Bagian I. Periode Pranatal

5 Perawatan Pranatal 57'=O 0).c; O-JoUooo-gi 6gOJtc, OoE ^'3El LO cui N.y=^ c:.st63U>rEUY9(:TULEr-+oioi?o.c9oi4-OLJLU-oobo.d;i>-o3'-Q)dfEs ., c-Eo>>ho

52 I Periode Pranatalseiring dengan kemajuan kehamilan, seiring dengan pertambahan betat, danseiring dengan memanjangnya waktu yang dihabiskan sambil betdfui. Gelalayangdrtrmbulkan oleh varises bervariasi dari cacat kosmet-ik di ekstremitas bawah danrasa tidak nyar:rr^n ringan pada sore hari hingga nyed hebat yang memedukanistirahat berkepanjangan dengan kaki diangkat. Tetapi vatises di eksftemitas bawah umumnya tetbatas pada istirahat betkaladisettai elevasi tungkai, kaus kaki elastik, atau keduanya. I(oreksi kelainan inisecata bedah selama kehamilan biasanya tidak dianjutkan, meskipun kadang-kadang gejala sedemikian betat sehingga diperlukan penprntikan, ligasi, ataubahkan pemotongan agar wantta yang bersangkutan dapat tetap be{alan.Nyeri EpigastrikNyeri epigastrik metupakan keluhan tersering wanita hamil yang disebabkan olehrefluks isi lambung ke daiam esofagus bawah. Peningkatan frekuensi tegurgitasiselama kehamilan kemungkinan besar disebabkan oleh bergesetnya lambung keatas dan penekanan lambung oleh uterus yang disertai oleh relaksasi sfingteresofagus bawah. Pada sebagianbesatwanitahamil,gejalanyadngan dan teratasiolehpeningkatan frekuensi makan dalam potsi kecil serta menghindati membungkukatau berbatin g datat. Prcparat antasid juga dapat banyak mengurangl keluhan..PikaDahulu banyak perhatian ditujukan pada dugaan bahwa wanita hamrl ketagihanmakanan-makanan aneh, dan kadang-kadang, bukan makanan seperti es (pagofa-gra), kanji (amilofagra), atat tanah liat (geofagra). I{ami berpendapat bahwa pika lebih merupakan legenda daipada kenyataan.Sebagai contoh, umumnya dianggapwanita hamilngidan:-acar.Padakenyataanny^,selama lebih dari 25 tahun pengamatan terhadap wanita hamil yang dirawat diPa rk /a n d H o sp i t a / H zgh -N t k P r egn a n c1 (J n i t atas b erbagar indikasi, hanya s a ru wa nitanreminta disediakan acar di samping tempat tidurnya. Mungkin sudah saatnyabagi kita untuk mengakhiri kepercay^ n terhadap kisah-kisah bahwa kehamilanmenyebabkan timbulnya ketagihan-ketagthan yang adak lazkn.PtialismeWanita hamil kadang-kadang terganggu oleh pengelu aran ailiut yang bedebihan.Penyebab ptialisme ini kadang-kadang disebabkan oleh stimulasi kelenjar liur olehingesti tepung. Sebagian besat kasus tidak diketahui sebabnya.

5 Perawatan Pranatal 53KeletihanPada awai kehamilan, sebag'ian besat wanita mengeluh metasa letth dan inginudur berkepaniangan. I{eadaan ini biasanya teda sendjrj pada bulan keempatkehamilan dan tidak memiliki makna khusus.Leukorea\Wanita hamil sedng mengalami peningkatan tabas vagina yangpada banyak kasustidak betsifat patologrs. Peningkatan pembentukan lendir oleh kelenjat servikssebagai tespons tethadap hiperestrogenisme jelas merupakan faktor yang ikutberperan. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 1.0 lVilliamt Obstetia, ed. ke-21.

6 I erorsiDi Amerika Serikat, definisi abotsi terbatas pada terminasi kehamilan sebelum20 minggu, didasatkan pzda tanggal hari pertama haid normal tetakhir. Defimsllain yang sering digun akan adalah pelahiran ianin-neonatus yang betatnya kutangdad 500 g. Lebih dati B0 petsen aborsi teriadi dalam 1,2 minggu pertama' Anomalikromosom menyebabkan paling sedikit separuh dari abotsi drni ini. Rlsikoaborsi spontan meningkat seiring dengan patitas serta usia ibu dan ayah. Aborsispontan yang secara klinis terdeteksi meningkat dati 12 petsen pada wanitaberusia kurang dari 20 tahun menjadi 26 petsen pada wanita berusia lebih dati40 tahun. Akhirnya, insidensi abotsi meningkat pada wanita yang hamil dalam 3bulan setelah melahirkan aterm.Dampak pada Kehamilan SelanjutnyaI{esuburan tidak berubah oleh aborsi. Satu pengecualian yang mungkin terladiadalah risiko kecil akrbat infekst panggul. Asptrasi vakum tidak menyebabkanpeningkatan insidensi aborsi spontan midtrirnester, petsalinan prematut, ataubayi berat badan lahir rendah pada kehamilan bedkutnya. Akan tetapi, dilatasi dankuretase pada primigravida menyebabkan peningkatan tisiko kehamllan ektopik,aborsi midtrimester, dan bayi berat badan lahir rendah.Aborsi SeptikI{omplikasi serius pada aborsi paling sedng berkaitan dengan aborsi kdminal.Hemoragt hebat, sepsis, syok bakteri, dan gagal glnjal akut pernah dilaporkante{adr pada aborsi legal, tetapi dengan ftekuensi yang iauh lebih tendah. Hasilakhirnya biasanya adalah meffitis, tetapi patametritis, peritonitis, endokarditis,dan septikemia jaga dapat tetjadi. Dua pertiga dad abotsi septik disebabkan olehbakteti anaerob. I{olifotm juga seting menjadt penyebab. Organisme lain 1'2ngpernah dilaporkan sebagai penyebab aborsi septik adalah flaenophilw infueniae,Canpykbarterjeluni, dan stteptokokus gtup A. Tetapi rnfeksi mencakup evakuasisegera ptoduk konsepsi dan antimikroba spektrum luas 1'ang diberikan melaluiinfus intravena. Jika timbul sepsis dan syok maka diperlukan pefawatan suportifseperti yang akan dibahas di Bab 77. r\borsi septik juga dilaporkan betkaitandengan koagulopati inttavaskular diseminata (DIC)Pemulihan OvulasiOvulasi mungkin pulih dalam 2 mtnggu setelah aborsi. Oleh katenr rru. segetasetelah aborsi menggunakan kontrasepsi yang efektif adalah tindakan 1'angpenting dilakukan.54

6 Aborsi 55DIAGNOSISAspek-aspek klinis aborsi dibagi menjadi tujuh subkelompok: mengancam(threareneQ, tidak terelakkan (ineuitablQ, inkomplet, mired, tekuren, terapetik, danelektif. Lima subkelompok pertama adalah aborsi spontan. Aborsi yang drinduksi secara legal (terapetik dan elektif) merupakan ptosedutyang telattf aman, terutama jika dilakukan dalam 2 buian pertama kehamilan.fusiko kematian akibat aborsi yang dilakukan selama 2 bulan pett^m adalahsekitat 0,6 per 100.000 tindakan. fusiko relatif meninggai akibat abotsi meningkatsekitar dua kali lipat untuk settap 2 -i.ggr penundaan setelah gestasi 8 mtnggu.Aborsi MengancamDiagnosis klinis aborsi mengancam ditegakkan jika muncul rabas vagina yangbersemu darah atau perdarahan selama paruh pertama kehamilan. Perdarahanbiasanya terjadr lebih dulu, kemudian timbul nyeri ktam perut bebetapa jam ataubeberapa hari kemudian. Aborsi mengancam sangat sering terjadi, dengan satudari Lima wanita mengalami bercak atauperdarahan vagina lebih banyak pada awalkehamilan. Sekitar separuh dari pata wanita ini akan mengalami aborsi. Merekayang udak mengalami aborsi berisiko tinggi mengalami hasil akhir kehamilan yangsuboptimal seperti persalinan prematur, berat'badan lahir rendah, dan kematianperinatal. Risiko malformasi pada janin tampaknya tidak meningkat. Diagnosis banding pada wanita dengan perdarahan semacam itu adalahperdarahan fisiologis pada wakru haid, Iesi di serviks, poJip serviks, servisitis, danreaksi desidua pada serviks. Nyeri abdomen bawah dan nyed punggung bawahyang menetap biasanya tidak terjadr pada penyebab r-ingan ini. Hal yang penting,kehamilan ektopik harus selalu.dipettimbangkan dalam diagnosis banding aborsimengancam. Setiap pasien wanita harus diperiksa dengan cermat untuk mengetahuiapakah setviks mengalami pembukaan yang jika terjadi akan menyebabkan aborsitidak terelakkan (ineaitable; lihat pembahasan selanjutnya), atau apakah terdapatkornpl-ikasi serius seperti kehamilan ektopik atau torsi suatu kista ovarium yangldak terduga. Terapi aborsi mengancam adalah tirah badng di tumah dengananalgesia untuk membantu mengurangr nyen. Jika perdarahan menjadi serius ataumenetap maka wanita yang bersangkutan pedu diperiksa ulang dan dilakukanpemeriksaan hematokrit. Jika kehilangan datah cukup dapat menyebabkananemia atau hipovolemia maka biasanya drindikasikan evakuasi kehamilan. \Tanitadengan abotsi mengancam juga dilapotkan.pernah drterapi dengan progesteroninttamuskulus atau dengan betbagai zat progestasional sintetik per orai atauinttamuskulat sebagai upaya mempertahankan kehamilan. Tidak banyak buktiyang mendukung bahwa tindakan ini efektif.

56 I Periode Pranatal I(adang-kadang teriadi perda;rz'hz.^ ringan yang menetap selama beberapaminggu. Sonografi per vaginam, pemeliksaan serial kadar gonadotropin kodon(hCG) dalam serum (Apendiks B, \"Tabel Acuan Ultrasonografi\"), dan nilaipfogestefon serum yang diukur tetsendiri atau dalam berbagai kombinasi,terbuku bermanfaat untuk memastikan hidup tidaknya ianin. Pembuktiansecafa sonognfrs adanya cincin gestasional betbatas tegas dengan echo senftaldari mudigah meng'isyatatkan bahwa ptoduk konsepsi cukup sehat' Jika kantonggestasional dapat tedihat dan hCG serum kurang dati 1000 mIU/mL maka kecilkemungkinan gestasi bertahan hidup. I(adar progesteron setum yang kurangdari 5 sampai 1,0 ng/nJ- mengisyaratkan suatu konseptus yang telah meninggal.Teknik pencitraan color/pahed Doppler fow per uaginam juga dapat membantudiagnosis kegagalan kehamilan intrautetus. Wanita yang D negatif dengan abotsi mengancam mungkin petlu mendapatimunoglobuiin anti-D karena lebih dari 10 persen mengaiami petdarahanfetomaternal yang signifikan.Aborsi Tidak TerelakkanAborsi tidak terelakkan sering ditandal oleh robekan luas membtan disertaipembukaan serviks. Pada keadaan ini, aborsi hampir pasti tetjadi. I{ontraksiuterus biasanya segefa timbul, atau jika tidak maka mungkin terdapat infeksi. Jika membran jelas tobek atau terjadi pembukaan serviks yang signifikanrhaka kemungkinan untuk menyelamatkan kehamilan hampir tidak ada. Jikatidak timbul nyeri atau petdarahan maka wanita yang bersangkutan dapat dltfuah-badngkan dan diamati untuk melihat kebocoran lebih lanjut cakan, perdatahan,nyeri kram, atau demam. Jika setelah 48 jam tanda-tanda ini tidak muncul makapasien dapat kembali menjalankan aktivitas sehari-harinya kecuali segala bentukpenetrasi v^gln^. Akan tetapi, jika pengeluaran cairan dibarengi atau diikuti olehpefdafahan dan nyed, atau jika timbul demam maka aborsi harus dianggap trdakterelakkan dan uterus dikosongkan.Aborsi InkompletAborsi inkomplet didiagnosis jika plasenta, selirtuhnya atau sebagian, tettahandi uterus tetapi janin telah keluat. Aborsi inkomplet biasanya disertai olehperdarahan dan mungkin cukup signifikan pada keharrrilan tahap lebih lanjut.Mudigah-janin dan plasenta kemungkinan besat akan dikeluarkan bersama-samapada aborsi yang terjadi sebelum 10 minggu gestasi.Missed Abortion Mixed abortion drdefinisikan sebagai retensi produk konsepsi yang telahmeninggal dalam uterus selama bebetapa minggu. Setelah kematian ianin, dapatterjadi pefdafahan vagqna atau gejala lain. Ukutan utefus mungkin tidak betubah,

6 Aborsi 57dan perubahan pay'udara biasanya berkutang. Sebagian besar misrcd abortionberakhir secara spontan; rramun, tetensi berkepanjangan janin yang meninggaldapat menyebabkan gangguan koagulasi. Patogenesis dan terapi defek koaguiasidan perdarahan yang menyettainya pada kasus-kasus retensi betkepanjanganjanin meninggai dibahas di Bab 59.Aborsi RekurenDefinisi aborsi rekuren yang paling banyak diterima adalah tiga atau iebih aborsispontan yang te{adi secara betututan. Pada sebagian besar kasus, aborsi spontanyang berulang lebih merupakan suatu kebetulan. Sekitar 1 sampai 2 persenwanita usia subur akan mengalamt tiga atau lebih aborsi spontan bertutut.turut,dan hampir 5 persen akan mengalami dua atau lebih aborsi berulang. Wanitadengan tiga atau lebih abotsi dianggap berisiko mengalami anomali kromosom,gangguan endokrin, atau kelainan sistem imun. VTanita dengan tiga atau lebihabotsi spontan berisiko besat mengalami persalinan ptematur, plasenta previa,ptesentasi bokong, dan malformasi jarun pada kehamilan berikutnya. Sebaliknya,wanita yang memiliki anubodt antifosfolipid atau serviks inkompeten 70 ^ntar^dan 85 persen wanita dengan aborsi rekuren dapat berharap bahwa kehamilanbetikutnya akan berhasil tanpa melihat tetapi.Aborsi TerapeutikAborsi terapeutik adalah terminasi kehamilan secata medis atau bedah sebelumjanin mampu hidup untuk mencegah cedeta tubuh yang serius atau permanenpada ibu. Anerican College of Ob$etriciaw and Gl,necologish (1987) meny-rsunpedoman untuk aborsi tetapeutik:o Jika berlanjutnya kehamilan dapat mengancam nyav/a atau menimbulkan gangguan kesehatan yang serius bagi wanita yang betsangkutan. Dalam me- nentukan apakah risiko semacam itu ada atau tidak maka keadaan lingkungan keseluruhan saat itu atau dalam waktu dekat dapat drpertimbangkan.r Jika kehamilan terjadi akibat petkosaan atau inses.o Jika bedanjutnya kehamilan kemungkinan besar akan menghasilkan anak dengan defotmitas fisik atau tetatdasi mental yangpanh.Aborsi ElektifAborsi elektif atau sukarela adaTah penghentian kehamilan sebelurn viabilitasatas permintaan wanita yang betsangkutan tetapi bukan katena alasan gangguankesehatan ibu atau penyakit padajanrn. Sebagran besar abotsi yang dilakukansaatini masuk ke dalam kategori ini; pada kenyataannya, di Amerika Serikat tetjadisek-itar satu abotsi elektif untuk setiap uga kelahiran hidup. Legalitas abotsi

58 I Periode Pranatalelektif dipastikan oleh keputusan Mahkamah Agung Amerika Senkat pada tahun1973 dalam kasus Roe v. Wade.PENYEBAB ABORSITerdapat beragam etiologi janin dan ibu yang menyebabkan aborsi spontan danetrologr-etiologi ini dibahas secara singkat benkut ini.AneuploidiTemuan motfologis tersering pada abotsi spontan dlni adalah kelainanperkembangan zigot, mudigah, janin dini, atau kadang-kadang plasenta, dansering terdapat kelainan kromosom. Sebagai contoh, 60 persen mudigah yangdiaborsi mengaiami kelainan ktomosom. Trisomi autosom metupakan kelainankromosom yang tersering ditemukan pada aborsi trimester pertama. Ttisomi 13,16, 18, 21, dan22merupakan yang paling sering. Monosomi X (45'X) merupakankelainan kromosom tersering berikutnya dan memungkinkan kehidupan padajanin perempuan (mis., sindrom Tutnet). Triptoidi sering betkaitan dengandegenerasi hidropik plasenta. Mola hidaUdosa inkomplet mungkin berkaitandengan janin yang memrlikr perkembangan triploidi atau trisomi untui< kromosom16. Janin tettaploid jatang lahir hidup dan umumnya mengalami aborsi padaawal tdmestef pertama. Tiga perempat dati abotsi aneuploidi te{adi sebelum 8rninggu, sedangkan abotsi euploidi memuncak pada sekitat 13 minggu. Insidensiabotsi euploidi meningkat secata &astis setelah usia ibu 35 tahun.InfeksiHerpes sirnpleks dilaporkan menyebabkan peningkatan insidensi abotsi setelahinfeksi genital pada awal kehamilan. Aborsi spontan juga secara independenbetkaitan dengun antibodr virus imunodehsiensi manusia tipe 1 (HIV-1) padaibu, seroreaknvttas sifilis pada ibu, dan kolonisasi vagina oleh streptokokusgtup B. Selain itu, terdapat bukti yang mendukung penn LL1coplatma hominis dan(Jreaplasma arealtticum dalam aborsi. Infeksi kronis oleh organisme seperti Brucellaabortu, Campllobacterfetus, Toxoplarrna gondii, Lileia nlnlLJtlgeneJ, ata:u Chlarrydiatrachornatis belum tetbukti berkaitan dengan abotsi spontan.Kelainan EndokrinHipottoidisme klinis tidak berkaitan dengan peningkatan insidensi abotsi. Akantetapi, lvanita dengan hipotrroidisme subklinis dan dengan otoantibodi tiroidmungkin memperlihatkan peningkatan tisiko. Aborsi spontan dan malfotmasikongenital m yof meningkat pada wanita diabetes tergantung-insulin, danrisiko ini berkaitan dengan deraiat pengendalian metabolik. Sekresi ptogesteronyang kurang memadai oleh kotpus luteum atau plasenta dilaporkan berkaitan

6 Aborsi 59dengan peningkatan insidensi aborsi; namun, hal ini mungkin lebih merupakankonsekuensi datipada kausa pada kematian drni janin.GiziBelum ada buktr meyakinkan bahwa defisiensi salah satu nuttien dalam diet ataudefisiensi modetat seluruh nutrien merupakan kausa penting aborsi.Pemakaian ObatMerokok dilapotkan berkaitan dengan peningkatan risiko aborsi euploidi. Bagiwanita yang merokok lebih datj 14 batang sehad, dsikonya meningkat sekitatdua kalinya. Sedng minum alkohol selama 8 minggu pertama kehamilan dapatmenyebabkan aborsi spontan dan malfotmasi janin. Angka aborsi meningkat duakali pada wanita yang mrnum minuman beralkohol dua kali seminggu dan tiga kalipada mereka yang mengohsumsi alkohol setiap hari. I{onsumsi kopi lebih dadempat cangkir sehati tampaknya sedikit meningkatkan risiko aborsi spontan. Tidak terdapat buktr yang menyokong bahwa kontrasepsi oral atau bahanspermisida yang digunakan dalam krim dan gel kontrasepsi menyebabkanpeningkatan insidensi aborsi. Akan tetapi, alat konttasepsi dalam rahim betkaitandengan peningkatan insidensi aborsi septik setelah kegagalan kontrasepsi.Faktor LingkunganDalam dosis yang memadai, radiasi adalah suatu abortifasien. Bukti-buktr yangada sekarang menyatakan bahwa tidak ada peningkatan dsiko aborsi dari dosistadiasi yang kurang dari 5 rad- Akan tetapi, pada sebagian besar kasus, tidakbanyak informasi yang dapat digunakan untuk mendakva suatu bahan lingkunganteftentu.Kelainan ImunologikDua model patofisiologis utama untuk menerangkan aborsi spontan tetkait-imunitas adalah teori otoimun (imunitas terhadap din sendiri) dan teori aloimun(imunitas tethadap orang lain). Sampai 15 persen wanita dengan kematian janinberulang memiliki faktor otoimun. Penyakit otoimun yang telah dipastikanberkaitan dengan aborsi adalah sin&om antibodi antifosfolipid. Mekanismetethentinya kehamilan pada para wanita ini diperkirakan berkaitan denganttombosis dan infark plasenta (lihat Bab 89). Antibodi antrfosfolipid merupakanantibodi didapat yang ditujukan terhadap suatu fosfolipid. Antibodi ini mungkindad isotipe IgG, IgA, atau IgM dan umumnya dideteksi dengan pemetiksaanuntuk antikoagulan lupus (lapas anlicoagulant, LAC) dan antibodr antikardiolipin(a n ti cardi o lip i n a n ti b o d1, ACA)

60 I Periode Pranatal Sejumlah wanita dengan aborsi tekuren didiagnosis mengalami kelainanaloimun. Meskipun validitas diagnosis ini masih diragukan, namun beberapastudi membuktikan adanya perbaikan hasil akhir kehamilan pada merek^ y^ngdrterapi dengan leukosit suami ataulooled human inrnunog/obu/in.Trombofilia FlereditetTerdapat banyak laporan tentang keterk4itan abotsi spontan dan berbagaitrombofilia herediter, seperti defisiensi protein C, ptotein S, dan antitrombinIII. Mutasi faktor V Leiden dan hiperhomosistinemia juga dilapotkan berkaitandengan aborsi. Hepadn dan aspirin dilaporkan berhasil digunakan sebagai tetapiuntuk wanita hamil yang mengidap ttombofilia herediter ini (hhat Bab 88).Defek l]terusDefek uterus dapat berupa c c t perkembang^fl didapat. Defek didapatseperti ^tau leiomioma utefus yang besar atau multipel biasanya tidak menyebabkanaborsi. Sinekie utefus (sindrom Ashetman) disebabkan oleh ketusakanendometrium yang luas akibat kuretase dan dilaporkan berkaitan dengan aborsispontan. I{elainan perkembangan utefus adalah konsekuensi dari pembentukanatau fusi dukrus Mulled yang abnormal; atau dapat disebabkan oleh tetpq^nny^lanin in utero dengan dretilstdbestrol. Beberapa tipe kelainan, seperti septumuterus, mungkin menyebabkan aborsi.Serviks InkompetenSetviks yang inkompeten ditandai oleh pembukaan serviks yang relatif tidakmenimbulkan nyeri pada trimester kedua atau mungkin awal trimestet ketiga,disetai prolaps dan penggelembungan membtan ke dalam vagina, dirkuti olehruptur membran dan ekSpulsi janin imatur (lihat Bab 64).LaparotomiTidak ada bukti bahwa pembedahan yang ddakukan pada awal kehamilanmenyebabkan aborsi. Akan tetapi, pedtonitis memang meningkatkan tisikoaborsi.METODETerdapat berbagai metode bedah dan medis untuk mengobati aborsi sPontanserta tetminasi yang dilakukan pada keadaan lain, dan hal ini diringkas di Tabel6-1. Teknik yang paling sering digunakan diringkaskan berikutnya; lihat LVilliantObrtetics, ed. ke-21, Bab 33,untuk metode lain yang disajikan di Tabel 6-1.

6 Aborsi 67TABEL 6-1 Teknik AborsrDilatasi dan KuretaseAborsi bedah sebelum 14 minggu dilakukan mula-mula dengan membuka serviks(Gbr. 6-1), kemudian mengeluatkan kehamilan dengan secara mekanis mengetokkeluat isi uterus (kuretase tajam, Gbt. 6-2), dengan aspirasi vakum (kuretaseisap), atau keduanya. Setelah 16 minggu, dilakukan dilatasi dan evakuasi (D&E).Tindakan ini berupa pembukaan serviks secata iebar diikuti oleh desttuksimekanis dan evakuasi bagian janin. Setelah janin dikeluarkan secara lengkapmaka digunakan kuret vakum berlubang besar untuk mengeluarkan plasenta danjatingan yang tetsisa. Dilatasi dan eksttaksi @&X) serupa dengan D&E kecual-ibahwa pada D&X, sebagian dari janinmula-mula diesktraksi melalui serviks yangtelah membuka untuk mempermudah tindakan.Dilator HigroskopikBatang laminaria sering digunakan untuk membantu membuka serviks sebelumaborsi bedah (Gbr. 6-3). Alat ini menatik ait dad jaingan serviks sehingga serviksmelunak dan membuka. Dilator higtoskopik sintetik juga dapat digunakan.Lamicei adalah suatu spons poiimer alkohoi poJivinil yang mengandungmagnesium sulfat anhidrosa. Trauma akibat dilatasi mekanis dapat drperkecil

62 I Periode Pranatal. -.\\.:. .r r r\"i);-,-.,. \, ' .r\\ ',.'.li i.\\.\' ry'?4,4 -./)//1,,CBR. 6-1 Dilatasi serviks dengan sebuah dilator Hegar. Perhatikan bahwa.jari mants dan kelingkingmenekan perineum dan bokong, lateral dari vagina. Perasat ini merupakan tindakan keamanan yangterpenting karena jika serviks tibatiba melemas, kedua jari ini mencegah terdorongnya dilator secaramendadak dan tidak terkontrol, yang sering menjadi penyebab perforasi uterus.dengan menggunakan dilator higtoskopik. Wanita yang sudah diFasangr dilatorosmotik sebelum suatu aborsi elektif, tetapi kemudian berubah pikfuan umumnyatidak menderita morbiditas infeksi setelah dilator dikeluarkan,KomplikasiSebelum suatu aborsi bedah elektif, wanita dengan vaginosis bakteri harus ditetapidengan metronidazol untuk mengurang'i angka infeksi pascaoperasi. Dianjurkanpembedan terapi untuk wanita D negatif setelah aborsi dengan irnunoglobulinanti-D, katena sekrtar 5 persen wanita D negatif akan tersensitisasi setelahabotsi. Pada wanita yang menjalani aborsi ffimestet pef tama secara bedah, perludilakukan p emeriks aan u /tras o u n d dan p emeriks a an jatrngan. Petforasi utefus secata tidak sengaja dapat tetjadi sewaktu pemasangan sondeutetus, dilatasi, atau kuretase. Dua penentu penting teriadinya komplikasi iniadalah ketetampilan doktet dan posisi uterus, kemungkinan perforasi akan iauhlebrh besar jika utetus retroversi. Perforasi utetus secata tidak sengaja mudah

6 Aborsi 63CBR 6-2 Pemasangan kuret tajam. Perhatikan bahwa alat dipegang dengan ibu jari dan telunjuk;pada gerakan kuret ke atas, hanya kekuatan kedua.jari ini yang digunakan.d-ridenufikasi katena alat masuk tanpa tahanan yang seharusnya. Jika petfotasinyakecil, seperti yang disebabkan oleh sonde uterus atau dilator kecil, mungkrnhanyadiperlukan pengarr' tan. Dapat terjadi kerusakan infta-abdomen yang cukup besar oleh alat yangmenembus defek uterus ke dalam rongga peritoneum. Hal ini terutama terjadrpada kuret isap atau kuret tajam. Padakeadaan ini, laparotorni untuk memeriksaisi abdomen, terutama usus, merupakan tindakan yang paling aman dilakukan. I{emungkinan komphkasi meningkat termasuk perforasi uterus, laserasiserviks, petdarahan, pengeluatan jantn dan plasenta yang tidak lengkap, daninfeksi setelah trimester pertama. Oleh karena itu, kuretase atau aspirasi vakumhatus dilakukan sebelum 14 minggu. Bila tidak ada penyakit sistemik pada ibu,kehamilan biasanya diakhiri oleh kutetase atau evakuasi atau ekstraksi tanpa rawatinap. Jika aborsi ndak dilakukan di rumah sakit maka perlu tersedia kemampuanuntuk melakukan tesusitasi kardiopulmonal yang efektif dan akses segera kerumah sakit jika dipedukan. Sebagian wanita mungkin mengalami inkompetensisetviks atau sinekie uterus setelah dilatasi dan kuretase. I{emungkinan komplikasiini hatus dijelaskan kepada mereka yang ingin menjalani aborsi. Secara umum,risiko ini sangat kecil. Sayangnya, aborsi tahap lanjut yang dilakukan dengankuretase dapat memicu koagulopati konsumtif mendadak dan patah yang dapatmenyebabkan kematian.

I Periode PranatalGBR. 6-3 Pemasangan laminaria sebelum dilatasi dan kuretase. A. Laminaria segera setelah dipasangdengan benar dengan ujung atasnya sedikit melewati os internal. B. Laminaria yang membengkakdan serviks yang membuka dan melunak beberapa jam kemudian C. Lamin3ria yang dipasang terlalumasuk melalui os internal; laminaria dapat merobek selaput ketuban. D. Laminaria dimasukkankurang dalam untuk membuka serviks.OksitosinInduksi aborsi trimester kedua dapat dilakukan dengan oksitosin dosis unggiyang dibedkan dalam cafuaninttavena volume kecil. Salah satu re€imennya adalahmenambahkan 1.0 ampul oksitosin 1 mL (10IU/mL) ke dalam 1000 mL latutanRinger laktat. Larutan ini mengandung 100 mU oksitosin pet mL. Infus inttavenadimulai pada dosis 0,5 ml/mnt (50 mU/mnt). I{ecepatan infus ditingkatkansetiap 15 hingga 30 menit sampai kecepatan maksimum 2 rrJ'/ mnt Q00 mTJ/mnt). Jika konttaksi efektif belum terjadi hingga kecepatan infus ini maka

6 Aborsi 65konsentrasi oksitosin di dalam cairan infus drtingkatkan. Sebaiknya, sebagianlarutan tersisa dibuang untuk menyisakan 500 mL yang mengandung oksitosindengan konsentrasi 100 mU per mL. I{e dalam 500 ml rni ditambahkan 5 ampuioksitosin. Larutan baru yang terbentuk sekarang mengandung 200 mIJ/nJ,,dan kecepatan infus dikurangi menjadr 1 ml/mnt (200 mU/mnt). I(emudiandianjurkan peningkatan kembal\"i kecepatan hingga tetcapai 2 rr,L/rnnt (400mU/mnt) dan kecepatan ini dibiatkan selama 4 hingga 5 jam, atau sampai janinkeluar. Pada pemberian oksitosin pekat ini, ftekuensi dan intensitas kontraksiuterus harus dipethatikan karena setiap perungkatan kecepatan infus akansangat meningkatkan jumlah oksitosin yang diinfuskan. Jika induksi awal gagal,maka induksi sedal setiap hari selama 2 hingga 3 had hampir selalu berhasil.I(emungkinan tingkat keberhasilan induksi dengan oksitosin dosrs nnggr semakintinggr dengan pemasangan dilator higroskopik, seperti batang larntnaria yangdimasukkan pada malam sebelumnya.ProstaglandinI{arena metode medis untuk menginduksi aborsi lainnya memiliki banyakkekutangan, maka secara ekstensif digunakan prostaglandin dan analognyauntuk menghentikan kehamilan, terutama pada trimester kedua. Senyawa yangsering digunakan adalah prostaglandin E2, ptostaglandin Fz, dan analog tertentu,TABEL 6-2 Regimen Analog Prostaglandin yang Digunakan untuk AborsiMidtrimesterProsta€landin r Rgter.,,,,',r.'.:..:,,i,:t,'':r.. Dosis dan interval*,E,.lsemeqrgiii;i1i;r,.' iilati;m'.Vi;1 i11..;... ;t seti ap 3 ja mE... '-. ,'..,'::_r::'| :, ..r1. .., ',,'

66 I Periode Pranatalterutama 1.5-nethllprortaglandinFza methll ester,PGE\"rnetfut/ester (gemeprost), danmisoprostol. Regimen ptostaglandin yang digunakan untuk abofsi midtrimestetdrperlihatkan di Tabel 6-2.RU 486 (Mifeptiston)Antiprogesteton otal ini digunakan untuk menimbulkan aborsi pada gestasi diniterutama di Eropa dan telah menjadi berita di Amedka Sedkat. Satu dosis 600mg RU 486 sangat efektif jika diberikan sebagai abotifasien sebelum gestasi6 minggu pada kehamilan trimester Pefi^m yang rdak berkembang, atau iikadiikuti oleh analog ptostaglandin untuk terminasi medis. RU 486 juga sangatefektif untuk kontrasepsi pasca-koitus darurat jika dibedkan dalam 72 iam.Efek samping RU 486 adalah mual, muntah, dan kejang perut. fusiko utamaadalah perdarahan akibat ekspuisi parsial ptoduk konsepsi atatperdatahan intra-abdomen akibat kehamilan ektopik drni yang tidak terdeteksi. Perdarahanvaginabiasanya betlangsung selama t hingga 2 minggu. I{adang-kadang dipedukankuretase isap setelah pembedan RU 486, namun ianng dipedukan ttansfusi. Untuk bacaan lebih lanjug lihat Bab 33 Williarns Obstetria, ed. ke-21.

7 Kehamilan EktopikOvum yang dibuahi (blastokista) biasanya tertanam di lapisan endometriumrongga utetus. Implantasi di tempat lain disebut kehamilan ektopik. Lebih dati1 dalam setiap 100 kehamilan di Amerika Serikat adalah kehamilan ektopik, danlebih dari 95% kehamilan ektopik terjadi dr tuba falopii. Tipe kehamrlan ektopik lainnya adalah implantasi trofoblas di serviks(kehamilan serviks) atz;u ovatium (kehamilan ovarium). Kehamilanabdomen terjadi jika plasenta yang sedang tumbuh di dalam tuba fallopir pecahke dalam rongga peritoneum dan te{adi implantasi di sttuktur panggul, tetmasukuterus, usus, atau dinding samping panggul. pihat Bab 34, \"Ectopic Ptegnancy\",dalam Williams Obfietrin, ed. ke-21, untuk pembahasan lebih lanyut mengenai tipekehamilan ektopik) Telah terjadi peningkatan jumiah absolut dan laju kehamilan ektopik yangcukup.tajam di Amerika Serikat dalam dua dekade tetakhfu. Beberapa hal yangmungkin menjadi penyebabnya adalah: (1) peningkatan ptevalensr infeksi tubaakibat penyakit menulat seksual, (2) diagnosis yang lebih dini dengan pemetiksaanyang iebih peka terhadap gonadotropin korion dan ultranunl transvagina, (3)popularitas kontrasepsi yang mencegah kehamilan intrauterus tetapi udak dapatmencegah kehamilan ekstrauterus, (4) kegagalan stedlisasi tuba, (5) induksi abotsiyang drikuti oleh infeksi, (6) peningkatan penggunaan teknik bantuan teptoduksi,dan (7) pembedahan tuba, termasuk riwayat salpingotomi akrbat kehamrlan rubadan tubuloplasti. I(ehamilan ektopik masih menjadi penyebab utama kematian ibu hamildi Amedka Sedkat dan merupakan penyebab tersering mortalitas ibu padatrimester pertama. Akan tetapi, angka kefatalan kasus (carc-fataliry rat) rr'enurunsecara betmaknz antara tahun 1970 dan 1989. Penurunan drastis kematian akibatkehamilan ektopik ini mungkin disebabkan oleh membaiknya diagnosis danpenatalaksanaan.KEHAMII*A.N TUBAGeiala dan TandaOr,'um yang dibuaht dapat berkembang di setiap bag1an oviduktus yangmenyebabkan kehamilan ruba di ampula, ismus, atauinterstisium (kornu). Ampulaadalah tempat tetseting kehamilan ruba, sedangkan kehamdan interstisiumterhitung hanya sekitar 3o/o dad seluruh gestasi tuba. 6',1

68 I Periode Pranatal NtiGejala yang muncul berkaitan dengan apakah kehamilan ektopik sudah pecah.Gejala yang paling sering dialamr adalah nyeri panggui dan petut. Gejaiapencernaan dan pusing atau berkunang-kunang juga sering terjadi, terutamasetelah ruptur. Nyen dada pleudtik dapat terladi akibat ititasi diafragma oiehperdarahan. Haid AbnorrnalSebagian besar wanita melapotkan amenotea dengan betcak-bercak perdatahanper vagina. Perdarahan uterus yang terjadi pada kehamilan tuba sering disangkasebagai haid sejati. Perdanhan ini biasanya sedikit, berwarna cokelat tua, danmungkin intermiten atau terus-menerus. Pada kehamilan tuba, jatang terjadiperdarahan per vaglna yang hebat. I\1ei Tekan Abdnmen dan PanggulNyeri hebat pada pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan vagina, terutama saatserviks digerakkan, dijumpai pada lebih dad lJ'ga perempat w^nita dengan rupturkehamilan tuba. Akan tetapi, nyeri tekan ini mungkin tidak ada sebelum terjadifuptuf. Perubahan UterasPada kehamilan tuba, uterus dapat rumbuh selama 3 bulan pefia:m^ katenapengatuh hormon plasenta. I{onsistensi uterus juga mungktn serupa denganyang dijump ai pada kehamilan notmal. Utetus dapat terdorong ke samping olehmassa ektopik, atau jika ltgamentum latum terisi oleh darah, utetus dapat sangattetdesak. Silinder desidua uterus terbentuk pada 5 hingga 10 petsen wanita dengankehamilan ektopik. I{eluarnya struktur ini mungkin disertai oleh rasa kram yangserupa dengan yang dralami saat abortus spontan. Tekanan Darah dan NadiSebelum pecah, tanda-tanda vital umumnya normal. Respons awal terhadapruptur dapat berkisar dari'tanpa perubahan tanda-tanda vital hrngga peningkatandngan tekanan darah, atau respons vasovagus disertai bradikardi dan hipotensi.Tekanan darah akan turun dan nadi meningkat hanya jika perdarahan bgrlanjutdan terjadi hipovolemia. SuhuSetelah perdarahan akut, suhu mungkin notmal atau bahkan rendah. Suhu dapatmeningkat hingga 38 'C, tetapi tanpa infeksi suhu jarang melebihi angka ini.

7 Kehamilan Ektopik 69 Mara Pangga/Pada pemeriksaan bimanual, dapat diraba suatu massa di panggul pada 2}persenpasien. Massa tersebut hampir seialu tedetak di posterio! at^u latetal utetus.Massa biasanya lunak dan elastik. KzldorcnlesisI{uldosentesis adalah suatu tekruk sederhana untuk mengidentifikasihemopetitoneum. Serviks ditank ke arah simfisis dengan sebuah tenakulum, dandimasukkan sebuah jarurn panjang ukuran 16 atau 18 melalui fotniks postetiorke dalam cul-de-sac. Potongan bekuan datah lama yang mengandung caitan,atau ciran mengandung datah yang tidak membeku, sesuai dengan diagnosishemopedtoneum akibat kehamilan ektopik. Jika darah yang disedot membeku,maka darah tersebut mungkin betasal dari pembuluh darah yang tertusuk danbukan dad perdarahan pada kehamilan ektopik. Tidak adanya cairan yangtersedot, tidak menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik.Pemeriksaan Laboratodum Henoglobin, Hematokit, dan Hitung I*ukoitSetelah perdarahan, volume danh yang berkutang drkembalikan ke arah normaloleh hemodilusi yang berlangsung dalam satu atau beberapahati. Oleh karenaitu, pemeriksaan hemoglobin atau hematokdt pada awalnya mungkin hanyamempedihatkan sedikit penutunan. Pada kehamilan ektopik tetganggu, derajatleukositosis sangat bervatiasi. Pada sekitar separuh wanita, dapat ditemukanIeukositosis hingga 30.000/pL. Pemeiksaan Urine untuk KehartilanPemetiksaan urine yang tersering digunakan adalah pemeriksaan latex agglalinationinhibition (hambatan penggumpalan lateks) menggunakan t/ide dengan sensitivitasuntuk gonadotropin korion (hCG) dalam kisaran 500 hingga 800 mIU/mL.Pada kehamilan ektopik, kemungkinan posiuf hanyalah 50 hingga 60 persen.Jika drgunakan tabung, deteksi hCG adalah dalam kisaran 150 hingga 250 ra:'ItJ /mL, dan uji ini positif pada 80 hingga 85 persen kehamilan ektopik. Uji yangmenggunakan en7yme-linked immunotorbent assal (ELISA) sensitif hingga 10 sampai50 mIU/mL dan positif pada 95 persen kehamilan ektopik. Pemeiktaan p-hCC SeramRadioimmunoanay, dengan sensitivitas 5 sampai 10 mIU/mL merupakan metodepaling tepat untuk mendeteksi kehamilan. I{atena satu kali hasil pemetiksaanserum yang positif tidak menyingktkan kehamilan ektopik maka dirancanglah

I Periode Pranatalbeberapa metode yang menggunakan nilai serum kuantitatrf serial untukmenegakkan diagnosis. Metode ini sedng digunakan betsama dengan sonografi(lihat bagian selanjutnya tentang kombinasi p-hCG plus sonogtafi). Progefieron SerumSatu kali pengukutan progesteron sering dapat digunakan unflrk memastikankehamilan yang betkembang notmal. Nilai yang meleuolhi21 ng/ rrJ'menyingki-rkankemungkinan kehamilan ektopik dengan sensitivitas 97,5 persen. Nilai yangkutang da:l:' 5 ng/ntl- mengisyaratkan bahwa mudrgah-janin telah meninggal,tetapi adak menunjukkan lokasinya. Iladat: progesteron ^ntara 5 dan 25 ng/mLbersifat inkonklusif.Pencitraan Ultrasound Sonograf AbdonenI{ehamilan di tuba falopii sulit diidentifikasi dengan sonogtafi abdomen. Tidakadanya kehamilan di utetus secara soflografis, uji kehamilan yang positif, adanyzcairan di cul-de-s\"ac, dan adanya massa abnormal di panggul, menunjukkankehamilan ektopik. S ay angny a, u /tra n u n d mungkin memberi gambamn kehamilanintrauterus pada sebagian kasus kehamilan ektopik saat bekuan darah atau silinderdesidua memberj gambaran sepetti suatu kantong intrauterus kecil. Sebaliknya,terlihatnya suatu massa di adneksa atau cul-de-sac pada sonografi tidak selalumembantu karena kista korpus luteum dan usus yang terbelit secara sonogtafiskadang-kadang tampak seperti kehamilan tuba. Hal yang utama, suatu kehamiianinttauterus biasanya tidak terdeteksi dengan ultranand abdomen hingga 5 atau 6minggu haid atau konsentrasip-hCG serum lebih dad 6000 mIU/rnL. Sonograf VaginaSonogtafi dengan transduset vaglna dapat mendeteksi kehamilan utetus palingawal L minggu setelah tedambat haid jika kadar p-hCG serum lebih dari 1500mIU/mL. Utetus yang kosong dengan konsenttasi p-hCG serum 1500 mIU/mLatau lebih sangat akurat untuk mengrdentifikasi kehamilan ektopik. Identrfikasikantong gestasi dengan ukuran t hingga 3 mm atau lebih, yang terletak eksentrikdi utetus, dan dikehlingi oieh reaksi desidua-korion mengisyatatkan kehamilanintrauterus. I{utub janin dt dalam kantong tetsebut bersifat diagnostik untukkehamilan intrauterus, terutama jika disertai oleh getakan jantung janin. Tanpakriteria ini, ultratoundmttngkin nondiagnostik. Pada hasil studi yang nondiagnostik,sebagran besat dokter menganjutkan sonografi serial disertai pengukutan serialp-hcc.

Z Kehamilan Ektopik 7T U/tranund Doppler lVarna dan Berpu/saPada teknik ini ddakukan identifikasi atas letak wafna vaskulat intra- atauekstrauterus dalam bentuk khas yang disebut pola nnglf-fre dan pola alirankecepatan-tinggi impedansi-tendah yang sesuai dengan perfusi plasenta. Jika polaini tetlihat di luar fongga utefus maka ditegakkan diagnosis kehamilan ektopik.Kombinasi p-hCG Serum Plus SonografiJika pada seorang'wanita yang h.-odinamikanya stabil dicurigai terdapat kehamil-an ektopik, maka penatalaksanaan selaniutnYa bergantung pada kadar p-hCG se-rum dan ultrasonografi. Jika kadat p-hCG kurang dari 1500 mIU/mL dan padasonografi, vagina uterus kosong, maka tidak dapat ditegakkan diagnosis pastr.Terdapat selang 20hati antara deteksi labotatorium dan kemungkinan identifikasikehamilan dengan ultratound. Selama periode ini, wanita yang bersangkutan dapatmengalami abottus, melanjutkan kehamilannya dan membentuk kantong gestasinormal, atau mempedihatkan tanda-tanda kehamilan ektopik. Pada wanita dengan kehamilan normal, rerata r'vaktu untuk hCG dalamserum meningkat dua kali lipatnya adalah sekitat 48 jam (Tabel 7-1)' I{egagalanmempertahankan kecepatan peningkatan ptoduksi p-hCG ini, disertai olehkosongnya uterus, mengisyatatkan kehamilan ektopik.PenatalaksanaanDahulu, biasanya dilakukan pembedahan untuk mengeluarkan tuba falopri yangrusak dan berdarah. Selama dua dekade tetakhir, diagnosis dan terapi yang lebihdrni memungkinkan kita menangani kehamilan ektopik yang belum pecah bahkansebelum gejala-gejala klinis muncul. Diagnosis drni ini menyebabkan banyakkasus kehamilan ektopik dapat diatasi dengan terapi medisPenanganan MenangguSebagian memilih mengamati kehamiian tuba yang sangat dini dengan kadat p-hCG serum yang stabi,l atau turun. Hampir sepertiga dari lvanita dengan kehamilanTABEL 7-1 Batas Bawah Normal untuk Peningkatan Persentase P-hCG SerumSelama Kehamilan Uterus Dinilnterval pengambilan sampel (hari) Peningkatan dari kadar awal (%) lr'' 29 2', 66' 114 3 175 255 4' ,, 5Sumber: Diadaptasi dari Kadar N, DeVore C, Romero R: The discriminatory hCC zone: lts use in thesonographicevaluation forectopic pregnancy. ObstetCynecol 5B:156;1981, dengan izin.

72 I Periode Pranatal TABEL 7-2Krileria untuk Penanganan Menunggu pada Kehamilan Tuba r Hanya kehamilan tuba . Tidai< ada tanda.tanda peidarahan'intii:abdomen atau ruptur dengan sonoBrafi vagina . Caris tengah massa ektopik tidak lebih dari 3,5 cm ektoprk akan mempedihatkan penurunan kadat p-hCG. Ifuiteria kelayakan untuk perianganan menung gu dicantumkan di T aro eI 1 -2. Inwnoglobulin Anti-D Jika wanita yang bersangkutan D negatif, tetapi belum tersensitisasi antigen D maka ia perlu dibed imunoglobuLin anu-D. .\4e/a/reki,tl Pada keadaen-keadaan kl.inis tertenru. d.ianjurkan penanganan terapi medis dengan metotreksat. Perdatahan intra-abdomen aktrf merupakan konttaindikasi bagi kemotetapi rni. Angka keberhasilan dengan seleksi pasien yang benar adalah lebih dari 90 persen. Sebagian wanita mungkin memerlukan pemberian beberapa kali. Pemilihan pasien. Ukutan massa ektoprk dan kadat p-hCG merupakan faktor penting. I{ebethasilan paling besar te{adi jika gestasi betusia kurang dari 6 minggu, massa tuba bergaris tengah tidak lebih dad 3,5 cm, janin telal-r meninggal, dan kadat p-hCG kurang dari 15.000 mIU/mL. Menurut Ameican Col/ege (' Obiletriciant and Clnecologtli (1998), konttaindikasi lain meliputi menr,'usui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati atau gin1al, <hskrasia darah, penyakit TABEL 7-3 Beberapa Hal yang Perlu Dipertimbangkan dalam Memilih Wanita' untuk Terapi Metotreksat pada Kehamilan Ektopik . I erapi medis gagal pada 5-1OYo kasus; angka ini lebih tinggi pada kehamilah yang telah lewat dari 6 minggu atau dengan massa di tuba yang bergaris tengah lebih dari 4 cm o Kegagalan terapi medis menyebabkan terapi ulang baik secara medis atau bedah, termasuk pembedahan tuba darurat atas indikasi ruptur tuba o Jika diobati sebagai pasien rawat jalan, harus disiapkan transportasi yang dapat cepat membawa pasien ke rumah sakit r Cejala dan tanda ruptur tuba, seperti perdarahan vagina, nyeri abdomen dan pleura, rasa lemah;'pusihg, atau sinkop harus segera dilapotkan ', . Hubungan kelamin dilara-ng iampai iei€l9h''ft6CC ser:um tidak terdeteksi . Pasien tidak boleh mengonsumsi alkohol

7 Kehamilan Ektopik 73pafu aktii dan tukak pepdk. I{andidat untuk telapi metotleksat hatus memilikihemodinamika yang stabil dengan hemogtam notmal setta fungsi hati dan ginjalnormal. Pettimbangan penting lain tercantum di Tabel 7-3.Penetapan dosis metotrcksat. Metotreksat adalah suatu obat antineoplastikyang bekerja sebagai antagonis asam folat dan sangat efekUf terhadap trofoblasyang berpro[ferasi cepat. Dua skema umum yang digunakan dalam Pemberianmetotfeksat untuk kehamilan ektopik diperlihatkan di Tabel 7-4. Meskrpunterapi dosis tunggal lebih mudah diberikan dan dipantau drbandingkan dengantetapi dosis bervariasi, namun terapi dosis tunggal lebih serlng menyebabkanpefsistensi kehamilan ektopik. Parkland Hospital biasanya menggunakan tempidosis tunggal. Toksisitas dapat umbul secara mendadak dan mungkin patah; namun,sebagian besat regimen trdak banyak menyebabkan perubahan hasil laboratodumatau gelala. Efek samping umumnya mereda dalam 3 hingga 4 hari. E,fek sampingyang paling sering muncul adalah disfungsi hati, stomatitis, dan gastroenteritis.Pernah dilaporkan beberapa kasus demam dan neutropenia yaag mengancamnyawa, pneumonitis transien akibat-obat, dan alopesia. Setelah terapi metotreksat, p-hCG biasanya menghilang dati plasma dalam14 hingga 21, hart. Tetapi dosis tunggal hatus dipantau dengan menggunakanpemefiksaan betulang p-hCG sefum pada interval 4 dan 7 hati. Pada pemberianTABEL 7-4Terapi Metotreksat sebagai Terapi Primer untuk Kehamilan EktopikRegimen Tindak laniutDosis tunggal rUkur B-hCC, hari ke-4 dan ke-7 Metotreksat, 50 mg/m') lM Jika perbedaan )1 5%, ulangi setiap minggu hingga < 15 mlU/mL ,or \"JJdiiakknaa'pmaekurtbilvaeiitdahasaarjnai nk<teu'-ln15gy%aja,nnguilnabnatrgeuirdd'',eo.ts:eisk-'smi eprtaodt'raekhsaarti ':' k*7, ulangi ,dosis metotreksat, mulai hari ke-1 yang baru r ,,, Terapi,'bedah jika kadaq phCC ;tidak rmenurun . :r. . atau qktivitas jantung ianin menetap setelah tiga dosis metotreksatDosis bervariasi .. .. . ':'.'..;' ' Penyuntlkan'kontinu selang-sehari sampai p-hCC Metotreksat, 1 mglkg lM, hari turun >l5% dalam 48 jam; atau empat dosis 1,3, 5,7 metotreksat Leukovorin, 0,1 mg/kg lM, Kemudian, fthCC setiap minggu hingga <5,0 hari 2, 4,6, B mlU/mLSumber: Regimen dari BusterJE, Pisarska MD: Medical management of ectopic pregnancy. Clin ObstetCynecol 42:23,1999; Pisarska MD, Carson SA: lncidence and risk factors for ectopic pregnancy.Clin obstet cynecol 42:2,1999; dan Pisarska MD, carson SA, BusterJE: Ectopic pregnancy. Lancet

74 I Periode Pranatalmetotreksat dosis vadabel, konsentrasi p-hCG serum diukur setrap 48 jam sampaiturun lebih dati 15 persen. Setelah pengobatan berhasil, dilakukan pengukutan p-hCG serum, setiap mrnggu sampai kadarnya kurang dati 5 mIU/mL. Dianjurkanpengawasan r^wat j^lan, tetapi jika terdapat keraguan tentang keamanan, wanitayang betsangkutan ditawat inap. I{egagalan dinilai dan tidak adanya penurunankadar p-hCG, menetapnya massa ektopik, atau petdarahan inttaperi.toneum. Limapersen wanita yang ditetapi metotreksat akan mengalami ruptut tuba. PenbedahanLaparoskopi lebih dianjutkan danpada lapatotomi kecuali jika wanita yangbersangkutan udak stabil. Meskipun hasil akhtr reptoduknf, termasuk angkakehamilan uterus dan kekambuhan kehamilan ektopik setara, namun laparoskopilebih efektif biaya dan menghasilkan waktu penyembuhan yang lebih singkat. Pembedahan tuba untuk kehamilan ektopik dianggap konsetvatif jika tubadiselamatkan. Contohnya adalah salpingostomi, salpingotomi, dan ekspresikehamilan ektopik melalui fimbria. Pembedahan tadikal dilakukan jika diperlukansalpingektomi. Kuretase Pada banyak kasus, aborsi inkomplet dan kehamilan tuba dapatdibedakan dengan kuretase. I{uretase dianjutkan jika kadar progesteron setumkurang dad 5 ng/mL atau p-hCG meningkat secata abnotmal.CBR. 7-1 A. Salpingostomi linier untuk mengeluarkan sebuah kehamilan tuba kecil di seperliga distaltuba falopii. B. lnsisi tidak dijahit.

7 Kehamilan Ektopik 75 Salpingostomi Tindakan ini digunakan untuk mengeluarkan kehamilankecil yang biasanya panjangnya kurang datt 2 cm dan tetletak di sepettiga distaltuba falopi (Gbr. 7-1). Dibuat sebuah say^t^nlurus dengan panjangl0 sampai 15nun atau kutang, di tepi antimesentedk tepat di atas kehamilan ektopik. Produkbiasanya akan menyembul dad insisi tersebut dan dapat dikeluarkan secarahati-hau atau dibilas. Tempat perdarahan kecil diatasi dengan elekttokautedsasiatau laset, dan sayatan dibiatkan tidak dijahit untuk sembuh secara sekundet.Tindakan ini dapat dilakukan melalui lapatoskop dan saat ini metupakan \"bakuemas\" metode bedah untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu. Salpingotomi Tindakan ini sama dengan salpingostomi kecuali sayatandrtutup dengan jahitan Vicryl 7-0 atat yang setara. Tidak terdapat petbedaandalam ptognosis dengan atar) t^np^ jabttan. Salpingektomi Reseksi tuba dapat dilakukan melalui laparoskop opetatifdan dapat digunakan baik pada kehamilan ektopik terganggu atau belumterganggu. Saat mengangkat ruba falopii, dianjurkan untuk membuat sayatan bajitidak melebihi sepertiga luar bagian intetstisium tuba. Reseksi kotnu ini dilakukansebagai upaya memperkecil kemungkinan (walaupun jarang) kekambuhankehamilan di kuntong tuba. Reseksi segmental dan anastomosis Reseksi massa dan anastomosis tubakadang-kadang dilakukan untuk kehamilan ismus yang belum ruptur. Pendekatanini digunakan untuk menghindati pembentukan jartngan parut dan penyempitanyang ditrmbulkan oleh salpingostomi. Setelah se'gmen tuba dipajankan,mesosalping di bawah tuba disayat, dan ismus tuba yang mengandung massaektopik direseksi. Mesosalping dijahit sehingga puntung tuba menyatu. Segmentuba kemudian dijahit lapis demi lapis dengan Victyl 7-0 interuptus. Prosedurini paling baik dilakukan dengan teknik bedah mikro dan pembesaranlapa,nganoperasi. Untuk bacaan lebih lanjut,lihat Bab 34 William Obstetia, ed. ke-21.

I Kelainan KromosomPaling sedikit 8 persen konseptus mengalami kelainan kromosom, yangmenyebabkan sekitat 50 persen aborsi tlimester pettarra dan 5 sarrrpai 7persen lahi-r mati dan kematian neonatus. Kelainan kromosom yang masihmemungkinkan lantn hidup tetapi menimbulkan morbiditas betat teladi pada0,65 persen neonatus. Susunan kromosom seseorang atau kariotipe, diutaikandengan menggunakan Internationa/ S1$ern for Human C,ytogenetic Nonenc/ature.Contoh-contohnya diperlihatkan di Tabel 8-1. I(elainan kromosom tetjadi padajunlah (aneuploidi) atau $rakturANEUPLOIDISeluruhnya terdapat 44 autosom, tersusun dalam pasangan yang diberi nomordari t hingga 22, dan satu pasang ktomosom seks. I(elainan jumlah ktomosomadalah kelainan yang menyebabkan indtvidu yang tetkena mewatisi tambahankromosom-trisomi; atau kehilangan kromosom-monosomi; atau memlhklkelipatan abnotmal komplemen kromosom normal-poliploidi.TrisomiI{elainan jumlah paling sedng disebabkan oleh nondiiunclion, yaitu kromosomberpasangan dengan benat, tetapi gagal memisah sewaktu meiosis. Risikonondiyunction meningkat seiring usia ibu (Tabel B-2).Hanya beberapa tnsomr yangbiasanya teridentifikasi karena trisomi yang menimbulkan keiainan panh akanmenyebabkan kematian praimplantasi. Trisomi 16 dilaporkan menyebabkan L6persen kematian trimester pertama, namun kelainan ini belum pernah diiumpaipada kehamilan akhir. Aneuploidi yang memungkinkan kelangsungan hidupmelewati trimester pert^m adalah trisomi 13, 18, dan 21.. Trisoni 21Trisomi 21, disebut juga sindrcm Down, terjadi pada 1. dari 800 hingga 1000neonatus. Malformasi mayot mencakup cacat jantung (30 hingga 40 persen) danatresia saluran cerna. Pendeita jrtga bedsiko besat mengalami leukemia anakdan penyakit tiroid. Tingkat kecetdasan (intelligence quotient, IQ) berkisar dati 25hingga 50, dan hanya sedikit yang lebih besar dari tentang tersebut. Sebagianbesar anak yang terkena memilikr ketetampilan sosial rata-ta ta 3 Lingga 4 tahunmeiebihi usia mentalnya. Garr,bann fenotipe dipedihatkan di Gambar 8-1. Anakyang terkena mengalami hipotonia mencolok setta memiliki lidah menonjol,kepala kecil, jembatan hidung data4 lipatan epikantus, kulit longgat di tengkuk,garis palmar tunggal, dan jan kelima melengkung ke' dalam (dinodaktiJi) akibathipoplasia falang tengah. 76

B Kelainan Kromosom Hamprr 95 persen kasus sindrom Down te{adt alibat nandiy'unctionkromosom 21. lbu, dengan dsiko kekambuhan pada wanita tersebut adzlah 1persen sampai tisiko terkait usianya melebihi angka ini; kemudian dsiko tetkait-usia mendominasi. Wanita yang mengidap sindrom Down subur, dan sekitarsepertiga dad anak meteka akan mengidap sindrom Down. Pr{a dengan sindromDown hampr selalu steril. Tinni l8Trisomi L8 juga drkenal sebagai sindrom Edwards dan terjadi pada I dari 8000neonatus. Separuh meninggal pada minggu pertama kehidupan,45 persen lainnyameninggal sebelum usia setahun, dan merek^ y^r7g bettahan melebihi l.2bulanmengalami retardasi berat. Hampir semua sistem organ dapat terkena oleh tdsomi18. Hampir 95 persen bayi yang terkena mempedihatk^n c^c^tjantung I{elainanlain yang sering dijumpai adalah anomali ginjal, obstruksi saluran cetna, dan cacattulang rangka. Gambaran wajahyangmencolok adalah oksiput menonjol, telingaterputar atau mengalami malformasi, fisura palpebra pendek, dan mulut kecil.TABEL 8-1 Contoh Tatanama Baku untuk Kariotipe Kromosom a6,X;1(Xi., a6,X;t({q}Sumber: Dari Jorde LB, CareyJC, White RL: Clinical cytogenetics: The chromosome basis of humandisease. Dalam: Medical Cenetics. St. Louis, Mosby, 2000, dengan izin.

78 I Periode Pranatal Tri:omi 11Trisomi 13 luga dikenal sebagai sindrom Pataw clan terjadi pada sekitar 1 dari20.000 kelahiran. I{esintasan median untuk bayi adalah sekitar 3 hait, dan 90persen meninggal dalam bulan pertam . Beberapa pengidap trisomi 13 yangbertahan hidup mengalami retardasi mental berat. Serupa dengan trisomi 18,hampir semua sistem organ dapat terkena. I{elainan yang sering diiumpai antarrlain adalah cacat iantung pada 80 hingga 90 persen dan holoprosensefalus pada70 persen. I{elainan umum lainnya adalah mikrosefalus, mikroftalmia, sumbingwajah, kelainan teJinga, omfalokel, kelainan ginjal, dan cacat tulang. Adanya aplasiakutis (defek lokal kulit kepala yang tampak cekung) dan polidaktili metupakanisyarat kuat adanya trisomi 1,3 atau delesi 4p yang biasanyaletal.MonosomiMonosomi hampir selalu menyebabkan kematian, kecuaii monosomi X yangjuga dikenal sebagai sindrom Turner. Sindtom Turner adalah aneuploidi yangpaling sering dijumpai pada abottusis dan penyebab 20 persen kematian trimesterpertama akibat kelainan kromosom. Prevalensi pada bayi lahir hidup adalahsekitar 1 dari 5000. N{eteka }'ang bertahan hidup mempedihatkan kapasitasintelektual )rang normal. Antara 30 dan 50 persen mengalami cacat iantungmayor yang mungkin betupa koatktasio aorta dankatup aort^ bikuspid. Fenotipepasien adalah tubuh pendek, dada lebar dengan putrng payudara terpisah iauh,limfedema kongenital dengan lari-jati tangan dan kaki gemuk, garis rambutrendah dengan leher posterior betsayap, serta kelainan minor tulang dan tulangrawan. Disgenesis ovatium dan infertilitas dijumpai pada lebih dad 90 persen,GBR. 8-1 Anak dengan sindrom Down (trisomi 21\. (Sumber: Dari Jones KL: Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation, ed ke-5. Philadelphia, Saunders, 1997; dengan izin).

8 Kelainan Kromosom (! ,:!: :,tt'l,i;l;\,\":.,:; di-Y ::&\ .:,co,t,':ru1, @ G lr 'c!1.::i::F:a Or ,,:.,:1.,:. ..C{r.l:rillr:tr.l (! =i ll\O l..:l::lf ,::,.iillllr: ll O CJ :.\.1:: .i f-.J:a:::i:l 'rrrrc!i:::;.nf co!.9 '.t::t:.:\"o <- .,:Nt:Vi+:rr'rr,.llrr anr ru:,; ::,,..(3' :,C.}': N 0) l:i,i:i,, .Cs'- llrolrrliilo ,r: al. ,',sf, c E i.li., ,';,,7:'.,:,,,:,:.fr ,:, :.'l1]]]'- a) G G .g -oTl c q) 6 .22..'e AJ a, c Oa abo .9.t=t) C G E.G d:0z) cn |! q) G G:OzJ .: q) G rg E-Ybo oc |! -do d fg oE o=o ocN sd'F Qo:2c-<ea(,,io g gO O E a) .E 0) E U \2. o U dU oo :E .C a; !N s- (4 -o

80 I Periode Pranataldan para wanita ini memedukan terapi hormon seumur hidup yang drberikantepat sebelum masa remaja.PoliploidiSet kromosom tambahan merupakan penyebab sekitar 20 persen abortus dtni danjatang dijumpai pada kehamilan tahap lanjut. Tdploidi kelitnanadalahyang tersering.Jika set ktomosom tambahan berasal dariayah maka hasilnya biasanya adalah molahidatidiformis parsial dan tidak terdeteksi adanya struktur jarun. Meskipvr' jat^l1g,janin mungkin berkembang, tetapi kasus-kasus rru biasanya ietai.Kromosom Seks Tambahan$Tanita dengan 47,XXX danpria dengan 46,XXY (uga dikenal sebagai sindtomI{hnefelter) cenderung bertr-rbuh tinggi tetapi tidak memiliki kelainan fenotipeyang mencolok. Pada wanlta XXX, perkembangan pubertas dan kesuburanbiasanya normal. Namun, pda XXY umumnya mengalami disgenesis gonad, tidakmengalami virilisasi tanpa terapi testosteron, dan infettil. Baik )O(X maupunXXY tidak berkaitan erat dengan retardasi mental, tetapi terdapat variabilitasyang besar dalam fungsi intelektuai mereka, dan IQ rerata lebih rendah daripadakonttol.KELAINAN STRUKTURDelesiDelesi adalah hilangnya suatu bag'ian kromosom. Sebagai contoh, delesi parsiallengan pendek (p) kromosom 5 disebut \"5p C)\".Jika ditemukan adanya delesi,maka orang tua harus diperiksa untuk mengetahui apakahhal ini berkaitan dengantransiokasi famrlial yang memiliki nsiko tekurensi. Delei 4pDelesi ini, yang drkenal juga sebagai sindrom Wolf-Hirschhorn, menyebabkanhambatan pertumbuhan janin yangparah, hipotonia, penampakan wajah khas,defisiensi mental betat, dan defek kulit kepala di garis tengah postedot (aplasiakutrs). Anak sering mengalamikejang betat dan janng bettahan hidup melewatimasa kanak-kanak. Delesi 5pDelesi parsial lengan pendek kromosom 5 menyebabkan sindrom cd du chat.Baytyang terkena mengalami hambatan pertumbuhan, hipotonik, dan retardasimental berat. Mereka kadang-kadang diidentifikasi berdasarkan tangisannya yangmengeong, bernada tinggi mfuip kucing, akrbat kelainan perkembangan laring.

B Kelainan Kromosom 81TranslokasiTetdapat dua jenis translokasi kromosom: timbal-balik dan robertsonian. iTran t lo ka Ti rn b a l- ba li kTtanslokasi timbal-balik atau segmen ganda adalah tata-ulang materi ktomosom,ditandai dengan terjadinya pemutusan di dua kromosom yang berbeda. I(emudianterjadr pertukafan fragmen-ftagmen sebelum pemutusan tersebut dipetbaiki. Jikatidak ada mated ktomosom yang bertambah atau berkurang dalam pfoses ini makatranslokasinya disebut tranlokasi rcimbang. Fungsi genetik pada pembawa (karier)translokasi seimbang biasanya tidak tetpengaruh. Pembawa suatu tfanslokasiseimbang dapat menghasilkan gamet yang tidak seimbang dan menyebabkananak abnormal. Secata umum, pembawa translokasi yang teridentifikasi setelahlahirnya seorang anak abnotmal memiliki risiko 5 hingga 30 persen kembalimemiliki anakyang tidak seimbang. Tranilokai RobertsonianTranslokasi ini terjadr aktbat fusi di senttomer dua kromosom akrosentrik, yaitukromosom 13, 14, 15, 21, dan 22. Translokasi robettsonian terjadi pada sekitar1 dad 1000 neonatus. Pembawa robettsonian mengalami kesulitan teproduksi.Secara umum, r-isiko rekurensi adalah 15 persen jika drbawa oleh ibu dan 2 peisenjifa dibawa oleh ayah. Flatus dilakukan pemeriksaafl kromosom pada kedua orangtua jika anak mereka diketahui memiliki translokasi tobettsonian.InversiInversi te{adi jika tetdapat dua pemutusan di kromosom yang sama, dan materigenetikyang tedetak di antara titik-titikpemutusan tersebutmengalami pembalikan(inversi) sebelum pemutusan dipetbaiki. Meskipun tidak ada materj geneuk yanghilang atau mengalami duplikasi, namun tata-ulang tetsebut dapat mengubahfungsi gen. Inversi parasentrik adalah invetsi kenka bahan genetik yang terbalikbetasal hanya dari satu lengan, dan sentromer ldak terletak di dalam segmenyang mengalami pembalikan. Meskipun mungkin timbul masalah infertilitas,namun risiko memiliki anak abnormal sangat rendah. Inversi perisentrik terjadijika pemutusan bedangsung di masing-masing lengan, dan inversinya mengenai'sentromer. I{arenamasalah penyambungan saat meiosis, pembawa berisiko tinggimemilikr anak abnormal.MosaikismeMosaikisme drdefinisikan sebagai adanya dua atau lebih tutunan sel yang secarasitogenetis berbeda pada satu orang. Meskipun mosaikisme sejati jarang dijumpaipada janin, namun monikisme plarcnta relauf sering ditemukan, teriadi pada sekitat

82 I Periode Pranatal2 persen kasus. Mosaikisme gonad (terbatas pada gonad) dapat menjelaskanmutasi dominan autosom baru pada anak dati orang lua normal, dan menimbulkanberbagai p gnyaklt s epetti akondtoplas ia atat osteogenesis imp erfekta.TEMUAN ULTRASONOGRAFI TAK-SENGAJA TERHADAPADANYA CACAT STRUKTURAL MAYOR DAN KEI.AINANKROMOSOMAnomali mayorpada janin sering ditemukan pada kehamilan risiko-tendah sewaktudilakukan pemetiksaan ultrasonogtafi atas indikasi lain. Selain kekhawatiranmengenai anoma[ itu sendid, etiologi anomah juga pentrng. Aneuploidi janinTABEL 8-3 Risiko Aneuploidi Berkaitan dengan Malformasi Struktural Mayorpada JaninCacat,lr,,i.,,,,,.,,r:,...:,., ..: :,,:t,'.Kiisiko.aneuploid'i Ah'euploidi (trisomi) \"; teisering \"'Higroma kistik i,!o*ov; ,18,,,,,,,,.6!o1,.5,!!o. .,,.,:,1:.,',,,,r,,,.',,,.,,,.,45,X,(8i0tl.);''21':;:18,.,:,13., XXYH idropsHidrosefalus 13,21 45,X , :1:J:gg,' I3, 18, triploidiH idranensefal us ,i'Mihimal l,,'! !B,;,1 Bp,r r.,.HoloprosensefalusLacar Jantung 40.609/a ' , 21', 1B, l3:;; i2, B, gHernia diafragmatika 5-30%. 13';'1'B; 21 ; 45;X tJ/ to 2A-.2se,..k.:, i 30-40%caStio!ki s.ia:r,,:,:']rr,rrt.i.ir:,,l:::: Minimal ' 21 .:.t.-. -.:..:...:... .:. . rO-tOYi :',..:,::'.,,' .'Aties!a duodenum:' MinimalObstrukti ususObstruksi lubang uretra \"'29-25a1o;\"'':' ,B1,,3.1,',1 :Sumbing wajahReduksi tungkai ''t'' 1'3;'1&,':(sls5i r r'i:rr1%'.':rr.rl ',,ti.,.., t'.,'.,. 8%.,,.::,,,:,,.,,,:::.1' l :,1B'':''.'.:, ...',..:' . .Club{oot.'..,,,', a'.::|:.,::a:\",': ',.:,:.:...::..::::.:::,:::::,:';':,;'::' 20-3Aa/a.,ii :....-,. .' t:.,.,.,. 18;\":1:i,Aip.,1Bo.Arteri umbi I ikal is tunggal .l I iii. ll.., .. r'.l.,..rr.t.rr: t,,'',,:il: .:.ii :ir'.rr,Miri ililal,lrlrr;,ll rr .iSumber: Data diadaptasi dari Marchese CA, Carozzi F, Mosso R, et al: Fetal karyotype inmalformations detected by ultrasound. Am J Hum Cenet3T:A223,1985; Nyberg DA, Mahony BS,Pretorius DH: Diagnostic Ultrasound of Fetal Anomalies: Text and Atlas, Mosby Year Book, St.Louis, 1990, hlm.481; Wald Nj, Kennard A, Hackshaw A, McCuire A. Antenatal screening for Downsyndrome. Health Technol Assess 2:1,1998; Wladimiroff .JW, Sachs ES, ReussA, Stewad PA, PijpersL, Niermeijer MF: Pranatal diagnosis of chromosome abnormalities in the presence of fetal structuredefects. AmJ Med Cenet 28:289,1998; dan Williamson RA, WeinerCP, PatilS, BendaJ, VarnerMW,AbuYousef MM: Abnormal pregnancy sonogram: 9elective indication for fetal karyotype. ObstetCynecol 69:15;1987.

B Kelainan Kromosom 83biasanya terletak paling atas dalam daftar dtagnosis banding karena janin iniseting mengalami malfotmasi anatomis mayor dan gambatan dismorfik minor.Risiko spesifik yang berkaitan dengan beberapa anomali mayot yang telatif setingdilumpai drsajikan di Tabel B-3. Untuk bacaan lebrh lanjut,l-ihat Bab 36 Willians Obstelria, ed. ke-21.

9 Penyakit Gen-Tunggal (Mendelian)Penyakit mendelian disebabkan oleh mutasi atau petubahan di satu lokus padasalah satu atau kedua suatu pasangan gen. Sekitar 2 persen populasi akandidiagnosis mengidap ^nggota hidup'mereka. penyakit gen-tunggal pada suatu saat selamaSampaitahun 1999,hamdtll.000penyakitmonogeniktelahberhasildirdentifikasi.Penyakit-penyakit ini diklasifikasikan sesuai cara pewarisanrry^; sebagai contoh,dominan autosom, tesesif autosom, atau terkait-X atau -Y Beberapa penyakitgen-tunggal pada orang dewasa yang umum dijumpai dicannrnkan di Tabel 9-1.Meskipun pola pewarisan penyakit-penyakit ini konsisten dengan pewatisanmendelian, namun fenotipe sangat dipengaruhi oleh gen-gen pemodifikasi danfaktor lingkungan.PENYAKIT DOMINAN AUTOSOMJikahanya salah satu anggota dad pasangan gen yang menentukan fenotipe, gentersebut dranggap dominan. Pembawa suatu gen yang menyebabkan penyakrtdominan autosom memiliki kemungkinan 50 petsen mewatiskan gen tetsebutpada setiap kali konsepsi. Faktot-faktor yang memengaruhi fenotipe akhirpada individu yang mengrdap penyakit dominan autosom adalah Penetransi,ekspresivitas. dan antisipasi.PenetransiIstilah ini menjelaskan suatu gen mutan akan diekspresikan atau tidak (ya atautidak). Derajat penettansi suatu gen dinyatakan sebagai perbandingan pembawagen yang memiliki karakteristik fenotipik dengan jumlah total pembawa gen.Sebagai contoh, suatu gen yang penetransinya 80 petsen dieksptesikan oleh80 persen individu yang memiliki gen tersebut. Penetransi yang inkomplet atauberkurang menjelaskan mengapa sebagian penyakit dominan autosom tampaknya\"terlewati\" pada beberapa generasi.EkspresivitasI{ata ini merujuk kepada deralat gambatan fenotipe yang tereksptesikan. Jikasemua individu yang membawa gen tetkait tidak memilrkr fenoupe yang identik,maka gen tersebut memiliki ekspresivitas yang betvariasi. Ekspresivitas suatu gendapat berkisar dari manifestasi lengkap atatparah hingga hanya gambaran ttnganpenyakit.84

9 Penyakit Cen-Tunggal (Mendelian) 85TABEL 9-1 Beberapa Penyakit Mendelian pada Orang Dewasa yang RelatifSering DijumpaiDominan AutosomAkondroplasiaPorfi ria intermiten akut., eeny-aklt.gf njal polikistikldewasA.'..\" ,'':1tt:,,:,:1\"\"; ,':,::';''.,-\"KankerneiudaralBRCA,l QvnS:ft(y'i;:':1.,1:,:'1,:.t:;,,';;,':;,:1;;;;;',:;.H iperkolesterolemia famil ialKardiomiopati hipertrofik famil ialTelangiektasis hemoragi k herediterSferositosis herediterKorea HuntingtonSindrom MarfanDistrofi miotonikNeurofibromatosisOsteogenesis i mperfekta tardaPoliposis kolon . ;.Sklerosis tuberosaPenyakit von Wi llebrandResesif AutosomAlbinismeFibrosis kistikTul iAtaksia FriedrichHemokromatosisEmfisema herediterHomosistinuriaFen ilketon u riaAnemia sel sabitlalasemra-3Pqnyakit WilsonTerkait-XPenyakit granulomatosa kronisButa warnaPenyakit FabrySindrom X rapuh, Defisiensi glukosa 6-fosfal':Hemofilia A dan BRakitis hipofosfatemi kDistrofi ototAlbinisme mataFeminisasi testisSumber: Dari Coldstein JL, Brown MS: Cenetic aspects of disease. Dalam: lsselbacher KJ, BraunwaldE, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL (ed): Harrison's Principles of lnternal Medicine, ed ke-13. New York, McCrawHill, 1994, hlm. 339.

I Periode PranatalAntisipasiIstilah ini menjelaskan suatu fenomena tentang gejala-gelala penyakit yangtampaknya. semakin parah dan terjadr lebih dini pada genetasi selanjutnya.Contoh penting zdalah sindrom X rapuh (fragile X yndrone), disttofi miotonik,dan penyakit Huntington.PENYAKIT RESESIF AUTOSOMPenyakit resesif autosom mensyaratkan bahwa kedua salinan gen harusabnormai. Hetetozigot atau pembawa sifat (kader) yang hanya memiliki satugen abnormai mungkin mengalami sebagian petubahan fenotipe, tetapi hanyaotang yang memiliki kedua salinan gen tetsebut (homozigot) yang mengldappenyakit. Banyak penyakit defisiensi enzim adalah penyakrt tese'sif zutosom'Satu pasangan yang anaknya mengidap suatu penyakit resesif autosom memilikirjsiko tekurensi 25 petsen pada setiap konsepsi. I(emungkinan saudata kandungnormal dari seotang anak yang tetkena sebagai pembawa gen terkait adalah duadati uga-'|. /4 anak akan homozigot normal, 2f 4 hetetoziqot pembawa, dan 1, /4akanhomozigot abnormal. I{arcna gen-gen penyebab penyakit tesesif autosomyang jatang memiljki ptevalensi tendah dalam populasi umum, kemungkinanpasangan adalah pembawa gen terkait tendah kecuali pasangafl tersebut memilikihubungan darah atau conn ngui neoat.KonsanginitasIstilah ini digunakan jlka ada dua orang yang sama-sama memiliki sedikitnyasatu nenek moyang. Anggota keluatga dekat (detajat-satu) betbagi sepatuhdari gen mereka, anggota keluatga detajat-dua berbagi 1'/8-nya, dan anggotakeluarga derajat-tiga (sepupu) berbagr L/L6. Perkawtnan sedarah betisiko besarmenghasilkan anak dengan kelainan genetik, terutama penyakit tesesif autosomatau penyakit multifaktor.Fenilketonutia (PKU)Pi{U adalah suatu penyakit resesif autosom yang mengenai 1 dari. 10'000 sampai15.000 bayi kulit putih. Jika diet trdak dibatasi maka kadat fenilalanin yang tetlalutinggi menyebabkan kerusakan saraf, retatdasi mental, setta hipopigmentasirambut, mata, dan kulit. PI{U adalah satu dad sedikit penyakit metabolik yangdapat diterapi. Homozigot yang mengonsumsi diet bebas-fenilalanin dapatmenghindari banyak konsekuensi penyakit. Fenilalanin mudah menembusplasenta, dan kadar yang tinggi di dalam serum ibu dapat menyebabkan kematianjanin, mrktosefalus, tetardasi mental, dan cacat jantung pada iantn hetetozigotyang sebenamya bisa tidak terkena. Wanita pengidap PI(U yang berencana untuk

9 Penyakit Cen-Tunggal (Mendelian)mengandung dan belum menjalani diet tanpa fenilalanin dinasihati untr-rk menaatjdiet tersebut sebelum konsepsi dan sepanjang kehamrlan.Fibrosis Ki'stik (FICIFI{ adalah slratlr penyakit resesif autosom dengan frekuensi gen sekitar 1 dari25 orang l(aukasus keturunan Erop:r Urara. Gen Fl( rerleral< di lengan panjangkromosom 7 dan sejauh ini teiah tetidentifikasi lebih dari 800 mutasi. Jika keduaorang tua adalah pembawa maka janin dapat dipedksa homozigositasnya sn6i1mutasi yang sama. Ameican Collrye o.f Obstetririan.r and Gyneto/og.i/l (ACOG, 2001)menganjurkan bahwa skrining pembawa FI{ ditawarkan kepada pasangan vangmemrliki riwayat FI{ daiam keluarga dan pasangan l{aukasus keturunan Eropaatau Yahudi Ashkenazi vang merencanakan kehamilan atau menjalani perarvrtanptanatai. Idealnva, skdning dilakukan sebelum konsepsi atau selama trimesterpertama atau kedua arval. ACOG juga menganjr-ukan bahwa informrsi mengenaiskrining FI{ diberikan kepada pasien dari keiompok etnis drn ras yang lain.PENIYAKIT TERKAIT.XSebagian besar penyakit terkait-X diwatiskan secara resesif. Wanita 1'angmembarva sebuah gen resesif terkait-X umumnya tidak terkena, kecuali terjadi/lonini (inaktivasi satu kromosom X di setrap sel) yang tidak mengirntungkand-i sebagian besar sel yang mengeksptesikan gen abnormal. Jika seorang wanitamembawa sebuah gen yang menyebabkan suatu penyakit resesif tetkait-X makasetiap anak laki-laki memiliki dsiko 50 persen terkena dan setiap anak perempuankemungkinan 50 persen menjadi pembawa sifat. Pria yang membawa sebuah genresesif tetkait-X biasanya terkena katena mereka tidak mernihki kromosom Xkedua untuk mengeksptesikan gen dominan normal. Jika seorang pria mengidapsuatu penyakit terkait-X maka semua anak iaki-lakinya tidak akan terkena katenamereka tidak dapat menerima kromosom X-nya yang terkena. Penyakit dominanterkait-X terutama mengenai wanita karena cendetung letal pada jantn prta.

10 | n.nyakit NonmendelianSelain pervarlsan dominan ar-rtosom, resesif autosolrt, selta tcrkait-X dan -\diketahui ter<lapat beberapa pola pewarisan yang tidak sesuai dengan hukun'rI\,Ienclel dan disebut nonmendclan. Pola-pola tersebut antz;ta lain adalah DNAtak-stabil, imprinting, disomi uniparcntal, pewatisan mitokondria, setta pcrvrrisanpoligenik dan multifaktor.DNA Tak-stabil HerediterBeberapa gen bersifat tidak stabil, dan ukuran setta fungsi gen-gen ini mungkinberubah scrvaktu dir.variskln dlri orang tLre kepada anaknlra. Penvakit penl'akit,vang terjadi akil:at pewarisan DNA tak-stabil diperlihatkan di -fabel 10-1 Sindrom X RapuhSindtom ini adaiah suxlu colltoh DNA teh-stabil hercditer dan merupakanbentuk tersering retardasi mental familial. Penyakit ini tetjach pada 1 deri 1000pria dan 1 dari 2000 wanita setta 4 hingga 8 petsen dari semua retatdasi mental.Gambaran sindrom ini antara lain adalah retardasi mental ringan sampai berat,pedlaku autistik, afienlion deJitil fuperailiuiry disorder, masalah wicata dan bahasa,serta garnbatan rvajah )'ang khas. Nlutasi X rapuh adalah suatu regio DNAtak-stabil di kromosom X, suatu rangkaian pengulangan CGG ftitosin gurtrin-'guanrn). Jumlah pengulangan memengatuhi apakah gen akan rnengalami metilasi,dan derajat metilasi menentr:kan apakah seseofang akan tetkena. Wanita dengandwayat sindrom X rapr-rh pada keluatg^ ^t^tr diri sendiri seyogianya ditauatidiagnosis pranatal.ImprintingImprinting adalah pfoses pewarisan gen-gen teftentu pada keadaan inaktif atausilent.Jika suatu gen dirvariskan dalam keadaan inakUf maka fungsi gen seluruhnyadiarahkan oleh ko-gen ),ang dirvariskan dad of2ng tua yang lain. Salah saru contohmenarik imptinung adaiah delesi ktomosom di 15q11-13 )rang lnenyebabk\"rn duapen1,2ft11 yang sangat berbeda. Sindrom Prader-lVilli ditandai oleh obesitas danl'ripetfagia; tubuh pendek; tangan, kaki, dan genitalie eksterna kecil; dan retardasimental dngan. Penyakit yang lain adalah indrom Ange/mrtn, yang mempetLilathangambatan sosok dan berat badan normal; retatdasi mental berat; tidak berbicara;gangguan kejang; ataksia dan gerakan lengan menyentak; selta sefangan teftewayang aneh. Meskipun keduanya berkaitan dengan delesi lrang sama, namun jikryang hilang adalah kromosom 15 yang betasal dari ibu maka akibatnya adala}r sindrom Angelman, dan jika yang hilang adalah kr-omosom 15 dari ayah makahasilnya adalah sindtom Prader-Wllli. 88

1 0 Penyakit NonmendelianTABEL 10-1 Penyakit Pengulangan Triplet DNASindromXrapuh . r ' I . ,Penyakit HuntingtonDistrofi miotonikAtaksia FriedrichAtrofi otot bulbus dan spinal terkait-X (penyakit Kennedy)2 'Ataksia spinosereberalis tipe 'l dan ,Atrofi dentato-rubro-pal idol usian lPenyakit Machado-JosephTABEL 10-2 Penyakit Genetik Mitokondria Epilepsi mioklonik dengan ragged red fibers (M[RRF, myoclonic epilepsy with ragged red fibers) Neuropati optik herediter Leber Sindrom Leigh Retinopati prgmentosa Tetdapat sejumlal-r conroh rmprinung lainnva vang penting bagi ahliobstetrik-grnekologi. Mola hidatidiformh komplet )'ang memiLiki komplemenkromosot-t-l diploid 1'ang berasal dari avah ditandai oleh.pertun-rbr-r1-ran berlebihanjaringan plascr-rta tanpa struktur janin. Sebaliknya, rerarorua oruium yang memiLikikomplcmen kromosom cliploid yang berasal dari ibu dita'dai olch berbagaipertumbuhan jaringan janin tanpa struktur plasenta. oleh karena itu, tampakjelas bahrva gen avah penting unnrk perkcmbangan plascnta dan gen ibu esensialuntuk pcrken'rbangan janin, tetapi lieduan1,2 harus ada di seuap sel agar terjadipertumbu}ran dan perkemltangan janir-r 1'ang normal.Disomi lJniparentalDisorni uniparcntal melukiskan sitr-rasi ketika kedua anggora clar-i sarr-r pasangxnktomosom dirvarisi clali otlng trl.l \-xng srmr. I(r-cimosolrr yang dit'arisi dar-i salalrsatll orans! tua len1.ap, dan kedua kromosom -r.ang dirvariskan oleh orang tlra yanglain clipertahankan. N{ekanismc ini menjelaslian sebagian kasus fibrosrs liistrk,vaitu hanJ,a satu oranll tua \ra11g merupakan pembarva sifat, tetapi jerrin mervarisidua saLinan dari kr-omosom abnormal yang sama.Pewarisan MitokondriaN'Iitokondria berasal semeta-mata dari ibu dan bercplikasi secara otonom.Pervarisan mitohonclria memungkinkan penlrrunan gen clari ibr-r liepada anak,analinva tanpa lierlungkinan rekornbrnasi. Penvakit mitolionclrra memiliki polapervalisan \'ang khas, l.aitu individu dari keclua jenis kclamin dapat tcrkena, tctapiPenufunxn hanlra mslnlui rvanita. Contoh dari peu,akit genetik mitokondriadipetlihatkan ch Tabel 10-2.

I Periode PranatalPewarisan Poligenik dan MultifaktorSebagian besar sifat herediter bersifat inultifaktot dan poJigenik. Sifat poligenikditentukan 'oleh efek kombinasi banyak gen, sedangkan sifat multifaktorditentukan oleh banyak gen dan faktor Jingkungan. Cacat lahir yang disebabkanoleh pewarisan jenis ini drkenali oieh kecendefungannya untuk muncul kembalidalam keluarga. Risiko rekurensi empfuis untuk anggota keluarga dekat derajatpeftama biasanya diulangi 2 hingga 3 petsen. Contoh umumnya adalah czcatnearal-tube (lihat Bab 11) dan cacat jantung kongenital. Unnrk bacaan lebih laniut, lihat Bab 36 William Obffetria, ed. ke-21.

11 Skrinin g pada Cacat Neural- Tube dan Sindrom DownSebagran besar kasus cacat neura/-lube, sindrorr' Down, dan banyak kelainanjanin lain terjadi dalam keluatg t^np^ iwayat cacatlahir. Wanita tanpa riwayatkelainan genetik dalam keluarganya sekatang dapat ditawad melakukan skrininguntuk kelainan janin tertentu. Uji skdning tidak menghasilkan diagnosis, tetapimengidentifikasi indrvidu yang dsikonya cukup unggi yang dapat mempetolehmanfazt dari pemeriksaan lebih lan;ut.SKRINING UNTUK CACAT NEURAL-TUBECacat neural-tabe (CN\ merupakan malformasi janin sedus tetsering keduadi Amedka Serikat. Sebagan wanita memiliki risiko unggi rnengalami cacatnearal-tube, misalnya meteka yang memiliki riwayat keluatga atau terpajan agenslingkungan tertentu (Tabel 11-1). Akan tetapi, sebagian besar CNT tetjadr padakelualga tanpa n'wzyat sebelumnya (wamta bedsiko rendah). Sknningpada wanitaberisiko rendah untuk mengetahui adany^ c c^t neural-tube mungkin mencakupskrrrung aifa-fetoprotein (AFP) serum ibu, sonogta fi teranh, dan amniosentesis.Skrining AFP Serum IbuSkrining AFP serum ibu biasanya dilakukan antara 15 dan 22 rrringgu. Faktot-faktor yang memengatuhi hasil antara lain adalah usia ibu, betat badan, ras, jumlahjanin, dan usia gestasi. AFP setum ibu diukur dalam ng/ml, dan dilaporkansebagai nu/tiple oJ' nedian (N,ION4) populasi yang tidak terkena. PeningkatanAFP serum ibu yang drpastikan lebrh dan 2,0 hingga 2,5 MON{ menunjukkanpeningkatan t:isiko CNT janin atau anomali struktutal lain serta mengharuskandilakukannya evaluasi lebih lanjut. Ameican Co//ege ttf Ohteticians and Glneco/ogtt (1.996) rnerekornendasikanbahlva semua wanita hamil ditawari skrining l\FP serum pada trimester kedua.Sebagian besar laboratorium meiaporkan angka penapisan-positif 3 hingga 5persen, sensitivitas paling sedikit 90 persen, dan nilai predrhsi posiuf 2 hingga6 petsen.Pemeriksaan UltrasoundJika dipastikan terjadi peningkatan kadat AtrP setum maka janin dievaluasi denganahratound tetarah (Gbr. 11-1). Anensefalus dan cacat kranium mayor lainnyabiasanya mudah terlihat, demikian juga sebagtan besat cacat tulang belakangPada sebuah penelitian besar, 99 persen kasus cacat neura/-Iube memperlihatkan 91

I Periode PranatalTABTL 11-1 Faktor Risiko Cacat Neural-Tuber\"'r: 'TReiwrpaayjaitncabcqahtanniluiniagkliuunbgeahB:taedrt;enkt;ulu-a- r:g,4''r-. 'ri'l .. ,'.' r' ..Hipertermia''Obat (asam ilaip-rOat, karbamaiepi n),,::,',,':,,r .,, l:\"'':r\"::''diketahuiSindrom genetika deng)ni risiko rekurensii yang:telah ,Beberapa kelompokr'etnikatau ras dan/atau tinggal di daerah berisiko tinggiTIDAK IMENINGKAT MENINGKAT \ ULTRASONOGRAFIDIAGNOSIS DENGAN ULTRASONOGRAFI: TIDAK MEMUNGKINKAN_ANENSEFALUS _JANIN MULTIPEL KEPUTUSAN AMNIOSENTESIS : APAKAH KEMUNGKINAN -KESALAHAN MENAKSIR MENDETEKSI JANIN YANG USIA GESTASI TERKENAMELEBIHI BIAYA DAN RISIKO ..KEMATIAN JANIN AMNIOSENTESIS? --._---T---_V -- UBAH PERAWATAN PRANATAL YA TIDAK / AMNIOSENTESIS: AFAFP* DAN PENENTUAN KARIOTJPE (JIKA DIINDIKASIKAN) / \ DIAGNOSIS JANIN TIDAK ADA INDIKASI KELAINAN JANIN 7__-YANG TERKENAKEPUTUSAN PASIEN RENCANA INDUKSI PERAWATAN ABORTUS KHUSUS SETELAH PELAHIRAN -IVSAFP = AFP serum ibu '^AFAID = AFP carrar amniorGBR. -l 1-1 Algoritme untuk mengevaluasi peningkatan kadar alfaJetoprotein (AFP) di dalam serumibu (Sunrber: Dari Adams Ml, Windham CC, Creenberg F, Clayton-Hopkin-s /A, Rclmer CB, OakleyCP: Clinical interpretation of maternal serum u-fetoproteln concentration. Ant / Ob.stet Cynecol1 1B:24 I . 1 9 B4 ; dcngan iz iut.

' 1 1 Skrining pada Cacat Neural-Tube 93TABEL 11-2 Beberapa Keadaan yang Berkaitan dengan Kelainan KonsentrasiAlfa-Fetoprotein Serum lbu .lrsatu atau lebih temuan kranium spesifik. Temuan tersebut mencakup pelekukanfrontal, disebut juga dengan tanda limau; vetrikulomegali dengan lebar ventrikelIatenlyang melebihi 10 mm; gatis tengah biparietal kecil; dan memanjangnyasetebelum disertai oblitetasi sisterna magna, yang juga dikenal sebagai banana rign(tanda pisangi Gbt. 11-2). (J/trasound jusa membanfu mengrdentifikasi kausa laindari peningkatan kadar AFP (Tabel 11-2).AmniosentesisI(adar AFP cairan amnion diukur jtka ultratounl nondiagnostik (Lihat Gbr. 11-1). Jika AFP caitan amnion meningkat, dilakukan penentuan ada udaknyaasetilkolinesterase di dalam caitan amnion dengan menggunakan amniosentesis.F,nzttnini menunjukkan bahwa terjadr pemajanan jaringan saraf atau zdanya cacatjanin tetbuka lainnya yang berhubungan dengan air ketuban. I{arena terdapat

94 I Periode PranatalCBR. 11-2 lJltrasound kranium pada seorang janin dengan malformasi Arnold-Chiari yangmemperlihatkan lekukan frontal (tanda limau) di kiri dan pendataran sisterna magna (tanda pisang)di kanan.TABEL 11-3 Risiko Midtrimester Sindrom Down dan Semua AneuploidiTerkait-Usia lbu Inslden*i midtrirnester lnsidensi,lahir hidup atermUsia lblr ,Sown , Semua aneuploidi Down Semua aneuploidi33 ,.J'f417' 1/208 i:1625 11345 1/500 1{278 3+ '1{333 11152,35 1/25fr 11112 11384 1/2A4 1/303 36 ,:1,1192 1/105 1f167 . '-,,37. /83 '1lr49 11227 111 3A,,38 r/rr5, 1/65' 1/175 111A3:139 1189i 1/53 11137 1lB140 1169 1/4Q 1na6 1/63 1/31 1/s041 : 1153 1lS1,,:42' ' 1/41. 1125 1/64 1139 '1!19 1/50 1/30qi' ', 1ll144 '1J25 1/1 5 1138 112445 1f1g: 1t12 1/30 1119Sumber: Diadapiasi dari Hook EB, Cross PK, Schreinemachers DM: Chromosomal abnormality ratesof amniocentesis and in Iive-born infants. JAMA 249:2O34;1983, dengan izin.

. 11 Skrining pada Cacat Neura/-TubeTABEL 11-4 Wanita dengan Risiko Aneuploidi Janin yang Cukup TinggiSehingga Amniosentesis dapat Dibenarkan Kehamilan.tunggal dengan usia lebih dari 35 tahun saat kelahiran Kehamilan kembar dizigotik dengan usia lebih dari 31 tahun saat persalinan Riwayat melahirkan bayi trisomi autosorn Riwayat melahirkan bayi 47,XXX atau 47,XXY Pasien atau pasangan adalah pembawa translokasi kromosom Pasien atau pasangan adalah pembawa inversi kromosom Riwayat triploidi Beberapa kasus abortus dini berulang Pasien atau pasangan memiliki aneuploidi Cacat struktural janin mayor pada pemeriksaan ultrasoundrisiko kecil ancuploidi, juga mungkrn diindikasikan pcmctiksaan penentuankadotipe janin Qrhat Bab 12).SKRINING UNTUK ANEUPLOIDI JANINWanita berusia 35 tahun atau lebil-r biasanya ditawad amniosentesis geneuk,katena pada usia 35 insidensi trisomi (mis., sindtom Down) mulai meningkatpesat Cabel 11-3). Juga pada saat ini, risiko semua aneuploidi kira-kira setaradengan risiko kematian janin tetkait amnio sentcsis sebesar i/200 sehingga ujirni dapat dibenarkan (Lihat -fabcl 11 3). Faktor risiko lain untuk aneuploidr jaruntercantum di Tabel 11-4.I(arena sebagian besar kehamilan tcrjadi pada rvanita yang berusia lebih muda,wanita muda melahirkan sebagran besat (80 persen) anak sindrom l)olvn. Padatahun 1980an, dilaporkan bahrva kadat AFP pada kehamilan dengan penyulitsindrom Dolvn sangat rendah. I{emudian, dridenufikasi analit-analit serum lainyang betubah oleh sindrom l)own, mencakup peningkatan kadar gonadotropinkorion setum dan penurunan estriol tak-tcrkonjugasi. I{ombinasi ketiga analitini lebih predilruf dadpada masing-masing analit. i{ombinasi tm disebut liphrL'reen ^t^u uji skdning penanda multipel (multiple marker y:reeniryleri), clan menjadiskrining sindtom Dorvn yang disukai di banyak sentra. Pada cul-olf yang berkaitandengan sekitar 5 petsen angka posirif skrining, ujr skrining penanda mulupelinr berhasil mengidentifikasi sekitat 60 persen kehamilan sindrom l)orvn padawanita berusia kurang dari 35 tahun. Pada u'anita betusia lebih dari 35 tahun, ujiini mendeteksi lebih dari 75 persen kehamilan sindrom Dorvn.Untuk bacaan lebil-r lan1ut, lihat Bab 37 lYillian,r Ob$ehict, ed. ke-21.

12 Diagnosis PranatalTeknik umum yang digunakan untuk diagnosis pranatal adalah amniosentesistrimester kedua, amniosentesis trimester pett^ma, pengambilan sampel viluskorjon, dan pengambilan sampel danh tah pusat. (Iihat Wil/iams Obstetna, ed. ke-21,unttik pembahasan tentang proseduryanglebih khusus dan betsifat investigasionalseperti biopsi latrnganjanin, diagnosis praimplantasi, dan anafisis sel janin dalamsirkulasi ibu.)AMNIOSENTESIS TRIMESTER KEDUAAmniosentesis'adalah metode yang aman dan akutat untuk diagnosis pranataldseabnabgiaaisapneynaundtiulankuuknalnuk^nmt^erm^ a1s5uhkkinagngaja2ru0mmisnpgingaul gestasi. Ultranund dtsunakan ukutan 20 atau 22 ke dalamkantong amnion, sembari menghindari plasenta, tali pusat, dan janin' Aspiratawal 1 samp at 2 mI cairan dibuang unhrk mengurangi kemungkinan pencemaranoleh sel-sel ibu, kemudian diambil sekitar 20 ml cairan untuk analisis, danjarum dikeluarkan. Tempat pungsi diamati apakah ada perdarahan, dan pasiendiperl-ihatkan denyut jantung janinnya. Angka kematian janin seteiah amnios entesisadalah 0,5 persen atau kutang (1 dari 200). i{omplikasi minor iarang teladi danmencakup kebocotan air ketuban dan bercak perdatahan per vaginam yangrifuttryu sementara pada t hingga 2 persen dan kodoamnionitis pada kutang dari1 pet 1000 wanita yang drperiksa. Cedera akibat jarum pada ianin iarang tetjadr.AMNIOSENTESIS DINI (TRIMESTER PERTAMA)Amniosentesis disebut dini jika dilakukan antan 1'1 dan 1'4 minggu. Tekniknyasama dengan teknik amniosentesis ttadisional, meskipun tidak adanya fusimembtan ke dindrng uterus menyebabkan pungsi kantong amnion menjadilebih sulit, dan lebih sedikit caitan yang dapat dikeluatkan (biasau'a 1 ml untuksetiap minggu gestasi). I{arena sebab-sebab yang belum sepenuhnl'a dipahami,amniosentesis dini menimbulkan angka kematian janin dan angka penl-ulit yangsecata bermakna iebrh tinggi dati amn.iosentesis biasa. Pada sebuah uji coba acakmultisentta batu-batu ini, .angka abortus spontan setelah amniosentesis drniadalah 2,5 petsen dibandrngkan dengan 0,7 persen pada arnniosentesis ttimesterkedua. I{omplikasi lainnya adalah clubfoot (tzltpes) janin, yang terjadi pada t hingga1,4 persen drbandingkan dengan 0,1 persen setelah amniosentesis tradisional.Oleh katcna itu, banyak sentra tidak lagi menawatkan amniosentesis sebelum l5m-tnggu.96

12 Diagnosis Pranatal Q.. / '/ '4zz,zz' .i ,, ltt ,1, Y'r,:/, n | ,/, ).:GBR. 12-1 Pengambilan sampel vilus korion trans-serviks.PENGAMBII-AN SAMPEL VILUS KORION (CITORTONICVILLOE U S SAMPLING, CV S)I{euntungan utama CVS adalah bahwa hasil tetsedia lebih dini pada kehamilanyang mengurz,ng1 :asa cemas orang tua jika hasil notmal, dan memungkinkanmetode penghentian kehamilan yang lebih dini dan aman ltka hasil abnormal.Indrkasi CVS pada dasarnya sama dengan indrkasi amniosentesis, denganpengecualian bahwa tetdapat beberapa kondisi spesifik yang menunjukkanamniosentesis lebih drsukar (seperti sindtom X rapuh, Lihat Bab 10). Pengambilansampel vilus korion umumnya dilakukan pada usia gestasi 10 hingga 13 minggu.Vilus plasenta diambil melalui akses transabdomen atau trans-serviks ke plasenta(Gbr. 12-1). i{omplikasi CVS setupa dengan amniosentesis. Terdapat lapotan yang menunjukkan adanya keterkaitan ^ntat^ CVS dancacat teduksi tungkai. Akan tetapi, akumulasi pengalaman CVS tcrhadap hampit139.000 pasien yang dilaporkan ke Internationai Registry dari Wodd HeaithOrganization menyangkal hal ini. CVS transabdomen yang dilakukan setelah 9minggu tampaknya sama alrrannya seperti amniosentesis ttirrrester kedua.

I Periode PranatalCBR. 12-2 pengambilan sampef darah tali pusat. Akses ke arteri atau vena umbilikalis bervariasi,bergantung pad\"a letak plasenta dan posisi insersi tali pusat ke plasenta. A. Pada plasenta letakanterior, jarum dapat menembus plasenta. B. Pada plasenta letak posterior, jarum biasanya masuk kecairan amnion sebelum menembus pembuluh tali pusat.

l2 Diagnosis Pranatal 99PENGAMBILAN SAMPEL DARAH TALI PUSAT PERKUTAN(PERCUTANEOUS UMBILICAL CORD BLOOD SAMPLING,PUBS)Pengambilan sampel danh tah. pusat perkutan jtga disebut kordosentesis,terutama dilakukan untuk menilai dan mengobati aloimunisasi sel darah merahatau trombosit yang sudah dipastikan dan untuk analisis hidrops nonimun.Tindakan ini juga dilakukan untuk memperoleh sel datah janin untuk analisisgenetik jika hasil CVS atau amniosentesis membingungkan atau jlka dipetlukandiagnosis cepat. Sebagai contoh, pengambilan sampel dzrah taL pusat dapatdilakukan jika terdeteksi adanya malformasi.janin atau hambatan pettumbuhanyang berat pada akhir kehamilan, dan jika diagnosis janin mungkin mengubahpenatalaksanaan persalinan dan kelahitan. Analisis kadotipe terhadap sel darahjanin biasanya seiesai dalam24trrngga 48 lamsetelah spesimen dtpetoleh. Sampeldanh janin juga dapat dikirim jika dipedukan unruk pemeriksaan metabolik danhematologts, analisis asam-basa, biakan virus, dan pemedksaan imunologrk. Vena umbilikalis dtpungsi di bawah brmbingan ultrasonogtafi langsung,biasanya di atau dekat dengan pangkalnya di plasenta, dan darah drsedot (Gbr.12-2).'sebagian besar komplikasi serupa dengan yang te{adi pada amniosentesis.I{omplikasi lainnya adalah petdarahan atau hematoma pembuluh tali pusat,perdatahan janin-ibu, dan bradikatdi 1anin. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 36 dan 37 Wilhan: Obtetia, ed. ke- 21..

13 Teratologi, Obat, dan Penyalahgunaan ZatCacat lahir merupakan suafu penyimpangan dari motfologr atau fungsi normalyang bersifat kongenital. Tiga persen anak dr Amedka Sedkat ternyat^ mengalamisuatu malformasi mayor saat lahir, danl2hingga 14 persen didragnosts rnengidapkelainan perkembangan pada saat mereka masuk sekolah. Teratogen adalahsuatu agens yang bekerja selama masa petkembangan mudigah atau janin untukmenimbulkan perubahan pefmanen bentuk atau fungsi. I{ata ini berasal daribahasa Yunani teralos, yangberarti monstef. Hanya sekitat 10 persen malformasiyang teridentifikasi saat lahir disebabkan oleh teratogen. Dengan sedikit pengecualian, obat yang paling sering diresepkan dapatdigunakan secara relatif aman selama kehamilan. Bagi obat-obat yang dtanggapteratogenik, konseling yang diberikan hatus menekankan ritiko relatif. Palanantethadap tefatogen yang sudah pasti biasanya meningkatkan kemungkinan wanitayang bersangkutan memil,iki anak cacat lahir hanya 1 atau 2 persen, atau maksimaldua sampai tiga kali lipat. I{onsep riilko uercar manfddl juga perlu dipetkenalkan.Beberapa penyakit yang Udak dlobaU lebih merupakan ancaman serius bagi ibudan janin dibandingkan dengan risiko teotetis akj.bat terpajan obat.KRITERIA TERATOGENISITASUntuk menetapkan hubungan sebab-akibat antafa suatLl cacatlahi'r dan paiananpranatzl ke suatu obat tertentu, zat kimia, atau agens lingkungan, dipedukankriteria spesifik (Iabei 1,3-I).Pajanan harus terladi selama periode petkembangankdus. Gambat 13,1 memperLihatkan periode perkembangan strukrural pentlrguntuk setiap sistem ofgan. Selama periode janin, yang dimulai dari 9 mrngguhingga atefm, pematangan yang penting bagi perkembangan fungsional terusbedanjut sementafa janin tetap fentan. Sebagai contoh, otak tetap rentan terhadapalkohol selama kehamilan.KLASIFIKAST FOOD AND DRUG ADMINISTRATIONSistem klasifikasi yang drkembangkan oleh Food and Drag Adtniniilratioz (FDA;Tabel 13-2) dirancang untuk memberikan tuntunan terapeutik yang didasatkanpada manfaat potensial serta risiko pada ibu dan ianin. Sayangnya, penggolongansuatu obat dalam kategori tertentu n-rungkin didasarkan pada laporan kasus ataudata hervan percobaan yang tetbatas, dan pembatuan data kadang-kadang lambat.Sebagai contoh, kontrasepsi oral bertahun-tal-run dikategotikan sebagai daftar Xmeskipun sifat teratogenisitasnya telah disangkal. Akrbatnya, beberapa otoritas 100