Bagian I. Periode Pranatal

.l 3 Teratologi, Obat, dan Penyalahgunaan Zat 101TABEL 13-1 Kriteria Pembuktian Teratogenisitas Obat pada Manusia1. TerbLrkti terpajan bahan pada masa perkembangan pranatal-resep, rekam medis,tanggal'2. Temuan konsisten dengan dua atau lebih studi epidemiologis berkualitas(a) Kontrol faktor-faktor perancu(b)(c) Jumlah memadai positif dan negatif Eksklusi faktor bias(d)(e) Studi bersifat prospektif, lika mungkin Risiko relatif enam atnu lebih (?)3. Uraran klinis secara cermdt-defek atau sinclrom spesifik, jika ada, sangat membdntu4. Pajanan lingkungan yang jarangyangberkaitan dengan cacatyang jarang. Mungkin tiga atau lebih kasus-contoh: antikoagulan oral dan hipoplasia hidung, metrmazol dan cacat kulit kepala t?), dan blok jantung dan rematisme ibu5. Teratogenisitas pada hewan percobaan merupakan hal penting, tetapi tidak esensial6. Keterkaitdn harus masuk akal secara biologis7. Bukti dalam sudtu sistem eksperimental bJhwa obat terkait bekerja pada keadaantidak berubah. lnformasi penting untuk pencegahanCdtatan: ltem 1, 2, dan 3 dtau 1, 3, dan 4 merupakan kriteria esensial. ltem 5, 6, dan 7 membantu tetapi tidak esensial.Sti,,.nber: Dari Shepard TH: Catalog of Teratogenjc Agents, ed ke-9. Baltimore, MD, John Hopl<insUrrrr,er:ilr Pre:s. lqQB d\"ngan izir.menvimpr:lkan bahrva kategoti ini udak berkaitan dengan risiko teratogenik.Terulo/r41t Sociely Pab/ic llfain Corumiilee (1994) mengusulkan bahrva sisterrpemeringkatan saat ini sevogian).a ditinggalkan unful< diganu dengrn sistcmpemedngkatan bcrbasis-buka (euidencrbateQ vang saat ini sedang diken'rbangkan. P* IiASAMUO Gtr tr'ASA €r N ---------J l-t@GANOGNES S im r!+l im n9W) l**l*i 3 7 II 10 '11 12 20 38 56 PEMBENTLN1S T =\"j\"\" I I T I I I .ACATFUNGSIlW DAN LlAFOAMASL M NOF I I I I I I I I I (EMATA WFORIISI MYOFCBR. 13-1 Waktu organogenesisselama masa mudigah (Sumber: Dari SadlerTW: Langman's MedicalEmbryology, ed ke-6. Baltintore, MD, Williams & Wilkins, 1990, dengan izin.)

102 I Periode PranatalTABEL 13-2 Kategori Food and Drug Administration untuk ObatKategori A ' ,' ''BerSagai studi terkontrol pada manusia tidak memperlihatkan risiko pada janin., Terdapat sedikit obat yang berada dalam kategori A, dan contohnya adalah multivitamin atau vitamin pranatal; tetapi bukan '{megavitamin\" ,Kategori B Ber6agai studi pada hewan menun.iukkan tidak ada risiko janin, tetapi belurn ada studi pada manusia; atau efek samping terbukti pade hewan, tetapi tidak pada studi manusia yang terkontrol dengan baik. Beberapa kelas dari obat yang sering rligunakan, sebagai contoh, penisilin, masuk dalam kategori ini.Kategori CTidak ada studi yang memadai, baik pada hewan maupun manusia, atau terdapatefek samping pada hewan tetapi belum ada data manusia. Banyak obat yarrgK, _atre\"grionqri dikonsumsi selama kehamilan berada dalanr kategori ini. DRisif,o pada janin terbukti, tetapi manfaat diperkirakan melebihi risiko ini.Contohnya adalah karbamazepin dan fenitoin.Kategori X Risiko pada janin terbukti dan jelas melebihi segala manfaat; Contohnya aclalah obat akne isotretinoin yang dapat menyebabkan anomali multipel di sistem saraf pusat,wajah, dan kardiovaskular.Sunrber: Dari Food and Drug Administration. Drug Bulletin. Fed Reg 44:37434,1980'Informasi terkini dapat dipetoleh dari layanan informasi obat atau layanrntoksisitas reptoduktif on-/ine.RAMUAN ALAMI (JAMU)fusiko atau keamanan berbagai jamu sulit dipetkirakan karena obat-obat alami initidak dratut sebagai obat. Identitas dan kuantitas dari semua bahan sering tidakdrketahur. Hampir trdak ada studi pada her.van atau manusia \-ang melaporkanpotensi tetatogenik obat-obat ini, dan pengetahuan tentang komplikasi padadasarnya terbatas pada toksisitas akut. I(atena tingkat keamanan betbagai jamuselama kehamilan ini mustahil diakses, wanita hamil seyogianya diberi tahu untukmenghindati bahan-bahan ini. Beberapa obat memang mengandu ng z^t- zat y ^ngmemiliki sifat farmakologrs yang secafa teoretis dapat menimbulkan efek sampingpadajanin. Sebagian dad obat-obat ini tercantum di Tabel 13-3.ANTIMIKROBASebagran besat antibiotrk dranggap aman untuk digunakan selama kehamilan.Tabel 13-4 mepetlihatkan klasifikasi obat antimikroba yang umum digunakanbetdasarkan FDA.

13 Teratologi, Obat, dan Penyalahgunaan Zat 103TABEL 13-3 Efek Berbahaya Beberapa Obat Alami (famu) '*,:.),:|59l,ylileis!.ung,1lbrar,igsang.otot,yJerus;l ':::;i.::,,,,,,,,t,niengAndu,ng,rie.nyawa miiip:estrogen :r,rrll:rl,r: :rirPada:himstefieiiadi,fiagrhe-ntasi sperma pada konsentrasi tinggi :;,.:'i:r.,rt,-'r..:; ,'rr ...r.1.: ,t,.,Mungkin::menggqhggu gbat,penghambat :.t,..i :: .',i,,1:,r'.t,,::t.,tt:::::..;l,AA.():; memiliki,iifat antikoigulan i::ir..r,:......r.' .',r....,t ,., :,,,: Mungkin menisanggu 6[sl..penghambat ...:.;;....:1.:.;;.;..:.....1..;MAo.'..:...;.|..... .:,,,t,r 1,..:rt',,-, Memil iki, efek:,h'i pertensif dan :. 1:,., ,':,ttt,,,t,,.:,.:. :,;,;;,,.,.,,,,,, menehabiikan'kalium'':t:t::, , ' 1:r i' .i ::'. r.,li.Diittoika\" be*a-itan dengan ljeberapa hamil .':\".r,.:ri::r':rrr''i.,,.,,kamatian.ibU ., 'Mengiritasi kandung kemih dan uterus yang.kUat ,,. . :'.: ... :,,..,:,,::,.,:; ::'..',,, :,: . . :'Se rta d apal melyebabka n kO nt iakS i, .',.,...,,. ,,:r l,.:,.,r1 .,'..uterus :, ,- , .. .:l..:i,:::'llll]::;;:.::..::.llll.:l..::l..l: 'o*o-'o'..'-.| _ d isem intao(tqa ;::;'iiit;,,::;i,r;,ll1:':.M€:mil iki,,';iftt'antikodgulan; dapat:MAO mcnoamin oksidaseOBAT TERI-ARANGSejumlah obat ]alanan' dilaporkan digunakan oleh wanita hamil, dan efekobat-obat ini drpedihatkan di Tabel 13-5. Pemakai obat tedatangiatanghanyamenyalahgunakan satu obat.KokainPemakaian kokain dilapotkan terjadr h,rngga I dan 20 kehamilan. Banyakefek samping pemakaian kokain berkaitan dengan efek vasokontriksi danhipertensifnya. Zat ini ddapotkan menyebabkan infatk miokardium, attttnia,tuptur aorta, stroke, kejang, iskemia usus, hipettermia, dan kematian mendadak.I(okain dilaporkan menyebabkan peningkatan empat kali lipat solusio plasentadan peningkatan insidensi lahir mati. Sejumlah cacat kongenital terkait-kokainakibat gangguan vaskular pernah dilaporkan. I{elainan tetsebut mencakup cacattengkorak, aplasia kutis, kista potensefalus, attesia iletim, anomali jantung, infarkvisera, dan anomali salutan kemih.

I Periode PranafalTABEL 13-4 Klasifikasi Obat Antimikroba yang Sering Digunakan dalamKehamilanAntibakteri l'.llri , ::l::': iv l,A n t ,.,,, ,r-;ri.: . ii u g.,, ..,: a,,,t' l'.it,,,,,,,,111.,,-1a.,.:,.a,,,. :,l ::.,,. ,, ..,,tt. tt.;,',,'e/,D Asiklovir C ':.Aminoglikosida..: A.,,rottrtO:.' ll:: '. ::rr Didanosin (ddl) Bt A2ireonam . .,,,' '8.,...,.; Cansiklovir C .1. : :::'; ::,' .'..'.:',;: : Ll .. ..Sefalolpor]:rl n ..,\"'.1 ;,:,:,.1,,,1,,..; 1...:r,tt,r.B r',,' Stavudin (d4T) C ,,Klorokuin l',,.C.. '. r .l't Zalsitabin1(ddO,r..,r,,;,,,,,,C:.:r r Eriironiisih , l- .:l.' ,.. ,l , .. .,,, B Zidovudin C., .FluorokuinolonI ' .l ,.:' .:lmipenem.l,:'.: .. a::..':.C;; ,'.:L,;' 1;.. .;.;:'.;.::; , ,,,,1, Antiprotozoai :: ...':..,.,.,... Lindan:... .,.,,',r, ., Metronidazol .:lrr,.. ;, ,::,,,::.8 .., ,,',,.' t Mebend izd]' :,:,1, ,..8..,,,'N,Piteronfiusirlainrito:i...:h',::::':':,'l'l:' ;''r .a,r,:,::,,.8. ,:. ,, rPirallel -,::. ,.c :: ,i., - F;. .. .ti:].. Kina'... .i.:, :.:.,,,,,,:.t 'c,:,Kqinolon., .'''1,r,;',..,,.r', l:,D'r piil[11;fi,,, .,,,..].i.: ':': ': .lr. ;.: l- i, r. :,1.,:..' :. :... : : :. :.,. . :.:.,,:.:..,.'.: _ ,,,,;. ,,,;;::;,18 .:.,.1Srtf\"nimia,' 1, 1'r,i irrl:.::;, r,':, 'i'.r:,': ''t;',:,,,t,,',,,,::.Antii amu a'.,,,,.'. ..1,', .:rir. B,:r.iit-;'., r, :,, .: i.,..i.''' \"r': i,., tt't.',.ttD' :.:,, . ,,'t,,1.:'.,,,, ro1eri9in:,l ,1', 1,,,::,,.:';i;',., . :,, ,,,B ,: ,,, '.,.t\":|.;:,1:C,: Flukonazol :. .. : .C. | :. Itrakonazol Vankomisin: 1,. C Mikonazol C ,..:,'Nistatin: : ., .8' .'TABEL 13-5 Efek Obat Terlarang pada Kehamilan ,,,1, ..., B'ebq{pa Studi,melaporkan,peningkatan'insidensi,cacat jantung: l ,:. ',ibawa ,dan,pemendekqn anggota badan' Berkaitan dengan hambatan pertumbuhan janin, kematian ',,,.,1,',,, pelin?!af, dan kelerlaa6ulsn perkembangah. Putus zat-narkotik ,,..1:.,, peda -neOnatLis'sering tgr:jadi; gejala berupa tremor, iritabililasr, ir, '',: ,,, :. .,.,b,er:!!n;,muntah. dgmam,, diaie;, dan' kejang'.lnsidensi' sindront, : :: ...i11.;:;.;1ks}@1ia1'bayi.m,e.ndNdak]mehingk..at.:.:..::.: Suatu 'oplosan; analgesik narkotik pentazosin (Talwin) dan anti histamin (Pi ribenzami n). Berkaitan dengan gejala putus zat-narkotik pada neonatus (atas). Berkaitan dengan gejala putus zat-narkotik pada neonatrs (atas), 'it,:'r 'i:yadg mungkin'berldngqungJg[ih lama,darlipada yang.diSebabkan,' .'l'.''',':''''o|eh]h9roin,kary;ia.:.wk1u.,'pa1uhnyayanglebihlama.

13 Teratologi, Obat, dan Penyalahgunaan ZatMariyqan4 - ,,,', , Bebeiapa laporan menyatakan peningkatan insidensi bayi'berat badan lahir rendah. ..,'. ',, ,- . .r:r.r..,r,Fensiklidin (PCP) Juga dikenal sebagai angel dust. Berkaitan dengan peningkatan insidensi gejala putus-zat pada neonatus;:ditandai oleh tremor, mudah terkejut, dan iritabilitas. Peningkatan insidensi kelainan perilaku dan perkembangan neonatus.TEMBAKAUMerokok memiliki efek langsung dan tetkait-dosis pada perrumbuhan janin. Baydari ibu yang metokok tata-tata betatnya 200 g lebih ringan daripada )'ang lahirdari ibu yang bukan perokok. fusiko be.'at badan lahit tendah meningkat duakali lipat, dan bayi kecil unruk usia kehamilan meningkat 2,5 kali lipat. Mcrokokjuga n'renr.ebablialr sedikit peningkatan insidcnsi sr-rbfertilitas, abortus spontan,plasenta previa, solusio plascnta, sctta persalinan premalur.TERATOGEN YANG TELAH TERBUKTIJumlah obat atau bahan 1-ang sangxt dicurrgai atau tetbuktr teratogenik bagrmanusia udaklah banyak (Tabel 13-Q. Obarobat baru atau jarang digunakanharus dianggap memilikr kemungkinan teratogenik, dan diberikan kepacla rvanitahamil hanya jika manfaatn)ra lebih bcsar daripada semua r-isiko tcorcus.AlkoholSirrdrom alliohol janin (jira/ a/coho/ qndt\"on) adalair salah satu kausa rctardasimcntal vang paling dikenal cli Amerika Serikat. I{elainan ini terladi pada 6 pcr10.000 keiahiran dan ditandai oleh hambatan pertumbuban, keterlambatanperkembangan, dan penampakan rvajah yang khas (I'abel 13-7). Anali r-ang terkenabiasanya diketahui katena kegagalan rumbuh-kembang dan iritabrljtrs pclsistcn.\\/anita vang berisiko paling unggi adalal'r mereka Jrang telah lama mengonsun.tsialkolrol dalam lrrnrlrlr bt sl' drrr rnereka r rng serirrg pe str rnintrrtt-mirttntt.\\'anita aiLoholik 1-ang mengkonsumsi dclapan gelas atau lebih sehalr seprujntrgkehamilannya merniliki rsiko 30 hingga 50 petsen menxliki anak dengen semuir€lambaran sindrom alkol-rol jatin. Akan tetapi, cedera pada janin juga dapat terjadrakibat sekadar mcngonsumsi 1 sampai 2 gelas schari, dan dosis ambang amanuntuli pen-rakaian alkohol selama kehamilan belurn pcrnah diketal-rui.Obat AntikejangPcmakaian antikejang bcrkaitan langsung dengan efek samping pada ba1,i,dengan risiko meningkat sesuai dengan jumlah obat. N'Ialformasi yang paiingsetirrg dilaporkan adalah sumbing orofasial, cacat jantung, cacxt ntural-lube, dan

106 I Periode PranatalTABEL 13-6 Obat yang Dicurigai atau Terbukti Bersifat Teratogen bagiManusiaInhibitor ACEr' .'..,'|, ;, ;' [tretir, rtrt,:iil: nrt ..tt':'t::..: ' : t: ,:t'tiilAlkohol:,',., -,iir.,:r..rr.'::,.i.iAminopteiin\")'' ;: ). 1; : I n,;.r,,;,, ':',,:,,.i | lbtrAtihiii .'. r,,r.,.r:,, :,,:: ::;: ::.:::,::,:ytt' :Ahdrogeni -:': ,. . .1.\", . ;;',,,,.;:l i'.,:,1; :::'i:,,,Busulfan.'::'::: : lti,,.ill,,',.,l'.tvttitimazol', .r'Karbamazepin : l, i..,,,,.,r MetOtieks.at . 'Klorbifenil '' \": '' '-,'. psnigifarhin ,'.,' ,,'.'Kumarin l . -i-..'.r-:.,:::,r:Fehitoin :r'SDaiknlaoZfOols,fa.m,, iid',::,',.,,..,', ., '.t,:'.i..,',.'Tr,'ileioitidiiaeiusima'kdlir'i6ao.dn,,i.o: a','',k' t,if .l r,. I.:: Dieti lsti lbestrol (DES) ,':.,:lAsam valproal.',:\"\":ACE anglotens i n-co nv erti ng en zym eSumber: Dari Shepard TH: Human teratogenicity. Adv Pediatr 33:225,1986; dan Shepard TH: Catalogof TeratogenicAgents, ed ke-6. Baltimore, MD,Johns Hopkins University Press, 1989.ketetlambatan petkembangan, dengan angka malformasi keseluruhan adalahsekitat 7 persen. I{arena kebutr-ihan terhadap terapi obat, kadar serum yangtinggi, dar-r pemberian banyak obat juga mencerminkan keparahan penyakit padaibu, ada kemungkinan bahwa sebagran dari penrngkatan risiko tersebut betkaitandengan penyakit eprlepsi itu sendiri. Sindrom hidantoin janin ditemukan padaT hingga 10 petsen bayi yang lslprirtfenitoin in ulero dan ditandai oleh cacat kraniofasialis, kelainan eksttemitas tubuh,dan defisiensi mental (Iabel 13-B). Pola malformasi serupa ditemukan pada bayiyang terpajan karbamazepin (Tegretol) (lihat Tabel 13-B). Pajanan terhadapasam valproat (Depakene) pada trimester pertama dilaporkan berkaitan dengan1 hingga 2 petsen risiko terjadin)'a spina bi6da, I'aitu 20 kali dadpada anska latar.TABEL 13-7 Gambaran Sindrom Alkohol Janin Hambatan pertumbuhan Cangguan perilaku Cacat otak Cacat jantung Cacat tulang belakang Anomal i kraniofasial is Filtrum tidak ada atau hipoplastik Bibir atas tebal Jembatan hidung mendatar Bibir atas hipoplastik Mikrognatia mikroftalmia Hidung pendek Jaringan palpebra pendek , - ,'

Zat1 3 Teratologi, Obat, dan Penyalahgunaan 707Tabel 13-8 Beberapa Aspek EmbriopatiAkibat AntikejangSindrom hidantoin Sindrom karbamazepinKelainan kran iofasial is Kelai nan kraniofasialisSumbing bibi r/langit-langit Jari ngan palpebra sipit Hidung pendekJembatan hidung lebar ,: Lipatanr ep i kantus , Cacat ekstremitas Hipoplasia falang distal, kuku'Hipertelorisme : \"Lipalanepikantus,- : : r' \"'CaCatekstremitas ,. :,Hipoplasia falang distal, ki-rku 3:::il::1ffil;o'nu\"Defisiensi pertu mbuhanDefisiensi mentalSunrber: Dari Hanson JW, Smith DW: The fetal hydantoin syndrome. J Pediatr 87:285,1975; danjones KL, Lacro RV, Johnson KA, Adams J: Patterns of malformations in the children of women treatedwith carbamazepine during pregnancy. N Engl i Med 320:1 661,1989.Trimetadion dan parametadion menirnbulkan dsiko signifikan tetiadinyamalformasi bcrat, dan obat-obat ini langan diberikan pada kehamilan katenatrngginya potensi teratogenik.Warfadn (Kumadin)Senyarva rvarfarin memiLiki berat molcliul tendah, mudal-r menertbus plasctrta,dan menimbulkan efek teratogcnili dan efek janin vang cukup signifilian. Ditaksirbahwa satrr dari enam kehamilan yang tcrpajan obat ini met-rvebabkan neonatusl'riclup cacat, dan satu clati enam mentcbabkan abor-lus atau lahil matr' Jikapemajanan tetjadi antara minggu kcenam dan keset.r-rbilan malia janin bcrisilirrmengalami embriopati rvrrfarin yang chtandai olch hipoplasia hidung clan titik-tirih cli cpifisis f-etrrrLr clan r.ertebra. Sclerr-ra trimcstcr liedua clat-r ketigla, cacrlt l-tl1rgbcrkaitan clengan pajanan lanin ter:hadap s'arflrin lebih besar kctnungkiuant'rvadisebabkan olch pcrclarahan clan jaringar-r parut t.an!! dapat menlebablian agetrcsisliorpr-rs kalosum, mzrlfotmasi l)andr.-\\/alket, atrofi sercbclun-r, rnikroftal.nia,atrofi olrtikus, tr<etetlambatau pcrkembxngan, atau retardasi mcntal.Inhibitor Angiotensin-convefiing Enzyme (ACE)Inhibitor ,\CE bukan tcratogen scjati, katena bclum pernah acla laporalrtcrjadinl'a kclainan struktr,rral pada bayi 1'ang terpajan sclama lrimester Pcrtann.Akan tetapi, terdapat banvak lapotan ketusakan akibat pemajanan pacla perioclcrjanin selanjutnva. I{onqekuensi paling par:ah adalal-r clisgcnesis tubulus ginjal1-ang mer-rr,cbebhan oligohidramnion awitan dini, hipopiasia paru rlan l<ontrakturekstrcmitas, dan kematian perinatal. Hipokalvaria hipoplasia tulang membr:anosatengkorak berkaitan erat dengan pajanan terhadap inhibitot ACE. Semr-ra

I Periode Pranatalkelainan ini diperkitakan tetjadi akibat hipotensi dan hipopetfusr janin yangberkepanjangan. Penutunan petfusi juga menyebabkan hambatan perfumbuhan.I(atena terjadi selama masa ianin, petubahan-perubahan iru disebut fetopatiinhibitor ACE. Ini bukan metupakan suatu sindrom, tetapi contoh klasik suatusekuensi, yaitu satu gangguan awal memicu serangkaian gangguan Ias,nnya.RetinoidReunoid, terutama vitamin A, merupakan substansi esensial untuk pettumbuhannormal, difetensiasi jaringan, reproduksi, dan penglihatan. Bebetapa laporankasus dan penelitian skala kecil mengaitkan vitamin A dosis trnggi dengan anomalikongenital. Isottetinoin (Accutane), sualu terapi yang sangat manjur untuk aknekistik, dianggap salah satu tetatogen paling poten yang digunakan secara umum.Pajanan pada tdmester pertama dilaporkan menyebabkan tingginya angkakematian janin dan malfotmasi yang mengenai ktanium, wajah, jantung, sistemsataf pusat, dan timus. Malformasi kraniofasial-is mencakup mrkrotia atau anotia,gangguan petkembangan tulang wajah dan kranium, dan sumbing langitJangrt.I{elainan dilapotkan hanya berkaitan dengan pemakaian pada ftimester pertamadan trdak meningkat pada wanita yang menghentikan terapi ini sebelum konsepsi.Etetinat (Tegison), yang digunakan untuk mengobati psoriasis, dilapotkanmenyebabkan anomali betat setupa dengan yang drjumpai pada pembetianisotretinoin. Etretinat memiliki waktu-paruh 120 hail dan masih dapat didcteksidalam serum hampit 3 tahun setelah penghentian obat. Jika pemakaian etretinattidak dapat dihindari maka dianjutkan wanita yang bersangkutan menunggupaling sedikit 2 tahun setelah tetapi dihentikan sebelum hamil. Tretinoin (Retrn-A) merupakan gel topikal yang dtgunakan untuk mengobati akne vulgaris. I{ultmemetabol-isasi sebagian besar obat tanpa menyer^p1a,ya secara bermakna, danbelum petnah dilaporkan adanya peningkatan malfotmasi kongenital.FlormonPajanan terhadap hormon seks eksogen antaraT danl.2minggu dapatmenyebabkanmaskulinisasi penuh janin perempuan. Jaringan terus rnemperlihatkan tesponshingga 20 mrnggu, saat tetjadinya maskulinisasi patsial atau ambiguitas jcniskelamin. Testosteron dan steroid anabolik dapat menlrebabkan vidlisasi janinperempuan dengan detajat bervariasi, tetmasuk fusi labioskrotum setelah pajanzntrimester pertama dan pembesaran falus pada trimestet selanjutnya. DanazoT(l)anocrine) terutama diresepkan untuk endometriosis, tetapi jr-rga digunakansebagai terapi purpura trombositopenik otoimun, n,veri kepala migren, si.ndtomprahaid, dan beberapa pen1.a[i6 parudara. Flanrprt ,10 persen janin perempuanyang tetpajan danazol pada awal kehamilan mempedihatkan tanda-tanda r-irilisasiyang betgannrng pada dosis.

l3 Teratologi, Obat, dan Penyalahgunaan 7at DierihrilbeYro/ (DES)Dad tahun 1 940 hingga 1.971. , antara 2 binggz 10 juta rvanita hamil mengonsumsiDES untuk l'menunjang\" kehamilan risiko tinggr. Obat ini kemudian diketahuitidak memilikr efek mengunrungkan bagi kesehatan. DES bersifat teratogen dankatsinogen. Meskipun risiko absolutnya rendah, namun anak petempuan yangsemasa janin terpajan DES berisiko tinggi menderita suatu keganasan jarang,yaitu adenokarsinoma sel jetnih di serviks, vagina, atau keduanya. Jika dikonsumsisebelum 1B minggu, DES memengaruhi baik struktut teptoduksi pria maupunwanita.Obat AntineoplastikDitrnjau dari mekanisme ketjanya, banyak obat antikanket secata sepintas akanbersifat teratogenik atau karsinogenik. Untungnya, sebagran besat obat antikankerrrdak demikian, dengan bebetapa pengecualian. Siklofosfamid adalah bahanpengalkrlasi yang dilapotkan berkaitan dengan hilangnya atau hipoplasia jati (<akrdan tangan), sumbing langit-langrt, arteti koroner tunggal, anus imperforata,dan hambatan pertumbuhan janin disertai mikrosefalus. Metotreksat danaminopterin adalah antagonis folat yang dilapotkan berkaitan dengan pola-pola anomali yang jarang namun sangat mirip. Gambz-tar.utam^ pada sindrommetotreksat/aminopterin janin adalah hambatan pettumbuhan, kegagalanosifikasi kalvatial, ktaniosinostosis, hipoplasia rigr suptaotbita, telinga kecil danposterior, mikrognatia, dan kelainan ekstremitas yang panh.TalidomidTahdomtd adalah suatu obat antiansietas dan sedatif yang tetsedia di berbagaibeiahan dunia antata tahun 1956 dan 1960 sebelum tetatoger-risitasnya muncul.Obat ini tidak menyebabkan kecacatan pada mencit dan tikus setta dirnggapaman bagi manusia. Talidomid menyebabkan malformasi pada sekitar 20 perscnjanin yang terpajan. Fokomelia metupakan prototipe anomali, tetapi beragamcacat reduksi ekstremitas juga pernah dilaporliln. Cacat rulang berkisar darikelainan ukuran dan bentuk hingga ketiadaan totai tulang atau segmen eksttemitas.Anomalj telinga, sistem harcliovaskulat, dan otot usus jugr sering rerjadi. Akhir-akhir ini taiidomrd kembah tersedia di Amerika Serikat. Obat inidigunakan unnrk lupus eritematosus kulit yang refrakter, penyal<tt graft-uer.rurhatlkronis, dan tetapi kusta. Unruk bacrnn lebih lanjur.lihat Bab 38 Williant Obslelti,L', ed. ke-21.

14 Pencitraan UltrusoundDarnpak ulffasonogtafi pada prakuk obstettik sangat besar. Pemeriksaan ahra.roundyang dilaktikan dengan cermat dapat mengungkapkan infotmasi penting tentrnganatomi janin, serta Linghungan, pettumbuhan, dan kesejahteraan janin. Denganuhrasoand intensitas rendah yang digunakan selama kehamilan, sampai sarr inibelum ada buktr tetjadinya gangguan pada janin seiama pernakaian lebih dari 30tahun. PetLunya semua wanita hamil menjaiani skrining uhranund secara rulinversus pemeriksaan atas indikasi spesifik masih dipetdebatkan. Luasnya pemakaian uhranund obstetdk mendorong dikeluarkannyarekomendasi untuk standardisasi komponen pemeriksaan tersebut selamaberbagai trimester kehamilan. I{omponen yang hatus tercakup dalam pemeriksaanuhrasound dasat tercantum di Tabel 14-1. Sutr.ei anatomi janin adalah bagiandari pemetiksaan trimestet kedua dan ketiga. Ametican Institute of LlltrasoundN{edicine (1994) menganjutkan evaluasi ventdkel setebtum, setebelum, toraks,tampilan keempat rongga jantung, tulang belakang, lambung, gtnjal, kandungkemih, insersi tali pusat di drndrng abdomen, dan ekstremitas. Akan tetapi,n'rengharapkan deteksi semua anomali janin bahkan dengan pemindaian vangpaling menyeluruh dan canggth sekalipun jelas udak tealistrk dan tidak betdasat.I(ecrxigaan adanya anomali metupakan indikasi untuk pemedksaan terarah(targeted examination), suatu pemeriksaan terinci oleh individr-r yang ahh dr bidang ini..Pemeriksaan tipe ketiga adalah pemeriksaan tetbatas, dengan banyak komponenpemetiksaan dasat dihilangkan. Beberapa indikasi untuk pemetiksaan terbatasdiperlihatkan dt Tabel 1 4-2.TAKSIRAN USIA GESTASIPada trimester pertama, pengukuran panjang kepala-bokong dapat digunakansccara akurat untuk menentukan usia gestasi hingga kisaran 3-5 han. Nomogramuntuk usia gestasi berdasarkan panjang kepala-bokong drsajikan di halaman717 (lthat Apendrks B, \"Tabel Acuan Ulttasound\", Tabei B-1). Antara 14 dan26 mrnggu, garis tengah biparietal (GBP) dan panjang femur (Ptr) metupakanparameter yang paling akurat untuk memperkirakan usia gestasi. GBP memiliktr.ariasi 7 hingga 10 hari, dan PF memiliki variasi 7 lrrngga 11 hari..Lingkar perutpP) adalah parameter yang paling terpengatuh oleh pertumbuhan janin danmemi[ki vatiasi lebih lebar (+],3 -inggu). Suatu nomogramyangmempedihatkanusia gestasi r^ta-rrLta yang berkaitan dengan masing-masing parametet ini dapatdiirlrat di halaman 782 (lthatApendiks B, Tabel B-3). Pada ttimester keuga, semuirpengukuran menjadi kurang akutat untuk menaksit usia gestasi. Variasi padapengukuran GBP dan PF meningkat menjadi *14 sampai 21 hai. Jika harus110

1 4 Pencitraan Ultrasound [1,TABEL 14-1 Komponen Pemeriksaan Ultrasound Dasar Berdasarkan TrimesterKehamilanTrimester pertama Trimester kedua dan ketiga1. Letak kantonB gestasi 1. Jumlah janin2. ldentifikasi mudigah 2. Presentasi3. Panjangkepala-bokong 3. Cerakan jantung janin4. Cerakan jantung janin 4. Letak plasenta5. Jumlah janin 5. Volume cairan amnion6. Evaluasi uierus dan adneksa 6. Usia gestasi 7. Survei anatomi janin B. Evaluasi massa di panggul ibuSumber: Dimodifikasidari American College of Obstetricians and Cynecologists: Ultrasonography inpregn;rncy. Technical Bulletin No. 187, Desember 1993, dengan izin.cligunakan pemedksaan uhrasoand ffimestet ketiga untuk mcmperl<irakan r.rsiagestasi maka mungkin perlu dilakukan pemeriksaan setial untuk memastikanperrumbulran normel ianin.TAKSIRAN BESAR JANINPada trimestcr kedua dan kctiga, pengukufan GBP, lingkat hepala Q-I{), lingkarperut pP), dan PF dapat digunakan untuk mempetkifakan berat janin. I{ombinasipengukuran memberj.kan taksitan paling akurat. Perkitaan betat janin berdasatkanpengukuran GBP dan LP dapat drlihat di halaman 784 (hhat Apendrks B, \"TabeiAcuan Ultrasonogtafi\", Tabel B-4); peti<taan yang didasarkan pada pengukurenLP clan PF tetcantum di halaman 800 (lihat Apendrks B, Tabei B-5)'PERKIRAAN CAIRAN AMNIONPengukr-rran ini telah menjadi metode penung untuk menilai janin. Tetdapatbeberapa definisimengenaipenguranganvolume cajran amnion (oligohidramnion)dan cajran yang berlebihan (hidramnion). Definisi iru dibahas di Bab 15 dan 16.Metode umum untuk memperkirakan cairan amnion adalah indeks caitan amnion(i\trI, anniolic ltaid index) Indeks ini dihitung dengan rnenambahkan kedalamanTABEL 14-2 lndikasi Tertentu untuk Pemeriksaan LJltrasound TerbatasPerkiraan volume cairan amnionLokal isasi r0laien!A':. :\"\"'janin tt, 'Penentuan pfesentaSiKonfi rmasi j'anin,, men in$gal,atau: hidupPenunjang untuk amniosentesisPenunjang untuk veisi sefalik eksternaPemeriksaan profil biofisik janin

112 I Periode Pranatal(dalam cm) kantong vertikal terbesar di masing-masing keempat kuadran uterusyang ukurannya sama, dengan menggunakan umbilikus sebagai titrk tengah. Nilainormal dipedihatkan di Apendiks B, Tabel 8-6, halaman 806. Teknik'untuk mengukur volume cairan amnion dan keiainan yang berkaitandengan tedalu banyak atau terlalu sedikitnya cairantnj disajikan di Bab 15.ANATOMI NORMAL DAN BEBERAPA ANOMALI JANINSebagian besar upaya untuk mensurvei anatomi janin dengan ultrasaundberlangsung pada awal trimester kedua (16 hingga 1B minggu) atau sesudahnya.Sistem otgan janin yang terutama penting diringkaskan berikut iru.Sistem Saraf PusatBiasanya dilakukan lj'ga citta transversal (aksial) otak janin. Tampilan transtalamus(Gbr. 14-1) yang digunakan untuk mengukur GBP dan LI{ mencakup talamusdan kavum septum pelusida. Pergerakan ke arah superiot menghasilkan tampilantransventrikel atrium ventrikel lateral yang mengandung pleksus koroideus yangekogenik. Ukutan atrium normal adalah antara 6 dan 9 mm dari 15 mingguhingga aterm. Mengail kembali melalui fosa posterior menghasilkan tampilanttans-serebelum. Di sini biasanya dilakukan pengukuran serebelum, sisternam gna> dan Jipatan nukal. Antara 1.5 dan 22 ninggu, garis tengah serebelumdalam mil-imetet kira-kira sama dengan usia gestasi dalam minggu.GBR. 14-1 Tampilan transtalamus pada janin 23 minggu yang memperlihatkan talamus (T) dankavum pelusidum (C).

1 4 Pencitraan U ltrasound 173 Hidru'lalusHidtosefalus adalah adanya cairan serebrospinal-is yang berlebthan di dalam ronggaintrakranium\" Hidrosefalus dapat disebabkan oleh betbagai gangguan genetikdan lingkungan, dan ptognosis ditentukan baik oleh etiologi maupun kecepatanperkembangan. Ventrikel membesar, dan temuan khas adalah \"menggantungnya\"pleksus koroideus di dalam venttikel latetai. Venttikulomegali nngan 1,angdidiagnosis jika ukuran atrium 10 hingga 15 mm dilaporkan berkaitan denganketerlambatan perkembangan pada hampit 25 persen bayr yang mengidapnya.Semakin besat ukuran affium, semakin besat kemungkinan kelainan hasrl akhirkehamilan. Evaluasi awal pada hidrosefalus antara lain adalah pemedksaanmenyeluruh tethadap anatomi janin, kadotipe janin, dan evaluasi tethadap infeksivirus kongenital. Cuu/ Neural TuheDi Amerika Ser-ikat, c^cat neurdl-tl/be terjadi pada 1,6 dad 1000 kelahrtan hidupdan terjadi akibat kegagalan penutupan tube pada minggu keenam gestasi (usiamudigah 26 hingga 28 han). Terdapat trga jenis utama. Anensefalus ditandaioleh udak adanya otak dan kubah kranium di atas dasar tengkotak dan otbita.I{elainan ini dapat didiagnosis hingga sedini trimester pertama dan selalu fatal.Seteiah pertengahan kehamilan, sedng terjadi hidramnion. Ensefalokel adalahherniasi meningen dan sering disertai massa otak melalui suaru defek di kranium,biasanya suatu cacat di garis tengah oksipital. I(elainan ini sering disertai olehhidrosefalus dan mikrosefalus, setta gangguan mental. Spina bifida terdiri atarsuatu hiatus di vertebra, melalui hiatus tersebut keluat suatu kantong meningenyang membentuk meningokei. Jika kantong tetsebut mengandung elemen saraf,seperti dijumpai pada 90 persen kasus maka anomalinl,a disebut meningomielokel.Reberapa cacat tulang belakang mungkin sulit dilihat secara langsung; namun,sebagian besar janin yang terkena akan memperlihatkan temuan kranium khaspada pemedksaan ultrasonografi terarah. Temuan ini antara lain adalah garistengah bipatietal yang kecil, lekuk ke dalam tulang ftontal (tanda limau), dangambaran buah pisang di setebelr-rm disettai penipisan sistetnr lnagrla (tandapisang). Jika drtemukan cacat kranium, tetapi udak terlihat kelainan spina makaamniosentesis untuk pengukuran alfa-fetoprotein dan asetilkolnestetase carmnamnion mungkin membantu menegakkan diagnosis. Diagnosis pranatal cacatneura/-tube dibahas di Bab 11. tKi.r t a P le kv t Koroi de uKista pleksus koroideus terdapat pada t hingga 3 persen janin notrnal dan pada70 persen janin dengan trisomi 18. I{rsta inr memilikr ukuran betagam dari 2hingga 20 mm dan biasanya ttansien, lenyap dalam 2l minggu (tanpa be rgantungpacla ada tidaknya aneuploidt). Jika pemeriksaan ultrasonogmfi terarah tidak

tt4 I Periode Pranatalmempedihatkan kelainan lain dan wanit^ yang bersangkutan tidak berisikomengalami aneuploidi, maka amniosentesis genetik l>iasanya tidak dianjurkan.Higroma KistikHigroma krstik adalah suatu malformasi kongenital sistem limfeyang ditandardengan kantong terisi cairan yang tumbuh dari leher posteriot (Gbr 14-2).Sekitar 60 hingga 70 persen berkaitan dengan aneuploidi janin; 45,X (sindromTutner) men)'usun sekitar 75 persennya, dan trisomi 21., 1.8, dan 13 sertaaneuploidi mosaik membentuk sisanya. Higroma kistik juga mungkin merupakansuatu temuan tersenditi atatbagan dari suatu sindrom genetik, seperti sindtomNoonan. Obstruksi limfe dapat menyebabkan kelainan jantung, pada sebagiankasus menyebabkan hipoplasia jantung kiri, koarktasio aorta, atau anoma[ Iainterk^it-^br^n darah. Lesi berukuran besar, biasanya disertai sekat, hampir tidakpernah hilang sendiri, dan prognosisnya buruk.JantungGerakan jantung sudah dapat dilihat secara sonografis sejak 6 hingga 7 minggugestasi, tetapi pemetiksaan terinci anatomi jantung biasanya tidak mungkindilakukan sampai setelah 1B minggu. Sun'ei anatomi dasar mencakup evaluasitampilan empat-ruang, kecepatan, dan irama jantung. Tampilan empat-ruang four-chamber uiew) adalah citta ttansvetsal melalui toraks tepat di atasGBR. 14-2 Higroma kistik besar bersekat pada janin 17 minggu dengan sindrom Turner

'l 4 Pencitraan U ltrasound 115diafragma (Gbr. 14-3). Struktur yang dapat diamati dalam citra ini adalah katupatrioventrikel, septum atfium dan ventrikel, katup flap foramen ovale (atriumkiri), pita moderator (ventrikel kanan), vena pulmonalis, dan aofta desenden.I{edua atfium dan ventrikel harus memiliki ukuran setafa, dengan apeks iantungmembentuk sudut 45 derajat terhadap dinding dada anterior kiri. Indikasi untukekokardiografi janin terarzh adalah kecurigaan anomal-i ataw afitmi^. anomaliekstrajantung, ofang tu^ atal saudara kandung mengidap c c li^ntur'g, diabetesptagestasion a\ pada ibu, terpajan teratogen, dan hidrops nonimun'ToraksParu paling bark diamati setelah 20 hingga 25 minggu gestasi dan tampak sebagaistfuktuf homogen yang mengeliJingi jantung, menempati sekitar dua pertiga luasdada pada tampilan empat-ruang. Hernia DiafragmatikaHernia drafragmatika kongenital merupakan penyuLit pada 1, dari 2000 hingga5000 kelahiran. Penyakit iru berkaitan dengan anomali mayol latn atau aneuploidipada hampir separuh kasus. Jika dijumpai hernia diafragmatika maka harusdilakukan evaluasi menveluruh terhadap semua sttuktur janin dan pasien ditawariamniosentesis. Sebagian besar kelainan tedetak di sisi krd. Biasanya tampilanjantung empat,fuang mempedihatkan iantung terdorong ke tengah atau ke kanantoraks oleh lambunge;t^v usus yang tampak sebagai stfuktuf kistik di belakangatfium kiri. Dapat terjadi hipoplasia patu dan hidrops, dan hidramnion teriadiGBR. l4-3 Sonogram transversal melalui toraks pada janin 24 minggu pada tampilan jantung empat-ruang, yang memperlihatkan atrium kanan (RA), atrium kiri (LA), ventrikel kanan (RV), dan ventrikelkiri (LV).

116 I Periode Pranatalpada sekitar 75 persen. Jika lesinya tersendiri dan berat, dapat dipertimbangkanbedah janin.Saluran CernaLambung tedihat pada 98 persen janin setelah 14 minggu, dan hati, l_impa,kandung empedu, dan usus dapat diidentifikasi di banyak janin trimester keduadan ketiga. Tidak tedihatnya l266ntrg di dalam abdomen dilaporkan berkaitandengan sejumlah kelainan, seperti atresia esofagus, hernia diafragmatik^, cacatdinding abdomen, dan kelainan sanf yangmenghambat janin menelan. Cacat DindingAbdomenGastroskisis terjadt pada sekitar 1 per 5.000 kelahiran. Cacat ini mengenai seiutuhketebalan dincling abdomen (fu//-thickness), hampir selalu di sebelah kanan insersitali pusat dan melalui insersi tersebut, usus dapat keluar ke dalam rongga amnion(Gbt. 14-4). Lengkung usus tampak mengapung bebas di luar abclomen di dalamcairan amnion dengan taLi pusat tethubung normal ke perut janin. Gastroskisisdiperkirakan terjadi akibat gangguan vaskular dini sehingga kelainan ini jarangdisertai oleh anomali sistem organ lain atau aneupk)idi. I{esintasan adalah 80hingga 90 persen. Nfeskipun janng, cacat mun€lkin cukup besat sehingga terladrherniasi hatr. Pada kasus ini bedah rehonstruksi )'ang dibutuhkan menladr lebihrumit dan prognosis menjadr kurang mevakinkan.CBR. 14-4 Tampilan transversal abdomen yang memperlihatkan gastroskisis dengan insersi talipusat (CDl, cord insertion) dan usus berada menonjol ke luar melalui suatu defek tepat di lateral talipusat.

14 Pencitraan Ultrasound 117GBR 14-5 Tampilan transversal abdomen yang memperlihatkan omfalokel sebagai defek dindingabdomen besar disertai keluarnya hati yang ditutupi oleh suatu selaput tipis. Omfalokel juga menjadi penyulit sehitat 1 per 5000 kelahiran. I{elainanini terjadi aktbat kegagalan lipatan ehtodermal lateral bertemu di gatis tengah,yang menvebabkan isi abdomen hanya ditutupi oleh suatu kantong dua-lapisVang terdiri atas amnion dan peritoneum (Gbr. l4-5). TaJi Pusat tersambungke apeks kantong. Tidak seperti gastroskisis, omfalokel dilapotkan berkaitandengan anomal mayor lain pada 50 hingga 70 persen kasus dan aneuploidi pada35 hingga 60 petsen. Penemuan omfalokel merupakan keharusan pelaksanaanevaluasi janin lengkap termasuk penentuan kariotipe. A tre.ri a C a.r troin t'e s tin a/Sebagian besar atresia ditandai oleh obsttuksi disertai dilatasi usus proksimal.Secata umum, semakin ptoksimal obstruksi, semakin besar kemungkinanketerkaitannya dengan hidramnion. Atresia esofagus diiumpai pada sekitar 1dari 3000 kelahiran, dan hampit separuh janin yang terkena memiliki anomalilatn ataa aneuploidi. Atresia esofagus dapat dicurigai jika lambung tidak terlihat,tetapi sampai 90 petsen kasus berkaitan dengan fistula trakeoesofagus, denganfistuia memungkinkan cairan masuk ke dalam lambung. Atresia duodenumterjadi pada sekitar 1 dati 10.000 kelahiran hidup dan dapat didiagnosis sebelumlahir dengan ditemukannya double-bubble .rtgn (tanda gelembung ganda) yangmencerminkan peregangan duodenum proksimal di dekat lambung (Gbr. 14-6). Diagnosis atresia duodenum umdmnya suLit ditegakkan sebelum 24 minggu.Sekitar 30 persen kasus yang didiagnosis pada saat antenatal mengrdap trisomi 21,dan lebih dari separuh memi[ki anoma]i lairl.

118 I Periode PranatalCBR. 14-6 \"Double-bubble sign\"' pada atresia duodenum.Saluran Kemih-KelaminI{andung kemih jarun dapat dilihat pada awal trimester kedua, dan ginjal secararutin terlihat pada 18 minggu. Pada awal gestasi, plasenta dan membran dapatmenghasiikan jumlah cairan amnion yang notmal, tetapi setelah 16 hingga 20'*inggr, sebagian besar cairan dihasill<an oleh gin jal ianin. Oligolldramnion yangtidak diketahui sebabnya seyogianya mendotong segera dilakukannya evaluasiterhadap anomali saluran kemih-kelamin. O bstruksi S alaran KemihPelvis ginjal jarun mudah tedihat setelah 20 minggu, dan berdasarkan perjanjianpelvis diukur dalam dimensi anteroposterior. Berdasarkan pemeriksaan disertaiundak-lanjut pascanatal, batas atas pelvis ginjal normai adalah sekitar 4 mmsebelum 33 minggu dan 7 mm setelah 33 minggu. Obstruksi taut ureteropelvismengenai janin laki-laki dua kali lebih sering dibandingkan janin perempuan.Fungsi ginjal biasanya dapat dipertahankankarena obstruksi umumnya bersifatfungsional. Akan tetapi, diagnosis pranatal dapat mengidentifikasi paraianinyangmemang memedukan intervensi pada masa neonatus untuk mempertahankanfungsi ginjal. Selain itu, jika kelainannya unilateral, kemungkinan terjadipeningkatan kemungkinan anomali di ginfal kontralateral. I{atup utetra posteriormengenai anin laki-laki dan obstruksi lebih bersifat anatomlk daripada fungsional. fObstruksi aliran keluar meningkatkan tekanan intrarenal dan dapat menyebabkankelainan displastik. Hampir 20 tahun yang'lalu, diajukan teori bahwa iika urinejann dapat dialihkan ke dalam cairan amrion maka hipoplasia paru dan masalah-masalah terkait dapat dihindari.

14 Pencitraan Ultrasound I19 Agenew CinlalAgenesis ginjal merupakan penJ'ulit pada sekitd 1 dari 4000 kelahiran. Padasonografi trdak tedihat grnjal, dan kelenjar adrenal biasanya membesar danmenempati fosa ginjal. Tanpa ginjal, tidak ada pembentukan urine, dan terjadiol,igohidramnion beratyangmenyebabkan hipoplasiaparu, kontraktur ekstremitas,wajah tetek^nyang khas, dan akhirnya kematian. I{ondisi ini disebut sindromPottet, berdasarkan E. L. Potter yang melapotk2nnya pada tahun 1 946. Diagnosisini seyogranya mendorong segera dilakukannya sonografi ginjal terhadap orangtua dan saudata kandung yang berisiko besat mengalami malformasi ginjal. C inja I D try /arti k Mxl lti kisti kDisplasia gtnjal rnulukistik terjadt akibat obstruksi/atresia setinggr pelvis ginjalatau ureter proksimal sebelum 10 minggu. Sebagian besar kasus bersifat unilateralmeskipun pada 40 persen terjadi anomali ginjal kontralateral, dengan jenis terseringadalah obstruksi taut ureteropelvrs. Ginjal yang terkena tidak berfungsi; katenaitu ginjal displastik bilateral memfiki prognosis sangat buruk. Secara sonogtafis,tampak parenkim ginjal yang padat abnormal dengan kista muitipel di pedferdengan ukutan bervariasi, yang tidak berhubungan satu sama lain atau denganpelvis ginjai. Prognosis umumnya baik jika keiainan bersifat unilaterai. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 41 lVilliam Obstetrin, ed.ke-21..

15 OligohidramnionPada lieadaan notmal, volume cairan amnion n.reningliat lTingga sekitar 1 Latau sediliit lebih pada 36 rninggr-r, tetapi setelah iru berkurang. Pada Ptllrnatut,mr-rngkin iranva tersisa 100 hingga 200 ml atau kr-rrang. Pada beberapa kasus t'angjatang, r'olume cairzrn amnion mungkin tutun iauh di barvah iratas lrormal dankadang-kadang berkurang hingga hanya bebetapa ml cairan kental. Berkr-rtangnyavolume cairan disebut oligohidramnion dan secata sonogtafis didefinisikansebagai indelis cairan amnion (AFI) 5 cm atau kurang (Lihat Bab 14). Perryebabkeadaan ini belurn sepenuhnya dipahami. Secata umllm, oligo}riclrarnnion r-rngtetjadi pada awal kehamilan jarang dijumpai dan sering metnilikr prognosis buruk.Sebaliknrra, berkurangnya volume caitan mungkin cukup sering diternr-rkarr padakehamilan yang betlanjut meler.vati aterm. Rrsiko penekanan taLi pusat, dan padagilirannl.a disttes janin, meningkat akibat bcrkutangnya cah:an amtrion padas emua p ers alin an, ap alagr hehariilan porlmatur.PENGUKURAN CAIRAN AMNIONIndeks cairan amnion (anniotit fuid index, AFI) dil'ritung dengan membaguterus hamil menjadi empat ku:tdran dan meletakkan transcluser di perut ibr-rsepanjang sumbu longitudinal. Dilakukan pengukuran gar-is tengah vettikalkantong cairan amnion yang paling besar di rnasing-masing kuadtan denganttansduser diletakkan tegak lurus terhadap lantai. Hasil penguliutan dijumlahdan dicatat sebagai AtrL Nilai normal AFI untuk keharrrilan normal dari 16hingga 42 minggu tercantum di Apendiks B, \"Tabel Acuan Ultrasound.\" Indekscairan arnnion cukup andal untuk menentukan notmal atau meninglietnl'2 6\"i1\"namnion, tetapi kurang akurat untuk menentukan oligohidramnion. Bebetapafaktor mungkin memengatuhi indeks cairan arlnion, tetmasuk ketinggian, danpembatasan cairan ibu atau dehidrasi.OLI GOHIDRAMNION AWITAN DINISejumlah keadaan dilaporkan betkaitan dengan pengurangan cai.-lu lmnron(Tabel 5-1). Oligohidtamnion hampt seialu tampak jelas jika terdapat obstruksisaluran kemih janin atau agenesis grnjal. Sebanyak 15 htngga 25 persen kasusyang dilaporkan berkaitan dengan anomal-i-anomali janin dipetlil-ratkan di Tabel15-2. I(ebocoran ktonis akibat adanya defek di membran dapat cukup banyakmengurangi volume cairan, tetapi umumnya segeta terjadt petsalinan. 'I-etpajanrnhlbitot ACE lug'a. dl\'apotkan betkaitan deqq:.f- olrzcliC'::-r:-'-'r:- /lib:-t B:,r: 13) 720

15 Oligohidramnion 12ITABEL 15-1 Keadaan yang Berkaitan dengan Oligohidramnionf anin lbu Kelainan krornosom lnsulrsrensr uleroplasentaAnomali kongenital H ipertensiHambatan pedumbuhan PreeklamsiaKematian DiabetesKehamilan postmdturKetuban pecalr Obat lnhibitor prostaglandin sintasePlasenta I nh ibitor angiotens i n-conve rti ng en ty nteSolusiol-ransfusi kembar-ke-kembar ldiopatikSumbcr: Dari Peiport JF, Donnenfeld AE: Oligohydramnios: A review. Obstet Cynecol Surrey46:325, 1 991, dengan izin.PrognosisPrognosis janin buruk pada ohgohrdramnion awitan dini dan hanya separuh janinyang bettahan hidup. Sering terjadr persalinan premarur dan kernatian neonatus.Oligohidramnion dilapotkan betkaitan dengan pelekatan antaLa amnion danbagian-bagian janin serta dapat menycbabkan cxcrt serlus tcrmasuk ar.nputasi.Selain itu, dengan tidak adan;.a cakan amnion, janin mengalami tekanan darisemua sisi dan menunjukkan penampilan yang aneh disertai cacat muskuloskeletalseperti lari tabuh.TABEL 15-2 Anomali Kongenital yang Berkaitan dengan Oligohidramnion Sindrom pita amnionik Jantung: tetralogi Fallot, cacat septum Sistem saraf pusat: holoprosensefalus, meningokel, ensefalokel, mikrosefalus Kelainan kromosom: triploidi, trisomi 18, sindrom Turner Disgenesis kloaka Higlroma kistik Hernia diafragmatika Kemih-kelamin: agenesis ginjal, displasia ginjal, obstruksi uretra, ekstrofi kandung kemih, sindrom Meckel-Cruber, obstruksi taut ureteropelvis, prune-belly syndrome H ipotiroid isme Skeletal: sirenomelia, agenesis sakrum, tidak adanya radius, sumbing wajah Cejala sisa TRAP (twln reverse arterial perfusion) Transfusi kembar-ke-kembar <\"t\"rkrit\"n VnCif nli\"\"n\"bru, unrr, jantung, trakeoesofagus, ginjal, ekstremitas)Suntber: Dari McCurdy CM, Seeds JW: Oligohydramnios: Problems and treatment. Semin Perinatol17:183,1993; dan Peipert.JF, Donnenfeld AE: Oligohydramnjos: A review. Obstet Cynecol Survey46:325, 1991 .

t22 I Periode PranatalHipoplasia ParuHipoplasia paru dilaporkan berkaitan dengan oligohidramnion awitan-dini danterjadi pada sekitar 15 persen janin ol-igohidramnion yang teridentifikasi selamadua tr-imester pertama. Pada kehamilan ini, terdapat beberapa kemungkinanyang dapat menyebabkan hrpoplasia paru. Pertama, penekanan totaks dapatmenghambat petgerakan dlndtng toraks dan pengembangan Paru. I(edua, tidakadanya gerakan bernapas janin mengurangr aLiran masuk cairan ke paru. Modelketiga dan yang paling ditedma mengusulkan bahwa terjadi kegagalan menahancakan amnion Atz;u peningkatan aliran keluar disertai gangguan perrumbuhandan perkembangan paru. Oleh karena itu, iumlah cairan amnion yang dihitupoleh janin normal berperan pentlng dalam pettumbuhan paru.OLI GOHID RAMNION PADA KEHAMILAN LANJUTIndeks caitan amnion yang kurang dari 5 cm setelah 34 minggu dilapotkanberkaitan dengan peningkatan risiko keiainan hasii akl-rir ianin (I'abel 15-3).Sebagai contoh, kehamilan dengan indeks cairan amnion intrapattum kurang dad5 cm berisi.ko besar mengalami deselerasi denyut lantung ianin variabel, sesat atasindikasi disttes janin, dan skot Apgat 5 menit yang kurang dan 1 .TABEL 15-3 Hasil Akhir Kehamilan pada 147 wanita oligohidramnion pada34 Minggu Faktor,'yahg diteliti Oligohidramnion',,,'AFl:normal' :', Plnduksi persalinan ....:...|.:I1.:147.:,,.'.-.in=6276 42ik.. 18% , ,'' <,001DJJ tidak meyakinkan 48olo 39% <r03Sesar akibat DJJLahir mati ,51: 3olo:' ,,',\"i8,ICU neonatus ,Aspirasi mekonium . ;: .3/1 000 <,OJ: ,::: .:::':::.Kematian neonatus 14fi 0q0 r,.., :..r1. . -r .r .r. ..,r,. 7ok 2\"lo ri:1.:,,.'(;OO 1,trr:...'..,. gj;iitf .io . :',, . :l:.,, r,, t''.,;.'.;.; . -, 1'''. .1', ',,t,,<';gOlt 1,..1':.'' \".'' t,,, <:. .g,g.,1:,.::,, l. ::.:.:t ;:' 1.,,.t tambiatan,perti: mbuhan, .2,4.11;':,:t:::.:,::1i ',:.:;:,:';,11,1j:ra::r.ilir:9%,..::.......:.....::..... '1.,.t::.:<\";00 l.i,1.,,irl: iiMalformaii t <- 0A..::::.:,::,'. 1.. \"...:. :...,.: ,:,,,1091\",,:.',.lrr':l:\"'::tttt: r...t:::'','t::....'2i5ok: : :AFI indeks cairan amnion; DJJ denyut jantung janin; ICU unit perawatan intensif'Sumber: Dari Casey BM, Mclntire DD, Bloom SL, Lucas MJ, Santos R, Twickler DM, Ramus RM,Leveno KJ: Pregnancy outcomes after antepartum diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34weeks'gestation. Am i Obstet Cynecol 182:909, 2000.

15 Oligohidramnion 123AmnioinfusiInfusi cairan kristaloid untuk menggani cakan amnion yang berkurafig sec t^patologis seting digunakan selama petsalinan untuk mencegah penekanan talipusat. Teknik amnioinfusi dijelaskan dtBab 22. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 31. IVilliam Ob$etia, ed. ke-21.

16 HidramnionAir ketuban yang jumlahnya lebih dad 2000 mL secata agak atbitrer dlanggapbetlebihan dan disebut hidramnion atau kadang-kadang polihidrannion. Padabeberapa kasus yang )Mang, uterus mungkin mengandung lumlah cairan yangIuar biasa banyak (15 L) Hidtamnion detalatminor atau sedang (2 sampai 3liter)relauf lebih sedng ditemukan dan dridentifikasi pada sekitar 1 persen kehamilan.Secara sonogtafis, hidtamnion umumnya drdefinisikan sebagai indeks cairanamnion (AFi) lebih dari 24 ztau 25 cm-sesuai atau iebih besat dadpada persentilke-95 atau 97,5 (lthat Apendrks B, \"Tabel Acuan (Jltranunl'). Hidtamnion jugadapat ditentukan betdasarkan pengukuran uhraround terhadap kantong vertikalterdalam cairan. Dalarn hal tni, hidramnion berat drdefirusikan sebagai janlnterapung bebas dalam kantong caitan yang ukurannya 16 cm atau lebih.PEIVYEBAB HIDRAMNIONl)erajat hidtamnion serta prognosisnya berkaitan dengan penyebabnya.Hidtamnion sering berkaitan dengan malfotmasi 1arun, terutatnl sistem satafpusat atau salutan cerna. Sebagai contoh, hidtamnion merryertai sekitar separuhkasus anensefalus dan atresia esofagus. Anomali janin ditemukan pada hampirseparuh kasus hidramnion sedang atau parah.PATOGENESISPada arval kehamilan, rongga amnion tedsi oieh cairan yar-rg komposisinyx sangatmirip dengat'r c^rr^l1 ekstrasei ibu. Selama patuh pertama kel-rarnilan, teriadlperpindahan air dan molekul-molekul kecil lain vang tidak hanya melewa ti amnion,tetapi juga melalui kulit janin. Selama trimester kedua, ianin mulai betkemlh,menelan, dan menghirup cairan amnion. Ptoses ini hampir pasti memiliki peranpenung memodulasi pengendalian volume cairan amnion. Penyebab lridrarnnion)rang sering terjadr pada diabetes ibu selama ttimester ketiga masih belumdiketahui. Salah satu kemungkinan penielasannya adalah bahwa hipetglikemraibu menyebabkan hiperglikemia janin dan menimbulkan diutesis osmotik yangakhirnya menyebabkan jumlah cairan amnion betlebihan.GEJAI-AGelala utama pada rbu yang menyertai hidtamnion semata-mata tetiadi karenakausa mekanis dan tetutama disebabkan oleh tekanan yang drtimbulkan oleh utcrusyang meregang berlebihan dalam dan di sekiter organ-organ yang berdekatan'124

1{i HidramnionCBR. 16-1 Hidramnion berat pada gestasi kembar 24 minggu dengan sindrom transfusi kembar-ke-kembar.Jika pgregangan uterus terjadi berlebihan, ibu tersebut dapat mengalami dispneadan pada kasus ekstrem, ia hanya dapat bernapas dalam keadaan tegak. Edema,yang teriadi akibat penekanan sistem vena-vena utama oleh utefus yang sangatbesar, sering terjadi terutama di ekstremitas bawah, vulva, dan dinding abdomen.Meskipun jarang, dapat tetjadi oligouria berat pada ibu akibat obsttuksi uretetoleh uterus Yang sangat besaf.DIAGNOSISTemuan klinis utama pada hidramnion adalah pembesatan uterus disertai olehsulitnya meraba bagian-bagian halus janin. Pada kasus yang patah, dinding uterusmungkin sedemikian tegang sehingga tidak satu pun bagian janin yang dapat te-raba. Hidramnion, asites, atau kista ovarium yang besar biasanya udak sulitdibedakan dengan pemeriksaan ulttasonik. Czuan amnion yaflg sangat banyakhampir selalu mudah tedihat berupa tuang bebas-echo yang terlalu besar antarajanin dan dinding uterus atau plasenta (Gbr. 16-1). I{adang-kadang tedihat ke-lainan janin, seperti ancnsefalus atau cacat neural-tube lain, atau anomali salurancelna.PROGNOSIS KEHAMII.ANSecata umum, semakin parah detajat hidramnion, semakin tinggi angka kematianpennatal (Tabel 16-1). Ptognosis untuk janin prda kehamilan dengan hidramnionI>ent adalah buruk, bahkan jika sonografi menunjukkan janin yang tampak

't26 I Periode PranatalTABEL 16-1 HasilAkhir Kehamilan pada Wanita Hidramnion DibandingkanWanita dengan Volume Cairan Amnion Normal :::t ::.::::.:::,.,a:a..1::la: .:::.::l ) .:: .1. a..::. . :,:.Hembttan.:rr mbuh .;,t,.,l,3;.'9'%,,1,i' i:t,:l;,,9.3',ih,':;;;,,,;,:',,,,,,Aneuploidi 11370 :::;. .$,1!ll:::::,1::. ;',; , '..::::,:::'.'.:1J3643.,::,a:,,t..,.:,:..affi'fi4o'rta1 ita?..,l.;l,,'rr:.,,,l.:rll..lll.,'l,.,;.llt..}t .1i.,.'.,,,.:,.t,t,::.t.:.. ..:,:,,,:::::::,::.t :1, 41] 0:. :a,, :,. 1' 0p:, a. :. :,,.Ibu t,'.'':,. .,',.,,,;,;,.11,,,;'.;t,:,',1:;,:,:1;;1a. \".t ::,,.:1..,.i':'.:'ltl,:,:i:,,r::,,;',i.it'tlr11,ll,.::,:::-::i]\"' ::,::t,:.:,,: ::..': :. :'::.a' ...:. :. a:..,.:'.' rr\"., s\"t\"f ,':,::,::,1::::,1,:,,,t:,,,,:::t4i',,,t:,,;1,,rr*';1;,*i111ll,llil ll,',., ,., 6;49ar.,,r.'.., ,:,, r r,.',,..1t...l.,..., 1,:,;,,'....:, rDiibbtb$i|irrriir-':tlrrrlatlr,,r, itri.':i.i:r.lll:rrll:r9)5%r::l;;ll:,:.:t,1,1;11;:.;:,;.;,,,;,,;.;;;,::;. .,,,.;...1':,,:: ;:::::::::;::). 3 ;2'.9[o:; tl'.::::: :::::AFI indeks cairan amnionSumber: Dari Biggio 1n 1r, tilenstrom KD, Dubard MB, Cliver SP: Hydramnios prediction of adverseperinatal outcome. Obstet Cynecol 94:773, 1999.norrnal, ptognosis rnasih meragukan karena sering te{adi malformasi dan kelainankromosom janin. Mottalitas petinatal meningkat akibat persalinan prematurdan hambatan pertumbuhan janin. Eritroblastosis, kesulitan yang drhadapi olehjanin dad ibu pengrdap diabetes, ptolaps tali pusat ketika selaput ketuban pecah,dan solusio piasenta sewaktu uterus mengecil dengan cepat semakin rnembuatptognoiis hidramnion meragukan. I(omplikasi tetsering pada ibu yang betkaitan dengan hidramnion adalahsolusio plasenta, disfungsi utetus, dan perdatahan pascapartum. I{adang-kadzngplasenta terlepas secara dini setelah caitan amnion keluar dalam jumlah besatkatena betkutangnva luas uterus di bawah plasenta (lihat Bab 52). Disfungsiutetlrs dan petdatahan pascaparlum juga dapat terjadi katena atonia uterus akibatperegangan yang betiebihan. I{elainan presentasi janin dan intervensi bedah jugalebitrr seting.PENATAIAKSANAANHidtamnion ringan jarang memedukan tetapi. Bahkan hidramnion detajat sedangdengan sedtkrt rasa tidak nyaman biasanya dapat ditangani tanpa intervensisampai rimbul persalinan atau sampai selaput ketuban pecah spontan. Jika trmbuldispnea o12s nr;ed abdomen, atau jika pasien udak dapat berjalan, pasien peduditawatinap. Ttah baring j^i: t1g betefek, dan diuretik atau pembatasan ait dangaram juga tidak efektif.

16 Hidramnion 127Amniosentesis TerapeutikTujuan utama amniosentesis adalah mengurangi distres pada ibu denganrnengempeskan utetus. Sayangnya, pengurangan disttes ini bersifat sementara.Untuk mengeluarkan cajtan amnion, masukkan sebuah kateter piastik yangsecara erat menutupi.sebuah jarum berr\"rkuran 18 (tersedia di pasaran) melaluidinding abdomen (yang telah dianestesi lokal) ke dalam kantong amnion,kemudian jarum ditarik, dan hub kateter dihubungkan ke set infus intravena.Ujung slang dimasukkan ke dalam sebuah gelas ukur yang diietakkan setrnggiiantai, dan kecepatan aliran caian ketuban diatur dengan klem putar sehinggamencapai sekitar 500 ml/jam. Setelah terkumpul sekitar 1.500 hingga 2.000 m|ukutan uterus biasanya telah cukup berkurang sehingga kateter dapat dicabutdari kantung amnion. Pada saat yang sama, ibu yang bersangkutan merasa sangatiega dan tisiko solusio plasenta akibat dekompresi rendah. Dengan menggunakanteknik asepuk ketat, tindakan ini dapat diulang sesuai kebutuhan guna mernberikankenyamanan bagr wanita tersebut.AmniotomiI(etugian yang tetkandung dalam pemecahan selaput ketuban melalui serviksadalah kemungkinan prolaps tali pusat dan terutama solusio plasenta. Pengeluarancairan secara perlahan mclalui amniosentesis abdomen membanru mengurangibahaya-baha1-a ini.Indometasinlndometasin mengganggu produksi cairan paru atau meningkatkan penyerapan,mengurangl ptoduksi utine janin, dan meningkatkan perpin dahan caban melewatimembran janin. Dosis yang digunakan oleh sebagian besar penelia adalah 1,,5lringga 3 mg/kgper hari (didasarkan padaberatbadan ibu). I{ekhawatiran utamapada pemakaian indornetasin adalah kemungkinan penutupan duktus arteriosusjanin Qihat Bab 13). Unruk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 31 William Obstefict, ed. ke-21,

17 Pemeriksaan Janin AntepartumDi bab ini drbahas nonstress test, contaction stress test, dan komponen profilbiofisik. Velosimetri Doppler dibahas di Bab 18. N{enurut Aneican Co//ege oJObieticiaw and Glnetologitt (1999), tujuan surveilans janin anterpartum adalahmencegah kematian janin. Pada sebagian besar kasus, hasil uji ,vang norn-ralmerupakan hal yang sangat meyakinkan karena kematian janin dalam 1 minggusetelah hasilujinormal jatang terjadr. Belumada kesepakatanmenyeluruh mengenaiuji terbaik untuk mengevaluasi kesejahteraan janin. I{euga sistem pemetiksaantersebut nlnslre$ Ie.rl, contraclion .rtrer lefi, dan ptofil blofisrk memiliki Utik akhirpenilaian yang berlainan, bergantung pada situasi klinis. Pertirnbangan terpentingdalam memutuskan kapan pemetiksaan antepartum dirnulai adalah prognosisuntuk kesintasan janin. Iteparahan penyakit ibu merupakan pettimbanganpenung lainnya. Secata umum, pada sebagian besat kasus kehamilan risiko .itgg,pemeriksaan sebaiknya drmulai pada 32 hingga 34 minggu. I(ehamilan dengankomplrkasi berat mungkin memetlukan pemer{ksaan sedini 26hingga 28 minggu.Frekuensi pengulangan pemeriksaan secara atbitret ditetapkan 7 hati, tetapipemetiksaan umumnya dilakukan lebih sering.A/OA/STRISSS TESTNonttrer te$ metupakan metode pemeriksaan pdmet yang paling luas digunakanunruk menilai kesejahtetaan janin. Uji ini didasatkan pada hipotesis bahrva denl'utjantung janin yang tidak mengalami asidosis akan secara temporer mengalamiakselerasi sebagai respons tethadap gerakan 1anin. Non.rlrerr lerl terdiri ataspendeteksian akseletasi den1,-ut jantung dengan Dopplet. Nonfiress Ie$ nonnal atauteakuf, umumnya terdiri atas dua atau lebih akselerasi 15 kali/menit atau lebih,masing-masing berlangsung 15 detrk atau lebih, dalam 20 menit setelah dtmulaipemeriksaan (Gbt. 17-1). Akselerasi tidak hrrus betkaitan dengan gerakan janin.Jika tekamannya nonreaklif (tidak terdrd atas paling sedikit dua,akselerasi sepertidrjelaskan) maka periode pemeriksaan dapat diperyaniang selama 40 menit ataulebih untuk memperhitungkan siklus tidut 1anin. Amphtudo akseletasi meningkatsesuai usia gestasi, dan dianjurkan sebelum 32 mrnggu gestasi' akseletasididefinisikan sebagai denl'ut jantung janin yang meningkat sekurang-kut^ngny^10 kali per menit yang bedangsung 10 detik atau lebih. Pedu dicatat bahwa sementata tekaman denyut jantung janin yang reaktiftampaknya betsifat prediktif untuk kesejahteraan janin, namun \"insufisiensi ak-seierasi\" tidak selalu menunjukkan gangguan janin. Sampai sebanyak 90 persenuji nonreaktif pada kenyataannl,a merupakan hasil posiuf-palsu (yi., berkaitan728

lZ Pemeriksaan Janin Anlepdrlum 129.120 9Q 60 100CBR. 17-1 Non-stress test reaktif. Perhatikan peningkatan denyut jantung janin Iebih dari 15 kali/mntselama Iebih dari 15 dtk setelah gerakan janin yang ditandai dengan garis vertikal di bagian bawahrekaman.dengan hasil akhil kehamilan yang baik). Meskipun metode pemeriksaan ini di-gunakan secara luas, namun masih terdapat perbedaan besar dalam interpretasihasil uji yang abnormal. Akan tetapi, tetdapat beberapa pola nlwtrets lett abnor-mal yang dapat meramaikan keadaan janin yang parah. Contohnya adalah tidakadanya akselerasi selama periode perekaman B0 menit, terutama jika disertai olehpenurunan osilasi basal denyut jantung janin (variabilitas), atau adanya deselerasilambat setelah konttaksi uterus spontan (Gfu. 1,7-2). Pola ini secara konsistenbetkaitan dengan insufisiensi utetoplasenta. CONTRACTION STRESS TESTConlraction fire$ lerl, dikenal yuga sebagai oxllocin tha//enge teil, did,asarkan padapdnsip ba}rwa kontraksi uterus dapat rnenyebabkan peningkatan tekananmiomettium dan amnion yang cukup besar sehingga mengakibatkan pembuluhrr-riometrium holaps. Terladi gangguan sesaat pertukatan oksigen, dan ,1ikaterdapat patologi utetoplasenta maka kontraksi dapat rnemicu deselerasi lambatdenr,'ut jantung janin. Uji ini dranggap posiuf jika tetjadi deselerasi lambat denyutjantung.janin yang berulang setelah kontraksi spontan atau induksi (lihat Gbt. 17-2A). Conlranion strett lei dapat dipandang sebagai pemedksaan terhadap fungsiuteroplasenta, sedangkan nzwlrelr le$ sebagai pemeriksaan terhadap kondisijanin. Untuk melaliukan uji ini, dilakukan perekaman terl'raclap kontraksi Llterusdan denl.ut jantung janin. Jika dalam petiode 10 menit terdapat tiga atau lebihkontraksi spontan yang berlangsung paling sedikit 40 deuk maka tidak diperlukanrangszngan pada uterus. Di luar iru, pasien drberi infus oksitosin encer delrgan

130 I Periode PranatalTABEL 17-1 Kriteria untuk lnterpretasi Confracfion Stress IesfSumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Anteparlum fetal surveillance.Practice Bulletin No. 9, Oktober .l 999, dengan izinkecepatan 0,5 mU/mnt dan dilipatduakan setiap 20 menit sampai tercapai polakontaksi yang memuaskan. I(riteria untuk interpretasi uji tetcantum dl Tabel17-r.Salah satu kelemahan dari contraction rtrerr tert bahwa uji ini memerlukanwaktu rata-rata 90 menit untuk menyelesaikan^ndya^l.ahUii serupa, uii stimulasiputingr dilakukan oleh wanita tersebut dengan mengusap-usap salah satuputrngnya melalui bajunya selama 2 menit atau sampai kontraksi muncul. Iadiminta mengulangi tindakannya setelah 5 menit iika sumulasi puting pertamabelum memicu tiga konttaksi dalam 10 menit. I(eunggulan yang dilaporkanadalah penutunan biaya dan pemendekan waktu pemeriksaan.PROFIL BIOFISIKPtofil biofisik adalah kombinasi lima variabel biofisik (1) akselerasi denyrrtjantung janin; (2) pernaPasan janin; (3) gerakan janin; (4) tonus janin; dan (5)volume cairan amnion (Tabel 17-2). Masing-masing komponen drberi skor 2 jikanotmal dan noi jika abnotmal, sehingga skor tertinggi yang mungkin adalah 10.Skor biofistk nol hampir selalu berkaitan dengan asidemia janin yang signifikan,sedangkan skor normal 8 atau 10 berkaitan dengan pH yang normal. Protokolyang dianjurkan untuk intetpretasi dan penanganan pto6l biofisik drrtngkas drTabd17-3. Angka negatif-paisu, yang didefinisikan sebagai kematian antepartumpada janin yang secara sruktural normal, adalah sekitat 1 pet 1.000, dan lebihdait97 persen janinyang diperiksa membeti hasil normal. Cerakan JaninAktivitas janin yang timbul tanpa rangsangan dimulai sedini 7 minggu. Antata20 dan 30 minggu, getakan tubuh umum mulai teratur dan janin iuga muiaimemperl-ihatkan tanda-tanda siklus tidur-tetjaga. \"Siklisitas tidur\" dilapotkan

1 7 Pemeriksaan Janin Antepanum r31GBR. 17-2 Rekaman denyut jantung janin anteparlum pada 28 minggu gestasi pada seorang wanitaketoasidosis diabetikum. Rekaman A yang diambil sewaktu asidemia ibu dan janin, memperlihatkantidak adanya akselerasi, penurunan variabilitas, dan deselerasi lambat dengan kontraksi spontanlemah. Rekaman B memperlihatkan kembalrnya akselerasi normal dan variabilitas denyut jantungjanin setelah asidemia ibu diperbaiki.bervariasi dari sekitar 20 menit hingga 75 merut. Untuk ptofil biofisik, harusterLihat tiga gerakan jarun yang terpisah dengan ultrasound real-time dalam periode30 menit. Pernupann JaninGetakan bernapas janin berbeda dengan gerakan pada neonatus dan dewasadalam dua aspek utama: gerakan ini diskontinu dan bersifat patadoks, yaitubahwa drnding dada akan secara paradoks kolaps saat inspitasi, dan abdomenmenonjol (Gbt. 17-3). Meskipun dasar fisiologis dari refleks bernapas masihbelum sepenuhnya dipaham-r, namun pertukaran cafuan amnion tampaknyaesensial bagi perkembangan normai paru. Yang perlu dicatat, beberapa variabelselain hipoksia dapat memengatuhi gerakan bernapas janin. Variabel-variabelbteetrsheebnuut)^hrritp^otaghikaeinmraad,a.rlaanhgpseantsgaalinnasnua(srae,laamsaapprrooskeosk,teatmsenbioustetnetsepsiista, spi ebrisaaslainnaynaprematur mengancam, usia gestasi, dan den1,'ut yanrung ;anin iru sendfui.

I Periode PranatalTABEL 17-2Komponen dan Skor Tiap Profil BiofisikKomponen Skor 2 Skor 0Nonstres testa >2 akselerasi pada > 15 kalilmnt 0 atau 1 akselerasi dalam selama > 15 cltk daiam 20-40 20-40 mnt mnlPernapasan janin >'1 episode bernapas ritmik vang < 30 dtk bernapas dalam berlangsung >30 dtk dalam 30 30 mnt mntCerakan janin >3 gerakan tubuh atau <2 gerakan dalam 30 mnt ekstremitas yang nyata dalam 30 mntTonus janin > 1 episode ekstensi ekstremitas Tidak ada gerakan atau janrn yang kembali ke ileksi, tidak ada ekstensi/fleksi atau tanBdn membuka atau men utu pVolume cairan Kantung vertikal tunggal 22 cm Kantung verti kal tunggal amnionb terbesar <2 cmaDapat dihilangkan jika keempat komponen ultrasound lainnya normal.bPerlu eva{uasi lebih lanjut, berapapun lumlah skor biofisik, jika kantung cairan amnion vertikalterbesar <2 cm.Sumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Antepafium fetal surveiliance.'Practice Bulletin No.9, Oktober 1999, dengan izin. T blutne C\"tir\"tn AmniauPenilaian cairan amnion tel:rh mcnjadi brgreu integral clari penilaian antep?utlrmkehamilan yang bedsiko mengalami kematian janin. Hal ini dtdasarkan padaalasan bahrra penurunan perfusi uteroplasenta dapat menyebabkan Penurunanaliran datah ginjal janin, penurunan miksi, dan akhirnya oligohidramnion.Profi I Biofi sika Modifi kasiProfil biofisrka metupakan metode yang memcriukan banvak tenaga dan biasanyamembutuhkan waktu 30 sampai 60 menit atau iebil-r untuk menyelesaikannva.Ptofil biofisika modrfiklsi memrduknn non.rfre,rr rh\"elr lerl dengan peniiaian cairanamnion secara ultrasonografis. N{etode inr mungkin memerlukan rvaktu lcbihsingkat dan luga tetbukti metupakan c r^ y^ng san€iat baik unruk melakukansutveiians janin. Biasanl-:r indeks cainn rmnion (rhat Bab 15) )'ang kurang dari5 cm dianggap abnotmal. Angka negatif-palsu dan posiuf-palsu setara denganyang dipetoleh dari profil brofisika standar lima-komponen. z1'merican Co//egeoJ' Obtteticiant and Glnenlogttt'(1999) meny'impulkan bahrva uji profil biofisikamodifikasi dapat digunakan unfuk melakukan surveilans janin antepartum.

1 7 Pemeriksaan Janin Antepadum 733TABEL 17-3 Skor Profil Biofisik, lnterpretasi, dan Penanganan KehamilanSkoilprofll., :lhterDleiadi.::1: rAhiuf:.l];,r,tii r: , :,0enthg;ilran:,biofisik, ','l d,asfikg'iar, r::;r..r,,.,.-i: r-:1.. r,.,elfo:d!,1an normal\"B/1 O caiian Dicurigai asfiksia janin kronis ,berkurangft :l .,.::,: :,,: ,..:.., . .,. rkintt', r,'rl.rr!:, ab-noimal;,lah i ;,,::',:1'11;1,11:'.1',: :',,, . Jika cairan normal pada > 36 ;1..'; .;:, :,;,';riringgi dengah Servi[5, 'i, ' ' :rr1'' ' memungkinkan, lahi rkan Jika pemeriksaan ulang < 6, .lahirkan Jika pemer:ikiaen ulang !'6. ', \"''' '\" observasi dan periksa ulang per protokol14,.,,r.:,,,11,,1 -,,,, ',,r:,. '.,t, .. : ..:: ..',.::. ..: ..: .:'.::.:. . : - :' j.a:::: Ulangi pemeriksaan pada hari yang sama; jika skor profil biofisik <6, .. .....)..,.:.,. ...,':a Hampir pasti asfiksia janin I ah i rkan ),: :, : : .t.: ::., ::: Lah i rkan'0'sarhpai.'2Sumber: Dari Manning FA, Morrison l, Harman CR, Lange lR, Menticoglou S: Fetal assessment basedon fetal biophysical profile scoring: Experience in 19,221 referred high-risk pregnancies, 2. Ananalysis of false-negative fetal deaths. Am J Obstet Cynecol 157:880, 1987, dengan izin. lnspirasi EkspirasiGBR. 17-3 Cerakan dada paradoks dengan pernapasan janin. (Sumber: Dari Johnson I, Besigner R,Thomas R: New c/ues to fetal behavior and well-being. Contemp Ob/Cyn, Mei 1988, dengan izin.\

134 I Periode PranatalRIWAYAT PENURUNAN GERAKAN JANINTelah dilaporkan berbagai metode untuk mengkuantifikasi getakan janin sebagaiupaya mernperkirakan tingkat kesejahteraan ianin. Sebagran besar peneJitimelaporkan korelasi yang sangat balkantangetakan iantnyangdirasakan ibu dangenkan yang tefekam oleh alat. Belum terdapat definisi tentang jumlah optimalgerakan atau durasi ideal untuk menghitung gerakan-gerakan tersebut. Pada. salahsatu metode, persepsi 10 gerakan janin daiam 2 iarlrr dtanggap normal. Situasrklrnis yang cukup menl,r.rlitkan adalah jika wanita dengan kehamilan trimesterketiga mengeluh bahwa ia merasakan gefakan janinnya berkutang. Biasanya,dalam hal ini dilakukan pemeriksaan untuk memantau kecePatan iantung janin. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 40 Villians Ohtetrin, ed.ke-21\"

18 Velosimetri DopplerUltrasonografi Doppler merupakan suatu teknik noninvasif untuk menilit alkandamh dengan menentukan karakter impedansi aliran ke hilir. Prinsip Dopplermenyatakan bahwa jika gelombang suara mengenai suatu benda bergetakmaka fiekuensi gelombang suafa yang tefpantul balik berbanding lurus dengankecepatan dan arah benda bergerak tersebut. I{arena besat dan atah petgeseranfrekuensi betgantung pada gerakan relatif benda yang bergerak, kecepatandan arah dapat ditentukan (Gbr. 18-1). Dalam obstetrik, sumber suata adalahtransduset u/tratoand, benda betgenknya adalah sel darah merah yang mengalirmelalui sirkulasi, dan gelombang suafa yang drpantulkan direkam oleh transdusetultratoand. Dengan cata ini, volume dan kecepatan alttan darah yang meialuipembuluh ibu dan janin dapat ditentukan. Dengan mengevaluasi aliran datahselama diastole, rasio sistole-diastole (S/D) akan memberikan pefkilaan tentangresistensi aliran ke hilit. Gambar 1B-2 memperlihatkan beberapa pembuluh yangdrpenksa rasio S/D-nya, sefta bentuk gelombang S/D rntuk kecepatan darah dipembuluh iru. Rasio S/D arteri umbilikalis metupakan indeks Doppler yang paling sedngdigr-rnakan (Gbr. 1B-3). Indeks dianggap abnormal iika meningkat melebihipersentil ke-95 untuk usia gestasi ztau ltka aliran diastole tidak ada atau berbalik t I ARTERI I t la= 2 lo v ooseGBR. l8-l persamaan Doppler: gelombang ultra yang keluar dari transduser dengan frekuensi awal fo mengenai darah yang bergerak dengan kecepatan teftentu (v). Frekuensi yang dipantulkan f6 berjantung pada sudut antara berkas suara dan pembuluh (Sumber: Dari Copel JA, Crannum pn, UoAfint tC, Cunningham FC: Doppler ultrasound in obstetrics. Williams Obstetrics, ed. ke-l 7 (Suppl. 16). Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1988.\ t35

136 I Periode Pranatalabruarlur.kAdliarnanmleannugnjtuidkkaakn^dte^si^stt^eunsbi ear[braanlikk(eGhbirlk. 1B-a) lnerupakan temuan;'ang yang hebat, disfungsi plasenta,drn gangguan janin. I{elainan ini khas betkaitan dengan hambatan pettumbuhan Arteri umbilikalisCBR. 18-2 Bentuk gelombang Doppler pada kehamilan normal. Tampak searah jarum jam adalahbentuk gelombang normal dari arleri arkuata, uterina, dan arteri iliaka eksterna ibu, serta dariarleri umbilikalis dan aofta desenden janin. (Sunrber: Dari Copel lA, Crannum PA, Hobbins JC,tttnninghant FC: Doppler ultrasound ln obstetr.ics. Williams Obstetrics, ed. ke-l7 (Suppl. 16).Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1988.) ID = RASIO S/D -sE-o- = INDEKS RESISTENSI # : INDEKS PULS,ATILITASGBR. 1B-3 lndeks bentuk gelombang sistolik-diastolik Doppler pada kecepatan aliran darah. Reratadihitung dari bentuk digital gelombang dalam komputer (S - sistole; D : diastole). (Sumber: DariLow JA: The current status of maternal and fetal blood flow velocimetry. Am J Obstet CynecolI 64: I 049, 1 991 , dengan izin.)

1B Velosimetri Doppler 137CBR. 18-4 Velosimetri Doppler yang memperlihatkan aliran akhir-diastolik yang berbalik arah.janin. Resistensi terhadap aliran darah arteri umbrlikahs pada awainrra tinggitetapi menurun seiring dengan bertambahnya usia gestasi; rasro S/D menurultdari sekitar 4,0 pada 20 minggu menjadi sekitar 2,0 pada 40 minggu. RumusIang mudah dirngat adalah rasio S/D Lrmumn],ra kurang dari 3,0 setelah gestasi30 minggu.MANFA,dT \IELO SIMETRI DOPPLERManfaatvelosimetri Doppler arteri umbilikalis baru-batu ini dikaji oleh Ameican(oilege of Obstetricians and Glneco/ogtsts (1999,2000). Disimpulkan bahwa trdak adamanfaat yang diperoleh dari velosimetri arted umbilikalis untuk keadaan selainhambatan pertumbuhan jarun. Akan tetapi, pemakaian velosimetri Dopplerdaiam penanganan hambatan peftumbuhan janin dianjutkan sebagai pemefiksaantambahan untuk teknik evaluasi janin lain sepetti nonslress rest profil biofisik(lihat Bab 17). Velosimetri belum terbukti bermanfaat sebagai^ut^iiuskrining untukmendeteksi gangguan ianin dalam populasi obstettis umum.Untuk bacaan lebih lanjut, fihat Bab 40 Villians Obstetics, ed. ke-21.