18. INFEKSI-INFEKSI PADA HOSPES DENGAN GANGGUAN IMUN

18INFEKSI.INFEKSI PADA HOSPESDENGAN GANGGUAN IMUNNormanT. Berlinger, M.D., Ph.D. Pengetahuan tentang sistem imun telah mengalami kemajuan yang jelas selama 20 tahun terakhir.Oleh karena itu, penyakit imunodefisiensi kongenital maupun didapat dapat didiagnosis denganmeningkatnya frekuensi. Manipulasi terapeutik dari sistim irnun dalam bentuk transplantasi sumsumtulang, transplantasi organ, dan kemoterapi sitotoksik dosis tinggi menjadi tindakan yang biasa bahkanmerupakan bentuk penanganan yang disukai. Sebagai akibatnya, otolaringologi menemukan pening-katanjurnlah pasien gangguan irnun dengan infeksi kepala dan leher yang rnerupakan tantangan diag-nostik dan terapeutik.TRANSPLANTASI SUMSUM TULANG Transplantasi sumsum tulang pertama kali dianggap sebagai bentuk terapi yang nekat atau sangatberani. Bagaimanapun, perbaikan dalam cara penyesuaian, dalam strategi penunjang obat-obatan danpembedahan untuk mengurangi risiko infeksi yang fatal, dan dalam metode untuk mengobati dan men-cegah penyakit graft-versus-hopes (GVHD) menyebabkan transplantasi sumsum tulang timbul sebagaibentuk terapi kuratif yang potensial. Sebagian besar transplantasi surnsum tulang telah dilakukan untukkeganasan danh seperti leukemia akut, leukemia mielogenosa kronik, penyakit Hodgkin, dan limfomanon-Hodgkin. Tranplantasi juga telah dilakukan untuk penyakit bukan keganasan seperti talasemiamayor, anemia aplastik, penyakit irnunodefisiensi kongenital, dan gangguan metabolisme sejak lahirseperti mukopolisaka ridosis.Penyi na ran d dn k emotera pi Terdapat dua faktor utama yang rnenyokong terjadinya insidens infeksi merusak pedahanan yang tidak terbatas di antara resipien transplantasi sumsum tulang. Pertama mukosa tcrhadap inleks i. adalah rusaknya pertahanan mukosa akibat bahan sitotoksik dan penyinaran tubuh rnenyeluruh. Fungsi yang sebenarnya dari silia mukosa adalah melnper-mudah pembersihan mikroba. Sekresi mentbran rnukosa mengandung faktor yang dapat larut sepertiIgA, laktoferin, lisosim, dan alfa-antitripsin, selnuanya mempunyai aktivitas antirnikroba. Kedua ada-lah, tentu saja defisiensi imun yang dikaitkan dengan proses transplantasi itu sendiri.Kelainan-kelainan Imunologik dengan\"Transplantasi Sumsum Tulang Segera setelah pencangkokan, jumlah sel darah putih yang beredar turun sarnpai tingkat kurangdaripada 50/cu mm dan biasanya tetap pada tingkat tersebut selama dua sarnpai tiga rninggu. Kemu-

I8-INFEKSI-INFEKSI PADA HOSPES 357dian, jumlah neutrofil absolut tetap di bawah 500/cu mnr selama lebih dari empat atau lima minggu.Selama periode neutropenia dari imunosupresi yang dalam ini, resipien sumsum sangat rentan terhadapinfeksi yang serius atau fatal, seringkali dengan organisme yang tidak lazim. Bahkan setelah penyem-buhan jumlah neutrofil yang normal atau mendekati normal, kemotaksis neutrofil atau memusnahkanorganisme intraselular tetap abnormal. Mekanisme imun yang tidak spesifik seperti sitotoksisitas sel- mediated yang tergantung pada an-tibodi dan memusnahkan secara alamiah keduanya menyembuh secara cepat dengan pencangkokansumsum. Kadar imunoglobulin serum dapat kembali normal dalam waktu beberapa bulan setelah pen-cangkokan. Bagaimanapun, maturasi sistem imun humoral mungkin lebih lama sehingga produksi an-tibodi terhadap beberapa antigen mungkin lemah walaupun kemampuan untuk menghasilkan imuno-globulin cukup. Kadar sel T dan sel B dapat kembali normal segera setelah pencangkokan, tetapi subpopulasi sel Ttetap abnormal untuk periode waktu yang lama. Terjadinya infeksi yang lebih awal selama proses transplantasi sumsum secara langsung dikaitkandengan lamanya periode neutropenia. Terjadinya infeksi setelah pencangkokan dihubungkan dengankecepatan maturasi sistem imun dan terhadap timbulnya GVHD, yang benifat imunosupresif danseringkali harus diobati dengan obat-obat imunosupresif.Infeksi Dini Tand*tandadan gejala- Diagnosis tepat dan akurat dari komplikasi-komplikasi infeksi yang terjadi gej al a p era da ng an k ura ngnyata d en ga n imu n os up resi. selama periode neutropenia yang dalam ini merupakan kenyataan di marn tanda-tanda dan gejala-gejala yang biasa dari peradangan mungkin tidak ter- jadi. Gambaran klinis infeksi lokal pada pasien neutropenia seringkali tidakjelas. Infeksi lokal dapat dielakkan dari diagnosis dan ditemukan hanya pada waktu otopsi. Pada pasienneutropenia, eritema dan nyeri tampaknya merupakan satu-satunya indikator yang dapat dipercaya dariinfeksi lokal. Tanda-tanda klasik infeksi lokal lainnya, seperti eksudat, rasa panas lokal, edema danpembengkakan, adenopati regional, batuk, produksi sputum, sputum purulen, dan gambaran radiografibatas udara--cairan (air-fluid), semuanya jarang ditemukan. Derajat tidak tarnpaknya gejala-gejalayang disebutkan terakhir ini secara langsung sesuai dengan derajat pasien neutropenia, dengan pe-ngurangan utama tanda-tanda dan gejala-gejala ini terjadi dengan jumlah neutrofil absolut 0 sampai100/cu mm.Otitis Media Keadaan ini merupakan masalah yang relatif jarang terjadi. Nyeri dan eritema juga merupakansatu-satunya gejala klinis yang dapat dipercaya. Nyeri kadang-kadang menyesatkan pada pasien yangjuga menderita mukositis oral atau faring, yang menyebabkan nyeri alih pada telinga. Retraksimembran timpani adalah minimal, dan efusi yang jelas jarang tampak pada waktu otoskopi atau mi-ringotomi. Jika diduga adanya otitis media pada demam yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya, sebaiknyadilakukan timpanosentesis bilateral dengan kumbah salin pada pasien dan aspirasi celah telinga tengahuntuk memperoleh pewarnaan Gram, sediaan KOH, dan kulfur untuk bakteri aerob, anaerob, danjamur. Cairan fenol 907o dapat dioleskan pada daerah miringotomi untuk menghentikan perdarahanpada pasien-pasien trombositopenia ini, juga dianjurkan untuk rneletakkan tuba timpanostomi padaanak-anak dengan hemofilia A. Tuba timpanostomi biasanya dimasukkan untuk memberikan aerasipada celah telinga tengah dan untuk mencegah keperluan miringotomi dalam perjalanan prosestransplantasi.

358 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARINGOtomikosis Infeksi jamur pada saluran telinga luar pada pasien dengan kekebalan yang nonrral discbut otonri-kosis dan biasanya menunjukkan pertumbuhan saprofitik yang tidak berbahaya yang scringkali hilangtanpa terapi. Pada resipien suinsum tulang, bagaimanapun, infeksi jamur pada saluran tclinga luar da-pat menetap dan menyebar mengenai telinga tengah dan mastoid. Janrur menyerang pcmbuluh darahpada daerah terinfeksi dari telinga dan dapat menyebabkan destruksi jaringan dengan infark dan nc-krosis sekunder. Saraf fasialis dapat terkena invasi jamur secara langsung atau tidak langsung olch in-fark menghasilkan paralisis saraf fasialis. Spesies Aspergillus tampaknya merupakan organisnre pato-gen yang paling sering ditemukan, meskipun infeksi-infeksi dengan Scopulariopsis dan Coccidiodesdapat terjadi. Gambaran yang biasa terjadi pada otomikosis dengan kornplikasi pada resipien sumsum tulangadalah liang telinga luar yang kering dan gangren. Beberapa jaringan granulasi dapat terjadi, danseringkali terdapat anestesi pada bagian saluran telinga yang lidak terkena. Terkenanya telinga tengahatau mastoid seharusnya diduga adanya perforasi membran tinrpani. Pada keadaan membrana timpaniyang masih utuh, hilangnya pendengaran, paresis saraf fasialis, atau nyeri tidak sesuai dengan ke-lainan-kelainan fisik juga timbul kecurigaan terkenanya telinga tengah atau mastoid. Debridement pembedahan yang cepat dan agresif dari saluran telinga luar sebaiknya dilakukan.Bila ada indikasi, eksplorasi telinga tengah atau mastoidotorni sebaiknya dilakukan unluk nreurperolehcontoh mukosa untuk kultur jarnur dan pewarnaan jamur. Jika terkenanya rnastoid sudah dibuktikan,mastoidektomi radikal atau yang sudah dimodifikasi sebaiknya dilakukan untuk rnemberikan aerasidan pemeriksaan seluruh rongga n.rastoid. Obat anti jamur sistemik dan pemberian granulosit rnerupa-kan obat tambahan yang biasa, juga untuk beberapa infeksi jamur pada resipien sumsullt tulang.Sinusitis Pcncbalan mukosa meru- Sebagian besar kasus penyebabnya adalah bakteri, dan bakteri penyebabpakan gambaran yarg biasa biasanya merupakan suatu yang ditemukan pada praktek rutin. Garnbaran sinusitis hampir selalu berdasarkan deteksi ndiografi penebalan mukosa sinus dai sinusitis maksilaris maksilaris pada pasien dengan demam yang tidak dapat dijelaskan. Batas uda- pada hospcs dmgan ra cairan jarang tampak. Pemeriksaan klinis biasanya tidak nyata. Jika demam gangguan imun.menetap, tindakan pembedahan nerupakan terapi pilihan jika pasien diharapkan untuk memper-tahankan neutropenia yang dalam untuk paling sedikitnya beberapa hari. Tindakan pernbedahan dalambentukjendela nasoantral memberikan kultur yang sesuai, penanganan segera dan efektifdari sinusitis,dan biopsi mukosa yang terkena untuk deteksi kemungkinan invasi jamur. Oleh karena, kumbah sinusatau aspirasi merupakan penanganan yang tidak cukup. Aspergillus mcrupakan Sinusitis jamur adalah relatif tidak sering tapi tidak jarang. Keadaan ini merupakan infeksi sinus yang paling rnematikan, dengan angka lnofialitasianuryang paling seingmenyebbkan sinusitis, untuk aspergilosis nekrotik fulminan diperkirakan setinggi 80%. Spesies Fu- sariu.m biasanya kurang patogen tetapi juga menyebabkan bentuk infeksi yangfulnrinan. Penicillium dan Alternarla merupakan jamur patogen yang relatif tidak lazim. Organismeyang disebutkan terakhir ini cenderung menyebabkan penyakit yang tidak aktif dan kurang agresif,meskipun juga menyerang pembuluh darah lokal.Diagnosis dini sinusitis jamur membutuhkan indeks dugaan yang tinggi dan pemeriksaan klinisya:;1p.iteliti. Sinusitis etmoid dini seringkali terjadi sebagai bercak mukosa nekrotik berwama hitam,yang'imungkin dengan diameter hanya beberapa milirneter, pada ujung anterior konka media atausebagai eritema ringan pada daenh kantus media. Sinusitis rnaksilaris dini tampak sebagai eriternaatau nyeri tekan di atas pipi. Pada pasien neutropenia, sinusitis jamur dapat rnenunjukkan antrum yangkeruh unilateral, dan hal ini biasanya bukan kasus dengan bakteri patogen.

18-INFEKSI.INFEKSI PADA HOSPES 359 Karena spesies Aspergillus dan Fusariam tampak sebagai jamur patogen yang paling sering, p€ffi-bedahan merupakan terapi pilihan untuk menghentikan infeksi fulminan yang potersial yang dapatmenyebar dengan cepat pada orbita, jaringan lunak wajah, sistem saraf pusat. Penanganan pembedahansebaiknya sama dengan pada mukormikosis sinus-sinus paranasal. Penanganan pembedahan dibe-narkan walaupun jamur spesifik tidak dapat diidentifikasi atau ditentukan spesiesnya pada waktu pem-bedahan. Keterlambatan beberapa hari saja dapat menyebabkan penyebaran lokal yang cepat, penye-baran aerosol ke paru-paru, dan penyebaran hematogen ke organ-organ yang lebih jauh. Sekali pencangkokan terjadi, jumlah adekuat neutrofil yang beredar menghentikan progresi danpenyebaran Iokal sehingga penyakit menjadi tidak aktif. Reaktivasi dapat terjadi kemudian pada sinus-sinus yang sebelumnya terkena jika kemudian pasien mengalami GVHD yang berat, membutuhkanobat imunosupresif, atau kembali menjadi neutropenia berat.Rinitis Infeksi bakteri dan jamur dapat terjadi pada septum nasi. Tampaknya hanya infeksi jamur yangmempunyai kepentingan klinis, karena, seperti pada sinusitis jamur, dapat terjadi destruksi jaringanlokal. Infeksi dapat menyebar ke distal dari jaringan lunak wajah (Gbr. 18-1) atau dapat menyebar keproksimal dari lamina kribrosa. Infeksi jamur pada septum dapat dideteksi sebagai bercak mukosaanestetik yang kering, berwarna gelap atau hitam, paling sering terjadi pada daerah pleksus Kiessel-bach. Biasanya diperlukan septektorni yang luas.Laringitis Masalah-masalah saluran napas bagian atas biasanya akibat dari perluasan infeksi pada mulut dannasofaring. Biasanya terjadi infeksi oral dengan Candida atau virus herpes simpleks, benamaan de-ngan rusaknya pertahanan mukosa. Laringitis obstruktif dapat disebabkan oleh organisme-organismeini demikian juga denganA spergillus. Obstruksi pernapasan jarang akibat edema saluran napas, tetapilebih sering akibat ulserasi rnukosa yang jelas menyebabkan pembentukan krusta yang rnenyumbat,GAMBAR l&1. lnfeksi As-pergillus pada septum nasiberkembang secara cepat keluar menyebabkan erosi gang-ren kolumela hidung. lepi cu-ping hidung, ala nasi, danbibir.

360 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARING GAI\IBAR ltt-2. Potongan melintang lrakea. Misetoma As- pergillus yang hcsar mcnutupi sebagian daerah trakea yang terpotong melinlang. Pada pa- sien ini, beberapa lesi ditemu- kan pada daerah lain pada trakea dan bronki.pseudomembran, atau gunlpalan-gulnpalan yang disebabkan oleh perdarahan, eksudasi serosa, ataujaringan nekrotik yang terkelupas (Gbr. 18-2). Tindakan trakeostomi yang urendesak sangat berbaha-ya, karena krusta-krusta yang mcnyumbat dapat meluas sampai di bawah daerah trakeostorni. Padakeadaan ini, pembedahan melalui trakea dapat mempercepat obstruksi saluran napas akut total, yangtidak segera hilang oleh pemasangan bronkoskop. Usaha untuk menghindari masalah ini, jika waktumengijinkan adalah bijaksana untuk melakukan C? scan atz-u MN scan saluran napas utama sebelummelakukan trakeostomi, untuk menilai seluruh daerah obstruksi saluran napas.Esofagitis Esolag os ko pi d an bl op si Penyakit ini paling sering disebabkan oleh spesies Candida dan seringkali akibat dari penelanan saliva yang terkontaminasi dengan Candida. Beberapatdib.ttu hkan untuk d i agno si pasien tidak menunjukkan gejala, sedangkan yang lain mengeluh disfagia atau pasti cs of agitis ka nd k!a. rasa panas dan nyeri retrosternal. Gambaran radiografi esofagitis kandidaadalah khas. Mukosa esofagus yang kasar dengan ulserasi yang dalam dan pernbentukan pseudopoli-poid disebut sebagai landa yang khas bahkan patognornonik. Akan tetapi, pasien dengan gangguanimun tidak dapat menampakkan reaksi peradangan yang khas terhadap Candida, dan oleh karena itupenelanan barium tidak dapat diandalkan. Esofagoskopi merupakan bentuk diagnosis yang lebih disu-kai bila biopsi mukosa diperoleh baik dengan kultur maupun dengan pemeriksaan rnikroskop cahaya.Sitologi sebagai pengganti biopsi dapat memberikan hasil negatif palsu. Keputusan untuk melakukanbiopsi esofagus pada pasien trombositopenia mungkin sulit dan sebaiknya bersifat individu unfuksetiap kasus. Namun, diagnosis pasti sangat penting, karena esofagitis kandida dihubungkan denganperforasi esofagus atau sepsis kandida.Esofagitis dapat juga disebabkan oleh virus herpes simpleks dan memberikan gejala-gejala yangsama seperti esofagitis kandida. Keadaan ini terjadi akibat dari penelanan saliva yang terkontaminasioleh partikel virus. Bercak ulserasi yang luas dapat terjadi pada esofagus. Kadang-kadang, lesi tidakdikenal sebagai ulkus herpetik yang khas. Sitologi seringkali merupakan tindakan yang tidak adekuatuntuk mendiagnosis penyakit ini, dan baik kultur maupun biopsi mungkin diperlukan. Diagnosis pastidiperlukan, karena viremia infeksi herpes sirnpleks dapat terjadi pada resipien sumsum tulang denganpenyebaran partikel virus ke paru-paru, hati dan otak.

I8-INFEKSI-INFEKSI PADA HOSPES 361Selulitis Servikalis Pembengkakan peradangan leher dapat terjadi akibat perluasan langsung bakteri oral ke ruang fasiaatau infeksi retrograd duktus Stensoni dan duktus Wharton. Edema yang luas dan eritema dapat terjadi,tetapi biasanya tidak ada fluktuasi, karena neutropenia tidak membiarkan produksi pus yang banyaksekali. Infeksi-infeksi ini diobati dengan rejimen antibiotik seperti tobramisin, tikarsilin, dan vanko-misin. Penyembuhan hampir selalu terjadi secara spontan, ketika mulai pencangkokan. Pembedahanjarang dilakukan, kecuali jika diperlukan.INFEKSI-INFEKSI SETELAHPENYEMBUHAN SUMSUM TULANG Periode ini dianggap sebagai waktu antara transplantasi sumsum dan kurang lebih 100 hari setelahtransplantasi. Infeksi paling banyak terjadi setelah penyembuhan sumsum tulang disebabkan oleh or-ganisme oportunistik laten yang rnengalami reaktivasi. Organisrne ini cenderung lebih sering menjadivirus DNA. Infeksi virus herpes simpleks orofasial biasa terjadi dan terutama dapat menyebabkanbeberapa masalah dalam persentase penderita meskipun kecil tapi bemrakna dengan penyebaran yangluas mengenai mukosa lingual, bukal, dan gingival. Asiklovir oral dan intravena telah rnenjadi efektifpada pengobatan dan profilaksis infeksi ini. Infeksi virus varisela-zoster juga biasa terjadi dan dapat terjadi pada distribusi trigerninal dengankomplikasi-komplikasi buta atau jaringan parut lokal pada kulit. Sindrom Ramsay Hunt telah dila-porkan. Penyakit tangan-kaki-dan-mulut, paling sering disebabkan oleh virus coxsackie A16.INFEKSI.INFEKSI LANJUTOtitis media dan sinusilis Infeksi-infeksi yang terjadi enam bulan atau lebih setelah transplantasi sumsuln tulang relatifjarang. Infeksi ini paling sering terjadi pada pasien de-me rupak an i nlcksi I anjut ngan GVHD. Pada penelitian terakhir menunjukkan infeksi paling sering ter- yary biasa tcrjadi.dan sinusiris sekirar ,,1;i'\"i\"11-ffJtlfitlLlrfliJ;fl,,1iff,1'f 1\"\"'ix1'#x1;::llil Ki::::;disebabkan oleh jamur. Insidens yang tinggi dari infeksi sinus diduga disebabkan oleh bagian darisindrom sepefii sika yang diinduksi oleh GVHD kronik pada mukosa saluran napas bagian atas. Kan-didiasis oral terjadi sekitar 970 pasien dan dihubungkan dengan penggunaan kortikosteroid padaGVHD kronik. GVHD kronik dapat terjadi lebih dari 40Vo resipien transplantasi sumsum tulang.Awitannya bervariasi dari 70 sampai 400 hari setelah transplantasi dan mirip beberapa penyakitautoimun yang terjadi secara alamiah seperti skleroderna, sindrom Sjrigren, dan lupus eritematosussistemik.SINDROM IMUNODEFISIENSI DIDAPAT AIDS merupakan penyakit yang meruntuhkan disebabkan oleh retrovirus RNA, virus irnunodefi-siensi manusia (HIV). Virus terutarna lnempengaruhi limfosit T penolong dan rnenyebabkan lisis sel-sel tersebut. Manifestasi yang berubah sesuai keadaan dianggap sebagai akibat dari defisiensi korn-ponen yang sangat penting pada sistem itnun. Kurang lebih 40% orang dewasa dengan AIDS akhirnyadatang pada ahli otolaringologi untuk memeriksa manifestasi penyakit pada kepala dan leher, termasuksarkoma Kaposi. Sekitar sepertiga mengalami infeksi kepala dan leher.

362 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARINGMulut, Laring, dan Esofagus Adenopali scrvikal meru- Infeksi yang paling sering sampai sekarang adalah kandidiasis oral. Penya-pakan kclainan yang hamph kit ini terjadi pada awitan penyakit sebelum diagnosis pasti. Oleh karena itu, pasien dewasa dengan kandidiasis oral sebaiknya mengalami riwayat sosial sclalu ditcmukan pada yang sempunla, terutama dalam daerah geografik dengan insidens AIDS yang pcnderita AIDS. tinggi. Selanjutnya, pemeriksaan fisik menekankan deteksi dari limfadenopatiservikal (kelainan yang hampir selalu ditemukan pada AIDS), penurunan berat badan, dan terjadinyainfeksi oportunistik lain.Persentase pasien AIDS yang kecil tapi bermakna akhirnya menunjukkan perluasan kandidiasis keIaring atau esofagus. I-aringitis kandida menyebabkan gejala-gejala biasa tetapi juga dapat berkem-bang menjadi proses yang menyumbat saluran napas atas. Esofagitis kandida dihubungkan denganangka kematian 50 persen pada pasien-pasien ini sekunder terhadap sepsis kandida.Sinusitis Sirusitis biasanya disebabkan oleh bakteri, dan bakteri patogen nrerupakan bakteri yang biasaditemukan pada pemeriksaan rutin seperti Haemopliltu influenzae, Streptococctts pneumoniae, danStaplrylococcus oureus.Infeksi-infeksi ini sec:ara tepat diobati dengan kumbah autrunl dan antibiotikpilihan sesuai dengan uji sensitivitas. Organisme yang paling tidak biasa seperti Klebsiella danGardnerella biasanya membutuhkan tindakan Caldwell-Luc untuk memhrantas rnukosa yang terkenapenyakit dan memberikan drainase yang adekuat. Pada satu rangkaian, Pseudallesclwia boydii, jamurtanah yang terdapat di rnana-mana, dan spesies Aspergillus rnerupakan jamur patogen yang palingsering. Kumbah terapeutik merupakan terapi yang tidak sesuai untuk kasus-kasus ini, dan pertim-bangan sebaiknya diberikan untuk tindakan jendela nasoantral atau, terutama, untuk tindakanCaldwell-Luc.Anak-anak Pada anak-anak yang terinfeksi dengan HIV, otitis media rekuren dan sinusitis kronik merupakanpenyakit yang terjadi sebelum awitan infeksi-infeksi opofiunistik atau diagnosis pasti AIDS. Padaanak-anak dengan infeksi jenis ini, dianjurkan untuk melakukan anamnesis riwayat yang teliti untuktransfusi darah dan untuk rnenilai apakah orang tua pasien mempunyai risiko AIDS.RESIPIEN TRANSPLANTASI ORGAN UTUH Infeksi merupakan penyebab utama kematian di antara resipien alograft. Keadaan ini terutama ber-makna di antara resipien transplantasi ginjal, karena azoternia dan hiperglikernia dihubungkan denganinsidens infeksi yang lebih tinggi. Selama bulan pertama setelah transplantasi organ, infeksi-infeksi cenderung disebabkan oleh or-ganisme non--oportunistik. Infeksi kepala dan leher cenderung agak lebih sering daripada populasi nor-mal. Infeksi oporfunistik tampaknya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi yang intensifatau jangka panjang dan pada mereka yang mengalami terapi ahti penolakan berulang. Keadaan initerutama terjadi selama bulan kedua sampai ke enam setelah transplantasi. Selama periode ini, resi-pien allograft mengalami beberapa episode penolakan dan diatasi dengan terapi imunosupresif yangintensif.

18-INFEKSI-INFEKSI PADA HOSPES 363Sr'rrusitis Pscudomonas Sinusitis merupakan infeksi kepala dan leher yang paling sering, dan seba- gian besar episode disebabkan oleh bakteri patogen. pseudomonas menjadi mcmfurtuhkan tcra{yarry agrcsil, penting pada pasien-pasien ini dan dapat menyebabkan infeksi jenis nekrotik. Penyakit ini harus diobati secara agresif dan dengan pemberian kateter irigasike dalam sinus maksilaris dan hidung untuk kumbah daerah yang terinfeksi dengan salin setiap hari.Sinusitis jamur dengan Aspergillus, Alternaria, dan Phycomycetes juga dilaporkan. Faringitis dan eso-fagitis kandida terjadi agak lebih sering.INFEKSI.INFEKSI PADA PASIEN KANKER Infeksi-infeksi merupakan sumber penyakit utama pada pasien dengan kanker dan seringkali men-jadi penyebab utama kematian. Pasien-pasien kanker rentan terhadap komplikasi infeksi yang disebab-kan oleh mekanisme pertahanan hospes yang berubah, yang mungkin te{adi sekuncler akibat kega-nasan itu sendiri atau akibat pengobatan.Lingkungan Imuno lo gik (I n m.u nolo gic M ilie u) Sejumlah fungsi imun dapat dipengaruhi secara berlawanan oleh terapi kanker. Granulopoiesis, tentu saja, dapat dihambat oleh obat sitotoksik dan persediaan granulosit dapathabis, dengan granulositopenia terjadi sekitar satu minggu. Kemotaksis dan fagositosis neutrofil dapatdihambat oleh kortikosteroid. Obat kemoterapeutik tertentu dan penyinaran kraniofasial dapat mele-mahkan kemampuan neutrofil untuk membunuh organisme intraielular. Makrofag tidak sensitif ter-hadap kemoterapi dan dapat memberikan kapasitas fagositik sisa selama periode neutropenia. Sejumlah fungsi sel T dapat dilemahkan pada pasien-pasien kanker, bahkan tanpa terapi sitotoksik.Penurunan respons limfosit terhadap mitogen dan antigen, tampilan monosit yang secara tidak spesifikmenahan blastogenesis sel T, dan anergi kulit sering terjadi Sistem imun humoral dapat sangat dipengaruhi oleh kemoterapi. Produksi antibodi yang melemah,aglutinasi dan lisis bakteri yang tidak adekuat, kurangnya opsonisasi, semuanya dapat terjadi.Nalnutrisi mcnyokotrg Malnutrisi merupakan keadaan yang sering terjadi pada pasien kanker danrusaknya palahanan menjadi penyebab defisiensi pada sistem imun seperti berkurangnya mobilisa- mukosa. si makrofag, melemahnya fagositosis, dan defisiensi limfosit terfentu. Malnu- trisi juga menyokong rusaknya pertahanan mukosa terhadap rnikroorganisme.Infeksi-infeksi Sinusitis sering terjadi pada pasien kanker yang mengalami kemoterapi. Bilamana gejala-gejalayang terjadi tampak kronik, tnaka kemungkinan bakteri anaerobik harus dipertimbangkan dan di-peroleh kultur yang sesuai dan pilihan antibiotik. Bakteri anaerobik patogen dapat diisolasi pada palingsedikitnya 50% kasus sinusitis maksilaris kronik. Sinusitis jamur biasanya terjadi pada penderira kan-ker. Insidens infeksi Aspergillus tampaknya meningkat, dan satu pusat pengobatan kanker melaporkanbahwa 20 persen orang dewasa dengan leukemia akut mengalami sinusitis Aspergilus selama periodelima rabun (Gbr. 18-3). Esofagitis biasanya paling sering disebabkan olehCandida, tetapi virus herpes simpleks dan bak-teri juga dapat menjadi agen penyebab. Pada umumnya, sebagian besar derajat neutropenia, komplikasi infeksi yang paling mungkin ter-jadi mirip dengan yang terjadi pada resipien transplantasi sumsum tulang, baik jenis organisme penye-bab maupun gambaran klinis yang tidak jelas.

364 BAGIAN EMPAT-RONGGA MULUT DAN FARINGWsGAMBAR l8-3. Pewarnaan perak Giemsa menunjukkan organisme Aspergillus dalam rongga mastoid pada pasien denganleukemia akut.PENYAKIT.PENYAKITIMUNODEFISIENSI KONGENITAL Infeksi kepala dan leher rekuren yang paling sering terjadi pada anak-anak dengan penyakit imuno-defisiensi kongenital adalah rinitis, sinusitis, tonsilitis, dan otitis media supuratif. Sebagian besar anak-anak yang datang pada ahli otolaringologi sudah mendapat diagnosis penyakit imunodefisiersi yangdiketahui dan sudah dibuktikan. Akan tetapi, sejumlah kecil tapi bennakna dari yang datang dengan kelainan imunologik dasaryang tidak terdiagnosis. Untuk membantu identifikasi pasien yang pantas mendapatkan penilaianimunologik, perhatian yang seksama sebaiknya diberikan terhadap faktor-faktor tertentu dalam anam-nesis dan pemeriksaan fisik. Termasuk dugaan defisiensi imun dalam riwayat keluarga, riwayat prosesinfeksi rekuren lain seperti infeksi kulit atau pneumonia rekuren dengan organisrne yang tidak biasaseperti Pneumocystis carinii alau Nocardia, infeksi rekuren dengan organisme yang saura, diare kro-nik, riwayat keluarga tentang kelainan fetus atau kematian bayi, kegagalan berkembang, dan hepato-splenomegali.Dc fislensi subkelas IgG Jika dicurigai imu nodefisiensi, penilaian irnunologik penyaring sebaiknya dapat menyebabkan dilakukan. Penilaian ini ternrasuk jumlah darah lengkap dan hitung jenis, jum-sinusitis atau otilis media lah inunoglobulin yang beredar, laju endap darah, dan uji kulit sensitivitas pada anak-anak. lanrbat terhadap Candida, Trichoplryton, dan toksoid tetanus. Jika imuno- defisiensi masih dicurigai pada anak dengan kadar imunoglobulin yang nor-mal, hitung komplemen hernolitik lengkap sebaiknya diperoleh terutama jika tercatat adanya infeksirekuren yang disebabkan oleh S. pneumoniae atau meningokok. Subkelas IgG sebaiknya juga diukur,karena laporan terakhir rnencatat adanya defisiensi IgG2 dan IgG3 pada anak-anak dengan infeksi

I8-INFEKSI-INFEKSI PADA TIOSPES 365sinus dan paru-paru rekuren. Respons antibodi IgG terhadap beberapa antigen polisakarida kapsul bak-teri, termasuk H. influenza, menetap terutarna di dalam subkelas IgG2. Anak-anak dengan dcfisicnsisubkelas ini sebaiknya mendapat profilaksis antibiotik untuk infeksinya atau penggantian garttaglobulin.KepustakaanBerkow RI. Wisman SJ, Provisor AI, et al: Invasive aspergillosis of paranasal tissues in children witlr malignancies. J Pediatr 103:49-53, 1983.Berlinger NT: Sinusitis in immunodeficient and immunosuppressed patients. [-aryngoscope 95:29-33, 1985.HarrislP, South MS: Immunodeficiency diseases: Head and neck manifestations. Head Neck Surg 5:114-124'1983.Marcusen DC, Sooy CD: Otolaryngologic and head and neck manifestations of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Laryngoscope 95 :401 -405, 1985.Mccill TJ;Simpson G, Healy GB: Fulminant aspergillosis of the nose and paranasal sinuses: A new clinical entity, I-aryngo- scope 90:748-754, 1980.Shannon KM, Ammann AJ: Acquired immune deficiency syndrome in children. J Pediatr fi6:332-342, 1985.Wong KK Hirsch MS: Herpes virus infections in patients with neoplaslic disease: Diagnosis and therapy. Am J Med76:464' 478, t984.