Bab 39. Sistem Urogenital

SISTEM UROGEI{ITALW. MARSTON LINEIIAN, M.D. 39 Pembeda han urologi melibatka n penata laksanaan nalis proksimalis. Medulla renalis merupakan tempatpenyakit traktus urogenitalis pada pria dan traktus piramida renalis, yang mengandung duktus koligenurinarius pada wanita. Sistemurinarius terdiri dari gin- yang masuk ke dalam kalises.jal, ureter, vesika urinaria dan urethra serta melakukanfungsi produksi, transportasi, penyimpanan dan pem- Fungsi primer ginjal dicapai oleh nefron, yang ter-buangan urin. Sistem genitalia pria mencakup testis,epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, prostat diri dari glomerulus, tubulus dan duktus koligentes.dan penis serta fungsi primernya reproduksi. Darah difiltrasi melalui glomerulus ke dalam ruangIANATOM DAN FI SIOLOG II2' 17' 18'20'23 Bowmarq dan kemudian ke dalam tubulus proksimalis,Ginjal dimana 70 persen resorpsi filtrat terjadi. Karena filtrasi berlanjut melalui ansa Henle, maka natrium dan ion Sistern nefron primitif dimulai sebagai pron'n\ror, penyerta diresorpsi. Dalam tubulus distalis, penyesuai-yang memberikan fungsi nefron terdini dan hilang an terjadi dalam pH dan osmolalitas, serta ada meka-pada minggu keempat kehamilan. Setelah degenerasi nisme pasif bagi resorpsi kalsium, fosfat, sulfat inorga-pronefros, trubuli mesonelrrsi berkembang dan mem-berikan fungsi nefron. Pada rninggu kedelapan, tunas nik dan protein. Ginjal memainkan peranan pentingureter tumbuh ke kranial lepas dari duktus mesone-frikus serta nrerangsang perkembanga n metanefroge- dalam regulasi asam-basa, terutama dalamekskresi ionnic cap dan migrasi kranial nantinya. Dari jaringan bidrogen dan produksi bikarbonat. Setelah dukfus koli-metanefrogenik yang sedang naik dan berkembang gentes mengosongkan isinya ke dalam kaliks, makaserta tunas ureter inilah berkembang ginjal, sistem urin berjalan melalui pelvis renalis danureterke dalamkoligen dan urcter. vesika urinaria. Arteria renalis muncul dari aorta dan memasuki ginjal pada hilum, di antara pelvis renalis Ginjal merupakan sepasang organ retroperitoneum dan vena renalis. Cabang pertama arteri renalis yangyang terletak sepanjang batas muskulus psoas di ba- terletak posterior, melayani setengah atas dan tengahwah diafragma dan dekat dengan kolumna vertebralis. dari bagian donal ginjal. Bagian anterior arteri renalisUkuran ginjal rata-rata adalah panjang 11,5 cm, dan dibagi menjadi segmen superior, atas, tengah dan ba- wah. Vena renalis terletak anterior terhadap arteri danberat 150 g, dan dilapisi kapsula fibrosa. Di luar kap- bisa majemuk. Vena rgnalis tambahan sangat pentingsula renalis ada lemak perirenalis dalam jumlah ber- secara klinis, karena bisa menyilang ureter dan me-variasi. Mengelilingi ginjal dan lemak perirenalis serta nyebabkan hidronefrosis atau bisa mengkomplikasimeluas dari diafragma ke bawah ke ureter adalah ja-ringan fasia yang dikenal sebagai fasia Gerota. Ginjal tindakanbedah ginjal. Pada sisi kiri, vena gonad, verte-terdiri dari korteks luar, medulla tengah, kalises dan bralis dan adrenal bennuara ke dalam vena renalis;pelvis. Dalam korteks ada glomeruli dan tubulus re- pada sisi kanan, vena gonad dan vertebralis bermuara langsung ke dalarn vena kava. Ginjal dialiri oleh pem- buluh limfe, yang mengikuti jalannya suplai vaskular. Penarafan ke ginjal terdapat pada pleksus yang ter- letak anterior terhadap aorta, yang melayani ginjal dan ureteratas (Gambar 1). Ginjal terletak di antara vertebra torasika dua belas dan lumbalis kedua, serta dibatasi di medial oleh psoas460

SISTEM UROGENITAL 461 AORTAABDOMINALIS ARTERI MESENTERIKASUPERIOR ARTERI DAN VENARENALIS CAMNGURETER DARI ARTERI RENALIS ARTERIOVARIKA (A, TESTIKULARIS PAOAPRIA) URETER MUSKULUS PSOAS MAYOR ARTERI MESENTERIKA INFERIOR CABANG URETER DARI AORTA CABANGURETEB DARIABTERI OVARIKA DAN ILIAKACOMMUNIS ARTERIILIAKA KOMUNIS ARTERIILIAKA INTERNA ARTERI GLUTEASUP. ARTERI GLUTEAINF. OAN PUOENDA INT. ARTERI REKTALIS MEDIA ARTERI UTERINA ARTERI OATURATORIA ARTERIVAGINALIS ARTEBIVESIKALIS INF DAN CABANG URETER ARTERI VESIKALIS SUP. ARTERI EPIGASTRIKA INF. CABANG URETER DARI ARTERI VESIKALIS SUP. 4$ff-^Gambar 1. Suplai arteri dan hubungan organ lraldus urinairc. (Dai Netter, F.H., dalam Ciba Collection of Medical Illustrations, Volume 6,Summit,NJ., 1953.)

462 BUKUNARBEDAHdan di posterior oleh kuadratus lumborum, di lateral diinsisi dan ada jalan memuaskan ke ginjal, pembuluholeh muskulus abdominalis dan di superior oleh dia- darah renalis, aorta abdominalis dan vena kava. Irsisifragma. Ginjal kanan umumnya 1 sampai 2 cm lebih ini digunakan bila ada lesi adrenal, ginjal yang besarrendah dibandingkan yang kiri. Ginjal kanan dibatasi atau lesi retrcperitoneal lain.di atas oleh lobus hepatis dekster, di medial oleh duo-denum dan vena kava inferior, serta di anterior oleh Ureterfleksura koli dekstra. Ginjal kiri dibatasi di superioroleh limpa dan kauda pankreas, di anterior oleh flek- Ureter merupakan saluran retroperitoneum yangsura koli sinistra dan jejunum, serta di medial oleh menghubungkan ginjal dengan vesika urinaria. Padaaorta desenden. Superior dan medial terhadap tiap gin- awalnya, ureter berjalan rnelalui fasia Gerota dan ke-jal terletak glandula adrenal. mudian menyilang muskulus psoas dan pembuluh da- rah iliaka komunis. Ureter berjalan sepanjang sisi pos- Pendekatan bedah terlazim bagi ginjal adalah pen- terior pelvis, di bawah vas deferen dan memasuki basisdekatan dari samping, pendekatan abdominalis tran- vesika pada trigonum. Suplai darah ke ureter berasalsperitoneal dan pendekatan torakoabdominalis. dari pembuluh darah renalis, gonad, aorta, iliaka ko- munis dan iliaka interna. Pembuluh limfe menyertai Insb i samping adalah pendekatan ekstraperitoneal arteri, serta mengalir ke dalam nodi hipo-gastrika, ilia-dan memberikan jalan yang memuaskan ke parenkim ka dan para-aortika. Persarafan autonom dinding ure-ginjal dan sistem koligente. Dengan pasien dalam po- ter memberikan a ktivitas peristaltik, dimana konstraksi berirama berasal dari pemacu proksimal yang mengen-sisi lateral, tindakan ini dilakukan melalui daerah iga dalikan transpor halus dan efisien bagi urin dari pelvis renalis ke vesika urinaria. Mukosa ureter terdiri darikesepuluh, kesebelas atau kedua belas. Pemilihan iga epitel transisional, yang bersandar pada lamina propriatergantung pada posisi ginjal dan tempat lesi. Pende- fibrosa. Di bawah lamina propria terletak tunika mus- kularis sirkular dan longitudinalis yang berkembangkatan ini lazim digunakan untuk membuang tumor baik dan adventisia.ginjal yang kecil, batu ginjal dan untuk memperbaiki Vesikturinariakelainan dala m ginja I atau sistern kol igentes. Vesika urinaria merupakan organ otot yang ber- Pendekatan qbdominalis digunakan bila jalan dini fungsi sebagai reservoar utama traktus urinarius dan mempunyai kapasitas 350 sampai 450 ml. Ureter me-ke pedikel renalis penting, seperti traum.a atau tumor masuki bagian posteroinferior vesika urinaria padaginjal. Garis tengah vertikal atau insisi subkosta ante- trigonum. Trigonum membentuk basis vesika urinariarior bisa digunakan. Insisi subkosta dibuat dari lineaaksilaris media di anterior, menyilang muskulus rektusdan bisa dilakukan bilateral. lnsisi subkostalis bilateralmemberikan pemaparan yang memuaskan bagi keduaginjal serta suplai vaskular dan kedua glandula adre-nal. Pendekatan torakaabdominalis dilakukan mela luidaerah iga kesembilan, kesepuluh alau kesebelas danmeluas ke bawah untuk mernbelah muskulus oblikuseksternus, oblikus internus dan transversus. Diafragma TrigonumMEKANISMESFINGTER PROKSIMALII/ xOottotut mpvoelsoits<a \ lnterna I I\ lnvolunter /SFINGTER DISTAL (EKSTERNA) Komponeninlrinsik ...... Komponen ekstrinsik (Oloi lurikvolunler)Gamfur 2. Mekanisme sfingter pada urethra pia dan wanita. (Dari Webster, G. D.: Dalam Paulson, D. F. (Ed.): Genitourinary Surgery, NewYorlg C harchi ll Livingstone, 1984.)

SISTEM UROGENITAL 463dari ostium ureter ke dalam serviks vesika urinaria. FosanavikularisAnterior terhadap vesika urinaria terletak spasium Ret-zius, yang mengandung jaringan lemak dan pleksus Gamfur 3. Pembagian urethra pria. (Dari Webster, G.D.: Dalamvenosus serta os pubis pelvis. Posteriorterhadap vesika Paulso4 D.F. (Ed.): Genitourinary Surgery; New York, Churchillurinaria pria terletak vesikula seminalis, vas deferen,ureter dan rektum. Pada wanita, vagina dan uterus Livingstone, 1984.)terletak di antara vesika urinaria dan rektum. branasea, serta mengandung verumontanum (daerah Suplai arteri ke vesika urinaria berasal dari cabang meninggi pada bagian distal basis urethra pars pros-arteri iliaka interna-arteri vesikalis superior, media tatika yang dibentuk oleh masuknya duktus ejakula-dan inferior. Vena dari vesika urinaria mengalir ke torius dan utrikulus, yang merupakan sisa duktusdalam pleksus Santorini di anterior dan pleksus puden- miiller (Gambar 3).dalis di posterior. Drainase limfe bagian ventral vesikaurinaria mengalir ke dalam nodi iliaka eksterna; drai- Prostatnase limfe dari setengah dorsal vesika urinaria menga- Prostat menrpa ka n orga n fibromuskula r ya ng men-lir ke dalam rantai nodi iliaka interna, eksterna dan gelilingi leher vesika dan bagian proksirnal urethrakomunis. Secara histologi vesika urinaria terdiri dari pada pria. Beratnya sekitar 20 gpada pria dewasa danlapisan mukosa epiteliumtransisional, submukosa dari terdiri dari bagian anterior danbagian posterior. Secarajaringan ikat dan elastik; serta lapisan otot detrusor embriologi, prostat berasal dari lima evaginasi epitelyang terdiri dari otot longitudinalis, spiralis dan sirku- urethra posterior. Suplai darah prostat diberikan olehlaris. Persarafan nyeri, suhu, propriosepsi dan motorik arteri vesikalis inferior dan masuk pada sisi postero-ke vesika urinaria diberikan oleh radiks nervi sakralis lateral leher vesika. Drainase vena prostat benifat2,3 dan.4 melalui nervus pelvikus. Persarafansimpatis difus dan bermuara ke dalam pleksus Santorini. Pena- rafan prostat terutama berasal dari simpatis pleksuske vesika urinaria berasal dari T11, T12,Ll danL2 hipogastrikus dan serabut yang berasal dari nervus sakralis ketiga dan keempat melalui pleksus sakralis.melalui nervus hipogastrikus. Ada sfingter interna fi- Drainase, limfe prostat ke nodi limfatisi obturatoria,siologi yang involunter pada serviks vesika urinaria iliaka interna, iliaka eksterna dan presakralis, serlayang terdiri dari otot polos, dan mekanisme sfingter sangat penting dalam mengevaluasi luas penyebaranekstema volunter yang terdiri otot lurik. penyakit dari prostat. Pengendalian berkemih adalah proses rumit yang Fungsi prostat yang normal tergantung pada tes-dikoordinasi oleh pusat berkemih dalam koteks sere-bri, yang dihubungkan ke lengkung refleks pelvis dari tosteron, yang dihasilkan oleh sel Irydig testis dalammedulla spinalis sakralis ke vesika urinaria. Berkemihnormal melibatkan kontnksi serentak muskulus detru- respon terhadap rangsangan oleh hormon luteinisasisor serta relaksasi sfingter interna dan eksterna. Prosespenyakit apa pun yang mempenganrhi pusat berkemih (LlI) dari hipofisis. Testosteron dimetabolisme men-di korteks, traktus spinalis motorik atau sensorik, saraftepi ke vesika urinaria, vesika urinaria sendiri ataumekanisme sfingter, bisa mempunyai efek pada fungsivesika urinaria atau kontinensia (Gambar 2).Urethra Urethra merupakan saluran bagi urin dan produksistem genitalia pria. Urethra pria terbentang sekitar 23cm dari serviks vesika'urinaria ke meatus dan dibagimenjadi ba gian anterior dan posterior. Urethra anterior dibagi menjadi urethra bulbaris,penil dan glandular. Fosa navikularis adalah dilatasidistal kecil dalam urethra glandular. Urethra anteriordikelilingi oleh badan erektil, korpus spongiosum.Glandula bulbourethralis (uga dikenal sebagai glan'dula Covper) terletak pada diafragma urogenitalis danbermuara ke dalamurethra bulbaris. Urethra penil dila-pisi oleh banyak kelenjar kecil, glandula Littre. Urethra posterior terdiri dari urethra pars mem-branasea dan prostatika. Urethra pan prostatika ter-bentang dari vesika urinaria ke urethra pars mem-

4il BUKUNARBEDAHjadi dihidrotestosteron oleh Sct-reduktase di dalam urogenitalis dan benambung dengan fasia Scarpa din- ding abdomen. Penis dan urethra dilayani oleh arteriprostat dan vesikula seminalis. pudenda interna, yang bercabang ke dalam arteri pro- Walaupun prostat dibagi menjadi lima lobus (lobus frrnda dari penis (arteri dorsalis penis) dan arteri bul- bourethralis. Vena dorsalis profunda dari penis ber-posterior, medius, anterior dan dua lateralis), prostatterpisah secara fungsional ke dalam dua struktur ter- jalan di bawah fasia Buck dekat arteri dorsalis danpisah. Jaringan kelenjar periurethra inferior menimbul- mengalir ke dalam vena pudenda interna melalui plek-kan hiperplasia dan bertanggung jawab untuk pem- sus pudendus. Drainase limfe kulit penis mengalir kebesaran jinak prostat yang terlihat pada pria usia lanjut. dalam nodi limfatisi inguinalis superfisialis dan pro-Segmen luarnya merupakan struktur muskuloglandula, fundi, sementara drainase limfe dari glans penis dandari sini muncul keganasan prostat. Secara histologi urethra ke nodi limfatisi iliaka eksterna dan internaprostat terdiri dari jaringan ikat, serabut otot polos dan serta inguinalis profundi. Secara embriologi, urethrakelenjar epitel yang dilapisi oleh sel toraks tinggi dan penis dibentuk oleh fusi lipatan urethra ini dari per-lapisan sel basal gepeng. mukaan ventral tuberkulum genitalis, yang kemudianVesikulaSeminalis memanjang untuk membentuk penis dalam pria yang sedang berkembang. Vesiku la semina lis merupa ka n struktu r berpa sa ng-an yang terletak di bawah trigonum pada basis vesika Skrotumdan tertanam di posterior oleh fasia Denonvilliers, Skrotum adalah ruang ganda dan mengandung tes-yang memisahkannya dari rektum. Vesikula serninalis tis, epididimis dan bagian terminal funikulus sper-memasuki ampulla vas dan membentuk duktus ejaku- matikus. Di bawah kulit skrotum ada fasia Darto yanglatorius, yang memasuki urethra pars prostatika padaverumontanum. Vesikula seminalis mensekresi cairan mengandung serat elastik, jaringan ikat dan otot polos.mukoid kental, yang merupakan sumber fruktosa da- Suplai darah ke skrotum dilakukan oleh arteri pudendalam ejakulat. Tak adanya fruktosa dalam ejakulat me- interna dan oleh cabang pudenda profunda afieri femo-nunjukkan sumbatan atau tak adanya vesikula semi- ralis. Vena skrotalis berjalan bersama arteri pudendanalis. interna dan pudenda profunda serta bermuara ke dalam vena pudenda interna dan safena. Persarafan kulit ke Secara histologi, membrana mukosa vesikula semi- skrotum dari cabang nervus ilioinguinalis dan sperma-nalis bertingkat dan mengandung submukosa dari ja-ringan ikat padat yang ditutup oleh lapisan tipis otot tika eksterna serta drainase limfe ke nodi limfatisiyang berkontraksi selama ejakulasi. Volume ejakulat inguinalis superfisialis dan profundi. Skrotum diben-manusia yang normal berkisar dari 2 sampai 6 ml danterdiri dari dua komponen, spermatozoa dan cairan tuk pada pria oleh fusi benjolan genital yang memben-semen. Cairan semen terutama dibentuk oleh sekresi tuk labia mayora pada wanita.jaringan seks tambahan, yang mencakup epididirnis,vas deferen, ampulla, vesikula seminalis, prostat, glan- Funikulus Spennatikusdula Cowper dan glandula Littre. Cairan semen nle-ngandung kalium, seng, asam sitrat, fruklosa, spemrin Funikulus spermatikus yang menggantung testis,dan fosfatase asam dalam kadar tinggi. adalah struktur yang ditutupi oleh fasia yang mengan- dung arteri dan vena spermatika, pleksus pampinifor-Penis mis, saluram limfe, penarafan autonom ke testis dan muskulus kremaster. Kontraksi muskulus kremaster Badan utama penis terdiri dari tiga badan erektil. mengubah posisi testis untuk regulasi suhu. PentingKorpus spongiosum merupakan struktur ventromedial bahwa suhu testis dipertahankan lebih rendah daripadayang mengelilingi urethra. Dorsal dan lateral terhadap suhu bagian tubuh lainnya untuk spermatogenesiskolpus spongiosum garis tengah, ada dua struktur yang optimum.erektil lain, masing-masing dikenal sebagai korpuskav er nosum (i ama k, korpora kavernosa ). Ma si ng-ma - Testissingbadan erektil ini tertanam terpisah dalarn jaringanfibrosa yang dikenal sebagai tunika albuginea. Struk- Testis merupakan kelenjar berpasangan yang ter-tur ini secara bersama dikelilingi oleh jaringan fibrosa letak dalam skrotum dan ditutupi oleh tunika albugi-yang dikenal sebagai fasia Buck.Di bawah kulit penis nea. Pada kutub atas testis terdapat badan pedun-dan skrotum ada fasia Colles, suatu jaringan fibrosa kulasi kecil, apendiks testis. Tunika vaginalis adalabyang terbentang dari basis kelenjar ini ke diafraglna selubung yang menanam testis dan epididimis. Suplai

SISTEM UROGENITAL 465arteri ke testis diberikan oleh arteri spermatika interna, hadap batu atau tumor ginjal bisa disertai demam atauduktus deferentis dan spermatika eksterna. Vena dari nyeri. Karena banyak kelainan genitourinarius berma-testis dan epididimis membentuk pleksus pampinifor- nifestasi sebagai kelainan dalam berkemih, maka per- tanyaan cermat tentang pola, frekuensi serta sifat danmis dalam funikulus spermatikus, yang kemudian pengenda lian berkemih adalah penting.menjadi vena spermatika interna. Vena spermatika ka- Nyerinan bermua ra ke dalam vena kava ; vena spermati ka ki-ri bermuara ke dalamvena renalis kiri. Drainase kelen- Nyeri dari ginjal biasanya terasa sebagai nyeri tum-jar limfe dari testis ke kelenjar limfe retroperitoneum pul pada panggul atau daerah lumbal, serta biasanya merupakan gambaran lanjut dalam neoplasma yangserta ke mediastinalis dan supraklavikularis. Testis melibatkan ginjal. Jika tumor atau infeksi ginjalnyayang secara histologi terdiri dari sejumlah tubu-lus se- luas dan melibatkan diafragma, maka nyeri dapat dia-miniferus yang mengandung sel spermatogenik dan lihkan ke bahu. Nyeri dari ureter terlazim sekunder terhadap obstruksi akut seperti dari batu atau bekuanSertoli, dengan stroma jaringan ikat mengelilingi yang darah; obstruksi menahun dan hidronefrosis bisa asim- tomatik total. Batu yang menyumbat akut dalam uretermengandung sel-sel Irydig. Gonad tak berdife-ren- atas mungkin menyebabkan nyeri pada panggul atau abdomen, dan karena batu menuruni ureter, maka nyerisiasi mulai berkembang menjadi testis pada sekitar bergerak progresifke arah lipat paha. Nyeri dari vesikaminggu ketujuh kehamilan. Sewaktu duktus mesone- urinaria terlazim karena sistitis atau obstruksi saluranfrikus berkembang, duktus milller beregresi di bawah keluar akut. Bila saluran aliran keluar vesika urinariapengaruh faktor inhibisi miilleri. Duktus mesonefrikus tersumbat akut, maka vesika urinaria berkontraksi da-berdiferensiasi menjadi sistem duktus pria yang mem- lam usaha mengosongkan urin dan bisa menyebabkanbentuk epididimis, vas deferens, vesikula seminalis nyeri. Neoplasma dalam vesika urinaria jarang me-dan duktus ejakulatorius. Testis sectra progresif turun nyebabkan nyeri, sampai berada dalam stadium sangatsampai dalam skrotum pada saat lahir. lanjut.Epididimis Nyeri pada skrotum bisa menunjukkan nyeri alih dari ureter atau bisa karena kelainan epididimis atau Epididymis merupakan duktus yang melingkar- testis. Nyeri skrotum primer bisa karena epididimitis,lingkar, terletak posterolateral terhadap testis dan ter- orkitis atau torsi testis. Tumor testis nekrotik atau tum-diri dari bagianatas, (globus mayor) dan bagian bawah buh cepat bisa nyeri; tetapi kebanyakan tumor testis(globus minor). Globus mayor berhubungan dengan tidak tampil dengan nyeri. Prostatitis kronik dapat me-testis melalui duktus eferen dari testis dan rnerupakan nyebabkan pegal tumpul dalam perineum atau pung-tempat apendiks epididimis. Suplai arteri ke epididy- gung bawah; prostatitis akut umumnya tampil sebagaimis diberikan oleh arteri spermatika interna dan arteri nyeri dalam perineum disertai demam. Kaninomaduktus deferentis. Vena epididimalis mengalir ke da- prostata jarang tampil dengan nyeri sampai cukup lan-lam pleksus pampiniformis. Aliran limfe epididimis ke jut.nodi limfatisi iliaka ekstema dan hipogastrika. Spennaberjalan ke dalam epididimis melalui duktus eferent KelainanBerkemihdari rete testis dan kemudian melalui vas deferen kedalam ampulla. Di samping memberikan jalan untuk Keraguan. Keraguan menunjukkan kesulitan me-spermatozoa, epididimis j uga menyokong pematangan mulai aliran urin. Paling lazim karena obstnrksi salur- an keluar akibat kelainan seperti pembesaran prostatspermatozoa sela ma perja la nan. Kerusa kan epididi mis atau striktura urethra. Tetapi dapatjuga sekunder ter-akibat peradangan atau trauma dapat menyebabkan hadap disfungsi vesika urinaria neurogenik.masalah fertilitas. Kaliber menurun. Pcnurunan kaliber dan paksaanEVALUASI aliran urin merupakan gejala yang lazim menyertai obstruksi saluran keluarvesika urinaria. Bisa sekunder Dalam evaluasi genitourinarius,lT' 20' 23, penting terhadap pembesaran jinak atau ganas prostat, strikturamemastikan apakah pasien telah menjalani pembe- urethra atau proses neoplastik yang melibatkandahan genitourinarius sebelumnya dan riwayat apa pun urethra.dari kelainan kongenital. Gambaran umum dalam Frekuensi. Frekuensi berarti bahwa pasien berke-anamnesis seperti penurunan berat badan, malaise dan mih lebih sering dari biasa. Bisa karena iritasi vesikademam harus dicari karena keganasan genitourinariussamar mula-mula dapat bermanifestasi sebagai penu-runan berat badan atau malaise. Kelainan seperti pros-tatitis, pielonefritis atau hidronefrosis sekunder ter-

466 BUKUNARBEDAHurinaria sekunder terhadap infeksi atau proses ndang sebagai penyebab hematuria dan kemungkinan inilain atau bisa karena vesika urinaria sukar dikosong- perlu disingkirkan.kan, distensi menahun atau tak stabil. Pemeriksaan Fisik U rg e ncy . U r genc y berarti d esaka n abnorma I u ntukberkemih dan umumnya disertai dengan vesika uri- Pemeriksaan fisik menyeluruh adalah bagian ter-naria yang berkontraksi secara tidak tepat. Bisa se- padu dari evaluasi pasien dengan kelainan genitou-kunder terhadap peradangan atau keadaan patologi rinarius. Palpasi di kuadran kanan atau kiri atas danlain yang menyebabkan ketak- stabilan vesika urina ria. panggul bisa membangkitkan nyeri tekan dalam fosa renalis. Pemeriksaan abdomen bisa menunjukkan Nokturia. Nokturia menunjukkan bahwa pasienberkemih dalam jumlah tak biasa selama malam hari massa retroperitoneal atau vesika urinaria yang terdis-dan bisa merupakan tanda vesika urinaria tak stabil, tensi. Palpasi skrotum dilakukan untuk mendeteksi ke- lainan funikulus spermatikus, epididimis atau testis.dimana penghambatan nokturna yang normal bagi sen- Pemeriksaan menyeluruh tiap testis dan epididimissasi berkemih tak lagi ada. Nokturia, frekuensi danurgency merupakan gejala ketak-stabilan vesika harus dilakukan untuk deteksi lesi massa atau kelainanurinaria. ukuran atau lokasi testis. Pada pemeriksaan penis, pre- pusium harus diretraksi dan meatus diinspeksi posi- Disuria. Disuria menunjukkan berkemih yang nye- sinya dan ada tidaknya sekret atau peradangan. Pe-ri dan lazim sekunder terhadap infeksi tnkfus urina- meriksaan prostat mencakup palpasi prostat maupunrius. Radang nonbakteri, batu atau tumor dapat juga pemeriksaan jaringan periprostat dan sfingter rektum.menyebabkan disuria. Nodulus prostat abnormal apa pun yang ditemukan pada pemeriksaan harus dievaluasi lebih lanjut. Vesi- Enuresis. Enuresis merupa kan pengeluara n u ri na kula seminalis normalnya tidak terpalpasi. Tetapi vesi-tak volunter malam hari atau sewaktu tidur. Enuresis kula seminalis yang diinvasi oleh karsinoma prostatnormal sampai umur tertentu, walaupun jika menetap, bisa keras, sedangkan vesikula seminalis yang mera-dapat sekunder terhadap kelainan anatomi kongenital dang biasanya nodular.atau disfungsi neurologi. Evaluasi RadiograJi Poliuria. Poliuria merupakan berkemih dalam vo-lume urin yang besar dan berlebihan. [-azim sekunder Foro Por.osterhadap kelainan ginjal primerseperti kelainan dalamrnekanisme pemekatkan urin. Foto polos memperlihatkan kelainan tulang, kalsi- fikasi dan densitas gas atau lemak yang abnormal. Kal- Inkontinensia. Pasien inkontinensia merupakan sifikasi pada foto polos bisa menunjukkan adanya batupasien yang tak mampu mencegah pengeluaran urina traktus urinarius atau bisa menunjukkan kalsifikasiinvolunter. Inkontinensia stres menunjukkan kebo- dalam substarsi glandula adrenal, ginjal, sistem koli-coran urin akibat genk badan akibat batuk, benin dan gentes, vesika urinaria atau kelenjar limfe yang berde-mengejan lain. Inkontinensia desa kan menunjukkan katan. Batu vesika urinaria juga dapat meniru batu gin-kebocoran urin disertai desakan berkemih yang tak jal pada foto polos, dan pielogram intravena sering di-dapat dikendalikan dan biasanya tanda vesika urinaria perluka n u ntu k mengga mba rka n lokasi tepat opasitas.tak stabil. Ptelocnau lNrneveNe Piuria. Piuria menunjukkan adanya leukosit dalamurin dan sering menyertai infeksi traktus urinarius. Pielogram intravena merupakan pemeriksaan ra- diologi, dimana diambil foto berturutan sewaktu ginjal Pneumaturia. Pneutnaturia berarti pengeluaran memekatkan dan mengekskrsi zat kontras yang disun-gas dalam urin. Dapat sekunder terhadap infeksi oleh tikkan intravena. Penelitian ini memberikan informasiorganisme pembentuk gas dalam sistem genitouri- anatomi tentang parenkim ginjal, pelvis, ureter dannarius, walaupun paling lazim menunjukkan adanya vesika urinaria, serta dapat memberikan informasi ten- tang fungsi ginjal (Gaurbar 4). Fase awal (dimana zatfistula uri narius-usus. bersirkulasi ke ginjal) dikenal sebagai fase nefrogram. Kela ina n parenkim gi nja l seperti glomerulonefritis da n Hematuria. Hematuria adalah istilah yang diguna- pielonefritis sering rnenirnbulkan fase nefrogram ab-kan untuk mengartikan adanya darah dalam urin. De- normal pada pielogram intravena, dan kelainan reno-ngan heuraturia hebat, darah ada di dalarn urin yangterlihat secara makroskopis; dengan hen'raturia mikros-kopik, adanya eritrosit dideteksi dengan tuenggunakanmikroskop. Dalam kasus hematuria mikroskopik ataumakroskopik yang tak dapat dijelaskan, diperlukanpemeriksaan menyeluruh. Pasien yang menerima zatkemoterapi atau antikoagulan dapat juga menderitatumor vesik,r urinaria, tumor ginjal atau kelainan lain

SISTEM UROGENITAL Gambar 4. Folo polos ilari pielogram intraveru (kii) memperlihatknn bagan gin- jal, boyangan psoas tlan slrulAur tulang. Film yang dibuat 5 mait setelah sun- tikan kontras (l<anan) mem- perlihatkan bagan ginjal, sistem koligenla dan ureter atas.vaskular seperti stenosis arteri renalis, bisa juga di- sistem koligentes duplikasi bisa dikenali. Akhirnyadeteksi. fase sistogram harus diperiksa untuk mengetahui ada- Setelah fase nefrogram dari pielogram intravena, nya trabekulasi vesika urinaria (hipertrofi dinding ototsistem koligentes divisualisasi sewaktu zat kontras vesika urinaria) atau divertikula (pembentukan kan-diekskresikan. Bagian pemeriksaan ini bisa menunjuk- tong ke luar yang abnormal dari dinding vesika uri-kan cacat pengisian seperti yang bisa disebabkan oleh naia). Zat kontras intravena dapat tolsik bagi ginjal,batu atau tumor dalam pelvis renalis. Kelainan konge- terutama bila ginjal terlibat proses penyakit sepertinital seperti stenosis sambungan ureteropelvik atau diabetes atau mielorna multipel. Sehingga indikasiGamfur 5.Sistouretrogram bakzmihpada gambar kiri memperlihatkan gambaian oblikpemeriksaan konlras vesika urinaria dan urethrayangnormal. Ilretrogram retrograd ili kanan dilafukan paila pasien dengan strildura bulbaris, ilan memperlihatkan striklura dan reflul<s ilalamglandulaCowper.

468 BUKUNARBEDATIuntuk melakukan pemeriksaan harus selalu jelas, dan CT lazim digunakan untuk evaluasi prabedah dan pe-hidrasi yang baik sebelurn pemeriksaan harus dipas- nentuan stadium pasien kaninoma testis dan ginjaltikan pada pasien yang berisiko khusus. serta untuk pengamatan setelah terapi. Sidik CT dapat juga digunakan dalam evaluasi lesi prostat dan vesikaSsrocneu urinaria, tetapi teknik ini belum digunakan secara luas. Sistogram dilakukan dengan menempatkan kateter Anrenrocnendalam vesika urinaria, dan kemudian vesika urinariadiisi dengan media kontras. Sistogram memberikan in- Arteriogram renalis merupakan cara standar untukformasi tentang anatomi vesika urinaria dan ada atau mengevaluasi lesi massa parenkim ginjal; tepat untuktidaknya massa vesika urinaria, divertikula atau re- menentukan suplai aneri bagi lesi ginjal dan dari ba-fluks ureterovesika. gian lain ginjal. Juga digunakan untuk mendapatkan penentuan sifat anatomi yang tepat dari lesi arteri re-Prelocneu Rernocnao nalis. Zat kontras disuntikkan ke dalam kateter yang di- G INJA L2, t6, 17, t7 a, 22, 24, 25tempatkan secara endoskopi di dalam ureter. Tindakanini sangat bermanfaat dalam menggambarkan anatomi Anomalisaluran atas, bila pielogram intravena tidak memberi-kan informasi anatomi yang cukup, bila ginjal tidak Agenesis ginjal, sama sekali tak ada ginjal, dapatberfungsi atau bila tak mungkin melakukan pielogram unilateral atau bilateral. Agenesis unilateral biasanyaintravena, karena insufisiensi ginjal, obstruksi atau disertai oleh hipertrofi kompensasi pada ginjal kontra-alergi zat kontras. lateral.Unnrnocnau RernocRen Pada aplasia ginjal, jaingan nefrogenik ada, tetapi Uretrografi retrograd dilakukan dengan menyun- gagal berkembang. Umumnya karena rangsangan taktikkan media kontras ke dalam urethra dan mendapat- adekuat dari metanefros, tunas ureter berkualitas burukkan foto lateral urethra. Tes ini memberikan informasi atau vaskularitas tak adekuat dari blastema metane-tentang luas dan lokasi striktura, divertikula, batu atau frogenik.penyakit neoplastik (Gambar 5). Pada hipoplasia ginjal, ginjal normal, tetapi kecilU lrnesor.rocnerl dan biasanya ada ureter dan trigonum yang kurang berkembang. Ginjal hipoplastik umumnya tak mampu Ultrasonografi (tinda kan noni nvasi f ya ng terga n- mengalami hipertrofi, jika ginjal sisi lain rusak atau disingkirkan.tung pada perbedaan dalam ekogenisitas jaringan)telah digunakan secara luas dalam evaluasi kelainan Ginjal yang tidak dalam posisi normalnya disebutgenitourina rius. Ultrasonogra fi gi nj a I sa nga t berma n- ginjal ektopik Ginjal ektopik biasanya malrotasi danfaat dalam membedakan lesi kistik dari neoplastik dan bahkan bisa pada sisi yang sama dengan ginjal lain,bisa juga bermanfaat dalam deteksi hidronefrosis. Ul- ya ng da I a m kasus i ni disebut ekt op i a ginj al meny ilan g.trasonografi skrotum sangat tepat dalam membedakan Ginjal ektopik akibat menetapnya vaskularitas embrio-lesi pada epididimis dari lesi pada testis, dan dalam nik dini, mencegah naiknya ginjal yang normal selamamendeteksi massa di dalam testis. Belakangan ini ul- perkembangan. Ektopia sederhana ditemukan dalam 1tnsonografi transrektum telah digunakan untuk detek- dari 800 pasien dan tiga kali lebih lazim di kiri. Dela-si tumor prostat, dan ultrasonografi transabdomen dan pan puluh lima penen pada ektopia ginjal menyilang,trarsurethra saat ini sedang dievaluasi untuk penen- juga akan ada fusi dengan ginjal lain. Jenis anomalituan stadium tumor vesika urinaria. fusi terlazim adalah ginjal sepatu lzda, dimana kutub bawah ginjal berfusi. Ginjal sepatu kuda bisa asimto-To*rocnerr Kollpurdnrsesr matik atau mungkin ada obstruksi pelvis renalis dan pembentukanbatu. Sidik tomografi komputerisasi (CT) telah menjadibagian teqpadu evaluasi urologi dari banyak kelainan KelainanGinjalgenitourinarius. Sidik CT sangat tepat dalam membe-dakan massa ginjal kistik dari yang padat, serta dalam Rentang kelainan ginjal yang luas dapat dideteksisejumlah kasus telah menggantikan arteriogram. Sidik dengan teknik diagnostik yang tenedia saat ini, seperti

SISTEM UROGENITAL 469pielogram intravena, ultrasonografi atau sidik CT. Se- PBrvexn Ksrrx Mnoulnring sulit membedakan pada permulaannya lesi jinakdari yang ganas. Daftar sebagian dari kelainan yang Penyakit kistik medulla dapat terjadi sendiri ataudapat ditemukan mencakup kista ginjal, ginjal polikis- merupakan bagian dari kelainan autosom dominan.tik, disgenesis ginjal, penyakit kistik medulla, adeno- Penyakit kistik medulla jarang memerlukanpenatalak-ma ginjal, angiomiolipoma, pielonefritis xantogranu- sanaan bedah, dan walaupun batu ginjal kecil bisa ter-lomatosa, abses ginjal atau perinefrik dan hipernefro- bentuk, namun kelainan ini sesuai dengan masa hidupma. Fada anak-anak, perbedaan lesi massa ginjal men- yang normal.cakup ginjal multikistik, hidronefrosis, trombosis venarenalis, tumorWilms dan nefroma kistik multilokular. GrN.rnl MulrrxsrrxKrsre GIN.nr. SeonnneNe Ginjal multikistik merupakan anomali perkem- Kista ginjal merupakan lesi yang terutama terlihat bangan nonherediter, dimana terdapat sepuluh sampaipada dewasa; ukurannya bervariasi, bisa multipel ataubilateral. Pemeriksaan ultrasonografi ginjal atau sidik 20 kista ginjal dengan ukuran bervariasi yang tidakCT abdomen sering dapat mernbedakan kista ginjal berhubungan dengan sistem koligentes. Biasanya ter-jinak dari lesi neoplastik, walaupun arteriogram mung- dapat pelvis renalis yang kecil. Kelainan ini khas tam-kin diperlukan. Jika kita tidak yakin bahwa kelainan pil sebagai massa unilateral dalam neonatus dan di-tersebut jinak, maka pungsi kista ditambah sistogram dia gnosis dengan ultrasonografi.ginjal (foto sinar-x dari kista yang terisi kontras) bisadilakukan. Cairan kista diperiksa bagi adanya darah Oastnuxsr SeMsur.rceN UnetenopeluxdarVatau sitologi abnonnal. Pada kasus yang meragu-kan, eksplorasi ginjal dengan inspeksi visual pada lesi Obstruksi sambungan ureteropelvik idiopatikmen-dan pembuangan dinding kista untuk analisis histologi, j adi sebab terlazi n hidronefrosis kongenital. Pielografimungkin merupakan safu-satunya cara untuk membuat intravena secara khas memperlihatkan fungsi yang ter-diagnosis definitif. tunda dan dilatasi sistem kalises. Pielografi retrograd sering akan memperlihatkan irsersi ureter yang tinggiPnrwexlr Grn.lel Poltxsrlx secara abnonnal pada pelvis renalis. Pieloplasti dilaku- Penyakit ginjal polikistik dewasa adalah penyakit kan untuk memperbaiki sambungan ureteropelvikautosom dominan, dimana terdapat kista majemuk de-ngan ukuran bervariasi di dalam medulla dan korteks stenotik dan untuk mereseksi bagian pelvis yang ber-renalis. Pada umumnya bermanifestasi sendiri dalam lebihan.dasawarsa ketiga atau keempat, tetapi biasanya fungsiginjal normal sampai akhir kehidupan, dimana mung- PreloNernrrrs XeNrocReruuloMATosA kin dibutuhkan dialisis atau transplantasi ginjal. Pasien ini biasanya mempunyai kista dalarn daerah lain seper- Pielonefritis xa ntogra nulornatosa merupaka4 lesiti hati, dan sampai 1.5 persen menderita aneurisma se- ginjal yang tak lazim, yang unumnya terlihat menyer- rebri. Penyakit ginjal polikistik infantil merupakan pe- tai diabetes melitus, batu ginjal menahun atau obstruk- nyakit autosom resesifyang tampil khas sebagai massa si. Pielografi sering menunjukkan ginjal yang tak ber-pada panggul bilateral dengan kista medulla dan kor- fungsi disertai batu, pionefrosis atau abses ginjal. Te- teks renalis majemuk. Diagnosis dapat ditegakkan de- rapi standar untuk lesi ini ada la h nefrektorni. ngan ultrasonografi atau'denga n pielogra m intravena. A.BsES PpntNeRntr Attclottrot lpoue Abses perinefrik bisa akibat pielonefritis atau aki- Angiomiolipoma adalah tumor ginjal jinak yang bat ruptura abses ginjal, atau dapat sekunder terhadap sering dikelirukan dengan lesi ganas. Secara histologi, penyebaran hematogen infeksi dari bagian tubuh lain. tumor ini mengandung unsur vaslatlar dan otot serta Abses perinefrik sering terlihat pada pasien dengan infeksi traktus urinarius menahun atau diabetes meli-sel-sel lemak. Tumor ini .umumnya dianggap jinak, tus. Pasien lazim tampil dengan demam, nyeri abdo- men atau panggul, dan nyeri tekan pada panggul. Arte- walaupun metastasis ke kelenjar limfe regional telab riograrn biasanya tidak bermanfaat, tetapi ultrasono- didokumentasi. Terapi standar untuk angiomiolipoma grafi dapat sangat bermanfaat dalam menentukan diag- adalah nefrektomi. nosis. Terapi sering hanya terdiri dari insisi dan d rai nase, wa laupun ka da ng-kadang diperluka n nefrek- tomi.

470 BUKUNARBEDAHLDsr GeNAs kelenjar limfe) 30 sampai 50 persen, dan dengan Sta- dium IV (tumor metastatik) 0 sampai 10 penen. Keter- Sejak nefrektomi pertama direncanakan untuk kar- libatan vena renalis tidak mempunyai dampak negatif bermakna atas kelangsungan hidup, tetapi kelenjarsinoma ginjal dilakukan oleh Grawitz pada tahun limfe atau keterlibatan organ berdekatan lainnya diser-1883, lcnrsinoma ginjal secara kontinyu merupakan tai dengan penurunanjelas kelangsungan hidup.masalah sulit untuk klinikus. Tumor ini (yang diang-gap berasal dalam tubulus renalis proksimalis) timbul Pielogra m i ntravena seora ng pasien hipernefroma biasanya memperlihatkan lesi massa dan mungkin adadalam 15.000 pasien di Amerika Serikat tiap tahun dan perenggangan kalises atau pergeseran ginjal. Tomo-bertanggung jawab untuk 6000 kematian tiap tahun. grafi komputerisasi pada ginjal sering akan menunjuk-Kaninoma ginjal terutama merupakan penyakit orang kan lesi massa (Gambar 6) dengan deruitas serupadewasa, walaupun telah dilaporkan pada pasien usia 6 dengan parenkim ginjal, tetapi hanya mengambil se-bulan. Penyakit ini sering tampil dalam stadium lanjut jumlah kecil media kontras ginjal. Arteriografi khassebagai hasil fakta bahwa ginjal terletak dalam retro- memperlihatkan neovaskularitas dan pengumpulan zatperitoneum, dan keganasan bisa berlanjut tanpa ter- kontras di dala m tumor. Vena kavagram inferior biasa- nya dilakukan bersama arteriogram dan memberikandeteksi. Ada rasio pria : wanita 2 : l, yang dianggap informasi tentang keterlibatan vena kava.akibat pemaparan lebih besar terhadap toksin ling- Terapi standar untuk karsinoma ginjal lokalisatakungan di antara pria. Walaupun etiologi karsinotna adalah nefrektomi radikal, yang merupakan pem-ginjal pada manusia belum ditentukan dengan jelas, buangan ginjal ditambah fasia Gerota. Tak ada bulilinamun ada hubungan dengan merokok sigaret dan pi- meyakinkan yang menyokong penggunaan rutin limfa-pa. Pada hamster dewasa, yang diterapi dengan dietil- denektomi regional dengan nefrektomi radikal, walau-stilbestrol (DES), ditemukan perkembangan tumor pun kebanyakan ahli bedah membuang kelenjar yangginjal, tetapi tak ada mekanisme hormonal untuk tu- mencurigakan pada waktu nefrektomi. Untuk pasienmorigenesis yang telah dikenal pada manusia. Kar- yang tumornya muncul dalam ginjal soliter, maka ne-sinoma ginjal telah ditemukan berhubungan dengan frektomi sebagian bisa digunakan dalam kasus terten-penyakit von Hippel-Lindau dan penyakit ginjal poli- tu. Insisi transabdomen, panggul atau torakoaMomi-kistik. Secan histologi tumor ini sering terdiri dari sel nalis dapat digunakan untukpernbuangan tumor ginjal,bening atau granular yang tersusun dalam pola tubular, yang tergantung pada ukuran dan lokasi tumor. Pen-papileratau padat. Perdarahan, nekrosis dan kalsifikasi ting agar ahli bedah memilih pendekatan yang akanlazim ditemukan, terutama dalam tumor yang besar. memungkinkan pembuangan tumor yang aman semen- Gejala terlazim menyertai hipernefroma adalah he- tara mempertahankan kendali penyediaan vaskular.maturia, yang timbul dalam dua pertiga pasien dan se- Trombus tumor dalam vena kava sering dapat berhasilring tanpa nyeri. Trias klasik nyeri, hematuria dan dibuang dengan akibat morbiditas yang rendah. Jikamassa pada panggul biasanya hanya ditempkan dalam vena kava diinvasi tuor, maka reseksi bagianvena kavakasus lanjut. Pasien bisa hanya mengeluh nyeri tumpul mungkin diperlukan.atau demam. Adanya ginjal nonfungsional pada pielo-gram intravena pada pasien dengan nyeri panggul dan Kemoterapi sistemik untuk terapi kaninoma ginjaldemam, harus dianggap kaninoma sampai terbukti ti- metastatik telah berhasil tetapi terbatas. Angka respondak. Empat pe$en hipernefroma disertai dengan eri- untuk paduan kemoterapi berbeda L5 sampai 35 pe6entrositosis, walaupun pasien bisa tampil dengan anemia dan kelangsungan hidup jangka lama tak lazim. Tumor ini sering radioresisten dan pada waktu ini radioterapijika penyakit sudah lanjut. Hiperkalsemia telah dite- digunakan sebagai terapi cadangan untuk penyakitmukan pada pasien hipernefrorna metastatik dan di- yang menetap setelah nefrektomi atau untuk metastasisanggap sekunder terhadap produksi faktor seperti hor- tulang simtomalik.mon paratiroid yang rnerangsang resorpsi tulang. Dis- Pendekatan baru bagi terapi kanker telah dikem-funpi hati lanpa metastasis hati dapat disertai dengan bangkan, berda sa rka n pemi nda han pengangkatan sel pembunuh yang diaktivasi oleh limfokin autolog danhipernefroma dan sembuh setelah tumor disingkirka n. Perjalanan klinis pasien kaninoma ginjal dapat sa- interleukin-2 rekombinan. Terapi ini tampak berhu-ngat bervariasi. Penyakit ini mungkin tidak progresif bunga n dengan regresi obyektif sejumlah jenis kanker berbeda (yang mencakup kaninoma ginjal), dan ujiuntuk bertahun-tahun dan ada beberapa kasus regresi coba klinis saat ini sedang dilakukan untuk mengeva-spontan yang dilaporkan. Tetapi kebanyakan pasienpenyakit metastatik mengalami perjalanan nenurun luasi kemanjurannya.progresif. Kelangsunga n hidup umumnya terganfungpada luas penyakit pada waktu presentasi. Kelang- Metastatik tumor ke ginjal timbul dua kali lebihsungan hidup 5 tahununtuk pasien yang tampil dengan banyak daripada neoplasma ginjal primer; cendentngkaninoma ginjal Stadium I (tqmor terbatas di dalam bilateral dan jarang dibuang dengan pembedahan. Tu-kapsul ginjal) 70 persen, dengan Stadium II (invasi mor yang sering bermetastasis ke ginjal meliputi tumorlemak perirenal) 50 sampai 60 penen, dengan StadiumIII (penyebaran lokal ke vena renalis, vena kava atau

SISTEM UROGENITAUS 471Gambar 6. Pada pielogram intravena (kiri atas) adalai massa ginjal kiri, yang terlihat mendeviasi ureterdengan pielogram retrograd (karcn atas). Pada sidikCT (kiri bawah), lesi massa terlihat ginjal kii; padaarteriogram (lanan bawah), terlihat gambaran klasikhipernefroma.

472 BUKUNARBEDAHparu, payudara dan lambung. Juga tak jarang tumor renin vena renalis tepi dan selektif, tes fungsi ginjalbermetastasis dari satu ginjal ke ginjal lainnya. dan tes penghambat angiotensin farmakologi diguna- kan untuk menentukan apakah hipertensi disebabkanTut*,ton WIr.us oleh lesi ginjal spesifik. Tumor Wilms atal nefroblastoma merupakan Bila telah ditetapkan bahwa hipenensi diakibatkan oleh lesi arteria renalis, maka sejumlah pilihan bedahmassa padat terlazim yang ditemukan pada anak. In- tersedia. Endarterektomi arteria renalis, dipintas de-siden puncak terjadi selama tahun kedua kehidupan ngan graft sintetik atau bagian vena.safena, pintas sple-dan 75 persen ada sebelum usia 5 lahun. Pasien ini norenalis dan angioplasti bercak termasuk tindakantampil dengan hipertensi, nyeri abdomen atau hema- bedah yang digunakan. Teknik angioplasti balontrars-turia masif dan dalam 60 persen ada massa yang dapat luminal perkutis yang dikembangkan belakangan inidipalpasi. Sifat histologi mencakup unsur sel gelen- telah digunakan secara luas dan bisa menjadi terapidong serta komponen epitel, otot polos dan nngka terpilih untuk kasus stenosis arteria renalis tak ber-yang berdiferensiasi buruk. Kombinasi penggunaan komplikasi. Pemilihan tindakan bedah tergantung pa-pembedahan, terapi radiasi dan kemoterapi sangat me- da luas dan lokasi lesi serta pilihan ahli bedah.ningkatkan angka kelangsungan hidup dalam anakdengantumorWilms. B atu Traldus U ri nariuJ' 20 Batu di dalam traktus genitourinarius dapat diaki-Ke I a i na n R e no, a skula r8' ro' 23 batkan oleh beberapa penyebab. Pembentukan batu Lima sampai L5 persen populasi hipenensi di Ame- bisa sekunder terhadap suatu kelainan metabolik pri-rika Serikat menderita penyakit renovaskular. Dengan mer atau karena obstruksi yang menyebabkan stasispeningkatan pemahaman sumbu renin-angiotensin dan dan infeksi urinarius, atau dapat idiopatik. Batu traktusperbaikan teknik medis, bedah dan radiografi, maka urinarius biasanya terdiri dari kalsium oksalat, kalsiumada kemajuan besar dalam diagnosis dan terapi penya- oksalat ditambah hidroksiapatit atau magnesium amo-kit ini. nium fosfat (struvit). Batu asam urat atau sistinjarang diternukan. Bila batu traktus urinarius terbentuk ber- Ateroskleros is dan displ as i a ftbrosa befla nggung ulang kali, maka evaluasi metabolik diindikasikan.jawab untuk sekitar 90 persen lesi arteria renalis. Lesi Cambar 7. Batu landuk rusa (staghorn) bilaleral yang baar,aterosklerotik cenderung timbul dalarn sepertiga prok- menggambarkan secara lengkap sistem kalises dan pelvis tiap ginjal.simal arteria renalis, benifat bilateral dalarn sekitarsepertiga pasien dan lebih sering rnernpengaruhi priadibandingkan wanita. Displasia fibrosa lebih seringtimbul dalam bentuk lesi panjang daripada lesi maje-muk dan bilateral. Irbih sering mengenai wanita di-bandingkan pria dengan rasio 4 : 1. Renin yang me-ma inka n pera nan dalam pernula ia n hipertensi renovas-kular, merupakan enzim proteolitik yang disekresioleh ginjal dari aparatus jukstaglomerulus. Reninbekerja pada substrat renin untuk membentuk angio-tensin I. Angiotensin I dimetabolisir oleh enzim peng-konversi dalam paru dan ginjal menjadi angiotensin II,suafu vasokonstriktor kuat yang merangsang sekresialdosteron. Sejurnlah tes diagnostik dan pcmcriksaan anatomidigunakan dalam menilai pasien hipcrtensi renovas-kular yang dicurigai. Pielogram intravena cepat, mcm-berikan informasi tentang perfusi, fungsi ginjal danukuran ginjal relatif, tetapi pielogram saja lak dapatdia ndalka n untuk menyi ngki rka n dia gnosis hipertensirenovaskular. Renogranr radioaktif nrerupakan suatutcs noninvasif yang bennanfaat, bcrsama dcngan pie-logram inlravena bisa mengidentifikasi pasicn yangakan nremperoleh manfaat evaluasi lebih canggih.Arteriografi renalis mcrupakan metode paling tcpatuntuk lokalisasi anatonri lesi arteria renalis. Penentuan

SISTEM UROGENITALIS 473Juga penting mengenal apakah ada predisposisi yang tuan litotriptor ultrasonik tanpa kebutuhan untuk tin- dakan bedah terbuka. Inovasi lainnya belakangan inimungkin menyebabkan pembentukan batu seperti telah memperkenalkan terapi nonbedah bagi batu gin-riwayat gout, infeksi traktus urinarius, imobilisasi, jal dengan litotripsi gelombang syo& ekstrakorporal.trauma akhir-akhir ini, penyakit usus atau tulang, hi- Dengan metode ini seorang pasien di bawah anestesi ditempatkan dalam bak air dan di bawah kendali ra-pertiroidisme, hiperpa ratiroidisme atau kega nasa n. Pe- diografi, gelombang syok tenaga rendah diberikan, yang memecah batu menjadi fragmen kecil, yang ke-nilaian awal laboratorium mencakup penentuan elek- luar spontan. Saatrini, indikasi untuk litotripsi gelom-trolit serum, kalsium, asam urat dan fosfor maupun bang syok ekstrakorporal sangat diperluas, dan tek-ekskresi oksalat, asam urat dan kalsium urin 24 iam. nologi ini mungkin akan menggantikan hampir seluruhJika pasien ditemukan menderita hiperkalsiuria, maka pembuangan beda h terhadap batu traktus urinarius.tes beban kalsium bisa digunakan untuk membedakanhiperkalsiuria absorptif, resorptif atau bocor ginjal Tumor Pelvis Renalis dan Ureterprimer. Tumor dapat timbul dalam sistem koligentes ginjal, Batu tnktus urinarius dapat timbul dalam pelvis pieeblvaigsaai takueaudraeatenr,i\"moe\"onayeirrit.a1i 2-t'u2^m3'o2-5r,.veAsdik^a urinaria ataurenalis, dalam ureter, dalam vesika urinaria atau dalam iejumlah ka-urethra. Dengan memasukkan litotripsi ultrasonik per-kutis, ureteroskopi, litotripsi ultrasonik ureteroskopi tegori pasien yang beresiko tinggi untuk neoplasmadan litotripsi gelombang syok ektrakorporal, maka in-dikasi untuk pembuangan bedah terbuka bagi batu te- saluran kemih atas. Nefropati Balkan adalah penyakitlah berubah. Batu yang ada dalam pelvis renalis bisadisingkirkan dengan pielolitotomi. Jika batu dalam dengan etiologi yang kabur disertai dengan tingginyapelvis mengisi seluruh sistem koligentes, dikenal seba-gai batu tandak rusa (staghonr) (Gambar 7); metode angka turnor pelvis renalis dan ureter. Penyalahgunaanstandar pembuangan meliputi nefrol itotomi a natrofi k,yang dilakukan melalui insisi yang diperluas melalui fenasetin (suatu turunan anilin) telah dilaporkan ber-sisi lateral parenkim ginjal. Batu yang berasal dariginjal dan berjalan menuruni ureter, paling mungkin hubungan dengan nekrosis papiler, obstruksi dan in-tenangkut pada satu dari tiga lokasi: pada sambunganureteropelvik, pada titik ureter menyilang pembuluh feksi serta angka yang sangat tinggi bagi kanker vesikadarah iliaka atau pada sambungan ureterovesika. Dela-pan puluh persen batu yang mencapai ureter berjalan urinaria dan pelvis renalis dalam pasien ini.spontan. Batu kecil yang tersangkut dalam sepertigabawah ureter sering bisa disingkirkan secara endosko- Dalam 75 persen pasien tumor pelvis renalis, tim-pi. Batu yang berukuran lebih dari 1 cm, biasanya akan bul hematuria. Tumor ini biasanya muncul dalamkehi-tersangkut lebih tinggi dan perlu dibuang dengan pem- dupan lanjut, cenderung tak nyeri dan sering meru-bedahan. Batu ureter yang terlalu besar atau terlalu pakan karsinoma sel transisional. Pemeriksaan fisiktinggi untuk dibuang dengan ekstraksi keranjang bisa biasanya normal sampai tahap perjalanan pernyakitdisingkirkan dengan irsisi pada panggul atau abdomen yang sudah lanjut. Tumor ini bisa menginvasi lokal kebawah. Batu vesika primer jarang terjadi di AmerikaSerikat, tetapi sering di Timur Tengah dan Afrika. Di dalam kelenjar atau organ berdekatan atau bermetas-Amerika Serikat, batu vesika biasanya sekunder terha-dap obstruksi saluran keluar vesika urinaria dengan tasis ke hati, paru atau otak. Pielogram intravena bisainfeksi urin sisa. Batu vesika yang kecil sering dapat menggambarkan cacat pengisian dalam sistem koli-disingkirkan transurethra, telapi batu yang lebih besar gentes, walaupun batu radiolusen atau bekuan darah dapat dikelirukan dengan tumor. Tumor dalam uretermengha ruskan pendekata n transves ika. secara klasik menyebabkan dilatasi ureter di bawah Belakangan ini, sejumlah teknik telah diperkenal-kan, telah memperbaharu penatalaksanaan bedah uro- lesi yang meluas. Mungkin juga ada hidroureter di ataslitiasis. Dalam satu teknik, knteter nefrostomi kecil tumor, jika obstruksi lengkap. Suatu pielogram retro-ditempatkan dalam ginjal perkutis dengan bantuanbimbingan fl uoroskopi. Nefrostomi perkutis luelnung- grad sering bermanfaat dalam menggambarkan kelai-kinkan pembuangan endourologi bagi batu kecil de- nan, dan sitologi urin serta biopsi sikat harus dida-ngan foneps pemegang tanpa kebutuhan pendekatan patkan. Penting (sewaktu lesi massa ginjal dievaluasi)bedah standar. Litotripsi ultrasonik endoskopi atauperkutis menyebabkan batu ginjal atau ureter pecah untuk mempertirnbangkan kernungkinan neoplasmamenjadi granula halus, yang kemudian dievakuasi de-ngan pengisapan. Sehingga batu traktus urinarius bisa yang berasal dari sistem koligentes.diekstraksi perkutis atau secara endoskopi dengan ban- Terapi standar untuk tumor derajat tinggi dalam pelvis renalis atau ureter adalah nefroureterektomi to- tal dengan pembuangan bagian kecil vesika urinaria. Ureter distal dan bagian vesika urinaria disingkirkan karena ada angka kekambuhan yang tinggi dalam tunggul ureter, bila tidak dibuang. Pada pasien tertentu baik dengan tumor terlokalisir derajat rendah pada ureter atau pelvis renalis, maka reseksi segmental bisa dilakukan.

474 BUKUNARBEDAHVESIKAURINARIA yang bekerja di pabrik zat warna, perawat, penjahit, penata rambut, buruh kulit, buruh ban dan perokokAnomali Vesitrn Urtnaria dsn U rete rr7'2o sigaret. Resiko karsinoma vesika urinaria meningkat Ureter yang memasuki vesika urinaria pada daerah dalam daerah industrialisasi tinggi; pria yang tinggal diselain trigonum disebut ektopik. Ureter bisa masuk di masyarakat urban mempunyai resiko timbulnya kar-dimanapun, di vesika urinaria, serviks vesika, urethra sinoma vesika urinaria 50 sampai T5pcnenlebihbesarpars prostatika, vesikula seminalis atau vas deferen. dibandingkan pria pada daerah pedesaan. Ada sejum-Pada wanita, ureter bisa masuk ke vagina, seniks, ute- lah penelitian menggambarkan hubungan antara peng-rus atau rektum. Delapan puluh penen ureter ektopik ganti gula dan kanker vesika urinaria, tetapi hubunganberhubungan dengan sistem koligentes duplikasi. Da- pasti belum diperlihatkan secara meyakinkan. Denganlam kasus ini, ureter dari sistem koligentes atas paling pemaparan terhadap obat seperti fenasetin dan siklo- fosfamid, ada peningkatan insiden karsinoma vesikasering berhubungan dengan inseni ureter ektopik.Ureterol<el adalah dilatasi kistik bagian distal ureter urinaria, seperti pada pasien yang menderita obstruksi saluran keluar vesika'urinaria, vesika urinaria neuio-dan bisa didiagnosis dengan pielogram intravena atau genik dan infeksi traktus urinarius menahun.sistogram. Ureterokel lazim disertai dengan sistem ko-ligentes berduplikasi dan sering tersumbat. Ttrucxar onr,r SreoruM TuMon Refluks vesikoureter adalah keadaan kongenital Tingkat dan stadium tumor vesika urinaria pentingyang disebabkan oleh malformasi sambungan uretero-vesika, dimana terdapat kekurangan saluran intramural untuk merencanakanterapi yang tepat (Gambar8). Tu-yang cukup untuk memberikan mekanisme antirefluksyang normal. Refluks bisa ringan atau parah, dan lazim mor vesika urinaria ditentukan tingkatnya dari 1 sam-disertai dengan ureter ektopik. Diagnosis refluks di-buat dengan sistogram. Terapinya reimplantasi ureter pai 3, dengan tumorTingka/Iyang mempunyai lapisanke dalam vesika urinaria, untuk itu tenedia sejumlah mukosa lima sampai tujuh sel yang berdiferensiasireknik. baik dengan variasi minimum dalam ukuran dan ben- Penistensi uralan yang merupakan saluran padafetus yang menghubungkan vesika urinaria dengan lali tuk inti. TumorTingkar2 memperlihatkan lebih sedikitpusat, salah satu kelainan terlazim perkembangan vesi-ka urinaria. Kelainan ini dapat bermanifestasi sendiri diferensiasi dengan inti ybaernvgarbiaesni.ifaTtumhioprerTkirnogmkaattikjsebagai divertikulum kecil dalam kubah vesika urina-ria atau sebagai urakus paten total. serta ukuran dan bentuk Kelainan vesika urinaria seperti agenesis, hipopla- ditandai oleh anaplasia jelas, variasi ekstrim ddlamsia, duplikasi dan ekstrofr jarang ditemukan. Ekstrofimalformasi kongenital parah yang timbul dalam 1 dari ukuran dan pewarnaan sel serta ada banyak gambaran40.000 kelahiran dan akibat kegagalan struktur meso-derm dinding abdomen untuk berkembang. Ekstrofi mitotik.dapat tampil sebagai epispadia, (kegagalan penutupansisi donal urethra) untuk melengkapi ekstrofi dengan Kepentingan stadium kanker vesika urinaria untukpemisahan pubis dan kloaka yang menetap. Pembe-dahan untuk mengoreksi ekstrofi dan mencapai kon- terapi dan prognosis, pertama kali dikenal oleh Jewitttinensia urin telah berbasil dengan jelas belakanganini. dan Strong. Klasifikasi Jewitt-Manhall yang diguna- kan saat ini membagi tumor vesika urinaria ke dalam lima kategori: (l) Stadium 0 menunjukkan tumor papiler mukosa; (2) tumorSradiumA telah menginvasi lamina propria; (3) Stadium B berarti bahwa tumor telah menginvasi otot superfisialis (81) atau proftrnda (82); (4) tumor Stadium C telah rneluas di luar otot ke dalam lemakNeoplasma Vesika IJ rinaria9' L4' 15' l7'20'23 D Metastasis Aila 22.000 kasus baru karsinoma vesika urinariadengan 9800 kematian per tahun di Amerika Serikat. LemakInsiden karsinoma vesika urinaria pada pria lima kali perivesikalebih besar dibandingkan pada wanita. Karsinoma ve-sika urinaria cenderung merupakan penyakit yang ter- Gamfu r 6. Penentuai stadium ktnker vesika urinaia, (D ari Skirner,lihat dalam kelompok usia lebih tua dan penyebab uta- D.G. : C ancer Res., 37 :28 38, 1977.)ma kematiankelima pada pria usia 75 tahun atau lebih.Ada peningkatan insiden penyakit ini di antara buruh

SISTEM UROGENITA].IS 475perivesika; dan (5) tumot Stadiun D benifat metas-rarik.Jrus SBU Gamfur 9. Paila pembuongan trarcurelhra terhadap tumor wika Sembilan puluh penen tumor vesika urina ria meru- urinaria, maka raeksi superfisialis awal diikuti oleh pemotongan lebih profunda untuk memastikan bahwa bagian ilinding vaikapakan karsinoma sel transisional, 7 penen jenis sel urinaiia iisingkirkan, sehingga kzilalaman invasi oleh tumor dapatikuamosa, 2 persen adenokarsinoma dan 1 persen tak dinilai ilengai tepat. (Dari Benson, M, anil Olsson, CA.: Dalamberdiferensiasi. Karsinoma sel skuamosa vesika urina- Paulson, D;. F. (Ed.): Getitourinary Surgery, New Yorlc, Chnrchillria sering berhubungan dengan radang atau infeksi Livingstone, 1984.).jangka lama. Pasien bisa mempunyai riwayat infeksitnkfus urinarius, batu vesika urinaria atau kateter yang sentrik. Suatu biopsi dilakukan pada tumor dan basis-ditinggalkan terpasang. Tumor radioresisten ini diser- nya untuk menilai luas invasi otot. Biopsi juga dilaku- kan dalam daerah vesika urinaria lainnya untuk me-tai dengan prognosis sangat buruk dan hanya ada ang- ngenal tumor yang tak dicurigai atau karsinoma insitu.ka kelangsungan hidup 1 tahun 20 sampai 30 penen.Karsinoma sel skuamosa sangat lazim di antara pasienSchistosoma haematobium. Di Afrika dan Timur Te-ngah, dimana sering terdapat skistosomiasis, ntakakaninoma sel skuamosa bertanggung jawab bagi 90persen fumorvesika urinaria. Karsinoma sel skuamosayang berhubungan dengan skistosomiasis merupakansuatu tumor relatif tak agresif dengan prognosis yangjauh lebih baik. Adenokaninoma bisa berasal dari ura-kus atau non-urakus dan terlihat dalam persentase yangtinggi dalam pasien ekstrofi' Infeksi menahun bisamembawa ke perkembangan sistitis glandularis yangdiikuti oleh adenokarsinoma yang jelas. Adenokarsi-noma merupakan lesi agresif, dirnana invasi dini danmetastasis lazim ditemukanGaMnenerv KLIr.[s Tnnepl Gejala kliniS terlazim yang menyertai karsinoma Tumor tingkat rendah dan superfisialis diterapi de-vesika urinaria adalah hematuria. Hematuria bisa hebat ngan reseksi endoskopi (Gambar 9) yang diikuti olehatau ringan, kontinyu atau intermiten. Pasien dapat pimberian kemoterapi intravesika seperti tiotepa, mi-tampil dengan nyeri panggul akibat hidronefrosis, jika tomisin atau Adriamycin sampai 1 tahun. Zat kemote-ureter tenumbat atau dengan penunrnan berat badan rapi intravesika mempunyai angka respon 45 sampaidan malaise dengan penyakit metastatik. Gaurbaran 85 penen dan telah terbukti menurunkan angka ke-yang didapatkan dari pemeriksaan fisik seringkali nor- kambuhan tumor dan progresivitas. Bacillus Calmette-mal, bila tumor kecil atau terbatas pada vesika urinaria. Gudrin (BCG) telah digunakan sebagai agen intrave-Evaluasi laboratorium mencakup urinalisis dan sitolo- sika dalam terapi tumor superfisialis' Hasil dini meng-gi urin, hitung darah, nitrogen urea darah da n kreatinin. gambarkan bahwa BCG merupakan agen efektif untukHitung darah bisa menunjukkan anemia pada pasien mencegah kekambuhan tunor, tetapi kemanjunn rela-dengan perdarahan men'ahun; pemeriksaan fungsi gin- tifnya terhadap zat kemoterapi yang lebih lazim digu-jal biasanya normal, kecuali tumortelah menyebabkan naka n belum ditentukan seca ra lengkap sampai uj icobaobstruksi ginjal bermakna. perbandingan lebih besar dilakukan. Pasien yang dite- rapi unfuk karsinoma vesika urinaria superfisialis, se-Steotuu ring diikuti dengan kekambuhan atau progresivitas. Ini melibatkan sistouretroskopi dan pemeriksaan sitologi Penentuan stadium klinis pasien yang dikenal atau urin setiap 3 bulan sampai selama 2 tahun, yang diikutidicurigai menderita karsinoma vesika urinaria nen- oleh pemeriksaan berulang dengan interval yang lebihcakup pielografi intravena, sistouretroskopi dan jarang.pemeriksaan di bawah anestesi. Sistouretroskopi mem- Sisteldomi radikal merupakan terapi standar kar-berikan informasi tentang posisi tumor dan membantu sinoma vesika urinaria yang invasif. Tindakan ini men-menentukan apakah fumor terlokalisata atau multi- cakup pembuangan nodi limfatisi pelvik, serta pada pria, prostat dan vesikula seminalis. Pada wanita,

476 BUKUNARBEDAII ovarium dan uterus umumnya dibuang bersama de- untuk pasien karsinoma vesika urinaria Stadium B ngan sedikit bagian anterior vagina. Banyak ahli bedah rutin membuang urethra pada pria, sementara lainnya dengan atau tanpa radioterapi prabedah, dalam rentang melakukan uretrektomi hanya jika ada karsinoma in 40 sampai 50 persen. Pasien yang mempunyai karsino- situ alau keterlibatan tumor pada serviks vesika atau ma vesika urinaria Sadium C mempunyai kelangsung- urethra pars prostatika. Jenis diversi urin terlazim sete- an hidup 5 tahun 25 sampai 35 persen. lah sistektomi adalah saluran ileal Brickcr. Dalam tindakan ini, ureter dilekatkan ke suatu segmen ileum Sistektomi sebagian atau segmental mungkin tepat distal yang diisolasi dari saluran pencernaan dan diba- untuk karsinoma sel transisional invasif atau adenokar- wa rnelalui dinding abdomen. Segmen ileum yang di- sinoma dalam lingkungan sangat spesifik. Biopsi acak isolasi ini membentuk reservoar untuk urin dan saluran vesika urinaria akan memperlihatkan tak ada tumor untuk pembua nga nnya. Rea nastomosis d ilakuka n da- papiler atau tak ada karsinoma in situ dalam daerah lam saluran pencernaan, sehingga fungsi usus pada vesika urinaria lain. Tumor harus soliter dan dalam hakekatnya tetap normal. Komplikasi perioperatif dari lokasi vesika urinaria, dimana tumor dapat dibuang dengan tepi 2-cm. Penyakit multifokal atau berulangtindakan ini mencakup kebocoran anastomotik dan mernwarkan sedikit kesempatan untuk pengobatan dengan reseksi segmental.anuria; komplikasi lebih lanjut mencakup refluks, in-sufisiensi gi njal dan stenosis a na stomosis u reteroilea I. Kansrruoue hv SrruDiveni kulit ureterojejunal bisa dipertimbangkan un-tuk pasien yang ileumnya tak cocok, karena penyakit Karsinoma in situ adalahsuatu lesi vesika urinaria, dimana terdapat anaplasia sel tanpa komponen papileratau kerusakan radiasi. Teknik untuk membentuk sa- atau invasi lamina propria. Secara histologi, karsinomaluran jejunal pada hakekatnya sama seperti untuk sa- in situ ditandai oleh anaplasia sel yang parah disertailuran ileal. Pada pasien ini, ada kecenderungan ber- variasi jelas dalam ukuran, bentuk dan intersitas pe-kembangnya asidosis hipokloremik dan azotemia, dan warnaan inti. Penatalaksanaan tepat karsinoma in situ tergantung pada sejumlah faktor, seperti kronisitas pe-tindakan ini merupakan kontraindikasi pada pasien nyakit, gejala dan luas keterlibatan vesika urinaria. Kaninoma in situ merupakan penyakit yang tidak ter-dengan irsufisiensi ginjal atau hipenensi. Pada ure- duga, karena invasi atau progresivitas dapat timbulterosigmoidostomi, jenis diveni urin terlazirn sebelum dalam benruk yang tak dapat diramalkan. Jika lesitahun 1950, ureter dianastomosis ke kolon sigrnoi- terbatas pada daerah kecil dalam vesika urinaria dandeum bawah. Tindakan ini kurang memuaskan diban- jika bahan contoh biopsi urethra, trigonum dan serviksdingkan saluran ileal standar karena masalah inkon- vesika negatif, maka kemoterapi intravesika bisa di-tinensia dan fakta bahwa pielonefritis, obstruksi ureter, gunakan dan mencapai angka respon 40 sampai 55batu atau ketidak-seimbangan elektrolit sering ber- persen. Jika penyakit ini luas, jika pasien simtomatikkembang dalam pasien ini. Sejumlah derajat asidosismetabolik hiperkloremik, hipokalemi akan timbul atau jika ada penyakit dalam urethra, duktus pros-dalam sekitar setengah pasien yang menjalani tindakanini. tatikus atau ureter bawah, maka umumnya direkomen- dasikan sistektomi radikal. Inovasi belakangan ini dalam diversi urin telah Vesika (J rinaria N eu roge nilg I nkontinensia3' 12' 17memperkenalkan kant ong Koc k, dimana ka ntong ya n g Kendali normal berkernih dipertahankan dengandidapat dari kira-kin 80 cm ileum, dibuat menjadi mekanisme rumit yang melibatkan interaksi korteksreservoar kontinen yang non-refluks. Tindakan ini cerebri, medulla spinalis, vesika urinaria dan mekanis- me sfingter vesika. Kendali berkemih tergantung padamempunyai keuntungan yang memungkinkan pasien sejumlah inti dalam berbagai bagian sistem saraf, yang dihubungkan oleh jaras akson.mengosongkan reseryoa r dengan ka tetei empat sa nrpa i Bradley telah membagi jaras ini ke dalam empatenam kali per hari. Alat pengumpul urin abdorninaltidak diperlukan dan lubang abdomennya kecil, serta lingkaran atau lengkung refleks. Lingkaran I dan IIhanya diperluka.n suaru balutan untuk penutup. Walau-jrun pengalaman dengan tindakan inovatif ini terbatas melibatkan persarafan muskulus detrusor; lingkaranpada saat ini, namun tindakan ini memberikan harapanuntuk kenyamanan pasien yang lebih besar dan gam- III dan IV, persarafan otot seran lintang periurethra.baran diri yang membaik. Lingkaran I terdiri dari hubungan dari pusat berkemih Banyak ahli bedah menggunakan radioterapi eks- korteks di dalam korteks serebri ke inti detrusor batangterna dalam masa prabedah sebelum kistektomi. Ra-dioterapi bisa mencegah penyebaran tumor selama otak. Lingkaran II menghubungkan inti detrusorsistektomi radikal atau bisa mencegah progresivitaspenyakit lokal dari mikrometastasis yang tak terdetek- batang otak dengan inti muskulus detrusor di dalamsi. Tetapi belum jelas diperlihatkan bahwa radiorerapiprabedah mempunyai dampak bermakna pada kelang- substansia grisea sakralis. Lingkaran III terdiri darisungan hidup. Angka kelangsungan hidup 5 tahun

SISTEM UROGENITAAS 477serabut muskulus detrusor ke neuron motorik konus berikan dasar lebih obyektif untuk penggunaan zatmedullaris, yang menghubungkan dengan otot seran farmakologi dalam penatalaksanaan kelainan ini. Zatlintang periurethra melalui nervus pudendus. Lingkar- kolinergik seperti betanakol merangsang rcseptor mus-an IV menghubungkan neuron motorik konus medul- karinik, meningkatkan tonus detrusor, menurunkanlaris (melalui traktus piramidalis spinalis) dengan kor- kapasitas vesika urinaria da n bisa digunakan dalam hu-teks motorik dalam lobus frontalis. bungannya dengan zat penghambat alfa seperti diben- zilen, untuk terapi retensi urinaria atau arefleksia Dalam evaluasi pasien dengan kelainan berkemih, vesika. Zat antikolinergik propantelin bisa digunakanpenting mengingat bahwa kelainan fisiologi atau ana- pada vesika urinaria yangtakstabil atau hiperrefleksia. Zat adrenergik seperti fenilefrin atau fenilpropano-tomi apa pun sepanjang jaras ini dapat menyebabkan lamin meningkatkan tonus sfingter dan bisa bermanfa- at dalam terapi inkompetensi sfingter atau enuresis.disfungsi vesika urinaria neurogenik. Kelainan vesika Fenoksibenzamin, suatu zat penghambat alfa- adrener-urinaria neurogenik tidak jarang terjadi pada pasien gik, merendahkan tekanan urethra dalam jangka waktusklerosis multipel, mielodisplasia, cedera medulla spi- yang lama dan kadang-kadang bermanfaat untuk disin-nalis atau diabetes melitus, atau setelah pembedahan ergia sfingter neurogenik. Manipulasi farmakologiatau cedera pelvis. Pada pasiendisfungsi vesika urina- bertujuan memungkinkan pasien disfungsi vesika uri-ria neurogenik, penatalaksanaan bertujuan untuk (1) naria neurogenik untuk berkemih normal, sementaramelindungi fungsi ginjal, (2) pencapaian kontinensia, rnernpertahankan kontinensia. Jika pasien kontinen,(3) pencegahan kemunduran traktus urinarius atas dan tetapi tak dapat berkemih adekuat, maka kateterisasibawah serta (4) pencegahan infeksi urinadus. Evaluasi intermiten yang dilakukan sendiri, bisa direkomenda-pasien vesika urinaria neurogenik akan mencakup pe-meriksaan neurologi menyeluruh, karena disfungsi ve- sikan.sika urinaria bisa merupakan manifestasi primer ke-lainan neurologi yang lebih luas. Pada pasien mielo- Inkontinensia (J rin S tre sdisplasia, pendekatan multidisiplin mencakup ahli be-dah ortopedi dan neurologi, ahli terapi fisik dan ahli Inkontinensia urin stres adalah kelainan yang meli-psikologi, sangat memperbaiki penatalaksanaan. batkan hilangnya involunter urin yang berhubungan Evaluasi awal pasien vesika urinaria neurogenik s.;ilf;nffi :l'f;tril,f'J*ti:;t'fi ;xH:n:r,vhihdi,mencakup pielogram intravena, sistouretrogram ber-kemih dan evaluasi urodinamik. Pemeriksaan urodina- Pada pemeriksaan fisik seorang pasien inkontinensia stres, dibuat penilaian sokongan dasar pelvis dan hi-mik mencakup sistometri, pengukuran kecepatan permobilitas urethra. Kemudian dengan vesika uri- naria terisi cairan, maka pasien diamati apakah adaaliran urin, elektromiografi sfingter dan profil tekanan kebocoran sementara pasien batuk atau mengejan. Bilaurethra. Sistometri merupakan wakil pada grafik te- tindakan ini diulangi, dengan pemeriksa memberikankanan vesika urinaria sebagai fungsi waktu dan mem- sokongan urethra dan vesika urinaria, maka tak adaberikan data tentang sensasi vesika urinaria, kepe- kebocoran yang ditemukan. Penting mendapatkan ri-nuhan dan kapasitas. Selama tes ini, kontraksi volunter wayat cermat untuk memastikan apakah ada ketidak-dan involunter dapat diukur secara obyektif, dan tes stabilan vesika urinaria, yang digambarkan denganprovokatif dilakukan untuk merangsang kontraksi in- urgency, inkontinensia mendesak atau kebocoran, se-volunter. Efekzat farmakologi terhadap fungsi vesika waktu pasien terlentang. Jika ketidak-stabilan dicuri-urinaria dapat juga dinilai. Kecepatan aliran urin mem- gai, maka evaluasi urodinamik diindikasikan, karenaberikan informasi tentang fungsi detrusor dan meka- pasien yang hanya menderita ketidak-stabilan vesikanisme sfingter. Sistrouretrogram berkemih adalah sua- urinaria tidak akan mendapat manfaat dari tindakantu visualisasi radiografi bagi traktus urinarius bawahselarna pengisian, penyimpanan dan berkemih. Tes ini bedah.memberikan bukti visual obyektif tentang kompetensisfingter dan menunjukkan dengan tepat tempat anato- Metode Marsha ll -Marchetti -Kra nz merupa ka n tin-mi refluks atau obstruksi saluran keluar. Informasi ten- dakan bedah standar untuk inkontinensia stres, dantang otot seran lintang sfingter eksterna didapat dari terdiri dari suspensi urethrovesika. Modifikasi Burchelektromiogram sfingter. Kemampuan pasien untuk menggabungkan kolposuspensi, yang memberikanmerelaksasi dan mengkontraksikan sfingter eksterna, sokongan luas ke urethra dan basis vesika urinariadan aktivitas sfingter selama berkemih memberikan dengan fiksasi jahitan pada forniks lateralis vagina keinforrnasi bermanfaat tentang peranan sfingter dalarn ligamentum Cooper. Dalam tindakan yang digam-kelainan berkemih. Profil tekanan urethra merekam barkan Stamey dan Peyera, suspensi urethra retropubik dilakukan dengan menjalankan jarum khusus dantekanan intnurethra pada titik berturutan di dalam benang melalui insisi suprapubik yang kecil tumnurethra dan membanfu mengenal tempat obstruksi. Data obyektif yang dibentuk dingan tes urodi-namik telah membawa ke kemajuan besar dalam terapidisfungsi vesika urinaria neurogenik dan telah rnern-

474 BUKUNARBEDAHmelalui jaringan periurethra yang terpapar dari vagina. untuk terapi dengan keberhasilan yang bervariasi. Pa-Ini memungkinkan relokasi urehtra proksimal dan ser- sien dengan gejala menetap bisa diterapi dengan ful-viks vesika ke posisi anatomi normalnya tanpa disekdi gurasi atau dengan distersi vesika urinaria di bawahretropubik yang luas. Keberhasilan dicapai dalam 85 anestesi. Pada kasus refrakter parah, denervasi vesikasampai 95 persen pasien dengan tindakan ini. Kega- urinaria atau bahkan penggantian dengan sekosis-galan bisa terjadi karena ketidak-stabilan vesika urina- toplasti bisa digunakan.ria yang tak diduga atau uretropeksi retropubik yangtakberhasil. PROSTAt',ro,14,rs'20 Untuk pria inkontinen yang gagal berespon ter- AnomaliKongenitalhadap tindakan konservatif, maka sejurnlah tindakanbedah telah dikembangkan unfuk memberikan kon- Prostat kecil atau tak ada merupakan kelainan ko-tinen. Satu teknik yang belakangan ini telah mendapat- ngenital yang jarang ditemukan, yang bisa disertaikan penerimaan yang luas adalah implantasi bedah dengan malformasi kloaka, urethra dan testis. Perkem-pada sfingter buatan. Suatu manset yang dapat dikem- bangan prostat asimetris sering disertai dengan ke-bangkan ditempatkan sekeliling urethra bulbaris atau lainan duktus deferen dan vesikula seminalis sertaserviks vesika. Bila manset dikempiskan, maka vesika dengan ginjal malformasi atau tak ada. Fistula konge-urinaria dikosongkan, setelah itu manset secara ber- nital bisa berkembang di antara urethra pars prostatikatingkat dikembangkan lagi untuk mencegah kebocoran dan rektum.urin. ProstatilisSistilrs Pnosrerrrrs Axurn Sistitisls' 17'20 l\"bih sering timbul pada wanita di-bandingkan pada pria, dan sering disertai dengan dis- Pasien prostatitis akuta tampil dengan demam, ke-uria, urgency atau demam ringan. Pada wanita, sistitis dinginan, disuria dan nyeri perineum. Pasienbisa men-disebabkan oleh organisme yang telah mengkoloni- derita i ritabi litas vesi ka uri naria, hematuria, obstruksisasi urethra atau vagina dan sering mengikuti hubung- saluran keluar vesika urinaria atau pembentukan absesan seks. Sistitis bakteri berulang sering ditemukan prostat. Secara histologi, prostatitis akuta ditandai olehpada wanita dengan diabetes, kehamilan atau anomali adanya lekosit polimorfonuklear serta limfosit, selkongenital yang menyebabkan infeksi sekunder. In- plasma dan makrofag dalam jurnlah yang beruariasi.feksi berulang atau menetap bisa memerlukan terapiantibiotika dosis rendah profilaktik. Pada pria, sistitis Pasien prostatitis akuta biasanya berespon dramatisbiasanya sekunder terhadap infeksi prostat atau ginjal, dengan antibiotika intravena dan hidrasi. Setelah terapiatau sekrinder terhadap retensi urin sisa. Sistitis fu- awal, terapi antibiotika lelama 6 minggu sampai 6 bu-berkulosis bisa karena suatu infelai turun atau karena lan sering diperlukan untuk mencegah perkembangantuberkulosis genitalis. Keterlibatan tuberkulosis mena- prostatitis kionika. Kelainan anatomi seperti striktura,hun dapat menyebabkan vesika urinaria yang ber- hipertrofi prostat benigna, karsinoma prostat dan vesi-fungsi buruk dan kontraksinya parah, dan harus dicu-rigai bila sistitis menahun tidak berespon terhadap ka urinaria neurogenik, dapat mempredisposisi keterapi antibiotika. Radioterapi ekterna dapat juga me- prostatitis akuta dan harus dipertimbangkan, bila kea-nyebabkan sistitis akut. Perubahan yang diinduksi olehradiasi mencakup ulserasi dan nekrosis dinding, serta daan akut ini telah membaik.bisa menimbulkan vesika urinaria yang berkontraksi.Sistitis yang diinduksi oleh radiasi, biasanya berespon PRosrRrrrrs Knorutxeterhadap pena talaksanaan simtonrati k. Prostatitis kronika biasanya sekunder terhadap in- vasi bakteri dari urethra, tetapi bisa timbul dari sumber Sistitis interstisial adalah lesi yang dapat timbul hematogen atau bisa sekunder terhadap terapi pros-dalam jenis kelamin mana pun, tetapi lebih lazim ter- tatitis akuta yang tak adekuat. Prostatitis kronika dapatlihat pada wanita. Etiologi tepat kelainan ini tak jelas, disebabkan oleh organisme gram negatif seperti Es-walaupun dianggap suatu fenomena autoimun. Pasiensistitis interstisial tampil dengan disuria, frekuensi dan cherichia coli alau suatu agen seperti Chlamydia ta-berkemih yang nyeri. Secara endoskopi ada perda- chomatis atau Trichomonas. Pasien ini bisa tampilrahan diskrit kecil dengan distribusi berbercak-bercak. dengan pegal di perineum dan nyeri punggung bawahPemeriksaan histologi lesi ini menunjukkan perda- atau demam ringan; pasien bisa juga mengeluh rasa terbaka r bersa ma eja kulasi, iritabi I itas vesika urina ria,rahan, edema dan infiltrat limfositik. Steroid, obat anti-inflamasi dan antihistamin, semuanya telah digunakan

SISTEM UROGENITAUS 479frekuersi atav urgency. Secara histologi, ada infiltrasi kontinyu sampai usia akhir 30-an. Pertengahan dasa-oleh sel mdang dan perusakan epitel kelenjar. Peme- warsa kelima, prostat bisa mengalami perubahan hi-riksaan fisik akan menunjukkan prostat nyeri tekan pertrofi. Etiologi pasti hipertrofi prostat benigna belumyang sering mempunyai krepitus. Biakan sekresi pros- jelas, walaupuntampaknya tidakterjadi pada pria yangtat yang dikeluarkan dari pijat prostat harus dilakukan dikastrasi sebelum pubertas, dan tidak berlanjut sete-dan diperiksa di bawah mikroskop. Jika biakan positif lah kastrasi. Kelainan ini bisa disertai dengan pening-untuk organisme patologi, maka terapi spesifik dimu- katan dalam kandungan dihidrotestosteron jaringanlai. Jika hasil biakan negatif (seperti yang biasanya atau dengan perubahan rasio androgen terhadap estro-terjadi), maka pasien bisa diterapi derlgan agen an- gen, yang diketahui berubah dengan penuaan. Sekitartimikroba nonspesifi k. Trimetroprim-sulfametolsazol L dalam 100 pria akan memerlukan pembedahan untuk keadaanini.atau minosiklin bisa diberikan selama 2 sampai 6 Hipertrofi prostat benigna timbul dalam jaringanminggu. Jika C hla my dia atau Tr ic ho monas d itemuka n, kelenjar periurethra, yang terlibat tanpa fungsi pentingmaka diindikasikan terapi dengan eritromisin atau prostat alau tanpa asal keganasan. Jaringan kelenjarmetronidazol. Tindakan nonspesifik seperti berendam periurethra meluas dan bagian prostat yang tertekantiap hari atau peningkatan aktivitas seks bisa juga disebut \"kapsula bedah.n Jaringan hiperplastik bisa ter- diri dari satu di antara lima pola histologi: (1) stroma,membantu meringankan gejala. Penyakit ini sering (2) fibromuskular, (3) muskular, (4) fibroadenomatosa atau (5) fibromioadenomatosa. Secara\"histologi, adasangat sulit untuk berhasil diterapi dan supresi antibio- peningkatan stroma fibromuskular serta peningkatantika kronis mungkin satu-satunya pemecahan yang da- jumlah dan ukuran asini.pat diterima. PeNye.lnN Kr,tNrs nnN EvnluesrPnosrenrls G nexu Louarosa Pasien dengan obstruksi saluran keluar vesika Prostatitis granulomatosa yang timbul dalam dasa- urinaria sekunder terhadap hipertrofi prostat benigna,wana kelima dan keenam kehidupan, lazim dikeliru- bisa tampil dengan kesulitan dalam memulai berke-kan dengan kaninoma prostat. Pasien tampil dengan mih, pengosongan tak lengkap, menetes, frekuensihemafuria terminal, nyeri perineum dan ketak-nya- atau retensi urin total dengan ketidak-mampuan leng- kap untuk berkemih. Dengan perkembangan obstruksimanan, serta pada pemeriksaan fisik mungkin ada progresif yang lambat, pasien bisa tak menyadari ke- lainan ini. Dengan ketidak- mampuan perbatasan kro-tekstur nodular yang berbatas tegas, keras pada prostat. nis menahun untuk berkemih, maka retensi urin akutDiagnosis dibuat dengan biopsi, yang akan memperli- bisa dicetuskan oleh minurn alkohol, penundaan lamahatkan granuloma nonkaseosa, sel datia multinuklear dalam berkemih, pengobatan antikolinergik, trankui-dan histiositberbuih. Gejala bisa sama sekali hilangse- liser atau antidepresi. Prostat yang membesar menim-telah beberapa hari drainase kateter, tetapi banyak pa-sien akan inemerlukan sejumlah bentuk prostatektomi bulkan obstruksi urin dan meningkatkan secamuntuk mendapatkan keringanan total. Pascabedah pa- menetap tekanan intravesika, yang akan menyebabkansien ini cenderung sangat baik dan sering akan mem-punyai prostat normal, bila diperiksa 3 sampai 6 bulan. hipertrofi detrusor, trabekulasi vesika urinaria dan pembentukan divenikuli. Proses ini dapat berlanjut kePnosrerrrls TuspRxur,osts hidronefrosis dan kemunduran saluran kemih atas. I-esi lain yang dapat meniru karsinoma prostatpada Ukuran prostat atau derajat obstruksi saluran ke- luar tak dapat ditentukan secara tepat dengan pemerik-pemeriksaan fisik adalah prostatitis tuberkulosa. Lesi saan fisik. Retensi urin bisa terjadi dengan kelenjartak lazim ini harus dicurigai pada pasien yang mem- yang dirasakan normal pada pemeriksaan rektum; se-punyai nodulus kenyal dalam prostat, dan bukti keter- baliknya kelenjar yang tarnpak membesar bermaknalibatan traktus urinarius atas atnu vesika urinaria de- bisa tidak menimbulkan gejala obstruksi saluran keluarngan tuberkulosis. Jika infeksi prostat berlanjut tanpa vesika urinaria. Volume urin sisa kateter pascaber-diobati, maka prostat akan tnenjadi kecil dan fibrotik, kemih membantu dalam menentukan pengosonganserta vesikula seminalis dan epididimis dapat terlibat. vesika urinaria yang tak adekuat; volume urin sisaH ip e r trofi P r ostat B e n ig na pascaberkemih yang normal dalam pria dewasa sekitar Hipertrofi prostat benigna merupakan penyakit 35 ml. Pengukuran kecepatan aliran urin merupakan alat penyaring yang tepat untuk evaluasi obstruksipada pria tua dan jarang ditemukan sebelum usia 40 ta- saluran keluar vesika urinaria. Kecepatan aliran urinhun. Prostat normal pada pria mengalami peningkatan rata-rata pada pria 16 ml per detik; pasien hipertrofiukuran yang lambat dari lahir sampai pubertas; pada prostat biasanya mempunyai kecepatan aliran kurangwaktu itu ada peningkatan cepat dalam ukuran, yang

480 BUKUNARBEDAHdari 10 ml per detik. Penentuan fosfatase asam rutin (Gambar 10): (1) transurethra, (2) transvesika, (3) re-dilakukan untuk mendeteksi adanya keganasan samar, tropubik aau (4) perineal. Tanpa memandang pende-tetapi paling baik dilakukan sebelum pemeriksaan rek- katan bedah yang dipilih, operasi dilakukan untuktum, karena kemungkinan menimbulkan peningkatan membuang bagian adenomatosa prostat yang terletak di dalam kapsul bedah. Pembuangan total prostat danpalsu fosfatase asam dengan pemeriksaan prostat. Pie- vesikula seminalis dicadangkan untuk penyakit kega-logram intravena bisa didapatkan untuk mengenal lo-kasi dan kaliber ureter. Sistouretroskopi, suatu tindak- nasan.an dimana sistoskop dengan penemngan fiber-optikdimasukkan melalui urethra ke vesika urinaria, meru- ReseksiTransurethrapakan bagian penting evaluasi prabedah. Tindakan inimemungkinkan ahli bedah membuat perkiraan ukuran Reseksi transurethra terhadap prcstat memungkin- kan ahli bedah menghilangkan obstruksi dengan mor-dan konfigurasi anatomi prostat, maupun panjang biditas minimum dan perjalanan pascabedah relatifurethra prostat. Vesika urinaria juga di-periksa untuk singkat. Dengan menggunakan resektoskop yang digu-.adanya trabekulasi, divertikula, batu intravesika atau nakan saat ini dari unit bedah listrik, ahli bedah me-penyakit keganasan ser[a lokasi ostium ureteris. reseksi jaringan prostat dengan gelung kawat. SetelahTenepr reseksi, penyembuhan berikutnya terjadi dengan gra- Saat ini tak ada terapi medis yang dapat diterima nulasi dan re-epitelialisasi urethra pan prostatika.unok hipertrofi prostat benigna; satu-satunya terapiefektif adalah dengan pembedahan. Indikasi untuk Cairan irigasi seperti glisin isotonik, digunakan selama reseksi transurethra untuk membenihkan lapanganpembedahan mencakup (1) retensi urin akut, (2) hidro- operasi. Cairan sering diabsorpsi ke dalam aliran darahnefrosis, (3) infeksi traktus urinarius berulang, (a) he- melalui saluran vena terbuka kapsul prostat selama re-maturia atau (5) gejala yang bermakna bagi pasien se- seksi, sehingga cairan harus isotonik. Jika cairan hipo-hingga meminta terapi bedah. Pembedahan bertujuan tonik digunakan, maka dapat timbul hemolisis dan ke-menghilangkan gejala, sementara meli ndungi keutu h- rusakan ginjal. Jika larutan konduktivitas tinggi sepertian dan fungsi anatomi. salin digunakan, maka pemotongan dan koagulasi tidak akan mungkin, karena elektrokauter akan tak Ada empat pendekatan bedah standar bagi pem- efektif. Absorpsi banyak cairan irigasi selama tindakanbuangan prostat untuk hipertrofi prostat benigna dapat menyebabkan hiponatremia dan menyebabkan agitasi, kegelisahan, mual, muntah dan kebingungan. Jika gejala timbul pada pasien yang menjalani reseksi transurethra, maka natrium serum segera dan elektro- kardiogram harus didapatkan. Terapi standar sindrom ini terdiri dari pemberian diuretik dan penggunaan salin hipertonik intravena. Insiden emboli paru setelah prostatektomi transurethra 0,3 sampai 2,2 persen, dan tertinggi pada pasien yang telah dirawat di rumah sakit selama beberapa hari sebelum operasi. Insiden strik- tura urethra setelah reseksi transurethra sekitar 6 per- sen. Reseksi prostat transurethra tidak akan mempu- nyai efek merugikan terha.dap potensi.Gambar 10. Empat pendekatan bagi pembuangan bedah terhadap P r o s t a t e kto m i S upr ap ub ikailenoma prostat jimk: A. Transvesil<t, B, Transkapsul rcbopubih Prostatektomi suprapubik yang pertama dirancangC, Transurethra. D, Perineal. (Dari Paulso4 D.F. (Ed): Geni' dilakukan dalam tahun 1880-an oleh Dittel dan Bel- field. Pendekatan suprapubik, transvesika digunakantou ri nary Surgery, NewYorlq C hurchill Livingstone, 1984.) bila ada kelenjar yang besar dengan komponen intra- vesika yang bermakna. Pendekatan ini memr;ngkinkan ahli bedah memvisualisasi ostium ureteris untuk me- lindunginya selama tindakan ini, dan secara serentak mengobati lesi intravesika lain sepeni divertikula atau batu. Prostatektomi suprapubik dilakukan melalui in- sisi abdomen rendah di garis tengah, melalui ini vesika

SISTEM UROGENITAL]S 481urinaria dibuka, adenoma prostat dienukleasi dengan bahwa vegetarian dan orang Jepang memperlihatkan angka karsinoma prostat yang rendah telah membawajari tangan sepanjang bidang kapsul bedah. Pas- sejumla h penyel idik untuk mengusulkan etiologi diet.cabedah, kateter urethra dan kateter suprapubik Karsinoma prostat bisa dibagi ke dalam empatdigunakan untuk drainase. stadium: Pr os t a t ekt o mi Re tr op ub ik 1. Kaninoma StadiumA didiagnosis dengan resek- I-aporan pertama prostatektomi retropubik si endoskopi prostat. Dalam penyakit Stadium A1, ada fokus mikroskopik dari adenokarsinoma berdiferen-diberikan pada tahun 1909 oleh Van Stockum. Operasi siasi baik yang hadir dalam junlah kurang dari tiga fokus mikroskopik; dalam Stadium ,A2 ada keter-ini dilakukan secara sporadik sampai dipopulerkan libatan kelenjar yang difus.pada tahun 1940-an oleh Millen. Tindakan ini 2. Kaninoma Stadium Bl terbatas pada prostatdilakukan melalui pendekalan abdomen rendah danirsisi transvena dibuat melalui kapsul prostat. Setelah dalam nodulus diskrit yang dideteksi dengan pemerik-prostat dienukleasi, maka jahitan hemostatik ditenpat- saan rektum; Stadium 82 menunjukkan nodulus yangkan dan baji serviks vesika disingkirkan untuk men- besaralau banyak.cegah stenosis. Setelah kateter urethra diternpatkandalam vesika urinaria, maka kapsul prostat dirutup. 3. Dalam Stadium.C, karsinoma telah tumbuh keTindakan ini dapat dilakukan dengan sangat cepat dan luar kapsul prostat ke daerah periprostat.ada sedikit komplikasi pascabedah. Sangat cocok bagipasien yang tidak mernpunyai kelenjar fibrotik kccil 4. Stadium D merupakan karsinoma prostat metas-atau yang tidak terlalu gemuk. tatik; Stadium D1 menunjukkan metastasis ke kelenjar Pr ostatektomi Per inea I limfe pelvik dan Stadium D2 didefinisikan sebagai Ferguson rnelakukan prostatektomi perineal ber- penyakit metaslatik pada tulang, kelenjar limfe jauhsama dengan litoton.ri pada tahun 1850-an, tetapiYoung pada tahun 1903 menggambarkan prostatek- ataujaringan lunak.tomi perineal yang dilakukan saat ini. Dengan pasie ndalam posisi litotomi berlebihan, insisi perineal dibuat Secara histologi, karsinoma prostat bisa ber-dan diseksi dilakukan melalui tendo se ntral dan mus-kulus rektourethralis untuk memaparkan prostat. Insisi diferensiasi baik, sedang atau buruk. Dalam kaninomadibuat melalui kapsul prostat dan adenoma dienukleasi bcrdi[crensiasi baik, kelcnjar terletak proksirnal dandari bawah. Pascabedah, sampai 50 penen pasien yang lebih kccil daripada kelenjar nonnal, serta tanpa kon-menjalani tindakan ini impoten. Angka impoten yang figurasi papiler yang khas biperplasia jinak. Pada kar-tinggi dan kesulitan teknik operasi merupakan alasan sinoma bcrdiferensiasi sedang, kelenjar tenebar lebihbahwa tindakan ini jarang digunakan. tidak beraturan dan ada anaplasia sel ringan. Pada KarsinornaProsfuf karsinoma berdiferensiasi buruk, tumor bisa timbul se- Kaninorna prostat bertanggung jawab bagi 17 per- bagai lenbaran padat sel anaplastik dengan inti padatsen tumor pada pria dan keganasan kedua terlazim dan tanpa penbentukan kelenjar. Gleason mengem- bangkan klasifikasi patologi, dimana sifat histologipada pria. Merupakan sebab ketiga terlazim dari tumor digabung untuk menghasilkan angka prognostik 2 sampai 10, yang bisa digunakan dalarn meramalkankematian kanker pada pria di atas 55 tahun, dan sebab perjalanan penyakit.terlazim kematian kanker pada pria di atas 75 tahun.Saat ini ada 65.000 kasus baru karsinoura prostat per Evaluasi dan penentuan stadium pasien kaninomatahun dan menyebabkan 21.000 keuratian tiap tahun. prostat mencakup penentuan fosfatase asam serum,Kaninoma prostat terutama merupakan penyakit pria sidik tulang dan pielogram inlravena. Peningkatan fos-tua dengan insiden puncak dalam usia akhir 60-an dan fatase asam dalam karsinorna prostat pertama kali di- uraikan pada tahun 1938 oleh Gutman dan Gutman pa-awal 70-an; kurang dari I penen lebih muda dari 50 da tahun 1953, fraksi prostat yang dapat dihambat olehtahun. Insiden karsinoma prostat yang ditemukan pada tartrat diidentifikasi Fishman dan lrrner. Tulang rnen- jadi tempat tersering metastasis hematogen karsinomaautopsi, hampir sama di seluruh dunia; tetapi insiden prostat dan sidik tulang rnerupakan tes yang sangat sensitif untuk mendeteksi metastasis. Tempat tulangklinis penyakit ini relatif lebih tinggi di Anrerika yang terlazim terlibat meliputi pelvis, vertebn lum- balis dan femur. Pielogram intravena memberikan in-Serikat dan Eropa Barat, serta lebih rendah di Timur.Insiden dalam populasi hitam Amerika 50 persen lebih formasi tentang kemungkinan keterlibatan saluran ke-tinggi dibandingkan populasi seca ra keseluruha n. mih atas; karsinoma prostat metastatik tidak lazim Etiologi karsinoma prostat tak diketahui, tetapi ditemui menyunbat ureter, karena penyakit dalam ke-seju mla h observa si mengga mba rka n pera na n hornron. lenjar limfe pelvis. Bila nodulus prostat yang dicurigai dipalpasi, maka konfirmasi histologi bagi kehadiranPenyakit ini tidak ditemukan dalam orang yang penyakit keganasan didapat dengan biopsi transrektum dengan jarum tertutup..Jika fosfatase asam, sidik tu-dikebiri, dan sering ada regresi tumor yang jelas yang lang dan hasil pielogram intravena normal, maka tahapterlihat setelah orkidektomi. Angka karsinoma prostatyang tinggi telah ditemukan pada pria yang terpaparkadrnium, buruh ban, tukang cat dan petani. Fakta

482 BUKUNARBEDAIIberikutnya dalam penentuan stadium adalah limfa- hal lain mungkin sulit dilakukan dengan operasi ab-denektomi pelvis, yang melibatkan pembuangan bila- domen. Operasi ini tidak memungkinkan limfadenek-teral nodi limfatisi hipogastrika dan obturatoria. Lim- tomi pelvik serentak, sehingga diperlukan dua operasi.fadenektomi pelvis penting, karena 14 sampai 40 per- Tindakan ini merupakan kontraindikasi pada pasiensen pasien yang dianggap menderita penyakit yang ankilosis koksa atau pada pasien yang telah menjalani pembedahan prostat sebelumnya dengan fibrosis aki-terbatas pada prostat akan mempunyai metastasis ke- batnya dalam daerah prostat.lenjar limfe pelvis. Denga n pros t a te lc omi r e tr opub ik r adikal, ada ke-TsRApr untungan bermakna yang memungkinkan ahli bedah secara serentak melakukan limfadenektomi pelvik ser-Ada sejumlah pilihan terapi yang tersedia untuk ta inspeksi dan perbaikan kerusakan atau keterlibatan ureter. Inovasi belakangan ini oleh Walsh merupakanterapi karsinonlq B\"['o\"s'\"^l.at\JaCnagratetergraapniruynagngpatedrasesdtiaa- perkembangan prostatektomi retropubik radikal yangdium penyakit.t\" melindungi saraf, dimana potensi pascabedah diper-mencakup (l) prostatektomi radikal (Gambar ll), (2) tahankan dalam persentase pasien yang tinggi.radioterapi ekterna, (3) radiasi interstisial, (4) manipu- StadiumClasi hormon dan (5) kemoterapi. Karsinoma Stadium C telah diterapi di masa lam- pau denga n prosta tektomi ra dika l, sistoprostatektomi,StadiumAl dan prostatektomi radikal ditambah terapi hormon, ra- diasi intentisial dan ndioterapi eksterna. Tetapi belum Karsinorna prostat Stadium ,{L diterapi secara kon- jelas dibuktikan bahwa terapi ini meningkatkan ke-servatif, dan reseksi ulang prostat dilakukan dalarn 6 langsungan hidup, dan kebanyakan klinikus saat inibulan. Jenis karsinoma ini mentpunyai kecenderungan mengobati pasien asimtonatik dengan karsinoma Sta-sangat kecil untuk berlanjut atau hrmelastasis dan dium C seca ra konservatif.prognosisnya memuaska n. StadiumDStadiumA2, Bl dan82 Huggins dan Hodges membuka zamanbaru dalam Kaninoma Stadium A2, Bl dan 82 bisa diterapi terapi kaninoma prostat, sewaktu mereka melaporkan penggunaan orkiektomi dan DES untuk terapi penyakitdengan prostateldomi radikel. Prostatektomi radikal metastatik. Sejak saat itu penggunaan orkiektomi datVmelibatkan pembuangan total kelenjar prostat, kapsul atau terapi estrogen untuk karsinoma prostat metas-prostat, ampulla dan vesikula seminalis. Dua pen- tatik telah rnenjadi luas. Jenis lain manipulasi endokrindekatan bedah yang digunakan meliputi prostatektomi juga telah digunakan, yang mencakup adrenalektomi,perineal radikal dan prostatektomi retropub ik radikal. hipofisektomi, a nalog hormon pelepas-hormon luteini- sasi (LHRII) da n zat penghambat androgen. Pendekatan per ineal memberikan pemapara n yangbaik untuk rekonstruksi anastomosis vesikourethra dan Orkiektomi dan Estrogen. Orkiektomi bilateralditoleransi dengan baik pada pasien tua, yang dalam (metode paling langsung dalam pembuangan testos- teron) menyebabkan penurunan segera testosteron Peitoneum plasma dari sekitar 700 ke 50 ng per 100 ml. PaSienFasiaDenon- dibuat impoten setelah orkiektomi danbeberapa pasienvillier,2lapisan bisa mengilami perubahan dalam gambaran diri. Di- eti lsti lbestrol berfungsi denga n menghambat pelepas- Anterbt an LH dari hipofisis, sehingga menurunkan pelepasan Posteior testosteron dari testis; dietilstilbestrol bisa juga mem- DindingreKum punyai efek larigsung pada sel hydig maupun padaGambar 1 1. Paila prostateld omi railikal, seluruh pros tat dan vailaila metabolisme sel prostat.seminalis ilisingkirktn (Dari Paulson, D.F. (Ed.): GenitourinaryS ur gery, NewYorlg Churchill Livingstone, 1984.) Adrenalektomi. Glandula adrenal menghasilkan androgen yang bersirkulasi dan adrenalektomi telah dilakukan untuk menyingkirkan sumber androgen tambahan ini. Adrenalektomi ditemukan hanya meng- hasilkan respon sebagian yang berumur singkat pada

SISTEM UROGENITAI,IS 4&tpasien yang gagal dengan manipulasi hormon konven- dengan pembedahan. Radioterapi eksterna sangat ber-sional, dan kelangsungan hidup yang lama tak biasaditemukan. manfaat dalam terapi metastasis tulang simtomatik. Hipofisektomi. Hipofisektomi (yang menyebab- Radiasi Interstisial. Tambahan lain ke peralatankan pembuangan sumber LII) juga telah digunakan terapi untuk ka ninoma prosta t loka lisata adala h radiasiuntuk mengobati pasien kaninoma prostat metastatik intentisial. Dilakuka n penentua nimstpaladinurmaslii4l2lf5aydoednieukm-yang tak berespon dengan hormon. Pasien ini umum- tomi pelvis, yang diikuti olehnya hanya memperlihatkan perbaikan subyektif danobyektif yang terbatas dan tindakan ini tidak diguna- yang tersebar ke dalam prostat. Tindakan ini disertaikan secara luas. dengan morbiditas yang lebih sedikit dibandingkan Obat Penghambat Androgen dan LHRH. An- pembedahan radikal, dan kendali penyakitdicapai da-tiandrogen digunakan untuk menghambat efek tes- lam jumlah pasien yang bermakna. Komplikasi pasca-tosteron pada jaringan sasaran. Obat ini mencegah bedah bisa mencakup gejala berkemih sepintas, edemapengikatan dihidrotestosteron ke kromatin inti, sertamenghambat pembentukan mRNA dan sintesis pro- genitalia dan limfokel (kumpulan cairan limfe lokali-tein. Antiandrogen belum ditemukan bermanfaat da-lam kasus kegagalan terapi konvensional, tetapi bisa sa ta ). Komplikasi lanj ut menca kup ketida knya ma nanmempunyai peranan dalam terapi pasien yang tidak rektum, iritabilitas urin, impotensi danproktitis.menerima terapi hormon. Beberapa penyelidik telahmenganjurkan penggunaan antiandrogen ditambah VESIKUI,A, SEMINALISmanipulasi hormon dengan analog LHRH atau orkiek-tomi sebagai terapi primer dalam pasien yang belum Kista vesikula seminalis yang jarang ditemukan,menerima terapi hormon sebelumnya. Hasil dini de- biasanya asalnya kongenital, walaupun obstruksi-duk:ngan pendekatan ini membesarkan hati; tetapi peme- tus ejikulatorius dap-at juga menyebrbkarurya.l0' 17 Kista dapat disingkirkan transvesika atau perinealriksaan jangka panjang sejauh ini gagal memper- (Gambar 12). Penyakit radang bisa mengenai vesikula seminalis dan dapat menyebabkan hematospermia danlihatkan keuntungan bentuk terapi ini, dibandingkan ejakulasi yang nyeri. Pemeriksaan rektum sering me-manipulasi hormon standar dengan DES atau orkiek- nunjukkan nyeri tekan dan indurasi pada satu atau kedua vesikula seminalis. Kelainan vesikula seminalistomi saja. bisa dideteksi dengan vesikulogram seminalis retro- Kemoterapi. Kemoterapi karsinoma prostat me- grad, aspirasi jarum atau ultrasonografi. Vesikulitis seminalis yang meradang hampir seragam berespontastatik yang gagal berespon terhadap manipulasi en- terhadap antibiotika berspektrum luas. Pada kasusdokrin, belum efektif. Sebagai obat tunggal, hidrok- yang janng ditemukan, dimana nyeri dan ketaknya-siurea atau sls-platin telah ditemukan mempunyai ang- manan menetap walaupun telah diberikan terapi kon-ka respon 40 sampai 45 penen, nitrogen mustard 39persen, Adriamisin 29 persen, dan S-fluorourasil (FII) serva ti f, d ila kukan vesi kulektomi seminalis tra nsve-23 persen. Kombinasi sitoksan, 5-FU dan Adriamisintelah dilaporkan mempunyai angka respon awal se- sika.tinggi 50 penen, tetapi manfaat kelangsungan hidupjangka panjang belum dibuktikan. IpE N 17, r8a, 2o, 23, 26 Ss, Terapi Radiasi. Terapi radiasi dianjurkan oleh be-berapa ahli untuk terapi primer kaninoma prostat lo- Fimosiskalisata. Dengan terapi ini, yang biasanya terdiri dari6500 sampai 7500 rad, pasien dengan karsinoma Sta- Fimosis adalah keadaan, dimana prepusium penisdium B mencapai kendali tumor 80 sampai 90 penen tak mungkin diretraksi. Ini bisa merupakan komplikasidalam prostat. Pada pasien penyakit Stadium C, 7000 sirkurnsisi, dimana terlalu banyak prepusium ter-rad telah dilaporkan mengendalikan tumor sebesar 80 tinggal, atau bisa sekunder terhadap infeksi yang tim-persen. Pasien bisa menderita iritasi vesika urinaria bul di bawah prepusium yang berlebihan. Pada yangatau rektum sebagai akibat dari radiasi, tetapi gejala terakhir, prepusium menjadi melekat dan fibrotik kro-cenderung sepintas dan komplikasi utama (seperti ob- nis di bawah prepusium dan mencegah retraksi. Kea-struksi usus halus, sistitis hemoragika parah atau prok- daan ini biasanya akibat kebenihan yang burulg dantitis dengan striktura) timbul hanya dalam 3 penen terapi melibatkan tindakan lokal unfuk membasmi in-pasien. Sistitis kronik atau prokritis timbul dalarn seki- feksi. Pembelahan dorsal pada prepusium mungkintar L5 penen pasien, impotensi ereksi dalam 30 persen. diperlukan. Bila infeksi akut dan radang menyembuh, maka terapi definitif adalah sirkumsisi.Ada seri pasien yang besar dengan pengawasanjangkapanjang, yang diterapi dengan pembedahan radikalatau radioterapi eksterna, tetapi ada beberapa peneli-tian acak prospektif untuk membandingkan radiasi

Ampulla BUKUNARBEDAHGambar 72. Hubungan anatomi sisi posterior prostat, vesihrla Sirkurnsisiseminalis, duktus deferen dan vesika urinaria. (Dari Paulson, D.F.(Ed.): Genitourinary Surgery, New York, Churchill Liingstone, Sirkurnsisi dilakukan pada kebanyakan negara dan rnencegah fimosis, parafirnosis dan balanitis. Tenedia1984.) sejumlah teknik untuk sirkumsisi. Dalam teknik 're- seksi lengan baju', setelah kulit diinsisi rnelingkar pa-Paratimosis da basis prepusium, prepusiurn diretraksi dan irsisi lebih lanjut dibuat proksimal terhadap sulkus koro- Parafimosis adalah keadaan, dimana prepusiuln narius. Prepusium disingkirkan, hemostasis dicapaisetelah diretraksi di belakang glans, tak dapat dike m- dan dua tepi kulit dirapatkan. Pada neonatus dan bayibalikan ke posisi aslinya. Prepusium lnedadi tcrpe- muda, sirkumsisi sering dilakukan dengan menggu-rangkap di belakang sulkus koronarius oleh penlbeng- nakan klem Gomco.kakan glans sekunder. Biasanya dapat sembuh dengantekanan lembut. Jika glans dibiarkan tanpa reposisi, Priapinnusmaka pembengkakan kontinyu bisa rnenrbuat reposisitak mungkin dilakukan. Untuk mengobati keadaan Priapisrnus merupakan kelainan yang jarang dite-akut, maka insisi bisa dibuat untuk menginsisi lesi kon- mukan, diurana pria mengalami ereksi yang lama, yangstriksi. Sirkunrsisi bisa diperlukan nanti untuk men- tak disertai dengan rangsangan seks dan bisa nyeri.cegah kekambuhan. Dalam keadaan ini, yang bisa menetap selama bebe-Ilahnitis rapa hari jika dibiarkan tanpa diobati, maka korpus Balanitis adalah rad.ang glans penis; balanopostitis kavernosum terisi darah kental. Dalam 60 persen pa-adalah radang glans dan prcpusiuur. Balanitis paling sien, priapisrnus bersifat idiopatik. Juga bisa disertai dcngan lcukernia, karsinoma nretastatik, trauma lokallazim disebabkan oleh kulit prepusium yang berle- dan ancnria sel sabit. Banyak jenis penatalaksanaanbihan dan kcbersihan yang buruk. Tetapi penyakit nonbedah telah dicoba dcngan jurnlah keberhasilanyaug lebih tak mcuyenangkan sepcrli karsinonra sel bervariasi. Obat penghambat ganglion, anestesi spinal, anestesi hipotensif, DES dan antikoagulan, semuanyagcpcng dapat menyebabkan balanopostitis, dan jika telah digunakan dengan hasil campuran. Anak denganradang tidak scmbuh dcngan kcbersihan yang baik, aneuria sel sabit biasanya berespon terhadap transfusinraka dipcrlukan evaluasi lebih lanjut. Balanilis ero- tukar. Dalarn pasien leukeuria, priapismus sering akansiva bisa karena infeksi Borrelia refringcns danVibrio. sernbuh sewaktu leqkenria berhasil diterapi. Jika pena- talaksanaan konservatif gagal, nraka intervensi bedah diindikasikan. Te lah ditcmukan tindakan bedah untuk ureurintas darah dari korpora kavernosa, untuk men- ciplakan penis yang lcmbek dan untuk rnencegah kom- plikasi jangka laura seperti inrpotensi. Dalarn tindakan pintas Winter, bcberapa fistula dibcntuk dengan jarum biopsi dari korpus spongiosum glans ke korpora kavcr- nosa. Tindakan pemintasan lain yang telah digunakan secara adalah pintas korpus kavernosuur- spongiosum. Dalam operasi ini, suatu insisi dibuat pada basis penis dan suatu jendela tunika albuginea disingkirkan dari ko4rus kavemosum dan korpus spongiosurn, yang ke- mudian dijahit bersatu. Ini menrungkinkan darah dari korpus kavernosum terbclltuk untuk mengalir melalui ko4rus spongiosunr. Anastonrosis vena safena ke kor- pus kavemosunr juga tclah digunakan untuk nre nrinlas darah dari koqrora kavcrnosa, Dalam penalalaksanaan pasicn priapisnre, pcr\ting diingat bahwa inrpotcnsi sering nrenrpakan gcjala sisa dari priapismc. Walau- puu ada intcrvcrrsi bedah yang tcpat dan cepat, pasien nrasih bisa menjadi inrpotcn sccara penuanen. I'enyakit Peyronie Penyakit Pcyronie adalah sualu proses fibrotik pa- da selubung korpus kavernosum yang biasanya di-

SISTEM UROGENITALIS 485nulai dengan nyeri yang diikuti oleh perkembangan genitalia. Secara histologi, merupakan tonjolan papilerplak dalam selubung. Daerah ini kemudian menjadi yang ditutupi keratin dari permukaan penis. Pertum-fibrotik dan menyebabkan lengkungan selama ereksi. buhan yang menuruni stroma ditandai oleh pematang- an norrnal tanpa anaplasia, walaupun mungkin adaPada kebanyakan pasien gejala sembuh spontan den- sejurnlah aktivitas mitotik yang abnorrnal. Bila lesi inigan terapi konservatif. Tetapi dalan-r persentase pasien terdapat pada penis, maka diterapi dengan podofilin.yang kecil, ereksi yang nyeri menetap, dan lengkungan Bila kondiloma akuminatum melibatkan urethra ataupenis bisa sedemikian parah, sehingga hubungan seks vesika urinaria, rnaka bisa sangat sulit mengobatinya.tak rnungkin dilakukan. Terapi medis tak memuaskan Jika hanya ada sedikit lesi urethra yang kecil, makadalam kelainan ini, dan sejurnlah tindakan bedah telahdikembangkan. Salah satu pendekatan adalah melaku- bisa diterapi dengan reseksi endoskopi. Bila lesi inikan reseksi plak dan rnenggantinya dengan graft der- besar atau majemuk, maka pernberian 5-FU ataumis. Lengkungan bisa juga dikoreksi dengan pem-buangan bedah terhadap baji korpus kavernosum di tiotepa mungki n diperluka n.sisi kontralateral penis. Jika impotensi menyertai pe-nyakit ini, maka protesa penis dapat diternpatkan pada Kondiloma akurninatum raksasa dari jeniswaktu pembedahan. Buschke-l,owenstein ditandai oleh penetrasi jaringanLi mfogra nu lotna V e ne reu m profunda. Terapi terdiri dari penbuangan bedah, ka- Lirnfogranuloma venereum adalah penyakit kela- rena masalah ini bisa menunjukkan suatu jenis kar-nrin menular yang disebabkan oleh Chlamydia traclrc-matis.I-.esi penis khas timbul 30 santpai60 hari setelah sinoma verukosa.pemaparan, sembuh spontan dan bisa diabaikan olchpasien. Lesi genitalia ini diikuti oleh limfadenitis dan Herpes Progenitalispada wanita, striktura rektum. Kelenjar inguinalis tanr-pak bersupurasi dan membe ntuk sinus ruajemuk. Diag- Herpcs genitalis (biasanya disebabkan oleh herpes- virus tipe II) ditandai olch lesi vesikulopustula danbisanosis dibuat dengan tes fikasi kontplemen positif. mencakup adenopati. Lcsi ini dapat nyeri dan beru-Tetrasiklin merupakan terapi efektif untuk pcnyakitprirner, walaupun suIfonamid mungkiIr diperlukan uu- lang, sering uruncul pada prepusium atau glans penistuk mengendalikan infeksi sekunder. Sinus yang nte- dan bersatu untuk mcnrbentuk ulkus superfisialis yangngeluarkan cairan harus direseksi dan striktura rektuur scm6uh spontan.dapat mengharuskan koreksi bedah. Si[ilisGranuloma Inguinale Sifilis yang disebabkan oleh spiroketa Treponema pallidum khas mcnimbulkan ulkus tak nyeri 2 santpai 4 Granulorna inguinale aclalah infeksi kclanrin mena- minggu setelah pemaparan seks. l,csi ini bisa te{adihun pada kulit dan jaringan subkutis yang nrelibatkan pada glans, korona, prepusiunr atau korpus penis. Se-dacrah genitalia, perineum dan regio inguinalis. Ageninfeksinya adalah bakteri yang berhubungan dengan cara histologi, lesi ini mengandung sel bulat kecilKlebsiella pneumoniae. Lesi gcnitalia awal menben-tuk sualu nodulus yang pecah dan bcrulserasi. Ulkus d ita mba h sel plasma da n menga ndu ng nelrofi l, ji ka adaini nyeri, bisa bcrdarah clan dapat ntcnycbar luas. Diag- infeksi sekunder. Diagnosis dibuat dengan penenruannosis dibuat dengan identifikasi badan Donovan, yang spirokela pada penteriksaan lapangan gelap eksudatmerupakan organisnre yang tcrletak di sisi dalam mo- serosa dari lesi ini. Tes serologi bermanfaat, tetapinosit. Infeksi sekunder, ulserasi dan pcnrbentukan nrungkin hasilnya negatif sampai 3 minggu setclahsinus lazim diteurukan. Terapi mencakup tctrasiklin, munculnya lesi penis. Semua ulkus penis harus diang-klora mfenikol atau streptomisi n. gap sifilis sarnpai lerbukti tidak. Terapi yang dire-KondilornaAkuminatum kourendasika n adalah penisilin. Kondiloma akuminatum atau httil. kelamin dise-babkan oleh suatu virus yang menrpunyai kecende- Neoplannarungan untuk tinggal dalam dacrah lembab di daerah Lesr PneoaNas Eritroplasia dalanr penyakit Queyrat dan Bowen adalah lesi yang serupa secara histologi, yang bisa menunjukkan karsinoma in situ. Penyakit Bowen di- sertai dengan tingginya insiden keganasan interna dan dapat linrbul di mana pun pada tubuh. Bila penyakit Bowen uruncul pada penis, maka timbul pada korpus

486 BUKUNARBEDAHpenis; eritroplasia Queyrat timbul pada glans atau sul- Sekitar 50 persen pasiin yang tanrpil dengan kar-kus koronarius. Secara histologi, kedua penyakit mern- sinorna penis akan menderita adenopati inguinalisperlihatkan anaplasia sel yangjelas dan variasi ukuran yang dapat dipalpasi, tetapi hanya setengah pasien inidan bentuk inti. akan mempunyai penyakit kelenjar limfe yang positif. Walaupun tak ada persetujuan total tentang metode Jika lesi terdapat pada prepusium, rnaka sirkumsisi terbaik untuk menghadapi nodi lirnfatisi inguinalis,akan merupakan terapi yang mencukupi. Lesi kecil keba nya kan kli nikus merekomendasika n li mfadenek- tomi inguinalis, jika adenopati masih dapat dipalpasi 6bisa diterapi dengan eksisi total; tetapi jika lesi ini minggu setelah pembuangan bedah bagi tumorprirner. Tanpa terapi, kelangsungan hidup 5 tahun jarang ter-terlalu besar untuk dibuang dengan eksisi lokal, maka jadi, jika nodi limfatisi inguinalis positif, dengan lim-dioleskan.5-FU. Pemeriksaan pengawas dan biopsi fadenektorni, kelangsungan hidup 5 tahun dalam ren-ulang penting untuk mengenali penyakit yang menetap tang 50 persen. Dalam terapi karsinoma metastatik pe-atau progresif, yang bisa memerlukan anrputasi. nis, bleonrisin, sls-plastin dan metotreksat telah digu. nakan dengan kebcrhasilan yang layak.Lesr Gntus Disfungsi Seks Kebanyakan tumor penis bersifat epitel dan ber-hubungan dengan infeksi menahun serta peradangan Mekanisme tepat dari ereksi penis belum lengkapprepusium atau glans. Karsinorna penis tidak biasa di- dipahami. Rangsangan untuk ereksi bersifat rumitteurukan pada negara yang melakukan sirkumsisi neo- scrta berasal somatik dan psikogenik. Rangsangannatal, tetapi sering pada daerah seperti Afrika dan Asia psi kogeni k d ipera nta rai nrela lu i pusat erotik serebruru,Tenggara, dimana sirkumsisi tidak rutin dilakukan. Di dan nrasukan rangsangan lokal diperantarai rnelaluiAnrerika Serikat, karsinoura penis be rtanggung jawab nrcd u lla spina lis sa kra lis. Persa ra fa n pa rasinrpatis pe-untuk kurang dari 1 persen kcganasan, sedangkan di nis nrclalui neryus pudendus dan 52, 53, 54. SelarnaAsia Tenggara bertanggung jawab bagi 10 sanrpai 15 creksi, yang di bawah kcndali parasiurpatis, ruanganpersen. Karsinoura penis biasanya muncul pada glans vaskllar dalam ko4rora kavernosa dan korpus spo-atau permukaan dalanr prepusiunr dan bisa rttuucul ngiosum te risi darah. Pada waktu ejakulasi, yang di-sebagai plak eritematosa alau ulkus. Sccara histologi, kendalikan oleh sistem simpatis, maka serviks vesikapenyakit ini yang merupakan karsinonra sel gepeng, meuutup dan ejakulat didorong keluar melalui urethra.tanrpil sebagai sel basal bcrwarna gclap, yang bersifatanaplastik, membentuk nrutiara kcraIin dan kchilangan Disfungsi seks pria adalah fenomena rumit yangpolaritasnya yang norn'ral. Jika lesi lelah tunrbuh kc dapat disertai dengan sejurnlah kelainan. Impotensikorpus kavernosunt, maka insidcn penyakit nrctaslatik didefinisikan sebagai disfungsi ereksi yang ditandainreningkat dan kelangsungan hidup nlelturun secara olch ketidaknlanrpuan yang menetap untuk nendapat-bemrakna. Nomralnya tumor bcrnrclastasis pada nrula- kan atau nremperlahankan ereksi yang adekuat padanya kc nodi limfatisi femoralis dan iliaka. Karsittorttapenis Stadiuur A terbatas pada glans atau prcpusiunt; hubungan seks. Pada pasien impoten, suatu komponenStadium B rnelibatkan korpus pcnis dan/atau korpus psikogenik harus sclalu dipertimbangkan. Penilaiankavernosum. Stadium C melibatkan nodi Iinrfatisi in- disfungsi seks pria juga seharusnya mencakup keduaguinalis dan Stadiuur D rnelibatkan mctastasis di luar pasangan. Ada rentang sebab yang lebar bagi disfungsinodi limfatisi pelvis inguinalis. Ada pcningkatan in- seks pria yang nrencakup rnasalah vaskular, metaboliksidcn hipcrkalscnria kcganasan pada karsinonra pcnis dan yang bcrhubungan dengan obat. Sebab vaskulo-yang sembuh, bila tunror disingkirkan. genik untuk inrpotcnsi dapat berasal dari arteri atau vena. Lcsi alcrosklcrotik ya ng melibatkan arteria pcnis Pembuangan bcdah tcrhadap lcsi printcr cfeklif atau pudenda iulema urerupakan scbab lazim inlpoten-unluk pengcndalian lokal lunror, jika tepi 2 cm dari si. Insiden impotensi yang berhubungan dcngan pe-jaringan nornriil dapat diperolch. Fungsi scks dan pola nyakit aortoiliaka atcromatosa nrendekati 60 penenberkcnrih yang nornral bisa dilindungi, jika pcncktonri dan kclainan vena dari ko4rus kavernosum juga telahsebagian dilakukan. Pcncktorni total dcngan urctros- dilaporkan urenycrlai kclainan ini. Ada daftar panjangtonri pcrincal diindikasikan, bila lurlror ada pada sisi agcn [arnrakologi yng nrcnrpunyai cfek nrerugikanter-proksinral pcnis. Pada pasicn rnuda yang scksualnya hadap fungsi scks pada pria. Obat antikolincrgik, an-nrasih aktif dcngan tunror kccil non-invasil, lerapi ra- tidcpresi, obat psikotropik serta obat antihipertensidiasi rnerupakan tcrapi penggauli bagi aurpulasi pcnis. scpcrli nrclildopa, klonidin dan propranolol disenai dcngan disfungsi crcksi. Diabetes adalah salah satuPada pasicn tertcntu, hasil bcntuk tcrapi ini dapat sebab inrpotcnsi yaug lcbih lazinr ditemukan pada priaditerima. Pasien ini harus diikuti dengart cerurat dan dan tcrlihat sanrpai 59 persen pada pasien impoten.biopsi ulang lesi ini dipcrlukan untuk nrcngkort[inuasikcndali penyakit. Paling lazinr ditemukan konrplikasiradiasi berupa striklura urethra.

SISTEM UROGENITALIS 487Tindakan bedah seperti pintas aortoiliaka, prostatek- korpus kavernosum penis. Kedua obat ini menyebab-tomi radikal, sistelitomi dan reseksi abdominoperineal, kan vasodilatasi. Papaverin merupakan relaksan ototsemuanya bisa menyebabkan impotensi. Sebab neuro- polos dan fentolamin adalah obat penghambat alfa-genik dapat mencakup cedera medulla spinalis, sklero- adrenergik. Suntikan intrakavernosum dari kombinasisis multipel, mielodisplasia dan neuropati tepi. Ke- papaverin dan fentolarnin menyebabkan ereksi padalainan endokrin seperti kelainan sumbu hipofisis-testis pria, yang biasanya memberikan respon dalam 10dan disfunpi tiroidea, bertanggung jawab bagi 10 per- menit. Setelah suntikan obat ini, pasien akan men-sen kasus. Cedera penis, fraktura pelvis, penyakit Pey- dapatkan ereksi selama sekitar 2 jam, selama waktu ifuronie dan priapisme juga dapat menyebabkan disfungsi hubungan seks bisa dilakukan, sering dengan ejakula- si. Rekomendasi saat ini bahwa pasien melakukansun-seks. tikan sendiri tidak lebih dari sekali setiap 3 hari. Pasien Evaluasi pasien disfungsi seks mencakup anamne- dipantau tiap bulan dengan anamnesis terinci, peme- riksaan fisik dan tes fungsi hati maupun pemantauansis medis dan seks total serta pemeriksaan fisik leng- cerruat untuk efek sarnping. Komplikasi yang dila-kap. Tes laboratorium awal mencakup hitung darah, porkan sampai saat ini sedikit; tetapi mencakup pria-urinalisis, pemeriksaan sekresi prostat yang dikeluar- pismus, pembentukan parut korpus kavernosum dankan, serta pengukuran gula darah dan kreatinin serum. kemungkinan hepatotoksisitas. Walaupun sampai se-Tes endokrin mencakup penentuan testosteron, prolak- karang ada pengalaman relatif terbatas dengan sun-tin, FSH dan LH. Tes pernbengkakan penis nokturna tikan intrakavernosuln papaverin-fentolamin, penggu-sering bermanfaat. Tes ini mengukur timbulnya ereksi naan lebih luas akan memberikan informasi pentingsementara pasien tidur dan bisa membantu membe- tentang kearnanan dan kemaniuran jangka lama. Sun-dakan impotensi psikogenik dari impotensi organik. tikan intrakavernosunl memperluas pilihan terapi ahliPengukuran tekanan darah penis tnemberikan indikasi bedah dan pada pasien tertentu, merupakan penggantikemungkinan etiologi vaskular, dan pengukuran re- bagi inrplantasi protesa, yang akan memainkan peran- an utama dalan'r penatalaksanaan irnpotensi dalamfl eks bulbokavernosus memberi ka n infonna si obyekt if nrasa yang akan datang.tenta ng kelainan neurologi. Pengaruh bedah terhadap saraf simpatis bisa me- Beberapa bentuk terapi rnedis untuk irnpotensi te- nyebabkan disfungsi ejakulasi. Penentase tertentulah berhasil. Jika suatu kelainan endokrinologi ada pasien yang rnenjalani diseksi nodi lirnfatisi retroperi-yang rnenyebabkan impotensi, ruaka koreksinya harus toneal untuk karsinotna testis netastatik, simpatektomimemungkinkan fungsi seks normal kembali. Pasien untuk penyakit vaskular tepi, reseksi abdorninperinealyang diabetesnya di bawah kendali yang buruk sering pada rektum dan tindakan bedah aortoiliaka akan men-akan mendapatkan kembali potensi, bila diabetes di- derita disfungsi ejakulasi. Pasien bisa mengalami eja-kendalikan lebih baik. Impotensi neurogenik sekunder kulasi retrograd setelah reseksi transurethra padaterhadap defisiensi vitarnin atau anemia pernisiosa prostat, bila sfingter interna serviks vesika telah dire-juga bisa reversibel. seksi. Ejakulasi retrograd akibat kerusakan rantai sirn- patis kadang-kadang bisa berhasil diterapi dengan Ada sejumlah tindakan bedah yang tersedia untuk manipulasi fantrakologi untuk meuingkatkan touus terapi impotensi. Protesa penis semikaku Small-Carion adalah batang silikon yang ditempatkan di sisi dalam sfingter interna. korpora kavernosa melalui insisi penis, skrotutn atau URET'qlRA17.23,25perineal. Protesa ini memberikan semirigiditas per- KatupUrethra manen ke penis dan disertai dengan angka keberha- silan 90 sainpai 95 penen. Protesh Jonas mempunyai Katup urethra merupakan lipatan mukosa yang pusat kawat perak yang rnemungkinkan penis diarah- kan dan distabilisasi dalam posisi tertentu. Protesa pe- muncul dari lantai urethra pars prostatika. Pasien katup nis yang dapat digembungkan yang dikembangkan urethra bisa tanrpil dengan obstruksi ringan atau se- oleh Scott, terdiri dari silinder yang dapat digembung- dang, dengan masalah berkemih yang ringan atau bisa kan yang dihubungkan ke pompa kecil dan reservoar tarnpil dengan obstruksi parah dan kernunduran traktus cairan dengan pipa Silastik. Silinder yang diternpatkan urinarius atas. Obstruksi akibat katup urethra dapat menyebabkan dilatasi urethra pars prostatika dan hi- dalam korpora digembungkan dengan kontpresi pertrofi muskulus detrusor dengan trabekulasi dan pompa dan dikempiskan setelah hubungan seks. Re- vaskularisasi korpus kavernosutn primer telah dilaku- pembentukan divertikula vesika bersamaan. Pada neo- kan dengan hasil campuran, walaupun usaha bela- natus dengan obstruksi parab, ginjal dapat pecah dan kangan ini dalam perbaikan mikrovaskular telab tnem- besarkan hati. Belakangan ini strategi farmakologi baru telah di- kembangkan untuk pena ta la ksa na a n i mpotensi. Tera pi ini melibatkan suntikan papaverin hidroklorida ber- sama fentolamin mesilat secan langsung ke dalam

488 BUKUNARBEDNIbisa terjadi asites urin dan ancaman paru. Khas, bayi merupakan penyebab utama peradangan, dan penye- bab traumatik yang sering terjadi mencakup frakturaini mempunyai vesika urinaria hipertofi yang dapat pelvis, irstrumentasi atau drainase kateter urinaria jangka lama. Bila mukosa ditraumatisasi, maka urindipalpasi dengan aliran urin yang buruk. Urogram eks- cenderung diekstravasasi dan parut hasilnya menye-kresi akan memperlihatkan hidroureter dan hidro- babkan striktura. Pasien dengan striktura dapat timbulnefrosis, dan akan terlihat medium kontras tersisa pada dengan infeksi traktus urinarius atau penurunanukuranfoto pascaberkemih. Sistouretrogram berkemih mem- dan tenaga aliran urin. Gejala bisa identik dengan yangperlihatkan dilatasi luas pada urethra pars prostatika terl ihat dala m hipertrofi prostat benigna pada pria tua.dan bisa terlihat bayangan yang menunjukkan katub.Sistouretroskopi dilakukan untuk mengenal d iafra gma Dalam evaluasi pasien penyakit striktura, urinali-mukosa dalam urethn pars prostatika. Terapi tergan- sis, biakan urin, pielogram intravena dan uretrogramtung pada luas penyakit. Pada anak dengan hanya peru- retrograd harus didapatkan. Urogram ekskresi akanbahan anatomi sedang, kerusakan katub sederhana mengidentifikasi vesika urinaria atau masalah saluransudah adekuat; pada anak denganpenyakit lebih lanjut, kemih atas yang bisa menyertai striktura. Uretrogrampengalihan urin sementara waktu bisa diperlukan. retrograd merupakan aliran utama diagnosis dan akan rnengidentifikasi kaliber, lokasi dan luas keterlibatanHipospasdia striktura. Pada hipospadia, yang tirnbul dalam 8 per 1000 Dalam banyak kasus, striktura urethra dapat dite-bayi pria, meatus urethra terletak dalarn posisi lebih rapi dengan dilatasi atau uretrotomi interna yang dili- hat langsung. Pada pasien tertentu dengan strikturaproksimal dibandingkan dengan letak normal pada sisi pendek, maka uretrotomi interna yang dilakukan se-ventral penis. Meatus dapat terletak sejauh perineum di ca ra endoskopi denga n pera la ta n pemotong kecil, telahbelakang, tetapi yang lazim hipospadia terletak lebih rnenrberikan hasil yang rnernuaskan. Bila diperlukandistal. Hipospadia cenderung familial dan sering diser- dilatasi secara sering, bila ada strillura panjang atautai dengan clrcrdee, suatu lengkungan ventral penis. majeu'ruk, bila dilatasi terlalu sulit atau bila strikturaBisa juga disertai dengan testis undesetrsus atau ke- terdapat pada anak, maka intervensi bedah terbukalainan genitourinarius lain. Hipospadia parah lcbih diindikasikan. Ada banyak tindakan bedah satu tahapmungkin disertai dengan anomali genitourinaria lain. dan dua tahap yang bisa digunakan. Pemilihan tindak-Berbagai perbaikan bedah telah dirancang unluk pcr- an tergantung pada lokasi dan luas striktura sertabaikan hipospadia. Angka keberhasi la n u ntuk perba ik- pilihan ahli be{ah (Garnbar 1,3).an hipospadia telah banyak meningkat karena pema-haman kepentingan penanganan jaringan yang cenllat PenyakitPeradangandan juga perbaikan teknik bedah. Komplikasi sepertipembentukan fistula dan striktura pascabedah timbul Neisseria gonorrlrceae adalah organisme gram ne-dalarn sekitar 15 sampai 20 penen pasien. Masalah ini gatif yang ditularkan melalui hubungan seksual. Pa-dijaga seminimum rnungkin bila rekonstruksi dilaku- sien khas tanrpil dengan sekret, disuria dan piuria 2kan oleh ahli bedah yang berpengalautatt ntenghadapi sanrpai 10 hari setelah pemaparan seks. Diagnosis di- buat dengan biakan sekret urethra atau dengan iden-kelainan ini dan yang akrab dengan banyak pilihan tifikasi diplokokus intrasel gram negatif pada pewar- naan Grarn atau biakan. Gonokokus menginvasi glan-bedah yang tersedia. dula periurethra, dan selarna proses penyembuhan ter- dapat peradangan dan fibrosis, yang menyebabkanEpispadia pembentukan parut dan striktura. Penyakit striktura urethra sekunder terhadap gonokokus cenderung lebih Pada epispadia, suatu kelainan tak lazirn yang tirn- luas dibandingkan yang karena trauma sederhana, dan sering timbul dalam daerah urethra majemuk. Infeksibul dalam l per 120.000 pria, meatus urethra terbuka gonokokus dapat menyebabkan prostatitis dan epidi- dimitis, serta dapat rnenyebabkan infertilitas. Untukpada sisi donal penis. Epispadia sering disertai dengalrekstrofi dan kombinasi epispadia, dan ekstrofi tirnbul terapi infeksi gonokokus saat ini direkomendasikandalarn 1 dari 30.000 kelahiran. Epispadia dapat glan- penisilin. Diagnosis uretritis non-gonokokus dibuatdular, penil atau penopubis. Inkontinensia sering diser- bila uretritis dan sekret ada, tetapi gonokokus tidaktai dengan ekstrofi dan terlihat dengan keterlibatanproksimal penis atau pubis. Perbaikan bedah paling dikenali. Dua sebab terlazirn uretritis non-gonokokussering dilakukan sebagai tindakan multitahap, tujuan- adalah Chlamydia trachomatis dan Ureaplas,na urea-nya untuk mencapai kontinensia, fungsi seks yang nor- Iyticum.mal dan hasil kosrnetik yang memuaskan.P e ny akit S t rikl u ra lJ r et h ra Penyakit striktura urethra biasanya sekunder ter-hadap trauma atau peradangan. Penyakit gonokokus

SISTEM UROGENITAUS 489A ngan karsinorna urethra tarnpil dengan riwayat pe- nyakit kelamin, atau striktura urethra dengan infeksi menahun. Tujuh puluh lima persen kasus pada pria rne- rupakan kaninoma sel skuamosa, walaupun karsinoma sel transisional dan adenokaninoma bisa juga timbul. Pasien lazim tampil dengan gejala obstruksi, dan pe- nyakit ini sering mula-mula dianggap sebagai striktu- ra. Terapi tergantung pada lokasi tumor. Jika tumor timbul dalam urethra distal, maka uretrektomi seba- gian bisa adekuat. Bila tumor timbul dalam urethra bulbaris, maka terapinya penektomi total dan sisto- prostatektomi. Angka kelangsungan hidup 5 tahun un- tuk pasien kaninoma urethra dalamuretra penil sekitar 40 penen; bila penyakit timbul dalam urethra bulbaris, 10 penen. Angka kelangsungan hidup 5 tahun untuk kaninoma urethra pada wanita sekitar 1.0 sampai 40 persen, yang tergantung pada lokasi tumor. il SKROTUMI1,20,23 D NeoplasrnaGambar 13. Perbaiknn stildura urahra penil dengan metode Tumor skrotum tak Iazirn ditemukan dan tampak-urelroplasti flap pulau ktlit penis Oranili. (Dari Websta, G.D: nya sekunder terhadap pemaparan pekerjaan terhadapDalam Paulson, D.F. (Ed..): Genitourinary Surgery, New Yorl<, kaninogen seperti jelaga, tar, kreosot atau berbagai produk minyak tanah. Ada insiden tinggi karsinomaC hu rchi I I Livi ngstone, 1984.) skrotum, sebagai contoh di antara penyapu cerobong. Terapi uretritis non-gonokokus terdiri dari tetrasik- Dalarn penatalaksanaan tunor yang terlokalisir padalin atau eritronisin. Chlamydia dan Ureaplasma dite- skroturn, maka skrotektomi sebagian sering mencu-mukan dalam persentase tinggi, pada pasien yang kon- kupi;bila nodi limfatisi inguinalis terlibat, maka disek-tinyu menderita uretritis setelah terapi penisilin untukuretritis gonokokus, dan sering pasien menderita ure- si nodi limfatisi inguinalis bilateral diindikasikan.tritis gonokokus da n non-gonokokus. Kebanyakan tumor skrotum berasal dari sel skuamosa,KarsinotnaUrethra tetapi tumor lain seperti rabdomiosarkoma, leiomio- sarkoma dan liposarkoma bisa juga timbul. Kaninoma urethra jarang ditemukan; kurang dari500 kasus yang dilaporkan pada pria. Etiologi karsino- Gangrenma urethra tak jelas, walaupun disertai dengan iritasimenahun dan cedera jaringan. Sebagian besar pria de- Gangren skrotum ditemukan dalam jumlah keada- an klinis yang berbeda. Gangren skrotum dapat meru- pakan gejala sisa ekstravasasi traktus urinarius, epi- didimitis atau prostatoseminovesikulitis. Gangren Fournier adalah varian yang sangat tak menyenangkan dari penyakit radang skroturn, yang biasanya terlihat pada pria usia pertengahan atau tua. Penyakit ini meng- alami perjalanan fuhninan meledak yang ada dalam skroturn dan bisa melibatkan dinding abdomen sampai a ks ila da la n masa singkat. Ga ngren Fournier dianggap sekunder terhadap infeksi streptokokus atau anaerobik. Terapi awal diarahkan ke kelainan yang mendasari, seperti ekstravasasi urin dan pasien harus segera diberi terapi a ntibiotika. Drai nase beda h segera ba gi jaringan edematosa atau abses bermanfaat, dan reseksi luas dini dari jaringan yang terlibat adalah penting. Angka mor-

490 BUKUNARBEDAHtalitas pada gangren Fournier adalah tinggi, dan pena- Neoplasmatalaksanaan optimum yang berhasil terletak pada diag-nosis dini dan terapi agresifsegera. Kebanyakan tumor funikulus spermatikus adalah jinak. Lipoma, fibroma, leiomioma dan miksofibromaHidrokel bisa timbul dalam funikulus spermatikus, dan diterapi dengan eksisi sederhana. Tumor ganas biasanya sarko- Hidrokel adalah kumpulan cairan serosa yang ber- ma seperti leiomiosarkoma, liposarkoma atau raMo-kembang di antara lapisan visera dan parietalis tunika miosarkoma yang terdapat dalam usia pertengahan danvaginalis. Hidrokel primer terlihat pada anak akibat mula-mula bisa dikelirukan dengan hernia inguinalis.kegagalan penutupan prosesus vaginalis, suatu diverti- Tumor i ni cenderung bermetastasis dini.kulum peritoneum embrionik yang melintasi kanalisinguinalis dan membentuk tunika vaginalis. Bila hi- EPIDIDIMISIT'20'23drokel ditemukan pada neonatus, pembedahan ditundasampai usia 2 lahun, karena prosesus vaginalis paten Epididimitisbiasanya akan menutup. Pada orang dewasa, hidrokelsekunder cenderung berkembang lambat dalam suatu Epididimitis bisa disebabkan oleh sejumlah orga-masa dan dianggap sekunder terhadap obstruksi aliran nisme. Pada pria di atas usia 35 tahun, Esclrcrichia colikeluar limfe. Diagnosis hidrokel dapat dibuat dengan rnerupakan penyebab terlazim epididimitis; pada priatra nsi luminaSi skrotum. Hidrokel akan transi I uminasi, di bawah 35 tahun, Chlamydia trachomatis merupakansedangkan hernia, fumor atau testis yang mernbesarakibat orkitis tidak. Dalarn perbaikan bedah hidrokel, organisme terlazim penyebab penyakit ini. Epididi-bagian kantong hidrokel yang berlebihan direseksi,serta bagian sisanya dieversikan dan dijahit di bela- mitis bisa tirnbul spontan atau bisa mengikuti tindakankang testis. bedah seperti prostatektomi. Jika pasien menderita striktura urethra atau hipertrofi prostat, maka bakteriFU NI KU LU S S P E RMATI KU SI7,2O, 23 dapat juga berjalan balik henuruni duktus deferen un- tuk menginfeksi epididimitis. Dalam stadium akut epi-Varikokel didimitis, mungkin ada nyeri, pernbengkakan dan Varikokel adalah dilatasi pleksus panrpiniformisdari vena di atas testis. Merupakan gambaran lazim demam ringan. Sistitis dan prostatitis lazim ditemukandalam pria muda dan paling sering terlihat pada bagian dan pasien bisa tampil dengan sekret urethra yangkiri. Pleksus pampiniformis bermuara ke dalam vena ringan, leukositosis atau infeksi traktris urinarius. Padaspennatika interna, yang mengalir ke dalam vena re- pemeriksaan fisik, skroturn mernbesar, bisa terdapatnalis di kiri danvena kava di kanan. Timbulnya kelain- funikulus sperrnatikus yang nyeri tekan, dan palpasian ini, yang sering ditemukan pada sisi kiri dianggapberhubungan dengan fakta bahwa vena spermatika kiri menunjukkan epididirnis yang nyeri dan menebal.bemruara ke vena renalis, serta kombinasi posisi tegak Dapat sulit menbedakan epididimitis dari torsio testis.dan katup tak kornpeten bisa meningkatkan tekanan Elevasi ringan skrotum cenderung membuat epididi-dan menyebabkan pembentukan varikokel. Varikokel nitis kurang nyeri, tetapi perasat ini mengeksaserbasibisa juga disertdi dengan tumor ginjal atau neoplasma nyeri akibat torsio testis. Epididimitis biasanya tirnbulretroperitoneal lain. Pemeriksaan pasien varikokel ha- dalarn pria tua, walaupun kadang-kadang terlihat da-rus dilakukan denganpasien dalam posisi tegak. Massavena yaug dapat dipalpasi akan didapatkan dalam lam pria lebih muda.skrotuur, dan testis bisa atrofi. Jika lesi nrenjadi nyeriatau disertai dengan infertilitas, rnaka diindikasikan Neoplavnaperhaikarr. Perbaikan melibatkan ligasi vena sperma-tika interna dalam kanalis inguinalis atau tepat di atas Tiga perempat tumor epididimis bersifat jinak. Tu-anulus internus. mor adenomatoid (tumor epididimis jinak terlazirn) muncul antara dasawarsa ketiga dan keenam serta di- anggap berasal dari unsur mesenkirn Miiller. Leiomio- nta juga dapat muncul dalarn epididirnis. Tumor jinak ini bersifat multisentrik, kadang-kadang bilateral dan nrenyertai penyakit von Hippel-Lindau. Fibrosarkoma ganas dan rabdomiosarkoma timbul dalam epididimis pasien nruda dan diterapi dengan pembuangan radikal funikulus, epididimis dan testis. Terapi radiasi, kerno- terapi atau keduanya bisa juga digunakan.

SISTEM UROGENITALIS 491TESTISt7,20,23 atau kelainan gubernakulum. Testis kriptorkid bisa ditemukan dalam abdomen, kanalis inguinalis atasAnorkia atau bawah atau skrotum tinggi. Sebagian besar testis ini terletak dalam kanalis inguinalis, walaupun L5 per- Kelainan gonad bisa dibagi menjadi anomali per- sen akan abdominal.kembangan dan anomali posisi. Tak adanya testis Beberapa klinikus rnemberikan ujicoba gonado-(yang disebut anorkia), adalah gambaran tak lazim tropin untuk menginduksi testis yang tidak berdesen-yang timbul dalam sekitar 1 dalam 5000 kelahiran. sus untuk turun dengan tepat, dan telah dilaporkan keberhasilan dengan terapi ini sampai 20 persen pa-Testis fctus penting untuk perkembangan sistem duk- sien. Jika terapi hornon gagal atau jika ada hernia inguinalis, maka pembedahan diindikasikan. Tujuantus Wolff dan untuk degenensi sistem duktus Miiller bedah untuk mencmpatkan testis viabel di dalam skro-wanita. Agar fenotip pria berkembang, maka testis tum kadang-kadang tidak mungkin karena pedikel vas-harus ada sampai minimum kehamilan 16 minggu. Se-hingga dalam pria fenotipik normal dengan kariotip kular tak cukup panjang. Sejumlah pendekatan peng-XY dan anorkia, sejumlah jenis cedera telah timbul ganti telah dikembangkan untuk menghadapi masalah ini. Ahli bedah bisa menempatkan testis di dalam skro-pada gonad yang sedang btlrkembang setelah minggu tum setelah membelah pembuluh darah spermatika,16, seperti torsio pembuluh darah, infeksi atau trauma. secara hati-hati melindungi sirkulasi kolaferal ke duk-Harus ditetapkan apakah testis benar-benar tak ada tus deferen, muskulus krernaster dan skroturn. Pende-atau hanya turun tak lengkap, karena testis yang tetap katan lain melibatkan tindakan dua tahap, dimanaintra-abdomen mempunyai kesempatan 40 kali lipat testis dibawa lurun ke kanalis inguinalis dalan lahaplebih besa r ba gi perkenba nga n turnor testis diba nd ing- pertalna dan nantinya testis ditempatkan dalam skro-kan testis normal. Dalarn evaluasi pasien dengan testisbilateral yang tak dapat dipalpasi, maka diberikan go- tun. Pendekatan ketiga melibatkan anastomosis mik-nadotropin korion manusia (hCG). Jika tak ada pening-katan dalam testosteron serum setelah diberikan hCG, rovaskular dari pembuluh darah spermatika ke arteriarnaka dianggap bahwa tak ada jaringan testis dan tak dan vena epigastrika inferior. Pembedahan biasanyadiperlukan pemeriksaan lebih lanjut. Arteriogram atau dilakukan sebelum anak urencapai usia 2 tahun; adavenogram spermatika dapat bermanfaat dalarn nlenen- kerusakan pennanen testis yang ditinggalkan di tern-tukan lokasi testis yang tak dapat dipalpasi, sepertidapat terjadi pada sidik CT pelvis. Jika ada atau tak patnya setelah usia 5 tahun.adanya testis yang tak dapat dipalpasi tak teratasi, I . 11.23maka diindikasikan eksplorasi bedah. Penemuan ujung OrSrcbuntu duktus deferen dan pembuluh darah spermatikadianggap diagnostik anorkia. Dalam anorkia atau nlo- Dalam torsio testis, penyakit pria prapubertas dannorkia, protesa testis Silastik dapat ditempatkan dalam pubertas, ada lipatan tak lengkap tunika vaginalis padaskrotum. Pria dengan anorkia bilateral yang diterapidengan tambahan testosteron bisa mernpunyai fungsi testis dan epididimis. Deforrnitas ini memungkinkanseks normal, walaupun akan infenil. testis berotasi di dalam tunika vaginalis dan nenye- babkan strangulasi suplai darah. Testis akan mengaL Testis yang berdesensus larni kerusakan pemranen, kecuali bila kelainan ini dikoreksi segera. Pria muda dengan toni testis khas Ada dua jenis testis yang tidak berdesensus: yaitutestis ektopik yang terletak di luar jalan turun yang dibangunkan dari tidur dengan nyeri skroturn dan bisanorrna I da n testis kriptorkid, testis ya ng penu ru na nnya tampil dengan mual, muntah dan edema skrotum. Padatelah berhenti sepanjangjalan tepat sebelum mencapai pemeriksaan fisik, testis pada sisi yang terkena seringskrotum. lebih tinggi dibandingkan lainnya danbisa mempunyai posisi transvena. Testis umumnya dangat nyeri tekan Testis ektopik dianggap karena kelainan guber- dan elevasi tidak menghilangkan nyeri seperti yangnakulum, yang normalnya metnbiurbing turumya tes- sering terjadi dengan epididimitis. Sidik testis radio-tis. Testis ektopik bisa ditemukan dalam regio ingui-nalis superfisialis, di atas pubis, dalam perineurn atau nuklida dan pemeriksaan stetoskopik Doppler bisa ber-jarang di bawah kulit pada basis penis. Kriptorkidis- rrranfaat untuk rnenentukan vaskularitas dalam kasusnus timbul dalam 3,4 persen bayi cukup bulan. Lima yang samar. Tetapi pria muda dengan urinalisis nor-puluh persen waktu, testis ini akan turun selama bulan mal, yang tampil dengan skroturn nyeri akan sangatperta ma kehidupan. Kriptorkidismus dia ngga p karenacacat testis intrinsik, defisiensi rangsangan hortnon diperti mbangka n untuk eksplorasi. Setelah keputusan untuk operasi dibuat, maka tin- dakan ini harus dilakukan secepat mungkin, karena lebih lanm waktu yang terlewatkan antara mulainya gejala dan perbaikan bedah, maka lebih besar kesem- patan kehilangan testis. Dalam tindakan bedah, yang

492 BUKUNARBEDAHGambar 74. Dalam perbaikan torsio testis, funikulus diluruskan d.an N e op I a s ma T x ti rro' 2o' 23jahilan ditempatkan melalui testis dan kanlong. (DariDonohueJ.P.: Karsinoma testis mempunyai insiden 2,8 perDalam Paulson, D.F. (Ed): Genitourinary Surgery, New Yorlg 100.000, dan merupakan neoplasma padat rerlazimC hu rchi I I L ivitt gs to ne, 1 98 4.) yang timbul pada pria antara usia 15 dan 45 tahun. Kaninoma testis jarang ditemukan dalam populasidilakukan melalui insisi transskroturn, maka testis dile- kulit hitam dan hanya 3 penen timbul dalam anak.paskan puntirannya, dan jahitan yang dapat diserap Tumor sel benih yang bertanggung jawab untuk 95ditempatkan untuk mengamankan testis dari rotasi lagi persen neoplasma testis mencakup seminoma klasik,(Gambar 14). Sisi kontnlateral juga diamankan de- seminoma spermatositik, kaninoma embrional, tumorngan jahitan, karena deformitas cenderung bilateral, yolk sac, teratoma dan koriokarsinoma. Tumor testisdan sisi kontralateral mempunyai peningkatan risiko cenderung menyebar dini ke nodi linifatisi retroperito-untuk toni di kernudian hari. neal. Perkernbangan embriologi awal dari gonad ber- asal dari daerah dekatja ringan nefrogenik yang sedang orkitisLo'20'23 berkembang dan walaupun testis turun ke skrotum, namun drainase limfe primer tetap retroperitoneal. Infeksi akut bisa mencapai testis urelalui jalur he- Kaninoma testis dibagi menjadi tiga stadium: Stadium matogen, melalui saluran lirnfe atau turun melalui duk-tus deferen. Agen apa pun yang menyebabkan bak- .I terbatas pada testis; Stadium II telah menyebar ke teremia dapat menginfeksi testis serta tak jarang dite- retroperitoneum; dan Stadium III telah bermetastasis nrukan Escherbhi.a coli, Klebsiella, streptokokus dan siafilokokus. Sebab terlazim orkitis bakteri adalah epi- ke lua r retroperiloneum. didimitis, prostatitis atau infeksi traktus urinarius. Te- Seorang pasien dengan kecurigaan tumor testis rapi tergantung pada luas, tempat testis terlibat dan dalam kebanyakan kasus terapi antibiotika spesifik akan selalu menjalani eksplorasi inguinalis, karena rnencukupi. Jarang testis supuratifpada perluasan, se- pendekatan transSkroturn bisa rnenyebarkan tumor dan hingga orkiektgmi rnerupakan satu-satunya alternatif. mengkomplikasi penatalaksanaan tnasa yang akan Orkitis dapat tirnbul dengan sejuntlah penyakit rniko- datang. Dalam menentukan stadium rnassa testis yang tik atau virus, tetapi gondongan rnerupakan sebab ter- dicurigai ganas, penanda tumor dalam serum, alfa- lazim penyakit radang testis. Orkitis gondongan jarang fetoprotein (AFP) dan hCG diukur, Penanda tumor ini terjadi.sebelurn pubertas, tetapi timbul dalarn 1,8 per- penting dalam evaluasi awal pasien-pasien tumortdstis sen pria dewasa yang menderita penyakit ini. Tujuh puluh persen waktu, pasien hanya akan menderita yang tak dicurigai dan dalarn masa pengamatansetelah keterlibata n unilateral da n 50 persen testis ya ng terl ibat kemudian akan memperlihatkan atrofi testis. Tubulus pernbuangan tumor. Peningkatan penanda tumor bisa seminiferus dalam testis sangat sensitifterhadap infek- merupakan indikasi dini bahwa fumor kambuh, dan si dan radang. Sering sel benih rusak dalam testis yang bernranfaat dalarn mengikuti respon terhadap kemo- atrofi, tetapi sel interstisial tetap berfungsi dan rneng- terapi. Sidik CT abdomen atau limfangiograrn mem- hasilkan testosteron. berikan informasi tentang adanya metastasis retroperi- toneal. Peranan tindakan bedah dalarn penatalaksanaan karsinorna testis sedang disusun. Diseksi nodi retro- peritoneal (Gambar 15) digunakan untuk menilai luas penyebaran karsinoma testis ke retroperitoneum dan lazim dilakukan setelah orkiektomi dalarn karsinorna nonseminoma Stadium I dan dalam penyakit Stadium II sebelum atau setelah kemoterapi. Diseksi nodi retroperitoleal bisa juga dilakukan dalam karsinoma testis ionseminoma Stadiurn III setelah kenoterapi untuk mengenal adanya penyakit keganasan menetap atau untuk menyingkirkan teratoma. Karsinon'ra testis nonseurinoma metastatik bisa mengalarni degenerasi menjadi teratoma selama kernoterapi. Jaringan terato- matosa ini perlu dibuang, karena bisa menginvasi struktur lokal, walaupun tidak dianggap jaringan kega- nasan. Penggunaan kemoterapi kombinasi telah mem- perbaharui terapi karsinoura testis nonseminoha, dan secara bemrakna memperbaiki kelangsungan hidup. Kelangsungan hidup bebas penyakit untuk karsinoma testis nonseminorna Stadiurn I adalah 99 penen, 87 persen untuk Stadiulu II dan 57 persen untuk karsino- ma testis Stadium III.

SISTEM UROGENITAUS 493Gambar 15. Daerah diseksi nodi limfatisi retropeiloneum su- S e[4rr.loMA Spenuerosrrrxprahilus dan inlrahilus untuk karsinoma testis. (Dari Donohue, J.P.:Dalam Paubon, D.F. (Ed): Genitourinary Surgery, New Yorlg Seminoma spermatositik tirnbul pada pria di atas 65 tahun dan dianggap sr.atu tumor jinak. Secara his-C hurchi I I Livingsto ne, 198 4.) tologi, tumor ini membentuk lembaran sel yang padat dengan ukuran bervariasi tanpa infiltrat limfositik.Setrnoua Pasien dengan tumor ini diterapi secara konservatif Serninorna cenderung timbul dalarn dasawarsa ke- dengan orkiektomi. Hanya tiga kematian akibat semi- noma spennatositik yang telah dilaporkan.lima dan keenam kehidupan dan merupakan sekitar 40persen tumor testis yang terlihat pada orang dewasa. Kensrrvoue ENagnroNeI.Secara histologi tumor ini meurpunyai penampilan se-ragam dengan batas sel yang tegas, inti bulat dan agre- Tumor sa nga t ga nas ini (ka rsi noma embrional) me-gat limfosit. HCG bisa meningkat pada pasien semi- rupakan 20 persen tumor testis pada orang dewasa.noma, tetapi peningkatan AFP menunjukkan adanyaunsur nonseminomatosa. Prognosis unfuk seminoma Tumor ini membentuk struktur kelenjar dan papilerstadiurn dini sangat baik. dengan inti tak teratur, perdarahan dan nekrosis. AFP Terapi standar untuk seminorna Stadium I, II dan serum bisa meningkat, tetapi hCG tidak meningkatIII melibatkan terapi radiasi. Belakangan ini telah dalam karsinoma elnbrional murni. Tumor ini khasdiamati bahwa serninoma berespon terhadap kemote- bermetastasis cepat ke retroperitoneum atau paru.rapi kombinasi dan ujicoba dalam kemajuan untukmengevaluasi penggunaan kemoterapi dengan atau Tuuon Yorx Sectanpa terapi radiasi untuk penyakit Stadium II atau Tumoryo/ksnc bertanggung jawab bagi 60 pe6en tunlor testis pada anak-anak..Merupakan tumor sangatStadium III. Beberapa ahli n-renganjurkan penggunaan ganas yang jarang terdapat pada orang dewasa dalarnlimfadenektomi retroperitoneal dalaur pasien selni- bentuk murninya, tetapi lazirn menyertai karsinorna embrional atau teratokarsinoma. Secara histologi, tu-noma untuk mencakup fokus mikroskopik tumor non-seminomatoa, tetapi ini bukan pandangan slandar dan nor ini terdiri dari struktur tubulus dan asinus yangkebanyakan dokter memulai terapi tanpa lirnfadenek-tomi. bera nastomosis. Peningkatan AFP serum lazim terlihat dan tunroryolk sac dianggap berhubungan dengan kar- sinoma embrional. Tenaroun Teratoma bertanggung jawab bagi 7 persen tumor testis pada dewasa dan 40 persen pada anak-anak. Secara histologi, tumor ini menggabung unsur struktur fetus dan dewasa yang berasal dari tiga lapisan sel benih: endodenn, ektoderm dan mesoderm. Tumor ini dianggap jinak pada anak, tetapi pada dewasa teratona bennetastasis da la m jumlah bennakna. Konroxensrruoue Dalam bentuk murninya, koriokarsinoma meru- pakan tumor agresif yang jarang diternukan. Koriokar- sinonra sering tirnbul bercarnpur dengan unsur sel benih lain dan terdiri dari dua jenis sel, sinsitiotro- foblas dan sitotrofoblas. Kadar hCG serurn khas sangat tinggi pada koriokarsinoma. Tumor prirner dalarn tes- tis seriug dapat berjalan tanpa diketahui dan pasien bisa tanrpil dengan gejala penyakit metastatik lanjut. Tulaon BuxaN SBr. Bervrn Walaupun turnor bukan sel benih yang berasal dari strorna akan cenderungjinak, namun l-0 persen ganas.

494 BUKUNARBEDN]Tumor sel Leydig dhn tumor sel Sertoli merupakan traktus urinarius, penyakit kelamin, gondongan, pe-tumor stroma terlazim. Evaluasi mencakup penentuan nyakit ginjal, diabetes, tuberkulosis atau penyakit de-penanda tumor, sidik CT atau limfangiogram, maupun marn atau virus lain. Riwayat pengobatan memberikancvaluasi endokrin yang lengkap. Jika sidik CT dan informasi, karena obat-obatan dapat mempengaruhi spemratogenesis, ereksi atau ejakulasi. Riwayat peker-limfangiogram nortnal, maka pasien ini umumnya jaan akan memberikan infontrasi tentang pernaparan terhadap panas alau zat kirnia untuk waktu lama. Infor-tidak memerlukan limfadenektomi retroperitoneal dan rnasi tentang kehamilan sebelumnya atau keturunanbisa diterapi secara konservatif dengan orkiektorni atau riwayat keluarga atrofi testis, hipogonadisrne atausaja. kriptorkidisme juga harus dikenali.INFERTILITASIT'20'23 Pada pemeriksaan fisik, terlihat habitus urnurn, dis- tribusi rarnbut dan sifat seks sekunder. Pelneriksaan Infertilitas telah menjadi masalah yang semakin neurologi akan mengenal cacat lapangan penglihatan,lazim; yang mengenai sekitar 14 persen pasangan. Pa- anosmia atau cacat dalam tonus sfingter rektutu atausangan tidak dianggap rnenderita masalah infertilitas sensasi perineum. Dala tn pemeriksaa n genitolrrinarius,sampai ada hubungan seks tanpa kontrasepsi untuk perhatian utama diberikan untuk urengevaluasi ukuranmasa tidak kurang dari 12 bulan yang tidak urenyebab- testis serta konsistetsi, inspeksi epididirttis dan duktuskan kehamilan. Evaluasi pasangan infertil mencakup deferen serta pemeriksaan peuis dan korpora kaver-perneriksaan kedua pasangan, dan dalam sekitar 50 nosa. Evaluasi laboratorium mencakup urinalisis, ana-persen kasus penyebab infertilitas ditemukan pada lisis semen, testosteron, FSH dan LH serurn. Hapusanpria. bukal dilakukan jika sindrom Klinefelter atau kelainan kromosom lain dicurigai. Bahan contoh senreu harus Rentang kelainan yang luas dapat mempunyai efek didapatkan setelah abstinensi 3 hari. Semen diperiksarnerugikan pada fertilitas pria. Mungkin ada aplasia sel untuk volume, motilitas, hitung, pellratangan dan ada-benih, cacat kongenital dalam perkembangan sel se- nya pengelompokan sel. Jika volume reudah, di bawahrnen atau terhentinya spennatogenik, kelainan per- 3 san\"rpai 5 ml, maka inseminasi buatan dengan selllenkembangan dalam maturasi. Kriptorkidisrne disertai suami bisa berhasil. Jika volutrrenya tinggi, nraka tek-dengan peningkatan angka infertilitas. Testis kriptor-kid suhunya lebih tinggi dibandingkan testis normal, nik split- ej a cul a te direkomendasika n. Motilitas nor-dan juga rnungkin menderita kelainan perkembangan nal harus dilihat dalam paling kurang 50 persen selpenyerta lainnya di sarnping kegagalan penurunan. Or-kitis gondongan atau orkitis radiasi dapat menyebab- spemra. Terapi pasien dengan rnotilitas rendah jarangkan kerusakan sel-sel sperlnatogenik. Sistern duktus berhasil. Jika kelompok lekosit terlihat, maka pasiendapat menjadi tersumbat oleh radang yang disebabkanoleh epididimitis atau vasitis atau dapat terlihat tak bisa diterapi dengan eritrourisin atau doksisiklin fli-adanya duktus deferen kongenital. Kelainan hipofisis dapatjuga menyebabkan kelainan dalam fungsi testis. bramisin). Hitung spenna kurang dari 20.000.000 perDalam hipopituitarisme, kekurangan FSH dapat me- ml pada liga analisis selllen yang ruinimum berjarak L nyebabkan penundaan pematangan sel-sel spennato- ninggu, dianggap rendah dan pasien ini uurutnnya se- genik. Hiperfungsi hipofisis dapat mempunyai efek kurang-kurangnya subfertil. Azospermia bisa terjadi merugikan pada testis melalui LH, atau tak langsung karena berhentinya pematangan sperlnatogenik, sin- melalui efek hiperadrenalisrne. Dalam hipogonadisme drom Sertoli, sindrom Klinefelter atau obstruksi duk- tus. Kadar fruktosa seruur akau menunjukkan apakah akibat kegagalan testis primer, misalnya sindrom Kli- vesikula seminalis ada. Biopsi testis diindikasikan da- nefelter, tubulus seminiferus yang kurang terbentuk larn kasus tertenfu, seperti azospennia dan dapat rnern- hanya rnemperlihatkan fungsi perbatasan' Varikokel berikan infonnasi tentang etiologi infertilitas dan prognosis untuk terapi. bisa disertai dengan penurunan hitung spertna, pelriug- katan dalam bentuk tak matang dan penurunan moti- INTERSEKS',20'23 litas. Neonatus yang tanlpil dengan genitalia mendua Dalam evaluasi pasangan infertilitas, penting men- dapatkan informasi tentang lama hubungan seks tanpa mernpunyai masalah mendesak yang rnemerlukan eva- tindakan pencegahan, metode pengendalian kelahiran luasi segera. Keputusan dini harus dibuat tentang sta- serta frekuensi dan waktu koitus. Masalah apa pun tus jenis kelamin. Pemilihan jenis kelarnin sering ter- yang berhubungan dengan turunnya testis, mulainya gantung pada sifat anatomi bayi. Jika ada palus yang pubertas atau riwayat tindakan bedah sebelumnya ha- tak adekuat, maka anak harus dibesarkan sebagai wa- rus dikenali. Informasi harus dicari tentang infeksi nita, tanpa memandang genetika seks. Ada ernpat

SISTEM UROGENITAUS 495kelainan interseks utama dalam neonatus: (1) pseudo- bahwa jenis kelanrinnya pria, uraka anak itu mener- lukan ti4dakan bedah majemuk untuk rekonstruksi ge-herma froditisme wa nita, (2) pseudoherma frod itisme nitalia iekSterna. Ada peningkatan resiko neoplasmapria, (3) disgenesis gonad campuran dan (4) herma- dalarn,gonad disgenetik, dan rekomendasi saat ini ada- lah inelalsuka n pembua nga n dini.froditisme sejati. P s e ud oh e rm afrod it i vne Wa ni ta H e nn afrod. iti srn e S ej ati Pseudohermafroditisme wanita umumnya wanita Hermafroditisme sejati merupakan kelainan yanggenetik, yang te{papar terhadap androgen endogen jarang ditemukan, dimana terdapat jaringan testis danatau eksogen selama perkembangan. Dalam hiper- ovarium. Ada diferensiasi bervariasi dalam genitaliaplasia adrenal kongenital, jenis terlazirn dari pseudo- interna dan eksterna, serta genitalia eksterna mendua.hermafroditisme wanita, ada produksi androgen adfe- Kriptorkidismus dan hipospadia lazirn ditemukan, dannal berlebihan yang rnemvirilisasi fetus wanita. Pasien terdapat satu uterus. Penatalaksa naa n herrnafroditismeini mempunyai struktur interna wanita nonnal dengan sejati tergantung pada diagnosis, kapasitas fungsionalgenitalia eksterna mengalar...i maskulinisasi sebagian. gonad dan derajat perkembangan palus.Dengan hiperplasia adrenal, sering ada mineralokor- Transselcualismetikoid berlebihan; ini menyebabkan retensi natriutn Tra nsseksua I ismeS adalah suatu keadaan psikiatri,dan hipertensi, walaupun mungkin ada kekurangan dimana orang nlerasa bahwa.ia menderita jenis kela-produksi mineralokortikoid yang menyebabkan kehi-langan garam. Kelainan enzim dalatn sindrom adre- rnin fisik yang salah. Pasien ini (yang normal secaranogenital adalah defisiensi 21- hidroksilase, 11-hi- anatomi) nrtncari perubahan penanrpilan fisiknya un-droksilase atau 3-p- dehidrogenase. Diagnosis dibuat tuk menyesuaikan dengan gambaran dirinya sebagaidengan penentuan peningkatan ketosteroid urin. Pseu- anggota jenis kelamin yang berbeda. Psikoterapi bisadohermafroditisme wanita dibesarkan sebagai wanita tak berhasil dalam mereorientasi pasien ini ke jenisdan rnungkin memerlukan reduksi klitoris, reduksilabiaskrotum dan vagi noplasti. kelarnin anatomi sejatinya, dan setelah evaluasi inten- sif dengan kelompok multidisiplin, maka pembedahanP se udohe nnafrodit isme P r ia transseksual bisa direncanakan. Pseudohermafroditisme pria merupakan pria gene- Pada tindakan ini, orkiektomi bilateral dan uretrek- tomi sebagian dilakukan, uretrostorni perineum dicip-tik yang mempunyai gonad, tetapi genitalia eksterna takan dan vagina baru dibentuk di antara vesika urina-dan duktus genitalis mengalarni nuskulinisasi tak ria dan rekturn. Pembedahan bagi transseksual wanitalengkap. Sindrom ini dapat terjadi akibat (1) kegagalan ke pria layak secara teknik, tetapi kurang memuaskandiferensiasi testis, (2) kegagalan sekresi faktor peng- dibandingkan pembedahan untuk transseksual pria.harnbat Miiller, (3) kegagalan jaringan sasaran beres-pon terhadap testosteron atau (4) kegagalan konversi Antusiasme dini bagi tindakan ini telah mereda dantestosteron menjadi dihidrotestosteron karena defi- perananjangka lama pembedahan dalarn terapi keada-siensi 5cr- reduktase. Ada variasi luas dalaur penyajian an ini masih belurn ditentukan secara lengkap.dan pasien ini bisa tampil dengan hipospadia ringan KEPUSTAKAANTERPILIHatau feminisasi testis yang lengkap. Pasien feminisasi Glenn, J.F. (Ed.): Urologic Surgery, 3rd ed. Philadelphia,testis khas tampil sebagai wanita yang berkembang J.B. Lippincott Co., 1983.penuh, yang tidak mengalami menarke. Pasien ini dis- Teks ini dengan lebih dari 100 penyumbang naskah,okong sebagai wanita dan menjalani orkiektomi bila- memberikan uraian dan penyajian artistik dari sangatteral pada testis yang tidak berdesensus untuk mem- banyak sistem operasi yang dilakukan dalam pembe-perkeci I kesempata n berfemba ngnya kega nasa n testis. dahan urologi. Terdapat uraian penatalaksanaan pra- bedah dan pascabedah maupun penjelasan terinciDisgenesis G onad Catnpuran indikasi untuk pembedahan dan spesifik teknik bedah. Disgenesis gonad campuran menjadi sebab kedua Paulson, D.F. (Ed.): Genitourinary Surgery. New York,terlazim dari genitalia mendua dalam neonatus. Anak Churchi ll Livingstone, 1984.ini sering mempunyai mosaikisme kariotipik, etiologi- Karya dua volume ini terd,iri dari sumbangan naskahnya tak diketahui. Tarnpil dengan asimetri genitalia dari 15 ahli terkenal d.alam bidang ini. Menguraikanekstema mendua, testis disgenetik pada satu sisi dan secara terinci embriologi, anatomi dan fisiologi tiapstreak gonad pada sisi lain. Uterus, vagina dan seku-rang-kurangnya satu tuba fallopii lazirn ada dan anakini sering dibesarkan sebagai wanita. Jika ditetapkan

496 BUKUNARBEDAH organ dalam sistem genitourinarius serta memberikan 11. Kelalis, P.P., and King, L.R., and belman, A.B., (Eds.): seri gambar yang memuaskan, menggambarkan secara Clinical Pediatric Urology, 2nd ed. Philadelphia. W.B. jelas tindakanbedah urologi dasar dan lengkap. Saunders C-ompany. 198.Walsh, P.C., Gittes, R.F., Perlmufter, A.Dl, and Stamey, T.A. (Eds.): Campbell's urology, 5th ed. Philadelphia, W.B. L2. Krane, R.J., and Siroky, M.B., (Eds.): Clinical Neuro- Saunders Company, 1.986. Merupakan bulat teks yan9 sangat dihargai dan telah urology. Boston, Little, Brown and Co., 1979. diperbalurui belakangan ini, yang telah lama meru- 13. Matonoski, G.M., and Elliott, E.A.: Bladder C-ancer pakan standar dalam b idan g urolo gi. S angat direkomen- dasikan. Epidemiology. Epidemiol. Rev.,33:.209, 1981. 14. Mostofi, F.K.: Testis, Scrotum, and Penis. In Anderson,Witten, D.M., UE, D., and Myers, G. (Eds.): Emmett's Clini- cal Urography, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders W.A.D., and Kissane, J.M. (Eds.): Pathology. St. [.ouis, Company,1977. Karya tiga volume ini memberikan pertimbangan leng- C.V. Mosby C-o ., 1977, p. l0l3. kap seluruh spektrum teloik radiografi yang digunakan dalam diagnosis peny akit genitour inarius. Kepustaka an 15. Mostofi, F.K., and Davis, CJ.: Genitourinary pathology memberikan penjelasan terinci bagi dasar pemikiran di course prooeedinp. Washington, D.C., Armed Forces belakang tiap tes dan uraian cara tiap tes yang dila' kukan. Mengandung gambaran memuaskan dari radio' Institute of Pathology, 1984. graf yang memperlihatkan keseluruhan ruang linglary 16. Munday, G.R., Ibbotson, K.J., D'Souza, S.M., Simpson, d ia gna s is u ror a d io gr afi. E.L., Jaccobs, J.W., and Martin, T.J.: The hypercalsemiaKEPUSTAKAAN o[ cancer. Clinical implications and pathogenic1. Bergman, H. (Ed.): The Ureter. New York, Springer-Ver- lag,1981. mechanisms. N. Engl. J. Med.,310:1718, 1984. 17. Paulson, D.F. (Ed.): Genitourinary Surgery. New York.2. Bennington, J.L., and Beckwith, J.B.: Tumors of the Kid- ney, Renal Pelvis, and Ureter. Washington, D.C., Armed Churchi ll Livingstone; 1984. Forces Institute of Pathology, 1975. 17a. Rosenberg, S.A.: Adoptive immunotherapy of cancer3. Bradley, W.E:: Innervation of the male urinary bladder. /n using lymphokine activated killer cells and recombinant Kaufman,J.J., and Raz, S. (Eds.): Urol. Clin. North Am., interleukin-2.,12 DeVita, V,T., Hellman, S., and Rossen- 5:279,1978. berg, S.A. (Eds.): Important Advances in Onccology4. DeVita, V.T., Hellman, S., and Rosenberg, S.A. (Eds.): Cancer, Principles and Practices o[ Oncology, 2nd ed. L986. Philadelphia, J.B. Uppincott CCompany, 1986. Philadelphia, J.B. Lippi ncott Co., 1985. 18. Sabiston, D.C., Jr. (Ed.): Davis-Christopher Textbook of5. Donahue, P.K., and Crawford, J.D.: Managemant of Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders C-ompany, 1981. 18a. Sidi, A.A., C:meron,J.S., Duffy, L.M., and I-ange,P.H': neonates and childreh with male pseudoher- Intravenous drug-induced erections in the management maphrodi tism. J. Pedia tr. Surg ., 1.2:IO45, 197 7 . of male erectile dysfunction: Experiencce with 1006. Eckstein, H.B., Hohenfellener, R., and Williams, D.I.: Surgical Pediatric Urology. Philadelphia, W.B. Saunders patients. J. Urol., 1355 :7 04, 1986. Cnmpany,1977. 19. Skinner, D.G., and deKernion, J.B. (Eds.): Genitourinary7. Finlayson, 8., and Roth, R.A.: Stones, Clinical Manage- ment of Urolithiasis. 1n Lippertino, J.A. (Ed.): Interna- Cancer. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1978. tional Prospectives in Urology. Baltimore, Williams & 20. Smith, D.R. (Ed.): General Urology, 10th ed. Los Altos, Wilkins, 1983. Calif., lang Medical Publications, 1981.8. Glenn, J.F. (Ed.): Urologic Surgery, 3rd ed. Philadelphia, 21. Smith, R.B., and Skinner, D.G. (Eds.): Complications of J.B. Lippincott Co., 1983. Urologic Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders Com-9. Javadpour, N. (Ed.): Principles and Management of pany,l976. 22. Strewlwe, G.J., Williams, R.D., and Nissenson, R.A.: Urol ogi c C-ancer. Bal ti more, Wil I i ams & Wil ki ns, 1983. Human renal carcinoma cells produce hypercalcemia in1.0. Kaufman, J.J. (Ed.): Current Urologic Therapy, 2nd ed. the nude mouse and a novel protein recognizeA by Philadelphia. W.B. Saunders Company. 1986. parathyroid hormone recceptors. J. Clin. Invest., 71 :769, 1983. 23. Walsh, P.C., Gittes, R.F., Permutter, A.D., and Stamey, T.A. (Eds.): Campbell's Urology,5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1986. 24. Williams, D.I., and Johnson, T.H. (Eds.): Paediatric Urol- ogy,Znd ed., London, Butterworth Scientitic, 1982. 25. Witten, D.M., Myer, G.H., and UE, D.C. (Eds.): Emmett's Clinical Urography, 4th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1977. 26. Zorgniotti, A.W., and Lefleur, R.S.: Auto-injections of the korpus kavernosum with a vasoactive drug combina- tion for vasculogenic impotence. J. Urol., 133:39,L985.