Bab 7. Gangguan Konduksi Impuls

GANGGUAN KONDUKSI IMPULSBLOKBlok sino-atrial (SA) Pada kelainan ini impuls yang terbentuk di simpul SA di blok pada batas simpul SA dengan jaringan atrium ,ekit\"rrrya, sehingga tidak terjadi aktivitas, baik atria maupun ventrikel. Akibatnya, dalam EKG tidak terlihat gelombang P-QRS- T. Bila hambatan ini hanya sementara maka simpul SA dapat mengakti{kan atna dan ,r\"ntrik\"l lagi. Hambatan,yaflg lama/menetap akan menyebabkan timbulnya escape -beat/escape rhythm. Ciri-ciri EKG : Terdapat suatu gap yang jaraknya adalah kelipatan dari interval normal.JARAK PP PP PP JARAK PP 0,861,86 det. O,9d 0,90 0,90 1,86 det. det.2'x0,93.det. det. det. det. 2x0,95 det. 67

EKG PraktisBlok atrio ventrikular (AV blok) Di sini terdapat hambatan penyaluran impuls di batas atrium-ventrikel (AV junction).Klasifikasi blok AV : 1. AV blok Parsial: a. Blok AV derajat pertama. b. Blok AV derajat kedua : - Mobitz type I (\Tenckebach) - Mobitz type II 2'.Blok AV lengkap atau blok AV derajat ketiga.Blok AV deniat pertama. Terdapat perlambatan hantaranimpuls dari atrium ke ventrikel. Ciri EKG : perpanjangan interval PR (> 0,20 detik ). I\" AV Block 68

Gangguan Konduksi lmPulsBlok AV derajat kedua Mobitz tipe I (phenomena'Wenckebach)' Di sini fase refrakter relatif di simpul AV makin lama makin panlangsampai akhirnya impulstidak dapat disalurkan.Setelah melalui faie istirahat, kecepatan konduksi menjadi norrnal lalu kelainan ini terulangkdmbali.Ciri-ciri EKG : Ditandai dengan fenomena rwenckebach yaitu, interval PR yang makin lama makin panjangsampai terjadi \"dropped beat\", kemudian siklus di atas terulang kembali.P-R P-R P P-R \"P-R P P-R .P-R 69

EKG PraktisBIok AV derajatkedua Mobitz tipe II (blok konstan) Di sini hambatan di AV junction adalah periodik dan tetap sehingga pada EKG terlihat interval PR yang tetap, tapi secara periodik terdapat impuls sinus (gelombang P) yang di blok sehingga tidak diikuti oleh kompleks QRS. Misalnya setiap 4 gelombang P hanya ada 3 kompleks QRS. (blok a :3 ) dan sebagainya. Blok AV derqat kedua selain disebabkan oleh kelainan pada simpul AV bisa juga bersifat fisiologis, misalnya pada fibrilasi atrial di mana frekuensi atrium sangar cepar (di atas 350 x/ menit), sehingga tidak semua impuls atrium dapat diteruskan oleh simpul AV jadi terdapat blok AV derajat kedua yangdalam hal ini bersifat protektif. o Blok AV derajat kedua yang bersifat protektif pada flutter atrial (blok 2 : 1) 70

Gangguan Konduksi lmPulsBlok AV lengkap Disebabkan oleh kegagalan konduksi di simpul AV yang bersifat total dan permanen, akibatnya atria'dan ventrikel akan berdenyut dengan irama masing-masing di mana ^trra diaktifkan oleh simpul SA dan ventrikel oleh pace-maker di bawah blok. Keadaan ini disebut \"AV dissociation\".Ciri-ciri EKG : . Konfigurasi gelombang P tidak berubah dan timbul secara teratur, sedang konfigurasi kompleks QRS bisa : a. Tetap normal, kalau pace-maker terletak tinggi misalnya di berkas HIS. b. Menjadi lebar (notched 8s slurred), kalau pace-maker ada ventrikel. 3\"Blok (Blok Lengkap) BLOK AV (LENGKAP) DERAJAT KETIGA 7t

EKG PraktisGANGGUAN KONDUKSI INTRAVENTRIKULAR Secara anatomis berkas His bercabang dua, yaitu : a. Cabang berkas kanan (RBB) yangberjalan di sisi kanan septum intelventrikuler. b. Cabang berkas kiri (LBB) yangbelalan di sisi kiri septum intelventrikuler. Cabang berkas kiri (LBB) bercabang 3 (tiga) yaitu 1. Cabang septal. 2. Cabangfasikulus depan kiri (Left anterior fasciculus). 3. Cabang fasikulus belakang kiri (left posterior fasciculus). Berkas His Fasikulus belakang kiri Fasikulus depan kiri Serat septal kiri Cabang berkas kanan Serat Purkinje 72

. Gangguan Konduksi ImPuIs Klasifikasi gangguan konduksi intraventrikuler : :a. Blok cabangberkas Bundle Branch Block ( B.B.B. ), 1. BBB kanan (RBBB) : - lengkap tidak lengkap 2. BBB kiri (LBBB)' : - lengkap - tidak lengkap b. Defek konduksi perifer ventrikel kiri (Peripheral left ventricular conduction defects). 1. Blok fasikular depan kiri. 2. Blok fasikular belakang kiri. c. Phasic aberrant ventricular conduction.Blok Cabang Berkas ( B.B.B. )Akibat B.B.B. maka impuls akan disalurkan pada cabang yang tidak di blok dulu, baru kemudianmelalui serab-ut otot mengaktifkan ventrikel sisi yang di blok. Karena serabut otot jantung bukanpenghantar impuls yang baik, sehingga impuls yang dihantarkan melalui serabut otot ventrikelmemerlukan waktu lebih lama, akibatnya kompleks QRS menjadi lebar (interval QRSmemanjang)INGAT !!! : Bila interval QRS > 0,12 detik, ingat B.B.B. V, v6 ffi ffiNORMAL ffiffiRBBB ffi ffitBBB

EKG PraktisBlok Cabang Berkas Kanan (RBBB)- Ciri-ciri EKG .: 1. Interval QRS > O,!2detik. 2. Gambaran RR' di lead dada kanan (V1= V3). 3. Pada lead dada kiri (V5-V6) terlihat gelombang S yang lebar. 4. Perubahan pada segmen ST 6r gelombang T.R.B.B.B. tidak'lengkap : Ada gambaran RR' di lead- dada kanan tapi interval QRS nofmal.:Catatan RBBB tidak melibatkan cabang septal sehingga tidak mengganggu bagian awal dari - proses depolarisasi ventrikel (kompleks QRS). 74

Gangguan Konduksi ImPuls BLOK CABANG BERKAS KANAN (RBBB) 22 BC Urutan depolarisasi ventrikel pada RBBBI II ru ' aVo AV,- aV\" ffiffi ffi ffi ffi ffi ffiffiffiffi v, V, V, vo ffffV, ii V,ffi ffi ffi ffi ffi1 11 75

EKG PraktisBlok Cabang Berkas.Kiri (LBBB)Ciri-ciri EKG : 1,. Interval QRS > 0,12 detik. 2. Gambaran RR'di lead dada kiri (V5- V5). 3. Perubahan pada segmen ST & gelombang T.L.B.B.B. tidak lengkap : Ada gambaran RR' di lead dada kiri, tapi interval QRS normal. Catatan: LBBB merusak pula cabang septal yang membentuk bagian awal dari kompleks QRS sehingga padakeadaan ini bagian septum akan diaktifkan oleh RBB dengan' arah impuls dari kanan ke kiri, akibatnya pada VI dan Y2 akan didapatkan gelombang Q yarg lebar dan dalam, sehingga pada LBBB diagnosis hipertrofi ventrikel kiri dan infark menjadi sukar ditetapkan. 76

Gangguan Konduksi ImPulsBLOK CABANG BERI(AS KIRI (LBBB) \"rtVru aV* aV. AV,ffiffiffiffiffiffiYrxlz YrxVz V, vn V, vuffiffiffi ffi ffi ffi 11 77

EKG PraktisRBBB TIDAK LENGKAP-IIIffiffiffffiiffffii ffffii ffffii ffffiiffffiiffvif,fi v, ffi ffffiiffiilI aVu aVR AV,- ffi ffi ffi v. ffffiivn ffiV, V, ffi ffiLBBB TIDAK LENGKAPIII ilI aVo AV,-ffffiifffifi ffi ffffiiffffii ffi AV, ffi ffi ffiHH+++H||+ll+ll+lHu+ll+l+H# t-ft++.t.u+-.ulilf:H+lffiffi ffi ffi ffi ffiffiffiffVif' fi Yr V, ffiV, ffi V, \/ fl+++++trffiffi HFqFqf#ffiffiffi ffi ffffii ffffii ffffiiffi ffi 78

G an gguan Ko n duksi lmP ul s:Blok fasikulus depan kiri Left anterior fascicular block (LAH).Akibat LAH, maka impuls yang melewati cabang LBB mula-mula akan dihantarkan melaluicabang fasikulus belakang kiri ke bawah - depan, kemudian melalui otot ventrikel diteruskan kearah belakang - atas.ciri-ciri EKG : 1. Mean aksis QRS > -3Oo (deviasi sumbu ke kiri). 2. Kompleks rS di sandapan II, ilI & a VF 3. Kompleks qR di sandaPan a VL 6r I- 4. Rotasi searah jarum jam' 79

EKG PraktisBlok pada fasikulus depan ffi aV. Akhir dari aktivasi ffi venlrlkvlar kiri / Aktivasi fasikulus depan kiri distak dari blok melalui serta purkinjeAwal aktivasi ventrikel kiri melalui aV\" fasikulus belakangm\"m\"ffi'mrm*m\"ffi'ffi:\"ffi\"ffi',ffi\"'ffi 80

Gangguan Konduksi ImPulsBlok fasikulus belakang kiri : Left posterior fascicular block (LPH).Terjadikeadaan sebaliknya, yaitu impuls mula-mula disalurkan oleh fasikulus depan kiri ke atas-belakang, kemudian baru ke bawah-depan'Ciri-ciri EKG ): 1. Mean aksis QRS + 110'(deviasi sumbu ke kanan). 2. Kompleks qR di II, III Sr a VE 3. Kompleks rS di I & a VL.Caratan: LPH adalah suatu keada^nyangjarangditemukan, hanya boleh didiagnosis setelah kemungkinan hipertrofi ventrikel kanan, infark miokard telah disingkirkan. 81

EKG PraktisAwal aktivasi ventrikel kiri melalui fasikulus depan Aktivasi fasikulus belakang distal dari blok melalui serat purkinjeBlok pada ffffffffiiiifasikulusbelakang H++F+ffiFfi ffi-l ffi I Akhir aktivasi ventrikular kiri fmfi@ffi ffffi i II ffi-# 'm\"u^ffiu, ffffifif'i.m \"m\"'m\" ffi\"ffi ffiffi 'm*m\" ffffiiffffii ffi\".m 82

Gangguan Konduksi ImPulsPhasic abercantventricular conduction (= AVC)Nasib suatu impuls supraventrikel yang sampai di cabang berkas (BoB) ada tiga kemungkinanyaitu: 1. Impuls di blok rotal, karena impuls ini datang terlalu cepat di mana kedua B.B. masih dalam masa refrakter. 2. Impuls dihantarkan secara normal, ini tentu akan terjadi kalau impuls sampai di B.B. di luar masa refrakter. 3. Dihanrarkan dengan aberan, hal ini terjadi bila impuls sampai di B.B. di mana salah satu cabang masih dalam masa refrakter sehingga impuls hanya dihantarkan sebagian.Semua ini tentu tergantung pada kecepatan impuls supraventrikel waktu sampai di B.B. dan masarefrakter dari B.B. tersebut. Karena umumnya R.B.B. mempunyai masa refrakter lebih lamamaka gambaran AVC akan menyerupai bentuk RBBB. refrakterKarena AVC memberi gambaran QRS yang lebar dan aneh, maka perlu dibedakan dengandenyut ventrikel ektopik (PVC).Ciri-ciri AVC : a. Didahului gelombang P. b. Gambarnya mirip RBBB. c. Segmen permulaan dari kompleks AVC sama dengan segmen permulaan kompleks QRS dari impuls yang dihantarkan secara normal. d. Didahului interval RR yang panjang. 83

EKG PraktisA.. Rekaman atas Ekstrasistol atrial yang diblok. Gelombang P yang Prematur dengan bentuk berbeda bertumpang tindih dengan gelombang T dari denyut jantung kedua.B. Rekaman tengab. Ekstrasistol atrial yang dihantarkan secara normal. Gelombang P yang keempat adalah premarur dan bentuknya berbeda.Tetapi, waktunya secara relatif agak telat (dibandingkan dengan rekaman atas) sehingga masih dapat dihantarkan secara nbrmal.C. Rehaman bawah Ekstrasistol atrial dihantarkan secara aberan / (Phasic aberrant venticular conduction). Gelombang P kedua dan keempa t adalahprematur dan (bentuknya berbeda) yang diikuti oleh kompleks QRS dengan bentuk rights bundle branch block (RBBB). Perhatikan bahwa waktu dan ekstrasistole ini berbeda di antara ekstrasistole di A dan B. 84

G angguan Konduksi Impuls EKTOPIK / PVC ABERAN I AVC*I$ JI-4 1 \/v6 11 ,1 arUBentuk kompleks QRS pada ektopik ventrikel dan aberan ventrikel 85

EKG PraktisHANTARAN YANG DIPERCEPAT.Keadaan ini menunjukkan adanya penyaluran impuls dari atria ke ventrikel yang dipercepat,sehingga ditandai dengan interval PR yang sangat pendek (< 0,I2 detik).Terpenting Mekanisme Syndroma Volf - Parkinson - Vhite.Mekanisme Terdapat dua jalur hantaran impuls dari atria ke ventrikel, satu melalui simpul AV - berkas His dan setenrsnya (hantaran normal ), satu lagi melalui berkas abnormal @erkas Kent) yang menghu- bungkan langsung atrium dan ventrikel. Akibatnya impuls yang melalui berkas Kent akan lebih dulu mengaktifkan sebagian dari ventrikel baru kemudian disusul oleh impuls dari berkas His.Ciri-ciri EKG 1. Interval PR memendek (< 0,12 detik). 2.Inrerval QRS memanjang (> 0,12 detik ). 3. Terdapat gelombang delta.Kepentingan Pasien dengan konduksi yang dipercepat akan mudah diserang oleh taki-aritmia. Gelombang 86

G angguan Konduksi ImPuIsDenyut konduksi yang dipercepat Denyut sinus normalGAMBARAN EKG PADA WOLF _ PARKTNSON _ WHITEm aV* aV,. aV,ffiffiffiffiffiffi V, v, V, v. V, V,ffiffiffiffiffiffi 87

SUMBU (AXIS) VEKTOR JANTUNGPerlu diketahui bahwa sumbu elektrik yang ditentukan dengan EKG tidak selalu sama dengansumbu anatomis dari jantung. Setiap vektor jantung mempunyai : a. Polaritas. b. Arah. c. Ukuran/intensitasPOLARITASPolaritas darike-12 sandapan rutin dalam bidang Frontal dan bidang Horizontal dapat dilihatpada gambar-gambar berikut ini : Sumbu dari sandapan-sandapan di bidang Frontal 88

Sumbu (Axis) Vektor Jantung VR +21oo -15f +270' -90' +9d VFSumbu dari sandapan-sandapan di bidang Frontal 89

EKG PraktisPolaritas sumbu dari'sandapan padabidang Horizontalv1 vrPolaritas dari sumbu Vr Polaritas dari sumbu Ve Polaritas dari Vr dan Vo 90

Sumbu (Axis) Vektor JantungINTENSITASIntensitas vektor jantung ditentukan oleh jumlah aljabar dari amplitudonya di suatu sandapan.ll80c 00 1 +120'Proyeksi intensitas vektor A di sumbu sandapan I, II, III 9L

EKG Praktis F lu FIntensitas I: (+e) + ca) +6 II: (+12) + (-4) +8 +2r 5 III : (+6) + (-3, 5)Kita mengenal tiga vektor jantung, yaitu:a. Vektor depolarisasi atria (vektor P).b. Vektor depolarisasi ventrikel (vektor QRS).c. Vektor repolarisasi ventrikel (vektor T).Ketiga vektor ini dapat diproyeksik anpadakedua bidang sumbu di atas yaitu bidang Frontal danbidang Horizontal. Secara rutin, umumnyahanyavektor QRS ( mean QRS axis ) yang diperh atikan / ditentukan. 92

Sumbu (Axis) Vektor Jentung + 110\"SUMBU VEKTOR QRS A. Di bidang Frontal (I. II, III, a VR, a VL & a VF ) -30'Sumbu QRS normal di bidang Frontal ialah: <.t /i lR\ Posisi Jantung horizontal q+ld\ semi-horizontaldi mana : intermediate semi-vertikal AKSIS vertikal - 30' - 15' deviasi sumbu ke kanan - 15\" + L5' + 15' deviasi sumbu ke kiri + 45' + 45\" + 75\" deviasi aksis kanan yang hebat + 1.1.\" + 75' - 30' - 90' + 110\" + 180' - 90' + 180' 93

EKG PraktisCARA MENENTUKAN SUMBU QRS DI BIDANG FRONTAL. a. Aksis yangtepat dapat ditentukan dengan bantuan sebuah diagram Qihat bawah). Arah sumbu elektrik Deviasi sumbu ke kiri (atas) -to lebih besar dari -30 derajat ca9.!.!10 -& dll -'r W/.'2 ' -s e- JP€ -to a vF -lO o +tOdeviasi sumbu ke kanan lebih deviasi sumbu yang normal besar dari +1L0 derajat -30 derajat hingga +110 derdatMenentukan sumbu di bidang frontal (1) Tentukan jumlah al)abar dari amplitudo R dan S pada sandapan i. Tandailah nilai tersebut pada sumbu sadapan I dari diagram atas. (2) Tentukan jumlah al'1abar dari amplitudo R dan Spada sandapan III. Tandailah nilai tersebut pada sumbu sandapan IIi dari diagram atas. (3) Tariklah garis tegak lurus dari kedua titi.k hingga saling berpotongan. (4) Buatlah garis dari pusat diagram ke titik perpotongan tadi (3) dan lanjutkan garis ini hingga keliling lingkaran. (5) Sumbu elektrik di bidang Frontal dapat dibaca dari titik potong garis (4) pada keliling lingkaran. 94

Sumbu (Axis) Vektor Jantungb. Secara praktis Aksis QRS tersebut dapat ditentukan sebagai berikut : 1. Tentukan jumlah aljabar dari amplitudo QRS di sandapan I dan avF. 2. Tentukan di kuadran mana vektor QRS berada-Sandapan KuadranI aVF kanan bawah++ kanan atas bawah+ kiri atas + kiri3. Selanjutnya dengan menenrukan di sandapan manakah terdapat keadaan \"ekuipo- tensial\", maka sumbu QRS dapat diperkirakan. (Disebut \"ekuiporensial\" bila di sandapan tersebut jumlah aljabar amplitudo QRS adalah nol) : Ekuipotensial 95

EKG Praktis Perhatikan contoh di bawah ini: aVFPenjelasan: 1. Amplitudo vektor di suatu sandapan adalah maksimum bila arah vektor tersebut sejapr dengan sumbu sandapan tersebut (vektor A pada sandapan I dan vektor B pada sandapan aVF). 2. Sebaliknya amplitudo vektor adalah paling kecil (: nol), bila arah vektor tersebut tegak lurus pada sumbu sandapan yang bersangkutan. (Vektor B pada sandapan I dan vektor A pada sandapan aVF). J. Perhatikan vektor ini. o Vektor C membuat sudut -30\" terhadap sandapan I fiadi tegak lurus pada sandapan II). . Proyeksi vektor C pada sandapan I akan bernilai (+). o Proyeksi vektor C pada sandapan aVF bernilai (-). o Proyeksi vektor C pada sandapan II adalah nol, oleh karena vektor C tegak lurus pada sandapan IL ' Jadi pada sandapan II akan didapati ekuipotensial. o : :Jadi, kalau di sandapan I (+), di sandapan aVF (-) dan ekuipotensial ada di sandapan II, maka aksis vektor tersebut ialah -30o. 96

Sumbu (Axis) Vektor JantungI(ESIMPULAN:Amplitudo di ekuipotensial di SumbuI aVF m + 30o + 60'positif positif aVL + 90opositif positif I 0negarif negadf aVF - 30' - 60'negatif negatif tI - 900 + 720\" aVR + 150' I + 180o aVR - 720 il - 150' aVF aVL m 97

EKG PraktiscoNToH-coNToH SUMBU VEKTOR (BIDANG FRONTAL) : II ru aV^ aV, aVo \i 98

Sumbu (Axis) Vektor Jantung 99

EKG Praktis 100

Sumbu (Axis) Vektor Jantung-15(F'' aV\" a aarao--- 101

EKG Praktis tt r02

Sambu (Axis) Vektor JantungB. Di bidang horizontal (V 1 - V 6) Sumbu vektor QRS dalam bidang horizontal dapat: a. Tidak ada rotasi. b. Rotasi searah jarum jam (CR). c. Rotasi berlawanan arahiarumjam (CCR)' Cara menentukannya ialah dengan melihat letak dari zona transisi (: ekuipotensial). BrIa zonatransisi ada div 3 - V 4 : Tidak ada rotasi' Bllazonatransisi adadiv 5 - V 6 : CR. Bilazonatransisi adadiv 1 - V 2 : CCR. Tidak ada rotasi Vi V2 Zonatransisib. Rotasi searah jarum jam Zona transisi 103

EKG Praktis C. Rotasi berlawanan arah jarumjam Zona transisiDengan carayang sama maka aksis vektor P dan vektor T dapat ditentukan pula (tentu lebihsukar, karena amplitudonya kecil). SumbuvektorP normal : + -15o + 75\". SumbuvektorTnormal: 0o- + 90o. Sudut QRS-Tnormal : 45\" - 60'. 104