Golongan 1 BEDAH ANAK • 1391. Kloaka Golongan 2 1. Fistel perineum Pemisahan antara tr. urinarius, tr. genitalia dan traktus digestivus tidak Terdapat lubang antara vulva dan terjadi. Evakuasi feses umumnya tempat dimana lokasi anus normal. tidak sempurna sehingga perlu cepat Dapat berbentuk anus anterior, dila kukan kolostomi. tulang anus tampak normal, tetapi2 . Fistel vagina marka anus yang rapat ada di pos- teriornya. Umumnya menimbul- Mekonium tampak keluar dari kan obstipasi. vagina. Evakuasi feses bisa tidak lan- 2 . Stenosis ani car, sebaiknya cepat dilakukan kolos- Lubang anus terletak di lokasi nor- tomi. mal, tetapi sangat sempit. Evakuasi feses tidak lancar. Sebaiknya sece-3. Fistel vestibulum pat mungkin lakukan terapi defi- nitif Muara fistel di vulva di bawah 3. Tanpa fistel vagina. Umumnya evakuasi feses Udara < 1 cm dari kulit pada inver- lancar selama penderita hanya mi- togram. Tidak ada evakuasi sehingga num susu. Evakuasi mulai terham- perlu segera dilakukan kolostomi. bat saat penderita mulai makan b. Pemeriksaan pada laki-laki makanan padat. Kolostomi dapat Perlu diperhatikan hal-hal seperti beri- direncanakan bila penderita dalam kut: keadaan optimal. 1. Perineum: bentuk dan adanya fis- tel4. Atresia rekti 2 . Urine: dicari ada tidaknya butir- butir mekonium di urin. Kelainan dimana anus tampak nor- Dari kedua hal tersebut di atas pada mal, tetapi pada pemeriksaan colok anak laki-laki dapat dibuat golongan- dubur jari tidak dapat masuk lebih golongan seperti berikut: dari 1-2 cm. Tidak ada evakuasi Golongan 1 sehingga perlu segera dilakukan 1. Fistel urine kolostomi. Tampak mekonium keluar dari ori- fisium uretra eksternum. Fistula5. Tanpa fistel dapat terjadi bila terdapat fistula Udara > 1 cm dari kulit pada invertogram. Tidak ada evakuasi sehingga perlu segera dilakukan kolostomi.
140 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH baik ke uretra maupun ke vesika ember. Evakuasi feses tidak ada. urinaria. Cara praktis untuk mem- Perlu secepatnya dilakukan terapi bedakan lokasi fistel ialah dengan definitif. memasang kateter urine. Bila kete- 5. Tanpa fistel ter terpasang dan urine jernih, ber- Udara < 1 cm dari kulit pada inver- arti fistel terletak di uretra yang togram. Tidak ada evakuasi feses, terhalang kateter. Bila dengan kate- sehingga perlu segera dilakukan ko- ter, urine berwarna hijau, berarti lostomi. fistel ke vesika urinaria. Evakuasi B. Pada 10-20% penderita tanpa fistula harus feses tidak lancar, dan penderita dilakukan pemeriksaan radiologis inverto- memerlukan kolostomi segera. gram.2. Atresia rekti. Sama dengan wanita.3. Perineum datar. Menunjukkan Penatalaksanaan bahwa otot yang berfungsi untuk kontinensi tidak terbentuk sem- Prinsip pengobatan operatif pada malformasi purna. anorektal dengan eksplorasi postero sagital ano-4. Tanpa fistel rektal plastik, akan banyak menggunakan kolos- Udara > 1 cm dari kulit pada inver- tomi perlindungan atau kolostomi sementara. togram. Karena tidak ada evakuasi Ada dua tempat kolostomi yang dianjurkan dipa- feses maka perlu segera dilakukan kai pada neonatus dan bayi, yaitu: transversoko- kolostomi. lostomi (kolostomi di kolon transversum) dan sigmoidostomi (kolostomi di sigmoid). BentukGolongan 2 kolostomi yang mudah dan aman adalah laran1. Fistel perineum. Sama dengan wa- ganda (double barrel). nita. Teknik operasi definitif:2. Membran anal. Anus tertutup sela- Posterior sagitral ano-rekto-plasti Prinsip operasi: put tipis dan sering tampak bayangan 1. Bayi diletakkan tengkurap jalan mekonium di bawah kulit. 2. Sayatan dilakukan di perineum pada garis Evaluasi feses tidak ada. Secepat mimgkin sebaiknya dilakukan terapi tengah, mulai dari ujung koksigeus sampai definitif. batas anterior marka anus.3. Stenosis ani. Sama dengan wanita. 3. Tetap bekerja di garis tengah untuk men-4. Bucket handle (gagang ember). cegah merusak saraf. Daerah lokasi anus normal tertu- tup kulit yang berbentuk gagang
B E D A H A N A K • 1414. A h l i bedah harus mengenal dan melakukan b. sensasi rektal dan soiling;preservasi seluruh otot. c. kontraksi otot yang baik pada colok5. Tidak menimbulkan trauma struktur lain. dubur. 2. Evaluasi psikologisPrognosis Fungsi kontinensi tidak hanya tergantung integritas atau kekuatan sfingter atau sen-1. Dengan menggunakan klasifikasi di atas sasi saja, tetapi tergantung juga pada ban- dapat dilakukan evaluasi fungsi klinis: tuan orangtua dan kerja sama serta keadaan a. kontrol feses dan kebiasaan buang air mental penderita. besar;PENYAKIT HIRSCHSPRUNG NEONATUS Darmawan Kartonoinsiden: • Tidak terdapatnya ganghon Meissner dan Auer- bach mengakibatkan usus yang bersangkutanPenyebab gangguan pasase usus tersering pada tidak bekerja normal. Peristalsis tidak mem-neonatus. Diperkirakan satu di antara 5.000- punyai daya dorong, tidak propulsif, sehingga10.000 kelahiran. Laki-laki lebih sering dijumpai usus bersangkutan tidak ikut dalam proses eva-daripada wanita. kuasi feses atau pun udara. Penampilan klinis penderita sebagai gangguan pasase usus. Tiga Jl tanda yang khas: Keterlambatan evakuasi me- konium, muntah hijau dan distensi abdomen.Patoiogi-Patofisioiogi: • Penampilan makroskopik. Bagian usus yang• Pada Penyakit Hirschsprung (PH) terdapat tidak berganglion terlihat spastik, lumen ter- absensi ganglion Meissner dan ganglion Aur- lihat kecil. Usus di bagian proksimalnya, dise- bach dalam lapisan dinding usus, mulai dari but daerah transisi, terlihat mulai melebar sfingter ani ke arah proksimal dengan panjang dari bagian yang menyempit. Usus di prok- yang bervariasi. Tujuh puluh sampai delapan simalnya lagi lebih melebar lagi dan umum- puluh persen terbatas di daerah rektosigmoid, 10% sampai seluruh kolon dan sekitar 5% kurang dapat mengenai seluruh usus sampai pilorus.
142 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH nya mengecil kembali mendekati kaliber lumen usus yang melebar tampak tidak teratur karena usus normal. proses enterokolitis. Enema barium tidak perlu diteruskan ke arah proksimal bila tanda-tandaDiagnosis P H yang khas seperti di atas sudah terlihat. Apabila tanda-tanda yang khas tersebut tidak• Neonatus hampir selalu dengan berat badan dijumpai pemeriksaan enema barium diterus- normal, sangat jarang prematur. kan untuk mengetahui gambaran kolon prok- simal. Mungkin ditemukan penyebab yang• Datang di rumah sakit dengan obstruksi usus, lain. Pada P H dengan gambaran foto enema dengan tanda-tanda keterlambatan evakuasi barium yang tidak jelas dapat dilakukan foto mekonium, distensi abdomen dan muntah retensi barium. Foto dapat dibuat 24 sampai hijau. Obstruksi usus ini dapat mereda spon- 48 jam setelah foto enema barium pertama. tan, atau akibat colok dubur yang dilakukan Pada foto retensi, barium masih terlihat di pada waktu pemeriksaan. Dikatakan mereda, kolon proksimal, tidak menghilang atau ter- neonatus dapat defekasi dengan keluar meko- kumpul di daerah distal. Dan mungkin dijum- nium bercampur udara, abdomen kempes dan pai tanda-tanda khas P H yang lebih jelas. tidak muntah lagi. Kemudian dalam beberapa bari lagi neonatus menunjukkan t^nda-tanda Pemeriksaan patologi anatomik obstruksi usus berulang. Selanjutnya neona- tus secara klinis menunjukkan gejala sebagai Pemeriksaan patologi anatomik dimaksudkan obstipasi kronik dengan disertai abdomen yang untuk mendeteksi adanya ganglion di lapisan buncit. sub-mukosa dan di antara dua lapisan otot. Serta melihat serabut-serabut saraf. Apabila sediaan• Sering neonatus meninggal akibat penyulit untuk pemeriksaan patologi anatomik didapat seperti enterokolitis atau peritonitis dan sep- dari biopsi hisap dari mukosa rektum, peme- sis. riksaan hanya untuk melihat ganglion Meissner di lapisan sub-mukosa dan melihat penebalanPemeriksaan radiologik serabut-serabut saraf. Pada P H tidak dijum- pai ganglion dan terdapat penebalan serabut• Pemeriksaan foto polos abdomen: Terlihat saraf. tanda-tanda obstruksi usus letak rendah. Umumnya gambaran kolon sulit dibedakan Diagnosis diferensiai dengan gambaran usus halus. Banyak kelainan usus dengan penampilan klinik• Pemeriksaan foto dengan enema barium: Ter- obstruksi yang menyerupai P H seperti atresia lihat lumen rekto-sigmoid kecil, bagian prok- simalnya terlihat daerah transisi dan kemu- dian melebar. Permukaan mukosa di bagian
BEDAH A N A K • 143ileum, sindroma sumbatan mekonium, meko- • Tindakan kolostomi. Stoma dibuat di bagiannium ileus, dan sebagainya. kolon yang berganglion paling distal. Kolos- tomi ini dimaksudkan untuk menjamin pasaseTerapi usus dan mencegah penyulit-penyulit yang tidak diinginkan seperti enterokolitis, perito-• Untuk neonatus dengan obstruksi usus dila- nitis dan sepsis. kukan terapi konservatif dengan pemasangan sonde lambung, pemasangan pipa rektal untuk • Tindakan bedah definitif dimaksudkan untuk mengeluarkan mekonium dan udara. (Pema- mereseksi bagian usus yang agangilonik dan sangan harus sangat hati-hati, jangan terjadi mengembalikan kontinuitas usus. Ada bebe- salah arah). Biopsi hisap hendaknya dikerja- rapa prosedur bedah definitif, prosedur Swen- kan sebelum pemeriksaan colok dubur dan son, prosedur Duhamel, prosedur endorektal pemasangan pipa rektal. pull through dengan modifikasi masing- masing.FISURA ANUS PADA BAYI DAN ANAK Darmawan KartonoDalam bahasa Indonesia fisura anus dapat diter- babkan feses menggumpal besar dan keras. Selan-jemahkan sebagai robekan dubur. Kelainan ini jutnya penderita cenderung menahan defekasikadang-kadang tidak terdiagnosis oleh karena karena perasaan sakit pada waktu feses keluar.luka robek telah menyembuh, tetapi manifestasi Biasanya darah yang keluar berwarna merah segarselanjutnya berupa konstipasi; sering salah didiag- sebelum atau sesudah defekasi. Dalam waktunosis sebagai penyakit Hirschsprung. 2-3 hari menahan defekasi, luka telah meng- alami proses penyembuhan dan robek kembaliPatogenesis pada waktu defekasi. Akhirnya terjadi fibrosis dan sfingter anus menjadi kaku. Defekasi sema-Robekan dubur biasa disebabkan oleh defekasi kin sulit dan penderita akan mengedan lebihdengan feses yang besar dan keras. Pada suatu hebat. Feses umtuimya besar dan keras oleh karenaketika oleh karena suatu sebab penderita me- tertahan beberapa hari dalam rektum. Prosesnunda defekasi atau karena diet yang kurang fibrosisnya menetap walaupun darah sudah tidakmengandung sayuran dan buah-buahan menye- keluar lagi pada waktu defekasi.
144 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHInsiden U m u r / S e k s tambahan dapat diberikan obat pelunak feses dan mengatur diet agar feses tetap lembek.Penderita berumur beberapa bulan sampai bebe-rapa tahun. Tidak ada perbedaan insiden pada Catatan:laki-laki atau perempuan. Fisura anus seperti uraian di atas sering disangkaDiagnosis penyakit Hirschsprung. H a l ini hanya didasar- kan pada keluhan penderita yang sulit defekasi.Riwayat sakit dengan kesulitan defekasi seperti Gejala dan tanda-tanda sangat berbeda. Padatersebut dalam uraian di atas. Penderita dengan penyakit Hirschsprung umumnya mulai sejakkeadaan umum baik, dan terlihat lincah. Gizi lahir, gizi kurang, tidak lincah, perut kembung,baik, perut tidak pernah kembung karena flatus tidak pernah mengedan, feses cair dan berbautidik terganggu. dan tidak pernah keras. Semuanya kebalikannya dengan fisura anus. Karena fisura anus disangkaTerapi penyakit Hirschsprung maka sering dimintakan pemeriksaan enema barium yang sebenarnyaAnoskopi dengan persiapan pengosongan rek- tidak perlu sama sekali.tura dengan supositoria. Terlihat robekan dengantanda-tanda penyembuhan yang kurang sempurna.Sfijigter anus kaku. Pada penderita perempuanrobekan umumnya atau hampir selalu terletakdi .okasi jam 12. Dan kulit di atas robekan ter-lihat terangkat sedikit oleh jaringan granulasi disekitar luka. Tindakan selanjutnya dapat dilakukan \"force-ful stretching\" sfingter anus. Pada penderitaperem-uan di samping dilakukan \"forceful stret-ching\" bagian kulit yang terangkat dieksisi beri-kut jaringan granulasi. Luka bekas eksisi tidakpeilu dijahit kembali, karena akan terbuka kem-bali. Luka akan menutup dengan sempurnadengan menjaga higiene anus dengan merendampaiitat dalam larutan P.K. Terapi lokal pada anuscukup dioleskan vaselin. Luka akan menutupdalam waktu kurang lebih 2 minggu. Terapi
Search
