Bab 17 Sistem Saraf

Bab 17Sistem Saraf Tinjauan Umum kat atau teman pasien memberikan in- formasi penting tentang sifat d a nevolusi U n t u k suatu evaluasi komprehensif, penyakit pasien tersebut.pemeriksaan neurologik penyaring yangefektif memerlukan waktu 1 2 - 2 0 menit. Pemeriksaan neurologis dibahas da-Cara pendekatan yang diuraikan dalarr lam enam bagian pada bab ini d a n men-alinea-alinea berikut ini akan membantu cermmkan prinsip-prinsip pengaturanmahasiswa mengenali defisiensi fungsio- yang diuraikan d i atas. A n a t o m i sistemnal serius yang disebabkan oleh kelainan saraf pusat yang rumit dibahas dengankorteks serebri, batang otak, saraf-saraf singkat tetapi secara klinis bermanfaat,o t a k , refleks-refleks m u s k u l o s k e l e t a l , sis- diikuti dengan cara pemeriksaan d a n pe-t e m motoris d a n sensoris, d a n fungsi- nemuan-penemuan penting yang dapatfungsi serebelum. Kalau defisiensi ringan dijumpai pada pemeriksaan penyaring.perlu dikenali atau kalau pemeriksaanpenyaring menunjukkan kesan adanya Kalau anda mempelajari babini, mu-kelainan berat, lakukanlah pemeriksaan la-mula belajarlah untuk mengingat da-tambahan dan sediakanlah waktu yang sar-dasar anatomi yang dibahas dalamlebih lama untuk melakukan pemerik- tiap bagian. Kemudian, berlatihlahm e -saan. lakukan cara-cara pemeriksaan d a n per- siapkanlah seluruh susunan pemeriksaan. Evaluasi pertama berusaha menentu- Kalau anda dapat mengingat tabel reka-kan lokasi gangguan fungsi. Pertanyaan pitulasi dan dapat melakukan dan meng-terpenting yang harus dijawab melalui interpretasikan tes-tes yang terdapat da-anamnesis d a n pemeriksaan fisik adalah: l a m tabel tersebut, anda akan memiliki\"Di mana lokasi anatomik lesi?\" K a l a u banyak \"modal\" kalau anda menjumpailokasi anatomik suatu kelainan sudah penyakit neurologis.ditentukan, yang penting pula adalahm e n g u m p u l k a n m f o r m a s i t e n t a n g me- Riwayat Gangguan Fungsikanisme d a n proses p a t o l o g i k . I n d i k a t o r Sistem Sarafriwayat penyakit pada gangguan fungsin e u r o l o g i s a d a l a h nyeri, parestesia, sakit Rasa sakit d a p a t b e r a s a l d a r i j a r i n g a nkepala, p e r u b a h a n kesadaran, serangan saraf. Penyakit peradangan serabut sarafkejang, gangguan fungsi a t a u defisit fisik s e n s o r i s , neuritis, m e n i m b u l k a n n y e r i s e -dan mental. S e r i n g k a l i , s e o r a n g s a n a k d e - p a n j a n g p e r j a l a n a n s a r a f t e r s e b u t . Ka- wasan nyeri m e m b e r i k a n p e t u n j u k y a n g 341

dapat diandalkan tentang saraf yang ter- nosisnya.libat. Ingatlah bahwa suatu proses di ba- Perubahan kesadaran m e m b e r i k a ngian distal dapat menimbulkan nyeriproksimal terhadap lesi saraf tersebut. petunjuk yang jelas tentang gangguanMisalnya, terjepitnya nervus medianus di f u n g s i s i s t e m s a r a f p u s a t . Stupor a d a l a hpergelangan tangan, sindrom carpal tun- gangguan kesadaran d i mana pasien ma-nel, secara khas m e n i m b u l k a n nyeri d i s i h d a p a t d i b a n g u n k a n . Koma a d a l a htangan, tetapi dapat pula menimbulkan k e h i l a n g a n k e s a d a r a n sama s e k a l i dan pa-nyeri d i bahu atau lengan atas. sien tidak dapat dibangunkan. Pertanya- an kepada orang-orang yang berhubung- Faktor pencetus d a n yang memper- an dekat dengan pasien harus menyeli-berat j u g a m e m b e r i k a n p e t u n j u k p e n - diki penyakit primer pada sistem sarafting. Nyeri diskus lumbal dengan nyeri pusat, intoksikasi, trauma, d a n penya-iskhialgia khas memberat dengan aktivi- kit sistemis yang dapat menyebabkantas d a n m e m b a i k dengan beristirahat. perubahan kesadaran.Ajukanlah pertanyaan spesifik untuk me-n e n t u k a n tempat-tempat pencetus. P e - Serangan epilepsi, y a n g b i a s a n y a d i -rangsangan daerah tubuh tertentu dapat kenal sebagai ayan oleh penderita, m e m -m e n i m b u l k a n eksaserbasi nyeri secara je- punyai beberapa pola. Pengamat sering-las. Pada t i cd o u l o u r e u x , penyakit ner- kah memberikan petunjuk historis yangvus trigeminus yang menimbulkan nyeri s a n g a t b e r g u n a . Serangan grand mal d i -yang sangat hebat, pasien sering menga- t a n d a i o l e h e p i s o d e tonik-klonik y a n gtakan bahwa sentuhan pada daerah wa- khas d a nbeberapa fenomena saraf yangjah tertentu m e n i m b u l k a n serangan nyeri berkaitan. Seringkali serangan ini dimulaihebat. d e n g a n aura - s u a t u b a u , s u a r a a t a u s e n - sasi khusus y a n g d i a l a m i o l e h pasien. Si- Parestesia a d a l a h p e r a s a a n a b n o r m a l , fat aura tersebut kadang-kadang meng-yang dapat bermanifestasi sebagai rasa arah kepada fokus aktivitas di dalam kor-:sakit seperti ditusuk-tusuk, m a t i rasa, teks serebri. Pasien kehilangan kesadaranatau rasa terbakar, yang m e n u n j u k k a n d a n t u b u h n y a m e n j a d i k a k u , fase tonik.penyakit serabut saraf sensoris perifer. Segera sesudah itu, t i m b u l gerakan me-Kelainan i n ipahng sering menyerang nyentak kian-kemari d i lengan, tungkaisatu ekstremitas. Keluhan bilateral d a n d a n k e p a l a , fase klonik. Apnea, menggi-simetris mengarah kepada penyakit siste- git lidah, inkontinens urin, p e r i o d e k e -mis. Tanyakanlah apakah ada pemaparan h i l a n g a n k e s a d a r a n post-iktal, d a n k e m -dengan toksin, seperti logam berat (ti- balinya orientasi dan fungsi m e n t a l seca-m a h hitam, arsen, dsb.), defisiensi gizi ra berangsur-angsur merupakan ciri se-(folat dan Bj 2), diabetes melitus, penya- rangan grand mal.lahgunaan alkohol, dan penyakit-penya-kit lain yang kurang lazim. Serangan petit mal b i a s a n y a t e r j a d i pada anak-anak d a n dewasa muda. Se- Sakit kepala m u n g k i n m e n u n j u k k a n r a n g a n n y a t e r d i r i d a r i e p i s o d e kehilanganpenyakit sistem saraf pusat seperti in- kesadaran s e c a r a t i b a - t i b a d a n d a l a mfeksi, tumor, stroke, atau sebab-sebab waktu singkat. Serangan ini sering ditan-lain (misalnya arteritis temporal, sinusi- dai oleh episode membelalak secara sing-t i s , k e l a i n a n m a t a , d s b . ) . Gejala dan tan- kat yang mengganggu aktivitas pasienda yang berkaitan m e n g a r a h k e p a d a d i a g - dan tidak disadari olehnya. Kedutan atau342 Diagnosis Fisik

sentakan ringan dapat terjadi, tetapi pa- t i m b u l n y a gangguan fungsi neurologis se-sien tidak terjatuh. Setelah episode i n i cara tiba-tiba yang m e m b a i k beberapapasien segera sadar dan waspada. jam kemudian, d a n tidak ada defisit fungsional permanen. Riwayat penyakit Serangan p s i k o m o t o r t i m b u l s e b a g a i pasien membuat klinikus dapat mene-episode perubahan tingkah-laku, persep- gakkan diagnosis ini. Perhatikanlah fre-si, atau afek. Sebagian serangan i n i me- kuensi d a nlama serangan. Serangan ininunjukkan penyakit pada lobus tempo- d a p a t m e n d a h u l u i t e r j a d i n y a cerebrovas-r a l . Serangan fokal t e r l i h a t s e b a g a i e p i - cular accident y a n g b e r a t . S i f a t d e f i s i tsode gerakan abnormal setempat. Lokasi tersebut menunjukkan neuroanatomigerakan menunjukkan lokasi anatomik yang terganggu. Penurunan aliran darahfokus serangan. Gerakan abnormal untuk sementara pada kawasan yang di-m u n g k i n terbatas pada satu daerah saja, suplai oleh arteri karotis atau cabang-ca-seperti satu lengan, atau dimulai d i sa- bangnya menimbulkan kelemahan atautu d a e r a h d a n b e r k e m b a n g k e d a e r a h m a t i rasa sementara, disartria, kebi-a n a t o m i k y a n g b e r d e k a t a n - gerakan n g u n g a n ringan, d a n , j a r a n g - j a r a n g , s i n -Jackson. kop. Insufisiensi arteri basilaris mempe- ngaruhi batang otak dan nukleus-nukleus Gangguan fungsi fisik dan mental d a - nervus kranialis, sehingga m e n i m b u l k a npat in em punyai banyak bentuk. Pasien nausea, tinitus d a n gangguan gaya ber-atau orang-orang yang berhubungan erat jalan.dengannya m u n g k i n melihat masalah ter-sebut u n t u k p e r t a m a k a l i n y a . K a l a u ke- Vertigo adalah perasaan berputar danlemahannya setempat, pikirkanlah pe- dapat disebabkan oleh gangguan di manan y a k i t n e u r o l o g i s . K e l e m a h a n yang terse- saja m u l a i dari kanalis semisirkularls, sa-bar luas, t e r u t a m a k e l e m a h a n o t o t p r o k - raf kedelapan sampai k ebatang otak. R i -simal, kemungkinan besar disebabkan wayat penyakit membantu memperkeciloleh penyakit metabolik atau otot. Ke- j u m l a h k e m u n g k i n a n penyebabnya. La-lemahan unilateral yang t i m b u l secara birintitis m e n y e b a b k a n v e r t i g o y a n g d i -tiba-tiba disebut hemiparesis d a n biasa- perberat oleh gerakan kepala. Pasien se-nya menunjukkan insufisiensi vaskuler ring melaporkan bahwa mempertahan-korteks serebri kontralateral. Jika hemi- kan kepala dalam posisi tertentu, agak-paresis sementara disertai dengan buta nya yang membuat kanalis yang sakits e m e n t a r a , a m a u r o s i s fugax, c u r i g a i l a h berada dalam posisi netral, mengurangit e r j a d i n y a i n s u f i s i e n s i k a r o t i s . Kelemah- gejala-gejala penyakitnya. Kehilanganan p r o g r e s i f lambat d e n g a n a t r o f i o t o t pendengaran atau hipersensitivitas terha-yang berkaitan mengarah pada penya- dap bunyi, hiperakusis, dapat menyertaik i t lower motor neuron. penyakit saraf kedelapan. Stroke a t a u c e r e b r o v a s c u l a r a c c i d e n t Berbagai macam pengamatan olehditandai oleh terjadinya defisit neurolo- keluarga atau pasien d a p a t t e r u n g k a p se-gik atau k e h i l a n g a n f u n g s i v o l u n t e r s e - lama pemeriksaan sistem. Fasikulasi dancara tiba-tiba yang berlangsung lebih dari sentakan mioklonik adalah kedutan invo-satu hari. Sebagian kekuatan, visus, atau lunter serabut otot individual atau selu-fungsi lain dapat pulih dalam beberapa ruh unit otot. Keadaan-keadaan ini me-h a r i atau m u n g k i n t i m b u l d e f i s i t p e r m a - n u n j u k k a n p e n y a k i t lower motor neu-n e n . S e r a n g a n iskemik s e p i n t a s a d a l a h Sistem Saraf 343

r o n . P a s i e n d e n g a n demensia m e m p e r l i - FUNGSI-FUNGSI INTELEKTUALhatkan tanda-tanda kehilangan daya YANG LEBIH TINGGI -mengingat peristiwa-peristiwa yang baru KORTEKS SEREBRIsaja terjadi, k e l a m b a t a n m o t o r i k , d a n k u -rang perhatian terhadap pakaian dan Anatomihigiene. Y a n g khas, pasien dapat mence-riterakan peristiwa-peristiwa yang terjadi Sifat suatu defisiensi fungsional se-bertahun-tahun yang lalu tetapi tidak ring mengarah kepada penyakit korteksmengingat peristiwa yang baru terjadi da- yang spesifik. Gambar 17.1. melukis-lam beberapa j a m terakhir. Perubahan kan korelasi anatomi dengan defisiensikepribadian dapat pula menunjukkan ke- fungsional.lainan struktural seperti t u m o r otak. Pemeriksaan Fungsi-fungsi Serebral Evaluasi Neurologik Penyaring Fungsi kognitif yang lebih tinggi t i - Pemeriksaan dimulai dari fungsi ter- dak diperiksa kalau pasien jelas waspadatinggi sampai yang paling dasar dari kor- dan menceriterakan riwayat penyakitteks serebri sampai busur refleks spinal. yang tepat d a n logis. Kalau anda m e m i -S e l a m a a n a m n e s i s , p e r h a t i k a n l a h afek kirkan penyakit otak organik, mulailah(keadaan jiwa), penampilan, cara berbi- evaluasi neurologik anda dengan peme-cara dan kelakuan' p a s i e n ; i n i s e m u a riksaan status mental-mini. Evaluasi inim e m b e r i petunjuk segera tentang penya- singkat d a nmemakai penilaian kuantita-kit neurologis. Konfabulasi adalah teknik tif untuk mengenah demensia, depresiyang dipakai oleh pasien u n t u k meng- dan gangguan kognitif. Jumlah total ni-imbangi gangguan fungsi mental atau lai yang dapat dicapai pada pemeriksaanneurologis. Pasien hanya memberikan ja- ini adalah 2 5 . NUai d i bawah 2 0 secarawaban u m u m untuk memenuhi harapan pasti membedakan pasien normal dengananda. Tetapi, jawaban-jawaban tersebut pasien yang menderita demensia, deli-tidak memberikan informasi dan dapat rium, psikosis, d a n gangguan afektif.membuat pewawancara menjadi frustra-si. Dengarkanlah dengan cermat a p a yang Mulailah dengan mengevaluasi orien-dikatakan oleh pasien anda. Demikian tasi. Berikanlah pasien 1 angka u n t u kpula, pasien dengan kelainan prosense- tiap jawaban yang benar ketika anda me-falon dapat kehilangan nada emosional mintanya untuk menyebutkan tahun,yang biasanya mewarnai suatu pembica- musim, tanggal, hari, d a n bulan. Beri-raan. Kalau diamati secara teliti, mereka kanlah 1 angka untuk tiap jawaban be-kelihatan tidak berperasaan, sedikit dis- nar terhadap pertanyaan-pertanyaan ten-orientasi, dan kurang memperhatikan tang lokasi: negara bagian, kabupaten,hal-hal pribadi. kota, rumah sakit, d a nlantai tempat pe- meriksaan dilakukan. Bagian-bagian berikut i n i secara ring-kas membahas anatomi yang penting dan Kemudian periksalah daya ingat. Se-teknik serta penemuan-penemuan pada butkanlah nama tiga benda d a n berikan-pemeriksaan dasar. lah pasien w a k t u 1 detik u n t u k menga- takan tiap-tiap benda tersebut. Berikan- lah 1 angka untuk tiap jawaban benar.344 Diagnosis Fisik

Gerakan mala Korteks Serebri dan kepala Daerah motorikDaerah bicara Daerah sensorik • motorik Daerah bicara sentral Aleksia dan agrafia Korteks visual Auditorius Korteks visualGambar 17.1. Daerah-daerah fungsional kortelcs.Kemudian ulangilah nama benda-benda P e r i k s a l a h daya mengingat d e n g a ntersebut sampai pasien sudah mengha- meminta pasien u n t u k mengulangi tigafalnya, d a n hitunglah jumlah percobaan buah benda yang telah anda sebutkan se-sampai pasien dapat menghafal nama belumnya. Berikanlah 1 angka u n t u k se-benda-benda tersebut. tiap jawaban yang benar. S e k a r a n g e v a l u a s i l a h perhatian d a n P e r i k s a l a h fungsi bahasa d e n g a n m e -perhitungan. M i n t a l a h p a s i e n u n t u k m e - nanyakan kepada pasien nama pensil, ar-ngurangi 1 0 0 dengan 7, dan kemudian loji, atau benda u m u m lainnya yang an-hasilnya dikurangi kembali dengan 7, de- da perlihatkan kepadanya. Berikanlahmikian berturut-turut sampai lima jawab- satu angka u n t u k tiap jawaban yang be-a n . I n i a d a l a h tes 7 serial. T i a p j a w a b a n nar. Mintalah pasien u n t u k mengulangiyang benar mendapat 1 angka. Sebagai ungkapan, \"tidak jika, dan, atau tetapi,\"altematif, pasien yang tidak menyenangi dan berikanlah 1 angka untuk tiap ung-matematika dapat mengeja kata \"dunia\" kapan tersebut. Berikanlah perintah tigamulai dari belakang. Berikanlah 1 angka tahap yang harus dijalankan pasien.u n t u k setiap h u m f yang dinyatakan da- \"Ambillah pensil dengan tangan kananlam u r u t a n y a n g b e n a r . anda, ketuklah dengan jari-jari tangan Sistem Saraf 345

^anda, dan letakkanlah di meja.\" Beri- P a s i e n d e n g a n agnosia auditorius m e n d e - kanlah angka 3 angka untuk instruksi ngar suara tetapi tidak dapat menghu- yang dijalankan dengan baik. Suruhlah bungkannya dengan sumbernya - detik pasien u n t u k membaca d a n mengikuti arloji, kertakan jari, dsb.nya. Gangguan perintah yang anda tuhskan. \"Tutuplah ini disebabkan oleh kelainan pada lobus mata anda\". Berikanlah 1 angka untuk t e m p o r a l . Agnosia taktil a d a l a h k e t i d a k - pelaksanaan yang tepat. A k h u n y a , beri- mampuan untuk menyebutkan benda- kanlah 1 angka jika pasien menuhskan benda yang sudah dikenal dengan raba- dengan tepat satu kalimat sederhana dan an kalau diletakkan d i dalam tangan pa- menyalin bentuk segilima yang saling sien dengan mata tertutup. Kelainan ini berpotongan. disebabkan oleh gangguan lobus parietal, b e r s a m a - s a m a d e n g a n p e r u b a h a n diskri- Kalau anda sedang menafsirkan hasil minasi kiri dan kanan. pemeriksaan, ingatlah selalu keadaan so- sial d a n pendidikan pasien. I s i p i k i r a n Apraksia a d a l a h k e s u h t a n u n t u k m e - keluar sepanjang anamnesis. Preokupasi lakukan perbuatan yang mempunyai tu- abnormal, paranoia, dan halusinasi dapat juan tertentu, bermanfaat, atau terjatih, disinggung pula. Jangan ragu-ragu untuk tanpa adanya paralisis. U n t u k melakukan mencari keadaan-keadaan tersebut. K a - hal ini, tidak boleh ada agnosia. Dapat- lau anda mencurigai kemungkinan gang- kah pasien m e n u n j u k k a n peniti, atau ar- guan afektif, periksalah kemampuan pa- loji, atau meletakkan tangannya d i teli- sien dalam hal-hal abstrak. Berikanlah nga kirinya? s u a t u peribahasa . / I a n t a n y a k a n l a h a r t i - nya, misalnya 'suatu batu yang bergu- Afasia a d a l a h s u a t u k e k u r a n g a n d a - hng-guling tidak akan mengumpulkan lu- lam fungsi berbahasa — lisan, tertuhs, m u t \" (Arti: Orang yang terlalu sering atau gerak-isyarat. Biasanya kekurangan berganti-ganti pekerjaan atau yang tidak ini mencakup ketiga fungsi tersebut, d a n pernah menetap di suatu tempat tidak tidak terlokalisasi dengan baik. Kalau akan berhasil dalam hidupnya). Pasien anda menjumpai satu kekurangan dan dengan gangguan mental yang berat akan fungsi lainnya masih baik, ini mengarah memberikan interpretasi yang sangat kepada suatu defisit anatomik tertentu. konkret danharfiah, bukannya menghu- P e m e r i k s a a n penulisan dan berbicara bungkannya dengan suatu konsep ab- ekspresif m e m e r i k s a f u n g s i l o b u s f r o n t a l strak. posterior. Jika pasien tidak dapat mema- hami dan bertindak berdasarkan perin- Kalau ada suatu penyakit organik, t a h l i s a n , afasia reseptif auditorius, c u - tes-tes s p e s i f i k m e n e n t u k a n t e m p a t gang- rigailah adanya suatu gangguan lobus g u a n a n a t o m i k n y a . Agnosia a d a l a h s u a t u temporal. Jika pasien tidak dapat mema- istilah u m u m yang dipakai u n t u k melu- hami dan bertindak berdasarkan suatu kiskan ketidakmampuan untuk mengin- p e r i n t a h t e r t u l i s , afasia reseptif visual, dera benda melalui indera khusus terten- curigailah adanya suatu lesi parieto-ok- tu — penglihatan, pendengaran, atau ra- sipital. Meskipun demikian, u n t u k m e m - b a . P a s i e n d e n g a n agnosia visual m e l i h a t buktikan adanya defisit ini pertama-tama gambar-gambar dan kata-kata tetapi ti- anda harus memastikan bahwa input da- dak m e n g e r t i a r t i n y a . G a n g g u a n i n i d i s e - pat diterima d a n tidak ada agnosia (Ta- babkan oleh lesi pada korteks oksipital. bel 17.1).346 Diagnosis F i s i l c

Tabel 17.1. Evaluasi Fungsi Kortikal yang Le-bih Tinggi.Pemeriksaan formal hanya dilakukan kalau mencurigai adanya kelainan organik.Pemeriksaan status mental-mini (skala 25 ang- ka) memeriksa orientasi, registrasi, perhati- an, perhitungan, daya mengingat, dan bahasa.Pemeriksaan untuk agnosia, afasia, dan aprak- sia kalau perlu. SARAF-SARAF OTAK Gambar 17.2. Pemeriksaan nervus olfaktorius. Mata pasien ditutup, dan pemeriksa menutup Anatomi satu lubang hidung dan memeriksa lubang hi- dung lainnya dengan zat yang mengeluarkan A n a t o m i saraf-saraf otak secara rinci bau yang lemah.berada d i luar jangkauan buku ini. B e -berapa h a l yang mempunyai relevansiklinis diuraikan d i sini. Pelajarilah asaldan perjalanan tiap saraf otak d i dalambuku neuroanatomi.Pemeriksaan Saraf-saraf Otak Gambar 17.3. Pemeriksaan ketajaman pengli- hatan. Versi yang sudah disederhanakan ini Periksalah nervus olfaktorius (SO 1 ) menghendaki agar pasien membaca kartu ter-dengan meminta pasien mengenali ada- sebut dengan satu mata saja.n y a suatu bau apa saja, tidak perlu suatubau tertentu. Periksalah tiap lubang hi- nervus optikus (SO 2). Ketajaman peng-dung secara terpisah, d a n mintalah pa- lihatan diperiksa dengan kartu Snellen,sien u n t u k mengenali zat-zat ringan, se- dengan pinhole kalau ada strabismus danperti kopi, permen, atau sabun (Gambar tanpa pinhole u n t u k pasien normal. Kar-17.2). Bau z a t berbahaya, seperti amo- tu tersebut dipegang 1 4inci dari pasien,nia, dapat dipakai untuk mengenali pa- dan tiap mata diperiksa secara terpisahsien histeri yang mengatakan bahwa i a (Gambar 17.3). Kalau pasien membuattidak dapat mencium apapun. Bau zat lebih dari dua kesalahan pada satu baris.berbahaya kebanyakan dikenali melaluifungsi membrana mukosa dan juga mela-lui nervus olfaktorius. Ketidakmampuanuntuk mengenali b a u zat berbahayamengarah kepada histeri. Kehilangan ke-mampuan mencium b a uunilateral lebihpenting daripada kehilangan bilateral.Yang terakhir ini dapat disebabkan olehproses penuaan. Periksalah ketajaman penglihatandan lapang pandang untuk mengevaluasi Sistem S a r a f 347

ini berarti bahwa ia telah melampaui pang pandang anda yang normal. Duduk-batas ketajaman penglihatannya. lah d idepan pasien dengan jarak 3 kaki. Tutuplah mata kanan anda d a n pasien Periksalah lapang pandang dengan m e n u t u p mata kirinya. Lihatlah satu sa-metode konfrontasi yang membanding- ma lain ketika anda menggerakkan ujungk a n l a p a n g p a n d a n g p a s i e n d e n g a n la- kapas lidi k e dalam lapang pandang anda dan meletakkannya d i dalam bmtik bu- ta anda sehingga anda tidak dapat meli- hatnya. I n ibiasanya terletak pada j a m 9.00, 6 inci j a u h n y a dari garis yang menghubungkan mata anda dengan mata pasien. Gerakkanlah benda tersebut b o - lak-balik d iantara anda d a npasien anda sampai ia juga berada d idalam bintik bu-Gam bar 17.4. A, Pemeriksaan lapangan pengli- Gambar 17.5. Pemeriksaan gerakan ekstraoku-hatan. Mula-mula pemeriksa menempatkan ben- ler. Kepala dipertahankan dalam posisi sentral,da penguji di bintik buta pasien dan pemeriksa.. dan pasien diminta untuk mengikuti berkas ca-B, Pemeriksaan lapangan penglihatan dengan haya tersebut. Pemeriksa memperhatikan ge-metode konfrontasi Pemeriksa dan pasien rakan konyugat mata.saling berpandang-pandangan, dan kapas lidi ke-cil digerakkan ke dalam berbagai lapangan peng-lihatan. Kemampuan pasien untuk melihat ben-da tersebut dibandingkan dengan kemampuanpemeriksa. Mata Kanan Mata Kiri Rektus (Menghadi li pasien)0 superior Oblik ll| III inferior Oblik untuk gerakan bola mata. Angka Romawi superiorGambar 17.6. Otot-otot mata yang bertanggungmenunjukkan saraf otak yang bersangkutan.348 Diagnosis Fisik

ta p a s i e n . B e n d a t e r s e b u t s e k a r a n g b e r - ( G a m b a r 17.5). N e r v u s o k u l o m o t o r i u sada sama jauhnya dari anda berdua. B e - mengendalikan muskulus rektus supe-ritahukanlah kepada pasien anda agar rior d a n inferior, oblik inferior dan rek-pandangannya tetap terpusat pada pupil tus medial, korpus siliaris, d a n levatoranda d a ngerakkanlah kapas hdi tersebut palpebra. Paralisis nervus okulomotoriuske dalam d a n k e luar lapang pandang membuat pasien tidak dapat melihat k eanda d idalam semua kuadran. Periksalah bawah atau k e medial. Dalam posisibatas-batas lapang pandang pasien d a n netral, rektus lateral yang tidak terlawanbandingkan dengan lapang pandang dapat menarik bola mata k e lateral; pal-anda. Periksalah mata lainnya dengan ca- pebra akan ptosis d a n pupil berdilatasi.ra y a n g s a m a . ( G a m b a r 17.4). Lesi nervus trokhlearis ditandai dengan ketidakmampuan untuk melihat k eba- Ciri-ciri hilangnya sebagian lapang wah d a n k e medial. Parahsis nervus ab-pandang memberitahukan anda lokasi dusens menyebabkan kesuhtan melihata n a t o m i k kelainannya. Kelainan d i sebe- k e l a t e r a l ( G a m b a r 17.6).lah a n t e r i o r k h i a s m a o p t i k u m m e n g h i -langkan lapang pandang pada sisi yang Refleks pupil m e m e r i k s a k e u t u h a nsama. Kalau anda menginterpretasikan retina, traktus optikus, batang otak, danhasil pemeriksaan, mgatlah bahwa lensa nervus okulomotorius. Periksalah pasienmembalikkan bayangan sehingga retina di d a l a m ruangan yang agak digelapkannasal melihat lapang pandang temporal. dengan menyorotkan sebuah senter k e -Tumor hipofisis yang menekan khiasma cil k e dalam tiap pupil. Mulailah m e n y i -di bagian posterior mengganggu serabut- nari dari arah belakang d a n sisi pasien,serabut yang bersilangan dari retina na- dan sinarilah satu mata, jangan kedua-sal, s e h i n g g a m e n i m b u l k a n hemianopsia d u a n y a . P e r t a m a - t a m a p e r h a t i k a n l a h res-bitemporal y a n g k h a s . D i b e l a k a n g k h i a s - pons langsung - k o n s t r i k s i p u p i l y a n g d i -ma optikum traktus optikus kanan m e - s i n a r i . S e l a n j u t n y a , p e r h a t i k a n l a h res-nyalurkan lapang pandang kiri d a n seba- pons konsensual - k o n s t r i k s i p u p i l k o n -liknya. Lesi yang berada d i dalam trak- tralateral. Pada lesi nervus optikus, pupiltus optikus kanan, d iantara khiasma dan tidak akan berkonstriksi secara langsunggenikulatum lateral akan menimbulkan tetapi akan bereaksi secara konsensual.hemianopsia homonimus k i r i . K u a d r a n Pada lesi o k u l o m o t o r , sisi yang terse-atas kontralateral rentan pada lobus t e m - rang tidak akan bereaksi baik secara lang-porahs, dan kuadran bawah kontralate- sung m a u p u n secara konsensual (Gambarral r e n t a n d i d a l a m l o b u s p a r i e t a l . Buta 17.7).oksipital d i t a n d a i d e n g a n m a s i h t e r p e l i -haranya penglihatan sentral. Pelajari P u p U j u g a m e n y e m p i t p a d a akomo-G a m b a r 17.4. dasi u n t u k m e l i h a t d e k a t ( G a m b a r 17.8). Mintalah pasien u n t u k memusatkan Periksalah saraf-saraf yang mengko- penglihatannya mula-mula pada bendao r d i n a s i k a n g e r a k a n m a t a . Nervus okulo- yang letaknya jauh dan kemudian de-motorius (SO 3), trokhlearis (SO 4 ) , dan ngan cepat memusatkan penglihatannyaabdusens (SO 6) d i p e r i k s a d e n g a n m e - pada benda yang letaknya dekat, dan pu-nyuruh pasien mempertahankan kepala- pil tersebut akan menyempit. Suatu k e -nya t e t a p t e g a k l u r u s s e m e n t a r a m e n g - lainan yang aneh terjadi pada sifilis ter-ikuti jari-jari anda dengan matanya sier. P u p U tidak akan bereaksi terhadap Sistem S a r a f 3 4 9

cah'aya tetapi alcan bereaicsi teriiadap Gambar 17.7. Pemeriksaan respons pupil. Per-akomodasi — pupil Argyll Robertson. melindungi mata yang h a t i k a n bahwa pemeriksa Selanjutnya, periksalah fungsi senso- la memperhatikanris dan motoris nervus trigeminus ( S O 5). b e r l a w a n a n d a r i cahaya. konsensual.Dengan mata pasien ditutup, periksalahtiap divisi dari tiga trunkus sensoris yang respons langsung danmenyebar di wajah. Secara ringan sen-tuhlah dahi, pipi, dan dagu pada tiap Gambar 1 7 . 8 . Pemeriksaan respons p u p i l t e r h a -sisi dan m i n t a l a h pasien u n t u k m e n g e n a hsetiap sentuhan. Periksalah serabut-sera- dap akomodasi. Pasien m u l a - m u l a d i m i n t a u n -but motorik yang mempersarafi musku-lus maseter, temporal dan pterigoideus tuk memusatkan penglihatannya pada bendadengan mempalpasi muskulus maseterdan temporal ketika pasien menggertak- yang j a u h dan kemudian dengan cepat memu-kan rahangnya. Kalau ada gangguanfungsi unilateral, rahang mungkin me- satkan penglihatannya pada j a r i pemeriksa. Da-nyimpang kalau pasien m e m b u k a mulut-nya. l a m m e l a k u k a n h a l i n i , respons yang n o r m a l Dua refleks, refleks kornea dan sen- mencakup konstriksi pupil.takan rahang melibatkan nervus trigemi-nus. Mintalah pasien untuk melihat ke fasialis karena terjadi persilangan. Jikasatu sisi dan sedikit ke atas. Sentuhlah pasien menderita paralisis perifer sarafk o r n e a n y a saja dengan segumpal kecil ketujuh, seperti pada Bell's palsy, para-kapas dari aplikator berujung kapas. Ge- lisisnya akan k o m p l e t pada sisi tersebut.rakkanlah aplikator tersebut ke dalam Lesi nuklear atau supranuklear (korteks)dari arah samping untuk menimbulkan hanya m e l u m p u h k a n bagian bawah wa-respons mengedip. I n i menghindari pa- jah. Lesi nuklear murni biasanya disertaisien mengantisipasikan k o n t a k (Gambar dengan paresis abdusens karena kedua1 7 . 9 ) . D e n g a n m u l u t pasien t e r b u k a , se- nukleus ini letaknya sangat berdekatancara ringan k e t u k l a h mandibula di ba- di dalam batang otak (Gambar 17.10).wah mulut untuk menimbulkan sentakanrahang. Respons n o r m a l terdiri dari pe-nutupan rahang dengan cepat. Mintalah pasien untuk mengerutkandahi. tersenyum, m e m p e r l i h a t k a n gigi-nya, atau mengangkat alisnya untuk me-meriksa nervus fasialis (SO 7) yang me-ngendalikan gerakan wajah. Pada paresis(paralisis), sisi y a n g terserang terlihatmendatar dan tidak m e m p e r l i h a t k a n pe-rasaan, dan air liur dapat keluar dari su-dut mulutnya. Perhatikanlah dahi pasienketika anda memeriksanya. Daerah inimenerima persarafan dari kedua nervus3 5 0 Diagiwsis Fisik

Serabut-serabut sensoris yang berasal tuk menjulurkan lidahnya dan taruhlahdari bagian bawah medula bersatu de- sedikit garam atau gula d i ujung hdah,.ngan saraf k e t u j u h d a n mensuplai seper- m u l a - m u l a pada satu sisi k e m u d i a n padatiga anterior hdah. Mintalah pasien u n - sisi l a i n n y a ( G a m b a r 1 7 . 1 1 ) . Pasien harusGambar 1 7.9. Kiri, refleks kornea. Segumpal kapas disentuhkan secara ringan pada kornea. Responspositif normal adalah kedipan mata. kelopakGambar 17.10. Kanan, pemeriksaan kekuatan nervus fasialis. Pemeriksa berusaha membukamata dengan kuat.Gambar 7.11. Kiri, pemeriksaan ramus lingual nervus fasialis. Aplikator berujung kapas telah dice-lupkan ke dalam gula dan disentuhkan kepada ujung lidah pasien. ia diminta untuk menyebutkanrasanya.Gambar 17.12. Kanan, pemeriksaan nervus asesorius spinal (SO 11). Pasien mengangkat bahunya,dan pemeriksa menekan bahu tersebut. Sistem S a r a f 3 5 1

tetap menjulurkan lidah sampai ia m e - Gambar 17.13. Pemeriksaan nervus iiipoglosus.ngenali rasanya. Jika iamenarik hdahnya Pasien menjulurkan lidahnya sementara peme-ke dalam, zat tersebut akan berdifusi k e riksa memegang benda yang tegak lurus di garisdaerah lain d a ndapat dikenali oleh dae- tengah wajah pasien. Dengan cara ini, penyim-rah-daerah tersebut. pangan kecil pun sudah dapat dilihat dengan jelas. Tes Weber d a nRinne menilai fungsir a m u s a u d i t o r i u s nervus akustikus ( S O Periksalah kekuatannya dengan menekan8). Ramus vestibularis mempersarafi ka- pipi tersebut (Tabel 17.2).nalis semiskkularis, yang memberikanmasukan sensoris yang penting u n t u k in- REFLEKSterpretasi posisi d a n keseimbangan. Ca-bang saraf i n i tidak diperiksa secara ru- Anatomit i n . Nistagmus d e n g a n p a n d a n g a n l a t e r a lke kiri d a nk e kanan dapat memberikan Pada pemeriksan refleks, kita meme-petunjuk tentang adanya gangguan vesti- riksa busur involunter yang terdiri daribuler. Kalau pasien melihat k e kanan reseptor regang aferen, sinaps spinal, se-atau k e kiri, gerakan mata yang cepat k e rabut m o t o r i k eferen, d a n berbagai m o -posisi lateral diselingi dengan gerak kem- difikator medula spinalis yang berasalbah yang lebih lambat k e garis tengah. dari atas (Gambar 17.14). Tingkat spmal tiap refleks disebutkan d ibawah ini. Nervus glosofaringeus ( S O 9 ) d a n va-gus ( S O 1 0 ) m u d a h d i p e r i k s a b e r s a m a - s a - Pemeriksaan Refleksma. S e n t u h l a h tiap sisi farings posteriordengan aplikator dan lihatlah adanya Refleks-refleks berikut i n i pahng ber-gag reflex. Selanjutnya, sentuhlah setiap manfaat u n t u k diperiksa: biseps, triseps,sisi p a l a t u m m o l e d idekat uvula; tiap sisi patela, Achilles, Babinski, d a n H o f f m a n .harus terangkat kalau dirangsang. Nervus Bandingkanlah sisi yang satu dengan sisivagus dapat dikatakan berfungsi n o r m a l lainnya danperhatikan kuahtas dan jugajika pasien dapat menelan d a n berbicaradengan jelas. Nervus asesorius spinal ( S O 1 1 )memberikan suplai motorik k e muskulustrapezius dan sternokleidomastoideus.Paralisis/ketidakmampuan mengangkatbahu dankelemahan memutar kepala k esisi yang berlawanan d i t e m u k a n padalesi unilateral (Gambar 17.12). Nervus hipoglosus ( S O 1 2 ) m e n g e n -dalikan otot-otot lidah. Mintalah pasienuntuk menjulurkan lidahnya. Jika adaparalisis hipoglosus, lidah akan m e n y u n -pang k e arah sisi lesi ( G a m b a r 17.13).A t r o f i sisi yang diserang terjadi secaradini. Jika merasa ragu-ragu, suruhlah pa-sien mendorong lidahnya k e tiap pipi.352 Diagnosis F i s i k

Tabel 17.2. Pemeriksaan Saraf-saraf Otak demikian k e l o m p o k otot tersebut cende-Saraf-saraf otak tidak diperiksa secara rutin ke- rung menjadi lemas d a nrefleksnya da- cuali kalau ada dugaan kuat bahwa pasien menderita gangguan sistem saraf. pat timbul. SO 1 - (Fakultatif) bau yang ringan dan bau yang berbahaya Refleks patela d i p e r i k s a d e n g a n m e - SO 2 - Ketajaman penglihatan (kartu Snellen) ngetuk tendo patela pada lutut yang di- — Lapangan penglihatan dengan konfrontasi fleksikan (Gambar 17.15). Refleksi n iSO 3, 4, 6 Fungsi otot ekstraokuler berjalan melalui segmen lumbal kedua, — Refleks pupil (langsung dan tidak langsung) ketiga, dan keempat. Anda mungkin me- SO 5 — Sensasi di 3 daerah sensoris m e r l u k a n tindakan memperkuat a g a r r e - — Menggertakkan rahang, palpasi ma- seter fleks p a t e l a d a p a t t i m b u l . M m t a l a h p a - — Refleks kornea, sentakan rahang sien u n t u k saling menggenggam kedua ta- SO 7 — Menggertakkan gigi, mengerutkan dahi, mengangkat alis ngannya dan menariknya ketika anda — Gula atau garam di ujung lidah mengetuk tendo tersebut. S0 8 - Weber dan Rinne SO 9, 10- Gag reflex, fonasi Refleks Achilles m e n y e b a b k a n fleksi soil - Mengangkat bahu plantar kaki melalui segmen sakral per- SO 12 - Gerakan lidah tama dankedua ketika tendo Achillesadanya refleks. Bagian yang diperiksa lia- diketuk (Gambar 17.16). Refleks i n i bia-rus lemas, d a nintensitas rangsang yangsama harus dipakai u n t u k k e d u a sisi. sanya hilang secara bilateral pada orang Refleks tendo dalam d i p e r i k s a d e - lanjut usia. Ketika memeriksa sentakanngan mengetuk dengan cepat sebuahtendo, yang secara tiba-tiba meregangkan pergelangan kaki, periksalah pula apakahsebuah otot, sehingga otot tersebut men-j a d i b e r k o n t r a k s i . Refleks biseps b e r j a l a n a d a klonus. D e n g a n c e p a t l a k u k a n l a hmelalui segmen servikal kelima d a n ke-enam. Peganglah lengan bawah dengan dorsifleksi kaki. Pada klonus, timbul se-lengan anda sendiri. Letakkanlah ibu ja-ri anda pada tendo u n t u k menentukan rangkaian gerakan berirama.lokasinya dengan tepat, kemudian ketuk-lah ibu jari tersebut dengan palu refleks. Hiperrefleksia d a n klonus m e n u n j u k - kan hilangnya kendali modifikator dari Segmen servikal keenam, ketujuh traktus kortikospinal. Tidak adanya re-d a n k e d e l a p a n b e r p e r a n a n p a d a refleks fleks s e c a r a u n i l a t e r a l m e n u n j u k k a n p e -triseps. D e n g a n l e n g a n p a s i e n d i p e g a n g nyakit pada medula spinalis atau d i ba-oleh lengan anda, ketuklah tendo triseps wahnya.tepat d i atas olekranon. I n i dipermudahdengan m e n y u r u h pasien meletakkan ke- Beberapa refleks superfisial memban-dua tangannya pada krista iliaka, dengan tu pemeriksaan busur pada berbagai ma- cam tingkat d imedula spinalis. Pemerik- s a a n refleks abdominal d i l a k u k a n d e n g a n menggores a b d o m e n d i atas d a nd i b a - wah umbilikus. Kalau digores seperti itu, u m b i h k u s akan bergerak k e atas dan k e arah daerah yang digores. Segmen thora- kal ketujuh, kedelapan, d a nkesembilan berperanan pada refleks d i atas umbili- kus, d a nsegmen thorakal kesebelas dan keduabelas u n t u k refleks di bawah umbi- hkus. Refleks kremasterik m e n g a n g k a t skrotum kalau bagian dalam paha digo- Sistem Saraf 353

Busur Refleks Ganglion IVIedulla V spinal spinalis••^ang motorikGam bar 17.14.res. H i l a n g n y a refleks a b d o m i n a l d a n Gambar 17.15. Pemeriksaan sentakan lutut.kremasterik memastikan adanya lesi Ekstremitas tersebut harus rileks sepenuhnya.traktus piramidal, tetapi kalau tidak adatidak m e m p u n y a i arti apa pun. Jika men- Gambar 17.16. Pemeriksaan refleks Achilles.curigai adanya lesi d i kauda ekuina, pe- Pasien berlutut di atas sebuah meja atau kursiriksalah refleks perineal. Pemeriksaan ini yang nyaman. Ini membuat tendo tersebutdilakukan dengan menusuk secara ringan mengalami relaksasi penuh.daerah perianal dengan peniti. Responsyang n o r m a l terdiri dari kontraksi sing- Refleks Hoffman merupakan indika-kat tepi anus, yang disebut kedipan anus tor penyakit kortikospinal yang kurang(anal wink). dapat diandalkan. U n t u k membangkit- Tanda Babinski merupakan refleksyang paling penting. Ia hanya dijumpaipada penyakit traktus kortikospinal. Un-tuk melakukan tes ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tu-m i t k earah jari kelingking dan kemudianmelintasi bagian jantung kaki. Pakailahbenda keras seperti kunci. Tindakan inipaling sedikit memerlukan waktu 3 de-tik. Respons Babinski timbul jika ibu jarikaki melakukan dorsifleksi dan jari-jarilainnya tersebar. Respons yang normaladalah fleksi plantar semua jari kaki. Ji-ka pasien menarik seluruh kakinya,ulangilah pemeriksaan ini dengan tekan-an yanglebih ringan (Gambar 17.17).354 Diagnosis Fisik

Sistem Motorik ManikinGambar 17.17. Respons Babinski. Kiri, responsnormal terhadap penggoresan telapak kaki ada-lah fleksi plantar semua jari kaki. Kanan, res-pons Babinski terdiri dari dorsifleksi ibu jarikaki dan terbukanya dan plantar fleksi semuajari lainnya.Tabel 17.3. Evaluasi Refleks Gambar 17.18.Periksalah reseptor aferen, sinaps spinal, serabut terna, bersilangan d i batang otak, berja- motorik eferen, dan pengubah kortikal. lan sepanjang traktus piramidal medula spinalis, d a n bersinaps dengan lower m o -Bandingkanlah satu sisi dengan sisi lainnya, ba- tor neuron. A d a d u a sistem lain yang gian yang diperiksa harus rileks, rangsang de- b e r f u n g s i s e b a g a i m o d i f i k a t o r : sistem ngan intensitas yang sama. ekstrapiramidal d a n sistem serebelar. Gambar berikut ini berusaha u n t u k me-Perhatikanlah adanya dan kualitas refleks. lukiskan ciri-ciri yang menunjukkanPeriksalah refleks biseps dan triseps, patela, gangguan pada traktus kortikospinal, lo- w e r m o t o r n e u r o n , s e r e b e l u m , a t a u sis- Achilles, Babinski, dan Hoffman. tem ekstrapiramidal (Gambar 17.18).kan refleks ini, angkaflali tangan dengan Pemeriksaan Sistem Motorikmemegang jari tengah, dan jari-jari lain Observasi d a n pemeriksaan kekuatantergantung bebas. Jentiklah k u k u jari te- merupakan dua unsur penting pemeriksa-ngah tersebut. Respons yang positif ter- a n . Palpasi s e r i n g m e n e g a s k a n k e c u r i g a a ndiri dari aposisi ibu jari dan jari telunjuk yang timbul pada inspeksi.(Tabel 17.3). FUNGSI MOTORIK Anatomi Sistem motorik sangat kompleks.Berasal dari daerah m o t o r i k d i korteksserebri, impuls berjalan k e kapsula in- Sistem Saraf 355

Observasilah kesimetrisan d a n per- s i n k r o n i s a s i k a n (disconjugate), sehinggakembangan semua kelompok otot. Keti-ka anda memeriksa fungsi bandingkanlah sebagian jari tangan m u n g k i n sedangsatu sisi dengan sisi lainnya dan ekstremi-tas atas dengan ekstremitas b a w a h pada ekstensi penuh sementara jari-jari lainnyasisi yang sama. Perhatikanlah adanya ge-rakan involunter abnormal. Sebagian fleksi.timbul pada w a k t u beristirahat, sebagianhanya timbul pada waktu melakukan Sekarang secara singkat periksalahgerakan. fungsi d a nkekuatan k e l o m p o k otot eks- Fasikulasi a d a l a h k o n t r a k s i i n v o l u n -ter seperti riak, sentakan-sentakan, pada tensor, fleksor, abduktor, d a n aduktorsekelompok kecil otot yang menunjuk-k a n p e n y a k i t lower motor n e u r o n . T r e - d a r i t i a p s e n d i u t a m a . P e r h a t i k a n l a h ke-m o r pada penyakit Parkinson merupakantremor istirahat d a n p a l i n g j e l a s t e r l i h a t kuatan d a n tonus o t o t .di tangan sebagai gerakan ibu jari dan ja-ri-jari tangan \"seperti menggulung pil\", Mmtalah pasien menggerakkan tiapberirama, 7 gerakan per detik. Gerakanini berkurang kalau melakukan gerakan kelompok otot dengan melawan tahan-volunter tetapi timbul kembah pada si-kap t u b u h baru. T r e m o r i n i hilang sela- a n a n d a ( G a m b a r \1.\9A-D). Tentukan-m a tidur dan disebabkan oleh penyakitd e g e n e r a t i f p a d a s u b s t a n s i a n i g r a . Tre- lah kekuatannya berdasarkan 5 skala ke-mor senilis d a n f a m i l i a l p a l i n g j e l a s t e r -lihat pada tangan yang terentang, hilang kuatan: 0 = tidak adak o n t r a k s i sama se-pada w a k t u beristirahat, d a n diperberato l e h k e t e g a n g a n a t a u s t r e s . Tremor se- kah; 1 = gerakan kontraksi yang sangatrebelar m e r u p a k a n t r e m o r t u j u a n y a n gditandai dengan osilasi kalau pasien ber- lemah; 2 = kemampuan u n t u k bergerak,usaha untuk menjangkau dan menyen-tuh sebuah benda. Gerakan tremornya tetapi tidak kuat kalau melawan tahananbolak-balik d a n tegak lurus dengan garistengah (midline) arah gerakan. atau gravitasi; 3 = cukup kuat u n t u k Mioklonus m e m p u n y a i b a n y a k a s a l mengatasi gravitasi; 4 = cukup kuat teta-dan melukiskan sentakan-sentakan ke-l o m p o k - k e l o m p o k otot secara tiba-tiba. pi bukan kekuatan penuh; 5 = kekuatanAthetosis m e l u k i s k a n k e t i d a k s t a b i l a n s i -kap tubuh danbiasanya disebabkan oleh kontraksi yang penuh.penyakit ganglia basalis. Ekstremitas pa-sien bergetar secara lebar, biasanya dari P e r i k s a l a h tonus postural t i a p k e l o m -e k s t e n s i p e n u h k e f l e k s i p e n u h . Khorea pok otot dengan melakukan ekstensi danjuga melukiskan sikap tubuh yang abnor- fleksi secara bergantian pada tiap sendim a l . I a l e b i h t i d a k t e r a t u r d a n t i d a k ter- ekstremitas tanpa tahanan pasien. Pe- ganglah ekstremitas pasien. Mungkin anda perlu berkali-kalimenganjurkan ke- pada pasien u n t u k \"bersantailah\", izm- kanlah saya memegang lengan anda d a n menggerakkan tangan anda, dsb.\" Biasa- n y a a k a n t e r a b a t o n u s y a n g h a l u s . Spas- tisitas d i j u m p a i p a d a p e n y a k i t k o r t i k o - s p i n a l . S p a s t i s i t a s s e j a t i mempunyai sifat seperti pisau lipat. Tahanannya mula-mu- la besar dan kemudian cepat menghilang. Spastisitas sejati berkaitan dengan refleks hiperaktif. Penyakit ekstrapiramidal, m i s a l n y a p e n y a k i t P a r k i n s o n , m e n y e b a b k a n rigidi- tas. T a h a n a n n y a l e b i h k o n s t a n d a n k a - dang-kadang disebut \"rigiditas plastik.\" Tremor ekstrapiramidal yang mengiringi- nya memberikan kualitas sentakan pada r i g i d i t a s t e r s e b u t - r o d a b e r g i g i (cog-3 5 6 Diagnosis F i s i k

Gambar 17.19. A, Pemeriksaan kekuatan otot-otot intrinsik tangan. Pasien ini sedang berusahauntuk mempertahankan jari-jarinya dalam posisi terentang dan pemeriksa sedang menekan untukmenutup jari-jari tersebut. B. Pemeriksaan kekuatan otot ekstensor ibu jari kaki. Dengan memeriksasecara serentak, perbedaan kekuatan lebih mudah diketahui C. Pemeriksaan kekuatan menggeng-gam. Pasien meremas jari telunjuk dan jari tengah pemeriksa dengan kedua tangan pada saat yangsama. Berhati-hatilah, berikanlah dua jari saja karena pasien yang kuat dapat membuat jari andacedera jika anda memberikan tiga jari. D. Pemeriksaan kekuatan otot ekstensor panggul. Pemeriksasedang menekan tungkai ini.wheeling). Ciri-ciri lain penyakit ekstra- lemah d a nbenar-benar mengalami hipo-piramidal mencakup kemampuan untuk tonia tidak memperlihatkan efek mena-mempertahankan posisi yang kaku, tidak han. Tangan yang dijatuhkan k e arahadanya gerakan tubuh yang berkaitan, m u k a m e m u k u l n y a dengan kekuatan pe-mengedip, ayunan lengan, d a n sedikit nuh. Keadaan seperti ini terjadi pada lesigerakan wajah — \"wajah seperti topeng\". lower motor neuron a t a u p a d a a w a l p e r - kembangan lesi kortikospinal d i m a n a Hipotonia sebaiknya diperiksa de- spastisitas akan t h n b u l setelah suatu pe-ngan memperhatikan dengan cermat ge- riode hipotonia. Oleh karena itu, kalaurakan sendi-sendi kalau suatu ekstremitas b a r u s a j a t e r j a d i stroke, d a l a m w a k t uyang sedang lemas tiba-tiba digoncang- beberapa j a m atau beberapa hari, akankan atau dipindahkan. Ekstremitas yang Sistem Saraf 357

dijumpai iiipotonia yang kemudian FUNGSI SENSORISdigantikan dengan spastisitas pada sisi t u -buli yang berlawanan dengan daerah se- Anatomirebral yang rusak (Tabel 17.4). Serabut-serabut sensoris dari berba-Tabel 17.4. Pemeriksan Sistem Motorik gai m a c a m modalitas perasaan berjalan melalui traktus spinal yang berbeda-be-Lima komponen yang diperiksa: korteks, trak- da melalui thalamus k ekorteks serebri. tus kortikospinal, penguah ekstrapiramidal Pemeriksaan memperlihatkan keutuhan dan serebelar, lower motor neuron traktus-traktus individual d a n memisah- kan bentuk-bentuk primer perasaan dariPerhatikan bentuk-bentuk yang memerlukan inte- Massa otot dan atrofi grasi kortikal (Gambar 17.20). Gerakan volunter dan involunter Pemeriksaan Sistem SensorisTes Serabut-serabut nyeri d a nsuhu me- Kekuatan otot-otot fleksor, ekstensor, ab- duktor, dan aduktor Tonus otot358 Diagnosis Fisik

masuki medula spinalis dan berjalan ber- menunjukkan bagian tubuhnya setiapsama-sama u n t u k jarak pendek d i dalam kali disentuh. Perasaan ini paling tahanfasikulus dorsolateral dan kemudian me- lama d i dalam medula spinahs karena ke-nyilang garis tengah dan berjalan k e atas dua traktus spinothalamik anterior harusdi dalam traktus spinothalamik lateral. rusak sebelum perasaan sentuhan ringanSensasi suhu tidak perlu diperiksa secara hilang. Ini mungkin karena ada banyakrutin. Persepsi tusukan peniti diperiksa kolateral dan perjalanan spinal ipsilateraldengan meminta pasien menutup mata- yang relatif panjang sebelum menyilangnya sementara pemeriksa menyentuh garis tengah (Gambar 17.21 dan 17.22).berbagai bagian t u b u h pasien dengan pe-niti. Pakailah tekanan yang kurang lebih Vibrasi, propriosepsi, dan stereogno-sama selama pemeriksaan d a n banding- sis m e m a k a i serabut-serabut aferen y a n gkanlah sisi y a n g satu dengan sisi lainnya. sama. Pemeriksaan rutin biasanya terba-Tentukanlah dengan tepat batas-batas tas pada sensasi vibrasi saja. K a l a u mene-daerah d i mana perasaannya berkurang m u k a n defisiensi, pemeriksaan diperluasdengan memeriksa secara berulang-ulang dengan memasukkan kedua perasaan lain-sisi y a n g terserang dengan tusukan-tusuk- nya. Serabut-serabut ini dapat mengikutian yang berjarak beberapa sentimeter. salah satu dari tiga hntasan. Pertama, mereka m u n g k i n bersinaps secara lang- Serabut-serabut sentuhan lunak me- sung dengan sel-sel m o t o r i k m e d u l a spi-masuki medula spinalis dan berjalan cu- nalis d a nm e m b e n t u k busur refleks spi-kup j a u h k e atas sebelum menyeberang nal. Pemeriksaan refleks mengevaluasiuntuk memasuki traktus spinothalamik lintasan ini. Kedua, mereka mungkinanterior k e thalamus. Dengan mata pa- berjalan melalui k o l u m n a dorsalis k e se-sien tertutup, sentuhlah berbagai bagian rebelum dan memberikan informasi pen-tubuh pasien dengan lembut dengan se- ting k e pusat ini mengenai lokasi berba-gumpal kapas. Mintalah pasien u n t u k gai bagian tubuh. Pemeriksaan dengan garpu tala menguji perasaan ini. Ketiga,Gambar 17.21. Kiri, pemerilcsaan sensasi de- mereka mungkin berjalan d i dalam ko-ngan tusulcan jarum. lumna dorsalis k emedial bawah, di ma-Gambar 17.22. Kanan, pemeriksaan sentuhan na mereka bersilangart> d a n kemudianringan dengan segumpal kapas. Pasien diminta pergi k e daerah s o m e s t e t i k k o r t e k s ce-untuk memberikan tanda kalau ia sudah disen- rebral. Lintasan tersebut akan dibicara-tuh. kan di bawah ini. Pemeriksaan garpu tala memeriksa sensasi y a n g dihantarkan m e l a l u i k o l u m - na dorsalis. K e t u k l a h garpu tala dan le- takkanlah tangkainya pada tonjojan tu- lang. Mulailah dari bagian distal dan ber- geraklah k e arah proksimal dengan m e m - bandingkan satu sisi dengan sisi lainnya. Letakkanlah alat i n id i atas jari kaki, k e m u d i a n pergelangan kaki, lutut, dst.- nya. Pakailah cara yang serupa u n t u k ekstremitas superior. Pada penyakit ko- Sistem Saraf 359

Gambar 17.25. Diskriminasi dua titik. Jangka lengkung dipakai untuk menentukan jarak ter dekat di mana dua titik masih dapat dikenali sebagai dua titik. Satu sisi tubuh dibandingkan dengan sisi lainnya.Gambar 17.23. Kiri, pemerilcsaan sensasi getar- an jari tersebut (Gambar 17.24).an pada ekstremitas atas. Ujung garpu tala yang Beberapa pemeriksaan dapat dipakaisedang bergetar diletakkan di atas tonjolan tu-lang. untuk menilai keutuhan seluruh sistem,Gambar 17.24. Kanan, pemeriksaan sensasi po- dari korteks sampai k e thalamus d a nsisi pada ekstremitas atas. Tanpa melihat, pa- t r a k t u s s p i n a l . Diskriminasi d u a titik d i -sien diminta untuk menunjukkan arah gerakan periksa dengan m e n y e n t u h pasien de-jari tangannya. n g a n d u a u j u n g t a j a m y a n g b e r j a r a k Vi s a m p a i Vi i n c i . T a n y a k a n l a h k e p a d a p a -lumna dorsalis, pasien tidak dapat m e m - sien apakah ia sedang disentuh oleh satub e d a k a n Rarpu t a l a y a n g b e r g e t a r d e n g a n atau d u aujung. Dalam keadaan normal,garpu tala yang diam. Beberapa proses pasien dapat membedakan dua titik yangneuropatik yang lazim ditemukan akan b e r j a r a k k i r a - k , i r a YA i n c i . B a n d i n g k a n l a hmengganggu sensasi i n i ,antara lain diabe- satu sisi dengan sisi lainnya, d a n pakai-tes melitus, alkoholisme, anemia perni- lah jangka lengkung agar jarak d i antarasiosa, dan keracunan logam berat ( G a m - kedua titik tersebut tetap konstan (Gam-bar 17.23). bar 17.25). Sensasi posisi d i p e r i k s a p a d a k a s u s - LokaUsasi titik m e m i n t a p a s i e n u n -kasus tertentu dengan memegang jari pa- tuk menunjukkan tempat d imana ia di-sien dengan perlahan-lahan, memegang- s e n t u h . Pemeriksaan stereognostik m e -nya pada sisinya, d a n dengan lambat- minta pasien u n t u k mengenali melaluilambat menggerakannya k e atas d a n k e indera raba benda-benda u m u m yang di-bawah. Gerakkanlah jari tersebut ke atas letakkan d i dalam tangannya, sepertia t a u k e b a w a h k i r a - k i r a V4 s a m p a i Vi i n c i uang logam, kunci, dsb.nya. Pada peme-dan mintalah pasien u n t u k menunjukkan r i k s a a n gratestesia a n d a m e m i n t a p a s i e narah gerakan terakhir. Ulangilah peme- untuk mengenali angka atau huruf yangriksaan ini pada beberapa jari tangan dan anda tuliskan pada telapak tangannyakaki. Pasien yang terganggu tidak dapat dengan benda tumpul. Pasien juga harusm e n e n t u k a n secara konsisten arah gerak- dapat mengenali d u asentuhan yang se- rentak pada lokasi yang sama d i kedua s i s i t u b u h . P a d a p e m e r i k s a a n pematian360 Diagnosis Fisik

anda m e n y e n t u h pasien pada titilc yang fungsi sejati pada satu sisi harus terlihatsama secara serentak d ikedua sisi tubuh. pada pemeriksaan ekstremitas superiorPada beberapa lesi lobus parietal k e m a m - dan inferior.puan untuk mengenali sentuhan serentakdi d u adaerah hilang. Pada u m u m n y a , ji- E m p a t observasi m e n g a r a h k e p a d aka indera primer utuh (sentuhan ringan, gangguan serebelum. Perhatikanlah gayatusukan peniti, dsb.nya) tetapi kompo- b e r j a l a n p a s i e n . Ataksia serebelar d i t a n -nen kortikal abnormal (lokalisasi titik, dai dengan usaha pasien u n t u k memper-ada pematian, dsb.nya), curigailah ada- tahankan stabihtas dengan memperlebarnya lesi lobus parietal (Tabel 17.5). jarak antara kedua kakinya kalau ia ber- jalan, gaya berjalan dengan dasar yang le-Tabel 17.5. Pemeriksaan Sensoris b a r . Jatuh nada satu sisi s e c a r a b e r u l a n g - ulang dapat pula menunjukkan penyakitDengan cermat petakanlah distribusi defisit. s e t e m p a t d i d a l a m s e r e b e l u m . TremorPeriksalah defisit primer dengan sentuhan ri- serebelar a d a l a h s u a t u t r e m o r i n t e n s i . Gerakan volunter kasar d a nm e n y i m - ngan, tusukan peniti (nyeri), dan sensasi ge- pang k emana-mana. Kalau pasien meng- taran. alami kesulitan untuk melihat k e kananTes tambahan untuk sensasi primer mencakup atau k e kiri selama pemeriksaan mata, suhu dan propriosepsi. a n d a m u n g k i n d a p a t m e n e m u k a n nistag-Pemeriksaan keutuhan traktus dari korteks ke mus. P e r i k s a l a h a p a k a h p a s i e n m e n d e r i t a ujung saraf dengan tes diskriminasi: dua nistagmus. titik, lokalisasi titik, stereognosis, pematian. M i n t a l a h p a s i e n u n t u k b e r j a l a n me- FUNGSI SEREBELUM lintasi r u a n g a n , d e n g a n m e n e m p a t k a n t u - mitnya langsung d i depan tungkai ba- Anatomi wahnya selama tiap langkah. Apakah pa- sien terhuyung-huyung d a nterjatuh? Pa- Serebelum menerima masukan dari sien ataksia tidak m e m p u n y a i dasar yangkorteks d a n traktus spinal serebelum sisi lebar u n t u k keseimbangan d a n tidak da-ipsilateral setinggi medula atas. Gambar pat berjalan melintasi ruangan tanpa ja-17.26 memperlihatkan anatomi yang tuh secara berulang-ulang. Perhatikanlahpenting. apakah pasien terjatuh pada satu sisi saja. Pemeriksan Fungsi Serebelum Tes Rhomberg b e r g u n a u n t u k m e m - Gaya berjalan d a n sikap tubuh t e r - bedakan gangguan fungsi serebelum dariu t a m a tergantung pada masukan serebel- penyakit saraf aferen. Mintalah pasienlum. Gangguan fungsi serebelum sering untuk berdiri dengan kedua kaki dirapat-disarankan oleh adanya kelainan gaya kan. Bersiap-siaplah u n t u k menangkapberjalan atau sikap tubuh. Pemeriksaan pasien kalau ia terjatuh. Jika i a mende-fungsi serebelum memeriksa koordinasi rita penyakit neuron aferen pada tung-dan keseimbangan. Karena sistem m ibi- kainya, iadapat mengimbanginya denganlateral d a ntidak menyilang garis tengah, mempergunakan matanya untuk meng-bandingkanlah koordinasi d a n fungsi imbangi efek tidak adanya sensasi posisi.satu sisi dengan sisi lainnya. Gangguan Dengan mata terbuka ia mempertahan- kan posisinya. Mintalah pasien untuk menutup matanya. Dengan mata tertu- Sistem S a r a f 3 6 1

Serebelum Lobus anteriorLobulus ansiformis Representasi fungsi-fungsi somatotopii< Lobulus paramedianGirus presentralIVIidbrain Traktus kortikopontin (masukan kortikal) -Traktus dentothalamik - Nukleus ruber Pons Traktus spinoserebelarMedula spinalis masukan sensoris aferen) Traktus rubrospinal Lower motor neuron Gambar 17.26.tup ia segera terhuyung-huyung dari p o - riksa ekstremitas superior d a n inferior.sisinya (Gambar 17.27). Lesi serebelum Penyakit serebelum seharusnya menye-menyebabkan tingkat gangguan fungsi rang k e d u a ekstremitas sisi t u b u h y a n gyang sama, baik dengan mata terbuka sama, dengan sama beratnya. Pada peme-maupun tertutup. riksaan jari k ehidung pemeriksa memin- ta pasien u n t u k m e n y e n t u h jari tangan Tes-tes yang m e m e r l u k a n gerakan pemeriksa dengan jari telunjuknya danyang cepat berganti-ganti juga dapat di- kemudian hidungnya ganti-berganti de-pakai untuk memperlihatkan adanya ngan cepatnya (Gambar 17.28). Pasiengangguan serebelum. Disdiadokhokinesia dengan penyakit serebelum mungkinadalah ketidakmampuan u n t u k meng- memperlihatkan past pointing. Tindak-ubah fungsi otot dengan cepat. Banding- annya akan dimulai dengan halus tetapikanlah kemampuan pasien kalau meme-362 Diagnosis F i s i k

Gambar 17.27. Tes Romberg. Kedua kaki pa- Gambar 17.28. Tes jari ke hidung. Pasien di-sien dirapatkan dan matanya ditutup. Pemerik- minta untuk menyentuh jari telunjuk pemerik-sa berhati-hati untuk menghindari pasien ter- sa, kemudian hidungnya, kemudian jari telun-jatuh. Ketidakmampuan mempertahankan sikap juk pemeriksa kembali dengan cara yang makintubuh dengan mata terbuka atau tertutup me- cepat. Ini merunakan tes fungsi serebelum.nunjukkan penyakit serebelum. Kesuhtanuntuk mempertahankan sikap tubuh ini dengan Pemeriksaan lain dengan gerakan ber-mata tertutup, tetapi tidak pada mata terbuka, ganti-ganti yang cepat juga menilai fung-menunjukkan penyakit serabut aferen, yang da- si serebelum. M i n t a l a h pasien u n t u k m e -pat diimbangi dengan fiksasi visual. ngetukkan kakinya k e lantai (ketukan kaki) atau untuk melakukan pronasi danakan menjadi kasar d a nbergetar dan i a supinasi tangannya dengan cepat di pang-tidak dapat menyentuh jaritangan peme- kuannya (tes pronasi-supinasi). M i n t a l a hriksa dengan tepat d iujungnya. Pada tes pasien anda u n t u k mengetuk telunjuk ta-tumit k e tungkai bawah, pasien dimin- ngan yang sama dengan ibu jarinya danta u n t u k m e l e t a k k a n satu t u m i t kaki- kemudian tiap jari dalam urutan yangnya tepat d ibawah lututnya dan kemu- cepat (ketukan jari). Pada gangguan se-dian menjalankan tumitnya dengan cepat rebelum tidak adanya koordinasi dan ke-menuruni tungkai bawahnya. Pasien de- cepatan sangat jelas (Tabel 17.6).ngan penyakit serebelum tidak dapatmelakukan fungsi ini dengan halus. Tabel 17.6. Tes Fungsi Serebelum Tes keseimbangan dan koordinasi Bandingkanlah fungsi ekstremitas atas dan ba- wah Pertia tikan Nistagmus, tremor intensi, gaya berjalan ataksik, dan terjatuh Tes Gaya berjalan, tes Rhomberg Gerakan berselang-seling dengan cepat — jari ke hidung, tumit ke tulang kering, pronasi dan supinasi, ketukan jari tangan dan ke- tukan kaki Sistem S a r a f 363

Latihan Praktek motorik ekstraokuler d a n refleks pupil Pemeriksaan yang cermat mungkin langsung d a n tidak langsung. Mintalahmemerlukan w a k t u lebih dari satu j a m . kepada rekan anda untuk menyeringaiDengan pengalaman anda akan memper- dan mengerutkan dahi, d a n memeriksaoleh kecakapan untuk menggabungkan tiga segmen nervus trigeminus denganevaluasi neurologik penyaring k e dalam memakai kapas h d i .Periksalah refleksp e m e r i k s a a n fisik y a n g a n d a l a k u k a n . kornea. Periksalah gerakan lidah, fonasi,Lafihlah pemeriksaan penyaring dasar, dan mengangkat bahu. Periksa daya pe-yang memerlukan waktu 15—20 menit. ngecapan pada sepertiga anterior lidah, Mulailah latihan praktek anda de- dengan mempergunakan gula atau garam.ngan memeriksa fungsi kortikal yang le-bih tinggi pada rekan anda. Berlatihlah Lanjutkanlah dengan pemeriksaancara m e m b e r i k a n instruksi d a n perhati- motorik d a n sensorik. Perhatikanlah ke-kanlah kesalahan d a n kesulitan yang di- simetrisan kelompok-kelompok otot, pe-alami oleh pasien normal. Periksalah riksalah dengan cermat apakah ada atro-orientasi dengan menanyakan tanggal, lo- fi atau fasikulasi. Kalau anda mengeva-kasi, dan hari pemeriksaan. Mintalah ke- luasi kekuatan motorik, bandingkanlahpada rekan anda untuk mengenali n o - satu k e l o m p o k otot dengan k e l o m p o kmor kamar dan lantai tempat pemerik- o t o t lainnya, satu sisi dengan sisi lainnya,saan sedang dilakukan. Sebutkanlah tiga kekuatan ekstremitas atas d^n bawah pa-benda d a nmintalah pasien u n t u k meng- da tiap sisi, d a n kekuatan proksimal danulanginya. Suruhlah rekan anda untuk distal. Secara sistematis periksalah k e -melakukan pengurangan dengan angka 7 k u a t a n e k s t e n s o r d a n fleksor, a b d u k t o rsecara serial, d a n u n t u k mengeja kata dan aduktor pada otot-otot tiap sendi' dunia' dari belakang k e depan. Minta- (jari tangan, pergelangan tangan, siku,lah kepadanya untuk mengenali dua ben- bahu, kaki, pergelangan kaki, lutut, d a nda yang anda perlihatkan dan u n t u k me- panggul). Dengan garpu tala, peniti, d a nnyebutkan fungsinya. Mintalah kepada- kapas lidi, periksalah diskriminasi senso-nya u n t u k mengingat kembali tiga benda ris semua bagian tubuh. Periksalah dis-yang anda minta untuk diingat beberapa kriminasi d u atitik pada tangan dan kakimenit yang lalu. Mintalah kepada pasien dan juga sensasi posisi.untuk menggambar bintang berujungenam dan melaksanakan perintah yang Periksalah refleks biseps, triseps, pa-terdiri dari tiga bagian. Tuliskanlah suatuperintah sederhana d a nsuruhlah pasien t e l a , Achnies, a b d o m e n , B a b i n s k i d a nuntuk melaksanakannya. Pada pemerik-saan i n i rekan anda harus mendapat nilai Hoffman dengan dan tanpa penguat.di atas 2 0 . Periksalah fungsi serebelum dengan Sekarang periksalah saraf-saraf otak. tes R h o m b e r g (mata terbuka d a n tertu-Periksalah daya pencium dengan zat-zat tup), jari tangan k e hidung, tumit kakiyang tidak berbahaya. Periksalah lapang- ke tungkai bawah, pronasi-supinasi, k e -an penglihatan dengan metode konfron- tukan jari tangan, dan ketukan kaki. Per-tasi, ketajaman penglihatan dengan k a r t u hatikanlah dengan cermat kehalusan res-Snellen kecil (ukuran saku), dan fungsi pons rekan anda dan juga ketepatan dan kecepatannya . Mintalah kepada rekan anda u n t u k berjalan mehntasi ruangan dan berbalik dengan cepat d a n berjalan kembali k e arah semula. Perhatikanlah3 6 4 Diagnosis F i s i l i

ayunan lengan, penempatan kaki, dan ta-kata yang sesedikit mungkin. Perbaiki-gerakan tubuh dan pelvis. lah perintah dan teknik anda sampai anda dapat menyelesaikan seluruh peme- Catat dan uraikanlah tes y a n g dila- riksaan ini dalam 20 menit.kukan dan hasU yang teramati dalam ka- Sistem S a r a f 3 6 5