Bab 16. Sistem Saraf

Bagian ini membahas secara srngkat tentang strukfur, fungsi dan konsepyang berhubungan langsung dengan pemeriksaan neurologi. Sesudah uraiansingkat mengenai otak, medula spinalis, nervus kranialis dan perifer sertarefleks-refleks, bagian ini juga merangkumkan lintasan motorik dan sensorikyang penting. Keluhan serta gejaia penting yang sering dijumpai, penyuluhanserta konseling kesehatan, dan tinjauan tentang pembuatan catatan medisyang relevan akan dibahas sesudah itu. Berikutnya terdapat pula Teknik Pe-meriksaan untuk sistem saraf yang meliputi pemeriksaan status mental, nervuskranialis, sistem motorik dan sensorik, dan refleks-refleks.Ketika meninjau maten diskusi ini, perhatikan bahwa sistem saraf pasaf terdiridari otak dan medula spinalis. Sistem saraf tepi terdiri atas 12 pasang nervuskranialis dan nervus spinalis serta perifer. Sebagian besar nervus perifer (saraftepi) berisi serabut-serabut saraf motorik dan sensorik.Lotrus frontalis Lobus panetaiis Lobus oksipitahs DiensefalonGlandula hipofise(pituitari) r MesensefalonEalang otak |I remoidnbsra/in'/l -/Ibransteml I v.ort\" -/ f Serebelum Batangotak(brainstem) serebeluri oblongata OTAK DENGAN PANDANGAN LATERAL KIRI BELAHAN OTAK KANAN. PANDANGAN MEDIALBA8 16 . SISTEM SARAf 545

ANATOMI DAN FISIOLOGII Sistem Saraf PusatOTAKOtak memiliki empat bagian: serebrum (otak besar), diensefalory batang otak(brainstem), dan serebelum (otak kecil). Hemisfer serebri berisi massa jaringanotak yang terbesar. Setiap hemisfer dibagi lagi menjadi lobus frontalis)parietalis, temporalis, dan oksipitalis.Otak merupakan jaringan luas neuron-neurorz (sel-sel saraf) yang saling ber-hubungan. ]aringan neuron ini terdiri atas badan-badan sel dan akson, yaituserabut panjang tunggal yang menghantarkan impuls ke bagian sistem sarafyang lain.Jaringan otak dapat berwarna kelabu atau putih. Substansia grlsea (substansikelabu) terdiri atas kumpulan badan sel neuron. Substansi ini membingkaipermukaan hemisfer serebri dan bingkai tersebut membentuk korteks serebri.Substansia albn (substansi putih) terdiri atas akson neuron yang terbungkus olehselubung mielin. Selubung mielin yang menciptakan wama putih itu me-mungkinkan impuls saraf berjalan dengan lebih cepat. Korpus kalosumSubstansia griseaSubstansia alba Kapsula interna Ganglia basalis Traktus oPtikus Talamus POTONGAN KORONAL OTAK]auh di bagian dalam otak terdapat kumpulan tambahan substansia grisea.Kumpulan substansia grisea ini meliputi ganglia basslis yang memengaruhigerakan, dan talamus serta hipotalamus (struktur di'dalam diensefalon). TaIa-mus rnengolah impuls sensorik dan menghantarkannya ke korteks serebri.Hipotalamus mempertahankan homeostasis dan mengatur suhu, frekuensidetak jantung, serta tekanan darah. Hipotalamus memengaruhi sistem endo-krin dan mengatur perilaku emosional seperti rasa marah serta doronganseksual. Hormon yang disekresikan dalam hipotalamus bekerja langsung padaglandula hipofise (pituitari).Kontras dengan jaringan di sekitamya, terlihat kapsula interna, yaitu suatustruktur substansia alba yang menjadi tempat berkumpulnya serabut-serabutsaraf bermielin yang datang dari seluruh bagian korteks serebri dan kemudianberjalan turun ke dalam batang otak. Batang otsk (brainstem) yang meng-hubungkan otak bagian atas dengan medula spinalis, memiliki tiga bagian:meserisefalon (midbrain), pons, dan medula oblongata.546 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGIKesadaran kita bergantung pada interaksi antara kedua hemisfer serebri yangintak dan struktur penting di dalam diensefalon serta batang otak bagian atas,y altu sistem pengnktifan (pembangkitan) retikular.Serebelum (otak kecil) yang berada pada dasar otak, mengoordinasikan semuagerakan dan membantu mempertahankan agar tubuh kita tetap tegak dalamruang. Seglnen medula spinalis C2 Radiks saraf C2Radiks saraf Cs$egrnen medulaspinali*\"1\"1Radiks saraf T1Anterior T Posterior$egmen filedula iTn Prosesus spinosusspinalis l-1 I t,. vertebra L1 Tl T,,Segmen m*du!aspin*lis $1 Kauda ekuinaRadiks saraf 51 sl MEDULA SPINALIS, PANDANGAN LATERAL 547MEDULA SPINALISMedula spinalis merupakan massa jaringan saraf berbentuk silinder yang ter-selubung di dalam tulang kolumna vertebra; struktur ini membentang darimedula oblongata hingga vertebra lumbalis pertama atau kedua. Massa ja-ringan saraf tersebut berisi lintasan saraf motorik dan sensorik yang pentingyang berjalan keluar dan masuk medula spinalis melalui radiks saraf anteriorserta posterior dan saraf spinal serta perifer. Medula spinalis juga memper-antarai aktivitas refleks pada refleks tendon dalam (atau refleks saraf spinal).Lintasan motorik serta sensorik dan refleks-refleks tendon dalam akan di-bicarakan lebih lanjut pada hlm. 550-555.Medula spinalis dibagi menjadi lima segmen: servikal (C1-8), torakal (T1'-12),lumbal (L1-5), sakral (S1-5), dan koksigeal.BAB I6 T SISTEM SARAF

ANATOMI DAN FISIOLOGIPerhatikan bahwa medula spinalis tidak sepanjang kanalis vertebra. Level ra-diks saraf yang keluar dari medula spinalis berbeda dengan level vertebra didekatnya. Radiks saraf lumbal dan sakrai berjalan dengan jarak intraspinalyang terpanjang. Radiks ini tampak mengembang seperti ekor kuda padaL1-2 sehingga tercipta istilah kauda ekuina (Untuk menghindari cedera padamedula spinalis, sebagian besar pungsi lumbal dilakukan pada sela antar-vertebra L3-4.)I Sistem Saraf TepiNERVUS KRANIALISKedua belas pasang serabut saraf khusus yang dinamakan neraus kraruaLrsmuncul dari dalam tengkorak atau kranium. Nervus kranialis II hingga XIImuncul dari diensefalon dan batang otak seperti diilustrasikan di bawah ini.(Nervus kranialis I dan II sebenarnya merupakan jaras serabut saraf yangmuncul dari dalam otak.) Sebagian nervus kranialis terbatas pada fungsimotorik atau sensorik secara umum, sementara sebagian lain memiliki fungsikhusus untuk indra penciuman, penglihatan, atau pendengaran (I, II, Vm).Fungsi nervus kranialis (NK) yang paling relevan dengan pemeriksaan fisikdirangkumkan pada halaman berikutnya. OIENSEFALON Glandula hipofise (piturtari) ll nervus optikus traktus NK I neruus olfaktonus NK V nervus MESENSEFALON trigeminus NK lll nervus okulomotonus NK Vl neruus NK lV nervus NK Vll nervus troklearis NK VIII akustikus MEDULA -NK tX oBLONGATA nervus glosofaringeus Serebelum NK X nervus vagus NK Xl nervus asesorius spinalis iilJi:::v* PERMUKAAN INFERIOR OTAKNERVUS PERIFER (SARAF TEPI)Selain nervus kranialis, sistem saraf tepi (perifer; iuga meliputr saraf sprnaldan saraf tepi yang mernbawa impuls saraf ke dan dari medula spinalis. Tigapuluh satu pasang saraf yang melekat pada medula spinalis adalah: 8 pasangsaraf servikaf 12 pasang saraf torakal 5 pasang saraf lumbal, 5 pasang sarafsakral, dan 1 pasang saraf koksigeal. Setiap saraf memiliki radiks anterior(ventralis) yang mengandung serabut-serabut motorik dan radiks posterior548 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGINo. Nervus Kranialis Fungsi MATA KANAN (NK ilt. tv. Vt)I Olfaktorius lndra pembau/penghidull Optikusilt Okulomotorius PenglihatanIV Troklearis Konstriksi pupil, gerakan membuka mau, dan sebagianVI Abdusens besar gerakan ekstraokularV Trigeminus Gerakan mata ke arah infero'medial Deviasi bola mata ke lateral Motorik-m. temporalis dan maserer (mengatupkan rahang)l juga gerakan rahang ke lateral Sensorik-fasial. Saraf ini memiliki tiga cabang: (l)oftal- mika, {2) maksilaris, dan (3) mandibularis. Muskulus temporalis Muskulus maseter NK V SENSORIK NKV-MOTORIKvil Fasialis l4otorik-gerakan waiah yang meliputi ekspresi wajah, Muskulus trapezus gerakan menutup mata, dan mengatupkan mulutvllt Akustikus NK XI MOTORIKIX Glosofaringeus Sensorik-indra pengecap untuk rasa asin, manis, asam, dan pahit pada dua-per tiga anterior lidahX Vag:rs Pendengaran {cabang koklear} dan keseimbangan (cabangXI Asesorius spinalis vestibularis)xlr Hipoglosus i4otonk-faring Sensonk-bagian posterior membran timpani dan kanalis auditorius. faring dan bagian posterior lidah yang meliputi indra pengecap (asin, manis, asam, pahi$, t\4otonk-palatum, faring, dan laring Sensorik-faring dan laring .iVlotoni<-m. sternomastoideus dan m. trapezius bagian atas /rloton'k*Lidah.BAB 16 SISTEM SARAF 549

ANATOMI DAN FISIOLOGI(dorsalis) yang mengandung serabut-serabut sensorik. Radiks anterior danposterior menyatu untuk membentuk saraf spinal yang pendek (<5 mm).Serabut saraf spinal bersatu dengan serabut yang sama dari tingkat lain untukmembentuk saraf tepi. Sebagian besar saraf tepi berisi serabut sensorik (aferen)danmotorik (eferen).Seperti halnya otak, medula spinalis berisi substansia grisea dan alba. Nukleussubstansia grisea merupakan kumpulan badan sel saraf yang diselubungi olehjaras (traktus) serabut saraf berwama putih yang menghubungkan otak dengansistem saraf tepi. Perhatikan gambaran nukleus substansia grisea yang ber-bentuk kupu-kupu dengan komu anterior dan posteriomya. Kornu posterior Radiks posterior Ganglion radiks posterior Serabui sensorik aferen Sel kornu Radiks anterior anterior MEDULA SPINALIS, POTONGAN MELINTANGI Refleks Spinal: Refleks Tendon DalamRefleks tendon dalam atau refleks regangan otot dihantarkan melalui struk-tur pada sistem saraf pusat ataupun tepi. Ingat, refleks merupakan responsstereotipikal involunter yang dapat melibatkan sedikitnya dua neuron-satuneuron aferen (sensorik) dan satu neuron eferen (motorik)-yang menyilangsebuah sinaps. Refleks tendon dalam pada lengan dan tungkai merupakanrefleks monosinaptik semacam ini. Refleks tersebut menggambarkan satuanfungsi sensorik dan motorik yang paling sederhana. (Refleks lain bersifatpolisinaptik yang melibatkan interneuron yang berada di antara neuronsensorik dan motorik.)Untuk menimbulkan refleks tendon dalam, lakukan pengetukan yang cepatpada tendon otot yang teregang sebagian. Untuk dApat mencetuskan refleks,semua komponen refleks harus utuh; komponen tersebut meliputi: serabutsaraf sensorik, sinaps medula spinalis, serabut saraf motorik, sambungan neuro-muskular, dan serabut-serabut otot. Ketukan pada tendon akan mengaktifkanserabut-serabut sensorik khusus pada otot yang teregang sebagian denganmemicu impuls sensorik yang berjalan ke medula spinalis melalui saraf tepi.Serabut sensorik yang terangsang itu bersinaps langsung dengan sel komuanterior yang mempersarafi otot yang sama. Ketika impuls saraf melintasisambungan neuromuskular, otot akan berkontraksi secara tiba-tiba dan gerak-an ini melengkapi lengkung refleks.Karena setiap refleks tendon dalam meliputi segmen spinal tertentu bersama-sama dengan serabut sensorik dan motoriknya, refleks yang abnormal dapatmembantu Anda dalam menentukan lokasi suatu lesi patologis. Anda harus550 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGImengetahui tingkat atau level segmental refleks tendon dalam. Anda ilapatmengingatnya dengan mudah melalui rangkaian numeriknya dengan urutannaik dari pergelangan kaki ke trisept yaitu 51-L2,3, 4,-C5, 6,7.Refleks pergelangan kaki (refleks Achilles) terutama sakral 1Refleks lutut (patela) Lumbal2,3,4Refleks supinator (brakioradialis) Servikal5, 6Refleksbiseps Servikal5,6Refleks triseps ServlkaL6,7Refleks dapat dimulai dengan menstimulasi kulit dan juga otot. Sebagaicontoh, goresan pada kulit abdomen akan menimbulkan kedutan otot se-tempat. Refleks superfisial (kutaneus) dan segmen-segmen spinalnya yang ber-sesuaian meliputi:Refleks abdomen-atas Torakal 8,9,10 -bawah Torakal 10,7L ,12Refleks plantaris Lumbal5, Sakral 1I Lintasan MotorikLintasan motorik berisi upper motor neuron, sinaps dalam batang otak atau me-dula spinalis, dan lower motor neuron. Badan sel saraf atau upper motor neuronberada di dalam daerah motorik pada korteks serebri dan beberapa nukleuspadabatang otak; akson sel saraf inibersinaps dengannukleus motorik dalambatang otak (untuk nervus kranialis) dan dalam medula spinalis (untuk saraftepi). Lozaer motor neuron memiliki'badan sel saraf di dalam medula spinalisyang dinamakan sel-sel kornu anterior; aksonnya mentransmisikan impulsmelewati radiks anterior serta saraf spinal ke saraf tepi dan kemudian berakhirpada sambungan neuromuskular.Ada tiga jenis lintasan motorik yang berada pada sel komu anterior, yaitu trak-tus kortikospinalis, sistem ganglia basalis, dan sistem serebelar. Selain itu, ter-dapat lintasan tambahan yang bermula di batang otak dan memperantaraitonus otot fleksor serta ekstensor pada gerakan dan postur ekstremitas; lintasanini tampak paling dominan dalam keadaan koma (lihat Tabel16-1.6, hlm. 632).Semua lintasan motorik yang tinggi ini memengaruhi gerakan melalui lowermotor neuron saja-yang kadang-kadang dinamakan \"final common pathway\".Setiap gerakan, baik yang dimulai secara volunter di dalam korteks serebri,maupun secara otomatis di dalam ganglia basalis, atau secara refleks di dalamreseptor sensorik, pada akhimya harus diterjemahkan menjadi tindakan ataukerja yang nyata melalui sel-sel komu anterior. Lesi pada salah satu daerah iniakan memengaruhi gerakan atau aktivitas refleks.Ketika traktus kortikospinalis mengalami kerusakan atau kehancuran, fungsi-nya di bawah level cedera akan menurun atau menghilang. Ketika upper motorneuron mengalami kerusakan di atns persilangan jaras sarafnya dalam medula oblo'ngata, gangguan motorik akan terjadi pada sisi ynng beilawanan atau kontralateral.Pada kerusakan yang terjadi di baraah persilangan tersebut, gangguan motorik akanditemuknn pada sisi tubuh yang sama atau ipsilateral. Ekstremitas yang terkenaakan menjadi lemah atau mengalami paralisis (kelumpuhan), dan gerakan yangterampif rumit, serta halus akan terlihat dilakukan dengan lebih buruk bila di-banding gerakan nyata (kasar). Tonus otot akan meningkat dan refleks tendondalam menunjukkan aktivitas yang berlebihan.BAB I6 T SISTEM SARAF 551

ANATOMI DAN FISIOLOGILINTASAN MOTORTK UTAMAr Trofttus kortikospincrir {piramidalis}. Traktus kortikospinalis rnemperantarai gerakan volunter dan mengintegrasikan gerakan yang terampil, rumit, atau halus dengan mensdrnulasi keria otot tertentu serta rnenghambat kerfa otot lain. Jaras saraf ini juga mernbawa imputs yang menghambat tonus otot, yaitu tegangan {tension) ringan yang dipertahankan oleh ctot, normal bahkan saat otot tersebut berada dalam keadaan rilek. Trakus kortikospinalis berawal dalam korteks motorik otak. Serabut motoriknya beriala* ke bawah ke dalam medula oblongata dan di dalam struktur ini membentuk sebuah bangunan anatomi lang menyerupai piramid, Di rempat,ini, sebagian besar serabul motorik saling rnenyilang ke sisi yang berlawanan atau kontrolaterol bagian medula tersebrjt, kemudian ffelaniutkan perialanannya ke bawah dan bersinaps dengan sel-sel kornu anterior atau dengan neuron perantara. Jaras saraf yang bersinaps dalam batang otak deng4n nukleus motorik nervus kraniaiis dinamakan troktus koraftobulbon\.r Sistem gonglia bosolis. Sistem ini merupakan sistem yang luar biasa kompleks dan me- liputi berbagai linta$an motodk yang terdapat di antara korteks serebri, gnglia basalis, batang otak, dan medula spinalis. Ganglia basalis membantu mempeftahankan tonus otot dan mengendalikan gerakan tubuh, khususnya gerakan otomatis nyata seperti berjalan.r Sistem serebelor. Serebelum menerima asupan sensorik maupun motorik dan mengoordinasikan akivitas motorik, mempertahankan keseimbangan, serta membantu pengendalian postur tubuh.Kerusakan pada lower motor neuron menyebabkan kelemahan serta paralisisyang ipsilateral, tetapi pada kasus ini tonus serta refleks ototnya akan berkurangatau tidak ada.Penyakit pada sistem ganglia basalis atau sistem serebelar tidak menyebabkanparalisis tetapi dapatmenimbulkan disabilitas. Kerusakan sistem ganglia basalismengakibatkan perubahan pada tonus otot (paling sering peningkatan tonusotot), gangguan postur serta cara berjalan, kelambatan atau gangguan padagerakan spontan dan otomatis yang dinamakan bradikinesia, danberbagai gerak-an involunter. Kerusakan serebelum akan mengganggu koordinasi, cara ber-ialan, dan keseimbangan tubuh, serta menurunkan tonus otot.I Lintasan Sensoriklmpuls sensorik tidak hanya berperan dalam aktivitas refleks sebagaimanatetah dijelaskan sebelumnya, tetapi juga memberi fungsi sensasi yang disadari,mengalibrasi posisi tubuh dalam ruang dan membantu mengatur fungsrotonom intemal seperti tekanan darah, detak jantung, dan respirasi.Sistem reseptor sensorik yang kompleks akan menghantarkan impuls darikulit, membran mukosa, otof tendory dan organ viseral. furabut sensorik meng-urus fungsi sensasi seperti nyeri, suhu, posisi dan sentuhan (raba), berjalanmelalui saraf tepi serta radiks posterior dan kemudian masuk ke dalam medulaspinalis. Setelah berada di dalam medula spinirlis, impuls sensorik akan men,capai korteks sensorik otak melalui salah satu dari dua lintasan: traktus spino-talamikus atau kolumna posterior.Di dalam satu atau dua buah segmen sprnal dari ternpat masuknya ke dalammedula spinalis, serabut saraf sensorik yang menghantarkan impuls sensasinyeri dan saftu berjalan ke dalam kornu posterior medula spinalis serta ber-sinaps dengan neuron sensorik sekunder. Serabut sensorik yang menghantar-kan impuls raba kasar-sllatu sensasi y*g dipersepsikan sebagai sentuhanringan, tetapi tanpa dapat menentukan lokasinya secara akurat-juga berjalanke dalam komu posterior dan bersinaps dengan neuron sekunder. Kemudianneuron sekunder terscbut menyilang ke sisi yang berlawanan dan berjalan keatas di dalam traktus spinotalamikus menuju talamus.552 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGI Iangan Ta la mus Kapsula r nternaMESENSEFALON I raklus kortrkOsprnalrs(MIDBRAIN) -lraktus kortrkobulbafl sMEDULA OBLONGATA PtramroMFDi-,IA SPINAI IS Traktus kortrkosprnalrs lateralis Iraktus kortrkosprnals 553 anterior LINTASAN MOTORIK: TRAKTUS KORTIKOSPINALIS DAN KORTIKOBULBARISSerabut saraf yang menghantarkan impuls untuk posrsr setta getltran (otbrasr)akan berjalan langsung ke dalam kolumna posterior medula spinalis, kemudianke atas ke dalam medula oblongata bersama-sama dengan serabut saraf yangmentransmisikan impuls untuk raba halus, yaitu sentuhan yang lokasinya dapatditentukan secara akurat dan bisa dibedakan dengan halus. Serabut-serabutsaraf ini bersinaps dalam medula oblongata dengan neuron sensorik sekunder.Serabut-serabut yang diproyeksikan dari neuron sekunder tersebut akan me-nyilang ke sisi yang berlawanan pada level medula oblongata untuk kemudianmeneruskan perjalanannya sampai ke talamusPada leael talamus akan dipersepsikan kualitas sensasl yang umum (mlsalnya,rasa nyeri, dittg^, perasaan yang menyenangkan dan hdak menyenangkan),tetapi pembedaan yang halus tidak dapat dilak.rkan. Untuk mendapatkanpersepsi yang lengkap, kelompok neuron sensorik yang ketiga akan mengirim-kan imptrls dari talamus ke korfeks sensorik dalam otak. Di sini semua stimulusBAB 15 . SISTEM SARAF

ANATOMI DAN FISIOLOGIakan dilokalisasi dan kemudian LOBUS PARIETALIS Daerah lengandilakukan pembedaan di antara Daerahstimulus-stimulus tersebut. wajahLesi pada berbagai tempat yang ber- TALAMUSbeda dalam lintasan sensorik akanmenghasilkan berbagai jenis gang- MEDULA OBLONGATA Kolumna posteriorguan sensorik yang berbeda pula. Traktus spinotalamikus : Posisi dan getaranPola gangguan sensorik bersama- Raba halussama dengan hasil temuan motorik Nyeri dan suhu Raba kasar Radiks posterioryang menyertai akan membantu GanglionAnda dalam mengidentifikasikan MEDULA SPINALIS T5 radiks posteriorkemungkinan tempat terjadinya lesi MEDULA SPINALIS L4penyebab gangguan tersebut. Lesidalam korteks sensorik dapat tidak LINTASAN SENSORIK: TRAKTUS SPINOTALAMIKUS DAN KOLUMNA POSTERIORmengganggu persepsi rasa nyeri,rab4 dan posisi, kendati dapat me-mengaruhi fungsi pembedaan (dis-kriminasi) yang halus. Seseorangyang terkena lesi di daerah tersebuttidak dapat menilai ukurary bentukatau tekstur sebuah benda dengancara merabanya sehingga dia tidakmampu mengenali barang tersebut.Gangguan pada sensasi posisi dangetaran, sedangkan sensasi lainmasih dipertahankan menunjukkanadanya penyakit pada kolumnaposterior, sedangkan semua gang-guan sensasi dari daerah pinggangke bawah bersama-sama denganparalisis dan keadaan hiperreflekspada tungkai menunjukkan adanyatranseksi medula spinalis (lihatTabel 16-5, hlm. 613). Raba kasardan sentuhan ringan sering masihdipertahankan kendati medulaspinalis mengalami kerusakan yangparsiaf karena impuls yang berasaldari salah sisi tubuh akan berjalanke kedua sisi medula spinalis.Pengetahuan tentang dermatom saraf juga akan membantu Anda dalam me-nentukan lokasi berbagai lesi neurologi. Dermatom adalah daerah kulit berbentukseperti pita yang diineraasi oleh radiks sensorik sebuah saraf spinal. Pola dermatomtersebut dipetakan pada dua buah gambar berikut ini. Levelnya jauh lebihbervariasi daripada yang ditunjukkan oleh diagram tersebut dan dermatomyang satu bisa saling tumpang tindih dengan dermatom lain. Saraf sensorikdari setiap sisi tubuh akan sedikit saling tumpang thdih ketika menyilang digaris tengah. Distribusi beberapa saraf tepi yang penting diperlihatkan padalampiran yang ada di sebelah kiri.jangan mencoba menghafal semua dermatom ini. Namun, penting bagi Andauntuk mengingat beberapa lokasi dermatom.554 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGI C3 Bagian anterior leher T4 Puting susuNervus Nervusradialis ulnaris Nervus L5 Bagian anterior medianus pergelangan kaki dan kaki Neruus kutaneus DERMATOM YANG DIINERVASI OLEH RADIKS POSTERIOR lateralis pada paha Nervus kutaneus femoralis anterior Nervus kutaneus lateralis pada betis Nervus peroneus superfisialis Cabang kutaneus nervus safenusDAERAH YANG DIINERVASI OLEH SARAF TEPIBAB I6 T SISTEM SARAF 555

ANATOMI DAN FISIOLOGI C3 Bagran postenor leher C6 lbu jari S3 S4 S5DAERAH YANG DIINERVASI OLEH SARAF TEPI DERMATOM YANG DIINERVASI OLEH RADIKS POSTERIOR556 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGI 557I Perubahan Seiring Pertambahan UsiaPertambahan usia dapat memengaruhi semua aspek sistem saraf yang di-mulai dari status mental hingga fungsi motorik serta sensorik dan refleks-refleksnya. Berbagai kehilangan yang berkaitan dengan usia dapat menjadibeban yang merugikan pada fungsi mental manula. Kehilangan ini meliputikematian orang serta sahabatyang dicintainya, pensiun dari pekerjaan yangsangat berarti bagi dirinya, penurunan penghasilan, berkurangnya kemampu-utr firik yu.rg meliputi gangguan penglihatan serta pendengaran, dan mungkinpula penurunan stimulasi atau peningkatan pengisolasian diri. Selain itu,berbagai perubahan biologis akan memengaruhi otak yang bertambah tua.Volume otak dan jumlah sel dalam kortek serebri akan menurun; perubahanmikroanatomik biokimiawi juga ditemukan dalam Proses pertambahan usiaini. Walaupun demikiary sebagian besar pria dan wanita dapat beradaptasisecara baili dengan proses penuaan. Mereka mampu mempertahankan keper-cayaan dirinya, mereka mengubah aktivitasnya dengan cara tertentu hinggaseiuai dengan kemampuan serta keadaannya yang sedang mengalami per-ubahan ini, dan pada akhirnya mereka dapat mempersiapkan diri merekasendiri dalam menghadapi kematian.Dalam melakukan pemeriksaan untuk menilai sistem saraf pada manula, ter-ka<lang sulit dibedakan antara perubahan yang disebabkan oleh pertambahanusia ying normal dan penyakit yang berhubungan dengan usia atau penyakitlain. Namun, beberapa hasil pemeriksaan yang Anda anggaP abnormal padaorang muda, d.apalte4adi cukup sering di antara para manula sehingga Andamengaitkannya dengan proses pertambahan usia semata. Perubahan padafungil pendengaran, penglihatan, gerakan ekstraokular dan ukurary bentuk serta daya reaksi pupil telah diuraikan dalam Bab 5 (lihat hlm. 136-138). Perubahan pada sistem motorik sering terjadi. Para manula bergerak dan be- reaksi dengan kecepatan serta ketangkasan yang kurang bila dibandingkan otuog *.tdu, dan massa otot skeletal pada manula akan semakin berkurang. Tangln orang yang berusia lanjut sering kali terlihat kurus dan hanya tulang karena otot kecilnya sudah mengalami atrofi. Cari tanda penyusutan massa otot pad.a bagian punggung tangan tempat atrofi muskulus interoseus dorsalis meninggalkao celungan atau sulkus. seperti diilustrasikan pada hlm. 583, perubihan ini sering terlihat paling nyata pada bagian di antara ibu jari tangan dan tangan (os metakarpal pertama dan kedua), namun dapat pula ditemukan di antari tulang metakarpal yang lain. Atrofi otot kecil dapat pula membuat eminensia thenir dan hipothenar pada telapak tangan menjadi rata. Kendati berkurang, kekuatan otot relatif dipertahankan dengan cukup baik. Otot-otot lengan din tungkai dapat pula menunjukkan atrofi. Keadaan ini kadang- kadang menonjolkan penampakan besamya persendian di dekatnya' Terkadang seorang manula mengalami tremor esensial yang benigna pada kepal4 tahul.Ig, bibir, atau tangan yang dapat dikelirukan dengan parkinsonis- *\" 1t-tt*. 618). Namurg berbeda dengan tremor parkinsonian, tremor benigna menunjukkan gerakan yang sedikit lebih cepat dan akan menghilang saat isti- rahat; selain itu, tremor benigna tersebut tidak disertai dengan rigiditas otot. Sensasi terhadap getaran atau vibrasi sering kali menurun atau hilang pada kaki dan pergelangan kaki (kendati tidak demikian pada jari-jari tangan atau di daerah tolarg kering). Sesuatu yang lebih iarang dijumpai adalah sensasi terhadap posisi tubuh dapat berkurang atau menghilang. Pertambahan usia dapat pula mengubah beberapa refleks. Refleks muntah dapat berkurang atau tidak ada. Refleks pergelangan kaki dapat menurun atau BAB I6 I SISTEM SARAF

RIWAYAT MEDIShilang secara simetris walaupun rangsangannya diperkuat. Hal yang lebihjarang dilumpai, refleks iutut dapat terkena pula secara simetris. Refleksabdomen dapat menurun atau hilang, sebagian terjadi karena perubahanmuskuloskeletal pada kaki, refleks plantaris menjadi tidak begitu jelas sertalebih sul i t d i interpretasi.Jika semua perubahan seperti yang telah diuraikan sebelumnya disertai denganabnormalitas neurologi yang lairy atau jika atrofi dan perubahan refleksnyaterjadi secara asimetris, Anda harus mencari penyebab selain dari pertambahanusia.Sebagianbesar manula menunjukkan hasil yangbaik dalam pemeriksaan statusmental mereka; namury gangguan fungsional dapat menjadi semakin nyata,khususnya pada usia yang semakin lanjut. Banyak manula mengeluhkan dayaingat mereka. \"Demensia benigna\" merupakan penyebab kehilangan dayaingat yang lazim dijumpai dan dapat terjadi pada segala usia. Istilah ini meng-acu pada kesulitan untuk mengingat nama orang atau benda atau detaii ter-tentu dalam berbagai kejadian khusus. Menyebutkannya sebagai fenomenayang lazirrr-kalau keadaannya memang tepat-dapat membantu menente-ramkan perasaan pasien yang khawatir jika keadaannya itu menandakan pe-nyakit Alzheimer. Selain demensia yang terbatas ini, para manula sering mem-peroleh kembali data-data serta memprosesnya dengan lemah lembut danmereka membutuhkan waktu yang lebih lama dalam mempelajari materi yangbaru. Respons motoriknya bisa menjadi larnbat, dan kemampuannya untuk me-laksanakan tugas-tugas yang kompleks dapat terganggu.Dokter harus sering mencoba untuk membedakan perubahan yang ber-hubungan dengan usia ini dari manifestasi kelainan jiwa yang spesifik, yangsebagian di antaranya lebih lazim terjadi ketika usia bertambah lanjut sepertidepresi dan demensia. Membedakan gangguan ini dengan keluhan medismungkin sulit dilaksanakary khususnya karena gangguan emosi maupun per-ubahan kognitif dapat mengganggu kemampuan pasien dalam mengenali ataumelaporkan gejaianya. Pasien yang berusia lanjut juga lebih rentan terhadapkeadaan delirium, yaitu keadaan bingung sementara (temporary confusional state)yangdapat menjadi petunjuk pertama terjadinya infeksi atau permasalah-an karena penggunaan obat-obatan. Dokter harus belajar mengenali semuakeadaan ini dengan cepat dan melindungi pasien dari bahaya. (Informasimengenai pendeteksian keadaan ini dapat ditemukan pada hlm. 559-562,Riwayat Medis pada hlm. 562-564, Penyuluhan dan Konseling Kesehatary dandalam Tabel 16-1, Kelainan Emosi, hlm. 609 serta Tabel 16-5, Delirium danDemensia, him.613).RIWAYAT MEDISr Per.ubahan pada emosi, perhatian, atau bicara PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATANr Perubahan pada orientasi, daya ingat {memori}, wawasarL atas Penilaianr Delirium atau demensiar Sakit kepalar Pening atau vertigor Kelemahan umum, proksimal atau distalr Farirasa, sensasi yang abnormal atau menghilang r,Kehilangan kesadaran, sinkop, atau keadaan hampir sinkopr Serangan epilepsl atau bangkitan (seizures)r Trernor atau gerakan invotunter558

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASSebagian besar informasi mengenai status mentql pasien menjadi jelas pada Lihat Tabel l6- l, Kelainansaat dilakukan anamnesis atau wawancara. Ketika berbicara dengan pasien Emosi, hlm. 609 dan Tabel l6-dan mendengarkan ceritanya, Anda harus menilai tingkat kesadarannya, keada- 2, Kelainan Bicara, hlm. 610.an umum serta emosinya, dan kemampuannya untuk memperhntikan, mengingat, Lihat Tabel l6-3, Kelainan Ansietas, hlm. 60 I dan Tabelmemahami, serta berbicqra. Dengan menempatkan perbendaharaan kata serta l6-4, Kelainan Psikotik,pengetahuan umum pasien dalam konteks latar belakang budaya dan pen- hlm. 612.didikannya, Anda sering kali dapat menaksir tingkat kecerdasannya secarakasar. Demikian pul4 respons pasien terhadap penyakit dan keadaan hidupnyasering kali memberitahukan kepada Anda tentang derajat wawasan dan pe-nilaian (kemampuan untuk berwawasan dan mempertimbangkan kebenaran.Penj.). Jika pasien memiliki isi pikiran, preokupasi, keyakinary atau persepsiyang tidak lazim, Anda harus menggalinya ketika hal tersebut muncul selamawawancara. Jika Anda mencurigai permasalahan pada orientasi dan daya ingat,Anda dapat bertany4 \"Coba diingaf kapan terakhir kali Bapak/Ibu membuatjanji untuk memeriksakan diri di klinik . . .?\" . .. \"Dan hari ini tanggal berapa?\"Semakin banyak Anda dapat menyatukan penggalian statlrs mental pasien kedalam riwayat medis yang sensitif, semakin kecil kemungkinan tindakan initerasa sebagai suatu interogasi.Untuk sebagian pasiery Anda perlu melengkapi wawancara Anda denganpertanyaan tentang hal-hal yang khusus. Anda dapat menentukan apakahperlu bertanya lebih lanjut dan meneruskannya dengan pemeriksaan statusmental yang formal. Komponen pemeriksaan status mental dijelaskan dalambagian tentang Teknik Pemeriksaan, hlm. 567-568.Semua pasien yang dicatat atau dicurigai terkena lesi otak, gejala psikiatri atau Tanda-tanda yang.mungkingambaran perilaku yang tidak jelas atau berubah seperti yang dilaporkan oleh menunjukkan depresi atauanggota keluarganya, harus menjalani pemeriksaan sistematik lebih lanjut. demensia.Pasien mungkin mengalami perubahan perilaku yang tidak jelas, kesulitanuntuk meminum obatnya dengan benar, persoalan dalam mengurus pekerja- Lihat Tabel l6-5, Delirium dan Demensia, hlm. 613.an rumah tangga atau membayar rekening tagihan (air, listrik, koran, dll.), ataukehilangan minat dalam aktivitas yang biasa dijalaninya. Pasien lain mungkinberperilaku aneh setelah menjalani pembedahan atau selama menderita pe-nyakit akut. Setiap permasalahan harus diidentifikasi dengan sebaik-baiknya.Fungsi mental akan memengaruhi kemampuan dalam mempertahankan pe-kerjaan dan sering kali penting dalam menilai disabilitas.Dua di antara sejumlah keluhan dan gejala yang paling sering dijumpai pada Lihat Tabel 5- l, Sakit Kepala,kelainan neurologi adalah sakit kepala dan perasaan pening. Lihat halaman 138 hlm.174-177.dan 142 untuk tinjauan ulang riwayat yang berkenaan dengan keluhan dangejala ini. Perdarahan subaraknoid dapatUntuk keluhan sakit kepala, jangan lupa menanyakan lokasi, intensitas, berapa menimbulkan keluhan \"sakitlama berlangsun& dan setiap keluhan lain yang menyertai seperti perubahan kepala paling hebat yang pernahvisual, kelemahary atau gangguan sensasi. Tanyakan apakah sakit kepalanya dirasakan selama hidup saya.\"dipengaruhi oleh batuk, bersin, atau gerakan kepala yang mendadak. Sakit kepala tumpul yang dipe- ngaruhi oleh manuver sepertiKeluhan pening (pusing; dizziness) dapat mempunyai banyak arti. Anda perlu ini, khususnya saat bangun tidurmengetahui dengan benar apa yang dialami pasien. Apakah pasien merasa dan kembali terasa pada lokasiIBAB 16 SISTEM SARAF yang sama, ditemukan pada lesi massa sePefti tumor otak. Kepala yang terasa ringan di- temukan pada keadaan palpitasi, 559

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASkepalanya ringan atau mau pingsan? Apakah terdapat keluhan uertigo, yaitu keadaan hampir sinkop karenaperasaan pusing tujuh keliling atau Perasaan seperti ruangan berputar? stimulasi vasovagal, tekanan darah yang rendah, penyakit demam dan lain-lain. Venigo ditemukan pada kelainan di telinga tengah, tumor batang otak. Lihat Tabel 5-2, hlm. 178.Khusus pada pasien yang berusia lanjut, apakah ada riwayat penggunaan Diplopia, disartria, dan ataksiaobat yang turut menimbulkan keluhan pening? Apakah terdapat keluhan atau ditemukan pada serangangejala penyerta seperti penglihatan ganda atau diplopia, kesulitan men)'usnn iskemia sepintas (TIA; tronsientkata-kata, atau disartria, atau kesulitan berjalan atau mempertahankan kese- ischemic ottack) atau stroke yang mengenai sirkulasiimbangan tubuh, atau ataksia? posterior.Bagaimana dengan setiap keluhankelemahsn (rasa lemas, paresis) yang menyer- Kelemahan atau paralisis padatai, baik yang bersifat umum maupun yang terjadi pada bagian wajah atau tronsient ischernic atto ck ataubagian tubuh lain? Kelemahan merupakan gejala lain yang sering dijumpai dan stroke.memerlukan perhatian yang cermat untuk memperoleh rinciannya. Telusuriapa yang sesungguhnya dimaksudkan oleh pasien dengan keluhan tersebut. Kelemahan fokal dapat timbulGali apakah terdapat gelala paralisls atau kelumpuhan, atau apakah terdapat karena lesi yang bersifat iske-ketidakmampuan untuk menggerakkan satu bagian atau satu sisi tubuhnya. mik, vaskular, atau lesi berupaApakah kelemahan tersebut dimulai perlahan ataukah mendadak? Apakah ke- massa dalam sistern saraf pusat;adaan tersebut berjalan secara progresif? Bagaimana proses terjadinya? Bagian keadaan ini juga terjadi padatubuh mana saja yang terkena? Apakah kelemahan itu mengenai satu sisi tubuh kelainan sistem saraf tepi, kelainan neuromuskular, atauataukah kedua sisi tubuh? Gerakan apa saja yang dipengaruhi? kelainan pada ototnya sendiri.Pada kelemahan tanpa keluhan kepala yang terasa rhgut , coba bedakan antara Kelemahan proksimal bilateral ditemukan pada miopati. Ke-kelemahan proksimnl dan distal. Untuk kelemahan proksimal, tanyakan tentang lemahan bilateral yang terutama terjadi di bagian distal ditemu-kemampuannya dalam menyisir rambut, mencoba menjangkau sesuatu pada kan pada polineuropati. Ke-rak yang tinggi atau kesulitan untuk bangkit dari kursi atau mengangkat lemahan yang semakin parah ketika melakukan gerakan yangkakinya. Apakah kelemahan itu semakin bertambah ketika pasien mencoba berulang-ulang dan membaik pada saat istirahat menunjuk-gerakannya secara berulang-ulang dan membaik setelah ia beristirahat? Apakah kan miastenia gravis.terdapat gejala sensorik atau gejala penyerta? Untuk kelemahan distal padalengan, tanyakan tentang gerakan tangan seperti membuka futup stoples ataukaleng, atau menggunakan alat misal-nya gunting, tang, atau obeng. Untuk ke-lemahan distal pada tungkai, tanyakan apakah pasien sering tersandung.Temukan apakah pasien pemah merasakan adanya Sangguan sensasi? Tanya- Gangguan sensasi, parestesiakan apakah ia pemah mengalami patirasa dan minta untuk menjelaskan apa dan disestesia ditemukan pada lesi sentral di otak dan medulayang dimaksud serta lokasi keluhan tersebut. Apakah pasien pemah mengalami spinalis serta pada kelainan radiks dan saraf sensorikgangguan sensasi, kesulitan menggerakkan ekstremitas atau merasakan per- perifer; parestesia pada tanganubahan sensasi seperti kesemutan, atau seperti ditusuk-tusuk jarum? Mungkin dan di sekitar mulut ditemukanterdapat sensasi aneh tanpa adanya rangsangan yang nyata; keadaan ini di- pada keadaan hiperventilasi.namakan parestesia. Parestesia sering terjadi ketika lengan atau tungkai beradadalam posisi yang salah pada saat tidur; keadaan yang disebabkan oleh kom- Lihat Tabel 5- l, Sakit Kepala, hlm. 174-l77,Tabel l5-2, Rasapresi saraf ini sering diungkapkan oleh pasien dengan istilah kesemutan, Nyeri pada Leher, hlm. 533, dan Tabel l5-1, Nyeriperasaan seperti ditusuk-tusuk atau perasaan hangaf dingrru atau tertekan.Disestesin merupakan distorsi sensasi ketika bereaksi terhadap suatu stimulus Punggung Bawah, hlm. 532dan distorsi tersebut dapat berlangsung lebih lama daripada stimulus itusendiri. Sebagai contoh, seseorang dapat merasakan sentuhan ringan atausentuhan dengan ujung jarum sebagai perasaan terbakar atau kesemutan yangsangat iritatif atau tidak menyenangkan. Rusanyeri dapat terjadi karena sebab-sebab neurologi, tetapi biasanya dilaporkan bersama gejala dari sistem tubuhlainnya seperti dari kepala dan leher atau dari sistem muskuloskeletal.560 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASPertanyaan, \"Apakah Bapakfbu pernah pingsan atau tidak sadarkan diri?\" Lihat Tabel l6-6, Sinkop danakan membimbing diskusi ke arah kehilangan kesadaran. Penting untuk mulai Kelainan Serupa, hlm. 614-515.menggali apakah yang dimaksudkan oleh pasien dengan istilah kehilangankesadaran tersebut. Apakah pasien benar-benar merasa gelap atau masih men-dengar suara-suara pada saat ia tidak sadarkan diri yang menunjukkan masihadanya kesadaran tertentu? Jangan lupa untuk menggunakan istilah yangdeskriptif dengan cermat dan tepat. Sinkop merupakan kehilangan kesadaranyang mendadak tetapi hanya berlangsung sesaa! keadaan ini terjadi karenapenumnan aliran darah ke otak yang sering disebut dalam bahasa Inggrisdengan istilah fainting- Keluhan seperti perasaan mau pingsan, kepala yangterasa ringar; atau perasaan lemah, yang semuanya terjadi tanpa kehilangankesadaran yang sesungguhnya, disebut presinkop atau keadaan mendekntisinkop.Sedapat mungkin dapatkan uraian kejadian atau episode yang lengkap dan Orang muda dengan strestidak bias. Apa yang menyebabkan timbulnya kejadian tersebut? Apakah emosional dan gejala peringatansebelumnya terdapat gejala peringatan yang mendahului? Apakah pasien berupa flushing, rasa hangat atau nausea yang merupakansedang berdi{ duduk, atau berbaring ketika kejadian itu mulai terasa? Berapa gejala peringatan mungkin mengalami sinkop vosodepresorlama kejadian itu berlangsung? Apakah pasien masih mendengar suara-suara (otou vasovogal) dengan awitanketika pingsan dan pada saat akan sadar kembali? Seberapa cepat pasien pulih (onset) yang lambat dan hilang-kembali? Dalam pemeriksaan retrospektif, apakah saat timbul atau hilangnya nya gejala (offset) yang lambatitu berlangsung perlahan ataukah cepat? (sifat ini dikenal dengan istilah slow onset, slow oftet). SinkopTanyhkan juga apakah ada orang lain yang menyaksikan kejadian tersebut? kardiok akibat aritmia yang lebihJika y4 bagaimana pasien terlihat sebelum ia kehilangan kesadarannya, pada sering dijumpai pada pasiensaat mengalami kejadian dan sesudahnya? Apakah terdapat serangan epilepsi berusia lanjut sering terjadiatau bangkit an (seizures) seperti gerakan lengan atau tungkai? Apakah terdapat dengan onset dan oftet yanginkontinensia urin atau feses? Apakah terdapat keluhan perasaan mengantuk mendadak (sifat ini dikenalatau gangguan daya ingat sesudah kejadian itu berakhir? dengan istilah sudden onset, sudden oftet). Aktivitas motorik tonik-klonik, inkontinensia urin atau feses, dan keodoon postiktol menun- jukkan serongan epilepsi (bangkito n) umum. Berbeda dengan sinkop, pada serangan epilepsi dapat terjadi cedera seperci lidah yang tergigit atau ekstremitas yang memar.Krjorg Geizure; serangan epilepsi) merupakan gangguan paroksismal yang di- Lihat Tabel l6-7, Kelainansebabkan oleh pelepasan muatan listrik yang tiba-tibd dan berlebihan di dalam Kejang, hlm.6l6-617.korteks serebri atau struktur yang ada di bawahnya. Ada beberapa tipe 561kejang. Bergantung pada tipenya, serangan bangkitan dapat disertai denganatau tanpa penurunan kesadaran. Pada beberapa tipe kejang dapat timbulperasaan, proses berpikir, dan sensasi yang abnormal, termasuk penciuman,serta gerakan yang abnormal. Pertanyaan yang dapat membuka diskusi,antara lain \"Pemahkah Anda mengalami kejang atau serangan epilepsi?\" . . .'?pakah Anda pernah mengalami kejang atau konvulsi?\". Seperti halnyasinkop, arahkan pertanyaan Anda untuk mendapatkan uraian yang lengkapdan utuh yang meliputi keadaan pemicunya (presipitasi), gejala peringatan,dan perilaku serta perasaan selama serangan ataupun sesudahnya. Tanya-kan berapa usia pasien ketika serangan epilepsi mulai terjadi, frekuensi serang-an, setiap perubahan pada pola frekuensi atau gejalanya, dan penggunaanIBAB 16 SISTEM SARAF

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITASobat-obatan. Apakah terdapat riwayat trauma kepala atau keadaan lainnyayang memiliki kaitan sebagai penyebabnya?Tremor dan gerakan inaolunter lain dapat terjadi dengan atau tanpa manifes- Lihat Tabel l6-8, Gerakantasi neurologi tambahan. Tanyakan tentang gejala gemetaran, menggigil atau lnvolunter, hlm. 6 I 8-6 I 9.gerakan tubuh yang tidak mampu dikendalikan oleh pasien.Perbedaan dari semua gejala ini adalah tungkai yang terus bergoyang (restlessness Sindrom rest/ess hgs yang seringof the legs); keadaan ini hampir tidak bisa dijelaskan penyebabnya dan secara terjadi tetapi sering terlewat-khas terjadi pada saat istirahat dengan disertai oleh keinginan untuk terus kan ini biasanya merupakanmenggoyangkan tungkai. Gerakan berjalan akan meredakan keadaan ini. keadaan yang benigna (tidak berbahaya).PENYULUHAN DAN KONSELINGKESEHATANHingga sepertiga dari semua kunjungan pada pelayanan kesehatan primer me-libatkan kesehatan mental-depresi, kecemasan atau ansietas, psikosomatik,dan kelainan fungsi emosi serta mental yang lebih serius lain. Beban penderita-an yang ditimbulkan oleh semua kelainan ini sangat berat. Pada populasiumum, fokuskan perhatian Anda pada penyuluhan dan konseling kesehatanmengenai depresi, tentamina suisida, dan demensia, yaitu tiga keadaanpenting yang sering terlewatkan. Anda harus pula melakukan skrining untukpenggunaan obat-obatan atau alkohol (lihat hIm.46-47).Prevalensi depresi berat yang memenuhi kriteria diagnostik formal adalah 5-10\"/\" pada pria dan 10-20% pada wanita selama hidupnya. Para dokter ataupetugas kesehatan dalam pelayanan kesehatan primer tidak berhasil men-diagnosis depresi berat pada hampir 50% pasien yang terkena karena pe-tunjuk awal yang penting sering kali terlupakan seperti kepercayaan diriyang rendalu anhedonia (kegagalan dalam menemukan kesenangan dariaktivitas hidupnya sehari-hari), gangguan tidur, dan kesulitan berkonsentrasiatau mengambil keputusan. Skrining umum yang rutin temyata tidak mem-perbaiki hasil akhir; karena itu, sebaiknya targetkan penegakan diagnosis danpenanganannya pada pasien yang menunjukkan keluhan atau gejala. Perhati-kan dengan cermat semua gejala depresi khususnya pada pasien usia muda,wanit4 belum menikah, bercerai, hidup terpisatr, sakit serius atau kronis, atausedang berduka cita karena kematian orang yang dikasihinya. Pasien denganriwayat depresi atau dengan riwayat keluarga yang positif juga merupakankelompok berisiko. Kegagalan dalam menegakkan diagnosis depresi dapatberakibat fatal, yaitu angka bunuh diri pada pasien depresi berat adalahdelapan kali lebih tinggi daripada dalam populasi umum.*Dokter harus mahir dalam menggali proses timbulnya ide-ide atau keinginanuntuk bunuh diri (lihat Bab 2, hlm. 50). Angka bunuh diri paling tinggi di antarapria y-ang berusia lebih dari 65 tahun, namun kini semakin meningkat pada+U.S. Preventive Services Task Force: Bab 49: \"Screening for Depression.\" Dalam Guide to ClinicalPreztentiae Seraices. Baltimore, Williams and Wilkins, hln. 541,-546, 1996.562 PEI4ERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN 563para remaja dan orang dewasa muda. Faktor risikonya meliputi setiap riwayatpenyakit psikiatri (khususnya jika berkaitan dengan perawatan di rumah sakit),penyalahgunaan narkoba, kelainan kepribadian, riwayat percobaan bunuh diriatau riwayat bunuh diri dalam keluarga. Dokter harus bertanya tentang ke-pemilikan senjata api di rumah dan melakukan skrining ketergantungan alko-hol; senjata api ditemukan pada lebih separuh dari semua korban bunuh diriyang terjadi di Amerika Serikat dan intoksikasi alkohol menyebabkan hampir25\"/\" dari semua kematian karena bunuh diri. Setiap bukti tentang timbulnyaide-ide untuk bunuh diri harus dinilai lebih lanjut. Apakah pasien sudah men-dapatkan senjata? Apakah terdapat rencana atau catatan tentang keinginanbunuh diri? Pasien seperti ini harus segera dirujuk ke rumah sakit jiwa serta.pelayanan psikiatri d6n penanganan setiap permasalahan alkohol serta pe-nyalahgunaan obat/narkoba.Demensia, \"gangguan fungsi kognitif menyeluruh yang mengganggu aktivitasnormal\",+ mengenai 16% penduduk Amerika berusia di atiJ eS-tatrun. Ciri-cirinya yang penting meliputi daya ingat jangka-pendek dan panjang yangmenurun dan judgement yang terganggu. Proses berpikir menjadi miskin danbicara menjadi tersendat-sendat karena kesulitan untuk menemukan kata-kata.Disorientasi tempat dapat memberikan masalah atau bahkan berbahaya saatbepergian dengan jalan kaki maupun mengemudikan kendaraan. Sebagianbesar pasien demensia merupakan penderita penyakit Alzheimer (-50-85%)atau demensia vaskular multi-infark (-10-20%). Berhati-hatilah dalam meng-hadapi penyakit Alzheimer pada pasien dengan riwayat keluarga yang positifkarena risikonya akan meningkat tiga kali lebih tinggi daripada populasiumum.Demensia sering memiliki onset yang lambat, samar, dan mungkin tidak ter-deteksi oleh keluarga maupun dokter, khususnya dalam tahap-tahap permula-an. Pada saat ini masih belum terdapat tes skrining yang dapat diandalkanuntuk membantu Anda mendeteksi demensia secara dini dalam perjalananpenyakitnya. Dokter harus waspada terhadap bukti adanya perubahan padafungsi kognitif atau pada aktivitas pasien dalam kehidupannya sehari-hari danterhadap keluhan keluarga tentang perilaku pasien yang baru atau tidak lazim.Penggunaan Mini Mental Stqte Examination cukup membantu dalam menilaigangguan kognitif (kendati skomya dapat dipengaruhi oleh tingkat pendidikanpasien dan variabel budaya seperti bahasa). Setelah perubahan kognitif di,identifikasi, jangan lupa untuk menangani peranan obat-obatan yang mungkinterdapaf depresi, atau kelainan metabolik. Gabungkan pemeriksaan fungsikognitif dan perilaku dengan hasil pemeriksaan neurologi yang cermat padasaat Anda mengevaluasi pasien. Pastikan untuk mencari kondisi medis danpsikiatri lainnya yang dapat turut menimbulkan perubahan pada perilaku atautingkat aktivitas dalam kehidupan sehari-hari. Untuk pasien yang demensiadan keluarganya yang ikut terkena, pemberian bimbingan atau konselingmengenai kemungkinan timbulnya perilaku yang mengganggu, kecelakaanserta kejadian terjatuh, dan pencabutan hak mengemudikan kendaraan wajibdilakukan. Dokter dapat membantu mengembangkan diskusi ke arah masalah-masalah hukum seperti kuasa pengacara dan menyampaikan petunjuk selamapasien masih mampu untuk ikut memberikan pendapatnya dalam pengambil-an keputusan.Akhimya, arahkan perhatian klinis Anda secara langsung terhadap pencegah-an kejadian serebrovaskular. Stroke atau kejadian serebrovaskular (CVA;ffiorce:Bab48:,,ScreeningforDementia.,,Da1amGuidetoClinical Preaentioe Seroices.Baltimore, Williams and Wilkins, hlm. 531-541, 1996.BAB I6 r SISTEM SARAF

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATANcerebroaasculer nccident) merupakan penyebab utama kematian yang menem-pati urutan ketiga di Amerika Serikat dan turut memberikan kontribusinyakepada angka disabilitas yang tinggi di antara tenaga pekerja serta populasiumum. Insidensi stroke meningkat bersamaan dengan bertambalurya usia dan60% lebih tinggi pada orang-orang Amerika keturunan Afrika (kulit hitam)dibandingkan pada Kaukasian (kulit putih). Tugas pertama dokter dalam pen-cegahan stroke adalah mengendalikan hipertensi. Hipertensi akan memper-cepat perubahan aterosklerotik pada arteri karotis, vertebralis serta serebri, danmengganggu otoregulasi tekanan darah serebral. Keadaan ini merupakanfaktor risiko utama untuk stroke iskemik maupun hemoragik yang masing-masing menyebabkan lebih-kurang 85% dan 10\"/\" dari semua kejadian CVA.Selain ihr, dokter harus membimbing pasien untuk mengubah berbagai kondisiyang furut menimbulkan keadaan aterosklerosis seperti kebiasaan merokok,hiperlipidemi4 dan diabetes. Para pemakai narkoba harus diingatkan tentangkaitan antara stroke dan kokain.Dokter harus waspada terhadap ketuhan dan gejala serangan iskemia sepintas(TIA; transient ischemic attack) yang umumnya didefinisikan sebagai kejadianneurologi yang akan hilang sendiri dalam waktu 24 jarn. TIA dapat dianggapsebagai sinyal peringatan untuk terjadinya CVA yang bagi otak merupakanekuivalen serangan angina. Dalam satu tahun pertama sesudah mengalamiTIA, risiko terjadinya CVA adalah 6-7Y\", danbiasanya CVA terjadi pada dis-tribusi vaskular yang sama seperti TIA. Keluhan dan gejala TIA yang seringdijumpai meliputi gangguan penglihatan (khususnya kebutaan monokularyang sepintas akibat emboli), afasia, disartria, dan berbagai perubahan padagerakan atau sensasi wajah. Untuk TIA yang mengenai lintasan saraf motorikatau sensorik, perhatikan gejala gerakan yang canggun& kelemahan atau pa-resis, kelumpuhan atau paralisis, ataupun keluhan kesemutan/parestesia padalengan, tungkai, atau pada satu sisi tubuh.564 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENYULUHAN DAN KONSEI-ING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITAS Menunjukkan CVA hemisfer kiri pada distribusi arteri sere- bri media kiri dengan disertai hemiparesis kanan:l{anaR:::.' ,. 4+ ::.4+ :.. :, 4+ l:: .:: 4+.' . , 4+.i(ffi:--1- 1:,:]+ 2+:, '..V+ : ,, ,2* ,,, ,,1i-BAB I6 T SISTEM SAMF 555

TEKNIK PEMERIKSAANTEKNIK PEMERIKSAANAda tiga pertanyaan penting yang mengarahkan pemeriksaan neurologi:r Apakah status mentalnya normal?r Apakah pemeriksaan sisi kanan dan kiri tubuh menunjukkan hasil yang simetris?r Dan jika hasil pemeriksaan tersebut tampak asimetris atau abnormal, apa- kah lesi penyebabnya berada dalam sistem saraf pusat ataukah dalam sis- tem saraf tepi?Pada bagian ini, Anda akan mempelajari teknik pemeriksaan sistem saraf yangkomprehensif, tetapi bersifat praktis dan hasilnya dapat diandalkan. Pe-nguasaErn teknik-teknik tersebut merupakan persyaratan yang penting untukmelakukan pemeriksaan yang seksama. Pada awalnya teknik ini mungkinterlihat sulif tetapi melalui latihan, dedikasi, dan supervisi, akhirnya Andaakan merasa mudah dalam mengevaluasi berbagai gejala serta penyakit neuro-logi. Anda harus aktif pada saat belajar dan selalu meminta kepada dosen Andaatau bahkan kepada para dokter spesialis saraf untuk meninjau kembali ke-terampilan Anda.Detail pemeriksaan neurologi yang tepat sangat bervariasi. Dengan pengalam-an yang Anda peroletr, Anda akan menemukan bahwa pemeriksaan pada orangsehat akan berlangsung dalam waktu yang relatif singkat. Ketika menemukanhasil-hasil yang abnormaf pemeriksaan Anda akan menjadi lebih kompre-hensif. Sadarilah bahwa dokter spesialis saraf dapat menggunakan banyakteknik pemeriksaan yang lain pada berbagai situasi tertentu.Untuk efisiensi, Anda harus menyatukan atau mengintegrasikan bagian pe-meriksaan neurologi tertentu dengan bagian pemeriksaan fisik lain. Misalnyasaja, lakukan pemeriksaan status mental dan bicara pasien pada saat melakukananamnesis, kendati mungkin Anda ingin melakukan tes lebih lanjut pada saatmengevaluasi status neurologi pasien. Periksa beberapa nervus kranialis ketikaAnda memeriksa bagian kepala serta leher, dan lakukan inspeksi lengan sertatungkai untuk menemukan kelainan neurologi sementara Anda juga meng-amati sistem vaskular perifer dan muskuloskeletal. Bab 3 memberikan garisbesar jenis pendekatan yang terintegrasi ini. Kendati demikiary pikirkan hasil-hasil temuan Anda dan uraikan hasil-hasil tersebut dalam pengertian sistemsaraf sebagai satu kesatuan yang utuJr.Organisasikan pemikiran Anda menjadi lima kategori: (1) status mentafbicara dan bahasa, (2) nervus kranialis, (3) sistem motorik, (4) sistem sensorik,dan (5) refleks-refleks. ]ika pemeriksaan Anda menunjukkan hasil yang ab-normal, mulailah mengelompokkannya ke dalam pola kelainan sentral atauperifer.566 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAANI Status MentalPenilaian status mental, seperti halnya penilaian Keadaan lJmum, dimulaidengan kata-kata pertama dalam anamnesis atau wawancara. Ketika me-ngumpulkan riwayat medis pasiery Anda segera dapat mengetahui bagai-rnana tingkat kesodaran pasien dan orientasi, emosi, perhatian, serla daya ingatnya.Ketika riwayat medisnya terungkap, Anda akan mempelajari bagaimana ke-mampuan insight dan judgemerzf pasien selain juga mengetahui isi pikirnn ataupersepsi pasien yang abnormal atau sering muncul. Untuk sebagian kasus, Andaperlu melengkapi hasil wawancara Anda dengan pertanyaan yang spesifikdan evaluasi status mental yang lebih formal. Sama seperti keluhan sertagejaTa, hasil pengukuran tekanan darah, dan bising katup jantung akan mem-bantu Anda membedakan, misalnya antara keadaan sehat dan sakit padasistem kardiovaskular, sehingga komponen yang spesifik pada pemeriksaanfungsi mental yang menerangi alur pikiran. Meskipun tidak mencakup semuaaspek pada isi pikiran dan perasaan manusia, komponen-komponen ini ber-fungsi sebagai alat klinik yang berguna dan selalu penting.Komponen-komponen pada pemeriksaan status mental meliputi:r Penampakan dan perilakur Bicara dan bahasar Emosir Pikiran dan persepsir Fungsi kognitif yang meliputi daya ingat (memori), perhatian, informasi serta perbendaharaan kata, kemampuan berhitung, dan berpikir abstrak serta konstruksional.Banyak di antara istilah ini sudah Anda kuasai dari percakapan dalam pergaul-an sosial. Luangkan waktu untuk mempelajari makna khusus dalam kontekspemeriksaan evaluasi status mental yang formal.KOMPONEN PADA PE}TERIKSAAN STATUS MENTALTingkot kesodoron Kesadaran atau kewaspadaan terhadap,lingkungan lekitarny4Perftsticn Kernampuan untuk:mem*'kuskan perhadan atau berkonsentrasiOrfentcsi 'terhadap satu fi€a$ atau, kegiat*n selama suatu periode waktu,* Orang yang kurang rRemperhatikan atau yang perhatiannya mudah dialihkan dengan dise4ai gangguan kesadaran akan mengalami kesulitan untuk menceritakan riwayat medisnya afau meniawab Pertanyaan. Froses di dalam otik untuk mencatat atau merekam semua informasi yang kemudian diikuti dengan penyimpanan 'atau retensi infirrmasi tertebugprores ini diperiksa dengan meminte pasien untuk mengulan$ maeri pembicaraan yang baru saia didiskusikan. D'cyu r'ngcr1'ongkogendek atau daya ingat terhodap hol-hal yang baru sajc teryadi diukur dengan satuan msnit, jam, atau hari; dcya ingct icngka+afiiang atau dqa ingdt terhod{p hot-ha! yang sudah lama fe{cdr diukur berdasarkan masa selang (intervat} beberapa fahun. Kemampuan untuk rnengenali identi{as;eseorarrg, tempat, dan w4kt*; kemampuan ini'memedukan baik daya ingat m*upun perhatian : Kernar,npuan sencorik untuk nrenyadari kebemdaan benda'benda dalam lingfungannya,dan :i*teire{asinya- (srinrulus eksternal};',,, pers€psi iuga:lierhubungqn dengan stirnulus internal seperti rninrpi atau halusinasi. 567

TEKNIK PEMERIKSAAN Judgerneat Aftk {cftkrrft A4oed{emasi}Sangat penting untuk membedakan keadaan yang saling memengaruhi antaratubuh dan jiwa dalam kaitannya dengan semua atribut ini\" tetapi hal ini tidakselalu mudah dilakukan. Gangguan mental seperti ansietas atau depresi dapatbermanifestasi dalam bentuk keluhan somatik. Demikian pula penyakii yangsifatnya fisik, dapat menyebabkan reaksi mental dan emosional, serta padapasien yang berusia lanjut dapat mengganggu fungsi mental tanpa menimbul-kan gejala atau tanda-tanda yang khas seperti demam atau rasa nyeri. Cariselalu dengan cermat penyebab fisik atau farmakologisnya ketika Anda men-coba memahami konteks dan makna emosional pada perubahan status mental.Sebagian penilaian status mental dipersulit oleh faktor kepribadian, psiko-dinamika, atau pengalaman pribadi pasien-semua ini merupakan bidang-bidang yang dapat digali pada saat wawancara (tetapi tidak dibicarakan dalarnbab ini). Dengan mengintegrasikan dan mengorelasikan semua data relevarydokter mencoba memahami pasien sebagai seorang individu yang utuh.Sebagai mahasiswa, Anda mungkin merasa enggan untuk melakukan peme- \riksaan status mental karena khawatir jika hal ini akan membuat pasien merasajengkel, membuat Anda memasuki daerah privasi orang lairy atau berakibatmengartikan pikiran atau perilaku pasien sebagai suatu kelainan patologis.Kekhawatiran semacam itu dapat dipahami dan dapat dianggap tepat. Peme-riksaan status mental tanpa menghiraukan perasaan orang yang diperiksadapat menjadi peringatan bagi pasien untuk menghindarinya. Bahkan peme-riksaan yang dilakukan secara terampil pun dapat menimbulkan kesadarandaiam diri pasien bahwa ia menderita suatu kekurangan yang membuatnyamalu atau jengkel dan selalu berusaha untuk mengabaikan kekurangan itu.Mungkin Anda ingin menciiskusikan semua kekhawatiran ini dengan dosenAnda atau dokter iain yang sudah berpengalaman. Seperti halnya bagiananamnesis dan pengkajian yang lain, keterampilan serta kepercayaan diri Anda568 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASakan semakin bertambahBaik melalui pengalaman praktik dan hasilnya akanmuncul kemudian. Ingaf banyak pasien akan menghargai seorang pendengaryang penuh pengertian, dan sebagian lagi akan mempercayakan kesehatan, ke-amanan/ atau bahkan hidup mereka kepada perhatian Anda.Format yang dilarnpirkan berikut ini seharusnya membantu Anda dalammengelola pengamatary tetapi bukan dimaksudkan sebagai panduan langkahdemi langkah. Ketika diperlukan pemeriksaan yang lengkap, Anda harusbersikap fleksibel dalam pendekatan Anda tetapi tetap cermat terhadap apayang Anda periksa. Akan tetapi, pada beberapa situasi diperlukan urutinpemeriksaan yang teratur. Jika dalam anamnesis pendahuluan terlihat adanyagangguan pada kesadaran pasiery perhatiannya, pemahamannya terhadapkata-kata, ataupun pada kemampuannya untuk berbicara, lakukan dengansegera pemeriksaan atribut ini. Pasien seperti itu tidak akan mampu men-ceritakan riwayat medisnya yang dapat dipercaya dan Anda tidak akan dapatmelakukan pemeriksaan terhadap sebagian besar fungsi mental yang rain.TAMPILAN DAN PERILAKUDi sini gunakan semua hasil observasi relevan yang Anda peroleh pada saatmelakukan anamnesis serta pemeriksaan fisik. Ikut sertakan hal berikut ini.Tingkot Kesadaran. Apakah pasien berada dalam keadaan sadar dan was- Lihat Tabel tentang Tingkat Kesadaran, hlm. 605.pada? Apakah pasien kelihatannya memahami pertanyaan Anda dan men-jawabnya dengan benar serta cukup cepat dan masuk akaf ataukah ada ke-cenderungan untuk keluar dari jalur topiknya dan terus berdiam diri ataubahkan tertidur?Jika pasien tidak menjawab pertanyaan And4 tingkatkan rangsangan yang Pasien yang letorgik tampak me- ngantuk, tetapi ia akan mem-Anda berikan dengan langkah-langkah berikut. buka matanya dan menatap Anda, menjawab pertanyaanr Berbicaralah pada pasien dengan menyebutkan namanya dan dengan suara Anda dan kemudian tidur lagi. yang keras. Pasien yang somno/en akan membuka matanya dan menatapr Guncangkan perlahan-lahan tubuh pasien seperti ketika membangunkan Anda, tetapi responsnya lambat orang yang tidur. dan kelihatan sedikit bingung.Jika tidak ada respons terhadap rangsangan ini, lakukan pemeriksaan dengansegera untuk menilai apakah pasien berada dalam keadaan stupor atau koma -yang merupakan penurunan tingkat kesadaran yang berat (lihat hlm. 605).Postur dan Perilaku Motorik Apakah pasien berbaring di tempat tidur, Postur yang tegang, gelisah, dan resah terlihat pada ansietas; me-ataukah lebih suka berjalan-jalan? Perhatikan postur tubuh dan kemampuan nangis, bolak-balik tanpa tujuanpasien untuk rileks. Amati kecepatan gerakanny4 kisaran gerak, dan karakter dan memilin-milin tangan padagerakannya. Apakah gerakannya tampak berada di bawah kendali keinginan- depresi agitatif; rasa putus asa,nya? Apakah ada bagian tubuh tertentu yang tidak bisa digerakkan? Apakah postur tanpa semangat (loyo)terjadi perubahan postur tubuh serta aktivitas motoriknya ketika *embicaru- dan gerakan yang lambat ter-kan topik tertentu atau melakukan kegiatan tertentu atau pada saat ada orang lihat pada keadaan depresi;lain di sekitar pasien? bernyanyi-nyanyi, menari-nari, dan gerakan ekspansif padaIBAB 16 SISTEM SARAF episode manik. 569

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPakaian, Kerapian, dan Higiene Perorangon Bagaimanapasienberpakai- Kertpian dan higiene perorang- an dapat memburuk pada ke-an? Apakah pakaiarrrya bersilr, diseterika dengan baik dan semua kancing atau adaan depresi, skizofrenia, dan demensia. Cerewet berlebihanritsletingnya ditutup dengan rapi? Bagaimana jika dibandingkan dengan dapat terlihat pada kelainan obsesif-kompulsif. Pengabaianpakaian yang dikenakan oleh orang dengan usia dan kelompok sosial yang satu sisi tubuh dapat terjadisama? Perhatikan rambut, kuku, gigi, kulit, dan (jika ada) janggutnya. Bagai- karena lesi pada korteksmana pasien merawatnya? Bagaimana kerapian dan kebersihan diri pasien bila parietalis yang kontralateral- biasanya pada sisi nondominan.dibandingkan dengan orang yang usia, gaya hidup dan kelompok sosio-ekonominya sama? Bandingkan sisi tubuh yang satu dengan sisi lainnya.Ekspresi Wajoh. Amati wajah pasiery baik saat istirahat mauPun ketika Ekspresi ansietas, depresi, apatis, kemarahan, kegembira-pasien berinteraksi dengan orang lain. Perhatikan variasi ekspresi wajahnya an. Ekspresi wajah yang kaku terlihat pada parkinsonisme.menurut topik-topik yang dibicarakan. Apakah variasi itu tepat? Ataukahekspresi wajah pasien selalu terlihat kaku?Sikop, Afelg dan Hubungan dengan Orang dan Borang. Dengan meng- Kemarahan, permusuhan, ke-gunakan hasil-hasil pengamatan Anda terhadap ekspresi wajah, suar4 dangerakan tubuh, lakukan penilaian keadaan afektif pasien. Apakah keadaan curigaan, atau pengelakan ter-afektifnya sesuai dengan topik yang dibicarakan ataukah keadaan afektifnyaiabif tumpuf atau datar? Apakah keadaan afektif pasien terlihat tidak sesuai dapat pada pasien paranoid.atau tampak ekstrim pada hal-hal tertentu? likaya, jelaskan! Perhatikan keter- Kegembiraan dan euforia padabukaan pasien, kemudahannya untuk didekati, dan reaksinya terhadap orang sindrom manik. Keadaarrafektif yang datar dan mengucilkan dirilain serta lingkungannya. Apakah pasien tampak mendengar atau melihat pada skizofrenia. Apatis (afekbarang-barangyangtidak Anda dengar atau lihat, atau apakah pasien terlihat yang tumpul dengan sikap tidak peduli dan masa bodoh) padaberbicara dengan seseorang yang tidak berada di sana? demensia. Ansietas, depresiBICARA DAN BAHASASelama melakukan wawancara, perhatikan ciri-ciri bicara pasien yang meliputihal-hal berikut ini.Kuontitos. Apakah pasien banyak berbicara atau diam saja? Apakah komen-tamya timbul secara spontan atau hanya responsif terhadap pertanyaan lang-sung?Kecepoton. Apakah bicaranya cepat atau lambat? Bicara yang lambat padaKekeroson. Apakah bicaranya keras atau perlahan? depresi; bicara yang cepat dan keras pada mania.Pengucapan Kata. Apakah kata yang diucapkan itu jelas? Apakah bicara- Diso rtri o merupakan gangguan dalam mengucapkan kata-kata.nya terdengar sengau? Afosio merupakan kelainanKelancoron Kelancaran bicara pasien meliputi kecepatan, aliran, dan nada untuk memproduksi danbicaranya serta isi dan penggunaan kata-katanya. Waspadai kelainan bicara memahami bahasa. Lihat Tabelyang spontan seperti: l6-2, Kelainan Bicara, hlm.6l0.r Keraguan dan sela dalam aliran dan irama kata-katar Gangguan pada infleksi (perubahan nada suara) seperti suara yang mono- Kelainan ini menunjukkan afasia. Pasien mungkin begitu ton sulit untuk berbicara dengan orang lain dan memahamir Sirkumlokusi, yaitu saat pasien menggunakan ungkapan atau kalimat orang lain sehingga Anda tidak dapat menanyakan riwayat untuk menggantikan kata yang tidak terpikirkan olehnya, seperti kalimat medisnya. Anda dapat pula \"barangyang kamu gunakan sewaktu menulis\" untuk kata \"pena\" mencurigainya secara keliru sebagai kelainan psikotik.r Parafasia, yaifu pengucapan kata dengan lafal yang salah (\"saya menulis dengan dena), diucapkan kata yang maknanya salah (\"saya menulis dengan570 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASbalok\") atau diucapkan kata yang baru ditemukannya (,'saya menulisdengan dar\").jika bicara pasien tidak mengandung makna atau tidak lancar, lanjutkan pe-meriksaan dengan tes yang digambarkan dalam tabel berikut. I ffinta pasien rnengikuti perintah satu tahap seperti ,,Tuniuk Tes ini membantu Anda untuk memutuskan lenis afasia apa yang hidung A*da.\" Cobalah dengan perintah dua-tahap: .,Tuniuk diderita pasien. Ingat, terganggu- mulut Anda; ksmudian lutut Anda.\" nya penglihatan, pendengaran, tingkat kecerdasan, dan kurang- , l'linta pasien mengulangi sebuah ungkapan aau kalimat nya pendidikan dapat memenga- ruhi kinerja pasien. Ada dua jenis dengan kata-kata yang terdiri atas satu s*ku kata {tugas afasia yang sering ditemukan, pengulahgan yang paling sulit), seperti 'Jam-ku pun tidak yaitu afasia Wernicke dan Broca. 'ada\" (atau contoh kalimat bahasa lnggris, \"No rft ands or Kedua jenis afasia ini dibandingkan dalam Tabel l6-2, Gangguan ' blts\") Bicara, hlm.6l0.,,, Minta pasien menyebutkan nama bagian pada iam tangan Seseorang yang dapat menulis. Minta pasien membaca sebuah paragraf keras-keras. kalimat dengan benar tidak menderita afasia. Minta pasien menulis sebuah kalimagEMOSI Emosi meliputi kesedihan dan keadaan melankolik yang dalam;Nilai keadaan emosi pasien selama melakukan wawancara dengan menggali kepuasan, suka cita. euforia,persepsi pasien sendiri terhadap emosinya. Temukan bagaiirana ting\"kat dan kegembiraan; amarah danemosi pasien yang biasa dan bagaimana perubahan emosinya terhadap ber- kegusaran; ansietas danbagai kejadian dalam hidupnya. umpamanya saja, \"Apa yangAnda raiakan kekhawatiran; dan sikap masamengenai hal itu?\" atau dengan pertanyaan yang lebih umurr, ,,Bagaimana bodoh serta ketidakpedulian.semangat Anda?\" Laporan dari kerabat dan sahabat pasien merupakin infor-masi yang sangat berharga. Untuk kelainan depresi dan bipolar, lihat Tabel l6- l,Bagaimana keadaan emosi pasien selama ini? Bagaimana intensitasnya selama Kelainan Emosi, hlm. 609.ini? Apakah emosinya pernah labil atau tidak berubah? Berapa lama keadaanemosi seperti itu berlangsung? Apakah emosi itu sesuai dengan keadaanpasien? Dalam hal kasus depresi, apakah pernah ada kejadian dengan pening-katan emosi yang menunjukkan kelainan bipolar?Jika Anda mencurigai depresi, nilailah dalamnya keadaan tersebut dan setiaprisiko bunuh diri yang menyertai. serangkaian pertanyaan seperti berikut iniakan membantu dan harus dilanjutkan selama jawaban pasien positif.Apakah Anda merasa berkecil hati (merasa depresi atau sedih)? Seberapa dalam yang Anda rasakan? Apa yang Anda lihat pada diri Anda di masa mendatang? Apakah Anda pernah merasa bahwa hidup Anda selama ini tidak berharga? Atau Anda merasa ingin segera mati? Apakah Anda pernah berpikir untuk bunuh diri? Bagaimana cara Anda melakukannya? Apa yang akan terjadi sesudah Anda meninggal?Pertanyaan tentang pikiran bunuh diri tidak akan menanamkan ide tersebut ke 571dalam benak pasien, dan pertanyaan ini merupakan satu-safunya cara untukmendapatkan in{ormasi tersebut. walaupun banyak rnahasiswa kedokteranmerasa tidak enak ketika harus menggali topik ini, sebagian besar pasien dapatBAB 16 r SISTEM SAMF

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASmendiskusikan pikiran serta perasaan mereka secara bebas dengan Anda danterkadang diskusi ini membuat diri mereka melasa cukup lega\" iVlelalui diskusisemacam ihr, Anda dapat memperlihatkan perhatian dan keprihatinan Andaterhadap persoalan pasien yang mungkin paling serius dan mengancam jir,r''a-nya. Jika Anda menghindari pembicaraan tentang masalah ini, mungkin gam-baran paling penting tentang penyakit pasien itu akan terlewatkan.PIKIRAN DAN PERSEPSIProses Berpikir. Lakukan penilaian terhadap logika, relevansi, pengorgani-sasian dan koherensi proses berpikir pasien ketika isi pikirannya diungkapkandengan kata-kata dan bicaranya selama wawanbara. Apakah bicara pasienberlangsung secara logis menuju pada satu tujuan? Di sini Anda memanfaat-kan bicara pasien sebagai jendela untuk melihat ke dalam benak pasien.Dengarkan pola bicara yang menunjukkan kelainan dalam proses berpikirsebagaimana diuraikan secara garis besar dalam tabel di bawah ini.Sirkumstansiali,, ' ,Bicararditandti oleh kesalahan arah dan kelamhat*n,dalam mencapai Terlihat pada orang-orang dengan.L\" , ' r : titik tertenru karena'terdaFatnya detail yan,E ridak diperlukan' ' kepribadian obsesional,: : huburllan yang'bermakna' Banyak orang tar:pa kelainan mental ' Terlihat pada skizofrenia, episode ' berbicara secat\"a sirkumsunsial atau berputar'putar dan ridak manik, dan kelainan psikotik lainnya lanPsung pada sasarannYa.D(Leeproaislnnyraen' t 'Pembicaiaanyang berpindah-pindah dari satu subiek ke subiek '' tainrryayang-tidakada hubungannya atau yang hanya berhubungan!tuteil''far') 1*'lnffiffili$H#ll::f\"x*1ff$.' ffi?'..:*tFlight of ldeos Bicara yang cepat denpn aliran yang hampir berkesinambungan Paling sering ditemukan pada{lde yang episode manik ketika pasien mengganti-ganti topiknya dengan cepat. Siasanya Terlihat pada skizofrenia, kelainanHelon.ca:t-loncat) perubahan didasarkan pada asosiasi yang dapat dipahami, permainan psikotik lainnya, dan afasia dengan kata, atau rangsangan yang m*nyimpang tetapi idenya tidak Terlihat pada orang dengan gangguan psikotik yang beratNeologisirre ,.: : : rKatrkatayang dieiptakan atau disimpangkan atau kata-kata dengan (biasanya pasien skizofrenia)lnkoherensi Bicara yang sebagian tidak bisa dipahami karena ketidaklo$sannya. Blocking mungkin sangat mencolok pada skizofreniaFlo<fting ' kurangnya hubunganyang berrnakna, perubahan mpik yangKonfabul*ci Sering terjadi pada amnesiaPeirseverasi rnendadak, atau'karene tata bahasa afaupun PenSSunaan kaa yang ,salah. Pergeseran makna terjadi'dalam anak kalimlt. F,ight ofjdeos Terjadi pada skizoirenia dan yang b*rat dapat menimbulkan inkoherensi. kelainan psikotik lainnya Terladi pada episode manik dan Ber.hemiaya bicara secara tiba-tiba di tengah kafimat'ata* sebelum skizofrenia menyelesaikan suatu ide. Pasien mengaickan kejadian ini dengan Terjadi pada skizofrenia dan episode manik ,'kehilangan isi pikirannya. Elocking iuga teriadi pada orang normal. . Penciptaan kenyataan atau keiadian dalam meniawab Pertanyaan untuk mengisi balian ingatan yang hitang karena daya ingat terganggu Pengulangan kata-kata atau ide yang menetaP.Ekolalia Pengulangan kata-kata dan ungkapan yang diucapkan oleh orang lain 'Chngini, Sicara Fasien dengan memilih kata bukan berdasarkan maknanya : melainkan berdasarkan bunyi*ya seperti bicara dengan irama dan ' dengan permaina* kata-kata, Sebagai'contoh, \"Look at my e;'es and nose,'wire eyes and,rosynose,:Iwo to one, the eyes have ir!*'572 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TFKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASlsi Pikiron\" Anda harus memastikan bahwa sebagian besar informasi me-miliki relevansi dengan isi pikiran di sepanjang wawancara. Ikuti petmjukyang tepat ketika petunjuk itu muncul daripada menggunakan daftar pertanya-an tertentu yang sifatnya stereotipik. Sebagai contoh, \"Anda menyebutkanbeberapa menit yang lalu bahwa tetangga Anda merupakan penyebab sakityang Anda derita ini. Dapatkah Anda menceritakan lebih banvak lagi tentangkejadian tersebut?\" Atau, pada situasi yang lain, \"Apa yang Anda pikirkanpada saat-saat seperti ini?\"Mungkin Anda harus mengajukan pertanyaan yang lebih spesifik lagi. |ikademikiary buat pertanyaan dengan cerdik dan memakai istilah yang bisa di-terima. \"Saat orang merasa jengkel seperti ini, kadang-kadang orang tersebuttidak dapat mengeluarkan isi pikiran tersebut dari benaknya,\" atau \". . . ke-lihatannya kejadian itu tidak nyata. Apakah Anda pernah mengalami kejadianseperti ini?\"Dengan cara-cara ini, temukan setiap pola yang terlihat dalam tabel berikut.Kompulsi Perilaku atau aktivitas mental yang berulang-ulang dan membuat Kompulsi, obsesi, fobia dan pasien terdorong untuk rnelakukan suatu perbuatan guna menghasil- ansietas sering menyertai kelainan kan atau mencegah permasalahan yang terjadi kemudian walupun neurotik. Lihat Tabel I 6-3, perkiraan akan terjadinya efek tersebut tidak sesuai dengan realita. Gangguan Ansietas (hlm. 6l l).Obsesi lsi pikiran, khayalan atau impuls yang timlrul berulang-ulang serta tidak terkendati, yang oleh pasien dianggap asing dan ildak bisa Waham dan fee/ing of unreality atau diterima. perasaan depersonalisasi lebih sering berkaitan dengan kelainanFObra Rasa takut yang irasional dan persisten dengan direr-tai dorongan psikotil<. Lihat Tabel l6-4, keinginan untuk menghindari rangsangan yang menimbulkannya. Kelainan Psikotik (hlm. 6 I 2). Waham dapat pula terjadi padaAnsletas Rasa khawatir, takut, tegang, atau g€lisah yang dapat terfokus pada keadaan delirium, kelainan emosi sesuatu (fobia) atau mengambang dengan bebas (perasaan yang berat, dan demensia. ketakutan yang dianggap abnormal atau perasaan terdapatnya malapetaka yang rnengancam).Feeling afUnrealtty Ferasaan bahwa benda-benda datam lingkungannya terasa aneh,Perasaan ' tidak nyata, ataujauh. 1 Perasaan bahwa dirinya sendiri berbeda, berubah, atau ddak nyata,Depersonalieasi atau perasaan bahwa dirinya kehilangan identitas xau terlepas.dar,i ,'l isi pikiran atau tubuhny ,.\rfaharn {Oettrsi} , Kepercayaan pribadi yang ketiru dan terfiksasi yang tidak dimitiki , oleh anggota lain dalam kelompok budaya atau subbudaya pasien. . Contoh-contohnya meliputi: :t Wohsm kejor {delusions of persecutions): ,, tWahamkebesorcn,fgrondiasedelusions) ' ,r Woham hubungan {delusians of references], yaitu pasien percaya. : :: , ' personal tertentu,atau tidak lazim {misalnya, bahwa radio atau . .... .. televisi dipereayqinya sedang berkomentar renrang dirinya a€uBAB I6 I SISTEM SAMF 573

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPersepsi. Pertanyaan tentang persepsi yang keliru harus diajukan dengancara yang sama seperti pertanyaan tentang isi pikiran. Sebagai contoh, \"KapanAnda mendengar suara yang berbicara kepada Anda, apa yang dikatakan-nya? Bagaimana perasaan Anda dibuatnya?\" Atau, \"Sesudah banyak minumminuman keras, apakah Anda pernah melihat hal-hal yang sesungguhnyatidak ada?\" Atau, \"Kadang-kadang sesudah menjalani operasi besar semacamitu, orang mendengar hal yang aneh atau menakutkan. Apakah Anda pernahmengalami kejadian seperti itu?\" Dengan cara-cara ini, temukan persepsi yangabnormal berikut.llusil \": lnterpretasi yang salah terhadap rangsangan nyau dari luar. llusi dapat terjadi pada reaksi dul<aH*lusinasi cita, delirium, gangguan stres al<ut Persepsi sensorik yang subiektif tanpa adanya rangsangan luar yang dan pascatrauma, serta sl<izofrenia relevan. Pasien mungkin mengakui atau tidak mengakui bahwa perasa- ,annya itu palsu. Halusinasi bisa berupa halusinasi auditorius, visual' Halusinasi dapat teriadi pada deli- 'olfaktor.ius, gustatorius, taktil atau somatik. (Persepsi palsu yang rium, demensia (jarang), gangguan stres pascatrauma, sl<izofrenia, berkaitan denp* saat bermimpi, akan tidur dan akan bangun tidak dan alkoholisme digolongkan sebagai halusinasi.)Wowasan dan Penilaian. Atribut ini biasanya dapat dinilai paling jelas se-lama wawancara. Wawasan. Beberapa pertanyaan Anda yang awal sekali kepada pasien Pasien kelainan psil<otik seringsering memberikan informasi yang penting tentang wawasan: \"Apa yang tidak memiliki wawasanmembuat Anda datang ke rumah sakit?\" \"Apayang menjadi permasalahan (pengertian) tentang keadaanAnda?\" \"Mengapa Anda berpikir itu salah?\" Lebih spesifik lagi, perhatikan sakitnya. Penyangkalan adanya ganttuan dapat menyertaiapakah pasien sadar atau tidak bahwa emosi, isi pikiran atau persepsi tertentu beberapa kelainan neurologi.merupakan bagian yang abnormal pada keadaan sakitnya. Penilaian. Biasanya Anda dapat mengkaji penilaian dengan memperhati- Penilaian mungkin buruk pada delirium, demensia, retardasikan respons pasien terhadap situasi keluarga, pekerjaan, Penggunaan uang dan mental, dan berbagai keadaanberbagai konflik interpersonal. \"Bagaimana rencana Anda untuk mendapat- psikotik. Penilaian jugakan bantuan yang akan Anda perlukan setelah keluar dari rumah sakit nanti?\" dipengaruhi oleh ansietas,\"Bagaimana Anda akan menghadapinya jika Anda kehilangan pekerjaan?\" Jika kelainah emosi, kecerdasan,suami Anda mulai melecehkan Anda lagi, apa yang akan Anda perbuat?\" pendidilcan, pilihan sosio-\"Siapa yang akan mengurus persoalan keuangan Anda saat Anda dirawat di ekonomi, dan nilai-nilai budaya.panti nanti?\"Perhatikan apakah keputusan dan perbuatannya itu berdasarkan pada realitas,ataukah misalnya saja berdasarkan pada dorongan impuls, pemenuhan ke-inginan atau isi pikiran yang abnormal. Nilai-nilai apakah yang tampaknyamelandasi keputusan dan perilaku pasien? Dengan membiarkan berbagaivariasi budaya, bagaimana hal ini jika dibandingkan dengan standar orangdewasa yang sudah matang? Karena penilaian merupakan bagian dalamrespons untuk mencapai maturitas, kemampuan ini bisa saja bervariasi dantidak dapat diramalkan selama usia remaja.FUNGSI KOGNITIFOrientosi. Dengan pertanyaan yang cerdik, Anda sering dapat menentu- Disorientasi terutama terjadi lcetika daya ingat atau perhatiankan kemampuan orientasi pasien dalam konteks wawancara. Misalnya saja, mengalami gangguan, seperti pada delirium.Anda dapat bertanya dengan cukup wajar tentang tanggal dan waktu, alamatdan nomor telepon pasiery nama anggota keluarganya, atau jalur yang di-574 PEI.4ERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASgunakannya dalam perjalanan ke rumah sakit? Kadang-kadang diperlukanpertanyaan langsung dan sederhana-misalnya saja ketika mengecek kembalikeadaan pasien yang delirium.\"Dapal Anda mengatakan pukul berapa sekarang? . . . dan hari apa?\" Dengansalah satu cara ini, tentukan orientasi pasien pada hal-hal berikut.tWaktu (misalnya, pukul berapa hari ini, hari apa, bulary musim, tanggal dan tahunnya, lamanya dirawat di rumah sakit)tTempat (misalnya, tempat tinggal pasiery nama rumah sakit, kota, dan pro- vinsi)t Orang (misalnya, nama pasien sendiri, dan nama kerabat serta petugas rumah sakit yang dikenalnya)Perhatian. Tes perhatian berikut ini sering digunakan. Rentang Angka. ]elaskan bahwa Anda ingin menguji kemampuan pasien Penyebab kinerja yang burukuntuk memusatkan perhatiannya, mungkin dengan tambahan penjelasan meliputi delirium, demensia, retardasi mental ,dan ansietasbahwa orang cenderung mengalami permasalahan tersebut ketika sedang kinerja (rasa cemas terhadapmengalami rasa nyeri atau sakit atau demam. ucapkan dengan jelas serangkai- penampilan).an bilangan yang dimulai dengan dua bilangan sekaligus dan kemudian me-nyebutkan setiap bilangan itu dengan kecepatan satu bilangan per detik. Mintapasien untuk mengulangi bilangan yang Anda sebutkan itu. jika pengulangan-nya akuraf coba rangkaian tiga bilangan, kemudian empat bilangan dan se-terusnya selama pasien masih dapat bereaksi dengan benar. Mencatat bilanganyang Anda sebutkan tadi akan membantu memastikan akurasi Anda sendiri.Jika pasien membuat kesalahan, coba sekali lagi dengan rangkaian bilanganlain yang panjangnya sama. Hentikan pemeriksaan setelah terjadi kesalahankedua kalinya pada pengucapan satu rangkaian tunggal.Dalamynemilih bilangan, Anda dapat menggunakan nomor rumah, kode pos,nomor telepory dan rangkaian numerik lain yang Anda kenaf tetapi hindaribilangan yang berurutary tanggal yang mudah dikenali serta rangkaian bilang-an lainnya yang mungkin dikenal oleh pasien.Kini, dengan mulai menyebutkan kembali rangkaian dua bilangary mintapasien mengulangi bilangan itu secara mundur.Normalny4 seseorang harus mampu mengulangi secara benar paling sedikit Kinerja yang buruk dapat di-lima buah bilangan dengan urutan maju dan empat buah bilangan dengan sebabkan oleh delirium, de-urutan mundur. mensia stadium lanjut, retardasi mental, kehilangan kemampuan Serial 7. Minta pasien untuk menghitung, \"Dengan dimulai dari angka menghitung, ansietas, atau de- presi. Pertimbangkan juga ke-seratus, kurangi angka tersebut dengan bilangan 7 dan terus kurangi dengan mungkinan batasan pendidikan.bilangan 7. . . .\" Perhatikan upaya yang dilakukan pasien dan kecepatan sertaakurasi jawabannya. (Penulisan jawabannya akan membantu Anda menjagaakurasi hitungan tersebut.) Normalnya, seseorang dapat menyelesaikan hitung-an serial 7 tersebut dalam temp o 1L/zmerit dengan jumlah kesalahan yang tidaklebih dari empat buah. Jika pasien tidak dapat mengerjakan hitungan serialZini, coba dengan hitungan serial 3 atau hitungan mundur. Mengeja Mundur. Cara ini dapat menjadi pengganti cara serial T.lJcap-kan kata dengan lima buah hurul dan eja kata tersebu! umpamanya saja D-U-N-I-A. Minta pasien mengejanya dari belakang ke depan (urutan mundur).Ingatan Terhodap Hal-Hal yong Sudah Lamo. Tanyakan tentang hari Daya ingat akan hal-hal yang sudah lama terjadi (rernoteulang tahunny4 hari-hari besar, nomor jaminan sosiaf nama sekolah yang 575IBAB 16 SISTEM SARAF

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASpemah dijalaninya, pekerjaan yang pemah dijabatrrya atau riwayat kejadian di memory) dapat terganggu padamasa lalu seperti perperangan yang relevan dengan masa lampau pasien. demensia stadium lanjut.Ingatan Terhodap Hal-Hal yong Baru terjadi. (misalnya, kejadian sepan- Daya ingat akan hal yang baru saja terjadi (recent memory)jang hari ini). Ajukan pertanyaan yang kebenaran jawabannya dapat Anda cek akan terganggu pada demensiadari sumber yang lain agar Anda dapat mengetahui apakah pasien melakukan dan delirium. Lihat Tabel l6-5,konJabulasi (menciptakan kebohongan yang dipercayanya sebagai fakta untuk Delirium dan Demensia, hlm.mengisi ingatan yang kosong). Pertanyaan ini bisa saja meliputi cuaca hari ini, 613. Keloinon ornnesio akan menimbulkan tangguan yangwaktu kunjungan ke dokter pada hari ini, dan obat-obat yang digunakan atau signifikan pada daya ingat atautes laboratorium yang dijalaninya pada hari ini). (Pertanyaan apakah menu kemampuan mempelajari sesu-sarapan pasien hari ini mungkin membuang waktu Anda kecuali jika Anda atu yant baru dan mengurangi fungsi sosial atau okupasionaldapat mengecek keakuratan jawabannya.) pasien kendati tidak memiliki sifat delirium atau demensiaKemampuan Mempeldjori Sesuotu yang Baru. Berikan pasien tiga atau yang menyeluruh. Ansietas, depresi, dan retardasi mentalempat kata, seperti \"Jalan Air nomor 83 dan bir:v,\" atau \"meja, bung4 hijau, dan dapat pula mengganggu recenthamburger.\" Minta pasien mengulanginya agal\" Anda mengetahui apakah memory.informasi tersebut didengar dan dicatat dalam memorinya. Seperti halnya digitspan, cara ini akan memeriksa pencatatan dalam memori dan kemampuanmengingatnya kembali. Kemudiary lanjutkan dengan bagian pemeriksaan lain.Sesudah sekitar 3 hingga 5 menit, minta pasien mengulangi kembali kata-katatersebut. Perhatikan keakuratan jawabannya, kewaspadaannya untuk me-nyadari apakah jawabannya itu benar atau salah, dan setiap kecenderunganuntuk melakukan konfabulasi. Normal:rya, seseorang akan mampu mengingatkata-kata.FUNGSI LUHURInformasi dan Perbendaharaan Koto. Informasi dan perbendaharaan Jika dipercimbangkan dalam konteks latar belakang budayakata jika diamati secara klinis, akan memberikan perkiraan secara kasar me- dan pendidikan, informasi danngenai tingkat kecerdasan pasien. Lakukan penilaian ini selama wawancara. perbendaharaan kata merupa-Contohnya, tanyakan kepada seorang pelajar atau mahasiswa mengenai kursus kan indikator yang cukup baikfavoritnya, atau tanyakan tentang pekerjaan seseorang, hobi, bacaan, program untuk menunjukkan tingkattelevisi favoritnya atau kejadian-kejadian terkini. Pertama, gali topik-topik kecerdasan seseorang. Unsur-tersebut dengan pertanyaan sederhana dan kemudian dengan pertanyaan yanglebih sulit. Perhatikan kemampuan pasien dalam menangkap informasi, kom- unsur di atas relatif tidak ter-pleksitas ide yang diungkapkannya, dan perbendaharaan kata yang diguna- pengaruh kecuali oleh kelainankannya. psikiatrik yang paling berat dan dapat dimanfaatkan untukSecara lebih langsung, Anda dapat menanyakan mengenai fakta-fakta yang membedakan pasien retardasispesifik, seperti: mental dewasa (informasi dan perbendaharaan katanya ter- Nama presiden, wakil presider; atau gubemur Nama empat dari lima presiden terakhir batas) dengan pasien demensia Nama lima kota besar ringan atau sedang (informasi dan perbendaharaan katanya dipertahankan dengan baik).Kemampuan Menghitung. Periksa kemampuan pasien dalam melakukan Kinerja yang buruk dapat dijadikan tanda yang bergunahitungan dengan memulainya dari penambahan sederhana (\"Berap a 4 + 3? . . . untuk menunjukkan demensia atau dapat menyertai keadaan8 + 7?\") dan perkalian (\"Berapa 5 x 6? . . . 9 \" 7?). Tugas tersebut dapat dibuat afasia, tetapi keadaan ini haruslebih sulit dengan misalnya menggunakan bilangan dua digit (\"75 + 12\" atat diperiksa dalam kaitannya dengan tingkat kecerdasan dan\"25 ' 6\") atau bilangan yang lebih panjang, contoh bilangan telah ditulis status pendidikan pasien.sebelumnya.Sebagai altematif lain, beri pertanyaan praktis dan penting secara fungsionalseperti \"Jika sebuah barang berharga7S}O rupiah dan Anda memberikan uangsepuluh ribu kepada penjualnya berapa banyak kembaliannya?\"576 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASBerpikir Abstrok Kemampuan berpikir abstrak dapat diuii melalui dua cara. Jawaban yang konkret sering kali diberikan oleh pasien Peribahasa- Tanyakan kepada pasien, apakah yang dimaksudkan orang retardasi mental, delirium, ataujika mereka menggunakan peribahasa berikut ini. demensia, tetapi keadaan ini juga dapat terjadi hanya karena Sedia payung sebelum hujan tingkat pendidikan yang ter- Belum beranak sudah ditimang batas. Pasien skizofrenia dapat Lezatnya puding terbukti dengan memakannya memberikan jawaban konkret Batu bergulir tidak akan berlumut atau jawaban dengan interpre- Roda yang berderik memerlukan minyak tasi personal yang aneh.Perhatikan relevansi jawaban dan derajat kekonkretan serta keabstrakannya.Sebagai contolr, \"Anda harus menjahit luka sebelum luka itu membengkak\"merupakan pemyataan yang konkret sementara \"Perhatian yang segera diberi-kan pada suatu persoalan akan mencegah timbulnya masalah' bersifat abstrak.Rata-rata pasien seharusnya memberi 1'awaban yang abstrak atau semiabstrak.Kesamaan. Tanyakan pasien tentang kesamaan benda-benda berikut ini.Jeruk dan apel Gereja dan teaterKucing dan tikus Piano danbiola Kayu dan arangAnak dan orang kerdilPerhatikan akurasi serta relevansi jawabannya dan derajat kekonkretan ataukeabstuakannya. Misalnya saja, jawaban \"Kucing dan tikus keduanya adalahbinatan{' bersifat abstrak, \"Keduanya memiliki ekor\" bersit-at konkret dan\"Kucing mengejar tikus\" merupakan jawaban yang tidak relevan.Kemampuan Membangun (Konstruksionaf). Tugas yang harus dikerja- Ketiga gambar bentuk wajik dikan di sini adalah meniru gambar dengan kompleksitas yangbertambah pada bawah ini dinilai buruk, cukupsehelai kertas polos yang kosong. Perlihatkan setiap gambar satu demi satu dan dan baik (tetapi bukan baikminta pasien menirunya sebaik mungkin. sekali).o++ffiw ,{ (} '$\ (Strub Rl, Nock FW: The Mentol Stotus Exominsubn in Neurology,2d ed. Philodelphio, FA Dovis, 1985)Pada pendekatan lain, minta pasien untuk menggarnbar sebuah jam lengkap Ketiga gambar jam ini dinilaidengan angka dan jarum penunjuknya. Contoh garnbar di bawah ini dinilai buruk cukup, dan baik.*)#ffibaik sekali.(Strub Rf Nack FW: The Mento! Status Exominouon in Neurology, 2'd ed. Phitodelphia, FA Dois, Jika penglihatan dan kemampuan motorik pasiennya baik, tetapit98s) kemampuan konstruksionalnya buruk berarti menunjukkan ke-BAB 16: SISTEM SAMF 577

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS lainan demensia atau kerusakan lobus parietalis. Retardasi mental dapat pula mengganggu kinerja seseorang.I Nervus KranialisTinjauon. Pemeriksaan nervus kranialis (sering disingkat dengan NK) dapatdirangkum sebagai berikut.I PenciumanII Ketajaman visus, lapang pandang, dan fundus okuliII, III Reaksi pupilIII,IV VI Gerakan ekstraokular Refleks kome4 sensasi waje,h, dan gerakan rahangV Cerakan wajahVII PendengaranVIII Gerakan menelan dan elevasi palatum, refleks muntah Suara dan bicaraIXX Gerakan bahu dan leherv uI, x, xII Kesimetrisan dan posisi lidahXIXIINervus Kranialis l-Olfal<torius. Lakukan tes sensasi bau denganmeminta Gangguan penciuman disebab- kan oleh banyak keadaan yangpasien unfuk mencium bau yang tidak menyengat dan akrab baginya. pertama, meliputi penyakit nasal, traumapastikan bahwa setiap saluran hidung (kanalis nasi) tidak tersumbat dengan kepala, kebiasaan merokok,cara menekan salah sahr sisi hidung dan minta pasien menghembuskan napas- pertambahan usia, dan peng-nya keluar melalui saluran hidung yang lain. Kemudiary pasien harus lne- gunaan kokain. Gangguan pen- ciuman dapat pula bersifatnutup kedua matanya. Tutup salah satu lubang hidung lnoitril; dan lakukan kongenital.tes dengan memintanya membaui bahan-bahan, seperti cengkih, kopi, sabuoatau vanili. Tanyakan apakah pasien mencium bau sesuatu dan jika ya,bauapa. Lakukan tes pada sisi lainnya. setiap orang yang normal harus mampumempersepsikan bau pada setiap sisi hidung dan sering dapat meflgenalinya.Nervus Kranialis ll-optikus. Tes ketajaman oisus (lihat hlm. 747-r4g).Lakukan inspeksi fundus okuli memakai oftalmoskop dengan memberikan Atrofi diskus optikus, papil-perhatian khusus pada diskus optikus (lihat hlm. 154-158). edema.Lakukan skrining lapang pandang dengan tes konfrontasl (lihat hlm. 14g-149). Ter- Semua hasil pemeriksaan ini menunjukkan gongguon visual,\af 1s - misah:rya pada pasien stroke - pemeriksaan skrining menunjukkan suatu gangguan yang tidak-ter- lihat dan hanya dapat dideteksidefek lapang pandang seperti hemianopsia homonim yang tidak dapat dlpasu- ketika dilakukan pemeriksaankan dengan pemeriksaan mata satu per satu. walaupun begitu, skrining dengan kedua mata secara simultan.cara observasi ini merupakan tindakan yang signifikan. Keadaan ini menunjukkan lesi pada korteks parietalisNervus Kranialis ll dan lll-optikus don okuromotorius. Lakukan Lihat Tabel 5-9, Abnormalitasinspeksi pada ukuran serta bentuk kedua pupil, dan bandingkan pupil sisi yang Pupil (hlm. 185).satu dengan sisi lainnya. Lakukan tes reaksi pupil terhadap cahayi;ilta nasitnylabnormaf lakukan pula tes untuk reaksi dekat (lihat hlm. IS2).Nervus Kranialis lll, lY, don vl-okulomotorius, Trodearis, dan Abdusens. Lihat Tabel 5- 10, Deviasi Mata (hlm. 186).Lakukan tes gerakan ekstraokular pada enam arah pandang utama, dan carigangguan gerakan konjugat pada salah satu dari keenam arah pandang ter-sebut. Periksalah konvergensi kedua mata. Kenali setiap gejaia nistagmus578 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASdengan memperhatikan arah pandangan ketika gejala itu timbul, bidang Lihat Tabel l6-9, Nistagmus (h1m.620-621).tempat gerakan itu terjadi (bidang horizontal, vertikal, rotarik atau campuran)dan arah komponen cepat serta lambat (lihat hlm. 152-754).Carilah gejala ptosis(jatuhnya kelopak mata atas). Perbedaan yang kecil pada Ptosis ditemukan pada kelum-lebar fisura palpebra dapat ditemukan pada sekitar sepertiga dari seluruh orang puhan nervus kranialis lll,normal. sindrom Horner (ptosis, miosis, dan anhidrosis), dan padaNerwus Kronidlis Y-Trigeminus. miastenia gravis. Motorik. Sementara melakukan palpasi pada muskulus temporalis dan Kelemahan atau tidak terdapat- nya kontraksi m. temporalismaseter secara bergantian, minta pasien mengertakkan giginya dengan kuat. dan maseter pada salah satu sisi wajah menunjukkan lesi padaPerhatikan kekuatan kontraksi kedua otot tersebut. NK V. Kelemahan bilateral dapat terjadi karena lesi perifer atau sentral. Kalau pasien tidak mempunyai gigi, tes ini mungkin sulit diinterpretasikan.PALPASI MUSKULUS TEMPORALIS PALPASI MUSKULUS MASETER Sensorik. Sesudah menjelaskan apa Berkurangnya atau hilangnya yang akan Anda lakukary lakukan tes sensasi waiah yang unilateral sensqsi nyeri pada daerah dahi, pipi, dan menunjukkan lesi pada NK V rahang pada setiap sisi. Daerah yang di- atau lintasan interkoneksi sen- anjurkan untuk pemeriksaan ini ditunjuk- sorik yang lebih tinggi. Ganggu- an sensorik seperti itu dapat kan oleh lingkaran. Kedua mata pasien pula disertai dengan reaksi harus ditutup. Gunakan peniti, jarum, konversi. atau benda tajam lain yang tepat.* Tes ini terkadang dilakukan dengan mengguna- kan secara bergantian ujung jarum yang tajam dan ujung yang tumpul sebagai titik stimulus. Minta pasien untuk me- laporkan apakah terasa ditusuk oleh \"benda ta1am\" ataukah \"benda tumpul\" dan kemudian membandingkan sensasi tersebut antara kedua sisi wajah.*Untuk menghindari penularan infeksi, gunakan alat yang baru untuk setiap pasien. Anda dapat 579membuat benda tajam dari bahan kayu dengan mematahkan salah satu ujung cotion swnb.Ujungkapas dari cotton swab dapat juga digunakan sebagai stimulus benda tumpul.BAB I6 T SISTEM SARAF

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASJika Anda menemukan abnormalitas, pastikan abnormalitas tersebut dengantes sensasi suhu. Dua buah tabung tes yang satu berisi air panas dan lainnyaberisi air es merupakan alat stimulus yang biasa digunakan. Garpu tala jugadapat dipakai. Biasanya garpu tala akan terasa dingin. jika Anda berada didekat keran air panas dan dingin, garpu tala tersebut dapat dibuat panas atauditg* dengan mudah. Keringkan garpu tala sebelum digunakan. Sentuhkanujungnya pada kulit pasien dan minta pasien untuk menyebutkan \"panas\" atau\"dingin.\"Kemudian lakukan tes sentuhan ringan dengan menggunakan kapas yangdipilin untuk menghasilkan ujung kapas yang lancip. Minta pasien bereaksiketika Anda menyentuh kulitnya dengan ujung kapas tersebut.Lakukan tes refleks kornes. Minta pasien melihat ke atas dengan pandanganyang menjauhi Anda. Seraya mendekatinya dari sisi yang lain dengan beradadi luar garis pandang pasien dan dengan menjaga agar tidak menyentuh bulumatanya, sentuh komea pasien secara ringan (bukan hanya bagian konjung-tivanya) dengan ujung kapas. Namury jika pasien merasa khawatir, sentuhanpertama kali pada konjungtivanya dapat menghilangkan kekhawatiran ter-sebut.Cari gerakan mengedip pada mata yang merupakan reaksi normal terhadap Tidak adanya gerakan mengedip menuniukkan lesi pada NK V.sfimulus ini. (Cabang sensorik refleks ini dibawa dalam NK V, resPons mo-toriknya dalam NK \1I.) Penggunaan lensa kontak sering mengurangi atau Lesi pada NK Vll (saraf pada otot yang menutup mata) dapatmenghilangkan refleks kornea. pula mengganggu refleks ini.Nervus lfonialis Yll-Fasialis. Laku- Pendataran lipatan nasolabial dan jatuhnya kelopak mata ataskan inspeksi wajah pasien, baik pada saai menunjukkan kelemahanistirahat maupun selama pasien ber- (paresis) wajah.bicara dengan Anda. Perhatikan setiapketidaksimetrisan (misabeya pada lipatan Cedera perifer pada NK VIl,nasolabial) dan amati setiap gejala flcs seperti yang terjadi pada Bell'satau gerakan abnormal lainnya. palsy, akan mengenai wajah sebelah atas dan bawah; lesiMinta pasien untuk: sentral terutama akan mengenai wajah sebelah bawah. Lihat1. Mengangkat kedua alis matanya. Tabel l6- 10, Tipe-Tipe Paralisis Fasial {h|m.622-623).2. Mengernyitkan keningnya.580 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS3. Menutup kedua mata dengan erat sehingga Anda tidak dapat membuka- Pada par:alisis fasial unilateral, nya. Lakukan tes kekuatan otot dengan mencoba membuka mata pasien mulut akan jatuh atau turun seperti yang diilustrasikan. pada sisi yang lumpuh ketika pasien tersenyum atau menye-4. Memperlihatkan gigi sebelah atas dan bawah. ringai.5. Tersenyum.6. Menggembungkan kedua belah pipi.Perhatikan pula setiap kelemahan atau ketidaksimetrisan.Nervus lGoniolis Vlll-Akustikus. Lakukan pemeriksaan p en dengar an. Jka Lihat Tabel 5- 19, Pola Ganggu- an Pendengaran (hlm. 200-20 I ).terdapat gangguan pendengaran, (1) lakukan tes untuk lateralisasi, dan (2) ban-dingkan hentaran udurs dan tulang (lihat hlm. 76A-162).Tes yang spesifik untuk memeriksa fungsi aestibular jarang diikutsertakan Nistagmus dapat rnenunjukkandalam pemeriksaan neurologi yang biasa. Baca buku teks neurologi dan oto- disfungsi vestibular. Lihat Tabellaringologi jika Anda perlu melakukan tes fungsi vestibular. l6-9, Nistagmus (hlm. 620-621\Nervus lfanialis lX don X-Glosoforingeus don Vogus. Dengarkan suara Suara parau ditemukan pada paralisis pita suara; suara nasalpasien. Apakah suaranya terdengar parau atau sengau? (sengau) pada paralisis palatum.Apakah terdapat kesulitan menelan? Kelemahan (paresis) pada otot faring atau palatum.Minta pasien mengatakan \"ah\" atau menguap ketika Anda mengamatt gtrakan Palatum tidak dapat naik pada lesi bilateral neryus vagus. Padapalatum mole dan faring. Palatum mole normalnya akan bergerak secara simetris, paralisis unilateral, salah satuuvula tetap berada di garis tengah dan setiap sisi faring posterior bergerak ke sisi palatum tidak dapat naik danarah rnedial seperli gerakan layar bioskop. Uvula yang sedikit melengkung bersama uvula terlihat tertarik ke sisi normal (lihat hlm. 166).kadang-kadang terlihat pada orang normal dan keadaan ini tidak boleh di-kelirukan dengan deviasi uvula yang disebabkan oleh lesi NK X.Beri tahu pasien bahwa Anda akan melakukan tes refleks muntah (gag reftex)- Hilangnya refleks ini secara uni- lateral menunjukkan lesi padaLakukan stimulasi ringan pada bagian belakang kerongkongan pada setiap sisi NK lX dan rnungkin pula pada NK X.secara bergantian dan perhatikan refleks muntahnya. Refleks ini dapat ber-kurang atau tidak terlihat secara simetris pada sebagian or.mg vang normal.Nervus lGoniolis Xl-Asesorius Spinolis Dari belakang pasierl cari gejala Kelemahan yang diserrai atrofii dan fasikulasi otot menuniuk-atrofi atau fasikulasi pada rnuskulus trapezius, dan bandingkan sisi yang satu kan kelainan saraf tepi. Kalau terjadi paralisis m. trapezius, bahu akan jatuh dan skapula bergeser ke bawah serta ke lateral.BAB 16 r SISTEM SARAF 581

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASdengan lainnya. Minta pasien mengangkat kedua bahunya dengan melawantahanan dari kedua tangan Anda. Perhatikan kekuatan dan kontraksi m. tra-pezius. Minta pasien untuk memalingkan ke- Seorang pasien yang berbaring telentang dengan paresis palanya ke setiap sisi dengan melawan bilateral m. sternomastoideus akan mengalami kesulitan untuk tahanan yang diberikan tangan Anda. mengangkat kepalanya dari bantal. Amati kontraksi m. sternomastoideus pada sisi yang berlawanan dan per- hatikan kekuatan gerakan tersebut melawan tangan Anda.Neryus Krdniolis Xll-Hipoglosus. Dengarkan pengucapan kata pasien. Untuk pengucapan kata yang buruk atau disortria, lihat TabelKemampuan mengucapkan kata dengan baik bergantung pada fungsi Nervus l6-2, Kelainan Bicar.a (hlm. 610). Atrofi dan fasikulasi ditemukanKranialis V VIL X, dan XII. Lakukan inspeksi lidah pasien ketika lidahnya pada amiotrofik lateral sklero- sis dan polio.berada di dasar mulut. Cari setiap tanda adanya atrofi atau fasikulasl (halus, Pada lesi korteks yangmenggeletar, gerakan ireglrlar pada kelompok serabut otot yang kecil). Bebe- unilateral, lidah yang dijulurkanrapa gerakan gelisah yang kasar sering kali terlihat pada lidah yang normal. keluar akan mengalami deviasiKemudiary ketika lidah pasien dijulurkary cari tanda-tanda ketidaksimetrisan- sepintas ke arah yang menjauhinya, atroh, atau deviasi dari garis tengah. Minta pasien untuk menggerakkan sisi lesi pada korteks serebri.lidahnya dari sisi yang satu ke sisi lainnya, dan perhatikan kesimetrisan gerakantersebut. Pada kasus-kasus yang meragukan, minta pasien untuk mendorongbagian dalam masing-masing pipinya dengan menggunakan ujung lidah secarabergantian sementara Anda melakukan palpasi dari luar untuk menilai kekuatangerakan lidah.I Sistem MotorikKetika memeriksa sistem motorik pasiery fokuskan perhatian Anda padaposisi tubuhnya, gerakan involunter, karakteristik otot (massa, tonus sertakekuatan otot), dan koordinasinya. Semua komponen ini akan dijelaskanberikutnya secara berurutan. Anda dapat menggunakan urutan pemeriksaanini atau mengecek setiap komponen pada pemeriksaan lengan, tungkai, danbatang tubuh secara bergantian. Jika Anda menemukan kelainary kenali otot(-otot) yang terkena. Pikirkan apakah asal kelainan tersebut bersifat sentralatau perifer, dan mulailah mempelajari serabut saraf manakah yang mem-persarafi otot-otot yang terkena.Posisi Tubuh. Amati posisi tubuh pasien pada saat bergerak dan istirahat. Posisi tubuh yang abnormal harus membuat Anda waspada terhadap kemungkinan ganggu- an neurologi seperti paralisis.Gerakan Involunter. Amati gerakan involunter atau gerakan di luar kemau- Lihat Tabel l6-8, Gerakan lnvolunter (hlm. 6 I 8-6 I 9).an seperti tremor, tics, atau fasikulasi. Perhatikan lokasinya, kualitas, kecepat-an, irama serta amplitudo, dan hubungannya dengan postur tubuh, aktivitas,kelelahan, emosi, serta faktor-faktor lain.582 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASMosso Otot. Bandingkan ukuran dan kontur otot-ototnya. Apakah otot-otot Atrofi otot mengacu pada ber- kurangnya massa otot (penyu-pasien terlihat rata atau cekung yang menunjukkan atrofi? Jika ya, apakah sutan otot). Keadaan ini terladiproses penyusutan tersebut unilateral atau bilateral? Apakah proksimal ataukah karena penyakit pada sistem saraftepi seperti neuropati dia-d istal? betik selain juga karena penyakit pada otot itu sendiri. HipertrofiKetika mencari tanda adanya atroh, beri perhatian khusus pada tangan, bahu,dan paha. Eminensia thenar dan hipothenar harus penuh serta cembung, dan mengacu pada peningkatanruang antar-os metakarpal yang menjadi tempat beradanya muskulus intero-seus dorsalis, harus tampak penuh atau hanya sedikit depresi. Namury atrofi massa otot yang sebanding de-otot-otot tangan dapat terjadi pada pertambahan usia yang normal seperti ter- ngan peningkatan kekuatan ototlihat pada gambar kanan di bawah ini. tersebut, sedangkan peningkat- an massa otot dengan Penurun- an kel<uatannya dinamakan pseudohipertrof (yang terlihat pada distrofi otot bentuk Duchenne.) Pendataran eminensia thenar serta hipothenar dan pemben- tukan lekulcan di antara tulang- tulang metakarpal menunjukkan adanya atrofi. Atrofi lokal yang terbatas pada eminensia thenar dan hipothenar saja menunjuk- kan kerusal<an setiap nervus medianus dan ulnaris.Tangan seorang wanita yang berusia 44 tahun Tangan seorang wanita yang berusia 84 tahun Eminensia hipothenar Pendataran eminensia thenar akibat atrofi yang ringan Penyebab lain atrofi otot meli- puti penyakit motor neuron, penggunaan otot yang salah, artritis rematoid, dan malnutrisi kalori-protein.Tangan seorang wanita yang berusia 44 tahun Tangan seorang wanita yang berusia 84 tahunWaspadai gerakan fasikulasi pada otot-otot yang atrofi. Jika Anda tidak me- Fasikulasi menunjukkan penya-lihat fasikulasi, pengetukan otot tersebut dengan palu refleks dapat merang- kit /ower motor neuron sebagaisang gerakan ini. penyebab atrofi.BAB I6 T SISTEM SARAF 583

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASTonus Otot. Ketika otot yang normal dengan inervasi saraf yang baik Penurunan resistensi menunjuk- kan penyakit pada sistem sarafberada dalam keadaan rileks di bawah kendali kemauan (volunter), otot ter- tepi, penyakit serebelum atau cedera medula spinalis stadiumsebut akan mempertahankan sedikit tegangan sisa yang dinamakan tonus otot. akut. Lihat Tabel I 6- I I,Tonus otot dapat dinilai paling baik dengan meraba resistensi otot terhadap Kelainan pada Tonus Ototregangan pasif. Minta pasien untuk melemaskan tubuhnya. Pegang salah satu (hlm.624).tangan pasien dengan tangan Anda dan sementara sikunya disangga dengantangan Anda yang lain, lakukan gerakan fleksi dan ekstensi jari-jari tanganpasierl pergelangan tangan, serta sendi sikunya dan gerakkan sendi bahunyadengan kisaran gerak yang sedang. Dengan latihan, gerakan-gerakan ini dapatdikombinasikan menjadi satu gerakan lancar. Pada setiap sisi, perhatikantonus ototnya, yaitu resistensi yang melawan gerakan Anda. Pasien yangtegang dapat memperlihatkan resistensi yang meningkat. Anda akan belajarmerasakan resistensi yang normal hanya melalui latihan yang terus diulang.|ika Anda mencurigai penurunan resistensi pegang lengan bawahnya dan Keadaan terkulai yang men-guncangkan tangannya secara bebas ke belakang dan depan. Normalnya colok menunjukkan hipotonustangan akan bergerak ke belakang dan ke depan dengan bebas, tetapi bukan atau otot-otot yang flasid.terku lai.Jika resistensinya meningkat, tentukan apakah peningkatan ini bervariasi ke- Peningkatan resistensi yang bervariasi dan sering menjaditika Anda menggerakkan ekstremitas atau apakah bersifat menetap di se- lebih parah pada kisaran gerak yang ekstrim dinamakan spcsti-panjang kisaran gerak dan pada kedua arah, misalnya saat fleksi maupun sitos. Resistensi yang bertahanekstensi. Lakukan palpasi untuk merasakan setiap sentakan pada resistensi di sepanjang kisaran gerak dan pada kedua arah dinamakantersebut. leodpipe rigidity (kekakuan sepefti pipa timbal).Unhrk memeriksa tonus otot pada kedua tungkai, sangga paha pasien dengansatu tangan sementara tangan yang lain memegang kakinya dan kemudianlakukan gerakan fleksi serta ekstensi sendi lutut dan pergelangan kaki padasetiap sisi. Perhatikan resistensi yang menahan gerakan Anda.Kekuoton Otot Orang yang normal memiliki kekuatan yang sangat ber-variasi, dan standar Anda untuk kekuatan yang normal - kendati diakui secarakasar-harus mempertimbangkan variabel seperti usi4 jenis kelamin, dan pe-latihan otot. Biasanya sisi tubuh yang dominan sedikit lebih kuat dibanding-kan sisi yang lain. hrgat akan perbedaan ini ketika Anda membandingkankedua sisi tubuh pasien.Lakukan tes kekuatan otot dengan meminta pasien bergerak sec.ra aktif me- Gangguan pada kekuatan ototlawan tahanan yang Anda lakukan atau dengan menahan gerakan Anda. Ingatsebuah otot akan lebih kuat ketika serabut-serabutnya memendek dan lebih dinamakan kelemahan (poresis).lemah ketika memanjang. Tidak adanya kekuatan sama sekali disebut kelumpuhan atauJika ototeya terlalu lemah untuk mengatasi tahanan yang Anda berikan, laku- paralisis (pfegls). Hemiporesiskan tes kekuatan otot tersebut terhadap gravitasi saia atau tanpa adanya gravi- mengacu pada kelemahan salahtasi. Sebagai contolL ketika lengan bawah diistirahatkan dalam posisi pronasi, satu sisi tubuh; hemiplegio meng-gerakan dorsifleksi pada sendi pergelangan tangan dapat diuji terhadap gra- acu pada kelumpuhan salah satu sisi tubuh. Paraplegio berartivitasi saja. Ketika lengan bawah berada dalam posisi di antara pronasi dan paralisis pada kedua tungkai;supinasi, gerakan ekstensi pada sendi pergelangan tangan dapat diuji tanpa kuadriplegio (tetroplegic) adalahgravitasi. Terakhir, jika pasien tidak mampu menggerakkanbagian tubuhnya paralisis keempat ekstremitas.lakukan pengamatan atau perabaan untuk menemukan kontraksi otot yang Lihat Tabel l6- 12, Kelainanlemah. pada Sistem Saraf Pusat dan Tepi(hlm. 625-624.584 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASDokter yang lebih berpengalaman dapat melakukan pembedaan lebih lanjutdengan menggunakan tanda plus atau minus ke arah ujung yang lebih kuatpada skala ini. ]adi, nilai 4+ menunjukkan kekuatan otot yang baik tetapi tidakpenuh, sedangkan nilai 5- berarti adanya sedikit tanda kelemahan.Metode untuk menguji kelompok otot yang besar diuraikan di bawah ini.Inervasi radiks spinalis dan otot-otot yang terkena diperlihatkan dalam tandakurung. Untuk menentukan lokasi lesi secara lebih akurat di dalam medulaspinalis atau sistem saraf tepi diperlukan pengujian tambahan. Untukmempelajari metode yang khusus ini, mengaculah pada buku teks neurologiyang rinci.- -Tes fleksi (C5, C6 m\" biseps) dan ekstensi (C6, C7 , C8 m. triseps) pnda sendi sikudilakukan dengan meminta pasien untuk menarik dan mendorong tangannyamelawan tangan Anda.FLEKSI EKSTENSI Tes ekstensi pnda sendi pergelangan Kelemahan gerakan ekstensi tnngnn (C6, C7, C8, neru\"us radialis) terlihat pada penyakit saraf tepi dilakukan dengan meminta pasien (misalnya kerusakan neryus unfuk mengepalkan tangan dan me- radialis) dan pada penyakit nahan gerakan ketika tangan Anda saraf pusat yang menimbulkan menarik kepalan tangannya ke arah hemiplegia (misalnya stroke atau multipel sklerosis). bawah. EKSTENSI PADASENDI PERGELANGAN TANGANTes genggaman tangnn (C7, C8, T1). Minta pasien untuk menggenggam sekuat- Genggaman tangan yang lemahkuatnya dua jari tangan Anda dan jangan membiarkan jari tangan itu terlepas. dapat disebabkan oleh penyakit(Untuk menghindari rasa sakit karena genggaman yang kuat tersebut, tempat- pada sistem saraf pusat ataukan jari tengah Anda di atas jari telunjuk Anda.) Dalam keadaan normaf Anda tepi. Keadaan ini dapat pulaakan merasa kesulitan unfuk melepaskan jari tangan Anda dari genggaman terjadi karena kelainan tangantangan pasien. Pengujian kekuatan genggaman kedua tangan pasien yang yang disertai rasa nyeri.SARAFBAB 16 T SISTEM 585

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASdilakukan secara bersamaan dengan kedua lengan yang diekstensikan atauditaruh pada pangkuary akan memudahkan pembandingan.Tes abduksi jnri tangan (C8, T1, nervus ulnaris). Tempatkan tangan pasien de- Abduksi jari tangan yang lemah ditemukan pada kelainanngan telapak tangan menghadap ke bawah dan jari tangannya dikembangkan. nervus ulnarisMinta pasien untuk tidak membiarkan Anda menggerakkan jari tangannya dankemudian coba paksa jari tangannya untuk merapat dengan menggunakan ke-kuatan jari telunjuk Anda.Tes oposisi ibu jari tangan (C8, T1, nervus medignus). Pasien harus mencoba Gerakan oposisi ibu jari rrngan yang lemah ditemukan padamenyentuh ujung jari kelingkingnya dengan ibu jari tangan melawan tahanan kelainan nervus medianusyang Anda berikan. seperti sindrom carpol tunnel.586 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPemeriksaan terhadap kekuotan otot bntang tubuh rnungkin sudah dikerjakanpada segmen pemeriksaan yang lain. Pemeriksaan ini meliputi:r Fleksi, ekstensi, serta penekukan vertebra ke lateral, danr Ekspansi torakal dan peranjakan diafragma pada saat respirasiTes JTeksi pada sendi pangkal paha (L2, L3, L4*m. iliopsoas) dilakukan denganmenempatkan tangan Anda pada paha pasien dan memintanya untuk meng-angkat tungkainya meiawan tangan Anda.Tes qdduksi pada sendi pangkal paha (L2, L3, L4-mm. adduktor). Tempatkan ke- Kelemahan simetris pada otot-dua tangan Anda dengan kuat pada tempat tidur di antara kedua lutut pasien. otot proksimal menunjul<kan miopati atau kelainan otot;Minta pasien merapatkan kedua tungkainya. kelemahan simetris pada otot distal menunjukkan po/ineuro-Tes abduksi pada sendi pnngkal paha (L4, L5, S1-mm. gluteus medius dan poti acau kelainan saraf tepi.minimus). Tempatkan kedua tangan Anda dengan kuat pada tempat tidur disisi luar kedua lutut pasien. Minta pasien merenggangkan kedua tungkainyamelawan tangan Anda.Tes ekstensi pada sendi pangknl paha (51-m. gluteus maksimus). Minta pasienmenggerakkan paha posteriomya ke bawah melawan tangan Anda.Tes ekstensi padn sendi lutut (L2, L3, L4-n. kuadriseps). Sangga bagian lututpasien dalam kedudukan fleksi dan minta pasien meluruskan tungkainya me-lawan tangan Anda yang ditempatkan di bagian atas pergelangan kaki pasien.M. kuadriseps merupakan otot yang paling kuat dalam tubuh dan dengandemikian Anda harus mengantisipasi respons gerakan yang kuat. EKSTENSI PADA SENDI LUTUTBAB 16 T SISTEM SARAF 587

TEKNIK PEMERIKSAANTesfleksipadasendilutut (L4, L5, 51, 52-mm. hamstrings)seperti diperlihatkandi bawah ini. Tempatkan tungkai pasien sedemikian rupa sehingga sendi lututdifleksikan dengan kaki diletakkan pada tempat tidur. Minta pasien menahankakinya ke bawah sementara Anda mencoba meluruskan tungkainya. ffiil FLEKSI PADA SENDI LUTUTTes dorsifleksl (terutama L4, L5) dan Jleksi plantaris (terutama 51) pada sendipergelangan kaki dilakukan dengan meminta pasien untuk menarik kakinya keatas dan mendorongnya ke bawah melawan tangan Anda.]-o.-, DORSIFLEKSI5BB PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS FLEKSI PLANTARISKoordinasi. Koordinasi gerakan otot membutuhkan penggabungan fungsidari keempat bidang sistem saraf:r Sistem motorik untuk kekuatan ototI Sistem serebelar (yang juga merupakan bagian dari sistem motorik) untuk gerakan berirama dan postur tubuh yang kokohI Sistem vestibular untuk keseimbangan dan koordinasi gerakan mata, kepala, serta badanr Sistem sensorik untuk sensasi posisi.Unfuk memeriksa koordinasi, amati penampilan pasien pada:r Gerakan berganti yang cepatr Gerakan dari titik yang satu ke titik lainnya (poittt to point moaements)r Cara berjalan dan gerakan tubuh yang relevan lainnyaI Berdiri dengan cara-cara yang disebutkan. Gerakan Bergantiyang Cepat (Rapid Pada penyakit serebelum,Alteranating Movement) gerakan yang satu tidak dapat diikuti dengan cepat oleh IENGAN. Perlihatkan kepada pasien gerakan yang berlawanan, danbagaimana memukulkan salah satu tela- gerakan pasien berlangsungpak tangannya pada pah4 mengangkat perlahan, tidak teratur, sertatanganny4 membalikkannya, kemudian terlihat canggung. Kelainan inimemukulkan bagian punggung telapak d inamakan disdiodokokinesis.tangan tersebut pada tempat yang sama. Kelemahan upper motor neuronMinta pasien untuk mengulangi gerakan dan penyakit ganglia basalis jugaberganti ini dengan secepat-cepatnya. dapat mengganggu kenormalan gerakan berganti yang cepat,Amati kecepatan, irama, dan kelancaran namun dengan cara berbeda.gerakannya. tllangi gerakan tersebut de-ngan tangan yang lain. Tangan yang non-dominan sering kali menunl'ukkan gerak-an yang sedikit kurang lancar.BAB I6 r SISTEM SARAF 589

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPerlihatkan kepada pasien bagaimanamengetuk persendian distal ibu jari ta-ngannya dengan menggunakan ujungjari telunjuk; sekali lagi, lakukan gerak-an ini dengan gerakan yang secepat-cepatnya. Sekali lagt, amati kecepataryirama, dan kelancaran gerakannya. Sisiyang nondominan sering kali menun-jukkan gerakan yang kurang lancar. fUNGlGl. Minta pasien mengetuk tangan Anda dengan gerakan yang Disdiadokokinesis ditemukansecepat-cepatnya memakai bagian ventral kakinya secara bergantian. Perhati- pada penyakit serebelum.kan setiap kelambanan atau kecanggungan pada gerakannya itu. Normalnyakaki menunjukkan gerakan yang kurang lancar bila dibandingkan tangan. Gerakan dari Satu Titik ke yang Lain (Point-To-Point Movements) Pada penyakit serebelum, gerak- LENGAN. Minta pasien untuk menyentuh telunjuk Anda dan kemudian an pasien tampak canggung,hidungnya sendiri secara bergantian sebanyak beberapa kali. Gerakkan jari tidak mantap dan dengan ke-telunjuk Anda ini sehingga pasien harus mengubah arah gerakannya dan cepatan, kekuatan, serta arahmengekstensikan lengannya secara penuh untuk menjangkau jari Anda yang berubah-ubah secara tidaktersebut. Lakukan observasi untuk menentukan akurasi serta kelancaran tepat. Pada mulanya benda yang akan disentuh oleh lari tangangerakannya dan amati setiap gerakan tremor yang terjadi. Normalnya gerakan pasien itu mungkin terlewati,pasien akan berlangsung secara lancar dan akurat. tetapi akhirnya benda tersebut dapat disentuhnya dengan baik.Kini acungkan jari tangan Anda pada salah satu tempat agar pasien dapat Gerakan seperti ini dinamakanmenjangkaunya dengan lengan dan jari tangan yang direntangkan. Minta dismetrio. Tremor intensi (inten-pasien mengangkat lengannya hingga berada di atas kepala dan kemudian tion tremor) dapat terlihat padamenurunkannya kembali untuk menyentuh jari tangan Anda. Sesudah meng- akhir gerakan (lihat hlm. 618).ulangi gerakan ini beberapa kali, minta pasien menutup kedua matanya danmencoba melakukan gerakan tadi beberapa kali. Ulangi gerakan yang sama Penyakit serebelum menyebab-pada sisi yang lain. Normalnya orang dapat menyentuh jari tangan si pemeriksa kan inkoordinasi yang dapatdalam keadaan mata yang terbuka atau tertutup. Manuver ini akan menguji semakin parah ketika keduasensasi pasien terhadap posisi selain juga memeriksa fungsi labirin maupun mata ditutup. Ketidakakuratan yang timbul ketika mata ditutupserebelum. menunjukkan gangguan sensasi posisi. Deviasi yang berulang dan persisten pada salah satu sisi (yang disebut sebagai post pointing) serta semakin parah ketika mata ditutup menunjuk- kan penyakit serebelum atau vestibularis. IUNGM/. Minta pasien meletakkan salah satu tumitnya pada lutut yang Pada penyakit serebelum, tumitberlawanan, dan kemudian menggerakkan tumit tersebut ke bawah di se- dapat bergerak melewati lutut dan kemudian berayun (berosi-panjang tulang tibia hingga mencapai ibu jari kaki. Perhatikan kelancaran dan lasi) dari sisi yang satu ke sisikeakuratan gerakan tersebut. Pengulangan gerakan dengan mata yang tertutup lainnya ketika digerakkan turunakan menguji sensasi pasien terhadap posisi. Ulangi pemeriksaan ini pada sisi di sepanlang tulang tibia. Jika sensasi posisinya terganggu, tu-yang lain. mit akan diangkat terlalu tinggi dan pasien mencoba untuk590 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS Cara Berjalan. Minta pasien untuk: melihatnya. Dengan kedua mata ditutup, kinerja pasien dalamt Berjalan melintusi kamar periksa atau menuju ke ruang tunggu pasien, menjalani tes ini tampak buruk. kemudian berbalik dan kembali masuk ke kamar periksa. Amati postur, Kelainan pada cara berjalan keseimbangan, ayunan kedua lengary dan gerakan kedua tungkainya. men ingl<atkan risiko terjatu h. Normalnya, pasien dapat mengatur keseimbangannya dengan mudah, kedua lengannya akan berayun di sisi tubuhnya, dan gerakannya untuk Cara berjalan yang kehilangan membalikkan badan dilakukan dengan lancar. koordinasi disertai gerakan terhuyung-huyung dan instabili- tBerjalan dengan tumit dirapatkan pada tas, dinamakan otoksio. Ataksia ujung jari kaki (wnlk heel-to-toe) meng- dapat disebabkan oleh penyakit ikuti garis lurus-suatu pola berjalan serebelum, kehilangan sensasi yang dinamakan tandem zualking. posisi, atau intoksikasi. Lihat Tabel l6- 13, Abnormalitas t Berjalan dengan ujung jari kaki, kemu- pada Cara Berjalan dan Postur dian dengan tumit-tes yang sensitif Tubuh (hlm. 628-629). masing-masing untuk memeriksa ge- Tondem wolking dapat meng- rakan fleksi plantaris dan dorsifleksi ungkapkan ataksia yang sebelum- pergelangan kaki dan juga menguji nya tidak terlihat dengan jelas. keseimbangan. Berjalan dengan ujung jari kaki, kemudian dengan tumit dapat mengungkapkan kelemahan otot distal pada tungkai. Ketidak-mampuan berjalan dengan menggunakan tumit merupakan tes yang sensitif untuk kelemahan traktus kortikospinalis. t Gerakan meloncst di tempat dengan Kesulitan dalam melakukan gerakan meloncat dapat menggunakan setiap kaki secara ber- disebabkan oleh kelemahan, gantian (jika pasien tidak dalam ke- gangguan sensasi posisi, atau disfungsi serebelum. adaan sakit yang cukup berat). Gerak- an meloncat akan melibatkan otot-otot proksimal tungkai dan juga otot-otot distalnya, dan memerlukan sensasi posisi yang !aik, serta fungsi serebe- lum yang normal. t Lakttkan sedikit penekukan pada lutut, Kesulitan di sini menunjukkan pertama-tama pada satu tungkai dan kelemahan proksimal (pada kemudian pada tungkai yang lain. otot ekstensor sendi pangkal Sangga tubuh pasien dengan meme- paha), kelemahan m. kuadriseps gang bagian sikunya jika Anda me- (otot ekstensor sendi lutut),tt *t rasa pasien akan terjatuh. atau keduanya.t Bangkit dari posisi duduk tanpa disangga oleh lengan dan berjalnn mensiki Pasien dengan kelemahan otot bangku yang kokoh merupakan tes yang lebih sesuai dibandingkan tes dengan proksimal yang mel ibatkanBAB I6 T SISTEM SARAF 597

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASSerakan meloncat atau menekuk lutut bagi pasien yang berusia lanjut atau lengkung pelvis dan tungkaiyang keadaan fisiknya kurang begitu kuat. akan mengalami kesulitan dalam melaksanakan kedua aktivitas ini. Cara Berdiri. Dua tes berikut ini sering dapat dilakukan secara bersama-an. Perbedaannya hanya terletak pada posisi lengan pasien dan apa yang Andacari. Pada setiap tes ini, berdirilah cukup dekat dengan pasien untuk mencegahjangerr sampai pasien terjatuh. IES ROMBER6. Tes ini terutama dilakukan untuk memeriksa sensasi Pada ataksia akibat gangguan sensasi posisi, daya penglihatanposisi. Pertam4 pasien harus berdiri dengan kedua kaki dirapatkan dan kedua akan mengimbangi gangguanmata terbuk4 kemudian tutup kedua mata selama 20-30 detik tanpa disangga. sensorik tersebut. Pasien dapatPerhatikan kemampuan pasien untuk mempertahankan posisi tubuh tegak. berdiri cukup baik ketika keduaNormaL:rya tubuh hanya akan sedikit bergoyang. matanya dibuka, tetapi akan ke- hilangan keseimbangannya pada saat menutup mata; keadaan ini menunjukkan tanda Romberg yang positif. Pada ataksia sere- belar, pasien akan mengalami kesulitan untuk merapatkan kedua kakinya ketika matanya terbuka ataupun tertutup. TES PRONAIOR DR,FL Pasien harus berdiri selama 20-30 detik dengan ke- Gerakan pronasi salah satudua lengan direntangkan lurus ke depary kedua telapak tangan menghadap ke lengan bawah menunjukkan lesiatas dan kedua matanya tertutup. Pasien yang tidak tahan dengan posisi berdiri kontralateral pada traktusdapat menjalaritespronator drift sambil duduk. Pada posisi berdiri atau duduk, kortikospinalis; penyimpanganorang yang normal dapat mempertahankan kedudukan lengannya ini denganbaik. lengan ke bawah dengan fleksi jari-jari tangan dan sendi siku dapat pula terjadi. Gerakan ini dinamakan pronotor drift seperti terlihat di bawah ini. Penyimpangan ke samping atau ke atas kadang disertai gerakan tangan sePerti mencari atau menggeliat yang menunjukkan gantguan pada sensasi posisi.Kini, minta pasien untuk terus mempertahankan lengannya dalam posisi Lengan yang lemah dapat ber-pronasi dan kedua matanya ditutup seperti terlihat di atas, ketuk lercgan itu pindah tempat dengan mudahdengan tiba-tiba ke bawah. Dalam keadaan yang normaf lengan tersebut akan dan sering kali bertahan dalam posisi demikian. Pasien yangkembali dengan halus ke posisi horizontal. Respons ini memerlukan kekuatan sensasi posisinya tergangguotof koordinasi, dan sensasi posisi yang baik. mungkin tidak mengenali per- geseran atau perpindahan592 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS tempat tersebut dan jika diberi tahu untuk memperbaikinya, ia melakukannya dengan buruk. Pada inkoordinasi serebelar, lengan dapat kembali ke posisi semula tetapi gerakannya akan berlebihan (sehingga melampaui posisi semula) dan memantulI Sistem liensorikUntuk menge'izaluasi sistem sensorik, Anda hanrs memeriksa beberapa jenissensasi:r Nyeri dan suhu (traktus spinotalamikus)r Posisi dan gr:taran (kolumna posterior)r Sentuhan ringan (kedua lintasan di atas)r Sensasi diskriminasi yang bergantung pada sebagian sensasi di atas kendati juga melibatkan korteks serebri.Biasakan diri Anda dalam rnengerjakan setiap jenis tes sehingga Anda dapat Lihat Tabel l6- 12, Kelainanmelakukarnya sendiri jika tes tersebut diperlukan. Ketika menemukan haiil- Sistem Saraf Pusat dan Tepihasil yang abnormaf cari korelasinya dengan aktivitas motorik dan refleks. (h1m.625-627).Apakah lesi penyebabnya bersifat sentral ataukah perifer?Polo Pengujian. Kerjakan tes sensorik dengan cara seefisien mungkin Pembuatan peta sensorik yang cermat akan membantu menge-karena pemeriksaan tersebut dengan cepat akan menimbulkan kelelahan tahui tingkat lesi pada medula spinalis dan menentukandalam diri banyak pasien sehingga hasilnya tidak dapat diandalkan lagi. apakah lesi yang lebih periferBerikan perhatian khusus kepada keadaan (1) dengan gejala seperti patirasa itu berada pada radiks saraf, saraf tepi yang utama ataukahatau rasa nyeri, (2) dengan kelainan motorik atau refleks yang menunjukkan pada salah satu cabangnya.lesi pada medula spinalis atau sistem saraf tepl dan (3) dengan perubahantrofik seperti perspirasi y*g tidak ada atau yang berlebiharl atrofi atauulserasi pada kulit. Pengulangan tes pada saat yang lain sering diperlukanuntu k memastikan abnormalitas.Pola pengujian berikut ini akan membantu Anda dalam mengenali gangguan Gangguan hemisensorik di- sebabkan oleh lesi pada medulasensorik secara akurat dan efisien. spinalis atau jaras saraf yang lebih tinggi.s Bandingkan daerah-dserah yang simetris pada kedua sisi tubuh yang meliputi lengan, tungkal dan batang tubuh.r Ketika melakukan tes sensasi nyeri, suhu, dan serituhan (raba), bandingkan Gangguan sensorik distal yang simetris menunjukkan poli- pala daerah distal ekstremitas dengan daerahprokimalnya. Lebih lanjuf lakukan neuropati sepeni dijelaskan stimulasi yang menyebar untuk mendapatkan sampel dari sebagian besar dalam contoh pada halaman dermatom dan saraf tepi yang utama (lihat h1m. 552-556). salah satu pola berikutnya. Mungkin hasil stimulasi yang dianjurkan meliputi kedua bahu (Ca), permukaan lengan temuan ini dapat terlewati oleh bawah sebelah dalam dan luar (C6 dan T1), ibu jari tangan dan kelingking Anda kecuali jika Anda mem- (C6 dan C8), permukaan anterior kedua paha (L2), permukaan medial dan bandingkan bagian distal dengan lateral kedua betis iL4 dan t5), jari kelingking kaki (S1), serra permukaan bagian proksimalnya. medial setiap daerah gluteus (S3).r Ketika melakukan tes sensasi getaran dan posisi, pertama-tama lakukan tes tersebut pada jari-jari tangan dan kaki. Jika hasilnya normaf Anda dapat mengasumsikan bahwa daerah yang lebih proksimal juga akan memberikan hasil yang normal.BAB I6I SISTEM SARAF 593

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAStVariasikan kecepatan Anda dalam melakukqn fes. Tindakan ini cukup penting agar pasien tidak bereaksi semata-mata terhadap irama gerakan Anda yang diulang-ulang.I Ketika mendeteksi suatu daerah de- Di sini semua sensasi pada ta- ngan mengalami gangguan. Tes ngan gangguan sensorik atau hiper- yang berulang kali dilakukan ke sensitivitas, buatlqh peta yang meng- arah proksimal akan mengung- gambarkan batas-batasnya secara rinci. kapkan perubahan bertahap ke arah sensasi yang normal di Lakukan stimulasi pertama pada daerah pergelangan tangan. Pola daerah dengan penurunan sensasi, distribusi ini tidak sesuai dengan dan kemudian berpindah dengan saraf tepi atau dermatom saraf langkah-langkah progresif sampai (lihat hlm. 552-556). Jika distri- businya bilateral, keadaan ini pasien merasakan adanya perubahan. menunjukkan gangguan senso- rik \"g/ove and stocking\" yang Contoh stimulasi ini diperlihatkan ditemukan pada polineuropati dan sering kali terlihat di antara pada gambar di sebelah kanan. para alkoholisme serta pen- derita diabetes.Dengan mengenali distribusi kelainan sensorik dan jenis-jenis sensasi yangterkena, Anda dapat menyimpulkan kemungkinan lokasi lesi penyebabkelainan tersebut. Setiap gangguan motorik atau kelainan refleks juga mem-bantu dalam proses menentukan lokasi lesi.Sebelum melakukan setiap tes di bawah ini, perlihatkan dahulu kepada pasienapa yang akan Anda lakukan dan respons apa yang Anda inginkan. Kecualijika diharuskan pasien tidak mengetahuinya, kedua mata pasien harus ditutupselama pelaksanaan tes yang sebenamya.Roso Nyeri. Gunakan jarum atau peniti berujung taiam atau alat lain yang Anolgesio mengacu pada keada- an tidak adanya sensasi nyeri,sesuai. Selingi ujung yang tajam dengan ujung yang hrmpul. Tanyakan kepada hipolgesi o meru pakan keadaanpasien, \"Bagaimana rasanya, tajam atau tumpul?\" atau ketika membuat berkurangnya sensitivitas ter-pembandingan, \"Apakah rangsangan yang di sini terasa sama dengan ini?\" hadap rasa nyeri, dan hiper-Lakukan stimulasi dengan tekanan yang paling ringan untuk menghasilkan o/gesio adalah keadaan mening-rangsangan yang membuat pasien merasa tertusuk oleh benda tajam, tetapi katnya sensitivitas tersebut.tidak sampai membuatnya berdarah.Untuk mencegah infeksi yang ditularkan melalui darah, buang jarum ataupeniti yang sudah dipakai itu ke tempat yang aman. Jangan menggunakan-nya kembali pada pasien yang lain.Suhu. (Tes sensasi ini sering terlupakan jika hasil tes nyeri tampak normal,tetapi Anda harus mengikutsertakannya bilamana terdapat pertanyaan).Gunakan dua buah tabung reaksi yang masing-masing diisi oleh air panas dandingin, atau gunakan garpu tala yang sudah dipanasi atau didinginkan denganair. Sentuh kulit pasien dan minta pasien menyebutkan apakah merasa \"parlas\"atau \"dingin.\"Sentuhon Ringon. Dengan kapas yang dipilin sehingga terbentuk ujung Anestesi mengacu pada keada- an tidak adanya sensasi sentuh-yang lancip, sentuhlah kulit pasien secara ringan dengan menghindari pe- an (raba), hipestesio adalah ke-nekanan. Minta pasien menjawab saat ia merasakan sentuhan dan kemudian adaan menurunnya sensitivitasmembandingkan satu daerah dengan daerah lain. Dalam keadaan notmal, terhadap sentuhan, dan hiper- estesio adalah keadaan mening-kulit yang mempunyai kalus relatif tidak sensitif dan harus dihindari. katnya sensitivitas tersebut.Getaran (Vibrosi). Gunakan garpu tala bemada rendah 128 Hz. Ketukkan Sensasi getaran (vibrasi) sering merupakan sensasi peftamagarpu tala tersebut pada pangkal telapak tangan Anda dan letakkan dengan yang hilang pada neuropatierat di daerah artikulasio interfalangeal distal jari tangan pasiery kemudian di594 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN