Bab 3 Dinding Dada, Rongga Dada, Paru, dan Rongga Pleura

Dinding Dada, RonggaDada, Paru, dan RonggaPIeura 75

76 BAB 3Anatomi Dasar Trachea dan Bronchus Principalis 95 95Dinding dada Paru 105Diaphragma 105 Catatan Fisiologi: Mekanisme Respirasi 108Catatan Fisiologi: Fungsi Diaphragma 109 I nspirasi 111Catatan Embriotogi: Pembentukan Diaphragma Ekspirasi 111 111Otot-Otot Respirasi Tambahan Catatan Embriotogi: Pembentukan Paru dan Pteura 123 Gambaran Radiografik Paru dan Dinding Dada 123'Arteria Thoracica lnterna Anatomi Permukaan Trachea, Paru, dan Pteura 126 126Vena Thoracica lnterna Trachea 127 Paru '130Otot-Otot yang Menghubungkan Extremitas Superior dengan 85 Pteura 87Dinding Dada Anatomi Permukaan Pembutuh DarahIOtot-Otot Pangkal Leher yang Berhubungan dengan Costa Gtanduta Mammaria PertanyaanCtavicula dan Hubungannya dengan Apertura Thoracis Superior 87 Jawaban dan PenjelasanMamma 87Catatan Embriotogi: Pembentukan Mamma 90 Rongga Dada 97 Pteura 93f,)emahaman mengenai struktur dinding dada dan diaphragma bawah rangka thorax meliputi organ abdomen bagian atas, sehingga ikut melindungi organ'organ yang ada di dalamnya seperti hepar,I mutlak dimiliki oleh seseordnB yang ingin mengefti bagaimana gaster, dan lien. Walaupun dinding dada kuat, Iuka tumpul atau tusuk dapat mencederai organ-organ lunak yang ada di dalamnya. Hal inigerakan normal dinding dada pada proses pengisian udara di dalam terutama penting di era di mana kecelakaan mobil, Iuka tusuk, dan luka tembak sering ditemui.paru. Rangka thorax juga mempunyai fungsi proteksi, tidak hanyauntuk paru tetapi juga organ-organ penyokong kehidupan lainnyaseperti jantung dan pembuluh darah besar. Tambahan pula, bagian ANAT*'XI DASAR Corpus sterni di atas bersendi dengan manubrium sterni padaDinding Dada articulatio manubriosternalis dan di bawah bersendi denganDinding dada dibentuk oleh sternum, costa, dan cartilago costalis processus xiphoideus pada articulatio xiphosternalis. Pada setiap(Gambar 3-1). sisi terdapat lekukan-lekukan untuk bersendi dengan cartilago costalis II sampai VII(Gambar 3-1).I Sternum Processus xiphoideus (Gambar 3-1) merupakan selembar tipisStemum terletak di garis tengah dinding depan dacla. Sternum cartilago yang mengalami ossifikasi pada ujung proksimalnyamerupakan tulang pipih yang dapat dibagi dalam tiga bagian: pada orang dewasa. Tidak ada costa ataupun cartilago costalis yang melekat padanya.manubrium sterni, corpus sterni, dan processus xiphoideus. Manubrium sterni merupakan bagian atas sternum. Bersendi I Costadengan corpus sterni pada articulatio manubriosternalis. Bersendi Terdapat 12 pasang costa, yang semuanya di posterior melekatdengan clavicula serta cartilago costalis I serta bagian atas cartilago pada vertebra thoracica (Gambar 3-1 dan 3-2). Costa dibagi dalam 3 kategori berikut ini:costalis II pada masing-masing sisi (Gambar 3-1). Terletak di depanvertebra thoracica III dan IV. Costae verae: tujuh pasang costa paling atas, melekat pada stemum di sebelah anterior melalui cartilago costalisnya. Costae spuriae: pasangan costa VIII, IX, dan X di anterior melekat satu dengan yang lain dan ke costa VII melalui cartilago costalis dan sendi sinovial yang kecil. Costae fluctuantes: pasangancosta XI danXII tidakmempunyai perlekatan di anterior.

D/ND/NG DADA, RONGGADADA, PARU, DAN RONGGAPLEURA 77 incisura suprasternalis fovea untuk corpus vertebrae clavicula thoracicae I fovea untuk manubrium sterni corpus sterni cartilago costalis I costa manubrium fovea untuk cartilago sterni cartilago costalis costalis ilangulus sterni fovea untukcorpus sterni cartilago costalis ilt fovea untuk cartilago costalis fovea untuk cartilago costalis fovea untuk costa Xll processus cartilago costalis costae fluctuantes xiphoideus fovea untuk cartilago costalis vilA processus xiphoideus BGambar 3-1 A. Permukaan anterior sternum. B Sternum, costa, dan cadilago costalis membentuk rangka thorax.Costa Regu lar/Tipi l<al pembr-rlr-rh utama untnk lenp;an atas, yaitu A. dan Vsubclavia (Cambar 3-3). Costa ini kecil dan pipih dari atas ke bawah.Costa regular merupakan tulang berbentuk panjang, melintir,pipih dan mempunyai pinggir atas yang membulat, dan pinggir M.scalenus anterior melekat pada permukaan atas dan pinggirbawah mempunyai alur (sulcus costae), yang berisi A, V, dan N. dalamnya. Anterior terhadap M. scalenus anterior, V. subclaviaintercostalis. Ujung anterior dari setiap costa dilekatkan pada menyilang costa. Posterior terhadap tempat melekatnya otot, A.subclavia dan truncus inferior plerr-rs brachialis menyilang costacartilago costalis yang sesuai (Gambar 3-2). dan berhubungan dengan tulang. Costa mempunyai caput, collum, tuberculum, corpus, dan I Cartilago Costalisangulus (Gambar 3-2). Caput mempunyai dua fovea articularisuntuk bersendi dengan corpus vertebra yang nomornya sama Cartilago costalis merupakan batang cartilago yang menghu- bungkan tujuh costa bagian atas dengan pinggir lateral sternumdan dengan vertebra yang terletak tepat di atasnya (Cambar dan costa VIII, IX, dan X ke cartilago yang terdapat tepat di atasnya.3-2). Co1lum merupakan bagian yang sempit terletak di antara Cartilago costalis XI dan XII berakhir pada otot-otot abdomencaput dan tuberculum. Tuberculum merupakan tonjolan pada (Gambar 3-1).permukaan luar costa dan mempunyai fovea articularis untuk Cartilago costalis berperan penting terhadap elastisitas danbersendl dengan processus transversus vertebrae yang nomornyasama (Gambar 3-2). Corpus berbentuk tipis, kurus, dan melintir mobilitas dinding dada. Pada orang ianjut usla, cartilago costaesepanjang sumbu panjangnya. Pada pinggir inferiornya terdapat cenderung kehilangan sebagian fleksibilitasnya sebagai akibatsulcus costae. Angulus costae adalah tempat di mana corpus costae kalsifikasi superfisial.melengkung ke depan dengan tajam.Costa I regu larlAtipikalCosta I penting di klinik karena mempunyai hubungan eraldengan saraf-saraf bagian bawah plexus brachialis dan pembulr:h-

78 BAB 3 fovea costalis processus transversi fovea costalis superior corpus vertebrae discus intervertebralis caput costae sternum collum costaepotongan melintang costa cartilago costalis sulcus costaeGambar 3-2 Costa V kanan bersendi di posterior dengan columna vedebralis dan di anterior dengan sternum. Perhatikanbahwa caput costae bersendi dengan corpus veftebra nomor yang sama dan vertebra yang terletak tepat di atasnya, Perhatikanjuga adanya sulcus costae di sepanjang pinggir bawah costa.( Sendi-Sendi Dinding Dada/Thorax Persendian Tuberculum CostaePersendian Sternum Tuberculum costae bersendi melalui sendi sinovial denganArticulatio manubriosternalis merupakan sendi cartilaginosa processus transversus vertebrae yang sesuai nomornya (Gambar 3-2). (Persendian ini tidak ada pada costa IX dan XII).antara manubrium sterni dan corpus stemi (Gambar 3-1). Sedikitgerakan angular mungkin dilakukan selama respirasi. Persendian Antara Costa dengan Cartilago Costalis Articulatio xiphosternalis merupakan sendi cartilaginosa Merupakan sendi cartilaginosa, dan tidak ada gerakan yangantara processus xiphoideus (cartiiago) dan corpus sterni (Gambar3-1). Processus xiphoideus biasanya bergabung dengan corpus mungkin dilakukan.sterni pada usia pertengahan.Persendian pada Costa Persendian Cartilago Costalis dengan SternumPersendian Caput Costae Cartilago costalis I bersendi dengan manubrium stemi melalui sendi cartilaginosa, dan tidak ada gerakan yang mungkinDari costa II sampai IX, caput costae bersendi dengan corpus dilakukan (Gambar 3-1). Cartilago costalis II sampai VII bersendivertebrae yang sama nomornya melalui sendi sinovial dan pada dengan pinggir lateral sternum melalui sendi sinovial. Selain itu,corpus vertebra yang ada tepat di atasnya (Gambar 3-2). Terdapatligamentum intra-articulare kuat yang menghubungkan caput cartilago costalis Vf VII, VII, IX, dan X bersendi satu dengan yangcostae dengan discus intervertebralis. Caput costae I dan tiga costa lain melalui sendi sinovial yang kecil pada pinggirnya masing-yang terbawah mempunyai sebuah sendi sinor.ial pada corpusvertebrae yang sesuai. masing. Cartilago costalis XI dan XII terbenam di dalam otot-otot abdomen.

DINDING DADA, RONGGA DADA, PARIJ, DAN RONGGA PLEURA 79Gerakan Costa dan Cartilago Costalis I Spatium lntercostaleCosta I bersama dengan cartilago costalisny'a difiksasi pada manu- Ruang antar costa berisi tiga jenis otot respirasi: M.intercostalisbrium sterni, sehingga tidak dapat digerakkan. Pengangkatan danpenurunan costa selama respirasi diikuti oleh gerakan pada sendi- externus, M.intercostalis internus, dan M. intercostalis intimi.sendi di caput dan tuberculum costae, sehingga memungkinkan M.intercostalis intimi di sebelah dalam dilapisi oleh fasciacollum costae berputar di sekeliling sumbunya. endothoracica, yang permukaan dalamnya dilapisi lagi oleh pleuraI AperturaThoracis Superior parietalis. A.V.N.intercostalis berjalan di antara lapisan tengah dan lapisan paling dalam otot-otot (Gambar 3-4). Mereka tersusun dari (Pintu Keluar) atas ke bawah dalam urutan: V.intercostalis, A.intercostalis, dan N.intercostalis (Disingkat VAN).Rongga thorax berhubungan dengan pangkal leher melalui lubangyang disebut apertura thoracis superior (pintu keluar). Disebut ( Musculus lntercostalispintu keluar karena pembuluh-pembuluh darah dan saraf pentingkeluar dari rongga dada melalui lubang ini, menuju ke leher dan M.intercostalis externus membentuklapisanyang paling luar.Arahextremitas superior. (Cambar 3-3). Apertura dibatasi di posterior serabut-serabutnya ke bawah dan depan, darl pinggir bawah costa di atasnya ke pinggir atas costa yang ada di bawahnya (Gambaroleh vertebra thoracica pertama, di lateral oleh pinggir medial 3-4). Otot berjalan ke depan, sampai ke cartilago costalis, di manacosta I dan cartilagonya, dan di anterior oleh pinggir superior otot diganti oleh aponeurosis,disebut membrana intercostalismanubrium sterni. Apertura terletak miring menghadap ke atas anterior (externus) (Gambar 3-5).dan depan. Melalui lubang kecil ini berjalan esophagus dan M.intercostalis internus membentuk lapisan tengah. Arahtrachea, serta banyak pembuluh darah dan saraf. Oleh karena serabut-serabutnya ke bawah dan belakang, dari sulcus costae diapertura terletak miring, maka apex dari paru dan pleuranya atas sampai pinggir atas costa yang ada di bawahnya (Gambar 3-4).menonjol ke atas ke daerah leher (Gambar 3-3). Otoi-otot berjalan ke belakang dari sternum di depan sampai ke angulus costae di belakang, di mana otot diganti oleh aponeurosis, membrana intercostalis posterior (internus) (Gambar 3-5).insersi M. scalenus medius M.scalenus mediusinsersi M. scalenus plexus brachialis anterior cupula cervicalis pleurae M. scalenus anteriorcosta I truncus inferior plexus brachialis A. dan V. subclaviaGambar 3-3 Apertura thoracis superior (pintu keluar) mernperlihatkan cupula cervicalis pleurae pada sisi kirl tubuh danhubungannya dengan pinggir dalam costa I. Perhatikan juga adanva plexus brachialis dan A.V subclavia.

80 BAB 3kulitt M. serratus anterior cavitas pleuralis fascia superficialis V. intercostalis A. intercostalis N. intercostalisM. intercostalis externus M. intercostalis intimi pleura visceralis pleura parietalisA kulit pleura visceralis fascia superficialis cavitas pleuralis (ruangan) pleura parietalis dan fascia endothoracicaM. serratus anterior M. intercostalis intimi jarum su.ntik M. intercostalis internusM. intercostalis Gambar 3-4 A. Potongan melalui spatium intercostale. B. Struktur-struktur yang ditembus externus oleh jarum bila ditusukkan dari permukaan kulit ke rongga pleura. Tergantung tempat penusukkan, lYm. pectorales mungkin tertusuk demikian pula lvl. serratus anterior.B M.intercostalis intimi membentuk lapisan paling dalam Fungsi Musculus lntercostalis(Gambar 3-4) dan analog dengan M.transversus abdominis pada Bila Mm.intercostalis berkontraksi, cenderung mendekatkandinding anterior abdomen. Otot ini rneruprakan lapisan otot yang costa satu dengan lainnya. Jika costa I difiksasi oleh kontraksitidak lengkap dan menyilang lebih dari satu spatium intercostale otot-otot yang terdapat pada pangkal leher, yaitu Mm.scaleni, Mm.intercostales akan mengangkat costa II sampai XiI ke arahvang terdapat di antara costa. Ke dalam, berhubungan dengan costa I, seperti pada inspirasi. Sebaiiknya, jika costa XII difiksasifascia endothoracica dan pleura parietalis dan ke luar berhubungandengan A.V.dan N.intercostalis. M.intercostalis intimi dapat dibagi oleh M.quadratus lumborum dan otot-otot serong dindingdalam tiga bagian (Gambar 3-5), yang kurang leblh terpisah satr-r abdomen, costa I sampai ke XI akan tertarik ke bawah olehdengan yang 1ain.

DINDING DADA,, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 81 ramus posterior aorta thoracalis N. spinalis N- intercostalis A. intercostalis posteriorramus muscularis intercostalis externus cabang untuk M. intercostalis internuspleura parietalis M. intercostalis intimiramus cutaneus ramus cutaneus lateralis lateralis ramus cutaneus antenor A. intercostalis anterior A. thoracica interna ramus perforantesGambar 3-5 Potongan melintang thorax, memperlihatkan distribusi N.intercostalis, A.intercostalis posterior, dan A.intercostalisanterior yang regular.kontraksi Mm.intercostales, seperti pada ekspirasi. Selain itu, tonus Vv.intercostales posteriores yang sesuai mengalirkan darahMm.intercostales selama fase-fase respirasi berperan memperkuat kembali ke Vazygos atau Vhemiazygos (Cambar 3-6 dan 3-7), dan Vv.intercostales anteriores mengalirkan darah ke depan kejaringan-jaringan yang ada di dalam spatium intercostale, jadi V.thoracica interna dan V.musculophrenica.mencegah pengisapan ke daiam atau pendorongan ke 1u ar jaringan I Nn.intercostalesakibat perubahan tekanan intratorakal. Untuk keterangan lebih Nn.intercostales merupakan rami anteriores dari sebelas Nervuslanjut mengenai kerja otot-otot lni, lihat mekanisme respirasi spinalis thoracalis yang pertama (Gambar 3-B). Ramus anterior dari N.spinalis thoracalis keduabelas terletak di abdomen dan berjalanpada halaman 105. ke depan di dalam dinding abdomen sebagai N.subcostalis. Lihat Gambat 17-25.Persarafan M m.intercostales Setiap N.intercostalis masuk ke dalam spatium intercostaleNn.lntercostales antara pleura parietalis dan membrana intercostalis posterior (Gambar 3-4 dan 3-5). Kemudian berjalan ke depan dan bawah( Aa. dan Vv.intercostales bertemu dengan A.dan Vintercostalis di dalam sulcus costae yang sesuai, dl antara M.intercostalis intimi dan M.intercostalis internus.Setiap spatium intercostale mempunyai satu A.intercostalis Enam saraf yang pertama didistribusikan di dalam spatiumposterior yang besar dan dua A.intercostalis anterior yang keci1. intercostalenya. N.intercostalis ke sembilan sampai kesebelasI Aa.intercostales posteriores pada dua spatium intercostale meninggalkan ujung anterior spatium intercostale dengan berjalan yang pertama berasal dari A.intercostalis superior, cabang di permukaan dalam cartilago costalis, untuk masuk ke dalam dari truncus costocervicalis dari A.subclavia. Aa.intercostales posteriores pada sembilan spatium intercostale yang bawah dinding anterior abdomen. N.intercostalis kesepuluh dan sebelas dipercabangkan dari aorta thoracalis (Gambar 3-5 dan 3-6). berjalan langsung ke depan ke dalam dinding abdomen.a Aa.intercostales anteriores pada enam spatium intercostale Cabang-Cabang yang pertama dipercabangkan dariA.thoracica interna (Cambar Lihat Gambar 3-8. 3-5 dam 3-6), yang berasal dari bagian pertama A.subclavia. Aa.intercostales anteriores pada spatium intercostale yang o Rami communicantes menghubungkan N.intercostalis ke lebih bawah dipercabangkan dari A.musculophrenica (salah satu cabang terminal A.thoracica interna). ganglion truncus sympathicus (Gambar 1-18). Ramus grisea Masing.masingA.intercostalis memberikan cabang untuk otot- bergabung dengan saraf, medial terhadap tempat di manaotot, kulit, dan pleura parietalis. Pada daerah glandula mamma ramus alba meninggalkarmya.wanita, cabang-cabang yang menuju ke struktur permukaanberukuran besar.

82 V. intercostalis posterior A A. intercostalis Aorta posterior thoracalis N. intercostalis pars decendens M. intercostalis internus M. intercostalis intimi BGambar 3-6 A. Permukaan dalam ujung posterior dari dua spatium intercostale yang regular; membrana intercostalis posteriordibuang supaya lebih jelas. B. Permukaan anterior thorax memperlihatkan perjalanan A.dan Vthoracica interna. Vasa iniberjalan turun ke bawah sekitar satu jari dari pinggir lateral sternum.

PLEURADINDING DADA, RONGGA DADA, PARI,J, DAN RONGGA 83 V. azygos saat V. intercostalis Dengan kekecualian tersebut di atas, enam nervus intercostalis hendak bermuara superior sinistrake V. cava superior pertama menyarafi kulit dan pleura parietalis yang meliputi V. hemiazygos superior permukaan luar dan dalam spatium intercostale, serta musculi intercostales yang terdapat pada setiap spatium intercostale, 'Vv. intercostales musculus levator costarum, dan musculus serratus posterior. posteriores Selain itu, nervus intercostalis ke tujuh sampai ke sebelas menyarafi kulit dan peritoneum parietalis yang meliputi permu- kaan luar dan dalam dinding abdomery dan otot-otot anterior abdomery yaitu musculus obliquus abdominis externus, musculus obliquus abdominis internus, musculus transversus abdominis, dan musculus reclus abdominis. I Membrana SuprapleuralisV. azygos Di sebelah atas, thorax berhubungan dengan pangkal leher me- lalui apertura yang sempit, apertura thoracis superior. AperturaV. subcostalis V. hemia zygos inferior thoracis superior dilalui oleh alat-alat yang berjalan antara thorax dextra dan leher (esophagus, trachea, pembuluh darah dan sebagainya) V. lumbalis dan sebagian besar alat-alat tersebut terletak dekat garis tengah. ascendens sinistra Pada setiap sisi dari alat-alat ini apertura ditutupi oleh lapisan fascia tebal yang disebut membrana suprapleuralis (lihat GambarGambar 3-7 Diagram penataan umum dari V.azygos, V.hemiazygos 3-15). Lapisan fibrosa yang berbentuk tenda ini di lateral melekatsuperior (V.hemiazygos accessorius), dan V.hemiazygos inferior pada pinggir medial costa I dan cartilago costalis. Apexnya melekat pada ujung processus transversus vertebrae cervicalis VII dan di(Vhemiazygos). medial melekat pada fascia yang meliputi alat-alat yang berjalan dari thorax menuju ke leher. Fascia fibrosa ini melindungi pleura cervicalis dan tahan terhadap perubahan tekanan intratorakal yang terjadi selama pergerakan respirasi. Diaphragmaa Ramus collateralis berjalan ke depan di bawah dari saraf Diaphragma merupakan septum yang tipis, muscular, dan tendi- utama. nosa yang memisahkan rongga dada di atas dengan ronggaa Ramus cutaneus lateralis mencapai kulit pada dinding abdomen di bawah (Gambar 3-9). Diaphragma ditembus oleh alat- alat yang berjalan dari dada ke abdomen. samping thorax dan bercabang dua menjadi ramus anterior Diaphragma merupakan otot terpenting untuk respirasi. dan ramus posterior. Bentuknya seperti kubah dan terdiri dari bagian pinggir yang merupakan bagian otot dan bagian tengah yang bertendo. Origot Ramus cutaneus antedor membentuk cabang terminai utama. diaphragma dapai dibagi dalam tiga bagian: Mencapai kulit dekat garis tengah thorax. Saraf ini bercabang l} Pars sternalis berasal dari permukaan posterior processus dua menjadi ramus medial dan 1ateral. xiphoideusI Rami musculares menuju ke otot-otot intercostalis.t Rami sensoris pleura menuju ke pleura parietalis. i Pars costalis berasal dari permukaan dalam cnam costa bagiana Rami sensoris peritoneurn (hanya nervus intercostalis ketujuh bawah dan cartilago costalisnya (Gambar 3-9). sampai kesebelas) menuju ke peritoneum parietalis l) Pars vertebralis berasal dari columna vertebraiis atau crula Nenrrs intercostalis pertama dihubungkan dengan plexus dan dari ligamentum arcuatum.brachialis oleh suafu cabangbesar yang sama dengan ramus cutaneus Crus dextrum berasal dari pinggir corpus tiga vertebra lum-lateralis nervus intercostalis yang regular. Sisa N.intercostalis balis yang pertama dan discus intervertebralisnya; crus sinistrum berasal dari pinggir corpus dua vertebra lumbalis yang pertamapertama kecil, dan tidak mempunyai ramus cutaneus anterior. dan discus intervertebralisnya (Gambar 3-9). Lateral terhadap Nervus intercostalis kedua dihubungkan dengan nervus crura, diaphragma berasal dari ligamentum arcuatum mediale dan laterale (Gambar 3-9). Ligamentum arcuatum mediale terbentangcutaneus brachii medialis oleh sebuah cabang yang dinamakan dari pinggir corpus vertebra lumbalis kedua sampai processusnervus intercostobrachialis, yang sama dengan ramus cutaneuslateralis nervus intercostalis lainnya. Karena itu, nervus intercos- transversus vertebrae lumbalis I dan ligamentum arcuatumtalis kedua menyarafi kulit di celah ketiak dan sisi medial atas laterale terbentang dari processus transversus vertebrae lumbalislengan atas. Pada penyakit arteri coronaria, nyed ditasakansepaniang saraf ini pada sisi medial lengan atas.

84 BAB 3 ramus posterior ramus anterior N. spinalis thoracalis keduaN. intercosto- N. intercostalis brachialis ramus cutaneus anterior rAMUScutaneus lateralis Gambar 3-8 Distribusi dua buah nervus intercostalis terhadap lengkung costa. N. phrenicus dexter V. cava inferior centrum tendineum N. phrenicus sinister sinistrum esophagus N. subcostalis N. vagusM. quadratus lumborum Iigamentum arcuatum medianum ligamentum arcuatum mediale ligamentum arcuatum laterale costa Xll M. psoas truncus sympathicusGambar 3-9 Diaphragma dilihat dari bawah. Bagian anterior sisi kanan dibuang. Perhatikan origo otot pada sternum, costa,dan vertebra dan alat-alat penting yang melaluinya.

D/ND/NG DADA, RONGGADADA, PARU, DAN RONGGAPLEURA 85I sampai costa XII. Pinggir medial kedua crura dihubungkan ( Lubang-Lubang pada Diaphragmaoleh ligamentum arcuatum medianum, yang menyilang di ataspermukaan anterior aorta (Gambar 3-9). Diaphragma berinsersi Diaphragma mempunyai tiga lubang:pada centrum lendineum yang rata. Permukaan superior I Hiatus aorticus, terletak anterior terhadap corpus vertebra thoracica ke duabelas, di antara kedua crura (Gambar 3-9).centrum tendineum sebagian bersatu dengan permukaan inferior Lubang ini dilalul aorta, ductus thoracicus, dan vena azygos.pericardium fibrosa.I Bentuk dap Struktur Diaphragma Hiatus oesophagicus, terletak setinggi vertebra thoracica keBila dilihat dari depary diaphragma melengkung ke atas dalam sepuluh di dalam lengkung serabut otot yang berasal daribentuk lembaran muscular tipis membentuk kubah kanan dan crura deitrum (Gambai 3-9). Lubang ini dilalui esophagus,kiri. Kubah kanan mencapai setinggi pinggir atas costa V dan nervus vagus dexter dan sinister, ramus oesophagicus arteriakubah kiri dapat mencapai pinggir bawah costa V. (Kubah kanan dan vena gastrica sinsitra, dan pembuluh limfe dari s€pertigaterletak lebih tinggi mungkin disebabkan oleh ukuran lobus bagian bawah esophagus. Hiatus vena cav4 terletak setinggi vertebra thoracica VIII padadexter hepatis yang besar). Centrum tendineum terietak setinggi centrum tendineum (Gambar 3-9). Lubang ini dilalui oleh venaarticulatio xiphosternalis. Kubah menyokong paru kanan dan cava inferior dan cabang-cabang terminal nervus phrenicuskiri, sedangkan centrum tendineum menyokong jantung. Tinggi dexter.diaphragma berbeda-beda pada tahapan respirasi, sikap tubull Selain dari lubang-lubang tersebut nervi splanchnicidan derajat pembesaran organ-organ abdomen. Diaphragma lebih menembus crura; truncus sympathicus berjalan posterior terhadaprendah pada waktu orang duduk atau berdiri; dan lebih tinggi ligamentum arcuatum mediale pada masing-masing sisi; dan arteria dan vena epigastrica superior berjalan di antara origo parspada waktu berbaring atau setelah makan kenyang. sternaiis dan costalis diaphragma setiap sisi. Apabila dilihat dari samping, diaphragma mempunyai bentukseperti huruf J terbalik\" lengan panjang berjalan ke atas daricolumna vertebralis dan lengan pendek berjalan ke depan sampaipada processus xiphoideus (Gambar 3-17).I Persarafan Diaphragma Pembentukan Diaphragma<) Persarafan Motorik: N.phrenicus dexter dan sinister (C3, 4, Diaphragma dibentuk dari struktur-struktur berikut ini: (1) septum transversum, yang membentuk otot dan centrum tendineum; (2) dan 5). kedua membrana pleuroperitonealis, yang berperan pentingl} Persarafan Sensorik: Pleura parietalis dan peritoneum yang terhadap area perifer pleura diphragmatica dan peritoneum, menutupi permukaan sentral diaphragma dari N.phrenicus, yang masing-masing meliputi permukaan atas dan bawahnya; (3) sedangkanbagianperifer diaphragma darienamN.intercostalis mesenterium dorsalis oesophagicus, tempat berkembangnya bagian bawah. crura diaphragmatica. Fungsi Diaphragma Septum transversum merupakan massa mesoderm yang ll Otot untuk inspirasi: Pada saat kontraksi, diaphragma terbentuk di leher oleh fusi dari miotom ketiga, keempat, dan kelima segmen cervicalis. Dengan penurunan jantung dari leher menarik centrum tendineum ke bawah dan menambah dia- ke thorax, septum didorong ke bawah, serta menarik saraf.saraf meter vertikal thorax. yang mengurusnya. Dengan demikian, persarafan motorik berasal dari nervus cervicalis ketiga, keempat, dan kelima, yang berjalan ll Otot peregang (pampat) perut: Kontraksi diaphragma sebagai nervus phrenicus. membantu otot-otol dinding anterior abdomen dalam mening- Membrana pleuroperitonealis tumbuh ke arah medial dari katkan tekanan intra-abdominal untuk miksi, defekasi, dan kedua sisi dinding tubuh bergabung dengan septum transversum melahirkan. di anterior oesophagus dan dengan mesenterium dorsalis di posterior oesophagus. Selama proses fusi, mesoderm septum a Otot pengangkat beban berat: Dengan menarik nafas transversum meluas ke bagian lain, membentuk seluruh otot-otot diaphragma. dalam dan mempertahankannya (memfiksasi diaphragma), diaphragma membantu otolotot dinding anterior abdomen Otot-Otot Respi rasi Tambahan meningkatkan tekanan intra-abdominal sedemikian rupa sehingga membantu menyokong columna vertebralis dan Musculus levator costarum yang kecil serta musculus serratus posterior yang kecil dan tipis tidak besar perannya dalam gerakan mencegah terjadinya fleksi. dinding thorax. Ringkasan dari otot-otot dinding dada beserta persarafan dan fungsinya dapat dilihat pada Tabel 3-1. a Pompa thoraco-abdominalis: Penurunan diaphragma mengurangi tekanan inlralhoracalis dan meningkatkan tekanan intraabdominalis. l\,4ekanisme ini membantu mengalirkan darah dari vena cava inferior kembail ke atrium kanan dan aliran limfe ke atas ke dalam ducius thoracicus.

86 BAB 3i.{Table Otot-Otot thoraxNama otot Origo I nsers i Persarafan Fungsi Nn.intercostalesM.iftlercogtalis, extemus Pinggir bawah costa Pinggir atas Dengan costa I teffiksasi, otot ini costa di Nn.intercostales mengangkat costa selama inspirasi. , {11 } {serabut berjalan 'ki J bawahnya dengan demikian meningkatkan diameter antetoposterior dan ttansvelsa thgtax. 'bawah dan d*pan). Dengan costa terakhir terftksasi oleh otot-otct abdomen, otot ini menurunkan costa selama ekspirasi.M.irilercsstalis internus Pinggir bawah costa Pinggir aias Nn.intercostales Membantu Mm.intercostales externi dan costa di N.phrenicus interni {11 } {serabuf be4alaB ke Costa yanq berdekatan bawahnya bawah dan belakang) Rami posteriores Otot inspirasi yang sangat penting: Processus xiphoideus; oRam Co*ta yang Nn.spinales menambah diameter vertikal thoraxM.intefcoetalis iniirni cartilago costalis bagian berdekatan thoracales dengan menafik centrum tendineum ke {lapjsan tidsk jengkap} bawah; tiga vertebra lumbalis bawah dan membantu menarik costa bagian atas Centrum Nn.intercosiales bagian bawah ke atas. Juga berperanDiaphragma (otot respirasi tendineum pada pampat perut dan mengangkat yeng terperting) benda beral.M.levator costarum {12) Ujung processu$ transvetsus Costa bawah Mengangkat costa, oieh karena itu vertebrae cervicalis Vll dan mer.upakan otot inspirasi,M;sellatus posteri0r : vertebrae thoracica I - Xl Costa bagian atas Mengangkat costa, oleh karena itu :suP€ti0l , r : Processus spinosus vertebrae merupakan otot insBirasi. cervicalis bagian bawah dan Costa bagianM.seffa1us posterior vertebrae thoracica bagian atas bawah Nn,intercostales Menarik costa ke ba${ah, oleh karena itu.'inferigr' merupakan otot ekspirasi Processus spinosus vertebrae lumbalis bagian atas dan vertebrae thoracica bagian bawahArteria Thoracica I nterna it Arteda musculophrenica, beqalan di sekitar pars costalis diaphragma dan mendarahi spatium intercostale bagianArteria thoracica interna memberi darah untuk dinding anteriortubuh dari clavicula sampai umbilicus. Arteri ini dipercabangkan ban'ah dan diaphragma.dari bagian pertama arteria sublcavia di daerah leher. Arteria Vena Thoracica lnternathoracica interna berjalan r.ertikal ke bawah pada pleura di Vena thoracica interna mengalirkan darahnya ke vena brachio-belakang cartilago costalis, satu jari lateral terhadap sternum, dan cephalic.r pada masing-masing :i:i.berakhir pada spatium intercostale keenam dengan bercabangmenjadi arteria epigastrica superior dan arteria musculophrenica. Otot-Otot yang( Cabang-Cabang Menghubungkan Extremitas Superior dengan Dinding DadaO Dua Arteria intercostalis anterior untuk enam spatium inter- Musculus Pectoralis Major costale bagian atas. Arteriae perforantes, yang berjalan mengikuti cabang terminal Merupakan otot tebal berbentuk segitiga yang menutupi dinding nervus intercostalis yang sesuai. dada bagian anterior (Gambar 3,10). Pinggir bawahnya membentuk Arteria pericardiacophrenica, yang berjalan bersama nervus lipat ketiak anterior. phrenicus dan memberi darah untuk pericardium. Origo: Setengah medial clavicula, sternum, dan enam cartilago Arteriae mediastinales, menuju ke alat-alat di mediastinum costalis sebelah atas. antedor (misalnya kelenjar thymus). Insersi: Serabutnya be{alan konvergen dan berinsersi pada Arteria epigastrica superior, masuk ke dalam vagina recti bibir laieral sulcus bicipltalis humeri. abdominis di dinding anterior abdomen dan memberi darah untuk musclus rectus abdominis sampai setinggi umbilicus.

PLEURADINDING DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA 87 Persarafan: Nervus pectoralis medialis dan lateralis dari Origo: Processus transversus enam vertebra cervicalis sisi fasciculus medialis dan lateralis plexus brachialis. Fungsi: Aduksi dan endorotasi lengan atas; serabut pars ala s. clavicularis juga melakukan fleksi lengan atas. Insersi: Permukaan atas costa I di belakang arteria subclavia.I Musculus Pectoralis Minor Petsarafan: nervi spinales cervicales. Fungsi: Menaikkan costa I; otot ini melakukan fleksi lateralMerupakan otot tipis berbentuk segitiga yang terletak di permu- dan rotasi pars cervicalis columna vertebralis.kaan dalam musculus pectoralis major (Gambar 3-11). Batas anterior: arteria subclavia, plexus brachialis, dan cupula cervicalis pleurae. Origo: Dari costa III, ke IV dan V. Clavicula dan Hubungannya dengan trnsersi: Serabut-serabutnya berjalan konvergen untuk ber- Apertura Thoracis Superior insersi pada processus coracoideus scpulae. Clavicula adalah tulang panjang berbentuk huruf S, yang terletak Persarafan: nervus pectoralis medialis, sebuah cabang dari horizontal di daerah pangkal leher. Tulang ini bersendi dengan fasciculus medialis plexus brachialis. stemum dan cartilago costalis I di sebelah medial, dan dengan Fungsi: Menarik bahu ke bawah dan depan; jika bahu difiksasi, otot ini akan menarik costa yang merupakan tempat acromion di sebelah lateral. Clavicula berfungsi sebagai penyangga lengan atas dari tubuh. Clavicula juga berperan menyalurkan gaya origonya. dari lengan atas ke kerangka aksial, dan merupakan tempat lekat otot-otot. Tulang ini terletak tepat di bawah kulit sepanjang sumbuI Musculus Serratus Anterior panjangnya (Gambar 3-10). Clavicula menyilang di anterior apex axilla, dengan demikian terletak sangat dekat dengan costa I danOtot ini lebar dan tipis menutupi permukaan lateral dinding dada(Gambar 3-10 dan 3-11). plexus brachialis yang ada di bawahnya serta pembuluh darah Origo: Dari permukaan luar delapan costa bagian atas. subclavia dan axilla (Gambar 3-11). Insersi: Permukaan anterior pinggir medial scapula, terutama di sekitar angulus inferior scapulae. Mamma Persarafan: Nervus thoracalis longus, berasal dari radix C5, C6, dan C7 plexus brachialis Fungsi: Menarik scapula ke depan di sekitar dinding thorax dan memutar scapula.Otot-Otot Pangkal Leher yang I Lokasi dan DeskripsiBerhubungan dengan Costa I -Glandula mammaria merupakan kelenjar aksesoris kulit khusus,I Musculus Scalenus Anterior berfungsi menghasilkan susu (Gambar 3-12). Mamma terdapat pada pria dan wanita. Bentuknya sama pada pria dan wanita yangMusculus scalenus anterior merupakan otot yang terletak dalam belum dewasa. Papilla mammaria kecil dan dikelilingi oleh daerahpada sisi-sisi leher, yang menghubungkan columna vertebralis ke kulit yang berwarna lebih gelap disebut areola mammae. Jaringancosta I. Otot ini terletak di bawah musculus sternocleidomastoideus mamma tersusun oleh sekelompok kecil sistem saluran yangdan berjalan ke bawah hampir vertical. (Gambar 3-3) terdapat di dalam jaringan ikat dan bermuara di daerah areola. Origo: Processus transversus vertebrae cervicalis III, IV V dan Pubertas VI. Insersi: Pinggir dalam costa I. Pada masa pubertas seorang wanita, mamma lambat laun Persarafan: Nervus spinalis cervicales. Fungsi: Elevasi costa I; fleksi lateral dan rotasi pars cervicalis membesar dan akan berbentuk setengah lingkaran di bawah columna vertebralis. pengaruhhormonovarium (Gambar3-12). Salurannya memanjang Batas posterior: arteria subclavia, plexus brachialis, dan cupula meskipun demikian pembesaran kelenjar terutama disebabkan cervicalis pleurae. karena penimbunan lemak. Dasar mamma terbentang dariI Musculus Scalenus Medius costa II sampai VI dan dari pinggir lateral stemum sampai linea axillaris media. Sebagian besar kelenjar terletak di dalam fasciaMusculus scalenus medius adalah sebuah otot besar yang superficialis. Sebagian kecil, yang disebut axillary tail (Gambarmenghubungkan columna vertebralis dengan permukaan atas 3-12), meluas ke atas dan lateral, menembus fascia profundacosta I. Otot ini terletak posterior terhadap Musculus scalenus pada pinggir caudal m.pectoralis major, dan sampai ke axilla. Di belakang mamma terdapat sebuah ruang yang berisi jaringan ikatanterior (Gambar 3-3). jarang disebut spatium retromammariae. Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus, yang tersusun radier dan berpusat pada papilla mammaria. Saluran utama dari setiap

88 BAB 3 M. deltoideus Nn. supraclaviculares lV. biceps M. sternocleidomastoideus brachi dancoracobrach ialis claviculaM. triceps caput longum - manubrium sterni axillaris - corpus sterni V. axillaris M. pectoralis major N. cutaneus brachii medialis rami cutanei M. subscapularis nervi intercostales M. latissimus dorsi // processus xiphoideus M. teres major N. intercostobrachialis M. serratus anterior N. thoracalis longus A. thoracalis lateralis aponeurosis M. obliquus externus Gambar 3-10 Regio pectoralis dan axilla.lobus bermuara ke puncak papilla mammaria, dan mempunyai Vaskularisasl jaringan penyambung juga meningkat untukampulla yang melebar tepat sebelum ujungnya. Dasar papilla menyediakan makanan yang cukup bagi kelenjar yang sedangmammaria dikelilingi oleh areola (Gambar 3-12). Tonjolan-tonjolan berkembang. Papilla mammaria membesar, dan areola menjadihalus pada areola diakibatkan oleh kelenjar areola di bawahnya. lebih gelap dan lebih lebar sebagai akibat dari bertambahnyaLobus-1obus kelenjar dipisahkan oleh septa fibrosa yang berfungsi deposit pigmen melanin di dalam epidermis. Kelenjar areolarsebagai ligamentum suspensorium (Gambar 3-12). membesar dan menjadi lebih aktif.Wanita Muda Akhir: Selama pertengahan kedua kehamilan, pertumbuhan melambat. Namun demikian, glandula mammaria tetapPada wanita muda, payudara cenderung menonjol ke depan dari bertambah membesar, terutama disebabkan oleh mengge-dasar yang sirkular. lembungnya alveoli secretorius oleh cairan yang disebut colostrum.Kehamilan Pasca menyusui: Begitu bayi disapih, payudara kembali keo Awal: Dalam bulan-bulan awal kehamilan, terdapat penam- stadium inaktifnya. Susu yang tertinggal diserap kembali, alveoli secretorius mengerut, dan hampir seluruh alveoli bahan yang cepat panjang dan cabang-cabang sistem ductus menghilang. Jaringan -penyambung interlobaris menebal. (Gambar 3-13). Alveoli secretorius berkembang pada ujung Glandula mammada beserta papilla mammaria mengecil dan kembali mendekati ukuran semula. Pigmentasi areola ductus-ductus kecil. Jaringan penyambung mulai terisi berkurang, tetapi warna areanya tidak pernah kembali sepucat dengan alveoli secretorius yang menyebar dan bertunas. sebelumnya.

DINDING DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 89 ligamentum coracoclaviculare M. pectoralis major ligamentun coracoacromiale M. trapezius)'rN musculocutaneus M. deitoideus M. sternocleidomastoideus Nn. supraclavicularesM. coracobrachialis V. cephalica M. subclaviusN. medianus thoracoacromialissaraf untuk N. radialis - manubrium sterni M. triceps N. cutaneus N. pectoralis brachii posterior lateralis N. axilla lfascia clavipectoralis N. ulnaris M. pectoralis minor N subscapularis inferior M. subscapularis N. subscapularis M. latissimus dorsi N. thoracalis longus A. thoracalisGambar 3-11 Regio pectoralis dan axilla; lVusculus pectoralis major dibuang untuk memperlihatkan struktur di bawahnya.Pascamenopause I Aliran LimfeSetelah menopause, payudara mengalami atrofi (Gambar 3-13). Aliran limfe mamma penting sekali di klinik mengingat seringHampir semua alveoli secretorius menghilar-rg, meninggalkanductus. Jumlah jaringan adiposa dapat bertambah atau berkurang. timbulnya kanker pada glandula ini dan penyebaran sel-sel ganasPayudara cenderung mengecil dan terletak dalam posisi meng- melalr-ri pembuluh limfe menuju ke nodus lymphaticus.gantung. Atrofi pascamenopause disebabkan oleh tidak adanyahormone estrogen ovarium dan progesteron. Kuadlan lateral glandr-rla mammaria mengalirkan limfenya ke nodi lymphoidei axillares anteriores atau kelompok pectoralesI Vaskularisasi (Gambar 3-1;1) (terletak tepat posterior terhadap pinggir bawah musculus pectoralis major). Kuadran medial mengalirkanArteri limfenya melalui pembuluh-pembuluh yang menembus ruangan intercostal dan masuk ke dalam nodi lymphoidei thoracalesCabang-cabang pembuluh darah ke payudara yaitu rami internae (terletak di dalam rongga thorar sepanjang arteriaperforantes arteri thoracica interna, arteriae intercostales, arteriathoracica lateralis dan arteria thoracoacromialis, serta cabang- thoracica inter:na). Beberapa pembuluh limfe mengikuti arteriaecabang arteria axillaris. intercostales posteriores dan mengalirkan limfenya ke posteriorVena ke dalam nodi lvmphoidei intercostales posteriores (terletakVena-vena mengikuti arterinya. sepanjang arteriae intercostales posteriores); beberapa pembuluh berhubungan dengan pembuluh limfe pa,vudara sisi yang lain dan dengan kelenjar di dinding anterior abdomen.

90 BAB 3 ductus septa fibrosa jaringan adiposa papilla mammaria areola tuberculum claviculaM. pectoralis septa fibrosa-M. pectoralis major ligamentum suspensorium jaringan adiposa papilla mammaria ductus lactiferous dari lobus glandulae mammariaGambar 3-12 Mamma pada wanita dewasa. A. Tampak anterior dengan sebagian kulit dibuang untuk memperlihatkan strukturinternal. B. Penampang sagital. C, Ekor axilla (axillary kit) yang menembus fascia profunda dan meluas ke dalam axilla.Pembentukan Mamma ' sebagian kecil di regio pectoralis. Daerah kecil ini menebal, sedikit tertekan, dan mengirim 15 sampai 20 tali padat, yang tumbuhPada embrio muda,. timbul sebuah garis penebalan ektodermdisebut rigi susu, yang terbenlang dari axilla miring ke regio ke dalam mesenkim di bawahnya. Sementara itu, mesenkiminguinalis. Pada hewan, beberapa glandula mammaria dibentukdi sepanjang linea ini. Pada manusia, linea ini menghilang kecuali berproliferasi, dan ektoderm yang tertekan menebal menjadi timbul ke permukaan untuk membentuk papilla mammaria. Pada usia 5 bulan, dapat ditemukan areola pada kulit sebagai area sirkular yang berpigmen di sekitar bakal papilla mammaria.

DINDING DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 91& & Nsebelum pubertas muda dan wanita pada saat pubertaswanita, pertengahan wanita, pertengahanpertama siklus haid kedua siklus haid wanita hamil wanita pasca menvusui wanita pasca menopause wanita menyusuiGambar 3-13 Luasnya perkembangan ductus dan alveoli secretorius di dalam payudara kedua jenis kelamin pada stadiumkegiatan yang berbeda-beda.

92 BAB 3 M. pectoralis majorNodi lymphatici apicales ,\/ M. pectoralis minor lymphatici o -Nodi lvmohatici centrales rJ thoracales internales , Nodi lymphatici >\Ol-axillares anteriores atau $N Gambar 3-14 Aliran limfe glandula mammaria.Rongga Dada sampai columna vertebralis. Mediastinum dibagi dua menjadi mediastinum superius dan mediastinum inferius oleh bidangRongga dada dibatasi oleh dinding thorax dan di bawah oleh imajiner yang berjalan dari angulus sterni (persendian antaradiaphragma. Rongga ini meluas ke atas ke dalam pangkal leher manubrium dan corpus sterni) di anterior ke pinggir bawah corpussekitar satu jari di atas clavicula kanan dan kiri (Gambar 3-15). vertebra thoracica IV di posterior (Gambar 3-17). Mediastinum inferius lebih lanjut dibagi lagi dalam mediastinum medium, Diaphragma, sebuah otot yang sangat tipis, merupakan yang berisi pericardium dan jantung; mediastinrrm anteriussatu-satunya struktur (selain dari pleura dan peritoneum) yang yang merupakan ruang di antara pericardium dan stemum; danmCgnisahkan rongga dada dari viscera abdomen. Rongga dada mediastinum posterius yang terletak di antara pericardium dandibagi oleh pemisah garis tengah, disebut mediastinum, atas dua columna vertebralis.bagian iateral yang ditempati oleh paru dan pleura (Gambar 3-16,3-17, dan 3-18). Mediastinum SuperiusI Mediastinum Isi mediastinum superius dari anterior ke posterior adalah: sisa_ sisa thymus, vena brachiocephalica, bagian atas vena cava superior,Mediastinum, walaupun tebal, merupakan pemisah yang arteria brachiocephalica, arteria carotis communis sinistra, arteriaralrdah bergerak, yang terletak di antara kedua pleura dan subclavia sinistra, arcus aorta, nervus phrenicus dan nervus vaguspqru (Gambar 3-18). Meluas ke atas sampai apertura thoracis dexter dan sinister, nervus laryngeus recurrens sinister dan nervi cardiaci, trachea dan nodus lymphaticus, esophagus dan ductussuperior dan pangkal leher, dan ke bawah sampai diaphragma. thoracicus, serta truncus sympathicus.Ke depan mediastinum meluas sampai sternum dan ke posterior

DINDING DADA, RONGGADADA, PARU, DAN RONGGAPLEURA 93lokasi apex processus transversus pulmonis vertebrae cervicalis Vll membrana suprapleuralis a parietalis pleura visceralis clavicula Gambar 3-15 Pandangan lateral apeftura thoracis superior (pintu keluar) memperlihatkan bagaimana apex pulmonis menonjol ke atas masuk ke dalam pangkal leher. Apex pulmonis ditutupi oleh pleura visceralis dan parietalis dan dilindungi oleh membrana suprapleuralis, yang merupakan penebalan dari fascia endothoracica.Mediastinum Anterius PleuraIsi mediastinum anterius antara lain ligamentum sternoperi- Pleura dan paru terletak pada kedua sisi mediastinum di dalamcardiacum, keleniar limfe, dan sisa thymus. -rongga dada (Cambar 3-16). Pleura merupakan dua kantong serosaMediastinum Medium yang mengelilingi dan melindungi paru. Setiap pleura terdiri dari dua lapisan: lapisan parietalis, yang meliputi dinding thorax,Isi mediastinum medium antara lain pericardium, jantung dan meliputi permukaan thoracal diaphragma dan permukaan lateralpangkal pembuluh darah besar, nervus phrenicus, bifurcatio mediastinum, dan meluas sampai ke pangkal leher; dan lapisan visceralis, yang meliputi seluruh permukaan luar paru dan meluastrachea, dan kelenjar 1imfe. ke dalam fissura interlobaris (Gambar 3-16, 3-18, dan 3-19). Lapisan parietalis melanjutkan diri menjadi lapisan visceralis pada lipatanMediastinum Posterius pleura yang mengelilingi alat-alat yang masuk dan keluar dari hilus pulmonis pada setiap paru (Gambar 3-18 dan 3-19). UntukIsi mediastinum posterius antara lain aorta descendens, esophagus, memungkinkan pergerakan rrasa pulmonalis dan bronchus besarductus thoracicus, vena azygos dan vena hemiazygos, nervi vagi, selama respirasi, Iipatan pleura tergantung sebagai lipatan bebasnervi spianchnici, truncus sympathicus, dan nodus lymphaticus. dan disebut ligamentum pulmonale (Gambar 3-20).

94 BAB 3 V azygos esophagus pleura parietalis o ,:, ,:,i.::r, : ':.rt, i._\\ ruang pleura atrium kiri .-: :: :::--::::::ri,: . :,\ paru kanan, o ::-'::..'r: -. :::..:: lobus inferior o : i: ::::r : . , :ri ,l pleura fissuraobliqua dextra visceralis paru kiri, lobus inferior paru kanan, ventrikel kirilobus superior pericardium atrium kanan fibrosa pericardium ventrikel kanan serosa parietalis cavum pericardii pericardium serosa visceralisGambar 3-16 Penampang melintang thorax setinggi veftebra thoracica VIIL Perhatikan susunan pleura dan rongga pleura(ruang) dan pericardium fibrosa dan serosa. manubrium mediastinum superius mediastinum inferius angulus sterni mediastinum anterius corpus mediastinum mediumprocessusxiphoideus diaphragma mediastinum posterius Gambar 3-17 Pembagian mediastinum,

DINDING DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 95 hilus pulmonis columna vertebraliscorpus sterni mediastinum pleura mediastinalis (pleura parietalis) pleura visceralis cavitas pleuralis (ruang) pleura costalis (pleura parietalis) cartilago costalis pleura diaphragmatica (pleura parietalis)Gambar 3-18 pleura dilihat dari atas dan depan. Perhatikan posisi mediastinum dan hilus masing-masing paru. Lapisan parietalis dan lapisan visceralis pleura dipisahkan I Pleura diaphragmatica di atas kubah dipersarafi oleh nervussatu dengan yang lain oleh suatu ruangan sempit, cavitas pleuralis phrenicus dan di sekitar pinggirnya oleh enam nervus(Gambar 3-18 dan 3-19). (Dokter-dokter cenderung menggunakanistilah ruang pleura daripada istilah anatomi cavitas pleuralis. intercostalis bagian bawah.Ha1 ini mungkin untuk menghindari kerancuan antara cavitas Pleuravisceralis (Gambar3-21): Pleura visceralis mendapatkan persarafan otonom dari plexus pulmonalis. Pleura visceralis pekapleuralis (celah sempit) dengan cavitas thoracis yang lebih besar). terhadap tarlkan, tetapi tidak peka terhadap sensasl umum sepertiNormal cavitas pleuralis mengandung sedikit cairan jaringan, nyeri dan raba.cairan pleura, yang membasahi permukaan pleura. Trachea dan Bronchus Principalis Recessus costodiaphragmaticus merupakan daerah yangpaling rendah dari cavitas pleuralis. Paru akan berkembang ke Anatomi dasar dari struktur-struktur ini (Gambar 3-22 dan 3-23)ruangan ini selama inspirasi (Gambar 3-19 dan 3-20). diuraikan dalam Bab 2 (halaman 67).I Persarafan Pleura Paru IPleura parietalis (Gambar 3-21): Pleura parietalis peka terhadap Paru (kanan dan kiri) terletak di samping kanan dan kirinyerl, suhu, raba, dan tekanan dan dipersarafi sebagai berikut: mediastinum (Gambar 3-16). Di antaranya, di dalam mediastinum,a Pleura costalis secara segmental dipersarafi oleh nervus terletak jantung dan pembuluh darah besar. Paru berbentuk intercostalis.i Pleura mediastinalis dipersarafi oleh nervus phrenicus.

96 BAB 3 tabung laryngotrachea tunas paru rongga selom pleura parietalis preuravisclerari\" cavitas pleuralis (a pleura visceralis pulmo/paru radix pulmonalis dinding thorax pleura visceralis cavitas pleuralis pleura parietalis diaphragma costod ia p h rag maticu sGambar 3-19 Pembentukan paru. Perhatikan bahwa masing-masing tunas paru menginvaginasi dinding rongga selom dankemudian tumbuh mengisi sebagian besar rongga selom. Perhatikan juga bahwa paru diliputi oleh pleura visceralis dan dindingthorax dibatasi oleh pleura parietalis. Rongga selom yang asli berkurang besarnya sampai menjadi celah sempit disebut cavitaspleuralis sebagai akibat peftumbuhan paru.

D/ND/N6 DADA, RONGGADADA, PARU, DAN RONGGAPLEURA 97 pleura cervicalis pleura costalis paru kiri (pleura parietalis) (pleura parietalis)pleura mediastinalis (pleura parietalis) fissura obliqua Vv. pulmonales lipatan pleura pleura visceralis ligamentum pulmonale pleura diaphragmatica (pleura parietalis)Gambar 3-20 Berbagai daerah pleura parietalis. Perhatikan lipatan pleura (garis putus-putus) yang mengelilingi struktur yangmasuk dan keluar dari hilus pulmonis kiri. Di daerah ini pleura parietalis berhubungan dengan pleura visceralis. Tanda panahmenuniukkan posisi recessus costodiaphragmaticus. Nn. phrenici . .r' (C3,C4, dan C5) parietalis\Nn. , pleura visceralisintercostales \-\- _ plexus pulmonalis (T1-T11 ) (vagus dan sympathicus) \ Gambar 3-21 Diagram memperlihatkan persarafan pleura parietalis dan visceralis.

98 BAB 3 trachea bronchus principalis sinister bronchus lobaris bronchus segmentalis bronchus terminalis bronchiolus respiratorius ductus alveolaris saccus alveolaris alveolusGambar 3-22 Trachea, bronchus, bronchiolus, ductus alveolaris, saccus alveolaris, dan alveoli. Perhatikan jalan yang diambiloleh udara yang diinspirasi dari trachea ke alveoli.kerucut dan diliputi oleh pleura visceralis. Paru tergantung bebas lainnya (Gambar 3-24, 3-25, dan 3-26). Sekitar pertengahan faciesdan dilekatkan pada mediastinum oleh radiksnya. mediastinalis terdapat hilus pulmonis, yaitu suatu cekungan di mana bronchus, pembuluh darah, dan saraf yang membentuk Masing-masing paru mempunyai apex yang tumpul, yang radix pulmonis masuk dan keluar dari paru.menonjol ke atas ke dalam leher (Gambar 3-24 dan 3-25) sekitar2,5 cm di atas clavicula; basis yang konkaf yang terletak di atas Pinggir anterior tipis dan tumpang tindih dengan jantung;diaphragma; facies costalis yang konveks yang disebabkan olehdinding thorax yang konkaf; facies mediastinalis yang konkaf pada pinggir anterior ini pada paru kiri terdapat incisurayang merupakan cetakan pericardium dan alat-alat mediastinum cardiaca. Pinggir posterior tebal dan terletak di samping columna vertebralis-

DINDING DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURAGambar 3-23 Spesimen plastinasi dari trachea, bronchus principalis, dan paru orang dewasa; sebagian jaringan paru dibuang untuk memperlihatkan bronchusbesar. Perhatikan bahwa bronchus principalis dexter lebih lebar dan lebih lurus terhadap trachea dibandingkan dengan bronchus principalis sinister.

100 BAB 3 3t */ *J,// / f lobus inferior -/ '.// lobus inferior Gambar 3-24 Permukaan lateral dan medial paru kanan( Lobus dan Fissura (sekunder) yang berjalan ke lobus paru mempercabangkanParu Kanan bronchus segmentalis (tersier) (Gambar 3-22). Setiap bronchus segmentalis kemr-rdian masuk ke segmenta bronchopulmonalia.Paru kanan sediklt lebih besar dari paru kiri, dan dibagi oleh fissura Sebuah segmenta bronchopulmonalia mernpunyai ciri-ciri sebagaiobliqua dan fissura horizontalis menjadi tiga lobus; lobus superior, berikut:lobus medius, dan lobus inferior (Gambar 3-24). Fissura obliquaberjalan dari pinggir inferior ke atas dan belakang menyilang per- I Merupakan sr-rbdivisi lobus paru.mukaan medial dan costalis sampai memotong pinggir posterior. l) Berbentuk pyramld dengan apex menghadap ke radixFissura horizontalis berjalan horizontal menyilang permukaancostalis dan bertemu dengan fissura obliqua. Lobus medius meru- pulmonis.pakan lobus kecil berbentuk segitiga yang dibatasi oleh fissurahorizontalis dan fis>ura obliqua. ll Dikelilingi oleh jaringan ikat. ll Mempunyai safu bronchus segmentalis, safu arteria segmen-Paru Kiri talis, pembuluh limfe, dan persarafan otonom.Paru kiri dibagi oleh satu fissura (fissura obliqr-ra) menjadi dua <l Venae segmentales terletak di dalarn jaringan ikat di antaralobus: lobus superior dan lobus inferior (Cambar 3-25). segmenta bronchopulmonalia yang berdekatan.I Segmenta Bronchopulmonalia I Karena merupakan unit struktural, segnen yang sakit dapatSegmenta bronchopulmonalia merupakan unit paru secaraanatomi, fungsi, dan pembedahan. Setiap bronchus lobaris dibuang dengan pembedahan. Setelah masuk segmenta bronchopulmonalia, setiap bronchus segrnentalis terbagi dua berr-rlang-ulang (1ihat Gambar 3-29).Pada saat bronchus menjadi lebih kecil, cartilago yang berbentuk U yang ditemui sejak dari trachea perlahan-lahan diganti dengan lempeng cartilago yang lebih kecil dan lebih sedikit jumlahnya. Bronchus

DIND/NG DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 101S ^* 'n,:\\\i\*\ fissura obliqua Gambar 3-25 Permukaan lateral dan medial paru kiri.yang paling kecil membelah dua menjadi bronchiolus, yang ll Paru kanandiameternya kurang dari 1 mm (1ihat Gambar 3-29). Bronchiolustidak mempunyai cartilago di dalam dindingnya dan dilapisi oleh Lobus superior: Apicalis, posterior, anteriorepitel silender bersilia. Lapisan submucosa mempunyai serabut Lobus medius: Lateralis, medlalisotot polos melingkar yang utuh. Lobus inferior: Superior (apical), basalis medialis, basalis Bronchiolus kemudian membagi dua menjadi bronchiolusterminalis (1ihat Gambar 3-29), yang mempunyai kantong- kantong anterior, basalis lateralis, dan basalis posterior.lembut pada dindingnya. Pertukaran gas yang terjadi antara darahdan udara terjadl pada dinding kantong-kantong tersebut, karena I Paru kiriitu dinamakan bronchiolus respiratorius. Diameter bronchiolus Lobus superior: Apicalis, posterior, anterior, lingularisrespiratorius sekitar 0,5 mm. Bronchiolus respiratorius berakhirdengan bercabang menjadi ductus alveolaris yang menuju ke arah su perior, lingu laris inferiorsaluran berbentuk kantong dengan dinding yang tipis disebut Lobus inferior: Superior (apicalis), basalis medialis, basalissaccus alveolaris. Saccus alveolaris terdiri dari beberapa alveoli anterior, basalis lateralis, basalis posterior.yang terbuka ke satu ruangan (Gambar 3-29 dan 3-30). Masing-masing alveolus dikelilingi oleh jaringan yang mengandung Walaupun susunan umum segmenta bronchopulmonaliakapiler yang padat. Pertukaran gas terjadi antara udara yang penting dalam klinik, tidak perlu mengingatnya secara rinci,terdapat di dalam lumen a1veo1i, melalui dinding aiveoli ke dalamdarah yang ada di dalam kapiler di sekitarnya. kecuali bermaksud mengambil spesialisasi paru atau bedah paru. Segmen-segmenta bronchopulmonalia utama (Gambar 3-31 I Radix Pulmonisdan 3-32) adalah sebagai berikut ini: Radix pulmonis dibentuk oleh alat-alatyangmasuk dankeluarparu. Alat-alat tersebut adalah bronchus, arteria dan vena pulmonalis, pembuluh limfe, arteria dan vena bronchialis, dan saraf. Radix

102 BAB 3 esophagus trachea V. subclavia dextra N. vagus dexter rami communicantes V. jugularis interna dextra truncus V brachiocephalica dextra sympathicus N. phrenicus dexter V. azygos bronchi dexter V cava superior A. pulmonalis aorta ascendens V pulmonalis atrium dextrum N. splanchnicus major ditutupi pericardium splanchnicus mrnor pericardium il diaphragma V. cava inferior ductus thoracicus V. brachiocephalica truncus sympathicus sinistra N. phrenicus sinister N. vagus sinister ventriculus sinister arcus aorta ditutupi pericardium N. laryngeus recurrens sinister pericardium ligamentum arteriosum A. pulmonalis sinistra bronchi sinister V pulmonalis sinistra aorta descendens esophagusGambar 3-26 A, Mediastinum sisi kanan. B. Mediastinum sisi kiri.

D/ND/N6 DADA, RONGGADADA, PARU, DAN RONGGAPLEURA 103 V. subclavia dextratruncus sympathicus :!ffi*- clavicula potongan costa dextra V. azygos 4,. M. subclavius dexter A. thoracica internaN. intercostalis V. cava superior :,.; , aorta ascendensbronchi dexter N. phrenicus dexterV. pulmonalisN- splanchnicus atrium dextrum major ventriculus dexterV. cava inferior potongan cartilago costalis cupula dextra diaphragmatica ANTERIOR potongan cartilago costalis Gambar 3-27 Diseksi mediastinum sisi kanan; paru kanan dan pericardium dibuang. Pleura parietalis costalis juga dibuang.pulmonis dikelilingi oleh selubung pleura, yang menghubungkan descendens. Venae bronchiales mengalirkan darahnya ke venapleura parietalis pars mediastinalis dengan pleura visceralis yangmembungkus paru (Gambar 3-20 dan 3-26). azygos dan vena hemiazygos. Alveoli menerima darah terdeoksigenasi dari cabang-cabangI Pembuluh Darah Paru terminal arteria pulmonalis. Darah yang telah mengalamiBronchus, jaringan ikat paru, dan pleura visceralis meneri.ma oksigenasi meninggalkan kapiler-kapiler alveoli dan akhirnyadarah dari arteriae bronchiales, yang merupakan cabang darl aorta bermuara ke dalam kedua vena pulmonalis. Dua vena pulmonalis meninggalkan radix pulmonis masing-rnasing paru (Cambar 3-26, 3-27, dan3-28) untuk bermuara ke dalam atrium kiri jantung.

104 BAB 3 truncus sympathicus A. subclavia sinistra N. vagus sinister A. carotis aorta communis descendens auricula sinistra sinistra arcus aorta N. phrenicus sinister truncus pulmonalis ventriculus ventriculus sinister dexier cupula sinistra diaphragmatica ANTERIOR apex cordisGambar 3-28 Diseksi mediastinum sisi kiri; paru kiri dan pericardium dibuang. Pleura parietalis costalis jugadibuang.I Aliran Limfe Paru tracheobronchiales dan kemudian masuk ke dalam truncusPembuluh limfe berasal dari plexus superficialis dan plexus lymphaticus bronchomediastinalis.profundus (Cambar 3-33), dan tidak terdapat pada dindingalveoli. Plexus superficialis (subpleura) terletak di bawah pleura I Persarafan Paruvisceralis dan mengalirkan cairannya melalui permukaan paruke arah hilus pulmonalis, tempat pembuluh-pembuluh limfe Pada radix setiap paru terdapat plexus pulmonalis (Gambar 3-21).bermuara ke nodi bronchopulmonales. Plexus profundus Plexus dibentuk dari cabang-cabang truncus sympathicus danberjalan sepanjang bronchus dan arteria dan vena pulmonalis serabut-serabut parasimpatik nervus vagus.menuju ke hilus pulmonis, mengalirkan limfe ke nodi pulmonisyang terletak di dalam substansi paru. Limfe kemudian masuk ke Serabut-serabut eferen simpatik mengakibatkan broncho-dalam nodi bronchopulmonales di dalam hilus pulmonis. Semua dilatasi dan vasokonstriksi. Serabut-serabut eferen parasimpatiklimfe dari paru meninggalkan hilus pulmonis mengalir ke nodi mengakibatkan bronchokonstriksi, vasodilatasi, dan peningkatan sekresi kelenjar. Impuls aferen yang berasal dari membrana mucosa bronchus dan dari reseptor regang dinding alveoli berjalan ke sistem saraf pusat di dalam saraf simpatik dan parasimpatik.

DINDING DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 105 bronchus segmentalis saraf otonom-__ . A. pulmonalis pembuluh limfe --_ ---V. Pulmonalis di dalam jaringan-V. pulmonalis ikat intersegmental-bronchiolus .- terminalis-bronchiolus [/respiratorius 7.. ..il Y.:-'.alveolus/ I lobulus paru I segmenta bronchopulmonaliaGambar 3-29 Sebuah segmenta bronchopulmonalia dan sebuah lobulus paru\" Perhatikan bahwa vena-vena pulmonalis terletakdi dalam septa jaringan ikat yang memisahkan sejmen yang berdekatan.Mekanisme Respirasi I nspi rasi runRespirasi terdiri dari dua fase, yaitu fase inspirasi dan faseekspirasi. Hasil dari respirasi adalah penambahan dan pengu- I lnspirasi Biasarangan kapasitas cavitas thoracis secara bergantian. Frekuensirespirasi atau pernapasan bervariasi antara 16 sampai 20 per Bandingkan cavitas thoracis dengan sebuah kotak yang hanyamenit pada orang normal yang sedang istirahat. lebih cepat pada mempunyai satu pintu masuk di bagian atasnya. Pintu masuk inianak-anak, dan lebih larnbat pada orang tua. berbentuk tabung, disebut trachea (Gambar 3-34). Kapasitas kotak dapat ditambah dengan penambahan semua diameternya, dan mengakibatkan udara dengan tekanan atmosfir masuk ke dalam kotak melaiui tabung. Sekarang bayangkan tiga diameter rongga thoraks dan bagai- mana kapasitasnya akan bertambah (Gambar 3-34 dan 3-35).

Gambar 3-30 Mikrograf scanning electron paru memperlihatkan sejumlah saccus alveolaris. Alveoli merupakan cekungan atau ruangan kecil, di sepanjang dinding saccus alveolaris. (atas izin Dr.M Koering).Diameter vertikal. Secara teoritis, apex pulmonalis dapat dan depan di sekeliling dinding thoraks, costa-costa inidinaikkan dan basis diturunkan. Apex pulmonalis dibentuk menyerupai tangkai ember (Gambar 3-34). Oleh karena itu bilaoleh membrana suprapleuralis dan terfiksasi. Sebaliknya, basis costa terangkat (seperti tangkai ember), diameter transversapulmonalis dibentuk oleh diaphragma yang mudah bergerak.Jika diaphragma berkontraksi, kubahnya menjadi datar dan rongga thorax akan bertambah. Seperti telah dijelaskandiaphragma turun (Gambar 3-34). sebelumnya, hal ini dapat pula dilakukan dengan mengfiksasiDiameter anteroposterior. Jika costa yang letaknya miring costa I dan mengangkat costa-costa lainnya ke arah costa Ike bawah diangkat pada ujung sternalnya, diameter antero-posterior rongga thoraks akan bertambah dan ujung bawah dengan kontraksi musculi intercostales (Gambar 3-35). Faktor lain yang tidak boleh dilupakan adalah efek turunnyasternum akan terdorong ke depan (Gambar 3-34). Hal ini diaphragma pada viscera abdomen, dan tonus otot-otot dindingdapat dilakukan dengan mengfiksasi costa I melalui kontraksi anterior abdomen. Bila diaphragma turun waktu inspirasi,musculi scaleni pada leher dan kontraksi musculi intercostales tekanan intraabdominal akan meningkat. Peninggian tekanan ini(Gambar 3-35). Dengan cara ini semua costa akan tertarik diimbangi oleh relaksasi otot-otot dinding abdomen. Akan tetapi dapat tercapai suatu titik di mana relaksasi otot-otot abdomen tidakbersama-sama dan terangkat menuju costa I. mungkin dilakukan lagi, hati beserta viscera abdomen bagian atas bekerja sebagai penyanggah mempertahankan diaphragma agarDiameter transversal. Costa di depan bersendi dengan ticlak bergerak turun lagi. Pada kontraksi selanjutnya, centrum tendineum diaphragma telah mendapatkan penyokong daristernum melalui cartilago costalisnya dan di belakang dengancolumna vertebralis. Oleh karena costa melenS;kung ke bawah

108 BAB 3 lobus superior trachea paru kanan lobus superior fissura horizontal paru kiri lobus medius fissura obliqua paru kanan lobus inferior paru kanan fissura obliqua tncrsura lobus inferior cardiaca paru kiri A apicalis anterior -posterior basalis anterior anterior basalis apicalis divisi lateral divisi lingularis lobus medius superior divisi medial basalis lateralis lobus medius divisi Iingularis segmen inferior basalis posterior Gambar 3-32 Paru dilihat dari kiri. A. Lobus-lobus. B. Segmenta bronchopulmonalia.El<spirasi lumborum juga berkontraksi dan menarik costa XII ke bawah. Dalam keadaan ini mungkin sebagian dari musculi intercostalesn berkontraksi dan menarik costa secara bersamaan dan menekan costa tersebut ke bawah ke costa XII (Gambar 3-35). MusculusI Ekspirasi Biasa serratus postedor inferior dan Musculus latissimus dorsi mungkin ikut berperan.Sebagian besar ekspirasi biasa merupakan fenomena pasif dandilakukan oleh elastisitas paru, relaksasi musculi intercostales dan ( Perubahan Paru pada Ekspirasidiaphragma, dan peningkatan tonus otot-otot dinding anteriorabdomen yang mendorong diaphragma yang sedang relaksasi ke Pada ekspirasi, radix pulmonis naik bersama dengan bifurcatio trachea. Bronchus memendek dan berkontraksi. Jaringan elastisatas. paru memendek dan ukuran paru mengecil. Dengan bergeraknya diaphragma ke atas, daerah pleura parietalis pars diaphragmaticaI Ekspirasi Kuat dan costalis yang berdekatan menjadi iebih besar, dan recessus costodiaphragmaticus mengecil ukurarLnya. Pinggir bawah paruEkspirasi kuat merupakan proses aktif sebagai akibat kontraksi mengerut dan lebih tinggi Ietaknya.kuat otot-otot dinding anterior abdomen. Musculus quadratus

DINDING DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 109 nodi tracheobronchiales truncus bronchomediastinalis nodi bronchopulmonalesnodi pulmonales N.laryngeus recurrens sinisterplexus lymphaticus superficialisplexus lymphaticus nodi coeliacus profundus Gambar 3-33 Aliran limfe paru dan ujung bawah oesophagus\"Pembentukan Paru dan Pleura berhubungan dengan paru. Setiap tunas tumbuh ke lateral dan menonjol ke dalam pars pleura selom embrionik (Gambar 3-36).Sebuah sulcus longitudinal terbenluk pada lapisan entoderm pada Tunas paru terbagi menjadi tiga lobus dan kemudian menjadi dua lobus, tergantung pada jumlah bronchus utama dan lobus yanglantai pharynx. Sulcus ini disebut sulcus laryngotrachealis. ditemukan pada paru yang berkembang sempurna. Kemudian setiap bronchus utama membelah dua (dikotomi) teTus-menerus,Lapisan larynx, trachea, dan bronchi serta epitel alveoli berkem- sehingga akhirnya terbentuk bronchiolus terminalis dan alveoli. Divisi bronchiolus terminalis beserta tambahan pembentukanbang dari sulcus ini. Pinggir sulcus bergabung menjadi satu bronchiolus dan alveoli, kadang-kadang berlanjut sampai setelahmembentuk tuba laryngotrachealis (Gambar 3-36). Prosesiusi dimulai dari distal, sehingga lumen mulai dipisahkan dari lahir.oesophagus yang sedang tumbuh. Tepat di belakang lidah yang Setiap paru mendapatkan penutup pleura visceralis yangsedang berkembang, terdapat sebuah lubang kecil yang menetap, berasal dari mesoderm splanchnicus. Pleura parietalis dibentukyang terbuka ke dalam larynx. Tuba laryngotrachealis tumbuh dari mesoderm somatik. Pada usia tujuh bulan, lengkung kapilerke caudal ke dalam mesoderm splanchnicus dan akhirnya terletak berhubungan dengan sirkulasi pulmonal yang akan berkembanganterior terhadap oesophagus. Di sebelah distal tuba terbagi dua, sedemikian rupa sehingga cukup untuk mempertahankanmasuk ke dalam tunas paru kanan dan kiri. Cartilago berkembang kehidupan jika terjadi kelahiran premature. Pada saat lahir, parudi dalam mesenkim di sekeliling tuba. Bagian atas tuba menjadi berkembang, dan alveoli mengalami dilatasi. l\4eskipun demikian,larynx, sedangkan bagian bawahnya menjadi trachea. baru hari ketiga atau keempat pasca lahir, alveoli yang terletak di perifer setiap paru berkembang dengan sempurna. Setiap tunas paru terdiri dari tabung entoderm yang dikelilingioleh mesoderm splanchnicus; dari sini berasal semua jaringan yang

110 cavitas thoracis yang sedang mengembang ir' I I i kotak yang sedang mengembangkerja tangkai ember pengembangan lateral pengembangan anteroposterior turunnya diaphragmaGambar 3-34. Berbagai cara di mana kapasitas rongga thorak bertambah selama inspirasi

D/ND/NG DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 111M scalenus anterlor dan medius Mm. intercostales intercostalesrnsprrasr ekspirasi M. quadratus lumborumA B kuat diaphragmaGambar 3-35 A. Bagaimana musculi intercostales mengangkat costa selama inspirasi. Perhatikan bahwamusculi scaleni mengfiksasi costa I, atau pada inspirasi kuat mengangkat costa I. B. Bagaimana musculiintercostales dapat digunakan pada ekspirasi kuat dengan mengfiksasi costa XII atau diturunkan oleh otot-otot abdomen. C. Bagaimana hepar berperan sebagai penyanggah sehingga memungkinkan diaphragmamengangkat costa bagian bawah.ffiAT'{MARAN A[\AT$fdI BERMUKAANRAffi!*ffiRAFIK PARTJ MAru TRAC!\".{EA, PARU, MANn[fumtruG m&ffiA PtffiURAStruktur yang penting untuk dilihat pada radiografi standar Sebelum mempelajari anatomi permukaan trachea, paru, danposteroanterior dan oblik lateral dada dapat dilihat pada Gambar pleura, anatomi permukaan dari dinding dada depan dan belakang harus diulang kembali. Hai ini diringkas dalam Gambar3-37 sampatS-42. Sebuah bronkogram juga diperlihatkan (Gambar3-43). Pada pemeriksaan khusus, minyak beryodium atau media 3-47 sampai 3-50.kontras lainnya dimasukkan ke dalam bronchus tertentu ataubronchi, biasanya dengan bantuan fluoroskopi. Contoh CT scan Tracheadada diperlihatkan pada Gamb ar 3-44 dan3-45. Contoh penampangmelintang dada yang dilihat dari bawah untuk membantu dalam Trachea terbentang dari pinggir bawah cartilago cricoidea (diinterpretasi CT scan diperlihatkan dalam Gambar 3-46. depan corpus vertebra cervicalis VI) di leher sampai setinggi -angulus sterni di dada (Gambar 3-51). Trachea mulai di garis

112 tuba laryngotrachealis oesophagus trachea pleura visceralis Gambar 3-36 Pembentukan paru. A. Pembentukan sulcus laryngotrachealis dan tuba. B. Pinggir sulcus laryngotrachealis berfusi untuk membentuk tuba laryngotrachealis. C, Tunas paru mendorong dinding selom intra-embryonik. D. Tunas paru membelah membentuk bronchus utama.

DINDING DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 113Gambar 3-37 Radiografi posteroanterior dada seorang pria dewasa normal

114 BAB 3 clavicula arcus aorta V. brachiocephalica dextra truncus pulmonalis auricula sinistra udara di dalam fundus gaster diaphragmaGambar 3-38 Struktur utama yang dapat dilihat pada radiografi posteroanterior dada pada Gambar 3-37.Perhatikan posisi pasien terhadap sumber sinar X dan tempat kaset film.

DINDING DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA '115Gambar 3-39 Radiografi oblik kanan dada dari seorang pria dewasa normal setelah menelan barium

116 trachea clavicula sinistra clavicula dextrabarium di dalam )., bronchus oesophagus principalis columna Ii(wt sinister vertebralis truncus diaphragma pulmonalis scapula sinistra radix pulmonis sinistra ventriculus dexter gas di dalam fundus hepar ,)l,:,Gambar 3-40 Struktur utama yang dapat ditemukan pada radiografi oblik kanan dada pada Gambar 3-39. perhatikan posisipasien terhadap sumber sinar-X dan kaset film.

DINDING DA,DA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURAffffiffi-*w&&!r..#..',it,.'': Gambar 3-41 Radiografi lateral kiri dada seorang pria dewasa normal setelah menelan barium.

118- cabang-cabang arcus aoria mediastinum angulus sternum posterior ( TECESSUS bronchus principalis dexter costod iaphragmaticus bronchus principalis sinister mediastinum anterior radix pulmonis ventriculus sinister airium sinisirum --M) hepar udara di dalamGambar 3-42 Struktur utama yang dapat ditemukan pada radiografi lateral kiri dada pada Gambar 3-41. Perhatikan posisipasien terhadap sumber sinar-X dan kaset fim,

DIND/N6 DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 119Gambar 3-43 Bronchogram posteroanterior dada.

120 BAB 3 A. carotis communis A. brachiocephalica clavicula sinistra V. brachio- V. cava cephalica superior sinistra lobus superior paru kanan A. subclavia sinistra costa I trachea aortaoesophagus descendens costa llscapula vertebra costa lV costa lll lobus superior thoracica lll paru kiriGambar 3-44 CT-scan bagian atas thorax setinggi vertebra thoracica IIL Potongan in dllihat dari bawahcorpus sterni ventriculusdexter ventriculussinister paru paru kiri kanan atrium sinistrum atrium bronchus dextrum principalis bronchus sinister principalis aorta dexter descendensoesophagus scapula vertebra costa Vl thoracica VI canalis processus sprnosus processus transversusvertebralis Gambar 3-45 CT-scan bagian tengah thorax setinggi vertebra thoracica VI. Potongan dilihat dari bawah,

DINDING DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 121Gambar 3-46 Penampang thorax dilihat dari bawah. A. Setinqgi .crnr.r: ' :,ie5ft :lr::?c;1. ;,. *, :leiinggi ve ii.:;r;l ihnracicaVIII. Perhatikan bahwa pada orang hidup, cavitas pleura hanva neruoakar r-iiarc icieirsiai j' -; ,t ruarlg ie' i.at Oe:J.. gebaqalsebuah atefak, hasil dari proses pengawetan.

122 BAB 3 \"# fossa su praclavicu laris tendo M. sternoclei- clavicula domastoideus incisura suprasternalis acromron manubrium sterni corpus sterni angulus sterni plica axillaris (angulus Louis) M. deltoideus anterior M. pectoralis major papilla mammaria . processus areola mammae xiphoideus arcus costalis tempat denyut linea semilunaris apex cordis fossa cubiti Gambar 3-47, Permukaan anterior thorax seoranq pria berusia 27 tahun. clavicula tnctsura suprasternalis acromtontuberculum angulus sterni majus (angulus Louis) humeri M. pectoralis majorM. deltoideus plica axillarisareola mammae anterior papilla \"axillary tail\" mammaria glandula mammaria processus xiphoideus crista iliaca umbilicus Gambar 3-48 A, Permukaan anterior thorax dan abdomen seorang wanita berusia 29 tahun,

DINDING DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 123 acromton spina scapulae M\" trapezius serabut posterior M. deltoideus angulus inferior scapulae margo medialis scapulae M. latissimus dorsi crista iliaca alur kulit di atasprocessus spinosus cekungan kulit di atas spina iliaca vertebrae lumbalis superior posterior M- erector spinalisB Gambar 3-48 (lanjutan) B. Permukaan posterior thorax seorang wanita berusia 29 tahun.tengah dan berakhir sedikit ke kanan dari garis tengah dengan Pinggir posterior paru meluas ke bawah dari processusbercabang menjadi bronchus principalis dexter dan sinister. Pada spinosus vertebrae cervicalis VII sampai vertebrae thoracica X danpangkal leher, alat ini dapat diraba di garis tengah di incisura terletak sekitar 4 cm darl garis tengah (Gambar 3-52). Fissura obliqua paru dapat diidentifikasi pada permukaansuprastemalis. melalui sebuah garis yang ditarik dari pangkal spina scapulaeParu miring ke bawah, lateral dan anterior, mengikuti arah costa VI sampai persendian costochondral keenam. Pada paru kiri, lobus-Apex pulmonis menonjol ke atas ke dalam leher. Dapat dipetakan superior terletak di atas dan anterior terhadap garis ini, dan lobus inferior terletak di barvah dan posterior terhadapnya (Gambar 3-51pada permukaan anterior tubuh dengan menggambar garismelengkung, cembung ke atas, dari articulatio sternoclavicularis ddan 3-52).menuju ke sebuah titik 2,5 cm di atas pertemuan antara bagian Pada paru kanan, fissura horizontal dapat ditentukan melaluisepertiga medial dan intermedia clavicula (Gambar 3-51). sebuah garis yang ditarik horizontal sepanjang cartilago costalis IV menuju ke arah fissura obliqua di garis midaxillaris (Gambar Pinggir anterior paru kanan mulai di belakang articulatio 3-51 dan 3-52). Lobus superior terletak di atas fissura horizontalis,sternoclavicularis, berjalan ke bawah, hampir mencapai garis dan lobus medius terleta k di bawahnya. Lobus inferior ierletak di bawah dan posterior terhadap fissura obliqua.tengah di belakang angulus sterni. Kemudian berlanjut ke bawahsampai mencapai articulatio xiphosternalis (Cambar 3-51). Pinggir Pleuraanterior paru kiri mempunyai perjalanan yang sama, tetapi Batas-batas kantong pleura dapat diketahui melalui garis padasetinggi cartilago costalis IV membelok ke lateral dan berjalanterus untuk jarak yang sangat bervariasi di luar pinggir lateral -permukaan dinding dada. Garis-garis ini, yang merupakan batassternum untuk membentuk incisura catdiaca (Gambar 3-51).Incisura ini disebabkan oleh adanya jantung, yang menSSeser pleura parietale yang terletak dekat dengan permukaan tubufu disebut sebagai garis-garis refleksi pleura.paru ke kiri. Kemudian pinggir anterior membeiok dengan tajamke bawah sampai setinggi articulatio xiphostemalis. Pleura cervicalis menonjol ke atas ke dalam leher dan Pinggir bawah paru pada pertengahan inspirasi mengikuti mempunyai jejak permukaan yang sama dengan apex pulmonis.garis melengkung, yang menyilang costa VI di garis midclavicularis Sebuah garis melengkung dapat digambar, melengkung ke atas,dan costa VIII di garis midaxillaris, dan mencapai costa X di dekatcolumna vertebralis di posterior (Gambar 3-51, 3-52, dan 3-53). dari articulatio sternoclavicularis ke arah titik sekitar 2,5 cm diSudah pasti, batas pinggir inferior paru berubah selama inspirasidan ekspirasi. atas pertemuan antara sepertiga medial dan intermedia clavicula (Gambar 3-51).

124 BAB 3 incisura suprasternalis angulus sterni articulatio xiphosternalis fossa infraclavicularis angulus subcostalis arcus cortalis A angulus superior processus sprnosus scapulae vertebrae cervicalis Vll angulus inferior clavicula scapulae acromron processus spinosus tuberculum majus humerivertebrae thoracica Vl I spina scapulae costa Xll margo medialis scapulae margo lateralis scapulae spinosus vertebra thoracica Xll B Gambar 3-49 Petunjuk permukaan. A. dinding anterior thorax dan B. dinding posterior thorax

DINDING DADA, RONGGA DADA, PARU, DAN RONGGA PLEURA 125 angulus superior sulcus nuchae scapulae processus spinosus spina scapulae vertebra cervicalis Vlll angulus inferior processus spinosus scapulae vertebra thoracica I ciista iliaca processus spinosus vertebra thoracica ll processus sprnosus vertebra thoracica lll processus spinosus vertebra thoracica Vll pinggir lateral M. erector spinalis /,:':'I.''*:' linea r,'.I1,: scapularis I Gambar 3-50 Petunjuk permukaan dinding posterior thorax./\. \ lobus superior angulus sterni fissura horizontalis lobus superiorI lobus medius incisura cardiaca \ lobus inferior fissura obliquat/l lobus inferior\\\.\/ Gambar 3-51 Petunjuk permukaan paru dan pleura parietalis pada dinding anterior thorax