Bab 4. Medulla Spinalis Serta Traktus Asendens dan Desendens

MEDULLA SPINALIS SERTA TRAKTUS ASENDENS DAN DESENDENS eorang pria berusia 35 tahun memacr'r kudanya ketika hendak mencoba me- lompati pagar di lahan pertaniannya. Kudanya menolak melompat dan ia terlempar ke tanah. Kepalanya terbentur sebuah ba1ok. Selanjutnya kepala dan lehernya dalam keadaan hiperfleksi. Pada penilaian awal di Unit Gawat Darurat setelah pasien kembali sadar, didapatkan beberapa tanda dan gejala defisit neurologis berat pada extremitas superior dan inferior. Radiografl lateral di daerah cervicalis menunjukkan fragmentasi corpus vertebra cervicalis IV dengan pergeseran ke belakang dari sebuah fragmen tulang yang besar di sisi kiri. Setelah dilakukan fi.ksasi columna vertebralis dengan melakukan traksi rangka untuk mencegah kerusakan neurologis lebih lanjut, dilakukan pemeriksaan flsik lengkap, ditemukan bahwa pasien memperlihatkan tanda dan gejala yang mengarah pada hemiseksi inkomplit medulla spinalis sisi kiri. Semua pekerja medis yang ikut melakukan pemeriksaan dan pengobatan pada pasien dengan cedera meduila spinalis harus mengetahui struktur medulla spinalis dan susunan serta fungsi dari berbagai traktus saraf yang berjalan ke atas dan ke bawah di dalam jalur utama susunan saraf pusat. Oleh karena kerusakan yang timbul akibat cedera pada medulla spinalis dapat menyebabkan gangguan fungsi normal dalam waktu panjang, penting bagi semua orang yang merawat pasien dengan cedera medulla spinalis mendapat pelatihan khusus untuk mencegah kemungkinan bertambahnya cedera medulla spinalis dan membantu pemulihan yang lebih baik. Semua pekerja kesehatan harus mempunyai gambaran yang jelas mengenai luas lesi medulla spinalis dan kemungkinan pulihnya fungsi yang normal.136

Mempelajari bagaimana cedera medulla spinalis Mengulang struktur dasar medulla spinalis serta posisi dan fungsi berbagai traktus asendens dante4adi descendens yang terletak di dalamnyaMemahami posisi jaras saraf yang utama dan Membuat gambar sederhana dari setiap traktuskelompok sel saraf di medulla spinalis, serta ascendens dan descendens, dengan menunjukkan asal sel-selnya, lintasannya di susunan saraf pu-mampu menghubungkan temuan radiologis cederatulang dengan tingkat segmental medulla spinalis sat, dan tujuan akhirnya.serta deflsit neurologisCedera pada medulla spinalis sering dan dapat ter- Karakteristik Umum Sebuah Vertebrajadi akibat kecelakaan mobil atau motor, terjatuh, Seluruh vertebra mempunyai pola yang sama walau-cedera saat olah raga, dan luka tembak. Kerusakan pun terdapat berbagai perbedaan regional (Gambarmedulla spinalis dan nervus spinalis dapat ditimbul-kan oleh fraktur vertebra, infeksi, vertebra, tumor 4-2).vertebra primer dan sekunder, serta herniasi discus Vertebra tipikal terdiri dari corpus berbentukintervertebralis. Mahasiswa harus mempelajari jaras bulat di anterior dan arcus vertebrae di posterior.dan hubungan berbagai traktus di medulla spinalis Kedua struktur ini mengelilingi ruangan yang disebutuntuk dapat menegakkan diagnosis serta mengerti foramen vertebrale, yang dilalui medulla spinalisterapi cedera meduila spina-lis. Periu diperhatikan beserta pembungkusnya. Arcus vertebrae terdiri dariapakah traktus tertentu menyilang garis tengah me- sepasang pediculi yang berbentuk silinder, yangnuju ke sisi lainnya atau tetap berada pada sisi yang membentuk sisi arcus, serta sepasang laminae pipihsama di dalam susunan saraf pusat. Jika traktus yang melengkapi arcus verterbrae di posterior.menyilang garis tengah, penting diperhatikan tingkat Terdapat 7 prosesus yang berasal dari arcusterj adinya penyilangan. vertebrae: satu processus spinosus, dua processLls Penilaian kerusakan neurologis pada medullaspinalis membutuhkan pengertian mengenai jaras- transversus, dan 4 processus articularis (Gambarjaras utama saraf di medulla spinalis dan kemam-puan untuk mengaitkan temuan radiologis tulang 4-2).yang cedera dengan tingkat segmen medulla spinalis.Hubungan erat antara medulla spinalis dengan tu- Processus spinosus atau spina, mengarah kelang columna vertebralis membutuhkan penjelasan posterior dari pertemuan kedua laminae. Processussingkat mengenai columna vertebra-lis sebelum men-jelaskan medulla spinalis. transversus mengarah ke lateral dari pertemuan UnaraN SrNcrclr CorumNe laminae dan pediculi. Processus spinosus dan pro- VnntnnRALrs cessus transversus, keduanya berperan sebagai pengungkit dan memberikan tempat lekat untuk ototColumna vertebralis adalah pilar sentral tubuh yangberbentuk tulang. Columna menyokong tengkorak, dan ligamen.gelang batru, extremitas superior, serta rangka Processus articularis terletak vertikal dan terdiri dari dua processus articularis superior dan duathorax, dan melalui bawah gelang panggul, menerus- processus articularis inferior. Processus ini berasal dari tempat pertemuan laminae dan pediculi. Keduakan berat badan ke extremitas inferior. Di rongga processus articularis superior dari satu arcLLS ver- tebrae bersendi dengan kedua processus articulariscolumna vertebralis terdapat medulla spinalis, radices inferior dari arcus vertebrae yang terietak di atasnya,nervi spinales, dan meningen yang dilindunginya. membentuk dua sendi sinovial.Komposisi Columna Vertebralis Pediculi mempunyai lekukan di pipggir atas dan bawah, membentuk incisura vertebralis superiorColumna vertebralis (Gambar 4-I dan 4-2) disusun dan inferior. Pada setiap sisi, incisura vertebralis superior sebuah vertebra bersama dengan incisuraoleh 3 3 vertebrae - 7 vertebrae cervicales , 1 2 vertebrae vertebralis inferior vertebra di dekatnya bersama-thoracicae, 5 vertebrae lumbales, 5 vertebrae sacrales(bergabung membentuk os sacrum), dan 4 vertebrae sama membentuk foramen intervertebralis. Pada rangka yang bersendi, foramina-foramina ini menjadicoccygeae (umumnya 3 vertebra di bawah bersatu). tempat lewatnya nervi spinales dan pembuluh darah. Radix anterior dan radix posterior nerr,r-rs spina-1isStruktur columna vertebralis ini fleksibel karena bergabung menjadi satu di dalam foramina bersama dengan dura yang meliputinya untuk membentuksegmental dan disusun oleh vertebrae, sendi-sendi,dan bantal flbrokartilago yang disebut discus inter- nerrri spinales segmentales.vertebralis. Discus intervertebralis membentuk se-kitar satu-perempat panjang columna. Sendi- Sendi Columna Vertebralis Di bawah aksis, vertebra saling bersendi melalui sendi kartilaginosa di antara corporanya dan sendi sinovial di antara processus articularisnya. Ringkasan singkat diberikan di sini. 137

138 4Bab Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens Processus mastoideus Protuberantia occipitalis externa Ligamentum nuchae M. trapezius Processus spinosus vertebrae cervicalis Vll Spina scapulae Processus spinosus vertebraeAngulus inferior scapulae thoracicae I Processus spinosus M. latissimus dorsi vertebrae thoracicae I I I Costa Caput humeri Processus spinosus Crista iliaca vertebrae thoracicae Vll Tuberculum M\" erector spinae iliacum Tuber ischiadicu Spina iliaca posierosuperior Trochanter major Celah natalUjung os coccygis Lipatan bokongi.'r1 ,,:r,rli:,,:r' ,:' Rangka dilihat dari posterior, memperlihatkan columna vertebralis. Diperlihatkan juga tandapermukaan protuberantia occipitalis externa tengkorak, Iigamentum nuchae (garis hitam tebal) dan beberapaspina yang dapat diraba (titik tebal).Sendi di Antara Dua Corpora Vertebrae longitudinale anterior dan posterior columna verte-Sisipan di antara corpora vertebrae adalah fibrokarti- bralis.lago discus intervertebralis (Gambar 4-3). Nucleus pulposus merupakan massa gelatinosaDisci Intervertebrale yang berbentuk lonjong pada orang muda. BiasanyaDisci intervertebrale (Gambar 4-3) paling tebal didaerah cervical dan 1umba1, tempat terdapat gerakan di bawah tekanan dan terletak sedikit ke posteriorcolumna vertebralis yang paling besar. Disci ini dari pinggir anterior discus. Facies anterior danberperan sebagai alat penahan goncangan (shockabsorber) jika beban columna vertebralis tiba-tiba posterior corpora vertebrae yang terletak di dekatnyameningkat. Sayangnya, gaya pegasnya menLLrLLn dan berbatasan dengan discus diliputi oleh lapisan tipis kartilago hialin.dengan bertambahnya usia. Sifat nucleus pulposus yang semifluid memung- Masing-masing discus terdiri dari anulus flbro- kinkan perubahan bentuk dan memungkinkan satusus di bagian luar dan nucleus pulposus di bagiansentral (Gambar 4-3). vertebra bergeser ke depan atau ke belakang antara satu dan yarig lain. Peningkatan beban columna verte- Anulus fibrosus terdiri dari fibrokartilago, yangmelekat erat pada corpora vertebrae dan ligamentum bralis yang tiba-tiba menyebabkan nucleus pulposus menjadi pipih, keadaan ini dimungkinkan oleh sifat pegas dari anulus fibrosus yang terdapat di sekeliling- nya. Kadang-kadang dorongan dari luar terlalu besar untuk anulus fi.brosus, anulus robek sehingga me-

Uraian Singkat Columna Vertebralis 139 Spina (bifida) Pediculus Foramen vertebralis Fovea articularis superior ( Lordosis cervicalis veneDrae Tuberculum posterior cervicalesKyphosis Foramenthoracalis (7) transversarium Tuberculum anterior Spina Fovea untuk Processus tuberculum costae transversus Foramen vertebralis Fovea articularis superior Pediculus Semifovea untuk capitulum costae Corpus Vertebrae thoracicae (12) Porcessus articularis inferior Processus articularis superior Foramen vertebralis Processus transversus PediculusLordosis lumbalis Vertebrae Promontorium Corpus lumbales Processus articularis superior (5)Kyphosis ,O€#-*\"::qtd Massa lateralis sacralis Foramina sacralia anteriora Vertebrae coccygeae Irl rj;A (4) Processus transversus ossis coccygis{ r;lflXit;l\f i{\":.1\" A: Columna vertebralis tampak lateral. B: Ciri-ciri umum berbagai vertebra.nyebabkan nucleus pulposus mengalami hernia dan kurang elastis, dan tidak dapat lagi dibedakan antara nucleus dan anuius.menonjol keluar ke dalam canalis vertebralis, di mana Ligamentanucleus ini dapat menekan radiks nervi spinalis, Ligamentum longitudinale anterior dan posteriornervus spinalis, atau bahkan medulla spinalis. berjalan turun sebagai pita utuh di facies anterior dan Dengan bertambahnya usia, nucleus pulposus posterior columna vertebra,lis dari tengkorak sampai ke sacmm (Gambar 4-3). Ligamentum longitudinalemengecil dan diganti oleh fi.brokartilago. Serabut- anterior lebar dan kuat, melekat pada permukaan danserabut kolagen anulus berdegenerasi, dan menye-babkan anulus tidak selalu berisi nucleus pulposusdi bawah tekanan. Pada usia lanjut, disci tipis dan

140 Bab 4 Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendenssisi-sisi corpora vertebrae dan disci inter-vertebrales. . Ligamentum interspinosum (Gambar 4-3): Iiga-Ligamentum longitudinale posterior lemah dan sempit mentum ini menghubungkan spina yang ber-serta melekat pada pinggir posterior disci. dekatan.Sendi-sendi di Antara Dua Arcus VertebraeSendi-sendi di antara dua arcus vertebrae terdiri dari . Ligamentum intertransversum: Ligamentumsendi sinovial di antara processus articularis superiordan inferior vertebra di dekatnya (Gambar 4 3). ini berjalan di antara processr-ls transversus yang berdekatan.Ligamenta . Ligamentum flavum (Gambar 4-3): Ligamentumo Ligamentum supraspinosum (Gambar 4-3): liga- ini rnenghubungkan laminae vertebrae yang ber- mentum ini berjalan di antara ujung-ujung spina dekatan. yang berdekatan. Di regio cervicalis, ligamentum supraspinosum dan interspinosum sangat tebal untuk membentuk ligamentum nuchae yang kuat.Processus articularis iicularis inferior Sendi di antara processus articularis (sinovial) Sendi di antara corpus (kartilaginosa dan sinovial) Cervicalis Dura mater Arachnoidea materProcessus articularis Sendi di antara processus Cauda equina superior articularis (sinovial) Vena vertebralis interna Sendi di antara corpus Nucleus (kartilaginosa) pulposu ,-l Anulus Discus intervertebralis B Ifibrosus Processus articularis inferior Thoracica Foramen Nervusspinalis Ligamentum longitudinale posterior Corpus Processus articularis superior Anulus fibrosusProcessus articularis Nucleus pulposus Ligamentum longitudinale anterior Sendi di antara Ligamentum Ligamentum Ligamentumprocessus articularis Pediculus flavum (sinovial) Sendi di antara SuPrasPlnosum interspinosum corpus (kartilaginosa)A Lumbatis C, ,r rr,,r, ,i , A: Sendi-sendi di regio cervicalis, thoracica, dan lumbalis columnavertebralis. B: Vertebralumbalis lll dilihat dari atas, memperlihatkan hubungan di antara discus intervertebralis dan cauda equina.

Struktur Medulla Spinalis 141 Processus sPinosus Ramusarticularis Nervus spinalis Ramus posterior Ramus posterior nervi spinalis nervi spinalis Ramus anterior Ramus anterior nervi spinalis nervi spinalisRamus communicans grisea Ramus communicans alba Truncus sympathicus Ramus meningeus nervi spinalis,r:., ;rr'r':l r.r: :. ,.r Persarafan sendi-sendi vertebra. Pada tingkat vertebra tertentu, sendi menerima serabut saraf daridua nervus spinalis yang berdekatan.Persarafan Sendi-sendi Vertebra bar 4-5). Ke arah inferior, medulla spinalis mengecil membentuk conus medullaris. Dari apex terjadi pe-Sendi-sendi di antara corpora vertebrae dipersarafl manjangan pia mater, disebut filum terminale, yangoleh rami meningei kecil setiap nervLLS spinaiis(Gambar 4-4).Sendi-sendi di antara processus berjalan turun dan menempel pada permukaan posterior os coccygis. Di garis tengah pada bagianarticularis dipersarafi oleh cabang-cabang dari ramiposterior nervi spinales (Gambar 4-4); sendi-sendi anterior medulla spinalis, terdapat sebuah ceiah yangtingkat tertentu menerima serabut saraf dari dua dalam, disebut fissura mediana anterior, dan padanervLls spinalis yang berdekatan. permukaan posterior terdapat suatu alur dangkal, Articulationes atianto-occipitales dan articula disebut sulcus mediana posterior (Gambar 4-5).tiones atlanto-axiales akan dibicarakan di buku teks Di sepanjang medulla spinalis, melekat 31 pasangAnatomi Umum. saraf spinal melalui radices anterioresl atau moto- GevrsanAN UMUM rik dan radices posteriores atau sensorik (Gambar Mnourre SprNn rrs 4-5). Masing-masing radiks dilekatkan pada meduila spinalis oleh fi1a radicularia, yang membentang diMedulla spinalis secara kasar berbentuk silindris. Di sepanjang segmen medulla spinalis yang sesuai.superior, medulla spinalis mulai di foramen magnumtengkorak, yaitu tempat medulia spinalis bersam- Setiap radix posterior memiliki sebuah ganglionbung dengan medulla oblongata; sedangkan di infe- radix posterior, yang sel-selnya membentuk serabutrior pada orang dewasa, berakhir setinggi pinggirbawah vertebra lumbalis I. Pada anak kecil, medulla saraf tepi dan serabut saraf pusat.spinalis relatif lebih panjang dan biasanya berakhirdi pinggir atas vertebra lumbalis III. Jadi, medulla SrnurruR MEDULLAspinalis menempati dua-pertiga atas canalis verte-bralis pada columna vertebralis dan dibungkus oleh SprN,q.rrstiga lapisan meningen, yaitu dura mater, arachnoidea Medulla spinalis terdiri dari inti dalam yang berupamater, dan pia mater. Pelindung lainnya adalah substantia grisea, yang dikelilingi oleh bagian luarliquor cerebrospinalis, yang mengelilingi medulla yang berupa substantia alba (Gambar 4-6 sampaispinalis di dalam spatium subarachnoideum. rKarena berbagai riset neurobiologi sebelumnya dilakukan pada hewan, banyak peneliti menyebut radices posterior dan radices Di regio cervicalis tempat plexus brachialis anterior sebagai radices dorsales dan radices ventrales. Ketentuan ini membingungkan, terutama karena melihat substantia grisea danberasal, dan di regio thoracica bawah dan 1umba1is, substantia alba meduila spinalis pada manusia yang umumnya di-tempat plexus lumbosacralis berasal, medulla spinalis sebut columnae griseae anteriores, coiumnae albae posteriores, danmembesar secara fusiformis. Pembesaran ini disebut seterusnya. Oleh karena alasan itu, terminologi yang digunakanpembesaran cervical dan pembesaran lumbal (Gam- untuk radiks saraf spinalis pada bab ini akan menggunakan istilah yang sama.

142 Bab4 Medulla Spinalis sefta Traktus Asendens dan Desendens Sulcus medianus posteriorDelapan Columna alba posterior Arachnoidea matersegmen mater cervical Sulcus medianus Columna grisea posterior posterior Columna grisea lateralis Columna alba lateralis Columna grisea anterior Columna alba Canalis centralis Pelebaran cervical Fissura mediana anterior ( c3-r2) Radix anterior Ligamen nervi denticulatum spinalis Radix posterior nervi spinalisDua belas Nervus spinalis Ganglion radix posterior segmen materthoracicaLima segmen Dura mater lumbal Medulla spinalis ditutupi oleh pia mater Lima segmen B Pelebaran lumbal (11- 53) Conus medullarisSatu segmen coccygeal Filum terminale A Medulla spinalis. A: Panclangan posterior, memperlihatkan pelebaran cervical dan lumbal. B: Tigasegmen medulla spinalis, memperlihatkan pembungkus dura mater, arachnoidea mater, dan pia mater.4-10); tidak ada tanda-tanda bahwa medulla spinalis substantia grisea yang ditemukan pada masing-masingbersegmen-segmen. level medulla spinalis bergantung pada jumlah otot Untuk membandingkan struktur berbagai daerah yang dipersarafi di tingkat tersebut' Oleh karena itu,medulla spina-1is secara rinci, lihat Tabel 4- 1. ukuran substantia grisea paling besar pada pelebaran cervical dan lumbosacra-l medulla spinalis, yangSubstantia Grisea masing-masing mempersarafi otot-otot ekstremitas superior dan ekstremitas inferior (Gambar 4-6-4-10\'Pada potongan melintang, substantia grisea terlihat Struktursebagai pilar berbentuk huruf H dengan columnae Seperti bagian lain susunan saraf pusat lain, sub-atau cornu, griseae anteriores dan columnaer atau stantia grisea medullae spinalis terdiri dari campurancornu, griseae posteriores, yang dihubungkan oleh sel dan prosesusnya, neuroglia, dan pembuluh darah'commissura grisea yang tipis, berisi canalis centralisyang kecil (Gambar 4-6). Columna atau cornu grisea mSeelm-sebiensaturkafsbueartbuejnatruinkgmanulytiapnoglarr,umdaitndnieusreokgitlaiarlateralis yang kecil ditemukan pada segmen-segmenthoracica dan lumbal atas medulla spinalis. Jumlah badan sel-sel saraf dan neurit-neuritnya.

Struktur Medulla Spinalis 143 Substantia GriseaRegio Bentuk Substantia Alba Columna Grisea Columna Grisea Columna Grisea Anterior Posterior LateralisCervicalis Oval Terdapat fasciculus Kelompok medial sel Terdapat substantia Tidak ada untuk otot-otot leher; gelatinosa, dilanjutkan oleh cuneatus dan kelompok sentral sel Sp.N nervus cranialis V fasciculus gracilis untuk nucleus acesso- setinggi C2; terdapat rius (C1-5) dan nucleus nucleus proprius; nucleus phrenicus (C3-5); dorsal is (col umna Clarke) kelompok lateral sel tidak ada untuk otot-ototThoracica Bulat Terdapat fasciculus extremitas superior Terdapat substantia Ada; membentuk cuneatus (T1-6) dan Kelompok medial sel gelatinosa, nucleus serabut simpatis fasciculus gracilis untuk otot-otot badan proprius, nucleus dorsalis praganglionik (columna Clarke), danLumbalis Bulat Tidak terdapat Kelompok medial sel nukleus aferen viseral Ada (11-2 [3]); fasciculus cuneatus; untuk otot-otot extremi- membentuk serabut sampai terdapat fasciculus tas inferior; kelompok Terdapat substantia simpatis pragangl ionik oval gracilis sentral sel untuk nervus gelatinosa, nucleus proprius, lumbosacralis nucleus dorsalis (col umna Tidak ada; kelompokSacralis Bulat Sedikit; tidak ada Kelompok medial sel Clarke) pada L1-4, dan sel terdapat pada fasciculus cuneatus; untuk otot-otot nukleus aferen viseral S2-4, untuk aliran terdapat fasciculus extrem itas inferior dan parasimpatis perineum Terdapat substantia grac i I is gelatinosa dan nucleus proprius*lnformasi di dalam tabel ini berguna untuk mengidentifikasi tingkat-tingkat medulta spinalis tertentu yang dipelajari dari sebuahpenampang.Kelompok-Kelompok Sel Saraf di Columnae Griseae kolektif disebut nucleus phrenicus (Gambar 4-7). Pada lima atau enam segmen cervical bagian atas'Anteriores beberapa neuron mempersarafi M. sternocleido-Sebagian besar sel saraf berukuran besar dan ber-bentuk multipolar, dan akson-aksonnya keluar di ra- mastoideus dan M. trapezius yang disebut sebagaidices anteriores medulla spinalis sebagai eferen alfa, nucleus accessorius (Gambar 4-6 dan 4-7). Aksonyang mempersarafi otot-otot skelet. Sei-sel saraf yanglebih kecil juga berbentuk multipolar dan banyak sel-sel ini membentuk pars spinalis N. acessorius.akson yang keluar melaLui radices anteriores medullae Nucleus lumbosacralis terdapat di segmen lumbalspinalis sebagai eferen gamma, yang mempersarafi kedua sampai segmen sacral pertama medullaserabut otot intrafus al neuromus cular spindle. spinalis yang dibentuk oleh se1-sel neuron yang Secara ringkas, sel-sel neuron di columna grisea distribusi aksonnya tidak diketahui.anterior dibagi menjadi tiga kelompok dasar atau Kelompok lateral terdapat di segmen cervical dancolumna, yaitu kelompok medial, sentral, dan lateral(Gambar 4-6).'? lumbosacral medulla spinalis yang masing-masing mempersarafi otot-otot skelet extremitas (Gambar Kelompok medial terdapat pada hampir semua 4-6, 4-7, 4-9, dan 4-IO).segmen medulla spinalis dan berfungsi mempersarafiotot-otot skelet ieher dan badan, termasuk otot-otot Kelompok-Kelompok Sel Saraf di Columnae Griseaeintercosta,lis dan abdomen. Posteriores Kelompok sentral merupakan kelompok yang ter- Terdapat empat kelompok sel saraf di columna griseakecil dan terdapat di beberapa segmen cervical dan posterior, yaitu dua kelompok yang terbentang dilumbosacral (Gambar 4-6 dan 4-7). Pada pars cer- sepanjang medulla spinalis dan dua kelompok lainvicalis medulla spinalis beberapa sel saraf ini (segmenC3-5) terutama mempersarafi diafragma dan secara terbatas pada segmen thoracica dan lumba1. Kelompok substantia gelatinosa terletak di apex2Pada potongan tebal medulla spinalis, substantia grisea terlihatberlapis-1apis. Rexed (1954) mengrrraikan terdapat 10 lapisan neuron columna grisea posterior di sepanjang medulla spi-di medulia spinalis kucing. Laminasi sitoarsitektur yang rinci ini nalis (Gambar 4-6 sampai 4-10). Kelompok sel iniberguna bagi peneliti, tetapi kecil artinya bagi praktik ahli saraf. sebagian besar terdiri dari neuron Golgi tipe 2 dan menerima serabut-serabut aferen yang berkaitan dengan nyeri, suhu, dan raba dari radix posterior. Selain itu, neuron-neuron ini menerima input dari

144 Bab 4 Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan DesendensSegmen cervical Columna grisea Substantia gelatinosaketiga posterior Nucelus proprius Comissura grisea Nucleus accessorius untuk Columna grisea persarafan anterior M. sternocleidomastoideus dan M. trapezius posterior Nucleus phrenicus untuk persarafan diafragma Kelompok medial untuk persarafan otototot leherSegmen cervical Substantia gelatinosakeenam Columna alba Nucelus proprius Kelompok lateral untuk lateralis persarafan otot-otot extremitas superior Columna alba Kelompok medial untuk anterior persarafan otot-otol leher Columna grisea Substantia gelatinosaSegmen thoracica posterior Nucelus propriuskeenam Columna grisea Nucleus dorsalis Aliran keluar simpatis praganglionik lateralis Kelompok medial untuk Columna grisea persarafan otolotot badan anterior Substantia gelatinosaSegmen lumbalketiga Nucelus propriusSegmen sacral Nucleus dorsalisketiga Kelompok lateral untuk persarafan otot-otot extremitas inferior Kelompok medial untuk persarafan otolotot badan Substantia gelatinosa Nucelus proprius Aliran keluar parasimpatrs praganglionik Kelompok lateral untuk persarafan otot-otot tungkai Kelompok medial untuk persarafan otototot badaniri.,,,r::rj'r-', , !t Penampangtransversal medullaspinalisdi berbagai tingkat,memperlihatkansusunansubstantiagrisea dan substantia alba.serabut-serabut desendens dari tingkat supraspinal. Nucleus dorsalis (columna Clarke) merupakan sekelompok sel saraf yang terletak di dasar columnaDiduga bahwa input sensasi nyeri dan suhu grisea posterior yang terbentang dari segmen cervicaldimodifikasi oleh informasi eksitasi atau inhibisi dari kedelapan secara kaudal sampai ke segmen lumbalinput sensorik lainnya dan informasi dari cortex ketiga atau keempat (Gambar 4-6 sampai 4-9). Hampir semua se1-se1 ini secara komparatif besarcerebri. dan berhubungan dengan ujung proprioseptif (neuro- Nucleus proprius adalah sekelompok sel saraf muscular spindles dan tend6n spindles)besar yang terletak di anterior substantia gelatinosadi sepanjang medulla spinalis (Gambar 4-6 sampai Nucleus aferen visceral adalah sekelompok se1 saraf yang berukuran medium dan terletak lateral4-10). Nucleus ini merupakan masa se1-sel utama terhadap nucieus dorsalis; terbentang dari segmen thoracica pertama sampai ke segmen lumbal ketigayang terdapat di columna grisea posterior dan mene- medulla spinalis. Nucleus ini berkaitan dengan pene-rima serabut-serabut dari columna alba posterior rimaan informasi aferen viseral.yang berhubungan dengan sensasi posisi dan gerak-an (proprioseptif), diskriminasi dua titik, dangetaran.

Comissura grisea Struktur Medulla Spinalis '145Columna alba posterior Fasciculus gracilis Fascrculus cuneatus Substantia gelatinosa Nucelus propriusColumna alba lateralisColumna alba anterior ACESSOTIUSComissura alba anterior Kelompok lateral neuron-neuron Fissura mediana anterior motorik untuk persarafan otot-otot extremitas superior Kelompok medial neuron-neuron motorik untuk persarafan otolotot leher{..1**l**r ;{.\",.:. Penampang transversal medulla spinalis setinggi segmen cervical kelima. (Pewarnaan Weigert.)Cornu griseum Fasciculus gracilis Fasciculus cuneatus Substantia gelatinosa Nucelus proprius Nucleus dorsalis Aliran keluar simpatis praganglionikCornu griseum anterius Neuron-neuron motorik untuk otot-otot badani..*;rlir.r .t-li, Penampang transversal medul la spinalis setinggi segmen thoracica kedua. (Pewarnaan Weigert.)Kelompok-Kelompok Sel Saraf di Columnae Commissura Grisea dan Canalis CentrolisGriseae Laterales Pada penampang transversal medulla spinalis, co- lumna grisea anterior dan posterior masing-masingKelompok sel-se1 intermediolateralis membentuk co- sisi dihubungkan oleh sebuah commissura grisealumna grisea lateralis kecil, yang terbentang dari yang melintang sehingga substantia grisea me-segmen thoracica pertama sampai ke segmen lumbalkedua atau ketiga medulla spinalis (Gambar 4-6 dan nyerupai huruf H (Gambar 4-6 sampai 4-10). Di4-8). Sel-sel relatif kecil dan membentuk serabut tengah commissura grisea ini, terletak canalis cen-simpatis praganglionik. tralis. Bagian commissura grisea yang terletak di posterior canalis centralis sering disebut commis- Sekelompok sel-sel yang sama ditemukan di seg-men sacra-1 kedua, ketiga, dan keempat medulla spi- sura grisea posterior; demikian pula halnya dengannalis yang merupakan tempat asal serabut-serabutparasimpatis praganglionik (Gambar 4-6 dan 4-7O). bagian yang terletak di anterior canalis centralis, disebut commissura grisea anterior.

'r46 Bab 4 Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens Fasciculus gracilis Substantia gelatinosa Sulcus medianus posterior Nucelus proprius Canalis centralis Nucleus dorsalis Cornu griseum posteriusCornu griseum anterius Fissura mediana anterior Neuron-neuron Comissura alba anterior motorik untuk otototot extremitas inferior Neuron-neuron motorik untuk otot-otot badanPenampang transversal medulla spinalis setinggi segmen lumbal keempat. (Pewarnaan Weigert.) Radix posterior Fasciculus gracilrsSubstantia gelatinosa Cornu griseum posterius Nucleus proprius Canalis centralis Aliran keluar parasimpatis praganglionik Neuron-neuron motorik untuk otot-otot extremitas inferiorCornu griseum anterius Neuron-neuron motorik untuk otot-otot badan Penampang transversal medulla spinalis setinggi segmen sacral kedua. (Pewarnaan Weigert.) Canalis centralis terdapat di sepanjang medulla bersilia, disebut ependima. Jadi, canalis centralisspinalis (Gambar 4-6 sampai 4-10). Pada bagian tertutup di inferior dan terbuka di superior ke dalamsuperior, canalis centralis ini bersambung dengan ventriculus quartus.canalis centralis di setengah bagian kaudal medullaoblongata dan canalis centra-iis yang berada di atas- Substantia Albanya membuka ke dalam cavitas ventriculus quartus. Secara deskriftlf, substantia alba dibagi menjadi co-Ke arah inferior di dalam conus medullaris, canalis lumna atau funiculus anterior, lateralis, dan poste- rior (Gambar 4-5 sampai 4-10). Columna anterior padacentra-lis meluas ke dalam ventriculus terminalisyang berbentuk fusiformis dan berakhir di bawah setiap sisi terletak di antara garis tengah dan pada tempat keluar radiks-radiks saraf anterior; columnaradix fi.ium terminale. Canalis centralis berisi cairancerebrospina-l dan dibatasi oieh epithelium kolumner

Organisasi Anatomi 147latera-1is terletak di antara tempat munculnya radiks- pilah dan dipisahkan menjadi berkas-berkas atauradiks saraf anterior dan masuknya radiks-radikssaraf pogterior; columna posterior terietak di antara traktus-traktus saraf di substantia alba (Gambartempat masuknya radix posterior dan garis tengah. 4- 1 1 dan 4- 12). Beberapa serabut saraf berperan un-Struktur tuk menghubungkan segmen-segmen medulla spina-Seperti pada regio lain di susunan saraf pusat, sub- lis yang berbeda, sedangkan serabut lain naik daristantia alba medulla spinalis terdiri dari campuran medulla spinalis ke pusat-pusat yang lebih tinggiserabut saraf, neuroglia, dan pembuluh darah. Sub- sehingga menghubungkan medulla spinalis denganstantia alba mengelilingi substantia grisea dan otak. Berkas-berkas serabut yang berjalan ke ataswarnanya yang putih disebabkan oleh proporsi se- itu disebut trirktus asendens.rabut saraf bermielin yang besar. Traktus asendens menghantarkan informasiPenataan Traktus Serabut Saraf aferen, baikyang dapat maupun tidak dapat disadari.Penataan traktus serabut saraf di dalam medulla Informasi ini dapat dibagi dalam dua kelompokspinalis diperoleh dari hasil eksperimen pada hewandan penelitian medulla spinalis manusia mengenai utama, yaitu: (1) informasi eksteroseptif, yangserabut saraf yang mengalami degenerasi akibat ce- berasal dari luar tubuh, seperti nyeri, suhu, dan raba; dan (2) informasi proprioseptif, yang berasaldera atau penyakit. Meskipun beberapa traktussaraf terpusat di beberapa daerah substantia alba dari dalam tubuh, misalnya dari otot dan sendi.tertentu, saat ini dapat diterima adanya traktus yang OnceNrsAsr ANanovltumpang tindih. Secara deskriptif, tractus spinalisdibagi menjadi traktus asendens, desendens, dan Informasi umum dari ujung-ujung saraf sensorik pe-intersegmental, serta posisi relatifnya di dalam sub- rifer dihantarkan melalui sistem saraf oleh serang-stantia alba akan diuraikan di bawah. Diagram yang kaian neuron. Dalam bentuk yang paling sederhana,disederhanakan, menggambarkan penataan umum jaras asendens untuk kesadaran terdiri dari tiga neu- ron (Gambar 4-72). Neuron pertama, yaitu neurondari traktus-traktus utama, diperlihatkan pada tingkat pertama, memiliki badan sel yang terletak di dalam ganglion radix posterior saraf tepi. ProsesusGambar 4- 1 1. perifer berhubungan dengan ujung reseptor senso- rik, sedangkan prosesus sentral masuk ke medulla Tnaxrus AsnNnENs spina-1is melalui radix posterior dan bersinaps dengan MEouna SprNnrrs neuron tingkat kedua. Neuron tingkat kedua me-Saat memasuki medulla spinalis, serabut-serabut miliki akson yang menyilang digaris tengah (me-saraf sensorik dari berbagai ukuran dan fungsi di- nyilang ke sisi kontralateral) dan naik ke tingkat su.sunan saraf pusat yang lebih tinggi, yaitu tempat akson tersebut bersinaps dengan neuron tingkat ketiga (Gambar 4- 12). Neuron tingkat ketiga biasanya Fasciculus gracilis,Fasciculus cuneatus Tractus posterolateralisTractus corticospinalis lateralis Tractus intersegmentalis Tractus spinocerebellaris posteriorTractus rubrospinalis Tractus spinocerebellaris lateralis Tractus spinocerebellaris anterior Tractus spinoolivaris Tractus spinotectalis Tractus vestibulospinalis Tractus spinothalamicus anterior Tractus tectospinalis Tractus corticospinalis anterior Penampang transversal medulla spinalis setinggi midcervical, memperlihatkan penataan umumtraktus asendens pada sisi kanan dan traktus desendens pada sisi kiri.

148 4Bab Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan DesendensCortex cerebri (Gambar 4-13). Raba diskriminatif yang naik melalui columnae albae posteriores, merupakan suatu ke- Thalamus mampuan untuk menentukan lokasi tubuh yang di- sentuh secara tepat dan menyadari dua titik yang disentuh secara simultan walaupun terletak sangat berdekatan satu dengan yang lain (diskriminasi ciua titik) (Gambar 4-13). Informasi dari otot dan sendi mengenai gerakan dan posisi bagian tubuh yang ber beda juga naik melalui columnae albae posteriores. Selain itu, sensasi getar naik melalui columna alba posterior. Informasi yang tidak disadari dari otot, sendi, kulit, dan jaringan subkutan mencapai cere- bellum melalui tractus spinocerebellaris anterior dan posterior, dan tractus cuneocerebellaris (Gambar 4-13). Informasi sensasi nyeri, suhu, dan taktil ber jalan ke colliculus superior mesencephali melalui tractus spinotectalis untuk refleks spinovisual (Gambar 4-13). Tractus spinoreticularis merupakan jaras impuls saraf dari otot, sendi, dan kulit ke formatio reticularis, sedangkan tractus spinoolivaris merupakan jaras yang tidak langsung untuk informasi aferen lainnya menuju ke cerebellum (Gambar 4-13). faras Nyeri dan Suhu Ujung sensori k Reseptor nyeri dan suhu pada kulit serta jaringan ft) lainnya adalah ujung-ujung saraf bebas. Impuls nyeri Bentuk sederhana jaras sensoril< ditransmisikan ke arah medulla spinalis, yaitu diasendens dari ujung saraf sensorik ke cortex cerebri.Perhatikan tiga neuron yang terlibat. dalam serabut-serabut penghantar cepat tipe A deltaterletak di thalamus dan memiliki tonjolan serabut dan serabut-serabut penghantar lambat tipe C. Sera- but penghantar cepat membuat individu menyadariyang berjalan ke area sensorik cortex cerebri (Gambar permulaan nyeri tajam, serta serabut penghantar4-12). Rantai tiga neuron yang diuraikan tersebut lambat berfungsi untuk rasa nyeri seperti terbakarmerupakan penataan yang paling umum, tetapi be- yang lama dan menyakitkan. Sensasi panas danberapa jaras aferen memiliki nelrron lebih banyakatau lebih sedikit. Banyak nellron-neuron di jaras dingin juga berjalan melalui serabut delta A dan C.ascendens bercabang dan memberi input utama keformatio reticularis, yang akan mengaktifkan cortex Akson-akson yang yang masuk ke dalam medullacerebri, untuk mempertahankan kesadaran. Cabang- spinalis dari ganglion radix posterior langsung me-cabang lain menuju neuron motorik dan berpartisi-pasi dalam aktivitas refleks otot. nuju ujung columna grisea posterior dan terbagi menjadi cabang asendens dan desendens (Gambar 1-74). Cabang-cabang tersebut berjalan dengan jarak satu atau dua segmen medulla spinalis dan mem- bentuk tractus posterolateralis Lissauer (Gambar 4-14). Serabut-serabut neuron tingkat pertama ini berakhir dengan membentuk sinaps dengan se1-sel di dalam columna grisea posterior, termasuk se1 sei di dalam substantia gelatinosa. Substansi P, yaitu suatu peptida yang diduga merupakan neurotrans- miter pada sinaps-sinaps ini. Akson-akson neuron tingkat kedua menyilang secara miring menuju ke sisi kontralateral di subs- tantia grisea anterior dan commissura alba dalam satu segmen medulla spinalis, naik di dalam colum- na alba kontralateral sebagai tractus spinothalami cus lateralis (Gambar 4- 1 4). Tractus spinothalamicus lateralis terletak di medial tractr.rs spinocerebellaris FuNcsr Tna.rrus :Saat ini, banyak catatan mengenai traktus asendens yang me- AsE,NnEr',us nvatukan tractus spinothalamicus lateralis dan anterior sebagaiSensasi nyeri dan suhu naik melalui tractus spino- satu traktus karena traktus-traktus ini terlctak berdarmpingan satuthalamicus lateralis; sensasi raba (kasar) dan tekan- dengan yang lain; jaras gabungan ini dikenal sebagai sistem anterolateral. Traktus-traktus asendens di dalam columna albaan naik melalui tractus spinothalamicus anterior posterior juga disebut sistem lemniscus.

Tractus Fasciculus Fungsi Traktus Asendens 149 spinocerebellaris gracilis posterior Nyeri dan suhu Tractus Sensasi sendi otot ke cerebellumpinothalamicus Fasciculus cuneatus Sensasi diskriminatif , rasa getar,' lateralis dan sensasi sendi otot sadar Tractusspinocerebellaris anteriorTractus spinoolivaris Lower motor -.lnformasi kulihdan proprioseptif Tractus spinotectalis ke cerebellum Tractus neuron ! lnformasi aferen untuk--- spinothalamicus anterior i refleks spinovisual ---l Raba dan tekananil;rrlllrar :i- l.:i. Penampang transversal medulla spinalis, memperlihatkan asal traktus-traktus sensorik asendensutama. Perhatikan bahwasensasi nyeri dan suhu naik melalui tractus spinothalamicus lateralis, serta raba ringandan tekanan naik melalui tractus spinothalamicus anterior.anterior. Ketika tractus spinothalamicus latera-1is dengan tangan dan mulut terletak di inferior sertanaik mela-1ui medulla spinalis, terjadi penambahanserabut-serabut baru di aspek anteromedial traktus tungkai terletak di superior, serta kaki dan regio ano- rectalis pada permukaan medial hemisfer (Untukini sehingga di dalam segmen cervicalis atas medulla rincinya, lihat hlm. 298) Dari sini, informasi diterus-spinalis, serabut-serabut sacralis terletak di lateral kan ke area-area lain di cortex cerebri untuk diguna-dan segmen cervical di medial. Serabut-serabut yang kan oleh area motorik dan area asosiasi parietalis. Peranan cortex cerebri adalah menginterpretasikanmembawa sensasi nyeri terletak sedikit anterior dari kualitas informasi sensorik pada tingkat kesadaran.serabut-serabut yang membawa sensasi suhu. Penerimaan Nyeri Ketika tractus spinothalamicus lateralis naik me- Persepsi nyeri merupakan fenomena kompleks yang1a1ui medulla oblongata, traktus ini terletak dekat dipengaruhi oleh keadaan emosi dan pengalamanpermukaan lateral serta di antara nucleus olivaris masa lalu seseorang. Nyeri adalah sensasi yang mem-inferior dan nucleus tractus spinalis nervi trigeminis. peringatkan adanya potensi cedera dan kesiapan orang untuk menghindari atau mengatasinya.Di sini, tractus spinothalamicus lateralis disertai olehtractus sipnothalamicus anterior dan tractus spino- Nyeri dapat dibagi menjadi dua jenis utama, yaitutectalis; ketiganya bersama-sama akan membentuk nyeri cepat dan nyeri lambat. Nyeri cepat dirasakan dalam waktu sekitar 0,1 detik setelah stimulus nyerilemniscus spinalis (Gambar 4-14). Lemniscus spinalis berjalan terus ke atas melalui diterima; nyeri lambat dirasakan I detik atau lebihbagian posterior pons (Gambar 4-741. Di dalam me- setelah stimulasi. Nyeri cepat dideskripsikan oleh pa-sencephalon, lemniskus ini terletak di dalam tegmen- sien sebagai nyeri tajam, nyeri akut, atau nyeri se-tum, di laterai lemniscus medialis. Banyak serabut perti ditusuk dan ini merupakan tipe nyeri yangtractus spinothalamicus lateralis berakhir dan bersi-naps dengan neuron tingkat ketiga di dalam nucleus dirasakan setelahiari ditusuk oleh jarum. Nyeri cepatventralis posteroiateralis thalami (Gambar 4-I4). Di- hampir terbatas hanya pada kulit.duga bahwa di sini terjadi apresiasi sensasi nyeri dan Nyeri lambat digambarkan oleh pasien sebagaisuhu serta dimulainya reaksi emosional. nyeri seperti terbakar, nyeri yang menyakitkan, nyeri Akson-akson neuron tingkat ketiga di dalam nu- yang berdenlrut dan terjadi bila terdapat jaringan yang rusak, misalnya pada pembentukkan absescleus ventralis posterolateralis thalami berjalan me- atau artritis yang hebat. Nyeri lambat dapat timbullalui cnis posterior capsulae internae dan corona radiata pada semua jenis jaringan di dalam tubuh.untuk mencapai area somestesia di Srrus postcen-tralis cortex cerebri (Gambar 4-14). Setengah bagiankontralateral tubuh diwakili secara terbalik, yaitu

150 Bab 4 Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens Cortex cerebri Codex cerebri Bagian Corona atas radiata medulla Capsulaoblongata interna Bagian Nucleus bawah ventralis medulla posterolateralisoblongata thalami Tractus spinothalamicus lateralis di dalam lemniscus spinalis Tractus sPinothalamicus lateralis di dalam columna alba sisi kontralateral medulla spinalis Pars Sel-sel Jaras nyeri danthoracica substantia suhumedullae gelatinosa spinalis Semua jenis penerimaan nyeri terjadi di u;ung- Seseorang harus disadarkan akan adanya stimu-ujung bebas saraf. Nyeri cepat disebabkan oleh sti- 1us; yang jika menetap, akan menimbulkan destruksimulus mekanik atau suhu, dan nyeri lambatdisebabkan oleh stimulus mekanik, suhu, dan jaringan. Reseptor nyeri sedikit atau tidak dapatkimia. beradaptasi. Banyak zat kirnta ditemukan dalam ekstrak ja- Hantaran Nyeri ke Susunan Saraf Pusatringan yang rusak yang dapat merangsang ujung- Nyeri cepat berjalan di dalam saraf-saraftepi di dalamujung bebas saraf. Zat-zat tersebut antara lain sero' akson A delta berdiameter besar dengan kecepatan antara 6 sampai 30 milidetik. Nyeri lambat berjalantonin, histamin, bradikinin, asam-asam' seperti di di dalam serabut C berdiameter kecil dengan ke-asam laktat, dan ion K. Ambang rangsang ujung- cepatan 0,5 sampai 2 milidetik. Impuls-impuls nyeri cepat pertama ka-1i disadari untuk memperingatkanujung sarafnyeri dapat diturunkan oleh prostaglandindan substansi P, namun kedua zat ini tidak dapatlangsung merangsang ujung-ujr-rng saraf'

Fungsi Traktus Asendens 1 51orang akan bahaya sehingga dapat disiapkan res- Hasil penelitian dengan menggunakan PET scan,pons yang adekuat. Nyeri lambat diapresiasikan grrus postcentralis, grrus cinguli pada sistem limbik,kemudian dan berlangsung lebih lama. dan gurus insula diyakini merupakan tempat yang berfungsi untuk menerima dan menginterpretasikanHantaran Nyeri di Susunan SarafPusat informasi nosiseptor. Gyrus postcentralis berfungsi menginterpretasikan nyeri yang berhubungan denganSerabut aferen nyeri masuk ke medulla spinalis di pengalaman masa lalu. Gyrus cinguli berperan meng-radices posteriores nervi spinalis dan terutama ber- interpretasikan aspek emosional dari nyeri, sedang-akhir di lapisan superfi.sial cornu griseum posterius. kan grrus insula berfungsi menginterpretasikan sti-Neurotransmiter eksitasi utama yang dilepaskan olehserabut-serabut A delta dan serabut C adalah asam mulus nyeri dari organ-organ di dalam tubuh danamino glutamat. Substansi P, sebuah neuropeptida,juga dilepaskan dari serabut C. Glutamat adalah menimbulkan respons otonom.neurotransmiter loka1 yang bekerja cepat, sedangkan Penerimaan informasi nyeri oleh susunan sarafsubstansi P dilepaskan secara lambat dan menyebar pusat pertama kali diatur oleh cornua grisea poste-secara luas di cornu posterius serta dapat mem- riora medullae spinalis dan pada tempat lain di tingkat yang lebih tinggi.pengaruhi banyak neuron. Stimulus nyeri awal yang tajam, menusuk, dan Pengendalian Nyeri di dalam Susunanbekerja cepat merangsang neuron tingkat kedua trac- Saraf Pusattus spinothalamicus lateralis. Akson-akson segera Teori Gerbang (The GatingTheory)menyilang ke sisi kontralateral di medulla spinalis Pijatan dan pemberian obat gosok pada daerah tu-dan naik menuju thalamus, lalu diteruskan ke grrus buh yang nyeri dapat mengurangi rasa nyeri. Tekniksensorius postcentralis. Serabut-serabut nyeri, seperti akupunktur yang ditemukan beberapa ribu tahunterbakar dan menyakitkan, dan yang bekerja lambatmenstimulus neuron tingkat kedua tractus spino- yang lalu di Cina, juga berguna mengurangi rasathaiamicus lateralis di cornu grisea posterior medullae nyeri. Stimulasi listrik dengan frekuensi rendah pa-spinalis dan naik bersama akson-akson serabut nyeri da kulit juga dapat mengurangi rasa nyeri padayang bekerja cepat. Akan tetapi, saat ini diduga beberapa kasus. Walaupun mekanisme yang tepat dari fenomena ini belum diketahui, beberapa tahunbahwa sebagian besar serabut lambat yang masuk ke yang lalu telah diperkenalkan gating theory. Didugamedulla spinalis memberikan impuls tambahan pada bahwa pada tempat masuknya serabut nyeri kebeberapa neuron di cornu posterior sebelum naik di susunan saraf pusat, dapat terjadi inhibisi melalui neuron-neuron penghubung yang dieksitasi oleh se-medulla spinalis. Stimulus membahayakan yang rabut aferen besar dan bermielin yang membawadatang berulang melalui serabut C di cornu posterius informasi raba dan tekan yang tidak nyeri. Stimulasiselama cedera berat meningkatkan respons neurontingkat kedua. Fenomena \"uinding up\"ini dihubung- taktil yang berlebihan, seperti yang ditimbulkankan dengan pelepasan neurotransmitter glutamatdari serabut C. oleh pijatan, \"menutup gerbang\" untuk nyeri. Begitu Nyeri tipe cepat melokalisasi nyeri dengan tepat. stimulasi raba yang tidak nyeri hilang, makaMisalnya, jika seseorang memukul ibu jari tangan- \"gerbang dibuka\" dan informasi stimulus nyeri naik melalui tractus spinothalamicus lateralis. Walaupunnya dengan palu, sudah pasti nyeri akan terjadi di gating theory dapat menjelaskan sebagian fenomenatempat tersebut. Nyeri tipe lambat biasanya sulit di-tentukan tempatnya. Misalnya, pasien dengan osteo- ini, kemungkinan sistem analgesia ikut berperanartritis articulatio coxae hanya dapat melokalisasi melepaskan enkefalin dan endorfin. di columnanyeri pada daerah pinggul secara samar dan tidakdapat menunjukkan daerah yang sakit dengan tepat. grisea posterior.Ha1 ini dapat dijelaskan dengan fakta bahwa serabut-serabut nyeri cepat langsung naik di medulla spinalis Sistem Analgesiamelalui tractus spinothalamicus lateralis sedangkan Stimulasi pada daerah tertentu di batang otak dapatserabut-serabut nyeri lambat ikut berperan dalam mengurangi atau menghambat sensasi nyeri. Daerah-multiple relags di cornu griseum posterius sebelum daerah tersebut meliputi area periventricularis dien- cephaion, periaquaeductus substantia grisea mesen-naik ke pusat yang lebih tinggi. cephalon, dan inti-inti di garis tengah batang otak.Terminasi Lain Tractus Spinothalamicus Lateralis Serabut tractus reticulospinalis diduga turun keSaat ini, umumnya diyakini bahwa impuls nyeri cepat medulia spinalis dan bersinaps dengan sel-sel yanglangsung naik menuju ke nucleus ventralis postero- berhubungan dengan sensasi nyeri di columna grisea posterior. Sistem analgesik dapat menekan baik nyerilateralis thalami, kemudian diteruskan ke cortex tertusuk yang tajam maupun nyeri seperti terbakar.cerebri. Akhir-akhir ini, dua senyawa yang bekerja seperti morfin yang disebut enkefalin dan endorfin telah Sebagian besar serabut nyeri lambat di tractus diisolasi dari susunan saraf pusat. Kedua senyawa ini bersama serotonin bertindak sebagai zat neuro-spinothalamicus lateralis berakhir pada formatio reti- transmiter pada sistem analgesik otak dan dapatcularis yang akan mengaktifkan seluruh sistem sa- menghambat pelepasan substansi P di cornu griseum posterius.raf. Daerah ini merupakan area otak yang iebihrendah yang menimbulkan kesadaran pada individumengenai nyeri tipe kronis, nausea, dan nyeri yangsangat hebat.

152 4Bab Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendensfaras Raba dan Tekanan Ringan (Kasar) bersinaps dengan sel-sel di cornu griseum posterius, yaitu dengan neuron-neuron penghubung, dan sel-Tractus Spinothalamicus Anterior se1 cornu anterius (Gambar 4-16). Jelaslah bahwa serabut-serabut pendek desendens ini terlibat dalamAkson-akson memasuki medulla spinalis melaluigangllon radix posterior dan menuju ujung columna refl eks-refl eks intersegmental.grisea posterior, kemudian terbagi dua menjadicabang asendens dan desendens (Gambar 4-15). Serabut-serabut panjang asendens juga dapatCabang-cabang ini berjalan sejauh satu atau duasegmeh medulla spinalis, dan memberikan kontribusi berakhir dengan membentuk sinaps dengan sel-selpada tractus posterolateralis Lissauer. Serabut neu-ron tingkat pertama ini diduga berakhir dengan ber- di cornu griseum posterius, neuron-neuron peng-sinaps pada sel-sel di daiam kelompok substantia hubung, dan sel-sel di cornu anterius. Distribusi inigelatinosa columna grisea posterior (Gambar 4-15). dapat meluas sampai meliputi beberapa segmen Selanjutnya, akson-akson neuron tingkat kedua medulla spinalis (Gambar 4-16\. Seperti pada serabut-menyilang dengan sangat miring ke sisi kontra- serabut pendek desendens, serabut-serabut ini jugalateral di substantia grisea anterior dan comissura terlibat dalam refleks-refleks intersegmental.alba di dalam beberapa segmen medulla spinalis, Banyak serabut panjang asendens berjalan kedan naik di dalam columna alba anterolateral sisi atas di dalam columna alba posterior sebagai fascicu-kontralateral sebagai tractus spinothalamicus ante- lus gracilis dan fasciculus cuneatus (Gambar 4-16).rior (Gambar 4-15). Saat tractus spinothalamicus Fasciculus gracilis terdapat disepanjang medulla spi-anterior naik melalui medulla spinalis, terjadi pe- nalis dan berisi serabut-serabut panjang asendensnambahan serabut-serabut baru pada aspek medial dari nervi spinales sacrales, lumbales, dan enamtractus ini sehingga pada segmen cervical atas me- thoracici bagian bawah. Fasciculus cuneatus terletakdulla spinalis, serabut sacralis terletak paling lateral di sebelah lateral pada segmen thoracica atas dandan segmen cervical paling medial. cervical meduila spinalis dan dipisahkan dari Ketika tractus spinothalamicus anterior naik fasciculus gracilis oleh sebuah septum. Fasciculusmelalui medulla oblongata, tractus ini diikuti oleh cuneatus berisi serabut-serabut panjang asendenstractus spinothalamicus lateralis dan tractus spino- dari enam nerwi spinales thoracici bagian atas dan nervi spinales cervicales.tectalis; yang secara bersama-sama membentuk lem-niscus spinalis (Gambar 4-15). Serabut fasciculus gracilis dan fasciculus cunea- tus berjalan ke atas pada sisi ipsilateral serta ber- Lemniscus spinalis terus naik melalui bagianposterior pons, tegmentum mesencephali dan akhir dengan cara bersinaps pada neuron-neuronserabut-serabut tractus spinothalamicus anterior tingkat keduadi dalam nucleus gracilis dan cuneatusberakhir dan membentuk sinaps dengan neuron ting-kat ketiga di nucleus ventralis posterolateralis thalami di medulla oblongata (Gambar 4-16). Akson-akson(Gambar 4-15). Rasa raba dan tekan diyakini dapatdiapresiasikan di sini. neuron tingkat kedua, yang disebut fibrae arcuatae internae, berjalan ke anteromedial di sekitar substan- Selanjutnya, akson-akson dari neuron tingkat ke- tia grisea centralis dan menyilang bidang median,tiga pada nucleus ventralis posterolateralis thalamiberjalan melalui crus posterius capsulae internae serta saling bersilangan dengan serabut-serabut yang(Gambar 4-15) dan corona radiata untuk mencapaiarea somestesia di grrus postcentralis cortex cerebri. sama dari sisi kontralateral pada decussatio lemnisciSetengah bagian kontra,lateral tubuh diwakili secara medialis (Gambar 4-1,6). Selanjutnya, serabut-terbalik, yaitu dengan tangan dan mulut terletak serabut berjalan ke atas sebagai sebuah berkaspada bagian inferior, seperti yang telah diuraikan se- padat, disebut lemniscus medialis, melalui medullabelumnya (Untuk rincinya, lihat h1m. 298). Kesadaranmengenai apresiasi sensasi raba dan tekan bergantung oblongata, pons, dan mesencephaion (Gambar 4-16\.pada aktivitas cortex cerebri. Sensasi hanya dapatditentukan lokasinya secara kasar, dan intensitasnya Serabut-serabut ini berakhir dengan cara bersinapshanya dapat sedikit dibedakan. dengan neuron tingkat ketiga di nucleus ventralisDiskriminasi Raba, Sensasi Getar, dan posterolal eral is t halami.Sensasi Sadar Otot Sendi Akson-akson neuron tingkat ketiga berjalan me- lalui crus posterius capsulae internae dan coronaColumna Alba Posterior: Fasciculus Gracilis dan radiata untuk mencapai area somestesia di gzrusFasciculus Cuneatus postcentralis cortex cerebri (Gambar 4-16). SetengahAkson-akson masuk ke medulla spinalis dari ganglion bagian kontralateral tubuh dlwakiii secara terbalik, dengan tangan dan mulut terletak di inferior, sepertiradix posterior dan langsung berjaian ke columna yang telah diuraikan sebelumnya (Untuk rincinya,alba posterior di sisi yang sama (Gambar 4-16). Disini, serabut bercabang menjadi cabang panjang lihat hlm. 298). Dengan cara ini, kesan rasa rabaasendens dan cabang pendek desendens. Cabang-cabang desendens berja-lan ke bawah beberapa seg- dengan tingkat intensitas yang ha1us, lokalisasi yangmen, memberikan cabang-cabang kolateral yang tepat, dan diskriminasi dua titik dapat disadari. Sen- sasi getar dan posisi berbagai bagian tubuh dapat disadari dengan tepat. Banyak serabut di dalam fasciculus cuneatus dari segmen cervica-1 dan thoracica bagian atas, se- telah berakhir pada neuron tingkat kedua di nucleus cuneatus, kemudian diteruskan dan berjalan sebagai akson-akson neuron tingkat kedua untuk masuk ke cerebellum mela1ui pedunculus cerebellaris inferior sisi yang sama (Gambar 4-1,6\. Jaras ini disebut tractus cuneocerebellaris dan serabut-serabutnya disebut fibrae arcuatae externae posteriores. Fung-

Fungsi Traktus Asendens 153 Cortex cerebriPons Cortex cerebri Bagian Corona atas radiata medulla Capsulaoblongata interna N ucleus ventralis posterolateralis thalami Bagian Tractus spinothalamicus Tractus posterolateralis bawah di dalam lemniscus spinalis Lissauer medullaoblongata Tractus spinothalamicus Sensasi raba anterior di dalam columna dan tekanan alba anterolateral kontralateral ringan medulla sPinalis Pars Sel-selthoracica substantiamedullae gelatinosa spinalis'' ., ;,i;.,, .r , Jaras raba dan tekanan ringan.si serabut-serabut ini adalah membawa informasi neuron tingkat kedua di dasar columna grisea poste- rior (Gambar 4-17). Neuron-neuron ini secara kolektifsensasi otot sendi ke cerebellum. disebut nucleus dorsalis (columna Clarke). Akson- Jaras somatosensorik utama diringkas pada akson neuron tingkat kedua masuk ke bagianTabeI 4-2. posterolateral columna alba lateralis sisi yang samafaras Sensasi Otot Sendi ke Cerebellum dan berjalan ke atas sebagai tractus spinocerebellaris posterior menuju medulla oblongata. Di sini, traktusTractus Spinocerebellaris PosteriorAkson-akson yang memasuki medulla spinalis dari tersebut bergabung dengan pedunculus cerebellarus inferior dan berakhir pada cortex cerebelli (Gambarganglion radix posterior masuk ke columna griseaposterior, berakhir dan bersinaps dengan neuron- 4-I7\. Perhatikan bahwa serabut ini tidak naik ke cortex cerebri. Oleh karena nucleus dorsalis (columna

154 4Bab Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens Cortex cerebriMesencephalon Cortex cerebri Capsula interna Nucleus ventralis posterolateralis thalami Lemniscus medialis Bagian Fibrae arcuatae internae Tractus bawah cu neocerebellaris medulla Nuclei gracilisoblongata dan cuneatus Pars Fasciculus gracilis dan thoracica cuneatus di dalam medulla columna alba posterior spinalis medullae spinalisJaras diskriminasi raba, sensasi getar, dan sensasi sadar otot sendi

Fungsi Traktus Asendens 1 55 Pedunculus cerebellaris superior Cerebellum Pedunculus cerebellaris inferior Tractus spinocerebellaris posterior di columna alba posterolateralis medullae spinalis Tractus spinocerebella Tractus anterior di columna alba spinocerebella ris lateralis medulae spinalis posterior Nucleus dorsalis (columna Clark) Sensasi sendi otot yang tidak disadari I I Jaras sensasi otot sendi yang tidak disadari ke cerebellum.Sensasi Reseptor Neuron Neuron Neuron Tingkat Jaras-Jaras Tujuan TingkatNyeri dan Uj ung-uj ung Pertama Tingkat Kedua Ketiga bebas sarafsuh u Canglion radix Substantia Nucleus ventralis Spinothalamicus Cyrus posterolateralis lateralis, postcentralis posterior gelatinosa thalami lemniscus spinalis CyrusRaba dan Uj ung-uj ung Canglion radix Substantia Nucleus ventralis Spinothalamicus postcentralistekanan anterior,ringan bebas saraf posterior gelatinosa poste ro I ate ra I i s lemniscus Cyrus spinalis postcentralis thalami Fascicu I us gracil is danDiskriminasi Corpusculum Canglion radix Nuclei gracilis Nucleus ventralis cu neatus,raba, sensasi Meissner, posterior dan Nuclei posterolateralis lemn iscusgetar, sensasi corpusculum cuneatus thalami medialissadar ototsendi Pacci n i, muscle spindle, orSan-or8an tendon*Perhatikan bahwa semua jaras asendens memberikan cabang ke sistem akt;vasi retikular (reticular actlvatlngsystem).

156 Bab 4 Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan DesendensClarke) hanya terbentang dari segmen cervical ke- cerebellaris inferior pada sisi yang sama (Gambardeiapan ke arah kaudal sampai segmen lumbal ketigaatau keempat, rnaka akson-akson yang memasuki 4-16). Serabut-serabut ini dikenai sebagai fibraemedulla spinalis dari radices posteriores segmeniumbal bawah dan sacral berjalan ke atas di dalam arcuatae externae posterioriores dan berfungsi me-columna alba posterior hingga mencapai segmen neruskan informasi sensasi otot sendi ke cerebellum.lumbal ketiga atau keempat, kemudian masuk kenucleus dorsalis. |aras Asendens Lainnya Serabut spinocerebellaris posterior menerima in- Tractus Spinotectalislormasi dari otot sendi, muscle spindle, organ-organtendon, dan reseptor-reseptor sendi badan dan eks- Akson-akson masuk ke medulla spinalis dari ganglion radix posterior dan berjalan ke substantia grisea dantremitas inferior. Informasi ini mencakup tegangan bersinaps dengan neuron tingkat kedua yang tidaktendon otot serta pergerakan otot dan sendi yang diketahui (Gambar 4-18). Akson-akson dari neurondigunakan oleh cerebellum untuk mengkoordinasi tingkat kedua menyilang bidang median dan ber-gerakan extremitas dan mempertahankan postur. jalan ke atas sebagai tractus tectospinalis dalamTractus Spinocerebellaris Anterior columna alba anterolateral dan terletak dekat denganAkson-akson yang memasuki medulla spinalis dari tractus spinothalamicus lateralis. Setelah melaluiganglion radix posterior berakhir secara bersinaps medulla oblongata dan pons, serabut ini berakhir dengan bersinaps pada neuron-nelrron di coliiculusdengan neuron-neuron tingkat kedua di nucleus superior mesencephali (Gambar 4-18). Jaras ini membawa informasi aferen untuk refleks spinovisualdorsalis pada dasar columna grisea posterior (Gambar dan menimbulkan pergerakan mata dan kepala ke4-17). Sebagian besar akson neuron tingkat keduamenyilang menuju sisi kontralateral dan berjalan ke arah sumber stimulasi.atas sebagai tractus spinocerebellaris anterior di Tractus Spinoreticulariscolumna alba sisi kontralateral; sebagian kecil akson Akson-akson masuk medulla spinalis dari ganglion radix posterior dan berakhir pada neuron-neuronnaik sebagai tractus spinocerebellaris anterior di tingkat kedua yang tidak dikenal di dalam substantiadalam columna alba lateralis pada sisi yang sama grisea (Gambar 4-18). Akson-akson neuron tingkat kedua ini berjalan ke atas di dalam medulla spinalis(Gambar 4- 17). Serabut-serabut, setelah naik melalui sebagai tractus spinoreticuiaris dalam columna alba lateralis yang bergabung dengan tractlrs spinothala-medulla oblongata dan pons, masuk ke dalam micus lateralis. Sebagian besar serabut-serabut inicerebellum melalui pedunculus cerebellaris superior tidak menyilang serta berakhir dengan bersinapsdan berakhir pada cortex cerebelli. Diduga bahwa pada neuron-neuron formatio reticularis di medullaserabut-serabut yang menyilang ke sisi kontralateral oblongata, pons, dan mesencephalon (Gambar 4-18).di medulla spinalis menyilang kembali di dalam Tractus spinoreticularis merupakan jaras aferencerebellum (Gambar 4-17). Tractus spinocerebellarisanterior meneruskan informasi mengenai otot sendi formatio reticularis, yang berperan penting dalam mempengaruhi tingkat kesadaran (Untuk rincrnyadari muscle spindle, organ organ tendon, dan lihat hlm. 305).reseptor-reseptor sendi dari badan dan extremitassuperior dan inferior. Ha1 ini diyakini juga bahwa Tractus Spinoolivariscerebellum menerima informasi dari kulit dan fascia Akson-akson masuk ke medulla spinalis dari ganglionsuperficialis melalui traktus ini. Jaras-jaras sensasi otot sendi menuju ke cere- radix posterior dan berakhir pada neuron-neuron tingkat kedua yang tidak dikenai di dalam substantiabe1lum diringkas pada Tabel 4-3. grisea posterior (Gambar 4-18). Akson-akson dari neuron tingkat kedua ini menyilang garis tengahTractus CuneocerebellarisSerabut-serabut ini telah dibahas pada di halaman1 52. Serabut saraf ini berasai dari nucleus cuneatusdan masuk ke cerebellum melalui pedunculusSensasi Reseptor Neuron Tingkat Neuron Tingkat Jaras-faras Tujuan Cortex cerebelli Pertama Kedua Spinocerebellaris anterior danSensasi otot Muscle spindle, Canglion radix Nucleus dorsalis posterior posteriorsendi yang tidak organ-organ tendon,disadari reseptor sendi

Fungsi Traktus Asendens 157Colliculus superior Mesencephalon Nucleus olivaris Pons Tractus spinoreticularis Tractus spinoreticularis dalam columna alba berjalan ke formatio reticularis lateralis medullae spinalis Ped unculus Tractus spinotectalis cerebellaris inferior dalam columna albaanterolateralis medullae spinalis Medulla oblongata Tractus spinoolivaris @ dalam columna alba lnformasi aferen untukanterolateralis medullae spinalis refleks spinovisual Dari kulit dan organ-organ proprioseptif lnformasi aferen yang mempengaruhi kesadaranTractus spi notecta I is, spinoreticularis, dan spinoolivaris.dan berjalan ke atas sebagai tractus spinoolivaris di ujung-ujung reseptor nyeria dan regangan di visera.dalam substantia alba pada pertemuan columna Setelah prosesus sentral masuk medulla spinalis,anterior dan lateralis. Akson-akson berakhir dengan kemudian bersinaps dengan neuron-neuron tingkatbersinaps pada neuron-neLLron tingkat ketiga dalam kedua di daiam substantia grisea yang kemungkinannuclei olivares inferior di medulla oblongata (Gambar di dalam columna grisea posterior atau lateralis.4-18). Akson-akson neuron tingkat ketiga menyilanggaris tengah dan masuk cerebellum melalui pe- Akson-akson neuron tingkat kedua diduga berga-dunculus cerebellaris inferior. Tractus spinoolivaris bung dengan tractus spinothalamicus, berjalan ke atas, dan berakhir pada neuron-neLLron tingkat ketigamembawa informasi ke cerebellum dari kulit dan di dalam nucleus ventralis posterolateralis thalami'organ-organ proprioseptif. Tujuan akhir dari akson-akson neuron tingkat ketiga yang kemungkinan di grrus postcentralis cortexTraktus Sensorik Viseral cerebri.Sensasi yang timbul dari visera di dalam toraks danabdomen masuk medulla spinalis melalui radices Banyak serabut aferen viseral yang masuk me-posteriores. Badan-badan sel neuron tingkat pertama dulla spinalis bercabang untuk ikut dalam aktivitas refleks.terletak di dalam ganglia radix posterior. Prosesusperifer sel tersebut menerima impuls saraf dari aPenyebab nyeri viseral, antara lain iskemia, kerusakan akibal zat- zat kimia, spasme otot polos, dan distensi.

158 Bab4 Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens Tnlxrus DnsnuDENS pupil sebagai respons terhadap situasi gelap. Tractus rubrospinalis (Gambar 4-20) bekerja pada neuron Mnoun,q. SprNArrs motorik alfa maupun gamma di columnae griseaeNeuron-neuron motorik yang terletak di columnaegriseae anteriores meduilae spinale mengirimkan anteriores dan memacu aktivitas otot-otot fleksor serta menghambat aktivitas otot-otot extensor atauakson-akson untuk mempersarafi otot skelet melalui antigravitasi. Tractus vestibulospinalis (Gambar 4-2O), bekerja pada neuron-nellron motorik diradices anteriores nervi spinalis. Neuron-neuron columnae griseae anteriores, maka menfasilitasimotorik ini kadang-kadang disebut louter motor aktivitas otot-otot ekstensor, menghambat aktivitasneuron dan merupakan final common pathtuag rne- otot-otot fleksor, dan mengurus aktivitas postural yang berkaitan dengan keseimbangan. Tractusnuju otot-otot (Gambar 4-19). olivospinalis (Gambar 4-2O) lrrungkin berperan pada Louer motor neuron menerima impuls-impuls aktivitas otot, namunmasih diragukankeberadaannya.saraf secara terus menerus yang turun dari medulla Serabut-serabut desendens otonomik berhubunganspinalis, pons, mesencephalon, dan cortex cerebri, dengan pengendalian aktivitas viseral.seperti impuls yang masuk pada serabut sensorikdari radices posteriores. Serabut-serabut saraf yang Tnn crusturun di dalam substantia alba dari berbagai pusatsaraf supraspinalis dipisahkan dalam berkas-berkas ConrrcosPrNALESsaraf yang disebut traktus-traktus desendens.Neuron-neuron supraspinal bersama dengan traktus- Serabut tractus corticospinalis muncul sebagai aksontraktusnya kadang-kadang disebut upper motor se1-se1 piramid yang terletak di lapisan kelima cortexneuron, dan membentuk jaras-jaras yang berbeda cerebri (Gambar 4-2 1). Sekitar sepertiga serabut iniyang dapat mengendalikan aktivitas motorik. berasal dari korteks motorik primer (area 4), sepertiga dari korteks motorik sekunder (area 6), dan sepertiga OncaNrsAsr ANlrolrr dari lobus parietalis (area 3, 1, dan 2). Jadi dua-per- tiga serabut tractus corticospinalis berasai dari grrusKontrol aktivitas otot skelet dari cortex cerebri dan precentralis dan sepertiga dari grrus postcentraliss.pusat-pusat yang lebih tinggi lainnya dihantarkan Oleh karena stimulasi listrik pada berbagai bagianmelalui sistem saraf oleh serangkaian neuron S/rus precentralis menimbulkan gerakan pada bagian(Gambar 4-19). Jaras desendens dari cortex cerebri tubuh yang berbeda di sisi kontralatera-l, kita dapatumumnya dibentuk oleh tiga neuron. Neuron per- menggambarkan bagian-bagian tubuh di area kortekstama, neuron tingkat pertama, mempunyai badan ini. Homonkulus tersebut diperlihatkan pada Gambarsel di dalam cortex cerebri. Akson-aksonnya berjalanturun untuk bersinaps dengan neuron tingkat ke- 4-2L Perhatikan bahwa area yang mengatur wajahdua, sebuah neuron penghubung, yang terletak dicolumna grisea anterior medulla spinalis (Gambar terletak di inferior dan areayang mengatur extremitas4-19). Akson-akson neuron tingkat kedua pendekdan bersinaps dengan neuron tingkat ketiga, lotuer inferior terletak di bagian superior dan permukaan medial hemisfer. Homonkulus merupakan sebuahmotor neuron, di columna grisea anterior (Gambar gambaran distorsi tubuh, dengan berbagai bagian yang memiliki ukuran proporsional terhadap fungsi4-19). Akson-akson neuron tingkat ketiga memper- pengendaliannya di cortex cerebri. Menarik untuk di-sarafi. otot skelet melalui radix anterior dan sarafspinal. Pada kasus-kasus tertentu, akson neuron ketahui bahwa sebagian besar serabut corticospinalistingkat pertama langsung berakhir pada neuron yang bermielin merupakan serabut-serabut keciltingkat ketiga (seperti pada lengkung refleks). yang relatif menghantarkan impuls secara lambat. FuNcsr Tnartus Serabut- serabut desendens mengumpul di corona radiata, kemudian berjalan melalui crus posterius DnsnNunNs capsulae internae (Gambar 4-21). Di sini, serabut- serabut ditata sedemikian rupa sehinggayang terletakTractus corticospinales (Gambar 4-2O) merupakan paling dekat dengan genu yang mengurus bagianjaras yang berkaitan dengan gerakan-gerakan vo-lunter, tertentu, dan terlatih, terutama pada bagian- cervical tubuh, sedangkan yang terletak lebih kebagian distal extremitas. Tractus reticulospinales posterior mengontrol extremitas inferior. Selanjutnya,dapat menfasilitasi atau menghambat aktivitas traktus melanjutkan perjalanan melalui tiga-perlimaneuron motorik alfa dan gamma di columnae griseae medial basis pedunculi mesencephali (Gambaranteriores sehingga dapat menfasilitasi atau meng- 4-21.\. Di sini, serabut yang mengurus bagian servikalhambat gerakan-gerakan volunter atau aktivitasrefleks. Tractus tectospinalis (Gambar 4-2O) ber- tubuh terletak di sebelah medial, sedangkan yangkaitan dengan gerakan-gerakan refleks postural mengendalikan tungkai terletak di sebelah lateral.sebagai jawaban terhadap stimulus visual. Serabut Saat memasuki pons, traktus terbagi menjadiitu yang berhubungan dengan neuron simpatis di banyak berkas oleh fibrae pontocerebellares trans- versae (lihat Gambar 5-0, 5-0, dan 5-0). Di dalamcolumna grisea lateralis dan mengurus refleks dilatasi sserabut-serabut ini tidak mengendalikan aktivitas motorik, tetapi memengaruhi input sensorik ke sistem saraf.

Co.rtex cerebri TractusCorticospinalies 159Corona radiata ThalamusNeuron tingkat Capsula internapertama (1) Nucleus lentiformis Decussatio fibrae Mesencephalon Neuron tingkat kedua (2) Cerebellum Medulla oblongata Neuron tingkat ketiga (3) : Bentuk sederhana jaras desendens motorik dari cortex cereberi ke otot skelet. Perhatikan tiga neuron yang terlibat. Tractus rubrospinalis| ....::.t,,.i,,.. Potongan corticospinalis anteriormel intang medul la spinalis, Tractusmenunj ukkan akhir traktus tectospinalisdesendens motorik.Perhatikan bahwa saat initerdapat keraguan men genaikeberadaan tractusolivospinalis sebagai sebuahjaras yang terpisah.

160 Bab 4 Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens Cortex cerebriMesencephalon HomonkulusPons area motorik cortex cerebri Bagian Corona radiata Tempat medulla decussatiooblongata Crus posterius pyramidum capsulae internae Bagian Tractus corticospinalis bawah Tractus corticospinalis lateralis di columna alba medulla pada tiga-perlima lateralis medullae spinalisoblongata bagian tengah basis pedunculi mesencephali Tractus corticospinalis dalam pyramis medullae oblongatae Tractus corlicospinalis anterior dalam columna alba anterior medullae spinalis Pars Neuronthoracica motorik gamma medulla spinalis Neuron motorik alfa Tractus corticospi nales.medulla oblongata, berkas-berkas membentuk ke- spinalis, disebut sebagai tractus corticosPinalis anterior (Gambar 4-2O dan 4-2 1). Serabut-serabutlompok di sepanjang pinggir anterior dan membentuk ini akhirnya menyilang garis tengah dan berakhirbenjolan yang disebut pyramis (sehingga diberikannama lain, tractus pyramidalis) (lihat Gambar 5-0). pada columna grisea anterior medullae spinalis regioPada pertemuan antara medulla oblongata dan me- cervicalis dan thoracica superior. Tractus corticospinalis lateralis berjalan turun didulla spinalis, hampir semua serabut menyilanggaris tengah pada decussatio pyramidum (Gambar sepanjang medulla spinalis; serabut-serabutnya berakhir di columna grisea anterior semua segmen4-27) dan masuk ke columna alba lateralis medullaespinalis untuk membentuk tractus corticospinalis medulla spinalis.lateralis (Gambar 4-20). Sisa serabutnya tidak me- Sebagian besar serabut tractus corticospinaiisnyilang di decussatio pyramidum, tetapi berjalan bersinaps dengan neuron penghubung, kemudianturun di dalam columna alba anterior medullae bersinaps dengan neuron motorik alfa dan beberapa

TractusOlivospinalis 161dengan neuron motorik gamma. Hanya serabut corti- segera setelah keluar dari tempat asalnya dan turuncospinalis yang paling besar yang langsung bersinaps melalui batang otak dekat dengan fasciculus longitudinalis medialis. Tractus tectospinalis turundengan neuron-neuron motorik. Tractus corticospinales bukan merupakan satu- di dalam columna alba anterior medulla spinalis dekat fissura mediana anterior (Gambar 4-2O dan 4-23).satunya jaras yang menglrrus gerakan volunter. Se- Umumnya, serabut berakhir di columna grisea ante-lain itu, traktus ini membentuk jaras yang mengubah rior di segmen cervica,l atas medulla spinalis dan ber-kecepatan dan ketangkasan gerakan volunter se-hingga digunakan untuk melakukan gerakan-gerak- sinaps dengan neuron-neuron penghubung. Serabut-an cepat yang tangkas. Kebanyakan gerakan volunter serabut ini diduga berkaitan dengan gerakan refleksdasar yang sederhana dimediasi oleh traktus desen- postural sebagai respons terhadap stimulus visual.dens yang lain.Cabang-Cabang Tn,q.crus1. Cabang-cabang dimulai saat berjalan turun dan RusnosPrNALrs kembali ke cortex cerebri untuk menghambat Nucleus ruber terletak di dalam tegmentum mesen- aktivitas daerah-daerah korteks yang berdekatan. cephali setinggi colliculus superior (Gambar 4-24\. Akson neuron-neLLron di dalam nukieus ini menyilang2. Cabang-cabang berjalan menuju nucleus caudatus garis tengah setinggi nukieus ini dan berjalan turun sebagai tractus rubrospinalis melalui pons dan me- dan lentiformis, nucleus ruber, nucleus olivarius, dulia oblongata untuk masuk ke dalam columna alba dan formatio reticularis. Cabang-cabang ini men- lateralis medulla spinalis (Gambar 4-2O dan 4-24). jaga agar daerah-daerah subkortikal tetap men- Serabut-serabut berakhir dengan bersinaps pada dapatkan informasi mengenai aktivitas motorik neuron-neLLron penghubung di dalam columna grisea kortikal. Begitu disiagakan, maka daerah-daerah anterior medulla spinalis. subkortikal dapat bereaksi dan mengirim impuls sarafnya sendiri ke neuron motorik alfa dan gam- Neuron-neuron nucleus ruber menerima impuls ma mela-lui lintasan-lintasan desendens lainnya. aferen melalui hubungan dengal cortex cerebri dan Tnecrus cerebellum. Hal ini diyakini merupakan jaras tidak langsung yang penting dan melalui jaras ini cortex RntrcurosPrNALEs cerebri dan cerebellum dapat mempengaruhi aktivitasDi seluruh mesencephalon, pons, dan medulla ob- neLlron motorik a,lfa dan gamma meduila spinalis.longata terdapat kelompok-kelompok sel saraf danserabut saraf yang tersebar, yang secara bersama- Traktus ini menfasilitasi aktivitas otot fleksor dansama dikenal sebagai formatio reticularis. Neuron-neuron ini mengirimkan akson yang kebanyakan menghambat aktivitas otot ekstensor atau antigravitasi.tidak menyilang dari pons, turun ke medulla spinalisdan membentuk tractus pontoreticulospinalis Tn,q.crus Vnsrrsur,osPrNALIs(Gambar 4-22). Neuron-neuron yang sama mengirim-kan akson, baik yang menyilang maupun tidak dari Nuclei vestibulares terletak di dalam pons dan me-medulia ke medulla spinalis dan membentuk tractus dulla oblongata di bawah lantai ventriculus quartusreticulospinalis medullaris. (Gambar 4-25). Nuclei vestibulares menerima sera- but-serabut aferen dari telinga dalam melalui nervus Serabut reticulospinalis dari pons turun melalui vestibularis dan dari cerebellum. Neuron-neuron nu-columna alba anterior, sedangkan serabut dari me- cleus vestibularis lateralis memberikan akson-aksondulla turun mela-1ui columna alba lateralis (Gambar yang akan membentuk tractus vestibulospinalis.4-22). Kedua kelompok serabut ini masuk columnae Traktus ini berjalan turun tidak menyilang melaluialbae anteriores medullae spinalis serta dapat meng- medulla dan melalui seluruh panjang medulla spi-aktifkan atau menghambat aktivitas neuron motorik nalis di dalam columna alba anterior (Garnbar 4-2Oalfa dan gamma. Dengan cara ini, tractus reticu- dan 4-25). Serabut-serabut berakhir dengan caralospinales mempengaruhi gerakan-gerakan volunterdan aktivitas refleks. Saat ini, serabut reticulospinalis bersinaps pada neuron-neuron penghubung di co-dlduga di dalamnya termasuk serabut desendensotonomik. Dengan demikian, tractus reticulospinales lumna grisea anterior medulla spinalis.merupakan jaras agar hypothalamus dapat mengatur Melalui traktus ini, telinga dalam dan cerebellumaliran simpatis dan aliran parasimpatis dari daerah menfasilitasi aktivitas otot ekstensor dan menghambatsacralis. aktifitas otot fleksor untuk menjaga keseimbangan. Tnncrus TncrosPrNAlrs Tnncrus OrrvosPrNALISSerabut traktus ini berasa-l dari sel-sel neuron di da- Tractus olivospinalis diduga berasal dari nucleus oli-lam colliculus superior mesencephali (Gambar a-23). varius inferior dan turun di dalam columna albaSebagian besar serabut ini menyilang garis tengah lateralis medulla spinalis (Gambar 4-26) untuk me- mengaruhi aktivitas neuron-neltron motorik di dalam

162 Bab 4 Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens Cortex cerebri ThalamusNucleus ruberMesencephalonForamatio reticulari Nuclei cerebelli profundi Cerebellum Medulla oblongata Tracius reticulospinalis pontis Tractus reticulospinal is medullaris Lower motor neuronTractus reticulospinal is.columna grisea anterior. Saat ini, tractus olivospinalis batang otak. Diduga bahwa serabut-serabut ini tu-diragukan keberadaannya. run di dalam columna alba lateralis medulla spinalis Ssnanur OroNonnr dan berakhir dengan bersinaps pada se1-sel motorik DEsENnSI{s otonom di daLam columna grisea lateralis tingkat thoracica dan lumbal atas (aliran keluar simpatis)Pusat yang lebih tinggi pada susunan saraf pusatyang berhubungan dengan pengendalian aktivitas dan midsakral (aliran keluar parasimpatis) medullaotonomik terletak di dalam cortex cerebri, hypotha- spinalis.1amus, corpus amygdaloideum, dan formatio reticuia-ris. Meskipun belum ditemukan traktus-traktus yang Ringkasan jaras-jaras desendens utama di me-je1as, penelitian pada lesi medulla spinalis menunjuk-kan terdapatnya traktus otonomik desendens dan dulla spinalis diperlihatkan pada Tabel 4-4.kemungkinan membentuk bagian tractus reticu-lospinalis. Tnlcrus Serabut saral berasal dari neuron-neuron di pu- INrBnsrcMENTALrssat yang lebih tinggi dan menyilang garis tengah di Traktus asendens dan desendens pendek yang ber- asal dan berakhir di dalam medulla spinalis terdapat di columna alba anterior, lateral, dan posterior. Fungsi iaras ini adalah untuk membuat interkoneksi

Lengkung Refleks 163 Colliculus superior Mesencephalon Tractus tectospinalis di columna alba anterior medullae spinalisTractus tectospinalisneuron-neuron di berbagai tingkat segmental, dan Pada medulla spinalis, lengkung refleks berperanterutama penting untuk refleks spinal interseg- penting dalam mempertahankan tonus otot, yangmental. merupakan dasar dari postur tubuh. Organ reseptor terletak di kulit, otot, atau tendon. Badan se1 neuron LENcTUNG REFLEKS aferen terletak di ganglion radix posterior, dan aksonRefleks adalah suatu respons involunter terhadap sentral pada neuron tingkat pertama berakhir dengansebuah stimulus. Refleks bergantung pada keutuhan membentuk sinaps pada neuron efektor. Oleh karenalengkung refleks (Gambar 4-27). Dalarn bentuk yang serabut aferen adalah serabut berdiameter besar danpaling sederhana, sebuah lengkung refleks terdiri menghantarkan impuls dengan cepat, serta hanyadari struktur-struktur anatomi berikut (1) organ re-septor, (2) neuron aferen, (3) neuron efektor, dan (4) terdapat satu sinaps, maka respons yang sangatorgan efektor. Lengkung refleks seperti ini hanya me- cepat dapat terjadi.miliki satu sinaps dan disebut lengkung refleksmonosinaptik. Gangguan pada lengkung refleks Penelitian fisiologis mengenai aktivitas listrikpada setiap titik di sepanjang perjalanannya akan neuron efektor menuniukkan bahwa setelah cetusanmenghilangkan respons ini. monosinaptik yang sangat cepat, terdapat cetusan asinkron yang lama. Cetusan asinkron ini terjadi ka- rena serabut aferen yang masuk ke medulla spinalis bercabang banyak, dan cabang-cabang tersebut ber- sinaps dengan neuron-neuron penghubung, dan

164 4Bab Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens Cortex cerebri Nucleus ruber Mesencephalon Jaras globus-emboliformis- ru ber Nuclei cerebelli profundi Tractus rubrospinalis di columna alba lateralis medullae spinalisTractus rubrospinal is.pada akhirnya bersinaps dengan neuron efektor satu sisi tubuh yang satlr akan menyebabkan reaksi(Gambar 4-28). Sirkuit neuronal tambahan ini mem- yang berlawanan pada ekstremitas sisi kontralateral.perpanjang pengiriman impuls menuju neuronefektor setelah stimuiasi awai oleh nelLron aferen Refleks ekstensor silang ini (Gambar 4-28) dapatberhenti. Adanya neuron penghubung juga me-nimbulkan penyebaran stimulus aferen ke neuron- diperlihatkan dengan cara sebagai berikut. Stimulasi aferen pada lengkung refleks yang menyebabkanneuron pada berbagai segmen medulla spinalis. fleksi extremitas ipsilateral mengakibatkan ekstensi Untuk mempelajari aktivitas refleks otot skelet, pada extremitas sisi kontralateral.harus dipahami hukum persarafan timbal balik PnxcanuH PUsAT Sennp(Gambar 4-28). Secara sederhana, dapat dikatakan YANG LTBTH TTNCCTbahwa refleks fleksor dan ekstensor extremitas yang TnnuRpAP AKTTvITASsama tidak dapat berkontraksi secara simultan. Agar LnNcxuNG REFLEKS SPINALhukum ini dapat bekerja, serabut-serabut saraf Lengkung refleks spinal segmental yang melibatkan aktivitas motorik sangat dipengaruhi oleh pusat-aferen yang mengurus kerja refleks otot fleksor harus pusat yang lebih tinggi di dalam otak. Pengaruh-mempunyai cabang yang bersinaps dengan neuron-neuron motorik ekstensor pada extremitas sisi yangsama, dan berperan sebagai penghambat. Sifat refleks spinai yang menarik juga perlu di-kemukakan. Suatu refleks yang dibangkitkan pada

Sel Renshaw dan lnhibisi Lower Motor Neuron 165 Nucleus cerebelli profundaCerebellum.Nucleus vestibu laris Nervus vestibularis lateralis Tractus vestibulospinalis di dalam columna alba anterior medullae spinalis Lower motor neuronTractus vestibu lospinal is.pengamh ini dihantarkan melalui tractus corticospi- putus dengan tractus vestibulospinalis tetap utuh.na1is, tractus reticulospinalis, tractus tectospinalis, Apabila semua traktus descendens putus, terjadi ke-tractus rubrospinalis, dan tractus vestibulospinaiis. adaan yang disebut paraplegia dalam keadaan flek-Dalam keadaan klinis dikenal sebagai syok spinal si. Pada keadaan ini, respons refleks bersifat fleksi(lihat halaman i75), yang terjadi setelah hilangnya dan tonus otot-otot ekstensor menghilang.secara tiba-tiba pengaruh-pengaruh ini akibat ter- Snr RENsHAW DAN INnrsrsrputusnya hubungan dengan medulla spinalis, refleksspinai segmental menghilang. Ketika syok spinal Lowan Moron Nrunolrmenghilang setelah beberapa minggu, refleks spinal Akson-akso n lor-uer motor neltronmemberikan cabang-segmental kembali dan tonus otot meningkat. cabang kolateral ketika melalui substantia alba un-Keadaan yang disebut rigiditas deserebrasi ini di- tuk mencapai radices anteriores nerwi spinalis'sebabkan oleh aktivitas serabut saraf eferen gamma Cabang-cabang kolateral ini bersinaps denganyang berlebihan terhadap muscle spindle, yang ter- neuron-neuron yang digambarkan oleh Renshaw,jadi akibat pelepasan neuron-neuron tersebut dari yang kemudian bersinaps dengan lou,ter motor neuronpusat yang lebih tinggi (lihat hlm. 104 dan 105). Sta- (Gambar 4-27). Neuron-neuron penghubung ini di-dium selanjutnya adalah paraplegia dalam keadaan duga memberikan umpan balik kepada lotaer motorekstensi dengan dominasi peningkatan tonus otot- neuron untuk menghambat aktivitasnya.otot ekstensor atas otot-otot fleksor. Beberapa ahlineurologi berpendapat bahwa keadaan ini terjadi ka-rena traktus-traktus desendens ini tidak semuanya

166 4Bab Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens Cortex cerebriGlobus pallidusNucleus ruberTraktustraktus desendensdari pusat yang lebih tinggiNucleus olivaris inferior Tractus olivospinalis di dalam columna alba anterior medullae Tractus spinoolivaris spinalis ascendens Lower motor neuronTractus olivospinalis. Saat ini, keberadaan traktus ini sebagai jaras yang terpisah masih diragukan.

Sel Renshaw dan lnhibisi Lower Motor Neuron 167f aras Fungsi Asal Tempat Menyilang Tujuan Bercabang ke Korteks motorik Neuron Cortex cerebri,Tractus Cerakan-gerakan primer (area 4), Sebagian besar penghubung nuclei basalis,corticospinalis volunter yang korteks motorik menyi lang di decussatio afau neuron nucleus ruber, cepat dan terlatih, sekunder (area 6), pyramidum dan berjalan motorik alfa nucleus olivarius, terutama ujung lobus parietalis turun sebagai tractus formatio reticularis distal extremitas (area 3,1 ,2) corticospinal is lateral is; Neuron beberapa turun sebagai motorik alfa Bercabang banyakTractus Menghambat atau Formatio tractus corticospinal is dan gamma ketika berjalanreticu lospinal is mengfasilitasi reticu laris anterior dan menyilang tu run gerakan volunter; di tingkat yang sesuai Neuron hypothalamus Collicu Ius dengan tujuannya motorik alfa mengatur aliran superior Beberapa menyilang dan gamma keluar sistem pada tingkat yang simpatis dan Nucleus ruber berbeda-beda Neuron parasimpatis motorik alfa Nuclei Segera setelah tempat dan gammaTractus Refleks gerakan vestibu lares asalnyatectospi nal i s postural berkaitan Neuron dengan Nuclei olivarius Segera motorik alfa pengl ihatan inferior dan gamma Cortex cerebri, Tidak menyilangTractus Menfasilitasi hipotalamus, ?Neuronrubrospinalis aktivitas otot-otot corpus Menyilang di batang motorik alfa fleksor dan amygdaloideum, dan gamma menghambat formatio otak Outflow aktivitas otot-otot reticu laris simpatis dan ekstensor parasimpatisTractus Menfasilitasivestibu lospinalis aktivitas otot-otot ekstensor dan menghambat, otot-otot fleksorTractus ??olivospinalisSerabut Mengontrolotonomik sistem simpatisdesendens dan parasimpatis+Perhatikan bahwa tractus corticospinalis dianggap berperan untuk mengontrol otot-otot penggerak utama (terutama gerakan-gerakanterampil yang terlatih), sedangkan traktus desendens Iainnya penting untuk mengatur gerakan dasar sederhana. Untuk mudahnya, neuronpenghubung dikeluarkan dari tabel ini).

168 4Bab Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens Serabut Serabut vestibulospinalis,corticospinalis olivospinalis, dan tectospinalis lnformasi proprioseptif yang naik ke tingkat kesadaran di columna alba posterior Serabut aferen sensorik Neuron umpan balik Renshaw Serabut aferen alfa lower motor n e u ron-fi n al com m on pathw ay B Motor 6nd-plateCa:nbar 4-27. Az Lengkung refleks monosinaptik. B: Neuron-neuron multipel bersinaps dengan lower motorneuron. Perhatikan adanya neuron umpan balik Renshaw.

Sel Renshaw dan lnhibisi Lower Motor Neuron 169 radix Nervus spinalis ACarnbar 4-28. A: Percabangan multipel serabut aferen yang masuk ke dalam medulla spinalis dan terdapatbanyak neuron penghubung yang bersinaps dengan neuron-neuron eferen. B: Hukum persarafan timbal balikdan refleks ekstensor menyilang.

170 Bab 4 Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan DesendensGambaran Anatomik Umum yang Penting di Klinik Lesi pada radix anterior akan mengakibatkan paralisis pada setiap otot yang hanya dipersarafi oleh radiks tersebut danSecara praktis, medulla spinalis dideskripsikan sebagai beri- paralisis sebagian pada setiap otot yang mendapatkan per-kut. Medulla spinalis terdiri dari columna substantia griseasel-sel saraf motorik dan sensorik yang dikelilingi oleh sub- sarafan sebagian dari radiks itu. Pada kedua kasus di atastantia alba yang berisi traktus asendens dan desendens. ditemukan fasikulasi dan atrofi.Medulla spinalis terletak di dalam canalis vertebralis dan Makna Klinis Laminasi Traktus Asendensdilindungi oleh tiga lapisan membran {ibrosa yang mem-bungkusnya, disebut meningen. Medulla spinalis dilindungi Di dalam columna alba anterolateralis medullae spinale,dari trauma oleh cairan serebrospinal dan posisinya difiksasi akson-akson tractus spinothalamici dari segmen-segmenoleh ligamentum-ligamentum denticulatum pada masing-masing sisi dan pada bagian inferior oleh filum terminale. sacral dan lumbal tubuh dibelokkan ke lateral oleh akson-Medulla spinalis bersegmen-segmen, dan memiliki sepasang akson yang menyilang garis tengah pada tingkat yang lebihradix posterior (sensorik) dan radix anterior (motorik) yang tinggi. Di dalam columna alba posterior, akson-akson darisesuai dengan masing-masing segmen medulla spinalis serta segmen sacral dan lumbal tubuh terdorong ke medial olehmeninggalkan canalis vertebralis melalui foramina interver- akson dari segmen-segmen tubuh yang lebih tinggi. Defleksitebralia. traktus ini menimbulkan laminasi sehingga pada tractus Medulla spinalis lebih pendek daripada columna vertebra- spinothalamic (sistem anterolateral) segmen servikal sampai sakral terletak dari medial ke lateral dan di dalam columnaiis. Pada orang dewasa berakhir di inferior setinggi pinggir alba posterior (sistem lemniscus medialis), segmen sakral sampai segmen servikal terletak dari medial ke iateral. Hal inibawah vertebra lumbalis pertama. Spatium subrarachnoideum diperlihatkan melalui diagram pada Gamb ar 4-29'meluas ke bawah hingga melewati ujung medulla spinalis danberakhir setinggi pinggir bawah vertebra sacraiis kedua' Informasi rinci ini memiliki arti klinis pada pasien-pasien yang mengalami tekanan yang berasal dari luar medulla Oleh karena medulla spinalis relatif lebih pendek dari spinalis di daerah tractus spinothalamicus. Hal ini menjelaskan,columna vertebralis, radiks-radiks saraf dari segmen lumbalis misalnya, mengapa awalnya pasien mengalami kehilangandan sacralis berjalan miring ke bawah menuju ke foramina sensasi nyeri dan suhu di dermatom sacralis tubuh dan jikaintervertebralia yang sesuai; akibatnya terbentuk seberkas tekanan meningkat, segmen-segmen dermatom yang lebihradiks sarafyang disebut cauda equina. tinggi akan terkena. farum lumbal pungsi dapat dimasukkan ke dalam ruang Cedera Traktus Asendens di dalam Medulla Spinalissubaraknoid di bawah vertebra lumbalis kedua tanpa merusakmedulla spinalis. (Untuk rincinya, lihat hlm. 19). Tractu s S pi nothal am i c u s Late ra I i sLesi pada Radiks Saraf Anterior dan Posterior Kerusakan pada traktus ini menyebabkan kehilangan sensasi nyeri dan suhu sisi kontralateral di bawah tingkat lesi. Oleh Setiap radiks sarafdibungkus oleh pia mater, arachnoidea, dan karena itu, pasien tidak akan bereaksi terhadap tusukan jarumdura mater. Radix anterior dan posterior bergabung menjadi atau mengetahui benda panas atau dingin yang di'letakkansatu di dalam foramina intervertebralia membentuk nervus pada kulitnya.spinalis. Salah satu atau kedua radix nervi spinalis dapatterkena meningitis spinal sifilistik atau meningitis purulenta. Tractu s Spin oth al am i c u s A nteri or Kerusakan pada traktus ini menyebabkan kehilangan sensasi Radices posteriores dapat terkena pada penyakit tabes dorsalis raba ringan dan tekanan sisi kontralateral di bawah tingkatdan herpes zoster. Lokasi anatomisnya, baik di dalam canalis lesi. Ingatlah bawah diskriminasi raba dapat tetap ada karena sensasi ini dihantarkan melalui fasciculus gracilis dan cunea-vertebralis ataupun di dalam foramina intervertebralia, me- tus. Pasien tidak dapat merasakan sensasi raba ringan dari maparkan radiks ini dengan kompresi oleh tumor di columna sepotong kapas yang disentuhkan pada kulitnya atau merasa-vertebralis serta iritasi oleh unsur-unsur abnormal yang kan benda tumpul yang diletakkan pada kulitnya.terdapat di dalam cairan cerebrospinal, seperti darah yang terdapat setelah perdarahan subaraknoid. Herniasi discus Fasciculus Gracilis dan Fasciculus Cuneatus intervertebralis, tumor vertebra primer atau sekunder, Kerusakan pada kedua traktus ini memutuskan informasi dari destruksi vertebra oleh tumor atau infeksi, atau fraktur dis- otot dan sendi ke tingkat kesadaran; oleh karena itu, seseorang lokasi dapat menekan radix nervi spinalis di dalam foramina tidak mengetahui mengenai posisi dan pergerakan extremitas intervertebralia. Bahkan skoliosis berat dapat menyebabkan ipsilateral di bawah tingkat lesi. Dengan mata tertutuP' pasien kompresi pada radiks saraf. tidak mampu mengatakan posisi extremitas atau bagian Sebuah lesi pada satu radix posterior nervi spinalis dapat extremitasnya di dalam ruangan. Misalnya, jika Anda secara pasif melakukan dorsofleksi ibu jari kaki pasien, ia tidak menimbulkan nyeri pada area kulit yang dipersarafi oleh mampu mengatakan apakah ibu jari menghadap ke atas atau radiks tersebut, dan juga pada otot-otot yang menerima ke bawah. Pasien mengalami gangguan pengendalian otot persarafan sensorik dari radiks tersebut. Gerakan columna dan gerakannya tersentak-sentak atau ataksia. vertebralis di daerah lesi akan meningkatkan rasa nyeri; batuk danbersin jugamenyebab rasanyeri dengan carameningkatkan Pasien juga mengalami kehilangan rasa getar di bawah tingkat lesi pada sisi ipsilateral. Keadaan ini mudah diuji tekanan di dalam canalis vertebralis' Sebelum benar-benar dengan meletakkan garpu tala yang sedang bergetar pada terjadi kehilangan sensasi pada dermatom yang dipersarafi, tonjolan tulang seperti pada malleolus lateralis fibulae atau dapat terjadi hiperalgesia dan hiperestesia. processus styloideus radii.

Fascrculus Catatan Klinis 171 gracilis CervicalTractus spinothalamicus IateralisThoracica ThoracicaCervical Tractus spinothalamicus (sistem anterolateral) Organisasi segmental traktus-traktus di dalam columna alba posterior, Iateral, dan anteriormedullae spinalis Selain itu, juga akan terjadi kehilangan diskriminasi taktil Nyeri viseral tidak mudah untuk ditentukan lokasinya,pada sisi lesi. Keadaan ini paling mudah diuji dengan me- dan sering berkaitan dengan saiivasi, nausea, muntah, taki-misahkan dua titik jangka secara berangsur-angsur sampai kardi, dan berkeringat. Nyeri viseral dapat dirasakan sebagaipasien dapat membedakannya sebagai dua titik yang terpisah, nyeri di tempat lain yang lebih jauh dari organ penyebabtidak sebagai satu titik, seperti pada saat pertama kali diietak- (referred pain).kan pada permukaan kulit. Diskriminasi taktil berbeda antarabagian tubuh yang satu dengan bagian tubuh lainnya. Pada Pengobatan Nyeri Akutindividu yang normal, titik-titik harus dipisahkan sekitar 3sampai 4 mm sebelum dapat dikenali sebagi titik-titik terpisah Obat-obatan, seperti salisilat, dapat digunakan untuk me-pada ujung jari. Namun pada punggung, titik-titik harus ngurangi sintesis prostaglandin, yaitu zatyang menyensitivasidipisahkan sampai 65 mm atau iebih sebelum dapat dikenali ujung-ujung saraf bebas terhadap stimulus nyeri. Zat anes-sebagai titik-titik yang terpisah. tesi lokal, seperti prokain, dapat dlgunakan untuk meng- hambat konduksi saraf di dalam saraf tepi. Sensasi raba ringan yang umum mungkin tidak berefekkarena impuls-impulsnya naik melalui tractus spinothalami- Analgesik narkotika, seperti morfin dan kodein, me-ci anteriores. ngurangi reaksi afektif terhadap nyeri dan bekerja pada reseptor opiat di dalam sel-sel pada columna grisea poste- Harus ditekankan bahwa sangat jarang suatu lesi pada rior medulla spinalis dan pada sel-se1 lain di dalam sistemmedulla spinalis begitu terlokaiisir sehingga hanya menge-nai satu traktus sensorik saja. Cedera biasanya melibatkan analgesia otak. Diduga bahwa opiat bekerja dengan meng-beberapa traktus asendens dan desendens. hambat pelepasan glutamat, substansi P, dan zat-zatNyeri Somatik dan Viseral transmiter lain dari ujung-ujung saraf bebas. Untuk mengurangi efek samping morfin yang diberikan melaluiNyeri somatik dibicarakan dengan sangat luas pada bab ini. injeksi sistemik, narkotika dapat diberikan melalui injek-Organ sensorik untuk nyeri somatik adalah ujung-ujungsaraf terbuka. Nyeri awal yang tajam dihantarkan melalui si lokal secara langsung ke dalam cornu griseum posteriusserabut-serabut penghantar cepat dan nyeri terbakar yang medullae spinalis atau melalui injeksi secara tidak lang-mempunyai efek lama berjalan melalui serabut-serabut sarafpenghantar lambat (lihat hlm. 151). sung ke dalam cairan serebrospinal di dalam spatium Di dalam visera, terdapat reseptor-receptor khusus, yaitu subarachnoideum. Nyeri akibat kanker yang lama dapat diobati dengan cara pemberian infus morfin ke dalamkemoreseptor, baroreseptor, osmoreseptor, dan receptor regang medulla spinalis.yang peka terhadap berbagai stimulus, antara lain iskemia, Pengobatan Nyeri Kronisregangan, dan kerusakan kimiawi. Serabut-serabut aferen dari Saai ini, teknik- teknik baru seperti akupunktur dan stimu-receptor viseral mencapai susunan sarafpusat via susunan sarafotonom simpatis dan parasimpatis. Ketika sampai di susunan lasi elektrik pada kulit telah menunjukkan keberhasilan.sarafpusat, impuls nyeri diteruskan melalui traktus asendens Hilangnya rasa nyeri juga terjadi pada beberapa pasienyang sama dengan traktus yang dilewati oleh nyeri somatih dengan pemberian plasebo. Antisipasi untuk mengurangidan akhirnya sampai di gyrus postcentralis. nyeri diduga menstimulasi pelepasan endorfin, yang akan menghambat jaras n1'eri yang normal.

172 Bab 4 Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan DesendensMenghilangkan Nyeri dengan Rhizotomi dan sebagai akibat dari hilangnya sensibilitas proprioseptif (ke-Kordotomi tidakstabilan dalam berjalan dikompensasi dengan peng- lihatan yang diperluas; namun dalam keadaan gelap atauMenghilangkan rasa nyeri dengan tindakan bedah telah jika mata ditutup, ataksia bertambah parah dan pasien dapatdilakukan secara luas pada pasien dengan kanker stadium terjatuh); (9) hipotoni sebagai akibat hilangnya informasiterminal. Rhizotomi posterior atau pemisahan radix poste- proprioseptif yang berasai dari otot dan sendi; dan (10)rior nervi spinalis efektif untuk memutuskan konduksi nyeri hilangnya refleks tendon akibat degenerasi komponen se-ke susunan saraf pusat. Prosedurnya relatif mudah, tetapi rabut aferen lengkung refleks (refleks tendon lutut dan tumitsayangnya, operasi menyebabkan pasien kehilangan sensasi hilang lebih dulu pada penyakit ini).lain selain nyeri. Selain itu, jika sensasi nyeri masuk kemedulla spinalis melalui lebih dari satu nervus spinalis, Aktivitas Ototperlu dilakukan pemisahan beberapa radix posterior. Tonus Otot Kordotomi thoracica telah memberikan hasil yang me- Tonus otot adalah keadaan kontraksi parsiai otot secaramuaskan pada pasien dengan nyeri hebat yang berasal dari terus-menerus dan bergantung pada integritas lengkung re-abdomen bawah atau pelvis. Pada hakikatnya, operasi ter- fleks monosinaptik (lihat penjelasan pada hlm 104 dan 105)'diri dari pemisahan tractus spinothalamici laterales dengan Organ reseptornya adalah muscle spindle Neuron aferencara memasukkan pisau ke dalam kuadran anterolateral me- masuk ke medulla spinalis melalui radix posterior dandulla spinalis. Penting diingat bahwa serabut-serabut tractus bersinaps dengan neuron efektor atau lower motor neuron dispinothalamicus lateralis berasal dari se1-sel substantia geia- columna grisea anterior. Lower motor neuron mempercarafitinosa di dalam columna grisea posterior sisi kontralateral serabut otot dengan berjalan melalui radices anteriores,dan menyilang medulla spinalis secara miring, dan mencapai nervi spinalum, dan saraf tepi. Tonus otot hilang apabilatractusnya di dalam columna alba tiga atau empat segmen ada bagian lengkung refleks yang sederhana yang rusak'Iebih tinggi dari tempat masuk radix posteriornya. Kordo- Otot atonik teraba lunak dan empuk, serta cepat terjaditomi cervicalis telah berhasil dilakukan pada pasien dengannyeri yang sangat hebat di leher atau thorax. atrofi. Tonus otot yang normal menunjukkan kekenyalan atauTabes Dorsalis elastisitas tertentu. Bila otot diregangkan secara pasifTabes dorsalis disebabkan oleh sihlis. Organisme tersebutmenyebabkan kerusakan tertentu pada serabut-serabut saraf dengan menggerakkan sendi, terasa adanya resistensi da-di tempat masuknya radix posterior ke dalam medulla spi- Iam derajat tertentu. Tonus otot yang normal tergantungnalis, terutama di daerah thoracica bagian bawah dan lum- pada keutuhan lengkung refleks monosinaptik, seperti te-bosacralis (Gambar 4-30). Gejala dan tanda berikut ini da- lah diuraikan di atas, dan di samping itu, kontrol oleh im-pat ditemukan: (1) nyeri menusuk yang dapat sangat hebat puls-impuls yang diterima dari traktus-traktus desendensdi ekstremitas inferior; (2) parestesia dengan rasa baal pada dari tingkat supraspinal. Perhatikan bahwa muscle spindleekstremitas inferior; (3) hipersensitivitas kulit terhadap rasa mengeksitasi tonus otot, sedangkan neurotendinous spindleraba, panas, dan dingin; (4) hilangnya sensasi kulit di menginhibisi tonus otot.bagian-bagian truncus dan extremtias inferior, dan hilangnya Gerakan Volunter Gerakan volunter diinisiasi secara individual. Serangkaiankesadaran akan rasa penuh pada vesica urinaria; (5) otot-otot dibuat berkontraksi untuk mencapai suatu tujuan'kehilangan apresiasi postur atau gerakan-gerakan pasif ekstremitas, terutama tungkai; (6) hilangnya sensasi nyeri Hal ini menunjukkan bahwa traktus desendens yang dalam, seperti ketika otot-otot ditekan dengan paksa ataujika tendon Achilles ditekan di antara jari telunjuk dan ibu mempengaruhi aktivitas lower motor neuron dtgerakkan jari; (7) hilangnya sensasi nyeri pada kulit di daerah tertentu oleh penerimaan informasi dari sistern sensorik, mata, dari tubuh, seperti pada sisi hidung atau pinggir medial telinga, dan otot-otot itu sendiri, yang selanjutnya dipenga-lengan bawah, atau dinding thorax di antara papilla mam- ruhi oleh informasi aferen masa la1u yang disimpan di da- lam mernori. Selain itu, seluruh proses mungkin diwarnai mae, atau pinggir lateral tungkai; (8) ataksia tungkai bawah pula oleh input emosi masa lalu dan masa kini. Sistem limbik tarnpaknya berperan dalam emosi, motivasi, serta rnemori, Lesi sifilistik dan sistem ini dapat mempengaruhi proses awal gerakan Lokasi lesi sifilistik di medulla volunter melalui proyeksinya ke cortex cerebri. faras desendens dari cortex cerebri dan batang otak, yaitu uPper motor neuron, mempengaruhi aktivitas lower motor neuron batk secara langsung maupun melaiui neuron- neuron penghubung. Hampir semua traktus yang berasal dari batang otak dan turun ke medulla spinalis juga me- nerima input dari cortex cerebri. Tractus corticospinales diduga mengendalikan otot- otot penggerak utama, terutama otot-otot yang menim- bulkan gerakan tangkas di bagian distal ekstremitas' Traktus desendens supraspinal lainnya mempunyai peran utama dalam gerakan-gerakan volunter dasar yang sederhana. Di samping itu, juga menyesuaikan tonus otot sehingga dapat terjadi gerakan-gerakan sendi yang mudah dan cepat.spi nal i s.

Catatan Klinis 173 Penting untuk diingat bahwa ganglia basalia dan cere- 2. Spastisitas atau hipertonisitas otot. Ekstremitas inferiorbellum tidak berhubungan langsung dengan traktus de-sendens yang memengaruhi aktivitas lower motor neuron' dipertahankan dalam posisi ekstensi, dan ekstremitaswalaupun bagian-bagian sistem saraf ini sangat me- superior dalam posisi fleksi.mengaruhi gerakan-gerakan volunter. Pengaruh ini di- 3. Peningkatan refleks otot dalam serta klonus dapat di-capai secara tidak langsung melalui serabut-serabut yang temukan pada otot-otot fleksor jari-jari, M' quadricepsberjalan ke nukleus-nukleus di cortex cerebri dan batangotak, yang merupakan tempat berasalnya traktus-traktus femoris, dan otot-otot betis.desendens. 4. Reaksi pisau-lipat. Ketika dilakukan gerakan pasif padaTractus Pyramidalis dan Extrapyramidalis sendi, terdapat resistensi yang disebabkan oleh spasti-Istilah tractus pyramidalis umum digunakan oleh klinisi sitas otot. Pada waktu diregangkan, tiba-iiba tahanandan terutama ditujukan untuk tractus corticospinales. Istilah otot menghilang karena adanya inhibisi pada organini menjadi umum dipakai ketika diketahui bahwa serabut-serabut corticospinalis berkumpul di bagian anterior me- neurotendinosa.duila spinalis pada suatu daerah yang disebut sebagaipyramis. Harus ditekankan bahwa dalam praktik klinis jarang ditemukan iesi organik yang hanya terbatas pada tractus Istilah tractus extrapyramidales adalah semua traktus pyramidales, atau hanya pada tractus extrapyramidales'desendens selain tractus corticospinales. Biasanya, kedua traktus ini terkena, tetapi dalam tingkat yang berbeda sehingga menimbulkan tanda-tanda klinisLesi Upper Motor Neuron dari kedua kelompok tersebut. Oleh karena normalnya tractus pyramidalis cenderung meningkatkan tonus ototLesi Tra ctu s C o rti cos pi n ales (Tractu s Py ra m i d al e s) dan tracttts extrapyramidalis menghambat tonus otot, ke-Lesi yang terbatas pada tractus corticospinales menimbulkan seimbangan antara kedua efek yang berlawanan ini dapattanda-tanda klinis sebagai berikut. berubah, sehingga menimbulkan derajat tonus otot yang1. Terdapat tanda Babinski. Terjadi dorsofleksi ibu jari berbeda-beda. kaki, dan jari-jari lainnya bergerak keluar sebagai respons terhadap goresan pada kulit telapak kaki sepanjang sisi Lesi Lower Motor Neuron lateral. Respons yang normal adalah plantarfleksi selu- ruh jari-jari. Ingatlah bahwa tanda Babinski normal Trauma, infeksi (poliomielitis), penyakit vaskular, penyakit ditemukan sampai setahun pertama setelah kelahiran degeneratif, dan neoplasma dapat menimbulkan lesi lower karena tractus corticospinalis tidak bermielin sampai motor neuron dengan merusak badan sel di dalam columna akhir tahun pertama kehidupan. Penjeiasan untuk res- grisea anterior atau axonnya di dalam radix anterior atau pons Babinski diduga sebagai berikut. Normalnya, trac- nervus spinalis. Tanda-tanda klinis di bawah ini ditemukan tus corticospinales menyebabkan plantarfleksi jari-jari kaki sebagai respons terhadap stimulus sensorik pada pada lesi lower motor neuron: kulit telapak kaki. Jika tractus corticospinales tidak ber- fungsi, pengaruh traktus desendens lainnya pada jari 1. Paralisis flasid pada otot-otot yang dipersarafi. menjadi terlihat dan timbul refl.eks withdrawal sebagar 2. Atrofi otot otot yang dipersarafi. respons terhadap stimulus di telapak kaki, yaitu ibu jari 3. Hilangnya refleks otot-otot yang dipersarafi. kaki dalam keadaan dorsofleksi dan jari lainnya bergerak 4. Fasikulasi otot. Fasikulasi merupakan kedutan otot keluar. (twitching) yang hanya terlihat bila terjadi destruksi2. Tidak ada refleks abdominalis superficialis. Otot-otot lambat pada lower motor neuron. abdomen tidak berkontraksi ketika kulit abdomen digo- res. Refleks ini bergantung pada keutuhan tractus corti 5. Kontraktur otot. Kontraktur merupakan pemendekan cospinales yang menggunakan pengaruh eksitasi tonik otot yang mengalami paralisis. Lebih sering terjadi pada terhadap neuron-neuron penghubung. otot antagonis yang fungsinya tidak lagi dihambat oleh3. Tidak ada refleks cremaster. Otot cremaster tidak dapat otot yang mengalami Paralisis. berkontraksi saat kulit sisi medial paha dlgores. Leng- 6. Reaksi degenerasi. Dalam keadaan normal, otot-otot kung refleks ini berjalan melalui segmen lumbal pertama medulla spinalis. Refleks ini tergantung pada keutuhan yang dipersarafi memberikan respons terhadap stimulasi tractus corticospinales, yang menggunakan pengaruh menggunakan arus faradik (terputus-putus) dan kon- eksitasi tonik terhadap neuron-neuron penghubung' traksi terus terjadi selama arus tetap berjalan' Arus gal- vanik atau arus langsung menimbulkan kontraksi hanya4. Terdapat kehilangan penampilan gerakan-gerakan ter- bila arus dinyalakan atau dirnatikan. Bila lower motor latih halus. Hal ini terutama terjadi pada ujung-ujung neuron dipolong, otot tidak lagi bereaksi terhadap sti- mulasi listrik yang terputus-putus dalam waktu 7 hari distal ekstremitas. setelah sarafdipotong, walaupun masih bereaksi terhadap Lesi Traktus Desendens Selain dari Tractus arus langsung. Setelah 10 hari, reaksi terhadap arus Corti co spi n al es (Tractu s Extrapyra m i d al e s) langsung juga hilang. Perubahan respons otot terhadap Tanda-tanda klinis di bawah ini ditemukan pada lesi yang stimuiasi listrik ini dikenal sebagai reaksi degenerasi. terbatas pada traktus desendens lainnya. Jenis-Jenis Paralisis 1. Paralisis berat dengan sedikit atau tidak ada atrofi otot (kecuali atrofi sekunder karena tidak digunakan, disuse Hemiplegia merupakan paralisis satu sisi tubuh termasuk ekstremitas superior, satu sisi batang badan, dan eks- atrophy). tremitas inferior. Monoplegia adalah paralisis satu ekstremitas saia' Diplegia merupakan paralisis dua ekstremitas yang sesuai (misalnya lengan atau tungkai). Paraplegia merupakan paralisis kedua ekstremitas inferior' Quadriplegia merupakan paralisis keempat ekstremitas'

174 4Bab Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan DesendensHubungan Tanda dan Gejala Muskular dengan HemibalismusLesi Susunan Saraf Hemibalismus adalah bentuk gerakan involunter yang ja- rang ditemukan dan hanya terbatas pada satu sisi tubuh.Tonus Otot Abnormal Biasanya melibatkan otot-otot ekstremitas bagian proksimal, dan ekstremitas yang terlibat akan terlihat menari-nari keHipotonia segala arah. Lesi penyebab hemibalismus terdapat padaKeadaan ini terjadi bila tonus otot berkurang atau hilang. nucleus subthalamicus sisi kontralateral.Hal ini terjadi bila ada bagian lengkung refleks regang mo-nosinaptik terganggu. Kelainan ini juga terjadi pada penya- Cedera Medulla Spinaliskit serebelum sebagai akibat berkurangnya pengaruh cere-bellum terhadap neuron motorik gamma (gamma motor Cedera Medulla Spinalis Akut Insidensi cedera medulla spinalis akut di Amerika Serikatneuron). sekitar 10.000 pertahun. Cedera ini merupakan suatuHipertoniaHipertonia (spastisitas, rigiditas) terjadi ketika tonus otot bencana besar karena sedikit atau tidak terjadi regenerasimeningkat. Hal ini terjadi bila lesi mengenai pusat sup- pada traktus saraf yang mengalami cedera berat (lihat hlm.raspinal atau traktus desendensnya, .tetapt tidak melibatkan I I l) dan individu akan menjadi cacat. Terapi hanya terbatastractus corticospinalis. Selain itu, juga dapat terjadi setempat pada penl.usunan kernbali struktur anatomi dan stabilisasipada tingkat segmental spinalis yang disebabkan oleh columna vertebralis atau dekompresi medulla spinalis.eksitasi lokal refleks regang oleh iritasi sensorik (misalnya, Selama proses penyembuhan, pasien diberikan tindakantimbulnya spasme otot-otot punggung sekunder akibat rehabilitasi intensif untuk mengoptimalkan fungsi neurogisprolapsus discus intervertebralis, spasme otot-otot abdo- yang masih ada. Selain meningkatkan manajemen terhadapminalis sekunder akibat peritonitis). komplikasi medis, hanya sedikit pengobatan baru yang berhasil dilakukan walaupun telah sangat banyak dilakukanTremorTremor adalah gerakan involunter ritmis akibat kontraksi penelitian untuk masalah de$enerasi saraf di medullakeiompok otot-otot yang berlawanan. Tremor ini dapat lam-bat, seperti pada parkinsonisme, atau cepat, seperti pada tre- spinalis. Baru-baru ini, pernberian obat-obatan tertentumor toksik akibat tirotoksikosis. Tremor dapat terjadi padasaat istirahat, seperti pada parkinsonisme, atau saat ber- (GM gangliosida dan metilprednisolon) pada pasien segeraaktivitas, disebut intention tremor, seperti pada penyakit setelah cedera menunjukkan hasil yang baik untukserebelum. mengurangi defisit neurologis. Percobaan pada hewanSpasme menunjukkan bahwa obat-obatan tersebut meningkatkan pemulihan fungsi neuron yang rusak.Spasme adalah kontraksi involunter mendadak pada se-kelompok besar otot. Contoh spasme yang terlihat pada Kompresi Kronik pada Medulla Spinalisparaplegia akibat lesi yang melibatkan traktus desendens,tetapi tidak tractus corticospinalis. |ika cedera pada medulla spinalis telah disingkirkan (lihat hlm. 17), penyebab kompresi medulla spinalis dapat dibagiAtetosis dua, yaitu ekstradurai dan intradurai. Penyebab intraduralAtetosis adalah gerakan-gerakan involunter yang lambat, dapat dibagi menjadi kompresi yang terjadi dari luar me-terus menerus, dan disritmik yang selalu sama pada pasien dulla spinalis (ekstramedula) dan yang timbul dari dalamyang sama dan hilang pada saat tidur. Atetosis mengganggu medulla spinalis (intramedula).gerakan volunter. Atetosis terjadi pada lesi di corpus Penyebab ekstradural, antara lain hernia discus interver- tebralis, infeksi tuberkulosis pada vertebra, serta tumor pri-striatum. mer dan sekunder pada vertebra; deposit leukemik dan abses ekstradural juga dapat menimbulkan kompresi padaKorea medulla spinalis. Dua tumor ekstradural yang sering di-Korea terdiri dari serangkaian gerakan yang terus-menerus, temukan adalah meningioma dan fibroma saraf. Penyebabcepat, involunter, menyentak, kasar, dan tanpa tujuan yangdapat terjadi selama tidur. Korea terjadi akibat lesi di corpus intramedula antara lain tumor primer medulla spinalis,striatum. seperti glioma.Distonia Tanda dan gejala klinis disebabkan oleh gangguan struk-Distonia adalah kontraksi otot hipertonik yang sering danterus-menerus, serta menimbulkan postur yang aneh. Ke- tur anatomi dan fungsi fisiologis medulla spinalis yanglainan ini terjadi akibat iesi pada nucleus lentiformis. normal. Tekanan pada arteria spinalis menyebabkan iske-Mioklonus mia medulla spinalis dengan degenerasi sel-sel saraf sertaMioklonus merupakan kontraksi otot atau bagian otot ter- serabut-serabutnya. Tekanan pada venae spinalis me-tentu secara tiba-tiba. Kontraksi terjadi tidak teratur dan nyebabkan edema medulla spinalis dengan gangguan fungsiumumnya melibatkan otot-otot ekstermitas. Mioklonus neuron. Akhirnya, penekanan langsung pada substantiadapat ditemukan pada penyakit-penyakit yang mengenai alba dan substantia grisea medulla spinalis serta radix ner-formatio reticularis dan cerebellum. Sentakan mioklonik l'us spinalis mengganggu hantaran saraf. Pada saat yangnormal kadang-kadang terjadi saat seseorang jatuh tertidur sama, sirkulasi cairan serebrospinal terhambat dan terjadidan diduga disebabkan oleh reaktivasi sementara formatio perubahan komposisi cairan serebrospinal di bawah tingkatreticularis yang terj adi tiba-tiba. obstruksi. Tanda-Tanda KIinis Salah satu tanda yang paling dini adalah nyeri. Dapat ter- jadi nyeri lokal pada vertebra yang terlibat atau nyeri yang

Catatan Klinis '175menjalar sepanjang distribusi satu atau beberapa radlx nervi asal nerl.us haemorrhoidalis inferior yang mempersarafi M.spinalis.. Nyeri bertambah hebat bila batuk dan bersin dan sphincter ani (S2-4) tidak berfungsi.biasanya bertambah parah pada waktu malam hari, yaitu Si n d ro m M ed u I I a Sprnalis Destru ktifsaat pasien berbaring. Bila terjadi gangguan neurologis setelah hilangnya syok spinal, Gangguan fungsi motorik terjadi lebih dulu. Keterlibatan sering dikelompokkan menjadi satu sindrom berikut ini: (1)sel-sel motorik columna grisea medullae spinalis di tingkat sindrom transeksi total medulla spinalis, (2) sindrom medullalesi menyebabkan paralisis parsial atau total pada otot-otot, anterior, (3) sindrom medulla sentral, atau (3) sindroma Brown-dan disertai kehilangan tonus dan massa otot. Keterlibatan Sequard atau hemiseksi medulla spinaiis. Temuan klinis seringdini tractus corticospinalis serta traktus desendens lainnya menunjukkan kombinasi cedera lower motor neuron (padamenimbulkan kelemahan otot, peningkatan tonus otot tingkat destruksi medulla spinalis) dan cedera uPper motor(spastisitas), peningkatan refleks tendon di bawah tingkat neuron (ttnt:lrJ<segmen-segmen di bawah tingkat lesi).lesi, dan respons ekstensor plantar. Derajat kehilangan sen- Sindrom Transeksi Total Medulla Spinalis Transeksi ini (Gambar 4-31) mengakibatkan hilangnya selu-sorik bergantung pada trakius saraf yang terlibat. Lesi pada ruh sensibilitas dan gerakan volunter di bawah tingkat lesi.columnae albae posteriores medullae spinalis akan meng- Keadaan ini dapat disebabkan oleh fraktur dislokasi columnahilangkan sensasi otot sendi (proprioseptif), sensasi getar, vertebralis, luka tembak atau luka tusuk, dan oleh perluasandan diskriminasi taktil di bawah tingkat lesi pada sisi yangsama. Terkenanya tractus spinothalamici laterales akan me- tumor. Karakteristik klinis berikut ini dapat ditemukannimbulkan hilangnya sensasi nyeri serta panas dan dingin setelah fase syok spinal berakhir:pada sisi kontralateral tubuh di bawah tingkat lesi. Pem-bahasan rinci mengenai tanda dan gejala yang terjadi setelah 1. Paralisis lower motor neuronbilaleral dan atrofi otot padacedera traktus asendens dan descendens di dalam medulla segmen lesi. Hal ini terjadi akibat kerusakan neuron- neuron di dalam columnae griseae anteriore s (yaitulowerspinalis telah diberikan pada halaman 170 dan 17l. motor neuron) dan mungkin akibat kerusakan radiks Oleh karena banyak tumor spinalis yang merupakan tu- saraf di segmen yang sama.mor jinak dan berhasil diangkat (asalkan tidak terjadi ke- 2. Paralisis spastis bilateral di bawah tingkat lesi. Terdapatrusakan medulla spinalis yang ireversibel akibat kompresipada aliran darah), diagnosis dini yang akurat merupakan tanda Babinski bilateral dan bergantung pada tingkathal yang sangat penting Pemeriksaan-pemeriksaan berikut segmen medulla spinalis yang rusak, dapat terjadi ke- hilangan refleks abdominalis superficialis dan refleksini mutlak diiakukan: (1) radiografi columna vertebralis, cremaster. Semua tanda tersebut disebabkan oleh gang-termasuk CT scan dan MRI; (2) pungsi lumbal; dan (3) guan pada tractus corticospinalis kedua sisi medulla spi- nalis. Paralisis spastik bilateral terjadi akibat putusnyamielografi pada kasus-kasus yang sulit ditegakkan diagno- traktus-traktus desendens selain tractus corticospinales.sisnya. 3. Hilangnya semua sensasi bilateral di bawah tingkat lesi.Sindrom Klinis yang Berkaitan dengan Medulla Hiiangnya sensasi diskriminasi taktil dan getar, serta Pro-Spinalis prioseptif disebabkan oleh kerusakan bilateral traktus- traktus asendens pada columnae albae posteriores-Spinal Shock Syndrome Hilangnya sensasi nyeri, suhu, dan raba ringan disebabkanKeadaan klinis ini terjadi setelah kerusakan akut yang berat oleh putusnya tractus spinothalamicus lateralis danpada medulla spinalis. Seluruh fungsi medulla spinalis di anterior pada kedua sisi. Oleh karena traktus-traktus inibawah tingkat lesi mengalami penekanan atau hilang dan menyilang secara oblik, kehilangan sensasi suhu dan rabatimbul gangguan sensorik dan paralisis flasid. Refleks-refleks ringan terjadi pada dua atau tiga segmen pada distal lesi'spinal segmental menghilang karena hiiangnya pengaruhdari pusat-pusat yang lebih tinggi yang dihantarkan melalui 4. Fungsi vesica urinaria dan usus besar tidak berada ditractus corticospinalis, tractus reticulospinalis, tractus tec-tospinalis, tractus rubrospinalis, dan tractus vestibulospina- bawah kendali volunter karena semua serabut desendenslis. Syok spinai, terutama bila lesi terdapat di tingkat meduila otonomik rusak.spinalis yang tinggi, juga dapat menimbulkan hipotensi berat Jika terjadi fraktur dislokasi komplit setinggi vertebraakibat hilangnya tonlls vasomotorik simpatis. L2-3 (yaitu tingkat di bawah ujung kaudal medulla spinalis Pada sebagian besar pasien, syok berlangsung selama pada orang dewasa), tidak ditemukan kerusakan medulla spinalis dan kerusakan saraf yang terbatas pada caudakurang dari 24 jam, sedangkan pada pasien lain dapat me- equina, lower motor neuron, serabut otonom, dan serabutnetap selama 1 sampai 4 minggu. Begitu syok menghilang,neuron-neuron dapat dieksitasi kembali. Akibat hilangnya sensorik.pengaruh upper motor neuron pada segmen-segmen me- Sindrom Medulla Anteriordu1la spinalis di bawah tingkat lesi, maka dapat terlihat Sindrom medulla anterior (Gambar 4-31) dapat terjadi akibat kontusio meduila spinalis ketika fraktur atau disloka-misalnya spastisitas dan refleks yang berlebihan. si vertebra, cedera A. spinalis anterior, atau dari arteri-arteri Adanya syok spinal dapat diketahui melalui pemeriksaan yang memberikan suplai darah dan menimbulkan iskemia pada medulla spinalis, atau hernia discus intervertebralis'aktivitas refleks sflngter anae. Refleks ini dapat ditimbulkan Gambaran klinis yang khas berikut ini terlihat setelah fasedengan meletakkan ujung jari yang telah dilindungi dengan syok spinal berakhir:sarung tangan ke dalam canalis analis dan merangsang M'sphincter ani berkontraksi dengan cara memijit glans penis 1. Paralisis lower motor neuron bilateral dan atrofi ototatau klitoris, atau secara hati-hati menarik kateter Foley di segmen lesi. Ha1 ini terjadi akibat kerusakan neuron-yang dimasukkan ke dalamnya. Tidak adanya refleks sfing-ter anal menunjukkan adanya syok spinal. Tes ini tidakbermanfaat pada lesi medulla spinalis yang mengenai seg-men sacral karena neuron-neuron yang merupakan temPat

176 Bab 4 Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens neuron di dalam columnae griseae anteriores (yarlirtlower Sindroma Brown-S6quard atau Hemiseksi Medulla Spinalis motor neuron) dan mungkin akibat kerusakan radiks Hemiseksi medulla spinalis dapat disebabkan oleh fraktur dislokasi columna vertebralis, luka tembak atau iuka tusuk, saraf anterior pada segmen yang sama. atau oleh tumor yang membesar (Gambar 4-31). Umumnya terjadi hemiseksi inkomplit; hemiseksi yang total jarang2. Paralisis spastik bilateral di bawah tingkat lesi, luasnya ditemukan. Gambaran klinis yang khas berikut ini dapat paralisis bergantung pada luas daerah medulla spinalis ditemukan pada pasien dengan hemiseksi total medulla yang cedera. Paralisis bilateral disebabkan oleh gangguan spinalis (Gambar 4-32) setelah fase syok spinal berakhir: tractus corticospinalis di kedua sisi medulla spinalis. .1 Paralisis lowor motor neuron ipsrlateral dan atrofi otot di Paralisis spastik bilateral terjadi akibat terputusnya segmen lesi. Tanda ini terjadi akibat kerusakan neuron- traktus-traktus desendens, selain tractus corticospinales. neuron di dalam columna grisea anterior dan mungkin kerusakan radiks saraf di segmen yang sama.3. Hilangnya sensasi nyeri, suhu, dan raba ringan bilateral di bawah tingkat lesi. Tanda-tanda ini disebabkan oleh 2. Paralisis spastis ipsilateral di bawah tingkat lesi. Terdapat kerusakan tractus spinothalamicus lateralis dan anterior tanda Babinski ipsilateral, dan tergantung pada segmen medulla spinalis yang rusak, refleks abdominalis super- di kedua sisi. ficialis dan refleks cremaster dapat menghilang. Semua4. Terdapat diskriminasi taktil dan getar, serta sensasi tanda-tanda ini akibat kerusakan tractus corticospinalis pada sisi lesi. Paralisis spastik terjadi akibat gangguan proprioseptif karena columnae albae posteriores kedua traktus desendens, selain tractus corticospinales. sisi tidak rusak. 3. Pita anestesi kulit ipsilateral pada segmen lesi. KeadaanSindrom Medulla Sentral ini terjadi karena kerusakan radix posterior dan tempatSindrom ini paling sering terjadi akibat hiperekstensi parscervicalis columna vertebralis (Gambar 4-31). Bagian masuknya ke dalam medulla spinalis di tingkat lesi.anterior medulla spinalis tertekan oleh corpora vertebrae 4. Hilangnya diskriminasi taktil serta sensasi getar dandan di posterior oleh penonjolan ligamentum flavum proprioseptif ipsilateral di bawah tingkat 1esi. Tanda inisehingga menimbulkan kerusakan pada bagian sentral disebabkan oleh kerusakan traktus-traktus asendens dimedulla spinalis. Radiograf cedera ini sering terlihat normal dalam columna alba posterior pada sisi yang samakarena tidak ada fraktur atau dislokasi. Gambaran klinis dengan lesi.yang khas berikut ini dapat ditemukan setelah fase syok 5. Hilangnya sensasi nyeri dan suhu kontralateral di bawahspinal berakhir: tingkat lesi. Ha1 ini disebabkan oleh kerusakan tractus1. Paralisis lower motor neuronbilateral dan atrofi otot pada spinothalamici laterales yang telah menyilang pada sisi segmen 1esi. Hal ini disebabkan oleh kerusakan neuron yang sama dengan lesi. Oleh karena tractus menyilang miring, kehilangan sensasi terjadi dua atau tiga segmen di dalam columnae griseae anteriores (yaitu lower motor neuron) dan mungkin akibat kerusakan radiks sarafpada di bawah tingkat lesi. segmen yang sama. 6. Hilangnya sensasi takil yang inkomplit pada sisi kontrala'2. Paralisis spastik bilateral di bawah tingkat lesi dengan teral. Keadaan ini disebabkan oleh kerusakan pada tractus spinothaiamici anteriores yang telah menyilang pada sisi karakteristik sacral \"sp aring\". Serabut-serabut ekstremi- yang sama dengan lesi. Dalam hal ini, sekali lagi, gangguan tas inferior lebih sedikit terkena daripada serabut-sera- sensorik terjadi dua atau tiga segmen di bawah tingkat lesi karena traktus menyilang miring. Kehilangan sensasi taktil but ekstremitas superior karena serabut-serabut descen- kontralateral inkomplit terjadi karena sensasi diskriminatif dens di tractus corticospinales laterales tersusun secara yang berjalan melalui traktus asendens di dalam columna berlapis-lapis, dengan serabut ekstremitas superior ter- alba posterior kontralateral yang tetap utuh. letak lebih ke medial dan serabut untuk ekstremitas inferior lebih ke lateral (Gambar 4-29). Siringomielia Keadaan ini disebabkan oleh gangguan perkembangan dalam3. Hilangnya sensasi nyeri, suhu, raba ringan, dan tekanan di pembentukan canalis centralis, paling sering mengenai ba- tang otak dan pars cervicalis medulla spinalis. Di tempat lesi, bawah tingkat lesi dengan ciri khas satal \"sparingi'. Oleh karena serabut-serabut asendens pada tractus spinothala- terdapat rongga dan gliosis di daerah pusat neuroaksis micus lateralis dan anterior juga tersusun secara beriapis- lapis, dengan serabut untuk ekstremitas superior terletak (Gambar 4-33). Ditemukan tanda dan gejala sebagai berikut: lebih ke medial dan serabut untuk ekstremitas inferior terletak lebih ke lateral sehingga serabut-serabut untuk 1. Hilangnya sensasi nyeri dan suhu pada dermatom kedua ekstremitas superior lebih mudah rusak dibandingkan serabut-serabut ekstremitas inferior (Gambar 4-29). sisi tubuh yang berhubungan dengan segmen medulla spi- nalis yang terkena. Hilangnya sensasi ini biasanya memiliki Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa seorang pa- distribusi seperti syal yang terjadi akibat gangguan padasien dengan riwayat cedera hiperekstensi leher, dengan tractus spinothalamici laterales saat meyilang garis tengahgambaran klinis cedera traktus motorik dan sensorik yang di commissura grisea dan commissura alba anterior. Pasienterutama melibatkan ekstremitas superior, harus diduga kuat sering mengeluhkan luka terbakar yang tidak disengajamenderita sindroma medulla sentral. Sparing bagian bawah pada jari.tubuh dapat dibuktikan dengan (1) adanya sensasi perianal,(2) tonus sfingter anae baik, dan (3) mamPu sedikit meng- 2. Diskriminasi taktil, sensasi getar, dan sensasi proprio-gerakkan jari-jari kaki. Pada pasien-pasien yang kerusakan-nya hanya disebabkan oleh edema medulla spinalis, prognosis septifnormal. Hal ini terjadi karena traktus asendens dibiasanya sangat baik. Sindrom medulla sentral ringan yang dalam columna alba posterior tidak terlibat'hanya terdiri dari parestesia bagian atas lengan dan sedikitkelemahan pada lengan dan tangan dapat terjadi.

Catatan Klinis 177Sindrom transeksi total Sindrom medulla anterior medulla spinalisSindrom medulla sentrali Sindrom Siringomielia Brown-Sequard Poliomielitis Sklerosis !ateral amiotrofik (Am yotro p h i c I ate ra I scl e ro si s)Sindrom medulla spinalis.

178 4Bab Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens Lesi Pada sit Kehilangan semua sensasi secara total*paralisis hipotonik Kehilangan diskriminasi taktil, Kehilangan sensasi sensasi getar. dan sensasi nyeri dan suhu, serta gangguan sensasi taktil proprioseptif-paralisis spastik Sindrom Brown-Sequard dengan lesi medullaspinalis setinggi thoracica Xkanan.3. Terdapat kelemahan lower motor neuron pada otot-otot gangguan keutuhan sawar darah otak (blood brain barrier) merupakan penyebab pada individu yang secara genetis kecil tangan. Dapat timbul bilateral, tetapi mungkin juga peka terhadap penyakit ini. Keadaan ini menyebabkan invasi satu tangan lebih duiu sebelum tangan lainnya. Ketika otak dan medulla spinalis oleh beberapa infeksi, dan leukosit lesi menyebar ke daerah cervical atas dan thoracica dapat masuk ke daiam sistem saraf pusat yang normalnya bawah, akan terjadi kerusakan sel-sel cornu anterius dilindungi secara otoimun. Peradangan dan demieiinasi pada segmen-segmen tersebut. Selanjutnya, otot-otot lain di lengan dan gelang bahu akan mengalami atrofi. sarung mielin menimbulkan gangguan isolasi di sekitar4. Dapat terjadi paralisis spastik bilateral pada kedua tung- akson dan kecepatan potensial aksi akan menurun dan akhirnya berhenti. Walaupun mielin relatif kaya akan lipid kai, yang disertai peningkatan refleks tendon dalam dan (70-80%), mielin juga mengandung protein yang berfungsi tanda Babinski positif. Tanda-tanda ini disebabkan oleh untuk memadatkan mielin. Selain itu, juga ditemukan penyebaran lesi lebih lanjut ke lateral ke dalam substan- bahwa protein di dalam mielin susunan saraf pusat tia alba sehingga traktus desendens terlibat. Daerah yang kehilangan5. Dapat terjadi sindrom Horner. Hal ini disebabkan oleh sensasi nyeri dan suhu gangguan pada serabut desendens otonom di antara , ,:.,'' '-t, Daerah kulit yang kehilangan sensasi tractus reticulospinales di dalam columna alba lateralis nyeri dan suhu pada siringomielia. oleh lesi yang meluas.PoliomielitisPoliomyelitis adalah infeksi virus akut pada neuron-neuroncolumnae griseae anteriores medullae spinalis (Gambar4-31) dan nuclei motorik saraf-saraf kranial. Imunisasisangat menurunkan insidensi poliomielitis, yang merupakanpenyakit yang menakutkan. Matinya sel-sel saraf motorikdiikuti oleh paralisis dan atrofi otot-otot. Otot-ototextremitas inferior lebih sering terkena daripada otot-ototextremitas superior. Pada poliomielitis yang berat, respirasidapat terganggu akibat paralisis yang meluas ke otot-ototintercostalis dan diaphragma. Otot-otot wajah, faring,laring, dan lidah juga dapat mengalami paralisis. Pemulihanbiasanya dimulai pada akhir minggu pertama setelah edemapada daerah yang terkena berkurang dan fungsi neuron-neuron yang mengalami kerusakan kembali.Sk/erosis M u ltipel (Multiple Sclerosis)Sklerosis multipel merupakan penyakit yang umum padasusunan saraf pusat dan menyebabkan demielinisasi traktusasendens dan desendens. Kelainan ini merupakan penyakitpada orang dewasa muda dan penyebabnya tidak diketahui.Otoimun, infeksi, dan hereditas, masing-masing ataubersama-sama dapat menjadi etiologi penyakit ini. Diduga

Catatan Klinis 179berbeda dengan protein yang terdapat di dalam susunan gerakan volunter, yang biasanya menjadi lambat (aktivitas hipokinetik). (Untuk rincian lebih lanjut, lihat hlm. 321)saraf tepi. Dalam penelitian ditemukan bahwa protein mielinyang disuntikkan pada hewan percobaan dapat menimbul- Anemia Pernisiosakan respons imun yang kuat serta terjadi demielinisasi padasusunan sarafpusat. Berdasarkan hal ini, dapat terjadi mu- Bentuk anemia megaloblastik ini disebabkan oleh defisiensitasi struktur protein di dalam mielin dan keadaan ini dapatditurunkan dalam bentuk demieiinisasi. Mungkin juga ter- vitamin 812. Penyakit ini dapat menimbulkan kerusakandapat autoantigen pada sklerosis multipel. yang luas pada traktus-traktus di columnae albae laterales Sklerosis multipel bersifat kronis dengan eksaserbasi dan dan posterior medullae spinale serta degenerasi saraf tepi.remisi. Oleh karena penyebarannya mengenai berbagai Terdapat kehilangan kemampuan sensorik dan motoriktraktus dengan tingkat neuraksis yang berbeda-beda, tanda yang luas akibat terkenanya traktus asendens dan desendensdan gejala bermacam-macam, tetapi remisi dapat terjadi. medulla spinalis.Pada penyakit ini, tanda yang paling sering ditemukan Gambaran Radiologis Columna Vertebralisadalah kelemahan ekstremitas. Dapat terjadi ataksia akibatterkenanya tractus-tractus cerebellum, tetapi paralisis spas- Gambaran yang umum digunakan pada penieriksaan radio- logis adalah anteroposterior, lateral, dan oblik. Destruksitik juga dapat terjadi. vertebra yang disebabkan oleh tuberkuiosis atau tumor primer Peneiitian yang baru dilakukan menduga bahwa remisi dan sekunder vertebra, atau fraktur karena traumapada sklerosis multipel sebagian dapat dijelaskan dengancara remodelling membran plasma aksonal yang mengalami biasanya dapat ditemukan pada pemeriksaan radiografis.demielinisasi agar memiliki lebih banyak saluran natriumdaripada membran plasma yang normal sehingga me- Erosi pediculi oleh tumor di dalam foramina interver-mungkinkan hantaran potensial aksi waiaupun terdapat tebralia dapat juga terlihat. Penyempitan ruang antar cor-kehilangan mielin. pora vertebrae oleh tonjolan/taji tulang akibat osteoartritis Pada pasien-pasien yang menderita bentuk progresiftan- pada corpora vertebrae yang berdekatan juga dapat ter- Iihat.pa remisi, terjadi kerusakan kerusakan substansial pada CT dan MRI Columna Vertebralis dan Medulla Spina/isakson dan mielinnya. Keadaan ini menandakan bahwa CT scanvertebrae dan sendi-sendi dapat dilakukan (Gambarsklerosis multipel bukan hanya merupakan penyakit 4-34). Protrusi discus intervertebralis dapat diidentifikasi dan adanya penyempitan canalis vertebralis (spinal stenosis)demielinisasi tetapi juga penyakit yang berhubungan dengan dapat didiagnosis.akson yang patologis. MRI sagital lebih sering digunakan untuk menggantikanSk/erosis Lateral Amiotrofik CT dan mielografi. Bagian-bagian vertebra, discus interver-Sklerosis lateral amiotrofik (Penyakit Lou Gehrig) adalah tebralis, ligamentum longitudinalis posterior, dan saccuspenyakit yang terbatas pada tractus corticospinales dan meningeus (saccus thecae) dapat diidentifikasi dengan mu-neuron-neuron motorik pada columnae griseae ante- dah (Gambar 4-35).riores medullae spinalis (Gambar 4-31). Penyakit inijarang ditemukan, bersifat familial dan diturunkan pada Mielografikira-kira 10% pasien. Sklerosis lateral amiotrofik me- Spatium subarachnoideum dapat dipelajari secara radio-rupakan penyakit kronis progresif dengan etiologi yang grafis dengan menyrrntik zat kontras ke dalam spatiumbelum diketahui. Penyakit ini khas terjadi pada usia subarachnoideum melalui pungsi lumbal. Minyakpertengahan dan menjadi fatal dalam waktu 2 sampai 6 beryodium menunjukkan hasil yang memuaskan. Teknik initahun. Lower motor neuron menunjukkan tanda-tanda disebut sebagai mielografi (Gambar 4-36 dan 4-37).atrofi otot yang progresif, paresis, dan fasikulasi yang fika pasien duduk dalam posisi tegak, minyak akan turunditemukan tumpang tindih dengan tanda dan gejala sampai batas bawah spatium subarachnoideum yaitu se-penyakit upper motor neuron yaitu paresis, spastisitas, tinggi pinggir bawah vertebra sacralis kedua. Dengan me- letakkan pasien pada meja yang miring, minyak akan turundan reaksi Babinski. Nuklei motorik pada beberapa saraf secara perlahan-lahan ke tingkat columna vertebralis yangkranial juga dapat terkena. lebih tinggi.Penyakit Parkinson Pada mielogram yang normal, terlihat adanya proyeksi-Penyakit ini dikaitkan dengan degenerasi neuron di sub-stantia nigra dan dengan derajat yang lebih rendah, pada proyeksi ke lateral dengan interval yang teratur pada tingkatglobus pallidus, putamen, dan nucleus caudatus. Degene- spatium intervertebrale. Hal ini disebabkan karena zat yangrasi serabut penghambat yang berwarna hitam dan ber- bersifat opak (opaque medium) mengisi peluasan spatium garis (inhibitory nigrostriate fiber) mengakibatkan ber- subarachnoideum ke lateral di sekeliling setiap nervuskurangnya pelepasan neurotransmiter dopamin di corpus spinalis. Adanya tumor atau prolapsus discus intervertebralisstriatum. Hal ini menimbulkan hipersensitivitas resePtor dapat menyrrmbat gerakan minyak dari suatu tempat kedopamin pada neuron-neuron pascasinaptik di corpus tempat yang lain saat pasien dimiringkan.striatum, sehingga menjadi hiperaktif. Tanda-tanda khas Dengan kemajuan teknologi dalam penggunaan CT scan dan MRI saat ini, sudah sangat jarang dibutuhkandari penyakit ini adalah tremor dan cogwheel rigidity prosedur yang sulit, seperti mielografi untuk menegakkan (aktivitas hiperkinetik) dan kesulitan memulai gerakan- diagnosis.

180 4Bab Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan Desendens Vena A. iliaca cava communis inferior sinistra Foramen M. psoasvertebrale sin ister Corpus vertebrae lumbalisOtot yang Processusterletak di transversus vertebrae posterior lumbalis lVvertebrali Saccus theca berisi Processus spinosus cauda equinaCT scan vertebra lumbalis IV secara horizontal (axial). Ligamentum Medulla spinalis longitudinalie terletak di dalam meningennya posterior Lemak epidural Discusintervertebra lis Corpus vertebrae lumbalis lV L5-S1 Processus spinosus vertebrae lumbalis lV Prolapsus drscus intervertebralis Vertebra sacralis I ,: ',,,,,r , ,,, .,, r MRI pars lumbosacralis columna vertellralis secara sagital, memperlihatl<an beberapaprolapsus ijiscus iirtervertebralis. (dengan izin Di'. Pailr.

Catatan Klinis 181 l-,!.!ry!l iri {' -!..,:ii:,, M i el ogram regi o cervical is secara posteroanterior pada seorang perem puan berusia 22 tahun. l Processus transversus I vertebrae cervicalis Bahan radioopak di dalam I spatium subarachnoideum I \ - Sendi antar vertebrae I \"orpr\" Foramen vertebralie I +l\- t\/\ I I I Jaringan lunak Ieher Tempat keluarnya nervus spinalis -\ Batas lateral meningen yangmembungkus medulla spinalis I Processus spinosus vertebrae cervicalis Vll / :bra thoracicat\",;l:ll.i,.*',!-.;1,', Penjelasan diagramatismielogram yang diperlihatkan padaCambar 4-36.

182 4Bab Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan DesendensPEMECAHAN MASATAH KLINIS1. Seorang duda berusia 53 tahun dibawa ke rumah .a). Seorang mahasiswa laki-laki berusia 20 tahun merayakan kelulusannya dalam ujian dengan sakit dengan keluhan nyeri seperti terbakar di minum banyak bir pada sebuah pesta. Pada daerah bahu kanan serta bagian atas lengan perjalanan pulang, dia mengendarai mobil dan kanannya. Nyeri dimulai 3 minggu yang lalu dan menabrak pinggir jembatan. Pada pemeriksaan membumk secara progresif sejak saat itu. Nyeri di Unit Gawat Darurat, didapatkan dia mengalami bertambah hebat pada saat menggerakkan leher fraktur dan dislokasi vertebra thoracica IX dengan dan batuk. Dua tahun sebelumnya, dia merrderita osteoartritis pada columna vertebralis. Pasien tanda dan gejala kerusakan medulla spinalis yang berat. Pada pemeriksaan flsik ditemukan mengaku bahwa dia pernah menjadi pemain sepak bola ketika mahasiswa dan sejak saat itu bahwa pasien mengalami paralisis upper motor dia selalu aktif dalam olahraga ini sampai bemsia neuron pada tungkai kiri. Dia mengalami ke- 42 tah.un. Pemeriksaan fisik menunjukkan kele- hilangan sensasi otot sendi tungkai kiri. Pada pemeriksaan sensibilitas kulit, terdapat daerah mahan, atrofi, dan fasikulasi M. deltoideus dan M. hiperestesia pada kulit yang membentang di se- keliling dinding abdomen sisi kiri setinggi umbi- biceps brachii. Refleks tendon biceps kanan tidak likus. Tepat di bawah ini, terdapat daerah sempit ada. Pemeriksaan radiologis memperlihatkan yang mengalami anestesia dan analgesia. Pada pembentukkan spur yang luas pada corpus ver- sisi kanan, terdapat analgesia total, termoaneste- tebra cervicalis IV, V, dan VI. Pada pasien ditemu- sia, dan hilangnya sebagian sensasi taktil kulit kan hiperestesia dan analgesia parsial. pada kulit pada dinding abdomen di bawah tingkat umbili- di bagian bawah M. deltoideus kanan dan sisi kus dan mengenai seluruh tungkai kanan. lateral lengan atas. Dengan menggunakan penge- Dengan menggunakan pengetahuan neuroanato- tahuan neuroanatomi yang Anda miliki, buatlah mi Anda, sebutkan tingkat kerusakan medulla diagnosisnya. Bagaimana nyeri dapat timbul? Me- spinalis. Apakah medulla spinalis terputus total? ngapa nyeri bertambah hebat pada waktu batuk? Jika tidak, sisi mana yang mengalami hemiseksi? Jelaskan kehilangan sensorik yang ditemukan2. Seorang wanita berusia 66 tahun dibawa ke ru- mah sakit karena semakin sulit berjalan. Dua pada pemeriksaan pasien ini. minggu sebelum masuk rumah sakit, ia masih 4. Seorang wanita berusia 35 tahun dibawa ke mampu berjalan dengan bantuan tongkat. Sejak rumah sakit untuk dilakukan pemeriksaan. Ia saat itu ia semakin sulit berjalan. Dua hari yang mempunyai gejala analgesia dan termoanestesia lalu pasien tidak dapat berjalan sama sekali. Dia masih dapat mengenda-likan miksi dan defekasi pada sisi medial tangan kiri selama enam bulan. Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit, dia sepenuhnya. Genggaman tangan pada kedua sisi mengalami luka bakar hebat pada jari kelingking tangan kiri akibat kompor panas, dan dia tidak lemah ketika diperiksa, namun kekuatan otot menyadarinya sampai tercium bau kulit ter- segmen proksimal extremitas superior masih bakar. Pada pemeriksaan flsik, didapatkan bah- normal. Refleks tendon dan fungsi sensorik extremitas superior normal. Kedua extremitas wa dia mengalami penurunan sensasi nyeri dan inferior menunjukkan kelemahan otot dengan tonus otot yang meningkat, terutama pada sisi suhu pada dermatom cervical kedelapan dan kiri. Refleks patella dan tendon Achilles (refleks thoracica pertama tangan kiri. Akan tetapi, dis- tendon) pada kedua extremitas inferior secara kriminasi di daerah tersebut masih normal. Pe- umum meningkat dan terdapat respons plantar ekstensi bilateral. Pasien mengalami kehilangan meriksaan lengan kanan menunjukkan hal yang sensasi nyeri pada kedua sisi tubuh di bawah sama, tetapi jauh lebih ringan bila dibandingkan dermatom thoracica kelima. Sensasi postural ter- dengan hilangnya sensasi sensorik pada daerah ganggu pada kedua ibu jari kaki dan sensasi yang sama di lengan kiri. Tidak ditemukan tanda- getar tidak ditemukan di bawah tingkat segmen tanda abnormal lainnya. Dengan menggunakan thoracica kelima. Pemeriksaan radiologis, terma- pengetahuan neuroanatomi Anda, sebutkan suk MRI, pada columna vertebralis tidak memper- traktus-traktus yang terlibat dalam proses lihatkan abnormalitas. Mielogram pada daerah patologis ini. Sebutkan nama penyakit ini! lumba1 memperlihatkan hambatan total pada 5. Seorang pria berusia 60 tahun berjalan masuk tepi bawah vertebra thoracica keempat. Dengan ke klinik neurologi dan dokter memperhatikan gaya berjalan pasien tersebut. Pasien meng- menggunakan pengetahuan neLLroanatomi Anda, angkat kakinya tinggi-tinggi dan meletakkannya tentukan diagnosisnya. Bagaimana Anda meng- di lantai dengan cara menghentakkan kaki. Se- obati pasien ini? Sebutkan traktus pada medulla mentara menunggu dokter, terlihat bahwa pasien spinalis yang menghantarkan sensasi nyeri. berdiri dengan kedua kaki terpisah lebar. Pada Bagaimana posisi traktus ini di medulla spinalis? anamnesis, pasien mengatakan bahwa ia se- Sebutkan traktus yang menghantarkan sensasi makin sulit berjalan dan mulai menggunakan postural dan getar dari medulla spinalis ke otak. tongkat, terutama bila berjalan di tempat ge1ap. Mengapa pasien semakin sulit berjalan? Mengapa refleks tendon pada extremitas inferior mening- Dokter meminta pasien untuk berdiri dengan jari-jari dan tumit berdekatan (berdiri dengan kat, dan mengapa pasien menunjukkan respons kaki berdampingan) serta menutup matanya. plantar ekstensi bilateral?

Pemecahan Masalah Klinis 183 Pasien segera terhulrung dan perawat harus tidak dapat merasakan apapun pada kedua menopangnya agar pasien tidak terjatuh' Pada tungkai serta tidak dapat menggerakkan kedua pemeliksaan lebih lanjut, ditemukan pasien tungkainya. Pada pemeriksaan, terdapat ke- kehilangan sensasi otot sendi kedua tungkai dan hilangan fungsi motorik dan sensorik total pada kedua tungkai di bawah ligamentum inguinale, tidak dapat mendeteksi sensasi getar apapun dan refleks tendon kedua tungkai tidak ditemu- saat garpu tala yang bergetar diletakkan pada kan. Dua belas jam kemudian, pasien terlihat dapat menggerakkan jari-jari kaki dan tumit ex- malleolus media-1is kedua tungkai. Tidak ditemu- tremitas inferior kirinya, dan fungsi sensorik pa- da tungkai kanan kembali, kecuali diskriminasi kan adanya kehilangan sensorik lain. Dengan taktil, sensasi getar, dan sensasi proprioseptif. Dia memiliki daerah anestesia total pada ligamen- menggunakan pengetahuan neuroanatomi Anda, tum inguinale kanan. Pada tungkai kirinya ter- dapat analgesia total, termoanestesia dan sensasi sebutkan jaras ascendens yang terganggu oleh taktil yang menghilang sebagian. Tungkai kanan penyakit ini. Sebutkan penyakit yang mungkin menyebabkan temuan-temuan ini! paralisis total dengan otot-otot yang spastis.6. Seorang pria tua berusia 68 tahun menderita Refleks Babinski sisi kanan positif, dan dapat karsinoma prostat tingkat lanjut dengan meta- stasis multipel yang tidak dapat dioperasi pada diperlihatkan klonus pada pergelangan kaki sisi vertebrae lumbaLes dan os coxae. Selain nyeri hebat yang sulit diobati, pasien masih dapat kanan. Refleks tendon lutut kanan meningkat. menikmati hidup bersama keluarganya. Setelah diskusi panjang lebar dengan pasien dan istrinya Dengan menggunakan pengetahuan neuroanato- mengenai prognosis penyakit, istrinya bertanya pada dokter, \"Apakah Anda tidak dapat berbuat mi yang Anda miliki, jelaskan gejala dan tanda sesuatu untuk menghentikan nyeri hebat ini se- yang ditemukan pada pasien ini' Vertebra mana hingga suami saya dapat meninggal dengan te- nang?\" Apa yang dapat dilakukan oleh dokter un- yang rusak? tuk menolong pasien dalam keadaan seperti ini? 10. Mengapa memindahkan pasien yang diduga mengalami fraktur atau dislokasi pada columna7_ Seorang mahasiswa kedokteran tahun ketiga vertebralis dianggaP berbahaYa? mengikuti kuliah mengenai efek trauma terhadap 11. Seorang laki-laki berusia 18 tahun dibawa ke columna vertebra-lis. Ahli bedah ortopedi meng- rumah sakit setelah kecelakaan mobil yang he- uraikan secara superfisial mengenai berbagai xe- bat. Setelah dilakukan pemeriksaan neurologis lainan neurologis yang dapat timbul setelah cedera lengkap, keluarganya diberitahu bahwa dia akan medulla spina-lis. Pada akhir kuliah, mahasiswa mengalami paralisis dari pinggang ke bawah se- tersebut mengatakan bahwa dia tidak mengerti apa yarlg dimaksud dengan syok spinal. Ia tidak umur hidupnya. Ahli neurologi menekankan mengerti mengenai mekanisme yang mendasari pentingnya pencegahan yang harus dilakukan keadaan ini. Ia meminta ahli bedah untuk men- jelaskan apa yang dimaksud dengan paraplegia untuk mencegah komplikasi dari kasus ini. Kom- da-lam keadaan ekstensi dan paraplegra dalam plikasi yang umum ditemukan, yaitu: (a) infeksi saluran kemih, (b) dekubitus, (c) deflsiensi nutri- keadaan fleksi. Apakah ahli bedah dapat menerang- si, (d) spasme otot, dan (e) nyeri. Dengan meng- gunakan pengetahuan neuroanatomi yang Anda kan mengapa suatu kondisi kadang-kadang dapat miliki, jelaskan mengapa terjadi kompiikasi-kom- beralih ke kondisi yang lain? Pertanyaan ini bagus. plikasi tersebut. Berapa lama setelah kecelakaan, dapat ditentukan prognosis yang tepat mengenai Apakah Anda dapat menjawabnYa? pasien ini?B. Sewaktu memeriksa seorang pasien dengan 12. Seorang pria berusia 67 taLlun dibawa ke klinik hemiplegia sisi kanan akibat cerebrouascular neurologi oleh anak perempuannya karena dia accident, ahli neurologi bertanya kepada mahasis - memperhatikan adanya tremor pada lengan ka- wa mengenai tanda-tanda klinis yang dapat di- nan ayahnya. Keadaan ini dimulai kira-kira 6 timbulkan oleh gangguan tractus corticopsinales bulan yang 1a1u dan semakin bertambah buruk' dan tanda-tanda lain yang timbul apabila ter- Ketika ditanya, pasien mengatakan bahwa otot- dapat gangguan pada traktus desendens lainnya. otot extremitasnya kadang-kadang terasa kaku, Dengan menggunakan pengetahuan neuroana- tetapi dia mengira kekakuan itu disebabkan oleh tomi yang Anda miliki, jawablah pertanyaan ter- usia tua. Sewaktu berbicara, pasien terlihat ja- rang tersenlrum dan kadang-kadang tampak suiit sebut. tersenlrum. Selain itu, dia terlihat jarang menge-9. Sebuah pesawat terbang sipil yang besar gagal dipkan matanya. Pasien cenderung berbicara lambat dengan suara yang lemah. Saat diminta lepas landas karena tiga bannya pecah pada saat berjalan, pasien terlihat memiliki postur dan cara jalan yan.g normai walaupun dia cenderung un- pesawat melaju di landasan pacu. Pilot secara menakjubkan berhasil menghentikan pesawat tuk mempertahankan lengan kanannya dalam melenceng keluar dari landasan pacu dan posisi fleksi pada sendi siku' Ketika pasien du- duk, jari'jari tangan kanannya terlihat secara berhenti mendadak di dalam sebuah parit. Semua pemrmpang selamat, kecuali seorang pramugari bergantibn melakukan kontraksi dan relaksasi, serta terdapat tremor halus pada pergelangan yang dibawa ke Unit Gawat Darurat dengan tangan dan siku kanan. Tremor terutama mem- buruk ketika lengan dalam keadaan istirahat' dugaan cedera medulla spinalis. Pada anamnesis, pasien yang berusia 25 tahun ini mengatakan bahwa dia tetap terlempar ke depan pada saat terjadi benturan walaupun dia menggunakan sabuk pengaman. Dia mengatakan bahwa dia

184 4Bab Medulla Spinalis serta Traktus Asendens dan DesendensPada waktu diminta untuk memegang buku sensorik, baik sensibilitas kulit maupun sensibi-dengan tangan kanannya, tremor berhenti untuk litas dalam, dan refleks-refleks normal. Dengan. sementara, tetapi tremor kembali lagi ketika menggunakan pengetahuan neuroanatomi yangbuku diletakkan di atas meja. Putrinya menga- Anda miliki, buatlah diagnosisnya. Bagian otak takan ketika ayahnya tertidur, tremor segera ber- mana yang terkena penyakit?henti. Pada pemeriksaan, didapatkan gerakan- 13. Sebutkan pusat-pusat di dalam susunan saraf gerakan pasif pada siku kanan dan pergelangan pusat yang menimbulkan tanda-tanda klinis tangan memperlihatkan tonus yang meningkat berikut ini: (a) intention tremor, (b) atetosis, (c) dan cogtuheel rigiditg. Tidak terdapat kehilangan korea, (d) distonia, dan (e) hemibalismus.JAWABAN DAN PENJELASAN PEMECAHAN MASATAH KTINIS1. Pasien menderita spondilosis, yaitu istilah yang ningkatan refleks tendon pada ekstremitas umlrm digunakan untuk perubahan degeneratif inferior serta terdapatnya respons plantar eks- tensi bilateral terjadi akibat penekanan pada pada columna vertebralis yang disebabkan oleh traktus desendens di daiam medulla spinalis se- osteoartritis. Di regio cer-vica1is, pertumbuhan tinggi tumor. Ha1 ini juga menimbulkan paralisis osteofit menimbulkan tekanan pada radix ante- spastik otot-otot extremitas inferior. rior dan posterior nerl,'rls spinalis kelima dan ke- J. Fraktur dislokasi vertebra thoracica kesembilan enam. Sebagai akibat tiauma berulang serta akan menimbulkan kerusakan parah pada seg- proses penuaan, terjadi perubahan-perubahan men thoracica kesepuluh medulla spinalis. Ke- hilangan sensorik dan motorik yang tidak sama degeneratif pada permukaan articularis vertebra pada kedua sisi mengindikasikan adanya hemi- cervicalis keempat, kelima, dan keenam. Pemben- seksi medulla spinalis kiri. Daerah hiperestesia tukan spur yarlg luas mengakibatkan penyem- yang sempit pada sisi kiri disebabkan oieh iritasi pitan pada foramina intervertebralia sehingga medulla spinalis tepat di atas tempat lesi. Daerah menekan radiks-radiks saraf. Nyeri seperti ter- bakar, hiperestesia, dan analgesia parsial di- yang mengalami anestesi dan analgesia terjadi sebabkan oleh tekanan pada radix posterior, akibat kerusakan medulla spinalis pada sisi kiri setinggi segmen thoracica kesepuluh, karena itu serta kelemahan, atrofl, dan fasikulasi M. semua serabut-serabut aferen yang memasuki deltoideus dan M. biceps brachii kanan yang disebabkan oleh tekanan pada radix anterior. medulla spinalis pada tempat ini akan terganggu. Gerakan-gerakan pada leher agaknya meningkat- Hilangnya sensibilitas nyeri dan suhu, serta sen- kan gejala dengan menambah tarikan atau te- sasi raba ringan di bawah umbilikus pada sisi kanan pada radiks-radiks saraf. Batuk atau kanan disebabkan oleh terganggunya tractus bersin meningkatkan tekanan di dalam canalis spinothalamicus lateralis dan anterior pada sisi vertebralis dan menimbulkan peningkatan tekan- kiri medulla spinalis. 4. Pasien ini memiliki tanda dan gejala dini. siringo- an lebih lanjut pada radiks-radiks saraf. mielia. Gliosis dan pembentukan lubang me- Pasien dioperasi kemudian dilakukan laminekto- mi vertebra thoracica ketiga, keempat, dan ke- nyebabkan gangguan pada tractus spinothalami- lima. Pada tingkat vertebra thoracica keempat cus lateralis dan anterior ketika menyilang di terlihat pembengkakan kecil pada permukaan commissura grisea dan commisura alba medulla posterior medulla spinalis yang melekat pada duramater. Pemeriksaan histologis menunjuk- spinalis setinggi segmen vertebra cervical kede- lapan dan thoracica pertama medulla spinalis. kan pembengkakan tersebut adalah meningio- Oleh karena pembentukan lubang tidak sama ma. Tumor mudah diangkat dan pasien pulih cepat, keadaan lebih buruk pada sisi kiri daripada dengan operasi. Terdapat pemulihan progresif sisi kanan. Oleh karena diskriminasi taktil nor- pada kekuatan otot extremitas inferior, pasien mal pada kedua extremitas susperior, fasciculus cuneatus pada kedua columna alba posterior dapat berjalan tanpa menggunakan tongkat. Ka- tidak terganggu. Kehilangan sensorik yang ber- beda merupakan ciri dari penyakit ini. sus pasien ini menekankan pentingnya dalam Cara berjalan menghentak yang khusus dan sikap tubuh terhulrung pada saat mata tertutup menegakkan diagnosis dini yang akurat karena merupakan tanda yang khas adanya kehilangan tumor spinalis ekstramedula yang jinak mudah sensasi proprioseptif dari kedua extremitas infe- diobati. Tractus spinothalamici laterales meng- rior. Keadaan ini bersama dengan ketidakmam- hantarkan impuls nyeri naik ke medulla spinalis. puan untuk mendeteksi getaran garpu tala yang Tractus ini terietak di columnae albae laterales diletakkan pada malleolus medialis kedua tung- kai, mengindikasikan bahwa pasien memiliki lesi medulla spinalis (lihat h1m. 148). Sensasi postural yang mengenai fasciculus gracilis di kedua dan getar dihantarkan ke atas di dalam columna columna alba posterior. Anamnesis lanjutan alba posterior medulla spinalis melalui fasciculus pada pasien menunjukkan bahwa pasien pernah cuneatus dari extremitas superior dan bagian atas thorax, dan melalui fasciculus gracilis dari bagian bawah thorax dan tungkai. Kesulitan berjaian disebabkan oleh tekanan pada tractus corticospinales di columna aiba lateraiis. Pe-

Jawaban dan Penjelasan Pemecahan Masalah Klinis 185 mendapatkan pengobatan untuk sifilis. Diag- Pada pasien dengan perdarahan hebat daLam nosisnya adalah tabes dorsalis. capsula interna, dapat terjadi kerusakan pada hubungan subcortical antara cortex cerebri6. Terapi untuk nyeri hebat pada kanker stadium dengan nucleus caudatus dan globus pallidus ser- terminal merupakan masalah yang su1it. Biasa- nya digunakan obat-obatan narkotika dengan ta nuclei subcortical iainnya. Selain itu, beberapa kerja analgetika yang kuat. Kemungkinan bahwa obat ini dapat menimbulkan adiksi dapat di- nuclei itu sendiri juga dapat rrsak. Kerusakan terima pada pasien-pasien yang sekarat. Terapi traktus-traktus desendens lainnya dari pusat- alternatif lainnya adalah dengan memberikan pusat subcortical ini dapat juga menimbulkan morfin langsung ke dalam medulla spinalis (lihat tanda-tanda klinis berikut: (a) paralisis hebat pa- hlm 171) atau dengan pembedahan yang me- da sisi kontra-lateral; (b) spastisitas pada otot yang motong serabut saraf yang membawa sensasi lumpuh; (c) meningkatnya refleks otot dalam pada nyeri ke susunan saraf. Teknik rhizotomi dan sisi kontralateral terhadap lesi (dapat ditemukan kordotomi telah diuraikan pada balarnan 772. klonus); dan (d) reaksi pisau-lipat, yang dapat7. Syok spinal adalah gangguan fungsi fi.siologis dirasakan pada otot-otot yang lumpuh. medulla spinalis sementara setelah cedera. Syok 9. Radiograf lateral bagian thoracaica coiumna spinal dapat merupakan bagian fenomena vasku- vertebralis memperlihatkan fraktur dislokasi pa- lar yang melibatkan substantia grisea medulla spinaiis; sebaiiknya, beberapa ahli yakin bahwa da vertebra thoracica kesepuluh. Segmen 1um- keadaan ini terjadi akibat gangguan mendadak balis pertama medulla spinalis sesuai dengan dari pengaruh pusat-pusat yang lebih tinggi pada letak vertebra ini. Dermatom lumbalis pertama terletak di daerah ligamentum inguinale dan refleks segmentai setempat. Apapun penyebab- nya, syok spinal biasanya akan hilang dalam anestesi total pada ligamentum inguinale kanan menunjukkan lesi parsial medulla spinalis se- waktu 1 sampai 4 minggu. Kondisi ini ditandai hingga mengenai seluruh input sensorik pada dengan paralisis flasid serta hilangnya sensasi tingkat ini. Hilangnya diskriminasi taktil serta dan aktivitas refleks di bawah tingkat Lesi; ter- sensasi getar dan sensasi proprioseptif pada masuk paralisis dari vesica urinaria dan rectum. tungkai kanan disebabkan oleh gangguan pada. Parapiegia dalam keadaan ekstensi dan pa- traktus-traktus asendens di columna alba poste- raplegia dalam keadaan fleksi terjadi setelah rior sisi kanan medulia spinalis. Hilangnya sen- sasi nyeri dan suhu pada kulit tungkai kiri terjadi cedera berat medulla spinalis. Paraplegia dalam keadaan ekstensi menunjukkan peningkatan akibat kerusakan tractus spinothalamici laterales yang telah menyilang pada sisi kanan di tingkat tonus otot-otot ekstensor yang terjadi akibat hiperaktivitas serabut saraf eferen gamma ter- lesi. Hilangnya sensasi taktil pada kulit tungkai hadap muscle spindle akibat pelepasan pengaruh kiri disebabkan oleh kerusakan tractus spinotha- lamici anteriores yang telah menyilang pada sisi pusat-pusat yang lebih tinggi terhadap neuron. Akan tetapi, beberapa ahli saraf yakin bahwa kanan. Paralisis spastik pada tungkai kanan dan tractus vestibulospinales tetap utuh pada kasus klonus pada sisi kanan pergelangan kaki terjadi ini. Jika seluruh traktus desendens rusak, terjadi keadaan paraplegia dalam keadaan fleksi karena akibat gangguan pada traktus desendens sisi kanan selain tractus corticospinales. Respons respons refleks yarlg normal terhadap stimulus Babinski sisi kanan ditimbulkan oleh gangguan yang membahayakan adalah fleksi. Perlu di- serabut-serabut corticospinalis sisi kanan. tekankan bahwa paraplegia, baik dalam keadaan Hilangnya fungsi motorik dan sensorik total fleksi maupun ekstensi, terjadi setelah syok spi- pada kedua tungkal dan tidak ditemukannya nal menghilang. Paraplegia dalam keadaan eks- refleks tendon dalam pada kedua tungkai selama tensi dapat berubah menjadi paraplegia dalam 72 1am pertama disebabkan oleh syok spinal. keadaan fleksi jika kerusakan medulla spinalis bertambah luas dan terjadi kerusakan tractus 10. Medulla spinalis terletak di canalis vertebralis columna vertebralis dan oleh karena itu dalam vestibulospinales. situasi normal sangat teriindung. Sayangnya,8. Apabila seorang pasien diduga memiliki lesi di begitu keutuhan tulang-tulang yang melindungi capsula interna kiri setelah suatu perdarahan otak, serabut-serabut corticospinalis akan ter- ini rusak, misalnya karena fraktur dislokasi, ganggu ketika berjalan turun melalui crus terutama pada daerah thoracica di mana diameter posterius capsuJ.a interna. Oleh karena sebagian canalis kecil, tulang dapat merusak medulia besar serabut ini menyilang ke sisi kanan pada spinalis seperti pisau yang memotong mentega. decussatio pyramidum, atau lebih rendah pada Semua pasien yang dicurigai menderita cedera segmen yang sesuai di medulla spinalis, maka columna vertebralis sangat penting untuk di- tangani dengan sangat hati-hati untuk mencegah otot-otot pada sisi kontralateral akan terganggu. dislokasi tulang menjadi lebih parah dan me- Gangguan pada serabut corticospinalis ini akan nyebabkan cedera medulla spinalis menjadi lebih menimbulkan tanda-tanda klinis berikut ini: (a) hebat. Pasien harus diangkat secara hati-hati tanda Babinski positif; (b) hilangnya refleks dengan penyokong multipel di bawah kaki, iutut, abdominaiis superflcialis dan refleks cremaster; pelvis, punggung, bahu, dan kepala serta di- dan (c) hilangnya gerakan-gerakan terlatih dan halus, terutama pada ujung-ujung distal eks- letakkan di alas yang keras atau papan untuk tremitas. dibawa ke rumah sakit terdekat. 1 1. Infeksi saluran kencing akibat disfungsi vesica urinaria sangat sering ditemukan pada pasien