Bagian 6 Reproduksi wanita

Reproduksi wanita: I Siklus menstruasi (b) Kontrol pertumbuhan folikel oleh hormon lut einisasi (LH) dan hormon penetimulasi folikel (F9H)FunAus uler J tnr Jtunr @^@'--.. Kor?u5 rtel rffiffi Reseplor ReEerl otor i l;: And,roqen FOH l Ae LekainLerna I I Androqen ffi | @I\"?\"u\"oto, EeL*roqen ILH I 9el granJoea '\"i,ii*^ ?erf,umbuhan folikel ?roduksi W ?rogegl,eron oleh sel qranuloea ?ro4eeidronMorfologi ovarium /\^/\wOO /A @e5 ZI)-.\0g \/vRekrul.men Folikel Korpus luleurn tolikel dorninan54 Reproduksi wanita Reproduksi wanita: I Siklus menstruasi

Skenario klinis produksi estrogen, dan hormon penstimulasi follkel (follicleAkhir masa pubertas pada wanita berkaitan dengan onset stimulating hormone, FSH) yang memacu pertumbuhan folikelsiklus menstruasi ovulatoir yang teratur. Siklus menstruasi dan menginduksi reseptor LH (Gambar 24c). Sel- granulosamencerminkan perubahan hormonal kompleks yang melibatkan ovarium memproduksi hormon protein, yaitu inlibin yangovarium, hipotalamus, dan hipofisis, serta ditandai oleh maturasi dapat menekan sekresi FSH dari hipofisis. Telah diketahui bahwa subunit inhibin dapat menstimulasi pelepasan FSH,(pematangan) folikel ovarium, ovulasi folikel dominan, dan sehingga protein ini memiliki fungsi yang kompleks namunpembentukan korpus luteum. Hari pertama perdarahan adalahhari pertama siklus dan menandai dimulainya fase folikular penting dalam regulasi maturasi folikel.yang memuncak pada lonjakan LH (hari 12-14), ovulasi, danmulainya fase luteal. Selama fase luteal, progesteron disekresi Estrogen diproduksi oleh ovarium selama maturasi folikel, dan menstimulasi proliferasi kelenjar pada bagian dalamoleh korpus luteum dan menyebabkan perubahan endometrium. atau endometrium uteri, disebut fase proliferatif. Pada saatBila tidak terjadi kehamilan, perubahan endometrium mengalami yang sama, hormon tersebut menstimulasi sintesis reseptorregresi (kemunduran) pada akhir fase luteal dan menyebabkanterjadi peluruhan dan mulainya perdarahan. Pada wanita normal, progesteron, sehingga mempersiapkan uterus untuk konsentrasisiklus menstruasi berlangsun g 28 hari walaupun siklus ini dapatmenjadi kurang teratur pada akhir masa reproduksi. progesteron yang tinggi. Hormon ini membuat endometrium Secara klinis, pemantauan siklus menstruasi bermanfaat bersifat sekretorik sebagai persiapan untuk ovum yang telahdalam menilai subfertilitas. Pemantauan tanggal siklus difertilisasi. Vagina juga mengalami perubahan secara siklik.harus dilakukan, termasuk mencari gejala lain seperti nyeri Pada saat estrogen meningkat, epitel vagina berproliferasi.abdomen bawah pada tengah siklus dan peningkatan sekret Jika fertilisasi tidak terjadi, maka pada akhir fase luteal,serviks. Sekresi progesteron menyebabkan suhu tubuh basal epitel diinvasi oleh leukosit dan luruh digantikan oleh epitelmeningkat pada paruh kedua siklus dan peningkatan suhutubuh pagi hari sebesar 0,5oC menandakan mulainya fase di bawahnya, sehingga terjadi pertumbuhan baru pada awalluteal. Pada penilaian gangguaan ovulasi, ultrasonografidapat digunakan untuk melihat perkembangan folikel dan siklus berikutnya.peningkatan konsentrasi progesteron serum pada hari ke-21 Karakteristik lendir serviks bergantung pada keadaansiklus mengkonfirmasi adanya ovulasi. hormon. Selama fase folikular, lendir bersifat cair, namunOrgan reproduksi wanita progesteron mengubah lendir ini menjadi lebih kental dengan kanal-kanal kecil yang dilewati spermatozoa saat menujuOrgan reproduksi wanita meliputi ovarium, tuba Fallopii, uterus,dan vagina (Gambar 24a). Ovarium memproduksi estrogen, ovum.progesteron, dan ovum. Setelah ovulasi, ovum dilepaskan kedalam rongga abdomen, lalu dihanyutkan oleh fimbriae oviduk, Selama fase pr4ovulasi atau fase folikular, konsentrasi FSH yang bersirkulasi rendah, namun karena konsentrasi estrogendan bergerak menuju tuba Fallopii. Di tempat ini ovum dapatmengalami fertilisasi, dan ovum yang telah difertilisasi, disebut dan inhibin meningkat, keduanya terus-menerus memberi umpanmorula, bergerak menuju uterus, di mana akan terimplantasi balik untuk menekan pelepasan FSH. Umpan balik negatif daridalam endometrium uteri dan tumbuh menjadi fetus. Biasanya, estrogen menjaga LH tetap rendah pada fase folikular awal.hanya satu ovum yang dilepaskan dari ovarium pada setiap Namun, peningkatan konsentrasi estrogen pada akhir fasesiklus. folikular mensensitisasi gonadotrop hipofisis terhadap GnRH, sehingga terjadi lonjakan LH masif praovulasi dan memicuSiklus menstruasi ovulasi.Fungsi utama sistem reproduksi wanita adalah menghasilkanovum dan memastikan ovum mengalami feftilisasi, mendapat Pada saat maturasi, folikel yang kini disebut folikelnutrisi dan lingkungan yang baik untuk tumbuh, dan de Graaf-memproduksi lebih sedikit estrogen dan lebihmengeluarkannya ke lingkungan luar dengan aman. Produksi banyak progesteron. Kedua hormon ini beker.ja sama danovum tergantung pada pengaturan sejumlah kejadian tergantung- bersama dengan GnRH memproduksi pelepasan LH masifhormon yang memuncak pada ovulasi (Gambar 24b). Pada ke dalam aliran darah. LH menyebabkan folikel ruptur dansetiap siklus, di dalam ovarium terjadi perkembangan banyak ovum dilepaskan. Folikel kemudian menjadi korpus luteumfolikel atau kumpulan sel, namun hanya satu yang akan yang mensekresi progesteron, dan masa pascaovulasi disebutberkembang penuh dan yang lain akan mengalami atresia sebagai fase luteal dari siklus menstruasi. Jika fertilisasi tidak(degenerasi). Folikel berkembang di bawah pengaruh hormon terjadi, korpus luteum secara bertahap akan semakin sedikitluteinisasi (luteiniaing hormone, LH) yang menstimulasi melepaskan progesteron lalu menghabiskan masa hidupnya dan menjadi korpus albikans (white body). Arteri spiralis mengkerut dan endometrium kolaps akibat kekurangan darah, dan dinding akan luruh sebagai menstruasi. Kejadian-kejadian di atas disebut sebagai siklus menstruasi, dan terjadi kurang lebih setiap bulan selama masa reproduksi seorang wanita. Siklus menstruasi bervariasi pada masing-masing individu, namun rata-ratanya adalah 28 hari, terhitung sejak hari pertama perdarahan dari vagina atau menstruasi. Reproduksi wanita: I Siklus menstruasi Reproduksi wanita 55

Reproduksi wanita: ll Steroid ovarium(a) Efek eelrogen (b) Komp onen lunqsional rese\or eolrogen Daerah penqikalll9?9O menstruasii m aI;L)raot e? tf el v a qin a ; Atb (AF,1) Domain dimerieaai lendir serviks lernih; p r olif e ra ei e n d o m elr t um : I ump an b alik hlp oNalarnus / hip ofeie: einNeaie r eeeryor c l/ D ?roqesleron .----r Efek Daerah D a er ah p en 7ik af, h o r m o n estroqen pen1ikaL dalam (AF 2) kehidupan DNA (d) U li\"ra s o n o gr afi o v a ri um p oliki slik(c) Konsep sinlesis dalamkomparf,emen dan pelepasan steroidseks dari lolikel ffi #w 7e)umlahfolikel Teninqkatan l }' . feka inlerna erterot J ?.-'er I'ar) o\ariL^ I Androsl,enedion (e) Hirsutisme pada pasien denqan sindrom ovarium polikisf,ik Teof,osl,eron i 5el qranulosa CairanfolikelSkenario klinis pada satu waktu ia pernah tidak mendapat menstruasi selama 4 bulan. Ia selalu 'kelebihan berat badan' namun ia mengalamiRB, seorang wanita berusia 24 tahun, datang ke dokter umum kenaikan berat sekitar 12 kg selama 2 tahun terakhir. Ibunyadengan keluhan tumbuh rambut di dagu dan wajah, kulit juga mengalami ketidakteraturan siklus menstruasi dan mendapatberminyak, dan berjerawat. Pertumbuhan rambut ini telah terapi subfertilitas sebelum mengandung RB. Nenek dari pihakberlangsung 5 atau 6 tahun, namun 2 tahun terakhir bertambah ibunya menyandang diabetes tipe 2. Pada pemeriksaan flsik, RBparah sehingga ia harus mencukur dagunya tiga kali seminggudan menggunakan krim depilator (penghiiang rambut) yang dijual dinyatakan menyandang obesitas dengan indeks massa tubuh 32bebas. Pada anamnesis, terungkap bahwa ia juga menyadaripertumbuhan rambut berlebih di sekitar puting, pada abdomen kg/m2. Ia mengalami hirsutisme bergantung-androgen dengan skor Ferriman dan Galwey sebesar 16. Diagnosis sindrombagian bawah, dan pada punggung bagian barvah. Menstruasi ovarium polikistik dikonflrmasi ketika pemeriksaan biokimiawi menunjukkan peningkatan konsentrasi testosteron 3,2 nmol/L, LHpefiamanya terjadi pada usia 12 tahun namun siklusnya lidak 14,6UlL, FSH 3,3 U/L, dan ultrasonografi ovarium menunjukkanpernah teratur; menstruasinya terjadi setiap 6-10 minggu dan56 Reproduksi wanita Reproduksi wanita: ll Steroid ovarium

pembesaran bilateral pada ovarium dengan sejumlah folikel Mekanisme kerja estrogenyang terletak di perifer. Setelah berdiskusi, ia diterapi denganpengaturan pola makan, olahraga, dan obat metformin. semuanya Estrogen berada di aliran darah, sebagian besar terikat denganuntuk menutunkan resistensi insulin dan mengurangi sekresiandrogen ovarium. Kombinasi ini menghasilkan perbaikan pada protein plasma, dan berdifusi ke dalam sel dan nukleus,(inti sel)hirsutisme dan siklus menstruasinya lebih teratur. untuk berikatan dengan protein reseptor spesifik (Bab 4). Sindrom ovarium polikistik merupakan penyebab paling Dua bentuk utama reseptor estrogen telah ditemrikan, yaitu ER-o dan ER-p. ER-a merupakan bentuk yang lebih menentukansering untuk hirsutisme dan ketidakteraturan siklus menstruasi. fungsi dan perilaku seksual, dan mungkin merupakan bentukPasien memiliki riwayat yang panjang, biasanya dimulai dari reseptor yang bertanggungjawab untuk kanker payudara danmenarke. Penting untuk melakukan penilaian pada wanita dengan kanker yang berkaitan dengan estrogen lainnya. Terdapathirsutisme untuk menyingkirkan pasien yang memiliki riwayat bukti bahwa rasio ER-o,:ER-p merupakan determinan pentingpendek dan gambaran virilisasi yang mengarah pada tumor bagi kesehatan dan penyakit, terutama yang berkaitan denganovarium atau kelenjar adrenal yang mensekresi androgen. karsinogenisitas estrogen. Protein reseptor estrogen telah ditemukan dan diketahui memiliki domain-domain multifungsiKerja fisiologis estrogen yang berbeda (Gambar 25b). Reseptor tersebut memilikiEfek estrogen dapat diklasifikasikan secara kronologis ber- setidaknya dua lokasi fungsional untuk aktivasi transkripsidasarkan kejadian-kejadian reproduktif utama pada seorang (TAF-I dan 2; lihat juga Bab 4), suatu domain pengikat-DNAwanita (Gambar 25a). Secara keseluruhan, pengaruh utama yang mirip dengan reseptor pengikat-DNA, dan domain pengikathormon ini adalah mempertahankan fertilitas. hormon spesifik. Diferensiasi seksual. Selama perkembangan janin, estrogentidak dibutuhkan untuk diferensiasi dan perkembangan normal Androgen ovariumpada genitalia dan organ seks tambahan, namun hormon inidibutuhkan untuk diferensiasi seksual pada otak. Ovarium juga merupakan sumber produksi androgen yang penting pada wanita. Androstenedion dan testosteron disintesis di lapisan Pubertas. Selama pubertas (lihat Bab 23), estrogen men-stimulasi perkembangan stroma payudara, endometrium, sel teka pada folikel yang sedang mengalami maturisasi dimiometrium, dan vagina. Estrogen menyebabkan penutupan bawah pengaruh LH. Keduanya berdifusi ke dalam sel granulosaepifisis dan penumpukan lemak yang khas pada jaringan untuk mengalami aromatisasi membentuk estrogen (Gambar 25c). Androgen serta hormon steroid dan hormon peptidaperifer. lainnya yang diproduksi di folikel yang sedang berkembang merupakan regulator lokal yang penting bagi fungsi ovarium Dewasa. Pada wanita dewasa, estrogen mempertahankan dan folikulogenesis. Pada wanita dewasa, banyak gangguansiklus menstruasi dan karakteristik seksual sekunder wanita.Estrogen memfasilitasi kerja progesteron dengan menstimulasi fungsi reproduksi yang umum terjadi disebabkan oleh kelebihan sintesis reseptor progesteron, terutama pada otak dan uterus. produksi androgen, kelainan folikulogenesis dan ovulasi, serta subfertilitas yang berkaitan dengan efek perifer dari kelebihan Kehamilan. Selama kehamilan, estrogen meningkatkan produksi androgen (Gambar 25d dan e).aliran darah ke dan melalui uterus, menyebabkan hipertrofi miometrium uteri, dan menstimulasi proliferasi duktus payudara. Tabel 25.1 Sistem kategorisasi hirsutisme menurut Ferriman-Gallwey (disingkat)Hormon ini meningkatkan retensi cairan dan menstimulasi . sintesis reseptor progesteron uterus. Sesaat sebelum parturisi Lokasi (melahirkan), estrogen menstimulasi sintesis reseptor oksitosin Bagian atas bibir 1: sedikit rambut pada batas luar, sampai di miometrium uteri. Oksitosin terlibat dalam pafiurisi melalui Dagu efek kontraktilitasnya pada uterus (lihat Bab 33). 4: kumis meluas sampai garis tengah 3 Dada Efek metabolik. Estrogen menghambat resorpsi tulang, suatu 4 Punggung bagian l: sedikit rambut lang lersebar. sampai kerja yang akan terlihat nyata setelah menopause, ketika estrogen atas 4: tertutup seluruhnya oleh banyak berkurang. Estrogen mengurangi motilitas usus. Hormon ini memengaruhi fungsi hati dengan menstimulasi sintesis protein, 5 Punggung bagian rambut termasuk globulin pengikat hormon seks (sex hormone-binding bawah globulin, SHBG) dan globuiin pengikat tiroksin (lihat Bab 12). l: rambut di sekitar areola. sampai 6 Abdomen bagian Estrogen memengaruhi pembekuan darah dengan menstimulasi 4: tertutup seluruhnya atas produksi faktor II, VII, IX, dan X, namun mengurangi agregasi l: sedikit rambut yang tersebar. sampai 1 Abdomen bagian trombosit. Hormon ini memiliki efek penting pada lipid bawah 4: tertutup seluruhnya oleh banyak Lengan atas plasma, menurunkan kolesterol total, meningkatkan HDL, dan rambut Lengan bawah menurunkan konsentrasi LDL. l: rambut pada bagian sakrum. sampai Menopause menandai berhentinya masa reproduktif alami 10 Paha 1l Tungkai bawah 4: tertutup seluruhnya wanita. Ovarium tidak lagi memproduksi ovum, dan sekresi 1: sedikit rambut pada garis tengah, estrogen berkurang, dan akhirnya terhenti. Gejala yang berkaitan sampai 4: tertutup seluruhnya dengan menopause bervariasi antarindividu dan antarkelompok 1: sedikit rambut pada garis tengah, kultural. Instabilitas vasomotor menyebabkan hot flushes dan sampai 4: pertumbuhan berbentuk berkeringat, kekeringan vagina, dan peningkatan laju resorpsi huruf V terbalik 1: pertumbuhan jarang, kurang dari seper- tulang, sehingga berpotensi menjadi osteopenia dan osteoporosis; semuanya merupakan gambaran kekurangan estrogen dan gejala- empat permukaan ekstremitas. sampai gejala tersebut mereda dengan terapi pengganti estrogen' 4: te(utup seluruhnya oleh banyak rambut Bagian dorsal teftutup seluruhnya; l: sedikit rambut, sampai 4: sangat banyak Sama dengan lengan atas Sama dengan lengan atas Reproduksi wanita: ll Steroid ovarium Reproduksi wanita 57

Reproduksi wanita: lll Kehamilan(a) Kehamilan )vummaf,ur denqankorona \1 Jr r radiata '@*ffi-@ 9insiliotrofoblas I ,- rronuut\"ru 5lI;oNrofoblas '-@ o,',,',lonur,\"uu lu\"nu\"u,\"ui Awalpembelahan sel pada ovum GnRH CRH Minggukehamllan TRH tJnit tef,o?laeenla(b) Kerja fi si ol o qi 5 p ro g e oN e ro n 9omatostatin Iermogenik , Vaqina-men^hambat kornif'kaeiyang -iI?r_. dlinduksi eolroqien 997- m en qh amb at, s ekr e si GnKH: menqub ah penerim aan s eksu al duk-fiOvl enebimula oj p e rAu mb uh an dan perkemban4an untuk tranep or gamel; Uterus Endo m et rium- m ensti mlla oi ? e rLumb uh an dar pe rkemb anqan rnt Lk im?lantaei I Ml om etdum- anli a st ro q en (m e n 6ura ngi I I rcee?tor eetro4en): hiperpolarisaoi otol: .l 9ervlke* m enurunkan sensrtivitas tre rha da? oksit'obin meninakalkan konsiatensi lendir (c) B i o si nt e ei e e stri ol Eoiriol EENron Kolesterol Estradiol Kolesterol Eotron <-- Dt-lEA-9 Eslriol vI Eotradiol vI t ?re4nenolon DHEA I .t 16-Affa-AH-DHENg ?ro1eateron \" ?roqeef,aron DHEA-5 16-Affa-AH-DHElr5 (AdrenalJ gat) t I I Koleo];eral58 Reproduksi wanita Reproduksi wanita: lll Kehamilan

Fertilisasi dan implantasi menghancurkan kolagen. Pada akhir kehamilan, relaksin dapatPronukleus ovum dan sperma berfusi membentuk zigot, yang disintesis oleh miometrium, desidua (membran mukosa yangsekarang memiliki jumlah kromosom diploid normal (Gambar26a). Zigot membelah secara mitosis saat bergerak di sepanjang melapisi uterus saat kehamilan), dan oleh plasenta. ,tuba uteri. dan sekitar hari ke-3 setelah fertilisasi akan memasuki Plasenta, yang mengambil alih produksi hormon kehamilanuterus, dan mulai saat ini disebut morula. Sel morula terus dari korpus luteum, merupakan bagian yang dinanlakan unitmembelah membentuk rongga, disebut blastokista awal, terdiri fetoplasenta. Plasenta mencapai struktur maturnya pada akhirdari satu lapis sel'trofoblas dan embrioblas, sel inti dalam trimester pertama kehamilan. Unit fungsionalnya adalah vili korionik, terdiri dari inti tengah berupa jaringan ikat longgar,yang akan membentuk embrio. Setelah implantasi' trofoblas dilapisi kapiler yang berhubungan dengan sirkulasi fetus. Diakan membentuk hubungan vaskular dengan sirkulasi maternal. sekitar inti terdapat dua lapisan trofoblas, yang lapisan dalamSetelah sekitar 2 hari di uterus, blastokista diterima oleh epitel yang terdiri dari sel-sel sitotrofoblas dan lapisan luar berupaendometrium di bawah pengaruh estrogen, progesteron, dan sinsitium. Plasenta bukan hanya merupakan organ endokrin,faktor endometrium lainnya. Proses terbenamnya blastokista namun juga menyediakan nutrisi bagi fetus yang sedangatau implantasi ini memicu 'respons desidua', yang meiibatkanpelebaran rongga desidua untuk mengakomodasi pertumbuhan berkembang dan membuang zat sisa fetus. Unit fetoplasenta - memproduksi banyak hormon yang dilepaskan oleh aksisembrio. Trofoblas yang invasif berproliferasi membentuk massasel protoplasmik yang disebut sinsitiotrofoblas, yang akan hipotalamus-hipofi sis-gonad.membentuk sirkulasi uteroplasenta. Pada hari ke-10' embrio Steroidogenesisakan tertanam seluruhnya dalam endometrium. Konsentrasi progesteron meningkat secara progresif selama Jika ovum mengalami fertilisasi dan terimplantasi, kehamilan, dan fungsi utama hormon tersebut diperkirakankorpus luteum tidak mengalami regresi, namun telus men- adalah menghambat motilitas uterus bersama dengan relaksin,sekresi progesteron, dan pada hari ke-10 sampai 12 setelah sebagian dengan menutunkan sensitivitas uterus terhadapovulasi, sinsitiotrofoblas mulai mensekresi human chorionic oksitosin (Gambar 26b). Plasenta kekurangan l7-hidroksilasegonadotrophirl (hCG) ke dalam ruang antarviii. Sebagian besar sehingga tidak dapat memproduksi androgen. Hal ini tes kehamilan didasarkan pada deteksi hCG, yang mengambil alih peran hormon luteinisasi (LH) dan menstimulasi produksi dilakukan oleh kelenjar adrenal fetus, dan androgen yang progesteron, 17-hidroksiprogesteron, dan estradiol oleh korpus dibentuk merupakan prekursor estrogen. Plasenta menkonversi dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S) maternal dan feta luteum. Kadar hCG plasma mencapai puncak antara minggu menjadi testosteron dan androstenedion, yang akan mengalami ke-9 dan ke-10 kehamilan, ketika fungsi luteal mulai berkurang, dan pada minggu ke-20, baik fungsi luteal maupun hCG plasma aromatisasi menjadi estron dan estradiol. telah berkurang. Enzim lain yang kurang dimiliki plasenta adalah 16- S insitiotrofoblas mensekresi hormon lain, human plac e ntal hidroksilase, sehingga plasenta tidak dapat langsung membentuk lactogen (hPL), yang kadarnya dalam sirkulasi maternal (bukan estriol dan memerlukan DHEA-S sebagai substrat. Estriol dalam sirkulasi janin) meningkat seiring dengan pertumbuhan plasenta. Fungsinya mungkin menghambat produksi hormon yang dibentuk oleh plasenta (Gambar 26c) dapat masuk pertumbuhan maternal, dan juga memiliki beberapa efek ke sirkulasi maternal, kemudian akan terkonjugasi di hati metabolik, terutama mencadangkan glukosa dan lipolitik' untuk membentuk estriol glukoronida yang lebih larut, yang kemungkinan melaiui efek anti-insulinnya. Akibatnya, plasenta diekskresi di urin, dan kadar estriol digunakan sebagai indeks pertumbuhan fetus yang normal. Jika fetus tidak memiliki memberikan suplai glukosa, asam lemak bebas, dan asam amino kelenjar hipofisis, tidak ada ACTH yang diproduksi, dan tidak yang cukup untuk janin. ada DHEA-S sehingga tidak ada estriol. Akibat dari deflsiensi Korpus luteum mensintesis relaksin, yang merelaksasi otot estriol adalah persalinan terlambat dan kematian intrauterin, uterus. Hormon ini terdeteksi dalam vena ovarika, yang ada kecuali jika dilakukan operasi caesar. Ibu dengan keadaan selama masa kehamilan dan meningkat pada akhir kehamilan, demikian resisten terhadap pemberian oksi tosin. mengarahkan dugaan adanya defisiensi reseptor oksitosin, yang normalnya namun jarang ditemukan dalam plasma wanita yang tidak hamil' diinduksi saat kehamilan cukup bulan (aterm) oleh estradiol. Peran penting esffogen lainnya adalah menstimulasi peningkatan Relaksin bekeria pada simfisis pubis, yaitu titik fusi tulang pubis, perlahan prolaktin plasma maternal. Prolaktin, yang merupakan membuatnya lembut dengan menkonversi jaringan ikatnya dari konsistensi keras menjadi agak cair. Hal ini akan memfasilitasi homon laktogenik postpaftum, berperan dalam kehamilan untuk pelebaran pubis untuk memungkinkan fetus lewat. Relaksin meregulasi penyimpanan dan mobilisasi lemak, dan membantu menimbulkan efek ini dengan meningkatkan sekresi dua mempertahankan homeostasis metabolik selama kehamilan. enzim, yaitu kolagenase dan aktivator plasminogen, keduanya Reproduksi wanita: lll Kehamilan Reproduksi wanita 59

Reproduksi wanita: lV Parturisi dan laktasi(a) Parturisi (b) Lakt aoi dan reneko isap?eninqkaf,an r asio eelroqen / proqeaLeron Ai?ol,alamL)epada Vlasma naternal I*1TeninTkaLanrreeeplor oksltostn ? ada ul,erust zer lqlafaleirfe-i'?enngkal,an ffiatilitae fi,eruo Hipoltsie anterior ?roet.adanain Hipofids ?aoleriorI r ?e.-) 'Lr. I @I i$ffi,fl(c) ?enqontrolan eekreei prolaktin (d) Menyusui r :?1F. :, SItmulasibayi (ernost) ylDopaminJ Hipolsis . 6,484 lor TerLumbuhan payudara )liftlulaoi Lakl;ogeneete putinq ouou LuLeotrapik ?erLumbuhan rambul, kelenjar eebasea M emp erf,ahanka n re s e qlor LH60 Reproduksi wanita Reproduksi wanita: lV parturisi dan laktasi

Parturisi dan laktasi ini merupakan pertimbangan penting bagi ibu yang menjalaniFaktor yang menstimulasi parturisi (kelahiran) pada pengobatan jangka panjang seperti antiepilepsi atau bagi ibumanusia sangat kompleks, dan mencerminkan serangkaian yang mengalami ketergantungan obat.kejadian terkait-endokrin yang berlangsung sinkron (Gambar27a). Seiring peningkatan kadar estrogen selama kehamilan, Terdapat bukti bahwa PRL menstimulasi prodiiksi susuhormon ini menstimulasi peningkatan reseptor oksitosin pada melalui stimulasi sistem seconcl messenger fosfdlipase ,A2uterus. Fetus tumbuh dengan cepat menjelang kelahiran; sistem dan peningkatan sintesis prostaglandin, yang menyebabkanhipotalamus-hipofisis menjadi matur dan mengaktivasi sistem peningkatkan mRNA untuk kasein. Kortisol dan insulin bersifatadrenal, menyebabkan peningkatan sekresi kortisol, dan terdapat esensial bagi kerja PRL. PRL juga terbukti mengaktivasibukti bahwa fetus memproduksi oksitosin yang dibutuhkan transpor K* dan Na+ melalui pengaruhnya pada pompa Na*/untuk dimulainya proses persalinan. K+ AIPase, yang terletak temtama di membran basolateral sei epitel payudara. Kortisol diketahui bersifat penting pada inisiasi persalinanbeberapa mamalia, contohnya pada domba, namun belum Refleks isap. Sekresi PRL dari sel laktotrop hipofisis anteriordiketahui apakah korlisol fetus memegang peran penting yang dikontrol oleh suatu refleks, yaitu refleks isap neuroendokrinserupa pada parturisi manusia. Distensi uterus yang disebabkan (Gambar 27b). Sekresi prolaktin normalnya berada dalamoleh pertumbuhan fetus dapatjuga berperan dalam peningkatan kontrol inhibisi oleh dopamin (yang disebut faktor penghambatsintesis reseptor oksitosin. Oksitosin, melalui reseptornya, prolaktin atau prolactin-inhibitory facror [PIF] dari hipotalamus.dapat juga menstimulasi sintesis prostaglandin (Pg), terutamaPgF2o dan PGE2. Prostaglandin merupakan sekelompok asam Neurotransmiter GABA (gamma-aminobutyric acid) dapatlemak rantai panjang, tidak jenuh, dan teroksigenasi yang memediasi pelepasan PIF (Gambar 27c). Ketika ibu mulaimemiliki efek nyata pada hampir semua jaringan, dan PGE2 danPgF2o bekerja melalui sistem second messenger cAMP untuk menyusui, stimulasi mekanis pada puting mengirimkan impulsmeningkatkan Ca2* sitosol dan dengan demikian meningkatkan aferen melalui kolumna anterolateral korda spinalis, beberapakontraktilitas uterus. Keduanya memiliki peran terapeutikpada induksi persalinan. Selama parturisi, terjadi penurunan impuis ini akhirnya menyatu pada nukleus supraoptikuskonsentrasi estrogen dan progesteron plasma maternal secaradrastis, namun tidak diketahui apa penyebab perubahan yang (SON) dan paraventrikularis (PVN) di hipotalamus. Oksitosincepat dan mendadak dari sekresi hotmon seks wanita ini selama dilepaskan dari terminal neurosekretorik pada hipofisis posterior persal inan. dan berjalan dalam aliran darah menuju kelenjar payudara, Terdapat bukti bahr.va donor asam nitrat mematangkan tempatnya mengkontraksikan sel mioepitel payudara, sehingga terjadi semprotan susu. Refleks yang sama ini mengurangi atauserviks dan enzim nitrat oksida sintase mengalami upregulation menghilangkan efek inhibisi oleh dopamin, sehingga terjadiselama pematangan serviks spontan. Onset persalinan dikaitkan pelepasan PRL dari hipofisis anterior.dengan influks leukosit dalam jumlah besar, terutama limfositT, neutrofll, dan makrofag, ke dalam miometrium. Pengontrolan pelepasan prolaktin oleh otak sangat kompleks dan belum sepenuhnya dimengerti. Peptida pelepas prolaktinLaktasi dan refleks isap yang baru telah ditemukan pada hipotalamus, namun perannya sebagai faktor pelepas PRL spesifik belum diketahui. HormonWalaupun kadar prolaktin (PRL) plasma maternal sudah pelepas tirotropin (TRH), peptida vasoinhibitor (VIP), dan meningkat sebelum kelahiran, namun perannya dalam kehamilan angiotensin II bekerja pada hipotalamus untuk menstimulasibelum diketahui. Selama kehamilan, payudara membesar,akibat efek dari PRL, laktogen plasenta, kortisol, hormon sekresi PRL dari hipofisis anterior. Produksi susu diperlahankan pertumbuhan, estrogen, dan progesteron terhadap pertumbuhan selama proses menyusui berlangsung. Pada beberapa masyarakat sistem lobulus-alveolus payudara, namun laktogenesis tidak terjadi. Estrogen dan progesteron menghambat produksi susu miskin, seorang ibu dapat menyusui sampai 3 tahun, dan seiama melalui efek inhibisi langsung pada sintesis reseptor PRL. itu ia relatif infertil. Selama menyusui, sekresi gonadotropin Setelah kelahiran, konsentrasi kedua hormon seks tersebut dari hipoflsis terinhibisi, dan produksi hormon seks tetap rendah. Hal ini merupakan suatu kontrasepsi alami. Wanita relatif rendah, dan PRL dapat memainkan perannya dalam yang tidak menyusui akan kembali ke aktivitas siklik normal memacu laktogenesis. Laktogenesis dan sekresi susu dimulai dalam 4-5 minggu setelah melahirkan, sementara wanita yang sesaat sesudah kelahiran. Susu diproduksi di sel yang melapisi menyusui tidak mengalami perkembangan folikel ovarium alveoli, dan tersusun dari laktosa (diproduksi dari glukosa), selama kadar PRL plasmanya tetap tinggi. Setelah penyapihan protein susu, yang terpenting adalah kasein dan whey, lipid, atau berkurangnya isapan, sekresi estradiol dan LH meningkat, kation divalen, dan juga antibodi, yang digunakan ibu untuk menunjukkan bahwa fungsi ovarium normal telah pulih. sementara mentransfer beberapa imunitas kepada bayi. Pada manusia, beberapa obat juga terbawa dalam air susu dan hai Prolaktin memiliki banyak efek lain baik pada pria maupun wanita, banyak di antaranya masih belum sepenuhnya dimengerti. Hormon ini dilepaskan saat stres, tidur, saat makan dan berolahraga, dan terlibat dalam pertumbuhan rambut. Selama siklus menstruasi normal, hormon ini mempefiahankan produksi reseptor LH, dan juga mempertahankan reseptor LH selama kehamilan.Reproduksi wanita: lV Parturisi dan laktasi Reproduksi wanita 61

Reproduksi wanita: V Patofisiologi(a) Profilhormon selama I jam menunjukkan baqaimanakadarhormonLH dan F1H pada wanita normal (i) danpadawanila denqan amenoreaterkaitberalbadan (ii).?erhalikanhilanqnya pulsasi sekreaiLH danFSH pada (ii):ll\"tD+IIl ? 120 lBO 240 30a 420 4BO Wakt.u (menlt)lI(Il)I4 120 1AO 240 300 360 420(i i) Wakl,u (rnenir,)Skenario klinis dan olahraga berlebih. Setelah berdiskusi, ia setuju untukSeorang mahasiswi sejarah berusia 19 tahun bemama CV datang mencoba menaikkan berat badan dan satu tahun kemudianke pusat kesehatan universitas meminta kontrasepsi oral. Dokter indeks massa tubuhnya menjadi 20,5kg1m2, dan menstruasinyamelihat bahwa ia terlihat sangat kurus dan menanyakan riwayat menjadi teratur.menstruasinya. CV menjelaskan bahwa menstruasinya dimulaisaat ia berusia 15 tahun dan walaupun siklusnya teratur selama Patofisiologi reproduksi1 tahun, namun pada saat menstruasi ke-6, siklusnya menjadisangat intemiten dan akhirnya terhenti saat ia berusia 17 tahun. Gangguan fungsi reproduksi pada wanita ditandai dengan ketidakteraturan menstruasi (Tabel 28.1 ).Ia menyadari penampilannya sangat kurus dan menyukai halitu. Ia mulai berolahraga lari selama hari sekolah dan biasanya Amenorea primer dan keterlambatan pubertas sebaiknyaberlari 10 mil empat sampai lima kali seminggu dan berlatih digym beberapa kali seminggu. Pada pemeriksaan fisik, indeks diperiksa karena pada sebagian besar kasus penyebab seriusnyamassa tubuhnya 16,5 kglmz.Ia memiliki karakteristik seksual dapat diketahui dan harus diobati (Tabel 28.2).sekunder normal dan tidak terdapat temuan fisik abnormallainnya. Pemeriksaan biokimiawi menunjukkan LH 1,2 UlL, Amenorea sekunder. Terdapat sejumlah penyebabFSH 0,9 U/L, estradiol 54 nmol/L, dan prolaktin 235 mIJlL. ladidiagnosis amenorea hipotalamus terkait berat badan rendah amenorea sekunder (Tabel 28.3), semuanyajarang terjadi pada amenorea primer. Pada setiap kasus perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap. dan juga pemeriksaan penunjang endokrin yang tepat untuk menentukan penyebab. Pasien dengan kegagalan ovarium primer dapat memiliki riwayat62 Reproduksi wanita Reproduksi wanita: V Patofisiologi

Tabel 28.1 Tabel 28.3 Penyebab amenorea sekunderTipe Karakteristik Gangguan ContohAmenorea Kegagalan ovarium primerprimer Definisi-belum mengalami menstruasi sampai usia Kegagalan ovarium autoimun 16 tahun Kegagalan ovarium sekunder Sindrom ovarium resistenAmenorea Radioterapi/kemoterapisekunder Jarang - setiap kasus sebaiknya diperiksa menyeluruh Pascainfeksi PascaoperasiOligomenorea Penyebab amenorea sekunder dapat muncul sebagai Disgenesis gonad amenorea primer Hiperprolaktinemia Gangguan fungsional Tumor hipotalamus hipofisis Definisi tidak mengalami menstruasi selama 6 Sindrom sella kosong (empty selkt) Sindrom Sheehan bulan atau lebih pada wanita yang telah mengalami Radioterapi/kemoterapi menstruasi sebelumnya Pascaoperasi Sering-penting untuk menyingkirkan gangguan Amenorea terkait berat badan aksis hipotalamus hipofi:is-ovarium lang jarang Amenorea terkait olahraga Definisi-siklus menstruasi yang jarang, tidak teratur Psikogenik dan tidak memiliki pola Penyakit berat Sering-diagnosis paling sering adalah PCOS Hipogonadisme hipogonadotropik idiopatikTabel 28.2 Penyebab amenorea primer Pensekresi androgenGangguan Sindrom Turner Sindrom or arium polikisLik Pensekresi estrogenDisgenesis gonad Bentuk disgenesis gonad lain yang Gangguan traktus genitaliaDisgenesis traktus genitalia jarang Tumor ovariumGangguan diferensiasi , Hermafrodit sejati genital Pseudohermafroditisme pria dan wanita Perubahan komposisi tubuh, terutama penumnan massa lemak,Sindrom insensitivitas Hipogonadisme hipogonadotropik merupakan hal krusial bagi perubahan hipotalamus berupa ovarium Kombinasi defi siensi hor:rnon hipofi sis gangguan sekresi GnRH, hilangnya pulsasi gonadotropin, danRadiasi atau kemoterapi Radioterapi,&emoterapi hipogonadisme hipogonadotropik (Gamb at 28a). Tumor hipotalamus-hipofi sis gonad Pertumbuhan terlambat Terapi pada amenorea terkait berat badan dan olahragaPenyakit hipotalamus- Penyakit kronik Gangguan psikologis adalah meningkatkan berat badan dan mengurangi olahraga. hipofisis Kedua hal ini akan mengembalikan siklus ovulasi normalKeterlambatan pubertas dan potensi reproduksi, namun mungkin memerlukan terapiSindrom ovarium polikistik jangka panjang oleh tim multidisiplin dari ahli endokrin,gangguan autoimun lainnya atau terapi keganasan sebelumnya. ahli nutrisi, dan psikolog. Jika tidak diterapi, amenoreaPasien dengan prolaktinoma biasanya datang dengan gambarankelebihan prolaktin, seperti galaktorea. hipotalamus dikaitkan dengan penurunan densit4s mineral Amenorea hipotalamus. Istilah'gangguan fungsional' ini tulang dan akhirnya menyebabkan osteoporosis. Wanita dengandigunakan untuk mendeskripsikan sekelompok kondisi di mana hipoestrogenemia jangka panjang sebaiknya diperiksa densitastidak terdapat abnormalitas struktur atau abnormalitas sintesis tulangnya. dan jika terdapat osteopenia atau osteoporosis yangendokdn dalam aksis hipofi sis--ovarium. Amenorea hipotalamus signiflkan, diterapi dengan terapi pengganti estrogen.biasanya disebabkan oleh diet untuk mengurangi berat badan,sering kali dengan olahraga berlebih agar tetap langsing, dan Sindrom ovarium polikistik. Pasien dengan sindromterlihat pada atlet, pada wanita dengan anoreksia nervosa dan ovarium polikistik (polycystic ovary syndrome, PCOS) atauyang mengalami stres dalam bentuk lain, baik stres fisik maupun hiperplasia adrenal kongenital non-klasik biasanya datangpsikologis. Ini merupakan penyebab amenorea sekunder yang dengan oligomenorea dan tanda kelebihan androgen lainnyapaling sering ditemukan di klinik endokdn. (Bab 25). Terapinya ditujukan pada gejala hiperandrogenemia Walaupun penurunan berat badan sampai l07a di bawah dan mengembalikan siklus menstruasi nonnal dengan tujuanberat badan ideal biasanya dikaitkan dengan amenorea, utamanya adalah fertilitas. Wanita dengan PCOS dapat juga menunjukkan gambaran lain hiperinsulinemia, seperti obesitasnamun terdapat variasi yang luas pada masing-masing wanita. dan rendahnya kadar kolesterol HDL. Dalam jangka panjang, risiko diabetes tipe 2 dan penyakit kardiovaskular meningkat, sehingga penurunan berat badan dan olahraga berperan penting dalam tata laksana klinis pasien seperti ini. Reproduksi wanita: V Patofisiologi Reproduksi wanita 63

Reproduksi wanita: Vl Kontrasepsi(a) Kontrasepsi dan pengonlrolan fertilitas l',ombinasi ---l ler^oqetl L ok a si g en q o nf,r ol a n f err,ilit, a O 3el 'rcnsial I o'oaestooen Konlraee?.i ?roqestaqen saja oral Trogestaqen KonL?aee?ei hormonallain ?ascakoilue rsn Al at; kont r as e pei dal am rahim y an g m el ep askan ?ra qeoteron\co s lnje?si depo \o' ?roleoteronsO sds o s Maoalah kllnio denqan kontrasepsi oral d =64 Reproduksi wanita Reproduksi wanita: Vl Kontrasepsi

Skenario klinis Kerugian penggunaan COC. Terdapat sedikit peningkatan angka kejadian tromboemboli vena pada seluruh wanita yangTerdapat banyak sediaan kontrasepsi oral di pasar dan pilihan mengonsumsi COC, dan adanya riwayat penyakit tromboemboii atau faktor risiko tromboemboli lainnya, seperti obesitas,sebaiknya ditujukan pada sediaan dengan konsentrasi estrogen dan imobilitas, atau adanya riwayat tersebut dalam keluarga,progesteron paling rendah yang dapat mengontrol siklus dengan merupakan kontraindikasi kontrasepsi ini. Terdapat peningkatanbaik. Kontrasepsi oral kombinasi (combined oral contraceptive, risiko penyakit vaskular arteri dan COC sebaiknya dihindariCOC) dapat juga digunakan untuk mengobati sejumlah kondisi pada wanita yang berusia lebih tua, terutama wanita perokokginekologis dengan ketidakteraturan siklus, menoragia, atau dengan obesitas dan/atau hipertensi. Kontraindikasi relatif lainnya adalah migren dan sejumlah gangguan hati yang jarang.dismenorea. Selain pil progesteron sala Qtrogesterone only COC sebaiknya tidak diberikan pada wanita dengan riwayatpill, POP), alat kontrasepsi dalam rahim yang melepaskan kanker payudara atau traktus genitalia.progesteron secara lokal dalam endometrium juga tersedia Pil progestagen saja (POP; mini-pil) diperkenalkan untuk(Mirena Intrawterine Systems, Schering Health) dan digunakanbaik sebagai kontrasepsi maupun sebagai terapi endometriosis menghilangkan efek simpang penggunaan estrogen yang pernah dilaporkan. Progestagen menghambat pelepasan FSH dan LHdan gangguan menstruasi lainnya yang disertai nyeri. namun sebagian besar kerjanya adalah dengan mengentalkan COC dikontraindikasikan bagi wanita hamil atau yang lendir serviks dan menyebabkan atrofi endometrium.memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, masalah serebro- Tingkat kepercayaan metode ini tidak setinggi COC, angkavaskular, gangguan hati tertentu, dan masalah ginekologis yang keberhasilanny a 97 -98Vo, sedangkan COC 99 7o. Efek simpan gbelum didiagnosis. Efek samping harus dipantau, termasuk kontrasepsi oral pil progestagen saja adalah: amenorea;pengukuran tekanan darah secara teratur. perubahan HDL dan LDL plasma*penurunan konsentrasi HDL dan peningkatan LDL plasma; perdarahan sela dan 'spotting';Kontrasepsi oral dan respons abnormal terhadap tes toleransi glukosa.Kontrasepsi oral merupakan pengontrolan fertilitas dengan Kontrasepsi emergensi menggunakan levonorgestrel danderivat hormon seks sintetik aktif oral (Gambar 29a). efektif jika dosis pertama dikonsumsi dalam 72 jam setelah Kontrasepsi oral kombinasi (COC) mewakili bentukestrogen dan progestagen yang paling iuas digunakan, dan hubungan seksual yang tidak aman. Terapi ini membuatmerupakan metode paling efektif dan dapat diandalkan untukmencegah kehamilan di banyak negara yang menyediakan endometrium tidak kondusif bagi blastokista dan kemudiankontrasepsi ini secara luas. COC bekerja dengan mencegah diikuti perdarahan yang dapat menjadi banyak.ovulasi melalui inhibisi umpan balik negatif pada pelepasangonadotropin. Wanita yang mengonsumsi COC tidak Kegunaan lain dari estrogenmenunjukkan peningkatan FSH pada fase folikular awal, Terapi pengganti hormon (hormone replacement therapy,ataupun peningkatan FSH dan LH pada pefiengahan siklus. COC HRT) merupakan penggunaan hormon seks untuk menggantikan kekurangan hormon endogen akibat berhentiriya fungsidikonsumsi setiap hari selama 2l hari dan tidak dikonsumsi ovarium siklis pada masa menopause atau pada wanita yang mengalami hipogonadisme dengan berbagai alasan. HRTselama 7 hari, untuk menginduksi perdarahan. COC dapat diberikan dalam bentuk dosis estrogen harian sekuensial, bersama dengan progesteron pada wanita dengan uterus intakjuga bekerja langsung pada uterus dan serviks. Lendir serviks untuk mencegah risiko hiperplasia endometrium dan keganasan. Terdapat sejumlah sediaan HRT dalam bentuk tablet, patchmenjadi lebih kental, kemungkinan untuk menghambat penetrasi transdermal, dan krim. Keuntungan dan kerugian penggunaanspenna, dan endometrium tidak berkembang ke kondisi yang HRT sebaiknya diperhitungkan dengan mempertimbangkanbaik bagi implantasi. semua gejala menopause dan sebaiknya tidak dikonsumsi lebih COC sekuensial memungkinkan penggunanya mengonsumsi dari 5-10 tahun, mengingat adanya peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan kanker payudara. Tidak ada data yang cukupestrogen saja setiap hari selama 14*16 hari, lalu mengonsumsi baik mengenai ini, namun wanita hipogonad sebaiknya diterapieshogen dan progestagen bersamaan selama 5-6 hari, kemudian sampai perkiraan usia menopause.tidak mengonsumsi pil selama 7 hari; tujuannya adalah untukmenyerupai siklus alami. Keuntungan penggunaan COC. COC merupakan kontra-sepsi yang dapat diandalkan dan bersifat reversibel, sertamemiliki keuntungan lain berupa berkurangnya dismenoreadan menoragia, penyakit payudara jinak, dan berkurangnyarisiko kanker ovarium dan endometrium. Reproduksi wanita: Vl Kontrasepsi Reproduksi wanita 65