bab 16

16KELAINAN LETAK ALAT-ALAT GENITALAriawan Soejoenoes, lunizafTwj uan Instrwksional [JmumMemahami berbagai macam kelainan letak akt-alat genital perempuan, etiologi, gejala, serta penata'laksanaanya.Twjwan Instrwksional Kbusws1. Mampu menjelaskan jaringan ydng mem?ertabankan posisi dan letale wterus.2, Mampu menjelaskan posisi uterus yang nonnal dalam rongga pangill3. Mampw menjelaskan ma.cdm-macam kekinan leale uterws.4. Mampu menjekskan prolapsus genitalis sena pengelokannya't. Mampw menjelaskan inrtersio wteri, etiologi serta pengelolaannya.PENDAHULUANKelainan letak alat-alat genital sudah dikenal sejak dua ribu tahun sebelum Masehi, yang dapat dlbaca dari catatan-catatan pada tulisan papyrus di Mesir Kuno. Cleopatra, tatuMesi., yang terkenal menyatrkan bahwa prolapsus uteri merupakan hal yang aib padap...*p,rm dan menganjurkan untuk pengobatan menggunakan siraman (irigasi) larutan,d.t.irg..r.ir. Dalam ilmu kedokteran Hindu Kuno, menurut Chakraberty, dijumpaikete.arr\"gan-kererangan mengenai kelainan letak alat genital. Dipakai tstilah mabati, untukvagina yang lebar dengan sistokel, rektokel, dan laserasi perineum.l Hippo..rt., adalah orang pertaftlayang menerangkan bahwa kemandulan disebabkanol.h t.l.irrrt letak alat genitalia, misalnya bila uterus dalam posisi retrofieksi dan pro-lapsus uteri.

KILAINAN LETAK AT.A.T-AI.{T GENITAL 34tJARINGAN YANG MEMPERTAHANKAN POSISI DAN LETAK UTERUSDAN VAGINASejak dulu di Indonesia telah dikenal istilah peranakan turun dan peranakan terbalik.Dewasa ini penentuan letak uterus normal dan kelainan dalam letak alat-genital ber-tambah penting artinya karena diagnosis yang tepat alat penyangga dapat membantupenatalaksanaan yang baik.l Dasar panggul mempunyai 3 lapisan fungsional.2. Fasia (fasia endopelvik), yang melekat dan mengelilingi semua organ pelvis (kandung kemih, uterus, rektum).2o Otot (levator ani dan koksigeus atau j:uga disebut diafragma pelvis) berbentuk otot yang terus-menerus berkontraksi, terutama bila ada tekanan abdominal yang meningkat.o Membrana Perineal (terdiri dari diafragma urogenital dan otot-otot yang membentuk badan perineal dan sfingter uretra). Otot yang aktif sebagai penggantung ini dengan syaraf-syarafnya penting untuk mempertahankan posisi organ pelvis dan merupakan penyangga yang aktif. Dengan kata lain, penyllngga beban dilakukan oleh otot-otot pelvis. Di sisi lain, jaringan ikat (fasia) berfungsi untuk mempertahankan dan men- stabilkan organ pelvis. Bila otot tidak berfungsi dengan baik, maka fasia akan menjadi renggang dan dapatmenjadi retak dan putus. Fasia parietal yang membungkus otot skeletal pelvis dibentukdari serabut kolagen dengan vaskularisasinyaya;ng sedikit, serta fibroblas yang kurangaktif. Fasia viseralis, yang membungkus otot halus, terbuat dari jaringan kolagen yanglonggar dan lentur dan jaringan lemak kaya pembuluh darah. AIat visera dalam rorggapelvik yang penting diketahui adalah uterus, serviks, vagina, rektum, dan kandung kemih,termasuk saluran ke dan dari kandung kemih, yaitu vreter dan uretra. Vagina dan penyangganya adalah kunci untuk mengetahui terjadinya prolapsus. Bilajaritgan penyangga vagina normal, maka kandung kemih, :uretra, vagina, dan rektum,letaknya akan normal. Akibat dari sistem penyangg dan orientasi anatomiknya, vagina hanya dapat prolapske arah bawah (apikal) dan posterior; dan tidak mungkin ke arah samping. Jaringan-jaringan penyanggayangmempertahankan posisi dan letak uterus dan vaginaterdin dari2,3o Tulang panggul. Ligamentum latum (termasuk di dalamnya ligamentum rotundum). Ligamentum kardinal dan ligamentum sakrouterina. Diafragma pelvis. Diafragma urogenital. Perineum (peineal body)Tulang Panggul2,3Tempat melekat terakhir jaringan lunak. Bila tulang ini rusak, karena fraktur misalnya,maka fungsinya sebagai penyokong akan terganggu.

342 KI,IAINAN LETAK AI\"A,T-AI-AT GENITALLigamentum latum dan Ligamentum Rotundum2,3Tempat di mana terdapat banyak pembuluh darah dan pembuluh limfe. Ligamentumini tidak berfungsi dalam menyangga uterus untuk tetap dalam posisinya (tidak prolaps)kecuali bila terdapat fibrosis atau radang. Ligamentum rotundum yang termasuk dalam ligamentum latum ini berfungsi ter-utama untuk mempertahankan uterus dalam antefleksi serta memberikan stabilisasi pa-da sumbu dengan sudutnya yang relatif sempit di atas vagina.2Li gamentum Kardinal dan Ligamentum Sakro uterina2'3Terdiri dari serabut otot yang kuat dan merupakan bagian yang penting untuk mem-pertahankan kedudukan serviks dan vagina bagian atas. Ligamentum ini menggantungserviks dan vagina bagian atas pada dinding samping panggul. Sementara itu, ligamen-tum sakrouterina menggantung serviks setinggi ostium uteri internum ke daerah tulangsakrum. Di dalam kedua ligamentum ini terdapat pembuluh darah dan saluran limfe. Kedua ligamentum dapat mengalami hipertrofi akibat tekanan intraabdominal yangterus-menerus hingga menyebabkan lemahnya kedua ligamentum ini.Diafragma Pelvis2,3Diafragma ini dibentuk oleh otot-otot levator ani, yaitu otot pubokoksigeus dan ototiliokoksigeus. Otot ini berawal pada tulang pubis bagian dalam dan menyebar ke arahpanggul dan terus ke belakang dan berakhir di tulang koksigeus. Sebagian menyebar kevagina sehingga disebut juga pubovaginalis; sedangkan yang menyebar ke rektum di-sebut puborektalis.Diafragma Urogenital2,3Otot pubokoksigeus kanan dan kiri ini bersatu di belakang rektum, seperti membentukhur-uf \"U\". Tugas otot ini adalah menarik uretra, vagina dan rektum ke arah atas, kedaerah simfisis.Perineum (Perineal Body)Otot iliokoksigeus berasal dari arkus pubis tendinius, berjalan ke belakang, bersama-sama dengan otot pubokoksigeus membentuk otot puborekalis; sebagian serabut-serabutnya kanan dan kiri, terus berjalan menuju mediorafe dan ikut membentukperineum (perineal body). Otot levator ani berfungsi membuat keseimbangan tekananintraabdominal dan tekanan luar. Bila otot ini melemah atau rusak, maka tekanan ab-dominal akan lebih tinggi daripada tekanan luar, dan ini akan menjadi faktor pendo-rong timbulnya prolapsus uteri atau tunrnnya uterus ke dalam vagina.

KTIAINAN LETAK ALAT-ALAT GENITAL 343POSISI UTERUS YANG NORMAL DALAM RONGGA PANGGULPosisi uterus yang normal ialah di tengah-tengah rongga panggul, antara kandung kemihdan rektum, dengan ostium uteri eksternum setinggi spina iskiadika pada perempuanberdiri. lJterus dapat digerakkan dalam batas-batas tertentu. Dari bagian uterus, serviks-lah yang menunjukkan fiksasi, sedang fundus dapat bergerak lebih leluasa. Dalam buku-buku Barat, yang dianggap letak uterus normal ialah letak anteversi-fleksi. Di sini fundus uteri mengarah ke depan, hampir horizontal, dengan mengadakansudut tumpulantara korpus uteri dan serviks uteri. Serviks uteri mengarah ke belakangbawah, dan mengadakan sudut kurang lebih 90% dengan poros vagina. Menurut buku-buku tersebut, letak retroversifleksi, yakni dengan fundus uteri mengarah ke belakang,terdapat dalam 15 - 20%. Angka-angka di Indonesia menunjukkan bahwa pada perem-puan terdapat jauh lebih banyak uterusnya dalam letak retroversifleksi, bahkan Remmeltsmenemukan sekitar 70% di antara perempuan Indonesia. Dengan demikian, padaperempuan-perempuan di Indonesia retroversifleksi dapat dianggap sebagai letak normal.KELAINAN LETAK UTERUS1.5Posisi seluruh uterus dalam rongga panggul dapat mengalami perubahan. IJterus se-luruhnya dapat terdorong ke kanan (dekstroposisio), ke kiri (sinistroposisio), ke depan(anteroposisio), ke belakang (retroposisio) ke atas (elevasio), dan ke bawah (desensus).IJmumnya kelainan posisi disebabkan oleh tumor yang mendorong uterus ke sebelahyangberlawanan, atau perlekatan yangkuat yang menarik uterus ke sebelah yangber-lawanan, atau perlekatanyang kuat yang menarik uterus ke sebelah yang sama. Padadesensus sebab turunnya uterus biasanya ialah kelemahan otot serta fasia yang me-nyokongnya. Jika tidak ada atar hampir tidak ada sudut antara poros uteri dan porosserviks, dinamakan anteversi apabila fundus uteri mengarah ke depan, dan retroversiapabila fundus uteri mengarah ke belakang. Jika sudut tersebut jelas ada dinamakananteversifleksi atau antefleksi dan retroversifleksi atau retrofleksi; kadang terdapat hi-perantefleksi. Selanjutnya, dengan serviks yang tetap tinggal pada tempatnya, fundusuteri dapat mengarah ke kanan (dekstroversi) atau ke kiri (sinistroversi). Umumnyakelainan-kelainan ini tidak mempunyai arti klinis yang besar. Seperti telah dikemukakan dalam buku-buku Barat retroversifleksi umumnya di-anggap sebagai keadaan tidak normal yang seringkali membutuhkan terapi. Pembagianyanglazim diadakan ialah antara retroversifleksi uteri mobilis dan retroversifleksi uterifiksata. Menurut pengalaman penulis-penulis di Indonesia, retroversifleksi uteri mobilismalahan merupakan keadaan normal, yang tidak menyebabkan gejala apa pun dan tidakmemerlukan rcrapi apa pun, kecuali dalam dua hal berikut.Terapi InfertilitasPada retroversifleksi uteri mobilis kadang-kadang poros serviks uteri demikian me-ngarah ke depan, sehingga sesudah koitus pada wanita yang berbaring porsio uteri de-ngan ostium uteri eksternumnya terdapat di atas tempat pengumpulan sperma (seminal

344 KELAINAN LETAK AIAT-ALAT GENITALpool) dalam vagina bagian atas. Hal ini dapat menyebabkan infertilitas sehingga me-merlukan terapi. Terapi terbaik ialah operasi suspensi uterus, dengan menarik ligamen-tum rotundum kanan dan kiri melalui ligamentum latum ke belakang korpus uteri danmenghubungkannya di garis tengah (operasi menurut Baldy-\X/ebster), atau menarikligamentum rotundum kanan dan kiri melalui lubang pada peritoneum parietale dekatpada annulus inguinalis interna keluar rongga pemt, dan menjahitnya pada fasia rektalis(operasi menurut Guilliam).1 Di I .. .. l l -*.. i N t,,*, \l, 1 1*ffiI 1 H},'{} L : 1 1 llBl ,t \'\ ,: \+*t! \ - ----Y+AB F,-\'l;Iti i B:r, /i i - - \"tH I1. !\r |I \"li1* \+,1)J' I\ \"q1\ \ j:\ $\"S,,ffi ! li! ,y'l i\\\'.*\* \ i;!:l) ,/l,//lt/I/' a---.1* \+....'Ir il ,zi' u;' |/ tt. .'# \o.,, *,y' .--f I I Gammbbaar 16-7. Posisi uterus dalam rongga panggu 1. (A) uterus retr otleksr, (B)) utteerus retroversi, (C) uterus hiper antefle ksi, (D) uterus retro pPoossisil

KI,LAINAN LETAK ALAT-AT\"A.T GENITAL 345Terapi pada KehamilanJika terjadi kehamilan pada wanita dengan uterus retroversifleksi, uterus yang bertumbuhkrdr.rg-Lr4*ng tidak dapat keluar dari rongga panggul, dan mengadakan tekanan padauretra; sehingga penderita tidak dapat kencing. Keadaan ini dikenai dengan nama re_-trofleksio u,..i gi*idi inkarserata, dan dapat diketahui dengan adanya kandung kemihterisi penuh di atas simfisis, sedang uterus yang membesar mengisi ro1B81 panggul.Terapi terdiri atas pengeluaran air kencing dengan kateter dan dengan hati-hati men-do.o.rg uterus keluar -.rgg, panggul. IJterus yang sudah keluar tidak masuk kembalik. .orrgg, panggul. Jika pe.l\", hal ini dapat dibantu dengan membaringkan penderitadalam letak Trendelenburg.l Gambar 16-2. Retrofleksio uteri gravidi inkarserata'1Retrofleksio Uteri FiksatalJmumnya disebabkan oleh radang pelvik yang menahun atau endometriosis yangmengnkitatkan perlekatan korpus uteri di sebelah belakang dengan_ adneksa, sigmoidserta rekrum, {an/atau omentum. Adanya mioma yang tumbuh di bagian beiakanguterus, dapat juga menjadi sebab terjadinya retrofleksio uteri fiksata karena utems yangmembesar ke belakang dapat melekat pada alat-alat di sekitarnya.Kelainan tersebut bisa terdapat tanpa gejala, tetapi sering juga menimbulkankeluhan-keluhan, seperti dismenorea r.k.rrrdi., rasa nyeri di iuar haid terutama jikakelelahan, dispareu.ria, gangguan haid, infertilitas, dan fluor albus (keputi!3n). Pada sedikit dapatpemeriksaan aid.a.dnyrpi trutm\"ot.r*diaridaadlanemksraetartoafulepkasriaymaentrgiutmidakkanaatnaud.ahnakniyraiiigerakkarr, yang menebalseita kaku, adanya benjolan-benjolan kecil di kar,u- Douglasi atau ligamentum sakro-uterina, dan sebagainya.l

346 KI,I-A.iNAN LETAK ALAT-AIAT GENITAL Namun hal ini tergantung dari penyebabnya. Pada radang menahun terapi gelom-bang pendek (sbot waoe therapy) dalam beberapa seri kadang-kadang dapat memberiperbaikan, akan tetapi jika dengan terapi tersebut keluhannya tidak menghilang sehing-ga mengganggu kehidupan sehari-hari, perlu dilakukan terapi pembedahan. Pada terapiini diusahakan, terutama pada perempuan muda, hanya mengangkat ;'aringan-jaringanyang sakit dan sedapat-dapatnya mempertahankan uterus, melepaskan perlekatan-perlekatan, dan melakukan suspensi uterus (lihat di atas). Pada penderita dengan rasa nyeri sebagai keluhan utama dapat pula dilakukan neu-rektomi parasakral. Bila keluhan nyeri tersebut disebabkan oleh endometriosis padatingkat yang ringan, sebelum melakukan operasi dapat dilakukan pengobatan dahuludengan Progestogen atau Danazol, dengan maksud menghalangi haid untuk beberapabulan, dengan demikian menyebabkan kehamilan semu (psewd.o pregnanq). Gambar 16-3. Rektokell Gambar 16-4. Sistokell

KEI-{INAN LETAK ALAT-AIAT GENITAL 347Gambar 16-5. UretrokellGambar 16-6. Rektokell

348 KEI,AINAN LETAK ALAT-ALAT GENITAL Gambar 16-7. Enterokell m. pubokoksigeus m. iliokoksigeus m. iskiokoksigeus Gambar 16-8. Otot-otot dasar pelvis.l

KF,I,AINAN LETAK ALAT-ALAT GENITAL 349 ,//{ u retra vag r nakanalis obturatorius arkus tendenius m. levator anisprnaiskiadikam. pirifcimis rektu rn m. koksigeus Gambar 16-9. Diafragma pelvis dilihat dari atas.' vagrna m. bulbokavernosusdiafragma m. iskiokavernosusu rog en i tal m. transversus perineitu ber . superfisialisiskii rektum m. levator anim. sfingter ani ekstern u s m. gluteus maksimus %...: .:rl.*.- Gambar 16-10. Diafragma pelvis dilihat dari bawah.l

350 KELAINAN LETAK ALAT-AIAT GENITAL 4i:- -.:: Gambar 16-11. Perhatikan bagian atas vagina dan rektum letak horizontal. sejajar dengan lembaran levator ani. pubokoksigeus sinestra dan dekstra menyatu di belakang rektum.lPROLAPSUS GENITALIS1,3,5BatasanProlaps (dari kata Latin prolapsws) berarti tergelincir atau jatuh dari tempat asalnya.Yang dimaksud dengan prolapsus genitalis adalah penempatanyang salah organ pelviske dalam vagina atau melampaui lubang vagina (introitus vaginae). Organ yang dimak-sud dapat meliputi uretra, kandung kemih, usus besar dan usus kecil, omentum, danrektum, di samping uterus, serviks, dan vagina itu sendiri. Sebetulnya semua perempuanmultipara, dan terutama multipara yang aktif, bila diperiksa secara saksama menunjuk-kan pertahanan pelvis yang kurang sempurna, meskipun banyak yang tidak mengeluhdan hanya 10 - 15% yang membutuhkan tindakan atau pengobatan.3,a Sebaliknya, adasebagian yang pertahanan pelvisnya baik, tetapi mengeluhkan gejala prolapsus. Jadi,yang dimaksud dengan prolapsus organ pelvis adalah biia jelas ada penumnan organ kedalam vagina atau melampaui lubang vagina dengan keluhan dan gejala seperti kesulitanmiksi, defekasi, hubungan seksual, dan keluhan-keluhan lainyang ada sangkut pa\tnyadengan penurunan ini.EtiologiPenyebab prolapsus organ pelvis sulit untuk dicari etiologinya karena secara teknis sulitmembedakan mana yang disebut normal dan mana yang abnormal. Secara hipotetikpenyebab utamanya adalah persalinan pervaginam dengan bayi aterm. Keadaan ini akibat

KI,LAINAN LETAK ALAT-ALAT GENITAL 351F{-terjadinya kerusakan pada fasia penyangga dan iner-vasi syaraf otot dasar panggul.tor lain seperti lemahnya kualitas iaringan ikat, penyakit neurologik,keadaan penyakitmenahun yrrrg -..y.babkan meningkatnya tekanan intra-abdominal (seperti penyakitparu-paru obstruktif kronis, konstipasi menahun) atau obesitas, asites, tumor pelvis,-e-p.r-rdah terjadinya prolapsus genitalis. Bila prolapsus uteri dijumpai pada nuli-para, faktor penyebabnya adalah kelainan bawaan berupa kelemahan iaringan penunjanguterus.1,4Gejala-gejala KlinikGejala klinik sangat berbeda dan bersifat individual. Ada penderita dengan prolaps cukupberat tidak menunjukkan keluhan apa pun. Sebaliknya, adayang dengan prolaps ringan,tetapi keluha nny a bany ak. Keluhan yang dijumpai pada umumnya adalah perasaan yang mengganjal di vaginaatart adanya yang menonjol di genitalia eksterna, rasa sakit di panggul atau pinggangdan bila pasien berbaring keluhan berkurang, bahkan menghilang. Sistokel yang seringmenyertai prolaps menyebabkan gejala-gejala polimiksi mula-mula ringan pada sianghari, lama k.lr-rr., bila proiaps lebih berat gejalanya juga timbul pada malam hari.Adanya perasaan kandung kemih tidak dapat dikosongkan secara tuntas, tidak dapat-s.ior,urrhin6ae.keRneckintogkebliladabpaattumke(nstyreesbsabinkcaonntginaenngcgeu)andadnefekkaadsai.ngPrdoalappastutserujatdeiripduelararjaetteInII-dapat menyebabkan gejala gangguan bila berjalan dan bekerja. Gesekan porsio uteri pa-da celana menimbulkan luka dan dekubitus pada porsio uteri. Selain itu, prolaps dapatmenimbulkan kesulitan bersanggama.Klasifikasi Prolapsus Uteril'aTerdapat perbedaan pendapat antara para ahli ginekologi. Friedman dan Litde (1961)-.,rg.-rlrkan beberapa .r,r.r- klasifikasi, tetapi klasifikasi yang dianiurkan adalahsebagai berikut.r Desensus uteri, uterus turun, tetapi ser-viks masih dalam vagina.. Prolaps uteri tingkat I, uterus turun dengan ser-viks uteri turun paling rendah sampai introitus vagina.. Prolaps uteri tingkat II, sebagian besar uterus keluar dari vagina.. Prolaps uteri tingkat III atau prosidensia uteri, uterus keluar seluruhnya dari vagina, disertai dengan inversio vaginae.Diagnosisl'5Diagnosis dibuat atas dasar anamnesis tentang geiala-gejala dan umumnya mudah. di-,.gikkr.,. Friedmann dan Little (1961) menganjurkan cara pemeriksaan sebagai berikut:PJrderita dalam posisi jongkok dan disuruh untuk mengejan, kemudian dengan telun-juk jari -.rr.rtrrkrr, apakah porsio uteri dalam posisi normai atau sudah sampai introi-tus vagina atau keseluruhan serviks sudah keluar dari vagina'

352 KELAINAN LETAK ALAT-ALAT GENITAL Selanjutnya, dalam posisi berbaring diukur panjang ser-viks. Panjang serviks yang lebihpanjang dari biasa dinamakan elongasio koli.Komplikasi. Keratinus mukosa vagina dan porsio uteri Ini .terjadi pada prosidensia uteri, di mana keseluruhan uterus ke luar dari introitus vagma.. Dekubitus Dekubitus dapat terjadi karena uterus yang ke luar bergeseran dengan paha dan pakaian. Keadaan ini dapat menyebabkan perdarahan sehingga perlu dibedakan de- ngan penyakit keganasan, khususnya bila penderita sudah berusia lanjut.o Hipertrofi serviks uteri dan elongasio koli Komplikasi ini dapat didiagnosis dengan periksa lihat dan periksa raba.o Hidroureter dan hidronefrosis Gangguan miksi dan stress incontinence menyebabkan menyempitnya ureter sehingga dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis.. Sering dijumpai infeksi saluran kencing dan kemandulan terutama pada prolaps yang berat.. Hemoroid dan inkarserasi usus halus sering terjadi sebagai komplikasi prolaps. Yang terakhir ini memerlukan tindakan operatif.Pengelolaan ProlapsPengobatan medisl'aPengobatan ini tidak seberapa memuaskan tetapi cukup membantu, dilakukan padaprolaps yang ringan, atau bila tindakan operatif mempakan kontraindikasi. Tindakanmedis yang ada antara lain adalah:o Latihan otot-otot dasar panggul (senam Kegel) tujuannya untuk menguatkan otot- otot dasar panggul.. Stimulasi otot-otot dengan alat listrik. Kontraksi otot dasar panggul dapat pula di timbulkan dengan alat listrik, elektrodanya dipasang dalam pesarium yang dimasuk- kan ke dalam vagina.o Pengobatan dengan pesarium. Pengobatan ini hanya bersifat paliatif, artinya menahan uterus di tempatnya selama alat pesarium ini dipakai. Ada banyak jenis dan bentuk pesarium untuk mempertahankan uter-us pada tempat-nya. Jenis-jenis pesarium untuk prolapsus uteri dapat dilihat pada gambar berikut ini.

K,ELAINAN LETAK ALAT-ALAT GENITAL 353 1rt'-r*.*.\.AL....*:J-._) ra; iitl t{ll $-5r (,1*f#uxfr Gambar 16-12- Jenis-jenis pesarium untuk prolapsus uteri.l Pesarium dapat dipakai bertahun-tahun asal diawasi secara teratur. Penempatan pe-sarium bila tidak tepat atau bila ukurannya terlalu besar dapat menyebabkan perlukaanpada dinding vagina dan dapat menyebabkan ulserasi dan perdarahan. Pesarium diin-dikasikan bagi mereka yang belum siap untuk dilakukan tindakan operatif atau bagi me-reka yang lebih suka pengobatan konservatif.Pengobatan operdtif'4Prolapsus uteri biasanya disertai dengan prolapsus vagina. Jika dilakukan pembedahanuntuk prolapsus uteri, prolapsus vagina juga perlu ditangani. Indikasi untuk meiakukanoperasi pada prolapsus uteri vagina ialah bila ada keluhan berikut.. Sistokel Operasi yanglazimnya dilakukan ialah kolporafi anterior. Kadang-kadang operasi ini tidak mencukupi pada sistokel dengan stress incontinence yang berat. Dalam hal ini

354 KEI-A.INAN LETAK ALAT-AI-A,T GENITAL perlu diadakan tindakan khusus. Untuk kasus berat sebaiknya dirujuk ke dokter spesialis uroginekologi.o Rektokel dan entrokel Operasi yang dilakukan di sini adalah kolpoperineoplastik. Rektokel yang berat sering rnenjadi satu entrokel. Tindakan operatif sebaiknya dirujuk ke dokter spesialis urogi- nekologi.o Prolapsus uteri Operasi pada prolapsus uteri terganrung dari beberapa faktor, seperri umur pen- derita, masih berkeinginan untuk mendapatkan anak atau mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.o Ventrofiksasi Dilakukan pada perempuan yang tergolong masih muda dan masih menginginkan anak. Operasi menurut Purandaree adalah untuk membuat uterus ventrofiksasi.. Operasi Manchester dan Histerektomi vaginal Kedua metode di atas merupakan tindakan khusus spesialistik (uroginekologi) dan tidak dibahas pada bab ini.. Prolapsus genitalis Diagnosis dan anatomi kelainan letak alat-alat genital akan selalu menjadi tantangan bagi para ahli. Sementara ini para klinikus diharapkan makin mengenal konsep yang berhubungan dengan anatomi, patofisiologi, dan pengelolaan bedah kelainan- kelainan ini, dengan tujuan mengembalikan fungsi. Indikasi utama bedah rekonstruksi adalah untuk membebaskan keluhan dan sebagai bagian pembedahan vaginal komprehensif lainnya dengan atau tanpa keluhan. - Pencegahana Ada beberapa intervensi klinik yang mempunyai pengaruh kuat terhadap terjadi- nya prolapsus genital. Parameter obstetrik yang diperkirakan dapat menjadi pe- nyebab ker-usakan ini adalah nulipara, makrosomi, dan penggunaan cunam forseps (Sultana dan kawan-kawan 1993). Tindakan operatif pada persalinan pervaginam seperti episiotomi, dan ekstraksi forseps, perlu dikaji sejauh mana untung ruginya, mengingat dampak masa depannya. Melatih otot-otot pelvis sebagai pengobatan primer dapat menguntungkan perempuan dengan prolapsus genital pada stadium awal. Penggunaan pesarium menjadi cara utama untuk mengurangi keluhan, khu- susnya bagi mereka yang menghindari operasi.INVERSIO UTERI1Inversio uteri ialah keadaat di mana bagian atas uterus (fundus uteri) masuk ke kavumuteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri, bahkan kedalam vagina dengan dinding endometrium sebelah luar.2

KILAINAN LETAK AI-A,T-AU.T GENITAL 355 Keadaan inversio ini pertama dikenal oleh Hippocrates (460 - 770 SM). Angka keiadian-nya 1 :5.000 sampai 1 : 20.000 persalinan. Walaupun jarang terjadi, komplikasi yang di-sebabkannya cukup serius bila tidak segera diketahui dan ditatalaksana dengan baik.KlasifikasiInversio dapat terjadi pada masa nifas atau di luar nifas. Di luar masa nifas biasanyaparsial, dan sering dihubungkan dengan adanya tumor uterus. Sementara itu, inversioyang terjadi waktu melahirkan dan pascapersalinan dapat terjadi akut.Jenis Inversio Uteril. Inversio lokal: fundus uteri menonjol sedikit ke dalam kavum uteri.. Inversio parsial: bila tonjolan fundus uteri hanya dalam kavum uteri.. Inversio inkomplit: penonjolan sampai ke kanalis servikalis.. Inversio komplit: tonjolan sudah sampai ostium uteri eksternum.. Inversio total: tonjolan sudah mencapai vagina atau keluar vagina.EtiologiInversio uteri biasanya terjadi pada saat kala III persalinan atau sesudahnya. Tekananyang dilakukan pada fundus uteri ketika uterus ddak berkontraksi baik, tarikan padatali pusat, hipotonia uteri dapat merupakan awal masuknya fundus uteri ke dalam ka-r,.um uteri, dan dengan adanya kontraksi yang berturut-tuntt, mendorong fundus yangterbalik ke bawah. Inversio uteri dapat juga terjadi di luar persalinan, misalnya padamyoma geblirt yang sedang ditarik untuk dilahirkan.lGejalaInversio uteri yang terjadi akut pada akhir persalinan menimbulkan gejala mengkhawa-tirkan, misalnya syok, nyeri keras, dan perdarahan. Keadaan inversio ini sering akibatdari plasenta akreta. Pada inversio uteri yang kronik ge)ala-ge)alanya dapat berupametroragia, nyeri punggung, anemia, dan banyak keputihan.l'2DiagnosisBiasanya tidak sulit untuk mendiagnosis, yairu adanya gejala syok berat, perdarahan,tidak terabanya fundus uteri di bawah pusar, dan terabanya massa yang lembek di vagina.Pada inversio yang menahun, massa yang diraba terasa lebih keras.lDiagnosis diferensialPerlu dipikirkan kemungkinan adanya myomd gebart. Pemeriksaan dengan sonde uterusyang dimasukkan terus sampai ujung kar,um uteri, sedangkan pada inversio sonde me-ngalami jalan buntu. Kalau perlu dan masih ragu-ragu dapat dilakukan biopsi, apakah

356 KEIAINAN LETAK AIAT-ALAT GENITALpada pemerikaan histologi ditemukan endometrium (pada inversio uteri) atau miome-trium (pada mioma uteri).PenangananlSebagai tindakan pencegahan, dalam memimpin persalinan harus selalu waspada akankemungkinan terjadinya inversio, misalnya pada partus presipitatus, plasenta manual,tarikan pada tali pusat, memij at-mtjat pada uterus yang lembek. Pada inversio uteri yangsudah terjadi, sambil mengatasi syok, dilakukan reposisi manual dalam narkose. Seluruhtangan kanan dimasukkan ke dalam vagina, rnelingkari tumor dalam vagina dan teiapaktangan mendorong perlahan-lahan tumor ke atas melalui serviks yang n-rasih terbuka.Seteiah reposisi berhasil, tangan dipertahankan sampai terasa uterus berkontraksi dankalau perlu dipasang tampon ke dalam kal.um uteri dan vagina. Tampon dilepas setelah24 jam dan sebelumnya sudah diberi uterotonika. Reposisi ini umumnya tidak sulit.Pada inversio uteri menahun prosedur di atas tidak dapat dilakukan karena lingkarankontraksi pada ostium uteri eksternum sudah mengecil dan menghalangi lewatnyakorpus uteri yang terbaik. Dalam hal ini perlu diiakukan operasi setelah infeksi diatasi.Tindakan operatif untuk inversio uteri antara lain dapat dilakukan dengan operasi me-nurut Spinell, menur-ut Haultin, dan Huntington. Dapat juga dilakukan histerektomi.Indikasi untuk Merujuk ke Seorang Spesialis2Semua tenaga kesehatan harus lebih memperhatikan pasien dengan keluhan inkonti-nensia, karena kebanyakan pasien (50%) tidak mengutarakan hal ini sebagai keluhanutamanya, karena:. Dianggap memalukan, tidak enak.. Mengira bahwa ini adalah ge)alayang wajar dengan bertambahnya umur. Dokter Spesialis kandungan mempunyai kedudukan sentral untuk mengelola pasiendengan keiuhan inkontinensia dan keluhan pelvik lainnya. Tindakan operatif untuk me-nangani kasus uroginekologi dapat dilakukan bersamaan dengan tindakan operatif gi-nekologi lainnya. Tindakan yang diiaksanakan oleh seorang ginekolog dan satu dokteranestesi saja, akan memberikan pelayanan yang lebih baik. Kendala yang dialami para dokter ginekologi adalah:. Tidak senang dengan materi permasalahannyao Kurangnla keterampilan dan pengalaman melakukan bedah rekonstruksi. Menyita waktu Dengan bertambahnya usia harapan hidup perempuan Indonesia maka iumlah pe-rempuan dengan kelainan letak alat-alat genital akan bertambah. Oleh karena itu paraklinikus diharapkan mempunyai pengetahuan yang cukup untuk meningkatkan ke-mampuan mendiagnosis kerusakan ini dan menerapkan pengobatan yang tepat untukmeningkatkan kualitas hidup para pasiennya.

KELAINAN LETAK ALAT-AI-{T GENITAL 357RUJUKAN 1. Buku Kandungan edisi 2. 2009, Yayasan Bina Pustaka SP 2. Saddiqhi S. Anatomy Relevant to Female Reconstructive Pelvic Surgery: Part I in: Urologynecology and Female Pelvic Reconstructive Surgery, Just the Facts New York McGraw-Hill. 2006: 1-5, 34 3. Yunizaf. Uroginekologi, Jakarta. Subbagian Uroginekologi Rekonstruksi Bagian Obstetri & Ginekologi FKUI/RSCM Jakarta 4. Stanton S, Monga AS. Clinical Condition in: Stanton S, Monga AK. Clinical Urologynaecology London: Churchill Livingstone 2a0a: 365-7 5. Swi{t S, Theofrastous J. Aetiology and Classi{ication of pelvic organ prolaps in: Cordozol, Staskin D. Textbook of Female Urology and Urogynaecology London: The Livery House. 2002: 580-4