Bab 16. Sistem Saraf

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASdaerah artikulasio interfalangeal ibu jari perifer. Penyebab umumnya me- liputi diabetes dan alkoholisme.kakinya. Tanyakan apa yang dirasakan Sensasi getaran juga tergangguoleh pasien. Jika Anda tidak yakin apa- pada penyakit kolumna poste-kah sensasi yang dirasakan itu merupa- rior seperti pada penyakit sifilis tersier atau defisiensi vitaminkan sensasi tekanan atau getarary minta Brz.pasien memberitahukan Anda kapan ge- Pengujian sensasi getaran padataran garpu tala berhenti dirasakan dan batang tubuh merupakankemudian pegang garpu tala tersebut pemeriksaan yang berguna untu k memperkirakan tingkatuntuk menghentikan getarannya. Jika lesi pada medula spinalis.sensasi getarannya terganggu, lanjutkantes pada prominensia tulang yang lebihproksimal (misalnya pergelangan ta-ngary siku, maleolus medialis, patela,spina iliaka anterior superior, prosesusspinosus dan klavikula). Posisi. Pegang ibu jari kaki pasien Seperti halnya gangguan sensasi pada kedua sisinya dengan meng- getaran, gangguan sensasi posisi gunakan ibu jari dan telunjuk Anda dapat menunjukkan penyakit kemudian gerakkan ibu jari kakinya pada kolumna posterior atau menjauhi jari kaki yang lain untuk lesi pada saraftepi atau radiks saraf. menghindari gesekan. (Tindakan pen- jagaan ini akan mencegah rangsangan taktil yang tidak ada hubungannya dan kalau tindakan tersebut tidak dilakukan, pasien akan menyadari perubahan posisi yang seharusnya tidak boleh terdeteksi). Demonstrasi- kan gerakan \"na1k\" dan \"turun\" de- ngan menggerakkan jari kaki pasientersebut dengan jelas ke atas dan ke bawah. Kemudian setelah pasien menutupkedua matanya, minta kepadanya untuk menjawab \"nark\" atau \"turun\" ketikaAnda menggerakkan jari kakinya ke atas dan ke bawah mengikuti lintasanmelengkung yang kecil.Ulangi tes tersebut beberapa kali pada setiap sisi dengan menghindari per-ubahan rangsangan sekecil apapun. Jika sensasi posisinya terganggu, lakukantes di bagian yang lebih proksimal pada daerah pergelangan kaki. Dengan carayang sama, lakukan pula tes sensasi posisi pada jari-jari tangan dan jikadiperlukan, lakukan pemeriksaan di bagian proksimalnya, yaib; pada daerahartikulasio metakarpofalangeal, sendi pergelangan tangary dan siku.Sensosi Diskriminosi. Beberapa teknik tambahan dapat digunakan untuk Jika sensasi sentuhan dan posisi tampak normal atau hanya se-memeriksa kemampuan korteks sensorik dalam menghubungkary mengana- dikit terganggu, dan tidak se-lisis, dan menafsirkan sensasi. Karena sensasi diskriminasi bergantung pada banding dengan penurunan atausensasi sentuhan dan posisi, tes sensasi diskriminasi hanya dapat dilakukan gangguan pada sensasi diskrimi-jika kedua jenis sensasi ini masih baik atau hanya sedikit terganggu. nasi, hal ini menunjukkan ada- nya penyakit pada korteks sen-Lakukan skrining pasien dengan pemeriksaan stereognosis, kemudian lanjut- sorik. Stereognosis, pengenalankan dengan metode pemeriksaan yang lain jika diperlukan. Kedua mata angka dan diskriminasi dua-titikpasien harus ditutup selama menjalani seluruh pemeriksaan atau tes ini. juga akan terganggu pada pe- nyakit yang mengenai kolumnat Stereognosis. Stereognosis mengacu pada kemampuan pasien untuk me- posterior medula spinalis. ngenali benda dengan cara merasakannya. Pada telapak tangan pasiery Astereognosis mengacu pada ke- tidakmampuan untuk mengenaliBAB I6 T SISTEM SARAF 595

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS letakkan sebuahbenda yang dikenalinya benda-benda yang ditempatkan seperti uang logam, penjepit kertas, kun- pada tangan. ci, pensil atau bola kapas, dan minta pasien memberitahukan kepada Anda Ketidakmampuan untuk benda apa yang diletakkan pada telapak mengenali angka, seperti pada tangannya itu. Normalnya, pasien akan astereognosis, menunju kkan memanipulasi benda tersebut dengan te- lesi pada korteks sensorik. rampil dan mengenalinya dengan benar. Meminta pasien membedakan antara Lesi pada korteks sensorik sisi bagian \"gambar\" dan \"angka\" pada akan meningkatkan iarak antara dua titik yang dapat dikenali. sebuah uang logam meruPakan tes Lesi pada korteks sensorik stereognosis yang sensitif. akan mengganggu kemampuant P engenalan angka (grafestesia). Jlkaterjadi untuk menentukan lokasi titik gangguan motorik, artritis atau keadaan secara akurat. Pada lesi korteks sensorik, lain yang menghalangi pasien dalam hanya ada satu rangsangan yang ' memanipulasi benda dengan baik untuk dapat dikenali. Rangsangan mengenalinya, lakukan tes untuk me- tidak akan terxa pada sisi yang meriksa kemampuannya dalam menge- berlawanan dengan korteks nali angka-angka. Dengan pena atau yang mengalami lesi. pensil yang ujungnya tumpul, tuliskan sebuah angka yang besar pada telapak tangan pasien. Orang yang normal dapat mengenali sebagian besar angka yang dituliskan pada telapak tangan- nya.tDiskriminasi dus-titik. Dengan menggunakan kedua ujung kawat penjepit kertas (paper clip) yang dibuka atau dua buah jarum, sentuh permukaan ventral jari tangan pasien sekaligus pada dua tempat. Selingi stimulus gan- da tersebut secara acak dengan sentuhan satu titik. Hati-hafi jangan sampai sentuhan ini menimbulkan rasa nyeri. Temukan jarak minimal ketika pasien dapat membedakan stimulus satu titik dengan stimulus dua titik (normalnya kurang dari 5 mm pada permukaan ventral jari tangan). Tes ini dapat pula digunakan pada bagian tubuh yang lain tetapi jarak normalnya sangat bervariasi antara bagian tubuh yang satu dan lainnya.r Penefttuan lokssi titik. Dengan cepat, lakukan sentuhan satu titik pada kulit pasien. Kemudian, minta pasien membuka matanya dan rnenunjukkan tempat yang disentuh itu. Normalnya orang dapat melakukan perintah ini dengan akurat. Bersama-sama dengan tes extittction, tes ini berguna khususnva bila dilakukan pada batang tubuh dan tungkai.t Extinctiott. Secara simultan lakukan rangsangan pada daerah-daerah yang bersesuaian di kedua sisi tubuh. Thnyakan apakah pasien merasakan sentuhanAnda. Normairrya orang dapat merasakan dua rangsangan.I Refleks Tendon DalamUntuk menimbulkan refleks tendan dalarn, minta pasien untuk rileks, kemudiantempatkan ekstremitasnya dalam posisi yang benar serta simetris, dan ketuktendonnya dengan gerakan pergelangan tangan yang cepat. Ketukan Andaharus cepat dan langsung\" bukan hanya ketukan yang mengambang. Andadapat menggunakan uiung palu refleks yang lancip atau yang datar- Palu596 PEMERTKSAAN FiSrK DAN RTWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASrefieks yang digunakanharus memilikiberat yang tepat. Ujung yang lancipberguna untuk mengetuk daerah kecilseperti jari tangan Anda yang diletak-kan di atas tendon biseps, sedangkanujung yang rata akan mengurangi ke-tidaknyamanan pasien saat pengetuk-an dilakukan pada tendon brakio-radialis. Pegang palu refleks di antaraibu jari dan telunjuk Anda sehinggaalat dapat berayun dengan bebasdalam batas-batas yang ditentukanoleh telapak tangan Anda dan jari-jaritangan lainnya. Perhatikan kecepatan,kekuatan, dan amplitudo respons re-fleks yang ditimbulkan. Selalu ban-dingkan sisi yang satu dengan sisilainnya. eiasanya retets dinilai dengan skala 0,hingga 4+: Refleks yang hiperaktif menuh- jukkan penyakit pada sistem r 4t Sangat cepat, hiperaktif dengarr g.Ekan klonus {osilasi berirama antara gerakan saraf pusat. Gerakan klonus ' fl€ksi dan ekstensi) yang menetaP memastikan ke- r 3+ Labih cepat daripada rata-rata; munglin menuaiukkan penyakig namun tidak selalu adaan tersebut. Refleks dapat berkurang atau hilang sama demikian sekali iika sensasinya rerganggu, r 2+ R*ta-rata;normal atau segmen spinal yang terkait r i+ Sedikitberkurang normal rendah mengalami lesi atau iika saraf r 0 Tiilak ada refleks tepinya rusak. Fenyakit pada otot dan sambungan neuro-Respons refleks sebagian bergantung pada kekuatan rangsangan yang Anda muskular dapat pula menurun-berikan. Gunakan kekuatan yang tidak melebihi kekuatan yang diperiukan kan gerakan refleksuntuk menimbuikan respons yang pasti. Perbedaan antara kedua sisi biasanyalebih mudah dinilai daripada perubahan yang simetris. Refleks yang berkurangatau bahkan menghilang dapat ditemukan pada orang normal. PENGUATAN {REINFORCTMENT) REFLEKS PATELA 597BAB 16 T SIST€M SARAF

TEKNIK PEMERIKSAANJika refleks pasien berkurang atau menghilang secara simetris, gunakan teknikpenguatan refleks atau reinforcement, yaitu teknik yang melibatkan kontraksiisometrik otot-otot lain yang dapat meningkatkan aktivitas refleks. Sebagaicontoh, ketika memeriksa refleks lengary minta pasien untuk mengertakkangiginya atau memijat pahanya dengan tangan yang berlawanan. ]ika reflekstungkai berkurang atau menghilang, perkuat refleks tersebut dengan memintapasien untuk saling mengaitkan jari-jari tangan yang satu dengan lainnya dankemudian menarik kedua tangan tersebut berlawanan arah. Beri tahukanpasien bahwa tarikan ini dilakukan sesaat sebelum Anda mengetuk tendon.Refleks Biseps (C5, C5). Lengan pasien harus berada dalam posisi fleksiparsial pada sendi siku dengan telapaktanganmenghadap kebawah. Tempatkanibu jari atau jari tangan Anda dengan erat pada tendon biseps. Lakukanpengetukan dengan palu refleks sedemikian rupa agar arahnya langsung ketendon biseps melalui jari tangan Anda.PASIEN DUDUK PASIEN BERBARINGAmati gerakan fleksi pada sendi siku, dan perhatikan serta rasakan kontraksimuskulus biseps. PASIEN DUDUK PASIEN BERBARING PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATANRefleks lriseps (C6, CI). Fleksikanlengan pasien pada sendi siku semen-tara telapak tangannya menghadap kearah tubuh, dan tarik lengan tersebutsedikit menyilang dada. Ketuk tendontriseps tepat di atas siku. Lakukan pe-598

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASngetukan langsung dari belakang siku. Perhatikan kontraksi muskulus trisepsdan gerakan ekstensi pada sendi siku.Jika Anda kesulitan membuat pasien rileks, coba sangga lengan atasnya sepertidiilustrasikan pada gambar di atas. Minta pasien melemaskan lengar-nya padasaat lengan tersebut diangkat seperti \"akan dijemur.\" Kemudian lakukanpengetukan pada tendon triseps.Reflela Supinator atau Brokioradio-Iis (C5, C5). Tangan pasien harus di-letakkan pada perut atau pangkuannyasementara lengan bawah berada dalamposisi pronasi parsial. Lakukan penge-tukan pada os radius sekitar 1-2 inci(2,5-5 cm) di atas pergelangan tangan.Perhatikan gerakan fleksi dan supinasilengan bawah.Reflela Abdomen. Lakukan tes re- Refleks abdomen dapat negatif pada kelainan yang mengenaifleks abdomen dengan melakukan go- sistem saraf pusat dan tepi.resan yang ringan, tetapi cepat padasetiap sisi abdomen di sebelah atasumbilikus (T8, T9, T10) dan di sebelahbawah umbilikus (T10, T11, T12) de-ngan arah seperti yang diilustrasikan.Cunakan anak kunci, tangkai lidi kapasyang terbuat dari kayu atau spatel kayudisposabel yang dibelah secara mem-bujur menjadi dua bagian. Perhatikankontraksi otot abdomen dan deviasiumbilikus ke arah rangsangan. Obesitasdapat menutupi refleks abdomen. Pada situasi ini, gunakan jari tangan Andauntuk menarik umbilikus pasien menjauhi sisi yang akan dirangsang. Raba kon-traksi otot yang terasa oleh jari tangan yang menarik umbilikus tersebut. PASIEN DUDUKBAB I6 T SISTEM SARAF 599

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASRefleks Lutut atau Patela (L2, L3, L4). Pasien dapat duduk atau berbaringasalkan sendi lutubrya difleksikan. Lakukan pengetukan yang cepat padatendon patela tepat di bawah os patela. Perhatikan kontraksi m. kuadrisepsyang diJertai ekstensi pada sendi lutut. Tangan yang berada di sebelah anteribrpaha pasien akan membuat Anda dapat meraba refleks ini.Ada dua metode yang berguna untuk memeriksa pasien dalam posisi ber-baring telentang. Tindakan menyangga kedua lutut sekaligus, seperti terlihatpada foto di sebelah kiri, akan memudahkan Anda untuk menilai perbedaanyang kecil antara refleks lutut dengan cara melakukan tes yang berkali-kalipada lutut yang satu dan kemudian pada lutut lainrrya. Akan tetapr, terkadangtindakan menyangga lutut ini tidak mengenakkan bagi pemeriksa maupunpasien. Mungkin Anda ingin mengistirahatkan lengan yang menyangga itu dibawah tungkai pasien seperti terlihat pada foto sebelah kanan. Sebagian pasienmerasa lebih mudah untuk rileks dengan metode ini.Reflela Pergelongan Koki otsu Achilles (terutomd S t ). Jika pasien duduk, Pada penderita hipotiroidisme,lakukan dorsifleksi kaki pada sendi pergelangan kakinya. Minta pasien untuk fase relaksasi yang lambatrileks. Ketuklah tendon Achilles. Amati dan rasakan gerakan fleksi plantarisyang terjadi pada sendi pergelangan kaki. Perhatikan pula kecepatan relak- dalam gerakan refleks seringsasinya sesudah kontraksi otot. terlihat dengan lelas dan dapat dirasakan pada refleks tendon Achilles ini. PASIEN DUDUKKetika pasien berbaring fleksikan salah satu tungkainya pada sendi pangkalpaha serta lutut, darr kemudian lakukan gerakan rotasi ke arah luar sehinggatungkai bawah pasien dapat diletakkan pada tulang tibia yang berlawanan.Kemudian, lakukan gerakan dorsifleksi kaki pada sendi pergelangan kaki danketuk tendon Achilles.500 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS PASIEN BERBARING Gerakan dorsifleksi ibu jari kaki yang sering disertai dengan pe-Reoksi Plantdris (t5, sr). Dengan benda seperti anak kunci atau ujung mekaran jari-jari lain menunjuk- kan refleks Babinski. Reflekstangkai aplikator yang terbuat dari kayu, lakukan penggoresan pada sisi laierJ Babinski sering kali menunjuk-telapak kaki mulai dari bagian tumit lalu ke atas laeut basis jari kelingkingkaki) untuk kemudian melengkung ke bagian medial melintasi bagiari atai kan lesi sistem saraf pusat padatelapak kaki (dekat basis jari-jari kaki) tersebut. Gunakan .urlgsut gun paling traktus kortikospinalis.ringan yang akan memicu reaksi ini, tetapi tingkatkan kekuatan penggoresantersebut jika perlu. Perhatikan gerakan jari-jari kaki, normalnya menunlukkangerakan fleksi. Refleks Babinski luga dapat dilihat pada keadaan tidak sadar yang disebabkan oleh intoksikasi obat atau alkohol, atau dalam periode postiktal sesudah suatu serangan epilepsi.sebagian pasien akan menghindari rangsangan ini dengan cara memfleksikan Refleks Babinski yang mencolok kadang-kadang disertai dengansendi pangkal paha dan lututnya. Jika perlu, tahan buF* pergelangan kaki gerakan fleksi yang bersifat refleks pada sendi pangkal pahapasien untuk menyelesaikan pengamatan Anda. Kadang-kid'ng upaya dan lutut-menarik kaki sulit dibedakan dengan refleks Babinski. 601BAB 16 r SISTEM SAMF

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASKonus. Jika refleksnya terlihat hiperaktif, lakukan tes klonus pergelangan Gerakan klonus yang menetap menunjukkan penyakit padakaki. Sangga lutut pasien dalam posisi fleksi parsial. Dengan tangan Anda yang sistem saraf pusat. Sendi per-lairu lakukan gerakan dorsifleksi serta fleksi plantaris kaki beberapa kali gelangan kaki menunjukkansementara pasien dianjurkan untuk rileks dan kemudian dengan mendadak gerakan fleksi plantaris danlakukan gerakan dorsifleksi kaki serta mempertahankannya dalam posisi dorsifleksi yang berkali-kali dan berirama.dorsifleksi. Amati dan rasakan gerakan osilasi berirama antara dorsifleksi danfleksi plantaris. Pada sebagian besar orang normal, pergelangan kakinya tidakbereaksi terhadap rangsangan ini. Beberapa gelombang gerakan klonus dapatterlihat dan terasa, khususnya ketika pasiennya tegang atau baru saja men-jalani latihan.Klonus dapat timbul pada persendian yang lain. Gerakan menggeser os patelake arah bawah, misalnya, dapat menimbulkan gerakan klonus patela padasendi lutut yang diekstensikan.I Teknik KhususMini-Mentol Stote Examination (MMSE). Tes yang singkat ini cukupberguna untuk skrining keadaan disfungsi kognitif atau demensia danmengikuti perjalanannya di sepanjang waktu. Untuk informasi yang lebihrinci mengenai MMSE, hubungi Penerbitnya, yaitu Psychological AssessmentResources, Inc., L6204 North Florids Auenue, Lutz, Florido 33549.Asteriksis. Asteriksis membantu kita dalam mengenali ensefalopati meta- Fleksi yang mendadak, singkat, dan tidak berirama pada tanganbolik pada pasien yang fungsi mentalnya terganggu. Minta pasien untuk ber- dan jari-jari tantan menunjuk- kan asteriksis.buat seolah-olah \"menghentikan lalu lintas\" dengan merentangkan kedualengannya sementara kedua tangan difleksikan ke atas dan jari-jari tangannyadikembangkan. Amati selama 1-2 menit, dan jika perlu, minta pasien untukmempertahankan posisi ini.602 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASwinging of the scapulae. Ketika otot-otot bahu tampak lemah atau atrofi, Pada winging of the scopuloe seperti terlihat di bawah ini,cari tanda-tanda winging. Minta pasien mengekstensikan kedua lengannya ke margo medialis skapuladepan dan kemudian mendorong tangan Anda atau tembok. Amati skapula- menonjol ke belakang. Keadaannya. Normalnya, kedua skapula berada di dekat toraks. ini menunjukkan kelemahan (paresis) pada muskulus seratus anterior seperti pada distrofii muskular atau cedera pada nervus torakalis longus.Pada orang normal yang sangat kurus, os skapula dapat terlihat seperti ,,gerak-an sayap burung yang akan terbang (winged)\" sekalipun otot-ototnya baik.Tando-Tanda Meningen. Pengujian tanda-tanda ini sangat penting jikaAnda mencurigai kemungkinan inflamasi meningen karena infeksi atau per-darahan subaraknoid. Mobilitas Leher. Pertama-tama pastikan dahulu tidak adanya cedera Rasa nyeri pada leher dan resis- tensi terhadap gerakan fleksipada vertebra servikalis atau medula servikal. (Pada kasus trauma, pemeriksa- dapat terjadi karena inflamasi meningen, artritis atau cederaan ini memerlukan evaluasi dengan sinar-x). Kemudiary dengan pasien ber, leher.baring telentang, tempatkan kedua tangan Anda di belakang kepala pasien danlakukan gerakan fleksi leher ke depan sampai dagunya-jika mungkin-me-nyentuh dada. Dalam keadaan normal, leher cukup lemas dan pasien dapatmenekuk kepala serta lehernya ke depan dengan mudah. Tanda Brudzinski. Ketika memfleksikan leher, amati sendi pangkal paha Fleksi pada sendi pangkal pahadan lutut untuk melihat reaksinya terhadap manuver yang Anda lakukan. dan lutut merupakan tondo Brudzinski yong positif dan me-Normalnya, kedua sendi tersebut tidak bergerak dan tetap rileks. nunjukl<an inflamasi meningen. Tanda Kernig. Lakukan fleksi tungkai pada sendi pangkal paha ataupun Rasa nyeri dan peningkatanlutuf dan kemudian luruskan tungkai tersebut dengan mengekstensikan resistensi terhadap gerakan ekstensi sendi lutut merupakansendi lututnya. Perasaan tidak enak di belakang lutut saat melakukan ekstensi tonda Kernig yang positif. Kalauyang penuh akan terjadi pada banyak orang normal, tetapi manuver ini se- terjadi bilateral, keadaan iniharusnya tidak menimbulkan rasa nyeri. menunjukkan iritasi meningen.BAB I6 I SISTEM SARAF 603

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS Kompresi radiks saraf iumbo- sakral dapat pula menyebabkan resisrensi dengan disertai rasa nyeri pada punggung bawah dan paha posterior. Biasanya hanya satu tungkai yang terkena.Reflek Anol. Dengan menggunakan benda tumpul, seperti lidi kapas, gores Hilangnya refleks anal menunjuk- kan lesi pada lengkung reflel<sanus ke arah luar pada keempat kuadran. Amati kontraksi yang bersiiat reflekspada otot-otot anus. 52-3-4 seperti terlihat padaPosien yang Stupor otou Komo. Koma menandai kejadian yang ber- lesi kauda ekuina.potensi untuk menimbulkan kematian dan mengenai dua hemisfer otak,batang otal atau keduanya. Rangkaian pemeriksaan yang terdiri anamnesis, Lihat Tabel l6- 14, Koma Meta- bolik dan Struktural (hlm. 630).pemeriksaan fisik, dan evaluasi laboratorium tidak berlaku di sini. Sebaliknya,Anda harus:r Pertama-tama menilai ABC (airzaay, breathing, dan circulation)I Menetapkan tingkat kesadaran pasienr Memeriksa status neurologi pasien. Cari hasil-hasil temuan yang fokal atau asimetris, dan tentukan apakah gangguan kesadaran tersebut timbul karena penyebab metabolik atau struktural.Lakukan wawancara dengan kerabat, sahabaf atau saksi lain untuk menentu-kan kecepatan onset dan lama keadaan tidak sadar ini, setiap gejala peringatan,faktor presipitasi, atau kejadian sebelumnya, dan penampakan serta peiilakupasien yang terlihat sebelumnya. Setiap riwayat penyakit dahulu dan kelainanpsikiatrik juga merupakan informasi y angberguna.Ketika melanjutkan pemeriksaary ingatlah dua |ANGAN y*g penting:7. langan menimbulkan dilatasi pupil yang merupakan satu-satunya petunjuk paling penting yang akan memberitahukan penyebab koma (struktural vs metabolik), dan2- langan memfleksikan leher jika terdapat kecurigaan trauma pada kepala atau leher. Lakukan imobilisasi vertebra servikalis dan pemeriksaan sinar-x terlebih dahulu untuk menyingkirkan kemungkinan fraktur vertebra servikalis yang dapat menimbulkan kompresi serta kerusakan pada medula spinalis. Airway, Breathing, dan Circulation. Segera lakukan pengecekan ter-hadap corak dan pola pemapasan pasien. Lakukan inspeksi faring posteriordan dengarkan bunyi stridor pada trakea untuk memastikan apakah salurannapasnya bebas atau tidak. Jika respirasi menjadi lambat atau dangkal, atau bilasaluran napasnya tersumbat oleh sekref pertimbangkan tindakan intubasipasien secepatnya sementara vertebra servikalis distabilkan.604 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASLakukan penilaian terhadap tanda-tanda vital lainnya: denyut nadi, tekanandarah, dan suhu rektal.Jlka terdapat hipotensi atau perdarahary pasang infusdengan segera dan mulai berikan cairan intravena. (Manajemen selanjutnyauntuk keadaan kegawatdaruratan dan pemeriksaan laboratorium berada diluar lingkup teks ini). Tingkat Kesadaran. Tingkat kesadaran terutama mencerminkan kemam-puan pasien untuk sadar atau keadaan bisa dibangunkan. Tingkat kesadaranditentukan oleh tingkat aktivitas, yaitu pasien dapat dibangunkan untuk me-lakukan aktivitas sebagai respons terhadap peningkatan rangsangan oleh pe-meriksa.Lima tingkat kesadaran yang biasa dipakai di klinik dijelaskan pada tabelberikut, disertai teknik-teknik yang dapat digunakan untuk mendapatkantanda khas dari setiap tingkat kesadaran tersebut. Tingkatkan stimulus yangAnda berikan dengan tepat, tergantung dari respons pasienKetika memeriksa pasien dengan perubahan tingkat kesadarary jelaskan dancatat dengan tepat apa yang Anda lihat dan dengar. Istilah yang sifatnya ke-simpulan seperti letargi, obtudansio (somnolen), sfupor atau koma dapat me-miliki makna yang berbeda bagi pemeriksa lain.TingkatKesadaran TeknikPemerdksaan Respons AbnormalKomposmentii Bicaralah kepada pasien dengan nada $uara yang normal. Pasien Pasien yang letargik akan terlihar{keradaran penuh} yang sadar akan membuka matanya, menatap Anda dan mengantuk, tetapi masih mem- bereaksi secara penuh sena tepat terhadap rangsangan {orousol buka kedua matanya dan menatapLetargi htocr). Anda, menjawab percanyaan, dan kemudian tertidur lagi. Bicaralah kepada pasien dengan suara yang keras. Misalnya, Pasien yang somnolen akan mem- p4nggil nama pasien atau tanyakan \"Bagaimana keadaan Bapak/ buka matanya dan menatap Anda, Ibu/Andal\" tetapi menunjukkan respons yang lambat dan cerlihat agak bingung.Somnolen Guncangkan tubuh pasien secara perlahan seperti ketika Kesadaran dan perhatian pada , membangunkan orang yang tidur. lingkungan tampak menurun. Pasien yang stupor hanya bangunStupor Berikan rangsangan yang,menimbulkan rasa nyeri. Misalnya, dari cidurnya bila dilakukan rang- m€mrjit tendon, gosok tulang sternum atau rnenggulirkan sangan yang menimbulkan rasa oensil'dengan penekanan pada kuku (Rangsangan yang lebih nyeri. Respons verbalnya lambat kuat lagi tidak dipertukan!) atau bahkan cidak ada. Pasien segera masuk ke dalam keadaanKom* Berikan rangsangan yang kuat secara berulang-ulang. nonresponsif (tidak bereaksi) ketika rangsangan dihentikan. Keadaan ini merupakan tingkat kesadaran yang paling minimal terhadap diri atau lingkungannya. Pasien yang koma tetap tidak bisa dibangunkan sementara kedua matanya teftutup. Tidak ada bukti bahwa pasien bereaksi terhadap kebutuhan internal atau ranSsangan eksternal.BAB I6 T SISTEM SARAF 605

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS Evaluasi Neurologi Lihat Tabel I 6- 14, Koma Meta- PERNAPASAN. Lakukan observasi terhadap frekuensi, irama dan pola per- bolik dan Struktural (hlm. 630)napasan. Karena struktur neulon yang mengatur pemapasan dalam korteks dan Tabel 3- 12, Abnormalitasdan batang otak saling tumpang tindih (oaerlapping) dengan struktur neuron pada Frekuensi dan lrama Per-yang mengelola kesadaran, maka dalam keadaan koma sering terjadi kelainan napasan (hlm. 95).perTraPasan. PUPTL Amati ukuran serta ekualitas kedua pupil, dan lakukan tes reaksi Lihat Tabel I 6- I 5 Pupil padacahaya. Reaksi cahaya yang positif atau negatif merupakan salah satu tanda Pasien Koma (hlm. 631).penting yang membedakan kelainan metabolik atau struktural sebagai Penye- Lesi struktural seperci strokeLab koma. Reaksi cahaya sering kali tetap ada pada koma metabolik. dapat menimbulkan pupil yang asimetris (anisokor) dan hilangnya reaksi cahaya. GEMKqN OKULAR. Amati posisi mata dan kelopak mata pasien saat isti- Pada lesi struktural hemisferrahat. Periksa deviasi horizontal bola mata ke salah satu sisi (preferensi pandang- serebri, mata akan \"menatapan).likalintasan saraf okulomotomya intak, kedua mata akan terlihat menatap pada lesi\" dalam hemisfer serebri yang terkena.lurus ke depan. Pada lesi iritatif karena epilepsi atau perdarahan serebral awal, mata akan \"menatap menjauhi\" hemisfer serebri yang terkena. REFLEKS OKULOSEFALIK (CEM'(AN MATA Pada pasien yang koma tanpaBONEKA ATAU DOIL'S EyES). Refleks ini adanya gerakan mata boneka,membantu menilai fungsi batang otak pada seperti terlihat di bawah ini,pasien yang koma. Dengan membuka mata kemampuan untuk menggerak-pasien dan menahan kelopak mata atasnya kan kedua mata ke salah satusehingga kedua mata terlihat jelas, putar ke- sisi akan terganggu dan keadaan ini menunjukkan lesi pada mes-pala pasien dengan cepa! mula-mula ke salah ensefalon (midbroin) atau pons.satu sisi dan kemudian ke sisi yang lain'(Sebelum melakukan tes ini, pastikan dahulubahwa pasien tidak mengalami cedera leher.)Pada pasien yang koma dengan batang otakyang intak, ketika kepala pasien diputar, bolamatanya akan bergerak ke sisi yang berlawan-an (gerakan mata boneka). Pada foto di se-belah, misalnya kepala pasien diputar ke sisisebelah kanan; kedua mata bergerak ke sisisebelah kiri. Matanya masih terlihat menatapke arah kamera. Gerakan mata bonekanyapositif. REFTEKS OKUIOyESflBUI_AR (DEN6AN STIMUI/ASI MLOR0. Jika refleks okulo-sefaliknya negatif dan Anda dapat melakukan pemeriksaan lebih lanjut untukmenilai fungsi batang otak, lakukan tes okulovestibular. Perhatikan bahwa tesini hampir tidak pernah dilakukan pada pasien yang sadar.Pastikan dahulu bahwa kedua memblan timpani masih intak dan kanalisauditorius tampak lapanglbersih. Anda harus meninggikan kepaia pasienhingga sudut 30\" untuk melaksanakan tes ini secara akurat. Letakkan se-buah nirbeken (baskom berbentuk grnjal) di bawah telinga pasien untukmenampung setiap ^t y*g mengalir keluar. Dengan sebuah semprit besar,606 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASsuntikkan air es melalui selang kateter kecil yang berada di dalam kanalis Tidak adanya respons terhadap rangsangan menunjukkanauditorius (tapi tidak menyumbat kanalis tersebut). Perhatikan deviasi mata cedera batang otak.pada bidang horizontal. Mungkin Anda memerlukan air es sampai sebanyak120 cc untuk menimbulkan respons. Pada pasien koma dengan batang otakyang intak, kedua matanya akan melirik ke arah telinga yang diirigasi. Ulangites ini pada sisi lain dan-jika perlu-tunggu selama 3-5 menit sampai responspertama menghilang. PosruR TUBUH DAN roNus oror. Amati posrur tubuh pasien. Jika tidak Lihat Tabel I 6- I 6, Postur Abnormal pada Pasien Komaterdapat gerakan spontarL mungkin Anda harus memberi rangsangan nyeri (h1m.632).(lihat hlm. 605). Klasifikasikan pola gerakan yang dihasilkan menjadi, Ada dua respons stereotipikt Menghindar yang normal-pasien akan mendorong rangsangan agar men- yang dominanl. rigiditos dekorti- kosi dan rigiditos deserebrosi jauhi dirinya atau menghindari rangsangan tersebut (Lihat Tabel I 6- I 6, Postur Abnormal pada Pasien Koma,t stereotipik-rangsangan akan memicu respons postural batang tubuh dan hlm.632). Tidak adanya respons pada ekstremitas yang abnormal salah satu sisi menunjukkan lesi traktus kortikospinalis.t Paralisis flasid atau respons yang negatifLakukan tes tonus otot dengan menggenggam setiap lengan bawah pasien di Biasanya hemiplegia pada se-dekat pergelangan tangannya dan kemudian mengangkatnya ke posisivertikal. rangan stroke mendadak padaPerhatikan posisi tangan yang biasanya hanya menunjukkan sedikit fleksi mulanya bersifat flasid. Tanganpada sendi pergelangan tangan. yang lumpuh akan terjatuh dan membentuk sudut tegak lurus terhadap pergelangan tangan.Kemudian, turunkan lengan tersebut hingga sekitar 12 atau 18 inci (30 atau 45 Lengan yang flasid akan terjatuhcm) di atas tempat tidur dan lalu jatuhkan. Perhatikan bagaimana lengan itu dengan cepat seperti cambuk.terjatuh. Lengan yang normal akan terjatuh secara perlahan-lahan.sangga kedua lutut pasien yang difleksikan. Kemudian, ekstensikan tungkai Pada hemiplegia akut, tungkaisatu demi satu pada sendi lututny4 lalu biarkan tungkai itu terjatuh (lihat yang flasid akan terjatuh dengan lebih cepat.fralaman berikutnya). Bandingkan kecepatan jatuh tungkai yang satu denganlainnya.BAB I6 r SISTEM SARAF 607

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASLakukan fleksi kedua tungkai sehingga tumitnya berada pada tempat tidur dan Pada hemiplegia akut, tungkaikemudian lepaskan. Tungkai yang normal akan kembali secara perlahan ke yang flasid terjatuh denganposisi ekstensi semula. cePat ke dalam posisi ekstensi yang diser'tai rotasi eksterna pada sendi pangkal paha. Pemeriksaan Lebih Laniut Meningitis, perdarahan sub-Seielah menyelesaikan pemeriksaan neurologi, lakukan pengecekan ketidak- araknoid.simetrisan pada wajah dan fungsi motorik, sensorik, serta refleks. Lakukan tesuntuk tanda-tanda meningen jika ada indikasinya.Ketika melanjutkan pemeriksaan neurologi dengan pemeriksaan fisik yang Alkohol, gagal haci, uremiaumum, lakukan pengecekan terhadap bau yang tidak lazim.Cari abnormalitas pada kulit yang meliputi warna, kelembapan, bukti adanya lkterus, sianosis, warna merahkelainan perdarahan, bekas-bekas tusukan iarum suntik, dan lesi lainnya. terang @herry red) pada keracunan karbon monoksidaLakukan pemeriksaan kulit kepala dan tengkorak untuk menemukan tanda- Memar, laserasi, pembengkakantanda trauma.Lakukan pemeriksaan fundus okuli dengan cermat. Papiledema, retinoPati hipertensiLakukan pengecekan untuk memastikan apakah refleks kornea masih positif? Refleks negatif ditemukan pada(Ingaf penggunaan lensa kontak dapat menghilangkan refleks ini). keadaan koma dan lesi yang engenai NK V atau NK Vll.Lakukan inspeksi telinga dan hidung, dan kemudian periksa mulut serta Adanya darah atau cairan sere-tenggoroknyi. brospinal di dalam hidung atau tel inga menunj ukkan fraktur tengkorak; otitis media menun- iukkan kemungkinan abses serebri.Jangan lupa untuk mengevaluasi jantung, paru dan abdomen. Cedera lidah menunjukkan adanya kejang atau seranganTabel 16-1 hingga 16-7 merangkumkan manifestasi kelainan tirtentu. Tabel tersebut mem- epilepsi.perlihatkan baguimanu daia yang dikumpulkar-r dapat digunakan untuk penegakan diagnosisdan membantu Anda untuk mengenali serta memptrtimbangkar-r pola penyakit teltentu.Tabel 16-1, 16-3, dan 16-4 dimuat dengan izin berdasarkan Diagnostic and Ststistical Manual oJMental Disorders, Edisi ke-4, Revisi Teks (DSM IV-TR) Washingtory D.c., American PsychiatricAssociation, 2000. Untuk detail dan kriteria selanjutnya, pembaca harus meruiuk pada bukumanual ini, buku penggantinya atau buku teks psikiatri vang komprehensif508 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL l6- I Kelainan EmosiKelainan emosi dapat bersifat depresi atau bipolar. Kelainan bipolar meliputi ciri-ciri manik atau hipomanik serta'ciri-cirir r'r ,depresi. Empat tipe episode yang dijelaskan di bawah ini dapat bergabung dengan berbagai cara yang berbeda dalam diagnosiskelpinon ernosi. Kelainan depresi berat meliputi hanya satu atau lebih keiadian depresi berat. Kelainan bipolar I meliputi ratuatau lebih episode manik atau campuran yang biasanya disertai dengan episode depresi berat. Kelainon bipolar ll meliputi satuat6u lebih episode depresi berat yang disertai sedikitnya satu episode hipomanik.. Kelsinsn distimi& atau siklotnrik merupakan keadaan kronis dan tidak begir,u berat yang tidak mernenuhi kriteria padakelainan'lalnnya. Ke/ainon emosi yong disebgbkon oleh kondisi rrredis yong umunt oteu penyolahgunaan norkaba digolongkan recara .te1pisahEpisode Depresi Berat Episode ManikPaling sedikit harus ditemul<an lima gejala dari geiala yang Emosi yang abncrmal dan selalu tinggi, ekspansif atautercantum di bawah ini (termasuk satu dari dua gejala pertama) iritabel dengan periode yang berbeda harus ditemukandalam periode 2 minggu yang sama. Gejala tersebut harus sedikitnya selama satu minggu (setiap durasi jikamenggambarl<an perubahan dari keadaan pasien yang perawatan rumah sakit diperlukan). Selama waktu ini,sebelumnya. setidaknya terdapat tiga gejala dari gelala yang tercantum di bawah ini, dan terjadi secara persisten dan signifikan.r Emosi yang tertekan (mungkin emosi yang iritabel pada anak- fiika emosi hanya bersifat ir^itabel, harus ada empat dari gelala di bawah ini.) anak dan remaja) di sepanlang hari dan terjadi hampir setiap hari. r Rasa percaya diri yang berlebihan atau wahamr Berkurangnya minat atau kegembiraan secara mencolol< pada kebesaran hampir semua aktivitas di sepanjang hari dan l<eadaan ini r Berkurangnya kebutuhan akan tidur (sudah merasa cerjadi hampir setiap hari cukup istirahat setelah tidur 3 jam)r Kenaikan atau penurunan berat badan yang signifil<an r Lebih banyak berbicara daripada biasanya atau merasa (padahal pasien tidak diet), atau peningl<atan atau penurunan nafsu makan yang terjadi hampir setiap hari terdorong untuk terus berbicarar lnsomnia atau hipersomnia yang terladi hampir setiaP hari r lde yang meloncat-loncat atau pil<iran yang berpacur Agitasi psikomotor atau retardasi yang teriadi hampir seriap r Perhatian yang mudah dialihl<an r Meningkatnya aktivitas yang langsung l<epada tujuan hari (bisa berupa aktivitas sosial di tempat l<erja ataur Keluhan mudah lelah atau kehilangan tenaga yang teriadi sekolah, atau aktivitas seksualnya) atau agitasi psikomotor hampir setiap hari r Keterlibatan yang berlebihan dalam aktivitas berisikor Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang ticiak tinggi yang menyenangkan (pergi pelesiran, melakukan tepat yang terjadi hampir setiap hari spekulasi bisnis yang berisiko, melakukan hubungan seksual dengan siapa saja)r Gangguan pada kemampuan berpikir atau memusatkan Gangguan tersebut bisa cul<up berat sehingga perhatian atau mengambil keputusan yang terjadi hampir mengganggu fungsi atau hubungan sosial ataupun setiap hari pekerjaan. Keadaan ini dapat merupakan indikasi untuk perawatan di rumah sakit guna melindungi pasienr Pikiran tentang kematian atau bunuh diri yang berulang atau maupun orang lain. Pada kasus-kasus yang berat dapat terjadi halusinasi dan waham. rencana yang spesifik untuk melal<ukan bunuh diri atau mencoba bunuh diri Episode HipomanikSemua keluhan dan gejala tersebut menimbulkan keadaan Emosi dan gejalanya menyerupai episode manik, tetapidistres yang signifil<an atau SanSguan pada fungsi sosial, tidak begitu mengganggu. Keadaan ini tidak memerlukanpekerlaan ataupun fungsi penting lainnya. Pada kasus-kasus yang perawatan di rumah sakit, tidak meliputi gejala halusinasiberat dapat terjadi halusinasi dan waham. atau waham, dan memiliki durasi minimal yang lebih pendek-yaitu 4 hariEpisode Campuran Episode SiklotimikEpisode campuran, yang harus berlangsung sedikitnya selama Pada keadaan ini terdapat banyak periode gejala hipo-I minggu, memenuhi kriteria untuk episode manik ataupun manik dan depresi yang berlangsung selama sedikitnya 2depresi berat. tahun (l tahun pada anak-anak dan remaja). KeadaanKelainan Distimik bebas gejala berlangsung tidak lebih dari 2 bulan pada satu waktu.Emosi yang tertekan dan beberapa geiala yang teriadi disepanjang hari dan hampir setiap hari, selama waktu sedikitnya2 tahun (l tahun pada anak-anak dan remaja). Keadaan bebasgejala yang berlangsung tidak lebih dari 2 bulan pada satu wal<tu.BAB I6 r SISTEM SARAF 609

TABEL l6-2r Kelainan Bicara Afasia Wernicke Afasia BrocaKualitas Bicara yang Spontan Lancar (fluent); sering cepat, fasih, dan denganTidak lancar (nonfluent): lambat, '.\",,,, tanpa berupaya keras. lntonasi danPemahaman Kata pengucapan katanya baik, tetapi kalimat- mengucapkan beberapa kata yang dilakukan-Pengulangan Kata nya kurang bermakna dan kata-katanyaPenyebutan Nama mengalami malformasi (parafasia) atau nya dengan susah payah. lntonasi dan peng- :':',Pemahaman Bacaan pembentukan kata yang baru (neologis-Penulisan me). Bicaranya mungkin tidak dapat ucapan katanya terganggu, tetapi kata-katanya l.,rl.,Lokasi Lesi dimengerti sama sekali. masih mengandung makna dengan kata ,: benda, kata l<erja transitif dan kata sifat yang : kecilpenting. Beberapa kata gramatikal yang ..,- sering kali luluh. Terganggu Cukup baik hingga baik Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu walaupun pasien dapat mengenali benda-benda Terganggu Cukup baik hingga baik Terganggu Terganggu Lobus temporalis posterior superior Lobus frontalis posterior inferior .610 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL l6-3 Kelainan Ansietasi' :',,\" Kelainan Panik Kalainan panik diartikan sebagai serangan panik berulang dan tidak terduga, yang sedikitnya terjadi satu kali dengani diikuti oleh keprihatinan yang menetap selama satu bulan atau lebih terhadap kemungkinan serangan lebih lanjut,,';: .,. kekhawatiran tentang implikasi atau konsekuensinya, atau perubahan yang signi{ikan fiada perilaku dalam kaitannya dengan serangan paniktersebut. Serongon Panik meruPakan suatu periode tertentu dari rasa sangat takut atau sangat tidak nyaman yang timbul mendadak dan mencapai puncaknya dalam waktu I 0 menit. Serangan ini meliputi sedikitnya empat dari gejala berikut ini: ( I ) palpitasi, iantung berdebar-debar atau frekuensi jantung menjadi cepat, (2) perspirasi, (3) gemetaran atau menggigil, (4) - sesak napas atau Perasaan sePerti tercekik, (5) perasaan rersedak, (6) nyeri dada atau rasa tidak enak pada a\"J\",l4' mual atau distres abdomen, (8) perasaan pening, limbung/goyah, kepala terasa ringan, atau perasaan mau pingsan. (9) Perasaan yang bertentangan dengan realitas (unreoliry) atau depersonalisasi, (10) perasaan takut kehilangan kontrol diri atau meniadi gila, (l l) Perasaan takut mati, (12) parestesia (kesemutan), (13) hot flushes atau menggigil. Kelainan panik dapat terjadi dengan atau tanpa agorafobia. Agorafobia merupakan perasaan cemas dalam diri seseorang jika ia berada pada tempat atau dalam situasi ketilca dirinya sulit melarikan diri atau memalukan atau dalam situasi ketika timbul gejala yang mendadak tetapi tidak tersedia bantuan untuk menolong dirinya. Situasi sePerti ini akan dihindarinya, memerlukan orang untuk mendampinginya, atau menyebabkan kecemasan yang mencolok. Fobia spesifik merupakan perasaan takut yang menonjol, persisten, dan berlebihan ariu yang tidak masuk akal; perasaan takut ini segera teriadi dengan adanya objek atau situasi teftentu, atau untuk mengantisipas! keadaan tersebut seperti adanya anjing, suntikan, atau pada saat berada dalam pesawat. Pasien mengakui bahwa rasa takutnya itu berlebihan atau tidak masuk akal tetapi ketika menghadapi hal-hal tersebut, perasaan cemasnya segera terpicu. Perasaan takut atau upaya untuk menghindarinya itu akan meng-ganggu kegiatan rutinnya yang normal, aktivitas fungsionalnya dalam pekerjaan atau pendidikan, ataupun aktivitas atau hubungan sosialnya dengan orang lain. Fobia sosial merupakan perasaan takut yang menonjol dan persisten terhadap satu atau lebih situasi sosial atau kinerja ketika berhubungan dengan orang yang tidak dikenalinya atau yang membua-\"nya diamati oleh orang lain. Seseorang yang fobia sosial mengalami ketakutan jika dia berbuat hal-hal yang memalukan atau yang merendahkan dirinya sebagaimana diperlihatkan melalui kecemasannya. Keterpajanan tersebut menimbulkan ansietas dan mungkin pula serangan panik, dan dengan demikian pasien akan menghindari situasi yang bisa memicunya. la mengakui bahwa rasa takutnya itu berlebihan atau tidak masuk akal. Aktivitas rutinnya yang normal, kegiatan fungsionalnya dalam pekerjaan atau pendidikan, ataupun aktivitas atau hubungan sosialnya dengan orang lain akan tergangtu. Kelainan ini meliputi obsesi atau kompulsi yang menimbulkan rasa cemas atau distres yang menonjol. Meskipun dalam beberapa hal diakui berlebihan atau tidak masuk akal, rasa cemas atau disrres tersebut sangat menghabiskan waktunya dan mengganggu aktivitas rutinnya yang normal, kegiatan fungsionalnya dalam pekerjaan atau pendidikan, ataupun aktivitas atau hubungan sosial pasien dengan orang lain. Kelainan Stres Pasien pernah mengalami kejadian traumatik yang meliputi per;stiwa kematian yang nyata atau yang mengancamnya Pascatrauma atau cedera serius pada dirinya atau orang lain, dan merespons kejadian traumatik tersebut dengan perasaan takuq ketidakberdayaan atau perasaan dihantui yang intensif. Pada saat keiadian atau segera sesudahnya, pasien akan meng- alami sedikitnya tiga dari geiala-gejala disosiasi ini: (l) penumpulan kemampuan merespons yang subjektif, pelepasan, atau tidak adanya kemampuan merespons secara emosional; (2) penurunan kepedulian (oworeness) terhadap lingkung- an di sekitarnya sePerti berada dalam keadaan teftegun; (3) perasaan yang bertentangan dengan realitas; (4) perasaan depersonalisasi; dan (5) amnesia terhadap bagian penting dalam kejadian tersebut. Keladian yang traumatik ini akan terus-menerus dirasakannya kembali dalam bentuk isi pikiran, khayalan, impian, ilusi, dan kilas balik (floshbock), atau Perasaan distres karena mengalami hal-hal yang mengingatkan dirinya akan kejadian tersebut. Pasien merasa sangat cemas atau menjadi lebih mudah cemas dan berupaya untuk menghindari rangsangan yang memicu ingatannya akan kejadian tersebut. Gangguan ini menyebabkan distres yang menonjol atau mengganggu aktivitas fungsionalnya dalam hubungan sosial dengan orang lain, pekerjaannya ataupun dalam berbagai fungsi penting lainnya. Gejala kelainan stres al<ut terjadi dalam waktu 4 minggu setelah kejadian dan berlangsung selama 2 hari hingga 4 minggu. Kejadian, respons ketakutan dan pengalaman ulang terhadap kejadian traumatik menyerupai apa yang terjadi pada kelainan stres akut. Halusinasi dapat ditemukan. Pasien menjadi lebih mudah cemas, berupaya menghindari rangsangan atau stimulus yang berhubungan dengan trauma, dan mengalami penumpulan kemampuan merespons yang umum. Gangguan ini menyebabkan distres yang menonjol, mengganggu aktivitas fungsionalnya dalam hubungan sosial dengan orang lain, pekerjaannya, ataupun dalam berbagai fungsi penting lainnya, dan berlangsung lebih dari sar.u bulan. Kelainan ini kurang memiliki kejadian traumatik yang khusus ataupun peristiwa yang menjadi fokus keprihatinannya. Ansietas dan kekhawatiran yang berlebihan dan dirasakan sulit untuk dikendalikan timbul rerhadap sejumlah kejadian atau aktivitas. Sedikitnya ada tiga dari geiala-gejala berikut ini yang menyertai kelainan tersebut: ( I ) rasa gelisah, Perasaan dikendalikan atau berada di ulung tanduk permasalahan, (2) perasaan mudah lelah, (3) kesulitan berkonsentrasi atau pikiran terasa kosong, (4) cepat marah, (5) ketegangan otot, (6) kesulitan untuk terridur atau meneruskan tidurnya, atau tidur yang Selisah dan tidak memuaskan. Gangguan ini akan menyebabkan distres yang signifikan atau menSSanggu aktivitas fungsional pasien dalam hubungan sosialnya dengan orang lain, pekerjaannya, ataupun dalam berbagai fungsi penting lainnyaBAB I6 T SISTEM SARAF 677

|TABEL l6-4 Kelainan Psikotik .\":li:'f:c lyilKetainan psikotik (psikosis) meliputi.::c\"lqy\".yi uii ?tuli:u*h,:m:lalfc_a.mi-1ke!l:a'lin1ain::Tyain:g:lTgaJr^is1b1es.:atr1ny,a:_d\"i\"uTra\"i- lamanya j\"iuf\" au\" puaa,pinyebabqra iika hal ini dapat diidentifikasi. Ada kan di bawah ini. Skizofrenia akan mengganggu berbagai aktivitas fungsional utama di temPat kerja atau di sekolah atau dalam hubungan antarpribadi atau dalam perawatan diri sendiri. Untuk menegakkan diagnosis kelainan ini, kinerja satu atau lebih fungsi-fungsi ini harus mengalami Penurunan dalam suatu periode waktu yang signifikan hingga mencapai tingkatan yang secara mencolok berada di bawah hasil sebelumnya. Selain itu, pasien harus memperlihatkan sedikirnya dua dari seiumlah manifestasi berikut ini selama kurun waktu I bulan: (l) waham atau delusi, (2) halusinasi, (3) bicara yang tidak terkelola, (4) perilaku katatonil<* atau Sangguan pengelolaan perilaku yanS nyata, dan (5) gejala negatif seperci keadaan afektif yang datar, alogia (kurangnya isi dalam bicara), atau avolusi (kurangnya perhatian, dorongan kemauan, dan kemampuan untuk menetapkan serca mencapai tujuan). Tanda gangguan ini yang terjadi terus-menerus harus berlangsung selama sedikitnya 6 bulan. Subtipe kelainan skizofrenia meliputi skizofrenia paranoid, skizofrenia hebefrenik (disorgonized) dan skizofrenia katatonik.:i.1, Kela'nan Kelainan skizofreniformis memiliki keluhan dan gejala yant seruPa dengan skizofrenia, tetapi.r,t, Skizofreniformis berlangsung kurang dari 6 bulan. Gangguan fungsional yang terlihat pada skizofrenia tidak harus ditemukan Pada kelainan ini. Kelainan Kelainan skizoafektif memiliki ciri-ciri gangguan emosi yang mayor dan skizofrenia. Skizoafektif Gangguan emosi tersebut (depresi, manik, atau campuran) terdapat di hampir sepanjang perialanan penyakitnya dan sekali waktu harus bersama dengan geiala-geiala skizofrenia (tercantum di atas). Dalam periode waktu yang sama harus terjadi pula waham atau halusinasi selama sedikitnya 2 minggu tanpa gejala emosi yang menoniol' Kelainan Kelainan delusional ditandai oleh waham-waham nonbizarre yang meliputi berbagai situasi dalam Delusional kehidupan yang nyata seperti menderita penyakit atau dikhianati oleh kekasih. Waham sudah berlangsung selama sedikitnya satu bulan, tetapi aktivitas fungsional pasien tidak mengalami gangguan yang nyata dan perilakunya tidak terlihat aneh atau bizorre. Geiala skizofrenia-kecuali halusinasi taktil dan olfaktorius yang berkaitan dengan waham-tidak ditemukan. Kelainan Psikotik Pada kelainan ini harus terdapat sedikitnya salah satu dari gelala-gejala berikut ini: waham, halusinasi, gangguan pengelolaan bicara yang sering terjadi sePefti deroilrnent atau inkoherensi, atau yang Singkat gangguan pengelolaan perilaku yang nyata atau perilaku katatonik. Gangguan ini berlangsung,.,,., sedikitnya selama I hari tetapi kurang dari I bulan, dan kemudian pasien kembali kepada tingkat,,, :: aktivitas fungsional yang sebelumnya.,:i Kelainan psikotik Halusinasi atau waham yang menonjol dapat dialami seseorang ketika ia menderita penyakit medis.i,,l ,t karena Kondisi Untuk menegakkan diagnosis kelainan ini, gejala psikosis tidak boleh timbul secara tersendiri di luar:,,i,r,, Medis perjalanan gejala delirium. Kelainan medisnya harus dicatat dan dipertimbangkan apakah memilikiiil. hubungan kausal dengan gejala tersebut';rr, rr Kelainan psikotik Halusinasi atau waham yang menonjol dapat ditimbulkan oleh intoksikasi atau keadaan Putus zat (withdrowat) dari penggunaan obat-obat narkotik dan zat berbahaya (narkoba) sePerti alkohol,,1,',,, k.r.n\"llti, penggrnaanZat kokainatauopioid.Untukmenegakkandiagnosiskelainanini,semuagejalatidakbolehtimbul secara tersendiri di luar perjalanan gejala delirium. Obat atau zat berbahaya yang digunakan harusi :: rr dipertimbangkan apakah memiliki hubungan kausal dengan geialanya'i:itr,;: :, l.p\"r;1\"L,katatonikmerupakankelainanpsikomotoryangmeliputi gejalastupor,mutisme,resistensi negativistikyangmelawanperintah'rrri atzu upaya memindahkan pasien, postur tubuh yang kaku atau aneh (bizorre), dan aktivitas yang terelcsitasi, serta terlihat tanPa tuiuan. -61.2 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

rTABEL l6-5 Delirium dan DernensiaDelirium dan demensia merupakan kelainan yang sering diiumpai dan sangat penting, yang melibatkan berbagai aspek padastatus mental- Keduanya memiliki banyak kemungkinan penyebab. Beberapa ciri klinis pada kedua keadaan tersebut danefrlknya terhadap status rnental pasie* dibandingkan di bawah ini. Delirium dapat tumpang tindih dengan keadaan demensia. Delirium DemensiaGambaran Klinis Akut lnsidiusOnset Progresifitasnya lambatPerjalanan Berfluktuasi dengan interval lusidum (masa selaDurosi tanpa gejala); semakin parah pada malam hari Beberapa bulan hingga beberapa tahunSiklus TidurlTerjogo Beberapa jam hingga beberapa minggu Tidur terpotong-potong Penyokit Medis Umum Sering tidal< ditemul<an, khususnya padaotou Kerocunon Obot Selalu terganggu penyakit AlzheimerStatus Mental Dapat terjadi salah satu atau keduanyaTingkat Kesodoran Terganggu. Pasien jelas kurang peduli akan Biasanya normal kecuali perjalanan sakitnyaPeriloku lingkungannya dan kurang mampu memfokuskan, telah lanjut mempertahankan ataupun mengalihkanBicaro perhatiannyaEmosi Aktivitas sering menurun secara abnormal Normal hingga lambat; perilaku bisa menjadiProses Berpikir (somnolen) atau meningkat (agitasi, berontak- kurang sesuaiIsi Pikiron berontak Ihipervigilansi])Persepsi Sulit menemukan kata-kata, afasiaPeniloion Dapat terputus-putus, lambat atau cepat,Orien'tosi inkoherenPerhotian Ber{luktuasi, labil, dari perasaan takut atau Sering datar, tertekan mudah tersinggung hingga emosi yang normalIngoton atau tertekanContoh-Contoh Tidak terkel ola (diso rga niz ed), m u ngki n i n koheren Menjadi miskin. Pembicaraan pasien ridakPenyebab Sering timbul waham, sering hanya sementara memberikan banyak informasi. Dapat terjadi waham llusi, halusinasi, paling sering bersifat visual Dapat terjadi halusinasi Terganggu, sering sampai suatu derajat yang Semakin lama semal<in terganggu seiring bervariasi perjalanan penyakitnya. Biasanya terdapat disorientasi, khususnya Dipertahankan dengan cul<up baik, tetapi terhadap waktu. Tempat yang dikenalinya dapat terganggu dalam stadium lanjut mungkin terlihat asing. perjalanan penyakitnya. Berfluktuasi. Perhatian pasien mudah dialihkan; Biasanya tidak dipengaruhi sampai stadium pasien tidak mampu memusatkan perhatiannya lanjut perjalanan penyakitnya. pada tugas-tugas tertentu. lngatan terhadap peristiwa yang. belum lama dan lngatan khususnya cerhadap perisciwa yang baru saja terjadi akan terganggu. baru saja terjadi dan pelalaran yang baru akan terganggu. Delirium tremens (karena penghentian pemakaian alkohol) Reversibel: defisiensi vitamin B1r, kelainan tiroid Uremia Gagal hati akut I rreversibel: Penyakit Alzheimer, demensia Vaskulitis serebri akut vaskular (akibat infark yang multipel), Keracunan atropin demensia karena trauma kepalaBAB I6 T SISTEM SARAF 673

rTABEL l6-6 Sinkop dan Kelainan SerupaPermasalahan Mekanisme Terjadinya Faktor PresipitasiSinkop Vasodepresor Vasodilatasi perifer yang mendadak, khususnya pada otot- Emosi yang kuat seperti rasa takut atau nyeri(Pingson bioso) otot skeletal, tanpa kenaikan curah lantung yang mengimbanginya. Tekanan darah akan turun.Hipotensi Postural r Refleks vosokonstriktor yanginodekuat pada arteriole r Posisi berdiri(ortostotik) ataupun vena yang menyebabkan venous pooling, penurunan curah jantung dan tekanan darah rendahSinkop saat Batuk t Hipovolemio, yaitu penurunan volume darah sehingga tidak r Posisi berdiri sesudah mengalamiSinkop saat Mikturisi cukup untuk mempertahankan curah perdarahan atau Serangan paroksismal batuk-batuk dehidrasi jantung dan tekanan darah, khususnya pada saat yang hebatKelainan berdiri tegak Pengosongan kandung kemih setelahKardiovaskular turun dari tempat tidur untuk buang Beberapa kemungkinan mekanisme terjadinya sinkop ini air kecilAritmio disertai dengan peni ngkatan tekanan intratorakal Tidak lelas Penurunan curah iantung yang terladi sekunder karena irama Perubahan irama jantung yang jantung yang terlalu cepat (biasanya melebihi 180 kali/menit) mendadak atau terlalu lambat (kurang dari 35-40/menit)Stenosis Aorto dan Resistensi vaskular menurun pada saat latihan fisik, tetapi Latihan fisik (exercise) curah jantung tidak dapat naik BervariasiKo r di o mi op ati Hip e rtrofi k Aritmia atau penurunan curah jantung yang mendadak Bervariasi Hipoksia atau penurunan curah iantung yang mendadaklnfark Miokord Kemungkinan situasi yang penuh Konstriksi pembulLih darah serebri yang terjadi sekunder stresEmboli Mosif Pulmoner karena hipokapnia yang ditimbulkan oleh hiperventilasiKelainan yangMenyerupai SinkopHipokapnio (penurunankodor karbon dioksida)Akibat HiperventilosiHipoglikemio Asupan glukosa yang tidak cukup untuk mempertahankan Bervariasi, termasuk berpuasa metabolisme serebral; sekresi epinefrin turut menimbulkan gejala iniPingson Histerik Koreno Ekspresi simbolik untuk suatu ide yang tidak bisa diterima Situasi yang penuh stresReoksi Konversi* melalui bahasa tubuh+Tanda-tanda diagnostik yang penting dalam pengamatan keadaan pingsan histerik meliputi warna kulit yang normal dan tanda-tanda vital yangnormal, kadang-kadang dengan gerakan yang bizarre serla bertujuan, dan serangan histerik terjadi dengan adanya orang lain.614 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ITABEL l6-6 Sinkop dan Kelainan SerupaFaktor Predisposisi Manifestasi Prodromal Kaitan Postural PemulihanKeletihan, rasa lapar, keada- Gelisah, lemah, pucat, mual, Biasanya terjadi ketika berdiri; Pemulihan kesadaran teriadian lingkungan yang panas salivasi, perspirasi, menguap mungkin pula pada saat duduk segera ketika pasien berbaring, li:r.:idan lembap tetapi gejala pucat, Ieinah, mual, r Sering tidak ada r Terjadi segera setelah pasien dan sedikit bingung dapatr Neuropati dan kelainan menetap selama beberapa saat r Kepala terasa ringan dan r Biasanya terjadi segera perifer yang mengenai r Keadaan segera kembali sistem saraf otonom; palpitasi (takikardia) pada setelah pasien berdiri obat-obat seperti saat berdiri Dapat terjadi pada segala posisi normal jika pasien berbaring PreParat antihipertensi Sering tidak ada kecuali Berdiri untuk buang air kecil dan vasodilator; tirah batuk-batuk r Perbaikan terjadi ketika baring yang lama Sering tidak ada pasien berbaringr Perdarahan dari traktus Gl Pemulihan ke keadaan normal 1!l: i atau trauma, Penggunaan terjadi segera obat diuretik yang kuat, :.:j:il i: vomitus, diare, poliuria Pemulihan ke keadaan normal terjadi segeraBronkitis kronis pada priayang berototNolcturia, biasanya padamanula atau pria dewasaPenyakit jantung organik Sering tidak ada Dapat terjadi pada segala posisi Pemulihan ke keadaan normaldan usia laniut menurunkan terjadi segera kecuali bila sudahtoleransi terhadap irama Sering tidak ada. Onsetnya terjadi kerusakan otakjantung yang abnormal mendadakKelainan jantung Sering tidak ada Terjadi pada saat atau sesudah Biasanya pemulihan ke keadaan Sering tidak ada latihan fisik normal terjadi segeraPenyakit arteri koronerTrombosis vena dalam Dapat terjadi pada segala posisi Bervariasi Dapat terjadi pada segala posisi BervariasiPredisposisi untuk Dispnea, palpitasi, rasa tidak Dapat terjadi pada segala posisi Perbaikan terjadi denganterjadinya serantan ansietas enak pada dadir, patirasa lambat setelah hipervencilasidan hiperventilasi dan kesemutan pada tangan Dapat terjadi pada segala posisi berhenti dan di sekitar mulut yangTerapi insulin dan seiumlah berlangsung selama Merosot ke lantai, sering dari Bervariasi menurut beratnyakelainan metabolik beberapa menit. Kesadaran posisi berdiri tanpa teriadinya keadaan dan penanganannya sering dipertahankan. cederaCiri kepribadian yang Bervariasi, mungkin berlang-histerik Perspirasi, tremor, palpitasi, sung lama, sering disertai rasa lapar, sakit kepala, kemampuan merespons yang bingung, perilaku abnormal, berfluktuasi koma. Sinkop yang sebenarnya jarang dijumpai. BervariasiBAB 16 T SISTEM SAMF 615

|TABEL 16-7 Kelainan Kejang (e.jong (serzures) porsiol merupakan keiang yang dimulai dengan manifestasi fokal, Lebih lanjuq keiang ini dibagi meniadi,,,,, :' kejang ponlol sederhono yang tidak rnengganggu kesadaran dan kejong porsiol koffpJsl<e yxng rnengganggu kesadaran. Masing. 'masing di antara kedua tipe keiang ini dapat tetap terlokalisasi atau berlanjut meniadi dpe ketiga, kejang parsiel yang ;,,,1 ,1, , ,, menlodi urnurn. Biasanya sernua ienis keiang parsial menunjukkan lesi sruktural atau organik,di kortek,serebri seperti:, , . sikatrik, tumor atau infark Kualitas kejang tersebut akan membantu dokter untuk menentukan fokasi,rleqi penyebabnya di dalam otak. Permasalahan Manifestasi Klinis Keadaan Postiktal (Poscokejang\ Kejang Parsial Gerakan tonik dan kemudian klonik yang Kesadaran normal Kejong Porsiol Sederhono di mulai secara unilateral pada tangan, kaki, r Dengan gejala motorik atau wajah, dan selanjutnya menyebar ke Jacksonian bagian tubuh lainnya pada sisi yang sama Bangkitan motorik lainnya keGerakan memalingkan kepala dan mata Kesadaran normal r Dengan gejala sensorik salah satu sisi tubuh atau gerakan tonik r Dengan gejala otonom dan klonik pada lengan atau tungkai tanpa r Dengan gejala psikiatrik disertai penyebaran Jacksonian Kejang P o rsial Komp/eks Dapat dimulai dengan kejang Patirasa,kesemutan;halusinasivisual, Kesadarannormal parsial sederhana atau dengan kesadaran terganggu. Dapat auditorius, atau olfaktorius yang sederhana terjadi automatisme. seperti kilatan cahaya, bunyi berdenging, Kejong Porsial yang Menjodi Umum atau bau ter[entu \"Perasaan aneh\" pada epigastrium, nausea, Kesadaran normal pucat, fTushing, kepala terasa ringan Kesadaran normal Rasa cemas atau takut; perasaan familiaritas (d6je vu) atau unrealitas; keadaan bermimpi; rasa takut atau amarah; pengalaman kilas balik; halusinasi yang lebih kompleks Kejang dapat dimulai dengan gejala Pasien dapat mengingat gejala autonom otonom atau psikis yang dijelaskan di atas atau psikis pendahuluan (yang kemudian atau tanpa gejala tersebut. Kesadarannya diberi istilah ouro), tetapi mengalami terganggu dan pasien tampak bingung. amnesia selama sisa kejang. Dapat terjadi Otomatisme meliputi perilaku motorik kebingungan dan sakit kepala yang terjadi yang spontan seperti gerakan mengunyah, sementara. mengecap-ngecap bibir, berjalan mondar- mandir, dan membuka kancing balu; juga bisa terdapat perilaku yang lebih kompleks dan terampil seperci mengemudikan mobil. Kejang parsial yang menjadi umum Sama seperti kelang tonik-klonik yang menyerupai kejang tonik-klonik (lihat dijelaskan pada halaman berikutnya. Keduo halaman berikutnya). Sayangnya. pasien atribut ini menunjukkon bongkitan parsiol tidal< dapat mengingat awitan (onset) fokal dan orang yang menyaksikannya mungkin yang menjodi umum: ( I ) ingatan tentong mengabaikannya. ouro, don (2) gangguan neurologi yong uniloterol selomo periode postiktol.676 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

.TABEL l6-7 Kelainan KejangSerbeda dengan kejang parsial, kEong (seizures) urnum dimulai dengan gerakan cubuh yang bilateral atau gangguan kesadar-an atau kedrranya. Keiang ini menuniukkan gangguan kor'teks bilateral yang menyebar luas dan dapat bersifut herediterarau akuisita, Jika kejang urnum ienis tonik-klonik (grandmal) dimutai seiak usia kanak-kanak atau dewasa rnuda, serang4nepilepsi ini sering kali bersifat herediter. Kalau keiang tonik-klonik tersebut dimulai setelah usia 30 tahun, kita harusmencur.igai apakah serangarr ini merupakan keiang parsial (portiol seizures) yant meniadi umum ataukah keiang umum{ggnerol seizureq) yang disebabkan'oleh kelainan toksik atau metabolik. Penyebab toksik dan metabolik meliputi keadaanputus zat'dari aikohol atau obat-obat sedatif lain, urernia, hipogtikemia, hiperglikemia, hiponatremia serta intoksikasi air,dan meningitis bakterialis.Permasalahan Manifestasi Klinis Keadaan Postiktal (Poscokejong)Kejang Umum .Pasien kehilangan kesadarannya secara tiba- Kebingungan, mengantuk, kelelahan, sakit tiba, terkadang disertai tangisan, dan tubuhnya kepala, pegal otot, dan terkadang terdapatKonvujsi Tonik-Klonik menjadi l<aku dengan rigiditas ekstensor yang gangguan neurologi bilateral yang(grond mot)* tonik. Pernapasan terhenti dan pasien tampak menetap untuk sementara waktu, seperti sianotik. Selanjutnya ter.jadi fase klonik berupa refleks yang hiperaktif dan refleks kontraksi otot yang berirama. Pernapasan Babinski. Pasien mengalami amnesia untuk timbul kembali dan sering disertai suara berisik dengan salivasi berlebihan. Cedera, lidah yang ,\".r\"Ort dan tidak ingat adanya tergigit, dan inkontinensia urin dapat teriadi. ::,#tAbsence Seizures Kehilangan kesadaran'yang mendadak dan Pasien tidak ingat adanya aura. Pada(b o n gkito n to n p a kej a n g) berlangsung singkat dengan mata yang kejang petit mai terjadi pemulihan ke mengedip, menatap atau dengan gerakan bibir keadaan normal dengan segera; pada serta tangan, tetapi tidak teriatuh. Ada dua atypicol obsences terjadi kebingungan subtipe yang diketahui. petit mal cbsences postiktal. berlangsung kurang dari l0 detik dan berhenti Pemulihan dapat terjadi dengan segera secara tiba-tiba. Atypicol cbsences dapat atau terdapat periode kebingungan yang berlangsung lebih dari I0 detik. singkat. BertrariasiKejong Atonik atou Drop Kehilangan kesadaran mendadak dan pasienAttock terjatuh tetapi tanpa gerakan. Cedera dapat Bervariasi terjadi.Mioklonus Gerakan menyentak yang mendadak, singkat dan cepat dengan melibatkan batang tubuh atau anggota gerak. Menyertai sejumlah kelainan.PseudoseizuresDapat meniru kelang, tetapi Gerakan mungkin memiliki makna diri yangkeadaan ini disebabkan oleh bersifat simbolik dan sering tidak mengikutireaksi l<onversi (kelainan pola neuroanatominya. Jarang teriadi cedera.psikologis)*Kejong demom (febrile convulsions.) yang menyerupai kejang tonik-klonik singkat dan dapat terjadi pada bayi dan anak kecil. Biasanyakeadaan ini bersifat benigna (tidak berbahaya), tetapi kadang-kadang dapat menjadi manifestasi pertama kelainan epilepsi.BAB I6 T SISTEM SARAF 617

fTABEL l6-8 Gerakan lnvolunter .= P.odl '6 c €C mJ-cf 0boEc.!J:9-Ec u d u o6d> !.= rJl Gdo.gEc>dA.9V-=o 6 Ie;JE 3_# 4 'f.{, EddlZdJ;o- ! [!3*; '-5 pt k s€F! .: € *s F $+I - j 6 .Lor . == Et;E lr ,',,86, .!c._-a L cJ E+.o aJ -6-bhoc FJS S, ,,i$', E€ F i€ ff &E G b.s€z-b- b E 6 cbh>c.c or-illi- c EEs .MS tis:x#f5l8ri,8 !!J:-Oo:J Juc?:bo0cccC: A=Y;. g6. € H3€FE g.e; dcX 9\= G- O d: .L daL-u c'Eo\E*Ohc'=r3)E-H5EY€c.6-EE.;-ioFX+-SET9SqntiHi i -= ofLi-;-C=qcYLo=^o c o X 6 fLP= o ;;Fp-6Cla6!-hii +d\"-so- ::=MY=A- \"*;C€EEdE r.='=.id x c! L: *F goLgtr,F.=c':Cd!;E= oLJ E oE L:. ,,Lo& E 3.E i€*\"E*.€bit'EP^-:8z=;39o:le^0$E'.E8s3E-E$a,4HF-, :aE: E: ,85€6::ix;!v'c, -kqooLq! o: F lpr X€dcJc6do ::.Ed +ov:d s--iE6ospCf=;i o O =.i: qr Ed ^^o; d €.tr ', jj =L i: ^ d d' :: G :\". €>H.O9\"P[*!EE frs$cEEhAs= ft ] L:*F.iiT.f'A =5E.=EFe\"bEr€€€d9S F o ,E ;; ia:i i-o!od04; , :tn,, , tc bs: F=€gisoE.a9=!o.:-iE\"Lcoi'c.laYc=bO-A Nc -gd E t:3r,d F 6 €BiFfr; q ?b3;6e E==;*i* i![f;ssr€E5E=a€0-YdFc. =Scsm!.9i-5:r.b5^ iYcFr l*Er P E..c €- F5 c tA€t .: E 8-E 9E E L .d .Yd 6L. r.} (u 3tdr db.:EbtPX;g*q € ;! iF F g==E€ € E 6 F rd sELc.r: ::a:*t, : . €-3_bs*=EHeF-op*s .c:bal s 3pF= .xd* sE*tEF;^Ei basEd-dt-6Y >\ --'- :l! SFBECi,!bESPE E ?r%i =E- -frE@_ .u 3.qlj.;5 or g =, - _:i €p.SstEEEs*H;gi criEtaEiI EG€-;, t=Eot 5:gs5q; .qgEi€;rP: = F H\: G-LLs._6 o --ouo9c !E- {, {b)o-i.f, :3zcOc.(n!d-,f€o- o :Sj Ej5 eg s'F,!F0:S>E:618 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

fTABEL l6-8 Gerakan lnvolunter cbo H dhs .E'.q9-o €eiEgbod d H = -YCOUo ro6Etob;5oE=_Ev-E\"o!! 9s'--bocXd uJbOd Jc -FdYFv9c-=:fotr .-E EF E;FH9--H*1_s.E=;g5*t.rdgEs_€cs\"isr€'*5t Eo 3gq63-= Gd_do sIo9iooHc-c Ic F€ ,S.a v. x- F(! 8E€6si.= 'F;3\"_s6=F;\"8:0i-:cddcb^Y-!-.O.'(=.=,:.Pc9:-Eo?_Y--Lo-Oo(6c]?P!l-;cXdaoi Ho I:\"o.;I H, ?l:-cho 5E{+ d>O-T- fc bbF!o.*q;9.=E IL _l c d i a' 5Sc6dg\"L FE- ;1 *I,fi Fsi:pcY E.FAV.LL .- 6 b0d o + Xr H E - c xlt d '!FO=do-o <du E CE--.=.== OvbY6dEECL-:Ec-EEL E8 ;6FH.b*EoEc) -I:t=F6LOh. gE:c€ t$d* Ee'cOEl--s-9EEV!X-!-'UiEo<cGcoo'Po 03rE€Es F i*€siGl; i c ep - o- 93 E gli\"E€F, e 9 oo3 I.E S\" 3s seE o PdL-UoUJfO d.{ iO:+: €dE= - E np f J -t tEEqr BPsH !- FJ d $sx --Eo'-.-9cxct.q;db sEs$-6b99--'=t6cdccc-(GY!! .boE^aoq> a-l- ho tr .lf AP(!E'= ,Ls! o.gda, :t(Do- :d=iE!ou6c6d ooc Ue-sH Jq-6ddLlJ)6ULc6-O6-t..s-=JE!6!.--o oaa F Y= eicS={) .9oaqcbt8Loc-J3^ o'.f ts;o s o o o K q) CT'^ o -V-Y u$E+s.<.P ryEBAB 16 T SISTEM SARAF 619

ITABEL l6-9 Nistagmus r;F q\" f ? ;E5;iEg*r.Eps !oE.QT X c 90E FO jj*b E 8x f;:B,oXdd-!-L'6=4v.'tAt- 9TE.'FYo.-=-c.c:6-foddi - rncMSO:X soLLboo -b9..8.oEhE; s*o-6 r ^5F>: F*E bo qo c=5 ft;'a7 E€ Eo !p EEE 4H9-€:. -=_O -O ;E_0' =Fv!_P_l 5:'=d s8oE.Pxro'P c:+d 6o r X-OF IF f -oo;- tr _3 ^- qx=EoidP>!dkq. o sF;i \"'-F d.= dd -Ebgl\"i-Eb-gP U Y-H-zEi:'=..J P.dL.:oF E- m) -F6:bzLoO6-doou)vScu^o'o?A g\"€;t .ic-A ci pdd: :lV !!Cf 8.2 ts€;E!il(!Uod!d s.*:='Fvld.C-Le!diifFo w ,^n a=>vd.\"L,* 'Er -C EOE tE4rcSko- i g+ odtot tr OLP .S9hii o- -doC9 .'EEcSd J >.8 E € :CZ 6n o-OON- .o_- bo €o dM;L:iCo -o; !C q dEd>:-5 EcHc. -Qb '-d>d sE_? O>noddErC; 990 bo :6e(fJIli-=6o!-E 9j ft:iroLoLod->-6\ c r.Og \l:?iE d= .q o p-L z \l! -d9o: :Hij -.- cFoLJoovo c Pd6fd .9d- -dd !Vri-E F ,v:Y>ooL:I h ro+ bbo.l c bo E H€.9 I IE; 5 ,d! E.r=-O: o cc -Loo=ld0)! -):(;€x! s irjl PEr = ::3C-EdxCg_=gd-$6od6-l:lEcEd_co .o ,=3fEE 00'6 o tr b 54 s .<E jgi\"€;:EF €Ei=S=J6Xy EP E:i ?ikE:hJ_;A qe3:.FHi_:Ecz 4 =a: P f9l ^EiL:6.;g g Y ; X _1 ,9 $€ d-:r#ef gts tr d 6 w.= tr{ o- GIO { L d) o.- e!ll .N oL 9.+€ 6.S'i-s'-Fcf,.::i c : trv lo'r-3L obo EPT= .9{ 00tr z e&:5lww-F- e?F p6fil.szE PEMERIKSAAN FISIK- DAN RIWAYAT KESEHATAN gE\"!# #gRH €IGE:i,624

c) IABEL l6-9 r Nistagmus :ii9-.8*€.E a 621 ri; ur-o o c? ui ): !; e{ *SEIc-=d*cELcsL.cEoFbo--.$9F\"e\io=fO d;;?vc ! t::e rLod.C:::-d - Y = > HE.;A o Eqo-e- :6 Po I€€FsEEiEFge. ?i;a€ F '-gF:\"::;si:dcxsd-coo!-o-LbEuGtr C X D- o b:- E:i!b-eo-sX ;}FTU5 dc bO; d Sg+X 6 d._ \" FEE X E I o c KE eE n E= 3 eF C?= F Ss;€:! df -=No- ll E' d-! j te fi :.E;6i E* bHq P5 *:b >Jt;EdN o Y o o o) Jo JE cg ctr tr0d0 o- tt*rZ.oEE F-. Eobo-o\ZP gEba.E€ z z6LcdS t{o- atr-yAF'E .E Dds Fo i:Ein;!!td!dt-€id8!BAB 16 r SISTEM SARAI

rTABEL l6-10 Tipe-Tipe Paralisis Fasial E€bcd;i F €c9 gGs€E 5bhH €I:JHE -5!?vl-d5P .t€ g\"s =a0(!! un d) 6i6vqr€SI E c -do 'fUcb9g =(€ L € sE!. -C(o€) Ef;i Es\"€o€Ec5, .Y o .9 c(! Ifj-cllol ooF- d ct (g (E :Cool)$ (=g E ct -o -\": Eh E c .;_E;€'=Lq Lo = .g ':a (E f< ioo= =6b b d o) o o) o.) v_>7flJ>lE\hr.ovL€E6=sI(s d (E E c=r0l) oE (E -o 'c 'Y- OG E o) soo(5- c d !o o d o (g '.4 o !* a = Sevo cCg 6 5 E fE--d6o) c Y.O .=a J YYEoo Po .9 o Oc (g o (E (UL o- sG o- nI c AEEE. I c) =!L8.B6i E6'3e .!I) .9 o E.2 g_uI-6 o. do- C) c6 9p'a. g,; _v. a I 6f x^&.:=v: t Ec !fi=€'-dU- c) zE soH{-€fP'-.o = .a $ao_6tcaoo €I3cl!}.=J.q{, d o zV Ea AT dc= e d ,p do- t€Es -- za) od=,!>l:d - .d i9td 0) E=sg8EL9E:.*H:i5FeF=.dd:EI cbo i3$E 'a>ad\ EE-H: e..Eb*YgC=*;C c) -r J o,- Ld gd-= eE$ d d d Lf vc) ;* IF:oFE:.Z3,=,.F\"S:.Eg\" JB'. Eg=2v E\"E 5e€gd d'r bo PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN rdcd=t;cL0+.-i--d>r vodL=dr€ g622

rTABEL l6-10 Tipe-Tipe Paralisis Fasial sfi (o c(! .E6-6i!c -(=og g-s c .g €P.e4dc o) 8.o o Fel .s :d(g; c(! rC (5 €tr-€c 3 RB .9. .9. 4< (E grg dg o 0- Sc>,o\ =od .x G :c_c (g .9 G E a = Y (E (! }':i&'6J '6 -\z o o- tOc('o)Y E =joc E(! .ta = o) tig rc) E tg oi(g= CD #fsocli:;u- *l= (o (, E:Go(-E(E oo !+(Ga6oE-(-Da E oo) (g 6- c i*{o= i'ctd c !c (g (o :2'CT qa= p o E iEEss?o) J'= cah s*fiotI boF-Ec:t*(A€ h$E -I - .2 .JCC '6(E ftFt$;:cqd (Ez il dl .(: tr J-a h F Fg o a_caoo- zo o O(E .=5 E A- Ya EFEb Strst vECo) * f,E*=eo.-i^3{ C E.E€e #*f\"s-=€5y6'!fi,,lr6l--igsd 's\" 16i\"=? Eei9y; b-i ;'reidXH€.Josb.9s\q--.P€\"-- EE H? BE€g E \"F,+E ndx-Ed.D€ setsafi ce\"!+ tl' 3BAB I6 I SISTEM SARAF 623

ITABEL l6- I I Kelainan pada Tonus Otot c f-2mxi E ii li fi *i;*i*s;f.g ; fE;:FgFE: e fEEg\"iit::'Bs-8EgHj*!i-pE=EtEEE:FFs Eq .EE OE d .o o c j!r! ;;ilEEi isfE 0) o. ooE HG c Hoo -* ;cl cw-ar *!9 iij ;;H IaSg:;'do^5UgM!crYla!=! 69tPo p- d dJ J - l:etfFilC*Eo ! a !J ..-E-fH6 53hYE;P:E:-E!!E:q_t!=:Ee^F!3:OaaFd5lIF:r:Ie:cc=Sa.SE_66FEiUlE:ngeJ-Er'dFB<,EE+ieE€lEHd85eer.c; :F .d! cdc!roc-uotO,uov^ 3 g-o- t-gl (ffcd-o-c Et!6Er:-d=s.ss- :o^ qd6 <pE-o-?i.EdSbElc\":ol oPdE+' :t Sriit.sqo. su,:f ;.1€ o F p ; eEsgj i agE F i e:tf$i:igt6d 3p.c EDO a -P\" 3E-PFSEgFg$#;FE\"iHecs: u 5fr$€giEFe\"E6.:CL-O-:=M60t;.t-rcri.r.=oo:q;H\" E !t : *!EE=E6.-.2a q ep:9 t sig 5:FeF*5:eu6 E iEFiggi;gFiiii; d Ei;;EEsBgti+i€,9 .c .2 o d $E; FF;E{[rFEs+\"€ i€ tCi L 'Jqoao.- 'V; o0 -33-dY:o C 'i llt t(tt €so o-o.'iUc)I624 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TABEL l6- l2 f Kelainan pada Sistem Saraf Pusat dan Tepi oc(gf)!! q. --.i z ao- o-fJ ul c.i c(! m O) C !o rN .Q \"o (g- cpo d3 = IBAB I6 . SISTEM SARAF 625

TABEL l6-12 a Kelainan pada Sistem Saraf Pusat dan Tepi 'c d €E Lo o -o ti C) AoL-EVo >o E o-!: -oo o! J!9r!.cc(tf-)o_ L-o ;Il Mcd-cc boo t+co c) q6 cf frPdL o >.; F;C-o) L -oa=do cL u.ocoP a) -Ye:O- 9?Eqoe _v ^)6'r)-GE F.Ll O rEJ)-Y6 JL^v! d o (6L!(ghO L o -) -+ o PddddU ia? { zzEE! Fo p LoL o <o' +.E-Ec;F6SF! -'cY 6.rIOd-\tG !bF-bo q E€FEd-- 5H6gil:1lFqoEoc6F-;€o}d bv []c=- et l q E,dooCd.i'>oo.Sx E E*ts-g EE ::\"F.q=Ed-ocr-Fhn66;io6='-Ebob,o4dl 36b f (! v ! e\" - pFo do ! Epo bc0 =.e= E 6! (, d .d:E-ca'o'; Ea6o+'f:*;Eue\"5i-i.;i*!E'a-(vd. : {r! EsFS ip PE+-rj*E't*i-5H d f E E Fi H *]E 6 u€c) o S\"g ds. e.33*83 E 3 d sXE€ : q9e i fr ' FI lg -9cF jEc .= s;ag eig E# ,g+EflEig FEf.F€i; iE tggtginE**t aEE${; i.i *8. { $€5*::iFg$t;tcrr;Fg6; i+ra[Ei*s: \";-F3 o r*g5;,r€;r*(! o6o- E JsE+EEE 3€ 3 sg E Edtdt l ;frd9ql9=e4 joE olooLtL FI .9 cr Eav-::o.2 '6 d dc -tdrJ o 'ad=!!^$-='6(g 6 o oo- 3;; tircil^/vo=Odli3 (\t !Lo 00 d t3ho6f (! to^E:=0) o o :oIdrB !o PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TABEL 16-12l Kelainan pada Sistem Saraf Pusat dan Tepi I 't6, do- iFLodC3 bs E:-do .9f -t>F9o-;!-== ! =F*to€ d -oo d6 !(9on0;c) '=dL P3qoc. ot E o: oo :.-U +o, =i.!2 L oi: o- FLd o =d4i!7r :5 (J sE -) o ?s o --)--)>-)3= Fco Ed foZ 2tr o zoIBAB 16 SISTEM SARAF 627

fTABEL l5- I 3 Abnormalitas pada Cara Berjalan dan Postur Tubuh _ e g,,EF; rE'aN :*Fl=5uFEFqIt;€=Er€:::s:esE--$:;E5&gt6gr,'$i=Edo:i6.\"iEsTF=;*FjBHsu ilr?l g9fFlE,te! d! F E;; tFg!! E H! s sE; E:E€EiE; g ie$ P E=ry! n Hs\"!=; g 9g r $ rE EF= ; F$; 6=*HaoEcc^df: !Y _9 ! i *- .-=b^.€b=o_r:y: E; -Ed aFS H-o- E P'F-vo 4i@:j5+rA:.OtaEr bac&ti:'pFHi - = I 3[;iriE Ps K,5 j=.q-'E!_qqJ !5H*drE:F€€: 3 g.8L C - d r b L : c 1€ r !d l: 5 .i eE st€*RHu€ F ip +.E. -Si!i;i:'E=;..SFo:sui,-\"!=.{;;- EH5:oees** * iP\"Et;iiHh ii- s [; li56 8- ;E6€l;F[F*E\"eeEo $oE\"IE's!* t5gE*- tEgss:J st jp I:gcs:\"t lr[ ;ge€t*er 'c d (l at o E 00 (lt '6 d l. o oo ao628 PEIYER|KSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

rTABEL l6- l3 Abnormalitas pada Cara Berjalan dan Postur Tubuh-: :: , t::: r. : ,: .: vlL_r ;?I4;Eo E *-E5eeH*E€E33-\"EE!q5::. ir::.::. . :'' .,. , EF\":f;r;Ee€Ii3iE&slFxF\"*i v e $i;3 ;+iEiEp_E9:PgFis'9i:i-gE*v H| r.} J$ ti\"€!€€aE\"r* H\"-E'F E / :3' ;!t- trei*PrtE€'ry8^ 2 FF.r3 or;!dLYcS ''.bc(d€o oi'bt 'l f;E sa ;$\"Hi;lEre.iF€.--TSat*Eqg\"Eisi5s;r- X Hi+€;\"_i,:-o nd Eg oE i\"^dE; qo :v {=?OE€d- **trgE :+;i*;;!-;gE$ljft esn €€€tg;4€€irE.;FqPE\"€ ;'sE!e€de gEe5,-dc d :3E=: c =:3g€_5*e qc)) Ed>\ nl= T F\"*€ FE F\"]dJ.o .fo 3_Eg -cGJpf \./ t iEohdIGir =IHiH=If;gpE.i[;a5i*E€;* t>fi -i4P- i__--- --r=-_:< J +;a;;B:**;iEgg€! bJ- iUE€-g e{-_-\- E<tFss!5 .i;i.:=*€EJ€EFlg€g€* S\ \, gp Ett! *:F!€.5I€1-qE Ass.=fr*-i :i*i6 6 B*gg$E:riti;,= ei:i fIH1rB5E lE 9-s s fiE;:!+;fs;n:,, d' .._ ,iss1F$g[39*tiE$ffi$€a*Hi1;iEp:sEe+, I$ \\/ .r,/ X:He:esEEs:#.8E=e=.,FtFe8E36_sEgEF,*EE$,iLEr*-1scr$-6-93LFc:,LaDof6d6do-l_.b?q6so=c_-e-cccpdq!?a-k<!.\"kl;i!.9lL>6E€hcd€d>obCbdo6dU_)oo-. ff.i-r+*==:-:{I!^\ .. ___ r*l;-\F= --IF--------! :- ,\ 5do J lt) :; !0 E4 oo5-diY6DjL BAB 16 - SISTEM SARAT 629

TABEL l6-141Koma Metabolik dan Struktural tr- llo6 E; E€: E ,e= guEs rq-EEeKn^>.t;=,€ig2Ut=uE€zgoHq3E:l=I5dL Er I isipH;-;6aX9=odPe e ;rEFxF ?; -d# Y cS=6H.i* 6Z0[cbt3;*€iE;eLg=.rF3Ebi iF==j=E ;_*lEIrogEj::i*-F:iv6!aE3 iH i\"€ qs6? s+csl E8Ics+r EiE :gF;{E =: jr€!i3b6i>€l;€f'_+E6-l;l_:glu+H:=E*€u?P-€+Ee6ff€r;c2,r' 55 o b[s 5Sl;c-io€lE;d9Eig.'-F.=!vpEEIIRIE:ErgoE*SB-=:+r&Er. _fF; Id €f,c-E +) rE;i-jEEPr9S:>dl oo==+=i,lg 6 PS an €3'o6O- \=Ed b>o-iIE+ '6 -.*od)tr bco tcr d CoJ- 0J '; ;c..YE*oEiod-cd-g>-.D.;XliEZ!-!{.--=-EpG3g € F6) *Eoo :: _o5Eoj_==9dtr d S-* Ebob_c6 d !d - IP\"''-tr-gd i-fo -d8o_'O.LY- p '6 €;0) aP=:4-ooo- E+gEe[;E-'o- cx(n.oc'ca) c _EvgEdlEEF o x =o_ E= a F l-:: i '91 f d i6J d -A d: ; -.Y-! 3 a s ^ -!kfLEt€-4s(=TnFH i3e€=EF,Ed P 'd- e .=: u Y k 8goE9 : 6 fLfse -=I 'OE= { c-Y E i trf -: e tr a d -G:J-!Jr-d.sC6. -o E_: FEE _E= o E\"FEnt-ryE EI €c b\"- XJ3 F G:diLG!dOC.,=;C6-_-Y €_O ilp*'\". 9 3 'd5o'a'F & jlot ;f*i c { :€ f ;+Gq,) ln=d cdL g Eg €3 3 Pb d -(og q 6 d g! v - .o tr E# Ed E\" E (!-il i.! -uEyi t !,-o -c!.) eczd E H,E gg i $ rEii; : ro of- #=i-^v(cnbCo 5 EE$ << & gg>: q) 'o- p. of - J= e '6 F€.? .2; C .:9 i;j I:€adl'ua 'do Srdco =:aE 5 9rsr S: A ooi?,c --ocgmOuos!l>i-oio,l -uo .;=oo(!'; ! FetoE:-L+d- d-d :TfE;_fVl F qd d;tJrr r Uo-630 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

rTABEL l5- 15 Pupil pada Pasien Koma >G\ C_ d:= d d F-gtorggtEEHbVgKEEEA -dint i;.=.rcx -l-o-E\"; -'tX9aSo6^su:-.':ioi6XL\"!jr'L-c=-=U=bC;b*i-=o'.loc!quF..o S.:.'=:3o- A .,HFt:r.;._-tS tr & E a F E-E \" o X V i\" ..^o.vi:iJY^dMuLoL-odU + ' cr d r.Y+:;jl -: '-&-;r6-= ':r to E E'F t\"! ti+*{-;;;r9, x.+E6.= *b;X- o 3 p! .bu-o0E tr g bnFE $bo|d{ 96 P=d- o -d >--.- =- cN A bo-so*vF5-Fv gOUE =c--: N-a ^ d 9, dd gd iiE d-A>t=:-^:O6XnO:?LbVo g=4--o-o-o @= E -IG]tic5 -bdc0S. bO c_vc .=;tr ld.9CgJi.E = 9p;qrtr f=ogG 1:-o dd9f .cnom>.-! J E!c 6b!L HE=hd !oo 5 EFq ^:aGb=V Rx6tEsS LO.-q c0 x{9-+o- i-: EFLE: E E:b\"= 3 :*S'Eb!Oe6-:-.oddn (q !, t e: Oocoo>---hccod-J e qL.r^ J-cE:i=oc-i =o no- c -*aIE=!.6 t5t:6dsCdYC--oE-o^Et-cr-+sS5RYid tr6 crbi 0poa=o::.Jr uE6 agEv :\c;-: E_;3 6_f! 8[q€ 5]g.= h^.- o d dc.G^'ii d-HFg 4 1F\"€CL- '=tl:= -or rvo! of.3sd +his =^'Ptdld9lc.q o UJ'-LO d8 LEiP-.roo-I>rdE u E E lf, e)d-8 S\"4 -w=VCdc6Pd>d-: bo-._ .:i.i= tE =d ?= €=.E g,8q*b+=€ gc 35 [€-.c (J :jt'r5 [q-rQot q-=-=tE;Irq:tFR!i+i! Eh€=HOn-6X0Paq-.br;6X =-II P=Hc€€*-*3-l!96e€ s\" :.c1FvE :E;6i od-v >\ fE;€EF ;&t3u o o.)>-'FUX:adp.5-Pm=-4vO b; i*;=I6d=Er.;=cE!=^6*: d -id E-Y >.; c;-a' --r r;ii+_-E c EE€;igE:;EE-Yqo=oXhJ: J-d4-S.N-.;cdP.;: X EcO.S-vp:\"'\"1:iE5,6g =bo(d *a v bO.;SE'e8P. EI :-9f;:s5i='qiF,c\"5 E ry E =R F\"* Esi-Y6tE - bOf,d- trco-t6^lYEdC.dJPC q^.roS*-=s-+oEor*au oS_d-cndo-trBAB I6 I SISTEM SARAF o.1 I

rTABEL l6- l6 Posrur Abnormal pada Pasien Koma d 9Y iro a ro i' \evF-_LF,.-q-P9ir.5FeaHbHs € :[€e!xj;g;=;-!c H= eF(^tb;66r ';- Od::?;dQts6 i :r€H:!a(! ! 5iE s*s3tr = IOF E+ ld,.=: E- d X- ;O; d :;;f; EF F 5+^= E tHEas=o:E*sF\"i.:-E$:* E lfs C sE\" aH:€ FH,iF-€o k i 3r e 3 IEF'E!?FecG * i€E: $c):g € X -ij 'a0) 3-o &q.,q€; o) : E -6--O-o-O.-b-O.EoH i t; s! ri*; SS:G L-CL *u-i-Vo,o6.i-ic.:ot:i Ee H**E5to *otp-l -:gf **; Hi*;;iE;b.-es- -i*Euc.!-eoEi6.€i=..:C 6 ssE-?!fi+E; !rl\"-coc'' !Fa5J-cX*Isc r >-O,3toi:€c P n f iiF€i Fiqere$Y s dylitNrd:LEF dE E-Y u - ii - E -- f N !! o- d : a a 5$EH€i *!;6 fFooS'2*F:4P5'=g\":cu8-EF-+.sE8FSg€FHiapHX[rL;k!;ri.*-Si3€bg$EIa g Sirs-gPFrei i-i 3=* xi I e i f jgE5: *:$; I:g* Ere! v a$:EOh5: 8o- H-; = x L =iq [-! ^ ;E;i $$;Ef-Xi 5d6qF9ri Elt*'n.uEdFc8*-d€aEi-3c{!i€KE;**:*ioE.EJd-i-:.€':scUj6;i=hsd'tes!-tvo:(g!&F- r *fMd;ViU LC 5 EvJdL.r: e _PuNY.- E; =-*.9 $ s:i.'J -.EaEF r FE:rH=HlrL b E^Fqi;iiJIJAi-t'e-P SF'-F: E^ :oc(-!I!E !ob 65M fdt ic-.i2 qL i; co Yo 5\"4i c:-o ,:SfE*rJ.{s6;fE;EF5 ;€\"*:!gt\";f-^€h;3;-FgEEP :!-o 6 5 - f 3'tL I &A. fi,gt FsFE,€p*pf€i€9?g {lq^lx.pe[o-v:Y^E]tarqJ Ke \" b;:sr;€r ge*i9 H E q= - Iti c .l '= b Ex.I; * TiE€ E: ; o: L.- 6 f, #E F=* IrO a-Oc0 L o ^0\--d'6-oo c-sq I a E9Er\":tgiE:E}:-E;v-6-.6i PPd.=;Yd-O- ,; Yl c,.:; $\"&e E h -9g.I **6 c Go 'a 0) Ed s\"88.8i_!L A-S6.rt:d=an-_:uA-se-ox-io:-o'S* oE d -.!'-odLd;: .Y XL o aH d Eo OO.9 c632 PEMFRIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN