Bab 03 Prinsip-prinsip Umum

Bab 3Prinsip-prinsip Umunn Tinjauan Umum mungkin kegunaan masing-masing peme- riksaan. Bimbinglah d a n ajaklah pasien Bab ini membahas bagaimana posisi anda berbicara selama pemeriksaan. Tek-anda dan pasien anda dan meninjau Icem- nik m i memancarkan kehangatan danbah teknik-teknilc inspeksi, palpasi, aus- perhatian pribadi. I n ijuga mendorongkultasi, d a n perkusi. Ketika anda mulai pasien u n t u k menceriterakan keluhan-ke-mempelajari keterampilan ini, anda da- luhan yang mungkin disembunyikannya.pat mengalami frustasi dengan kemajuanyang anda capai. A n d a akan menghabis- Sediakanlah alat-alat yang akan andakan terlalu banyak waktu dan mungkin pergunakan dalam urutan pemakaiannya.tidak berhasil menemukan kelainan yang Pastikanlah semua alat tersebut beradaada. Masalah ini dapat diatasi dengan ba- dalam jangkauan anda. Jika perlu, letak-nyak berlatih. B a bini membahas teknik- kanlah d i meja atau tempat lain. Pergu-teknik dan prinsip-prinsip yang akan nakanlah alat-alat tersebut dengan hati-membantu anda mengatasi masalah ini. hati d a n k e m b a h k a n l a h k e tempat se- m u l a jika anda telah selesai m e l a k u k a n Pemeriksaan Dasar pemeriksaan.Posisi dan Instruksi Kepada Pasien Mulailah pemeriksaan dengan pasien Ketepatan d a n efisiensi pemeriksaan d a l a m p o s i s i d u d u k di t e p i t e m p a t t i d u r .anda akan meningkat bila anda menyem- Tungkai bawah pasien harus berjuntaipurnakan kemampuan anda dalam m e m - lurus k e bawah. Usahakanlah agar wajahberikan instruksi d a n mengatur posisi pasien mendapat cukup cahaya yang da-pasien. Tujuan anda adalah sedapat pat dikurangi selama pemeriksaan oftal-mungkin mengurangi ketidaknyamanan m o l o g i k . P o s i s i a n d a di s e b e l a h k a n a n p a -pasien d a n mengatur posisi anda senya- sien. Lutut kanan anda harus tepat la-man mungkin. Anda ingin berkonsen- teral lutut kanan pasien, yang terletak sa-trasi pada pemeriksaan, bukan pada ping- ma tinggi atau sedikit lebih tinggi darigang anda yang sakit. lutut anda. B U aperlu tinggikanlah le- tak tempat tidur. Posisi i n imenjamin Berusahalah untuk melakukan dua anda tidak perlu m e m b u n g k u k sehinggakebiasaan. Sekah anda memulai pada berada d a l a m posisi tidak n y a m a n sela-satu bagian, berkonsentrasilah pada apa ma melakukan pemeriksaan.yang anda t e m u k a n d a n hindarilah per-m u l a a n y a n g canggung. Jelaskanlah seca- A m b i l d a ngunakanlah setiap alat se-ra singkat dan jelas tentang bagian yang kali saja selama pemeriksaan. Bila andaakan diperiksa, peranan pasien, d a n mempergunakan oftalmo-otoskop perik- salah mata, telinga, hidung, d a n tenggo- rok, d a nletakkanlah alat tersebut untuk 39

s e t e r u s n y a . Ubahlah posisi anda sekali laskan dalam masing-masing bab. Posisisaja dan posisi pasien dua kali selama se- yang tepat seringkali merupakan kunciluruh pemeriksaan. P e r u b a h a n p o s i s i untuk memperbaiki pemeriksaanyang tidak perlu akan memperlambat kurang baik. yangpemeriksaan (Tabel 3.1). Pertahankanlahk a k i a n d a d a l a m satu p o s i s i ! Prinsip-prinsip UmumTabel 3.1. Empat Kebiasaan yang Perlu Dikem- Pemeriksaan fisik dimulai ketikabangkan anda menyapa pasien d a nmulai mewa- wancarainya. Perhatikanlah bagaimanaBerilah instruksi pada pasien sebelum anda me- penampilannya, jabatan tangannya tera- meriksanya ba seperti apa, sikap dan habitus u m u m - nya, d a ncara berbicaranya; perkirakan-Ajaklah pasien berbicara selama pemeriksaan. lah keadaan fisiologis pasien secara ke-Gunakan setiap alat sekali saja. seluruhan. A n d a juga akan belajar m e m -Ubahlah posisi anda sekali saja selama pemerik- perhatikan adanya kelainan sistem tertentu. saan. Para ahli jiwa mengatakan bahwa Periksalah kepala, leher, dan thoraks pendekatan fisik k e seseorang dengan ja-anterior dari posisi awal anda d i sebelah rak kurang dari 2 kaki selalu diinterpre-kanan pasien yang sedang duduk. Pin- tasikan pada alam bawah sadar sebagaidahlah sekah saja k e belakang pasien \"invasif\" d a n mempertmggi kesadaranyang masih tetap dalam posisi duduk. Pe- dan ketakutan pasien. Instruksi yang di-riksalah thoraks posterior, punggung dan sampaikan dengan hati-hati akan meng-trigonum kostovertebral, d a nleher dari hilangkan ketakutan pasien. Lakukanlahbelakang pasien. Kembalilah k e sebelah pemeriksaan secara sistematik u n t u kkanan pasien d a nsuruhlah pasien ber- menghindari kesalahan karena kelalaian.baring. Periksalah kembali jantung, d a n Anamnesis memberikan perkiraan per-juga periksalah kelenjar mamae, abdo- tama tentang sifat penyakit. Kadang-ka-men, inguinal d a n daerah rektal, d a n dang anda perlu langsung mulai meme-ekstremitas dari posisi ini. Mintalah pa- riksa daerah yang kemungkinan besarsien duduk kembah dan kembahlah anda sakit. Tetapi, pendekatan secara siste-ke posisi semula. Lengkapilah evaluasi matis lebih efektif pada kebanyakan pe-neurologis anda dan pemeriksaan ekstre- meriksaan. Pemeriksaan secara sistematismitas. Anda dapat melengkapi pemerik- pada tiap-tiap sistem organ secara rutinsaan rektal d a ninguinal pada akhir pe- mehputi inspeksi, palpasi, perkusi, d a nmeriksaan. Pemeriksaan pelvis memerlu- auskultasi.kan seorang asisten, pencahayaan khu-sus, dan tempat tidur khusus. Pemeriksa- Inspeksian ini tidak perlu dilakukan secara rutinpada pasien d iatas tempat tidur. G a m - Bukalah bagian yang akan anda in-bar 3.1. memperlihatkan posisi pasien speksi d a ngunakan cahaya yang baik.yang tepat. Posisi pasien selama pemerik- Warna sklera kuning samar-samar (ikte-saan bagian-bagian t u b u h tertentu dije- rus) sukar dilihat dengan cahaya lampu4 0 Diagnosis Fisik

Posisi Permulaan Empat Posisi Pemeriksaan Pindahlah ke belakang pasienGambar 3.1A. Alat-alat dalam jangkauan anda, Gambar 3.IB. Periksalah leher, thoraks poste-lutut pasien sedikit di atas lutut pemeriksa. Pe- rior, punggung dan aksila. Perkusilah trigonummeriksa tepat di sebelah kanan pasien. Periksa- kostovertebral.lah kepala, mata, telinga, hidung, tenggorokan,leher, thoraks anterior, jantung, dan kelenjarmamae. Kembalilah ke Sebelah Kanan Pasien Pasien Duduk di Tepi Tempat TidurGambar 3.1C. Pasien berbaring. Periksalah ke- Gambar 3.ID. Pemeriksaan neurologis.lenjar mamae, jantung, abdomen, daerah ingui-nal, ekstremitas, dan rektum. Prinsip-prinsip U m u m 41

neon. Sianosis, warna kebiruan pada k u - terhadap cara palpasi anda sehingga andalit, sukar dilihat bila cahaya lampu re- akan mengetahui apakah cara palpasimang-remang. Sudut pencahayaan dapat anda kasar atau tidak. Peraturan u m u mmembantu pemeriksaan. Cahaya tidak yang berlaku adalah menggunakan j u m -langsung menimbulkan bayangan yang lah jari atau telapak tangan secukupnyamenonjolkan perbedaan-perbedaan kecil saja. K a l a u m e m e r i k s a pasien, bantuandalam garis bentuk dan dapat meperli- mereka sangat berguna pada palpasi.hatkan perubahan-perubahan fungsional. Posisi pasien merupakan hal yang pahngWarna, garis bentuk, simetri atau asime- penting. Bekerjalah dalam keseimbangantri, dan kejadian-kejadian lain dapat di- antara kenyamanan pasien dan posisilihat dan digolongkan. Pakailah peng- yang pahng banyak memberikan infor-garis, lebih baik yang terbuat dari lo- masi. Bila daerah yang nyeri harus dipe-gam atau plastik dan sebuah pita peng- riksa, pertahankanlah k o n t a k m a t a seca-ukur yang lembut. Jika mungkin,*ukur- ra kontinyu. Beresponslah terhadap isya-lah observasi anda tersebut. rat yang tak terucapkan yang menanda- kan ketidaknyamanan.Palpasi Dimensi atau garis bentuk adalah Palpasi adalah tindakan meraba de- tekstur dalam skala yang lebih luas. Be-ngan satu atau kedua tangan. Palpasi berapa jari, satu atau kedua tangan di-menegaskan apa yang kita lihat dan perlukan tergantung pada luas daerahmengungkapkan hal-hal yang tidak terli- yang akan diperiksa. Seperti halnya in-hat. Palpasi membedakan tekstur, dimen- speksi, pengukuran adalah penting. Balo-si, konsistensi, suhu, dan kejadian-ke- temen menggunakan kedua tangan untukjadian lain. Bagian tangan yang berbeda- mendeteksi struktur yang letaknya da-beda paling baik untuk bermacam-ma- lam. Satu tangan dengan tiba-tiba men-cam tugas. dorong dan tangan tersebut atau tangan lainnya berusaha meraba struktur yang Tekstur paling baik dideteksi dengan bergerak menjauhi tangan yang mendo-ujung jari. Kemampuan untuk membeda- rongnya. Teknik ini efektif terutama bi-kan dua titik sebagai titik-titik terpisah, la struktur tersebut dikehlingi oleh cair-meskipun letaknya sangat berdekatan, an. Misalnya, tepi hepar dapat dipalpasipaling maksimal pada ujung jari. Perbe- bila ada cairan asites dengan mengguna-daan kecU dapat diketahui dengan meng- kan teknikini.gerakkan ujung jari di atas daerah yangdicurigai. Lukiskan tekstur kulit sebagai Konsistensi tergantung pada densitask e r i n g , kasar, a t a u halus, lesi-lesi lain se- benda padat atau ketegangan dindingbagai halus, berkelompok, tunggal, nodu- organ tubuh yang berongga. Konsistensilar, dan sebagainya. paling baik diraba dengan ujung jari. Strukturnya dapat dideskripsikan sebagai Para mahasiswa cenderung mencoba- lunak, kenyal seperti karet atau kerascoba dalam melakukan pemeriksaan un- seperti batu. Suatu kista dapat lembektuk memastikan bahwa mereka sudah atau tegang tergantung pada tekanan dimelakukannya dengan benar. U n t u k la- dalamnya.tihan, mintalah teman mahasiswa andau n t u k m e m b e r i k a n respons secara lisan Suhu tubuh tidak dapat ditentukan dengan tepat dengan palpasi. Tetapi,42 Diagnosis Fisik

punggung ujung jari paling sesuai u n t u k kan oleh kepadatan media yang dilaluimengidentifikasikan adanya perubahan gelombang tersebut d a n jumlah antarsuhu dari satu tempat k e tempat lain. permukaan d i antara media yang berbe-Kulit d i sini tipis d a nterdapat banyak da-beda kepadatannya. Derajat penye-syaraf. Dengan menggerakkan punggung baran b u n y i disebut resonansi. M a k i n se-jari tangan anda di atas kulit, anda dapat dikit jumlah antar permukaan, makinmengetahui daerah yang lebih hangat baik penghantaran bunyi tersebut. Bunyikarena inflamasi d a ndaerah yang lebih yang harus melewati kulit, otot, lemak,dingin karena berkurangnya alhan darah. tulang, cairan dan udara akan dijalarkan tidak sebaik bunyi yang hanya melewati Suatu benjolan dapat diraba sebagai satu macam jaringan. Inilah sebabnyasesuatu yang bergerak d a nbiasanya pa- mengapa anda harus melatih diri andahng baik dideteksi dengan menggunakan untuk melakukan perkusi dada d i anta-seluruh telapak tangan dan jari-jari. Me- ra iga-iga d a nmeregangkan kulit d i ba-reka ditentukan berdasarkan waktu tim- wah jari anda.bulnya danlokasinya. Dimensi-dimensiini m e m b e r i k a n u k u r a n kista. Palpasi se- Udara d a n gas paung resonan; j a -belum auskultasi dapat memberikanpe- ringan keras padat kurang resonan. Per-tunjuk bagi anda akan adanya penemuan kusi pada paru-paru yang berkembangyang hampir tidak kentara dengan aus- normal memberikan bunyi standar yangkultasi d a nmenentukan tempat terbaik disebut resonan. B u n y i perkusi d i atasuntuk mendengarkarmya (Tabel 3.2). gelembung udara lambung disebut timpa- ni. B u n y i perkusi d iatas hati disebut re-Tabel 3.2. inspeksi dan Palpasi dup d a n d i atas paha disebut pekak — berarti, tidak ada resonan sama sekah.Bukalah daerah yang akan diinspeksi agar mem- peroleh cukup cahaya. Terdapat banyak cara u n t u k melaku- kan perkusi. Yang pahng u m u m adalahPalpasilah daerah yang nyeri paling akhir se- ujung jari tengah tangan kiri ditekankan mentara anda mempertahankan kontak ma- dengan kuat d i atas kulit. Ujung jari te- ta dengan pasien. ngah tangan kanan dengan cepat menge- tuk jari d i atas kulit tersebut. Gerakan-Perkusi nya adalah dari pergelangan tangan dan ayunkan dengan ringan seperti \"lambai- Perkusi adalah mengetuk dengan ta- an selamat tinggal\". Ketuklah d u a kalingan atau dengan suatu alat pada suatu saja d a n dengarkan baik-baik! P e r k u s ibagian tubuh. Ini menimbulkan getaran dengan perantara, atau perkusi tidakdan bunyi. Tujuannya adalah untuk langsung, dengan meletakkan sebuah jari,mengetahui apa yang terjadi dengan bu- yang disebut pleksimeter, d i atas daerahnyi itu. Ketuklah dua kali dan dengarkan yang akan diperkusi d a njari lain yangdengan cermat. Jangan m e l a k u k a n per- menimbulkan getaran, disebut pleksorkusi pada satu tempat berulang-ulang (Gambar 3.2). Teknik cepat hanya meng-tanpa memperhatikan bunyi yang ditim- gunakan pleksor yang langsung diketuk-bulkannya. kan k e daerah yang diperkusi. Ibu jari dapat digunakan pada teknik ini dengan Penjalaran gelombang suara ditentu- tangan paralel terhadap kuht dan dengan Prinsip-prinsip U m u m 43

Gambar 3.2 Perkusi tidak langsung. Jari tengah cepat dilakukan pronasi tangan tersebuttangan kiri merupakan satu-satunya bagian yang (teknik pemain gitar) (Gambar 3.3). Ka-menyentuh kulit. Jari tengah tangan kanan me- dang-kadang ketukan seluruh ujung jaringetuk jari tengah tangan kiri dengan kekuatan bermanfaat.yang diberikan dari pergelangan tangan. Intensitas bunyi yang ditimbulkan tergantung pada kerasnya anda m e m u - kul. Tetapi, bila anda mencapai intensi- tas tinggi tersebut, anda akan mendapat kesulitan dalam m e n e n t u k a n batas-batas. Intensitas menentukan dalamnya pene- trasi. Orang-orang yang gemuk memerlu- kan intensitas yang lebih besar u n t u k menembus struktur-struktur yang lebih dalam. Kira-kira 7 c madalah kedalaman maksimum yang dapat diharapkan dalam melakukan diskriminasi. Bunyi perkusi yang efektif tidak dapat didengar d i da- lam ruangan yang bising. Lebih baik me- ngetuk dengan perlahan d a n membung- kuk untuk mendengar d a n merasakan bunyi tersebut daripada m e l a k u k a n per- kusi terlalu keras d a nmenghasilkan bu- nyi yang tidak dapat dianalisis. Pengamatan yang sangat bermgnfaat adalah perubahan bunyi dari satu tempat ke tempat lain. Perubahan dari resonan ke redup lebih mudah dikenali daripada sebahknya. Bila memungkinkan, perkusi- lah daerah resonan dahulu, kemudian pindahlah k edaerah redup untuk menen- tukan batas-batasnya (Tabel 3.3). Auskultasi Auskultasi adalah mendengarkan bu- nyi yang berasal dari dalam tubuh. Peni-Gambar 3.3. Perkusi langsung. Ibu jari diangkat Tabel 3.3. Perkusikira-kira 10 cm (4 incij dari permukaan yangakan diperkusi. Ibu jari memukul dada, dan bu- Ketukl<anlah jari anda dua kali saja dan dengar-nyi yang timbul diperhatikan. kanlah baik-baik. Ayunan pleksor dari pergelangan lengan. Nada perkusi hanya menembus 6—7 cm. Mula-mula perkusilah daerah resonan, kemudi- an daerah redup.4 4 Diagnosis Fisik

l a i a n b u n y i m e l i p u t i frekuensi, intensi- toskop yang diletakkan d i atas kuliltas, durasi, d a n kualitas. Frekuensi a d a - akan m e n g u m p u l k a n b u n y i yang berasallah u k u r a n j u m l a h getaran sebagai siklus dari bagian tubuh d i bawahnya. Keba-per menit. Siklus yang banyak per detik, nyakan stetoskop mempunyai dua jenisatau frekuensi tinggi, menghasilkan k e p a l a . Diafragma yang datar y a n g d i t e -bunyi nada tinggi, sedangkan siklus yang k a n k a n dengan kuat pada kulit beres-rendah per detik menghasilkan bunyi pons pahng baik terhadap bunyi dengann a d a r e n d a h . Intensitas a d a l a h u k u r a n frekuensi tinggi d a n menghilangkan bu-kerasnya bunyi dalam desibel (ekuivalen nyi dengan frekuensi rendah. Sisi lainnyaenerginya adalah dine per sentimeter per- y a n g m e n y e r u p a i bel, m e l o l o s k a n b u n y isegi). L a m a b u n y i tersebut terdengar dengan frekuensi tinggi dan mengumpul-a d a l a h durasi. Kualitas b u n y i k a d a n g - kan bunyi dengan nada rendah. Untukkadang dilukiskan sebagai warna nada meyakinkan anda tentang hal ini, tekan-yang ditentukan oleh harmonics yang kanlah bel stetoskop anda dengan rmgandihasilkan, atau variasi dari kehpatan di atas jantung anda. Jangan menghirau-frekuensi dasar. Harmonics m e m b u a t kan bunyi yang anda sedang dengarkan,kita dapat membedakan biola dan piano tetapi berkonsentrasilah pada nadanya.meskipun keduanya menghasilkan bunyi K e m u d i a n secara berangsur-angsur ting-yang sama. katkanlah tekanan bel stetoskop pada kuht anda d a n anda akan mendengar Kemampuan kita untuk mendengar- bunyi dengan frekuensi yang lebih tinggikan bunyi m e m p u n y a i batas tertentu. terdengar lebih keras. A n d a telah mere-Selanjutnya, terdapat hubungan antara gangkan kuht d i bawah bel stetoskopfrekuensi dan intensitas dan kemampuan dan mengubahnya menjadi diafragma,kita untuk mendengarkan bunyi. Makin yang bereaksi lebih baik terhadap b u -rendah frekuensinya, m a k i n besar inten- nyi dengan frekuensi tinggi.sitas yang diperlukan agar kita dapatmendengar bunyi tersebut. Adalah lebih Kebocoran pada pipa penghubungmudah mendengarkan siulan yang lemah a k a n m e m b o r o s k a n s e b a g i a n b u n y i . Ke-dan bernada tinggi daripada bunyi yang bocoran paling sering terjadi karena ke-keras, menderu dengan nada rendah. Bu- tidakcocokan antara ujung stetoskop de-nyi terakhir ini kadang-kadang lebih baik ngan besar lubang telinga, yang terlaludiraba daripada didengar. Oleh karena besar atau terlalu kecil. K e n y a m a n a ni t u , sedapat mungkin anda harus mengu- adalah petunjuk yang baik tentang co-rangi kebisingan di ruang periksa anda coknya ukuran ujung stetoskop. Ingatlahdengan mematikan radio atau menutup bahwa lengkungan pipa yang menuju kepintu sehingga anda dapat mendengar tiap hang telinga disesuaikan dengansuara-suara tubuh yang bernada rendah. lengkungan alamiah hang tehnga manusiaPosisi pasien sama pentingnya dalam usa- (Tabel 3.4).ha ini, dan palpasi sering memberikan i n -formasi pelengkap. Bau Stetoskop a d a l a h a l a t u n t u k m e m - Indera penghidu kadang-kadang ber-bantu auskultasi. Stetoskop modern g u n a d a l a m d i a g n o s a f i s i k . Halitosis d a -menghantarkan d a nmengumpulkan bu- pat menunjukkan higiene m u l u t dan gi-n y i d a n m e m i l i h frekuensi. Kepala ste- Prinsip-prinsip Umum 45

Tabel 3.4. Auskultasi Mungkin 10% orang tidak dapat menge- n a h b a u i n i . Urin berbau amonia m e n y a -Hilangkanlah kebisingan di latar belakang. rankan adanya infeksi traktus urinariusTekankanlah diafragma dengan kuat untuk bu- dengan bakteri pemecah urea. Abses b a c t e r o i d e s j e l a s berbau feses, s e d a n g k a n nyi bernada tinggi. s e k r e t i n f e k s i P s e u d o m o n a s berbau ma-Tekankanlah bel dengan ringan untuk bunyi nis keras. bernada rendah. Ringkasnya, lakukanlah inspeksi, pal- pasi, perkusi, d a n auskultasi pada tiapgi yang buruk. Napas yang berbau busuk bagian tubuh. Beberapa teknik jelas t i -u m u m terjadi pada abses paru-paru. dak dapat diterapkan pada beberapa ba-Fetor hepatikus adalah b a u apak yang gian anatomik tertentu. B a b berikutberkaitan dengan penyakit hati. Keton menguraikan penggunaan teknik-teknikpada asidosis diabetik m e n i m b u l k a n bau .tersebut.manis yang khas pada napas pasien.46 Diagnosis Fisik