47. Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik

BAGIAN VII Mikrobiolog Kedokteran Diagnost k & Kore asi K rn rsPrinsip MikrobiologiKedokteran DiagnostikMikrobioiogi kedokteran diagnostik dihubungkan dengan dan bagaimana mengambil spesimen, pemeriksaandiagnosis etioiogi infeksi. Prosedur laboratorium yang laboratorir-rm apa yang diminta, dan bagain.ranadigunakan pada diagnosis penyakit menular pada manusia menginterpretasi hasilnya.meliputi hal berikur ini: Bab ini membahas mikrobiologi diagnostik untuk (l) Identifikasi morfologi agen dengan pewarnaan penyakit yang disebabkan oleh bakteri, fungi, klamidia,spesimen atau potongan jaringan (mikroskop cahaya dan dan virus. Diagnosis inleksi parasit dibahas dalam Bab 46.elektron). I KOMUNIKASI ANTARA (2) Isolasi biakan dan identifikasi agen. DOKTER & LI\BORATORIUM (3) Deteksi antigen dari agen dengan pemeriksaanimunologi (aglutinasi lateks, EIA, dll.) atau dengan Mikrobiologi diagnostik meliputi karakterisasi ribuanpewarnaan antibodi yang dilabel fluoresen (atau yang agen yang menyebabkan atau yang berhubungan dengandiiabel peroksidase). penyakit menular. Te knik yang digunakan untuk menandai agen infeksius sangat bervariasi bergantung pada sindrom (4) Hibridisasi DNA-DNA atau DNA-RNA untuk klinis dan jenis agen yang diduga, apakah virus, bakteri, fungi, atau parasit.lain. Karena tidak ada .satu tes yangmendeteksi gen spesifik patogen pada spesimen pasien. memungkinkan isolasi atau karakterisasi semua patogen (5) Demonstrasi antibodi yang berarti atau respons yang potensial, informasi klinis jauh lebih penting untukimun selular terhadap agen infeksius. mikrobiologi diagnostik daripada untuk kimia atau Pada bidang penyakit menular, hasil uji laboratorium hematologi klinis. Dokter harus mernbuat diagnosissangat bergantung pada kualitas spesimen, waktu dan sementara, bukan menunggu sampai hasil laboratorium tersedia. Bila tes diminta, dokter harus menerangkan padapananganan saat pengambilan sampel, dan kecakapan petugas laboratorium mengenai diagnosis sementara (jenis infeksi atau agen infeksius yang dicurigai). Pemberianserta pengalaman teknis petugas laboratorium. Meskipun label secara tepat pada spesimen.meliputi data klinis sertadokter sebaiknya kompeten untuk melakukan beberapauji mikrobiologi penting dan sederhan2-rnsmfu26 d2nmewarnai apusan, memeriksa di bawah mikroskop, danmenggores lempeng biakan-detil teknis prosedur yanglebih rumit biasanya diserahkan pada ahli bakteriologiatau virologi serta staf teknisi. Dokter yang berhubungandengan proses penyakit menular harus mengetahui kapan 717

718 BAB 47data yang mengidentifikasi pasien dan nama, aiamat, serta . Pengambilan bakteri dan fungi paling signifilan jikanomor telepon dokter yang meminta. agen diisolasi dari tempat yang secara norrnal tidak ada mikroorganisme (area yang normalnya steril), Setiap jenis Banyak mikroorganisme patogen tumbuh lambat dan mikroorganisme yang dibiakkan dari darah, cairanberhari-hari atau bahkan berminggu-minggu dapat berlalu serebrospinal, cairan sendi, atau rongga pleura adalahsebelum dapat diisolasi dan diidentifikasi. Pengobatan remuan diagnostik yang signifikan. Sebaliknya, banyak bagian tubuh memiiiki flora mikroba normal (Bab 11)tidak dapat ditunda sampai proses ini selesai. Setelah yang dapat diubah oleh pengaruh endogen atnu elsogen. Pengambilan patogen potensial dari saluran Pernapasan,mendapatkan spesimen yang tepat dan menginformasikan pencernaan, atau genitourinarius; dari luka; atau darilaboratorium mengenai diagnosis sementara, dokter harus kulit harus dipikirkan berhubungan dengan flora normalmulai memberikan pengobatan dengan obat-obat yang masing-masing tempat tertentu. Data mikrobiologi harusditujukan pada organisme yang dianggap sebagai penyebab dihubungkan dengan informasi klinis untuk mendapatkanpenyakit pasien. Bersamaan dengan hasil yang mulai interpretasi hasil yang berarti.diperoleh, staf iaboratorium memberitahu dokter, yangkemudian dapat mengevaluasi kembali diagnosis dan Beberapa aturan umum yang harus digunakan padaperjalanan klinis pasien serta mungkin membuat semua spesimen: (1) Kuantitas materi harus adekuat.perubahan program pengobatan. Informasi \"timbal balik' (2) Sampel harus mewakili proses penyakit menulardari laboratorium ini terdiri dari laporan awal hasil setiaplangkah dalam isolasi dan identifikasi agen penyebab. (misalnya, sputum, bukan saliva; pus dari lesi di bawahnya, bukan dari saluran sinusnya; apusan darir DIAGNOSIS INFEKSI OLEH kedalaman luka, bukan dari permukaannya). BAKTERI & FUNGI (3) Kontaminasi spesimen harus dihindari denganSpesimen hanya menggunakan peralatan steril dan tindakanPemeriksaan laboratorium biasanya mencakup studi pencegahan aseptik.mikroskopik bahan segar yang tidak diwarnai maupunyang diwarnai serta persiapan biakan dengan keadaan (4) Spesimen harus dibawa ke laboratorium danyang cocok untuk pertumbuhan banyak mikroorganisme,termasuk jenis organisme yang paling mungkin rnenjadi diperilaa secara cepat. Medium transPor khusus mungkinpenyebab berdasarkan pada bukti klinis. Jika sebuahmikroorganisme diisoiasi, identifikasi lengkap dapat membantu.dilakukan. Mikroorganisme yang diisolasi dapat diuji (5) Spesimen yang berarti untuk mendiagnosis infeksikerentanannya terhadap agen obat-obat antimikroba. Bilapatogen yang signifikan diisolasi sebelum pengobatan, oleh bakteri dan fungi harus diperoleh sebelumpemeriksaan laboratorium follow-up selama dan setelahpengobatan mungkin tepat. memberikan obat antimikroba. Jika obat antimikroba diberikan sebelum spesimen diambil untuk pemeriksaan Spesimen yang dikumpulkan secara tepat adalah satu- mikrobiologi, pengobatan obat mungkin harus dihentikansatunya iangkah yang paling penting dalam diagnosis dan spesimen ulangan diperoleh beberapa hari kemudian.infelai karena hasil uji diagnostik untuk penyakit menularbergantung pada pemilihan, penentuan waktu, dan metode Jenis spesimen yang akan diperiksa ditentukanpengumpulan spesimen. Bakteri dan fungi tumbuh dan berdasarkan tampilan gambaran klinis saat ini. Jika gejalamati, rentan terhadap banyak bahan kimia, dan dapat , atau randa menunjukkan keterlibatan satu sistem organ,ditemukan di berbagai tempat anatomik dan cairan tubuh spesimen diperoleh dari sumber tersebut. Jika tidak adaserta jaringan selama perjalanan penyakit menular. OIeh tanda atau gejala lokalisata, sampel darah ulang untukkarena isolasi agen sangat penting dalam penegakan biakan diambil pertama kali, dan spesimen dari tempatdiagnosis, spesimen harus diperoleh dari tempat yang lain dipertimbangkan selanjutnya, sebagian bergantungpaling mungkin menghasilkan agen pada stadium tertentupenyakit dan harus ditangani sedemikian rupa untuk pada kemungkinan terkenanya sistem organ tertentu padamembantu pertumbuhan dan kelangsungan hidup agen.Untuk setiap jenis spesimen, saran untuk penanganan pasien tertentu pula dan sebagian pada kemudahanoptimal diberikan pada paragraf berikut dan pada bagian mendaparkan spesimen.diagnosis berdasarkan tempat anatomik, di bawah. Mikroskopik & Pewarnaan Pemeriksaan mikroskop spesimen yang diwarnai atau tidak diwarnai merupakan metode yang relatif sederhana dan tidak mahal tetapi kurang sensitif dibandingkan dengan biakan untuk deteksi sejumlah kecil bakteri. Spesimen harus mengandung sekurang-kurangnya 105 organisme per mililiter sebelum organisme terlihat pada apusan. Medium cair yang mengandung ,10t organisme per mililiter tidak tampak keruh. Spesimen yang

IPRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 719mengandung 102-103 organisme per mililiter menyebabkan agar. Namun, bakteri dalam cairan tubuh atau jaringan dapat mempunyai morfologi yang sangat bervariasi.pertumbuhan pada medium padat, dan yang mengandung Spesimen yang diserahkan untuk pemeriksaansepuluh bakteri atau lebih sedikit per mililiter dapat mikobakteri sebaiknya diwarnai untuk organisme tahanmenyebabkan pertumbuhan pada medium cair. asam, menggunakan baik pewarnaan Ziehl-Neelsen Pewarnaan Gram merupakan prosedur yang sangat maupun Kinyoun (Tabel 47-l). Pewarnaan fluoresenmembantu dalam mikrobiologi diagnostik. Sebagian besar alternatif untuk mikobakteri, pewarnaan auramin-spesimen yang diserahkan ketika dicurigai terjadi infeksioleh bakteri, harus diapus pada slide kaca, diberi rodamin, lebih sensitif daripada pewarnaan lain untukpewarnaan Gram, dan diperiksa di bawah mikroskop. organisme tahan asam tetapi memerlukan mikroskopi fluoresen dan, jika hasil positif, konfirmasi morfologiMateri dan metode pewarnaan Gram dijelaskan pada dengan pewarnaan tahan asam (Bab 24).TabeI 47-1. Pada pemeriksaan mikroskop, reaksi Gram(ungu-biru menunjukkan organisme gram positif; merah, Pewarnaan antibodi imunofluoresein (IF) bergunagram negatif) dan morfologi (bentuk: kokus, batang, dalam identifikasi banyak mikrooganisme. Prosedurfusiformis, atau lain-lain; lihat Bab 2) pada bakteri harus tersebut lebih spesifik daripada teknik pewarnaan laindiperhatikan. Gambaran bakteri pada apusan yang tetapi juga lebih tidak praktis untuk dilakukan. Antibodidiwarnai Gram tidak rnemungkinkan identifikasi spesies. ;fluorescein-labeled untuk penggunaan yang lazim dibuat dari antiserum yang dihasilkan dengan menyuntikkanLaporan kokus gram positif berbentuk rantai menunjukkan hewan dengan seluruh organisme atau campuran antigenspesies streptokok, tetapi tidak definitif untuk spesiestersebut; kokus gram positif yang berkelompok kompleks. Antibodi poliklonal resultan dapaL bereaksimenunjukkan spesies stafilokok. Batang gram negatifdapat besar, kecil, atau bahkan kokobasilar. Beberapa dengan banyak antigen pada organisme yang disuntikkanbakteri gram positif yang tidak hidup dapat berwarna dan juga dapat bereaksi silang dengan antigenseperti gram negatif. Secara khas, morfologi bakteri telahdiuraikan menggunakan organisme yang tumbuh pada mikroorganisme lain atau mungkin dengan sel manusia dalam spesimen. Pengendalian kualitas penting untukTabel 47-1. Metode pewarnaan Gram dan tahan asam meminimalkan pewarnaan IF yang tidak spesifik.Pewarnaan Gram Penggunaan antibodi monoklonal dapat menghindari (1) Fiksasi apusan dengan pemanasan. masalah pewarnaan yang tidak spesifik. Pewarnaan'IF (2) Lapisi dengan larutan ungu kristal. (3) Bilas dengan air. Jangan membeku. paling berguna dalam menegakkan adanya organisme (4) Lapisi dengan larutan yodium Gram. spesifik seperti Bordetella pertussis arau Legionella (5) Bilas dengan air. Jangan membeku. pneumophila dalam koloni yang diisolasi pada medium (5) Kaburkan warna selama 10-30 detik dengan agitasi biakan. Penggunaan pewarnaan IF langsung pada spesimen perlahan dalam aseton (30 mL dan alkohol (70 mL). (7) Bilas dengan air. Jangan membeku. dari pasien lebih sulit dan kurang spesifik. (8) Lapisi dengan larutan safranin selama 10-30 detik Pewarnaan seperti calcoflour uhite, perak metenamin, (larutan 2,5o/o dalam 95% alkohol) dan kadang-kadang periodic acid:Schiff (PAS) serta pewarnaan lainnya digunakan untuk jaringan dan (9) Bilas dengan air dan biarkan mengering.Pewarnaan tahan asam Ziehl-Neelsen spesimen lain yang mengandung fungi atau parasit lainnya. (1) Fiksasi apusan dengan pemanasan. Pewarnaan tersebut tidak spesifik untuk mikroorganisme (2) Lapisi dengan larutan karbofuksin, panaskan hati- tertentu, tetapi dapat menunjukkan struktur sehingga kriteria morfologi dapat digunakan untuk identi{ikasi. hati selama 5 menit di atas api langsung (atau selama Calcoflour white menglkat selulosa dan kitin pada dinding 20 menit dengan water bath). sel fungi dan berfluoresensi di bawah cahaya ultraviolet (3) Bilas dengan air. dengan panjang gelombang besar. Pewarnaan tersebut (4) Kaburkan warna dalam asam-alkohol sampai warna merah mudah pucat menetap. dapat memperlihatkan morfologi yang bersifat diagnostik (5) Bilas dengan air. untuk spesies tersebut (misal, sferul dengan endospora (6) Warnai lagi selama 10-30 detik dengan larutan pada infeksi Coccidioides immitis). Kista Pneumocystis metilen biru Loeffler. jiroueci diidentifikasi secara morfologis pada spesimen (7) Bilas dengan air dan biarkan mengering. yang diwarnai perak. PAS digunakan untuk mewarnaiPewarnaan tahan asam karbolfuksin Kinyoun potongan jaringan bila dicurigai terjadi infeksi oleh fungi. (1) Formula: 4 g fuksin basa, 8 g fenol, 20 ml alkohol 95%, 100 ml air suling. Setelah isolasi primer fungi, pewarnaan seperti larutan (2) Warnai apusan yang difiksasi selama 3 menit (tidak lactophenol cotton blue digunakan untuk membedakan perlu pemanasan) dan lanjutkan dengan pewarnan pertumbuhan fungi dan mengidentifikasi organisme Zieh l-Neelsen. berdasarkan morfologinya. Spesimen yang diperiksa untuk fungi dapat diperilaa tanpa diwarnai setelah diberi larutan kalium hidroksida l0o/o, yang merusak jaringan yang mengelilingi miselium

720 BAB 47Tabel 47-2.lnfeksi bakteri lokalisata yang lazim: Agen, spesimen, dan uji diagnostik. Penyakit Spesimen Agen Penyebab Gambaran Keteranganselulitis kulit Apusan yang Lazim Mikroskdpis Streptokokus p- hemolitik grup A, yan9 Lazim Medium Biakan Sta phylococcus aureus Kadang-kadang Agar darah Aspirasi dari tepi infeksi dapat mengandung kokus gram positif organismelmpetigo Apusan Sama seperti selulitis (di atas); jarang, Corynebacterium Sama seperti selulitis (di atas) dan faringitis (bawah) diphtheriaeUlkus kulit Apusan Flora campuran Darah, agar Ulkus kulit di bawah ping- Flora campuran MacConke atau gang sering mengandung EMB; medium bakteri aerob dan anerob anaerob seperti flora gastrointestinalMen ingitis css Ner'sseria Diplokokus intra- Agar coklatt dan Aglutinasi lateks (deteksi selular gram negatif meningitidis agar darah untuk antigen bakterial) adalah biakan CSS tes yang buruk untuk mendiagnosis penyebab meningitis Haemophilus Kokobasil gram Agar coklatl Aglutinasi lateks (deteksi inf luenzae negatif kecil antigen bakterial) adalah tes yang buruk untuk mendiagnosis penyebab men ingitis Streptococcus Kokus gram positif Agar darah Aglutinasi lateks (deteksi pneumoniae yang berpasangan antigen bakterial) adalah tes yang buruk untuk Streptokokus Kokus gram positif Agar darah mendiagnosis penyebab grup B meningitis berpasangan dan membentuk rantai Aglutinasi lateks (deteksi antigen bakterial) adalah tes yang buruk untuk mendiagnosis penyebab mening itis Escherichia coli Batang gram Agar darah Terutama pada bayi baru dan Entero- negatif lahir; tidak diperlukan bacteriaceae lain untuk medium selektif pada biakan CSS Listeria Batang gram positif Agar darah B-Hemolitik monocytogenesAbses otak Pus lnfeksi campuran; ko- Kokus gram positif Agar darah, Spesimen harus didapat atau flora campuran agar coklatr, kan secara bedah dan kus dan batang gram dibawa dalam keadaan negatif dan gram po- med iu m yang sangat anaerob anaerob sitif anaerob, kokus gram positif aerobAbses perioral Pus Flora campuran Flora campuran Agar darah, agar Biasanya infeksi bakteri dalam mulut dan coklat, agar EMB campuran; jarang, faring atau MacConkey; aktinomikosis medium anaerob (berlanjut)

/PRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 721label 47-2. lnfeksi bakteri lokalisata yang lazim: Agen, spesimen, dan uji diagnostik (lanjutan). Agen Penyebab'' i Gambaran Mikroskopis Penyakit Spesimen yang'Lazim . . yang Lazim Medium Biakan KeteranganFaringitis Apusan Streptokokus grup A Tidak dianjurkan Agar darah atau p-HemolitikBatuk rejan Apusan medium selektif (pertus i s) C diphtheriae Tidak dianjurkan Medium Loefller Batang granular denganEpiglotitis Apusan atau Pai, kemu- pola \"huruf Cina\" padaPneumonia Sputum dian medium apusan dari biakan; sistein-telurit diperlukan uji toksisitas atau Tinsdale Bordetella pertussis Tidak dianjurkan Agar Regan- Uji antibodi fluoresen mengidentifikasi orga- Lowe nisme dari biakan dan kadang-kadang pada apusan Iangsung; PCR lebih sensitif daripada bia kan H inf luenzae Biasanya tidak Agar coklatr H influenzae merupakan membantu (juga gunakan bagian flora normal pada agar darah) nasofaring 5 pneumoniae Banyak PMN, kokus Agar darah; juga S pneumoniae termasuk gram positif ber- MacConkey, EMB, flora normal pada pasangan atau dan agar coklat nasofaring. Biakan darah berantai. Kapsul membengkak spesifik (positif) pada 10- 20% dengan omniserum S aureus Kokus gram positif Agar darah; juga Penyebab tidak sering berpasangan, tetrad, agar MacConkey, pneumonia. Biasanya p- dan berkelompok EMB, dan coklat hemolitik, koagulase Positif Enterobacteriaceae Batang gram negatif Agar darah; agar Penyebab tidak sering dan batang gram negatif lain agar MacConkey pneumonia. atau EMB Campuran anaerob Flora campuran Agar darah, Mac- Spesimen harus diperoleh dan aerob saluran napas; Conkey; atau dengan bronkoskopi kadang-kadang EMB, medium atau aspirasi transtrakea; banyak PMN anaerob sputum yang dibatukkan tidak memuaskan untuk a nae robEmpiema paru Pus Sama seperti pneu- Flora campuran Agar darah, Biasanya pneumonia; Mac-Conkey, campuran flora aerob dan monia, atau campu- atau EMts; anaerob yang berasal dari ran infeksi flora mediurn anaerob orofarir,gAbses hati Pus E coli; Bacteroides Batang granr negatif Agar darah, Sering aerob dan anaerob fragilis; campuran dan flora campuran Mac-Conkey, gram negatif enterik; flora aerob atau atau EMB; pikirkan infeksi anaerob medium anaerob Entamoeba histolyticaKolesistitis Empedu Aerob enterik gram Batang gram Agar darah, Biasanya batang gram negatif, juga B fragilis negatif Mac-Conkey, negatif dari saluran cerna atau EMB; keadaan anaerob (berlanjut)

722 BAB 47Tabel 47-2.lnfeksi bakteri lokalisata yang lazim: Agen, spesimen, dan uji diagnostik (lanjutan).Penyakit Spegimen Agen Penyebqb Gambaran Mddium Biakan Keterangan , ,: .yang;'l LaZim:'.:, :.;, Mikroskopis .yang .Lazim'Abses abdo- Pus Flora gastrointestinal Flora campuran Agar darah, Flora usus aerob dan minal atau anerob; sering lebih dari peri rektal Mac-Conkey, lima spesies tumbuh atau EMB; medium anaerobDemam enterik, Darah, Salmonella typhi Tidak dianjurkan Agar MacConkey, Banyak spesimen harustifoid feses, Spesies salmonella Pewarnaan Gram Hektoen, bismuth dibiakkan; laktosa negatif. selain 5 typhi atau biru metilen sulfiq dll. urine dapat memper- HrS dihasilkan lihatkan PMNEnteritis, entero- Feses Agar MacConkey, Koloni tidak mem{ermen- kolitis, diare bakteri, \"gas- Hektoen, Bismuth tasi laktosa ke s/ant TSl2: troe nteritis\" sulfit; dll. salmonela nontifoid menghasilkan asam dan gas dalam butt, slant alkali, dan HrS Spesies shigella Pewarnaan Gram Agar MacConkey, Koloni tidak memfermen- atau metilen biru Hektoen, Bismuth tasi laktosa ke s/ant T5l2: dapat memper- sulfit; dll. lihatkan PMN Shigellae menghasilkan s/ant alkali, butt asam tanpa gas Campylobacter jejuni Batang gram BAP campy atau lnkubasi pada 42 oC; koloni oksidase positif; apusan negatif \"berbentuk medium seruPa memperlihatkan batang \"berbentuk sayap burung sayap burung camar\" , camar\" dan sering PMN Vibrio cholerae Tidak dianjurkan Agar sukrosa Koloni kuning pada TCBS. garam empedu V cholerae oksidase-Positif tiosulfit sitrat (TCBS); lain-lain. Kaldu taurokolat pepton untuk menambah nutrisi Vibrio lain Tidak dianjurkan Sama seperti Membedakan dengan V cholerae V cholerae melalui uji biakan dan biokimia Yersinia enterocolitica Tidak dianjurkan MacConkey, ClN'z Penambahan nutrisi pada 4 oC membantu; inkubasiKolitis hemora- Feses E coli 0157'.H7 Tidak dianjurkan biakan Pada 25 oC gik dan sin- drom uremik Medium sorbitol Cari koloni negatif sorbi- hemolitik MacConkey tol; tentukan jenis denganlnfeksi saluran antisera untuk antigen O kemih 157 dan antigen flagelar 7 Urine (spe- E col; Enterobac- Batang gram nega- Agar darah; Koloni abu-abu merupa- kan p-hemolitik dan simen mid- tericeae; batang ti{ terlihat pada agar MacConkey memberikan uji indol stream clean gram negatif lain bintik positif biasanya apusan yang atau EMB catch atau E coli; yang lain memer- urine yang diwar nai dari lukan uji biokimia lebih dipeioleh me- lalui kateteri- urine yang tidak I anj ut sasi kandung kemih atau disentrifugasi asp i rasi menunjukkan lebih suprapubik) dari 105 organisme/ml (berlanjut)

/PRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 723Tabel 47-2.lnfeksi bakteri lokalisata yang lazim: Agen, spesimen, dan uji diagnostik (tanjutan). GambaranUretritis/ Apusan ffeisseria Diplokokus gram Medium Thayer- Apusan yang diwarnai gonorrhoeae negatif di dalam Martin dimodifi- positi{ diagnostik pada servisitis atau di atas PMN. kasi atau medium laki-laki. Biakan diperlu- Spesifik untuk selektif yang kan pada perempuan.Ulkus genital sekret uretra pada mengandung Gonokokus positif laki-laki; kurang antibiotik serupa oksidasePenyakit radang dapat diandalkan panggul pada perempuan Chlamydia PMN tanpa diplo- Biakan pada lnklusi berbentuk sabit trachomatis kokus gram negatif sel McCoy terkait pada sel epitel dengari diobati dengan pewarnaan atau imuno- cycloheximide fluoresensi.ElA3langsung atau uji antibodi fluoresen dapat membantu; LCRa atau PCRs lebih sensitif Apusan Haemophilus ducreyi Flora campuran Agar coklat Diagnosis diferensial ulkus (chancroid) dengan lso- genital mencakup infeksi VitaleX dan herpes simpleks vankom isin Treponema pallidum Pemeriksaan anti- Tidak ada (sifi I is) bodi fluoresen atau laoangan gelap memperlihatkan spirochaeta Pus yang di- C trachomatis PMN tanpa diplo- Biakan pus dalam aspirasi dari (limfogranuloma kokus gram negatif biakan sel (sama kelenjar ge- venereum) terkait seperti uretritis) tah bening yang meng- alami supurasi Apusan N gonorrhoeae PMN dengan diplo- Medium Thayer- Organisme penyebab serviks kokus gram negatif Martin dimodifi- mungkin gonokokr-rs, -c-;;;;;, terkait; flora cam- kasi atau medium anaerob, dan lain-lain. puran mungkin ada selektif mengan- Anaerob selalu ada pada dung antibiotik endoserviks; oleh karena serupa itu, spesimen endoserviks B-i;;;J r,;; -:'3:5,:'o\"o untuk biakan ;;; ; seperti untuk uretritis) Aspirasi dari N gonorrhoeae Diplokokus gram Medium Thayer- cul-de-sac negatif dalam atau Martin dimodifi- atau lapa- di atas PMN kasi roskopi C trachomatis Lihat di atas biakan sel (sama . seperti untuk u retritis) Flora campuran Flora campuran Agar darah, Biasanya campuran MacConkey, atau bakteri anaerob dan EMB; medium aerob anaerob (berlan jut)

724 BAB 47label 47-2.1n{eksi bakteri lokalisata yang lazim: Agen, spesimen, dan uji diagnostik (lanjutan) Agen Penyebab Gambaran MikroskopisPenyakit Spesimen yang Lazim yang Lazim Medium Biakan KeteranganArtritis Aspirasi 5 aureus Diplokokus gram Agar darah; agar Terjadi pada anak dan positif berpasangan, sendi, darah tetrad, dan cokl at1 dewasa; koagulase berkelompok positif; biasanya p hemolitik N gonorrhoeae Diplokokus gram Medium Thayer Penyebab artritis septik negatif dalam atau Martin yang paling sering pada di atas PMN dewasa muda dimodifikasi Lain-lain Morfologi bergan- Agar darah, agar Mencakup streptokokus, tung pada organisme coklat;1 medium batang gram negatif, dan anaerob a n aerobOsteomielitis Spesimen pus Banyak; sering Morfologi bergan- Agar darah, Biasanya organisme atau tulang 5 aureus tung pada yang diper- organisme MacConkey, EMB; aerob; 5 aureus paling oleh melalui medium anaerob sering; batang gram aspirasi atau negatif sering; anaerob pembeda han kurang seringlSuplcmen kimia seperti lsoVitaleX meningkatkan pcrtumbuhan spesies hcmofilus dan neiseriaTSt = agar besi gula tripel; CIN = medium Cefsulodin-lrgasan-NovobiosinsElA = immunoassay enzim.aLCR = reaksi rantai ligase.5PCR = reaksi rantai polimerase.lungi sehingga men-rungkinkan terlihatnya bentuk hifa adalah mcdium jer.ris ketiga yang digunakan secara rutin.yang lebih baik. Pemcriksaan dengan mikroskop {ise Spesimen yang akan dibiakkan untuk anaerob obligatkontras kadang-kadang berguna pada spesimen yang tidakdiwarnai. Mikroskop lapangan gelap digunakan untuk harus ditaruh di lempeng pada sckurang-kurangnya duamendeteksi Treponema pallidum dalam materi dari lesisi{ilis primer atau sekunder. jenis medium tambahan. Mcdiurn tersebut termasuk agarSistem Biakan yang banyak diberi suplemen seperti agar brusela denganUntuk bakteriologi diagnostik, perlu menggunakan hemin dan vitamin K dan medium selektif yangbeberapa jenis medium untr-rk biakan rutin, terutama bila mengandung zat yang menghambat pertumbuhan batangorganisme yang dicurigai termasuk bakteri aerob, anaerob gram negatif enterik dan kokus gram positif anaerob atauobligat, dan anaerob {ikultatif. Spesimen dan mediumbiakan yang digunakan ur.rtuk mendiagnosis infeksi anaerob fakultatif.bakteri yang lelrih sering, diuraikan pada'fa'bel 47-2.Mcdiurn standar untuk spesirnen adalah agar darah, Banyak medium khusus lain digunakan dalambiasanya dibuat dengan 57o darah domba. Kebanyakan bakteriologi diagnostik; pilihan bergantung pada diagnosisorganisme anaerob fakultatif dan aerob akan tumbr-rl.r padaagar darah. Agar coklat, suatu medium yang mengandung klinis dan organisme yang dipikirkan. Petugas laboratoriumdarah yang dipanaskan dengan atau tanPa suplemen, memilih rnedium spesifik berdasarl<an inlormasi padaadalah medium penting kedua; beberapa organisme yangtidak tumbuh pada agar darah, termasuk neiseria Patogen permintaan biakan. Oleh karena itu, medium Rordet-dan hemofilus, akan tumbuh pada agar coklat. Mediumselektif untuk batang gram n€gatif enterik (baik agar Gengou yang baru dibr-rat atau yang mengandung er,rngMacConkey maupun agar biru eosin-metilen [EMB]) digunakan untuk biakan B pertussis pada diagnosis batuk rejan, dan rnedium khusus lain digunakan untuk mengultur Vibrio cholerae, Cloryrtebacterium diplttheriae, Neisseria gonorrltoeae, dan spesies campylobacter. [Jntuk biakan mikobakteri, medium padat dan cair yang khusus sering digunakan. Medium tersebut dapat mengandung inhibitor bakteri lain. Oleh karena banyak mikobakteri tumbuh secara lambat, biakan harus diinkubasi dan diperiksa secara periodik selama beberapa minggu (lihat lJab 2t+).

IPRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 725 Biakan kaldu pada medium yang sangar diperkava terjadi. Koaglutinasi sama dengan aglutinasi latels kecualipenting untuk bial<an bach-up jaringan biopsi dan cairantubuh seperti cairan serebrospinalis. Biakan kaldu dapat bahwa stafilokokus yang kaya akan protein A digunakanmemberi hasil positif bila tidak ada pertumbuhan padamedium padat karena sedikitnya jumlah bakteri yang daripada partikel lateks; koaglutinasi kurang bermanfaatterdapat dalam inokulum (lihat atas). untuk deteksi antigen dibandingkan dengan aglutinasi Banyak ragi akan tumbuh pada agar darah. Iiungi lasebifasik dan miselial tumbuh lebih baik pada medium yang lateks tetapi membantu bila digunakan untuk identifikasidirancang spesifi k untuk'[ungi. Agar infusi otak,jantung,dengan dan tanpa antibiotik, dan agar kapang inhibitor bakteri pada biakan.telah banyak menggantikan penggunaan agar dekstrosaSabouraud secare rradisional untuk menumbuhkan fungi. [-lii aglutinasi lateks terutama terdeteksi pada deteksiMediurn dibuat dari tanaman dan bahan sayuran, habjtatalami untuk banyak frngi, juga menumbuhkan lirngi lang an !rge n karbohidrat mikroorganisme yang tidakmenyebabkan infeksi. Biakan unttrk fungi sering berkapsul. Deteksi antigen digunakan lebih sering padadilakukan dalam set berpasangan, saru ser diinkubasi pada diagnosis faringitis streptokokus grup A. Deteksi antigen kriptokok bersuna pada diagnosis meningitis oieh25-30 0C dan yang lain pada 35-37 0C. Tabel 1+7-3menguraikan spesimen dan uji lain yang akan digunakan kriptokokus.pada pasien dengan AIDS atau penyakituntuk diagnosis infeksi fungi. imunosupresif lain.Deteksi llntigen Sensitivitas uji aglutinasi lateks pada diagnosisSistem im-unologi yang dirancang untuk mendeteksi rncningitis bakteri mungkin tidak lebih baik daripadaantig€n mikroorganisme dapat digunakan pada diagnosis yarg diwarnai Gram, yaitu sekitar 100.000 bakteri perinfeksi tertentu. Uji IF (uji antibodi fluresen langsung rnililiter. lJntuk alasan tersebut, uji aglutinasi lareks tidakdan tidak langsung) adalah satu bentuk deteksi anrigen dianjurkan.dan dibahas dalam bagian terpisah pada bab ini pada Bentuk lain EIA, untuk mendeteksi antibodi,diagnosis infeksi oleh bakteri, klamidia, dan virus serra intnunoblotting (\"Vestern blot\"); dengan cara tersebutpada bab mengenai mikroorganisme spesifik. andgen yang ditetapkan ditempatkan pada selembar kertas fwmunoassay enzim {[,IA), termasuk enz-yme-linked nitroselulosa. Setelah inkubasi dengan spesimen yangimmunosorbent assays (ELISA), dan uji aglutinasi mengandung antibodi uji, kemudian diberikan antibodidigunakan unruk mendeteksi antigen agen infeksius yangterdapat pada spesimen klinis. Prinsip uii tersebut ditinjau yang dilabeli enzim pada lembaran, biasanya dari hcwansecara ringkas di sini. lain, melawan antibodi uji. Penambahan substrat untuk Terdapat banyakvariasi EIA untuk mendeteksi andgen.Satu forrnat yang sering digunakan adalah rnengikar enzim memungkinkan deteksi zrrdbodi yang terikat secaraantibodi tangkapan, spesifik untuk antigen 1'ang dicari,ke sumur pendulangan mikrodilusi plasdk. Spcsimen 1'ang 's$pfleessitfeikrn1.b:aldoat antigen melalui reaksi kolorimetri. Ujimengandung antigen diinkubasi dalam sumur diikuti digunakan sebagai ufi spesifik untukpencucian srunur. Antibodi kedua untuk antigen, dilabeldengan enzim, digunakan untuk mendetcksi antigen. antibodi pada infeksi HIV dan penyakit Lyme.Penamtrahan substrat untuk enzim memungkinkan dereksiantigen yang terikar, dengan reaksi kolorimerri. Pada Diagnostik Molekularbcberapa EIA, antibodi awal tidak diperlukan karenaantigen akan berikatan secara langsung dengan plastik Prinsip di balik diagnostik moiekular adalah hibridisasisumur. EIA digunakan unttrk rnenderclsi rotavirus dalarnspesimen tinja (lihat Bab 37), Chkwydia tratltomatis {Bab probe asam nukleat yang khas terhadap rangkaian asam28), dan beberapa bakreri. nukleat spesifik pada spesimen uji diikuti deteksi hibrid berpasangan. Misalnya, DNA (atau RNA) pra6e bcruntai Pada uji aglutinasi lateks, antibodi ]\"ang spesifik tunggal digunakan untuk mendeteksi RNA komplernenandgen (baik poliklonal atau monoklonal) terfiksasi ke atau DNA yang mengalarni denaturasi pada spesimcnmanik-manik lateks. Kedka spesim€n klinis ditambahkandalarn suspensi rnanik-manik lateks, anribodi berikaran uji. Profu asam nukleat secara khas dilabel dengan enzim,dengan antigen mikroorganisme yang membentuk substrat antigerl, molekul kemiluminesen, atau radio-struktur seperti kisi-kisi dan aglutinasi manik-manik isotop untuk rnemudahkan deteksi produk hibridisasi. De ngan memilih probe secara. cermat afau membuat oligonukleotida.spesifik dan melakukan hibridisasi di bawah keadaan dengan ketegangan tinggi, dereksi asarn nuklear pada spesimen uji dapat sangat spesi$k. A. I,IENCIDTNTIFII(ASI BAfiTERI MENGGUNAilAN nRNA l6s rRNA 165 dari sedap spesies bakteri mernpunyni bagian rangkaian yang bersifat staLtil (tetap). Banyak salinan terdapat pada setiap organisrr€. Prolte dilabel yang spesifik untuk rRNA 165 sebuah spesies ditarnbahkan, dan jurnlah label pada hibrid h'eruntai ganda dihitung. Teknik ini sangat iuas digunakan untuk identifikasi banyak

726 BAB 47Tabel 47-3.lnfeksi fungi yang lazim: Agen, spesimen, dan uji diagnostik. :'Spesimen\"', ..;, .,., ..1;;.1-..::.;,.':. Ull' serobgi. aan uji'tain Keterangan,r...Mikosis invasif (letak-dalam)Aspergilosis: Aspergillus fumigatus atau spesies aspergilus lain Serologi jarang bermanfaatParu Sekresi pernapasan Tersedia uji imunodifusi; interpretasi Aspergilus sulit tumbuh dari darah pasien dengan infeksi hasil kontroversial; galaktomanan d iseminata serum sekitar 50% sensitifDiseminata Spesimen biopsi, darahBlastomikosis: Blastomyces dermatiditis Fiksasi komplemen (CF) Uji CF biasanya negatif dan Paru Sekresi pernapasan CF karena itu tidak terlalu berguna. ---:Ulkus oral dan Biopsi atau spesimen - Kultur adalah uji diagnostik pa-kutan ling baik; serologi jarang dilakukan apusanTulang Biopsi tulang CFKoksidioidomikosis: Coccldioides immitis CF, imunodifusi, presipitasi, aglutinasi C immitis akan tumbuh padaParu Sekresi pernapasan lateks, uji kulit dengan koksidioidin kultur agar darah rutin; kultur-;;;id;\";;;;;i;;;,j'o,*',\"*, positif memiliki risiko yang serius - -tr*'..*1l0,, - - - atau sferulin - 0\",.' oJ,i il#[;? i\"\",.!',,'\"t ?,i'illllil!T;. tempat infeksi, misalnya, dengan koksidioidin mungkin negatif daripada kultur. Uji kulit tidak kulit, tulang mengubah hasil serologi. Hasil ji kulit dapat memPunYai implikasi prognostikHistoplasmosis: Histoplasma capsulatumParu CF, imunodifusi, uji kulit, antigen Serologi sangat berguna. Uji Sekresi pernapasan histoplasma urine kulit dapat \"meningkatkan\" titer antibodi dan sebaiknya tldakDiseminata 5umsum tulang, darah, Sama seperti di atas dilakukan sebagai uji diagnostik spesimen biopsi dari Pewarnaan tahan asam dimodifikasi tempat infeksi Nocardiae adalah bakteri Yang secara klinis berperilaku sepertiNokardiosis: Nocard i a asteroi des ungi. Batang gram positifParu filamentosa, bercabang, tahan Sekresi pernapasan asam lemah adalah nokardia. Serologi jarang digunakanSu bkuta n Aspirasi atau biopsi abses Uji imunodifusi 95% sensitif dan Materi dari abses otak spesifik; uji CF dan uji kulit bereaksi silang dengan histo-Parakoksidioidomikosis (Blastomikosis Amerika Selatan): Paracoccidioides brasiliensis plasmin. Uji kulit positif mem- punyai nilai prognostik Spesimen biopsi dari lesi lmunodifusi, CF, uji kulit (parakoksid ioid in)Sporotrikosis: Sporothrix schenckii (berlanjut)

PRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 727Tabel 47-3.lnfeksi funqi yang lazim: Agen, spesimen, dan uji diagnostik (tanjutan).Kulit dan Spesimen biopsi Ag I uti nasi ., .Keteranganr.,:,t:'.rt, .,t,.' r,..tl nodul su bkutan Hifa tidak berseptum tampak pada potongan mikroskopisDiseminata Spesimen biopsi dari Seperti di atas tempat' yang terinfeksi Serologi jarang membantu. Uji kulit digunakan untuk menapisZigomikosis (fikomikosis, mukormikosis): Rhizopus Sp., Mucor 5p., dll. anergi, bukan mendiagnosis infeksiNasal- Jaringan nasal-orbital Tidak ada Antibodi terhadap C neoformans jarang ditemukanoku I ar- Pemeriksaan ulang CSS mungkin diperlukan untuk mendiagnosisserebra I mening itisParu dan Sekresi pernapasan, Tidak adadiseminata spesimenbiopsilnfeksi ragi Apusan basah KOH berguna untuk Kandidiasis: Candida albicans dan ragi serupar pemeriksaan mikrokosp pada infeksi Membran Sekresi loka lisata mukosaKulit Spesimen apusanSistemik Darah, spesimen biopsi, lmunodifusi, uji kulit urineKriptokokosis: Cryptococcus neoformansParu Sekresi pernapasan Antigen kriptokok jarang terdeteksiMeningitis Aglutinasi lateks untuk antigen kriptokok paling bergunaDiseminata Sumsum tulang, tulang, Aglutinasi lateks untuk antigen darah, dan lain-lain kriptokoklnfeksi kulit primer Dermatofitosis'. M icrosporu m Sp., Ep idermofiton Sp., Trichophyton Sp Rambut, kulit, kuku dari Tidak ada tempat terinfeksi1C tropicalis, C parapsilosis, C glabrata, dan spesies candida lain.organisme secara cepat. Contoh mencakup spesies Pemeriksaan diagnostik molekular yang menggunakanmikobakteri yang paling sering dan penting, Coccidioides teknik amplifikasi telah digunakan secara luas dan berkembang s€cara cepat. Sistem amplifikasi ini masukimmitis, Histoplasma capsulatum, dan lain-lain. ke dalam beberapa kategori dasar seperti diterangkan di Bagian rRNA 165 diawetkan melalui banyak spesiesmikroorganisme. Memperbesar rRNA 165 menggunakan bawah. Pemeriksaan ini, termasuk reaksi rantaiprimer terhadap daerah yang diawetkan ini memungkin- polimerase, merupakan milik perusahaan yangkan isolasi dan pengurutan berbagai regio molekul. mengembangkan atau memilikinya.Rangkaian yang berubah-ubah ini adalah penanda spesifikspesies atau genus yang memungkinkan identifikasi B. SISTEM AMPLIFIKASI TARGETmikroorganisme. Patogen yang sulit atau tidak mungkin Pada pemeriksaan ini, DNA atau RNA target ditingkatkandibiakkan di laboratorir-rm telah diidentifikasi meng- beberapa kali. Reaksi rantai polimerase (PCR) digunakangunakan teknik ini. Satu contoh adalah Tropheryma untuk meningkatkan sejumlah kecil DNA spesifik yang ada dalam spesimen klinis, memungkinkan deteksi DNAwhipplei, penyebab penyakit Whipple.

724 BAB 47yang pada awalnya terdapat dalam jumlah yang sedikit. rauerse trunscriptase meluaskan DNA dari primcr kedua, menghasilkan salinan DNA untai ganda, dengan RNAPCR menggunakan DNA polimerase yang stabil terhadap polimerase yang intak. RNA polimerase kemudiansuhu untuk menghasilkan amplifikasi DNA target dua menghasilkan banyak salinan RNA untai tunggal. Detelai C nachonatis dan N gononhoeae da;n penghitungan bebalfali lipat pada masing-masing siklus temperatur. DNA HIV-1 adalah contoh penggunaan jenis pemeriksaanyang diekstraksi dari spesimen klinis bersama dengan tersebut.primer oligonukleotida spesifik rangkaian, nukleotida,polimerase DNA yang stabil suhu, dan bufer dipanaskan Pemeriksaan perpindahan untai (SDA) adalahsampai 90-95 0C untuk memisahkan dua untai DNAtarget. Temperatur pada reaksi tersebut diturunkan, pemeriksaan amplifikasi isotermal yang menggunakanbiasanya sampai 45-60 uC bergantung pada primer, untuk endonuklease restriktif dan DNA polimerase.memungkinkan penguatan primer ke DNA target. S€tiap C. SISTEM A}-IPLIFIKASI PROBEprimer kemudian diperluas dengan DNA polimerase yang Reaksi rantai ligase (LCR) adalah sistem amplifikasi vangstabil suhu dengan menambahkan nukleotida komplemen- berbeda dengan PCR. LCR menggunakan DNAter terhadap DNA target yang menghasilkan amplifikasi polimerase yang stabil suhu dan DNA ligase yang stabildua kaii lipat. Kemudian siklus diulangi 30-40 kali untuk suhu. LCR menggunakan empat probe oligonukleotida, masing-masing dengan 20-24 basa. Setiap pasangmenghasilkan amplifikasi sigmen DNA target sebanyak oligonukleotida dirancang untuk berikatan dengan DNA target yang mengalami denaturxi hanya pada beberapa105 - 106 lipat. Segmen yang diamplifikasi sering dapat basa terpisah. Oligonukleotida digabung dengan DNA tatget y^ng diekstralsi dari spesimen dan reagen lainterlihat pada gel elektroforetik atau terdeteksi dengan kemudian dipanaskan untuk mendenaturasi DNA target.analisis Southern blot menggunakan probe DNA berlabel Reatsi ini kemudian didinginkan untnk memungkinkan pengikatan probe oligonukleotida ke DNA tatget. GaPyang spesifik untuk segmen. pendek antara dua probe drisi oleh DNA polimerase dan PCR juga dapat dilakukan pada target RNA, yang dihubungkan dengan DNA ligase, yang menghasilkan molekui DNA untai ganda dengan panjang 40-50 bp.disebut PCR- reuerse transcriptasr. Enzim reuelse Siklus berulang 3010 kali, menghasilkan banyak molekultranscriptase digunakan untuk merekam RNA ke dalam DNA. Sistem yang tersedia bettas mencakup detelcsi otomatis DNA yang diamplifikasi. Sistem tersebut dapatDNA komplimenter untuk amplifikasi. Pemeriksaan PCR tersedia ttebas untuk identifikasi tligunakan untuk mendeteksi C *achomatrr dan i/Chkrydia trachomatis, Neisseria gonorrlsoeae, Mycobacterium gonorrltoeae.tuberczlosis, sitomegalovirus, enterovirus, dan banyak yang D. TEKNIK AUPLIFIKASI SINYALlain. Pemeriksaan .iuga tersedia untuk uji beban virus Pemeriksaan tersebut memperkuat sinyal dengan meningkatkan label (misal, fluorokrom, enzim) yangHIV-I. Terdapat banyak PCP.\"in-hotur\" lain yang telah rnelekat pada asam nukleat target. Sist€m DNA bercabang (bDNA) mempunyai serangkaian probe plir,:rer dul probedikembangkan oleh sedap laboratorium unruk rnendiagnosis sekunder bercabang yang dilabel enzim. Probeinfeksi. Pemeriksaan tersebut merupakan uji pilihan untuk oligonukleodda multipel yang spesifik untuk RNA (atau DNA) target difiksasi ke permukaan yang padat sepertimendiagnosis banyak infeksi-terutama bila biakan wadah mikrodilusi . Pro&e terse but adalah prabeuadisional dan teknik deteksi antigen tidak bekerja baik. tangkapan. Spesimen yang disiapkan ditarntrahkan, danContohnya termasuk pengujian cairan serebrospinalis molekul RN{A rnelekar prda probe tangkapan pada wadahuntuk mencari adanya virus herpes simpleks dalam mikrodilusi. Probe targer tambahan berikatan dengan mrg€t t€tapi tidak dengan wadah. Prr&a peningkat bDNAmendiagnosis ensefalitis herpes dan pemeriksaan cairan dilabel enzirn ditarnbahkan dan melekat pada prabe targer. Substrat kerniluminesen ditambahkan, dan cahaya yangtrilasan nasofaring unruk mendiagnosis infeksi Bordetella dipancarkan diukur untuk menghitung jumlah RNA mrgetpertussis (batuk rejan). yang ada. Contoh p€nggunaan ienis pemeriksaen ini termasuk pengukuran kuantiatif FIIV-I\" virus hepatitis Fertimbangan utama laboratorium yang melakukan C, dan virus hepatitis B\"pemeriksaan PCR adalah mencegah kontaminasi reagenatau spesirnen dengan DNA target dari lingkungan, )'angdapat menlnrnarkan perbedaan antara hasil positif sejatidan positif palsu karena kontaminasi. Arnplifikasi dimediasi transkripsi (TMA) dan sistemamplifikasi berbasis sekuens asarn nrikleat (NASBA)m€mperbesar jumlah RlilA pada pemerii<saan isotermalJrang secara sejajar menggunakan enzim letlersetranscriptase, RNase H, dan RNA polirnerase. Sebuahprimer oligonukleotida yang mengandung prornoter RNApolimerase dimungkinkan berikamn dengan taxget RNAReuene transcriPtase membuat salinan cDNA untai tunggalpada RNA. RNase H rnenghancurkan RNA pada hibridRlrtrA-cDNA, dan primer kedua m€nguatkan s€gmencDN{A. Aktivitas DNA polimerase trergantung DNA pada

PRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 729I KEPENTINGAN FLORA FUNGI I BANTUAN LABORI\TORIUM & BAKTERI NORMAL PADA PEMILIHANOrganisme seperti Mycobacterium tuberculosis, Salmonella PENGOBATAN ANTIMIKROBAtyphi, dan Brucella.lp. dianggap patogen setiap kali Obat antimikroba yang awalnya digunakan padaditemukan pada pasien. Namun, banyak infeksi pengobatan infeksi dipilih berdasarkan kesan klinis setelahdisebabkan oleh organisme yang merupakan anggota dokter yakin bahwa infeksi telah terjadi dan telahpermanen atau transien flora normal . Mtsalnya, E coli membuat diagnosis etioiogi sementara berdasarkan latarmerupakan bagian flora normal gastrointestinal dan juga belakang klinis. Berdasarkan \"tebakan terbaik\" ini, kemungkinan obat pilihan dapat ditentukan (lihat Babmerupakan penyebab paling sering infeksi .saluran kemih.Demikiar.r pula, sebagian besar infeksi bakteri campuran 10). Sebelum obat diberikan, spesimen diperoleh untuk isolasi laboratorium agen penyebab. Hasil pemeriksaandengan anaerob disebabkan oleh organisme yang tersebut mungkin memerlukan pemilihan obat yang berbeda. Identifikasi mikroorganisme tertentu yang'merupakan anggota flora normai. semuanya rentan obat mengurangi perlunya pengujian Organisme spesifik dalam jumlah relatif yang lebih lanjut dan memungkinkan pemilihan obat-obar yangditemukan pada biakan penring bila anggota flora normai secara optilrral efcktif hanya berdasarkan padamerupakan penyebab infcksi. Bila banyak batang gram pengalaman. Dalam keadaan lain, uji ttntuk kerentanannegatif spesies seperti Klebsiella pneumoniae ditemukan obat pada mikroorganisme yang diisolasi mungkinbercampur dengan beberapa bakteri nasofaring dalam membantu (lihat Bab 10).biakan sputum, batang gram negatif sangat dicurigai [Jji kerentanan difusi cakram yang sering dilakukansebagai penyebab pneumonia karena banyak batang gram harus digunakan secara bijaksana dan diinterpretasikannegatif dalam keadaan normal tidak ditemukan pada dengan pengendalian. Pada umumnya, hanya satu anggotasputum atau flora nasofaring; organisme harus dari setiap golongan obat utama yang terwakili. Untuk stafilokokus, penisilin G, nafsilin, cefazolin, eritromisin,diidentifikasi dan dilaporkan. Sebaliknya, abses abdomen gentamisin, dan vankomisin digunakan. lJntuk batangsering mengandung organisme aerob, anaerob fakultatil, gram negatif, ampisilin, cefazolin, dan sefalosporinserta anaerob obligat dalam distribusi norrnal yang generasi kedua dan ketiga, piperasilin dan penisilinmewakili flora gastrointestinal. Pada kasus demikian,identifikasi semua spesies yang ada tidak dijamin; antipseudomonal\", trimetoprim-sulfametoksasol, fl uoro-malahan, sangatlah tepat untuk melaporkan \"flora kuinolon, dan aminogiikosida (amikasin, tobramisin,gastrointestinal normai\". gentamisin) termasuk di dalamnya. Untuk infelai saluran Ragi dalam jumlah sedikit merupakan bagian flora kemih oleh batang gram negatif, nitrofurantoin, quinolon, dan tripmetoprim dapat ditambahkan. Pilihan obat yangmikroba normal yang sering. Namun, fungi lain dalam dimasukkan dalan.r uji kerentanan rutin sebaiknyakeadaan normal tidak ada dan karena itu harus didasarkan pada pola kerentanan isolat dalan.r laboraroriurn,diidentifikasi dan dilaporkan. Virus biasanya bukan bagian jenis infeksi (didapat dari komunitas atau nosokomial),flora normal seperti yang terdeteksi dalam laboratorium dan analisis efek biaya untuk populasi pasien.mikrobiologi diagnostik. Namun, beberapa virus laten,misalnya, herpes simpiels atau vaksin virus hidup seperti Isolar B fagilis dan bakteri anaerob lain jarang diujipoliovirus, kadang-kadang tampak pada biakan virr-rs. Di secara rutin untuk memeriksa kerentanan terhadapbeberapa bagian dunia, spesimen tinja sering memberikan antimikroba: Metode uji kerentanan telah distandardisasibukti adanya infeksi parasit. Pada kasus demikian, yang hanya untuk laboratorium rujukan-hasil dari laboratoriumpenting adalah mengorelasikan sejumlah parasit dengan yang menggunakan satu metode dapat sangat berbedagambaran klinis. Adanya sedikit telur dalam spesimen dengan hasii dari laboratorium lain yang menggunakanharus dicatat tetapi tidak memerlukan tindakan diagnostik metode berbeda pada strain yang identik-dan korelasidan terapeutik lanjutan. hasil uji kerentanan yang menunjukkan efikasi klinis Anggota flora normal yang palir-rg sering tan.rpak pada belum dilakukan.spesimen pasien dan yang mungkin dilaporkan sebagai\"flora normal\" dibahas dalam Bab 11. Ukuran zona inhibisi pertumbuhan bervariasi sesuai karakteristik molekular obat yang berbeda. Oleh karena itu, ukuran zona satu obat tidak dapat dibandingkan dengan ukuran zona obat lain yang bekerja pada organisme yang sa-ma. Namun, untuk setiap obat ukuran zona dapat dibandingkan dengan standar, ditunjukkan medium,

BAB 47ukuran inokulum, dan keadaan lain yang secara cermat r DIAGNOSIS INFEKSIdiatur. Hal ini memungkinkan penjelasan untuk setiapobat diameter minimum zona inhibisi yang menunjukkan BERDASARKAN TEMPAT I\NATOMI\"kerentanan\" isolat melalui teknik difusi cakram. Uji caftram mengukur kemampuan obat-obatan untuk Luka, Jaringan, Tulang, Abses, Cairanmenghambat pertumbuhan bakteri. Hasilnya berkorelasi Pemeriksaan apusan dengan mikroskop dan biakan spesimen dari luka atau abses sering memberikan indikasiagak baik dengan respons terapeutik pada proses penyakit awal dan penting berkenaan dengan sifat organisme penginfeksi sehingga membantu pemilihan obattersebut; pada keadaan tersebut pertahanan tubuh sering antimikroba. Spesimen dari biopsi jaringan diagnostik sebaiknya diajukan untuk p€meriksaan bakteriologi sertadapat mengeliminasi.mikroorganisme menular. histologi. Spesimen untuk pemeriksaan bakteriologi tersebut tahan terhadap bahan fiksatif dan disinfektan, Pada beberapa jenis infelai manusia, hasil uji cakram diiris, serta dibiak dengan berbagai metode.sedikit membantu (dan dapat menyesarkan) karena efek Pus dalam abses jaringan lunak tertutup dan tidakobat bakterisidal diperlukan untuk penyembuhan. didrainase sering mengandung satu organisme saja sebagaiContoh-contoh yang terkenal adalah endokarditis inftktil agen pengin{Lksi ; paling sering stafi lokokus, streptokokus,osceomielitis akut, dan infeksi berat pada pejamu yang atau batang gram negatif enterik. Demikian puia pada osteomielitis; organisme sering dapat dibiakkan daripertahanan antibakterinya tidak adekuat, misalnya, orang darah sebelum infeksi telah menjadi kronik. Mikro-dengan penyakit neoplasma yang telah diobati dengan organisme multipel sering ditemukan pada abses abdomenradiasi dan kemorerapi antirieoplastik, atau orang yang dan abses yang berdekatan dengan permuiraan mukosateiah diberikan kortikosteroid dosis tinggi dan mengalami seperti pada luka terbuka. Bila lesi supurasi dalam, seperti osteomielitis kronik, mengalir ke permukaan luar melaluipenekanan imun. suatu sinus atau fistula, flora permukaan yang dilalui drainase lesi jangan dikelirukan dengan flora pada lesi Prosedur uji konsentrasi inhibisi minimum (MIC) dalam. Sebaliknya, spesimen sebaiknya diaspirasi daridapat digunakan daripada uji cakram. Prosedur tersebut infeksi primer melalui jaringan yang tidak terinfeksi.mengukur secara lebih tepat konsentrasi antibiotik yangdiperlukan untuk menghambat pertumbuhan inokulum Pemerilsaan bakteriologi pus dari lesi yang dalam atauterstandardisasi pada keadaan rertentu. Metode tertutup harus meliputi biakan dengan metode anaerob.mikrodilusi semiotomatis digunakan; ketika sejumlah Bakteri anaerob (bakteroides, peptostreptokokus) kadang-obat tertentu dilarutkan dalam kaldu dengan volume kecil kadang berperan sebagai penyebab esensial, dan .sering diternukan campuran anaerob.yang terukur dan diinokulasi dengan sejumlahmikroorganisme terstandardisasi. Titik akhir, atau Metode yang digunakan untuk biakan harus cocok untuk pengambilan semikuantitatif bakteri yang lazimkonsentrasi inhibisi minimum, dianggap merupakan dan juga untuk pengambilan mikroorganisme khusus, termasuk mikobakteri dan fungi. Kulit dan membranmangkuk kaldu terakhir (konsentrasi terendah obat) yangtetap jernih, yaitu, bebas dari pertumbuhan mikroba. mukosa yang mengalami erosi sering merupakan tempatKonsentrasi inhibitori minimum memberikan perkiraan infeksi ragi atau fungi. Kandida, aspergilus, dan ragi ataulebih baik sejumlah obat yang mungkin yang diperlukan fungi lain dapat terlihat melalui mikroskop pada apusanuntui< menghambat pertumbuhan in uiuo sehingga atau kerokan dari daerah yang dicurigai dan dapatmembantu dalam menaksir regimen dosis yang diperlui<an bertumbuh pada biakan. Pengobatan spesimen dengan KOH dan calcofluor wbite sangat meningkatkan observasiuntuk pasien. ragi dan fungi pada spesimen. Selain itu, efek bakterisidal dapat diperkirakan dengan Eksudat yang terkumpul dalam ruang pleura,melakukan subkultur kaldu jernih ke medium padat bebas peritoneai, perikardial, atau sinovial harus diaspirasi dengan teknik aseptik. Jika materi secara jelas terlihatandbiotik. Hasil, misalnya, reduksi unit pembentuk koloni purulen, apusan dan biakan dibuat secara langsung. Jikasebesar 99,9o/o di bawah kontrol, disebut konsentrasi cairan jernih, dapat disentrifugasi pada kecepatan tinggi selama 10 menit dan sedimen digunakan untuk apusanbakterisidal minimal (MBC). dan biakan yang diwarnai. Metode biakan yang digunakan Pemilihan obat bakterisidal atau kombinasi obatuntuk setiap pasien dapat dipandu dengan ujilaboratorium yang khusus. Uji-uji tersebut mengukurbaik tingkat pembunuhan ataupun proporsi populasimilroba yang terbunuh dalam waktu yang tetap. Pada infeksi saluran kemih, aktivitas antibakteri urinejauh lebih penting daripada dalam serum. Hilangnyaorganisme infektif dari urin selama pengobatan dapatberperan sebagai pemeriksaan kadar obat parsial.

/PRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 731harus cocok untuk pertumbuhan organisme yang dicurigai (3) Siapkan kulit untuk pungsi vena denganberdasarkan gejala dan tanda klinis-misalnya, membersihkan bagian tersebut dengan alkohol isopropilrnikobakteri, organisme anaerob-demikian juga bakteri 70-95o/o atau etanol 70o/o. Dengan menggunakan tingturapiogen yang sering ditemukan. Beberapa bekuan spesimencairan dan biakan untuk spesimen yang diantikoagulasi yodiunr 2o/o xa; preparat iodofor, mulailah pada tempatmungkin diperlukan. Hasil kimiawi dan hematologiberikut menunjukkan infelai: berat jenis > 1,018, protein pungsi vena dan bersihkan kulit dengan gerakan melingkar> 3 gldl (sering menyebabkan pembekuan), dan jumlah konsentrik yang semakin besar diameternya. Pertahankansel > 500-i.000/pl. Leukosit polimorfonuklear menonjol preparat yodium basah di atas kulit sekr-rrang-kurangnyapada infeksi piogen akut yang tidak diobati; limfosit atau I menit. Jangan sentuh kulit setelah disiapkan.monosit dominan pada infeksi kronik. Tlansudat yangdisebabkan oleh pertumbuhan neoplastik secara kasar (4) Pasang kembali torniket, lakukan pungsi vena, dandapat menyerupai eksudat yang infeksius dengan (untuk orang dewasa), tarik darah sebanyak sekitar 20 ml'tampaknya materi seperti darah atau purulen dan sepertibekuan pada saat berdiri. Pemeriksaan sitologi apttsan (5) Tambahkan darah ke botol biakan darah aerobatau potongan sel yang disenuifugasi dapat membuktikan dan anaerob yang diberi label.sifat neoplastik proses tersebut.' (6) Bawa spesimen ke laboratorium secara cepat atauDarah tempatkan dalam inkubator pada temperatur 37 0C. Beberapa faktor menentukan apakah biakan darahKarena bakteremia sering menandakan penyakit yangmengancam nyawa, deteksi dini sangat diperlukan. Biakan akan memberikan hasil yang positif: volume darah yangdarah merupakan satu-satunya prosedur paling pentinguntuk mendetelai infelsi sistemik yang disebabkan oleh dibiak, pengenceran darah dalam rnedium biakan,bakteri. Biakan tersebut memberikan infirrmasi berharga penggunaan medium biakan aerob dan anaerob, sertaunruk penanganan pasien demam yang sakit akut denganatau tanpa gejala dan tanda lokalisata serta penting pada durasi inkubasi. LJntuk orang dewasa, biasanya diperolchsetiap pasien yang dicurigai menderita endokarditis infektif sampel darah sebanyak 20 ml, setengahnya diletrrkkanmeskipun pasien tidak tampak sakit akut atau berat. Selainuntuk kepentingan diagnostik, penemuan agen infeksius dalam botol biakan darah aerob dan setengahnya dalam botol biakan darah yang anaerob, dengan sepasang botoldari darah sangat membantu dalam menentukanpengobatan antimikroba. Setiap usaha sebaiknya yang terdiri dari satu biakan darah. Narnun, volume darahdilakukan untuk mengisolasi organisme penyebab pada yang berbeda mungkin diperlukan untuk banyak sistembakteremia. biakan darah berbeda yang ada. Satu sistem biakan darah Pada orang sehat, spesimen darah yang diperoleh yang digunakan secara luas menggunakan botol yangsecara tepat adalah yang steril. Meskipun kadang-kadang menyimpan 5 mi darah bukan 10 ml darah. Pengenceranmasuk ke dalam darah, mikroorganisme dari flora normal optimal darah dalam medium biakan cair adalah 1:300*gastrointestinal dan respiratorius secara cepat dibuang 1:150; ini meminimalkan efek antibodi, komplemen, danoleh sistem retikuloendotelial. Keadaan transien tersebut sistem antibakteri sel darah putih yang ada. Oleh karenajarang memengaruhi interpretasi hasil biakan darah. Jika pengenceran besar tersebut tidak praktis dalam biakandalam biakan darah terdapat mikroorganisme, kenyataan darah, sebagian besar medium tersebut mengandung 0,0 5 o/o natritim pol ietanolsulfat (S PS), yan g menghambatini mempunyai kepentingan klinis yang besar jika sistem antibakteri. Namun, SPS juga menghambat pertumbuhan beberapa neiseria dan kokus gram positilkontaminasi dapat disingkirkan. Kontaminasi biakan anaerob serta Gardnerella uaginalis. Jika salah satudarah oleh flora kulit normal paling sering disebabkan organisme ini dicurigai, sistem biakan darah alternatifoleh kesalahan prosedur pengambilan darah. Oleh karenaitu, teknik yang tepat dalam melakukan biakan darah tanpa SPS sebaiknya digunakan.sangat penting. Biakan darah diinkubasi selama 5-7 hari. Sistem Aturan berikut, apabila secara disiplin diterapkan, biakan darah otomatis menggunakan berbagai metode untuk mendeteksi biakan positif. Metode otomaris inimemberikan hasil yang dapat dipercaya: memungkinkan pemantauan biakan yang sering--setiap (1) Lakukan teknik aseptik secara ketat. Gunakansarung tangan-tidak harus steril. beberapa nrsnll-d2n deteksi lebih dini yang positif. Medium pada sistem biakan darah otomatis sangat (2) Pasang torniket dan tentukan v€na yang difiksasidengan sentuhan. Lepaskan torniket sementara kulit diperkaya dan sistem deteksi sangat sensitif sehingga biakan darah yang menggunakan sistem otomatis tidakdisiapkan. perlu diproses selama lebih dari 5 hari. Pada umumnya, subkultur hanya diindikasikan bila mesin menunjukkan hasii biakan yang positif. Sistem biakan darah manual sudah tidak terpakai dan mungkin hanya digunakan dalam laboratorium di negara berkembang yang tidak memiliki sumber untuk memperoleh sistem biakan darah otomatis. Pada sistem manual, botol biakan darah diperiksa dua atau tiga kali sehari selama dua hari Pertama dan setiap

732 BAB 47hari sesudahnya selama I minggu. Pada metode manual, darah dari pasien yang dicurigai menderita endokarditis, dan batang gram negatifseperti E coli dalam biakan darahsubkultur blind semua botol biakan darah pada hari ke-2 dari pasien dengan sepsis gram negatif secara klinis. Oleh karena itu, bila ditemukan, organisme yang \"diharapkan\"dan ke-7 mungkin diperlukan. tersebut secara etiologi signifikan. Jumlah spesimen darah yang seharusnya diambil untuk Sebenarnya, setiap spesies bakteri telah dirumbuhkanbiakan dan periode waktr-r tindakan sebagian bergantung dalam biakan darah pada suatu waktu. Bakteri berikutpada keparahan penyakit klinis. Pada infeksi hiperakut, ini paling sering ditemukan: stafilokokus, termasukmisalnya, sepsis gram negatif yang disertai syok atau sepsis ;S tap hy lo c o c cus ltureus S trep to h o h us u iridans ; enterokokus,stafilokokal, penting untuk membiak dua spesimen darah termasuk Enterococcus faecalis; bakteri enterik gramyang diperoleh dari tempat anatomi berbeda dengan negatif, tcrmasuk E coli dan K pneumoniae; Pseudomonasselang waktu 5-10 menit. Pada infelai bakreremia lain,misainya, endokarditis subakut, tiga spesimen darah aeruginosa; pneumokokus; dan 11 influenzae. Candida Sp.,sebaiknya diperoleh dengan selang waktu 24 jam. Total ragi lain, dan beberapa fungi bifasik seperti Histoplasmatiga biakan darah menunjukkan bakteri penginfeksi pada capsu/attrm tumbuh dalan-r biakan darah, tetapi banyaklebih dari 95%o pasien bakteremia. Jika tiga biakan awal fungi jarang ditemukan, apabila dapat tumbuh, diisolasinegatif dan abses samar, demam yang tidak diketahui dari darah. Sitomegalovirus dan virus herpes simpleksasalnya, atau dicurigai beberapa infeksi yang tidak jelas, kadang-kadang dapat dibiak dari darah, tetapi sebagianspesimen darah tambahan sebaiknya dibiak sebelum besar virus dan riketsia dan klamidia tidak dibiak darimemulai pemberian pengobatan antimikroba. darah. Protozoa dan helnin parasit tidak tr.rmbuh dalam Beberapa jenis botol biakan darah yang mengandung biakan darah.resin atau zat lain yang mengabsorpsi sebagian besar obat Pada sebagian besar jenis bakteremia, pemeriksaanantimikroba serta beberapa faktor pejamu antimikroba apusan darah langsung tidak bergur.ra. Pemeriksaan secarasudah tersedia. Indikasi penggunaan botol yang sering apusan yang diwarnai Gram pada buffi clat darimengandung resin termasuk berikut ini: pasien sepsis darah yang diberi antikoagulan kadang-kadang akan n.remperlihatkan bakteri pada pasien dengan infeksi .Ssecara klinis yang menerirna pengobatan antimikroba yang Aureus, sepsis oleh klostridium, atau demam relaps. Padamemberii<an hasil negatif pada biakan darah; pasien beberapa infeksi mikroba, (misalnya, antraks, pes, demamdengan tanda klinis endokarditis dan biakan darah negatil: relaps, riketsiosis, leptospirosis, spirilosis, psitakosis), inokulasi darah ke dalam hewan dapat memberikan hasildan yang menerima pengobatan antimikroba; serta pasien positif yang lebih baik daripada biakan.yang dirawat di rumah sakit dcngan sepsis yang telah Urinediberikan antimikroba sebelum dirawat. Botol yangmengandung resin sebaiknya tidak digunakan unLuk Pemeriksaan bakteriologi urine dilakukan terutama bila randa atau gejala menunjukkan infeksi saluran kemih,memantau efektivitas pengobatan karena resin dapar insufisiensi ginjal, atau hipertensi. Pemeriksaan tersebut sebaiknya selalu dilakukan pada orang yang dicurigaimengabsorpsi antimikroba dalam spesr mcn dan menderita infeksi sistemik atau demam yang tidak diketahui penyebabnya. Pemeriksaan bakteriologi sangatmemungkinkan biakan menjadi posirif meskipun sccara diperlr-rkan bagi perempuan dalam trimester pertamaklinis pengobatan telah efektif. ke h amilan. Penting untuk menentukan makna biakan darah yang lJrine yang disekresi dalam ginjal bersifat steril kecualipositif. Kriteria berikut dapat membantu men.rbedakan jika ginjai terinfek\"^i. Urinc dalam kar.rdung kemih yang\"positif sejati\" dengan spesimen yang terkor.rtaminasi: tidak terkontaminasi juga steril dalam keadaan normal. Namun, uretra mengandung flora normal sehingga urine (1) Pertumbuhan organisme yang sama dalam biakan normal yang dikeluarkan mengandung sedikit baktcri. Oleh karena penting untuk membedakan organisme yangulangan yang diperoieh pada waktu berbeda dari tempatanatomi terpisah sangat menunjukkan bakteremia sejati. me ngontaminasi dengan organisme pcl)ting secara etiologis, hanya pemeriksaan urine huantitatif yang dapat (2) Pertumbuhan organisme yang berbeda dalam botol memberikan hasil bcrarti.biakan berbeda menunjukkan kontaminasi tetap kadang- l,angkah berikut penting pada pemeriksaan urine yangkadang dapat mengikuti n-rasalah klinis seperti fistula tepat.enterovaskular. (3) Pertumbuhan flora kulit normal, misalnya,Staphylococcus epidermidis, difteroid (korinebakteri danpropionibakteri), atau kokus gram positif anaerob, hanyapada satu dari beberapa biakan menunjukkan kon-taminasi. Pertumbuhan organisme tersebui pada lebihdari satu biakan atau spesimen pasien prostesis vaskularmeningkatkan kemungkinan terjadinya bakteremia yangsecara klinis signifikan. (4) Organisme seperti S*eptokohus uiridan atauenterokokus mungkin dapat ditumbuhkan dalam biakan

IPRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 733A. PENGUMPULAN SPESIMEN YANG TepaT kiinis biasa dapat memperlihatkan leukosit, sel epitcl, dan bakteri jika terdapat lebih dari 105/ml. DitemukannyaPengumpulan spesimen yang tepat adalah satu-satunya 105 orgarrisme per mililiter pada spesimen urine yanglangkah paling penting pada biakan urine. Spesimen yang dikumpulkan s€cara tepat dan diperiksa merupakan buktimemuaskan dari perempuan dapat dikumpuikan dengancara berikut ini: kuat adanya infeksi aktif saluran kemih. {pusan urinc midsneam tidak disentrifugasi dengan pewarnaan Gram (l) Sediakan dua rnangkuk kertas yang diberi malam, yang memperlihatkan batang gram negatif bersifatmasing-masing dengan lima butir kapas. Pada satu diagnostik untuk infeksi saluran kemih.mangkuk, tempatkan sekitar 5 ml sabun pencuci piring Sentrifugasi urine yang singkat dapat menghasilkandan 20-30 ml air keran. Tempatkan air keran dengan sedimentasi sel pus, yang dapat membawa bakteri danjumlah yang sama pada mangkuk kedua. Alternatifnya oleh karena itu dapat membantu diagno.sis mikroskopikadalah sediakan piring kertas dengan dua set peraiatanyang terdiri dari lima spons tipis yang direndam dengan infeksi. Adanya unsur lain yang terbentuk dalamair kcran; satu set dengan sabun pencuci piring di atasnya.Pegang wadah urine sekali pakai bersih yang tidak sterii. sedimen**atau adanya proteinuria--merupakan bantuan kecil langsung dalam idcntifikasi spesifik infeksi aktif (2) Lebarkan labiurn dengan dua jari dan jaga egar saluran kcmih. Sel pus mungkin ada tanpa bakteri, dantetap terbuka selama proses pem.bersihan dan pengum- sebaliknya, bakteriuria dapat terjadi tanpa piuria. Adanyapulan. Apus daerah uretra sekali dari depan ke belakangdengan masing-masing lima kapas atau spons bersabun. banyak sel epitel skuamosa, laktobasilus, atau campuranKemudian apus sekali lagi dari depan ke belakang denganmasing-masing iima butir atau spons yang direndam flora pada biakan mer.runjukkan pengumpulan urine yang tidak baik.dengan air keran. (Buang kapas atau spons dalam baskon-rsampah karena dapat menyumbat lubang wc). Bbberapa lipstich urine mengandung leukosit esterase dan nitrit, dan penghitungan sei polimorfonuklear scrta (3) Mulai aliran urine dan, dengan menggunakan bakteri, masing-masing dalam urin. Reaksi positifmangkuk urine, kumpulkan spesimen midstream. Berikanlabel pada mangkuk secara tepat. merupakan br-rkti kuat terjadinya infeksi saluran l<emih Metode yang sama digunakan untuk mengumpulkan oleh bakteri.spesimen dari laki-laki; kr,rlit depan sebaiknya tetapdiretraksi pada laki-laki yang belum disirkumsisi. C. BIAKAN Kateterisasi membawa risiko masuknya mikro- Biakan urine, supaya berarti, harus dilakukan secara kuantitatif. tJrine yang dikumpulkan sccara tepat dibiakorganisme ke dalam kandung kemih, tetapi hal ini kadang- dalam jumlah terukur pada medium padat, dan kolonikadang tidak dapat dihindari. Spesimen terpisah dari yang tampak setelah inkubasi dianggap menunjukkan jumlah bekteri per rnililiter. Prosedur yang lazim adalahginjal kanan dan kiri serra ureter dapat diperoleh olch menyebarkan 0,001-0,05 m1 urine yang tidak diencerkanahli urologi dengan menggunakan kateter pada sistoskopi. pada lempeng agar darah dan medium padat lain untukBila kateter dan sistern pengumpulan tertutup berada di biakan kuantitatif. Sernua mediurn diinkubasi semalanranten-rpatnya, urine sebaiknya diperoleh dengan aspirasi pada 37 0C; kemudian dcnsitas pertumbuhan diban- dingi<an dengan fotograf densitas pertr-rmbuhan yangsteril kateter dengan jarum dan syringe, bukan dari bcrbeda untuk bakteri yang serupa, akan n-remberikankantong pengumpulan. Untuk memecahkan m:rsalah data semikuantitatif.diagnostik, urine dapat diaspirasi secara aseptik langsung Pada pielonelritis aktil, jumlah baktcri dalam urinedari kandung kemih yang penuh dengan tindakan pungsi yang dikumpulkan dengan kate ter ureteral reiatif rendah.suprapubik dinding abdomen. Saat pengumpulan dalam kandung kemih, bakreri memperbanyak diri secara cepat dan, kcmudian mencapai Untuk kebanyakan pemeriksaan, cukup dengan 0,5 jumlah lebih dari 10t/ml-jauh lebih banyak daripadaml urine ureteral atau 5 ml urine yang dikeluarkan. Karena yang dapat terjadi sebagai akibat kontaminasi oleh florabanyak jenis mikroorganisme yang memperbanyak diri uretra atau kulit atau dari udara. Oleh karena iru, secarasecara cepat dalam urine pada temperatur ruangan atau umum disetujui bahwa jika lebih dari 105 koloni/mltubuh, spesimen urine harus dikirim ke laboratoriums€cara cepat atau dibekukan tidak lebih dari semalam. dibiak dari pengumpulan yang tepat dan spesimen urine yang dibiakkan secara baik, akan menunjukkan secaraB, PEMERIKSAAN MIKRoSKoPII( kuat terjadinya infeksi aktif saluran kemih. Adanya lebih dari 105 bakteri jenis yang sama per mililiter dalam duaBanyak yang dapat dipelajari dari pemeriksaan spcsimen berturut-turut mcnegakkan diagnosis infeksi akrif saluran kemih dengan kepastian 95%. Jika lebihrnikroskopik urine sederhana. Setetes urine segar yangtidak disentrifugasi diter.npatkan pada slide, ditutup sedikit bakteri dibiak, perneriksaan urine ulangdengan kaca penutup, dan diperiksa dengan intensitascahaya terbatas di bawah obj ektif kering-tinggi mikroskop diindikasikan untuk menegakkan adanya infeksi.

734 BAB 47 Adanya bakteri kurang dari 10a per mililiter, termasuk B. PEMERIKSAAN MIKRoSKoPIKbeberapa jenis bakteri berbeda, menunjukkan bahwaorganisme berasal dari flora normal dan kontaminan, Apusan dibuat dari cairan serebrospinalis segar yang tidakbiasanya dari spesimen yang dikumpulkan secara tidak disentrifugasi yang tampak berkabut atau dari sedimen'tepat. Adanya 10alml satu jenis batang gram negatif enterik cairan serebrospinalis yang disentrifugasi. Apusansangat kuat menunjukkan infeksi saluran kemih, terutama diwarnai dengan pewarnaan Gram. Studi apusan yangpada laki-laki. Kadang-kadang, perempuan rnuda dengandisuria akut dan infeksi saluran kemih akan mempunyai diwarnai di bawah objektif imersi minyak dapatbakteri sebanyak 102,103/ml. Jika biakan negatif tetapiada tanda klinis infeksi saluran kemih, \"sindrom utetra\", memperlihatkan diplokokus gram negatif intraselular (meningokokus), diplokokus gram positif berbenwk lancetobstruksi ureter, tuberkulosis kandung kemih, atau ekstra- dan intraselular (pneumokokus), atau batang grampenyakit lain harus dipikirkan. negatif kecil (1/ influenzae atau batang gram n€gatif enterik).Cairan Serebrospinalis C, DETEKSI ANTIGENMeningitis tergolong tinggi di antara kedaruratan medisdan diagnosis dini, cepat, dan tepat sangat penring. Antigen kriptokokus dalam cairan serebrospinalis dapatDiagnosis meningitis bergantung pada cara kita dideteksi dengan uji aglutinasi lateks.mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi, menjaga D. BIAKANspesimen yang adekuat secara tepat, dan memeriksa Metode biakan yang digunakan harus memudahkansp.rim.n ,...p\"rny\". Oleh karena risiko kematian atau pertumbuhan mikroorganisme yang paling seringkerusakan yang ireversibel sangat besar kecuali jika ditemukan pada meningitis. Agar cok.lat dan darah dornbapengobatan segera dimulai, terdapat kesempatan kedua bersamaan menumbuhkan hampir semua bakteri dan fungi yang menyebabkan meningitis. Diagnosis meningitisyang jarang untuk mendapatkan spesimen prapengobatan, tuberkulosis memeriukan biakan pada medium khususyang penting untuk diagnosis etiologi spesifik dan (lihat Tabel 47-2 dan Bab 24). Isolasi virus dapat diusahakan pada meningitis aseptik atau meningo-Penanganan yang oPtimal. ensefalitis. Virus dapat berhasil diisolasi dari cairan Masalah diagnostik yang paling segera adalah serebrospinalis pada infeksi yang disebabkan oleh virus parotitis, echovirus, atau coxsackievirus.diferensiasi meningitis oleh bakteri purulen akut denganmeningitis granulomatosa dan \"aseptik\". Keputusan segera E. PEMERIKS AAN FOLLOW_UPbiasanya didasarkan pada hitung sel, konsentrasi glukosadan jumlah protein dalam cairan serebrospinalis, serta Kembalinya kadar glukosa dalam cairan serebrospinalishasil pencarian mikroorganisme dengan mikroskop (lihat dan jumlah sel ke arah normal adalah tanda baik bahwaKasus 1, Bab 48). Impresi awal dimodifikasi oleh hasilbiakan, uji serologi, dan prosedur laboratorium lain. Saat pe ngobatan adekuat. Re spons klinis mempunyaimengevaluasi hasil determinan glukosa dalam cairanserebrospinalis, kadar glukosa darah simultan harus kepentingan yang tertinggi.dipikirkan. Pada beberapa neoplasma sistem saraf pusat,kadar glukosa dalam cairan serebrospinalis rendah. Sekresi PernapasanA. SPESIMEN Gejala atau tanda sering menunjukkan keterlibatan bagianSegera setelah mencurigai terjadi infeksi sistem saraf tertentu saluran napas, dan spesimen yang dipilihpusat, sampel darah diambii untuk biakan, dan cairanserebrospinalis diperoleh. Untuk mendapatkan cairan disesuaikan dengan hal tersebut, Dalam menginterpretasiserebrospinalis, lakukan pungsi iumbal dengan teknik hasiI laboratorium, perlu dipikirkan flora mikroba normal aseptik yang baik, menjaga agar tidak terjadi kompresi di area tempat spesimen diambil. medula akibat terlalu cepat menarik cairan ketika tekanan intrakranial secara jelas meningkat. Cairan serebrospinalis A. SPESIMEN biasanya dikumpulkan dalam 3-4 bagian dengan masing- 1. Tenggorok-Se bagian besar \"nyeri te nggorok\"masing 2-5 n'l, dalam tabung steril. Keadaan tersebutmemungkinkan performa uji yang paling nyaman dan disebabkan oleh infeksi virus. Hanya 5-70o/o \"nyeridapat diandalkan untuk menentukan beberapa nilai tenggorok\" pada orang dewasa dan l5-20o/o pada anak berbeda untuk merencanakan rangkaian tindakan. disebabkan oleh infeksi bakteri. Temuan berupa eksudat kekuningan folikular atau membran keabuan harus meningkatkan kecurigaan terjadi infeksi oleh strep- tokokus B-hemolitik grup A Lancefield, difteri,

IPRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 735fusospiroketa, atau kandida; tanda-tanda demikian juga karena itu, menemukan kandida, S aureus, atau bahkanada pada mononukleosis infeksiosa, infeksi adenovirus, Streptococcus pneumoniae daiam sputum pasien pneumonitis, tidak mempunyai makna etiologi kecualidan infeksi virus lain. jika ditunjang oleh gambaran klinis. Spesimen sputum Apusan tenggorok didapat dari masing-masing area yang berarti harus dibatukkan secara dalam dari saiuran napas bawah dan harus dibedakan secara makroskopiktcinsii dan dinding posterior faring. Flora normal dengan saliva. Adanya banyak sel epitel skuamosa menunjukkan kontaminasi berat oleh saliva; banyaknyatenggorok meliputi sejumlah besar streptococcus uiridans, leukosit polimorfonuklear (PMN) menunjukkan eksudat purulen. Sputum dapat diinduksi dengan inhalasi aerosolneisseria, difteroid, stafilokokus batang gram negatif kecil, natrium hipertonik yang dipanaskan selama beberapa menit. Pada pneumonia yang disertai efusi pleura, cairandan banyak organisme lain. Pemeriksaan mikroskopikapusan dari tenggorok'memiliki nilai klinis yang kecil pleura dapat menunjukkan organisme penyebab yang lebihuntuk infeksi streptokokus karena semua tenggorok dapat diandalkan daripada sputum. Pada tuberkulosis yang dicurigai, bilasan lambung (sputum yang tertelan) dapatlazimnya mengandung streptokokus. menghasilkan organisme bila materi gagal didapatkan dengan beruk dalam. Biakan dari apusan tenggorok paling dapat diandalkan 5. Aspirasi transtrakea, bronkoskop, biopsi paru, lavasejika diinokulasi secepatnya seteiah diambil. Medium bronkoalveolar-Flora dalam spesimen tersebut seringselektif untuk streptokokus dapat digunakan untuk menunjukkan secara akurat kejadian pada saluran napasmembiak organisme grup A. Saat mencoret medium bawah. Spesimen yang diperoleh melalui bronkoskopiselektif untuk streptokokus atau lempeng biakan agar mungkin diperlukan pada diagnosis pneumoniadarah, penting untuk menyebarkan inokulum kecil secara pneumosistis atau infeksi yang disebabkan oleh legionelamerata dan menghindari pertumbuhan berlebih oleh flora atau organisme lain.normal. Hal tersebut dapat dilakukan dengan menyentuh- B. PEMERIKSAAN MIKROSKOPIKkan apusan tenggorok ke suatu daerah kecil pada lempeng Apusan bercak purulen atau granula dari sputum yangdan menggunakan aplikator steril kedua (atau loop diwarnai dengan pewarnaan Gram atau metode tahar.r asam dapat memperlihatkan organisme penyebab danbakteriologi steril) untuk mencoret lempeng tersebut dari PMN. Beberapa organisme (misalnya, actinomyces) pahng baik terlihat pada preparat basah yang tidak diwarnai.area yang sebelumnya disentuh. Deteksi koloni p-hemolitik dipermudah dengan rirenyayat agar (untuk Uji \"penumpasan\" langsung untuk pneumokokus dapatmenimbulkan penurunan tegangan oksigen) danmenginkubasi lempeng selama 2 hari pada 37 0C. dilakukan dengan serum polivalen pada sputum segar. Laporan laboratorium pada biakan tenggorok harus C. BIAKANmenunjukkan tipe organisme yang lazim. Jika patogenpotensial (misalnya, streptokokus B-hemolitik) ditemukan Medium yang digunakan untuk biakan sputum haruspada biakan, jumlah perkiraannya penting. Pada \"strep cocok untuk pertumbuhan bakteri (misalnya, pneumo-throal', streptokokus grup A menonjol. Beberapa koloni kokus, klebsiella), fungi (misalnya, Coccidioides imxtitis),streptokokus B-hemolitik hanya bersifat \"transien\" padatenggorok dan tidak bermakna patogen. Streptokokus B- mikobakteri (misalnya, M tuberculosls), dan organismehemolitik $up A sering ada pada biakan ketika pasien lain. Spesimen yang diperoleh dengan bronkoskopik danmenderita penyakit seperti difteri atau mononukleosis biopsi paru sebaiknya juga dibiakkan pada medium lain (misalnya, untuk kuman anaerob, legionella, dan lain-i nfeksiosa. lain). Prevalensi relatif organisme lain dalam spesimen harus diperkirakan. Hanya temuan satu organisme yang2. Nasofaring-Spesimen dari nasofaring tidak sering menonjol atau isoiasi simultan sebuah organisme baikdipelajari karena harus digunakan teknik khusus untuk dari sputum maupun darah dapat secara jelas'menegakkanmendapatkannya. (Lihat Diagnosis Infeksi Virus di perannya pada proses supuratif atau pneumonik.bawah). Batuk rejan didiagnosis dengan biakan B pertussis Spesimen Saluran Cernadari bilasan hidung atau nasofaring atau lebih baik dengan Gejala akut yang diarahkan ke saluran cerna, terutama mual, muntah, dan diare, sering dihubungkan denganamplifikasi PCR DNA B pertussis pada spesimen. infeksi. Pada kenyataannya, kebanyakan serangan tersebut3. Telinga tengah-Spesimen jarang diperoleh dari telingatengah karena diperlukan pungsi membran. Pada otitismedia akut, 30-50o/o cairan yang diaspirasi adalah sterildari bakteri. Bakteri yang paling sering diisolasi adalahpneumokokus, H influenzae, Moraxella catarrhalis, dansrreptokokus hemolirik.4. Saluran pernapasan bawah-Eksudat dari sekresibronkus dan paru sering dipelajari dengan memeriksasputum. Aspek yang paling sering disaiahartikan padapemeriksaan sputum adalah kontaminasi oleh saliva danflora mulut yang hampir tidak dapat dihindari. Oleh

736 BAB 47disebabkan oleh intoleransi terhadap makanan atau pemisahan batang gram negatif yang ddak memfermentaslminuman, enterotoksin, obat-obatan, atau penyakit laktosa dari bakteri enterik lain. Jika infbksi salmonela dicurigai, spesimen juga ditempatkan dalam medium yangsistemik. Banyak kasus diare menular akut disebabkan oleh diperkaya (misalnya, kaidu selenit F) selama 18 jam sebelum ditempatkan dalam lempeng pada mediumvirus yang tidak dapat tumbuh pada biakan jaringan.Sebaliknya, banyak virus yang dapat tumbuh pada biakan diferensial (misalnya, agar shigella-salmonella atau enterik(misalnya, adenovirus, enterovirus) dapat memperbanyak Hektoen). Yersinia enterocolitica lebih mungkin diisolasidiri dalam usus tanpa menyebabkan gejala gastrointestinal. setelah penyimpanan suspensi feses selama 2 minggu padaDemikian juga, beberapa bakterial patogen enterik dapat 4 0C, tetapi dapat diisolasi pada agar yersinia atau shigella-menetap dalam usus setelah infeksi akut. Oleh karenaitu, suiit menentukan makna agen virus atau bakteri yang salmonella yang diinkubasi pada 25 0C. Vibrio tumbuhdibiak dari tinja, terutama pada penyakit subakut atau paling baik pada agar sukrosa garam empedu thiosulfatkronik. sitrat. Kampilobakter diisolasi pada agar Campy atau medium selektif Skirrow yang diinkubasi pada 1+0-42 oC Pemikiran ini seharusnya tidak mengecilkan hati dalam 10% CO, dengan tegangan O, yan1 sangatdokter untuk mencoba isolasi organisme enterik dalamiaboratorium tetapi harus memberikan peringatan dikurangi. Koloni bakteri diidentifikasi dengan metodebeberapa kesulitan yang sering dalam menginterpretasikan bakteriologi standar. Agiutinasi bakteri dari koloni yang dicurigai dengan antiserum spesifik yang terkumpul seringhasil. merupakan cara tercepat untuk menegakkan adanya salmonela atau shigela dalam saluran cerna. Usus besar mempunyai flora bakteri normal yangsangat banyak. Organisme yang paling banyak adalah Spesimen feses diajukan untuk isolasi enterovirus.anaerob (bakteroides, batang gram positif, dan kokusgram positif), organisme enterik gram negatii dan S Bilasan atau apusan nasofaring juga sebaiknya dibiak.faecalis. Setiap usaha untuk memeroleh bakteri patogen Parasit usus dan telurnya ditemukan dengan studidari feses melibatkan pemisahan organisme patogen dari{tlora normal, biasanya meialui penggunaan medium mikroskopik berulang pada spesimen feses segar.selektif diferensial dan biakan yang diperkaya. Penyebab Spesimen memerlukan penanganan khusus di laboratoriumpenting gangguan gastrointestinal akut meliputi virus, (lihat Bab 46).toksin (stafilokokus, klostridium, vibrio, E coli Penyakit yang Ditularkan Melalui Hubungantoksigenik), batang gram negatif enterik invasif, agen Seksualfermentasi laktosa lambat, shigela dan salmonela, sertakampilobakter. Kepentingan relatif kelompok organisme Penyebab sekret genital uretritis pada laki-laki adalahini sangat berbeda di berbagai belahan dunia. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, dan [Jreaplasma ureabticum. Endoservisitis pada perempuanA. SPESIMEN disebabkan oleh N gonorrhoeae dan C tachomatis. Ulkus genital yang disebabkan oleh penyakit pada laki-laki danFeses dan apusan rektal merupakan spesimen yang paling perempuan seringnya adalah herpes simpleks, kurangmudah tersedia. Empedu yang diperoleh dari drainaseduodenum dapat menunjukkan infeksi saluran empedu. sering sifilis atau chancroid, yang tidak seringAdanya darah, mukus, atau helminthes harus diperhatikanpada inspeksi makroskopik spesimen. Leukosit yang limfogranuloma venereum, dan yang jarang granuloma inguinale. Masing-masing m€mpunyai riwayat perjalananterlihat pada suspensi tinja yang diperiksa di bawah penyakit dan evolusi lesi yang khas, tetapi dapat salingmikroskop merupekan ukuran yang berguna dalam menyerupai satu dengan yang lain. Diagnosis labo-membedakan diare menular invasif dengan noninvasif. ratorium kebanyakan infelisi ini dapat dilihat di bagianTeknik khusus harus digunakan untuk mencari protozoa lain dalan buku ini. Beberapa uji diagnostik dicantumkanparasit dan helminthes serta ovumnya. Apusan yang di bawah irri dan diuraikan padaTabel 47-2.diwarnai dapat memperlihatkan prevalensi leukosit danorganisme abnormal tertentu, misalnya, kandida atau A, GoNORHEAstafilokokus, tetapi tidak dapat digunakan untuk mem-bedakan patogen bakteri enterik dengan flora normal. Apusan eksudat yang diwarnai dari uretra atau serviks yang memperlihatkan diplokokus gram negatif intraselularB. BIAKAN sangat menunjukkan gonorea. Sensitivitas pemeriksaan ini adalah sekitar 90% untuk laki-laki dan 5070 untukSpesimen disuspensi dalam kaldu dan dibiak pada perempuan-sehingga, biakan dianjurkan untuk perempuan. Eksudat, apusan rektum, atau bilasanmedium yang biasa serta medium diferensial (misalnya, tenggorok harus ditempatkan secara tepat pada mediumagar MacConkey, agar EMB) untuk memungkinkan khusus untuk rnenghasilkan N gonorrhoeae. Metode molekular untuk mendeteksi DNA N gonorrhoeae pad'a

PRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 737eksudat uretra atau serviks atau urine dapat dilakukan, uaginalis (lihat Bab 1+6); organisme motil dapat terlihattetapi uji positi{: palsu dari dete}<si rangkaian DNA pada pada preparat yang basah etau dibiak dari sekret genital. Vaginitis oleb Candid.a albicans didiagnosis denganneiseria nonpatogen dapat terjadi. Uji serologi tidak ditemukannya pseudohifa pada preparat kaliummembantu. hidroksida sekret vaginal atau dengan biakan.B. INFEKSI GENITAL OLEH KLA},IIDIA I INFEKSI\" ANAEROBLihat bagian pada diagnosis infeksi oleh klamidia di Sebagian besar bakteri yang merupakan flora manustabawah. normal bersiht anaerob. Bila ditempatkan dari tempatC. HERPES GENITAL nonnalnya ke dalam jaringan atau ruang tubuh, bakteriLihat Bab 33 dan bagian pada diagnosis infeksi oleh virus anaerob ini dapat menimbulkan penyakit. Ciri khas tert€ntu menunjukkan infeksi anaerob: (l) Infeksi seringdi bawah. berdckatan dengan permukaan mukosa. (2) InfeksiD. SrFrLrs cenderung melibatkan camPuran organisme. (3) InfeksiPemeriksaan cairan jaringan d€ngan imunofluoresensi cenderung membenruk infeksi ruang tertutup' baik sebagaiatau lapangan gelap yang ditunjukkan dari dasar cbancre abses diskret (paru, otak, pleura, peritoneum, pelvis) ataudapat memperlihatkan T pallidum tipikal. Uji serologi dengan amncanegrgo,balisemreinlaglubielrabpaiusabnuisaurikn.g(aln). (1r) Pus dariuntuk sifilis menjadi positif 3-6 minggu sctelah infelai. infeksi KebanyakanUji flokulasi positif (misalnya, VDRL atau llPR) anaerob yang penting secara Patogenctis kecualimemerlukan konfirmasi. Uji andbodi ffeponema dengan bakterioides dan Lreberapa spesics prevotela sangat rentanimunofluoresen yang positif (misalnya, FTA-AIIS,aglutinasi partikel Tieponema pallidum ITP -PA|-lihat Bab terhadap penisilin G. (6) lnfeksi anaerob dipcrmudah25) membuktikan infeksi sifilis. dengan penurunan suplai darah, jaringan nekrotik, danE^ CHANcRoID potensial oksidasi-reduksi rendah, semua yang iugaApusan dari lesi yang mengalami supurasi biasanya mengganggu distribusi obat antimikroba. (7) Pentingmernperlihatkan campuran flora bakteri. Apusan dari lesisebaiknya dibiak pada suhu 33 \"C pada dua atau tiga rncnggunakan metode pengurnpulan khusus, mediummedium yang selekdf unttk Haetnophilus ducreyi. Uii transpor, dan teknik anaerob sensitif serm mcdium untukserologi tidak mernbanttl. me ngisolasi organisme. Sebaliknya, pe mcriksaanF. GRANULoI{A INGUINALE bakteriologi dapat negatif atau hanya tnenemukan aerobCal.yrnmatobacterium (Donouania) granulomatis, agen secara ridak sengaja (Lihat iuga Bab 22).penyebab lesi proliferatif, granulomatosa, dan keras ini,dapat tumbuh pada medium bakteriologi kompleks, Berikut ini adalah tempat infeksi anaerob penting.tetapi jarang dicoba dan sangat sulit untuk berhasil\"Demonstrasi histologi \"badan Donovan\" intraselular pada Saluran napasbahan biopsi paling sering rnenunjang impresi klinis. Uiiserologi tidak rnembantu. Infeksi periodontal, abses perioral, sinusitis, dan mastoiditis terutama dapat rnelibatkan PretotellaG. VAGINITIS ntelaninogenica, fusobakterium, dan peptostreptokokus.Vaginitis (vaginosis bakterial) yang disebatrkan oleh G Aspirasi saliva dapat rnenyebabkan pncumonia nekrotikans,uaginalis atau mobiluncus (lihat Bab 22 dan Kasus 13'Bab 4S) didiagnosis dalam ruang perneriksaan melalui ati\". paru, dan empiema. Obat-obat antimikroba daninspeksi sekret vaginal; sekret (1) keabtuan dan kadang-kadang berbau busuk, (2) mempunyai pH lebih dari 4,6, drainase bedah atau postural penting unruk pengobatan-(3) rnempunyai bau amina (\"seperti ikan\") bila Sistem Saraf Pusatdialkalinisasi dengan kalium hidroksida, dan (4) Anaerolr jarang menimbulkan meningitis tetapi sering mengandung *src| clud' , sel epitel besar yang ditutupi batang menyebabkan abses otak, empienaa subdural, dan tr,mbo- gram negatif, atau gram berbeda. Observasi }lang s€ruPa {lebitis sepdk. Org3nisme biasanya berasal dari saluran napas melalui ekstensi atau penycbaran hematogeu.digunakan untuk mendiagnosis infeksi Trichamonat lnfeksi Pelvik & lntra-abdominal Flora kolon terutalna terdiri dari anaerob, l0rr per gram feses. B fragitis, klostridiurn, dan peptostreptokokus terpe.nn-penting pada pembentukan abses yang trerasal dari perforasi ustts. Freaatella bittia dan Freuatelk disiens

738 BAB 47pendng pada abses pelvis yang berasal dari organ genital Untuk psitakosis, biakan sputum, darah, atau materi biopsi dapat menghasilkan C psittaci.perempuan. Seperti B fiagilis, spesies ini sering relatifresistan terhadap penisilin; oleh karena itu, klindamisin, Apusan, kerokan, dan spesimen jaringan seharusnya ditempatkan dalam medium transpor. Medium yangm.etronidazol, atau ag€n efektif lain sebaiknya digunakan. bermanfaat memiliki 0,2 molll sukrosa dalam 0,02 MInfeksi Kulit & Jaringan Lunak bufer fosfat, pH 7,0-7,2. dengan 570 serum janin sapi. Medium transpor lain dapat sama baiknya. MediumBakteri anaerob dan aerob sering bergabung membentuk transpor harus mengandung antibiotik untuk menekaninfeksi sinergis (gangren, fasiitis nekrotikan, selulitis). bakteri seiain spesies klamidia. Gentamisin, 10 pg/ml,Drainase, eksisi, dan perbaikan sirkulasi dengan vankomisin, 100 pg/ml, dan amloterisin B, 4 pg/ml, dapatpembedahan merupakan bentuk pengobatan paling digunakan untuk kombinasi karena tidak menghambatpenting, sedangkan obat antimikroba bekerja sebagai klamidia. Jika tidak dapat diproses secara cepat, spesimen dapat dimasukkan dalam lemari es selama 24 jam; kalautambahan. Biasanya sulit untuk menunjuk satu organismespesifik sebagai pEfanggLrng jawab lesi progresif karena tidak, spesimen sebaiknya dibekukan pada -60 0C ataucampuran organisme biasanya terlibat. lebih dingin selama pemrosesan.r DIAGNOSIS INFEKSI Mikroskop & Pewarnaan OLEH KLAMIDIA Pemeriksaan sitologi penting dan berguna hanya pada pemeriksaan kerokan konjungtiva untuk mendiagnosisMeskipun merupakan bakteri, Cblamltdia trachomatis, konjungtivitas inklusi dan trakoma yang disebabkan olehChlamydia pneumoniae, dan Chlamydia psittaci adalah C trachomatls. Inklusi intrasitoplasma tipikal dapatparasit intraselular obligat. Biakan dan uji diagnostik lain terlihat, khas pada spesimen yang diwarnai Giemsa.untuk klamidia memerlukan prosedur seperti yang Antibodi monoklonal terkonjugasi fluorosein dapatdigunakan pada laboratorium virologi diagnostik bukan digunakan untuk pemeriksaan langsung spesimen dariyang digunakan pada laboratorium bakteriologi dan saluran genital tetapi tidak sesensitif biakan klamidia atau uji diagirosdk molekular.mikologi. Oleh karena itu, diagnosis infeksi klamidiadibahas pada bagian terpisah dalam bab ini. Diagnosis Biakanlaboratorium infeksi klamidia juga dibahas pada Bab 28. Teknik biakan sel dianjurkan untuk isolasi spesies klamidia. Biakan sel untuk C trachomatis dan C psittaciSpesimen biasanya melibatkan inokulasi spesimen klinis ke sel McCoy yang diberi sikloheksimid, sedangkan CUntuk infeksi okulogenital oleh C trachomatis, spesimen pneumoniae memerlukan sel HL atau HEP*, sebelumuntuk pemeriksaan langsung atau biakan harus diberi apa pun. Satu teknik menggunakan pertumbuhan konfluen sel McCoy pada slip penutup 13 mm pada vialdikumpulkan dari tempat yang terinfelsi dengan apusan sekali pakai yang kecil. Inokulum ditempatkan pada vialatau kerokan permukaan sel epitel yang terkena dengan duplikat dan disentrifugasi ke daiam satu lapisan padakuat. Biakan atau sekret purulen tidak adekuat, dan sekitar 3000 x g diikuti inkubasi pada suhu 35 0C selama 48-72 jam dan diwarnai. Untuk mendeteksi C trachomatis,materi purulen sebaiknya dibersihkan sebelum imunofluoresensi, pewarnaan Giemsa, atau pewarnaan yodium digunakan untuk mencari inklusi intrasitoplasma.mendapatkan spesimen. Oleh karena itu, untuk Teknik imunofluoresensi merupakan pewarnaan yang paling sensitif dari tiga pewarnaan yang ada, tetapikonjungtivitis inklusi, kerokan konjungtiva diambil; untukuretritis, spesimen apusan diambil dari jarak beberapa memerlukan reagen IF khusus dan mikroskop. Giemsasentimeter ke dalam uretra; dan untuk servisitis, spesimendiambil dari permukaan sel kolumnar kanalis endo- lebih sensitif daripada yodium, tetapi secara mikroskopikservikalis. Bila infei<si saluran genital atas dicurigai pada lebih sulit. Pewarnaan yodium paling mudah digunakanwanita, kerokan endometrium memberikan sampel yang untuk spesimen dari infeksi okulogenital dan memberikanbaik. Cairan yang diperoleh dengan kuldosentesis arau sensitivitas sekitar 90% dibandingkan dengan pewarnaanaspirasi tuba uterina memberikan hasil yang sedikit untuk imunofluoresensi biakan primer yang digabung denganC trachomatis pada biakan. Biopsi tuba uterina untuk pewarnaan imunofluoresen subkultur bliny' pada vialbiakan diagnostik adalah alat riset bukan prosedur rurin. dupl i kat. Untuk C pneumoniae, gunakan spesimen apusan Teknik biakan kedua menggunakan sel McCoy padanasofaring (bukan tenggorok). lempeng mikrodilusi 96 sumur dan baik pewarnaan antibodi Untuk limfogranuloma venerum, aspirat bubo ataunodus fluktuan memberikan spesimen terbaik untukbiakan.

IPRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 739fluoresen maupun yodium. Oleh karena area permukaan bayi baru lahir. Bayi yang lahir dari ibu dengan infeksisatu lapisan kurang dan inokulum lebih kecil, metode klamidia mempunyai antibodi antiklamidia IgG serumlempeng mikrodilusi kurang sensitif daripada teknlk slip- dari sirkulasi ibu. Bayi dengan infeksi saluran pernaPasan atas atau infeksi okular mempunyai titer IgM antiklamidiauial .penuup. yang rendah, sedangkan bayi dengan pneumonia klamidia Inklusi C trachomatis terwarnai dengan yodium, tetapi mempunyai titer IgM antiklamidia l:32 atau lebih.inklusi C pneumoniae dan C psittarl tidak (lihat Bab 28). I DIAGNOSIS INFEKSIKedua spesies ini dibedakan dengan C trachomatis OLEH VIRUSberdasarkan respons yang berbeda terhadap Pewarnaan Virologi diagnostik memerlukan komunikasi antara dokter dan laboratorium serta bergantung pada kualitas spesimenyodium dan kerentanan terhadap suifonamid. C dan inlbrmasi yang diberikan ke laboratorium.pneumoniae dalam biakan dapat dideteksi dengan Pilihan metode untuk konfirmasi iaboratorium padamenggunakan antibodi monoklonal spesifik genus, atau infeksi virus bergantung pada stadium penyakit (Tabelbahkan lebih baik, antibodi monoklonal spesifik spesies.Teknik seroiogi untuk diferensiasi spesies tidak praktis 47-4). Uji antibodi memerlukan sampel yang diambiimeskipun C trachomatis dapat digolongkan dengan metode pada interval yang sesuai, dan diagnosis sering tidakmikroimunofluoresensi. ditegakkan sampai waktu konvalesensi. Isolasi virus atau deteksi antigen diperlukan (1) bila terjadi epidemi baru,Deteksi Antigen & HibridisasiAsam Nukleat seperti influenza; (2) bila uji serologi tidak berguna; dan (3) bila penyakit klinis yang sama mungkin disebabkanImunoasai enzim (EIA) digunakan untuk mendeteksi oieh banyak agen yang berbeda. Misalnya, meningitisantigen klamidia dalam spesimen saluran genital dari asepdk (nonbakterial) dapat disebabkan oleh banyak viruspasien dengan penyakit menular seksual. Dibandingkan berbeda; demikian pula, sindrom penyakit PernaPasandengan teknik biakan yang lebih sensitif untuk klamidia dapat disebabkan oleh banyak virus serta mikoplasma(lihat atas), EIA mempunyai sensitivitas sekitar 90o/o dan dan agen-agen lain.spesifisitas sekitar 97o/o bila digunakan pada populasidengan prevalensi infcksi sedang sampai ttnggi (J-20o/o)' Metode diagnostik yang didasarkan pada teknik amplifikasi asam nukieat akan segera rnenggantikanPada keadaan tersebut, sensitivitas, spesifisitas, dan nilai beberapa, tetapi tidak semua pendekatan bial<an virus' Namun, kebutuhan pengumpulan sampel yang tepat danprediktif positif secara kasar dapat dibandingkan dengan interpretasi uji tidak akan berubah' Lebih lanjut, akan ada saat ketika penemuan agen menuiar diperiukan.uji DFA. Perangkat komersial dengan probe molekular Isolasi virus mungkin tidak menegakkan penyebabnonradioisotop untuk sekuens RNA 165 C tracltomatis penyakit tertentu. Banyak faktor iain yang harustelah dipasarkan untuk deteksi langsung C trachontatispada spesimen klinis. Sensitivitas dan spesifisitas dipikirkan. Beberapa virus menetap pada pejamu manusia uniuk waktu lama sehingga isolasi herpesvirus, poliovirus,keseluruhan metode tersebut masing-masing sekitar 85% ekovirus, atau coxsackievirus dari pasien dengan penyakit yang tidak terdiagnosis tidak menunjukkan bahwa virusdan 98-99o/o. Uji amplifikasi asam nukleat juga telah adalah penyebab penyakit. Pola epidemiologi dan klinisdikembangkan dan dipasarkan. Satu uji didasarkan pada yang konsisten harus ditegakkan sebelum dapat ditentukanreaksi rantai polimerase (PCR) dan uji yang lain pada bahwa agen tertentu menyebabkan gambaran klinisreaksi rantai ligase (LCR). Uji-uji ini jauh lebih sensitif spe si{ik.daripada biakan dan uji nonamplifikasi lain yang Banyak virus paling mudah diisolasi selama beberapa hari pertama penyakit. Spesimen yang digunakan padamemerlukan redefinisi sensitivitas pada dokumentasi usaha isolasi virus tercantum pada Tabel 47-5. Korelasi isolasi virus dan adanya antibodi membantu dalamlaboratorium infeksi klamidia. Spesifisitas uji tersebut membuat diagnosis.tampaknya hampir mendekati 1000/o (Lihat Bab 2B). Spesimen dapat disimpan dalam lemari es selama 21+Serologi jam sebelum biakan virus dilakukan, kecuali virus sinsitialUji fiksasi kornplemen (CF) secara luas digunakan untuk pernapasan dan virus lain tertentu' Sebaliknya, materimendiagnosis psitakosis. Diagnosis serologi inleksi ieharusnya dibekukan (lebih baik pada temperatur *60 ')C atau lebih dingin) jika terjadi keterlambatan rintrlk klamidia dibahas pada Bab 28. Metode mikroimunofluoresensi lebih sensitif daripada CF untuk mengukur antibodi antikiamidia. Titer antibodi IgG dapat bermakna diagnostik bila terjadi peningkatan titer sebesar empat kali pada serum akut dan konvalesen'Namun, sulit memperlihatkan peningkatan titer IgG karena adanya titer dasar yang tinggi pada populasi yang aktif secara sei<sual. Pengukuran antibodi IgM terutama berguna dalarn diagnosis pneumonia C trachomatis pada

744 BAB 47membawanya ke laboratorium. Spesimen yang sebaiknya meliputi infeksi rabies dan herpes simpleks dan infeksitidak dibekukan termasuk (l) uhole blood yang diambil kulit varisela-zoster. Pewarnaan antigen virus denganuntuk\"penentuan antibodi, dari darah tersebut serum imunofluoresensi pada apusan otak dan impresi korneadipisahkan sebelum pernbekuan; dan (2) jaringan untuk dari her,van gila dan manusia adalah metode pilihan untukbiakan organ atau sel, yang sebaiknya dipertahankan pada diagnosis rutin rabies.temperatur 4 0C, dibawa ke laboratorium scccpatnya. Biakan Virus Virus terdapat pada penyakit pernapasan dalam sekesi A. PERsIAPAN INoKULUHfaringeai atau nasal. Virus dapat diperlihatkan daiam Material cairan bebas bakteri seperti cairan serebrospinalis,cairan dan kerokan dari dasar ruam vesikular. Pada infeksimata, virus dapat dideteksi pada apusan atau kerokan whole blood, plasma, atau lapisan bffi coat sel darah putihkonjungtiva dan pada air mata. Ensefalitidis biasanya lebih dapat diinokulasi ke dalam biakan.sel secara langsungmudah didiagnosis dengan pemeriksaan serologi. atau setelah dilusi dengan laruran bufer fosfat (pI{ 7'6).Arbovims dan herpesvirus biasanya tidak diambil dari lnokulasi telur berembrio atau hewan untuk isolasi viruscairan spinal, tetapi jaringan otak dari pasien enscfalitis secrra unlum hanya dilakukan di laboratorium khusus.virus dapat menunjukkan virus penyebab. Penyakit yang Jaringan dicuci dalam mcdiunr atau air steril, dipotongdisebabkan oleh crrterovirus, seperti penyakit sistem saraf kccil-kecil dengan gundng, digiling untuk membuat pastxpusat, perikarditis akut, dan miokarditis, virus dapat homogen. Pengenccr ditambahkan dalam jun-rlah yangdiisolasi dari feses, apusan tenggorok, atau cairan cukup untuk membuat konsentrasi l0-20o/o (berat/serebrospinalis. Uji antibodi fluoresen langsung sama volume). Suspensi ini dapat disenrrifugasi pada keccpatansensitifnya dengan biakan untuk detcksi infelai saluran rendah (tidak >2000 rpm) selama 10 menit menjadi sedimen debris selulat yang tidak larut. Cairan padapernapasan oleh virus sinsitial pernapasan, virus influenza permukaan dapat diinokulasi; jika ada bakteri, bakteri tersebut dieliminasi seperti dibahas di bawah.A dan B, virus parainfluenza, dan adenovirus. Uji-uji Jaringan juga dapat diberi tripsin, dan suspensi scltersebut memberikan jawaban dalam beberapa jam setelah yang dihasilkan dapat (1) diinokulasi pada satu lapisanpengumpulan spesimen dibandingkan dcngan beberapa sel biakan iaringan yang ada atau (2) dikultivasi bersamahari untuk biakan virus, sehingga (karena alasan tcrsebut) dengan suspensi sel lain pada sel yang dikenai bebas virus.meniadi uji pilihan untuk diagnosis etiologi infeksi Jika mengandung bakteri (bilasan tenggorok, tin.fa, urine, jaringan. yang terinfeksi, atau serangga), materisaluran pernapasan oieh virus. yang diuji harus diinaktivasi atau dibuang/diganti sebelum inokulasi.Pemeriksaan Langsung Materi Klinis:Mikroskop & Pewarnaan 1. Agcn baktcrisida- a. Antibiotik-Antibiotik sering digunakan dalamPemeriksaan imprint atau apusan dengan mikroskoplangsung yang terbukti bcrguna pada penyekit virus, kombinasi dengan sentrifugasi difcrensial (lihat barvah). b. Eter-Jika tidak mernbahayakan bagi virus yangTabel 474. Hubungan stadium penyakit dengan sedang dibicarakan (misalnya, enterovirus, vaksin), eteradanya virtis pada materi uji dan timbulnya antibodi dapat ditambahkan dengan konsentrasi l0-15o./o.spesifik. 2. Metode mekanis-lnkubasi Jarang a. t-ilter-Filter membran selulosa a-setat arau bahanProdroma kadang-kadang Tidak inert sejenis yang berpori kecil lebih dipilih.Aw!tan 5ering Kadang-kadang b. Sentrifugasi diferensial-Sentrifugasi ini merupakan metode yang tepat sekali untuk meng-Fase akr:t Sering Sering hilangkan banyak bakteri dari preparat virus kecil yangPemulihan Jarang Biasanya sangat terkontaminasi. Bakteri disedimentasi pada kecepatan rendah yang ddak rnanghasilkan sedimentasiKonvalesensi 5anqat .iarang Biasanya virus, dan sentrifugasi kecepatan tinggi kernudian urernbuat sedimentasi virus. Sedirnen yang mengandunglAntibodi dapat terdeteksi dini pada orang yang sebelumnya telah virus disuspensi kcmbali dalam volume kecil.divaksinasi. B. KULTII'ASI PADA BIAKAT{ SEL Itknik biakan sel secara luas digunakan untuk mengisolesi virus dari spesimen klinis. Bila rnempcrbanyak diri dalam

PRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 741Tabel 47-5. lnfeksi virus: Agen, spesimen, dan uji diagnostik.Penyakit pernapasan Bilasan atau apusan Biakan sel (PMK, MDCK), telur Virus terdeteksi dengan hemadsorpsi Virus influenza nasofaring, sputum berembrio, FA langsung eritrosit marmot dalam 2-4 hari. Hl atau lF digunakan untuk mengiden-Virus parainfluenza Bilasan atau apusan Biakan sel (PMK, LLC-MK2), FA tifikasi virus ndsofaring. sputum langsung Virus terdeteksi dengan hemadsorpsiVirus sinsitial pernapasan Bilasan nasofaring Biakan sel (HEL, HeLa, HEp-2), eritrosit marmot dalam 4-7 hari. Hl, FA langsung It, dan HAI digunakan untuk men gidentif ikasi virus.Adenovirus Bilasan atau apusan Biakan sel (HEp-2, HEK), FARhinovirus nasofaring, feses, langsung CPE biasanya terlihat dalam 1-7 hari. apusan konjungtiva Mendeteksi antigen dengan EIA Apusan atau bilasan Biakan sel (HEL) CPE biasanya terlihat dalam 3-7 hari. lF digunakan untuk mengidentifikasi nasofa ring virusEnterovirus Apusan atau bilasan Biakan sel (PMK, HEL) Uji serologi paling baik dilakukan nasofaring, feses dengan virus yang diisolasi dari pasien; coxsackievirus A jarangPenyakit dengan demam Serum. C55, spesimen Tikus yang masih menyusu, tumbuh pada biakan jaringan Dengue, arbovirus lain biakan sel (Vero) autopsi, vektor Banyak virus dalam kelompok ini (nyamuk Aedes) sangat menular dan mudah ditular- larkan ke petugas laboratorium.Demam berdarah Serum, darah Tikus yang masih menyusu, Beberapa sebaiknya hanya dipela- Lihat Bab 38 biakan sel (Vero) jari dalam laboratorium se/f- contained dengan akses terkontrol.Koriomeningitis lim- Darah, CSS Biakan sel (Vero, BHK), Gunakan serologi fositik (tcM) tikus yang masih menyusu Lihat keterangan untuk penyakit Virus LCM Darah, apusan naso- Biakan sel (Vero, BHK) dengan demam faring, eksudatDemam Lassa lF dan netralisasi pada mencit yang Serum, CSS, apusan Tikus yang masih menyusu, digunakan untuk identifikasi virus Virus lassa nasofa ring biakan sel (Vero) lsolasi virus Lassa terbatas diEnsefalitis Feses, apusan teng- Biakan sel (PMK, HEL) laboratorium yang self-contained gorok, CSS dengan akses terkontrol Arbovi rus Tikus yang masih menyusu. lF 5aliva, biopsi otak lahgsung Lihat keterangan untuk penyakit Enterovirus dengan demam Virus rabies lF langsung lebih dipilih karena kecepatan diagnosis penting Herpesvi rus untuk pengobatan yang efektif cs5 PCR (ber! anjut)

742 BAB 47Tabel 47-5.lnfeksi virus: Agen, spesimen, dan uji diagnostik (laniutan)'$ i haiOrn$rii!:Vii,iiii$Ril;.tt:.:::*M' eEnnitnegroitviisrus Feses, CSS Biakan sel (PMK, HEL) Biakan sel (PMK)Virus parotitis CSS, apusan naso- Virus dideteksi dengan hemadsorpsi faring, urine eritrosit marmot dalam 4-7 hari. HAI dan lF digunakan untuk mengiden- tifikasi virus dalam biakanMononukleosis infeksiosa Biakan virus EB tidak dilakukan secara rutin dalam laboratorium Virus Epstein-Barr (EB) Darah, apusan naso- Biakan sel limfoid, PCR virologi klinis faring Tabung biakan jaringan sebaiknYa ditahan 4 minggu; vial selubung 24Sitomegalovirus Darah, urin, apusan Biakan sel (HFF); biakan vial jam tenggorok selubung, deteksi antigen, PCRHepatitis (Lihat Bab 37 untuk uji yang tersedia dan diindikasikan)Virus hepatitis A Serum, feses lEM, ElA, RT-PCRVirus hepatitis B Serum EIAVirus hepatitis C Seru m EIA, PCRVirus hepatitis D Serum EIAEnteritis Feses EIA Netralisasi jarang dilakukan; biasa- Feses IEM Rotavi rus nya memerlukan serum berPa- Feses Biakan sel (HEL, PMK) sangan dan isolat virus dari pasien Agen Norwalk, kal isivirus, astrovirus EnterovirusEksantema Cairan vesikel Biakan sel (HEK). Antibodi fluo- CPE biasanya terlihat dalam 4 hari Virus varisela-zoster resen langsung Paling sensitif. sampai 2 minggu CPE biasanya terlihat dalam 2-3Virus campak (rubeola) Apusan nasofaring, Biakan sel (PMK, HEK). minggu Antibodi fluoresen langsung darah, urine Biakan biasanya menjadi Positif dalam 24-72 jam; lF langsung cepatVirus rubela Apusan nasofaring. Biakan sel (AGMK, Vero) darah, urineCacar monyet, cacar Cairan vesikel Telur berembrio, mikroskop sapi, vaksinia, dan elektron tanapoxvi rus Vesikel, biasanya oral Biakan sel (HFF, Vero)Virus herpes simpleks atau genitalParotitis Apusan nasofaring, Biakan sel (PMK) Lihat keterangan untuk meningitis uri ne di atas Virus parotitisAnomali kongenital Urine, apusan teng- Lihat Mononukleosis infeksiosa, Sitomegalovirus gorok di atasRubela Apusan tenggorok. Lihat Eksantema, di atas C55, darah (berlanjut)

IPRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 743label 47-5. lnfeksi virus: Agen, spesimen, dan uji diagnostik (lanjutan).Konjungtivitis Apusan konjungtiva, Lihat Eksantema, di atas air mata llerpes simpleks Herpes zosterAdenovirus Lihat Penyakit Pernapasan, di atasEnterovirusAIDS (sindrom imunodefisiensi didapat)Virusimunodefisiensi Darah,terutamamanusia Biakan sel PBC pasien Antibodi dengan ElA. ditegakkan dengan Western b/ot- Virus hampir leukosit selalu dapat dideteksi dalam PBC meskipun saat ada antibodi serumlnfeksi papovavirus Papovavirus manusia JC Otak, urine, spesimen Biakan sel (HFF), EM Papovavirus manusia BK jaringan, biopsi, kutilPapilomavirus DNA, IFKunci: HEK: Ginjal embrio manusia LLC-MK2: Garis sel ginjal monyetAGMK: ginjal monyet hijau dari Afrika HEL: Paru embrio manusia MDCK: Garis sel ginjal anjingBHK: ginjal bayi hamster HeLa: Garis sel epitel manusia PBC: 5el darah periferCF:.Fiksasi komplemen HEp-2: Garis sel epitel manusia PCR: Reaksi rantai polimeraseCPE: Efek sitopatik HFF: Fibroblas kulit glans penis manusia PMK: Ginjal monyet primerElll: Enzim /mmunoassay Hl: lnhibisi hemaglutinasi RIA: RadiolmmunoassayFA: Antibodi fluoresen IEM: Mikroskop elektron imun RT-PCR: Reaksi rantai reverse transcriptase-polymeraseHAI: lnhibisi hemadsorpsi lF: Antibodi imunof luoresen Vero: Garis sel gin.jal monyetlBerbagai uji yang menggunakan serum pasien dan antigen virus yang dikenal digunakan untuk diagnosis. Uji serupa yang menggunakan virus yangdiisolasi dari pasien dan antiserum yang diketahui digunakan untuk mengidentifikasi agen penginfeksi. Uji ini termasuk netralisasi replikasi virus(inhibisi efek sitopatik), fiksasi komplemen, dan lain-lain yang tercantum dalam petunjuk.biakan sel, virus menghasilkan efek biologi (misalnya, perubahan sitopatik virus kedua yang diuji (interferensiperubahan sitopati, interferensi virus, produksi virus). Virus influenza dan beberapa paramiksovirus dapat dideteksi dalam 24-48 jam jika eritrosit ditambahkan kehemaglutinasi) yang memungkinkan identifikasi agen. dalam biakan yang terinfeksi. Virus yang matang di membran sel menghasilkan hemaglutinin yang memung- Biakan tabung uji disiapkan dengan menambahkansel yang disuspensi dalam l-2 mi cairan bernutrisi yang kinkan eritrosit mengadsorpsi di permukaan selmengandung larutan garam seimbang dan berbagai faktor (hemadsorpsi). Identitas isolat virus ditegakkan dengan antiserum spesifik jenis, yang menghambat pcrtu'rlruhanpertumbuhan (biasanya serum, glukosa, asam amino, dan virus atau yang bereaksi dengan antigen virus.vitamin). Sel yang memiliki sifat fibroblastik atau epitelial Beberapa virus dapat tumbuh dalam biakan, tetapimelekat dan tumbuh pada dinding tabung uji, tempat sel prosesnya sangat lambat dan sulit. Uji alternatif selaintersebut dapat diperiksa dengan bantuan mikroskop biakan digunakan untuk mendiagnosis infeksi tersebut (lihat di bawah).berkekuatan rendah. C. BIAKAN VIAL SELUBUNG Dengan banyak virus, pertumbuhan agen sejajardengan degenerasi sel ini (Gambar 47-l). Beberapa virus Metode ini memungkinkan deteksi cepat virus dalammenghasilkan efek sitopatik yang khas (CPE) dalambiakan sel, memungkinkan ditegakkannya diagnosis spesimen klinis. Metode tersebut telah diadaptasi untukpresumtif yang cepat bila sindrom klinis diketahui. beberapa virus, termasuk sitomegalovirus dan virusMisalnya, virus sinsisitial pernapasan secara khas varisela-zoster. Misalnya, CMV dapat dideteksi dalammenghasilkan sel raksasa berinti banyak, sedangkan 18-24 jam, dibandingkan dengan 2-4 minggu untuk biakan sel klasik; sensitivitas vial selubung dan biakanadenovirus menghasilkan kelompok sel bulat besar seperti sel klasifk untuk CMV dapat dibandingkan. Satu lapisanggur. Beberapa virus (misalnya, virus rubela) tidakmenghasilkan perubahan gitopatik langsung tetapi dapatdideteksi melalui gangguan virus tersebut terhadap efek

744 BAB 47garis sel yang sesuai (misalnya, MRC-5 sel untuk CMV) Gambar 47-1. Az Satu lapis sel ginjal monyet normalditumbuhkan pada couerslip dalam vial selubung 15 x 45 yang tidak diwarnai dalam biakan (120 x). B: Biakan selmm\" Setelah inokulasi dengan spesimen, viai disentrifugasipada 700 x g selama 40 menit pada temperatur ruangan. ginjal monyet yang tidak diwarnai yang memperlihatkanVial diinkubasi pada 37 0C selama 16-24 jam, difiksasi,dan direaksikan dengan antibodi monokional yang stadium dini efek sitopatik yang khas untuk infeksispesifik untuk protein nuklear CMV yang muncul sangat enterovirus (120 x). Sekitar 25o/o sel dalam biakandini dalam biakan; beberapa antibodi tersebut tersedia memperlihatkan efek sitopatik yang menunjukkansecara komersii. Metode pewarnaan antibodi iangsungatau tidak langsung dan mikroskop fluoresensi digunaican multiplikasi virus (efek sitopatik 1+). C: Biakan sel ginjaluntuk menentukan biakan vial selubung positif. Vial monyet yang tidak diwarnai yang menggambarkan efekkontrol positif dan negatif diikutsertakan dalam ma^sing- sitopatik enterovirus lebih lanjut (efek sitopatik 3+masing uji Isolat tidak diperoleh dengan menggunakanteknik vial selubung. Jika isolat diperlukan untui< uji sampai 4+) (120 x). Hampir 100% sel terkena dankerentanan terhadap obat antivirus, teknik biakan sel sebagian besar lapisan sel telah menjadi longgar dariklasik sebaiknya digunakan. dinding tabung biakan.Deteksi AntigenDeteksi antigen virus secara luas digunakan pada virologidiagnostik. Perangkat komersial tersedia untukmendeteksi banyak virus, termasuk herpes simpleks Idan II, influenza A dan B, virus sinsitial pernapasan,adenovirus, virus parainfluenza, rotavirus, dansitomegalovirus. Banyak jenis pemeriksaan yang jugadigunakan: immunoassay enzim, antibodi fluoreseniang.sung, antibodi fluoresen tidak langsung, aglutinasilatela, dll. Kelebihan prosedur ini adalah memungkinkandeteksi virus 1'3ng tidak mudah tumbuh dalam biakan sel(misalirya, rotavirus, r,irus hepatitis A) atau yang tumbuhsangat lambat (misalnya, sitomegalovirus). Padaurnumnya, pemeriksaan deteksi antigen untuk viruskurang sensitif daripada metode biakan virus dan mecodeamplifikasi asam nukleat.Deteksi & Amplifikasi Asam NukleatBanyak pemeriksaan komersial tersedia untuk mendeteksiasam nukleat virus atau untuk meningkatkan danmendeteksinya. Prosedur ini secara cepat menjadi standarvirologi diagnostik, menggantikan teknik biakan virustradisional dan detelai antigen. Metode tersebut meliputireaksi rantai polimerase, reaksi rantai polimerase reuersetranscriptase, dan metode lain. Prosedur tersebutmemungkinkan deteksi virus (misalnya, enterovirus danbanyak virus lain) serta kuantitasi virus (misalnya, HIV-I , sitomegalovirus, virus Epstein-Barr). l)ata daripemeriksaan kuantitatif digunakan untuk menuntunpengobatan antivirus pada banyak penyakit virus rnultipei.Contoh yang baik adalah FIIV/AIDS.tlibridisasi Asam NukleatHibridisasi asam nukleat untuk mendeteksi virus bersifatsangat sensitif dan spesifik. Spesimen ditempatkan pada

IPRIt\SIP MIKROBIOLOGi KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 745membran nitroselulosa, dan asam nukleat virus yang ada Mikroskop Elektron lmundalam sampel berikatan; kemudian didenaturasi denganalkali in situ, dlhlbridisasi dengan fragmen asam nuklear Virus yang tidak dapat terdeteksi dengan teknik konvensional dapat diobservasi dengan mikroskopvirus yang diiabel, dan produk hibridisasi dideteksi. Untuk elektron imun (IEM). Agregat atau kompleks antigen-rotavirus, yang mengandung RNA untai ganda, metodehibridisasi bintik bahkan lebih sensitif daripada EIA. RNA antibodi terbentuk di antara partikel virus dalam suspensipada sampel fekal yang didenaturasi oleh panas yang disebabkan oleh adanya antibodi dalam antiserum yang ditambahkan dan terdeteksi lebih mudah dan denganmengandung rotavirus diimobilisasi seperri di atas, dan kepastian yang lebih besar dibandingkan partikel ,virus.hibridisasi in situ dikeluarkan dengan probe \eruntai Satuan IEM digunakan untuk mendeteksi virus yang menyebabkan enteritis dan diare; virus tersebut secaratunggal yang dilabel yang diperoleh dengan transkripsi umum tidak dapat dibiak dengan biakan virus rutin. Rotavirus dideteksi dengan EIA.rotavirus in uitro, HIVMengukur Respons lmun terhadapInfeksi V!rus Virus imunodefisiensi manusia (HIV)-i terdapat diSecara khas, infeksi virus menimbulkan respon.s imun seluruh dunia, sementara HIV-2 terdapat terutama diyang ditujukan melawan satu arlu lebih antigen virus. Afrika Barat dan beberapa area geografi lain. Infeksi HIVBaik respons imun selular maupun humoral biasanya menimbulkan kasus khusus pada virologi diagnostik.berkembang, dan ukuran keduanya dapat digunakanuntuk mendiagnosis infeksi oieh virus. Imunitas selular Diagnosis laboratorium harus ditegakkan secara tepat,dapat dinilai dengan hipersensitivitas dermal, transformasiIimfosit, serta uji sitotoksisitas. Respons imun humoral dengan sedikit atau tanpa kemungkinan hasil positif palsu.mempunyai kepentingan diagnostik urama. Antibodi kelas Sekali diagnosis ditegakkan, uji laboratorium digunakan untuk memantau perkembangan infeksi dan membantuIgM tampak pada awainya dan diikuti antibodi IgG. memonitor efektivitas pengobatan. Bank darahAntibodi IgM menghilang dalam beberapa minggu, menggunakan uji yang sangat sensitif unruk mendeteksisedangkan antibodi IgG menetap selama beberapa tahun. F{IV-1 dalam darah yang didonorkan sehingga mencegahMenegakkan diagnosis infeksi virus diselesaikan secaraserologi dengan memperlihatkan peningkatan titer infeksi HIV-1 akibat transfusi.antibodi terhadap virus atau memperiihatkan antibodi Memahami uji diagnostik untuk HIV dan uji yangantivirus kelas IgM (lihat Bab 8). Merode-metode yang digunakan untuk memantau infeksi memerlukandigunakan termasuk uji netralisasi (Nt), uji fiksasi pemahaman struktur HIV dan replikasi serta respons imun terhadap infeksi. Ringkasan singkat topik inikomplemen (CF), uji inhibisi hemaglutinasi (HI), dan disajikan di sini. HIV dibahas lebih detil pada Bab 44.uji imunofluoresensi (IF), hemaglutinasi pasif, serta HIV-l dan HIV-2 adalah retrovirus. Keduanyaimunodifusi. mempunyai selubung dan untai tunggal RNA positif sense. Pengukuran antibodi dengan metode berbeda tidak Dengan menggunakan reuerse transcriptase enzim virus,perlu memberikan hasil yang sejajar. Antibodi yangdideteksi dengan uji CF ada selama infeksi enrerovirus RNA ditranskripsi menjadi DNA, yang bergabung kedan pada periode konvalesen, tetapi tidak menetap.Antibodi yang terdeteksi dengan uji Nt juga rampak selama dalam genom sel pejamu. Protein virus yang paling seringinfeksi dan menetap selama beberapa tahun. Penilaian diperiksa secara langsung adalah p24. Respons antibodiantibodi dengan beberapa metode pada individual ataukelompok individu memberikan informasi diagnostik ser- dapat ditemukan melawan berbagai produk gen HIV lain:ta informxi mengenai gambaran epidemiologi penyakir. produk enu, glikoprotein (gp) 160 (gp 160, gpl20, gp41); Bila tersedia, uji untuk hipersensitivitas dermal untuk gag p24, p17, p9, p7; dan pol, p56, p51, p32, pll.mengukur respons imun selular menawarkan manfaattertentu dalam menentukan secara mudah dan cepat Dua sampai enam minggu setelah infeksi, 50o/o atau lebih pasien mengalami sindrom seperti mononukleosispajanan dengan agen menular sebelumnya. Uji kulit infeksiosa. Pada waktu tersebut, terdapat kadar tinggiparotitis sering digunakan (bersama dengan uji kulit HIV-1 dalam darah, yang dapat dideteksi dengan biakankandida) sebagai kontrol positif bila uji kulit tuberkulin atau PCR leuelse transcriptase. Antlbodi terhadap proteindigunakan. Kebanyakan orang yang pernah mendapatkan HIV-1 dapat dideteksi 2-8 minggu setelah infeksi.vaksin parotitis atau menderita parotiris, dan mereka Terdapat respons IgM terhadap produk gen gag, yang secara bertahap bergeser menjadi respons IgG.dengan sistem imunologi normal mempunyai uji kulit Umumnya, respons IgG terhadap p24 dan gp120 padapositif. Uji kulit dapat menyebabkan peningkatanantibodi, misainya, pada uji fiksasi komplemen. awainya terjadi, diikuti respons terhadap gp41 dan protein lain. Kadar viremia dan p24 dalam darah menurun bersamaan dengan respons antibodi dan dapat tidak terdeteksi selama periode infeksi asimtomatik, sementara

746 BAB 47kadar antibodi p24 tetap tinggi. Pada akhir perjalanan Vestern blot positif, tetapi secara bertahap akan menjadi negatif jika bayi benar-benar tidak terinfeksi HIV-1.penyakit, kadar antibodi p24 menurun sementara antigen Pemeriksaan untuk Mendeteksi lnfeksi HIVp24 meningkat, Segera setelah infeksi, ketika kadar tinggi Secara Langsungviremia HIV-1 muncul, hitung sel T CD4 menurun. Pada A, DETEKSI ANTIGEN P2l.awal periode asimtomatik, kadar kembali normal hanya ELISA digunakan untuk mendeteksi antigen p24.untuk'iurun secara bertahap beberapa waktu dan lebih Antibodi anti-p24 diimobilisasi pada permukaan padat dan diinkubasi dengan serum pasien. Jumiah p24 dideteksicepat selama stadium akhir AIDS. menggunakan IgG anti-HIV-1 yang terkait enzim dan reaksi kolorimetri. Antigen p24 d\"apat dideteksi selama Itji yang digunakan untuk mendiagnosis infeksi HIV- stadium viremia akut infeksi dan pada stadium lanjut AIDS. Sejumlah persentase yang sangat kecil orang yang asim--s1inadgaalath produk yang tbrsedia secara komersial yang sudah tomatik dengan infeksi HIV-1 adalah positif antigen p24. berkembang dan terstandardisasi. Beberapa B. DETEKSI RNA HIV*I B*b\"g\"i p.perangkat mungkin tersedia untuk jenis uii yang sama. mendeteksi dan menghitung RNA HIV-1. PemeriksaanPerangkat tersebut diterangkan dalam urutan genetik ini mencakup PCR, NASBA, dan bDNA untuk deteksi maupun kuantitatis HIV-1. (Lihat bagian diagnostikberikur ini. molekular pada awal bab ini). Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi HIV-1 sebelum saatPemeriksaan untuk Antibodi Anti'HlV setelah infeksi bila uji antibodi menjadi positif.A. PEHERIKSAAN IMUNOSORBEN TERKAIT ENZIM Pemeriksaan tersebut juga digunakan untuk mengikuti(lH?uNoassAv ENzrM) efektivitas pengobatan anti-HIV- 1.ELISA (atau EIA) adalah uji penapisan primer untuk C. DETEKsI DNA PROVIRUS HIV_Idiagnosis infeksi HIV-1. Secara umum, antigen HIV-1 DNA diekstraksi dari sel mononuklear yang diperolehdiimobilisasi pada permukaan padat, seringnya berupa dari darah perifer yang diberi antikoagulan. Primersumur atau manik plastik. Serum pasien dan reagen yang oligonukleotida yang spesifik terhadap segmen DNAsesuai ditambahkan. Antibodi HIV-1 yang berikatan provirus HIV-1 terintegrasi digunakan dalam pemeriksaandengan antigen HIV-l yang diimobilisasi kemudian PCR. (Lihat bagian diagnostik molekular pada awal babdideteksi dengan IgG anti-manusia dilabel enzim dan ini). Jenis pemeriksaan ini dapat digunakan untuk bayireaksi kolorimetri. Jumlah warna lebih tinggi secara yang memiliki antibodi positif yang lahir dari ibu yangsebanding dengan konsentrasi antibodi HIV-1 yang lebih terinfeksi HIV-l untuk menentukan apakah bayi jugatinggi. \flarna di atas titik ambang tertentu dianggap terinfeksi.positif. ELISA untuk HIV-1 lebih dari 997o sensitif dan D. BIAKAN HIV-I99% spesifik. Bayi yang lahir dari ibu terinfeksi HIV-Isecara umum mempunyai ELISA positif untuk HIV-1 Biakan jaringan adalah uji yang pertama kali dikembangkankarena transfer antibodi transplasenta. Uji tersebut secarabertahap menjadi negatif jika bayi tidak benar-benar untuk mendiagnosis infeksi HIV-1. Biakan tersebutterinfeksi dengan HIV-1. digunakan untuk menegakkan HIV-i sebagai penyebab AIDS. Sel mononuklear darah perifer dari pasien yangB. WESTERN BLOT berpotensi terinfeksi dibiak bersama-sama dengan sel mononukiear darah perifer dari orang yang tidakLJji western blot digunakan sebagai ukuran antibodi HIV- terinfeksi yang telah dirangsang dengan fitohemaglutininI spesifik untuk konfirmasi hasil ELISA positif. Pada uji dan interleukin-2. Biakan diobservasi untuk pembentukanWestern blot, protein HIV-1 secara elektroforesis terpisah sel raksasa berinti banyak, untuk aktivitas reuersepada snip nitroselulosa. Strip diinkubasi dengan serumpasien. Antibodi HIV-1 spesifik kemudian dideteksi transcriptase HIV-1, atau untuk produksi antigen p24HIY-menggunakan IgG anti-manusia terkait enzim. Reaksi 1. Biakan sel kuintitatif dan biakan plasma kuantitatifkolorimetri positif membentuk pita pada kertas dapat dilakukan juga. Biakan HIV-1 mempunyainitroselulosa yang berhubungan dengan posisi antigen ,.n.i,irrit\", 95-99o/o: Biakan HIV-1 menghabiskan waktu dan mahal sehingga tidak efektif secara biaya jikaHIV-I spesifik. Kriteria untuk uji positif adalah dua pita digunakan secara rutin.yang berhubungan dengan p24, gp4l, dan gp120l160-Tidak adanya pita adaiah hasil negatif, sementara adanyapita yang tidak memenuhi kriteria untuk uji positif adalahhasil yang tidak menentukan. Hasil negatif palsu danpositif palsu relatif jarang. Pasien dengan ELISA positifdan Vestern bllt y^ng tidak dapat menentukan perlupengujian dan evaluasi klinis ulangan. Bayi yang lahirdari ibu yang terinfeksi HIV-l dapat mempunyai hasil

/PRINSIP MIKROBIOLOGI KEDOKTERAN DIAGNOSTIK 747Monitoring Hitung Sel T CD4 illrrlll 3;. i seoitng'ii5(i..iitci,'ber:usia i:iT.rtahuh : beper:gian keHitung sel T CD4 absolut secara luas digunakan untuk .,l.-,t,,,,, r..Peru saat ,epiddmi,kolera, Saiu'hali,!e!elahrkembal! :,.,, 'i:,.r;,,1,:,,i,1 ,,1u':*U.nnalami diarerbetat;.Un!uk::meningke!kari:::t,::,.,memonitor status infeksi pasien HIV-1. Jumlah umumnyadiperoleh dengan menggunakan sel whole blood yang :::t:a:,.a:::'.::':'.:::,',::::..)s9lasi,:.U.ib1!o,Chol,e.fae. dafi tini'anya;.!ab-qratoriumr'. :.r'::diwarnai antibodi anti-CD4 yang dilabel pewarnaan perlu riencakupfluoresen. Sel-sel darah merah mengalami iisis dan sel-selCD4 dihitung menggunakan flow c)rtometr!. (A) Agar MacConkey (B) Agar darah campylobacterUji Prognostik & Monitoring Pengobatan :,i,.:,i.:rr:'{ct',.Agriii( krgib 6aiam'eryf edu.lhioiuifate'-i itrate.Beban virus tinggi seperti yang diukur dengan kadar RNAHIV-1 menunjukkan prognosis buruk. Demikian pula, (E) Agar Hektoen.jumlah sel T CD4 rendah menunjukkan risiko infeksi 4. Seorang laki-laki berusia 42 tahun diketahuioportunistik sehingga prognosis lebih buruk. Baik beban :'., .,,,,.,ii,rmerider;1.. 111y74i[5;:, Meiode manakah berikut'ini .virus maupun hitung sel T CD4 digunakan untuk . yang paling tepat untuk mengikuti perkembanganmemonitor efektivitas pengobatan obat anti-HIV-1. :r'.'ri i':r', pen gobbtgn. antiietiovirusnya yan g,sa n g at',e ktif '' t I Pemeriksaan penentuan genotipe menggunakan reaksi (HAART)?rantai polime r ase r euers e trans crip tas e untuk meningkatkan (ll) Penehtuah, beban virr-is . - ir...'..:.ii\".r,'.'.r.' I 'RNA HiV-l yang mengode enzim virus yang ditargetkan (B) Mengikuti kadar antibodi HIV-1oleh obat-obat antiretrovirus. Analisis sekuens yangditingkatkan memungkinkan penentuan mutasi yangmengode untuk resistansi terhadap obat-obatan. Ujiresistansi tersebut dianjurkan pada keadaan gagal regimenpertama atau banyak regimen atau pada kehamilan. n{C). M e n g g u d ak:e W eite in',,,,p |bt .'::intuk m e n i I a i kadar anti-P24 nya ..: L^lIllJAn ,(D) tflang!, biakbn,'Qqiahnya teihadap,HfV.! uh1il.k : . rheaiintukan ::apakah b'iakan :mqnjadiinesatif (E) Penentuan genotipe.isolat HIV-1 nya untuk.1;:.; 5eo1ang.pelempugn beiusia :47'tahr,in menjbIani I ' ', me!!:ltukdn ketgltanan,:,qnliret{ol1 lu;nv.,,'i, :,:'tra nlsp!.s1taii :iiu miu'm' tu I an g 5ebb gai ba g i a n 5. Seorang anak yang berusia 2 tahun mengalami , , pgrtggbatanrluntuk lleukemia mieloQenosa kronik. diare,- l,nfeksi, rbtaVirus dicurigai;:Ma.nakah- berikut Sementara di rumah sakit ia diberikan kateter vena rin i yan g,,:pa I in'gj,,ber:g u na, da Iam,l menO ia gnoSis sentra l uhluk pembeiian cairan, Pada:waktu setelahr ,,,,r'jturamnlsaphl'atenltadila'treath6ipi''utatihb:€:pluamiieri,d:sicaAnnggaktokire,knedmabha,li,Ia infeksi rotavirus? : mengalami demam, dan biakan darah dilakukan. (ll) Pewarnaan spesimen tinja dengan antibodi Skenario manakah di bawah ini yang menun- (B) fl uoresen biakan darah positif diiebibkan oleh :. Mikroskop cahaya untuk mehdeiekri sel-sel mukosa dengan efek sitopati,. 1,,',' . ,. ,..:... ,.r ,,i,utkenb.1hwa (C) Biakan tinja:, untuk, menyingkirkan infeksi,, , kontaminan? (A) Dua biakan darah vena perifer positif dengan salmonela, shigela;'dan,,kqmp!lobekter . Stap hy I oco ccu s a u re u s. {D) Deteksi, antigen virqs,rdalam iinja dehgan .-.,.: pemer:iksaan:immunosorbent. terkait enzim, (B) Dua biakan darah vena perifer positif dengan (E) Biakan virus Staphylococcus\"e p id e rm i d i s bersam aan dengan 6. Manakah di bawah ini yang merupakan tindakan dua biakan darah garis sentral positif dengan tepat untuk menentukan diagnosis etiologi infeksi? r \",,.,.,:,sfrpliiy!acoccis:' epidermidis. 5emua isoIat (A) Biakan dan identifikasi agen Staphylococcus epidermidis mempunyai pola (B) Hibridisasi DNA-RNA atau DNA-DNA untuk kerentanan antimikroba yang sama. r, ' mendetekii gen spesifik palogen', pada (C) Satu biakan darah vena perifer positif dan satu,r.,r ,, \"l .,r bi'akan dArah. gaf is'sentral positif dengan spesimen pasien Escherichia coli. (Q Demonstrasi antibodi .5qang bermakna,ratau l,, . rgspol! imun selulai terhadap agen meni:lar. (D) Satu biakan darah garis vena sentral positif (D): ldentifikasi, morfologi agen pada pewAinaan dengan spesies corynebacterium dan dua ni pesii trrrl rr rrrr :,,;.;,,,.,, :r1, b!91!a n,1 !q.1ah llve 1a r pq rif e1: n eO at i f:1:r1: .I .: r : men,lta u, poton ga n:, j a ri n g a d e n g an Dua biakan darah garis sentral dengan ' .,.rri.ili,iii.. mikroskop (E) positif cahaya:atau elektron r, : r...,... tce n d.l-jd11a;:i, I,b ! a n s,: :

748 I BAB 47 KEPUSTAKAAN Murray PR et al (edttors). Manual of Clinical Microbiology,8th ed. ASM Press,2003,