Bab 15. Sistem Muskuloskeletal

Sistem M uskuloskeletalANATOMI DAN FISIOLOGI Lengkungan servikalBagian ini meninjau struktur dan fungsi persendian yang utama serta struk-tur tulangnya, otot dan jaringan lunak yang berkaitan dengannya. Untuk Lengkunganmeletakkan landasan bagi pemeriksaan sistem muskuloskeletal yang teram- lumbalpil, Anda harus mempelajari baik patokan pada permukaan maupun ana-tomi dasar setiap sendi utama. Anatomi dan fisiologl mengikuti rangkaian Lengkungan\"kepala hingga jari kaki\" dengan dimulai dari rahang serta persendian eks- sakraltremitas atas, kemudian berlanjut ke tulang belakang dan pinggul serta per-sendian ekstremitas bawah. Untuk setiap persendian terdapat subbagian 475tentang Tinjauan, StrtLktur Tulang dtm Persendian, serta Kelompok Otot cian Struk-tur Tambahon Tinjauan tersebut harus membantu mengarahkan Anda dalammembedakan ciri-ciri anatomi dan fungsional setiap sendi. Ketika mempel-ajari Anatomi dan Fisiologi, praktikkan pelajaran ini pada diri Anda sendiriatau teman sekelas Anda untuk mengenali patokan permukaan yang penting.Kemudian, beralihlah p adaTeknik Pemeriksaan yang juga mengikuti rangkai-an dari \"kepala hingga jari kaki\" untuk mempelajari langkah-langkah pokokdalam memeriksa persendian-yaitu, inspeksi; palpasi patokan tulang sertastruktur jaringan lunak; pemeriksaan kisaran gerak (range of motion) atau arahgerakan sendi; dan berbagai manuver untuk menguji fungsi persendian.Anda akan terbantu jika memulai pelajaran ini dengan meninjau beberapaistilah anatomi. Struktur artikulnr meliputi kapsula sendi dan kartilago arti-kularis, sinovia serta cairan sinovia, ligamenfum intra-artikularis, dan tulangjuksta-artikularis. Struktur nonartikular meliputi ligamentum periartikularis,tendory bursa, otot, fasia, tulang, saraf, dan kulit yang ada di atasnya. Andaperlu memvisualisasikan dan memeriksa semua struktur ini ketika merawatpasien dengan keluhan persendian. Perhatikan bahwa ligamentum merupakanberkas serabut-serabut kolagen seperti tambang yang menghubungkan tulangyang satu dengan lainnya. Tendon merupakan serabut-serabut kolagen yangmenghubungkan otot dengan tulang. Tipe matriks kolagen yang lain mem-bentuk kartilngo Qaringan rawan) yang membungkus permukaan trtlang. Bursamerupakan kantong berisi cairan sinovia yang menjadi bantalan bagi gerakantendon dan otot pada tulang atau struktur sendi lain.I Struktur dan Fungsi PersendianUntuk memahami fungsi persendian, mulai dengan meninjau berbagai tipesendi dan cara sendi-sendi tersebut berartikulasi atau saling berhubungan,dan peranan bursa dalam mempermudah gerakan sendi.BAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL

ANATOMI DAN FISIOLOGITipe-Tipe Sendi. Ada tiga tipe utama artikulasi sendi-sinovia, kartilaginosadan fibrosa-yang memungkinkan gerakan sendi dengan derajat yangbervariasi.Sinovia Dapat digerakkan secara bebas,Karttlaginosa' Dapat sedikit dQerakkan ,. '',Fibrosa Tidak dapat digerakkanPada persendian sinoaia, tulang yang Tulangsatu tidak bersentuhan dengan tulang Membran sinoviayang lain dan artikulasio sendinya Kartilagodapat diger akknn secara bebas. Tulang di- artikularisbungkus oleh kartilago artikularis dan Kavumdipisahkan oleh kauum sinouia yang sinoviamenjadi bantalan bagi gerakan sendi, Ligamentumseperti yang diperlihatkan pada gam- Ronggabar. Membran sinoaia melapisi dinding sendika.\".um sinovia tersebut dan menye- Kapsulakresikan sedikit cairan pelumas yang sendiviskus - cair an sinoaia. Membran sino- SINOVIAvia melekat pada tepi kartilago arti-kularis dan membentuk kantong ataulipatan untuk mengakomodasi gerak-an sendi. Di sekeliling membran sino-via terdapat kapsula sendi yang fibrosadan diperkuat oleh ligamentum yangmenghubungkan tulang yang satudan tulang lain.Persendian kartilaginosa, seperti yang Korpus Nukleuspulposusterdapat di antara tulang vertebra dan vertebra diskusintervertebralissimfisis pubis, dapat sedikit digerakkan. Diskus intervertebralisDiskus intervertebralis yang dibentukoleh jaringan fibrokartilaginosa me- : * i {-*4s{ Ligamentummisahkan permukaan tulang yang KARTILAGINOSAsatu dengan yang lain. Pada bagiantengah setiap diskus terdapat nukleuspulposus-yaitu bahan fibrokartilagi-nosa yang berfungsi sebagai bantalanatau peredam kejut di antara per-mukaan tulang satu dan lainnya.Pada persendian fibrosa, seperti suturakranii, lapisan jaringan fibrosa ataukartilago menyatukan tulang yangsatu dengan lainnya. Tulang-tulangtengkorak tersebut memiliki hubung-an yang hampir saling menyentuhsecara langsung sehingga tidak me-mungkinkan gerakan yang cukup luas.Ketika mempelajari pemeriksaan sistem muskuloskeletal, pikirkan bagaimanaanatomi sendi berhubungan dengan gerakannya. Banyak persendian yang kita476 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGIperiksa merupakan persendian sinouia atau persendian yang dapat digerakkan.Bentuk permukaan artikularis pada persendian sinovia menentukan tipegerakan pada sendi tersebut. Persendian sferoid memiliki konfigurasi peluru(mangkuk dan bola)-yaitu permukaan sendi yang cembung dan bulat yangmengadakan artikulasio dengan rongga seperti mangkuk; konfigurasi ini me-mungkinkan gerakan memutar yang luas seperti terlihat pada sendi bahu danpangkal paha. Persendian engsel berbentuk datar, planar atau sedikit meleng-kung yang memungkinkan gerakan menggeser hanya pada satu bidangseperti gerakan fleksi dan ekstensi jari tangan/kaki. Pada persendian kondilar,seperti sendi lutut, permukaan artikulasio berbentuk cembung atau cekungdan disebut kondilus.. .fiBi.l.eil9l;...t :!-\"\":91,9iT,; ,,9:i1!*'l ,qpn!\"t' SENDI SFEROID (MANGKOK DAN BOLA)Sferotdl,,' ,Bentuk,perrnukaanr , ''Fleksi,ekstensi,abduksi, Sendibahu,sendi(mangkck , sendi cembung da,lam adduksi, rotasi, sirkum- pangkal paha SENDI ENGSELdan,bol4 , , ::rkavunr:yang ciekung, dukri dengan kisaran gerak yang luasiEngsel,r'., ' ,, Datar; planar Gerakan hanya dalami, t',lFersendian inte,r- satu bidang; fleki, falang pada tangant:il:,fi:?,,[ffi:Kondilar Cembung atau cekung Gerakan antara dua Sendi lutut; sendi temPoromandiburarBurso. Struktur yang mempermudah gerakan sendi adalah bursa-kantong SENDI KONDILARsinovia yang secara kasar berbentuk seperti cakram yang memungkinkan otot- 477otot di dekatnya atau otot dan tendon saling menggeser pada saat digerakkan.Bursa terletak di antara kulit dan permukaan cembung tulang atau sendi (se-perti bursa prepatelaris pada sendi lutut, hlm. 497) atau pada daerah tempattendon atau otot saling bergeser dengan tulang, ligamentum, atau pada tendonatau otot yang lain (seperti bursa subakromialis pada sendi bahu, hlm. 482).Pengetahuan tentang anatomi dasar dan gerakan sendi akan membantu Andadalam memeriksa persendian yang terkena trauma. Pengetahuan Anda tentangstruktur jaringan lunak, ligamentum, tendory dan bursa akan membanfu Andadalam mengevaluasi berbagai perubahan seiring pertambahan usia ataupunkarena artritis.I Artikulasio TemporomandibularisTinjouon, Struktur Tulong don Per-sendian. Artikulasio atau sendi tempo-romandibularis merupakan sendi yangpaling aktif dalam tubuh karena sendi inimelakukan gerakan membuka dan me-nutup hingga 2000 kali per hari. Artiku-lasio tersebut dibentuk oleh fosa dan tu-berkulum artikularis os temporalis sertakondilus os mandibula. Sendi temporo-mandibularis terletak pada pertengahangaris yang menghubungkan meatus akus-tikus eksterna dengan arkus zigomatikus.BAB.I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL

ANATOMI DAN FISIOLOGI Arkus zigomatikus Os temporalisDiskus fibrokartilaginosa menjadi bantalan Meatus akustikus eksternabagi gerakan kondilus os mandibula terhadap Diskus artikularismembran sinovia dan kapsula pada permuka- Kondilus os mandibulaan os temporalis yang melakukan artikulasio. Tuberkulum artikularisDengan demikiary sendi ini adalah persendi- M. temporalis (dipotong)an sinovia yang kondilar. Diskus artikularrs artikulasioKelompok Otot don Struktur Tambahan. temporomandibu larisOtot-otot utama yang berfungsi untuk mem- M. pterigoideus eksternabuka mulut adalah muskulus pterigoideus eks- M. pterigoideus internaternq. Otot-otot yang menutup mulut adalah M. masseter (dipotong)muskulus yang dipersarafi oleh Nervus Kra-nialis V) Nervus Trigeminus (lihat hlm. 548)-yaih4 m. masseter, m. temporalis dan m. pteri-goideus interna.I Sendi BahuTinjouan. Sendi bahu dibedakan berdasarkan gerakannya yang luas kesegala arah. Pada hakikatnya, os humerus berhubungan dengan os skapula,yaitu bergantung atau berjuntai dari fosa glenoidalis yang dangkal melaluikapsula sendi, ligamentum kapsularis intra-artikularis, labrum glenoidalis,serta jaringan otot dan tendon. Sendi bahu dapat bergerak karena strukturyang kompleks dari empat buah sendi, tiga buah tulang besar, dan tiga buahotot utama yang saling berhubungan; struktur ini sering disebut denganistilah lengkung bahu (shoulder girdle). Os klavikula dan akromion menstabil-kan lengkung bahu tersebut sehingga os humerus dapat bergerak mengayunkeluar dan menjauhi tubuh; dengan demikian, sendi bahu memiliki kisarangerak yang luar biasa.Struktur Tulang. Struktur tulang pada sendi bahu meliputi os humerus,klavikula dan skapula. Os skapula berhubungan dengan skeleton aksial hanyamelalui artikulasio stemoklavikularis dan otot-otot yang berinsersio padatulang tersebut; hubungan yang sering disebut artikulasio skapulotorakalis inibukan merupakan sendi yang sejati.478 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGI Akromion ArtikulasioTuberkulum mayus ste rno klaviku laris Sulkus bisipitalisTuberkulum minus Fosa glenoidalis Manubrium sterni 479 Skapula (permukaan anterior) Artikulasio glenohumeralisLakukan pemeriksaan untuk mengidentifikasi manubrium, artikulasio ster-noklavikularis, dan os klavikula. Dengan jari-jari tangan Anda, telusuri klavi-kula ke arah lateral. Kini, dari sebelah belakang, ikuti spina os skapula ke arahlateral dan ke atas hingga bangunan ini menjadi akromion-bagian puncakbahu. Permukaan atas akromion teraba kasar dan sedikit cembung. Kenaliujung anterior akromion (A) dan tandai dengan spidol. Dengan jari telunjukberada pada puncak akromion, tepat di belakang ujungnya, lakukan penekan-an ke arah medial untuk menemukan daerah puncak yang agak menonjol yangmenandai ujung distal os klavikula pada artikulasio akromioklaaikularis (yangdiperlihatkan oleh anak panah). Cerakkan jari tangan Anda ke arah lateral danbawah dengan suatu langkah y*g pendek untuk sampai pada tonjolan tulangberikutnya-yaitu tuberkulum mayus os humeri (B). Tandai bagian ini denganspidol. Kini, sapukan jari tangan Anda ke arah medial sampai Anda merasakansebuah tonjolan tulang yang besar- prosesus korskoideus os skapula (C). Berikantanda pula pada bagian ini. Ketiga bagian ini-ujung akromiory tuberkulummayus os humeri dan prosesus korakoideus-merupakan titik orientasi yangmengarahkan Anda kepada anatomi bahu.Persendion. Ada tiga buah sendi yang saling mengadakan artikulasio padabahu:t Artikulasio glenohumeralis. Pada sendi ini, kaput humeri membentuk per- sendian dengan fosa glenoidalis skapula yang dangkal. Sendi ini terletak dalam dan normalnya tidak dapat diraba. Artikulasio glenohumeralis merupakan sendi peluru (ball and socket) sehingga memungkinkan lengan bergerak dengan lengkungan gerak yang luas-yaitu, fleksi, ekstensi, ab- duksi (gerakan menjauhi batang tubuh), adduksi (gerakan mendekati batang tubuh), rotasi, dan sirkumduksi.t Artikulcrsio sternoklaaikularis. U|ung medial klavikula yang cembung mem- bentuk persendian dengan rongga sendi yang cekung pada sternum bagian atas.BAB I5 I SISTEM MUSKULOSKELETAL

ANATOMI DAN FISIOLOGIt Artikulasio akromiaklauikularis.U)ung lateral klavikula membentuk persendi- an dengan prosesus akromialis os skapula.Kelompok Otot. Ada tiga kelompok otot yang melekat pada bahu: Kelompok Skapulohumeri. Ke- Kelompok Aksioskapula Kelompoklompok ini membentang dari skapula M. levator Skapulohumeri skapulake humerus dan meliputi otot yang ber- M. supraspinatusinsersio langsung pada os humerus. M. romboideus M. infraspinatusKelompok otot tersebut dikenal dengan M. trapeziussebutan \"SITS muscles\" of the rotator M. deltoideus M. ierescuff. minort Muskulus supraspinatus -berjalan di Pandangan posterior atas artikulasio glenohumeralis; otot Kelompok aksioskapula (menarik bahu ke belakang) ini berinsersio pada tuberkulum ma- Kelompok skapulohumeri (memutar bahu ke lateral; meliputi rotator cuffl yus.t Muskulus infraspinatus dan teres mi- nor-menyilang artikulasio gleno- humeralis di sebelah posterior; otot ini berinsersio pada tuberkulum ma- yus.t Muskulus subskapularis (tidak diilus- trasikan)-yang berorigo pada per- mukaan anterior skapula dan me- nyilang sendi di sebelah anterior; otot ini berinsersio pada tuberkulum minus.Kelompok skapulohumeri memutar M. pektoralisbahu ke lateral (rotator cffi dan me-nekan serta memutar kaput humeri(Lihat h1m. 536-537 untuk pembahasantentang cedera rotator cuff.) Kelompok Aksioskapula. Kelom-pok ini melekatkan batang tubuh de-ngan skapula dan meliputi muskulustrapezius, romboideus, seratus anterior,dan levator skapula. Otot-otot ini me-mutar skapula. Kelompok Aksiohumeri. Kelom- Pandangan anterior Kelompok aksiohumeri (memutar bahu ke dalam)pok ini melekatkan batang tubuhdengan humerus dan meliputi musku-lus pektoralis mayor serta minor danmuskulus latisimus dorsi. Otot ini meng-hasilkan gerakan rotasi intemal bahu.Muskulus biseps dan triseps, yang menghubungkan skapula dengan tulanglengan bawah, juga terlibat dalam gerakan bahq utamanya gerakan abduksi.Struktur Tambahon. Hal yang juga penting untuk gerakan bahu adalahkapsula dan bursa artikularis. Sendi glenohumeralis dikelilingi oleh kapsulaartikularis yang berserabut dan terbentuk dari insersio tendon rotator cuff sertaotot kapsularis lainnya. Sifat kapsulayang pas tetapi longgar memungkinkan480 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGItulang-tulang bahu berpisah dan turut menyebabkan kisaran gerak sendibahu yang luas. Kapsuia ini dilapisi oleh membran sinovia dengan dua buahkantong yang menonjol keluar {outpouching), yaitu bursa subskapularis danselubung sinovia tendon kaput longus muskulus biseps.Untuk menentukan lokasi tendon biseps, lakukan rotasi lengan ke luar dantemukan tali tendon yang berjalan tepat di sebelah medial tuberkulum ma1rus.Gulirkan tali tendon ini dengan jari-jari tangan Anda. Struktur tersebut me-rupakan tendon knput longas muskulus biseps. Tendon ini berjalan dalam sulkusbisipitalis di antara tuberkulum ma1nrs dan minus.Bursa utama pada sendi bahu adalah barss suhakrorniaiis yang berada di antaraakrornion dan kaput humeS bursa subakromialis tersebut terletak di atastendon m. supraspinatus\" Abduksi sendi bahu akan menekan bursa ini.Normalnya, tendon rn. supraspinatus dan bursa subakromiaiis tidak dapatdiraba. Namun, jika permukaan bursa mengalami inflamasi {bursitis sub-akromialis), bisa terjadi nyeri tekan tepat di bawah ujung akromion, nyeripada gerakan abduks,i serta rotasi, dan kehilangan gerakan yang halus.I Sendi SikuIinjouan, Struktur Tulang, don Persendion. Sendi siku mernbantu peng-aturan posisi tangan dalam ruang dan menstabilkan kerja mengungkit padalengan barvah. Sendi siku dibentuk oleh os humerus dan dua buah tulanglengan bawah, yaifu os radius dan ulna. Lakukan pemeriksaan untuk meng-identifikasi epikondilus rnedialis dan lateralis os humerus serta prosesusolekranon os ulna. Akromion Prosesus korakoideus M- supraspinatusTendon m. supraspinatusBursa subakromialisTuberkulum mayusTuberkuium minusKaput longustendon m. bisepsTuiang-tulang ini memiliki tiga buah artikulasio, yaitu artikulasio hwmeroulna- 481ris, srtikulasio lumeror{tdislis, dan artilsrlasio radiaalnaris. Ketiga sendi ini turutrnernbentuk rongga sendi bersama yang luas dan dinding sinovia yang eks-tensif.BA8 I5 r SISTEM MUSKULOSKEI-ETAL

ANATOMI DAN FISIOLOGIKelompok Otot don Strul<tur Tam- Humerusbahan. Otot yang berjalan melintasi Epikondilus medialissendi siku meliputi muskulus biseps danbrakioradialis (gerakan fleksi), muskulustriseps (gerakan ekstensi), muskulus pro-nator teres (gerakan pronasi), dan mus-kulus supinator (gerakan supinasi). Artikulasio humeroulnaris Epikondilus lateralis Artikulasi radioulnaris Artikulasio humeroradialis M. pronator teres M. supinator 'M. brakioradialisPerhatikan lokasi bursa olekranon di SENDI SIKU KIRI-PANDANGAN ANTERIORantara prosesus olekranon dan kulit. Nervus ulnarisBursa tersebut normalnya tidak dapat Membran Prosesus olekranondiraba tetapi membengkak dan menjadi sinovia Epikondilus medialisnyeri tekan ketika mengalami inflamasi. (diregangkan) BursaNeraus ulnaris berjalan ke posterior di olekranonantara epikondilus medialis danprosesus olekranon. Pada permukaanventral lengan bawah, neraus medianusberada tepat di sebelah medial arteribrakialis. Nervus radialis SENDI SIKU KIRI-PANDANGAN POSTERIORI Pergelangan Tangan dan TanganTinjouon. Pergelangan tangan dan tangan membentuk unit yang kompleksdari persendian kecil-kecil yang sangat aktif dan digunakan hampir terus-menerus pada selama orang terjaga. Perlindungan yang sedikit oleh jaringanlunak di atasnya meningkatkan kerentanan persendian tersebut terhadaptrauma dan disabilitas.Struktur Tulang. Pergelangan tangan meliputi ujung distal os radius sertauh:ra dandelapanos karpalisyangkecil-kecil. Pada pergelangantangantersebuflakukan pemeriksaan untuk mengidentifikasi ujung-ujung tulang radius danulna.Tulang-tulang karpal terletak di sebelah distal sendi pergelangan setiap tangan.Kenali tulang-tulang karpal, setiap os metakarpal yang berjumlah lima buahdan falang proksimaf media dan distal. Perhatikan, ibu jari tidak memilikifalang media.482 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGI Os kapitatum Os hamatum Artikulasio Os trikuetrum interfalangeal Os lunatum distal Artikulasio ulna interfalangeal proksimal Artikulasio metakarpofalangeal Os trapezoid Os trapezium Os skafoideus Os radiusPercendfon. Sendi yang banyak jum- )n,tir.rr\".n interkarpalialahnya pada pergelangan tangan dantangan membuat tangan dapat ber- Artikulasio radioulnaris distalgerak dengan kecekatan yang luar Artikulasiobiasa. metakarpo- falangealt Sendi pergelangan tangan. Sendi pada pergelangan tangan meliputi artiku- lasio r adiokarpalia atau sendi p ergelang- an tangan, artikulasio rsdioulnnris dis- tal, dan artikulasio interkarpalia. Kup- sula sendi, diskus artikularis, dan membran sinovia pada pergelangan tangan menyatukan os radius de- ngan os ulna dan dengan tulang karpal proksimal. Pada dorsum per- gelangan tangan, tentukan lokasi sulkus artikulasio radiokarpalia.t Sendi tangan. Sendi pada tangan me- liputi artikulasio metqkarpofalangeal, ortikulasio interfalangeal proksimal, dan artikulasio interfalangeal distal. Fleksikan tangan dan temukan sul- kus yang menandai artikulasio me- takarpofalangeal pada setiap jari tangan. Sendi ini terletak di sebelah distal buku jari dan teraba paling jelas pada kedua sisi tendon mus- kulus ekstensor.Kelompok Otot. Fleksi pergelangan tangan terjadi karena kontraksi duabuah muskulus karpalia yang terletak pada permukaan radialis dan ulnarispergelangan tangan. Dua buah muskulus radialis dan satu buah muskulusulnaris menghasilkan ekstensi pergelangan tangan. Gerakan supinasi danpronasi terjadi karena kontraksi otot pada lengan bawah.BAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 483

ANATOMI DAN FISIOLOGIGerakan ibu jari tangan dilakukan oleh tiga buah otot yang membentukeminensia thenar dan menghasilkan gerakan fleksi, abduksi serta oposisi.Muskulus ekstensor terletak pada pangkal ibu jari di sepanjang margo radialis.Gerakan pada jari-jari tangan (digiti manus) tergantung pada kerja tendonmuskulus fleksor dan ekstensor yang terdapat pada lengan bawah sertapergelangan tangan.Otot-otot intrinsik tangan yang melekat pada os metakarpal terlibat dalamgerakan fleksi (rzuslrulus lumbriknlis), abduksi (muskulus interoseus dorsalis), danadduksi (maskulus interoseus palmaris) pada jari-jari tangan-Struktur Tambahan. Stmktur jaringan lunak, khususnya tendon dan se-lubung tendon, rnerupakan bagian yang sangat penting dalam pergelangantangan dan tangan. Enam buah tendon muskulus ekstensor serta dua buahtendon muskulus fleksor berjalan melewati pergelangan tangan dan tanganuntuk berinsersio pada jarijari tangan. Melalui sebagian besar lintasanny4semua tendon ini berjalan dalam selubung yang mirip terowongan, yangumumnya hanya dapat diraba ketika tendon tersebut membengkak ataurnengalami inflamasi.Biasakan diri Anda dengan strukturyang ada di dalam carpal tunnel, yaitusebuah saluran di bawah permukaanpalmaris pergelangan tangan danbagian proksimal tangan. Salurantersebut berisi selubung serta tendonmuskulus fleksor dari lengan bawahdan nerous medi&nu*fusuatu yang rnengikat tendon danselubung tendon pada tenpahryaadalah sebuah ligamentum transver-sum, yaitu retinskulum flekor- Nervusmedianus terletak di antara retina-kulum fleksor dan selubung tendon.Serabut saraf ini menyalurkan impulssensasi ke telapak tangan dan per-mukaan palmaris sebagian besar ibujari tangan, digiti kedua dan ketigaserta separuh dari digiti keempat. Saraftersebut juga menginervasi otot-ototibu jari tangan untuk gerakan fleksi,abduksi, dan oposisi.I Tulang BelakangIinjouon. Kolumna vertebralis atau tulang belakang merupakan strukturpenyangga sentral batang tubuh dan punggung. Perhatikarl lengkungan yangcekung {concaue cwraes) dari vertebra servikalis serta lumbalis, dan lengkr.rnganyang cembung {conaex curaesJ dari vertebra torakalis serta sakrokoksigeus.Semua lengkungan ini membantu mendistribusikan berat tubuh bagian ataspada pelvis serta ekstremitas bawah dan meniadi bantalan yang meredambenturan pada waktu berjalan atau berlari.484 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGI Lengkungan servikalMekanika tulang belakang yangkompleks mencerminkan kerja Lengkungan torakalyang terkoordinasi dari: 8r Vertebra dan diskus interverte- I bralis 10r Sistem interkoneksi y*g dimitiki 1 oleh ligamentum di antara verte- 1 2I Lengkungan bra anterior dan posterior, liga- L ,{ lumbal mentum an tar-prosesu s spinosu s, ,2 dan ligamentum antar-lamina 3 dua buah vertebra yang ber- 4 t dekatanr Otot-otot superfisial yang besar, otot-otot intrinsik yang lebih dalam dan otot-otot pada dinding abdomen.Dengan memeriksa pasien dari be- Lengkunganlakang kenali patokan berikut ini. sakral1. Prosesus spinosus yang biasa- ] nya lebih menonjol pada C7 dan Muskulus Spina iliaka Tt dan tonjolan ini akan se- paravertebralis posterior superior makin nyata ketika pasien me- Prosesus Artikulasio lakukan gerakan fleksi ke depan spinosus L4 sakroiliaka2. Otot-otot paravertebralis pada Krista iliaka 485 kedua sisi garis tengah Tuber iskiadikum3. Skapula dan lokasi bursa iskiadika.4. Krista iliaka5. Spina iliaka posterior superior yang biasanya ditandai oleh le- kukan kulit.Sebuah garis yang ditarik di ataskrista iliaka posterior akan menyi-lang prosesus spinosus L4.Struktur Tulong Kolumna vertebralis merniliki 2i1 buah tulang vertebrayang berhmpuk di atas sakrum dan koksigeus. Suatu tulang vertebra yangkhas memiliki tempat-tempat untuk artikulasio sendi rredlrt benring atau pe.nyanggaan berat tubuh dan pelekatan otot selain juga mempunyai foramenuntuk radiks nervus spinalis serta serabut sara\"f perifer. Di sebelah anterior,korpus aertebra mendukung penyanggaan berat tubuh. Arkus vertebra yangposterior melingkupi medula spinalis. Tinjau lokasi prosesus dan foramenvertebralis dengan memberikan perhatian yang khusus pada:I Ptosesus spinasas yang rnenonjol ke posterior pada garis tengah dan dua buah prosesus transversus yang terdapat pada tempat perternuan pedikulas dengan lamins. Otot-otot melekat pada sernua prosesus ini.BAB I5I SISTEM MUSKULOSKELETAL

ANATOMI DAN FISIOLOGI Lamina Arkus veriebraI Prosesus artikularis-dua buah pada Fasies arikularis superior setiap sisi vertebra, yaitu yang satu menghadap ke atas dan yang satu Prosesus lagi ke bawatr, pada tempat per- Korpus temuan pedikulus dengan lamina; vertebra bagian ini sering disebut fasies arti- Prosesus artikulari$ superior, kulzris. Frosesus traRsvefsust Foramen uertebr{ilis yang melingkupi Forarnen intervertebralis,r : medula spinalis, foramen interaerte' Pandangan Koronal dan Lateral Tlz-Ll bralis yang dibentuk oleh prosesus artikularis superior serta inferior os Prosesus artikularis supeflor vertebra yang saling berdekatan sehingga terbentuk saluran bagi Prosesus transversus radiks nervus spinalis; dan dalam PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN vertebra servikalis terdapat foramen trqnsaersus untuk arteri vertebralis.Kedekatan medula spinalis dan radiksnervus spinalis dengan selubung tulangvertebra serta diskus intervertebralismembuat struktur tersebut rentankhususnya terhadap hemiasi diskus(hemia nukleus pulposus), yang dapatterjadi akibat perubahan degeneratifpada vertebra dan akibat trauma.Percendion. Tulang belakang memi-liki persendian kartilaginosa yang da-pat sedikit digerakkan di antara korpusvertebralis, serta di antara fasies arti-kularis. Di antara korpus vertebralisterdapat diskus interaertebralis yang dibagian tengahnya terisi jaringan mu-koid yang lunak, yaitu nukleus pulposus.Nukleus pulposus ini dikelilingi olehjaringan fibrosa yang kuat yang disebutanulus t'ibrosus. Diskus intervertebralismerupakan bantalan yang meredamgerakan antar-vertebra dan memung-kinkan kolumna vertebralis meleng-kung, menekuk, serta mengadakangerakan fleksi. Fleksibilitas tulangbelakang sangat ditentukan oleh sudutyang dibentuk oleh fasies artikularisdengan bidang korpus vertebralis danbervariasi pada berbagai ketinggiantulang belakang. Perhatikan bahwasudut kolumna vertebralis yang tajamdi sebelah posterior pada sambunganIumbosakral menjadikan daerah initidak dapat digerakkan. Stres mekanispada angulasi ini turut memberikanrisiko terjadinya hernia nukleus pul-posus dan sublukasi atau pergeseranL5 pada 51. 486

ANATOMI DAN FISIOLOGI M. trapezius M. splenius kapitis (ekstensi leher; (ekstensi leher)Kelompok Otot. Muskulus trape- otot ini terletak M. sternokleidomastoideus di atas otolotot (fleksi, rotasi leher)zius dan latisimus dorsl membentuk intrinsik kecil M. deltoideuslapisan luar otot yang besar dan untuk ekstensi dan M. teres minor M. teres mayormelekat pada setiap sisi tulang be- rotasi leher) Prosesus spinosus T12lakang. Kedua otot tersebut me- M. latisimus dorsi M. oblikues abdominisnutupi dua lapisan otot yang letak- eksternanya lebih dalam-lapisan otot yang Krista iliakamelekat pada kepal4 leher, serta M. gluteus maksimusprosesus spinosus (m. splenius kap itis,m. splenius seraisis, dan m. sakrospi-nalis) dan pada lapisan otot-ototintrinsik antar-vertebra yang lebihkecil. Otot-otot yang melekat padapermukaan anterior vertebra, yangmeliputi m. psoas dan otot-otot din-ding abdomery membantu gerakanfleksi.Otot-otot yang menggerakkan le-her dan kolumna vertebra bagianbawah dirangkumkan di bawahini.Gerakan Kelompok Otot UtamaVsrtebra Servikalis M. sternof<leidomastoideus, skalenus, dan prevertebral is(leher) M, splenius, trapezius, dan otot-otot intrinsik leher yang kecil M. sternokleidofiftstoideus, otot-otot intrinsik [eher yang kecilFleksiEkstensi l{. skalenus dan otot-otot intrinsik leher yang kecilRatasi ,Fleksi lateral H, psoas mayor, Psoas minor, kuadratus lumborum; otot-otot abdomen seperti,m, oblikus abdorninis interna serta eksternaVertebra l-Hrnbalis dan rektus abdominis yang melekat pada vertebra anreriorFleksi : ' Otot-otot intrinsik'punggung, rn. sakrospinalis lrr: Otot otot abdomen, otot-otot intrinsik punggung Otot-otot abdomen, otot-otot intrinsik prnggunlEkstensi 'RotasiFleksi lateralI Pangkal Paha 487Tinjauan. Sendi pangkal paha terbenam dalam di dalam rongga pelvis dandikenal karena kekuatan, stabilitas, serta kisaran geraknya yang luas. Stabi-litas sendi pangkal paha yang begitu penting untuk penyanggaan tubuh(weight bearing) dibentuk oleh kaput femoris yang secara pas dan dalammasuk ke dalam asetabulum, kapsula artikularis yang terbentuk dari jaringanBAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL

ANATOMI DAN FISIOLOGIfibrosa yang kuaf dan keberadaan otot-otot yang sangat kuat, yang menyilangsendi tersebut serta berinsersio di bawah kaput femoris sehingga menghasil-kan kerja ungkit untuk gerakan femur.Struktur Tulang dan Persendion. Sendi pangkal paha terletak di bawahbagian sepertiga tengah ligamentum inguinalis tetapi dalam bidang yang lebihdalam. Sendi ini merupakan sendi peluru-perhatikan bagaimana kaputfemoris yang bulat membentuk persendian dengan rongga asetabulum yangberbentuk seperti mangkuk. Karena otot-otot yang menutupinya dan letaknyayang dalam, sendi pangkal paha tidak dapat diraba dengan mudah. Tinjauhrlang-tulang pada pelvis- asetsbulum, ilium, dan is*ium -dan hubungannya disebelah inferior dengan simfsis pubis sebelah posterior dengan serta di ossakroiliaka.Pada permukaan sntefior sendi Sayap iliumpangkal pah4 lakukan pemeriksaan Trokanter mayor {os femoris)untuk krista iliaka yang Krista iliaka Spina iliakaberada di tepi atas pelvis pada ke- anterior superior Asetabulumtitgg* vertebra L4. Kemudiarl Bursa psoasikuti lengkungan anterior ke bawah Krista iliaka Tuberkulumserta tentukan lokasi tuberkulam iliaka Spina iliakailinka dengan menandai daerah posterior superiorkrista yang pahng lebar, dan se-lanjutnya telusuri ke bawah hinggamencapai spins iliake anterior swperior(SIAS). Tempatkan ibu jari tanganAnda pada titik SIAS ini dangerakkan jari-jari tangan yang lainke bawah dari tuberkulum iliakahingga mencapai troknnts ffiayor 0sfemur. Kemudian, gerakkan ibu jari Bursa iskium Simfisis pubistangan ke arah medial dan oblik PANDANGAN ANTERIORhi.ggu simfsis pubis yang letaknyapada ketinggian yang sama dengantrokanter mayor.Pada permukanr posterior sendi Prosesus Bursa iskium Tuber iskiadikumpangkal pah4 tentukan lokasi spina Artikulasio PANDANGAN POSTTRIOR sakroiliakailiaka pasterior superior yang berada Trokanterlangsung di bawah lekukan kulit mayor {os femoris)iepat di atas regio gluteus. Tempat- Bursakan ibu jari tangan kiri dan jari trokanterikatelunjuk Anda di daerah spina iliakaposterior superior. Selanjutny+tentukan lokasi frokentur wnyor disebelah lateral dengan 1'ari tangankanan Anda pada ketinggian lipat-an gluteus serta tempatkan ibu jaritangan di sebelah medial padatuberiskisdikum- Artikulasio sekroiliaks tt-dak dapat diraba. Perhatikan bahwagaris irnajiner antar-spina iliakaposterior superior akan menyilangsendi tersebut pada vertebra 52.488 PEI'4ERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGIKelompok Otot. Terdapat empat KELOMPOK FLEKSOR KELOMPOK EKSTENSOR KELOMPOK ABDUKTORkelompok otot yang kuat menggerak- Mkan sendi pangkal paha. Untuk meng- 489ingat kelompok ini, coba gambarkantempat otot tersebut harus menyilangpersendian untuk menggerakkan eks-tremitas seperti femur dengan arah ter-tentu. Kelompok fleksor berada di sebelahanterior dan berfungsi untuk memflek-sikan paha. Otot fleksor sendi pangkalpaha yang utarna adaiah m. iliopsoasyang membentang dari atas krista iliakake trokanter minor. Kelompok ekstensorterletak di sebelah posterior dan mem-bentang sampai paha. M. gluteus mak-simus rnerupakan otot ekstensor sendipangkal paha yang utama. Otot inimen-rbentuk berkas yang menyilangdari titik origonya di sepanjang pelvismedialis ke titik insersinya yang beradadi bawah trokanter.Kelompok adduktor berada di sebelah KELOMPOK ADDUKTORmedial dan berfungsi untuk mengge-rakkan paha ke arah tubuh. Otot-ototdalam kelompok ini muncul dari ramusos pubis serta iskium dan berinsersipada permukaan posteromedialis osfemur. Kelompok abduktor berada disebelah lateraf membentang dari kristailiaka ke kaput femoris; kelompok ototini berfungsi untuk menggerakkanpaha menjauhi tubuh. Kelompok ab-duktor meliputi m. gluteus medius danm. gluteus minimus. Otot-otot ini mem-bantu menstabilkan pelvis selama faseberdiri dari gay aberjalan.Strulaur Tombahan. Kapsula artikularis yang padat dan kuaf yang mem-bentang dari asetabulum ke kolum femoris, menyelubungi serta menguatkansendi pangkal paha yang diperkuat pula oleh tiga ligamentum yang berada diatasnya dan dilapisi oleh membran sinovia. Ada tiga buah bursa utama padasendi pangkal paha. Di sebelah anterior sendi tersebut terdapat bursa iliopekti-neal (atau iliopsoas) yang berada di atas kapsula artikularis dan muskulus psoas.Temukan tonjolan tulang di sebelah lateral sendi pangkal paha -trokanter mayoros femur. Bursa troksnterika yang multilokular dan luas berada pada per-mukaan posterior sendi pangkal paha. Bursa iskioglutenl-yang tidak selaluditemukan-berada di bawah tuber iskiadikum yang merupakan bagian yangdipakai untuk duduk. Perhatikan kedekatannya dengan nervus iskiadikaseperti terlihat pada hlm. 485.I Sendi LututTinjauan. Sendi lutut merupakan sendi terbesar dalam tubuh. Sendi inimeliputi tiga buah tulang, yaitu femur, tibia, dan patela (atau tulang tempu-rung lutut), dengan tiga buah permukaan serhli, yaitu dua buah di antaraBAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL

ANATOMI DAN FISIOLOGIfemur dan tibia serta satu buah di antara femur dan patela. Perhatikanbagaimana dua buah kondilus femoris yang bulat menempel pada plateautibia yang relatif datar. Tidak adanya stabilitas yang melekat pada sendi lututitu sendiri membuatnya bergantung pada ligamentum yang memegangtulang-tulang yang membentuk sendi tersebut pada tempatnya. Gambaranini-selain kerja ungkit os femur pada tibia dan kurangnya bantalan darilemak atau otot-membuat sendi lutut sangat rentan terhadap cedera.Struktur Tulang. Patokan atau penunjuk pada dan di sekitar sendi lututakan mengarahkan pemeriksaan Anda terhadap sendi yang rumit ini. Gerak-kan ujung jari tangan Anda dengan menekannya secara kuat ke bawahmengikuti permukaan medial paha di sepanjang sebuah garis yang analogdengan keliman bagian dalam celana pendek. Jari tangan Anda secara tiba-tibaakan membentur sebuah tonjolan tulang, yaitu tuberkulum tdduktor. Bagianyang berada tepat di bawah tonjolan ini adalah epikondilus medialis. Epikondiluslqteralis memiliki letak yang sebanding pada sisi lain sendi lutut.Tuberkulum adduktorEpikondilus medialis Epikondilus lateralisLigamentum krusiatumposterior LigamentumMeniskus medialis kolateralis lateralisKondilus medialistibia LigamentumLigamentum krusiatum anteriorkolateralis medialis Meniskus lateralisTuberositas tibia Kondilus lateralis tibia Kaput fibula PERMUKAAN ANTERIOR SENDI LUTUTLakukan pemeriksaan untuk mengenali permukaan medial tibia yang datar-yang merupakan tulang kering. Ikuti tepi anteriomya ke atas hingga mencapaituberositas tibia (A). Tandai titik ini dengan spidol. Kini, ikuti tepi medial os tibiake atas sampai bagian ini bertemu dengan sebuah tonjolan tulang, yaltukondilusmedinlis tibia (B). Tonjolan tersebut sedikit lebih tinggi daripada tuberositastibia. Dengan lokasi yang sebanding pada sisi lain sendi lutut, temukan tonjolanyang serupa,yaitskondilus lateralis (C). Tandai kedua kondilus tersebut denganspidol. Ketiga titik spidol ini akan membentuk sebuah segitiga samakaki. Padapermukaan lateral sendi lutut, sedikit di bawah kondilus lateralis tibia, temukankaput fibula.Pqtela terlelak pada permukaan-artikulasio anterior os femur di titik tengahgaris yang menghubungkan kedua buah epikondilus; tulang tempurung lututtertanam pada tendon muskulus kuadriseps. Tendon ini berlanjut sampai dibawah sendi lutut sebagai tendon patelaris dan berinsersi pada tuberositas tibia.490 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGIPersendian. Dua buah sendi-kondilar Bursaartikulasio tibiofemoralis dibentuk oleh semimembranosuslengkungan-cembung kondilus media- (kavum sinovialis dan lateralis os femur ketika sendi dilebarkan)tersebut mengadakan artikulasi de-ngan kondilus tibia yang cekung. Per- Ligamentummukaan sendi yang ketiga adalah srti- kolateralis medialiskulasio pntelofemoralis. Patela akan Meniskusmenggeser dalam sebuah alur (sulkus) medialispada permukaan anterior bagian distalfemur yang dinamakan sulkus troklearispada saat seseorang melakukan gerak-an fleksi dan ekstensi sendi lutut.Saat sendi lutut difleksikan dengan su-dut sekitar 90o, Anda dapat menekan-lA,^d-l^:Ll-U- Ll i^-.i aL^d.r^L^B^.d^rt nAll-ul^cl-Ddtu^^L-:1^tu--u:^-)-a: Lt Tendon Jdrr patelatangan pada setiap sisi tendon patela- Tuberositas tibiaris-ke dalam sulkus artikulasio tibio-femoralis. Perhatikan bahwa patela ber-ada tepat di atas garis sendi ini. Ketikamenekankan ibu jari tangan ke bawah,Anda dapat meraba tepi plateau tibiayang merupakan permukaan superiortibia. Ikuti bagian ini ke arah medial, SENDI LUTUT KIRI-PANDANGAN MEDIALkemudian ke arah lateral sampai ge-rakan Anda terhenti oleh os femur dantibia yang mengadakan konvergensi.Dengan menggerakkan ibu jari tanganmenuju garis tengah hingga mencapaipuncak patela, Anda dapat mengikutiperrnukaan sendi os femur dan me-ngenali bagian tepi sendi lutut ini.Kelompok Otot. Sendi lutut disangga dan digerakkan oleh otot-otot yangkuat. M. kuadriseps femoris mengekstensikan tungkai dan menutupi permukaananterior, medial serta lateral paha. Otot hamstring berada pada permukaanposterior paha dan berfungsi untuk memfleksikan sendi lutut.Otolotot hamstring M. kuadriseps femorisyang dalam M. rektus femorisM. semitendinosus M. vastus lateralisM. Grasilis M. vastus medialisM. SartoriusM. Semimembranosus PANDANGAN LATERAL PANDANGAN ANTERIORBAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 491

ANATOMI DAN FISIOLOGIStruktur Tambahan. Dua pasang ligamentum yang penting-ligamentumkolateralis serta ligamentum krusiatum - dan meniskus turut menghasilkanstabilitas pada sendi lutut (lihat gambar pada trlm. 490 dan 491)'t Ligamentum kolateralis medialis (LKM) yang tidak mud_ah dit-s\" merupakan h{amentum rata dan lebar yang menghubungkan kondilus medialis os fe-mur dengan os tibia. untuk menentukan lokasi regio anatomi LKM, gerakkan jali-jari tangan Anda ke medial dan posterior di sepanjang garis Jendi, kemudian lakukan palpasi di sepanjang ligamentum tersebut mulai dari titik origo hingga insersinya.t Ligamentum kolateralis lateralis pKL) menghubulSl<ankondilus lateralis os feinur dengan kaput fibula. Untuk meraba LKL, silangkan salah satu tungkai puii\"tt agar pergelangan kakinya berada pada sendi lutut yang berL*anan, dan kemudian temukan massa seperti tali yang kenyal yang berjalan dari epikondilus lateralis os femur hingga kaput fitula. LKM dan LKL menghasilkatt stabilitas medial dan lateral pada sendi lutut.t Ligamentum krusiatum anterior (LK,A.) berjalan menyilang (oblik) dari kondi- lui lateralis os femur ke kondilus medialis os tibia sehingga pergeseran os tibia ke depan pada os femur dapat dicegah.t Ligamentum krusiatum posterior (LKP) menyilang dari tibia lateralis dan miniskus lateralis ke kondilus medialis os femur sehingga pelgeseran os tibia ke belakang pada os femur dapat dicegah. Karena berada di dalam sendi lutut, ligamentum ini tidak dapat diraba. walaupun begitu, LKP merupakan ligamentum yang sangat menentukan bagi stabilitas antero- posterior sendi lutut. t Meniskus medislis dan lateralis menjadi bantalan yang meredam gerakan os femur pada os tibia. Diskus fibrokartilaginosa yang berbentuk bulan sabit ini menambah permukaan mirip mangkuk pada plateau tibia yang datar. Lakukan palpaii meniskus medialis dengan melakukan penekanan pada cekunganlatitgu.lunak di sebelah medial di sepanjang tepi atas plateau tibia. fempatkan sendi lutut dalam posisi sedikit fleksi dan lakukan palpasi meniskus literqtis di sepanjang garis sendi yang lateral' Lakukan pengamatan untuk menemukan cekungan yang biasanya terlihat jelas pada setLp sisi patela dan juga di atasnya. Di dalam daerah ini terdapat turr.r* sinoviaiendflutut yang merupakan rongga sendi terbesar di dalam tubuh. Kavum ini meliputi peluasan longga sepanjang 6 cm di atas tepi atas os patela; peluasan yang terleiak di sebelah atas dan di sebelah dalam terhadap muskulus kuadrisepi ini dinamakan knntong suprapatelaris. Rongga sendi menutupi permukaan anteriot medial dan lateral sendi lutut selain juga menutupi kondilus os femur dan tibia di sebelah posterior- Meskipun normal- ,,yu ,irro..i.tm tidak dapat diraba, daerah ini dapat membengkak dan terasa nyeri jika ditekan ketika sendinya mengalami inflamasi' Beberapa bursa berada di dekat sendi lutut. Bursa prepatelaris teietak di antara patela dan kulit yang berada di atasnya . Bursa anserina berada 1-2 inci di tawah sendi lutut pida permukaan medialnya dan tidak dapat dipalpasi karena keberadaan iendon yang ada di atasnya. Kini lakukan pemeriksaan untuk mengidenti hkasi bursa semimembr anosus y artg lebar yang berhubung- an denganlongga sendi, dan juga terletak pada permukaan posterior dan medial sendi lutut.492 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGII Pergelangan Kaki dan KakiTinjauan. Berat total tubuh ditransmisikan melalui pergelangan kaki kekaki. Pergelangan kaki dan kaki harus membuat tubuh seimbang dan me-nyerap dampak yang timbul ketika tumit membentur dan menapak. Walau-pun terdapat bantalan yang tebal di sepanjang jari-jarikaki, telapak kaki, dantumit serta ligamentum yang menstabilkan pada pergelangan kaki, namunpergelangan kaki dan kaki merupakan bagian yang sering terkilir dan meng-alami cedera tulang.Struktur Tulong dan Persendian.Pergelangan kaki merupakan sendiengsel yang dibentuk oleh os tibia,fibula, dan talus. Os tibia dan fibulabekerja sebagai lubang pasak (mortise) Tendonyang menstabilkan sendi, sementara rli-iitt\",kedua tulang ini juga membidai os Maleolus medialis Artikulasio ialotibialistalus yang menyerupai mangkuk ter- Ligamentumbalik. deltoideusPersendian utama pada pergelangan Artikulasiokaki adalah artikulasio talotibialis yang subtalaristerletak di antara os tibia dan os talus,sefta srtikulasio subtalsris (talokqlks-neus).Perhatikan penunjuk yang penting Os kalkaneuspada pergelangan kaki, yaitu maleolus lrl xuti o\"punmedialis yang merupakan tonjolan i I Ir Kaki , Kakitulang pada ujung distal tibi4 dan bi\"r,ung il?'?j\"r''msleolus laterqlis yang terletak pada PANDANGAN MEDIALujung distal fibula. Sesuatu yangterjepit di bawah os talus dan menjulurke posterior adalah os kalkaneus atautulang tumit.Sebuah garis imajiner-arkus longitudinalis-membujur di sepanjang kaki yangdimulai dari os kalkaneus pada kaki belakang, kemudian berjalan di sepanjangtulang-tulang tarsal pada kaki tengah (lihat os kuneiformis, navikularis dankuboideus di bawah) dan selanjutnya berakhir pada os metatarsal dan falangpedis pada kaki depan. Kaput metatarsal dapat diraba pada permukaan ventralkaki. Pada kaki depan, lakukan palpasi untuk meraba qrtikulasio metatarso-falangeal yang terletak di sebelah proksimal jari kaki, dan tLrtikulasio interfata-ngeal proksimql serto distal padajari-jari kakiKelompok Otot don Struktur Maleolus Ligamentum latelaris talofibularis anteriorTambahon. Gerakan pada sendi Artikulasio tarsalis transversalispergelangan kaki terbatas hanya Os navikularispada dorsifleksi dan fleksi plantaris. Os kuneiformisFleksi plnntarls terjadi karena kon- Metatarsal pertamatraksi m. gastroknemius, m. tibialis Artikulasio metatarsofalangealposterior dan otot fleksor jari kaki. FalangTendon otot-otot tersebut berjalan di proksimalbelakang maleolus. Otot-otot dorsi-fleksor meliputi m. tibialis anterior Ligamentum Falang distaldan otot ekstensor jari kaki. Otot- ka lkanofib u la risBAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 493

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASotot ini terdapat secara menonjol pada permukaan anterior atau dorsumpergelangan kaki di sebelah anterior maleolus.Ligamentum membentang dari setiap maleolus ke kaki. Di sebelah medial,ligamentum deltoideusyangberbentuk segitigaberjalan menyebar dari permuka-an inferior maleolus medialis ke talus dan bagian proksimal tulang-tulangtarsal; ligamentum ini berfungsi untuk melindungi sendi pergelangan kakiterhadap tekanan akibat gerakan eversio (gerakan pergelangan kaki yangmemutir ke luar). Ketiga ligarnentum yang berada pada sisi lateral kurangbegitu penting dan merupakan ligamentum yang menghadapi risiko lebihbesar untuk mengalami cedera; ketiga ligamentum ini adalah: Iigamentumtalofibularis anterior-yang menghadapi risiko paling besar untuk mengalamicedera karena gerakan inversio (gerakan pergelangan kaki yang memutar kedalam); lignmentum kalkaneofibularis; dan ligamentun talot'ibularis posterior.Tendon achilles yang kuat berinsersi pada tulang tumit di sebeiah posterior.I Perubahan Seiring Pertambahan UsiaPerubahan muskuloskeletal terus terjadi selama usia dewasa. Segera setelahmencapai maturitasnya, orang dewasa mulai kehilangan tinggi badannyatanpa terlihat dengan nyata dan pemendekan tubuh yang signifikan barutampak jelas pada usia lanjut. Sebagian besar kehilangan tinggi badan terjadipada batang tubuh karena diskus intervertebralis menipis dan korpus ver-tebra memendek atau bahkan mengalami kolaps yang disebabkan oleh osteo-porosis. Fleksi pada sendi lutut dan sendi pangkal paha turut menyebabkanpemendekan tubuh. Dengan demikian, ekstremitas pada manula akan ter-lihat panjang jika dibandingkan dengan batang tubuhnya.Perubahan pada diskus dan vertebra turut pula menimbulkan ki{osis akibatpertambahan usia dan meningkatkan diameter anteroposterior dad;r, khusus-nya pada wanita.Bersamaan dengan pertambahan usia, massa serta kekuatan otot skeletal akanmenururL dan ligamentumnya kehdangan sebagian kelenturannya. Kisarangerak akan berkurang dan pengurangan ini sebagian terjadi karena osteo-artritis.RIWAYAT MEDISNyeri sendi merupakan keluhan umurn pasien yang datang berobat ke klinik.Riwayatmedis merupakan informasi yang penting untuk mengarahkarr Andakepada pemeriksaan yang benar.Anda mungkin ingin memulai anamnesis dengan pertanyaan \"Apakah terasa Lihat Tabel l5- l\" Nyerinyeri atau sakit pada bagian punggung?\" karena nyeri pwnggung rnerupakan Punggung Bawah, hlrn.532\"gangguan sistem muskuloskeletal yang paling sering ditelrrukan dan tersetrar494 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT Kf,55HATAN

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASluas. Dengan menggunakan gaya wawancara Anda yang biasa, coba dapatkan Penyebab rasa nyeri di garisgambaran yang jelas tentang permasalahannya, khususnya lokasi nyerinya. tengah punggunE meliputi stroinTentukan apakah rasa nyeri itu terasa di garis tengatr, di daerah tulang ver- muskuloskeletal, kolaps verte-tebra, atau di luar garis tengah. Jika rasa nyeri menjalar ke tungkai, tanyakan bra, hernia nukleus pulposus,pula apakah terdapat keluhan patirasa, kesemutary atau kelemahan yang me- atau metastase pada medulanyertainya. spinalis. Rasa nyeri di luar garis tengah dapat terjadi karena sa-Nyeri leher juga merupakan keluhan yang sering ditemukan, khususnya se- kroiliitis, bursitis trokanterika,sudah trauma. Lakukan pendekatan dengan cara yang sama. Baik untuk nyeri iskialgia (sciatica), atau aftritisleher maupun nyeri punggung waspadai gejala seperti kelemahan, kehilangan pada sendi pangkal paha.sensasi atau gangguan dalam buang air besar ataupun berkemih. Lihat Tabel l5-2, Rasa NyeriUntuk menelusuri kelainan muskuloskeletal lain, tanyakan \"Apakah Bapak/ pada Leher, hlm. 533.Ibu merasakan nyeri pada persendian?\" Jika jawabarrnya ya, Anda perlu me-nentukan apakah nyeri itu teilokalisasi atau menyebar luas, akut atau kronis, infla- Gangguan motorik atau senso- rik, gangguan dalam buang airmasi atau noninflamasi? besar atau berkemih ditemukan pada kompresi medula spinalis setinggi S2-S4.Nyeri sendi dapat terlokalisasi, difuq atau sistemik. Minta pasien untrtk me- Rasa nyeri pada salah satu sendi menunjukkan trauma,nunjukbagian yang terasa nyeri.Jka nyeri sendinya terlokalisasi dan hanya me- artritis monoartikular, mungkinlibatkan satu sendi, nyeri tersebut monoartikular. Nyeri yang berasal dari sendi- pula berupa tendinitis atausendi kecil pada tangan dan kaki terasa lebih menusuk dan terlokaliasi dari- bursitis. Nyeri sendi pangkalpada rasa nyeri yang timbul dari sendi-sendi besar. Nyeri sendi pangkal paha paha yang terletak di dekatmerupakan keluhan yang dapat menyesatkan. Meskipun terasa pada lipat trokanter mayor menunjukkanpaha atau bokong nyeri sendi pangkal paha terkadang terasa pada bagiananterior paha atau terasa sebagian pada lutut atau hanya pada lutut. bursrUs trokonteriko.Nyeri sendi yang lebih difus dapat bersifat polimtikulnr yang melibatkan Pola penyebaran nyeri yang berpindah-pindah ditemukanbeberapa sendi. Tanyakan apakah rasa nyeri itu mengenai satu sendi ataukah pada demam rematik atau anrids gonokokal; pola nyeribeberapa sendi. Jika bersifat poliartikular, bagaimana pola distribusiryu . . . yang bertambah progresifberpindah-pindah dari sendi yang satu ke sendi lainnya atau selalu menjalar dengan distribusi lesi simetrisdari satu sendi ke beberapa sendi? Apakah distribusinya simetris dengan secara khas ditemukan pada artritis rematoid.mengenai sendi-sendi yang sama pada kedua sisi tubuh?Perhatikan bdhwa nyeri sendi dapat nonartikular yang mengenai hilang, otot, Permasalahan dalam jaringan didan jaringan di sekitar sendi seperti tendon, bursa, atau bahkan kulit yang ada sekitar persendian meliputidi atasnya. Rasa \"pegaf dan nyeri\" yang menyeluruh dinarnakan minlgin jka inflamasi bursa (buntub), tendon (tendiinitis) atau selubung tendonterasa dalam otot dan artrulgtn bila terdapat rasa nyeri tanpa ada gejala yang (tenosinovrtis); masalah ini iuga mencakup keseleo lerena ftryang-menunjukkan arhitis. an atau ruPtura ligarnentum.Lakukan perreriksaan untuk merrilai saat terjadinya, kualitas, dan intensitas Nyeri hebat dengan onset yanggejala pada sendi. Suat terjadinya merupakan informasi yang penting. Apakah cepat pada sendi yang mern-rasa nyeri atau ketidal<nyananan itu timbul cepat dalam waktu beberapa jam bengkak tanpa adanya riwayatatau terjadi secara perlahan selama beberapa minggu atau bahkan beberapa trauma terlihat pada antritisBAB 15 I SISTEM MUSKULOSKELETAL 495

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASbulan? Pemahkah rasa nyeri itu berjalan lambat atau berfluktuasi dengan septik akut atau aftritis gout. Pada anak, pikirkan pula ke-pedode perbaikan dan peiburukan? Berapa lama rasa nyeri itu berlangsung? mungkinan osteomielitis pada.beperti apa nyeri itu terasa di sepanjang hari? . . . Di pagi hari? . . . Menjelang tulang yang menialar ke sendi.malam hari?]ika onsetnya lebih cepat, bagaimana rasa nyeri itu_timbul? Apakah terdapat Lihat Tabel l5-3, Pola Nyeririwayat .\"d\"ru akut atau penggunaan yang berlebihan pada gerakan bagian pada Persendian dan di Sekitarnya, hlm. 534-535.tubuir yang sama secara belulang? Jika rasa_nyeri timbul karena trauma, bagai-munu *ekinisme terjadinya cedera atau rangkaian kejadian yang menyebabkannyeri sendi tersebut? Lebih lanjuf apa saja yang memperberat atau meringankanrasa nyeri? Bagaimana pengaruh aktivitas fisik, istirahat, dan pengobatan?Coba tentukan apakah permasalahannya bersifat inflamasi atau noninflamasi' Demam, menggigil, rasa hangatApakah terdapat nyeri tikan, rasa hangat, atau kemerahanT Semua gambaran ini (kalor), kemerahan (rubor) ter-puti.,g jelas t&Hhal pada pemeriksaary kendati pasien kadang-kadang dapat dapat pada artritis septik; iuga*\"ng\"uruhtun Anda ke tempat yang terasa nyeri ketika ditekan. Tanyakan pertimbangkan artritis gout atautentang gejala sistemik seperti demam atau menggigil' kemungkinan demam rematik.Gejala tambahan dapat membantu Anda menentukan apakah rasa nyeri itu Nyeri, pembengkakan, ganggu-berasal dari sendi itau artikulqr, seperti pembengkakan, rasa knku, alau ber- an pada gerakan aktif dan pasif,kurangnya kisoran gerak. Tentukan lokasi setiap pembengkakan seakurat \"sendi yang mengunci,\" defor-*\"\"gti\". ]ika terdipat keluhan rasa kaku, keluhan ini mungkin sulit dinilai mitas ditemukan pada nyerikareria orang dapat menggunakan istilah yang berbeda-beda. Dalam konteks sendi irtikular; gangguan hanyagangguan muskuloskeletal, rasa kaku diartikan sebagai pelag_aan terjepit atau pada gerakan aktif sementara hambatan dalam gerakan-perasaan kaku ini berlawan- gerakan pasifnya normal, nyerii\"riJuutt seperti ada lemas. Rasa kaku sering disertai dengan rasa nyeri atau tekan di luar sendi dan tidak adanya deform itas seri ngan dengan pururuutr dijumpai pada nyeri nonortikular.ketidakl-ryamanan. Jika pasien tidak melaporkan rasa kaku secara spontar;tanyakan tentang gejala ini dan coba hitung lama durasinya. Temukan kapan Kekakuan dan gerakan yangpuri\"r, bangun di pagl hari dan kaP,an sendinya terasa paling lemas. Orang terbatas sesudah keadaan in-simaeethihmaatunndca\"aptkoatld-yi \"usnellgkgitiatburethrtaaritrirdakiesadluukaaarskkeuesbudidaaasnhaapmneenglyaaakl ;upkagadenaja,llaaottishoeatpnseetretteirslaienhbiumct.eenladkeuruknagn aktivitas, terkadang dinamakan gelling terjadi pada penyakitUntuk menilai keterbatqsan gerak, tanyakan tentang perubahan pada tingkat sendi degeneratif kendatiaktivitasnya yang timbul karena persoalan pada sendi yang sakit. jika hal ini biasanya hanya berlangsung se-dianggap iefevan, tanyakan secara khusus mengenai kemampuan pasien untuk lama beberapa menit; kekakuanUerjailn, berdiri, bersandar, duduk, sit up,bangkit dari posisi duduk, menaiki yang berlangsung >30 menit di-tangga, menjepit, memegang, membalik halaman buku, membuka gagangpinf,i atau riopl\"r, dan mengerjakan berbagai perawatan tub-uh, seperti me- temukan pada artritis rematoidnyisir rambut, mengSosok gigi, makaru berpakaiary serta mandi' dan kelainan sendi inflamatorik lainnya. Kekakuan iuga terdapat pada fibromiolgia dan polimiolgio rematiko (PMR).Akhimya, beberapa permasalahan sendi memiliki pula gejala sistemik seperti Gejala sistemik sering ditemu-demam, menggigrl, ,uu-, url.ot\"ksi4 penurunan berat badary dan kelemahan' kan pada artritis rematoid, lupus eritematosus sistemik (LES), PMR, dan kelainan sendi inflamatorik lain. Panas tinggi dan gejala menggigil menuniuk- kan penyebab yang infeksius.Kelainan sendi yang lain dapat berkaitan dengan sistem omrgeamn -bdeirilupaertsuinstjeumkmuskuloskeletal. Gejila di dapat bagian tubuh yang lainpenting yang menunjukkan keadaan ini' Waspadai gejala seperti:t Keqdaankulit Lupus eritematosus sistemik Ruam seperti kupu-kupu (butterfly rasl) pad'a pipi496 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITAS Ruam bersisik dan kuku yang berlubang-lubang pada psoriasis Artritis psoriatik Beberapa papula, pustula, atau vesikel dengan dasar lesi yang berwarna Artritis gonokokal merah dan terdapat pada ekstremitas distal Penyakit Lyme Bercak eritematus yang meluas pada awal penyakit Serurn sickness, reaksi obat Urtikaria Sindrom Reiter yang juga meli- Erosi atau skuama pada penis dan papula dengan pembentukan skuama puti artritis, uretritis dan ureitis dan krusta pada telapak kaki serta telapak tangan Artritis rubella Ruam makulopapular pada rubela Osteoartropati hipertrofi k lari tabuhlclubbing fingers (lihat hlm. 113) Sindrom Reiter, sindromr Mata yang mera[ terasa panas seperti terbakar dan gatal (konjungtiaitis) Behqetr Didahului olehNyeri tenggorok Demam rematik akut atau artritis gonotokalt Diare, nyeri abdomen, krsm sbdomen Artritis dengan kolitis ulseratilI Gejala uretritis enteritis regional, sklerodermar Perubahan status mental, fasial atau kelemahan lain, kekakuan leher Sindrom Reiter atau mungkin pula artritis gonokokal Penyakit Lyme dengan kelainan sistem saraf pusatPENYULUHAN DAN KONSELINGKESEHATANMempertahankan keutuhan sistem muskuloskeletal akan membuat banyak 497hal dalam kehidupan sehari-hari ikut berperan -gizi yang seimbang, latihanfisik yang teratur, dan berat badan ideal. Sebagaimana terlihat dalam bab ini,setiap sendi memiliki kerentanannya sendiri yang khas terhadap trauma dankeausan. Sikap hati-hati saat mengangkatbarang, tindakan pencegahan kejadi-an terjatuh, memperhatikan keamanan dalam pekerjaan rumah tangga danpenggunaan terapi sulih hormon pada wanita pascamenopause tertenhr, yangsemuanya ini akan membantu melindungi dan memelihara fungsi otot-ototserta persendian yang baik.Kebiasaan gaya hidup yang sehat akan membawa manfaat langsung padaskeleton. Giziyangbatk memasok kalsium yang diperlukan untuk mineralisasitulang dan densitas tulang. Latihan fisik akan mempertahankan dan mungkinpula meningkatkan massa tulang selain juga memperbaiki penampilan sertasebagai manajemen stres. Berat badan yang sesuai dengan tinggi badan sertarangka tubuh akan mengurangi proses pengausan mekanis yang berlebihanpada persendian yang menyangga beban tubuh seperti sendi pangkal pahadan lutut. (Untuk bahasan lebih lanjut tentang topik ini, lihat hlm. 61-64).IBAB I5 SISTEM MUSKULOSKELETAL

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATANsalah satu bagian skeleton yang paling rentan adalah pu4ggung sebelahbawah, khususnya daerah L5-s1, tempat vertebra sakralis membentuk sudutposterior yang tajam. Lebih dari 80% populasi penduduk mengalami nyeripurgg.rrrg bawah paling sedikit sekali dalam hidupnya. Biasanya gejala yangalurututr U\"rlangsung singkat tetapi pola kekambuhan sebesar 3M0% terjadijika onsetnya berkaitan dengan pekerjaan. Latihan fisik untuk menguatkan ototpunggung bawah, khususnya gerakan fleksi dan ekstensi, sering kali dianjur-kan ftendati penelitian belum secara konsisten menunjukkan penurunan hari-hari sakit akibat pekerjaan). sebagai altematif lain, latihan kebugaran yangumum tampak sama efektifnya. Penyuluhan tentang cara mengangkat barangyang benar, postur tubuh yang benar, dan biomekanika cedera merupakantindakan yang bijaksana bagi pasien-pasien yang harus berkali-kali meng-angkat barang berat seperti para perawat, operator mesin-beraf dan pekerjabangunan.Di antara para manula di Amerika serikat, kejadian terjatuh menambah bebanberat bagi angka'morbiditas dan mortalitas. Kejadian terjatuh merupakanpenyebab utama cedera nonfatal dan turut menyebabkan kenaikan angka ke-matian yang dramatis sesudah usia 65 tahun, yaitu meningkat dari -51100.000pada populasi umum menjadi -10/ 100.000 di antara usia 65 dan74 tahun dankemudian menjadi -147i100.000 sesudah usia 85 tahun.* Lebih-kurang 5% darisemua kejadian terjatuh mengakibatkan fraktur, yang biasanya pada per-gelangan tangan, sendi pangkal paha, pelvis, atau femur. Faktor risikonyaberupa faktor kognitif ataupun fisiologik yang meliputi cara berjalan yangtidak stabil postur tubuh yang tidak seimbang penurunan kekuatan, ganggu-an kognitif seperti terjadi pada demensi4 gangguan penglihatan, dan fungsiproprioseptif, serta osteoporosis. Penerangan yang buruk' tangga, kursi yang tingginya kurang pas, permukaan lantai yang iicin atau tidak rata, dan sepatuyang tidak pas ukurannya, semuanya merupakan bahaya lingkungan yang sering kali dapat dikoreksi. Dokter harus bekerja sama dengan pasien dan keiuarganya untuk membantu memodifikasi semua faktor risiko tersebut jika hal ini memungkinkan. Obat-obat yang memengaruhi keseimbangan tubuh, khususnya golongan benzodiazepirL vasodilator dan diuretik, harus ditinjau kembali. Penilaian kesehatan di rumah terbukti bermanfaat dalam mengurangi bahaya lingkungan, sama halnya dengan program latihan untuk memperbaiki keseimbangan dan kekuatan pasien. Yang terakhir, konseling bagi wanita tertentu pascamenopause tentang terapi sulih hormon dan osteoporosis merupakan tindakan yang penting iika di- temukan densitas holat g yang >e5 standar deviasi di bawah massa tulang normal pada wanita muda.+ Densitas tul*g mencerminkan interaksi antara massa trl*g (tertinggi pada usia dekade kedua), pembentukan tulang yang baru dan resorpsi tulang. Penurunan densitas rnineral tut*g sebesar 10% yang ekuivalen dengan satu standar deviasi akan disertai dengan peningkatan risiko {raktur sebesar 20%. Se-bagian besar fraktuI pada pasien yang berusia lebih dari 45 tahun dapat disebabkan osteoporosis pascamenopause. Penu- runan massa tulang dirrurlai pada usia dekade ketiga dan kemudian bertambah cepat pada awal rnenopause, khususnya pemrnrnan massa hrl*g trabekular pada vertebra\" Risiko tertinggi dihadapi oleh para wanita Kaukasian dengan postur tubuh yang rarnping dan riwayat ooforektorrd bilateral sebelurn meno- pause.nU.S Preventive Sennices Task Force: \"Counseling to Prevent Household and RecreationalInjuries\"\" Dalam Guide to Clinical Preventive Services- Baltimore, Williarns & Wilkins, lral 65$-685,1996+U\"S Preventive Services Task Force: Dalam Guide to Clinical Preventive Services. Baltinore,Williams & Wilkiru, hal509-516, 1996498 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENYI.JLUHAN DAN KONSELING KESFHATAN CONTOH ABNORMALITASSejumlah preparat dapat mengharnbat resorpsi hllang-kalsium, vitamin D,kalsiioniry bifosfonat, dan estrogen-tetapi konsensus rnengenai beberapa ke-putusan manajemen klinisnya masih belum ada. Kriteria unruk menentukanr,vanita menopause mana saja yangberisiko tinggi untuk mengalami kehilanganmassa fulang dan fraktur dalam satu atau dua dasawarsa kemudian masihbelum jelas. Selain itu, pedoman untuk menyesuaikan dosis pengobatandengan tingkat densitas tulang masih harus ditentukan dahulu. Terapi estro-gen tampaknya dapat mencegah resorpsi tulang trabekular pada vertebra danpaling bermanfaat jika terapi tersebut sudah dimulai pada usia mendekatimenopause. Penggunaan seumLlr hidup dapat diar,jurkan karena kehilanganmassa tulang akan terjadi kembali begitu terapi dihentikan. Meskipun peng-gantian hormon akan melindungi pasien terhadap osteoporosis dan kemung-kinan penyakit kardiovaskular, pemberian estrogen harus dipertimbangkansecara cermat pada setiap pasien dengan memperhitungkan risiko kankerpayudara, kanker endometrium (risiko menurun dengan pemberian proges-teron), dan trombosis. Faktor risiko kognitif, lingkungan, dan fisiologik lainvang membuat orang mudah terjatuh dan mengalami fraktur juga harus diper-hatikan.Contoh-cqntoh di,'barrvah ini mengan'4.ungungkapan,iangtepal unruk kebanyakaq {aratan .medis..lstilah,irtilah fidak'lazim akan d{elaskan dahm bagian li&*jk P-emeri*sacn, Piiharikanbahwa pemakaian istilah a*aiomi yang spesifik pada lqlikur da*,f'ungsi dari sergp per-mxalahan s€*di a*an rnembuat tulisan Atida rentaag,hasilhasil rqmuan rnusk{loskeletat 'lebih bermakna dan inf6rmatif.\" r . \"Kisaran gerak yang baik pada semua sendi. lldak terlihar pernbengkakan atau deformitas.\" ATAU\"Kisaran gerak yang baik pada semua sendi,Tangan dengan perubahan degeneratif yang Menunjukkan osteoartritisberup: nodus Herbeden p*de aniJ<uJasi interhlangeal distal, *odus Bouchard ditemu- Menunjukkan ruptura parsial meniskus medialis dan LKAkaa pada anikularic inter{alangeal proksimal. Nyeri ringan pada saat fleksi, ekstensi, yang mungkin terjadi karena cedera olahraga atau traumaatau rotasi sendi pa*gkal pahq. Kii4ran gerak yanC baik pada kedua sendi lutut dengankrepitasi sedang tidak tampak efusi, tetapi ditemukan sinovium yang lunak sepertisponq -dgq osteolit di sepaniang t+fis $endi:tibiofamoralis secara bilateral, Fada'keduakaki ditemukan haluks valgus pada artikuhsio meratarsohlangeal perama\"ATAU rr' I .ir 'l'$4$,lryur fury1dery1 gfrsi se{ang dan nyeri'trkan di dasr-ah ln€n;skus medialis disepaniang garis sendi. Kelemahan yang sedang pada ligamentum krusiarum anrerior(LKA) ditemukan melalui tes menarik urngkai ke depan (onterior drower test); lig3men-tum krusiatum posterior {LKP} dan ligamentrrm kolateralis medialis serta lareralis{LKM, LKL) inuk-tidak terdapat postenbr dror,rrer $gn atau nyeri tekan denga.n stresrrarus atau valgus. Tendon patela qrnpak i*tak*pasien dapat nxngekstensika* eksrre-mitrs barvah. Semua sendi lainnya dengan kisaran gerak yang baik tidak terdapatpembengkakan aau deformias hinnya\".tsAB 15I SIST€M MUSKI.,LOSKELETAL 499

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASTEKNIK PEMERIKSAANKetika memeriksa sistem muskuloskeletaf arahkan perhatian Anda baik padafungsi sistem tersebut maupun struktumya. Selama melakukan wawancara,Anda telah mengevaluasi kemampuan pasien dalam melaksanakan aktivitashidup sehari-hari yang normal. Ingatlah kemampuan ini selama Anda melaku-kan pemeriksaan fisik.Pada pemeriksaan pendahuluan pasiery Anda telah menilai keadaan umum-nya/ proporsi tubutu dan kemudahannya dalam bergerak. Kini, ketika Andamenerapkan teknik pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal, visualisasikananatomi yang berada di baliknya dan ingatlah unsur-unsur penting dalamriwayat medis pasien-misalnya, mekanisme terjadinya cedera bila terdapattraum4 atau lama terjadinya gejala dan keterbatasan fungsi pada artritis.Pemeriksaan Anda harus sistematik. Pemeriksaan ini harus meliputi inspeksi,palpasi patokan tulang serta struktur sendi dan jaringan lunak yang ber-hubungan, pemeriksaan kisaran geral9 dan berbagai msnuaer khusus untukmenguji gerakan yang spesifik. Langkah-langkah ini dijelaskan untuk setiapsendi yang utama. Ingatlah bahwa bentuk anatomis setiap sendi menentukankisaran geraknya. Kisaran ini lebih luas pada persendian sinovia atau peluru.Ingatlah patokan berikut ini untuk memandu pemeriksaan Anda. Kelainan akut hanya pada satu sendi menunjukkan trauma,I Selama inspeksi, kita harus memperhatikankesimetrisanbagianyang terkena. artritis septik, artritis gout. Apakah terdapat perubahan yang simetris pada persendian di kedua sisi Artritis rematoid secara khas tubutu atau apakah perubahan hanya terjadi pada satu atau dua sendi melibatkan beberapa sendi dan saja? distribusi kelainannya simetris. juga perhatlkan setiap deformitns atau ketidaksejajaran tulang. Kontraktur Dupuytren (hlm. 541), bowlegs atau knock-r Gunakan inspeksi dan palpasi untuk memeriksa jaringan di sekitarnya de- knees (hlm. 841). ngan memperhatikan perubahan kulit, noduli subkutary serta atrofi otot. Perhatikan setiap gejala krepitasi, yaitu bunyi gemeretak yang dapat di- Noduli subkutan ditemukan pada artritis rematoid atau de- dengar dan/atau diraba ketika terjadi gerakan tendon atau ligamentum mam rematik; efusi ditemukan pada tulang. Keadaan ini dapat terjadi pada sendi yang normal tetapi lebih pada trauma; krepitasi ditemu- signifikan ketika disertai gejala ataupun tanda. kan pada daerah sendi yang mengalami inflamasi, osteo-I Pengujian kisaran gerak dan manuver (yang dijelaskan untuk setiap sendi) artritis atau selubung tendon yang mengalami inflamasi. dapat memperlihatkan keterbatqsan pada kisaran gerak atau peningkatan Berkurangnya kisaran gerak di- temukan pada artritis, inflamasi500 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS mobilitas dan instabilitas sendi karena mobilitas ligamentum sendi yang jaringan di sekitar sendi, fibrosis berlebihan; keadaan ini dinamak an kelemqhan (laksit as ) li g amen tum. pada sendi atau di sekitarnya, atau fiksasi tulang (onki/osis).r Terakhir, pengujian kekuatan otot dapat membantu menilai fungsi sendi Kelemahan (laksitas) ligamen- tum krusiatum anterior (LKA) (untuk teknik pengujian ini, lihat Bab 16). ditemukan pada trauma lutut. Atrofi atau kelemahan otot terjadi pada aftritis rematoid.Waspadai khususnya terhadap tanda-tanda inflamasi dan qrtritis. Perabaan yang lunak seperti spons atau liat seperti adonant Pembengkakan. Pembengkakan yang dapat diraba meliputi: (1) membran roti yang dapat dirasakan pada membran sinovia menunjukkan sinovia yang dapat teraba lunak seperti spons atau liat seperti adonan roti; sinovitis yang sering disertai (2) efusi akibat cairan sinovia yang berlebihan dalam rongga sendi; dan efusi. Cairan sendi yang dapat (3) struktur jaringan lunak seperti bursa, tendory serta selubung tendon. diraba ditemukan pada efusi sendi; nyeri tekan di daeraht Kalor (rasa hangat). Gunakan punggung jari tangan Anda untuk memban- selubung tendon pada tendinitis. dingkan sendi yang sakit dengan sendi kontralateralnya yang sehat, atau dengan jaringan di sekitarnya jika kedua sendi itu mengalami inflamasi. Artritis, tendinitis, bursitis, osteomielitist Nyeri tekan. Coba identifikasi struktur anatomik spesifik yang terasa nyeri Gejala nyeri tekan dan rasa ketika ditekan. Trauma dapat pula menyebabkan nyeri tekan. hangat (kalor) di daerah sino- vium yang menebal dapat me-t Kemerahan (rubor). Kemerahan pada kulit di atasnya merupakan tanda nunjukkan artritis atau infeksi inflamasi yangpnling jarang ditemukan di dekat persendian. Kemerahan (rubor) pada sendi yang nyeri ketika ditekan me- nunjukkan artritis septik atau artritis gout, atau mungkin pula artritis rematoidJika seseorang menderita nyeri pada persendiannya, gerakkan orang tersebutdengan hati-hati. Pasien merasa lebih nyaman jika dia bergerak sendiri. Biarkanpasien menunjukkan kepada Anda bagaimana mengatasi permasalahannya.jika terdapat kemungkinan trauma pada sendi, pertimbangkan pemeriksaansinar-x sebelum mencoba melakukan gerakan.Detail yang diperlukan untuk pemeriksaan sistem muskuloskeletal dapatbervariasisecaraluas.Bagianiniakanmenyampaikanteknik-teknikpemeriksaanbagi penilaian fungsi sendi yang komprehensif atau yang ditargetkan. Pasiendengan permasalahdn muskuloskeletal yang ekstensif atau berat akanmemerlukan waktu yang lebih lama. Survei yang lebih singkat bagi pasien-pasien tanpa gejala muskuloskeletal dijelaskan secara garis besar dalam Bab 3(lihat hlm. 71).I Artikulasio TemporomandibularisINSPEKSI DAN PALPASILakukan inspeksi sendi untuk menemukan pembengkakan atau kemerahan. Pembengkakan, nyeri tekan, danPembengkakan pada sendi ini dapat terlihat sebagai benjolan bulat yang berkurangnya kisaran gerakletaknya sekitar 1 inci di sebelah anterior meatus auditorius eksterna. menunjukkan inflamasi sendi.BAB 15 r SISTEM MUSKULOSKELETAL 501

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASUntuk menentukan lokasi serta Dislokasi artikulasio temporo- mandibularis dapat terlihatmelakukan palpasi sendi, tempat- pada trauma.kan ujung jari telunjuk Anda tepat Pembengkal<an, nyeri tekan, dandi depan kagus setiap telinga dan berkurangnya kisaran gerak menunlukkan artritis.minta pasien untuk membuka mu-lutnya. Ujung jari tangan tersebut Krepitasi yang bisa diraba atau bunyi klik dapat terjadi padaharus terjatuh ke dalam rongga gangguan oklusi, cedera menis- kus, atau pernbengkakan sinoviasendi ketika mulut membuka. Pe- karena t!'auma.riksalah untuk menemukan gerakanyang lancar; perhatikan setiap pem-bengkakan atau nyeri tekan. Bunyigerakan mengatup atau klik dapatdiraba atau didengar pada orangyang normal.KISARAN GERAK DAN MANUVERArtikulasio temporomandibularis memiliki gerakan engsei serta bergeser(gliding) pada tiap-tiap bagian atas dan bawahnya. Gerakan menggerus ataumengunyah terutama terdiri atas gerakan bergeser pada kompartemen atas.Ada tiga kisaran gerak yang bisa diperiksa: minta pasien memperlihatkangerakan membuka serta menutup mulukrya, gerakan protrusio dan retraksi(dengan memajukan rahangnya), dan gerakan lateraN atau gerakan dari sisiyang satu ke sisi lainnya. Normalnya, ketika mulut terbuka lebar, tiga buah jaritangan dapat dimasukkan di antara gigi seri atas dan bawah. Pada gerakanprotrusio rahang yang normal, gtgr y*g bawah dapat ditempatkan di depangigi yang atas.I Sendi BahuINSPEKSI Atrofi otot menuniukkan lesiAmati bahu dan lengkung bahu dari sebelah anterior, dan lakukan inspeksi pada nervus servikalis.skapula serta otot yang terkait dengannya dari sebelah posterior. Perhatikansetiap adanya pembengkakan, deformitas, atau atrofi otot atau fasikulasi(tremor halus pada otot). Akromion Skoliosis dapat menyebabkan elevasi salah satu bahu. Pada Fosa dislokasi anterior sendi bahu, glenoidalis permukaan lateral bahu yang bulat akan tampak rata. l-iumerus Pada dislokasi posterior sendi bahu {relatif jarang terjadi), permukaan anteriar bahu tampak rata sementara kaput humeri terlihat lebih menoniol. DISLOKASI ANTERIOR OS HUMERUSCari pembengkakan kapsula sendi di sebelah anterior atau benjolan dalam Diperlukan cairan sinoviabursa subakromial di bawah muskulus deltoideus. Periksa keseluruhan eks- dengan jurnlah yang signifikantremitas atas untuk menernukan ada:rya perubahan warna\" perubah;ur kulit, sebelum kapsula sendi terlihat mengalarni distensi\"atau posisi yang abnormal.502 PEMERIKSAAN FISIK DAN R.IWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPALPASIJika terdapat riwayat nyeri bahu, minta pasien untuk menunjuk bagian yang Lihat Tabel l5-4, Sendi Bahuterasa nyeri. Lokasi nyeri dapat menunjukkan asal nyerinya: yang Nyeri (hlm. 536-537).r Puncak bahu yang menjalar ke leher-artikulasio akromioklavikularisr Permukaan lateral bahu yang menjalar ke insersio deltoideus- otot rotator cufffr Bahu anterior-tendon bisipitalisSekarang, kenali patokan tulang pada bahu dan kemudian lakukan palpasipada daerah nyeri. Tentukan lokasi prosesus akromialis dan tekan ke arahmedial untuk menentukan lokasi ujung distal klavikula pada artikulasio akromio-klaaikularis. Lakukan palpasi ke arah lateral dan bawah dengan langkah pendekke tuberkulum ma)rus humeri, dan kemudian tekan ke arah medial untukmenentukan lokasi prosesus korakoideus skapula. Selanjutnya lakukan palpasipada daerah yang terasa nyeri dan identifikasikan struktur yang terkena.KISARAN GERAK DAN MANUVER,Keenam gerakan pada lengkung bahu adalah fleksi, ekstensi, abduksi\" ad- Ketidakmampuan rnelakukanduksi, dan rotasi internal serta eksternal. gerakan-gerakan ini mungkin mencerminkan kelemahan atau perubahan pada jaringan lunak yang terjadi karena bursitis, kapsulitis, ruptura otor rotator cuffatau cedera terkilir {sproin), atau tendinitisArnati gerakan yang lancar dan mengalir saat Anda berdiri di depan pasien 503dan minta pasien untuk (1) mengangkat kedua lengan (nbduksi) hingga se-fi.gg bahu (sudut 90') dengan telapak tangan menghadap ke bawah (tesgerakan murni glenohumeraX); (2) mengangkat kedua lengan hingga posisivertjkal di atas kepala dengan telapak tangan saling menghadap satu sama lain(tes gerakan skapulotorakal untuk sudut 60\" serta korrbinasi gerakan gleno.hurneral dengan skapulotorakal selama adduksi untuk sudut terakhir 30\");(3) rnenernpatkan kedr.m tangan di belakang leher dengan sendi siku terangkatke lateral {tes rcfnsr' ekterunl dan c&dufur); dan {4) menernpatkan kedua tanganke bau'ah di belakang punggung (tes rofmi interwl dan adduks\. {Denganrneletakkan tangarl Anda pada bahu pasien selarna melakukan gerakan-gerakanini memungkinkanAnda untuk mendeteksi setiap krepitasi yang ada).BAB 15 T SISTEM MUSKULOSKELETAL

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPemeriksaan sendi bahu sering memerlukan evaluasi yang selektif pada arti-kulasio akromioklavikularis, bursa subakromial dan subdeltoideus, otot rotntorcuff, sulkus serta tendon bisipitalis, dan kapsula artikularis serta membran sino-via pada artikulasio glenohumeralis. Teknik untuk memeriksa struktur ini di-uraikan pada halaman berikut.Struktur Teknik untuk J*lemeriksa Sendi Bahu Nyeri lokal atau nyeri tekan se- tempat pada saat adduksi me-Artikulasio Lakukan palpasi dan bandingkan kedua sendl untuk menemukan ' nunjukkan inflamasi atau artritisAkromio- adanya pembengkakan atau nyeri:tekan. Lakukan adduksi dengan pada artikulasio akromioklavi-klavikularis tengan menyilang dada; tes ini kadang-kadang dinamakan i'cro$sover kularis. Lihat Tabel l5-4, Sendi Bahu yang Nyeri (hlm. 536-534. test \" Nyeri tekan setempat terjadiArtikulaeio Lakukan ekstensi pasif sendi pada bursitis subakromialis atau subdeltoideus, perubahanSubakromialls dan bahu dengan mengangkat degeneratif atau timbunan kalsifikasi pada otot rotator cuff.Subdeltoideug siku ke posterior. Tindakan Pembengkakan menunjukkan ini,akan membuat bursa ruptura bursa yang disertai hubungan ke dalam rongga , anterior terpajan dengan sendi. ,akromion, Lakukan palpasi dengdn saksama di daerah bunsa subakromialis dan strb- ,deltoideus,Otot-Otot Ssmentara lengan pasien tergantung di sisi tubuhnya, lakukan palpasi Nyeri tekan pada insersio ototRotctor 6uff tiga otot 1'$1T5\" yang berinsersi pada tuberkulum rnayu$ humeri. \"SlTS\" dan ketidakmampuan (Otot keempat, m. subskapularis, berinsersi di sebelah anterior dan tidak dapat diraba.) mengangkat lengan hingga di atas bahu terlihat pada cedera r Supraspinatus-langsung di bawah akromion r lnfraspinatus*di sebelah posterior m. supraspinatus terkilir (sproin), robekan, dan r Teres rninor-di sebelah posterior dan inferior m. supraspinatus ruptura tendon otot rototor cuff, dan yang paling sering Lakukan ekstensi pasif sendi mengalami cedera tersebut bahu dengan mqngangkat siku ke posteripr, Manuver adalah m. suprospinotus. Lihat Tabel I 5-4, Sendi Bahu yang ini iuga menggerakkan otot- Nyeri (hlm. 536-537). otot rotator cuffkeluar dari bawah tulang akromion. Lakukan palpasi pada insersi otot SIT$ 11ang bulat itu di dekat tuberkulum mayus humeri. Lakukan pengecekan ^drqarni;\" sign. l\"linta pasien untuk Jika pasien tidak dapat menahan rnenpbdukrikan,lengannya secara penuh hingga setinggi bahu.{atau lengannya pada posisi abduksi sampai sudut 90\") dan turunka* perlahan, (Ferhatikan gerakan' abduksi hingga di:atas bahu; dari sudut,90- I 20',' mere{lektikan, penuh setinggi bahu dan tes kerja m. deltoideus.) \"drop arm\" menunjukkan hasil yang positil keadaan ini menuniukkan robekan pada otot rototor cuff.504 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASSulkus dan Lakukan rotasi eksterna Lihat pula Tendinitis Bisipitalis dalam Tabel I 5-4, Sendi BahuTendon Bisipitalis lengan atas serta bawah dan yang Nyeri (hlm. 536-537). ,i , : , tentukan lokasi m, blseps'di Nyeri tekan atau rasa nyeri sebelah distal di dekat sendi ketika melawan tahanan terjadi pada tendinitis, tenosinovitis siku. Telusuri otot tersebut selubung tendon bisipitalis, atau ruptura tendon m. biseps. dan tendonnya dari'sebelah Nyeri tekan dan efusi menun- proksimal ke dalam sulkus jukkan sinovitis artikulasio glenohumeralis. Jika tepi kapsu- bisipitalis di sepanjang la dan membran sinovia dapat diraba, terdapat efusi dengan permukaan anterior os jumlah cairan yang sedang hingga banyak. Derajat sinovitis i, ,, hur,nerus. Saat ,memeriksa yang minimal pada artikulasio .'::l::: ':: gejala nyeri tekan pada glenohumeralis tidak dapat. ,'. ;',, ,' : ,::,::: ,:,1,.,.:'.,,,i,r,,, penggqlhan tendon dideteksi dengan palpasi. -,,:': ,tendgn, di bawah jari'iari pALpASl SULK.S DAN,,'r, . ,, ,,1': ,. tersebut TENDON BlSlflTALlS ,; ,.,' 'tangan Andaldapat mem-:lt 'i: ':,: rl i, :, ' ,,1, ,bantU pemeriksaan Anda.,,',i;,.' ,,-, ,', ', ' Akhirnya, pegang siku pasien pada tubuhnya dengan lengan bawah ,,'f '' ' , , : difleksikan pada suduttegak'lurus. Minta pasien untuk melakukan supinasi lengan bawah tersebut melawan tahanan. ,i :Manuver berikut ini menguji setiap otot pada lengkung bahu dan membantumenentukan lokasi nyeri. Perhatikan bahwa rotasi medial meiawan tahananjuga menguji m. pektoralis mayor, m. teres mayor dan m. laLisimus dorsi.Evaluasi tambahan terhadap kekuatan otot, fungsi sensasi di daerah leher, bahuserta lengan, dan refleks ekstremitas atas sering kali wajib dikerjakan untukmelengkapi pemeriksaan Anda (lihat hlm. 584-586). Subskapularis: Pasien merotasikan lengan 505 bawah ke medial melawan tahananBAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNOR.MALITASlnfraspinatus, teres minor: pasien merotasikan Kelompok torakohumeral: Pasienlengari bawah ke lateral melawan tahanan mengaduksikan lengan bawah melawan tahananI Sendi SikuINSPEKSI DAN PALPASISangga lengan bawah pasien de- Lihat Tabel l5-5, Pembengkak-ngan menggunakan tangan Anda an atau Nyeri Tekan pada Sikuyang berlawanan agar sendi siku- (h|m.538).nya berada dalam posisi fleksi Pada Pembengkakan di daerahsudut 70\". Kenali epikondilus me- prosesus olekranon ditemukan pada bursitis olekranon; infla-dialis serta lateralis dan prosesus masi atau cairan sinovia padaolekranon os uhra. Lakukaninspek- artritis.si kontur sendi siku yang meliPutipermukaan ekstensor os ulna danprosesus olekranon. Perhatikan se-tiap noduli atau pembengkakanyangada-Lakukan palpasi prosesus olekranon dan tekan daerah epikondilus untuk Nyeri tekan ditemukan padamenemukan adanya nyeri tekan. Perhatikan setiap pergeseran olekranon. epr'kondifitis lmerafis (tennis elbow) dan pada epikondifitis mediolis {pitchels or golfer's elbow'1. Olekranon bergeser ke poste- rior pada dislokosi posterior sen' di siku dan froktur suprokondilor.Lakukan palpasi pada sulkus yang berada fi antara epikondilus dan ole-kranon dengan memperhatikan setiap adanya nyeri tekan, pembengkakanatau penebalan. Sinovium paling dapat diakses dalam pemeriksaan padadaerah di antara olekranon dan epikondilus. (Normalrrya sinoviurn ataupunbursa tidak dapat diraba). Nervus ulnaris yang peka dapat diraba di sebelahposterior di antara prosesus olekranon dan epikonfilus medialis-KISARAN GERAK DAN MANUVER DISLOKASI POSTERIOR SENDI SIKUKisaran gerak sendi siku meliputi fleksi serta ekstensi pada sendi siku danpronasirertasupinasilengianbawah. L-Intukmengrljigerakanfleksidanekstensi,ndnta pasien untuk menekuk dan meluruskan sendi sikunya-505 PEMERIKSAAI.I FISIK DAN RIWAYAT KEEHATAN

TEKNiK PEMERIKSM.N CONTOH ABNORMALITASSaat kedua lengan pasien berada di sisi tubuhnya dan sendi siku difleksikanguna meminimalkan gerakan bahu, minta pasien untuk melakukan gerakansupinasi atau memutar telapak tangannya hingga menghadap ke atas dangerakan pronasi atau memutar telapak tangannya hingga menghadap kebawah. FRAKTUR SUPMKONDILAR SENDI SIKUI Pergelangan Tangan dan TanganINSPEKSIAmati posisi kedua tangan ketika bergerak untuk melihat apakah gerakan Gerakan defens (guorded move-tangan tersebut terjadi secara lancar dan wajar. Dalam posisi istirah at, jari,jaritangan harus berada dalam posisi sedikit fleksi dan segaris (aligned) dengan ment) menunjukkan adanyakedudukan hampir sejajar. cedera. Kesegarisan (olignment) jari tangan yang buruk terlihat pada kerusakan tendon otot fleksor.Lakukan inspeksi terhadap permukaan palmaris dan dorsalis pergelangan Pembengkakan difus ditemukantangan dan tangan dengan seksama untuk menemukan gejala pembengkakan pada artritis atau infeksi; pem-pada persendian tersebut. bengkakan lokal atau ganglion terjadi karena pembesaranPerhatikan setiap deformitas yang terjadi pada pergelangan tangan, tangan, kistik. Lihat Tabel l5-6, Pem-atau h;lang-tulang jari tangan (falang) di samping memperhatikan pula setiap bengkakan dan Deformitasangulasi dari deviasi radial atau ulnar. pada Tangan (hlm. 539-541). Pada osteoartritis, nodus Heberden ditemukan pada artikulasio interfalangeal distal, nodus Bouchard pada artiku- lasio interfalangeal proksimal. Pada artritis rematoid, defor- mitas yang simetris terlihat pada artikulasio interfalangeal proksirnal, artikulasio meta- karpohlangeal dan sendi pergelangan tangan, dengan disertai deviasi ulnar.A.mati kontur telapak tangan, yaitu eminensia thenar dan hipothenar. Atrofi thenar terjadi pada kompresi neryus medianusPerhatikan setiap penebalan pada tendon otot-otot fleksor atau kontraktur dalam sindrom corpol tunnel;fleksi pada iari-jari tangan. atrofi hipothenar teriadi pada kompresi neryus ulnaris- Kontrakurr fleksi pada iari manis, iari kelingking dan iari tengah, atau kontrsktur Dup uytren teriadi karena penebalan pada f;asia palmaris {lihat h!m. 541}.8AB 15 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 547

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPALPASI Nyeri tekan pada ujung distal radius ditemukan pada frokturPada pergelangan tangarL lakukan Col/es. Setiap nyeri tekan ataupalpasi ujung distal os radius ddn perabaan garis tulang yangulna pada permukaan lateral serta tidak rata harus menimbulkanmedialnya. Lakukan palpasi sulkus kecurigaan terhadap kemung-pada setiap dorsum pergelangan ta- kinan fraktur.ngan pasien dengan meng\"gunakanibu jari tangan Anda sementaraiari- Pembengkakan dan/atau nyeri tekan menuniukkan artritisjari tangan yang lain berada di rematoid jika terladi bilateral dan berlangsung selama bebe-bawahnya. Perhatikan setiap Pem- rapa minggu.bengkakan, perabaan seperti spons/ataupun nyeri tekan yang ada.Lakukan palpasi pada anatomic snuff- lnfeksi gonokokus dapat me- ngenai sendi pergelanganbox, yaitu lekukan berongga yang tangan (artritis) atau selubung tendon pada pergelangan tanganberada tepat di sebelah distal prosesus (tendosi novitis gonokokal).stiloideus radius yang dibentuk oleh Nyeri tekan di daerahotot-otot abduktor dan ekstensor ibu \" snuffbox\" menunjukkan fraktur os skafoideus.jari tangan. Daerah \"snffiox\" terse-but akan terlihat lebih jelas denganmelakukan ekstensi lateral ibu jaritangan untuk menjauhi tangan.Lakukan palpasi pada delapan buah os karpal yang terletak di sebelah distalpergelangan tangary dan kemudian lakukan pula palpasi pada lima buah osmetakarpal serta falang proksimaf medial, dan distal.Lakukan palpasi di daerah lain yang Anda curigai mengalami abnormalitas.Lakukan kompresi artikulasi meta- Sinovitis pada artikulasio meta-karpofalangeal dengan menekan ta- karpofalangeal menimbulkanngan dari kedua sisi di antara ibu jari rasa nyeri jika ditekan-suatudan jari tangan Anda. Sebagai alter- hal yang harus diingat ketikanatif, gunakan ibu jari tangan Anda berlabatan tangan.untuk meraba setiap artikulasio meta- Artiku lasio metakarpofalangealkarpofalangeal tepat di sebelah distal sering terasa seperti spons atausetiap buku jari sementara jari telun- nyeri ketika ditekan padajuk Anda meraba kaput metakarpal artritis rematoid (kendati sendipada telapak tangan. Perhatikan tiap ini jarang ikut terkena pada osteoartritis).pembengkakan, perabaan sepertispons, atau nyeri tekan yang ada.Kini lakukan pemeriksaan pada jari-jari tangan. Lakukan palpasi pada per- Perubahan pada artikulasio interfalangeal proksimal terlihatmukaan medial dan lateral setiap artikulasio interfalangeal proksimal di antara pada artritis rematoid; nodus Bouchard pada osteoartritis.ibu jari tangan dan jari telunjuk Anda; sekali lagi, periksa adanya pembengkak-ary perabaan seperti spons, pembesaran tulang, atau nyeri tekan.Dengan menggunakan teknik yang sam4 lakukan pemeriksaan pada artikula- Noduli dorsolateral yang kerassio interfalangeal distal. pada artikulasio inter falangeal distal, atau nodus Herbeden, sering ditemukan pada osteo- artritis.508 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPada setiap daerah yang mengalami pembengkakan atau in{lamasi, lakukan Nyeri tekan dan pembengkakanpalpasi di sepanjang tendon yang berinsersio pada ibu jari dan jari-jari tangan. ditemukan pada tenosinovitis atau inflamasi selubung tendon. fenosinoyrtrs De Quewoin terjadi pada tendon otot ektensor dan abduktor ibu jari tangan ketika tendon otot-otot tersebut me- nyilang prosesus stiloideus os radius.KISARAN GERAK DAN MANUVERKini lakukan pemeriksaan untuk menilai gerakan pergelangan tangary jari- Keadaan yang mengganggujari tangan dan ibu jari tangan. Pada pergelangan tangan, lakukan tes untuk kisaran gerak meliputi artritis, tenosinovitis, kontrakturmenguji gerakan fleksi, ekstensi dan deviasi ulnar serta radial. Dupuytren. Lihat Tabel I 5-6, Pembengkakan dan Deformitast Fleksi. Dengan lengan bawah pa- pada Tangan (hlm. 539-541).sien yang distabilkan, tempatkanpergelangan tangannya dalam po-sisi ekstensi dan letakkan ujung-ujung jari tangan Anda pada te-lapak tanganpasien. Minta pasienuntuk memfleksikan pergelang-an tangannya melawan gravitasidan kemudian melawan tahanan FLEKSIdengan derajat yang bervariasi.t Ekstensi. Dengan lengan bawahpasien yang distabilkan, tempat-kan pergelangan tangannya da-lam posisi fleksi dan letakkan ta-ngan Anda pada bagian dorsal osmetakarpal pasien. Minta pasienuntuk mengekstensi pergelangantangannya melawan gravitasi dankemudian melawan tahanan de- EKSTENSIngan derajat yang bervariasi.t Deaiqsi ulnar dan radial. Dengantelapak tangan menghadap ke ba-wah\" minta pasien untuk meng-gerakkan pergelangan tangannyake lateral dan medial.Lakukan pula tes untuk menguji DEVIASI ULNAR DAN RADIALgerakan fleksi, ekstensi, abduksi,dan adduksi jari-jari tangan:BAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 509

TEKNIK PEMERIKSAANt Fleksi dan Ekstensi. Minta pasien untuk mengepalkan tiap-tiap tangannya dengan kuat, ibu jari tangan menyilang buku-buku jari dan kemudian mengekstensikan serta mengembangkan jari-jari tangannya. Jari tangan harui dapat menutup dan membuka dengan lancar dan mudah. Pada artikulasio metakarpofalangeal, jari-jari tangan dapat melakukan gerakan ekstensi di luar posisi netral. Lakukan juga tes untuk memeriksa gerakan fleksi dan ekstensi pada artikulasio interfalangeal proksimal serta distal.t Abduksi dan adduksi. Minta pasien untuk mengembangkan jari-jari tangan- nya sehingga terpisah satu sama lain (abduksi) dan kemudian merapatkan- nya kembali (adduksi). Lakukan pengecekan apakah gerakannya terjadi secara lancar dan terkoordinasi.Pada ibu jari tangan, lakukan pe- FLEKSI EKSTENSImeriksaan untuk menilai gerakan OPOSISI ABDUKSI DANfleksi, ekstensi, crbduksi, adduksi, dan ADDUKSIoposisi. Minta pasien untuk meng-gerakkan ibu jarinya menyilang te-lapak tangan serta menyentuh basisjari kelingking (digiti manus V) gunamenguji gerakan fleksl, dan kemudianmenggerakkan ibu jarinya kembalimenyilang telapak tangan sertamenjauhi jari-jari tangarurya gunamenguji gerakan ekstensi.Selanjutnya, minta pasien untuk me-nempatkan jari-jari tangan dan ibujarinya dalam posisi netral dengantelapak tangan menghadap ke atas,kemudian minta pasien untukmenggerakkan ibu jari tangannya keanterior menjauhi telapak tanganguna menilai gerakan abduksi dankembali ke bawah guna menilaigerakan adduksi. Untuk mengujigerakan oposisi atau gerakan ibu jaritangan menyilang telapak tangan,minta pasien untuk menyentuhkanibu jarinya dengan tiap-tiap uiungjari tangan lain.510 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASTes sensasi pada jari-jari tangan hanya dilakukan di sepanjang permukaanlateral dan medialnya untuk mengisolasikan setiap perubahan pada nervusdigitalis. Tes fungsi nervus medianus, ulnaris dan radialis dikerjakan denganmengecek sensasi berikut ini.r Otot jari telunjuk-nervus me-dianusr Otot jari kelingking (digiti manus ke-5)-nervus ulnaris Nervus medianus Nervus radialis PERMUKAAN VOLARr Ruang jaringan dorsal ibu jari dan jari telunjuk-nervus radialis Nervus medianus Nervus ulnaris Nervus radialis PERMUKAAN DORSALI Tulang BelakangINSPEKSIMulai pemeriksaan dengan mengamati postur tubuh pasien yang meliputiposisi leher dan batang tubuhnya ketika pasien memasuki ruang periksa.Lakukan pemeriksaan untuk menilai posisi kepala dalam keadaan tegak, Kekakuan pada leher menanda- kan adanya artritis, otot yanggerakan leher yang lancar serta terkoordinasi, dan kemudahan saat berjalan. terkilir, atau kelainan patologi lainnya yang harus dicari.Minta pasien untuk mengenakan kain penutup atau gaun periksa yang dapat Deviasi lateral dan rotasidibuka di bagian belakangnya untuk menginspeksi keseluruhan punggung kepala menunjukkan tortiko/rs,secara lengkap. jika memungkinkan, pasien harus berdiri tegak dalam posisi yang terjadi karena kontraksinormal-dengan kedua kaki dirapatkan dan kedua lengan bergantung pada muskulus sternokleidomastoi-sisi tubuhnya. Kepala harus berada di garis tengah dalam bidang yang sama deus.seperti bidang sakrum, sedangkan kedua bahu dan kedua sisi pelvis harus rata.Lakukan inspeksi pasien dari samping. Lakukan evaluasi terhadap kurvatura 511vertebralisnya.BAB I5 I SISTEM MUSKULOSKELETAL

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASDari.samping ,Lengkungan {kurva} Peningkatan kifosis torakal terjadi:,pasiei'. , ,., , sery,ikal,:torekalr,, seiring pertambahan usia. Pada anak-anak harus dicari deformitas , dan lumbal , , , struktural yang dapat dikoreksi. ,'Konkavitas Pada skoliosis terladi pelengkungan 'serYikal,: spina ke lateral dan rotatorik untuk mengembalikan kepala ke Konveksilas garis tengah. Skoliosis sering torakal terlihat pada usia remaia sebelum gejalanya muncul. Konkavitas Tinggi bohu yong tidak somo terlihat lumbal pada deformitas skapula Sprengel (akibac perlel<atan rulang atau pitaDari belakang Kslumna,vertebra ., ligamen tambahan di antara:, paeien yang tegak {garis ,. skapula atas dan vertebra C7); imajiner harus , ' pada \" winging\" skapula (akibat berialar turun.dari gangguan inervasi m. seratus C7 hingga garis anterior oleh nervus torakalis celah gtuteus) longus), dan pada kelemahan kontralateral trapezius. Kesejajaran Tingg krista ilioka yong tidak samo at^u pinggul miring menunjukkan {olignment) kedua panjang tungkai yang tidak sama bahu\" krista iliaka dan akan hilang jika sebuah papan dan tipatan kulir ditempatkan di bawah tungkai dan dibawah bokong kaki yang pendek. Skoliosis dan {lipatan gluteus) abduksi atau aduksi panggul dapar pula menyebabkan pinggul miring. Tanda-tanda pada \"Miringnya\" batang tubuh ke satu sisi terlihat pada hernia diskus ' kulit, kulit'tambahan lumbalis. {sftrn tag}, atau, Tanda lahir, portwine stdin, bercak massa pada krilit berbulu, dan lipoma sering berada di atas defek tulang seperti spino51.2 bifida. Bercak cof1-auJort (bercak tidak berwarna pada kulit), skin togs, dan tumor fibrosa pada neurofibrc mdtosis- PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPALPASIDari posisi duduk atau berdiri, lakukan palpasi prosesus spinosus tiap-tiap Nyeri tekan menunjukkanvertebra dengan menggunakan ibu jari tangan Anda. fraktur atau dislokasi jika di- dahului oleh trauma, atau me-Di daerah leher, lakukan pula palpasifacies qrtikularis (facet joints) yang terletak nuniukkan adanya infeksi yangdi antara vertebra servikalis sekitar 1 inci sebelah lateral prosesus spinosus C2- mendasari, ataupun artritis.C7. Persendian ini memiliki letak yang dalam pada muskulus trapezius danmungkin tidak dapat diraba kecuali bila otot leher dalam keadaan rileks. Nyeri tekan terjadi pada artritis, khususnya pada facies artikularis di antara vertebra C5 dan C6.Di daerah lumbal bawah, lakukan pemeriksaan yang cermat untuk mengecek Garis venebra yang terputussetiap garis vertebra yang tidak rata atau terputus (step-offs) guna menentukan (step-offi) ditemukan pada spon-apakah terdapat salah satu prosesus spinosus yang bergeser maju (atau dilolistesr's atau pergeseran salah satu vertebra ke depan yangmundur) secara abnormal terhadap tulang vertebra di atasnya. Identifikasi dapat menekan medula spinalis. Nyeri tekan pada vertebrasetiap adanya nyeri tekan merupakan tanda ke arah kecurigaan fraktur atau infeksi.Lakukan palpasi pada artikulasio sakroiliaka yang sering dikenali melaluilekukan yang ada di atas spina iliaka posterior superior. Nyeri tekan pada artikulasio sakroiliaka menunjukkan pe-Anda mungkin ingin melakukan perkusi pada vertebra untuk menemukan nyebab nyeri punggung bawahnyeri tekan dengan cara mengetuknya tapi jangan terlalu keras. Tindakan ini yang sering ditemukan. Spondi-dapat Anda lakukan dengan memakai permukaan ulnar kepalan tangan. litis ankilosing dapat menimbul- kan nyeri tekan sakroiliaka. Nyeri pada perkusi dapat terjadi karena osteoporosis, infeksi, atau malignansi.Lakukan inspeksi danpalpasi pada otot-otot paravertebralis untuk menemukan Spasme terjadi pada prosesadanya nyeri tekan dan spasme. Otot-otot yang spasme akan teraba keras sertaseperti menyimpul dan mungkin dapat dilihat. degeneratif dan inflamatorik otot, kontraksi otot yang lama akibat postur tubuh yang ab- normal, atau pada kecemasan.Dengan sendi pangkal paha berada dalam keadaan fleksi dan pasien berbaring Nyeri tekan neryus iskiadika menunjukkan hernia padamiring pada sisi tubuh yang lain, lakukan palpasi nervus iskiadikus yang diskus atau lesi berupa massamerupakan serabut saraf terbesar di daiam tubuh. Nen'us iskiadikus terdiri yant mengenai radiks saraf danatas radiks saraf yang berasal dari L4, L5, 5L, 52, dan 53. Serabut saraf tersebut menimbulkan nyeri tersebut.terletak pada pertengahan jarak antara trokanter mayor dan tuber iskiadikumketika meninggalkan rongga pelvis melalui insisura iskiadika.BAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 513

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASLakukan palpasi unhrk menemukan adanya nyeri tekan pada daerah selain Herniasi diskus intervertebralisyang dikeluhkan pasien. Ingat bahwa nyeri punggung bawah mengharuskan (hernia nukleus pulposus;pemeriksaan yang cermat untuk menilai tingkat kompresi medula spinalis- HNP) yang paling sering terjadi di antara veftebra L5, dan S Ipenyebab nyeri terberat-karena keadaan ini berisiko untuk menimbulkan atau di antaraL4 dan L5 dapat menimbulkan nyeri tekan padaparalisis tungkai yang terkena. prosesus spinosus, persendian intervertebralis, otot para- Prosesus spinosus vertebralis, insisura sakro- veriebra L5 iskiadika dan nervus iskiadika. Artikulasio intervertebralis Artritis rematoid dapat pula di antara L5 dan os sakrum menyebabkan nyeri tekan pada Spina iliaka p e rsen di o n i nterv e rteb r olis. posterior lngatlah bahwa nyeri tekan superior pada angulus kostovertebralis lebih menandakan infeksi ginjal Artikulasio daripada permasalahan sakroiliaka muskuloskeletal. lnsisura Lihat Tabel l5- l, Nyeri sakroiskiadika Punggung Bawah (hlm. 532). Nervus iskiadikaTuberiskiadikumdan lokasibursa iskiadikaKISARAN GERAK DAN MANUVERLeher merupakan bagian vertebra yang mobilitasnya paling tinggi dan me- Keterbatasan pada kisaranrupakan bangunan yang luar biasa karena tersusun dari tujuh buah tulang gerak dapat mencerminkanvertebra yang rapuh serta menyangga kepala seberat 10 hingga 15 pounds (5 adanya kekakuan akibat artritis,hingga 7,5kg). Fleksi dan ekstensi terutama terjadi di antara kranium dan nyeri akibat trauma, atauvertebra C1 (tulang atlas), rotasi pada C7-C2 (tulang aksis) sementara sPasme otot sePQrti tortiko,is.penekukan (fleksi) lateral pada C2*C7 .Minta pasien untuk melakukan manuver berikut, dan lakukan pemeriksaan Penting untuk memeriksa se-untuk mengecek apakah terdapat gerakan yang lancar serta terkoordinasi: tiap keluhan atau hasil temuan pada keadaan nyeri atau pati-t Fleksi. Membuat dagu menyentuh dada. rasa di daerah leher, bahu ataut Ekstensi. Melihat ke langit-langit atas lengan guna mendeteksi ke-t Rotasi. Memutar kepala ke setiap sisi dengan menatap langsung pada bahu mungkinan kompresi medulat Penekukan lateral. Memiringkan kepala sehingga setiap telinga menyentuh spinalis atau radiks servikal. Lihat Tabel l5-2, Rasa Nyeri bahu yang sesisi. pada Leher (hlm. 533).Nyeri tekan, gangguan sensasi, atau gangguan gerakan mengharuskan peme- Nyeri tekan pada Cl-C2 yangriksaan neurologi yang cermat pada leher dan ekstremitas atas. terjadi pada artritis rematoid menunjukkan kemungkinan risiko subluksasio dan kompresi medula servikalis yang tinggi.Kini lakukan pemeriksaan untuk menilai kisaran gerak pada kolumnavertebra.51.4 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASt Fleksi. Minta pasien untuk membung- Deformitas toraks yang terjadi ketika tubuh membungkuk kukkan tubuhnya ke depan hinggajari- terdapat pada skoliosis. jari tangannya dapat menyentuh jari- jari kaki (fleksi). Perhatikan kelancaran Menetapnya lordosis lumbal serta kesimetrisan gerakarr ya, kisaran menunjukkan spasme otot atau spondilitis ankilosing. geral dan lengkungan pada daerah lumbal. Ketika gerakan fleksi berlang- sung, konkavitas lumbal harus men- datar.Mungkin Anda ingin mengukur derajat Normalnyafleksi vertebra saat pasien berdiri dan bertambahmembungkuk. Tandai tulang belakang- sampainya pada titik sambungan lumbosakral, sebesar 4 cmkemudian tandai 10 cm di atas dan 5 cm dibawah titik ini. Pertambahan sejauh 4 cmdi antara kedua tanda yang ada di sebelahatas akan terlihat pada keadaan normal.Jarak di antara dua tanda yang ada di se-belah bawah harusnya tidak berubah.t Ekstensi. Tempatkan tangan Anda pada spina iliaka posterior superior Berku rangnya mobilitas verte- bra ditemukan pada osteoarcritis dengan jari-jari tangan menunjuk ke arah garis tengah, dan minta pasien dan spondilitis ankilosing di untuk menekukkan tubuhnya ke belakang sejauh mungkin. antara sejumlah keadaan lain.t Rotasi. Stabilkan pelvis dengan meletakkan salah satu tangan Anda pada 515 pinggul pasien dan tangan yang lain diletakkan pada bahu yang berlawan- an. Kemudian rotasikan batang tubuhnya dengan menarik bahu tersebut dan kemudian pinggulnya ke posterior. Ulangi manuver ini pada sisi yang lain.t Penekukan lateral. Sekali lagi, stabilkan pelvis dengan meletakkan tangan Anda pada pinggul pasien. Minta pasien menekuk tubuhnya ke samping sejauh mungkin.BAB ls r SISTEM MUSKULoSKELETAL

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS Ekstensi Fleksi (penekukan) lateralSama seperti leher, nyeri atau nyeri tekan yang terasa dengan manuver gerak- Kemungkinan kompresi medulaan ini, khususnya yang menjalar ke tungkai, mengharuskan pemeriksaan neuro- spinalis atau radiks saraf yanglogi yang cerrnat terhadap ekstremitas bawah. ada di bawahnya harus diper- timbangkan. Perhatikan bahwa artritis atau infeksi pada sendi pangkal paha, rektum, atau pelvis dapat menimbulkan ke- luhan dan geiala pada vertebra lumbalis. Lihat Tabel l5- l, Nyeri Punggung Bawah (hlm. 532).I Sendi Pangkal PahaINSPEKSIInspeksi sendi pangkal paha dimulai dengan observasi yang cermat terhadapcari pasien berjalan ketika memasuki mang periksa. Amati dua fase dalamsiklus berjalan:tFase berdiri (stsnce phase)-kettka kaki mengenai tanah dan menyangga Sebagian besar permasalahanbeban tubuh (60% dari siklus berjalan) timbul dalam fase berdiri (stonce516 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS phose) yang menyangga beban tubuh.Tumit menyentuh Kaki rata Pertengahan berdiri Ujung depan kakitanah (heelsfnke) (foot flat) (midstance) menjejak tanah (push-oft) FASE BERDIRI PADA GAYA BERJALANr Fese mengayun (swing phase)-kenka kaki bergerak ke depan dan tidak menyangga beban tubuh (40% dari siklus berjalan)Amati cara berjalan pasien untuk melihat lebar- Jarak yang lebar antara tumitnya jarak dari tumit yang satu dengan lainnya(the width af base), pergeseran pelvis, dan fleksi yang satu dan lainnya menunjuk-sendi lutut. Lebamya jarak tersebutharus sebesar kan kelainan serebelum atau2 hingga 4 inci (sekitar 5 hingga 10 cm) antara permasalahan pada kaki.tumit yang satu dan lainnya. Cara berjalan yangnorrnal harus terlihat lancar, iramanya berke- Dislokasi sendi pangkal paha,sinambungan dan sebagian gerakan dicapai oleh artritis, atau kelemahan ototkontraksi otot-otot abduktor pada tungkai yang abduktor dapat menyebabkanmenyangga beban tubuh. Kontraksi otot abduktor pelvis miring ke sisi yang ber- lawanan sehingga terjadi caraakan menstabilkan pelvis dan membantu menjaga berjalan yang bergoyang.keseimbangan dengan mengangkat pinggul yang Gangguan pada fleksi sendi lutut akan memengaruhi polaberlawanan. Sendi lutut harus difleksikan jalan yang lancar.sepanjang fase berdiri kecuali ketika tumitmenyentuh tanah untuk mengimbangi gerakanpada sendi pergelangan kaki.Amati bagian lumbal pada tulang belakang untuk melihat lordosis ringan, dan Hilangnya lordosis dapat men-saat pasien berbaring telentang lakukan pemeriksaan panjang tungkai untuk cerminkan spasme otot para-menentukan kesimetrisannya. (Untuk mengukur panjang tungkai, lihat Teknik vertebralis; lordosis yang ber-Khusus pada hlm. 530). lebihan menunjukkan defor- mitas fleksi pada sendi pangkal paha. Perubahan pada panjang tungkai akan terlihat pada deformitas abduksi atau adduksi dan pada keadaan skoliosis. Pemendekan tungkai dan rotasi eksternal menunjukkan fraktur pada sendi pangkal paha.Lakukan inspeksi permukaan anterior dan posterior sendi pangkal paha untukmenemukan setiap bagian yang mengalami atrofi otot atau memarBAB 15 T SISTEM MUSKULOSKELETAL 517

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPALPASITinjau kembali patokan atau penunjuk permukaan pada pelvis' Pada per-mukqcm anterilr, tentukan lokasi krista iliakq, tuberkulum ilioka, dan spina iliakaqnterior superior. Pada permuknan posterior, kenali spina iliaka posterior superior,trokanter mavor, tuber iskiqdikum, dart neraus iskiadikq.Saat pasien berbaring telentang, minta Ligamentum r-'l.} * Benjolan di sepanlang ligamen-pasien untuk meletakkan bagian tumit inguinalis tum inguinalis dapat menuniuk-tungkai yang akan diperiksa itu pada sen- kan hernio inguinolis atau Nervus femoralis kadang-kadan g aneurismo.di lutut sisi yang berlawanan. Kemudian, Arteri femoralislakukan palpasi di sepanjang lignmentum Pembesaran limfonodusinguinalis yang membentang dari spina Vena femoralis menunjukkan infeksi padailiaka anterior superior hingga tuberku- ekstremitas bawah atau pelvis.lum pubika. Nervus, arteri, dan vena akan Nyeri tekan dapat disebabkanmenyilang ligamentum inguinalis yang oleh sinovitis sendi pangkalberada di atasnya; limfonodus terletak di paha, bursitis atau mungkin pula abses psoas.sebelah medial. Singkatan NAVEL dapatmembantu Anda mengingat urutan darilateral ke medial untuk Nervus-Arteri-Yena-Empty space (Ruang kosong)-Limfonodus.Jika terasa nyeri pada sendi pangkal pah4 lakukan palpasi bursa iliopektineal(iliopsoas) yang berada di bawah ligamentum inguinalis tetapi pada bidangyang lebih dalam.Saat pasien berbaring pada sisi tubuh- Pembengkakan dengan nyeri tekan menunjukkan bursitisnya dengan sendi pangkal paha berada trokonteriko. Nyeri tekan tanpadalam posisi fleksi dan rotasi internal, pembengkakan pada permuka-lakukan palpasi bursa trokanterika yang an. posterolateral trokanter mayor menunjukkan tendinitisterletak di atas kokanter mayor. Nor- lokal atau spasme otot akibatmdrrya, bursa iskiogluteal yang berada nyeri sendi pangkal paha yangdi atas tuber iskiadikum tidak dapat di- beralih (reffered poin\.raba kecuali jika bursa tersebut meng-alami inflamasi. Bursa iskiogluteal BURSA TROKANTERIKA Nyeri tekan dan pembengkakan ditemukan pada bursitis iskio- gluteal atau \"pantat penenun (weovert bottom)\"-karena nervus iskiadika yang berdekat- an; keadaan ini dapat menye- rupai iskialgia.s1B BURSA ISKIOGLUTEAL PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASKISARAN GERAK DAN MANUVERGerakan pada sendi pangkal paha meliputrfleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, dan Pada deformitas fleksi sendirotasi. Perhatikan bahwa sendi pangkal paha dapat melakukan fleksi yang pangkal paha, sementara sendilebih jauh jika sendi lutut juga dalam keadaan fleksi. Rotasi sendi pangkal pangkal paha yang berlawananpaha sementara sendi lutut difleksikan pada mulanya mungkin membingung- difleksikan (dengan paha ditekan ke arah dada), sendikan: ketika tungkai bawah diayun ke lateral, os femur akan berputar ke dalam. pangkal paha yang sakit tidakGerakan tersebut merupakan gerakan os femur pada sendi pangkal paha memungkinkan ekstensi tungkaiyang mengidentifikasikan gerakan ini. yang penuh dan dengan demikian paha yang sakit akant Fleksi. Dengan pasien berbaring telentang, tempatkan tangan Anda di terlihat dalam keadaan fleksi. bawah vertebra lumbalis pasien. Minta pasien untuk menekuk setiap lutut- nya secara bergantian hingfra menyentuh dadanya dan menariknya dengan kuat ke arah perutnya. Perhatikan ketika punggung pasien menyentuh tangan Anda yang menunjukkan terjadinya pendataran lordosis lumbal yang normal-fleksi lebih lanjut harus terjadi dari sendi pangkal paha itu sendiri.FLEKSI SENDI PANGKAL PAHA DAN PENDATARAN LORDOSIS LUMBALKetika paha ditarik ke arah perut, amati derajat fleksi pada sendi pangkal palra Deformitas fleksi dapat ditutupidan lutut. Normalny4 bagian anterior paha dapat hampir menyentuh dinding bukan oleh pendataran melain-dada. Perhatikan apakah paha yang lain tetap berada dalam keadaan ekstensi kan oleh bertambahnya lordo-yang penuh di atas meja periksa. sis lumbal dan miringnya pelvis ke depan (anterior pelvic tilt).t Ekstensi. Saat pasien berbaring telungkup, ekstensikan paha pasien ke arah Keterbatasan abduksi sering Anda dengan arah posterior. dijumpai pada penyakit sendi pangkal paha karena osteo-t Abduksi. Stabilkan pelvis dengan menekan spina iliaka anterior superior artritis. yang berlawanan ke bawah dengan satu tangan. Dengan tangan Anda yang lain, pegang pergelangan kaki pasien dan lakukan abduksi tungkai yang dalam posisi ekstensi itu sampai Anda merasakan gerakan spina iliaka tersebut. Gerakan ini menandai batas abduksi sendi pangkal paha.Sebagai alternatif lairy berdirilah pada bagian kaki meja periks4 kemudian 579pegang kedua pergelangan kaki pasien dan pisahkan keduanya sejauh mungkindengan melakukan abduksi kedua tungkai yang dalam posisi ekstensi itu padasendi pangkal paha. Metode ini akan memudahkan kita membandingkan ke-dua sendi pangkal paha ketika gerakannya terbatas, tetapi tidak praktis kalaukisaran geraknya penuh.BAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASAdduksi. Dengan pasien berbaring telentang, stabilkan pelvis, kemudianpegang salah satu pergelangan kaki pasiery dan gerakkan tungkainya kemedial hingga menyilang tubuh serta melewati ekstremitas yangberlawan-an.t Rotasi. Fleksikan tungkai hingga sudut 90o pada sendi pangkal paha dan Keterbatasan rotasi internallutut, stabilkan paha dengan satu tangan And+ kemudian pegang per- merupakan indikator, yanggelangan kaki pasien dengan tangan yang lain, dan ayunkan tungkai sensitif khususnya untukbawahnya-ke medial untuk menghasiikan rotasi eksternal pada sendi penyakit sendi pangkal pahapangkal paha dan ke lateral untuk rotasi internal. seperti arritis. Rotasi eksternal juga sering ikut terbatas gerakannya.520 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASI Sendi Lutut dan Tungkai BawahINSPEKSIAmati cara berjalan pasien untuk melihat apakah terdapat aliran gerak yang Tersandung atau mendoronglancar dan berirama pada saat pasien memasuki ruang periksa. Lutut harus sendi lutut dengan tangan kediekstensikan ketika tumit menyentuh tanah dan difleksikan pada seluruh dalam posisi ekstensi pada saatfase dalam siklus menga)'un dan berdiri (swing and stance). tumit menyentuh tanah menun- jukkan kelemahan otot kuadri-Lakukan pemeriksaan untuk mengecek kesejajaran (alignment) dan kontursendi lutut. Amati setiap atrofi pada muskulus kuadriseps. sePs. Bowlegs (genu varum) dan knock- knees (genu volgurn) sering dijumpai; kontraktur fleksi (ketidakmampuan untuk me- lakukan ekstensi yang penuh) ditemukan pada paralisis ekstremitas.Cari tanda hilangnya cekungan normal di sekitar patela yang merupakan tanda Pembengkakan di daerah patelapembengkakan pada sendi lutut dan kantong suprapatela; perhatikan setiap menunjukkan bursitis prepatela-gejala pembengkakan lainnya pada sendi lutut atau daerah di sekitarnya. ns. Pembengkakan pada tubero- sitas tibia menunjukkan bursitrs infropoteloris, atau jika lebih medial, bursrtis pes onserino.PALPASI 521Minta pasien untuk duduk pada tepi meja periksa dengan kedua sendi lututberada dalam keadaan fleksi. Dalam posisi ini, semua patokan tulang akanterlihat lebih jelas, sedangkan otot, tendory dan ligamentum menjadi lebihrileks sehingga lebih mudah dipalpasi.Pertama-tam4 tinjau kembali patokan tulang yang penting pa(y;' sendi lutut.Dengan menghadap ke arah sendi lutuf letakkan kedua ibu jari tangan Andapada cekungan jaringan lunak di kedua sisi tendon patela. Pada permukaanmedial, gerakkan ibu jari tangan ke atas kemudian ke bawah, dankenalikondilusmedialis femur serta tepi atas plateau medialis tibia. Telusuri tendon patela disebelah distal sampai tuberkulum tibia. Tuberkulum adduktor berada di sebelahposterior kondilus medialis femur.BAB I5 I SISTEM MUSKULOSKELETAL

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASDi sebelah lateral tendon patel4 kenalikondiluslateralisfemur danplateaulateralistibia. Epikondllzs medialis dan lateralis femur berada di sebelah lateral kondiluspada saat sendi lutut berada dalam keadaan fleksi. Tentukanlokasipatela. Kondilus medialis Tuberkulum femur adduktor Epikondilus medialis Ligamentum femur kolateral medialis Tendon patela Bursa pes anserina Plateau medialis tibia Tuberositas tibiaLakukan palpasi ligamentum, tepi meniskus, dan bursa sendi lutut denganmemberikan perhatian yang khusus pada setiap daerah dengan nyeri tekan.Rasa nyeri merupakan keluhan utama pada permasalahan sendi lutut, danpenentuan lokasi struktur yang menyebabkan nyeri amat penting untukmenghasilkan evaluasi yang akurat.Pada komparteffien patelofemoral, lakukan palpasi tendon patela dan minta Nyeri tekan pada tendon ataupasien mengekstensikan sendi lututnya untuk memastikan apakah tendon ketidakmampuan untuk meng- ekstensikan tungkai menuniuk-tersebut intak. kan ruptura tendon patela yang Parsial atau total.Saat pasien berbaring telentang dan sendi lututnya diekstensikan, dorong Rasa nyeri dan krepitasi me- nunjukkan kasarnya permukaanpatela ke arah os femur yang ada di bawahnya. Minta pasien mengencang- sebelah dalam os patela yang membentuk artikulasio dengankPuetrtik^sa. kuadriseps ketika patela bergerak ke distal dalam sulkus troklearis. os femur. Rasa nyeri yang sama apakah terdapat gerakan meluncul yang lancal (patellofemoral grinding dapat terjadi saat pasien menaiki tangga atau bangkit dari kursi.test). Rasa nyeri yangterjadi bersama- an dengan gerakan patela pada saat kontraksi m. kuadriseps menunjukkan keadaan kondro- molosio atau patela degeneratif.Kini lakukan pemeriksaan untuk menilai kompartemen medial dan lateral artiku- Nyeri tekan pada LKM yanglasio tibiofemoralis. FTeksikan sendi lutut pasien hingga sudut 90o. Kaki pasien timbul setelah cedera menimbul- kan kecurigaan ke arah rupturaharus diletakkan pada meja periksa. Lakukan palpasi ligamentum kolateral me- LKM. (LKL lebih jarang meng- alami cedera.)dialis (LKM) yang terdapat di antara epikondilus medialis femur dan os femur;kemudian lakukan palpasi lignmentum kolaterctl lnteralis (LKL) yang mirip taliserta terletak di antara epikondilus lateralis femur dan kaput fibula.522 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASLakukan palpasi meniskus mediqlis dsn lateralis di sepanjang garis sendi lateral Nyeri tekan akibat ruptura yangdan medial. Palpasi meniskus medialis lebih mudah dilakukan jika os tibia terjadi sesudah cedera lebihberada dalam keadaan rotasi internal. Perhatikan setiap pembengkakan atau sering ditemukan pada meniskusnyeri tekan yang ada. medialis daripada meniskus lateralis.Perhatikan setiap tonjolan tuiang yang tidak teratur di sepanjang tepi sendi. Tonjolan tulang di sepanjang tepi sendi dapat diraba pada osteoartritis.Coba untuk meraba setiap penebalan atau pembengkakan pada kavum supra- Pembengkakan di atas dan dipatela dan di sepanjang sisi patela. Mulailah 10 sentimeter di atas margo su- dekat patela menunjukkan pe-perior patela (tepat di atas kavum tersebut) dan raba jaringan lunak yang ada nebalan sinovia atau efusi dalamdi antara ibu jari dan jari-jari tangan Anda. Gerakkan tangan Anda ke distal sendi lutut.dengan langkah-langkah yang progresif seraya mencoba mengenali kavumsuprapatela. Lanjutkan palpasi Anda di sepanjang sisi patela. Perhatikan setiapnyeri tekan atau perabaan yang lebih hangat nyata dibandingkan pada jaringansekitarnya. Penebalan, perabaan seperti spons atau perabaan yang hangat di bagian ini menunjuk- kan sinovitis atau efusi tanpa nyeri tekan yang terladi karena osteoartritis.Periksa ketiga bursa lain untuk menemukan gejala pembengkakan atau pe- Bursitis prepoteloris (\"lutut pem-rabaan seperti spons. Lakukan palpasi pada bursa prepatelaris serta bursa onse-rino di sisi posteromedial sendi lutut di antara ligamentum kolateral medialis bantu rumah tangga/housernoidtdan tendon otot yang berinsersi pada plateau medialis tibia. Pada permukaan knee\") terjadi karena pekerjaanposterior, dengan tungkai dalam keadaan ekstensi, periksalah permukaan berlutut yang berlebihan. Bursitis anserino terjadi karena berlari,media fosa poplitea. deformitas valgus pada lutut, fibromialgia, dan osteoartritis. Kisto popliteo atau kisro Boker terjadi karena distensi bursa semimembranosus m. gastro- knemius.Ketiga tes berikut ini akan membantu Anda untuk mendeteksi cairan di dalam Gelombang cairan atau benjol-sendi lutut. an pada sisi meciial di antara os patela dan os femur dianggaptTsnda Benjolan (unttLk efusi ringan). Dengan sendi lutut dalam keadaan sebagai tanda benjolan (bulge ekstensi, tempatkan tangan kiri Anda di atas sendi lutut dan lakukan 523 penekanan pada kavum suprapateia dengan menggeser atau \"memerah\" cairan ke arah bawah. Lakukan pengurutan ke bawah pada permukaanBAB I5 T SISTEM MUSKULOSKELETAL

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASmedial sendi lutut dan kemudian lakukan penekanan untuk memaksa srgn) positif yang konsistencairan berpindah ke daerah lateral. Ketuklah sendi lutut tepat di belakang dengan efusi.margo lateral patela dengan menggunakan tangan kanan.bawahMemerah ke ti?::[31\"ts\"#:5fl1\"\" ,HBlP\"\"rt:!:ffiT:131T'?i\"tTanda balon (untuk efusi yang banyak). Tempatkan ibu jari dan jari telunjuk Jika sendi lutut berisikan efusi tangan kanan Anda pada setiap sisi patela; dengan tangan kiri Anda, laku- yang banyak, kompresi supra- kan kompresi kavum suprapatela pada os femur. Rasakan gerakan cairan patelar akan membuat cairan efusi tersebut menyemprot ke yang masuk (alauballoning) ke dalam rongga di sebelah patela yang berada dalam rongga yang berada di di bawah ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan Anda. dekat patela. Gelombang cairan yang teraba menandakan \"tanda balon\" yang positif. Gelombang cairan yang mengalir balik ke dalam kavum suprapatela memastikan diagnosis efusi.t Ballotting patela. Untuk menilai efusi Cairan yang teraba dan meng- alir balik ke dalam kavum yang banyak, Anda dapat pula me- suprapatela akan memastikan nekan kavum suprapatela dan me- lebih lanjut keberadaan efusi lakukan \"ballotte\" atau gerakan men- yang banyak. dorong patela dengan tiba-tiba ke arah os femur. Amati aliran balik Bunyi klik patela yang teraba cairan efusi ke dalam kavum supra- bersamaan dengan kompresi dapat pula terjadi tetapi akan patela. lebih memberikan hasil ke arah false-positif.524 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN