Bab 11 Thoraks

Bab 11 Thoraks Tinjauan Umum da infeksi ( p n e u m o n i a ) , atau cairan plas- m a transudat pada gagal j a n t u n g konges- Struktur-struktur thoraks dapat dise- tif. Penyakit paru-paru interstisial jugarang oleh berbagai macam penyakit. N a - dapat m e n i m b u l k a n gejala i n i .m u n demikian, yang mengherankan ada-lah bahwa kelainan-kelainan thoraks ha- Sputum adalah bahan yang dikeluar-nya m e n i m b u l k a n sedikit gejala dan tan- kan dari paru-paru, bronkus, atau tra-da. T u j u h gejala u m u m penyakit thoraks kea melalui mulut. Jumlah, ciri-ciri f i -adalah: batuk, produksi sputum, hemop- sik, warna, kuahtas, d a n b a u sputumtisis, nyeri, dispne, wheezing, d a n stri- memberikan petunjuk penting tentangdor. Lima proses patofisiologik yang me- sifat penyakit paru-paru. Bila ada,pe-nyebabkan timbulnya tanda-tanda utama meriksaan makroskopis dan mikroskopispenyakit paru-paru adalah: cairan intra- sputum merupakan pemeriksaan peleng-alveolar; penimbunan cairan intra-pleu- kap yang penfing. Mukus murni berwar-ral; konsolidasi jaringan karena inflama- na p u t i h atau j e r n i h d a n tidak ada rasa-si, t u m o r atau infiltrat seluler lainnya; nya - seringkali merupakan hasU prosesperubahan volume paru-paru atau anato- iritahf akut atau kronis. Infeksi purulenmi thoraks; dan perubahan dinamika mengubah warna sputum, biasanya men-pernapasan d a naliran udara. Para maha- jadi kuning atau hijau. Pasien seringkahsiswa yang mencari adanya gejala-gejala mengeluh merasa pahit atau rasa logam.ini selama anamnesis danmelakukan pe- Jumlah dan lama produksi sputum jugam e r i k s a a n fisik y a n g t e l i f i u n t u k m e m - memberikan informasi. Diagnosis bronki-buktikan adanya kelima peristiwa patofi- tis k r o n i s s e b a g i a n d i d a s a r k a n p a d a p r o -siologik ini dengan cepat akan menguasai duksi sputum, yaitu sekurang-kurangnyateknik pemeriksaan thoraks. satu sendok makan tiap hari selama pa- ling sedikit dua bulan dalam dua tahunGejala-gejala Penyakit Thoraks berturut-turut. Bronkiektasis, suatu pera- dangan kronis bronkus stadium lanjut,Batuk adalah suatu reaksi fisiologis ditandai oleh produksi sputum purulen secara intermiten dalam j u m l a h besar,terhadap iritasi bronkus dan u m u m n y a sampai 1 hter perhari.berasal dari bagian m a n a saja m u l a i dari Hemoptisis adalah ekspektorasi da- rah atau bahan bercampur darah. Des-laring sampai bronkiolus distal. Iritasi kripsi tentang hemoptisis dan keluhan dan penemuan yang berkaitan menun-kimia yang berasal dari asap, aspirasi ma- jukkan diagnosisnya. Penyebab hemopti-kanan, atau cairan segera menyebabkanbatuk. Cairannya mungkin berupa m u -kus pada inflamasi (bronkifis), puspa- 191

sis seperti tangga nada, bervariasi dari t r a u m a n y a m u n g k i n t i d a k langsung, se-yang sangat ringan sampai yang sangat perti pada fraktur iga karena batuk he-berat. Bila gangguan integritas pembu- bat. Setiap iga m e m p u n y a i persendianluh darah ringan dan terbatas pada m u - sejati dengan tulang belakang. Persendiankosa bronkial, timbul sedikit bercak da- ini dapat menjadi nyeri d a n terserangrah pada sputum. Volume darahnya artritis u m u m , terutama spondihtis anki-mungkin banyak, warnanya merah te- losa. Pertemuan antara iga d a ntulang ra-rang, d a n merupakan darah murni bila w a n n y a yang memanjang sampai k e ster-pembuluh arteri atau pembuluh tele- num, merupakan tempat peradangan pa-angiektasi bronkial terhbat. Bila pembu- da sindrom Tietze, kostokondritis. Iga-luh yang terhbat lebih difus, biasanya iga juga sering menjadi tempat metasta-timbul hemoptisis dengan volume lebih sis t u m o r ganas, m u n g k i n karena vasku-sedikit dan berlangsung lama. Darah larisasinya yang banyak. Bila metastasisyang lebih t u a berwarna lebih gelap. tersebut menyerang iga d a n sampai k eCampuran darah dan mukus atau puru- periosteum, timbul rasa nyeri.len berarti infeksi atau peradangan kro-nis. A n e h n y a , banyak pasien dengan he- Nyeri pleura adalah nyeri tajam ataumoptisis dapat memberitahukan tempat seperti ditusuk-tusuk. Nyeri ini disebab-yang menjadi sumber perdarahan dida- kan oleh hilangnya fungsi pelumas nor-lam paru-paru. mal d a n iritasi membrana serosa pleura. Selama pernafasan normal atau dalam, Dinding dada, pleura, jantung, pem- nyeri timbul karena gesekan kedua per-b u l u h - p e m b u l u h besar, trakea, d a n eso- mukaan pleura ini. Nyeri pleura m e m -f a g u s d a p a t m e n j a d i s u m b e r nyeri. P e r - beritahu pemeriksa bahwa kelainan padahatikanlah bahwa paru-paru sendiri tidak thoraks tersebut m e n i m b u l k a n iritasi dandapat merasakan nyeri. Penyakit paru- melibatkan permukaan pleura dan jugaparu hanya dapat menyebabkan nyeri memberikan informasi mengenai lokasidengan melibatkan struktur-struktur proses penyakit. Setiap iritasi pleura da-yang berdekatan, biasanya pleura. Seper- pat menyebabkan nyeri pleura. Pus atauti pada n y e r i a p a saja, anamnesis harus sel-sel peradangan pada p n e u m o n i a , i n -meliputi lama, hubungannya dengan feksi virus coxsackie B (pleurodinia),waktu, sifat, faktor-faktor yang m e m - kelainan jaringan ikat seperti pada lupusperberat d a n memperingan, d a n gejala- sistemik, darah pada trauma, infark ka-gejala yang berkaitan. rena embolus, atau iritan pleura lainnya dapat menyebabkan pleuritis. Pleura juga Dinding dada mengandung unsur-un- peka terhadap perubahan ketegangansur muskuloskeletal yang m u d a h dise- yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumo-r a n g p e n y a k i t . P a s i e n d e n g a n nyeri din- thoraks spontan, r u p t u r n y a paru-paru se-ding dada a k a n m e n c e r i t e r a k a n b a h w a cara tiba-tiba, menyebabkan dispne d a nia dapat m e n e k a n daerah tersebut u n t u k nyeri dada hebat.menimbulkan nyeri tersebut. Seringkah,rasa sakit berkurang dengan m e n y o k o n g Nyeri esofageal seringkah menhnbul-daerah tersebut. Pergerakan dinding k a n rasa tidak enak seperti terbakar d idada, batuk, bersin, d a n bernafas saja daerah substernal d a n harus dibedakanmemperberat nyeri. Riwayat adanya dari nyeri kardiak. Anamnesis yang teli-trauma m e m p e r m u d a h diagnosis, tetapi ti biasanya mengkaitkan nyeri tersebut192 Diagnosis Fisik

dengan fungsi pencernaan. Rangsangan Dispne m e t a b o h k t e r j a d i b i l a p a r u - mulcosa esofagus akan dirasakan sebagai paru harus mengkoreksi asidosis meta- nyeri. Refluks asam dari lambung mela- bolik. Konsumsi bikarbonat oleh anion lui sfmgter gastroesofageal yang inkom- asam memaksa paru-paru mengeluarkan peten m e n i m b u l k a n rasa panas seperti karbon dioksida untuk mempertahankan t e r b a k a r d i d a e r a h s u b s t e r n a l . Hiatus her- p H arteri yang normal. Ketoasidosis dia- nia a d a l a h p e n o n j o l a n l a m b u n g a b n o r m a l betika, gagal ginjal, d a n asidosis laktat ke dalam thoraks yang seringkah menja- berkaitan dengan tingginya konsentrasi di predisposisi u n t u k terjadinya inkom- anion asam yang menghabiskan bufer- petensia sfingter ini. Pasien ini, yang bia- bufer seperti bikarbonat. Mekanisme sanya gemuk, mengatakan bahwa nyeri- kompensasinya adalah pernafasan cepat nya bertambah berat bila m e m b u n g k u k dan dalam, yang disebut hiperpnea. Pa-• atau berbaring setelah makan, d a n nyeri- sien m u n g k i n tidak menyadari bahwa nya hilang dengan antasid. Nyeri yang ia bernafas dengan cepat d a n m u n g k i n b e r k a i t a n d e n g a n disfagia, a t a u k e s u h t - tidak merasakan sesak nafas. an menelan makanan, jelas merupakan tanda kelainan esofagus. K a l a u anemia b e r a t m e n y e b a b k a n j a - ringan kekurangan oksigen, akan timbul Aneurisma aorta disekans m e n h n b u l - hiperventilasi dalam usaha untuk menje- kan nyeri khas. Pasiennya sakit berat, nuhkan semua hemoglobin yang ada. dan nyeri berat tersebut timbul menda- Dispne timbul pula kalau hemoglobin dak, seperti dirobek-robek yang menjalar tidak sanggup menerima oksigen seperti sesuai dengan perkembangan diseksi ter- pada keracunan karbon monoksida atau sebut. Seringkali dimulai d i dada ante- methemoglobinemia. rior, nyeri tersebut akan menjalar k e daerah inter skapula dantiuun ke pung- Dispne e k s e r s i o n a l a d a l a h s e s a k n a f a s gung yang terjadi ketika melakukan aktivitas fisik. S e t i a p p e n y a k i t p a r u - p a r u , p e n y a - Nyeri kardiak b i a s a n y a d i r a s a k a n se- kit neurologik, penyakit otot, atau de- perti rasa tertekan atau berat pada dada. formitas tulang yang melibatkan thoraks Gejala penting ini diuraikan dalam B a b dapat menimbulkan dispne pulmoner 12. dan akhirnya insufisiensi pernafasan. Dispne pulmoner khas m e m berat de- Dispne a d a l a h p e r n a p a s a n y a n g s u h t ngan melakukan aktivitas dan membaik atau harus memakai tenaga ekstra. Sifat dengan istirahat. Pasien bronkitis kronis dispne mengarah kepada mekanisme d a n dan emfisema mengalami dispne ekser- diagnosis yang berbeda-beda. Penyebab sional progresif yang t i m b u l secara ber- - dispne dapat metabolik, hematologik, angsur-angsur d a n beberapa tahun k e m u - pulmoner, atau kardiak. Kesadaran dan dian diikuti oleh dispne w a k t u istirahat. respons pasien terhadap dispne sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor psikoso- Ortopne adalah dispne yang timbul sial, tingkat aktivitas, d a n pelaziman dalam posisi berbaring. Dispne noktur- ( c o n d i t i o n i n g ) otot. B a n y a k p a s i e n d e - nal p a r o k s i s m a l j u g a t e r j a d i d a l a m p o s i - ngan penyakit paru kronis tingkat lanjut si berbaring tetapi terjadinya lebih m e n - tidak mengeluh sesak nafas karena m e - dadak, lebih berat, d a n menakutkan. reka mengurangi kegiatan ketika penya- Kedua keadaan ini disebabkan oleh ber- kit m e r e k a t e r u s b e r k e m b a n g . tambahnya v o l u m e darah pada gagal jan- Thoraks 193

tung. Pada penderita penyalcit jantung dengan wheezing dan dispne paroksismalyang sedang berdiri tegak, beberapa liter yang berulang-ulang. Sering terungkap ri-cairan akan masuk ke dalam jaringan-ja- wayat atopi pada pasien sendiri atau ke-ringan yang terletak paling rendah. Cair- luarganya. Hay fever, rinitis musiman,an ini mengalir kembaU ke dalam k o m - dan ekzema merupakan ciri-ciri penderi-partemen intra vaskuler kalau pasien ta atopi yang m u n g k i n menderita asmaberbaring, melebihi batas kompensasi ekstrinsik. Pada asma ekstrinsik, berba-jantung, dan dengan cepat mengisi alveo- gai m a c a m faktor yang terhirup menye-lus. Sebagai tindakan pencegahan, pasien babkan bronkospasme dan wheezing in-dengan ortopne seringkali menyangga termiten.kepala dan bahunya dengan beberapabuah bantal atau bahkan tidur dalam po- Udara dingin, olahraga, dan faktor-sisi duduk tegak di kursi. K a l a u t i m b u l faktor serupa dapat m e n i m b u l k a ndispne nokturnal paroksismal, pasien wheezing dan dispne pada pasien-pasienhampir selalu mengambil posisi tegak dengan penyakit saluran pernafasan re-lurus dan bernafas terengah-engah. Dis- aktif. Pasien-pasien seperti ini m u n g k i npne hilang dalam waktu beberapa menit menderita asma juga atau gejala-gejala-sampai satu j a m karena cairan mengahr nya mungkin disebabkan oleh hiperreak-dari paru-paru ke daerah-daerah yang tivitas saluran pernafasan yang tidak ber-paling rendah. kaitan dengan reaktivitas terhadap aler- gen. Bronkitis kronis dengan produksi Pasien dengan asma bronkial ekstrin- mukus yang berlebihan juga memper-sik juga biasa mengalami dispne n o k t u r - sempit saluran pernafasan dan m e n i m -nal atau batuk, seringkali pada w a k t u bulkan wheezing, seperti yang terjadiyang sama di pagi hari. Tetapi, gejala- pada tumor endobronkial yang menye-gejala tersebut disebabkan oleh bronko- babkan sumbatan parsial, aspirasi bendaspasme dan sering kali dapat dihilangkan asing, dan sebagainya.sendiri oleh pasien dalam w a k t u bebera-pa m e n i t saja dengan m e n g h i r u p o b a t Stridor adalah suara \"seperti berko-bronkodilator. Wheezing-nya mungkin k o k \" y a n g kasar y a n g berasal dari sa-tidak m u d a h ditemukan pada sebagian luran pernafasan bagian atas (trakea danpasien asma. Tidak terdengarnya laring) karena obstruksi saluran pernafas-wheezing kadang-kadang membingung- an atas. Gejala i n i m u n g k i n m e n u n j u k -kan diagnosis. k a n keadaan darurat pada saluran per- nafasan yang harus segera ditangani. Wheezing adalah bunyi seperti siulanbernada tinggi yang terjadi pada w a k t u Anatomi Dadabernafas. I n i selalu berarti penyempitansaluran pernapasan. Pasien mendengar Tiga tempat di permukaan tubuh danwheezing tersebut dan mungkin menge- dua konvensi m e m p e r m u d a h diagnosisl u h sesak dada dengan dispne. Sebenar- fisik d a n p e n c a t a t a n t a n d a - t a n d a y a n gnya setiap penyakit pada saluran perna- ditemukan pada pemeriksaan thoraks. D ifasan dapat menjadi penyebab, tetapi bagian anterior, angulus sternal yangriwayat penyakit akan memperkecil ke- menonjol menandai pertemuan manu-mungkinan-kemungkinannya. A s m a ada- b r i u m , s t e r n u m , dan iga kedua. Sela igalah prototipe penyakit yang ditandai mudah dihitung mulai dari tempat ini.1 9 4 Diagnosis F i s i k

Puting susu tidak dapat dipakai sebagai orang lanjut usia, proporsi seperti padapedoman. D ibagian posterior, vertebra- anak-anak terlihat lagi. Pengembanganvertebra dipakai sebagai titik pedoman, volume rongga dada dicapai dengan pe-di m a n a vertebra C-7 yang m e n o n j o ld a n ninggian iga-iga k e anterior d a n penda-sela iga k e t u j u h yang terletak tepat d i ba- taran diafragma. Dalam keadaan istira-wah ujung skapula berfungsi sebagai pe- hat normal, pada perkusi diafragma terle-doman yang dapat diandalkan. tak setinggi igaatau sela iga k e sembilan, pada garis midskapula. Pada inspirasida- Garis yang ditarik tegak lurus dari lam, penurunan diafragma normal de-pertengahan klavikula disebut garis m i d - ngan perkusi adalah 5 c m (Gambarklavikula. Garis tegak lurus serupa yang 11.4).ditarik dari hpatan muskulus pektoralisdan deltoid adalah garis aksila anterior. Garis-garis pedomanGaris midaksila adalah garis tegak lurusdari pertengahan aksila d a ngaris aksila midklavlkulaposterior ditarik dari lipatan posterior Gambar 11.1. Garis midsternal paling dapat di-(Gambar 11.1). Kalau memerlukan kete- percaya.patan, pengukuran harus dilakukandalam sentimeter dari titik tertentu pada Pemeriksaan Dasarsternum atau vertebra. Inspeksi Proyeksi paru-paru pada permukaan Kalau sedang memeriksa pasien, beri-thoraks membantu pemeriksa dalam m e - kanlah perhatian terhadap hal-hal kecil.nentukan lokasi kelainan di dalam tho- Pertama, tentukanlah dimensi statik da-raks. Lobus-lobus yang terietak d i ba- da, yaitu diameter lateral d a n anteropos-gian bawah adalah lobus posterior d a n terior. Kemudian, perhatikanlah kesime-proyeksinya adalah dari midskapula sam- trisannya. Dada yang asimetris dapat di-pai k e diafragma d ibagian posterior. M e - sebabkan oleh kelainan pada strukturreka hanya menempati bagian terendah.di thoraks anterior. Sebaliknya, lobus-lobus yang terietak d i bagian atas ter-utama terdapat dibagian anterior. Diba-gian depan, lobus media kanan terletakdi antara lobus superior d a ninferior. I aberhubungan erat dengan jantung dan t i -dak diproyeksikan sama sekali k e dadaposterior. Karena posisi jantung, paru-paru kiri tidak dapat terletak dekat de-ngan sternum seperti pada paru-paru k a -nan (Gambar 11.2 dan 11.3). Tulang-tulang iga melengkung k e ba-wah ketika berjalan dari posterior k eanterior. Dada anak-anak kurang lebihberbentuk seperti silinder, tetapi selamaproses pertumbuhan, dimensi lateral me-lebihi dimensi anteroposte'rior. Pada Thoraks 195

Anatomi DadaProyeksi Paru-paru ke Bagian Anterior Proyeksi Paru-paru ke Bagian Posterior Paru-paru kiri l ^ r u - p a r u kiri Paru-paru kanan Lobus Lobus superioc < superior LobusLobus L o b u s Lobus• •< Lobusmedia inferior inferior l/y inferior LobusinferiorGambar 11.2. Lobus superior dan media me- Daerah! pengembangarr menem-nempati sebagian besar bagian anterior sisiIcanan. Gambar 11.3. Lobus inferior terutama Pati sebagian besar bagian posterior. Dinamika Pernafasan Ekspirasi InspirasiGambar 11.4. Diafragma mendatar dan turun Ice bawah seperti juga hati Diameter anteroposteriormeningkat.1 9 6 Diagnosis F i s i k

tulang atau isi thoraks. Perhatikanlah berikan penegasan tentang penemuan-pe-apakah sela iga sama, dan bandingkanlah nemuan yang diperoleh pada inspeksi.satu sisi dengan sisi lainnya. Perhatikan- Dengan palpasi dapat ditentukan daerah-lah ruang supraklavikula, apakah simetris daerah y a n g harus diperiksa dengan cer-atau tidak. Periksalah tulang-tulang yang mat pada auskuhasi. Rabalah bentukm e m b e n t u k rongga dada. D i bagian pos- yang asimetris dan kontur abnormal un-terior, tulang belakang yang menonjol tuk menilai kontur dan konsistensinyaadalah vertebra servikal ketujuh, dan ke- yang tepat.mudian ada lengkungan ke luar yang ha-lus (kifosis), yang bertemu dengan leng- Sekarang, palpasilah peristiwa-peristi-kungan ke dalam yang normal di daerah wa dinamik pada proses pernafasan. Le-lumbal (lordosis). D i bagian anterior, t a k k a n satu tangan pada tiap sisi dada.sternum relatif lurus di bawah angulus Mintalah pasien u n t u k bernafas dalam-sternal. dalam. A p a k a h gerakan tiap sisi berjalan secara s i n k r o n baik dari segi w a k t u m a u - Sekarang periksalah dinamika perna- pun perluasannya? Mulailah dengan me-fasan. Inspirasi biasanya dilakukan secara nempatkan ujung kedua ibu jari padaaktif, sedangkan ekspirasi pasif. Pada prosesus xifoideus dengan jari-jari tanganpernafasan tenang yang normal, penda- dan tangan terentang pada kedua bidangtaran diafragma dan peninggian iga-iga bawah anterior paru-paru. Ulangilah inianterior memperbesar v o l u m e rongga da- di bagian posterior dan superior.da. Peninggian i n i m e n y e b a b k a n tekananintrapleura menjadi lebih negatif, sehing- Suara t a m b a h a n bernada rendah da-ga m e n y e b a b k a n m a s u k n y a u d a r a (ber- pat diperiksa secara lebih baik dengandasarkan perbedaan tekanan tersebut). palpasi ketimbang dengan auskultasi.Inspirasi m a k s i m u m yang dilakukan oleh Suara yang diucapkan secara n o r m a l me-orang normal mempergunakan otot-otot nimbulkan resonansi yang dapat dipal-tambahan di leher yang mengangkat iga pasi — f r e m i t u s raba. Pakailah sisi ulnarpertama dan kedua dan, sedikit meng- jari ke lima atau telapak tangan anda pa-angkat klavikula. da tempat yang sama di atas tiap paru- paru dan mintalah pasien untuk meng- Dengarkanlah suara pasien. Pasien ucapkan \"sembilan puluh sembilan\"dengan parahsis pita suara m u n g k i n da- (Gambar 11.5). Penyimpangan dari sua-tang dengan suara mendesah (Bab 7). ra-suara i n i mengikuti prinsip-prinsipPasien dengan kapasitas vital yang sangat yang sama seperti yang diuraikan dalamberkurang mungkin berhenti beberapa bab mengenai auskultasi. Fremitus lebihkali selama mengucapkan suatu kahmat jelas pada pria ketimbang pada wanitaseakan-akan ia mengucapkannya dengan karena suara bernada rendah lebih men-susah-payah. Akhirnya, jika ia menge- dekati resonansi alamiah dada. Fremitusluarkan s p u t u m , periksalah secara mak- nada anak-anak menonjol karena dadaroskopis dan kemudian di bawah mi- anak-anak mempunyai frekuensi alamiahkroskop. yang lebih tinggi, mendekati suara anak- anak yang berfrekuensi lebih tinggi.Palpasi Palpasi jantung dibicarakan dalam Sekali lagi, palpasilah trakea selama inspirasi dalam. Pada w a k t u inspirasi, tra-bab lain. Pada u m u m n y a , palpasi m e m - kea elastis yang n o r m a l akan teregang ke Thoraks 197

bawah. Incisura sternal juga naik ketika p o s t e r i o r , b a n d i n g k a n l a h s a t u sisi d e n g a niga-iga anterior bergerak k e atas d a n k e sisi l a i n n y a . U b a h l a h s i s i y a n g a n d a p e r -luar. Trakea dapat mengalami deviasi kusi bolak-balik untuk membandingkanyang terus-menerus atau hanya selama sisi kiri dengan sisi kanan. D i bagian a n -inspirasi. Kalau perlu, ukurlah pengem- terior, mulailah dari apeks sampai k ebangan dada dengan pita pengukur. diafragma. Pakailah garis aksila anteriorUkurlah lingkaran dada pada inspirasi dan midklavlkuladalam membandingkandan ekspirasi penuh. Pita tersebut harus n a d a p e r k u s i p a d a s a t u sisi d e n g a n s i s idiletakkan tepat d i bawah puting susu lainnya (Gambar 11.6).pria dan d ibawah dasar payudara wanita. Pada paru-paru normal dapat terde-Perkusi ngar berbagai m a c a m nada perkusi. D i Tujuan perkusi adalah untuk m e m - bagian anterior, d i daerah dada kiri ba- wah, atau ruang Traub, anda dapat men-perlihatkan keadaan pekak pada tempat- dengar nada timpani yang disebabkantempat d imana seharusnya ada resonan- oleh gelembung gas d i dalam lambung.si. N a d a perkusi i n i h a n y a m e n e m b u s se- Sedikit d ibagian lateralnya, dapat dijum-dalam 4 ^ 6 c m ,d a nresonansi nada ini pai daerah pekak limpa, pada garis m i d -merupakan fungsi kepadatan jaringan. aksila iga k e delapan sampai k e sepuluh.Jaringan yang mengandung udara lebih Jantung yang terletak d i dada kiri m e -resonan ketimbang jaringan padat. Nada n i m b u l k a n nada pekak yang m a k i n ber-resonansi jaringan paru-paru normal ha- tambah d i sekitar garis m i d k l a v l k u l a ke-nya dapat dipelajari dengan latihan. Na- tika anda melakukan perkusi k e arahda tersebut m u n g k i n berbeda-beda dari sternum. Pekak hati ditemukan padaorang k e orang, tetapi harus sama di kira-kira sela iga k e e n a m d i bagian ka-kedua sisi dada yang sama dari seorang nan. Batas atas hati penting u n t u k diten-pasien. Dinding dada yang tebal membe- t u k a n dengan cara i n i , sehingga anda da-rikan nada yang lebih pekak ketimbang pat m e n g u k u r rentangnya secara keselu-dada seorang anak. Nada perkusi menja- ruhan — biasanya kira-kira 1 0c m {range:di pekak jika ruang pleura berisi cairan, 8 —12 cm). D ibagian posterior, tiap pa-efusi pleura. Jika efusinya unilateral, na- ru-paru mempunyai daerah resonansi d ida perkusi sisi dada yang satu akan ber- bahu, ismus Kronig, yang menggambar-beda dengan sisi dada lainnya. D e m i k i a n kan apeks paru-paru. Lebar ismus i n ipula, paru-paru yang mengalami konso- harus sama pada kedua paru-paru. Pe-lidasi karena berisi cairan atau infiltrat nyempitan unilateral atau tidak adanyaseluler tidak mengandung udara d a n resonansi i n i mungkin menunjukkanmemberikan nada pekak. fibrosis atau konsohdasi d i daerah apeks seperti pada tuberkulosis atau t u m o r Dalam melakukan perkusi pada la- apeks.pangan paru-paru, pakailah garis k h a y a lsebagai pedoman dalam m e n e m p a t k a n Diafragma menentukan batas bawahjari pleksor pada tiap sisi. Perkusi d i l a k u - paru-paru sebagai perubahan dari reso-kan pada sela iga. Mulailah pada apeks. nansi k e pekak di bagian posterior. JikaKalau anda melakukan perkusi thoraks diafragma bergerak dengan normal, batasposterior dari atas k e bawah pada garis ini akan berubah selama respirasi. Pe-midskapula d a n k e m u d i a n garis aksila riksalah perbedaan ini dengan memper-1 9 8 Diagnosis F i s i k -

kusi batas ini pada akhir inspirasi dan ke- nya. Sifat media transmisi akan mempe-mudian pada akhir ekspirasi, dan ukur- ngaruhi intensitas dan secara selektiflah perbedaan i n i sebagai ekskursi dia- akan membantu penghantaran frekuensifragma. Perkusilah dari daerah yang lebih atau titik nada tertentu. Makin padattinggi ke daerah yang lebih rendah kare- medianya, m a k i n baik penghantaran sua-na pemeriksaan dari daerah resonan ke ranya, misalnya cairan menghantarkandaerah pekak paling efektif. Ekskursi suara lebih baik daripada udara. Freku-rata-rata adalah 5 cm, dengan diafragma ensi dasar dada kira-kira 110 siklus/de-istirahat n o r m a l pada sela iga k e sembi- tik. Suara-suara yang mendekati frekuen-lan di garis midskapula. si dasar i n i a k a n d i h a n t a r k a n secara se- lektif. Miringkanlah tubuh anda mendekatitubuh pasien dan dengarkanlah satu-dua Dalam melakukan auskultasi padaperkusi sebelum anda memindahkan jari- dada p a k a i l a h cara p e n d e k a t a n y a n g se-jari tangan anda. Ada dua kesalahan rupa dengan yang dipakai pada perkusi.u m u m : melakukan perkusi berulang- Pakailah diafragma stetoskop dan minta-ulang tanpa mendengarkan, dan melaku- lah pasien u n t u k menarik nafas dan me-kan perkusi terlalu keras. Suatu nada ngeluarkan nafas secara perlahan-lahanperkusi yang tepat tidak dapat didengar melalui mulutnya. Pernafasan melaluidi luar ruang pemeriksaan. m u l u t sangat meningkatkan intensitas suara yang akan anda dengar. MulailahAuskultasi di bagian anterior dan di bagian atas Pada dinding dada dapat terdengar dada. Bandingkanlah satu sisi dengan sisi lainnya ketika anda bergerak menurunisuara yang berasal dari berbagai macam dada tersebut. Lakukanlah auskultasi disumber. Gerakan udara melalui bronkus bagian posterior dada dan terutama per-dan alveolus m e n i m b u l k a n getaran suara. hatikanlah basis pai-u-paru. Basis paru-Suara yang diucapkan atau dibisikkan paru merupakan tempat yang palingmemancarkan gelombang suara melalui mungkin untuk timbulnya akumulasiparu-paru. A d a n y a kelainan di dalam pa- cairan dalam jumlah kecil di dalam al-ru-paru mengubah suara-suara yang tim- veolus. R o n k i basah menyarankan ada-bul secara alamiah atau penghantaran nya cairan di dalam alveolus, seringkalisuara-suara yang diucapkan. karena payah jantung kiri yang ringan, atelektasis, atau m u n g k i n stadium dini Empat prinsip penghantaran suara pneumonia. Pada pasien geriatrik tidakperlu diperhatikan. Jarak antara sumber jarang ditemukan beberapa ronki basahsuara dan stetoskop jelas mempengaruhi di tempat i n i (Gambar 11.7).intensitas suara tersebut. Alveolus bertin-dak sebagai suatu seri serangkaian sekat Biasanya terdengar tiga b u n y i perna-yang banyak persamaannya dengan lem- fasan normal. Bunyi pernafasan vesikulerpang akustik. Bunyi bronkus dipecah- t i m b u l karena berpusarnya udara di da-kan dan diperlemah ketika dihantarkan lam alveolus dan m e r u p a k a n b u n y i per-ke bagian perifer. Faktor lainnya adalah nafasan normal. Bunyi ini bernada ren-jumlah antarpermukaan dengan densi- dah, halus dan terdengar paling jelas ditas yang berbeda y a n g harus dilalui oleh bagian perifer paru-paru karena m e m a n gsuara tersebut. Makin banyak antarper- timbul di dekatnya. Karena disebabkanm u k a a n , m a k i n sedikit hantaran suara- Thoraks 199

Gambar 11.5. Fremitus vokal diperiksa denganpermukaan ulnar tangan dan penemuan padakedua sisi saling dibandingkan. Gambar 11.7. Urutan auskultasi dan perkusi Kedua pemeriksaan ini mempergunakan garis khayal untuk membimbing penempatan tangan atau stetoskop dan membandingkan penemuan- penemuan antara kedua sisi. Bunyi Pernafasan , I ^ II imiiiimrLGambar 11. 6. Lakukanlah perkusi pada sela iga,di bagian anterior dan posterior, bandingkanlahkedua sisi, dan perkusilah batas diafragma padakedua sisi pada inspirasi dan ekspirasi penuh.oleh masuknya udara k e dalam alveolus, Gambar 11.8. Perhatikanlah bahwa bunyi per-bunyi i n iterdengar pada w a k t u inspira- j nafasan bronkial tidak terdengar di daerah pa-si. Sebagai c o n t o h , anda dapat m e n d e -n g a r k a n n y a d i basis paru-paru d i bagian ru-paru normal. Bunyi pernafasan bronkialposterior. mungkin dapat dijumpai dengan mendengarkan diatas trakea. Bunyi pernafasan bronkial timbul ka-rena turbulensi udara di dalam bronkuskartilaginosa. Bunyi i n ilebih kasar d a nnadanya lebih tinggi daripada b u n y i vesi-200 Diagnosis Fisik

kuler. Bunyi pernafasan bronkial hampir perifer paru-paru. Biasanya, suara yanghilang seluruhnya ketika mereka mehn- dibisikkan tidak dapat didengar d i ba-tasi sekat alveolus. Sebagai akibatnya, gian perifer. Kalau anda mendengar-mereka biasanya tidak dapat didengar kan d i daerah bunyi pernafasan bronko-di bagian perifer paru-paru normal. Bu- vesikuler, suara yang diucapkan menja-nyi ini dapat mempunyai komponen in- di lebih keras dan suara yang dibisikkanspirasi dan ekspirasi. Sebagai contoh bu- menjadi dapat didengar. Kalau andanyi pernafasan bronkial, lakukanlah aus- mencapai daerah bunyi pernafasan bron-kultasi di daerah trakea (Gambar 11.8). kial, suara yang diucapkan menjadi sa- ngat keras d a n dapat diartikan. Suara Bunyi pernafasan bronkovesikuler yang dibisikkan menjadi dapat dibeda-merupakan campuran kedua unsur ini. kan, pahng tidak dalam jumlah suku ka-Bunyi ini dapat didengar pada tempat- ta yang diucapkan. Konsohdasi paru-pa-tempat d i mana ada bronkiolus besar ru dengan cairan peradangan mengubahyang ditutupi oleh satu lapisan tipis al- fremitus vokal, dengan menghantarkanveolus. Misalnya, bunyi ini dapat dide- nada-nada yang dibisikkan (berfrekuensingar d i daerah infraklavikuler kanan d i rendah) sampai k ebagian perifer.dekat sternum (Gambar 11.8). Faktor tunggal terpenting yang me- Daerah anatomis tempat anda mela- nimbulkan bunyi abnormal di dalamk u k a n auskultasi mempengaruhi persepsi paru-paru adalah cairan. Cairannya dapatanda tentang inspirasi dan ekspirasi. Ka- berupa transudat edema, eksudat puru-lau anda mendengarkan d idaerah bron- len, atau mukus dalam j u m l a h abnormal.kus besar, pernafasan bronkial dan k o m - Spektrum penemuan abnormal akanponen bronkial pernafasan bronkovesi- dibicarakan dalam halaman-halaman ber-kuler terdengar di seluruh siklus perna- ikutnya.fasan. Karena bunyi pernafasan vesiku-ler merupakan b u n y i inspirasi, pernafas- Tabel 11.1. Ringkasan Pemeriksaan Dasar padaan vesikuler membuat inspirasi kelihatan Thoraksjauh lebih lama daripada ekspirasi. Ke-tika komponen bronkial tambahan Inspeksiditambahkan pada apa yang anda dengar, Posisi trakeaekspirasi kelihatannya menjadi lebih pan- Dimensi statik dan kesimetrisan dadajang d a nlama kedua fase tersebut kira- Dinamika inspirasi/ekspirasikira menjadi sama. Pemakaian otot-otot tambahan, berbicara Fremitus vokal dipakai untuk m e - Palpasimastikan terjadinya perubahan dalam Gerakan trakeadensitas paru-paru. U n t u k memeriksa Anatomi thoraks, dinamika pernafasanmedia penghantar suara — paru-paru — Fremitus taktil (kalau perlu)dengarkanlah suara yang diucapkan dandibisikkan. Mintalah pasien anda untuk Perkusimembisikkan berulang-ulang, \"satu, dua, Perkusi resonan sampai pekaktiga\" atau, \"sembilan puluh sembilan\" Di bagian anterior - batas-batas paru-paru,ketika anda sedang mendengarkan. Suara jantung, dan hatiyang diucapkan menjadi tidak jelas dan Di bagian posterior - paru-paru, ekskursim e l e m a h pada saat i a mencapai bagian diafragma Carilah pekak abnormal Auskultasi Semua lapangan paru-paru Thoraks 201

Bunyi normal - bronkial, bronkovesiku- perlihatkan pemakaian u m u r pasien, ke- ler, vesikuler biasaan merokok, kualitas perdarahan, dan gejala-gejala yang berkaitan dalam Bunyi obstruksi - wheeze, ronki, stridor penilaian dokter atas gejala ini. Bunyi cairan - ronki basah (cairan intra- Pada pasien yang berumur d i atas alveolaer), berkurangnya bunyi perna- 40 tahun, karsinoma (terutama pada pe- fasan (intrapleura) r o k o k berat) d a n tuberkulosis lebih se- Fremitus vokal - egofoni dan bronkofo- ring. Sampai 4 0 % pasien yang berumur ni pada konsolidasi (periksalah kalau di atas 4 0 tahun m u n g k i n menderita perlu) tumor atau infeksi tuberkulosis. Pada golongan umur di bawah 4 0 tahun, in- Analisis Gejala-gejala Thoraks feksi (bronkitis, bronkiektasis dan tuber- kulosis), d a n lesi vaskuler (embolus pa- Suatu contoh melukiskan proses pe- ru-paru, stenosis mitral) lebih sering. Je-nalaran yang diuraikan dalam B a b1. nis hemoptisis juga m e m b a n t u memper-Melalui bacaan, mahasiswa harus mene- sempit pertimbangan diagnostik. Hemop-m u k a n sensitivitas, spesifisitas, dan nilai tisis yang terdapat dalam j u m l a h besar le-prediktif gejala dan tanda pada berbagai bih sering disebabkan oleh penyakit yangmacam keadaan khnis. Sayangnya, i n i serius. Bronkitis d a n penyakit ringanbukan tugas mudah. Contoh-contoh di lainnya lebih sering menimbulkan sedikitbawah ini memperlihatkan jenis-jenis in- bercak darah dalam sputum pasien.formasi yang akan membantu andamenganalisis gejala atau tanda yang tidak Berbagai m a c a m gejala atau tandaspesifik. dapat berkaitan dengan hemoptisis. Geja- la-gejala yang berkaitan i n i juga m e m -Hemoptisis bantu dokter dalam menegakkan diag- Adanya darah di dalam sputum me- nosis. Hemoptisis ringan pada seorang pasien yang melaporkan menderita sesakrupakan suatu gejala yang tidak spesifik. nafas akut d a nnyeri dada setelah baruBeberapa mekanisme dapat menyebab- saja m e n g a l a m i p e m b e d a h a n panggul,kan hemoptisis: kongesti darah d i dalam akan mengarah kepada embolus paru-paru-paru (edema paru-paru), rupturnya paru. Bercak darah d idalam sputum pu-pembuluh darah endobronkial (stenosis rulen seorang pasien dengan batuk pro-mitral), invasi pada pembuluh darah duktif kronis dengan produksi sputum(karsinoma paru-paru), nekrosis dan per- purulen kronis danpneumonia rekurendarahan k e dalam alveolus (infark paru- akan dihasilkan evaluasi untuk bronki-paru), ulserasi bronkus (bronkitis kro- ektasis.nis), nekrosis parenkhim (tuberkulosis),atau nekrosis mukosa dan rupturnya hu- Gejala-gejala dan penemuan-penemu-bungan vena bronkial pulmoner (bron- an yang berkaitan lainnya, dan juga ciri-kiektasis). ciri hemoptisis d a n pasiennya, meng- arah kepada diagnosis yang spesifik. Tan- A d a tiga k e l o m p o k penyakit yang tangan yang anda hadapi adalah mempe-paling sering menyebabkan hemoptisis: lajari kombinasi gejala d a n tanda yanginfeksi, t u m o r , d a nlesi vaskuler. Preva- paling sensitif atau spesifik yang menun-lensi penyakit-penyakit ini berbeda-beda jukkan penyakit yang berbeda-beda.di antara berbagai kelompok populasidan kelompok umur. Contoh ini m e m -202 Diagnosis Fisik

Penemuan-penemuan L a z i m Ekspirasi, y a n g b i a s a n y a p a s i f , m e n - jadi aktif kalau ada obstruksi. Otot-ototInspeksi perut dapat dipakai untuk meningkatkan tekanan intra-abdomen, sehingga mendo- Kadang-kadang dijumpai d u a pene- rong diafragma k e atas. Jika obstruksim u a n secara kebetulan. Penonjolan ster- tersebut disebabkan oleh bronkus yangn u m yang jelas disebut pektus karina- sakit d a n melemah, pasien dapat pulat u m - dada burung merpati. Pektus eks- b e r n a f a s m e l a l u i bibir yang d i k e r u t k a n .kavatum adalah sternum yang cekung k e Dengan melakukan hal ini, ia memper-dalam. tahankan tekanan intralumen yang tinggi untuk mencegah kolapsnya saluran P e r t e m u a n k o s t o k o n d r a l m u n g k i n sa- pernafasan.ngat membesar pada penyakit ricketsatau skorbut. Defisiensi vitamin D pada Kalau a d a gejala-gejala pulmoner,rickets menghambat minerahsasi normal p e r h a t i k a n l a h waktu relatif inspirasi ( I )pada matriks osteoid. Matriks yang ber- dan ekspirasi (E). P a d a o r a n g n o r m a llebihan menjepit lempeng kartilago dan yang bernafas dengan tenang, w a k t u in-menjadi m e n o n j o l sebagai tasbih rakhitis. spirasi sama dengan ekspirasi.Obstruksi,Tasbih s k o r b u t i k disebabkan oleh gang- seperti pada asma, lebih mempengaruhiguan maturasi tulang rawan, yang kemu- ekspirasi, sehingga rasio I:E m e n j a d i l e -dian menjadi tonjolan. bih kecil. Pada penyakit paru-paru lain- nya dimana tidak terjadi obstruksi, wak- Observasi memberikan beberapa pe- tu relatif tadi tetap normal, meskipuntunjuk pertam.a dan terpenting u n t u k kedua-duanya m u n g k i n sangat berku-perubahan volume paru-paru d a n anato- rang. M i s a l n y a saja pada fibrosis inter-m i thoraks, atau perubahan dinamika stisial.pernafasan d a n ahran udara. Kronisitasdan beratnya penyakit thoraks sering di- Retraksi sela i g a s e l a m a i n s p i r a s i sela-sarankan oleh observasi. lu menunjukkan berkurangnya daya kembang paru-paru. Berbagai macam pe- Pada emfisema lanjut dada terus-me- nyakit paru-paru mempunyai faktornerus m e n g a l a m i hiperinflasi yang dise- u m u m berkurangnya daya kembang pa-babkan oleh udara yang tidak terpakai ru-paru. Contohnya adalah penyakitkarena terperangkapnya udara di dalam membran hialin pada neonatus danfi-paru-paru. U n t u k m e n u k a r udara terse- brosis interstisial difus pada orang dewa-but, otot-otot tambahan dipakai bahkan sa. U n t u k m e n g e m b a n g k a n paru-parupada pernafasan tenang pun. Otot-otot yang k a k u ini, pasien harus membang-ini menonjol sehingga m u d a h ditemukan kitkan tekanan negatif intrapleura yangpada observasi yang dilakukan secara besar. Tekanan negatif yang besar i n i ,sambil lalu saja, d a n dimensi anterior- di samping untuk mengembangkan paru-posterior dada seringkali meningkat kare- paru, akan m e n a r i k sela igak e dalam —na terperangkapnya udara. Pasien dengan retraksi.penyakit yang sudah lanjut seringkalimempunyai sikap tubuh yang khas. Me- A d a n y a o b s t r u k s i akut pada saluranreka duduk di sebuah kursi dengan t u - pernafasan bagian atas y a n g d i s e b a b k a nb u h agak dimiringkan k e depan, dengan oleh aspirasi sering ditunjukkan olehsiku atau tangan pada lutut untuk mem- respons spesifik korbannya. Kebanyakanperkuat usaha inspirasi m a k s i m u m . TTioraks 203

pasien seperti ini akan memegang tenggo- trakea yang berat karena peradanganrokannya dengan mulut terbuka lebar atau t u m o r yang berukuran besar.dalam usaha u n t u k menghirup udara. Palpasi igamemberikan lebih banyak in-Stridor, suara kasar \"melengking\" yang formasi lagi. Benjolan pada dinding dadaberasal dari saluran pernafasan bagian dapat berasal dari: t u m o r kulit, otot,atas, m u n g k i n dapat didengar kalau o b - atau tulang; abses yang berfluktuasi daristruksinya parsial. Jika obstruksmya dalam dada; endapan metastatik padalengkap, pengembangan dada mungkin proses keganasan; atau dilatasi strukturtidak adasama sekah. vaskuler.Palpasi Pengukuran ekspansi dada memberi- Palpasi memberikan petunjuk ten- kan petunjuk tentang efisiensi. Jika per- bedaan antara ukuran hngkaran dadatang adanya konsolidasi paru-paru yang pada w a k t u ekspirasi penuh dengan pa-disebabkan oleh peradangan atau tumor, da w a k t u insphasi penuh hanya sedikit,perubahan volume paru-paru atau anato- anda mengetahui bahwa ekskursi igaku-m i thoraks, danperubahan ahran udara. rang memadai. Kelainan ini menyebab-Palpasi trakea m e m b e r i k a n petunjuk per- kan terperangkapnya udara. Pada keada-tama. an i n iparu-paru telah m e n g e m b a n g se- cara terus-menerus d a n hanya dapat ber- Gerakan pendulum trakea yang ber- k e m b a n g lagi sedikit saja. P e n u r u n a ngerak dari sisi k e sisi m e m b e r i k a n petun- daya kembang paru-paru pada fibrosisjuk penting tentang adanya obstruksi. pulmoner, d a n fiksasi tulang iga pada pe-Paru-paru yang disuplai oleh bronkus nyakit spondihtis ankilosa, menyebab-yang tersumbat tidak dapat mengem- kan penurunan ekspansi dada yang seru-bang. Kalau udara mengisi paru-paru dan pa. Ekspansi dada kurang dari 5 c mlobus-lobusnya yang tidak tersumbat, pada inspirasi penuh m u n g k i n merupa-mereka berayun ke arah sumbatan, dan kan tanda dini spondihtis ankilosa.menarik trakea pula. Tanda klasik untukaneurisma thoraks adalah adanya tarikan Palpasi dapat mendeteksi dua pene-trakea. Tanda ini terdiri dari laring yang m u a n yang luar biasa. Jika t i m b u l k e -tertarik k e bawah pada tiap denyut jan- bocoran udara yang masuk k e dalam ja-tung yang disebabkan oleh perluasan ringan subkutan, ia dapat teraba sebagaianeurisma aorta d i mana aneurisma ter- emfisema subkutan, gelembung-gelem-sebut mehntasi pertemuan antara trakea bung udara yang dapat dipalpasi dandengan cabang utama bronkus kiri. De- meletus di dalam jaringan subkutan ka-viasi trakea secara terus menerus dari lau ditekan. Jika udara tersebut berja-garis tengah disebabkan oleh traksi salah lan sepanjang bronkus d a n masuk k e da-satu sisi oleh setiap proses peradangan lam mediastinum, kadang-kadang dapatfibrotik atau hilangnya volume. Dorong- ditemukan bunyi berderak mediastinalan dari sisi yang berlawanan oleh suatu yang dapat didengar dan kadang-kadangproses yang berekspansi, seperti t u m o r dapat dipalpasi. Suaranya seperti bunyiatau tension pneumothorax, dapat pula sepatu b o tdisalju kering.menimbulkan deviasi trakea. Fremitustaktil d i daerah laring selama fonasi atau Perkusirespirasi menunjukkan penyempitan Penemuan-penemuan yang diperoleh204 Diagnosis Fisik

pada perkusi dan auskultasi, yang diin- n y a k gemercik halus (crackle). B a t u k pa-terpretasikan bersama-sama, memberikan da akhir ekspirasi menyebabkan kolaps-informasi yang paling bermanfaat ten- nya beberapa alveolus yang basah se-tang kelainan thoraks. P e k a k p a d a n a d a hingga mereka mengeluarkan b u n y i ge-perkusi yang terbatas pada basis paru- mercik kalau terbuka kembali selama in-paru mengarah pada adanya efusi pleura, spirasi. Tanda ini, kalau adad i seluruhhemidiafragma yang meninggi, atau kon- apeks paru-paru, m u n g k i n m e r u p a k a n sa-solidasi. Kalau ditemukan di seluruh tho- t u - s a t u n y a p e n e m u a n fisik p a d a t u b e r k u -r a k s , p e k a k m e n u n j u k k a n konsohdasi ka- losis. D i tempat lain, ia merupakan tan-rena peradangan, infiltrasi seluler, atau da paling dini u n t u k adanya akumulasitumor. cairan. Kalau cairan terkumpul m a k i n banyak d i dalam alveolus, ronki basah P a d a h i p e r i n f l a s i , s e p e r t i p a d a penya- menjadi m a k i n menonjol d a n terdengarkit paru-paru obstruktif kronis a t a u sepanjang siklus pernafasan. Akhirnyaemfisema, d i a f r a g m a t e r t e k a n t e r u s ronki basah tersebut akan hilang karenamenerus, dan pergerakannya kecil sekali. seluruh alveolus sudah terisi cairan atauParalisis s a t u s i s i d i a f r a g m a d a p a t d i d i a g - sel-sel peradangan.nosis dengan perkusi. Keadaan ini dapatdisebabkan oleh lesi sentral atau cedera Ronki adalah akibat turbulensi udaranervus frenikus, atau dapat disebabkan di sekitar m u k u s atau debris cairan lainoleh abses atau empiema subdiafragma. di dalam saluran pernafasan yang besar.Auskultasi Bunyinya kasar, terus-menerus, d a n Ronki basah a d a l a h b u n y i y a n g d i - dapat bervariasi dari pernafasan- satu k e pernafasan berikutnya kalau posisi bahanhasilkan oleh udara dan cairan d i dalam tersebut berubah. Ronki dapat pula di-alveolus. A d a n y a ronki basah selalu me- sebabkan oleh benda padat yang seba-nunjukkan cairan d i dalam ruang alveo-lus. R o n k i basah dapat terdengar sepan- gian m e n y u m b a t bronkus — misalnya,jang siklus pernafasan atau selama salah t u m o r atau benda asing.satu fase saja. Berbagai m a c a m istilahdeskriptif dapat dipakai untuk melukis- Wheezing menunjukkan penyempit-kan bunyi tambahan ini - krepitasi atausangat halus, seperti gelembung, intermi- an saluran pernafasan. Wheezing adalahten, musikal, dsb.nya. Bunyi ronki ba- bunyi seperti bersiul yang bernada ting-sah hampir sama dengan b u n y i yang gi karena akselerasi udara melalui l u m e nterdengar kalau bola yang terbuat dari yang mengalami penyempitan patologis.kertas kaca yang dimampatkanterurai ke- Misalnya pada asma. Wheezing timbultika diletakkan d idekat telinga. sepanjang siklus pernafasan atau selama Cairan yang sangat kecil j u m l a h n y ad i d e t e k s i s e b a g a i ronki basah post-tusif. inspirasi atau ekspirasi saja. K a r e n a pe-U n t u k mendengarkannya, mintalah pasi-en untuk melakukan ekspirasi penuh dan ningkatan resistensi menyertai wheezing,pada akhir ekspirasi tersebut, batuk. Ke-mudian, ketika ia melakukan inspirasi fase respirasi selama terdengarnyaberikutnya, anda akan mendengar ba- wheezing seringkah memanjang. Wheezing setempat menunjukkan ob- struksi parsial setempat. Kadang-kadang anda dapat mendengar wheezing konti- nu pada akhir ekspirasi ketika udara te- rus keluar melalui obstruksi parsial - tanda bagpipe. TTioraks 2 0 5

Perubahan Auskultatoris Selama yang dibisikkan mungkin tidak terde-Konsohdasi. Kalau sedang menginterpre- ngar dengan' tepat, tetapi suku-sukutasil'.m tanda-tanda yang d i t e m u k a n pa- katanya akan jelas terdengar.da pemeriksaan thoraks, ingatlah satukaidah penting: penemuan-penemuan Konsolidasi lobus media kanan mem-auskultatoris berubah ketika terjadi aku- perlihatkan hal-hal seperti telah diurai-mulasi cairan intra-alveoler dan pera- kan di atas. Karena lobus ini berhubung-dangan. Ronki basah menjadi terdengar an erat dengan jantung, ia akan meng-kalau ada sedikit cairan. Penambahan h a n t a r k a n b u n y i j a n t u n g dengan b a i k se-cairan bronkial akan menutup media kali kalau berisi cairan. Terdengarnyapenghantar tersebut. Pernafasan bronko- bunyi jantung di daerah dada anteriorvesikuler terdengar di daerah yang biasa- kanan bawah sangat mengarah kepadanya hanya mempunyai bunyi vesikuler. konsolidasi lobus ini.Ronki m u n g k i n terdengar pada stadiumini. Kalau alveolus sudah terisi penuh Cairan lebih senang menghantarkanatau terkonsolidasi dengan cairan, akan nada tinggi dan akan menyaringnya dariterjadi dua perubahan penting. Sekat- berbagai macam pola frekuensi. I n i dapatsekat tersebut pada dasarnya menghi- dipakai untuk tujuan diagnostik denganlang dan terbentuk satu antarpermuka- m e m i n t a pasien mengucapkan '\"e\" (ba-an antara bronkus dengan cairan. Cairan hasa Inggris). Frekuensi yang lebih ren-peradangan akan menghantarkan bunyi dah diredam oleh jaringari yang meng-pernafasan bronkial dengan baik sekali alami konsolidasi dan suara yang terde-ke bagian perifer. Bunyi pernafasan ngar di bagian perifer menyerupai h u r u fbronkial yang terdengar di daerah yang \"a\" (bahasa Inggris). Dengan cara seru-biasanya hanya memiliki bunyi perna- pa, daerah di dekat konsolidasi m u n g k i nfasan vesikuler, selalu berarti konsohdasi. menghantarkan kata-kata yang diucap-Prinsip yang perlu diingat adalah bahwa kan dengan kualitas mengembek - ego-cairan peradangan alveolus mempertinggi foni.penghantaran bunyi yang timbul padaantarpermukaannya meskipun antarper- Tingkat terdengarnya perubahan-per-m u k a a n tersebut letaknya j a u h dari ste- ubahan ini tergantung pada tingkat kon-toskop anda. solidasi. Makin sedikit konsolidasinya (makin banyak antarpermukaannya), Dengan timbulnya konsolidasi, sudah makin kurang menonjol bunyi perna-dapat diramalkan bahwa akan terjadi fasan bronkial, bronkofoni, whisperedperubahan dalam kata-kata yang diucap- pectoriloquy, dan perubahan \"e\" menja-kan dan ini didasarkan pada prinsip yang di \"a\".sama. Bronkofoni adalah bunyi kata-katayang diucapkan di atas suatu bronkus. Pleura dan rongga pleura lebih m e m -Kalau terdengar di tempat Iain, hal ini perumit penemuan ini. Suatu lapisan t i -menunjukkan konsolidasi. Demikian pu- pis cairan biasanya membuat permukaanla, whisper pectoriloquy adalah repro- pleura viseral dan parietal dapat berge-duksi bisikan bronkial di daerah di mana sekan dengan bebas selama pernafasan.biasanya tidak dapat dideteksi bunyi apa Kalau teriritasi, pleura akan menghasil-pun dengan bisikan tersebut. Kata-kata kan eksudat peradangan yang terdiri dari fibrin dan sel-sel darah p u t i h . P e r m u k a a n yang kasar sekarang bergesekan dan pada auskultasi dapat terdengar friction rub.206 Diagnosis Fisik

Bunyi ini menyerupai bunyi gesekan ku- Tabel 1 1 . 2 . Tujuh Prinsip untuk Interpretasilit dengan kulit dankelihatannya dekat Penemuan pada Pemeriksaan Dadadengan telinga anda. A d a sifat mondar-mandir yang khas yang sinkron dengan 1 Korelasikan penemuan perkusi dengan aus-pernafasan. kultasi. Perubahan-perubahan Auskultatoris 2 Pekak abnormal berarti konsolidasi ai;aupada Efusi Pleura. Akumulasi cairan d i cairan.dalam rongga pleura, efusi pleura, memi-sahkan paru-paru dari dinding dada. Jika 3 Ronki basah menunjukkan cairan alveolusparu-paru d i bawahnya normal, bunyi atau infiltrat interstisial.pernafasan akan menghilang. B u n y i per-nafasan vesikuler yang halus dijauhkan 4 Wheezing, r o n k i , d a n s t r i d o r m e n u n j u k k a ndari stetoskop d a ntidak dihantarkan de- obstruksi saluran pernafasan.ngan baik. Sebaliknya, jika paru-parudi bawahnya mengalami konsolidasi,b u - 5 Cairan peradangan didalam alveolus meng-nyi pernafasan bronkial yang lemah hilangkan efek peredam dan menciptakanmungkin dapat didengar karena cairan satu media hantaran. Ini memperkuat iian-pleura akan berfungsi sebagai perluasan taran suara dari sumber yang terletak d icairan konsolidasi. Nada perkusi menjadi bagian sentral k ebagian penfer.pekak pada konsolidasi atau efusi pleura.Kedua keadaan ini dibedakan menurut 6 Pekak, ronki basah, bertambahnya fremi-bunyi pernafasannya —bunyi pernafas- tus vokal dan taktil menunjukkan adanyaan bronkial ditemukan pada konsolidasi, c a i r a n d i d a l a m a l v e o l u s d a n konsolidasilidak ada bunyi pernafasan pada efusi. paru-paru. Tabel 11.2 meringkaskan penemuan- 7 Pekak, berkurangnya bunyi pernafasn danpenemuan yang penting. f r e m i t u s m e n u n j u k k a n efusi pleura. Paru-paru Normal Penyakit-penyakit yang Gambar 11.9. Lazim Ditemukan Thoraks 207Normal Trakea terletak d igaris tengah, per-nafasan simetris, d a n dinamikanya nor-mal. Perkusi memperlihatkan nada reso-nansi yang n o r m a l d a nekskursi diafrag-ma bilateral 4 - 5 cm. Auskultasi mem-perlihatkan bunyi pernafasan bronkial dibagian sentral. D i bagian perifer, alveolusdan bronkus pasien meredam bunyi per-nafasan bronkial sentral sehingga yangterdengar adalah bunyi vesikuler karenapengisian alveolus. (Gambar 11.9).

Pneumolhoraks f2 0 8 Diagnosis F i s i k Pneumothoraks Pasien datang dengan dispne akut dan nyeri dada d i satu sisi. Inspeksi d a n palpasi memperlihatkan dinamika perna- fasan yang tidak simetris, d a n trakea m u n g k i n tidak terletak d i garis tengah lagi. Perkusi m e m p e r h h a t k a n hipereso- nan pada sisi pneumothoraks. Auskul- tasi memperlihatkan b u n y i pernafasan bronkial yang jauh dan berkurangnya b u n y i pernafasan alveolus pada sisi pneu- mothoraks karena paru-paru kolaps dan letaknya jauh dari dinding dada (Gambar 11.10). Asma Ekstrinsik Riwayat penyakitnya menunjukkan orang-orang atopi dengan rinitis alergik, mungkin ekzema, dsb. Episode dispne akut, wheezing, dan batuk nokturnal me- nonjol. Pada serangan akut, observasi memperlihatkan pasien yang gehsah de- ngan takikardia, meningkatnya pulsus paradoksus pada kasus berat, takipne, dan dinamika pernafasan yang abnormal. Ekspirasi memanjang, otot-otot pernafas- an tambahan mungkin dipakai, d a n da- danya mungkin mengalami hiperekspan- si. Perkusi m e m p e r l i h a t k a n hiperesonansi di seluruh lapangan paru-paru. Auskul- tasi m e m p e r h h a t k a n w h e e z i n g ekspirato- rik d a nronki d i seluruh lapangan paru- paru (Gambar 11.11). Emfisema Riwayatnya tidak sensitif pada awal penyakit ini. Dispne eksersional dan ba- tuk hanya ada pada 5 0 % pasien dengan penyakit awal yang penting. Dalam wak- t u beberapa t a h u n akan b e r k e m b a n g dis- pne eksersional d a n kemudian dispne waktu beristirahat, seringkali dengan ba- tuk danproduksi sputum. Inspeksi m e m - perlihatkan bertambahnya diameter

Pneumonia Parsial Pneumonia Lobar/,Gambar 11.13. Gambar 11.14. Efusi Pleura Tumor dan KonsolidasiGambar 11.15. Gambar 11.16.anterior-posterior yang disebabkan oleh ngar jauh. Mungkin ada beberapa ronkihiperinflasi kronis paru-paru d a n pe- karena bronkitis iritatif (Gambar 11.12).makaian otot-otot pernafasan tambah-an dengan pernafasan memakai bibir Pneumonia dengan Konsohdasi Parsialyang dikerutkan pada kasus-kasus yang Demam, batuk, produksi sputum,sudah lanjut. Perkusi hiperesonan d i selu-ruh lapangan paru-paru: diafragma ren- dan rasa tidak enak badan sering menon-dah d a n hanya sedikit bergerak pada jol. Inspeksi memperiihatkan pasien yangw a k t u inspirasi. B u n y i pernafasan terde- takipne d a nkelihatannya sakit. Perkusi Thoraks 2 0 9

tidak memperlihatkan daerah pekak suara yang konstan (cairan peradangan d iyang jelas. R o n k i basah dan r o n k i kering dalam alveolus) meningkatkan hantaranditemukan pada auskultasi; bunyi perna- suara yang t i m b u l d idalam bronkus sam-fasan mulai memperlihatkan b u n y i bron- pai k estetoskop (Gambar 11.14).kioler d i beberapa daerah (Gambar11.13). Efusi Pleura Dispne d a nbatuk timbul kalau efu-Pneumonia dengan Konsohdasi Lengkap D e m a m sering timbul setelah didahu- sinya luas. Inspeksi d a n palpasi hanyalui oleh menggigil. Batuk, sputum d a nrasa tidak enak badan menyertai nyeridada pleuritik. Sputum berkarat khasmenunjukkan pneumonia pneumokokal.Inspeksi memperlihatkan berkurangnyagerakan pada sisi nyeri pleuritik. Perkusimemperlihatkan pekak, d a n auskultasimemperlihatkan bronkofoni. Fremitusvokal dan taktil meningkat, demikianpula ditemukan beberapa ronki basahdan kadang-kadang r o n k i kering. Pera-dangan menghilangkan efek meredamnormal alveolus, d a n media hantaran Gambar 11.18. Tonjolan berdenyut pada sisi kanan ini disebabkan oleh aneurisma. Tes sero- logis untuk sifilis memberikan hasil positif kuat.Gambar 11.17. Dada kanan mendatar karena Gambar 11.19. Hipertrofi otot-otot leher se-tuberkulosis yang kronis dan ekstensif pada lo- orang pasien dengan penyakit paru-paru kronisbus kanan atas dan pleura. dapat dilihat dengan jelas.2 1 0 Diagnosis Fisik

memperlihatkan sedikit penemuan. Per- Latihan Praktekkusi memperlihatkan bertambahnya pe-k a k pada basis paru-paru. A u s k u l t a s i Kenalilah angulus sternum, vertebramemperlihatkan berkurangnya bunyi prominens (C-7), danujung skapula danpernafasan, fremitus vokal d a n taktil. hitunglah sela iga dari t e m p a t i n i . Perha-Cairan mendorong paru-paru menjauhi tikanlah kifosis thorakalis dan lordosisstetoskop, dan menimbulkan perubahan lumbahs yang normal danposisi trakea.dalam media konduksi (Gambar 11.15). Dengan tinta yang dapat dicuci, buatlah garis bentuk lobus-lobus paru-paru.Konsolidasi yang Disebabkan olehTumor dengan Obstruksi Bronkus Perhatikanlah siklus inspirasi dan ekspirasi. Perhatikanlah bahwa paru-paru Penurunan berat badan, berkurang- mengembang dimulai dari dasar dada d a nnya selera makan, suara serak (terserang- otot-otot tambahan leher menjadi m e -nya nervus rekuren laringeus), hemopti- nonjol pada akhir inspirasi. Palpasilahsis, d a n gejala-gejala p n e u m o n i a r e k u - inspirasi d a n ekspirasi pada dada anteriorren (yang disebabkan oleh obstruksi par- dan posterior. Rentangkanlah tiap ta-sial .pada suatu bronkus) m u n g k i n m e - ngan pada tiap sisi. Palpasilah trakeanonjol. Inspeksi mungkin memperlihat- selama siklus pernafasan. Palpasilah fre-kan sindrom Horner atau pembesaran mitus taktil diseluruh dada.nodus hmfe supraklavikuler yang nyata.Perkusi memperlihatkan pekak karena Perkusilah seluruh dada, yang dilaku-alveolus d a nbronkus terisi dengan t u m o r kan dari daerah resonan k e daerah pe-atau debris inflamatoris. Bunyi perna- kak. Tentukanlah batas-batas jantungfasan, fremitus vokal d a n taktil, berku- dan tepi hati di bagian anterior, d a n ba-rang karena obstruksi bronkus proksi- tas diafragma pada w a k t u inspirasi d a nmal. Oleh karena itu bunyi pernafasan ekspirasi. Perkusilah lambung yang h i -tidak dihantarkan (Gambar 11.16). peresonan. Gambar 11.17 s/d 11.19 memperli- Mintalah rekan anda u n t u k bernafashatkan pentingnya inspeksi selama peme- melalui hidungnya dan auskultasUahriksaan dada. Dengarkanlah keluhan pa- seluruh dada, dengan membandingkansien, observasilah, d a n inspeksilah dada- satu sisi dengan sisi lainnya. Ulangilahnya sebelum anda bergegas mendengar- prosedur yang sama dengan rekan yangkan dadanya. sedang bernafas melalui mulut. Perhati- kanlah perbedaan penting dalam jelas- nya suara pernafasan yang terdengar. Pe- riksalah fremitus vokal d iseluruh lapang- an paru-paru. Thoraks 211