Bab X. Traktus Biliaris

BAB X TRAKTUS BITIARIS Duktus hepatikus kiri dan kanan yan6j datang dari hati lobuskanan, kemudian menjadi satu yaitu duktus hepatikus (commonhepatic ductl, Duktus hepatikus tsrssbut bersatu dengan duktussistikus dari vesika felea untuk membentuk duktus koledukus ataucommon bile duct, Dan duktus koledukus ini bertemudengan duktuspankreatikus menuju ke duodenum dan membsntuk ampulla vaterii, Kandung empedu berb€rtuk batar€ memanjang, sepanjang 9 cmdan bervolums * 50 cc.Carr mcmcrlkla lbndung Empcdu (gb. 10 - l) Yang dapat diperiksa raba pada kandung empedu ialah fun-dusnya, yang terletak peda tepi muskulus rektus abdomlnis di bawaharkus kostarum, yaitu pada kartilago koste yang ke 9. Pada oranggemuk sukar sekali menantukan topi rektus abdominis. Oleh karenaitu dapat ditentukan dengan cara lain, yahu dengan metodo Gr6yTurner, yaitu membuat garis dari spina iliaka anterior sup (SIAS) kirimelewati umbilikus sampai arkus kosta kanan. Tempat titk padaarkus kosts tersebut adalah lokalisasi dari tundus kandung empedu,m,rektusabdominis Gb, 10 - I Cara rnenentukan letak kandung ompedu.750

Pada keadaan normal, bagian itu hanya dapat diraba biia teriadipembengkakan ateu pembesaran kandung empedu, Pada orang yangkurus, kadang-kadang pembengkakan itu dapat terlihat pada din\"ding luar aMomen. Biasanya terlihat pergerakan ke bawah padawqktu penderita menarik nafas dan digerakkan ke lateraltetapitktakke distal, Pada perkusi pembengkakan tersobut adalah pakak(dullness). Pada proses inflamasi kandung empedu dapat ditunjukkanadanya tanda Murphy positif , Yaitu bila pada pemeriksaan palpasis i penderita diminta bernafas dalam-dalam dan ujung iari kita sedikhditekankan di bawah hati, si penderita akan merasi nyeri hebat,sehingga ia menohan nafas.RadobglHanya + 1O prosen dari batu empedu yang radio-opak bila diban-dingkan dengan rsnal kalkuli yang mencapai 90 prosen. Secara ront-genologik batr dapat dilihat bila.batu mengandung kalsilm. Jadibatukolerterolyang mumiatau motabolk bilirubin gallotones adslah fton-opequo, totapi bstu campuran yang mungkin mdngandung stauhanya sedikh mengandung talsium mungkin dapat dilihat,K ihsisrogrorfr dan Kolangiografi Samua bahan kontras mengandung yodium, oleh karena itukemungkinan adanya al€rgidiantara para penderha, sebaiknya perludllatulan teg intrakutan.Kolangiografi dikbnal 2 cara, yaitu:1. Kolangiografi indirek.Karena zat kontras tidak langsung masuk dalam kandung empedu,termasuk ini ialah: a. Oral kolealstografi b. Kolangiografi intravonaa. Oral Kolesistografi dan Kolangiogrofi U ntuk inidipakai bahan kontras berupa telepaque (topanic acid)Tetapi zat ini dapat menimbulkan gejala sampingan (skle efek) berupenauEea, diare dan kemungkinan t€rdspatnya opak residue di htosth 751

Lain macam bahan kontras, yaitu biloptin (orografin) (sodiumepodatel ataupun derivatnya hanya mernberikan geiala sarpingannausea dan ssdikit diere.Gb. 10 -2 Batu empedu yang radio-opaque dapat dilihat ielas pada foto polos abdomen, ditemukan pada seorang pria 56 tahun_ Cara pemeriksaan: Pada penderita diberikan 2 tablet, 1 tabletdiberikan malam hari, sedang 1 tablet lagi pada pagiesok harinyasebalum diperiksa. Pemotretan dilakukan dalam 2 posisi yaitu padakedudukan t€l€ntang dan telungkup. Setelah itu dilakukanpomotretsn lagi, 1 jam set€lah penderita diberi makanan yangmengandung lemak. Apabila cara tersebut tidak memb€rikan hasilmaka harus diberikan dosis rangkap, yaitu I gram telepaquediberikan 3x sehari selama 4 hari. Dengan cara ini duktuo koledokusharus dapat dilihat, terutama bila pada penderita dberikan solubiloptin dEn makanan berlemak. Harus diingat bahwa hendaknya jangonmelakukan kolesistografi pada panderita dengan kadar serumbilirubin terkonjungasi lebih dari 2 mg/10O cc.752

Dalam wal(u 6 jam setelah penderita mendapatkan bahan kon-ras, cairan kontras sudah memenuhi kandung empedu sehinggad apat memberikan hasil gambaran potret, Setelah 1 2 jam hasil potretmungkin dapat memberikan gambaran jelas daripada kandungempedu yang berbentuk ovoid etau piriform. Kadang-kadang kan-dung empedu berbentuk konkaf disebabkan tekanan dari duodenum.Satudua jam setelah pendorita makan lemak, kandung empedu akanberkontaksi dan besarnya menjadi setengahnya atau kurangdaripada ukuran normalnya. Hasil gambaran potret yang diperolehdad pemotretan sanar x dengan cara tersebut di atas, disebutkolesistogram normal.b. Kolangiografi lntravena Disuntikkan larutan biligrafin (cholografinl (iodopamidel 20%,sebanyak 2O cc. Pemotretan dapat dilakukan setelah 2O menit,kemudian setiap 1O menit dapat dilakukan psmotrstan ulang. Padakeadaan normal biasanya dapat torlihat potret yang jelas. Bilamanahasil potret tidak memuaskan, maka seluruh prosedur dapat diulanglagi dengan dosis rangkap. Payne (1968) berpendapat bahwadengan melakukan kolangiografi secara infus, dapat menghindaritimbulnya efek samping, bahkan gambar kandung empedu lebih baik.Tomografi dapat pula dikerjakan pada kolangiografi intravena.2. Kolangiografi Direk Di sini zat kontras dimasukkan langsung ke dalam kandungempedu atau salurannya. Termasuk ini iahh: e, Percutaneus transhepatic cholangiography (PTC) b. Kolangiografi operatif c. Kolangiografik laparoskopik d. Endoscopic Retrograde Cholangiography (ERC)a. Percutaneus Transhepatic Cholangiography {PTC) Cara ini dikenal portama kali pada tahun 1937, yaitu Huard danDo-xu An-Hop yang telah berhasil menyuntikkan zat kontras mediake dalam duktus intrahepatikus pada penderita dengan ikterusobstruktiva. 753

/,.,'4-= .,ri,t- 3Gb. lO Cara melakukan Percutaneus trashepatik cholangiographv {PTC}.a, Dari lateral.b. Dari anterior.754

Jarum yang dipakai dibuat polyethylon dengan diameter dalam1,2 mm panjang 15 cm, atau dipakai jarum yang lebih kecrl ataujarum Chiba (panjang 15 cm diameter luar 0,7 mm atau diameterdalam O,5 mm). Pelaksanaan sebaiknya dikerjakan di kamar rontg€natau di kamar operasi dengan memberikan anestesi lokal atauanestesi umum. Posisi penderita tklur telentang. Ada 2 cara melakukan PTC yaitu:dari anterior dan lateral.*Gb. 10 4 PTC tampak sedlkit pelebaran duktus kholedokhus, dengan didalam- nya tampak batu yang radiolusen. .1 Cara rnemasukkan jarum dari anterior: jarum dimasukkan di bawah arkus kosta antara garis mediana dengan garis madioklavikularis kanan kearah prosesus sifoideus. 75s

2. Cara memasukkan jarum dari lateral: Biasanya jarum dimasukkan di ruang kosta ke 7 atau 8, pada garis aksiler anterior atau media.Setelah terlihat cairan empedu keluar melalui jarum, kemudianlarutan kontras dimasukkan.lndikasi.1 Pada penderita ikterus obstruktiva perlu ditentukan letak dan penyebab sumbatan (karena batu, karsinoma, striktura, dan lain- lainnya)Gb. 1O - 5 PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiographyl, tampak pelebaranduktus kholedokhus, duktus hepatikus. Bagian distal duktus kholedokhus terlihat rreguler yang disebabkan karsinoma ampulla Vaterii, ditemukan pada penderita pria 57 tahun.756

2. Untuk menentukan penyebab sindroma postkolesistektomi misalnya: residual etau r6current gallstone, hepatolitiasis, strikturB pasca bedah pada saluran empedu, stenosis papillaris dan lain-lainnya.3, Untuk membedakan penyebab kolestasis, apakah intrahepatal atau okstrah€patal.K ontraindikasi.1 Mudah timbul perdarahan2, Paninggian suhu badan yang terus menerus3, Hipersensitif terhadap zat kontras4. Keadaan umum p€nderita yang jelek.Komplikasi yang mungkin timbul diantaranya: bakteriemi, perhonitbbiliaris, perlekatan empedu, perdarahan abdominal yang masif,pneumo toraks.Perawatan pasca PTC, diantaranya:. istirahat mutlak selama 12 jam. selalu diowasi tanda vital dalam waktu tortentu, diantaranya .keadaan umum, tensi, nadi, suhu badan,. perhatikan'ada tidaknya timbul rasa nyeri di perut dan pening- gian suhu badan.. pemberian antibiotika dan obat hemostetika.b. Kolangiografi Operatif Kolangiografi dapat dikerjakan selama laparatomi, denganmemasukkan bahan kontras ke dalam duktus koledokus qtau dalamd uktus sistikus. Juga kolangiografi dapat dikerjakan setelah operasi,yaitu sebehrm drain dikeluarkan. Dengan memasukkan zat kontrasmelaluiT tube ke dalam kandung empedu atau salurannya. Cara inidisebut kolangiografi pasca bedah (gb. 10 - 6).c. Kolangiografi Laparoskopik Kolangiografi dikerjakan selama melakukan laparoskopi denganmemasukkan behan kontras melalui kandung empedu. Kiyonaga( 1966) melakukan laparoskopik kolangiografi pada penderita denganikterus obstruktiva. Jarum khusus kolesistokolangiografi dhusuk- 757

kan langsung pada kandung empedu dengan pongawasan waktumelakukan laparoskopi, kemudian cairan yang didalam kandungempedu diisap kaluar sebanyaknya. Zat kontras dimasukkan kedalam kandung empedu melalui jarum tersebut, baru dibuatpemotrgtan.Gb. 10 - 6 Kholangiografi pasca bedah, tsrlihat masih terpasangnya T-tube. Parawaian Basca laparoskopik kolangiografi sama dengan waktupasca laparoskopik. yaitu; istirahat mrfilak dan pengawasan keadaanumum p6rderit€ selama 24 pm.d. ERCP (Endoscopie Retrograde etrolangio Pancroatographyl Untuk'p€rtama kalinya kanulasi paroral pada pafiilla Vaeri diker-jakan oleh Ravinov dan Simon (1968), yang telah berhasil mebkukanpada 8 penderite. Kemudian cara ini berkembang dengon dapat758

d lakukannya kolangiografi dan pankreatografi peroral. Caranya ialahdengan melakukan duodenoskopi, s€tehh dapat dilihat papilla Vateri,dicoba memaeukkan kanula ke dalam ampula Vateri sedalam S mm-2 cm, barulah dimasukkan kontras media melalui kanula tersebutke dalam saluran pankreas dan saluran empedu secara perlahan,eambil diikuti pada fluoroskopi. Cara ini kemudian lebh dikenaldengan \"Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography,, ataudicingkat ERCP.lndikasi, Kelainan pada pankreas misalnya pankreathis, tumor pankreas (bahkan sering digunakan untuk membuat diagnosa dini kar' shoma pankreasl.. Kelainan pada saluran empedu terutama untuk membantu menentukan penyebab dari obstruksi ikterus.Kontraindikasi. Semua kontraindikasi waktu melakukan endoskopi misalnya:'apneenuyrabkmitainafeokftsai pada mulut dan orofaring, lnfark miokard, yang. Kolangitis supurativa. bssar.. Pankreatitis akuts.. Scneitif terhadap kontras media.. FlBrAg positif.Komplikaoi yang sering t€riadi ialah timbulnya; bakteriemi dankolanghie, pankreatitis akuta, peritonhis biliaris,Perawatan Pasca ERCP Seperti halnya pada perasat endoskopi saluran makan bagianatas lainnya, selama satu pm pasca psrasat dilarang makan, minumdan merokok. Sobaiknya selama 1O-12 iam penderita iangan diberimakan tetapi hanya boleh minum. Selema 24 pm penderita selalu diawasi keadaan umum. suhu,nadi, tensi sebab selama masa ini kemungkinan timbul infeksi masihbeear. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotika. 7s9

D uodenografi Hipoto nik Pada penderita yang diduga menderita ikterus obstruktiva,sebaiknya dilakukan duodenografi hipotonik. Dari hasil duodenografih ipotonik dapat dilihat adanya pandesakan duodenum danpostbulbor ke medial yang disebabkan pembesaran kandung empeduatau duktus koledokus. Seperti halnya pengalaman Khilnani dankawan-kawan (1962), Piehler dan Crichlow l'i'977l', dan Penulis sen-d iri (1978) yang melakukan duodenografi hipotonik pada penderitadengan ikterus obstruktiva yang dijumpai gambaran tersobut di atas.Kemungkinan lain dapat dijumpai pembesaran dari papila Vateri yangireguler, menunjukkan suatu keganasan atau gambaran dindingmedial dari duodenum yang iraguler bentuk s€portlglglgerlglatausoporti duri mawar, suatu gambaran karsinoma dari kaput pankreas.Seperti diketahui karsinoma kaput pankreas dapat menyebabkanikterus obstruktiva (gb. 10 7).Gb. '10 - 7 Duodenografi hipotonik terlihat pendesakan dinding duodenum dari lateral yang disebabkan pembesaran kandung empedu dan duktus kholedokhus\"760

Sldft {ecannlngf pada Kandung Empcdu Sidik pada kandung empedu t€lah biasa dikarjakan untuk menen tukan kolainan yeng ada. zat radio farmaka yang blasa dipakai ialah lll31lfi6s6 Bengal, yang dapat ditangkap oleh paronkim hati, kemu- dhn diekskresikan l€wat traktus biliaris. Setelah 30 menit ponyuntikan dengan l131fpss Bengal dibuat sidik hati pada posisi telentang, akan terlihat penempungan yeng merat6 deri parenkim hati. Kemudian penderita diberi kolagogum atau ausu 1 gelas, dan penyidikan diulangi lagi 60 menit sot€lah p€_ nyuntikanr Pada keadaan normal, psnampungan di hati mulai berkurang, sebagian mulai tampak penampunga n dika ndung empedu dan di utus halus\" Tiga jam setelah penyuntikan, penampungen hanya di kandung empedu dan sebagian besar di intostin, sedangkan d i hati tidek terlihat penampungsn lagi. penyidikan dilakukan 34lam sstehh penyuntlkan, maka hanya dilihat penampungan di usug halus saja, Pada keadaan patologie akan didapat gambaran sebagai berikut: Bila pada penyidikan sampai 24 jam sotelah ponyuntikan totap belum dijumpai penampungan baik pada kandung empedu m aupundl uaus halue, maka parlu dilakukan penyidikan 4g jarn .setelah ponyuntlktn. Bila tetap tidak dijumpai penampungan maka berarti edanya penyumbatan (obstrul<si) di saluran anpedu yang total. Bila setelah 24 jam atau 48 jam baru sebagian terlihat ponam-', pungan di kandung empedu dan usus halus; berarti adanya ponyumbatan subtotal atau parsiel. Pada belakangan ini makir: banyak dipakai Tc-g9 m - Solco HIDA untuk mendeteksikelainan pada saluran empedu. Tc-99 m - HIDA adalah auatu radio farmaka yang dengan cepat ditangkap oleh ael- sel hepatosit untuk kemudian diekskresikan bersarna cairan empedu ke ealuran dan kandung empedu serta ke duodenum. Karena itudengan menggunakan dosis multimilikuri. Tc-99 m Solco HIDA akandapat dilihat dengan jelas kelainan aaluran empedu, bla dibandingkandengan dosis 2O0-3O0 mikrokuri Rose Bengal. Teknik pemeriksaannya sederhana dan tHak invasif. Dangankadar bilirubin sorum lebih dari 2 mg% di mana koldsbtografi konven-I b nal tHak dapat di lskukan lagi, pemeriksaan ini mastr dapat diker-jakan, walaupun gada umumnya dikatakan bahwa kadar bilirubin 76i

serum borbanding torbalik dangan kemampuan Tc-99 m HIDArnengvisualisasikan sistern hoBatobiliarle, Dengan menggunakankan:sra gamrna akan dapat diikuti proscs dinamik tersobut, sahinggadapat dinilai iungai,sel-sel hepatosit dan sistsm saluran csrta kan-dungan empedu. Tc-99 nr- l-llDA ternyata lebih unggul dan lebih banyak dipakai,karsna HIDA masih ditandai dengan radionuklida. Tc-99 m lebihmurah dan mernpunyai enersi eerta beban radiaei lebih rendahterhadap ponderita. Olsh karena itu dengan ditemukannya Tc-99m-l\"llDA sebagai radio farmgka untuk cintigrafi sistem hepEtobilierbtslah msndosak parnakalss 1131fs5e Bengal yang dulu banyakdipakai untllk tujuan tarsebut (gb\" 10 -B).-BGb, 10 Gholesclntlgraphy dg Tc-ggm\"HtDA psda pond€rita dg ikGrus ob$lruksi dapst diarnati dengan rnudah dan ditsntukan l6tak ponyumb€tsn.Panah menunlukkan tempat obtruksi (dikutip dari WEISISMANN 8t 6l; Eva-luation of Bl[ary ract disorders. Scminars Nucl. Med. 911;22a5, (197911'Uftraronografl {USE) S eringkali k0ta rnengalami kosuliten rrrelakukan kolaaistograflradiologis Fada penderita dengan kolainan di kandwrg €mpodu,kamungkinan karena adanya ikterus, 6tst! ompsdu Besdiri titak maurngn€rnpung est kontrs;. Bahken seringkali bils dapat dikerjakankolesiotografitstspi sukar dapat dilihat adanye batu empedu karenakebanyaken bersifat rsdiolusen. Maka satu-satunya pemeriksaanyang nnudah dikerjakarr tqnpa banyek persiapen, daBat dlkeriakan762

setiap saat, aman, dan tidak membuat efek sarnping atau merusak jaringan; ialah pemeriksaan USG. 'Dengan membuat beberapa potongan pada daerah hati dan kandung empedu akan dapat dilihat besar, bentuk dan kelainan kandung empedu serta salurannya. Ganr baran kandung ernpedu, ialah berbentuk loniong atau bulat yang sonolusen, walaupun intensitas ditinggikan. Uhrasonografi telah biasa digunakan untuk memeriksa penderha yang diduga menderita batu ernpedu, totapi secara radiologis sukar atau bahkan tidak didapat gambaran banr empedu karena radiolusen. Dari pengolaman Bartrum dan kawan-kawan (1976) rnemeriksa USG pada 5O penderita yang sscara radiologis tidak didapat gambaran kandung ernpedu karena tidak didapat pengisian zat kontras atau tidak didapat gambaran batu empadu. Ternyata pada USG d itemukan batu pada 20 penderita t6O%l dan pada laparatomi ter- bukti pada 28 penderita {93%1. Batu ernpedu akan tampak sebagai massa gema padat berdensitas rneninggi disertai ba'/angan akustk, terletak di dahm kandung empedu. Pada perubahan posisi penderita batu tersebut akan ikut herpindah, karena batu mempunyai gaya berat. Demikian pula USG biasa digunakan untuk memeriksa pondorha dengan ikterus obstruktiva, sep€rti halnya dilaporkan oleh Malinidan Sabel ( 1 9771, Lapis dan kawan-kawan {1978}, Penulis sendiri tahun 1979, melakukan ultrasonik kolangiografi pada penderita ikterus obstruktiva, ditemukan dilatasi saluran empedu intra dan ekstra hepatal, pembesaran kandung empedu. Cooperberg ( 1 978) berpen-. d apat bahwa bila pada USG diternukan diameter dari duktus biliaris lebih dari 5 mm, maka pastihh terdapat obstruksi dari traktus biliaris. Lee dan kawan-kawan (1977) berpendapat bahwa untuk menen- arkan diagnosa ikterus obstruktiva secara USG harus ditemukan tanda-tanda pelebaran duktus hepatikus, pambesaran kandung empedu, ditemukan adanya batul empedu atau gambaran turnoi. Karena USG sesuatu cara pemeriksaan yang aman, dapat diker- jakan setiap saat, praktis, maka menurut pendapat Hoitsrna dan Ot- ter G {1978) dalam menghadapi penderita dengan ikterus setelah direrksa laboratorium, maka harus diperiksa USG terlebih dulu. Hasil USG dapat ditentukan segBra ada tidaknya gambaran dilstasi saluran empedu. Bila ditemukan pernbesaran kandung ompodu dan dilatasi saluran empedu, maka pemeriksaan lebih tanjut hlah perlu dlnkukan 763

- 9Gb. iO Kolestatis ekstrah€patal secara ultrasonograli tampak pelebaran salu-ran empedu ekstra - d8n intra hepatal dan pembesaran kandung omp€du.Pada gnmbar di atas tampak batu sebegai (massa padat berdansitas tinggl di- sertai b€yangsn akustik) penyebabnya.PTC barulah kernudian dilakukan laparatomi. Atau setelah USGd.ilakukan ERCF kemudian dilakukan laparatomi. Bilamana hasil USGtidak ditemukan pernbesaran kandung empedu dan dilatasi salurane mpedu, maka pemeriksaan selanjutnya ialah serologis, imunologisdan biopsi, bila perlu ERCP (lihat bagan di halaman 643).764

PENDERITA DENGAN IKTERUS . Anamnesa . Pengamatan jasmani t. Laboratorium klinik tPcmerikraen UltrasoneEafiTrnpr pclebaran Pelcbaran raluransaluran empedu empedu II . \ PTC EndoskopiPcmerikaan scroloqis I-APARATOMI I IPcmcrikrran .imunologis IIBiopsi hati I + ERCPBAGAN IGarnbar brgan menurut HOITSMA dan OTTER, cara memeriksapenderita dengan ikterur.(dikutip dari Ned T Geneerk 122 : 1649,1978) 765

Kepurtakaan Barthrum R, Crow M, and Foote S; Ultrasound Examination of the Gallbladder. An Alternative to Double Dose Oral Cholecystography. JAMA (19761, 236i 1O :1147-1148' Cobperberg P; High Resolution in RealTime Ultrasound in the Evaluation of the Normal and Obstructed Biliary Tract. Radiology (1978), 129 : 477-480. Eikman EA; Radionuclide Hepatobiliary Procedures, when can H IDA help? ln Teaching Editorial. J Nucl Med ( 1 979), 2O : 238-360. Hadi S; Peranan Ultrasonografi pada Penderha dengan lkterus Obstruktiva. Diajukan pada Simposium lkterus Obstruksi Jakana,27 Mei (1979)\" Hadi S; UltrasonografiAbdomen. Bandung PT Alumni (1985): 96-1 39. Hawkins l; Mc Gregor A, and Freimanis A; Radiologic Approach to Obstructive Jaundice a'rd Pancreatic Disease. Med Clin N Amer (1975), 59/1 : 121-143. Hoitsma HF, and Otter G; De Chirurgische Behandeling van het' Adenocarcinome van het DuodenopaRcteas. Ned T Geneesk (1978), 122143: 1648-1651. Huard P, and Do-Xuan-Hop; La Ponction Transhepatique des Canaun Biliares. Bull Soc Med-cher. de I'lndochine (1937), 15 : 1o9o-1100. Cited by Otrto et al. Khilnani M, Wolf B, and Finkil M; Roentgen Features- of Car- cinoma ol the Gallbladder on Barium Meal Examination. Radiology (1962), 79 :261-273. Kiyonaga G; Atlas of Laparoscopy. Osaka-Japan {19661. Lapis JL, Orlando RC, Mitteasaedt CA, and Staab E; Ultra- sonography in the Oagnose of Obstructive Jaundice. Ann lnt Med (19781,89 : 61-63. Malini S, and Sabel J; Ultrasonography in Obstnrctive Jaundice. Radiologty (19771, 123 : 429-433. Ohto M, Ono T, Tsuchlya Y, and Saiso M; Cholangiography snd Pancreetography. 1 sted. Tokyo lgaku-Shoin Ltd {1979}. Payne RF; Drlp lnfusion Cholangiography. Qlin Rad (1968), 19: 218, Cited by Hawkins et al.766

Piahler JM, and Crichlow RW; Primary Carpinoma of the GallbladdEr. Arch Surg (1977), 112:26-30.Revinov KP, and Simon M; Peroral Cannulation of the Ampulla of Vater for Direct Cholangiography and Pan- , crootography. Preliminary Report of New Method. Radiolosy (1965), 85 : 693-697. 767

1. EATU EMPEDU (KHOLELITIASIS} Batu empedu yeng mengandung matorial kristal atau emorf dapat mempunyai berbagai macam bentuk. Batu itu dibentuk di dalam vesika felea. Empedu terdiri dari larutan netral dari garamempedd yang terikat (conjungated bite salts) datam bentuknatrium, kholesterol, fosfolipid dan pigmen empedu. Berbagaifaktor yang mempengaruhi pembentukan batu empedu, di antara- nya:1. Ekrkrerl garam empedu Setiap faktor yang menurrnkan konsentrasi berbagai garamempedu atau fosfolipid di dalan empedu. Asam empedu dihi-droksi atau dihydroxy bite acids (chenodeoxychotic & deoxy-cholic acid) adalah kurang polar dari pada asam trihidroksi(cholic acid). Jadi dengan bertambahnya kadar asam empedudihidroksi mungkin menyebabkan terbentuknya batu empedu.Terbukti, bahwa pada penderita dengan kholelitiasis dijumpaikenaikan kadar dihidroksi (terutama deoxychotic). Di datam batuempedu dapat dijumpai asam tiokholik.2; Kholerterol empedu Apabila binatang percobaan diberi diit tanggi kholesterol,sehingga kadar kholesterol di dalam vesika fetea sangat tinggi,dapatlah terjadi batu empedu lfiolesterol yang ringan. Kenaikankholesterol empedu dapat dijumpai pada orang yang gemuk,kehamilan dan diit kaya lemak.3. Substansia Mukus Perubahan dalam banyaknya dao komposisi substansiamukus dalam empedu mungkin penting r{alam pembentukan batuempedu.4. Plgmen Empedu Pada anak muda terjadinya batu empedu mungkin disebab-kan karena bertambahnya pigmen empedu, Kenaikan pigmenempedu dapai terjadi karena hEmolisis yang kronis. Ekskresibilirubrn adalah berupa larutarr bilirubrn glukuronid\"768

5. lnlekrl Adanya infeksi dapat menyebabkan kerusakan dindingkandung empedu, sehingga menyebabkan teriadinya stasis dandengan demikian menaikkan pembentukan batu.6, Konstltusi dan laktor lain Pada 2O - 25 % otop$i terdapat batu empedu. Terjadinyamungkin berganturlg pada diit, tingginya kalori dan pemasukanlemak. Di bawah umur 50 tahun banyak clijumpai pada kaumwanita. Mungkin juga ada perrgaruh familial. lnsidensinya lebihbanyak ditemukan pada multipana dari pada nulipara.Tlpe batu empedu. (tihat sb.lO - 10/11).1. Batu empedu khotesterola. Soliter (single chotesterotstone) atau tunggalTipe batu ini mengandung kristal kasar kekuning-kuningan,pada foto Rontgen terlihat intinya. Bentuknya bulat dengandiameter 4 cm, dengan permukaan licin atau noduler.Batu ini tidak mengandung Kalsium sehingga tidak dapatdilihat pada pemotretan sinar X biasa:ffi kombinasi batu khohsterolbatu kholesterol c(sfi9t7sal d batu bilirubin batu campuran Gb. l0-10 Macam batu empedu. 769

Gb. 10 -- 1 1 Gambar potongan batu empedu campuran. b. Eatu khctiesterol campuran' Batu ini terbsntuk bilarnana teriadi infeksi sekundor pada kandsing ernpodu yaltu rnengandurp batu ernp€du kholest* rol yang soliten di marra pada permukaannya tordapat endap an pigrnon kalsium. c. Eafei kholesfero/ yang ganda Jerlis batu inijarang dijumpai dan bersifat radio translusen.2. Eatu a{npadu pigman Pigmen kalkuli nrengandung pigmen empedu dan berbagairnacarn kalsiunn dan matriks dari bahan organik' Batu ini biasanya*berganda, knoil, keras, amorf\" bulat. trewarna l'titarn atau hijautua. Alasannya 10 96 radioapa*que3\" Eefu ampedu o&mpuffin (tEatu ini adalah jenis yang paling banyak dijurnpai 80 o/o)'dan tardiri atas kholesteroi, pbnnen ernpqdu' horbagai garamkalsiurn dan matriks prstsin. tsiasanya b€rgenda dan sedikitrnen gandu n g kalsi um selr i ngga borsifat rad ioopaque.779

Komplikasl batu empedu Batu empedu sendiri tidak menyebabkan keluhan penderita selama batu tidak masuk ke dalam duktus sistikus atau duktus kholedokhus. Bilamana batu itu masuk ke dalam ujung duktus sistikus barulah dapat menyebabkan keluhan penderita dan timbullah kholesistitis akuta. Flal ini disebabkan karena elemen empedu yang tidak dapat diserap dan kadarnya rnakin lama makin bertambah akan menimbulkan reaksi inflarnasi. Oleh karena itu menutut teori, keadaan ini merupakan inflamasi kirniawi yang pada akhirnya mengakibatkan terjadinya infeksi sekunder (GOLDMAN 19118). Akibatnya,kandung empedu yang mengalami inflamasi dapat beradhesi dengan sekitarnya dan biasanya teriadi perforasi dengan akibat abses di tempat itu. Dengan demikian ada kernungkinan besar terjadinya bile peritonitis atau terjadinya ruptur ke dalam duodenum atau kolon, yang memungkinkan terjadinya fistula yang kronis dan infeksi retrograd dari traktus biliaris. Suatu keadaan yang janang terjadi ialah terlepasnya batu empedu yang sangat besar masuk ke dalam intestin yang memungkinkan tertekannya vafuula ileo soekal, sehingga dapat menyebabkan terjadinya obstruksi intestin akut. .Apabila batu itu kecil, ada kemungkinan batu dengan mudah dapat melewati duktus kholedokhus, dan masuk ke duodenurn tanpa menyebabkan keluhan penderita tetapi rnungkin dapat menyebabkan penyumbatan sebagian pada duktus. Bila sampai. terjadi penyumbatan seperti itu, dan menyobabkan tekanan intraduktal sebelah proksinnal menaik, akan terjadilah kontraksi otot-otot polos pada duktus, dahm usahanya mengeluarkan batu, Sebagai akibatnya terjadilah kolik empedr.l\" Bilamana obstruksinya sudah sempurna terjadilah retensi empedu, sehingga timbul iffierus obstruktiva. Tetapi biasanya obstruksi akan sempurna bilamana terjadi reaksi inflamasi di sekitar batu r- r/g dari batu di duktus kholedokhus tidak menimbulkan ikterus. Dalam keadaan itu mungkin terjadi infeltsi di cabang traktus biliaris, diikuti oleh obstruksi intermittent yang disebabkan oleh batu di duktus kholsdokhus. Kemungkinan lain dari kholesistitis kronis yang larna dengan batu empedu ditomukan karsinorna pada kandung ernpedu. Batu empe- du dapat ditemukan *8tr1o paOa karsinoma kandung empedu (MA- 771

KHOLANGITIS -- KARSINOMA KANDUNG EMPEDU { stRHosts BIL t \ \ IKTEFUS OBSTBUKTIVA -Gb. 10 12 Komplikasi batu empedu.HORSDT 1939). Oleh karena itu inflamasiyang kronis dari kandungempedu kemungkinan besar merupakan keadaan prekarsinoma-tosa-Riwayat penyakit batu empedu Penyakit kandung empedu sendiri jarang terjadi, kecuali bihdisertai dengan adanya batu empedu. Batu empedu dalamkandung empedu tidak menimbulkan keluhan penderita {silent galtstones), kecuali bilamana batu tersebut masuk ke duktussistikus atau ke duktus kholedokhus. Adanya batu yang pindah ke duktus sigtikus rnenyebabkanobstruksi, sehingga timbul iritasi kimia dari mukosa kandungempedu. Hal ini memungkinkan terjadinya invasi bakteri yangmengakibatkan teriadinya kholesistitis akut atau kronis. Adanyakholesistitis akuta dapat menimbulkan suatu gangguen akuta dandapat terjadi perforasi dari kandung empedu sehingga terjadiempirtma. Kholesistitis kronis dapat timbul dalam b€ntuk tersem-bunyi (silent form). Walaupun demikian, biasanya ada gejala772

'.)l1b /\ f .E; ! E E Q' c I G ao o {c G :lt 6v ct oI j (2 773

dispepsi. Fistula biliaris intema sebagai akibat adanya batuempedu yang keluar dari kandung empedu biasanya terjadi dalambentuk akut. Batunya bisa keluar bersarna-sama dongan tinia tetapibisa pula tetap di dalam intestin dan menyebabkan ileus batuempedu.Radlologi S ekitar 1O% batu empedu radioopak, bila dibandingakn dengannefrolitiasis 90% radioopak. Batu radioopak mengandung kalsium' Batu empedu yang radioopak dapat dilihat ielas pada f oto polos ab-domen, Sering batu empedu bersifat ganda, iarang tunggal' (eb.10 - 14).Gb. 1O - 14 Pada kolesistografi tampak batu radio{pak (panah} di dalanl kan- dung empedu yang terisi media kontras.774

Pada kolesistografi, batu yang radiolusen akan tampak sebagaibaglan yang tidak terisi oleh zat kontras (filling defectl. Padaperubahan posisi gambaran tersebut akan ikut bergerak. Kadang'kadang dengcn cara ini tidak dapat terlihat gnmbar batu' Oleh karenaitu perlu dilakukan prrmeriksaan PTC, yang akan memperjelaskelainan tbrsebut. (gb. 10 - 15),Uhramnograft Secara ultrasonografi (USGI mudah dapat nnendeteki batuempedu. Gambaran batu empedu (kolelitiasisl secara USG akanm emperlihatkan suatu massa gema padat berdenshas tinggi terletakdi dalam kandung empedu disertai bayangan bebas gemad ibelakangnya atau bayangan akustik. Timbr.rlnya bayangan akustkini karena gelombang suara dipantulkan seluruhnya olah batu yangmerupakan suatu bende padat. Karena banr rnemiliki gaya berat,maka pada porubehan posisi penderita akan ikut bergerak dan tetapterletak di dalam kandung empedu. Gambaran semacam ini akantetap tampak pada beberapa penampang. Untuk momastikan gam-baran tersebut di atas, perlu dibuat paling sediklt tiga penampang{lihat gu. 10-15). Jadi sebagai kriteria batu kandung empedu, idah: 10 - 15 Secara USG tampdk massa padat (Bl berdensitas tinggi disertai ba- yangsn akustik yang ikut bergerak pada perubahan posisi terletak di dalam kandung empedu (V). 775

(1) Tanda langsung: tampak suatu massa gema padat berden- sitas tinggi, terletak di dahm kandung empedu. (2) Tandatidak langsungl ditemukan daerah bebas gema dibelakang massa gama padat tersebut di atas yang disebut bayangan akustik. Bayanfien ini t6tap tampak bila batu terletak ditengah-tangah berkas gelombang suara. Tetapi bila batu terletak di tepi berkas gelombang suara, tanda tersebut tidak terlihat. (3) Dengan perubahan posisi penderita, massa tersebut ekEn ikut berpindah/berubah, karena batu memiliki gaya berat. Di somphg tanda-tanda tersebut di atas, juga kemungklnan torlihat tanda peradangan kandung empedu. Karena kolelitiagie sering msnimbulkan kolesiEtitis. Berdaear pengalaman Penulis pribadi dan para peneliti lainpcmariksaan USG lebih sensitif dan akurat, daripeda pemarikeaanradiologis. Sotolah banyak dimanfaatkan USG makin banyakdhemukan kolelitiasie daripada sebelumnya. Oleh karsna itu USGmerupakan rerana diagnostik yang dapat diandalkan sebagai alatrkrurlng.Kcpurtakaan Bouchter IAD; Gallstone Formations. Lancet {l971l, i: 711-V14. Bark RN; Radiology of the Gallbtadder and Bile Ducts. Surg Ctin N Amer (1973), 53 : 973-979. Hadi S; Ultrasonografi Abdomen. Bandung pT Alumni (19951: 96-1 39. Holzbach RT; Pathogenesis and Medical Treatment of Gallstones. ln, Sleisinger MH, and Fordtran J, eds. Gasrointestinal Diseaaa, Third ed. philadelphia. WB Saunders (1989), lt : 1356-1373. Hulton O; Formetlon of Gallstona l. Acta Chlr Scand flggg), 1 3r[ : 125-130. Hulton O; Formation of Gallstone l. Acta Chir Scand (196g), 1 34 : 556-561,776

Kalsar MH; Cholelithiasis. Clinical Aspects. ln, Berk eds. Bockus Gastroenterology, Fourth ed, Philadelphid. WB Saunders (19851, 6 : 3619-3642.Lahang DA, Schoenfisld LZ; Progress in tvledical Therapy of Gallgtones. SurO Clin N Amer (19731, 53 : 1053-1058.Newrhan HFF, Northup JD, Rosen Blaum M, Abrams H; Com- plcations of Cholelithiasis. AmerJ Gastroent (1968), 5O: 296-299.Fains AHJ; Gallstone Disease. Brit Med J (1968), i : 295-299.Spiro HM; Clinical Gastroentorology. Mac Millan Co, London (19701,718.Trudovs SC, and Reynell PC; Digestive System. Blackwel Scientific Rrblication h<ford. See ed (19721, 693.Wheelcr HO; Pathogenesis of Gallstones. Surg Clin N Amer (1973). 53 : 954-969. 777

2. BATU DI SALURAfII EMPEDI.' Letak batu di saluran empadu yaitu di : saluran cmpedu utamaatau di duktus koledokus (koledokolitiasisl, di saluran sistikus(sistikolitiasisl jarang sekali ditemukan dan biasanya bersamaandengan'batu di dalam kandung empedu, dan disaluran empedu in-trahopatal (intrahepatolitiasis) atau hepatolitiasis\" Yang sering ditemukan ialah koledokolhiasis yang akan dibahaslebih mendalam dan intratrepatolithsis iarang ditemukan dan dibahassepintas saja.2.'l Kobdokolfthclr Sebagian besar batu yang terletak di duktus koledokus berasaldari kandurrg ernpodu. Koledokolitiasis biasanya disertai dengankalkulus kolesistitis. Batu yang ada dapat tunggal atau ganda,berbentuk bulat atau oval. Batu depat terletak di ampula Vateri.Efek dari koledokolitiasis Jarang eekali yang tanpa rn€mberikan keluhan\" Sering menim-bulkan gejala sumbatan sobagian (partial obstructionl, dan menim-bulkan gejala kolik. Bila rnonirnbulkan gejala sumbatan, akan timbultanda kolestasis ekstrahepatal. Di sarnping itu dapat torjadi inf eksi,timbulgajala kolangitis, dan cairan empodu rnenjadi kental dan ber-warns coklet tua (bilianr mud), Dinding dari duktus koledokusrnenebal dan mengalarni dilatasi dissrtai dengan ulserasi padamukosa terutama disekitar letak butu dan di ampula Vateri.Gambaran Klinis Ksledokolitiasis yang tanpa kalainan atau sebagai batu tergom-bunyi{silent stoneltidak memberikan gepla sarna sekali. Bla menln-bulkan tanda sumbatan baru membErikan gejala ikterus koleststik.Pada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya Bomsntara, karenayang sering menimbulkan sumbatan sebagian, jarang menirnbulkansumbatan longkap. Sskhar % nrenderita mengeiuh nyeriyang lEtaknya di porut kananatao. Pada 6ect sararlgan timbul kolik empeclu yang intermiten,sehingga m€rnbuat golisah penderita\" Kadang-kadang sifat nyeri778

ters€but monetap yang menjalar ke punggung dan di daerah skapula kanan, sering disertai muntah, Pada pelpasi teraba nyeri tekan di €pigastrium dan perut kanan atas. Terdapat kenaikan suhu badan pada sepertiga penderita dengan suhu sakitar gB-AB6oC. Laboratoiium Pada saat tidak menimbulkan gajala, tidak ditemukan kelainan i hboratorium. Bila penderita dengan ikterus koleetatik dharnukan bilirubin dan urobilinogen dalam urin. Terdapat lekoshosis ringan yang polimorf, dan s6rum bilirubin konjungasi menaik. Rediologis Pada foto polos abdoman kadang-kadang ditemukan batu yang radioopak. Kolesistogrefi sukar menemukan batu diduktus koledokus. Oleh karena itu dilakukan ERCP yang tempak jelas adanya batu di duktus koledokus. Demikian pula PTC dapat membantu manentukan diagnoeis, yaitu akan tampak batu radioluson di duktus koledokus. Sering pula ditomukan gambar batu di kandung ampedu. Sebagaimana diketahui sebagian besar di duktus koledokus b6rasal dari kandung empedu ;;'ig rnangalami migrasi. (gb. 10 - 16). Uftr*onografi Betu empedu yang terletak di drtam saluran gmpedu utama (duktus koledokusl akan menyebabkan timbulnya sumbatan dengan. segala gejalagejalanya\" Tetapi bila batunya k6cil belum tentu rnonyebebkan surbetan, obtr karena sulit dileteksi. Hanya saja batu kecil teroebut dapat menimbulkan tanda peradangan, atau menim- bulkan kolik. Batu, yang torlotak di dalam saluran empedu utama yang rnengakibatkan sumbatan, $ocara USG akan tampak pelebaran saluran empedu. l.etek saluran empedu secara anatomi di depan dan berphn eejajardongan vona porta, sehingga tampaknya sopsrti ada dua saluran. Diameter saluran empedu yang nornral kurang ari 3 mm,Idan diametar saluran ompedu utarna kurang dari rnm. Saluran empedu yeng melebar diameternya akan mehbihi ukuran normal. Pada koledokolitissis, ekan tampsk pelebaran duktus koledokus dan juga tampak massa gema padat dengan densitas meninggi disertai 779

Gb, l0 - !6 Pada PTC tampak ielas terisinya medis kontras didalam l€ndung empedu dan saluran empedu disertai daerah kosong memperlihatkan sdanYa batu di dalam kandung dan salurannya, ditemukan pada seorang wanita. 47 tahun.bayangan akustik. Selain daripada itu juga terlihat pelebaran saluranempedu intrahepatal dan pembesaran kandung empedu (gb' 10 - 9)'Gambaran USG demikian merupakan tanda khas dari kolestasis eksfa' hepotal.Fengelolaan Penderha koledokolitiasis yang mengalami koftk perhr diberispas-moanalgetik untuk mengurangi nyeri stau serangan kolik. Bilamemperlihatkan peradangan, dapat diberi antibiotik.780

-Gb. 10 17 Secara USG Tampak jelas massa padat di dalam kandungempedu dan duktus koledokus yang mamberikan bayangan akustik. menuniukkan adanya batu dl kandung emFedu dan salurannya, ditemukan p€da seorang wanita 47 tahun. Selanjutnya batu perh.r dikeluarkan, dapat secara pembedahan,atau endoskopik sfingterotomi. Karena bila tidak dikeluarkan akantimbul serangan kolik dan peradangan berulangkali, yang nantinyadapat memperburuk kondisi pendsrita.2 2 lntrahepatolltlalis \" Batu yang terletak di saluran empedu intrahepatal atau intra-hepatolitiasis (hepatolitissis) iarang ditemukan karena jarangmemberikan keluhan yang berst. Biasa ditemukan 5,8% daripsnderita dengan batr empedu. Dikenal dua macam bentuk yaitu:( 1) Bentuk primer yang hanya ditemukan batu saluran empedu in- trahepatal saja dan sering ditemukan ada kelainan kongenital dan banyak ditemukan pada usia muda {20-30}. 78'.1

( 2) Bentuk sekunder ditemukan batu selain di saluran intrahepatal, juga di ekstrahepatal dan kandung empedu. Banyak dhemukan pada usia lanjut dan akibat kelainan ekstrahepatal. Bentuk ini lebih banyak ditemukan. Bila ada ksluhan sering samarsamar, dhntaranya memberi rasatidak enak atau sakit di perut kanan atas atau di daerah ulu hati.Pada pengarnatan jasmani tidak ditemukan kelainan nyata yangkhas, sehingga sering diduga kelainan di hmbung atau di saluranm akan bagian atas. Biasanya penyakit ini tersembunyi tanpa gejala(silent stones). Sering ditemukan secara kebetulan pada pemerik-saan USG. Bila batu ini mengalami migrasi ke dalam duktuskoledokus baru menlmbulkan ksluhan. Karena letak batu di dalam saluran empedu intrahepatal, dapatteriadi infeksi sekunder di hati sehingga timbul suatu prososperadangan. Bila peradangan ini timbul benitang kali dapat torFdistriktura biliaris. lnfeksi sekunder tersebut dapat menimbulkan suatuabses ganda (multipl€ abscess), barulah memberikan keluhan yangnyata. Sebagian besar batu terdiri dari kalsium bilirubinat dan disertaidengan batu di duktus koledokus. . Pada pemeriksaan laboratorium tHak banyak dhernrkan kelahan,kecuali bila sudah disertai komplikasl. Tas faalhati pada umumnyatidak banyek terganggu: U ntuk managakkan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan USGdan radiolpgis.Ultrasonograft Batu di dalam saluran empedu intrEhepatel sering ditemukansecara kebetulan pade pemeriksaan USG, karena kebcnyakan tidakmemberikan keluhan ysng nyEta. L€tak batj banyak ditemukan di lobus k8nan, larang di lobus kli. Gambaran USG yang khas dari intrahopatoltiaslr yaitu akan tanrpak sebagai massa gerna padat berdensitas tinggi dbertai bayanganakustik. Jarang sekali ditemukan pelebaran saluran empedu in-trahepatal, oleh karena itu tampaknya sebagai massa padat dldalamjaringan hati, Pada waKu pemeriksaan akan tarnpak sabagai massayang mengkiht di jaringan hati. {gb. 10'18).v82

-Gb. 10 18 Secara USG tampak massa padat (B) berdensitas tinggi diserta baya' ngan akustik terletak di lobus kanan, ditemukan pada seoraRg penderita pria 51 tahun.Radiologis Pemeriksaan radiologis konvesionil (kolesistografi peroral danpsrentffall, sukar sekali untuk mendeteksinya, oleh karena hu perluditempuh jalan lain, yaitu dilakukan PTC atau ERC. lntrahepatolitiasis bentuk primer akan terlihat bagian kosong (fillingdefectl di saluran empedu intrahepatal kanan atau kiri. Di tempattersebut akan tarlihat dilatasi saluran empedu. Tidak ditemukan batudi saluran empedu utama. Sedangkan intrahepatolitiasis bentuksekunder akan terlihat bagiarn kosong tidak hanya di saluran empeduintrahepatal, tetapi juga di saluran empedu utama (duktus koledokusldan di kandung empedu. Juga tampak dilatasi di tempat ter;ebutd i atas. Di samping ltu terlihat ada bagian yang mengalami stenosis.isb. 10 - 19). 78S

Gb. 10 - 19 Secara PTC tampak hepatolitiasis (tanda panahl terletak di lohrs wanita 43 tahun (dikutip dari kanan. Ditomukan Pada seorang penderita OHTO dan kawan-kauanl.Kcpustakaan Berk JE; Choledocholithiasis. ln, Berk eds. Bockus -G astroenterology., Fourth ed Philadelphia. WB Saunders {1985}.6 : 3693-3704' Hadi S;.Ultrasonografi Abdomen. Bandung PT Alumni (1985): 96-1 39. Ohto M, Ono T, ?suchiya Y, €t al;'Cholangiography and Pan- breatography. Tokyo, lgaku.Shoin (19781 : 52'79. Sharlock S: Diseases of the Liver and Biliary System, Sixth ed. Qxford Blackwell Scientific Publ (1981) : 489-493. Way LW, Pathogeneis and Management of Choledocholithisasis. ln, Fisher MM, Coresky CA, Shaffor EA, et al, eds. Gallstones. New York Plenurn Press {1979) : 411-424. Wby LW, and Sleisinger MH; Biliary Obstruction, Cholangitis and Choledocholithiasis, ln, Sleisin{1ar MH, ard Fordtran JS, eds. Gastrointestinal Disease, Third ed\" Philadelphia. WB Saundars Co, {1983}, 2 : 1383-'lrto3.7U

3. KHOLESISTITIS AKUTAl. Edologl1.1. Pikiran pertama-tama dalam ponentuan penyakit kholesistic akut ialah menyelidiki adanya obstruksi pada duktus sebagoi a kibat adanya batu empedu yang biasa ditsmukan pada 96% penderita dengan kholssistitis, Kensikan tekanan dalam kan- d ung empedu dapat mengakibatkan komprgsi pembuluh darah didalam dinding kandung ompedu, yang diikuti dengan tirh- bulnya gsngren dan infark.t .2. Enzirn pankreas mungkin [uga dapat menyebabkan timbulnya kholesistis akut,.sebagai akibat regurghasi yang disebabkan adanya obstuksi fungsional pada duktus kholedokhus dan duktus pankreatikus.I .3. lnflamasi oleh bakteri mungkin saja merupakan bagian integral dari kholesistitis akut.2. Patologi Pada penyakit kholesistitis akut warna kandung empedu ialah merah keabu-abuan, Tsrlihat juga adhesi vaskuler tarutama pada peritoneum. Kandung empedu biasanya membesar, tetapi bila- mana sebelumnya sudah ada inflamasi kronis maka terdapatlahpenebalan dinding dan kontrd<si. Di dalamnya mengandunscairan keruh atau cairan purulen (empiema kantong empedu). Secarq histologi ditunjukkan adanya hemorhagi dan odema4'hari, yang berkurang satelah 7 hari. Adanya infiltrat selulermenunjukkan kemungkirtan adanya pros€s akt'tt atau kronis.Sebagai reaksi yang akut terlilat adanya fibrosis. Dahm p€me- riksaan secara bakteriologi, dhpet dilihat bahwa gada 3h jumlahpenderita'dapat ditunjukkan adaya organisme dari tip€ intestinal pada pembiakan sedikit dari jaringan dinding kandung empedudan empedu. Dari pemeriksaan |ati jarang didapat hasil positip.3, Gambaran kltnlk Serangan yang akut serirB merupaka4 eksaserbasi darikholesistitis kronis yang mendahuluinya. lnsidensi terdapat padaorang gemuk, kebanyakan pada -wanita berumur lebih dari 4Otahun. 785

Gb. t 0 - 2O Lokalisari nycri maksimal pada kholalrtirls;Rasa nyeri: Biasanya timbul pada tengah malam atau pagFpagihari. Lokalisasi nyeri terdapat pda perut kanan atas atau epigas-trium dan menyebar ke bawah angulus skapule kanan atau kebahu kanan, dan jararg sekali ke bahu ,kiri. Kadang-kadangserangan nyeri seperti pada angina pektoris. Perasaan nyeribiasanya bertambah kuat menu;u suatu puncak dan jarangberfluktuasi. Serangan nyeri dapat teriadi setelah penderitamakan banyak, setelah malen makanan berlemak, atau setelahdilakukan palpasi pada abdomen.Mekanlsme nyeri mempunyal S rbab:1. Nyeri ketegangan (Distensian pains) Nyeri ketegangan disebabkan oleh kontraksi pada kandungempedu, karena ada blok pada duktus sistikus. Perangsanganpada ujung-ujung saraf dari dinding kandung emp€du (uiung'frenikus dan splangnikus) diteruskan ke spinal cord. lni merupakannyeri viseral yang dalam dan rentral.2, Nyeri peritoneal (Peritoneal pains) Nyeri peritoneal disebabkan adanya iritasi pada bagian atasperitonzum .yang mempunyai inervasi spinal segmental. Pera-saan nyeri ini adalah superfisiel dengan disertai hiperestesi dankekakuan pada otot-otot.786

3. Nerogen askmteha.boSsSaleedagndarataoreii,kfnrahisyubuepmdsrioinmddayeaalannnyn.garrnaimgngagemmsnayeenenngbtyuaaemnrbkapgeraapddsuaatnrlgoasghmauernapjgfaa-srtdiaakarkadnfdikteeswkreaaskdetitrbakaurent dalam duktus terasa kanan dtKimuektbitguuaslnbkyehanoptlueekdroapksehanuaysnebdnaaybnernkiyhyeoartnai ngtegrdistiietsib.mubt udlk; aanrasodleahpaatdmaennyearabnagtukadni Kelainan yang timbur pada gastLintestinar yaitu timburnya fratus, rasa mual dan kadang-kadang timbul muntah-muntah. 4. Pemerltraan atbdPSdpebiaaeisaradranltsdaoaedsamPmanneanaskeywidid-apnnpaadufateekuikkddpnkaottaedasnuudmeiakseTknr'hekeka.hureahdsis&mktoapaesp9lsiraerie.adkaadkitarnsneoainitrkn,diuothalpausaunnperst,kn\"aree*butadroduttdaoa.anrisnauaplgpmdtaitay\"teiaudrk.rstnraiidier,itngi.ad\"b-ypisiJaak,.a\"el'ihitnrkt\"twrarokikppauemfe.inr\"pkkparabeaal.iniok\"nkknartadug\"nas€a.edaiirnsriaktafuan<ppikbhyfaar.buaaoddeAftaarabbdnpnaaeaakgodtnnpuuitatyyioaresniadst_t..i Pada pemerikorn, ,j{?k selelu kandung empedu dapat teraba. perkusion positip. tetapi tanda Murphy positif dan Fist (sb. l0 - 211. Tepi hepar tembek.' greakmobDsaiatrarsinehdldaikksiotislnipteepikmoltiemerrigdkrsafoapnaauntkdhtwib.aotraastorroiu.omoodlmampatdednitgihaant jumlah disertai5. Gambuan Radologldarl Kolcrtrttlr Aktnaa\"paiffi-ktttbeieamarrrlralbea'hhPannaaenatbrtgf.sbaukeatBaudtrinuirinbay,sguamdeanibbtagteaasfromgtihautaod'irbeikoperm\"oohennrpnpmtayeggekdaed.bu.namaGpbrgpaaaaotmddrloadibbocrbaailiuanrktausbgonidkrnrehoa.kskmdoaisrieonetniosrLibpus.aatnhtkstuiu,s\"uksmseumabetikanetagndnadiyirei\"tptueebakinrskayietagibdkaaasmbkn,- Elila pemeriksaan foto poros obdomen tetep tuak msmperrhatkanga$bar, sebaiknya dibuatfoto kolesistggrafi peroral dangan talepa- 787

Gb.lo-2lFistpercusionKepalantanggnkanandipukulkanpelanpelanpada telapak tangan kiri yang dileuklon pada arkus kostarum kanan' Timbulnya roro myerl pukul terdajat p.da penderlta dengan kholeslsititis akuta dan he- pstltis.akuta'que atau parent8ral dengan larutan biligrafin' Pada umumnyakolesistitis akut tidak akan memperlihatkan gambar dari kandungampedu, karsna adanya edema'6. Uhraronogrrf, Pada Kolealdtlr Pemeriksaan USG banyak mgmbantu m€nentukan diagnosiskolesistitis, bahkan dapat membedakan antara yang akut dengan'yang krortis. dUinSdGinpgakdaankdoulnegsiesmtitipsedaukulet baikhadnamrie3mmpemrl'ih(a2t)kpaand: e damUaran(1) penebalandtapeinn\"rttaaibarirad.tgril\"akryp\"aaisnrnaagnnkmalauneatidnrmuedbnbaagnulldeteaemrldapliemhemadyuiaa-synuk-gaaantdruQgisdneleaabebuprithardoh'dosayu6arbsinle4gprebicmreambdsa'aigs(n4ngg)'eaHtmnaa,nal d(i3nda1iil4-utpr,v Ultrasonik (eJiographiclVlurphy sign]' terasa nyeri pada saatir\"-oJau\"\", sedikit\"ditek\"-nt\"o di etss daerah kandung empedu' (5)788

d i samping itu, perlu dicari gambar batu di dalam kandung empedu,-karena sebagai penyebab terbanyak ialah batu. (Gambar 10 22l''-Gb. 10 22 Secara USG tampak dinding kandung empedu menebal dan pada penebal dinding tampsk daerah b€bas gema (panahl, sehingg6 tampak seperti berdinding rangkap (double rlmsign), merupakan tsnda khas dari kolcctitis 6lauta. Pada kasus ini disebabkan oleh batu' Pada kolesistitis kronis akan tampak juga penebalan dhding kan-dung empedu. Karena penydkit ini merupakan infeksi kronis, akanterjadi fibrosis dari dinding kandung empedu, dan tilak skan tam'pak tanda dinding rangkap atau double rim sign. Bila peradangankronis ini berlangsung lama selain fibrosis akan teriadi retraksi,sehingga kandung empedu tampak mengocil dengan penebalan din'dingnya. Sebagaimana diketahui sebagai penyebab dari kolesistitisadabh adanya batu atau pasir didalam kandung empedu, maka di samping tanda-tanda tersebut di atas akan ditemukan juga gambaran batu atau pasir. (gb' 10'221231. 789

Gb. 10 - 23 Pada koresistitis kronis secara USG juga tampak dinding kandung empedu yang ireguler, dan kandung empedu mengecil karena proses fibrosis merupakan tanda khas dari kolesistitis kronis. V = kandung empedu B = H = hati Empbma kandung empedu, sangat jarang ditomukan. GsmbarEn USG dari empisma selain ditemukan penebalan dinding kandung empsdu, juga di dalam lumen terlihat butir-butir gema kasar yangtidak memberikan bayangan akustik di belakangnya Gema-gsmikasar di dalam lumen kqndung emp€du tsrsebut, disebabkan olehbanyeknya nanah yang mengandung sisa jaringan. penebalan din-ding kandung empedu tersebut dapat disertai atau tanpa tands din,dhg rangkap\"7. E[agrrora Dlfcrenrlal Apabila sessorailg mengeluh perasaan nyeridi bawah diafragmaperlu dipikirkan krmungkinan :a. Apsndisitis akut retrosoekalb. ObstrulGi int€stinalc. Perforasi dari ulkus peptikum ataud. Pankreatitis akut790

Di samping itu perlu pula dipikirkan kemungkinan pleurhisdiagnama. 8. Komplkari Komptitasi yang sering timbul pada kolesistitis akuta, yaitu: .L,1 Perforasi, dapat: ( I ) babas ke dalam rongga peritoneum, (2) terbatas sehingga terbentuk abses, dan (3) tsrben- tuknya fistula dengan rongga organ disekitarnya misalnya dengan kolon, intestin. Letak perforasi yang terbanyak ialah di daorah fundus kandung empedu. Banyak dhemukan pada usia hnjut dan sering pada laki-laki. Sebagai akibat perforasi akan timbul peritonitis. 8.2. Timbulnya empiema dari kandung ernpedu, ditemukan 1i 9 penderita kolesistitis akut. 8.3. Pankreatitis akuta, timbul sekitar 30% penderita yang umumnya memberikan keluhan ringan. 8.4. Subdiafragmatik atau subhepatik abses. 8.5. Timbulnya kolanghis bila batunya masuk ke dalam duktus koledokus. 8.6. Hemobilia, komplikasi ini jarang ditemukan.9. Terapl - Pada sedang ada serangan, sebaiknya penderita berpuasa, untuk mamberikan istirahat usus dan kandung empedu- nya. * Penderha y6ng mempunyai keluhan sering muntah perlu diberi infus elektrolit, bergantian dextrose, apalagi bagi panderha yang sudah menuni.rkkan dehidrasi. Selain dari- pada hu perlu diukur jumlah urinal24 jam. - Untuk mengurangi rasa nyerisebaiknya diberi meperirJin HCI (demeroll, ata u obat antikolinergik, spasmo-analgetik. Terhadap infeksi yang tirnbul, dapat diberikan antibiotlk yangtorgantung pada kumannya. 791

Penderita dengan kolesistitis akuta perlu dilakqkan pembedahan.Kapan waktu yang sebaik-baiknya untuk dilakukan pembedahan,sampai saat sekarang belum ada kesepakatan, Yang jelas ialah, bilapengobatan konservatif ters€but di atas ada perbaikan, maka tin-dakan pembedahan dapat ditunda, yaitu sekitar 6-10 minggudilakukdn kolesistektomielektif . Demikian pula pembedahan dapatditunda bila diagnosis belum pasti atau penyakitnya t6lahberlangsung lebih dari 7-1O.hari, karena sudah terbentuk adhesimasif. Sebaiknya bila penderita selama pengobatan konservatifmemperlihatkan gejala yang makin beret. maka perlu segerad ilakukan pembedahan, yaitu 2-4 hari setelah timbulnya seranganakut. Demikian pula pembsdahan perlu segera dilakukan kepadamereka yang menuniukkan komplikasi.1O. Progmelr Penderita kolosistitis akuta yang mempunyai respon baikterhadap terapi konrervatif mempunyai prognosis baik. Umumnya penderita yang perlu segsra dilakuken tindakanpembedahan diperkirakan angka kematiannya t 0,5%, Berbeda blaterlambat tindakan pembedahan, maka angka kematiannya akanmenhgkat dapat mencapai t 5%. Dengan makin banyak dimanfaatkan antibiot'k ssrte makin cepatpengelolaan yang dilakukan makin sodikit komplikasiyang akan ter-jadi, antara lain kemungkinan timbulnya gangr€n atau empiema karFdung empedu, terbentuknya fistula, abses, p€ritonitis, dan lain-lainnya.1 1. KcpuetCoan Berk JE, and Zinberg SS; Cholecystitis. ln, Berk eds. Bockus Gastroenterobgy, Forrth ed. Philadelphia. WB Saundbrs Co ('1985), 6 : 3597-3615. HadiS; Ultrasonografi Abdomen. Bandung. PT Alumni(1985t: 96,1 39. Karran S, and Lang RSH; Calculous Disease and Cholecystitb. ln, Wright R, Albert KGMM. Karran S, et al, eds. Liver afid Biliary Diseese. London. WB Saunders Co (1979): 1 191-1218\"792

Plessis DJ, and Jersky J; The Managem€nt of Acute Cholecysthis. Surg Clin N Amer {1 973), 53 : 1071-1078.Sherlock S; Disease of the Liver and Biliary System, Sixth ed. Oxford. Blackwell Scientific Publ (1981) : 478-498.Truelove SC, and Reynell PC; Diseases oi the Digestive System. Secd ed. Oxlord. Blackwell; Scientific Publ-(1972): 706-7',t2.Way LW, and Sleisinger MH; Acut6 Cholengitis. ln, Sleisinger M H, and Fordtran JS. Gastrointestinal Disease, Third ed. Philadelphia, WB Saunders Co (1983), ll : 1374-1382. 799

Algoritme Koleri*itir Akut Suspek Kolesistitis Tanpa TesKomplikasi Diagnoe is Pengelolaan Medis794

4. KHOLATTGITIS Empedu yang tersumbat dapat terkena infeksi. Kemungkinaninfeksi pada kanduhg empedu lebih besar daripada inleksi pada in-testh. Empedu yang kena infeksi akan terlihat coklat tua, dan gelap.Jarang terjadi infeksi lebih berat sampai empedu menjadi purulen.Duktus koledokus menebal dan torjadi dilatasidengan diskuamasiatau mukosa yang ulseratif, terutams didaerah ampula Vateri.M ungkin kolanghis tersebut akan menyebar ke duktuli htrahepatikakibatnya infeksi akan menjadi lebih berat dan lebih lama.Kemungkinan dari hatiakan menunjukkan adanya sejumlah kaverne,dan juga empedu yang purulen. lnfeksi yahg terbanyak dieebabkanoleh E.coli. Akibat lain dari infeksi empedu ialah kemungkinan ter-jadinya pankreatitis akut atau kronis oleh karena adanya batuampula Vateri.4.1. Etiologi Ada dua penyebab ut6ma dari kolangitis, yaitu adenya obstruksidi saluran empedu utarna dan infeksi bakteri. Obstruksitanpa infeksitidak menimbulkan kolangitis. Scbagai penyebab obstruksi yang terbanyak ialah batuditemukan pada 2h penderito, kemudian menyusuldisebabkan olehkarsinoma di salunn empedu dan ampula Vateri, oleh kelainankongenital, setehh dilakukan kanulasi pada saluran empedu. Bakteri yang menyebabkan invasi ke seluran ernpedu yahubakteri anerob (bakteri fragilis, klostridium perfringens! dan bakter ie rob (e.coli, klebsiela, pseudornonas, enterobakter, streptokokusfekalis).4.2. Gambaran Klinik Gambaran klinik yang ada yaitu adanye ikterus kolestatk padakolangitis. Gambaran yang klasik yaitu dijumpai pada wanha gemuk,usio lanjut dengan riwayat penyakit: adanya gangguan poncernaan,rasa tidak enak setelah makan makanan berlemak. nyeri padaegigastrium, semua itu disertai dengan gejala tias.pokok (trias Char-cot'sl yahu adanya: nyeri epignstrfum, ikterus, panas dan rasa sakit-s akit. lkterusnya rin gan, tetapi kadang..kadang labih berat. lkterusnya 795

adalah tipe kolestatik dengan pruritus, urine yang gelap dan tinjaa kolis, Obstruksi pada duktus koledokus yang sempurna dan kadarpigmen empedu dalam tinja tidsk menentu. *Pada % lumlah penderita memberikan keluhan rasa nyeri. Sifatnyeri selalu berat, kolik, intermiten dan biasanya berkurang denganpengobatan obat analgetik. Kadang-kadang sifat nyeri tersebutrn€netap, menaiam, barat dan terus bertambah hebat. Letak nyeridimulai dihipokondrium kanan atau epigastdrtm, menialar ke pungr,gung dan skapula kanan. Selalu disertai dengan muntahmunteh.Palpasi pada hipokondrium kanan dan epigastrLm memberikan rasanyeri. Pada pengujian duktus koledokus yang diregangkan, akan tim-bul ksluhan penderita tidak hanya rasa nyeri hebat diepigastrium,*tetapi iuga timbul muntah-muntah. Pada !/r jumlah penderita suhunaik sekitar 38\"C yang kadang-kadang bersifat terus men€rus. Adanya trias Charcot's menunjukkan kolangitb akut. lni ser-in gkali disebabkan karen a adanya koledokol itiasis, tetapi juga dapa tkarena komplikasi striktur trauma dari duktus biliaris, dan hanyasedikit karena obstruksi neoplasma. Pada intervalbeberapa hari sampai beberapa minggu, penderhaakan berkeringat dan menggigil. Pada saat tersebut timbul eksaser-basi dari nyeri, ikterus, vomitus dan pruritus. Sindroma yang timbultersebut disebabkan karens adanya edema pada membran mukosaduktus koledokus. Dengan demikian obstruksi sebagian menjadisompurna. Pada saat iniada s€ptiksmiyang seringkali disababkanoleh bakteri koli. Gambaran klinik yang berat beraneka macam. Keadaan yangpaling gawat ialah kolangitis oostruktiva yang akut. Pada keadaandemikian di samphg tanda-tanda klasik dari kolangitb ialah penderitatampak lemah sekali, syok, dan kesakitan. Adanya cairan yangpurulen menambah kenaikan tekanan di dalam ffaktus biliaris.Septikemi karena bakteri grsm negatif biasanya menyertai syoke ndotoksin,4.3. Pemedkcaan lrboratorlum Tinja biasanya mengandung sterkobilinogen, v*alaupun dalamjumlah sedikit.796

o:)IJJo-u.lzTEdJo E54OeO->P cq()/zt J-*EyA#EtB eHa:i ]FEE;!f; ;ig$gi€E:!€?Hqe, P€ Ez c cg!c! d'.Et5 exFl€E€-95eE*;;zCls=iqitEEoG-F6c E>-r4 tJE >5EE *EgP5s=ri = sLoOXUoE EEiE.O*E.gEa.t -oidjsrrjIIo!t 797

Urine mengandung urobilinogen berlebihan dan bilirubin, bilapenderita mengalami ikterus. Ekskresi indikan dalam urine menaik,sebagai akibat aktivitas bakteri dalam duktus biliar's dan intestin.Bila penderita menunjukkan kenaikan suhu, berarti urine jugamengalami infeksi. Biasanya empedu juga mengandung E.coli. Pada iarah tepi ditemukan lekositosis. Pada pemeriksaan tes faalhatididapatkan gambaran adanya ikterus kolestatk. Serum bilkubinkonjungasi menaik antara 1G30 mg%. Demikian juga terdapatkenaikan alkalifosfatase dalam serum, Bilamana batu juga menyumbat duktus pankreatikus yang utama, maka akan terdapat jugakenaikan dari serum amilase. Perubahan yang terjadi dalam darahialah terdapatnya kenaikan jumlah lekosit, dengan polimorfonukler.Kenaikan tersebut tergantjng pada akut tidaknya penyakh dan dera-Ft beratnya kolangitis LED juga menaik.4.4. Ultrasonografi Kolangkis biasanya disebabkan oleh batu di dalam duktuskoledokus yang menyebabkan obstruksi dan terkena infeksi. Padapemeriksaan USG akan tampak pelebaran duhtus koledokus dan didalamnya terlihat massa padat dengan densitas gema meninggi,diiertai bayangan akustik. Kadang-kadang dapat terlihat gemainternaldi dalarn duktus koledokus tanpa disertai bayangan akustik,menunjukkan adanya pus. Gambaran semacam initidak selah.l dapatterlihat. Sehin ditemrrkan pelebaran duktus koledokus, s€cara USG akantarlihat pula pelebaran duktus hepatikus dan intrahepatikus, sertapembesaran kandung empedu. Gambaran sernacam hi merupakangambaran khas dari sumbatan ekstrahepatal yang disebabkan batudi duktus koledokus. Pada tutnor yang menyebabkan sumbatan,sebin teilihat pelebaran saluran empedu intra dan ekstraheaptal padaupng dari saluran akan terlihat massa padat dengan tepi ireguler tarrpa disertai bayangan akustik. (gb.10-9). Pemeriksaan USG merupakan sarana diagnostik yang tHEkinvasif, mudah dapat dikerjakan setiap saat tanpa efek samping,dapat dikerjakan untuk memeriksa penderha yang berat, maka dapatsegera dilakukan pemeriksaan pada penderita kolangitis yarBmmgkin masih kesakhan. Bahkan USG dapat digunakan sobagai798

pemeriksaan uji selektif (skrening! pada penderita dengan dugaaniktorus obstruksi sebagaimana yang dianjurkan olilh Hoitsma danOtter,4.5. Pemerikraan Gl Pemeriksaan CT dapat dilakukan/dianjurkan karana termasuksarana yang tidak invasif. Yang perlu diperhatikan ialah gambaranobstruksi, yaitu terlihat dilatasi saluran empedu intra, danekstrahepatal serta pembesaran kandung empedu. Tanda-tanda in iseeuai dengan garnabran USG tersebut di atas.4.6. Redlologl Foto polos abdomen jarang dapat membantu diagnosis, hanyakadang-kadang bila ditemukan batu radioopak yang rnungkin sebagaipenyebab kolangitis. Demikian pula kolesistografi peroral danparenteral sulit dapat dilihat kelainan atau bahkan tidak dapat dilihatgambar dari kandung empedu dan salurannya sebagai aklbat proses peradangan. Bila hasil USG memperlihatkan kolestasis ekstrahepatal sebagaiakibat obstruksi, maka dapat dilakukan PTC yang diarahkan secaraUSG\" Pada foto akan umpak jelas pelabaran saluran empedu baikintra maupun ekstrohepatal. Pada ujung duktus koledokus bila tam-pak kekosongan kontras media yang bulat atau oval, maka batusebagai penyebab obstruksii Gambaran demikian biasanya disertaidengan pembesaran kandung empedu yang kemungkinan besarberisi batu. Bila sebagai penyebab obstruksi adalah tumor,- makapads uiung saluran empedu torlihat ireguler atau m€rnperlihatkanstsnosis. Suspek adanya tumor sebagai penyebab obstruksi, yaitubila hasil bilirubin serum melebihi 7mgVo, dan seyogianya langsungdilakukan PTC. Setehh melakukan PTC sebaiknya dilanjutkanpenghisapan {drainage} dengan memasang drain ke dalam saluranempedu TPTCD = percutaneous transhepstic cholangiodralnagel.(9b. 10 - 16). Bilirubin aarum kurang dari 7 mg%, kemungkinan besar disebabkan oleh batu. Demikian pula hasil USG tannpak jelas adanyagambaran batu di saluran empedu, maka seyogianya dilakukan ERC{endoscopic r€trograd cholangiography), yang dkan rnemperlihatkangambaran seperti tersebut di atas. Dongan melakukan ERC, dapat 799