Bagian II. Persalinan dan Pelahiran

29 Pelahiran BokongGBR. 29-11 Ekstraksi bokong. Tampak skapula dan tubuh berputar.ke bar.vah sampai regio suboksipital muncul dr bawah simfisis. Secata bersamaandilakukan tekanan lembut di suprapubis oleh asisten untuk membantu agatkepala tetap fleksi. Tubuh janin kemudian diangkat ke atah perut ibu, dan mulut,hidung, a1is, dan akhirnya oksiput muncul secata berurutan melalui pedneum.Ditekankan di sini bahwa pada perasat ini operator menggunakan kedua t^ng nsecata betsamaan dan berdua-dua untuk menghasilkan tadkan lembut kontinuke atah bawah secata bilatel:alpada leher dan maksila )antn.Pada saat yang sama,seorang asisten membetikan tekanan suptapubis yang sesuai untuk membantulahitnya kepala. Forsep pada KepalayngAkan LthirUntuk melahirkan kepala pada janin sungsang dapat digunakan cunam khusus.Forsep Piper yang diperhhatkan di Gambar 29-15 dapat digunakan secaraelektif atau jika perasat Mauriceau udak dapat dilakukan dengan mudah' Daunforsep jangan dipasang pada kepala yang akan keiuat hingga kepala telah sampaike panggul dengan tarikan lembut, dikombinasi dengan tekanan suptapubis, dantelah masuk (cakap). Untuk menjaga agat lengan tidak menghalangi, tubuh janindapat digantung pada sehelai handuk. Terpera ngkap rya Kepa la 1t ang Aka n Ltt hirI{adang-kadang, terutama pada janin ptematur kecil, setviks yang beium membukalengkap tidak memungkinkan lahirnya kepaia. Dengan tarikan lembut pada tubuhjanin, serviks kadang-kadang dapat secara manual diselipkan terhadap oksiput.

240 ll Persalinan dan PelahiranGBR.29-12 Ekstraksi bokong. Traksi ke arah atas untuk melahirkan bahu posterior, diikuti olehpembebasan lengan posterior (in-set).Jika tindakan ini tidak segera berhasil, dapat dibuat intiil Diihrren (Gfu.29-16) diserviks. Dapat dilakukan pengembal-ian ianin ke vagrna dan uterus, diikuti olehsesat, unhlk menyelamatkan janin sungsang yang terperangkap dan udak dapatdilahirkan per vaginam. Efutraki Frank BreechI{adang-kadang, mungkin dipedukan ekstaksi pada;l'rank breech dan hal ini dapat di-lakukan dengan tarikan sedang oleh sebuah jan di masrng-masing lipat paha yangdipermudah oleh episiotomi lebat (Gfu.29-ITl.Jrka tarkan sedang ndak dapat mela-htkan janin, peiahiran per va$nam dapat diselesaikan hanya dengan dekomposisisungsang (breech drconQwitton). Pada prosedut tri dilakukan manipulasr inftautetus un-tLrk mengubah presentasifrank breech menjadr bokong-kakr. Ttndakan iru lebih mudahdilakukan jika membtan baru pecah, dan akan menjadi sangat suht jika ruptutnyaketuban telah berlangsung cukup lama.Pada kasus-kasus seperti ini, uterus mungkinmencengketam jamn dengan ent, dan mungkin diperlukan reiaksasi fatmakologis

29 Pelahiran Bokong 24tGBR. 29-13. Ekstraksi bokong. Pelahiran bahu anterior dengan tarikan ke arah bawah. Lengananterior kemudian dibebaskan dengan cara serupa seperti pada lengan posterior di Cambar 29-'l 2.dengan anestesi umum> magnesium sulfat inttavetl^, nitroglisenn dosis kecil (50hirggu 100 pg) atau Smimetik seperti terbutalin (250^t^pLgr)Dekomposisi sungsang dtlakukan dengan perasat Pinard. Tindakan irumembantu agar ka\<t lantn dapat ditaih oleh opefatof. Sepetu drpethhatkan diGambar 29-1.8, dua jari tang n diteiusutkan sepanjang satu ekstremitas ke lututuntuk mendorongnya menjauhi garis tengah. Biasanya tetjadi fleksi spontan, dankaki janin tefasa mengenai punggung tangan. I(aki janin kemudian dipegang dandrtadk ke bawah.Analgesia dan Anestesi untuk Persalinan dan PelahiranAnalgesia untuk episiotomi dan manipulasi intravagina yang diperlukan untukeksttaksi bokong biasanya dapat dibedkan melalui blok pudendus epidural, atau

242 ll Persalinan dan Pelahiian GBR. 29-14 Pelah iran kepala dengan melakukan perasat Mauriceau. Perhatikan bahwa sewaktu kepala janin sedang dilahirkan, fleksi kepala dipertahankan dengan tekanan suprapubis yang diberikan oleh seorang asisten, dan secara simultan dengan tekanan pada maksila (insef) oleh operator sewaktu ia melakukan tarikan.infilirasi lokal perineum. Niffogen oksida plus inhalasi oksigen akan semakinmengurangi nyeri. Jika dibutuhkan anestesi umum, induksi dapat dilakukandengan cepat dengan tiopental plus suatu pelemas otot dan dipettahankan, dengan nittogen oksida. Anestesi untuk manipulasi intrauterus dan ekstraksibokong harus menghasilkan relaksasi yang memadai. Analgesia epidural atauspinal mungkin efektif meskipun terjadinya peningkatan tonus uterus dapatmenyebabkan tindakan intrauterus menjadi lebih sulit. Padakeadaan ini, mungkindipetlukan salah satu bahan anestetik berhalogen untuk melemaskan utetus sertamenghasilkan analgesia.VERSI JANIN SUNGSANGVersi adalah tindakan mengubah presentasi janin secata artifisial, baik denganmengganti satu kutub dari suatu presentasi longrtudinal dengan kutub lain, ataumengubah letak obhk atau Jintang menjadi presentasi longitudrnal. betgantungpada apakah kepala atau bokong yang dibuat menjadi baglan presentasi, tindakanini masing-masing disebut vetsi sefal-ik atau podalik. Pada versi eksternal,manipulasi dilakukan semata-mata melalui dinding abdomen; sementara uerciinlernal, tangan keseluruhan dimasukkan ke dalam tongga uterus.Versi Sefalik EksternalVersi eksternal pada presentasi bokong menjadi presentasi kepala berhasil pada65 petsen kasus. Jika versi bethasil, hampir semua janin akan tetap pada presentasi

29 Pelahiran Bokong 243CBR. 29-15 A. Daun kiri forsep Piper dipasang pada kepala yang akan keluar. Tubuh janin ditahanterangkat dengan menggunakan sebuah handuk hangat. B. Daun kanan dipasang. C. Pelahiran kepaladengan forsep. Perhatikan arah gerakan (tanda panah).kepala. Jika dalam beberapa *itggu terakhir kehamilan didiagnosis adanya letaklintang, dapat dilakukan upaya konversi menjadi letak kepaia, bila tidak tetdapatdisproporsi mencolok antafa ukutan janin dan panggul, dan bila Udak ada plasentaprevia. Faktor paling konsisten yang betkaitan dengan keberhasilan adalah paritas,diikuti oleh ptesentasi janin dan kemudian jumlah caitan amnion. Usia gestasi jugapenting-semakin dini versi dilakukan, semakin besat kemungkinannya berhasil'Prediktor kegagalan vetsi adalahbagqan pfesentasi yang sudah masuk,kesulitan meraba kepala ja^nninta,rdza-lnainuterus yang tegang.Versi sefalik eksternal harus dilakukan di tempat yang memiliki petlengkapanuntuk melakukan sesat dafutat. Dilakukan pemedksaan ultrasonografr rea/'tirze unt:tk memastikan pfesentasi nonsefalik atefm, kecukupan volume cairanamnion ftantung verdkal 2 cm atau lebih), dan perkitaan befat janin; untuk

244 ll Persalinan dan Pelahiranmenyingkrtkan anomali janin yang jelas; dan unruk mengetahui letak plasenta.Pemantauan ekstetnal dilakukan untuk menilai reaktivitas jannrng janin. Biasanyamula-mula diupayakan \"fonaard ro//' janin, dan kemudian dicoba teknik \"backfip\"jika tidak berhasrl. Masing-masing tangan memegang salah saru kurub janin seperddiperlihatkan di Gambar 29-19. Bokong lanin drangkat dari panggui rbu, dandigeser ke lateral. Bokong kemudian secara pedahan diarahkan menuju fundus,selnentara kepala janin diarahkan ke panggul. Upaya versi dihentikan jika timbultasa tidak nyaman yang berlebrhan, persistensi kelainan pola denyut jantung janin,atau setelah beberapa kali kegagalan upaya sebelumnya. Pada wanita D-negatifyang belum tetsensitisasi, diberikan globuJin imun D. Dapat dilakukan telaksasi uterus dengan pemberian suatu agens tokoliuk,biasanya terbutalin, 0,25 mg, subkutis. \,{enurut .American Co/lege qf Obietriciantand Cynecologsll (2000), belum cukup bukti yang konsisten untr,rk menganjurkanpemberian analgesia regional. Risiko versi eksternal antara latn adzlah solusio plasenta, ruptff uterus,embolus cahan arnnion, perdarahan fetomaternal, isoimunisasi, persalinanprematur, disttes janin, dan kematian jantn. Sejak tahun 1980, di Amerika SerikatGBR. 29-16 lnsisi Duhrssen. Cambar menunjukkan dua lokasi insist anterior dan letak tenakulumservikal Delee atau forsep spoon. lnsisi arah jam 6 dibuat jika diperlukan. (Sumber: Dari HankinsCDV,ClarkSL,CunninghamfC,CilstrapLC:OperativeObstetrics. EastNorwalk,CT,Appleton&Lange,1995)

29 Pelahiran Bokong 245GBR. 29-17 Ekstraksi pada presentasi frank breech dengan menggunakan jari-jari tangan di lipalpaha.CBR. 29-18. perasat Pinard yang kadang-kadang digunakan pada kasus presentasi frank breech untukmengeluarkan satu kaki ke dalam vagina

246 ll Persalinan dan Pelahiran CBR. 29-19 Versi sefalik eksternal. belum petnah adalapotan kematian jamn yang diakibatkan secara langsung olehvetsi eksternal. Dilaporkan tetjadi komplikasi yang trdak fatal yang meliputi deselerasi denl-ut jantung jantn pada hampir 40 persen janin dan perdarahan fetomaternal pada 40 persen janin.Versi Podalik InternalPetasat ini terdiri dari pemutann ianin dengan presentasi kepala denganmemasukkan satu tangan ke dalam rongga uterus, metaih satu atau kedua kaki,dan menariknya melalui setviks, sementara bagian atas tubuh janin didorong'melalui abdomen pada atah yang berlawanan. Tindakan ini diikuti oleh ekstraksi'bokong. Sangat sedikit, kalaupun ada, indikasi untuk versi podalik internal selainuntuk melahirkan kembar kedua (lihat Bab 73). Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 22lVillians Obfietics, ed. ke-21.

30 | s.r\"Pelahiran dengan sesar didefinisikan sebagai kelahiran janin melalur insisi didindrng abdomen (laparotomr) dan dinding utetus (histerotomi). Definisr ini tidakmencakup pengeluaran lanin dari fongga abdomen pada kasus fuptuf utefus ataupada kasus kehamilan abdomen.INDIKASI SESARLebih dari 85 persen sesat dilakukan katena ri-wayat seksio, distosia persal,inan,disttes janin, dan presentasi bokong'Riwayat SesarSelama bettahun-tahun, uterus yang mengalami iaringan parut dranggapmerupakan kontraindikasi untuk persalinan karena ketakutan akan kemungkinanruptur uterus. Pelahiran per vaginam setelah sesat (uaginal bixh afnrpior i€rdr?tttl,VBAC) beium banyak ditetima sampai akhir tahun 1970-an. Pada tahun 1.996,28persen wanita dengan dwayat sesar melahirkan per vaginam. Namun, akhir-akhirint, terjadi peningkatan kekhawatiran tentang VBAC katena risiko ruptur utefusselama persalinan. Pada tahun 1,999,Ameican Col/ege o.f Ob$elricians and Clneco/ogtts(ACOG) mengeluarkan suatu buletin praktis terkini yang mendesak dilakukannyapendekatan yang lebih bethatr-hati terhadap upaya pefcobaan petsalinan.Badan ini menganjurkan \BAC dicoba hanya dt institusi yang dilengkapi untukmelakukan petawe;tan darutat. Rekomendasi terkini tentang \BAC oleh ACOGtercantum pada Tabel30-1. Rincian lebih lanjut dibahas pada Bab 31' Jika dipilih pengulangan sesat, sebelum tindakan elektif ini maturitas ianinharus dipasrikan. Amerimn College of Ob$etitiarc and Glnecalogistt (i995) telahmenyusun pedoman untuk menentukan waktu dilakukannya operasi elektif.Menurut kdteria ini, persalinan elekUf dapat drpertimbangkan pada ztzw setelah39 minggu jika paling sedikit salah satu kriteria yang tercantum pada Tabel 30-2drpenuhi. Pada semua kasus lain, matllritas paru janin harus dibuktikan dengananalisis cairan amnion sebelum dilakukan sesar ulangan elekul Catalzin adalahdengan menunggu awitan persalinan spontan.Distosia PersalinanDi Amerika Serikar, ini merupakan ind.ikasi Lersering djJakukannya sesar primer (wanita tanpa itwayat sesat). Akan tetapi, analisis distosia persalinan sebagai faktor kontr-ibusi untuk angka sesar sulit dilakukan katena sifat diagnosis yang heterogen (lihat Bab 23).

248 ll Persalinan dan PelahiranTABEL 30-1 Rekomendasi American College of Obstetricians andGynecologisfs (1999) untuk Pemilihan Kandidat untuk Pelahiran per VaginamSetelah Sesar (VBAC)Kiiteria ieleksi. r,..\" Riwayat'saiu;atau,dua kaf i sesar transversal.rendah,r ' , ' ,,. Panggul secara klinis memadai , r.r Tidak ada jaringan parut lain atau riwayat rupturo: ,: rSepaniang persalinan,aktif.terdapat dokteiyang.mampu memaniau dan:melakukan. sesar daru rat. i,r,, Tersedianyaanestesi dan'pettlgas,runtuk,,pro5edur. serir,.iJ;rurit, i ,':,', ,:lSumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Vaginal birth after previouscesarean delivery. Practice Bulletin No. 5, Juli 1999, dengan izinDistres JaninSecara umum diterirna bahwa penatalaksan^ r'yafigdidasarkan pada pemantauanelekttonik denprt jantung janin (e/ectronir feta/ monitoring EFN4) menyebabkanmeningkatnya angka sesar atas indrkasi denyut jantung janin yang tidakmevakinkan, yarrg secara kurang tepat disebut \"distres janin\".Presentasi BokongJanin dengan presentasi bokong betisiko lebih besar mengalami prolaps tali pusatdan te{epitnya kepala jika dilahirkan per vaginam dibandingkan janitr denganptesentasi kepala (lihat Bab 29). Oleh katena itu, ptesentasi bokong sering(menjadi indtkasi untuk dilakukan sesat. Memang, Aruerican Colle,ge Ob$etnriantand Clnecolog:lr (2001) telah menyimpulkan bahwa sesar merupakan piLihan untukjanin tunggal aterm dengan ptesentasi bokong.TEKNIK PELAHIRAN DENGAN SESARPilihan Insisi AbdomenYang tercepat dilakukan adalah insisi kulit r.ettikal di garis tengah abdomeninfraurnbilikus. Insisi harus cukup panjang agar )antn dapat dilahilkan tanpakesulitan. I)ilakukan diseksi secara tajam hingga kedaiaman selubung rektusantetiot yang dibebaskan dari lemak subkutis untuk mempedihatkan seberkasfasia dr garis tengah dengan lebar sekitat 2 cm. Otot rektus dan piramrdahsdipisahkan di garis tengah dengan diseksi tajam dan tumpui hrngga terlihat fasiatransversalis dan peritoneum. Fasia ransversa[s dan lemak preperitoneum drdrseksi secara hati-hati hinggadicapai peritoneum. Peritoneum dt dekat ujung atas insisi dibuka dengan l-rati-hati. Bebetapa dokter bedah mengangkat peritoneum dengan menggunakan dua

30 Sesar 249TABEL 30-2 Kriteria Penentuan Waktu untuk Sesar Ulangan ElektifPada wanita dengan,'daur haid'hdimal, d- - -khir:-akhii tni, tidak mengguhakankontrasepsi oral, paling tidak satu dari kriteria-kriteria ini harus dipenuhi:1. Bunyi jantung janin telah terdengar selama 20 minggu dengan fetoskop I ,. .,,,\", .\"nonelektrohik danrselama'30 min6iSu dengan Doppler.'2. Telah berlalu waktu 36 minggu sejak uji kehamilan gonadotropin korion urineatau serum oleh laboratorium handal memberi hasil positif.3,, , Pengukuran panlang kepala.bokong dengan:ultrasound, yang dilakukan pada 6-1 I rninggu, nrendukung usia gestasi minimal 39 minggu.4. Pemeriksaan ultrasonografi yang dilakukan pada 12-20 minggu memastikan usia, rgestqsi Oaling tidak 39 minggu yang didasarkal padalanamnelii dan pemeriksaanfisik.Surnbcr: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists. Committee on Obstetrics,Maternal, and Fetal Medicine. Assessment of fetal maturity prior to repeat cesarean delivery orelective induction of labor. No.98, September 1991;dipertegas 1995, dengan izinl.remostatyang dijepitkan terpisah sekitar 2 cm. Lipatan pedtoneum yang terangkatdt antara kedua klem tetsebut kemudian drlihat dan diraba untuk memastikanbahwa tidak tetdapat omenflrm, usus, atau kandung kemih. Pada wanita yangpernah menjalani pembedahan intra-abdomen, termasuk sesar, omentum atauusus mungkin rnelekat ke permukaan bawah peritoneum. Peritoneum dtmsisi drsebelah superior dari kurub atas insisi dan ke arah bawah hingga tepat di ataslipatan peritoneum di atas kandung kemih. Pada insisi Pfannenstiel yang populer, kulit dan jaringan subkutis insisirnenggunakan insisi tansvetsal bawah betbentuk sedikit kurvi[nier. Insisidrbuat seunggr garis rambut pubis dan drperpanjang sedikit melewati batas-bataslateral otot tekrus. Setelah jatingan subkutis dipisahkan dari fasia di bawal-inyasepanjang sekitar 1 cm atau pada masing-masing sisi, fasia disayat melintangmengikuti seluruh panjang insisi. Batas supeli.ot dan inferior fasia chpegangmenggr-rnakan klem lrang sesuai dar-r kernudian diangkat oleh asistcn scrvaktuoperator memisahkan seiubung fasia dad otot rektus dibas.ahn-r'a rnclalui discksitumpul rnenggunakan pemcgang skalpel. Pembr-rluh-pernbuluh darah,r'angberjalan d) antan otot clan fasia drjepit, dipotong, dan diikat. F{emostasis harussangat <iiperhatikan. Pemisahan fasia dilakukan hingga mendekati umbilikus rgardapat dibuat insisi longitudinal garis tengah peritoneum 1'ang memadai. Ototrektus kemudian drpisahkan di gatis tengah hrngga peritoneum di barva}rn;'atedihat, Peritoneum dibuka seperti penjelasan di atas. Penutupan lapis demi lapisdilakukan sepetti pada insisi kulit vettikal.Pemilihan Insisi UtetusSaat ini, insisi uterus yang paling sering diiakukan adalah insisi transversal (tipei(err) segrnen bawah, diikuti oleh insisi vertikal segmen bawah, dan yang lsbiil

25A ll Persalrnan dan Pelahiranjatang, insisi klasik yang meluas hingga ke ftrndus uterus. Indikasi insisi klasikdiringkas pada Tabel 30-3. Lihat Bab 23 dt LY/illiarus Obstefict, ed. ke-21 r-rntukpembahasan lebih lanjut tentang sesar klasik. Insisi transvetsal memiliki keunggulan, yaitu hanya membutuhkan sedikitdrseksi kandung kemih dari miometrium di bawahnya. Akan tetapi, iika insrsidipeduas ke laterai maka dapat terjadr iaserasi yang mengenai satu atau keduapembuluh utefus. Insisi vertikal rendah dapat dipetpaniangke atas sehingga padakasus-kasus saat diperlukan lebih banyak tuang untuk melahirkan janin, insisidapat dianjutkan hingga korpus utefus. Dipedukan diseksi kandung kemih yanglebih luas agal insisi vertikal tetap betada di dalam segmen bawah uterus. Selainitu, jika dtperyanjang ke bawah, insisi vettikatr dapat menembus setviks hinggamelukai vagina dan bahkan mengenai kandung kemih. Hal r'ang penting, selamakehamilan betikutnya insisi vettikal yang meluas ke dalam miomettium atas iebihbesat kemungkinannya mengalami ruptut daripada insisi ttansversal. Untuk presentasi kepala, insisi transvetsal menembus seglnen barvah uterusmerupakan pilihan utama pala opefatot. Secara umum, itrsisi transversal (1)lebrh mudah diperbaikr, (2) tedetak di tempat yang paling kecil kemungkinannyamengalami ruptur disettai keluarnya kepala lanin ke dalam rongga abdomenselama kehamilan berikutnya, dan (3) tidak meningkatkan perlekatan usus atauumcnrum ke garis insisi. lwiti Ll /erut Tranruet'rrtlBiasanl'a lipatan peritoneum vang agak longgar di atas batas atas kandung kemihdan segmen bau'ah antefiof utefus drpegang dengan forscp di gatis tengah dandrinsrsi dengan skalpel atau gunting (Gbr. 30-i). Gunting dimasukkan di antarasetosa dan miometrium segmen barvah utetus dan didorong ke samping dari garistengah, sementara bilah secara intermiten dibuka, untuk metnbebaskan selosaselebar 2 cm yang kemudian diinsisi. Servaktu batas lateral dr masing-rnasing sisidiclekau. gunting sedikir diarahkan ke kepala (Cbr. 30-lt. Lipar bau'nh peritoneumTABEL 30-3 lndikasi lnsisi Uterus Klasik pada Sesar t.ii,,,,'Jika segmen baWah uierus tidak dapaldicapai atau dimasuki dengan aman karena \"' kandun8 kemih melekat erat akibat pembedahan sebelumnya, atau terdapat mio-ma yang menempati segmen bawah' uterus, atau ' jika terdapat karsinoma serviks invasif. 2',. :'':' )ika j an i n' bdsar terl etak me I i ntan g, terutarna jika selaput ketuban telah pecah dan bahu terjepit di jalan lahir. 3, Pada beberapa kasus plasenta previa'dengan implantasi anterio. 4: Pada beberab\" ;.u!ii5 janin yang sahgat kecil; teiutama dengan presentasi bokong, deiigan segmen'baw4h uteius tidak menipig, 5; Pada, beberapa kasui kegemukln b,grlgbihan pjda:lbu,,rraitu hanya uterus bagian atas yanB mudah diakses.

30 Sesar 251 Peritoneum Segmen atas uterus Oiot rektusGB R. 30-1 Serosa longgar ves ikouterina d ipegang dengan forsep. U j u ng hemostat mengarah ke batasatas kandung kemih. Retraktor menekan erat simfisis.diangkat dan kandung kemih secara hati-hatr dipisahkan secala tumpul dan taiamdan mrometrium di bawahnya. Secata umum, kedalaman pemisahan kandungkemih iangan melebihi 5 cm dan biasanya kurang. I{hususnya pada serviks yangtelah menda tat daomembuka iengkap, dapat teriadi diseksi yang tetlaiu ke dalamsehingga secara tidak sengaia menembus vaglna di bawahnya' Uterus dibuka melalui segmen bawah utefus sekitat 1 cm di bawah batasatas lipatan peritoneum. Insisi uterus perlu dibuat relatif lebih Unggr pada waritaclengan pembukaan serviks yang telah besar atau lengkap agar ekstensi insisi kelateral menuju arted-arteri utetus dapat dicegah. Insisi uterus dapat dilakukandengan berbagai teknik. Masing-masing dimulai dengan mengrnsisi segmenbawah utefus yang telah terpajan secara melintang sepanjang sekitar 1 sampai 2cm di garis tengah. Hal int harus dilakukan dengan haU-hati agar insisi memotong,.lrrol ketebalan dindrng uterus, tetapi tidak cukup dalam untuk melukaiiantndi bawahnya (Gbr. 30-3). Tindakan menembus utefus dengan hati-hati secaratumpul menggunakan hemostat untuk memisahkan otot mungkin betmanfaat'Setelah uterus dibuka, insisi dapat diperluas dengan memotong ke latetal dansedikit ke atas dengan gunting perban. Calzlain, iika segmen bawah uterus tiPis,lubang masuk dapat diperlebar hanya dengan memperluas insisi, menggunakankedua teiunjuk untuk memberikan tekanan ke atah latetal dan atas (Gbr. 30-a)'

252 ll Persalinan dan Pelahiran CBR' 30-2 Jaringan serosa longgar di atas batas atas kandung kemih diangkat dan disayat ke arah lateral.GBR. 30-3 Miometrium diinsisi secara hati-hati untuk menghindari tersayainya kepala janin.

30 Sesar 253GBR. 304 Setelah rongga uterus tertembus, insisi diperluas ke arah lateral dengan jari tangan ataugunting perban.Insisi uterus harus dibuat cukup lebat agar kepala dan badan ianin dapatlahir tanpa mefobek atau hafus memotong arteri dan vena uterina y^rtgberjalan di batas latetal utefus. Jika dijumpai plasenta di garis insisi, plasentatersebut harus dilepaskan atau drinsisi. Jika plasenta dipotong, petdarahan ianindapat hebat sehingga tali pusat harus dipotong secepat mungkin' Initi (Jlerut VertikalInsisi vertikal pada uterus drmulai dengan skalpel dan dilakukan serendahmungkin, tetapi lebih tinggi daripada batas perlekatan kandung kemih. Jika tuangy^rrg1.rb\"ntok oleh skalpei sudah memadai, maka insisi dlpeduas ke arah kepaladengan gunting petban sampai. cukup paniang untuk melahirkan janin. Di dalammioletrium sedng dijumpai banyak perdafahan dan pembuluh-pembuluh darahbesar. Segeta setelah janin dikeluarkan, pembuluh-pembuluh ini sebaiknya diklemdan akhirnya diikat dengan benang catgut ktomik'Pelahitan JaninPada ptesentasi kepala, sebuah talTg^fidiselipkan ke dalam rongga utefus dlantatasimfisis dan kepala janin, dan kepala diangkat dengan hati-hau oleh izrirdan telapaktangan melalui insisi yang dibantu oleh tekanan fundus sedang melalui abdomen(Gbr. 30-5). Setelah pefsalinan lama dengan disptoporsi sefaiopelvis, kepala

254 ll Persalinan dan Pelahiran Tekanan tangan pada fundus {}GBR.30-5 A. Segera setelah insisi uterus dan membran janin, jari-jari tangan operator disisipkan diantara simfrsis pubis dan kepala janin sampai permukaan posterior tercapai. Kepala diangkat denganhati-hati ke arah anterior dan, .lika diperlukan, superior untuk membawanya dari di bawah simfisis kedepan melewati insisi uterus dan a$domen. B. Sewaktu kepala janin diangkat melalui insisr, biasanyadiberikan tekanan pada fundus uterus melalui dinding abdomen untuk mempermudah keluarnyaj:rn in.janin mungkin sedikit terjepit dt jalan lahir. Tekanan ke atas yang dilakukan olehtangan asisten akan membantu melepaskan kepala janin sehingga kepala dapatdikeluarkan di atas simfisis. Unruk memperkecil kemungkinan aspfuasi cairanamnion dan isinya oleh janin, hidung dan mulut yang telah tedihat diaspirasidengan pipet karet sebelum toraks dilahirkan. Bahu kemudian dilahtkan denganmelakukan tadkan lembut plus tekanan dr fundus. Baglan tubuh lainnya akansegela mengikuti. Segera setelah bahu dilahirkan, infus intravena )ra1rg mengandung sekitar 20unit oksitosin per l-iter dialirkan secara cepat sebesar 10 ml/mnt sampai uterusberkontraksi dengan maksirnal, setelahnya kecepatan kemudian dapat diktuangi.Dosis bolus 5 hingga 10 unit dihindati karena dapat menyebabkan hipotensi. Tal,ipusat dijepit dengan bayi dipegang setinggi dtndrng abdomen, dan baf i dibenkankepada anggota trm yang akan melakukan upava resusitasi sesuai kebutuhan. Jika janin trdak dalam keadaan presentasi kepala, atau jika terdapat banyakjanin atau janin yang sangat imarur pada seorang wanita yang belum dalam tahappersalinan (segmen bawah tebal), kadang-kadang insisi vertikal melalui segmenbarvah uterus terbuktr mengunhrngkan. Tungkai janin harus secara cermat

30 Sesar 255dibedakan dari lengan untuk menghindari ekstraksi prematur lengan yang dapatmenimbulkan kesulitan pengeluatan bagtan janin lainnya' setelah janin tahir, insisi uterus diamati untuk melihat ada tidaknyaperdarahanbetmakna. Perdanhanharus segera dij.pit dengan fotsep Pennington atau fotsepcincin. Sebagian besar dokterbedah menganju rkanagarplasenta segera dikeluatkan plasenta tetlepas sendiri. Pemijatan fundus, yang...\"r^ -\".r.ral, kecuali apabtla rah:,o'' mengurang\"i perdarahan dan mempercepat sesudah janindrmulai segerap\"ng\"lrrurun plasenta. Sebagran doktet obsteffi lebih menyukai ekspresi plasenta...*o *un ul dengan -\"rrggrr.ukun manipulasi uterus eksternal' tetapi hal initidak terbukti iebih baik daripada pengeluaran secara manual'Petbaikan Insisi Uterus TransversalSetelah plasenta dilahitkan, uterus dapat diangkat melalui insisi untuk diletakkandi dinding abdomen yang telah ditutup duk dan fundus ditutupi oleh kainl^purotorli yang lembap. Meskrpun beberapa dokter menghindad langkahterakhir ini, namun eksteriorisasi utetus memiliki keunggulan-keunggulan yangmelebihi kekurangannya. Uterus atonik yang lemas dapat cepat diketahui dandiberi pijatan. Titrl-trtil perdarahan dan insisi iebih mudah dilihat dan diperbaiki,terutama jika telah tetdapat peduasan ke lateral. Adneksa iebih tedihat sehinggastedlisasi tuba lebih -,raun dilakukan. I{ekutangan utama adalah rasa tidak nyaman dan muntah yang ditimbulkan oleh gerakan menekan dan mendorongpada wanita yang mendap at anaTegsia spinal atau epidural' Pada wanita yangmenjalani .k.t\"notiruri ,r1.tr* sebelum penutupafr, tidak teladi peningkatanmorbiditas demam atau petdatahan' rottgg utetus diperiksa dan membtan' vetniks' bekuan'dt Segera setelah pl\"...ttu dilahtkan dan dipedks ^, .npl\"rrgu., ,pon. lapatotomiuntuk mengeluarkanatau debrivlain yang tetsisa. Tepi sayatan bagan atas dan bawah serta masing-masing sudut insisi utefus diperiksa secata cefmat untuk melihat pembuluh yangbetdarah. Insisi uterus kemudian ditutup dengan satu atau dua lapisan jahitan kontinumenggrrnakan benang ukuran 0 atau #1 yang dapat diserap' Biasanya digunakanb.',.,g kromik' teta\"pi sebagian dokter menyukai benang sintetik yang tidakdupnt li..rup. pemblluh-pembuluh besar yang telah diklem sebaiknya dirkatd*gur. benang. Jahitan p.rru-u dipasang sedikit melewati salah satu sudut insisi'I{emudiandilakukanpenjahitanjelujurmengkatQanning-/ock),denganmasing-masing jahitan menembus seluruh ketebalan miometium (Gbt. 30-6). Tempat untuk rnenghindari-u.rrliryn masing-masing iahitan hatus drprlih dengan cefmatpengeluaran iatum setelih jatum menembus miometrium' Hal ini mengurangii\"m\".rngLi.run perforasi pembuluh yang tidak tedkat dan petdarahan. Peniahitan sedikit melewati sudut insisi yang betlawanan'j'eI{leurjaupr-aLtaenntgeipkiat ini drlanjutkan dapat dicapai dengan memuaskan' terutama jika sayatan biasanya

256 ll Persalinan dan Pelahiran Tuba falopiiLigamentum teres Miometrium cBR 30-6 Tepi sayatan uterus ditutup dengan jahitan jelujur mengikat (running-lock).segmen bawah tipis. Jika ketap^t^n setelah satu lapisan jahitan jelujur kurangmemuaskan atau jlka perdatahan menetap, dapat dilakukan penjahitan satu lapistambahan untuk memperoleh kerapatan dan hemostasis atau masing-masing titikpetdarahan dihentikan dengan jahrtan angka- delapa n atao j ahitan kasur. Setelah hemostasis tercapai. dengan penutupan uterus, maka tepi serosa yangmenutupi uterus dan kandung kemih didekatkan satu sama lain dengan jahitanjelujur menggunakan benang catgat ktomlk2-0 (Gbr. 30-7).Perbaikan Insisi ljterus VertikalSalah satu metodenya adalah menggunakan satu lapis jahitan jelujur dengancatgut ktomtk 0 atau #'L untuk menyatukan separuh baglan dalam insisi. Separuhbagpan luar insisi uterus kemudian diruup dengan jahitan serupa menggunakanteknik jelujur atau jabitan angka-delapan. untuk mencapai ketapatan yang baikdan untuk mencegah benang merobek miometrium, sebaiknya seorang asistenmembantu menekan kedua sisi luka miometrium ke arah tengah setiap kalidilakukan penjahitan dan pengrkatan. Tepi-tepi serosa uterus didekatkan satusama lain dengan jahitan j elujur menggunaka n catgu I kromtk 2-0.

30 Sesar 257CBR. 30-7 Tepi serosa disatukan untuk reperitonealisasi uterus'Penutupan AbdomenSemua kasa dikeluarkan, dan cekungan sert^ cal-de-raa dikosongkan dad darah dancaitan amnion dengan pengisapan lembut. Jika digunakan anestesi umum' cfganabdomen atas dapat diraba secafa sistematis' Namun, pada anestesi tegional'tindakan ini dapat menimbulkan t^sa yang sangat tidak nyaman. Setelah hitungspons dan alat sudah benar, insisi abdomen ditutup (Gbr. 30-8). Banyak dokteryang tidak melakukan penyatuan tepi peritoneum. Sewaktu dilakukan penutupanlapis demi lapis, tempat-tempat petdarahan dtidenufikasi, diiepit, dan diikat. Ototrektus dibiatk^n )^f)h di tempatnl'a, dan ruang subfasia secara cermat diperiksaunfuk hemostasis, Fasia rektr.rs di atasnya ditutup dengan jahttan interrapteddengan benang ukuran 0 yang tidak dapat diserap yang dijahitkan ke atah Latenltepi fasia dengan jatak trdak lebrh dari 1 cm, atau dengan jahitan jeiujut tak-mengikat (continaout non-lockin! menggunakan benang tipe permanen atau yangdapat diserap tetapi bertahan lama. Jartngan subkutis biasanya tidak pedu drtutup secara tetpisah jika ketebalannya2 cm atao kutang, dan kulit ditutup dengan ia}litan kasur vertikal menggunakanbenang sutera 3-0 alztt 4-0 atau ekuivalennya. Jika jaringan lemaknya lebih tebal,atau jika digunakan klip atau lahrt^n subkutis, dilakukan bebetapa penjahitaninterrupled. dengan calgut polos 3-0 untuk,menutup tuang mati dan mengurangitarikan pada tepi luka.

258 ll Persalinan dan Pelahiran PeritoneumGBR.30-8 Tepi sayatan pada peritoneum parietalis diangkat, dan penutupan telah dimulai. Banyakyang memilih untuk tidak melakukan tahap ini.KOMPLIKASI PASCAOPERASITidak dtagukan lagi bahwa morbiditas ibu meningkat secara dtastis padasesat dibandingkan dengan pelahiran per vag'inam. Penyebab ut^m^rry^ adalahendomiometritis, perdarahan, infeksi saluran kemih, dan tromboembolisme.Infeksi panggul dan infeksi luka operasi meningkat dan, meskipun jarang, dapatmenyebabkan fasiitis nekrotikans (lihat Bab 46). Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 23 Willians Ob$elict, ed. ke-21.

31 Persalinan per Vaginam Setelah SesarSelama bertahun-tahun uterus dengan iaringan parut dianggap kontralndrkasipersalinan katena khawatit akan ruptur utetus. Namun, dengan meningkatnyajumlah sesat di Amerika Serikat, subiek persalinan per vaglnam setelah sesar(VBAC) kembali mendapat perhaian. Memang, pada tahun 197g,hanya 2 persenwanita Amerika yang petnah men/alant sesar berupaya melahirkan per vaginam.Namun, pada tahun 1996, angka ini meningkat 14 ka]| Lpat menjadi 28 persen.Dr. Roy Pitkin, editor Obstetrict and Gltnecology. menulis pada tahun 1991 bahwa'\"\".. sudah jelas, perubahan paling mencolok dalam ptaktik obstetrik selamadeka de tetakhir adalah p en a talak s an aan w anita den gan ti'rtt ay at \"'s e s af pada tahun 1999, Aneican college of obsteticians and Glnecologi$ mengamatt:.,Menjadi jelas bahwa VBAC berkaitan dengan risiko ruptur uterus yang kecil'tetapi sigrufikan dengan hasil akhir yang buruk baik bagi ibu maupun bayi...perk\"rnbangan ini yang mendorong pendekatan yang leblh hatr-hati terhadappetcobaan persalinan bahkan oleh para pendukung VBAC yang palingbersemangat menggambarkan pedunya teevaluasi tekomendasi \BAC\". Di babini d.iringkaskan beberapa pettimbangan yang betkaitan dengan evaluasi untuk.petsalinan per vaginam pada wanita yang petnah menjalani sesar'JENIS INSISI UTERUS SEBELUMNYAPasien dengan jaringan pafut ttansvetsal tetbatas di segmen bawah uterus ber-isikokecil mengalami pemtsah aniannganparut simtomatik pada kehamilan bedkutnya.Di Tabel 31-1 dipedihatkan angka fuptuf utefus yang dilapotkan untuk betbagaijenis insisi uterus pada sesar. Secara umum, angka tetendah kejadran tuptul dilaporkan untuk insisi transversal rendah dan tertinggl untuk insisi yang meluas hinfga ke fundus-insisi klasik. Angka ruptur uterus juga ddapotkan unggi (sekitar B persen) pada wanita dengan riwayat sesar dan malformasi utefus unikotnuata, bikotnuata, didel{is, dan sePtata. Angka ruptuf uterus pada wanita dengan dwayat insisi vertikal yang tidak nreluas hingga ke fundus masih dipetdebatkan. Amerimn College o;f Obfieticiaw and Gltnecologitts (1999) menyimpulkan bahwa meskipun buktl rlmiah masih inkonsisten atau terbatas, wanita dengan insisi vertikal di segmen bawah utelus yang tidak meluas ke fundus dapat meniadr kandidat untuk \BAC. Sebaliknya, riwayat insisi utefus klasik atau berbentuk T dianggap kontraindikasi untuk VBAC. Namun, berdasarkan indtkasi insisi vertikal saat ini, hanya sedikit insisi yang tidak meluas 259

260 ll Persalinan dan PelahiranTABEL 31-1 Angka Ruptur Uterus Berdasarkan Jenis dan Lokasi rnsisi UterusSebelumnyaTipe insisi uterui Pef ki raan, ruptur{o/\") 'i)..4:9.Klasik :.:,rt, :.','' .L.;,;:'1:1,:, :..1..Bgh1'tlil:. :'irr,r ' r'r.:,:. ::l '',:.4ai'.t;L '.'1 I-/Vertit at,ienUan' '':':\":\":Transversal rendah ,:'02+,1:5Sumber: dDealirvieArym. ePrircaacnticCe oBlluelgleetinofNOo.bs5t,eJturilciia,ln9s99a, nddenCgyannciczoinlo.gists: Vaginal birth after previouscesareanhingga ke segmen alitif. Dalam n-rempetsiapkan laporan operasi setelah insisiuterus vertikal jenis apapun, pedu didokumentasikan secara pasti luas jaringanparut dengan suatu cafa )rang tidak dapat disalahartikan oleh dokter berikutnya. 'wanita yang pernah mengalami ruptur uterus lebih besar kemr-rngkinannyamengalami kekambuharr. Mereka yang rupturnya terbatas di segmen bawahmemiliki tisiko kekambuhan sekitar 6 persen pada persalinan selanjutnya,sedangkan mereka )rang ruptlltnva mencakLrp uterus atas memllikr 6sikokekambuhan sekitat 1 dalanr 3.Memeriksa Jaringan Parutl\leskiptrn sebagirn doktcr kcbidenrn secara rutin rnencltlr inregrirrrs iaringrnparut lama dengan palpasi setelah persalinan pcr vaginlm, nlrrlun menurutsebagian dokter lain eksplotasi utetus semacam ini dirasakan trdak clipedukan.Saat ini, udak <j-rketahui apa efek dokumentasi suatu jaringan parut lLsimtomatikpada reproduksi atau tute persalinan selanjutr-r1.a. Namul1, terclapat kesepakatanumum bahwa harus dilakukan perbaikan bedah terhadap jaringan parut vangterbuka hanya jika dijumpai perdarahan yang sigrifikan. Perrisahan asimtomatikumumnva tidak memerlukan laparotomi ckspiotasi dan perbaikan.JU MLAH SE SAR SEB ELUMI\IYARisiko ruptlir uterus meningkat seiring dengan jurnlah insisi sebelumnya. Secataspesifik, terjadi peningkatan sekitar tiga kah lipat ris:iko luprur uterus paclawanita yang mencoba melahtkan per vaginarr dengan riwayat dua kali sesardrbandrngkan dengan riwayat satu kali sesar. American College of Obstetriciansand Gynecologrsts (1999) mengambil posisi bahwa rvanira dengan rilray26 ds2kali sesar transversal-rendah dapat drjadrkan kandidat untuk \BAC.

31 Persalinan perVaginam Setelah Sesar 261INDIKASI SEKSIO SEBELUMNYAAngka keberhasilan untuk pefcobaan persalinan sedikit banyak bergantung padaindtkasi sesar sebelumnya. Secala umum, sekitaf 60 sampai 80 petsen percobaanpefsalinan setelah sesar menghasilkan pelahiran per vaginam. Angka keberhasilanugak m.ningkat jlka sesar sebelumnya dilakukan atas indikasi ptesentasi bokongatau distres janin drbandingkan jika rndrkasinya adalah distosia. Faktor prognostikyang paling mendukung adalah riwayat pelahiran per vag'inam.STERILISASI ELEKTIFI(eingrnan untuk stedlisasi petmanen pada seofang wanita dengan rirvayat sesarbukan merupakan indtkasi untuk mengulang sesat karena motbiditas akibatpersalinan per vaglnam dan l-igasi tuba pascapartum jauh lebih kecil datipadamotbiditas akibat sesat berulang.OKSITOSIN DAN. ANALGESIA EPIDURALPenlakaian oksitosin untuk menginduksi atau memperkuat persalinan didugaberpetan dalam ruptut utefus pada wanita dengan ri-wayat sesat. Ameicdn Co//egeof Obrteticiaw and Gjtnecologists (2002) batu-baru ini menyatankan untuk tidakmenggunakan prostaglandin untuk mefnatangkan serviks atau menginduksi'petsalinan pada wanit^ y^trg mencoba melahirkan pef vaginam katena meningkatnya risiko ruptur uterus. Dahulu, pemakaian analgesia epiduml dipetdebatkan karena adanya kekhawatiran bahwa teknik ini dapat menyamalkan nyeri yang drtimbulkan olehruptur uterus. Hal ini terbukti tidak benar dan sebagian besat ototitas tidak ragu melakukan analgesia epidural untuk wanita 1,ang betupaya melakukan VBAC'DIAGNOSIS RUPTUR UTERUSRuptur utefus drbedakan dari dehisens. Ruptur uterus mengacu kepada pemisahan insisi uterus lama disettai ruptur membtan ianin sehingga fongga utefus dan rongga pefitoneum berhubungan. Seluruh atau sebap!.an dari janin atau plasenta menoniol ke dalam rongg pefitoneum. Pada dehisens utefus' membfan janin utuh dan janin atau plasenta, atau keduanya, tidak keluat ke dalam rongga pefitooeum ibu. Pemisahan J^irng tr parut semacam ini sedng disebut sebagai \"jendela\". Ruptur utefus umumnya bermanifestasi sebagai deselerasi denyut jantung ianin (Gbr. 31-1). I{urang dati 10 pefsen wanita yang mengalami ruptur utetus mengalami nyefi dan pefdafahan sebagai temuan utama. Temuan klinis lain yang berkaitan dengan ruptur uterus adalahiritasi diaftagma akibat hemoperitoneum

262 ll Persalinan dan Pelahirandan trdak diketahuinya tinggi janin yang terdeteksi sewaktu pemeriksaan dalam.Beberapa wanita mengalami penghentian kontraksi seteiah ruptur (lihat Gbr.31,-1). Penatalaksanaan ruptur uterus antara lain adalah sesat daturat atas indikasigawat janin, terapi perdarahan ibu, dan perbaikan defek uterus atau histerektomijika perbaikan dianggap tidak mungkin.REKOMENDASI VBACRekomendasi terakhir mengenai VBAC oleh Aneican Co//ege of Obrtetnt:ian andClneco/ogitlt dipedihatkan dr Tabei 31-2. Selain tt:u, Ameican Co/lege 0f Ohtetidansand Clnecologttlr menerbitkan sebuah Practice Bulletin pada tahun 1999 yangmenganjurkan pendekatan yang lebih berhati-hati dalam mencoba persalinanper vaglnam. Buletin tersebut zntara lajn memuat \"I{arena ruptur uterus dapatsangat betbahaya, percobaan VBAC harus dilakukan di institusi yang memilikiTABEL 31-2 Rekomendasi American College of Obstetricians andGynecologists (1999) untuk Pemilihan Kandidat Persalinan per VaginamSetelah Sesar (VBAC) Kriteria seleksi Riwayat satu atau dua sesar transversal rendah Panggul secara klinis lapang Tidak ada jaringan parut uterus lain atau riwayat ruptur Tersedia dokter selama persalinan aktif yang mampu memantau persalinan dan melakukan sesar darurat Ketersediaan anestesi dan petugasnya untuk sesar daruratSumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Vagina birrh after previouscesaTean delivery. Practice Bulletin No. 5, Juli 1999, dengan izin.GBR. 31-r Hasrl reKaman monttor tnternal yang memperlrhatkan deselerasl denyut lantung janin,peningkatan tonus uterus, dan berlanjutnya kontraksi uterus pada seorang wanita yang mengalamiruptur uterus. (Sumber: Dari Rodriguez MH, Masaki Dl, Phelan JP, Diaz FC: Uterine rupturc: Areintrauterine pressure catheters useful in the diagnosis? Am J Obstet Cynecol 161:666, 1989, denganizin)

31 Persalinan per Vaginam Setelah Sesar 263pedengkapan untuk menghadapi keadaan darurat derigan doktet yang siapmembeiikan p er^w^tan darurat\" . Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 2L lN/illianr Obrtetria, ed. ke-21.

32 Histerektomi Setelah PelahiranPada beberapa kasus dan biasanya pada kasus dengan penyrlit perdarahan obstetrisyang pamh, tindakan histerektomi pascapartum mungkin dapat menyelamatkanny^wa. Opetasi dapat dilakukan dengan laparotomi setelah pelahiran per vaginam,atau dilakukan betsamaan dengan sesat (disebut histerektomi setar). Sebagian besar histerektomi peripartum dilakukan untr,rk menghentikanperdarahan akibat atonia uterus yang tak-tetatasi, perdatahan segmen balvahuterus yang berkaitan dengan insisi sesat atau implantasi plasenta, laserasipembuluh besat utetus, mioma besar, displasia serviks yangpanh, dan katsinomain situ. Gangguan rmplantasi plasenta, termasuk plasenta previa (ihat Bab 53) danberbagai plasenta akreta yang sering berkaitan dengan sesar betulang, sekatangmenjadi indikasi tersering untuk histerektomi sesat. Penghambatutama histerektomi sesatea adalah kekh a'waritanakanpeningkatanpengeluaran datah dan kemungkinan kerusakan saluran kemih. Faktot utamaangka komplikasi tampaknya adalah apakah operasi dilakukan secara elektif ataudarurat. Motbiditas yang berkaitan dengan histerektomi darurat secata substantifmeningkat. Pengeluaran darah pada umumnya banyak, dan hal ini betkaitandengan indikasi operasi. Jika drlakukan atas indikasi perdarahan, pengeluatandarah hampir selalu besar. Memang, lebih dari 90 petsen wanita yang menjalanihistetektorli pascapartum darurat membutuhkan transfusi.TEKNIK OPERASIJika dilakukan setelah pelahiran per vaglnam, maka sebagran besar doktermenganjurkan pembukaan abdomen melalui insisi infraumbrhkus garis tengah(lihat Bab 30). Setelah rongga petitoneum terakses, flap ttansversal kandungkemih digeser ke arah bawah untuk insisi sesat, tetapi jika memungkinkandipeduas ke bawah hingga setinggi serviks. Jrka dilakukan seteiah janin drlahitkanmelalui sesar, maka flap kandung kemih juga drdefleksikan lebih ke bawah.Histerektomi supraserviks atau yang lebih dranjurkan histerektomi total dapatdilakukan dengan teknik operasi standar. Meskipun semua pembuiuh jelas lebihbesar dibandingkan pembuluh pada uterus trdak harnil, histerektomi pada wanitahamil biasanya difasilitasi oleh kemudahan untuk membentuk bidang latingan.Pembuluh besat yang mengalami perdatahan dijepit dan segera diikat. Piasentadikeluarkan jika masih in situ, dan insisi sesar, jika ada, dapat dirapatkan dengan;ahitan jelujur atau bebetapa jahitan terputus-putus. Cata lain adalah memasangforsep Pennington atau kassa; jika perdarahan insisi tidak tedalu besar, keduatindakan ini tidak diperlukan.264

32 Histerektomi Setelah Pelahiran 265I(emudian ligamentum teres di dekat utetus dipotong dengan klem Heaneyatau l(ocher dan diikat dua kali. Dapat digunakan benang 0 atau #1. Insisi diserosa vesikouterina yarlg dibuat untuk memobilisasi kandung kemth untuksesat, dipeduas ke lateral dan ke atas melalui lembat anterior ligamentum latumuntuk mencapai ligamentum teres yang terpotong (Gbr. 32-1). Lembar posteriorligamenrum latum di dekat uterus dilubangi tepat di bawah tuba fallopri,ligamentum utero-ovadum, dan pembuluh ovarium (Gbt. 32-24). Sttuktur inikemudian dijepit di dua tempat dekat dengan uterus (Gbr.32-28), drbagi dua, danpuntung latetal dijahit dua kali. Lembar posterior i-igamenrum larum dipotong keznh infenot menuju ligamentum utetosakral (Gbt. 32-3). I{emudian, kandungkemih dan flap peritoneunr yang melekat didefleksikan dan dipisahkan dadsegmen bawah uterus dan ditarik keluar lapangan operasi (Gbt. 32-\. Jika flapkandung kemih terlalu melekat, seperti yang mungkin terjadi setelah insisi sesarsebeiumnya, mungkin dipetlukan pengguntrngan secara hatr-hati.Muiai tahap ini tindakan perlu dilakukan dengan hatr-hati untuk menghindaricedera ureter, yang berjalan di bawah uterus. Arteri dan vena uterinaasendens di kedua sisi dridenufikasi d^aftneidt-iadrteekriat pangkalnya tepat di sampinguterus segera dijepit dr dua tempat, dipotong, dan diikat dengan jahitan ganda(Gbr..32-5).GBR. 32-1 lnsisi di serosa vesikouterina diperluas ke arah lateral dan atas melalui lembar anteriorligamentum latum untuk mencapai ligamentum teres yang terpotong.

266 ll Persalinan dan Pelahiran Lembar posierior ligamentum latum Pembuluh ovarium Pembuluh uterus Tuba falopiiGBR.32-2 A. Lembar posterior ligamentum latum yang berada di dekat uterus dilubangi tepat dibawah tuba fallopii, ligamentum utero-ovarium, dan pembuluh ovarium. B. Struktur ini kemudiandijepit rangkap dekat dengan uterus dan dipotong.GBR.32-3 Lembar posterior ligamentum latum dipotong di sebelah inferior ke arah ligamentumrektouteri n um.

32 Histerektomi Setelah Pelahiran 267 Pada kasus. perdarahan yang hebat, sebaiknya semua punrung (pedikel)pembuluh darah dijepit dan uterus diangkat sebelum puntung tersebut diikat.Ff isterektomi SuptaserviksI(adang-kadang diperlukan histerektomi subtotal (histerektorni supraserviks)untuk mempetsingkat prosedur operasi saat menghadapi perdarahan yang hebatatau karena alasan teknis lain. Untuk melakukan histerektomi subtotal yang periudiamputasi hanya korpus uterus. Puntung serviks dapat ditutup dengan ;ahitanjelujur atau putus-putus menggunakan benang kromik.Histerektomi TotalUntuk melakukan histetektomi totai, kandung kernih llarus digeser jauh lebihluas di garis tengah dan di lateral. Hal ini akan membantu menggeser ureter kearah bawah sewaktu kandung kemih diretraksi di bawah simfisis dan juga akanmencegah laserasi atau terjahitnya kandung kemih sewaktu eksisi serviks danpenutupan manset vagina. Itandung kemrh digunting sepanjang sekitat 2 cm di Serviks Vagina Kandung kemihGBR. 32-4. Kandung kemih terus dibebaskan dari segmen bawah uterus secara tumpul dengan tekar-ranmengarah ke segmen bawah dan bukan kandung kemih. Mungkin diperlukan pengguntingan.

268 ll Persalinan dan PelahiranCBR.32-5 A. Arteri dan vena uterina di kedua sisi dijepit ganda tepat di samping uterus dan dipotong.B, C. Puntung vaskular dijahit dan diikat gandabawah batrs rerendah serviks unruk memPerlihatkan brgren prhng atas vagina'Jika serviks menipis dan teiah cukup membuka, tongga ulerus dapat dimasukidari anterior di garis tengah melalui insisi histetotomi tendah atau melalui ltikatusuk yang d.ibuat setinggr pembuluh uterus vang telah diikat. I{emudian dapatdirnasukkan satu jari melalui insisi untuk mengidentifikasr tepi bebas setviks ]rangtelah rnembuka dan fiiendataf serta forniks anterjol \ratlina' Sarung tangan lrangtelah tercemar dilepas datr diganti yang baru. l,igamentum kardinale, ligamentum tektoutetina, dan banvak pembuluh besaryang tetdapat di dalam ligamentum ini dijepit tangkap secafa sistematis denganklem lengkung tipe Heaney, klem lutus tipe Ochsner, ztau alat sefupa (Gbr. 32-6)'I{lem dipasang sedekat mungkin dengan serviks dan diupayakan jangan tetlalubanyak jadngan yang terjepit oleh klem. Jaingan di antata kedua klem dipotongclan dilakukan pengikatan. Langkah-langkah ini diulang hingga tetbapai fotnikslatetal vag,ina. Dengan cara ini, cabang-cabang desenden pembuluh uterus dijepit, dipotong, dan <ltikat seiring dengan pemisahan setviks dari ligamentrrm kardinale ke atah posteriot.

32 Histerektomi Setelah Pelahiran 269 Tepat di bawah serviks, dijepitkan klem lengkung melintasi fomiks lateral vaglna, dan jaringan di bagian medial klem diinsisi (Gbr. 32-7). Forniks iateral vaglna yang telah diinsisi dapat secara bersamaan diikat rangkap dan dijahitkan ke puntung ligamentum kardinale. I{eseluruhan serviks kemudian dieksisi dari vag|n^. Serviks diperiksa untuk memastikan bahwa eksisi telah lengkap, dan vagina kemudian diperbaiki. Masing-masing sudut forniks lateral vaglna dijahitkan ke l-igamentum kardinale dan rektouterinum (Gbr. 32-8). Setelah itu, sebagian dokter menutup vagina dengan menggunakan jahitan angka-delapan menggunakan catgutktomik Sebagran lainnyamengupayakan hemostasis dengan jahitanjelujur menggunakan benang catgutkromlk yang dipasang menembus mukosa dan fasiaendopelvis di dekatnya mengelilingr vaglna (Gbr. 32-9). yagina yang terbukadapat menjadi saluran dtainase bagl caitan yang, jlka udak dikeluarkan, dapat tertimbun dan belperan menyebabkan hematom dan infeksi. Semua tempat insrsi dad tuba fallopii atas dan punrung ligamentum ovariumke kubah vaglna dan flap kandung kemih diperiksa cermat untuk melih at adatidaknya perdarahan. Tempat-tempat perdatahan diikat dengan hati-hati unrukmenghindari ureter.CBR. 32-6 Ligamentum kardinale dijepit, dipotong, dan diikat

270 Il Persalinan dan Pelahiran :. ,/::.,'; .\-r--v\-;-z\ f\GBR. 32-7 Sebuah ktem bengkok diiepitkan melintasi forniks lateral vagina di bawah serviks dan jaringan di bagian medial diinsisi hingga ke u jung klem'%;;''n;;s Ligamentum i uterosakral /z Ligamentum kardinale g- Ligamentum terescBR. 32-B Sudut-sudut lateral dijahitkan ke ligamentum kardinale dan iektouterinum,

32 Histerektomi Setelah PelahiranCBR. 32-9 Dilakukan pemdsdngdn jahitan jelujur mengikat melalui tepi mukosa vagina. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 23 Villiam Obsletncs, ed. ke-21.

33 Pemeriksaan Plasent a dan Tali PusatCollege of Ameican Pathologitts (1991) menganiurkan pemedksaan patologf ruttnterhadap plasenta dengan keadaan obsteftis dan neonatus teftentu. Sebahknya,Anerican College of Ohteticiarc and Gltnecologists (1993), merasakan bahwa belumada data yang memadai untuk mendukung anjutan yangmahal dan memetlukanwaktu. Jelaslah, pada semua persalinan plasenta dan tali pusat tetmasuk iumlahpembuluh datah-harus dtperiksa secara makroskopis di kamar betsalin. Meskipunpemeriksaan patologis mungkin berguna dalam diagnosis bebetapa kelainan yangtidak umum, seperti mikroabses pada listetiosis, namun kemungkinan korelasiant^ra. temu n spesifik di piasenta dan hasil akhir neonatus baik iangka-pendekmaupun jangka-panjang masih belum jelas. Saat iru, pemeriksaan tutin plasentapada semua kelahiran tampaknya belum dapat dibenatkan, baik dari segi ilmiahmaupun efisiensi biaya. Namun, pemefiksaan patologis plasenta, dan otopsi janin,sering terbukti betmanfaat dalam menentukan penyebab kasus bayi iahit mati.KELAINAN PLASENTA YANG UMUMPlasenta SuksenturiataI{elainan ini terjadi jika terbentuk satu atau lebih lobus aksesorius kecil dimembran pada jarak teftennr dari bagian petifer piasenta utama, biasanya lobus-Iobus ini memiliki hubungan vaskular yang berasal darir ianin. Lobus aksesoriuskadang tertinggal di dalam utetus setelah plasenta utama lahir, dan kemudiandapat menyebabkan perdarahan ibu yang serius.Plasenta SitkumvalataVariasi ini sering dijumpar, dengan insidensi dilapotkan sebesat 5 petsen. Variasiini terbentuk jika lempeng kotion, yang tedetak di sisi janin plasenta lebih kecildaripada lempeng bas alyangterletak di sisi ibu. Jika permukaan janin dad piasentasemacam ini menyebabkan tetbentuknya cekungan senttal dengan cincin putihkeabu-abuan tebal di sekel-ilingnya, keadaan im disebutl/atenta ilrkunua/ata. Jlkacincin ini sesuai dengan tepi plasenta, maka keadaannya kadang disebut sebagaiplavnta tirkurn-narginata (Gbr.33-1). Di dalam cincin, permukaan janin tampakseperti biasa, melekat ke tali pusat, dan mempeflihatkan pembuluh-pembuluhbesar yang biasa, yang berakhit secata mendadak di tepi cincin. Perdarahanantepaftum-baik akibat solusio plasenta maupun pefdzr^h^n janin-settapersalinan prematur, kematian perinatal, dan malfotmasi janin, dipetkitakanmeningkat pada plasenta sirkumvalata. 272

33 Pemeriksaan Plasenta dan Tali Pusat 273 Desidua basalis Desidua veraGBR. 33-1 Varian plasenta ekstrakorium sirkumvalata (kiri) dan sirkum-marginata (kanan).Infark PlasentaLesi piasenta y^ng paling sering terjadi, meskipun penyebabnya betagan,secara kolektrf drsebut infark plasenta (Gbr. 33-2). Seperempat plasenta dadkehanrilan aterm tanpa komplikasi mengalami infatk, sedangkan kehamilandengan komplikasi penyakit hipertensi betat mengalami infark pada sekitar duapettiga kasus. Infark tetjadi akibat oklusi pasokan darah dari ibu. Gambaranhistopatologik utama meliputi degenerasi fibrinoid ffofoblas, infatk iskernikakibat oklust arteri spfualis, dan akhitnya, kalsifikasi. Fokus-fokus kecil (kurangdan 1 cm) degenerasi subkorion dan marginal terdapat pada hampir semuaplasenta atetm, tetapi fokus yang iebih besar biasanya dianggap abnotmal. Secatasedethana, lesi degeneratif pada plasenta memiliki dua faktor etiologr umum: (1): :GBR.33-2 A. lnfark plasenta (A membran korioamnion; B fibrin yang mengendap secara lokal di:bawah korion; C jaringan plasenta normal). Pada kasus ini, infark sangat luas, yang kemungkinanLbesar menyebabkan kematian janin. Pengendapan fibrin generalisata dengan hanya sedikitjaringan normal yang tersisa

2?4 ll Persalinan dan Pelahiran ,perubahan yang berkaitan dengan penuaan trofoblas, dan (2) gangguan sirkulasiuteroplas ent yar'g menyebabkan infatk. ^l(alsifikasi PlasentaNodus-nodus kaisifikasi kecil yang menun,ukkan infark iama sering diamati padapermukaan plasenta. I{alsifikasi plasenta dapat dilihat secata sonognfrs, danpada33 minggu, Iebih dad sepafuh plasenta sedikit banyak mengalami kalsifikasi yangmeningkat hingga aterm.tombosis Atteri Vilosa (]anin)tombosis pada suatu rtem arler menimbulkan daerah avaskular inftak plasentayang berbatas tegas. Hal ini terjadi pada 5 petsen plasenta pada kehamilannofmal dan pada 10 petsen plasenta yang berasal darlrwatita Pendefita diabetes.Trombosis s^tl rten, arlery janin hanya akan mengganggu pasokan darah ke 5persen vilus. Namun, pada kasus janin lahir man hingga 40 sampai 50 persenvilus mengalami kekurangan darah.Makna I(linis Infark PlasentaSecara umum, infark plasenta yang disebabkan oleh pengendapan 1okal fibrinatau oleh pfoses ttombosis antarvilus lang lebih akut, tidak banyak mem.hirimakna klinis. Bagaimanapun, pada penyaklt ibu tertentu, telutama hipertensiberat, penufunan fungsi plasenta akibat infark disettai penutunan ahan darahke utetus mungkin dapat untuk menyebabkan hambatan peftumbuhan ataukematian janin. Dalam kaitannya dengan kematian janin, pembuluh vilus (anin) dapatmempedihatkan penebalan endartetitik sefta ob[tetasi. Hai ini disebutencloaatkulitit henoragik (HEV hemorrhagir endnuarculitit). Jika vilus plasenta tidakmendapat pasokan darah dari ibu akibat endapan fibdn, hematom, atau sumbatanlangsung pada sirkulasi desidua, vilus mengalami infatk dan mati.Lesi Hipertrofik pada Vilus KorionPada eritroblastosis yangpanh dan hidrops fetalis sedng ditemukan pembesafanmencolok vilus korion (lihat Bab 38). Simpul SinsitiumDimulai setelah 32 rrrrtnggv, terdapat gumpaian-gumpalan nukleus sinsitiumplasenta ditemukan menonjol ke dalam fuang antafvilus, dan hal ini disebut inpul tinitium. Pada atefm, hingga 30 persen vilus mungkin tedibat; namun, pembentukan sirnpul oieh lebih dati sepettiga vilus dianggap abnotmal' Secata umum, peningkatan jumlah simpul sinsitium diiumpai pada plasenta yang mengalami penurunan zliuan datah utetoplasenta, sepefti pada preeklamsia.

33 Pemeriksaan Plasenta dan Tali PusatPeradangan PlasentaPada kasus keruban pecah lama, bakteri piogenik dapat menginvasi permukaanfetal plasenta, dan setelah memperoleh akses ke pembuluh korion, menyebabkaninfeksi pada janin. Infeksr semacam ini harus diwaspadai jika drtemukanneutrofil di lempeng subkotion plasenta, di membtan iantn, atau di tali pusat(funisiris).KELAINAN TALI PUSATPaniangPanlang tali pusat sangat bervatiasi, dengan paniang rat^-tata pada atetm sekitat55 hingga 60 cm. Panjang tali pusat yang ekstrem berkisar dad tanpa tali pusat(akordia) hingga paniangnyamencapai 300 cm. Oklusi vaskulat oleh trombus dansimpul sejati lebih seting terjadi pada tab pusat yang terialu panjang. N'Ieskipunjarang, tali pusat yang tedaiu pendek dapat menyebabkan solusio plasenta daninversi uterus.Arteri Umbilikalis TunggalTidak adanya satu arteti umbilikalis ditemukan pada 1 petsen dari semua talipusat pada kehamilan tunggal dan 5 persen pada kehamrlan kembar. Sekitat 30pefsen dari semua bayi dengan satu afteri umbilikalis mendefita kelainankongenital terkait. Insidcnsi saru arteri umbil-rkahs rneningkat secara bermaknapada neonafus dari rvanita penderita diabetes, epilepsi, preeklamsia, perdatahananteparfum, oligohidtamnion, dan hidramnion. Sebagian besar dari penyakit rnibetkaitan dengan peningkatan tiga kaii l-ipat anomali janin.Puntiran Tali PusatPada sebagran besar kasus, pembuiuh talj pusat berjalan dalam ialur berbentukspiral. Bebetapa penulis menemukan peningkatan bermakna betbagai gangguanhasil akhir perinatal padalantn dengan tali pusat yang tedalu terpuntir (fupercoi/eQ,termasuk ketuban termekonium, petsalinan pfematul, dan pelahiran operatifakibat disttes janin.Insersi MatginalTali pusat biasanya, tetapi tidak selalu, melekat di tengah atau di sekitar petmukaanpiasenta janin. Insersi tali pusat di tepi plasenta kadang disebut sebagai plavntaBaftledore.I{eadaan ini dijumpai pada sekitar 7 petsen piasenta atefm. Selain talipusat tetlepas saat lahirnya plasenta, keadaan ini tidak banyak betmakna secatakhnis.

276 ll Persalinan dan PelahitanInsersi VelamentosaJenis insersi tali pusat ini san€lat penung secara ptaktis karena pembuluh tali pusatberlalan melalui suatu membranyang berjarak tertentu dad tepi plasenta (Gbr.33-3), dan tetdapat risiko robek sewakfu persalinan. Sekitar 1 persen persalinantunggal mengalami insersi vilamentosa. Keadaan ini jauh lebih sering dijumpaipada kehamilan kembar, dan hampir selalu pada kembar tiga.Vasa PreviaSituasi ini berkaitan dengan insersi velamentosa jika sebagian dari pembuluh janindi membran memotong daerah ostium uteri setviks internus dan menempatiposisi di depan bagran presentasi (lihat Bab 53). I{adang, pemetiksa yang cermatdipat meraba pembuluh janin betbentuk tubulus di ketuban yang menutup-ihlgian presentasi selama persalinan. Tcrtel<annya pembuluh di antara iaripemeriksa dan bagian presentasi kemungkinan besar menimbulkan perubahanpada denr.ut jantung janin. Pada vasa previa, terdapat bahaya yang cukup besarbagi janin karena pecahnva ketuban dapat disertai oieh pecah pembuluh janin1 ang menvebabkan eksanguinasi.prerJ.iiakadatenrjpaedciapherpdeamrabhualnuh^njaten-in^.t^Suayianntrganpyaa,rtujumm,latehrddaapraath kemungkinan vasa vang dapat keluartanpa mematikan janin teiatif sedikit (Jihat Bab 55). Pendekatan vaflg cepatdan mudah dilakukan untuk mendeteksi datah janin adalah dengan membuatapusan darahpada kaca objek, warnai dengan pewarna \X/right, dan periksa untukCBR. 33-3 Plasenta yang memperlihatkan struktur bilobus, insersi tali pusat marginal, dan insersivelamentosa parsial tali pusat (pembuluh janin melewati membran untuk mencapai lobus plasentayang lebih kecil di kanan).

33 Pemeriksaan Plasenta dan Tali Pusat 277mencad sel darah merah berinti yang secara normal ditemukan dalam danh talpusat, tetapi tidak ada dalam darah ibu.SimpulSinpul rema y^ng terjadr akrbat bedipatnva pembuluh darah di tali pusat, harusdibedakan dari inpal selati,yang terjadr akibat gerakan aktif yang menyebabkanterbentuknya lengkungan tali pusat. Srmpul sejau terjadr pada 1. petsen daiamsuatu waktu. I{ematian perinatal pada simpul sejati adalah 6 persen. Insidensisrmpui sejati tinggr pada kembat monoamnion.LengkunganTal-i pusat seting melilit di sekitar bagran tubuh jarun, biasanya leher. Insidensitali pusat mengelilingi leher betkisat dati satu belitan pada 21 petsen hrnggatiga belitan pada 0,2 persen kelahiran. Untungnya, belitan tali pusat meiingkarileher jarang menyebabkan kematian janin. Biasanya, seiring dengan kemajuanpetsalinan dan janrn turun ke jalan lahir, konttaksi menekan pembuluh-pembuluhtali pusat, yang menyebabkan deseletasi deny:t iantung janin yang menetapsampai kontraksi mereda QthatBab 22).TotsioAkibat gerakan janin, tali pusat biasanya terpuntir. Kadang-kadang totsio tetjadrsedemikian hebat sehingga sirkulasi janin terganggu. Pada kembar monoamnion,cukup banyak morbiditas perinatal yang disebabkan terpuntknya tali pusatsebelum persaLinan.StrikturSebagian besar, tetapi tidak semua, bayi dengan stlktur tali pusat lahfu mati.Stdktut tali pusat, karena alasan yang belum jelas, berkaitan dengan defisiensifokal jeli Wharton yangpanh. Striktur sering berkaitan dengan torsj.o.HematomaIfal ini kadang disebabkan oleh pecahnya suatu variks, biasanlra vena umbilikal,is,disettai efusi darah ke dalam tali pusat.KistaI{ista, 1'ang kadang ditemukan dr sepanjang tal-i pusat disebut selati dan rcmuberdasarkan asalnya. I(ista sejati berukutan cukup kecil dan mungkin berasal datisisa pembuluh umbilikus atau alantois. idsta semu yang ukurannya dapat cukupbesar, tetjadi akibat melelehnya jeli .X/hatton. I{ista semacam ini dapat dideteksidengan sonogtafi.

: 278 ll Persalinan dan Pelahirdn Edema Edema tali pusat (dan plasenta) sering berkaitan dengan edema janin seperti pada hidrops fetalis akibat penyakit Rh. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 32 William Ob$etncs, ed. ke-21. :