Bab 02 Elektrokardiografi

2 ELEKTROKARDIOGRAFI Sukman Tulus Putra, Sudigdo Sastroasmoro, Abdullah Afif Siregar PENDAHULUANR e k a m a n aktivitas listrik j a n t u n g m e m p i m y a i peran yang sangat penting dalamkardiologi. Pencatatan aktivitas j a n t u n g atas dasar perbedaan potensial listrik i n idisebut elektrokardiografi (EKG). J a n t u n g m e m p u n y a i otot yang bersifet u r u k olehkarena m e m p i m y a i automatisasi kontraksi yang ritmik. Impuls listrik m e m a c ukontraksi berjalan melalui sistem konduksi khusus, yang menimbulkan aruslistrik l e m a h yang menyebar ke seluruh tubuh. Dengan elektrode yang dfletakkanpada beberapa tempat pada pennukaan tubuh, dan dengan menghubungkanelektrode tersebut dengan alat elektrokardiografi, m a k a arus listrik tersebut dapatterekam sebagai pada kertas elektrokardiografi. Sekafipun pemeriksaan E K G menduduki tempat yang sangat penting dalamkardiologi anak, i ah a r u s d i p e r l a k u k a n s a m a d e n g a n p e m e r i k s a a n p e n u n j a n gl a i r m y a s e p e r t i foto r o n t g e n , l a b o r a t o r i u m , u l t r a s o n o g r a f i , d a n I a i n - l a i n . D e n g a nd e m i k i a n berarti E K G h a n y a bersifet m e m b a n t u serta melengkapi pemeriksaanklinis. Pemeriksaan klinislah yang tetap m e r u p a k a n hal yang terpenting, b a h k a n

28h a r u s selalu diperhitungkan d idalam interpretasi EKG. Patut diingatkan b a h w ap a s i e n d e n g a n k e l a i n a n j a n t u n g dapat m e m p u n y a i g a m b a r a n E K G y a n g n o r m a l ,sebaliknya seorang normal d^>at mempimyai E K G yang abnormal. E K G h a m s dilakukan pada setiap pasien yang tersangka menderita kelainankardiovaskuiar. T a n p a E K G evaluasi kardiologis adalah tidak lengkap. Denganbekal pengetahuan yang cukup, d^iat diperoleh banyak informasi dari EKG,m e l e n g k a p i h a s H p e m e r i k s a a n fisis s e r t a p e n u n j a n g l a i n . P a d a k e l a i n a n b a w a a n s e p e r t i p a d a a t r e s i a t r i k u s p i d d a n endocanMol cushiondefect, E K G s a n g a t b e r m a n f a a t u n t u k d i a g n o s i s . B e g i t u p u l a p a d a b e n t u k k h a sdefek septum atrium atau stenosis pulmonal; pada stenosis pulmonal b a h k a nE K G d ^ a t m e m b a n t u memperkirakan beratnya stenosis. Keadaan h e m o d i n a m i kpelbagai penyakit j a n t u n g bawaan, seperti pada pasien defek septum ventrikelatau d u k t u s arteriosus persisten, dapat j u g a tercermin dari p e m b a h a n pada EKG.Jadi E K G d^iat m e m b a n t u m e n ^ a k k a n diagnosis, m e n g u k u r der^at kelainan,hingga dapat m e m b a n t u tata laksana pasien. Karena nilai-nilai E K G pada bayi d a n anak sangat bergantung kepada u m u r ,m a k a pemeriksaan E K G berkala sangat penting dilakukan. Dengan demikianm a k a p e m b a h a n yang sehamsnya terjadi karena bertambahnya u m u r atau sertap e m b a h a n penyakit dapat segera diketahui. E K G j u g a bermanfaat u n t u k m e n e n t u k a n diagnosis spesifik disritmia A d a n y ad i s r i t m i a dapat d i d e t e k s i s e c a r a I d i n i s , t e t a p i p e n e n t u a n j e n i s s e r t a a s a l d i s r i t m i ah a n y a dapat dilaksanakan dengan pemeriksaan EKG. Selanjutnya E K G jugapenting v m t u k m e n e n t u k a n terdapatnya g a n ^ u a n rruokardium akibat infeksi,g a n ^ u a n metabofik, a t a u g a n ^ u a n elektrofit. Proses patologis pada p e r i k a r d i u mj u g a tercermin pada E K G , demikian p u l a efek pelbagai obat jantung. Dari uraian tersebut dapat disimpulkan bahwa E K G berguna vmtuk:1. M e n e n t u k a n t e r d a p a t n y a hipertrofi a t a u p e m b e s a r a n m a n g j a n t u n g ;2. M e n e n t u k a n terdapatnya g a r i ^ u a n m i o k a r d i v t m ;3. M e m b a n t u diagnosis spesifik disritmia;4. M e m b a n t u diagnosis perikarditis atau efiisi peiikardivmi;5. M e n g e t a h u i efek pelbagai obat t e r h a d ^ sistem kardiovaskuiar,6. M e n e n t u k a n terdapatnya g a n ^ u a n metabofik a t a u elektrofit. D a l a m bab i n i diuraikan dasar-dasar elektrofisiologi otot j a n t u n g d a n deskripsir e k a m a n E K G normal pada bayi dan anak. Hipertrofi serta pembesaran m a n gj a n t u n g , h a l y a n g a m a t p e n t i n g p a d a E K G b a y i d a n a n a k , d i u r a i k a n c u k u p rind,denfikian pvila dengan keadaan-keadaan yang d ^ a t mengakibatkan kelainanEKG. Kdainan E K G pada kelainan kardiovaskuiar diviraikan dalam pembahasant i ^ jenis kdainan. Pelbagai jenis disritmiajantving dan tata laksananya diuraikandi d a l a m bab tersendiri (lihatlah B a b 19); d a l a m bab i n i h a n y a a k a n d i s i n ^ u n gbeberapa dasar elektrofisiologi beberapa jenis disritmia

29ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM KONDUKSISistem konduksijantung terdiri dari sel-sd k h u s u s yang berflmgsi meneruskani m p u l s listrik. Sel-sel tersebut s a m a sekali tidak berperan d a l a m m e k a n i s m ekontraksi, melairikan berperan dalam pengaturan koordinasi aktivitas jantung.Sistem kondiiksii t uberturut-turut adalah:1. N o d u s s i n o - a u i i k u l a r( n o d u s S ^ pathway)2 . J a r a s i n t e m o d a l a t r i u m (intemodal atrial3. N o d u s atrio-ventrikular ( n o d u s AV)4. B u n d e l H i s5. C a b a n g b i m d e l kiri d a n k a n a n6. Sistem Purkinye.Nodus Sino-Aurikular (Nodus SA)Di dalam keadaan normal jantung memperoleh impuls dari nodus sinoauiikularK e i t h - F l a c k ( n o d u s S ^ y a n g d i s e b u t s e b a g a i p a c u j a n t u n g (pac&maker). N o d u sSA terletak di dekat h u b r m g a n antaravena kava superior dan atriumkanan, yangpada orang dewasa berukuran 15x5x1,5 m m , dipengaruhi sistem saraf simpatikd a n parasimpadk. Nodus S Ai n i terdiri dari sel P d a n sel transisional. Sel P i n itemtama terd^at pada neonatus, jvmJahnya akan m a k i n berkurang denganbertambahnya u m u r . Sel transisional lebih banyak d i t e m u k a n pada a n a k besar.Nodus S Amemperoleh darah dari a sirkumfleksa dekstra pada 6 0 % individu,dan 4 0 % sisanya mendapat darah dari a sirkumfleksa sinistra Skema sistemkondviksi jantung dapat dilihatpada Gambar 2-1.Jaras I n t e m o d a l A t r i u m (Intemodal Atrial Pathways)Dari n o d u s SA impuls ditemskan ke n o d u s atrioventrikularmelalui 3jaras, yakni:1. J a r a s i n t e m o d a l a n t e r i o r ( B a c h m a n ) m e n i n ^ a l k a n n o d u s S A k e d e p a n sedikit m e l i n g k a r v. k a v a superior d a n d i n d i n g anterior atrivim k a n a n . J a r a s tersebut terbagi 2 ,satu bagian m e n u j u k eatrivim kiri d a n sebagian lairmya melintasi bagian anterior s e p t u m a t r i u m , t u r u n k ea r a h belakang aorta, y a k n i k e batas anterior-superior nodus AV;2. J a r a s i n t e m o d a l m e d i a (Wenckebach) meninggaUcan bagian posterior n o d u s S A d a n m e l i n g k a r d ib e l a k a n g v . k a v a s u p e r i o r k e m u d i a n k eb a g i a n s u p e r i o r nodus AV;3. J a r a s i n t e m o d a l posterior (Thorel) y a n g m e n i n ^ a l k a n bagian posterior n o d u s S A k e m u d i a n m e n u j u ke bagian posterior nodus AV. Ketiga jaras intemodal tersebut saling berhubungan melalui serat-serat di atasnodus AV, h i n ^ a m e m p a k a n sistem konduksi terpadu yang mengantarkanimpuls dari nodus SA ke nodus AV.

30Nodus Atrio-Ventrikular (Nodus AV)Nodus A V (Tawara) merupakan jaringan neim)muskular Idiusus yang pada orangdewasa berukuran 2x5 m m . Nodus ini terletak pada permiikaan endokardivmipada bagian k a n a n septum interatriimi, tepat di antara anulus katup trikuspiddan m u a r a sinus koronarius. Impuls dari atrivmi mengalami perlambatan selama0,07 detik di nodus AV. nodus SA cabang kiri serabut Purkinye nodus AV bundel Hiscabang kananG a m b a r 2-1. S k e m a s i s t e m k o n d u k s i j a n t u n g . I m p u l s y a n g b e r a s a l d a r i n o d u s S A di a t r i u mk a n a n m e n y e b a r ke atrium k a n a n dan kiri. K e m u d i a n impuls m e n u j u melalui nodus A V danbundel His, selanjutnya m e n u j u ventrikel kiri dan k a n a n melalui c a b a n g kiri dan k a n a n yangmerupakan lanjutan dari bundel His.Akhirnya impuls menyebar ke otot-otot ventrikel melaluiserabut Purkinye. Kecepatan arus potensial listrik j a n t u n g sangat bervariasi, beigantung kepadatempat, sistem kondviksi, dan otot j a n t u n g yang dilalui. Kecepatan arus t e r t i n ^terjadi di serabut Purkinye yaitu sekitar 4000 mm/detik, sedang yang terendahadalah di nodus AV, y a k n i 200 mm/detik. Kecepatan listrik di atrium adalah 1000mm/detik, sedang kecepatan di ventrikel adalah 400 mm/detik.

31Bundel HisDari nodus A Vimpuls m e n u j u k ebundel His pada pars membranasea sepbmiventrikel. B i m d e l His bercabang 2, menjadi cabang k a n a n d a n kiri. Cabang k a n a nterletak d isubendokardium ventrikel kanan, cabang kiri pada subendokardiumv e n t r i k e l k i r i , d a n b e r c a b a n g m e n j a d i fasakulus a n t e r i o r d a n p o s t e r i o r . C a b a n g b u n d e l k a n a n (right bundle branch) m e n u j u s e p t u m v e n t r i k e l s a m p a ike dasar m u s k u l u s p^iilaris anterior. Sepertiga bagian proksimalnya memperolehdarah dari arteri nodus AV, dan 2/3 bagian distal memperoleh darah dari cabanga n t e r i o r k a n a n a k o r o n a r i a d e s e n d e n s . C a b a n g b u n d e l k i r i (left bundle branch)m e n e m b u s s e p t u m ventrikel dan terbagi menjadi 2 cabang dekat d a u n posteriork a t u p a o r t a y a i t u fasakulus a n t e r i o r d a n p o s t e r i o r . F a s i k u l u s a n t e r i o r m e m p e r o l e hdarah dari cabang anterior Idri a desendens; ia berperan pada kontraksi ventrikelkiri bagian anterior d a n superior. Fasikulus posterior yang berperan pada bagianposterior d a n inferior ventrikel kiri, memperoleh darahnya dari a desendens kirid a n a koronaria posterior. Cabang k a n a n d a n kiri berakhir pada sistem Purkinyepada lapisan subendokardium kedua ventrikel. Impuls berjalan dari endokardiumke epikardium yang membentuk kompleks QRS pada EKG.Jaras T a m b a h a n (Accessory Pathways)Di samping jalan normal tersebut, pada beberapa individu terd^jat jalan lainy a n g a b n o r m a l (by-pass) S a l a h s a t u j a r a s t a m b a h a n y a n g s e r i n g d i t e m u k a n i a l a hbundel Kent yang menghubungkan atrium dengan ventrikel. Konduksi melaluijaras ini m e n i m b u l k a n gambaran E K G yang khas yaitu sindrom WolfiF-Parkinson-White (WPW), s u a t u kelainan yang sering dihubungkan dengan takidisritmia J a r a s a b n o r m a l l a i n n y a m e l a l u i s e r a b u t J a m e s (James fibers) y a n g m e l i n t a s in o d u s A V m e n u j u ke bundel His atau bagian distal nodus AV. Jaras t a m b a h a n inim e n i m b u l k a n kelainan E K G yang khas yang disebut sindrom Lx)wn-Ganong-Levine (LGL). Jaras t a m b a h a n yang lain berhubungan dengan serabut M a h a i m(Mahcdm fibers) yang b e r a s a l d a r i n o d u s A V , b u n d e l H i s , a t a u b u n d e l c a b a n g d a nberakhir di otot ventrikel. ELEKTROFISIOLOGI JANTUNGD a l a m keadaan istirahat sel otot j a n t u n g m e m p u n y a i m u a t a n listrik -90 miUvoltyang disebut potensial m e m b r a n istirahat. Potensial listrik tersebut terjadi akibata d a n y a p o m p a N a * - K * (sodium pump) yang m e n y e b a b k a n p e r t u k a r a n a n t a r a i o nNa* intrasel d a n i o n K*ekstrasel (lihat G a m b a r 2-2). J u m l a h elektrolit intrasel d a nekstrasel berlainan. Ion K*lebih banyak terdapat intrasel, sedangkan ion Na* lebihbanyak ekstrasel; ini menyebabkan beda potensial listrik antara ruang intra d a ne k s t r a s e l . K o m p o s i s i i o n p a d a o t o t j a n t u n g d a p a t d i l i h a t p a d a T a b e l 2 - 1 . B i l a tidak

32terdapat rangsangan, p e r b e d a a n potensial tersebut m e n e t a p (sel istirahat = seld a l a m polarisasi). Bila ada rangsangan, i m p u l s menjalar sepanjang otot d a n ototm e n j a d i terdepolarisasi. A p a b i l a impvils s a m p a i k eu j u n g otot, i m p u l s k e m b a l i(repolarisasi) h i n ^ a otot kembali d a l a m keadaan polarisasi. Lihatlah G a m b a r 2-3. ekstrasel intraselG a m b a r 2-2. S k e m a p e r t u k a r a n i o n N a + d a n K + i n t r a d a n e k s t r a s e l / p o m p a N a - K .T A B E L 2-1. KOMPOSISI I O N P A D A SEL O T O T J A N T U N GION KADAR KADAR RSIO POTENSIAL EKSTRASEL INTRASEL EKSRA/INTRASEL EKUILIBRIUMN a * 145 m E q / L 15 m E q / L 9,7 + 60 m V K* 5 mEq/L 150 m E q / L 0,0027 -94 m V -83 m V c r 120 m E q / L 5 mEq/L 24C a \" 2 mEq/L 10-'mEq/L 2 X 10\" + 129 PENCATATAN IMPULS LISTRIK PADA OTOT JANTUNGPrinsip elddrofisiologi otot berserabut t u n ^ a l di atas dapat diterapkan pada ototberserabut banyak. Apabila salah satu u j u n g otot dirangsang, m a k a impulsditemskan k eujvmg lairmya Dengan menempatkan galvanometer pada otottersebut, m a k a d ^ a t diketahui arah serta besarnya impuls. Bila impuls m e n u j u

33 4 +^—^ f+ ++ + + + +—+ + ++ ++ ++ 1+• •+- - + +++ + + ++ + + +G a m b a r 2-3. F e n o m e n a l i s t r i k p a d a s e r a b u t o t o t t u n g g a l y a n g d i r a n g s a n g s a t u u j u n g n y a .(1) S e l i s t i r a h a t ( p o l a r i s a s i ) . T i d a k t e r d a p a t p e r b e d a a n p o t e n s i a l a n t a r a A d a n B ;(2) Penyebaran geiombang depolarisasi dengan ujung positif geiombang depolarisasi dengan ujung positif B positif terhadap A;(3) Sel terdepolarisasi. Tidak ada perbedaan potensial antara A dan B;(4) Penyebaran geiombang repolarisasi dengan ujung negatif B negatif terhadap A;(5) Sel istirahatk e galvanometer, j a r u m galvanometer m e n m i j u k k a ndefleksi positif, hila i m p u l sm e n j a u h i galvanometer, j a r u m berdefleksi n ^ a t i f Defleksi yang lebih besar a k a nterjadi pada otot yang lebih tebal. Setelah otot terdepolarisasi seluruhnya, terjadirepolarisasi sampai m e d a n listrik kembali seperti s e m u l a (potensial istirahat). Pemeriksaan E K G pada dasamya s a m a dengan hal tersebut. Tetapi karenasifet otot j a n t u n g , hasil pencalatan dipengaruhi oleh beberapa hal, y a k n i ototjantung, sistem kondviksi,adanya m a s a refrakter, d a n penempatan galvanometer.Seperti telah diuraikan, aktivasij a n t u n g dimulai di n o d u s SA, tetapi n o d u s S As e n d i r i tidak t e i g a m b a r p a d a E K G ; g e i o m b a n g P m e n u n j u k k a n a k t i v a s i a t r i u m .H u b u n g a n w a k t u potensial aksi dengan gambaran E K G dapat diperiksa padaG a m b a r 2-4.

34KONDUKSI LISTRIK PADA JANTUNGAktivasi AtriumImpvils listrik jantvmg berasal dari nodus SA. Dari nodus inilah impuls k e m u d i a nmenyebar melalui jaras intemodal atrium sampai ke nodus AV. Impvils tersebutmengalami perlambatan selama 0,07 detik sebelum melewati bundel His v m t u km e n c ^ a i cabang kiri dan kanan.Aktivasi VentrikelAktivasi ventrikel terjadi mengikuti aktivasi atrivmi dan nodus AV. Awal aktivasiintraventrikular ini terjadi pada bagian tengah septum ventrikel dari kiri ke arahkanan. Aktivasi selanjutnya a k a n terjadi pada bagian antero-septal miokardivmi.Setelah i t u sebagian terbesar aktivasi terjadi d im i o k a r d i u m ventrikel kiri d a nkanan. Bagian yang paling akhir mengalami aktivasi adalah bagian posterobasalventrikel kiri, k o n u s pulmonalis, serta bagian paling atas dari septum ventrikel.Penyebaran impuls ini adalah melalui miokardium yaitu dari endokardium k epennukaan epikardium, yang menimbulkan kompleks QRS. Gangguan konduksiintraventrikular dan hipertrofi ventrikel yang hebat akan memperlambat aktivasiv e n t r i k e l , s e h i n g g a k o m p l e k s Q R S m e n j a d i l e b a r . A r a h a k t i v a s i fistrik p a d a a t r i v m id a n ventrikel d i s ^ i k a n secara skematis p a d a Gambar 2-5.Hubungan antara Konduksi Listrik dan Kontraksi JantungImpvds listrik yang terjadi pada bagian tertentu j a n t u n g menimbvilkan kontraksirruokardium. Impuls liru mendahului kontraksi mekanik otot jantung. Penefitianpada binatang dan manusia dengan m e n ^ u n a k a n pelbagai teknik, antara laindengan fonokardiografi, d a n akhir-akhir ini dengan ekokardiografi, memperjelasu m t a n a n t a r a n i m p u l s fistrik d a n k o n t r a k s i m e k a n i k p a d a s e r a b u t o t o t j a n t u n g .H u b u n g a n antara proses listrik dan kontraksi mekanik pada siklus j a n t u n gterlvikis pada Gambar 2-6. ANTARAN ELEKTROKARDIOGRAMT u b u h kita m e m p a k a n konduktor yang sangat baik, karenanya m e m v m g k i n k a npencatatan a m s listrik j a n t u n g dengan elektrode yang dipasang p a d a beberapatempat misalnya p a d a lengan, tvmgkai, d a n dinding d a d a Sifat i n i k e m u d i a ndimanfaatkan dan distandardisasi, sehingga telah s g a k lama disepakati cara-carapenempatan elektiode dalam perekaman aktivitas listrik otot j a n t u n g baik p a d adewasa maupvm pada anak.

35EKG EKG bundel His nodus SA J cabangPurkinye atrium miokard ventrikelmiolord atrium 0 250 500nodus AV 0 250 500 milidetikG a m b a r 2-4. K o n f i g u r a s i d a n w a l c t u p o t e n s i a l a k s i d i b e r b a g a i t e m p a t d i j a n t u n g d i h u b u n g -kan dengan E K G . (1). Aksi potensial pada Purkinye atrium dan miokard atrium terjadi padawaktu terbentuk geiombang P dengan cepat (2). Aktivasi nodus A V terjadi selama terben-tuknya s e g m e n P-R. P a d a nodus A V aksi potensial berjalan lambat (3). Aktivasi bundel His,cabang kanan dan s e lPurkinye ventrikel terjadi pada waktu terbentuk segmen P-R. Padasaat depolarisasi ventrikel, terbentuk kompleks QRS.G a m b a r 2-5. S k e m a a k t i v a s i a t r i u m d a n v e n t r i k e l .

36 fonokardiogram tekanan aorta tekanan ventrikel kiri EKG Q-S2Gambar 2-6. H u b u n g a n a n t a r a p r o s e s l i s t r i k d a n k o n t r a k s i m e k a n i k p a d a s i k l u s j a n t u n g .T a m p a k gambaran fonokardiogram, kurve tekanan aorta dan ventrikel kiri serta E K G . Perhati-kan hubungannya masing-masing.Q-S2 : w a k t u s i s t o l e e l e k t r o m e k a n i k t o t a l , d i u k u r d a r i a w a l Q s a m p a i k o m p o n e n aorta bunyi jantung;L V E T : left ventricular ejection time ( w a k t u e j e k s i v e n t r i k e l k i r i ) , d i u k u r m u l a i d a r i d e f l e k s i k e a t a s dicrotic notch a r t e r i k a r o t i s ;PEP : preejection period ( w a k t u p r e - e j e k s i ) m e r u p a k a n s e l i s i h a n t a r a L V E T d a n Q - S j .

37 M a n b u a t r e k a m a n E K G s a m a dengan m e m b u a t foto w q a h seseorang. Apabilakita m e n g i n g i n k a n foto w q a h orang tersebut tepat seperti y a n g s e b e n a m y a m a k akita h a m s mengambilnya dari beberapa posisi, y a k n i dari depan, dari samping,dan dari belakang. Demikian pvda dengan EKG; v m t u k m e n d ^ a t k a n rekamanaktivitas listrik j a n t u n g yang baik h a m s dibuat r e k a m a n dari beberapa antaran.Biasanya dibuat 1 2antaran yang terdiri dari antaran bipolar, vmipolar, sertaprekordium, sedangkan pada bayi d a n a n a k sering ditambah 2 antaran lagi yaitud a n . K e d u a b e l a s a n t a r a n t e r s e b u t dapat d i b a g i m e n j a d i 2 g o l o n g a n , y a i t u6 a n t a r a n e k s t r e m i t a s (extremity leads) dan 6 a n t a r a n d a d a (precordial leads)A n t a r a n e k s t r e m i t a s m e l i p u t i a n t a r a n 1, n , I H , a V R , a V L , a V F . A n t a r a n 1, I I d a n I I Idisebut antaran bipolar, sedangkan antaran aVR, a V L d a n a V F disebut a n t a r a nunipolar yang diperkuatA. ANTARAN DASAR BIPOLARPencatatan listrik j a n t u n g m u l a - m u l a dilakukan oleh Einthoven pada t a h u n1903. Karena t u b u h m e m p a k a n k o n d u k t o r y a n g baik, m a k a pangkal elektrodedipasang pada ke-4 ekstremitas. Dengan pencatatan antara 2 kutub, diketahuiaktivitas jantvmg seperti yang terlihatdari p e m b a h a n potensial listrik pada k e d u ak u t u b t e r s e b u t , s e h i n ^ a d i s e b u t a n t a r a n b i p o l a r a t a u antaran dasar bipolarDari empat k u t u b dapat diperoleh tiga antarandasar bipolar yaitu:antaran 1 :antara lengan kiri d a n lengan k a n a n (LA-RA)antaran U :antara tungkaikiri d a n lengan k a n a n (LI^R/^antaran i n :antara tungkaikiri d a n lengan kiri (LH,/^. H u b v m g a n k e - 3 a n t a r a n i n i m e n v m i t p e r s a m a a n E i n t h o v e n a d a l a h : E = I + M.A n t a r a n I,II d a n III d ^ a t digambar sebagai s ^ t i g a Einthoven. Lihat G a m b a r 2-7.Berdasarkan konvensi, apabila lengan kiri positif terhadap lengan kanan, j a r u mgalvanometer a k a n m e n v m j u k k a n defleksi positif, d e m i k i a n pvda bfla t u n ^ c a i kiripositif terhadap lengan kanan, d a n bfla tungkai kiri positif terhadap lengan kiri(Gambar 2-8).B. A N T A R A N EKSTREMITAS UNIPOLARBfla s e m u a k ^ i a t a n listrik tersebut pada s u a t u saat dijvmJahkan,m a k a hasilnyaa k a n m e n j a d i n o l (1-11+111=0). D e m i k i a n p u l a a p a b i l a k e t i g a e l e k t r o d e t e r s e b u tdigabvmg, j u m l a h potensialnya a k a n s a m a dengan n o l (RA+LA +LL=0). G a b u n g a nketiga elektrode tersebut disebut terminal sentral. Apabila satu ujvmg elektrodegalvanometer dihubvmgkan dengan terminal sentral, sedangkan ujvmg lairmyadihubvmgkan dengan lengan kanan, misalnya, m a k a a k a n tercatat potensiallengan k a n a n ( 1 ^ . D e m i k i a n p u l a h a l n y a dengan lengan kiri d a n t u n g k a i kiri. A n t a r a n ekstremitas vmipolar terdiri dari 3 a n t a r a n (Lihat G a m b a r 2-9):

38 • antaran V R (potensial lengan kanan) • a n t a r a n V L (potensial lengan kiri) • a n t a r a n V F (potensial t u n ^ c a i kiri) Dalam praktek antaran ekstremitas vmipolar ini tidak dipeigvmakan, karenadengan m e l a k u k a n sedikit modifikasi dapat diperoleh antaran vmipolar dengandefleksi yang lebih besar s e h i n ^ a lebih m u d a h dinilai, disebut sebagai antaranvmipolar yang diperkuat (lihatlah bawah).G a m b a r 2-7. S e g i t i g a E i n t h o v e n , m e n u n j u l < l < a n h u b u n g a n a n t a r a n I , I I , d a n I I I .

39 EKG IG a m b a r 2-8. A n t a r a n d a s a r b i p o l a r . A n t a r a n I , I I d a n I I I b e r s a m a - s a m a m e m b e n t u k s e g i t i g aEinthoven. Perhatikan kutub positif dan negatif pada masing-masing antaran. Meskipun s e -cara teknis pencatatan ini adalah bipolar, tetapi hasilnya unipolar karena salah satu ujungnyaberpotensial nol.G a m b a r 2-9. P e n c a t a t a n a n t a r a n e k s t r e m i t a s u n i p o l a r .

40C. A N T A R A N EKSTREMITAS UNIPOLAR YANG DIPERKUATDengan mengadakan sedikit perubahan pada cara pencatatan, m a k a kita d^)atmemperbesar amplitudo pencatatan ekstremitas imipolar menjadi 1 1 / 2 kali,sehingga pembacaan lebih dipermudah. Perlu ditegaskan bahwa cara ini hanyamemperbesar amplitudonya, t e t ^ arah potensial tetap seperti semvda. Cara inid i s e b u t s e b a g a i a n t a r a n e k s t r e m i t a s v m i p o l a r y a n g d i p e r k u a t (augmented unipolarextremity lead) dan d i b e r i t a n d a a V R , a V L , d a n a V F . A n t a r a n a V R a d a l a h b e d apotensial antara lengan k a n a n dengan tungkai kiri dengan lengan kiri sebagaielektrode indiferen. Antaran aVL adalah beda potensial antara lengan kiri dengantungkai kiri, dengan lengan k a n a n sebagai elektrode indiferen. A n t a r a n a V Fadalah beda potensial tungkai Idri dengan lengan kanan, dengan lengan kirisebagai elektrode indiferen. D a l a m pemeriksaan rutin antaran ekstremitas vmipolar yang diperkuat inilahyang dipakai oleh karena lebih m u d a h dibaca dibanding dengan VR, VL, dan VF.Hubvmgan antara antaran ekstiemitas vmipolar yang diperkuat dengan antaranekstremitas unipolar adalah: • antaranaVR = 1 l/2xVR • antaran aVL = 1 1/2 x V L • antaran aVF = 1 1/2 x V FD. A N T A R A N DADA ( A N T A R A N PREKORDIUM)A n t a r a n dada mencatat aktivitas listrik otot j a n t u n g dengan beberapa elektrodepada dinding dada Pada bayi dan anak antaran dada mempvmyai peran yangsangat penting, k a r e n a (1) pelbagai p e r u b a h a n akibat kelainan kardiovaskuiar,k h u s u s n y a hipertrofi v e n t r i k e l t e r u t a m a dinilai d ia n t a r a n dada, d a n (2) nilai-nilaikompleks Q R S b e m b a h dengan p e m b a h a n vunur. Penempatan elektrode dadah a m s d i l a k u k a n dengan cermat, seperti pada G a m b a r 2-10. Terdapat 6 antarans t a n d a r y a i t u V j s a m p a i V ^ d a n 2 a n t a r a n t a m b a h a n p a d a a n a k y a i t u V^^, dan V . , ^ . A n t a r a n V^^, V , ^ d a n V j d i s e b u t s e b a g a i a n t a r a n d a d a k a n a n (right chest leads)sangat penting oleh karena m e n ^ a m b a r k a n keadaan ventrikel kanan, misalnyahipertrofi atau beban volume ventrikel kanan. Pada jantung yang n o r m a l V j d a nVJ t e m p a t n y a s e s u a i d e n g a n v e n t r i k e l k a n a n , V 3 d a n V ^ s e s u a i d e n g a n s e p t u mv e n t r i k e l , s e d a n g V 5 d a n V ^ (left chest leads) s e s u a i d e n g a n v e n t r i k e l k i r i . A p a b i l ap e n c a t a t a n d i l a k u k a n d id a d a k a n a n , d i b e r i k a n t a n d a Vg^, V..^ d a n s e t e m s n y aR e k a m a n e l e k t r o k a r d i o g r a m m t i n t e r d i r i d a r i 1 2 a n t a r a n y a i t u a n t a r a n 1, I I , I I I ,a V R , a V L , a V F d a n V,^. P a d a a n a k sering d i t a m b a h d e n g a n a n t a r a n Vg^ d a n V^^.Penempatan s e m u a elektrode ini telah distandardisasi; kesalahan penempatanelektrode a k a n m e m b e r i k a n hasdl y a n g berbeda s e h i n ^ a dapat m e n y e b a b k a nkesalahan interpretasi dengan segala konsekuensinya

41Gambar 2-10. L e t a k p e l b a g a i e l e k t r o d e p r e k o r d i u m . P o s i s i e l e k t r o d e p r e k o r d i u m s e p e r t i y a n gd i r e k o m e n d a s i o l e h American Heart Association a d a l a h s e b a g a i b e r i k u t : V, pada sela iga 4 batas s t e r n u m k a n a n pada sela iga 4 batas s t e r n u m kiri VJ p e r t e n g a h a n j a r a k a n t a r a V j d a n V^ V4 p a d a s e l a i g a 5 g a r i s m i d k l a v i k u l a r i s k i r i V5 s e t i n g g i V4, p a d a g a r i s a k s i l a r i s a n t e r i o r Vg s e t i n g g i V4, p a d a g a r i s a k s i l a r i s m e d i a V7 s e t i n g g i V4, p a d a g a r i s a k s i l a r i s p o s t e r i o r Vs s e t i n g g i V4, p a d a g a r i s s k a p u l a r i s Vg s e t i n g g i V4, p a d a b a t a s k i r i v e r t e b r a . TEKNIK PENCATATAN EKG1. Y a k i r i k a n l a h b a h w a tegarigan a l a t s a m a d e n g a n t e g a n g a n lisrtiik 1^2. P a s i e n b e r b a r i n g t e n a n g ; g e r a k a n t u b t i h a t a u k o n t r a k s i otot m e m p e n g a r u h i hasil rekaman. Pencatatan pada bayi atau anak yang gelisah h a n y a d ^ a t dilakukan oleh petugas yang terlatih d a n cvikup pengalaman. Bayi sering lebih m u d a h direkam sambil m i n u m air s u s u i b u atau s u s u botol di p a n g k u a n ibu.3. P e r l e k a t a n elektrode p a d a k u l i t h a r u s baik; b i l a tidak, m a k a h a s i l n y a t i d a k s e m p u m a KuUt dikeringkanlalu diolesi jeli sedikit.

424. Alat E K G h a r u s ditera (kaUbrasi) terlebih d a h u l u ; perbedaan potensial sebesar 1 milivolt h a r u s m e m b u a t defleksi 10 m m (lihat G a m b a r 2-11).5. S e b a i k n y a dipilih alat y a n g m e n c a t a t langsung, h i n ^ a segera dapat d i k e t a h m apakah pencatatan sudah memadai atau perlu diulang. Mesin E K G harus d i b i x m i k a n (grounded) a g a r d i p e r o l e h a r u s y a n g k o n s t a n .6 . K a r e n a b a y i b e r d a d a k e d l , m a k a V3 b o l e h d i t i a d a k a n , t e t a p i s e c a r a r u t i n h a r u s d i l a k u k a n p e n c a t a t a n V^^ a t a u V ^ ^ . BG a m b a r 2 - 1 1 . Tanda standardisasi. Sebelum membuat rekaman, alat EKG harus dikalibrasisehingga dapat dilihat tanda standardisasi. (A) 1 0 m m (Ix) (B) 5 m m (1/2x). KERTAS ELEKTROKARDIOGRAFIR e k a m a n kompleks E K G dicatat pada kertas k h u s u s (Gambar 2-12). Kertas E K Gm e r u p a k a n adalah kertas grafik dengan garis-garis horizontal d a n vertikal. Setiapkotak kecil berukuran 1x1 m m ^ sedangkan kotak besar berukuran 5 x 5 m m ^ .Kecepatan kertas dapat diatur 2 5 mm/detik (rutin digunakan) atau 5 0 mm/detik( j a r a n g d i g u n a k a n ) . D e n g a n k e c e p a t a n y a n g l e b i h tin^ d i p e r o l e h h a s i l y a n g l e b i hteHti, biasanya t m t u k analisis disritmia, a t a u u n t u k penelitian. Tiap k o t a k vertikal setinggi 10 m m m e n u n j v i k k a n potensial sebesar 1 milivolt,sedangkan satu kotak kedl horizontal m e n u n j u k k a n w a k t u 0,04 detik apabilak e c e p a t a n k e r t a s 2 5 m m / d e t i k . A p a b i l a k o m p l e k s Q R S t e r l a l u tin^ s e h i n g g am d a m p a u i kertas E K G , m a k a standardisasi dapat diperkecil sehingga perbedaan 1 milivolt m e n i m b u l k a n defleksi s e t i n ^ 5 m m . Bila h a li n i d i l a k u k a n m a k a h a r u sd i c a t a t a t a u d i b e r i t a n d a , k a r e n a b i l a tidak a k a n d a p a t m e n y e b a b k a n k e s a l a h a ninterpretasi.

43Gambar 2-12. Kertas E K G . Tiap kotal< kecil s a m a dengan 0,04 detik dan tiap kotak besar ( 5m m ) s a m a dengan 0,2 detik dengan kecepatan 25 mm/detik. KONFIGURASI ELEKTROKARDIOGRAM NORMALP e m b a h a n fisiologi, u k u r a n , s e r t a p o s i s i j a n t u n g s e j a k m a s a n e o n a t u s , b a y i , a n a ks a m p a i d e w a s a m e n y e b a b k a n p e r b e d a a n r u l a i - n i l a i n o r m a l u n t u k ti^ k e l o m p o kumvir. P e m b a h a n ampfitudo d a n arah depolarisasi m a u p u n repolarisasi terjadipada t a h u n - t a h u npertama, d a n selanjutnya perlahan-lahan terjadi p e m b a h a ninterval pada kompleks EKG. Karena i t u dalam m e l a k u k a n interpretasi h a m sdiketahui usia pasien secara pasti. G a m b a r a n E K G yang n o r m a l u n t u k neonatusdapat berarti sangat tidak normal v m t u k bayi atau anak. S k e m a terbentuknyakompleks E K G dilukiskandalam pada Gambar 2-13; pemahaman terbentuknyakompleks E K G ini penting dalam interpretasi E K G serta menghubvmgkarmyadengan gambaran klinis. Konfigurasi E K G n o r m a l terlihatpada Gambar 2-14. EVALUASI ELEKTROKARDIOGRAMInterpretasi hasil r e k a m a n E K G hendaknya dilakukansecara sistematis, s e h i n ^ atidak ada bagian yang terlewatkan. Dengan pengalaman yang memadai m a k apemeriksa dapat m e m b u a t interpretasi yang akurat dalam w a k t u b e b e r ^ a detiksaja Langkah-langkah berikut ini m e m p a k a n salah satu cara interpretasi E K Gyang layim dilakukan.

44G a m b a r 2-13. Skema terbentuknya kompleks EKG. Bila impuls mendekati elektrode terjadidefleksi positif bila impuls menjauhi elektrode terbentuk defleksi negatif (A) Impuls melaluidinding atrium dari nodus S A ke nodus AV, terjadi depolarisasi atrium ( g e i o m b a n g P). Di V, Pb i s a positif, bifasik a t a u i n v e r s i ; di Vs s e l a l u positif k a r e n a i m p u l s m e n d e k a t i e l e k t r o d e Vg. ( B )Impuls melalui nodus AV, mengalami perlambatan, kemudian melalui bundel His. Terbentuksegmen P-R yang isoelektris. (C) Impuls mengaktifkan septum ventrikel dengan arah dari kirik e k a n a n . Di V, terjadi d e f l e k s i positif (r), di Vg terjadi d e f l e k s i n e g a t i f ( q ) . ( D ) A k t i v a s i k e d u aventrikel. Karena impuls y a n g ke ventrikel kiri lebih kuat, m a k a dl V, terbentuk g e i o m b a n g S,d a n di Ve t e r b e n t u k d e f l e k s i positif R. ( E ) A k t i v a s i k o n u s p u l m o n a l i s di v e n t r i k e l k a n a n m e n y e -babkan defleksi positif di Vi(r'). Pada saat yang sama terjadi aktivasi pada bagian posteroba-s a l v e n t r i k e l kiri d e n g a n i m p u l s m e n j a u h i Vg h i n g g a t e r b e n t u k g e i o m b a n g S di Vg.

45Frekuensi Denyut JantungPada pemeriksaan E K G rutin, kecepatan pencatatan pada kertas E K G adalah 2 5m m per detik. Karena i t u t e r d ^ a t h u b u n g a n sebagai berikut: 1 kotak kecil = 1 m m = 0,04 detik 1 kotak sedang = 5m m = 0,20 detik 5 kotak besar = 2 5 m m = 1,00 detik.Terdapat beberapa cara u n t u k menentukan frekuensi denyut jantung (ataufrekuensi QRS), yaitu:1. H i t u n g l a h j i m i l a h k o t a k kecil a n t a r a 2 p v m c a k R y a n g benorutan. Bagilah 1 5 0 0 dengan jvmilah kotak kedl tersebut. Bila irama i r ^ u l a r m a k a diambil rata-rata dari 3 sampai 5 sildus.2. H i t u n g l a h jvmolah kompleks Q R S dalam 5 k o t a k besar (1,00 detik) d a n kalLkan 6 0 . C a r a i n i h a n y a t e p a t d a n b e i g u n a p a d a frekuensi d e n y u t j a n t u n g y a n g cepat.3 . A p a b i l a frekuensi j a n t u n g tidak t e r a t u r , m a k a c a r a t e r s e b u t k u r a n g t e p a t , sementara interval d iantara beberapa kompleks QRS berlainan. Pada kasus s e p e r t i i n i frekuensi r a t a - r a t a d i d a p a t d e n g a n m e n g h i t u n g s i k l u s t i a p 6 d e t i k (30 kotak besar) d a n hasilnya k e m u d i a n dikaKkan 10. Penghitungan siklus j a n t u n g setiap 6 detik dipermudah dengan adanya tanda pada bagian atas k e r t a s E K G tiap 3 d e t i k .Frekuensi denyut jantung pada bayi dan anak dalam keadaan normal terUhatp a d a T a b d 2-2, sedang Gambar 2-15 memperKhatkan contoh cara penghitunganfrekuensi QRS.Sumbu JantungS u m b u j a n t u n g menvmjiikkan kegiatan dan arah listrik jantung. Sebenamyasvmibu jantvmg bersifat 3 dimensi; h a l i n i dapat dicatat secara s i m u l t a n denganm e n ^ u n a k a n osiloskop s e h i n ^ a memberi gambaran m e n y e m p a i jerat. Padaevaluasi E K G mtin, pada u m u m n y a cukup ditentukan s u m b u pada satu bidangs a j a , b i a s a n y a b i d a n g frontal (frontal plane), b a i k s u m b u Q R S , T , m a u p u n P .D a l a m k e a d a a n n o n n a l s v m i b u Q R S p a d a b i d a n g frontal b e m b a h - u b a h s e s u a idengan u m u r . Pada bayi sampai vmiur 6 bvilan, svmibu Q R S pada bidang frontalm e n u n j u k k a n d e v i a s i s u m b u k e k a n a n ( r a t a - r a t a s e k i t a r 130°). A n t a r a u m v i r 1s a m p a i 5 t a h v m s u m b u Q R S b e i g e s e r k ek i r i , s a m p a i m e n d e k a t i +50°. S e t e l a h i t uberangsur-angsvur s u m b u Q R S kembali k earah kanan, s e h i n ^ a pada sekitarm a s a p u b e r t a s s u m b u Q R S r a t a - r a t a i a l a h 65°. A k h i m y a a k a n t e r c a p a i a r a hsvmibu Q R S rata-rata dewasa yakni sekitar 60\". Evolusi pergeseran s u m b u Q R Sini dapat dilihat p a d a T a b d 2-3.

46 R .I... : ::: \"— - s e g n r w in ST- u P > -I.^^^ FW -f - i r'tiPr=iR\"\"ri -' - -1 \l <— ^ nt Q R i < ^ntO-T - - > intQ-oTG a m b a r 2 - 1 4 . Konfigurasi elelctrol<ardiogram dengan geiombang, segmen, dan interval. Geiombang P : defleksi akibat depolarisasi atrium. Interval P-R : waktu antara permulaan geiombang P dengan awal kompleks QRS. Geiombang Q (q) Meski lebih lazim disebut intervalP-R, namun sebenamya lebih tepat disebut interval P-Q, bila kompleks Q R S mengandung geiombang Q. Geiombang R (r) : defleksi pertama pada proses depolarisasi ventrikel sebelum Geiombang S(s) defleksi positif Geiombang q tidak selalu tampak G e i o m b a n g R' (r*) bergantung pada letak pencatatan dan sifat otot ventrikel. Geiombang S' (s) : defleksi positif pertama pada depolarisasi ventrikel. Geiombang T : defleksi negatif pertama setelah defleksi positif (R) Geiombang U pada depolarisasi ventrikel. : defleksi positif kedua pada depolarisasi ventrikel. defleksi negatif kedua setelah defleksi positif kedua pada depolarisasi ventrikel. : defleksi akibat repolarisasi ventrikel. : defleksi setelah g e i o m b a n g T sebelum g e i o m b a n g P; asalnya b e l u m diketahui.

47Interval R- R : waktu antara 2 puncak R yang berurutan.Interval P- P : waktu antara 2 puncak geiombang P yang berurutan;Interval QRSVAT : waktu depolarisasi ventrikel, diukur dari awal geiombang Q (atau R bila Q tidak ada) sampai akhir geiombang S.Interval Q-TInterval Qo-T : ventricular activation tim^ disebut j u g a defleksi intrinsik a t a u defleksi intrinsikoid ialah waktu yang diperlukan bagi impuls melintasi miokar-RS-T junction dium, atau dari endokardium ke epikardium. VAT diukur dariSegmen RS-T permulaan g e i o m b a n g Q s a m p a i puncak R. : waktu depolarisasi dan repolarisasi ventrikel; diukur dari awal gelonrv bang Q (atau R bila q tidak ada), sampai akhirgelombang T. : ialah waktu dari permulaan depolarisasi ventrikel sampai awal repolarisasi ventrikel, diukur dari awal geiombang Q (atau R bila Q tidak ada) sampai awal geiombang T. : titik akhir kompleks QRS, juga merupakan awal segmen ST. : biasa disebut juga segmen ST, ialah jarak dari J sampai awal geiombang T; biasanya segmen ini isoelektrik.TABEL 2-2. FREKUENSI DENYUT JANTUNG NORMAL UMUR RENTANGAN NORMAL (PER MENIT) Neonatus 70-160 1-12 bulan 80-140 1-5 tahun 80-110 6-10 tahun 70-100 11-15 tahun 55-90Gambar 2-15. Cara menentukan frekuensi QRS. (A) Frekuensi 150x / menit; (B) FrekuensilOOx /menit; (C) Frekuensi 75x /menit; (D) Frekuensi 60x /menit.

48Cara M e n g h i t u n g Sumbu QRSS u m b u Q R S dapat ditentukan dengan beberapa cara Cara pertama dilakukandengan langkah-langkah sebagai berikut (lihat G a m b a r 2-16):1 . Langkah pertama. T e n t u k a n j u m l a h a l j a b a r d e f l e k s i p o s i t i f d a n n ^ a t i f p a d a g e i o m b a n g Q R S d ia n t a r a n I ,p e t a k a n l a h p a d a a n t a r a n 1 s ^ t i g a E i n t h o v e n (positif k e a r a h k a n a n , negatif k e a r a h kiri).2 . Langkah kedua T e n t u k a n j v u n l a h a l j a b a r d e f l e k s i p o s i t i f d a n n e g a t i f p a d a g e i o m b a n g Q R S d i a n t a r a n III, d a n p e t a k a n p a d a a n t a r a n III s ^ t i g a E i n t h o v e n (positif k e kiri bawah, negatif ke atas kanan).3 . Langkah ketiga B u a t l a h g a r i s - g a r i s t ^ a k l u r u s m e l a l u i k e d u a titik t e r s e b u t t e r h a d a p s u m b u m a s i n g - m a s i n g . G a r i s y a n g k e m u d i a n d i t a r i k d a r i titik t e n g a h k e titik p o t o n g k e d u a g a r i s t e g a k l u r u s t e r s e b u t m e n u n j u k k a n s u m b u Q R S .C a r a l a i n u n t u k m e n e n t u k a n s u m b u Q R S p a d a b i d a n g frontal i a l a h :1. T e n t u k a n l a h k o m p l e k s Q R S p a d a a n t a r a n I d a n a V F ( a p a k a h positif, n o l , a t a u negatif). S v m i b u Q R S t e r l e t a k p a d a s a l a h s a t u d a r i 4 k u a d r a n .2. Lakvikan h a l yarig s a m a pada a n t a r a n y a n g tegak Ivirus melalvd k u a d r a n y a n g d i t e n t u k a n p a d a l a n g k a h (1). A p a b i l a defleksi n o l , s u m b u t e r l e t a k t e g a k l u r u s s e p a n j a n g a n t a r a n t e r s e b u t . B i l a tidak, s v m i b u t e r l e t a k d i a n t a r a 2 a n t a r a n ( d a l a m s e g m e n 30°). L i h a t l a h G a m b a r 2 - 1 7 . S v m i b u Q R S dapat d i k e l o m p o k k a n d a l a m beberapa s ^ m e n (Khat Tabel 2-4). T A B E L 2-3. S U M B U QRS PADA BIDANG FRONTAL RATA-RATA UMUR RENTANGAN (°) NORMAL (°) + 135 + 125 0 - 24 Jam +60 sampai + 180 + 110 + 80 1 - 7 hari +60 sampai + 180 + 65 + 65 8 - 3 0 hari 0 sampai + 180 + 55 1 - 3 bulan +20 sampai + 120 + 60 + 65 3 - 6 bulan +40 sampai + 100 + 65 + 65 6 - 1 2 bulan +20 sampai + 120 1 - 3 tahun 0 sampai + 100 3 - 5 tahun 0 sampai + 80 5 - 8 tahun -20 sampai + 100 8 - 12 tahun 0 sampai + 120 12-16 tahun -20 sampai + 100

49TABEL 2-4. PEMBAGIAN SUMBU QRS PADA BIDANG FRONTAL SUMBU R E N T A N G (\")R A D (right axis deviation) > +110VertikalSemivertikal +75 sampai +110Intermediate +45 sampai +75Semihorizontal +15 sampai +45L A D (left axis deviation) -15 sampai +15 <+30 -90G a m b a r 2-16. Contoh penghitungan sumbu QRS. Jumlah aljabar defleksi positif dan negatifpada antaran I lalah ( + 1 6 - 5 m m ) = +11 m m , s e d a n g pada antaran III ialah (-10+6 m m ) = - 4 m m .Garis garis tegak lurus terhadap masing-masing antaran berpotongan di titik A. Sumbu Q R Sadalah besarnya sudut antara titik 0 dengan garis yang menghubungkan pusat lingkarandengan tItIk A Pada E K G ini sumbu Q R S adalah -50°.

50 h-,aVF + > kuai iVL+ aVR- > 115 f i- i - - I - +180 \" III aVR ivL aVF + 150 +120Gambar 2-17. Cara cepat menentukan sumbu QRS pada bidang frontal. Untuk uraian lihat-lah nas. Deviasi s u m b u Q R S ke k a n a n d^jat ditemvikan pada: • hipertrofi ventrikd k a n a n • right bundle brcmch block • penyakit paru kronik • dekstrokardia • hemiblok posterior kiri • irama ventrikd kiri ektopik • bayi/anak sampai 8 t a h u n (10%) • posisi janturig vertikal, rriisalnya ariak sarigat kurus. Deviasi s u m b u Q R S ke kiri terdapat pada: • hipertrofi ventrikd kiri • left bundle branch block • sindrom Wolfl\"-Parkinson-White • irama ventrikd kanan ektopik • letak jantung transversal: orang gemuk, vranita h a m i l • normal pada 1 0 % Hipertrofi ventrikd k a n a n lebih berpengaruh terhadap perubahan s u m b u Q R Sdibandingkan dengan hipertrofi ventrikel kiri; artinya, hipertrofi ventrikd k a n a nlebih sering menyebabkan deviasi s u m b u k ek a n a n daripada hipertrofi ventrikelkiri m e n y e b a b k a n deviasi s u m b u k ekiri. H a l tersebut t e r u t a m a disebabkan olehletak ventrikel kiri yang berada di belakang, j a u h dari dinding d a d a Deviasi ke kiria t a u k ek a n a n tidak m e r u p a k a n t a n d a k h a s v m t u k k e l a i n a n j a n t u n g tertentu,n a m u n dapat m e m b a n t u pengenalan kelainan tertentu; misalnya defek septumatrium sekundum vimunmya menvmjukkan sumbu ke kanan.

51S u m b u P dan T dihitung dengan cara yang s a m a Sering penghitungan s u m b ugeiombang P dan T diabaikan; hal ini tidak dibenarkan. Terdapatnya pacu jantung(pacemaker) a b n o r m a l ( b v i k a n i r a m a s i n u s ) b a r u a k a n t a m p a k ^ > a b i l a s u m b u Pdiperhitungkan. Pada irama sinus geiombang P yang normal selalu n ^ a t i f d iantaran aVR dan positif di antaran n. Karena i t u geiombang P pada u m u m n y am e n u j u k e a r a h a n t a r a n 11 m e m b u a t s u m b u s e k i t a r +60°. S e b a l i k n y a b i l a i m p u l sm r i l a i d i AV junction b i i k a n d a r i n o d u s S A , a t r i u m m e n d ^ i a t i m p u l s s e c a r ar e t r o g r a d . B i l a d i t e m u k a n junctional rhythmP a k a n p o s i t i f d i a V R d a n n ^ a t i f p a d aa n t a r a n 11 d a n s u m b u g e i o m b a n g P s e k i t a r -150°. D e n g a n c a r a y a n g s a m a d a p a tdihitung s u m b u T pada bidang frontal.Geiombang PGeiombang P m e n u n j u k k a n depolarisasi atrium. Konfigurasi geiombang P p a d au m i m m y a simetris di antaran I d a n antaran II. B e n t u k yang n o r m a l adalah bidat,t i d a k r u n d n g , a t a u m e m b e n t u k l e k u k a n (notch). A m p f i t u d o g e i o m b a n g P t i d a klebih dari 2,5 rrmi, sedang w a k t u geiombang P berkisar di antara 0,03-0,09 detikpada anak berumur 3 t a h u n atau kurang, dan pada u m u r di atas 3 t a h u n antara0,05-0,10 detik. K a r e n a p e n y e b a r a n i m p u l s dari n o d u s S Am e n u j u n o d u s A Vd e n g a n a r a h kirib a w a h , d a l a m k e a d a a n n o r m a l g e i o m b a n g P p o s i t i f (i/prigrhf) p a d a a n t a r a n I , I I , a V Fd a n V j - V ^ . G e i o m b a n g P u m u m n y a n ^ a t i f (inverted) d i a V R d a n s e r i n g k a f i d i V ^ .G e i o m b a n g P d ^ > a t p o s i t i f , d i & s i k , m e n d a t a r (flat) a t a u n e g a t i f d i a n t a r a n I I I d a naVL. Biasanya geiombang P paling jelas terlihat pada antaran II, V^^, d a n V,.G e i o m b a n g P y a n g t i n g g i ( > 2 , 5 m m ) d a n r u n c i n g d i s e b u t P pulmonal s e d a n g k a ngeiombang P y a n g lebar d e n g a n p u n c a k berlekuk (lebih dari 0,08 detik) disebut Pmitral. G a m b a r 2 - 1 8 . P e l b a g a i k e a d a a n dapat m e n y e b a b k a n i n v e r s i g e i o m b a n g P a n t a r a l a i n : • dekstrokardia m u m i • dekstrokardia teknis (elektrode RA d a n LA tertukar) • folms eldnpik di bagian baveah a t r i u m atau di junction • n o r m a l (jarang). D a l a m k e a d a a n n o r m a l s u m b u P p a d a b i d a n g fi^ntal a d a l a h a n t a r a 0 s a m p a i90\". Hal iru berarti depolarisasi a t r i u m berasal dari daerah sebelah k a n a n atas(Mgh right atrium) a t a u d i s e b u t i r a m a s i n u s . D a l a m k e a d a a n i n i g e i o m b a n g P d ia n t a r a n I d a n a V F p o s i t i f Apattiia. g e i o m b a n g P n e g a t i f p a d a a V F d a n p o s i t i f d iantaran I berarti depolarisasi a t r i u m dimulai dari sebelah b a w a h a t r i u m k a n a n(low right atrium) d e n g a n s u m b u a n t a r a - 1 d a n -90°. B i l a g e i o m b a n g P n e g a t i f d ia n t a r a n I , d e p o l a r i s a s i a t r i u m d i a w a f i d i a t r i u m k i r i ( s u m b u antara+91° dan-91°).Lihatlah Gambar 2-19.

52 Pembesaran atriimik a n a n ditandai oleh geiombang P yang tinggi dan runcing( t i n ^ i n y a lebih dari 2,5 m m ) disebut PpulmonaL Kelainan i n i antara lain terdapatpada stenosis piilmonal, atresia trikuspid, defek septum atrium, d a n hipertensipulmonal. Pada pembesaran a t r i u m kiri geiombang P tampak lebar dan puncakyang mendatar atau berlekuk dengan puncak terpisah sekurang-kurangnya 0,03d e t i k . K e l a i n a n i n i t e r l i h a t p a l i n g j e l a s d i a n t a r a n 11. D i a n t a r a n V g ^ , V , a t a useringkali terlihat sebagai geiombang P yang lebar d a n difasik dengan k o m p o n e ni n i s i a l p o s i t i f d a n k o m p o n e n t e r m i n a l n e g a t i f B e n t u k t e r s e b u t d i s e b u t P mitral D iIndonesia P mitralterutama tampak pada stenosis mitral reumatik. Kombinasi hipertrofi atrium kiri dan k a n a n tercermin sebagai geiombang Py a n g t i n g g i d a n l e b a r . K o m p o n e n i n i s i a l ( a t r i u m k a n a n ) tin^inya l e b i h d a r i 2 , 5m m , sedang k o m p o n e n terminal lebih r e n d a h (atrium kiri), a t a u b a h k a n n ^ a t i fs e h i n ^ a t e r l i h a t s e b a g a i g e i o m b a n g P y a n g tin^, l e b a r , d a n d i f a s i k t e r u t a m a d ia n t a r a n V^^, V j , d a n m u n g k i n j u g a di V^. iiiii BGambar 2-18. G e i o m b a n g P p a d a p e m b e s a r a n a t r i u m . ( A ) P p u l m o n a l ( p e m b e s a r a n a t r i u mkanan); (B) P mitral (pembesaran atrium kiri); (C) Pembesaran biatrial.I n t e r v a l P-RInterval P-R diukur dari awal geiombang P sampai awal kompleks QRS, biasanyadinilai di antaran II. Interval P-R menggambarkan w a k t u antara awal depolarisasia t r i v i m s a m p a i a w a l d e p o l a r i s a s i v e n t r i k e l . S e l a i n o l e h firekuensi j a n t u n g , i n t e r v a lP-R dipengaruhi p u l a oleh u m u r (lihat Tabel 2-5). Interval P-R m e m e n d e k p a d a• b ^k u r a n g d a r i 1 t a h v m aberan pendek pada sindrom• p a c u j a n t u n g tidak p a d a n o d u s S A• antaran dari nodus A V melalui jalan Wolff-Parkinson-White.

53 Antaran I aVF aVF +G a m b a r 2-19. S u m b u geiombang P pada bidang frontal. (A). Pacu jantung di nodus S A ataua t r i u m k a n a n a t a s {sinus rhythm atauhigh right atrial rhythm); s u m b u P di I d a n a V F positif;(B) Pacu jantung di atrium kiri, sumbu P di I negatif di aVF positif (C) Pacu jantung di atriumk a n a n b a w a h (high right atrial rhythm), s u m b u P di I n e g a t i f di a V F negatif; ( D ) P a c u j a n t u n gdi a t r i u m kiri b a w a h (low left atrial rhythm), s u m b u P di I p o s i t i f di a V F n e g a t i fT A B E L 2-5. NILAI M A K S I M U M INTERVAL P-R N O R M A L (DETIK)FREKUENSI JAN- < 70 71-90 91-110 110-130 >130TUNG PER MENIT Dewasa (besar) 0,21 0,20 0,19 0,18 0,17 Dewasa (kecil) 0,20 0,19 0,18 0,17 0,16 Umur 14-17 th 0,19 0,18 0,17 0,16 0,15 Umur 7-13 th 0,18 0,17 0,16 0,15 0,14 Umur 1,5-6 th 0,17 0,165 0,155 0,145 0,135 Umur 0-1,5 th 0,16 0,15 0,145 0,135 0,125

54 Interval P-R memanjang antara lain pada: • karditis akdf, k h u s u s n y a r e u m a gan^uan • bawaan, dengan atau tanpa kelainanjantung struktural beraturan • efek digitalis. Interval P - Rbervariasi teratur pada fenomena Wenckebach a t a udisosiasi. Pada blok j a n t u n g komplet, interval P - Rs a m a sekali tidakkarena tidak ada hubungan antara geiombang P dan QRS.K o m p l e k s QRSKompleks Q R S m e r u p a k a n manifestasi depolarisasi ventrikel. Kompleks Q R S inim e n d u d u k i tempat yang sangat penting dalam elektrokardiografi anak. Ampfitudog e i o m b a n g Q R S , k h u s u s n y a d i V j d a n V^, m e r u p a k a n p e t u n j v i k y a n g u t a m a v m t u km e n e n t u k a n apakah terd^jat hipertrofiventrikel kiri atau kanan.Interval QRSInterval Q R S divikur dari awal geiombang Q sampai k ealdiir geiombang S. Nilaiinterval Q R S normal adalah 0,06-0,08 detik dan h a n y a sedikit dipengaruhi olehu m u r . Bila pada r e k a m a n E K G geiombang Q tidak ada, interval Q R S dihitung daria w a l R s a m p a i a k h i r g e i o m b a n g S. Interval Q R S m e m a n j a n g p a d a keadaan: • bundle brunch block: inkomplet :0,10-0,12 detik komplet :lebih dari 0,12 detik (pada b ^d a n a n a k k e d l interval Q R S 0,10 detik m v m g k i n s u d a h berarti terjadi blok komplet). • kondviksi ventrikd aberan • hipertrofi ventrikd • hiperkalemia • sindrom W P W • efek obat kuirudin.Geiombang QG d o m b a n g Q m e n a n d a k a n depolarisasi septum ventrikd, yang dalam keadaannormal berlangsung dari kiri ke kanan. Pada bayi dan anak g d o m b a n g Q terdapatp a d a a n t a r a n I I , I H , a V F s e r t a V j d a n V ^ . G d o m b a n g Q i r u d a l a r t m y a tidak l e b i hdari 3 m m , biasanya h a n y a sekitar 1n u n , dan lamanya k u r a n g dari 0,015 detik.Setiap g d o m b a n g Q yang lebih dari 0,03 detik adalah abnormal. P a d a h i p e r t r o f i v e n t r i k d k i r i , d a p a t t e r l i h a t Q y a n g d a l a m d i V^^ C d e e p Q). Qyang dalam d i iru menjadi salah satu kriteriahipertrofi ventrikd kiri. Pola Q R(QR pattern) d i a n t a r a n p r d f o r d i v t m k a n a n a t a u p a d a a V R t e r l i h a t p a d a h i p e r t r o f iv e n t r i k d k a n a n . P a d a a n t a r a n l a i n g d o m b a n g Q b i a s a n y a tidak t e r c a t a t

55G d o m b a n g Q abnonnal ds^at ditemukan pada:• anomaH arteri koronaria• kardiomiopati obstruktif hipertrofik• I^transposisi arteri-arteri besar (qd i d a n V j , s e d a n g d iV g d a n tidakada. H a l i n i disebabkan karena depolarisasi yang berlawanan dengan arahnormal, ialah dari kanan ke kir^. P o l a Q S (QS pattern) dapat n o n n a l p a d a a n t a r a n a V R p a d a s e m u a vanui dan d i p a d a a n a k yang lebih besar. Pola Q R (gdombang Q diikuti R)tidak n o r m a lpada aVR atau antaran prekordium kanan; ini m e n i m j i i k k a n adanya hipertrofiv e n t r i k d k a n a n . ./^)ahila g d o m b a n g Q d i t e m u k a n d ia n t a r a n tengah p r e k o r d i u mu m u m n y a m e n i m j u k k a n rotasi j a n t u n g m e l a w a n j a r u m j a m .Geiombang R dan SG e i o m b a n g R s e r t a S d i t e n t u k a n o l e h b e b e r ^ ) a faktor, a n t a r a l a i n t e b a l d i n d i n gventrikd. Hipertrofi ventrikel kiri atau k a n a n dapat dikenafi secara dini dengand i t e m u k a n n y a g d o m b a n g R y a n g l e b i h tin^ a t a u g d o m b a n g S y a n g l e b i h d a l a mdaripada rulai n o r m a l u n t u k u m u r pasien (lihat Tabel 2-5). Ampfitudo g d o m b a n g R dan S merupakan kriteria terpenting u n t u k hipertrofiventrikel p a d a anak, m e s k i p u n sensitivitas dan spesifitasnya u n t u k mendeteksihipertrofi ventrikd tidak b ^ t u baik ( n a m u n masih lebih baik dibanding padapasien dewas^.T A B E L 2-5. V O L T A S E R D A N S R A T A - R A T A D A N M I N I M A L - M A K S I M A L P A D A A N T A R A N P R E K O R D I U M (1 M M = 1 / 1 0 M V )UMUR V4R V, RLahir RS R R S6 bulan 81 tahun (4-12) 12 10 9 5 610 tahun (5-20) (0-20) (2-20) (1-13) (0-15) 5 (2-7) 11 10 20 14 3 (3-11) (1-25) (10-28) (5-25) (0-10) 5 (0-7) 8 10 20 14 3 (2-16) (1-12) (5-30) (5-25) (0-7) 2,5 (0-6) 5 10 20 16 2 (1-12) (1-25) (5-40) (5-30) (0-5) S d a i n nilai absolut voltase R d a n S ,rasio antara g d o m b a n g R/S di a n t a r a n V jpenting p u l a sebagai p e t i m j u k terdapatnya hipertrofi ventrikel (fihat selanjutnyauraian tentang kriteriahipertrofi ventrikd).

56 Pada antaran dada juga dapat ditentukan zona transisi, ialah peraHhan antarabesarnya aktivitas ventrikel k a n a n d a n kiri. Z o n a ini ditandai oleh amplitudo Rdan S yang s a m a besar, biasanya di antaran V 3 . Disebut rotasi searah j a r u m j a m(dockuAse rotation) b i l a S l e b i h b e s a r d a i i R d i ( z o n a t r a n s i s i d i V ^ - V j ) . B i l a Slebih besar dari R d i (zona transisi di Vj-V^) terjadi rotasi m e l a w a n arah j a r u mj a m (counter dockuAse rotation)Amplitudo Minimal QRS CLo^ver Limit')Nilai m i n i m a l amplitudo Q R S penting u n t u k menentukan terdapatnya low-voltagekompleks Q R S yang merupakan tanda adanya edema miokardiimi (miokarditis,nuksedema, atau edema anasarka), berkurangnya fimgsi miokard misalnya padagagal jantung, keadaan yang menyebabkan bertambahnya jarak antara jantungd a n d i n d i n g d a d a , m i s a l n y a etpabilsi t e r d ^ j a t e f i i s i p e r i k a r d i i m i , p n e u m o t o r a k s ,p e r i k a r d i t i s k o n s t r i k t i v a , a t a u o b e s i t a s . D i s e b u t law voltage b i l a p a d a k o m p l e k sQ R S amplitudo R + S5 m ma t a u k u r a n g p a d a a n t a r a n ekstremitas, a t a u 8 m matau kurang pada semua antaran dadaVentricular Activation T i m e (VAT)V A T m e r u p a k a n k o m p o n e n k o m p l e k s Q R S , y a n g s e p e r t i p a d a i n t e r v a l Q R S , tidakb a n y a k d i p e n g a r u h i oleh u m u r . V A T d ia n t a r a n d a d a k a n a n l e h i h d i p e n g a r u h ioleh aktivitas ventrikel kanan, sedangkan d iantaran dada kiri dipengaruhi olehventrikel kiri. V A T 0,03 detik d iV ^ atau 0,04 detik d iV^ d i a n g g ^ normal. V A Tmemanjang pada hipertrofi ventrikel dan gangguan konduksi intraventrikular.Bentuk K o m p l e k s QRSKompleks Q R S m e n i m j u k k a n penjalaran impuls melalui ventrikel. KonfigurasiQ R S sangat bervariasi, antara lain teigantung p a d a antaran. Tidak t i ^ kompleksQ R S m e m p i m y a i g e i o m b a n g Q , R , d a n S s e h i n ^ a s e r i n g t e r j a d i k e r a n c u a n rialampenamaan kompleks QRS. Variasi kompleks QRS tampak pada Gambar 2-20. I q R s qrS QRs RS QS rSR RsrG a m b a r 2-20. Beberapa variasi bentuk kompleks QRS. Untuk penamaan kompleks QRS,geiombang yang kecil ditulis dengan huruf kecil, geiombang yang tinggi/dalam ditulis denganhuruf besar.

57Segmen S-TS ^ m e n S-T ini disebut juga s ^ m e n RS-T, yang diukur dari akhir geiombang S(atau aldiir R apabila S tidak ada), sampai awal g e i o m b a n g T. T i d a k j a r a n g w a k t us e g m e n i n i s u l i t d i t e n t u k a n k a r e n a a w a l T tidak t ^ a s . Y a n g l e b i h p e n t i n g a d a l a hmerulai a p a k a h ada elevasi a t a u depresi s ^ m e n i n i terhadap garis isoelektrik.Pada orang dewasa dengan penyakit jantung koroner, keadaan segmen S-T inisangat penting. Pada anak, perubahan s ^ m e n S-T juga dapat m e n i m j u k k a nadanya keterlibatan miokard, misalnya miokarditis, g a n ^ u a n metaboHk, atauiskemia miokard akibat sindrom gawat napas. Segmen S-T yang tepat pada garisisoelektrik pada semua antaran jarang sekali ditemukan. D a l a m keadaan normaldapat t e r j a d i e l e v a s i a t a u d e p r e s i y a n g tidak l e b i h d a r i 1 m m . U n t u k m e n e n t u k a ndeviasi segmen S-T diambil patokan s ^ m e n P-R sebagai garis isoelektrik. Apabilat e r d a p a t d e p r e s i a t a u e l e v a s i h e n d a k n y a d i c a t a t d i a n t a r a n apa d a n b e r a p a m mdepresi atau devasinya Gambar 2-21. Elevasi s ^ m e n S-T dapat terjadi pada • infark miokard akut • perikarditis • hiperkalemia • aneurisme ventrikd • bangsa-bangsaAsia-Afrika Depresi s ^ m e n S-T dapat terlihat pada: • iskemia miokard • pola strain ventrikd \" takikardia • hipokalemia • hipertrofi ventrikd • bundle branch block • denyut ektopik • kardiomiopati.Gambar 2-21. A. Elevasi s e g m e n S-T 2 m m ; B. Depresi s e g m e n S-T 1,5 m m .

58Geiombang TPada u m u m n y a arah defleksi geiombang T s a m a dengan arah defleksi terbesargeiombang QRS. D a l a m keadaan n o r m a l geiombang T adalah asdmetris. Padau m u m n y a amplitudo geiombang T ini tidak diiikur secara k h u s u s , karena sangatb e r v a r i a s i p a d a a n a k . A k a n t e t a p i g e i o m b a n g T y a n g r e n d a h (law voltage) a t a um e n d a t a r (flaij pada. b e b e r a p a a n t a r a n m e n i m j u l d s a n a d a n y a k e a d a a n a b n o r m a l .G e i o m b a n g T d i a n t a r a n 1, 11, d a n h a r u s l e b i h b e s a r d a r i 2 m m p a d a b a y iberumur lebih dari 48 jam. Geiombang T disebut abnormal bila > 7m m di antaranekstremitas a t a u >10 m m pada a n t a r a n prekordiiun. A r a h defleksi geiombang T : Antaran dasar n^adf 1 - positif 11 - u m i m m y a positif ni - dapat positif isoelektrik atau Antaran ekstremitas aVR - n^atif VL - i m i v m m y a positif, dapat isoelektrik a t a u n ^ a t i f aVF - u m u m n y a positif, d ^ i a t isoelektrik a t a u n ^ a t i f Antaran prekordium: - hari in negatif sampai 16 t a h i m V3 - hari III n ^ a t i f s a m p a i 12 t a h u n a t a u difasik s a m p a i 1 6 tahun - hari III negatif sampai 10 t a h u n a t a u di&sik sampai 1 5 tahun - hari III n ^ a d f sampai 5 t a h u n a t a u difasik sampai 11 t a h u n - dapat n^adf/difasik sampai u m u r 15 j a m - dapat n ^ a d f s a m p a i S j a m atau difasik sampai 24 j a m .Kelainan Geiombang TGeiombang T yang t i n ^dan runcing ditemukan pada • hiperkalemia • pada V J dan V 3 setelah i n & r k miokard posterior (dewas^ • pada sebagian bangsa-bangsa di Asia-Afiika Geiombang T yang datar dapat dilihat pada • iskemia miokard, kardiomiopati • hipotiroidisme • perikarditis.

59 Geiombang T yang n ^ a t i f abnonnal terdapat pada: • perikarditis • hipokalemia • hipertrofi ventrikel • kardiomiopati, iskemia miokard • hiperventilasi, gelisah, ansietas, takikardia • setelah m a k a n / m i n v m i glukosaGeiombang UGeiombang U m e r u p a k a n defleksi k e d l yang mengikuti g d o m b a n g T , denganampfitudo 2 - 2 4 % daii ampfitudo g d o m b a n g T. Terdapat berbagai variasi normal,n a m u n gdombang U yang normal tidak melebihi 5 0 % dari ampfitudo geiombangT . G d o m b a n g U m e n u n j u k k a n fase a k h i r r e p o l a r i s a s i v e n t r i k d . G d o m b a n g Uyang menonjol ditemukan pada hipokalemia, selain pada pasien yang mendsqjatk u i n i d i n a t a u fenotiazdn, d a n pada keadaan pascabencana serebrovaskular.Interval Q-TInterval Q-T divikur dari awal kompleks Q R S sampai akhir g d o m b a n g T. Nilain o r m a l t e r u t a m a b e r g a n t u n g p a d a fidmensi j a n t u n g d a n u m u r . P a d a v r a k t u l a h i rnilai atas n o r m a l ialah 0,20 detik, sedang pada m a s a pubertas ialah 0,40 detik.U n t u k m e n i a d a k a n p e n g a r u h fiidcuensi j a n t u n g , m a k a p e r l u d i l a k u k a n k o r e k s it e r h a d E ^ fi^kuensi j a n t u n g d e n g a n r u m u s B a z e t t (Bazett's formula):Q-Tc interval Q-T setelah dikoreksi terhadap frekuensi jantungQ-T interval Q-T yang diukur pada EKGR-R interval R-R pada siklus yang bersangkutan Batas atas interval Q-Tc pada a n a k lelaki adalah 0,42 detik, sedangkan padaa n a k perempuan 0,43 detik. Interval Q-T memanjang pada:• hipokalsemia• hipokalemia• miokarditis revmiatik akut• hipertrofi ventrikd• penyakit jantung iskemik.Interval Q-T memendek pada:• terapi digitali.t• hiperkalemia.

60 U n t u k m e n e n t u k a n hipokalsemia lebih tepat apabila Q-oT (jarak antara awalgeiombang Q dengan awal geiombang T) yang diukur, untuk menyingkirkanp e n g a r u h g e i o m b a n g T . I n t e r v a l Q - o T j u g a d i k o r e k s i t e r h a d a p frekuensi j a n t u n g(disebut QoTc).Q-oTc = interval QoT, setelah dikoreksi terhadap frekuensi jantung,Q-oT = intep/al antara awal kompleks QRS sampai awal TR-R = waktu antara 2 puncak R pada siklus yang bersangkutan.Batas nilai n o r m a l interval Q o T c u n t u k s e m u a vmiur ialah 0,20 detik. HIPERTROFI DAN PEMBESARAN RUANG JANTUNGElektrokardiogram d^)at m e m b a n t u u n t u k m e n ^ a k k a n diagnosis hipertrofi ataupembesaran ruang jantung. Korelasi antara E K G dan u k u r a n ruang jantung padaanak lebih baik dibandingkan dengan pada orang dewasa N a m v m demikian rulaiprediksi ini hanya 6 0 - 7 0 % Oleh karena itu harus berhati-hati vmtuk membuatinterpretasi EKG. Apalagi bila hasil E K G tersebut tidak sesuai dengan penemuanlain, seperti ekokardiografi. Beberapa kriteria dan tanda t d a h ditentukan sebagaidasar u n t u k m e n e n t u k a n terdapatnya hipertrofi dan pembesaran ruang jantung. Secara elektrokardiografis, diagnosis hipertrofi ventrikel pada bayi d a n a n a kt e r u t a m a d i d a s a r k a n p a d a k r i t e r i a v o l t a s e (voltage criteria) y a i t u k r i t e r i a y a n gberdasarkan ampfitudo g d o m b a n g R dan S.D i samping itujuga terdapat kriteriat a m b a h a n yaitu deviasi s u m b u d a n rasio R/S (oleh Gunteroth disebut sebagaikriteria oriental, p e m a n j a n g a n i n t e r v a l Q R S d a n V A T , s e r t a a d a n y a p e r u b a h a nrepolarisasi berupa depresi S-T d a n inversi g d o m b a n g T.Hipertrofi Ventrikel KananHipertrofi ventrikd k a n a n dapat didiagnosis secara E K G apabila ditemvikan salahsatu atau lebih hal-hal di bawah ini:1. R d i V, L e b i l i Besar d a r i p a d a Nilai M a k s i m u mBila ampfitudo geiombang R di antaran Vj lebih besar dari nilai m a k s i m u m m a k ak e m v m g k i n a n besar terdapat hipertrofi ventrikel k a n a n (lihat Tabel 2-7). T a n d a i n icvikup spesifik, n a m v m k u r a n g sensitif; d e n g a n perkataan lain m v m g k i n t e r d ^ a tanak dengan hipertrofi ventrikd k a n a n pada E K G ditemvikan geiombang R di V jyang nonnal. Pada pasien stenosis pulmonal tekanan sistofik ventrikd k a n a ns a m a dengan 3 kafi g d o m b a n g R di V, + 47, atau tekanan sistofik ventrikel k a n a n

61s a m a dengan 3 kali geiombang R di Vj + 47, atau tekanan sistolik ventrikel k a n a nsama dengan 5 kali geiombang R di V,. Jika geiombang R di Vj 20 m m atau lebihpada s e m u a u m u r , berarti tekanan sistolik ventrikel k a n a n sama atau lebih daritekanan sistemik.2. S di Lebili Besar daripada Nilai M a k s i m u mApabila geiombang S d i melebihi nilai maksimal m a k a kemungkinan besarterdapat hipertrofi ventrikel k a n a n (lihat Tabel 2-8). Kriteria iru sensitif tapi k u r a n gspesifik; artinya sering terjadi positif palsu. Misalnya S y a n g d a l a m d i selaindisebabkan oleh hipertrofi ventrikel k a n a n dapat pula disebabkan oleh hipertrofiventrikel kiri yang terlokalisasi pada bagian superior septum. Bagian superiorseptum tersebut merupakan bagian yang terakhir teraktivasi oleh impuls, sertabiasanya terjadi pada bagian anterior septum ventrikel sehingga m e n i m b r d k a n Sy a n g d a l a m di V^.3. R a s i o R / S d i V , L e b i h B e s a r d a r i p a d a N i l a i M a k s i m u m eratRasio a b n o r m a l a n t a r a g e i o m b a n g R d a n g e i o m b a n g S d iV j b e r h u b u n g a nd e n g a n hipertrofi ventrikel k a n a n (lihat Tabel 2-8).4. T Positif di V, Setelah U m u r 3 Hari dengan Rasio R/S di V, Lebih daripada 1Setelah vmiur 3 hari sampai dewasa m u d a geiombang T pada antaran dada k a n a nh a r u s n ^ a t i f Pada tekanan sistofik ventrikel k a n a n yang sedikit meningkat E K Gm a s i h normal. Pada stenosis pulmonal berat geiombang R t i n ^ dan geiombang Tmenjadi isoeletrik atau positif5. V A T di Antaran Prekordium Kanan Lebih daripada Nilai M a k s i m u m6. P o l a q R (qR Pattern) di Antaran Prekordium KananG e i o m b a n g q p a d a pola q Rp a d a hipertrofi ventrikel k a n a n biasanya h a n y a 0,5-1m m p a d a bayi atau 3-5 m m p a d a anak. Pola q Rm e n u n j u k k a n tekanan sistofikventrikel k a n a n 70 n m i H g atau lebih pada semua umur. Pola qR d^iat ditemvikanpada infark miokard anterior yang mengenai ventrikel k a n a n atau pada septumventrikel anterior. Sebelum membviat diagnosis pola q Rh a r u s dipastikan b u k a nk o m p l e k s Q R S d e n g a n g e i o m b a n g R kecil (kompleks rSR', b u k a n pola qR).7. P o l a R S R ' d i V ,Hipertrofi ventrikel k a n a n sering m e r u m b u l k a n R'>15 m m p a d a a n a k di b a w a h 1t a h u n a t a u R ' > 1 0 m m p a d a a n a k d iatas 1 t a h v m . J i k a R ' k e d l d e n g a n i n t e r v a lk o m p l e k s R S R ' n o r m a l m a k a d i a g n o s i s n y a d a p a t n o r m a l , incomplete right bundlebranch block, a t a u h i p e r t r o f i v e n t r i k d k a n a n , s e h i n g g a l e b i h s e r i n g d i t u l i s \" p o l aRSR' d ia n t a r a n d a d a k a n a n \" daripada m e m b u a t diagnosis y a n g spesifik. LihatGambar 2-22. Lebih dari 9 0 % anak dengan defek septum atrium s e k u n d u m

62erat dengan beban volume ventrikel kanan. Jadi RSR' sangat sensitif u n t u km e n u n j u k k a n hipertrofi ventrikel k a n a n yang sedang, tetapi tidak spesifik karenad a p a t d i t e m i o k a n p a d a a n a k n o r m a l a t a u p a s i e n d e n g a n incomplete right bundlebranch block.8. Deviasi S u m b u l(e Kanan (RAD)Deviasi s u m b u jantung k ek a n a n pada anak yang berumur lebih dari 3 bulanm e n u n j i i k k a n adanya hipertrofi ventrikel kanan. Pada orang dewasa salah satup e n y e b a b d e v i a s i s u m b u k e k a n a n a d a l a h left posterior hemiblock P a d a a n a kkeadaan ini jarang dan hipertrofi ventrikel k a n a n merupakan penyebab u t a m adeviasi s u m b u k ek a n a n , n a m u n i n i h a r u s disokong oleh kriteria lain, m i s a l n y aterdapatnya pola RSR' di antaran Vj.G a m b a r 2-22. Pola qR pada antaran V, dengan geiombang q yang kecil.Hipertrofi Ventriltel KiriPenefitian E K G , ekokardiografi, dan autopsi m e n i m j r i k k a n b a h w a ketepatandiagnosis hipertrofi ventrikel kiri secara elektrokardiografis h a n y a sekitar 5 0 %Diagnosis hipertrofi ventrikel kiri secara E K G dapat ditegakkan apabila ditemrikansalah satu atau lebih kriteria di bawah ini. M a k i n banyak kriteria dipenidii, m a k adiagnosis hipertrofi ventrikel kiri m a k i n mendekati kebenaran.1. G e i o m b a n g R y a n g T i n g g i d iM e n i n g k a t n y a ampfitudo R d ia n t a r a n p r e k o r d i u m kiri m e r u p a k a n p e t u n j i i kterdapatnya hipertrofi ventrikel kiri yang penting. Hal irn dapat diikuti oleh depresisegmen S-T pada antaran yang s a m a

63T A B E L 2-8. NILAI-NILAI MAKSIMUM G E L O M B A N G R Dl V,, S Dl V D A N RASIO R/S Dl V,GELOMBANG UMUR AMPLITUDO 0-24 jam 20 mm Ri 1-7 hari 29 mm 8 hari - 3 bulan 20 mm R1/S1 > 3 bulan 19 m m 0-7 hari 14 m m 3-30 hari 10 m m 1-3 bulan 7 mm >3 bulan 5 mm 0-3 bulan 6,5 3-6 bulan 4,0 6 bulan-3 tahun 2,4 3-5 tahun 1,6 6-15 tahun 0,8V, V, V3 V4 V,G a m b a r 2-23. Hipertrofi ventrikel kanan pada anak berumur 4 tahun. Perhatikan R di V, yant i n g g i , r a s i o R/S y a n g b e s a r s e r t a S di Vg y a n g d a l a m .

642 . P e r u b a h a n G e i o m b a n g T d i A n t a r a n V5 d a n V jD a l a m keadaan normal geiombang T positif di d a n setelah berumiir 48 j a m .I n v e r s i g e i o m b a n g T d i V j d a n m e n a n d a k a n t e r d a p a t n y a left ventricular strain3. R d i V , d a n Lebih Besar daripada Nilai M a k s i m u mA m p l i t u d o R d i a n t a r a n V5 a t a u y a n g m e l e b i h i n i l a i m a k s i m v m i m e m m j v i k k a nt e r d a p a t n y a h i p e r t r o f i v e n t r i k e l k i r i m e n v m i t voltage criteria P a d a k e a d a a n t a n p aperubahan geiombang T, m a k a v m t u k diagnosis hipertrofi ventrikel Idri semata-m a t a didasarkan p a d a kriteria voltase.4. S di V, Lebih Besar daripada Nilai M a k s i m u m menimjukkanG e i o m b a n g S y a n g d a l a m d iV j d a n melebihi nilai m a k s i m u m ,adanya hipertrofi ventrikel kiri.5. Rasio R/S di V, Kurang daripada Nilai M i n i m u mApabila rasio geiombang R dan S d iantaran Vj k u r a n g dari rulai m i n i m a l m a k adapat ditegakkan diagnosis hipertrofi ventrikel Idri.6. G e i o m b a n g Q y a n g D a l a m d i dan7. V A T d i A n t a r a n P r e k o r d i u m K i r i L e b i h B e s a r d a r i p a d a M a k s i m u mCatatanK r i t e r i a r a s i o R / S d i V , u n t u k h i p e r t r o f i v e n t r i k e l k a n a n tidak b e r l a k u a p a b i l at e r d a p a t right bundle branch W o d c ( R B B B ) . D e m i k i a n p v d a k r i t e r i a r a s i o R / S d i V ju n t u k h i p e r t i o f i v e n t r i k e l k i r i tidak b e r l a k u b i l a t e r d a p a t left bundle branch block(LBBB). Terdapatnya beban volume dan beban tekanan pada ventrikel k a n a n danIdri a k a n menunjvikkan gambaran E K G yang khas. Lihatlah Gambar 2-25.Hipertrofi Biventril<ularDiagnosis E K G kombinasi hipertrofi ventrikel k a n a n dan kiri m u d a h ditegakkanapabila ditemukan hal-hal yang m e m e n u h i kriteria hipertrofi ventrikel k a n a n danh i p e r t i o f i v e n t r i k e l k i r i s e p e r t i t e r s e b u t d i a t a s . A k a n t e t a p i h a l i n i tidak s e l a l ud i t e m u k a n , m e s k i p u n p a d a p e m e r i k s a a n fisis, f o t o r o n t g e n , a t a u e k o k a r d i o g r a f idengan jelas terdapat kardiom^afi k ekiri dan k ekanan. Karena i t u diperlukankriteria lain v m t u k diagnosis hipertrofi biventrikular sebagai berikut:1. T e r d a p a t n y a t a n d a - t a n d a hipertrofi v e n t r i k e l k a n a n d i t a m b a h : • Geiombang Ryang tinggi di (tidak h a r u s abnormal) dengan geiombang T yang positif d a n tinggi di V^-V^ • V A T di V, lebih besar daripada VAT di V, .

652. T e r d a p a t n y a t a n d a - t a n d a hipertrofiventrikel kiri d i t a m b a h : • Geiombang Ryang t i n ^ i di Vj (tidak h a m s abnormal) • Rotasi s u m b u Q R S T yang berat searah j a r u m jam • V A T diV, lebih besar dari V A T diV,. Hipertrofi b i v e n t r i k u l a rjviga h a m s dicurigai apabila a m p f i t u d o R d a n S c u k u pbesar serta ekuifesik pada 3 antaran prekordium atau lebih, m e s k i p u n kriteriamasing-masing hipertrofi tidak terpenvihi. Selain i t u perlu dicatat b a h w a padak a r d i o m e g a f i y a n g n y a t a (fisis, radiologis, a t a u ekokardiografis) m u n g k i n d a p a tdisertai gambaran E K G yang normal. Hal irn m e n e k a n k a n pentingnya evaluasiE K G sebagai bagian dari interpretasi hasdl pemeriksaan Idinis d a n laboratoriumlain dalam evaluasi pasien dengan penyakit jantving bawaan.TABEL 2-8. NIUM-NIIAI MAKSIMUM GELOMBANG S Dl V, DAN R Dl DANV,. NILAI YANG LEBIH DARI NIIAI BERIKUT MENUNJUKKANA D A N Y A HIPERTROFI VENTRIKEL KIRIGELOMBANG UMUR AMPLITUDO SI 0-10 hari 28 mm 1 hari-1 tahun 19 m m R5 1 tahun-16 tahun 25 mm R6 0-3 tahun 30 m m 3-16 tahun 35 mm 0-6 bulan 16 m m 6-12 bulan 19 m m 1-16 tahun 21 mmTABEL 2-9. NILAI M I N I M U M RASIO R/S Dl V,. NILAI YANG LEBIH KECIL DARI NILAI BERIKUT MENUNJUKKAN HIPERTROFI VEN- TRIKEL KIRI UMUR NILAI MINIMUM R^/S,<1 tahun 0,81-5 t a h u n 0,2>6 tahun 0,1

66 V3 V 4G a m b a r 2-24. Hipertrofi ventrikel kiri pada anak berumur 3 tahun. Perhatikan S di V, yangdalam, rasio R/S di V, yang lebih kecil dari 0,2 serta R di V^yang tinggi. ABG a m b a r 2-25. Hipertrofi biventrikular. (A). Pasien duktus arteriosus persisten berumur 8 ta-hun. Perhatikan rasio R/S di yang lebih dari normal (memenuhi hipertrofi ventrikel kanan)s e r t a R di Vg y a n g s a n g a t t i n g g i ( h i p e r t r o f i v e n t r i k e l kiri).(B). P a s i e n lelaki b e r u m u r 14 t a h u ndengan insufisiensi mitral dan stenosis mitral akibat penyakit jantung reumatik. Perhatikan Sdi Vi y a n g d a l a m s e r t a q di V5 d a n Vg y a n g d a l a m ( h i p e r t r o f i v e n t r i k e l kiri) s e r t a d e v i a s i s u m b uke kanan yang menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan. Geiombang P y a n g n o r m a l pada setiap a n t a r a n m e m p u n y a i amplitudo k u r a n gd a i i 2 , 5m m (0,25 m V ) d a n l e b a m y a k u r a n g d a r i 0 , 0 8 d e t i k . T a n d a y a n g k h a shipertrofi a t r i u m k a n a n a d a l a h g e i o m b a n g P y a n g t i n ^d a n r u n d n g y a n g d i s e b u tPpulmonal ( G a m b a r 2 - 2 6 ) . D i s e b u t d e m i k i a n o l e h k a r e n a s e r i n g d i t e m u k a n p a d ap e n y a k i t p a m y a n g b e r a t G d o m b a n g P tin^ i t u (tall P wave)jdas terlihat pada

67antaran II,III,d a n aVF, d a n kadang j n ^ p a d a V j . Dilatasi atrivimk a n a n seringkalid i t e m u k a n pada penyakit j a n t u n g bawaan seperti pada stenosis pulmonal, defeks e p t u m atrivmi,tetralogi Fallot, a t a u transposisi arteri besar.Gambar 2-26. P pulmonal. Perhatikan geiombang P yang tampak tinggi dan runcing.P e m b e s a r a n A t r i u m K i r i (Left Atrial Enlargement /LAE)P e m b e s a r a n a t r i u m k i r i dapat m e n i m b u l k a n p e r u b a h a n g e i o m b a n g P . D a l a mkeadaan n o r m a l atrivunkiri mengalami depolarisasi setelah a t r i u mk a n a n h i n ^ apembesaran a t r i u m kiri memperpanjang depolarisasi atrivmiyang m e n i m b u l k a ngeiombang Pyang abnormal dengan puncak datar atau berlekuk dan puncaknyaterpisah sekurangnya 0,03 detik. Salah satu tanda penting yang m e n u n j u k k a n pembesaran atrivunIdri adalahdefleksi negatif geiombang P di antaran V j , yang dimulai 0,04 detik dari awal P.Defleksi n ^ a t i f komponen terminal geiombang P lebih dari 1m m dengan w a k t ulebih dari 0,04 detik di V j pada anak m a u p v m pada orang dewasa menunjvikkanterdapatnya pembesaran a t r i u m kiri. B e n t u k geiombang P yang lebar (lebih dari0,08 detik) d a n difasik dengan k o m p o n e n terminal yang lebar disebut sebagai Pmitral ( l i h a t G a m b a r 2 - 2 7 ) .G a m b a r 2-27. Geiombang P mitral. Perhatikan bahwa geiombang P lebar dan berlekuk.

68Pembesaran Atrium Kanan dan KiriK o m b i n a s i p e m b e s a r a n a b i v m i I d r i d a n k a n a n tidak j a r a n g d a p a t d i t e m v i k a n p a d asatu pasien. Secara dektiokardiografis hal ini dapat didiagnosis apabila t e r d ^ a ttanda-tanda pembesaran atrium kiri dan kanan secara bersama-sama Dapatterlihat geiombang P yang tinggi (lebih dari 2,5 m m ) p a d a awal geiombang diikutio l e h k o m p o n e n t e r m i n a l y a n g l e b a r , l e b i h r e n d a h , d a n tidak j a r a n g n e g a t i f . S e c a r av m i u m t e r d ^ a t g e i o m b a n g P tin^i, l e b a r d a n d i f a s i k t e r u t a m a d i a n t a r a n d a d akanan. Kombinasi pembesaran atrium k a n a n dan kiri ini seringkali terlihat padapasien dengan penyakit jantung revmiatik kronik. Antaran yang terbaik u n t u kpenilaian kombinasi pembesaran atrivmi k a n a n d a n kiri ini adalah antaran II d a nantaran dada kanan. Pembesaran atrivmi k a n a n dan kiri pada satu pasien d ^ a tditandai oleh P pulmonal dan P mitral yang terpisah pada 2 antaran atau lebih. GANGGUAN KONDUKSI INTRAVENTRIKULARSeperti telah diuraikan pada bab terdahulu, impvils listrik dari a t r i u m mencapaiv e n t r i k e l m e l a l u i AV junction. D a l a m k e a d a a n n o r m a l b a g i a n y a n g m e n g a l a m idepolarisasi pertama kali adalah bagian kiri septum ventrikel, k e m u d i a n a k a nmenyebar k eventrikel kiri dan ventrikel k a n a n melalvu cabang bundel kiri dank a n a n (left and rigltt bundle brand). S d u r u h p r o s e s d e p o l a r i s a s i v e n t r i k e l d a l a mkeadaan n o r m a l selesai dalam w a k t u 0,1 detik s e h i n ^ a interval kompleks Q R Sk u r a n g atau s a m a dengan 0,1 detik. Tiap keadaan yang m e m p e n g a r u h i stimulasiventrikel akan menyebabkan pelebaran interval QRS. G a n ^ u a n konduksi impulsm e l a l u i v e n t r i k e l d a p a t m e r u p a k a n hambatan fcondu/csf m a u p v m preeksitasiyangmenimbvilkan aktivasi impuls yang abnormal.HAMBATAN KONDUKSIBUNDLE BRANCH BLOCKBundle branch block d a l a m k l a s i f i k a s i k e l a i n a n j a n t u n g t e r m a s u k d a l a m d i s r i t m i ajantung, ialah d ibawah subklasifikasi g a n ^ u a n antaran fasikular (gangguanantaran intiaventrikular). Kelainan ini sering ditemukan pada evaluasi E K G rutin.T e r d a p a t n y a bundle branch block dapat m e r a n c u k a n p e n f i a i a n h i p e r t i o f i v e n t r i k e l ,baik hipertiofi ventrikel kiri m a u p v m kanan. Kelainan i n i teq'adi apabila t e r d ^ a t g a n g g u a n a n t a r a n impvds p a d a cabang-cabang bvmdle His, baik cabang k a n a n m a u p u n kiri. G a n g g u a n antaran p a d ac a b a n g k a n a n m e n y e b a b k a n right bundle branch faZocA:(RBBB), s e d a n g g a n ^ u a na n t a r a n p a d a c a b a n g k i r i m e n y e b a b k a n t e r j a d i n y a lejl bundle branch b ? o c f c ( L B B B ) .Akibat gangguan antaran ini, aktivasi ventrikel akan terhambat bermanifestasisebagai perubahan kompleks QRS dan pemanjangan interval QRS.

69 B i l a i n t e r v a l Q R S l e b i h d a r i 0 , 1 2 d e t i k ( u n t u k frekuensi Q R S 7 0 / m e n i t ) disebutblok komplet, sedang bila antara 0,10-0,12 detik disebut blok inkomplet. Dengandemikian m a k a dapat dibuat klasifikasi bundle branch Wodc menjadi:- Right bundle branch b Z o c / c ( R B B B )• inkomplet• komplet- Left bundle branch Mode (LBBB)• inkomplet• kompletKriteria ElektrokardiogrctfisPada E K G baik pada LBBB m a u p u n R B B B kita dapatkan:1. P e r u b a h a n b e n t u k k o m p l e k s Q R S .2. Interval Q R S memanjang; pada blok komplet interval Q R S lebih daripada 0,12 detik, pada blok inkomplet interval Q R S antara 0,10-0,12 detik;3 . V A T (ventricular activation time) m e m a n j a n g ( d a r i Q s a m p a i p u n c a k R);4. Sering terdapat depresi s e g m e n S-T serta inversi geiombang T pada siklus yang menujvikkan perubahan kompleks QRS.5. Sering disertai k e l a i n a n s u m b u Q R S (deviasi s u m b u k e k a n a n v m t u k R B B B atau deviasi s u m b u ke kiri u n t u k LBBB).Right Bundle Branch Block (RBBB)ETIOLOGIR B B B dapat terjadi pada hampir semua penyakit kardiovaskuiar, termasuk: • penyakit jantung koroner atau penyakit kardiovaskidar akibat hipertensi • setiap keadaan yang dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel k a n a n • kelainan jantvmg bawaan yang mengenai septum • miokarditis • pascabedah defek septiun ventrikel atau tetialogi FaUot • juga dapat ditemukan pada orang normal.MEKANISMEDalam keadaan normal impvds dari nodus S Aakan melalvu dinding atrivmi danm e n y e b a b k a n depolarisasi a t r i u m (geiombang P),melalui n o d u s A V d a n bvmdleH i s ( s e g m e n P-R), m e n u j u k e c a b a n g k a n a n d a n cabang kiri u n t u k a k h i m y a k eserat-serat Purkinye yang menyebabkan depolarisasi ventrikel (kompleks QRS)dengan arah depolarisasi dari endokardium ke epikardium.

70 Pada R B B B imptds dari nodus SA sampai ke bimdel His berlangsung normal.H a m b a t a n k o n d u k s i terjadi pada cabang bundel kanan, yang a k a n menyebabkankelambatan aktivasi ventrikel kapan h i n ^ a menyebabkan perubahan E K G yangkhas RBBB. S k e m a terbentuknya kompleks E K G pada R B B B dapat dilukiskansecara sederhana, seperti pada G a m b a r 2-28. Pelbagai variasi b e n t u k R B B B padaE K G tampak pada Gambar 2-29; variasi teisebut dapat m e n i m j u k k a n lokasih a m b a t a n d i s a m p i n g faktor-fektor l a i n b a i k p a d a s i s t e m k o n d u k s i m a u p u n p a d amiokardium.KRITERIA EKG PADA RBBBA. Antaran Prekordium1. K o m p l e k s R S R ' a t a u r s R ' d i a n t a r a n p r e k o r d i u m k a n a n (Vg^, V j , V^)2. Geiombang S lebar diVg3. Interval Q R S m e m a n j a n g4 . V A T m e m a n j a n g diV3R,V„V25. D e p r e s i s ^ m e n S - T d a n i n v e r s i g e i o m b a n g T d i V ^ 3 (tidak h a r u s ) .B. A n t a r a n D a s a r B i p o l a rGeiombang S lebar di antaran I.C. Antaran Ekstremitas UnipolarT a m p a k kompleks rSr' di aVRKriteria minimal RBBB: • k o m p l e k s r s R ' d i V3R, V j , V 3 • intervalQRS memanjang • geiombang S lebar di antaran I atau V^.RBBB Inkomplet (IRBBB)G a m b a r a n I R B B B a d a l a h t e r d a p a t n y a p o l a R S R ' p a d a a n t a r a n V j d a n Y^^ d e n g a ninterval R'h a m p i r s a m a dengan geiombang RS. Interval Q R S dapat n o r m a l a t a usedikit memanjang (sampai 0,09 detik pada anak k u r a n g dari 4 t a h u n atau 0,10detik antara u m u r 4-16 tahun). IRBBB m u n g k i n ditemukan tanpa t e r d ^ a t n y akelainan jantung; hampir 7 % anak di atas 6 bulan m e m p u n y a i gambaran E K GIRBBB ini. Keadaan patologis penting yang menyebabkan terjadinya I R B B B pada a n a kadalah beban volume ventrikel kanan. Sebagai contoh yang Masik adalah bebanvolume bentrikel k a n a n pada defek s e p t u m atrium, yang h a m p i r selalu disertaigambaran IRBBB.

71Gambar 2-28. Mekanisme terjadinya gambaran EKG pada RBBB. ( 1 ) Depolarisasi atrium(normal); ( 2 ) Aktivasi s e p t u m dari kiri ke kanan (normal); di V, terbentuk defleksi positif kare-n a i m p u l s m e n d e k a t i k u t u b p o s i t i f d a n di Vg t e r b e n t u k d e f l e k s i n e g a t i f p e r t a m a (q) k a r e n a i m -puls menjauhi elektrode; ( 3 ) Karena terjadi hambatan di cabang kanan, maka terjadi aktivasiv e n t r i k e l kiri t e r l e b i h d a h u l u ; di Vg t e r b e n t u k d e f l e k s i positif ( R ) k a r e n a I m p u l s m e n u j u k e e l e k -trode, s e d a n g k a n di V, terjadi defleksi negatif (S) karena Impuls menjauhi elektrode; ( 4 ) Ak-t i v a s i v e n t r i k e l k a n a n y a n g t e r l a m b a t . Di V, terjadi d e f l e k s i positif ke 2 ( R ' ) , di Vg t e r j a d idefleksi negatif (S); ( 5 ) Depolarisasi ventrikel selesai; ( 6 ) Repolarisasi ventrikel selesai. ABCG a m b a r 2-29. Beberapa variasi gambaran RBBB. (A). Geiombang R yang tinggi dan S yangkecil; (B). Geiombang R yang kecil dan S yang dalam; (C). Geiombang R tanpa geiombangS. P a d a a n t a r a n V, k o m p l e k s m e m b e n t u k slurred s e h i n g g a t e r b e n t u k R'.

72Left Bundle Branch Block (LBBB)ETIOLOGIKelainan E K G inidapat terjadi pada beberapa kelainan kardiovaskuiar, m e s k i p i ma n g k a k e j a d i a n n y a lebih sedikit d i b a n d i n g k a n R B B B . D iBagian I l m u KesehatanA n a k R S C M , L B B B paling sering ditemukan pada pasien dengan miokarditisdifterika, biasanya m e n u n j u k k a nprognosis b u r u k . L B B B m u n g k i n terdapat pada • penyakit miokardium • penyakit jantung akibat hipertensi /kelainan katup aorta • kelainan jantung bawaan yang mengenai septum.MEKANISMEPada LBBB antaran dari nodus S A sampai k ebundle His berlangsung normal.H a m b a t a n terjadi pada a n t a r a n d icabang kiri b i m d e l His, h i n ^ a terjadi k e l a i n a nE K G yang khas. Mekanisme terjadinya L B B B tampak pada Gambar 2-30.KRITERIA EKG UNTUK LBBBA. Antaran Prekordium tanpa1. G e i o m b a n g R y a n g lebar, s l u r r e d , a t a u k o m p l e k s rsR' a t a u R s R ' d iV^.^ a d a n y a q (kecuali m u n g k i n d i VJ .2. Interval Q R S m e m a n j a n g3. V A T m e m a n j a n g4. Depresi S-T d a n inversi TdiV.^^.B. A n t a r a n D a s a r B i p o l a rG e i o m b a n g R d i I l e b a r , slurred a t a u b e r u p a k o m p l e k s r s R ' ; h a l i n i s e r i n g d i s e r t a idengan depresi segmen S-T dan inversi geiombang T di antaran I.C. Antaran Ekstremitas UnipolarBila posisi j a n t u n g horizontal (sering terjadi) m a k a k o m p l e k s Q R S d i a V L m i r i pd e n g a n d iV^. P a d a posisi vertikal (jarang) k o m p l e k s Q R S d ia V F m i r i p d e n g a n d ia n t a r a n V^.K r i t e r i a m i n i m a l LBBB: atau berupa kompleks rsR' di V^^ d a n I • g e i o m b a n g R y a n g l e b a r a t a u slurred tanpa adanya geiombang q • interval QRS memanjang.

73LBBB I n k o m p l e tHipertrofi ventrikel kiri dapat menyebabkan perlambatan aktivasi ventrikel ataup e r ^ a n g a n serat Purkinye s e h i n ^ a m e n i m b u l k a n gambaran L B B B inkomplet.Interval QRS mvmgkin normal, atau memanjang. Tidak ditemukan geiombang Qdi antaran I dan s e r t a d i t e m v i k a n R y a n g t i n g g i d a n slurred L i h a t l a h s k e m apada Gambar 2-31.DIAGNOSIS BANDING HIPERTROFI VENTRIKEL KANAN DAN RBBBHipertrofi ventrikel k a n a n dapat menyebabkan memanjangnya interval QRS,s a m a halnya dengan RBBB. D i samping i t u pola rsR' menyebabkan rasio R/S diVj c e n d e r u n g v m t u k b e s a r s e h i n g g a s e o l a h - o l a h m e m e n u h i k r i t e r i a h i p e r t r o f iventrikel kanan. Oleh karena itu m u n g k i n tidak dapat dibuat diagnosis hipertrofiventrikel k a n a n bila t e r d ^ a t R B B B s ^ a Tetapi apabila kriteria voltase memenvihiv m t u k hipertrofi ventrikel k a n a n (R di V , d a n S di lebih besar daripada normal),m a k a diagnosis hipertrofi ventrikel k a n a n pada R B B B dapat dit^akkan. U n t u k dapat membedakan antara hipertrofi ventrikel k a n a n dengan RBBB,beberapa hal yang disebut berikut ini dapat dipeigunakan sebagai pegangan:• Pada R B B B komplet, interval Q R S lebih dari 0,12 detik (vmtuk frekuensiQ R S 70/menit). Sedangkan pada hipertrofi ventrikel k a n a n tidak lebih dari0,12 detik.• Pada R B B B kompleks Q R S d iantaran prekordium k a n a n m e n u n j v i k k a np o l a r S R ' , s e d a n g p a d a h i p e r t i o f i v e n t r i k e l k a n a n p o l a r S R ' tidak a d a• Pada R B B B komplet, V A T di Vj s a m a atau lebih dari 0,06 detik, sedang padahipertiofi ventrikel k a n a n V A T antara 0,03-0,06 detik.DIAGNOSIS BANDING HIPERTROFI VENTRIKEL KIRI DAN LBBBAnalog dengan uraian di atas, m a k a kita perlu berhati-hati m e m b u a t diagnosishipertiofi ventrikel kiri apabila terdapat LBBB. Hal yang dapat dipakai sebagaipegangan vmtiok membedakan kedua kelainan tersebut ialah, pada L B B B tidakd i d a p a t k a n g e i o m b a n g q d i I d a n V^^. P a d a h i p e r t r o f i v e n t r i k e l k i r i b i a s a n y a q d iVg^ jelas, b a h k a n hipertiofi ventrikel kiri (septal) dapat didiagnosis d e n g a n a d a n y aq y a n g dalam di V^^.

74G a m b a r 2-30. M e k a n i s m e terjadinya g a m b a r a n E K G pada LBBB. (1). Depolarisasi atriumnormal; (2) Aktivasi s e p t u m interventrikular dari kanan ke kiri. Di V, terbentuk g e i o m b a n g ne-gatif (q) karena impuls menjauhi elektrode, di Vj terbentuk geiombang positif (r) karena im-puls menuju elektrode; (3) Karena cabang kiri terhalang, aktivasi ventrikel kanan mulai lebihdahulu. Di V, terbentuk defleksi positif (r), di terbentuk defleksi negatif (s); (4) Aktivasi v e n -t r i k e l kiri y a n g t e r l a m b a t . Di Vg t e r c a t a t d e f l e k s i positif y a n g k u a t ( R ' ) d a n di V, t e r c a t a t d e f l e k -si negatif ke 2 (S); (5) Depolarisasi ventrikel selesai; (6) Repolarisasi ventrikel selesai. V, V, V, V, V. V.G a m b a r 2 - 3 1 . G a m b a r L B B B I n k o m p l e t T i d a k d i t e m u k a n g e i o m b a n g Q di a n t a r a n Vg, inter-val Q R S normal dan tidak ada R di V,.

75 PREEKSITASIPreeksitasi adalah geiombang yang ditimbidkan pada depolarisasi akibat impulsa b n o r m a l dari atrivmi k eventrikel. D i k e n a l 2 jenis preeksitasi, y a k n i s i n d r o mWolff-Parkinson-White dan Lown-Ganong-Levine. Dalam keadaan normal impulsd a r i a t r i u m a k a n d i a n t a r k a n k e v e n t r i k e l m e l a l u i AVjunction. P a d a s i n d r o m W P Wterdapat serabut yang menghubimgkan atrivmidan ventrikelyang disebut bvmdelK e n t t a n p a m e l a l u i AV junction, s e h i n ^ a t e r j a d i p»reeksitasi. S e d a n g p a d a s i n d r o mLown-Ganong-Levine kondviksi abnonnal dilaksanakan melalui serabut James.K a r e n a sifat-sifat tersebut, k e d u a s i n d r o m i n i dapat dibedakan dengan E K G .SINDROM WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)WolfiF, P a r k i n s o n , d a n W h i t e p a d a t a h v m 1930 p e r t a m a k a H m e n g e m v i k a k a n s u a t us i n d r o m d e n g a n interval P Ry a n g p e n d e k d a n interval Q R S y a n g lebar. K e a d a a nini disebabkan oleh hubvmgan langsung antara atrium dan ventrikelmelalui jarast a m b a h a n (accessory pathways) ( b u n d e l K e n t ) . B v m d e l K e n t d ^ i a t m e n g a n t a r k a nimpvils j a u h lebih cepat d i b a n d i n g k a n n o d u s A Vs e h i n ^ a depolarisasi a t r i u mditemskan k eventrikel lebih cepat dan menimbvilkan interval P Ryang pendekk e m u d i a n ventrikel mengalami depolarisasi akibat impuls yang melalui jarast a m b a h a n tersebut. Tanda-tanda k h a s u n t u k W P W ialah (Gambar 2-32A):1. I n t e r v a l P-R l e b i h p e n d e k d a r i n o r m a l2. Terdapat 'slurred' pada k o m p l e k s Q R S y a n g disebut geiombang delta3. K o m p l e k s Q R S melebar4. Interval P-J n o r m a l . S i n d r o m W P W dibagi menjadi 2 tipe yaitu tipe A d a n tipe B .Apabila terdapatR B B B dengan geiombang R yang t i n ^di antaran dada, sedangkan bfla t e r d ^ a tL B B B dengan kompleks Q S yang n ^ a t i f di V , disebut tipe B.Terdapat 2 hal penting yang perlu diperhatikan pada sindrom W P W yaitu padap a s i e n i n i m u d a h t e r j a d i d i s r i t m i a , t e m t a m a P A T (paroxysmal atrial tachycardia)d a n fibrilasi a t r i u m . S i n d r o m W P W i n i j u g a s e r i n g d f l c a c a u k a n d e n g a n g a n ^ u a nk o n d v i k s i s e p e r t i bundle branch blockataon d e n g a n i n f a r k m i o k a r d .SINDROM LOWN-GANONG-LEVINE (LGL)Sindrom iru m e m p a k a n variasi preksitasi yang disebabkan serabut abnormal(James Jibef) y a n g m e n g h u b u n g k a n a t r i u m d a n AV junction O l e h k a r e n a t a n p am e l e w a t i AV junction m a k a t e r j a d i i n t e r v a l P - R y a n g p e n d e k n a m v m k o m p l e k sQ R S tidak m e m a n j a n g k a r e n a a k t i v a s i v e n t r i k e l y a n g n o r m a l . D e n g a n d e m i k i a ngambaran L G L terdiri dari (Gambar 2-32B):

761. Interval P-R lebih p e n d e k d a r i n o r m a l ;2. Kompleks Q R S n o r m a l t a n p a adanya geiombang delta;3. Interval P-J lebih p e n d e k dari normal. BG a m b a r 2-32. Gambaran EKG pada sindrom preeksitasi. A. Sindrom Wolff-Parkinson-White( W P W ) ; B. S i n d r o m L o w n - G a n o n g - L e v i n e ( L G L ) . BEBERAPA KEADAAN ABNORMAL YANG MENIMBULKAN PERUBAHAN ELEKTROKARDIOGRAMELEKTROKARDIOGRAM PADA GANGGUAN ELEKTROLIT Elektrokardiogram m e r u p a k a n salah satu alat b a n t u yang penting dalam kUniki m t u k pengenalan kelainan elektrolit. B e b e r ^ a kelainan elektioHt y a n g t a m p a kpada gambaran E K G antara lain hiperkalemia, hipokalemia, hipokalsemia, danhiperkalsemia Lihat Gambar 2-33 dan 2-34.