Bagian II. Persalinan dan Pelahiran

23 Persalinan dan Pelahiran Abnormal Termasuk Distosia BahuDistosia secara harfiah berarti persalinan sulit, dan ditandai oleh kemajuanpersalinan yang tedalu lambat. Secara umum, petsalinan abnormal sering terjadijika terdapat ketidakseimbangan ukuran (disproporsi) anlata bagian presentasijann danialanlahir. Distosia metupakan akibat dari empat kelainan betbeda yangdapat berdiri sendiri atau dalarn kombinasi Qabel23-1). Distosia dapat terjadi karena bebetapa kelainan betbeda yang melibatkanserviks, uterus, tuiang panggul ibu, atau obsttuksi lain di jalan lahrr. I(elainan-kelainan ini secara mekanis disederhanakan oleh Aneiran College of Ob$etridantand Glnecologisti (1,995) menjadi trga kategori: (1) kelainan kekaatan (kontraktilitasuterus dan upaya ekspulsif ibu), (2) kelainanja/an /ahir (panggtl), atau (3) kelainanpenunpang (anin). Temuan khnis yang umum pada wanita dengan kelainanpersalinan ini drringkaskan di Tabel23-2.PERSALINAN NORMALDistosia merupakan hal yang kompleks, dan meskipun definisin ya adalahkemajuan persalinan yang abnotmal (tampaknya sederhana), namun belum adakonsensus mengenai ap^y^ng drmaksud dengan \"kemajuan abnormal.\" Definisiketat persal-inan, yaitu konttaksi utetus yang menyebabkan pendatatan danpembukaan servlks secara nyata-tidak selalu membantu doktet karena diagnosisdipastikan hanya dengan lahirnya bayi. Di Amerika Serikat, tawat rnap untuk melahirkan sering didasarkan padaukuran pembukaan yang disertai konttaksi yang menimbulkan nyeri. Jika seorangwanita datang dengan ketuban uruh, pembukaan serviks sebesar 3 sampai 4 cmatau iebih dianggap sebagai batas yang cukup andal untuk menentukan diagnosispetsalinan sedati. Dalam hal iru, awitan persalinan dimulai pada saat pasien ditawatinap. Metode diagnosis presumtif persalinan sejatt ini menghindari berbagaiketidakpastian dalam mendiagnosis persalinan selama tahap awal pembukaanserviks.Kala Satu PersalinanPendekatan ilmiah untuk menjelaskan kemajuan normal persal-inan pertama kal-idilakukan oleh Friedman. Friedman mengutaikan suatu kurva persal-inan khasyang dipetlihatkan di Gambar 23-1. Grafrk ini mempetlihatkan tahap persiapan(atau fase laten) dan pembukaan (fase aktif) dari kala satu persalinan. Juga 189

190. ll Persalinan dan PelahiranTABEL 23-1 Kemungkinan Penyebab Persalinan Abnormal,:,2',:...,:: 6is!..ir:3.::l,41iiidiperlihatkan pembagian panggul yang sesuai dengan penufunan kepala janinmelalui panggul. Gambar 23-2 mernperlihatkan kurva pembukzan rata-tata untukwanita nulipara seperti yang drielaskan oleh Ftiedman. Farc LalenMenutut Friedrnan awitan fase laten petsalinan drdefinisikan sebagai keadaan ibumerasakan adanya kontraksi teratur. Selama fase ini, orientasi konfuaksi uterusbedangsung betsamaan dengan pelunakan dan penipisan setviks. Fase latendisertai pembukaan serviks yang pfogfesif, walaupun lambat, dan berakhir padapembukaan 3 dan 5 cm. Faktot-fa^kntto^rra-vang memengatuhi durasi fase latenbedebihan atau analgesia epidutai, kondisi serviks yang lain adalah sedasi ^ntatz. tebal, kurang baik (mis.,tidak menipis, atau tidak membuka), dan petsalinan palsu. Intetvensi aktif padafase persalinan ini, misalnya stimulasi oksitosin atatt amniotomi, tidak dianjurkankarena sedngnya persalinan palsu disalahartikan sebagai fase aktii petsalinan.Yang penting, memanjangnya fase laten petsalinan tidak dilapotkan betkaitandengan gangguan hasrl akhit janin. F-are AktifFase aktif pada kala satu persalinan secara umum dianggap djmuiai daripembukaan serviks 3 hingga 4 cm atau iebih, ciisertai adanva kontraksi uterus.TABET 23-2 Temuan Klinis Unrunr pada Wanita dengan Persalinan TidakEfektif

Bahu23 Persalinan dan Pelahiran Abnormal Termasuk Distosia 197$cf(cL)*I I'6gfto o2 46 *rol .,r*)to 12 14 16GBR. 23-1 Kurva jalannya persalinan yang secara fungsional dibagi berdasarkan kurva pembukaandan penurunan menjadi (1)bagian persiapan, termasuk fase laten dan akselerasi; (2) bagian dilatasi,yang menempati fase kecuraman maksimum dilatasi; dan (3) bagian panggul, yang mencakup fasedeselerasi dan kala dua yang bersamaan dengan fase kecuraman maksimum penurunan. (Sumber:Dari Friedman EA: Labor: Clinical Evaluation and Management, ed ke-2. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978.)Friedman melaporkan bahwa kecepatan rata-r^ta perubahan serviks adalah1,,2 cm/jam pada nulipara dan 1,5 cm/jam pada multipre, Akz;n tetapi, durasipersal-inan sangat bervariasi dengan lama persalinan hingga 11,9 jam masihdtanggap normal untuk nulipara. Tabel 23-3 mempedihatkan pola persalinan abnormal dan metodepenanganannya. Pola ini mencakup memanjangnya fase Iaten (prolongation dinrder),serta memanjangnya fase aktif @rotraction dan arresX disorder). Protraction dinrder(partus lama) adalah perlambatan kecepatan dilatasi serviks atau penurunan janin.Arrelt disorder (partus macet) adalah bethentinya dilatasi serviks atau penurunanjanin secara total, atau keduanya.Kala Dua PersalinanTahap ini dimulai saat dilatasi (pembukaan) serviks telah lengkap dan betakhitdengan pengeluaran janin. Durasi rata-rata adalah 50 menit untuk nulipan dan20 menit untuk muitipar^, tet^pi hal ini sangat bervariasi. Pada wanita denganpadtas tinggi serta vaglna dan perineum yang sudah mengalami dilatasi, dua atautiga kali mengejan setelah dilatasi serviks lengkap mungkin sudah cukup untukmengeluarkan janin. Sebaliknya, pada wanita dengao panggul sempit atau janinbesar, atau dengan gangguan upaya ekspulsif akibat analgesia epidural atau sedasiberat. kala dua dapat sangat memanjang. Batas atas notmal )rang ditedma untuk kala dua persalinan pada nulipataadalah 2 iam dan 1 jam untuk multipara dengan tambahan satu jam unruk masing-

792 ll Persalinan dan PelahirdnFase Laten Fase Aktif Kala (Kala 1) :(Kala 1): 2GBR. 23-2 Cabungan kurva dilatasi rata-rata untuk persalinan nulipara didasarkan pada analisis datayang berasal dari pola rekaman yang berasal dari sejumlah besar gravida. Kala satu dibagi menjadii\"r\" lut\"n yang relatif datar dan fase aktif yang maju dengan cepat. Pada fase aktif, terdapat tigakomponen yang dapat diidentifikasi: fase akselerasi, fase linear kecuraman maksimum, dan fasedeseierasi (iumbert Dari Friedman EA: Labor: Clinical Evaluation and Management, ed ke2. NewYork, Appleton-Century-Crofts, I 97 B.)masing jika wanita yang bersangkutan mendapat analgesia epidural. Baru-batuini, dipedihatkan bahwa hasil akhir janin tidak mengalami pefbufukan jika duraslkala dua melebihi batas ini; namun, ptospek keberhasilan pefsalinan per vaginambetkurang.Ringkasan Persalinan NormalPersalinan drtandai oleh sifatnya yang singkat, variasi biologis yang cukup besaf,dan tidak terlalu kompleks dibandingkan dengan pefkifaan yang didasarkanpada interpretasi grafostatistik kontempofer Diagnosis persalinan aktif dapatditegakkan jika dilatasi serviks 3 cm atau lebih disertai kontraksi uterus. Jikaambang dilatasi serviks ini tetcapai, dapat dipetkrrakan akan terjadi perkembangannormal ke arah peiahiran, betgantung pada par-itas dalam wakru sekitaf 4 sampai6 jam berikutnya. Perkitaan kemaiuan selama l_2iamkaia dua dikendal-ikan olehbatas yang dimaksudkan untuk menjamin keamanan janin. Sebagian besar wanitadalam persalinan spontan, berapapun pzitasnya dan jlka dibiarkan tanpa dibantu,akan melahirkan dalam sekitar 10 jam setelah masuk rumah sakit untuk petsalinanspontan. Jika satu-satunya penyulit kehamilan adalah dilanggatnya b^teswaktu dalam persalinan nofmal, harus dipertimbangkan intervensi selainsesaf sebelum meutuskan tindakan ini karena kegagalan kemajuan

Bahu23 Persalinan dan Pelahiran Abnormal Termasuk Distosia 793 s,.. .,.,,' t't . lll .gJZ U 4ac6)r\ ..|! A ,'o) q^E J bo. JX ^t c o(6:Fo-^6>Y.; A .o. xt o G -rll .6,, '6 .,:: !! :-_tvd (! Xo L'..19 (g E -A bO- EEEU''(')i:r''' 3. a 'ccq0o0=c(g leEcb0G EO 3a6 '=.1 .IJ F90*';* a.-bo oX -V !et ;-uc;]';rsl! Llll FZ.\J\hCJc) :: . il'... ...:a. ..-. Ec . rlE(! ..::: -GL rg .:+AxnOtluN>c-GNnn|:gn(g=-Y \".,. ..,. \/ V\" .G ,.r , 2 boo|! .'.109 .:....:::,:' . .,,..,,.G ,tC.., , '... .7 .,.-'...,., ..:,.: :... :,,., . I r,t:rt.::': t:' ! o,t 9.* ,€. .:f ir,l.r l: rr::ir ,r ir'..:::-'rl rioil- L q (g (g j=.g= jugyl-!:z :lGr rnn cn{ n(! aO,l. ,\", ,r;ir.r'.,.',.,'.rll.,i. i'. -.'r.-fi, .r L .. r:r:.. r:rr. n, :r l',,..i-.,i .r.r.r.r,...t,,:';'.', .,E 'z: .eog-=9d_-.oag-Jootg €t€^:tB=HEEif;'E-EgstgsEEEeJEgE0*xg;*t€Ns-rqgu'.daEnean$eiT:EEsfN;sgi,E*ir€epC==. .;ag oql .D soo- bo E O .6= {g.r tfE o c <- oo-en q) o- -.:o3N ilJ :z OIJJ L U

794 ll Persalinan dan Pelahiranpersalinan. Aktivitas ute(us yang kurang memadai senng dijumpai danmerupakan penyebab gangguan kemajuan persalinan yang dapat dikoreksi. Persalinan tidak saja dapat bedangsung tetlalu lambat seperti dijelaskan di babini, namun persalinan iuga dapatbedangsung tetlalu cepat-presipitasie--yalntsangat cepat. Iru didefinisikan sebagai petsal,inan yang berakhir dengan keluarnyajanin dalam waktu kutang datr 3 iam.PEI{YEBAB PERSAIINAN YANG TIDAK ADEKUATDisfungsi IJterusDorongan dan pengeluatan janin disebabkan oleh kontraksi utetus yang diperkuatselama kala dua oleh kerja otot drnding abdomen. yang volunter atau involuntet,\"mengejan.\" Intensitas kedua faktot iru dapat berkutang sehingga persalinantertunda atau mengalami gangguan. Disfungsi utefus yang drtanda-r oleh kontraksiintensitas rendah yang jatang, sering terjadi pada drsptoporsi fetopelvis signifikankarena utefus larang merusak dirinya sendid ilka mengalami obstruksi mekanis.Disfungsi uterus pada ttap fase dilatasi serviks ditandai oleh lambatnya kemaiuankarena salah satu ciri utama persalinan normal adalah kemajuannya. Diagnosisdisfungsr uterus pada fase laten sulit ditegakkan dan kadang hanya dapat dibuatsecafa rettospektif Salah satu kesalahan paLng umum adalah menangani wanitauntuk mengatasi disfungsi uterus walaupun ia belum mengalami petsalinan aktif.' Terdapat tiga kemajuan bermakna dalam penanganan dlsfungsi utefus:(1) kesadaran bahwa memanjangnya persalinan yang tidak semestinya dapatmenyebabkan morbiditas dan mottal-itas perlnatal, (2) penggunaan infus oksitosinencer perintravena dalam penanganan beberapa tipe disfungsi uterus, dan (3) Iebihsering dilakukannya sesaf daripada pelahiran midfotsep yang sulit jika oksitosin gagal atau pemakaiannya tidak dilndrkasikan.Kapasitas Panggul Tidak MemadaiSituasiiru muncul akibat kutangnya ukutan panggul, ukuran ianin yang betiebihan,y^ng lebih sering, kombinasi keduanya. Setiap penyempitan garis tengah^t^,itpanggul yang mengutangr kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia selamapersalinan. Mungkin terdapat penyempitan pada pintu atas panggul, panggultengah, pintu bawah panggul, atau penyempitan umum panggul akibat kombinasifaktor-faktor tersebut. Lihat Bab 2 untuk penjelasan mengenai arsitekturpanggul. Penlenpitan Pinta Atas PanggulPinru atas panggul dranggap menyempit jika diameler anteroposteriorterpendeknya kurang dari 10 cm atau jika dlametet ffansvefsal terpaniangnyakutang dari L2 cm. Diametef antefoPosteriot pintu atas Panggul drperkuakan

23 Persalinan dan Pelahiran Abnormal Termasuk Distosia Bahu 195secara manual dengan mengukur konjugat diagonal yang bediameter 1,5 cm lebihbesar. Oleh katena itu, penyempitan pinru atas didefinisikan sebagai konjugatdiagonal yang kurang dad 11,5 cm (Lihat Bab 2). Sebelum persaLinan, diameter bipanetal janin menunjukkan berukuranrata-rala dad 9,5 hingga 9,8 cm. Oleh karena itu, mungkin sulit atau bahkantidak mungkrn bagi sebagian janin untuk melewati pintu atas dengan diametetanteropostedot kurang dari 10 cm. Insidensi pelahiran yang sulit meningkat jikadiametet anteroposteriot pintu atas kurang dari 10 cm. Penlenpilan MidpeluhSiruasi ini lebih sedng drjumpai daripada penyempiten pintu atas. I(eadaanini sering menyebabkan kemacetan melintang kepala janin yang berpotensimenghatuskan penanganan dengan tindakan midforsep yang sulit atau sesar.Bidang obstetris midpelvis membujut dad batas inferior simfisis pubis melaluispina iskiad-rka, dan menyentuh sakrum dekat sambungan vertebta keempat danke[ma. Ukuran tata-tat^ midpelvrs adzlah sebagai berikut: ttansversal (interspinosa),10,5 im; anteroposterior (dari batas bawah simfisis pubis ke taut vertebta sakrumkeempat dan kelima), 11,5 cm; dan sagitalis posteriot (darl titik tengah lineainterspinosa ke titik yang sama dr sakrum), 5 cm. Meskipun udak ada metodemanual yang tepat untuk mengukut dimensi mrdpelvis, namun penyempitankadang kala dapat diperkirakan jika spina menonjol, drnding samping panggulberkonver:gensi, atau detaj at sakroskiatika s empit. Penlenpiran Pintu Bawalt Panggu/Situasi ini biasanya didefimsikan sebagai penurunan diameter tuberosainteriskiadika menjadi 8 cm atau kurang (ihat Bab 2). Penyempitan pinru bawahdapat menl,ebabkan distosia tetapi lebih jatang dibandingkan dengan penyernpitanmrdpelvis. Pen-yenpitanpinfu bawahjarangteryarli tanpa dircrtaipenlenpitan nidpeluit. Fraklur Peluit dan Penlenpitan jtangJarangTrauma akibat kecelakaan kendaraan bermotor merupakan kausa tersering ftakturpanggul. Pada fraktut bilateral ramus pubis, sering te{adi gangguan kapasitas jalanlahir akibat pembentukan kalus. fuwayat ftaktut panggul menunjukkan petlunyadilakukan evaluasi cermat terhadap foto sinar-X sebelumr-rya serta kemungkinandilakukannya computed lomographic peluinelry pada kehamilan akhir.Kelainan Presentasi, Posisi, dan Petkembangan JaninBerbagai abnormalitas yang me[batkan penunPang f anin) dapat menyebabkangangguan petsalinan.

196 ll Persalinan dan Pelahrran U kuran Janin BerlebihanI(ekhawatiran obstetr-is terbesar terhadap janin yang ukurannya bedebihan tidaksala pada apakah kepala lann dapat melewati panggul tetapi juga apakah bahujanin dapat melalui pintu atas panggul atau midpelvis. Pada kasus tertentu, sepertiwanita yang mengalami diabetes dengan perktaan berat janin melebihi 4250sampai 4500 gtam, mungkin perlu dilakukan sesar elektif. Presentasi WtyahPada presentasi wajah, kepala mengalami hiperekstensi sehingga oksiput bersen-tuhan dengan punggung jarin dan dagr: (mentum) metupakan bagian presentasi(1rhat Gbt. 19-2D), Janin mungkin mengalami presentasi dagu anterior atau pos-tetior, telatif terhadap simEsis pubis ibu; dan pada petsalinan tethalang dalampresentasi mentum posterior (Tabel 23-4). Akan tetapi, banyak presentasi men-rum posterior berubah secara spontan menjadi ptesentasi anterior, bahkan padapersalinan tahap lanjut. Presenlasi DahiVadasi presentasi ini merupak^n y^ng janng teriadr(hhat Tabel 23-4) dandidiagnosis jika bagian kepala jarin antan tonjolan orbita dan fontanel antetiorterdapat di pintu atas panggul (lihat Gbr. 19-2C). Presentasi dahi yang menetapbiasanya udak dapat menyebabkan masuknya kepala janin dan pelahiran. Padalanin kecil dan panggul besar, persalinan biasanya mudah. Akan tetapi, petsalinanbiasanya sulit pada janin yang lebih besar kecuali teriadt molase signifikan atautetjadr perubahan menjadi presentasi oksiput atau wajah. Tanpa petubahan ini,prognosis pengeluatan janin pet vag'inam butuk. Letak LintangPresentasi rni jatang (lihat Tabel 23-4) dan terjadl iika sumbu paniang ianinterletak tegak lurus tethadap ibu. Presentasi ini disebut oblik jika sumbu paniangmembentuk sudut tajam. Penyebabnya adalah muitiparitas (dinding abdomenkendur), janin prematur, plasenta ptevia, anomali utetus, caitan amnion bedebihan,dan penyempitan panggul. Persalinan spontan janin yang tumbuh sempurna tidakmungkin terjadi dengan letak lintang persisten dan dapat menyebabkan ruptututefus. Sebelum av'itan persalinan dengan ketuban uruh, dapat dilakukan versieksternai. Teknik ini mungkin sebaiknya dilakukan setelah 39 minggu katena80 petsen letak lintang akan secara spontan berubah menjadi ietak longrtudinalsebeium waktu itu. Jika persalinan telah dimulai, sesat harus diiakukan pada saatyang tepat.

23 Persalinan dan Pelahiran Abnormal Termasuk Distosia BahuTABEL 23-4 Presentasi fanin pada 68.097 Kehamilan Tunggal di ParklandHospital, 1995-1999Presentasi' Persen lnsidensi,Kepala',, 96,8 1'3Bokong )'7 --^MelintangCabungan 0,1 1:371''Wajah 0,1 1 :1000 0,05 1 :1891Dahi : ' 0,01 1:9727, Prercntai CabunganPresentasi yang jatang ini Qrhat Tabel 23-4) biasanya berkaitan dengan kondisi-kondisi )'ang menghambat oklusi pintu atas panggul oleh kepala janin (mrs.,petsalinan ptematur) sedemikian tupa sehingga sebuah lengan atau tungkaitetdapat betsama dengan kepala janin. I{ematian perinatal meningkat akibatpersalinan prematur, ptolaps tal-i pusat, dan prosedur obstetdk traumatik. Poisi Okiput Pofteior PersittenPosrsi oksiput posteriot biasanl,a rnengaiami rotasi anterior spontan dan pelahiranberlangsung tanpa pen)'u[t. Persalinan dan pelahiran tidak betbeda banyak dariyang terjadi pada janin dengan posisi oksiput anterior. Akan tetapi, terdapat perbedaan penting antara posisi oksiput posteriorper.ri-rten dan posisi oksiput antedor. Petsalinan cendetung lebih lama dan insidensiintenensi opcratrf, termasuk fotsep dan sesar, lebih tinggi, pada janin denganposisi oksiput posterior persisten. Persalinan per vaginam dengan tindakan padapara janin ini lebih sulit dilakukan dan lebih besar kemungkinannya menyebabkanlaserasi pedneum daripada pada janin dengan ptesentasi oksiput anterior. Poiti Okstpal Trannena/ Peni'tenTanpa adanya kelainan arsitektur panggul, posisi oksiput transversal biasanyabersifat sementara. Jika selama kala dua petsalinan rotasi berhenu akrbat udakadanl'a ketja uterus, dan tidak terdapat penyempllutr panggul, pelahiran pervaginam dapat dilakukan dengan beberapa cara. Oksiput dapat secara manuaidiputd ke anteriot atau posteriot dan janin dikeluarkan dengan forsep dari posisianterior atau posterior (hhat Bab 27). Jika kegagalan rotasi spontan disebabkanolel-r konttaksi yang tidak memadai lanpa diqroporci tefalopeluik, pasien dapat diberiinfus oksitosin. Jika panggul abnormal, perlu dilakukan sesar.

198 ll Persalinan dan Pelahirah Hidron;falutpelahfuan janin dengan kepala hidrosefalus menimbulkan masalah, dan ukurankepala janin biasanya harus dipetkecil jika akan dikeluarkan melalui jalan laht.Secata historis, sefalosentesis metupakan terapi pitihan pada ianin denganhidrosefalus, tetapi ptosedut ini menimbulkan morbidrtas. Tanpa adanya anomaliIainyangberat, sekatang dianjutkan sesar untuk sebagran besar kasus. Abdomen Janin Sebagai Peryebab DiilosiaMembesarnya abdomen janin yang cukup untuk menyebabkan distosia biasanyaterjadi aklbat perubesaran kandang kemih, asites, dtail p€ffibetdran ginja/ alau haliiangber/ebihan. I{adang edema abdomen janin dapat mencapai ptoporsi sedemikiansehingga janin tidak dapat lahir spontan.DIAGNOSI S PERSALINAN TIDAK ADEKTJATGangguan Fase AktifMenurut American College of Obstetricianr and Glnecologittu (1995), batk kegagalankenEuan maupun ditproporti sefu/opeluis bukanlah istilah yang tepat. Lembaga tn:'menganiufkan bahwa klasifikasi yang lebih praktis adalah membagi kelainanpersalinan menjadi lebih lambat dari normal @rolrartion disorder) atau penghenlian.iotal (arretf disorcler). Untuk menegakkan kedua diagnosis ini, wanita tetsebutharus berada dalam fase aktif persalinan (dilatasi setviks 3 sampai 1 cm ataulebih). I{ritetia saat iru yang dianjutkan oleh American College of Ob.rtetriciaw andGlnecologsts (1995) untuk mendiagnosis protraction dan arrert diorder dipetlihatkandi Tabel 23-5. Aneican College of Ob$etriciam andGlnecologsli (1995) juga menyatankan bahwa,sebelum ditegakkan diagnosis pattus macet pada petsalinan kala satu, kritetiabedkut hatus terpenuhi: (1) fase ]aten telah selesai, dengan setviks membuka 4 cmatau lebih; dan (2) pola kontraksi uterus sebesat 200 unit lv{ontevideo atau lebihdalam pedode 10 menit selama 2 iam tanpa perubahan setviks, Penghitungan satuan Montevideo dipetlihatkan dt Gambar 23-3. Gangguan Kala DuaDengan tercapainva dilatasi serviks lengkap, seba5$an besat wanita Udak dapatmenahan dorongan untuk \"mengejan\" atau \"mendorong\" setiap kali utefusbetkonftaksi. Biasanya, wanita yang betsangkutan menarik napas dalam,menutup glotisnya, dan mengencangkan sekuat-kuatnya otot-otot petutnya berulang-ulang untuk menghasilkan tekanan intra-abdomen yang tinggi selama kontraksi. I(ombinasi g y^ y^ng dihasilkan oleh konttaksi uterus dan otot abdomen mendotong iarun ke bawah. Menuntun wanita untuk mengejan dengan

Bahu23 Persalinan dan Pelahiran Abnormal Termasuk Distosia 199kuat, bukan membiatkan mereka mengikuti keinginan sendiri untuk mengejan,dil:rporkan tidak memberi man faat. Pen-ytbub Tidak Adekaatrya Caja E,kgu/iJ'I(aciang-1.adang, besar gaya yang dthasilkan oieh kontraksi otot abdomen salrgatmenurun sehingga pelahiran per vaginam spontan tidak terjadi. Sedasi berat atar,ranalgesia epidural cenderung mengurangrl refleks keingrnan untuk rncngejrnEFEK DISTOSIA PADA IBU-JANINInfr:ksi adalah hahaya serius bagi ibu dar'r lanin jika persalinan lama, terutamadalanr licadaan pccah kcrulran. Blkteri naik menuiu cailrrr an-,niorr dan mengi:rvrsidesidua setta pembuluh korion, menimbulkan bakteremia dan sepsis pada ibu danjanin. Demam ibu pacla persa.linan biasanya disebabkat oieh hal ini clan disebutkoioamnioniti.r (hhat l3ab 25). Selama persalinan lama, penipisan abnormai seglnen bawah uterlrsrnenimbulkan bahaya serius, tetutama pada wanita dengan parita-s tinggi dan prda$/anita dengan rirvayat sesar. Jika dispropotsi antara kepala janin dan pangJgulsedemikian besar sehingga tidak terjadr pemasukan dan penurunan bagianpresentasi, segmen bawah uterus dapat sangat teregang, dan dapat teqadi rupturuterus. Juga dapat terbentr-rk cincin retraksi patologis dan telaba sebagai suatutali meiintang atau oblik melintasi uterus di antata sinfisis pubis dan umbilikus\" Cedera Danr Panggu/I{epercayaan yang sudah lama dianut adalai-r bahwa cedera pada otot dasarpanggul atau pctsarafannya atau fasia penghubung metupakan konsekuensi tak-TABEL 23-5 Kriteria untuk Mendiagnosis Kelainan Persalinan Akibat Arrestalau Protraction DisorderPola persalinan Nulipara MultiparaProtraction disoldef <,1 ,2 -cm/jam.' ,: ,:.:. .<..!.5 cm/jamrDilatasi ( 1;0,cm/jam: , .'r <2,a cm/jam .....:....... Pehururran '':.'\" \"Ayrdst disorder ,' >2 jam t:, jam Tidak ada dilatasi > 1 lam )i'l jam. ': ,: Tidak ada penurunanSumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists. Dystocia and the augmentationof labor. Technical Bulletin No. 2lB, Desember 1995, dengan izin.

200 ll Persalinan dan Pelahirah :::+F -- /Y1 t-t:I :,-r _-::f :.:.r_ =.:*,::F=:j'E FT=-:1 5/.S* '-:L-r .+-Fil:! -E-=-:. i T':* -F]]:',=F:52 m-ffmi Hg 44 mm Hg 49 bm Hg50 mm Hg 47 mm HgCBR. 23-3 Satuan Montevideo dihitung dengan mengurangkan tekanan basal uterus dari tekanankontraksi puncak untuk setiap kontraksi dalam periode 10 menit dan menjumlahkan tekananyang dihasilkan oleh setiap kontraksi. Pada contoh di atas, terdapat lima kontraksi, masing-masingmenyebabkan perubahan tekanan 52,50,47,44, dan 49 mmHg. Jumlah dari kelima kontraksi iniadalah 242 satuan Montevideo (Sumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists.Dystocia. Technical Bulletin No. 137, Desember 1989, dengan izin.)terhindatkan dad persalinan pet vaginam, tetutama jika petsaiinan sulit. Selamapersalinan, dasar panggul mengalami tekanan langsung dari kepala jerun sertatekanan ke arah bawah dari upaya ekspulsif ibu. Gaya ini metegangkan danmelebarkan dasar panggul sehingga tefadt perubahan fungsional dan anatomisdi otot, sataf, dan )^iflg n ikat. Terdapat kekhawatiran bahrva efek pada dasarpanggul selama proses persalinan ini dapat menyebabkan inkontinensia urine danfeses, setta ptolaps organ panggul pada kehidupan pasien di masa mendatang.PROTOKOL PENATAIAKSANAAN PERSA]-INANllational Maternitlt Hotpial dt Dubljn memelopori konsep bahr.va ptotokolpenatalaksanaan persalinan yang disiplin dan sistematis akan mengurangi angkasesar kafena distosia. Pendekatan ini sekatang disebut sebagai penatalaksanaanaktif petsalinan. I{omponen-komponennya, atau paling tidak dua dr antatanyaamniotomi dan oksitosin telah digunakan secata iuas, terutama di negatabetbahasa Inggris di luar Ametika Serikat.Penatalaksanaan Aktif PersalinanIsulah ini menjelaskan sualu pendekatan sistematik terhadap diagnosis danpenatalaksanaan persal-in^n h^fiy^ pada wanita nulipafa. Diagnosis persalinanditegakkan yika tetdapat konttaksi yang menimbulkan nyefi disertai oleh penipisansempurna serviks, bloodl shaw, atau pecah ketuban. Wanita dengan temuan inidiperkirakan akan melahirkan dalam 12 jam, Pemeriksaan dalam dilakukan setiap

23 Persalinan dan Pelahiran Abnormal Termasuk Distosia Bahujam unruk 3 jam berikutnya, dan setelah iru setiap 2 1am. I{er::'ajuan dinilai untukpertama kalinya 1 jam setelah masuk tumah sakit. Jika dilatasi tidak bettambahpaiing sedikit 1 cm, dilakukan amniotomi. I(emajuan dinilai lag pada 2 jam, daninfus oksitosin dosis tinggi (dijeiaskan di Bab 26) dimulai, kecuali jika terdapatkemajuan bermakna sebesat 1, cm/jam.Protokol Penatalaksanaan Persalinan di Parkland HospitalSelama tahun 1 980-an, kesibukan obstetris di Patkland Hospital meningkat dua kalihingga sekitar 15.000 kelahkan pet tahun. Sebagai respons, drkembangkan sebuahuni.t petsalinan kedua bagi wanita dengan kehamilan cukup bulan tanpa penl-ulit.I-ial ini membedkan kesempatan unik untuk menetapkan dan mengevaluasi suatuprotokol standat untuk penatalaksanaan persalinan. Rancangan protokol itudidasatkan pada pendekatan penatalaksanaan persalinan yang telah betkembangdi rumah sakit pada saat itu, dan yang menekankan penerapan intervensi yangspesifik jika dicudgai adanya persaLinan abnotmal. Pendekatan tetsebut saat ini,digunakan baik untuk kehamilan dengan komplikasi maupun tanpa komplikasi. Wanita hamil cukup bulan dirawat-inap jika didiagnosis telah memasukipetsalinan aktif, didefinisikan sebagai dilatasi serviks 3 sampai 4 cm atau lebihdisertai konttaksi utetus-atau dipastikan bahwa ketuban telah pecah. Pedomanpenatalaksana nyzing diringkas di Gambar 23-4 menetapkan bahwa pemeriksaandalam dilakukan setiap sekitar 2 jarr:'. Persalinan yang udak efeknf dicurigaijika serviks tidak membuka daiam wakru sekitar 2 jarr' setelah masuk tumal-rsakit. I{emudian, dilakukan amniotomi dan kemajuan persalinan dievaluasipada pemeriksaan 2 jam berikutnya. Pada wanita dengan petsalinan tidak maju,dilakukan pema$ngan katetet tekanan intrautetus untuk mengevaluasi fi;ngsiuterus. I{ontraksi yang hipotonus dan tidak adanya kemajuan setviks setelahtambahan rvaktu 2 hingga 3 jam mengharuskan pemberian stimulasi petsalinandengan regimen oksitosin dosis unggi seperti dijelaskan di Bab 26. Dlharapkanterjadr aktivitas uterus sebesat 200 hingga 250 satuan Montevideo selama 2hingga 4 jam sebelum diagnosis distosia ditegakkan. I{ecepatan dilatasi sebesat t hingga 2 cm/jam dianggap sebagai bukukemajuan setelah aktivitas uterus yang memuaskan dipacu oleh oksitosin. Sepertidiperlihatkan di Gambar 23-4, hal ini mungkin memerlukan waktu hingga 8jam atau lebrh sebelum sesar diiakukan karena distosia. Wakru kumulatif yangdipedukan untuk menjalani pendekatan penatalaksanaan bertahap ini memberikancukup rvaktu bagi banyak wanita untuk mencapai proses petsalinan yang efekufsehingga sesar dapat dihindari.DISTOSIA BAHUInsidensi distosia bahu bervariast antara 0,2 dan 1,4 persen, yang betgantungpada kriteda yang digunakan, dengan insidensi lebih tendah jika diagnosis tidak

202 ll Persalinan dan Pelahiran2 sampai 3 jam Monitor 4 sampai 8 jam bergantung kontraksi internal bergantung pada paritas pada paritas 2 jam\" 3 jam* 2 sampai 4 jam bergantung pada paritas*Bergantung pada kemajuan dilatasi serviksCBR.23-4 Ringkasan protokol penatalaksanaan persalinan di Parkland Hospital. Waktu total darisaat masuk hingga melahirkan lebih singkat daripada kemungkinan jumlah interval intervensi karenatidak semua wanita membutuhkan setiap intervensi.memedukan penerapan betbagai petasat untuk mengatasi distosia' Meskipunrisiko distosia bahu betkaitan dengan ukuran bayi, namun banyak kasus terjadipada bayi yang ukutannya tidak dianggap betlebihan (Tabel 23-6)'Terdapat buktibahwa insidensi distosia bahu telah meningkat seiring waktu karena peningkatanbetat badan lahir.Konsekuensi pada JaninHingga 25 petsen distosia bahu drlaporkan berkaitan dengan morbiditas janinyang signifikan dan pada beberapa kasus mottaLitas. Sebagran besar penyebabnyaadalah cedetapleksus brakialis transien tanpagejala sisa (hhatBa$ 39).Prediksi dan Pencegahan Distosia BahuDalam dua dekade terakhir, cukup banyak terjadi evolusi dalam pemikfuan obstetrismengenai kemungkinan distosia bahu dicegah. N{eskipun beberapa faktot risikojelai betkaitan dengan distosia bahu, namun tdentifikasi kasus individual sebelumkenyataan terbukti mustahil. Ameiran Co/lege of Ob$etidaw and Glnecologitli (2000) karena menyadariperan berat laht dalam etioiogi distosia bahu, menetbitkan petunjuk berikut:(1) Sebagran besar kasus distosia bahu trdak dapat drpetkirakan atau dicegahkatena udak ada metode yang akutat untuk mengidentifikasi ianin yang akan

Bahu23 Persalrnan dan Pelahiran Abnormal Termasuk Distosra 203mengalami penl,ulit Lni. (2) I{eakuratan pengukuran dengan ultrasonoik untukmemperkirakan maktosomia terbatas. (3) Sesar terencana y^ng didasarkankecurigaan adanya makrosomia bukaniah strategi yang baik. (4) Sesar terencanamungkin dapat dilakukan pada wanita pengrdap diabetes dengan perkiraan beratbadan janin lebih dari 4250 sampai 4500 g.Penatalaksanaan Distosia BahuI{arena distosia bahu udak dapat diperHrakan, ahli obstetti ha:t benar-benarmengetahui prinsip-prinsip penatalaksanaan penl.ulit petsalinan 1'ang jarangnamun membahayakan ini. Penyingkatan rvaktu antara pengeluaran kepala danpenge|\"ratan tubuh sangat pentrng untuk kelangsungan hidup bayi. Dianjurkanupaya awal berupa traksi secara lembut, dibantu oleh usaha ekspuisif ibu. Traksivang berlebihan terhadap kepala atau lehet, atau rotasi bedebihan tubuh dapatmenyebabkan kerusakan serius pada janin. Sebagian menganjutkan tindakan episiotomi luas dan analgesia yang adekuat,jelas merupakan tindakan yang ideal. Langkah berikutnya adalah membersihkanmulut dan hidung jarun. Setelah langkah-langkah ini selesai, terdapat berbagaiteknik untuk membebaskan bahu anterior dad posisi terjepit di bawah simfisispubrs. l-atihan difioia bahu membantu penatalaksanaan darurat distosia bahu.Pelatihan ini adalah serangkaian perasat yang dtlakukan secara'berurutansesuai kebutuhan untuk menyelesaikan pelahiran per vaginam. Ameican Collegeof Obstetnnarc and Glnecologitt:' (2000) menganjurkan iangkah-langkah yangdiperlihatkan dr Tabel 23-7 .TABEL 23-6 lnsidensi Distosia Bahu Menurut Pengelompokan Berat BadanLahir pada Bayi Tunggal yang Lahir Per Vaginam pada tahun 1994 di ParklandHospitalBerttKelompok Badan,:L ahir .':, : .:.)t::,:,''.:::...,,:r,,tlahir Distosia Bahu (perqen) 0...<30009 .. ,' ..' ..,,,,2953, .,,, ,:,,,..43A9 to3CrO1;3500 g: . .- ,,t::,, :i ,t, i., .,Ur:r, ,,; ., :2gjt4 ,: 'o.t,' ! 28 (1:lgli3501:{0-0Q1g,, ,.1 t.l . :,-..ri :; . lliii i. 3,&,(5;4),4001-4,596 gi ..,,,,t)..,1..,,,,,t,,704.,,,,,a,,rr,, 1.7 ir'1ep)> 45O0;1g,,,',,1,1, r,, \" :. ; : :. .::1gl:,'.::..,, :::.1:97 (O,9),,, .;,,: ,::lotat ,'.,,,,10.8961::ll,

204 ll Persalinan dan PelahiranTABEL 23-7 Latihan Distosia Bahu untuk Penatalaksanaan Kegawatanlmpaksi Bahu M i nia billuan. mOb;i !,i sasiiras iSle l ;,' ah.! ir .anegteii;, d al, dikler anak. Pada',saat,ini; dilakukan rrupiya,a*at trakii:rsesita,rberhati:hat!;,'- Koio,ntkan kandung,l4*11'r t;1.u, ,,,,p'e',nio'uihs;.i,o, i:,omi',leb;i.:(m;di;iit;tii:..tir;;ll;iiiiopa(ffirrrit:,dibat' memb;erri ,ruang di:.i...,.....lSebaeian besar. meiakukanl,-p6'nekanan,rsupiapubis'seb;igai,,tindakan''awal karena'\",.1. '6\",u6\"fi::6t;1akikdi'':'uianya,,'diperluka'i5t\"\"'rni;r*o.untuk.'membeiikan,t€kanan 'iisuprap0bis.semeliara[ep!13'laq1n4tiii[.secita.no,imalke.ar:ah,bawah.a. peiaSai MCnoben *emerlUkan dua,:asisi6n.Masing:masing asisten'memega*grsatu' ' '''ll,' 'iunskai dun''*in\"kuL secara tajam paha ibu pada'b'd'men- '5. Woods screw maneuver.6;,., ,biupayakan bengeJuaian,lengan,poiterio{'tetap.i,jika,,lengan,dalanr po5lsl:ekstensi penuh, hal ini biasanya sulit dilakukan'i. feniti tiinlumuninVa haius oicadinBkan,,'.Uhtuk,lkaius.saaf'semua' peia!-ar'laln,l'1, ,gagal. teknik+etnili,ter.sebut.'meneatiqp-fliktur',.sengiib','klivikuls:2111s;ier atauh umerui,dan poiaSat,Zavanell!' ::Sumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists. Fetal macrosomia. PracticeBulletin No. 22, November 2000.Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 18 dan 19 Wil/iam Obstetict, ed. ke-21.

24 Pecah Ketuban Spontan pada AtermPecahnya ketuban tanpa kontraksi uterus spontan terjadi pada sekitar 8 persenkehamrlan aterm. Dahulu penatalaksanaan umumnya mencakup stimulasikontraksi jika persalinan belum dimulai setelah 6 hingga 1.2 jam. Intervensi inidimulai sekitar 50 tahun yang lalu karena komplikasi pada ibu dan janin akibatamnionitis. Intervensi rutin semacam ini merupakan pnktik umum sampai munculI^porun pada tahun l970-an yang memperlihutka.r bahwa tetjadi peningkatansesar pada kehamilan aterm dengan pecah ketuban yang ditangani denganstimulasi persalinan drbandrngkan dengan yang ditangani secara menunggu. Baru-baru ini dilakukan penelitian yang membandingkan efek penatalaksanaanrnduksi versus menunggu dengan menggunakan baik oksitosin maupun gelptostaglandin E,. Induksi segera dengan oksitosin dibuktikan merupakanpenanganan yang dianjurkan berdasarkan penurunan angka infeksi intra- danpascapartum. Hal yang paling penting, penatalaksanaan ini tidak bermaknameningkatkan angka sesar. Selain itu, penatalaksanaan-menunggu di rumahterbukti lebih meningkatkan gangguan hasil akhir kehamilan datipada observasidi tumah sakit. Di Patkland Hospital, persalinan dirangsang dengan oksitosin jikaselaput ketuban telah pecah pada kehamilan aterm sementara persalinan belumdimulai secara spontan. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 19 lYilliam Obt*rin, ed. ke-21. 205

25 KorioamnionitisKorioamnionitis adalah petadangan ketuban, biasanya berkaitan dengan pecahketuban lama dan persalinan lama. I{orioamnionitis tersamar (\"silenf'), yangdisebabkan oleh beragam mikrootganismd, baru-baru i.ni muncul sebagai salahsatu penjelasan kasus-kasus pecah ketuban, petsalinan ptematut, atau keduanya.I(otioamnionitis meningkatkan morbiditas janin dan rreonatus secara bermakna.Secata spesifik, sepsis neonatus, disttes petnapasan, perdatahan inttavenffj.kel,kejang, leukomalasia periventrikel, dan palsi serebtal lebrh sering terjadi padabayiyang lahir dari ibu dengan korioamnionitis. I{odoamnionitis secata klinis bermanifestasi sebagai demam pada ibudengan suhu 38\"C atau lebih, biasanya berkaitan dengan pecah ketuban. Demampada ibu selama petsalinan atau seteiah ketuban pecah biasanya disebabkan olehkorioamnionitis kecuali drbuktikan lain, Demam sering disettai oleh takikatdiaibu dan janin, lokia berbau busuk, dan nyeri tekan fundus. Leukositosis materialsemata-mata tidak dapat diandalkan untuk mendiagnosis korioamnionrtis. Penatalaksanaan korioamnionitis tetdid atas pembetian antlrrikroba,anupietik, dan pelahiran janin, sebaiknya melalui v^gln^. Terapi, antibiotik harusdapat membed petiindungan terhadap lingkungan poLimrkroba yang terdapatdi vag'ina dan serviks. Salah satu tegimen kodoamnioniUs adaiah amprsilin, 2 gintravena setiap 6 jam, dan gentamisin, 2 mg/kg dosis awai serta selanjutnya 1,5mg/kgintravena setiap 8 jam. I{indamisin, 900 mg seuap 8 jam, digunakan untukwanitayangalergr terhadap penisilin. Berbagai tegrmen antimiktoba spekttum luaslainnya juga dapat digunakan. Antibiotik biasanya dilanjutkan setelah petsalinansampai wanita yang betsangkutan tidak demam. Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 26 Williant Obstetric'r, ed. ke-21.206

26 Pematangan Serviks dan Induksi/Augmentasi PersalinanAugmentasi adalah stimulasi kontraksi spontan (sudah terjadi) yang dianggapkurang memadai karena gagalnya pembukaan serviks atau penurunan janin.Induksi persalinan mengisyaratkan stimulasi kontraksi sebelum awitan spontanpetsalinan dengan ataLt t^np^ pecah ketuban. Indikasi umlrm untuk induksipersalinan ^ibntu^,t^sltaattnusadjaalnahinkmetuebraagnupkeacna, hdtaannpgaeastwaistai npasspcoanmtaantupre. tIs{aaldinaanng,hipettensidiindikasikan induksi elektif petsalinan atetm pada wanita dengan riwayatpersalinan cepat atau yang tinggal cukup jauh dari fasilitas bersalin. I(ami atauArueican Col/ege of Obstetriuan.r and Glnecologislr, tidak menganjutkan induksi elektrfunruk kenyamanan dokter atau pasien.Sejumlah keadaan uterus, janin, atau ibu merupakan kontraindikasi bagiinduksi petsalinan. Sebagran besat dari keadaan ini serupa dengan keadaan yangmenghalangi persalinan dan pelahiran spontan. Kontraindikasi uterus tetutamaberkaitan dengan ri'wayat lesi, misalnya insisi klasik atau bedah uterus. Plasentaprevih juga tidak memungkinkan persalinan. Kontraindikasi janin mencakupdugaan makrosomia, bebetapa anomali janin, sepetti hidrosefaius, malpresentasi,atau status iantn yangmetagukan. Kontraindikasi ibu berkaitan dengan ukutanibu, anatomi panggul, dan beberapa penyakit, seperti hetpes genitaiis aktif.I(ondisi atau \"kesiapan\" setviks sangat penting bagi keberhasilan induksi.I{arakter-istik fisik sewiks dan segmen bawah uterus serta ketinggran bagianpresentasi janin (:tation) juga penung. Salah satu metode tetukut yang dapatmemptediksi keberhasilan induksi persalinan adalah skor Bishop (Tabe1 26-1).Induksi persalinan biasanya berhasil jika skornya 9 atau lebih dan kurang berhasiljika skor kutang dari 9. Sayangnya, wani.ta sering memilikr indikasi untuk induksipersalinan dengan serviks yang belum matang. Banyak riset diatahkan untukmenemukan teknik \"mematangkan\" serviks sebelum induksi, dan terdapatmetode fatmakologis dan mekanis yang dapat digunakan.PEMATANGAN SERVIKS PRAINDUKSIProstaglandin E,Aplikasi lokal gel ptostaglandin E, (dinoptoston) digunakan secara luas untukmematangkan setviks. Pada aplikasi gel prostaglandin E, teriadi perubahanjattngan ikat setviks yang serupa dengan yang tedihat pada awal persalinan atetmdan mencakup melatutnya betkas-berkas kolagen dan meningkatnya kandunganair submukosa. Pemakaian prostaglandin E, dosis rendah meningkatkan 2A7

208 ll Persalinan dan PelahiranTABEL 26-1 Sistem Skor Bishop yang Digunakan untuk Menilai lnduksibilitasSkor Pembukaan Penipisan Faktor Kohsistensi .,: , Posisi r '',,sgrviks :.',,,.\", l.',.'ierviks,,o (cm) (/o) stutig{ 'Keras.., r'':: 'Posteiior 1 Tcrtulqp .0,30. -3 40-50 :2 Sedang,' .' Tengah:.,.2 . '.,1.:2: r'. L -kli, r.r','\" Antefior J 60-70. -1 t ,>80 '3,4,', 1: +1 ,:,+2 \">5 ,'\"Station mencerminkan skala -3 hingga + 3.Sumber: Dari Bishop EH: Pelvic scoring for elective induction. Obstet Cynecol 24:266, 1964,dengan izin.kemungkinan kebethasilan induksi petsalinan, menutunkan insidensi persalinanlama, dan mengurangi dosis oksitosin.Pada tahun 1992, Food and Drug Adnininrailoa menyetujui pemakaian gelptostaglandin E, (Prepidil) untuk mematangkau serviks pada wanita atetm ataum2,5enmjellaynagng^bteerrimsiy0x,r5gmmgedminiloikpiroinsdtoikna.siRuuntetuinkttdaisinedruvikkssi.mGeeml bteersriekdaina dalam spuit keunggulankarena tidak banyak memengatuhi aktivitas uterus dan sangat efektif untukwanita dengan serviks yang belum matang. Sisipan vaginal dinoproston 10 mg(Cervidil) juga diserujui pada tahun 1995 untuk mematangkan serviks. Sisipan inimelepaskan obat secata lebih lambat (0,3 mg/ jam) dibandingkan bentuk gel. PenbeianDianjurkan prcpe;ratrnt diberikan pada saat atau menjelang uba di kamar bersal-inagar dapat dilakukan pemantauan kontinu tethadap aktivitas uterus dan denyutjanrung jantn. Mungkin pedu dilakukan pengamatan dengan periode betkisatdari 30 menit hingga 2 jam. Jika tidak terdapat perubahan dalam aktivitasuterus atau denvut jantung janin setelah pedode ini, pasien dapat drpindahkanatau dipulangkan. Jika muncul, konttaksi biasanya tetladi pada iam pertamadan mempetlihatkan aktivitas puncak dalam 4 jam pertama. Jika tetap tetjadikontraksi yang teratur, pemantauan den1,'ut jantung janin harus dilaniutkan dantanda-tanda vital dicatat. Interval waktu aman minirlal antara pemberian ptostaglandin E, danpermulaan pembedan oksitosin belum diketahui pasti. N[enurut petunjukpembuatnya, indr-rksi oksitosin harus ditunda selama 6 hingga 12 1zn:'. EJik SanpingAngka iripetstirrrulasi uterus yang dilaporkan, didefinisikan sebagai enernkontraksi atau lebih dalam 10 menit selama total 20 menit, adalah 1 persen untuk

26 Pematangan Serviks dan lnduksi/Augmentasi Persalinan 209gel intraserviks (dosis 0,5 mg) dan 5 persen untuk gel inttavagina (dosis 2 htngga5 mg). I{arena dapat terladi hiperstimulasi sedus atau gangguan janin lebih lanjut,prostaglandin biasanya tidak digunakan pada persal-inan.Jtkaterjadt, hiperstimulasibiasanya mulai dalam 1 jam setelah gel atau sisipan dimasukkan. Irigasi serviksdan vagina untuk mengeiuarkan gel serviks belum terbuku betmanfaat. Salahsatu kemungkinan keunggulan gel intravagina adalah bahwa pengeiuatan sisipanini dengan menari.knya biasanya dapat metedakan efek samping tetsebut. Efeksistemik berupa demam, muntah, dan diate akibat prostaglandin E, sangat )ar^ngterjadr. Produsen obat ini menganjutkan kehati-hauan dalam pemakaian obat inipada pasien dengan glaukoma, gangguafl hau dan gtnyal yang berat, atau asma.MisoptostolMisoprostol (C1nrct) adalah prostaglandin E, sintetik, dan saat ini tetsedia sebagaitabiet 100 mcg untuk mencegah ulkus pepuk. Obat ini digunakan \"olf-/abe/' (dtIuar indikasi tesmi) untuk pematangan serviks prainduksi dan induksi persalinan.Misoptostol betharga murah,.stabil pada suhu kamar, dan mudah dibedkan peroral atau dengan memasukkannya ke vaglna, tetapi ridak ke serviks. Misoprostol Vagna-loUt\"t misoptostol yang dimasukkan ke dalam vagina setara dan mungkin lebihbaik drbandingkan dengan gel prostagiandin E,. Dianjurkan dosis rnffavrgina25 Vg. Hiperstirnulasi uterus disertai petubahan denlut jantung janin perludiperhat-ikan pada pemakaian obat ini. Dosis misoprostol intavagina yang lebihunggr (50 pg atau lebih) menyebabkan peningkatan bermakna takisistol uterus,pengeluaran dan aspirasi mekonium, dan sesar atas indikasi hiperstimulasi uterus.Laporan ruptur utetus pada wanita dengan ri'vayat pembedahan menyebabkanmisoprostol trdak boieh digunakan padapata wanita tersebut. Alitoproilol OralEfektivitas misoprostoi oral, 100 pg, serupa dengan misoprostol intravagrna 25 pgPEMBUKAAN SERVIKS SECARA MEKANISInisiasi pembukaan serviks dengan dilator serviks osmotik higroskopiktelah lama diterirna sebagai tindakan yang efektrf sebelum terminasi kehamilan.Sebagian dokter juga menggunakan dilator ini pada akht kehamrlan untukmeningkatkan efektivitas induksi petsalinan jika serviks belum matang.Membrane StippingInduksi persalinan dengan \"mengelupas\" atau \"mengusap\" (sweepin! selaputketuban merupakan praktik yang relatif sering dilakukan. Tindakan ini

210 ll Persalinan dan Pelahirandianggap aman dan bermanfaat. Wanita yang menialani nxembrane iippingbesarkemungkinannya memulai petsal-inan sebelum 41 minggu, dan lebih sedikit lagiyang akan memedukan induksr.INDUKSI DAN AUGMENTASI PERSALINANDENGAN OKSITOSINOksitosin sintetik adaiah salah satu obat yang paling sering digunakan di AmedkaSerikat. Hampir semua petsal-inan rnenerima oksitosin setelah melahirkan, danbanyak yang juga menerimanya untuk menginduksi atau mempercepat petsalinan.Pemakaian oksitosin yang drberikan melalui infus intravena dapat drlakukanhanyasetelah dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan dispropotsi fetopelvik.Pada induksi atau augmentasi dengan oksitosin, denl-ut jantung janin dan polakontraksi harus dipantau secata ketat. Oksitosin umumnya dihindari pada kasus ptesentasi janin abnotmal dandistensi berlebihan uterus, sepetti hidramnion patologis, lanin yang tetlalubesar, atau janin multrpel. Di Patkland Hospitai, wanita dengan patitas tinggi(enam atau lebih) dan wanita dengan i.wayatlartngan parut di uterus setta janinhidup umumnya tidak diberi infus oksitosin. I(ondist janin harus meyakinkan,betdasarkan kecepatan janhrng dan tidak adanya mekonium dalam cairan ketuban.Janin meninggal bukan metupakan kontaindikasi pemberian oksitosin kecualij ika terdap at disptop otsi fetop elvrk y ny at^. ^ngTeknik untuk Oksitosin IntravenaTerdapat berbagai metode untuk merangsang kontraksi uterus dengan oksitosin.Wanita yang bersangkutan perlu mendapat pengawasan kepetawatan secaralangsung sementara oksitosin sedang diinfuskan. Tujuannya adalah menghasilkanaktivitas uterus yang mampu menyebabkan petubahan setviks dan penutunan;anin sekaligus menghindari hiperstimulasi utetus atau timbulnya status jarun yangmembahayak^tt, atau keduanya. I(onttaksi harus dievaluasi secara kontinu danoksitosin dihentikan jika kontraksi lebih dan hma dalam periode 10 menit atautujuh dalam periode 15 menit; jika betlangsung lebih lama dzdpada 60 hingga90 detik; atau jtka pola denyut janrung janin memgukan. Pada hiperstimulasi,penghentian segera oksitosin hamprt selalu mengurangi kontraksi utetus. Jikaoksitosin dihentikan, konsentrasinya dalam plasma tutun cepat katena reratawaktu paruh nya adalal-t sekitar 5 menit. Oksitosin sintetik biasanya diencetkan ke dalam 1000 ml iarutan garamberimbang yang drbetikan melalui pompa infus. Untuk stimulasi persalinan,pemberian melalui rute lain tidak d-tanjurkan. Untuk menghindari pembetianbolus, infus harus dimasukkan ke daiam slang intravena utama yang dekat dengantempat pungsi vena. Inftis oksitosin biasanya mengandung 10 sampai 20 unit

26 Pematangan Serviks dan lnduksi/Augmentasi Persalinan 217ekuivalen dengan 10.000 sampai 20.000 mU dicarnpur dengan 1000 ml latutanRinger laktat, masing-masing menghasilkan konsentrasi oksitosin 10 atau 20mU/ml. Do.ri,r OksitosinSeperti diperlihatkan dr Tabel 26-2, terdapat sejumlah tegimen oksitosin 1,angdranggap sesuai untuk stimulasi persalinan. Di Paddand Hospital, oksitosin dimulai dengan kecepatan 6 mUfmnt dartdiungkatkan setiap 40 menit menjadt 42 r:.ll /mnt sesuai kebutuhan. Jika terjadihiperstimuiasi uterus, kecepatan infu s dikutangi sepatuhnya. Sa/aan Mon/euideol',zltneican Coilege Obstelicians and Gltnecologisl.r menganjurkan bahwa scbelummenegakkan diagnosis kemacetan persalinan kala satu, pola kontraksi utetus harusmelebihi 200 satuan Monter.'ideo selama 2 1am tanpa perubahan serviks (Gbr.26-1). Dipetlukan lebih banyak data mengenai keamanan pasti dan efekrivitaspola konttaksi semacarn ini pada r.vanita dengan riwayat sesar, dengan kehamilankembar, dengan uterus yang teregang betlebihan, dan mereka yang mengalamikorioamnionitis.AMNIOTOMIAmniotomi atau pemecahan keruban secara artifisial di Inggrts juga disebutsebagai induksi bedah, sedng digunakan untuk menginduksi atau mempercepatpersalinan. Indikasi umum iain untuk amniotomi antaralzin adaiah penlantauandenyut jantung lanin internal jika diantisipasi adanya gangguan ianin dan peniiaianintrauterus kontraksi jika petsalinan belum memuaskan. Amniotomi elektif unrr-rkmempercepat persalinan spontafl atau mendeteksi mekonium iuga dapat diterimadan sering cliptaktikkan.TABEL 26-2 Regimen Oksitosin untuk Stimulasi PersalinanRegIi.rn:e:.nI ,:'':' Dosis awal ':' : 'Pehingkatatl ,' ,lnterval 'dosis Dosis maksimal r:',..'',-(mU/mnt) inkremental (mnt) (mU/nrl) (mU/mnt) 20Dqsis'reridah :',0;5'-l ..,1 ,,,. , 30-40 40 l5. :., l. .,. .,,.:..,.1:2) 2 1 5-40 A1Dosis tinggi . ,, '6 .:. ,' 6?.,',:.3,.1'Peningkatan befiahap dikurangi menjadi 3 mU/mnt jika terdapat hiperstimulasi reku ren.-sumber: Dimodifikasi dari American College of Obstetricians and Cynecologists : lnduction of laborTechnical Bulletin No. 10, November 1999, dengan izin.

212 ll Persalinan dan Pelahiran-f -:-l:= l--.k| ::l -:*, *: --- +u l ::]E ---l- -l H -:= __:\ r : :: :-=::'l-'.=/--:-E+.rA-j.]F--L- ._\:Fj*=f_E*:-€--t .-_._ffi52 mm Hg 50 mm Hg 47 mm Hg 44 mm Hg 49 mm HgCBR. 26-1 Satuan Montevideo dihitung dengan mengurangkan tekanan uterus basal dari tekanankontraksi puncak untuk setiap kontraksi dalam selang 10 menit dan menjumlahkan tekanan yangdihasilkan oleh tiaptiap kontraksi. Pada contoh yang diperlihatkan di atas, terdapat lima kontraksidalam 10 menit, menghasilkan perubahan tekanan masing-masing sebesar 52, 50,47,44, dan 49mmHg. Jumlah dari kelima kontraksi ini adalah 242 saluan Montevideo. (Sumber: Dari AmericanCollege of Obstetrlcians and Cynecologists: Dystocia. Technical Bulletin No. 137, Desember 1'989,dengan izin). Jika ketuban dipecahkan secara artifisial, bebetapa hal pedu diamati untukmemperkecil tisiko prolaps tali pusat. i{epala janin jangan sampai terlepas.Mintalah seorang asisten untuk memberikan tekanan di fundus dan suptapubisuntuk mengurangi risiko prolaps tal-i pusat. Beberapa otang lebih cenderungmemecahkan ketuban sewaktu kontraksi. Sebelum dan segeta sesudah amniotomi,pedu drlakukan penilaian terhadap denyrrt jantung 1anin.Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 20 lY/illians Obfietrict, ed' ke-21.

27 I lPelahiranForsep IForsep memiliki bentuk dan ukutan yang sangat betvadasi, tetapi pada dasatnyatetdiri atas dua sendok/bilah yang betsilangan. Setiap sendok memilikr empatkomponen: daun(b/ade),\eher(shank),kunci (lock),dantangkai/pegangan(hand/Q'Masing-masing sendok memrhkr dua kuwa/lengkung, sefal dan pelvis. I{urvasefalik memiLiki bentuk sesuai dengan bentuk kepala janin, dan kurva pelvisdengan bentuk lalan laht. Beberapa daun memiliki lubang-lubang (tidak padat)sehingga pegangan pada kepala janin lebih mantap. I{urva sefalik (Gbr. 27-1)sebaiknya cukup besat sehingga dapat memegang kepala ianin dengan mantaptanpa menek^nnya. Daun dihubungkan ke tangkai oleh leher yang berada sejajarseperti pada fotsep Simpson Qihat Gbr. 27 -I) atau bersilangan seperti pada forsepTucket-Mclane (Gbr. 27 -2). Jenis engsel atau kunci forsep berbeda-beda dl antara berbagai instrumen.Masing-masing engsel memiliki sebuah rongga pada baglan lehet yang salingberpautan pada bagtan tangkai Pegangannya. Bentuk engsel ini sering disebutsebagai kunci inggds @,nglish kck) phzt Gfu. 27-1). I{unci geser (tliding lock)digunakan pada sebagian forsep, sepetti fotsep I{ielland, yang memungkinkanlehet bergeser maju-mundur secara bebas. Forsep dirancang dengan lengkung sefal yang betadaptasi secara eratdengan sisi-sisi kepala janin (Gbr. 27-3), Gads tengah biparietal kepala janinberkorespondensi dengan jarak tetjauh antara daun yang terpasang dengan benar'Oleh karena itr-r, kepala janin dapat dengan tepat dipegang hanya iika sumbupanjang daun sesuai dengan garis tengah oksipitomental, dengan sebagian besatdaun menutupi wajah, sementata tepi konkaf daun mengarah ke sutura sagitalis(posisi oksiput anterior) atau wajah (posisi oksiput posterior). Jika dipasangdemikian, fotsep tidak akan selip, dan traksi dapat dilakukan secata optimalseperti diperlihatkan dt Gambar 27-3.KI-ASIFIKASI PEI-AHIRAN FORSEPI{asifikasi tindakan fotsep yang sekatang digunakan adalah yang diajukanoleh ,4meican College of Obiletnciarc and Glnecologittt (Tabel 27-1). I{lasifikasiini menekankan dua diskdminator dsiko terpenting baik bagt ibu maupunjaninnya: ttalion dan rotast. Statioa diukur dalam sentimeter (5 sampai 0 hingga+5). Pelahiran dikategorisasikan sebagai forsep pintu-atas, forsep rendah, danmidforsep. Tindakan forsep letak trnggi adalah tindakan yang dilakukan denganalat dipasang sebelum masuknya janin ke pintu atas panggul (tlation 0 atau setinggispina iskiadika) dan tidak merniliki tempat dalam obstettik modetn. Rotasi lebihdai 45 detajat biasanya lebih su[t dtbandingkan yang deraiatnya lebih kecil. 2r3

214 ll Persalinan dan Pelahiran Morbiditas aldbat forsep harus diperumbangkan clan dianusipasi. I{asilakhir sangat dtpengaruhi deh .rtation dan posisi kepala ianirr, anatomi ibu, danpengaiaman operator. Risiko terbesar terdapat pada peJahiran midforsep sejaticlan jiha dibutuhkan rotasi yang lebih besar daripada 45 detaiat. Tampaknya iavakdisimpuikan t'ahwa tindakan fotsep pintu atas dan forsep rendah denqan rotasi45 derajat atau kurang, seperti Iang dik.lasrfikasikan oleh skerna Anedcan CollegeaJ Obstefr|cianr anrl Clnecologists (lihat Tabel 27-1), dapat dilakukan clengan amanLreik bagi ibu meupun lanin.INDIKASI FORSEI''Ierminasi persaLinan rileh fr;rsep, asalkan dapat diiakukan detrqan aman,cli,indikasikan pada semua keadaan lang mengancam ibr.r atau janirL yang besarkemrrnglrinannya teratasi oleh lahirnya janin. Indikasi ibu antara latn acialal-rprenlrak:it jantung, cedcra atan gansl€}rar pa{Lt. infeksi intrapartum, beberapapent.akit neurologis, keleiahan, atau persaliflan kala dua iama (berkepanjangan).Ya.ng terakhir drdefinisikan oleh ,4meican Col/ege of Obslelicians and Gl,psss/r1gi|ssebagai lebih dari 3 jam dengan dan lebih dan 2 jam tanpa analgesia epidr:ra1 padawanita nr-Llipara. Pada lvanita para, persalinanlama tersebut didefimsikan sebagailebrh clari 2 jam dengan atau lebih dari 1 jam tanpa analgesia epidural. Nfidforsepjarang diindikasikan untuk penghentian persalinan terutama atas aiasan-alasanibu. Oleh karena itu, pen1,'inr:katan persaLinan kala dua atas inclikasi ibr-r ser. 'gianvadiiakukan dengan fotsep pintr atas atau forsep rendah. Indikasi janin untukpelahitan pervaginam operatif dengan forsep antaralatnedalah prolaps tali pusat, pemisahan prematur plasenta, dan poia denvut jantungianin vang meragukan. Pacia kasus denvut jantr,rng janin vang metagukan, dentrutjantung janin dan slatian dari rencafla aplikasi forsep perlu ditulis dengan jelas.CBR.27-1 Forsep Simpson. Perhatikan lengkung pelvis yang luas di satu daun (atas) dan kurva sefalyangtampak pada fbrsep yangtelah dipasang. Daun berlubangdan leheryang lebardi depan kuncigaya-lnggris merupakan ciri forsep Simpson.

27 Pelahiran Forsep 215PRINSIP UMUM UNTUK PEMASANGAN FORSEPIdentifikasi PosisiPosisi pasti kepala janin perlu diketahui pasti agat pemasangan kurva sefal tepat.Dengan kepala terletak rendah di panggul, penerituan posisi dilakukan denganpemeriksaan manual sutura sagitalis dan fontanel. Jika kepala tedetak dt stationyang lebih drggt, penentuan absolut dapat dilakukan dengan menentukan lokasitelinga posterior. Terdapat pahng sedikit enam prasyarat untuk pemakaian fbrsep,clan keenamnya dipedihatkan pada TabeI 27-2.GBR.27-2 Forsep Tucker-McFarlane. Daun padat dan leher sempit Kandung kemih kosong '+ 1)GBR. 27-3 Oksiput anterior. Pelahiran forsep pintu atas (Simpson). Diperlihatkan arah tarikan lembutuntuk melahirkan kepala.

216 ll Persalinan dan PelahiranTABEL 27-1 Klasifikasi Pelahiran Forsep Sesuai Station dan Rotasi lindakah :K;iteiiaMidforyep Kq,li{,,kebalr,;,lud*tirter,lihai,di,:iniioiius, tanpa:m€miiahkan labialrnggr Tengkorak janin telah mencapai dasar panggul Suiuiatiaeitaliilb:eiiida.di', ge,ris tengahllantero-posterioi atau'po-disi :,,.l,s1isibu9,an1eri.6i:tt u,,irosteriorllkanan aia11r ft i 1i:l Kgrjefi janinrbeddtdiit-eiineum atau di atas perineLtm ::'':'''\": ::::' '*rrart,,'r'U!U tet-ebih|,;45r-der,aj :'at:l:,:::::,,,,,:,::,'::::t'::'.1'1,'',': ' )Titiki'terdeoaft,,i€rigkoiak,,janin di station + 2 cm, dan tidak di 6u531..pantgu[ :':ii]lir:i'i\"'r\" \"':' ; i 'r Rotaii 45 derajit atau kuiang (oksiput anteriorrkiri atau, kanan I:t,,,: , kel.,okii,put anterioi;,,rratau oksiput poslerior: kiri atau kanan ke ..,..,,,,,,,,,\"oksi0ut,,,Dogte1ior);l, -. i,','.':Roiaii,bfiihdaii 45derajat, ,,:.1,,,1 -ri,, 1,,,,,,,, , Stati'on di atas ,+2,im'.tetap\"f kepala mencakap iida[ dis;ftakin.datam ttaiifikasi 'i] ,-, ':' \"Sumber: Dari American College of Obstetricians and Cynecologists: Operative vaginal deliveryPractice Bulletin No. 17, Juni 2000, dengan izin.Tabel 27-2. Prasyarat Pemasangan Forsep1 . : ,Keorla harus masuk; Mo ldingdan:pembentukan kaput suksedaneum yang ekstensif' kadang-kadang menyebabkan penentuan station kepala janin sulit. Forsep jangan rr digunakan sampai letak kepala cUkup rendah untuk memastikan keamanan ,,li tiridakun operatii ini. Prinsip penataliksanaah yang sama juga berlaku untuk forsep ', \"pada: kasus pola denyut iantung:janin yalg meragukan jika kepala tidak berada dekat dengan dasar panggul.3.2. ',Janin harui memlliki preslntasi verteki atau wajah dengan dagu anterior. Posisi kepala lanin harus diketahui pasti sehingga dapat dilakukan pemasangan forsep di'kepala.4.,,,1 Servik5, harus membuka leng(ap sebelum forsep dipasang. Jika bayi harus segera dilahirkan sebelum serviks membuka lengkap, diindlkasikan sesar.5,,, ' Sebelum {ofSe0 dipasang;',.'selaput ketuban harus dipecahkan agar kepala janin dapat dipegang mantap oleh daun forsep.6..',, fidak bOleh adadiipropor_si antara ukuran kepala dan ukuran pintu atas panggul atau midpelvis.AnestesiMeskipun blok pudendus mungkin cukup memadai untuk tindakan forsep pintuatas, namun biasanya diiakukan analgesia regional (epidutal atau spinal) atauanestesi umum untuk tindakan forsep letak rendah atau midpelvis. I{andungkemih hatus dikosongkan dengan kateterisast jika direncanakan tindakan fotseprendah atau midforsep. Jika akan dilakukan analgesia spinal, obat anestetikdibetikan sebelum r.vanita )'ang betsangkutan diletakkan dalam posisi [totomr

27 Pelahiran Forsep 2T7untuk pelahtan. Jlka akan dilakukan anestesi umum, wanita yang bersangkutandiletakkan dalam posisi litotomi, perineum dibersihkan dan ditutup duk, dandoktet siap melakukan pelahiran sebelum induksi anestesi.PELAHIRAN FORSEP LETAK PINTU ATASPeiahiran dengan forsep pintu atas diperJihatkan pada Gambar 27-4 hingga 27-10. Hambatan pengeiuann janin biasanya adalah gaya ekspulsif yang lemah,resistensi perineum, atau keduanya.Pada keadaan seperti ini, sututa sagitalis janinpada dasatnya menempati gads tengah antetoposterior pinru atas panggul, denganubun-ubun kecil (posterior, oksipital, triangular) mengarah ke simfisis pubis ataucekungan sakrum. Pada kedua peristiwa tersebut, fotsep, ;ika dimasukkan ke sisi-sisi panggul akan memegang kepala dengan mantap. Daun forsep krri drmasukkan dengan tangan kiri menuju ke sisi ktri panggul,kemudian daun kanan dimasukkan dengan tangan kanan ke arah sisi kananpanggul, sebagai bedkut: Dua atau lebih jari tangan kanan dimasukkan ke dalambagian kiri posterior r,.ulva dan ke dalam vagina di samping kepala janin. \"Iangkaiforsep kiri kemudian dipegang dl antan jempol dan dua jart tangan kiri, sepertimeffiegang pulpen, dan ujung daun secata perlahan dimasukkan ke dalam vaglnaGBR, 27-4 Tangkai kiri forsep Simpson dipegang oleh tangan kiri. Daun dimasukkan ke sisi kiripanggul (tanda panah).

278 ll Persalinan dan Pelahiranantara kepaia janin dan permukaan iari-jair t^ngan kanan yang berfungsi sebagaipenuntun (Gbt. 27-\. Tangkai dipegang mula-mula hampit tegak lurus; tetapisewaktu daun beradaptasi dengan kepala janin, tangkai menurun, dan akhirnyamengambil posisi horizontal. Demikian juga, dua atau lebih jaritangankiri kemudian dimasukkan ke dalambagran kanan posterior vagina untuk berfungsi sebagai penuntun bagi daun kananyang dipegang oleh tang n kanan dan dimasukkan ke dalam vagina (Gbt' 27-5)'Jari-laripenuntun ini kemudian dikeluarkan dan kedua tangkai yang telah beradadalam posisi horizontal dikunci. Jika petlu, salah satu daun dan kemudian dauhyang lainnya diatur secara hati-hati sampai posisi pegangan berubah sedemikiansehingga penguncian menjadi lebih mudah. Pemasangan kini diperiksa sebelum dilakukan tarikan. Untuk postsi oksiputanterior (OA), daun yang tefpasang dengan benat akan memiliki iatakyang samadari sutura sagitalis. Pada posisi oksiput postetior (OP), daun berjatak sama darigaris tengah wajah dan dahi. Untuk memastikan bahwa daun telah tetpasang dengan memuaskan, lakukantarikan yang lembut, intetmiten, dan horizontal sampai perineum muiai menoniol.Pada beberapa kasus, dilakukan fotasi ke OA (OP) sebelum dilakukan taksi (Gbr.27-6).Tat1kan selalu dilakukan dengan lembut daniangan pernah menggunakankekuatan yang bedebihan. Sewaktu l'uiva mengalami peregangan oleh oksiput,dapat dilakukan episiotomi jika diindrkasikan (Gbt. 27-7).Diakukan tadkan yanglebih horizontal (Gbr. 27 -8) dan pegangan secata bertahap diangkat, dan akhirnyamengatah hampr langsung ke atas sewaktu tulang-tulang parietal muncul (Gbr.GBR. 27-5 Daun cunam kiri sudah berada di tempatnya; pemasangan daun kanan oleh tangan kanan.

27 Pelahiran Forsep \\ I (I. t*'GBR: 27-6 Forsep telah dikunci. Vefteks diputar (tanda panah) dari oksiput anterior kiri (LOA) keoksiput anterior (OA) CBR.27-7 Forsep terpasang. Di sini dilakukan episiotomi garis{engah

220 ll Persalinan dan Pelahiran27 -9). Dengan kepaia janin di posisi oksiput anterior, perasat ini memanfaatkangaris tengah terkecil kepala janin dan membawa teg'io suboksipital ke bawahsimfisis. Sewaktu pegangan bergerak ke atas, kepala mengalami ekstensi. Selamatarikan ke atds, keempat jatt tangan hatus memegang petmuka n tangkai dan ^tasleher forsep, sementara jempol member1 tekanan yang drpedukan di permukaanbawah.Selama pengeluaran kepala janin, harus dilakukan simuiasi proses pelahiranspontan semrip mDngkin. Oleh katena itu, tadkan harus intermiten, dan kepaladrbiarkan kembal,i masuk pada waktu jeda, seperti pada persalinan spontan.I{ecuali lika diindikasikan secata urgen, misalnya pada bradikardi janin yang bemtmaka pengeluaran janin harus dilakukan dengan cukup pedah^n, tanpa paksaan,dan lembut untuk mencegah penekanan berlebihan pada kepala janin. Tadkansebaiknya dilakukan betsamaan dengan kontraksi utetus.Setelah vulva teregang penuh oleh kepala dan dahi dapdt teraba melaluiperineum maka pelahiran dapat diselesaikan melalui bebetapa cata. Beberapamembiatkan forsep di tempatnya, dengan arrgg pan bahwa kepala jantn yangmaju dapat dikontrol sepenuhnya. Akan tetapi, ketebalan daun sering kalimenambah peregangan r.'ulva sehingga meningkatkan kemungkinan laserasiatau membutuhkan episiotomi yang lebar. Pada kasus-kasus ini, fotsep dapatdikeluatkan dan pengelu atan janln dituntaskan dengan perasat futgen modifikasi(Gbr. 27-10) ecata pedahan melakukan ekstensi kepala dengan membetikantqkanan ke atah atas pada dagu melalui baglan posterior perineum, sementataanus ditutup dengan sehelai handuk untuk memperkecil kontaminasi dati usus.CBR. 27-8 Tarikan horizontal; operalor duduk

27 Pelahiran Forsep 22IGBR. 27-9 Dilakukan tarikan ke atas (tanda panah) sewaktu kepala lahir. Forsep dapat dilepas setelahkepala lahir.CBR, 27-10 Forsep telah dilepas dan dikeluarkan dan dilakukan perasat Ritgen modifikasi (tandapanah) untuk mengeluarkan seluruh kepala janin.

222 ll Persalinan dan Pelahiran. TINDAKAN FORSEP LETAK RENDAH DAN MIDFORSEPS Jika kepala terlerak di atas perineum, maka surura sagrralis biasanya menempati diameter oblik (oksiput anterior kanan, RoA; atau oksiput anterior kiri, LoA) atau transversal (oksiput transvdrsal kanan, RoT; atau oksiput transversal kiri,Lor) panggul. Posisi-posisi ini harus diketahui pasti karena daun forsep harus selalu dipasang di samping kepala janin. Posisi Oksiput Anterior Kiri (LOA)Pada posisi oksiput antetior kiri, tangan kanan yang dimasukkan ke segmen posteriot vagjna, harus mengidentifikasi telinga krd yang tetletak di posterior dan pada saat y^ng sam^ berfungsi sebagai penuntun pada pemasangan tangkai kiriforsep yang dipegang oleh t^ngan kri dan dipasang di atas telinga kti. Tangkai tersebut dipegang oleh seorang asisten atau dibiarkan dan daun biasanya dapatmempertahankan posisiny^ t^np^ kesulitan. Dta jal/- t^ng^n kiri kemudiandimasukkan ke bagian posteriot kanan panggul. Tangkai kanan forsep, yangdrpegang oleh tangan kanan dimasukkan menelusuri tangan kiri sebagai penunrun.Forsep ini harus terpasang di atas telinga anterior janin dengan menyapukansecara .lembut daun ke arah anterior hingga daun terietak tepat berseb erangandengan daun yang dimasukkan pertama kah. Setelah dikunci, satu forsep terdapatdi postedor dan yanglatnnya di anterior.Posisi Oksiput Anteriot Kanan (ROA)Pada posisi ROA, daun forsep dimasukkan seperti pada LOA tetapi denganarah berlawanan. Jika tedetak oblik anteriog oksiput secata bertahap memutarspontan ke simfisis pubis ketika dilakukan tarikan dengan forsep. I{epala janindapat diputar dengan forsep Tucker-Mclane atau simpson. oksiput oblik dapatdiputar 45 derajat ke posisi posterior atau 1.35 denjatke posisi anterior. Jika totasidilakukan dengan fotsep Tucker-Mclane atal Simpson, kepala harus fleksi. Saatmemutar oksiput ke arah anterior dengan forsep Tucker-Mclane atau Simpson,kutvatuta pelvis yang aslinya mengarah ke atas, setelah rotasi selesai akan terbalikdan mengarah ke postedor. l)paya pelahiran dengan instrumen dalam posisr inibesar kemungkinannya menimbulkan cedeta serius pada rbu yang bermanifestasisebagai robekan sulkus vagina dan lasetasi dinding samping. untuk menghindaritt^uma ini, instrumen periu dikeluarkan dan dipasang kembal-i seperti yang akandijelaskan berikut ini.Posisi Oksiput Posterior (OR ROR atau LOP)I{adang-kadang janin perlu segera dikeluatkan jika r:bun-ubun triangular(oksipital) mengarah ke postedor. Saat janin perlu dikeluarkan, kepaia seringmenekuk secara tidak sempurna. Pada beberapa kasus, saat tangan dimasukkan

27 Pelahiran Forsep 223ke dalam vaglna untuk mengetahui letak teiinga posterior, oksiput berputar spontan ke atah anterior yang menunjukkan bahwa rotasi manualkepata jantn dapat dengan mudah dilakukan. Jika rotasi manual udak mudah dilakukan, prosedur yang pahng amanmungkin adalah pemasangan daun ke kepala di posisi posterior dan pelahirandari posisi oksiput posterior (Gfu.27-1,1). Padabanyak kasus, penyebab posisi oksiput posterior persisten dan sulitnyamemutar kepala janin adalah panggul antropoid (lihat Bab 2),yang arsitekturnyamemudahkan pelahiran postedor dan menl'ulitkan rotasi. Jika oksiput tepat d1posterior, maka harus dilakukan taksi horizontal sampai hidung berada di bawahsimfisis. Pegangan forsep kemudian harus secara periahan diangkat sampaioksiput perlahanJahan muncul melewati batas antedor perineum. I(emudian,dengan melakukan gerakan ke bawah pada forsep, secara berturut-turut munculhidung, wajah, dan dagu darj vuiva.Posisi Oksiput Transvetsal (ROT atau LOT)Jika oksiput berada pada posisi melintang, maka forsep dimasukkan sepetti padaROA, dengan daun pertama dipasang di atas tel,inga posrerior dan yang kedua \t-;r\---:- ry Kemudian elevasi perlahan sampai oksipul muncul 19t: :GBR. 27-11 Oksiput tepat di posterior. Pelahiran forsep letak rendah (Simpson) pada oksiput posterior(O oksiput;5 simfisis). Tanda panah menun.jukkan titik pada saat kepala harus difleksikansetelah bregma melewati bawah simfisis. Tampak jelas bahwa untuk mencegah laserasi perineumyang serius, sering diperlukan episiotomi yang luas.

224 ll Persalinan dan Pelahirandiputat anterior ke posisi yang bedawanan dengao daun pertama. Daiam halini, satu daun berada di depan sakrum dan yang lain di belakang simfisis. Dapatdigunakan forsep Tucker-Mclane dan Simpson konvensional atau fotsep khususItielland.Rotasi Forsep Kielland pada Oksiput TtansversalIdelland mengutaikan forsep dengan daun sempit mirip bayonet yang dapatdengan mudah dipasang di samping kepala pada posisi oksiput ttansversal. ForsepIdelland memiliki kunci geser dan hampit tanpa lengkung pelvis. Di masing-masing tangkai tetdapat sebuah tombol kecil yang menunjukkan atah oksiput. I{omplikasi akibat pelahitan dengan forsep I{ielland mtdpelvis adalahlasetasidan perdarahan ibu, sefplohematoma, keiumpuhan sataf fasialis, dan fraktuttengkorak. Untuk melahirkan janin dengan sukses, drpedukan ketetampilan yangmemadai, dan di banyak senffa rotasi fotsep untuk posisi oksiput ttansversalpetsisten tidak lagi dilakukan. Pernbaca dipersilahkan melihat Bab 21 dalamIY/il/ians Obstetrict, ed ke-21., untuk pembahasan lebih lanjut tentang forsepKielland.FORSEP UNTUK PRESENTASI WAJAHPada presentasi wajah, dengan dagu mengarah ke simfisis (mentum anterior),kadang-kadang digunakan forsep untuk melahirkan ianin per vaginam. Daundipasang di samping kepala di sepanjang gads tengah oksipitomental, dengankutva pelvis mengatah ke leher. Dilakukan tarikan ke anh bawah sampai dagumunculdibawah simfisis. I{emudian, dengan gerakan ke atas,waiah secarapetlahandikeluarkan, dengan hidung, mata, alis, dan oksiput muncul berututan melaluibatas anteriot pedneum (Gbr. 27-1'2). Forsep iangan dipasang pada presentasimenrum posterior karenajanin tidak mungkin dilahtkan per vaglnam.PERCOBAAN FORSEP DAN KEGAGAI-AN FORSEPPada percobaan fotsep, opetator berusaha untuk melahrrkan ianin denganpengetahuan penuh bahwa pelahiran per vapfnam mungkin gagal. Dengankamar operasi dipersiapkan untuk sesaf segefa, petcobaan ini dapat dilanjutkan.Jika fotsep tidak dapat dipasang dengan memuaskan, ptosedur diunggalkandan pelahtan diselesaikan dengan ekstaksi vakum atau sesaf. Jika fotsep telahterpasang, dilakukan tankan lembut ke aruh bawah pada instrumen. Jika janintidak tutun, prosedur dihentikan.

27 Pelahiran Forsep Tarikan ke atas setelah dagu terlihatCBR. 27-12 Presentasi wajah, mentum (dagu) anterior. pelahiran dengan forsep pintu atas(Simpson). Untuk bacaan lebih lanjut, lihat Bab 21 lT/i/liaru Ohtetna, ed. ke-21.

28 Pelahiran VakumDi Amerika.serikat, alat yang digunakan untuk melakukan penyedotan-tarikanpada kulit kepala janin untuk membantu pelahirannya disebut sebagai ekstraktorvakum. Di Etopa, alattni disebut sebagai uentza.re. I{eunggulan teoritis eksftaktor vakum dibandingkan dengan forsep ant^r^lain adaiah (1) tidak adanya sendok bajayangmengambil ruang di dalam vagina,(2) kita tidak pedu memosisikan secara tePat sendok baiapada kepala janin, (3)kemampuan memutar kepala lanin tanpa mengganggu ianngan lunak ibu, dan (4)tekanan inttaktanium yang Iebih tendah selama tadkan' Di Amerika Sedkat, eksttaktor vakum mangkuk lunak pada dasarnya telahmenggantikan mangkuk logam. Alat ekstraksi vakum yang ser-ing digunakanadalah mangkuk Silastic betgaris tengah 65 rnm yangdapat digunakan kembal-i,dan mangkuk 60 hingga 62rrrm sekali pakai (l\4rtiwac dan CMI Tender Touch)' Indikasi ekstaksi vakum sama sepetti indikasi pelahitan forsep (lihat Bab27). I{onttaindikasi relatif mencakup presentasi wajah atau nonvefteks lainnya,janin tedalu prematur, koagulopati janin, dan diketahui maktosomia. I{asifikasi pelahiran vakum seyog'ianya sama seperti yang digunakan padapelahiran forsep (termasuk -cla tion).Yahtmiangan dipasang pada verteks yang belummasuk (gi., $ation di atas nol). Orang yang melakukan atau membanhr tindakanekstraksi vakum harus berpengalaman dan mau menghentikan ptosedur ini iikatindakan tidak bedangsung mulus atau mangkuk tedepas lebih dari tiga kali.TEKNIKFaktor penenru terpenting keberhasilan eksuaksj vakum adalah pemasanganmangkuk yang benar. Bagran tengah mangkuk harus berada di atas sututa sagitalisdan sekitar 3 cm di depan fontanel anterior (Gbt. 28-1). Penempatan dr bagrananterior tengkorak janin*dekat fontanel anteriof dan bukan di atas oksiput-hanya akan memperparah masaiah ekstensi spina servikal,is, kecuali apabrla janinrelatf kecil dibandingkan dengan panggul ibu. Demrkian iuga, pemasangan yangasimeitis relatif terhadap sutura sa8'italis dapat memperbutuk asinklitismus' Terjepitnya jadngan lunak ibu memudahkan terjadinya lasetasi dan per datahandan hampir selalu menyebabkan mangkuk terlepas. Sebelum dan setelah ruanghampa terbentuk, serta sebelum tafikan, seluruh lingkar tepi mangkuk harusdiraba. Jika menggunakan mangkuk logam, dianjurkan bahwa ruang hampa dibuatsecara bertahap dengan meningkatkan pengisapan sebesat 0,2 kg/ crri2 setiap 2menit sampai tercapai tekanan negatif sebesar 0,8 kg/cm2. Dengan mangkukiunak, tekanan negatif dapat drUngkatkan hingga 0,8 kg/cm2 hanya dalar:rr waktusekitar l menit;0,6kg/ cm2 merupakan tekanan optimai' 226

2B Pelahiran Vakum 227N\ [./-- \ t s-B :--GBR. 2B-1 Efek posisi mangkuk pada sikap kepala janin. A. Mangkuk menutupi fontanel posterior. B.Tepi anterior mangkuk terletak di sudut posterior bregma. C. Mangkuk terletak paramedian. Tarikan harus intermiten dan terkoordinasi dengan upaya ekspulsif ibu.Tadkan dapat dimulai dengan menggunakan teknik dua-tangan; jart-jari satut^ngan diletakkan menekan mangkuk penglsap sementara tangan yang lainmenggenggam pegangan alat. I(eunggulan teoritis alat ini adalah bahwa mangkukbtasanya akan tetlepas sebelum timbul gaya tari.kan yang dapat menyebabkancedera janin. Pemutaran m^nu l terhadap mangkuk sebaiknya dihindari karenadapat menyebabkan sefalohematoma dan laserasi. Sebagai petunjuk umum, setrapupaya tadkan seyog'ianya disertai oleh kemajuan penurunan janin.KOMPLIKASII{aput artifisial, atau chignon, sering terbentuk selama ekstraksi vakum. I(omplikasieksttaksi vakum latnnya adalah laserasi dan memar kulit kepala, hematomasubgalea, sefalohemat oma,perdarahan intrakranium; ikterus neonatus, perd arahansubkonjungtiva, fraktut klavikula, distosia bahu, cedeta sataf kranialis keenamdan ketujuh, palsi Erb, perdarahan retina, dan kematian janin. Cedeta kulit kepalayang signifikan, hematoma, dan hipetbilirubinemia yang terjadi lebih sering padapemakaian mangkuk logam danpada mangkuk lunak.ANJURAN MENGENAI PEI-AHIRAN VAKUM1. I(lafisikasi pelahiran vakum seyogfanya sama seperti yang digunakan pada pelahtan forsep (termasuk rtailon).2. Indrkasi dan kontraindikasi yang digunakan untuk pelahrtan forsep seyogianl'a juga ditetapkan pada pelahtan yang dibantu vakum.

228 ll Persalinan dan Pelahiran3. Vakum )ang n dipasang pada vetteks yang belum cakap (yt., fiation di atas nol).4. Orang yang meiakukan atau membantu tindakan harus berpengalatr'an'5. Opetator harus mau menghentikan tindakan iika tidak bedangsung lancar atau jlka mangkuk tedepas lebih dari uga kali. Untuk bacaan lebih laniut, hhat Bab 21 l[/illians Obstetrict, ed. ke-21.

29 Pelahiran BokongPtesentasi bokong pada awitan persalinan terjadi pada 3 hingga 4 persenpelahiran janin tunggal. Faktor-faktot yang menyebabkan presentasi bokongantaralain adalah gestasi prematut, relaksasi uterus berkaitan dengan paritas 1-angdtggt, hidtamnion, oligohidramnion, hidtosefalus, anensefalus, tirvayat pelahitanbokong, anomali uterus, dan tumor panggul. Untuk memastikan kecurigaanklinis adanya presentasi bokong setta untuk mendiagnosis anomali janin atauuterus idealnya drlakukan pemeriksaan ultrasonografi . Ptesentasi frank breech drdragnosis jika ekstremitas bawah menekuk padasendi panggul dan tetekstensi di lutut, dengan kaki berada dekat kepala (Gbt. 29-1). Presentasi bokong sempurna (complete bteech) berbeda yaitu bahwa satuatau kedua lutut menekuk (Gbr. 29-2). Pada presentasi bokong tak-semputnaQncomplete breech) (Gbr. 29-3), satu atau kedua sendi panggul tidak menekukdan satu atau kedua kaki atau lutut terletak di bawah bokong yaitu, sebuah kakiatau lutut tedetak paling bawah di jalan lahtr.CBR. 29-1 Letak longitudinal. Presentasi frank breech 229

230 ll Persalinan dan Pelahiran '-..:r.i\',i. -if,. ,irryll't::i a';CBR. 29-2 Letak Iongitudinal. Presentasi bokong sempurna.Pada presentasi bokong, baik ibu dan janin mengalami peningkatan risikoyang cukup besar dibandingkan wanita dengan pfesentasi kepala. Perlunyamanipulasi manual obstetris untuk pelahiran bokong ini meningkatkan risikoinfeksi ibu. Perasat intrautetus, tefutama pada segmen bawah utefus yang telahmenipis atau pengelualan kepala iantn yang terperangkap melalui setYiks yangbelum membuka lengkap dapat menyebabkan fuptut uterus, lasetasi setviks' ataukeduanya. Manipulasi ini juga dapat menyebabkan melebatnya episiotomi danrobekan pefineum yang dalam. Anestesi yang cukup untuk menginduksi telaksasiuterus yang dibutuhkan untuk manipulasi intrautetus dapat menyebabkan atoniauterus dan, pada gilirannya, perdarahan pascapartum'Selain kemungkinan tfauma ianin selama manipulasi persalinan, pada iuga nyata. Frakturpfesentasi bokong tak-sempurn anc m n prolaps tali pusat bokong yang sulit' klavikula, dan femut d^a, pat teriadi selama ekstr:aksih,r-.rrrr,Dapat terjadr paralisis lengan setelah tekanan pada pleksus brakialis oleh iari-jari yang melakukan tarikan, tetapi umumnya kelumpuhan tetsebut lebih seringteriadi karena pefegangan leher betlebihan sewaktu pembebasan iengan.

29 Pelahiran Bokong 231G8R.29,3 Presentasi bokong-kaki ganda pada persalinan dengan ketuban utuh. Perhatikankemungkinan gangguan tali pusat setiap saat, terutama setelah ketuban pecah Rute pteerrasamlipnil^ynanJgat-mitradmenpguanmepmfebseannttausikbeolakhoirnagn masih diperdebatkan. Jumlahoperatof janin sungsang dengan amantetus berkurang, dan pelatihan tesiden juga semakin ianng. Di Amerika Sedkat,sebagian besar presentasi bokong dilahtkan dengan ses^r. Anerican Colkge ofO b s ti ti ci a n s a n d. Gy n e co /ogi tlr mengeluark an P erny ^ta n berikut mengenai p elahiranjanin tunggal aterm dengan presentasi bokong:Pada kasus presentasi bokong, upaya pelahiran per vaginam harusdilakukan dengan sangat hati-hati. Pasien dengan gestasi tunggal atermpresentasi bokong persisten seyogianya menjalani sesar elektif. Jika pasienmenolak sesar elektif, hal tetsebut harus dinyatakan secata tettulis. Sesarelekrf tidak be{aku jika pasien datang sudah dalam tahap lanjut persa!-nan

232 ll Persalinan dan Pelahiran dengan janin dalam presentasi bokong dan peiahtan akan terjadi dalam waktu dekat atau pada pasien yang kembar keduanya memrliki presentasi nonverteks. Di bab ini, kami menjelaskan teknik pelahiran per vagirram presentasi bokong sempurna janin tunggal seandainya pelahiran tersebut diperlukan. Tekmk pelahtran per vaginam ptesentasi bokong sempurna dan bokong tak-semputna dijelaskan secara rinci di Bab 22 buku willians Obstelrin-, ed ke-21. Teknik versi sefalik eksternal pada presentasi bokong menjadi kepala drsajikan dr akhrr bab ini.TEKNIK PELAHIRAN PER VAGINAM PADA PRESENTASI FRANK BREECII PersalinanHarus dilakukan penilaian cepat untuk memastikan status selaput ketuban,persalinan, dan kondisr janin. Pemantauan ketat terhadap denyut jantung janin dankontraksi uterus harus segera drmulai. Selain itu, harus dilakukan juga persiaparrperugas medis dan keperarvatan untuk melakukan pelahiran per vaginam arauabdomen, tetmasuk petsiapan petugas anestesi dan petawatan buyr. Segera setelahtiba di kamat bersalin, wanita yang bersangkuran dipasangi infus inttavena. Penilaian terhadap pembukaan dan pendataran serviks setta ketinggianbagtan presentasi sangat penting daiam merencanakan pelahiran per vaginrm.Ada tidaknya kelainan janin yang nyata, seperti hrdrosefalus atau anensefalus,dapat dengan cepat dipastikan dengan sonografi atau sinat-X. Upaya tersebutakan memastikan bahwa sesar tidak dilakukan dalam kondisi daturat untuk janindengan anomal-i yang udak mempunyai kesempatan hidup. Jika direncanakanpartus per vaginam, kepala janin harus tidak mengalami ekstensi. Pemastianbahwa kepala janin dalam keadaan fleksi, bukan dalam ekstensi dapat dilakukandengan sonografi. Banyak dokter menganjutkan pemakaian computed lomographicpilwnehry untuk menaksir kapasitas panggul.PelahiranPtesentasi Frank bteech seyogianya dibiarkan lahir tanpa intetvensi sampaipaling tidak seunggi umbilikus (pelahtan bokong dengan banruan; arhlled breechdeliuery). I{ecuali, jika terdapat relaksasi perineum y^ng ny^t^, harus dilakukanepisiotomi. Sewaktu bokong secara progresif meregangkan perineum, pinggulpostedor akan lahir, biasanya dari posisi jarn 6, dan sering dengan tekanan yangcukup besar sehingga terjadr pengeluaran mekonium di ritik iru (Gbt. 29-a).Pinggul anteriot kemudian lahir drikuti oleh rotasi eksternal ke posisi sakrumantedor (Gbr. 29-5). Ibu harus diberi semangat untuk terus mendorong karena

29 Pelahiran Bokong 233cBR. 29-4 Pinggul posterior pada presentasi frank breech tampak keluar di atas perineum Telahdilakukan episiotomi garis tengah yang lebar. CBR. 29-S pinggul anterior sekarang lahir dan telah terjadi rotasi eksternal. Paha janin tetap dalam keadaan fleksi dengan ekstensi di lutut'sekarang tali pusat teftafik iauh ke dalam ialan lahir dan sedang mengalamitekanan yang menyebabkan bradrkatdi pada iantn. Bedanjutnya penurunanjanin akan riemudahkan lahitnya tungkai dengan menarik palta lantn bagran

234 ll Persalinan dan Pelahiran tengah menggunakan jali,-ja:-i' tangan yang diletakkan sejajar dengan femur dan pemberian tekanan ke lateral sedemikian sehingga tungkai disapu menjauhi garis tengah (Gbr.29-6). Setelah tungkai lahir, tulang panggul janin drpegang dengan kedua tangan menggunakan sebuah handuk yang dibasahi air hangat. Jali'-jal.i tangan harus berada di krista iliaka anterior superior dan jempol di sakrum untuk mempetkecil kemungkinan cedera pada larrngan lunak abdomen yanin (Gbr. 29-7). tJpaya ekspulsif ibu dikombinasikan dengan traksi rotasional lembut secara kontinu ke arah bawah oleh operator untuk melahfukan janin. \"fadkan lembut ke arah bawah drgabung dengan rotasi simultan 180 derajat panggul janin dart sakrum kki ke kanan atau dad kanan ke kiri (Gbr. 29-8 dan 29-9). Traksi totasional dan ke atah bawah akan mengurangr insidensi persistensi lengan nukal. Lengan dapat tetjepit di pintu atas panggul dan di belakang simfisispubis sehingga janin udak dapat turun lagr, dan menyebabkan peningkatan tt^uffi^janin-neonatus. Sewaktu skapula mulai tampak, punggung bayi cenderungberputar spontan ke arah sisi ibu ke mana ia semula mengarah (Gbr. 29-10).GBR. 29-6 Proses pelahiran spontan telah melewati umbilikus. Operator sekarang menuntaskanpelahiran tungkai dengan meletakkan jari-iari tangan sejajar dengan aspek medial femur danmenggeser femur ke lateral dan menjauhi garis tengah.

29 Pelahiran Bokong 235 $\\'GBR. 29-7 Pelahiran badan. Tangan memegang, tetapi tidak di atas lingkar panggul. Dilakukan traksirotasional ke arah bawah secara lembut sampai skapula jelas terlihat Aturan vt^ma agar pelahiran sungsang berhasil adalah melakukan traksifotasional yang terus menefus, lembut, dan ke arah bawah hrngga sepatuh bagianbarvah skapula keluar vulva, tanpa betusaha meiahirkan bahu dan lengen sampaisatu aksila tedihat. I{egagalan mematuhi atufan ini sering menyebabkan pfosedufyang harusnya mudah menjadr sul-it. Tedihatnya satu aksila menuniukkan bahwasudah tiba sa ttry^ untuk melahirkan bahu. Tidak banyak bedanya bahu manayang dilahirkan pertama kali, dan terdapat dua metode untuk melahirkan bahu,sebagai berikut. Pada metode peftama, dengan skapula tetlihat, badan diputar sedemikiansehingga bahu dan lengan anterior muncul di l'ulva dan mudah dibebaskan settadilahrrkan peftama kali. Di Gambar 29-L1., operatot tampak memutaf badanjanin berlawanan dengan atzh jarum jam untuk melahirkan bahu dan lengan

236 ll Persalinan dan PelahiranGBR.29-8 Pemutaran panggul janin searah jarum jam sebesar'l B0 derajat untuk membawa sakrumdari anterior ke sakrum transversal kiri. Secara bersamaan, dilakukan tarikan lembut ke arah bawahuntuk melah i rkan skapula.kanan. Tubuh janin kemudian diputar bedawanan arah untuk melahirkan bahudan lengan yang lain. Pada metode kedua, jika pernutaran badan gagal, bahu posterior hatusdilahirkan teriebih dahulu. I{a1a dipegang dengan saru tangan dan ditadk ke atasmelewatipahabaglandalamibukearahpetmukaanventraljanin.Dengan car^lni,bahu postedor terangkat, yang meluncur keluar melewati tepi perineum, biasanyadirkuti oleh lengan dan tangan (Gbr. 29-12). I{emudian, dengan menekan tubuhjanin, bahu anterior muncul di bawah atkus pubis, dan lengan dan tangan biasanyamengikuti secara spontan (Gbr. 29-13). Setelah itu, punggung cenderung berputarsecara spontan ke arah simfisis. Jika rotasi ke atas udak terjadr, rotasikan tubuhjanin secara manual. Pelahiran kepala kemudian dapat diselesaikan. Tetdapat lebih banyak ruang di segmen posterior dan lateral pelvis notmaldibandngkan di tempat lain. Oleh karena itu, pada kasus-kasus sulit, lenganposterlorlah yang dibebaskan pertama kali. I(atena aksila mudah tedihat, makatadkan ke atas pada kakr dilanjutkan, dan dua jari daritanganyang lain dimasukkansepanjang humerus sampai siku teraih (lihat Gbr. 29-12, inset). Jari-jad tangartdiletakkan sejalat dengan humerus dan digunakan untuk menjepit lengan, yangdisapu ke atah bawah dan ddahirkan meialui r,'ulva. Untuk melahirkan lengan

29 Pelahiran Bokong 237GBR.29-9 pemutaran berlawanan arah jarum jam dari sakrum anterior ke sakrum transversal kanandisertai tarikan lembut ke arah bawah untuk melahirkan skapula kananantefior, kadang-kadang yang dipetlukan hanyalah penekanan rubuh janin agarlengan antefiol keluar secafa spontan.Padakasus-kasus yang lain, lengan anteriordapat disapu ke bawah melalui totaks dengan menggunakan dua jari sebagar bidai'Numnn, kadang-kadang tubuh harus dipegang dengan jempol di atas skapuladan diputar agar bahu yang bdlum dilahirkan mendekat ke takik saktoiskiadikaterdekat. Tungkai kemudian dibawa ke atas agat petmukaan ventfal bayi mendekatke bagian dalam paha ibu yang berseberangan. I(emudian, lengan dapat dilahtkanseperti dijelaskan sebelumnya. Jika lengan terekstensi di atas kepala, pelahirannl'a,meskipun lebih sulit, biasanya dapat diselesaikan dengan pefasat-pefasat yangbaru dijelaskan. Saat melakukan hal tersebut, pelawatan khusus harus dilakukansaat membawa lan-jatr tangan hingga ke siku dan saat menggunakan jari tangansebagai bidai untuk mencegah ftaktur humetus' IP e n ala la ksa n aan L'engan N u kaSeperU telah drbahas, satu atau kedua lengan janin kadang-kadang ditemukan dibeiakang leher (lengan nukai) dan teriepit di pintu atas panggul. Pada situasi ini,pelahimn menjadi iebih sulit. Jika lengan nukal tidak dapat drbebaskan dengan,ur^-rur^ yang telah dijelaskan, ekstraksi dapat dilakukan, tetutama pada satu

238 ll Persalinan dan PelahirinCBR.29-I0 Ekstraksi bokong. Tarikan pada paha. Umumnya digunakan handuk hangat lembap padabagian tubuh janin untuk mengurangi kemungkinan licin akibatverniks sewaktu dilakukan tarikan.lengan nukai, dengan memutar janin setengah l-ingkaran dengan arah sedemikiansehrngga gesekan yang ditimbulkan oleh jalan lzhk akan berfungsi menarik sikuke arah wajah. Jrka pemutar^n j^ntn gagal membebaskan lengan (-lengan) nukal,maka jantn mungkin perlu didorong ke atas sebagai upaya untukmembebaskannya.Jika pemutaran masih belum berhasil, lengan nukal sering dikeiuarkan denganmengaitkan jan (-1an) t^ngan padanya dan memaksa lengan melewati bahu danmengarah ke petmukaan permukaan ventrai untuk dilahirkan. Dalam hal ini, seringter,adl frakhrr humerus atau kiavikula. I{epala jamn kemudian dapat dikeluarkanmenggunakan fors ep atau dengan melakukan paras at-paras y berikut. ^t ^ng Peramt MauiceauJari telunjuk dan tengah satu tangan diletakkan di maksjla, uriruk menekuk kepala,sementata tubuh janin bertumpu di telapak t^ngan dan lengan bawah (Gbr. 29-14). I{edua tungkar janin menumpangi lengan bawah. Dua jari dari tangan yanglain drkaitkan di leher janin, dan dengan mencengkeram bahu dilakukan tarikan