B. Lambung

Kanker Gaster 355PROGNOSIS Reddy BS, Rao CV, Seibert K. Evaluation of cycloox- ygenase-2 inhibitor for potential chemopreven-Dua faktor utama yang menentukan tive properties in colon carcinogenesis. Cancerprognosis pada kanker gaster yang da- Res 1996;56:4566-69.pat direseksi total adalah kedalaman in-vasi pada dinding gaster dan ada tidaknya Tsuji M, Kawano S, DuBois RN. Cyclooxygenase-2keterlibatan kelenjar getah bening. Keter- expression in human colon cancer cells in-libatan kelenjar getah bening memberikan creases metastatic potential. Proc Natl Acadprognosis yang lebih buruk. Apabila Sci U S A 1997;94:3336-40.d i t e m u k a n p a d a s t a d i u m 0 , survival ratesmencapai lebih dari 90%, sedangkan apabila Abdullah M, Rani AA, Hardjodisastro D, Otsukapada stadium lA, IB, II,IIIA, IIIB, dan I V H, Sato T, Kojima Y, et al. Expression of C y -m a k a survival rates p e n d e r i t a k a n k e r g a s t e r clooxygenase Enhances Tumor Invasion andmasing-masing adalah 60-80%, 50-60%, 30- Metastasis in Human Gastric Carcinoma. The40%, 20%, 10%, dan kurang dari 5%. Indonesian Journal of Gastroenterology Hepa- tology and Digestive Endoscopy 2004;5:43-7.REFERENSI Ohno R, Yoshinaga K, Fujita T, Hasegawa K, IsekiHoughton JM, Wang T C . Tumors of the stomach. H, Tsunizaki H , Ichikawa W, Nihei Z, Sugi- In: Feldman, editor. Sleisenger & Fordtran's hara K. Depth of invasion parallels increased Gastrointestinal and L i v e r Disease. 8\"' ed. cyclooxygenase-2 levels in patients with gastric Philadelphia: Saunders; 2006. carcinoma. Cancer 2001;91:1876-81.Dicken BJ, Bigam D L , Cass C, Mackey JR, Joy A A , Murata H , Kawano S, Tsuji S, Tsuji M, Sawaoka Hamilton SM. Gastric adenocarcinoma-review H, Kimura Y, Shiozaki H , Hori M. Cycloox- and consideration for future directions. A n n ygwnase over expression enhances lymphatic Surg 2005;241:27-39. invasion and metastasis in human gastric carci- noma. A m J Gastroenterol 1999;94:451-55.Cabebe E C . Gastric cancer. Last updated 2009 Jul 21 (cited: 2009 7 Aug). Available from: w w w . Gunderson L L , Donohue JH, Alberts SR. Cancer of emedicine.com. the stomach. In: Abeloff, editor. Abeloff's Clini- cal Oncology. 4th ed. Philadelphia: ChurchillRamon JM, Serra L , Cerdo C , et al. Dietary factors Livingstone. and gastric cancer risk. A case- control study in Spain. Cancer 1993;71:1731-5. Rutsgi A K . Neoplasms of the stomach. In: Gold- man, editor. Cecil Medicine. Philadelphia:Haung X E , Tajima K, Hamajima N , et al. Effects Saunders; 2007. of dietary, drinking, and smoking habits on the prognosis of gastric cancer. Nutr Cancer. Taghavi SA, Membari ME, Eshraghian A, Dehghani 2000;38:30-6. SM, Hamidpour L, Khademalhoseini F. Com- parison of chromoendoscopy and conventionalGonzalez C A , Pera G, Agudo A, Palli D, Krogh V, endoscopy in the detection of premalignant Vineis P, et al. Smoking and the risk of gastric gastric lesions. C a n T Gastroenterol. 2009 cancer in the European Prospective Investiga- Feb;23(2):105-8. tion Into Cancer and Nutrition (EPIC). Int J Cancer 2003 Nov 20;107(4):629-34. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. A S G E guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper G I tract. Gashoint Endosc 2006;63(4):570- 80. Jackson C, Cunningham D, Oliveira J. Gastric cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2009;20:34-6.

I N F E K S I HELICOBACTER PYLORI I CEDE ARINTONPENDAHULUAN dari Jakarta dan tertinggi dari Bandung. Data epidemiologi menunjukkan adaS a a t i n i H.pylori t e l a h m e n j a d i s u b y e kpenelitian yang luas sejak berhasilnya hubungan antara radang kronis dan trans-Barry Marshal pada tahun 1982 membiak- formasi maligna pada jaringan radang.kan bakteri tersebut dari biopsi lambung. H.pylori t e l a h d i i d e n t i f i k a s i s e b a g a i f a k t o rKemungkinan bakteri tersebut dapat me- etiologi kanker lambung yang pada berbagainyebabkan gastritis, ulkus peptikum dan penelitian dibuktikan sebagai awal darikanker lambung menimbulkan ketertarikan model jalur multistep Correa yang dimulaibanyak penelitian oleh bakteriologis, dengan gastritis kronis, atrofi lambung,gastroenterologis, spesialis penyakit infeksi, metaplasia intestinal, displasia dan akhir-kanker biologis, epidemiologis, patologis, nya kanker lambung. Pada tahun 1994d a n p a r a a h l i f a r m a s i . K a r a k t e r i s t i k H.pylori International Agency for Research on Canceryang unik seperti sifat mikroaerofili, meta- ( l A R C ) m e m a s u k k a n H.pylori s e b a g a ibolisme nitrogen, ceruk ekologi fisiologi karsinogentipel.dan genetik digunakan sebagai dasarpenelitian dalam bidang mikrobiologi, Di dunia, pada laki-laki insiden dantaksonomi, biologi molekular, mikro- mortalitas kanker lambung paling banyakbiologi baik dalam manusia, hewan mau- ke-2 setelah kanker paru, sedangkanp u n p e r t a n i a n . D i s a m p i n g i t u t o p i k H.pylori pada perempuan insiden kanker lambungsebagai penyebab dispepsia menarik per- termasuk paling banyak ke-4 setelahhatian dalam riset melebihi kelainan saluran kanker payudara, kanker kolorektal dancerna yang lain. kanker servik uteri. Mortalitas kanker lambung pada perempuan temasuk paling U m u m n y a p r e v a l e n s i H.pylori p a d a banyak ke-3 setelah kanker payudara dansebagian besar negara sedang berkembang kanker kolorektal. Sekitar 60% kankerp r e v a l e n s i H.pylori s e k i t a r 8 0 % s e d a n g k a n lambung ditemukan d i negara-negarapada negara-negara industri sekitar 20- berkembang. Insiden kanker lambung d i50%. Laporan penelitian dari Indonesia pre- Indonesia sekitar 2,22-5,6%. Sekitar 80-90%v a l e n s i H.pylori a n t a r a 1 0 , 2 - 6 4 % t e r e n d a h kanker lambung didiagnosis pada stadium lanjut, resisten terhadap radioterapi d a n356

Infeksi HelicobacterPylori Lambung 357kemoterapi, tindakan pembedahan hanya dirangsang aktivitas kemotataksis ber-sebagai paliatif W a l a u p u n dengan per- bagai senyawa termasuk glutamin, histidin,alatan dan pengobatan canggih, prognosis lisin, alanin, musin, urea, bikarbonas dank a n k e r l a m b u n g m a s i h j e l e k d e n g a n 5-year natrium klorida.survival rate s e k i t a r 2 0 % . O l e h k a r e n a i t ukanker lambung perlu dicegah. S i t o p l a s m a H.pylori b e r i s i b a h a n - b a h a n n u k l e o i d d a n r i b o s o m e . G e n o m H.pylori Pada makalah ini penulis berusaha m e m p u n y a i u k u r a n sekitar 1,7 M b p y a n gm e n j e l a s k a n m e n g e n a i i n f e k s i H.pylori berisi 35-40% GC, terdiri dari strain 26695pada lambung sehingga dapat mencegah y a n g berisi 1.587 gen d a n strain J99 y a n gsedini mungkin terjadinya penyakit ulkus berisi 1.491 gen. Kedua genom tersebut ber-ventrikuli dan kanker lambung. isi 2 k o p i dari gen 16S, 23S dan 5S r R N A .PATOGENESIS INFEKSI HELICOBACTER P e n u l a r a n i n f e k s i H.pylori t e r j a d i a n t a rPYLORI manusia secara langsung baik melalui oral- o r a l m a u p u n f e k o - o r a l s e h i n g g a H.pyloriH.pylori t e r m a s u k b a k t e r i g r a m n e g a t i f ditemukan pada saliva, muntahan dandengan panjang 2-4 m M d a n lebar 0,5-1 tinja.m M , berbentuk spiral, mempunyai 2-6flagela berselubung pada satu ujung dengan Adanya mekanisme kemotaksis, saatpanjang sekitar 3 p m (Gambar.l.) H.pylori b e r a d a d a l a m l a m b u n g d a p a t melakukan gerak rotasi yang aktif disertai Pada salah satu ujung dindingsel bantuan flagelanya, meluncur k e arahmeluas menjadi flagela dengan selubung lapisan mukus epitel lambung.yang merupakan perluasan dari membranl u a r . F l a g e l a t e r s e b u t m e m u n g k i n k a n H. D i d a l a m l a m b u n g H.pylori b e r h a d a p a npylori b e r g e r a k d a n d a p a t m e n e m b u s l a p i s a n dengan imimitasbawaan sel epitel l a m b u n gmukus epitel lambung. Selubung flagela sebagai faktor anti mikroba berupa molekulsebagai pelindung terhadap asam lambung. protektif n o n spesifik seperti laktoferin,Hal tersebut m e n d u k u n g persistensi inf lisosim dan defensin. Faktor anti mikrobaH.pylori d a l a m l a m b u n g . P e r g e r a k a n f l a g e l a lain yang tersedia yaitu asam lambung. H.pylori d a p a t b e r a d a p t a s i t e r h a d a pGambar.l. Morfologi H . p y l o r i . lingkungan asam dengan memproduksi(Sumber http://www.cellsalive.) ensim urease. Urease menghidrolisis urea menjadi amoniak dan karbamat. Karbamat secara spontan pecah menjadi amoniak dan asam karbonat. Amoniakdan asam karbonat akan meningkatkan p H lambung. Faktor lain yang memungkinkan H.pylori d a p a t b e r a d a p t a s i t e r h a d a p lingkungannya adalah sifat bakteri terse- but yang mikroaerofilik.Dengan sifat m i k r o a e r o f i l i k t e r s e b u t H.pylori m e m p u - nyai pertahanan terhadap stres oksidatif akibat respons radang mukosa.

358 P e n d e k a t a n d a n P e n a t a l a k s a n a n P e n y a k i t d i B i d a n g G a s t r o e n t e r o l o g i S e t e l a h b e r h a s i l b e r a d a p t a s i , H.pylori A2 (BabA2) terhadap manifestasi klinikakan adesi pada permukaan epitel lambung yang dihubungkan peningkatan risikod e n g a n m e n g g u n a k a n a d e s i n babA d a n gastritis lebih berat, atrofi lambung dan/sabA. N a m u n k u r a n g d a r i 1 % H.pylori atau kanker lambung.dapat beradesi dengan sel epitel lambung,sebagian besar berada pada lapisan m u k u s S t r a i n H.pylori d a p a t d i b a g i a t a s 2atau dibersihkan oleh peristaltik atau kelompok yaitu strain tipe 1 dan tipe 2.pengosongan lambung. Adesi yang erat S t r a i n t i p e 1 d e n g a n cagA d a n vacA p o s i t i fH.pylori p a d a s e l - s e l e p i t e l l a m b u n g a k a n s e d a n g k a n t i p e 2 d e n g a n cagA n e g a t i f d a nmemfasilitasi proses pengiriman toksin s i n t e s i s vacA y a n g i n a k t i f . D i b a n d i n g k a ndan proses induksi respons imun, yang dengan tipe 2, tipe 1 lebih berperan d a l a mkeduanya menyebabkan kerusakan sel-sel timbulnya ulkus peptikum, radang danepitel. kerusakan jaringan. Gastritis kronis merupakan kelainan Protein VacA diproduksi sebagai protoksinu t a m a s e t e l a h t e r j a d i n y a k o l o n i s a s i H.pylori, 140-kDa yang dipecah menjadi bentuksehingga ditemukan pada semua penderita matang 95-kDa untuk disekresi. Walaupund e n g a n H.pylori p o s i t i f . P e r k e m b a n g a n s e m u a s t r a i n H.pylori m e m b a w a g e n vacAselanjutnya tergantung dari faktor bakteri namun dalam aktivitasnya bervariasi. Haldan sel epitel gaster. Faktor bakteri di- tersebut disebabkan perbedaan sikuent e n t u k a n o l e h s t r a i n k o l o n i s a s i H.pylori d a l a m g e n vacA p a d a r e g i o s i n y a l (s) d a nyang berhubungan dengan faktor regio tengah (m). Regio s dibagi atas tipevirulensi. Faktor sel epitel berhubungan si d a n s2, regio m dengan tipe m l d a ndengan genetik dan respon imun. m2. Aktivitas timbulnya vakuolisasi paling tinggi pada genotip s i / m l yang seringF A K T O R V I R U L E N S I H.PYLORI dihubungkan dengan penyakit ulkus peptikum dan kanker lambung. AktivitasProses pengiriman toksin seperti LPS, menengah ditemukan pada genotip si/u r e a s e , heat shock protein ( h s p ) 6 0 , a r g i n a s e , m2,sedangkan yang tanpa aktivitas vakuo-neutrophil-activating protein ( N a p ) - A , vacuo- lisasi ditemukan pada genotip s2/m2.lating cytotoxin ( V a c ) A , cytotoxin-associated G e n o t i p vacA s i / m l b e r h u b u n g a n d e n g a nantigen ( C a g ) A d a n a d e s i n m e l a l u i l a p i s a n g e n o t i p cagA p o s i t i f .sel-sel lambung yang rusak akan meng-aktifkan makrofag. Komplikasi dan gejala Aktivitas protein VacA termasuk mem-klinis selanjutnya tergantung kemampuan buat lubang membran sel-sel epitel, meng-v i r u l e n s i d a r i s t r a i n H.pylori m e n g i n d u k s i ganggu aktivitas endosomal dan lisosom,terjadinya perubahan morfologi, vakuolisasi menghambat fungsi sitoskeleton, induksidan degenerasi sel epitel lambung. apoptosis dan mengatur imunitas. Saat ini m a k i n bertambah adanya G e n cagA d e n g a n s e g m e n D N A 4 0 k bbukti-bukti mengenai pengaruh faktor- d i t e m u k a n p a d a s a l a h s a t u u j u n g cytotoxin-f a k t o r C a g A , V a c A alel s^m^ d a n adesin associated gene pathogenicity island ( c a g P A I ) yang mengkode sistem sekresi tipe IV. Pro- tein CagA sangat imunogenik dan ditemu- k a n s e k i t a r 5 0 - 7 0 % d a r i s t r a i n H.pylori.

I n f e k s i Helicobacter Pylori L a m b u n g 359P a d a p e r l e k a t a n H.pylori d e n g a n s e l e p i t e l PENGARUH TERHADAP SEKRESI LAMBUNGlambung, protein CagA ditranslokasi kemembrana sel-sel epitel melalui sistem E f e k i n f e k s i H.pylori t e r h a d a p s e k r e s isekresi tipe I V . Pada m e m b r a n sel epitel, asam lambung tergantung pada berat danCagA menyebabkan redistribusi protein distribusi gastritis. Gastritis kronis a n t r u mperlekatan antar sel yang menyebabkan menyebabkan terjadinya penurunan sekresikebocoran sel. somatostatin sehingga akan merangsang sekresi gastrin dan asam lambung, yangFAKTOR SEL EPITEL LAMBUNG merupakan predisposisi terjadinya ulkus duodeni.P a d a a w a l a d e s i H.pylori p a d a s e l - s e lepitel lambung, adesin merangsang respon Penurunan kadar somatotropin sebagaii m u n sel-sel mukosa lambung dengan akibat respon imun T h l , ditandai denganinduksi polimorfisme sitokinpro inflamasi peningkatan ekspresi IFN-y, T N F - a dans e p e r t i I L - 8 , I L - 1 , I L - 6 , Regulated on IL-8, dimana INF-y menyebabkan jumlahActivation Normal T cell Expressed and Secreted sel D berkurang sedangkan T N F - a d a n( R A N T E S ) , Epithelial Neutrophil Activating IL-8 menghambat pelepasan somatostatinprotein ( E N A ) - 7 8 , Growth Related Oncogene dari sel-sel D .( G R O ) - a d a n Macrophage ChemoattractantProtein ( M C P ) - l . P o l i m o r f i s m e s i t o k i n I L - 8 , Gastritis kronis antrum dan korpusTNF-a dan INF-y berpengaruh terhadap (pangastritis) menyebabkan sekresi asamsekresi asam lambung. lambung menurun (hipokhlorhidria). Keadaan hipokhlorhidria tersebut di- A n t i g e n H.pylori a k a n m e n g a k t i f k a n s e b a b k a n e f e k l a n g s u n g H.pylori p a d amakrofag yang memicu produksi IL-12. sel-sel parietal dan secara tidak langsungA n t i g e n H.pylori d a n I L - 1 2 m e n i m b u l k a n dengan perantaraan pelepasan sitokin-respon polarisasi lebih ke T h l dibanding- sitokin radang seperti IL-ip dan TNF-a.kan ke Th2 sehingga imunitas selular lebih Sitokin-sitokin radang tersebut tidak ber-dominan dibandingkan humoral. Dengan pengaruh terhadap j u m l a h sel-sel parietaldemikian peranan antibodi dalam per- n a m u n berpengaruh pada ekspresi m R N Alindungan imunitas terhadap infeksi enzim H+K+ATP-ase.H.pylori s a n g a t k e c i l . P a d a g a s t r i t i s k r o n i s d e n g a n H.pylori P a d a p e n d e r i t a i n f e k s i H.pylori k a d a r positif terjadi peningkatan kadar gastrintiter antibodi IgG dan IgA meningkat. Sel- y a n g l e b i h t i n g g i d i b a n d i n g k a n H.pylorisel y a n g m e m p r o d u k s i I g M dan I g A pada n e g a t i f . E r a d i k a s i i n f e k s i H.pylori a k a nb i o p s i a n t r u m p e n d e r i t a i n f e k s i H.pylori menyebabkan kadar gastrin menurun.40-50 kali lebih banyak dibandingkan Peningkatan kadar serum gastrin tersebutindividu tanpa infeksi. H a l tersebut m e m - di samping karena penurunan kadar serumbuktikan bahwa infeksi banyak meng- somatostatin juga karena peningkataninduksi pengerahan sel-sel i m u n terutama T N F - a , I N F - y d a n I L - 8 d a n p r o d u k H.pylorisel-sel yang m e m p r o d u k s i IgA seperti amonia atau peptida yang secara langsung berefek pada sel-sel G. Kadar serum PGI dan PGII pada gastritis

360 P e n d e k a t a n d a n Penatalaksanan P e n y a k i t d i B i d a n g Gastroenterologik r o n i s H.pylori m e n i n g k a t . P e n i n g k a t a n persisten selama hidup tanpa masalah. SekitarPGII lebih besar dibandingkan P G I sehingga 1 0 - 2 0 % g a s t r i t i s k r o n i s H.pylori t e r s e b u trasio PGI/PGII menurun. Pada eradikasi berkembang menjadi ulkus peptikum danH.pylori s e c a r a b e r m a k n a m e n u r u n k a n k a d a r sekitar 0,1-4 % berkembang menjadi kankerPGI, PGII dan meningkatkan rasio PGI/ lambung.PGII. Peningkatan kadar serum tersebutmencerminkan peningkatan pelepasan Spektrum penyakit akibat kolonisasizimogen akibat radang mukosa lambung. H.pylori d a p a t d i l i h a t p a d a Gambar 2 .Pelepasan zimogen tersebut disebabkana d a n y a L P S H.pylori d e n g a n m e k a n i s m e D i s t r i b u s i g a s t r i t i s k r o n i s H.pyloribelum jelas dan efek rangsangan lang- berhubungan erat dengan tingkat sekresis u n g H.pylori t e r h a d a p chief cells d e n g a n a s a m l a m b u n g . B i l a k o l o n i s a s i H.pylorimekanisme melaluijalur yang diperantarai persisten ada hubungan erat antarakalsium dan nitrik oksida. tmgkat sekresi asam lambung dan distribusi gastritis. Pada tmgkat sekresi asam lambungASPEK KLINIK INFEKSI H . P Y L O R I normal, kolonisasi bakteri kebanyakan pada antrum lambung. Pola kolonisasiK o l o n i s a s i H.pylori d a p a t m e n y e b a b k a n tersebut dihubungkan dengan gastritisberbagai kelainan klinik saluran cerna k r o n i s H.pylori a n t r u m . G a s t r i t i s t e r s e b u tbagian atas dan bahkan di luar lambung. dapat berkembang menjadi ulkus duo-K o l o n i s a s i H.pylori s e l a l u m e n y e b a b k a n deni. Bila tingkat sekresi asam lambunggastritis kronis. Kebanyakan penderita rendah, kolonisasibakteri kebanyakan padag a s t r i t i s k r o n i s H.pylori ( 8 0 % ) t i d a k m e n u n j u k - korpus lambung dan dihubungkan dengankan gejala klinik dan infeksi berlangsung p a n g a s t r i t i s k r o n i s H.pylori. P a n g a s t r i t i s tersebut dapat berkembang menjadi atrofi lambung, metaplasia intestinaldan kanker l a m b u n g . (Tabel.l.).Infeksi H.pyloriGastritis kronisTanpa gejala Ekstra gastrik • Purpura trombositopeni • Ulkus peptikum • Dispepsia Idiopatik • Anemia defisiensi besi Keganasan • Adeno karsinoma, Peningkatan risiko • Limfoma lesi akibat: • NSAID • AspirinG a m b a r 2. Spektrum Penyakit Akibat Kolonisasi H . Pylori

Problem Gastrointestinal pada Pasien Imunodefisiensi 235PEMERIKSAAN INVASIF PRESENTASI KLINISPemeriksaan lanjutan dengan endoskopi Sebagian besar problem saluran cema padam u n g k i n diperlukan u n t u k melihat lesi imunodefisiensi karena infeksi. Pada H I V ,mukosa saluran cerna bagian atas m a u p u n infeksi oportunistik terjadi bila jumlahbawah dan sekaligus mengambil jaringan C D 4 < 200.untuk pemeriksaan histopatologi. Ditemu-karmya lesi karena virus herpes atau C M V , DIAREmikobakterium, jamur, protozoa darihasil biopsi atau kultur sangat membantu Diare merupakan manifestasi klinis yanguntuk kepentingan diagnosis m a u p u n paling sering terjadi pada penderitaterapiTabel 2. Mikroorganisme Penyebab Penyakit Gastrointestinal pada Pasien Imuno-defisiensiTempat Mikroba penyebab1. K a v u m oral2. Esofagus Jamur : Candida sp. V i r u s : h e r p e s s i m p l e k s , epstein barr virus, s i t o m e g a l o v i r u s3. Gaster J a m u r : Candida sp, h i s t o p l a s m a4. Intestm Virus : sda Bakteri : mikobakterium, streptokokus, stafilokokus, laktoba5. K o l o n silus acidophillus6. R e k t u m ( H I V ) J a m u r : Candida s p7. Pankreas (HIV) Virus : rotavirus, sitomegalovirus, adenovirus,8. Sistem bilier ( H I V )9. H a t i coxackievirus, parvovirus, calcivirus B a k t e r i : s a l m o n e l l a , Campylobacter, a e r o m o n a s Jamur : aspergillus,histoplasma Protozoa :giardia lambia, cryptosporidium,mikrosporidia, siklospora Helmintes: strongyloides Virus : sitomegalovirus, herpes simpleks B a k t e r i : Clostridium d i f f i c i l e , C a m p y l o b a c t e r , s h i g e l l a , mikobakterium Jamur : histoplasma, aspergillus, Candida Protozoa :entamoeba histolytica Virus : herpes simpleks, limphogranuloma, papillomav Virus :herpes simpleks, sitomegalovirus Bakteri :mikobakterium Virus : sitomegalovirus Protozoa: Cryptosporidium,isospora, mikrosporidia Virus : herpes simpleks, sitomegalovirus

236 Pendekatan dan Penatalaksanan Gejala dan Sindrom Klinikimunodefisiensi. Penyakit sering kronis dan melakukan biopsi dari salurandan berat sehingga pasien mengalami ke- cerna atas dan bawah.kurangan asupan nutrisi, dilain pihak • Bila sampai pada tahap tiga masih belumproses inflamasi berjalan terus dengan dapat diidentifikasi penyebabnya makapengeluaran sitokin yang menimbulkan perlu pemeriksaan lebih mendalamhipermetabolik sehingga pasien menjadi untuk mendeteksi adanya mikro-malnutrisi berat dan mempunyai mortalitas sporidia, adenovirus dan entero-aggre-yang tinggi.Penyebab diare sebagan besar gative bacteriaadalah infeksi karena protozoa, bakteri, • Apabila sampai tahap ke 4masih belumjamur atau virus. Pada pasien yang dapat ditemukan penyebabnya makadiketahui H I Vharus ditanyakan pemakaan terapi terhadap pasien hanya bersifatobat H A A R T . simtomatikLangkah-Iangkah untuk PendekatanDiagnosis Pasien dengan Diare.• Melakukananamnesis yang cermat dan G E J A L A OROFARING DAN E S O F A G E A Lpemeriksaan fisik yang teliti. Pasien Pada pasien imimodefisisensi sering mengeluh adanya perasaan tidak enak di mulut,rasadengan H I V perlu ditanya riwayat panas,pedih dan keluhan adanya ulkus yang tidak kunjung sembuh. Keluhan lainbepergian ketempat tempat yang mem- yang sering dikemukakanadalah odinofagi dan disfagia. Pemeriksaan rongga mulutpunyai insidensi tinggi untuk penyakit u n t u k m e l i h a t o r a l t h r u s h k a r e n a Candida, lesi vesikular herpes simpleks, dan leuko-karena mikroba tertentu. Ditanyakan plakia pada Epstein Barr virus.pula mengenai pemakaian obat anti Pemeriksaan mikrobiologi,dan endos- kopi serta biopsi m u n g k i n diperlukanretrovirus. Lama pemakaian antibiotik untuk mengidentifikasi penyebab.harus ditanyakan karena pemakaianjangka lama akan meningkatkanp e l u a n g t e r j a d i n y a i n f e k s i Clostridiumdifficile.• M e l a k u k a n pemeriksaan feses (segar)rutin dan kultur paling sedikit sebanyak3 kali untuk kuman-kuman yang palingsering menyerang pasien denganimunodefisiensi terutama pasien H I V , PERDARAHAN SALURAN CERNAy a i t u u n t u k salmonella, shigella d a n Perdarahan saluran cerna baik dari atas maupun dari bawah dapat terjadi padaCampylobacter jejuni dan bila tersedia pasien imunodefisiensi terutama pada HIV. Pada pasien H I V ulserasi dengan per-d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n u n t u k Clostridium darahan dapat terjadi karena virus herpes simpleks, sitomegalovirus, ulkusidiopatik,difficile. S e l a i n i t u h a r u s d i l a k u k a n mikobakterium dan malignansi (sarkoma kaposi atau limfoma). Terhadap pasienpemeriksaan kultur darah apabila tersebut perlu dilakukan tindakan invasifdisertai adanya demam.• Apabila dengan pemeriksaan fesesmasih belum ditemukan penyebabnyaperlu dipertimbangkan pemeriksaaninvasif dengan endoskopi untuk melihat

Infeksi H e l i c o b a c t e r P y l o r i Lambung 361T a b e l . l . H u li L i n g a n S e k r e s i A s a m L a m b u n g d a n G a m b a r a n K l i n i k .Pola Histologi Lambung Histologi Sekresi Asam GambaranGastritis • Radang kronis Duodenum Lambung klinik • Atrofi . UlkusPangastritis • Metaplasia intestinal Normal Berkurang ventrikuliGastritis • Radang kronis • Metaplasia Meningkat • Kankerantrum • Aktivitaspolimor- lambung lambung fnuklear • Radang kronis •Ulkus duo- aktif deni A s p e k k l i n i s g a s t r i t i s k r o n i s H.pylori (100%) n a m u n sensitivitasnya rendah.dan komplikasinya dapat menyebabkan Rendahnya sensitivitas inibisa disebabkankeluhan dispepsia, penyakit refluks gastro- oleh jumlah biopsi kurang representatif,esofageal dan kelainan ekstra gastrik. terlambat dalam pengiriman, spesimen terpapar lingkungan aerobik atau mikro-KELAINAN EKSTRA GASTRIK biologis kurang berpengalaman. D i samping itu biaya dibutuhkan agak tinggi denganH . pylori k a d a n g k a l a d i h u b u n g k a n d e n g a n hasil yang lama sehingga kultur biasanyaberbagai kelainan ekstra gastrik yaitu dilakukan untuk tujuan riset dan u n t u kpenyakit jantung koroner, kelainan kulit m e n g e t a h u i r e s i s t e n s i H.pylori t e r h a d a pseperti rosasea dan urtikaria idiopatik, antibiotik.penyakit tiroid autoimun, purpuratrom-bositopeni, anemia defisiensi besi, fenomena Uji molekuler didasarkan bahwaRaynaud, skleroderma migran dan sindrom H.pylori m e r u p a k a n b a k t e r i p a t o g e n y a n gGuillain-Barre. Kelainan ekstra gastrik ber-adaptasi tinggi pada lambung dana k i b a t H.pylori d i h u b u n g k a n d e n g a n dengan tingkat polimorfisme yang tinggi.ke-lainan autoimun. Gambaran polimorfisme tersebut tercermin pada diversitas yang tinggi dari genomDIAGNOSIS D N A . T e k n i k u j i m o l e k u l e r H.pylori y a n g t e r s e d i a y a i t u insitu hybridisation d a n P G R .I n f e k s i H.pylori d a p a t d i d i a g n o s i s d e n g a n In-situ hybridisation d i g u n a k a n u n t u k m e n -tehnik invasif (endoskopi dengan biopsi deteksi adanya marka virulensi spesifikuntuk histologi, kultur dan uji urease ce- d a n l e b i h s e r i n g u n t u k r e s i s t e n s i clarithro-pat) dan teknik non invasif (serologi, uji mycin. D e n g a n m e n g g u n a k a n t e h n i k in-situnapas urea dan uji antigen tinja). Semua hybridisation d i d a p a t k a n s e n s i t i v i t a s 9 5 %teknik pemeriksaan tersebut mempunyai dan spesifitas 100%.keuntungan dan kelemahan. PENGOBATAN K u l t u r H.pylori m e r u p a k a n b a k u e m a suntuk diagnosis dengan spesifitas tinggi The American College of Gastroenterology pada tahun 2005 mengusulkan pedoman

362 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiuntuk pengelolaan dispepsia tergantung III, tergantung penderita alergi terhadapumur penderita dan adanya tanda-tanda penisilin atau adanya resistensi obat ter-bahaya. Pada populasi dengan prevalensi utama terhadap klaritromisin.H.pylori y a n g r e n d a h , d i l a k u k a n p e n g o b a t a nempiris antisekresi selama 4-8 m i n g g u . Bila Pilihan pertama atau pengobatanpengobatan tersebut gagal, dilakukan standar, bila penderita tidak alergi ter-s t r a t e g i test and treat. O b a t a n t a g o n i s hadap penisilin diberikan kombinasir e s e p t o r H 2 d i s a r a n k a n o l e h The American obat kombinasi obat penghambat pompaCollege of Physicians t a h u n 1 9 8 5 d a l a m proton, klaritromisin 2kali 500 m g , amok-pengobatan empiris tersebut selama 6-8 sisilin 2 kali 1 g rselama 10-14 hari. Bilaminggu. Dengan tersedianya obat peng- penderita alergi penisilin dapat diberikanhambat pompa proton secara luas maka kombinasi obat penghambat pompa proton,obat tersebut sering digunakan sebagai klaritromisin 2 kali 500 m g dan metronidazolpengobatan empiris. Penelitian metaanalisis 2 kali 500 m g . Bila d i t e m u k a n adanyamenyimpulkan bahwa hasil pemberian resistensi klaritromisindiberikan pilihanobat penghambat pompa proton lebih baik k e d u a y a i t u a t a u k o m b i n a s i bismuth sub-dibandingkan antagonis reseptor H2. Ke- salicylate 4 k a l i 5 2 5 m g , m e t r o n i d a s o l 4 k a l ijelekan pengobatan empiris dengan anti 250 m g dan tetrasiklin 4kali 500 mg. A n g k asekresi yaitu pada endoskopi penderita kesembuhan kombinasi tersebut berkisarpenyakit ulkus peptikum akan ditemukan antara 70-85%. Pada pengobatan pilihanseolah-olah ulkus tersebut sembuh dan ketiga, diberikan 2 klas antibiotika yaiturebon asam yang tidak dapat dijelaskan. klas flurokuinolon (levofloksasin) atau klas rifampisin (rifabutin) yang dikombinasi S t r a t e g i test-and-treat atau p e m e r i k s a a n dengan obat penghambat pompa protond a n p e n g o b a t a n u n t u k H . pylori m e r u p a - dan amosisilin.kan strategi tanpa perlakuan endoskopi, di-laksanakan pada populasi dengan pre- Suatu penelitian melaporkan angkavalensi tinggi (> 10%). Pemeriksaan H . p y l o r i kesembuhan di atas 90% dengan kombinasidilakukan dengan pemeriksaan non invasif obat penghambat pompa proton,amoksisilinserologi. Diantara banyak pemeriksaan 2 kah 1 grselama 5 hari diikuti denganserologi untukH.pylori, ujinapas urea dan kombinasi obat penghambat pompaantigen tinja yang paling akurat. proton, klaritromisin2 kali 500 m g dan tinidazol 2 kali 500 mg. Di samping itudilaporkanjuga tentangs t r a t e g i y a n g l a i n s e p e r t i s t r a t e g i early Kegagalan pengobatan terutama akibatendoscopy d a n test and refer. S t r a t e g i early resistensi antibiotika dan tidak taatnyaendoskopi memiliki beberapa keuntungan penderita dalam berobat. D i sampingterutama pada orang tua dengan risiko itu efek samping pengobatan antibiotikakeganasan. Diantara strategi tersebut seperti rasa metalik pada mulut, diare dans t r a t e g i test and treat y a n g p a l i n g e f e k t i f nausea m e n y e b a b k a n p e n d e r i t a m e n g h e n t i -dari segi biaya. kan pengobatan. Dengan demikian selanjut- nya akan menyebabkan resistensi antibiotik. P e n g o b a t a n i n f e k s i H.pylori a d a 3 Oleh karena itu perlu strategi alternatifpilihan sesuai dengan konsensus Maastricht d a l a m e r a d i k a s i H.pylori. D i a n t a r a n y a

Infeksi HelicobacterPylori Lambung 3 6 3dengan kombinasi dengan obat lain atau • H.pylori d a p a t m e n y e b a b k a n k e l a i n a nmengganti obat antibiotik yang resisten. intra dan ekstra gastrik.Bila pengobatan standar dikombinasidengan probiotik akan meningkatkan • H.pylori s e b a g a i k a r s i n o g e n l a m b u n gangka eradikasi dan mengurangi efek tipe 1.samping antibiotik. • S t r a t e g i test and treat d i g u n a k a n u n t u k K o m b i n a s i d e n g a n rebamipide s e b a g a i e r a d i k a s i H.pylori p a d a p e n d e r i t aobat sitoprotektor dapat dipertimbangkan uninvestigated dyspepsia dengan u m u rkarena dapat meningkatkan mekanisme kurang atau sama 55 tahun tanpa gejala-pertahanan mukosa lambung sehingga gejala bahaya.meningkatkan produksi mukus, merang-sang produksi prostaglandin endogen, • Pengobatan empiris masih populermenekan radang mukosa lambung dengan pada pelayanan kesehatan primer.akibat menekan aktivitas radikal bebas danmenghambat produksi interleukin-8. • Obat penghambat pompa proton lebih superior dibandingkan obat anti Di masa mendatang beberapa obat sekresi yang lain dengan efek sampingantibiotik yang dapat digunakan untuk dan interaksi obat minimal sehinggamengganti antibiotik yang resisten seperti relatif aman digunakan dalam jangkaobat makrolid yang lain (roksatromisin, panjang.josamisin, asitromisin dan spiramisin),flurokuinolon baru (norfloksasin), furasoli- • Pemilihan obat penghambat pompadon dan rifabutin. proton sulit ditentukan karena bukti penelitian tentang efektivitas obat Pemilihan obat penghambat pompa masih belum memadaiproton sulit ditentukan karena buktipenelitian tentang efektivitas obat masih • Masalah resistensi antibiotik merupakanbelum memadai. Saat ini telah tersedia penyebab utama kegagalan eradikasi5 obat penghambat pompa proton yaitu i n f e k s i H.pylori d a n p e r l u d i g a n t iomeprazol, lansoprazol, rabeprazol, panto- dengan pengobatan tripel yang lain.prazol dan esomeprazol dengan perbedaanpada strukturkimia. Dosis eradikasi infeksi REFERENSIH.pylori y a n g d i a n j u r k a n y a i t u o m e p r a z o l20 m g 2 kali sehari, lansoprazol 30 m g 2 Mobley HLT, Mendz,G.L., Hazell,S.L. Overview. In:kali sehari, rabeprazol dan esomeprazol Mobley H L T , Mendz,G.L.,HazelLS.L., editor.masmg-masing 20 m g per hari Helicobacter pylori: physiology and genetics. Washington, D.C.: A S M Press; 2001. p. 3-5.KESIMPULAN Malagelada JR. Review article: the continuing• H.pyZonmerupakan bakteri yang dapat dilemma of dyspepsia. Aliment Pharmacol hidup dan kolonisasi pada lingkungan Ther2001 Jun;15 Suppl 1:6-9. lambung. Feldman R. Epidemiologic observations and open questions about disease and infection caused by H.pylori. In: Achtman M, Suerbaum,S., editor. Hpylori: molecular and cellular biology. Wy- mondham. United Kingdom: Horizon Scientific Press; 2001. p. 29-51. Arinton I. Kadar Gastrin dan Rasio Pepsinogen I/II sebagai Biomarka Gastritis Kronis Helicobacter pylori [Dissertation]. Semarang: Universitas

364 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi Diponegoro; 2008. Garcia-Vallve S, Janssen PJ, Ouzounis C A . GeneticCoussens L M , Werb Z. Inflammation and cancer. variation between Helicobacter pylori strains: gene acquisition or loss? Trends Microbiol2002 Nature2002 Dec 19-26;420:860-7. Oct;10:445-7.6. Correa P. H u m a n gastric carcinogenesis: a Sinha SK, Martin B, Gold BD, Song Q, Sargent M, multistep and multifactorial process—First Bernstein C N . The incidence of Helicobacter American Cancer Society Award Lecture on pylori acquisition in children of a Canadian Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer First Nations community and the potential for Resl992 Dec 15;52:6735-40. parent-to-child transmission. Helicobacter2004l A R C Monographs on the evaluation of carcino- Feb;9:59-68. genic risks to humans. L y o n : World Health Organization; 1994. Parsonnet J, Shmuely H , Haggerty T. Fecal and oralParkin D M , Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer shedding of Helicobacter pylori from healthy statistics, 2002. C A Cancer J Clin2005 Mar- infected adults. JAMA1999 Dec 15;282:2240-5. Apr;55:74-108.Parkin D M . Global cancer statistics in the year 2000. Leung WK, Siu K L , Kwok C K , Chan SY, Sung R, Lancet Oncol2001 Sep;2(9):533-43. Sung JJ. Isolation of Helicobacter pylori fromSoeripto, Indrawati, Indrayanti. Gastro-intestinal vomitus in children and its implication in gas- cancer in Indonesia. Asian Pac J Cancer tro-oral transmission. A m J Gastroenterol!999 Prev2003 Aug-Dec;4:289-96. Oct;94:2881-4.Smith MG, Hold G L , Tahara E, El-Omar EM. Cel- lular and molecular aspects of gastric cancer. Kabir S. Detection of Helicobacter pylori D N A in World J Gashoenterol2006 May 21;12:2979-90. feces and saliva by polymerase chain reaction: a review. Helicobacter2004 Apr;9:115-23.Tsuji S, Tsujii M, Murata H , Nishida T, Komori M, Yasumaru M, et al. Helicobacter pylori eradi- Ferguson D A , Jr., Jiang C , C h i DS, Laffan JJ, L i C , cation to prevent gastric cancer: underlying Thomas E. Evaluation of two string tests for molecular and cellular mechanisms. World J obtaining gastric juice for culture, nested-PCR Gastroenterol2006 Mar 21;12:1671-80. detection, and combined single- and double- stranded conformational polymorphismBerrino F. The E U R O C A R E Study: strengths, discrimination of Helicobacter pylori. Dig Dis limitations and perspectives of population- Scil999 Ocf;44:2056-62. based, comparative survival studies. Ann Oncol2003;14 Suppl 5:v9-13. Allaker RP, Young K A , Hardie JM, Domizio P, Meadows NJ. Prevalence of helicobacter pyloriO'Toole PW, Lane M C , Porwollik S. Helico- at oral and gastrointestinal sites in children: bacter pylori motility. Microbes Infect2000 evidence for possible oral-to-oral transmission. Aug;2:1207-14. J Med Microbiol2002 Apr;51:312-7.Spohn G, Scarlato,V. Motility, Chemotaxis, and Di Mario F, Cavallaro L G , Nouverme A, Stefani N, Flagella. In: Mobley HLT, Mendz, G.L., Hazell, Cavestro G M , lori V, et al. A curcumin-based S.L., editor. Helicobacter pylori: physiology 1-week triple therapy for eradication of Helico- and genetics. Washington, D.C.: A S M Press; bacter pylori infection: something to learn from 2001. p. 239-48. failure? Helicobacter2007 Jun;12:238-43.Rad R, Gerhard M, Lang R, Schoniger M, Rosch Marsich E, Zuccato P, Rizzi S, Vetere A, Tonin E, T, Schepp W, et al. The Helicobacter pylori Paoletti S. Helicobacter pylori expresses an au- blood group antigen-binding adhesin facilitates tolydc enzyme: gene identification, cloning, and bacterial colonization and augments a nonspe- theoretical protein structure. J Bacteriol2002 cific immune response. J Immunol2002 Mar Nov;184:6270-9. 15;168:3033-41. O'Neil DA, Cole SP, Martin-Porter E, Housley MP,O'Rourke J, Bode,G. Morphology and Ultrastruc- L i u L , Ganz T, et al. Regulation of human beta- ture. In: Mobley H L T , Mendz, G.L., Hazell, defensins by gastric epithelial cells in response S.L., editor. Helicobacter pylori: physiology to infection with Helicobacter pylori or stimu- and genetics. Washington, D.C.: A S M Press; lation with interleukin-1. Infect Immun2000 2001. p. 53-67. Sep;68:5412-5.Boneca IG, de Reuse H, Epinat JC, Pupin M, Labigne Sachs G , Kraut JA, Wen Y, Feng J, Scott DR. Urea A, Moszer I. A revised annotation and compara- transport in bacteria: acid acclimation by gastric tive analysis of Helicobacter pylori genomes. Helicobacter spp. J Membr Biol2006;212(2):71- Nucleic Acids Res2003 Mar 15;31:1704-14. 82. Kelly D, J„Hughes,N.J., Poole,R.K. Microaerobic

Infeksi Helicobacter Pylori Lambung 365 Physiology: Aerobic Respiration, Anaerobic et al. Helicobacter pylori CagA protein can be Respiration, and Carbon Dioxide Metabolism. tyrosine phosphorylated in gastric epithelial In: Mobley H L T , Mendz, G.L., Hazell, S.L., cells. J Exp Med2000 Feb 21;191:593-602. editor. Hpylori: physiology and genetics. Backert S, Meyer TF. Type IV secretion systems and Washington, D.C.: ASM Press; 2001. their effectors in bacterial pathogenesis. CurrPrinz C , Schoniger M, Rad R, Becker 1, Keiditsch Opin Microbiol2006 Apr;9:207-17. E, Wagenpfeil S, et al. Key importance of the Helicobacter pylori adherence factor blood Stein M, Rappuoli R, Covacci A. Tyrosine phos- group antigen binding adhesin during chronic phorylation of the Helicobacter pylori C a g A gastric inflammation. Cancer Res2001 Mar antigen after cag-driven host cell translocation. l;61:1903-9. Proc Natl Acad Sci U S A2000 Feb l;97:1263-8.Linden S, Mahdavi J, Hedenbro J, Boren T, Carlstedt Odenbreit S, Puis J, Sedlmaier B, Gerland E, Fischer 1. Effects of p H on Helicobacter pylori binding W, Haas R. Translocation of Helicobacter pylori to human gastric mucins: identification of bind- CagA into gastric epithelial cells by type IV ing to n o n - M U C 5 A C mucins. Biochem J2004 secretion. Science2000 Feb 25;287:1497-500. Dec l;384(Pt 2):263-70. Amieva MR, Salama NR, Tompkins LS, Falkow S.Pinto-Santini D, Salama NR. The biology of He- Helicobacter pylori enter and survive within licobacter pylori infection, a major risk factor multivesicular vacuoles of epithelial cells. Cell for gastric adenocarcinoma. Cancer Epidemiol Microbiol2002 Oct;4:677-90. Biomarkers Prev2005 Aug;14:1853-8. Berg K, Chatterjee A, Yasmin T, Shara M, Bagchi D.Kusters JG, van Vliet AH, Kuipers EJ. Pathogenesis Cytokine expression due to Helicobacter pylori of Helicobacter pylori infection. Clin Microbiol in a tissue culture model. Mol Cell Biochem2007 Rev2006 Jul;19:449-90. Jun;300:171-5.Blaser MJ, Atherton JC. Helicobacter pylori persis- Kudo T, Lu H, Wu JY, Graham DY, Casola A, tence: biology and disease. J Clin Invest2004 Yamaoka Y. Regulation of R A N T E S promoter Feb;113:321-33. activation in gastric epithelial cells infected with Helicobacter pylori. Infect Immun2005Peek R M , Jr., Blaser MJ. Helicobacter pylori and Nov;73{ll):7602-12. gastrointestinal tract adenocarcinomas. Nat Rev Cancer2002 Jan;2:28-37. Sieveking D, Mitchell HM, Day AS. Gastric epithe- lial cell C X C chemokine secretion followingPeek RM, Jr., Crabtree JE. Helicobacter infection and Helicobacter pylori infection in vitro. J Gastro- gastric neoplasia. J Pathol2006 Jan;208:233-48. enterol Hepatol2004 Sep;19:982-7.Hatakeyama M . Oncogenic mechanisms of the Futagami S, Hiratsuka T, Tatsuguchi A, Suzuki K, Helicobacter pylori CagA protein. Nat Rev Kusunoki M, Shinji Y, et al. Monocyte chemoat- Cancer2004 Sep;4:688-94. tractant protein 1 (MCP-1) released from He- licobacter pylori stimulated gastric epithelialCover T L , Blanke SR. Helicobacter pylori VacA, a cells induces cyclooxygenase 2 expression and paradigm for toxin multifunctionality. Nat Rev activation in T cells. Gut2003 Sep;52:1257-64. Microbiol2005 Apr;3:320-32. Akhiani A A , Pappo J, Kabok Z, Schon K, Gao W,Allen LA, Schlesinger LS, Kang B. Virulent strains Franzen L E , et al. Protection against Helico- of Helicobacter pylori demonstrate delayed bacter pylori infection following immunization phagocytosis and stimulate homotypic phago- is IL-12-dependent and mediated by T h l cells. some fusion in macrophages. J Exp Med2000 J Immunol2002 Dec 15;169:6977-84. Jan 3;191:115-28. Hafsi N , Voland P, Schwendy S, Rad R, ReindlSoltermann A, Koetzer S, Eigenmann F, Komminoth W, Gerhard M , et al. H u m a n dendritic cells P. Correlation of Helicobacter pylori virulence respond to Helicobacter pylori, promoting genotypes vacA and cagA with histological NK cell and Thl-effector responses in vitro. J parameters of gastritis and patient's age. Mod Immunol2004 Jul 15;173:1249-57. Pathol2007 Aug;20:878-83. Smythies L E , Waites KB, Lindsey JR, Harris PR,Hennig EE, Godlewski MM, Butruk E, Ostrowski Ghiara P, Smith P D . Helicobacter pylori- J. Helicobacter pylori VacA cytotoxin interacts induced mucosal inflammation is T h l medi- with fibronectin and alters HeLa cell adhesion ated and exacerbated in IL-4, but not I F N - and cytoskeletal organization in vitro. FEMS gamma, gene-deficient mice. J Immunol2000 Immunol Med Microbiol2005 May 1;44:143- Jul 15:165:1022-9. 50. Sommer F, Wilken H , Faller G, Lohoff M. SystenucAsahi M, Azuma T, Ito S, Ito Y, Suto H , Nagai Y,

366 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi T h l immunization of mice against Helicobacter M, Sugimura H . Interleukin Ibeta polymor- pylori infection with C p G oligodeoxynucle- phisms increase risk of hypochlorhydria and otides as adjuvants does not protect from infec- atrophic gastritis and reduce risk of duodenal tion but enhances gastritis. Infect lmmun2004 ulcer recurrence in Japan. Gastroenterol- Feb;72:1029-35. ogy2002 Jul;123:92-105.Nomura S, Suzuki H , Masaoka T, Kurabayashi Bodger K, Wyatt Jl, Heatley RV. Variation in serum K, Ishii H , Kitajima M , et al. Effect of dietary pepsinogens with severity and topography of anti-urease immunoglobulin Y on Helicobacter Helicobacter pylori-associated chronic gastritis pylori infection in Mongolian gerbils. Helico- in dyspeptic patients referred for endoscopy. bacter2005 Feb;10:43-52. Helicobacter2001 Sep;6:216-24.Suarez G, Reyes V E , Beswick EJ. Immune response Young G O , Brown S, Stemmet N, Lastovica AJ, to H . pylori. World J Gastroenterol2006 Sep Marks I N , Modlin I M , et al. The pepsinogen 21;12:5593-8. releasing effect of Helicobacter pylori lipopoly- saccharide. Helicobacter2002 Feb;7:30-8.El-Omar E M . Mechanisms of increased acid secre- tion after eradication of Helicobacter pylori Lorente S, Doiz O, Trinidad Serrano M, Castillo J, infection. Gut2006 Feb;55:144-6. Lanas A. Helicobacter pylori stimulates pep- sinogen secretion from isolated human pepticLiu Y, Vosmaer GD, Tytgat G N , Xiao SD, Ten Kate cells. Gut2002 Jan;50:13-8. FJ. Gastrin (G) cells and somatostatin (D) cells in patients with dyspeptic symptoms: Helico- Portal-Celhay C , Perez-Perez G I . Immune re- bacter pylori associated and non-associated sponses to Helicobacter pylori colonization: gastritis. J Clin Pathol2005 Sep;58:927-31. mechanisms and clinical outcomes. Clin Sci (Lond)2006 Mar;110:305-14.Eaton K A , Mefford M , Thevenot T. The role of T cell subsets and cytokines in the pathogenesis El-Omar EM, Carrington M, Chow W H , McCoU of Helicobacter pylori gastritis in mice. J Im- K E , Bream JH, Young H A , et al. Interleukin-1 munol2001 Jun 15;166:7456-61. polymorphisms associated with increased risk of gastric cancer. Nature2000 Mar 23;404:398-Mattapallil JJ, Dandekar S, Canfield DR, Solnick JV. 402. A predominant T h l type of immune response is induced early during acute Helicobacter pylori Gasbarrini A, Carloni E, Gasbarrini G, Chisholm infection in rhesus macaques. Gastroenterol- SA. Helicobacter pylori and extragastric dis- ogy 2000 Feb;118:307-15. eases-other Helicobacters. Helicobacter2004;9 Suppl 1:57-66.Osawa H, Kita H, Ohnishi H, Hoshino H, Mu- toh H , Ishino Y, et al. Helicobacter pylori Vaira D, Vakil N. Blood, urine, stool, breath, eradication induces marked increase in H+/K+- money, and Helicobacter pylori. Gut2001 adenosine triphosphatase expression without Mar;48:287-9. altering parietal cell number in human gastric mucosa. Gut2006 Feb;55:152-7. Dzierzanowska-Fangrat K, Lehours P, Megraud F, Dzierzanowska D. Diagnosis of HelicobacterDawes C , O'Coimor A M , Aspen JM. The effect on pylori infection. Helicobacter2006 Oct;ll Suppl human salivary flow rate of the temperature 1:6-13. of a gustatory stimulus. Arch Oral Biol2000 Nov;45:957-61. Ricci C , Holton J, Vaira D. Diagnosis of Helicobacter pylori: invasive and non-invasive tests. BestXie X Z , Zhao Z G , Q i D S , Wang Z M . Assay of Pract Res Clin Gastroenterol2007;21:299-313. gastrin and somatostatin in gastric antrum tissues of children with chronic gastritis and Perez-Perez G I . Accurate diagnosis of Helicobacter duodenal ulcer. World J Gastroenterol2006 Apr pylori. Culture, including transport. Gastroen- 14,12:2288-90. terol Clin North Am2000 Dec;29:879-84.Gibbons A, Calam,J. Disturbances of Gastroduo- Han E C , Gong M, Ng H C , Ho B. Identification denal Physiology in Helicobacter pylori In- of H . pylori strain specific D N A sequences fection. In: Scarpignato C, Bianchi Porro, G . , between two clinical isolates from N U D and editor. Clinical Pharmacology and Therapy of gash-ic ulcer by SSH. World J Gasb-oenterol2003 Helicobacter pylori Infection Prog Basic Clin Aug;9:1747-51. Pharmacol. Basel: Karger; 1999. p. 58-74. Ruzsovics A, Molnar B, Tulassay Z. Review article:Miki K, Urita Y. Using serum pepsinogens wisely in Deoxyribonucleic acid-based diagnostic tech- a clinical practice. J Dig Dis2007 Feb;8:8-14. niques to detect Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther2004 Jun l;19:1137-46.Furuta T, El-Omar EM, Xiao F, Shirai N, Takashima Camorlinga-Ponce M, Romo C, Gonzalez-Valencia

I n f e k s i Helicobacter Pylori L a m b u n g 367 G , Munoz O , Torres J. Topographical localisa- Bellini M , Costa F, et al. Helicobacter pylori tion of cagA positive and cagA negative Heli- eradication: a randomized prospective study of cobacter pylori strains in the gastric mucosa; an triple therapy versus triple therapy plus lacto- in situ hybridisation study. J Clin Pathol2004 ferrin and probiotics. A m J Gastroenterol2007 Aug;57:822-8. May;102:951-6. Talley NJ, Riff DS, Schwartz H , Marcuard SP.Talley NJ, Vakil N . Guidelines for the manage- Double-blind placebo-controlled multicentre ment of dyspepsia. A m J Gastroenterol2005 studies of rebamipide, a gastroprotective drug, Oct;100:2324-37. in the treatment of functional dyspepsia with or without Helicobacter pylori infection. AlimentDuggan A. Management of dyspepsia at the begin- Pharmacol Ther2001 Oct;15:1603-ll. ning of the twenty-first century. Intern Med J2003 Dec;33:604-9. Guslandi M. Review article: alternative antibacterial agents for Helicobacter pylori eradication. Ali-Chey W D , Wong B C . American College of Gastro- ment Pharmacol Ther2001 Oct;15:1543-7. enterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. A m J Gastroen- de Boer W A , Tytgat G N . Regular review: treatment terol2007 Aug;102:1808-25. of Helicobacter pylori infection. Bmj2000 Jan l;320:31-4.Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current concepts Vanderhoff BT, Tahboub RM. Proton pump in- in the management of Helicobacter pylori in- hibitors: an update. A m Fam Physician2002 fection: the Maastricht III Consensus Report. Jul 15;66:273-80. Gut2007Jun;56:772-81.de Bortoli N , Leonardi G , Ciancia E, Merlo A,