Bab 3 Bedah Anak

BEDAH ANAK • 8 9 BAB 3BEDAH ANAKPENENTUAN WAKTU OPERASI ELEKTIF E.M. H a l i m u nDalam menemukan waktu untuk melakukan onal dan segi psikologis. Tetapi bila kelainanoperasi elektif pada bayi dan anak kita pilih: tersebut mempunyai potensi yang berbahaya maka pembedahan dapat dilakukan pada • Umur yang optimal setiap umur. • Keadaan anak yang optimal1. U m u r y a n g O p t i m a l II. K e a d a a n A n a k y a n g O p t i m a lPenentuan umur yang tepat ditentukan oleh sifat- Untuk menjamin keselamatan anak sewaktu dansifat kelainan yang bersangkutan, seperti: sesudah operasi harus diperhatikan:1 . Adanya kemungkinan penyembuhan yang 1. Keadaan gizi anak 2. Adanya infeksi akut, misalnya rinitis akuta, spontan.2. Kemungkinan penyembuhan dengan tin- lekositosis atau demam. 3. Kemungkinan anak masih dalam masa inku- dakan konservatif, tindakan operasi baru dilakukan bila tindakan tersebut gagal. basi suatu infeksi (misalnya di rumah pasien3. Jaminan tercapainya hasil yang memuaskan ada anak lain dengan morbili) dilihat dari segi anatomis, kosmetik, fungsi- 4. Kadar hemoglobin dan adanya kelainan pem- bekuan darah. Bila kadar hemoglobin darah

90 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH rendah kurang dari 10%, pada anak yang Berikut ini diuraikan bermacam kelainan dan harus menjalani operasi segera diberikan transfusi darah sebelum operasi, kalau ke- waktu optimum untuk operasi dan alasan- adaan mengizinkan sebaiknya transfusi itu diberikan dua hari sebelum operasi. Bila kita alasannya. masih dapat menunggu lebih lama maka diberikan obat-obat roborantia. 1. Bibir sumbing5. Lingkungan penderita: ketegangan dalam - Labioplasty dilakukan mengingat rule of keluarga, perceraian atau kematian. ten, yaitu:Keselamatan operasi ditentukan oleh faktor lainantara lain: - Berat badan minimal 10 pon • Kemampuan ahli bedah dan ahli anestesi - U m u r lebih dari 10 minggu yang ada. - H b lebih dari 10 gr% • Fasilitas yang ada di rumah sakit tersebut. - Leukosit kurang dari 10.000. Di samping pertimbangan-pertimbangan diatas dimana kita harus menunggu umur dan Waktu operasi yang demikian maksudnyawaktu tertentu, didapat pula faktor yang men-doj-ong kita untuk mempercepat rencana ope- untuk mendapatkan bentuk alae nasi yangrasi. Faktor-faktor itu adalah: baik dan bila bilateral untuk mencegah pro-1. Kapasitas penyembuhan dan adaptasi pada usia muda akan lebih baik dan sempurna trusi dari prolabium yang berlebihan. daripada usia yang lebih tua. 2. P a l a t o s c h i z i z2. Ruangan untuk tumbuh lebih besar pada usia yang lebih muda. Palatoplasty dikerjakan sebelum anak mulai3. Menghindarkan kelainan psikologi anak. belajar berbicara, yaitu pada umur 11-12 tahun. Faktor ini menyebabkan kita memperbaiki kelainan pada anak tersebut sebelum anak Maksudnya agar proses berbicara tidak ter- banyak bergaul di sekolah. ganggu dan belum ada atrofi dari m. elevator4. Menghindarkan trauma psikis yang lebih besar pada orangtua penderita mengharus- dan tensor palatini. Hasil baik bila anak bisa kan kita melakukan operasi lebih cepat. bicara baik. 3. Sinus Preauricularis Biasanya merupakan lubang kecil anterior dari daun telinga. Penyakit dapat didiamkan saja, tetapi bila terjadi infeksi maka setelah infeksi diobati, 2-3 bulan kemudian dilakukan operasi fistulektomi. 4. Sinus atau kista bronchogenik Merupakan kelainan di sepanjang celah insang, terutama celah kedua yang berjalan dari tepi muka telinga menyusur tepi anterior m. ster- nocleidomastoideus. Pada bayi biasanya dijum- pai bentuk fistel. Eksisi dilakukan pada umur 3 bulan.

BEDAH ANAK • 9 15. Micro dan macro auricle dapat mempercepat penutupan tersebut. tetapi Pembentukan daun telinga yang simetris dapat bila lobangnya terlalu besar dan setelah umur dikerjakan sesudah umur 5 tahun. Sebab sesu- 2 tahun tetap menonjol, baru diperlukan tin- dah itu daun telinga tidak akan tumbuh lagi. dakan herniorrhaphy. Bentuk yang serupa ada- Di Eropa yang banyak dijumpai adalah daun lah hernia para umbilikalis atau supra umbi- telinga yang besar. likal hernia dimana celah di linia alba terletak kranial dari lubang umbilikus. Bentuknya6. Kista Thyroglossus seperti belalai gajah. Hernia seperti ini tidak Ductus thyroglossus adalah sisa embriologik dapat menutup sendiri secara spontan dan pembentukan kelenjar thyroid yang berjalan memerlukan operasi. dari foramen caecum pada pangkal lidah 9. Hemangioma menembus os hyoid. Biasanya ditemukan pada anak besar. Dilakukan ekstirpasi sebelum ada Suatu kelainan bawaan jaringan pembuluh infeksi. darah yang mempunyai sifat meluas sampai umur anak 12 bulan dan umumnya dapat7. Torticolis regresi spontan yang dimulai umur 18-48 bulan. Adalah tumor m. sternocleidomatoideus. Ter- Fase regresi ini dapat dipercepat dengan bebe- jadi saat proses melahirkan, tetapi baru keli- rapa cara: hatan umur 1-2 bulan yaitu sesudah ada fibrosis, sehingga menyebabkan perpendekan a. Kontak radiasi dalam 5 mm dengan sinar otot tersebut. Kalau dibiarkan akan menye- 3 kali 300 rad. H a l ini dilakukan pada babkan kedudukan mata berubah, bentuk hemangioma yang luas tapi tidak dalam. kepala sebagai hemihypoplasia. Letak scapula tidak sama tinggi. Kalau dikoreksi pada umur b. Pada hemangioma yang tidak luas tetapi tua akan terjadi diplopia sampai 6 bulan. Tin- cukup dalam dapat disuntikkan N a C l dakan pada bayi dilakukan fisioterapi untuk 3% pada dasar benjolan sebulan sekali. memperpanjang muskulus tersebut, dikerja- kan pagi dan sore hari, biasanya berhasil 90%. c. Pada hemangioma yang luas dan dalam Tanpa fisioterapi mungkin baru hilang 10 bulan. dapat diberikan kortikosteroid dosis tinggi Operasi dilakukan insisi di atas tumor atau selama 5-7 minggu kemudian istirahat memutuskan muskulus yang bersangkutan pada selama 5 minggu. Setelah itu dinilai apa- insersionya. kah ada pengecilan. Bila tumor tetap besar- nya atau mengecil maka pengobatan dihen-8. Hernia umbilikalis tikan. Bila tumor masih membesar peng- Dapat ditemukan pada satu dari 10 bayi (P. obatan seri kedua dilanjutkan dan sete- Jones). U m u m n y a dapat menutup sendiri. rusnya. Radiasi harus hati-hati pada kepala Pemasangan plester dengan cara yang tepat dan daerah mama, bisa terganggu perkem- bangannya.

92 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH d. Pada hemangioma yang kecil dan cukup untuk meluruskan bentuk penis. Fase kedua dalam dapat diberikan C O 2 beku sekali uretroplasti, dapat dikerjakan pada umur 2 sebulan. Adakalanya operasi harus diker- tahun dan selambat-lambatnya umur 5 tahun. jakan sejak dini bila letak hemangioma Pada umur ini penis anak sudah cukup pan- tersebut di palpepra, telinga, hidung dan jang dan anak belum bersekolah. bibir yang bila meluas dapat mengakibat- kan destruksi jaringan atau pada tempat- 14. Hernia higuinalis tempat yang mudah mendapat iritasi Herniotomi dipersiapkan sedini mungkin seperti perineum dan ketiak. karena ditakutkan terjadi inkarserasi.10. Limfangioma 15. Hidrokel testis Berbeda dengan hemangioma, pada lympha- Diobservasi sampai umur 2 tahun, bila pada ngioma tidak dipunyai sifat regresi spontan, umur itu belum menghilang dilakukan pem- juga mempunyai sifat radio-resisten. T u m o r bedahan. akan membesar cepat bila ada proses radang pada jaringan di dekatnya. Tumor mem- 16. Gangguan penurunan testis punyai atau terdiri dari makro dan mikro Dapat berupa arrest atau ektopia testis. Ope- kistrik, sehingga sukar diangkat sekaligus. rasi dilakukan waktu anak bentmur 2,6 tahun, Operasi disiapkan setelah diagnosis ditegak- sesuai dengan pematangan jaringan testis, kalau kan. terlambat fimgsi spermatogenesis testis tak akan kembali. Sebab sesudah 2,6 tahun tidak11. Granuloma pada umbihkus ada perkembangan lagi. Anak yang dioperasi Sering mengganggu orangtuanya karena sesudah 2,6 tahun maka sel-sel spermatoge- banyak sekret dan berbau. Dicoba dahulu nesis akan terganggu, sedang fungsi hormo- dengan pemberian AgNO, 3%, mercorochom nal testis tidak terganggu. atau salep anti-biotika, bila gagal baru dila- kukan eksisi. 17. Naevus Sebenarnya tidak mengganggu. Diangkat bila12. Teratoma Sacrococcygeus ada tanda-tanda ganas. Suatu teratoma yang sudah tampak sejak lahir. Terletak antara sakrum dan rektum. 18. Syndactilia Eksisi tumor ini dilakukan sedini mungkin Pada jari tangan dilakukan pada timur 5 tahun, yaitu pada umur anak 2 minggu, karena dikha- pada jari kaki setelah umur 1 tahun. watirkan terjadi keganasan. 19. Polydactiha13. Hypospadia Ekstirpasi jari tangan dilakukan pada umur 3 Biasanya operasi dilakukan dalam dua fase. bulan. Jari kaki bila m e n ^ a n ^ u wakm mema- Fase pertama kordektomi pada umur 1 tahun kai sepatu, ekstirpasi dilakukan pada umur 1 tahun. Bila tidak mengganggu, operasi dila- kukan atas permintaan penderita.

BEDAH ANAK • 9 320. Splenektomi pas yang tidak dapat diatasi secara konser- Pada kelainan hematologik (Thalassemia, vatif atau adanya infeksi respiratorik yang LTP) sebaiknya splenektomi dilakukan sesu- berulang. dah anak umur 2 tahun, karena lien adalah 22. Kitanan atau Sirkumsisi organ imunologik. Statistik menunjukkan Suatu tindakan operasi yang terutama dila- anak yang dioperasi sesudah 2 tahun, kasus kukan berdasarkan kepercayaan agama. Dapat septikaemia menurun dibandingkan dengan dikerjakan mulai masa neonatus sampai anak anak sebelum umur 2 tahun. dewasa. Indikasi mutlak timbul bila pernah timbul balanitis atau fimosis.21. Eventrasio Diafragma Dapat terjadi primer karena kelainan otot- KEPUSTAKAAN otot diafragma (secara bawaan), atau terjadi sekunder akibat lesi di nervus servikalis 1. Peter G Jones and Smith: Clinical Paediatric (ERBS paralysis, dan Iain-lain). Tindakan ope- Surgery, London. rasi dikerjakan bila terdapat kesulitan berna- 2. William B Kiesiwetter: The Timing of Elec- tive Surgery.CAIRAN INTRAVENA PAN NUTRISI PARENTERAL I Darmawan KartonoNeonatus mempunyai persentase \"total body ini dapat dipakai secara mudah dan cepat denganwater\" (75%) lebih tinggi daripada bayi dan anak. mempergunakan larutan elektrolit yang tersediaPada bayi prematur \"total body water\" dapat dan mudah didapatkan. Untuk melengkapi uraianmencapai 80%. Sekitar 40% cairan ini berupa di atas maka disinggung pula terapi nutrisi paren-cairan ekstra sel. Dalam pengaturan metabolisme teral secara singkat.cairan dan elektrolit fungsi ginjal dan fungsipernapasan berperan sangat penting. CAIRAN INTRAVENA Faktor-faktor yang perlu diperhitungkan dalam Tulisan ini tidak dimaksudkan menguraikan terapi cairan:metabolisme cairan dan elektrolit secara rinci. 1. Kelembaban udara sekitar penderita dira-Uraian lebih ditekankan pada patokan perhi-tungan terapi cairan dan elektrolit persiapan pra- wat. Insensible water loss melalui napas danbedah dan perawatan pasca bedah. Perhitungan

94 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH kulit pada neonatus 28 cc/kg berat badan/ Dengan mempergunakan larutan dextrose 5% 24 jam dalam udara tanpa kelembaban, 14 dalam saUne 0,225% (dextrose 5%-saline 0,225%) cc/kg berat badan/24 jam dalam perawatan ditam bah larutan K C l 10 meq/botol-500 cc kebu- \"humidified isolette\" dan dapat mencapai tuhan air, natrium, kalium dan klor untuk main- 40-45 cc/kg berat badan/24 jam dalam pera- tenance dapat terpenuhi dengan perhitungan seperti watan dengan pemanasan. di atas.2. Masukan yang kurang dan kehilangan cairan sebelum perawatan perlu diperhitungkan Perkiraan defisit cairan untuk rehidrasi: dengan seksama. Berapa lama penderita tidak ada masukan cairan, berapa banyak dan berapa • Lima persen berat badan: Bila tanda-tanda kli- kali muntah, adakah diare, dan sebagainya. nis dehidrasi ringan seperti bibir kering, mata3. Untuk penderita yang dirawat: Berapa volume sedikit cekung telah terlihat. cairan yang keluar melalui sonde lambung, gastrostomi, ileostomi atau diare yang masih • Sepuluh persen berat badan: Bila tanda-tanda berlangsung. klinis dehidrasi jelas terlihat, seperti mata4. Pemeriksaan laboratorium hematokrit, elek- cekung dan turgor yang kurang. trolit serum dan protein dapat menentukan status hidrasi penderita. • Dua puluh persen: Bila klinis telah terdapat tanda-tanda pre-syok atau syok, seperti nadiPerhitungan kebutuhan kecil dan cepat atau tak teraba.Kebutuhan air dan elektrolit maintenance setiap Cairan untuk rehidrasi sebaiknya dipakai larutanhari untuk bayi dan anak: ringer laktat atau larutan N a C l 0,45%. Pema- kaian larutan Ringer Laktat atau N a C l 0,45%, • 100 cc/kg/24 jam untuk berat badan 10 kg karena pada umumnya penderita bedah telah pertama kehilangan elektrolit Na, K dan C l melalui mun- tah dan atau diare (lihat tabel komposisi elek- • 50 cc/kg/24 jam untuk berat badan 10 kg trolit). Waktu yang diperlukan untuk rehidrasi kedua disesuaikan dengan urgensi pembedahan yang akan dilakukan, berkisar antara 2 sampai 6 jam; • 20 cc/kg/24 jam untuk berat badan 10 kg artinya dalam waktu 2 sampai 6 jam defisit cairan ketiga dan berikutnya dan maintenance diberikan. Rehidrasi tercapai bila produksi urine telah mencapai 1-2 cc/kg bb/jam.Kebutuhan elektrolit yang penting sehari-hariuntuk maintenance: NUTRISI PARENTERAL • Natrium 3 mEq/kg bb/24 jam Indikasi nutrisi parenteral penuh: • Klor 3 mEq/kg bb/24 jam - reseksi usus ekstensif • Kalium 2 mEq/kg bb/24 jam

BEDAH ANAK •9 5- ileus berkepanjangan- fistula usus- malabsorbsi dengan diare berkepanjanganT a b e l 1 . Komposisi elektrolit cairan tubuh Na+ K+ (mEq/L) ci-Cairan lambung 20-80 5-20 100-150Empedu 120-40 5-15 80-120Ileostomi 45-135 3-15 20-115Diare 10-90 10-80 10-110T a b e l 2 . Macam larutan dan kandungan elektrolit Na+ CI- ImEq/L) K+ (mEq/L) Lactate Ca++ 28N a C l 0.9% 154 154 4 2,7N a C l 0.45% d e n g a n D e x t r o s e 2.5% 77 77 25 10N a C l 0.225% d e n g a n D e x t r o s e 5% 38 38Ringer's Lactate 108.7 5Aminofusin Paed 130 10Tutofusin Paed 30 35 40Catatan: cairan di atas u m u m n y a beredar di pasaranIndikasi nutrisi parenteral parsial: • Bayi dengan berat badan di atas 20 kg: 1500 - neonatus, bayi dan anak-anak pasca bedah kalori + 20 kalori/kg bb •yang masih dipuasakan sampai hari kelima atau lebih. • Kebutuhan kalori naik 12% dari perhitungan untuk setiap 1 derajat Celcius kenaikan suhuKebutuhan: tubuh.Kalori: Cairan dan elektrolit:• Bayi prematur dan bayi berat badan lahir ren- • Kebutuhan maintenance, lihat uraian di atas. dah: 120 kalori/kg bb. Jumlah kalori dalam larutan:• Bayi dengan berat badan sampai 10 kg: 100 Dextrose 5% 200 kalori/liter kalori/kg bb Dextrose 10% 400 kalori/liter• Bayi dengan berat badan 10 kg sampai 20 kg: Aminofusin 600 (50 gr protein/L) 600 kalori/liter 1000 kalori + 50 kalori/kg bb

96 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHIntralipid 20% 2000 kalori/liter - Darah penuh dengan indikasi: 20 cc/kg(200 gr lemak/L) dapat diselang 2-4 hari sekali.Protein: - Packed red blood cells dengan indikasi: 10 cc/kg/24 jamBayi berat badan Kebutuhan protein Pencegahan infeksisampai 10 kg 2,5-3 gr/kg10-15 kg 2,0-2,5 gr/kg • Pemasangan set inhis dilakukan dengan benar-15-30 kg 1,5-2,0 gr/kg benar aseptik. 1,0-1,5 gr/kg 30 kg • Ganti botol cairan setiap 24 jam untuk meng- hindari kontaminasi.Larutan yang dapat dipakai: • Pada penggunaan kateter vena sentral kemung- - Larutan albumin 2% dengan dosis: 4 cc/ kinan terjadi septikemia besar. Setiap kenaikan kg/24 jam suhu tubuh yang tidak dapat diterangkan meru- pakan indikasi untuk kultur darah, penca- - Larutan plasma dengan dosis: 20 cc/kg/24 butan kateter dan pemberian antibiotika. jam, 2x/mingguINFEKSI BEDAH: ETIOLOGI,PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGANNYA Darmawan KartonoPendahuluan EtilogiInfeksi bedah, merupakan penyulit pembedahan Untuk membicarakan infeksi bedah perlu dipela-yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. jari bagaimana kuman dapat sampai di daerah/Infijksi dapat terbatas di tempat pembedahan, lapangan pembedahan dan dipelajari pula faktor-luka insisi atau menyebar secara sistemik (sep- faktor apa yang menunjang kuman dapat ber-sis) . kembang biak. Kuman dapat sampai di daerah pembedahan secara eksogen dan endogen. Dalam hal ini akan dibahas mekanismetimbulnya infeksi bedah dengan disertai Eksogen:pembahasan pencegahan dan penanggulangan- 1. Melewati udara. Kuman yang ada di dalamnya. udara menempel pada daerah pembedahan.

BEDAH ANAK • 9 7 ! forasi atau pada laparotomi oleh karena luka tusuk tembus usus dan sebagainya.2. Kontak langsung. Kuman yang ada di alat- alat yang digunakan menempel atau kontak Dari ketiga golongan pembedahan tersebut di langsung dengan daerah pembedahan. Ter- atas mempunyai insiden infeksi bedah yang masuk kuman-kuman yang ada di permu- berbeda-beda. U m u m n y a insiden infeksi bedah kaan kulit. semakin tinggi berturut-turut pada bedah ber- sih, bedah berpotensi kontaminasi dan kemu-Endogen: dian bedah dengan kontaminasi nyata, walau-Kuman berasal dari dalam tubuh penderita sen- pun masih terdapat faktor-faktor lain yang ikutdiri. Misalnya kuman-kuman yang berasal dari menentukan.traktus digestivus pada pembedahan apendisitisperforasi, tifoid perforasi, pembedahan kolon Kontaminasi kuman pada luka insisi umum-elektif ataupun akut. nya sesuai pula dengan jenis pembedahan ter- sebut di atas.Terdapat tiga jenis pembedahan yang mempu-nyai korelasi erat dengan insiden infeksi pasca Derajat peradangan apendiks Kontaminasibedah. Tiga jenis pembedahan tersebut sebagai Normal 14%berikut: Meradang biasa 13% Gangren 38%1. Bedah bersih (clean without contamination). Perforasi 75% Pembedahan yang dilakukan di daerah yang tidak mengandung kuman sebelumnya. Misal- Derajat peradangan apendiks Insiden infeksi nya: pembedahan kardiovaskuler umumnya, luka bedah ortopedi, herniotomi dan sebagainya. Normal 7% Meradang biasa 4%2. Bedah berpotensi kontaminasi (Potentially Gangren 15% contaminated). Pembedahan yang dilakukan Perforasi 53% di daerah yang tidak mengandung kuman sebelumnya dan terdapat kemungkinan/ (Gilmore & Martin) potensi terjadi kontaminasi kuman dalam waktu pembedahan berlangsung. Misalnya: Cara untuk menekan insiden infeksi bedah ialah apendektomi, kolesistektomi, reseksi usus menghindarkan kontaminasi kuman terhadap dan sebagainya. Kontaminasi dapat terjadi luka insisi dengan teknik pembedahan yang baik. dalam pembedahan tersebut. Bedah bersih akan tetap bersih, bedah berpo- tensi kontaminasi, dicegah tidak terjadi konta-3. Bedah berkontaminasi nyata (contaminated). minasi dan bedah dengan kontaminasi nyata Pembedahan yang dilakukan di daerah yang telah mengandung kuman. Misalnya: lapa- rotomi pada tifoid perforasi, apendisitis per-

98 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHdlvsahakan evakuasi cairan mengandung kuman 2. Jaringan dengan vaskularisasi yang burukseb aik-baiknya hingga kontaminasi ke luka pem- misalnya karena jahitan yang terlalu rapatbedahan menjadi seminimal mungkin. dan kuat juga menimbulkan kegiatan kumanTeknik pembedahan mungkin merupakan yang meninggi.sat a-satunya faktor terpenting yang mencipta- 3. Hal-hal yang ikut menentukan seperti:kan infeksi bedah. a. sayatan: tajam/tumpul (splitting)Teknik pembedahan yang baik akan mene- b. benang yang dipergunakankan insiden kontaminasi kuman dan menekan c. pemasangan drain, dan sebagainya.insiden infeksi luka (Zintel). Teknik pembedahan buruk akan mengakibat- kan hal-hal yang tidak menguntungkan akan Bila kuman telah masuk ke dalam pembe- menyebabkan insiden infeksi bedah meninggi.dahan, langkah berikutnya timbul peradangan.Kuman berkembang di dalam lapangan pembe- Bakteriologidahan. Faktor-faktor yang menentukan kumandai)at berkembang: Ktmian penyebab infeksi bedah bergantung pada— Faktor-faktor imium jenis dan lokasi pembedahan yang dilakukan.— Faktor-faktor lokal Misalnya: keadaan atau pembedahan yang meli- batkan isi usus halus/usus besar yang keluar.Faktor-faktor umum Kuman utama penyebab infeksi luka/abses sisaKeadaan umum penderita. Penderita dengan gizi , intra-peritoneal.yang buruk, anemia, penyakit sistemik seperti 1. Bakteroidesdiabetes mehtus mempermudah timbulnya infeksi 2. E.colipasca bedah. di samping kuman-kuman lain seperti: Penderita dengan usia muda atau lanjut usia, 1. Pseudomonas aeruginosapenderita gemuk juga mempunyai kecenderunganlebih besar terdapat penyulit infeksi bedah. 2. Stafilokokus aureus/albus, dan Iain-lainFaktor-faktor lokal Kuman bakteroides fragilis merupakan kumanYang dimaksud dengan faktor lokal ialah keadaan- gram negatif anaerobik tanpa membentuk spora,kejidaan setempat di daerah pembedahan. Hal-hal yang mempermudah kuman berkemb'ang merupakan kuman penyebab abses luka, absesbiak misalnya: sisa intraperitoneal. Lebih 80% biakan positif dari infeksi luka pasca bedah intestinal (Leigh, 1974). Bila biakan dari cairan intraperitoneal1. Jaringan yang rusak karena pembedahan, bakteroides fragilis positif maka kemungkinanjaringan nekrotik, bekuan-bekuan darah akan timbul abses luka/abses sisa intraperito-menyebabkan peninggian aktivitas kuman. neal meninggi (Douglas & Vesey). Abses luka/

BEDAH ANAK • 9 9abses sisa intraperitoneal (umumnya pasca bedah dilandasi dengan teknik pembedahan yangintestinal) merupakan infeksi campuran — gramnegatif positif — aerob/anaerob. Hal ini perlu baik.tmttik pertimbangan pemilihan antibiotika/kemo-terapeutika yang akan dipergunakan dalam pro- G o o d surgery is r e q u i r e d to p r e v e n tfilaksis/terapetik. i n f e c t i o n a n d n o t p o o r surgery supportedPrevensi by a n t i b i o t i c s ( H o w e s ) .Dengan memahami etiologi timbulnya infeksibedah kita dapat menyesuaikan tindakan pem- Masih adanya kumpulan nanah atau adanyabedahan yang dilakukan untuk mengurangi insi-den kontaminasi kuman ke lapangan pembe- sumber infeksi menyebabkan kerja antibio-dahan dan tidak memberikan keadaan yang meng-untungkan kuman berkembang untuk menim- tika menjadi terbatas.bulkan peradangan. Penggunaan antibiotika untuk profilaksis Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan:1. Perhatian yang baik terhadap prosedur asep- perlu pula diperhatikan hal-hal sebagai ber- tik dan antiseptik akan mengurangi konta- ikut: minasi exogen.2. Teknik pembedahan merupakan faktor utama — jenis/lokasi pembedahan yang dikerja- yang menciptakan infeksi bedah. Teknik pembedahan yang baik akan mengurangi kan untuk memperkirakan jenis kuman insiden infeksi bedah akibat auto-infeksi. Bedah bersih tetap dipertahankan sebagai yang akan mengadakan kontaminasi bedah bersih, bedah berpotensi kontami- nasi tidak terjadi kontaminasi dan bedah — hasil tes sensitivitas rumah sakit yang dengan kontaminasi dapat dibatasi penye- barannya. Kerusakan jaringan, devitalisasi ada. jaringan akibat penjahitan yang terlalu kuat dan rapat dihindari. Insisi yang kecil tetapi Penggunaan antibiotika/kemoterapetika untuk adekuat akan lebih menguntungkan. tujuan profilaksis dapat efektif bila pada waktu kontaminasi terjadi jaringan telah mengandung3. Peranan antibiotika/kemoterapeutika. kadar yang cukup antibiotika/anti kuman yang Antibiotika untuk tujuan profilaksis atau- lain yang digunakan. Sebaiknya diberikan pra- pun pengobatan dapat mencapai sasaran bila bedah, intravena dengan dosis adekuat (tinggi) dan dengan spektrum luas. Antibiotika dapat pula diberikan topikal dalam luka/lokasi pembedahan misalnya insti- lasi intraperitoneal, atau sebagai larutan untuk lavase. Khusus pada peritonitis akibat perforasi usus, atau pembedahan intestinal umumnya perlu dipertimbangkan penggunaan obat-obat anti kuman anaerob yang sering menimbulkan abses sisa intraperitoneal atau abses luka. Willis dkk. (1976) menggunakan metronidazole efektif untuk profilaksis/pengobatan terhadap infeksi bakte- roides.i

100 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Dalam penggunaan obat-obatan untuk kuman- nya diberikan obat-obat untuk kuman anae-kuman anaerob harus dikombinasikan dengan rob.oba';-obat untuk kuman-kuman aerob karena 6. Sumber infeksi yang masih berlangsung, ktmi-pada dasarnya abses merupakan infeksi cam- pulan produk proses infeksi dalam kantong-puran gram positif/negatif dan aerob/anaerob. kantong abses yang belum dialirkan meru- pakan kesempatan yang baik bagi kumanPenanggulangan untuk menyebar menimbulkan sepsis dengan ataupun tanpa antibiotika.Bila infeksi bedah telah terjadi sebagai hasil ter-akhir berbagai faktor yang tidak menguntung- KEPUSTAKAANkan bagi penderita. Dalam pembicaraan ini akandiuiaikan terbatas pada: 1. Douglas, B., and Vesey, B.: Bacteroides: A1. Abses luka cause of Residual Abscess? J. Ped. Surg., 10:2. Abses sisa intraperitoneal 215.Pada dasarnya: 2. Gilmore, O.J.A and Martin, T . D . M . : Etio-1. Perbaikan keadaan umum dan menghilang- logy and prevention of wound infection in appendicectomy. Br. J. Surg., 16., 16:281-287. kan faktor-faktor lain yang tidak mengun- tungkan bagi penderita. Misalnya: anemi, 3. Howes, E.L.: Surgical Sepsis: Impressions and penyakit lain yang menyertai dan sebagai- facts — discussion. Surgery, 46: 259-260. nya.2. Menghentikan sumber infeksi. Adanya kebo- 4. Leigh, D . A : Indications for antibiotics pro- coran usus yang masih berlangsung, peng- phylaxis and treatment in patients under- gunaan antibiotika/kemoterapetik apapun going appendicectomy J. of Antimicrobial tidak akan bermanfaat. Chemotherapy. 4 (Suppl. C ) : 15-23.3. Produk proses peradangan dibersihkan sebaik-baiknya. Pengumpulan nanah harus 5. Leigh, D . A , Simmons, K. and Norman, 3.: dievakuasi sebaik mungkin dengan bilasan/ Bacterial flora of the appendix fossa in lavase. appendicitis and post operative wound infec-4. Drainase akumulasi nanah, khususnya tion. J. C l i n , Pathol., 27: 997 - 1000. kantong-kantong abses dalam luka.5. Antibiotika yang adekuat dengan spektrum 6. Zintel, L . : Surgical Sepsis: Impressions and luas untuk gram positif/gram negatif. Untuk facts - discussion. Surgery, 46:259-260. infeksi akibat pembedahan intestinal sebaik- 7. Willis, A T . et all.: Metronidazole in preven- tion and treatment of bacteroides infections after appendicectomy. Sr. Med. J., 1: 318-321.

BEDAH A N A K • 101MUNTAH: ASPEK BEDAH SALURAN CERNA Darmawan Kartono 4'Muntah merupakan gejala paling sering dijum- Ketentuan u m u mpai dalam praktek pediatri, khususnya pada usiamuda. Pemeriksaan menuju diagnosis harus Muntah bermakna, artinya muntah yang memer-segera dilakukan agar tindakan dapat segera dila- lukan pemeriksaan lebih lanjut:kukan. Tulisan ini di bawah ini mengenai mun-tah yang ada hubungan dengan kelainan bedah, - muntah hijau (bercampur empedu)khususnya pendekatan diagnosis dan tindakan - proyektilyang harus dilakukan. - persisten - bercampur darah - Muntah pada neonatus, bayi dan anak- - disertai dengan penurunan berat badan anak yang berhubungan dengan kelainan bedah saluran cerna sangat luas untuk atau kegagalan kenaikan berat badan. dibicarakan, karena hampir semua kelain- Gejala dan tanda lain yang menimbulkan kecu- I an saluran cerna dapat dimulai dan akhiri rigaan adanya kelainan bedah: dengan muntah. Proses radang seperti 1. Gangguan evakuasi atau kelainan mekonium pada apendisitis akut terdapat sekitar 70% dimulai dengan mimtah. Gan^;uan pasase - Mekonium tidak keluar atau terlambat. total atau pun parsial seperti atresi, ste- Mekonium keluar 24 jam setelah kela- nosis duodenum, malrotasi dengan vol- hiran. Mekonium keluar setelah dilaku- vulus, invaginasi diakhiri dengan mun- kan colok dubur mengingatkan pada pe- tah hijau atau fekal. nyakit Hirschsprung atau sindroma sum- batan mekonium. Keterlambatan evakuasi - Untuk menentukan apakah muntah ber- mekonium dapat pula karena prematu- hubungan dengan kelainan bedah saluran ritas. cerna harus dilihat sifat muntah dan peni- laian gejala dan tanda-tanda lain yang - Mekoniimi tidak normal. Mekonium yang sedikit, berbutir-butir, kering dan ber- j menyertai. Berikut ini diuraikan secara warna muda, baik yang keluar spontan garis besar dalam menilai arti muntah atau pun keluar dengan colok dubur dapat diakibatkan oleh gangguan pasase intra- ; serta gejala dan tanda klinis lain, untuk uterin seperti atresia ileum. pendekatan diagnosis serta tindakan yang segera dapat dilakukan. - Mekonium yang keluar spontan atau karena colok dubur yang berwarna coklat.

10:> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H sedikit encer dan berbau busuk umum- kemerahan khususnya di daerah pung- nya akibat stagnasi oleh suatu sebab misal- gung, genitalia eksterna dan sekitar pusat nya pada penyakit Hirschsprung. menunjukkan adanya proses radang intra-2. Distensi abdominal peritoneal. - Distensi abdominal menunjukkan adanya - Bila gambaran abdomen seperti di atas gangguan pasase. Mekonium dan udara gambaran usus tidak ada dan perabaan yang tertahan dalam usus menyebabkan lembek dan pekak hati menghilang mung- distensi abdomen. kin telah terjadi perforasi usus. - Distensi abdomen menyeluruh dengan 3. Serangan rasa sakit • disertai gambaran usus menunjukkan sum- - Serangan rasa sakit yang hilang timbul batan di ileum terminal atau lebih distal atau pun terus-menerus menunjukkan lagi. gangguan pasase usus sederhana atau pun - Sumbatan setinggi proksimal yeyunum dengan proses strangulasi. Tampak pen- atau lebih proksimal lagi mengakibatkan derita menangis karena menahan sakit. distensi abdomen hanya terbatas di bagian Semula muntah yang keluar berupa susu atas. yang diminum dan pada manifestasi gang- - Distensi abdomen yang menyeluruh guan pasase muntah akan berwarna kuning, dengan disertai tanda-tanda paradangan kemudian hijau dan terakhir muntah fekal. dinding abdomen seperti udem, warnaSTENOSIS PILORIK HIPERTROFIK Darmawan KartonoEtiiologi-patologi: Insiden stenosis pilorik hipertrofik terdapat satu di antara 300-900 kelahiran. Wanita : priaEtiologi pasti stenosis pilorik hipertrofik belum = 1:4jelas diketahui. Gejala dan tanda Menurut teori stenosis pilorik hipertrofik Tiga gejala pokok yang penting:disebabkan oleh kegagalan perkembangan atauproses degenerasi ganglion dan serabut saraf.Faktor familier herediter disebut pula sebagaietiologi.

BEDAH A N A K • 1031. Muntah projektil, mulai pada umur 2-3 barium-meal akan terlihat saluran pilorus kecil minggu. dan memanjang disebut sebagian string-sign Muntah tidak pernah berwarna hijau. • Pada fluoroskopi tampak pengosongan lam- bung terlambat. Lambung tampak membesar2. Kegagalan permmbuhan dan kehilangan berat dan jelas terlihat gambaran peristalsis. badan. Hal ini disebabkan karena masukan yang tidak sesuai dengan kebutuhan dan Terapi karena banyak- muntah. Perbaikan keadaan umum: 1. Pemasangan lambung. Lambung dibilas3. Obstipasi. Mungkin sekali hal ini juga dise- babkan oleh masukan yang kurang. dengan larutan N a C l untuk mengeluarkan sisa barium bila pada bayi dilakukan fotoDua tanda yang dapat ditemukan pada pemerik- barium-meal. .saan fisik: 2. Koreksi untuk keadaan dehidrasi, hipo-1. Kontour dan peristaltik lambung terlihat di kalemi, hipokloremi dan alkalosisnya. Trans- fusi darah dan atau plasma/albumin bila abdomen bagian atas. terdapat anemi atau defisiensi protein serum.2. Teraba \"tumor\" di daerah epigastrium atau Pembedahan: hipokondrium kanan. 1. Dilakukan pembedahan setelah persiapan Kedua tanda ini mudah terlihat dan teraba prabedah tercapai yang umumnya mema-waktu bayi diberikan minum sewaktu pemerik- kan waktu 24-48 jam.saan. 2. Pembedahan yang dilakukan piloromiotomiGejala dan tanda lain yang perlu diperhatikan: (Fredet-Ramstedt).1. Bayi selalu rewel dengan kesan lapar dan Setelah pembedahan bayi masih sekali-sekali selalu ingin minum lagi setelah muntah. muntah, sembuh sempurna setelah 2-3 hari pasca bedah.2. Muntah dapat bercampur darah hingga dapat berwarna kecoklatan akibat perdarahan- Catatan: perdarahan kecil karena gastritis dan pecah- nya pembuluh darah kapiler lambung. ITntuk mencegah residif piloromiotomi harus dilakukan tuntas. Seluruh bagian otot pilorus3. Pada stadium lanjut: Bayi dalam keadaan yanf hipertrofi terbelah dengan termasuk seba- dehidrasi malnutrisi-hipokalemi dan alkalo- gian otot di bagian proksimal dan distalnya. sis hipokloremik.4. Hipoalbuminemia.Pemeriksaan radiologik• Pemeriksaaii foto barium-meal dilakukan bila pada palpasi tidak teraba \"tumor\", Pada foto

104 • K U M P U L A N K U L I A H ILMU B E D A HDiagnosis diferensiai: Untuk memastikan diagnosis: palpasi untuk meraba \"tumor\" yang merupakan pilorus yang1. Kesalahan dalam program pemberian mimxm hipertrofi. Bila tumor sulit diraba, pemeriksaan2. Spasme pilorus foto barium meal memastikan informasi yang3. Reflux gastro-esofagus konklusif.4 . Trauma serebral-meningitis5. Infeksi, seperti septikemi dan kelainan trak- tus urogenitahs.ATRESIA DUODENUM Darmawan Kartono• .Atresia duodenal terjadi pada seorang bayi di • Keterlambatan diagnosis dan tindakan menye- antara 5000 sampai 10.000 kelahiran. babkan bayi mengalami aspirasi, dehidrasi, hiponatremi dan hipokalemi karena muntah-• Penderita sindroma D o w n lebih sering diser- mimtah. tai atresia duodenal. Diagnosis• Keterlambatan diagnosis dan tindakan meng- • Kehamilan dengan penyulit polihidramnion alcibatkan bayi aspirasi, dehidrasi, hiponatremi d m hipokalemi karena muntah-muntah. dan bayi dengan sindroma D o w n harus dicu- rigai menderita atresia duodenal.Patofisiologi • Beberapa jam setelah dilahirkan bayi akan mtm- tah. Muntah umumnya proyektil, berwarna• A tresia duodenal diperkirakan disebabkan oleh hijau bila letak atresi di distal ampula Vateri. oklusi vaskuler di daerah duodenum dalam • Abdomen kembung sedikit terbatas di bagian masa perkembangan fetal. atas dan kempes kembali setelah bayi mun- tah. Mekonium dapat keluar normal.• Atresia dan juga stenosis duodenal sering dise- babkan oleh kelainan perkembangan pankreas. Pemeriksaan pra-bedah Pankreas terbentuk mengelilingi duodenum menyebabkan duodenum tidak tumbuh nor- • Pemeriksaan foto polos abdomen bayi dalam mal sehingga terjadi stenosis atau atresia. posisi tegak akan terlihat gambaran double bubble.• Manifestasi klinik berupa obstruksi usus letak tinggi, beberapa jam setelah lahir bayi mun- tah hijau.

BEDAH A N A K • 105• Bila pada foto hanya terlihat satu gelembung • Tindakan koreksi cairan dan elektrolit serta udara, mungkin sekali gelembung duodenum asam basa. Koreksi hiponatremi dan hipoka- terisi penuh cairan atau gambaran gelembung lemi perlu mendapat perhatian khusus. duodenum dan lambung dalam proyeksi tum- pang tindih. Foto ulang dengan sebelumnya Pembedahan dilakukan pengisapan cairan dalam lambung Anastomosis duodeno-duodenostomi ujung ke dan duodenum atau dibuat foto dengan pro- ujtmg merupakan tindakan terpilih atau anas- yeksi lateral. tomosis duodeno-yeyunostomi.Terapi Catatan:Persiapan pra-bedah Diagnosis atresia duodenal sering terlambat dite-• Tindakan dekompresi dengan pemasangan gakkan, karena abdomen bayi tidak kembung dan mekonium masih dapat keluar normal. sonde lambung dan dilakukan pengisapan Muntah hijau hampir selalu terjadi. Perhatian: cairan dan udara. Tindakan ini imtuk men- bayi mimtah hijau harus dianggap terdapat obs- cegah muntah dan aspirasi. truksi saluran cerna sampai dapat dibuktikan tidak terdapat obstruksi. ISTENOSIS DUODENUM Darmawan Kartono• Manifestasi klinik stenosis duodenal bergan- Diagnosis tung pada kaliber lumen yang stenosis. Dapat Pemeriksaan fisik abdomen terlihat kontour/ timbul langsung seperti atresi duodenal bila peristaltik lambung atau usus di daerah epigas- lumen stenosis sangat kecil. trium.• Pada stenosis dengan kaliber lumen agak long- Pemeriksaan radiologi gar, gejala dan tanda-tanda timbul setelah bayi • Foto polos abdomen dalam posisi tegak terli- berumur beberapa bulan atau beberapa tahun. Penderita mengalami gangguan makan atau hat double bubble dengan terlihat gelembung- minum. Sering disertai muntah dan infeksi gelembung udara kecil-kecil di bagian distal. saluran napas berulang.

106 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H• Pemeriksaan foto dengan kontras barium bran atau pita yang melintang dan menekan \"barium meal\" terlihat p.enyempitan di daerah duodenum. duodenum. Foto ini sebenarnya kurang pen- • Pada malrotasi, foto barium enema sekum ter- ting untuk dilakukan, karena kelainan ini sudah lihat di kuadran kanan atas di bawah hepar. terlihat pada foto polos. Terapi• Foto barium enema dilakukan bila terdapat persangkaan malrotasi (lihat uraian diagnosis • Reseksi bagian usus yang menyempit dan anas- diferensiai). tomosis ujung ke ujung.• Foto \"barium meal\" sebaiknya tidak dilakukan • Atau tindakan plastik dengan membuat sayatan pada penderita yang dalam keadaan muntah- memanjang di bagian usus yang menyempit muntah, lebih-lebih muntah hijau. dan menutup kembali dengan jahitan melin- tang.Diagnosis diferensiai• S(;mua kelainan berupa gangguan pasase di daerah duodenum, seperti malrotasi, mem-MALROTASI DAN VOLVULUS Darmawan Kartono• Psnampilan klinik berupa gangguan pasase Etiologi setinggi duodenum, dapat timbul segera, bebe- rapa hari, beberapa bulan bahkan beberapa • Dalam minggu ke-10 kehidupan intrauterin tahun setelah kelahiran. sekum dan usus halus kembali ke rongga abdo- minal dari saluran tali pusat.• Tujuh puluh lima persen dari penderita tam- pil dengan gejala dan tanda obstruksi total • Sekum mengadakan rotasi menuju ke kuadran saluran cerna dalam masa neonatal karena kanan bawah. Usus halus mengadakan rotasi disertai volvulus. dengan aksis arteri mesenterika superior dan terfiksasi pada dinding posterior abdomen.• Setiap neonatus dengan muntah hijau dan tanda-tanda obstruksi saluran cerna letak tinggi • Setiap penghentian proses gerakan rotasi sekum harus dicari kemungkinan malrotasi dan vol- dan usus halus pada setiap tempat akan ber- vulus, karena kelainan ini dapat mengakibat- akibat pembentukan pita (Ladd's band) yang kan iskemi dan nekrosis seluruh usus halus. menyilang duodenum dari sekum yang tidak

BEDAH A N A K • 107 berotasi sempurna dan menyebabkan mesen- Terapi terium usus halus tidak terfiksasi pada din- ding posterior abdomen sehingga usus halus • Persiapan prabedah dapat dilakukan seperti bebas bergerak menyebabkan volvulus. pada atresia duodenum. Persiapan prabedah harus cepat tercapai, karena pembedahan harusDiagnosis segera dilakukan untuk menyelamatkan usus halus yang terancam nekrosis.• Gejala dan tanda berupa gangguan pasase saluran cerna setinggi duodenum terjadi segera • Pembedahan berupa pemotongan pita yang setelah terjadi malrotasi. menyilang duodenum, pembebasan duodenum dan selanjutnya duodenum diletakkan verti-• Muntah hijau dan lebih sering tidak disertai kal di sebelah kanan. Sekum dan kolon dile- kembung abdomen. takkan di sebelah kiri. Apendektomi selalu dikerjakan dalam prosedur ini. Prosedur ini• Udara yang telah berada di usus distal duo- disebut sebagai prosedur Ladd. denum akan keluar atau diabsorpsi. • Untuk neonatus atau bayi yang datang dengan• Gejala dan tanda dapat hanya berupa obstruksi malrotasi tanpa volvulus sempurna dapat dila- partial setinggi duodenum bila malrotasi tanpa kukan pembedahan seperti tersebut di atas disertai volvulus sempurna. Penderita seperti secara elektif. ini dapat datang ke dokter setelah berumur beberapa hari, beberapa bulan, atau beberapa tahun dengan keluhan gangguan masukan disertai hambatan pertumbuhan dan perkem- bangan.Pemeriksaan radiologis• Pemeriksaan foto polos abdomen dengan posisi tegak terlihat gambaran double bubble seperti pada atresia duodenal tetapi dengan disertai gambaran gelembung-gelembung udara kecil- kecil yang minim di bagian distal.• Pemeriksaan enema barium terlihat sekum terletak di kuadran kanan atas di bawah hepar.• Sebaiknya tidak dilakukan pemeriksaan foto barium meal karena tidak memberikan banyak informasi dan terdapat bahaya aspirasi.

10)) • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HATRESIA USUS HALUS Darmawan KartonoAti-esia usus halus merupakan satu penyebab 2. Distensi abdomen lebih terbatas diobstruksi pada neonatus. Angka kejadian satu di bagian atas dan menghilang setelahantara 1500-2000 kelahiran. bayi muntah.Pcitofisiologi: 3. Pasase mekonium dapat normal karena mekonium sudah berada di dalam ususTeiah dipercaya bahwa atresia usus halus chse- bagian distal sebelum atresi terjadi.babkan oleh oklusi pembuluh darah mesente-rium, misalnya akibat volvulus atau invaginasi • Adanya pasase mekonium bukan indikasisev^aktu kehidupan intrauterin. Bagian usus yang tidak adanya atresi usus.tidik mendapatkan aliran darah akan nekrosis.Karena keadaannya steril maka bagian yang • Atresi usus letak rendah: seperti atresi ileumneJcrosis ini tidak berkembang ke proses perito- terminal atau lebih rendah lagi:nitis tetapi diabsorpsi dan selanjutnya terjadi 1. . Muntah hijau lebih lambat terjadi.atresi atau stenosis. Muntah hijau terjadi setelah abdomen membuncit menjelang 24 jam setelah Teori ini telah dibuktikan dengan percobaan kelahiran.binatang dengan mengikat pembuluh darah 2. Abdomen buncit tampak menyeluruh.mesenterium dan menghasilkan atresi seperti ter- Tetap buncit setelah bayi muntahlihat pada manusia. hijau/fekal. 3. Umumnya mekonium tidak keluarDiagnosis: atau setelah dilakukan colok dubur. Mekonium yang keluar sedikit, kering• ^Riwayat hidramnion dalam kehamilan atau berbutir-butir dan berwarna hijau/abu- yang dijumpai dalam kelahiran harus meng- abu. ngatkan pada kemungkinan adanya atresia usus. Pemeriitsaan Radiologi• Gejala dan tanda-tanda bergantung pada letak • Foto polos abdomen dengan posisi tegak mem- atresi. bantu penegakan diagnosis. a. Atresi duodenum• Atresi usus letak tinggi: Terlihat dua gelembung udara dengan 1. Muntah lebih cepat terjadi garis-garis permukaan udara cairan di dalamnya.

B E D A H A N A K • 109 Bila hanya terlihat satu gelembting mung- Foto Ba-meal: kin bagian duodenum proksimal atresi • Tidak membantu diagnosis dan tidak perlu penuh dengan cairan. Untuk memperlihatkan dua gelembung dilakukan karena membahayakan terjadinyai udara: aspirasi. - cairan dikosongkan dengan peng- Terapi: isapan melalui sonde lambung. • Seperti terapi pada obstruksi usus umumnya: - proyeksi foto lateral • Tindakan persiapan prabedah: - foto dengan posisi kepala di bagian - hentikan pemberian cairan per oral bawah (upside-down). - pasang sonde lambung dan dilakukan b. Atresi yeyunum pengisapan secara teratur untuk dekom- presi Terlihat tiga atau beberapa gelembung - membantu pernapasan, mencegah aspi-i udara dengan fluid levels di dalamnya rasi[ (batas udara-air). - cairan dan elektrolit untuk maintenance dan rehidrasi kalau ada dehidrasi. c. Atresi ileum - antibiotika profilaksis. Seluruh abdomen penuh dengan gelem- bung udara yang tersebar rata kecuali Pembedahan: sedikit di bagian bawah. Gambaran ini tidak karakteristik untuk atresi ileum, Pada dasarnya tindakan bertujuan menciptakan kontinuitas lumen usus. Bagian ujung usus yang' kelainan lain dapat memberikan gam- membesar direseksi dan dianastomosiskan denganj baran seperti ini, misalnya: ujung usus bagian distal dari ujung ke ujung.I - penyakit Hirschsprung letak tinggiI - sindroma sumbatan mekoniumI - atresi setinggi kolonFoto Ba-enema:• Untuk membedakan, perlu pemeriksaan Ba- enema. Pada atresi ileum terlihat mikrokolon.

110 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHATRESI YEYUNAL Darmawan Kartono• l^enampilan klinik mirip atresia duodenal, bung lambung, satu gelembung duodenum dan lebih-lebih bila letak atresia di bagian prok- lainnya gelembung usus di bawah ligamentum simal. Treitz.• Ivluntah hijau terjadi dalam beberapa jam sete- Terapi lah kelahiran. 1. Persiapan prabedah seperti pada atresia duo-• ]*emeriksaan abdomen terlihat gambaran lam- denal. bung dan usus terbatas di daerah epigastrium. 2. Pembedahan berupa anastomosis ujung keDiagnosis ujung.Fo ;o polos abdomen dengan posisi tegak terli-hat sedikitnya tiga gelembung udara. Satu gelem-ATRESI ILEUM Darmawan KartonoPatofisiologi sedikit, berbutir-butir, kering dan berwarna terang atau hijau muda.• Penampilan klinik mirip dengan penam- • Mekonium tidak normal seperti digambarkan ])ilan klinik sumbatan saluran cerna bagian di atas khususnya pada atresia yang terjadi bawah. pada kehamilan muda dan letak atresia di ileum bagian distal. Hal ini disebabkan oleh• Ivlenjelang umur 24 jam bayi muntah hijau mekonium yang terperangkap di distal atresia dengan didahului kembung abdomen secara mengalami penyerapan air di kolon. menyeluruh. Artinya kembungnya tidak ter- l)atas hanya di daerah epigastrium seperti pada Diagnosis atresia duodenal. • Foto polos abdomen dengan posisi tegak, dite-• IVlekonium hampir selalu tidak keluar. Bila mukan gambaran obstruksi saluran cerna letak mekonium keluar spontan atau pun keluar j)ada waktu colok dubur mekonium hanya

BEDAH ANAK • 111 rendah. Gambaran gelembung udara tersebar • Pemeriksaan foto barium enema mutlak diker- merata di seluruh abdomen dengan disertai jakan sepanjang tidak ada kontraindikasi untuk gambaran garis-garis permukaan cairan udara. kepastian diagnosis.• Foto barium enema terlihat lumen kolon kecil atau lebih sering disebut sebagai mikro- Terapi kolon. 1. Persiapan prabedah seperti atresia saluranDiagnosis diferensiai cerna yang lain. 2 . Tindakan bedah berupa anastomosis ujung• Obstruksi usus letak rendah lainnya, seperti atresia setinggi kolon, penyakit Hirschsprung, ke ujung. sindrom sumbatan mekonium.PERITONITIS Darmawan KartonoPeritonitis neonatal merupakan keadaan yang • Peritonitis sekunder. Inflamasi permukaan peri-sangat serius. Diagnosis dini dan diikuti dengan toneum yang disebabkan oleh disrupsi viskustindakan bedah yang cepat serta terapi supor- abdominal atau dinding abdomen.tif lain dapat menekan angka mortalitas yangtinggi. • P e r i t o n i t i s d a p a t terjadi sebelum k e l a h i r a n . Peri- tonitis ini disebabkan oleh perforasi usus, dise-Kiasifiicasi but juga sebagai peritonitis mekonium.Peritonitis neonatal dapat disebabkan oleh banyak • P e r i t o n i t i s setelah k e l a h i r a n : Peritonitis akibatfaktor etiologik. Klasifikasi yang digolongkan di perforasi usus yang umumnya sebagai akibatsini sebagai berikut: proses obstruksi di bagian distal, proses lanjut dari enterokolitis nekrotikans neonatal, per-• Peritonitis p r i m e r . Inflamasi permukaan peri- forasi lambung, dan sebagainya.toneum yang tidak berhubungan dengan dis- • P e r i t o n i t i s a k i b a t k o n t a m i n a s i d a r i luar, misal- nya pada omfalokel lebih-lebih yang pecah,rupsi viskus abdominal atau pun dinding abdo- gastroskisis.men.

112 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H• Peritonitis steril a t a u k i m i a , misalnya akibat • Sementara proses tersebut di atas berlangsung, berlangsung pula invasi kuman ke seluruhpecahnya saluran empedu atau adanya darah jaringan intra-peritoneal dan ke aliran darah, sepsis, DIG, shok dan akhirnya dapat meninggal.dalam rongga peritoneum. DiagnosisPatofisiologi • Penderita tampak septik, letargi, nadi kecil• Untuk dapat mengenal dini tanda-tanda peri- sampai tidak teraba, hipotermi. tonitis dan untuk dapat menangani secara baik perlu mengetahui patofisiologi peritoni- • Abdomen membuncit, mengkilat, venektasi, tis dengan baik. kemerahan di sekitar umbilikus, kemerahan dan udem khususnya lebih terlihat di pung-• Peritonitis diartikan sebagai proses inflamasi gung dan di sekitar genitalia. Bila telah terjadi atau proses peradangan peritoneum terniasuk perubahan pembekuan darah terlihat bercak- 5;ebagian atau seluruh organ di dalam rongga bercak kemerahan di seluruh tubuh. ])eritoneum. Pemeriksaan radiologik• (Drgan-organ di dalam rongga peritoneum ter- masuk dinding abdomen mengalami udem. • Pemeriksaan foto polos abdomen sangat mem- Udem disebabkan oleh permeabilitas pem- bantu penegakan diagnosis. Dapat terlihat: buluh darah kapiler organ-organ tersebut me- Gambaran udara kabur dan tidak tersebar rata. nin^i. Penebalan dinding usus-usus. Perselubungan menyeluruh atau pun di bagian-bagian tertentu.• Juga terdapat sekuestrasi cairan ke dalam Gambaran garis permukaan cairan dalam usus I'ongga peritoneal dan lumen usus. (air-fluid levels) atau dalam rongga peritoneal (intraperitoneal fluid level). Kalau terdapat• I'engumpulan cairan di dalam rongga perito- perforasi akan terlihat udara bebas di bawah neum dan lumen-lumen usus serta udem selu- diafragma. Gambaran foto seperti tersebut di inah organ intra-peritoneal dan udem dinding atas menggambarkan proses pengumpulan abdomen termasuk jaringan retroperitoneal cairan intraabdomen seperti tersebut di dalam menyebabkan hipovolemia. uraian patofisiologi.• ITipovolemia bertambah dengan adanya ke- Terapi jiaikan suhu, masukan yang tidak ada, mun- tah serta diare. • Terapi ditujukan pada kelainan serta akibat lanjut dari proses peritonitis. Terapi suportif• Usus-usus mengalami paralisis sehingga terda- pat tanda-tanda obstruksi usus paralitik. Abdo- men membuncit tanpa terdengar bunyi usus.• Khusus pada neonatus lebih sering terdapat liipotermi.

BEDAH A N A K • 113 untuk hipovoleminya, pengaturan suhu tubuh peritoneal dari cairan infeksius dengan pencu- (pada neonatus terdapat hipotermi, sedang cian dengan cairan N a C l steril. Pencucian harus pada bayi lebih besar atau anak-anak terdapat benar-benar sampai bersih. hipertermi). • Drain intraperitoneal tidak perlu dipasang bila• Antibiotika dengan spektrum luas sensitif ter- telah diyakini rongga peritoneal telah bersih. dapat kuman gram negatif, gram positif serta untuk kuman aerob dan kuman anaerob, Perawatan pasca bedah yang perlu diperhati- diberikan intravena sebelum pembedahan. kan ialah keseimbangan cairan, pengaturan suhu• Pembedahan ditujukan untuk menghentikan tubuh, antibiotika diteruskan, dekompresi lam- sumber infeksi serta membersihkan rongga bung dan usus dipertahankan.PERITONITIS INTRAUTERIN Darmawan KartonoPeritonitis intrauterin atau sering disebut juga Bila perforasi terjadi, mekonium keluar darisebagai peritonitis mekonium, merupakan suatu lumen gastrointestinal dan selanjutnya manifes-kontaminasi mekonium intraperitoneal sebagai tasi khnik tergantung pada lokasi serta ukuranakibat perforasi gastrointestinal semasa kehi- perforasi, umur janin saat terjadi perforasi, dandupan intrauterin. Perforasi dapat terjadi sejak reaksi penyembuhannya. Ada beberapa kemung-dini pada awal kehamilan atau pada masa dekat kinan penyembuhan, seperti berikut:sebelum atau sesudah kelahiran. Manifestasi kli-nik ditentukan oleh umur janin saat perforasi 1. Perforasi kecil dan terjadi penyembuhan sem-terjadi, penyembuhan serta kausa perforasi yang purna sehingga kontinuitas saluran gastro-diperkirakan. intestinal tidak terganggu.Patofisiologi 2. Perforasi kecil sampai sedang dan penyem- buhan mengakibatkan oklusi saluran gastro-Perforasi intrauterin diperkirakan akibat gang- intestinal. Manifestasi klinik mirip atresi.guan aliran mekonium dalam saluran gastro-intestinal. Kausa sumbatan di antaranya atresi, 3. Perforasi sedang hingga besar dan penyem-PH, invaginasi, fibrosis kistik (mukoviskoido- buhan tidak terjadi sempurna. Lubang per-sis) dan Iain-lain. forasi masih terbuka dan mekonium ter- kumpul dalam suatu ruangan semacam kista.

114 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Pada keadaan pada No.2 dan 3 usus-usus di 3. Bayangan udara tidak tersebar rata denganbagian distal perforasi akan mengalami atrofi, terhhat gambaran kalsifikasi. Bayangan udaramakin muda usia janin saat perforasi terjadi, dia- bebas terlihat dalam kista yang berdindingmeter lumen usus makin kecil. kalsifikasi atau di bawah diafragma. Lumen usus-usus di bagian proksimal terlihat dis-Diagnosis tensi sedang di bagian distal perforasi ter- lihat mengecil atau sama sekali tidak terli-Manifestasi klinik sangat bergantung pada reaksi hat.penyembuhan seperti diuraikan dalam patofi-sio] ogi. Terapi . Pada reaksi penyembuhan sempurna, bayi Persiapan prabedah:lahir dan tumbuh tanpa ada gangguan pasasegas'Tointestinal. Diagnosis diketahui secara tidak - Tindakan dekompresi dengan pemasangansengaja pada pembuatan foto abdomen untuk sonde lambung serta pengisapan udara dankeperluan lain. cairan dalam lambung Pada penyembuhan dengan oklusi sempurna - Cairan elektrolit untuk mempertahankansaluran gastrointestinal. Diagnosis mirip dengan nilai normalatr(;si saluran intestinal, bergantung pada lokasiperforasi. - Antibiotika intravena dengan spektrum luas dan dosis tinggi Pada penyembuhan tidak sempurna, masihterdapat lubang perforasi. Diagnosis ditegakkan Pembedahan:berdasarkan gejala dan tanda-tanda peritonitisneonatal yang dapat dideteksi beberapa jam sete- Tergantung pada kondisi intraperitoneal yanglah kelahiran. Abdomen buncit dengan tanda- ditemukan. Pada dasarnya pembersihan konta-tanda kemerahan dan udem di sekitar umbilikus, minasia mekonium dari rongga intraperitonealpunggung dan genitalia eksterna. mutlak dilakukan. Pengembalian kontinuitas usus bila memungkinkan atau melakukan kolos-Radiologi tomi/ileostomi sementara.Fol o polos abdomen:1. Tampak normal dengan terlihat gambaran kalsifikasi.2. Tampak tanda-tanda obstruksi saluran intes- tinal dengan gambaran kalsifikasi. Bayangan udara di bagian distal atresi/oklusi perforasi tidak terlihat.

BEDAH ANAK • 1 1 5APENDISITIS AKUTA Darmawan KartonoPeradangan apendiks merupakan kausa laparo- terjadilah peritonitis lokal kanan bawah. Suhutomi tersering pada anak dan Juga pada orang tubuh mulai naik.dewasa. • Gangren dinding apendiks disebabkan oleh oklusi pembuluh darah dinding apendiks aki- Insiden: Pria lebih banyak daripada wanita. bat distensi lumen apendiks. Bila tekanan intraBayi dan anak sampai berumur 2 tahun terdapat lumen terus meningkat terjadi perforasi dengan1% atau kurang. Anak berumur 2 sampai 3 tahun ditandai kenaikan suhu tubuh meningkat danterdapat 15%. Frekuensi mulai menanjak setelah menetap tinggi.umur 5 tahun dan mencapai puncaknya berkisar • Tahapan peradangan apendisitis:pada umur-umur 9 sampai 11 tahun. 1. Apendisitis akuta (sederhana, artinya Diagnosis harus ditegakkan secara dini dan tanpa perforasi)tindakan harus segera dilakukan. Keterlambatandiagnosis menyebabkan penyulit perforasi dengan 2. Apendisitis akuta perforata (termasuksegala akibatnya. apendisitis gangrenosa, karena gangren dinding apendiks sebenarnya sudah ter-Patofisiologi jadi mikroperforasj).• Apendisitis disebabkan mula-mula oleh sum- Diagnosis batan lumen. Riwayat sakit:• Obstruksi lumen apendiks disebabkan oleh penyempitan lumen akibat hiperplasia jaringan Sakit di sekitar umbilikus dan epigastrium diser- limfoid submukosa. Feses yang terperangkap tai anoreksia, nausea dan sebagian dengan mun- dalam lumen apendiks mengalami penyerapan tah. Beberapa jam kemudian diikuti oleh sakit air dan terbentuklah fekolit yang akhirnya perut di kanan bawah dengan disertai kenaikan sebagai kausa sumbatan. suhu tubuh ringan. Pada bayi dan anak-anak berumur muda sering tidak dapat menunjukkan• Sumbatan lumen apendiks menyebabkan letak sakit dan dirasakan sakit perut yang me- keluhan sakit di sekitar umbilikus dan epigas- nyeluruh. trium, nausea dan muntah. Pemeriksaan Fisik• Proses selanjutnya ialah invasi kuman E. Koli dan spesibakteroides dari lumen ke lapisan • Keadaan umum penderita benar-benar terli- mukosa, submukosa, lapisan muskularis dan hat sakit. akhirnya ke peritoneum parietalis sehingga

116 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H• vSuhu tubuh naik ringan pada apendisitis seder- b. penebalan dinding usus di sekitar letak hana. Suhu tubuh meninggi dan menetap seki- apendiks, seperti sekum dan ileum. tar 3 7 , 5 ° C atau lebih bila telah terjadi perfo- rasi. c. garis lemak pra peritoneal menghilang; d. skoliosis ke kanan;• Dehidrasi ringan sampai berat bergantung pada e. tanda-tanda obstruksi usus seperti garis- derajat sakitnya. Dehidrasi berat pada apen- disitis perforasi dengan peritonitis umum. H a l garis permukaan cairan akibat parali- ini disebabkan oleh kekurangan masukan, sis usus-usus lokal di daerah proses infek- muntah, kenaikan suhu tubuh dan pengum- si. pulan cairan dalam jaringan viskus (udem) • Gambaran tersebut di atas seperti gambaran dan rongga peritoneal (Hhat uraian kehilangan peritonitis pada umumnya, artinya dapat dise- cairan pada peritonitis). babkan oleh bermacam-macam kausa. Apa- bila pada foto terlihat gambaran fekolit maka• jVbdomen: Tanda-tanda rangsangan peritoneal gambaran seperti tersebut di atas patognomo- kuadran kanan bawah. Pada apendisitis perfo- nik akibat apendisitis. rasi lebih jelas, seperti defans muskuler, nyeri ketok dan nyeri tekan. Laboratorium• Tidak jarang dijumpai tanda-tanda obstruksi • Pemeriksaan darah: lekosit ringan umumnya usus paralitik akibat proses peritonitis lokal pada apendisitis sederhana. Lebih dari 13.000/ atau pim umum. mm^ umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya lekositosis tidak menyingkir-Pemeriksaan Radiologi kan apendisitis. Hitung jenis: terdapat perge- seran ke kiri.• I'oto polos abdomen dilakukan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan pemerik- • Pemeriksaan urin: Sedimen dapat normal atau saan fisik meragukan. terdapat lekosit dan eritrosit lebih dari nor- mal bila apenchks yang meradang menempel• Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. pada ureter atau vesika. (jambaran perselubungan, mungkin terlihat 'ileal atau caecal ileus\" (gambaran garis per- Terapi mukaan cairan-udara di sekum atau ileum). Apendisitis perforasi• Patognomonik bila terlihat gambaran fekolit.• Foto polos pada apendisitis perforasi: Persiapan prabedah: Pemasngan sonde lambung dan tindakan dekompresi. Rehidrasi. Penurunan a. gambaran perselubungan lebih jelas dan suhu tubuh. Antibiotika dengan spektrum luas, dapat tidak terbatas di kuadran kanan dosis cukup, diberikan secara intravena. bawah;

BEDAH A N A K • 117Apendisitis dengan penyulit peritonitis umum Sebelum membuka peritoneum tepi sayatan diamankan dengan kasa. Membuka peritoneumUmumnya pasien dalam kondisi buruk. Tam- sedikit dahulu dan alat pengisap telah disiapkanpak septik dan dalam kondisi hipovolemi serta sedemikian rupa sehingga nanah dapat langsunghipertensi. Hipovolemi diakibatkan oleh puasa terisap tanpa kontaminasi ke tepi sayatan. Sayatanlama, muntah dan pemusatan cairan di daerah peritoneum diperlebar dan pengisapan nanahproses radang, seperti udem organ intraperito- diteruskan. Apendektomi dikerjakan seperti biasa.neal, dinding abdomen dan pengumpulan cairan Pencucian rongga peritoneum mutlak dikerja-dalam rongga usus dan rongga peritoneal. kan dengan larutan N a C l fisiologis sampai benar- benar bersih. Cairan yang dimasukkan terlihat Persiapan prabedah: jernih sewaktu diisap kembali. Pengumpulan nanah biasa ditemukan di fosa apendiks, rongga - Pemasangan sonde lambung untuk dekom- pelvis, di bawah diafragma dan di antara usus- presi usus. Luka sayatan dicuci dengan larutan N a C l fisiologis juga setelah peritoneum dan lapisan - Pemasangan kateter untuk kontrol pro- fasi yang menempel peritoneum dan sebagian duksi urin otot dijahit. Penjahitan luka sayatan jangan dila- kukan terlalu kuat dan rapat. - Rehidrasi - Antibiotika dengan spektrum luas, dosis Pemasangan dren intraperitoneal masih meru- pakan kontroversi. Bila pencucian rongga peri- tinggi dan chberikan secara intravena toneum benar-benar bersih maka dren tidak diperlukan. Lebih baik dicuci bersih tanpa dren - Obat-obat penurun panas, phenergan seba- daripada dicuci kurang bersih lalu dipasang gai anti menggigil, largaktil untuk mem- dren. buka pembuluh-pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai. Catatan I Infiltrat apendiksPembedahan Proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus danPembedahan dikerjakan bila rehidrasi dan usaha peritoneum di sekitarnya sehingga membentukpenunman suhu tubuh telah tercapai. Suhu tubuh massa (appendiceal mass). Umiunnya massa apen-tidak melebihi 38 derajat, produksi urin berkisar diks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan1-2 ml kg/jam. Nadi di bawah 120 kah per menit. mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum.Teknik pembedahanInsisi tranversal di sebelah kanan sedikit di bawahumbilikus. Sayatan Fowler Weier lebih dipilih,karena cepat dapat mencapai rongga abdomendan bila diperlukan sayatan dapat diperlebar kemedial dengan memotong fasi dan otot rektus.

118 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan;Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien d. laboratorium hitung lekosit dan hitungbemmur lima tahun atau lebih; daya tahan tubuh jenis normal.telah berkembang dengan baik dan omentumtelah cukup panjang dan tebal untuk membung- Tindakan yang dilakukan sebaiknya kon-kus proses radang. servatif dengan pemberian antibiotika dan istirahat di tempat tidur. Tindakan bedah1. Massa apendiks dengan proses radang yang apabila dilakukan lebih sulit dan perdarahan masih aktif dengan ditandai dengan: lebih banyak, lebih-lebih bila massa apen- a. keadaan umum pasien masih terlihat diks telah terbentuk lebih dari satu minggu sakit, suhu tubuh masih tinggi; sejak serangan sakit perut. Pembedahan dila- b. pemeriksaan lokal pada abdomen kua- kukan segera bila dalam perawatan terjadi dran kanan bawah masih jelas terdapat abses dengan atau pun tanpa peritonitis tanda-tanda peritonitis; umum. c. laboratorium masih terdapat lekosito- sis dan pada hitung jenis terdapat perge- seran ke kiri. Sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembe- dahan harus dilakukan sebaik-baiknya meng- ingat penyulit infeksi luka lebih tinggi dari- pada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.2. Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan: a. umumnya pasien berumur 5 tahun atau lebih; b. keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi; c. pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis

BEDAH A N A K • 119ENTEROKOLITIS NEKROTIKANS NEONATUS Darmawan KartonoEtiologi • Pemeriksaan abdomen tampak membuncit, udem dan kemerahan khususnya tampak di• Etiologi dan patofisiologi belum seluruhnya daerah genitalia dan punggung. dimengerti, tetapi telah diyakini bahwa Ente- rokolitis Nekrotikans Neonatal (ENN) tim- • Bayi tampak memburuk dengan cepat dengan bul akibat iskemi intestinal pada bayi rentan memperlihatkan tanda-tanda sepsis, letargi, terhadap stress (Kosloske). hipotermi, asidosis metabolik, ikterik, hipo- termi, D I G dan akhirnya meninggal.• Iskemi intestinal mengakibatkan ulserasi mukosa dan pertumbuhan kuman. Terapi medik:• Selanjutnya penetrasi kuman berlanjut dari Tindakan medik harus cepat dilakukan segera mukosa ke lapisan muskularis, dan akhirnya setelah diagnosis ditegakkan, sebagai berikut: ke aliran darah. 1. Bayi dipuasakan 2. Dekompresi lambung dengan pemasangan• Sementara itu ulserasi mukosa berlanjut ke lapisan muskularis dan berakhir dengan per- sonde lambung dan dilakukan pengisapan. forasi usus serta peritonitis. Tindakan ini akan mengurangi tekanan ke rongga dada sehingga akan membantu per-• Penampilan klinik E N N khas oleh adanya napasan. tanda-tanda sepsis, gangguan pasase usus dan 3. Terapi cairan dan elektrolit intravena. tanda-tanda peritonitis. • Feses yang keluar 4. Antibiotika sistemik sering disertai darah. 5. Roreksi asidosis 6. Alat bantu napas dan pemeriksaan gas darahDiagnosis 7. Alimentasi parenteral. 8. Pemeriksaan berulang pada abdomen diser-• Faktor predisposisi: prematuritas, ketuban tai dengan pemeriksaan foto polos abdomen pecah dini, plasenta previa, sepsis puerperalis, setiap 6 jam. sindroma distres pernapasan, dan Iain-lain. Terapi bedah• Insiden umur: 80,4% berumur 24 jam hingga hari kehma (O'Neil). Pengamatan yang ketat terhadap keadaan umum serta keadaan lokal abdomen perlu dilakukan• Gejala dan tanda-tanda: Retensi sekresi lam- bung. Muntah mula-mula keluar cairan jernih kemudian berwarna hijau. Sebagian kasus meng- alami diare bercampur darah, sebagian tidak ada defekasi.

120 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHunluk mengetahui secara dini tanda-tanda indi- yang buruk, timbulnya striktur usus pasca-kasi pembedahan. bedah khususnya di bagian distal stoma. Pengendalian cairan, elektrolit dan masukanIndikasi bedah kalori lebih sulit, terutama pada enteros-Klinis tomi bagian usus proksimal.• Keadaan umum yang terus memburuk, walau- 2. Laparotomi, bagian usus yang nekrosis dire- seksi selanjutnya dilakukan anastomosispun tidak selalu ditemukan gangren usus yang • langsung. Prosedur ini dinilai lebih meng-perlu direseksi. untungkan, alasannya: Penyulit lokal ente-• Kelainan dinding abdomen yang menunjuk- rostomi seperti prolaps, iritasi kulit dan ste-kan adanya proses peritonitis, seperti eritema, nosis dapat dihindari. Striktur usus pasca clan udem. bedah dapat pula dicegah. Masukan cairan• Massa infiltrat yang terfiksasi pada chnding dapat cepat diberikan dan tidak dipersulit oleh pengeluaran cairan dan elektrolit mela- abdomen. lui stoma.Radiologik 3. Drainase peritoneal dengan anestesi lokal.1. Pneumoperitoneum Khusus dilakukan pada neonatus dengan2. Dilatasi usus yang persisten berat badan kurang dari 1000 gram yangLaboratorium: • keadaannya buruk 0 a n i k dan Ein). Keru- gian prosedur ini: Usus yang nekrosis tidakParasintesis yang positif dari biakan atau sediaan direseksi, sehingga insiden striktur tinggi.hapus. Cairan fekal yang sangat infeksius tidak diber- sihkan. Sumber infeksi belum diangkat,Prosedur pembedahan sehingga proses sepsis masih terus berlang-1. Terapi bedah standar yang banyak dianut sung.ialah laparotomi, bagian usus yang nekrosis Catatandireseksi, selanjutnya dilakukan enterostomiatau kolostomi. Anastomosis langsung tidak Penderita yang telah didiagnosis E N N dan dite-dikerjakan karena keadaan usus sangat tidak mukan tanda-tanda peritonitis, seperti udem,menguntungkan akibat kontaminasi perito- kemerahan abdomen, infiltrat yang terfiksasi padaneal. Dengan prosedur ini angka kematian dinding abdomen sebaiknya segera dilakukanberkisar antara 25 - 77%. Kerugian prosedur pembedahan tanpa menunggu gambaran fotoini ialah timbulnya morbiditas seperti gang- untuk melihat udara bebas. Tidak adanya gam-guan fungsi ileostomi, kenaikan berat badan baran udara bebas tidak berarti tidak ada per-

B E D A H A N A K • 121forasi. Dilaporkan 12 - 50% terdapat perforasi nasi peritoneal terlalu berat, segera ditutuptanpa udara bebas dalam foto. kembali untuk menghindarkan kehilangan cairan dan elektrolit. Tidak terlihatnya udara bebas dalam fotodapat diterangkan sebagai berikut: 3. Anastomosis primer dilakukan hanya bila1. Perforasi di ileum atau yeyunum yang tidak kontaminasi peritoneal oleh cairan usus mini- mal. mengandung udara.2. Penutupan perforasi usus secara dini oleh 4. D i samping ketentuan-ketentuan di atas, hal- hal yang dasar pada pengobatan peritonitis jaringan di sekitarnya. umumnya perlu dikerjakan dengan baik,3. Perforasi di bagian usus retroperitoneal. seperti membersihkan rongga peritoneum4. Usus-usus tidak atau kurang mengandung dari sisa-sisa kontaminasi dengan pencucian dengan larutan N a C l steril sampai bersih. udara akibat pengisapan yang efektif mela- Antibiotika dengan spektrum luas untuk lui sonde lambung. gram negatif, gram positif, aerob-anaerob secara intravena yang diberikan sejak prabe-5. Radiographic views yang kurang optimal dah diteruskan. untuk memperlihatkan udara bebas.6. Perforasi terjadi setelah pembuatan foto sebelum pembedahan dilakukan. Prosedur bedah yang dipilih hendaknya dise-suaikan dengan kondisi penderita, kondisi intra-peritoneal yang dijumpai pada waktu pembe-dahan dan fasilitas setempat. Ketentuan sepertidi bawah ini mungkin dapat dipakai:1. Dilakukan enterostomi bila terdapat perfo- rasi di bagian bawah, misalnya di ileum ter- minal, kolon dengan alasan pengendahan cairan dan elektrolit lebih mudah. Fungsi usus cepat adaptasi dalam pengendalian feses yang keluar melalui stoma.2. Sedapat mungkin dihindari yeyunostomi karena kesulitan pengendalian cairan, elek- trolit, kalori dan perawatan lokal pada stoma, kalau yeyunostomi karena suatu keadaan harus dilakukan misalnya anastomosis lang- sung tidak memungkinkan akibat kontami-

122 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHSAKIT PERUT BERULANG Darmawan KartonoPatogenesis sumbatan parsial. Rasa sakit yang hebat dan persisten disebabkan oleh sumbatan totalUntuk dapat memahami arti sakit perut serta dengan disertai gangguan aliran darah padamenentukan pemeriksaan penunjang yang perlu organ yang terganggu sebagai proses stra-dikkukan dalam rangka penegakan diagnosis ngulasi. Rasa sakit yang hebat dan persistenpei'lu mengetahui mekanisme timbulnya rasa ini secara periodik terasa lebih hebat sesuaisakit. dengan datangnya peristalsis dan tetap dira- sakan di daerah umbilikus dan sekitar epi- Gangguan organ intraabdominal yang dapat gastrium selama belum terdapat penyulitmenyebabkan sakit perut: peritonitis. 2 . Peradangan organ di dalam rongga perito-1. Gangguan pasase organ bersaluran, baik yang neum baik primer atau pun sekunder dapat terdapat di dalam rongga peritoneal mau- menimbulkan rasa sakit. Rasa sakit ini tim- pun di rongga retroperitoneal, misalnya bul bila proses peradangan telah mengenai saluran cerna, saluran empedu, saluran pan- peritoneum parietalis. Mekanismenya sama kreas dan saluran urine. Bila pasase dalam dengan rasa sakit pada peradangan umum- saluran-saluran tersebut di atas terganggu nya dan disalurkan melalui persarafan soma- total atau. parsial akan timbul rasa sakit. tik. Rasa sakit ini timbul akibat tekanan intra- lumen yang meninggi di bagian proksimal Rasa sakit ini dirasakan setempat atau sumbatan. Kenaikan tekanan intralumen ter- difus di seluruh perut bergantung pada peri- sebut menyebabkan peristalsis saluran di toneum yang meradang. Rasa sakit bertam- bagian proksimal sumbatan bertambah seba- bah bila terdapat gerakan peritoneum. gai usaha mengatasi sumbatan. Sakit dirasa- kan hilang timbul sesuai dengan datangnya 3. Gangguan aliran darah suatu organ di dalam peristalsis. Rasa sakit ini lebih umum dise- rongga peritoneum dapat menimbulkan rasa but sebagai sakit kolik. sakit walaupun belum terdapat manifestasi obstruksi atau pun peradangan. Misalnya Rasa sakit khusus yang ditimbulkan oleh jepitan usus oleh suatu pita perlekatan, pun- saluran cerna dirujuk ke daerah sekitar umbi- tiran kista ovarium. Hal ini disebabkan oleh likus dan epigastrium oleh saraf autonom proses iskemi jaringan. torakal ke-10. Intensitas sakit bergantung pada derajat sumbatan. Sumbatan total me- nimbulkan rasa sakit lebih hebat daripada

BEDAH ANAK • 1 2 34. Proses campuran dari ketiga tersebut di atas. Diagnosis Dalam prakteknya gangguan seperti terse- but di atas tidak timbul sendiri-sendiri me- Untuk menegakkan diagnosis adanya kelainan lainkan saling berkaitan. Sebagai contoh: bedah perlu penilaian rasa sakit serta penilaian apendisitis akut semula merupakan proses gejala dan tanda-tanda yang menyertai. sumbatan lumen kemudian berakhir dengan peradangan. Pemeriksaan fisik yang perlu:Etiologi • Deteksi adanya tanda-tanda rangsangan peri- toneal. Lokahsasi tanda-tanda rangsangan peri-Banyak faktor penyebab timbul rasa sakit perut. toneal ini dapat diperkirakan organ yang ter-Apley membagi gan^;uan yang menyebabkan ganggu.sakit perut sebagai berikut:1. Gangguan intraabdominal (saluran cerna, • Deteksi massa tumor dan diperkirakan organ asal tumor serta organ yang terganggu. saluran urine dan organ-organ lain). • Deteksi tanda-tanda lain yang khas untuk gang-2. Gangguan organ sekitar abdomen (vertebra, guan oi^an tertentu atau penyakit primer yang toraks, pelvis, dan genitalia). telah diketahui.3 . Gangguan sistem persarafan (tumor, ensefa- Pemeriksaan Radiologik Utis dan gangguan emosional). • Foto polos abdomen. Kontras udara dapat4 . Gangguan umum (infeksi, alergi, metabo- membantu diagnosis, misalnya proses pera- lisme dan keracunan). dangan, proses obstruksi, desakan organ ter- tentu, kalsifikasi di suatu organ atau neoplasma Kasus-kasus yang memerlukan tindakan dapat terlihat.bedah sebagian besar disebabkan oleh gangguanorgan intraabdomen. Gangguan-gangguan terse- • Foto barium meal atau follow-through. Peme-but berupa gan^^an pasase, gangguan peradangan riksaan ini dapat melihat kelainan lumen sertadan gangguan aliran darah atau gabungan dari letak saluran cerna dari lambung sampai rek-ketiga gangguan tersebut. tum termasuk lumen apendiks. Dengan meli- hat kontour lumen serta letaknya dapat diper- Gangguan-gangguan tersebut dapat bermani- kirakan kausa rasa sakit.festasi akut atau kronik atau yang disebut ber-ulang. H a l ini bergantung pada derajat sumbatan, • Foto enema barium. Pemeriksaan ini dapattotal atau parsial, serta penyebaran radang dan melihat kontour serta letak kolon termasukdaya tahan tubuh. Sumbatan parsial saluran apa- apendiks. Adanya polip, neoplasma dan ke-pun dapat menyebabkan keluhan sakit yang lainan lain seperti sumbatan fekolit dalamringan dan berulang.

124 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH lumen apendiks mungkin dapat memperkira- Pemeriksaan endoskopi kan penyakitnya. Untuk melihat lebih akurat kelainan di dalam• I'oto pielografi intravena dilakukan bila ter- lumen lambung, duodenum serta kolon. dapat kecurigaan kelainan saluran urine. Ke- liiinan intrarenal atau ekstrarenal dapat dibe- Terapi dakan. • Pembedahan dikerjakan apabila terdapat pene-Pemeriksaan ultrasonografi muan yang obyektif baik dari pemeriksaan Pemeriksaan noninvasif yang dapat menen- fisik maupun dari pemeriksaan penunjang.tukan lokasi, mungkin jenis kelainannya. • Laparotomi eksplorasi dilakukan bila terda- pat kecurigaan yang kuat adanya kelainan bedah dan dari semua pemeriksaan tidak mem- berikan hasil yang positif.INVAGINASI Darmawan KartonoDefinisi • Sembilan puluh persen kausa tidak diketahuiSuatu keadaan masuknya suatu segmen usus ke dengan pasti, tetapi diduga oleh penebalan din-segmen bagian distalnya yang umumnya akan ding usus, khustisnya iletmi. Penebalan ini dise-berikhir dengan obstruksi usus strangulasi. babkan oleh hiperplasi jaringan limfoid sub- mukosa ileum terminal akibat peradangan viral.InsidenInviginasi dapat terjadi pada setiap umur, bahkan • Kausa lain yang dapat dijumpai ialah polip, di-dapat terjadi saat intrauterin. Tujuh puluh per- vertikel Meckel, neoplasma seperti leiomiomasen atau lebih terjadi pada penderita berumur di atau leiomiosarkoma, dan sebagainya.bavah 1 tahun. Umur penderita tersering seki-tar 6-7 bulan. Pria lebih sering daripada wanita. • Proses selanjutnya ialah proses obstruksi ususPatofisiologi strangulasi. Proses strangulasi tersirat oleh• Suatu segmen usus berikut mesenterium atau adanya rasa sakit dan perdarahan per rektal. mesokolon masuk ke lumen usus bagian dis- talnya oleh suatu kausa. Serangan rasa sakit mula-mula hilang timbul kemudian menetap dan sering disertai rang- sangan muntah. Darah yang keluar melalui anal merupakan darah segar yang bercampur lendir.

BEDAH ANAK • 125• Proses obstruksi usus sebenarnya sudah mulai lihat kontur dan peristalsis usus. Muntah sudah sejak invaginasi terjadi, tetapi penampilan berwarna hijau atau sudah fekal. Massa intra- klinik obstruksi memerlukan waktu. Umum- abdomen sulit teraba lagi. Pemeriksaan colok nya setelah 10 - 12 jam sampai menjelang 24 dubur mungkin dapat teraba ujung invaginat, jam dengan gejala dan tanda-tanda seperti seperti perabaan pada portio yang dikenal abdomen kembung dan muntah hijau atau sebagai pseudoportio. sarung tangan hanya fekal telah terjadi. terdapat darah dan lendir, tidak ada feses lagi. Penderita sudah terdapat pula tanda-tandaDiagnosis dehidrasi dan mungkin juga kenaikan suhu tubuh.Penemuan pemeriksaan klinik sangat bergantungpada lamanya invaginasi terjadi. Pemeril(saan radiologiit• Umumnya bayi dalam keadaan sehat, gizi baik. • Pemeriksaan radiologik dengan enema barium Mungkin beberapa hari sebelumnya terdapat untuk diagnostik dan terapi. peradangan saluran napas bagian atas.• Bayi tiba-tiba menangis seperti menahan sakit • Untuk tujuan diagnostik hanya dikerjakan untuk beberapa menit kemudian diam, main- bila terdapat keraguan diagnosis. Pada foto main atau tidur kembali. Sering disertai rang- terlihat gambar \"Cupping\" dan \" C o i l Spring\". sangan muntah. Muntah berupa minuman atau makanan yang masuk. • Untuk tujuan terapi, dimaksudkan enema• Beberapa jam kemudian bayi defekasi disertai barium dikerjakan dengan tekanan hidrosta- darah segar dan lendir. Selanjutnya defekasi tik untuk mendorong bagian usus yang masuk hanya darah dan lendir. Sementara gejala dan ke arah proksimal. Tindakan ini dikerjakan tanda-tanda obstruksi belum tampak, pada bila belum terdapat tanda-tanda obstruksi usus pemeriksaan abdomen mungkin teraba massa. yang jelas seperti buncit abdomen dan mun- Bila massa teraba di kanan atau kiri atas maka tah hijau/fekal. Peritonitis merupakan kon- perabaan pada abdomen kanan bawah terus traindikasi melakukan reposisi dengan enema kosong. Keadaan ini disebut sebagai D a n c e ' s barium. sign.• Pemeriksaan colok dubur terdapat darah segar Terapi serta lendir dan mungkin masih terdapat feses pada sarung tangan. Tindakan perbaikan keadaan umum mutlak• Menjelang 24 jam sesudah invaginasi terjadi perlu dikerjakan sebelum melakukan tindakan dapat ditemukan tanda-tanda obstruksi usus, apapun. seperti abdomen yang kembung dengan ter- 1. Pemasangan sonde lambung untuk dekom- presi dan mencegah aspirasi.

126 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH2. Rehidrasi. Hati-hati, tanda-tanda dehidrasi kembung, defekasi hanya lendir, muntah kadang-kadang tidak jelas tampak karena hijau atau fekal. bayi bergizi baik dan sering malah gemuk. • Bayi atau lebih sering pada anak malnutrisi invaginasi biasa tanpa serangan rasa sakit, tanpa3. Obat-obat penenang untuk penahan sakit. tanda-tanda obstruksi tetapi invaginat dapat Fenobarbital dan valium. prolap melalui anus. Sering didiagnosis seba- gai prolapsus rekti.4. Setelah keadaan umum baik, dilakukan tin- • Kematian pasca bedah biasanya pada kasus dakan pembedahan, bila jelas telah terdapat terlambat penanganannya, telah terdapat de- tanda-tanda obstruksi usus. Atau dilakukan plisi air serta elektrolit dan pembedahan tidak tindakan reposisi dengan enema barium bila mempersiapkan penderita dengan baik. Pem- tidak terdapat kontraindikasi. bedahan dilakukan pada bayi yang masih dalam keadaan dehdrasi dan suhu tinggi. Pen-Caratan: derita meninggal dengan hipertermi, kejang- kejang dan akhirnya kegagalan fungsi jantung• Pada kasus-kasus tertentu gejala dan tanda atau napas. t: dak khas. Perdarahan per rektal tidak selalu ada. Khususnya bayi dengan gastroenteritis kemudian terdapat tanda obstruksi, abdomenPERDARAHAN SALURAN CERNA Darmawan KartonoPerdarahan saluran cerna, dalam tuhsan ini ter- Perdarahan yang terjadi di duodenum, gas-masuk perdarahan yang berasal dari hidung dan ter atau lebih proksimal lagi. Darah yangmulut yang tertelan dan masuk ke gaster. Untuk keluar mengalami pencernaan dan mem-mempermudah penegakan diagnosis terdapat punyai kesempatan bercampur denganketsntuan-ketentuan yang perlu diperhatikan feses lebih sempurna dari pada perdarahansebagai berikut: yang berasal dari saluran cerna bagian dis- talnya. Feses dan darah yang keluar ber-1. J/Iemperkirakan sumber lokasi perdarahan. warna hitam seperti ter. Tidak terlihat Untuk memperkirakan lokasi sumber perda- feses yang berwarna kuning. Perdarahan rahan diperhatikan kualitas darah yang keluar ini disebut sebagai m e l e n a . U m u m n y a dan hubungannya dengan feses yang keluar. disertai hematemesis. a. Perdarahan saluran cerna bagian atas

BEDAH ANAK • 127 b. Perdarahan saluran cerna bagian tengah 3. U m u r penderita Umur penderita perlu dipertimbangkan dalam Sumber perdarahan ini berasal dari usus memperkirakan kausa perdarahan, karena ke- i halus sampai kolon bagian proksimal. lainan tertentu terdapat pada umur-umur ter- I Darah yang keluar berwarna merah tua tentu. Misalnya melena pada neonatus 90% I dan bercampur baur dengan feses yang bukan karena kelainan bedah. Perdarahan pada I berwarna kuning. Perdarahan ini disebut invaginasi 70% terdapat pada bayi di bawah i sebagai h e m a t o k h e s i a . umur 1,5 tahun. c. Perdarahan saluran cerna bagian bawah I Perdarahan berasal dari rektosigmoid dan 4. Fungsi mekanisme pembekuan darah i anus. Disebut juga sebagai r e c t o - a n a l blee- Perlu dan harus dipikirkan apabila terdapat perdarahan sistemik atau di tempat lain di ding. Darah yang keluar berwarna merah samping perdarahan saluran cerna. Misalnya I segar dan tidak bercampur dengan feses. perdarahan karena adanya D I G , suatu perda- j Darah yang keluar menetes sebelum atau rahan sistemik yang mengakibatkan gangguan I sesudah defekasi atau menempel pada fungsi pembekuan darah; perlu dicari kausa ! feses. DIG. Kriteria seperti tersebut di atas tidak selalu Dari uraian di atas akan mudah merencana- benar, masih bergantung pada banyaknya kan pemeriksaan penunjang bila diperlukan darah yang keluar dan waktu transit yang dalam penegakan diagnosis dan tindakan yang diperlukan darah dari sumber perdarahan harus dilakukan. hingga keluar melalui anal. Perdarahan esofa- gus yang masif, darah yang keluar dapat ber- Terapi warna merah segar bukan melena, karena darah tidak sempat mengalami pencernaan. Seba- Tindakan yang dilakukan sangat bergantung liknya perdarahan pada invaginasi akan diser- pada masing-masing diagnosis. Kalau diperlukan tai tanda-tanda invaginasi dan sebagainya. transfusi darah untuk mengganti darah yang hilang sambil melakukan prosedur pemeriksaan2. Gejala dan tanda-tanda yang menyertai. diagnostik. Perdarahan hampir selalu disertai gejala dan tanda-tanda. Misalnya perdarahan yang ber- Perdarahan Gastrointestinal asal dari pecahnya varises esofagus disertai pada Neonatus tanda-tanda hipertensi portal; seperti pembe- saran lien dan tanda-tanda sirosis hati; perda- Dalam praktek 90% perdarahan gastrointestinal rahan pada invaginasi akan disertai tanda- pada neonatus tidak memerlukan pertolongan tanda invaginasi dan sebagainya. bedah.

12(1 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HKemungkinan-kemungkinan: adaan abdomen untuk kemungkinan adanya tanda-tanda peritonitis. Laboratorium peme-• Darah ibu yang tertelan: Neonatus dengan riksaan hemoglobin dan hematokrit. Keadaan hematemesis atau melena. Neonatus tampak ini dapat terjadi akibat ulkus stres. terapi normal baik dari penampilan klinik atau pun sementara mengganti darah yang hilang. Pem- dari hasil laboratorium. Dalam satu dua hari bedahan diperlukan bila perdarahan diperki- melena akan menghilang. Diagnosis dapat dila- rakan telah mencapai 60% dari volume darah kukan tes Apt. penderita. Sebelum pembedahan sebaiknya dilakukan pemeriksaan endoskopi.• Defisiensi faktor pembekuan intrinsik. Peme- • Perdarahan per anal dengan disertai tanda- riksaan yang dapat dilakukan: -Hitung trom- tanda obstmksi seperti abdomen kembung, bosit, waktu protrombin, waktu tromboplas- muntah hijau mungkin sekali akibat proses t: n parsial. Kebanyakan kasus perdarahan akan obstmksi strangulasi atau proses enterokolitis berhenti spontan. nekrotikans lebih-lebih bila disertai tanda- tanda peritonitis.• Perdarahan yang persisten hams diawasi dan dievaluasi. Perlu pemantauan khususnya ke- adaan umum akibat kehilangan darah. Ke-HERNIA DIAFRAGMATIKA KONGENITAL Darmawan KartonoPatofisiologi Prognosis sangat bergantung pada kondisi pam-pam. Mortalitas mencapai 50% pada neo-Tujuh puluh sampai delapan puluh persen natus yang pada hari pertama kelahiran menam-meiTjpakan hernia postero-lateral melalui fora- pilkan sindrom distres respirasi berat. Pada kasusmen Bochdalek yang terbentuk akibat kegagalan dengan sindrom distres respirasi ringan dan neo-penutupan kanalis pleuro-peritoneal pada 10 natus dapat mencapai umur 3 hari pertama,minggu kehidupan janin. Usus halus, gaster, limpa umumnya dapat tertolong 100%. Prognosis bumkserta sebagian kolon transversum dari rongga bila pam-pam sangat hipoplastik, dan denganperitoneal dapat masuk ke rongga toraks (90% resusitasi tidak terdapat perbaikan saturasi oksi-sebelah kiri). Selanjutnya pam-pam di rongga gen darah.toraks yang bersangkutan tidak berkembang(hipoplasi) dan tidak berfungsi baik pada waktu Hernia retrosternal melalui foramen Mor-lahir. gagni hanya sekitar 10% dari semua kasus hernia

BEDAH A N A K • 129 I Terapidiafragmatika jarang menimbulkan masalah Persiapan:selama usus halus masuk ke mediastinum pelan- Pertahankan neonatus tetap hangat. Bila perlupelan. terapi ventilasi dengan tekanan ringan. Pasang sonde lambung, diadakan pengisapan kontinyuDiagnosis untuk mencegah distensi usus. Pemeriksaan p H dan gas darah.Langsung atau setelah 2-3 hari setelah kelahiranterdapat sindroma distres pernapasan.Toraics: Tindakan bedah:Sisi toraks yang terkena, terlihat lebih menon-jol, perkusi pekak, suara napas menghilang. Me- Umumnya koreksi dilakukan melalui laparo-diastimmi tergeser ke sisi toraks yang normal. tomi. Pasca bedah perlu bantuan pernapasan dengan ventilator, pemeriksaan p H dan gas darahAbdomen: yang frekuen. Prognosis juga ditentukan diagno-Terlihat skafoid. sis dini, persiapan dan tindakan koreksi sece- patnya.EVENTRASIO DIAFRAGMATIKA Darmawan KartonoGejala dan tanda-tanda mirip hernia diafragma- Diagnosistika, seperti adanya sindroma distres pernapasan.Pada eventrasio diafragmatika, diafragma intak, Manifestasi klinik berupa sindrom distres per-tidak terdapat defek. Kelainannya berupa atrofi napasan terjadi ringan dan berjalan tidak progre-atau aplasi muskulatur. sif seperti pada hernia diafragma. Khas terdapat serangan-serangan distres pernapasan, sianosisEtiologi dan sering disertai infeksi saluran napas ber- ulang. Foto toraks hampir seperti hernia diafrag-Hampir selalu eventrasio diafragma diakibatkan matika, gastrointestinal mendorong diafragmaoleh cedera saraf frenikus pada waktu lahir. Sering ke arah puncak paru-paru. Pada pemeriksaanjuga penyebabnya ialah paralisis Erb, trauma fluoroskopi terlihat pergerakan diafragma para-pada pleksus brakhialis. doksal.

130 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHTindakan bedali (lipatan) sehingga diafragma yang semula cem- bung menjadi lebih datar.Melalui laparotomi dilakukan plikasi pada dia-fraj^ma. Pada diafragma dilakukan jahitan plikasiUMBILIKUS DAN DAERAH SEKITARNYA Darmawan KartonoKelainan bawaan umbilikus dan daerah sekitar- sampai satu tahun, dikatakan dapat memper-nya beserta penyulitnya perlu diketahui dalam cepat penutupan. H a l ini masih kontroversi.praktek sehari-hari, karena jumlah pasien cukupbanyak dan jenisnya pun cukup beragam. Seba- Tindakan bedah dilakukan bergantung padagiaji kasus harus dilakukan tindakan bedah segera, diameter cincin hernia, bukan ukuran kantongsebagian lainnya memerlukan pembedahan elek- hernia. Ketentuannya sebagai berikut:tif itau terapi konservatif. 1. Bila diameter cincin hernia < 1 cm padaHernia umbilikalis umur 1 tahun, hernia mungkin sekali akan menutup spontan. Sebaiknya ditunggu sam-Defek dinding abdomen persis di pusat umbi- pai pasien berumur 3 tahun.likus, berupa herniasi atau tonjolan rongga peri- 2. Bila diameter cincin hernia > 1 cm padatoneal yang masih tertutup fasia dan kulit. umur 1 tahun, kemungkinan menutup spon-Omentum dan usus dapat masuk ke dalam kan- tan kurang, tetapi tidak ada salahnya bilatong hernia, khususnya bila bayi menangis. ditunggu hingga umur 3 tahun. 3. Bila diameter cincin hernia 2 cm atau lebih, Kulit kantong hernia tidak pernah ruptur penutupan spontan hampir pasti tidak akandan sangat jarang terjadi inkarserasi. U m u m n y a terjadi, pembedahan dapat dilakukan padahernia umbilikalis dapat menutup spontan tanpa setiap saat dalam tahun ke 2 atau ke 3. (P.G.pembedahan setelah bayi berumur 2-3 tahun. Jones).Terapi Tindakan bedah dalam praktek: 1. Bila diameter cincin hernia 1 cm atau kurang\"Strepping\" dengan plester di atas hernia denganatau pun tanpa uang logam yang dipertahankan pada waktu pemeriksaan, hernia menutupselama 10-20 hari dan diulang sampai 6 bulan- spontan dapat diharapkan dan pembedahan mungkin tidak diperlukan.

BEDAH ANAK • 1 3 12. Bila diameter cincin hernia 2 cm atau lebih duksi cairan (lihat teknik pembedahan). Ada pada waktu pemeriksaan, kecil kemungkinan tiga kemungkinan kausa yang dapat dite- hernia menutup secara spontan, pembedahan mukan: dapat dilakukan setiap saat setelah pasien berumur 3-6 bulan; dengan catatan pembe- a. sinus/saluran omfalomesenterikus per- dahan (prosedur Mayo) dilakukan secara baik sisten; sehingga kekhawatiran residif seperti yang dikemukakan oleh P.G. Jones tidak terjadi. b. urakhus; c. sisa pembuluh darah tali pusat, yangUmbilikus dengan produk cairan lokasinya dalam ligamentum teres hepa-Produksi cairan dari umbilikus mungkin pus, tis.urin atau feses. 3. Granuloma ukuran kecil dapat dicoba dengan1. Cairan purulen pembakaran menggunakan kauterisasi atau dengan olesan cairan nitrat argenti. Bila tidak Proses infeksi lokal di tempat tali pusat dan berhasil dilakukan eksplorasi seperti terse- sekitarnya (omfalitis). Dapat disertai pem- but pada butir 2. bentukan abses dengan atau pun tanpa fis- tulasi dengan pengeluaran nanah. Granuloma umbilikus2. Cairan urin Sisa urakhus dengan pengeluaran cairan yang Iritasi kronik pada jaringan sisa tali pusat oleh khas berupa urin. produk cairan seperti tersebut di atas dengan3. Cairan mukus atau fekal atau pun tanpa tanda-tanda omfalitis sehingga Cairan fekal berasal dari usus halus melalui mengakibatkan pembentukan jaringan granulasi. saluran omfalomesenterikus persisten. Cairan Ukuran granuloma umumnya kecil saja. mukus berasal dari produksi sinus sisa saluran omfalomesenterikus. TerapiTerapi 1. Granuloma yang jelas disertai dengan pro- duksi cairan mukus, fekal atau pun urin1. Omfalitis dengan pengeluaran nanah: memerlukan eksplorasi dengan tujuan meng- Nanah harus didren, kalau perlu dilakukan hentikan sumber produksi cairan (lihat tek- insisi bila pada pemeriksaan terdapat nik pembedahan). Ada tiga kemungkinan pengumpulan nanah atau abses lalu diberi- kausa yang dapat ditemukan: kan antibiotika. a. sinus/saluran omfalomesenterikus per- sisten;2. Umbilikus dengan produksi cairan mukus, b. urakhus; feses atau pun urin memerlukan eksplorasi c. sisa pembuluh darah tali pusat, yang dengan tujuan menghentikan sumber pro- lokasinya dalam ligamentum teres hepa- tis.

132 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H2. Granuloma ukuran kecil dapat dicoba dengan pembakaran menggunakan kauterisasi atau dengan olesan cairan nitras argenti.OMFALOKEL Darmawan Kartono• (Dmfalokel atau disebut juga exomfalos terjadi - Omfalokel dengan diameter 5 cm atau bila terdapat kegagalan intestin kembali ke kurang pada bayi aterm umumnya dapat rongga abdomen dalam minggu ke-10 kehi- ditutup primer dan mempunyai progno- dupan janin dalam kandungan. sis baik.• Kegagalan ini juga menerangkan tentang insi- Pemerii(saan radiologik den malrotasi yang tinggi pada omfalokel. Penting pembuatan foto toraks untuk melihat• Defek dinding abdomen sekitar umbilikus ini adanya aspirasi pneumoni, malformasi jantung (htutup oleh lapisan transparan yang terdiri dan sebagainya. dari lapisan amnion di bagian luar dan lapisan peritoneum di bagian dalam. Tali pusar ter- Terapi dapat pada puncak kantong ini. 1. Bayi dipertahankan dalam lingkungan yang• l^apisan transparan mempunyai vaskularisasi hangat untuk mempertahankan suhu tubuh- minim sehingga cepat terjadi nekrosis dan nya. rawan terhadap infeksi. 2. Pemasangan sonde lambung untuk mence- gah distensi lambung dan usus-usus.Diagnosis 3. Pertahankan selaput omfalokel tetap dalam keadaan basah dan steril.Diagnosis omfalokel cukup dengan melihat defek 4. Pemberian antibiotika profilaksis imtuk men-di daerah umbilikus dengan bagian yang ter- cegah invasi kuman melalui dinding omfa-tutup selaput tipis transparan. D i bagian dalam lokel. Ini perlu dilakukan karena dindingdapat terlihat usus-usus, sebagian hepar, mung- omfalokel tidak mengandung vaskularisasikir. lambung dan lien bergantung pada luas defek. yang cukup sehingga mudah terjadi nekro- sis dan terinfeksi. Beberapa keadaan yang perlu diperhatikan - Omfalokel yang pecah mempunyai prog- nosis buruk.

BEDAH A N A K • 1335. Pembedahan definitif untuk menutup defek Pembedahan terdiri dari dua cara:dinding abdomen perlu segera dilakukan sebe- 1. Dengan penutupan primerlum kantong omfalokel terinfeksi. Pembe- 2. Penutupan defek dengan bantuan lem-dahan ini mempunyai prognosis lebih baik bar teflon atau silastik.daripada terapi konservatif. Terapi konser- Pada dasarnya membantu daya tampung ronggavatif dengan hapusan merkurokrom tidak abdomen dengan menutup defek memakai lem-mencegah proses infeksi di samping terda- bar silastik/teflon. Usus kemudian masuk kepat kerugian-kerugian lain seperti infeksi rongga abdomen sedikit demi sedikit.silang di rumah sakit, biaya perawatan mahal Pada omfalokel yang pecah penanganannyadan sebagainya. sama seperti penanganan pada gastroskisis.GASTROSKISIS Darmawan Kartono• Gastroskisis terbentuk akibat kegagalan fusi I\yiasalali setelali k e l a h i r a n somit dalam pembentukan dinding abdomen Usus-usus, visera dan seluruh permukaan rongga sehingga dinding abdomen sebagian tetap ter- abdomen berhubungan dengan dunia luar menye- buka. babkan: 1. Penguapan dan pancaran panas dari tubuh• Letak defek umumnya di sebelah kanan umbi- likus yang terbentuk normal. cepat berlangsung, sehingga terjadi dehidrasi dan hipotermi.• Usus sebagian besar berkembang di luar rongga 2. Kontaminasi usus dengan kuman juga cepat abdomen janin. Akibatnya, usus menjadi tebal berlangsung sehingga terjadi sepsis. dan kaku karena pengendapan dan iritasi 3. Aerofagi menyebabkan usus-usus distensi cairan amnion dalam kehidupan intrauterin. sehingga mempersulit koreksi pemasukan Usus juga tampak pendek. Rongga abdomen intestin ke rongga abdomen pada waktu janin sempit. pembedahan.Diagnosis: Terapi: Pertolongan pertama untuk mencegah penyulit-Defek dinding abdomen terbuka tanpa tertutup penyulit yang timbul dengan:peritoneum. Umbilikus tampak normal. Usus-usus terlihat tebal dan pendek.

134 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH1. Pemasangan sonde lambung dan pengisapan 5. Pencegahan kontaminasi usus-usus dengan yang kontinyu untuk mencegah distensi usus- menutup menggunakan kasa steril lembab usus yang mempersulit pembedahan. dengan cairan N a C l steril.2. Pemberian cairan dan elektroht atau kalori Pembedahan segera dilakukan sebelum intravena. penytdit-penyuUt seperti distensi usus-usus, infeksi atau sepsis dan hipotermi terjadi. Pembedahan3. Antibiotika dengan spektrum luas secara segera dengan persiapan yang baik maka gas- intravena dan pada prabedah. troskisis mempimyai prognosis yang baik.4. Suhu tubuh dipertahankan dengan baik.KELAINAN B A W A A N DI DAERAH INGUINAL Darmawan KartonoHernia InguinalisEmbriologi dan sebagainya dapat masuk ke dalam kan- tong hernia.• Pada kehidupan 12 minggu intrauterin terjadi penonjolan peritoneum melalui anulus ingui- • Apabila prosesus vaginalis masih terbuka tetapi naUs internus menuju ke skrotum melalui hanya kecil saja maka terjadilah hidrokel tes- kanahs inguinalis. Penonjolan peritoneum dise- tis. Cairan dalam rongga peritoneal melalui but sebagai prosesus vaginaUs. Pada wanita sisa prosesus vaginalis terkumpul di dalam disebut kanal Nuck. tunika vaginalis.• Pada laki-laki prosesus vaginalis jarang men- • Dari penelitian sebenarnya 80-90% bayi yang capai skrotum kecuali diikuti penurunan testis. dilahirkan prosesus vaginalis masih terbuka, belum obliterasi sempurna walaupun tidak• E)alam keadaan normal prosesus vaginahs selalu bermanifestasi hernia. mengalami obliterasi sempurna kecuali yang menempel pada testis membentuk tunika vagi- Diagr)osis nalis. • Benjolan timbul di daerah inguinal pada waktu• Hernia terjadi bila prosesus vaginalis gagal pasien mengedan. Benjolan menghilang sete- obliterasi dan tetap lebar terbuka sehingga lah pasien tidak mengedan lagi. (Mengedan organ intraperitoneal seperti usus, ovarium, terjadi pada waktu pasien defekasi, miksi,

BEDAH ANAK • 1 3 5 batuk-batuk, menangis, dan Iain-lain, yang pada neal meninggi dan selanjutnya makin banyak dasarnya terdapat tekanan intraperitoneal me- usus yang masuk, makin kesakitan dan sete- ninggi). msnya. • Serangan sakit yang tems-menerus ini mempa-• Pada pemeriksaan: pada bayi terlihat benjolan kan tanda yang khas bahwa terjadi strangulasi. di lipat paha, dapat sampai skrotum pada waktu menangis. Pada pasien anak-anak, diminta Terapi untuk mengedan. Benjolan menghilang atau dapat dimasukkan kembali ke rongga abdo- Hemia inguinalis reponibilis men. Kadang-kadang terdengar bunyi udara Herniotomi, bempa ligasi prosesus vaginalis dalam cairan. seproksimal mungkin. Karena terdapat potensi terjadi inkarserasi, herniotomi dilakukan elektif• Unttik diagnosis hemia tidak diperlukan peme- secepatnya setelah diagnosis ditegakkan. riksaan diameter anulus inguinalis. Hernia inguinalis inkarserasi• Isi hernia yang dapat masuk kembah ke rongga Terapi konservatif: pasien dipuasakan, pasang peritoneal disebut sebagai H e r n i a Inguinalis sonde lambung, infus maintenance dan disun- Reponibilis. tikkan sedativa sampai pasien tertidur. Pasien tertidur tekanan intraperitoneal akan normalHernia Inguinalis Inkarserasi—Strangulasi kembali dan isi kantong hernia akan masuk kembali ke rongga peritoneal. Bila dalam waktu• Inkarserasi, istilah yang menunjukkan suatu 6 jam hernia tidak berhasil tereduksi, hernio- tomi hams dilakukan.keadaan dimana isi kantong hernia tidak dapat Hidroicelinasuk kembali ke rongga peritoneal akibat • Apabila prosesus vaginalis tidak mengalamiterjadi jepitan oleh anulus inguinalis. Proses obliterasi sempurna dan diameter lumen kecil, maka cairan dari rongga peritoneal akan tumnyang langsung terjadi ialah gangguan aliran masuk ke tunika vaginalis. Hidrokel ini dise- but hidrokel testis. Bila cairan terkumpul didarah dan gangguan pasase segmen usus yang prosesus vaginalis setinggi funikulus disebut hidrokel funikuli.terjepit (kalau usus yang masuk); sehingga dapat • Prosesus vaginalis masih mungkin mengalamijuga disebut sebagai hernia s t r a n g u l a s i . obliterasi sempurna setelah bayi bemmur 1• Manifestasi klinis gangguan pasase usus seperti abdomen kembung dan muntah hijau atau fekal masih memerlukan waktu, lebih-lebih bila usus yang masuk ileum.• Proses strangulasi dan gangguan pasase usus ini dirasakan sakit yang tems-menems oleh penderita sehingga pasien menangis keras. Menangis menyebabkan tekanan intraperito-

136 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A H sampai 1,5 tahun. Bila hidrokel tidak meng- 2. Ectopic testis, testis terletak abnormal, ber- lilang pada umur-umur tersebut, maka tin- ada di luar jalur penurunan testis menuju dakan bedah sebaiknya dikerjakan. skrotum. Testis sudah keluar melalui anu-• Prosedur bedah yang dilakukan seperti pro- lus inguinalis eksterna tetapi tidak menuju .sedur herniotomi ialah ligasi prosesus vagi- skrotum melainkan tetap di inguinal, di atas nalis seproksimal mungkin. fasia atau berada di perineal.KHptorkisme 3. Retractile testis, testis dapat berada di dalam skrotum, kadang-kadang tertarik ke atas aki-Istilah kriptorkisme menunjukkan skrotum bat kontraksi muskulus kremaster yang ter-dalam keadaan kosong, artinya tidak terisi testis. lalu kuat. Pada pemeriksaan palpasi testisSementara ada istilah lain seperti \"undescended dapat ditempatkan di dalam skrotum.tes;is\", testis tidak turun, masih di intraabdo-miial. Kelainannya sebenarnya dapat bermacam- Diagnosismacam akan diuraikan di bawah. , • Pemeriksaan dilakukan dengan sebaik-baiknyaEmbriologi dengan mengadakan palpasi menggunakan dua atau tiga jari. Bila teraba testis, diusahakanPada bulan ke-6 atau pada permulaan bulan ke-7 mendorong testis menuju ke skrotum.kehidupan intrauterin, testis yang terletak intra-abdominal, retroperitoneal turun menuju skro- • Bila skrotum kosong disertai dengan tonjolanturi. Proses penurunan testis ini lebih dikenal di daerah inguinal, khususnya bila pasiensebagai \"descensus testiculorum\". mengedan, menunjukkan bahwa testis tidak turun disertai hernia. Testis di belakang prosesus vaginalis turunmelewati anulus inguinalis interna, kanalis ingui- Terapi pembedahannalis, keluar melalui anulus inguinalis eksternamenuju skrotum. • Tujuan pembedahan orkidopeksi ialah mele- takkan dan memfiksasi testis tanpa tegangan Testis dalam perjalanan menuju skrotum tidak pada dasar skrotum.selalu mulus. Defek penurunan dibedakan seba-gai berikut: • Kantong hernia atau prosesus vaginalis dibe-1. A rrested testis, testis berhenti pada suatu tem- baskan dari arteri, vena spermatika dan duk- tus spermatikus, kemudian diligasi di bagian pat di jalur penurunan testis menuju skro- proksimalnya. tum. Testis dapat masih terletak di intra- Tindakan ini dilakukan dengan hati-hati tanpa abdominal, dalam kanalis inguinalis atau di membuat cedera pada pembuluh darah atau pintu masuk skrotum. pun duktus spermatikus.

BEDAH ANAK • 1 3 7• U m u m n y a pembuluh darah dan duktus sper- kecil dan lunak dalam perabaan. Sterilitas dise- matikus hampir selalu cukup panjang bila pem- babkan oleh hambatan perkembangan sperma- bebasannya dari prosesus vaginalis dikerjakan togenesis dan produksi androgen. Khususnya hal dengan baik, sehingga testis dapat difiksasi di ini terjadi pada pasien kriptorkisme bilateral. dasar skrotum di bawah tunika Dartos. Torsio testisPenyulit Frekuensi torsio testis dikatakan lebih seringSterilitas pada anak-anak yang tanpa kriptorkisme. H a lTestis yang tidak turun mengalami hambatan ini disebabkan oleh testis yang tidak terfiksasipertumbuhan dan perkembangannya. Testis tetap dengan baik.MALFORMASI ANOREKTAL A m i r ThayebPendahuluan anur melalui garis tengah. Deseksi ini dapat mem- perlihatkan komponen otot dasar panggul danCara berpikir dan bertindak dalam menangani juga ketiga ikat serabut sfingter ani eksternamalformasi anorektal banyak berubah sejak tahun yang diabaikan pada metode yang terdahulu.1980-an. Cara operasi seperti ini dikenal dengan nama postero sagital anorektoplastik. Suatu konsensus Douglas Stephen dan Durham Smith (FD international tentang malformasi anorektal iniStephen dan E D Smith, keduanya ahli bedah diadakan di Wingspread (1984), sehingga timbulanak dari Melbourne, Australia) yang pertama klasifikasi Wingspread seperti yang tercantummenganjurkan penanganan atresia ani sesuai letak di bawah ini.ujung atresia terhadap otot dasar panggul (leva-tor ani), sehingga timbul pembagian anomali Modifikasi Klasifikasitersebut menjadi supralevator, translevator dan (Wingspread 1984)intermediet (konsensus international, Melbourne). Penggolongan anatomis untuk terapi dan prog- Alberto Pena dan de Vries (A Pena, ahli bedah nosis (3):anak Mexico dan P de Vries, ahli bedah anakKansas, U S A ) memperkenalkan cara eksplorasimalformasi anorektal melalui deseksi posterosagital mulai dari os coccygeus ke distal tanda

133 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHLaki-laki: Tindakan 5. Tanpa fistel. Udara Tindakan Kolostomi neonatus > 1 cm dari kulitGolongan I Operasi definitif pada invertogram Operasi definitif1. Fistel urine Usia 4-6 bulan pada neonatus2. Atresia rekti G o l o n g a n II3. Perineum datar 1. Fistel perineum4. Tanpa fistel. Udara 2. Stenosis > 1 cm dari kulit 3. Tanpa fistel. Udara pada invertogram > 1 cm dari kulit pada invertogram Invertogram adalah teknik pengambilan foto'uniuk menilai jarak puntung distal rektum ter- Klinis/Diagnostikhadap marka anus di kulit peritoneum. Padateknik bayi diletakkan erek terbalik (kepala di A. Pemeriksaan klinisba\/ah) atau tidur telungkup (prone), dengan 1. Pemeriksaan U m u msinar horisontal diarahkan ke trohanter mayor. Pemeriksaan rutin tetap harus dilakukanDinilai ujung udara yang ada di distal rektum ke untuk mencari ke Iain-lain. 50 sampaimarka anus. 60% penderita ini mempunyai kelainan kongenital di tempat lain.G o l o n g a n II Tindakan Yang sering ditemukan adalah:1. Fistel perineum a. pada traktus genito urinarius 28%;2. Membran anal Operasi definitif b. kelainan jantung 74%; pada neonatus c. traktus gastrointestinal, misalnya atresia meconeum tract Tanpa kolostomi esofagus 9%, atresia duodenum 7%;3. Stenosis ani d. tulang, misalnya tulang radius tidak ada.4. Bucket handle5. Tanpa fistel. Udara < 1 cm dari kulit pada invertogramW&nita: 2. Pemeriksaan khusus untuk kelainan ano- rektalGolongan I Tindakan1. Kloaka a. Wanita2. Fistel vagina Kolostomi neonatus3. Fistel vestibulum ano Usia 4-6 bulan Umumnya pada 80-90% wanita dite- mukan fistula ke vestibulum atau vagina, atau rekto vestibuler hanya pada 10-20% tidak ditemukan4. Atresia rekti fistel.