Bab 42 Syok

42SYOKSuprijono KartodarsonoPENDAHULUANSyok didefinisikan sebagai sindroma klinik akut yang ditandai dengan hipoperfusi dandisfungsi berat pada organ-organ vital yang penting u n t u k kehidupan, sebagai akibatgangguan u m u m akut pada sirkulasi kardiovaskuler.KLASIFIKASI SYOKBerdasarkan penyebab yang mendasari, syok dapat dibagi menjadi empat kategoriutama.• Syok hipovolemik: v o l u m e d a r a h y a n g b e r s i r k u l a s i t i d a k a d e k u a t a k i b a t p e n d a r a h a n atau pengurangan volume yang akut.• Syok distributif: j u m l a h c a i r a n t u b u h t o t a l n o r m a l a t a u s e d i k i t m e n u r u n , t e t a p i terkumpul pada kompartemen interstisial, mengakibatkan kurangnya volume in- travaskuler.• Syok kardiogenik: t e r j a d i k e g a g a l a n f u n g s i p o m p a d a r i j a n t u n g .• Syok obstruktif ekstrakardial: f u n g s i p o m p a j a n t u n g s e c a r a i n t r i n s i k n o r m a l d a n v o - lume darah total adekuat, tetapi adafaktor mekanik yang mengganggu daya kerja jantung m e m o m p a darah. Sebab-sebab syok yang u m u m pada pengelolaan perioperatif keganasan ginekologimeliputi pendarahan (hipovolemik), sepsis (distributif), Infark miokard pascaoperasi(kardiogenik), dan emboli paru (obstruktif).

SYOK 651Manifestasi KlinikBeberapa gejala dan tanda klinis sama pada semua jenis syok. Kondisi ini secara klinishampir selalu ditandai oleh hipotensi, takikardia, oligouria, ekstimitas dingin, dangangguan sensorium cemas atau gelisah. Manifestasi klinik lain u m u m n y a bergantungpada jenis syoknya. Tabel 42-1. Klasifikasi syokKlasifikasi Kondisi-kondisi yang dijumpai pada Obstetri dan GinekologiHipovolemik Perdarahan obstetri, kehamilan ektopik, kehilangan darah akut Hemoragik akibat operasi, perdarahan retroperitoneal, trauma. Nonhemoragik M u n t a h , diare, drainase akut pada asites, kehilangan cairan lewat ginjal (diuretik, diuresis post obstruktif, nekrosis tubulerDistributif akut), peritonitis.Kardiogenik Sepsis, toksin, anafilaksis, preeklampsia, kanker ovarium lanjutObstruksi (asites), obstruksi intestmal, insuffisiensi adrenal, cederaEkstrakardial serebral, atau medulla spinalis.Campuran Infark miokard, kardiomiopati, kegagalan katup, disritmia. Emboli paru, tamponade jantung, perikarditis konstriktif, koartasio aorta, hipertensi pulmonal berat Sepsis, neurogenik, anafilaksis, toksin, overdosis obat, emboli cairan amnion.Syok HipovolemikPada syok h i p o v o l e m i k u m u m n y a ada riwayat pendarahan, m u n t a h , diare, dehidrasi,kebocoran kapiler, atau gabungan dari hal-hal tersebut.Syok DistributifSyok distributif umumnya dihubungkan dengan terjadinya pemaparan agen infeksiusatau agen alergik, kejadian-kejadian neurologik, atau reaksi pada bermacam substansiimunologik. Kejadian paling sering dari syok distributif adalah syok septik. Bentuk lain darisyok distributif adalah syok anafilaktik, insufisiensi adrenal akut, dan syok neurologik. P r o b l e m u t a m a d a r i s y o k d i s t r i b u t i f a d a l a h b e r k e m b a n g n y a shunt d a n k e b o c o r a nkapilen

652 K O M P L I K A S I Tabe 42-2. Klasifikasi syok hipovolemik Kelas I Kelas I I Kelas I I I Kelas I VKehilangan darah (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000Volume darah (%) < 15 15 - 30 30 - 40 > 40Frekuensi jantung < 100 > 100 > 120 > 140(denyut/menit) Nml/TTekanan darah Nml Nml i i i ( M A P < 60Tekanan nadi (perubahan i ortostatik) nm Hg) i iPengisian kapiler Nml Mungkin Biasanya Selalu(Capilary refill) melambat melambat melambatRespirasi Nml Sedikit me- Takipneu Takipneu ningkat moderat berat, kolaps Hingga berat respirasiProduksi urin (ml/jam) > 30 20 - 30 5 - 15 AnuriaStatus mental Nml/cemas Cemas Bingung Latergik, tak sadarN m l : n o r m a l , T; n a i k , l/: t u r u nSyok KardiogenikPada syok kardiogenik, pasien seringkali mempunyai riwayat penyakit jantung, fungsijantung yang jelek, gagal jantung kongestif, iskemi miokard, atau penyakit katup jan-tung. Infark miokard akut merupakan penyebab paling sering dari terjadinya syok kardio-genik. Kardiomiopati juga dapat mengakibatkan syok kardiogenik.Syok ObstruktifPada syok obstruktif m u n g k i n ada riwayat trauma atau proses menuju obstruksi m e -kanis dari pengisian jantung. Tampoade kordis dan perikarditis adalah karakteristikuntuk syok obstruktif ekstrakardiak. Emboli paru yang disebabkan oleh udara, air ketuban, lemak, atau jendalan vaskulerdapat menyebabkan syok obstruktif. Proses intratorak, seperti pneumotorak, hiper-tensi pulmonal, dan ruptur diafragma dapat menyebabkan kenaikan tekanan intratorakdan penurunan aliran darah ke jantung.

SYOK 653PENATALAKSANAAN SYOKReversibilitas syok bergantung pada keparahannya, penyebab yang mendasarinya,durasi kolaps kardio-vaskuler, dan adanya disfungsi organ yang telah ada sebelumnya. Semua upaya resusitatif segera harus diarahkan pada memaksimalkan hantaran ok-sigen pada tingkat sel, yang bergantung pada kandungan oksigen arterial, v o l u m esirkulasi dan hematokrit. Sebuah alat p n e u m o n i k yang m u n g k i n bermanfaat bagi paraahli ginekologi, yang menjumpai pasien dalam kondisi syok yang tidak stabil adalahu n t u k m e m u l i h k a n order. Order m e m b e r i k a n u r u t a n p r i o r i t a s r e s u s i t a s i y a n g t e p a t , s e p e r t i y a n g d i t a m p i l k a npada tabel di bawah ini. Tabel 42-3. Prioritas resusitasi pada penatalaksanaan syok: Pulihkan O R D E R O : Oxygenate ( b e r i k a n o k s i g e n y a n g a d e k u a t ) R : Restore circulatory volume ( p u l i h k a n v o l u m e s i r k u l a s i ) D : Drug therapy ( p e m b e r i a n o b a t - o b a t a n / d u k u n g a n f a r m o l o g i s ) E : Evaluate response to therapy ( d i l a k u k a n e v a l u a s i r e s p o n s t e r h a d a p t e r a p i ) R : Remedy the underlying cause ( p e n g o b a t a n t e r h a d a p p e n y e b a b y a n g mendasarinya)OksigenasiLangkah awal dari tindakan resusitasi pada pasien dalam keadaan syok adalah memeli-hara jalan napas dan memberikan oksigenasi yang adekuat. Bagi pasien-pasien tanpa atau dengan distres respirasi minimal, hantaran oksigen 1- 6 L / m e n i t melalui kanul nasal m u n g k i n sudah cukup. Bila terdapat bukti adanyad i s t r e s , r e s p i r a s i , h a n t a r a n o k s i g e n m e l a l u i m a s k e r w a j a h d e n g a n a t a u p u n t a n p a re-servoir o k s i g e n d e n g a n k e c e p a t a n ( 8 - 1 0 L / m e n i t ) a k a n m e n i n g k a t k a n k o n s e n t r a s io k s i g e n y a n g d i h i r u p s e b e s a r 8 0 % h i n g g a 1 0 0 % ( d e n g a n reservoir). B a g i p a s i e n - p a s i e nyang disorientasi atau tak sadar, lelah, atau t a km a m p u mempertahankan oksigenasiarterial yang mencukupi (Pa 02 < 60 m m H g ) , jalan napas harus dilindungi dan segeradilakukan intubasi endotrakeal dengan ventilasi tekanan positif.Memulihkan Volume SirkulasiTerapi cairan awal dilakukan dengan memberikan secara cepat larutan elektrolit iso-t o n i k (kristaloid) 1 - 2 l i t e r , t e r u t a m a R i n g e r L a k t a t . L a r u t a n n o r m a l s a l i n d a p a t d i b e r i -kan, tetapi infus berkepanjangan dengan cairan ini akan meningkatkan risiko asidosishiperkloremik, terutama pada pasien-pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Larutan

654 KOMPLIKASIk o l o i d ( a l b u m i n 5 % , d e k t r a n B M t i n g g i a t a u r e n d a h , starch polietil) t e l a h d i g u n a k a nuntuk penggantian volume intravaskuler, berdasarkan teori bahwa partikel-partikelyang onkotik aktif ini akan mengurangi kecepatan hilangnya volume kedalam ruanginterstitial, sehingga mengurangi pembentukan edema perifer dan kemungkinan m e -nurunkan kebocoran kedalam vaskulatur paru. N a m u n , sebagian besar penelitian telah membuktikan bahwa dibanding kristaloid,koloid jauh lebih mahal dan jarang tersedia, membawa risiko interaksi dengan agenspesifik yang digunakan, dan pada akhirnya dapat bocor melalui epitel kapiler paruyang rusak, sehingga justeru menimbulkan oedema paru. Terapi komponen darah yang spesifik telah dapat menggantikan transfusi darah{whole blood) s e b a g a i t e r a p i s t a n d a r . Packed red blood cells ( P R B C ) m e m i l i k i v o l u m e200 - 250m Ldan hematokrit 7 0 % dan dikombinasikan dengan normal salin adalahkomponen pilihan untuk syok hemoragik. Bila kehilangan darah melebihi 2 5 %dari total volume darah, maka lebih dipiliht r a n s f u s i whole blood.Penggunaan Obat-obatanDukungan farmakologik untuk tekanan darahObat-obat inotropik dan vasopresor yang direkomendasikan dalam penatalaksanaansyok hipotensif adalah: (1) Obat-obat inotropik: Dopamin, Dobutamun, Isopro-trenol; (2)Obat-obat Vasopresor: Fenileprin, Lavertrenol (Norepinefrin), Epinefrin.Terapi antibiotikaTerapi antibiotika harus dimulai segera sesudah didapatkan sampel darah dan darilokasi-lokasi yang dicurigai terdapat infeksi, untuk dilakukan kultun Antibiotika yangdipilih harus didasarkan pada pertimbangan-pertimbangan kuman patogen pada lokasiInfeksi yang dicurigai, penggunaan antibiotika terakhir, dan pola resistensi antiml-kroba dalam rumah sakit atau masyarakat yang bersangkutan. Terapi antibiotik spek-t r u m luas secara empiris harus digunakan d a n harus meliputi organisme gram positifataupun gram negatif. Antibiotik harus diberikan pada dosis maksimalnya, denganmodifikasi dosis pada gangguan fungsi ginjal. R e g i m e n - r e g i m e n y a n g b i s a d i t e r i m a m e l i p u t i p e n i s i l i n s p e k t r u m d i p e r l u a s {Azlo-cillin, mezlocillin, piperacillin) a t a u s e f a l o s p o r i n g e n e r a s i k e t i g a ( s e f o t a k s i m e , s e f t a -zidln) dikombinasikan dengan golongan aminogllkoside.Evaluasi Respons Terhadap TerapiBila oksigenasi dan volume sirkulasi sudah diperbaiki, disarankan untuk melakukanevaluasi kembali keadaan klinik. Tanda vital, keadaan mental, pengeluaran urin, dan pengisian kapiler harus diperiksasecara reguler sepanjang resusitasi.

SYOK 655 Darah perlu diambil u m u k pemeriksaan hematologi, koagulasi, elektrolit dan statusmetabohk. Kekacauan elektrolit dan metabolik, serta defisiensi koagulasi harus diko-reksi. Pengelolaan perubahan oksigenasi, ventilasi, p H , cairan, dan keseimbangan elek-trolit seharusnya sekarang dibuat berdasarkan pada pemeriksaan laboratorium. Setelah diselesaikan oksigenasi dan pemulihan intravaskuler, kita harus memeriksakembah respons pasien terhadap terapi, berupaya menentukan penyebab syok, danmulai memberikan terapi definitif.Pengobatan terhadap penyebab yang mendasariMeskipun beberapa penyebab pendarahan, seperti hematoma retroperitoneal pasca-histerektomi, m u n g k i n dapat diatasi tanpa intervensi bedah, semua pasien denganpendarahan intraabdomen yang terus berlangsung dan pendarahan yang menyebabkanketidakstabilan heniodinamik meskipun telah diberi resusitasi cairan dan penggantiandarah, m e m e r l u k a n intervensi bedah segera. Penyebab-penyebab syok hipovolemik nonhemoragik harus kita identifikasi dandiberikan terapi spesifik untuk penyebab yang mendasarinya.RUJUKAN 1. B<irber A, Shires GT, Shocl^. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer F C , Daly JM, Fischer JE, Galloway A C . Editors. Principles of Surgery 7th. ed. McGraw-Hill; 1999: 101-22 2. Papadakos PJ. Approach to Shock. In: Apostolakos MJ, P.ipadakos PJ. The Intensive Care Manual. McGraw-Hill; 2001: 55-70 3. Shoemaker W C . Diagnosis and Treatment of Shock and Circulatory Dysfunction. In: Grenvik A, Ayres SM, Holbrook PR, Shoemaker W C . Editors. Textbook of Critical Care. 4th. ed. W.B. Saunders; 2000: 92-114 4. Skootsky SA, Smith M I . Preoperatif Evaluation, Medical M.anagement, and Critical Care. In: Berek JS, Hacker NF. Editors. Practical Gynecologic Oncology. 3rd. ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2000: 705-7 5. Smith H O , Romero A A . Shock in the gynecologic p.itient. In: Rock JA, Jones HW. Editors. The Linde's Operative Gynecology 9th. ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2003: 209-32 6. S O G C Chnical Practice Guidelines. Hemorrhagic Shock. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24(6): 504-11 7. Walley KR, Wood L D . H . Shock. In: Hall JB, Schmidt G A , Wood L D . H . Editors. Principles of Critical Care. 2nd. ed. McGraw-Hill; 1998: 277-300