B. Lambung

PENDEKATAN DAN PENATALAKSANAANGEJALA DAN SINDROM KLINIK DI BIDANGGASTROENTEROLOGIB. LAMBUNG:. GASTRITIS DAN GASTROPATI:. TUKAK LAMBUNG:. KANKER GASTER:. INFEKSI HELICOBACTER PYLORI



GASTRITISDAN GASTROPATI BOG I PRATOMO WPENDAHULUAN utama sedangkan gastropati hipertrofik menunjukkan penebalan mukosa akibatPasien, klinisi, endoskopis, dan ahli patologi penebalan foveola, kelenjar atau keduanyamemiliki konsep yang berbeda mengenai sebagai gambaran yang menonjol.Gastritis. IstilahGastritis digunakan untukmenyebut peradangan dari mukosa lambung Mengacu pada definisi di atas, biopsisecara histopatologi. Gastritis bukan lambung harus dikerjakan untuk men-kemerahan pada mukosa yang nampak egakkan diagnosa Gastritis. Dengan biopsipada saat pemeriksaan endoskopi. D a n inilah klinisi dan ahli patologi berkomu-tidak bisa menggantikan istilah dispepsia. nikasi untuk mencocokkan data klinis,Tidak terdapat hubungan yang jelas antara gambaran endoskopi, dan hasil patologi.gambaran mikroskopik (histopatologi) dengan Indikasi untuk biopsi lambung adalahkeluhan pada lambung seperti nyeri, mual, erosi/ulkus pada lambung, penebalanmuntah dan perdarahan. Hubungan antara lipatan lambung, polip lambung, masagambaran mikroskopik dan kelainan endos- tumor, dan untuk menegakkan diagnosakopi juga tidak konsisten. Pada kebanyakan ii\ieksi Helicobacter pylori ( H . Pylori). B i o p s ipasien dengan gambaran Gastritis pada dikerjakan di lima tempat masing-masingpemeriksaan PA sermg kali tidak menunjuk-kan kelainan saat endoskopi dan tidak Gambar 1 . Tempat di kerjakan biopsi padamemiliki keluhan apa-apa. lambung, diambil 5 tempat, curvatura mayor dan minor pada antrum dan korpus, serta satu dari Terdapat kelompok lain yang hanya indsura (sleisenger dan fordtran)menunjukkan inflamasi rmgan atau bahkantidak ada inflamasi yang lazim di jumpaipada gastritis. K e l o m p o k i n i disebut se-bagai gastropati. Istilah gastropati reaktifmengacu pada perubahan epitel yang nyatadengan sedikit atau tanpa peradangan.Gastropati kongestif merujuk pada kelainanvaskular yang menonjol sebagai gambaran 307

308 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologidua dari antrum, dua dari korpus, masing Diagnosis akhir adalah sintesis darimasing di curvatura mayor dan minor serta temuan histologis, lokasi topografi d a nsatu dari incisura. Incisura merupakan tempat gambaran klinis.spesifik untuk melihat atrofi,displasia danmetaplasia intestinal. KLASIFIKASI Gambaran histologi yang dinilai ada- Sampai saat initidak didapati sebuah klasi-l a h , d e n s i t a s H. pylori, i n f i l t r a s i n e u t r o f i l , fikasi Gastritis yang diterima secara luas.sel mononuklear, atrofi, dan metaplasia Salah satu klasifikasi yang digunakan olehintestinal. Gambaran tambahan yang di- b a n y a k a h l i a d a l a h The Sydney System y a n gcari adalah kerusakan epitel permukaan, diperbaharui. Seperti yang bisa dilihat padafolikel limfoid, foveolar hiperplasia, d a n tabel di bawah.granuloma.Tabel 1. Klasifikasi Gastritis M e n u r u t S y d n e y Sistem yang DiperbaharuiTipe Penyebab Istilah lainNon Atrofi Helicobacter Pylori Superfisial Gastritis antral difusAtrofi Gastritis antral kronisAutoimmune Intestinal - follicularAtrofi Multifokal Hiper - sekretoriBentuk Khusus Tipe B lGastropati kimia Autoimunitas Tipe A lRadiasi ( r e a k s i s i l a n g d e n g a n H. pylori Difus Corporal berhubunganLimfositik antigen) dengan anemia pernisiosaNon Infeksius H . pylori, b e r h u b u n g a n d e n g a n d i e t , Tipe Bl, A B lGranulomatous lingkungan dan faktor pejamu Lingkungan MetaplastikEosinofilik Iritasi kimia Reaktif Empedu Reflux OAINS OAINS Zat/agen lain Tipe C l Injuri akibat radiasi Varioliform (endoskopi) Idiopatik, mekanisme imun penyakit seliak gluten Granulomatous terisolasi Obat (Tiklopidin) Penyakit Crotm Alergi Sarcoidosis Wagener's granulomatosis d a n vaskulitis lain Benda asing Idiopetic Sensitivitas makananInfeksi yang lain Alergi yang lain B a k t e r i s e l a i n H. pylory Virus Jamur Gastritis, in ClinPicaalr a s iGtastroenterology(Genta-RM., a n d Hepatology, 2005)

Gastritis dan Gastropati 309GASTRITIS KRONIS NON S P E S I F I K bisa dilihat dengan pengecatan H E rutin tetapi pengecatan khusus yang disarankanKebanyakan Gastritis kronis non spesifik a d a l a h d e n g a n : Floresen-Acridin oranye,secara klinis tenang, Kelainan ini merupa- Giemsa, Whartyn starry. G r a m d a n i m u n o -kan kondisi yang mendasari terjadinya histokimia.peptik ulcer, polip gaster dan neoplasmabaik yang jinak m a u p u n yang ganas. Tiga Helicobacter h e i l m a n n i i s u a t u o r g a n i s m ebentuk gastritis kronis n o n spesifik yang berbentuk spiral lebih jarang menjadidiketahui adalah: gastritis antral difus penyebab gastritis.(gastritis n o n atrofik)yang berkaitan dengani n f e k s i H. Pylori, g a s t r i t i s a t r o f i k m u l t i f o k a l Gastritis Atrofik Multifokal (GAM)y a n g j u g a b a n y a k d i k a i t k a n d e n g a n H. Pada gastritis atrofik, kelenjar seperti selPylori, s e r t a g a s t r i t i s a t r o f i k k o r p o r a l d i f u s chief, dan sel parietal di corpus gaster dan(gastritis autoimun) kelenjar musin di antrum menghilang di- gantikan oleh epifel yang metaplastik atauGastritis Antral Difus (GAD). jaringan ikat. Gastritis atrofik multifokalG A D d i s e b a b k a n o l e h i n f e k s i H. pylori p a d a biasanya mengenai antrum dan corpusmukosa antrum lambung, kebanyakan gaster dan distribusinya tidak rata. Seringpenderita G A D tidak memberikan keluhan, terjadi metaplasia intestinal. Metaplasiapemeriksaan endoskopi tampak normal, pseudo pilorik adalah digantinya kelenjarw a l a u p u n pada beberapa pasien dengan oxyntic d a r i k o r p u s o l e h k e l e n j a r m u s i npenyakit aktif dapat menunjukkan garis sehingga menyerupai mukosa antrum.kemerahan. Gambar anradiologis menunjuk- Hiperplasia sel e n d o k r i n akibat hiper-kan penebalan lipatan gaster, terutama gastrinemia sering dijumpai. Karenadengan bentuk polipoid dan pembesaran produksi asam lambung menurun padaarea gastrika yang didapatkan pada infeksi g a s t r i t i s a t r o f i k , k o l o n i s a s i d a r i H . pyloriH. pylori s e d a n g e r o s i d i a n t r a l b i a s a n y a jadi lebih jarang.disebabkan oleh penyebab selain infeksiH. pylori. Gastroskopi dapat menunjukkan mukosa yang pucat, permukaan yang licin Infiltrat inflamasi yang kronis dan dan pembuluh darah yang nampak jelas/difus termasuk infiltrasi neutrofil yang menonjol. Patogenesis dari G A M adalahmeluas ke lamina propria dan epitel gaster. m u l t i f a k t o r , H . Pylori m e m e g a n g p e r a n a nGambaran mikroskopis tambahan ter- yang penting dan diidentifikasipada 85%masuk jejas pada p e r m u k a a n dan epitel pasien dengan G A M . Faktor genetik danfoveolar dengan hilangnya musin d i lingkungan terutama diet juga sangatapeks dan perubahan inti yang reaktif. penting. Populasi-populasi tertentuFolikel limfoid dengan sentra germinal memiliki predisposisi terjadinya G A Madalah gambaran khas untuk infeksi akibat termasuk afro-amerika, asia, hispanik sertaH. pylori. H.Pylori b e r t e m p a t d i l a p i s a n imigran dari amerika tengah dan selatan.mukus super-fisial di sepanjang permukaanm u k o s a d a n d a l a m c e l a h g a s t e r . H. pylori Pada pasien dengan G A M metaplasia intestinal adalah faktor risiko terjadinya displasia dan keganasan gaster. Biasanya

310 P e n d e k a t a n d a n Penatalaksanan P e n y a k i t d i B i d a n g Gastroenterologikelenjar yang atrofik akan diganti dengan yang terjadi pada autoimun gastritis.epitel yang metaplastik. Penipisan yang progresif dari mukosaGastritis Atropik Korporal Difus (Autoimun gastritis atrofik menyebabkan hilangnya lipatan gaster dan m a k i n jelasnya gambaranGastritis). pembuluh darah submukosa. polipAdalah Gastritis atrofikkronis yang terbatas hiperplastik multipel dapat muncul padapada corpus gaster dan berhubungan stadium lanjut dari penyakit ini. Antrumdengan anti parietal sel yang beredar dan relatif normal pada kebanyakan kasus.antibodi anti Intrinksik Faktor, yang meng-akibatkan defisiensi dari faktor intrinsik. Gambaran histologis yang khas adalahHanya sebagian kecil dari pasien dengan gastritis atrofik yang kronis dan difusgastritis autoimunakan mengalami anemia dengan berbagai derajat metaplasia intestinalpernisiosa klasik. di awal penyakit ininampak infiltrat limfo- plasmasitik pada lamina propria dengan Pasien dengan gastritis autoimun dapat infiltrasi epitelial,metaplasia intestinal danasimtomatik secara klinis hingga bertahun- pilorik serta hiperplasia sel seperti entero-tahun, sampai j u m l a h sel parietal m e n u r u n kromafin (ECL). Pada tahap akhir mukosapada titik dimana terjadi hipoklorhidria oxintik kebanyakan sudah rusak, denganatau aklorhidria. Pasien dengan aklorhidria d i g a n t i k a n n y a p a r i e t a l d a n chief s e l o l e hm e n g a l a m i hipergastrinemia, dan jejas sel-sel metaplastik pada stadium i n i infiltratpada sel chief menyebabkan berkurangnya peradangannya menjadi minimal.aktivitas, pepsin aklorhidria menyebabkananemia defsiensi besi pada 15% pasien Hiperplasia sel E C L yang hebat dapatsebagai akibat kurangnya absorbsi besi membentuk microcarcinoid multipel akibatnon heme. Pasien yang mengalami anemia hipergastrinemia.pernisiosa mengeluhkan anoreksia, beratbadan turun, lidah nyeri dan gangguan Perubahan mukosa pada autoimunneurologi seperti rasa baal, dan parastesia gastritis sifatnya ireversibel sedangkanpada ekstremitas, kelemahan dan ataksia. kelainan akibat defisiensi kobalamin dapat segera pulih dengan pemberian Pasien dengan autoimun gastritis biasanya penggantian kobalamin kecuali gangguanjuga menderita penyakit autoimun lain neurologisnya.seperti penyakit Grave, insufisiensi adreno-kortikal dan vitiligo. GASTRITIS INFEKSI D i d u g a H. pylori d a p a t m e n c e t u s k a n Virusgastritis autoimun pada individu yangsecara genetik rentan, sebagai konsekuensi Cytomegalovirus (CMV). Cytomegalo-d a r i m i m i k r i m o l e k u l a r a n t a r a H. pylori virus adalah virus yang dapat mengenaidengan antigen mukosa lambung. Hal esofagus, lambung, usus halus, kolon,ini didukung oleh bukti lebih 80% pasien rektum, anus, hati dan kandung empedu.d e n g a n H. pylori m e m i l i k i a u t o a n t i b o d i Infeksi C M V dapat terjadi pada pasien yangterhadap membran kanalikular parietal, memiliki sistem i m u n baik, namun, irifeksiyang merupakan target yang sama dengan C M V pada saluran cerna biasanya terjadi

Gastritis dan Gastropati 311pada pasien dengan gangguan fungsi imun bersilangan dari saluran yang terisi bariumseperti pasien dengan penyakit keganasan, yang bersesuaian dengan area ulserasi.immunosupresi (biasanya karena terapi Endoskopi menunjukkan gambaran ulkussteroid), transplantasi, dan AIDS. multipel, kecil, peninggian plak ulserasi atau rata, ulserasi superficial dengan pola Pasien dengan infeksi C M V pada s a l i n g s i l a n g m e m b e r i k a n g a m b a r a n cobble-lambung dapat mengalami nyeri ulu stone. P a d a s e d i a a n M i k r o s k o p i s , s i t o l o g ihati, demam dan limfositosis atipikal. dan biopsi menunjukkan berbagai intiPemeriksaan radiografi saluran cerna atas sel dengan gambaran ground glass dandapat menunjukkan antrum lambung yang e o s i n o f i l i n t r a n u k l e a r d i k e l i l i n g i halo.kaku dan menyempit seperti ada infiltrasi Sitologi dan biopsi sel dengan metodeneoplasma pada antral. Endoskopi mem- brushing d i l a k u k a n s a a t e n d o s k o p i , m e m i l i k iberikan gambaran kongesti dan edema keuntungan mendapat spesimen dari areapada mukosa a n t r u m gaster, tertutup yang lebih luas. Terapi dengan acyclovirulserasi multipel, mirip gambaran k e dapat dipertimbangkan.ganasan lambung, massa submukosa antral,atau ulserasi gaster. Tipe yang lain m e m - Epstein barr virus ( E B V ) d a p a t m e n y e b a b -beri gambaran hipertrofiatau tipe gastritis kan gastritis akut dengan hiperplasia limfoid,polipoid mirip penyakit Menefner's dengan tapi jarang menjadi penyebab gastritist i p e protein-losing gastropati. kronis. Pemeriksaan dari biopsi nampak Bakteridebris inflamasi, gastritis kronis aktif, Gastritis Phlegmonous (Supuratif) dandan pembesaran sel dengan badan inklusi Gastritis emfisematus. Gastritis phleg-C M V menunjukkan adanya inflamasi aktif. monous adalah infeksi bakterial yangG a m b a r a n Owl eye d a l a m s e l i n k l u s i a d a - jarang dari submukosa dan muscularislah penanda infeksi C M V pada hapusan propria dari gaster. Gastritis akut nekrotikHematoksilin-eosin dan dapat ditemukan (gangrene gaster) suatu kondisi yang jarangpada sel endotel vaskular, sel epitel mukosa terjadi, dan sering fatal, yang sekarangdan sel stromal jaringan ikat. diduga sebagai variasi dari gastritis phleg- monous. Diperkirakan bahwa gastritisHerpes virus Iain. Lambung jarang terkena nekrotik akut dimulai dari gastritis phleg-i n f e k s i h e r p e s s i m p l e k s d a n varicella zoster. monous, menyebabkan nekrosis primerBiasanya terjadi pada usia sangat muda, dan gangrene. A k u t gastritis nekrotikdan infeksi dapat dorman hingga terjadi dan gastritis phlegmonous dihubungkanreaktivasi. Reaktivasi dihubungkan dengan dengan konsumsi dari alkohol yang ber-terapi radiasi, kemoterapi, limfoma, dan lebihan sebelumnya, infeksi saluran napaskanker. Pasien dapat mengalami mual, atas, A I D S dan penyakit gangguan padamuntah, demam, menggigil, kelemahan, sistem i m u n lainnya, serta peritoneojugularbatuk dan penurunan berat badan. shunt yang terirvfeksi. Pasien secara tipikal m e n u n j u k k a n tanda nyeri perut atas akut, Radiografi kontras ganda barium-udara tanda tanda peritonitis, cairan asites purulen.m e m b e r i k a n g a m b a r a n cobblestone d e n g a nulserasi dangkal dan kontur kasar, jarmgan

312 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologidemam, hipotensi d a nsyok. Diagnosis dari ulserasi gaster. Radiografi menunjuk-preoperatif dimungkinkan dengan foto kan pelebaran gaster dengan penyempitanpolos, ultrasonografi, atau CT, gastroskopi antrum disertai dengan ulserasi prepyloric.dengan atau tanpa biopsi dan kultur dari Endoskopi menunjukkan ulserasi, massa,isi gaster. Makroskopis, dinding gaster atau obstruksi dari saluran keluar gaster.tampak tebal dan edematous dengan per- Makroskopis, gaster dengan erosi multipelforasi multipel, d a nmukosa menunjuk- mukosa kecil-kecil ulserasi, d a n massakan, eksudat granuler hijau-kehitaman. terinfiltrasi (hipertrofi), bentuk sklerosisMikroskopis, submukosa yang edematus inflamasi, diseminasi milier akut, d a nmenunjukkan gambaran infiltrasi poli- obstruksi pylorus, baik karena penyebaranmorfonuklear yang banyak dan organisme dari nodus pre pilorik atau penjalaran darigram positif dan negative, juga trombosis organ sekitar. Biopsi menunjukkan granu-vaskular. Mukosa dapat memberi gambaran loma nekrosis dengan adanya basil tahanarea nekrosis luas. asam, dengan pewarnaan Kinyoun. Mortalitas dari gastritis phlegmonous Mycobacterium avium complex ( M A C )mendekati 60%, m u n g k i n karena diagnosis adalah infeksi oportunistik bakterial padadan terapi yang terlambat. Terapi pasien AIDS, lambung jarang terkena.definitif adalah reseksi lambung atau M A C pada gaster m u n g k i n berhubungandrainase dari abdomen, dikombinasi dengan ulserasi gastritis kronis yang tidakdengan antibiotika spektrum luas dosis memberi respon terhadap terapi. Pasientinggi yang mengarah ke organisma dapat menunjukkan gejala demam, kermgatseperti streptococci, E.coli, enterobakter, malam, anoreksia, penurunan berat badan,g r a m n e g a t i v e b a c i l l i l a i r m y a , d a n staphylo- diare d a nnyeri perut, asites chylous,coccus aureus. E m f i s e m a t o u s G a s t r i t i s a d a l a h perdarahan lambung hebat, atau ulserasivarian dari phlegmonous gastritis dimana g a s t e r k r o n i s . S e r i a l C T scan d a r i a b d o m e ninfeksi pada dinding gaster disebabkan oleh mungkin menunjukkan limfadenopatio r g a n i s m a p e n g h a s i l gas s e p e r t i Clostridium mesenterial. Endoskopi menunjukkanwelchii. Faktor predisposisi adalah operasi ulserasi gaster kronis, mukosa duodenalgastroduodenal, ingesti dari zat korosif, kasar, atau nodul duodenal putih yang halus.gastroenteritis, atau infark gastrointestinal. Mikroskopis, mukosa gaster menunjukkanRadiografi menunjukkan gelembung udara berbagai histiosit berisi basil tahan asam.mengikuti kontur gaster. Actinomycosis. Actinomycosis gasterMikobakteria. Infeksi gaster dengan primer jarang terjadi, kelainan ini bersifatM. tuberkulosis jarang terjadi dan biasanya kronis dan progresif, dengan supurasi di-berhubungan dengan Tuberculosis paru. tunjukkan dengan formasi abses multipel,Pasien menunjukkan gejala tipikal nyeri sinus-sinus drainase, granulasi banyak, danperut, mual, muntah, perdarahan lambung, jarmgan fibrosa bertumpuk. Actinomycosisd e m a m dan penurunan berat badan. Tuber- abdominal lebih u m u m , dengan predileksikulosis lambung mungkin berhubungan ileum terminalis, caecum d a n apendiks.dengan obstruksi atau dengan perdarahan Gejala berupa demam, nyeri epigastrik.

Gastritis dan Gastropati 313bengkak epigastrik, abses dinding dengan sepiginosa. Spesimen gastrektomi sebagian,fistel, dan perdarahan gastrointestinal. menunjukkan kerutan mukosa yang tebal,Radiografi sering menunjukkan gambaran kompak, dan ulserasi kecil. Mikroskopis,tumor ganas atau ulserasi. Endoskopi biopsi menunjukkan gastritis berat denganmengarah k ekarsinoma gaster dengan infiltrasi sel plasma padat pada laminaulserasi. Makroskopis, tampak massa propria, berbagai netrofil dan limfosit,dengan ulserasi besar pada dinding gaster glandula yang rusak, vaskulitis dan granu-dapat hingga 4 cm. Mikroskopis, multipel l o m a . P e w a r n a a n Warthin-Starry silverabses merujuk kepada Actinomyces israelii, a t a u m o d i f i k a s i Steiner silver i m p r e g n a s ibakteri gram positif anaerob berfilamen menunjukkan berbagai spirochaeta. Serumyang biasa ditemukan di mulut. Biopsi VDRL dan Treponema immunofloresensidari massa berisi pus atau ditemukan m u n g k i n p o s i t i f , d a n g e n treponema pallidumactinomycosis. Dapat diberikan antibiotik dideteksi dengan PGR. Terapi dengandosis tinggi yang lama (6-12 bulan) berupa golongan penisilin sangat efektif.penicillin, atau amoxicillin. FungiSyphilis. Insiden di amerika meningkat Kandidiasis. Kontaminasi jamur pada34% dari 13,7 menjadi 18,4 kasus per ulserasi gaster dengan spesies Kandida100.000 orang antara 1981 hingga 1989. tidak jarang terjadi. Dari studi, beberapaGangguan gastrointestinal pada syphilis peneliti mengatakan bahwa sebenarnyasekunder atau tersier jarang ditemu- signifikansi klinisnya kecil, walaupunkan, diagnosis berdasarkan pemeriksaan lainnya menyatakan bahwa infeksi jamurendoskopi dan biopsi. Gambaran klinis meningkatkan dan memperberat ulserasiberupa tukak peptik, dan keluhan yang gaster. Secara endoskopi, ulserasi gasterpaling sering adalah perdarahan lambung. y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n Kandida albicansPenyakit yang menyerupai kelainan inidi- cenderung lebih besar dan sering dianggapantaranya adalah ulserasi gaster, karsinoma lebih parah daripada biasanya. Dapat jugagaster, l i m f o m a gaster, tuberculosis, atau ditemukan erosi superfisial yang menye-penyakit Crohn. luruh. Radiografi menunjukkan gastritis non Kolonisasi jamur sering terjadi padaspesifik, dengan lipatan yang luas dan pasien dengan dasar penyakit keganasantebal, dengan atau tanpa adanya ulserasi. dan gangguan sistem imun yang telahS t r i k t u r p a d a p e r u t t e n g a h (hourglass stom- diterapi dengan antibiotikdan kortikosteroidach) d a p a t t e r j a d i . E n d o s k o p i m e m b e r i namun dapat juga timbul pada pasien dengangambaran ulserasi dangkal yang banyak sistem i m m u n normal. Gejala infeksi jamurdan ireguler, dengan tertutupi eksudat biasanya tidak spesifik. Pertumbuhan dariputih dikelilingi jaringan kemerahan, dan j a m u r p a d a l u m e n g a s t e r (yeast bezoar)gambaran nodular pada mukosa sekitar. adalah komplikasi yang sering dari pro-Lipatan gaster jadi edematous dan pro- sedur operasi gaster, terutama pada tukakm m e n . Makroskopis, gaster menebal dan peptik. Infeksi kandida dapat terjadi padamengkerut dapat menunjukkan ulserasi pasien alkoholik yang terminum bahan

314 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologikorosif, seperti asam sulfat dan tiosianat. dengan traktus gastrointestinal. FaktorR a d i o g r a f i s t a m p a k e r o s i aphtoid k e c i l y a n g risiko berupa malnutrisi, immunosupresi,merupakan gejala radiografis paling awal. terapi antibiotika dan asidosis, biasanyaUlserasi aphtoid ini dapat berkembang diabetik ketoasidosis. Klasifikasi berdasarkanmenjadi ulserasi linier yang dalam. invasif atau non invasif (kolonisasi). Invasif dengan karakteristik menembus kedalam Makroskopis, mukosa gaster menunjuk- dinding gaster dan pembuluh darah olehkan erosi aphtoid kecil, ulserasi memanjang jamur. Nyeri perut adalah keluhan yangdan tersebar, atau ulserasi gaster. Mikro- tersering. Pada yang non invasif, jamurskopis, debris jaringan nekrotik menunjuk- terkolonisasi pada permukaan tanpak a n j a m u r a t a u pseudohypae. K a n d i d a menyebabkan respon inflamasi.tampak dengan pewarnaan hematoxylindan eosin; n a m u n terkadang pewarnaan Makroskopis, menunjukkan nekrosisP A S a t a u Gomori methenamine silver juga d i - dengan perdarahan pada mukosa danperlukan. Terapi biasanya tidak perlu, n a m u n dinding gaster. Mikroskopis, hypa tidakbila candidiasis simtomatik dicurigai, bersepta tampak pada jaringan dan meng-fluconazol dapat diberikan. infiltrasi pembuluh darah. Terapi dengan reseksi dari bagian yang nekrosis dariHistoplasmosis. Histoplasmosis yang g a s t e r . Namunphycomycosis i n v a s i f h a m p i rmenyeluruh dan progresif jarang dijumpai, selalu fatal.timbul sering pada usia sangat muda ataulansia atau pasien immunodefisiensi. ke- Parasitlainan ini dapat mengenai seluruh traktus S t r o n g i l o i d i a s i s . Strongyloides stercoralisgastrointestinal, walaupun kejadian pada jarang mengenai gaster, n a m u n dapatgaster jarang. Penebalan lipatan gaster mengkolonisasi mukosa dan berhubunganatau massa seperti karsinoma m u n g k i n dengan perdarahan tukak peptik. Hiper-berhubungan dengan histoplasmosis pada infeksi juga telah dilaporkan berhubungangaster. Radiografis tampak lesi infiltratif dengan terapi cimetidine pada pasienanuler dari gaster. Endoskopis tampak lipatan gangguan sistem imun dan terdiagnosagaster yang membesar dan kemerahan. dari biopsi endoskopi. Diagnosis dibuatSpesimen biopsi menunjukkan infiltrasi dari biopsi endoskopi, pemeriksaan feses,berat dari makrofag berisi Histoplasma aspirasi duodenum, dan hapusan darahcapsulatum. Histoplasmosis gaster juga tepi yang menunjukkan eosinofilia.diasosiasikan dengan perdarahan fatal dariulserasi gaster. Terapi yang sesuai meng- Anasakiasis. Infeksi dapat terjadi setelahg u n a k a n amphotericin B. meng konsumsi ikan laut mentah me- ngandung larva. Kasus banyak terjadi diP h y c o m y c o s i s . Phycomycosis g a s t e r ( a t a u Jepang, beberapa di Amerika. Parasit dapatzygomycosis a t a u mucormycosis) a d a l a h bermigrasi ke dinding gaster, usus halus,infeksi jamur yang jarang dan sangat atau kolon. Gejala tipikal berupa nyerimematikan. Biasanya mengenai sinus, perut sporadic, atau tidak ada gejala samaCNS, atau paru dan jarang berhubungan sekali sehingga sering terjadi kesalahan

Gastritis dan Gastropati 315diagnosis. Dapat ditemukan eosinofilia hubungan dengan gaster, namun, biasanyaringan pada darah tepi. Radiografi tampak hampir selalu berhubungan dengan penyakitdefek berbentuk lekukan seperti tumor. saluran cerna bagian bawah. Diagnosis penyakit crohn pada gaster harus dibuat Makroskopis, tampak focus erosi yang dengan hati-hati, monitoring ketat, untukbanyak, dengan perdarahan dan lesi gaster memantau timbulnya penyakit di area lainkecil pada dinding. Mikroskopis, tampak dari saluran pencernaan, dan penyakitproses inflamasi granulomatous eosinofilik granulomatous lairmya seperti sarcoidosis.dengan abses intramural dan jaringan ter-granulasi. Abses eosinofilik m u n g k i n berisi Gejala tidak spesifik, dan termasukcacing kecil yang merupakan bentuk larva. mual muntah, nyeri epigastrik, anoreksia,Diagnosis dapat dikonfirmasidengan sero- dan penurunan berat badan. radiografisdiagnostik terhadap anisakiasis pada serum menunjukkan penebalan lipatan antral,meskipun tidak ditemukan larva. penyempitan antral, ulserasi dangkal (aphtae), atau ulserasi lebih dalam.'Ascariasis. M e s k i p u n j a r a n g , d a p a t t e r j a d i Penyebaran dari ileum atau colon ke gasterobstruksi intermittent kronis dari gaster paling baik dilihat dengan pemeriksaand i a k i b a t k a n o l e h roundworm (ascaris lumbri radiografis. Endoskopi lebih baik dalamicoides). Ascariasis p a d a g a s t e r j u g a d a p a t memberikan gambaran defek mukosa,menyebabkan perdarahan gastrointestinal nampak mukosa kemerahan, ulserasidengan ditemukan cacing ascaris. iregular, erosi pada jaringan mukosa yang tidak teratur. Lesi noduler dapat terjadiGastritis Granulomatous dan sering menunjukkan adanya erosi diBermacam-macam bentuk penyakit granu- atas nodul. Berbeda dengan tukak peptik,lomatous pada gaster. Yang paling sering ulserasi dan erosi dari penyakit Crohn seringadalah penyakit Crohn, diagnosis banding- ber-bentuk memanjang, jarang berupa bulatnya adalah sarcoidosis, yang lebih jarang atau oval. Ulserasi atau erosi sering padaa d a l a h xantliogranulomatous gastritis, limfoma, lokasi antrum dan prepilorik.penyakit Whipple's, histiocystosis sel langerhans(granuloma gaster eosinofilic), granulomatous Makroskopis lesi pada gaster dapatvasculitis (sindrom Churg-Strauss) d a n p e n y a k i t serupa dengan lesi di colon atau ileum.granulomatous pada anak. Kasus lain dari Termasuk granuloma, inflamasi kronisgastritis granulomatous yang idiopatik transmural, ulserasi dan fibrosis sub-k a d a n g d i s e b a b k a n o l e h i n f e k s i H . pylori, mukosal yang jelas. G r a n u l o m a dapatdi mana kelainan ini dapat menyembuh ditemukan pada endoskopi pada mukosadengan terapi antibiotik meski pelan. antral normal.Gastritis pada penyakit Inflamatory Bowel Telah diketahuibahwa Penyakit ChronDisease (Penyakit Crohn dan ulserative tidak hanya memberikan gambaran granu-kolitis). P e n y a k i t C r o h n a d a l a h p e n y a k i t lomatous gastritis, tapi juga lebih seringtersering yang berhubungan dengan menimbulkan Gastritis Antral Difus (GAD)gastritis granu- lomatous. Jarang ber- a t a u gastritis a n t r a l fojjcal aktif. M a y o r i t a s dari penyakit radang usus pada anak, menunjukan G A D atau fokal gastritis.

31 6 P e n d e k a t a n d a n P e n a t a l a k s a n a n P e n y a k i t d i B i d a n g G a s t r o e n t e r o l o g idimana penyakit Crohn lebih sering dari- granuloma mikroskopis.pada kolitis ulseratif. Gastritis fokal aktif Spesimen hasil pembedahan menunjuk-y a n g b u k a n d i s e b a b k a n o l e h H . pylori a k a nmemberi gambaran banyak makrofag pada kan penebalan dinding gaster dengan focustengah lesi dan mast cell pada pinggiran. erosi dan ulserasi. Mikroskopis, biopsi mukosa menunjukkan granuloma multipel Terapi dari gastritis Crohn sebaiknya non kaseosa, n a m u n untuk menyingkirkanjuga berdasarkan dari gejala, tidak hanya infeksi harus dilakukanpewarnaan khususdari adanya gambaran gastritis pada biopsi terutama untuk tuberkulosis. Glukokortikoidmukosa. Proton p u m p inhibitorsebagai lini adalah terapi pilihan u n t u k sarcoidosis,pertama terapi. Efektivitas dari glukokorti- reseksi subtotal gaster diperuntukkankoid, obat immunosupresif, dan anti T N F - a pasein dengan obstruksi atau perdarahanseperti infliximab tidak jelas keuntungan- hebat.nya. Bila terjadi penyumbatan outlet gasteryang refrakter terhadap pengobatan dapat Xanthogranulomatous gastritis. Xantho-dilakukan gastroenterostomi, idealnya granulomatous gastritis dengandengan laparoskopi karakteristik inflamasi dari dinding gaster oleh histiosit, sel inflamasi, sel raksasa multiSarcoidosis. M a n i f e s t a s i g a s t r o i n t e s t i n a l nucleus, dan fibrosis. Perusakan oleh prosesd a r i sarcoidosis j a r a n g , g e j a l a b i a s a n y a inflamasi dapat meluas ke organ lainnyaberupa kelainan sistemik yang mengenai dan menstimulasi neoplasma. Penyakit iniparu, kelenjar limfe, kulit dan mata. Diagnosis dikaitkan dengan xanthogranulomatousharus bersamaan dengan ditemukan gejala kolesistitis.lain pada jaringan lain. Dari data yang telahdilaporkan, kejadian pada gaster adalah Gastritis Khususpaling sering dibanding bagian lain saluran Gastritis kolagenosa. Gastritis kolagenosacerna. adalah bentuk jarang dari gastritis dan hanya sedikit laporan yang ada. Ini dapat Pasien biasanya pada dekade tiga berhubungan dengan kolitis kolagenosa,hingga lima, m e n u n j u k k a n gejala nyeri l i m f o s i t i k k o l i t i s d a n celiac sprue.epigastrik, mual muntah, dan penurunanberat badan, kadang dengan perdarahan Gejala berupa nyeri epigastrik yangm a s i f . Sarcoidosis d a p a t m e n y e b a b k a n bersifat intermiten;hematemesis; hematoke-penyumbatan saluran keluar gaster, zia; anemia, dan diare, hipotensi dan atauachlorhydria, d a n a n e m i a p e r n i s i o s a . penurunan Berat badan. Barium saluranRadiografis, dapat menyerupai bentuk cerna atas menunjukkan permukaan gasterk a r s i n o m a g a s t e r y a n g l u a s (linitis plastica) dengan gambaran seperti mosaik padaatau penyakit Menetrier's. corpus gaster, sesuai dengan nodularitas mukosa. Endoskopi menunjukkan per- Endoskopi menunjukkan separuh distal darahan submukosal yang multipel, luasdari gaster menyempit, dengan ulserasi dan tersebar, erosi, serta nodularitas dariprepilorik multipelatau erosi, atrofi, lipatan corpus gaster sepanjang curvature mayor.t e b a l g a s t e r d e n g a n cobblestone l u a s , a t a umukosa normal berhubungan dengan Biopsi dari korpus dan antrum

Gastritis dan Gastropati 317menunjukkan gastritis kronis, atrofi fokal, juga dengan respons imun yang atipikaldan deposisi kolagen pada region sub- t e r h a d a p H. pylori, d i m a n a e r a d i k a s iepitel dari lamina propria. Infiltrat inflamasi menyebabkan perbaikan dari infiltratterdiri dari plasma sel dan limfosit intra- limfosit intraepitelial, inflamasi corpus,epitelial. Hanya sedikit yang diketahui d a n g e j a l a d y s p e p s i a . H . pylori j u g a d a p a ttentang etiologi, perjalanan penyakit dan menyebabkan kasus protein-losing hyper-terapi pada keadaan yang jarang ini. thropic limfositik gastritis yang klinis, endoskopis, dan patologis dapat membaikGastritis Limfositik. G a s t r i t i s L i m f o s i t i k d e n g a n e r a d i k a s i H . pylori.ditandai oleh sejumlah besar limfosit maturyang menginfiltrasiepitel permukaan dan Pasien dengan limfoma gaster memilikifoveolar. Karakteristik penyakit dengan peningkatan prevalensi limfositik gastritisinfiltrasi limfositik dari permukaan dan k a r e n a H . pylori. K a r e n a n y a I n t r a e p i t e l i a llipatan epitel gaster, iniberkorelasi dengan limfosit diduga selain berperan dalambentukan endoskopi yang dikenal dengan regulasi inflamasi mukosa normal, jugavarioliform gastritis. Pasien dengan gastritis berperan dalam pathogenesis limfomalimfositik sering kali tidak menunjukkan mucosa. Penelitian menunjukkan pasiengejala dan terdiagnosa melalui biopsi dari lymphocytosis gastritis mengalami pening-mukosa yang normal secara endoskopi. katan gradasi metaplasia intestinal mukosaPada penyakit yang lebih berat nampak korpus dan prevalensi yang tinggi darierosi dan penebalan lipatan mukosa adenokarsinoma gaster.yang menyerupai penyakit menetrier'sdan disertai dengan anemia dan hipo- Endoskopi menunjukkan lipatanalbuminemia. mukosa yang tebal,dengan nodularitas dan erosi apthous, dikenal sebagai Ini terjadi kebanyakan pada pasien den- varioliform gastritis. Biopsi menunjukkangan penyakit seliak, lebih dari 50% pasien ekspansi lamina propria oleh infiltrasi seldengan penyakit celiac m e n u n j u k k a n bukti plasma, limfositdan kadang neutrofil. Haladanya gastritis limfositik pada biopsi. ini mungkin hanya ditemukan di mukosaKurang lebih 4% pasien dengan gastritis antral, corpus, atau pada keduanya. Per-H. pylori j u g a m e n u n j u k k a n p e n i n g k a t a n mukaan dan lipatan epitel menunjukkanlimfosit pada epitel permukaan. infiltrasi intraepitelial oleh T limfosit, dengan penipisan dari epitel dan hilangnya Gastritis limfositikyang tidak diterapi sekresi musin.dapat berhubungan dengan gangguanfungsional seperti peningkatan permea- Jumlah minimal dari limfosit untukbilitas. Biopsi separuh pasien dengan diare dapat menegakkan diagnosa gastritisatau malabsorpsi dan perubahan usus halus limfositik adalah 25/100 epitel. Biasanyamenunjukkan limfositik gastritis. Setelah hampir semua limfosit berasal dari T sel.dilakukan diet bebas gluten , limfositik Daerah antrum biasanya lebih parah padagastritis membaik dalam w a k t u sekitar 2 pasien dengan penyakit celiac dibandingtahun. p a s i e n d e n g a n p e n y a k i t g a s t r i t i s H. pylori yang lebih dominan di corpus dan disertai Gastritis limfositik dihubungkan infiltrasi oleh neutrofilpada mukosa.

318 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi Pengobatan dari gastritis linafositik di- Biopsi penting untuk diagnosis walau-sesuaikan dengan penyakit dasarnya yaitu pun sering kali sulit bila hanya terdapatp e n y a k i t s e l i a k a t a u i n f e k s i H. Pylori. infiltrasi eusinofil yang tersebar. Biasanya biopsi memperlihatkan peningkatan nyataGastritis eosinofilik. Sejumlah kecil eosinofil infiltrasi eosinofilik, abses pada lipatannormalnya ditemukan pada lamina propria eosinofilik, nekrosis dengan neutrofil,gaster, dan eosinofil adalah komponen dan regenerasi epitel. Infiltrasi eosinofilikspesifik dari irifiltrat peradangan. Gastritis abnormal didefinisikan setidaknya 20eusinofilik didiagnosa jika dijumpai jumlah eosinofil per lapangan pandang besar baikeosinofil tidak seimbang dengan komponen keseluruhan maupun multifocal. Biopsidari infiltrat peradangan yang lain. Pada dari seluruh ketebalan dinding diperlukansebagian besar kasus imunoglobulin E untuk diagnosis kelainan pada lapisanmeningkat dan dijumpai eosinofilia d i muscularis. Gastritis eosinofilik juga di-darah tepi. jumpai pada penyakit kolagen dan infeksi parasit anisaka simpleks. Gastroenteritis eosinofilik adalahkondisi yang jarang dengan etiologi tidak Pasien dengan gejala berat dapatdiketahui, dengan karakteristik eosinofilia diterapi dengan glukokortikoid (setelahperifer,dan infiltrasi eosinofilik pada penyakit sistemik lain yang memberikantraktus gastrointestinal. gejala eosinofilik perifer telah disingkirkan) atau dengan sodium cromoglycate. Gastroenteritis eosinofilik diklasifikasi- Operasi mungkin diperlukan pada pasienkan tergantung dari lapisan dari traktus dengan komplikasi obstruksi dari penyakitgastrointestinal yang terkena mulai mukosa yang tidak memberi respon pada peng-hingga serosa. Pada keterlibatan mukosa obatan.dapat memberi keluhan nyeri perut, mual,muntah diare, penurunan berat badan, Gastritis Lainnyaanemia, protein losing enteropathy, per-forasi intestinal, dan anemia defisiensi Fe G a s t r i t i s C y s t i c a P r o f u n d a . Gastritiskarena perdarahan gastrointestinal. Pada cystica profunda m e r u p a k a n k o m p l i k a s ilapisan otot, memberi gambaran obstruksi, jarang dari tindakan gastrektomi parsialdan pada subserosal memberikan asites dengan gastrojejunostomy pada tukakeosinofilik. Sering terjadi obstruksi pilorik. peptik ringan dan tipikal timbul padaRadiografis menunjukkan mukosa normal, tempat dari gastroenterostomi. Penyakit iniatau edematous dan kemerahan dengan dapat juga timbul pada gaster non operasierosi permukaan atau lipatan gaster yang dengan gastritis atropik kronis sebagaiprominen. faktor risikonya. Tipikal radiografis dan endoskopis menunjukkan massa gaster Temuan endoskopi tidak spesifik, eksofitik seperti keganasan. Ultrasonografibiasanya berupa eritema, erosi, dan endoskopis dapat membantu diagnosis.penebalan lipatan lambung terutama d i Makroskopis, mukosa dinding gaster tebalantrum. Gambaran endoskopi mungkin dan banyak kista. Mikroskopis, mukosasaja n o r m a l w a l a u p u n mukosa l a m b u n g dengan hiperplasia foveolar, dan glanduladipenuhi oleh infiltrasi eosinofil.

Gastritis dan Gastropati 319kistik tersebar diseluruh muskularis Gastropati Reaktif (Gastritis Erosif Akut)mukosa hingga submukosa dan meskipun Mucosa gaster bisa dicederai oleh berbagaijarang, ke muskularis propria. Kelainan ini macam agen atau faktor yang tidak meng-berhubungan dengan adenocarcinoma dari hasilkan infiltrat peradangan yang signifikan.stump g a s t e r . Karena sedikitnya j u m l a h sel radang, lesi tersebut dinamakan gastropati reaktif Pengambilan dari lesi ini denganpolipektomi menggunakan senar setelah Mukosa gaster pada penderita denganinjeksi submukosa u n t u k meninggikan lesi gastropati reaktif menunjukkan spektrumtelah dilaporkan. Kelainan ini juga dapat mulai dari lesi hemoragis, erosi hinggabersamaan dengan polip hiperplastik yang ulkus yang sering multipel.terbalik/inverse yang m u n g k m merupakanvarian dari gastritis cystic profunda. Secara garis besar, sebagian erosi dan- ulkus akut nampak sebagai lesi hemoragisKelainan Graft-Versus-Host Gaster dengan diameter 1-2 m m . Bila lesinya berat,Kelainan inidapat mengenai semua bagian maka mukosa diantara lesi tampak hemo-dari traktus gastrointestinal, sehingga ragis secara nyata. Secara mikroskopis,diperlukan biopsi dari beberapa tempat erosi tampak sebagai nekrosis pada lapisandi traktus gastrointestinal bagian atas muskularis mukosa. Ulkus akut adalah lesidan bawah guna memberikan informasi yang melebihi lapisan muscularis mukosa.diagnostik yang lengkap. Kelainan ini Hiperplasia foveolar, perubahan epitelialpaling sering terjadi setelah transplantasi reaktif terjadi sekunder akibat regenerasiallogenik sumsum tulang dan jarang mukosa, sering terkait dengan kelenjarsetelah transplantasi organ solid. Kelainan disertai inti yang atipikal, hal ini seringdapat kronis m a u p u n akut. Akut terjadi keliru didiagnosis dengan displasia atauantara hari 21-100 setelah transplantasi dan karsinoma. Diagnosa neoplasia dengankronis setelahnya. Traktus gastrointestinal latar belakang nekrosis, debris dan jaringanbiasanya terpengaruh pada fase akut, granulasi harus dibuat dengan sangatterutama di usus halus dan usus besar, hati-hati. Prosedur biopsi sendiri dapatkadang meluas k egaster dan esofagus. menyebabkan perdarahan jaringan.Gejala dari kelainan pada gaster termasukmual m u n t a h dan nyeri perut atas tanpa Obat-obatan dan Toksin. A s p i r i n , d a l a mdiare. Biopsi dibutuhkan untuk men- dosis rendah dan jangka pendek dandiagnosa kelainan ini dengan gangguan O A I N S yang memiliki aktivitas inhibisisaluran cerna atas tanpa diare dan biopsi COX-1, adalah penyebab tersering gastro-rectum normal. Patologi dasar dari lesi pati reaktif . Terapi besi oral w a l a u p u nt e r d i r i d a r i n e k r o s i s d a r i s e l (apoptotic jarang dapat menyebabkan abnormalitasbodies) p a d a k r i p t a u s u s h a l u s d a n u s u s endoskopis ringan terhadap: eritema, per-besar dan pada area leher dari mukosa darahan sub epitelial sebagian kecil dangaster. Nekrosis terdiri dari vakuola erosi. K C l oral dapat menyebabkan erosiepitel terisi debris karyohektikdan fragmen secara endoskopis. Erosi, ptechiae dansitoplasma eritema secara endoskopis juga dapat terlihat pada konsumsi/asupan flourida

320 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologijangka panjang. Pemberian bifosfonat logam berat seperti keracunan merkuriuntuk osteoporosis atau penyakit Paget dapat menyebabkan gastropati erosif/dapat menyebabkan erosi gaster. Obat- ulceratif disertai hematemesis.obat irumemperparah kerusakan lambungakibat O A I N S seperti naproxen. Obat-obat Epitel lambung atipik yang reaktif dankemoterapi intensif yang diberikan kepada ulserasi gaster m u n g k i n berhubungananak-anak dengan leukimia,limfoma, atau dengan kemoterapi arteri hepatik pertumor solid sering menimbulkan gastro- infus yang diberikan untuk keganasan hati.pati erosif atau hemoragis dengan bukti Perubahan atipik pada epitel ini bisa disa-histologis adanya peradangan, n a m u n lah interpretasikan sebagai karsinoma yangmekanismenya b e l u m jelas. Ingesti toksin menyebabkan tindakan operasi tidak pada tempatnya.Tabel 2. Faktor Risiko Efek SampingOAINS samping Aspirin dan O A I N S m e m i l i k i efek toksik langsung ke mukosa gaster, mereka Faktor risiko efek juga menurunkan prostaglandin endogen OAINS mukosa yang m e m i l i k i sifat protektif dengan menghambat pembentukanTerbukti Sebagai faktor risiko prostaglandin. O A I N S juga menggangguMungkin Usia >60 tahun barier mukosa gaster, m e n i m b u l k a n Wanita difusi kembali ion hidrogen yang akhirnya Riwayat menderita tukak terperangkap pada sel m u k o s a gaster, Digunakan dengan steroid mengurangi sekresi m u k u s dan bikarbonat Dosis tinggi/kombinasi 2 jenis serta meningkatkan produksi asam lam- OAINS bung. Berkurangnya prostaglandin akan Penyakit sistemik berat menghambat pengembalian sel epitel set- Sebagai faktor risiko elah terjadinya trauma. Obat penghambat B e r s a m a a n d e n g a n Helicobac- COX-2 selektif memilikirisiko yang lebih ter Pylori rendah dibandingkan O A I N S konvensional. Merokok Misoprostol suatu analog prostaglandin Kopi Alkohol(John Del Valle, Peptic U l c e r a n d Related D i s o r d e r , inH a r r i s o n P r i n c i p l e ' s of I n t e r n a l M e d i c i n e , 16 ed. M cGraw-Hill, 2005)Tabel 3. Panduan Penggunaan O A I N STidak ada risiko kardiovaskular Tidak ada/risiko GA- Risiko OAINS - GI INS - GI rendah tinggi OAINS tradisional COXIB OAINS tradisional + PPI( A s p i r i n (-)) Terapi non OAINSRisiko kardiovaskular (Aspirin (+)) O A I N S tradisional + P P I T a m b a h k a n obat gastro- Terapi non OAINS protektif Terapi non OAINSi(John Del Valle, Peptic Ulcer and Related Disorder, in Harrison Principle's of Internal Medicine, 16 ed.Mc Graw-Hill. 2005)

Gastritis dan Gastropati 321dapat mengurangi risiko terjadinya gastro- duodenum (Billroth!)atau jejunum (Billrothpati hingga 95%. Penghambat H 2 dan PPI II) dan juga setelah vagotomi trunkal danterbukti sangat efektif untuk mencegah pyloroplasty u n t u k u l k u s p e p t i k u m , s e r t adan menyembuhkan gastropati akibat vagotomi sel parietal, gastropati refluksOAINS. empedu juga terjadi setelah kolesistektomiAlkohol. Setelah konsimisi alkohol, sering ter- atau sphinkteroplasti yang menyebabkanlihat perdarahan sub epitelial saat endoskopi, terjadinya rangsangan empedu teruskhas tanpa adanya peradangan mukosa menerus pada duodenum, berakibat ter-yang menonjol. Spesimen pada biopsi jadinya refluks duodeno-gastrik. N a m u nlambung dari pasien dengan alkoholisme kadang gastropati refluks empedu ini jugakronis menunjukkan prevalensi tinggi bisa terjadi pada individu atau anak-anakd a r i g a s t r i t i s a n t r a l k r o n i s a k i b a t H . pylori, tanpa didahului tindakan operasi. IL-8dengan normalisasi temuan histologis yang dan IL-6, diduga berperan pada kerusakanhampir sempurna setelah pengobatan. lambung. Kombinasi efek alkohol dan O A I N S Endoskopi menunjukkan mukosaseperti ibuprofen berhubungan dengan lambung yang membengkak, kemerahan,kerusakan mukosa gaster yang lebih erosi, dan pewarnaan empedu. Spesimenberat dibandingkan hanya satu penyebab. biopsi menunjukkan foveolar hiperplasia,Kombinasi alkohol dan aspirin juga menim- pelebaran kelenjar cysticus, kelenjar atipikbulkan kerusakan yang lebih parah, walau- yang m u n g k i n salah didiagnosa sebagaipun tidak berbeda signifikan dibandingkan displasia atau karsinoma, karena kurang-dengan kerusakan oleh satu agen. Alkohol nya gambaran sel peradangan akut ataumerupakan faktor pencetus akut pada 35% kronis. Atrofi gaster dapat meningkatkanpasien di Swedia yang M R S di I C U karena risiko karsinoma d istump lambung.perdarahan saluran cerna masif. Asupan Bahkan, refluks empedu ke dalam lambungalkohol juga merupakan fakor risiko yang tidak dioperasi dinyatakan sebagierosi gaster dan ulkus pada pasien sirosis faktor risiko untuk metaplasi intestinalyang diendoskopi. Asupan alkohol kronis pada distal lambung, di gastroesofagealberhubungan dengan peningkatan risiko junction ( c a r d i a ) , d a n d i d i s t a l e s o f a g u sgastritis atropi kronis dan hipoklorhidria. (Barret's esofagus). Sayangnya, tindakan pengalihan-empedu yang dilakukan padaKokain. Pengguna kokain dilaporkan men- gastropati empedu berat tidak memulihkanderita perdarahan gastrointestinal karena atrofi gaster atau metaplasia intestinal.erosi eksudatif menyeluruh pada fundus M u n g k i n lebih bermanfaat, saat operasigaster, badan, antrum, dan bulbus duo- lambung karena kanker gaster atau ulkusdenum. Perdarahan gastrointestinal atau p e p t i k u m , d i b u a t l e n g a n Roux-en-Y 3perforasi pilorus juga pernah ditemukan. cm atau dilakukan interposisi jejunal 10-12 c m isoperistaltik u n t u k mencegahRefluks Empedu. Refluks empedu kedalam gastropati empedu dan perubahan kearahlambung sering didapat setelah operasi metaplasia.gastrektomi parsial dengan anastomosis di Pada pasien tertentu dengan gastropati

322 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiempedu primer yang tanpa operasi, teknik Stres. E r o s i m u k o s a l a m b u n g b i s a t e r j a d ib e d a h k o l e d o k o j e j u n o s t o m i Roux-en-Y segera setelah trauma fisik atau termaltanpa reseksi lambung, dinyatakan ber- yang berat, syok, sepsis, atau traumahasil. Sedangkan pemberian PPI dan kepala. Ini sering disebut dengan stresssucralfat sama-sama efektif dalam mengu- ulcer, biasanya multipel dan sering kalirangi gejala pada pasien dengan gastropati pada bagian fundus dan korpus. Temuanrefluks empedu post kolesistektomi, dan yang tersering adalah perdarahan lambungkerusakan mukosa membaik dibandingkan tanpa rasa nyeri biasanya terjadi 24 jamdengan observasi saja tanpa tindakan. setelah trauma atau syok. Berbagai teori yang ada menerangkan iskemi mukosa dan Walaupun bukti klinis masih kurang, gangguan barier protektif normal dariterapi medis tetap disarankan untuk diberi- lambung adalah faktor yang paling utama.kan terlebih dulu sebelum operasi pada Ulkus cushing adalah ulkus yang ber-gastropati refluks empedu tanpa penyebab hubungan dengan jejas intrakrania atauoperasi. peningkatan tekanan intrakranial akibat tumor otak atau perdarahan subdural.Iskemia. G a s t r o p a t i i s k e m i k k r o n i s t e r j a d i Ulkus ini dapat terjadi di lambung dansekunder terhadap insufisiensi mesenterik duodenum proksimal yang dapat me-kronis dan bisa kembali seperti semula setelah nyebabkan perdarahan dan perforasioperasi revaskularisasi. Gastropati dan yang penyebabnya adalah hipersekresiulkus gaster ischemik kronis bisa terjadi asam. Pengobatarmya adalah menurunkanterkait dengan embolisasi ateromatosa. tekanan intrakranial, memperbaiki kondisi hemodinamik dan mengatasi gangguanRadiasi. E f e k r a d i a s i p a d a l a m b u n g t e r - koagulopati. Pada pasien-pasien yanggantung pada kinetik sel m u k o s a gaster rentan, sebelum terjadi perdarahan dapatdan dosis radiasi. Respons mukosa gaster diberikan frekuensi dengan penghambatterhadap radiasi ini unik, dimana sel H 2 atau PPI u n t u k menjaga P H gasterparietal dan sel utama adalah yang paling sekurang-kurangnya 3,5. Bila terjadi per-radiosensitif dibandingkan dengan sel darahan dan tidak dapat dihentikan dengangerminatif didaerah perbatasan mukosa. terapi medikamentosa, dipertimbangkanTrauma akibat radiasi pada gaster dapatdiklasifikasikan menjadi fase akut (<6 T a b e l 4. Faktor R i s i k o E r o s i - U l k u sbulan) dan kronis (>1 tahun). Disebutkan Akibat Stressbahwa batas toleransi u n t u k ulserasi gaster-termduksi radiasi adalah ±4500 cGy. Setelah Faktor risiko erosi - ulkus akibat stressdosis 5500 cGy atau lebih, didapatkan 50% Ventilasi mekanikpasien akan mengalami pembentukan ulkus Koagulopatigaster. Ulkus akibat radiasi ini biasanya Sepsis - multiorgan/fli/uretunggal, diameter 0,5 - 2 c m d a n terletak L u k a b a k a r (Curling's ulcer)pada antrum. Gasbropati hemoragis masif T r a u m a s i s t e m s a r a f p u s a t (Cushing ulcer)dilaporkan memerlukan terapi via endos-kopis untuk mengontrol perdarahan. (John Del Valle, Peptic Ulcer and Related Disorder, in Harrison Principle's of Intemal Medicine, 16 ed. Mc Graw-Hill, 2005)

Gastritis dan Gastropati 323tindakan hemostatik per endoskopi atau Obat-obat penurun tekanan portalbahkan pembedahan seperti piloroplasti seperti beta bloker n o n selektif propranololdengan vagotomi atau gastrektomi total. dan nadolol atau pembuatan shunt porto- sistemik secara efektif mengatasi G P H danGastropati Vaskular mengurangi perdarahan.Kelainan inidisebabkan oleh kelainan padasirkulasi di lambung, selain akibat portal Gastric A n t r a l Vascular Ectasia (GAVE).h i p e r t e n s i g a s t r o p a t i , d a n gastric antral Beberapa pasien dengan sirosis danvascular ectasia, g a s t r o p a t i k o n g e s t i f d a p a t Hipertensi portal dapat mengalamijuga terjadi pada penderita dengan gagal pelebaran vaskular antral gaster (GAVE)jantung kongestif. yang dapat berdarah juga dan sulit di- bedakan dengan GPH. Bedanya G A V E tidakGastropati Hipertensi Portal (GHP). berespon baik seperti G P H pada penurunanKelainan ini lazim terjadi pada hipertensi tekanan portal. G A V E atau disebut jugaportal, baik pada penderita dengan dasar watermelon stomach a d a l a h s u a t u k o n d i s ikelainan hati atau tidak. G H P ini tidak yang tidak diketahui penyebabnya yangmengakibatkan perdarahan yang banyak sering kali berhubungan dengan atrofidan jarang mengancam jiwa. gaster, dan kelainan jaringan ikat seperti skleroderma selain dijumpai pada portal Lesi mukosa gaster sering ditemukan hipertensi. Gambaran endoskopi menunjuk-pada hipertensi portal, kejadiarmya men- kan lipatan longitudinal dari antral yangcapai 65% penderita sirosis, dan merupa- mengandung pembuluh darah yang me-kan penyebab penting perdarahan gastro lebar menyerupai garis pada semangka.intestinal. Kelainan ini dipengaruhi lamadan beratnya penyakit hati yang diderita, Gambaran histopatologi menunjukkanserta u k u r a n varises gastroesofageal. lamina propria melebar akibat proliferasiG H P lebih nyata pada korpus dan fundus otot polos, dan fibrosis dan mengandunglambung. Pola yang khas dari endoskopi kapiler mukosa yang melebar.adalah gambaran pola mozaik atau kulitular, kemerahan scarlatina, bintik merah Pilihan pengobatannya adalah obliterasiceri atau coklat hitam. secara endoskopis dengan elektrokoagulasi atau a r g o n p l a s m a y a n g c u k u p e f e k t i f u n t u k Biopsi menunjukkan pelebaran dan mengurangi tindakan antrektomi.penebalan dinding vaskular dan kongestipada lapisan mukosa tanpa tanda ke- Gastropati Hiperplastikradangan yang bermakna. Gastropati Menetrier's dan Gastropati Hiperplastik,hipertensi portal (GHP), merupakan faktor Hipersekretorik. G a s t r o p a t i h i p e r p l a s t i krisiko u n t u k perdarahan saluran cerna atas adalah kondisi yang jarang dijimipai, dengandan juga erosi serta ulkus gastroduodenal karakteristik, penebalan lipatan gaster yangpada sirosis. T N F - a , prostaglandin, endo- sangat besar terkait dengan hiperplasiatelin, dan NO/peroksinitritberperan pada e p i t e l . D u a s i n d r o m k l i n i k yaitu p e n y a k i tkongesti vaskular dan kerusakan mukosa Menetrier's dan variannya disebut gastro-yang khas terlihat pada GHP. pati hiperplastik, hipersekretori dan

324 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologis i n d r o m Zollinger-Ellison, Menetrier's masih menjadi pertanyaan Penyakit Menetrier's terkait dengan besar karena hanya 15 %y a n g dilaporkan pada studi literatur.gastropati akibat kehilangan protein danhypoklorhidria, sedangkan pada varian Mukosa pasien dengan penyakithiperplastik dan hipersekretorik; sekresi Menetrier's menunjukkan lipatan hipertropiasamnya bisa normal atau meningkat, yang iregular hampir di seluruh badanhiperplasi sel parietal dan sel u t a m a gaster. Selain i t u mukosa tampak bengkakdengan atau tanpa kehilangan protein seperti spons mirip konvolusi jaringangastrik berlebihan. otak. Juga ada varian polipoid yang mirip dengan hiperplasi polip gaster multipel. Kondisi lain yang lebih sering terjadidan menimbulkan pembesaran lipatan Reseksi gaster menunjukkan lipatangaster dan atau gastropati kehilangan polipoid gaster yang besar dengan menyisa-protein termasuk neoplasma gaster (limfoma, kan daerah antral. Tanpa gastrektomi,karsinoma), gastritidis, granulomatosa, perlu biopsi mukosa gaster dengan ketebalanv a r i s e s g a s t e r , g a s t r i t i s i n f e k s i u s (H. pylori penuh u n t u k mengetahui histologi gasterdan C M V ) gastritis eosinofQik dan sindrom pada penderita dengan gastropati hiper-Zollinger-Ellison. L i p a t a n g a s t e r y a n g plastik. Gambaran mikroskopis yangmembesar pada penyakit Menetrier's ter- menonjol dari penyakit Menetrier danjadi karena hiperplasia foveolar, edema, gastropati hiperplastik, hipersekresi adalahdan berbagai derajat peradangan. Klinis hiperplasia foveolar dan dilatasi kistik. Selpasien menimjukkan mulai dari penurunan parietal dan sel c/xie/jumlahnya m e n u r u nberat badan, nyeri epigastrium, muntah, dan digantikan oleh kelenjar mucus. Prosesanorexia, dispepsia, hematemesis, dan inflamasi mungkin tidak didapatkan.hasil FOBT yang positif. Mekanisme yangmenyebabkan sekresi asam lambung yang Etiologi penyakit Menetrier masihrendah i n imasih b e l u m jelas, n a m u n T G F - a tidak diketahui, walaupun dikatakandan EGF dianggap berkaitan dengan kondisi t e r k a i t d e n g a n i n f e k s i C M V a t a u H.tersebut. Hipersekresi mukosa sering di- pylori. F a k t o r g e n e t i k j u g a d i d u g a b e r p e r a ndapatkan pada Menetrier, n a m u n tidak setelah ada laporan tentang gangguan inipada semua kasus. pada kembar identik yang timbul pada usia 29 dan 35 tahun. Penyakit Menetrier mungkin terkaitdengan gastritis hipertropik limfositik dan Terapi ideal untuk gastropati hiper-sindrom mirip karsinoidkarena peningkatan plastik masih belum pasti karena jarangnyaproduksi konsentrasi PgE^ dari mukosa kelainan ini dan juga penelitian tentanggastric. Penyakit Menetrier's dapat sembuh hal ini.Resolusi spontan terjadi, terutamasendiri dan memberikan respon komplit pada anak-anak. Ganciclovir, digunakanu n t u k pasien yang berusia <10 tahun atau dan memberikan hasil baik pada anak-periode postpartum. Penyebab penyakit anak dengan penyakit Menetrier terkaitMenetrier's pada anak-anak bisa karena dengan gastritis C M V . H . pylori juga harusinfeksi C M V dan aktivasi TGF-a. diobati sesuai pilihan terapi. Keluhan bisa berkurang dengan pemberian obat-obat Risiko timbulnyakanker terkait penyakit anti sektetori (antagonis reseptor H^, anti-

Gastritis dan Gastropati 325kolinergik, PPI), khususnya pasien sindrom dari satu.Zollinger-Ellison a t a u h i p e r p l a s t i k n o r m o -gastrinema, gastropati hiperplastik. Kerja D i a g n o s i s d a r i s i n d r o m Zollinger-Ellisonantagonis reseptor dan antikolinergikdiduga dengan memperkuat jembatan ditegakkan dari pemeriksaan endoskopi,interseluler sehingga mengurangi kehilanganprotein. Beberapa pasien juga berespon test stimulasi sekretasi u n t u k m e n g u k u rpada pemberian kortikosteroid,oktreotid,agen antifibrinolitik atau antibodi mono- jumlah gastrin yang dikeluarkan, kadarklonal melawan reseptor EGF. Reseksipartial atau total dari gaster dilakukan bila gastrin saat puasa, sekresi asam lambungterjadi komplikasi berat seperti perdarahanberulang atau refrakter, obstruksi, hipo- dan p H . M R I d a n Skintigrafi reseptorproteinemi berat atau menjadi kanker. somatostatis dikerjakan u n t u k mencari asal dari produksi gastritis . Pengobatan dengan menggunakan PPI dan Penghambat untuk mengurangi kadar asam lambung. Pengobatan definitif jika tumor dioperasi atau dilakukan kemoterapi.Sindrom Zollinger-Ellison Pengobatan dan PencegahanSindroma initerdiri dari hiper sekresi asam Pengobatan gangguan ini berdasarkanlambimg, ulkus peptikum dan tumor pankreas pada etiologinya. Pada negara dimanan o n islet sel beta atau gastrinoma. i n s i d e n H. pylori m e n u r u n m a k a p r e v a l e n s i gastritis kronis juga menurun. Pada sindrom ini terjadi peningkatanjumlah hormon gastrin yang menyebabkan REFERENSIlambung memproduksi asam lambungberlebihan. Gastrin selain merangsang Cook JD, Stress Ulceration in Evidence Based Gas-parietal seluntuk mensekresi asam juga troenterology, B C Decker Inc. 2006, p. 130-136menimbulkan hiperplasia sel parietalsehingga j u m l a h sel yang mensekresi asam Del Valle, J, Peptic Ulcer and Related Disorder, Insemakin banyak. Mukosa oxyntic menunjuk- Harrison Principle's of Internal Medicine, 16kan hiperplasia pada ruang foveolar dan ed., Mc Graw-Hill; 2005. p. 1746-62kelenjar akibat efek tropik dari gastrin.Efek yang sama menyebabkan proliferasi Genta-RM., Gastritis, In Clinical Gastroenterologysel E C L pada mukosa oxintic yang nampak and Hepatology, 2005. p. 223-32sebagai gambaran difus, linear, mikro-nodular atau adenomatus dengan kemung- Guindy A E , Ghoraba, Concordance between En-kinan terbentuk karsinoid. doskopic Gastritis and Histological Gastritis in Non Ulcer Dyspeptic Patients with and without P a s i e n d e n g a n s i n d r o m Zollinger-Ellison HP Infection., Tanta Medical Sciences Journal.seringkali mengeluhkan nyeri perut dan 2007;Vol. 2, No. 2,diare diikuti melena, muntah hebat danpenurunan berat badan. Pada endoskopi Jensen RJ, Gastrinoma: Advances in Diagnosis anddijumpai ulserasi multipel yang berat. Management, Neuroendocrinology 80, SupplGastrinoma dapat berupa tumor tunggal 1: 23-7, 2005atau tumor kecil yang jumlahnya lebih Kuipers EJ, Blaser MJ, Acid Peptic Disease Epide- miologi and Pathobiologi in Cecil Medicine 23\"' edition, Saunders Elsevier; 2008. p. 1009-13 Lee EL, Feldman M., Gastritis and Gastropathies in Sleisenger and Fordran Textbook of Gastroen- terology 8ed., 2006. p. 810-821 Lew E, Peptic Ulcer Disease in Current Diagnosis

326 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi and Treatment Gastroenterology, Hepatol- Washington MK, Peek RM, Gastritis and Gastropa- ogy, and Endoscopy, Mc Graw-Hill; 2009. p. thy in Yamada's Textbook of Gastroenterology 175-83 5 * ed.. Black Publishing; 2009.p. 1005-20Mc Kerma BJ, Appelman H D , Histopathology for the Clinician - H o w to Interpret Biopsy I n - Wight DN, Hawkey CJ, Non Steroidal Anti Inflama- formation for Gastritis, Gastroenterology and tory Drug Related P U D in Evidence Based Gas- Hepatology Vol. 3, No. 3, March 2006 broenterology, B C Decker Inc; 2006. p. 102-18

TUKAK LAMBUNG ISWAN A. SANUSIPENDAHULUAN dengan kemampuannya memperoleh jaringan biopsi dan/atau bahan sitologiAsam lambung mampu mencernakan dianggap lebih peka dari pemeriksaansemua jaringan hidup, muncul salah satu radiologi, diunggulkan sebagai saranapertanyaan: mengapa lambung tidak diagnostik terpilih untuk penderita dengandicemakan sendiri. Dua faktor yang tampak- keluhan cerna bagian atas, khususnyanya melindungi lambung dari autodigesti: untuk menemukan dan mengevaluasimukus lambung dan barier epitel. tukak lambung. Lambung dilindungi terhadap faktor Dengan ditemukannya bakteri H.iritan seperti makanan m i n u m a n dan obat pylori y a n g m e r u p a k a n k e l u a r g a d a r ianti inflamasi non steroid (OAINS), alkohol Campy/otecfer, dilaporkan pertama kali olehdan empedu yang dapat menimbulkan Marshall pada t a h u n 1983, telah m e r u b a hdefek lapisan mukus dan terjadi difusi pemahaman, teori patofisiologi selama inibalik ion H+, sehingga timbul gastritis sekaligus penanganan tukak peptik. H .akut/kronis dan tukak lambung. Dengan pylori d a p a t m e n y e b a b k a n g a s t r i t i s k r o n i sd i t e m u k a r m y a Helicobacter.pylori (H. pylori) a k t i f d a n t u k a k p e p t i k . H . pylori m e r u p a -merupakan penyebab utama tukak kan penyebab terbanyak dari tukak padalambung, di samping O A I N S dan penyebab antrum lambung dan tukak duodenum.y a n g j a r a n g a d a l a h Sindrom Z o l l i n g e r Sebaliknya di negara-negara Asia khusus-Ellison d a n p e n y a k i t Crohn disease. D i a g n o s i s nya di Indonesia penyebab terbanyak tukakditegakkan atas dasar anamnesis klasik, lambung adalah penggunaan O A I N S yangpemeriksaan radio- logi dan endoskopi. makin meningkat akhir-akhirini. Dalam dua dasawarsa akhir ini penge- Di negara Barat atau negara industri diper-tahuan tentang tukak peptikum bertambah kirakan 10% populasi pernah mengidapbanyak, disebabkan antara lain oleh adanya tukak peptik semasa hidupnya; angka iniperalatan endoskop fiber optik yang berbeda dengan negara berkembang, ter-memungkinkan pengamatan seksama masuk Indonesia, karena pengaruh dariperkembangan suatu tukak dari awal faktor lingkungan dan genetik. Tulisanhingga sembuh. Pemeriksaan endoskopi ini membahas tukak peptik di lambung. 327

328 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologifokus pada Pendekatan diagnosis dan dan dilakukanterapi eradikasi. D i BritaniaPenanganan Tukak lambung. Ray a sekitar 6-20% penduduk menderita tukak pada usia 55tahun, sedang pre-DEFINISI valensinya 2-4%. D i A S dilaporkan 500.000 kasus baru per tahun dengan 4juta kasusTukak peptik a d a l a h k e a d a a n t e r p u t u s - lama, dengan prevalensi populasi sekitarnya kontinuitas mukosa yang meluas di 10%. Tukak di d u o d e n u m 5 kaU lebihbawah epitel atau kerusakan pada jaringan sering dibanding pada lambung. Tukak dimukosa, sub mukosa hingga lapisan otot dari l a m b u n g , 60%. berada d i a n t r u m , 25% padasuatu daerah saluran cerna yang langsung kurvatura minor.berhubungan dengan cairan lambung asam/p e p s i n . Erosi a d a l a h k e r u s a k a n j a r i n g a n Tukak lebih sering terjadi pada priayang tidak menembus seluruh lapisan dibanding w a n i t a (1,3:1). W a l a u p u n dapatdinding, tetapi terbatas pada mukosa. D i terjadi pada semua kelompok umur,dalam klinik istilah tukak peptik adalah tukak duodenum l e b i h s e r i n g t e r j a d i p a d atukak lambung atau duodenum yang kelompok umur30-55 tahim dan untuk tukakdewasa ini di-anggap sebagai penyakit lambung pada usia 55-70 tahun. Lebih seringyang agak berbeda etiologi/patogenesis- pada penderita yang merokok, dannya. pemakai rutin OAINS. Peranan alkohol, diet dan stress masih diperdebatkan. Tukak lambung jinak a d a l a h s u a t u Kejadian tukak duodenum masih diper-tukak bulat atau semi bulat/oval, ukuran debatkan, sedangkan tukak lambung> 5m m kedalam sub mukosal pada mukosa karena pemakaian O A I N S yang luas danl a m b u n g a k i b a t terputusnya kontinuitas/ aspirin dosis rendah menjadi semakinintegritas mukosa lambung. T u k a k l a m b u n g banyak.merupakan luka terbuka dengan pinggiredema disertai indurasi dengan dasar Secara klinis tukak duodenum lebihtukak ditutupi debris. sering dijumpai dari tukak lambung. Sebalik- nya pada beberapa negara seperti JepangEPIDEMIOLOGI termasuk Indonesia, dijumpai lebih banyak tukak lambung dari pada tukak duodenum.Kejadian tukak lambung tersebar diseluruh Data 5 tahun, dalam kurun waktu tahundxmia dengan prevalensi berbeda tergantung 2004-2008 di Pusat Gastro-Hepatologipada sosial ekonomi, demografi, dijumpai Surabaya/DivisiGastroentero-Hepatologi,lebih banyak pada pria meningkat pada Departemen/SMF. Ilmu Penyakit Dalamusia lanjut dan kelompok sosial ekonomi FK. Unair-RSU Dr. Soetomo Surabaya, darirendahdengan puncak dekade keenam. hasil pemeriksaan endoskopi pada 7754Insidensi dan kekambuhan/ rekurensi saat penderita, didapatkan tukak di salurani n i m e n u r u n s e j a k d i t e m u k a n k u m a n Helico- cerna atas pada 278 penderita yang ter-bacter pylori (H.pylori) s e b a g a i p e n y e b a b diri dari 169 (61%) tukak l a m b u n g (TL), 70 (25%) tukak d u o d e n u m (TD) dan sisanya 39 (14%) kombinasi ( T L , T D dan t u k a k esofagus).

Tukak Lambung 329ETIOLOGI sel p e p t i k / z i m o g e n m e n g e l u a r k a n pepsinogen yang oleh H C l dirubah jadiSampai saat i n i dikenal terdapat tiga pepsin di mana H C l dan pepsin adalah faktorpenyebab utama tukak peptik: OAINS, agresif teruatama pepsin dan mileu p H <4i n f e k s i k r o n i s H pylori, d a n k o n d i s i h i p e r - (sangat agresif terhadap mukosa lambung).s e k r e s i a s a m s e p e r t i p a d a Zollinger-Ellison Bahan iritan akan menimbulkan defeksyndrome. A d a n y a i n f e k s i H pylori a t a u barier mukosa dan terjadi difusi balikpemakaian O A I N S harus ditelusuri pada ion H * . Histamin terangsang untuk lebihsemua penderita dengan tukak peptikum. banyak mengeluarkan asam lambung, timbulPenyebab lain yang tidak sering seperti dilatasi dan peningkatan permeabilitasC M V (terutama penerima transplantasi pembuluh kapiler, keruskan mukosao r g a n ) , systemic mastocytosis, Crohn's disease, lambung, gastritis akut/kronis dan tukaklymphoma, d a n t e r a p i s e p e r t i a l e n d r o n a t . 1 0 % lambung.penderita adalah idiopatik. M e m b r a n plasma sel epitel l a m b u n gG E J A L A DAN TANDA terdiri dari lapisan-lapisan lipid bersifat pendukung barier mukosa. Sel parietal• Riwayat nyeri epigastrium (80-90% dipengaruhi faktor genetik, yaitu seseorang penderita) keterkaitan dengan makanan dapat m e m p u n y a i massa sel parietal yang bervariasi. besar/sekresi lebih banyak. Tukak lambung yang letaknya dekat pilorus atau dijumpai• Gejala bersifat ritmik dan periodik. bersamaan dengan tukak duodenum/• Sepuluh sampai dengan 20% penderita gastritis antral biasanya disertai hiper- sekresi asam, sedangkan bila lokasinya tukak tanpa menderita gejala sebelum- pada tempat lain dilambung/pangastritis nya biasanya disertai hiposekresi asam• Penderita dengan tukak akibat OAINS, 30-50% asimtomatik Sttay and sun :Balance Theory 1974:• Upper endoscopy d e n g a n b i o p s i a n t r u m Tukak terjadi bila terjadi gangguan t e r h a d a p H pylori m e n j a d i p r o s e d u r keseimbangan antara faktor agresif (asam, diagnosis pilihan pada sebagian besar pepsin atau faktor-faktor iritan lainnya) penderita dengan faktor defensif (mukus, bikarbonat,• Biopsi tukak dilakukan untuk me- aliran darah, PG), bisa faktor agresif nyingkirkan keganasan meningkat atau faktor defensif menurun.PATOFISIOLOGI TUKAK PEPTIK Helicobacter pylori [H. Pylory), N O H P N oFaktor A s a m L a m b u n g No Acid No Ulcer U l c e r Warren and Marshall 1993Schwarst 1910; Pengaturan Sekresi A s a m H p adalah k u m a n patogen gram negatifLambung pada Sel Parietal. Sel parietal/ berbentuk batang/aspiral, microaerofilikoxyntic mengeluarkan asam lambung HCl, berflagela hidup pada permukaan epitel, mengandung urease (Vac A , cag A, P A I dapat mentranslokasi cag A ke dalam sel

330 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologihost), h i d u p d i a n t r u m , m i g r a s i k e p r o k s i m a l peran terbentuknya M A L T .lambung dapat berubah menjadi kokoid Tukak lambung kebanyakan disebab-suatu bentuk dorman bakteri. Infeksikuman Hpy/on akut dapat menimbulkan pan k a n i n f e k s i H pylori ( 3 0 - 6 0 % ) d a n O A I N Sgastritis kronis diikuti atrofi sel mukosa sedangkan tukak duodenum hampir 90%korpus dan kelenjar, metaplasia intestinal d i s e b a b k a n o l e h H pylori, p e n y e b a b l a i ndan hipoasiditas. Proses ini dipengaruhi adalah Sindrom Zollinger Elison.o l e h faktor host, l a m a n y a i n f e k s i ( l o k a s irespons inflamasi, genetik), bakteri (viru- Kebanyakan kuman patogen memasukilensi, struktur, adhesin, porins, enzim barrier dari mukosa lambung tetapi H(urease vac A , cag A , dll) dan lingkungan pylori s e n d i r i j a r a n g s e k a l i m e m a s u k i(asam lambung, OAINS, empedu dn faktor epitel mukosa lambung ataupun bagianiritan lainnya) dan terbentuklah gastritis yang lebih dalam dari mukosa tersebut.k r o n i s , t u k a k l a m b x m g . Mucosal Associated B i a s a n y a i n f e k s i H pylori y a n g t e r j a d i b e r s i f a tLymphoid Tissue ( M A L T ) l i m f o m a d a n asimtomatik dimana diperkirakan terdapatKanker Lambung. dua milliar penduduk menderita infeksi H pylori. T e r j a d i n y a p e n y a k i t a t a u p u n a s i m - H pylori d a p a t m e y e b a b k a n g a s t r i t i s tomatik tergantung kepada dua hal, yaitukronis aktif tipe B dan tukak peptikum. faktor host dan adanya perbedaan genetikB a k t e r i H pylori i n i m e r u p a k a n k e l u a r g a d a r i d a r i s t r a i n H pylori y a n g a d a .Campylobacter y a n g d i g a m b a r k a n p e r t a m akali oleh Marshall pada t a h u n 1983. H p - B i l a H pylori b e r s i f a t p a t o g e n m a k amerupakan penyebab terbanyak dari tukak y a n g p e r t a m a k a l i t e r j a d i a d a l a h H pyloripada antrum lambung dan tukak duo- dapat bertahan di dalam suasana asamdenum. D a n selanjutnya k u m a n ini ber- lambung; kemudian terjadi penetrasi ter- hadap mukosa lambung, dan pada akhirnya H pylori b e r k o l o n i s a s i d i l a m b u n g t e r s e b u t . ^^^^^^^^^Faktor bakterial Faktor Hospes Struktur Durasi Adhesin Lokal Porin Respons peradangan Enzim Generik ? (Urease.Vac A.cag A, dll) Gastritis kronik Penyakit usus peptikum Limpoma MALT pada lambung Kanker lambungGambar 1. Faktor yang Mempengaruhi Terbentuknya Kelainan Gastroduodenal dan M A L T Limfoma.Sumber: (Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Loscalzo J: harrison's Principles of IntemalMedicine, 17th Edition)

Tukak Lambung 331S e b a g a i a k i b a t a y a H pylori b e r p l o r i f e r a s i Proteksi (Mukosa Lambung dan Duodenumdan dapat mengabaikan sistem mekanisme Karena campuran asam dengan pepsinpertahanan t u b u h yang ada. Pada keadaan dalam cair anlambungbersifatdenaturasi dant e r s e b u t b e b e r a p a f a k t o r d a r i H pylori mencerna protein, maka dinding lambungmemainkan peranan penting diantaranya dan duodenum yang mengandung proteinurease memecah urea menjadi amoniak harus dilindungi. Mekanisme yang terlibatyang bersifat basa lemah yang melindungi adalah):k u m a n tersebut terhadap mileu asam • Lapisan tipis berupa m u k u s setebal 0,1-HCl. 0,5 m m m e l i n d u n g i p e r m u k a a n epitelTukak lambung, mukus ini diproduksi olehIon H + dalam cairan lambung disekresi sel epitel (dan mengalami depolarisasioleh sel parietal yang mengandung H + / oleh pepsin sehingga dapat larut).K + - A T P a s e , s e d a n g k a n chief cells y a n g • Epitel mensekresi H C 0 3banyak mengandung pepsmogen (A). Kadar Ion yang berada dalam lapisan mukusion H i d r o g e n yang tinggi ( p H 1.0-2.0) berfungsi sebagai buffer H+ yangmenyebabkan terjadinya denaturasi protein mencapai lumen. Prostaglandin adalahmakanan dan mengaktivasi pepsinogen stimulus yang penting dari ion inimenjadi pepsin yang bersifat endopepti- • Epitel (membrane sel apical) memilikidase, mengurai ikatan peptide tertentu fungsi barrier yang menahan penetrasidalam makanan. Pengaturan sekresi i o n H + , p e n g a t u r a n m e l a l u i epidermallambung dilakukan melalui mekanisme growth factor ( E G F ) y a n g t e r d a p a t p a d aneural, endokrin, parakrin dan otokrin. liur dan terikat pada reseptor di apeksS t i m u l u s d i b e r i k a n o l e h acetylcholine, membrane sel epitel.transmitter post ganglion bersifat para- • Aliran darah mukosa yang baik ber-simpatis (reseptor muskarinik dan neuron fungsi sebagai pertahanan terkahirpasca ganglion melalui pelepasan gastrin- yang bersama dengan ketiga hal di atas,r e l e a s i n g p e p t i d e [ G R P ] ) , gastrin ( h o r m o n ) dengan cepat mengeliminir ion H + dandiproduksi oleh sel G pada daerah a n t r u m memberikan suplai ion H C 0 3 dan sub-dan histamine (parakrin, reseptor H2) strat u n t u k metabolisme.disekresi oleh sel E C L dan sel Mast padadinding l a m b u n g (Gambar 2). Inhibitor Perbaikan Epitel dan Penyembuhan Lukad a l a m h a l i n i a d a l a h secretin d a r i u s u s Mekanisme berikut memperbaiki defekh a l u s , somatostatin ( S I H ; p a r a c r i n e ) d a n epitel yang terjadi, bila mekanisme per-prostaglandins ( t e r u t a m a E 2 d a n 1 2 ) , tahanan d iatas tidak berhasil (B, kirim e r u b a h transforming growth factor ( T G F ) bawah):dan adenosin (keduanya paracrines dan • Sel epitel di sekitar defek m e m i p i h danautocrine). Inhibisi sekresi gastrin akibatpeningkatan kadar ion H + dalam lambimg m e n u t u p lubang (gap) melalui migrasijuga menjadi mekanisme regulasi yang kesamping sepanjang membrane basalis.e s e n s i a l (negative feedback;Al, k i r i ) Proses restitusi ini memerlukan waktu 30 menit. • M e n u t u p gap dengan p e r t u m b u h a n sel

332 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologimemerlukan waktu yang lebih lama ditarik ke lokasi jejas, diikuti f agositosis( p r o l i f e r a s i ) . E G F , T G F , insulinlike sisa sisa sel yang rusak, revaskulari-Growth factor ( l G F - 1 ) , g a s t r i n - r e l e a s i n g sasi (angiogenesis), regenerasi matrikspeptide (GRP), dan gastrin menstimulir ekstrasel, d a n setelah membranproses ini.Bila terjadi kerusakan epitel, basalis diperbaiki terjadi penutupans e l - s e l y a n g m e m p r o d u k s i E G F like oleh sel epitel melalui proses restitusigrowth Factor s e c a r a c e p a t m e n g a l a m i dan pembelahan sel.proliferasi. Jika kerusakan mencapai Risiko terjadinya erosi epitel danmembran basalis, proses penyembuhan pembentukan tukak terjadi bilamanaluka akut dimulai. Leukosit dan makrofag mekanisme protektif dan perbaikan1. Terbentuknya cairan lambung n.Vagus Kelenjar lin Gastrin Histamin tubular Reseptor M, Reseptor H,H* Pepsin •Pepsin Sel Pariental \ Pencernaan Lihat protein bagian 2 Sel utama | Sekretin SIH PGE, PG„ Adenosin TGF a \2. Perlindungan mukosa Mukus Epitel permukaan Lumen lambung a. Lapisan mukus , _ , _ „ ™ Pepsin — - H*b. Sekresi H C O , pH3 pH7 Prostaglandine pHI H* HCO, BufTaring: EGF HC0,+H'-»C0j+H,0 (dalam liur)c. Sawar epitel Suplai darah H*d. Perfusi darah mukosa H*3. Bahaya ulkus V Helicobacter pylori Sekresi cairan lambung 11 ^ Sekresi HC0,'j. Pembentukan Perfusi darah UlkusGambar 2. Sekresi Cairan Lambung, Perlindungan Mukosa dan Risiko terjadinya ulkus

Tukak Lambung 333 dan/atau jejas k i m i a w i akibat denitis, kemudian semakin meningkatkan campuran asam dan pepsin terlalu kuat metaplasia, dan seterusnya. a t a u t e r l a l u l a m a ( A 3 d a n B, a t a s ) . Penyebab tukak lain adalah pemakaianInfeksi Helicobacter pylori (l-i. pylori). OAINS, misalnya indometasin, diklofenak,Penyebab tersering tukak. oleh karena aspirin (terutama dalam dosis tinggi). Efekitu, pemberian antibiotika dapat diper- analgesik dan antiinflamasi didasarkantimbangkan pada sebagian besar penderita p a d a e f e k i n h i b i s i p a d a cyclo-oxygenase,tukak yang bukan dikarenakan pemakaian sehingga menghambat efek prostaglandinnonsteroidal anti-inflammatory drugs pada epitel lambung dan duodenum.( O A I N S ; l i h a t b a w a h ) . H. pylori d a p a t b e r - Sebagai akibatnya H C 0 3 - menurun (pro-tahan dalam suasana asam, kemungkinan t e k s i m u k o s a m e n u r u n ; B, k i r i a t a s ) , d a nkarena memiliki kemampuan membentuk menghambat efek inhibisi sekresi asam disenyawa urease khusus. Senyawa ini m e m - l a i n p i h a k (Al).bantu pembentukan C02, N H 3 dan HC03-s e r t a N H 4 + , s e h i n g g a d a p a t m e n j a d i buffer Selain itu, obat-obat tersebut menyebab-terhadap ion H + di sekitamya. kan kerusakan mukosa secara lokal dengan mekanisme difusi n o n ionikpada sel H. pylori ditularkan dari manusia ke mukosa (pH cairan lambung «pKa OAINS).manusia, mengakibatkan peradangan di Selama asupan O A I N S pada tukak akutmukosa lambung. Kemungkinan terjadinya dapat berkembang setelah beberapa haritukak lambung atau duodenum 10 kali atau minggu, efek inhibisi terhadapl e b i h b e s a r p a d a p e n d e r i t a d e n g a n H Pylori. agregasi platelet meningkatkan risikoPenyebab utamanya adalah gangguan terjadinya perdarahan akibat tukak.pada fungsi barrier sel epitel, akibat infeksi Tukak akut juga dapat terjadi jika terdapat(B), ( g a m b a r 3). K e m u n g k i n a n l a i n a d a l a h s t r e s a m a t b e r a t (stress ulcer), s e p e r t i p a s c apeningkatan jejas akibat oksigen radikal bedah, luka bakar luas, dan multi-organyang dibentuk oleh bakteri itu sendiri, failure (shock). P e n y e b a b u t a m a i n i a d a l a hselain oleh lekosit dan makrofag dalam gangguan aliran darah mukosa berkaitanrespon imun, atau oleh karena pepsin, dengan peningkatan kadar kortisol plasma.k a r e n a H. pylori m e n s t i m u l a s i s e k r e s i Faktor psikogenik sering mendukungpepsinogen. Adanya bukti bahwa infeksi timbulnya tukak. Stres emosional yang kuatpada antrum lambung mengakibatkan diikuti peningkatan kadar kortisol meningkat-terjadinya tukak duodenum kemung- kan sekresi asam lambung dan pesinogenkinan berkaitan dengan peningkatan seperti halnya gaya hidup tidak sehatsekresi gastrin pada infeksi. Akibatnya seperti perokok berat, pemakaian O A I N Sasam dan pepsinogen yang dikeluarkan berlebihan, dan alkoholisme)semakin meningkat dan epitel duodenumterpapar pada peningkatan jejas k i m i a w i . Merokok adalah faktor risiko timbulnyaSelanjutnya terjadi metaplasia epitel, yang tukak, selain berbagai penyebab lainnyamenciptakan suasana yang mendukung ( G a m b a r 3. = B). A l k o h o l d a l a m j u m l a hH. pylori, m e n g a k i b a t k a n t e r j a d i n y a d u o - besar atau kadar tinggi menyebabkan ke-rusakan mukosa, sedangkan m i n u m alkohol kadar sedang (anggur dan bir)

334 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologimeningkatkan sekresi lambung melalui peningkatan kadar histamin dalam plasma.komponen non alkohol d i dalamnya. Selain antibiotika dan pembedahan (JarangPenyebab lain yang lebih jarang adalah diperlukan), terapi tukak meliputi blokadet u m o r y a n g m e n s e k r e s i g a s t r i n (gastri- reseptor H 2 dan M l (Al) dan/atau H + /noma, Zollinger-Ellison syndrome), systemic K+-ATPase. Terapi dengan antasidamastocytosis, a t a u basophilia d e n g a n s e b a g i a n d a p a t m e m b a n t u s e b a g a i bujferTerbentuknya ulkus Komponen Gastrinoma, psil<ogenil< Merol(Ol< dll S e k r e s i H* t Sekresi pepsinogen T Garam empedu, Enzim pankreas i ^> Radikal 0 2 (Merokok)Fungsi sawar terganggu Serangan kimiawi t Kerusakan epitel Granulasi, 1 i angiogenesis, i pemuiihan Ulkus membran basalis / Penyembutian lukaGambar 3. Garis Besar Pengob ttan Tukak Peptik Adalah Eradikasi Kuman H P Serta Peng-obatan/Pencegahan Gastrop, :i OAINS.

Tukak Lambung 335 Agresi t Sel pariental:- genetik Asam HCl + pepsin - MAO,BAO4. Ulserogenik (obat 5 Epitel : - Pre epitel FU, Obat osteoporosis^ - Epitel rokok, emosional, - Post epitel gempa bumi/perang COPD, sirosis, C G K2. HP InflamasiGambar 4. Berbagai Penyebab Tukak Peptik.dalam lumeri,tetapi juga mempunyai efek didapatkan pada 80-90% penderita. Tetapilangsung pada mukosa, melalui efek yang keluhan ini tidak sensitif atau spesifikmasih belum diketahui sepenuhnya. untuk digunakan sebagai alat diagnostik/ kriteria diagnostik penyakit ulkus.GAMBARAN KLINIS Anamnesis tidak dapat secara akurat m e m - bedakan ulkus duodenum atau lambungSecara u m u m pasien tukak lambung seperti pada endoskopi. Kurang 25%biasanya mengeluh dispepsia. Dispepsia penderita dengan dispepsia didapat-adalah suatu sindrom klinik/kumpulan kan ulkus pada endoskopinya. 2 0 %keluhan beberapa penyakit saluran cerna penderita dengan komplikasi ulkus sepertimual, muntah kembung, nyeri ulu hati, p e r d a r a h a n a t a u g e j a l a l a i n {silent ulcer),sendawa, rasa terbakar, rasa penuh u l u hati dan hampir 60% sisanya tidak didapatkandan cepat rasa kenyang. Pada dispepsia gejala apa-apa.akibat gangguan motilitas keluhan yangpaling menonjol adalah perasaan kembung, Pada tukak duodeni rasa sakit timbulrasa penuh u l u hati setelah makan, cepat waktu pasien merasa lapar, rasa sakit bisamerasa kenyang disertai sendawa. Pada membangunkan pasien tengah malam,dispepsia akibat refluks keluhan yang rasa sakit hilang setelah makan dan m i n u mmenonjol berupa perasaan nyeri ulu hati o b a t a n t a s i d a {Hunger Pain Food Relief=dan rasa seperti terbakar, harus disingkir- HPFR). Rasa sakit tukak lambung timbulkan adanya pasien kardiologis. setelah makan, rasa sakit tukak lambung sebelah kiri dan rasa sakit tukak duodeni Pasien tukak peptik memberikan ciri- sebelah kanan garis tengah perut. Rasaciri keluhan seperti nyeri u l u hati /epi- s a k i t b e r m u l a p a d a s a t u t i t i k {pointing sign)gastrium, rasa tidak nyaman/dfscom/orf akhirnya difus bisa menjalar kepunggung.disertai muntah. Nyeri epigastrium (dis- Ini kemungkinan disebabkan penyakit ber-pepsia), gejala utama ulkus peptikum. tambah berat atau mengalami komplikasi berupa penetrasi tukak keorgan pankreas.

336 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiM e s k i p u n d e m i k i a n rasa sakit saja tidak yang spesifik untuk penyakit tukakdapat menegakkan diagnosis tukak lambung lambung, n a m u n sebaiknya tetap di-karena dispepsia nontukak juga bisa me- lakukan untuk menyingkirkan adanyanimbulkan rasa sakit yang sama, juga tidak komplikasi atau penyakit yang mendasari.dapat digunakan lokasi sakit sebelah kiri Anemia dapat terjadi akibat perdarahanatau kanan tengah perut. Adapun tukak tukak, leukositosis menandakan adanyaakibat obat O A I N S dan tukak pada usia penetrasi tukak atau perforasi. Peningkatanlanjut/manula biasanya tidak menimbul- serum amilase pada penderita dengan nyerikan keluhan, hanya diketahui melalui epigastrium hebat menandakan penetrasikomplikasinya berupa perdarahan dan pada pankreas. Pemeriksaan kadar gastrinperforasi. M u n t a h kadang timbul pada s e r u m u n t u k Zollinger-Ellison syndrome,tukak peptik disebabkan edema dan dilakukan dengan menghentikan H^-spasme seperti tukak kanal pilorik receptor antagonis s e l a m a 2 4 j a m d a n proton( o b s t r u k s i gastric outlet). T u k a k p r e p i l o r i k pump inhibitor s e l a m a 1 m i n g g u s e b e l u md a n d u o d e n i b i s a m e n i m b u l k a n gastric pemeriksaan.outlet obstruction m e l a l u i t e r b e n t u k n y afibrosis/oedem dan spasme. Radiologi P e m e r i k s a a n r a d i o l o g i d e n g a n bariumPemeriksaan Fisik meal kontras ganda d a p a t d i g u n a k a nTukak tanpa komplikasijarang menunjuk- dalam menegakkan diagnosis tukak peptik,kan kelainan fisik. Rasa sakit/nyeri u l u tetapi akhir-akhir ini berhubung para ahlihati, di kiri garis tengah perut, terjadi radiologi sudah lebih memantapkan diripenurunan berat badan merupakan tanda pada radiologi intervensional dan pakarfisik yang dapat dijumpai pada tukak gastroenterologi sudah mengembangkanlambung tanpa komplikasi.Nilai ramalan diri sedemikian maju dalam bidanguntuk tanda fisik ini kurang berarti. Perasaan diagnostik dan terapi endoskopi makasangat nyeri, nyeri tekan perut, perut diam untuk diagnostik tukak peptik lebihtanpa terdengar peristalikusus merupakan dianjurkan pemeriksaan endoskopi. D itanda peritonitis. Goncangan perut atau samping itu untuk memastikan diagnosasuccusion splashing d i j u m p a i 4 - 5 j a m keganasan tukak lambung harus dilaku-setelah makan disertai muntah-muntah kan pemeriksaan histopatologi, sitologiyang dimuntahkan biasanya makanan brushing d e n g a n b i o p s i m e l a l u i e n d o s k o p i .beberapa jam sebelumnya, merupakan Radiologi memiliki keterbatasan dalamtanda adanya retensi cairan lambung membedakan keganasan atau tidak,a k i b a t d a r i k o m p l i k a s i t u k a k / gastric outlet sehingga penderita d i atas u m u r 45 tahunobstruction a t a u s t e n o s i s p i l o r u s . T a k i k a r d i , yang terdiagnosis dengan x-ray sebaiknyasyok hipovolemik, tanda dari suatu per- direevaluasi dengan endoskopi, 8-12darahan. minggu setelah terapi.Pemeriksaan Penunjang EndoskopiLaboratorium sering normal, tidak ada Memberikan gambaran diagnostik yang

Tukak Lambung 337lebih baik dibanding barium radiografi dan darah dengan penyemprotan air dapat di-memungkinkan untuk dilakukan biopsi lihat. 3). Radio- logi tidak dapat memasti-(Gambar 5). P a d a 3 - 5 % t u k a k y a n g s e c a r a kan apakak tukak ganas atau tidak, tidakmakroskopis jinak menunjukkan keganasan dapat menentukan adanya kuman H Ppada pemeriksaan biopsi. Karena itu, biopsi sebagai penyebab tukak.pada tepi tukak selalu dilakukan.Biopsidiambil dari pinggiran dan dasar tukak Uji H Pyloriminimal 4 sampel untuk 2 kuadran, bila Pada pasien dengan ulkus pada waktuukuran tukak besar diambil sampel dari endoskopi, biopsi mukosa sebaiknya3 kuadran dari dasar, pinggir dan sekitar d i l a k u k a n b a i k u n t u k r a p i d t e s t ureasetukak (minimal 3 x 2=6 sampel). Dengan dan pemeriksaan histologi. Pemeriksaand i t e m u k a n n y a k u m a n H. pylori s e b a g a i histologi tidak perlu dilakukan bila hasiletiologi tukak peptik maka dianjurkan tes urease t e r n y a t a p o s i t i f .pemeriksaan tes C L O , serologi, d a n U B Tdengan biopsi melalui endoskopi. Pada penderita dengan riwayat ulkus peptikum atau bila ulkus didiagnosis Gambaran radiologi suatu tukak berupa melalui serial foto Rontgen saluran cernacrater/kawah d e n g a n b a t a s j e l a s d i s e r t a i bagian atas, pemeriksaan n o n invasiflipatan mukosa yang teratur keluar u n t u k H Pylori d e n g a n fecal antigen assayd a r i p i n g g i r a n t u k a k d a n niche, s e d a n g a t a u Urea breath testing s e b a i k n y a d i l a k u -gambaran suatu proses keganasan kan. PPI dapat menyebabkan hasil negatifl a m b u n g b i a s a n y a d i j u m p a i s u a t u filling p a l s u p a d a urea breath test dan fecal antigendefect. G a m b a r a n e n d o s k o p i u n t u k s u a t u test, k a r e n a n y a h a r u s d i h e n t i k a n m i n i m a ltukak jinak jika berupa luka terbuka 7 hari sebelumnya. Karena sensitivitas dandengan pinggiran teratur, mukosa licin spesifisitasnya yang rendah, uji serologidan normal disertai lipatan yang teratur s e b a i k n y a t i d a k d i l a k u k a n k e c u a l i b i l a ureakeluar dari pinggiran tukak. Kelebihan breath test a t a u fecal antigen testing t i d a kendoskopi dibanding radiologi; 1). Lesi dapat dilakukan.kecil d i a m e t e r < 0,5 c m dapat dilihat, d U a k u -kan pembuatan foto dokumentasi adanya Kecurigaan seorang menderita penyakittukak. 2). Lesi yang ditutupi oleh gumpalan tukak perlu dipikirkan bila ditemukan: 1). A d a n y a r i w a y a t pasien t u k a k d a l a mGambar 5

338 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologikeluarga, 2). Pada pemakaian O A I N S , tidak dapat dipastikan, dianjurkan pemerik-perokok berat dan alkohol, 4). A d a n y a saan endoskopi dan biopsi ulangan setelah 6penyakit kronis seperti P P O K dan sirosis minggu pengobatan.hati, 5). A d a n y a hasil positif k u m a n H P dariserologi/IgG anti H P atau UBT. U n t u k m e m b e d a k a n tukak jinak dan ganas d i p e r l u k a n p e n g a m a t a n y a n g c e r m a t Angka kejadian karsinoma pada tukak d a r i : dasar, tepi d a n pinggiran s e r t ayang secara endoskopis tampak jinak dan keadaan m u k o s a s e k i t a r tukak. G a m b a rberukuran lebih kecil dari 1 cm adalah visual suatu tukak lambung jinak yangsangat rendah (<3%),sehingga ada pen- simetris berbatas tajam dengan tepi ratadapat yang mengatakan tidak perlu di- dan mulus. Dasar daripada tukak jinaklakukan biopsi, tukak yang berukuran lebih biasanya licin dan tertutup lapisan bersih,kecil dari 0,5 c m apalagi bila m u l t i p e l d i - rata, berwarna kuning keputih-putihansertai adanya anammesis dari pemakaian yang terdiri dari bahan fibrinoid (gambarobat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) 6) . H a r u s d i i n g a t b a h w a d a s a r y a n g t i d a kboleh dikatakan hampir selalu jinak. Tukak rata tidak hanya ditemukan pada tukakdengan u k u r a n lebih besar dari 2 c m ter- yang ganas, tetapi tidak jarang ditemukang o l o n g indeterminate o l e h k a r e n a k e m u n g - pula tukak jinak yang menyembuh. Lipatankinan ganas adalah jauh lebih besar. T u k a k mukosa yang memancar sekitar tukak jinaky a n g d i g o l o n g k a n d a l a m indeterminate : dapat diikuti sampai k etepi tukak yang1. T u k a k b e s a r ( d i a t a s 2 c m ) sedang mengalami proses penyembuhan.2. T u k a k d e n g a n batas tepi b e r k e l o k - Penyembuhan dini terlihat dengan mulai terjadinya pinggiran eritematus sekeliling kelok dasar dasar tukak. Pada fase penyembuhan3. T u k a k pada suatu penonjolan. berikutnya tukak akan kehilangan simetriT u k a k y a n g t e r m a s u k g o l o n g a n indeter- dan batas tajamnya, sedangkan dasar dariminate i n i s e k i t a r 2 0 % a d a l a h g a n a s ( B l a c k - tukak menjadi samar dan tidak rata. Inistone, 1984) disebut stadium proliferatif. D a l a m fase ini dimana nekrosis fibrinoid pada dasarPERBEDAAN ANTARA TUKAK JINAK DAN tukak sebagian menghilang, tukak dapat menyerupai gambat penampang sosisGANAS s a l a m i d a n o l e h k a r e n a i t u d i s e b u t salami ulcer. T a h a p b e r i k u t d a r i p r o s e s p e n y e m -Membedakan tukak jinak dan ganas buhan, dasar tukak yang keputih-putihanadalah yang sangat penting, o l e h k a r e n a i t u menyusut hingga akhirnya hilang samarencana pengobatan tergantung kepastian sekali dan diganti oleh epitel regeneratif.diagnosis tersebut. Ketetapan jinak/ganas- Ini disebut stadium palidase atau parutnya suatu tukak di lambung didasarkan atas m e r a h (red scar). A k h i r n y a e p i t e l r e g e n e r a t i f ,penilaian visual, biopsi dan sitologi. Penil aian parut merah, akan digantikan oleh selvisual saja tidak cukup dan mengecohkan, epitel dewasa yang tidak dapat dibedakanoleh karena itu dalam hal keragu-raguan dari mukosa sekelilingnya dan disebutpemeriksaan biopsi dan sitologi akan white scar.sangat menunjang. Bila dengan ini masih

Tukak Lambung 339Gambar 6. Tukak Lambung (di Antrum,dekat Pilorik). lonjong.Tn.H.76 Th.,mengunakan NSA1D,17 Januari 2009.tepi tukak jinak yang rata dan teratur, bentuk(Koleksi: Prof.Dr.Iswan A.Nusi,SpPD.,KGEH). Ciri dari suatu tukak yang ganas adalah Nelson (Nelson dkk., 1976): dari golonganpinggiran yang menebal, tidak rata dan ini ternyata 15% adalah ganas. Angkanoduler. Batas tepi tukak tidak tajam dan kejadian iniadalah sangat tinggi mengingatberkelok. Tidak nampak lipatan mukosa bahwa pada tukak lambung yang secarayang memancar dari tukak oleh karena visual digolongkan jinak ternyata hanyaadanya infiltrasi tumor ke dalam dinding 3% yang ganaslambung. Lipatan mukosa yang masih adadisekitar tukak yang ganas, kaku dn tidak Macam-macam Tukak Lain (Miscellaneous)dapat diikuti sampai ke tepinya. Dasarnya Meskipun sebagian besar tukak d itertutup lapisan yang kotor dan noduler. lambung tergolong tukak peptik, namunDalam prakteknya 10-15% dari tukak harus diingat, bahwa tukak di lambung bisalambung secara visual tidak memiliki terjadi oleh karena sebab lain, teruatamaciri khas untuk dapat digolongkan jinak bila gambar visual tukak tidak menunjuk-atau ganas. Tukak semacam ini disebut kan ciri atau sifat dari tukak peptik.t u k a k t i d a k m e n e n t u n (indeterminate ulcer).Golongan tukak ini yang memerlukan Dalam penelitian di Surabaya (I. Djayapengawasan lebih seksama dengan diper- pranata, 1986) dari tahun 1981-1986 adabanyak jumlah biopsi dn diikuti dengan 23 kasus t u k a k y a n g sebabnya beranekaendoskopi berkala tiap 3-6 m i n g g u hingga r a g a m , y a i t u : t u k a k a k u t (acute ulcer), 4kesembuhan total. Oleh karena menurut l i m f o m a , t u k a k s t o m a ( stoma ulcer), 2 t u k a k s i s a b e n a n g (suture ulcer), l e i o m i o m a

340 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiyang mengalami ulserasi, tuberkulosis dan Diferensial Diagnosis t u k a k p e p t i k :tukak akibat abses hati oleh amoeba yang 1) . Dispepsia non-tukak; 2). Dispepsia fungsi-menembus dinding lambung. Tukak akut onal; 3) Tumor lambung/saluran cerna(Stress ulcer) b i a s a n y a m u l t i p e l d a n d a n g - a t a s p r o k s i m a l ; 4 ) . Gastro esophageal reflukskal. Berbeda dengan tukak peptik kronis, disease ( G E R D ) ; 5 ) . P e n y a k i t v a s k u l a r ; 6 )tukak akut tidak menimjukkan tanda-tanda penyakit pankreato bilier; 7). Penyakitradang ataupun fibrosis di sekitamya. Jenis Gastroduodenal Crohn's.-jenis tukak lain:1. T u k a k yang disebabkan penyakit KOMPLIKASI TUKAK granulomatosis (tuberkulosa, penyakit Komplikasi terdiri atas: 1). Perdarahan; Crohn) letak di suatu segmen dinding 2) . Perforasi/penetrasi; 3). Obstruksi/ lambung yang menebal dan kaku stenosis. dengan pinggir tidak rata dan bergerigi. Gambaran ini sukar dibedakan dari Komplikasi m e n u r u n setelah tersedia- suatu keganasan. nya obat-obatan A R H 2 / P P I dan terapi2. L i m f o m a p r i m e r ; gambar endoskopis eradikasi k u m a n HP. menyerupai adenokarsinoma3. T u k a k pada l e i o m i o m a m e m p u n y a i TERAPI gambaran khas, yaitu suatu penonjolan jaringan sub-mukosa yang rata dengan Tujuan terapi adalah : 1). Menghilangkan tukak ditengahnya. keluhan. 2) m e n y e m b u h k a n / memperbaiki4. Neoplasma ekstragastrik y a n g paling kesembuhan tukak; 3). Mencegah ke- sering menembus dinding lambung kambuhan. 4). Mencegah komplikasi. adalah karsinoma pankreas, menimbul- kan suatu tukak dengan ciri khas suatu Terapi tukak lambung terdiri dari: N o n keganasan. medika-mentosa, Medikamentosa dan Tindakan operasi.DIAGNOSISDiagnosis tukak lambung ditegakkan NON MEDIKAMENTOSAberdasarkan: 1). Anamnesis y a n g baik.Pengamatan klinis, dispepsia (sakit dan Istirahat. S e c a r a u m u m p a s i e n t u k a k d i a n j u r -discomfort), kelainan fisik yang dijumpai, kan pengobatan rawat jalan, bila kurang ber-sugesti pasien tukak. 2). Hasil pemeriksaan hasil atau ada komplikasi baru dianjurkanendoskopi a t a u r a d i o l o g i . E n d o s k o p i m e m - rawat inap di r u m a h sakit. D i Inggris 25%berikan gambaran diagnostik yang lebih pasien tukak peptik dengan keluhan tanpabaik dibanding barium radiografi dan me- pengobatan bisa bekerja normal, 50 % pasienmungkinkan untuk dilakukan biopsi, 3). tukak dengan keluhan, disertai pengobatanHasil biopsi u n t u k pemeriksaan tes C L O , bisa bekerja normal, sedang 25% denganhispatologi kuman Hp. komplikasi harus rawat inap/rumah sakit.

Tukak Lambung 341Penyembuhan akan lebih cepat dengan sekresi bikarbonat pankreas, menambahrawat inap walaupun mekanismenya keasaman bulbus duodeni, menambahb e l u m jelas, k e m u n g k i n a n oleh karena refluks duodenogastrik akibat relaksasibertambahnya jam istirahat, akan me- sfingter pilorus sekaligus meningkatkannyebabkan berkurangnya refluks empedu, kekambuhan tukak. Merokok sebenarnyastres dan penggunaan analgetik. Stres tidak mempengaruhi sekresi lambungdan kecemasan memegang peran dalam secara langsung tetapi dapat memper-peningkatan asam lambung dan penyakit lambat kesembuhan tukak serta meningkat-tukak. Walaupimmasih ada silang pendapat kan angka kematian karena efek peningkatanmengenai hubungan stres dengan asam kekambuhan penyakit saluran pernapasan,lambung, sebaiknya pasien hidup tenang penyakit paru obstruksi menahun (PPOM)dan menerima stres dengan wajar. dan penyakit jantung koroner. Secara klinik pasien dengan keluhan Alkohol belum terbukti mempunyaidispepsia (tidak mempunyai simtom bukti yang merugikan. Air jeruk yangalarm dan usia di bawah 40 tahun), dapat asam, coca-cola, bir, kopi tidak m e m p u n y a idilakukan terapi empiris: Selain melaku- pengaruh ulserogenik pada mukosak a n t e r a p i e m p e r i s p a d a p a s i e n dispepsia lambung tetapi dapat menambah sekresiuninvestigated d a p a t d i l a k u k a n p e n d e k a t a n asam lambung dan belum jelas dapatmelalui 3 cara: menghalangi penyembuhan tukak dan sebaiknya diminum jangan sewaktuDiet. Makanan apalagi bubur saring, maka- perut kosong. Perubahan gaya hidup dannan yang mengandung susu tidak lebih baik pekerjaan kadang-kadang menimbulkandaripada makanan biasa. N a m u n kenyataan kekambuhan penyakit tukak.sebagian pasien lebih merasa nyaman bilamengkonsumsi makanan lunak. Cabai, Obat-obatan. O A I N S sebaiknya dihindari.makanan merangsang, makanan mengandung Pemberian secara parenteral (supositoriaasam dapat menimbulkan rasa sakit pada dan injeksi) tidak terbukti lebih aman. Bilasebagian pasien tukak dan dispepsia non- diperlukan dosis O A I N S diturunkan atautukak. Pasien kemungkinan mengalami dikombinasi dengan A R H 2 / PPI, miso-intoleransi terhadap beberapa jenis makanan prosbrol. Pada saat inisudah tersedia C O X 2tertentu atau makanan tersebut m e m - inhibitor yang selektif untuk penyakit O A /pengaruhi motilitas lambung. Dalam hal RA yang kurang menimbulkan keluhanini dianjurkan pemberian makanan dalam perut. Pemakaian aspirin dosis kecil u n t u kjumlah yang moderat atau menghindari pasien kardiovaskular belum menjaminmakanan tersebut. Pandangan masa kini tidak terjadi kerusakan mukosa lambung.makanan tidak begitu mempengaruhi Penggunaan parasetamol atau kodeinkesembuhan tukak. Beberapa peneliti sebagai analgetik dapat dipertimbang-menganjurkan makanan lunak, tidak kan.merangsang dan diet seimbang. Garis besar pengobatan tukak lambung Merokok menghalangi penyembuhan saat ini dengan melakukan eradikasi H Ptukak lambung kronis, menghambat pencegahan/ pengobatan OAINS.

342 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiTERAPI MEDIKAMENTOSA plasia sel enterochromafin l a m b u n g pada manusia dan tumorgastrinoidpada hewanBeberapa jenis obat yang dapat mempercepat coba. Uji klinis dalam waktu 10 tahunpenyembuhan akan dibicarakan disini. tidak mendapatkan toksisitas bermaknaDapat dibagi menjadi tiga golongan 1) obat pada manusia. Pemakaian jangka panjangantisekretorik, 2) protektor m u k o s a , 3) obat dapat mengakibatkan terjadinya penuru-yang mempercepat penyembuhan melalui nan r m g a n kadar vitamin B12 serta absorbsie r a d i k a s i H Pylori. kalium. Satu studi kasus terbaru melaporkan peningkatan risiko fraktur pinggul padaObat Anti Sekretorik penderita dengan PPI jangka panjang. Pemakaian jangka panjang sering tidakProton Pump Inhibitors (PPI) - P P I b e r i k a t a n diperlukan pada penyakit ulkuspeptikum tapi sering diperlukanpada GERD.kovalen dengan enzim yang mengsekresia s a m , y a i t u H * - K * - A T P a s e a t a u protonpump, m e n y e b a b k a n i n a k t i v a s i s e c a r a p e r -manen. Restorasi sekresi asam memerlukan Antagonis reseptor-Hj W a l a u p i m a n t a g o n i spembentukan pompa baru, dengan waktu reseptor efektif pada penderita ulkusp a r u h 18 j a m . Karena itu, w a l a u p u n w a k t u peptikum, PPI saat i n i lebih disukaiparuh obat ini hanya 60 menit dalam karena lebih praktis dan efikasinya lebihserum, efek kerjanya dapat mencapai besar. Empat jenis antagonis reseptor H^:sampai dengan 24 jam. Obat oral yang ada cimetidin, ranitidin, famotidin, dan nizatidin.omeprazol atau rebeprazol 20 m g , lansopra- Semuanya secara efektif menghambatzol 30 mg, esomeprazol atau pantoprazol 40 sekresi asam waktu malam, tapi kurangm g menghambat sampai dengan 90% sekre- efektif untuk mengurangi sekresi asamsi asam l a m b u n g dalam 24 jam, dibanding lambung setelah makan. Untuk penyakitantagonis reseptor yang hanya65% lambung tanpa komplikasi, antagonisdalam dosis standar. PPI sebaiknya diberi- reseptor dapat diberikan sekali seharikan 30 menit sebelum makan. sebelum tidur sebagai berikut: ranitidinSemua jenis PPI memberikan k e - dan nizatidin 300 m g , famotidin 40 m g dansembuhan pada ulkus duodenum pada cimetidin 800 mg. Kesembuhan ulkus dapat90% kasus setelah 4 minggu dan 90% pada terjadi 85-90% dalam waktu 6 mingguulkus lambung setelah 8 minggu pem- dan 8 minggu, sedangkan keluhan akanberian. Dibanding dengan antagonis berkurang dalam waktu 2minggu. Semuareseptor PPI lebih cepat mengurangi obat ini relatif jarang memberikan efeknyeri dan penyembuhannya. Tetapi hasil samping, cimetidme jarang dipakai karenayang sama dapat juga dicapai dengan menghambat metabolisme sitokrom P450pemberian antagonis reseptor dalam (meningkatkan kadar teofilin, warfarin,jangka waktu lebih lama. PPI relatif aman l i d o k a i n d a n fe n i t o i n ) , s e r t a d a p a t m e n i m b u l -pada terapi jangka pendek. Kadar gastrin kan ginekomastia dan impotensi.serum meningkat secara bermakna (>500pg/mL) pada 3% penderita yang mendapat Obat yang Memperkuat Pertahanan Mukosa Bismuth, misoprostol, dan antasida y a n gterapi jangka panjang, diduga akibat hiper-

Tukak Lambung 343mengandung a l u m i n i u m dalam dosis 20 m g dua kali sehari, lansoprazol 30 m grendah telah terbukti dapat mempercepat dua kali perhari, pantoprazol 30m g duapenyembuhan ulkus melalui peningkatan kali sehari atau esomeprazol 40 m g sekalimekanisme pertahanan mukosa. Karena sehari ditambah Amoksisilin 1 g dua kaliobat-obatan anti sekretorik lebih efisien per hari dan klaritromisin 500 m g dua kalidalam menjamin kepatuhan penderita sehari.dan lebih aman, maka jenis obat ini jarangdipakai sebagai obat lini pertama. Karena Pada pasien dengan infeksi tetap ada se-reaksi yang cepat, antasida sering dipakai telah terapi awal antibitotika,regimen terapisebagai suplemen obat antisekretorik d a p a t b e r u p a terapi kuadrupel d e n g a npada awal terapi, bismuth mempunyai PPI, bismuth subsalisilat, tetrasiklin, danefek antibakterial langsung terhadap H m e t r o n i d a z o l s e l a m a 1 4 h a r i . (Tabell).Pylori d a n d a p a t d i g u n a k a n b e r s a m a a n Penderita sebaiknya disarankan untukdengan antibiotik untuk eradikasi. Miso- makan teratur dan seimbang, tidak perluprostol adalah analog prostaglandin yang diet hambar atau ketat. Pemakaian alkoholmengstimulir mucus gastroduodenal dosis sedang masih diperbolehkan, merokokdan sekresi bikarbonat. Obat ini efektif memperpanjang fase penyembuhan ulkusuntuk terapi profilaktikulkus duodenum dan meningkatkan kekambuhan, karenapada penderita yang memakai OAINS, itu sebaiknya dihentikan.tapi harus diberikan 3-4 kali perhari danmenimbulkan diare pada 10-20% penderita. T E R A P I U L K U S YANG T E R K A I T H PYLORITerapi Eradikasi H. Pylori Terapi Ulkus yang Masih AktifE r a d i k a s i H Pylori t e l a h terbukti sulit. T e r a p i Tujuan terapi dalam hal ini adalah untukkombinasi menggunakan dua jenis anti- mengurangi gejala dispepsia, memper-biotik dengan PPI atau bismuth diperlu- cepat perbaikan ulkus, dan eradikasi Hkan untuk mencapai hasil eradikasi yang Pylori. U l k u s a k i b a t H Pylori y a n g t i d a kadekuat dan untuk menurunkan angka mengalami komplikasi sebaiknya diterapikegagalan terapi akibat resistensi anti- dengan terapi berbasis P P I selama 10 haribiotik. D i AS, sampai dengan 50% strain pertama. Obat anti sekretorik sebaiknyatelah resisten pada metronidazol dan 7% diberikan selama 2-4 m i n g g u berikutnyapada klaritromisin.Disarankan untuk (pada ulkus d u o d e n u m , atau 4-6 m i n g g umenggunakan amoksisilin sebagai terapi pada ulkus peptikum, untuk memastikanlini pertama, dan menggunakan metro- tingkat kesembuhan. Pemberian PPI sekalinidazol hanya pada penderita yang alergi sehari lebih m u d a h diterima oleh penderita,penisilin. Semua jenis regimen dalam tabel tetapi penggunaan antagonis reseptordi bawah mempunyai angka eradikasi lebih dapat dipilih sebagai terapi yang lebihdari 85% setelah terapi selama 7-14 hari. m u r a h . P a d a u l k u s a k i b a t i r i f e k s i H PyloriDi hampir semua pusat penelitian di AS, yang tanpa adanya komplikasi,konfirmasiterapi yang dipakai adalah 10hari terapi e r a d i k a s i H Pylori t i d a k d i p e r l u k a n p a s c adengan PPI oral - omeprazol atau rabeprazol terapi.

344 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi Tabel 1. Pilihan Terapi untuk Penyakit Ulkus Peptikum Ulkus aktif yang terkait dengan H e l i c o b a c t e r p y l o r i 1. Atasi dengan regimen anti-H p y l o r i selama 7-14 hari. Pilihan terapi: * Inhibitor pompa proton dua kali sehari' Klaritromisin 500 mg dua kali sehari Amoksisilin 1 g dua kali sehari (atau metronidazol 500 mg dua kali sehari, bila alergi terhadap penisilin) * Inhibitor pompa proton dua kali sehari' Bismut subsalisilat dua tablet, empat kali sehari Tetrasiklin 500 mg, empat kali sehari Metronidazol 250 mg, empat kali sehari * Ranitidin bismut sitrat 400 mg, dua kah sehari (tidak tersedia di Amerika Serikat) Klaritromisin 500 mg, dua kali sehari Amoksisilin 1 g atau tetrasiklin 500 mg atau metronidazol 500 mg, dua kali sehari (Inhibitor pompa proton diberikan sebelum makan. Hindari pemberian metronidazol di daerah dengan resistensi tinggi atau pasien telah mengalami kegagalan pengobatan, termasuk metronidazol 2. Setelah d i b e r i k a n terapi e r a d i k a s i H . p y l o r i selama 7-14 hari, t e r u s k a n pengobatan dengan inhibitor pompa proton' sekali sehari atau antagonis reseptor H^ (seperti di bawah) selama 4- 8 minggu untuk meningkatkan proses penyembuhan Ulkus aktif yang tidak berkaitan dengan H pylori Pertimbangkan penyebab lainnya: OAINS, sindroma Zollinger-Ellison, keganasan lambung. Pilihan terapi: * Inhibitor pompa proton': Ulkus duodenum tanpa komplikasi: obati selama 4 minggu Ulkus gaster tanpa komplikasi: obati selama 8 minggu * Antagonis reseptor H^: U l k u s d u o d e n u m tanpa k o m p l i k a s i : simetidin 800 mg, r a n i t i d i n atau n i z a t i d i n 300 mg, famotidin 40 mg, sekali sehari pada waktu tidur selama 6 minggu U l k u s gaster tanpa k o m p l i k a s i : simetidin 400 mg, ranitidin atau nizatidin 150 mg, famotidin 20 mg, d u a kali sehari selama 8 m i n g g u Ulkus dengan komplikasi: inhibitor pompa protan merupakan obat pilihan Pencegahan ulkus berulang 1. Ulkus yang diinduksi oleh OAINS: terapi profilaksis untuk pasien berisiko tinggi (pasien dengan riwayat ulkus sebelumnya atau komplikasi ulkus, penggunaan kortikosteroid atau antikoagulan, usia > 70 tahun, penyakit penyerta derajat berat) Pilihan terapi: Inhibitor pompa proton sekali sehari O A I N S selektif terhadap COX-2 (celecoxib) 2. Terapi \"rumatan\" (maintenance) jangka panjang diindikasikan pada pasien dengan ulkus berulang, baik dengan hasil pemeriksaan H p y l o r i negatif atau yang gagal dalam usaha pengobatan eradikasi: inhibitor pompa proton' satu kali sehari atau antagonis reseptor H^ saat waktu tidur (simetidin 400 - 800 mg, nizatidin atau ranitidin 150-300 mg, famotidin 20-40 mg)' I n h i b i t o r p o m p a proton: o m e p r a z o l 20 mg, r a b e p r a z o l 20 mg, l a n s o p r a z o l 30 mg, p a n t o p r a z o l40 mg, esomeprazol 40 mg. S e m u a inhibitor pompa proton diberikan dua kali sehari, kecualiesomeprazol satu kali sehari) O A I N S = obat anti inflamasi non steroid; C O X - 2 = cyclooxygenase-22008, C u r r e n t M e d i c a l D i a g n o s i s & T r e a t m e n t L a w r e n c e M T i e m e y JRTerapi untuk IVIencegah Kekambuhan dapat dihentikansetelah 4-8 m i n g g u padaEradikasi yang berhasil menurunkan tingkat penderita dengan ulkus tanpa komplikasi.kekambuhan ulkus sampai dengan Penyebab terbanyak terjadinyak e -di b a w a h 20% selama 1-2 t a h u n ke depan. kambuhan adalah kegagalan eradikasi,Karena itu, terapi antisekretorik yang memerlukan evaluasi lebih lanjut.

Tukak Lambung 345Sekali dinyatakan sembuh, laju reinfeksi Tukak refrakter bisa sembuh lebih 90%berkisar 0,5% pertahun. W a l a u p u n eradikasi bila dosis PPI ditingkatkan/dosis gandaH Pylori t e l a h m e n u r u n k a n p e r l u n y a Omeprazol 40 mg, lansoprazol 60 m g bilaterapi anti sekretorik jangka panjang, ini pun masih gagal dilakukan tindakantetap saja ada penderita yang m e m e r l u k a n operasi elektif.terapi dengan PPI sekali sehari atau denganantagonis reseptor sebelum tidur. Untuk daerah dengan resistensi yangKelompok ini termasuk penderita yang tinggi terhadap metronidazol, maka dapattidak berespons positif setelah pemberian digantikan dengan regimen PPI + Bismuthterapi eradikasi, penderita dengan riwayat + tetrasiklin + amoksisilin. Bila BismuthH Pylori p o s i t i f d e n g a n u l k u s k a m b u h a n t i d a k t e r s e d i a d i g a n t i d e n g a n triple drugs.walaupun eradikasi telah berhasil, dan (PPI Amox, Clary).p a s i e n d e n g a n H Pylori y a n g i d i o p a t i k ( HPylori n e g a t i f d a n t i d a k m e n g k o n s u m s i TERAPI PADA ULKUS TERKAIT OAINSOAINS). Pada penderita dengan ulkusberulang, adanya penggunaan O A I N S dan Terapi pada Ulkus yang Aktifobat hipersekretorik harus ditelusuri. Pada penderita dengan ulkus akibat obat anti inflamasi non steroid (OAINS), obatTerapi Kuadrupel penyebab sebaiknya dihenti-kan. BaikJika gagal terapi tripel, maka dianjurkan ulkus duodenum maupun lambung membermemberikan regimen terapi kuadrupel respons cepat pada terapi dengan antagonisyaitu: PPI 2 x sehari, bismuth subsalisilat reseptor H^ maupun PPI begitu O A I N S4x2 tab, M N Z 4x250 mg, tetrasiklin 4x500, telah dihentikan. Pada beberapa pasienbila bismuth tidak tersedia diganti dengan dengan penyakit peradangan yang berat,tripel terapi. mungkin O A I N S tidak dapat dihentikan, pasien ini sebaiknya diterapi dengan PPI, Kombinasi PPI, Amoksisilin dan yang dapat menyembuhkan ulkus sampaiRifabutin selama 10hari hasil >80% dengan 80 % selama 8 minggu pada penderitateradikasi pada pasien yang telah resisten yang tetap mengkonsumsi O A I N S . Semuadapat dianjurkan, bila belum juga berhasil pasien ulkus akibat O A I N S sebaiknyadianjurkan kultur dan tes sensitivitas. d i p e r i k s a k e m u n g k i n a n i n f e k s i H Pylori. Terapi eradikasi sebaiknya diberikan bila Tukak lambung refrakter adalah tukak hasil positif.yang belum sembuh walaupun telah diberiterapi eradikasi penuh selama 14 hari diikuti Pencegahan Ulkus Akibat OAINS.pemberian PPI selama 10 m i n g g u lagi (total 12 Klinisi sebaiknya berhati-hati dalam meng-minggu) dengan syarat: 1). Obat tetap gunakan terapi OAINS. Dengan adanyadimakan/compliance; 2 ) . B u k a n s u a t u k e - risiko gastrointestinal dan komplikasiganasan; 3) tidak sedang m e n g a l a m i infeksi kardiovaskular. Pada semua pasien,HP, tidak menggunakan O A I N S dan bukan O A I N S sebaiknya diberikan pada dosisperokok berat; 4). Diagnosis benar (bukan efektif terkecil dan jangka waktu pemberianCrohn's, SZE, amiloidosis, sarcaidosis,TBC, syphilis) bukan keganasan.

346 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologitersingkat. Untuk pasien tertentu dengan cegah terjadinya ulkus akibat O A I N S , danrisiko kardiovaskular rendah, pengguna- telah disetujui oleh FDA. Diantara penderitaan celecoxib atau satu di antara O A I N S dengan risiko tinggi yang menggunakan(etodolac, meloxicam, ibuprofen) sebaiknya O A I N S atau coxib, insiden ulkus duo-dipertimbangkan. Terapi kombinasi dengan d e n u m dan lambung setelah 6bulan terapiaspirin dosis rendah ditambah O A I N S dengan esomeprazol 20-40 mg/hari adalahatau coxib sebaiknya dihindari sebisa 5% disbanding 17% dengan plasebo. A k a nm u n g k i n karena meningkatkan secara tetapi, PPI tidak sepenuhnya protektif padasignifikan risiko komplikasi gastrointestinal penderita risiko tinggi terkena komplikasidan mengurangi efek kardiovaskular pada akibat OAINS. Dalam jangka panjang, ujiaspirin dosis rendah. terkontrol penderita dengan riwayat ulkus sebelumnya, insiden kekambuhan men- Komplikasi ulkus terjadi pada 1-4% capai 5% setelah 6 b u l a n pada penderitapenderita yang mengkonsumsi O A I N S yang menggunakan OAINS dan PPI.pertahun tapi meningkat menjadi 10-20% Dalam satu studi prospektif lain denganpada mereka dengan faKtor risikomultipel. penderita ulkus akibat O A I N S denganFaktor ini termasuk riwayat ulkus atau komplikasi akibat aspirin dosis rendah,komplikasinya, u m u r di atas 60 tahtm, terapi insiden kekambuhan sekitar 15% per tahundengan kortikosteroid atau antikoagulan disbanding 0-2 % pada mereka yang meng-penggimaan O A I N S bersama dengan aspirin konsumsi aspirin dosis rendah dan PPI,dosis rendah dan penyakit berat yang dan 9-14% penderitadengan clopidogrel.mendasari. Diupayakan O A I N S dihindari Karena itu PPI amat efektif untuk men-pada penderita dengan risiko tinggi. Jika cegah terjadinya komplikasi terkait denganO A I N S harus diberikan, beberapa alternatif aspirin dosis rendah, walau pada penderitaini dapat dipertimbangkan, dan alternatif berisiko tinggi sekalipun.ini dapat mengurangi bukan menghilangkan risiko komplikasi ulkus. Misoprostol. A n a l o g p r o s t a g l a n d i n i n i menurunkan insiden ulkus duodenumTes dan terapi H Pylori. E r a d i k a s i H dan lambung akibat O A I N S sampai den-pylori m e n g u r a n g i i n s i d e n u l k u s p a d a gan 50-75% bila diberikan dengan dosisterapi O A I N S jangka pendek sebanyak 100-200 meg 4 kali per hari. Dalam satu26-34% menjadi 7-12% dalam w a k t u 12 studi skala besar, misoprostol m e n u r u n -m i n g u u . W a l a u p i m t e r a p i e r a d i k a s i H Pylori kan insiden sampai dengan 40% dibandingdapat m e n u r u n k a n risiko komplikasi akibat plasebo. A k a n tetapi, misoprostol lebih jarangOAINS, terapi gabungan dengan PPI atau digunakan sebagai profilaksis PPI atau obatmisoprostol terkadang masih diperlukan selektif COX-2 karena efek sampingnyapada penderita dengan risiko tinggi. dan pemakaian empat kali per hari.PPI. Terapi dengan PPI oral sekali sehari Obat selektif COX-2 (Coxibs) - P a d a(omeprazol atau rabeprazol 20 mg, satu studi prospektif dengan penderitalanzoprazol 30 mg, pantoprazol atau risiko tinggi, insiden komplikasi ulkusesomeprazol 20-40 mg) efektif u n t u k men-

Tukak Lambung 347sama antara penderita menggunakan penderita. Hampir semua ulkus jinakcoxib dan terapi kombinasi dengan O A I N S sembuh dengan PPI dua kali sehari (omepra-dan PPI. Dalam dua studi prospektif zol atau rabeprazol 20 mg, lansoprazol 3 0skala besar, insiden ulkus m e n u r u n tapi mg) selama 8minggu. Pada penderita yangtidak signifikan, pada penderita yang tetap tidak didapatkan kesembuhan, terapiditerapi dengan coxib dan PPI dibandingkan bedah dapat dipikirkan setelah dilakukanmereka yang menggunakan OAINS dan eksklusi adanya pengaruh H Pylori danPPI. Tetapi masih belum diketahui apakah OAINS.terapi kombinasi dengan coxib dan PPIdapat menurunkan komplikasi ulkus TINDAKAN OPERASIdisbanding pemakaian PPI dan OAINS.Untuk penderita yang memerlukan terapi 1. Elektif (tukak refrakter/gagal peng-gabungan dengan aspirin dosis rendah untuk obatan)profilaksis kardiovaskular, keamanangastrointestinal dari obat coxib berkurang 2 Darurat (komplikasi: perdarahan, per-atau sama sekali tidak ada. forasi, stenosis pilorik)ULKUS REFRAKTER 3. T u k a k l a m b u n g d e n g a n d u g a a n keganasan (korpus dan fundus, 70%Ulkus yang benar-benar refrakter dengan keganasan).terapi saat ini jarang didapatkan. Kurang Tindakan Operasi saat ini frekuensi-5% dari ulkus tidak sembuh setelah terapiselama 8 minggu terapi PPI. Ketidak nya menurun akibat keberhasilan terapiteraturan obat menjadi penyebab tersering. medikamentosa dan endoskopi terapi.Merokok mengurangi penyembuhan ulkus Tukak refrakter saat ini jarang dijumpai.dan sebaiknya dihentikan. PemakaianO A I N S dan aspirin, sering berlebihan, Prosedur operasi yang dilakukan padasering didapatkan pada ulkus refrakter penyakit tukak lambung ditentukan adanyad a n s e b a i k n y a d i h e n t i k a n , I n f e k s i H Pylori tukak d u o d e n u m : 1). T u k a k a n t r u m di-sebaiknya ditelusuri, dan jika ditemukan lakukan anterektomi (termasuk tukaknya)dilakukan terapi eradikasi. Kadar gastrin dan Bilrothl anastomosis/ gastroduo-serum waktu puasa sebaiknya diperiksa denostomi, bila disertai T D dilakukanuntuk menyingkirkan kemungkinan gastri- vagotomi. Tingginya kejadian rekurensinoma (Sindrom Zollinger Ellison). Ulkus tukak paska operasi maka prosedur iniyang tidak sembuh selalu harus dipikirkan kurang diminati. 2). T u k a k Lambung dekatkemungkinan adanya keganasan walau d e n g a n E G junction t i n d a k a n o p e r a s i d i -secara makroskopis tampak jinak. Ulangi lakukan lebih radikal/ sub total gastrektomibiopsi tiap 2-3bulan terapi pada ulkus dengan Roux-en-Y/esofagogastro jejunos-refrakter, dan diikuti dengan endoskopi tomi (prosedur Csendo). Bila keadaanserial untuk memastikan kesembuhan pasien kurang baik lokasi tukak proksimal dilakukan prosedur Kelling Madlener ter- masuk anarektomi biopsi tukak intra operatif dan vagotomi, rekurensi tukak 30%. Komplikasi operasi:

348 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi• Primer akibat perubahan anatomi Bagian Atas. Acta Med Ind (1982,)2:6. lambung paska operasi Djajapranata,L.I.Ulkus Peptikum. In: Endo-• Semakin radikal tindakan operasi skopi Dalam Bidang gastroentero-hepato- semakin kurang kekambuhan tukak logi.edit.Suyono Hadi,dkk.Balai penerbit tapis emakin meningkat komplikasi FKUI,Jakarta.l987:91 -97. paska operasi. Faller G, Steininger H , Kranzlein J, et al. antigastricMorbiditas operasi <l-5%, mortalitas < 1 % autoantibodies in Helicobacter pylori infection:1. Tukak rekurensi / kambuh implications of histological and clinical param-2. S i n d r o m afferent loop eters of gastritis. Gut 1997;41:619-23.3. S i n d r o m d u m p i n g4. Diare pasca vagotomi Kusumobroto H O , Oesman N , A d i P, Nusi5. g a s t r o p a t i r e f l u k s e m p e d u ( b e l u m IA,Setiawan PB dan Purbayu H.Tukak Peptik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edit. Tjok- terbukti refluks menyebabkan tukak, roprawiro A.dkk.Airlangga University Press, terapi cisapride) Surabaya.2007.Hal. 110-113.6. Malabsorbsi d a n maldjgestif7. A d e n o k a r s i n o n m a l a m b u n g ( r e f l u k s Ikeneoue E, Maeda S, Ogura K, et al. Determination alkali, proliferase bakteri, hipoasiditas, of Helicobacter pylori vilurence by simple gene endoskopi ulangan dilakukan untuk analysis of the cag pathogenecity island. Clin mendeteksi timbulnya keganasan). and Diagnosis Lab Immunol. 2001;8(l)181-6.REFERENSI Kato S, Sugiyama T, kudo M, et al. Cag A antibod- ies in Japanese children with nodular gastritisAnderson H , Loivokene K, Sillakivi T, et al. Asso- or peptic ulcer disease. J Clin Microbyol. ciation of cag A and vac A genotypes of Heli- 2000;38(1): 68-70 cobacter pylori with gastric disease in Estonia. J Clin Microbyol. 2002;40(1):40-1. Konsensus nasional Penanggulangan Infeksi Helicobacter pylori. Kelompok Studi Helico-Backert S, Schwarz T, Miehlke S, et al. Functional bacter pilori Indonesia. Jakarta KSHPl-PGI; analysis of the cag A pathpgenecity island in 1996.p.6-7. Helicobacter pylori isolated from patients with gastritis, peptic ulcer and gastric cancer. Infec- Kenneth R.Mc Quaid. Peptic Ulcer Disease. In 2008 tion and immunity. 2004;72(2): 1043-56. C U R R E N T Medical Diagnosis & Treatment.Se- nior Edit.Lawrence M.Tiemey,JR.Forty-seventhBregman MP, Engering A, Srr)its H H , et al. heli- Edition.New York: Mc Graw Hill Medical; 2008 cobacter pylori modulates T helper Cell 1/T .p.518-523. helper cell2 balance trough phase-variable interaction between lippopolysaccharide and Pounder R. peptic ulceration. International. D C - S I G N . J Exp Med. 2004;200(8):979-90. 1994;7(26):225-30.Dixon M.F Helicobacter pylori and acid peptic Sharma MP, Ahuja V Current management of acid disease in Helicobacter pylori, it's role in gas- peptic disorder.JIACM. 2003;4(3):228-33. trointestinal disease. In: A T R A X O N , the Centre for Digestive Diseases, The General Irvfilmary at Spiro HM. Gastric ulcer. Clinical gastroenterology. 4\"^ Leeds, editor, UK:Science Press; 1994. p 18-33. ed. New York: McGraw Hill Inc ;1993.p.283-93.Djajapranata, L.Iperbandingan Hasil Pemeriksaan Silbemagl, Lang F.Pathophysiology of Gastic ulcer. Endoskopi Dan Radiologi Pada Saliran Makan In: Color Atlas of Patophysiology.® 2000 Thi- eme: p.144-147. Tarigan P. Tukak Gaster. Buku ajar ilmu penyakit- dalam. edisi ke -4. jilid 1. Jakarta: Balai Penerbit F K U I ; 2006.p.p 340 - 346. Valle J.D Peptic ulcer disease and related disorder. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper D L , et al, editors,. Harrison's priciples of intemal medicine. 17\"\" edition. Vol 1 New York: Mc Graw Hill Lie; 2008. http://www.accessmedicine.com

KANKER GASTER MURDANI ABDULLAH INDRA WIJAYAPENDAHULUAN inflamasi, pergantian sel, dan potensial terjadinya perbaikan D N A yang tidakKanker gaster merupakari keganasan s e m p u r n a . I n f e k s i k r o n i s H.pylori a k a npenyebab kematian pertama d i dunia berkembang menjadi ulkus gaster, gastritissebelum tahun 1990,n a m u n setelah atrofi, dan perubahan metaplastik padatahun 1990, kematian akibat kanker gaster mukosa.Kombinasi serta interaksi antaramenempati urutan kedua setelah kanker virulensi strain bakteri, genetik pejamuparu. Insidens kanker gaster bervariasi d i yang rentan, dan keadaan lambung yangseluruh dunia, dimana Jepang merupakan mendukung akan menentukan perkembangannegara dengan insidens kanker gaster ter- penyakit tersebut.tinggi lalu diikuti Korea, Amerika Selatan,dan Eropa Timur. Berdasarkan lokasi- Makanan merupakan faktor risiko lainnya, 40% kanker gaster berlokasi di gaster kanker gaster. M a k a n a n yang diawetkanbagian bawah, 40% di bagian tengah, 15% meningkatkan risiko kanker gaster karenadi bagian atas, dan 10% sisanya melibatkan peningkatan kandungan garam, nitrat,lebih dari satu bagian gaster. dan amin aromatik polisiklik.Nitrat yang direduksi menjadi nitrit oleh bakteri saluranETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO cema atau makrofag akan bereaksi dengan substansi ternitrogenasi lain sehinggaB a k t e r i H.pylori m e r u p a k a n p e n y e b a b terbentuk senyawa N-nitroso. Hinggau t a m a k a n k e r g a s t e r . I n f e k s i H.pylori saat ini, peran nitrat dalam karsinogenesisberhubungan dengan peningkatan risiko gaster masih b e l u m jelas. M a k a n a n yangadenokarsinoma gaster sebesar 2-16 kali. tinggi garam akan meningkatkan risikoI n f e k s i H.pylori m e n g i n d u k s i t e r j a d i n y a kanker gaster sebesar 50-80%. H a l ituinflamasi kronis yang bersifat karsinogenik karena makanan tinggi garam meningkat-karena meningkatkan stres oksidatif, kan angka kejadian atrofi gastritis yangpembentukan radikal bebas, sitokin pro- merupakan faktor risiko adenokarsinoma gaster. Perubahan yang terjadi meliputi a k t i v a s i p 3 8 mitogen-activated protein kinase 349

350 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi( M A P K ) s t r e s s pathway d a n i n h i b i s i a p o p - PATOGENESIStosis sehingga terjadi kerusakan D N A yangterakumulasi. Hasil yang mendukung Berdasarkan klasifikasi Lauren yang meng-pemyataan tersebut ditemukan pada studi gunakan gambaran histologi, kanker gastery a n g d i l a k u k a n o l e h R a m o n et al. y a n g dapat dibedakan menjadi dua, yaitu tipemenyatakan bahwa makanan tinggi garam, intestinal dan tipe difus. Tipe intestinalmakanan dengan pengawet, dan makanan memiliki karakteristik adanya strukturtinggi nitrat atau nitrit meningkatkan risiko kelenjar yang menyerupai kelenjar ususk a n k e r g a s t e r . S t u d i H a u n g et al. m e n y a t a - halus. Tipe intestinal diyakini berkembangkan bahwa konsumsi buah-sayuran menu- dari gastritis atrofi kronis. Tipe tersebutr u n k a n angka kematian kanker gaster. berhubungan dengan faktor risiko yang berasal dari lingkungan dan makanan ter- Perokok berat, perokok aktif, dan m a s u k i n f e k s i H.pylori. T i p e d i f u s m e m i l i k iperokok sejak usia muda memiliki ke- karakteristik adanya infiltrasi secara difusmungkinan dua kali lebih besar men- ke dalam stroma gaster dengan sedikit atauderita kanker gaster. Sebuah metaanalisis tanpa gambaran struktur kelenjar. Berbedadari 40 penelitian sehubungan dengan dengan tipe intestinal, tipe difus lebihperan rokok terhadap risiko kanker gaster tidak berhubungan dengan faktor risikomenyatakan bahwa merokok meningkat- yang berasal dari lingkungan serta tidakkan risiko kanker lambung sebanyak 1,5 berasal dari metaplasia usus. Insidens- 1,6 kali lipat. kanker gaster tipe intestinal m e n u r u n selama beberapa tahun terakhir sedang- Penggunaan aspirin ditemukan dapat kan pada tipe difus terjadi sebaliknya.menurunkan mortalitas kanker lambung. Prognosis tipe difus lebih buruk dibanding-H a l i t u d i s e b a b k a n o l e h i n h i b i s i cyclooxy- kan dengan tipe intestinal.genase ( C O X ) , t e r u t a m a C O X - 2 . E k s p r e s iberlebihan COX-2 dapat memicu per- Perkembangan kanker gaster tipetumbuhan tumor. intestinal berasal dari beberapa tahap yang menyerupai kanker kolon. Tahapan Gambar 1. Kanker Gaster tersebut diawali oleh perubahan mukosa gaster normal menjadi epitel hiperpro- liferatif, adenoma awal, adenoma lanjut, dan akhirnya karsinoma. Teori tersebut dikembangkan oleh Correa dkk. yang menyatakan bahwa perubahan awal yang ditemukan pada kanker gaster tipe intes- tinal adalah inflamasi. Inflamasi terutama d i s e b a b k a n o l e h i n f e k s i H.pylori. F a k t o r l a i n yang juga dapat menimbulkan inflamasi adalah makanan. Inflamasi yang berlanjut akan menyebabkan gastritis atrofi dilanjut- kan dengan metaplasia intestinal, displasia.

Ranked Gaster 3 5 1kanker gaster awal, dan akhirnya kanker nyaman d iperut, penurunan beratgaster lanjut. Perkembangan kanker gaster badan, m u d a h lelah (karena anemia), mualtipe difus hingga saat i n i belum diketahui muntah, dan melena. Selain itu dapatsecara pasti. pula ditemukan rasa kembung, m u d a h kenyang, nyeri epigastrium, dan disfagia. Secara in vitro, ekspresi COX-2 telah M u n t a h dan rasa m u d a h kenyang dapatmenunjukkan beberapa efek selular ter- menandakan adanya obstruksi gaster.masuk proliferasi,menghambat apoptosis, Nyeri epigastrium yang menjalar ke pung-meningkatkan angiogenesis, menurunkan gung menandakan kemungkinan penetrasiekspresi E-cadherin, dan meningkatkan tumor ke pankreas. Disfagia menunjukkanpotensial invasif/metastasis. Hal ini telah letak tumor yang lebih proksimal padadilaporkan pada beberapa studi mengenai gastroesophageal junction a t a u p a d a f u n d u s .kanker kolorektal,kanker pankreas, karsi- Gejala di atas u m u m n y a ditemukan padanoma hepatoselular, kanker esofageal, dan stadium lanjut kanker gaster. Gejalakanker gaster. Ekspresi COX-2 sangat metastasis hati dapat berupa nyerid inyata terjadi pada kanker gastrointestinal kuadran kanan atas abdomen, kuning, dansehingga merupakan peran penting dalam demam. Gejala metastasis paru antara lainpatogenesis kanker gastrointestinal. batuk darah dan sesak napas. Studi yang dilakukan oleh Murdani Pemeriksaan fisik pun seringkali tidakdkk menunjukkan adanya peran COX-2 memberikan penemuan yang bermakna.pada kanker gaster dan berkorelasi dengan Pada stadium yang lebih lanjut dapatukuran tumor, invasi serosa, dan meta- ditemukan massa di epigastrium. Meta-stasis kelenjar getah bening, menandakan stasis hati dapat m e n i m b u l k a n k u n i n g danadanya peran COX-2 terhadap pertumbuh- asites. Pembesaran kelenjar getah beningan dan metastasis kanker gaster. Studi dapat ditemukan di supraklavikula kiriyang dilakukan oleh Ohno dkk melapor- (Virchow's node) d a n p e r i u m b i l i k u s (Sisterkan adanya hubungan antara derajat Mary Joseph's node).elevasi m R N A COX-2 dengan kedalamaninvasi tumor primer. Hal yang sama juga Pemeriksaan laboratorium bermanfaatditemukan oleh Murata dkk bahwa kadar untuk mengetahui komplikasidari kankerCOX-2 yang tinggi ditemukanpada kanker gaster, karena dapat terjadi anemia.gaster stadium lanjut dibandingkan dengan Pemeriksaan pencitraan yang bermanfaatstadium awal. adalah esofagogastroduodenoskopi (EGD). E G D dapat menegakkan diagnosis denganDIAGNOSIS akurasi 95%. E G D merupakan pemeriksaan penunjang pilihan utama karena dapatDiagnosis berdasarkan gejala klinik sulit memvisualisasikan t u m o r secara langsung,dilakukan karena sebagian besar asim- melakukan pemeriksaan sitologi, dantomatik atau bergejala tidak spesifik. m e l a k u k a n b i o p s i . Rontgen t o r a k s b e r -Gejala yang u m u m ditemukan adalah manfaat untuk menilai adanya metastasispenurunan nafsu makan, rasa tidak p a r u . C T Scan a t a u MRI t o r a k s , a b d o m e n , dan pelvis bermanfaat dalam mengevaluasi

352 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiperluasan kanker gaster. yang digunakan juga mudah, cepat, tidak P e n g g u n a n chromoendoscopy t e l a h mahal, dan aman. Walaupun begitu, belum ada data mengenai efektivitas dan dampakdiaplikasikan untuk deteksi kanker gaster, k l i n i k d a r i p e n g g u n a a n chromoendoscopyyaitu dengan aplikasi topikal atau pigmen sampai saat ini.untuk meningkatkan lokalisasi jaringan,karakteristik, atau diagnosis. Beberapa agen STADIUMtelah digunakan, secara garis besar dapatdibagi menjadi pewarnaan absorptif (vital), P a d a t a h u n 2 0 0 6 , American Joint Committeepewarnaan kontras (reaktif),dan agen yang on Cancer ( A J C C ) m e n e n t u k a n s t a d i u mdigunakan untuk tatto.Dibandingkan dengan kanker gaster berdasarkan klasifikasi T N Mmodalitas diagnostik lain seperti spek- (tabel 1).troskopi fluoresensi, endoskopi fluoresensi,dan tomografi optikal koherensi, maka alatendoskopi lebih banyak tersedia. TeknikGambar 2. Pewarnaan pada C h r o m o e n d o s c o p yTabel 1. Penentuan Stadium Kanker Gaster Berdasarkan Klasifikasi TNMStadium Kriteria0 Tis, NO, MOlA T l , NO atau N I , MOjg T l , N2, MO atau T2a/b, NO, MOII T l , N2, MO atau T2a/b, N I , MO atau T2, NO, MOIIIA T2a/b, N2, MO atau T3, N I ,MO atau T4, NO, MOIIIB T3, N2, MOIV Tl-3, N3, MO atau T4, Nl-3, MO atau semua T, semua N , M lKeterangan:Tis : karsinoma in situ, tumor intraepithelial tanpa invasi ke lamina propriaT l : tumor menginvasi lamina propria atau submukosaT2 : tumor menginvasi lapisan propria muskularis atau subserosaT3 : tumor menginvasi serosa (peritoneum viseralis) tanpa invasi ke organ sekitarT4 : tumor menginvasi organ sekitarNO : tidak terdapat metastasis kelenjar getah beningN I : metastasis pada 1-6 kelenjar getah bening regionalN2 : metastasis pada 7-15 kelenjar getah bening regionalN3 : metastasis pada >15 kelenjar getah bening regionalMO : tidak terdapat metastasis jauhMl : terdapat metastasis jauh

Kanker Gaster 353TATALAKSANA slightly depressed t a n p a j a r i n g a n p a r u t u l k u s , tidak terdapat bukti adanya kanker gasterPembedahan merupakan modalitas utama multipel atau kanker abdomen lainnya, dandalam terapi kanker gaster, terutama pada merupakan kanker gaster tipe intestinal.kanker gaster stadium lanjut. Pembedahandapat membantu mengatasi gejala yang Pada penderita kanker gaster yangtimbul akibat kanker gaster, terutama menolak pembedahan atau yang tidakyang ditimbulkan oleh obstruksi tumor. memperoleh manfaat dari tindakan pem-B e r d a s a r k a n the Japanese Research Societyfor b e d a h a n , m a k a photodynamic therapy ( P D T )Gastric Cancer, p e m b e d a h a n p a d a k a n k e r dapat menjadi alternatif terapi. PDT,gaster dibagi menjadi empat kategori, yaitu d e n g a n meso-tetrahydroxyphenyl-chlorinabsolut kuratif, relatif kuratif, relatif non- (mTHPC) untuk fotosensitisasi, m e m -kuratif, dan absolut non-kuratif. Sebagian berikan hasil remisi total pada 80% kankerb e s a r k a n k e r g a s t e r y a n g curable d a p a t gaster tipe intestinal stadium awal d a ndireseksi secara gastrektomi subtotal, 50% kanker gaster tipe difus yang masihsedangkan gastrektomi total dilakukan terlokalisasi.'pada kanker gaster yang letaknya lebihproksimal atau sudah meluas. Kemoterapi belum menunjukkan efek- tivitas optimal dalam tatalaksana kanker Perkembangan dalam teknik endoskopi gaster karena cenderung kemoresisten.t e l a h m e m u n g k i n k a n d i l a k u k a r m y a endo- Sebuah studi menyatakan bahwa kemo-scopic mucosal resection ( E M R ) . E M R t e r - terapi dalam bentuk kombinasi ber-utama bermanfaat pada lesi yang terbatas manfaat sebagai terapi ajuvan pascadi mukosa. Teknik E M R telah digunakan operasi. Pada studi tersebut digunakansecara luas pada kanker gaster tipe kombinasi 5-fluorourasil dan leukovorin.intestinal di Jepang. Hal itu karena melalui K o m b i n a s i t e r s e b u t m e n i n g k a t k a n 1-yearstudi d iJepang diperoleh bahwa hanya survival rate d a n 3-year relapse free survival.3,5% penderita kanker gaster dengant u m o r b e r u k u r a n k u r a n g dari 2-3 c m y a n g Radiasi tidak memiliki banyak peranmenunjukkan adanya keterlibatan kelenjar dalam tatalaksana kanker gaster karenagetah bening sehingga penderita tersebut bersifat radioresisten. Seperti kemoterapi,berpotensi untuk dilakukan terapi lokal. peran radiasi dalam kanker gaster terbatasLesi yang berukuran > 4,5 c m memiliki sebagai terapi ajuvan paska operasi.'kemungkinan > 50%telah menyebar k esubmukosa dan kelenjar getah bening. SURVEILANSBerdasarkan hal tersebut, telah ditentukanempat kriteria penderita kanker gaster yang Rekomendasi mengenai kanker gastersesuai untuk dilakukan E M R , yaitu kanker t e l a h d i k e l u a r k a n o l e h American Societyberlokasi di mukosa dan tidak ditemukan for Gastrointestinal Endoscopy ( A S G E ) .keterlibatan kelenjar getah bening, ukuran Rekomendasi mengenai polip adenomatosam a k s i m u m tumor adalah < 2 c m apabila gaster sebagai berikut:l e s i slightly elevated d a n < 1 c m a p a b i l a l e s i 1. Polip adenomatosa gaster memiliki risiko untuk mengalami transformasi

354 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi menjadi ganas dan memerlukan reseksi ditetapkan rekomendasi surveilans pasca total. Melalui pemeriksaan endoskopi reseksi kanker gaster. Pada sebagian tidak dapat dibedakan gambaran besar kasus, kunjungan paska reseksi histologis polip yang memiliki risiko kanker gaster dilakukan apabila timbul ganas sehingga biopsi atau polipektomi keluhan kembali. Apabila hal itu terjadi direkomendasikan pada setiap polip maka evaluasi secara menyeluruh harus yang ditemukan. dilakukan.2. D e f e k p o l i p o i d u k u r a n berapa p u n yang terdeteksi melalui pemeriksaan PENCEGAHAN radiologi harus dievaluasi lebih lanjut menggunakan endoskopi dengan biopsi Deteksi dini kanker gaster telah banyak dan atau pengangkatan lesi. dilakukan d iJepang sebagai negara3. Polip harus dieksisi secara endoskopis dengan prevalensi kanker gaster tertinggi. apabila memungkinkan. Modalitas deteksi dini yang digunakan • Polipektomi tidak mungkin dilaku- a d a l a h photoflurography d i i k u t i d e n g a n e n d o s k o p i ( t e r m a s u k chromoendoscopy) kan biopsi polip. apabila terdapat lesi yang mencurigakan, • Hasil biopsi berupa jaringan dengan sensitivitas 66-90% dan spesifisitas 77-90%. adenomatosa atau displastik maka reseksi melalui pembedahan harus Studi yang telah dilakukan antara dipertimbangkan. l a i n m e l a l u i e r a d i k a s i H.pylori, s u p l e m e n - • Hasil biopsi berupa jaringan non- tasi antioksidan, penggunaan AINS, dan displastik maka tidak diperlukan penggunaan antagonis COX-2. Eradikasi intervensi lebih lanjut. H.pylori d i t e m u k a n d a p a t m e n g u r a n g i4. A p a b i l a d i t e m u k a n p o l i p g a s t e r stress oksidatif d a n proliferasi sel. Eradikasi multipel, biopsi dilakukan pada polip H.pylori j u g a d a p a t m e n g e m b a l i k a n k o n d i s i terbesar dan beberapa biopsi pada polip atrofi dan metaplasia serta menghambat lainnya. progresivitas menuju kanker gaster.5. Endoskopi surveilans harus d i l a k u k a n satu tahun setelah pengangkatan polip Kemoprevensi dengan antioksidan adenomatosa untuk mengevaluasi seperti vitamin C, vitamin E, beta karoten, kemungkinan rekurensi atau polip dan selenium belum menunjukkan hasil baru. Apabila hasil pemeriksaan negatif yang konsisten. Penggunaan antioksidan maka endoskopi surveilans selanjutnya belum terbukti bermanfaat. Manfaat teh dapat dilakukan dengan selang 3-5 hijau juga belum terbukti meskipun poli- tahun. Endoskopi surveilans pada polip fenol memiliki efek antioksidan, induksi d e n g a n high grade dysplasia d i l a k u k a n apoptosis, dan inhibisiproliferasi sel. Studi sesuai kebutuhan setiap kasus. mengenai penggunaan aspirin secara ter-6. E n d o s k o p i s u r v e i l a n s t i d a k d i p e r l u - atur menyatakan aspirm protektif terhadap kan setelah pengangkatan polip non- kanker gaster dengan risiko relatif 0,54 d i s p l a s t i k . B e r d a s a r k a n European Society pada laki-laki dan 0,42 pada perempuan. for Medical Oncology ( E S M O ) b e l u m