Bagian X. Pelbagai Topik Khusus

IPENULISAN RESEP & PERESEPAN YANG RASIONAL 1107Fon: oo larutan; sebagai contoh, 20% larutan kalium klorida adalahAAORESS: JOHN B. DOE, MD 20 gram KCI per desiliter (g/ dl,) iarutan akhir. Baik kadar maupun volume harus dituliskan dengan jelas. l!s4SSUTHNORTHEA9TDN O wEsT crw, cA 94999 Jumlah obat yang diresepkan harus mencerminkan durasi terapi yang akan dilakukan, biayanya, perlunya (234) 555-678s @ kontak yang berkelanjutan dengan pihak klinik atau a iDAfsi o dokter, potensi penyalahgunaan, potensi toksisitas ataury o o overdosisnya. Pertimbangan juga harus diberikan pada (DtuQ i{A$s AHo smgNg?l} ukuran standar produk yang tersedia dan apakah resep obat ini merupakan resep awal atau resep yang diulang. @{auANirn t, |ika terapi 10 hari diperlukan untuk menyembuhkan in- feksi streptokokus secara efektil obat dalam jumlah yang sro, @ @ }lD cukup untuk satu rangkaian terapi perlu diresepkan. Pil keluarga berencana sering kali diresepkan untuk 1 tahun*€rIL nolg,mor @ atau sampai waktu pemeriksaan berikutnya; namun, be- a*re Ucn*e xo. @ berapa pasien mungkin tidak mampu membeli perse-3n\"' @ diaan untuk satu tahun pada safu waktu; oleh sebab itu, dapat dipesan persediaan 3-bulan, dengan instruksi peng-cHt!0pF00r isian ulang sebanyak tiga kali atau selama 1 tahun (kom-CONTAINER ponen [12]). Beberapa pihak ketiga (asuransi) membatasiWAnNlNgr jumlah obat yang dapat diberikan-sering kali hanya @ sebanyak persediaan satu bulan. Akhirnya, ketika pertamaGambar 66-1. Bentuk resep yang umum untuk pasien rawat kali meresepkan obat.obatan yang akan digunakan untuk mengobati penyakit kronik, jumlah obat awal haruslahjalan. Angka dalam bundaran dijelaskan dalam teks. kecil, dengan pengisian ulang untuk jumlah yang lebih besar. Tujuan memulai terapi dengan jumlah obat yang Badan resep mengandur-rg komponen-komponen [8]sampai [11] yang memerinci obat-obat yang digunakan, kecil adalah untuk menurunkan biaya obat jika pasienkekuatan dan jumlah obat yang akan diberikan, dosis, dan tidak n-rampu menoleransinya. Setelah ditentukan bahwapetunjuk penggunaan yang lengkap. Ketika rnenulis nama intoleransi bukanlah suatu masalah, membeli obat dalamobat (komponen [8]), nama dagang (merek) atau nama jumlah yang lebih besar tapi lebih jarang, terkadang lebihgenerik (nama bahan dasar) dapat digunakan. Alasan lebihmemilih menggunakan satu nama dibandingkan dengan murah. Petunjuk penggunaan (komponen [11]) haruslah spe-nama yang lain dibahas di bawah ini. Kekuatan obat [9]harus dituliskan dalam satuan metrik. Namun, peresep sifik untuk obat dan spesifik untuk pasien. Semakin se-harus memahami kedua sistem yang digunakan: rnetrik derharra petunjuk yang ada, sernakin baik; dan semakindan apotekari. Untuk tujuan praktis, konversi berikut ini sedikit jumlah dosis (dan obat) setiap harinya, semakin baik. Ketidakpatuhan pasien (kegagalan untuk mematuhidapat bermanfaat: regimen obat) merupakan penyebab utama kegagalan te- rapi. Untuk membantu pasien mengingat kapan harus L grain (gr) = 0,065 gram (g), sering dibulatkan menjadi menggunakan obat, peresep sering kali memberikan pe- 60 miligram (mg) tunjuk agar obat digunakan pada waktu atau sekitar waktu makan dan waktu tidur. Namun, penting untuk menanya- 15gr=79 kan tentang kebiasaan makan dan pola gaya hidup pasien, 'L ounce (oz) volume = 30 mililiter (mL) karena banyak pasien tidak makan tiga kali sehari secara 1 sendok teh = 5 mL teratur setiap hari. Petunjuk mengenai bagaimana dan kapan mengguna- ;' 1 sendok makan = 15 mL kan obat, durasi terapi, dan tujuan pengobatan harus di- 1 quart (qt) = 1000 mI- jelaskan kepada tiap pasien baik oleh peresep rnaupun oleh 1 minim = 1 tetes (gtt) 20tetes=1mL apoteker. (Keduanya tidak boleh beranggapan bahwa 2,2pon (lb)= l kilogram (kg) salah satunya akan menjalankan peran tersebut.) Lebih lanjut, nama obat, tujuan pemberian obat, dan durasi Kekuatan lamtan biasanya dinyatakan sebagai jumlah terapi harus ditulis pada tiap label sehingga obat dapatsolut dalam pelarut yang cukup untuk membuat 100 mL

1108 / BAB 65 Komponen [12] hingga [14] dalam resep terdiri atas informasi pengisian ulang, pernyataan mengenai perlunyadikenali dengan mudah jika terjadi overdosis. Instmksi\"gunakan sesuai afuran\" dapat menghemat waktu yang wadah obat yang aman terhadap anak (childproof , dan in-diperlukan unfuk menulis petunjuk penggunaan obat struksi pelabelan tambahan (misalrrya, peringatan sepertitapi sering kali membuat pasien menjadi tidak patuh, \" dapat menimbulkan kantuk\", \" janganmeminum alkohol\").bingung, dan terjadi kesalahan dalam menggunakan obat.Aturan penggunaan obat haruslahjelas dan singkat untuk Apoteker menuliskan nama obat pada label kecuali pere-menghindari toksisitas dan untuk memperoleh manfaat sepnya memerintahkan tindakan yang larn, dan beberapaterbesar terapi. nama obat sudah terfulis atau tercetak pada tablet atau kap- Meskipun petunjuk penggunaan tidak lagi ditulis sul. Apoteker harus menuliskan tanggal kadaluarsa obat pada label. Jika pasien atau peresep tidak secara spesifikdalam huruf Latin, masih banyak singkatan Latin dalam menolak wadah obat childproof, apoteker atau pemberi obatbidang apoteker yang digunakan (dan beberapa lainnya hams memasukkan obat yang diminta dalam wadah terse-dicantumkan di bawah). Singkatan-singkatan ini pentingdipahami oleh apoteker yang memberikan obat dan sering bul Apoteker tidak boleh memberikan kembali obat dalamkali berguna bagi peresep. Beberapa singkatan Latin yangmasih digunakan tercantum pada Tabel 66-1. resep tanpa seizin peresep. Peresep dapat memberi izin un- tuk memperbarui resep pada waktu menulis resep atau le- Catatan: Aturan selalu lebih aman ditulis tanpa wat telepon. Komponen [15] hingga 117) adalahtanda tangandisingkat-singkat. peresep dan data identifikasi lainnya.Tabel 66-1. singkatan yang digunakan dalam peresepan dan lembar instruksi.a sebelum PR per rektalac sebelum makan pro re nata (ika diperlukan) kocok, aduk prn tiapagit air q tiap pagiAq air suling qam, om tiap hari (tulis \"setiap hari\")Aq dest dua kali sehari qd (angan gunakan) tiap jambid dengan qh, q1h tiap 2 jam, tiap 3 jam, dllc kapsul q2h, q3h, dll. tiap malam waktu akan tidurcap qhs empat kali sehariD5W D5W dekstrosa 5% dalam air qid tiap selang seharidil larutkan, encerkan qod (angan gunakan) secukupnyadisp, dis berikan qs dapat diulangelix eliksir rept, repet ambilext ekstrak tanpa gram Rx subkutanI grain i sekali seharigt tetes labelgtt jam 5C, SQ jika diperlukan separuhh waktu tidur sid (kedokteran hewan)hs sig, s segeraIA i ntra-a rte ria IIM intram usku la r 50s supositoriaIV i ntravena ss, ssIVPB intravena piggyback suspensikg kilogram statmEq, meq miliekuivalen sup, supp tabletmg milligram su sp sendok makan (selalu tulismcg, pg (jangan gunakan) mikrogram (selalu tul is tab tbsp, T (angan gunakan) \"15 mL\")no \"mikrogram\") tiga kali seharinon rep tid tinkturOD ang ka tr, tinct sendok the (selalu tulis \"505, oL tsp (angan gunakan)oTc jangan diulang mL\")OU mata kanan U (angan gunakan) unit (selalu tulis \"unit\") mata kiri vag vaginalB ove r-the cou nter (bebas) i, ii, iii, iv dll.pc kedua mata 5 (iangan gunakan) satu, dua, tiga, empat, dll. setelah dram (dalam ukuran cairan,PO setelah makan 3 (angan gunakan) 3.7 mL) per oral ounce (dalam ukuran cairan, 29,6 mL)

IPENULISAN RESEP & PERESEPAN YANG RASIONAL 1109KESALAHAN DALAM PERESEPAN sebagaiangka \"1\". Serupa denganhal ini, singkatan\"U\" untuk unit sebaiknya tidak digunakan karena \"10U\" mudah salahSemua perintah dalam resep haruslah legal, tidak am-bigu, dicatat tanggal (dan dicatat waktunya jika yang dibaca dengan\"100\"; kata \"unit\" harus selalu ditulis. Dosisdigunakan adalah lembar instruksi), dan ditandatangani dalam mikrogram harus selalu dittths unitrya (mikrogram) karena bentuk singkatalnya (\"pg\") sangat mudah salal'r di-dengan jelas agar terbina komunikasi yang optimal antara baca sebagai \"mg:' yrrg merrrpakan overdosis sebesar 1000-peresep, apoteker, dan perawat. Lebih lanju! resep atau kali lipat! lnstruksi untuk obat yang hanya memerinci jumlahlembar instruksi yang baik harus mengandung informasi unit dosis dan tidak memerinci total dosis yang diperlukanyang cukup agar apoteker atau perawat dapat menemu- tidak boleh dipenulu jika tersedia lebih dari satu ukurankan kesalahan yang ada sebelum obat diberikan. unit dosis untuk obat tersebut. Misah'rya menginshuksikan pemberian \"satu furosemide\" idak dapat diterima karena Beberapa jenis kesalahan dalam peresepan sering furosemide tersedia dalam ampul yang mengandung obatterjadi, meliputi kesalahan yang melibatkan hilangnya sebanyak 20,40, atau 100 mg. Penggunaan singkatan \"OD\"informasi yang diperlukan; tulisan yang sulit dibaca me- hanya boleh (ika harus digunakan) untuk menunjuk \"matanyebabkan terjadinya kesalahan dosis atau waktu pem- kanan\"; singkatan ilri pemah digunakan untuk menunjukberian obaf dan peresepan obat yang tidak tepat untuk \"taphai\" dan menyebabkan penggunaan obat yang tidaksituasi-situasi tertentu. tepat pada mata. Serupa dengan hal ini, \"Q.D.\" atau \"QD\"Hilangnya informasi tidak boleh digunakan karena sering kali dibaca sebagai \"QID\" sehingga dosis diberikan empat kali sehari, bukarrnyaKesalahan berupa hilangnya informasi sering terjadi pa- sekali sehari. Akronim seperti \" ASA\" (aspirin), \"5-ASA\"da lembar instruksi rumah sakit dan dapat mencakup in-struksi untuk \"melanjutkan pengobatan praoperasi\", yang (asam 5-aminosalisilat), \" 6\/IP\" (Gmerkaptopurin), ctll, tidakmengasumsikan bahwa tersedia data \"pengobatan praope- boleh digunakan; nama obat harus ditulis dengan jelas.rasi\" yang lengkap dan akura! \"lanjutkan cairan IV yang saat Tulisan tangan yang tidak jelas dapat bersifat mematikan jikaini digunakan\",yang tidak menyatakan secara tepat cairan tersedia beberapa obat dengan nama yang sama tapi memi-apa yang akan diberikan, volumenya, dan jangka waktupemberianrrya; atau \"lanjutkan tetes mata\", y ang lupa unfuk liki efek yang sangat berbeda, misalrrya, asetazolamid danmenjelaskan mata sebelah mana yang akan diobati serta oba! asetoheksamid, metotreksat dan metolazon. Pada keadaankonsentrasi, dan frekuensi pemberiannya. Lembar instruksi ini, kesalahan paling baik dihindari dengan mencantumkanjuga dapat gagal untuk menghentikan pengobatan yang se-belumnya didapat ketika ada obat baru yang digunakan; indikasi obat dalam badan resep, misalnya, \" asetazolan:rid,dapat tidak mencantumkan apakah akan menggunakan untuk glaukoma.\"bentuk reg-ular atau kerja panjang dapat tidak menyebut ke-kuatan atau keterangan untuk bentuk obat jangka-panjang, Peresepan obat yang tidak tepatatau dapat menuliskan \"bila perlu\" (pm) tanpa menjelaskan Peresepan obat yang tidak tepat pada seorang pasien terjadikondisi apa yang memerlukan penggunaan obat. akibat adanya kegagalan dalam mengenali kontraindikasi pada.pasien yang disebabkan oleh penyakit lain yang dide-Penulisan resep yang buruk itanya, kegagalan dalam memperoleh informasi mengenai obat lain yang sedang digunakan pasien (termasuk obatPenulisan resep yang buruk sudah sejak lama dicontoh- bebas), atau kegagalan dalam mengenali kemungkinan terjadinya ketidakcocokan fisikokimiawi antarobat yangkan sebagai tulisan tangan yang jelek. Namun, jenis tulisan mungkin dapat bereaksi satu sama lain. Kontraindikasi ter- hadap obat-obatan pada keadaan terdapahrya penyakit ter-jelek yang lainnya sering kali dijumpai dan sering kali lebih tentu atau si{at farmakokinetik lain disajikan dalam pemba- hasan mengenai tiap obat yang dijelaskan dalam buku ini.berbahaya. Salah satu kesalahan penulisan yang paling Keterangan dari pabrik pembuat obat yang terdapat dipenting adalah kesalahan penempatan atau ambiguitas titik dalam tiap kemasan obat biasanya mengandung in{ormasidesimal. Oleh sebab ib,t, \",1\" sering kali dapat salah dibaca yang sama. Beberapa interaksi obat yang penting disajikan pada Apendiks II yang terdapat dalam buku ini serta padadengan \"1\", overdosis sebesar sepuluh kali lipa! jika titik lembar keterangan dalam kemasan.desimalnya tidak jelas terlihat. Bahaya ini dapat dihindari Ketidakcocokan fisikokimiawi patut dipertimbangkandengan mudah dengan selalu menuliskan angka nol (\"0\") bila obat direncanakan untuk diberikan mdlalui parenteral.di depan titjk desimal. Di lain pihak, menambahkan angka Sebagai contoh, beberapa sediaan insulin tidak boleh dicam-nol yang tidak perlu setelah titik desimal meningkatkan puradukkan. Serupa dengan hal ini pemberian bersamarisiko overdosis sebesar sepuluh kali lipat, karena \"1.,0 ng\" antasid atau produk dengan kandungan logam yang tinggimudah salah dibaca dengan \"1.0 mg\", sementara \"1 ^g\"tidaklah salah dibaca. Tanda garis miring (\"/\") sudah sejakIama digunakan sebagai pengganti titik desimal. Tanda inisebaiknya tidak digunakan karena juga mudah salah dibaca

1110 / BAB 66dapat mengganggu penyerapan banyak obat dalam usus, lain yang berusia sama dengannya tetapi sudah menikah.misalrrya tetrasiklin. Lembar keterangan dalam kemasan dan Kemasan obat juga dapat menjadi hambatan dalam kepa-the Handbook on Injectable Drugs (that Kepustakaan) merupa- tuhan-pasien artritis yang berusia lanjut sering kali ke- sulitan membuka kemasan obat mereka. Tidak adanya.kan sumber informasi yang baik mengenai hal tersebut. transportasi serta terdapatnya beragam kepercayaan dalam masyarakat maupun pribadi terhadap obat juga menjadiKEPATUHAN penghalang timbulnya kepatuhan menggunakan obat.Kepatuhan ftadang disebut adherensi) adalah parameteryang menyatakan sampai sejauh mana pasien mematuhi Berbagai strategi untuk meningkatkan kepatuhan rne.li-instruksi pengobatan. Terdapat empat jenis ketidakpatuh- puti perbaikan komunikasi antara pasien dan anggota timan yang menyebabkan terjadinya kesalahan penggunaan pelayanan kesehatan; pengkajian terhadap kondisi pri- obat. badi, sosial, dan ekonomi (sering kali tercermin dalam gaya (1) Pasien gagal memperoleh obat. Beberapa peneli- hidup pasien); menyesuaikan penggunaan obat dengantian menunjukkan bahwa sepertiga pasien tidak pernah rutinitas (misalnya, pada waktu makan bila pasien makanmendapat obat yang telah diresepkan kepada mereka. teratur); penyediaan sistem untuk membantu pengguna- Beberapa pasien meninggalkan rumah sakit tanpa mene- an obat (misalnya, penggunaan wadah bertuliskan nama bus obat mereka, sementara lainnya meninggalkan rumah hari untuk memisahkan dosis obat, atau jam dengan alarm sakit tanpa mendapat kelanjutan obat yang mereka guna- kan sebelum dirawat inap. Bebgrapa pasien tidak mampu pengingat untuk mengingatkan pasien agar menggunakan membeli obat yang diresepkan kepada mereka. obat mereka); dan pemberdayaan surat-menyurat atau surat pengingat yang dikirim oleh apoteker kepada pasien (2) Pasien gagal menggunakan obat sesuai petunjuk. pengguna obat-obatan jangka-panjang untuk segera meng- isi ulang obat mereka. Pasien yang kemungkinan besar Contoh kesalahan meliputi dosis obat yang salah, fre- akan menghentikan obat mereka karena kl-rawatir akan kuensi pemberian yang salah, waktu atau jeda waktu timbulnya berbagai masalah akibat penggunaan obat ha- penggunaan yang tidak tepat, jalur atau teknik pemberian rus mendapat instruksi mengenai cara-cara memantau dan yang salah, atau menggunakan obat untuk tujuan yang memahami efek pengobatan. Kepatuhan sering kali dapat salah. Hal ini biasanya terjadi akibat komunikasi yang ditir-rgkatkan dengan mengikutsertakan pasien secara aktif tidak terbina dengan baik antara pasien dengan peresep dalam terapi. dan apoteker. (3) Pasien menghentikan sendiri pengobatan terhadap FAKTOR LEGAL (AS) dirinya sebelum waktunya. Hal ini dapat terjadi, contoh- Pemerintah Amerika Serikat mengakui dud golongan obat: nya, jika pasien keliru beranggapan bahwa obat tidak lagi (1) obat bebas (OTC) dan (2) obat yang memerlukan resep dari peresep yang terdaftat (Rx only). Obat bebas adalah diperlukan karena obat telah habis atau gejala telah mem- obat yang dapat dengan aman dipergunakan sendiri oleh awam untuk mengobati penyakit-penyakit swa-sirna dan baik. petunjuk penggunaannya dapat dipahami oleh awam' (4) Pasien (atau orang lain) menggunakan obat dengan Separuh dari seluruh dosis obat yang dikonsumsi oleh tidak tepat. Sebagai contoh, pasien mungkin mengguna- masyarakat Amerika adalah obat bebas. kan obat bersama dengan orang lain dengan alasan-alasan Dokter, dokter gigi, podiatri, dan dokter hewan-dan, tertenfu. di beberapa negara bagian, apoteker spesialis, perawat Ada beberapa faktor yang mendorong timbulnya ke- spesialis, asisten dokter, dan optometris-diberi kewe- nangan untuk meresepkan obat-obat berbahaya (obat yang tidakpatuhan. Beberapa penyakit tidak menimbulkan diberi simbol \"Rx Only\" dari pemerintah) atas dasar pela- tihan dalam hal diagnosis dan terapi yang telah mereka gejala (misalnya, hipertensi); oleh sebab itu, penderita pe- dapatkan (Lihat Kotak: Siapa Saja yang Dapat Meresep- nyakit ini tidak memiliki gejala yang dapat mengingatkan kan Obat?). Apoteker diberi kewer,angan untuk memberi mereka untuk meminum obat. Pasien yang menderita pe- obat berdasarkan perintah peresep, asalkan perintahnya nyakit-penyakit yang menimbulkan nyeri, seperti artritis, tepat dan rasional bagi pasien. Perawat diberi kewenang- dapat terus-menerus mengganti obat dengan hdrapan an untuk memberikan obat kepada pasien yang berada di akan menemukan obat yang lebih baik. Sifat pengobatan itu sendiri dapat pula membatasi tingkat kepatuhan; pa- bawah asuhan peresep (Tabel66-2)' sien yang menggunakan obat sekali sehari lebih mungkin patuh untuk menggu.nakan obat dibandingkan dengan Obat terbatas (presuiption drugs) diatur oleh badan pasien yang menggunak-an obat empat kali sehari' Berbagai Food and Drug Administration Amerika Serikat, seperti telah dijelaskan dalam Bab 5. Tanda/simbol yang dike- faktor yang terdapat dalam diri pasien juga banyak ber- peran dalam kepatuhan. Pasien yang hidup seorang diri lebih mungkin tidak patuh dibandingkan dengan pasien

/PENULISAN RESEP & PERESEPAN YANG RASIONAL 1111Hak meresepkan obat sejak dahulu telah menjadi tanggung banyak dewan negara bagian yang telah berusaha untukjawab dokter; dokter gigi, podiatris, dan dokter hewan. mempertahankan hak meresepkan obat di bawah kendaliSekarang, resep dapat diberikan oleh-pada beberapa ne- dokter dengan cara mensyaratkan tenaga ahli kesehatangara bagian dan menurut tingkatan tertentu-apoteke, tambahan tersebut untuk bekerja dengan atau di bawahperawat, bidan, asisten dokter, dan optometris (lihat pengawasan dokter menurut protokol tertentu. Di negaraTabel 55-2). Perkembangan organisasi pemeliharaan kese- bagian California, protokol ini harus mencakup pernyataanhatan yang besar sangat mendukung gerakan ini karena mengerlai pelatihan, pengawasan, dan surat-surat persya-memungkinkan badan ekonomi yang sangat berkuasamengurangi biaya pengeluarannya. ratan lain yang diperlukan untuk mengurus pemberian hak Organisasi utama yang mengatur hak peresepan di AS ini serta harus menjelaskan keperluan rujukan, batasan obatadalah dewan negara bagian, dengan kekuasaan yang di- yang dapat diresepkan (formularium), dan metode evaluasilimpahkan kepada mereka oleh badan perundangan ne-gara bagian. Seperti yang diperlihatkan dalam Tabel 66-2, oleh dokter yang mengawasi. Protokol ini harus dalam bentuk tertulis dan harus secara teratur dievaluasi (lihat kepustakaan: An Explanation of the Scope of RN practice, 1 994).Tabel 66-2. Kewenangan peresepan yang dimiliki beberapa tenaga ahli kesehatan pada beberapa negarabagian. 6*;iii is i;:!: i*;!6[mg2]#l?i;i:i: ji:ilil:r:l::1trri Ya, di bawah a; a;itii :: ::;3,#s!it?l:l : t:at; a iaz.1 protokolr Ya, di bawah protokoll; harus dilatih Ya; terbatas untuk dalam praktik klinis beberapa golongan obat tertentuFlorida Ya, menurut formularium negara bagian; ya2 Ya2 Ya; terbatas untuk beberapa golongan tidak diperlukan protokol obat tertentu -Michigan Ya, di bawah protokol; harus memiliki ya; iidak memerlukan ya2 y;;;;;;;;;i;t kualifikasi khusus dalam pendidikan, pengawasan dokter y!ag, .dlib9a.wlai|ht-pr9ot_oklojt,.mqe1n.u1ruyt.;q;;;-il\":\"-'l_;;9;-.i?l;.;l-.gk;1;9#-1..i.;_;-._k_\"_\"_\"'--- beberapa golongan .... obat tertentu \"'Mississippi masing badan ;;;il;;;;;k kondisi tertentu beberapa golonganNevada Ya, di bawah protokol, dalam suatu Ya2 Ya2 Ya; terbatas untuk fasil itas kesehatan yang terdaftar beberapa golongan obat tertentuNew Mexico Ya, di bawah protokol, harus \"dokter Ya; tidak memerlukan Ya2 apoteker\" pengawasan dokter Ya; terbatas untuk beberapa golonganNorth Dakota Ya, di bawah protokol menurut masing- Ya; tidak memerlukan Ya obat tertentu masing badan pengawasan dokter Ya; terbatas untuk beberapa golonganOregon Ya, di bawah panduan yang diatur oleh Ya; tidak memerlukan Ya2 obat tertentu dewan negara bagian pengawasan dokter ya; terbatas untuk beberapa.golonganTexas Ya, di bawah protokol yang diatur untuk ya; tidak memerlukan ya obat tertentuWashington pasien tertentu menurut masing-masing pengawasan dokter Ya; terbatas untuk beberapa golongan badan obat tertentu Ya, di bawah panduan yang diatur oleh Ya; tidak memerlukan Ya2 Ya; terbatas untuk dewan negara bagian pengawasan dokter beberapa golongan obat tertentu1Di bawah protokol: lihat Kotak: Siapa Saja yang Dapat Meresepkan Obat.2Bersama dengan atau di bawah pengawasan seorang dokter.

1112 / BAB 66 Pemerintah federal dan negara bagian lebih lanyut memberi batasan khusus terhadap obat menurut poten-luarkan oleh pemerintah serta lembar informasi dalam sinya untuk disalahgunakan (Tabel 66-3). Obat-obat sepertikemasan adalah bagian dari persyaratan pengemasan demikian meliputi golongan opioid, halusinogen, stimu-semua obat terbatas. Lembar informasi dalam kemasanadalah brosur resmi yang berisi indikasi, kontraindikasi, lan, depresan, dan steroid anabolik. Beberapa persyaratanperingatan, dan dosis penggunaan obat. khusus harus dipenuhi agar obat-obat ini dapat diresep- Peresep, dengan menulis dan menandatangani resepobat, mengatur siapa saja yang dapat memperoleh obat kan. The Controlled Drug Act mengharuskan peiesep dan pemberi obat untuk mendaftarkan diri ke the Drug Enfor-terbatas. Apoteker dapat membeli obat jenis ini untuk cement Agency (DEA), membayar iuran, mendapat nomorapotek mereka, tapi hanya boleh memberikannya kepada registrasi pribadi, dan menyimpan catatan tentang semuapasien atas perintah peresep yang terdaftar secara hukum.Oleh sebab itu, resep obat sesungguhnya terdiri atas tiga obat yang diresepkan atau diberikan. Setiap kali satu obatbentuk: instruksi dokter di dalam status pasien, perintahtertulis yang menjadi panduan apoteker ketika memberi- terkontrol diresepkan, nomor DEA yang sahih harus ter-kan obat, dan wadah obat pasien dengan labelnya. tera di dalam lembar resep. Sementara pemerintah federal mengatur tentang obat, Resep untuk obat yang berpotensi tinggi disalahguna-pelabelan dan distribusinya, negara bagian mengeluarkanundang-undang yang mengatur siapa saja yang dapat kan (daftar II) tidak dapat ditebus ulang. Resep untuk obatmeresepkan obat melalui dewan pehberi lisensi, misalnyathe Board of Medical Examiners. Peresep harus melewati daftar III, IV, dan V dapat ditebus kembali, tapi maksimal sebanyak lima kali, dan resep, atas alasan apa pun, tidakberbagai ujiary membayar iuran, dan-di beberapa negara boleh ditebus kembali setelah lewat jangka waktu 6 bulanbagian dan beberapa profesi-memenuhi persyaratanlainnya untuk memperpanjang lisensi, seperti mengikuti dari tanggal peresepan. Resep obat daftar II tidak bolehpendidikan berkelanjutan. Jika persyaratan ini dipenuhi, diberikan melalui telepon, dan beberapa negara bagianperesep mendapat lisensi unfuk meresepkan obat. memerlukan kertas resep khusus yang dikeluarkan olehftibel 66-3. Klasifikasi zat-zat terkontrol (lihat bagian negara bagian. Hukum yang mengatur perihal Peresepandalam Sampul Depan untuk melihat contohnya.) ini bertujuan untuk membatasi jumlah obat yang dapatI Tinggi Tidak boleh digunakan disalahgunakan oleh masyarakat.ll Tinggi dalam pengobatan; tidak aman sebagai obat. Sayangnya, ketidaknyamanan yang timbul akibat hukum-hukum ini-dan kekhawatiran yang tidak ber- Dapat digunakan alasan yang dimiliki oleh tenaga ahli kesehatan mengenai dalam pengobatan. risiko timbulnya toleransi dan kecanduan pada pasien- Penya lahg unaannya dapat menimbulkan terus menghambat terciptanya terapi yang adekuat bagi ketergantun gan psi kologis penderita-penderita penyakit tahap terminal. Hal ini ter- atau fisik. bukti benar, khususnya pada anak dan orang berusia lanjut yang menderita kanker. Tidt* ada alasan untuk tidak Kurang dari I Dapat digunakan dalam atau ll pengobatan. Potensi memberikan terapi pereda nyei yang adekuat bagi penderita ketergantungan fisiknya penyakit tahap terminal; adanya risiko kecanduan bukan hanya sedang atau kecil, dan potensi ketergantungan tidak releaai pada pasien-pasien seperti demikian, kecanduan fisiologiknya tinggi. sebenarnya jarang terjadi pada pasien yang mendapat pengobat-IV Kurang dari lll Dapat digunakan dalam an untuk menghilangkan rasa nyeri yang dideritanya (lihat pengobatan. Potensi Bab 31). Beberapa negara bagian telah mendapati bahwa obat-obat pereda nyeri kurang diman{aatkan pada ke- ketergantu ngannya adaan-keadaan kronik dan terminal. Sebagai contoh, California mengeluarkan undang-undang mengenai \"te- terbatas. rapi nyeri yang sar-rgat menyiksa\" (intractable pain treat- ment) yang bertujuan untuk mengurangi kesulitan dalam Kurang dari lV Dapat digunakan memperbaharui resep obat golongan opioid. Di bawah dalam pengobatan. undang-undang ini, pada kopi resep yang didapat dari pe- Kemungkinannya terjadi resep, misalnya melalui faksimili, apoteker dapat menulis ketergantungan terbatas. resep obat yang termasuk dalam Daftar II untuk pasien yang berada dalam asuhan rumah rawat bagi penderita penyakit stadium terminal atau tinggal di dalam fasilitas keperawatan khusus atau yang masa hidupnya kurang dari 6 bulan, asalkan peresep menyetujui resep tersebut dengan ikut menandatanganinya (melalui faksimili); kata

/PENULISAN RESEP & PERESEPAN YANG RASIONAL 1113\" exemption\" dengan nomor kode peraturan dituliskan tion (FDA) adalah diazepam. Seluruh produk obat diaze- pam di AS memenuhi standar farmaseutikal yang tertulis pada kertas resep sehingga membuat akses bagi penderita dalam United States Pharmacopeia (USP). Namun, ada be- penyakit tahap terminal menjadi lebih mudah. berapa pabrik pembuat obat, dan harga obat-obat terse- but sangatlah bervariasi. Untuk beberapa obat yang seringPenggunaan Obat yang Sesuai Label dan digunakan, perbedaan harga antara obat paten dan obatyang Tidak Sesuai Label generik dapat berkisar rnulai kurang dari dua kali lipat hingga mencapai lebih dari 100 kali lipat.Di AS, FDA menyetujui satu obat hanya untuk penggu-naan tertentu yang diajukan dan dicatat oleh pembuahrya Di kebanyakan negara bagian dan rumah sakit, apote-dalam Aplikasi Obat Baru (lihat Bab 5). Penggunaan atau ker mempunyai pilihan untuk memberikan obat generikindikasi yang disetujui ini (dituliskan pada label) ditulis- dengan kandungan yang sama, rneskipun satu namakan pada lembar informasi yang disertakan bersama obat. obat paten telah dituliskan dalam resep obat. Jika pere-Untuk berbagai alasan, indikasi yang dituliskan pada label sep ingin meresepkan satu obat paten (tertentu), pere-ir-ri mungkin saja tidak mencakup seluruh penyakit yang sep perlu menambahkan instruksi dengan tulisan tangandapat diobati oleh obat tersebut. Oleh sebab itu, dokter untuk \"berikan sesuai yang tertulis\" atau kata-kata yangdapat saja meresepkan agen tersebut untuk keadaan kira-kira mengandung arti yang sama. Beberapa programklinis lain yang tidak disetujui (tidak terdapat pada label); pelayanan kesehatan yang disubsidi oleh pemerintahkeputusan sering kali didasarkan pada bukti ilmiah yang dan banyak asuransi pihak-ketiga mengharuskan apotekercukup. Hukum federal yang mengatur mengenai segala memberikan obat generik yang men'riiiki kandungan samaketetapan FDA dan penggunaan obat tidak melarang dengan harga yang paling murah (substitusi generik).penggunaan obat yang tidak sesuai dengan persetujuan Namun, prinsip pemilihan produk obat oleh apoteker swasta tidak memperbolehkan untuk mengganti satu agentersebut.- terapeutik dengan agen lainnya (subsfitusi terapeutik)- Bahkan bila pasien menderita cedera akibat obat ter- misal, mengganti hidroklorotiazid dengan triklonletia- zid tidak diperbolehkan tanpa seizin peresep meskipur-rsebut, penggunaannya untuk tujuan yang tidak terdapat kedua diuretik tersebut secara farrnakodinamis setara.pada label tidak dapat diartikan sebagai \"malpraktik\". Apoteker di dalam organisasi pelayanan khusus mungkinNamury peradilan mungkin saja menganggap label yangterdapat dalam kemasan obat sebagai label yang lengkap menaati kebijakan yang lain; lihat bawah.mencakup seluruh indikasi penggunaan obat dengan Tiap produk obat generik tidak boleh dianggap akanaman, kecuali dokter dapat menunjukkan bahwa obataman digunakan untuk kepentingan lain dengan kesaksi- memberikan hasil yang memuaskan seperti obat paten-an dari pihak ahli yang kompeten. nya, meskipun kebanyakan obat generik memberikar-r hasil yang memuaskan. Bioavailabilitas-absorpsi efektifFAKTOR SOSIOEKONOMI produk obat-bervariasi di ar-rtara pabrik pen-rbuat obatPeresepan Obat Generik dan kadang di antara berbagai kelompok obat yang di-Peresepan obat dengan nama generiknya rnemberi kele- produksi oleh pabrik pembuat obat yang sama. Untukluasaan pada apoteker dalam memilih produk obat khusus obat-obat tertentu yang jumlahnya sangat sedikit, yangunfuk rnemberikan obat sesuai resep, dan menguntung- biasanya memiliki rentang terapeutik yang kecil, kela-kan pasien karena membuatnya dapat memilih obat sesuai rutan yang rendah, atau perbandingan yang tinggi antara bahan inert dan kandungan obat aktif, produk obat yangdengan harga yang dikehendakinya. Sebagai contoh,merek dagang obat sedatif yang populer adalah Valium, dikeluarkan oleh safu pabrik tertenLu mungkir-r memberi-yang dikeluarkan oleh Roche. Nama generik untuk zattersebut yang diserap oleh United States Adopted Names kan hasil yang lebih konsisten. Untuk penyakit-perryakit(USAN) dan disetujui oleh Food and Drug Administra- yang membahayakan jiwa, manfaat substitusi generik mungkin akan dikalahkan oleh gawahrya keadaan klinis*\"Setelah satu produk disetujui untuk diperdagangkan, dokter dapatmeresepkannya untuk kegunaan atau dalam regimen terapi atau kepada sehingga resep harus diberikan sesuai permintaan.kelompok pasien yang tidak terdapat pada label obat yang disetujui. Untuk mengatur segala macam inforrnasi mengenaiPenggunaan obat yang \"tidak disetujui\" atau, lebih tepatnya, \"tidak ter-dapat dalam label\" tersebut mungkin tepat dan rasional pada beberapa bioekuivalensi, FDA menerbitkan Approaed Drug Productskeadaan, dan bahkan dapat mencerninkan pendekatan tehadap terapi obat wi th Ther ap e uti c E quia al e n ce Ea alu a tion s, dengan s up lemenyang sudah banyak dilaporkan dalarn literatur medis.\"-FDA Drug pull bulanan, yang sering disebut \" the Orange Book\". Buku ini|.982;12:4. berisi daftar berbagai produk yang berasal dari berbagai sumber dalam safu atau dua kategori: Produk yang diberi kode dengan awalan huruf \"A\" dianggap bioekuivalen

1114 / BAB 66Biaya obat yang diresepkan telah meningkat secara drastis Biaya obat yang tinggi menyebabkan pihak penang- gung pembayaran dan konsumen tidak mau menanggungbeberapa dekade terakhir. Rata-rata biaya untuk satu resepdi AS pada tahun 2004 adalah $55. Di California Medicaid atau mencari sumber alternatif obat. Karena pemerintahSector, rata-rata biayanya adalah di atas $80; biaya resep Kanada telah lebih berhasil mengendalikan biaya obat,produk generik di bawah $40 per resep dan produk patendi atas $140. Peningkatan ini disebabkan oleh adanya tek- harga untuk obat yang sama di negara tersebut lebihnologi baru, biaya pemasaran, dan harapan para peme-gang saham. lndustri farmasi biasanya memperoleh keun- rendah daripada di Amerika Serikat. Kenyataan ini menye-tungan tiap tahunnya sebesar dua-digit. sedangkan sektor babkan sejumlah warga negara Amerika Serikat membeli obat mereka untuk \"keperluan pribadi\" dari negara lainbisnis eceran menghasilkan keuntungan sebesar 3%. Biaya derigan jumlah hingga mencapai 3 bulan persediaan-bilayang harus ditanggung oleh pasien untuk banyak obat dihitung, mereka bisa menghemat hingga 50%. Namun,baru seperti statin melebihi $1000 per tahun. Biaya bebe-rapa produk antibodi terapeutik (MAB) melebihi $10,000 tidak ada jaminan bahwa obat ini benar-benar sesuaiper tahun. Obat-obatan cenderung menjadi pengeluarantertinggi dalam hal kesehatan yang harus ditanggung dengan yang digembar-gemborkan atau akan dikirimkanoleh pasien sendiri karena layanan kesehatan lainnya di- tepat waktu-atau apakah ada hubungan tradisionaltanggung oleh asuransi kesehatan, sementara resep obat antara dokter-apoteker-pasien dan perlindungan yang di-sering kali tidak. tawarkan oleh hubungan tersebut. Akibat adanya tekanan dari masyarakat dan pihak Tanpa program pemeliharaan kesehatan yang nyata,politik yang ditimbulkan oleh masalah ini, US Congressmembuat the Medicare Modernization Act pada tahun biaya obat di A5 akan terus menjadi subjek dari kekuatan2003 yang mengatur tentang rencana the Medicare PartD. Rencana peresepan sukarela ini memberlakukan pem, negosiasi (atau tidak adanya kekuatan tersebut) oleh pihakbayaran parsial oleh perusahaan asuransi kesehatan pembayar-perusahaan asuransi, konsorsium rumah sakit, HMO, apotek eceran kecil, dll. Sampai sejauh ini, hanyaswasta terhadap beberapa resep pasien yang ditetapkan sistem US Veterans Administration dan HMO yang lebihmemenuhisyarat oleh MediCare. Sayangnya, rumitnya per- besar yang terbukti cukup kuat mengendalikan biaya obat dengan cara membeli obat dalam jumlah besar danundang-undangan dan kemudian rencana asuransi yang mengadakan negosiasi serius mengenai harga dengan pabrik pembuat obat. Hingga perundang-undangan yangmembingungkan dengan adanya celah dalam tanggung-an, adanya batasan dalam hal sediaan dan jumlah obat, baru memberikan kekuatan yang sama bagi organisasi lainserta kecenderungan untuk menguntungkan industri far- untuk mengadakan negosiasi, atau kebijakan penetapan harga obat dibuat lebih rasional, tidak akan ada peme-masi secara ekonomis membua! rencana ini gagal menjadi cahan yang nyata terhadap masalah biaya obat ini.solusi dalam permasalahan tingginya biaya obat.dengan formulasi standar rujukan dan dengan segala versi Pada kebanyakan organisasi pelayanan kesehatanproduk tersebut yang sama-sama diberi kode \"A\". Produk yang terkendali, telah diterapkan kendali obat yang meng- haruskan dipilihnya obat yang lebih murah jika tersedia.yang tidak dianggap bioekuivalen diberi kode \"8\". Dari Dalarn lingkungan pelayanan kesehatan terkendali, pere- sep sering memilih kelompok obat daripada memilih satusekitar 8000 produk yang disajikan,90% obat diberi kode agen tertentu sehingga apoteker memberikan obat menu- rut kelompok tersebut. Sebagai contoh, jika peresep dalam\"A\". Angka dan huruf kode tambahan yang mengikuti organisasi seperti demikian memutuskan bahwa pasieninr:sial \"A\" atau \"B\" menandakan jalur pemberian yang memerlukan diuretik tiazid, apoteker secara otomatis akan memberikan diuretik tiazid tunggal yang terdapatdisetujui atau variabel lainnya. dalam formularium organisasi tersebut. Seperti tertulis di bawah, pilihan obat yang terdapat dalam formularium Kewajiban memilih produk obat berdasarkan harga me- satu organisasi dapat berubah dari waktu ke waktu, bergantung pada kesepakatan harga dan potongan yangrupakan praktik yang umum dilakukan di AS karena pihak- diberikan oleh berbagai pabrik obat.ketiga yang menanggung pembiayaan obat (perusahaan Faktor Biaya Lainnyaasuransi, organisasi pemeliharaan kesehatan, dll.) mene-rapkan peraturan untuk menghemat biaya. Jika pasien ber- Apotek'swasta menetapkan harganya berdasarkan biayaada di luar tanggungan organisasi pelayanan kesehatan obat ditambah ongkos untuk menyediakan jasa profesio-terkendali seperti di atas, peresep kadang dapat mengam-bil alih kendali ini dengan menulis \"berikan sesuai yangtertulis\" pada resep yang menuliskan nama obat denganmerek dagang tertentu. Namun, pada kasus seperti de-mikiary pasien mungkin harus membayar selisih hargaantara obat yang diberikan dan obat yang lebih murah.

PENULISAN RESEP & PERESEPAN YANG RASIONAL I 1115nal. Setiap kali satu resep diberikarU ada ongkos yang harus California Business and Professions Code, Chapter 9, Division Zdibayar. peresep mengendalikan frekuensi penebusan Pharmary Law. Deparhnent of Consumer Affairs, Sacramento,resep obat dengan memberi kuasa untuk menebus ulang o^-t. !1t:T\"'oou much for prescriptions? Consumer Reportsdan memerinci jumlah obat yang akan diberik\";.;;il ,;;,P,!luul:odemikian, peresep dapat menghemat uang pasien dengan Hendrickson R (editor): Remingtott's Prnctice and Scicnce of Plar-meresepkan obat dengan ukuran standar (sehingga obat nucy. AdvNrced Concepts Institute,2005.tidak perlu dikemas ulang) dan, bila terapi bersifat jangka- n*T;rJ,it:;3f P: The USAN nomenclature svstem' JAMApanjang' dengan memberikan obat dalam jumlah terbe- :',ur*'ii',-'srireland L, stein DS: Factors related to errors insar yang amary hemat biaya, dan sesuai dengan rencana medicationprescribing. JAMAI997;277:21,2.pihak-ketiga. Peresepan yang optimal untuk menghemat Schnipper JL et a]: Role of pharmacist counseling in preventingbiaya sering kali melibatkan konsultasi antara peresep dan adverse drug events after hospitalization. Arch Intem Medter-apoteker. Karena biaya obat secara grosir terus meningkat 2006;1'66:565' messase of Accutane' Am J Publicdi AS, biaya resep terus meningkat selama 3 dekade *\"tfiXL,ii;J';,rtj!;:*akhir (lihat Kotak: Biaya Resep)' Trissel LA: Hatdbook otr Injectable DnLgs,1.3th ed. American societyREFERENSI of Hospital Pharmacists, 2005. (With supplements.) Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug BuliAn explanation on the scope of RN practice including standar- 1'982;72:4' of lvHo_!1ug Action Commiltee: Model Guide to Good Precribing.dization proceclures. Board of Registered Nursing\"\",' State W'L1O,1994'California, August 1994.Avorn J: Part \"D\" for \"Defective\"-The Medicare Drug Benefit . Chaos. N Engl I Med 2006;354:1339.

1116