Bab 34 Onkologi Medik Khusus

11134ONKOLOGI MEDIK KHUSUSLimfoma Non-Hodgkin(LNH) 2975Penyakit Hodgkin 2987Karsinoma Nasofaring2992Kanker Paru 2998Tumor Jantung 3008Karsinoma Esofagus 3012Tumor Gaster 3018Tumor Kolorektal 3023Kanker Pankreas 3032Karsinoma Hati 3040Karsinoma Ovarium 3047Karsinoma Serviks 3052llMU PENYAKIT DAlAM Edisi VI 2014



391LIMFOMA NON-HODGKIN (LNH) A. Harryanto Reksodiputro, Cosphiadi IrawanPENDAHULUAN KELENJAR LIMFELimfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan Untuk dapat memahami penggolongan histologis LNH,primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit marilah kita bahas secara singkat perihal arsitektur kelenjarT dan kadang (a mat jarang) berasal dari sel NK (\"natural limfe, yaitu organisasi struktur, asal dan migrasi limfosit,killer\") yang berada dalam sistem limfe; yang sangat serta transformasi limfosit. Sistem limfe adalah jaringanheterogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, tubuli yang amat tipis dan bercabang-cabang sepertirespon terhadap pengobatan, maupun prognosis. Pada pembuluh darah. Pembuluh limfe berisi cairan bening yangLNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali berisi sel limfosit dan merupakan sarana yang mengalirkanyang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH sel limfosit keseluruh tubuh .berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalamtumor pasien LNH sel B memiliki imunoglobulin yang sama Pembuluh getah benlng eferenpada permukaan selnya. / Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakanterdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal Sinus aubkllpaularlskarena LNH . Di Amerika Serikat, 5% kasus LNH baruterjadi pada pria, dan 4% pada wanita per tahunnya . MedulaPada tahun 1997, LNH dilaporkan sebagai penyebabkematian akibat kanker utama pada pria usia 20-39 '\..tahun . lnsidens i LNH di Amerika Serikat menurutNational Cancer Institute tahun 1996 adalah 15.5 per Pembuluh gatah benlng100.000. LNH secara umum lebih sering terjadi pada pria.lnsidensi LNH meningkat seiring dengan bertambahnya Gambar 1. Struktur kelenjar getah bening. Folikel-folikel dihuniusia dan mencapai puncak pada kelompok usia 80-84 padat oleh sel-sel B yang membentuk pusat germinal. Sel Btahun. Saat ini angka pasien LNH di Amerika semakin juga menghuni daerah medula sedangkan daerah parakorteksmeningkat dengan pertambahan 5- 10% per tahunnya terutama mengandung sel T. Modifikasi dari Fudenberg HH.,menjadikannya urutan ke lima tersering dengan angka Stities DE, Caldwell JL, Wells JV. Basic and Clinical Immunology.kejadian 12-15 per 100.000 penduduk . Di Perancis Los Altos California: Lange Publications, 1979;82.penyakit ini merupakan keganasan ketujuh tersering. DiIndonesia sendiri LNH bersama sama dengan penyakit Gambar 1 memperlihatkan bagan struktur kelenjarHodgkin dan leukemia menduduk'i urutan ke enam limfe, yang terbagi dalam tiga bagian utama yaitu: korteks,tersering . Sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya para korteks dan medula. Di dalam korteks didapatimengapa angka kejadian LNH terus meningkat. Adanya folikel-folikel yang berbentuk sferis, yang terisi penuhhubungan yang erat antara penyakit AIDS dan LNH limfosit B. Di tengah folikel-folikel ini dapat ditemukankiranya memperkuat dugaan adanya hubungan antara daerah yang berwarna agak pucat yang dinamakan pusatLNH dengan infeksi. germinal (centrum germinativum) yang di dalamnya dapat ditemukan sel blast, sel besar dan makrofag; yang memberi

2976 ONKOLOGI MEDIK KHUSUSgambaran seperti langit berbintang. Daerah parakorteks bentuk aktif dan berproliferasi. Limfosit T aktif menjalankanberisi limfosit T, sedang daerah medula pada dasarnya fungsi respon imunitas selular, sedangkan limfosit B aktifdihuni oleh sel B. menjadi imunoblas yang kemudian menjadi sel plasma yang membentuk imunoglobulin. Terjadi perubahanPATOGENESIS TRANFORMASI DAN MIGRASI morfologi yang mencolok pada perubahan ini, dimanaLIMFOSIT sitoplasma yang sedikit/ kecil pada limfosit B \"tua\" menjadi bersitoplasma banyak/ luas pada sel plasma, perubahan iniBerbeda dengan sel hematopoietik yang lain, limfosit kecil terjadi pada sel limfosit B disekitar atau di dalam centrum(matang/tua) bukanlah merupakan sel tahap akhir dari germinativum; sedangkan limfosit T aktif berukuran lebihperkembangannya, tetapi dapat merupakan permulaan besar dibanding limfosit T \"tua\". (Gambar 2 )limfopoiesis baru yang timbul sebagai reaksi terhadaprangsangan antigen yang tepat. Hal ini dibuktikan Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfomaoleh Nowell pada tahun 1960 dan peneliti lain yang merupakan akibat terjadinya mutasi gen pada salah satumemperlihatkan sel limfosit kecil (matang) mampu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah beradamengadakan perubahan morfologi (transformasi) dan dalam proses transformasi menjadi imu noblas (terjadiberproliferasi sebagai reaksi terhadap rangsangan lektin akibat adanya rangsangan imunogen). Hal yang perlunabati (plant lectin) diketahui adalah proses ini terjadi di dalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua berada diluar centrum Seperti sel darah lainnya, sel limfosit dalam kelenjar germinativum sedangkan imunoblas berada di bagianlimfe juga berasal dari sel-sel induk multipotensial di paling sentral dari centrum germinativum Beberapadalam sumsum tulang. Sel induk multipotensial pada perubahan yang terjadi pada limfosit tua antara lain: 1).tahap awal bertransformasi menjadi sel progenitor Ukurannya makin besar; 2). Kromatin inti menjadi lebihlimfosit yang kemudian berdiferensiasi melalui dua jalur. halus; 3). Nukleolinya terlihat; 4). Protein permukaan selSebagian mengalami pematangan dalam kelenjar timus mengalami perubahan (reseptor ?).untuk menjadi sel limfosit T, dan sebagian lagi menujukelenjar limfe atau tetap berada dalam sumsum tulang Hal mendasar lain yang perlu diingat adalah bahwadan berdiferensiasi menjadi sel limfosit B. sel yang berubah menjadi sel kanker seringkali tetap mempertahankan sifat dasarnya. Misalnya sel kanker dari Apabila ada rangsangan oleh antigen yang sesuai limfosit tua tetap mempertahankan sifat mudah masukmaka limfosit T maupun B akan bertransformasi menjadi aliran darah namun dengan tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dari imunoblas amatjarang masuk Inti Melekuk Tidak Melekuk Daerah folikular imunoblas BSel retikulum Kee ii Besar Kecil Besar dendritik '()'I I ~ I• I I I ~0 - -LlmposltB II I , _I . II II Pusat folikular . ~~ @.. ...Limposit T 0- © Sel retikulum Limposit B interdigitatikGambar 2. Transformasi limfosit B dan T menurut konsep Lukes. Modifikasi dari Lukes RJ. Boerhave Committee for PostgraduateMedical Edcuation. International Course on Malignant Lymphomas, Noorwijkerhout, 1979, V-2.

LIMFOMA NON-HODGKIN 2977 EAC• EAC• EAC- Memori E• E• 0 ~E-~-+ !:\" S- lg(•) Imunoblas T Limposit T T2 Ly Imunitas Sel induk / selulerI EAC- ~ EAC. S- lg. ~ C± lg(.) S-IJ!. C-ig.. Sel plasma Sel limpoplasmasitoid sekutu sel T l EAC. A)s- lg. ( : Y C- lg.. Sel plasma 0 EAC• Imunitas S-Ig• humorai limfosit Bl Sentrosit EAC• S-lg• limfosit B2Gambar 3. Transformasi limfosit B dan T menurut konsep Lennert. E= Sheep E receptor, EAC= complement receptor, S-lg= Surfacelmmunoglobulin, C-lg= lntacytoplasmic lmmunoglobulin, Ag=Antigenic stimulation. Modifikasi dari Lennert K, Stein H, Mohri N,Katserling E, Muller-Hermelink HK.Malignant Lymphomas other than Hogkin's disease. Berlin. Springer-Verlag, 1978: 99.ke dalam aliran darah, namun dengan tingkat mitosis Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBVyang tinggi. dan faktor lingkungan dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV dan meningkatkan risikoETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO terjadinya kerusakan genetik. Virus Epstein-Barr (EBV) juga dihubungkan dengan posttransplant lymphoproliferativeEtiologi sebagian besar LNH tidak diketahui . Namun disorders (PTLDs) dan AIDS-associated lymphomas.terdapat beberapa faktor risiko terjadinya LNH, antaralain : Paparan Lingkungan dan Pekerjaan: Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan risiko tinggi adalahlmunodefisiensi: 25% kelainan herediter langka yang peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal iniberhubungan dengan terjadinya LNH antara lain disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.adalah: severe combined immunodeficiency, hypogamma Diet dan Paparan Lainnya: risiko LNH meningkat padaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott- orang yang mengonsumsi makanan tinggi lemak hewani,Aldrich syndrome, dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang merokok, dan yang terkena paparan ultraviolet.berhubungan dengan kelainan-kelainan tersebut seringkalidihubungkan pula dengan Virus Epstein-Barr (EBV) dan KLASIFIKASI LIMFOMA NON HODGKINjenisnya beragam, mulai dari hiperplasia poliklonal sel Bhingga limfoma monoklonal. Penggolongan histologis LNH merupakan masalah yang rumit dan sukar, yang kerap mengunakan istilah-istilahAgen lnfeksius: EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma yang dimaksudkan untuk tujuan yang berbeda bedaBurkit endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma sehingga tidak memungkinkan diadakannya perbandinganBurkit sporadik. Karena tidak pada semua kasus limfoma yang bermakna antara hasil hasil be'rbagai pusat penelitian.Burkit ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV Perkembangan tersebut dapat dilihat pada tabel 1.terhadap terjadinya limfoma Burkit belum diketahui.

2978 ONKOLOGI MEDIK KHUSUSTabel 1. Perkembangan Utama Penggolongan Limfoma Tabel 2. Klasifikasi Limfoma Non-Hodgkin MenurutNon Hodgkin REAL/WHOPenulis Tahun Nama Klasifikasi B-cell neoplasms1. Rappaport 1966dan Modified Rappaport I. Precursor B- cell neoplasm : precursor B- acute 19762. Lukes 1974 Lukes-Collins lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma3. Lennert 1974 Lennert (B-ALL, LBL)4. Gerard Marchant 1974 Kie l II. Peripheral B-cell neoplasms5. Bennet 1974 BN LC* a. B-cell chronic lymphocytic leukem ia/small6. Dorfman 1974 Dorfman7. WHO 1976 WHO** lymphocytic lymphoma8. Formulasi Praktis 1982 b. B-cell prolymphocytic leukemia Formulasi Praktis I c. Lymphoplasmacytic lymphoma/immuno-cytoma9. REAL revised 1993 d. Mantle cell lymphoma 1997 Working Formulation e. Follicular lymphoma1O.WHO I REAL /WF f. Extranodal marg inal zone B-cell lymphoma or REAL MALT type WHO I REAL g. Nodal marginal zone B-cell lymphoma(± mono-* British National Lymphoma Classification cytoid B-cells)** World Health Organization h. Splenic marginal zone lymphoma (±villous Perkembangan terakh i r klas ifi kasi yang banyak lymphocytes)dipakai dan diterima dibanyak pusat kesehat an adalah i. Hairy cell leukemiaformulasi praktis (Working Formulation/WF) dan REAL/ j. Plasmacytoma/ plasma cell myelomaWHO. Working Formulation menjabarkan karakteristik k. Diffuse large B-cell lymphomaklinis dengan deskriptif histopatologis, namun belum I. Burkitt's lymphomamenginformasikan jenis sel limfosit B atau T, maupunberbagai patologis klin is yang baru. WF membagi LNH I. T-cell and putative NK-cell neoplasms PrecursorT-cellatas derajat keganasan rendah, menengah dan tinggi neoplasm: precursor T-acute lymphoblastic leukemia/yang mencerminkan sifat agresifitas mereka. Klasifikasi lymphoblastic lymphoma (T-ALL, LBL)WHO/REAL beranjak dari ka rakter imunofenotip (sel B, selT dan sel NK) dan anal isa \"lineage\" sel limfoma. Klasifikasi II. Peripheral T-cell and NK-cell neoplasmsterakhir ini diharapkan menjadi patokan baku dan cara a. T- cell chronic lymphocytic leukemia/berkomunikasi d i antara ahl i hem atolog i -onkologi prolymphocytic leukemiamedik. b. T-cell granular lymphocytic leukemia c. Mycosis fungo ides/5ezary syndrome Hal yang perlu dicatat adalah 25 % pasien LNH d. Peripheral T-cell lymphoma, not otherwisemenunjukkan gambaran sel limfoma yang bermacam chaacterizedmacam pada satu lokasi yang sama; maka dalam hal ini e. Hepatosplenic gamma/delta lymphomapengobatannya harus berdasarkan gambaran histologis f. 5ubcutaneus panniculitis-like T-cell lymphomayang paling dominan. Oleh karena itu diagnosi s klasifi kasi g. Angiommunoblastic T-cell lymphomaLNH harus selalu berdasarkan biopsi KGB dan bukan h. Extranodal T-/NK-cell lymphoma, nasal typeevaluasi sitologi atau biopsi sumsum t ulang semata. i. Enteropathy-type intestinal T -cell lymphoma j . Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV 1+)PENDEKATAN DIAGNOSTIK k. Ana plastic large cell lymphoma, primary systemic typeAnamnesis I. Anaplastic large ce l l lymphoma, primary cutaneous typeUmum: m. Aggressive NK-cell leukemiaPembesaran kelenjar getah bening dan malaise Keluhan anem iaum um Keluhan organ (m isalnya lambu ng, nasofaring) Berat badan menurun 10% } Gejala sistemik Riwayat Penggunaan obat Diphantoine dalam waktu 6 bulan Demam tingg i 38°C 1 Khusus : minggu tanpa sebab Penyakit autoimun (SLE, Sjogren, reuma) Kelainan darah Keringat malam Penyakit infeks i (toksopla sma, mononukleosis, tuberkulosis, lues, penyakit cakar kucing) Pemeriksaan Fisis Pembesaran KGB Kelainan/pembesaran o rga n Performace status: ECOG atau WHO/Karnofsky

LIMFOMA NON-HODGKIN 2979Tab el 3. Working Tabel 4. Perbandingan Antara Klasifikasi Working Formulation (WF) dan Revised European-Formulation American Lymphoma (REAL)Low grade lymphomas Neoplasma set B (REAL) WF Neoplasma T-cell (REAL) WFa. Small lymphocytic, con - CLL/PLL limfositik kecil A Sel T CLL/PLL A,E sistent with CLL plasma - Limfoplasmasitoid -imunositoma A,F LGL A,E cytoid Plasmasitoma/ mieloma Lainnya ATL/L (tipe kronik) 1 A,Eb. Follicular, predominantly Leukemia sel rambut Lainnya Mikosis fungoides/ sindrom Sezary small cleaved cell Limfoma zona marginal A,B,C,E,Fc. Follicular, mi xed small . Splenik B .Limfoma sel T Periper (+/- HTLV- 1) E,F,G,H,J cleaved and large cell . Eksranodal/MALT Tidak terspesifikasi c Angioimmunoblastik E,F,G,HI nte rm ed i a te-g ra de . Nodal E,F,G,Hlymphomas D . Angiosentrik E,G,Hd. Follicular, large cell Pusat folikel, folikular E,Fe. Diffuse, small cleaved . Intestinal . Derajat I A,B,E,F cellf. Diffuse, mixed small and . Derajat II F G,H large cell . Derajat Ill G,Hg. Diffuse large cell Pusat folikel, sel kecil difusHigh-grade lymphomash. Large cell, immunoblas- Limfoma set manel Sel besar difusl, termasuk : tic Lymphoblastic Banyak sel Tj . Small, non-cleaved cell lmmunoblastik Burkitt's, Non-Burkitt's Mediastinai Sel B Prekursor (limfoblastik) Limfoma sel besar anaplastikl H Limfoma Burkitt's Sel T Prekursor (limfoblastik) I Burkitt's- like (Limfoma sel B derajat tinggi)Referensi : Rosenberg SA, Berard CW, Brown BW et al. National Cancer Institute Sponsored study of Classification of Non-Hodgkin's Lym -phomas. Cancer 1982;49(10):2 11 2-35. Harris NL, Jaffe ES, Stein H et al. Revi sed European-American Classification of Lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma study group, Blood 1994 ;84(5): 1361-92. Shipp MA, Mauch PM, Harris NL. Non Hodgkin'sLymphoma . In DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer : Principles and Practice of Oncology, 5th edition. Philadhelphia :Lippincott-Raven, 1997.pp 2165-220.Pemeriksaan Diagnostik b. Biopsia. Laboratorium Bio psi KGB dilakukan hanya 1 kelenjar yang paling representatif, superfisial, dan perifer. Jika terdapat Ru tin kelenjar perifer/superfisial yang representatif, maka tidak perlu biopsi intra abdominal atau Hematologi: intratorakal. Spesimen kelenjar diperiksa: Darah perifer lengkap (DPL) Rutin Gambaran darah tepi (GOT) Histopatolog i: REAL-WHO dan Working Formulation Urinalisis: Khusus Urin lengkap lmunoglobulin permukaan Histo/sitokimia Kimia klinik: Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi SGOT, SGPT, LOH , protein total , albumin , dan sitologi. FNAB dilakukan atas indikasi asam urat tertentu. Alkali fosfatase Tidak diperlukan penentuan stadium laparatomi. Gula darah puasa dan 2 jam pp Elektrolit: Na, K, Cl, Ca, P c. Aspirasi sumsum tulang (BMP)dan biopsi sumsum tulang dari 2 sisi spina iliaka dengan hasil spesimen Khusus sepanjang 2 cm . Gamma GT Kolinesterase (CHE) d. Radiologi LDH/fraksi Rutin : Serum Protein Elektroforesis (SPE) Foto toraks PA dan lateral lmuno Elektroforese (IEP) CT scan seluruh abdomen (atas dan bawah) Tes Coombs B2 Mikroglobulin

2980 ONKOLOGI MEDIK KHUSUS Khusus: FAKTOR PROGNOSTIK CT scan toraks USG Abdomen LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok prognostik : Limfografi, limfosintigrafi Limfoma indolen dan Limfoma agresif. LNH lndolene. Konsultasi THT: Bila cincin Waldeyer terkena, dilakukan memiliki prognosis yang relatif baik, dengan mediangastroskopi atau foto saluran cerna atas dengan kesintasan 10 tahun , tetapi biasanya tidak dapatkontras. disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipef. Cairan tubuh lain: cairan pleura , asites , cairan lndolen adalah noduler atau folikuler. Tipe limfomaserebrospinal jika dilakukan punksi/aspirasi diperiksa agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek,sitologi dengan cara cytospin, di samping pemeriksaan namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan denganrutin lainnya. kemoterapi kombinasi intensif. Risiko kambuh lebih tinggig. lmmunophenotyping: Parafin panel : CD 20, CD 3. pada pasien dengan gambaran histologis divergen baik pada kelompok indolen maupun agresif. International Prognostik Index (IPI ) digunakan untukSTADIUM PENYAKIT memprediksi luaran pasien dengan LNH agresif difus yang mendapatkan kemoterapi reg imen kombinasi yangPenetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan mengandung Antrasiklin, namun dapat pula digunakansebelum pengobatan dan setiap lokasi jangkitan harus pada hampir semua subtipe LNH . Terdapat 5 prediktordidata dengan cermat, digambar secara skematik dan yang mempengaruhi prognosis, yaitu usia, LDH serum,didatajumlah dan ukurannya. Hal in i sangat penting untuk status performa, stadium anatomis, dan jumlah lokasimenilai hasil pengobatan . ekstra nodal. Tiap faktor memiliki efek yang sama terhadap luaran, sehingga abnormal itas dij umlahkan untukTabel 5. Stadium Berdasarkan Kesepakatan Ann mendapatkan indeks prognostik. Skor yang didapat antaraArbor 0-5. Pada pasien usia kurang dari 60 tahun, indeks yang digunakan lebih sederhana yaitu hanya meliputi faktorStadium Keterangan stadium anatomis, serum LDH, dan status \"performance\", II tanpa status ekstra nodal. Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio TERA Pl I E: jika hanya terkena 1 organ ekstra limfatik tidak difus I batas tegas Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma II 2: pembesaran 2 regio KGB dalam sisi LNH lndolen diafragma sisi lndolen, Stadium I dan Stadium II, Kontrol penyakit II 3: pembesaran 3 regio KGB dalam diafragma jangka panjang atau perba ikan masa bebas penyakit II E: pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam (disease free survival) secara bermakna dapat dicapai pada 1 sisi diafragma dan 1 organ ekstra limfatik sejumlah pasien LNH indolen stadium I atau stadium II dengan menggunakan dosis radiasi 2500-4000 cGy pada tidak difus I batas tegas lokasi yang terlibat atau pada lapangan yang lebih luas yang mencakup lokasi nodal yang berdekatan. (termasukIll Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma sistem KGB terkait dengan ekstra noda l yang terlibat)IV Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difusCatatan: 1. Untuk kesepakatan kode S: Spleen (jika terkena Standar pilihan terapi : 1). Radioterapi 2). Kemoterapilimfa) H: Hepar (jika terkena hati) P: Pulmo (jika terkena paru/ dengan radioterapi 3) . Radioterapi Extended (regional),pleura) C: Cerebral (jika terkena susunan saraf pusat) 0 : Os (jika untuk mencapai nodal yang bersebelahan . 4). Kemoterapiterkena tulang) I: Intestinal (jika terkena saluran cerna) 2.Yang saja atau \" Wait and see\" jika radioterapi tidak dapatdimaksud dengan organ limfatik adalah: KGB, timus, limpa, plak dilakukan. 5). Radioterapi limfoid subtotal/ total (jarang).peyer, apendiks 3. Cervical dan supraklavi kula disisi yang sama Radioterapi luas tak meningkatkan angka kesembuhanadalah 1 lokalisasi 4. Aksila dan infraclavicula disisi yang samar adalah 1 lokalisasi 5. Mediastinum dan hilus adalah 1 lokalisasi 6. dan dapat menurunkan toleransi terhadap kemoterapiPertumbuhanjaringan paru sekitar hilus atau paket KGB Mediastinal lanjutan nantinyaadalah ekstra nodal tetapi bukan stadium IV 7. Bulky Mass adalah lndolen, Stadium 11/111/IV, Pengelolaan optimal LNHmassa tumor dengan diameter terpanjang lebih atau sama dengan indolen stadium lanjut masih kontroversial dan masih10 cm dan ratio mediastinum: thoraks > 0,35. Setiap pembesaran melalui berbagai penelitian klinis. Pilihan terapi standar:KGB dicatat ukurannya. Stadium Abila tidak ditemui gejala sistemikdan Bbila ditemui 1 atau lebih gejala sistemik. Tan pa terapi/Wait and see: pada pasien asimtomatik

LIMFOMA NON-HODGKIN 2981label 6. lndeks Prognostik Pasien LNH untuk Seluruh UmurUmur ~ 60 tahun = 0 =0-- } =0TUMOR STAGE ANN ARBOR > 60 tahun = 1Serum LDH I atau II = 0Status performa menurut ECOG Ill atau IV = 1 Normal = 0 Meningkat = 1 Tak ada gejala Ada gejala = 1-- Tirah baring < 1/2 aktivitas dalam sehari = 2---} Tirah baring~ 1/2 aktivitas dalam sehari = 3 =1 Tirah baring kronik = 4----Keterlibatan ekstranodal ~ 1 tempat = 0Skor Total > 1 tempat = 1Penilaian skor risiko sedang-tinggi =3risiko rendah = 0-1 risiko tinggi =4,5risiko sedang = 2dilakukan penundaan terapi dengan observasi. Pasien kambuh.stadium lanjut dapat diobservasi dan dilaporkan tidak Alkylating Agent Oral (dengan atau tanpa steroid)memengaruhi harapan hidup. Remisi spontan dapatterjadi . Terapi diberikan bila ada gejala sistemik, Siklofosfamidperkembangan tumor yang cepat dan komplikasi Klorambusilakibat perkembangan tumor.(misalnya: obstruksi Kemoterapi Kombinasi . Terutama untuk memberikanatau efusi) hasil yang cepat. Biasanya digunakan kombinasiRituximab (antibodi monoklonal anti CD20; Ritu xan, klorambusil atau siklofosfamid plus kortikosteroid,Mab Thera) sebagai terapi lini pertama, diberikan dan fludarabin plus mitoksantron. Kemoterapi tunggaltunggal atau kombinasi. Rituximab merupakan atau kombinasi menghasilkan respons cukup baikantibodi monoklonal (anti CD20) kimera yang telah (60-80%). Terapi diteruskan sampai mencapai hasildisetujui untuk terapi LNH indolen yang relaps maksimum. Terapi maintenance tidak meningkatkanatau refrakter. Obat ini bekerja dengan cara aktivasi harapan hidup, bahkan dapat memperlemahantibodi-dependent sitotoksik T-sel, mungkin melalui respons terapi berikut dan mempertinggi efekaktivasi komplemen dan memperantarai sinyal leukemogenikintraseluler: Beberapa protokol kombinasi antara lain: CVP : Siklofosfamid + Vinkristin + Untuk LNH indolen, dihasilkan ORR 50% dengan lama respons bertahan sekitar 1 tahun. Pada Prednison large cell lymphoma, dihasilkan ~espons sekitar C(M)OPP :Siklofosfamid + Vinkristin + Prokarbazin 30%. Kombinasi kemoterapi dengan rituximab bersifat sinergis. + Prednison Dosis baku rituximab 375 mg/m2 IV setiap minggu CHOP :Siklofosfamid + Doksorubisin + selama 4 sampai 8 minggu dan dosis maksimum yang bisa ditoleransi belum ditentukan. Terapi Vinkristin + Prednison ulang memberikan respons 40%. FND :Fludarabin+Mitoksantron ± Efek samping berupa demam dan menggigil biasa dijumpai terutama pada infus pertama kali. Efek Deksametason samping yang fatal (seperti anafilaksis, ARDS dan sindrom lisis tumor) pernah juga dilaporkan Antibodi Monoklonal Radioaktif. Angka respons terutama pada pasien dengan sel limfoma dalam berkisar antara 50-80% pada kasus yang pernah sirkulasi atau CLL diterapi. Sediaan yang tersedia antara lain :131 1-antiPurine nuc/eoside analogs (Fludarabin atau CD20 (tositumomab, Bexxar ®) dan 90Y-anti CD202-klorodoksiadenosin; kladribin) memberikan (lbritumomabtiuxetan,Zevalin ® ), digunakan padarespons sampai 50% pada pasien yang telah diobati/ pasien relaps dengan/tanpa keterlibatan sumsum tulang minimal (< 25%). Suatu penelitian acak yang membandingkan tiuxetan vs rituximab menunjukan tingkat respon pengobatan (80% vs 55%) dan remisi lengkap (30% vs 15%) untuk keuntungan radio imuno- konjugasi .

2982 ONKOLOGI MEDIK KHUSUS Kemoterapi intensif dengan/t anpa total-body sedikit 6 bu Ian berikutnya. Penyebaran ke kaki memberikan irradiation diikuti dengan transplantasi sumsum prognosis yang lebih j elek . CBCL yang terlokalisir tulang/stem cell perifer autologous atau allogenic/ diobati dengan radioterapi, juga untu k yang multifokal. PBSCT (masih dalam eva luasi klinis). Kemoterapi dicadangkan untuk kasus dengan lesi anatomik Kemoterapi dibandingkan dengan kemoterapi diikuti \"non-contiguous\" atau penyebaran ekstrakutan. anti-idiotype vaccine (penelitian fase Ill) IFN-a. Penggunaan IFN -alpha pada limfoma folikular Terapi eksperimental. Beberapa antibodi monoklonal sampai sekarang belum jelas. Hasil beberapa dengan target antigen CD23 , CD19, CD20, CD22 atau penelitian menunjukkan efek potensiasi angka untuk beberapa antigen yang lebih umum sifatnya seperti respons, perpanjangan waktu remisi dan kemungkinan CDS, CD25, CD80, CD40. pengaruhnya pada harapan hidup. Radioterapi paliatif. Diberikan pada kasus tumor besar Alemtuzumab (Campath -1H), antibodi terhadap CD52 (bulky) atau untuk mengurangi obstruksi dan nyeri . untuk terapi CLL, prol imfositik leukemia dan beberapa jenis limfoma sel T.Konversi histologis. LNH indolen yang bertransformasi lmunotoksinmenjadi agresif memiliki prognosis jelek dan dapat Vaksin idiotipemelibatkan sistem saraf pusat (terutama: meningen). Antisense oligonukleotidaBiasanya memberikan respons te rapi yang baik dengan Inhibitor selektifprotokol pengobatan LNH derajat keganasan menengah Transplantasi sumsum tulang autologus atauatau tinggi. Kemoterapi dosis tinggi dan transplantasi sel dukungan terapi sel induk perifer, setelah kemoterapiinduk untuk kasus ini harus dipertimbangkan. dosis tinggi sedang diteliti seca ra mendalam. Transplantasi sumsum tulang alogenik atau transplantasiPrimary Cutaneous 8-Cell Lymphoma (CBCL). sel induk. Dianjurkan pada pasien usia muda yangDidefinisikan sebagai limfoma tanpa penyebaran refrakter dengan donor yang masih ada ikatan keluargaekstrakutan pada waktu didiagnosis dan selama paling dan digunakan sebagai cadangan terakhir.Tabel 7. lndeks Prognostik lnternasional untuk Limfoma Set Besar DifusJumlah faktor risiko Persentase Complete 5-Y Disease-free 5- Y Survival pasien Response Rate (%) survival (%)Seluruh pasien (faktor risiko buruk, usia >60y; status (%)performa 22 LDH lebih tinggi dari nilai normal; Ann 35 87 70Arbor Stage Ill atau IV; 2 2 lokasi ekstranodal) 27 67 50 730.1 Rendah 22 55 49 512 Menengah bawah 16 44 40 433 Menengah atas 264.5 Tinggi 22 92 86Pasien :>60 tahun (faktor risiko buruk: Ann Arbor 32 78 66 83stage Ill atau IV, LOH lebih tinggi dari nilai normal, 32 57 53 69status performa 22 14 46 58 460 Rendah 321 Menengah bawah2 Menengah atas3 TinggiTindak Lanjut: Kriteria Respons LimfomaKategori respons Pemeriksaan fisik Kelenjar get ah Massa pada kelenjar Sumsum tulang bening getah beningCR Normal Normal Normal NormalCru Normal Normal Normal Tidak pasti Normal Normal Penurunan >75% Normal atau tidak pastiPR Normal Normal Normal Positif Normal Penurunan 2 50% Penurunan 2 50% Tidak relevanRelapse/ Penurunan pada hati/limpa Penurunan 2 50% Penurunan 2 50% Tidak relevanProgression Pembesaran hati/limpa, lokasi baru Baru atau bertambah Ba ~u atau bertambah Muncul kembali

LIMFOMA NON-HODGKIN 2983label 8. Gambaran Umum Pengobatan LNH Sistem Klasifikasi WHO LNH B llw GradeWHO Stadium Umur Premier/ Penelitian Terapi dalam Residif penelitian > 15 W & S, chloorambucil,LNH limfoplasmasiter Lambung I dan HP + > 18 P/R fludarabine atau CVPmakroglobulinemia Lambung I dan HP - > 65 P/R Eradikasi HPLNH ektranodal I - IV > 18 P/R RT, chloorambucil, CVPSel B zone Marginal jenis W & S, RT, (chirurgie);MALT P/R chloorambucil, CVP Chloorambucil, CVP,LNH sel , zona marginal I/II p EORTC 20971 5 IF-RT fludarabinenodal +/-low dose TBI Splenectomi,LNH sel B zona marginal chloorambucilpada limpa R IF-RTLNH follicular derajat 1-2 W & S, chlorambucil, I/II CVP, RT W & S, chlorambucil, Ill/IV p HOVON 48** CVP, fludarabine p (bila CR/PR setelah Bx Ill/IV R of refractair CVP oral I bila tidak W & S, chloorambucil, Ill/IV P/R 90y - ibritumomab CVP, fludarabine, RT tiuxetan (Zevalin) CVP, chloorambucil, HOVON 47 fludarabine, RT, chloorambucil vs 2 CHOP; p .m . non- x 2 Gy IF-RT myeloablative allo EO RTC 20981 I SCT** HOVON 39 *'LNH folikular derajat 3 R-CHOP VS CHOP, +/- rituximabR-CHOP =CHOP + rituximab \"maintenance\"• hanya bila CD 20 + Lihat LNH difus•• bila residif I refrakter pada berbagai pengobatanS dalam waktu dekatUsetelah 1 atau 2 protokol yang tanpa antrasiklinW & S Wait and seelndolen, rekuren. Standar Pilihan terapi : Stadium 1-11 (Bulky), Ill dan IV. diterapi dengan CHOP Terapi radiasi paliatif siklus lengkap atau CHVmP/BV 8 siklus (dalam penelitian). Kemoterapi Untuk daerah \"bulky\" IFRT dapat diberikan guna Rituximab (anti CD 20-monoclonal antibodies) meningkatkan lokal kontrol. Mc Kelvey melaporkan pada Transplantasi sumsum tulang (masih dalam tahap kasus yang diterapi dengan regimen CHOP 50% sampai evaluasi klinis) 71% pasien mencapai remisi lengkap dan 75% diantaranya bertahan hidup lebih dari tiga tahun. Harryanto R danLNH Agresif Djumhana melaporkan di Indonesia kejadian remisi dan kesintasan ini lebih rendah, belum diketahui faktor pastiLNH Intermediate/High Grade Terlokalisir. Non penyebabnya. Penelitian secara acak terhadap protokol CHOP (generasi pertama) dibandingkan dengan beberapabulky stadium IA dan llA, dengan keterlibatan protokol generasi 11/111 seperti : m-BACOD, MACOP-B,ekstranodal (E), dapat diterapi dengan regimen yang dan ProMACE-CYtaBOM oleh The Inter Group Studymengandung doksorubisin (CHOP/CHVmP/BV) minimal melaporkan tidak ada perbedaan bermakna dari sudut3 siklus, dilanjutkan dengan involved field radiotherapy angka harapan hidup dan masa bebas penyakit. Harapan(IFRT) (ekuivalen dengan 3000 cGy dalam 10 fraksi) . hidup aktuarial berkisar antara 40% sampai 45%. DenganKombinasi kemoterapi dan radioterapi pada stadium demikian protokol CHOP tetap merupakan protokol bakuawal memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan terapi awal LNH agresif.kemoterapi saja .

2984 ONKOLOGI MEDIK KHUSUS Selain itu, hasil GELA study (Coiffier et al) menunjukkan MCL (Mantle Cell lymphoma) agresif. Terapi yangbahwa para pasien usia tua dengan LNH agresif, diberikan adalah Hyper CVAD alternating denganpenambahan rituximab pada setiap siklus CHOP metotreksat dosis tinggi plus sitarabin dosis tinggi.meningkatkan overall survival dalam 3 tahun dari 49% Rituximab ditambahkan untuk regimen ini. Pasien <65menjadi 62% bila dibandingkan dengan CHOP saja. Sela in tahun dipertimbangkan dilakukan transplantasi autologusitu, regimen yang sama dapat menghasilkan \"disease atau alogenik setelah dua atau empat siklus kemoterapi.control\" (cure) sekitar 30-40% pada pasien stadium lanjut Siklus regimen ini diulang setiap 21 hari. Protokol LeidenLNH derajat keganasan menengah dan tinggi khususnya untuk stadium Ill dan IV, mengikuti \"European Intergroup Trial\" yang membandingkan mieloablatifLNH intermediate/high grade yang refrakter/ radiokemoterapi diikuti dengan transplantasi sumsum tulang atau dosis pemeliharaan dengan INF-a setelahre laps: tercapai remisi dan sitoreduksi dengan kemoterapi yang mengandung kombinasi antrasiklin pasien refrakter yang gagal mencapai complete re- spons diberikan terapi salvage dengan radioterapi Terapi induksi 1: (R-Hyper VCAD) jika area yang terkena tidak ekstensif. Terapi pilihan Rituximab 375 mg/m2 IV hari I dan 8 bila memungkinkan adalah kemoterapi salvage diikuti Siklofosfamid 300mg/m2 IV setiap 12 jam hari 1-3 dengan transplantasi stem cell autologus/PBSCT Vinkristin 2 mg IV hari ke 4 dan 11 Kemoterapi salvage terdiri dari high-dose sitosin Doksorubisin 25 mg/m2, infus selama 24 jam hari arabinose, kortikosteroid dan sisplatin dengan atau ke 4 dan 5 tanpa etoposid. Pilihan lain ICE, MINE, dan yang lain Deksametason 40 mg IV atau PO, hari 1-4 dan hari seperti CEPP/B, EVA, miniBEAM, VAPEC B dan infus ke 11-14 EPOCH. Granulosit Colony-stimulating factor (G-CSF), 5µg/ Kemoterapi dosis tinggi dengan radioterapi diikuti kg IV atau SC setiap hari, dimulai hari ke 6 sampai PBS CT neutropil >4500/µL Allogenic BMTTabel 9. LNH \"Intermediate Grade\" ·WHO Stadium Umur Premier/ Trial Terapi dalam trial Res id i f 3 x CHVmP/BV + RTLNH sel B sel P/R HOVON 26 : 8 x CHVmP/BV p LDH > 1.5 x ULN) CHOP vs i-CHOPbesar difus II < 66 p HOVON 26 : 8 x CHVmP/BV p (LDH < 1.5 x ULN) Ill/IV < 66 HOVON 46*: 8 x CHVmP/BV R (aa-IPI** ;:: LI) CHOP - 14 +/- II - IV > 65 rituximab HOVON 44, tanpa rituximab R HOVON 44*: p.m. non-myeloablatieve allo II - IV 18 p DHAP-VIM-DHAP +/- rituximab, SCT 65 p diikuti SCT auto DHAP, (CHOP), RT; p.m. non-Mediastinal II - IV > 65 R myeloablatieve allo SCTLNH sel B besar I - IV p Li hat LNH sel B besar difus + IF-RT 6 x CHVmP/BV + IF-RT II - IV < 66 Li hat LN H sel B besar difusLNH mantel sel p HOVON 45*s: 8 X CHVmP/BV• + auto SCT; 3 x R-CHOP, HD-Ara-C + auto SCT p.m. nyeloablatieve pada usia ;:: 66 R mud a HOVON 46*\" 8 x CHVmP/BV• (lihat LNH sel B sel besar) DHAP* hanya apabila CD 20 +** aa-IPI = age-adjusted IPI$ dalam waktu dekat dibuka¥ ingat criteria inklusi pada penelitian P35ULN = upper limit of normalR-CHOP = CHOP + rituximab

LIMFOMA NON-HODGKIN 2985Tabel 10. LNH B \"High Grade\" 20-30 % selama perjalanan hidupnya untuk menyebarWHO Stadium Trial Terapi Dalam ke SSP; pemberian metotreksat intratekal (4- 6 kali) TrialLNH limfoblastik I-IV ALL-4 direkomendasikan untuk semua pasien. Beberapa pusat ALL 3-95 ALL-4LNH Burkitt I-IV ALL 3-95 kesehatan mempertimbangkan konsolidasi denganTerapi lnduksi 2: (dimulai setelah pulih dari siklus 1) transplantasi sumsum tulang. Rituximab 375mg/m2 iv infus hari 1 Metotreksat 200 mg/m2 iv bolus hari 1, diikuti REFERENSI 800mg/m2 infus IV selam 24 jam; berikan larutan IV alkalin Adult Non-Hodgkin's Lymphoma (PDQ\") Treatment- Health Leukovorin, 50mg PO diberikan 24 jam setelah infus Professional Version. National Cancer Institute.U.S. National metotreksat selesai diikuti 15mgPO setiap 6 jam Institutes of Healt total 8 dosis (dosis disesuaikan berdasarkan kadar serum metotreksat) Armitage J 0, et al, Non Hogkin Lymphomas. Cancer, principal Sitarabin 3000mg/m2 iv selama 1 jam setiap 12 jam and practice of oncology. Editor: DeVita VT, Hellman S, total 4 dosis dimulai hari ke 2 (dosis dikurangi men Rosenberg SA. 2001;2256-303. jadi 1000mg/m2 perdosis untuk pasien >60 tahun dengan serum kreatinin lebih dari 1,5mg/dl) Atmakusuma D. Aspek Selular clan Molekular Limfoma NonHodgkin.Divisi Hematologi Onkologi Medik DepartemenLimfoblastik limfoma. Terapi sama dengan ALL Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSCM.(misal : protokol ALL-4 ). Pasien dengan prognosis jelekdipertimbangkan untuk transplantasi sumsum tulang Childhood NonHodgkin's Lymphoma (PDQ®). National Cancerawal atau regimen kemoterapi awal yang lebih intensif. InstituteUniversitas Stanford mengusulkan regimen: Coiffier B, Herbrecht R, Tilly H, Sebban C, et al. Gela Study Terapi induksi 1 bulan Comparing CHOP and R-CHOP in elderly patients with Profilaksis susunan saraf pusat (SSP) 1 bulan DLCL:3-year median follow-up with an analysis according Terapi konsolidasi 3 bulan to comorbidity factors.Presentation at the 39\"' Annual Meeting ofthe American Society ofClinical Oncology, 31 May-3 June 2003, Terapi maintenance 7 bulan. Chicago, USARegimen Complete Summary of GUIDELINE:The use of chemotherapy Siklofosfamid 400 mg/m2 PO untuk 3 hari pada and growth factors in older patients with newly diagnosed, minggu 1, 4,9,12,15 dan 18 advanced-stage, aggressive histology non-Hodgkins' Doksorubisin 50 mg/m2 iv pada minggu 1,4,9, 12, 15 lymphoma. 1998-2004 National Guideline Clearinghouse dan 18 Vinkristin 2 mg IV minggu 1,2,3,4,5,6,9, 12, 15, dan 18 Czuczman MS, Weaver R, Alkuzweny B, Berlfein J, Grillo-Lopez Prednison 40 mg/m2 setiap hari selama 6 minggu AJ. Prolonged Clinical and Molecular Remission in Patients With Low-Grade or Follicular Non-Hodgkin's Lymphoma (tappering off), dilanjutkan selama 5 hari pada minggu Treated With Rituximab Plus CHOP Chemotherapy: 9-year Follow-Up. Journal of Clinical Oncology. Volume 22. Number 9, 12, 15,dan 18 23. December 1 2004 Profilaksis SSP dengan radioterapi whole-brain (2400 Davis TA, Grillo-Lopez A, White CA, et.al. Rituximab Anti- CD20 Monoclonal Antibocy Therapy in Non-Hodgkins' s cGy dalam 12 fraksi) dan metotreksat intratekal (12 Lymphoma: Safety and Efficacy of Re-Treatment. Journal of mg setiap kali untuk 6 dosis) diberikan antara minggu Clinical Oncology, Vol 18 No. 17, 2000:pp 3135-43. 4 dan 9. L-asparaginase 6000 U/m2 (maximum 10.000 U) untuk Emmanouillides C, Casciato DA. Hodgkin and non-Hodgkin 5 dosis pada awal peberian profilaksis SSP. lymphoma.In Manual of clinical oncology, 5th Ed. Edited by Casciato DA. Lippincot Williams & Wilkins, 2004: 435-56. Terapi maintenance terdiri dari metotreksat (30 mg/ Fisher RI, Mauch PM, Harris LN, Friedberg JW. Non Hodgkins m2 PO setiap minggu) dan 6-merkaptopurin (75 mg/ lymphomas.In Cancer priciples & practice of oncology 7th m2 PO setiap hari) dari minggu 23 sampai 52. Ed. Edited by DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. 2005 : 195793/Difuse Small Cleaved Cell/Burkitt's Limfoma . Terapijenis ini sama dengan limfoma agresif (sel besar difus) Fisher RI, Gaynour ER, Dahlberg Set al. Comparison of standartstadium lanjut; mengunakan regimen kombinasi yang regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimenagresif. Pasien dengan limfomajenis ini mempunyai risiko for advanced NHL. N Engl J Med 1993; 328: 1002-6. Forspointner R, Dreyling M, Repp R, et all. The summary: the addition of rituximab to a combination of fludarabine, cyclophosphamide, mitoxantrone (FCM) significantly increases the response rate and prolongs survival as compared to FCM alone in patients with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphomas - results from a prospective randomized study of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG). Blood 2004;104:3064-71. Ghiemilmini Michele, Schmitz Shu-Fang Hsu, Cogliatti Sergio B.et.al. Prolonged treatment with rituximab in patients with follicular lymphoma significantly increases event-free survival and response duration compared with the standard weekly x 4 schedule. Blood, 14 June 2004.Volume 103, Number 12 Gordon LI. Non-Hodgkin lymphoma. Manual of clinical Hematology, 3'd Ed. Edited by Mazza JJ. Lippincot Williams & wilkins, 2002 : 318-33.

2986 ONKOLOGI MEDIK KHUSUSGutierrez Martin, Wilson WH. Non-Hodgkin lymphoma. In Bethesda handbook of clinical oncology. Edited by Abraham J, Allegra CJ. Lippincot williams & wilkins, 2001: 319-31.Hematologie klapper.Editor Ottolander GJ, Willemze R. Non- Hodgkin lymphoma (NHL). Hematologie leids universitair medisch centrum.Leiden ,1999 :82-98http://www.nci.nih.gov/ cancer: Adult Non-Hodgkin lymphoma. 2004.International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project A predictive model for aggressive non-Hodgkins lymphoma . N Engl J Med 1993; 329 : 987-94.McLaughlin P, Grillo-Lopez AJ et. AL Rituximab Chimeric Anti- CD 20 Monoclonal Antibody Therapy for Relapsed Indolent Lymphoma: Half of Patients Respond to a Four-Dose Treatment Program. Journal of Clinical Oncology, Vol 16, No 8, 1998:pp2825-33Mounier N, Brier J, Gisselbrecht C, et.al. Rituximab plus CHOP (R-CHOP) overcomes bcl2-associated resistance to chemotherapy in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma (DLBDCL).Blood, 1June2003. Volume 101, number 11.National Comprehensive Cancer Network, Clinical Practice Guidelines in Oncology-v.1.2004.Non-Hodgkin's Lymphoma Versionl .2004. National Comprehensive Cancer NetworkPathology and genetis tumours of haematopoeitic and lymphoid tissues. WHO classification of tumours. Edited by Jaffe ES, Harris NL, Steir H, Vardiman JW. 2001Pettengell Ruth, Linch David. Position paper on the therapeutic use of rituximab in CD20-positive diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma. British Journal of Haematology, 2003.121.44-48Pfreundschuh M, et al. Frist Analysis of the completed MabThera\" International (MinT) Trial in young patients with low risk diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): Addition of rituximab to a CHOP-like regimen significantly improves outcome of all patients with the identification of a very favorable subgroup with IPI=O and no bulky disease. Oral presentation at ASH 2004.Protokol Limfoma Non Hodgkin.Timja Kanker Darah dan KGB.Reksodiputro H, Cosphiadi I. Limfoma non-Hodgkin.Buku ajar Ilmu penyakit dalam .Jilid II.Ed 3.Balai penerbit FKUI,2001: 607-20.Rituximab plus chemotherapy: expanding first-line treatment options in indolent non-Hodgkin's lymphoma. Highlight from Ash 2003. Roche PharmaceuticalsRituximab for Aggressive Non-Hodgkin's Lymphoma. National Institute for Clinical Excellence. Technology Appraisal 65. September 2003Robinson AS and Goldstone A. Clinical Use of Rituximab in Haematological Malignancies. Britisth Journal ofCancer (2003) 89, 1389-1394Stein RS, John PG. Non Hodgkin lymphoma. In Hand book of cancer chemotherapy, 6th Ed. Editor Skeel RT. Lippincot williams & wilkins, 2003: 503-23The Use of Chemotherapy and Growth Factors in Older Patients with Newly Diagnosed, Advance-Stage, Aggressive Histology Non-Hodgkin's Lymphoma. Patience Guideline Report #6-7, June 25, 2003. Program in Evidence-Based Care - A Cancer Care Ontario Program.

392PENYAKIT HODGKIN Rachmat SumantriPENDAHULUAN cangkok sumsum tulang . Keluarga dari pasien Hodgkin (adik-kakak) juga mempunyai risiko untuk terjadi penyakitPenyakit Hodgkin termasuk dalam keganasan limforetikular Hodgkin.yaitu limfoma malignum,yang terbagi dalam limfomamalignum Hodgkin dan limfoma lalignum non Hodgkin. RIWAYAT PENYAKITKedua penyakit tersebut dibedakan secara histopatologis,di mana pada limfoma Hodgkin ditemukan sel Reed- Terdapat pembesaran kelenjar getah bening yang tidakSternberg . nyeri. Penyakit ini dilaporkan pertama kali oleh Thomas Gejala sistemik yaitu demam (tipe Pel-Ebstein),Hodgkin pada tahun 1832,kemudian gambaran berkeringat malam hari,penurunan berat badan, lemahhistopatologis dilaporkan oleh Langerhans tahun bad an dan pruritus terutama pada jenis Nodular Sklerosis.1872,disusul oleh laporan terpisah dari Sternberg dan Reed Selain itu terdapat nyeri di daerah abdomen akibatyang menggambarkan suatu sel raksasa yang kemudian splenomegali atau pembesaran kelenjar yang masif,diberi nama Sel Reed - Sternberg. nyeri tulang akibat destruksi lokal atau infiltrasi sumsum tulang Analisis PCR menunjukkan bahwa sel Reed Sternbergberasal dari folikel sel B yang mengalami gangguan GEJALA KUNISstruktur pada imunoglobulin,sel ini juga mengandungsuatu faktor transkripsi inti sel (NFKB), kedua hal tersebut Limfadenopati dengan konsistensi rubbery dan tidakmenyebabkan gangguan apoptosis. nyeriEPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO Demam, tipe Pel-Ebstein HepatosplenomegaliDi Amerika Serikat terdapat 7500 kasus baru Penyakit NeuropatiHodgkin setiap tahunnya,rasio kekerapan antara laki-laki Tanda-tanda obstruksi seperti edema ekstremitas,dan perempuan adalah 1,3-1,4 berbanding 1. Terdapat sindrom vena kava, kompresi medula spinalis, disfungsidistribusi umur bimodal,yaitu pada usia 15-34 tahun danusia di atas 55 tahun . hollow viscera. Faktor risiko untuk penyakit ini adalah infeksi PEMERIKSAAN PENUNJANGvirus;infeksi virus onkogenik diduga berperan dalammenimbulkan lesi genetik,vi rus memperkenalkan gen Laboratoriumasing ke dalam sel target. Virus-virus tersebut adalah Pemeriksaan darah: anemi, eosinofilia, peningkatan lajuvirus Epstein-Barr, Sitomegalovirus, HIV dan Human endap darah, pada flow cytometry dapat terdeteksi limfositHerpes Virus-6 (HHV-6). Faktor risiko lain adalah abnormal atau limfositosis dalam sirkulasi .defisiensi imun, misalnya pada pasien transplantasi organdengan pemberian obat imunosupresif atau pada pasien

2988 ONKOLOGI MEDIK KHUSUS Pada pemeriksaan faal hati terdapat gangguan faal hati PENTAHAPAN (STAG/NG)yang tidak sejalan dengan keterlibatan limfoma pada hati.Peningkatan alkali fosfatase dan adanya ikterus kolestatik Penentuan staging sangat penting untuk terapi dandapat merupakan gejala paraneoplastik tanpa keterlibatan menilai prognosis. Stag ing dilakukan menurut Cotswoldshati. Dapat terjadi obstruksi biliaris ekstrahepatik karena (1990) yang merupakan modifikasi dari klasifikasi Annpembesaran kelenjar getah bening porta hepatis. Arbor (1971 ). Pemeriksaan faal ginjal: peningkatan kreatinin Stadium I keterlibatan satu regio kelenjar getah beningdan ureum dapat diakibatkan obstruksi ureter. Adanya atau struktur jaringan limfoid (limpa, timus, cincinnefropati urat dan hiperkalsemi dapat memperberat fungsi Waldeyer) atau keterlibatan 1 organ ekstralimfatik.ginjal. Sindroma nefrotik sebagai fenomena paraneoplastiT<dapat terjadi pada limfoma Hodgkin. Hiperurisemi Stadium II Keterlibatan ~2 regio kelenjar getah beningmerupakan manifestasi peningkatan turn-over akibat pada sisi diafragma yang sama (kelenjar hi Ius bila terkenalimfoma. Hiperkalsemi dapat disebabkan sekunder karena pada kedua sisi termasuk stadium II); keterlibatan lokal 1produksi limfotoksin (osteoclast activating factor) oleh organ ekstranodal atau 1 tempat dan kelenjar getah beningjaringan limfoma.Kadar LDH darah yang meningkat dapat pada sisi diafragma yang sama (llE). Jumlah regio anatomikmenggambarkan massa tumor dan tum-over. Poliklonal yang terlibat ditulis dengan angka (contoh :II).hipergamaglobulinemi sering didapatkan pada limfomaHodgkin dan Non Hodgkin. Stadium Ill Keterlibatan regio kelenjar getah bening pada kedua sisi diafragma (Ill), dapat disertai lien (Ills),Biopsi Sumsum Tulang atau keterlibatan 1 organ ekstranodal (lllE) atau keduanyaDilakukan pada stadium lanjut untuk keperluan staging, (lllSE).keterlibatan sumsum tulang pada limfoma Hodgkin sulit 1111 Dengan atau tan pa keterlibatan kelenjar getah beningdidiagnosis dengan aspirasi sumsum tulang. splenik, hilar,seliak atau portal.Radio log is 111 2 Dengan keterlibatan kelenjar getah bening paraaorta, iliaka dan mesenterika.Pemeriksaan foto toraks untuk melihat limfodenopatihilar dan mediastinal, efusi pleura atau lesi parenkim paru. Stadium IV Keterlibatan difus/diseminata pada1 atauObstruksi aliran limfotik mediastinal dapat menyebabkan lebih organ ekstranodal atau jaringan dengan atau tanpaefusi chylous (seperti susu) . keterlibatan kelenjar getah bening. USG abdomen kurang sensitif dalam mendiagnosis Keterangan yang dicantumkan pada setiap stadium:adanya limfodenopati . Pemeriksaan CT Scan toraks A A Tanpa gejalauntuk mendeteksi abnormalitas parenkim paru dan B Demam (suhu >38 oC), keringat malam, penurunanmediastinal sedangkan CT Scan abdomen memberijawaban limfodenopati retro peritoneal, mesenterik, berat badan >10 % dalam waktu 6 bu Ian sebelumnya)portal, hepatosplenomegali atau lesi di ginjal. X Bulky disease (pembesaran mediastium > 1/3, adanya massa kelenjar dengan diameter maksimal 10 cm)Tabel 1. Perbandingan klinis Limfoma Hodgkin dan Non Hodgkin Limfoma non HodgkinKarakteristik Limfoma Hodgkin Low grade Intermediate/ high gradeTempat asal NodalDistribusi nodal Sentripetal (aksial) Ekstranodal (10%) Ekstranodal (35%)Penyebaran nodal ContiguousKeterlibatan susunan saraf pusat Jarang (<1 %) Sentrifugal SentrifugalKeterlibatan hepar JarangKeterlibatan sumsum tulang Jarang (< 10%) Noncontiguous NoncontiguousKeterlibatan sumsum tulang mempengaruhi buruknya Yaprognosis Jarang (< 1 %) Jarang (<10%)Sembuh dengan kemoterapi Ya Sering (> 50 %) Jarang Sering (>50 %) Jarang (< 20 %) Tidak Ya Tidak Ya

PENVAKIT HODGKIN 2989label 2. Perbandingan Klasiflkasi Hodgkin's Disease (HD)Jackson dan Lukes dan Butler Konferensi Rye Klasifikasi REAL Klasifikasi WHOParkerParagranuloma Limfositik atau histiositik Predominan limfosit HD klasik nodular HD nodular predominan - Limfositik atau histiositik predominan-limfosit limfositGranuloma nodular, difus Sklerosis nodular HD klasik padat-limfosit HD klasik padat-limfositSarkoma Sklerosis nodular Selularitas campuran Sklerosis nodular Selularitas campuran Deplesi limfosit Selularitas campuran Sklerosis nodular Fibrosis difus Deplesi limfosit selularitas campuran Retikular Deplesi limfosit HD klasik yang tidak terklasifikasiE Keterlibatan 1 organ ekstranodal yang contiguous label 3. Rekomendasi Terapi atau proksimal terhadap regio kelenjar getak bening Kelompok Stadium RekomendasiCS Clinical stage Stadium dini CS 1-llA /B tanpa EFRT (30-36 Gy) atauPS Pathologic stage (misalnya ditentukan pada laparotomi) (favorable) faktor risiko 4-6 siklus kemoterapi + IFRT 20-36 GyKLASIFIKASI LIMFOMA HODGKIN Stadium dini CS 1-11 A/B + RF (unfavorable) 4-6 siklus kemoterapiBiopsi kelenjar secara eksisi biasanya memberi hasil St ad i u m CS llB +RF;CS + IFRT 20-36 Gygambaran histopatologis lebih jelas dari biopsi cucuk lanjut lllA/B 6-8 siklus kemoterapijarum (fine needle biopsy); CS IV A/B + RT 20-36 Gy pada limfoma residualKlasifikasi Rye: dan bulky disease Lymphocyte Predominant Massa mediastinal yang besar Nodular sclerosis Ekstranodal Mixed cellularity Peningkatan laju endap darah, ~SO untuk tanpa gejala Lymphocyte depletion atau ~ 30 untuk dengan gejala (B) Tiga atau lebih regio yang terkenaKlasifikasi WHO: Menurut EORTC/GELA (European Organization for Nodular Lymphocyte predominance Hodgkin Lymphoma Research and Treatment of Carcinoma/Groupe d'Etude des (Nodular LPHL):Saat ini dikenal sebagai indolent 8-cell Lymphomes de l'Adulte) faktor risiko yaitu: Non Hodgkin Lymphoma dan bukan true Hodgkin Disease. Tipe ini mempunyai sel limfosit dan histiosit, Massa mediastinal yang besar CD 20 positif tetapi tidak memberikan gambaran sel Usia SO tahun atau lebih Reed-Stenberg . Peningkatan laju endap darah Classic Hodgkin Limphoma: Lymphocyte rich, Nodular Keterlibatan 4 regio atau lebih sclerosis, Mixed cellurarity, Lymphocyte depleted. Dalam guideline yang dikeluarkan oleh NationalTERAPI Comprehensive Cancer Network (2004) regiman kemoterapi yang direkomendasikan adalah ABVD dan Stanford VPengobatan limfoma Hodgkin adalah radioterapi ditambah sebagai kemoterapi terpilih.kemoterapi, tergantung dari staging (Clinical stage = CS)dan faktor risiko. Terapi lain Penyakit Hodgkin yang masih diteliti adalah: lmunoterapi dengan antibodi monoklonal anti CD Radioterapi meliputi extended field radiotherapy 20, imunotoksin anti CD 2S, bispesifik monoklonal(EFRT), involved field radiotherapy (IFRT) dan radioterapi antibodi CD 16/CD 30 bispesifik antibodi dan radio(RT) pada Limfoma Residual atau Bulky Disease. immunoconjugates.Faktor risiko untuk terapi menurut German Hodgkin 's PENYAKIT HODGKIN DAN KEHAMILANLymphoma Study Group (GHSG) meliputi: Penyakit Hodgkin dapat dijumpai pada kehamilan,

2990 ONKOLOGI MEDIK KHUSUS Tabel 4. Regimen Kemoterapi Penyakit Hodgkin Regimen Dosis Pemberian Jadwal (hari) Si kl us (mg/m2) (hari) 1,8 MOPP 6 IV 1,8 21 - Mechloretamine 1,4 IV 1-14 - Oncovin 100 PO 1-14 28 - Procarbazine 40 PO - Prednisone 1,8 28 1,8 COPP 6SO IV 1-14 12 minggu - Cyclophosphamide 1,4 IV 1-14 - Oncovin 100 PO - Procarbazine 40 PO 1, 1S - Prednisone 1,1 S 1, 1S ABVD 2S IV 1, 1S - Adriamycin 10 IV - B/eomycin 6 IV minggu 1,S,9 - Vinb/astine 37S IV minggu 1,3,S,9,11 - Dacarbazine minggu 1,3,S,9,11 minggu 2,4,6,8, 10,12 Stanford V 6 IV minggu 2,4,6,8, 10, 12 - Mech/orethamine 2S IV - Adriamycin IV minggu 3,7,11 - Vinblastine 6 IV minggu 1-9, tappering - Vincristine 1,4 IV - Bleomycin IV minggu 10-12 - Etoposide s PO - Prednisone 60 x 2 40 - G-CSF SC label 5. Rekomendasi Terapi untuk Limfoma Hodgkin Relaps dan Progresif Primer Relaps Terapi Kemoterapi • Relaps setelah radioterapi • Nodal relaps CS I - II Radioterapi salvage tanpa gejala B, High dose chemotherapy (HDCT) tanpa radioterapi sebelumnya diikuti oleh transplantasi sel asal \"Autologous Stem Cell • Progresif primer } Transplantation\" (ASCT) • Relaps dini • Relaps lanjutbeberapa hal penting yang perlu diketahui: PROGNOSIS Tidak ada transmisi penyakit Hodgkin ke bayi Bila memerlukan radiasi sebaiknya ditunda ·sampai Ada tujuh faktor risiko independen untuk memprediksi melahirkan kecuali pada \"Bulky Disease\" dan diberikan masa bebas progres i penyakit FFR (Freedom From dengan pelindung. Progression), yaitu : 1). Jenis Kelamin, 2). Usia >4S tahun; Bila diperlukan radiasi pada semester pertama dapat 3). Stadium IV; 4). Hb < 10 gr%; S) . Leukosit > 1SOOO/ dipertimbangkan abortus terapeutik. Malformasi fetus mm3; 6). Limfosit <600/mm3 atau <8 % leukosit; 7) . Serum terjadi pada 1S% kasus bila kemoterapi diberikan albumin <4 gr% pada semester pertama, tidak terjadi pada semester berikutnya. Pasien tanpa faktor risiko FFP = 84%, dengan satu Hindarkan kemoterapi dalam 3 minggu sebelum faktor risiko FFP = 77%, dengan dua faktor risiko FFP = melahirkan untuk menghindari netropeni pada bayi. 67%, tiga faktor risiko FFP = 60%, empat faktor risiko FFP = S1%, lima faktor risiko atau lebih FFP = 42%.

PENYAKIT HODGKIN 2991REFERENSIHodgkin's Disease; National Comprehensive Cancer Network, Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1, 2004Diehl V, Mauch PV, Harris NL : Hodgkin's Disease in Vincent T Devita Jr Eds. Cancer, Principles and Practice of Oncology, Lippincot Williams & Wilkins, 61h Ed., 2001, pp 2339-87.Stein RS and Morgan DS : Hodgkin's Disease in Wintrobe's Clinical Hematology, Lippincott Williams & Wilkins, 11\"' Ed., 2004, pp 2521-54.Iman Supandiman, Rachmat Sumantri, Heri Fadjari, Pandji Irani Fianza, Amaylia Oehadian : Pedoman Diagnosis dan Terapi Hematolog - Onkologi Medik, Bandung, 2003.

393KARSINOMA NASOFARING Zakifman JackPENDAHULUAN terletak diantara elevasitorus tubarii.Dibelakang torus terletak fossa Rosenmuller, tempat tersering tumbuhnyaKarsinoma nasofaring(KNF) adalah satu dari lima tumor tumor nasofaring.Dasar nasofaring adalah permukaan atasganas terbanyak di Indonesia. Sampai saat ini karsinoma dari palatum mo/le.nasofaring menduduki ranking teratas diantara kankerTeling Hidung Tenggorokan di Indonesia. Berbagai laporan EPIDEMIOLOGIdari Jakarta dan 10 kota besar lainnya menyatakan bahwakanker nasofaring merupakan kanker terbanyak pada Di Indonesia, survey kanker yang pernah dilakukan olehkeganasan daerah kepala leher.Di Rumah Sakit Kanker Departemen Kesehatan 1977-1979 saja memperkirakanDharmais rata rata tercatat 70 kasus baru per tahun . kasus baru KNF melebihi 1300 kasus, dan dewasa ini angka tersebut diperkirakan lebih tinggi lagi. Prevalensi Sebagian besar dari pada pasien pasien tersebut baru 4, 7 per 100.000 per tahun . Sedangkan dari seluruh kankerdatang berobat pada stadium lanjut, sehingga efektivitas di Indonesia, KNF menduduki peringkat keempat, sesudahpengobatan pun menjadi rendah. lni disebabkan faktor kanker ginekologi, payudara dan paru.ketidaktahuan, ekonomi, lokasi yang jauh dari pusatpengobatan dan lain lain. Sementara dari kemajuan Di beberapa negara perbandingan rasio jenis kelaminpengobatan dan teknologi diketahui bahwa karsinoma pada pria 2-3 kali lebih besar dari wanita. lnsidensinasofaring merupakan kanker yang sensitif terhadap KNFberkisar antara umur 10-80 tahun dan mencapairadiasi dan kemoterapi. Berbagai laporan penelitian puncak pada usia 40-50 tahun .memperlihatkan hasil yang menggembirakan . Hal inimerupakan tantangan bagi kita sebagai tenaga medis KNF banyak ditemukan di Asia Selatan, dan insidensiuntuk memberikan pengetahuan kepada masyarakat dan tertinggi ditemukan di daerah pantai Cina (Kanton, Taiwan),memberikan pengobatan yang tepat guna dan hasil guna yaitu lebih dari setengah insidens seluruh kanker di sana.yang lebih baik. Karsinoma nasofaring jarang ditemukan di Eropa dan Amerika (kurang dari 1% dari seluruh kanker) . FrekuensiDEFINISI menengah ditemukan di Asia Tenggara (Indonesia dan Filipina) dan imigran Cina yang datang atau lahir di sana.Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas yang tumbuh Distribusi geografis seperti ini dapat dipengaruhi beberapadi nasofaring . Fossa Rosenmuller adalah tempat tersering hal seperti perbedaan etiologi atau faktor predisposisiuntuk tumbuhnya tumor ganas tersebut. (herediter, lingkungan, virus).Ditemukan hubungan yang erat antara kejadian KNF dengan ditemukannya antibodi Nasofaring adalah struktur kuboid yang dilapisi oleh terhadap virus Epstein-Barr dan konsumsi ikan asin yangepitel kolumnar mukosiliar berlapis. Sebelah anterior merupakan makanan yang sering dimakan di Cina Selatanmerupakan lanjutan dari rongga hidung melalui bagian dan lndonesia.Nitrosamin yang terdapat didalam ikanbelakang koana. Atapnya merupakan basis sfenoid, asin diketahui sebagai media yang baik untuk tumbuhnyabasiocciput dan lengkung depan dari Atlas. Sementara virus EB. Demikianjuga faktor lain seperti merokok, polusidinding samping terdiri dari muara tube Eustachius yang udara, pekerjaan, defisiensi nutrisi atau vitamin . Sela in itu

KARSINOMA NASOFARING 2993beberapa penelitian melaporkan KNF banyak ditemukan Dari gejala gejala tersebut, mimisan dan sakit kepalapada lapisan ekonomi berpenghasilan rendah. merupakan gejala awal yang paling sering timbul, sehingga bila ada gejala tersebut kita harus curiga adanya KNF yangPATOGENESIS tentunya harus dipastikan melalui biopsi nasofaring.Perkembangan KNF dapat melalui infiltrasi maupun ETIOLOGIekspansi. Pertumbuhan awal sering berupa mukosa yangabnormal,atau kadang kadang tidak ada perubahan Etiologi yang sangat mungkin berhubungan dengansama sekali. Dalam keadaan terahir ini tumor berada di Kanker nasofaring.submukosa, yang selanjutnya akan berkembang keluar 1. Virus Epstein-Barr (EB) .area nasofaring. Banyaknya drainase limfatik sekitar leher 2. Genetik (HLA-family clustering) dan ras.membantu penyebaran lebih lanjut, yaitu sepanjang venajugularis, spinal accessory nerve dan kelenjar retrofaring 3. lat kimia :nitrosamin, hidrokarbon karsinogenik,medial dari arteri karotis. benzopyrene, benzoanthracene.Zat-zat ini dapat ditemu- Pembesaran kelenjar getah bening (kgb) leher kan pada ikan asin, sayur kering dan salmon asap.merupakan keluhan tersering (hampir 90% pasien), 4. Menghirup asap dari kayu hangus, asap masakan,timbulnya gangguan pendengaran, tinitus, gejala hidung cairan anti nyamuk yang terbakar.tersumbat, dan nyeri. Gejala-gejala ini timbul sebagai 5. Ekstrak tanaman, contohnya: croton tigluim, Euphorbiaakibat pertumbuhan tumor. Tumor dapat memasuki lathyris, croton megalocarpus, yang dikenal sebagairongga parafaringeal melalui sinus Morgagni. lnfiltrasi obat tradisional, yang diketahui sebagai promoterlateral kerongga para nasofaring dapat mempengaruhi vitus EB.otot pterygoid dan menyebabkan trismus. Terlibatnya saraf 6. Status ekonomi rendah .kranial sering timbul akibat infiltrasi tumor ke tulang dasar 7. Pekerjaan yang sering terpapar zat karsinogen, sepertiotak (skull base).Pertumbuhan tumor ke sinus kavernosus pabrik kayu dan plastik.dapat menyebabkan gangguan saraf II dan VI. 8. Pasien penyakit hidung dan tenggorokan, seperti otitis media berulang, sinusitis, trauma nasal dan tonsilitis Penyebaran limfatik sering terjadi sejak awal. berulang.Pembesaran KGB leher sering terjadi bilateral. Pembesaran 9. Gaya hidup dan pengaruh kultur, termasuk kondisiKGB retrofaring dan faring bagian lateral sering terjadi sejak perumahan.awal. Pembesaran KGB jugularis bagian sepertiga tengah 10. Pengaruh geografi. lnsidensi KNF lebih rendah terjadidan bawah termasuk supraklavikula terjadi kemudian . pada orang Cina yang lahir di USA dibanding denganKelenjar getah bening mediastinum dan retroperitoneal yang lahir di daratan Cina.jarang terlibat. 11 . Onkogen. Penyebaran hematogenik lebih sering terjadi pada DIAGNOSISkarsinoma tidak berdiferensiasi, dibanding karsinomasel skuamosa.Penyebaran dapat terjadi ke tulang, paru Dari anamnesis harus ditanyakan hal hal sebagai berikut:dan hati. adanya mimisan berulang yang jumlahnya tidak begitu banyak, sakit kepala, gejala hidung tersumbat, penglihatanGEJALA DAN TANDA ganda, gangguan pendengaran, neuralgia, riwayat penyakit hidung dan tenggorokan yang berulang.Tanda awal KNF sering berupa pembesaran KGB leher.Gejala dan tanda awal ini sering tidak khas dan diabaikan, Dari pemeriksaan fisis dapat dijumpai pembesarankecuali bila sudah timbul gejala neurologis yang KGB leher, supraklavikula, epistaksis, strabismus, gangguanmerupakan tanda khas KNF. pendengaran, diplopia, eksoftalmus, enoftalmus, miosis,Gejala dan tanda klinis karsinoma nasofaring: amaurosis, gangguan menelan, regurgitasi nasal, disfonia, gangguan gerakan lidah, paralisis okulomotor. Pembesaran KGB leher, sekitar 40%. Keluhan hidung : tersumbat, mimisan, rhinolalia, Sering terjadi sindrom sebagai berikut pada kelemahan sekitar 20-25%. saraf kranial : Gejala telinga : tuli unilateral, otitis media, sekitar 7. Sphenoid fissure syndrome: diplopia dan neuralgi. 20%. 2. Orbital apex syndrome:amaurosis (optic nerve) pada Gejala neurologi: penglihatan ganda, sekitar 20%. Sakit kepala. keterlibatan nervus optikus. 3. Lateral wall of the cavernosus syndrome:amaurosis,

2994 ONKOLOGI MEDIK KHUSUS exopthalmus dan paralisis okulomotor. Karsinoma skuamosa berkeratin (WHO tipe 1). Bila terjadi pembesaran KGB leher bagian atas dan Karsinoma skuamosa tidak berkeratin (WHO tipe 2).melibatkan saraf kranial, maka dapat dijumpai sindrom Karsinoma tidak berdiferensiasi (WHO tipe 3).sebagai berikut: WHO tipe 3 adalah yang terbanyak (± 89%), sementara7. Vernet's syndrome: gangguan menelan, regurgitasi tipe 1 paling banyak di Amerika Utara. nasal, dysphonia, paralisis trapezius (IX,X,XI).2. Col/et-Sicard's syndrome: Sama dengan sindrom diatas Tumor Primer (T) ditambah dengan terganggunya gerakan lidah karena keterlibatan saraf XII. Tx Tumor primer tak dapat dinilai3. Villaret's syndrome: miosis dan enoftalmus. TO Tidak terdapat tumor primer Beberapa pemeriksaan seromarker untuk melihat Tis Karsinoma in situkadar antibodi serum spesifik terhadap virus EB yang T1 Tumor terbatas pada nasofaringdapat dilakukan untuk menunjang diagnosis, antara lain: T2 Tumor meluas ke jaringan lunak nasofaring danlgAantiVCA,, lgAantiEA, lgAantiEBNA. Biopsi nasofaring adalah tindakan terpenting yang atau nasal fosaharus dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti, T2a Tanpa perluasan ke parafaringealdan dilakukan oleh sejawat ahli THT.Biasanya dilakukan T2b Dengan perpanjangan parafaringealrinoskopi posterior, endoskopi, nasofaringoskopi kaku/ T3 Tumor masuk ke struktur tulang dan atau sinusfleksibel.Dengan alat fiberoptic dan coldlight endoscopesmaka tumor yang sangat kecil pun dapat terlihat. paranasal Pemeriksaan radiologi: Convential tomorgraphy atau T4 Tumor dengan perluasan intrakranial dan atauCT scan perlu dilakukan untuk melihat adanya tumor,terutama bila sudah menginfiltrasi dasar otak, pembesaran keterlibatan saraf kranial, infratemporal fossa,KGB dan dapat melihat metastasis tulang. Disamping itu hipofaring atau orbitapemeriksaan dengan CT scan penting untuk staging klinik,untuk mengetahui adanya metastasis sehingga dapat KGB regional (N)ditetapkan stadium penyakit. Disamping itu pemeriksaan MRI (magnetic reconance NX Kgb regional tidak dapat dinilaiimaging) dapat dipertimbangkan khususnya pada kasus- NO Tidak terdapat metastasis ke kgb regionalkasus dengan ekstensi intra kranial, kelainan minimal, N1 Metastasis bilateral di kgb, 6 cm atau kurangendofitik. Bone scan dilakukan untuk mengetahui adanya diatas fosa supraklavikulametastasis tulang . N2 Metastasis bilateral di kgb, 6 cm atau kurang dalam Pemeriksaan konvensional yang jauh lebih murahseperti foto torak tetap berperanan untuk melihat nodul dimensi terbesar di atas fosa supraklavikulametastasis paru dan efusi pleura, ultrasonografi abdomen N3 Metastasis di kgb, ukuran > 6 cmuntuk melihat nodul metastasis pada hati dan foto polos N3a Ukuran > 6 cmtulang untuk melihat metastasis tulang . N3b Perluasan ke supraklavikula Konsultasi kepada sejawat ahli mata dan ahli neurologiperlu dilakukan untuk mengetahui lebih mendalam Metastasis jauh (M)mengenai status mata dan neurologi. MX Metastasis jauh tidak dapat dinilaiDiagnosis Banding: MO Tidak terdapat metastasis jauh Adenoid. M1 Terdapat metastasis jauh Fibroma nasofaring. Limfoma maligna. Stadium Tis NO MO Tuberkulosis nasofaring, walaupun jarang . Stadium 0 T1 NO MO Stadium I T2a NO MOHISTOPATOLOGI Stadium llA T1 N1 MO Stadium llB T2a N1 MOWorld Health Organization (WHO) membagi histopatologi T2b NO MOmenjadi 3 tipe: Stadium Ill T2b N1 MO Stadium IV T1 N2 MO T4 NO MO Semua T N3 MO Semua T Semua N M1

KARSINOMA NASOFARING 2995KLASI Fl KASI/STAG/NG Obat obat sitostatika yang lazim digunakan dewasaUICC (Union Internationale Cantre Cancer)TNM ini adalah cisplatin, carboplatin, 5 fluorouracil,paclitaxel,Classification. docetaxel, dan gemcitabine.PENATALAKSANAAN Kemoterapi tunggal biasanya diberikan sebagai terapi paliatif, atau pada pasien yang kondisinya lemah, usia tua,Penatalaksanaan pengobatan untuk KNF dilaku kan dan pada kemoradiasi.melalui kerja sama dalam tim terpadu yang terdiri daridokter THT, Radioterapi , Penyakit Dalam (khususnya Contoh kemoterapi tunggal:subspesialis Hematologi dan Onkologi Medik), Mata,Neurologi, Rehabilitasi Medik, Kedokteran Jiwa, dan Cisplatin 40 mg/m2, i.v, sekali seminggu.Gizi klinik . Paclitaxel 60 mg/m2, i.v, sekali seminggu. Docetaxel 25 mg/m2, i.v, sekali seminggu. Modalitas pengobatan KNF sebagai berikut: Radioterapi (termasuk brakiterapi) Gemcitabine 1000-1250 mg/m2 hari 1 dan 8 (siklus Kemoterapi . 21 hari). Kemoradiasi . Terapi target. Contoh regimen kemoterapi : Operasi . Cisplatin 100 mg/m2, drip i.v, hari 1.RADIOTERAPI. 5 Fluoro Uracil 1000 mg/m2/hari, continous drip i.v,KNF diketahui sangat sensit if terhadap radioterapi , hari 1 sampai dengan hari 5.dan sejak lama radioterapi disepakati sebagai terapi Diulang setiap 21 hari.definitif KNF. Radioterapi dapat diberikan pada lesiprimer nasofaring dan KGB leher. Radioterapi pun dapat Paclitaxel 175 mg/m2, i.v, hari 1.diberikan pada nodul residu . Di samping itu dapat j uga Carboplatin AUC VI, i.v, hari 1.diberikan brakiterapi. Mengenai dosis,jadwal dan strateg ipemberian dilakukan oleh dokter Radioterapi melalui Diulang setiap 21 hari.kerja sama tim terpadu . Docetaxel 75 mg/m2, i.v, hari 1.KEMOTERAPI Cisplatin 75 mg/m2, i.v, hari 1.Karsinoma nasofaring diketahui sebagai kanker Diulang setiap 21 hari.yang sensitif terhadap kemoterapi . Berbagai sitostatikatelah diketahui sejak lama. Sitostatika dapat diberikan Gemcitabine 1250 mg/m2, i.v, hari 1.secara tunggal, maupun kombinasi berbagai sitostatika Cisplatin 75 mg/m2, i.v, hari 1.dalam bentuk regimen . Pemberian regimen ini bertujuanuntuk mendapatkan efikasi yang lebih tinggi karena Diulang setiap 21 hari.kerja sinergistik beberapa jenis sitostatika, efeksamping yang lebih kecil karena dosis masing Docetaxel 75 mg/m2, i.v, hari 1masing sitostatika dapat diberikan lebih kecil, dan Cisplatin 100 mg/m2, l,v, hari 1.terbukti dari berbagai penelitian dan laporan 5 Fluoro uracil 1000mg/m2/hari, i.v, hari 1 sampai hari 5.dapat mencapai kesintasan yang lebih panjang . (harus diberi growth factor untuk mengatasi depresiPemberian kemoterapi dapat mendahului radioterapi(neoajuvan), bersama sama radioterapi (kemoradiasi) sumsum tulang)atau sesudah radioterapi (ajuvan). Regimen yang terbukti Diulang setiap 21 hari.ampuh untuk KNF adalah regimen yang mengandung KEMORADIASIcisplatin . Kemoradiasi adalah kemoterapi yang diberikan bersamaan dengan radiasi. Kemoterapi diberikan setiap awal minggu, sementara radiasi dilakukan setiap hari sampai tercapai dosis total yang ditetapkan. Maksud pemberian kemoterapi mendahului radiasi disini adalah untuk membuat sel sel kanker tersebut menjadi lebih sensitif terhadap radiasi yang diberikan kemudian, karena pemberian kemoterapi dalam dosis tertentu akan mengakumulasi sel-sel kanker tersebut dalam fase G2 dan M yang relatif lebih sensitif terhadap radiasi . lni yang disebut efek radiosensitizer. Adapun dosis kemoterapi yang diberikan sama dengan dosis kemoterapi tunggal (kecuali Gemcitabine hanya diberikan dengan dosis aktual 200 mg/ minggu) .

2996 ONKOLOGI MEDIK KHUSUSTERAPI TARGET Stadium IV: T4NOMO: kemoradiasi.Sampai saat ini dikenal 2 macam terapi target yang dari T1 -4N3MO: neoajuvan. Jika terdapat penekanan sarafbeberapa penelitian terbukti efektif terhadap KNF, yaitu kranial oleh massa maka terlebih dahulu tindakanCetuximab dan Nimotuzumab. Keduanya merupakan anti radioterapi cito.EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor).EGFR ini terdapat Residif/rekuren : bila < 1 tahun maka dilakukanpada sel normal, tetapi pada KNF terdapat hiperekspresi kemoterapi, bila > tahun maka dilakukanyang mengakibatkan meningkatnya pembelahan sel, kemoradiasi .meningkatnya angiogenesis, metastasis dan meningkatnya T1-4N1-3M 1: kemoterapi .resistensi terhadap radiasi dan kemoterapi. Pemberian Kecuali bila pada bone scan ada lesi metastasis,anti EGFR dapat mencegah bergabungnya ligan dengan maka diberikan radioterapi terlebih dahulu untuk tulangreseptor sehingga menghambat alur pensinyalan penyangga berat badan (weight bearing bone).intraselular dengan akibat terhambatnya proses diatas tadi . Pemberian terapi target ini dapat diberikan TINDAK LANJUTbersamaan dengan radiasi atau kemoterapi. Pada tahun pertama, tindak lanjut dilakukan setiap 1-2Contoh pemberian terapi target: bulan, pada tahun ke 2 setiap 2-3 bulan, pada tahun ke 3 Cetuximab 400 mg i.v hari 1 diikuti dengan 250 mg setiap 4-6 bulan, pada tahun berikutnya setiap 12 bulan. i.v setiap minggu. Radioterapi 70 Gy (2 Gy 5 kali seminggu). Pada setiap tindak lanjut dilakukan anamnesis, Nimotuzumab 200 mg i.v dosis actual setiap minggu. pemeriksaan fisik serta pemeriksaan nasofaringoskopi. Radioterapi 70 Gy. Bila tidak ditemukan kelainan, maka tindak lanjut dapat dilakukan setiap 12 bulan sekali sampai tahun ke 5.OPERAS I Pemeriksaan yang dilakukan setiap 6 bulan adalah foto taraks, CT nasofaring, seromarker, bone scan, USGMelihat anatomi lokasi tumor tersebut maka terapi abdomen dan laboratorium. Untuk KNF tipe 1 (WHO)operatif kurang mendapat tempat dalam pengobatan seromarker tidak perlu diperiksa.KNF.Tindakan operasi dise!ksi leher hanya dilakukan padaresidu regional apabila primer bersih. Selain itu pasien juga perlu menjalani rehabilitasi di URM (unit rehabilitasi medik) untuk mencegah timbulnyaPANDUAN PENATALAKSANAAN trismus, kekakuan leher dan saliva kering. Stadium I: radiasi E'ksterna (6000cgy,30 kali) + KOMPLIKASI brakiterapi (300cgy,4-6 kali) Parsial respon: dilakukan penilaian 2 bulan pasca Penyebaran lokal dari tumor primer ke daerah sekitarnya radioterapi dengan pencitraan maupun klinis. dapat menyebabkan terjadinya sphenoid fissure syndrome, Diberikan ajuvan kemoterapi, bila tidak ada respon : orbital apex syndrome dan lateral wall of the cavernous diberikan kemoterapi lini 2. sinus syndrome. Rekuren/residif: bila < 1 tahun dilakukan reseksi dan kemoterapi, bila > 1 tahun dilakukan reseksi dan Penyebaran limfatik dapat menyebabkan terjadinya kemoradiasi. Vernet's syndrome, Col/et-Sicard'ssyndrome dan Villaret's Stadium II: syndrome. T2aNOMO: diberikan radiasi eksterna + brakiterapi T2bNOMO: kemoradiasi + brakiterapi. Penyebaran hematogen terutama terjadi pada KNF tidak berdiferensiasi (WHO tipe 3) dapat menyebabkan Parsial respon : kemoterapi ajuvan. metastasis jauh (tulang,paru dan hati). Tidak respon: kemoterapi lini 2. Residif/rekuren : bila < 1 tahun dilakukan PENCEGAHAN kemoterapi saja (unresectable), bila > 1 tahun dilakukan kemoradiasi (unresectable). Untuk pencegahan onset penyakit banyak hal yang dapat Stadium Ill: kemoradiasi . dilakukan seperti jangan terlalu sering mengonsumsi Parsial respon : diberikan ajuvan kemoterapi, reseksi makanan yang mengandung nitrosamin. Untuk para pekerja (lokal,regional) yang bekerja di pabrik terutama pabrik pengolahan kayu dan plastik diusahakan agar pabrik tersebut mempunyai

KARSINOMA NASOFARING 2997ventilasi yang cukup sehingga asap yang timbul dapat lokal, menurunkan metastasis sistemik, meningkatkankeluar melalui ventilasi tadi sehingga tidak banyak yangterhirup oleh para pekerja. Demikan juga untuk kondisi disease free survival dan overall survival. Sementaraperumahan tempat tinggal harus mempunyai ventilasi kemoterapi neoajuvan meningkatkan disease free survival,yang cukup. tapi tidak mempengaruhi overall survival. Untuk para penderita penyakit THT diharapkan agarmengobati penyakitnya sampai tuntas agar tidak berulang REFERENSIyang merupakan faktor predisposisi terjadinya KNF. Schantz SP, Harrison LB. Cancer of the Head and Neck in De Untuk para penderita KNF harus dimotivasi dan diberi Vita: Cancer: Principles and Practise of Oncology 1993 ; 4:pengertian agar mengikuti program pengobatannya 602-603.dengan benar untuk mencegah perburukari penyakit,timbulnya komplikasi dan mengurangi terjadinya gejala ChanAT,FelipE;ESMOGuidelinesWorkingGroup:Nasopharyngealsisa. cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow up. Ann. Oncol.2009; 20 (Suppl 4) : Untuk para penderita yang telah mendapatkan 123-125.complete response seharusnya mengikuti follow up dengan Chang ET, Adami HO. The enigmatic epidemiology of nasopharyngeal carcinoma.Cancer Epidemiol. Biomarkersjadwal yang benar untuk mengatasi kekambuhan. Prev.2006 ;15: 1765 -1777.PROGNOSIS Ablashi DV. Epstein-Barr virus markers in the diagnosis and prognosis of nasopharyngeal carcinoma in Cancer in AsiaPrognosis KNF sangat berhubungan erat dengan stadium and Pasific 1988; 1: 471 - 486.penyakit, makin tinggi stadium akanmemperburukprognosis. lni terlihat dari tabel di bawah ini. Guigay J. Advances in nasopharyngeal carcinoma. Curr.Opin. Oncol.2008;20: 103-110.Tabel 1. Kesintasan Lima Tahun Pasien Tumor EpltelialGanas Nasofaring. Boussen, Cvitkovic E, Wendling JL, et al. Chemotherapy of metastatic and/or recurrent undifferentiated nasopharyngealT% N% carcinoma with cisplatin, bleomycin and fluorouracil. J Clin Oncol 1991; 9: 1675 - 1681.T1 so No 60 N1 45 Komari B, Harsal A, Soeis D et al. Panduan penatalaksanaanT2 40 N2 30 karsinoma nasofaring. Panduan penatalaksanaan kankerT3 30 N3 25 THT. Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta 2010: 1 - 10.T4 10 Baujat Bet al; MAC-NPC Collaborative Group: Chemotherapyin Terdapat hubungan yang erat antara keterlibatan KGB locally advanced nasopharyngeal carcinoma: An individualregional dengan metastasis jauh. Makin besar N maka patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753makin berpotensi untuk terjadinya metastasis jauh. patients. Int J Radiat. Oncol. Biol. Phys.2006;64: 47 - 56. Tipe histologi jug a berpengaruh terhadap prognosis, Bernier J. A multidisciplinary approach to squamous cellseperti terlihat pada tabel di bawah ini. carcinoma of the head and neck: an update: Curr.Opin.Oncol. 2008; 20: 249 - 255.Tabel 2. Prognosis Berdasarkan Tipe Hlstologi KNFden an Pen obatan Konvensional Bernier J, Scheneider D. Cetuximab combined with radiotherapy: An alternative to chemoradiotherapy for patients with locallyKarsinoma Berskuamosa Karsinoma tidak advanced squamous cell carcinoma ofthe head and neck. Berdiferensiasi Eur.J.Cancer.2007; 43: 35 - 45.• 5 years survival berkisar • 5 years survival rate Vermorken JB et al. Overview of the efficacy of cetuximab in recurrent and/ ormetastatic squamous cell carcinoma of the25% berkisar 45% head and neck in patients who previously failed platinum -based therapies. Cancer.2008; 112: 2710 - 2719.• Rekurensi:lokal 60%, kgb • Rekurensi: lokal 30%, kgb Chen Y et al. Preliminary results of a prospective randomizedregional 40% regional 25% trial comparing concurrent chemoradiotherapy plus adjuvant chemotherapy with radiotherapy alone in patients• Metastasis jauh jarang, • Metastasis jauh35% with locoregionally advanced nasopharyngel carcinoma in endemic regions of China. Int.J.Radiat. Oncol.Biol,Phys. 200810% ; 71: 1356 - 1364. Dari berbagai penelitian dan laporan diketahui Chua DT et al. Long term survival after cisplatin-based inductionbahwa pada pasien KNF lokoregional lanjut yang tidak chemotherapy and radiotherapy for nasopharyngealdiobati,pemberian kemoradiasi yang diikuti dengan carcinoma; a pooled data analysis of two phase III trials,kemoterapi ajuvan menghasilkan peningkatan kontrol J.Clin.Oncol.2005;23: 1118 - 1124. Melarkode S, Ramakrishnan, Eswaraiah A et al. Nimotuzumab a promising therapeutic monoclonal for treatment of tumors of epithelial origin. mAbs.2009; 1:1: 41 - 48. Cromber T, Osario M, Cruz T eta!. Use of the humanized anti- Epidermal Growth Factor Receptor monoclonal antibody h-R3 in combination with radiotherapy in the treatment of locally advanced head and neck cancer patients. J.Clin.Oncol. 2004; 22: 1646 - 1654.

394KANKERPARU Zulkifli AminPENDAHULUAN situ, hiperplasia adenomatosa atipik, hiperplasia sel endokrin pulmona difus idiopatik.Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi , Ganas:di USA tahun 2002 dilaporkan terdapat 169.400 kasusbaru (merupakan 13% dari semua kanker baru yang Karsinoma sel skuamosa: papiler, clear cell,terdiagnosis) dengan 154.900 kematian (merupakan basaloid,28% dari seluruh kematian akibat kanker). Di lnggris Small cell carcinoma: combined small cellangka kejadiannya mencapai 40.000/tahun. Di Indonesia carcinoma,kanker paru menduduki peringkat 4 kanker terbanyak, Adenokarsinoma:di RS Kanker Dharmais Jakarta tahun 1998 mendudukiurutan ke-3 sesudah kanker payudara dan leher asinar,rahim. Angka kematian akibat kanker paru di seluruh papiler,dunia mencapai kurang lebih satu juta penduduk Bronkoalveolar: nonmucinous, mucinous,tiap tahunnya. Karena sistem pencatatan kita yang mixed mucinous and nonmucinous orbelum baik prevalensi pastinya belum diketahui tapi indeterminate cell type),klinik tumor dan paru di Rumah Sakit merasakan Solid carcinoma with mucin formation,benar peningkatannya . Di negara berkembang lain Adenocarcinoma with mixed subtypes,dilaporkan insidensnya naik dengan cepat antara lain Varian-varian lain.karena konsumsi rokok berlebihan seperti di Cina yangmengonsumsi 30% rokok dunia. Sebagian besar kanker Large cell carcinoma : Large cellparu mengenai pria (65%) dengan life time risk 1:13 neuroendocrine carcinoma, Basaloid carcinoma,sedangkan pad a perempuan 1:20. Lymphoe-pithelioma-like carcinoma, Clear cell carcinoma, Large cell carcinoma with rhabdoidJENIS TUMOR PARU phenotype.Untuk tujuan pengobatan, pembagian praktis meliputi: Karsinoma adenoskuamosa.a). small cell lung cancer (SCLC), b). NSCLC (non smallcell lung cancer/karsinoma skuamosa, adeno karsinoma, Carcinoma with pleomorphic sarcomatoid orkarsinoma sel besar). sarcomatous elements. Carcinoid tumor: typical carcinoid,Klasifikasi histologis WHO 1999 untuk tumor paru dan atypicalcarcinoid,tumor pleura, mencakup: Carcinomas of salicary gland type: mucoepidermoid carcinoma, adenoid cysticTumor epitelial carcinoma Jinak: papiloma, adenoma. Lesi pre-invasif: displasia skuamosa/karsinoma in Lain-lain: Tumor jaringan lunak Tumor mesotelial: Mesotelioma jinak/ ganas Penyakit limfoproliferatif Tumor sekunder Tumor yang tidak dapat diklasifikasikan Tumor-like lesions Tumor lain-lain

KANKER PARU 2999PATOLOGI penelitian mendapatkan bahwa perokok pasif pun akan be risiko terkena kanker paru . Anak-anak yang terpaparSmall Cell Lung Cancer (SCLC) asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat dibandingkanGambaran histologinya yang khas adalah dominasi sel- dengan yang tidak terpapar, dan perempuan yang hid upsel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus dengan dengan suami/pasangan perokok juga terkena risikosebaran kromatin yang sedikit sekali tan pa nukleoli. Disebut kanker paru 2-3 kali lipat. Diperkirakan 25% kanker parujuga oat cell carcinoma karena bentuknya mirip dengan dari non-perokok berasal dari perokok pasif. lnsidensbentuk biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul di kanker paru pada perempuan di USA dalam 10 tahunsekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset. terakhir ini juga naik menjadi 5% per tahun, antara lainSel-sel yang bemitosis banyak sekali ditemukan begitu karena meningkatnya jumlah perempuan perokok ataujuga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan sebagai perokok pasif.warna gelap di sekitar pembuluh darah Efek rokok bukan saja mengakibatkan kanker paru,Non Small Cell Carcinoma (NSCLC) tapi dapat juga menimbulkan kanker pada organ lain seperti mulut, laring dan esofagus.Karsinoma sel skuamosa/karsinoma bronkogenik.Karsinoma sel skuamosa mempunyai ciri khas proses Laporan dari NCI (National Cancer Institute) dikeratinisasi dan pembentukan \"bridge\" intraselular, studi USA tahun 1992 mendapatkan angka kejadian kankersitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari pada organ lain seperti ginjal, vesika urinaria, ovarium,displasia skuamosa ke ka rsinoma in situ. uterus, kolon, rektum, hati, penis dan lain-lain yang lebih tinggi pada pasien yang merokok daripada yang bukanAdenokarsinoma. Khas dengan bentuk formasi glandular perokok.dan kecenderungan ke arah pembentukan konfigurasipapiler. Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokokbekas kerusakan jaringan paru (scar) . Dengan penanda yang bersifat karsinogen terhadap organ tubuh tersebut.tumor CEA (Carcinoma Embrionic Antigen) karsinoma ini Zat-zat berbahaya yang telah dibuktikan terdapat dalambisa dibedakan dari mesotelioma rokok dapat dilihat pada tabel 1.Karsinoma Bronkoalveolar. Merupakan subtipe dari Tabel 1. Kandungan Berbahaya pada Rokokadenokarsinoma, mengikuti/ meliputi permukaan alveolartan pa menginvasi atau merusak jaringan paru . Substansi Efek ModelKarsinoma Sel Besar. Merupakan suatu subtipe yang Particulate Phase c Rodentsgambaran histologisnya dibuat secara ekslusi. Dia termasuk c RodentsNSCLC tapi tak ada gambaran diferensiasi skuamosa atau a. Neutral Fractionglandular, sel bersifat anaplastik, tak berdiferensiasi, - Benzo (a) pyrene c Micebiasanya disertai dengan infiltrasi sel netrofil. - Dibenz (a) anthracene Ames cETIOLOGI KANKER PARU b. Basic Fraction - Nicotene CC+TPSeperti umumnya kanker yang lain penyebab pasti - Nitrosaminekanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi TPberkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik c. Acidic Fractionmerupakan faktor penyebab utama selain adanya faktor - Cathecol clain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain. - Unidentified c c Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa d. Residue cetiologi kanker paru sangat berhubungan dengan - Nickelkebiasaan merokok. Lombard dan Doering (1928), telah - Cadmium C+Mmelaporkan tingginya insiden kanker paru pada perokok - 210POdibandingkan dengan yang tidak merokok. - Gaseous Phase c - Hydrazine Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok - Vinyl chloride Myang dihisap per hari dengan tingginya insiden kankerparu . Dikatakan bahwa 1 dari 9 perokok berat akan Dikutip dari: Cancer: Principle and Practical Oncology 4'h ed,menderita kanker paru . Belakangan, laporan beberapa 1989 CC= ko-karsinogenik, C= karsinogenik, TP= pro motor tumor, M= mutagen Neuromiopati Endokrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)

3000 ONKOLOGI MEDIK KHUSUSEtiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan Predisposisi Gen supresor tumorantara lain: lnisiator t Paparan zat karsinO!Jen, seperti : Promotor Asbestos, sering menimbulkan mesotelioma Delesi/insersi Radiasi ion pada pekerja tambang uranium Progresor Radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik Tumor /otonomi hidrokarbon, vinil klorida Ekspansi/imetastasisPolusi udara. Pasien kanker paru lebih banyak di daerah Gambar 1. Kaskade onkogenesisurban yang banyak polusi udaranya dibandingkan yangtinggal di daerah rural. GAMBARAN KUNIS KANKER PARUGenetik. Terdapat peruba han/mutasi beberapa gen yang Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkanberperanan dalam kanker paru, yakni : Proto oncogen, gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakkan gejala berartiTumor supressor gene, Gene encoding enzyme pasien sudah dalam stadium lanjut.Teori onkogenesis. Terj adinya kanker paru didasari Gejala-gejala dapat bersifat:perubahan tampilnya gen supresor tumor dalam genom Lokal (tumor tumbuh setempat):(onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuktumor dengan cara menghilangkan (delesi) atau kronis.penyisipan (insersi) sebag ian susunan pasangan basanya. HemoptisisTampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksianti apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah/ saluran napasprogrammed cell death) . Perubahan tam pi Ian gen kasus ini Kadang terdapat kavitas seperti abses parumenyebabkan sel sasaran, dalam hal ini sel paru, berubah Atelektasismenjadi sel kanker denqan sifat pertumbuhan yang lnvasi lokal:otonom. Tampilan kromosom gen pada pasien kanker paru Nyeri dadayang sudah tercatat dapat dilihat pada tabel 2. Dispnea karena efusi pleura lnvasi ke perikardium, dapat terjadi tamponade Rokok selain sebagai inisiator juga merupakan atau aritmiapromotor dan progresor yang diketahui sangat berkaitan Sindrom vena kava superior(terbesar) dengan terjadinya kanker paru . Dengan Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)demikian kanker merupakan penyakit genetik yang pada Suara serak, karena penekanan pada nervuspermulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi laryngeal recurrentagresif pada jaringan sekitarnya bahkan mengenai organ Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksuslain. brakialis dan saraf simpatis servikalis. Gejala Penyakit Metastasis:Diet. Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya Pada otak, tulang, hati, adrenalkonsumsi terhadap betakarotene, selenium dan vitamin A Limfadenopati servikal dan supraklavikula (seringmenyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru . menyertai metastasis) Sindrom Paraneoplastik: Terdapat pada 10% kankerTabel 2. Rearrangement Kromosom yang Diasosiasikan paru, dengan gejala: Sistemik: penurunan berat badan, anoreksia,dengan Kanker Paru demam Hematologi: leukositosis, anemia,Rearrangement Gen Rea\"angement Gen hiperkoagulasi terlibat terlibat Hipertrofi osteoartropatiDel1p36 del8p cdkn2 Neurologik: dementia, ataksia, tremor, neuropatiDel1p32 Fgr del9p21 H-ras periferDel1 p11-13 L-myc delp11p13Del1q22-qter N-ras delp11p15 p53Del1q32-qter Ski delp13p12-15 neu/erbB2Del1q32 Trk delp13p14-23 sisDel12-12 Fhit delp13qDel3q14,2 Fhit delp13qDe13p25 Fhit del/ins17p13Del Sq Raf 17q12-227p11-13 Fms del22q erbB1

KANKER PARU 3001 Dermatologik: eritema multiform, hiperkeratosis, riset kanker selama > 20 tahun terhadap lebih dari 30.000 jari tabuh sukarelawan laki-laki perokok berat, dimana setengahnya menjalani penapisan intensif dengan pemeriksaan sitologi Renal: syndrome of inappropriate andiuretic hor- sputum tiap 4 bulan dan foto rontgen dada (PA dan mone (SIADH) lateral) tiap tahun dan setengah lainnya sebagai kelompok kontrol. Hasil penelitian ini menunjukkan angka positif Asimtomatik dengan kelainan radiologis tumor stadium awal pada kelompok pertama sebesar Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/ 45% dan kelompok kontrol sebesar 15%. Pasien dengan COPD yang terdeteksi secara radiologis. kanker paru tersebut memiliki angka kesintasan 5 tahun Kelainan berupa nodul soliter. sebesar 35% dibandingkan kelompok kontrol sebesar 13%. Dalam studi ini, pemeriksaan sel ganas denganDETEKSI DINI KANKER PARU pemeriksaan sitologi sputum lebih mudah menemukan karsinoma sel skuamosa, sedangkan foto rontgen dadaAnamnesis yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang lebih banyak menemukan adenokarsinoma dan karsinomateliti, merupakan kunci untuk mendapatkan diagnosisyang tepat. Selain gejala klinis yang telah disebutkan sel skuamosa. Small cell carcinoma jarang terdeteksi pad adi atas, beberapa faktor perlu diperhatikan pada pasientersangka kanker paru, seperti: faktor umur, kebiasaan stadium dini ini. Keseluruhan studi menyimpulkan bahwamerokok, adanya riwayat kanker dalam keluarga, terdapat nilai positif (manfaat) penapisan dalam deteksipaparan zat karsinogen atau jamur, dan infeksi yang dini kanker paru.dapat menyebabkan nodul soliter paru . Menemukankanker paru pada stadium dini sangat sulit karena pada PROSEDUR DIAGNOSTIKstadium ini tidak ada keluhan atau gejala. Ukuran tumorpada stadium dini relatif kecil (< 1 cm) dan tumor masih Foto Rontgen Dada Secara Posterior-anterior (PA)berada pada epitel bronkus. Foto rontgen dada juga dan Lateral.tidak dapat mendeteksi kanker tersebut. Keadaan ini Pemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Studi dari Mayo Clinic USA, menemukan 61%disebut sebagai tumor in situ (T;,)· Untuk mendapatkan sel tumor paru terdeteksi dalam pemeriksaan rutin dengan foto rontgen dada biasa, sedangkan pemeriksaan sitologitumor tersebut hanya bisa dengan pemeriksaan sitologi sputum hanya bisa mendeteksi 19%. Kelainan pada fotosputum dengan bantuan bronkoskopi. Angka keberhasilan rontgen dada untuk kanker paru dapat dilihat padadiagnosis pemeriksaan sitologi sputum ini pada pasien tabel 3.tanpa kelainan klinis dan radiologis relatif kecil, dan biladitemukan maka juga sulit menentukan asal sel tumor Pada kanker paru, pemeriksaan foto rontgen dadatersebut dalam traktus respiratorius. Untuk mempermudahpenemuan dini ini dianjurkan melakukan pemeriksaan ulang diperlukan juga untuk menilai doubling timenya.penapisan (screening)dengan cara memeriksa sitologi Dilaporkan bahwa, kebanyakan kanker paru mempunyaisputum dan foto rontgen dada, secara berkala. NationalCancer institute (NCI) di USA menganjurkan penapisan doubling time antara 37-465 hari. Bila doubling time > 18dilakukan setiap 4 bulan dan terutama ditujukan pada bulan, berarti tumornya jinak. Tanda-tanda tumor jinaklaki-laki > 40 tahun, merokok > 1 bungkus perhari dan lainnya adalah lesi berbentuk bulat konsentris, solid danatau bekerja di lingkungan berpolusi yang memungkinkan adanya kalsifikasi yang tegas.terjadi kanker paru (pabrik cat, plastik, asbes dan lain-lain). Penelitian yang dilakukan oleh NCI pada 3 pusat Pemeriksaan foto rontgen dada dengan cara tomografi lebih akurat menunjang kemungkinan adanya tumor paru, bila dengan cara foto dada biasa tidak dapat memastikanTabel 3. Pola Foto Rontgen Dada Berdasarkan Gambaran HistologiMasa hilar atau perihilar Squamous cell Small cell Adena Large cellLesi parenkim carcinoma 78% carcinoma 32%< 4,0 cm> 4,0 cm 40% 17% 18%Obstruksi,pneumonitis, kolaps atau 41%konstriksi daerah peripleural 9% 21% 45% 65% 19% 8% 26%Pembesaran mediastinum 31% 32% 74% 10% 2% 13% 3%

3002 ONKOLOGI MEDIK KHUSUSkeberadaan tumor. Pemeriksaan penunj ang radiologis lain Waktu pemeriksaan sputum (sputum harus segar)yang kadang-kadang diperlukan juga ada lah bronkografi,fluoroskopi, superior vena cavografi, ventilation/perfusion Pada kanker paru yang letaknya sentral, pemeriksaanscanning,ultrasound sonography. sputum yang baik dapat memberikan hasil positif sampai 67-85 % pada karsinoma sel skuamosa . PemeriksaanPemeriksaan Computed Tomography dan Magnetic sitologi sputum dianjurkan sebaga i pemeriksaan rutinResonance Imaging. dan penap isan untuk diagnosis dini kan ker paru, dan saatPemeriksaan CT scan pad a toraks, lebih sensitif daripada ini sedang dikembangkan diagnosis dini pemeriksaanpemeriksaan foto dada biasa, karena bisa mendeteksi sputum memakai immune staining dengan MAb antibodikelainan atau nodul de gan diameter minimal 3 mm, 624H 12 untuk antigen SCLC (small cell Lung cancer) danwalaupun hasil positif palsu untuk kelainan sebesar antibodi 703 0 4 untuk antigen NSCLC (non small cellitu mencapai 25-60%. Bila fasilitas memungkinkan, Lung cancer) . Berdasarkan laporan dari National Cancerpemeriksaan CT scan bisa sebaga i pemeriksaan penapisan Institute USA teknik ini memberikan hasil sensitivitas 91 %kedua setelah foto rontgen dada biasa. Pemeriksaan dan spesifisitas 88%.Magnetic Resonance Imaging (MRI) tidak rutin dikerjakan,karena ia hanya terbatas untuk menilai kelainan tumor Pemeriksaan sitologi la in untu k diagnostik kankeryang menginvasi kedalam vertebra, medula spinal, paru dapat dilakukan pada cairan pleu ra, aspirasi kelenjarmediastinum, di samping biayanya juga cukup mahal. getah bening servikal, supraklavi kula, bilasan dan sikatan bronkus pada bronkoskopi. Pemeriksaan MRI t oraks tidak lebih superiordibandingkan CT scan tora ks. Saat ini sedang dikembangkan PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGIteknik imaging yang lebi h akurat yakn i Positron EmissionTomography (PET) yan 9 dapat membedakan tumor Pemeriksaan histopatologi adalah baku emas diagnosisjinak dan ganas berdasarkan perbedaan biokimia dalam kanker paru. Untuk mendapatkan spesimennya dapatmetabolisme zat-zat seperti glukosa, oksigen, protein, dilakukan biopsi melalui:asam nukleat. Contoh zat yang dipakai: methionine 11 Cdan F-18 fluorodeoxyglucose (FD6). Bronkoskopi. Modifika si dari bronkoskopi serat optik dapat berupa: Tumor yang kurang dari 1 cm, agak sulit dideteksikarena ukuran kecil tersebut kurang diresolusi oleh PET Trans bronchial lung biopsy (TBLB) dengan tuntunanScanner. Sensitivitas dan spesifisitas cara PET ini dilaporkan fluroskopi, atau ultrasonografi83-93% sensitif dan 60-90% spesifik. Belakangan ini sedang dikembangkan pemeriksaan fluorescence bronchoscopy dengan memaka i Beberapa positi f pal su untuk tanda malignan fluorescence exchancing agent seperti Hp D (hematoditemukan juga pada lesi inflamasi dan infeksi seperti porphyrin derivative ) membe ri kan konsentrataspergilosis dan tuberkulosis. Walaupun begitu, dari fluoresensi pada jaringan kanker. Teknik yang lebihbeberapa studi diketahui pemeriksaan PET mempunyai baru lagi adalah dengan auto fluoresence bronchoscopy.nilai akurasi lebih baik daripada pemeriksaan CT scan. Hasil pemeriksaan ini menunjukkan hasil 50% lebih sensitif daripada white Light bronchoscopy untukPemeriksaan Bone Scanning deteksi karsinoma in situ dan displasia beratPemeriksaan ini diperlukan bila diduga ada tanda -tanda Ultrasound bronchoscopy, juga dikembangkan padametastasis ke tu lang . ln sidens metastasis tumor Non saat ini untuk mendeteksi tumor perifer, tumorSmall Cell Lung Cancer (NSCLC) ke tulang dilaporkan endobronkial, kelenjar getah bening mediastinumsebesar 15%. dan lesi daerah hilus. Hasil positif dengan bronkoskopi ini dapat mencapa iPEMERIKSAAN SITOl.OGI 95% untuk tumor yang letaknya sentral dan 70 - 80 % untuk tumor yang letaknya periferPemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama Trans-bronchial Needle-Aspiration (TBNA). Dikerjakanbila pasien ada keluha n seperti batuk. Pemeriksaan pada nodul getah bening di hilus atau mediastinum.sitologi tidak selalu memberikan hasi l positif karena ia Hasilnya akan lebih baik bila dituntun dengan CTtergantung dari: scan. Letak tumor terhada p bronkus. Trans Torakal Biopsi (TTB). Jenis tumor Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya Teknik mengeluarkan sputum perifer dengan ukuran > 2 cm, sensitivitasnya mencapai Jumlah sputum yang diperiksa. Dianjurkan pemeriksaan 3-5 hari berturut-turut

KANKER PARU 300390-95%. Komplikasi pneumotorak dapat mencapai 20- DIAGNOSIS KANKER PARU25% dan hemoptisis sampai 20%. Dengan persiapanyang lebih baik, risiko komplikasi ini bisa diperkecil. Langkah pertama adalah pemeriksaan secara radiologisHasil pemeriksaan akan lebih baik bila ada tuntunan CT dengan menentukan apakah lesi intra torakal tersebutscan, USG atau fluoroskopi. Biopsi kelenjar getah bening sebagai tumor jinak atau ganas. Bila fasilitas ada denganyang teraba, dapat dilakukan secara Daniel's biopsi teknik Positron Emission Tomography(PET) dapat dibedakanyakni pada kelenjar-kelenjar getah bening scalaneus antara tumor jinak dan ganas serta untuk menentukansupraklavikular. staging penyakit. Kemudian tentukan apakah letak lesi sentral atau perifer, yang bertujuan untuk menentukanTorakoskopi bagaimana cara pengambilan jaringan tumor. Untuk lesiBiopsi tumor di daerah pleura memberikan hasil yang lebih yang letaknya perifer, kombinasi bronkoskopi denganbaik dengan cara torakoskopi daripada cara membuta biopsi, sikatan, bilasan, transtorakal biopsi/aspirasi dan(blind). Untuk tumor yang letaknya dipermukaan pleura tuntunan USG atau CT scan akan memberikan hasil yangvisceralis biopsi dengan cara Video Assisted Thorascoscopy lebih baik. Sedangkan untuk lesi letak sentral, langkahmemiliki sensitivitas dan spesifisitas hingga 100%, dengan pertama sebaiknya dengan pemeriksaan sitologi sputumrisiko komplikasi yang amat rendah. diikuti bronkoskopi fleksibel. Secara radiologis dapat ditentukan ukuran tumor (T), kelenjar getah bening torakalMediastinoskopi (N) dan mestasis ke organ lain (M).Lebih dari 20 % kanker paru bermetastasis ke mediastinum,terutama Small Cell Ca dan Large Cell Ca . Untuk PENENTUAN STADIUM KANKER PARUmendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah beningyang terlibat dapat dilakukan dengan cara mediastinoskopi Penentuan stadium yang dibuat oleh The Internationaldi mana mediastinoskopi dimasukkan melalui insisi supra System for Staging Lung Cancer, serta diterima oleh Thesternal. Hasil biopsi memberikan nilai positif 40%. Dari American Joint Committee on Cancer (AJCC) dan The Unionstudi lain nilai negatif palsu pada mediastinoskopi didapat Internationale Contrele Cancer (UICC), membuat klasifikasisebesar 8-12 (diikuti dengan torakotomi). kanker paru pada tahun 1973 dan kemudian direvisi 1986 dan terakhir pada tahun 1997.TorakotomiTorakotomi untuk diagnostik kanker paru dikerjakan bila Stadium kanker paru dapat ditentukan secara: 1).berbagai prosedur non invasif dan invasif sebelumnya Diagnosis klinis (c TNM), 2). Reseksi surgikal-patologisgaga! mendapatkan sel tumor. (p TNM), 3). Evaluasi surgikal (s TNM), 4). Retreatment (r TNM), 5). Autopsi (a TNM).PEMERIKSAAN SEROLOGl/TUMOR MARKER Untuk stadium kanker paru, sedikitnya diperlukanSampai saat ini belum ada pemeriksaan serologi penanda pemeriksaan CT scan toraks, USG abdomen (atau CT scantumor (tumor-marker) untuk diagnostik kanker paru yang abdomen), CT scan otak dan bone scanning.spesifitasnya tinggi.Beberapa tes yang dipakai adalah: a). CEA (Carcinoma KANKER PARU SEKUNDEREmbryonic Antigen), b). NSE (Neuron-spesific enolase) . c) .Cyfra 21-1 (Cytokeratin fragments 79). Kanker paru sekunder adalah kanker yang bermetastasis ke paru-paru, sedangkan primernya berasal dari luar paru. NSE diketahui spesifik untuk Small Cell Carcinomadan sensitivitasnya dilaporkan 52%, sedangkan Cyfra lnsidens kanker paru sekunder 9.7% dari seluruh21-1 mencapal 50% untuk kelompok LD (limited disease)- kanker paru . Diperkirakan 30% dari semua neoplasmaSCLC. akan bermetastasis ke paru. lnsidens kanker yang banyak bermetastasis ke paru-paru berturut-turut adalah, korio Pada kelompok ED (extensive disease) SCLC, sensitivitas karsinoma (80%); osteo sarkoma (75%); kanker ginjalNSE 42% dan Cyfra 21-1 mencapai 50%. (70%), kanker tiroid (65%), melanoma. (60%); kanker payudara (55%), kanker prostat (45%), kanker nasofaring Bila pemeriksaan ini digabung maka sensitivitas (20%) dan kanker lambung (20%).jadi 78% untuk kelompok LD dan 82% kelompok ED. Ujiserologis penanda tumor tersebut sampai saat ini lebih Sedangkan gambaran yang ditimbulkannya bisabanyak dipakai untuk evaluasi hasil pengobatan kanker sebagai nodul soliter yang sering terdapat pada kankerparu . kolon, kanker ginjal, kanker testis, kanker payudara, sarkoma dan melanoma. Tetapi gambaran terbanyak (75%)

3004 ONKOLOGI MEDIK KHUSUS label 4. Staging Sistem TNM TNM Occult Ca TxNo Mo BARU 1997 Stage O Stage I Tis Carcinoma in situ Stadium IA T1NOMO Stage II T1-Z NO Mo Stadium IB TZNOMO Stage Ill A T1-Z N1 Mo Stadium llA T1N1MO T3 N0-1 Mo Stadium JIB TZN1MO Stage lllB T1-3 NZ Mo Stadium lllA T1-3NZMO T4 N0-3 Mo T3 N1MO Stadium lllB T4 Any NMO T1-3 N3 Mo AnyTN3MO Stadium IV Any T Any NM1 Stage IV T1-4 N1-3 M1 Keterangan : Tx 1). Tumor terbukti ganas didapat dari sekret bronkopulmoner, ta pi tidak terlihat secara bronkoskopis dan radiologis. Z). Tumor tidak bisa dinilai pada staging retreatment. Tis carcinoma in situ (pre invasive carcinoma) T1 tumor, diameter < 3 cm TZ tumor, diameter > 3 cm atau terdapat atelektasis pada distal hilus T3 tumor ukuran apapun meluas ke pleura,dinding dada,diafragma, perikardium, < Z cm dari carina, terdapat atelektasis total. T4 tumor ukuran apapun invasi ke mediastinum atau terdapat efusi pleura malignan No tidak ada kelenjar getah bening (KGB) yang terlibat N1 metastasis KGB bronkopulmoner atau ipsilateral hilus NZ metastasis KGB mediastinal atas sub carina N3 metastasis KGB mediastinal kontra lateral atau hilus atau KGB skaleneus atau supraklavikular Mo tidak ada metastasis jinak M1 metastasis jinak pada organ (otak, hati, dll)adalah lesi multipel. Metastasis ke parujarang memberikan dan komponen darah, growth factors obat anti nyerikeluhan atau gejala, misalnya batuk atau hemoptisis, dan obat anti infeksikarena lesi metastasis jarang menginvasi bronkus. Keluhan Terdapat perbedaan fundamental perangai biologisyang sering terjadi adalah sesak. Non Small Cell Lung Cance (NSCLC) dengan Small Cell Lung Cance (SCLC) sehingga pengobatannya harus dibedakan Masalah bisa timbul bila didapatkan nodul soliter menu rut jenis:pada pasien yang diketahui menderlta kanker pada tempatlain. Biasanya nodul soliter tersebut dianggap kanker paru NSCLCprimer, apalagi bi la pasie berusia lebih dari 35 tahun danfaktor risikonya tinggi . Penentuan stadium (staging) TNM yang didasarkan ukuran tumor (T) kelenjar getah bening yang terlibat (N) dan adaPENGOBATAN tidaknya metastase bermanfaat sekali dalam penentuan tatalaksana NSCLC ini. Staging dimulai dengan anamnesisTujuan Pengobatan Kanker dan pemeriksaan fisik yang teliti dengan perhatian khusus Kuratif: menyembuhkan atau memperpanjang masa kepada keadaan sistemik, kardio pulmonal, neurologi dan bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan skeletal. Hitungjenis sel darah tepi dan pemeriksaan kimia hidup pasien darah diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya Paliatif: mengurangi dampak kanker, meningkatkan metastase ke sumsum tulang, hati dan tengkorak. kualitas hidup Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal : Pengobatan NSCLC. Terapi bedah adalah pilihan mengurangi dampa k fisik maupun psikologis kanker pertama pada stadium I atau II pada pasien dengan sisa baik pada pasien maupun keluarga cadangan parenkim parunya yang adekuat. Reseksi paru Suportif: menunjang pengobatan kuratif paliatif dan biasanya ditoleransi baik bila prediktif FEV pasca reseksi terminal seperti pernberian nutrisi, transfusi darah yang didapat dari pemeriksaan spirometri preoperatif dan kuantitatif ventilasi perfusi scanning melebihi 1000 ml. Luasnya penyebaran intra toraks yang ditemui saat

KANKER PARU 3005operasi menjadi pedoman luas prosedur operasi yang sekitar 50%; c). penurunan intensitas obat dimana jumlahdilaksanakan . Lobektomi atau pneumonektomi tetap obat yang diterima selama kurun waktu tertentu kurang.sebagai standar di mana segmentektomi dan reseksi baji Untuk mengatasi hal tersebut, dosis obat harus diberikan secara optimal dan sesuai jadwal pemberian. Kecualibilobektori atau reseksi sleeve jadi pilihan pada situasi terjadi hal-hal yang jika diberikan sitostatika akan lebih membahayakan jiwa.tertentu . Kesintasan pasien yang dioperasi pada stadium I Penggunaan resimen kemoterapi agresif (dosismendekati 60%, pada stadium II 26 -37% dari II a 17- tinggi) harus didampingi dengan rescue sel induk darah36,3%. Pada stadium Ill A masih ada kontroversi mengenaikeberhasilan operasi bila kelenjar mediastinum ipsilateral yang berasal dari sumsum tulang atau darah tepi yangatau dinding torak terdapat metastasis. akan menggantikan sel induk darah akibat mieloablatif. Penilaian respons pengobatan kanker dapat dibagi Pasien stadium Ill b dan IV tidak dioperasi Combined menjadi lima golongan seperti : a). remisi komplit, tidakmodality therapy yaitu gabungan radiasi, khemoterapi tampak seluruh tumor terukur atau lesi terdeteksi selama lebih dari 4 minggu; b). remisi parsial, tumor mengecildengan operasi (dua atau tiga modalitas) dilaporkan > 50% tumor terukur atau > 50% jumlah lesi terdeteksimemperpanjang kesintasan dari studi-studi yang masihberlangsung . menghilang; c) . stable disease pengecilan 50% atau < 25%Radioterapi membesar; d). progresif tampak beberapa lesi baru atauPada beberapa kasus yang inoperable, radioterapi > 25% membesar; e). Lokoprogresif: tumor membesar didilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga dalam radius tumor (lokal).sebagai terapi adjuvan/ paliatif pada tumor dengankomplikasi seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan Penggunaan kemoterapi pada pasien NSCLC dalamterhadap pembuluh darah/ bronkus. dua dekade terakhir ini sudah diteliti. Untuk pengobatan kuratif kemoterapi dikombinasikan secara terintegrasi Efek samping yang sering adalah disfagia karena dengan modalitas pengobatan kanker lainnya pada pasienesofagitis pasca radiasi, sedangkan pneumonitis pasca dengan penyakit lokoregional lanjut.radiasi jarang terjadi ( < 10%). Radiasi dengan dos isparuh yang bertujuan kuratif secara teoritis bermanfaat Kemoterapi digunakan sebagai terapi baku untukpada kasus yang inoperabel tapi belum disokong data pasien mulai dari stadium Ill A dan untuk pengobatanpercobaan klinis yang sahih. Keberhasilan memperpanjang paliatifkesintasan sampai 20% dengan cara radiasi dosis paruhini didapat dari kasus-kasus stadium I usia lanjut, kasus Kemoterapi neoajuvan diberikan mulai dari stadiumdengan penyakit penyerta sebagai penyulit operasi atau II dengan sasaran lokoregional tumor dapat direseksipasien yang menolak dioperasi. lengkap . Cara pemberian diberikan setelah terapi lokal. Terapi definitif dengan pembedahan ,radioterapi, Pasien dengan metastasis sebatas N1-2 atau saat atau keduanya diberikan di antara siklus pemberianoperasi terlihat tumor sudah merambat sebatas sayatan kemoterapi .operasi maka radiasi post operasi dianjurkan untukdiberikan. Radiasi preoperasi untuk mengecilkan ukuran Kemoradioterapi konkomitan, bertujuan untuk meningkatkan kontrol lokoregional, radioterapi mulai daritumor agar pada reseksi lebih komplit pada pancoast tumor stage Ill (Unresectable locoregional) . Kemoterapi diberikanatau stadium Ill b dilaporkan bermanfaat dari beberapasentra kanker. Radiasi paliatif pada kasus sindrom vena bersama -sama dengan radioterapi .kava superior atau kasus dengan komplikasi dalam ronggadada akibat kanker seperti hemoptisis, batuk refrakter, Pemilihan obat. Kebanyakan obat sitostatik mempunyaiatelektasis, mengurangi nyeri akibat metastasis kranium aktivitas cukup baik pada NSCLC dengan tingkat responsdan tulang, juga amat berguna. antara 15-33%, walaupun demikian penggunaan obat tunggal tidak mencapai remisi komplit. Kombinasi beberapaKemoterapi sitostatik telah banyak diteliti untuk meningkatkan tingkat respons yang akan berdampak pada harapan hidup.Prinsip kemoterapi. Sel kanker memiliki sifat perputarandaur sel lebih tinggi dibandingkan sel normal. Dengan Mula mula regimen CAMP yang terdiri dari siklofosfamid,demikian tingkat mitosis dan proliferasi tinggi. Sitostatika doksorubisin, metotreksat dan prokarbasin, memberikankebanyakan efektif terhadap sel bermitosis. Ada beberapa tingkat respons 26%. Beberapa protokol regimen lainnyahal yang dapat memengaruhi kegagalan pencapaian target kemudian dikembangkan dan dibandingkan dengan CAMP,pengobatan antara lain: a). resistensi terhadap sitostatika; seperti CAP yang memberikan tingkat respons 26%.b). penurunan dosis sitostatika di mana penurunan dosissebesar 20% akan menurunkan angka harapan sembuh Obat lain. Obat obat baru saat ini telah banyak dihasilkan dan dicobakan sebagai obat tunggal seperti Paclitaxel, Docetaxsel, Vinorelbine, Gemcitabine, dan lrenotecan dengan hasil yang cukup menjanjikan, begitu juga bila

3006 ONKOLOGI MEDIK KHUSUSdimasukkan ke regimen lama membentuk regimen baru. lainnya. Pada pasien yang dilakukan tindakan bedah, kemungkinan hidup 5 tahun setelahKemoterapi ajuvan dengan atau tanpa radioterapi. operasi adalah 30%Mula-mula yang dikembangkan ada lah protokol CAP Kesintasan sete lah tinda kan bedah, 70% pada(siklofosfamid, doksorubisin, dan cisplatin) occult carcinoma; 35-40% pada stadium 1; 10- 15% pada stadium II dan kurang dari 10% padaKemoradioterapi kon lkomitan. Mula-mula protokol stadium Ill.yang digunakan adalah protokol dengan basis cisplatin 75 % karsinoma skuamosa meninggal akibatmisalnya FP (5-Fluorou racil dan cisplatin), selanjutnya komplikasi torakal , 25 % karena ekstra torakal,dikembangkan dengan rnemasukkan etoposide menjadi 2% di antaranya meninggal karena gangguanprotokol EFP. Hasilnya dengan FP 68% menjadi komplit sistem saraf sentra l.resectable sedangkan dengan EFP komplit resectable 40% adenokarsinoma dan karsinoma sel besarmenjadi 76% sementara pada EP 65% menjadi komplit meninggal akibat komplikasi torakal, 55% karenaresectable . ekstra toraka l. 15% adenokarsinoma dan ka rsinoma sel besarTerapi biologi. BCG, levamisole, interferon dan interleukin, bermetastasis ke otak dan 8- 9% meninggalpenggunaannya denga n kombinasi modalitas lainnya karena kelainan sistem saraf sentral.hasilnya masih kontroversial. Harapan hidup rata -rata pasien tumor metastasis bervariasi, dari 6 bulan sampai dengan 1 tahun,Terapi gen. Akhir-akhir ini dikembangkan penyelarasan dimana hal ini sangat tergantung pada : 1.gen (Chimeric) dengan cara transplantasi stem sel dari Performance status (skala Karnofsky), 2. Luasnyadarah tepi maupun sumsum tulang alogenik penyakit, 3. Adanya penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhi r.SMALL CELL LUNG CANCER (SCLC) PENCEGAHANSCLC dibagi menjadi dua, yaitu : 1. limited-stage diseaseyang diobati dengan tujuan kuratif (kombinasi kemoterapi Pencegahan yang paling pent ing adalah tidakdan radiasi) dan angka keberhasilan terapi sebesar 20% merokok sejak usia muda. Berhenti merokok dapatserta 2. extensive-stage disease yang diobati dengan mengurangi risiko terkena kanker paru. Penelitian darikemoterapi dan angka respon terapi inisial sebesar 60 - kelompok perokok yang berusaha berhenti merokok,70 % dan angka respon terapi komplit sebesar 20-30%. hanya 30% yang berhasil.Median kesintasan untu k limited-stage disease adalah 18 Akhir-akhir ini pencegahan dengan chemopreventionbulan dan untuk extensive-stage disease adalah 9 bulan. banyak dilakukan, ya kni dengan memakai derivat asam retinoid, ka rotenoid, vitamin C, selenium, danPROGNOSIS lain -lain. Jika seseorang berisiko terkena kanker paru maka penggunaan betakaroten, retinol, isotretinoin Small Cell Lung Cancer (SCLC) ataupun N-acetyl-cystein dapat meningkatkan risiko Dengan adanya perubahan terapi dalam 15-20 kanker paru pada perokok. Untu k itu, penggunaan tahun be lakangan ini harapan hidup rata -rata kemopreventif ini masih meme rlukan penelitian (median survival time) yang tadinya < 3 bulan lebih lanjut sebelum akhirnya direkomendasi untuk meningkat menjadi 1 tahun . digunakan. Hingga saat ini belum ada konsensus yang Pada kelompo k Limited Disease harapan hidup diterima oleh semua pihak. rata-rata naik menj adi 1-2 tahun, sedangkan 20% dari jumlah tersebut tetap hid up dalam 2 tahun . REFERENSI 30% meningga l karena komplikasi lokal dari tumor American College of Chest Physician. Lung Cancer Guideline 70% meninggal karena karsinomatosis Consensus. 2003. 50% bermetasta sis ke otak (autopsi) Asril Bahar dan Zulkifli Amin. Pendekatan diagnosis kanker paru. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Siang Klinik Bag.Ilmu Penyakit Dalam FKUI / RSUPNCM. Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini Jakarta Juni 1998. adalah menentu kan stadium dari penyakit. Dibandingkan dengan jenis lain dari NSCLC, Bunn PA, Jr. Lung Cancer: Current Understanding of Biology, karsinoma skuamosa tidak lah seburuk yang Diagnosis, Staging and Treatment. Bristol · Myers Co, Evansville-Indiana, 1988.

KANKER PARU 3007Bordow W, Moser KM. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. Little Brown Co, Boston, 6th ed. 2003, 457-481 .Cancer : Principles and Practice of Oncology. Curtailing The Tobacco Pandemic. Devita-Hellman-Rosenberg Eds. JB Lippincott Co, Philadelphia, 1989, 4M ed, 480-91.Givanella L, Piantanida R, Ceriani L,et al. Immunoassay of Neuron Specific Enolase (NSE) and Serum Fragments of Cytokeratin lS (Cyfra 21-1) as Tumor Markers in Small Cell Lung Cancer: Clinical Evaluation and Biological Hypotesis. National Cancer Institute, Cancer.Lit, topic searches, 1997.Hoffman PC et al : Lung Cancer. Lancet 2000;355:479.ntemational Union Against Cancer. Current Treatment of Cancer, Lung Tumors. Ed. Hoogstraten, Addis, Hanzen, Maltini, Spiro Springer-Verlag, Berlin, 1988.Kvale, PA. Lung Cancer and Solitary Pulmonary Nodule. In: 11th National American College of Chest Physician (ACCP). Pulmonary Board Review, 2003, 41-56.Karlinsky JB, Lau J, Goldstein RH. Decision Making in Pulmonary Medicine. Neoplastic and Neoplastic Related Diseases of The Lung BC Decker, Philadelphia, 1991, 25-49.Lazaar I, Pilewski J. Lung Cancer . Fishman AP, Kottloff RM. Eds. In: Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill. Int. Editions. Singapore. 1994Leslie A Litzsky. Neoplasma of the lung. In Fishman AP: Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. McGraw-Hill New York 1998.Minna JB. Neoplasms of The Lung. Harrison's Principles of internal Medicine MC Graw-Hill Co, New York 14th ed. 1998, 552-62.Miller YE. Pulmonary Neoplasma. Cecil Textbook of Medicine Ed. Bennet Plum WB Saunders Co, Philadelphia 20th ed, 1996, 436-442.Pass-HI, Mitchell JB, Jhonson DH, Turrisi AT. Lung Cancer: Principles and Practice. Lippincott-Raven Publisher, Philadelphia, 1996, 305-508.Pieterman RM et al : Preoperative staging of non-small cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med 2000;343:254.Pretreatment evaluation of non-small-cell lung cancer. Consen- sus Statement of the American Thoracic Society and the European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:320.Reksodiputro AH, Tambunan K, Atmakusumah D dkk: Penatalaksanaan terpadu kanker paru. Siang Klinik Bag.Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPNCM. Jakarta Juni 1998.Reif MS et al : Evidence-based medicine in the treatment of non small cell lung cancer. Clin Chest Med 2000;21:107.Rom WN et al: Molecular and genetic aspects of lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1355.Schiepers, C. Role of Positron Emission Tomography in The Staging of Lung Cancer Lung Cancer, June 1997, Vol 17 supp, S.29-S.35.Smith RA et al : Epidemiology of lung cancer. Radio! Clin North Am 2000;38:453.Tumer-Warmick M, Hudson ME, Canin B, Kerr IH. Clinical Atlas, Respiratory Diseases. JB Lippincott Co. Philadelphia, 1989, 7.2-7.43.Zulkifli Amin. Ketepatan Diagnosis Keganasan Paru Secara Fiberoptik Bronkoskopi KOPAPDI X, Padang, Juni 1996.Zulkifli Amin, Aryanto Suwondo: Tumor Paru. Dalam: Suparman , Waspaji Buku Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 2. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 1990.

395 TUMOR JANTUNG Idrus AlwiTUM OR PRIMER Karena seluruh tumor jantung memili ki potensi komplikasi yang mengancam j iwa, dan sekarang banyakTumor jantung primer jarang dijumpai. lnsidensnya antara yang dapat disembuhkan dengan operasi, penting halnya0,0017-0, 19% pada pasien yang diautopsi. Ku rang lebih diagnosis ditegakkan secara dini bila ada kecurigaan.tiga perempatnya jinak secara histologis, dan sisanya,(yang hampir dalam seluruh kasus merupakan sarkoma), Manifestasi Klinisadalah tumor ganas. Hampir separuh tumor jantung jinak Tumor jantung mungkin muncul dengan berbagai jenisadalah miksoma dan mayoritas sisanya adalah lipoma, manifestasi kardiak dan nonkardiak. Lokasi dan ukuranfibroelastoma papiler dan rabdomioma . tumor merupakan penent u utama gejala -gejala dan tanda-tanda khusus . Sebagian besar muncul dalam Sebelum tahun 1951 , diagnosis tumor intrakardiak manifestasi penyakit jantung yang lebih um um, sepertidibuat hanya saat pemeriksaan post mortem. Pada saat nyeri dada, sinkop, gagal jantung, murmur, aritmia,itu diagnosis tumor atrium kiri dikonfirmasi dengan gangguan konduksi, dan efusi perikard dengan atau tan papemeriksaan angiokardiografi. Penemuan ekokardiografi tamponad .memungkinkan diagnosis tumor jantung antemortem.Metode pencitraan diagnostik tambahan mencakup MIKSOMAcomputed tomography (CT) dan nuclear magneticresonance imaging (MRI ). Miksoma adalah tipe tumor jantung primer yang paling sering dijumpai pada seluruh kelompok usia, terhitungTabel 1. lnsiden Relatif Tumor Primer Jantung sepertiga sampai setengah kasus pada pemeriksaan postmortem dan sekitar tiga perempat tumor ditanganiTipe Jum lah Persen dengan operasi. Dapat muncul di segala usia, paling seringJinak (Ben igna) pada dekade ketiga sampa i keenam, dengan predileksi 199 58 pada perempuan.. Miksoma 114 33,2. Rabdomioma 20 5,8 Miksoma biasanya muncul sporadis, namun sebagian. Fibroma 20 5,8 berhubungan dengan transmisi dominan autosomal 17 5 atau merupakan bagian dari sindrom yang melibatkan. Hemangioma 10 2,9 sekelompok kelainan termasuk lentigines atau pigmented. Nodal atriovent rikular 4 1,2 nevi, penyakit korteks adrenal nodular primer dengan 2 0,6 atau tanpa sindrom Cushing 's, fibroadenoma mammae. Sel granu lar 2 0,6 miksomatosa, tumor testikular, dan/atau adenoma 2 0,6 pituitari dengan gigantisme atau akromegali. Pasien-. Lipoma 2 0,6 pasien dengan kompleks Carney memiliki pigmentasi kulit 2 0,6 yang tidak merata, miksomas, overaktivitas endokrin, dan. Paraganglioma 4 1,2 schwannomas yang disebabkan oleh mutasi gen encoding protein kinase A tipe /-a regulatory submit. Berbagai. Hamartoma mi ositik 144 42. Kard iomiopati histiositoid 137 39,9. Pseudotumor inflamasi 7 2, 1. Tumor j inak lai nGanas (Maligna). Sarkoma. Limfoma

TUMOR JANTUNG 3009penemuan tertentu dirujuk sebagai sind rom NAME (nevi, Raynaud 's. Miksoma seringkali salah didiagnosis sebagaiatrial myxoma, myxoid neurofibroma, and ephelides) endokarditis, penyakit vaskular kolagen, atau tumoratau sindrom LAMB (lentigines, atrial myxoma, and blue nonkardiak .nevi) . Kurang lebih 7% miksoma jantung berhubunganatau merupakan bagian dari sindrom miksoma dengan Pemeriksaan Penunjangsekelompok kelainan yang digambarkan di atas. Ekokardiografi transtorakal atau transesofageal berguna dalam menentukan diagnosis miksoma jantung dan Secara patologis, miksoma adalah neoplasma yang memungkinkan penentuan tempat menempelnya tumorberasal dari endokardial. Miksoma mempunyai struktur dan ukuran tumor, yang merupakan pertimbangan pentinggelatin yang terdi ri dari sel-sel miksoma yang terletak dalam perencanaan eksisi bedah. Computed tomographypada stroma yang kaya akan glikosaminoglikan. Umumnya (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) khususpolipoid, sering pedunculated pada fibrovascular stalk mungkin memberikan informasi penting sehubungandan memiliki diameter berkisar antara 1- 15 cm, sebagian dengan ukuran, bentuk, komposisi , dan karakteristikbesar 5-6 cm . Sebagian besar soliter dan terletak pada permukaan tumor. Karena miksoma mungkin familial,atrium, khususnya bagian kiri, di mana mereka muncul penapisan dengan ekokardiografi pada keturunan generasidari septum interatrial ku rang lebih dari fossa ova/is. pertama penting, khususnya jika pasien masih mudaKebalikan dari tumor-tumor sporadis, tumor familial atau dan memiliki tumor berganda atau terdapat sindromtumor sindrom miksoma cenderung muncul pada individu miksoma. Meskipun kateterisasi jantung dan angiografiyang lebih muda, multipel atau ventrikular, dan memiliki sebelumnya telah dipraktekkan secara rutin sebelumkekambuhan yang lebih sering pasca operatif, mungkin operasi , kateterisasi ruang di mana tumor tersebutmenunjukkan asal yang multisentrik. Miksoma jantung berasal membawa risiko emboli tumor. Kateterisasi tidakbiasanya berkembang di atrium. Sekitar 75% berasal dari lagi dianggap penting jika ada informasi noninvasif yangatrium kiri dan 15-20% di atrium kanan . cukup dan tidak dipikirkan penyakit-penyakitjantung lain (misalnya penyakit jantung koroner) .Manifestasi KlinisManifestasi klinis miksoma ditentukan oleh lokasi, ukuran Penatalaksanaandan mobilitas. Miksoma umumnya muncul dengan Penatalaksanaan terpilih pada miksoma adalah operasi,tanda-tanda dan gejala yang obstruktif, embolik, atau dan biasanya kuratif. Jika diagnosis sudah ditegakkan,konstitusional. Manifestasi klinis yang pal ing umum operasi harus segera dikerjakan, karena kemungkinanmenunjukkan penyakit katup mitral seperti stenosis karena komplikasi emboli atau mati mendadak. Pada sebagianprolaps tumor ke dalam orifisium mitral, atau regurgitasi besar kasus, miksoma jantung dapat dibuang dengankarena trauma valvular yang disebabkan tumor. Miksoma mudah karena pedunculated.ventrikular mungkin menyebabkan penyumbatan aliran keluar (outflow) yang mirip dengan stenosis subaortik atau Reynen . N Engl J Med 1995;333: 1610-7subpulmonik. Gejala-gejala dan tanda-tanda miksomamungkin karena onset mendadak atau posisional yang Gambar 1. Ekokardiografi mode M dan 2-D menunjukkanpada dasarnya, merefleksikan perubahan dalam posisi miksoma atrium kiritumor karena gaya gravitasi. Penemuan auskultasi, disebut\"tumor plop\", merupakan suara rendah yang khusus yang TUMOR JINAK LAINNYAmungkin terdengar selama diastol awal atau mid-diastol Lipoma jantung meskipun relatif sering, biasanyadan dianggap karena berhentinya tumor secara mendadak merupakan penemuan insidental pada pemeriksaanbegitu tumor menabrak dinding ventrikular. Karena postmortem. Tumor ini mungkin tumbuh sampai sebesarsebagian miksoma berlokasi di atrium kiri, emboli sistemik 15 cm dan mungkin muncul dengan gejala karenasering ditemukan. Miksomajuga mungkin muncul sebagaiemboli perifer atau emboli paru. Gejala dan tanda-tanda konstitusional termasukdemam, turunnya berat badan, kakeksia, malaise,mialgia, artralgia, rash, dan hipergamaglobulinemia,Karena sebagian miksoma berlokasi di atrium kiri, embolisistemik sering ditemukan. Anemia umumnya normokromatau hipokrom, namun anemia hemolitik mungkinjuga ditemukan karena destruksi mekanik eritrosit olehtumor. Tanda lain yang lebih jarang seperti leukositosis,trombositopenia, sianosis, clubbing fingers dan fenomena

3010 ONKOLOGI MEDIK KHUSUSinterferensi mekanik dengan fungsi jantung, aritmia, atau kej adiannya kemungkinan mening kat karena harapangangguan konduksi , atau sebagai abnormalita s siluet hidup pasien dengan berbagai bentuk neoplasma ganasjantung pada periksaan foto rontgen dada. diperpanjang dengan terapi yang lebih efektif. Meskipun metastasis jantung muncul pada 1 sampai 20% dari Fibroelastoma papiler, relatif merupakan penemuan seluruh tipe tumor, rata -rata kejadiann ya relatif tinggisering pada katup-katupjantung atau adjacent endothelium te rutama pada melanoma ganas dan, dalam skala yangpada postmortem, namun jarang menyebabkan gejala - lebih kecil, pada leukemia dan limfoma. Dalam jumlahgejala klinis . Terkadang , perkembangannya mungkin yang absolut, lokasi asal utama yang paling seringmenyebabkan interferensi mekanik dengan fungsi pada metastasis jantung adalah karsinoma payudarakatup. dan paru -paru, merefleksikan angka kejadian kanker ini yang tinggi . Metastasis jantung hampir selalu muncul Rabdomioma dan fibroma, merupakan tumor-tumor pada penyakit primer yang menyebar, dan seringkaliyang paling sering mun cul pada bayi dan anak- anak, penyakit primer atau penyakit metastasis muncul di suatupaling sering muncul pada ventrikel dan karena itu tempat di rongga dada. Metastasis jantung terkadangmenunjukkan tanda -tanda dan gejala obstruksi mekanik merupakan manifestasi awal tumor di suatu tempat dalamyang mungkin mirip dengan stenosis valvular, gagal tub uh.jantung kongestif, kardiomiopati hipertrofik atau re striktif,dan konstriksi perikard. Rabdomioma mungkin merupakan Metastasis jantung mencapai jantung dari aliranpertumbuhan hamartomatous; multipel pada 90% kasus; darah, limfa, atau invasi langsung. Umumnya metastasisdan mungkin berhubungan dengan tuberous sclerosis, ini adalah nodul -nodul kecil dan padat. lnfiltrasi difusadenoma sebaseum, dan tumor ginjal jinak pada kurang juga mungkin terjadi , terutama pada sarkoma ataulebih 30% pasien. Adanya kalsifikasi tumor kard iak sangat neoplasma hematologis. Perikardium seringkali terlibat,menyokong adanya fibroma, meskipun miksoma dan diikuti dengan keterlibatan miokard dari ruang jantung,sarkoma juga mungkin mengalami kalsifikasi . dan,jarang dengan keterlibatan endokardium atau katup- katup jantung. Hemangioma dan mesotel ioma umumnya adalahtumor yang kecil, paling sering lokasinya intramiokardial, Metastasis jantung yang menyebabkan manifestasidan mungkin menyebabkan gangguan konduksi klinis hanya sekitar 10% dan ja rang merupakan penyebabatrioventrikular dan bahkan kematian mendadak karena kematian . Pada sebagian besar keadaan metastas iskecenderungan muncul pada regio nodus AV. bukanlah penyebab gambaran kl i nis yang nampak namun muncul sebagai neoplasma ganas yang dikenal Tumor jinak lain yang muncul dari jantung termasuk sebelumnya. Meskipun metastasis jantung mungkinteratoma, chemodectoma, neurilemoma, mioblastoma sel muncul dengan sebagian besar tanda-tanda dan gejalagranular, dan kista bronkogenik. non -spesifik, yang paling umum adalah sesak, tanda - tanda perikarditis akut, tamponad jantung, peningkatanSARKOMA siluet jantung mendadak pad a pemeriksaan foto rontgen dada, takiaritmia ektopik atau blok AV yang baru , danHampir semua keganasan jantung primer adalah gagal jantung kongestif. Seperti tumor jantung primersarkoma, yang mungkin terdiri dari beberapa tipe lainnya, presentasi klinisnya terkait dengan lokasi danhistologis. Umumnya, tumor-tumor ini dicirikan dengan ukuran tumor dibandingkan dengan tipe histologis.memburuknya keadaan dengan cepat yang mengarah ke Banyak tanda-tanda dan gejala - gejala juga munculkematian pasien dalam beberapa minggu atau bu Ian mulai bersama miokarditis, perikarditis, atau kardiomiopati yangdari presentasi awal karena gangguan hemodinamik, invasi diakibatkan radioterapi atau kemoterapi .lokal, atau metastasisjauh. Sarkoma umumnya melibatkansisi kananjantung, dan karena pertumbuhan yang sangat Penemuan elektrokardiografi tidak spes ifik. Padacepat, invasi ke ruang perikardial dan penyumbatan foto rontgen dada siluet jantung paling sering normaljantung atau vena kava sering dijumpai. Sarkoma juga namun mungkin menunjukkan efusi perikard ataumungkin muncul pada bagian kiri jantung dan mungkin kontur yang aneh . Ekokardiografi berguna untukdisalahartikan sebagai miksoma. diagnosis efusi perikard dan visuali sasi metastasis yang lebih besar. Computed tomography (CT), MRI, danTUMOR METASTASIS PADA JANTUNG penggambaran radionuclide dengan galium atau talium mungkin memberikan informasi anatomis yang berguna.Tumor metastatis pada jantung jauh lebih sering Angiografi dapat menggamba rkan lesi -lesi yang jelas,dibandingkan dengan tumor primer, dan rata-rata dan perikardiosentesis memungkinkan diagnosis sitologis spesifik.

TUMOR JANTUNG 3011REFERENSIBlondeau P. Primary cardiac tumors -French studies of 533 cases. Thorac Cardiovasc Surg 1990;38:Suppl 2:192-5.Colucci WS, Price DT. Cardiac tumors, cardiac manifestations of systemic diseases, and traumatic cardiac injury. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 16th Ed. 2005.p.1420-5.Di.o T, Cantelmo NL, Haudenschild CC, Watkins MT. Atrial myxoma with remote metastasis: case report and review of the literature. Surgery 1992;111:352-6.Lane GE, Kapples EJ, Thompson RC, Grinton SF, Finck SJ. Quiescent left atrial myxoma. Am Heart J1994;127:1629-31.Lie JT. The identity and histogenesis of cardiac myxomas: a controversy put to rest. Arch Pathol Lab Med 1989;113:724-6.Pochis WT, Wingo MW, Cinquegrani MP, Sagar KB. Echocardiographic demonstration of rapid growth of a left atrial myxoma. Am Heart J 1991; 122:1781-4.Reynen K. Cardiac myxomas. N Engl J Med 1995;333:1610-7.Sharma SC, Kulkarni A, Bhargava V, Modak A, Lashkare DV. Myxoma of tricuspid valve. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:938-40.Wada A, Kanda T, Hayashi R, Imai S, Suzuki T, Murata K. Cardiac myxoma metastasized to the brain: potential role of endogenous interleukin-6. Cardiology 1993;83:208-11.Wrisley D, Rosenberg J, Giambartolomei A, Levy I, Turiello C, Antonini T. Left ventricular myxoma discovered incidentally by echocardiography. Am Heart J 1991;121:1554-5.

396KARSINOMA ESOFAGUS Zakifman Jack, Resti Mulya SariPENDAHULUAN Cina dan Afrika Selatan.1 Di sisi lain, di Amerika Serikat justru ditemukan peningkatan insidens adenokarsinomaKarsinoma esofagus merupakan salah satu kanker yang esofagus.2unik karena memiliki gambaran histopatologi yangbervariasi antar daerah. lnsidens karsinoma esofagus lnsidens karsinoma esofagus pada kelompok carrierbervariasi berdasarkan letak geografis. Dilaporkan juga (heterozigot) mencapai 95% pada usia 63 tahun denganbahwa di daerah dengan angka kejadian karsinoma rerata usia awal saat diagnosis adalah 45 tahun.2esofagus yang tinggi juga didapatkan angka kejadiankanker orofaringeal yang tinggi pula. Penemuan ini PATOGENESISdipikirkan lebih berhubungan dengan paparan zatkarsinogen spesifik dibandingkan dengan adanya faktor Epidermal Growth Factor (EGFR) yang termasuk dalamgenetik. 1 reseptor tirosin kinase, menstimulasi terjadinya kaskade transduksi sinyal (Ras/Raf/MEK/ERK/P13AK/AKT) yangDEFINISI mengatur proses selular yang berbeda seperti proliferasi, diferensiasi, survival, migrasi dan proses adhesi .3 JalurKarsinoma esofagus merupakan salah satu penyakit sinyal ini sangat penting pada kondisi homeostasis/normalkeganasan saluran cerna, yang terdiri dari 2 jenis namun aktivasi abnormal sinyal ini mengawali proseshistopatologi yaitu : karsinoma sel skuamosa dan karsinogenesis esofagus. Termasuk dalam kelompok iniadenokarsinoma .1 adalah EGFR (dikenal sebagai erbB1), erbB2, erbB3 dan erbB4 .2EPIDEMIOLOGI Adanya overekspresi EGFR sering ditemukan padaKarsinoma esofagus merupakan salah satu penyakit kelompok pasien karsinoma esofagus stadium dinikeganasan saluran cerna yang ditemukan pada manusia. dan berhubungan dengan prognosis yang buruk .4-7Meskipun kejadian penyakit ini dipengaruhi oleh faktor Overekspresi EGFR dapat juga memprediksi buruknyaherediter namun faktor lingkungan dan geografis juga respons terhadap pengobatan kemoradioterapi danmemegang peranan penting Y turunnya kesintasan pasien karsinoma sel skuamosa esofagus, dan tingginya angka kekambuhan.8-10 Jenis histopatologi yang ditemukan pada karsinomaesofagus bervariasi berdasarkan letak geografis. lnsidens Patogenesis terjadinya karsinoma sel skuamosakarsinoma esofagus di lnggris adalah 6 per 100.000 esofagus diawali dengan terjadinya displasia: epiteldengan sebagian besar penderita laki-laki dan gambaran esofagus normal dan diakhiri dengan terjadinyahistopatologi utama karsinoma sel skuamosa (98%). karsinoma sel skuamosa esofagus . Sementara padaDilaporkan juga insidens karsinoma esofagus jenis adenokarsinoma esofagus terjadi perubahan darikarsinoma sel skuamosa yang tinggi di daerah Iran, esofagus normal, diikuti dengan terjadinya metaplasia intestinal, berlanjut menjadi diplasia low grade dan displasia high grade serta diakhiri dengan terjadinya adenokarsinoma esofagus.2

KARSINOMA ESOFAGUS 3013GEJALA DAN TANDA meningkatnya risiko menderita karsinoma sel skuamosa esofagus di negara barat. Amerika Serikat melaporkanKeluhan yang paling banyak ditemukan pada kanker bahwa 80% kejadian karsinoma sel skuamosa esofagusesofagus adalah disfagia dan penurunan berat badan berhubungan dengan konsumsi lebih dari satu jenisdrastis. Keluhan disfagia ini berhubungan dengan minuman beralkohol per hari .6progresivitas penyakit, awalnya pasien mengeluh kesulitanmenelan makanan padat, lama kelamaan dapat timbul Sebuah studi kasus kontrol melaporkan adanyakeluhan sulit menelan makanan cair/minuman bahkan air efek proteksi buah-buahan dan sayuran segar terhadapliur pasien sendiri .2 terjadinya karsinoma esofagus baik yang berjenis karsinoma sel skuamosa maupun adenokarsinoma . Gambaran klinis pasien dapat dipengaruhi oleh Sayuran dan buah-buahan segar selain mengandungkondisi geografis. Di daerah Afrika Selatan yang memiliki mikronutrien juga mengandung komponen diet berupastatus ekonomi rendah-menengah dan paparan tinggi vitamin A, vitamin C, vitamin E, selenium, karotenoidterhadap rokok dan dan alkohol, dilaporkan banyak kasus dan serat yang dapat mencegah proses karsinogenesis.karsinoma esofagus jenis karsinoma sel skuamosa, 90% Defisiensi dari komponen diet ini dilaporkan meningkatkankasus disertai dengan keluhan disfagia dan penurunan risiko terjadinya karsinoma esofagus.8•11berat badan drastis. Sementara karsinoma esofagus jenisadenokarsinoma yang kebanyakan ditemukan di populasi Status ekonomi rendah yang dinilai dari tingkatlaki-laki kulit putih dengan status ekonomi menengah- pendapatan, pekerjaan dan tingkat edukasi jugaatas, overweight disertai gejala refluks gastroesofageal berhubungan dengan meningkatnya risiko karsinomasimtomatik, kurang lebih 20% pasien mengeluh adanya esofagus.9·12Sejumlah pekerjaan juga merupakan faktorodinofagi (nyeri menelan). risiko terjadinya karsinoma esofagus, seperti paparan terhadap perkloretilene, hasil pembakaran,silika, debu Keluhan tambahan lain yang bisa ditemukan: nyeri metal dan asbes. Paparan terhadap zat-zat di atasretrosternal akibat invasi ke mediastinum, nyeri tulang merupakan faktor risiko kejadian karsinoma sel skuamosaakibat metastasis, keluhan batuk dan suara serak akibat namun bukan merupakan faktor risiko adenokarsinoma.2adannya keterlibatan saraf di daerah laring. Keluhan yangjarang ditemukan dapat berupa gejala pnemonia akibat Kejadian obesitas dilaporkan semakin meningkatadanya fistula gastroesofageal.2 sepanjang tahun 1988 sampai dengan tahun 1994.10 Peningkatan kejadian obesitas ini berjalan paralelETIOLOGI dengan peningkatan insidens adenokarsinoma esofagus. Peningkatan indeks massa tubuh (IMD memiliki risiko tujuhTerjadinya kanker esofagus dipengaruhi oleh adanya faktor kali lipat untuk terjadinya adenokarsinoma esofagus bilagenetik dan lingkungan. Peningkatan risiko terjadinya dibandingkan dengan mereka yang memiliki IMT rendah.karsinoma esofagus berkaitan dengan kebiasaan merokok, Meskipun obesitas merupakan faktor risiko terjadinyakonsumsi alokohol, tingkat status ekonomi, obesitas, adenokarsinoma esofagus namun bukanlah merupakanpenyakit seperti : akalasia, Barrett esofagus, refluks satu-satunya faktor risiko. Bagaimana mekanismegastroesofageal, infeksi Helicobacter pylory maupun terjadinya belum dipahami secara menyeluruh namunHuman Papiloma VirusY bisa dikaitkan dengan kondisi refluks gastroesofageal yang merupakan salah satu faktor risiko kejadian Kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol dianggap adenokarsinoma esofagus yang banyak ditemukan padasebagai sebagai faktor risiko utama kejadian kanker mereka dengan obesitas.7•14•16esofagus. Diperkirakan 90 % kejadian karsinoma selskuamosa esofagus di Eropa Barat dan Amerika Utara Penyakit refluks gastroesofageal merupakan salahberhubungan dengan adanya kebiasaan merokok dan satu faktor risiko penting terjadinya adenokarsinomakonsumsi alkohol. Studi berbasis populasi melaporkan esofagus, yang berhubungan dengan terjadinya Barrettbahwa kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol esofagus yang merupakan kondisi pramalignan sebelumini merupakan faktor risiko independen terjadinya terjadinya adenokarsinoma esofagus. Studi kasus kontrolkarsinoma sel skuamosa esofagus dan efeknya bersifat berbasis populasi yang ingin melihat peranan penyakitmultiplikasi .5 Dilaporkan kurang lebih 65% dan 57 % refluks esofageal dengan terjadinya adenokarsinomadari kejadian karsinoma sel skuamosa esofagus esofagus melaporkan bahwa pen ingkatan frekuensi ,berhubungan dengan kebiasaan merokok lebih dari 6 kronisitas keparahan gejala refluks berhubungan denganbulan pada populasi laki-laki di Afrika dan di Amerika meningkatnya risiko adenokarsinoma esofagus sebesarSerikat dan bersifat dose response.6 Selain itu, kebiasaan enam kali lipat.11•18mengkonsumsi alkohol merupakan faktor risiko utama lnfeksi oleh Helicobacter pylorijuga merupakan faktor risiko terjadinya adenokarsinoma esofagus. lnfeksi oleh Helicobacter pylori bisa mengakibatkan terjadinya gastritis

3014 ONKOLOGI MEDIK KHUSUSatrofi yang diikuti dengan menurunnya produksi asam Selain pemeriksaan endoskopi, anamnesis terarahlambung. Gastritis atrofi dapat menstimulasi terjadinya mengenai faktor risiko dan pemeriksaan fisik yang lengkappertumbuhan bakteri yang berlebihan pembentukan diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis.nitrosamin yang akan meningkatkan risiko terjadinya Penting dicari adanya keluhan suara serak, nyeri tulang,karsinoma sel skuamosa esofagus. 19•20 nyeri retrosternal, sesak napas serta adanya pembesaran kelenjar getah bening dan efusi pleura.2 Barrett esofagus didefinisikan sebagai adanyametaplasia intestinal (sel goblet yang menghasilkan Pemeriksaan bronkoskopi diperlukan padamu sin) pada sel kolumnar epitel, yang menggantikan epitel kecurigaan massa tumor esofagus bagian proksimalskuamosa normal di bagian distal esofagus. Diagnosis maupun pertengahan untuk mencari adanya invasi keBarrett esofagus ini berhubungan dengan peningkatan trakhea atau fistula esofagotrakea. Pemeriksaan rontgenrisiko terjadinya karsinoma esofagus sebesar 40-125 dada merupakan pemeriksaan rutin yang dilakukankali lipat lebih besar dan merupakan faktor risiko paling sementara bone scan hanya dilakuan atas indikasi adanyapenting dibandingkan dengan faktor risiko lain .21·22 keluhan nyeri tulang . Untuk melengkapi staging, yangPenyakit gastointestinal lain yang berperan terhadap bertujuan untuk mengetahui besarnya massa tumor,terjadinya karsinoma esofagus adalah: akalasia dan infeksi invasi dan adanya keterlibatan kelenjar getah beningolh Human Papiloma Virus. serta memberikan informasi mengenai prognosis, dilakukan pemeriksaan CT scan dada, abdomen danDIAGNOSIS pelvis . Pemeriksaan CT scan juga dimaksudkan untuk mencari adanya metastasis di rongga abdomen, paru,Pasien dengan kecurigaan atau terdapat gejala hati, dan sebagainya .2patognomonik karsinoma esofagus disarankan untukmenjalani pemeriksaan endoskopi untuk memastikan KLASIFIKASIadanya massa dan melakukan pemeriksaan biopsijaringanuntuk memastikan diagnosis. Analisis yang diperoleh American Joint Committee on Cancer (AJCC) dan Nationalmelalui spesimen dan sikatan untuk melihat sitologi Comprehensive Cancer Network (NCCN) mengeluarkanmemiliki tingkat akurasi mencapai 100%.23 panduan dalam menentukan stadium karsinoma esfagus sesuai tabel di bawah in i. Tabel 1. Sistem TNM Karsinoma Esofagus Berdasarkan AJCC24 Primary tumor (T) Tx Primary tumor can not be assesed TO No evidence of primary tumor Tis High grade dysplasia (HGD) T1 Tumor invades lamina propria. muscularis mucosa or submucosa T1 a Tumor invades lamina propria or muscularis mucosa T1 b Tumor invades submucosa T2 Tumor invades muscularis propria T3 Tumor invades adventitia T4 Tumor invades adjacent structure T4a Resectab/e tumor, invading pleura, perikardium or diaphragm T4b Unresectable tumor invading other adjacent structures such aorta, vertebral body, trachea, etc Regional lymph nodes (N) Nx Regional lymph nodes can not be assesed NO No regional lymph nodes metastasis N1 Metastasis in 1-2 regional lymph nodes N2 Metastasis in 3-6 regional lymph nodes N3 Metastasis in seven or more regional lymph nodes Distant metastasis (M) MO No distant metastasis M1 Distant metastasis

KARSINOMA ESOFAGUS 3015label 2. Tahapan Anatomi Berdasarkan AJCC untuk Karsinoma Esofagus24Ta hap T NM Grade Lokasi Tumor**Squamous cell carcinoma*Tahap 0 Tis (HGD) NO MO 1,X AnyTahap IA T1 NO MO 1,X AnyTahap IB T1 NO MO 2-3 Any T2-3 NO MO 1,X Lower, XTahap llA T2-3 NO MO 1,X Upper, middle T2-3 NO MO 2-3 Lower,XTahap llB T2-3 NO MO 2-3 Upper, middle T1 - 2 N1 MO Any AnyTahap lllA T1-2 N2 MO Any Any T3 N1 MO Any AnyTahap lllB T4a NO MO Any Any T3 N2 MO Any AnyTahap lllC T4a N1-2 MO Any AnyTahap IV T4b Any MO Any Any Any N3 MO Any Any Any Any M1 Any AnyAdenocarcinomaTahap 0 Tis (HGD) NO MO 1,XTahap IA T1 NO MO 1-2,XTahap IB T1 NO MO 3 T2 NO MO 1-2,XTahap llA T2 NO MO 3Tahap llB T3 NO MO AnyTahap lllA T1-2 N1 MO Any T1-2 N2 MO Any• Tahap lllB T3 N1 MO Any Tahap lllC T4a NO MO Any T3 N2 MO Any T4a N1-2 MO Any T4b Any MO AnyTahap IV Any N3 MO Any Any Any M1 AnyHistologic gradeGx Grade can not be assesed-stage group as G1G1 Well differentiatedG2 Moderately differentiatedG3 Poorly differentiatedG4 Undifferentiated-stage grouping as G3 squamous*or mixed hitology, including squamous component or NOS**Location of the primary cancer site is defined by the position of the upper (proximal) edge of the tumor in the esophagusPENATALAKSANAAN Penatalaksanaan optimal karsinoma esofagus sampai dengan saat ini masih mengalami kontroversi, sangatTata laksana karsinoma esofagus memerlukan kerjasama bervariasi berdasarkan stadium, terutama pada kelompokberbagai multidisiplin, termasuk diantaranya: onkologi pramalignan atau lesi intramukosa, tumor lokal yangbedah, onkologi medik, gastroenterologi, onkologi dapat direseksi dan kanker dengan metastasis yang tidakradiasi, radiologi dan patologi. Diperlukan pula bantuan dapat direseksi. Studi yang dilakukan untuk menentukandari spesialis gizi, perawat onkologi, spesialis perawatan modalitas pengobatan yang paling sesuai untuk pasienpaliatif bahkan pekerja sosial. Rekomendasi tata laksana masih berlangsung sampai saat ini, dalam usaha mencapaipasien ditentukan oleh tim.24 konsensus penatalaksanaan karsinoma esofagus.2

3016 ONKOLOGI MEDIK KHUSUS Walaupun belum ada kesepakatan, untuk mencegah DCF (Docetaxel, Cisplatin, SFU ). Modifikasi DCF bisaprogresivitas high grade dysplasia mejadi karsinoma in situ, berupa regimen (docetaxel, Carboplatin, 5 FU) maupuntindakan reseksi esofageal dilakukan pada lesi T1 yang kombinasi (Docetaxel, Oxaliplatin, SFU) ataupun regimenterbatas pada mukosa dengan tujuan kuratif. Alternatif ECF (Epirubicin, Oxaliplatin, SFU).24lain dapat dilakukan ablasi mukosa maupun reseksi per-endoskopi .24 KOMPLIKASI Tindakan bedah tetap dipertimbangkan sebagai Komplikasi yang terjadi pada karsinoma esofagus bisacara yang paling efektif untuk pengontrolan lokal tumor diakibatkan oleh tumor primer maupun penyebarannya.dan memperpanjang kesintasan pasien dengan tumor Obstruksi esofagus dapat terjadi sebagai akibat besarnyayang menginvasi lapisan submukosa dengan atau tanpa massa tumor esofagus yang mengakibatkan pasien tidakketerlibatan kelenjar getah bening. Namun ternyata dapat mengonsumsi makanan per oral seperti biasanyapengobatan modalitas tunggal tidak memberikan hasil diikuti dengan keluhan turunnya berat badan drastis.pengobatan yang baik terhadap kebanyakan pasien.24 Perdarahan juga dapat terjadi akibat massa tumor yangKemoradioterapi dikombinasi/tidak dengan tindakan rapuh.reseksi merupakan modalitas pengobatan yang palingbanyak digunakan pada kasus karsinoma esofagus di Nyeri kanker juga dilaporkan sebagai salah satuAmerika Serikat.25 komplikasi pada karsinoma esofagus. Nyeri bisa ditemukan lokal atau di daerah retrosternal maupun nyeri tulang Pada kelompok pasien dengan kondis i sehat dan apabila ditemukan adanya metastasis tulang.memiliki tumor yang resectable, dilakukan pendekatanmultidisiplin. Pada grade tumor Tis (karsinoma in situ atau PENCEGAHANkondisi high grade dysp/asia ) dapat dilakuan endoscopicmucosa/ resection (EMR) atau ablasi . Pada grade tumor Pencegahan terutama difokuskan untuk menghindariT1 a (tumor melibatkan lapisan mukosa namun tidak faktor risiko yang dapat dihindari seperti konsumsimenginvasi lapisan submukosa) dilakukan tindakan minuman beralkohol, menghentikan kebiasaan merokok,kombinasi EMR dan ablasi atau esofagektomi . Pada membiasakan makan buah-buahan dan sayuran segar dankelompok pasien dengan grade tumor T1 b dengan/tanpa mempertahankan berat badan yang ideal.keterlibatal nodal, dapat dilakukan tindakan esofagektomi(untuk kanker non cervical) atau tindakan kemoradiasi Bagi mereka yang memiliki riwayat menderita kanker(untuk kanker cervica{) .24 atau penyakit lainnya seperti akalasia, barrett esofagus, infeksi Helcobacter pylory maupun memiliki penyakit Pada kelompok pasien yang memiliki grade tumor refluks esofageal, sebaiknya melakukan pemeriksaan;e: T2 dengan/tanpa keterlibatan nodal atau tidak berkala dan konsultasi dengan dokter.dapat ditentukan kete rlibatan nodalnya, tindakanyang dilakukan dapat berupa : kemoradiasi praoperasi PROGNOSIS(radioterapi + kemoterapi concurrent), kemoradiasidefinitif (terutama untuk kanker cervical), kemoterapi post Prognosis penyakit sangat bergantung pada stadium awaloperasi pada kasus adenokarsinoma esofagus distal atau saat diagnosis ditegakkan.esofagogastricjunction, atau bisajuga dilakukan tindakanesofagektomi. Kombinasi kemoterapi yang bisa digunakan REFERENSIpada kemoradiasi praoperasi diantaranya : Paclitaxel-Carboplatin ataupun Paclitaxel-Cisplatin sementara untuk Hodgson S, Foulkes W, Eng C, Maher E. Reproductive Systems.kondisi kemoradiasi definitif bisa digunakan kombinasi : A practical guide for human cancer genetic 3'd edition. NewPaclitaxel/Docetaxel-Cisplatin atau kombinasi Paclitaxel - York. Cambridge University Press. 2007; p.42-44.Carboplatin .24 Devita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer:Principle and Pendekatan/terapi paliatif dipertimbangkan pada practice of onc ology 8'\" edition.Philadelpia.Lippinco tpasien dengan kondis i kanker yang unresectable atau Williams & Wilkins.2008;p.989-1041.metastasis. Pada kanker esofagus metastasis denganstatus Karnofsky performance score ;e: 60 % atau ECOG Schlessinger J. Cell signaling by receptor tyrosine kinases. Cellperformance score 5 2 diberikan pengobatan sistemikkemoterapi dan atau Best Supportive Care sementara 2000;103(2):p.211.pada kelompok pasien dengan Karnofsky performancescore 5 60% atau ECOG performance score ;e: 3 dilakukan Al-Kasspooles M, Moore JH, Orringer MB, Beer DG. Amplificationpendekatan Best Supportive Care.24 Beberapa regimenkemoterapi lini pertama untuk kanker esofagus adalah: and over-expression of the EGFR and erbB-2 genes in human esophageal adenocarcinomas. Int J Cancer 1993;54:p.213. Torzewski M, Sarbia M, Verreet P. The prognostic significance of

KARSINOMA ESOFAGUS 3017 epidermal growth factor receptor expression in squamous cell carcinomas of the oesophagus. Anticancer Res 1997;17(5B):p.3915.Inada S, Koto T, Futami K, Arima S, Iwashita A. Evaluation of malignancy and the prognosis of esophageal cancer based on an immunohistochemical study (p53, E-cadherin, epidermal growth factor receptor). Surg Today 1999;29:p.493.Rusch V, Mendelsohn J, Dmitrovsky E. The epidermal growth factor receptor and its ligands as therapeutic targets in human tumors. Cytokine Growth Factor Rev 1996;7(2):p.133.Castellsague X, Munoz N, De Stefani E. Influence of mate drinking, hot beverages and diet on esophageal cancer risk in South America. Int J Cancer 2000;88(4):p.658.Gorey K, Vena, JE. Cancer differentials among US blacks and whites: quantitative estimates of socioeconomic-related risks. J Natl Med Assoc 1994;86(3):p.209.National Center for Health Statistics. Health, United States 2000, with Adolescent Health Chartbook. Hyattsville MD: National Center for Health Statistics; 2000.Munoz N DN. Esophageal Cancer. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 1996.Ga)TIIIlon MD, Schoenberg JB, Ahsan H. Tobacco, alcohol, and socioeconomic status and adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. J Natl Cancer Inst 1997;89(17):p.1277.Brown LM Devesa SS, Fraurneni JF. Epidemiology of esophageal cancer. In: Posner M, Vokes EE, Weichselbaurn RR, eds. Cancer of the upper gastrointestinal tract. Hamilton, Ontario, Canada: BC Decker, 2002:p.1.Vaughan TL, Davis S, Kristal A, Thomas DB. Obesity, alcohol, and tobacco as risk factors for cancers of the esophagus and gastric cardia: adenocarcinoma versus squamous cell carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1995;4(2):p.85.Brown LM, Swanson CA, Gridley G. Adenocarcinoma of the esophagus: role of obesity and diet. J Natl Cancer Inst 1995;87(2):p.104.Chow WH, Blot WJ, Vaughan TL. Body mass index and risk of adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. J Natl Cancer Inst 1998;90(2):p.150.Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren 0 . Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999;340:p.825.Chow WH, Finkle WD, McLaughlin JK . The relation of gastroesophageal reflux disease and its treatment to adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. JAMA 1995;274(6):p.474.Chow WH, Blaser MJ, Blot WJ. An inverse relation between cagA+ strains of Helicobacter pylori infection and risk of esophageal and gastric cardia adenocarcinoma. Cancer Res 1998;58(4):p.588.Ye W, Held M, Lagergren J. Helicobacter pylori infection and gastric atrophy: risk of adenocarcioma and squamous-cell carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia. J Natl Cancer Inst 2004;96:p.388.Cameron AJ, Ott BJ, Payne WS. The incidence of adenocarcinoma in columnar-lined (Barrett>s) esophagus. N Engl J Med 1985;313(14):p.857.Drewitz DJ, Sampliner RE, Garewal HS. The incidence of adenocarcinoma in Barrett>s esophagus: a prospective study of 170 patients followed 4.8 years. Arn J Gastroenterol 1997;92(2):p.212.Zargar SA, Khuroo MS, Jan GM. Prospective comparison of the value ofbrushings before and after biopsy in the endoscopic diagnosis of gastroesophageal malignancy. Acta Cytol 199 l ;35(5):549NCCN Guidelines for esophageal and esophagogastric junction cancers.2011Pech 0, Gassner L, May A.Longterm result of photodynamic therapy with 5-arninolevulinic acid for superficial Barrett's esophagus:intrnational, partially blinded, randomized phase III trial.Gastrointest Endosc 2005;62:p.488-498.

397 TUMOR GASTER JuliusEPIDEMIOLOGI Di negara lain selain Jepang, kelangsungan hidup lebih dari S tahun setelah pembedahan tumor gaster kurangTumor gaster terdiri atas tumor jinak dan tumor ganas. dari 10%, sedangkan di Jepang dapat mencapai 90%Tumor jinak lebih jarang daripada tumor ganas. Tumor karena adanya peningkatan cara diagnostik (endoskopijinak yang didapatkan pada autopsi berkisar antara 0,2- dan endoskopi ultrasonografi).0,4% dan jarang ditemukan di bawah umur SS tahun .Tumor ganas didapatkan 10 kali lebih banyak daripada FAKTOR RISIKOtumor jinak. Tumor ganas yang terbanyak adalahadenokarsinoma dan tumor ini menempati urutan ketiga Faktor risiko kanker gaster antara lain helicobacter pylori,tumor saluran cerna di Amerika Serikat setelah tumor diet tinggi nitrat (nitrosamin) sebagai pengawet, makanankolon dan pankreas. yang diasap dan diasinkan, rokok, atrofi lambung Sela ma beberapa dasawarsa terakhir angka kematian Di samping itu ada juga faktor-faktor risiko yangtu run tajam sampai 30%, ini disebabkan kejadian penyakit mempermudah: 1). Jenis kelamin, kanker gaster padaini menurun di Amerika Serikat dan Eropa Barat, tetapi pria 2 kali lebih sering daripada perempuan, 2). umur,tetap menjadi masalah di Jepang, Eropa Timur, dan kebanyakan kanker lambung pada umur S0-70 tahun danAmerika Latin . Pada gambar 1 didapatkan kematian jarang di bawah umur 40 tahun, 3). alkohol, 4). operasipenyakit tumor ganas gaster di berbagai negara pada lambung sebelumnya, S) . polip lambung, 6). sindromtahun 1970. ka.nker familial Angka Kematian per 100.000 Pria 0 10 20 30 40 50 60 70.... ;;:.:;: ·~··- -°'K ·-·· ...... I Jepang IFinlandia .. - IChili IJerman . ....•...• .....•.....·.c;oc..cc,_oc·.c..c,,.-·-_, ··oc;ccc· ~---·---·· c··cccc·oc· . .. ........ ·--\"\"-='--~'\"''.--''''·-·----· I Norwegia.,._~_....,_;.--· ,_ -~~~--~ I Afrika Selatan ......... ... I lnggris-~=-·~-.:~-~- i = ---- -- - ~ - IKanada I Australia ..... ... I Amerika I Amerika PutihGambar 1. Angka kematian kanker gaster (age adjusted) pada berbagai bangsa

TUMOR GASTER 3019KLASIFIKASI Tumor neurogenik. Sering didapatkan Schwannoma yang tumbuh dalam submukosa dan menonjol keTumor gaster dapat dibagi atas 2 kelompok yaitu: dalam lumen. Biasanya ukuran tumor menjadi beberapa sentimeter, dapat terjadi ulserasi dan pendarahan .Tumor JinakDapat dibagi atas tumor jinak epitel, tumor jinak non Leiomioma. Sering didapatkan pada pasien dewasaepitel. Tumor jinak epitel biasanya berbentuk polip dan pada otopsi. Biasanya tunggal dengan diameter 2 cm didapat dibagi atas : daerah antrum dan pilorus, dapat menyebabkan hipertrofia. Adenoma, terdiri dari terisolasi, bagian dari adenoma pilorus stenosis. generalisata gastrointestinal Fibroma. Biasanya kombinasi dengan tumor lainb. Adenoma hiperplastik, terdiri dari polipoid sirkumskrip, seperti neurofibroma, miofibroma, lipofibroma dan lain-lain. Fibroma ini lebih jarang ditemukan daripada difus Schwannoma. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan dan rasa nyeric. Adenoma heterotropik, terdiri dari tumor pankreas Lipoma. Lipoma ini didapatkan pada autopsi lebih aberan, bruninoma kurang 0,03%. Lipoma tumbuh di dalam submukosa dengan keluhan rasa nyeri dan kadang-kadang adaAdenoma. Adenoma sering terdapat terbatas pada perdarahan.lambung, tetapi dapat merupakan bagian polip adenomageneralisata pada saluran cerna. Tumor ini didapatkan Klasifikasi Tumor Ganaspada 1% dari pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologidan endoskopi. Terutama didapatkan pada pria, biasanya Early gastric cancer. Berdasarkan hasil pemeriksaanusia dewasa. Biasanya berbentuk polip yang bertangkai,dengan permukaan licin, besarnya hanya beberapa radiologi, gastroskopi, dan pemeriksaan histopatologissentimeter. Umumnya tanpa keluhan, kadang-kadangtimbul perdarahan yang dapat menyebabkan anemia. Lokasi dapat dibagi atas: 1). Tipe I (protruded type). Tumortumor yang tersering daerah pilorus dan antrum (50%),fundus (20%), kurvatura minor (20%) dan kardia (10%). ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya Pada pemeriksaan radiologi didapatkan filling ireguler, permukaan tidak rata, perdarahan dengan ataudefect dengan tepi teratur dan bertangkai. Pemeriksaan tanpa ulserasi; 2). Tipe II (superficial type), dapat dibagigastroskopi merupakan pemeriksaan yang memastikan atas 3 sub-tipe: a. Elevated type. Tampak sedikit elevasilokasinya terutama di daerah antrum dan angulus. Setiappolip walaupun kelihatanjinak perlu dilakukan biopsi untuk mukosa lambung, hampir seperti tipe 1, terdapat sedikitmelihat patologi anatominya. Bila pasien tanpa keluhan,sebaiknya dilakukan pemantauan secara teratur. Jika terlihat elevasi serta dan lebih meluas dan melebar, b. Flat type.adanya komplikasi sebaiknya dilakukan polipektomi. Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanyaAdenoma hiperplastik. Pada gastritis atrofi kronispermukaan mukosa dan alveolar berubah menjadi terlihat perubahan pada warna mukosa, c. Depressed type.hiperplasia. Bentuknya dapat berupa sessile atau Didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yangdiscrette. tidak rata (ireguler) hiperemis/ pendarahan; 3). Tipe IllAdenoma heterotropik. 1). Anomali pankreas paling (Excavated type). Menyerupai Bormann II (tumor ganassering didapatkan, kira-kira 0,5% dari autopsi. Lebih seringditemukan pada pria antara umur 25-55 tahun . Lokasi lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti lie + Ill atauterbanyak di daerah antrum dan pilorus. Biasanya pankreas Ill + lie dan Ila + lie.aberan ini kecil (diameter 1 cm). Pemeriksaan radiologisdengan kontras ganda sangat membantu diagnosis. Advanced gastric cancer (karsinoma gaster lanjut).2). Bruninoma. Biasanya ditemukan di daerah bulbusduodeni dan pada pemeriksaan radiologis didapatkan Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas: 1). Bormannpolip multipel dan kadang-kadang didapatkan di daerah I. Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang seringpilorus dan antrum. juga disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitarTumor Jinak non epitel. Tumorjinak non epitel ini penting tumor atrofi dan ireguler; 2). Bormann II. Merupakan nonkarena sering menimbulkan komplikasi berupa ulserasi infiltrating carcinomatous ulcer dengan tepi ulkus sertadan perdarahan. mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Dasar ulkus terlihat nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan, dan merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemis; 3). Bormann Ill. Berupa infiltrating carcinomatous ulcer. Ulkusnya mempunyai dinding dan terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus; 4). Bormann IV. Berupa bentuk diffus infiltrating type, tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.

3020 ONKOLOGI MEDIK KHUSUS Tipe I Protruded 2. Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi 3. Massa yang tumbuh melalui d inding menginvasi Tipe 11 Superficial II a Elevated lapisan otot II b Flat 4. Penyebarannya melalui dinding yang dicemari 11 C Depressed penyebaran pada permukaan (8%). Tipe Ill Excavated 5. Berbentuk linitisplastika (10 - 15%) 6. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas COMBINATIONS Tipe II C +Ill GEJALA KLINIS Tipe Ill+ II C Keluhan utama tumor ganas gaster adalah berat badan menu run (82%), nyeri epigastrium (63%), muntah (41 %),Gambar 2. klasifikasi kanker gaste r dini menurut Japan keluhan pencernaan (40%), anoreksia (28%), keluhangastroenterological endoscopy society (Murakami, 1971). Tabel 1. Klasifikasi TNM Karsinoma GasterPATOGENESIS Tumor PrimerSeperti pada umumnya tumor ganas di tempat lain,penyebab tumor ganas gaster juga belum diketahui secara Tis Carcinoma in situpasti. Faktor yang mempermudah timbulnya tumor ganas T1 lnvasi ke lamina propria atau sub mukosagaster adalah perubahan mu kosa yang abnormal , antara T2 lnvasi ke muskularis proprialain seperti gastritis atrofi, polip di gaster, dan anemia T3 Penetrasi ke serosapernisiosa. Di samping itu, pengaruh keadaan lingkungan T4 lnvasi ke organ sekitarmungkin memegang peranan penting terutama padapenyakit gaster seperti di negara Jepang, Chili, lrlandia, Metastasis Kelenjar Limfe RegionalAustralia, Rusia, dan Skandinavia . Ternyata pada orangJepang yang telah lama meninggalkan Jepang, frekuens i NO Tidak ada metastasistumor ganas gaster lebih rendah . N1 Metastasis ke kelenjar perigastrik 3 cm dari tumor Dapatdisimpulkan bahwa kebiasaan hidup mempunyai primer N2 Metastasis ke kelenjar limfe perigastrikperan penting, makanan panas dapat merupakan faktor lebih dari 3 cm dari pinggir tumor primer (sepanjangtimbulnya tumor ganas seperti juga makanan yang diasap lambung kiri, common hepatic, limpa atau arteridan ikan asin yang mungkin mempermudah timbulnya celiac)tumor ganas gaster. Metastasis jauh Selain itu, faktor lain yang mempengaruhi adalah MO Nonefaktor herediter, golongan darah teutama golongan darah M1 Metastasis jauhA, dan faktor infeksi H. py lori. Staging Tis NO MOPATOLOGI 0 T1 N0 - 1 MO T2 MOKebanyakan kanker gaster adalah adenokarsinoma (90- II T1 NO MO99%), yang lain limfoma, leiomiosarkoma, adenoxanthoma, T2 N2 MOdan lain-lain. Kebanyakan lokasi tumor pada daerah Ill T3 N1 MOantropilorik, kurvatura minor lebih sering daripada T2 NO MOkurvatura mayor. IV T3 N2 MO T4 N1 -2 MO Karsinoma gaster berasal dari perubahan epitel pada N0 - 1 MOmembran mukosa gaster, yang berkembang pada bagian T4 N2 M1bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster didapatkan N1-2bagian atas gaster dan secara multisenter. T1 -4Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk: umum (25 %), disfagia (18%), nausea (18%), kelemahan1. Seperempatnya berasal dari propia yang berbentuk (17%), sendawa (10%), hematemesis (7%), regurgitasi (7%) dan lekas kenyang (5 %). (Gambar 3). fungating dan tumbuh ke lumen sebagai massa Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi. Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis dapat berupa perut membesar (asites), ikterus obstruktif, nyeri tu Jang, gejala neurologis dan sesak napas, dan dapat pula berupa ileus obstruktif.

TUMOR GASTER 3021 0 20 40 60 80 100 i=::::;;;;::=::;:;;:;;::::;;::===~=:;;:::~;;;;;:====::::J' Kehilangan BB i:::::::::::::==:::;;::::::;::::::;:::::;~~:::~~· Muntah E.::=::::::::::::::;:::;;:::;;,;;;;:;:~:;;;::::::::JJ Ke Iuhan sal uran cerna Anoreksia i======~:;::;;i Keluhan umum Disfagia i==:=:=:::::::::=::;;;~=i Nausea Kelemahan i::::==~~~J Ruktus Hematemesis i:::::::::==i Regurgitasi r===i Mudah kenyangGambar 3. Keluhan pada kanker gasterDIAGNOSIS KOMPLIKASIPemeriksaan Fisis. Pemeriksaan fisis dapat membantu Perforasi. Dapat terjadi perforasi akut dan perforasidiagnosis berupa berat badan menurun dan anemia. Di kronis .daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu massadan jika telah terjadi metastasis ke hati, teraba hati yang Hematemesis. Hematemesis yang masif dan melenaireguler, dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula dapat terjadi pada tumor ganas gaster sehingga dapatteraba . menimbulkan anemia.Radiologi. Pemeriksaan radiologi yang penting adalah Obstruksi. Dapat terjadi pada bagian bawah lambungpemeriksaan kontras ganda dengan berbagai posisi dekat daerah pilorus yang disertai keluhan muntah-seperti terlentang, tengkurap, oblik yang disertai dengan muntahkompresi. Adhesi. Jika tumor mengenai dinding lambung dapatGastroskopi dan biopsi. Pemeriksaan gastroskopi sangat terjadi perlengketan dan infiltrasi dengan organ sekitarnyamembantu diagnosis untuk melihat adanya tumor gaster. serta menimbulkan keluhan nyeri perut.Pada pemeriksaan Okuda (1969) dengan biopsi ditemukan94% pasien dengan tumor ganas gaster sedangkan Penyebaran pada berbagai organ seperti hati, pankreas,dengan sitologi Lavase hanya didapatkan 50%. dan kolon.Endoskopi ultrasound. Dengan alat ini dapat dilihat PENGOBATANpenjalaran tumor per lapis, seperti sub mukosa, muskularismukosa, dan sub serosa. Tindakan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya ditetapkan apakah masih operabel atau tidak.Pemeriksaan darah pada tinja. Pada tumor ganas gaster Semakin dini dibuat diagnosis semakin baik. Beberapasering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult blood), tindakan yang dapat dilakukan adalah :untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin. Pembedahan. Jika penyakit belum menunjukkanSitologi. Pemeriksaan Papanicolaou dari cairan lambung tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah pembedahan.dapat memastikan tumor ganas lambung dengan hasil Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan80-90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi dengan masih dilakukan sebagai tindakan paliatif. Reseksi kuratifpemeriksaan gastroskopi dan biopsi.

3022 ONKOLOGI MEDIK KHUSUSakan berhasil bila tidak ada tanda metastasis di tempat 80% disertai pembesaran kelenjar limfelain, tidak ada sisa kanker pada irisan lambung, reseksi 40% telah terjadi penyebaran pada peritoneumjaringan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar 33% telah terjadi metastasis pada hati pada waktulimfe secukupnya. dibuat diagnosisKemoterapi. Pada tumor ganas gaster dapat dilakukan Prognosis kasus kanker gaster di Amerika Serikatpemberian obat tunggal atau kombinasi kemoterapi. Di sang at jelek, angka hara pan hidup 5 tahun antara 5-15%antara obat yang digunakan adalah 5 FU, trimetroxote, dan kebanyakan waktu dibuat diagnosis sudah dalammitomisin C, hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan keadaan yang lanjut. Sedangkan di Jepang prognosishasil 18%-30%. kanker gaster lebih baik karena tindakan diagnostik yang lebih dini (90%).Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sebesar53%. Regimen FAM (5 FU, doksorubisin, mitomisin C ), REFERENSIadalah kombinasi yang sering digunakan. Kombinasilain yang digunakan adalah EAP (etoposid, doksorubisin, Albert SR, Cerometes A, Van de Velde JH. Gastric cancer :sisplatin) epidemiology, patology and treatment. Annals of Oncology. 2003; 14: 1131-6.Radiasi. Pengobatan dengan radiasi kurang berhasil. 1.Pada kasus yang resektabel dapat diberikan 40-50 gy. 2. Bajetta E, Bazzoni R, Maridini Let al. Adjuvant chemotherapy inPada kasus lanjut terapi radiasi sebagai paliatif, perbaikan gastric cancer : 5-years result of a randomized study by theobstruksi, nyeri lokal dan perdarahan, dengan dosis kurang Italic trials in medical oncology (ITMO) Group. Annals ofdari 40 gy. Oncology. 2002; 13: 299-309.PROGNOSIS Boeing H. Epidemiological research in stomach cancer : progress over the last 10 years. Journal of Cancer Riset and ClinicalDengan didiagnosisnya kanker gaster dini menggunakan Oncology. 1991; 133-43.pemeriksaan gastroskopi, prognosisnya lebih baik darikeadaan lanjut. Faktor yang menetukan prognosis adalah Chang HM, Jung KH, Kim TJ et al. A phase III randomized trialderajat invasi dinding gaster, adanya penyebaran kekelenjar limfe, metastasis di peritoneum dan tempat of 5-fluorouracil, doxorubicine, and mitomicyn C versus 5lain. fluorouracil alone in curatively resected gastric cancer. Annals of Oncology. 2002; 13: 1777-85.label 2. Kesintasan Setelah Reseksi Tumor Gaster pada Falcone A. Future strategies and adjuvant treatment of gastricPasien di Senter Amerika dan Jepang cancer. Annals of Oncology. 2003; 14: 1145-7. Fuchs CS, Mayer RJ. Gastric carcinoma. N Engl J Medicine. 1995; Amerika Serikat Jepang I: 33S: 32-41. Goldstone AR, Quirke P, Dixon MF. Helicobacter pylori infectionStaging (1982-1987) (1971-1985) and gastric cancer. Journal of Pathology. 1996; 129-37. Kirklod JM, Latsin MT, Yasko JM. Current cancer therapeutic.dari n Kasus Kesintasan n Kasus Kesintasan 2nd Ed. Churchill Livingstone; 1996. Kosughi T. Prognosis of early gastric cancer.Gastroenterology.Penyakit (%) 5 tahun (%) 5 tahun 1970; 58: 429-43. Landish SH, Morrey T, Bolden Set al. Cancer statistic. Ca-A Cancer (%) (%) Journal for Clinician. 1999; 8-31. Levi E, Luchini F, Gonzalez JR et al. Monitoring falls in gastric 2004 (18,1) 50,0 1435 (45,7) 90,7 cancer mortality in europe. Ann Oneal. 2004; 13: 338-45. Muretho Pgraziano F, Slaccioli HP, Barbauli I et al. An endogastricII 1796 (16,2) 29,0 377 (11,9) 71,7 capsule for measuring tumor markers in gastric juice: an evaluation of the safety and efficacy of a new diagnostic tool.Ill 3945 (35,6) 13,0 693 (21,8) 44,3 Ann Oncol. 2003; 14: 105-9. Park SH, Kim DJ, Heo JS et al. Post operative chemoradiotherapyIV 3342(30,1) 3,0 653 (20,56) 9,0 for gastric cancer. Ann Oncol. 2003; 14: 1373-7 Parsonet J, Hanssen S, Rodriguez L et al. Helicobacter pylori Prognosis yang baik berhubungan dengan bentuk infection and gastric limphoma. N Engl J Med.1994; 1262-polipoid, diikuti dengan yang berbentuk ulserasi, dan 71.yang palingjelek bentuk scirrhous. Penyebaran karsinoma Roder JD, Bottcher K, et al. For the German gastric cancer studygaster sering ke hati dan kelenjar di sekitar gaster, arteri group: classification of regional lymph node metastatic fromhepatika dan celiac, pankreas dan hilus sekitar ilmpa. gastric carcinoma. Cancer. 1998;82(4):621-31.Dapatjuga mengenai tulang, paru, otak, dan bagian lain Shirakabe H. Double contrast studies of the stomach. Tokyo:saluran cerna . Bunkodo Co Ltd; 1971. Stomach. In : American joint committee on cancer: AJCC Hanya 10% kanker gaster yang terbatas pada lambung cancer staging manual. Philadelphia, Pa: Lippincott-Ravenpada saat dibuat diagnosis: Publishers, 5th ed;1997.p.71-6.