Bab 25. Kelainan Bedah Apendiks Vermiformis dan Divertikulum Meckel

KEI^A,/ITAN BEDAH APENDIKSVERMIFORMIS DANDIVERTIKULUM MECKELDONALD C. McILRATH, M.D. 25 sisi kiri atau posterior mesenterium ileum terminalis,APENDIKS ke sekum dan, dengan panjang bervariasi, ke apendiksAnatomidanEmbrtobgi sendiri. Panjang apendiks lazimadalah 6 sampai 10 cm Tenia koli sekum, satu anterior, safu posterornedial pada orang dewasa, walaupun ada yang panjangnyadan satu posterolateral, berasal pada ujung embriologisekum, yang juga merupakan basis apendiks vcr- sampai 20 crn. Jarang agenesis apendiks dan kadang-miformis, tetapi pada orang dewasa sering bukan mc- kadang disertai dengan hipoplasia sekum. Sangat ja-rupakan bagian terbawah sekum. Pada janin, sekummempunyai bentuk kerucut, dengan apendiks rnenrpa- rang apendiks ganda dan divertikulum kongenital,kan apeks kerucut. Karena bagian sekuur yang terlctakdi antara tenia anterior dan posterolateral tumbuh mc- tetapi bisa merupakan tempat pera da nga n a kuta.lebihi bagian segmen sekum lainnya, maka ujung aslisekum dan basis apendiks yang melekat dibarva ke be- Lurnen apcndiks dilapisi oleh epitel toraks berjenislakang kiri, bersa4la apendiks hampir selalu bernruarapada rctrosekum,'o tetapi istilah ini digunakan untuk kolon. Folikcl limfoid ada di dalam tela submukosa sa-menggambarkan apendiks yang menrbelok ke atas dibelakang sekum dan biasanya asendcn. Secara klinis at lahir dan secara bertahap meningkat jumlahnyabiasanya berarti apendiks terfiksasi dalam posisi ini,suatu lokasi yang teilihat dalam sckitar 25 persen mcnjadi 200 folikel saat pubertas. Setelah itu ada pe-kasus. Dari basis yang terfiksasi pada sisi postero- nguranganprogresif dalam jaringan limfoid sampai hi-medial sekum sekitar 2,5 cm di bawah valva ileose-kalis, apendik* bisa terjulur ke arah lain dan bisa lang dalam dasawana kelima atau keenarn dari kehi-bergcnk bcbas, sehingga posisinya bcrvariasi dcngangerakan traktus intestinalis. Dalam sekitar 50 sanrpai dupan. Ada dua lapisan otot di dalam dinding apen-60 penen kasus, apendiks tcrbentang kc atau di ataspinggir pelvis. Bila ada rotasi kolon tak lengkap, maka diks. Lapisan dalam (sirkularis) menrpakan penerusanapendiks bisa tcrletak di tempat lain di dalam kavitasabdominalis. otot sekuln yang sama. Iapisan luar (longitudinalis) Biasanya ada lipatan pcritoneum yang menutupi dari penyatuan tiga tenia sekum. Stratumsirkularis danarteria ke apendiks (mcsoapendiks), yang mclekat ke longitudinalis tunika muskularis sering tak ada dalam scjurnlah arca, yang mernungkinkan kesinambungan -tcla submukosa dan serosa suatu fakta penting da- larn apendisitis akuta. Sctcla h mempertimba ngka n struktur sisa, apendiks (secara spesifik folikcl limfoid tunika submukosa) se- kara ng dianggap be rperanan dalam perkembangan dan pemcliharaan kernaurpuan kekebalan hospes. Peranan lcpat apendiks dalam hal ini tetap harus ditentukan. PutoJisiologi Rcginald H. Firz3 dari Boston menyajikan makalah klasik pada tahun 1886 yang berjudul nPerforating

2 BUKUNARBEDNTInflammation of the Vcrmiform apendiks witb Special disitis akuta adalah dalam membuang apendiks secaraReference to its Early Diagnosis and Treatment.\" Se- dini dala m perjalanan penyakit.belumnya sekum dianggap merupakan asal proses pe-radangan dalam area ini dan kelainan ini disebut tinids P e ng e n ala n A p e nd isitisaau peritiflitis. Fitz menganggap penyebab apendisitisakuta adalah massa feses dan benda asing. Konsep Guruletiologi klasik ini obstnrksi lumen apendiks dan Presentasi klinis klasik apendisitis akuta terdiri dari fase prodroma ketiaknyamanan atau nyeri perium--kemudian pen&ngan bakteri menjelaskan asal dari bilikus yang samar, difus, anoreksia, sedikit mual dan-70 persen kasus. Sekitar 60 persen kasus berhubungan kadang-kadang muntah. Nyeri jenis visera ini (yangdengan hiperplasia folikel limfoid tela submukosapada anak, 35 penen dengan kehadiran fekolit (teru- disebabkan oleh peningkatan tekanan di dalam lumen apendiks) biasanya menetap dan kontinyu, tetapi tidaktama pada orang dewasa) dan 5 persen dengan benda parah serta sering pasien mcnganggap masalah iniasing atau tumor. Faktor penyebab yang didalilkan sebagai nsalab cerna\". Setelah masa waktu yang berva- iiasi (biasanya beberapa jam), nyeri bergeser ke kua-unilk menjelaskan apendisitis tanpa obstruksi intralu- dran kanan bawah abdomen (titik McBurney) danmen mencakup penekanan eksterna apendiks oleh pitadan tekanan intralumen yang tinggi di dalam sekum. menjadi bersifat lebih jelas dan tajam. Khas nyeri so- matik ini, disebabkanoleh kontakapendiks yang mera- Kepentingan klinisnya pada stadium apendisitis dang dengan ujung saraf di dalamperitoneum menjadiyang berbeda. Apendisitis fokal akuta, rnenunjukkan terlokalisasi dan diperkuat oleh gerakan atau tindakanfase dini proses peradangan yang terkandung di dalam seperti batuk atau benin. Sering pasien lebih suka tetaplumen apendiks dan menyebabkan edema pada dind- tak bergrak dalam posisi janin.ing. Apendisitis supurativa akuta berkembang Presentasi klinis yang khas ini, yang mencakupkemudia n, sewaktu bakteri berproli feras i, membentu k gejala fase visera atau prodroma dan fase somatikpus di dalam lumen dan menginvasi dinding apendiks. berikutnya, timbul dala m sekitar 50 penen pasien yangKarcna apendisitis berlanjut terus, maka suplai darah menderita apendisitis akuta.diganggu oleh infeksi bakteri di dalam dinding dan Pengenalan kemungkinan apendisitis akuta lebih sulit bila rangkaian visera-somatik klasik ini berubahdistensi lumen oleh sekresi mukus dan pembentukan dalam cara apapun. Banyak faktorbisa mernpengaruhipus. Pengurangan suplai darah ini menyebabkan gang- kompleks gejala, terutama lokasi apendiks, usia danren apendiks dan komplikasi periapendisitis atau per- keadaan kesebatan pasien, serta keadaan patologiforasi dengan abses lokalisata atau peritonitis gene- apendiks pada waktu pemeriksaan. Banyak interaksiralisata. Waktu yang diperlukan bagi perkembangan atau kombinasi berbeda dari faktor dasar ini bertang-apendisitis supurativa atau gangrenosa sefia kompli- gung jawab bagi banyak presentasi klinis tak khas darikasi penyerta bervariasi, tetapi bisa kurang dari 8 sam- apendisitis akuta dan komplikasi penyerta.pai 12jam. Pada beberapa pasierq fase prodromal bisa mini-MasalahKlinis mum al.au tak ada serta mulainya apendisitis ditunjuk- kan oleh nyeri yang terlokalisasi pada kuadran kanan Apendisitis akuta timbul dalam sekitar 7 persen bawah atxlomen. Sebaliknya nyeri bisa tak pernah ter-individu di negara Barat, dan merupakan sebab terla- lokalisasi dan bisa tetap difus selama masa pra-bedah.zim akut abdomen yang memerlukan intervensi Kemungkinan lokasi peradangan apendils ber- bcda, bertanggung jawab bagi sejumlah variasi dalambedah. kompleks gejala. Contohnya apendisitis retrosekum, yang khas menyebabkan nyeri di pinggang dengan Sekitar 200.000 apendektorni dilakukan tiap tabun komponen abdomen minimum atau tak ada. apendiksdi Amerika Serikat. Angka mortalitas bervariasi dari panjang yang meradang dan terbentang ke dalam pel-kurang dari 0,1 persen dalam kasus tak berkornplikasi vis, bisa meniru patologi ginekologi atau traktus urina-sampai sekitar 5 persen dalam kasus dengan perforasi. rius ka rena geja la nya teruta ma dalam lokasi pelvis.Gambaranterakhir lima kali lebih besar tepat 25 tahunyang lalu, sehingga telah dibuat kernajuan besar dalam Usia pasien apendisitis akuta bisa mempengaruhimengurangi resiko yang berhubungan dengan apen- anamnesis. Bayi dan anak kecil dihambatoleh ketidak-disitis berkomplikasi. Kecenderungan yang memuas- mampuannya memgungkapkan keluhannya. Pasien senilis dibatasi dalam cara yang sama, tetapi bahkankan ini telah mengakibatkan perbaikan dalam semua pasien tua yang awas waspada secara mental sering tidak mengalami gejala yang khas.segi perawatan prabedah, bedah dan pascabedah. Faktor resiko dominan yang mantap saat ini me-nunjukkanbahwa perbedaan jelas antara mortalitas 0,1persen dan mortalitas 5 penen menyertai masing-ma-sing apendisitis tak berkomplikasi dan berkomplikasi.Tantangan jelas dalam penatalaksanaan pasien apcn-

KEIAI NAIIBEDNI APENDI 16 WRMIVORM IS DAN D IWRTI KIJLUM MECKEI. Beberapa pasien mengeluh perasaan korstipasi dan Bila apendiks yang meradang terlctak di dalamsering meminum laksatif aau enema. Tindakan terse-bug khas tidak memberikan peringanan gejala. Se- pelvis, maka nyeri tekan dapat dideteksi dengan peme-baliknya kelainan fungsi usus bisa benifat diare yang riksaan rektum dan pelvis. Dengan apendisitis retro-mengga mba rka n gastroenteritis. sekum atau retroileum, maka nyeri bisa sukar dilo- kalisasi dan tak ada nyeri tekan pada pemeriksaan ab' Karena apendisitis akuta merupakan keadaan be- domeq rektum atau pelvis. Nyeri tekan atau rasa tidakdah akut terlazim pada abdomen, maka dokter yang nyaman yang makin membunrk hanya ditemukan de-cerdik selalu mempunyai kemungkinan masalab ini ngan palpasi atau perkusi pinggang kanan atau angulusdalam diagnosis banding abdomen akuta. Tak ada ba- kostovertebralis punggung.gian presentasi klinis yang klasik atau adanya gejala Sementara mencari area nyeri tekan lokalisata, ha-atipik atau aneh, tidak memperkecil kemungkinan rus diingat bahwa keadaan patologi lain dari apendisi- tis akuta bisa bertanggung jawab bagi randa perito-apendisitis akuta. Variasi tersebut pada kompleks ge- neum. Karena banyak kemungkinan sebab lain, rnakrjala timbul padtsekitar 507o pasien apendisitis akuta. akan bermanfaat untuk mengelompokkannya ke dalam pembagian anatomi. Misalnya nyeri tekan di kuadranPsupnn<seelr Fstx kananbawah abdomen menggambarkan proses patolo- gi akut di dalam ileum, sekum atau kolon asenden atau Pasien apendisitis akuta biasanya ditemukan terba- sigmoideum, maupun di dalam apendiks. Bila tandaring di ranjang dan rnemberikan penampilan umum dominan dalam lokasi pelvis, maka pertimbanganperasaan tidak sehat. Kemudahan atau kesulitan pada diagnostik utama mencakup keadaan akut utents dangerakan mencapai posisi terlentang bisa menawarkantanda pertama tentang ada atau tidak adanya iritasi adneksa.peritoneum. Banyak keadaan intraabdomen akut lain atau bah- Sebelum pemeriksaan abdomen dimulai, pasien kan sistemik bisa meniru apendisitis akuta dan kadang-harus ditanya tentang titik area nyeri dan mengamati kadang tidak mungkin membuat diagnosis spesifik.tekanan jari yang diperlukan untuk menimbulkan atau Dalam kasus demikiarq pembuktian nyeri tekan intra-memperkuat ketidaknya ma nan. Hasil tindaka n seder- abdomen lokalisata bisa merupakan faktor utama yang mernpengaruhi keputusan tentang apakah diindika-hana ini sering memberikan bukti tegas bagi iritasi sikan terapi bedah atau tidak.peritoneum lokalisata. Gambaran fisik yang sangat minimum atau tak ada Pemeriksaan fisik abdornen selalu harus dilakukan dalam pasien simtomatik, menggambarkan perlunya observasi cermat dan pemeriksaan ulang yang sering.dengan lembut untuk mendapatkan kepercayaan pa- Dalam sejumlah kasus, tanda bermakna tidak akan da-sien dan untuk memungkinkan deteksi tanda perito- pat dideteksi sampai dilakukan sepertiga atau seper-neum yang samar-samar. Palpasi ringan abdomen dari ernpat pemeriksaan.sisi kiri ke sisi kanan memungkinkan pemeriksa me-nilai rigiditas atau defans muskular ringan. Palpasi Tbs l,esoRAroruuulembut demikian tidak mengeksaserbasi nyeri dalamarca nyeri lekan maksimum dan tidak membuat pasien Tes laboratorium untuk apendisitis akuta bersifatmenghargai atau resisten terhadap pemeriksaan berarti nonspesifik, sehingga hasilnya tak dapat digunakanlebih lanjut. untuk mengkonfirmasi atau menyangkal diagnosis. Ni- lai hitung lekosit akibat fakta babwa sekitar 90 penen Tujuan primer palpasi abdomen adalah untuk pasien apendisitis akuta menderita lekositosis lebihmenentukan apakah pasien menderita iritasi perito- dari 10.000 per mikroliter dan kebanyakan juga mem- punyai pergeseran ke kiri dalam hitung jenis.'Akibat-neum apapun atau tidak. Tanda iritasi peritoneum ada- nya gambaran lekositosis sedang dengan peningkatanlah nyeri tekan lokalisata, khas dalam kuadran kanan granulosit sesuai dengan diagnosis apendisitis akuta.bawah; rigiditas atau defaru muskular derajat apapun Penekanan tak semestinya pada kelainan hitung lekosit harus dihindari, karena sekitar 5 persen pasien apen-serta nyeri lepas. Yang terakhir ini dianggap tanda disitis akuta mempunyai hitung jenis dan hitung le kositperitoneum paling bermakna bagi sejumlah dokter, total normal.tetapi tidak lebih berarti dibandingkan tanda laindalam menunjukkan iritasi peritoneum parietalis an- Kebanyakan pasien apendisitis akuta mempunyai kurang dari 30 sel (lekosit atau eritrosit) per lapanganterior oleh apendiks yang meradang. pandangan besar dalam pemeriksaan urin. Jumlah sel Ada variasi alasan kenapa palpasi abdomen bisa yang lebih besar menggambarkan kemungkinan masa- lah urologi primer dan perlunya pemeriksaan traktustidak membangkitkan tanda peritoneum. Interposisi urinarius yang lebih spesifik. Apendiks yang mera-omentum di antara apendiks dan peritoneum bisa bcr-tanggung jawab bagi tak adanya tanda fisik. Pemerik-saan abdomen negatif lebih lazim karena fakra bahwalokasi apendiks menghalangi kontak dcngan perito-neum, bahkan bila palpasi dilakukan dengan tekanan yang lebih besar.

a . BUKUNARBEDNTdang akug dekat atau berkontak dengan ureter bisa salah intraabdomen yang fatal. Sayangnya prosesmenimbulkan peningkatan sedang dalam hitung selini. peradangan cepat berlanjut menjadi komplikasi serius,GeuaeneN Rorncpxocnen yang terhadap ini omentum bayi yang kurang berkem- Kebanyakan kasus apcndisitis akuta didiagnosis bang menawarkan pertahanan yang minimum. Padatanpa manfaat memperlihatkan kelainan radiologi.Biasanya dibuat foto polos abdomen dan bisa mem- stadium apendisitis lebih lanjut, bayi menjadi jelasperlihatkan gambaran yang menggamba rka n apendi-sitis akuta atau sejumlah keadaanpatologi lain. sakit, dengan muntah, demam, dehidrasi dan distensi Kelainan rontgenologi yang menggambarkan abdomen. Irsiden perforasi apendisitis akuta 90 sam-apendisitis akuta dini adalah ileus ringan atau apendi pusaiia1500taphuenn.q/n' prradSatatbisatyiki, dan sekiar 50 persen sampaikolitiasis. Karena proses peradangan berlanjut dan ini menekankan masalah uta-timbul komplikasi, maka foto polos bisa memperlihat-kan densitas jaringan lunak dalam kuadran kanan ma apendisitis akuta dalam pasien muda-kelambatanbawah, bayangan psoas kanan abnormal, gas di dalamlumen apendiks dan ileus yang lebih menonjol. yang tak semestinya di antara mulainya gejala dan Sejumlah kelainan radiologi yang terlihat pada foto terapi bedah.berbaring bermanfaat dalam mengevaluasi keadaa npatologi yang meniru apendisitis akuta. Contobnya Pengenalan dini apendisitis akuta dalam pasien tuaudara bebas intraperitoneum yang mendokumentasiperforasi viskus berongga seperti duodenum atau ko- kadang-kadang sulit dilakukan karena gejalanya seringlon. Udara bebas jarang ditemukan pada perforasi ringan serta tanda fisik tidak ada atau minimuq de-apendiks. Kelainan lain yang terbukti pada foto ber- mam dan lekositosis. Tak adanya gambaran ini dalambaring meliputi batu radiopak, benda asing serta batas stadium dini akan menyesatkan dan menyebabkan ke- lambatan tak semestinya dalam memberikan terapiudara cairan di dalam usus yang menunjukkan ob- yang tepat. Sekurang-kurangnya 30 persen pasien tuastruksi usus. menderita ruptura apendiks saat operasi. Selama beberapa tahun, enema barium dianggap Jelas bahrva kemajuan lebih lanjut dalam mengu-merupakan pemeriksaan yang tak tepat bagi pasienyang dicurigai menderita apendisitis akuta. Ajaran rangi morbiditas dan mortalitas yang menyertai apen-konvensional menekankan kemungkinan bahaya pe-ngeluaran barium ke dalam kavitas peritonealis, khu- disitis akuta harus dibuat dalam penatalaksanaansusnya bila ada infeksi. Kekuatiran ini masih tampak pasien dalam kelompokusia lebih muda atau lebibtua.tepat daJalp kasus perforasi apendiks bebas. Sejumlah A p e nd i sitis Akuta fu n Ke hamilanlaporano' '\" tentang manfaat enetna barium telah jelas Apendisitis sel4ma kehamilan memberikan tan-mencakup beberapa komplikasi. Diagnosis apendisitis tangan diagnostik,\" khususnya selama trimester ter-disokong oleh kegagalan opasifikasi apendiks dan dis- akhir. Satu alasannya bahwa uterus yang membesaringkirkan,jika organ ini diopasifikasi. Anjuran ene-nta menggeserapendiks keluar dari lokasi normalnya, bia-barium menekankan bahwa manfaat peneriksaan ini sanya ke arah kuadran kanan atas. Akibatnya nyeriadalah diaknosis yang lebih akurat, pengurangan jum- tekan lokalisata ditemukan di lateral pinggang kanan di atas umbilikus. Gambaran klasik anoreksia, demam,lah operasi yang tak diperlukan, serta pembuktian nyeri dan lekositosis biasanya ada dalam ketiga tri- mester. Kolesistitis dan pielonefritis akuta (yang lazimkeadaan patologi selain apendisitis. Penteriksaan ene- selama kehamilan) merupakan pertimbangan utamama barium jelas'tak diperlukan dalam kebanyakan ka- dalam diagnosis banding. Angka atau insiden apen-sus apendisitis akuta dan mungkin harus dicadangkan disitis akuta konstan selama ketiga trimester keha-bagi kasus yang lebih ntmit, terutama yang dcngan milan dan serupa pada wanita tak bamil dalam kelom-resiko operasinya berlebiha n. pokusia yangsama.ApendisitisAkuta pada Bayi dan Orang Tua Kelambatan dalam operasi membawa akibat serius bagi ibu dan fetus, khususnya selama stadium lanjut Diagnosis apendisitis akuta pada bayi, anak kccil kehamilan, dimana perforasi dan peritonitis mening-dan orang tua sering sangat sulit. Pada stadium dini katkan mortalitas ibu dan fetus. Dalam ketiga trimesterpenyakit, bayi hanya memanifestasikan letargi, iritabi- kehamilan, apendektomi barus dilakukan bila dicuri- gai adanya apendisitis.-litas dan anoreksia gambaran nonspesifik yang ga- -Pe rtorasi Ape ndiks Lokalisata dan Difusgal menyiagakan orangtua tentang kemungkinan ma- Pasien apendisitis perforata biasanya tampak tok- sik sebagai akibat dehidrasi, hiperpireksia, takikardia atau bahkan hipotensi. Biasanya nyeri parah dan ber- sifat lokalisata atau difus, yang tergantung pada pato-

KEIAI NANBEDAIT,APE NDI KS WRMNORMIS DAN D IWRTI K ULUM MECKELlogi yang mendasari apakah abses atau peritonitis milan tuba dan torsio fumor ovarium cenderung me- nimbulkan nyeri yang dimulai mendadak tanpa suatugeneralisata akibat perforasi bebas. Massa nyeri tekan fase prodroma. Pasien minelscltmerz khas tidak tam-dalam kuadran kanan bawah atau pelvis merupakan pak sakit dan nyerinya biasanya telah berkurang pada waktu pemeriksaan dilakukan. Torsio tumor ovariumgambaran fisik bermakna dalam pasien perforasi dan kehamilan tuba lazim didetelsi pada pemeriksaan pelvis atau terdokumentasi dengan ultrasonografi. Be-lokalisaa. Nyeri tekan abdomen difus, distensi, bunyi berapa pasien kehamilan ektopik yang pecah akanusus hipoaktif serta defans muskular dan rigiditas ber- memperlihatkan tanda-tanda syok hipovolemik.makna, merupakan tanda fisik peritonitis difus. Kom-plikasi apapun cenderung menimbulkan lekositosis Khas salpingitis timbul selama atau tepat setclah masa haid, minelsclunerz selama pertengahan siklusjelas dan pergeseran bermakna ke kiri dalam hitung dan kehamilan elcopik setelah 6 - 8 minggu amenote dengan bercak perdarahan vagina belakangan ini.jenis. Penyakit peradangan pelvis biasanya menyebabkan demam tinggi dan kedinginan, gambaran yang terlibatDiagnosisBanding cukup lambat dalam perjalanan apendisitis. Penge- luaran sekret vagina dan sangat nyeri tekan pada ge- Nyeri abdomen dan gejala lain yang meniru apen- rakan serviks merupakan tanda yang menonjol padadisitis akuta bisa disebabkan oleh banyak kelainan salpingitis.patologi, khususnya yang melibatkan traktus gastroin-testinalis dan genitourinarius serta organ ginekologi. Batu ureter atau ginjal jarang dikelirukan dengan penyakit apendiks karena nyeri punggung kolik unila- Keadaan yang paling lazim dikelirukan dengan teral yang menjalar ke lipat paha sulit disalahinter-apendisitis adalah gastroenteritis pada orang dewasa pretasikan. Suatu batu dapat diperlihatkan dengan fotoserta limfadenitis mesenterika pada anak dan dewasa polos ibdomen atau urogram intravena. Pielonefritismuda. Pada gastroenteritis, mual, muntah dan diarc akuta bisa meniru apendisitis retrosekum karena nyeriberlebihan merupakan gambaran yang menonjol dan tekan angulus kostovertebralis bisa ditemukan bena-khas mendahului mulainya nyeri yang berbatas kurang ma keadaan ini. Kedinginan dan demam tinggi lazimtegas atau lebih benifat kram dibandingkan nyeri yang pada pielonefritis dan piuria selalu ditemukan.terlihat pada apendisitis. Anamnesis pasien bisa me-nunjukkan babwa penyakit serupa mengenai anggota P e natalal<sa naan P rab edahrumah lainnya, tetapi cerita demikian bisa menyesat-kan. Pada kebanyakan kasus, lekositosis dan demam Pengobatan nyeri dan antibiotika harus ditundaminimum, kecuali masalahnya enterokolitis yang dise- selama fase awal evaluasi pasien yang dicurigai men-babkan oleh patogen spesifik seperti ScIn onella. derita apendisitis akuta. Tindakan tersebut memung- kinkan penilaian pasien dengan lebih tepat dan meng- Keadaan gastrointestinalis lain yang bisa dikeliru- hindarkan kemungkinan penekanan gejala dan tandakan dengan apendisitis akuta adalah ulkus peptikum klinis. Interval dari perawatan di rumah sakit sampaiperforata, divertikulitis kolon, obstruksi usus, kanino- operasi, harus digunakan tidak banya untuk mengu-ma kolon perforata, divertikulitis Meckel dan enteritis langi pemeriksaan fisik pada interval yang sering, te-regionalis. Usia pasien membantu mengurangi ke- tapi juga untuk menilai keadaan kesehatan umum pa- sien serta kemungkinan adanya penyakit lain bersa-mungkinan ini karena divertikulitis dan kaninoma maan, khususnya diabetes dan masalah jantung atauusus besarjarang terlihat pada pasien muda. Pembuk- paru pada orang tua.tian udara bebas intraabdomen pada foto tegak abdo-men lazim didapatkan dengan perforasi lambung, duo- Pasien yang telah menderita apendisitis perforatadenum dan kolon, retapi jarang timbul pada apendisitis atau gangrenosa sering cukup sakit akibat sepsis, dehi-yang ruptur. Pembedaan divertikulitis Meckel dari drasi dan biperpireksia. Dalam kasus demikian, korek-apendisitis akuta bisa tak mungkin dilakukan, tetapi si keseimbangan cairan dan elelctrolit serta pengu-kegagalan melakukan ini tidak kritis karena penata-laksanaan bedah kedua keadaan ini serupa. rangan demam tinggi harus dicapai sebelum anestesi dipertimba ngkan. Terapi prabedah dengan dekompresi Banyak kelainan ginekologi meniru apendisitis nasogaster, larutan intravena, salisilat alau selimutakuta, terutama jika terletak di dalam pelvis. Folikel pendingin biasanya efektif dalam kurang dan2ata'u3ovarium yang pecah (minelscluner4, toni neoplasma jam. Antibiotika benpektrum luas harus dimulai intra-ovarium, ruptura kista ovarium ruptura,.kehamilan ek- vena dalam dosis besar untuk memastikan efek mak-topik dan penyakit peradangan pelvis (secara spesifik simumprabedah.salpingitis dengan abses tuboovarium) harus dipertim-bangkan dalam diagnosis banding nyeri kuadran kananbawah seorang wanita. Hubungan mulainya gejala de-ngan masa haid serta sifat nyeri bisa bermanfaat dalammernbedakan salah satu kelainan pelvis ini dari apen-disitis akuta. Ruptura folikel ovarium, kista atau keha\"

6 . BT]KUNARBEDAIITerapiBedth Bila diagnosis prabedah apendisitis akuta dannyeri tekan terlokalisasi dengan baik dalam kuadran kananArenosns Ar<ute bawah abdomen, maka insisi oblik atau transversa yang kecil memberikan penraparan adekuat untuk Apendisitis akute dan komplikasi penyerta meru- apendektomi dalam kebanyakan kasus (Gambar 1A).pakan masahh bedah. Kekecualian pernyataan umum Insisi transvena (Rockey-Davis) dibuat sepanjang 5 sampai 7 cm dalam arah garis I:nger sekitar tinggi spi-ini edalah pasien yang mempunyai (1) gejala aau na iliaka anterosuperior atau 1 sampai 3 sm di bawah umbilikus serta di pusat linea medioklavikularis-me-tanda minimum yang mereda cukup cepat, (2) masalab dioiliaka. Muskulus oblikus eksternus abdominis, in-bcsar yang ada bersamaan yang membuat resiko ope- ternus dantransversus aMominis diinsisi serta dipisah-rasi lebih dari resiko observasi atau (3) abses subakuta kan dalam arah serabutnya, serta fasia trarsvenalisserta tanda dan gejala yang mereda. dan peritoneum dipotong transversa. Irsisi oblik (Mc- Beberapa pasien dewasa dengan komplikasi ter- Burney) dibuat sepertiga di atas dan dua pertiga diakhir bisa diterapi untung-untungan dengan harapan bawah titik dalam suatu garis sepertiga jarak dari krisabahwa perjalanan klinis akan terus membaik dan iliaka ke umbilikus.massa akan menghilang. Bila hal ini timbul, maka Menurut pendapat penulis bahwa insisi transvenaapendektomi ditunda selama beberapa minggu (apen- memberikan hasil kosmetik yang lebih baik, dapatdektomi interval). Kegagalan masalah ini untuk mem-baik atau jelas reelsaserbasi gejale, memerlukan in-tervensi bedah.Gamhr 1. T&nik apandcba ni. A, I rcisi umum, oblik ArIiY){/ t?l t?lotau tat svelc'a. B, Pengcluaran apcruIiks. C, Ligasidaa diisi mcsoapniliks. D, Ligasi basis, E, Pengi-katan sba apauliks lanpa invasi. F, Penrbuanganapnlilc ilaqan ligasi. G, Irrrvasi sisa apendiksyaagtilIakdiligesi.

KEIA] NAN BEDNT APENDIKS WRMIVORM ] S DAN D IWRTI KULUM MECKELlebih mudah diperbesar'dcngan memotong sarung rek- ligasi pada lokasi itu sebelum membalikkan tunggultus antcrior dan memungkinkan pelnaparan apcndiks denga n ja hita npursestringatau bcberapa jahitan terpu-rctrosecum yang lebih baik. Bila diagnosis apcndisitis tus di dalam dinding sekum. Metode alternatif adalahakuta tidak pasti, serta mengantisipasi pcrlunya pcma- dcngan membalikkan tunggul yang tak diligasi. De-paran lebih baik dan eksplorasi abdomcn yang lcbih ngan mctode mana pun, tunggul yang dibalikkan harus kccil, schingga tidak akan dikelirukan kemudian de-menyeluruh, maka mula-mula harus dibuat insisi para- ngan kemungkinan tumor sekum. Jika apendiks retro- sekurn atau rctroileum tak dapat dimobilisasi denganmcdian kanan atau garis tengah bawah. mudah, naka dapat dibuang retrograd dengan diseksi dirnulai pada basis apendiks. Kadang-kadang basis Palpasi sekum dengan lembut biasanya mcngkon- apendiks dan sckum berdekatan meradang ke suatu tingkat, sehingga pembalikan tunggul tak dapat dica-firmasi kehadiran atau kctidakadaan patologi apendiks pai dcngan aman. Dalam kasus demikian, bijaksanaserta apakah telah tirnbul perforasi lokalisata atau ti- untuk meligasi ganda tunggul atau membuangnya de-dak. Sonde dengan jari telunjuk akan mcnentukan lo- lugan nransct sckum dan menutup cacat sekum dengankasi apendiks dan dengan mudah dapat dimobilisasi. dua baris jahitan.Bila apendiks dalam posisi retrosekum yang tcrfiksasi, ApeNorsttts Benxonplrxestmaka bagian bawah kolon asenden dan sckum harus Abses intra abdomen a ta u retroperitoneum d id ra i-dirnobilisasi untuk nencapai apendiks. Hal ini dila- nase mclalui jalan paling dekat, tetapi le,bih disukai ti-kukan dcngan menginsisi pcritoncum di latcral kolon dak nrclalui iusisi primer. Apendiks dibuang, bila seca- ra tcknik memungkinkan. Pembuangan apendiks jugaserta melipat kolon ke rnedial antcrior. tepat dalam kasus peritonitis difus. Irigasi kavitas peri- Jika eksplorasi menunjukkan tak ada bukti pcra- toncalis dengan larutan salin steril atau yang mengan- dung antibiotika adalah tepat, tetapi trk ada bukti drai-dangan apendiks, rnaka harus dilakukan pcncariatt ccr- nase abdouren dengan peritonitis difus bermanfaat.mat untuk menemukan pcrjclasan tanda dan gcjala Adanya abses berdinding tebal atau reaksi peradanganyang untuknya dilakukan opcrasi. Walaupun eksplo- yang luas terbatas dalaur kuadran kanan bawah ataurasi melalui jenis insisi oblik atau transversa kecil da- pelvis me rupakan indikasi untuk meninggalkan drain.lam kuadran kanan bawah abdourcu tcrbatas, nalllun Peruurupen Luxebiasanya nemungkinkan uutuk memeriksa sckunt,kolon asenden proksimalis, usus halus yang jauh dan Insisi abdomen ditutup dalam lapisan dengan be- nang yang tak dapat diabsorpsi. Bila apendiks gangre-pelvis. Kemungkinan kelainan dala m lokasi ini menca- nosa atau perforata dan ada kontaminasi hebat, makakup neoplasma usus, divertikulitis kolon, divertikulitis jaringan subkutis dan kulit harus ditampon ringan de- ngan kasa pernbalut dan dibiarkan terbuka. Setelah be-Meckel, penyakit Crohn ileum tcnninalis, adcnitis me- bcrapa hari tampon dilepaskan danjika jaringan granu-senterika dan berbagai patologi pelvis. Kadang-ka- lasi sebat, maka tepi kulit didekatkan dengan pita ku-dang perlu memperbesar insisi oblik atau trausvcrsa pu-kupu. Peuutupan primer tertunda jarang diperlu- kan. Bcberapa ahli bedah lebih suka meninggalkanprimer untuk memungkinkan pemeriksaau abdomen kateter dengan beberapa lubang di dalam ruang sub-lebih menyeluruh. Jika apendiks nonual dan tak adayang ditemukan, ntaka apendektomi harus dilakukan. kutis dan menufup kulit. Pengisapan pada kateterBila ada alasan mencurigai patologi serius selain apen- nrcnghilangkan ruang mati dan kumpulan cairan di da-disitis karena cairan peritoneum abnortual, tanda peri- lam jaringan subkutis serta memberikan jalan untuktonitis lain atau kelainan yang dapat dipalpasi pada infus antibiotika ke daerah ini beberapa kali sehari se-tempat yang lebih jauh, maka insisi apendiks harus lama 4 sampai 5 hari. Tanpa memandang metode pe-ditutup dan insisi kontra dibuat pada garis tengah. nutupan luka yang digunakan dalam kasus supuratif, teknik bedah harus cennat dan harus hati-hati untukPemapa ran opti mum mclnu llgki nka n eksplora si abdo- menccgah kontaminasi luka yang takseharusnya.men yang lengkap, evaluasi dan penatalaksatraan be- P e nalal aksa naan Pusc ab edahdah yang tepat bagi kolesistitis akuta, ulkus pcplikum Perawa la n m ini mu m d iperluka n setelah apendek-perforata, penyakit pelvis dan kcadaan akut abdontcn tomi bagi apcndisitis akuta sederhana. Kebanyakanlainnya. Jika apendiks meradang akut (apendisitis su-purativa atau fokal akuta), ntaka eksplorasi abdomcntidak perlu diperluas inelcbibi kuadran kanart bawah. Apendektomi dapat dilakukan dcngan bcrbagai ca-ra, dan ada sedikit bukti bahwa satu metode lcbihunggul (lihat Gambar 1). Setelah apendiks dan sekumdimobilisasi adekuat, uraka traksi lembut atau forscpyang ditempatkan di atas tepi bebas mesoapcndiks de-kat ujung apendiks, membuat stadiuur bagi ligasi se-derhana dan pemotongan mesoapendiks sarnpai se-kum. Pcrhatian kbusus harus dibcrikau unluk tttcligasicermat cabang intramural arleria appendikularis padapermukaan sekum. Beberapa ahli bcdah lebih suka.memotong basis apendiks dengan klem dan memasang

I , BUKUNARBEDAHpasien cepat pulih dan siap dipulartgkan dari runrah mikolektomi kanan bagi tumor yang lebih besar atausakit pada hari ketiga atau keempat pascabcdah. Scba- bila ada urctastasis dalam kelenjar limfe regional. Ka-liknya pasien-pasien apendisitis supurativa dan ber- rena mctastasis tirnbul dari tumor berdiameter 1 sam-komplikasi memerlukan perawatan intensif sampai pai 2 cm, maka hemikolektomi kanan merupakan tin-sepsis, ileus paralitik dan masalah lain tclah mercda. dakan terpilih bagi kaninoid apendiks berdiaheterAntibiotika yang dimulai prabedah dalam kasus bcr- lcbih dari 1 cm.komplikasi diteruskan 3 sampai L0 hari setclah opcrasidengan lama terapi disesuaikan dengan bcsar infcksi AoenoxaRslwounintra-abdomen. Turnor ga44s apendiks kedua terlazim adalah ade- Komplikasi pascabedah berkembang dalarn sekitar noka rsinoma.\" Kecenderungan tumor ini bermetas-5 persen kasus tak berkomplikasi dan dalarn 20 sanrpai tasis tclah ditcgakkan oleh faktl bahwa sekitar 10 per-30 penen kasus berkomplikasi. Kekuatiran ulama ada-lah infeksi luka, abses intraperitoneurn (pelvis subfre- sen pasien menderita penyakit yang tersebar luas padanikus dan subhepatikus) serta jarang fistula fekal, saat operasi, dan kelangsungan hidup 5 tahun setelahpileflebitis dan abses hati. Tomografi komputcrisasi hemikolcktomi kanan banya sekitar60 persen.atau ultrasonografi secara tepat melokalisasi banyakabses dan tindakan mana pun dapat digunakan untuk Muxoxelmembimbing drainase perkutis. Bila pcndckatan ini Mukokel apcnd iks ada la b isti la h mqgrbingungkan,takberhasil atau taktepat, maka diindikasikan drainase karcna mungkin ada tiga jenis berbeda\": (l) neoplas-bcdah segera. nta ntaligna sejati (adenokarsinoma tingkat rendahPrognosis atau kistadenokarsinoma musinosa), (2) neoplasma ji- Angka kematian dipengaruhi oleh usia pasicn, kca-dekuatan peniapan prabcdah, scrta stadiuur pcnyakit nak (kislade noma) dan (3) tumor yang bukan neoplas-pada waktu interverui bcdah. Apcndisitis tak bcrkonr- tik. Mukokel tcrjadi akibat obstruksi menahun bagianplikasi membawa mortalitas kurang dari 0,1 pcrscn, proksimal apcndiks dan sckrcsi musin ke dalam bagiangambaran yang mencenninkan pcrawatan prabcdab, d isla l.bedah dan pascabedah yang tcrscdia saat ini. Algkakematian pada apendisitis bcrkomplikasi tclah bcrku-rang dramatis menjadi 2 sanrpai 5 pcrscn, tctapi tctaptinggi dan lak dapat ditcrima (10 sanrpai 15 pcrscn)pada anak kecil dan orang tua. Pcngurangan nrorlalitaslebih lanjut harus dicapai dcngan intcrvcnsi bcdahlebih dini.Tumor BC Neoplasma apendiks tidak mcnycbabkan nrasalah Gantlxrr 2. Diverlikulum Meckel dan dua penyebab obslruks; in-diagnostik karena kcbanyakan ditcmukan kcbctulansaat opcrasi, biasanya bagi kcadaan patologi sclain lalinul. A, Divertikulum Meckel khas pada balos antimaenterikapendisitis akuta. Tantangannya adalah dalanr nrclaku- ilarm. B, Volvulus segmen usus kecil di bawah mauterium di-kan ope rasi yang tcpat, bila ditcmuka u luuror ga nas. vertikulum. C, Inlususepsi dengan divertiktlum bertindak sebagaiKensrruoro titikpemicu. Kaninoid adalah tumor apcndiks tcrlazinr dcnganinsidcn 0,5 pcrr\"n.4 Tumo. ini bcnanggung jawab b-agisetengah dari semua karsinoid traktus gastroinlcs-tinalis. Berbcda dari yang tcrakhir ini, hanya 2 pcncnjenis apendiks bermetastasis ke kclcnjar limfc rcgio-nal. Metaslasis lebih jauh dan sindrom karsinoid ma-ligna sangat jarang. Saurpai bclakangan ini, kcba-nyakan ahli bcdah mclakukan apcndcktonri scdcrhanabagi kaninoid bcrdiamctcr kurang dari 2 cnr, dan hc-

KEIAI NAN BEDNI APEND IKS WRMIVORM I S DAN D IWRTI K ULUM MEC KEL Karena tak mungkin membcdakan satu jcnis dari mesenterikus dan mempunyai suplai darah terpisah,lainnya dengan pemeriksaan makroskopik, ntaka un-tuuglah bahwa apendektomi merupakan opcrasi yang yang mencapainya melalui mesenterium kecil.tepat bagi semua mukokel. Tujuannya adalah mence- Divertikulum Meckel timbul dalam sekitar 2 per-gah ruptura mukokel dan tuntpahan isinya ke dalarnkavitas peritonealis. Bila hal ini terjadi pada mukokel sen populasi (inside.4 Q,p sampai 4 penen dalam serijenis ganas, maka bisa tinrbul pseudontiksoma pcri- autopsi yang besar).rt'^* Biasanya anomali ini terletaktonei. sekitar 90 sampai 100 cm dari valva ileosekalis danDIVERTIKULUM MECKEL panjangnya dari l sampai 5 cm.Anatomi dun Embriologi Mukosa heterotopik bisa ada di dalam divertiku- Divertikulum Mcckel (Ganrbar 24) mcrupakan lum Meckel dan lebih sering dari jenis lambung; jaranganomali perkembangan tcrlazinr pada usus halus, yang n.renyerupai mukosa duodenum atau jejunuryt; kadang- kadang ada jaringan pankreas beterotopik.ro Mukosatimbul dalam sckitar 2 pcrscn populasi. !alaupun la-poran pertama olch Fabricus Hildanuso paclir.tahun lambung dari jenis pilorus dan fundus serta timbuli598, O'lingatkan kcmbali olch Johann l.tcct<cl to ynng dalam l3 persen pada spri autopsi dan dalam 67 persen kasus yang dioperasi.' Kehadiran mukosa lambungmenggambarkan secara tcpat gambarart anatonri dau ektopik dcngan kecenderungannya menyebabkan ul-embriologi divertikulum usus halus distal ini pada serasi pcptikum bcrtanggung jawab bagi sejumlah gcjala terlazim yang bcrhubungan dengan diverti-tahun 1912. Mekanisme yang bcrtanggung jarvab bagi kulum Mcckel mcnctap.anomali ini adalah kcgagalan duktus onrfitlottrcsctt- Komplikasitcrika (vitclinus), yanei mcnghubungklrn yolk scc dc-ngan foregut sclama kchidupan enrbrionik dini untuk Divertikulurn Mcckel terdeteksi selama kehidupanmcnjadi tcrobliterasi lcngkap. Nonualnya oblitcrasiterjadi pada minggu kclinra sanrpai kctujuh kcharnilan akibat konrplikasi bermakna (25 persen) atau ditemu-dan dalam sentua kccuali bcbcrapa individu, sclanjut-nya mengalami atrofi. Bila scbagian atau scluruh duk- kan kcbctulan pada laparoton.ri (75 penen). Irsidentus ourfalomcscnterikus dan pcnrbuluh darah pcnycr-tanya gagaI bcroblitcrasi, nraka kcurungkiuan anourali dianggap sekilar 3 sampaimencakup: d a n Vi perui raa Iipk.onrrr.plui,kI4is' ^3i0^k1 acsu chlukruurhaanng n Meckel. I-0! 1. Divertikulum Mcckcl, bila hanya bagian unr-bilikal duktus yang urcnutup (Ganrbar 3 A). Karcna ada variasi komplikasi dan rentang usia tirn- 2. Fistula antara ilcuur dan unrbilikus, scrvaktu sc- bulnya dari nrasa bayi sanrpai usia tua, maka ada bebe-luruh dukrus tctap patcn (Ganrbar 3 B). rapa prcsculasi klinis yang mungkin dan bcrvariasi. 3. Divertikulum Mcckcl dcugan pita kc unrbilikus,sewaktu sebagian duktus onrlalourcscnlcrikus alau Masalah patoloSi tcrlaziur adal3Jr ulscrasi, obstruksipcmbuluh darah tctap scbagai tali fibrosa (Canrbar 3c). ctan pcradangan akuta. Willianr'\" nreringkas tiga seri 5. Kista (entcrokistonra), bila ujung proksinral dan lcrbcsilr kasus klinis divcrtikulum Meckcl dan mcne-distal duktus tertutup, tctapi tctap ada lubang di tcngah(Gambar3Q nrukau komplikasinya adalah pcrdarahan (31 pcrsen), 6. Pita fibrosa di antara ilcum dan umbilikus (Ganr- pcradangan (25 pcrsen), obstruksi pita (16 persen),bar 3 F). inlususcpsi (11 pcrsen), hernia yang terpcrangkap (11 Kisla enterogenosa atau duplikasi salurau pcncer-naan terjadi di dalam ilcuut, yang mcnanrpilkan dua pcrscn) dan Iainnya (6 pcncn).selubung otot usus dan sering ntcntpcrlihatkan takadanya hubungan dcngan lumcn bagian utarna traktus Scpcrli tclah discbutkan, ulscrasi nukosa diver-intestinalis. Suplai darah adalah uuruur ke traktus iu-testinalis. Divcrtikulum (sclain dari jcnis cmbriologi) tikulunr atau ilcunr bcrdckatan bcrhribungan denganjarang timbul dalarn ilcum tcnuinalis dan haurpirselalu terlctak di dalam mcscntcrium yang bcrbcda da ri rurukosa lanrbung cktopik dan nrcrupakan konrplikasidivertikulum Mcckcl, yang tcrletak pada tcpi anti- divcrtikulunr Mcckcl tcrlazim pada anak. Ulscrasi pcp- tikuur bisa tirubul pada usia bcrapa pun dan bisa nle- nycbabkan konrplikasi sckunder pcrdarahan, pcra- dangan dan pcrlorasi. Kadang-kadang pcrforasi akibat pcrforasi traunratik olch bcnda asing tajarn yang tcr- sa ngkut da laur sua tu divcrtikulu m. Obstruksi usus haius distal tcrlazim discbabkan olch torsi gclung usus di sckcliling titik fiksasi, akibat pita di anlara divcrtikulunr dan pcrnrukaan infcrior uurbilikus. Obstruksi usus juga akibat bcngkoknya usus yaug discbabkan olch pcradangan atau akibat inlususepsi (lihat Ganrbar 2 C). Yang tcrakhir (salai satu konrplikasi paling scrius) bisa tinrbul pada usia bcrapa pun, tetapi paling lazinr pada bayi pria berusia kurang dari 2 tahun. Jaringan cktopik, peradangan, batu atau neoplasma di dalanr divcrtikulum bisa bcker- ja sebagai titik pcncctus intususcpsi.

10 BUKUNARBEDNI --\r-- Gambar 3. Arcmali kongenital yang berhubung- an dengan duktrc omfalomesenkrika. A, Diver- tiktlum Meckel. B, Fistula di antara ilanm dan umbilikus. C, Divertiktlum Meckcl mekkat kc umbilikus melalui pila. DrTralAus sirws paila um- bilikus. E, Kista duklus tengah (aterokistoma). F, Pita fibrosa di antara ileum ilan umbilikas. Obstruksi usus lainnya discbabkan oleh volvulus dan kurangnya tes spesifik. Dr. Charles Mayog menga-segmenusus di sekeliling sisa pcmbuluh darah outfalo- takan bahwa \"Divertikulum Meckel sering dicurigai,mesenterika dan terpcrangkapnya scbagian usus di ba- sering didiagnosis dan jarang ditemukan.n Pernyataanwah pita yang terbentang dari mcscntcrium sanrpaidive rtikulum (lihat Gambar 28). ini sccara tak langsung berarti bahwa divertikulum Walaupun obstruksi usus halus mcrupakan salah Mcckcl jarang tcrdiagnosis secara tepat.satu dari dua komplikasi terlazim divcrtikulum Mcck- Kcberhasilan terbcsar dalam diagnosis timbul padael, hanya persentase kecil obstruksi usus halus dis-ebabkan oleh anomali kongcnital ini. bayi atau anak kecil yang [ampil dengan perdarahan rcktum darVatau menderita traktus sinus atau tumor Peradangan akut bisa terjadi akibat obstruksi lcher 'strawbcri' u mbilikus.divertikulum, tetapi biasanya sekunder terhadap ulse-rasi peptikum at4u obstruksi ileurn olch salah satu dari Jenis utarna presentasi klinis berhubungan dengansebab yang telah disebutkan sebeluurnya. satu atau lcbih kornplikasi: ulserasi (perdarahan, pera- dangan atau perforasi), obstruksi (pita, hernia interna Tumor jinak {gn ganas jarang tinrbul dala.n; divcr- atau intususepsi) atau peradangan (sekunder terhadaptikulum Meckel.rz Weinstcin dan asistcnnya\" hanya obstruksi da n ulserasi).menemukan sepuluh neoplasma (dua lcionriouta, duakaninoid dan enam leionriosarkoma) dalam 162 diver- GejuladanTandatikulum. Pcrdarahan rektum yang bisa merah cerah, merahDiagnosisKlinis tua atau hitam, seharusnya mewaspadai seseorang, bagi kcmungkinan ulserasi peptikum yang berhubung- Divertikulum Meckel sangat sulit didiagnosis pra- an dcngan mukosa lambung ektopik di dalam diver-bedah, karena banyak kemungkinan presentasi klinis tikulurn. Kadang-kadang timbul perdarahan samar dan menyebabka n a nemia defisiensi besi.

KEI^AI NAN BEDNI APENDI KS WR MIVORM I S DAN D IWRTI K ULUM M EC KEL fi Gejala klasik obstruksi usus halus bisa urcnunjuk- I' e me riks aa n D iag nost ikkan diagnosis divertikulum Meckel. Dalam kasus intu-susepsi atau volwlus di sekeliling pita, maka mulainya Rontgenogram polos jarang membantu, kecuali da-gejala bisa sangat akut. Pada waktu lain, gejala bisa hi- lam kasus obstruksi usus sewaktu gelung usus haluslang timbul dalam masa yang bervariasi akibat ob- yang berdilatasi dan mengandung batas udara-cairan tcrlibat. Pemcriksaan kontras usus halus jarang mem-struksi usus tak lengkap intermiten. pcrlihatkan divertikulum Meckel dan karena alasan ini Kadang-kadang pcradangan akut dalatu atau se- kontras tidak lagi lazim digunakan dalam rumah sakit anak.kitar divertikulum menimbulkan gcjala yang tak dapatdibedakan dari yang berhubungan dcngan apcndisitis Sidik abdomen dengan teknesium merupakan tes spcsifik bagi pembuklian divertikulum yang mengan-akuta. Mual, anoreksia dankctidaknyatltatlan alau nye- dung mukosa lambung. Tes noninvasif sederhana ini positif dalan 85 sampai 90 persen kasus tenebut danri periumbilikus lazirn yang ditcmukatt bcrsattta apen- hasil ncgatif palsu jara ng ditemukan.'''^disitis akuta jarang ditemukan dalaru pasicn divcr- Penatalaksanaan Bedahtikulum Meckel. Tanda fisik yang lazim adalah nyeri tckart loka- Dua tcknik dasar untuk penbuangan divertikulum Mcckcl adalah cksisi scdcrhana dengan penufupanlisala alau massa yang dapat dipalpasi dalant kuadrankanan bawah aMoruen, tanda klasik obstruksi usus.Tak ada tanda ini yang spcsifik bagi divc(ikuluruMcckcl, tetapi salah satunya akan nrewaspadakan pe-meriksa yang cerdik bagi kentungkinan masalah iniatau komplikasi dari itu.Gambar 4. Inlususepsi dari ileum, konplikasi dariilivertikula Meckel. A, Intususepsi. B, Ilrelrasijumlah ilanm yang diraeksi. C, Enleroenleroslonrip rimer (uj ung- ke-uj un g).

12 BUKUNARBEDAHtransversa ileotomi hasilnya dan rcseksi segurcn ilcum tuk mengeksisi divertikulum yang tidak melekat ber-yang mengandung diverti kulu m denga n il eoileostomi dinding tipis dan bermulut lebar yang ditemukan ke-(ujung ke ujung). betulan pada pasien dewasa. Kebanyakan ahli bedah setuju bahwa divenikulum dengan leher sempit atau Divertikulektomi merupaka n ti nda ka n terpilih da- yang mengandung massa yang dapat dipalpasi yanglam sebagian besar kasus. Divertikulum dikornplikasi mcnggambarkan jaringan ektopik atau neoplasma,oleh perdarahan atau peradangan yang melibatkan harus dieksisi.ileum berdekatan atau yang mengandung massa yangdapat dipalpasi (yang menggambarkan jaringan ekto- Sampai informasi yang lebih berdasarkan fakta tentang angka komplikasi divetikulum Meckel tene-pik atau neoplasma), paling baik ditangani dengan dia, maka keputusan tentang divertikulektomi kebetul- an akan tctap merupakan masalah penilaian pribadi.reseksi segmental ileum dan anastomosis priurer. Penelitian definitif yang diperlukan untuk menjawab Dalam kasus intususepsi, usaha reposisi cennat Ia- masalah ini akan merupakan pengawasan cermat pa- sien divertikulum yang ditemukan, tetapi tidak di-yak dilakukan dan jika berhasil akan memungkinkan buang.divertikulektomi sederha na. Reseks i diperl u ka n, bi la KEPUSTAI(AANTERPILIHreposisi intususepsi tak mungkin dilakukan (Ganibar DeBartolo, [LM., Jr., and van Heerden, J.A.: Meckel's diver-4). ticulum. Ann, Surg., 183:30, 1976. Merupakan penelitian dari 190 dokumen bedah kasus Bila tumor ganas muncul di dalam divertikulum, divertikulum Meckel yang dikumpulkan pada satu pusatmaka baji mesenterium ileurn harus dicakup dalant medis selana lebih dari setengah abad. Disajikan gam-reseksi untuk memastikan pembuangan kclenjar limfe baran klinis sebaik tindakan bedah.yang adckuat Lewis, F.R., Ilolcroft, J.W., Boey, J., and Dunphy, J.E.: Appendicitis: A critical review of diagnosis and treat- Haruskah divertikulurn Meckel yang ditenukankebctulan pada laparotomi dibuang? Pcrtanyaan ini ment in 1000 cases. Arch. Surg., 110:677,L975.bennakna karena sekitar 75 pcrscn divertikulum dite- Laporan penulis tentang analisis retrospektif dari 1000mukan dengan cara ini. Jawaban konvcnsionalnya \"ya, kasus apendisitis yang dioperasi selama periode 70 ta- hun (1963-1973). Penelitian ini memberikan data demo-divertikulum demikian harus dicksisi karcna rcsiko ke- grafik yang sangat bagus dan nilai yang berbeda darimungkinan kornplikasi serius nantinya 25 perscn, scrtaangka mortalitas dan urorbiditas yang urcnycrtai diver- berbagai faktor yang mempengaruhi diagnosis dantikulum cukup besar pada operasi yang tidak tcrcncanadiba ndingka n yang tcrcncana.\" terapi. Penatalaksanaan divertikulum Meckel yang dite- Stone, H.ll., Sanders, S.L., and Martin, J.D., Jr.: perforatedmukan kebetulan telah ditcliti dcngan ccnnat, karcnahasil penelitian akhir-akhir ini rncrnpcrlihatkan bahwa l.appendi ci ti s i n chi ldren. Surge ry, 69 :67 3, L97angka !gmplikasi jauh lcbih rendah dari 25 pcrscn.Soltcro\" mclaporkan angka komplikasi 4,2 pcrsen cla- Laporan ini tentang pengalaman 70 lahun dengan apen-larn masa bayi, 3 persen dalarn lnasa dcwasa scrta ha In- disit is pada anak-anak berusia 76 talun atau lebih mudapir 0,0 persen dalarn usia lanjut. Data ini bcrasal daripenclitian menyeluruh populasi bcsar yang dilayani rlan menemukan faktor-faktor yang mempengaruhiolch safu kelompok rumah sakit. perkembangan komplikasi, terutama infeksi luka dan Angka mortalitas saat ini kurang dari 0,3 pcrsclt abses intra-abdomen. Metode penatalaksanaan untuk mengurangi morbiditas didiskusikan di sini.dcngan divcrtikulum tak berkonrplikasi dan sckitar 6persen pada penyakit bcrkoruplikasi. Soltcro\" nrcug- KEPUSTAKAANhitung bahwa dengan mortalitas 6 pcrscn sclclah pcnr- 1. Bcrquist, T.l I., Nolan^f.I.G., Stephens, D.H., dan Carlson,bcdahan bagi divertikuluur Mcckcl bcrkonrplikasi I I. C. : Speci fi ci ty of \"tTc-pcrtechnetate i n sci nti graphicterhadap pada hakekatnya tak ada mortalitas bagi di- diagnosis of Mcckcl's diverticulum: Review of 100vertikuluur yang ditcmukan kebetulan, akan dipcrlu-kan mcngeksisi 400 divcrtikulum norrual untuk tuc- cascs. J. Nucl. Med., l7:465,1976.nyclarrratkan satu kchidupa n. Pcrhitu nga n sta tisti k tcr- 2. Bolton, J.P., Craven, 8.R., Croft, R.J., and Menzies-Gow,scbut mcnyokong pcna talaksa naa n konscrvatif d ivcrli-kulum Meckcl yang asinrtonralik, yang dilcnrukan kc- N.: An assesmcnt of the value of the whitw cell oount inbctulan dan tclah mculpcngaruhi banyak ahli bcdah the managcmcnt of suspccted acute appendicitis. Br. J. Surg.,62:906, 1975.'untuk mempe rtinrbangkan paduan terapi yang ba ru. 3. fitz, It.ll.: Perforating inflammation of the vermiform Karena 50 pcrsen komplikasi tinrbul dcugall lltelt-capai usia 2 tahun serla keselupatan gangguau nanli- appcndix: with special reference to its early diagnosisnya menurull dcngan bcrtambahnya usia, nraka mung- and treatment. Trans. Assoc. Am. Phys.,1:107, 1886.kin hanya divertikulum yaug ditcmukan kcbctulan da- 4. Glasscr, C.M., and Bhagavan, B.S.: Carcinoid tumors oflarh 2 da;pwarsa pcrtaura kchidupan harus dicksisi. the appndix. Arch. Pathol. lab. Med., 104:272,L980.Willianrsru nrcngganrbarkan bahwa tidak rasional un-

KEIA.I NAN BEDAII APENDI KS WRMIVORM IS DAN D IWRTI KULUM MECKEL 135. Gomez, A., and Wood, M.: Acute appendicitis during 16. Soderlund, S.: Meckel's diverticulum: A clinical and pregnancy. Am. J. Surg., I37:180,1979. histologic study. Acta. Chir. Scand., Suppl. No. 248,6. Hildanus, F., quoted by Neff, G.: das Meckelsche Diver- 1959. ti kel. Engebn. Chir. Orthop., 30:227, 1937 .7. Janik, J.S., and Firor, H.V.: Pediatric appendicitis: A 20- 17. Soltero, MJ., and Bill, A.H.: The natural hystory of Meckel's diverticulum and ils relation to incidental year study of 1,640 children at C.ook C-ounty (lllinois) removal: A study of 202 cases of diseased Meckel's Hospital. Arch. Surg., 114:717, 1979. diverticulum found in King C-ounty, Washington, over a8. Jona, J.2., Belin, R.P., and Selke, A.C.: Barium enema as a fifteen year period. Arn. J. Surg.,L32:168,1976. diagnostic aid in children with abdominal pain. Surg. 18. Wakeley, C.P.G.: The position of the vermiform appen- Gynecol. Obstet., lM:35 1, 197 7 .9. Mayo, C.W.: meckel's diverticulum. Proc. mayo Clin., dix as asoertained by an analysis of 10,000 cases. J. 8:230,1933. Anat.,67:,277,1933.1-0. Meckel, J.F.: handbuch der Pathologischen Anatomie, 19. Weinstein, E.C., Cain,J.C., and ReMine, W.H.: Meckel's Vol. l,leipzig, C.H. Reclam, 1.81.2. diverticulum: 55 years of clinical and surgical ex-11. Michas, C.A., C-ohen, S.E. and Wolfman, E.F., Jr.: Meckel's diverticulum: Should it be excised incidentally perienoe. J.A.M . A., L82:25L, 1962. 20. Williams, R.S.: Management of Meckel's diverticulum, at operation? Am.J. Surg., 129:682,L975. Br. J. Surg., 68:477,L98L.12. Moses, W.R.: Meckel's diverticulum: A report of two 21. Winw, C.R., Nahrwold, D.L., and Waldhausen, J.A.: unusual cases. N. Engl. J. Med.,237:118,L947. Role of the technetium scan in the diagnosis of Meckel's13. Savrin, R.A., and Clatworthy, H.W., Jr.: Appendiceal diverticul um. J. Pediatr. Surg., 9:885, 1974. rupture: A continuing diagnostic problem. Pediatrics, 22. Woltf , M., and Ahmed, N.: Epithelial neoplasms of the 63:37,1979. vermiform appendix (exclusive of carcinoid): I. Adeno-14. Seagram, C.G.F., [-ouch, R.E., Stephens, C.A., and ca rci n o m a o f t he a p pen d ix. C-ancer, 37 :2493, 197 6. Wentworth,P.: Meckel's diverticulum: A 10-yearreview 23. Woodruff, R., and McDonald, J.R.: Benign and malig- of218 cases. Can. J. Surg., 1 1:369, L968.15. Smith, D.E., Kirchiner, N.A., and Stewart, D.R.: Use of nant cystic tumors of the appendix. Surg. Gynecol. the barium enema in the diagnosis o[ acute appendicitis Obstet.,71:750, 1940. and its complications. Am. J. Surg., 138:829, 1979.