka kematian oleh malaria.Karena itu pengobatan yang dianjurkan cepat sekali Sayangnya, sekarang ini kemoprofilaksis seolah-berubah tergantung dari pola kepekaan parasit ter- olah mendapat tantangan dengan timbulnya P.fal-hadap antimalaria. Berikut ini akan dibahas kemote- ciparum yang resisten obat. Walaupun kemopro-rapi dan kemoprolilaksis malaria secara umum. filaksis belum memberi jaminan aman dan efektif untuk proteksi malaria, kemoprolilaksis malaria ma-

558 Farmakologi dan Terapi Tabel 37-1. P|L|HAN OBAT PADA MALARTATindakan Obat terpitih Obat alternatifPENGOBATAN Klorokuin fosfat Kuinin sulfat pirimetamin lnfeksi ringan - sedang Primakuin fosfat' P. fa lciparu m (sensitif) Kuinin sulfat +tetrasiklin p.vivax Kuinin Sulfat + Pirimetamin-dapson p.ovale Fansidar atau P.malariae Pirimetamin-sulf adiazin Meflokuin P. fa lci paru m (resisten) lnfeksi beratP.talci parum (sensitif) Kuinin dihidroklorid Kuinin glukonatp.vivax Klorokuin HCIp.ovaleP.malariae P. ta lci paru m (resisten) Kuinin dihidroklorid + Kuinin dehidroklorid atauPROFILAKSIS Fansidar atau Kuinidin glukonat Pirimetamin + sulfadiazin + tetrasiklinP.falciparum (area dengan galur Klorokuin fosfat Pirimetamin Primakuin fosfat'p.vivax sensitif) Amodiakuin HCI Proguanil HCIp.ovaleP.malariaeP.falciparum (area dengan galur Klorokuin fosfat + Fansidar Doksisiklin (untuk resisten) kunjungan > 3 minggu atau Amodiakuin + Fansidar (untuk kunjung- an > 3 minggu)Dimodilikasi dari AMA Drug Evaluatbns. philadelphia: WB Saund€rs Co. 1986.;:trHl:i:flIff,:J\"\"':t penssunaan klorokuin atau obat lain densan rujuan eradiksi bentuk taren p.vivax danp.oyal€, reruramasih penting peranannya untuk proteksi diri, khusus- Umur. Untuk anak usia kurang dari satu tahun, obatnya untuk pasien yang non-imun. yang aman adalah klorokuin dan proguanil, Doksi_ siklin tidak boleh diberikan untuk anal kurang darilNDlKASl. Kemoprofilaksis terutama untuk men_ 8 tahun.cegah timbulnya komplikasi yang mematikan olehP.lalciparum. Kemoprofilaksis dianjurkan bila risiko Penderita dengan defisiensi enzim GepD. padaterkena malaria lebih besardibandingkan risiko efek penderita ini penggunaan obat seperti kombinasisamping obat. pirimetamin-sulladoksin dan kombinasi pirimeta-KONTRAIND|KASI. Wanita hamil. Obat yang min-dapson dapat menimbulkan hemolisis intravas_aman untuk wanita hamil adalah klorokuin dan kuler.proguanil. DOSIS OBAT. Dosis obat yang dianjurkan tergan_ tung dari prevalensi p.falciparumyang resisten 6bat di masing-masing daerah yang aian Oikunjungi.

Obat Malaria 5591, Untuk kunjungan singkat ke daerah endemis Doksisiklin 100 mg/hari, mulai diberikan 1-2 hari tanpa resistensi obat, dianjurkan obat klorokuin sebelum memasuki daerah endemis, diteruskan selama tinggal di daerah endemis dan diakhiri de- base 300 mg/minggu yang diberikan pada hari ngan pemberian selama 4 minggu sesudah keluar yang sama tiap minggu. Untuk anak dosisnya S dari daerah endemis. Dosis anak 2 mg/kgBB/hari. Sebaiknya penggunaan doksisiklin tidak melebihi mg klorokuin base/kgBB/minggu (maksimum jangka waktu 6 minggu. 300 mg). Maloprim (100 mg dapson + '12,5 mg pirimetamin). Dosis yang dianjurkan 2 tablet/minggu.Untuk kunjungan singkat ke daerah endemis Pada profilaksis melebihi jangka wahu 6 bulan, diperlukan pemeriksaan darah tepi seliap 6 bulan.dengan resistensi rendah, obat yang dianjurkan Meflokuin 250 mg/minggu. Sebaiknya mellokuinadalah klorokuin base 300 mg/minggu, diberi- digunakan untuk keadaan yang khusus dan jangan untuk profilaksis rutin. Penggunaannya jangankan pada hari yang sama, dengan catatan harus melebihi 6 minggu. Meflokuin lebih diutamakandisediakan 3 tablet Fansidar yang diberikan se- untuk presumtive therapy.bagai dosis tunggal untuk tujuan presumtive Fansidar (25 mg pirimetamin + 500 mg sulfadok,therapy. sin). Sebaiknya juga tidak digunakan untuk profilak- sis rutin karena dikawatirkan terjadi resistensi.Dosis presumtive therapy untuk anak : Fansidar lebih diutamakan untuk presumptiveumur2- ll bulan 1/4 tablet therapy.-1 3 tahun 1/2 tablet4 - 8 tahun 1 tabletI - 14 tahun 3 tablet3> 14 tahun tablet, dosis tunggal.3. Untuk kunjungan singkat ke daerah endemis dengan resistensi klorokuin yang tinggi dan juga sudah resisten terhadap kombinasi pirimetamin- sulfadoksin, maka ada beberapa obat yang dapat dipilih.

Farmakologi dan Terapi 38. OBAT JAMURBahroelim Bahry dan fl. Setiabudy1. Antijamur untuk inleksi sistemik 3.1, Griseolulvin 1.1. Amfoterisin B 3.2. lmidazol dan triazol 1.2. Flusitosin 3.3. Tolnaftat dan tolsiklat 1.3. Ketokonazol dan triazol 3.4. Nistatin 1.4. Kalium iodida 3.5. Antijamur topikal lainnya2. Pengobatan infeksi jamur sistemik 4. Pemilihan preparat.3. Antijamur untuk inleksi dermatofit dan muko- kutan. Secara umum infeksi jamur dibedakan atas AKTIVITAS ANTIJAMUR. Amfoterisin B menye-inleksi jamur sistemik dan infeksi jamur topikal (der- rang sel yang sedang tumbuh dan sel matang.matofit dan mukokutan). Oleh karena itu pembahas-tan obat antijamur dalam bab ini juga mengikuti Aktivitas antijamur nyata pada pH 6,0 - 7,5; berku-sistematika di atas. Namun disadari bawah sistema- rang pada pH yang lebih rendah. Antibiotik ini ber-tika ini tidak sepenuhnya memuaskan karena adaobat jamur yang dapat digunakan baik untuk infeksi sifat lungistatik atau fungisidal tergantung darisistemik maupun untuk infeksi lokal. Sementara ituada pula inleksi lokal yang dapat diobati secara dosis dan sensitivitas jamur yang dipengaruhi.topikal maupun sistemik. Dengan kadar 0,3-1,0 ug/ml antibiotik ini dapat 1. ANTIJAMUR UNTUK INFEKSI menghambat aktivitas Histoplasma capsulatum, SISTEMIK Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, beberapa spesies Candida, Torulopsis glabrata, 1.1. AMFOTERISIN B Rhodotorula, Blastomyces dermatitidis, Paracoc.ASAL DAN KlMlA. Amfoterisin A dan B merupakan braziliensis, beberapa strain Aspergrl/us, Sporo- trichum schenckii, Microsporum audiouini danhasi I f erm entasi Streplom yce s n odo s us. Sembi lan spesies Trichophyton Secara in vitro bila rifampisin dan minosiklin diberikan bersama amfoterisin Bpuluh delapan persen campuran initerdiri dari amfo- terjadi sinergisme terhadap beberapa jamur terten-talterisin B yang mempunyai aktivitas antijamur. Kris- tu. seperti jarum atau prisma berwarna kuning Mekanisme kerja. Amfoterisin B berikatan kuat de-jingga, tidak berbau dan tidak berasa ini merupakan ngan sterol yang terdapat pada membran sel jamur.antibiotik polien yang bersilat basa amfoter lemah, lkatan ini akan menyebabkan membran sel bocor, sehingga terjadi kehilangan beberapa bahan intra-tidak larut dalam air, tidak stabil, tidak tahan suhu di sel dan mengakibatkan kerusakan yang tetail padaatas 37oC, tetapi dapat bertahan sampai ber- sel. Bakteri, virus dan riketsia tidak dipengaruhi oleh antibiotik ini karena jasad renik ini tidak mempunyaiminggu-minggu pada suhu 4oC. gugus sterol pada membran selnya. Pengikatan kolesterol pada membran sel hewan dan manusia oleh antibiotik ini diduga merupakan salah satu penyebab elek toksiknya. Resistensi terhadap am- foterisin B ini mungkin disebabkan oleh terjadinya perubahan reseptor sterol pada membran sel.

Obat JamurFARMAKOKINETIK. Amfoterisin B sedikit sekati di- sis, parakoksidioidomikosis, aspergilosis, kromo-serap melalui saluran cerna. Suntikan lV dengan blastomikosis dan kandidosis. Obat ini mungkindosis 0,6 mg/kgBB/hari akan memberikan kadar juga efektif terhadap maduromikosis (misetoma),antara O,3-1 ug/ml. Waktu paruh obat ini kira- kira 24-48 iam pada dosis awal yang diikuti oleh elimi- dan mukormikosis (fikomikosis). Amfoterisin Bnasi fase kedua dengan waktu paruh kira-kira 15hari, sehingga kadar mantapnya (steady s tate con- merupakan obat terpilih untuk blastomikosis se-centration) baru akan tercapai setelah beberapa lain hidroksistilbamidin yang cukup efektif untukbulan pemberian. Penyebaran ke jaringan dan bio- sebagian besar penderita dengan lesi kulit yangtransformasi obat belum diketahui seluruhnya. Kira-kira 95% obat beredar dalam plasma terikat pada tidak progresif. Toksisitas hidroksistilbamidin didu-lipoprotein. Kadar amfoterisin B dalam cairan ga lebih rendah daripada amfolerisin B. Histoplas- mosis, kriptokokosis sistemik juga responsif ter-pleura, peritoneal, sinovial dan akuosa yang meng- hadap obat ini, demikian pula leismaniasls muko-alami peradangan hanya kira-kira 213 dari kadar kutan yang disebabkan oleh Leishmania brazilien-lembah dalam plasma. Amfoterisin B mungkin sis.dapat menembus sawar uri; sebagian kecil menca-pai CSS, humor vitreus dan cairan amnion. Ekskresi Amfoterisin B secara topikal juga elektif ter-obat ini melalui ginjal berlangsung lambat sekali, hadap keratitis mikotik. Untuk endoftalmitis kare-hanya 3% dari jumlah yang diberikan pada 24 jam na jamur, obat ini harus disuntikkan intraorbital,sebelumnya ditemukan dalam urin. tetapi kelainan visus yang telah terjadi biasanya menetap.EFEK NONTERAPI. lnfus amfoterisin B seringkalimenimbulkan kulit panas, keringatan, sakit kepala, Penderita yang diobati amfoterisin B harus dirawat di rumah sakit, karena diperlukan peng-demam, menggigil, lesu, anoreksia, nyeri otot, flebi-tis, kejang dan penurunan faal ginjal. Lima puluh amalan yang ketat selama pemberian obat. Analisispersen penderita yang mendapat dosis awal secaralV akan mengalami demam dan menggigil. Keada- urin, gambaran darah dan pemeriksaan kalium,an ini hampir selalu terjadi pada penyuntikan amfo- magnesium, ureum serta kreatinin plasma perluterisin B, tetapi akan berkurang pada pemberian dilakukan lerutama menjelang tercapainya dosis optimal. Bila perlu pemeriksaan laboratorium ini di-berikutnya. Reaksi ini dapat ditekan dengan hidro-kortison 25-50 mg. Flebitis dapat dikurangi dengan lakukan dua atau tiga kali seminggu, dan bila terjadimenambahkan heparin 1000 unit ke dalam inlus. insufisiensi ginjal sebaiknya pemberian amfoterisin B dihentikan sementara, sampai faal ginjal normal Belum ada data yang jelas mengenai elek kembali.hepatotoksik amfoterisin B. Penurunan laal ginjalterjadi pada lebih dari 80% penderita yang mene- SEDIAAN DAN POSOLOGI. Amfoterisin B injeksirima pengobatan amfoterisin B. Keadaan ini akan tersedia dalam vial yang mengandung 50 mg bubukkembali normal bila terapi dihentikan, tetapi pada liofilik. Sediaan ini dapat dilarutkan dalam 10 mlkebanyakan penderitayang mendapat dosis penuh, akuades steril untuk kemudian diencerkan denganpenurunan liltrasi glomerulus menetap. Deralat ke- larutan dekstrosa 5% dalam air, sehingga didapat-rusakan yang terjadi tergantung dari jumlah dosisamloterisin B yang diterima, bukan dari kadar krea- kan kadar 0,1 mg/ml larutan. Larutan elektrolit,tinin darah, walaupun peningkatan kadar kreatinin asam atau larutan yang mengandung bahan peng-darah sampai 3,5 mg/dl merupakan tanda pedunyapengurangan dosis amloterisin B untuk mencegah awet tidak boleh digunakan sebagai pelarut, karenatimbulnya uremia. Asidosis tubuler ringan dan hipo- dapat mengendapkan antibiotik ini. Pelarut haruskalemia sering dijumpai dan keadaan ini dapat di-atasi dengan pemberian kalium. Efek toksik terha- selalu segar dan baru untuk setiap kali penyuntikan.dap ginjal dapat ditekan bila amfoterisin B diberikan Banyak pendapat tentang cara pemberian obat ini.bersama flusitosin. Anemia normositik normokromhampir selalu ditemukan pada pemakaian jangka Pada umumnya dimulai dengan dosis kecil (kurang dari 0,25 mg/kgBB) yang dilarutkan dalam deks-panjang. trose 5% dan ditingkatkan bertahap sampai 0,4-.0,6lNDlKASl. Amfoterisin B dapat digunakan untuk mg/kgBB sebagai dosis pemeliharaan. Dosis lebihpengobatan infeksi jamur seperti koksidioidomiko- besar (misalnya 1-1,5 mg/kgBB/hari) dapat diberi- kan tapi belum ada catatan tentang elek terapi yang dicapai dengan dosis ini, sebaliknya kejadian toksi- sitas pada ginjal nyata meningkat. Secara umum dosis 0,3-0,5 mg/kgBB cukup efektif untuk berbagai inleksi jamur, pemberian dilakukan selama 6 minggu dan bila perlu dapat dilanjutkan sampai 3-4 bulan.

562 Farmakologi dan Terapi lnfus intratekal amfoterisin B mungkin sangat orang normal bersihan ginjal dari flusitosin adalahlrermanfaat pada penderita meningitis yang dise- 75oh dari bersihan kreatinin. Karena itu bersihanbabkan coccidioides; 0,05-0,1 mg yang ditingkatkan kreatinin dapat dijadikan patokan untuk penyesuai- an dosis. Flusitosin dapat dikeluarkan melalui he-hingga 0,5 mg. Obat diberikan 2-3 kali seminggu modialisis atau peritoneal dialisis.yang kemudian dikurangi menjadi 2 kali seminggu. EFEK NONTERAPI. Flusitosin kurang toksik diban-Demam dan sakit kepala biasanya dapat dikurangi dingkan dengan amloterisin B. Namun dapat me-dengan memberikan 10-1 5 mg hidrokortison. nimbulkan anemia, leukopenia dan trombositope- Selain sediaan untuk pemakaian parenteral nia, terutama pada penderita dengan kelainantersedia juga bentuk krem, losion dan salep yangmengandung 3% amfoterisin B. hematologik, yang sedang mendapat pengobatan radiasi atau obat yang menekan lungsi tulang, dan 1.2. FLUSITOSIN penderita dengan riwayat pemakaian obat tersebut.AKTIVITAS ANTIJAMUR. Flusitosin memperlihat- Efek samping lainnya adalah mual, muntah, diarekan spektrum antijamur yang agak sempit. Obat ini dan enterokolitis yang hebat; kira-kira 5% penderitaefektil untuk pen gobatan kriptokokosis, kandidosis, mengalami peninggian enzim SGOT dan SGPT,kromomikosis, torulopsis dan aspergilosis. hepatomegali dapat pula terjadi. Efek samping ini Criptococcus dan Candida dapat menjadi akan hilang sendiri bila pengobatan dihentikan,resisten selama pengobatan dengan llusitosin. lebih sering terjadi pada penderita azotemia danMekanisme kerja. Flusitosin masuk ke dalam sel jelas meningkat bila kadar flusitosin plasma melam-jamur dengan bantuan sitosin deaminase dan da- paui 100 - 125 pglml. Kadang- kadang dapat pulalam sitoplasma akan bergabung dengan RNA sete- terjadi sakit kepala, kebingungan, pusing, mengan-lah mengalami deaminasi menjadi S-fluorourasil. tuk dan halusinasi. Flusitosin tidak bersilat nefrotok-Sintesis protein sel jamur terganggu akibat peng- sik. Keamanan obat ini pada kehamilan belum ter-hambatan langsung sintesis DNA oleh metabolit bukti, sebaiknya flusitosin tidak diberikan padafluorourasil. Keadaan ini tidak terjadi pada sel wanita hamil.mamalia karena dalam tubuh mamalia, flusitosintidak diubah menjadi fluorourasil. lNDlKASl. Flusitosin merupakan obat jamur yang berharga di samping amloterisin B untuk infeksiFARMAKOKINETIK. Flusitosin diserap dengan sistemik, karena selain kurang toksik obat ini dapatcepat dan baik melalui saluran cerna. Pemberian diberikan per oral. Akhir-akhir ini akibat cepatnya perkembangan resistensi jamur terhadap llusitosin,bersama makanan memperlambat penyerapan tapi obat ini umumnya dikombinasi dengan amfoterisinjumlah yang diserap tidak berkurang. Penyerapan B. Penggunaannya sebagai obat tunggal hanya di-juga diperlambat pada pemberian bersama suspen- indikasikan pada kromoblastomikosis.si aluminium hidroksida/magnesium hidroksida dandengan neomisin. Kadar puncak dalam darah sete- Khusus untuk meningitis yang disebabkanlah pemberian per oral dicapai 1-2 jam. Kadar ini Cryptococcus, kombinasi 100-150 mg/kgBB/harilebih tinggi pada penderita insulisiensi ginial. Sete- llusitosin dengan 0,3 mg/kgBB/hari amfoterisin B,lah diserap, llusitosin akan didistribusikan denganbaik ke seluruh jaringan dengan volume distribusi merupakan obat terpilih.mendekati volume total cairan tubuh. Kadar dalamcairan otak 60-90% kadar dalam plasma. Flusitosin POSOLOGI. Flusitosin lersedia dalam bentuk kap- sul 250 dan 500 mg. Dosis yang biasa digunakandapat memasuki cairan akuosa. Dalam saliva, ialah 50-150 mg/kgBB sehari yang dibagi dalam 4kadar flusitosin kira-kira separuh kadarnya dalam dosis. Dosis ini harus disesuaikan pada penderitadarah. Sembilan puluh persen flusitosin akan dike- insulisiensi ginjal.luarkan bersama melalui liltrasi glomerulus dalambentuk utuh, kadar dalam urin berkisar antara 200- 1.3. KETOKONAZOL500 ug/ml. Masa paruh obat ini dalam serum padaorang normal antara 2,4-4,8 jam dan sedikit me- AKTIVITAS ANTIJAMUR. Sebagai turunan imida-manjang pada bayi prematur tetapi dapat sangat zol, ketokonazol mempunyai aktivitas antijamurmemanjang pada penderita insufisiensi ginjal. Pada baik sistemik maupun nonsistemik, efektif terhadap Candida, Coccidioides immitis, Cryptococcus neo-

Obat Jamur 563 lormans, H. capsulatum, B. dermatitidis, Aspergittus bila diberikan dosis lebih dari 600 mg sehari. Karena dan Sporothrix spp. ketokonazol menghambat aktivitas sitokrom p-450, FARMAKOKINETIK. Ketokonazol merupakan anti- maka sintesis teslosteron gonad dan androgen jamur sistemik per oral yang diserap baik melalui adrenal juga dapat terhambat. Hal ini mengakibat- saluran cerna dan menghasilkan kadar plasrna kan peningkatan kadar LH dan FSH dalam serum. Dosis 600-800 mg sehari menghambat steroido- yang cukup untuk menekan aktivitas berbagai jenis genesis adrenal pada tahap 11-hidroksilasi proses jamur. Penyerapan melalui saluran cerna akan ber- sintesisnya. Ketokonazol juga menghambat depo- kurang pada penderita dengan pH lambung yang sisi metilprednisolon, prednison, dan prednisolon tinggi, pada pemberian bersama antagonis- H2 atau dengan menghambat 6-hidroksilase. Akibatnya bersama antasida. Pengaruh makanan tidak begitu efek supresi adrenal kortikosteroid ini memanjang. nyata terhadap penyerapan ketokonazol. Distribusi Ketokonazol juga menghambat sintesis korlisol en- ketokonazol setelah diserap belum banyak dike- dogen. tahui. Obat ini sebaiknya dihindarkan pada wanita Setelah pemberian per oral, obat ini ditemu- hamil, karena pada tikus, dosis 80 mg/kgBB/hari kan dalam urin, kelenjar lemak, air ludah, juga pada menimbulkan cacat pada jari tetus hewan cobakulit yang mengalami infeksi, tendon dan cairan tersebut.sinovial. Kadar ketokonazol dalam cairan otak sa-ngat kecil dan hanya ditemukan pada infeksi selaput lNDlKAS|. Ketokonazol terutama etektif untuk his- toplasmosis paru, tulang, sendi dan jaringan lemak.otak Dalam plasma, 84% ketokonazol berikatandengan protein plasma terulama albumin. Lima Ketokonazol tidak dianjurkan untuk meningitisbelas persen berikatan dengan sel darah dan j% kriptokokus karena penetrasinya kurang baik, tetapidalam bentuk bebas. Sebagian besar dari obat ini obat ini efektif untuk kriptokokosis nonmeningeal,mengalami metabolisme lintas pertama. Diduga dan terbukti bermanlaat pula pada parakoksidioido-ketokonazol diekskresikan bersama cairan em pedu mikosis, beberapa bentuk koksidioidomikosis, der-ke lumen usus dan hanya sebagian kecil saja yang matomikosis dan kandidosis (mukokuian, vaginaldikeluarkan bersama urin, semuanya dalam bentuk dan oral).metabolit yang tidak aktil. Gangguan ginjal dan faal ITRAKONAZOL, anti jamur sistemik turunan triazolhati yang ringan tidak mempengaruhi kadarnya yang erat hubungannya dengan ketokonazol juga dapat diberikan per oral. Aktivitas anti jamurnyadalam plasma. diduga lebih lebar sedangkan efek samping yangEFEK NONTERAPI. Efek toksik ketokonazot tebih ditimbulkan lebih kecil dibandingkan dengan keto-ringan daripada amfoterisin B. Mual dan pruritus konazol. ltrakonazol akan diserap lebih sempurnaadalah efek samping yang paling sering dijumpai,keadaan ini akan lebih ringan bila obat ditelan ber- melalui saluran cerna, bila diberikan bersamasama makanan, sebelum tidur, atau dibagi dalambeberapa dosis. Elek samping yang lebih jarang makanan. Dosis 100 mg/hari selama 15 hari akanialah sakit fiepala, vertigo, nyeri epigastrik, foto-fobia, parestesia, gusi berdarah, erupsi kulit dan menghasilkan kadar puncak sebesar 0,5 prg/ml.trombositopenia. Obat ini dapat meningkatkan akti- Kadar ini lebih rendah dari kadar ketokonazol de-vitas enzim hati untuk sementara waktu dan ngan dosis sama, tapi kadar itrakonazol dalam jari- ngan lebih tinggi. Waktu paruh eliminasi obat ini 36kadang-kadang dapat menimbulkan kerusakan jam (setelah 15 hari pemakaian). Rilampin dapat mengurangi kadar plasma itrakonazol. ltrakonazolhati. Frekuensi kerusakan hati yang berat ialah seki- tersedia dalam kapsul 100 mg. Untuk dermatofitosistar 1 : 10000 - 15000. Hepatotoksisitas yang berat diberikan dosis 1 x 100 mg/hari selama 2-8 minggu tergantung dari letak lesi. Kandidiasis vaginal di-lebih sering dijumpai pada wanita berumur lebih dari obati dengan dosis 1 x 200 mg/hari selama 3 hari.40 tahun yang menggunakan obat ini untuk oniko- Pitiriasis versikolor memerlukan dosis 1 x 200 mg/mikosis atau penggunaan lama. Nekrosis hati yang hari selama 5 hari. lnfeksi berat mungkin memerlu- kan dosis hingga 400 mg sehari.masif telah menimbulkan kematian pada beberapapenderita. Sebaiknya dilakukan pemantauan laal Sepuluh-15% penderita mengeluh mual atauhati pada terapi jangka panjang. muntah tapi pengobatan tak perlu dihentikan. Ke- Ginekomastia, inlertilitas, penurunan libido merahan, pruritus, lesu, pusing, pedal edema,atau oligospermia dapat terjadi pada pria, terutama pareslesia dan kehilangan libido pernah dilaporkan.

Farmakologi dan Terapi Itrakonazol memberikan hasil memuaskan un- nyerang organ lain selain kulit atau yang menyebar tuk indikasi yang sama dengan ketokonazol antara ke berbagai organ tubuh. lain terhadap blastomikosis, histoplasmosis, kok- sidioidomikosis, parakoksidioidomikosis, kandidia_ Efek samping dapat berupa mual, rinitis, sali- vasi, lakrimasi, rasa terbakar pada mulut dan teng_ sis mulut dan tenggorokan serta tinea versikolor. gorok, iritasi pada mata, sialodenitis dan akne pus_ tularis pada bagian atas bahu. Berbeda dari ketokonazol, itrakcnazol mungkin ber- manfaat pada terapi terhadap sporotrikosis limfoku_ Kalium iodida diberikan dengan dosis 3 kali tan dan beberapa aspergilosis. sehari 1 ml larutan penuh ('l g/ml). Dosis ditingkat_ kan 1 ml sehari sampai maksimal 12-15 ml. pe- FLUKONAZOL. Obat ini diserap sempurna melalui saluran cerna tanpa dipengaruhi adanya makanan nyembuhan terjadi dalam 6-8 minggu, namun terapi ataupun keasaman lambung. Kadar plasma setelah masih dilanjutkan sampai sedikitnya 4 minggu sete- pemberian per oral sama dengan kadar plasma lah lesi menghilang atau tidak aktif lagi. setelah pemberian lV. 2. PENGOBATAN INFEKSI JAMUR Flukonazol tersebar rata ke dalam cairan tubuh juga dalam sputum dan saliva. Kadarnya SISTEMIK dalam cairan serebro spinal 50-90% kadar plasma. lnfeksi oleh jamur patogen yang terinhalasi Kadar puncak 4-B pg dicapai setelah beberapa kali dapat sembuh spontan. lnleksi akut histoplasmosis, pemberian 100 mg. Waktu paruh eliminasi 23 jam koksidioidomikosis, blastomikosis dan infeksi sub- sedangkan ekskresi melalui ginjal melebihi 90% akut kriptokokosis pada paru yang sehat mungkin bersihan ginjal. tidak membutuhkan pengobatan. Dibutuhkan bila Flukonazol tersedia untuk pemakaian per oral pneumonia ini berat, cenderung menjadi kronis,dalam kapsul yang mengandung 50 dan 150 mg. juga bila ada kecurigaan terjadinya penyebaran Dosis yang disarankan 100-400 mg per hari. Kandi-diasis vaginal dapat diobati dengan dosis tunggal atau adanya risiko penyakit akan menyebar. Bila 150 mg. Sediaan untuk pemberian lV belum terse- penderila AIDS atau penyakit imunosupresi lain,dia di lndonesia pada saat ini. blasanya membutuhkan pengobatan untuk meng_ atasi pneumonia karena jamur apapun. Flukonazol umumnya dapat ditoleransi de-ngan baik. Gangguan saluran cerna merupakan ASPERGILOSIS. Aspergilosis paru sering terjadi pada penderita penyakit imunosupresi yang beratefek samping yang paling banyak ditemukan. Reak- dan tidak memberi respon yang memuaskan ter- hadap pengobatan dengan anti jamur. Obat pilihansi alergi pada kulit, eosinofilia, sindrom Stevens_ adalah amfoterisin B secara lV dengan dosis 0,5 - 1,0 mg/kg BB setiap hari. Bila penyakit menjadiJohnson, gangguan faal hati sementara dan trom- progresif maka dosis obat dapat ditingkatkan.bositopenia dijumpai pada penderita AIDS. Kadarplasma lenitoin dan sulfonilurea dapat meningkat BLASTOMIKOSIS. Obat rerpilih untuk ini adatahpada pemakaian bersama llukonazol. Dalam dera_jat yang lebih ringan, fenomena inijuga dapat dijum_ ketokonazol per oral 400 mg sehari selam a 6-12pai bila warfarin dan siklosporin diberikan bersamallukonazol. bulan. ltrakonazol dengan dosis 200 - 400 mg sekali sehari juga efektif pada beberapa kasus. Amfoteri- Flukonazol berguna untuk mencegah relaps sin B dicadangkan untuk penderita yang tidak dapatmeningitis oleh kriptokokus pada penderita AIDS menerima ketokonazol, infeksinya sangat progresifsetelah pengobatan dengan amfoterisin B. Obat ini atau infeksi menyerang SSP. Dosis yang dianjurkanjuga elektif untuk pengobatan kandidiasis mulut dan 0,4 mg/kg per hari selama 10 minggu. Terkadangtenggorokan pada penderita AIDS. dibutuhkan tindakan operatif untuk mengalirkan 1.4. KALIUM IODIDA nanah dari sekitar lesi pada tulang. Kalium iodida adalah obat lerpilih untuk cuta_ KANDIDIASIS. Kateterisasi atau manipulasi instru-neous lymphatic sporotrichosis. Amloterisin B me_ mental lainnya dapat menimbulkan kandidiasisrupakan obat terpilih untuk sporotrikosis yang me_ saluran kemih dan mungkin memerlukan peng-

Obat Jamur 565obatan bila ada batu ginjal, sumbatan pada saluran PARAKOKSIDIOIDOMIKOSIS. Ketokonazol 400 mg per hari merupakan obat pilihan yang diberikankemih, transplantasi ginjal, dan diabetes melitus selama 6-1 2 bulan. Pada keadaan yang berat di-yang tidak terkendali. Bila invasi tidak mengenai berikan terapi awal amfoterisin B.parenkim ginjal pengobatan cukup dengan bilasanamloterisin B 50 pg/ ml dalam air steril selama 5-7 SPOROTRIKOSIS. Obat terpilih untuk keadaanhari. Bila ada kelainan parenkim, penderita harus ini ialah pemberian oral larutan jenuh kalium iodidadiobati dengan amfoterisin B lV seperti mengobati (1 g/ml) dengan dosis 3 kali 40 tetes sehari yangkandidiasis berat pada organ lain. Flusitosin diberi- dicampur dengan air sedikit. Pengobatan diberikankan bersama amfoterisin B untuk meningitis, endof- sampai sebulan setelah radang mereda. Obat ter-talmitis, artritis oleh kandida. Di samping penye- pilih untuk sporotrikosis yang menyerang paru,barannya yang lebih baik ke dalam jaringan sakit, tulang atau sendi ialah amfoterisin B.llusitosin diduga bekerja aditil dengan amfoterisinB, sehingga dosis amfoterisin B dapat dikurangi. 3. ANTI JAMUR UNTUK INFEKSIKOKSIDIOIDOMIKOSIS. Adanya kavitas tunggal DERMATOFIT DAN MUKOKUTANdi paru atau adanya infiltrasi librokavitas yang tidakresponsif terhadap kemoterapi merupakan ciri khas 3.1. GRISEOFULVINpenyakit kronis koksidioidomikosis; yang membu-tuhkan tindakan reseksi. Bila terdapat penyebaran ASAL DAN KlMlA. Pada tahun 1946, ditemukanekstrapulmoner, amfoterisin B lV bermanlaat untuk bahan yang menyebabkan susut dan mengecilnyapenderita yang sakit berat atau dengan imunosu- hife yang disebut sebagai curling factor. Ternyalapresi, termasuk yang disebabkan oleh AIDS. Keto- bahan yang diisolasi dari Penicillium janczewski inikonazol bermanfaat untuk supresi jangka panjang adalah griseovulvin. Baru pada tahun 1958pada lesi kulit, tulang dan jaringan lunak pada pen- diketahui bahwa griseofulvin efektif terhadapderita dengan lungsi imunologik normal. Hasil se- mikosis pada hewan coba.rupa juga diperoleh dengan memberikan itrakona-zol 200-400 mg sekalisehari. Griseofulvin berwarna krem pucat, tidak ber- bau dan tidak berasa, praktis sukar larut dalam air,KRIPTOKOKOSIS. Obat terpilih adalah amloterin tetapi sangat stabil terhadap panas.B dengan dosis 0,4 - 0,5 mg/kg per hari secara lV.Pengobatan dilanjutkan sampai hasil pemeriksaan AKTIVITAS ANTIJAMUH. Griseofulvin in vitro efek-kultur negatif. Penambahan flusitosin dapat mengu- tif terhadap berbagai jenis jamur dermatofit sepertirangi pemakaian amfoterisin B (0,3 mg/kg). Fluko- T richophyton, Epid e rmophyton, dan Mic rosporum.nazol bermanfaat untuk terapi supresi pada pen- Terhadap sel muda yang sedang berkembang gri-derita AIDS. seofulvin bersifat lungisidal. Obat ini tidak elektil terhadap bakteri, jamur lain dan ragi, ActinomycesHISTOPLASMOSIS. Penderita histoplasmosis dan Nocardia.paru kronis sebagian besar dapat diobati dengan Griseofulvin bekerja dengan menghambat mi-ketokonazol 400 mg per hari selama 6- 12 bulan. tosis jamur dengan mengikat protein mikrotubulerItrakonazol 200-400 mg sekali sehari juga cukup dalam sel.elektif . Amloterisin B lV juga dapat diberikan selama10 minggu. Untuk mencegah kambuhnya penye- FARMAKOKINETIK. Griseolulvin kurang baik 6ie-baran histoplasmosis pada penderita AIDS yangsudah mendapat terapi awal dengan amloterisin B, nyerapannya pada saluran cerna bagian atasdapat ditambahkan pemberian obat ini lV sekali karena obat ini tidak larut dalam air. Dosis oral 0,5 g hanya akan menghasilkan kadar puncak dalamseminggu. plasma kira-kira 1 pg/ml setelah 4 jam, Penyerapan lebih mudah bila griseofulvin diberikan bersamaMUKORMIKOSIS. Amfoterisin B merupakan obat makanan berlemak. Preparat dalam bentuk partikelpilihan untuk mukormikosis paru kronis. Craniofa- yang lebih kecil (microsized) alau ultramicrosizedcial mucormycosis juga diobati dengan amloterisin diserap lebih baik.B lV. Selain itu, dilakukan surgical debridement danpengobatan diabetes melitus yang sering menyer-tainya.

s66 Farmakologi dan Terapi Obat ini mengalami metabolisme di hati dan an disini baru negatif setelah 2-4 minggu dan peng- metabolit utamanya adalah 6-metilgriseofulvin. obatan membutuhkan waktu sekitar 4-g minggu. Waktu paruh obat ini kira-kira24jam,50% daridosis oral yang diberikan dikeluarkan bersama urin dalam lnfeksi kuku tangan membutuhkan waktu 4-6 bulan, sedangkan infeksi kuku kaki membutuhkan waktu bentuk metabolit selama 5 hari. Kulit yang sakit 6-12 bulan. Trichophyton rubrum dan Trichophyton mentagrophytes membutuhkan dosis yang lebih mempunyai afinitas lebih tinggi terhadap obat ini. Obat ini akan dihimpun dalam sel pembentuk kera- tinggi daripada dosis biasa. pada keadaan yang disertai hiperkeratosis perlu penambahan zat kera- tin, lalu muncul bersama sel yang baru berdife- tolitik. Kandidiasis maupun tinea versikolor tidak dapat diobati dengan griseofulvin. Dosis sangat rensiasi, terikat kuat dengan keratin, sehingga sel tinggi griseofulvin bersilat karsinogenik dan tera- baru ini resisten terhadap serangan jamur. Keratin togenik, sehingga untuk dermatofitosis ringan tidak yang mengandung jamur akan terkelupas dan di_ perlu diberikan griseofulvin, tetapi cukup dengan ganti oleh sel yang normal. Antibiotik ini dapat dite- mukan dalam lapisan tanduk pada kulit 4-g jam, pemberian sediaan topikal. setelah pemberian per oral, Keringat dan hilangnya cairan transepidermal memegang peranan penting POSOLOGI; Di lndonesia griseofulvin mikrokristal dalam penyebaran obat ini pada stratum korneum. tersedia dalam bentuk tablet berisi 125 dan 500 mg; Sedikit sekali obat yang ditemukan dalam cairan dan suspensi mengandung 125 mg/ml. pada anak, dan jaringan tubuh lainnya. griseofulvin diberikan 1 0 mg/kgBB/hari, sedangkan untuk dewasa 500-1 000 mg/hari dalam dosis tung- EFEK NONTERAPI. Efek samping yang berat gal. Bila dosis tunggal tidak dapat ditoleransi maka jarang timbul akibat pemakaian griseolulvin. Leuko_ penia dan granulositopenia dapat terjadi namun dibagi dalam beberapa dosis. Dosis yang lebih sering menghilang bila terapi dilanjutkan. Sakit ke- pala merupakan keluhan utama, terjadi pada kira- besar (1,5-2,0 g/hari) dapat diberikan pada inleksi kira 15% penderita, yang biasanya hilang sendiri berat untuk waktu yang singkat, kemudian harus sekalipun pemakaian'obat dilanjutkan. Efek sam_ diturunkan kembali menjadi 0,5-1 ,0 g/hari setelahping lainnya seperti artralgia, neuritis perifer, lesi mengalami perbaikan.demam, pandangan mengabur, insomnia, berku- Hasil memuaskan akan tercapai bila dosis rangnya kecakapan; pusing dan sinkop; pada salur- yang dibutuhkan dibagi empat dan diberikan setiapan cerna dapat terjadi rasa kering mulut, mual, 6 jam. Lamanya pengobatan sangat bervariasi ter- gantung dari tempat infeksi. Tablet yang mengan-muntah, diare dan llatulensi. Mungkin pula ditemu_ kan albuminuria dan silinderuria tanpa kelainan gin- dung partikel ultramikrokristal tersedia denganjal. Pada kulit dapat terjadi urtikaria, reaksi fotosen-sitivitas, eritema multiform, vesikula dan erupsi me- takaran 330 mg yang setara dengan 500 mg griseo-nyerupai morbili. Pada anak dapat timbul reaksi me_ lulvin basa.nyerupai elek estrogen. Griseofulvin menginduksienzim mikrosom hati, sehingga terjadi peningkatan 3.2. IMIDAZOL DAN TRIAZOLmetabolisme warfarin yang terkadang memerlukan Antijamur golongan imidazol mempunyaimodifikasi dosis. Beberapa obat kontrasepsi oral spektrum yang luas. Yang termasuk kelompok inijuga mengalami keadaan serupa. Sebaliknya, gri-seofulvin akan dihambat penyerapannya dari salur- ialah mikonazol, klotrimazol, ekonazol, isokonazol,an cerna oleh barbiturat. tiokonazol dan bifonazol. Karena sifat dan penggu- naannya praktis tidak berbeda, maka hanya miko-lNDlKASl. Griseolulvin efektif untuk inleksijamur di nazol dan klotrimazol yang akan dibahas. Ketoko-kulit, rambut dan kuku yang disebabkan oleh jamur nazol (golongan imidazol) dan itrakonazol (golong-Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton. an triazol) telah dibahas pada pembicaraan menge-Gejala pada kulit akan berkurang 4g-96 jam setelah nai antijamur untuk inleksi sistemik. Resistensi ter-pengobatan dengan griseolulvin, sedangkan pe_ hadap imidazol dan triazol sangat jarang terjadi darinyembuhan sempurna baru terjadi setelah bebe_ jamur penyebab dermatofitosis ini.rapa minggu, Biakan jamur menjadi negatif dalam1-2 minggu, sehingga pengobatan sebaiknya dilan- MIKONAZOLjutkan sampai 3-4 minggu. lnfeksi pada telapaktangan dan telapak kaki lebih lambat bereaksi, biak- ASAL DAN KlMlA. Mikonazol merupakan turunan imidazol sintetik yang relatil stabil, mempunyai

Obat Jamut 567spektrum antijamur yang lebar baik terhadap jamur Klotrimazol mempunyai elek antijamur dansistemik maupun jamur dermatofit. Obat ini berben- anti bakteri dengan mekanisme kerja mirip miko-tuk kristal putih, tidak berwarna dan berbau, seba- nazol. Secara topikal digunakan untuk pengobatangian kecil larut dalam air,tetapi lebih larut dalam tinea pedis, kruris dan korporis yang disebabkanpelarut organik. oleh L rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosumAKTIVITAS ANTIJAMUR. Mikonazol menghambat dan M. canis, dan untuk tinea versikolor. Juga untukaktivitas jamur Trichophyton, Epidermophyton, infeksi kulit dan vulvovaginitis yang disebabkanMicrosporum, Candida, dan Malassezia furtur. Mekanisme kerja obat ini belum diketahui se- oleh C. albicans. Obat ini tersedia dalam bentuk krem dan laruGpenuhnya. Mikonazol menghambat sintesis ergo-sterol yang menyebabkan permeabllitas membran an dengan kadar 1 % untuk dioleskan dua kali se-sel jamur meningkat. Mungkin pula terjadi ganggu- hari. Krem vaginal 1% atau tablet vaginal digunakanan sintesis asam nukleat atau penimbunan perok- sekali sehari pada malam hari selama 7 hari. Pada pemakaian topikal dapat terjadi rasa terbakar' erite-sida dalam sel jamur yang akan menimbulkan keru- ma, edema, gatal dan urtikaria.sakan, Obatyang sudah menembus ke dalam lapis-an tanduk kulit akan menetap di sana sampai 4 hari, 3.3. TOLNAFTAT Mikonazol topikal diindikasikan untuk derma- Tolnaftat adalah suatu tiokarbamat yangtolitosis, tinea versikolor dan kandidiasis mukoku- e{ektif untuk pengobatan sebagian besar der-tan. Untuk dermatotitosis sedang atau berat yangmengenai kulit kepala, telapak dan kuku sebaiknya matofitosis yang disebabkan T. rubrum, T. meta- grophites, T. tonsurans, E. tloccosum, M. canis, M-dipakai griseofulvin, auduoini, dan P. orbiculare tapi tidak efektif ter- hadap kandida.EFEK NONTERAPI. Efek samping berupa iritasi' Angka penyembuhan tolnaftat pada tinea rasa terbakar dan maserasi memerlukan penghenti- an terapi, Sejumlah kecil mikonazol diserap melalui pedis 80%, sedangkan angka penyembuhan miko- mukosa vagina, tetapi belum ada laporan e{ek sam- nazol ialah 95%. Reaksi alergi ataupun toksik dari ping pada bayi yang ibunya mendapat mikonazol tolnaftat belum ada dilaporkan' Obat ini tersedia dalam bentuk krem, gel, bubuk, cairan erosol atau intravaginal pada waktu hamil. larutan topikal dengan kadar 1%. Tolna{tat diberi- kan topikal 2-3 sehari. Rasa gatal akan hilang dalam SEDIAAN DAN POSOLOGI. Obat ini tersedia 24-72 jam. Lesi interdigital oleh jamur yang rentan dapat sembuh antara 7-21 hari, Pada lesi dengan dalam bentuk krem 2o/o dan bedak tabur yang digu- hiperkeratosis tolnaftat sebaiknya diberikan ber- gantian dengan salep asam salisilat 10%' Beberapa nakan dua kali sehari selama 2-4 minggu. Krem kasus membutuhkan waktu pengobatan 4-6 2% untuk penggunaan intravaginal diberikan sekali sehari pada malam hari untuk mendapatkan retensi minggu, tapi jarang melebihi 10 minggu. selama 7 hari. Gel 2% tersedia pula untuk kandi- Tolsiklat aktif terhad ap Epidermophyton' diasis oral. Mikonazol tidak boleh dibubuhkan pada Microsporum, dan Trichophfon. lndikasi penggu- naannya sama dengan tolnaftat. mata. Di luar negeri, mikonazol juga tersedia dalam 3.4. NISTATIN bentuk larutan 10 mg/ml untuk pemberian lV dan digunakan untuk pengobatan parakoksidioidomi- kosis dan koksidioidomikosis, Efek sampingnya ialah tromboflebitis, pruritus, takipnea, takikardi ventrikuler dan mual.KLOTBIMAZOL ASAL DAN KlMlA. Nistatin merupakan suatu anti- biotik polien yang dihasilkan oleh Streptomyces Klotrimazol berbentuk bubuk tidak berwarna noursei. Obat yang berupa bubuk warna kuningyang praktis tidak larut dalam air, larut dalam alko- kemerahan ini bersifat higroskopis, berbau khas'hol dan klorolorm, sedikit larut dalam eter. sukar tarut dalam klorolorm dan eter. Larutannya

568 Farmakologi dan Terapimudah terurai dalam air atau plasma. Sekalipun berkrusla.Kandidiasis di mulut, esofagus dan lam_nistatin mempunyai struktur kimia dan mekanisme bung biasanya merupakan komplikasi dari penyakitkerja mirip dengan amfoterisin B, nistatin lebih tok_ darah yang ganas terutama pada penderita yang mendapat pengobatan imunosupresif. Sebagiansik sehingga tidak digunakan sebagai obat sistemik. besar infeksi ini memberikan respons yang baikNistatin tidak diserap melalui saluran cerna, kulit terhadap nistatin. Namun demikian, bila disfagiaataupun vagina. tidak menunjukkan perbaikan setelah beberapa hari pengobatan atau bila penderita dalam keadaanAKTIVITAS ANTIJAMUR. Nistatin menghambat sakit berat sebaiknya diberikan ketokonazol.pertumbuhan berbagai jamur dan ragi, tetapi tidak Kandidiasis saluran cerna jarang ditemukan,aktif terhadap bakteri, protozoa dan virus. Jadi tidak tetapi keadaan ini dapat merupakan penyebab tim_menimbulkan masalah superinfeksi. bulnya nyeri perut dan diare.jMamekuarnaistamuerkaegrijay.anNgistsaetinnsihtiaf.nyAaktaivkiatansdaiinktaijtamoleuhr 3.5. ANTIJAMUR TOPIKAL LAINNYAtergantung dari adanya ikatan dengan sterol padamembran sel jamur atau ragi terutama sekali ergo_ KANDISIDINsterol. Akibat terbentuknya ikatan antara sterol de_ngan antibiotik ini akan terjadi perubahan permea- Kandisidin merupakan campuran antibiotikbilitas membran sel sehingga sel akan kehilangan polien yang berasal dari kelompok Actinomycetesberbagai molekul kecil. Candida albicans hampir seperti Streptamyces griseus dan spesies lainnya.tidak memperlihatkan resistensi terhadap nistatin. Obat ini berupa bubuk kuning kemerahan, berbau tajam, sukar larut dalam air, sedikit larut dalam Nistatin tidak dipakai secara parenteral. Obatini tidak diserap melalui saluran cerna, kulit atau alkohol dan aseton.selaput lendir. Nistatin dikeluarkan bersama tinja. Kandisidin hanya digunakan untuk kandidosisPOSOLOGI. Dosis nistatin dinyatakan dalam unit, vaginal dan tersedia dalam bentuk tablet vaginaltiap 1 mg obat ini mengandung tidak kurang dari 200 3 mg dan salep vaginal 0,06 % yang dilengiapiunit nistatin. Untuk pemakaian klinik tersedia dalambentuk krem, salep, tablet vagina yang mengan_ dengan aplikatornya. Diberikan 2 kali sehari selamadung 100.000 uni{tablet, suspensi obai tetes oralyang mengandung 100.000 unit/ml, 2 minggu. Jarang ditemukan elek samping yang dan tablet oralyang mengandung 500.000 unit nistatin, tablet serius, kadang-kadang dapat timbul iritasi vulva danvagina mengandung 100.000 unit nistatin. Untuk vagina yang ringan.kandidiasis mulut dan esofagus pada orang dewasadiberikan dosis 500.000 - 1.000.000 unit 3 atau 4 ASAM BENZOAT DAN ASAM SALISILATkali sehari. Pada anak dan bayi diberikan bentuksuspensi masing-masing 400.000 dan 200.000 unit Kombinasi asam benzoat dan asam salisilatempat kali sehari. Obat tidak langsung ditelan tetapiditahan dulu dalam rongga mulut. pemakaian pada dalam perbandingan 2 : 'l (biasany a 6 o/o dan S o/o)kulit disarankan 2-3 kali sehari, sedangkan untukpemakaian tablet vagina 1-2 kali sehari selama 14 ini dikenal sebagai salep Whitfield. Asam benzoathari. memberikan etek fungistatik, sedangkan asam sali_EFEK NONTERAPI. Jarang ditemukan efek sam- silat memberikan efek keratolitik,Karena asamping pada pemakaian nistatin. Mual, muntah, dan benzoat hanya bersilat fungistatik, maka penyem_diare ringan mungkin didapatkan setelah pema-kaian per oral. lritasi kulit maupun selaput lendir buhan baru tercapai setelah lapisan tanduk yangpada pemakaian topikal belum pernah dilaporkan. menderita infeksi terkelupas seluruhnya, sehinggalNDlKAS|. Nistatin terutama digunakan untuk inlek_ pemakaian obat ini membutuhkan waktu beberapasi kandida di kulit, selaput lendir dan saluran cerna. minggu sampai bulan. Salep ini banyak digunakanObat ini tidak efektif untuk kandidiasis pada kuku untuk pengobatan tinea pedis dan kadang-kadangdan kulit yang mengalami hiperkeratinisasi atau juga untuk tinea kapitis. Dapat terjadi iritasi ringan pada tempat pemakaian, juga ada keluhan kurang menyenangkan dari para pemakainya karena salep ini berlemak.

Obal Jamur 569ASAM UNDESILENAT SIKLOPIROKS OLAMIN Asam undesilenat merupakan cairan kuning Obat ini merupakan antijamur topikal berspek-dengan Qau khas yang tajam. Dosis biasa dari asam trum luas. Penggunaan kliniknya ialah untuk der-ini hanya menimbulkan elek lungistatik, tetapi matolitosis, kandidiasis dan tinea versikolor. Siklo-dalam dosis tinggi dan pemakaian yang lama dapatmemberikan elek tungisidal. Obat ini aktil terhadap piroks olamin tersedia dalam bentuk krem 1%Epidermophyton, Trichopyton, dan Microsporum.Tersedia dalam bentuk salep campuran mengan- yang dioleskan pada lesi 2 kali sehari. Reaksi iritatildung 5% undesilenat dan Zook seng undesilenat. dapat terjadi walauPun jarang.Bentuk bedak dan aerosol mengandung 2% un-desilenat dengan 209lo senQ undesilenat. Dalam hal 4. PEMILIHAN PREPARATini seng berperan untuk menekan luasnya perada- lnleksijamur yang paling sering dijumpai ialahngan. infeksi nonsistemik. Dermatofitosis dapat diatasi Pemakaian pada mukosa dapat menyebab- dengan obat bebas (dapat dibeli tanpa resep dok- ter), misalnya tolnaftat dan asam undesilenat. Obatkan iritasi, bila kadarnya lebih dari 1%. lritasi dan topikal dengan efektivitas sedang yang digunakansensitivitas jarang teriadi pada pemakaian topikal.Pada tinea kapitis, elektivitasnya tidak nyata se- untuk kelainan ini ialah haloprogin' lnfeksi yanghingga tidak digunakan lagi. Obat ini dapat meng- hambat pertumbuhan iamur pada tinea pedis, tetapi lebih berat biasanya dapat diatasi dengan golonganelektivitasnya tidak sebaik mikonazol, haloprogin imidazol misalnya mikonazol, klotrimazol, dll. atau tolnaftat. Lesi hiperkeratosis pada kuku dan telapak me- merlukan kombinasi antijamur topikal yang poten HALOPROGIN dengan zat keratolitik, misalnya asam salisilat' ln- feksi berat pada kepala, telapak dan kuku biasanya Haloprogin merupakan suatu antijamur sin- memerlukan pemberian griseo{ulvin selama bebe- tetik, berbentuk kristal putih kekuningan, sukar larut rapa bulan. Ketokonazol sedang dievaluasi manlaat dalam air, tetapi larut dalam alkohol' Obat ini ber- dan keamanannya untuk dermatofitosis berat yang silat lungisidal terhadap Epidermophyton, Tricho- karena sesuatu sebab tidak dapat diobati dengan phyton, Microsporum, Malassezia furtur, dan kan- griseolulvin. dida. Haloprogin sedikit sekali diserap melalui kulit' dalam tubuh akan terurai meniadi triklorofenol' Asam salisilat hanya mempunyai makna klinik karena efek keratolitiknya. Untuk lesi yang sangat Selama pemakaian obat ini dapat timbul iritasi superfisial asam salisilat mungkin sudah cukup lokal, rasa terbakar, vesikulasi, meluasnya mase- efektif, tetapi untuk lesi yang lebih dalam, asam rasi dan sensitisasi. Sensitisasi mungkin merupa- kan pertanda cepatnya respons pengobatan sebab salisilat mempermudah penetrasi arrtijamur lain toksin yang dilepaskan kadang-kadang memper- yang lebih poten, Untuk pengobatan tinea versikolor dapat digu- buruk lesi. Haloprogin tersedia dalam bentuk krem dan nakan selenium sulfid, natrium tiosullat 25% de- ngan asam salisilat 1%. Bila tidak berhasil, halo- larutan dengan kadar 1%. Terhadap tinea pedis, progin dan golongan imidazol seringkali berhasil' elektivitasnya mendekati tolnaftat. Di samping itu Kambuhan berulang seringkali disebabkan keber- obat ini iuga digunakan untuk tinea versikolor. sihan diri yang tidak terjaga. NATAMISIN Kandida adalah flora normal yang dapat men- jadi patogen pada penderita yang daya tahannya Antijamur ini jarang sekali menimbulkan iritasi menurun. Daerah yang diserang ialah kulit yang pada mata sehingga digunakan untuk keratitis yang lembab dan mukosa (rongga mulut, saluran cerna, d'nebabkan jamur. Obat ini merupakan obat ter- perianal, vulvovaginal dan daerah lipatan kulit). Ke- adaan ini dapat diatasi dengan pengobatan topikal pilih untuk inleksi yang disebabkan Fusarium haloprogin, nistatin, amloterisin B, mikonazol, klotri- mazol dan imidazol lainnya. Bila tidak didapatkan so/anl, tetapi daya penetrasinya ke kornea kurang hasil yang memuaskan, dapat diberikan ketoko- memadai. Natamisin tersedia dalam bentuk sus- pensi 5% dan saleP 1% untuk mata.

570 Farmakologi dan Terapinazol per oral. Pemberian gentian violel 1_2o/o . Mikosis sistemik agak jarang dijumpai, tetapisecara topikal kurang efektif dibandingkan nistatin berbahaya dan silatnya kronis. Amloterisin B meru_atau imidazoltopikal, selain itu noda biru yang ditim_ pakan antijamur yang efektil untuk infeksi sistemik yang berat. Tetapi k'arena toksisitasnya, obat inibulkannya agak mengganggu dari sudut kosrnetik. harus diberikan dengan infus di rumah sakil oleh tenaga yang kompeten. Pemakaian kombinasi kortikosteroid dan anti_jamur topikal hanya untuk jangka waktu pendek Dewasa ini telah dipasarkan ketokonazol,pada infeksi dengan tanda peradangan yang jelas.Bila peradangan telah reda dan rasa gatal judah suatu antijamur untuk infeksi sistemik yang spek_berkurang, maka pengobatan dilanjutkan dengan trumnya luas. Diberikan per oral dan toksisitasnyamenggunakan preparat antijamur saja, karena pe_ secara umum relatif rendah. pada saat ini data ujimakaian kortikosteroid dalam waktu berbu lan_bulan komparatil masih terbatas, sehingga perbandingandapat menyebabkan atroli kulit. elektivitasnya dengan amfoterisin B sebagai o-bat mikosis sistemik belum jelas.