Bab 05 Saraf Otak dan Patologinya

BAB V SARAF OTAK DAN PATOLOGINYApsoYfpkmmakpmuanteaeecaeaenamrdd,rann,ngktadauppagsgd.nSaaikaemwaetaaFinekatnkdanaruuegerhgkaajannrslalfuanediaaeaghoshsrdannbmsit,ukaunkaigedestnamkalsaastasybdupiinnaetusgaeianur,rdaaaldangalIaasspifaaasaensabobehpaiklnnentneakagbeasarnsrhgtaetkeopa.hyuenrrmrarfuaajcaKaiunubkkksaefnngishau,impaygttekplannaeasmmeaeirgnbdlrlmdiouae.idiyaahftddrnaeraapeoniaiinampnnrerrdnymagmimndapekyatduuenpbeeakeknsnegdednmbenerygragauessnagednnahlreisnsbaafiaiiiaeaocdremksatfpaia1trouhaubanpn2olbppulmka-anolkasdppnd,nosunnaaaegagnts,ncrsbranadkg.iaaaansnaarainsYaukpbannltagrye,uaaaadaapas.ttnsrfnsmaeamnoaagmanidgr,terempgaaauadllsrdkfaikbfieoooihoolmaapptuttattkonaeaeiaaastepkgrkr,ekkkbtelaass.i.uadmtunmuktikapa.kadSSpaeeneinaaandnDnddigrrtegbagaa,eeeuliaehffonnnannkootcitggpgnadetttaauaaaanaaylukpikknnknnga--., SARAF OTAK PERTAMA ATAU NERVUS OLFAKTORIUSssbodbmtbkoaealueaeefrrrrnrlraaianibscufkbeetuaYsstrulmybseoauatalamrk-bbonninstsuuuleggugefanssnarsrtd.ggaakedoilbfhNtrnualosumafamaeburntam.iiuiskitueprnusaatlsooPaaonirk.lnrnkaraaao.iSd-arknfunlanedresedryisha.bauimaainbrmPrsnrmoaouaeagpmsnfnrtudauo-aumakeslbtsknoseaioeukeykrsanstodapaugrbusepscteheunraueaetnuugtnmkbrytabthsartaonauiaenbmnddiglnrgdeigusganbahemkleeltbikaiaeadurasutetranunraetkponaurukuamanmgnomjl-n.ateurnbueprtrykSereeakuuaovuerkslpnksurrsatbagaodasekebnsaororaruslmlsulanftsetfiea-maeabnasrkrnjmukaseuatgptetborfeloabusurgbhrbiuhrlaiekibaudutandr.nultisaugduskniBsisbahntgeopudueiaynlearrlfmdatb,krtlaraaanauakaaiknnhgass--l

N. olfaktorius 115 Nervus, bulbuksortGedkaasnmbjaaorralfsa6ko0tolfraikktorius, sertasdttiptkmmyineuemiraeaakutrekenlip.prasspa-giuWuei.eninnlrneptlsKitdainatabif-iloaitoekinaantonnldraehgufrtmuanrowii.ppsnkailurTeasesatjenboheabelpciruprrmebsiiamakttlrk.eabeasioitnflhramnDedouptnariurtepkiegidalmsknnnoaialuantgaimkgrpersntymaahaag.eeyannutkidraCkabarsidpasunuaibaniloebddtneketelraaigirtafrarmrsnnaaninairokghaenektdrthnnasato.mraaetrtuperaelapbsesisarraktedemaidonnspfiealeputkfmnlicroklafoiagalkotemrfr.iaotkrtadaonleetakafKerfrknatkiiskososukiedsisrrsbtioiiom-othekloselrmoureefkligkaflkbespafikeudnkurktmaniipngotmsmoggehkbroirsrkeoaaaskiiiarsnnrika.aitnltgmhedutaiaDkahirsfdpsgks,nauiaaodtarydpspu.anbhaiaaelaeiiFtardttpliiiumeoeamdoafrnkmitankptadgaineiouiltnaaknugaurlnngss-----,ftmmdnibnbtmemueyuiiaerenerrnankpasangragluekuhesaemeIlubihmipulmus.unuaiatsoraoporatkkR.suklnaunaiafintanli-noanoysnibntkmneasdamtournjofonueliiesgmrgf,koynuriauiartkiunrkcesnnapbattre-yganaokajnemanelrkarannitylwaiakmeiygtiasmnusran,ipkdyjnbgausadiaetgiupdidkaanmptsaamk.ngeunouGsnppencsgettueaniiiaa,ikbrndhgrnrruuaygakeemssyklahasdiasianepnilsiidirnnigennnaaukgianggnigheangrtuitum,ingihlgml-kil.-eiiiiigo.krdnumbMniurertuuBrgiepsinaalasarudnsasntaunsiaeunag.lnpgnpntrg,kgaautyPaaudaksnsranelllaaaeaoin,nmsrndndsmgaakiuienabmhiseemnnrga,laiweuacgntsrnepiyahaubigugagfaanejimnrurnunngbya.dgarcadaasuwnkinuainPsskaargeeddiannmlttnaanugsetecnneeturirrieurkhdhsmdlsnhuacaaaueaabinnndldsbpnfauyiaaaasutamslnuapnapt--t

116 Sarafotak dan palologinya Patologi nervus olfaktoriusddattsrpJbPttkrThdbMpthRteeoeeieuiaiiiaaaaaeaiieoorrlsasrbkrddintsnnaruy,rtaasrrnitgoascuuaskhogeada,tdeyaapmgibpanbayskrRS-BneHananhaarinmpdeaniguriuksarbeomakaglaiitsniaee,tipsitelnriminkateltg,nfnapragiyuajukaawayptaagsubdangnaaag,nandsaamltnsyaa.tni8tngimhiiuaiaasas,ispfniatnf%ngdegnikenmeeSinndeneahdgrdss-ryanrasengnysigikaepiuuetietkasoenshdim,adancbagalsaedonerluiiaintasihgfjedmbddtflobbveuerosianariaaliaaealummasuinummluiidaknntfrnrypesespbkaheakmutui'sggaekaaehapanurorkkksnermtabtlnsootihiorngogant.ooyiptplnalumiioispaseocanmnfysmauahkeurmer.apdoietelaainiostnsiaaakkbrrllatmoiytkusgdrfaaldiatld,t-udplaeakkimmihinaotekbeanahdlessnk(eda.npirghkkaubpiamgaiadgtratiiadmmatfceauoEnbuinteupuietpssantnkatrtlneotsopaiaie.n'brprimetadrdtslanbsittkato.aufaerthdnlmeauiyueaae.enskranstraetktaar'krkepigoirtrcfnamppaidiamsPailtksaaaistemturafooi)utiusamunneuinrd.btyat'lremdajiiikgamaeatuuimitaaM(pkaaekgainodkneljplnkartewaasu.,usrgakg,eaougsseerduanurgaaskoDneusesp-btbapipemsanjrebkatbiriaaueapnpaiunItpclpuueaiekgngarieeadeyjnpengejidatgnaeoktpetrttaaadrfuinaaaaydninsitessot.ndeslhpdgiminlaikiaeibimrb)gioasihndsrtsn.hsauiybsalrluaiaangaiyeeafoai(blaussrm.aHdysrbabpmpinbeuaadibaiakaunurartagauuopiPlaenetestbgnbsadlrsaorrafakedgui,angkmyao(kamprirdasapasdnteasatsiatemuiaaneenygrakamiginatnnrbrmlnnaaarkkeloagaemaukia)kgsn,sopnnkbpaasuttemuretpgulairjsiaauronubapecm,asgieieuki.tprkcanmsheaae,dbnuaotoaa)iealrinpel.uinlegaGdeamuslraanrfig-inraphnalannamifakasenihentauinfksistrangeodmitisrprrinataldpaPaijleuiuotanoeknofkneedniurfncaaftnaartyosisnmtagaapiaaadtintikneaegakrss'eikinnuapnag-.---si.---...,-joktuiradganaan.kgAt-danoanroppasanamtgikdadeinarhliuaaksmmmapkakiatrienassdeseltabaraaluungkatmduimerepanarlgnegaspaia.nsdePgabgeenusnjuaedslrauanynsyaaaannp.neyPonalagfraebokcesatlmouprim.aikSd,daaaryippaaamitttuadtkiimapbnaebraduina-lSARAF OTAK KEDUA ATAU NERVUS OPTIKUSodkapnie ttssaitkerrNlauaedmtyrui avmsntutergsraosomtpeuptbemtinuki ktguo.uhmpsaLtntiadektparauisrrmsuikas.anruneLntsaieidnpmlaairsp.riaeunLstliesanrrpapeaitebsiknanuegnatd-l isyuhreaaearntatigadbnnauamntdepaankefrergeittariabengmnaadtausatenneilgrga-dslabedirlhaaitngadsantaknrgrragiutldiucsaoumenntl

N. optikus 117pddddJmmstbdldadmbllkrkwkuoeeeueileaiauiaaureastaabakersektrunmrellnrtrklsiktbkairaniaeaaikcuanheekplbumamumn.dsumapnSaIabkbeusnalatastmeghaeupaDa.aeadtltrpoynkbkrugtrmptaasuiapaeamaablseuamnicaruaemttbarneenlalpaiesrbalejtnadkendabugraitgstraeasaurtknugaarrafavtkuimkutsa-annuplgapdaduna.asppkanynjngnebaaiansaredpmsueeagnagnira,keesgrierkSisnaloangtlaaf.mamareaksiosaogmlepsblanntnbbeneveinMikraautnmuhahgiaaekbgraidishagltakegbkaisaabeepeikannsptpuatinapmadlnurepeibaaaaygaenagsneanaantifnnnehgsanl-sigbkmnasetghisaegdsaageaaeranmamahneddtananrelpnlbsgerrpamreietirkanamekeiarhmacittnemykakandmwieeapebadtnetannalpusaukmrneitetauiangaunenakusearoljurkrnthu.lialgapugnksinhrma-aia,njkaoIisnhaesapdumdnakpdeatylarereaddtareiilaedativneabrtpansidadkarksladvauraknudsndpaeaeepnslouastgadutliykahrnaieaslstaiatjsdaliemkadeuorspduuaanir.ippoklhpteipnoataimsmgrrteaapuaatdkytpskiePagpsnebdilpdt.nmeuacattemakauiargaaiiuaybas)ksdhdlpuspktlpa.kmaahesuaaiaiassuutn.naiglehaSlstenken.pnlustneaayaresego.an.akBryrTidygtaudbrputrpevuaaSDae.aapueaadaahrntunrsbaeatmltncviwiadaaMasgeeukpmneluugnnasunenbarpiruotiskblagubthbpgiata.tmakophkeamub&iaertothmlrrTntxuoabreeprueimanbsapglyaeabkrsahtsmecakeprainiageiteee.uarueatrkaeungnrkvrbirilssarntDaarpaucejyigseu.ebuatdnbaiksbaimsarnaplucoa(nt.uWaekaearuadtspputreaibbttunnkoiiStle-tanmsaauiakdkaosrmsmedaerddggtmaeeenieesprlna-maiaaadprserarmsataheiakeauuaaicobdepkmndakarbrnbutlacaururaajlaaaayaruurautgaelaaalrttihunhuhaaaas-i-lt----tt.,dtmhskycmlkkgkbueuaiaaauaeeeesnanhannnnrlmmlkgoaptasgtaauuabm.aumryoNCnnobhlrapalDbjaabaekeye.rtueekhareirahertdsSvnsanrak(nikdeiieguodndygsafscedasraaielainiapp.uabmtckrroapylyainaauaTpaospnpaarbahgnseeepuntdsnuakmgittrmmeilgagkyatuajasat-amnuanpba)at.mstlev..sgkieaneaebsriaruktgrnGnslmeDakailuukajsrkhaebuiaedapniauealnuldmlib,nspoatdmetiiury.mdm,autoretueasasiAsaglt-abuanureeisakpitsnmalehkkneumeaanaleierbdrukbagbrb(aeaidrkrveitbaeblkuiakliodisuartaraunanateruahktonrintgnprpnaaa-paignkumsrnsmtttmeyaoeeuipsiseruiaayrrmennaivnglannenthaitouecbrbgtkhagsiualsoneupesaaledkttkipiitorltoheukhirgtfplirgsakudinaiiatblktsknhuaeatleebiaeaauaamirmkrtut)tantiavntmauiunlbukdunnasrmgadiaysmedegmpkyrkiatramaaoeaeiadvlnplnnnladpmnaaugeuaaotatghnnslelpebitutsjkkramneeoetakmiauaakndrympdelepbfjse.geuatirnaoiupnilnudmsyJykridsraggcuaaihiaua.akt.hulhmkantsanadatudtigPPnealnikiasrrgkhntnctibooegmkeroaaaebiiyymegrolnyheraieekddadptaankkpgkkaaruaanytgauaiassrinnangass---t-iii

118 Sarafotak dan patologinya Lintasan impuls pvieslubaalgadian(lhestgiinahndigiirgluinatn6as/amnedvainsuaplenglihatan akibatnSpsidskmeeaeeaebrrrrtnpaievjaauablgunlasluissah.eatnl-ondumSsaparenebteurrdineinahkayrgbuanbaausssgedtealkiraslaanaaekhlednbbaaarauhannvrgttiurbapastboeieekeorprmtklgptturaiapataskhisobkkuatruosusmnanapslrgtnyadiaaadkfaonsnaurpoagristtlpiiekktsbriuieraiskesesdle.riutaubaishknasuoaJa(tbbusln,eeelttnulerbdraeakkteahralaarlvapuisnstumiessrpsrieyeaoaktiarldpitinaunaatdgbiasbkaumseuntbimrassedis)oareamtpbyybasteaaeaaidnnklrgkaa.gguiinarskijntsuuaeaynrrtadmkdaettauannaiarrukgnaii.

Paloflsiologi n. optikusjdiphppakAmbmumtaueraaepaeeinrtlplpkmsanrakaaiueunhgsla1SeSljapya9ra.hskraeeeiaaanawotpnrnnvkena(rpeaaigtaaltbtsr,(aeabeanrsuaudmhyekadresatakaansji-nalpmaisabsaotkpresnaune1ataraeerserk7asalnljiisvr)lkasum)byhi.ivunalnusvirapiudjrunaetSsiduuirsauatpneaoltauildrassntnunppaaileiyasvlbt,tnndniua.iasrksgsiseeanKmeumiaudndsyydaknoiraigeeaalaolortnrnshantyarnrhagdekogepianakmasmfdkkunbnglaspegoaseepoanannkrrut.lmvatsepgsaglkiiDsruyateebsnsaetnasumneeaeenrvnannipgbarbickglstgslsue,oaauueuantbdhln(klbamneiiagaegilukhatdyraikkptuulsamaadoaielasmktniaihrrlekbahpnatlrlaaauasikunyaalrinrrmmosabhttatuaidrtu6prg,ertilgegt1ueearay-tfee)n.kkaaestla.rreelioesnrkaaekrkwrlknkapiuaskkuialeblopeujanorosuruestluptyttuudneoeatarspmlgokttengatuhssfihgesloafslunaepafnmmprkievitstkeneetnaiaeuouaskrrtgrnauariiital1ouoitkelainku8err---l. Patofisiologi nervus optikusTdoggspsdpdlhtsdddsttsmkaieeaeeeaieaaifaeeaaiaitikrrastbrncbtitrrnnnnnptnusmkaaiuk.iaiaaaagggkanesflrsranggmptamC-Gtall-bDymiuapenasiigitsanuahpaahhaatipaoemiauaabdittpknrdeaanpinnradikdtaaaeebmktitaaamegepdebinssraalenr)tugigaimmaiseundneutmroh.rllcrpjuuoirininaanaatmieroaeakianLslaukdkyyadkaimkttlotueungdaepaiiaounataaosdnynaartleaauprigkgrtaraa.dgalpna.rrdapjaaniahninueainepskndminknS(nektnnsngnuulgaAgiaeasaukepsgggatipmarnpap,taaypainrteldatldemahunamaueanruiecilenkramtahtdregumhsraplbskapfbypalnautardtmiteyeiapeeadmaaletuahasalibdoaraarumutiuaesrtatndnepniuaphknesre,.dtdtgkabd6utaagnteteanleakusBei2auntrsdnbstklmunba,odnklapru)rdaaaiueulae.uirtltetkpyipidtbmpknadupsurnhshanaaaiaMijmedeiykut.sueghranttdapnnadabbsumnrblaeSudaudgtyap.ieaasaudngduevenhaatlilaeakpwtneAaigabrkinoirautndthahsstandianeaaagrtpgreeentamkangaagrVhkmekepabribtaninryaipitpduirahaptbaauuabkengaaluiemandnaagpimynindtaksnlphanpaaiyimatmaa.apspagealaiaannamsninaiaGtlaepttkeonangageihmpddeneunehstprlagshtraaenuaatanalearneganeenieregmuhghcnturtttdgnbugbbrglalauasaaepgdiraesugasigiughpmangnrkunhuheerrtnluaanukykagiitadibansmatakhmdaasanpagantamaugpksmnensnnaagtneenugktaeesaaadotrgng.maannempadns.aobednkpmudntcneeednbarpuiaoaaPuaeajann.phaiMye,at,dnpknaarerplgtaetaarmki(aaarudunaPueeimlrtlnngagitrtaamlidrpiakedbgakauahaapkmiaryneemaatakhromrnaasakunradal2nniotsalutnnsdeaislangia(5baantiugrkae.pkdgisalpnatmmiorrincuaieeeehksearhkspmMrndrdirnuereansy6dnuaiaouuutinidddgdankgai.1oelntasasltlayaaaaaaaaynslurio)atnatallinnhnnahhunnaaaaga.-r--.---

120 Sarafolak dan palologinya Cainhdi 62 Pemeriksaan sederhana medan penglihatanspjpaptokdrmmpaeueteabeeieraanamchnnnmmjissnagegjii.deerakuaynbnlaurrihrBategmiihudayn.knk-tiauleaamgstsYaturunktsaaaaasengkadnpesddssntimienuugaaduyngsndannkeeidagidigirrdanrysepeaedhiimgdiarkkrpeipeiantdnekaedktunekgaanrdaahbtmgiknnaeupdkaeatatrepasisirnmanipdriat.ktptiueaaeueKkpgmrndkdd.siaametimakeaurumddmPnlsiadekasaibeaituhnunpanep.dabtyrktraeeeJaatiideatlnkapnaddiminrigtinymairmriiailpniaaslisletees,gianheimsltsemaarii.pmijyhsbtbtaeaaepeapaaKsermnbrnteaattkrseirgumdekianjeadtttraagbaikesuirVhabkhguraiaspazieismutpulknsrakmammsigsaydiduamaneapeiaananj,lir.tettaeaaaeaamMbumksbnkbreehuiiedpaadrldddnknraaktaeaaaaiyaaeprnraknnrinrtaiadiikasiggvtpaejatkuasuaberentasnmurpinsaneantitdeihtradennoaudamwmmyerpkhmaparadtaaenpiieaikntkgemmsspnatsmueurekaed,uealljbsareieuludtp.iahnidalrkrhagaaiuaksidatdastsnhnaae-tiiiiahIkpdtcgukkeseeiaienaatambtrnnBdniiemeilgruapaau(rohOgBnhaiohtitnenekuaerermirukmaamaamarpaitnalnnbnaaalaintang-tukdu(gmaajoaelagkuanpeytkdehalasiisoaibaudumiiuranplumikaaplagsbatnahnakaaiahmhnaedgcebrpoi)msaadauam.esa6mttutliesnaat1oaaTaauusmgnhniephsAiklsmmobmruaiieieg)lh,pnnaraaad.aauohiamttnuantHpaanbagakaaitnaaden,ubaknhhmis,nineaimsanihlaargseiasnavaotbinaebnaskumunpstaagupasiuatoabl,odaataadpokadnhamainaipsaukaeitaoemtdanampibmubkemkkbsoeineaiiauiaelraalntgbcaesinm.eth.taia.hhaomutenmpuaADepAmklpunmeiipplaosnihiembapaiatmrsyeubanbddoaieatawilioiireddiyllnnanpraaaaitaalaonmeeinh.nmanmrbragejyviiempaanedtmauldeekidmaanasnri.aaahnkgsoegnknaaekJnplahnnbpiaidtpknhiuerilaheakaenhnatsdentnuanegaamigdsasmgblurnaliiiiersaihnlilnadlhee-nmaaayiasaacaotmkhianepattapaaaa.nordnaainnunaa-it--.

Patofisiologi n. optikus 121poedtnitbanppmtrt(alpgnKkHienereegtninyaopeauiaaadosiaareemtrtianarenintodsiaoaismpkrmrdibimaungelakielskpukudioadot.LbrakkRinytsabupttigsgibaleieoabeaeiauandmseesaseaiinkaklnssnnamsat,aahrrkagsoaiieiikgagaannmsdtaant(ise6bpdgtaabnpuleragrniaaaeb1aaieatlanhuu,.atnaalsaeuiekennakardtriklmEdrDrakr-miiaeselthaasshitikpapstea)sinpnibrpieaiaseeoati.uralesfencedabeeeusirnsamdninpnaAnesoprrarauaomtdooeayiabaabsrgfamrobts-n6ufapviltedrataadlkinutjna1roeapttpitmunaiaoakaaiieltuihikpdrmtaislgDmmsrkpliirpniamrmiiatskaastgd,ataeaort)igianassaiieoaitka.ltu.pdmlkrdrkoagariynnkaragipitAtniegpuayan,taie,ahinueuukaitkrhdamkinrimdanaadntskmnuioaifusoouasdapiahtaaoragaipkbslper(kpeorio.pbretuatgaubaoiintaufaa-siahihdpabgiaiinfakktlmcerSdtstoeautaaimmbturaeeikapaaerm-etteimnibslrrmilnkkekubcnearnk,mjmampirieauaaraagtdapwpaakmaedrndeldtrisieroaklaraknrndyaeakigirm.6utrdaptranakayibhareaaee1sitnistbrai.annGaeuernkissirieieihhiBaislngktsienmiiolPlabaaaastokakubkiabua)fenhanaltbnm,im,a.makamtakmgbrdisiaktrHbbyiseshosdeokgbaakitaikaaakdeonnnaaihnrnaauaat(sogiplaiutikmgttnoatnotintaai.rkilrrneaumdisamnoanaaDoaorjuattoukntlmmguldtdeortlmroeialaikedapaangiastelerkenbltntraeeutekaajypanhaoeiumeoiaihrnks,dt.aalrrgmrbhridsnsu.pesaaaptaaauaemiGjelmastltlrtsueelAnkmseddrgianosnseannneasdoaiee(nea.rsitmnieimbidyaagpnktennreastryieeenataatdmkaesstennbveiarrp.rnimitPsrraokguaiiranbprijaiakraainpburiasalhAbgupodsaekoigaafdaisasietranedoramsnnoegiuaatrnktkaesilsetpritlenagshaai)sn6eaauierisdtkreietrpsloabmn1ktiithiaeilobrarkaisrmaiihdnfarnvkkCiutntatabuttraaliiaaalyaiuiokaibaaanaassi)rrtlkuunaerss--s--it---.ii,,.a/.. PsRIMSinrfaioitendlrsniuaesaissonnidktggiauisrntdlaiaidsrtad:oanakkgrlsuaeotmtpidnlaairtsnuimsak,norgskoionsor.irokbi,idtbiata.iisk, oftalmia simpatetik, tuberkulosa,cdb... yang bakterial maupun yang viral.ce/dba/...... NNPNPPeeeeeennuuunyyryrroiaaiattmkkkiiissiititteoolsSppiktcttdiliihseekkimraaloodipreepikltriasian.ksricmassaaiusn(iilPonteimfpnealkyetsakoikssiavt.iruDse. vic).III. Penyakit metabolik

122 Sarafolak dan palologinyaab.. gDDaiesaftbirsoeitienenstseismtvieniltaiatlmuski.nar:enbaerip-abrearsi,it.pelagra, anemia pernisiosa, penyakitIV. Racun eksogen Racun timah, tembakau, obat. V. Gangguan vaskularVI. Infiltrasi atau metastasis tumor ganaspdppdtdptdddplktmpbaBipnanyattitaeeaiddniiaeaaaaaaaeaeireausdeermdssmnonnnlyuppsadaprtaarkknakdeaitasatlggraiiiadpbkstuuaeijmamlrsreallirmuGDPlanaa.aaeteiamressphmsritidbddsaathukddhieakBaaesnmroaaareiappot(keaeknlpminayoerdapp1,njppatapipotmmeaaoa-gkueaarlsmai)tmagbtaatoraspnpnecrlnrtairoamaaintputgaiedmrkkiitdnaaaknpi,nlhol,iiaprmtuoaluknaeyubyidyklpaeamtaafanbtmapglme-siaisaiaigarlitbrndhadgsabkipikbdaisa..lna,elanaamraakniiageaiusk.neekgk,nhtTSmjbltpkiyurdnisdadmeualrithgasmnce,Baeaeaaaadaebabmnahgtmeadeaptntbk,lyiigknkaukajaaabanknuad.aeiiauaerrdadrksrajpdhhleasfrinrduaatanmeeaanapiipaiiivringndinlspltbhdsilcsntidautuaiebmapeaakipktaeebaeresdpabatunusmallkaahanbuamfgpamibleaui(lalnrrouthdandogegaasala2amniurnabyeanpnyalmhnitiaptlh)udgtnlyuaodiagiadtatekhashdtiabpanadmbptieayntunserknalnkaaitanikbaeammtaasgeesrntaanprpthyiuhprenuenlb,meaplkfeiabasiuagasamirrabmmgiiknthgteuelpkpihlka.spppanera,tsutarkeasaiamuiraeeoimrrajredlsdttCnhmaaatuaulilillkpbpteeanaemololidintybgtepeaid(iuelbannntl.rikiklmaraal1akunaaleanhaliga(jjafdeana-pnrm)tbukumnnKarguht,prtghkaiathgegidriadtanjsanaobi'nneanoaladtapCrb.nimsmgdbnbkeadlrb.gdasiianeaaoaueeupGapsrcueakpeidbprkdhLarnnkd.sgipelicyndaadaauaaasrbeawnna.aaarapmaeibpniilartnmappydPpfmi(rpaoauiisuynrptKaaaa'epanalphaae6lbtceriubataaitldnsoeerigtdrea-u3rtpapaakna.p-taaarbonigsasnpn'aip)g.rektgatslikheesaynbia.egoiailnip.ndemkBmurlbahiiaaujurmnnlhPagielatakooTltniaaknuntiea-erapuihblaipdesl-gtiithe-fmnign.m.darsnadu.ditpamthkukatadi'giaedatGfatPa)ataaietnaapktyaVytebareenairppacrptrdiamaansakatbmnieydaooerinyiiiuafbmnnsledlainahlfnrserua,sprdeiguagihrecineae.alsadb.nnnpdaaisretitisedgktm-akpgyardleiptmaemGrw(vgtaiaanlpyrauapodup2imapjaennanbaaaeaaepaaaatbastt)ibimnmg.ntninpen;anlduitr,nhuaaietalop.rgpddgdahmegab.lnsBdsmalpltapgbiaajdrmaoadaeipbeJbaeedbapktsaduaddnaarmgbiiiemapnreptaeiaparaHanakaaykyiualpegiririrriiiinkakknngaaaaa-sss----ritt-liii

Patofisiologi n. optikus 123 Gambar 6J A Papiledema tahap dini Gambar MB Papiledema tahap lanjutsbfbpdsbnmt(iei4euaeieedkespb)rtrrluaknsaavawanvkauopsrigdPeastsinaenioairpltirjnpapaado.vada-ittmpildeeliavinisnanplteatpKginiaidnatadsutayemkaaanaytsdaaimkaemhadpnlnbpbnp.aaasegjaiaaegapadntpplkniaidbaja.ailsaiinlempaakdeWgdyishtdaialareaiebneoanrmlnpdyuemelfgyeaiaetbarkraaiu.maetn,bipjrdmdatJuaeukaaaudgrinmaklpgykaaaaraaanr..pmejttdneanij(bilagtak3aassae-lsk)ekrtal.ppualmeebniaassblhIanbddainatpyhaamaoaitaabpsaapojdftimdapuirpiaklanakanaruanliupydplabgsiabauih3lle-inos,orkyglbmgtdkaroaeaeaieetntpomrmananmkgipkgpjbaetbaisartljtdyaeaioerapianbalkmednbagan-nkisogpgktoumalaaeebenrhtikklerauhjoinaonopnkpknfyjlagiaeda,aapnridnsdimatioeleansspjpernauyegetatutildangrnkars(noaaauo5lgaguhkpps-)t.

124 Sarafolak dan palologinyadsmsjtshspmjbmuPpthsydbdniudtitatribnaKliaeepeeaeemeieeaaaauanasieieaaneniniuneerenrblskamrrnrrsmrdamrgtnprrdkn.igaatgplnteaniuaiikaaralesaleiapigaialauahsskpaup.ebbauabunasmgilenamdrKslduLMPKtsnnaotnlsaarunjuaujtnaaJaanbiteuastktupuiaetimiagaairkyadtatiiiitlinaaeeu.oenrrndaertd-pkoarphkga,hiaian,iprauiakdtstnpelltrasaiSaaonngbsnaudsokaalagaiueelkrm,araemneasrksedisnesgeersepipnaienrdkipaib,rndaussatittd.bnekdranreaaokagttvgiaeinasekadsaanitnsiniaiuinlaikbsbkslusukrkglniglnkfaobmakLeobtnaobprtgimauiaueiooaulsuaun.aaakotrhuueokosiplebaheealtntesolmaailkjt..byonpeaaitpooprsstasunaejnul.pgbsbmoP-imgiiueuaptktaialaktssSyusgtksadmaanahiui-iraisnieglraampkua.emkeYknnklgbkadanitdeatbdndsgndaeineinetrldrdaaauy-ryuiaaatriehlauaneoialaagmaagisrgritkeeslaaPlsikgicynnaamrsnbymobneuskhbebldniuskaiiuabaetustgdtmboarubautksarrudaeerrgepaimmtaodnmiaearauis.aubiaatiitrotsnnoimnpnoggyhatarbde-tispslttuttuusrbDtoart-saaassnghgrigeaaaaueuutauaeFnaksnmaebneuakerksnpbaerneaikmbdtfkttpdkeianaseo.llrtegllahnlekrluypnuaksaoeiaeuuaptielunsaeprtolgSmirrisesijaksbysptrotekbkurraklbarrykatouasenje,iaeei.oiamdiukiraaetnearusksesnerfauokmytnvothlkuuidrbiiilatnraeiKtitrsusuataiarameiiirisritssauntaelbpojessknhnoklr,dsrctenbaeaatepbhadmskuriuabaeai-aopuKgiaieoarueldrrrtklnhaikiutlaghirhdenstaopsgiramdkebsplteeasaii.taealoleeisliiaetiaklsstanniuoa.emmt.rjbutaur.krekeleiabr-uhkAmiauibnLpalllkikTnaadnakmrhklbabseaSSoa.aprabeakeaadagakalbpeiaebddaausrhiundngieeigebshtetDilrmiit.uulotsapsa,giatyaehatst.iaeriibukatnmarertarkgra.rnaabajlkkgrmnnijeeamga,tpai,aiaiGialnGe,ninneaaeomiturtethtareaaiplmurmksdingabaurogwesnitdaraiahdnsnukaeealiakpyonogimseasdnepgptydameamerosatisiddh,uawrialaamrkoyiiu,bkraklsakrrhebriataedaanoin-biburagankakaamuusakaanbabndtassgbbmyaknadslatnagpuuainhrkannuweaauargauauomualranoeranunlmlbiuejrejltltekkarskaoikd-atalengubarursimvuneaetkakdordnaaoehlns-aabanaumgndukarrdpraauaioamannakfdrerrtekoiaueaeblsutharinynibeileppkertueurbirrtekderrkpaaamnkpirripafaujeaedrkaamuoijvnasringunaaialduuaibosanuatgrpppagaeaeleapruimniilriroeskesukhodgrliiltiinikadsanarmaotasmiaeaa.spallrdpktmap-iunnksirbtadktuat.nbdylktldaatateyaooueepseaeaabeiiesipiPoaiuunnskamncsaaPerppdlarbm.katwnrraadbnetsetssianeaesemstttakaiksagohdaonadkgeapmbaLiibhilherbggidnyaapirskoknowaarebaugdhaoeepbuaiaaetipaaenlsateukcoacnmbhenulilukyeskunnleanakpandjiana.asn,rioegtnhesoaatuhrhyttlggodeukcadmardalruusbcplyorpPmaapnkiyieoanynaewaitaleiaimmaaatiabmddthtdkadjaageatnlbrranidipkbppialwlaka.iiemaaaaakacdaadnalkanuuaoogdeuttaounlaariirirrtnnnhuunnaagaahahgass-rrr.ittt-lit--.t-.ii

Patofisiologi n. optikus 125odgumpgkpmpkauI(ssnbKnmgiuniiipaneoaoaotuseeurrualnnhdtiisprsnuupkrndalihmat.gwaitussakuukeidaadtrnlKmPtsbalearslaeriiyekksaakih.aaamalombrkohaaalkmaoardsnaeySrullaroptaitrtaslkpk6aeeolalemstotaipkguanka1ahreinektyryoaearriaskgoaikalasFarinialaunnprnisnsumnlnnib)ngtbrav,tisnuyu.gduigagamensimpvikusassaKhtsakrpkgiackua.nsraiesostakeddhiuidagusrkdkisrKstltiaalkoaalariokeoeaeoapetluyamluatdmranbrudentaterattapteraderiimtbauerndeanipnsjrrnlalpsonnbhakaaaaugeuaergpepdsurae.lsmlnmitamskiinuaeisbasugnsvpabtgani.sdknellaetsiinaaaralgkairyyuasLneri,hrgipthlnuulaha,arkt,tkieataiauseanealahaeaublthmdt.blrrbgetaabntinaikiaiaasuduntheeaiomddaKinappanmntligrrlan-smadkisjugyagkaiuspeaaihararbtainakelpmnpraukuineapnanerereauttauhsnngitabgaelubklndeuidaatdbrasdrkpa.rduamutitweiuirdaoebpassneHmtlpllbpiaras.ereaen,utjcglotituahreiusneketyuaPeanmihissemlmgtmskraknrritaaswaalihaeeoauuitepdioakbtkargaaynhmpnbaaiskrimtnieaeanioiinedrumusurbolktsauerriiiaiaaphneaeasppbdasatnkmbasetilskirekaansuaukhdaeamourlwneeuiahdkraeraiaamytnrsiirahbtahlulaapeuaaiuhklrpushiodbmbeklnenihaaeubtlsmidnusoltsuerbbbliouuiigtikkupasrttaouenkynkeesplnlooidgpnllsikuaeaagrpuatrnkaahaiisnmubsetaehspmritadaeebgrshunrianaidnetbaikeatottagnoibrnaktusrlddmnaelhrmeilabpabtieesdmr.vrerhtlaeoaleneneiapieikimgeaLarwbanrkstdkggraaattiiliusueiuiaaanaaaaaadarnnmiaasliltknhnnnnhnogaa---i-l..jdghlstdmyskAn(ttk1auiaeeieaaiiaaa9umdprekrfhplksnnlnnaaekelaauiobuggsilrennamsrhutaueenMgGdyutigee.mrabnlitduiastceiftessasmisear.eniapaakeinegkeugnrmragAakebk.gkaaasasdiraa1pssaiedrriBkbukablii8ebelunioai)ssipuarnekakna-etgrilatddrdaogainytbkaal1kiaeimanarlgeaaanpj7enatkprsnbuigrgeesainesodadiemiisankgkanmhliiu1,igruysaelhaudpa9grtotbalhaannusiioianeibcetnnvghbilyj,iydaaurllg.oiakgaueaoaismkfisflg-tkasakunLnndubaataiispuaegoinggiuarniitllntakpgektgksibis.sukhassnamlpieaaasiiHiltvadabsngnmmappeeeitiajaailsitiku.mkrtuaukeauagtldiulouaPugnldrh.auapaeopsvlnusaelaui,oniMebaiibdplksdrsrngkpsiabuk.eeaaauaueaaeojtsusarrkllraabenHsnrecra.tinialrtiraogtassahiiaenuug.kykmpkgsKnjktabaahsauio-aiaT-kafsnieiwaibinantpampsluegredegtvagaseaiiusurtisrhaietrniglaaiebasiacseatnogusnkpauielakgajssgndivaaiakarkiiasitanyailbtnrl1datensiahnaakamdednr7apugnassspnrpa.rrakgd,elbeeoienitDeulpeuarbbemmsum,nrsuynaaiurgaucktsgieedpdanygeainatselrrnidatamaaigiayburuuahgsbkamtsdaiaespnnauaeiananaknfspaotdtnbhnngeoauelabynirataaaingnrrnnekaneahaihstnomugrddlsngearwoibymanayamiegukastrrunaranyaaean(segietna,ardlinbaaadnhitft1fgesfneevtdaeigaat8uejnbyrresiinalsienestslugutddewarilaaanuaagrlaapsarnaampleasaaassi)ihnunnagi-i--iitli.,

126 Sarafolak dan palologinya trmmpfbueeeaeestmrhitlmtnawioihsaarahian-adtsmglleaeubarpsbseuniaiebrintfnupraeitanassirddgimt,aaa,pbsptaikuenadultteaapdrhpdevakaiinulkeydusbaoaasadriknosenaiiplalatatsnsispeiekibepkkuynaasasagestnnrlacdaigaidtaknienboarynaenpagnrke.baiariaaaenklssnhmiatidudrkaa-kaanapntykadayahtaraianrbykhaet.aiennrlPruugio,apsriddamgnaiaasehnspenaiibe.glsrauauJdbsusnaikigngr,aaaaknshsaemiapp,onakelsnaereditnh--ii digssttml(naieemueeaydlbrekasnaaageitiaaghhkataalkagGmndinmmk.udgeratoeauaaneFgoncrnrpalguergfiianalfoanhgpottgnsboa(uespimtemaniiadsnkknnt.biiieoutkedpaernyvnn)raapan-oaiyysskdfdsdnptiaaeruaikaagstaknaronailnyiaoliavabnianmm)bnieattn,s.iearlaeumg,ltnsdtneauaawdbatblrna,auliuatamlhsleltvaymea-rpiipabotsunsuanaeeiup-akardgbslauruahnaaultndit-.riytnoipTatln(bblpeiemaeyhearatnhtairhadadaydatwakpabaa.ripratikekaAoilauniappttspmdabhaesjapaeaduiusamahkuaymgy)wsaaaiayttniknainaracynragtdgnooaagkpegdnuptkreneittpsaangrinodinutmlgaaahiiinllnm,hm-baiicahhlumabja.otaalanekatnttrBaraaepktaboannrtarkyealgohdeanmittpastnaeitdasedpugnliikbepaakamoekrtkyjeopnnaldaapsassauynaneiaeirnnhgaaas--t mdpbiseesirarelua,bWksmaaubaakklkbaarkaunoohpprwkustaeniarake,tgsinamdaanaesgkitokgastuumeitaaponttaierftfrp.olssipebiksraaiotatnvu,yisstaueplaleeilnorsytpaeassnniaa,gnsdmevabinesanugiciaaulaisksipeuvenpigtsrauhanaalgll,duapasnilanadkmalaisniul,iesmsmimuiymkaasrnnoihyg-a SARAF OTAK KETIGA ATAU NERVUS OKULOMOTORIUS mbesabDmtlmFlPpoiaiankeauemoieognwmrordntn.thglbsaoargaioageaaSSupNrhstrkresmkiuaeaiaiaiaeknjrnuulia,libaamrtua,anaskumaskumfihtnytuue..oitoaeaasmebnatPBPmnulenPamndaieae.brgkeaaggdiurroosurdllaeukibPlktdipiaahpiaomaonteaeaumhuugrrgdtsinmtiasiispdakkaaaikgsannaiitarhakaaSsatitkdasppuodiylyaniamarklnnaajhoyddviniknatmekibaakitteingdran1ru,eamadnauiuh9gntnltaimpeapo5gkusyappmtpe3ameaeneaooasntklnikderidetooonWaanse1nibatltmtdnaagrs8eoiyaaarniagh8kprraagtabbPngwii9eronnfaeakgoegPmiikdkirgcrmgmaemkkalokauorpaiipaeenaalnlnakhtiiaslmtsgoatnkaaoomdiektstuna-npmlib-anaediiedluonasraluaiplatboatitPgnmanmseooiksflmtakelitkiadaairdsrskupdlnyihneouipoaikioapaatykumpnsukarpkendaeisetosnuaarigi,idrag-lclmitatpituaionoyratoe,nereaaetngadmykrntildmkti.e-aidsasmyoatinrpiuhnenepprstaoiaenokitmleaeklsdiiriiraregsrdianiaiuvincnkhnamlntikkuuaiegkreepiaskrp-kanddkspvnmnainaaeaaoosetur,rdndlneaknakmsikpayonsavubvaaioanogknePlanidnttoekatrsehagoanegoetuhmurhk,enrylrelrluaeian6oogdooniaahna1nn---i----..

N.okulomotorius 127soddrirtWnoaeeaikltcarkmluiirat-ulduwuitnoOnsiaasitdm.tcnuliakmemboEkyhutekkkao(dkodsnkagriuinagniaaasuptrtlmrmeseipaabsnnbetle,taslaaaengaidortrsjaebihdaabinr6alinrraire5saatkilinim)fnluia.ashPeptrmanankeeiserrnuna.luulfnsyireaesrue.evrortliaadaidLodtbniPiroakibuagekrodattria-orlanpnsiemnpataekaulriWshprla(ieaebga.kkbouraotawlrUmtunenaishnytegcbeknatgaiumsnnvraukfgpalpepe6.aorbbe4jnireeriJo)ehiurlroarPagdrtssbeaaeintaresniplly,driaaaaddanrtb,ekae,gabrrkggdmieatlaiatauhiapngnswkbaritieanaasmsmwuitphpenrbaesaoenehaimmrklruhaivuarpwotiuuuaenirasr--tti, Ouifihtir 64 Bagan inytaingPesrulidaa, hinltiid-iankti bne.rllllakudanlagini ti n.lV,wd(b(21aai))crgkamkhpommIsKSnnoetaateoeeotlyebnddiomlnntraoayiamssdashmgeaaaeloiodan.-nrrrbdkitiaaautslooriefifnrMabkalitilsu,oulatetemomaorshpkdekstteeaPeoako:idlnareoutittitnlr-uamdislofrgblsaieetp,aetellaaroo.ksirnokltubtyhaadDrupaaeatdiesgneinkdarrigidgsaasilnainatial.potnnrmfhinra-ieykikoernasboa(ikmktenoakioluukgogrbold.loemaennaadmlnreltKroiirr.ssmkvkamoeuuKalolslpseaosnemouodntlmlnekooupsorvmrelrakosseemuruellankat)elloltsob.srhePtimaudolnielntamotntr-tneitlseiooomir-eaurrmtiirsieonnruaadeonttnsblieidsnepurani(umeatraedrraltrmieomlafvidinmguheeuiannaaseoirbytulnnitkoiesortglsakiatutieatnnutnderrgledonrosWreyragemvksapkakataanouaheesrlg-st--)-,i

128 Sarafotak dan palologinya ostrut Off(a) ujung rostral ISKKsD- mko.rloemkt. seinl f.dorsalKsV EDDilihat dari samping kanan (h) sepertiga rostral rust nil mko.rloemkt.mseedt. ventral mkmo.leokml.suspe.l medial KsDmko.loobmlik.sienlf. intermedial ISK ^ imn.tlievs.epnatrlpa.lsupk.audal Dilihat dari dorsal f/j/jj^ mE-mW.sil+iariensli median anterior Guinbtir 65Id) .sepertiga kaudal BagandainntiinEtidinn.gIeVr-Wmeesnluprhuatl, Wianrtiw-iinctki n.lllfolongan melinlang(3) yfditnlbmmbrKIinooanoiaueeeetanrtmgngutiinipdga--iurysrpiviainnnooisotaonilgtet.nsasimniklduoteni-Iyroaralnrnganaaevonkatetnlneiholnisu.tugmmekieirnrsdrbNneorheoioatiaiilpninienliotgrtayamo.uarkaiirddvrralfmeeeYaiaaoiemn.dkmsnr.n)aeueigo.nb-Irnrma,tnnoBageneoilesrberastldtyiuvadrieirksivkalruhiariseaonuislkevinkinigsnanbeotakutttudksmooinioietunurkblmdertaolsiuaeianoenpmenrlbsdgtmmarosiiuiagslimaEpoeditnsban-dedetaaorubsobilairmtentuarariforgsaniennbprauoEeegtaiubremysduakrnruainasuaaidngntosstntnagegiuritymnetdke,rpuadrmirepe-nokWidynrWalregriaaiigtekronenetsiabpreeymtsgtiinaremtpeksaepajdrh.rtnuhulakuaaayagddselpil(apiallsaagao2mreinnaemmdraaggbamkiduepmabeerpabronnualdueulaogkfttanapn-ruelmhinssakon6eadpkinkterr5nVaoaaaaaue)tnnkkr----i.,

N.okulomotorius 129asgsbdssomdiddymAsbpn(slnbdskrppmWtne1eeeearoaueeiaaoaiaakaeouuoukeaouetelarnh)rkmmrmrlntannrrukkniknalnasinasstanis-psjlgusllgyoepyvuiobaiabaygagsoreISDNHItnkvnNInDpkdanrleaatanurnlnuoniuemeugjaemaldtiorieutuuilauesnneaietuitit-irpyrrdit,usrae-iainiskekmekek-skmlnaiaatgaon-nbtneupasntyptlasprtnihfeodslbtklbndkaeitnegnpkkuinoaneagusekakeeaobgloluiuunisumuesadtyasolanteorloatanadrmiastusraasobedrndotobiaia-nrbmafrmlgrmregtniivllnhsrnuouiianbtepre(itikaakmaevirsunoipuhanyiubsrinrbdsruiinrreokn,deitkeukssnatukisnesgiedbabnkpaikkgaiutfuarrpomoousrsekrr,kesro(nogtablugeuaevatryaaeoobnna3rielallmsrueuirgnuinrtipdainnbraoakmaoetskdkk)enouiaentakdrsskiesnhgautimyernetkkrtouaontntrklDaeaaeaekarijomtkokinavroagaadpetrnlans-alloerradlskspomaavro-vahiuuriooierauaiaerktlhutkiinaisdkrsaevaneels:.sjsaomaiikaoplnrkhimtopkikulteodttuikrfrtnnuoausrirslrdisessaluauSatllbsaoilmoiiitdtetlomcsyrhoaeeestekisdbndanerraktdtihk.mriaderalrknnunmkpaoaaeaoeukgaramaosjeueaehdnnildsygserroleralukikurrtrannwondfkknesln.eaaaeggivtiudblaaiotiaggiok-ugmaoruekitgalrundgroiaounasuteiktsSkmauomlriinsanfsankbsiakant,ubrreasliltoeodcmepnteameunnui.mta-pennenokamuiioChdstitaratlassel-ntglliogrliaietolroedldkeuriresauuIenoiksneotbeostnllkimlnrbaiudoeairjranrugmtaaaiigiherraapk-tdaoioeaadnbunnnlgoorieihinitb-grrlbiulonbdlrbtmunaiagsiljtettnireep,adtakkvaoda.iaesenmeitusltadsuradhakmaknlgrplarpriiaaeusalrvrtodkditagnkurraea,pttaeinaippohnkdlnspsiuemoiuoirabesanstehlainspeirsstuaimisneurensumnkndnnk3kaihoaantaidomndsalktenease(uinisaolensbyaettgnaeeukkakri4ergpotrairmoanlspkeksmrmeservsleav-neuici)uonekoletvm,imiaiuieukortulomeuialkslslndmsneuinutii.slnsaodlsrobadver,reisoanpumuklsattut.ole,oisraomutdioiiaimeirkdagtlunaknleuneenomaldtlaasonatnapra,kbnnsoedtiirpafkkktomaolennlarr-tlputnoareoaaahi)uyk(oeumabutigrirnenvaes.skrl2tnpklsotkkasaukkalirklooleeitio),samtilreumlaraakivllegiamrsuenDrereeraipkonrnunlftsnotuskdiaembdueiarareateaotihaeatmieudemushtaoefieaeknrsasimtbrsdtnunrnasulrkao,rinsakresban.iangoeumasiovslktbikadlrn,l.rlotslutmiaaktrmmt,oeirueleuaueidiruSouui-kKktmmsnni,svnyaaspdabsltln-snaekresrkdeeeuageeukinalrkesdaeraempisngen.ibsrcaokapklprsngeiuutikneredtyrieoauusvknaiamkueiearaagsnasvpnpgiikrasnmplgajduanddpsuba.pogouesauaranmeesloiibsamluiilusesoiomndastdeDnlgolnosdueevefkaokottdntbg.kaaeiutkbdamoeairtrodeteaemekmeaidesjaomlneulontsttrtynnlblinurudgeeiiooobudridioleoap,iergi.gaeatdiunstboligaurtsordruaalmmrnmomaalaaonkiuogkiIvaimeeaaaisirr.rittknnnkkkg-aaes-----ii-------.ii-l.,l

130 N.abdusenssidrmmtukbbnKneiiyeneeeulfeeereinlarptsdmnlaaruagaairaskkdkoduladeapuaearindaraanimmaitdrpgafgodmeiefiinlaistimndfosenmtiuiaurbsdongaa.auejrulllsagueilamerrusolavaahadnkanehtkmoiiteodneoarmddnruedrbrsbaiymmtniiipmleilntaigtmoapabraadaimarlr.uliaanisaelinsspres.alsgbteisrdiesbsadsealuSrisurubigrai(iaaeeppauisrngerabeeeemtuaans-rrbrksmbsiiasieaoeuaoudtkblprrertptraaaoaaa-orehnvsritsbrsadiieeituasm6sodirermtfra6indrieibinnbi)eoesndvogd.eunkstiirtrieaStuiseadncnrlerestdgaanngpr.tpnbayaeogolnrIaalmapasmoaandttulhtsoea.ggkapmeoerrtaanirbsaotmlennddealulrilgareedukisasdik.lpumianaiikisano.jnahsyutunsdesnatCseasubiikonrinnrakeknaeigfgbldieabundaarevsethrdainueelourpigkirsrrsiaesan.lanaepsrvomgjgtubosesaeaCpuupsrulrnoanpteataasgerbernoil.blrdiknarasiioiiDanoayounotrngnnaarsr-.iskbrykiioaaeoknnllraoagpapMmmdbamueke.arlakrteaatasmkkabi,tsadbyutatueoaasnrknlauasagsktitumaa.abpmnseaAe.rtarkaaeih,blopeidrsavreudnamdkasyasieansilbigam(kokkga.laualpaenmkvmambmanaata.otrtraeare6l,key8ptvat)aue.anlsrspgMuieintbb.abrfermeeoarrklaeaiatobusrdpsmuuampmakdeetsaeraniid.,ogsireaiMtkirlesija.rsaopumkbmtalabeinemnokllguaaadaskenspmpiganrankaefdaaetsaa--itldseialbinaihrOamkktoooenmtn-vgooeetdknoastds,uiss.rfekinbagantgeatreimkpauannpaialntmekraejpnasdguiulnplcaeudnpsaakgamenraatpkaua,pnsielk.hoiKnvgoegrngatrealneksnsisiaboomltaoetn-mojaatodtati SARAF OTAK KEEMPAT ATAU NERVUS TROKLEARISogpsndtdmgGmmeuraaoeeaeereebprlrpdrlrlnkinviseeaaesatajaeurtaSnnuknlaitmsltegoleakiesumrsomkbrnndiar.sdkuuegsibpiiniunlOsuakuanakdslgphetilttdouoiue-onadmdbnskridtvugieiasteieoodnrotrapnaataritkdvnaonntelbbeouttrdardsreuaalrlitsaiiudbarstluenenamagriarsbgpmlars.ypmuicilnalsdeetmSt,raeieneljadetanetanegumneutellgdternuanpmoeaaulsmtiskaamrlkueeltiuhealthksjusuaelnriediimuknknpenrnyimsieagjiusuublaskesespsubtemenfienuneaeklnratrunryaaerbealekjjtkoabravabuadaaineslnernaoankliremrirknspgenirdb.eeaevueoaoidmknndunIsnnliraenguausttkeuuidylsandi,aommkturtakins(braaauluagoesguhelpntlerakksbauaallcmlookiaadtsbeuhbreglenbaaulbimeisjkraktiudremi-prtuuepgstasraalnnouee6elkidaytb.rrsdr6mauaaamakara)Kukklibe.uridbielpulsI(uaakumem.atenlnliesrruDnaeujtmtmdiasutneobdiiaalekryubaisarflsnaiiwikl)yinenlisni.taaakinbuaiinannbkughuriitnaggaaaes-.it

Patofisiologi n. Ill, n.lV, dan n.VI 131 7 i 9 to Gambar 66psokvPfoeapoentivntoioetkonrrnuaigndgtlao:aanslniumsnse.lnmlmlebe(em1ellii3rh(nnj6)uatt.)aasl.annnggnd.ulnVrtse.ainrVsu(meI5sb)a(u,3tket)craavdtdbeaaaarmnnnnpogaask.ukekkslauera-jo2urt(ig1sand2a.)V.rihniitpDte(eo2rinnf)igadskdiasoal(rna1am0(kc9)a)dbdmaaidnenneldngaigIlnuIagkinnetf-eyo3ratrpaaonnmt.gtoVaeknmnagi(pnIao)yd.kpautiaDkdui(ak8mrad)ilai)ldd(a.a7omn)r.sNaessPlirinnavduuukaesss SARAF OTAK KEEN AM ATAU NERVUS ABDUSENSdikulnpuatogaeinnaunrrarvttaigvuumkemiukkSriteknnsiuelesbtkoadri.aeeaslliubardDnumbatidiasueakuultprprhidd-saiseosiiaelrraensnnmdimnrspnsaafuiaednbipmkddsieuaaumaaiketdaralamuaamlinnitnnseueboct,llkrasaruaavaksbgtlnfiuweuiaijptasrsluaataauniestlkladsikgausbvaapnmrldeneoupsnuekfunseantsptpsrrseutema,peiunsrklrrmmusjieuladokadelltaurtaasoepenseanrrordnsnaantlaisnleortlleigiinaisfssym.tgadeailIderatnodaiaunrganlidmtsn,uipjesneamdobenaluirneelnehalsimpamdsbdokhinupnimneitugsatleikruthysdualuaaaisarsnpmatnregleegfeirmrslaamjib.sloaeeiebflrdkAsrabeiiuadnailnkslatoaluuaaairknsssrlliogsmbakaeumrmusalpkbraKituarnielrguskeubsinkraeaiatrnmuneddkaaakpntneuaygsasakitanaaamntgungaeanddkoniiitglarGoiiyalh.tiebasaroYnutakgnkakjuganeamlnalgnaanaarsmnnkabd.aeeneadntkLunbageaeerurtabkjruaieubmnhrsogsjulaagparsmuaekpmlnua.maglidsaMtueetasnadeldarlewgiaemrilkaiikkitabkutniuisklaaeolnmatkdtoreeiiutrlra-iipaonrlaiathikoslositerskkiehiozerikionuoandgltttagaoaanarstl

132 Sarafotak dan patologinyasoggitkGbkknaealeegocealetejrrrdnaanaarhaalnhuayp.aakkTGnPauikwaTaakagaeareknnaeoardesranreantituraataskapahtaktikepiouaianp8entakilnpmuel.pianskidyarabr,adSeeatudilisimkilnnaesgadeenpkaa,pggaraahaaineesatwtkrjemdl..baarnuierata.nrTsgaihkkiDdegbkaeegtelnaaaaaaturaenianmlnrnsleraepudutamnebmuaaiaagknaarbaentdeaet8gduenlaarnmaagaralpbbjakneakeku8kaekrsrmonartdrajoaatiurginunainknktdpsagnmekyauaaeldakkkuautnkenisebsnagrilgkkkdiansa(orhvuoakgutskiniijtrikeiaelsadyaktsikmudueunrikabatkgaiukppeaekonalaasarann.alipjn.atbnagmavba,naudibsomasdmgbialutJaaajeaadagauatintrhakatlegamaka,nuaraksesaaapiaejkk(bkrAkgankhgeeeiaedaultaarprkiaakknbuzra,eeiia1ubekrukdmsn7inaajeaju),uuhgnensmaarnnuad1tuosgbnaeiba8itesnvionuouasdaelhglddunaaammkiodaeendekiimnnmaeyuukggn1akdnaraaaant9kiugett'rnnn.gaae^s-i.Hubungan antara fasikulusfrolonntagliitsudidnaanlisiOnlamim-ienbdtaiiarlsisa6ra7dfeontgaakn souksuulnaarn. vestibular, korteks lobus

133 Patofisiologi n. Ill, n.IV, dan n.VIsskvsmlslmmldlka(oiiieataenuessioraneeocrmrrgsinnmbgdeenatekviyofpisababityaaeteaaiuugruaeutunsadsliasgdii8lttii,skiakuknaiisa)aursnbnfala.m,tlenuianausninstsgsslmDeelidiiedadkarspokfk(iebrvrnaaausalgeuvnaeunsganlspaldigmnaihlslaukmkauiiihargnseaainduikorninabdgsltpklaokl.niit.aubooaaeroudrsSsavnlntgDgftleeieseeug6osolrlmaakosl.rna-i7tmmolratstsssgi)iiuieonbukioab.Iesvdlkgkumsi,isltuGiioaaaoiumitslndtpt-innnluearluunausaouaai.rardteluinptlrlaliiisirosmY.ssuknead(s-svr.naiaraKaebpeiamemakrntlnbrruusariebeiaiagplsttoklaydbsbuigasukubraioutmeuiml1aelt-uknalsrteslt7ael-enegkemiiaeasu,nssbkderr1mredpeenyueiigabr8isaiantalalbdiahmeuludaayltdbuaidurukartmausbanautaabrsanyknmtnm,kuguysnashagneunea1ogenmeianargbnrr9rtagkabnifuoaesg)nksadpgi,smtbpnfmtsaaulaiapreaeiibndnnedassapklukugeansieupauusakrrinb-knemialloaamnuraiousrstnnkalist.nsaurhmtomlhaiiyiseisnmaSalnirlituaiilrtmsoineuiadaeelkgikbngoslihgadoaaddmuagnlrutngtioaldgiaogpalatntfiatdarkuikruaoabiitipainfedoslunsktussansituirdpnkinytotss-nddiuiigidaakuiuknnkeladanainluubunaasarriritngss------it--iil mata, Psaenbaahga-pianhaahsil mkoennturnaGjkausmki kbaoantrot 6ko8ekualraarh ygaenrgakabnersbaonlagkuianlhwompbluaabooararsslluktiiaidlaksstiuiumtkkkiaseenbeabgjotsddatiauleaeuuaptmp,kkaemasenpmrniiao.ao.abtrStarkmaeaealrsbdedsdoaemadanratnmauoangndattokaanbrkarbaelkendeiskakabatbgnullueeaa.ssrbrwmaOaolipakanltphaataofeo,entmrosrpaiirtbasolaoeoiitrdktsal.aataduobkTamswkdeenuuasaatlkuatktmaaaspptriuseie.kdrdmejibiaiaoeobknlrrlaiaasukwdpebmamaaonhbkealaanatidwangnafmagnebhkeraekeritroamgaearkideaakmatrmtaaauensenpdnnaapabaoklataortadaiomlnkpaat.bkbeaunnpgd-sKaeseipintdauaudraaakynmaapanPntgaaatdteobamrfeilserikihanoesaaldaottulgadaipdaanmpdraiaaddkribaisuealsNndaud.aaalrtHuiuttIseeb.e,arecs.naeNDdrb.aaueItnjsVeegb.ld,aaeensrmd.pacrJionakikryiaaaNenk.dpserriVuomIpysieaekckiaaasgrinaatrgesgraesemtealobbnmuagrt--

134 Sarafotak dan patologinyabjndsitrtuniauaayidigmplpyaaaalda.aphkoinBAuapangskngeikmaaaanrattmt.nuegiryuvknBaaakdikneotueimamatttkdsiusonedeaupntlobanaaigdkotehtoisblikapaajtoptuel-jhlatoaollbaiadapttaedirsomaitknaa,atldalukuoaotayaaammtkdtaorayiundpetuahlaganuanatpoahmarglask,smdemetbuamliteeldieatashlraainniargtaukhggametaaatkdmratptauikdupiabkpbenirknepm-agalansglwannboedemyapparyapaharbaiaaay.kdangtdaataegaaannrnakmglb,tilabhaubetnoiubanmadltperdaatpanuiabkumnmdnathbaybabaceaunteeraanylpngp.kagadeasanaartengmn.ad.skeeAet,tmnGeebptdrreiaeellkanbitijiphahaaiaplaalarnaa-ttit Kelumpuhan otot okularPm(((123ae)))rma6dbbblbip8iaosoasei)yllysu.raaaariniunmmdhghgaaaaarattntimknaaaemyiynlttuaiuaersnnitrkkgalguaenlktutktdeaaseearnkrk-kateelarrdneeannibakhadtiuashtlbiseedesbsmaerielksabel(itaanekgdghrjaaaaaappmluiilashabktbitaoeed(rndrrkiavigi6ekslee9aurr)srgtda.aa:ekafmnirkipsaoiin,glnegakyhmeaianbstpueaaarmrbvkpieulsisaneagrbapaebh(endgnauandrsmaenesrbynaiatasla.r);P(((((P((213a1243a)))r))))raabdsblbddtspbbliiiaaoisiaiiklaaasiykpggliiysyydaarsaaeeapiaaasnprrkmnnmneaagmkbgggsupkkbaaauousaaaookkntnsklannnsalkaaautiaunnluskmtuaylmieutemskaeerkkysaanslrnaaeeaitenlgtrhjnaridaaaaaeahrglituhtkettyekaeyaatkhbtaiutrpstasemtiuniksa.nhrsdgepadlgagemnataambaattsnadtedeaumseedarukpiynrtkiskbeaikkaijedrealsanssekiianeriisuogsnoskadarahnainbimsti(kdrdoedkaa(ipgaihloittdglvasipeaanaianaelrstamttkeerrgsramtaarbge(braflkgiaabd(eaaihlgfeta,nuitriaegoamsttrsbelmo,iajebenyralialyhbbaaegakwpakaherngaaniarnkigtb7kenhuaagid7r0ee.rnlpava1adrn)kamruv.)uyekri.suakaabesbaleoaibjridatkriodaoikruukkhalaaaanluhsogtletkmmeoibbendmmaomdeoaatlsnputokaaaoaoaattlromarr.dminram.uaeilyasunpa.ta)staaa.a;)-t.(((P123a)))radmpbbliaooasailsylstaaiaasmnimmm.gubaaesotnknaluaatlytueaasrmplneagtstraaeetkeskutryudkaasietnunsgieandbfteieterilbrdiaokiahrdekandn(adadgaliapsssmeaaedrtdai(ikfdkkiiiitogtonetlbtreeraahrakwalknanaagtehenkrrvabakutilesd) dajbonaiakkngwaumlatkoehaemrptdsaouua.ttamoarrpbiiuonkslgae)

Kelumpuhan otot okulai la. ki. ki. ia. O.S. O.D. Gambar 70 Diplopia pada paralisis M. rektus medialiski. ka. ki. kt. iii (IIIillw 0.-V \L' % \ • iii % : ft O.S. O.D. Gambar 71Diplopia para paralisis M. rektus superior

Sarafotak dan ptaologinya O.S. O.D. Gambar 72 Diplopia pada paralisis M. rektus inferiorfci- kt. ki. ki. O.S. O.D. Gambar 74 Diplopia pada paralisis M. oblikus superior

Strabismus 137(4) mbaaytaanygaanngmtiednajkausheihagtam(gbaamr bseabr e7n2a)r.nya jika mata dilirikkan ke arah((((P4231a))))ra(kpbpbblgiaaooaasannisyylsmaigaasknnibmmkeggaubeaaarsbotnnkiasl7udaam3tlamuye)mnsera.plgnnaiijhgtnaodaagubitt.lehyiaprkiatkuaangsedsganambaitnsiebdiftrseiaakirdrnieiaogpjnkrisakimdla(aadaatgkiptesaeaarakd.atrluadmfajiiiegkmonealaureaktrhakuekdnnduaielndarivarbiunkkoseklsaaonendakmsiukkaaleilottamnamatdoasitesagon.leryriaiuatmkas)s--(((P321a)))ragjktbKplieiaokoosmaminsallsaiatpbsrbuomiamaorlrauklamaatselstak.aedeumtrbyulaauaaealsntn,aymgabaritaonantetbuygyarlakiakdndteueagjinslirlaiakakrnameistkiunadmkpakpaaeaoakrntsniaaoidgksrataiebapkemaab(rddtakptuiwedoaskraiknasagrvhinaelefegr(briabkggakiaoaeyhktmlnaeajsnbhnadigauakanr(hnnege7rakbavt4meeagu)rw.absslkiaaahtrmhrabo,pt7ekli4drenl)piebg.uaishrtebai-baslreew).blaakihhhesdtotpsbddlmJpkitdteauaeuiereeraaiaarknulraamnpnrnrnpplasapsbanaairgehaephkielarmgmSaAksSbtDibutasums-ndiodtaeueiiathdlioiraidunlibsupnstkva.asravssitsaaeslybaalenatrmemoerKungmeibnniatyrgnpmrsumameuabggaeaaemitimigssinerparptkmnpmstnekasanauaryutispmu.odniulaasusantahem.hnaba.rnlptutsgnr.-unauapiaaespisgDbsonsaiokMlmdnasthatuintgaelrayaeasrumteaaaa-gledemnjlisahpattlkaama.kureiiupkrmatu.hpaalamtmiaapr,bklusehMoanidda.kpruosMdslthjinahabei.lmoiesesatrmagparireimtliiilSdneniklakkleiokuunoiymigasaahdtikepmnakdngaputiaSjaauigauuidgiaatlytptnkydlnikarlaar.daiaaaaaimaghgpaasnbbiKlrmnhabananymegoeddgmethidaabaltdliasailmeanmkaetsabmahndatimmgptraiakuadatairramunaatbtsranaapekrdtsstienkbtmagotadkesieidytislktnrlerabrsairwpeiaaakirnptamkbibunknlbieaeabgaa,dkilagaokujknsihaaphikasinnlasaovansmwaranssdktp.en.nbtieusamnisarralvstveshaBaganoLrnkeeasehatbaesnojarecautrribaneg-akgldsyagruijanspsomeimrisaeusuiyrganamnnannumridaaarkpslugsusytantoatasauuaussaalmgehntptkdlinaepacataisintkbiraotaskpduakkadyroaartejbeyaknokaaaoaahdnmroaoslnpntwavgit,nlpntvm(egabbareuivgaamkr.etoaarenerdbrgwkrarCtoplpymagaeigieuldnakaaadhapeireanilsdanaosdaartnanaatsiuinnaagnk-aatstssr-.

Sarafotak dan patologinyakedubaPboiollasabitseeilmraahaslttraaiGkknbeaattiirismdemasnNbakuaa.msradplebai7nsdpi5gkuaotsnemnvmiesr.rueglseiarnKikkseduapmad.ptaiadodabsaklPiikkaapudrpoabsaslopiislasaiaiitndsufGemadkNradisaidmuoi.tearkbptsbarrioikerusksitariulbkie7ohaad6lnrjaiulim.asgkmaauk.akkaKtiaarani:reeklenivroaialeshi

Oftalmoplegia 139kular) menghilangkan diplopia, mengingat diplopia terjadi apabila titikproyeksi gelombang sinar pada makula lutea kedua sisi tidak setangkup-sepadan. Oftalmoplegia Nervus troklearis d a n abdusens merupakan saraf somatomotorikbelaka tetapi sebagaimana telah dibicarakan d iatas nervus okulomoto-rius mengandung juga serabut-serabut viseromotorik yang berasal dariinti Edinger Westphal, yang mengurus konstriksi pupil. D i samping ituserabut nervus okulomotorius menyarafi otot levator palpebral juga.M a k a nervus okulomotorius yang terputus oleh salah satu sebab menim-bulkan kelumpuhan otot-otot okular, levator palpebral dan otot sfingerp u p i l . K e t i g a g e j a l a i n i m e n y u s u n s i n d r o m ptosis, strabismus divergensipsilateral d a n midriasis ( p u p i l l e b a r ) . Gambar 7 7 kanan: Paralisis N . okulomotorius dan midriasis ptosis, strabismus divergens

1 4 0 S a r a f o t a k dan patologinya Adakalanya tidak semua gejala paralisis nervus okulomotorius di-jumpai. M a k a dari itu dapat dibedakan paralisis okulomotorius internusdan eksternus. Pada yang tersebut pertama hanya serabut viseromotoriksaja yang tidak berfungsi, sehingga timbul midriasis. Pada yang tersebutkedua pupil masih berfungsi seperti biasa, tetapi otot-otot okular rektusmedial, rektus superior, rektus inferior dan oblikus inferior lumpuh. Jikaparalisis okulomotorius kedua jenis itu terjadi, maka istilah yang diper-gunakan untuk kelumpuhan okular itu ialah paralisis okulomotoriustotalis. Jika lebih dari satu otot okular yang lumpuh, maka kelumpuhan itud i n a m a k a n oftalmoplegia. K e l u m p u h a n a k i b a t n e r v u s o k u l o m o t o r i u sdapat disebut oftalmoplegia. Demikianjuga kelumpuhan yang mengenaiotot-otot yang disarafi nervus troklearis dan nervus abdusens. Pada umumnya oftalmoplegia muncul akibat proses patologik intra-kranial, seperti proses desak ruang intrakranial yang berkedudukansekitar fisura orbitalis superior, proses di dinding lateral sinus kavernosusataupun proses di dalam batang otak dan otak. Dalam uraian selanjutnyadapat dijumpai berbagai macam oftalmoplegia, baik akibat gangguanpada bagian tepi, nuklear atau supranuklear nervus okulomotorius,m a u p u n akibat kombinasi lesi-lesi tersebut. Gangguan gerakan bola mata akibat lesi di korteks serebri Lesi d i korteks serebri harus dibedakan dalam lesi iritatif dan lesidestruktif paralitik. Lesi iritatif di area 8menimbulkan deviasi kedua bolamata dan kepala k e sisi kontraiateral. Gejala ini timbul pada u m u m n y asebagai gejala dini serangan epilepsi fokal. Pada keadaan tersebut keduabola mata d a nkepala berputar k e sisi badan yang berkejang tonik.Setelah itu dapat muncul kejang tonik-klonik dengan hilangnya kesadar-an. Lesi destruktif atau lesi paralitik biasanya terjadi akibat infarkserebri (\"stroke\"). Lesi tersebut menimbulkan deviasi kedua bola matadan kepala ke sisi ipsilateral.Jadi kedua bola mata dan kepala \"tidak m a umenghadapi belahan t u b u h yang l u m p u h \" . Penderita yang l u m p u h sesisitubuh dengan deviasi kedua bola mata biasanya tidak sadar. Deviasi kedua bola mata itudikenal dengan istilah \"deviation conju-gee\". (istilah Perancis) atau \"gaze paralysis\" (istilah Inggeris) \"Devia-tion conjugee\" k e kanan, sama artinya dengan \"gaze paralysis t o theleft\". Jadi istilah \"deviation conjugee\" menjelaskan sikap tonik darikedua bola mata. Sedangkan istilah \"gaze paralysis\" menjelaskan keti-dak-mampuan untuk melirikkan mata kesuatu jurusan. Pada \"deviation conjugee\" ke kanan misalnya, kedua bola matatidak dapat dilirikkan k e kiri, baik atas perintah atau secara pasif. Padaseorang dalam keadaan koma atau pada bayi, dapat kita menggerakkan

G a n g g u a n gerakan o k u l a r serebelar 141kedua bola mata secara konyugat dengan memutarkan kepalanya. Bilakepala diputar ke kanan gerakan melirik akan muncul pada mana keduabola mata bergerak k e kiri. Lirikan kedua bola mata k e kanan dapatdijumpai jika kepala diputar ke kiri. Fenomen ini dinamakan \"dolfshead eye movement\". \"Deviation conjugee\" dapat terjadi juga karenalesi di ganglia basalia dan daerah subkortikal yang mengandung serabut-serabut aferen atau eferen dari korteks lobus frontalis.Gangguan gerakan bola mata akibat lesi di serebelum Gangguan gerakan bola mata yang timbul akibat lesi di serebelumd i n a m a k a n nistagmus. G e r a k a n b o l a m a t a i t u b o l a k - b a l i k . G e r a k a ntersebut dapat sama cepatnya atau lebih cepat ke satu arah. Gerakan bolam a t a b o l a k - b a l i k d e n g a n f a s e c e p a t d a n l a m b a t d i n a m a k a n nistagmusritmik. S e d a n g k a n g e r a k a n b o l a k - b a l i k y a n g t i d a k m e m p u n y a i f a s e c e p a tdan lambat melainkan sama cepat atau sama lambatnya dinamakannistagmus pendular. Nistagmus ritmik disebut m e n u r u t fase cepatnya. Bila gerak osilasiyang lambatnya k e kiri d a nyang cepat k e kanan, maka nistagmustersebut dinamakan nistagmus ke kanan. Nistagmus dapat terlihat pada kedua bola mata dalam sikap \"istira-hat\" atau hanya jika mata dilirikkan, berkonvergensi ataupun jika kepaladimiringkan atau ditengadahkan. Nistagmus yang hanya timbul padas i k a p k e p a l a t e r t e n t u d i n a m a k a n nistagmus posisional. Sikap atau kedudukan bola mata ditentukan oleh impuls-impulsproprioseptif dan impuls optik. ImpulS-impulstersebut diolah dan diurussecara terintegrasi oleh serebelum dan inti vestibular. Melalui serabut-serabut fasikulus longitudinalis medialis impuls tersebut disampaikankepada inti-inti N.III, I V dan V I yang selanjutnya mengurus gerakankedua bola mata secara konyugat atau diskonyungtifsesuai dengan pesandari korteks serebri. M a k a dari itu, nistagmus dapat dibedakan dalamnistagmus akibat: (1) adanya impuls optik yang abnormal, (2) akibatimpuls labirin yang tak n o r m a l , (3) lesi di inti vestibular atau serebelum,(4)kelemahan otot-otot okular, dan (5) kelainan bawaan. Nistagmus yang timbul akibat impuls penglihatan dapat dijumpaisecara fisiologik jika kedua bola mata mengikuti benda-benda yangsecara berturut-turut bergerak, seperti gerbong kereta api misalnya.Pada orang-orang yang sejak kecil tidak dapat melihat dengan jelas,penatapan kedua bola mata tidak mantap, bahkan lemah sekali, sehinggatimbul osilasi pendular. Nistagmus pada daya penglihatan yang sangatk u r a n g d i n a m a k a n nistagmus ambliopia. J u g a p a d a p e n d e r i t a h i s t e r i aterdapat semacam nistagmus pendular karena penatapan bola mata sa-ngat lemah. Neuritissaraf okular akibat racun alkohol, botulisme, dilan-tin, dan obat-obat lain dapat disertai nistagmus.

142 S a r a f o t a k dan patologinya Nistagmus akibat lesi vestibular dan serebelum sukar dibedakan,karena kedua bangunan mempunyai hubungan yang sangat erat. Nistag-m u s v e s t i b u l a r d a n s e r e b e l a r d i n a m a k a n nistagmus sentral. S e b a l i k n y a ,n i s t a g m u s a k i b a t g a n g g u a n l a b i r i n d i n a m a k a n nistagmus perifer. J u g anistagmus yang timbul pada otitis media akuta tergolong pada nistagmusperifer. Nistagmus akibat lesi d i serebelum muncul jika kedua bola matamelirik k eseluruh jurusan. Pada lesi unilateral di serebelum nistagmusy a n g m u n c u l t e r d a p a t p a d a k e d u a b o l a m a t a . N a m u n nistagmus tampaklebih jelas dun lebih mantap jika mata melirik ke arah lesi. Nistagmus yang timbul akibat lesi d i batang otak akan diuraikansehubungan dengan oftalmoplegia internuklearis. Gangguan gerakan bola mata akibat lesi di batang otak Lesi-lesi di batang otak menimbulkan berbagai pola gangguan gerak-an bola mata yang khas. D i samping itu gejala sensorik dan motorik yangmenyertai gangguan gerakan okular itu, memungkinkan pembuatandiagnosis topik yang lebih mantap. Lesi d ibatang otak yang menimbulkan gangguan gerakan okularharus dibedakan dalam lesi supranuklear, nuklear, internuklear danradikular. Lesi supranuklear berarti lesi yang m e m u t u s k a n jaras yangmenghantarkan impuls kepada inti-inti nervus okulomotorius, nervustroklearis dan nervus abdusens. Lesi nuklear menduduki inti-inti atausalah satu inti saraf okular. D a n lesi internuklear memutuskan hubunganantara kedua belah inti saraf okular. Lesi radikular ialah lesi yangmemutuskan saraf okular sebeium iamuncul pada permukaan batangotak. (!) Lesi supranuklear di mesensefalon Impuls visual disampaikan kepada kolikulus superior untuk me-mungkinkan timbulnya gerakan optokinetik. Impuls visual menggalak-kan neuron-neuron dikolikulus superior yang kemudian mengirimkanimpuls-impuls kepada inti-inti saraf okular, untuk menimbulkan gerakanbola mata. Dengan demikian dapatlah dikatakan bahwa kolikulus supe-rior merupakan pusat asosiasi gerakan okular subkortikal. Gangguangerakan okular yang timbul akibat lesi d i sekitar kohkulus superiorberupa paralisis gerakan konyugat vertikal, baik k e atas maupun k ebawah. Paralisis gerakan konyugat k e atas dikorelasikan dengan lesi d ibagian rostral kolikulus superior. Jika lesi menduduki bagian posteriorkolikulus superior, maka paralisis gerakan konyugat k e bawah yangtimbul. D i samping itu, gerakan konvergensi juga tidak dapat dilaksana-k a n . P a r a l i s i s g e r a k a n k o n y u g a t v e r t i k a l k e a t a s d i k e n a l s e b a g a i sindrom

G a n g g u a n gerakan o k u l a r akibat lesi batang otak 143Parinaud, y a n g b i a s a n y a d i h u b u n g l ^ a n d e n g a n t u m o r g l a n d u l a p i n e a l i s . Paralisis gerakan konyugat vertikal k e atas d a n k e bawah, secaraumum dikorelasikan dengan kerusakan tektum berikut akuaduktus Syl-vii. Sehingga gejala tersebut dinamakan sindrom tektum mesensefalonatau sindrom akuaduktus Sylvii. Meduloblastoma divermis dan gliomaatau ependimoma akuaduktus Sylvii merupakan tumor-tumor yang me-nimbulkan gejala tersebut. (2) Lesi supranuklear di pons Lesi di pons yang menimbulkan gangguan gerakan okular selamanyabersifat destruktif paralitik. Lagi pula lesi itu kebanyakan vaskular d a nsebagian kecil neoplasmatik. Gangguan gerakan okular yang timbulsemuanya gangguan gerakan melirik horisontal. Y a n g rusak ialah sera-but-serabut yang menghubungkan inti vestibular daninti nervus abdu-sens. K a r e n a itu lesi tersebut dinamakan lesi supranuklear. Serabut-sera-but tersebut terletak di bagian paramedian dari formasio retikularismulai dari tepi ventral inti nervus abdusens sampai bagian ventral forma-sio retikularis. Sebeium gangguan gerakan melirik horisontal timbul, dapat dijum-pai nistagmus pada w a k t u melirik k e sisi lesi. Fase cepat dari nistagmusitu mengarah k e sisi lesi. Jika kedua mata tidak dapat melirik k esalah satu samping sudahmenjadi suatu kenyataan yang jelas, maka lesi unilateral d i substansiaretikularis itu sudah memutuskan semua hubungan antara inti vestibularipsilateral dengan inti nervus abdusens. Gejala ini disertai oleh gejaladefisit lain, yaitu hilangnya nistagmus pada test kalorik pada sisi lesi.Sikap bola mata yang terkena sedikit m e n y i m p a n g k esisi yang sehat. Jika lesi paramedian substansia retikularis meluas sehingga jugamelibatkan kedua inti nervus abdusens, maka gerakan melirik ke keduasamping tidak mungkin lagi. Kedudukan kedua bola mata konvergensseperti jelas terlihat pada gambar 77. (3) Lesi supranuklear di medula oblongata Lesi di medula oblongata yang menimbulkan gangguan gerakanokular karena terputusnya hubungan antara inti saraf okular dengansusunan vestibular dan spinoserebelar melalui fasikulus longitudinalis,medialis, dinamakan lesi supranuklear. Gangguan gerakan okular yangt i m b u l t e r d i r i d a r i nistagrnus, b a i k y a n g h o r i s o n t a l , m a u p u n v e r t i k a l d a nr o t a t o r i k d a n hilangnya gerakan konvergensi. P a r a l i s i s k o n v e r g e n s mitidak memperlihatkan kelumpuhan atau kelemahan gerakan bola matake nasal j i k a s i p e n d e r i t a d i s u r u h m e l i r i k k e k e d u a s a m p i n g .D i bawah ini diringkaskan apa yang telah diuraikan d i atas: (a) Gangguan gerakan okular akibat lesi supranuklear selalu bersi-

144 S a r a f o t a k dan patologinya fat gerakan konyugat atau diskonyungtif (b) \" D e v i a t i o n conjugee\" horisontal merupakan manifestasi lesi serebral subkortikal atau pontin. (c) Gangguan gerakan konyugat k eatas dan k ebawah berkorelasi dengan lesi pada t e k t u m mesensefah. (d) Gangguan gerakan konvergens yang disertai nistagmus merupa- kan manifestasi lesi di medula oblongata yang merusak fasikulus longitudinalis medialis.Gangguan gerakan konyugat horisontal (ke samping) dapat timbul kare-na lesi kortikal-subkortikal atau pontin. D i bawah ini diberikan diferen-siasi antara kedua sebab tersebut. \"Deviation conjugee\" serebral \"Deviation conjugee\" pontin(a) Sering dijumpai (Stroke). (a) Jarang terjadi.(b) Selalu bersifat sementara. (b) Selalu menetap.(c) Sering merupakan manifestasi (c) Selalu merupakan manifestasi lesi iritatif. lesi destruktif-paralitik.(d) Biasanya bergandengan de- (d) Tidak bergandengan dengan ngan kesadaran yang menu- kesadaran yang menurun. run.(e) U m u m n y a timbul pada kejang (e) U m u m n y a disertai paralisis fokal d a n deviasi kedua mata nervus fasialis pada sisi k e ma- ke sisi yang berkejang. Jika na kedua mata tidak dapat dili- timbul pada hemiplegia (lesi rikkan. destruktif-paralitik), deviasi kedua mata k esisi lesi. (4) Lesi internuklear Fasikulus longitudinalis medialis terletak di batang otak dari medulaoblongata sampai mesensefalon, sehingga lesi d iberbagai tingkat daribatang otak dapat sekaligus merusak jaras itu juga. N a m u n demikian,lesi yang menduduki kawasan fasikulus longitudinalis medialis, menim-bulkan gejala okular yang khas sekali sehingga mempunyai arti diagnos-tik topik tersendiri. Karena fasikulus longitudinalis medialis menghantarkan impulsyang diperlukan untuk mengurus gerakan konyugat, pada mana berbagaiotot okular kedua sisi harus bekerja secara tergabung, m a k a lesi yangmerusak fasikulus longitudinalis medialis dinamakan lesi internuklear,G e j a l a y a n g t i m b u l d i k e n a l s e b a g a i oftalmoplegia internuklearis.Gejala tersebut dapat dibedakan dalam: (a) Oftalmoplegia internuklearis anterior dan (b) Oftalmoplegia internuklearis posterior.Tetapi yang mempunyai arti diagnostik topik yang mantap, hanyalahyang tersebut pertama. Lesinya pada tingkat pontin, bisa unilateralataupun bilateral.

Gangguan gerakan o k u l a r akibat lesi batang otak ^ ^ B I ^ B 145 Jika lesinya unilateral, maka gejala oftalmoplegia internuklearisanterior terdiri dari: (1) Paralisis dari salah satu atau k e d u a belah sisi otot rektusinternus pada waktu melakukan gerakan konyugat horisontal. (2) W a l a u p u n pada gerakan melirik salah satu atau kedua sisi ototrektus internus tampak tidak dapat berkontraksi, pada waktu melakukangerakan konvergens, kedua otot internus ternyata masih bisa berkon-traksi. (3) Nistagmus terlihat pada mata yang berdeviasi k e samping. (4) B o l a mata pada sisi lesi tampaknya berkedudukan agak tinggi. (5) Lesi nuklear Lesi nuklear di inti nervus abdusens m e n i m b u l k a n p a r a l i s i s g e r a k a nbola mata k ejurusan lesi. Jika lesi menduduki kedua belah inti nervusabdusens, maka gerakan kedua bola mata k esamping tidak mungkin.Pada u m u m n y a gejala tersebut disertai paralisis nervus fasialis ipsilate-ral, karena genu dari radiks nervus fasialis terletak disekitar inti nervusabdusens. Paralisis nuklear nervus abdusens secara bilateral dapat dijum-pai pada kasus agenesis nukleus abdusens bilateral (terdapat pada sin-d r o m Mobius) dan dapat juga timbul pada penyakit demielinisasi, perdd-rahan pontin dan infeksi virus. Lesi nuklear di inti troklearis y a n g i p s i l a t e r a l m e n i m b u l k a n k e l u m -puhan otot oblikus superior kontraiateral. Gejala tersebut jarang terjadisecara tersendiri. Pada u m u m n y a lesi nuklear nervus troklearis merupa-kan bagian dari lesi yang lebih luas, sehingga kelumpuhan otot oblikussuperior menjadi salah satu gejala sindrom oftalmoplegia internuklearisatau sindrom fasikulus longitudinalis medialis pada tingkat medula oblo-ngata. Sindrom Mobius yang disinggung d i atas, merupakan kombinasigejala-gejala kelumpuhan otot okular, fasialis d a nhipoglosus. Sebagaikuriositas memang menarik perhatian, tetapi secara klinis tidak mempu-nyai arti. Sindrom tersebut merupakan manifestasi penyakit herediter.Manifestasi timbul sejak anak dilahirkan d a nbiasanya anak meninggaldunia pada umur 2-3 tahun. Lesi nuklear di inti nervus okulomotorius. L e s i y a n g m e n d u d u k i i n t inervus okulomotorius sering juga melibatkan fasikulus longitudinalismedialis dan daerah paramedian formasio retikularis. Sehingga manifes-tasi lesi nuklear nervus okulomotorius merupakan bagian dari sindromoftalmoplegia internuklearis d a nparalisis gerakan melirik pontin. (6) Lesi radikular Radiks saraf okulomotorius, dan abdusens melintasi bagian tegmen-tum mesensefah dan pons. Sehingga suatu lesi yang merusak radiks sarafokular, pasti ikut menduduki substansia retikularis batang otak. Lagi

1 4 6 S a r a f o t a k dan patologinyapula radiks nervus okulomotorius melintasi pedunkulus serebri d a nbagian dorsolateral substansia retikularis pontin. D isitu terdapat lin-tasan-lintasan yang menghantarkan impuls dilatasi pupil, spinotalamik,spinoserebelar, lagi pula impuls pengecap danauditorik. Lesi-lesi yang dapat merusak radiks nervus abdusens t e r l e t a k d ibagian dorsal d a n l a t e r a l a t a u v e n t r o m e d i a n t e g m e n t u m p o n t i s . L e s iradikular nervus abdusens yang tersebut pertama merupakan bagian daril e s i y a n g m e n d a s a r i sindrom Foville y a n g j u g a d i k e n a l s e b a g a i s i n d r o mtrombosis arteria serebeli anterior inferior, karena lesi i t u biasanyaterjadi akibat penyumbatan arteri tersebut d iatas; Sindrom itu terdiridari: (1) paralisis gerakan bola mata k earah lesi ipsilateral. (2) paralisis fasialis jenis L M N yang ipsilateral. (3) hilangnya daya pengecap pada % bagian depan lidah ipsilateral. (4) sindrom Horner ipsilateral. (5) hipalgesia d a nhipestesia wajah secara ipsilateral. (6) tuli perseptif ipsilateral.Pada u m u m n y a gejala-gejala tersebut tidak dijumpai serfiuanya. Lesi di bagian paramedian bawah dari tegmentum pontis m e r u s a kradiks nervus abdusens d a nbagian medial pes pontis, sehingga lesitersebut menimbulkan (1) hemiplegia kontraiateral. (2) paralisis nervus abdusens ipsilateraldan (3) paralisis fasialis ipsilateral jenis L M N .Sindrom ini dikenal sebagai hemiplegia alternans nervus abdusens ataus i n d r o m Raymond-Cestan. Lesi yang merusak radiks nervus okulomotorius ialah lesi yang men-duduki daerah paramedian mesensefalon. G e j a l a - g e j a l a y a n g t i m b u lakibat kerusakan radikular itu tidak berbeda dengan yang disebabkanoleh suatu lesi pada bagian perifernya. Hanya adanya gejala-gejala yangikut timbul karena lesi tersebut di atas, maka kedua jenis kelumpuhanokulomotorius dapat dibedakan. Jika lesi yang merusak radiks nervusokulomotorius itu terbatas pada bagian dorsal dari daerah paramedianmesensefalon saja, m a k a jenis kelumpuhan okulomotoriusyang muncultidak dapat dibedakan dari kelumpuhan yang timbul akibat lesi supra-nuklear ataupun internuklear. Juga dalam hal ini,diagnosis topik yangtepat hanya dapat dibuat apabila terdapat gejala-gejala lain yang meng-iringinya. Lesi yang menduduki pertengahan garis tengah mesensefalonmerusak serabut-serabut brakium konyungtivum serta radiks nervusokulomotorius. A k i b a t lesi unilateral tersebut timbuUah kelumpuhannervus okulomotorius ipsilateral dengan ataksia serebelar ipsilateral.

G a n g g u a n gerakan o k u l a r akibat lesi batang otak 147S i n d r o m i t u d i k e n a l s e b a g a i sindrom Nothnagel. Jika lesi menduduki kawasan nuklear ruber sesisi y a n g i k u t r u s a kbersama-sama radiks nervus okulomotorius ialah neuron-neuron danserabut-serabut yang tergolong dalam susunan ekstrapiramidal. Gejala-gejala yang muncul ialah paralisis nervus okulomotorius ipsilateral danataksia dengan t r e m o r pada lengan d i sisi kontraiateral. S i n d r o m inid i n a m a k a n sindrom Benedikt. Selanjutnya. lesi yang terletak pada bagian ventral daerah parame-dian mesensefalon merusak radiks nervus okulomotorius dan bagianmedial pedunkulus serebri. Lesi unilateral semacam itu menimbulkanhemiplegia kontraiateral dengan paralisis nervus okulomotorius ipsilate-r a l . G e j a l a - g e j a l a t e r s e b u t m e n y u s u n sindrom Weber. Tempat-tempat dimana saraf okular sering mendapat gangguan ialahfisura orbitalis superior, sinus kavernosus dan didalam ruang orbital.Karena proses patologik di tempat-tempat tersebut, maka kelumpuhannervus okulomotorius, nervus abdusens dan nervus troklearis seringdijumpai secara tergabung. Sehingga gejala-gejala merupakan sindromyang khas. Sindrom oftalmoplegia intraorbitalis, a t a u sindrom apeks orbitalis.Proses patologik yang dapat menimbulkan sindrom tersebut dapat beru-pa neoplasma, radang atau trauma. Gejala-gejalanya dapat mcnyerupaisindrom fisura orbitalis superior atau sinus kavernosus. D u a manifestasidapat dijadikan pegangan yang menunjuk kepada lokalisasi di orbita.yaitu (a) nervus optikus yang ikut terlibat dan (b) kelumpuhan nervusokulomotorius jarang total. Gejala yang tersebut terakhir dapat dite-rangkan sebagai berikut. Nervus okulomotoriusbercabang dua setelah iamemasuki ruang orbital. Cabang atas menyarafi otot levator palpebraldan otot rektus superior. Cabang bawahnya menyarafi otot-otot rektusmedial dan inferior, oblikus inferior dan ganglion siliare. Pada prosespatologik di dalam ruang orbital cabang atas sering luput dari gangguan. Sindrom fisura orbitalis superior. S u a t u p r o s e s n e o p l a s m a t i k , a n e u -risme ataupun fistel aterio-venous di fisura orbitalis superior bisa terjadisebagai perluasan proses yang bcrasal dari sinus kavernosus. Karenadinding sinus kavernosus melanjutkan dirinya k e lareral sebagai durayang membungkus tulang yang membentuk fisura orbitalis superior.M a k a , p a d a h a k e k a t n y a s i n d r o m f i s u r a o r b i t a l i s d a n sindrom sinuskavernosus t i d a k d a p a t d i b e d a k a n . K e d u a s i n d r o m m e n c a k u p k e l u m -puhan nervus okulomotorius, troklearis dan abdusens di samping terli-batnya cabang kesatu dan kedua nervus trigeminus. Proptosis dan edemakelopak mata serta konyungtiva sering melengkapi sindrom sinus kaver-nosus. Sindrom migraine oftalmoplegik. S e b e i u m p e m e r i k s a a n a r t e r i o g r a f ikarotis dikenal. m a k a semua nyeri kepala sesisi yang k e m u d i a n disusuloleh kelumpuhan okular. dinamakan migraine oftalmoplegik. Tetapi

1 4 8 S a r a f o t a k dan patologinyasejak arteriografi diperkenalkan, banyak kasus yang biasanya dianggapsebagai migraine oftalmoplegik, ternyata disebabkan oleh aneurisme.Jika pada arteriografi tidak dapat dibuktikan adanya aneurisme, makadiagnosis migraine oftalmoplegik dapat dibenarkan. Patogenesis darisindrom tersebut sangat mungkin vasodilatasi akibat migraine yangmenekan saraf-saraf okular. Saraf-saraf okular tentu saja bisa terganggu secara tersendiri. Y a n gpaling sering lumpuh ialah nervus abdusens. Biasanya diberikan penje-lasan karena nervus abdusens menempuh perjalanan panjang sebeium iaberakhir pada otot rektus eksternus. Sebenarnya nervus troklearis lebihpanjang. D i bawah ini diuraikan kelumpuhan saraf okular akibat lesipada bagian perifer secara tersendiri.Nervus abdusens. S e t e l a h m u n c u l p a d a p e r m u k a a n b a w a h p o n s , i a b i s aterdiri dari 2berkas yang mengapit arteria serebeli anterior inferior. Padaarteriosklerosis serebri sering terdapat kelumpuhan muskulus rektuseksternus akibat penekanan arteria tersebut terhadap abdusens. Jugatrauma kapitis sering menimbulkan kelumpuhan pada otot rektus ekster-nus, yang biasanya sembuh kembali secara mutlak. H a l inidapat dijelas-kan oleh anatomi nervus abdusens. Setelah iamuncul pada permukaanventral pons, ia menembus secara vertikal ruang subaraknoidal dank e m u d i a n b e r j a l a n d i a n t a r a G u r a m a t e r t u l a n g k l i v u s Blumenhachi d a njaringan subaraknoidal. Pada penggeseran otak karena akselerasi aki-bat trauma kapitis maka sarafotak tersebut mudah terobek. Reksis yangringan masih memungkinkan penyembuhan mutlak. M e n i n g i o m a gepeng (\"en plaque\") pada sisterne basal menekan NV Idan mengakibatkan kelumpuhan otot rektus eksternus secara prbgresif.Proses mastoiditis dapat menjalar melalui ospetrosus sehingga melibat-kan jaringan di apeks os petrosum. D i situ bisa timbul meningitis. Nervusabdusens yang melewati daerah apeks os petrosum bisa terkena danmenimbulkan kelumpuhan pada otot rektus eksternus. Ganglion Gasseriyang berdekatan dengan apeks itu bisa ikut terkena juga. Hasil d a nterlibatnya nervus abdusens dan kelompok nervus trigeminus ialah sin-d r o m a p e k s OS p e t r o s u m a t a u sindrom Gradenigo. N y e r i p a d a p e l i p i sipsilateral merupakan gejala dini sindrom tersebut. Nyeri itu bisa sekali-gus terasa pula di dalam mata ipsilateral atau di sekitar orbita. Tidak lamakemudian akan dijumpai kelumpuhan nervus abdusens dan gejala-gejalapositif dan negatif akibat gangguan terhadap nervus trigeminus. Sering pula terjadi bahwa mastoiditis menimbulkan trombus padavena jugularis d a nsinus petrosus inferior. D a l a m halyang tersebutterakhir itu, nervus abdusens akan terganggu dan menimbulkan kelum-puhan otot rektus eksternus ipsilateral. Demikian juga halnya apabilaterdapat fistel atau anomali arterio-venous sinus petrosus inferior. Nervus troklearis. K e l u m p u h a n o t o t o b l i k u s s u p e r i o r l e b i h j a r a n gdiketahui dari pada kelumpuhan otot okuler akibat gangguan terhadap

G a n g g u a n gerakan o k u l a r perifer 149nervus abdusens dan nervus okulomotorius. Diplopia yang seharusnyadirasakan oleh penderita dengan paralisis nervus troklearis jarang disa-dari karena otot oblikus superior bekerja untuk memutarkan bola matake bawah terutama jika bola mata beraduksi. D a l a m penghidupan se-hari-hari gerakan bola mata itu jarang dilaksanakan.Nervus okulomotorius. P a d a a n e u r i s m a a r t e r i a k o m u n i k a n s p o s t e -rior nervus o k u l o m o t o r i u s dapat tertekan hanya bagian ventralnya sajasehingga tidak timbui oftalmoplegia totalis internus daneksternus, me-lainkan hanya oftalmoplegia internus saja.Karena tumor, aneurisme atau radang, paralisis nervus okulomoto-rius yang tersendiri dapat terjadi jika proses patologiknya terletak dibelakang sinus kavernosus. Semua kelumpuhan nervus okulomotoriusakibat proses di depan sinus kavernosus, selalu tergabung dengan kelum-puhan nervus abdusens, troklearis dan cabang satu dan duatrigeminus. Pada perjalanan menuju ke dinding sinus kavernosus, nervus okulomotorius melewati samping prosesus klinoideus posterior. D i situ ia memasuki dura. Pada trauma kapitis iamudah tertarik sehingga fungsinya sebagian ter- ganggu. Biasanya nervus abdu- sens d a n troklearis juga ikut ter- tarik, karena ketiga saraf okular itu memasuki bersama-sama dura dari prosesus klinoideus poste- rior. Ptosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius, sering menjadi k e l u h a n u t a m a p e n d e r i t a miaste- nia gravis. W a l a u p u n o t o t l e v a t o r palpebral jelas lumpuh pada miastenia gravis, namun otot- otot okular adakalanya masih bi- sa bergerak n o r m a l . Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan ototGambar 7 8 okular kedua belah sisi akan me-Ptosis b i l a t e r a l pada miastenia gravis lengkapi ptosis miastenia gravis (gambar 78).SARAF OTAK KELIMA ATAU NERVUS TRIGEMINUSNervus trigeminus adalah saraf otak motorik dan sensorik. Serabut

150 S a r a f otak dan patohginyamotoriknya menyarafi muskulus maseter, temporalis, pterigoideus inter-nus dan eksternus, tensor timpani,omohioideus dan bagian anterior darimuskulus digastrikus. Inti motoriknyaterletak di pons. Serabut-serabutmotoriknya bergabung dengan serabut-serabut sensorik nervus trigemi-nus yang berasal dari ganglion Gasseri. Serabut-serabut sensoriknya menghantarkan impuls nyeri, suhu,raba dan perasaan proprioseptif. Kawasannya ialah wajah, dan selaputlendir lidah dan rongga mulut serta gusi, dan rongga hidung. Impuls proprioseptif, terutama yang berasal dari otot-otot yangdisarafi oleh cabang mandibular, dihantarkan oleh serabut sensorikcabang mandibular sampai ke ganglion Gasseri. Jika N . V . ditinjau dari cabang-cabang perifernya, maka perjalananmasing-masing cabang adalah sebagai berikut. Cabang pertama ialah ca- bang oftalmik. Ia menghantarkan impuls protopatik dari bola mata serta ruang orbita, kulit dahi sam- pai verteks. Impuls sekretomoto- rik dihantarkannya ke glandula lakriminalis. Serabut-serabut da- ri dahi menyusun nervus fronta- lis. Ia masuk ruang orbita melalui foramen supraorbitale. Gambar 7 9 Serabut-serabut dari bola Kawasan sensorik N . trigeminus mata dan rongga hidung berga- bung menjadi seberkas saraf yang dan s a r a f spinal rZ dikenal sebagai nervus nasosilia- ris. B e r k a s s a r a f y a n g m e n u j u k e glandula lakrimalis dikenal seba- gai nervus lakrimalis. Ketiga ber- kas saraf, yaitu nervus frontalis, nervus nasosiliaris dan nervus la- krimalis mendekati satu dengan yang lain pada fisura orbitalis su- perior. D a n di belakang fisura tersebut mereka menjadi seberkas saraf yangdinamakan cabang oftalmikus nervi trigemini. Cabang tersebut menem-bus dura untuk melanjutkan perjalanannya di dalam dinding sinus kaver-nosus. Pada samping prosesus klinoideus posterior ia keluar dari dindingtersebut dan berakhir di ganglion Gasseri. Cabang kedua ialah cabang maksilar. Ia tersusun oleh serabut-sera-but somatosensorik melulu, yang menghantarkan impuls protopatik dariwajah bagian pipi, kelopak mata bawah, bibir atas, hidung dan sebagianrongga hidung, gigi geligi rahang atas, ruang nasofarings, sinus maksila-

N.trigeminus 151ris, palatum mole dan atap rongga mulut. Serabut-serabut yang berasaldari kulit wajah masuk ke dalam tulang maksilar melalui foramen infraorbitale. Berkas saraf ini dinamakan nervus infraorbitalis. D i situ sera-but-serabut yang berasal dari mukosa rongga hidung menyusun nervusinfraorbitalis. Lebih jauh ke belakang serabut-serabut yang menghantar-kan impuls dari selaput lendir dan gigi-geligi rahang atas tergabung dalamnervus infraorbitalis. Setelah itu ia dikenal sebagai cabang maksilarnervus trigeminus. Ia masuk ke dalam ruang tengkorak melalui foramenrotundum. Kemudian ia menembus dura untuk berjalan di dalam dindingsinus kavernosus. Setelah keluar dari dinding tersebut ia berakhir didalam ganglion Gasseri. Selain serabut-serabut tersebut di atas, cabangmaksilar N . V . menerima juga serabut-serabut sensorik yang berasal daridura fosa kranii media dan fosa pterigopalatinum. Cabang mandibular, ialah cabang ketiga nervus trigeminus. Ia tersu-sun oleh serabut somatomotorik dan sensorik, lagipula serabut sekreto-motorik (parasimpatetik). Serabut-serabut somatomotorik setelah mun-cul pada p e r m u k a a n lateral pons menggabungkan diri pada berkas sera-but sensorik yang dinamakan cabang mandibular ganglion Gasseri. Jikacabang mandibular dilukis menurut komponen eferennya, maka ia ke-luar dari ruang intrakranial melalui foramen ovale, dan tiba di fosainfratemporalis. D i situ nervus meningia media (saraf sensorik) mengga-bungkan diri pada pangkal cabang mandibular. Nervus meningia mediamenyarafi meninges. Ia tergabung dalam cabang mandibularis di luartengkorak, yaitu di fosa infratemporalis, setelah ia keluar dari ruangintrakranial melalui foramen spinosum. D i bagian depan fosa infratem-poralis cabang m a n d i b u l a r be^cab^^ng dua. Y a n g satu terletak lebih kebelakang dari yang lain. Cabang belakang merupakan pangkal dariserabut-serabut aferen yang berasal dari kulit daun telinga (nervus auri-kulotemporalis), kulit yang menutupi rahang bawah, mukosa bibir ba-wah, dua pertiga bagian depan lidah (nervus lingualis),glandula parotisdan gusi rahang bawah (nervus dentalis inferior) dan serabut eferen yangmenyarafi otot-otot omohioideus dan bagian anterior muskulus digastri-kus. Cabang anterior dari cabang mandibular terdiri dari serabut aferenyang menghantarkan impuls dari kulit dan mukosa pipi bagian bawah danserabut eferen yang menyarafi otot-otot temporalis, maseter, pterigoi-deus dan tensor timpani. Melalui juluran aferen sel-sel ganglion Gasseriimpuls perasaan raba dan tekan disampaikan kepada nukleus sensibilisprinsipalis dan impuls perasaan nyeri dan suhu kepada nukleus spinalisnervi trigemini. Serabut-serabut tersebut terakhir bersinaps sepanjangwilayah inti tersebut dan dikenal sebagai traktus spinalis nervi trigemini.C a r a serabut-serabut tersebut bersinaps ialah m e n u r u t i penataan seg-mentasi. Yang menghantarkan impuls dari kawasan cabang mandibularterkumpul di bagian dorsal, dari kawasan maksilar terletak di tengah-te-ngah dan dari kawasan oftalmik berkonvergens di bagian ventral nukleus

1 5 2 S a r a f o t a k dan patologinyaspinalis nervi trigemini. Nukleus sensibilis prinsipalis dan nukleus spina-lis N . V . sebenarnya bukannya dua inti yang tersendiri, melainkan satukontinuitas dari sel-sel yang menerima impuls dari ganglion Gasseri. Lain halnya dengan inti mesensefalik N . V . yang khusus menerimaimpuls proprioseptif. Ia berdiri sendiri, lagi pula tidak pada tingkat ponstetapi di mesensefalon. Lintasan trigeminal selanjutnya adalah sebagai berikut. Nukleussensibilis dan nukleus spinalis N . V . menjulurkan serabut-serabut kenukleus ventroposteromediaiis talami sisi kontralateral. Juga serabut-serabut dari nukleus mesensefalik N . V . mengakhiri perjalanannya di intiventroposteromediaiis, namun tidak hanya secara kontralateral. tetapisebagian kontralateral dan sebagian ipsilateral. D i dekat ini ventropos-teromediaiis terletak nukleus ventroposterolateralis, tempat serabut-serabut spinotalamik berakhir. Lintasan yang menghubungkan inti sensibilis prinsipalis serta nuk-leus spinalis N . V . dengan nukleus ventroposteromediaiis talami dinama-k a n jaras trigeminotalamik ventral. T e m p a t p e n y i l a n g a n l i n t a s a n t e r s e b u tialah sepanjang bagian rostral pons dan bagian kaudal mesensefalon.Jaras yang menghubungkan nukleus mesensefalik N . V .dengan nukleusventroposteromediaiis talami kedua sisi dinamakan jaras trigeminotala-mik dorsal. Menurut hipotesis yang berlaku, impuls vibrasi dan raba menelur-kan kesadaran akan vibrasi dan raba pada saat impuls tersebut tiba ditingkat talamus. Tetapi penyadaran akan perasaan diskriminasi, suhu,nyeri dan tekan masih m e m e r l u k a n peran sel-sel kortikal. Pemancaranserabut talamokortikalyang menghantarkan impuls protopatik dan im-puls taktil kepada korteks sensorik primer ialah melalui bagian posteriorkapsula interna. D i samping serabut somatosensorik dan somatomotorik, juga sera-but sekretomotorik yang bersifat parasimpatetik. ikut menyusun nervustrigeminus. Melalui ganglion sfenopalatinum, otikum dan mandibulare,impuls sekretomotorik dihantarkan kepada berbagai kelenjar parasim-patetik di kepala. Sekresi lendir rongga hidung, uvula, palatum mole dansekresi glandula lakrimalisdiurus melalui ganglion sfenopalatinum. De-ngan perantara ganglion otikum glandula parotis digalakkan dan melaluiganglion submandibularis glandula submandibulans dan lingualis dapatdigiatkan. Manifestasi gangguan nervus trigeminus Perasaan nyeri atau raba pada wajah dapat diperiksa secara obyektifdengan melakukan pemeriksaan terhadap refleks kornea. Pada perang-sangan terhadap kornea, kelopak mata langsung menutupi mata. Busurrefleks kornea tersebut terdiri dari serabut sensorik yang menghubung-kan nukleus nervus fasialis. Jika serabut sensorik N . V . terputus refleks

G a n g g u a n n . trigeminus 153korteks sensonkinn siriulotentikular Gambar 8 0 L i n t a s a n a f e r e n N . trigeminuskornea negatif. Perasaan dapat juga tidak bisa disadarkan, kendatipunserabut sensoriknya u t u h , yaitu apabila kesadaran m e n u r u n sekali, se-perti dalam keadaan koma. Tindakan pemeriksaan terhadap reflekskornea sering digunakan untuk menentukan derajat kesadaran, selaindari suatu tindakan untuk melengkapi pemeriksaan sensibilitas wajah. Fungsi motorik N . V . dapat diselidiki dengan memeriksa kegiatanotot-otot yang disarafinya. Otot maseter dan temporalis bekerja untukmengangkat rahang bawah. Dengan menyuruh menggigit sekeras-keras-nya gigi gehgi sendiri, m a k a konsistensi dan bentuk otot-otot tersebut diatas dapat dipalpasi. Konsistensi yang lembik dan atrofi dapat dikorelasi-kan dengan paralisis cabang mandibular N . V . Otot pterigoideus internusdan eksternus dapat diperiksa pada waktu rahang bawah digerakkan kesamping. Dengan menahan gerakan ke samping itu, kekuatan ototpterigoideus kontralateraHs dapat dinilai. Jika salah satu otot-otot terse-

J 54 S a r a f o t a k dan patohginyabut lumpuh secara unilateral, rahang bawah akan menyimpang k e arahotot pterigoideus yang lumpuh pada waktu mulut dibuka (gambar 81). K e l u m p u h a n jenis U M N pa- da otot-otot yang dipersarafi N . V . dapat diungkapkan dengan jalan membangkitkan refleks ma- seter. Refleks tersebut dibangkit- kan dengan cara seperti berikut. Ketokan pada dagu pada waktu mulut setengah terbuka, akan langsung dijawab dengan gerak- an k e atas dari rahang bawah. Pada kelumpuhan U M N , keto- kan pada dagu langsung disusul oleh gerakan rahang bawah ke atas secara berlebihan. Gambar 8 1 Keutuhan serabut-serabut sensorik N . V . dapat diperiksa de- Paralisis N . T r i g e m i n u s k i r i . ngan jalan merangsang permuka- an wajah dengan sepucuk kapas D a g u menyimpang ke k i r i pada (perasaan raba), tusukan jarum (perasaan nyeri) atau dengan bo- waktu m u l u t terbuka tol berisi air panas atau air dingin. Kawasan cabang oftalmik, mak- silar d a n mandibular bisa ter- ganggu secara tersendiri ataupun secara tergabung. D a n tiap pola defisit sensorik pada wajah mem- punyai arti diagnostik topik. Diagnosis topik pada gangguan nervus trigeminus Nervus trigeminus bisa mengalami berbagai gangguan yang melibat-kan ganglion Gasseri sampai cabang-cabang tepinya. Tumor, infeksi(meningitis) d a naneurisme,bisa menekan, mendesak, menarik danmenjirat ganglion Gasseri. Gangguan-gangguan tersebut bisa juga di-alami oleh serabut-serabutnya. Proses patologik apapun yang menggang-gu ganglion Gasseri dan serabut-serabut nervus trigeminus, biasanya se-bagian saja yang tidak berfungsi dan m e n i m b u l k a n gejala defisit. Bagi-an sensoriknya lebih sering terkena dibanding dengan bagian motoriknya. Defisit s e n s o r i k n y a y a n g t e r d a p a t p a d a k e t i g a k a w a s a n c a b a n g n e r -vus trigeminus merupakan manifestasi gangguan pada ganglion Gasseri.Defisit sensorik yang terbatas pada kawasan salah satu cabang nervustrigeminus tentunya timbui akibat gangguan cabang yang bersangkutan;

Gangguan n.trigeminus 155kecuali pada keadaan post herpes suatu infeksi virus yang merusaks e b a g i a n d a r i g a n g l i o n G a s s e r i . T e t a p i . g a n g g u a n s e n s o r i k positif, y a n gdinamakan neuralgia trigeminus, kendatipun hampir selalu dirasakanpada kawasan salah satu cabang nervus trigeminus, harus selalu dikorela-sikan dengan gangguan terhadap ganglion Gasseri. Karena nukleussensibilis prinsipalis N . V . serta nukleus spinalis N . V . panjang, makajarang terdapat gangguan yang meiibatkan seluruh inti tersebut. Sehing-g a p a d a gangguan terhadap inti i t u , j a r a n g d i t e m u k a n d e f i s i t s e n s o r i kyang menyeluruh.Gejala defisit sensorik di wajah. A n e s t e s i a a t a u h i p e s t e s i a p a d a k a w a s a n cabang oftalmik j a r a n gtimbui secara tersendiri, kecuali sebagai gejala akibat infeksi virus herpesdi bagian ganglion Gasseri yang menjulurkan serabut-serabut cabangoftalmik. Anestesia d ikawasan cabang oftalmik hampir selalu merupa-kan gejala bagian dari sindrom yang terdiri dari gejala defisit saraf-sarafotak okulomotorius, troklearis, abdusens dan cabang maksilar berikutserabut-serabut simpatetik. Sindrom-sindrom tersebut dikenal sebagaisindrom apeks ospestrosum, sinus kavernosus, fisura orbitalis superiordan apeks orbitalis. Anestesia pada kawasan cabang maksilar d a p a t t i m b u i s e c a r a t e r s e n -diri jika proses patologiknya berupa tumor di osmaksila yang merusakpangkal cabang maksilar. Pada u m u m n y a anestesia pada kawasan ca-bang maksilar merupakan gejala bagian dari sindrom-sindrom tersebut diatas. Anestesia pada kawasan cabang mandibular j a r a n g t c r k a i t p a d aanestesia cabang oftalmik dan maksilar. karena ia sudah memisahkandirinya dari kedua cabang itu sejak mereka meninggalkan ganglionGasseri. T u m o r nasofarings bisa m e n i m b u l k a n anestesia d iwilayah cabangmandibular ipsilateral saja. Teiapi tidaklah jarang bahwa tumor nasofa-rings mengakibatkan anestesia atau hipestesia pada seluruh wilayahnervus trigeminus secara unilateral. Lagi pula, gejala sensorik positif bisatimbui. Karena itu iaakan membingungkan pembuatan diagnosis topik.Neuralgia yang bangkit pada tumor nasofarings sebenarnya bukannyaneuralgia dalam arti yang sebenarnya. Terangsangnya ujung-ujung sarafsensorik karena infiltrasi scl tumor di kawasan nervus trigeminus danglosofaringeus merupakan pcnjelasan dari adanya gejala sensorik positifdi sampmg hipestesia d ikawasan nervus trigeminus. Hipestesia heniifasiulis l e b i h s e r i n g m e r u p a k a n m a n i f e s t a s i g a n g g u -an nukleus spinalis nervi trigemini daripada gangguan terhadap ganglionGasseri. Sebagaimana sudah dijclaskan d i m u k a , lesi d i batang otakhampir selalu mengganggu sarafotak dan salah satu jaras panjang. Jaraspanjang itu ialah jaras kortikospinalis, spinotalamik atau spinoserebelar

156 S a r a f o t a k dan patologinyaatau dentatotalamik. Nukleus spinalis nervi trigeminiterletak sepanjangmedula oblongata d i sudut yang dibentuk oleh piramis dan korpusrestiforme. D i situ ia berdekatan dengan jaras spinoserebelar dorsal danventral, dari jaras spinotalamik. Sedikit k emedial dari wilayah nukleusdan traktus nervi trigemini terdapat substansia retikularis yang mengan-dung serabut-serabut rctikular. Terputusnya serabut-serabut tersebutmembangkitkan sindrom Horner. Lesi yang menduduki sudut terlukis di atas (dinamakan sudut M o n a -kow) dapat merusak nukleus dan traktus spinalis nervi trigemini berikutjaras spino-serebelar dorsal/ventral, jaras spino-talamik d a n sebagiansubstansia retikularis. Gejala yang timbui terdiri dari hemihipestesiafasialis ipsilateral (nukleus d a ntraktus spinalis N . V . ) , hemihipestesiakontralateraiis (jaras spino-talamik, hemi-ataksia ipsilateral jaras spino-serebelar dorsalis/ventralis) dan sindrom Horner ipsilateral. Pada lesi vaskular parsial dapat terjadi bahwa kombinasi hemihipes-tesia fasialis dan hemi-ataksia ipsilateralissaja yang diterhukan. Bisa jugaterjadi bahwa sindrom tersebut timbui bersama dengan sindrom Horner.Tergantung pada luasnya lesi, hemihipestesia kontralateraiis juga bisamelengkapi kombinasi tersebut d i atas. Hemihipestesia fasialis yangtimbui bersama-sama dengan hemihipestesia kontralateraiis dikenal se-bagai hemihipestesia alternas. Gejala ini dapat dijumpai pada infarklateral medula oblongata atau di kalangan Eropa lebih terkenal sebagaisindroma Wallenberg. Infark tersebut timbui akibat penyumbatan arte-ria serebeli posterior inferior. Hemihipestesia alternans dapat juga dite-m u k a n pada tumor serebelo-pontin yang menekan pada sudut Mona-kow, ataupun pada siringobulbi. Pada penyakit tersebut terakhir, lubangpatologik menduduki sudut M o n a k o w d a nmeluas bagaikan selokansampai kewilayah inti traktus solitarius.Gejala sensorik positif di wajah G e j a l a p o s i t i f s e n s o r i k d i w a j a h d a p a t d i b e d a k a n d a l a m neuralgiaidiopatik d a n simptomatik. P a d a n e u r a l g i a t e r s e b u t p e r t a m a , h a n y a n y e r isaja yang dirasakan. Sedangkan pada neuralgia simptomatik terdapatgejala pengiring lainnya yang mencerminkan adanya proses penekanandan sekaligus perangsangan. Neuralgia ialah nyeri yang dirasakan di kawasan saraftepi sensorik.Nyeri neuralgia bersifat tajam. seperti ditusuk-tusuk atau dibor atauseperti kulit yang disayat atau terbakar. Neuralgia trigeminus ialahneuralgia yang terasa pada kawasan salah satu cabang nervus trigeminus. Neuralgia trigeminus idiopatik, i a l a h n e u r a l g i a y a n g b i a s a n y a t e r a s apada kawasan cabang maksilar dan mandibular. Julukan idiopatik itumenjelaskan bahwa sebabnya tidak bisa dibuktikan. Beberapa hipotesamemang dikenal, tetapi kepastian belum diperoleh. Karena neuralgiatrigeminus idiopatik sering timbui pada orang yang berusia lanjut, maka

Gangguan n.trigeminus 157timbulnya,neuralgia dihubungkan dengan proses demineralisasi padaorang tua. fCarena demineralisasi os petrosum lebih curam sehingga akarsensorik nervus trigeminus mengalami penekukan. Reksis pada akar-akar tersebut m e m a n g bisa m e r u p a k a n perangsangan terhadap sel-selganglion Gasseri. Lain hipotesa yang menjelaskan timbulnya neuralgiatrigeminus idiopatik ialah demielinisasi pada serabut-serabut nervustrigeminus. Karena demielinisasi mungkin terjadi 'short circuit', sehing-ga impuls-impuls perasaan apapun, baik proprioseptif m a u p u n protopa-tik, terpaksa m e m i l i h penghantaran melalui serabut-serabut halus saja,yang sudah dikenal sebagai penghantar impuls yang mewujudkan perasa-an nyeri. Bahan yang menghasilkan hipotesa demielinisasi terdiri daripenderita-penderita sklerosis multipleks,suatu penyakit dengan demieli-nisasi d i berbagai tempat substansia alba susunan saraf pusat dan sera-but-serabut saraf perifer. Selain proses patologik tersebut d iatas yangsukar dibuktikan sewaktu penderita. neuralgia trigeminus idiopatik ma-sih hidup, ada juga contoh-contoh yang pada autopsi memperlihatkantumor kecil di sekitar ganglion Gasseri. T u m o r besar yang terletak disekitar ganglion Gasseri, pada umumnya dapat diperlihatkan denganjalan pemeriksaan khusus, seperti arteriografi vertebral, C T scan danN M R . Lagi pula, gambaran kliniknya berbeda dengan neuralgia trigemi-nus idiopatik. Tergantung pada jenis dan luasnya proses, akan didapatiberbagai gejala yang mengiringi nyeri neuralgia. Misalnya, penjalaranproses supuratif di mastoid bisa sampai ke apeks os petrosum. Gejala-ge-jala yang bisa dijumpai terdiri dari nyeri d ikawasan cabang oftalmikusdan paralisis nervus abdusens ipsilateral. Gambaran penyakit itu dikenals e b a g a i sindroma Gradenigo. S e b a g a i m a n a d i p e r c o n t o h k a n d i a t a s n e u -ralgia yang disertai gejala motorik ataupun sensorik negatif (hipestesiadan anestesia) tidak boleh dianggap sebagai neuralgia trigeminus idiopa-tik, melainkan neuralgia trigeminus simptomatik. U n t u k jelasnya, makadi bawah ini diberikan diagnosis banding.Neuralgia trigeminus idiopatik Neuralgia trigeminus simptomatikNyeri bersifat paroksismal dan te- Nyeri berlangsung terus-menerusrasa d i wilayah sensorik cabang dan terasa d i kawasan cabang of-maksilaris sensorik cabang maksi- talmikus, atau nervus infra-orbi-laris dan/atau mandibularis. talis.Timbulnya secara serangan. Se- Nyeri tidak timbui secara serang-rangan pertama bisa berlangsung an, tetapi terus-menerus dengan30 menit, yang berikut menyusul- puncak nyeri sangat secara hilangnya antara beberapa detik sampai timbui.satu menit.

1 5 8 S a r a f o t a k dan patologinyaNyeri merupakan gejala lunggal Di samping nyeri terdapat jugadan utama. anestesia/hipestesia atau kelum- puhan sarafotak, gangguan auto- nom (Horner).Penderita berusia lebih dari 45ta- Tidak memperlihatkan kecende-hun. Wanita lebih sering mengidap rungan pada wanita atau pria dandaripada laki-laki. tidak terbatas pada golongan umur.D i bawah ini diberikan beberapa jenis neuralgia trigeminus simpto-matik yang sering dijumpai.Neuralgia trigeminus pada sindrom fisura orbitalis superior Pada tumor, granuloma sifilitik d a n aneurisme, yang terletak d ibelakang fisura orbitalis superior, nyeri hebat di kawasan cabang oftalmi-kus dapat terasa, dan sehari atau beberapa hari kemudian disusul denganbangkitnya oftalmoplegia (paralisis nervus okulomotorius,troklearis danabdusens). Tetapi pada sebagian besar. tumor dan proses-proses lainnyatidak dapat dibuktikan. Lagipula gejala-gejala oftalmoplegia dan neural-gianya bisa hilang sama sekali. D a l a m hal itu, diagnosis yang pantasdibuat ialah migraine oftalmoplcgik.Neuralgia trigeminus postherpetikum Infeksi herpes zoster dapat terjadi di ganglion Gasseri. Yang palingsering terserang infeksi tersebut ialah bagian ganglion Gasseri yangmembentuk cabang oftalmik. Pada stadium akut timbui gelembung-ge-lembung herpes di dahi. Pada tahap ini neuralgia belum timbui. Setelahgelembung herpes sudah hilang dan bercak-bercak bekas herpes menjadianestetik atau hipestetik, barulah bisa bangkit nyeri hebat yang menyeru-pai sifat nyeri neuralgia trigeminus idiopatik pada tempat-tempat yangjustru anestetik atau hipestetik. Hipotesa yang diberikan untuk menjelaskan neuralgia trigeminuspostherpetikum ialah sebagai berikut. Yang dimusnahkan virus herpeszoster kebanyakan sel-sel ganglion yang berukuran besar. Y a n g luputdari m a u t d a n tersisa ialah sel-sel berukuran kecil. M e r e k a tergolongdalam serabut halus yang menghantarkan impuls perasaan nyeri. Aneste-sia dan hipestesia merupakan manifestasi musnahnya serabut tebal yangberinduk pada sel-sel ganglion besar. Karena hilangnya impuls yangdihantarkan oleh serabut tebal, maka semua impuls yang masih bisadisalurkan kebanyakan disalurkan oleh serabut halus D i samping itupada keadaan sehat sumasi temporal selalu terjadi, karena impuls yangdihantarkan serabut tebal lebih cepat tibanya daripada impuls yangdihantarkan oleh serabut halus. Karena sebagian besar dari serabut tebalsudah musnah, maka mavoritas dari serabut terdiri dari serabut halus.

Neuralgia fasiallN. fasialis 159pndmsKauyiaepmlerrsareauinynpchdaaaaneakribngktauanashtnseasuyrmemekarnnepaatgisbariiunkssttteieedspmmuateaalpunalioaamgrmdnhaeyauljnaunsygmtataasenlneralgmahishmwuifyaapadanjtuianyhlrgsnaaehnpbutiteeilarbarsarnaaaklsggraak.iniaaiMtr.nuaoa-lnmkkeyihaurenadrsgiae.pkrraiKaindbietauudmtaiwmtehaawapnkluugtuuljassundyyykaaaimannnnggg-anmshitnkNteipaiaauenardsansudtdbuoo-rairasnaudorN.oipligkerlgmeTabiadnidaua.einagrarttrniaaCSapaisnyllnipa.h,gknaatiaiepdsdarasmrperliualoinjyeientausmneaint.mtnteugiaeagtsphDstan,aCaiatsiyileuinahraerinsanratsjaikiruigssnlmkoagykiddnokaapardakanoniindnaimggkniingeianab.yrjnwaieenPdgplrrCayaoegsais-ehusndaygariamepakainertnjllbesimainhgnsteeleeiaaubrstrbneka.vpargoiBuatankassdsafoiaayeahnkmkawamabbsnsaiaiaoagonnisltksiapaaifpbnaledmiaetdysaiirdtaaadrhpaaitaiussandkbism,eduoauidiunlmtnkraagkfaeepepolnnmmkagasagtsidaaalaihadtusaarinnpesbosaeubinuyulsrankgkavadgangtluudaiingass-itihnbJyrubkNiiauaaneakeknwntrsutakusgcrianaaakpaTchmlydnbsagueiiaibammlrjmarnaia-aikestegonsheaamnagrtremrmkyambibnmgailaaaeameuntnsatdmildpodnduaddiefaidnatkiiabnnukiakdrkugbgsinaibalanubwaiwngklusraanaseaa.kkrgsesiyabaaeGbuar.aenjraunreanaktaKsjlchgleaaasagariek-lmnbriljagneaeafaeeoissn,lnpjnoiltaatregmerjra(lhainiaogsmkaglgiatakteioaaurmcarmnttkamiukbndpibipmbeonagiaatboaruredbnirtursaagnn8ilstgiaa1weliemosrad)rnoao.higiaaaksdfoantsateypkaonduruaaurfgiiasantnbmpgirnggukueiuuinslkninmlga,usdyssrcetnteaiaeansrendrbijusnniadaebrugdnasarusiipgalmkmgbadapimtuepaa,enttnadgoritkiamammiipsmhnneiobaagtlbrttueanaliourrilgkn----l.SARAF OTAK KETUJUH ATAU NERVUS FASIALISupTpkmptkuneaeaieannmdttrmusaiggaukpbaNneipIknanincyoetlgatainriikdppl.vtneaueamiuensNnnddsdr.odgtaaevuatuAraroufliklnvapakrsaus%imemakainsrrasbejenlaanbhidrinylnslveaauiiaatvnrugnsenvsagisgermaauetgnmoonnbsoeasrkneenslifdddtkynuauapeaiaasasjvupneiunraustnadlsrkpsnikyaoeiseeetantdsureltuadmietldmntetsaoreeuepalhrrrenrhkisdsmtaieo.auaitbrnmruaeksvuielnueubatrdnddlvsaliuaiyaruoaiibutrasnellianmertmgdegaihsinerlaeeamathsmmpnreteauoeurberbvlmdnsaenuueisbleg,unta.oudhsktkkDtri.maueuoinksmBsslottsaeetiaeuitokktrremdvurrutkrieiieesaaagikntanlnnaotigrbmntmogmmeetiolagemeraeetbrdmlltorpnuuieaerneuulrnmkiunglaskgas.---l.

Gambar H2 Huhungan antara sarafotak ke-7, ke-5. ke-8 dan ke-')swktNysatndtmyh(kkknbieitgekiaueaaueaeanmaiererrannnllutslnnmusk.ramuuaomp.ggadvtemtbcnaamaaSuLdbbuaybaumDdrrgrneunuesiaaabktiyiiaibedrgtk-nsnardoa.aanisatrafgtasantnmkno8teguatugraiKrmeguag2stirimpaskieludaiirn)eioiaaarmutuebenmFmtkdeuslkinuuknnuigsapcainapasetualmolgatlaupungasnanakrldrhblioeankhkdkkgdestikaakfdtcpugoaaaeharonmnanoabinpnrnloairmtgbnuaerateaautnsdadme-rkawaisnutositravmctmneanaraagkkmeetaalugudgorpeuermahtbtsdkkitagriacmnildnuakimnaboumaadynaikadnrarbnensrbiapaiupripungmtaeltnnuiinsaomakaekrmbdigntponnlnrmikkamaauigkudsmieeidspemr.ptm.laankreadipledesvfuprJneagmeniedadaeBiduulesklgsndsidniabbuelcssteuiausgualrgeaaeeakarsubnsesmoraplawrklbred.ieiuasoandgneapaasakairnunbkt.adDnaeknsnvfrhogmgunnoru.iegduDsimatktktgsrtne-Misminlieoasaalcbglpgeomikag-rmmnausueafobestabmeliablosleeniineftoenamsahkuoabldmrpnglitlerinnuaaaiuobiiotjhirkrnbnnlggelkasiavritisagueiegr.iusiialuotknakrkesslkipinhKsovtmnaetnliuekaigatopnukbdkiumopsuederfkmdtasueaundrlaanaeuleuddtgniksimdtafurimplduiaiaaakiesayjnkakagasarknuutptaltdeaiitoonniogiutlbaunirvbasduiimkltlvmclgidnkduaiaiossaelluosspeemeridt.almfnasidpsuuaedmekimnsfGannnteemsinaettelftehtenniajiioianeoenp.anln.memmkugnpgorrrmoiregkaijseagahppbPauorusevemclliaailakdetaraabniouaemetnloraeadlktiguanmpairiiiidnnnnaaaess------t,,

N.fasialis 161sduiansntaunvkyeamntmeenreynpauorjasuftierkoieotorgtlmawnuadsjkuaulhaludspaandriogptailssat.triisDkmui ass.idtuaniaotboetrocakbsiapnigta-lciasb. aPnagnglkagali PatofLsiologi nervus fasialisjnngagaurnakanglsegIamdkuraoapenrubtrliiadsskhiaomlbistonueottrlmoalbseraaaittrkanoktaysotuadapnpiuigrkpdadunawineuharkajadlanhiehtaalwrirdn,kaitnaajkaunshoakonrltelkeeaaokhrsrsotndeseamikarnsovsiitunmosyfroraifakatnosngirupaiklbrkiilesmerpabherriuir.sm.baLuemenrsgeianastndauuapdpredaa--itdaalascpdaodsoammkfSbBwksmabMiaeaikantbateestatkaeoauseaaauasokaoajblundtpgilagrldaijsuaunrnLktoitualtasguiaani.iutomyiigaattanlmhMwhaaLPtfswkPtioisgaenm(kngersnekmaaduasalpntaebbsNims-nathludedijdbnimjguruiacietanyagswgaarsasuaaaausshadmgtheaohladeihtkelwldailbLuaiiniknefuaruicpikaajnattalnMnttaaargpegaytmatiaeennaenttnsalethkmhreaureeiiNrrlrumeugsrupandfkmrnsslmbfurtvibbkmrasiiusa.nanesvaugashbusoueutoeaiskkhobyuneoawleiiapbsPislnktruatallaluskylpktatiitmaeigasesulvtmaaetmsaakiiurtiauhhhaenrd,ufnupebasiknnelakpueyckaknbraurmtadgsndntirdpaaannaabaueunbspUtaaukualniarnrmeyndraksl.imslnsaeanlrvkMrlgltuahaieuoeeoadaopirlrljmudepmotaSvkmelnaanleutimbaNalsseiaalitnoutkotheesngusekpduserovpaekrerroldleafiai.muhksaarkatbauiiuatsknirrrraabklhahuasnnistnafsJtpodensklsiatwanrdeiifiiudtbuearpaagoaekit,tdokailittaiblashkpbdsrenknaakeramlhsijaiidkmaseaaoaas,datapaamknemjiaib.hjmeenntpllkHnahao.lstpeliaulraeeeaaeisfLinsolauudakPnsgsjnrmktotdnaydsketeamm,isumpeoeerasruoaLo,sinpaaodbarouarlreinpareatllhkoMviivtmsdipstdpmieouadgsutemdobaeaukiitiubaatstmiaeaNkvhiissontusaUaui)dneddknwiipsashssspwpl(dsnaafayaupMinirktauioatafdukosgappiirardasiaorjshdmkn.iiktndjeeniaNtatlouinnrmairaoiasiKarneaahtgtjkntedslatmehk.tnlliaaklioduurtyiiaamrokbtsrdass,umsavmfmtIbrra(egaiaretleaankilshdeipuniruiidlbisdakurpesriuasiusmnkaas.sgasaeeissaaatna.nkkilnpaakabrtenbrlbfLrkuddoaltomtgSaiddgkaoceeeiueosiisaaienitssaikiae.tenrr.lsprl.edmmpusitaoktrirdalabJraayMnsruseiaadaeru-etaouolkiapaetbaugrtt.ktpiiaksngtlgikassauonaskejkmkeooatnutiug,rkiiakhrbOgjaicoobuotatnarbigmkkaiuneaaninknanstltntndaddmau,kirrapldoithtapatsainbnaiansrr)naiivgtlwleaiisaa.ldnada,amsktnddienionlglsarnaetse.jeemaaMwraalgeaefedsieunngpaarttaternrunaairaaavsoedgegCkbkaasavriagttryjstwartraianaiadkaaluaauiorukiaoaaaaasirrnnthtunhaauahssss-s-tliiliitl.,

tdmtdsbf%fLFaAkblKhiieaoeigiasoaiimMksaamahpsrehKdwnLirtaibuniepauaaNpdbaenamaMargrlasPsluonaiahgarg.akintaseatekrakNageimainaddanpt.rIuatbii.lnalnalaad.stfiiafirusPKglstihasoBigpestdpgaamnaaireoreioierneldattblatfbooatltpareuisamiltiiaosimrsmkueaaadrrmshatteevuhrlnaortablsma\"npwutiakhibsudcbduskdlottiyaonsoautiiopiheasjaeldatdktltaiefanl,ianirddaaddaluhrslngbgoyhkasi\"amemi,miibma),kustssada.ahnapeedoukmainlaitktitlegruatsakeasusudsiariphrrtte.eripssmsieovyaacnubbesueaGniautnueaihhu(dsidsnasnrclkeinmtdeaagnuyLjfayzuhiadmaaegbratroMabwmmliskudgeraaasnetiaaitaanlgaieNtt-raauufddenmaglianbim,ipamraaemsagdpntknjmlamasipkbaaddaeideklkuonmliidaunumanabsaahlnsaimskaeapeegknem.kkrgnslaep'sniuopvuaBDbtabnieegelttaulamiiuggmneiuaouasadtssllalghasbats'ntamikbmlnoiisoud'farawdssg.masanaltiuunbtiiktngsSaspanssdata.iaguujiuaapaagpgaadKknkahllldeekehidsausenadausndleykkarlaadritiipuk'yenngueku.uaaybeammlaignsputsnBuairnna.sifaaltptunsmangruaaiultelugasgi'utukprtakehdudidumaatuakgctaitmiibtuenghseitaemkpnaauierr,earrueuudajertaurnserthattmafsneiuapatdk)aakkaurwefitsieasjokakktlrbeijladddasvtraaaaaapiujinaadauhnsnnmadamilnngnaass-r.iti..fkojs(ympigddbmilwfkaunnaameuraieaaiusaugseva.vclainrdprlMeaijajaknanooaaaagaaaantlragkllgnltiheGGStamsagisuuuga.rgskes.eaetnneamantaibeodtnblenrttAldnpekrSau.mataa,aaregalglogedlriarpekkirassNpgaun-rpbaralbaeeha-ktmtaukvekiaekaabtaeahnetaibaoatrmnaabrasisbntcninlntsulgsmadadhueiuaeodaegiaakuadaraanyrntnnebagtigslilkovnntualngiyuaaaeaeabsltu.aadmaataurrentapmst,ncrmteanadbawgtaaeamks-gpeayuaeskunfbkauppahjkerabaniatcjauadnaaokrnasaingpoentgaddtumisinhgdyagiuraragkeaaatipimaaleu.nssakidamnlsypkkskmdndieeiSdiiegngaaoaeaaniulnneiabrrnuaelbktlfnligaiaaaoasenugdrnaaesdm-lhagamkorrtsevenligrl)akkussmketwaboioyestoiiinnaaaekeeulslmaepaitgngunrdearnataknsgruanetitntaoaauwareaboanudlgtprinsirrjuiestagdnakskuaeaolyerrrsjakiiaysdkptakuatiaknkehunaaafknashenbrdeaaitwminegfibfgmnaebksnnaowsdiakihnaoeoysgbarauajaelapki.sarlapaalsananunpitksemnathagsdlMgaoGsmeiabitagtiikuskeluerl.ainuioeiyabolsneardnnirdAigsaeiallshmliivataeoieinkaglnkamadtaktsobrappgaueiatagettiattliiieanraminiutiauflnkeslrkssad.psgrno-aepusd,a'hiaBststmhldisesmpinNiudaepma.deuicaaraggrraaianniaerlPnrdei.kajassitgytrrnGubuanahmttaanvweYgagbomiidtcanigousaaalakiautmlaSsslmpdkkjwnkieecdiaotaeapgagetogrsuairbahiantuanajemeopnrhaausssmrrkrd,rhd-negamesaiaoleklariooe,grlmejkdkd.lbaiaipalnstankasaaanauueotlemaiiliiinnannahkgait--s--tit

N. oktavus 163gTeojuarlaettbea'g. iGanamdabrairasinndtirkomfaskiaolirseoyaatnegtopsairsadhadnapdaist tdoinjiuam. pai juga sebagaiSARAF OTAK KEDELAPAN ATAU NERVUS OKTAVUSvydihtnbItaaeauaaaursnnnatktesdgygiamrebABaSaudnrmpuaanaailllararcgabeiiaiatmtaaninufadnmyptodptnagyeaetiurkaapirlnilbmkngukeesabaogadrlpnawakpkmkuuggtjaelaeaealkbiennshdrraaaa.didbnerpiisYeal.dmbrakangiraaejpopigaanrrdaakuniabgnanlldgrergespaasinanatnearetdkmeinr.duruertgadbrkvasDauniamueprmarbirisveamnuaaen8domgishbd3ayakitaea.railatkni^anhannheuggv.g2o,lakauBannnbreks.aag.eeoeHnnbrrndvikgeugutduaurub.aaassnusnsPakinaseaanoalkgdldrkaeaaatmalhsnenfeeregagsianyrkrmeanueaiabmsrtpnbnavugayabrutknasaskmenaigraemngaveld8naenumu3jhsyauadteagiatnlblbbearauguraaibrlhgglsiimkarahiiaraiaantaaninnuns--t. '.dsukkatt.akotkimUpaarinsi ''skaia vestibuli LabirintusfenemGsieraommbrbtrmaatrunned8kuu3ms dan osealbPfRbaarerutnaaraginnglneeiBemmgkklaoauufvilmekssee..sbuirtnEaasiDi,bnnneiuggudanls.nolagaaklrGnihaumngaesctflaapdoediueamreinnamsabndklsaiaeaktynhnlaiaaggpacnanevagsrseiuarmsdmaantinrieebamrbluyuaadalalpgiuuin,aitipgaekrunfurateynaennsnkrekrkgboasaaaktnnknrnlgaoedtsokaauavlllnenaeethgnsgaetrriokkbdbalaeeauetgsnpalheiaduairtlalmiaadnsbbutbgikiikgarretniatiunengpltstariuuenunksrsgaiolmamnbik,mgeleereatmmfsauneir----..