Bab 13. Perikard

PerikardAnatomi dar fungsi, 227 Efusi perikard dan tamponade lantung, 230Perrl<arditls akut, 227 Bacaar lebih lanjrt. 232Penkarditis konstriktif, 229Kantung perikard mengelilingi jantung di an) tidak mempengaruhi fungsi jantungmediastinum. Perikard juga mengelilingi: secara bermakna.r pangkal aorta; o ldiopatik. arteri pulmonalis utama; o lnfeksi virus (terutama Coksackie)o asal vena pulmonalis dan vena kava. o lnfeksi bakteri (terutama tuberku- Tunika adventisia pembuluh darah . losis)menempel pada perikard dan ligamennya o lnfark miokardmemanjang hingga sternum, kolumna r Penyakit autoimun (lupus eritema-vertebra, dan diafragma, juga menempelpada jantung selama perubahan posisi tosus sistemik (systemic lupus erythe- matosuslSLE), reumatoid, sklerosistubuh. sistemik) Perikard terdiri dari lapisan viseral o Uremiadan parietal. Perikard viseral merupakan r Neoplasia . Trauma.membran serosa, menempel pada per- Proses autoimun dapat dipicu olehmukaan jantung dan terdiri dari satu pajanan antigen jantung pada sistem imun, dan juga bisa terjadi setelah pembedahanlapisan sel mesotelial. Lapisan tersebut jantung (sindrom pascakardiotomi) atauberbalik sendiri sehingga melapisi per- infark miokard (sindrom Dressler).mukaan dalam perikard parietal, yangmerupakan jaringan fibrosa yang terbuat Gambaran klinisdari serat kolagen dan elastin. Selapis Gejalatipis cairan disekresikan ke dalam ruang-an antara kedua lapisan perikard, me- I Nyeri prekordial kiri:minyaki permukaan epikard jantung, o persisten; o biasanya posisional (hilang denganmemfasilitasi gerakan dalam kantung peri-kard, dan mengurangi friksi dengan organdi sekitarnya. Perlekatan perikard dapatmenahan iantung selama perubahan posisitubuh. Hilangnya perikard (kongenitalatau setelah dibuang dengan pembedah-

728 Bab I 3: Perikard duduk condong ke depan dan diper- Pemeriksaan penuniang buruk dengan berbaring telentang); Elektrokardiogram (EKG) dapat mem- r biasanya tajam dan menyebar ke perlihatkan perubahan karakteristik seg- leher atau bahu. men ST yang mengalami elevasi konveks2 Dispnu (sering merupakan konse- pada semua lead (Gambar l3.l). Bilakuensi dari napas pendek atau menanda- tidak ada efusi perikard bermakna makakan perkembangan efusi perikard). radiografi toraks dan ekokardiogram tidak membantu. Penyebab dasar dapat3 Gambaran peradangan sistemik diketahui dengan virologi atau skrining autoimun. Titer ASTO meningkat pada(seperti demam, malaise, dan artralgia). demam reuma dan aglutinin dingin pada infeksi mikoplasma. Tes fungsi tiroidTanda fisik harus dilakukan untuk menyingkirkan hipotiroidisme dan dilakukan estimasio Mungkin tidak ada fungsi ginjal (perikarditis uremik). Jika ter-o Auskultasi 'gesekan perikard' (nada dapat riwayat pembedahan jantung atau infark miokard tidak lama sebelumnya,tinggi, bunyi garukan) dengan komponen dapat dideteksi antibodi spesifik jantung.yang dapat terdengar sepanjang siklus Aspirasi cairan perikard, dalam jumlahiantung, intensitas bervariasi denganposisi, seringkali pendek. yang cukup, kadang dapat dilakukan untuk Gambaran klinis tamponade jantung mendiagnosis etiologi bakterial ataudapat terlihat bila efusi perikard mening-katkan tekanan intraperikard secara ber- fungal.makna.Gambar 13.1 EKG pada penkardrtis akut. STRIP IRAMA: 1I25 mm/detik, 1 cm/mV

Perikarditis konstriktif 229Tatalaksana o Tuberkulosis (perikarditis akut tanpa gelala dengan progresi menjadiTerapi ditujukan pada kondisi yang men- konstriksi)dasari dan untuk mengontrol gejala.Respons terhadap obat antiinflamasi o Penyebab autoimun perikarditis akutnonsteroid biasanya dramatis. Penyakit dan sklerosis sistemikbiasanya menghilang dalam waktu 7-14hari, meskipun pada sebagian kecil dapat o Penyakit keganasan (infiltrasi ganasdiikuti oleh perikarditis kronis atau peri-karditis berulang. Jika nyeri tidak dapat atau radioterapi)dikontrol dengan cepat, pertimbangkanterapi steroid. Gambaran klinisKomplikasi I Gelala-gelala penyakit dasar. 2 Gejala-gejala peningkatan pengisianPerdarahan ke dalam kantung perikarddapat terjadi, terutama pada pasien yang atrium kanan dan kiri yang mengakibat-mendapatkan terapi antikoagulan. Epi- kan gejala:sode perdarahan akut dapat berkembangmenjadi tamponade perikard, perikarditis . rasa tidak nyaman abdomen (dengankonstriktif, atau perikarditis kronis(relaps). Perikarditis relaps dapat timbul pembesaran hati dan usus);dalam hitungan bulan atau tahun danmungkin membutuhkan terapi steroid o sakit kepala;jangka panjang atau imunosupresif. o dispnu; . penurunan toleransi latihan. Perikarditis konstriktif Tekanan vena dapat meningkat di atasPatofisiologi rahang, dan kecuali pasien diperiksaPerikarditis lconstriktif biasanya dimulaidengan satu episode perikarditis akut. sambil duduk, tanda klinis ini dapatPenebalan fibrotik pada kantung perikardmengganggu pengisian ruang jantung terlewat. Terdapat pengisian diastolikselama diastol. Kalsifil<asi atau fibrosis fase awal yang cepat diikuti oleh peng-perikard dapat membatasi pengisian dias- akhiran yang mendadak karena, ketidak- mampuan ruang jantung untuk berdilatasitolik yang secara mendadak berakhir .lebih lanjut, menghasilkan penurunan 'x' dan 'y' dan tanda Kussmaul positif ketikaselama awal diastol pada volume yangdibatasi oleh perikard nonkomplians. memeriksa tekanan vena jugularis. DapatGangguan pengisian diastolik menyebab-kan penurunan curah jantung dengan didengar ketukan perikard diastoliktekanan diastolik yang tinggi, dan biasanya (suara pengisian), yang timbul lebih dinisama pada keempat ruang jantung. daripada bunyi jantung ketiga (S3). Smks l$.l Temuan Klinis pada Perikarditis Konstriktif o Penurunan cepat lekanan vena r Tanda Kussmaul positif . Ketukan perikardftiologi Pemeriksaan penunjangr ldiopatik (mungkin setelah satu epi- Radiografi toraks dapat normal namun kalsifikasi perikard atau peningkatansode perikarditis akut yang tidak ter- ukuran jantung dapat terlihat. Perubahandeteksi)

230 Bab I 3: PerikardEKG tidak spesifik, termasuk fibrilasi monalis (pulmonary capillary wedge). lnfus larutan garam fisiologis intravenaatrium, kompleks voltase rendah, dan ab-normalitas gelombang ST-T. Ekokardio- mungkin diperlukan untuk men-grafi dapat menunjukkan fungsi diastolik demonstrasikan gambaran hemodinamikabnormal. Visualisasi perikard yang tersebut.menebal tidak dapat diandalkan. Pe-mindaian CT biasanya merupakan alat Tatalaksanaterbaik dalam pencitraan perikard, namun Tanpa reseksi bedah perikard, mayoritasMRI merupakan alternatif yang baik serta pasien simtomatik akan mengalami per-mungkin dapat memperlihatkan fungsi burukan progresif. Reseksi bedah peri-jantung dengan lebih baik. kard merupakan prosedur mayor dan seringkali sulit. Terapi alternatif paliatif Pada kateterisasi jantung perekamantekanan intrakavitas simultan selama dengan diuretik tidak dapat bertahandiastol menun jukkan keseimbangan lama.tekanan dalam keempat ruang jantung. Efusi perikard dan tamponade jantungTerdapat penurunan cepat 'x' dan 'y' Etiologipada gelombang atrium kanan, dan peng-isian diastolik ventrikel dapat memper- Efusi perikard dapat terjadi sebagailihatkan tanda 'square root' (Gambar respons terhadap peradangan perikard parietal. Bila calran efusi berakumulasi13.2). Mungkin ditemukan elevasi ringan di bawah tekanan (karena volume yangtekanan arteri pulmonalis dan vena pul-Gambar 13.2 Tanda square root pada perrkarditiskonstriktif.

Efusi perikard dan tamponade jantung 23 Ibanyak atau perikard yang tidak dapat Eorss i3.? Temuan Klinis padaterdistensi, atau keduanya), tekanandiastolik atrium kanan dan ventrikel ,kanan dapat dilampaui oleh tekanankantung perikard. Gradien tekanan trans- Tamponade Jantungmural menurun menjadi nol dan timbultamponade, menyebabkan: oI. penurunan pengisian diastolik; i Tidak ada penurunan 'y' dan. penurunan isi sekuncup; j eksagerasi penurunar 'x' pada tekanan. penurunan curah iantung; vena i. gangguan pengembalian vena. i r Bunvi iantuno oelan i ili r Pulsus paradoksus Seringkali efusi perikard tidak tampak I __***.__* ***_ isecara klinis, namun seiring dengan pem-besarannya, timbul tamponade jantung. L ____iGejala muncul bila volume efusi besar Pemeriksaan penunjangatau volume yang lebih sedikit ber-akumulasi dengan cepat, tanpa adanya r Radiografi toraks mungkin mem-waktu untuk terladinya distensi kantung perlihatkan peningkatan ukuran jantungperikard, atau bila perikard abnormal dan bila cairan perikard >250 mL, seringkalitidak dapat mengalami distensi. Kantung memberikan tampilan iantung yang agakperikard normal mengandung l5-30 mL globular.cairan. Dapat terjadi efusi hingga 2 L o EKG mungkin menunjukkan gambar-tanpa gambaran hemodinamik tampo- an perikarditis, atau bila efusi besar, bisa terjadi alternansi elektrik QRS (karenanade jika akumulasi efusi bertahap, perubahan denyut-ke-denyut pengisiannamun cairan sebanyak 250 mL yang ber- ventrikel kanan dan kiri) dan voltaseakumulasi dengan cepat dapat memberi-kan konsekuensi hemodinamik. Setelah kecil.pembedahan jantung, mungkin didapatkan r Ekokardiografi memperlihatkandarah dan bekuan darah dalam ruangperikard. Efek osmotik bekuan darah kolaps diastolik ventrikel kanan dandapat menyebabkan pengisian cepat atrium kanan pada awal tamponade.kantung perikard. Tidak adanya efusi menyingkirkan diag- 'nosis namun efusi perikard posterior ter-Gambaran klinis lokulasi dapat sulit dicitra pada eko- kardiografi transtorasik, terutama padaEfusi sedang, terutama bila kronis, bisatidak memberikan tanda, namun seiring pasien pascaoperasi.dengan akumulasi volume, pasien akanmenjadi sesak napas, mengalami penurun- . Kateterisasi jantung tidak banyak ber-an toleransi latihan, dan mungkin me-nyadari adanya pembesaran vena leher. peran, meskipun dapat menentukanTekanan arteri sistemik turun, tekanan kuantitas gangguan hemodinamik. Jika diagnosis efusi dibuat berdasarkanvena meningkat, penurunan !' meng- temuan ekokardiografi dan ada gambaranhilang dan penurunan Y mengalami eksa- klinis tamponade maka dibutuhkan peri-gerasi. Bunyi jantung pelan, laju pernapas- kardiosentesis.an dan denyut nadi meningkat, dan dapatditemukan pulsus paradoksus. Tatalaksana Perikardiosentesis (pengambilan cairan perikard) menghilangkan gangguan hemo- dinamik. Perikardiosentesis biasanya di- lakukan dengan teknik perkutan, satu jarum dimasukkan ke ruang perikard di bawah pengawasan fluoroskopik atau ultrasonografi, dan teknik Seldinger,

232 Bab I 3: Perikarddiadaptasi untuk jalannya kateter drainase kateter dalam sedasi. Penyuntikan agenke dalam ruang perikard dengan kawat sklerosing ke dalam ruang perikardpenuntun menggunakan pendekatansubxifoid atau transtorasik. Efusi ber- setelah drainase tidak banyak memiliki nilai dalam mencegah reakumulasi.ulang, seperti yang terjadi pada keterlibat-an perikard pada tumor ganas, mungkin Bacaan lebih lanjutmembutuhkan pembuatan satu jendelaantara ruang perikard dan pleural atau Baue AE, ed. G/enn's Thoracic and Cardio-abdominal, menggunakan pendekatan vascular Surgery. Appleton and Lange,bedah formal dengan mini-torakotomi. Tsamford, Connecticut, 1996.Laserasi kantung perikard oleh balon Grossman W, Baim DS, eds. Cardiac Cathe-yang dikembangkan dalam kantung terization, Angiography, and lnteryention.perikard dan kemudian diavulsi ke dalam London: Lea & Febiger, 1991.ruang pleural telah diterima sebagaialternatif terhadap pembedahan formal Soler-Soler J, Permanyer-Miralda G, Sagrista-dan dilakukan dalam laboratorium Sauleda ), eds. Pericardial Disease: New lnsights and Old Dilemmas. London: Kluwer Academic, 1990.