Bagian X. Pelbagai Topik Khusus

IOBAT YANG DIGUNAKAN PADA TERAPI PENYAKIT GASTROINTESTINAL 1057 Peningkatan kadar gastrin serum pada pasien yang dapat mengurangi metabolisme diazepam. Lansoprazolmendapat terapi penghambat pompa proton jangka- dapat meningkatkan bersihan teofilin. Rabeprazol danpanjang telah memunculkan dua kekhawatiran teoretis' pantoprazol tidak menunjukkan interaksi obat yang sig-Pertama, gastrin adalah hormon tropik yang merangsang nifikan.hiperplasia sel ECL. Pada tikus betina yang mendapatpenghambat pompa proton untuk jangka waktu lama, AGEN MUKOPROTEKTORtimbul tumor karsinoid lambung di area hiperplasia selECL. Meskipun manusia yang menggunakan pengham- Mukosa gastroduodenum telah mengembangkan sejumlah mekanisme pertahanan untuk melindungi dirinya sendiribat pompa proton untuk waktu yang lama dapat menun-jukkan adanya hiperplasia ECL sebagai respons ter- dari efek asam dan pepsin yang merugikan. Baik mukushadair hipergastrinemia, belum pernah tercatat adanya maupun taut erat antarsel epitel menahan terjadinya di-pembentukan tumor karsinoid. Kedua, hipergastrinemia fusi-balik asam dan pepsin. Sekresi bikarbonat oleh epitelmeningkatkan laju proliferasi mukosa kolon, yang ber-potensi memicu karsinogenesis. Pada manusia, hipergas- menciptakan'gradien pH di dalam lapisan mukosa; pH berkisar dari 7 pada permukaan mukosa hingga 1'-2 padatrinemia yang disebabkan oleh vagotomi, gastritis atrofik, lumen lambung. Aliran darah membawa bikarbonat danatau sindrom Zollinger-Ellison belum- dikaitkan dengan nutrisi yang penting ke permukaan sel. Area epitel yangpeningkatan risiko terjadinya kanker kolon. Saat ini, mengalami jejas dengan cepat diperbaiki oleh restitusi, suatu proses ketika migrasi sel dari sel leher kelenjar me-pemantauan rutin terhadap kadar gastrin serum tidak nyekat erosi-erosi kecil untuk menciptakan epitel yangdianjurkan untuk dilakukan pada pasien yang mendapat utuh. Prostaglandin rnukosa tampaknya penting untuk merangsang sekresi mukus dan bikarbonat serta aliranterapi dengan penghambat pompa proton jangka panjang. darah mukosa. Berbagai agen yang memperkuat meka-E. Mnsn-nH Porerustll- Lntruruvn YANG DISEBABKAN oLEH nisme pertahanan mukosa ini tersedia untuk mencegahBenxunnNc Nvn Kenslrrnnit LnMsut{c dan mengobati kelainan asam-peptik'Di antara pasien yang terinfeksi H pylori, supresi asamjangka-panjang meningkatkan peradangan kronik pada korpus gaster dan menurunkan peradangan di antrum. SUKRALFAT Berbagai kekhawatiran muncul mengenai kemungkinan pe- Kimia & Farmakokinetik, ningkatan peradangan lambung dapat mempercepat atrofi Sukralfat adalah garam sukrosa yang membentuk kompleks kelenjar lambung (gastritis atrofi) dan metaplasia usus, dengan aluminium hidroksida tersulfasi. Dalam air atau larutan asam, sukralfat membentuk pasta yang kental dan yang merupakan faktor risiko terjadinya adenokarsinoma kuat untuk berikatan secara selektif dengan ulkus atau erosi lambung. Suatu komite khusus, US FDA Gastrointestinal selama 6 jam. Sukralfat memiliki kelarutan yang terbatas, Advisory Committee, menyimpulkan bahwa tidak ada terurai menjadi sukrosa sulfat (sangat bermuatan negatif) bukti bahwa terapi penghambat pompa proton jangka-pan- dan garam aluminium. Kurang dari 3% dari keseluruhan jang menimbulkan sejenis gastritis atrofi (gastritis atrofi obat dan aluminium diserap dari saluran cerna; sisanya multifokal) atau metaplasia usus yang meningkatkan risiko diekskresi dalam feses. adenokarsinoma. Uji rutin untuk H pyloi tidak lagi dianjur- kan pada pasien yang memerlukan terapi penghambatpompa proton jangka-panjang. Terapi penghambat pompa Farmakodinamikproton jangka-panjang berkaitan dengan munculrrya polipkelenjar fundus lambung yang kecil dan jinak pada se- Sukralfat memiliki berbagai macam efek yang mengun- tungkar; tetapi mekanisme kerjanya masih belum jelas'jumlah kecil pasien, yang dapat menghilang setelah obat Sukrosa sulfat yang bermuatan negatif dipercaya berikatan dengan protein yang bermuatan positif di'dasar ulkus ataudihentikan serta tidak memiliki makna klinis.lnteraksi Obat erosi sehingga membentuk sawar fisik yang membatasiPenurunan keasaman lambung dapat mengubah penye- kerusakan kaustik lebih lanjut dan merangsang sekersirapan obat; dalam hal ini, tingkat keasaman dalam lam- prostaglandin dan bikarbonat mukosa'bung memengaruhi bioavailabilitas obat, seperti ketoko- Penggunaan Klinisnazol dan digoksin. Semua penghambat pompa proton Sukralfat diberikan clengan dosis sebesar 1 g empat kalidimetabolisme oleh sitokrom P450 hati, termasuk sehari pada lambung yang kosong (setidaknya 1 jamCYP2C19 dan CYP3A4. Karena waktu-paruhnya yang sebelum makan). Saat ini, penggunaan klinisnya masihpendek, jarang terjadi.interaksi obat yang bermakna se- terbatas. Sukralfat (diberikan dalam bentuk bubur me- lalui pipa nasogastrik) menurunkan insidens perdarahancara klinis. Omeprazol dapat menghambat metabolismekoumarin, diazepam, dan fenitoin. Esomeprazol juga

1058 / BAB 63saluran cerna bagian atas yang bermakna secara klinis dan insidens komplikasi ulkus sebesar 50%. Penggunaanpada pasien sakit kritis yang dirawat di unit perawatanintensif, meskipun obat ini sedikit kurang efektif diban- obat ini disetujui dalam pencegahan ulkus akibat peng-dingkan dengan antagonis H, intravena. Sukralfat masih gunaan OAINS pada pasien berisiko tinggi; namuryiligunakan oleh banyak klinisi dalam pencegahan per- misoprostol tidak pernah digunakan secara luas karenadarahan akibat stres karena adanya kekhawatiran bahwa profil efek simpangnya yang tinggi dan jadwal pembe-terapi penghambatan asam (antasid, antagonis Hr, atau rian hariannya yang berulang. Seperti telah dibahas se-penghambat pompa proton) meningkatkan risiko pneu- belumnya, penghambat pompa proton mungkin seefektifmonia nosokomial. serta lebih ditoleransi daripada misoprostol untuk indikasi ini. OAINS yang selektif untuk siklooksigenase-2, yangEfek Simpang mungkin memiliki toksisitas gastrointestinal yang lebih kecil (lihat Bab 36), menjadi pilihan lain bagi pasien yangKarena tidak diserap, sukralfat hampir tidak memiliki berisiko tinggi menderita komplikasi akibat OAINS.efek simpang sistemis. Konstipasi te4adi pada 2% pasienakibat garam aluminium. Karena terdapat sejumlah kecil Efek Simpang & lnteraksi Obataluminium yang diserap, sukralfat tidak boleh digunakan Diare dan nyeri kram abdomen terladi pada 10-20o/\"untuk waktu yang lama pada penderita insufisiensi ginjal. pasien. Karena misoprostol merangsang kontraksi uteruslnteraksi Obat (lihat Bab 18), obat ini tidak boleh digunakan selama keha- milan atau pada perempuan yang berpotensi hamil ke-Sukralfat dapat berikatan dengan obat lain sehingga cuali uji serum kehamilannya menunjukan hasil negatifmengganggu penyerapannya. dan perempuan tersebut mematuhi penggunaan kontra-ANI\LOG PROSTAGLANDIN sepsi yang efektif. Tidak dilaporkan adanya interaksi obatKimia & Farmakokinetik yang signifikan.Mukosa gastrointestinal manusia menyintesis sejumlah SENYAWA BISMUTH KOLOIDprostaglandin (lihat Bab 18); yang utama adalah pros- Kimia & Farmakokinetiktaglandin E dan F. Misoprostol, analog metil PGE1, telahdisetujui penggunaannya pada berbagai penyakit gastro- Satu-satunya komponen bismuth yang tersedia di A.Sintestinal. Setelah pemberian oral, obat ini cepat diserap adalah bismuth subsalisilat, suatu formulasi nonspesifik' yang mengandung bismuth dan salisilat. Di berbagai ne-dan dimetabolisme menjadi asam bebas yang aktif secara garclainnya,juga tersedia bismuth subsitrat dan bismuthmetabolis. Waktu-paruhnya dalam serum kurang dari 30 dinitrat. Bismuth subsalisilat mengalami disosiasi cepatmenif oleh sebab itu, misoprostol harus diberikan seba- di dalam lambung sehingga memungkinkan terjadinyanyak 3-4 kali sehari. Obat ini diekskresi dalam urine; absorpsi salisilat. Lebih dari 99% bismuth terdapat dinamun/ penurunan dosis tidak perlu dilakukan pada pen- dalam feses. Meskipun hanya sedikit bismuth yang di-derita insufisiensi ginjal. serap (<1o/\"), bismuth disimpan dalam banyak jaringanFarmakodinamik dan lambat diekskresi oleh ginjal. Salisilat (seperti aspirin) cepat diserap dan diekskresi dalam urine.Misoprostol memiliki sifat menghambat asam dan muko-protektor. Obat ini dipercaya merangsang sekresi mukus Farmakodinamikdan bikarbonat serta meningkatkan aliran darah mu-kosa. Selain itu, misoprostol berikatan dengan reseptor Seperti sukralfat, bismuth kemungkinan melapisi ulkusprostaglandin pada sel parietal, menurunkan produksi dan erosi, yang menciptakan lapisan protektif terhadapcAMP yang dirangsang oleh histamin dan menyebabkan asam dan pepsin. Sukralfat kemungkinan juga merangsangsedikit inhibisi asam. Prostaglandin memiliki berbagai sekresi prostaglandi4 mukus, dan bikarbonat. Bismuthmacam kerja lain, yang meliputi stimulasi sekresi cairan subsalisilat menurunkan frekuensi buang air besar dandan elektrolit usus, motilitas usus, dan kontraksi uterus. tingkat kecairannya pada diare infeksius akut, akibat adanya inhibisi salisilat terhadap sekresi prostaglandinPenggunaan Klinis dan klorida usus. Bismuth memiliki efek antimikroba langsung dan mengikat enterotoksin sehingga berman-Ulkus peptik timbul pada sekitar 10-20% pasien yang men- faat dalam mencegah dan mengobati trnaeler's diarrhea.dapat terapi OAINS jangka-panjang (lihat Penghambat Senyawa bismuth memiliki aktivitas antimikroba langsur-rgPompa Protory atas). Misoprostol menurunkan insidensulkus akibat penggunaan OAINS hingga kurang dari 3% terl-radap H pylori.

/OBATYANG DIGUNAKAN PADATERAPI PENYAKITGASTROINTESTINAL 1059Penggunaan Klinis dan penundaan pengosongan lambung pascabedah. AgenMeskipun hanya sedikit menjalani uji perbandingary yang merangsang usus halus mungkin bermanfaat padasenyawa bismuth yang dijual bebas banyak digunakan ileus pascabedah atau pseudo-obstruksi usus kronik.oleh pasien untuk terapi nonspesifik pada dispepsia dan Akhirnya, agen yang mempercepat transit kolon berman-diare akut. Bismuth subsalisilat juga digunakan dalam faat dalam terapi konstipasi. Sayangnya, saat ini, hanyapencegahan traoeler's diarrhea (30 mL atau 2 tablet empat terdapat sedikit agen dalam kelompok ini yang dapatkali sehari).-' digunakan untuk klinis. Senyawa bismuth telah digunakan dalarn regimenmultiobat untuk mengeradikasi infeksi H pylori' Di AS, FISIOLOGI SISTEM SARAF ENTERIKregimen \"terapi tripel\" telah digunakan, yang terdiri atasbismuth subsalisilat (2 tablet; masing-masing 262 mg)' Sistem saraf enterik (lihatjuga Bab 6) tersusun atas jaringantetrasiklin (500 mg), dan metronidazol (250 mg), masing- sel ganglion dan serabut saraf yang saling menyambungmasing digunakan empat kali sehari selama 14 hati. dan terutama terletak di submukosa (pleksus submu-Karena perlu diberikan sebanyak empat kali sehari dan kosa) dan di antara lapisan otot sirkular dan longitudinalmemiliki profil efek simpang yang tinggi, regimen ini tidak (pleksus mienterikus). Jaringan tersebut memunculkanlagi digunakan sebagai terapi lini-pertama untuk eradikasi banyak serabut saraf yang terhubung dengan mukosa danH pylori (lihat Penghambat Pompa Proton di atas). Pada otot profunda. Meskipun serabut simpatis dan parasim-pasien dengan infeksi yang resisten, \"tetapi kuadrupel\" patis ekstrinsik menonjol pada pleksus submukosus danberupa pengharnbat pompa proton dua kali sehari serta tiga mienterikus, sistem saraf enterik dapat secara independenregimen obat berbahan dasar bismuth, diberikan empat kali mengatur motilitas dan sekresi gastrointestinal. Neuronsehari, selama 14 hari sangatlah efektif. Di Eropa, bismuth aferen primer ekstrir-rsik berproyeksi melalui ganglionsubsitrat lebih banyak digunakan ketimbang bismuth sensorium nervi spinalis atau nervus vagus ke sistem sarafsubsalisila! dan terapinya selama 7-l0hatlmungkin sudah pusat (Gambar 63-5). Pelepasan serotonin (5-HT) dari selmencukupi. enterokromafin (EC) mukosa usus merangsang reseptorEfek Simpang 5-HT3 di serabut aferen ekstrinsik, yang merangsangSemua sediaan bismuth memiliki profil keamanall yang mual, muntah, atau nyeri abdomen. Serotonin juga me-sangat baik. Bismuth menghitamkan feses sehingga da- rangsang reseptor s-HTrp submukosa pada saraf aferenpat keliru diartikan sebagai perdarahan gastrointestinal.Sediaan cairan dapat menghitamkan lidah, dan hal ini primer intrinsik (intrinsic primary ffirent neraes, IPAN) tidak berbahaya. Agen bismuth hanya boleh digunakan untuk waktu singkat dan harus dihindari pada penderita yang mengandung peptida terkait-gen kalsitonin (CGRP) insufisiensi ginjal. Penggunaan beberapa senyawa bis- dan asetilkolin serta berproyeksi ke interneuron pleksus muth untuk waktu yang lama kadang dapat menimbul- kan toksisitas bismuth, yang menyebabkan ensefalopati mienterikus. Reseptor 5-HT4 di ujung prasinaptik IPAN (ataksia, nyeri kepala, kebingungan, kejang). Namun, tok- tampaknya meningkatkan pelepasan CGRP atau asetilko- lin. Interneuron mienterikus penting dalam mengendali- sisitas seperti demikian tidak dilaporkan muncul pada kan refleks peristaltik, yang memicu pelepasan mediator penggunaan bismuth subsalisilat atau bismuth sitrat. eksitatorik di proksimal dan mediator inhibitorik di distal\" Bismuth subsalisilat dalam dosis tinggi menyebabkan tok- Motilin dapat merangsang neuron eksitatorik atau sel otot secara langsung. Dopamin bekerja sebagai neurotransmiter sisitas salisilat. inhibitorik di saluran cerna, yang mengurangi intensitas W II. OBAT YANG MERANGSI\NG MOTILITAS SALURAN CERNA kontraksi esofagus dan lambung Meskipun terdapat setidaknya 14 subtipe reseptor se- Obat yang dapat secara selektif merangsang fungsi mo- torik usus (agen prokinetik) memiliki berbagai macam rotonin, pengembangan obat 5-HT untuk saluran cerna potensi kegunaan klinis yang bermakna. Agen yang me- ningkatkan tekanan sfingter esofagus bawah dapat ber- hingga saat ini telah berfokus pada antagonis resePtol man{aat untuk GERD. Obat yang meningkatkan pengo- 5-HT\" dan agonis resePtor S-HT*. Agen-agen ini-yang songan lambung mungkin bermanfaat pada gastroparesis memiliki efek terhadap motilitas saluran cerna dan sen- sasi aferen viseral-dibahas di bawah bagian Obat yang Digunakan pada Terapi Sindrom Usus Iritabel dan Agen Antiemetik. Obat lainnya yang bekerja pada reseptor 5-HT dibahas dalam Bab 16,29, dan30. AGEN KOLINOMIMETIK Agonis kolinomimetik seperti betanekol merangsang re- septor muskarinik M, yang terdapat dalam sel otot dan pada sinaps-sinaps pleksus mienterikus (lihat Bab f'

1050 / BAB 63 Neuron SSE Ke SSP t Radiks 5HT4Rdorsalis atauaferen nervus \ kranialis Tegaserod 5HT3R Gambar 63-5. Pelepasan serotonin (5-HT) oleh sel enterokromafin (EC) akibat distensi usus merangsang neuron aferen primer intrinsik submukosa (IPAN) melalui reseptor 5-HTr (s-HTrpR, 5-HT3R). IPAN submukosa mengaktifkan neuron enterik yang berperan menimbulkan aktivitas refleks peristaltik dan sekretorik. Stimulasi reseptor 5-HT4 (5-HT4R) pada ujung prasinaptik IPAN meningkatkan pelepasan asetilkolin dan peptida terkait-gen kalsitonin (CGRP), yang memicu aktivitas refleks. ENS, sistem saraf enterik. (Digambar ulang dari Gershon MD: Serotonin and its implication for the management of irritable bowel syndrome. Rev Gastroenterol Dis 2003;3(Suppl 2):S25.)Betanekol dahulu digunakan sebagai terapi GERD dan septor cli medula oblongata (area postrema), yang menim-gastroparesis. Akibat efek kolinergik multipel dan mun- bulkan efek antimual dan antiemetik poten.culnya agen yang kurang toksik, obat ini sekarang sudahjarang digunakan. Penghambat asetilkolinesterase neos- Penggunaan Klinistigmin dapat meningkatkan pengosongan lambung, usus A, Peruvnxrr Rerlurs Grsrnorsorncenr- (GERD) halus, dan kolon. Neostigmin intravena sekarang kembali\"digunakan secara klinis untuk terapi pasien yang dirawat Metoklopramid tersedia untuk digunakan secara klinisinap karena menderita distensi usus besar akut (dikenal di AS; dornperidon tersedia di berbagai negara iainnya'sebagai pseudo-obstruksi kolon akut atau sindrom Agen-agen ini sesekali digunakan pada terapi GERD Ogilvie). Pemberian neostigmin 2 mg menyebabkan eva- simtornatik tetapi tidak efektif bagi penderita esofagitis kuasi segera flafus dan feses pada sebagian besar pasien. erosif. Akibat efikasi agen antisekretorik yang sangat baikEfek kolinergik yang muncul meliputi salivasi berlebihan, dan keamanannya dalam terapi nyeri ulu hati, agen Pro- mual, muntah , diare, dan bradikardia. kinetik terutama digunakan dalam kombinasi agen anti- sekretorik pada penderita regurgitasi atau nyeri ulu hatiMETOKLOPRAMID & DOMPERIDON yang refrakter. Metoklopramid dan domperidon adalah antagonis resep- tor Dr. Di dalam saluran cerna, aktivasi reseptor dopamin B- GnruccunN PENGosoNGAN LAMBUNG menghambat perangsangan otot polos kolinergik; blokade Agen-agen ini banyak digunakan pada terapi pasien denganefek ini dipercaya menjadi mekanisme kerja prokinetik pengosongan lambung yang tertunda akibat gangguan Pas- utama dari agen ini. Agen-agen ini meningkatkan ampli- cabedah (vagotorni, antrektomi) dan gastroparesis diabetik. Metoklopramid kadang-kadang diberikan pada pasien tudo peristaltik esofagus, meningkatkan tekanan sfingter rawat inap untuk mempermudah pemasukan nasoenteic esofagus bawah, dan meningkatkan pengosongan lam- feeding tube darilambung ke dalam duodenum. bung tetapi tidak memiliki efek terhadap rnotilitas usus halus atau kolon. Metoklopramid dan domperidon juga C, Drspepsrn Noruulrus menyekat reseptor dopamin D, di zona pemicu kemore- Agen-agen ini menyebabkan perbaikan gejala pada se- jumlah kecil penderita dispepsia kronik.

IOBAT YANG DIGUNAKAN PADA TERAPI PENYAKIT GASTROINTESTINAL 1061D. PsNceclxnru Mururnu !:lsMffifffimffAkibat efek antiemetiknya yang kuat, metoklopramid w llr. LAKSATIFdan domperidon digunakan pada pencegahan dan terapi Kebanyakan orang sebenarnya tidak memerlukan laksatif,emesis (lihat hal106f . tetapi tetap saja obat ini dibeli sendiri secara bebas olehE. PrnnrucsnNcAN LAKTAsI PAscAPERSALINAN sebagian besar masyarakat. Bagi kebanyakan orang, kons-Domperidon sesekali dianjurkan untuk mempermudah tipasi intermiten paling baik dicegah dengan diet tinggi serat, asupan cairan yang adekuat, olahraga teratur, danlaktasi pascapersalinan (lihat juga Efek Simpang). menuruti \"panggilan alam\". Pasien yang tidak berespons terhadap perubahan diet atau suplemen serat harus men-Efek Simpang jalani evaluasi medis sebelum memulai terapi laksatif jangka-panjang. Laksatif dapat dikelompokkan menurutEfek simpang metoklopramid yang paling sering melibat- mekanisme kerjanya, tetapi banyak laksatif bekerja dengankan sistem saraf pusat. Kegelisahary rasa mengantuk, in-somnia, ansietas, dan agitasi timbul pada 1'0-20% pasien, lebih dari satu mekanisme.terutama pada kaurn lansia. Efek ekstrapiramidal (disto- LAKSATIF PEMBENTUK MASSAnia, akatisia, gambaran parkinsonian) akibat blokadereseptor dopamin sentral terjadi secara akut pada 25% Laksatif pembentuk massa adalah koloid hidrofilik tak-pasien yang mendapat dosis tinggi dan pada 5% pasien tercerna yang menyerap air, dan membentuk gel emolienyang mendapat terapi jangka-panjang. Diskinesia tardi-f, berrnassa yang meregangkan kolon sehingga merangsangyang sesekali ireversibel, timbul pada pasien yang men- peristalsis. Sediaannya yang banyak dijumpai meliputidapat metoklopramid untuk jangka waktu lama. Karena produk tanaman alamiah (psilium, metilselulosa) dan se-itir, penggunaan metoklopramid jangka-panjang harus di- rat sintetis (polikarbofil). Per-rcernaan serat tanaman olehhindari kecuali sangat perlu, terutama pada kaum lansia.Peningkatan kadar prolaktin (disebabkan baik oleh meto- bakteri di dalarn kolon dapat menyebabkan peningkatanklopramid maupun domperidon) dapat menyebabkangalaktorea, ginekomastia, impotensi, dan gangguan mens- kembung dan flatus.truasi. AGEN SURFAKTAN FESES (PELUNAK) Domperidon ditoleransi dengan sangat baik. Karena Agen-agen ini melunakkan materi feses, dan memudah-tidak melintasi sawar darah-otak secara signifikan, efek kan air ctan lipid untuk masuk ke dalamnya' Obat ini dapatneuropsikiatrik dan ekstrapiramidal jarang timbul. diberikan per oral atau rektal' Agen-agen yang sering di-MAKROLIDA jumpai meliputi dokusat (oral atau enema) atau supositoria gliserin. Pada pasien rawat inap, dokusat sering diresepkan Antibiotik makrolida seperti eritromisin secara langsung untuk mencegah konstipasi dan memperkecil peregangan'merangsang reseptor motilin pada otot polos saluran Minyak mineral merupakan minyak kental dan jemihyang cerna dan mempercepat awitan kompleks motorik yang melumasi materi feses sehingga memperlambat penyerap-bermigrasi. Eritromisin intravena (3 mg/kg) memberi an air dari feses. Agen ini digunafan untuk mencegah manfaat pada beberapa penderita gastroparesis; narnun/ dan rnengobati impaksi feses pada-anak usia muda dan toleransi akan timbul dengan cepat. Obat ini dapat digu- dewasa yang sangat lemah. Minyak mineral memiliki nakan pada penderita perdarahan saluran cema bagian rasa yang tidak enak, tetapi dapat dicampur dengan jus atas akut untuk mempercepat pengosongan darah dari buah. Aspirasinya dapat menyebabkan pneumonitis lipid lambung sebelum endoskopi dilakukan. berat. Penggunaan jangka-panjang dapat mengganggu pe- nyerapan vitamin larut-lemak (A, D, E, K). AKTIVATOR KANAT KLORIDA LAKSATIF OSMOTIK Lubiproston merupakan turunan asarn prostanoat yang baru-baru ini disetujui dan dilabel untuk digunakan pada ' Kolon tidak dapat memekatkan atau mengencerkan cairan dalam feses: air dalam feses bbrsifat isotonik sepanjang konstipasi kronik. Obat ini dilaporkan bekerja dengan berada cli clalam kolon. Laksatif osmotik merupakan se.ryawa mudah larut tetapi tak-mampu diserap yang merangsang pembukaan kanal klorida dalam usus' Hal ini meningkatkan sekresi cairan ke dalam usus dan mem- meningkatkan kecairan feses akibat adanya peningkatan persingkat waktu transit dalam usus. Obat ini juga mem- perlambat pengosongan lambung, yang dapat menye- cairan dalam feses. babkan mual. Belum ada penelitian pembanding dengan obat lainnya.

/1062 BAB 63 d;iw;J;a;;au;ngk;';;dtfu;,rirrl\"a^oy.taa\"lun\"sou.gi grk\"lkaoi,asmlpotaaansr,'tieitPkener'junadrtenuaaligmn'ttakuanpatat-ptidpteaaar-db\"napatjatrapgus\"aikecsmn.iitete't1ntni9rduyaiknpahijen\"u,brgklaukumrkamianneangnnbgduaapanhlaaltwaudmmaakiGaram atau Gula Yang Tidak DaPat Iuaiifasilitas perawatan iangka-panjang'DiseraP Turunan AntrakuinonAtovillid,,\"apagkJa.iaknes'Tip\"tsupniuaidii-rtlt*baaobai iagdsknu\"(neuai,mgltvnt*umaaiantilkndkt.eaaaicrkuyounldauG,pif\"ymang,ua\"aupmtelkg\"nuaanaraa-ttincnggsukedtinua*kuggielnugoailos'hulih^lpAaannki\"a\gapioy'delkudmuntuna\"itsome*gntpgiurinepuu\"\"gttiatpal\"irtd'satdlbti\"iadka\"o\"teakakttIlaiinmrsktuodam--ianb:atm,eipoinu\"k' ale\"sf'eott:.unhlusgMefad.iodhadsanisrfiiggnegbbenaonuaiirteanssnkokmspiitaleoikkuognrddoaimtisaaninndk-nn--i t\"kPd;dod*e\"Oau;e\"uialila;irearokl\"r;,nsggkmyl;i.uie'\"\"t\"\"tnri;rrtoUa1oeai\"paitunlgkuioo*t\"t\"as\"Ur;lg.ntiuneuomtutkf\"hlrmmae^\"saf*erin^piieoeuesrygufnenndtathodsliaisyeinanksehipdusggfninlgtiaakelatgukyirfastnaiak,ia'dsitjnnkuato'iitiigkaksglbf',tnuuoInfea\"ldsatnypantn\"-toaatsva(uo-^uspkatuobtsii\"aurpgaslatumnrat-edg\"iptmnasneiainuantnindsergdhhiadgiak)ga'eivtafrlpeiliabdanadaleasamemghsamemrlmakkaosemuuinmbssnbyslepmaaigoaaucrewgraolehsnnenahtdplagy'haehkaasa{rstantilduckil'LluikiaiuntgfPma1l.isuutji-nua'3nk*ddrnsytaegj:iaautasi^kvutapmtarnaanattaagsi-n-'glftti, Atmki.ka\";^\"almh;noet\";naaeneifsim,g;lpi.a;\"aseban;.el;raneou\"ngm.sr\"\"newi\"L*sairgaaar,ignchkrkdno\"aiisdadnalnadniara\"taon.ciuakfploTaisndasikteusnltialdskrsaikldbaaatrdadedromkappiarasnsaallmeidaiwaktfdratmmneeaaabtynmepkkkwaubktuaudoenoakrelmrjlsoaaku2noienpntgnknujanakoa'syynagme6akoenec-enlbb1n\"abgkaaat2rihY-kiabdtl'aaidkUaaaiwnaitnmlkde.arayieirtmbdtaabnmipraeipaiaahilenrigahnliunkmpsbsgaddebeeeuhnainabtbnaneleahaestgplaglawmiriaeltais-hi-arn-ii \"die-n\"g0ain3k.-a\"nlkoegr iksolorektal' Turunan Difenilmetan Akibat adanya kekhawatiran mengenai i.nkeim(munisgaklinnyaan' timbulnya toksisitas jantung' agen-agen f enolftalein) ditarik dari pasaran'yang signifikan'iit\"rt\"\"\"iPolietilen Glikol Yang Seimbang Minyak Kastor laksatif stimulan yang poten' Obat usus halus bagian atas menjadiLO,*ii\"tpalo.rrtgtr\"u\"a\"Ct\"t,a*Vinytt\"au\"\"ln\"a.r\"rgv.iggta\"tusi\"i-seddnnoaatytuknonpaknrandokigtmkasraiempeuldidatumaeautmnnkrdgusseiakuskenanellifodnmdraoarutbispp'ndakegnanodma'gpaptbLinrokieinaulrairigesmukaimthttis'laafeketnrnnl-noosgieirnkganicdtonlaeiiadklrsoda'uotniinnrnloagasa(snPmelt'crcEgioaaLuuGtrnaimlas)a-g Minyak ini merupakanstiitfit.r(,eu\"\"uo,otnd\"r,krile'.gU'ingo\"tmmgibuitaofiuakUse*fttiha,amtaiufunnod.tunaizicdkiurna)uaeakgmlpdicahoreaiaakaknlstnnnasudtsit\"laedioiipndhpiispga^teiaarnu\"snait,g'i\"nig'dgrbP\"akiaiaaEteckrnsaaoGttk'imcnniduhetiaipilkppdeaaku'aaartnritdbkatyea(udpu4ma4bessnaLnueheudggnkamssiagrs'euPpnhii'laPegaEaaBrmansGppiiediraalifknriasdakbad2iteeaenata-nen4nduhkg'r.aajarjaaLuanKpndmasmaeire)drubnaelaoteuugtnatsakaanaani-unhs-u ini dihidrolisis dalam flatus Yang signifikan' a\"3\"l\"s\".J,aii,tt-mitt.\",rrt,i\"crtlui*nupfosiulekmsia.neMtim,Ssibnuueydaraastkhuihijirkaniatrianadnnaksghoedultoielgunmudnpsiageakubtaynenaalu'knmagnmbeseerrbbaaangggaaisi appunrorg-- LAKSATIF STIMULAN AGONIS RESEPTOR SEROTONIN 5-HT4 Llmedputarnaaiuek,tpnrkesliaijsarpati,itkuunikfpt;gsei.lserekt^dpkrihmrtesaaa\"urphuwasslanaeamtmgnktirsmreieaea(kseknnnainatgnecytbaiaraesanirkibmrhtuaiatkewusnb)'ak'y'Jmsgaaapen'en'hen'Imgin-nktegiggblcltggeueeufaklrrungpthrmameaolarnldeginttnteaeuyorkrgnaellaaegkbtlhaaaausnrbinkstdkiotukdaielpsonmajauannhsan'satgTmodamkneereaaiisra'---f- Farmakokinetik & Farmakodinamik Tylmla0nit*ea\"eaN;kotne\"r.;epgnnsniraO;*umaegt\"ir^nanperes-toii,fss*d'resll'i\"i;tki\"ntitykaerkr.;tro*o\"aai'i\"puntJ,ldcnain;tiki1n\"no.klgpSssta;rrua\"imemon\"ldm,ta,tppm5a'ianesi\"nmt\"t\"-4'nreriie'yH.ggudkut\"rurlusg'yaTnpaa'f-sutusilntnya*gn&eu'tubag\"\"ktt'lupegusatbs,as''ylarsh'anatmttibtpodgal\"en-amedt\"uatg#ruadieuimr'ktbb-uurgkputttPikaua\"\"isp'oijiita'oh)sunstitna'uaniuiodang'duil\"ssstttakgesitsrut\"ndmasn<e\"pps\"pepagk-rra)'ee(uor'beas'ntG'narptsLoelTnisoaisautlntetmiuknuiiarmdsingsgsime\5nleaaaukabs-b'onmsssHapseaetriy.OeettepTrdpskiarpurktrob;aeao6o'o.ksrakrrndt3praoutscoetee-sitaSkedmnt5eitrgprsna-pauid)atHneeei'anpiaamiflnsnNTgeiptr5itan'sap.nueaiktw-faeiaHlgaeunaldtnamsitkrTr(tl(adaegsavuokvaoikauin-nii-hnkate-'l 5e-fHekTotejruhgadaamp emnogtailkittaifskaensosfaegkuress'.Pi ekrloanrigdsaanygaanl *\"^tttkt reseptor

/OBAT YANG DIGUNAKAN PADA TERAPI PENYAKIT GASTROINTESTINAL 1063bergantung-cAMP dari kolon sehingga meningkatkan tidak boleh digunakan pada penderita diare berdarah, demam tinggi, atau toksisitas sistemis karena adanya ri-kecairan feses. siko perburukan kondisi-kondisi tersebut. Penggunaan agen-agen ini harus dihentikan pada pasien yang diare- Tegaserod hanya memiliki bioavailabilitas sekitar nya memburuk meskipun telah mendapat terapi. Anti-10%. Obat ini harus digunakan sebelum makan karena diare juga digunakan untuk mengendalikan diare kronikmakanan dapat semakin menurunkan bioavailabilitas- yang disebabkan oleh berbagai kondisi seperti sindromnya sebesar 50%. Obat ini dimetabolisme oleh hidrolisis usus iritabel (irritable bowel syndrome, IBS) atau penyakitdikatalisis oleh asam lambung dan oleh glukuronidasi usus inflamatorik (inflamntatory boarcI disease, IBD).dalam hati. Sekitar 66% obat diekskresi tanpa mengalami AGONIS OPIOIDperubahan dalam feses dan33% sebagai metabolit dalam Opioid memiliki efek konstipasi yang bermakna (lihaturine. Obat ini tidak boleh diberikan pada penderita Bab 31). Obat ini meningkatkan aktivitas segmentasigangguan hati atau ginjal berat. fasik kolon melalui inhibisi saraf kolinergik prasinaptik dalam pleksus submukosus dan mienterikus sehingga me-Penggunaan Klinis nyebabkan peningkatan waktu transit dalam kolon danA. Kousnpnsr KRoNTK penyerapan air dalam feses. Agonis opioid juga menurun- kan pergerakan massal kolon dart refleks gastrokolik.Penggunaan tegaserod disetujui pada terapi penderita Meskipun semua opioid memiliki efek antidiare, efeknyakonstipasi kronik. Pada uji terkontrol,'40% pasien yang terhadap sistem saraf pusat dan adanya potensi kecan-diobati dengan tegaserod, 2-6 mg dua kali sehari, menga- duan membatasi penggunaan sebagian besar opioid.lami peningkatan pergerakan usus spontan yang signifi- Loperamid merupakan agonis opioid bebas yang tidakkan, dibandingkan dengan 25% pasienyang mendapatkan melintasi sawar darah-otak serta tidak memiliki sifat anal-plasebo. Para responden juga melaporkan berkurangnya gesik atau potensi menimbulkan kecanduan. Toleransirasa kembung, peregangan, dan kekerasan feses, serta terhadap penggunaan jangka-panjang loperamid belumpeningkatan rasa puas. Efek tegaserod terhadap aktivitasusus biasanya dijumpai dalam waktu 48 jam. Melihat har- dilaporkan terjadi. Obat ini biasanya diberikan dalamganya yang mahal, tegaserod hanya boleh diberikan padapasien konstipasi kronik yang mengalami kegagalan atau dosis 2 mg yang digunakan satu hingga empat kali sehari.tidak toleran dengan terapi lain yang lebih murah. Difenoksilat adalah agonis opioid lainnya yang tidakB. PrruccuruaAN LATNNYA memiliki sifat analgesik pada dosis standar; narnun, do- sisnya yang lebih tinggi berefek terhadap sistem sarafPeran tegaserod dalam terapi gangguan motilitas gastro- pusat sehingga penggunaan jangka-panjangnya dapatintestinal lainnya, seperti dispepsia nonulkus, dan kons- menyebabkan ketergantungan opioid. Sediaan dagangnyatipasi kronik, masih diteliti. Penggunaan tegaserod dalam umumnya mengandung sejumlah kecil atropin untukterapi sindrom usus iritabel akan dibahas pada bagian laindalam bab ini. mencegah overdosis (2,5 mg difenoksilat dengan 0,025 mg atropin). Sifat antikolinergik atropin dapat berperan dalamEfek Simpang timbulnya efek antidiare.Tegaserid tampaknya merupakan agen yang sangat aman. SENYAWA BISMUTH KOLOIDALDiare timbul pada 9% pasien dalam. waktu beberapa hari Lihat bagian di bawah Agen Mukoprotektor pada hal.pertama terapi tetapi membaik pada sebagian besar pa-sien. Kurang dari 2% pasien menghentikan penggunaan \"t057.obat karena diare ini. Meskipun dinyatakan bahwa obat initidak melintasi sawar darah-otak (dan tidak memengaruhi KAOLIN & PEKTINreseptor serotonin sentral), nyeri kepala dapat timbul. Kaolin adalah magnesium aluminium silikat terhidrasilnteraksi Obat (atapulgit) yang terdapat di alam, dan pektin merupa- kan karbohidrat tak-tercerna yang berasal dari apel. Ke-Tegaserod tidak memiliki efek terhadap enzim sitokrom duanya tampaknya bekerja sebagai absorben bakteri,P450 dan tidak berinteraksi dengan obat lain. toksin, dan cairan sehingga menurunkan kecairan dan jumlah feses. Obat-obat ini dapat bermanfaat pada diare W:ii{ffi akut tetapi jarcng digunakan ur-rtuk waktu yang lama. Sediaan dagang yang umum dikenal adalah Kaopectate.,d:IV. AGEN ANTIDIARE Dosis biasanya adalah 1,2-11,5 g setelah setiap defekasi (maksimum: 9 g/harl). Sediaan kaolin-pektin tidak di-Agen antidiare dapat digunakan secara aman pada pen-derita diare akut ringan hingga sedang. Narnun, obat ini

1064 / BAB 63 serap dan tidak memiliki efek simpang yang bermakna dan menyebabkan durasi kerja selama 6-1,2 jam. Formulasi kecuali konstipasi. Obat ini tidak boleh digunakan ber- dengan durasi kerja yang lebih panjang tersedia dalam sama dengan obat lain dalam waktu 2 jam (karena dapat bentuk suntikan depot intramuskular sekali sebulan. kaolin-pektin). Penggunaan Klinis.diikat A. lr{Hlelsr Erex Tuuon EruooxRllv RESIN PENGIKAT.GARAM EMPEDU Dua tumor neuroendokrin pada gastrointestinal (karsi- noid, VIPoma) menyebabkan diare sekretorik dan gejala Garam empedu konjugat biasanya diserap di ileum sisternis seperh Jlushing dan mengi. Pada penderita tumor simtomatik tahap lanjut yang tidak dapat diangkat secara terminal. Penyakit pada ileum terminal (contoh, penyakit utuh melalui pembedahan, oktreotid mengurangi diare Crohn) atau reseksi bedah menyebabkan malabsorpsi sekretorik dan gejala sistemis melalui inhibisi sekresi hor- garam empedu, yang dapat menyebabkan diare sekre- monal dan dapat memperlambat perburukan fumor. torik kolonik. Resin pengikat-garam empedu kolesti- ramin atau kolestipol dapat mengurangi cliare yang B. PeNvegne Drnnr Lnluruvn disebabkan oleh berlebihnya asam empedu dalam Oktreotid menghambat sekresi usus dan memiliki efek feses (lihat Bab 35). Dosis biasanya adalah 4-5 g satu terkait-dosis pada motilitas usus. Pada dosis rendah (50hingga tiga kali sehari sebelum makan. Efek simpang- mcg subkutan), obat ini merangsang motilitas, sementara pada dosis yang lebih tinggi (misalnya, 100-250 rncg sub- nya meliputi kembung, flatulens, konstipasi, dan impaksi feses. Pacla penderita dengan penurunan sirkulasi depot kutan), obat ini menghambat motilitas. Dosis oktreotid asam empedu, pengurangan asam empedu lebih lanjut menyebabkan eksaserbasi malabsorpsi lemak. Agen-agen yang lebih tinggi efektif pada terapi diare akibat vagotomiini mengikat sejumlah obat dan mengurangi absorpsinya; atau sindrom dumping serta pada diare yang disebabkan oleh sindrom usus pendek atau AIDS. Oktreotid telahkarena itu, obat ini tidak boleh diberikan bersama obat digunakan dalam dosis rendah (50 mcg subkutan) untuk merangsang motilitas usus kecil pada penderita denganlain dalam waktu 2 jam. pertumbuhan bakteri yang berlebihan pada usus halus atau pseudo-obstruksi usus akibat skleroderma.OKTREOTID C. PrnccurunAN LAINSomatostatin adalah peptida 14 asam amino yang dilepas-kan dalam saluran cerna dan pankreas dari sel parakrin, Karena menghambat sekresi pankreas, oktreotid dapatsel-D, dan saraf enterik serta dari hipotalamus (lihat Bab bermanfaat pada penderita fistula pankreas. Peranan37). Agen ini merupakan peptida regulatorik penting yang oktreotid dalam terapi tumor hipofisis (misalnya, akro-memiliki banyak efek fisiologis: megali) dibahas pada Bab 37. Oktreotid sesekali digunakan pada perdarahan saluran cerna (lihat bawah). 1. Menghambat sekresi sejumlah hormon dan trans-miter, termasuk gastrin, kolesistokinin, glukagon, hormon Efek Simpangpertumbuhan, insulin, sekretin, polipeptida pankreas,peptida vasoaktif usus, dan S-HT. Gangguan sekresi pankreas dapat menyebabkan steatorea sehingga dapat menimbulkan terjadinya defisiensi vitamin 2. Mengurangi sekresi cairan usus dan sekresi larutlemak. Perubahan motilitas gastrointestinal menye- babkan mual, nyeri abdomen, flabulens, dan diare. Akibatpankreas. inl-ribisi kontraktilitas kandung empedu dan perubahan penyerapan lemak, penggunaan jangka-panjangnya dapat 3. Memperlambat motilitas saluran cerna dan meng- menyebabkan terbentuknya gumpalan atau batu empeduhambat kontraksi kandung empedu. pada lebih dari separuh pasiery yang kadang-kadang dapat menyebabkan timbulnya kolesistifis akut. Karena oktreo- 4. Memicu kontraksi langsung otot polos vaskular, tid mengubah keseimbangan antara insulin, glukagon,yang menyebabkan reduksi aliran darah portal dan splank-nik. dan hormon pertumbuhan, dapat terjadi hiperglikemia, atar,r, lebih jarang, hipoglikemia (biasanya ringan). Terapi 5. Menghambat sekresi beberapa hormon hipofisis oktreotid berkepanjangan dapat menyebabkan hipoti- roidisme. Oktreotid juga dapat menyebabkan bradikardia.anterior. Penggunaan klinis somatostatin dibatasi oleh waktu-paruhnya yang singkat dalam sirkulasi (3 menit) ketikadiberikan melalui suntikan intravena. Oktreotid meru-pakan oktapeptida sintetis dengan kerja yang serupa de-ngan somatostatin. Bila diberikan secara intravena, agenini memiliki waktu-paruh dalam serum selama 1,5 jam.Obat ini juga dapat diberikan melalui suntikan subkutan,

/OBAT YANG DIGUNAKAN PADA TERAPI PENYAKIT GASTROINTESTINAL 1065ffi V. OBAT YANG DIGUNAKAN tersebut menunjukkan efek antikolinergik tambahan yang PADA TERAPI SINDROM USUS nyata, termasuk mulut kering, gangguan visual, retensi IRITABEL urine, dan konstipasi. Karena alasan ini, obat-obat iniSindrom usus iritabel (IBS) adalah gangguan idiopatik jarang digunakan.kronik berulang yang ditandai dengan keluhan abdominal ANTAGONIS RESEPTOR 5-HT3 SEROTONIN(nyeri, kembung, distensi, atau kram) yang terkait dengan Seperti telah dibahas sebelumnya, reseptor S-HT, di sa- luran cema rnengaktifkan sensasi nyeri aferen viseralperubahan kebiasaan buang air besar (diare, konstipasi, melalui neuron sensorik ekstrinsik dari usus ke rnedulaatau keduanya). Setelah beberapa episode nyeri atau spinalis dhn sistem saraf pusat. Inhibisi reseptor 5-HT, aferen di saluran cerna dapat menghambat sensasi aferenkeluhan abdomery pasien menyadari adanya perubahan viseral yang tidak menyenangkary termasuk mual, kem- bung, dan nyeri. Blokade reseptor 5-HT, pusat juga me-frekuensi defekasi atau konsistensi feses. ngurangi respons sentral terhadap Perangsangan aferen viseral. Selain itu, blokade reseptor 5-HT3 di ujung neuronTerapi farmakologis pada sindrom usus iritabel drtujukan kolinergik enterik menghambat motilitas kolon, terutamauntuk meredakan nyeri dan keluhan abdomen serta mem- di kolon desendens, yang meningkatkan waktu transitperbaiki fungsi usus. Pada pasien dengan diare yang nyata, kolon total. Alosetron merupakan antagonis 5-HT. yang telah di-agen antidiare, terutama loperamid, bermanfaat mengurangi setujui pada terapi penderita sindrom usus iritabel beratfrekuer-rsi diare dan urgensi untuk buang air besar. Pada pa- dengan diare (Gambar 63-6). Penggunaan empat antago- nis 5-HT\" lainnya (ondansefron, glanisetrory dolasetron,sien dengan konstipasi yang dominan, suplemen serat dapat dan palonosetron) telah disetujui pada pencegahan dan terapi mual dan muntah (lihat Antiemetik); namun, eflka-.mnaemnyuenb,apbekanningpkealutnaankpanrodfeuskessi dan penurunan peregangan; sinya pada terapi sindrom usus iritabel belum ditentukan. gas dapat mengeksaserbasi Berbagai perbedaan di antara antagonis 5-HT, yang me-kembung dan keluhan abdomen. Karena itu, laksatif osmotik, nentukan efek farmakodinamiknya masing-masing belumterutama milk of magnesia, urnumnya digunakan unfuk me- dipelajari dengan baik.lunakkan feses dan meningkatkan frekuensi buang air besar. Farmakokinetik & FarmakodinamikPada terapi nyeri abdomen kronik, antidepresan trisiklik Alosetron adalah antagonis reseptor 5-HT, yang sangatdosis rendah (misalrrya, amitriptilin atau desipramin, 1G50 poten dan selektif. Obat ini cepat diserap dari saluranmg/hari) tampaknya bermanfaat Qihat Bab 30). Pada dosis ini,agen-agen ini tidak memiliki efek terhadap mood tr.,bipi dapat cerna dengan bioavailabilitas sekitar 50-60% dan waktu-mengubah peuuosesan informasi aferen viseral di pusat. Sifat paruh plasma 1,5 jam tetapi durasi efeknya jauh lebih lama. Obat ini menjalani metabolisme yang ekstensif olehantikolinergik agen-agen ini mungkin juga memiliki efek ter- sitokrom P450 di hati dengan ekskresi sebagian besarhadap motilitas dan sekresi gastroinlestinal, yang mengurangi metabolit melalui ginjal. Alosetron berikatan dengan afi-frekuensi buang air besar dan kecairan feses. Akhimy4 antidep nitas yang lebih tinggi dan berdisosiasi lebih larnbat dari reseptor S-HT, daripada antagonis 5-HT, lairurya sehinggaresan trisiklik dapat mengubah reseptor neurotransmiter enterik durdsi kerjanya menjadi panjang.seperti serotonin, yang memengaruhi sensasi aferen viseral. Penggunaan KlinisTersedia beberapa obat lain yang secara spesifik dituiukan Penggunaan alosetron saat ini disetujui untuk terapi pada perempuan dengan sindrom usus iritabel berat dan diareuntuk terapi tBS. yang menjadi g'ejala utamanya (\"diarthea-predominant 1BS\"). Khasiatrya pada laki-laki belum ditetapkan' PadaANTISPASMODIK dosis 1 mg sekali atau dua kali sehari, obat ini mengurangi nyeri abdomen bawah terkait-IBs, kram, urgensi, dan(ANTIKOLTNERGIK) diare. Sekitar 50-60% pasien melaporkan terjadinya pemu- lihan nyeri dan keluhan secara bermakna dibandingkanTerdapat beberapa agen yang dinyatakan dapat mereda- dengan 30-40% pasien yang diobati dengan plasebo. Obatkan nyeri atau keluhan abdomen melalui efek antispas- ini juga mengurangi rerata jumlah defekasi per hari danmodik. Namun, spasme usus besar maupun usus halustidak terbukti berperan penting menimbulkan gejala padapenderita sindrom usus iritabel. Agen-agen ini berkerjaterutama melalui aktivitas antikolinergik. Obat-obatanyang sering digunakan dalam kelas ini meliputi disiklo-min dan hiosiamin. Obat-obat ini menghambat reseptorkolinergik muskarinik dalam pleksus enterik dan padaotot polos. Khasiat agen-agen ini dalam meredakan gejalaabdominal belum pemah secara meyakinkan dibuktikan.Pada dosis rendah, obat-obat ini memiliki efek otonomminimal. Namun, pada dosis yang lebih tinggi, obat-obat

1065 / BAB 63 f\Ai{i'^'!l-\"' Serotonin cHs o/cl't Granisetron Tegaserod IcHs Alosetron DolasetronGambar 63-6. Struktur kimiawi serotonin; antagonis 5-HT, ondansetron, granisetron, dolasetron,dan alosetron; dan agonis parsial 5-HTo tegaserod.perbaikan konsistensi feses. Agen ini belum dievaluasi lnteraksi Obatpada terapi penyebab diare lainnya. Meskipun dimetabolisme oleh sejumlah enzim CYP, alosetron tampaknya tidak memiliki interaksi yang ber-Efek Simpang makna secara klinis dengan obat lain.Berbeda dengan profil keamanan antagonis reseptor 5-HT,lain yang sangat baik, alosetron dapat menimbulkan toksi- AGONTS RESEPTOR 5-HT4 SEROTONINsitas gastrointestinal yang langka tapi berat. Konstipasiterjadi pada 30% pasien dengan IBS predominan-diare se- Farmakologi tegaserod dibahas di bawah subjudul Laksa-hingga memerlukan penghentian obat pada 10% pasien. tif pada bagian sebelumnya. Penggunaan agen ini disetujuiKomplikasi konstipasi berat yang memerlukan rawat- untuk terapi jangka-pendek pada perempuan denganinap atau pembedahan telah terjadi pada 1 dari setiap sindrom usus iritabel yang gejalanya didominasi oleh konstipasi. Penelitian terkontrol menunjukkan adanya per-1.000 pasien. Episode kolitis iskemik-beberapa fatal- baikan sedang (sekitar 15%) dalam hal tingkat kepuasan pasien secara umum dan penurunan derajat keparahantelah dilaporkan pada 3 per 1000 pasien. Melihat betapa nyeri dan kembung pada pasien yang mendapat tegase-parahnya efek simpang ini, penggunaan alosetron hanya rod, 6 mg dua kali sehari, dibandingkan dengan plasebo.dibatasi pada perempuan dengan IBS predominan-diare Tegaserod juga meningkatkan jumlah defekasi per mingguberat yang tidak berespons terhadap terapi konvensional dan mengurangi kekerasan feses. Melihat harga agen inidan pasien yang telah dididik mengenai risiko relatif danmanfaatnya.

IOBAT YANG DIGUNAKAN PADA TERAPI PENYAKIT GASTROINTESTINAL 1067yang mahal, obat ini harus dicadangkan pada pasien Identifikasi berbagai neurotransmiter yang terlibat dalam emesis telah memungkinkan dikeqbangkarmyadengan gejala sedang hingga berat yang gagal berespons beragam kelompok agen antiemetik yang memiliki afini-terhadap terapi standar (yakni, suplementasi sera! laksa- tas terhadap berbagai reseptor. Kombinasi berbagai agentif). Meskipun penggunaannya disetujui hingga selama antiemetik dehgan mekanisme kerja yang berbeda sering digunakan, terutama pada pasienyang mengalami muntah12 minggu, terapi jangka-panjang dapat dipertimbangkan akibat a gen kemoterapeutik.pada pasien yang menunjukkan respons yang baik.VI.ffiffi AGEN ANTIEMETIK ANTAGONIS SEROTONIN 5-HT3Mual dan muntah dapat merupakan manifestasi berbagai Farmakokinetik & Farmakodinamikmacaln penyakit, yang mencakup efek simpang yangditimbulkan oleh obat; infeksi atau penyakit sistemis; ke- Antagonis selektif reseptor 5-HT, memiliki sifat anti-hamilan; disfungsi vestibular; inJeksi atau peningkatantekanan sistem saraf pusa! peritonitis; gangguan hepa- emetik poten yang terutama diperantarai melalui blokadetobiliar; radiasi atau kemoterapi; dan obstruksi, dismotili-tas, atau infeksi saluran cerna. reseptor 5-HT. sentral di pusat muntah dan zona pemicu kemoreseptor serta blokade reseptor 5-HT, perifer padaPATOFISIOLOGI nervus vagus usus ekstrinsik dan nervus aferen spinalis. Efek antiemetik agen ini hanya terbatas pada emesis yangPusat muntah pada batang otak terletak di formasio reti- disebabkan oleh stimulasi vagal (misalnya, pascabedah)kularis pada medula oblongata bagian lateral dan mengo- dan kemoterapi; rangsang emetik lainnya sepertt motionordinasikan proses muntah yang rumit melalui interaksi sickn tt tidak dikendalikan dengan baik.dengan nervus kranialis VIII dan X serta jaringan neuraldalam nucleus tractus solitarius yang mengatur pusat per- Tersedia empat agen yang termasuk dalam kelompoknapasan/ salivasi, dan vasomotor. Berbagai reseptor mus- ini: ondansetrory granisetron, dolasetrory dan palonoset-karinik M,, histamin Hr, dan serotonin 5-HT, clalam kadar ron, Ketiga agen pertama (ondansetron, granisetrory dantinggi telah diketahui berada pada pusat muntah. dolasetron, Gambar 63-6) memiliki waktu-paruh serum sekitar 4-9 jam dan dapat diberikan sekali sehari melalui Terdapat lima sumber input aferen ke pusat muntah: jalur oral atau intravena. Ketiga obat tersebut memiliki tolerabilitas dan efikasi yang setara ketika diberikan pa- 1. Zona pemicu kemoreseptor terletak dalam ventrikel da dosis yang ekuipoten. Palonosetron merupakan agenkeempat di area postrema. Lokasi ini terletak di luar sawar intravena terbaru yang memiliki afinitas yang lebih tinggidarah-otak dan dapat diakses oleh rangsang emetogenik untuk reseptor 5-HT, dan waktu-paruh serum yang Pan-yang terdapat dalam darah atau cairan serebrospinal. jang sekitar 40 jam. Keempat obat tersebut menjalaniZona pemicu kemoreseptor kaya akan reseptor dopamin metabolisme hati yang ekstensif dan dieliminasi melaluiDr, reseptor serotonin 5-HTr, neurokinin 1 (NK'), dan re- ekskresi hati dan ginjal. Namun, penurunan dosis tidakseptor opioid. diperlukan pada pasien geriatrik atau penderita insufi- siensi ginjal. Pada pasien dengan insufisiensi hati, penu- 2. Sistem vestibular berperan penting dalam timbul- runan dosis ondansetron mungkin diperlukan.nya mabuk pe1alananf motion sickness via nervus kranialis Agen-agen ini tidak menghambat resePtor dopaminVIIL Sistem ini kaya akan reseptor muskarinik dan re- atau muskarinik. Obat ini tidak memiliki efek terhadapseptor histamin Hr. motilitas lambung mauPun esofagus tetapi dapat mem- 3. Iritasi faring, yang dipersarafi oleh nervus vagus, perlambat bransit kolon.mencetuskan respons muntah (gag and retch) yangnyata' 4. Nervus vagus dan nervus aferen spinalis dari sa- Penggunaan Klinisluran cema kaya akan reseptor S-HT,. Iritasi mukosa gas- A. Mual onru Muntnx Arlgnr KertaoreRnpltrointestinal oleh kemoterapi, terapi radiasi, distensi, atau Antagonis reseptor 5-HT, merupakan agen utama untukgastroenteritis infeksius akut menyebabkan pelepasan mencegah mual dan muntah akut akibat kemoterapi. Bila digunakan secara tersendiri, obat-obat ini tidak me-serotonin dari mukosa dan aktivasi reseptor-reseptor ini,yang merangsang input aferen vagus ke pusat muntah miliki atau hanya sedikit memiliki efikasi untuk men- dan zona pemicu kemoreseptor. cegah mual dan muntah yang lambat timbul (teqadi >24 jam pascakemoterapi). Obat-obat ini paling efektif bila 5. Sistem saraf pusat berperan dalam terjadinya diberikan sebagai suntikan intravena tunggal selama 30 muntah akibat gangguan psikiatrik, stres, dan muntah menit sebelum pemberian kemoterapi, dengan dosis se- antisipatorik sebelum kemoterapi kanker. bagai berikut: ondansetron, 24-32 rng; granisetron L mg;

1068 / BAB 63 dolasetrory 100 mg atau palonosetron, 0,25 mg. Dosis diketahui. Farmakologi obat golongan ini dibahas di Bab 39. Agen ini tampaknya meningkatkan efika5i antagonis tunggal yang diberikan per oral 1 jam sebelum kemote- reseptor 5-HT, unfuk mencegah mual dan muntah akut rapi dapat memberikan efikasi yang setara untuk regimen berikut granisetrory 2 mg; dolasetron, 100 mg. Ondanse- dan tertunda pada pasien yang mendapat regimen kemote- tron dapat diberikan sebagai obat oral dosis Lunggal (16-24 rapi dengan sifat emetogenik berderajat sedang hingga mg) atau 8 mg setiap 8-12 jam selama'1.-2hari. Meskipun tinggi. Meskipun sejumlah kortikosteroid telah diguna- antagonis reseptor 5-HT, efektif sebagai agen tunggal kary umumnya digunakan deksametason sebanyak 8-20 untuk mencegah mual dan muntah akibat kemoterapi, efikasinya diperkuat oleh terapi kombinasi dengan korti- mg intravena sebelum kemoterapi, yang diikuti dengankosteroid (deksametason) dan antagonis reseptor NK, 8 mg/hari peroral selama 2-4hari. (lihat bawah). ANTAGONIS RESEPTOR NEUROKININB. Mual DAN MuNTAH PascneeonH DAN pAscARADtAsl Antagonis reseptor neurokinin 1 (NK) memiliki sifat anti-Antagonis reseptor 5-HT, digunakan untuk mencegah emetik yang diperantarai melalui blokade sentral di areaatau mengobati mual dan muntah pascabedah. Akibat postrema. Aprepitant adalah antagonis reseptor N\ yangefek simpangnya dan peningkatan batasan penggunaanagen antiemetik lainnya, antagonis reseptor 5-HT, sema- sangat selektif dan melintasi sawar darah-otak serta menem-kin banyak digunakan untuk indikasi ini. Obat ini jugaefektif mencegah dan mengobati mual dan muntah pada pati reseptor N\ di otak. Obat ini tidak memiliki afinitas ter-pasien yang menjalani terapi radiasi pada Seluruh tubuhatau abdomen. hadap reseptor serotonin, dopamin, atau kortikosteroid.C. lnorxasr Lrlru Farmakokinetik & FarmakodinamikEfikasi antagonis reseptor 5-HTu dalam terapi mual dan Bioavailabilitas oral obat ini mencapai 65%, dan waktu-muntah akibat kondisi medis yang kronik atau akut ataugastroenteritis akut belum dievaluasi. paruh serumnya adalah 12 jam. Aprepitant dimetabolisme oleh hati, terutama oleh jalur CYP3A4.Efek Simpang Penggunaan KlinisAntagonis reseptor 5-HT, ini merupakan agen yang di-toleransi dengan baik dan memiliki profil keamanan yang Aprepitant digunakan dalam kombinasi dengan antagonis reseptor 5-HT, dan kortikosteroid untuk mencegah mualsangat baik. Efek simpang yang paling sering dilaporkan dan muntah yang akut dan tertunda akibat regimen kemo-antara lain nyeri kepala, pusing, dan konstipasi. Ketigaagen tersebut menyebabkan sedikit pemanjangan interval terapeutik yang sangat emetogenik. Terapi kombinasi aprepitant antagonis reseptor 5-HT,, dan deksametasonQT yang bermakna secara statistik tetapi hal ini paling mencegah emesis akut pada 80-90% pasiery dibandingkan dengan kurang dari7}% pada pasien yang tidak mendapatnyata ditunjukkan oleh dolasekon. Meskipun aritmia jan- apreptant. Pencegahan emesis-tertunda teqadi pada 70%tung belum pemah dilaporkan terjadi akibat penggunaandolasetron, obat ini tidak boleh diberikan pada pasien de- pasien yang menerima terapi kombinasi versus 30-50% pa-ngan pemanjangan QT atau digunakan bersama dengan sien yang diobati tanpa aprepitant. Aprepritant diberikanobat lain yang dapat memperpanjang interval QT. per oral selama 3 hari sebagai berikut 125 mg diberikan 1 jam sebelum kemoterapi, yang diikuti dengan 80 mg/harilnteraksi Obat selama 2 hari pascakemoterapi.Belum ada laporan mengenai interaksi obat yang signifi- Efek Simpang & Interaksi Obatkan. Keempat agen tersebut dimetabolisme oleh sistem Aprepritant dapat menyebabkan kelelahan, pusing, dansitokrom P450 di hati tetapi tampaknya tidak memenga- diare.ruhi obat lain yang turut dimetabolisme oleh sistem enzimini. Akan tetapi, obat lainnya dapat meng-urangi bersihan Obat ini dimetabolisme oleh CYP3A4 dan dapatantagonis reseptor S-HT, oleh hati sehingga mengubah menghambat metabolisme obat lain yang dimetabolismewaktu-paruhnya. oleh jalur CYP3A4 sehingga berpotensi meningkatkan kadar, efek, dan toksisitas obat lain tersebut. BeberapaKORTIKOSTEROID agen kemoterapeutik dimetabolisme oleh CYP3A4, ter- masuk docetaksel, paclitaksel, etoposid, irinotekan, ima-Kortikosteroid (deksametason, metilprednisolon) memi- tinib, vinblastin, dan vinkristin. Obat yang menghambatliki sifat antiemetik tetapi dasar timbulnya efek ini tidak metabolisme CYP3A4 dapat secara signifikan mening- katkan kadar aprepitant plasma (misalnya, ketokonazol, siprofloksasin, klaritromisin, nefazodory ritonavir, nelfi-

IOBAT YANG DIGUNAKAN PADA TERAPI PENYAKIT GASTROINTESTINAL 1069navit verapamil, dan kuinidin). Aprepitant menurun- faat pada pencegahan atau terapi motion sickness. Peng- gunaannya dapat dibatasi oleh timbulnya rasa pusing,kan international normalized raflo (INR) pada pasien yang sedasi, kebingungan, mulut kering, sikloplegia, dan retensimenggunakan warfarin. urine. Difenhidramin dan salah satu garamnya, dimen- hidrinat, merupakan antagonis histamin H, generasi per-FENOTIAZIN & BUTIROFENON tama yang memiliki efek antikolinergik bermakna. Karena efek sedasinya, difenhidramin sering digunakan bersamaFenotiazin adalah agen antipsikotik yang digunakan antiemetik lain pada terapi emesis yang disebabkan olehkarena efek sedatif dan antiemetiknya yang kuat (lihat kemoterapi. Meklizin adalah agen antihistaminik H, de- ngan efek antikolinergik minimal yang juga lebih bedikitBab 29). Efek antiemetik fenotiazin diperantarai melalui menyebabkan sedasi. Obat ini digunakan untuk mencegahinhibisi reseptor dopamin dan muskarinik. Efek sedatif- motion sickness dan terapi vertigo akibat disfungsi.labirin.nya disebabkan oleh aktivitas antihistaminnya. Agen-agendalam golongan fenotiazin yang paling banyak digunakan Hiosin (skopolamin), suatu antagonis reseptor mus- karinik prototipik, merupakan salah satu dari obat-obatsebagai antiemetik antara lain proklorperazin, prome- terbaik untuk. mence gah motion sickness. Namun, obat ini memiliki insidens efek antikolinergik yang sangat tinggitazin, dan tietilperazin. Antipsikotik butirofenon juga memiliki efek antiemetik bila diberikan per oral atau parenteral. Obat ini lebihakibat kerja blokade dopaminergik sentralnya (lihat Bab ditoleransi dalam bentuk patch transdermal. Hiosin belum29). Agen golongan butirofenon yang terutama digunakan terbukti lebih baik daripada dimenhidrinat.adalah droperidol, yang dapat diberikan melalui suntik-an intramuskular atau intravena. Pada dosis antiemetik, BENZODIAZEPINdroperidol sangat bersifat sedatif. Hingga baru-baru ini,droperidol sebelumnya banyak digunakan pada kasus Obat-obat dalam golongan benzodiazeptn, seperti lora-mual dan muntah pascabedah, dalam kombinasi dengan zepam atau diazepam, digunakan sebelum kemoterapiopiat dan benzodiazepin untuk menimbulkan sedasi pada dimulai untuk mengurangi muntah antisipatorik atauberbagai prosedur bedah dan endoskopi, untuk neurolep- muntah yang disebabkan oleh ansietas. Farmakologi agen-tanalgesia, dan untuk menginduksi dan mempertahan-'kan anestesi umum. Dapat timbul efek ekstrapiramidal ageh tersebut disajikan diBab 22.dan hipotensi. Droperidol dapat memperpanjang intervalQT sehingga dapat memicu terjadinya episode takikardia KANABINOIDventrikular yang mematikan, termasuk torsade de pointes Dronabinol adalah Ae-tetrahidrokanabinol (THC) yang(arang). Karena itu, droperidol tidak boleh digunakan merupakan zat kimiawi psikoaktif utama dalam mari-pada pasien dengan pemanjangan QT dan hanya boleh yuana (lihat Bab 3?j. Pascaingesti per oral, obat ini hampir diserap seluruhnya tetapi menjalani metabolisme lintas-digunakan pada pasien yang tidak berespons secara ade- pertama yang signifikan di hati. Metabolitnya diekskresikuat terhadap agen altematif. secara perlahan dalam waktu beberapa hari hingga bebe- rapa minggu di dalam feses dan urine. Seperti mariyuanaBENZAMIDA TERSUBSTITUSI mentah, dronabinol merupakan agen psikoaktif yang di- gunakan secara medis sebagai perangsang nafsu makanBenzamida tersubstitusi meliputi metoklopramid dan tri- dan sebagai antiemetik, tetapi mekanisme timbulnyametobenzamid. Mekanisme efek antiemetik utamanya efek-efek ini belum terlalu dipahami. Karena ketersediaandiyakini berupa blokade reseptor dopamin. Trimetoben- agen-agen lain yang lebih efektif, obat ini sekarang sudah zamid juga memiliki aktivitas antihistaminik yang lemah. jarang digunakan untuk mencegah mual dan muntahUntuk pencegahan dan terapi mual dan muntah, meto- akibat kemoterapi. Terapi kombinasi dengan fenotiazinklopramid dapat diberikan pada dosis yang relatif tinggi, menghasilkan efek antiemetik yang sinergistik dan tam-10-20 mg per oral atau intravena setiap 6 jam. Dosis tri- paknya melemahkan efek simpang keduanya. Drona-metobenzamid yang biasanya digunakan adalah 250 mgper oral, 200 mg per rektal, atau 200 mg suntikan intra- binol biasanya diberikan pada dosis 5 m.g/ m2 sebelum kemoterapi diberikan dan setiap 2-4 jam sesuai kebu-muskular, Seperti telah dibahas sebelumnya, efek simpang tuhan. Efek simpangnya meliputi euforia, disforia, sedasi,utama antagonis dopamin sentral ini bersifat ekstra- halusinasi, mulut kering, dan peningkatan nafsu makan.piramidal: gelisah, distonia, dan gejala parkinsonian, Obat ini memiliki efek autonomik yang dapat menim-ANT|H|STAMIN H1 & ANTIKOLINERGIK bulkan takikardia, injeksi konjungtiva, dan hipotensi or- tostatik. Dronabinol tidak menunjukkan interaksi antarobatFarmakologi agen antikolinergik dibahas di Bab 8, dan yang signifikan tetapi dapat memperkuat efek klinis agenfarmakologi agen antihistaminik H, dibahas di Bab 16.Sebagai suatu agen tunggal, obat-obat ini memiliki akti-vitas antiemetik lemah, meskipun secara khusus berman-

1070 / BAB 63 psikoaktif lainnya. Nabilon merupakan analog THC yang yang tinggi menjadi tersedia dalam ileum terminal atau terkait erat dengan THC dan telah tersedia di beberapa kolon. negara lain. Di AS, obat ini sudah mendapat persetujuan sehingga dapat digunakan. B. Srruvnwn MrsnuulruW VII. OBAT YANG DIGUNAKAN Berbagai sediaan khusus lainnya, yang mengemas 5-ASA UNTUK MENGOBATI PENYAKIT dalam berbagai bentuk, telah tersedia untuk menghan- PERADANGAN USUS tarkan 5-ASA ke berbagai segmen'di usus halus maupun Penyakit peradangan usus (inflammatory bowel disease, IBD) usus besar. Sediaan-sediaan 5-ASA ini dikenal secara ge- nerik sebagai mesalamin. Pentasa merupakan sediaanterdiri atas dua kelainan yang berbeda: kolitis ulseratif mesalamin dengan kandungan mikrogranul time-released dan penyakit Crohn. Etiologi dan patogenesis kelainan- yang melepaskan 5-ASA di sepanjang usus halus. Asakolkelainan ini tetap tidak diketahui. Oleh sebab itu, terapifarmakologis pada penyakit peradangan usus sering kali merupakan sediaan 5-ASA tersalut dalam resin sensitif-pH yang melarut pada pH 7 (yakru pH ileum distal dan kolonmelibatkan obat-obat yang termasuk dalam golongan tera- proksimal). 5-ASA dalam konsentrasi tinggi juga dapatpeutik yang berbeda dan memiliki mekanisme kerja anti- diberikan pada rektum dan kolon sigmoid dalam bentukinflamasi yang berbeda tapi tidak spesifik. sediaan enema (Rowasa) atau supositoria (Canasa).AMINOSALISILAT Farmakokinetik & FarmakodinamikKimia & Sediaan Meskipun 5-ASA yang tidak diformulasikan khusus cepat diserap dari usus halus, penyerapan 5-ASA dari kolonObat yang mengandung asam Faminosalisilat (FASA) sangatlah rendah. Sebaliknya, sekitar 20-30% 5-ASA dalamtelah berhasil digunakan selama beberapa dekade sebagai sediaan mesalamin oral yang saat ini tersedia diserap secaraterapi untuk penyakit peradangan usus. 5-ASA hanya di- sistematis dari usus halus. 5-ASA yang terserap mengalamibedakan dengan asam salisilat oleh adanya penambahan N-asetilasi di epitel usus dan hati menjadi metabolit yanggugus amino pada posisi 5 (meta). Aminosalisilat diyakini tidak memiliki aktivitas anti-inflamasi yang signifikan.bekerja secara topikal (bukan secara sistemis) pada area mu- Metabolitnya yang terasetilasi diekskresi oleh ginjai.kosa gastrointestinal yang mengalami penyakit. Sebanyak80% 5-ASA yang bersifat cair dan tidak diformulasi khusus Untuk senyawa azo,10% sulfasalazin dan kurang daridiserap dari usus halus sehingga tidak mencapai bagan 1,% balsalazid diserap sebagai senyawa alaminya. Setelahdistal usus halus atau kolon dalam jumlah yang cukup pemecahan sulfasalazin oleh azoreduktase, lebih daribanyak. Untuk mengatasi cepatorya penyerapan 5-ASA dari 85% molekul kariernya, yakni sulfapiridin, diserap secarausus halus bagian proksimaf sejumlah formulasi 5-ASAtelah dirancang untuk menghantarkan zat ini ke berbagai sistemis dari kolon. Sulfapiridin dimetabolisme di hatibagian distal usus halus atau kolory antara lain sulfasalaziry (termasuk asetilasi) dan dieksresi melalui ginjal. Sebalik-olsalazin, balsalazid, dan berbagai bentuk mesalamin. nya, setelah pemecahan balsalazid oleh azoreduktase,A. Srruylwn Azo lebih dari 70% peptida kariernya didapatkan kembali dalam keadaan utuh di feses sehingga obat ini hanya se-Sulfasalaziry balsalazid, dan olsalazin mengandung dikit diserap secara sistemis.5-ASA yang diikat oleh satu ikatan azo (N=N) ke satu Mekanisme kerla 5-ASA belum dipahami betul. Efeksenyawa inert atau ke molekul 5-ASA lainnya (Gambar63-n. Di dalam sulfasalazin; 5-ASA terikat pada sulfa- utama salisilat dan OAINS lainnya teryadi akibat blokade sintesis prostaglandin oleh inhibisi siklooksigenase. Na-piridin; di dalam balsalazid, 5-ASA terikat pada 4-ami- mun, aminosalisilat menimbulkan berbagai macam efeknobenzoil-B-alanin; dan di dalam olsalazin, dua molekul terhadap produksi prostaglandin.'5-ASA dianggap me- modulasi mediator inflamasi yang berasal dari jalur siklo-.5-ASA saling mengikat safu sama lain. Struktur azo secara oksigenase dan lipoksigenase. Mekanisme potensial kerja obat 5-ASA lairurya berkaitan dengan kemamptrannyanyata menurunkan penyerapan obat induk dari usus untuk mengganggu produksi sitokin in{Iamatorik. 5-ASAhalus. Di dalam ileum terminal dan kolon, bakteri setem- menghambat aktivitas nuclear factor-rB (NF-rB), suatu faktor transkripsi yang penting bag sitokin proinflama-pat memecah ikatan azo dalam obat dengan mengguna- torik. 5-ASA dapat pula menghambat fungsi selular padakan enzim azoreduktase sehingga menyebabkan lepasnya sel pembunuh alamiah (natural killer), limfosit mukosa,5-ASA aktif. Dengan demikian, obat aktif dalam kadar dan makrofag, serta dapat menalgkap metabolit oksigen reaktif.

IOBAT YANG DIGUNAKAN PADA TERAPI PENYAKIT GASTROINTESTINAL 1O71tE\AfLl\"'. ,1 fflf f Eo |!Y<vx'Ai=dA*-,')IEY l g*'jse ll gE !'(e! EEO'=' o d 6-q_) o (o1V? (.: .zW/TA1 J !o o |N! 6\"oc., 3(! -o .o=8*YLlF.l-.lx/4)';r..t \ \ o \\ 46AQ=,r-=rO6=+i .F 5-.-= oiV2Yl\")i-ltr$\"+El'Y',A E j6€Es{39,/ g ll Et o-O st gEf/u:z.X. '\"aEYl-cl6A.INto (! E t ./ f:.-i* ,/,/ 6- ottN3o!C>o:o) hEcooor5olL\.-*-a.-i,1:r,,.i'-r,;i'fl..ylll =eOqP=, =(.!!(lu ocFo .E{3-!o.>8:z>+EE !'t=t'ErEc-0i,vEo:? :o yPL5o6C(uE 6o-r=i $E 8\oTg alEGFg.-E=q 'n

1072 / BAB 53Penggunaan Klinis nosalisilat dosis tinggi. Kasus nefritis interstisial langka dilaporkan terjadi, khususnya yang ditimbulkan oleh se-Obat-obat 5-ASA menginduksi dan mempertahankan re- diaan mesalamin dosis tinggi; hal ini mungkin disebabkanmisi pada kolitis ulseratif dan dianggap merupakan agen karena lebih tingginya kadar 5-ASA serum yang berhasil dicapai oleh sediaan ini. Sulfasalazin dan aminosalisilatlini-pertama pada terapi kolitis ulseratif aktif-ringan lainnya kadang dapat menyebabkan perburukan kolitis, yang dapat disalahartikan sebagai kolitis refraktorik.hingga sedang. Efikasinya pada penyakit Crohn belumditentukan secara pasti, meskipun banyak klinisi meng- GLUKOKORTIKOIDgunakan agen 5-ASA sebagai terapi lini-pertama padapenyakit ringan hingga sedang yang mengenai kolon atau Farmakokinetik & Farmakodinamikileum distal. Dalam praktik gastrointestinal, prednison dan predniso- Efektivitas terapi 5-ASA bergantung sebagian pada lon merupakan glukokortikoid otal yang paling banyak di-tercapainya obat dalam konsentrasi tinggi di tempat pe- gunakan. Obat-obat ini memiliki durasi aktivitas biologisnyakit aktif. Karena itu, supositoria atau enema 5-ASA sedang sehingga dapat diberikan sekali sehari.berman-faat bagi penderita kolitis ulseratif atau penyakitCrohn dengan patologi yang terbatas pada rektum (prok- . Enema, busa, atau supositoria hidrokortison diguna-titis) atau kolon distal (proktosigmoiditis). Pada penderita kan untuk memaksimalkan efek terhadap jaringan kolonkolitis ulseratif atau kolitis Crohn yang meluas hingga dan memperkecil penyerapan sistemis via terapi topikalkolon proksimal, senyawa azo dan sediaan mesalamindapat digunakan. Untuk mengobati penyakit Crohn yang pada penyakit peradangan usus aktif di rektum danmelibatkan usus halus, senyawa mesalamin, yang me-lepaskan 5-ASA di usus halus, secara teoretis lebih ber- kolon sigmoid. Penyerapan hidrokortison menurun padamanfaat daripada senyawa azo. pemberian rektal, meskipun terjadi penyerapan sebanyak 15-30% dosis obat yang diberikan.Efek Simpang Budesonid adalah analog sintetis prednisolon yangInsidens efek simpang sulfasalazin cukup tinggi; sebagianbesar disebabkan oleh efek sistemis molekul sulfapiridin. poten dan memiliki afinitas tinggi terhadap reseptorPar4 asetilator lambat lebih sering mengalami efek sim- glukokortikoid tetapi mengalami metabolisme lintas-pang sulfapiridin daripada para asetilator cepat, dan de- pertama yang cepat di hati (sebagian oleh CYP3A4) yatgrajatnya pun lebih parah. Hingga 40% pasien tidak dapat menyebabkan bioavailabilitas oralnya rendah. Tersediamenoleransi dosis terapeutik sulfasalazin. Masalah yang sediaan budesonid oral lepas-terkendali (Entocort) yangpaling sering timbul-bergantung pada besamya dosis danmeliputi mual, keluhan gastrointestinal, nyeri kepala, artral- melepaskan obat tersebut di ileum distal dan kolon, tempatgia, mialgia, supresi sumsum tulang, dan malaise. Hiper-seruitivitas terhadap sulfapiridin (atau, jarang, 5-ASA) dapat obat ini diserap. Bioavailabilitas kapsul budesonid lepas-menyebabkan demam, dermatitis eksfoliatif, pankreatitis,pneumonitis, anemia hemolitik, perikarditis, atau hepatitis. terkendali adalah sekitar 10%.Sulfasalazin juga menyebabkan oligospermia, yang akanpulih bila pemberian obat dihentikan. Sulfasalazin meng- Seperti di jaringan lain, glukokortikoid menghambatganggu penyerapan dan pemrosesan folaf berdasarkan hal produksi sitokin inflamatorik (TNF-cr, IL-1) dan kemokinini, dianjurkan untuk memberikan suplementasi asam folat (IL-8); menurunkan ekspresi molekul adhesi sel infla-1.mg/hari. matorik; dan menghambat transkripsi gen nitrat oksida Berbeda dengan sulfasalazin, sediaan aminosalisilat sintase, fosfolipase Ar, siklooksigenase-2, dan NF-xB.lainnya ditoleransi dengan baik. Pada kebanyakan uji Penggunaan Klinisklinis, frekuensi efek simpang obat ini serupa dengan Glukokortikoid banyak digunakan untuk mengobatiefek simpang pada pasien yang diobati dengan pla-sebo. Untuk sebab yang belum dipahami, olsalazin dapat penderita penyakit peradangan usus aktif-sedang hinggamerangsang diare sekretorik-yang harus dibedakan daripenyakit peradangan usus akti{-pada10% pasien. Reaksi berat. Penyakit yang aktif umumnya diobati denganhipersensitivitas langka dapat ditimbulkan oleh semuaaminosalisilat tetapi jauh lebih jarang oleh sulfasalazin. prednison atau prednisolon oral; dosis awal 40-60 mg/Penelitian yang ditakukan dengan cermat memperlihat- hari. Dosis obat yang lebih tinggi tidak terbukti lebih efek-kan adanya sedikit perubahan yang mengarah pada tif tetapi memiliki efek simpangyangjauh lebih besar.cedera tubulus ginjal pada penderita yang mendapat ami- Begitu pasien berespons terhadap terapi awal (biasanya dalaml-2 minggu), dosisnya diturunkan secara perlahan untuk mengurangi kemungkinan timbulnya efek sim- pang. Pada pasien yang sakit berat, obat ini biasanya diberikan secara intravena. Untuk mengobati penyakit peradangan usus yang me- ngenai rektum atau kolon sigmoid, glukokortikoid yang diberikan per rektal lebih dianjurkan karena penyerapan sistemisnya yang lebih rendah.

IOBAT YANG DIGUNAKAN PADA TERAPI PENYAKIT GASTROINTESTINAL 1073 Budesonid oral lepas-terkendali (9 mg/hari) umumnya membantu mempertahankan remisi pada 80% pasien. Didigunakan untuk mengobati penyakit Crohn berderajat antara pasien yang bergantung pada terapi glukokorti-ringan hingga sedang yang mengenai ileum dan kolon koid jangka-panjang untuk mengendalikan penyakit aktif,proksimal. Obat ini tampaknya sedikit kurang efektif untukmencapai remisi klinis dibandingkan dengan prednisolon, analog purin memungkinkan penurunan dosis atautetapi efek simpang sistemisnya jauh lebih sedikit. bahkan eliminasi penggunaan steroid pada kebanyakan Kortikosteroid tidak bermanfaat unfu k mempertahan-kan remisi penyakit. Obat-obat lainnya, seperti aminosa- pasien.lisilat atau agen imunosupresif, harus digunakan untuktujuan ini. Efek SimpangEfek Simpang Toksisitas azatioprin atau 6-MP yang bergantung pada dosis meliputi mual, muntah, depresi sumsum tulangEfek simpang glukokortikoid diulas pada Bab 39. (menyebabkan leukopenia, makrositosis, anemia, atau trombositopenia), serta toksisitas pada hati. PemantauanANALOG PURIN: AZATIOPRIN & laboratorium rutin berupa hitung darah lengkap dan uji6.MERKAPTOPURTN fungsi hati diperlukan pada semua pasien. LeukopeniaFarmakokinetik & Farmakodinamik atau peningkatan parameter kimia hati biasanya berespons terhadap penurunan dosis obat. Leukopenia berat dapatAzatiopurin dan 6-merkaptopurin (6-MP) adalah antime- menjadi faktor predisposisi terjadinya infeksi oportunis-tabolit purin yang memiliki efek imunosupresif (lihat Bab tik; leukopenia dapat berespons terhadap terapi dengan55 dan 56). faktor penstimulasi granulosit. Katabolisme 6-MP oleh TPMT rendah padal1.% populasi dan tidak dijumpai pada Bioavailabilitas azatioprin (80%) melebihi bioavailabi- 0,3% populasi sehingga meningkatkan produksi metabolitlitas GMP (50%). Setelah diserap, azatioprin cepat diubah 6-tioguanin yang aktif serta risiko depresi sumsum tulang.oleh proses nonenzimatik menjadi 6MP. GMerkaptopurin Kadar TPMT dapat diukur sebelum memulai terapi. Obat-kemudian segera mengalami biotransformasi kompleks obat ini tidak boleh diberikan kepada pasien yang tidakoleh berbagai enzim yang saling berkompetisi yaitu enzim menunjukkan aktivitas TPMT dan harus dimulai padakatabolik (xantin oksidase dan tiopurin metiltransferase) dosis rendah pada pasien yang menunjukkan aktivitasyang menghasilkan metabolit-metabolit inaktif dan jalur TPMT sedang. Reaksi hipersensitivitas terhadap azatioprinanabolik yang menghasilkan nukleotida tioguanin yang atau 6-MP terjadi padaS% pasien, meliputi demam, ruam,aktif. Azatioprin dan 6-MP memiliki waktu-paruh dalam pankreatitis, diare, dan hepatitis.serum kurang dari 2 jam; namun, nukleotida 6-tioguaninyang aktif terkonsentrasi dalam sel sehingga menyebabkan Meskipun tampaknya terjadi peningkatan risiko lim-pemanjangan waktu-paruh hingga hitungan hari. Kinetik foma pada penerima transplan yang mendapat terapinukleotida 6-tioguanin yang memanjang menyebabkan me- 6-MP atau azatioprin jangka-panjang, belum jelas apakahdian penundaan selama 17 mirrggu sebelum terlihat man-faat terapeutik azatioprin atau 6-MP oral pada penderita risiko tersebut meningkat di antara penderita penyakitpenyakit peradangan usus. peradangan usus. Obat-obat ini melintasi plasenta; namun/ Dasar molekular efek terapeutik analog purin tidak terdapat banyak laporan tentang berhasilnya kehamilandiketahui. 6-Tioguanin intrasel menimbulkan inhibisi me-tabolisme nukleotida purin dan sintesis serta perbaikan pada perempuan yang menggunakan agen-agen ini se-DNA, yang menyebabkan inhibisi pembelahan dan pro- hingga risiko teratogenisitas tampaknya kecil.liferasi sel, dan dapatmencetuskan apoptosis limfosit T. lnteraksi ObatPenggunaan Klinis Allopurinol secara nyata menurunkan katabolisme xantinAzatioprin dan 6-MP adalah agen-agen yang penting oksida analog purin sehingga berpotensi meningkatkandalam menginduksi dan mempertahankan remisi kolitisulseratif dan penyakit Crohn. Meskipun dosis optimalnya nukleotida 6-tioguanin aktif yang dapat menimbulkanbelum pasti, kebanyakan pasien dengan aktivitas tiopu-rin-S-metiltransferase (TPMT) yang normal (lihat bawah) leukopenia berat. Dosis 6-MP atau azatioprin harus di-diobati dengan 6-MP,7-1,,5 mg/kg/hari, atau azatioprirl turunkan hingga setidaknya separuh pada pasien yang2-2,5 mg/kg/hari. Setelah 3-6 bulan terapi, 50-60% pen- menggunakan allopurinol.derita penyakit aktif mencapai remisi. Agen-agen ini METOTREKSAT Farmakokinetik & Farmakodinamik Metotreksat merupakan antimetabolit lain yang menun- jukkan efek yang bermanfaat pada sejumlah penyakit peradangan kronik, termasuk penyakit Crohn dan artritis

1074 i BAB 53reumatoid (lihat Bab 36), dan pada kanker (lihat Bab 55). (TNF-cr). Infliksimab merupakan antibodi monoklonal kimerik manusia-tikus terhadap TNF-a manusia yang di-Metotreksat dapat diberikan per oral, subkutan, atau jelaskan lebih terperinci di Bab 56.intramuskular. Bioavailabilitas oralnya dilaporkan sebe- Infliksimab diberikan dalam bentuk infus intravena.sar 50-90% dari dosis yang digunakan pada penyakit pe-radangan kronik. Pemberian metotreksat intramuskular Kadar plasma menunjukkan perbandingan linear dengandan subkutan menunjukkan bioavailabilitas yang hampir dosisnya dan eliminasinya mengikuti kinetik ordo-per-lengkap. tama. Pada dosis ferapeutik 5-10 mg/kg, waktu-paruh Mekanisme kerja utamanya adalah inhibisi dihidrofo- infliksimab mencapai sekitar 8-10 hari sehingga antibodi baru akan hilang dari plasma setelah lebih dari 8-12lat reduktase, suatu enzim yang penting dalam produksitimidin dan purin. Pada dosis tinggi yang digunakan minggu.dalarn kemoterapi, metotreksat menghambat proliferasisel. Namury pada dosis rendah yang digunakan pada te- Aktivitas biologis TNF-cr diperantarai oleh ikatanrapi penyakit peradangan usus (12-25 mg/minggu), efek trimer TNF-o yang terikat-membran atau mudahlarutantiproliferatifnya mungkin tidak terlalu nyata. Metotrek- dengan reseptor TNF-o pada permukaan sel. Infliksimabsat dapat mengganggu efek inflamatorik interleukin-1. terikat pada trimer TNF-cr mudahlarut dengan afinitasObat ini juga dapat merangsang terjadinya peningkatan tinggi sehingga mencegah sitokin agar tidak berikatanpelepasan adenosin, suatu autakoid anti-inflamatorik dengan reseptomya. Kadar TNF-cr serum total sejatinyaendogen. Metotreksat dapat pula merangsang apoptosis dapat meningkat karena ikatannya dengan infliksimabdan kematian limfosit T teraktivasi. melambatkan bersihan TNF-o. Infliksimab juga berikatan dengan TNF-cr yang terikat-membran dan menetralkanPenggunaan Klinis aktivitasnya. Lebih lanjut, bagian Fc pada regio IgG, manusia dalam infliksimab menyebabkan terjadinya akti-Metotreksat digunakan untuk menginduksi dan mem- vasi komplemen dan apoptosis yang diperantarai olehpertahankan remisi pada penderita penyakit Crohn' antibodi serta sitotoksisitas selular limfosit T teraktivasiManfaatnya belum pasti pada kolitis ulseratif. Untuk dan makrofag.menginduksi remisi, penderita mendapat 15-25 mg meto-treksat sekali seminggu dengan suntikan subkutan. Jika Penggunaan Klinistercapai respons yang memuaskan dalam waktu 8-12 Inftiksimab digunakan sebagai terapi akut dan kronikminggu, dosis diturunkan hingga 15 mg/minggu. pada penderita penyakit Crohn dan kolitis ulseratif ber- derajat sedang hingga berat. Obat ini menyebabkan.per-Efek Simpang baikan gejala pada dua pertiga penderita dan remisi pe- nyakit pada sepertiga penderita penyakit Crohn yangPada dosis yang lebih tinggi, metotreksat dapat menye- cukup berat atau yang menimbulkan terjadinya fistula,babkan depresi sumsurn tulang, anemia megaloblastik,alopesia, dan mukositis. Pada dosis yang digunakan termasuk penderita yang bergantung pada kortikosteroiddalam terapi penyakit peradangan usus, jarang timbul atau yang tidak berespons terhadap 6-MP atau meto-kejadian-kejadian seperti di atas, tetapi jika memang treksat. Median waktu terhadap munculnya respons kli- nis adalah 2 minggu. Terapi induksi infliksimab umum-timbul, dosisnya harus diturunkan. Suplementasi folat me- nya diberikan dengan dosis 5 mg/kC pada minggu ke-0,nurunkan risiko kejadian-kejadian tersebut tanpa meng- ke-2 , dan ke-6. Penderita yang berespons dapat diobati gan ggu efek anti-in-flamasinya. dengan pemberian infus berulang tiap 8 minggu untuk mempertahankan remisi dengan atau tanPa terapi lain- Pada penderita psoriasis yang diobati dengan meto- nya. Respons klinisnya dipertahankan pada lebih dari treksat, kerusakan hati merupakan hal yang sering terjadi; 60% pasien dengan pemberian infus yang terjadual se-namun, di antara penderita penyakit peradangan usus cara terafur; namun, sepertiga pasien pada akhirnya akan tidak berespons lagi meskipun mendapat dosis yang lebih dan artritis reumatoid, risiko timbulnya kerusakan hati tinggi (10 mg/kg) atau infus yang lebih sering' Hilangnya sangat rendah. Insufisiensi ginjal dapat meningkatkan ri- respons pada kebanyakan pasien dapat disebabkan oleh siko akumulasi dan toksisitas di hati. munculnya antibodi terhadap inJliksimab.TERAPI ANTI.TUMOR NECROSIS FACTOR Farmakokinetik & Farmakodinamik Penggunaan infliksimab baru-baru ini disetujui untuk Terjadi disregulasi terhadap respons sel T helper tipe 1' mengobati penderita kolitis ulseratif berderajat sedang hingga berat yang tidak menunjukkan respons yang ade- (TH1) pada penyakit peradangan usus, terutama penyakit kuat terhadap mesalamin atau kortikosteroid. Setelah terapi induksi 5-10 mg/minggu pada minggu ke-O, ke-2, Crohn. Salah satu sitokin proinllamasi yang sangat penting dalam respons Tn1 adalah tumor necrosis factor-a

IOBAT YANG DIGUNAKAN PADA TERAPI PENYAKIT GASTROINTESTINAL 1075dan ke-6, 70% pasien menunjukkan respons klinis dan se- Reaksi infus tertunda yang menyerupai penyakitpertiganya masuk dalam fase remisi klinis. Dengan pem- serum/ yang terjadi 1-2 minggu pascainfus, dialami \"I-2%berian infus rumatan bersinambungan tiap 8 minggu, pasien yang kembali diobati dengan infliksimab, teruta- ma setelah satu waktu yang lama. Reaksi-reaksi ini ter-sekitar separuh pasien menunjukkan respons klinis yang diri atas mialgia, artralgia, kekakuan rahang, demam,konhinu. ruam, urtikaria, dan edema. Pada pasien yang menderita Meskipun infliksimab saat ini merupakan satu-satu- reaksi in-fus akut berat atau terfunda, risiko dan manfaat pemberian infus berikutnya harus dipikirkan masak-nya agen anti-TNF yang disetujui oleh FDA untuk meng- masak; pemberian praterapi dengan asetaminofen, difen-obati penderita penyakit peradangan usus, agen anti-TNF hidramin, dan kortkosteroid dianjurkan. Antibodi anti-lairurya telah menunjukkan manfaatnya pada uji terkontrol nuklear positif dan anti-DNA untai-ganda timbul padabesar. Agen-agen ini meliputi adalimumab (antibodi IgG, sejumlah kecil pasien. Sindrom miripJupus telah dilapor-terhumanisasi sepenuhnya) dan certolizumab (polietilen kan muncul; sindrom ini membaik setelah pemberian obatfragmen Fab polietilen terglikolasi dari anti-TNF terhuma- dihentikan.nisasi); keduanya diberikan dengan suntikan subkutan.Tidak diketahui apakah agen-agen ini memiliki efikasi yang Infliksimab dapat menimbulkan reaksi hati berat yangserupa dengan infliksimab dengan angka komplikasi yang menimbulkan kegagalan hati akut. Enzim hati harus di-menumn terkait pembentukan antibodi. pantau secara rutin.Efek Simpang Limfoma pemah dilaporkan timbul pada pasien yang diobati dengan infliksimab. Namun, angka limfoma yangTimbul efek simpang yang serius pada 6% pasien yang diperoleh dari pemantauan mungkin serupa dengan angkamendapat terapi dengan inlliksimab. Efek simpang terapi yang telah diperkirakan pada pasien dengan penyakit pe-infliksimab yang terpenting adalah infeksi akibat supresi radangan usus. Sklerosis multipel meskipun jarang telahrespons peradangan TH1. Terjadi reaktivasi tuberkulosis dilaporkan. Infliksimab dapat memperburuk gagal jantunglaten yang disertai dengan diseminasi. Sebelum membe- kongestif pada penderita penyakit jantung.rikan infliksimab, semua pasien harus menjalaru uji puri-fied protein deriaatiae (PPD); terapi profilaktik tuberkulosis W VIII. SUPLEMEN ENZIMdiberikan pada pasien yang menunjukkan hasil uji positif.Infeksi lainnya meliputi pneumonia, sepsis, pneumosis- PANKREAStosis, histoplasmosis, listeriosis, dan reaktivasi hepatitis B. Insufisiensi eksokrin pankreas paling sering disebabkan Timbul antibodi terhadap epitope murin dalam inflik- oleh fibrosis kistik, pankreatitis kronik, atau reseksi pan-simab pada sekitar sepertiga pasien. Antibodi ini dapat kreas. Ketika sekresi enzim pankreas jatuh di bawah 10%r\"nelemahkan atau mengeliminasi respons klinis dan me- nilai normal, terjadi maldigesti lemak dan protein yangningkatkan kemungkinan munculnya reaksi akut atau dapat menyebabkan steatorea, azotorea, malabsorpsi vita-tertunda terhadap pemberian infus infliksimab. Antibodi min, dan penurunan berat badan. Suplemen enzim pan-ini lebih jarang muncul pada pasien yang mendapat terapi kreas, yang mengandung campuran amilase, lipase, dankonkomitan dengan imunomodulator (yakni, 6-MP atau protease, merupakan terapi utama pada insufisiensi enzimmetotreksat), pemberian infus infliksimab yang terjadwal pankreas. Dua jenis sediaan yang terutama digunakan an-secara terafur, atau terapi prainfus dengan kortikosteroid tara lain pankreatin dan pankrelipase. Pankreatin adalah(misatrya, hidrokortison, 200 mg). ekstrak alkohol pankreas babi dengan kandungan enzim lipase dan proteolitik yang relatif rendalr, sementara Pemberian infus infl iksimab menyebabkan timbulnya pankrelipase merupakan pankreatin yang diperkaya. Me-reaksi simpang akut terhadap infus pada 10% pasiery nurut beratnya, pankrelipase memiliki aktivitas lipolitiktetapi kurang dari 2% pasien membutuhkan penghentian 12ka1i dan aktivitas proteolitik 4 kali lebih besar daripadapemberian infus akibat reaksi berat. Reaksi terhadap infuslebih sering dijumpai pada pemberian infus kedua atau aktivitas pankreatin. Akibatnya, pankreatin tidak lagisetelahnya ketimbang pada pemberian pertama. Reaksi digunakan secara klinis. Hanya pankrelipase yang akanringan yang muncul dini meliputi demam, nyeri kepala,pusing, urtikaria, atau berbagai gejala kardiopulmonal dibahas di sini.ringary seperti nyeri dada, dispnea, atau instabilitas he- Pankrelipase tersedia dalam sediaan nonsalut-enterikmodinamik. Reaksi terhadap pemberian infus berikutnyadapat dikurangi dengan pemberian asetaminofen dan di- dan salut-enterik. Enzim pankrelipase secara cepat danfenhidramin sebagai profilaksis. Reaksi akut berat, seperti permanen dibuat tidak aktif oleh asam lambung. Karenahipotensi beraf sesak napas, spasme otot, dan keluhan itu, sediaan tanpa salut-enterik (misalnya, Viokase) harusdada, mungkin memerlukan terapi dengan oksigen, epi- diberikan secara bersamaan dengan terapi supresi asamnefrin, dan kortikosteroid.

1076 / BAB 63(penghambat pompa proton atau antagonis Hr) untuk me- dalam sirkulasi. Sejumlah kecil ursodiol tak terkonjugasingurangi penghancurannya dalam lambung oleh asam. atau terkonjugasi yang tidak diabsorpsi melintas ke dalamSediaannya dalam kapsul mengandung mikrosphere kolon, tempat ursodiol tersebut diekskresi atau mengalami(Creon) atau mikrotablet (Pancrease, Ultrase) resisten- dehidroksilasi oleh bakteri dalam kolon menjadi asamdsam. Sediaan salut-enterik lebih banyak digunakan karena litokolat suatu zat yang berpotensi menimbulkan toksisi-tidak memerlukan terapi supresi asam. tas hati. Sediaan pankrelipase diberikan bersamaan dengan Farmakodinamiksetiap makanan dan kudapan. Obat ini tersedia dalam Kelarutan kolesterol dalam empedu ditentukan oleh per- bandingan relatif antara asam empedu, lesitin, dan koles-berbagai ukuran yang mengandung lipase, amilase, dan terol. Meskipun terapi ursodiol jangka-panjang menam-protease dalam jumlah yang beragam. Namury daftar kan-dungan enzim yang dikeluarkari oleh pabrik pembuatnya bah simpanan asam empedu, hal ini tampaknya bukantidak selalu mencerminkan aktivitas enzimatik sejati. merupakan mekanisme utama terjadinya pelarutan batuAktivitas enzimatik. disajikan dalam satuan USP atau empedu. Ursodiol mengurangi kandungan kolesterol dalam empedu dengan mengurangi sekresi kolesterol olehinternational unit (IU). Satu IU setara dengan 2-3 unit USP. hati. Ursodiol tampaknya turut menstabilisasi membranPenentuan dosisnya harus ditetapkan per individu menurut kanalikular hepatosit, kemungkinan dengan menurunkanusia dan berat badan pasien, derajat insufisiensi pankreas, kadar asam empedu endogen lainnya atau dengan mehg-dan jumlah asupan lemak dalam diet. Terapi dimulai pada hambat penghancuran hepatosit berperantara-imun.dosis yang menghasilkan aktivitas lipase sebesar 30.000 ru(60.000-90.000 USP) pada masa prandial dan pascaprandia| Penggunaan Klinispada kebanyakan kasus, kadar ini cukup mengurangi Ursodiol digunakan untuk melarutkan batu empedu ko- lesterol kecil pada penderita penyakit kandung empedusteatorea hingga kadar yang sangat kecil secara klinis. simtomatik yang menolak untuk menjalani kolesistektomiRespons suboptimal terhadap sediaan salut-enterik dapat atau bukan merupakan calon yang baik untuk menjalanidisebabkan oleh pencampuran yang buruk antara granula pembedahan. Pada dosis 10 mg/kg/hari selama 12-24dengan makanan atau disolusi dan pelepasan enzim yang bulan, terjadi pelarutan batu pada separuh pasien yanglambat. Peningkatan dosis secara bertahap, berganti ke memiliki batu empedu kecil nonkalsifikasi (<5-10 mm).sediaan yang berbeda atau penambahan terapi supresi Obat ini juga efektif mencegah terjadinya batu empeduasam dapat meningkatkan respons. pada pasien obes yang sedang menjalani terapi penurunan berat badan cepat. Beberapa uji cciba menunjukkan bahwa Suplemen enzim pankreas ditoleransi dengan baik. ursodiol dengan dosis 13-15 mg/kg/hari bermanfaat padaKapsulnya harus ditelan, tidak dikunyah, karena enzim pasien sirosis bilier primer tahap dini, karena mengurangipankreas dapat menyebabkan mukositis orofaring. Dosis- kelainan fungsi hati dan memperbaiki gambaran histologinya yang berlebihan dapat menyebabkan diare dannyeri perut. Kandungan purin yang tinggi dalam ekstrak hati.pankreas dapat menimbulkan hiperurikosuria dan batuginjal. Beberapa kasus striktur kolon dilaporkan terjadi Efek Simpangpada penderita fibrosis kistik yang mendapat pankrelipasedosis tinggi dengan aktivitas lipase yang tings.Oleh sebab Ursodiol tidak memiliki efek simpang yang berat. Diareitu, sediaan dosis-tinggi ini felah ditarik dari peredaran. akibat garam empedu jarang ter;adi. Tidak seperti pen- dahulunya, yakni kenodeoksikolat, ursodiol tidak menim-ffi IX. TERAPI ASAM EMPEDU bulkan hepatotoksisitas. UNTUK BATU EMPEDUUrsodiol (asam ursodeoksikolat) merupakan asam empedu ffi X. OBAT YANG DIGUNAKANyang dijumpai secara alamiah dan membentuk kurangdari 5% depot garam empedu dalam sirkulasi manusia, UNTUK MENGOBATIdan persentasenya jauh lebih tinggi pada beruang. Setelah PERDARAHAN AKIBATpemberian oral, ursodiol diserap, terkonjugasi dalam hati VARISESdengan glisin atau taurin, dan diekskresi dalam empedu.Ursodiol terkonjugasi menjalani resirkulasi enterohepatik. Hipertensi portal paling sering terjadi sebagai konse-Waktu-paruhnya dalam serum adalah sekitar 100 jam. Bila kuensi penyakit hati kronik. Hipertensi portal disebabkandiberikan setiap hari untuk jangka-waktu lama, ursodiolmenyusun 30-50% dapat asam empedu yang terdapat oleh peningkatan aliran darah di dalam sistem vena

/OBATYANG DIGUNAKAN PADATERAPI PENYAKITGASTROINTESTINAL 1077porta dan peningkatan resistensi terhadap aliran portal bulkan efek simpang, vasopresin tidak lagi digunakan untuk tujuan tersebut. Sebaliknya, pada penderita per-di dalam hati. Aliran darah splanknik meningkat pada darahan saluran cerna akut yang berasal dari diverli- kulosis atau ektasia vaskular pada usus halus atau ususpenderita sirosis akibat resistensi arteriol yang rendah, besar, vasopresin dapat diberikan melalui infus-untukyang diperantarai oleh peningkatan vasodilator dalam menimbulkan vasospasme-ke dalam salah satu cabangsirkulasi dan penurunan sensitivitas vaskular terhadap arteri mesenterika superior atau inferior melalui suafuvasokonstriktor. Resistensi intrahepatik terhadap aliran kateter yang ditempatkan secara angiografis. Efek sim-darah meningkat pada sirosis akibat adanya fibrosis yang pang akibat penggunaan vasopresin sistemis umummenetap dalam ruang Disse dan vena hepatik serta adanya dijumpai. Vasokonstriksi sistemis dan perifer dapat me-vasokonstriksi reversibel pada sinusoid dan venula hati. nyebabkan hipertensi, iskemia miokard atau infark, atauBeberapa efek yang ditimbulkan hipertensi portal antaralain asites, ensefalopati hepatik, dan terbentuknya kola- infark mesenterik. Efek ini dapat dikurangi oleh pem-teral portosistemik-terutama varises lambung dan eso-fagus. Varises dapat robek sehingga terjadi perdarahan beriannya bersama dengan nitrogliserin, yang dapat lebihsaluran qerna bagian atas yang massif. lanjut menurunkan tekanan vena porta (dengan menu- runkan resistehsi vaskular portohepatik) dan dapat juga Tersedia beberapa obat untuk menurunkan tekanan mengurangi vasospasme vaskular koroner dan perifer yang disebabkan oleh vasopresin. Efek simpang lainnyaportal. Obat-obat ini dapat digunakan untuk jangka- yang umum dijumpai antara lain mual, kram abdomen, dan diare (akibat hipersensitivitas usus). Lebih lanju!waktu singkat dalam pengobatan perdarahan varises efek antidiuretik vasopresin membuat terjadinya retensiaktif atau jangka-waktu lama untuk menurunkan risiko air bebas, yang dapat menyebabkan hiponatremia, retensiperdarahan. cairan, dan edema paru.SOMATOSTATIN & OKTREOTID Terlipresin merupakan analog vasopresin yang tam- paknya memiliki efikasi yang serupa dengan vasopresinFarmakologi oktreotid telah dibahas di atas dalam topik tetapi dengan efek simpang yang lebih sedikit. Meski-Agen Antidiare. Pada penderita sirosis dan hipertensi pun tersedia di berbagai negara lainnya, terlipresin masihportal, somatostatin intravena (250 mcg/jam) atau ok- menjalani uji klinis di AS.treotid intravena (50 mcg/jam) mengurangi aliran darah OBAT PENYEKAT RESEPTOR BETAportal dan tekanan varises; namun/ mekanisme kerja-nya belum begitu dipahami. Kedua obat tersebut tidak Farmakologi agen ini dibahas pada Bab 10. Antagonismemicu kontraksi langsung otot polos vaskular. Kerjanyadapat diperantarai melalui inhibisi pelepasan glukagon reseptor beta menurunkan tekanan vena porta dengandan peptida usus lainnya yang mengubah aliran darah mengurangi aliran masuk vena porta. Penurunan ini ter-mesenterik. Meskipun data dari berbagai uji klinis saling jadi karena terjadi penurunan curah jantuJrg @lokade Br)bertentangan, agen-agen ini kemungkinan efektif menim- dan vasokonstriksi splanknik (blokade Fr) yang disebab-bulkan hemostasis awal pada perdarahan varises esofagus. kan efek katekolamin sistemis yang tidak terimbangi padaObat-obat ini umumnya diberikan selama 3-5 hari. reseptor cr. Dengan demikian, penyekat B nonselektif, seperti propanolol dan nadolol, lebih efektif daripadaVASOPRESIN & TERLIPRESIN penyekat 0, selektif dalam menurunkan tekanan porta. Di antara penderita sirosis dan varises esofagus yang belumVasopresin (hormon antidiuretik) adalah hormon polipep- pernah mengalami kejadian perdarahan akibat varises,tida yang disekresi oleh hipotalamus dan disimpan dalam kejadian perdarahan di antara pasien yang diobati denganhipofisis posterior. Farmakologinya dibahas dalam Bab 17dan 37. Meskipun peran fisiologisnya yang utama adalah penyekat B nonselektif adalah 15%, dlbandingkan denganuntuk mempertahankan osmolalitas serum, vasopressinjuga merupakan vasokonstriktor arteri yang poten. Bila 25% pada kelompok kontrol. Di antara pasien yangdiberikan secara intravena dengan infus kontinu, vaso-presin menyebabkan terjadinya vasokonstriksi arteri pernah mengalami perdarahan akibat vanses, kemung-splanknik sehingga mengurangi perfusi splanknik dan kinan berulangnya perdarahan adalah B0% tialam waktutekanan vena portal. Sebelum munculnya oktreotid, 2 tahun. Penyekat B nonselektif secara bermakna menu-vasopresin dahulu banyak digunakan untuk mengobati runkan angka perdarahan berulang, meskipun belum ter-perdarahan varises akut. Namur; karena banyak menim- bukti te4adi penurunan angka mortalitas.

1078 / BAB 63Arurnsro Hyoscyamine (Anaspaz, Levsin, lainnya) Oral: tablet 0,125;0,15 mg; kapsul lepas- Aluminum hydroxide gel* (AlternaGEL, lainnya) terjangka waktu 0,375 mg; eliksir dan Oral: tablet 300, 500, 600 mg; kapsul 400, 500 larutan oral 0,125 mg/5 mL mg; suspensi 320,450,675 mg/5 mL Parenteral: 0,5 mg/mL untuk suntikan Calcium carbonate* (Tums, lainnya) Methscopolamine (Pamine) Oral: tablet kunyah 350,420,500, 600, 650, 750, Oral: tablet 2,5; 5 mg 1000, 1250 mg;suspensi 1250 mg/5 mL Propantheline (generik, Pro-Banthine) Kombinasi aluminum hydroxide dan magnesium Oral: tablet 7,5; 15 mg hydroxide* (Maalox, Mylanta, Gaviscon, Gelusil, lainnya) Scopolamine (generik, Transderm Scop) Oral: tablet, kapsul, atau suspensi (yang tiap 5 Oral: tablet 0,4 mg mL) mengandung kombinasi hidroksida 400 Patch transdermal: 1,5 mgl2,5 cm2 sampai 800 mg Parenteral: 0,4; 1 mg/ml untuk suntikanPrnvexlr Rrsepron Hrsrnmrru H, PrncHlMslr Pompn PRoror Esomeprazole (Nexium) Cimetidine (generik, Tagamet, Tagamet HB*) Oral: kapsul lepas-tertunda 20,40 mg Oral: tablet 200*, 300, 400, 800 mg; cairan 300 Parenteral: bubuk vial 20, 40 mg untuk suntikan mg/5 mL Parenteral: 300 mg/2 mL, 300 mg/50 mL untuk IV sunti kan Omeprazole (Prilosec, Prilosec OTC*, Zegerid) Famotidine (generik, Pepcid, Pepcid AC*, Pepcid Oral: kapsul lepas-tertund a 10, 20,40 mg; tablet Complete*) lepas-tertunda 20 mg*; bubuk lepas-segera Oral: tablet*, kapsul gel* 10 mg; tablet 10 20,40 mg yang mengandung 1680 mg mg plus calcium carbonate 800 mg dan NaHCO, untuk suspensi oral magnesium hydroxide 165 mg*; tablet 20, 40 mg; bubuk untuk dilarutkan untuk Lansoprazole (Prevaci d) suspensi 40 mg/5 mL Oral: kapsul lepas-tertunda 15, 30 mg; tablet Parenteral: 10 mg/mL untuk suntikan larut-dalam-mulut yang mengandung granula lepas-tertunda 15, 30 mg; granula Nizatidine (Axid, Axid AR*) lepas-lambat 15, 30 mg untuk suspensi oral Oral: tablet* 75 mg; kapsul 150, 300 mg Parenteral: bubuk 30 mg/vial untuk suntikan lV Ranitidine (generik, Zantac, Zantac 75*) Pantoprazole (Proton ix) Oral: tablet 75*, 150, 300 mg; tablet Oral: tablet lepas-tertunda 20, 40 mg effgrvescent 150 mg; kapsul 150, 300 mg; Parenteral: bubuk 40 mg/vial untuk suntikan lV sirup 15 mg/mL Parenteral: 1, 25 mg/mL untuk suntikan Rabeprazole (Aciphex) Oral: tablet lepas-tertunda 20 mgOenr ANrrxoLrNERGIK TrnpruH Acsru MuropRorEKTAN Atropine (generik) Oral: tablet 0,4 mg Misoprostol (Cytotec) Parenteral: 0,05; 0,1; 0,3; 0,4; 0,5; 0,8; 1 mg/mL Oral: tablet 100, 200 mca untuk suntikan Sucralfate (generik, Carafate) Belladonna alkaloids tincture (generik) Oral: tablet 1 g; suspensi 1 9/1 0 mL Oral: cairan 0,27-O,33 mg/mL Erzrm PerucsnHnnn Dicyclomine (generik, Bentyl, lainnya) Pancrelipase (Creon, Lipram, Pancrease ML Oral: kapsul 10, 20 mg; tablet 20 mg; sirup 10 Ultrase MT, Viokase) mg/5 mL Oral: Tablet, bubuk, atau kapsul lepas-tertunda Parenteral: 10 mg/mL untuk suntikan yang mengandung berbagai macam lipase, protease, dan amilase. Lihat keterangan Glycopyrrolate (generik, Robinul) dari pabrik pembuat obat untuk Oral: tablet 1,2 mg keterangan lebih lanjut. Parenteral: 0,2 mg/mL untuk suntikan*Sediaan obat bebas (berlanjut)

IOBAT YANG DIGUNAKAN PADA TERAPI PENYAKIT GASTROINTESTINAL 1079Osnr pnon Gnuccult't Morturns & Arnrmrnx Budesonide (Entocort)Prurnru Oral: kapsul 3 mg Hydrocortisone{Cortenema, Cortifoam)Aurnconrs Resenron 5-HT, Rektal: unit enema retensi 100 m9/60 mL;90 Alosetron (Lotronex) mg/ aplikatorful busa intrarektal Oral: tablet 1 mg Mesalamine (5-ASA) Dolasetron (Anzemet) Oral: Asacol: tablet lepas-tertunda 400 mg; Oral: tablet 50, 100 mg Pentasa: kapsul lepas-terkendali 250 mg Parenteral: 20 mg/mL untuk suntikan Rektal: Rowasa: suspensi a 9160 mL, supositoria 500 mg; Canasa: supositoria 500, 1000 mg Granisetron (Kytril) Oral: tablet 1 mg; larutan oral 2 mg/1 0 mL Methylprednisolone (Medrol Enpack) Parenteral: 0,1; 1 mg/mL untuk suntikan Rektal: enema retensi 40 mg/botol Ondansetron (Zofran) Olsalazine (Dipentum) Oral: tablet 4,8,24 mg; tablet larut dalam Oral: kapsul 250 mg mulut 4, 8 mg; larutan oral 4 mg/5 mL Sulfasalazine (generik, Azulfidine) Parenteral: 2mglmL,32 mg/50 mL untuk Oral: tablet dan tablet salut-enterik lepas- suntikan lV tertunda 500 mg Palonosetron (Aloxi) lnfliximab (Remicade) Parenteral: 0,05 mg/mL untuk suntikan Parenteral: bubuk 100 mg untuk suntikanAcru MonurAs DAN Auner'lrnr LnlHHvn Oanr AHnollRE TERpluH Aprepitant (Emend) ' Bismuth subsalicylate*{Pepto-Bismol, lainnya) Oral: kaplet, tablet kunyah 262 mg; suspensi Oral: kapsul 80, 125 mg 130,262,524 mgl15 mL Dronabinol (Marinol) Difenoxin (Motofen) Oral: kapsul 2,5; 5; 10 mg Oral: tablet 1 mg (dengan 0,025 mg atropine Droperidol (lnapsine) sulfate) Parenteral: 2,5 mg/mL untuk suntikan lV Diphenoxylate (generik, Lomotil, lainnya) Metoclopramide (generik, Reglan, lainnya) Oral: tablet dan cairan 2,5 mg (dengan 0,025 mg atropine sulfate) Oral: tablet 5, 10 mg; sirup 5 m9/5 mL, larutan terkonsentrasi' 1 0 mg/mL Kaolin/pecti n* (generi k, Kaopectate, lai n nya) Oral (tipikal): suspensi 5,85 g kaolin dan 260 Parenteral: 5 mg/mL untuk suntikan mg pectin per 30 mL Nabilone (Cesamet) Loperamide* (generik, lmodium) Oral: tablet 1 mg Oral: tablet, kapsul 2 mg; cairan '1 mg/5 mL Prochlorperazine (Compazi ne) Lnrsmr Prrilssrurur Mnssl* oral: tablet 5, 10, 25 mg; kapsul 10, 1 5, 30 mg; larutan 1 mg/mL Methylcellulose (generik, Citrucel) Oral: bubuk massa, kapsul Rektal: supositoria 2,5;5;25 mg Parenteral: 5 mgimL untuk suntikan Psyllium (generik, Serutan, Metamucil, lainnya) Promethazine (generik, Phenergan, lainnya) Oral: granula, bubuk massa, wafer Oral: tablet 10;13,2;25; 50 mg;sirup 5;6,25; 10 Serat diet mudah-larut (Benefiber) mg/5 mL Oral: bubuk massa, tablet Rektal: supositoria 10;12,5;25; 50 mg Parenteral: 25, 50 mg/mL untuk suntikan lM Ornr LlrsmF TERPIuH Lnturuvn Bisacodyl* (generik, Dulcolax, lainnnya) atau lV Oral: tablet salut-enterik 5 mg Scopolamine (Transderm Scop) Rektal: supositoria 'l 0 mg Cascara sagrada* (generik) Patch transdermal: 1,5 mgl2,5 cm2 Oral: tablet 325 mg; ekstrak cairan 5 mL per Tegaserod (Zelnorm) dosis (sekitar 18% alkohol) Castor oil* (generik, lainnya) Oral: tablet 2,6 mg Oral: cairan atau emulsi cairan Trimethobenzamide (generik, Tigan, lainnya) Docusate* (generik, Colace, lainnya) Oral: kapsul 250, 300 mg Rektal: supositoria 100,200 mg Oral: kapsul 50, 100, 250 mg; tablet 100 mg; Parenteral: 100 mg/mL untuk suntikan sirup 20,50,60, 150 mg/15 mLOsnr ANn-INFLAMAsT Trnptux yANG DIcUNAKAN PADA (berlaniut)Perynxr GnsnorrurrsnuAt (LtHAr Jucn Bns 56) Balsalazide (Colazal) Oral: kapsul 750 rng

1080 / BAB 63 Polyethylene glycol electrolyte solution (Co-Lyte, GoLYTELY, lainnya) Glycerin liquid* (Fleet Babylax) Oral: Bubuk untuk larutan oral, dibuat hingga Cairan rektal: 4 mL per aplikator supositoria satu gallon (sekitar 4 L) Glycerin (generik, Sani-Supp) Senna* (Senokot, Ex.Lax, lainnya) Lactulose (Chronulac, Cephulac) Oral: tablet 8,6; 15; 17; 25 mg; cairan 8,8; 15 Oral: sirup 'l 0 g/1 5 mL mg/mL Lubiprostone (Amitiza) Oenr PrLAnur BAru Elrprou Oral: kapsul 24mcg Ursodiol (generik, Actigall, URSO) Oral: tablet 250, 500 mg; kapsul 300 mg Magnesium hydroxide [milk of magnesia, Epsom Saltl* (generik) Oral: suspensi cair 400, 800 mg/5 mL Mineral oil* (generik, lainnya) Oral: cairan atau emulsi Polycarbophil* (Equalactin, Mitrolan, FiberCon, Fiber-Lax) Oral: tablet 500, 625 mg; tablet kunyah 500 mgREFERENSI Agen Antidiare ? Camilleri M: Chronic diarrhea: A review of pathophysiologyPenyakit Asam-Peptik and management for the clinical gastroenterologist. CiinBytzer P, O20M05o;r1a0in(SuCp:pTl r1e):a4t0m. e' nt of Helicobacter pylori. Helico- bacter Gastroenterol Hepatol 2004;2:198. Schiller L: Chronic diarrhea. Gashoenterolo gy 2004;127 :287.Capell MS: Clinical presentation, diagnosis, and management of Obat yang Digunakan untuk lrritable Bowel Syndromegashoesophageal reflux disease. Med Clin North Am 2005; American College of Gastroenterology Functional Gashointestinal89:243. Task Force: An evidence-based position statement on theChan FK l,eung WK: Peptic-ulcer disease. Lancet 2002;360:933. management of irritabie bowel syndrome in North America.Dekel & Morse I Fass R: The role of proton pump inhibitors in Am J Gashoenter ol 2002;97 :51. gasho-oesophageal reflux disease. Drugs 2004;64:277. Drossman DA et al: AGA technical review on irritable bowelMiner P et.al: Gastric acid control with esomeprazole,lansoprazole, syndrome. Gastroenterolo gy 2001I'23:21'08.omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: A five-way cross- Lesbros-Pantoflickova D et a1:,Meta-analysis: The keaknent of irritable bo'wel syndrome, Aliment Pharmacol Ther over study. Am J GastroentercI2003;98:2616. V004;20:1'253.Suerbaum S, Michetti P: Helicobacter pylori infection. N Engl J Agen Antiemetik Med2002;347:1175.Wolfe WM, Sachs G: Acid suppression: Optimizing therapy for Aapro M: 5-llT(3)-receptor antagonists in the management ofgastroduodenal ulcer healing, gashoesophageal refl ux disease, nausea and vomiting in cancer and cancer heatment. Oncologyand shess-related erosive s1'ndrome. Gastroenterology 2005;69:97.2000;118(Suppl 1):59. Apfel CC et al: A factorial trial of six interventions for theGangguan Motilitas prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl JFriedenberg FK, Parkman HP: Management of delayed gastric Med2004;350:24. Hasler WL, Chey lArD: Nausea and vomrting. Gastroenterology emp-tying. CLin Gastroenterol Hepatol 2005;3:642.Galligan JJ, Vanner S: Basic and clinical pharmacology of new pro- 2003;125:1860. motility agents. Neurogastroenterol Mobl 2Q05;17 :6t+3. Sharma R, Tobin R Clarke SJ: Management of chemotherapy-Gershon MD: Serotonin receptors and transporters-roles in induced nausea, vomiting, oral mucositis, and diarrhoea. normal and abnormal gashointestinal rnotility. Aliment Lancet Oncol 2005;6:93. Pharmacol The r 2O04;2O (S'tppl 7) :3. Obat yang Digunakan pada Penyakit Peradangan UsusLaksatif Bebb JR, Scott BB: Systematic review: How effective are the usualAmerican College of Gastroenterology Task Force: An evidence- treatment for Crohn's disease? Aiiment Pharmacol Ther based approach to the management of chronic constipation in North America. Am J' Gastroenterol 2005;100(Suppl 1):S1. 20M;20:L5t. Colombel |F, et al: The safety profile of infliximab in patients withRamkumar D, Rao SS: Efficacy and safety of haditional medical therapies for chronic constipation: A systematic review. Am J Crohn's disease: The Mayo Clinic experience with 500 patients' Gastroenterolo gy 2004;726:19. Gastroenterol 2005;1 00:936.

IOBAT YANG DIGUNAKAN PADA TERAPI PENYAKIT GASTROINTE5TINAL 1081Dubinsky MC: Azathloprine, 6-mercaptopurine in inflammatory Asam Empedu untuk Terapi Batu Empedubowel disease: Pharmacology, efficaq, and safety. Clin Gas- Hempfling W, Dilger K, Beuers U: Systematic review: Urso- deoxycholic acid*adverse eflects and drug interactions. troen terol Hep atol 2004;2:7 31'. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:963.Hanauer S: Aminosalicylates in inflammatory bowel disease. Obat untuk Hipertensi PortalAlimenl Pharmacol Ther 2004;20(Suppl 4):60. Bosch J, Garcia-Pagan lC: Prevention of variceal rebleeding. LancetJarnerot G et al: Inlliximab as rescue therapy in severe to mode- 2003;361:952. severe ulcerative placebo- rately cottis: A randomized, Comar KM, Sanyal AJ: Portal hypertensive bleeding. Gastroente- rol Clin North Am 2003;32:1079. controlled study. Gastroenterology 2005;128:1.805.Sandborn \4J et al: Budesonide for maintenance of remission in Gotzsche PC, Hrobjartsson A: Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices. Cochrane Database Syst Revpatients with Crohn's disease in medically induced remission: 2005;4(1):CD000193.A predetermined pooled analysis of four randomized, Nevens F: A critical comparison of drug therapies in currentlydouble-blind, placebo-controlled trials. Am J Gastroenterol used therapeuiic shategies for variceal hemorrhage Aliment 2005;100:1780. Pharmacol Ther 2004;20(Suppl 3):18. Talwalkar JA, Kamath PS: An evidence-based medicine approachSands B et al: Inlliximab maintenance therapy for fistulizing to beta-blocker therapy in patients with cirrhosis. Am J Med Crohn's disease. N Engl J Med 2004;350:876. 2004;116:759.Travis SPL: The management of mild to severe acute ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2004;20(Suppl a):88.Vecchi M et al: Diagnosis, monitoring, and heatment of distalcolitis. Aliment Pharmacol Th er 2004;L7 (9tppI 2):2.Yang YX, Lichetenstein G: Corticosteroids in Crohn's disease. AmJ Gashoenterol 2003;97 :803,Su plemen Enzi m Pa n k rea sKel,ler J, Layer P: Pancreatic enzyme supplementation therapy. Curr Treat Options Gastroenterol 2003;6:369.

Robin L. Corelli, PharmDDi AS, obat-obatan dikategorikan oleh hukum menjadi dianggap tidak efektif atau tidak aman digunakan se- bagai terapi dihilangkan dari berbagai sediaan obat bebasdua kelompok: obat yang hanya dapat dibeli dengan resep (misalnya, agen antimuskarinik telah dihilangkan daridan obat yang memiliki panduan penggunaan yang aman obat tidur yang dijual bebas, atapulgit dan polikarbofilbagi masyarakat. Kategori yang terakhir merupakan obat tidak lagi diperdagangkan sebagai produk antidiare yang dijual bebas); dan (2) agen yang dulu hanya dapatbebas atau oaer-thc-counter (OTC). Pada tahun 2004, rakyatAmerika rnenghabiskan dana lebih dari $15 milyar ur-rtuk ditebus dengan resep telah ditetapkan menjadi obat bebasmernbeli lebih dari 100.000 jenis obat bebas;.kesemua- karena menurut panel pengkajian, obat tersebut telahnya mereka gunakan sendiri untuk mengobati berbagaimacam penyakit, mulai dari jerawat hingga kutil. Berbagai ditetapkan aman dan efektif untuk digunakan tanpaobat tersebut mengandung sekitar 1000 bahan aktif yangterdapat dalam berbagai bentuk dan kornbinasi. pengawasan medis (Tabel 64-1). Semenjak terbentuknya the Nonprescription Drugs Advisory Comrnittee pada Jelas bahwa banyak di antara obat bebas sebenarnya tahun 1993, laju perubahan status obat dari obat yangmerupakan obat yang sama-sama saja (\"nte too\" drug), lrarus ditebus menggunakan resep (prescription drugs)yang diiklankan ke rakyat dengan cara sedernikian rupa menjadi obat bebas dipercepat. Lebih dari 700 produkuntuk mengesankan adanya perbedaan bermakna di an- obat bebas mengandung bahan dan dosis yang 30 ta-tara obat-obat tersebut. Sebagai contoh, terdapat lebil-r dari hun lalu hanya dapat diperoleh menggunakan resep.100 jenis produk analgesik sistemik yang berbeda, dan Beberapa agen seperti dokosanol dan tablet hisap nikotinhampir semuanya mengandung aspirin, asetaminofen, polakrileks telah memotong jalur peresepan secara totalobat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) seperti ibuprofen, dan diperdagangkan secara langsung sebagai obat bebas.atau kombinasi berbagai agen ini sebagai bahan utama- Bahan-bahan obat bebas lairurya yang dulu hanya terse-nya. Tiap-tiap obat tersebut dibuat berbeda safu sama dia dalam dosis kecil saat ini tersedia dalam sediaan yanglain dengan penarnbahan bahan-bahan yang tidak jelas lebilr kuat. Berbagai contoh prescription drugs lainnya yangkegunaannya seperti kafein atau antihistamin; dengan pe- saat ini sedang dipertimbangkan untuk diubal-r statusnyamilihan merk dagang yang menyiratkan kegunaan ataukekuatan tertenfu (\"obatnya kaum perempuan\", \" migren\" , menjadi obat bebas adalah orlistat untuk menurunkan\" aftritis\" , \"maksirnum\"); atau dengan sediaan obat khusus berat badan, dan antihistamin nonsedatif generasi kedua(tablet salut-enterik, geltab, cairan, sediaan lepas-tertunda, (setirizin, feksofenadin) untuk meredakan gejala alergibubuk, seltzer), Ada harga yang harus dibayar untuk tiap dan flu. Proses pengubahan status ini berjalan sangat ketat,keunikan tersebut, dan pada kebanyakan kasus, obatgenerik yang harganya lebih murah pun memiliki efek- dan banyak agen yang belum disetujui untuk digunakantivitas yang setara. Mungkin dapat diasurnsikan bahwa secara bebas. Sebagai contoh, agen penurun kolesterol kolestiramin, lovastatin, dan pravastatir-r tidak diubahmasyarakat pada umumnya sangat dibingungkan oleh ba- statusnya menjadi obat bebas karena agell-agen ini tidaknyaknya obat yang ada dan mungkin akan menggunakan dapat digunakan secara arnan dan efektif sebagai obatobat yang paling gencar diiklankan. bebas. Komite penasil-rat obat meyakini bahwa diperlukan seorang dokter untuk mendiagnosis dan menatalaksana Selama 30 tahun terakhir ini, the Food and Drug Ad- hiperlipidemia, suatu kondisi kronik asimtornatik yangministration (FDA) telah melakukan pengkajian metodis mengandung berbagai konsekuensi yang membahayakanterhadap berbagai bahan dalam obat bebas untuk meme- jiwa. Serupa dengan hal ini, penggunaan asiklovir oralriksa keamanan dan efikasi obat. Dari pengkajian tersebut, sebagai obat bebas dalam terapi herpes genitalia berulangdihasilkan dua kesimpulan utama: (1) Bahan-bahan yang tidak mendapat persetujuan karena adanya kekhawatirar-r 1082

/POTENSITERAPEUTIK DAN TOKSIK YANG DIMILIKI OLEH OBAT BEBAS 1083Tabet 64-1. Agen-agen tertentu yang mengalami perubahan status dari obat yang harus ditebus menggunakanresep menjadi obat bebas oleh the Food and Drug Administration sejak tahun 1990.Cimetidine penurun asam (penyekat lr_).___..._-__-__. _1-?9,?.. _.-Ll.g_:l:_t_ll9Clemastine Famotidine Antihistamin 1992 Tavist Allergy_5_g1.9PI-\"--f-91 Penurun asam (penyekat Hr) 1995 Pepcid AC Analgesik, antipiretik (OAINS) 1 995 Orudis KTLoratad i ne Antihistamin 2002 Claritin, Alavert ... .19?1.-lJ.qel:l:-!-.r-rll|y.r ..\" -.L1qlg:-:i[:-ql!PiLslr.r l9.1lll]. Nicotrol. Nicoderm CQ Berhenti merokok 1 996Nicotine transderinal Nicorette 1 995 Axid ARsystem 1 996 Prilosec OTC 2003Nicotine polacrilex gum Berhenti merokokN izatidine Penurun asam (penyekat Hr)Omeprazole Penurun asam (penyekat pompa proton).-Age-n-topjlalCromolyn Antialergi nasal 1991 Nasalcrom 1997 Nizoral ADKetoconazole Sampo antiketombe Monistat-7, Monistat-3Miconazole 1991Minoxidil Antijamur (vaginal) Rogaine Regular and Extra Strength for r 996 Men, Rogaine for Women Perangsang pertumbuhan Vasocon A rambut 1994 Naphcon A, Opcon A, OcuhistNaphazol ine/Antazol i ne Dekon gestan-anti h istami n 1994 untuk mata Nix 1 990 Lamisil ATNaphazoline/Pheniramine Dekongestan-antihistamin 1 999 Monistat-1, Vagistat-1 untuk mata 1997Permethrin Pedikul isid (tuma kepala)Terbinafine Antijamur (topikal)Tioconazole Antijamur (vaginal)mengenai kesalahan diagnosis dar-r penggunaan obat yang obat bebas yang efektif bagi pasien mereka, karena obat-tidak tepat, yang menyebabkan meningkatnya resistensi obat ini jarang diganti oleh pihak asuransi (Tabel 64-2)'virus. Terdapat tiga alasan mengapa klinisi perlu mengenal Kedua, banyak bahan aktif yang terkandung dalam obatberbagai macam golongan produk obat bebas' Pertama, bebas dapat meimperburuk penyakit yang sudah dideritabanyak obat bebas yang efektif rnengobati penyakit-pe- atau berinteraksi dengan berbagai prescription drug (Llhatnyakit umun-r sehingga klinisi llarus dapat membantu pa-sien dalam memilih obat yang aman dan efektif baginya. Apendiks II, Interaksi Obat). Ketiga, penggunasalahanKarena praktik layanan terkendali (managed-care) men-dorong klinisi untuk membatasi biava obat yang mereka atau penyalahgunaan obat bebas dapat menimbulkanqesepkan, banyak klinisi yang akan mulai lebih memilih berbagai komplikasi medis yang bermakna' Sebagai contoh, fenilpropanolamin, suatu simpatomimetik yang dulu terkandung dalam berbagai obat untuk flu, alergi, dan menurunkan berat badan, ditarik dari peredaran di

1084 / BAB 64Tabel 64-2. Bahan-bahan dalam obat bebas terpilih dengan efikasi yang telahi diketahui.Penurun sekaliCimetidine, 200 mg Tagamet HB Produk-produk ini telah disetujui untuk meredakan asam, \"nyeri ulu hati, indigesti asam, dan lambung yang antagonis ..18:,gr .\31i,:e1.e.1........... Famotidine, 10-20 mg sekali Pepcid AC, Maximum masam.\" Obat-obat ini tidak boleh digunakan lebih H2 lama dari 2 minggu dan tidak dianjurkan bagi anak .. di bawah usia 12 tahun. .313y.1y3..!.qli.:e.f'_e.ti..........._......Tlqte.ll.ts.?.ti1.1s......_. Nizatidine, 75 mg sekali atau Axid AR dua kali sehari Ranitidine, T5-150 mg sekali Zantac75, Zantac ,l50penurun_.._11_q11y.3.I, I i seha ri i;;;;;;il;;il;i.;il;;ilil;;;;;; \"\" ili;;;;oiCo.\"p,\".oi. proton pertama yang disetujui penggunaannya ';;il;;'---asam, 20,6 mg sekali sehari selama dalam terapi nyeri ulu hati berulang pada oring dewasa, dengan gejala nyeri ulu hati selama 2 h-ari (Peng- 14 hari atau lebih tiap minggu. Produk-produk ini tidak hambat boleh digunakan leUitr dari 14 hari atau lebih sering pompa proton) dari tiap 4 bulan kecuali atas petunjuk dokter. Omeprazole magnesium 20,6 mg setara dengan 20-s.d;;;\"\".\"1;;,\"yi;;;;;il;;.;t;I;;;\"..t1;;;-\"-'-.6il:;d; lilT;*':::i:j:'t;.;t1T:ff#ilt;ffi11lLl}untuk berbagai macam generik Batasi pemakaian sekali atau dua kali sehari.jerawat Turunkan konsentrasi atau frekuensi pemberiannya jika terjadi iritasi kulit berlebih.Sediaan Chlorpheniramine, 4 mg Ch lor-Trimeton Al lergy Antihistamin sendiri meredakan sebagian besaralergi dan tiap 4-5 jam;8-12 mg (lepas- 4 Hour, Chlor-Trimeton gejala yang berkaitan dengan rinitis alergik atau\"'flu\" Allergy 8 Hour, Chlor- demam hay. Chlorpheniramine, brompheniramine, berkepanjangan) tiap 8-12 Trimeton Allergy 12 dan clemastine kurang menimbulkan rasa jam HouL berbagai macam kantuk dibandingkan dengan diphenhydramine. generik. Loratadine, antihistamin generasi kedua, memiliki Clemastine 1,34 mg tiap 12 Tavist Allergy efek terapeutik yang setara dengan agen generasi pertama tapi insiden sedasinya lebih rendah. .i:r............... Sesekali. gejala yang tidak reda oleh antihistamin Diphenhydramine, 25-50 mg Benadryl Allergy, berespons terhadap penambahan dekongestan t!:tl-s.l. r-T\"9r 9 9_r 9r simpatomimetik. Obat bebas yang mengandung tiap 4-6 jam pseudoefedrin dibatasi penjualannya (lihat ulasan di Loratadine (10 mg) Iiap 24 Alavert, Claritin, Tavist Jam ND bawah Dekongestan, sistemik). Brompheniramine (4 mg) Dimetapp Cold & dengan pseudoephedrine Allergy; berbagai macam (60 mg) tiap 4-6 jam generik Chlorpheniramine (2-4 mg) Allerest Maximum dengan pseudoephedrine Strength, Chlor-Trimeton (30-60 mg) tiap 4-6 jam Allergy-D 4 hour, Sudafed Cold & Allergy, berbagai macam generik Diphenhydramine (25 mg) Benadryl Allergy/ dengan pseudophedrine (60 Congestion, berbagai macam generik mg) tiap 4-6 jam Loratadine (10 mg) dengan Claritin-D 24Hour pseudoephedrine (240 mg) tiap 24 jam Tripolidine (2,5 mg) dengan Actifed Cold & Allergy, berbagai macam generik pseudoephedrine (50 mg) tiap 4-6 jam (Berlanjut)

/POTENSITERAPEUTIK DAN TOKSIK YANG DIMILIKI OLEH OBAT BEBAS 1085Tabel 64-2. Bahan-bahan dalam obat bebas terpilih dengan efikasi yang telah diketahui. (laniutan)Analgesik dan Acetaminophen, 325-650 mg Panadol, Tylenol, Tylenol Terdapat berbagai macam modifikasi produk, antipiretik tiap 4-5 jam; 650-1300 mg 8 Hour, berbagai macam termasuk dengan penambahan antacid dan (lepas-berkepanjangan)tiap generik kafein; se/tzer dan tablet salut-enterik; sediaan kerja-panjang atau potensi-ekstra; dan berbagai .9jam .-.\" campuran analgesik. Tidak ada sediaan ini yang benar-benar memiliki kelebihan dibandingkan Aspirin, 325-650 mg tiap 4-6 Bayer Aspirin, Ecotrin, dengan satu produk bahan tunggal. Asetaminofen tidak memiliki aktivitas antiinflamasi tapi Jam Bufferin, berbagai tersedia sebagai cairan; bentuk dosis ini terutama digunakan pada bayi dan anak yang tidak il;*'il;;;r;;;;.;i;d lffi,ttfftf dapat mengunyah atau menelan tablet. Jangan 4-5 jam (tidak melebihi 1200 berbagai macam generik melebihi dosis asetaminofen harian total sebesar 4 g (2glhari pada peminum alkohol rutin). _r9 1i1p-.|?lt\"yel--.-.--......-.... Aspirin harus digunakan secara hati-hati pada Ketoprofen, 12.5 mg tiap Orudis KT beberapa orang (lihat teks). Penggunaan produk obat bebas yang mengandung aspirin, salisilat .-1:9.tu.-..-..- Naproxen natrium, 220 mg Aleve, berbagai macam lainnya, asetaminofen, ibuprofen, naproksen, tiap 8-12 jam atau ketoprofen dapat meningkatkan risiko generik hepatotoksisitas dan perdarahan saluran cerna pada individu yang mengonsumsi 3 porsi atau lebih minuman beralkohol tiap harinya. Penggunaan OAINS jangka-panjang secara bersinambungan meningkatkan risiko serangan jantung atau stroke.Antasid Magnesium hydroxide dan Amphojel, Maalox, Milk Kombinasi magnesium dan aluminum hydroxide aluminum hydroxide, baik of Magnesia, Mylanta, lebih jarang menyebabkan konstipasi atau sendiri maupun kombinasi; Tums, berbagai macam generik diare dan menawarkan kemampuan netralisasi calcium carbonate, dosisnya yang tinggi. Beberapa sediaan mengandung bervariasi; lihat label produk simethicone, suatu antif latulen, untuk meredakan gejala kembung dan tekanan.Anthelmintik Pyrantel pamoate, 11 mgikg Antiminth, Pin-X, Reese's Obati semua anggota keluarga dalam rumah. Pinworm Konsultasikan pada dokter untuk anak berusia (infeksi (maksimum: 1g) di bawah 2 tahun atau memiliki berat badan di bawah 25 pon. Pakaian dalam, piyama dan linen cacing harus dicuci setiap hari sampai infeksinya membaik. kremi) Dosis dapat diulang dalam waktu 2 minggu.Agen Bismuth subsalicylate, Kaopectate, Pepto- Antidiare tidak boleh digunakan jika diare disertai antidiare 524 mg tiap 30-60 menit Bismol, berbagai macam dengan demam >1010F atau jika terdapat darah seperlunya hingga 8 dosis generik atau mukus dalam feses. Garam bismuth dapat tiap harinya membuat lidah dan feses menjadi berwarna gelap. Berbagai macam generik Salisilat diserap dan dapat menyebabkan tin'itus Kaolin-Pectin, dosisnya lmodium A-D, berbaqai jika diberikan bersama dengan aspirin. Kaolin 9:lvg-' ic:i lil-ql gP.-\"1r.tg9.v.f macam generik merupakan sediaan absorban tanah liat yang ! Lotrimin Ultra digunakan untuk membantu memadatkan feses dalam waktu 24-!8 jam. Loperamide, 4 mg awalnYa, Lotrimin AF Cream/ Solution, Mycelex OTC Loperamide, opioid sintetik yang bekerja pada kemudian 2 mg tiap sehabis otot polos usus untuk menurunkan motilitas, memungkinkan terjadinya penyerapan air dan diare, jangan gunakan elektrolit. Loperamid sangat kecil menembus melebihi 8 mg tiap harinya SSP dan memiliki risiko efek samping yang lebih kecil daripada diphenoxylate atau opiate BukanSediaan Butenafine, 1% (krem), antijamur dioleskan pada daerah yang merupakan suatu zat terkontrol. Efektif dalam terapi tinea pedis (athlete3 topikar _1_9t\.913\"-:9_r.9li.:.:!lti,..__.___ foot), tinea kruris (yock ifch), dan tinea korporis (ringworm). Clotrimazole dan miconazole juga Clotrimazole, 1 % (krem. efektif terhad ap Candida albicans. solusio), dioleskan pada daerah yang terkena dua kali sehari (Berlanjut)

1086 / BAB 64Tabet 64-2. Bahan-bahan dalam obat bebas terpilih dengan efikasi yang telah diketahui. (lanjutan) Miconazole, 2Vo (krem, Cruex, Desenex, bubuk, solusio), dioleskan Lotrimin AF Powder/ pada daerah yang terkena Spray, Micatin, dua kali sehari Zeasorb-AF Terbinafine, 1% (krem, Lamisil AT solusio, semprotan), dioleskan pada daerah yang terkena sekali sehari Tolnaftate, 1 % (krem, bubuk, Aftate, Tinactin, Ting, semprotan, solusio), dioleskan berbagai macam pada daerah yang terkena generik dua kali sehari Asam undesilenal, 12-25o/o Blis-To-So1, Elon Dual (bubuk, solusio), dioleskan Defense Anti-Fungal pada daerah yang terkena dua kali sehariSediaan Butoconazole, krem 2%, satu Mycelex-3 Antijamur vaginal topikal hanya digunakan dalam terapi antijamur kandidiasis vulvovaginal berulang pada perempuan sehat vaginal aplikator penuh intravaginal yang tidak hamil dan telah didiagnosis oleh klinisi pada waktu akan tidur selama 3 hari berturut-turut Masukkan satu aplikator penuh (1%) atau satu tablet (100 mg) intravaginal pada waktu akan tidur selama Clotrimazole (krem vaginal Gyne-Lotrimin, 7 hari berturut-turut. Alternatif nya: Masukkan satu 1o/o,2oh, tablet 100 m9,200 Mycelex-7, Gyne- aplikator penuh (2%) atau satu tablet (200 mg), mg); lihat ulasan untuk dosis Lotrimin-3, berbagai intravaginal pada waktu akan tidur selama 3 hari macam generik berturut-turut. Miconazole (krem vaginal Monistat-7, Masukkan satu aplikator penuh intravaginal pada waktu 2o/o, 4o/o; supositoria va gina I Monistat-3 akan tidur selama 7 hari berturut-turut (2%) atau 3 100 mg, 200 mg); lihat ulasan hari berturut-turut (4o/o). Alternatifnya: masukkan satu untuk dosis supositoria intravagina pada waktu akan tidur selama 7 hari berturut-turut (100 mg) atau 3 hari berturut-turut (200 mg). Tioconazole,salepvaginal Monistat-l,Vagistat-1 6,5%, satu aplikator penuh intravagina pada waktu akan tidur (dosis-tunggal)Sediaa n Hydrocortisone, 0,5% (krem, Anusol HC, Corlaid, Digunakan untuk meredakan gatal dan inflamasi yanganti. salep, losion), 1% (krem, Cortizone-5, berkaitan dengan ruam minor akibat dermatitis kontakinflamasi salep,losion,semprotan) Cortizone-1 0, atau alergik, gigitan serangga, dan hemoroid. Oleskantopika I berbagai macam hanya pada daerah yang terkena dua hingga empat kali generik sehari.Agen anti- Coal tar, sampo 0,5-5%, Denorex, lonil T Plus, Turunan tar menghambat proliferasi epidermal dan seborea dosisnya ber:variasi; lihat label Pentrax 5%, berbagai dapat memiliki aktivitas antipruritik dan antimikrobial. macam generik produk Ketoconazole, 1% sampo, Nizoral A-D Agen antijamur azole sintetik dengan aktivitas terhadap Pityrosporum ovale, yakni jamur yang dapat menyebab- gunakan tiap 3-4 hari Head & Shoulders, kan seborea dan ketombe. Pijatkan di seluruh kulit Sebulon, berbagai kepala selama 3 menit. Bilas seluruhnya dan ulahgi pem- Zinc pyrithione, sampo 1-2%, macam generik berian. Baik selenium sulfide maupun zinc pyrithione gunakan sekali atau dua kali merupakan agen sitostatik yang menurunkan laju peng- seminggu Head & Shoulders gantian epidermal. Pijatkan pada kulit kepala yang basah lntensive Treatment, selama 2-3 menit. Bilas seluruhnya dan ulangi pemberian. Selenium sulfide, sampo 1%, Selsun Blue, berbagai Selenium sulfide dapat mengiritasi mata dan kulit. gunakan sekali atau dua kali macam generik seminggu (Berlanjut)

IPOTENSITERAPEUTIK DAN TOKSIK YANG DIMILIKI OLEH OBAT BEBAS 1087Tabel 64-2. Bahan-bahan dalam obat bebas terpilih dengan efikasi yang telah diketahui. (laniutan)AntitusiJ Codeine, 10-20 mg tiap 4-6 Guiatuss AC, Mytussin Bekerja di pusat untuk meningkatkan ambang batas jam, tidak melebihi 120 mg AC, berbagai macam batuk. Pada dosis yang diperlukan untuk menekan dalam waktu 24 jam (dengan generik batuk, risiko ketergantungan yang ditimbulkan oleh codeine rendah. Banyak kombinasi antitusif guaifenesin) yang mengandung codeine merupakan golongan V narkotik, dan penjualan obat bebas dibatasi di beberapa negara bagian. Dextromethorphan, 1 0-20 Benylin Adult Formula Dextromethorphan merupakan kongener levorfanol mg tiap 4 jam atau 30 mg Cough, Hold DM, nonopioid yang tidak memiliki sifat analgesik atau Vicks 44 Cough Relief, adiktif . Sering kali digunakan bersama dengan tiap 6-8 iam berbagai macam generik antihistamin, dekongestan, dan ekspektoran dalam berbagai produk kombinasi0,05o/o HourDekongestan, Simpatomimetik topikal efektif sebagalllt:ljfi:: topikal akut temporer pada rinorea yang berkaitan dengan Oxymetazoline , Af rin, Distran 12 larutan nasal, 2-3 semprotan Nasal, Neo-Synephrine 12 per lubang friOung dua kali Hour, berbagai macam common cold dan alergi. Agen kerja-panjang \" .N;;6;;;;, .sehari generik, il;;t6;;il'lo:,;;;;, \" :i:ilill,T'fli'j:::Hli:l'?:ili::'11'\"1ff\"Pnenylepnrrne w,z)\"/o, 0,5o/o, 1%), larutan nasal, 2-3 semprotan/tetes per lubang (oxymetazoline dan xylometazoline) umumnya : .-r-^- *^-r.:-..- ^h^^.,1^^h.ina i, rar crme ,\".Ylll,l:Pl'll,lIl g_e_n_e^-r,lK,- efektifnya. Dekongestan topikaltidak boleh berbagai macam Jigrn.Lun lebih lJma dari i hari untuk mencegah teiladinya kongesti nasal rebound. -\"...IXiI9Y1lo9m--1e'-ta9.zPo-l-i1n:e1.L(:0-l-,-0...5-\"-%.- , Otrivin 0,1%), larutan nasal, 2-3 semProtan/tetes Per lubangDekongestan, phenylephrine, 10 mg tiap Sudafed PE, berbagai Dekongestan oral memiliki durasi kerja yang lebih sisteirik 4 jam produk kombinasi lama tapi dapat menimbulkan efek sistemik yang lebih panjang, termasuk gugup' eksitabilitas' ms ;;;;;;;l---------9-\"-letik pseudoephedrine, 60 s,d;;;;, fffx'-'ff1r1;:,i:T.ili,l'1::i\"\"i:-\",11?o''\" tiap 4-6 jam atau 120 mg macam generr yans ditetapkan untuk menekan pembuatan jami;?*::*:t1lil3iilr*l [X'ili:Tli\"r].:'iJi:T.1TJ&1\"Jffi;5Xlt berkepanjansan) tiip 2a pseudoefedrin harus disimpan dalam lemari tertutup atau di belakang meja farmasi dan hanyaKontrasepsi Levonorgestrel, tablet 0,75 Plan B dapat dijual dalam jumlah terbatas ke konsumen da rurat setelah mereka menunjukkan identitas dengan foto mg digunakan sesegera Glytuss, Robitussin, dan menandatangani buku catatan (logbook)' mungkin tapi tidak lebih dari berbagai macam generik Penjualan obat terbatas pada perempuan >1 B 72 jam setelah hubungan tahun. Mencegah ovulasi dan dapat menghambat fertilisasi atau imPlantasi' seks tidak terlindung; ulangi dosis '!2 jam kemudian Satu-satunya obat bebas ekspektoran yang ditetapkan aman dan efektif oleh FDA. SeringEkspektoran Guaifenesin, J00-400 mg tiap digunakan bersama dengan antihistamin, dekongestan, dan antitusif dalam produk kql9i-l-l:i:. 4 jam (Berlanjut)

1088 / BAB 64Tabet 64'2. Bahan-bahan dalam obat bebas terpilih dengan efikasi yang telah diketahui. (lanjutan)Pera ngsang Minoxidil, larutan 2o/0, 5o/o Rogaine for Men, Minoxidil tampaknya.secara langsung merangsang per- oleskan 1 mL pada daerah Rogaine for Women, fql ikel rar.nbut yan g menyebabkan berta mbahnya tumbuhan kulit kepala yang terkena Rogaine Extra Strength ketebalan rambut dan mengurangi kerontokan. ra m but dua kali sehari for Men Terapi selama 4 bulan atau lebih Iama mungkin diperlukan untuk mencapai hasil yang terlihat. JikaLa ksatil Pembentuk massa feses: Citrucel, Equalactin, terlihat pertumbuhan rambut baru, diperlukan Sediaan polycarbophil, Konsyl, Metamucil, terapi yang bersinambungan karena ketebalanPed icu I itis psyllium, dan Perdiem, berbagai rambut cenderung kembali seperti semula sebelum (Tuma methylcellulose. Dosisnya macam generik diobati dalam waktu bulanan setelah obat kepal a) bervariasi; lihat label d ihenti kan. produk. Colace, Surfak, berbagaiObat tidur macam generik Laksatif yang paling aman untuk digunakan untuk Pelunak feses: Docusate waktu yang lama meliputi pembentuk massa fesesObat untuk natrium, 50-100 mg tiap dan pelunak feses. Laksatif saline dan perangsang berhenti harinya. Docusate calcium, dapat digunakan untuk waktu singkat tapi tidak merokok 240 mg tiap harinya. untuk waktu yang lama (lihat teks). Pembentuk Laksatif stimulan : Bisacodyl, massa feses menahan air dan mengembang dalam 5-15 mg tiap hari. Senna, feses, memudahkan peristalsis. dosisnya bervariasi, lihat label produk Melunakkan bahan feses melalui kerja detergen yang memungkinkan air untuk memenetrasi feses, Permethrin 1% Pyrethrin (0,3%) yang Correctol, Dulcolax, Ex- Kerja laksatif stimulan meliputi iritasi langsung Lax, Senokot, berbagai pada mukosa usus atau stimulasi pleksus dikombinasi dengan macam generik piperonyl butoxide (3-4%) m ienterikus sehingga menyebabkan peristalsis. Agen-agen ini dapat pula menyebabkan perubahan Diphenhydramine, 25-50 mg 'penyerapan cairan dan elektrolit sehingga terjadi pada waktu akan tidur akumulasi cairan luminal dan evakuasi oleh usus\" Doxvlamine, 25 mg pada waktu akan tidur Nix Petunjuk penggunaannya bervariasi; lihat label A-200, RtD produk. Hindari kontak dengan mata. Sisirlah Nicotine (sistem telur keluar dari rambut. Linen, piyama, sisir, dan transdermal), dosisnya bervariasi; lihat label produk sikat harus dicuci setiap hari sampai infestasinya Nicotine polacrilex gum; dihilangkan. Ulangi pemakaian 7 hari kemudian dosisnya bervariasi; lihat jika masih terlihat adanya telur yang hidup. label produk Nicotine polacrilex lozenge, Compoz, Nytol, Sominex, Diphenhydramine dan doxylamine merupakan dosisnya bervariasi; lihat berbaga i macam generik antihistamin yang nyata-nyata memiliki efek label produk penekan 55P. Karena insomnia kemungkinan Unisom, berbagai macam merupakan indikasi adanya penyakit penyerta generik berat yang memerlukan pertolongan medis, pasien harus berkonsultasi dengan seorang dokter jika insomnia terus bertahan selama lebih dari 2 minggu Nicoderm CQ, Nicotrol, Produk pengganti nikotin yang dikombinasi berbagai macam generik dengan dukungan perilaku menggandakan angka abstinensia dibandingkan dengan placebo. UIas Nicorette, berbagai petunjuk penggunaan dengan hati-hati, karena macam generik kekuatan produk bervariasi sehingga mungkin diperlukan swa-titrasi dan pengurangan dosis obat Commit, berbagai macam generik

IPOTENSITERAPEUTIK DAN TOKSIK YANG DIMILIKI OLEH OBAT BEBAS 1089Amerika Serikat oleh FDA beberapa tahun lalu karena memiliki standar format pelabelan dan persyaratan isi yang menjelaskan tentang indikasi penggunaan, dosis,adanya laporan bahwa obat ini meningkatkan risiko peringatan, dan bahan aktif serta inaktif yang terkandung dalam produk, banyak konsurhen tidak membaca ataustroke hemoragik. Pseudoefedrin, suatu dekongestan yang memahami informasi ini dengan baik. Tidak adanya per-terkandung dalam berbagai sediaan obat bebas untuk flu hatian terhadap bahan-bahan yang terkandung dalam produk obat bebas dan kepercayaan yang dimiliki olehtelah digunakan dalam pembuatan metamfetamin secara banyak dokter bahwa produk obat bebas tidaklah efektifterlarang. Kewaspadaan terhadap adanya produk-produk dan tidak berbahaya dapat menimbulkan kebingungan diagnostik dan mungkin mengganggu terapi. Sebagaiini beserta formulasinya akan membuat klinisi lebih contoh, banyak produk obat bebas, termasuk sediaan obat analgesik dan alergi, batuk, dan flu, mengandungmemahami potensi masalah yang ditimbulkan oleh obat simpatomirnetik. Agen-agen ini harus dihindari atau d!bebas pada pasien. gunakar-r dengan hati-hati oleh penderita diabetes tipe 1 Tabel 64-2 menyajikan contoh produk obat bebasyang dapat digunakan secara efektif untuk mengobati dan penderita hipertensi, angina, atau hipertiroidisme.berbagai macam masalah kesehatan umum. Pemilihan Aspirin tidak boleh digunakan pada anak dan remajasatu bahan di atas bahan yang lain mungkin menjadi dalam infeksi virus (dengan atau tanpa demam) karenapenting pada penderita penyakit-penyakit tertentu atau adanya peningkatan risiko terjadinya sindrom Reye.pasien yang juga menggunakan obat lainnya. Hal ini di- Aspirin dan OAINS lainnya harus dihindari pada pen-bahas lebih lanjut dalam bab-bab lain. Berbagai anjuran derita penyakit ulkus peptikum, beberapa gangguan trombosit, dan pasien yarlg menggunakan antikoagulanyang terdapat dalam Tabel 64-2 didasarkan pada efikasi oral. Simetidin, suatu antagonis reseptor Hr, merupakan penghambat metabolisme obat dalam hati yang sudahbahan dan prinsip yang ditetapkan dalam pangraf- dikenal dengan baik dan dapat meningkatkan kadar obat dalam darah serta toksisitasnya, seperti fenitoin, teofilin,paragraf berikut: dan warfarin. . (1) Pilihlah produk yang paling sederhana formu- Penggunaan obat bebas secara berlebihan atau peng-lasinya dalam hal bahan dan bentuk obat. Umumnya, grrnasalahamya dapat memicu timbulnya masalah medislebih dianjurkan produk-produk yang berbahan tunggal.Meskipun beberapa produk kombinasi mengandung dosis yang bermakna. Salah safu contoh utama adalah kongestiyang efektif dari semua bahan, produk lainnya mengan-dung dosis terapeutik untuk bahan-ballan tertentu dan rebound akibat penggunaan semprotan dekongestan nasaldosis subterapeutik untuk bahan lainnya. Lebih lanjuf secara rutin selama lebih dari 3 hari. Per-rggunaan bebera-mungkin terdapat durasi kerja yang berbeda di antara pa antasid yang tidak sesuai dan dalam waktu yang lama (misalnya, aluminium hidroksida) dapat menimbulkanberbagai bahan, dan selalu ada kemungkinan bahwa klinisi konstipasi dan bahkan impaksi pada kaum usia lanjut,atau pasien tidak menyadari adanya beberapa bahan aktif serta hipofosfatemia. Penyalahgunaan laksatif dapat me-tertenfu dalam satu produk. Asetaminofen, sebagai con- nyebabkan kram abdomen dan gangguan cairan sertatoh, terdapat dalam banyak sediaan obat flu; pasien yang elektrolit. Insomnia, kebingungan, dan kegelisahan dapattidak menyadari akan hal ini dapat menggunakan analge- timbul akibat penggunaan simpatomim,etik atau kafeinsik lainnya selain yang terkandung dalam sediaan obat flu, yang tersembunyi dalam banyak produk obat bebas (Tabel 64-3). Penggunaan jangka-panjang beberapa anal-sehingga menyebabkan terjadinya toksisitas. gesik yang mengandung sejumlah besar kafein dapat mengakibatkan nyeri kepala rebound, dan penggunaan (2) Pilihlah produk yang mengandung dosis terapeutik jangka-panjang analgesik telah dikaitkan dengan kejadianyang efektif. nefritis interstisial. Produk obat bebas yang mengandung (3) Bacalah label produk dengan teliti untuk menentu-kan bahan yang tepat untuk digunakan berdasarkan aspirin, salisilat lain, asetaminofen, ibuprofen, naproksen,gejala, keadaan kesehatan yang mendasari, dan obat yang atau ketoprofen dapat meningkatkan risiko hepatotoksi- sitas dan perdarahan saluran cerna pada individu yangdigunakan pasien. mengonsumsi tiga porsi atau lebih minuman beralkohol (4) Anjurkan produk generik jika tersedia. tiap harinya. Temuan terkini menunjukkan bahwa peng- (5) Waspadalah akan \"trik\" atau pernyataan dalam gunaan OAINS jangka-panjang dapat meningkatkaniklan bahwa satu obat lebih bagus daripada obat lainnya. risiko serangan jantung atau stroke. Lebih lanjut, ingesti (6) Untuk anak, dosis, bentuk obat, dan rasa obat men- akut sejumlah besar asetaminofen oleh orang dewasa atau anak dapat menimbulkan hepatotoksisitas beratjadi pertimbangan utama. Beberapa bahan dalam produk obat bebas harus di-hindari atau digunakan dengan hati-hati pada beberapapasien karena dapat mengeksaserbasi masalah kesehatanyang sudah ada atau berinteraksi dengan obat lain yangdigunakan oleh pasien. Banyak bahan obat bebas yanglebih kuat tersembunyi dalam berbagai produk yangtidak diduga-duga (Tabel 64-3). Meskipun obat bebas

1090 / BAB 64Tabel 64-3. Bahan yang tersembunyi dalam produk obat bebas.Alkohol (perfen etanol) Sediaan sirup untuk batuk, flu Cheracol Plus (5%); Comtrex Night Time Maximum Strength (i0%); Vicks 44M (10ok); Vicks NyQuil Liquid (10%)Antihistamin Obat kumur Analgesik Listerine (27o/o);Scope (19%); Targon Smokers (16%) Produk menstrual Aspirin Free Anacin PM; Excedrin PM; Extra Strength Bayer PM; Extra Strength Doan's PM; Tylenol PMAspirin dan salisilat Obat tidur lainnya Antidiare Midol Maximum Strength Menstrual; Midol Menstrual Complete; Midol Pre-Menstrual Syndrome; Maximum Strength Multi-Kafein Sediaan untuk f lu/alergi Symptom Pamprin Menstrual Relief Analgesik Compoz, Nytol; Sominex; Twilite; Unisom Produk menstrual Pepto-Bismol (bismuth subsalicylate); Kaopectate (bismuth Pera ngsang subsa I icyl ate)Anestetik lokal Antitusif/tablet h isap Alka-Seltzer Plus Flu(biasanya benzocaine) Anacin; Arthritis Strength BC; BC Powder; Cope; Excedrin Extra Strength; Excedrin Migraine; Goody's Extra Strength Headache Sediaan dermatologik Powder Produk untuk hemoroid Midol Menstrual Complete 5akit gigi, herpeks simpleks Keep Alert; NoDoz; Vivarin pada mulut, dan produk untuk Cepacol Maximum Strength Lozenges; Cylex; Chloraseptic Sore sisi ThroatNatrium (mg/tablet atau Analgesik Americaine; Bactine; Dermoplast; Lanacane; Solarcaine seperti yang telah Americaine; Anusol Ointment; Medicone; Tronolane d inyata kan) Anbesol; Kank-A; Orasept; Orajel; Zilactin-B Antasid Alka-Seltzer Original Effervescent Tablet (558); Alka-Seltzer ExtraSimpatomimetik Laksatif Strength Effervescent Tablet (5BB); Bromo-Seltzer Granules (959/ Analgesik premeasured packet) Produk untuk asma Alka-seltzer Original Effervescent Tablet (568); Alka-Seltzer Extra Sediaan untuk alergi/f lu Strength Effervescent Tablet (588); Alka-seltzer Gold (31 1); Alka- Seltzer Heartburn Relief (1.150); Bromo-Seltzer Granules (959/ Sediaan untuk batuk premeasured packet); Citrocarbonate Effervescent Granules (70 1/ Produk untuk hemoroid sendok teh) Fleets Enema (4.439 mg, dari jumlah tersebut 215-400 mg/enema diserap); Fleet-Phospho-5oda (554/sendok teh) Motrin Sinus Headache; Sinarest No Drowsiness; Sine-Aid Sinus Headache Tablet; Sinutab; Tylenol Flu Day Non-Drowsy; Tylenol Sinus Day Non-Drowsy Bronkaid Dual Action; Primatene Advil Flu & Body Ache; Alka-Seltzer Plus Cold; Comtrex Maximum Strength Day and Night Flu; Contac-D Cold; Dimetapp Cold & Allergy; PediaCare Cold & Allergy; Motrin Cold & Sinus; Sudafed; TheraFlu Severe Cold; Vicks 44M; Vicks DayQuil PediaCare Long Lasting Cough Plus Cold; Robitussin Cold & Cough; Triaminic Cough; Vicks zl4D Hemorid; Preparation H

IPOTENSITERAPEUTIK DAN TOKSIK YANG DIMILIKI OLEH OBAT BEBAS 1091dan sering kali fatal. Antihistamin dapat menimbulkan obat, diterbitkan tiap tahun tapi tidak terlalu lengkap,sedasi atau rasa kantuk, terutama bila digunakan bersa- khususnya dalam hal jumlah produk yang terkandung dima dengan sedatif-hipnotik, obat penenang, alkohol, atau dalamnya. Tiap penyedia layanan kesehatan yang mencaripenekan $istem saraf pusat lainnya. Akhirnya, antihista- informasi lebih terperinci mengenai produk obat bebasmin, anestetik lokal, agen antimikroba, counter irritant, asam dapat menggunakan kepustakaan yang disajikan di bawahp-aminobenzoat (PABA) dan pengawet yang terkandungdalam berbagai macam produk obat bebas vaginal dan ini.topikal dapat memicu reaksi alergi. REFERENSI Terdapat tiga sumber in-formasi obat yang utama Brass EP: Changing the status of drugs from prescription to over- the-counter availability. N Engi J Med; 345:810.untuk obat-obat bebas. Handbook of Nonprescription Drugsmerupakan sumber informasi obat bebas yang paling Consumer Heaithcare Products Association Wcb Page: http:/ /komprehensif; buku ini mengevaluasi bahan-bahan yangterkandung dalam berbagai macam golongan obat bebas www.chpa-info.org/utama dan menyajikan daftar bahan yang terkandung Francis SA, Bamett N, Denham M: Switching of prescription clrugsdalam banyak produk obat bebas. Nonprescription DrugTherapy merupakan kepustakaan yang diperbaharui tiap to over-the-counter status: Is it a good thing for the elderly?tahun dan menyajikan in-formasi terperinci tentang obatbebas dan instruksi untuk konseling pasien. Physicians' Dru gs A ging 2005 ;22:361, Handbook of Nonpresuiption Drugs, 15'h ed. American Pharmaceu-D esk Reference for N onpres cription Drugs, Dietary Supplements tical Association, 2006.and Herbs, satu kompenclium yang berisi informasi Nonprescription Drug Therapy: Cuiding Patient Self-Core, 4tr' ed. Factsmengenai berbagai produk obat bebas dari pabrik pembuat and Comparisons,2005. Physicians' Desk Reference for Nonpresuiption Drugs, Dietary Sup- ple me nts and Herbs,27'h ed. Thomson Healthcare, 2006. US Food and Drug Administration: Center for Drug Evaluation and Research. Over-the-Counter (OTC) Drugs Web Page: lanp /: / w ww. f da. gov f cder / olkces / otc/ def auli.hhn

Cathi E. Dennehy, PharmD, & Candy Tsourounis, PharmDPenggunaan tanaman herbal dalam bentuk mentah dan bagai obat bebas di AS tapi dianggap sebagai suplemenalamiahnya untuk pengobatan dimulai ketika binatang-binatang perintis yang sudah memiliki intelegensia me- makanan. Pada tahun 1994, Kongres Amerika Serikat, di-nyadari bahwa beberapa tumbuhan yang dapat dimakan pengaruhi oleh \"konsumerisme\" yang semakin berkembang serta upaya melobi yang gigih oleh pabrik pembuat obat,n-rengubah fungsi-fungsi tubuh tertentu. Ada banyak rnengeluarkan Dietary Supplement snd Healtl't Education Act (DSHEA). Perundangan yang salah kaprah ini mengha-inforrnasi mengenai penggunaan produk tanaman herbalserta efektivitasnya sejak dahulu kala. Sayangnya, mutu lang-halangi FDA untuk mengawasi zat-zat ini secarainformasi ini sangatlah bervariasi dan banyak yang tidak memadai. Oleh sebab itu, DSHEA telah mengizinkanberguna atau salah. Terdapat satu kompendium yang berisi berbagai macam zat dengan aktivitas farmakologik-laporan dasar dan klinis mengenai produk tanaman herbalyang tidak bias dan senantiasa diperbarui, yakni Plurnta- meskipun dikelompokkan sebagai suplemen makanan- untuk dijual tanpa resep atau tanpa melewati pengkajianci s ts Le t t er/P r e s crib e r s Le t te r N atur aI Me di cine s Contp r ehens ia e efikasi dan keamanan oleh FDA sebelum dipasarkan.Database (lihat kepustakaan). Satu situs berbasis temuan Suplemen rnakanan berada di bawah peraturan Currentyang bermanfaat, www.nafuralstandard.com, tersedia un- Good Manufacturing Practice h Manufacturing, Packagingtuk digunakan oleh berbagai badan. Kumpulan tulisan yanglain adalah Report of the German Commission E (komite yang or Holding Hunnn Food (CGMP). Meskipun dikeluarkan oleh FDA, peraturan CGMP sering kali tidak cukup untukmenetapkan standar bagi pengobatan herbal di Negara meyakinkan kemurnian dan potensi produk serta variabel lainnya, seperti ider-rtifikasi produk yang akurat dan pema-tersebut). Minat terhadap efek beberapa zat kimia yang nenan botani dengan tepat. Oleh sebab itu, banyak kritikdimurnikan seperLi glukosamin, melatonin, vitamin dosis- yang dilontarkan kepada industri suplemen makanantinggi, dan mineral terhadap endokrin dan kemungkinan berkisar tentang kurangnya kemurnian produk dan variasimanfaatnya sebagai nutrien menyebabkan peningkatanpermintaan konsumen akan zat-zat tersebut. kekuatannya. Zatpengobatan alternatif tersebut berbeda dengan zat ASPEK KLINIS PENGGUNAAN TANAMANtanaman herbal serupa yang digunakan dalam kedokteran HERBALtradisional (morfin, digitalis, atropin, dll) karena tersedia Banyak korsumen di Amerika Serikat telah menganggaptanpa memerlukan resep dan, tidak seperti obat bebas, oleh penggunaan tanaman herbal dan suplernen lainnya seba-hukum dianggap sebagai suplemen makanan dan bukan gai bagian clari pendekatan \"alarniah\" dalam pemeiihara-obat (sehingga tidak melalui pengawasan konvensional an kesehatan rnereka. Sayangnya, sering terjadi kesalahanoleh Food and Drug Administration). Di antara senyau'a- persepsi mengenai keamanan dan efikasi agen, dansenyawa kimia yang dimun'rikan, farmakologi glukosamin kerryataan bahwa zat disebut \"alamiah\" tentu saja tidakdan melatonin rnenjadi yang paling dirninati. menjamin keamanannya. Bahkan, produk ini dapat di- campur dengan bahan lain, diberi cap yang salah, atau Bab ini menyajikan pendekatan berbasis temuan ter-hadap farmakologi dan efikasi klinis beberapa suplemen terkontaminasi baik secara sengaja maupun tidak melalui berbagai cara. Lebih lanjut dosis yang direkomendasikanmakanan dan tanaman herbal yang sering digunakan dantersedia di pasaran. Efedrin, zat aktif yang terdapat dalarn untuk zat aktif dalam tanaman herbal mungkin lebihMa-huang, dibahas pada Bab 9. tinggi daripada dosis yang dianggap aman secara klinis. Sebagai contoh, dosis yang dianjurkan untuk beberapaFAKTOR REGULATOR sediaan Ma-huang mengandung tiga hingga lima kaliSuplemen diet (yang meliputi vitamin, mineral, kofaktor, dosis bahan aktif hariannya yang dianjurkan secara medis,pengobatan herbal, dan asam amino) tidak dianggap se-1092

/SUPLEMEN NUTRISI & TANAMAN HERBAL (\"PENGOBATAN HERBAL\") 1093.Tabel 65-1 Beberapa suplemen dari tanaman herbal dan risiko yang ditimbulkan olehnya.Aconite Analgesik Alkaloid, efek terhadap Hindari penggunaanAconitum species Antiinf lamasi, diuretik jantung dan sistem saraf pusatBorageBorago officinalis Alkaloid pirolizidin,Pucuk, daun h epatotoks i sitasChaparral Antiinfeksi, antioksidan. H e patotoksis itas Hindari penggunaanLarrea tridentata anti ka nkerCabang, daun lnfeksi saluran napas atas Alkaloid pirolizidin, Hindari ingesti seluruh bagianColtsfoot he patoto ksis itas tanaman; daunnya dapat digunakanTussilago farfara Membantu pencernaan secara topikal untuk mendapatkan efekDaun, bunga internal, topikal untuk Alkaloid pirolizidin, antiinflamasi hingga 4-6 minggu penyembuhan luka h epatotoks i sitasComfrey Membantu diet; stimulan; Hindari ingesti: penggunaan topikalSymphytum species bronkodilator harus dibatasi hingga 4-6 mingguDaun dan akar Membantu diet Toksik terhadap sistem saraf Hindari pada pasien yang berisikoEphedra, Ma-huang pusat dan jantung menderita stroke, infark miokard,Ephedra species tekanan darah yang tidak terkontrol, H epatotoksisita s kejang, gangguan ansietas umumGermanderTeucrium chamaedrys Hindari penggunaanDaun, pucuk Analgesik; sedatif He patotoks is ita s Hindari penggunaanJin Bu Huan Hindari penggunaan Membantu pencernaan, Pulegone and metabolitPennyroyalMentha pulegium atau menginduksi menstruasi, pulegone, gagal hati, gagal Hedeoma pulegioides abortifasien ginjalEkstrakPoke root Antireumatik Gastritis hemoragik Hindari penggunaanPhytolacca americanaRoyal jelly Tonik Bronkospasme, anaf ilaksis Hindari penggunaan pada penderitaApis mellifera (lebah Pengencer darah alergi kronik atau penyakit pernapasan; Minyak safrole, asma, penyakit paru obstruktif kronik, madu) hepatokarsinogen pada emfisema, atopi binatangSassafras Hindari penggunaanSassafras albidumKulit akaryakni efedrin; dosis tersebut sangat berisiko bagi penderita :!i ZAT DALAM TANAMANpenyakit kardiovaskular. EKINASEA (ECHTNACEA PURPUREA) Berbagai obat herbal telah terbukti rnenimbulkan ber- Kimiabagai efek simpang. Sayangnya, analisis kin-riawi jarangdilakukan terhadap produk yang terlibat. Hal ini menye- Tiga spesies Echinacea yang paling banyak digunakanbabkan adanya ketidakjelasan mengenai apakah herba adalalr Echinacea purpurea, E pallida, dan E angusttfolia.primer atau campurarulya yang menimbulkan efek sim- Kandungan kimiawinya meliputi flavonoid, kandunganpang. Pada beberapa kasus, kandungan kimiawi dalam lipofilik (misah-rya, alkamid, poliasetilen), polisakaridatanaman herbal jelas-jelas dapat menimbulkan toksisitas.Beberapa tanaman herbal yang harus digunakan denganhati-hati atau tidak boleh digunakan sama sekali disajikanpada Tabel 65-1.

1094 / BAB 6s Uji Klinislarut-air, dan konjugat kafeoil larut-air (misalnya, ekina- Ekinasea paling sering digunakan untuk meningkatkankosid, asam sikorat, asam kafeat). Di dalam tiap sediaan fungsi imun pada individu yang menderita comnton coldekinasea yang dipasarkan, jumlah relatif komponen-komponen tersebut bergantung pada spesies yang di- dan infeksi saluran napas lainnya. Kajian yang lebih lamagunakan, metode pembuatan, dan bagian tanaman yang serta uji coba terhadap terapi conmton cold melaporkan hasildigunakan. The German Comrnision E telah rnenyetujui yang bervariasi ketika bagian aerial E purpurea diuji cobadua sediaan untuk penggunaan klinis: getah segat hasil untuk mengurangi gejala atau waktu pernulihan jika agenpengempaan bagian aerial E purpurea dan ekstrak akar diberikan dalarn 24 jam pertarna sejak gejala conmon coldalkoholik E pallida. E purpurea rnerupakan spesies yang muncul. Nanlury hingga saat ini, kebanyakan uji coba inipaling banyak dipelajari dalam berbagai uji klinis. Meski- mengandung berbagai macam variabel (misalnya sediaarypun kandungan aktif ekinasea tidak sepenuhnya dike- dosis, durasi) sehingga sulit mernbuat rekomendasi terapitahui, asarn sikorat dari E ptu'purea dan ekinakosid dari E yang jelas atau memastikan keluaran yang dapat dipercaya.pallida dan E angustrfuIia, serta alkamid dan polisakarida, Gejala dan durasi flu paling besar dikurangi hingga sekitarpaling dikenal karena efek imunornodulasinya. Namun, 25-30%. Namun, berbagai sediaan yang dipergunakankebanyakan sediaan ekinasea yang dipasarkan tidak di- untuk uji coba baru-baru ini, yakni E angustifolia dan kom-standardisasi terhadap satlr zat khusus. binasi ekinasea yang mengandung E angustifolia untukEfek Farmakologik mengobati flu, gagal rnenunjukkan adanya manfaat obat. Ekinasea juga telah dievaluasi sebagai agen profilaktikA. Moouusr IMUN dalam pencegahan in-feksi.saluran napas atas pada orangEfek ekir-rasea terhadap sistem inrun masih rnenjadi per- dewasa dan sebagai agen pengobatan dan profilaktik da-debatan. Penelitian pada manusia menggunakan sediaan Iam kasus flu pada anak. Berbagai uji coba ini umumnya rnelaporkan bahwa ekinasea tidak berpengaruh.ekinasea yang ada di pasaran membuktikan terjadinyapeningkatan fagositosis tapi tidak menstimulasi imun. Ekinasea telah digunakan dalam penelitian untukNamun, in vitro, getah E puryurea meningkatkan pro- memperkuat pemulihan hernatologik setelair kemoterapi. Ekinasea juga telah digunakan sebagai tarnbahan dalamduksi interleukin-1, -6, -10, dan tunrcr necrosis factor-u oleh terapi infeksi saluran kemih dan infeksi jamur vagina.makrofag manusia. Peningkatan akfivitas sel pen'rbunuh Indikasi ini memerlukan penelitian lebih lanjut sebelumalami (natural killer ceII) dan toksisitas selular yang de- dapat diterima dalam praktik klinis. E purpurea tidak efek-penden antibodi juga terjadi pada penggunaan ekstrak E tif mengobati herpes genitalia berulang.purpurea dalam lini sel pasien tanggap-imun lemah mau- Efek Simpangpun orang sehat. Penelilian menggunakan polisakaridamurni terisolasi yang. diambil dari E puturea juga mem- Gejala mirip-flu (rnisalnya, demarn, nrenggigil, nyeri ke-perlihatkan adanya aktivasi sitokin. Namun, polisakarida pala, muntah) telah dilaporkan terjadi setelah penggunaanitu sendiri tampaknya tidak mungkin menghasilkan akti- ekstrak ekinasea secara intravena. Sediaan oral yang di-vitas yang sama persis seperti yang ditimbulkan oleh perdagangkan rnenimbulkan efek simpang yang kecil dan sering kali berupa rasa tidak enak, keluhan salurankeseluruhan ekstrak. cerr-ra, atau efek sistem saraf pusat (misalnya, nyeri ke- pala, pusing). Reaksi alergik seperti ruam, asna akut, danB. Erex Arurrrrurunnrsr anafilaksis sesekali dilaporkan terjadi.Beberapa zat yang terkandung dalam ekinasea mem- lnteraksi Obat & Peringatanperlihatkan efek antiinflamasi in vitro. Inhibisi siklooksi- Sampai peran ekinasea dalarn rnodulasi imun diteliti lebihgenase, S-lipoksigenase, dan hialuror-ridase mungkin turut lanjut, agen ini harus dihindari pada penderita gangguan defisiensi imun (misalnya, AIDS, kanker), gangguan auto-terjadi. Pada binatang, pemberian E purpurea sebelum imun (misalnya, sklerosis multipel, artritis reun-ratoid),penggunaan iritan topikal mengurangi ederna telapak dan penderita tuberkulosis. The German Commission Edan telinga. Masih terlalu sedikit jumlah uji klinis pada menganjurkan untuk membatasi penggunaan ekinasearnanusia unfuk membenarkan penggunaan ekinasea padapenyembuhan luka. jangka-panjang hingga tidak lebih dari 8 minggu. Meskipun belumpemah dilaporkan adanya ir-rteraksi obat denganC. Erer AnlrrslrreRr, AunJnuun, ArultvrRnt, ekinasea, beberapa sediaan memiliki kandungan alkol-rolAHnorsronn yang tir-rggi dan tidak boleh digunakan dengan obatBeberapa penelitian in vitro melaporkan bahwa zat-zat yang diketahui menyebabkan reaksi-seperti-disulfiram.yang terkandung dalam ekinasea memiliki aktivitas anti-bakteri, antijamur, antiviral, dan antioksidan yang lemal-r.Penerapan temuan ini dalam berbagai uji klinis dibahas dibawah.

/SUPLEMEN NUTRISI &TANAMAN HERBAL (\"PENGOBATAN HERBAL\") 1095Secara teori, ekinasea harus dihindari pada orang yang putih dibandingkan dengan pasien yang menggunakanmenggunakan imunosupresan (misalnya, resipien organ plasebo.transplan). Zat yang terkandung dalam bawang putih dapatDosis memengaruhi elastisitas pembuluh darah dan tekananKarena uji coba terbaru menggunakan E angustifuIia darah. Mekanisme yang diafukan untuk menjelaskan efek tersebut meliputi pembukaan kanal kalium pada ototpada flu menunjukkan hasil negatif dan hanya sedikit uji polos pembuluh darah, stimulasi sintesis nitrat oksida,klinis terhadap E pallida, hanya dosis E purpurea saja yang dan inhibisi enzim pengubah angiotensin. Penelitian epi-disajikan di sini. Getah segar hasil per-rgempaan E purpurea demiologi memperlihatkan bahwa individu yang cukupdiberikan dengan dosis sebesar 6-9 mL/hari dalam dosisterbagi sebanyak dua hingga lima kali sehari. Ekinasea lama mengonsumsi bawang putih dalam dosis kecilumumnya digunakan ketika muncul tanda pertan-ra flu. (sekitar 460 mg/har|) memiliki aorta yang tidak terlaluBAWANG PUTIH (ALLIUM SATIVUM) kaku. Metaanalisis terhadap sifat antihipertensi bawang putih mengungkap adanya efek ringan, dengan penurun- an tekanan sistolik sebesar 7,7 mmHg dan tekanan diasto- lik sebesar 5 mnrHg.Kimia B. Erex EruooxnrnrAktivitas farmakologik bawang putih rnelibatkan berbagai Efek bawang putih terhadap homeostasis glukosa tan'r-macam senyawa organosulfur. Senyawa organosulfur paknya tidak terlalu bern-rakna pada penderita diabetes.yang paling dikenal adalah alisin, yang berperan me-nimbulkan bau bawang putih yang khas. Namun, beberapa konstituen organosulfur dalam bawangEfek Farmakologik putih terbukti memiiiki efek hipoglikemik pada model binatang yang tidak menderita diabetes.A. Erer Knnorovnsruun C. Erex AnrrrnarrRoenIn vitro, alisin dan senyawa terkait dengannya meng- In vitro, alisin terbukti memiliki aktivitas terhadap bebe-hambat HMG-Coa reduktase, yang terlibat dalam biosin- rapa bakteri gram-positif dan gram-negatif serta terhadap jamur (Candida albicans), protozoa (Entamoeb a histoly ti ca),tesid kolesterol (lihat Bab 35). Beberapa uji klinis telah dan beberapa virus. Mekanisme utananya melibatkan inhibisi enzim yang mengandung tiol, yang diperlukanmeneliti potensi bawang putih dalam menurunkan lipid. oleh mikroba-rnikroba tersebut. Efek antimikroba yang dirniliki bawang putih belurn banyak dipelajari dalamBeberapa uji klinis n-renunjukkan terjadinya penurunan berbagai uji klinis. Melihat ketersediaan berbagai macam antibiotik yang efektif, kegunaan bawang putih dalamkolesterol yang berrnakna dan lainnya tidak menunjukkan bidang ini tampaknya terbatas.efek apapurr. Meta-analisis terbaru menunjukkan adanyapenurunan minor (5%) kolesterol total yang tidak berarti D. Erex Aurrrueopursrrrbila pengendalian diet turut diterapkan. Hasil penelitianNational Center of Complementary and Aiternative Me- Dalam penelitian pada hewan pengerat, bawang putihdicine (NCCAM) yang mengevaluasi tiga sumber bawang menghambat prokarsinogen kanker kolon, esofagus, paru,putih yang berbeda (ekstrak segar, berbentuk bubuk, dan payudara, dan lambung, kemungkinan melalui detoksifi-ekstrak bawang putih yang sudah tua) pada orang dewasadengan kadar kolesterol yang meningkat sedang kemung- kasi karsinogen dan penurunan aktivasi karsinogen.kinan akan diterbitkan pada tahun 2006. Penelitian ini Bukti adanya sifat antikarsinogenik in vivo ini sebagiandapat memberikan pandangan yang lebih jauh mengenai besar dijurnpai dari epidemiologi. Sebagai contoh, po-efikasi bawang putih untuk indikasi ini. pulasi tertentu yang banyak mengonsumsi bawang putih Uji klinis melaporkan adanya efek antitrombotik (ke- tarnpaknya menunjukkan penurunan insidens kan-kermungkinan melalui inhibisi sintesis tromboksan) setelah lambung.ingesti bawang putih dan adanya efek campuran padaaktivitas fibrinolitik. Efek-efek ini, bersama dengan efek Efek Simpangantioksidan (misalnya, peningkatan resistensi terhadapterjadinya oksidasi lipoprotein densitas-rendah) serta pe- _Setelah ingesti oral, efek simpangnya dapat berupa rnualnurunan kolesterol total, dapat mengunfungkan penderitaaterosklerosis. Pada uji pendahuluan yang dilakukan pada (6%), lripotensi (1,3%), alergi (1,1%), dan perdarahanpenderita aterosklerosis, terjadi penurunan volume plak (arang). Pada penggunaan sediaan salut enterik denganyang bermakna pada pasien yang menggunakan bawang dosis yang direkomendasikan, insiden tirnbulnya bau

1096 / BAB 6s B. Eper Meneournapas sebesar 20-40%. Dermatitis kontak dapat terjadi Sifat antioksidan dan penyapu radikal diperlihatkan olehakibat kontak tangan dengan bawang putih mentah. fraksi flavonoid dalam ginkgo, serta beberapa konstiluen terpen. In vitro, ginkgo terbukti memiliki aktivitas sepertilnteraksi Obat & Peringatan superoksida dismutase dan sifat penyapu radikal hidrok- sil dan anion superoksida. Ginkgo juga terbukti mernilikiKarena adanya efek antihorhbodk, pasien yang meng- efek protektif karena membatasi pembentukan radikalgunakan pengobatan antikoagulan (misalnya, warfarin, bebas pada model binatang untuk cedera iskemik danaspirin, ibuprofen) harus hati-hati dalam mengonsumsi menurunkan penanda stress oksidatif pada penderitabawang putih. Diperlukan pemantauan tambahan untuk yang menjalani operasi pintas arteri koroner.tekanan darah serta tanda dan gejala perdarahan. Bawang C. Errx Srsrem Sanar Pusnrputih dapat menurunkan bioavailabilitas sakuinavir,suatu antiviral penghambat protease, tapi tampaknya Pada model binatang yang telah tua, pemberian ginkgo jangka-panjang selama 3-4 minggu menyebabkan terjadi-tidak memengaruhi bioavailabilitas ritonavir. nya modifikasi reseptor dan neurotransmiter di sistemDosis saraf pusat. Densitas reseptor muskarinik, or, dan S-FIT,,Semua produk harus distanclardisasi untuk mengandung meningkat, dan adrenoseptor B menurun. . Peningkatanaliin (prekursor alisin) sebesar 1,3o/o atau berpotensi meng- kadar asetilkolin dan norepinefrin dalam serum serta pe-hasilkan alisin sebesar 0,6%. Sediaan salut-enterik dianjur-kan untuk memperkecil terjadinya degradasi zat aktif. Dosis ningkatan ambilan ulang serotonin di sinaptosom jugabubuk bawang putih harian sebesar 600-900 mg/hari ada-lah yang paling sering digunakan. Dosis ini setara dengan dilaporkan telah te4adi. Mekanisme tambahan yangsebutir bawang putih mentah (2-4 g) per hari. mungkin terlibat meliputi inhibisi reversibel terhadap monoamin (MAO) A clan B, penurunan sintesis kortikos-GINKGO (GINKGO BILOBA) teroid, inhibisi pembentukan serabut amiloid-beta, danKimiaEkstrak ginkgo biloba dibuat dari daun pohon ginkgo. peningkatan kadar GABA.Sediaan ginkgo yang paling sering digunakan dibuat Ginkgo sering kali digunakan untuk mengobati in-dengan mengonsentrasikan 50 bagian daun mentah untuk sufisiensi otak dan demensia tipe Alzheimer. Namun,membuat satu bagian ekstrak. Komponen aktif yang ter-kandung dalam ginkgo adalah flavon glikosida dan ter- istilah insufisiensi otak mencakup berbagai macam mani-penoid (yakni, ginkgolida A,B,C, J, dan bilobalida). festasi yang berkisar dari konsentrasi yang buruk dan rasa bingung hingga ansietas dan depresi serta keluhan-Efek FarmakologikA. Erer Knnotovnsxuun keluhan fisik seperti tuli dan nyeri kepala. Untuk alasan ini, berbagai penelitian yang dilakukan untuk mengeva-Pada model binatang dan beberapa penelitian pada ma- luasi insufisiensi otak cenderung lebih inklusif dan sulitnusia, ginkgo terbukti meningkatkan aliran darah dan dikaji dibandingkan dengan uji coba untuk mengevaluasimengurangi viskositas darah sehingga meningkatkan per-fusi jaringan. Mungkin pula terjadi peningkatan kadar demensia. Metaanalisis yang dilakukan oleh the Cochranenitrat oksida endogen (lihat Bab 19) dan antagonisme Collaboration menemukan bahwa ginkgo memperlihat-faktor aktivasi trom bosit. kan bukti yang menjanjikan dalam peningkatan fungsi kognitif pada penderita gangguan kogniti{ dan demensia. Efek ginkgo biloba terhadap penyakit arteri perifer Durasi penelitian yang paling lama dari berbagai peneli-derajat ringan hingga sedang telah dipelajari. Hasil uji ter- tian tersebut adalah 1 tahun. Penelitian terbaru mengenaiacak menggunakan 120-160 mg ekstrak daun ginkgo yang efek ginkgo terhadap peningkatan ingatan pada kaumterstandardisasi (EGB761), yang dilakukan hingga selama lanjut usia sehat yang tidak menderita demensia tidak6 bulan, secara umum memperlihatkan adanya peningkat- menunjukkan adanya manfaat dengan penggunaanan jarak berjalan tanpa rasa nyeri (pain-free utalking distance) ginkgo selama 6 minggu. Ginkgo saat ini masih diselidikiyang cukup bermakna dibandingkan dengan penggunaan sebagai agen profilaktik untuk demensia tipe Alzheimer.plasebo. Untuk indikasi ini, efikasinya sebanding denganpentoksifilin (lihat Bab 20). (Perlu dicatat bahwa penyesuai- D. Erer LntHruYnan fisik sama efektifnya dengan penggunaan pentoksifilin Efek ginkgo pada bronkokonstriksi asmatik dan alergik,dalam meningkatkan jarak berjalan,) disfungsi ereksi, tinitus dan tuli, amnesia jangka-pendek pada orang dewasa sehat, dan degenerasi makular telah diteliti. Namun, belum ada cukup bukti mengenai tnan- faat ginkgo pada semua keadaan tersebut sehingga belum dapat digunakan secara klinis saat ini.

/SUPLEMEN NUTRISI & TANAMAN'HERBAL (\"PENGOBATAN HERBAL\") 1097Efek Simpang eleuterosida dalam produk ginseng Siberia yang direko-Efek simpang telah dilaporkan terjadi dengan frekuensi mendasikan.setara dengan yang disebabkan oleh plasebo. Efek-efektersebut antara lain mual, nyeri kepala, keluhan pada Farmakologisaluran pencemaan, diare, alergi, ansietas, dan insomnia.Beberapa laporan kasus mencaiat terjadinya komplikasi Terdapat banyak literatur yang berisi tentang potensi efekperdarahan pada pasien yang menggunakan ginkgo; farmakologi ginsenosida. Sayangnya, berbagai penelitian tersebut berbeda-beda menurut spesies Panax yang di-di antaranya, terdapat sejumlah kecil pasien yang juga gunakan, ginsenosida yang dipelajari, deraiat purifikasi ekstrak, spesies binatang yang dipelajari, dan pengukuranmenggunakan aspirin atau warfarin yang digunakan untuk mengevaluasi berbagai respons yang timbul. Beberapa efek farmakologi yang mengun-lnteraksi Obat & Peringatan tungkan yang lebih sering dilaporkan meliputi modulasi fungsi imun, aktivitas ergogenik (\"memberi tenaga\"), akti-Ginkgo dapat memiliki sifat antitrombotik sehingga tidak vitas nootropik (\"meningkatkan daya pikirl'), aktivitasboleh digunakan bersama dengan obat antitrombotik antioksidan, efek antiinflamasi, aktivitas antistres (yakni,atau antikoagulan. Terdapat satu kasus yang melaporkan stimulasi sistem hipofisis-adrenokortikal), analgesia, efekbahwa kombinasi ginkgo dan trazodon meningkatkan vasoregulatorik, aktivitas antitrombotik, peningkatan ho-efek sedasi. Kejang telah dilaporkan sebagai efek toksik meostasis glukosa, dan sifat antikanker.ginkgo, kemungkinan besar terkait dengan kontaminasibenih pada sediaan daun. Benih ginkgo memiliki sifat epi- Uji Klinisleptogenik. Sediaan ginkgo harus dihindari pada orangyang memiliki riwayat gangguan kejang. Ginseng paling sering digunakan untuk membantu me- ningkatkan kinerja fisik dan mental. Sayangnya, pada ujiDosis klinis, besar sampelnya kecil dan hanya melaporkan ada tidaknya peningkatan fungsi mental dan kinerja fisik.Ekstrak daun kering Ginkgo biloba harus distandardisasi Beberapa uji coba teracak terkontrol yang mengevaluasisehingga mengandung glikosida flavon 24% dan terpenlakton 6%. Produk ginkgo harus dikonsentrasikan hingga \"kualitas hidup\" menyatakan adanya manfaat yangmencapai rasio 50:1. Dosis hariannya berkisar- da fi 1'20-240mg dalam bentuk ekstrak kering yang dibagi ke dalam bermakna pada penggunaan P ginseng dalam beberapadua hingga tiga kali dosis pemberian. Efek obat mulaimuncul dalam 2-4 minggu. parameter kualitas hidup tapi jarang sekali menyata- kannya dalam nilai gabungan kualitas hidup secara ke-GINSENG seluruhan. P quinquefolium rr.empetlihatkan hasil yang lebih baik dalam menurunkan nilai indeks glukosaKimia pascaprandial baik pada penderita diabetes mauPun orang sehat. Uji coba yang lebih baru menunjukkanSediaan tanaman herbal ginseng dapat diambil dari spe- adanya beberapa manfaat imunomodulasi yang ditim-sies apapun dalam genus Panax.Dari berbagai spesies ter-sebut, sediaan mentah atau ekstrak Panax ginseng, yakni bulkan oleh P quinquefolium dan P ginseng dalam men-varietas Cina atau Korea, dan P quinquefolium, yakni va- cegah infeksi saluran napas atas. Penelitian epidemio-rietas Amerika, merupakan spesies yang paling sering logik menunjukkan bahwa P ginseng menurunkan angkatersedia bagi koruumen di Amerika Serikat. Zat aktifnya kejadian beberapa jenis kanker. Namun, kajian sistema-tampaknya berupa triterpenoid saponin glikosida yangberjumlah selusin atau lebih dan disebut ginsenosida atau tik umumnya gagal menemukan bukti yang konklusifpanaksosida. Sediaan P ginseng yang dipasarkan sudahdianjurkan untuk distandardisasi sehingga mengandung mengenai penggunaan P ginseng pada penyakit apapun.ginsenosida seb esar 4-7 o/o. Sampai diterbitkannya penelitianpenelitian klinis yang lebih baik, tidak ada rekomendasi yang dapat dibuat Ada banyak bahan tanaman lain yang dijual dengan mengenai penggunaan P ginseng atau P quinquefoliumnama ginseng tapi sebenarnya tidak berasal dari spesies untuk indikasi tertentu.Panax. Berbagai bahan tanaman lain tersebut antara lainginseng Siberia (Eleutherococrus senticosus) dan ginseng Efek SimpangBrazilia (Pfaffin paniculata). Di antara keduanya, ginsengSiberia lebih banyak tersedia di AS. Ginseng Siberia me- Berbagai macam efek simpang telah dilaporkan terjadi.ngandung eleuterosida tapi tidak mengandung ginse- Sifat ginseng sebagai estrogenik lemah dapat menimbul- kan perdarahan per vaginam dan mastalgia yang dila-nosida. Saat ini, belum ada standardisasi kandungan porkan oleh. beberapa pasien. Stimulasi sistem saraf pusat (misalnya, insomnia, kebingungan) dan hipertensi telah dilaporkan terjadi pada pasien yang menggunakan

1098 i BAB 6s hatkan bahwa silymarin menurunkan peroksidasi lipid, menghilangkan radikal bebas, dan meningkatkan kadarP ginseng dosis tinggi (lebih dari 3 g/hari). Metilxantin glutation serta superoksida dismutase. Silymarin turutyang terkandung dalam tanaman ginseng mungkin ber- berperan menimbulkan stabilisasi membran dan mengu-peran menimbulkan efek ini. The German Commission rangi masuknya racun.E memasukkan tekanan darah tinggi sebagai kontraindi-kasi pada penggunaan ginseng Siberia tetapi tidak pada P MiIk thistle tampaknya memiliki sifat antiinflamasi. In vitro, silybin menghambat pembentukan lipoksigenaseginseng. dan leukotrien dengan kuat dan tidak kompetitif. Inhibisi migrasi leukosit telah diamati terjadi in vivo dan dapatlnteraksi Obat & Peringatan berperan sebagai salah satu faktor pada saat .inflamasiIritabilitas, insomnia, dan perilaku manik dilaporkan akut. Silymarin juga menghambat aktivasi nuclear factor kappa B (NF-rB) yang diperantarai tumor necrosis factor-a,terjadi pada pasien psikiatri yang menggunakan ginseng yang meningkatkan respons inflamasi. Salah satu meka-bersama dengan obat lain (fenelzin, litium, neuroleptik). nisme kerja yang paling tidak biasa yang diajukan untukGinseng harus digunakan secara hati-hati pada pasien milk thistle terdiri atas peningkatan aktivitas RNA poli-yang menggunakan obat-obatan psikiatri, estrogenik, atau merase I pada hepatosit nonmaligna tapi tidak pada linihipoglikemik. Ginseng memiliki sifat antitrombotik se- sel yang mengalami hepatoma atau keganasan lainnya.hingga tidak boleh digunakan bersama dengan warfarin. Dengan meningkatkan aktivitas enzim ini, dapat terjadiSerupa dengan ekinasea, stimulasi sitokin telah diamati peningkatan sintesis protein dan regenerasi sel pada selterjadi pada penggunaan P ginseng dan P quinquefolium, yang sakit tapi tidak pada sel maligna. MiIk thistle mung-sehingga harus diberikan secara hati-hati pada individu kin bermanfaat pada fibrosis hepatik. Pada model binatangyang tanggap imunnya lemah, menggunakan obat pe- untuk sirosis, milk thistle menurunkan akumulasi kolagen,rangsang atau penekan imun, atau menderita kelainan dan pada model in uitro, milk thistle menurunkan ekspresiautoimun. profibro genic cytokine transforming groutth factor-p.Dosis MiIk thistle kemungkinan bermanfaat dalam tatalak-The German Commission E menganjurkan penggunaan sana hiperkolesterolemia dan batu empedu. Satu uji cobaakar P ginseng mentah dalam dosis '1.-2 g/hal1 atau yang berskala kecil pada manusia memperlihatkan terjadinyasetara dengannya. Ekstrak ginseng sebesar 200 mg setara penurunan indeks safurasi empedu dan konsentrasi ko-dengan 1 g akar mentah. Ginsana telah digunakan seba- lesterol dalam empedu. Penurunan konsentrasi kolesterolgai ekstrak terstandarisasi dalam beberapa uji klinis dan dalam empedu dapat mencerminkan penurunan sintesistersedia di AS. Dosis ginseng Siberia adalah 2-3 g/hari kolesterol oleh hati. Namun, hingga hari ini, masih belumdalam bentuk akar mentahnya. cukup bukti yang membuat milk thistle dapat digunakan untuk berbagai indikasi di atas.MrtK THISTLE (S|LYBUM MARTANUnAKimia B. Erex KervroreRepeurrrBuah dan biji tanaman milk thistle mengandung campuran Penelitian pendahuluan secara in vitro dan pada bina- tang telah dilaksanakan pada lini sel untuk kanker kulit,lipofilik berbagai flavonolignan yang disebut sebagai paru, kandung kemih, kolon, lidah, payudara, dan kankersilymarin. Silymarin merupakan 2-3% komponen herba prostat. Pada model murin untuk kanker kulif silybininyang dikeringkan dan terdiri atas tiga isomer utama,yakni silybin (juga dikenal sebagai silybinin atau silibi- dan milk thistle mengurangi inisiasi dan promosi Lumor.nin), silychristin (silichristin), dan silydianin (silidianin). Keduanya juga menghambat pertumbuhan dan proliferasi sel dengan menginduksi penghentian siklus sel pada tahapSilybin merupakan isomer yang paling banyak dan palingkuat dari ketiga isomer di atas dan menyusun sekitar 50% G, dalam lini sel kanker prostat dan payudara manusiadari kompleks silymarin. Produknya harus distandardisasihingga mengandung 70-80% silymarin. yang dibiakkan. Namury penggunaan milk thistle dalam terapi kanker belum cukup banyak dipelajari sehinggaEfek Farmakologik tidak boleh direkomendasikan pada pasien.A. PenYarr Hair Uji KlinisPada model binatang, milk thistle membatasi kerusakanhati yang disebabkan oleh berbagai macam toksiry ter- MiIk thistle telah digunakan untuk mengobati hepatitismasuk jamur Amanifa, galaktosamin, karbon tetraklorida, viral akut dan kronik, penyakit hati alkoholik, dan keru-asetaminofery radiasi, iskemia dingin, dan etanol. Pene- sakan hati yang diinduksi oleh toksin pada pasien ma-litian in vitro dan beberapa penelitian in vivo memperli- nusia. Kajian sistematik terkini terhadap 13 uji coba teracak yang melibatkan 915 penderita penyakit hati alkoholik

IsuPLEMEN NUTRlSl &TANAMAN HERBAL (\"PENGOBATAN HERBAL\") 1099atau hepatitis B atau C tidak meneilrukan adanya pe- akhir ini menemukan bahwa konsentrasi yang diperlu-.,.rrrr.ur, yang bermakna pada angka mortalitas akibat kan untuk menimbulkan efek inhibisi ini ternyata lebihberbagai sebab, histologi hati, atau komplikasi penyakit tinggi daripada konsentrasi yang dicapai oleh dosis yanghati, Oi antara semua uji coba, tercatat adanya penurunan dianjurkan. Penelitian in vitro menggunakan sediaan eks-bermakna pada mortalitas terkait penyakit hati, tapi hal trak hidroalkoholik yang diperdagangkan memperlihat-ini tidak dijumpai pada uji coba dengan rancangan dan kan inhibisi ambilan kembali serotonin, norepinefrin, dankontrol yang lebih Laik. Disimpulkan bahwa efek milk dopamin di ujung saraf. Meskipun konstituen hypericinthistle d,alam meningkatkan fungsi hati atau mortalitas tidak menghambat ambilan kembali berbagai zat di atas,akibat penyakit hati saat ini masih belum dapat dipastikan ekstrak hyperforin terkonsentrasi ternyata memperlihat-dengan baik, Sampai uji klinis tambahan yang dirancang kan aktivitas tersebut. Pemberian ekstrak yang ada didengan baik (kemungkinan dengan mencoba dosis yang pasaran untuk jangka waktu-panjang juga terbukti secaralebih tinggi) dapat dilakukan, efek klinis milk thistle bermakna mengurangi ekspresi adrenoseptor B di korteksbelum dapat didukung atau disanggah kebenarannya. dan meningkatkan ekspresi reseptor serotonin (s-FfIJakutPercnmilk thistle sebagai antidotum pascapajanan pada model hewan pengerat.racun ke hati belum dipelajari dengan baik pada manusia. Efek lain yang diamati in vitro meliputi pengikatanNamun, silybin parenteral dipasarkan dan digunakan di reseptor sigma opioid menggunakan fraksi hypericin dartEropa sebagai antidotum pada, keracunan jamur Amanita pengikatan reseptor GABA menggunakan ekstrak yangphalloides, berdasarkan hasil akhir yang baik seperti yang ada di pasaran. Produksi interleukin-6 juga dikurangidilaporkan dalam berbagai penelitian kasus-kontrol. oleh ekstrak tersebut. Kajian dan metaanalisis yang paling sistematik, yangEfek Simpang melibatkan 37 uji coba teracak terkontrol, menunjukkanMilk thistle jarang dilaporkan menyebabkan efek simpang bahwa St. lohn's utort lebih bermanfaat daripada plasebojika digunakan menurut dosis yang dianjurkan. Pada uji dan sama efektifnya seperti beberapa antidepresan yangklinis, insidens efek simpangnya (misalnya, keluhan gas- diresepkan untuk mengobati depresi ringan hingga se-trointestinal, dermatologik, nyeri kepala) setara dengan dang. Namun, manfaatnya pada depresi yang lebih beratyang disebabkan oleh plasebo. masih dipertanyakan. Sebagian besar/kebanyakan uji cobalnteraksi Obat, Peringatan, & Dosis menggunakan St, lohn's wort dengan kisaran dosis sebesar 900 mg/hari (untuk depresi ringan hingga sedang) hinggaTidak dilaporkan terjadi interaksi antarobat atau adanya 1800 mg/hari (untuk depresi berat) dan dipertahankanperingatan pada penggunaanmilk fhlsfle. Dosis yang dian- hingga 4-8 minggu.jurkan adalah 280-420 mg/hari, dihitung sebagai silybin, B. Erer ANilvtnnl onN ANrtrnnsll'JoceNlr Konstituen hypericin St. lohn's wort bercifat fotolabil dandalam tiga dosis terbagi.5T. JOHN'S WORT dapat diaktifkan oleh pajanan cahaya tampak dengan panjang gelombang tertentu atau sinar ultraviolet A'ta(HY P E R r CU M P E R F O R ArU Sediaan parenteral hypericin (difotoaktifkan tepat sebe-Kimia lum pemberian) telah digunakan dalam percobaan untukSt, lohn's wort, dlkenal pula sebagai hypericum, mengan- mengobati infeksi HIV (diberikan intravena) dan kar-dung berbagai macam konstituen yang berperan menim-bulkan aktivitas farmakologik. Hypericin, penanda stan- sinoma sel skuamosa dan basal (diberikan melalui sun-dardisasi produk yang dipasarkan, dulu dianggap sebagai tikan intralesional). In vitro, hypericin terfotoaktivasikonstituen antidepresan primer. Perhatian saat ini ter- menghambat berbagai virus berselubung dan tidak ber-fokus pada hyperforin, tapi kombinasi beberapa senyawa selubung serta pertumbuhan sel pada beberapa jaringankemungkinan ikut terlibat. Sediaan yang ada di pasaran neoplastik. Inhibisi Protein kinase C dan pembentukanbiasanya dibuat dengan merendam bunga kering yang radikal oksigen singlet telah diajukan sebagai mekanis-telah dicincang dalam metanol untuk menciptakan me yang mungkin berperan. Mekanisme yang terakhir iniekstrak hidroalkoholik yang kemudian dikeringkan. dapat menghambat pertumbuhan sel atau menyebabkan apoptosis sel. Penelitian ini dilakukan menggunakanEfek Farmakologik konstituen hypericin St. lohn's uort yang diisolasi; eks-A. Erer Arun-Depnesau trak hidroalkoholik St. lohn's zoort yang biasa digunakan belum dipelajari untuk indikasi ini sehingga tidak bolehFraksi hypericin awalnya dilaporkan memiliki sifat peng- direkomendasikan untuk penderita penyakit virus atauhambat MAO-A dan MAO-B. Berbagai penelitian akhir- kanker.

1100 / BAB 6s Efek Simpang in vitro. Secara spesifik, saw palmetto menunjukkan inhibisi nonkompetitif terhadap kedua isotipe (I dan II) enzim ini, Fotosensitisasi telah dilaporkan terjadi sehingga pasien sehingga mengurangi produksi DFII. In vitro, saut palmetto diharuskan menggunakan suns creen ketika menggunakan'produk ini. Hipomania, mania, dan peningkatan otonom juga menghambat ikatan DHI dengan reseptor androgen. juga telah dilaporkan pada pasien yang menggunakan Sf. Efek tambahan yang telah diamati in vitro meliputi inhi- lohn's wort. bisi faktor pertumbuhan prostat, blokade adrenoseptor cx,, dan inhibisi mediator inflamasi yang dihasilkan oleh jalur lnteraksi Obat & Peringatan 5Jipoksigenase. Inhibisi ambilan kembali berbagai transmiter amina di- Farmakologi klinii sazo palmetto pada manusia belum tekankan sebagai mekanisme yang mungkin dalam kerja St.lohn's wort. Obat dengan mekanisme kerja yang serupa diketahui dengan baik. Satu minggu terapi pada relawan (yakni, antidepresan, stimulan) harus digunakan dengan yangsehat gagal memengaruhi aktivitas Sa-reduktase, kon- hati-hati atau dihindari pada pasien yang menggunakan sentrasi DHT, atau konsentrasi testosteron. Terapi selama St. lohn's wort karena adanya risiko sindrom serotonin enam bulan pada penderita hiperplasia prostat jinak jugaatau krisis MAO (lihat Bab 16 dan 30). Herba ini dapat gagal memengaruhi kadar antigen spesifik prostat Qrostate menginduksi enzim CYP hati (3A4, 2C9, 1AZ) dan trans- specific antigen, PSA), satu penanda yang biasanya menurunporter obat P-glikoprotein, sehingga muncul berbagai Ia- akibat inhibisi enzimatik Sa-reduktase. Sebaliknya, penelitiporan mengenai penurunan kadar berbagai obat di bawah lain melaporkan adanya penurunan faktor pertumbuhankadar terapeutiknya, seperti digoksin, obat keluarga be- epidermal, kadar DHT, dan ekspresi estrogen setelah 3rencana (sehingga terjadi kehamilan), siklosporin, peng- bulan terapi pada penderita hiperplasia prostat jinak. Ha-hambat reverse transcriptase nonrtukleosida dan peng- sil berbagai metaanalisis dan kajian terkini menunjukkanhambat HIV protease, warfarin, irinotekan, teofilin, dan bahwa saw palmetto jauh lebih efektif daripada plasebo da-antikonvulsan, lam meredakan gejala urologik (misalnya, aliran puncak, nokturia, skor gejala prostat internasional) yurg terkaitDosis dengan BPH ringanhingga sedahg. Saw palmetto,320 rng/ hari, juga terbukti sama efektifnya dengan finasterid 5 mg/Sediaan St.loln's utort yang paling sering dijumpai di hari (penghambat Sa-reduktase yang hanya dapat dibelipasaran adalah ekstrak hidroalkoholik yang dikeringkan. dengan resep) dan tamsulosin 0,4 mg/hari (penyekatProduk-produk tersebut harus distandardisasi hingga me- o yang hanya dapat dibeli dengan resep) pada uji klinisngandung hyperforin 2-5%, meskipun kebanyakan produk yang masing-masing berlansung selama 6 bulan dan 1masih mengandung penanda terstandardisasi yang lama, tahun. Sebaliknya, satu peneiitian tersamar ganda dan terkontrol dengan baik yang dilakukan selama 1 tahunyakni hypericin 0,3%. Dosis yang direkomendasikanuntuk menangani depresi ringan hingga sedang adalah tidak menunjukkan adanya efek sau palmetto yang nyata900 mg ekstrak kering per haii dalam tiga dosis ter- terhadap gejala atau parameter objektif pada BpH sedangbagi. Efek obat mulai muncul dalam2-4minggu.Manfaat hingga berat. Efikasi saw palmetto pada BPH di atas 5 tahun belum dipelajari.jangka-panjang di atas 12 minggu belum cukup dipelajari. Efek SimpangSAW PALMETTO (SERENAA REpEIVS atauSABAL SERRULATA) Efek simpangnya jarang terladi dan insidennya dilapor- kan sebesar 1-3%.Efek simpang yang paling sering terjadi\"Kimia meliputi keluhan gastrointestinal, hipertensi, penurunan libido, nyeri abdomen, impotensi, nyeri punggung, retensiKonstituen aktif yang terkandung dalam buah befi saw urine, dan nyeri kepala. Dibandingkan dengan tamsulosinpalmetto belum diketahui dengan baik. Selain itu, di da- dan finasterid, saat palmeflo kurang memengaruhi fungsilamnya terkandung fitosterol (misalnya, B-sitosterol), seksual (misalnya, ejakulasi) pada laki-laki.alkohol alifatik, senyawa poliprenik, dan flavonoid. Se-diaan yang dipasarkan merupakan ekstrak lipofilik yang Interaksi Obat, Peringatan, & Dosismengandung 85-95% sterol dan asam lemak. Dilaporkan bahwa tidak ada interaksi antarobat padaEfek Farmakologik penggunaan saut palmetto. Karena tidak mernengaruhi pe- nanda PSA, saw palmetto tidak akan mengganggu skriningSaw palmetto paling sering digunakan dalam terapi hi- kanker prostat yang dilakukan dengan uji ini. Dosis eks-perplasia prostat jinak (benign prostate lryperplasia, BpH). trak kering terstandardisasi yang direkomendasikan (me-Konverii enzimatik testosteron menjadi dihidrotestoste-ron (DHT) oleh So-reduktase dihambat oleh saw palmetto ngandung 85-95% asam lemak dan sterol) adalah 160 mg

ISUPLEMEN NUTRISI &TANAMAN HERBAL (\"PENGOBATAN HERBAL\") 1101per oral dua kali sehari. Penderita harus diberitahu kardiogram selama uji stres. Selain itu, dilaporkan terjadi penurunan yang sangat kecil pada angka kematian akibatbahwa mula efek klinisnya adalah 4-6 minggu. jantung dan angka reinfark pada pasien dengan riwayat IMA (penurunan risiko absolut 1,5%).ffi SUPLEMEN NUTRISI YANG DIMURNIKAN D. Peruylxrr NeunolocrrKOENZTM QlO Koenzim Q dilaporkan memperlambat perkembanganKoenzim Q10, juga dikenal sebagai CoQ, CoQ10, dan penyakit Parkinson tahap dini jika diberikan denganubikuinon, dijumpai dalam mitokondria di banyak orgary dosis tinggi (300-1200 mg/hari), meskipun jarak waktutermasuk jantung, ginjal, dan hati, dan juga dalam otot hingga akhirnya diperlukan terapi levodopa tidak me-rangka. Setelah ingesti, bentuk koenzim Q10 yang tere- mendek. Penelitian lain menunjukkan bahwa frekuensiduksi, yakni ubikuinol, banyak dijumpai dalam sirkulasisistemik. Koenzim Q10 merupakan antioksidan kuat dan serangan migren menurun pada dosis 300 mg/hari. Koen-kemungkinan berperan dalam mempertahankan fungsi zim Q tidak bermanfaat dalam terapi sklerosis lateralotot yang sehat, meskipun makna klinis efek ini tidakdiketahui. Penurunan kadar koenzim ini dalam serum amiotrofik atau penyakit Huntington.dilaporkan pada penyakit Parkinson. Efek SimpangPenggunaan Klinis Koenzim Q10 ditoleransi dengan baik dan jarang me-A. Hrpenrerusr nimbulkan efek simpang pada dosis setinggi 3000 mg/ hari. Dalam berbagai uji klinis, dilaporkan adanya ke-Berbagai penelitian label terbuka dan terkontrol mengiden- luhan gastrointestinal, anoreksia, dan mual. Kasus ruamtifikasi adanya sedikit penurunan tekanan darah sistolik dan makulopapular dan trombositopenia sangat jarang dila-diastolik, yaitu sekitar 10 mm Hg, setelah terapi selama 10 porkan. Efek simpang lain yang jarang timbul meliputi iritabilitas, pusing, dan nyeri kepala.minggu. Meskipun pengamatan ini tampaknya konsistery lnteraksi Obatdiperlukan penelitian dengan rancangan yang lebih baik. Koenzim Q10 memiliki kesamaan dalam struktur denganB. Glanl Jnrururuc vitamin K dan dijumpai adanya interaksi antara koenzim Q10 dan warfarin. Suplemen koenzim Q10 dapat menurun-Penelitian yang lebih lama menegaskan bahwa koenzimQ10 dulu efektif sebagai terapi tambahan pada terapi kan efek terapi warfarin. Kombinasi ini harus dihindarigagal jantung. Penelitian terbaru memperlihatkan bahwasuplemen koenzim Q10 tidak mengubah fungsi jantung atau dipantau dengan sangat hati-hati.(seperti ditentukan melalui pengukuran kateter Swan-Ganz dan ekokardiografi) pada pasien kardiomiopati Penurunan kadar koenzim Q10 endogen dijumpai pada pasien yang mernulai terapi penghambat HMG-CoAdengan status NY Heart Association kelas I, II, atau III. reduktase. Saat ini, manfaat klinis penurunan ini belumLebih lanjut, pasien dengan kadar koenzim Q10 yang diketahui, dan efek jangka-panjang suplementasi koen-lebih rendah daripada normal tidak memperlihatkan zim Q10 pada pasien yang menggunakan penghambat HMG-CoA reduktase belum dipelajari secara klinis. Buktiadanya peningkatan baik subjektif maupun objektif padapengkajian gagal jantung ketika diberikan suplemen anekdotal menyatakan bahwa penambahan koenzim Q10koenzim Q10. pada terapi penghambat HMG-CoA reduktase dapatC. Peruvnrrr Jlnrunc lsxeurr membantu mencegah timbulnya efek simpang miopatiEfek koenzim Q10 terhadap penyakit arteri koronerdan angina stabil kronik hanya sedang-sedang saja tapi yang langka, yang dapat berkembang menjadi rabdomio- lisis. Efek ini perlu dipastikan melalui uji klinis.tampaknya menjanjikan. Uji coba tersamar-ganda dan ter-kontrol plasebo menunjukkan bahwa suplementasi koen- Dosiszim Q10 meningkatkan berbagai parameter klinis padapasien dengan riwayat infark miokard akut (IMA). Per- Sebagai suplemen diet, koenzim Q10 sebesar 30 mg sudahbaikan diamati terjadi pada nilai lipoprotein a, kolesterol cukup untuk menggantikan kadar endogen yang rendah.lipoprotein densitas-tinggi (HDL), toleransi latihan, dan Untuk menimbulkan efek pada saraf dan jantung, dosiswaktu hingga terjadinya perubahan iskemik pada elektro- yang biasa diberikan adalah 100-600 mg/hari yang diberikan dalam dua atau tiga dosis terbagi. Dosis tera- peutik ini meningkatkan kadar endogen hingga 2-3 mcg/ mL (normal untuk orang dewasa yang sehaf 0,7-1, mcg/ mL).

1102 / BAB 5s GTUKOSAMIN Glukosamin tidak memiliki efek analgesik langsung, dan peredaan nyeri, kalaupun terjadi, mungkin tidak akan Glukosamin, yang dijumpai dalam jaringan manusia, terlihat dalam waktu 1-2 bulan. Meskipun semua bentuk merupakan substrat untuk produksi kartilago sendi. Glu- garam glukosamin (sulfat dan hidroklorida) akan me- kosamin juga berperan sebagai nutrien bagi kartilago. larut dan dapat diserap, terdapat beberapa bukti bahwa Glukosamin yang ada.di pasaran berasal dari golongan sediaan sulfat lebih baik secara klinis. kepiting dan krustasea lainnya. Sebagai suplemen die! glukosamin terutama digunakan untuk nyeri yang terkait MELATONIN dengan osteoartritis lutut. Melatonin, suatu turunan serotonin yang dihasilkan oleh Efek Farmakologik & Kegunaan Klinis kelenjar pineal dan beberapa jaringan lain (lihat juga Glukosamin endogen digunakan dalam produksi glikosa- minoglikan dan proteoglikan lain pada kartilago sendi. Bab L6), dipercaya bertanggung jawab mengatur siklus Pada osteoartritis, laju produksi kartilago baru dikalah- tidur-terjaga. Pelepasannya terjadi bersamaan dengan kan oleh laju degradasi kartilago yang ada. Suplementasi keadaan gelap; biasanya dimulai sekitar pukul 9 malam dengan glukosarnin dianggap meningkatkan pasokan zat dan berlangsung sampai sekitar pukul 4 pagi. pelepasan pembangun glikosaminoglikan yang diperlukan, sehingga melatonin ditekan oleh cahaya matahari. Berbagai fungsi pemeliharaan dan penguatan kartilago yang sudah ada melatonin juga telah dipelajari, meliputi kontrasepsi, per- menjadi lebih baik. lindungan terhadap oksidan endogery pencegahan pe- Banyak uji klinis telah dilakukan untuk mengetahui nuaa& dan terapi depresi, infeksi HIV, dan berbagaiefek pemberian glukosamin oral dan intra-artikular. pe-nelitian awal menunjukkan perbaikan yang signifikan macam kanker. Saat ini, melatonin paling sering diberikan untuk mencegah jet lag dan untuk memicu tidur.pada mobilitas umum, rentang gerak, dan kekuatan pada Efek Farmakologik & Penggunaan Klinispenderita osteoartritis. Beberapa bukti terbaru memper-lihatkan hasil yang campur-aduk, dengan hasil uji coba A. ter Lneyang positif dan negatif. Satu meta-analisis menemukanadanya efek moderat secara menyeluruh pada perbaikan Jet lag, satu bentuk gangguan siklus tidur-terjaga, terjadiosteoartritis lutut, meskipun keterbatasan pada penelitian ketika ada perbedaan antara waktu ekstemal dan waktu sirkadian endogen dalam tubuh seseorang yang beper-tersebut mungkin terlalu melebih-lebihkan manfaat terapi. gian (waktu intemal). Waktu internal tidak hanya meng-Namun,\ji coba tersamar-ganda besar yang terbaru, yang atur irama tidur harian tapi juga mengatur suhu tubuh dan banyak sistem metabolik. Sinkronisasi waktu sirka-membandingkan antara glukosamin, kondroitin sulfat, dian bergantung pada cahaya sebagai \" zeitgebe{' (penentukombinasinya, dan plasebo, menemukan tidak adanya wakfu siang /malam) yang paling poten.manfaat dalam terapi ini. Beberapa subkelompok ter-tentu kemungkinan mendapatkan manfaat glukosamin. let lag terutama sering dialami oleh orang yang seringDiperlukan lebih banyak penelitian agar mendapatkan bepergian dan awak kabin pesawat terbang. Gejala-gejalapenjelasan yang lebih baik mengenai populasi pasien ter-tentu yang dapat memperoleh manfaat dari glukosamin. umum jet lag antara lain rasa mengantuk di siang hari,Efek Simpang iruomnia, sering terbangun, dan keluhan gastrointestinal.Glukosamin ditoleransi dengan sangat baik. Dalam ber- Sfudi klinis dengan pemberian melatonin melaporkaribagai uji klinis, mual dan diare ringan sesekali dilaporkanterjadi. Alergenisitas silang pada penderita alergi kerang adanya penurunan subjektif dalam hal kelelahan di siang hari, perbaikan mood, dan waktu pemulihan yang lebihcukup dikhawatirkan; namury hal ini tampaknya tidak cepat (kembali ke pola tidur, tenaga, dan kewaspadaan yang normal). Sayangnya, berbagai macam penelitian iniakan terjadi bila sediaannya dibuat dan dimurnikan de- ditandai dengan dengan tidak konsistennya dosis obat,ngan baik. durasi terapi, dan waktu pemberian obat. Selain mela- tonin, memaksimalkan pajanan pada cahaya matahaiilnteraksi Obat & Peringatan saat tiba di tempat tujuan yang baru dapat membantuTidak ada interaksi obat dengan glukosamin. mengatur ulang waktu internal,Dosis B. lrusourureDosis yang paling banyak digunakan dalam uji klinis Melatonin telah dipelajari dalam terapi berbagai macamadalah 500 mg tiga kali sehari atau 1500 mg sekali sehari. gangguan tidur, termasuk insomnia dan sindrom fase tidur terlambat. Melatonin terbukti memperbaiki mula tidur, durasi tidur, dan kualitas tidur ketika diberikan

/SUPLEMEN NUTRISI & TANAMAN HERBAL (\"PENGOBATAN HERBAL\") 1103pada sukarelawan yang sehat sehingga menunjukkan lnteraksi Obatadanya efek hipnotik. Melatonin juga terbukti meningkat-kan tidur rapid-eye-moaement (REM). Interaksi melatonin dengan obat-obat lain belum dipela' jari secara formal. Namun, berbagai penelitian menun- Penelitian klinis pada penderita gangguan tidur me- iukkan bahwa konsentrasi melatonin diubah oleh berba-nunjukkan bahwa suplementasi helatonin oral dapat gai macam obat, termasuk obat antiinJlamasi nonsteroid,mengubah tatanan tidur. Perbaikan subjektif dalam kua-litas tidur dan perbaikan mula tidur serta durasi tidur antidepresan, agonis dan antagonis adrenoseptor-B,dilaporkan terjadi. Namun, makna temuan-temuan inimenjadi berkurang karena berbagai keterbatasan dalam skopolamin, dan natrium valproat. Relevansi efek-efek ini belum diketahui. Melatonin dimetabolisasi oleh CYP450penelitian. 1A2 dan dapat berinteraksi dengan obat lain yang meng- Pasien yang berusia lebih tua dari 65 tahun cenderung hambat atau memicu isoenzim 1A2.menderita insomnia akibat kesulitan mempertahankan Dosistidur; kadar serum melatonin dilaporkan rendah padapasien-pasien ini. Pasien-pasien usia lanjut dengan in- A.ler Laasomnia akibat kesulitan mempertahankan tidur yang Waktu dan dosis melatonin yang optimal belum dite-mendapat melatonin lepas-segera dan lepas-tertunda tapkan. Informasi terbaru menyarankan pemberian se- diaan lepas-segera sebesar 5-8 mg pada malam hari ketikamengalami perbaikan waktu mula tidur. Namun, mereka berangkat dan selama 1-3 malam setelah tiba di tempattidak mengalami perbaikan dalam mempertahankan tidur tujuan baru. Pajanan terhadap cahaya matahari pada zona waktu yang baru juga penting untuk mengatur siklusatau wakhr tidur total. tidur-terjaga.C. Futtcst Repnooursl Pener'lpunru B. lrusortarunReseptor melatonin terdapat pada membran sel granu-losa, dan melatonin dalam jumlah yang signifikan dide- Telah dicoba diberikan sediaan oral lepas-segera sebesar 0,3-teksi dalam cairan folikular ovarium. Melatonin dikait- 10 mg sekali sehari pada malam hari. Dosis terendah yangkan dengan supresi lonjakan dan sekresi hormon luteindi tengah siklus. Hal ini menyebabkan'terladinya inhibisi efektif harus digunakan pertama kali dan dapat diulang dalam waktu 30 menit hingga maksimum 1G20 mg. Sedia-ovulasi parsial. Dosis melatonin di malam hari (75-300 an lepas-terhrnda dapat digunakan, tetapi tampaknya saatmg) yang diberikan bersama progestin pada hari 1-2L ini tidak lebih bermanfaat daripada sediaan lepas-segera.dalam siklus menstruasi menyebabkan menurunnya ka- Sediaan lepas-tertunda juga lebih mahal harganya.dar hormon lutein rerata. Oleh sebab itu, melatonin tidakboleh digunakan oleh peremPuan yang sedang hamil REFERENSIatau ingin hamil. Lebih lanjut, suplementasi melatonin dapat menurunkan pelepasan prolaktin Pada PeremPuan Umum sehingga harus digunakan dengan hati-hati atau tidak Blumenthal M et al: Herbal Medicirrc: Expanded Comrnissiott E sama sekali sewaktu menyusui. Mono graph. American Botanical Council. Integrative Medicine D. Fur,rcsr Rrpnoourst Lext-url Communications, 2000. Pada laki-laki yang sehat, pemberian melatonin kronik (>6 De Smet PA: Herbal remedies. N Engl J Med2002;347:2046. bulan) menurunkan kualitas sperma, kemungkinan melalui inhibisi aromatase dalam testis. Sampai diketahui lebih kJelLin JM et al: Phnn na ci st' s It t ter/P re s criber's rt te r N ah al Me dicine s lanjut, melatonin tidak boleh digunakan oleh pasangan yang sedang berusaha aktif untuk hamil. Comprehe nsitse D atabase, 4'h ed. Therapeutic Research Faculty, Efek Simpang 2006. Melatonin tampaknya ditoleransi dengan baik dan sering www.naturalstandard.com. (Evidence-based compendium kali lebih disarankan penggunaannya ketimbang obat be- authored by academics, available to institutions.) bas \"pembantu tidur\". Meskipun melatonin menimbulkan sedikit efek simpang, dilaporkan beberapa pasien merasa Koenzim Ql0 mengantuk keesokan harinya serta mengalami takikardia, depresi, mimpi buruk, dan nyeri kepala. Berbagai laporan Berman M et al: Coenzyme Q10 in patients with end-stage heart sporadik mengenai adanya gangguan gerak dan psikosis failure. awaiting cardiac transplantation: A randomized, juga ada. placebo-controlled study. Clin Cardiol 2004;27 :295. Hodgson JM et al: Coenzyme Q10 improves blood pfessure and glycaemic conhol: A conholled trial in subjects with type 2 diabetes. Eur J Clin Nutr 2002;56:1137. Khatta M et al: The effect of coenzyme Q10 in patients with congestive heart failure. Ann Intem Med20N;132:636' fthults CW et al: Effects of coenzyme Q10 in early Parkinson's disease: Evidence of slowing of the functional decline' Arch Neurol 2002;59:1541.

1104 / BAB 6sSingh RB et al: Effect of coenzyme Q10 on risk of atherosclerosis in Glukosamin patients with recent myocardial infarction. Mol Cell Biochem Clegg D et al: Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in 2003;246:75. combination for painful knee osteoarttrritis. N Engl J MedEkinasea 2006;354:795.Goel V et al: Efficacy of a standardized echinacea preparation McAlindon T et al: Effectiveness of glucosamine for symptoms (Echinalinn) for the heatment of the common cold: A of knee osteoarthritis: Results from an intemet-based rahdo-randomized double-blind, placebo-controlled trial. J Clin mized double-blind controlled trial. Am J Med2004;117:643.Pharn Therape fiics 2004;29 :7 5. Milk ThistleMelchart D et al: Echinacea for preventing and treating the common Jacobs BP et al: Milk thistle for the treatment of liver disease: Acold. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD000530. systematic review and meta-analysis. Am J Med 2O02113:506.Taylor JA et al: Efficacy and safety in echinacea in treating upper Rambaldi A et al: Milk thistle Jor alcoholic and/or hepatitis B or C virus liver disease. Cochrane Database Syst Rev respiratory tract infections in children (a randomized con- 2O05;2:CD003620. holled hial). J AM A 2003;290:2824. of Echinacea angrstifolia Singh RP et al: Mechanisms and preclinical efficacy of silibinin inTumer RB et al: An evaluation preventing skin cancer. Eur J Carrcer 2005;41:1969.in experimental rhinovirus infections. N Engl J Med St. John's Wort2005;353:341. Butterweck V: Mechanism of action of St. John's wort in depres-Bawang Putih sion: What is known? CNS Drugs 2003;17:539.Ackermann RT et al: Garlic shows promise for improving some Hypericum Depression Trial Study Group: Effect of Hyperiaun cardiovascular risk factors. Arch Intem Med 2001;161:813. perforatum (St }ohn's wort) in major depressive disorder.Khanum F et al: Anticarcinogenic properties of garlic: A review. Crit Rev Food SciNutr 2004;44:479. J AMA 2002;'287:1807 . Linde K et aI: St. John's wort for depression-meta-analysis ofStevinson C, Pittler MH, Ernst E: Garlic for treating hypercho- lesterolemia. A meta-analysis of randomized clinical hials. randomised controlled hials. Br J Psychiatry 2005;186:99. Ann Intem Med 2000;133:420. Szegedi A et al: Acute heatment of moderate to severe depres- sion with hypericum extract WS 5570 (St. John's wort):Ginkgo Randomised controlled double blind non-inferiority trialAhlemeyer B et al: Neuroprotective effects of Glrrkgo biloba extract. versus paroxetine. BMJ 2005;330:503. Cell Mol Life Sci2003;60:1779. Saw PalmettoHorsch S et al: Gingko biloba special extract EGB761 in the treatrnent Bent S et al: Saw palmetto for benign prostatic hyperplasia. N Engl of peripheral arterial occlusive disease (PAOD)-a review J Med2006;354:557. based on randomized controlled studies. Int J Clin Pharmacol Boyle P et aI: Updated meta-analysis of clinical trials of Serenoa Thet 20A4;42:63. repens extractin the treaknent of symptomatic benign prostatic hypertrophy. BJU International 2004;93:75IGinseng Raynaud JP et a1: Inhibition of type 1 and type 2 So-reductaseColemah CI et al: The effects of Panax ginseng on quality of life. J activity by free fatly acids, active ingredients in Permixon@. J Clin Pharm Therapeut 2003;28:5. Steroid Biochem Molec BioI 200282:233.Predy GN et al: Efficacy of an extract of North American ginseng Melatonin containing poly-furanosyl-pyranosyl-saccharides for preven- Baskett JJ et al: Does melatonin improve sleep in older people? A ting upper respiratory tract infections: A randomized con- randomised crossover trial. Age Agetng 2003;32:1'64. trolled hial. Can Med Assoc J 2005;173:1043. Petrie K et al: A double-blind hial of melatonin as a treatrnent forYun TK: Experimental and epidemiological evidence on non- jet lag in intemational cabin crew. Biol Psychiatry 1993;33:526. organ spesific cancer preventative effect of Korean ginseng and identfication of active compounds. Mutat Res 2003;523- 524:63.

Paul W. Lofholm, PharmD, & Bertram G. Katzung, MD, PhDSetelah pasien yang memiliki masalah klinis dievaluasi adalah artritis reurnatoid. Diagnosis ini, serta alasan yangdan diagnosisnya ditegakkan, dokter sering kali dapatmemilih metode terapi dari berbagai rnacam pendekatan mendasarinya, harus dijelaskan kepada pasien.terapeutik. Beberapa pilihan yang ada meiiputi obat- (2) Mempertimbangkan dampak patofisiologik dariobatan, pembedahan, terapi psikiatrik, radiasi, terapi fisik,pendidikan kesehatan, konseling, konsultasi lebih lanju! diagnosis yang telah dibuah Jika suatu kelainan telahhingga tidak dilakukan terapi sama sekali. Sampai sejauh dipahami dengan baik, pihak peresep akan lebih mampuini, dari berbagai pilihan tersebut, terapi obat adalah yang memberi terapi yang efektif. Sebagai contoh, ilmu yangpaling sering dipilih. Pada sebagian besar kasus, hal ini makin dalam mengenai peran mediator inflamasi membuat OAINS dan agen lainnya dapat digunakan secara lebihmemerlukan penulisan resep. Resep merupakan perintah efektif dalam artritis reumatoid. Pasien harus mendapatdari peresep untuk mempersiapkan atau memberikan satu informasi mengenai patofisiologi penyakit dalam jumlahterapi tertenfu -biasanya obat-obatan-untuk pasien ter- dan tingkatan yang sesuai. Banyak apotek dan badantentu. Bila seorang pasien datang urrtuk kurlur-rgan klinik, swasta maupun pemerintah yang khusus mengurusi penyakit tertentu (contoh, American Heart Association,dokter atau ahli kesehatar-r lain yang berwenang akan American Cancer Society, Arthritis Foundation) menye- diakan lembar informasi yang sesuai bagi pasien.memberi resep obat pada 67% pasien, dan rata-rata pasieudiberi satu resep tiap kali kunjungan klinik karena bisa saja (3) Memilih tujuan terapi yang spesifik: Harus dipi-pasien rnendapat lebih dari satu resep. lih satu tujuan terapeutik untuk tiap proses patofisiologik yang dijelaskar-r dalam langkah sebelumnya. Pada pen- Pada bab ini, disajikan rencana untuk membuat resep. derita artritis reumatoid, redanya nyeri disertai berku-Bentuk fisik suatu resep, kesalahan yang umum terjadi rangnya proses inflamasi menjadi salah satu tujuan ter-pada peresepan, dan persyaratan legal yang mengenda- apeutik utama yang menentukan jenis obat yang akanlikan berbagai hal dalam proses peresepan akan dibahas digunakan. Menghentikan proses perjalanan penyakitkemudian. Pada bagian akhir akan dibahas berbagai faktor artritis reumatoid merupakan tujuan terapeutik yang ber-ekonomi dan sosial yang terlibat dalarn peresepan danpenggunaan obat. beda, yang mungkin membuat dipertimbangkarurya peng-PERESEPAN YANG RASIONAL gunaan kelompok obat dan resep lain.Seperti halnya proses lain clalam pelayanan kesehatan, (4) Menentukan obat pilihan: Satu kelompok obatpenulisan resep harus didasarkan pada serangkaian atau lebih akan ditentukan berdasarkan tiap tujuan te- rapi yang telah ditetapkan dalam langkah sebelumnya.langkah rasional. Penentuan obat pilihan dari sekian banyak kelompok obat dilakukan menurut pertimbangan yang didasarkan(1) Membuat diagnosis yang spesifik: Resep yang di- pada ciri khas dan manifestasi klinis tiap pasien. Untukdasarkan atas keinginan untuk memuaskan kebutuhan obat-obat tertenfu, ciri-ciri seperti usia, penyakit lain, danpsikologis pasien unhrk suatu jenis terapi sering kali obat lain yang sedang digunakan sangat penting dalamtidak memuaskan dan bahkan menyebabkan timbulnya menentukan obat yang paling cocok dalam tatalaksanaefek simpang. Diagnosis yang spesifik, meskipun sifatnya keluhan pasien saat ini. Sebagai contoh, pada pasienmasih belum pasti, diperlukan untuk melangkah ke tahap yang kemungkinan menderita artritis reumatoid, pentingberikutnya. Sebagai contoh, pada perempuan berusia 35 untuk diketahui apakah pasien memiliki riwayat into-tahun yang menderita kekakuan sendi simetrik, nyeri,dan inflamasi yang memburuk di pagi hari dan tidak ber- leransi terhadap aspirin atau penyakit ulkus, apakah biayakaitan dengan riwayat infeksi, diperkirakan diagnosisnya pengobatan menjadi faktor yang teramat penting, yang turut berkaitan dengan cakupan asuransi pasien, serta1105

1105 / BAB 66apakah pasien memerlukan dosis obat sekali sehari. Ber- RESEPdasarkan informasi ini, obat kemungkinan akan dipilih Meskipun resep dapat dituliskan di atas kertas apapun (asalkan seluruh elemen yang legal tercakup di dalam-dari golongan obat antiinflamasi nonsteroid. Jika pasientersebut tidak toleran terhadap aspirin dan tidak mende- nya), resep biasanya memiliki satu bentuk tertentu. Saturita penyakit ulkus tapi memerlukan pengobatan dengan bentuk lembar resep cetakan yang biasa digunakan bagibiaya murafu ibuprofen atau naproksen dapat menjadi pasien rawat jalan disajikan dalam Gambar 66-'1\".pilihan yang rasional. Di dalam rumah sakit, obat diresepkan di dalam satu (5) Menentukan regimen dosis yang tepat: Regimen lembar kertas khusus dalam status pasien yang disebut lembar instruksi dokter. Isi peresepan tersebut diperincidosis terutama ditentukan berdasarkan farmakokinetik dalam peraturan prosedur tetap yang dibuat oleh Komiteobat pada pasien tersebut. Jika pasien diketahui menderita Farmasi dan Terapeutik rumah sakit. Nama pasien diketikpenyakit pada organ yang diperlukan unbuk mengelimi- atau difulis dalam formulir; instruksi tersebut terdiri atasnasi obat yang telah dipilih, diperlukan penyesuaian re- nama dan besar kekuatan obat, dosis, jalur dan frekuensigimen rata-rata. Untuk obat seperti ibuprofen, yang ter- pemberian, tanggal, informasi relevan lainnya, dan tandautama dieliminasi oleh ginjal, fungsi ginjal harus dinilai. tangan peresep. Jika durasi terapi atau jumlah dosis tidakJika fungsi ginjal normal, ibuprofen perlu diberikan tiga diperinci (sering menjadi masalah), pengobatan diteruskanatau empat kali sehari sesuai dengan wakfu paruhnya sampai peresep menghentikan instruksinya atau sampai(sekitar 2 jam). Dosis yang disarankan di dalam buku ini, pengobatan dihentikan oleh kebijakan yang ada, misalnya,dalam buku panduan obat, dan dalam petunjuk dari kebijakan menghentikan instruksi (stop-order policy).pabrik obat adalah 400-800 mg empat kali sehari. Lembar instruksi dapat berbentuk seperti berikut: (6) Menyusun rencana untuk memantau kerja obat 71ft3/06dan menentukan titik akhir terapi: Peresep harus 10:30 pagimampu menjelaskan kepada pasien mengenai efek obat (1) Ampicillin 500 mg IV q6h x 5 hariyang akan dipantau dan cara memantaunya, termasuk (2) Aspirin 0,6 g per rectum q6h prn bila suhu diuji laboratorium fika perlu) dan tanda serta geiala yang atas 38,3\"Cperlu dilaporkan oleh pasien. Pada keadaan-keadaanyang [Tertanda] ]anet B' Doe, MDmemerlukan pembatasan lama terapi (misalnya, keba-nyakan infeksi), durasi terapi harus diperjelas sehingga Jadi, komponen yang terdapat dalam lembar instruksi rumah sakit setara dengan komponen-komponen utamapasien tidak terlalu dini menghentikan penggunaan obat (5, B-11, 15) yang terdapat dalam resep pasien rawatdan memahami mengapa resep tidak perlu diperbarui. jalan.Pada penderita artritis reumatoid, kebutuhan akan terapi Komponen Resepjangka panjang - bahkan tidak terbatas - harus dijelaskar-r' Empat komponen pertama (lihat angka dalam bundaranPeresep juga harus memaparkan tiap perubahan yangterjadi pada keadaan pasien yang mungkin memerlukan dalam Gamb ar 66-1) dalam resep pasien rawat jalanperubahan terapi. Sebagai contoh, pada penderita artritis menerangkan identitas peresep: nama, klasifikasi lisensireumatoid, timbulnya perdarahan saluran cerna memer- (yakni, titel), alamat, dan nomor telepon kantor. Sebelumlukan perubahan terapi obat dan penanganan perdarahan memberikan obat, apoteker harus memastikan keasliandengan segera. Toksisitas berat yang memerlukan perhati- peresep dan harus mampu menghubungi peresep melaluian segera harus dipaparkan sejelas mungkin pada pasien. telepon jika ada pertanyaan. Komponen [5] adalah tanggal (7) Merencanakan proglam untuk mendidik pasien: penulisan resep. Komponen ini harus ditulis di dekatPeresep dan anggota kelompok kesehatan lainnya harus puncak lembar resep atau di awal (batas kiri) lembardipersiapkan untuk mengulang, menyebarluaskan, danmemperkuat informasi yang disampaikan kepada pasien instruksi. Karena instruksi memiliki arti yang legal dansesering mungkin. Semakin toksik suatu obat yang dire- biasanya memiliki hubungan t\"emporal dengan tanggalsepkan, semakin besar makna dari program pendidikan' pertemuan peresep-pasien, apoteker harus menolak unfukHarus dipahami, betapa pentingnya menyampaikan in- memberi obat tanpa memastikan resep melalui teleponformasi dan melibatkan pasien dalam tiap langkah di atas, jika rentang waktu antara penulisan dan penebusan obatseperti yang diperlihatkan dalam pengalaman denganobat teratogenik (lihat Bab 60). Banyak apotek secara rutin terlalu jauh.memberikan in-formasi mengenai hal ini pada tiap resep Komponen [6] dan [fl mengidentifikasi pasien denganyang ditulis, tapi pihak_peresep tidak boleh beranggapan nama dan alamat. Nama dan alamat lengkap pasien harus bahwa hal ini akan selalu terjadi. dituliskan sejelas-jelasnya.