Bab 16 Perawatan Gigi yang Terkena Trauma

16 Perawatan Gigi yang Terkena·Trau·ma Trauma pada gigi dapat menyebabbn injuri tiap usaha perlindungan diadakan untuk melin-pulpa, dengan atau tanpa kerusakan mahkota atau dungi gigi anak-anak terhadap kecelakaan-kecela-akar, atau pemindahan gigi dari soketnya Bila kaan tersebut dengan menggunakan program pen-mahkota atau akar patah/mengalami fraktur, pulpa . didikan di samping menggunakan pelindung mulut.dapat sembuh dan hidup terus, dapat seg,era mati,atau dapat mengalami degenerasi progresif dan ak- KLASIFIKASI GIGI YANGhirnya mati. Sweet memperkirakan bahwa persen- MENGALAMI FRAKTURtase tinggi gigi-gigi anterior yang patah terdapat dirahang atas, dan 90% dari gigi-gigi ini sangat Banyak klasifikasi telah diperkenalkan untukmeno.r.Jol keluar sehingga tidak cukup tertutup olehbibir. Bila terjadi luksasi gigi, pulpa mungkin gigi anterior yang mengalami fraktur. Klasifikasiterus hidup, tergantung hebatnya pukulan dan ting-kat dislokasinya. Luksasi gigi terjadi tidak sesering Ellis terdiri dari enam kelompok dasar: (1) frakturfraktur. email; (2) fraktur dentin tanpa terbukanya pulpa;SEBAB DAN INSIDENSI (3) fraktur mahkota dengan terbukanya pulpa; (4~ Injuri traumatik pada gigi dapat terjadi pada fraktur akar; (5) luksasi gigi; dan (6).intrusi gigi;1.segala umur. Anak-anak kecil yang belajar berjalanatau jatuh dari kursi mengalami injuri pada gigi- Heithersay dan Morile menganjurkan suatu klasi-gigi depannya. Sering, perlakuan kasar terhadapanak menyebabkan trauma pada muka dan giginya. fikasi fraktur subgingival berdasarkan pada tinggiBakland melaporkan bahwa anak-anak usia 8 sam-pai 12 tahun paling mudah mendapat kecelakaan fraktur gigi dalam hubungannya terhadap berbagaipada gigi-gigi mereka.7 Kecelakaan olah raga danperkelahian melibatkan para remaja dan anak-anak bidang horizontal periodonsium, sebagai berikut:muda, sedangkan kecelakaan mobil melibatkansemua kelompok umur. Diperkirakan bahwa injuri kelas 1 dengan garis fraktur tidak meluas di bawahgigi melibatkan hingga seperempat dari pendudukAmerika ~rikat dan negara-negara lain. tinggi gingiva cekat; kelas 2, dengan garis fraktur . Insidensi fraktur adalah sekitar 5%; Ellis me- meluas di bawah tinggi gingiva cekat, tetapi tidaklaporkan suatu insidensi 4,2%, 17 dan Grundy,5,1%.22 Anak laki-laki mempunyai sekitar 2 sam- di bawah tinggi krista alveolar; kelas 3, dengan ga-pai 3 kali lebih banyak gigi patah daripada anakperempuan. Karena begitu banyak kecelakaan gigi ris fraktur meluas di bawah tinggi krista alveolar;berhubungan dengan olah raga, maka sebaiknya se- dan kelas 4 yang garis frakturnya terdapat di dalam sepertiga koronal akar, tetapi di bawah tinggi krista alveolar.24 · Organisasi Kesehatan Dunia (World Health =Organization WHO) pada tahun 1978 memakai klasifikasi dengan nomor kode yang sesuai dengan Klasifikasi Penyakit Intemasional (International Classification ofDiseases) sebagai berikut: 873.60 fraktur email; 873.61, fraktur mahkota yang me- libatkan email dan dentin tanpa terbukanya pulpa; 873.62, fraktur mahkota dengan terbukanya pulpa; 873.63, fraktur akar; 873.64, fraktur mahkota-akar; 873.66, luksasi; 873.67, intrusi atau ekstrusi; 303

304 llmu Endodontlk Dalam Praktek873.68, avulsi; dan 873.69, injuri Jain, seperti men gigi yang terkena fraktur yang melenyapkanlaserasi jaringan lunak.47 Klasifikasi ini dimodi- tanda~tanda fraktur sebelumnya. Sinai melaporkanfikasi oleh Andreasen menurut contoh berikut: suatu kasus fraktur akar gabungan pada gigi ante-(873.64) fraktur mahkota-akar yang tidak rumit rior maksiler dengan fistula pada pasien umur 7 ta-tanpa terbukanya pulpa; (873.64) fraktur mahkota- hun yang dirawat dengan pasta kalsium hidroksidaakar yang rumit dengan terbukanya pulpa; (873.66) dan klorofenol berkamfer. Delapan tahun kemu-konkusi (concussion), injuri pada struktur pen-dukung gigi tanpa kegoyahan abnormal atau pe- dian4perbaikan telah sempuma tanpa adanya fis-mindahan gigi yang bereaksi terhadap perkusi; tula.(873.66) subluksasi, suatu injuri pada struktur pen-dukung gigi dengan kegoyahan abnormal. tetapi Konkusi gigi, dengan dan tanpa fraktur, dapattanpa pemindahan gigi; (873.66) . luksasi lateral, merusak pembuluh darah pulpa, menyebabkan per-pemindahan gigi pada arah lain daripada ke aksial, darahan dan ekstravasasi (keluamya darah daridiikuti oleh fraktur soket alveolar.3 Andreasen juga pembuluh ke dalam jaringan) eritrosit ke dalammengklasifikasikan injuri pada tulang pendukung tubuli dentin. Pada sebagian besar kasus, mahkotadan injuri pada mukosa mulut. berubah wama, dan pulpa akhirnya mati, tetapi pa- da kasus yang jarang dijumpai, pulpa tetap vitalGIGI YANG MENGALAMI meskipun mahkota berubah wama. Kondisi yangFRAKTUR/GIGI PATAH sama dapat timbul, meskipun tidak sering, dari trauma yang muncul waktu preparasi gigi untuk restorasi mahkota. Fraktur mahkota gigi umumnya diagonal, me- Gejala-gejalalibatkan sudut gigi, biasanya yang mesial. Frakturakar gigi lebih sering horizontal, meskipun terjadi Gejalanya tergantung pada terbuka tidaknyajuga fraktur diagonal dan vertikal. Bila akar patah pulpa, tingkat kerusakan pulpa, umµr pasien, dandekat dengan sepertiga apikal akar, prognosisnya faktor-faktor lain. Pada anak muda, meskipun pul-lebih baik daripada bila patah lebih dekat dengan pa tidak terbuka, bila patahya menyebabkan dentinsepertiga tengah atau sepertiga servikal, karena se- terbuka, gigi menjadi sensitif terhadap perubahanpertiga tengah atau sepertiga servikal mempunyai temperatur, dan terhadap manis dan masam, karenalebih sedikit dukungan alveolar untuk fragmen kamar pulpa besar, tanduk pulpa masih luas, danfraktur, dan mobilitas gigi lebih besar. tubuli dentin relatif banyak mengandung jaringan · dan cairan yang rentan terhadap stimuli noksius. Injuri traumatik yang tidak menyebabkan frak- Bila pulpa menjadi terbuka, rasa sakit timbul padatur mahkota atau akar sama seringnya menyebab- setiap tarikan napas atau dirasakan hampir konstan.kan injuri pulpa seperti injuri traumatik yang me- Anehnya, pada beberapa kasus, pasien bebas rasanyebabkan fraktur mahkota atau akar. Pada injuri sakit. Pada orang tua, resesi pulpa mungkin sudahyang tidak menyebabkan fraktur mahkota atau terjadi untuk melindungi pulpa terhadap iritasi dariakar, dampak benturan diteruskan pada pulpa, yang stimuli eksternal, dan gigi hampir tanpa gejala.menerima kekuatan sepenuhnya dari pukulan, se-dangkan pada injuri yang tidak menyebabkan frak- Kalsifikasi saluran akar karena trauma insiden-tur, dampaknya dipatahkan bila mahkota atau akar sinya kecil tetapi perlu diperhatikan, mengingatmengalami fraktur, dan pulpa yang tidak terbuka jumlah gigi yang terkena trauID.a pada anak-anakkurang mengalami Iuka yang berat. dan orang muda. Bila dua gigi yang .berdekatan terkena trauma pada waktu yang ~ama, ada Ritchie melaporkan 2 kasus fraktur akar dengan kemungkinan bahwa pulpa salah satu gigi yangperbaikan dan pulpanya tetap vital lebih dari 10 terstimulasi dan mendepositkan dentin, yang akhir~tahun setelah injuri.40 Oliet melaporkan suatu ka- nya menyebabkan kalsifikasi dan hilangnyasus fraktur akar horizontal pada gigi insisivus per- sebagian atau seluruh saluran akar; pada gigi yangmanen maksiler anak muda derigan perkembangan lain, pulpa menjadi nekrotik, dan menghasilkanakar yang belum sempuma. 37 Hanya dengan ligasi suatu foramen apikal yang lebar dan terbuka (Gmb.(ligation) dihasilkan pembentukan akar dan saluran 16-1). Kadang-kadang patogis pulpa diikuti olehyang secara anatomis normal, berisi pulpa vital, resorpsi internal atau eksternal.termasuk pelekatan kembali seluruh fragmen-frag-

Perawatan Gigi yang Terkena Trauma 305Gmb. 16·1. Gigi insisivus sentral (gigi No. 8) yang patah. A, Tampak labial gigi No. 8 yang terkena fraktur. B, Radiografdiagnosis;sepertiga akar gigi No. 9patah. C, Radiograf ulang 6bulan setelah selesainya perawatan endodonlik gigi No.8, yang pulpanya mati;gigi No. 9hanya diligasi setelah diketahui gigi vital terhadap stimuli listrik dan dingin. D, Radiograf ulang setelah 1tahun. · Anehill mengamati hilangnya/obliterasi saluran yang mengapur biasanya tetap tanpa gejala untukakar pada 27 dari 181 gigi yang terkena trauma bertahun-tahun, kecuali untuk penampilan radio-(15%). 1 Andreasen mengama~i 189 gigi yang ter- grafiknya dan beberapa diskolorasi mahkotanya.kena trauma dari 1 sampai 12 tahun dan menemu-kan bahwa 45% menghasilkan berbagai tingkat Pada kasus fraktur saluran akar, gigi seluruhnyaobliterasi pulpa. 5 Jacobsen dan Kerekes menilai dapat merasa enak, atau hanya sensitif pada pe-122 gigi yang menderita injuri kare-na trauma me- ngunyahan, tergantung lokasi parahnya fraktur danliputi waktu 10 sampai 23 tahun dan menemukan status tulang dan mukosa sekelilingnya. Pada kasus36% saluran akar mengapur sebagian dan 64% berat, gigi mungkin goyah, dan pasien berusahamengapur selurul'\nya.26 Gigi dengan saluran akar menggoyang-goyangkannya dengan bibir atau li- dah. Padakasus semacam itu, prognosisnyajelek.

306 llmu Endodontik Dalam PraktekDiagnosis daerah rarefaksi. Sebelas dari 26 gigi yang terinfek- si dan 8 dari gigi yang tidak terinfeksi mempunyai Diagnosis dibuat dari riwayat pasien, pemerik- mahkota utuh. Sebagian besar organisme yang di-saan visual, radiograf, tes pulpa listrik, dan tes ter- isolasi adalah anaerob terutama fusobakteria danmal. Setelah akar terkena fraktur, reaksi terhadap streptokokus. Saluran akar 50 gigi nonvital, utuh,tes vitalitas pulpa mungkin negatif selama 6 atau 8 yang terkena trauma diperiksa secara bakteriologisminggu; karena pulpa \"pingsan\". Pada mulanya, oleh Taklan.45 Dia mengisolasi mikroorganismebundel saraf yang terkena injuri mengalami para- dari seluruh gigi, sebagian besar adalah strepto-lisis dan tidak bereaksi, pembuluh darah sobek, danperdarahan bahkan dapat lebih nyata dengan ada- 10 .nya sedikit diskolorasi gigi (warna agak merahmuda) yang sedikit demi sedikit menghilang se- kokus. Bergenholtz, memperoleh pertumbuhanhingga gigi kembali pada warna normalnya. Pada bakteri dari kamar pulpa utuh, tetapi mahkota tidakwaktunya, restito ad integra diselesaibn, dan pul- utuh, pada 64% dari 84 gigi. Organisme anaerobpa bereaksi terhadap tes pulpa listrik, respon tidak diisolasi dari 45% dari 24 gigi utuh yang terkenabanyak pada mulanya, tetapi meningkat setelah trauma oleh Kentz dan Henry, yang menggunakanbeberapa waktu. metode sarung tangan (glove-box) anaerob.27 Witt- gow dan Sabistan memperoleh 31 anaerob obligat Meskipun fraktur mabkota umumnya terlihat, dari saluran akar 40 gigi utuh dengan pulpa nek-fraktur mungkin meluas secara diagonal jauh di rotik, menggunakan metode VPI (Virginia Poly-bawah gusi. Radiograf tidak selalu menolong da- technic /nstitute),49 dan Keudell dkk., mengguna-lam kasus semacam ini karena fragmen mungkin kan metode yang sama, menemukan 64% pulpadekat dengan bagian akar gigi dan alveolus. Peng- nekrotik hanya mengandung anaerob, tetapi tidakambilan fragmen mungkin perlu untuk menentukan ada yang ditemukan pada pulpa vitai.28 Sundqvistluas kerusakan jaringan. Fraktur akar horizontal mengisolasi mikroorganisme pada 18 dari 19 ·gigidan diagonal paling baik ditentukan dengan radio- dengan lesi periapikal, tetapi tidak menemukan padagraf yang dapat memanjangkan gambar gigi untuk gigi tanpa rarefaksi periapikal.43 Bacteroides me-menegaskan garis fraktur. laninogenicus, dalam kombinasi dengan mikroor- ganisme lain terdapat pada semua gigi denganStatus Bakteriologik gejala rasa sakit. Grossman menunjukkan bahwa sumber mikroorganisme pada gigi terkena trauma Status bakteriologikjaringan pulpa atau saluran adalah sulkus girigiva120 (lihat Bab 13).akar gigi utuh tetapi terkena trauma pemah di-selidiki oleh MacDonald dkk.30 dan juga oleh PerawatanBrown dan Rudolph.12 Kedu~ kelompok menemu-kan mikroorganisme, termasuk bentuk anaerob da- Perawatan tergantung pada derajat dan jenislam persentase kasus yang lebih tinggi daripada keterlibatan pulpa, apakah terbuka, dan pada fak-yang dilaporkan sebelumnya. MacDonald dkk. me- tor-faktor lain, seperti y'ang dibicarakan pada bagi-nemukan pertumbuhan pada 38 dari 46 (82%) gigi an berikut.yang diteliti, dengan kokus anaerob merupakan ke-lompok mikroorganisme terbesar ketiga (32%).30 Mahkota Patah Tanpa Terbukanya PulpaBrown dan Rudolph mengamati bentuk mikrobialpada 90% dari 70 gigi yang diteliti, biasanya dalam Tujuan merawat gigi dengan mahkota yanginfeksi campuran dengan streptokokus yang me- mengalami fraktur tanpa terbukany·a pulpa ada tiganonjol; anaerob merupakan 23,9% dari mikroor- macam : (I) penghilangan rasa tidak enak; (2)gam.sme-m1\"kroorgam.smetersebut. 12 pemeliharaan pulpa vital; (3) restorasi mahkota yang mengalami fraktur. Pulpa sebaiknya diuji Engstrom dan Frostell menyelidiki status bak- dengan tester pulpa ·listrik atau dengan es atauteriologik 36 gigi tanpa pulpa dengan mahkota semprotan etil klorida. Bila hasilnya pulpa masihutuh, gigi dengan email rompeng/gempil, atau gigi vital dan keadaan gigi cukup lumayan, sebaiknyadengan kavitas kecil. 18 Mikroorganisme ditemu- gigi diperiksa kembali setelah seminggu, sebulan, 3kan pada 26 gigi, 22 di antaranya mempunyai bulan, 6 bulan, dan satu tahun. Radiograf harus di- buat pada interval6 bulan. Bila putpa tetap bereaksi

Perawatan Gigi yang Terkena Trauma 3o7normal selama waktu ini, pulpa dapat dianggap su- lebih baik pada restorasi daripada bila dilakukandah sembuh. Bila secara progresif diperlukan lebih kaping pulpa. Cvek dkk. menunjukkan secara eks-banyak arus untuk mendapatkan respon vitalitas, perimental pada kera bahwa pada fraktur mahkotaprognosis pulpa adalah tidak baik, dan pulpa mung- gigi vital setelah 7 hari, hanya dibutuhkan peng-kin akan menjadi nekrotik, yang mengharuskan pe- ambilan ·pulpa sekitar 2 mm untuk mendapatkanrawatan pulpa. basil pulpotomi sebagian yang sukses, dengan menggunak~ kalsium hidroksida.14 Dentin yang terbuka sebaiknya dilindungi de-ngan semen sedatif, seperti semen seng-oksida- Gigi yang terkena trauma dengan apeks akareugenol yang ditahan dengan pembentuk mahkota yang belum terbentuk sempuma memerlukan per-(crown form) sesegera mungkin setelah terjadi timbangan khusus. Ujung akar yang berkembangfraktur. Tes vitalitas gigi dapat dilakukan dengan belum sempurna berbentuk corong, dan bila di-semprotan etil klorida atau es di sekeliling tepi periksa secara .mikroskopis, terlihat bergerigi danmahkota. Jika perlu, suatu kavitas dapat dipreparasi kasar seperti gergaji bundar (circular saw). Dalamdi sebelah lingual melalui pembentuk mahkota banyak hal, memberi kesan ujung akar gigi sulung.sampai mencapai email, dan tes pulpa listrik dapat yang terkelupas. Untuk mengisi saluran semacamdilakukan dengan cara bias;\. Dalam sebulan, bila itu secara tepat hampir tidak mungkin, dan harusrespon tetap dalam kisaran norinal, dapat dibuat dilakukan setiap usaha untuk memberikan kondisirestorasi pada gigi. yang memungkinkan pembentukan sempuma ujung apikal akar. SeJama beberapajaringan pulpa Zadek dkk. melaporkan suatu pengamatan lan- vital masih tertinggal pada bagian apikal saluran,jutan selama 2 tahun terhadap 123 gigi yang ter- ujung akar akan terus berkempang. Pengambilankena trauma pada anak-anak.51 Perubahan pato- seluruhjaringan pulpa dalam saluran akar dikontra-logik pada pulpa biasanya terjadi dalam 4 sampai 6 indikasikan, karena pertumbuhan apikal akan ber-bulan. Dari 123 gigi tersebut, 109 bereaksi vital henti, dan akan dihadapkan,dengan tugas yang su-terhadap tes listrik dan tes dingin setelah 1 sampai 2 kar yaitu merawat dan mengisi saluran.tahun, tetapi 12 di antaranya memerlukan perawat-an endodontik, dan prognosis pulpa bagi 2 lainnya Apeksifikasi. Perawatan apeksifikasi sebaik-tetap diragukan. nya dicobajika pada gigi yang sedang berkembang dengan pembentukan akar yang belum sempuma,Mahkota Patah dengan Terbukanya Pulpa pulpanya sudah mati. Ada atau tidak adanya daerah rarefaksi di sekeliling akar tidak mempunyfil sig- Bagi gigi yang mahkotanya mengalami fraktur nifikansi dalam menentukan penggunaan teknikdengan terbukanya pulpa terdapat empat macam · apeksifikasi untuk menginduksi penyempumaankemungkinan perawatan: (1) pulpotomi (pulpanya apeksogenesis. Hams dilakukan usaha untuk men-vital); (2) apeksifikasi (pulpanya nekrotik); (3) pul- dorong perkembangan jaringan keras dengan me-pektomi; perawatan endodontik; dan (4) reseksi masukkan pasta kalsium hidroksida (dibuat denganakar. suatu sarana seperti misalnya larutan anestetik atau kloroform berkamfer) di seluruh saluran, untuk me- Pulpotomi. Pulpotomi adalah perawatan pilih- mudahkan obturasi saluran akar setelah pemben-an, dibandingkan menutup/kaping pulpa (pulp cap- tukan \"barier kalsifik\" apikal. Topi/tudung osteo-ping), bila pulpa yang terbuka berdiameter 1 mm dentin atau osteosementum yang terbentuk padaatau lebih, bila terbukanya pulpa kurang dari 24 apeks akar digunakan sebagai stop bagi tumpatanjam, bila pulpa bereaksi terhadap tes vitalitas dalam guta-perca dan menjamin. penutupan yang me-batas-batas normal, dan bila pulpa tidak kelihatan madai. Prosedur ini dapat dilakukan bahkan bilanyata sekali terinfeksi. Pulpotomi terutama diindi- suatu daerah rarefaksi telah berkembang sedikitkasikan bila apeks akar belum berkembang sem- demi sedikit.purna karena mempertahankan vitalitas pulpa da-lam akar akan mendorong terjadinya apekso- Perawatan Endodontik. Bila penutupan api-genesis. kal belum diperoleh dengan apeksifikasi, perawat- an endodontik sering sukar dilakukan. Pada usia Pada umumnya, prognosis bagi kelangsungan muda, tubuli dentin lebar dan permeabel serta me-hidup pulpa lebih baik setelah pulpotomi daripada nyediakan ruang-ruang kosong bagi pertumbuhansetelah kaping pulpa. Gigi yang dirawat dengan mikroorganisme. Pada banyak kasus, saluran lebihpulpotomi juga memberi dukungan dan retensi •

308 llmu Endodontik Dalam Praktek Gmb. 16-2. Akar gigi No. 9 yang mengalami fraktur, apek- sogenesis yang tidak sempuma. A, Radiograf diagnostik; .patahnya garis tengah akar gigi pada anak perempuan umur 7 tahun karena kecelakaan sepeda. 8, Tampak labial; ligasi bar yang diikat dengan kawat dan akrilik digunakan sebagai splin darurat untuk gigi-geligi campumya.C, Radiograf ulang 1bulan kemudian; ligasi ban ortodontik menggantikan splin darurat. D, Tampak labial 4 tahun kemudian. E, Radiograf ulang 4 tahun kemudian . *

Perawatan Gigi yang Terkena Trauma 309lebar daripada ukuran terbesar instrumen saluran Pulpa jangan diambil kecuali kalau diketahuiakar yang tersedia dan pembersihan saluran yang bahwa pulpa sama sekali nekrotik (Gmb. 16-2). Tesmemuaskan tidak semudah seperti pada gigi de- untuk vitalitas pulpa, seperti aplikasi dingin danwasa. Di samping kesukaran pembersihan saluran pengujian pulpa listrik, tidak merupakan indikatorsecara tepat dapat terjadi komplikasi yang berupa status pulpa yang dapat dipercaya, karena \"pulparembesan yang cukup besar ke dalam saluran akar pingsan\" mungkin tidak mampu bereaksi positifdan kesukaran dalam mengobturasi saluran karena terhadap tes-tes tersebut selama 6 sampai 8 mingguforamen apikal lebar dan mengembang (jlaring) . setelah injuri. Menurut Bender dan Freedland,8 pulpa dapat mempertahankan vitalitasnya setelah Masalah rembesan, yaitu kelebihan eksudat pe- fraktur akar intra-alveolar pada sebanyak 75 sam-riapikal yang mengalir ke dalam saluran, kadang- pai 80% kasus. Adanya pulpa vital dalam salurankadang dapat diatasi dengan menutupkan pasta gigi yang akarnya patah mempertinggi kemungkin-kalsium hidroksida atau larutan seng-yodida- yodin an perbaikanjaringan keras fragmen .sebagai dresing selama 24-48 jam. Tiap medika-men mengurangi sekresi periapikal. Kesukaran da- Splinting dapat dilakukan dengan mengikat gigilam mengobturasi saluran dapat diatasi dengan patah pada beberapa gigi di dekatnya dengan ligasimengisi saluran-saluran dengan: (1) kerucut guta- ekstra-koronal. Beberapa macam metode dapat di-perca terbalik, yaitu, pangkal kerucut berkontak gunakan: (1) sementasi dengan teknik etsa-asamdeng~n foramen apikal , sebagai kerucut utama dari braket ortodontik plastik pada komposit, yangpada teknik kondensasi; (2) pengisian guta-perca diikat bersama-sama dengan kawat baja anti-karattennoplastik atau pengisian guta-percajenis serupa 0,01 dead soft dan diperkuat dengan resin; (2) se-yang dapat mengalir pada dinding-dinding dekat mentasi dengan teknik etsa-asam dari bonded resinforamen apikal dan membentuk suatu penutup api- dengan ligasi mengg~nakan benang panCing plas-kal yang memadai; atau (3) suatu tumpatan retro- tik monofilamen 20-lb (monofilament plastic fish-grad yang diletakkan di dalam apeks akar selama line) dan ; (3) pengikatan secara kokoh bagian fasialprosedur bedah periapikal. mahkota gigi yang berdekatan satu dengan yang lain. Splin-splin lain dapat juga digunakan, seperti Pulpektomi. Ekstirpasi pulpa vital seluruhnya,pulpektomi, dilakukan pada gigi yang telah ber-kembang penuh dengan mahkota klinis yang sangatmengalami fraktur, yang menyebabkan terbukanyapulpa. Untuk merestorasi gigi tersebut, diperlukanpembuatan mahkota pasak-inti. Restorasi ini me-merlukan penyelesaian perawatan endodontik se-belum preparasi mahkota pasak. Pulpektomi harusditunda, dan dilakukan pulpotomi pada gigi denganapeks akar yang belum tumbuh sempurna, atau gigidengan akar yang mengalami fraktur sampai terjadiapeksogenesis sehingga penyembuhan dan pera-watan endodontik dapat diselesaikan dengan aman.Fraktur Akar Gmb. 16-3. Radiograf ulang 2tahun setelah fraktur sepertiga apikal akar gigi No. 8; terdapat suatu alat penahan. Perhatikan Bila terjadi fraktur horizontal atau diagonal, kalsifikasi saluran akar pada bagian koronal gigi.gigi harus dibuat imobil (tidak bergerak) denganmembelat (splinting) gigi tersebut pada gigi didekatnya untuk mengistirahatkannya. Bila frakturterdapat pada sepertiga apikal akar, prognosisnyabaik, asalkan gigi dibuat tidak bergerak dan tidakmenanggung tekanan pada waktu mengunyah. Gigiatau gigi-gigi yang berlawanan harus diasah, untukmemperkecil tekanan oklusal-insisal.

310 llmu Enciodontik Dalam Praktekmisalnya, resin yang diikatkan intrakoronal dengan yang mengalami fraktur, dengan jaringan peng- hubung yang tumbuh di antara keduanya. Kadang-etsa-asam, ligasi kawat ban-ortodontik, sementasi kadang, tulang dapat tumbuh di dalam daerah antara fragmen-fragmen yang terpisah. Bila pe-splin akrilik atau splin tuang. Splin hams dilepas rawatan gaga!, jaringan granulomatus (granulasi terinflamasi) terbentuk di antara fragmen-fragmendalam 3 atau 6 minggu, tergantung pada status tu- akar yang terkena fraktur. Kadang- kadang dapat terlihat resorpsi akar di sekeliling tempat fraktur.lang alveolar di sekeliling gigi, mobilitas gigi, dan Setelah terjadinya fraktur, biasanya tidak ter-panjang akar gigi secara menyeluruh. Pulpa gigi- jadi penyatuan bagian-bagian yang sempurna. Pe- nyembuhan bagian-bagian yang mengalami frakturgigi tersebut harus diperiksa .vitalitasnya secara tergantung pada ligamen periodontal. Bila pulpa tetap vital, bekuan darah membentuk struktur or-periodik dan sebaiknya dibuat radiografnya. Pada ganik, dan makrofag membuang jaringan yang ru- sak. Suatu anyaman jaringan granulasi terjadi; ke-kebanyakan kasus pulpa tetap vital. Kasus yang mudian fibroblas muncul di tempat dan meletakkan jaringan fibrus. Jaringan ini digantikan olehjaring-berhasil setelah jangka waktu tertentu dilaporkan an kalsifikasi melalui aksi sementoblas yang me-oleh Easlick, 16 MacLennan,31 Mickanowicz,34 nutupi permukaan akar yang mengalarni fraktur de- ngan sementum, dan bila pulpa vital, melalui aksiSprm. g42, Thoma,46dan WI\"lbur.48 odontoblas yang menutupi permukaan akar bagian tengah yang mengalami fraktur dengan jaringanBila timbul fraktur pada sepertiga tengah atau serupa-dentin. Kadang-kadang, sementum meluas ke dalam saluran dan menutup sedikit permukaansepertiga koronal akar, prognosisnya kurang baik dentin yang tidak rata. Jaringan penghubung me- ngisi ruang antara fragmen-fragmen yang tertutupkarena sukar untuk tidak menggerakkan gigi. Per- sementum. Namun, bila terdapat suatu celah besar di antara fragmen-fragmen, jaringan fibrus akanbaikan tidak akan terjadi karena gerakan gigi yang tetap ada atau diganti oleh tulang atau bahan se- rupa-tulang.konstan, juga karena terbukanya pulpa terhadap Kadang-kadang, suatu lapisan jaringan per-lingkungan mulut. Pa<;la waktunya, gigi menjadi baikan yang mengapur ditumpuk di seberang ja- ringan pulpa pada garis fraktur, menutup bagiangoyah dan harus dicabut, atau bahkan dapat me- atas dan bawah pulpa. Jaringan perbaikan ini terdiri dari dentin tubular dan matriks organik yang tidakngalami kehancuran sama sekali bila terjadi resorp- mengapur. se~erti yang dilaporkan oleh Manleysi. Namun, kadang-kadang fragmen apikal cukup dan Marsland. 2 Histopatolo~i fraktur akar pernahpanjang dan didukung oleh periodonsium seke- dibicarakan oleh Blackwood, 1 Claus dan Orban, 13 dan yang lainnya. Pada dasarnya, perbaikan seg-lilingnya untuk dapat ditahan secara memuaskan. men akar Yl\ng mengalami fraktur tergantung pada dekat tidaknya aposisi fragmen, dan juga padaEks!_I\"usi ortodontik intensional (erupsi) akar api- layaknya imobilisasi dan tidak adanya infeksi.kal dilakukan untuk mengawetkan tulang alveolar Zachrisson dan Jacobsen melaporkan mengenai 66 akar gigi yang mengalarni fraktur; tindak lanjutyang ada dan menyingkapkan cukup besar per- berkisar antara 1 sampai 19 tahun dengan masa observasi rata-rata 5,2 talmn.50 Perbaikan bagian-mukaan akar di atas krista alveolar untuk memung- bagian yang terkena fraktur terjadi pada 51 (77%) gigi-gigi . Pulpa nekrotik dijumpai sebanyak 13kinkan membangun mahkota pasak berinti dengan (20%). Para peneliti ini berkesimpulan bahwa prognosis tergantung pada lokasi fraktur; makintepi-te~i meruncing di sekitar permukaan akar yang apikal fraktur, prognosisnya makin baik.erupsi. 3,25,39 - Gigi yang akarnya patah pada sepertiga apikalmempunyai· prognosis bagus sekali karena pulpapada fragmen apikal biasanya tetap vital, dan gigitetap kokoh pada soketnya. Gigi goyah sebaiknyadiligasi. Bila pulpa pada fragmen koronal tetap vi- .ta! dan gigi stabil, dengan atau tanpa ligasi, makatidak ada perawatan tambahan yang diindikasikan.Pada keadaan pulpa dari fragmen koronal mati,maka perawatan endodontik dapat dilakukan, se-baiknya dibatasi pada fragmen koronal. Bila gigigaga! untuk sembuh, fragmen akar apikal dapat di-keluarkan secara bedah (Gmb. 16-3). Andreasen dan Hjorting-Hansen menggambar-kan 3 jenis perbaikan akar setelah perawatan frak-tur akar: (1) jaringan kalsifikasi; (2) jaringan peng-hubung; dan (3) jaringan granulomatus.6 Bila frag-men-fragmen dipersatukan oleh jaringan keras,suatu bentuk dentin ditemukan dekat dengan pulpa,dan ditemukanjaringan serupa-sementum di sebe-lah lateral. Perbaikan dapat juga terjadi karena pe-m~mpukan sementum di atas permukaan fragmen

Perawatan Gigi yang Terkena Trauma 311Gmb. 16-4. A, dan Bfraktur vertikal akar. Kerusakan tulang bukal menghasilkan daerah rarefaksi eliptik pada radiograf (Alaskebaikan Dr. I. Stephen Brown,Philadelphia, PA.)Fraktur Vertikal Polson menggambarkan 4 kasus fraktur akar ver- tikal yang menyebabkan lesi periodontal.38 Garis Fraktur vertikal gigi posterior tidak dapat di- fraktur tidak selalu terlihat secara radiografis.rawat dengan perawatan endodontik konsetvatifseperti pada fraktur horizontal (Gmb. 16-4). Diag- Prognosis gigi dengan fraktur longitudinal (ver-nosisnya sering sukar ditetapkan dengan radiograf, tikal) tergantung pada lokasi fraktur. Bila frakturperkusi atau cara lain. Pada sebagian besar kasus, melalui mahkota klinis gigi berakar banyak danpasien mengeluh tentang sensitivitas dan mampu melalui furkasi, prognosisnya mungkin baik, asal-atau tidak mampu menunjuk gigi yang terpenga- kan pada gigi dapat dilakukan hemiseksi. Contoh-ruh. Gigi dapat bereaksi normal .terhadap tes pulpa nya, fraktur bukolingual melalui mahkota gigi mo-listrik, atau dapat menjadi hipersensitif. Pada ting- . lar mandibular sampai pada bifurkasi, dapat di-kat awal, bila dijumpai fraktur yang sangat kecil rawat. Terapi endodontik diikuti oleh hemiseksidan sebelum fragmen-fragmen nyata terpisah, tidak dan restorasi penutupan penuh segmen mesial danterlihat perubahan radiografik baik pada gigi mau- distal, biasanya sudah memadai.pun pada tulang berdekatan. Kadang-kadang, me-nyuruh pasien mengunyah pada aplikator kapas Bila terjadi fraktur vertikal melalui furkasiatau roda karet untuk memoles, dapat membantu mahkota gigi molar maksiler pada bidang mesio-mengidentifikasi gigi. Meister dkk. melaporkan 32 distal, perawatan endod_ontik harus dilakukan, dankasus fraktur akar vertikal dan percaya bahwa se- bila dimungkinkan pertimbangkan hal-hal berikutbagian besar disebabkan karena kondensasi guta- daripada melakukan pencabutan.perca. 33 Pada kasus-kasus lain, fraktur disebabkankarena mengetuk inlei pada tempatnya. Lommel 1. Belah mahkota melalui trifurkasi sepanjangdkk. melaporkan 6 kasus fraktur akar vertikal di- bidang fraktur menjadi 2 segmen, segmensebabkan karena penekanan yang berlebihan pada palatal dan segmen bukal. Re.storasi tiapwaktu kondensasi guta-perca, karena sementasi segmen dengan suatu koping (coping) yanginlei pada gig1 yang telah dirawat endodontik, dan padan (jit) menjadi mahkota sementara ter-karena sementasi pasak.29 B. ender dan Freedland tutup penuh (full-coverage temporaryberanggapan bahwa banyak fraktur akar disebab- crown) yang dapat dibuat menjadi restorasikan karena pembesaran saluran akar yang berle- permanen setelah gigi sembuh. Kegagalanbihan dengan instrumen yang digerakkan oleh me- dapat terjadi karena kerusakan periodontal,sin untuk pemasangan gigi pasak; kadang-kadang, hasil pemeliharaan yangjelek, dan perawat-dapat juga disebabkan karena oklusi traumatik.9 an rumah yang tidak tepat pada trifurkasi. Debridemen yang tidak baik menghasilkan pembentukan poket, karies akar, dan ke- hilangan tulang pendukung.

,,. llmu Endodontik Dalam Praktek312Gmb.16-5. A. Gigitan terbuka. B, Overyet. Kedua kondisi mempengaruhi seseorang terhadap avulsi gigi pada waktu injuri traumatik.2. Belah mahkota menjadi dua segmen, palatal alat ortodontik menjadi unit-unit terpisah dan bukal, pada bidang mesiodistal fraktur, dan berdekatan, yang displin dengan res- seperti sebelumnya. Kemudian ambil akar torasi tertutup penuh. distobukal atau mesiobukal, sehingga trifur- kasi dapat dicapai untuk dirawat di rumah, Bila terjadi fraktur longitudinal pada gigi, prog- setelah sisa segmen direstorasi. nosis bagi gigi tersebut biasanya adalah, tidak ada harapan. Oliet melaporkan serangkaian kasus de-3. Belah mahkota menjadi dua s'egmen, palatal ngan pencabutan segmen-segmen yang mengalami dan bukal, dan cabut salah satu yang paling fraktur. Segmen-segmen kemudian disemen kem- tidak strategis. Segmen yang tertinggal di- bali dengan cyanoacrylate menjadi gigi sempurna, buatkan restorasi tertutup penuh yang mem- perawatan endodontik diselesaikan di luar mulut punyai bidang oklusal lebih sempit, untuk dalam 30 menit, dan gigi kemudian ditanam kem- membatasi kekuatan oklusal terhadap sum- bali dalam soket aslinya.36 Meskipun setiap gigi bu panjang akar segmen yang tertinggal. pada awalnya kelihatannya menjadi sembuh, pe- rawatan pada semua gigi tersebut mengalami ke-4. Belah mahkota menjadi dua segmen, dan gerakkan segmen-segmen tersebut denganGmb. 16-6. A, Gigi insisivus sentral alas secara kebetulan mengalami avulsi; gigi dicuci dalam air dan ditempatkan kembali olehibunya ke dalam soket dalam waktu 5menit. B, Setelah perawatan endodontik dan obturasi saluran akar. C, Delapan tahun kemudian;tidak ter1ihat bukti absorpsi akar atau ankilosis.

Perawatan Gigi yang Terkena Trauma 313gagalan dalam waktu 24 bulan karena kegagalan Kecuali sakit yang dirasakan tersebar pada daerah yang diakibatkan oleh pukulan, sangatpelekatim semen, pembentukan poket, resorpsi mengherankan bahwa bila dilihat penampilan ja--akar, atau karies yang berulang. ringannya pasien hanya mengeluh sedikit tentang rasa tidak enak. Gigi mungkin mati rasa segera se- Hasil akhir fraktur akar yang baik. tergantung telah terkena pukulan. Domusha dan Hovland me-pada lokasi fraktur, pada dekatnya permukaan-per- nemukan bukti nekrosis pulpa pada 51 dari 52 gigimukaan yang mengalami fraktm, pada keadaan yang mengalami perpindahan sebagian, sepertifraktur apakah sederhana atau berkeping- keping, yang ditentukan oleh perkembangan lesi periapi-dan pada kemampuan untuk mem,buat fragmen- kal, tidak adanya reaksi terhadap tes pulpa 'listrik,fragmen tidak bergerak. Pada gigi berakar banyak, tidak adanya rasa sakit pada gigi yang tidak di-dapat diindikasikan hemiseksi atau radisektomi. anestesi waktu saluran akar dimasuki oleh instru- men, dan tidak adanya perdarahan. 15 Waktu meng-GIGI YANG MENGALAMI LUKSASI uji tingkat mobilitas hendakny,a dilakukan berhati- hati untuk tidak memindahkan gigi lebihjauh.Luksasi (luxation) adalah pemindahan atau dis- Bila gigi masuk ke dalam, hanya sebagian kecilIokasi gigi dari soketnya. Luksasi dapat sebagian, mahkota mungkin terlihat karena adanya pembeng- kakan jaringan danjumlah intrusi gigi. Intrusi Iebihyaitu gigi dipindahkan sebagi.an dari soketnya, atau sering terjadi pada gigi sulung daripada gigi-gigi tetap. Gigi yang tertekan ke dalam biasanya stabil,seluruhnya, yaitu gigi sama sekali terlepas·(meng- berlawanan dengan mobilitas gigi yang terdorong ke Iuar. Diagnosis dapat segera dibuat dari riwayatalami avulsi) dari soketnya. Gigi yang mengalami pasien dengan pemeriksaan radiografik.luksasi dapat dipaksa masuk ke dalam tulang alveo- Perawatanlar (intruded), tetapi pada sebagian kasus gigi-gigi Gigi yang terdesak ke dalam biasanya tidak me- merlukan perawatan segera, kecuali bila gigi su-tersebut dipaksa ke luar dari soket (extruded) (gmb. lurig yang dapat mempengaruhi kuncup permanen secara merugikan, karena secara perlahan-lahan gi-16-5dan 16-6). gi akan muncul kembali. Perawatan darurat biasa- nya dikerjakan dengan aplikasi dingin, untuk me-WHO mengklasifikasikan luksasi gigi (Klasi- ngurangi pembengkakan serta rasa sakit dan de- ngan menghentikan perdarahan. Bila kembalinyafikasi WHO 873.66) ke dalam: konkusi, yakni gigi gigi di dalam soket pada posisi aslinya berjalan lambat, gigi dapat dimunculkan secara aktif dan di-sensitif terhadap perkusi, tetapi tidak berpindah; tempatkan secara baik dengan menggunakan alat ortodontik. Perawatan endodontik mungkin tidaksubluksasi, gigi mempunyai mobilitas abnormal, perlu dilakukan, kecuali bila pulpanya mati; dalam ha! ini perawatan endodontik harus ditakukan, agartetapi tidak betpindah; dan luksasi, gigi goyah dan gigi dapat sembuh. Sehubungan dengan itu tes vitalitas pulpa harus sering dibuat. Bila diperlukan,berpindah. Klasifikasi WHO untuk intrusi (873 .67) perawata:n saluran akar harus dikerjakan secepat mungkin untuk mencegah resorpsi akar terinfla-menunjukkan pemindahan gigi ke dalam soketnya masi.35 Prognosis jangka panjang gigi yang ter- tekan masuk adalahjelek.diikuti oleh fraktur soket alveolar, dan ekstrusi Gigi yang terdorong ke luar harus dipaksa ma-(873.67) adalah pemindahan sebagian gigi ke luar suk ke dalam soketnya secepat mungkin setelahdan.soketnya.47 . . kecelakaan. Prosedur ini lebih baik dilakukan de- ngan anestesi dan dengan menekan lembut denganBila gigi mengalami luksasi sebagian dari suatupukulan, jaringan lunak menjadi bengkak dan ter-tutup oleh darah, dan gigi dapat kelihatan goyah,terutama bila dipaksa keluar dari soket. Ligamenperiodontal pada kasus semacam itu biasanya so-bek pada beberapa tempat, kalau tidak seluruhnya,tergantung besarnya pemindahan. Grossman me-laporkan bahwa gigi yang terluksasi jarang meng-alami fraktur secara serentak.21 Dia menyatakanbahwa pukulan yang menyebabkan luksasi gigibiasanya diterima hampir sejajar dengan sumbupanjang gigi, daripada pada sudut tegak, dan bahwasuatu fraktur kemungkinannya kecil untuk terjadi.Andreasen menulis bahwa \"paling sering, dua ataulebih gigi mengalami luksasi secara serentak, danbahwa sejumlah luksasi menunjukkan fraktur mah-kota atau akar yang bersamaan\".2

314 llmu Endodontlk Dalam Praktek jari, atau tekanan dapat dilakukan dengan meng- 14. Cvek,M., etal.:J. Endod.,8:39 1, 1982. gunakan penahan lidah kayu yang ditempatkan pada pennukaan insisal gigi sebelahnya, untuk 15. Dumsha,T., dan Hovland, E.J.: J. Endod., 8:410, mendorong gigi kembali ke dalam soketnya. Gigi yang terlibat harus displin dengan menggunakan 1982. 16. Easlick, K.: Tex. Dent. J., 70:284, 1982. teknik etsa-asam resin ekstrakoronal. Gigi sebaik- nya diasah sampai di luar oklusi untuk mencegah 17. Ellia, R.G.: The Classification dand Treatment of trauma tambahan. Tergantung pada tingkat perpin- dahan, pulpa mungkin hidup tetus dan tetap vital Injuries to the Teeth of Children, 4th &1. , Chicago. karena suplai vaskular ke pulpa tidak selalu putus atau rusak. Gigi sebaiknya dites vitalitasnya se- Yearbook, 1961, h. 19. bulan sekali. Grossman melaporkan kasus luksasi 5 gigi, dengan pemulihan vitalitas pulpa yang ber- 18. Engstrom, B., dan Frostell, G.: Acta Odontol. angsur-angsur pada 3 gigi.21 Untuk kembali ke indeks vitalitas normal mungkin lambat, tetapi su- Scand., 19:23, 1961. dah menyeluruh atau hampir menyeluruh dalam 6 bulan. Bila secara progresif diperlukan lebih ba- 19. Grossman, L.I .: Endodontic Practice, 10th &1. nyak arus untuk mendapatkan reaksi terhadap tes pulpa listrik dan, bila reaksi terhadap tes dingin Philadelphia, Lea & Febiger, 1981, h. 345. mungkin menjadi lemah, harus dicurigai kemung- ~inan gigi akan mati. Bila pulpa ditemukan mati, 20. Grossman, L.I.: J. Dent. Res., 46:551, 1967. perawatan endodontik harus segera diadakan, un- tuk mencegah keterlibatan periapikal. Bila nyata 21. Grossman,L.l. : Ann.Dent.,1:121, 1942..terlihat metamorfosis pengapuran, perawatan en- dodontik menjadi suatu tindakan profilaktik yang 22. Grundy,J.R. :Br. Dent.J.,106:312, 1959. tepat. 23. Heithersay, G.S.: J. Brit. Endod. Soc., 8:74, 1975.KEPUSTAKAAN 24. Heithersay, G.S., dan Morile, A.J.: Aust. Dent. J., I. Anehill,S. :SvenskTandlack. Tidskr., 62:367, 1969. 2. Andreasen, J.0.: Traumatic Injuries of the Teeth, 27:368, 1982. . 2nd &1. Philadelphia, W.B. Saunders, 1981, h. 153. 25. Ingber, J.S.: J. Period., 47:203, 1976. 3. Andreasen, J.O.: Traumatic Injuries of the Teeth, 26. Jacobsen, I., dan Kerekes, K. : Scand. J. Dent. Res., 2nd&1. Philadelphia, W.B. Saunders, 1981, h. 19. 4. Andreasen, J.O.: Traumatic Injuries of the Teeth, 85:589, 1977. 2nd &1. Philadelphia, W.B. Saunders, 1~81, h. 40. 27. Kantz, W.E., dan Henry, C.A.: Arch. Oral Biol., 5. Andreasen, J.O. : Scand. J. Dent. Res., 78:273, 1970. 6. Andreasen, J.O., dan Hjorting-Hansen, E.: Oral 19:91, 1974. Surg.,25:414, 1967. 28. Keudell, K., et al. : J. Endod., 2:146,.1976. 7. Bakland, L.K. : Dalam Endodontics, 3rd. &1. (Di- 29. Lommel,T.J.,etal..:OralSurg.,45:909, 1978. sunting oleh J.I. Ingle dan J.F. Taintor). Philade}- phia, Lea & Febiger, 1985, h. 708. 30. MacDonald, J.B., et al.: Oral Surg., 10:318. 1957. 8. Bender, I,B., dan Freedland, J.B.: J.Am.Dent. Assoc..107:595, l 983. 31. MacLennan, W.D.: Dent. Pract., 32:492, 1957. 9. Bender, LB., dan Freedland, J.B.:J.Am.Dent. Assoc., 107:413, 1983. 32. Manley, E.B., dan Marsland, E.A.: Br. Dent. J., IO. Bergenholtz, G.: OQpntol. Revy., 25:347, 1974.-11. Blackwood, H.J.: Oral Surg., 12:360, 1959. 93:199, 1952.12. Brown, L.R., dan Rudolph, C.B.: Oral Surg., 10:1094. 1959. 33. Meister, F., et al.: Oral Surg., 49:243, 1980.13. Claus, E.C., dan Orban, B.: Oral Surg., 6:605, 1953. 34. Michanowicz, A.: Oral Surg., 16:1242, 1963. 35. Nicholls, E.: Endodontics, 3rd &1. Bristol, England, J. Wright and Sons, 1984, h. 350. 36. Oliet, S.: J. Endod., 10:391 , 1984. 37. Oliet, S.: Bull. Phila. Dent. Soc., 31:8, 1966. 38. Polson, A.M .: J. Period., 48:27, 1977. 39. Potashink, S.R., dan Rosenberg, E.S.: J. Prostet. Dent.; 48: 141, 1982. 40. Ritchie,G.M. : Br. Dent.J., 113:459, 1982. 41. .Sinai; I.: J. Endod., 10:327, 1962. 42. Spring, P.N.: Ann. Dent., 18:44, 1959. '43. Sundqvist, G.: Bacteriologkal studies of necrotic dental pulps. Dalam Umea University Odontologi- cal Dissertations. Umea, Sweden, Umea University Press, 1976. 44. Sweet, C.A.:J. Am. Dent. Assoc., 29:97, 1942. 45. Taklan, S.: J. Br. Endod. Soc., 7:75, 1974. 46. Thomas, G.E.: Fortnightly Rev., 24:7, 1952. 47. World Health Organization: Application of the In- ternational Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. IDC-DA, 2nd &1. Geneva, World Health Organization, 1978. 48. Wilbur, H.M.: J. Am. Dent. Assoc., 44:1, 1953. 49. Wittgow, W.C., dan Sabistan, C.S.: J. Endod., 1:168, 1975. 50. Zachrisson, B.V., dan Jacobsen, I.: Scand. J. Dent. Res., 8:345, 1975. 51. Zadek,D.,etal.: OralSurg.,47:1 73, 1973.