77HiperkalemiaK e l a i n a n E K G p e r t a m a - t a m a p a d a h i p e r k a l e m i a i a l a h g e i o m b a n g T y a n g tin^,r u n d n g d a n s i m e b i s . H a l i n i tidak p a t o g n o m o n i s , s e b a b b e b e r a p a k e a d a a n l a i nseperti infark dinding posterior, takikardia, d a n b a h k a n orang n o r m a l p i m d ^ a tm e m b e r i k a n g a m b a r a n g e i o m b a n g T y a n g s e r u p a B i l a k a l i i m i s e r u m l e b i h tin^m a k a m i m g k i n interval P-R memanjang, terjadi depresi atau elevasi segmen S-Tserta geiombang T y a n g m a k i n t i n ^ . Pada hiperkalemia y a n g lebih berat lagi,aktivitas a t r i u m terhenti s e h i n ^ a terjadi irama idioventrikular dengan benbjkk o m p l e k s Q R S y a n g l e b a r d a n bizarre. A k h i m y a p a d a h i p e r k a l e m i a y a n g e k s t i e ma k a n t e r j a d i fibrilasi v e n t r i k e l y a n g fatal.HipokalemiaHipokalemia m e m p a k a n g a n ^ u a n dektiofit yang cukup sering ditemiikanpadabayi dan anak. Hipokalemia ringan akan menyebabkan geiombang T yangagak rendah. M a k i n rendah kadar kafium, maldn rendah pula geiombang T, yangk e m u d i a n diikuti oleh tampaknya geiombang U setelah geiombang T atau b a h k a nb e r s a t u d e n g a n geiombang T . Interval P - Rdapat n o r m a l a t a u m e m a n j a n g .Hipokalemia berat menyebabkan depresi segmen S-T dengan geiombang T datardan geiombang U . Perlu ditekankan bahvra tidakjarangkadar kafirmi masihdalam batas normal, n a m u n sudah terdapat p e m b a h a n pada EKG. Hal inidisebabkan karena t u b u h bemsaha mempertahankan kadar kafium ekstiaselulardengan cara mengeluarkan kafiimi intiaselidar.HiperkalsemiaHiperkalsemia (kadar C a \" lebih dari 12 mg/dl) lebih jarang ditemtdcan daripadahipokalsemia Hiperkalsemia dapat terjadi kronik m a u p i m akut. Pada bayi dana n a k hiperkalsemia a k u t antara lain d ^ a t terjadi bila diberikan preparat k a l s i u mi n t r a v e n a y a n g c e p a t , m i s a l n y a p a d a p r o s e d u r tiansftisi t u k a r . G a m b a r a n E K Gmemperfihatkan m e m e n d e k n y a interval Q-Tc, sedang segmen S-T d a n geiombangT tidak m e n g a l a n u p e m b a h a n .HipokalsemiaHipokalsemia dapat disebabkan oleh malabsorbsi, insufisiensi ginjal, pankreatitis,atau hipoparatiroid; pada E K G tampak pemanjangan repolarisasi ventrikel danp e m a n j a n g a n i n t e r v a l Q - T c . B i l a tidak d i s e r t a i k e l a i n a n l a i n g e i o m b a n g T tidakmengalami p e m b a h a n , jadi sebenamya y a n g m e m a n j a n g h a n y a segmen S-T saja;karena i t u sebagian ahfi m e n g a n ^ ^ bahwa pengukuran interval Qo-Tc lebihtepat, u n t u k m e n i a d a k a n p e m b a h a n geiombang T oleh sebab lain. Qo-T d i u k u rdari awal kompleks QRS sampai awal T.
78 Fibrilasi ventrikel Hiperkalemia sangat berat Geiombang T amat tinggi K+ s e n j m > 10 mEq/L Q R S bizarre Hiperkalemia berat Geiombang T amat tinggi K+ serum 10 mEq/i Depresi segmen S-T, interval P-R memanjang Hiperkalemia sedang K+ serum Geiombang T tinggi, dan 8 mEq/L simetris. Hiperkalemia Geiombang T rendah, ringan, K+ semm tampak geiombang U 7 mEq/L Normal K+ semm 5 mEq/L Hipokalemia ringan K+ serum 3,5 mEq/LHipokalemia Geiombang T rendah,sedang, K+ serum geiombang U jelas2,5-3,5 mEq/LHipokalemia berat Geiombang T rendah,K+ s e m m < 2,5 mEq/L geiombang U prominen, depresi segmen S-T.G a m b a r 2-33. Perubahan EKG pada pelbagai kadar K+ dalam serum.
79 Hiperkalsemia Kadar kalsium serum 16 mg/dl Interval Q-T 0,32 detik Interval Qo-T 0,08 detik Normal. Kalsium serum 10 m g % Interval Q-T 0,38 detik Interval Qo-T 0,14 detik Hipokalsemia. Kalsium serum 6 m g % Interval Q-T 0,48 detik Interval Qo-T 0,24 detikGambar 2-34. Gambaran EKG pada pelbagai kadar C a \" serum. PENGARUH OBAT TERHADAP ELEKTROKARDIOGRAMBeberapa jenis obat kardiovaskuiar atau obat lain dapat berpengaruh terhadapg a m b a r a n E K G . P a d a u m u m n y a p e r u b a h a n y a n g t e r j a d i a d a l a h r i n g a n d a n tidaks p e s i f i k . N a m u n b e b e r ^ a j e r u s o b a t , s e p e r t i Higitali.«; d a n k u i r u d i n , d ^ ^ a t p i i l amengakibatkan perubahan E K G tertentu,yang potensial berbahayaDIGITALISDigitalis d a n derivat-derivatnya m e r u p a k a n obat yang paling sering menyebabkanp e r u b a h a n E K G . Kita h a r u s m e m b e d a k a n perubahan E K G akibat efek ter^jeutikd i g i t a f i s (digitalis effedjdan a k i b a t t o k s i s i t a s d i g i t a f i s (digitalis toxicity)Efek Digitalis1. Interval P-R m e m a n j a n g a k i b a t digitalis y a n g m e n g h a m b a t a n t a r a n .2. Perubahan segmen S-T d a n geiombang T. Pada antaran dengan defleksi Q R S positif terjadi depresi segmen S-T, d a n pada a n t a r a n dengan Q R S negatif terjadi elevasi segmen S-T. S ^ m e n S-T dapat tetap datar, t e t ^ lebih sering membtdat. Bila depresi m a k i n nyata, m a k a geiombang T t a m p a k difesik, mula-mula n ^ a t i f kemudian positif
80Toksisitas DigitalisTanda-tanda toksisitas digitalis penting diketahui karena ia dapat m e n y e b a b k a nd i s r i t m i a y a n g fatal. S ^ a l a b e n t u k d i s r i t m i a d a p a t t e r j a d i a k i b a t i n t o k s i k a s id i g i t a l i s . K a r e n a p e r b e d a a n a n t a r a d o s i s t e r ^ d a n d o s i s t o k s i k (margin of safebj)amat s e m p i t , d a n o l e h k a r e n a t e r d a p a t p e r b e d a a n i n d i v i d u a l , m a k a g q a l a - g e g a f aintoksikasi digitalis dapat terjadi m e s k i p u n dosis digitalis sesuai dengan y a n gdianjurkan. Kemimgkinan u n t u k mendapat intoksikasi menjadi lebih besar bilapasien juga diberikan diuretikyang mengeluarkan kalium.G a m b a r 2-35. Efek terapeutik digitalis. (A). Perubahan segmen S-T. Perhatikan bahwa padaantaran dengan defleksi QRS positif terjadi depresi segmen S - T sedangkan pada antarandengan defleksi QRS negatif terjadi elevasi segmen S-T. Perhatikan pula bentuk segmen S-Tmembulat. (B). Di sini terlihat depresi segmen S-T yang lebih jelas pada antaran dasar bipo-lar(l,ll,lll) dan antaran prekordium kiri ( V 4 . 5 ) . Geiombang T difasik. B e r d a s a r k a n frekuensi t e r j a d i n y a , i n t o k s i l i a s i d i g i t a l i s d a p a t menyebabkan:1. b r a d i k a r d i a s i n u s2 . p e m a n j a n g a n i n t e r v a l P - R ( b l o k j a n t i m g d e r a j a t 1)3. ekstrasistole ventrikel4. bigemini5. t a k i k a r d i a a t r i u m p a r o k s i s m a l
816 . g d e t a r a t r i i u n d a n fibrilasi a t r i i i m7. blok j a n b j n g d e r ^ a t II a t a u III8. disosiasi atrioventrikular9. takikardia ventrikel1 0 . fibrilasi v e n t r i k e l D i Idinik digitalis (digoksin) dipeigunakan u n t u k 2 t u j u a n u t a m a y a i t u padagagal jantung kongestif v m t u k meningkatkan kontraksi otot jantung dan u n t u kpengobatan disritmia Efek antidisritmia digitafis adalah dengan m e m p e r l a m b a tk o n d u k s i i m p u l s p a d a AYjunction O l e h k a r e n a i t u m a k a d i g i t a l i s s a n g a t b e r g u n au n t u k p e n g o b a t a n d i s r i t m i a s u p r a v e n t r i k u l a r s e p e r t i P A T , fibrilasi a t r i u m , d a ngeletar atrium.Tanda-Tanda Intosikasi DigitalisIntoksikasi digitalis dapat merumbvilkan gqala-gejala sistemik t e r m a s u k disritmiadan gangguan konduksi. Gejala ekstrakardiak yang pafing sering ditemvikanadalah anoreksia, mual, dan mvmtah. Kadang terdapat g a n ^ u a n pengfihatant e r h a d ^ w a m a dan g a n ^ u a n mental. Beberapa jenis disritmia dan blok jantungd a p a t t e r j a d i p a d a i n t o k s i k a s i d i g i t a l i s , n a m u n g e l e t a r a t r i u m d a n fibrilasi a t r i u mjarang terjadi.S i n u s Badil(ardia d a n Blol< SAS i n u s bradikardia m e m p a k a n t a n d a awal intoksikasi digitafis y a n g pafing seringd i t e m u k a n . D a p a t p u l a t e r j a d i b l o k s i n o a t r i a l d e n g a n sinus arrestEI<srasistol VentrilcelE k s t i a s i s t o l e v e n t r i k e l (premature ventricular contraction)sering m e m p a k a n t a n d aa w a l i n t o k s i k a s i d i g i t a f i s . M u l a - m v i l a d a p a t t e r j a d i e k s t r a s i s t o l e t e r s e n d i r i (isolatec^a t a u i r a m a b i g e m i n i G a m b a r 2 - 3 6 . A p a b i l a e k s t i a s i s t o l e v e n t r i k e l tidak d i k e t a h u ia t a u tidak d i o b a t i d a n k a d a r d i g o k s i n s e r u m t e m s m e n i n g k a t , m a k a p a s i e n d ^ a tm e n g a l a m i t a k i k a r d i a v e n t r i k e l ( V T ) a t a u fibrilasi v e n t r i k e l y a n g b e r a k i b a t f a t a l .AV Junctional (Nodal) RhythmsAV Junctional RhythmsPAT dengan BloltKelainan i r a m a i n i paling sering disebabkan oleh intoksikasi digitafis, ditandaio l e h t a k i k a r d i a a t r i v m i d e n g a n g e i o m b a n g P y a n g m v m c v d p a d a frekuensi 1 5 0 - 2 5 0k a f i / m e n i t . S e r i n g k a f i t e r d a p a t b l o k A V 2 : 1 s e h i n ^ a fi^kuensi v e n t r i k e l a d a l a hs e t e n g a h d a r i frekuensi a t r i v m i . W a l a u p v m s e r i n g d i s e b a b k a n o l e h i n t o k s i k a s id i g i t a f i s , n a m u n tidak s e m u a d i s r i t m i a j e n i s i n i d i s e b a b k a n o l e h d i g i t a f i s .
82Blok AV dan Disosiasi AVDosis toksis digitalis dapat m e n y e b a b k a n berbagai tingkatanblok A V (derajat 1,2,a t a u 3 ) o l e h k a r e n a H i g i t a l i s d ^ > a t m e n g h a m b a t k o n d u k s i m e l a l u i AVjuncdanBlok AV Derajat 1Blok A Vderajat 1 ditandai oleh pemanjangan interval P-R y a n g lebih dari n o r m a l .P a d a s e t i ^ p e m a n j a n g a n interval P-R s e b a i k n y a d i p i k i r k a n i n t o k s i k a s idigitalis.Blok AV Derajat 2D e n g a n dosis digitalis yang lebih t i n ^blok A Vderq'at 1 dapat b e m b a h menjadiblok A V dersgat 2 seperti Mobitz tipe I (Wenckebach).Blok AV Derajat 3 (Blok AV Komplet)Pada keadaan y a n g lebih berat intoksikasidigitalis dapat m e n i m b i d k a n blok A Vkomplet. Selain i t udapat pida terjadi disosiasiatrioveritrikulcir.G a m b a r 2-36. Bigemini ventrikel yang disebabkan intoksikasi digitalis.B e b e r a p a faktor p r e d i s p o s i s i t e r j a d i n y a i n t o k s i k a s i d i g i t a l i s y a i t u :1. G a n g g u a n k e s e i m b a n g a n elektrolit seperti p a d a h i p o k a l e m i a , h i p e r k a l s e m i a , hipomagnesemia2. Hipoksia d a n penyakit p a m k r o n i k3. Infarkm i o k a r d a k u t4. U m u r t u a5. Gagal ginjal
83Pengobatan Intoksikasi DigitalisPengobatan intoksdkasi digitalis teigantung p a d a jenis disritmia y a n g terjadi. P a d akeadaan seperti ekstrasistol ventrikel, bradikardia sdnus d a n blok A V der^at 1a t a u 2 ( W e n c k e b a c h ) a t a u i r a m a AV junction, h e n t i k a n p e m b e r i a n Higitali.^i d a npenderita diobservasi dengan seksama Apabila terjadi disritmia yang lebih beratseperti takikardia ventrikel atau takikardia bidireksional m a k a h a r u s diberikanobat intravena seperti prokainamide atau lidokain. Pada pasien dengan blok A Vkomplet akibat intoksikasi digitalis m u n g k i n sekali diperlukan p e m a s a n g a n pacuj a n t u n g s e m e n t a r a (tempomry pace-maker)KUINIDINKuinidin m e r u p a k a n obat antidisritmia, yakni v m t u k ekstrasistole ventrikel d a ntakikardia ventrikel. Dalam dosis terapi kuinidin menyebabkan depresi ataup e r u b a h a n s ^ m e n S-T d a n g e i o m b a n g T, mirip d e n g a n efek digitalis. K u i n i d i nm e n y e b a b k a n p e m a n j a n g a n s e g m e n Q - T , y a n g tidak d i d a p a t k a n p a d a d i g i t a l i s .Manifestasi intoksikasi kuinidin pada E K G adalah:1. p e m a n j a n g a n interval P-R (blok j a n t u n g derajat I)2 . b l o k j a n t u n g d e r e g a t 113. blok j a n t u n g derggat III4. disosiasi atrioventrikular5 . AV junctional rfq/htm6. pemanjangan interval Q T yang berat7. pemanjangan interval Q R S8. i r a m a idioventrikidar9. ekstrasistole ventrikel10.taldkardia ventrikel11 .fibrilasi ventrikel12.henti jantung. Bila ditemukan gambaran tersebut pengobatan harus dihentikan, kecuali bilah a n y a terdapat p e m a n j a n g a n interval P-R.Perikarditis dan Efusi PerikardiumPerikarditis AkutPada. fase a w a l p e r i k a r d i t i s a k u t d i t a n d a i o l e h e l e v a s i s ^ m e n S - T a k i b a t i n f l a m a s iperikardivun. Perbedaan antara elevasi S-T p a d a perikarditis d a n infark m i o k a r dadalah distribusi p a d a perubahan i n i Pada infark m i o k a r d elevasi s ^ m e n S-Tbeigantung pada lokalisasi infark, sedangkan pada perikarditis perubahan ST-Tlebih m e n y e l u r u h , y a k n i p a d a antaran anterior d a n inferior. Pada G a m b a r 2-37elevasi s ^ m e n S-T terlihat p a d a antaran II,aVL, a V F d a n V^ sampai V^.
84 Elevasi s ^ m e n S-T pada perikarditis akut a k a n diikuti oleh inversi geiombangT. Perbedaan lain antara perikarditis akut dan infark miokard ialah terd^jatnyageiombang Q abnormal pada infark miokard karena kerusakan miokard s e h i n ^ atidak terjadi depolarisasi. Sebaliknya pada perikarditis pada u m v t m n y a h a n y at e r j a d i i n f l a m a s i s u p e r f i s i a l d a n tidak t e r j a d i k e r u s a k a n m i o k a r d s e h i n ^ a tidakterdapat geiombang Q abnormal.Efusi PerilcardiumPada efiisi perikardium terjadi k u m u l a s i cairan abnormal dalam rongga perikard.Pada sebagian besar kasus hal iru terjadi akibat perikarditis. A k a n tetapi padakeadaan tertentu seperti mflcsedema (hipotiroid) d a n r u p t u r a m i o k a r d i u m , efiisiperikardium terjadi tanpa perikarditis. Keadaan klinis yang berbahaya dari efiisiperikardium yaitu terjadinya tamponade jantung.G a m b a r 2-37. Gambaran EKG pada perikarditis akut. Perhatikan elevasi segmen S-T. Efiisi perikardium menyebabkan gambaran E K G dengan kompleks Q R S yangb e r v o l t a s e r e n d a h {Icnv voltag^. D i k a t a k a n t e r d a p a t lou) i / o Z f a g e a p a b i l a a m p f i t u d okompleks QRS pada keenam antaran ekstremitas 5 rmn atau kurang. Hal-halb e r i k u t m e r u p a k a n k e a d a a n y a n g s e r i n g m e n y e b a b k a n g a m b a r a n law voltage1. E f u s i p e r i k a r d i u m nuokard)2. Obesitas3. E m f i s e m a4 . K e r u s a k a n m i o k a r d d i f l i s ( m i s a l n y a i n f a r k a t a u fibrosis5. Infiltiasip a d a otot j a n t u n g ( m i s a l n y a amfloidosis)6. Variasi normal.
85 O b e s i t a s m e n y e b a b k a n low voltage oleh k a r e n a b a n y a k j a r i n g a n l e m a k a n t a r aj a n t u n g d a n d i n d i n g d a d a , s e d a n g p a d a e m f i s e m a low voltage d i s e b a b k a n k a r e n abanyaknya udara d idalam paru yang mengisolasi jantung dalam r o n ^ a dadaM e s k i p u n a d a b e b e r ^ a p e n y e b a b low voltage a k a n t e t a p i p e n y e b a b y a n g h a r u sdipikirkan lebih d a h t d u adalah efiisi perikardiimioleh k a r e n a dapat berkibat fatal.ELEKTROKARDIOGRAM PADA DEKSTROKARDIA DAN DEKSTROPOSISIM e n u r u t kepustakaan terakhir,t i ^ jantung yang terletak di bagian k a n a n r o n ^ adada disebut dekstrokardia, tanpa memandang posisi atrium dan ventrikel. K a m im a s i h m e m b e d a k a n d e k s t r o k a r d i a s e j a t i {true mirror image dextrocardia) dengandekstroposisi/dekstroversi. Pada dekstrokardia sejati posisi ruang-ruang j a n t u n gadalah seperti bayangan cermin posisi normal. Pada dekstroposisi/dekstroversiposisi r u a n g j a n t u n g normal, biasanya disertai perputaran m e l a w a n j a r u m j a m ,h i n ^ a ventrikel kiri lebih b a n y a k terletak d idepan d a n ventrikel k a n a n lebihb a n y a k d ibelakang. Pada G a m b a r 2-38 t a m p a k bahvra. g a m b a r a n E K G padadekstroposisi/dekstroversi jantung pada u m u m n y a sama dengan gambaran E K Gnormal. S u m b u P tetap normal, s u m b u Q R S berputar berlawanan dengan j a r u mjam, sedangkan s u m b u T dapat tetap n o r m a l atau beigeser k ek a n a n s e h i n ^ amenyebabkan geiombang T terbalik di antaran I. Akibat arah impuls yang merupakan bayangan cermin arah impids nonnal,pada dekstrokardia kita dapatkan: • k o m p l e k s s a m a sekafi terbalik pada antaran I (inversi geiombang P d a n T). • k o m p l e k s p a d a a n t a r a n 11 s a m a d e n g a n a n t a r a n I I I E K G n o r m a l • kompleks antaran aVR sama dengan aVL normal • antaran a V F tetap s a m a dengan a V F normal. 4 »IVFG a m b a r 2-38. Skema memperlihatkan posisi jantung serta gambaran kompleks EKG padakeadaan normal (A), dekstroposisi (B), dan dekstrokardia (C).
86 Normal Dekstrokardia II -I*) III III II aVR aVL aVL aVF aVR aVF *) P, Q R S , d a n T kebalikan dari normal. Pada antaran dada, V jd a n menunjukkan gambaran prekordivmi kananyang normal, tetapi V 3 sampai dengan memperlihatkan geiombang Pyang kedla t a u t i d a k a d a , d e n g a n g d o m b a n g S y a n g d a l a m . R e k a m a n d i d a d a k a n a n {V^^s a m p a i V^r) m e m b e r i g a m b a r a n serupa dengan V 3 - V 5 posisi j a n t u n g n o r m a l . P e n e m p a t a n dektrode y a n g tertukar pada lengan (RA d a n L Atertukar), a k a nm e n g h a s i l k a n r e k a m a n y a n g d i s e b u t d e k s t r o k a r d i a t e k n i s (technical dextrocardia).D i s i n i a n t a r a n b i p o l a r ( 1 , 1 1 , 111) d a n a n t a r a n e k s t r e m i t a s r x n i p o l a r ( a V R , a V L , a V F )m e n u n j r i k k a n g a m b a r a n dekstrokardia, ialah pada a n t a r a n 1geiombang P, Q R Sd a n T terbalik, a n t a r a n II d a n III serta a V R d a n a V L tertukar. Sedang pada a n t a r a nV, sampai dengan normal. DAFTAR PUSTAKA 1 . Burch CE, Windsor T. A p r i m e r o f e l e c t r o c a r d i o g r a p h y ; e d i s i k e - 6 . P h i l a d e l p h i a : L e a 8s Febiger, 1 9 7 2 . 2 . Burgess MJ, Green LS, MDIer K, Wyatt R, Abilkdskov J A T h e s e q u e n c e s o f n o r - mal ventricular recovery. A m Heart J 1972; 84:660-9. 3 . Garson A Jr. T h e e l e c t r o c a r d i o g r a m i n i n f a n t s a n d c h i l d r e n : A s y s t e m a t i c a p p r o a c h . P h i l a d e l p h i a : L e a 8s Febiger, 1 9 8 3 . 4 . Goldman MJ. P r i n c i p l e s o f c l i n i c a l e l e c t r o c a r d i o g r a p h y . C a l i f o r n i a : M a r u z e n ; 1 9 7 3 . 5 . Hayes CJ, Buttter VP, Gersony WM. S e r u m d i g o x i n s t u d i e s i n i n f a n t s a n d c h i l d r e n . Pediatrics 1973; 52:561-8. 6 . Jordan SC, Scott O. H e a r t d i s e a s e i n p e d i a t r i c s , e d i s i k e - 3 . L o n d o n : B u t t e r w o r t h s , 1989;28-35. 7 . Reynolds JL. T h e e l e c t r o c a r d i o g r a p h i c r e c o g n i t i o n o f right a t r i a l a b n o r m a l i t y i n c h i l - dren. A m Heart J 1971; 81:748-59. 8 . Surawics B. R e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e e l e c t r o c a r d i o g r a m a n d e l e c t r o l y t e s . A m H e a r t J 1967; 73:814-25.
Search
