bab 19

19 PERD,MAHAAI PO STPARTUMDefinisiPerdarahan postpartum adalah perdarahan 500 cc atau lebih setelah kala III selesai(setelah plasenta lahir). Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secaratepat.Angka keiadianDi RSUD Dr. Soetomo selama 2 tahun (1984-1985) didapatkan 439 penderita denganperdaral.ran postpartum, dari 8484 persalinan atau angka kejadian 5,2\"h. Menurutkepustakaan, angka kejadian perdarahan postpartum A,4-L0o/\".JenisPerdarahan postpartum dibagi dalam:1. Perdarahan postpartum dini bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama;2. Perdarallan postpartum lambat bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama.Etiologi perdarahan postpartum dini1,. Atonia wteri, Pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. lJterus yang sangat

PENDARAHAN POSTPARTUM 189 teregang (hidramnion, kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar), partus lama dan pemberian narkosis.merripakan predisposisi untuk terjadinya atonla uterl.2. Laserasi jalan labir, Perlukaan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan perdarahan yang banyak bila tidak direparasi dengan segera.3. Hematoma. ..Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan perineum.4. Lain-lain. a. Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi kontraksi urerus, sehingga masih ada pembuluh darah yang tetap terbuka. b. Ruptura uqeri c. Inversio uteriEtiologi perdarahan postpartum lambat1. Tertinggalnya sebagian plasenta2. Subinvolusi di daerah insersi plasenta3. Dari luka bekas seksio sesarea.Diagnosis1. Untuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. Apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dilam keadaan syok. Perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.2. Perdarahan yang terjadi di sini dapat deraq atau merembes saja. Perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani, sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak seringkali tidak mendapat perhatian yang seharusnya. Perdarahan yang bersifat merembes ini bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir harus ditampung dan dicatat.3. Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan dari tingginya fundus uteri setelah uri keluar.

190 PENDARAHAN POSTPARTUM4. Untuk menentukan etiologi dariperdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan i^\"r lengkap yr.rg -\"iprti ar,,,,,tttsis, pemetiksaan umum' pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam'5. Plaabahddioramuaetetnorunusiraebruues.tkedorinidtat.eparakitaskidandi ekn-e\"gg.aa.nigbab.lararink.,kdsoaennhtilrneagmkgsbaiekpu.atdeSareudpsaa,nlpgsakesahinintepgragadabaapiauastdeearrauspsiayljpaa,laansngi keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan iksplorasi vagina, uterus dan f.-\".if.1r\"riinsiekulo. Dengan ca.ra rni dapat ditentukan adanya robekan dari se.viks, vagina, hematoma dan adanya sisa-sisa plasenta'PencegahanCara vans terbaik .qntu,h..,qqsgggah reriadulya 'perdaraharr posl-Paruum .adalah' art i s' Apabi d i awasiJi* # ; i f f rTi'ii?r, r.,i;-jii ;;;*'i*js 5qEara Lese la pe rsal i nan untuk;i;^h' ,.:;;\";'doki.i- tpftirttr'obstetri-ginekolo[i ada. yaog.menganiurkanmemberikan suntikan ..go-et.i., ,..r.rlrrt.ruena setelah anak lahir, dengan tujuanuntuk mengurangi jumlah perdarahan yang t'eriadi'Tindakan1. Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai dua tujuan, yaitu: 1) PadaumumnYa.kedua menggantl da )@' tlnoa bersama-sama' tetaPi aka n.2. Tindakan pada perdarahan postpartum karena laserasi jalan lahir dan ruptura uteri dibicarakan dalam bab 18.Tujuan pengobatan1-. Tuiuan pengobatan adalah untuk menimbulkan kontraksi uterus. Pertama-tama irpri iiU..1f.r\" obat-obat yang dapat menimbulkan kontraksi atau pemberian obat-obrt golongan rseth€{gln secara uterus seperti ,\"\"uffsi*h*;i\"krd.an dapat dilakukan Di samping pemberian obat ini ilwtra atau masase uterus melalui dinding abdomen'2. Bila dengan cara tersebut di atas perdarahan masih berlangsung_ terus, dapat dilakukai @ ur€eus. Seheluagx*\". kt#see*#4mih'-'harus -kssgggkfln

PENDARAHAN POSTPARTUM t9'lKompresi bimanual uterusAda dua cara melakukan kompresi bimanual uterus.1. Seluruh tangan dimasukkan dalam vagina dan digenggamkan, urerus ditekan antara_tangan yangberada di vagina dan tangan yang di luar (lihat gambar 19-1).2. Seluruh tangan dimasukkan dalam vagina dan mem.gr.rg ,..rriks, sedangkan tangan yang lain memegang fundus uteri, kemudian fundus uteri didekatkan pada serviks uteri (lihat gambar 1,9-2). Tindakan ini biasanya tidak dapat dilangsung- kan terlalu lama, karena tindakan ini sangat melelahkan p..rolo.rg. Apabiia tindakan ini gagal dalam menghentikan perdarahan, dapat dilakukan pemasangan taamtepro;n'pur'et-irny1\"a\"tlaifurlia6pai6rok.totmoimunit.u-k-\"m*e\"lakukan .-lig;:a\"''li-- arteria hipogastrikaGambar 1,9-1,. Cara pertama kompresi bimanual uterus Nq.RGambar 19 2. Cara kedua kompresi bimanual uterus

192 PENDARAHAN POSTPARTUMPemasansan tamDon uterovagina1. vagina dibuka dengan spekulum, dinding depan dan belakang serviks dipegang dengan ring tdng, kemudian rampon dimasukkan dengan menggunakan tamPon tang melalui serviks sampai ke fundus uteri, Tampon tang ditarik beberapa,cm, dan kemudian memegang lagi tampon dan didorong ke fundus uteri. Hal ini diulangi berkali-kali sampai seluruh rongga urerus dipenuhi oleh tampon. Sedangkan tangan asisten berada di fundus uteri (lihat gambar 1.9-3). Gambar 19-3. Cara Pemasangan tampon uterovaginalis2. Apabila perdarahan masih terjadi setelah Pemasangan tamPon ini, pemasangan ,rLpon iid\"k bol.tl diulangi, dan segera harus dilakukan laparotomi untuk melakukan histerektomi ataupun ligasi arteria hipogastrika.Ligasi ^rteria hipogastrika1. Irisan pada kulit dilakukan pada garis tengah antara pusat dan simfisis. Untuk-errcapai pembuluh darah yang akan diikat dilakukan irisan pada parametrium(biiamana perlu ligamentum .otundum dipotong sedistal mungkin); kemudianparametrium dibuka secara tajam dan tumpul hingga bifwrcatio arteria iliacacommwnis tampak,2. IJreter dengan mudah dapat ditarik ke medial dan biasanya melekat pada sisimedial para=metrium. Dengan cara ini mobilisasi sigmoid ke arah medial jugadipe.mudah bilamana kita hendak mengadakan pengikatan arteria hipogastrikayang kiri. Jaringan ikat kendor yang menutupi arteria hipogastrika diangkatde.,[a., -..,ggr.r\"krn gunting dan kemudian arteria hipogastrika diangkat denga-nEipr--.-,.--,--.lo-lpq*rOrr-dia'+...\"u%f@mffi[Desckha\"giipl-gs. Pengikatan arteria hipogastrika dilakukan pada catgut khromik lebih 1 cm dengan menggunaka n

PENDARAHAN POSTPARTUM 193no.2 . Di sini harus d11aga )angan sampai terjadi perlakuan vena hipogastrika yangletaknya postero-medial dari arteri tersebut. Ligamentum rotundum bila dipotongkemudian dapat dijahit kembali dan peritoneum pada akhir operasi ditutup (lihatgambar 19-4). arteria ovarika peritoneum viseraledinding abdomen afteria hipogastrika (a.iliaka) v.hipogastrikaarteria iliakavena iliaka a.hipogastrika lig.rotundumGambar 19-4. Ligasi dari arteria hipogastrika kanan. Bila mungkin dilakukan pengikatan dari ramus anterior3. Apabila ha1 tersebut di atas terjadi dan tidak ada fasiiitas untuk melakukan laparotomi. maka dapat dilakukan tindakan semenrara yaitu penjepitan parame- trium menurut HenkelPenjepitan parametrium menurut Henkel1. Vagina dibuka dengan dua spekulum, kemudian bibir depan dan belakang serviks dipegang dengan ring tang dan sebeium itu telah disiapkan klem Kelly yang panjang lurus atau pun bengkok sebanyak dua buah. Kemudian serviks dengan perantaraan dua ring tang dir.arrk sejauh mungkin ke kiri dan dengan klem Kelly forniks lateralis kanan dijepit. Setelah itu serviks ditarik ke kanan dan dengan klem Kelly hal yang sama dikerjakan pada forniks lateralis yang kiri. Klem tersebut dibiarkan selama 12-24 jam. Bahaya tindakan ini ialah ikut terjepitnya ureter dan kemungkinan terjadi fistula uretero-vaginalis (lihat gambar 19_5).2. Di RSUD Dr. Soetomo telah dikerjakan 16 kali penjepitan parametrium menurut I{enkel. Dari 16 penderita 14 di antaranya hidup dan pada ke 14 penderita ini tidak ada satupun yang mengalami fistula urerero vaginalis.

t94 PENDARAHAN POSTPARTUM Gambar 19-5. Pemasangan klem pada parametrium menurut Henkel'ffiWns*ip*U*hgkum\"dCgtt' BJasaeJk**#g&*roingl'lah$krdasre*Snrg8i'l\"n*rpr\"d'arrrsffi dtlr*.rre\"krki,a-n.tadkaulakmanta.bculnogttgoeblasse,rakaetmiound,.itaenstd,aiodbaslaehrvasesbi adgaanib..iilffi;irhddiilcaaktuaktanka^poab\"setrev.aiasidui npteumkbmekeuliahnatdaapraakha.hSmetaeslaihh teriadr pembekuan masih terjadi iisis bekuan darahtersebut.2. Perdarahan akibat gangguan setlap perdaHematoma sering menyebabkan kehilangan darah dalam jumlah yang cukupbesar. Perawatan hematoma postpartum meliputi insisi, eksplorasi, mengikatsumber perdarahan dan tamponade/drainase.

PENDARAHAN POSTPARTUM 195Gambar 19-6. Pemasangan tampon pada hematoma vulva setelah dilakukan evakuasi dan pengikatan sumber perdarahan1. Inversio uteri sangat jarang terjadi. Menurut kepustakaan angka kejadiannya adalah I : 5000-20.000 persalinan. Sebab inversio ureri yans terserins adalah hmdfu n.\"d\"alm-msru{sr,.s\"haleilki?flffifi ,.]fr pILfi ra'd',{i&i'ffii;ffi [p-,iaa+ *Sp,?*h1?lj ptrsat p-1d.1plilF-ntgrlg.b\"..lU+t.rlep.rs darrinsersinya. Inversio uteri dapat dibS'fi rfiddl;ai inveraio,Jcorplit dan ink\"omplr.u rnyeniqakut dan kri\"o_pb. Biasanya kita menghadapi inversio akut. Pada inversio inkomplii, fir.rdus ut&i tidak sampai keluar dari serviks, sedang pada inversio komplit seluruh urerus keluar dari serviks.2. Inversio uteri biasanya terjadr dengan cepat disertai perdarahan dan syok. Syok yang terjadi seringkali tidak sesuai dengan banyaknya darah yang hilang. Banyaknya perdarahan rerganrung pada kemampuan urerus yang mengalami inversi untuk mengadakan kontraksi dan jenis inversinya.3. Untuk menegakkan diagnosis inversio uteri dilakukan palpasi abdomen danpemeriksaan dalam. Palpasi abdomen pada inversio inkomplit didapatkankceokmunpgliatnrubTedrbileI\"nttiutektiseiipt\"eart'it\"k@awia\"Hh apatsda;:t_%fun'\"diul,sfituiitiearni, sedang pada inversio dalani pada inversioinkomplit teraba fundus uteri di kanalis servikalis dan pada inversio komplitfundus uteri teraba di vagina atau bahkan sudah keluar dari vagina.

196 PENDARAHAN POSTPARTUM4. Prinsip perawatan inversio uteri adalah mengatasi syok. Segera setelah syok dapat diatasi, dilakukan reposisi secara manual, dan apabila reposisi berhasil diberikan uterotonika (lihat gambar 19-8). Gambar 1g-7. Inversio uteri inkomplit. Pada inset ditunjukkan deraiat dari inversi Gambar 19*8, Cara manual dalam melakukan reposisi uterus yang mengalamr tnverst

PENDARAHAN POSTPARTUM 197Perdarahan posrpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasentaatau selaput janin. Bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual araudikuret, disusul dengan pemberian obat-obatan oksitosika intravena.1. Perdarahan postpartum lambat biasanya terjadi pada 5-10 hari setelah persalinan. Sebab yang tersering adalah sisa plasenta. Sebab lain yaitu infeksi, gangguan involusi pada insersi plasenta, terbukanyi jahitan episioromi atau terbukanya luka. seksio sesarea.2. Gejalaoya berupa perdarahan, dan perdarahan ini dapat berlangsung terus menerus atau berulang. Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih dapat teraba yang lebih besar dari yang diperkirakan. Pada pemeriksaan dalam didapatkan uterus yang membesar, lunak, dan dari ostium uteri keluar darah.3. Perawatan perdarahan postpartum lambat dapat dibagi menjadi tiga kategori. a. Perdaraban sedikit. Tirah baring di rumah dibantu pemberian obat-obat oral golongan uterotonika. Bila dicurigai ada infeksi dapat diberi antibiotika. b. Perdaraban sedang, Diberikan oksitosin intravena (20 unit dalam 500 cc ri4ger laktat). Bila dengan pengobatan ini perdarahan dapat dihentikan dan tidak didapatkan bukti adanya sisa plasenrayang tertinggal, tidak perlu dilakukan kuret. Apabila didapatkan gejala-gejala infeksi, dapat diberi antibiotika parenteral. c. Perdaraban banyak. Pertama-tama dipasang cairan intravena dan diberi transfusi darah. Dianjurkan untuk melakukan kuret apabiia perdarahan masih berlangsung terus serelah pemberian oksitosin atau bila terdapat bukti adanya sisa plasenta yang rertinggal. Bila dengan cara tersebut di atas perdarahan masih berlangsung terus, dilakukan laparotomi untuk melakukan histerektomi atau pun ligasi arteria hipogastrika. RUJUKAN1. Danforth David N. Obstetrics Gynecology, Thirth Edition, Harper & Row, 719*72i,1, Douglas R. Gordon, etall. Operative Obstetrics, Thirth Edition, Appleton-Century-Crofts 761.-793i. Myercough P.R. Munro Kerrs Operative Obstetrics, Tenth Edition 425-437:, Prabowo R.P. Majalah Kedokteran Indonesia, No. 1 Januari 1971, 43-46!, Psyrembel. Praktische Geburtshife, Zehnte Auflage, 538-539r. Taber B.Z. Manual of Gynecologic and Ocstetric Emergencies, Second ed. \W.B. Saunders, 331-338