Bab 33 Onkologi Medik Umum

PENATALAKSANAAN PASIEN KANKER TERMINAL DAN PERAWATAN DI RUMAH HOSPIS 2961 Dokter yang mengunjungi pasien. terus menerus untuk memberikan pelayanan yang intensif. Ketua tim hospis. Perawatan di rumah sakit hanya karena kondisi akut, Perawat yang sudah terlatih dengan keadaan pasien diberikan pad a tempat tidur yang tersebar, pada unit yang menjelang meninggal. sudah terdidik dan dengan fasilitas yang dikembangkan. Tenaga terlatih (pekerja sosial) terhadap kondisi atau kurang dari itu. Lama perawatan fase akut ini harusnya menjelang meninggal. 5% dari jumlah hari perawatan rawat rumah . Rohaniawan yang terdidik dan berpengalaman. Koordinator sukarela yang terlatih .dalam organisasi Selama 20 tahun terakhir ini, ada banyak alasan yang dan komunikasi . menyebabkan adanya transisi perawatan di rumah sakit Tenaga sukarela yang terlatih. yang dipindahkan ke rumah, seperti; biaya perawatan yang mahal, pembatasan yang ketat dalam lama perawatan Selain yang di atas ditambahkan, tenaga profesional rumah sakit, keberhasilan perawatan rumah hospis danlain, seperti terapis, ahli diet, ahli farmasi dan asisten perawatan rumah lebih murah dan lebih efektif.perawat, yang akan bergabung jika diperlukan. Beberapa perawatan rutin rumah sakit dapatEVALUASI PERAWATAN dikerjakan di rumah dan hasilnya juga baik.Evaluasi ini agak sulit karena menyangkut saksi dan Elemen Perawatan Paliatiforang yang mengevaluasi setelah proses perawatanlengkap Pendekatan yang sederhana adalah mengikuti Perawatan paliatif ditandai oleh beberapa hal:perkembangan pasien ini mingguan pada tingkat rumahsakit atau perawatan rumah hospis sehingga akan Sasarannya pada Kondisi Khusus, perawatan padamemperbaiki kejadian sebelumnya. kondisi sakit terminal atau menjelang akhir hayat. Tahapan ini tidak membutuhkan prognosis spesifik di dalamTipe Program Perawatan Paliatif penjelasan terhadap perawatan pasien yang menjelang ajal, eufemisme harus dihindari,tetapi definisi tidak tumpulAda dua tipe pelayanan: sehingga akan menakutkan pasien dan keluarga, seperti, tidak bisa sembuh, atau terminal dan juga tidak begituHospis yang Juga Dikenal dengan Perawatan Paliatif. halus seperti memberi harapan seperti pada penyakitProgram ini dapat dikembangkan sesuai dengan tempat lanjut.dimana perawatan diberikan dan apakah staf ditempattersebut mengetahui program paliatif atau bisa juga Sedangkan untuk petugas, istilah kondisi terminal,dikonsulkan kepada staf dari anggota tim paliatif. aktif progresif dan sebagainya jadi lebih nyata. lstilah penyakit yang mengancam kehidupan lebih tepat untuk Sekarang program perawatan paliatif umumnya terdiri keluarga dan pasien.dari pasien rawat inap yang dikonsultasikan kepada tim,unit yang terdidik dengan berbagai ukuran perawatan akut Menggunakan Metode yang Tertentu. a). Komprehensifatau fasilitas lain yang dikembangkan, klinik perawatan yaitu, ditujukan terhadap semua kondisi yang dihadapi.ambulatoir, program rawat rumah spesial termasuk disini b) . lnterdisiplin atau bekerja sama dengan yang lain,pelayanan rumah sakit denganbridge yang berafiliasi Kebanyakan bidang klinis tidak mempunyai perawatandengan perawatan paliatif/hospis. spesifik, tidak ada beda nyata, kecuali antara medikal dan bedah, sering dipakai istilah bedah invasif minimal, Kebanyakan perawatan rawat paliatif dikembangkan intervensi radiologik dan sebagainya..sebagai konsultasi dengan atau di bawah pengaturandokter primer, walaupun direktur medis paliatif atau Perawatan yang Diarahkan terhadap pasien dan keluargadokter hospis dapat langsung merawat dalam beberapa dan sampai masa berkabung.program. Fokus terhadap Penatalaksanaan Spesifik yaitu Di dalam perawatan paliatif juga ada pilihan lain mempromosikan kualitas hidup.dimana penatalaksanaan perawatan dipimpin oleh dokterprimer. Masalah yang dihadapi pada perawatan paliatif: kurang energi, nyeri, mulut kering, napas pendek, susahRawat Rawat Rumah yang Dikembangkan. Program tidur, merasa mengantuk, kecemasan, merasa gugup,ini adalah rawat rumah yang dikembangkan dengan batuk, berat badan turun, kurang nafsu makan, mudahperawatan rumah sakit pada kondisi akut. Rawat rumah tersinggung, gangguan seksual.dikembangkan sesuai dengan fasilitas kediaman dan,rawat rumah seperti ini termasuk perawatan singkat yang Sebetulnya kita harus tahu apa yang diharapkan oleh pasien yang sudah divonis sebagai perawatan paliatif, berdasarkan kepada laporan penelitian Voogt E et al 2005, menyatakan bahwa dari 122 pasien kasus terminal

2962 ONKOLOGI MEDIK UMUMdengan umur rata rata 64 tahun dan 53 % diantaranya cairan pada pleura yang masif, maka dapat dilakukanadalah perempuan. penyedotan dan dilanjutkan dengan pleurodesis jika memungkinkan pada minggu-minggu terakhir kehidupan. Disini dapat dikategorikan ada 3 bentuk keinginan Sesak napas karena hal lain d iobat i sesuai denganpasien : penyebabnya, seperti infeksi diberikan antibiotika, sesak karena payah j antung diobati dengan obat untuk penyakitBerusaha untuk Peningkatan Kualitas Hidup. Pasien payah jantung. Morfin dosis rendah adakalanya akanlebih tua, lebih lelah berobat, atau mempunyai perasaan memperbaiki sesak napas yang tidak terlalu berat.yang kurang positif , lebih sering mempunyai insiatif untukmempunyai rencana lebih meningkatkan kualitas hidup. Perawatan Pasien pada Hari/Jam-jam Terakhir KehidupanBerusaha untuk Memperpanjang Kehidupan . Pasiendengan riwayat kanke r yang kurang da ri 6 bulan, Penilaian kondisi pasien, terma suk di sini klarifikasicenderung leb ih memilih usaha memperpanjang pencapaian tujuan pengobatan dan keadaan seseorang sertakehidupan dibandingkan terhadap pasien dengan riwayat harapan yang ingin dicapai pasien dan keluarga menjadikanker lebih lama, selama follow up, tidak ada perubahan, sangat penting. Jika kondisi pasien sudah mendekati akhirkecuali pada pasien denga riwayat baru menderita kanker kehidupan, maka prinsip dasar semua pengobatan adalahdan semangat untuk memperpanjang kehidupannya tertuju terhadap menuju ketenangan dan kenyamanan .menurun . Perawatan mulut menjadi hal penting, infus, makanan dan minu man tidak perlu jika pasien menolak,Tidak Jelas, Mana yang Lebih Diutamakan. Kelompokini kurang jelas arah yang hendak dicapai . Jika perawatan mu lut baik, sedikit dehidrasi tidak menimbulkan rasa tidak nyaman.Perawatan Pasien TerminalKematian adalah suatu perjalanan yang akan dilalu i oleh Obat yang dipakai sebelumnyaj ika masih diperlukansemua orang, pada pasien kanker stadium lanjut, mungkin dan tidak bisa diminum maka diberikan melalui suntikan,kematian itu sudah lebih dekat. Nilai dan kenyataan pada pemberian obat suntikan subkutan masih dapatkondisi terminal yang dihadapi adalah penghargaan diberikan.terhadap semua perawatan yang diberikan yang dicapaisecara keseluruhan yang dikenal dengan istilah integritas, Obat yang tidak ada hubungan dengan perbaikanbukan suatu kekecewaan . Sebagian tugas para klinisi gejala saat itu, segera distop.adalah memfasilitasi keadaan emergensinya. Obat tidur dapat diberikan (jangan morfin, karenaTugas klinisi adalah: efek sedasinya disebabkan efek samping) . Obat yang Penjelasan tentang semakin dekatnya kematian . bisa diberikan Midazolam 2- 15 mg infus subkutan dapat Sehingga berbicara mengena i hal yang nyata diulang setelah 2-4 jam kemudian, klonazepam 1-2 mg (realistic) subkutan atau sublingual. Menilai kondisi pasien. Emosional pasien, dan lain lain. Mengobati gejala. Perawatan Spiritual Menyembuhkan gejala. Perawatan spiritual mempunyai beberapa penjelasan, Nyeri. Pengobatan nyeri harus bisa diberikan antara lain: dengan baik.Untuk nyeri sesuai dengan pedoman yang ada tahap 1, 2 dan 3 (lihat dalam bab Perawatan spiritual tidak selalu berhubungan dengan penatalaksanaan nyeri kanker) . keagamaaan, tetapi lebih mengenai topik yang Gejala saluran cerna. Mual, muntah, hal ini bisa berhubungan dengan harapan, dan perkembangan akibat penyakit kanker yang lebih dihubungkan pribadi, dengan faktor mekanik, atau akibat lainnya seperti Kepercayaan/agama, adalah suatu pengertian manusia hiperkalsemia, atau akibat obat-obatan yang yang mendalam,dan dokter harus menghargai hal ini, diminum seperti digoksin pada kelainan ginjal atau yang berhubungan dengan sa kit berat dan kematian. infeksi. Metastasis hati sering menyebabkan mual. Menurut pengalaman yang dihadapi di Indonesia Sesak napas atau gangguan napas lainnya. masalah agama menjadi sangat dominan pada kondisi te r minal. Sesak napas (dyspnea) dapat disebabkan banyak hal,dengan anamnesis, pemeriksaan fisis,dan jika disebabkan Kondisi pasien pada akhir hayat diusahakan setenang mungkin dengan kualitas hidup yang relatif baik dan dalam pedoman agama dan mu lia (dignity).

PENATALAKSANAAN PASIEN KANKER TERMINAL DAN PERAWATAN DI RUMAH HOSPIS 2963REFERENSIAndrew Billings J. Definitions and models of palliative care. Principles and practice of palliative care and supportive oncology. In: Berger AN, Portenoy RK, Weissman DE, editors. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; Philadelphia; 2002. p. 635-46.Leland JY, Schonwetter RS. Hospice. Principles and practice of palliative care and supportive oncology. In: Berger AN, Portenoy RK, Weissman DE, editors. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002. p. 647-52.Vinciguerra VD, Olimpia JT. Delivery of cancer care at home. Supportive care in cancer. In: Klatersky J, Schimpf£ SC, Jorg Senn H, editors. 1\" edition. New York: Marcel Dekker; 1998. p. 693-707.Lickiss JN. Care of the patient close to death. Supportive care in cancer. In: Klatersky J, Schimpf£ SC, Jorg Senn H, editors. 1\" edition. New York: Marcel Dekker; 1998. p. 677-92.Voogt E, Heide Av d, Rietjens JAC, Leeuwen Afv, et al. Attitudes of patients with incurable cancer toward medical treatment in the last phase of life. J of Clin Oncology. 2005;23:2012-9.

389ASPEK SELULAR DAN MOLEKULAR KANKER Bambang KarsonoPENDAHULUAN atau enhancer yang kuat. Sebagaimana kita ketahui bersama promoter dan enhancer berperan penting dalamKanker adalah penyakit di mana sel-sel ganas \"beranak- proses transkripsi suatu gen. Onkogen pada virus DNApi nak \" berupa keturunan yang be rsifat ganas pula . memang berasal dari virus itu send iri, onkogen pada virusPewarisan bakat ganas ini, atau yang biasa disebut ini memang dibutuhkan secara hakiki oleh virus ini untukdengan istilah fenotip, memberi petunjuk kuat pada kita replikasi dan mentransformasi sel pejamu . Virus DNAbahwa kelainan mendasar sifat ganas ini berada pada menghasilkan protein-protein yang dapat memaksa selgen sel kanker tersebut. Pelbagai kajian petanda genetik, pejamu memasuki fase S siklus sel.seperti translokasi 9;22 yang menghasilkan kromosomPhiladelphia pada leukemia granulositik/mieloid kronik, BIOLOGI SELULAR DAN MOLEKULAR KANKERmenunjukan bahwa sel-sel kanker ini berasal dari satusel yang kemudian membentuk satu kelompok sel yang Menurut Hanahan dan Weinberg terdapat enamhomogen, yang disebut sebaga i klon (clone). perubahan fisiologik mendasar yang secara bersama- sama memungkinkan tumbuh dan berkembangnya sel-sel Di samping sifat ganas yang berasal dari translokasi ganas, perubahan-perubahan sebagai berikut:kromosom, sifat ganas juga dapat be rasal dari gen yangsecara normal terdapat di dalam sel. Gen -gen semacam Mandiri dalam hal sinyal-sinyal pertumbuhanini disebut sebaga i proto -onkogen, yang kemudian Tidak sensitif terhadap sinyal -sinyal penghambatoleh karena mutasi somatik berubah menjadi onkogen. pertumbuhan (anti pertumbuhan)Onkogen inilah yang kemudian mengubah perangai seldari normal menjadi sel kanker. Contoh dari proto-onkogen Mampu menghindar dari apoptosis (programmed cell death)ini adalah H-ras (rat sarcoma- associated sequence, Harvey) Berkemampuan repli kasi yang tak terbatasyang pertama kali ditemukan pada gen virus penyebab Kemampuan angiogenesis yang berkesinambungansarkoma pada tikus oleh Harvey. Mampu menyusup ke jar i ngan l ain dan bermetastasis Proses onkogenesis juga dapat terjadi oleh virus Setiap perubahan fisiologik di atas tidak terdapat padamelalui beberapa cara , tergantung jenis virusnya, sel -sel asal sel -sel ganas dan didapat selama perubahan bertahap dari sel-sel normal menjadi sel-sel ganas.transforming retroviruses, nontransforming retroviruses danvirus DNA. Transforming retroviruses menginsersi provirus MANDIRI DALAM HAL SINYAL-SINYAL PERTUMBUHANpada sisi hulu suatu proto-onkogen sel pejamu. Dalamproses replikasi virus berikutnya terjadi penggabungan Murphy dan Adrian mengkultur galur sel kanker pankreasproto-onkogen sel pejamu ke dalam genom virus . dalam media tanpa serum. Mereka mendapatkan bahwaSelanjutnya ekspresi proto-onkogen dikendalikan tingkat proliferasi sel lebih tinggi bila media tidak seringsepenuhnya oleh virus yang infeksinya bersifat menetapini. Mekanisme onkogenesis non-transforming retrovirusesterjadi oleh karena virus-virus dalam kelompok inimenginsersi provirus berdekatan dengan proto-onkogensel pejamu dan provirus ini berperan sebagai promoter

ASPEK SELULAR DAN MOLEKULAR KANKER 2965diganti dibandingkan bila med ia sering diganti atau mieloma pada pasien MM tahap akhir dapat membuatdikultur bersama - sama dengan penghambat tyrosine sendiri 11 -6 untuk kelangsungan hidupnya0• Frassanito dankinase reseptor EG F (epidermal growth factor) atau kawan-kawan meneliti sel mieloma dengan flow cytometry,penghambat MEK (MAPK/ERK kinase) . Selain itu aktivitas sel mieloma didefinisikan sebagai sel mononuklearERK (extracelular regulated protein kinase) 1 dan 2 dan sumsum tulang yang positif untuk CD38 dan positif untukkadar mRNA dari c-jun dan c-fos meningkat bermakna bila syndecan- 1 (CD138). Ternyata pada sel-sel CD38+ dandikultur berkesinambungan dalam media bebas serum. syndecan-1 + ini ditemukan 11-6 intrasitoplasmik. Gejala ini membuktikan bahwa sel -sel mieloma menghasilkan Serum pada media kultur sel binatang, termasuk sel sendiri 11-6 atau biasa disebut gejala autokrin.manusia tertentu, berfungsi sebagai penyedia pelbagaisenyawa polipeptida faktor pertumbuhan. Faktor-faktor TIDAK SENSITIF TERHADAP SINYAL-SINYALpertumbuhan ini berperan sebagai pengatur, yang tak PENGHAMBAT PERTUMBUHANtergantikan, pertumbuhan dan diferensiasi sel dan sebagaisarana komunikasi antar sel. Sinyal-sinyal penghambat pertumbuhan bekerja melalui Mitogen activated protein kinase (MAPK) adalah siklus sel, oleh karena pada siklus sel inilah sel diatur kapansekelompok protein yang diaktifkan oleh berbagairangsang ekstraselular dan berfungsi menyampaikan berproliferasi, berdiferensiasi atau masuk ke fase diamsinyal rangsang tersebut ke inti sel. Salah satu keluargadari MAPK ini adalah extracelular regulated protein kinase (quiescent atau G0) .(ERK) 1 dan 2g, kedua protein ini diaktifkan secara kuat Siklus sel adalah suatu proses yang tertata amatoleh EGF dan PDGF (platelet derived growth factor) melaluijalur Ras/Raf/MAPK. Kelompok protein kedua pada MAPK teratur untuk menggandakan dan menebarkan informasiadalah kelompok yang salah satu anggotanya c-Jun-N-terminal Kinase (JNK), protein ini suatu enzim yang genetik dari satu generasi sel ke generasi yang berikutnya.mampu mengaktifkan AP-1 (activator protein-1) yaitusuatu faktor transkripsi. Sinyal yang diterima reseptor akan Selama proses ini berjalan, DNA harus digandakan secaraditeruskan ke inti sel melalaui kaskade RasgErk1/2gc-Fosatau RacgJNKgc-Jun dan selanjutnya heterodimer c-Jun/c- tepat dan salinan kromosom harus dibagikan tepat samaFos bertindak sebagai faktor transkripsi . Faktor transkripsiAP-1 sebenarnya suatu kelompok protein yang terdiri atas jumlah pada kedua sel anak yang terbentuk. Siklus sel2 keluarga yaitu keluarga c-Jun yang terdiri atas c-Jun,JunB dan JunD. Sedangkan keluarga yang lain adalah c-Fos dapat dibedakan menjadi beberapa tahap yang terpisahyang terdiri dari c-Fos, FosB, Fra-1 dan Fra-2. StimulasiEGF akan menyebabkan transkripsi gen c-fos. MAPKjuga jelas yaitu: ,dapat mengakibatkan transkripsi gen c-jun. G, (gap 1) suatu interval atau eel ah antara mitosis (fase Dengan demikian Murphy dan Adrian membuktikanbahwa galur sel kanker pankreas dapat hidup dan tumbuh M) dan sintesis DNA (fase S). Selama fase G ini seldalam media kultur tanpa dukungan faktor pertumbuhan 1dari serum. Faktor pertumbuhan yang berperan di sini EGFkarena dapat dihambat oleh penghambat tyrosine kinase dapat mengalami stimulasi dari berbagai mitogen danEGF. Kemudian sinyal EGF ini melalui jalur Rasg MAPKgAp-1sampai ke inti sel, oleh karena terdapat peningkatan kadar faktor pertumbuhan (growth factor) ekstraselularERK1 dan ERK2 di samping peningkatan kadar mRNA c-jundan c-fos. Kesimpulan galur sel kanker pankreas dapat Selanjutnya sel memasuki fase S, pada fase inimemsintesis sendiri EGF yang dibutuhkannya. DNA digandakan dengan cara membuat salinan Secara in vivo ketidaktergantungan sel kankerterhadap faktor pertumbuhan dari sel lain dapat dilihat komplemennya (complementary copy)pada mieloma multipel (MM) . lnterleukin-6 (11 - 6)merupakan faktor pertumbuhan utama yang terlibat G2 (gap 2) adalah interval atau celah antaradalam kelangsungan hidup sel-sel MM manusia. Namun penyempurnaan sintesis DNA (fase S) dan mitosisdemikian ternyata dapat dibuat galur sel mieloma manusia(human myeloma cell line= HMCL) dari setiap pasien MM (fase M)tahap akhir dan galur sel ini tidak membutuhkan 11-6 untukkelangsungan hidupnya, dengan perkataan lain sel-sel Fase M ditandai dengan Pembentukan benang-benang mitotik yang terpisah pada kedua kutub sel Pemisahan khromatid menjadi dua bagian yang sama persis dalam kualitas dan kuantitas (two sister chromatids) Pembelahan sel Dalam pengaturan proliferasi sel ta hap G,IS memegang peranan terpenting. Pad a lebih kurang sepertiga akhir fase G1 terdapat suatu periode yang disebut restriction point. Restriction point sebenarnya hanya merupakan salah satu dari pos pemeriksaan (checkpoint) yang terdapat dalam siklus sel. Peraturan siklus sel menetapkan bahwa harus dapat dipastikan semua langkah dalam setiap fase sudah benar-benar sempurna selesai pada waktu memasuki fase berikutnya. Untuk itu beberapa pos pemeriksaan (checkpoint) pemantau keutuhan DNA ditempatkan

2966 ONKOLOGI MEDIK UMUMsecara strategis di akhir fase G1 dan pada ambang mesenkhim. Hambatan proliferasi ini dapat langsungperalihan fase G/M guna mencegah gerak maju atau yaitu terhadap CDK fase G1, yaitu CDK4/6 danjuga CDK2.perambatan siklus pada sel yang mengalami mutasi atau Hambatan terhadap CDK4/6 terjadi melalui pengaktifankerusakan. Restriction point ini dikawal oleh protein RB penghambat CDK baik dari keluarga INK4 (inhibitor CDK4(pRB, retinoblastoma), pRB bertindak memantau keutuhan yang terdiri dari p15, p16, p18 dan p19) maupun dariDNA. Dalam keadaan tidak terfosforilasi pRB mengikat keluarga KIP (kinase inhibitory protein yang terdiri dariprotein lain yaitu E2F. E2F adalah suatu faktor transkripsi .Bila DNA dalam keadaan utuh maka terjadi fosforilasi p21, p27 dan p57). Ke hilir hambatan terhadap CDK4/6 berarti menghambat fosforilasi pRB, lanjut ke hilir lagipRB oleh CDK4/CDK6 (cyclin dependent kinase), akibat berarti tidak mampu melepaskan E2F yang diperlukan untuk mentranskripsi gen-gen yang dibutuhkan untukfosforilasi pRB, maka pRB tidak dapat lagi mengikat E2F.E2F yang terlepas akan menyebabkan transkripsi beberapa menembus restriction point. Hambatan secara tidak langsung berupa mengurangi fungsi gen c-myc, yaitugen termasuk di antaranya gen untuk cyclin E, cyclin Eini dibutuhkan sel untuk menembus restriction point. dengan cara menghambat transkripsinya, padahal proteinBeberapa protein dapat menghambat fosforilasi pRB, c-Myc (hasil dari gen c-myc) berperan menghambatprotein-protein itu antara lain p53, p161NK4•, p1 gARF dan p15 iNKb. p1 S1NKb ini sendiri berfungsi menghambat aktifasip21. p53 bekerja mengaktifkan p21 dan pada gilirannya CDK4/6 yang berarti menghambat laju siklus sel di fasep21 menghambat CDK4/6 . p19 ARF bekerja dengan G1. Jadi stimulasi TGF-~ akan mengakibatkan peningkatancara menginaktivasi MDM2, inaktif MDM2 tidak dapat kadar p15iNKb sehingga aktivitas CDK4/6 berkurang yangmenghambat p53 sehingga p53 dapat mengaktifkan p21. berarti pRB tidak terfosforilasi dan ke hilir ini berartip161NK4• bekerja langsung menginaktivasi CDK4/6 sehinggatidak dapat memfosforilasi pRB. Apabila terjadi kerusakan restriction point G1 tidak dapat ditembus. Sinyal-sinyalDNA maka siklus sel akan dihambat terutama di G1, bilakerusakan DNA tak mungkin diperbaiki maka sel akan dari TGF-~ juga berperan dalam gerak maju siklus selmelakukan apoptosis. dari G2 ke M. Kerusakan DNA akan mengaktifkan ATM (ataxia- Peranan TGF-~ pada pertumbuhan kanker dapattelangiectasia mutated), suatu phosphoinositide-3-kinase dilihat pada pengaruh ekspresi reseptor TGF-~ pada patogenesis KSS atau SCC (karsinoma sel skuamosayang dapat memfosforilasi asam amino serine padap53, sehingga terjadi aktifasi p53. Ke hilir aktifasi p53 ini atau squamous cell carcinoma) leher dan kepala. Tingkatmenghambat fosforilasi pRB sehingga E2F tetap terikatpada pRB yang berarti siklus sel ditahan pada fase G1. diferensiasi KSS dan kecenderungan infiltrasi KSS ternyataAktivasi ATM akibat kerusakan DNA juga dapat dipengaruhi oleh tingkat ekspresi reseptor TGF-~ Makinmengaktifkan protein yang disebut HuCds1 . Pada buruk tingkat diferensiasi dan makin cenderung untukgilirannya aktifasi HuCds1 akan menghambat CDK1 , berinfiltrasi maka makin sedikit pula ekspresi reseptorprotein yang mendorong siklus sel dari G2 ke M, sehingga TGF-~ dipermukaan sel.siklus sel ditahan pada fase G2 dan itu berarti mitosis.dihambat Pada kanker buli-buli berkurangnya ekspresi gen Sinyal-sinyal yang berasal dari TGF-~ (transforming TGF-~ 1 berkaitan erat dengan derajat keganasan tinggigrowth factor ~) mengendalikan berbagai proses selular kanker buli-buli dan tingkat penyakit lanjut. Sedangkanseperti proliferasi, identifikasi, differensiasi, apoptosis dan kehilangan ekspresi reseptor TGF-~ berdampak padapembentukan dalam embriogenesis. Umumnya sinyal-sinyal dari TGF - ~ ini mempunyai efek negatif terhadap derajat penyakit (grade) yang lebih tinggi, tingkat penyakitpertumbuhan sel, oleh karena itulah tidak mengherankan (stage) yang lebih tinggi, metastasis kelenjar getah bening,bila inaktifasi jalur sinyal TGF-~ berperan dalam tumorgenesis. lkatan TGF-~ sebagai ligand terhadap reseptornya progresi penyakit dan tingkat kelanjutan hidup yang lebihakan mengakibatkan hetero-dimerisasi reseptor TGF-~. rendah.Selanjutnya reseptor ini akan inemfosforilasi Smad4,Smad4 terfosfosforilasi akan membentuk dimer dengan MAMPU MENGHINDAR DARI APOPTOSISSmad4 inaktif dan tertranslokasi ke inti sel. Di dalam inti seldimer Smad4 akan bekerja menghambat ekspresi c-myc Berbagai sinyal kematian fisiologik, sebagaimana jugadan meningkatkan ekspresi protein-protein inhibitor siklus berbagai cedera sel yang patologik, dapat memicu prosessel baik dari keluarga INK maupun dari keluarga KIP. apoptosis yang terprogram secara genetik . Sedangkan wujud pelaksanaan sinyal kematian ini ke hilir terbagi TGF-~ mampu menghambat proliferasi sel-sel epitel, menjadi 2 jalur utama yaitu jalur Caspase dan jalurendotel, hematopoietik dan beberapa jeins sel-sel kerusakan organel selular, dan organel selular yang paling banyak diketahui dalam kaitan dengan apoptosis ini adalah mitokondria. Oleh ka rena anggota keluarga protein Bcl-2 berada pada posisi hulu dalam peristiwa kerusakan sel yang irreversibel dan oleh karena sebagian

ASPEK SELULAR DAN MOLEKULAR KANKER 2967besar peranannya dalam peristiwa tersebut terpusat pada Brown AL, Lee C-H, Schwarz JK, Mitiku N, Piwnica-Wormsmitokondria, maka anggota keluarga protein Bel-2 ini H, Chung JH. A human Cds-1 related kinase that functionberperan menentukan dalam membuat keputusan apakah downstream of ATM protein in cellular response to DNAsuatu sel akan mati atau tetap terus hidup. damage. Proc Natl Acad Sci, 1999; 96: 3745-50 Proto-onkogen bcl-2 semula ditemukan pada Bryan RT, Hussain SA, James ND, Jankowski JA, Wallace DMA.limfoma sel B (B cell Lymphoma) dengan t(14;18). Anggota Molecular pathway in bladder cancer: partl. Brit J Urol Intern,keluarga protein Bcl-2 ini ternyata ada yang bersifat pro- 2005; 95: 485-90.apoptotik seperti Bax, Bak dan Bcl-Xs, dan sebaliknyaada pula yang bersifat anti-apoptotik atau pro-survival Cooper GM, Hausman RE. Growth of animal cells in culture. In:seperti Bcl-2 dan Bel-Xv Protein keluarga Bel-2 ini The cell. A molecular approach. 3'd edition. Washington, ASMmempunyai 4 buah domain pada setiap anggotanya, Press;2004. p.29-33keempat domain itu BH1 (Bel-2 homology),BH2, BH3dan BH4. Setiap anggota keluarga Bcl-2 anti-apoptotik Canrnan CE, Lim D-S, Cimprich KA, Taya Y, Tamai K, Sakaguchiselalu mempunyai domain BH4 sebaliknya anggota K, Appella E, Kastan MB, Siliciano JD. Activation of the ATMkeluarga Bcl-2 pro-apoptotik justru tak mempunyai kinase by ionizing radiation and phosphorylation of p53.domain BH4 ini. Domain BH3 diyakini berperan penting Science, 1998; 281: 1677-1979sebagai domain kematian pada anggota keluarga pro-apoptotik. Anggapan ini dibenarkan oleh ditemukannya De Cesare D, Jacquot S, Hanauer A, Sassoni-Corsi P. Rsk-2 activityanggota keluarga protein Bcl-2 yang hanya memiliki is necessary for epidermal growth factor-induced phosphory-domain BH3 saja seperti Bad dan Bid yang keduanya lation of CREB protein and transcription of c-fos gene. Procternyata bersifat pro-apoptotik. Semua anggota keluarga Natl Acad Sci; 1998, 95: 12202-7protein ini mampu berdimerisasi baik homo maupunheterodimer sehingga diyakini bahwa proses dimerisasi Donovan J, Slingerland J. Transforming growth factor-p and breastini akan dapat mengakibatkan netralisasi efek masing - cancer. Cell cycle arrest by transforming growth factor-p andmasing. Terbukti memang rasio antara pro-apoptotik dan its disruption in cancer. Breast Cancer Res, 2000; 2: 116-24anti -apoptotik dapat menentukan apakah akan terjadiapoptosis atau tidak . Anggota keluarga protein Bcl-2 Frassanito MA, Cusmai A, Iodice G, Dammacco F. Auto\"Crineanti-apoptotik terdapat sebagai bagian yang terpisahkan interleukin-6 production and highly malignant multiple(bagian integral) dari membran mitokondria, sedangkan myeloma: relation with resistance to drug-induced apoptosis.anggota keluarga pro-apoptotik terdapat di dalam sitosol Blood, 2001; 97: 483-89atau sitoskelet. Gross A, McDonnell JM, Korsmeyer SJ. BCL-2 family members Sinyal kematian mengakibatkan Bax atau Bak (pro- and the mitochondria in apoptosis. Gen Develop; 1999, 13:apoptotik) berubah bentuk stereometriknya sehingga 1899-1911memaparkan amino terminusnya dan melepaskansebagian dari asam-asam amino pada sisi amino terminus Hill RP, Tannock IF. Introduction to cancer biology. In: Tannockini. Perubahan ini mengakibatkan Bax atau Bak dapat IF, Hill RP. The basic science of oncology. 3'd edition, 1998,bergabung dengan membran mitokondria dan menjadi McGraw-Hill, New York: 1- 5bagian integralnya serta dapat mengalami dimerisasi.Rasio antara Bax, Bak dan Bel-Xs (pro-apoptotik), yang Hanahan D, Weinberg RA. The hallmark of cancer. Cell; 2000,telah terintegrasi di membran mitochondria, di satu sisi 100: 57- 70dengan Bel-2 dan Bel-XL (anti-apoptotik), yang memangbagian integral membran mitokondria, di sisi lain inilah Israels ED, Israels LG. The cell cycle.Oncologist 2000; 5: 510-13yang akan menentukan nasib suatu sel untuk mengalami Murphy LO, Cluck MW, Lovas S, Otveis F, Murphy RF, Schallyapoptosis atau tidak . AV, Permert J, Larsson J, Knezetic JA, Adrian TE. PancreaticREFERENSI cancer cells require an EGF receptor-mediated autocrine pathway for proliferation in serum free condition. Brit JButel JS. Viral carcinogenesis: revelation of molecular mechanism Cancer; 2001, 84: 926 - 935. and etiology of human disease. Carcinogenesis; 2000;21: Manson MM, Holloway KA, Howells LM, Hudson EA, Plummer 405-426 SM, Squires MS, Prigent SA. Modulation of signal-trans- duction pathways by chemopreventive agents. Biochem SocBanin S, Moya! L, Shieh S-Y, Taya Y, Anderson CW, Chessa L, Transc; 2000, 28: 7 - 12 Smorodinsky NI, Prives C, Reiss Y, Shiloh Y, Ziv Y. Enhanced Murakami M, Ui M, Iba H . Fra-2-positive autoregulatory loop phosphorylation of p53 by ATM in response to DNA damage. triggered by mitogen-activated protein kinase (MAPK) Science, 1998; 281: 1674-77 and Fra-2 phosphorylation sites by MAPK. Cell Growth Differ;1999, 10: 333-42. Muro-Cacho CA, Anderson M, Cordero J, Muoos-Antonia T. Expression of transforming growth factor a type II receptor in head and neck squamous cell carcinoma. Clin Cancer Res, 1999; 5: 1243-48 Shi Y, Massague J. Mechanism of TGF-a signalling from cell membrane to the nucleus. Cell, 2003; 685 - 700 Warner BJ, Blain SW, Seoane J, Massague J. Myc downregulation by transforming growth factor a required for activation of the p14INKb Gl arrest pathway. Mo! Ce! Biol, 1999; 19: 5913-22. Weinberger RA. Oncogenes and the molecular biology of cancer. J Cell Biol, 1983; 97: 1661 - 1662 ZhangX-G,GuJ-J, LuZ-L, YasukawaK, YancopoulosGD, Turner K, Shoyab M, Taga T, Kishimoto T, Bataille R, Klein B. Ciliary Neurotropic Factor, Interleukin 11, Leukemia Inhibitory Factor, and Oncostatin M are growth factors for human myeloma cell lines using the Interleukin 6 signal transducer gp130. J Exp Med;1994, 177: 1337-42.

390TEKNIK-TEKNIK BIOLOGI MOLEKULAR DAN SELULAR PADA KANKER Bambang KarsonoPENDAHULUAN beberapa pengertian yang lazim digunakan dalam biologi moleku lar.Berkembangnya kemampuan teknik pemeriksaan di bidangbiologi molekulartelah mendorong perubahan yang cepat Enzim endonuklease restriksi adalah enzim yangdalam kemampuan membuat diagnosis kelainan genetik. dihasilkan oleh sel prokaryote yang dapat mengenaliDi masa yang lampau kelainan genetik d idiagnosis rangkaian basa tertentu dalam DNA heliks ganda, contohsecara deduktif dari manifestasi fenotipnya, yaitu dengan EcoRI yang berasal dari E. coli serotipe RI dapat mengenalikriteria klinis dan pemeriksaan biokimiawi. Kriteria klinis rangkaian basa GAATTC dan memotong DNA heliks gandaseringkali meragukan, di samping itu kelainan genetik di antara G dan A pada rangkaian tersebut.kadang-kadang butuh waktu lama baru berman ifestasi .Pemeriksaan biokimiaw i juga sering membingungkan DNA polymerase adalah enzim yang dapat menggunakandan kadang perlu tindakan invasif. Kriteria klinis dan uji dan merubah deoksinukleot ida - S'trifosfat menjadibiokimiawi jelas tak mungkin untuk medeteksi carrier deoksinukleotida-S 'monofosfat dan merangkaikannya kekelainan genetik dan membuat diagnosis kelainan genetik ujung terminal -OH 3' dari primer DNA.secara antenatal. Nukleotida adalah suatu senyawa yang terdiri dari gula, Keterbatasan yang penting dari metoda diagnostik dapat berupa ribosa pada RNA atau deoksiribosa padamolekular adalah perubahan genetik yang melatarbelakangi DNA, basa yang dapat berupa basa purin yaitu adenin danpenyakit keturunan seringkali amat heterogen. Kita guanin dan basa pirimidin yaitu sitosin dan timin (uridintahu bahwa mutasi pada gen ini dapat berupa, delesi sebagai ganti timin pada RNA) serta fosfat.suatu wilayah (region ) kromosom, delesi gen, delesiexon, duplikasi rangka ian nukleotida, insersi suatu dNTP, merupakan kependekan dari deoksi nukleotidarangkaian nukleotida dan mutasi titik (point mutation) . trifosfat. Nukleotida di sini dapat berarti adenin, guanin,Apapun bentuk mutasi genetiknya yang pasti mutasi sitosin atau timin . Oleh enzim DNA polimerase akanini menyebabkan hilangnya fungsi gen tersebut. Dalam dirubah menjadi deoksimonofosfat dan dirangkaikantaraf molekular kadang -kadang kela inan gen ini seragam menjadi untaian DNA.seperti misalnya pada penyakit sel bu lan sabit (sickle cell),namun dapatjuga amat heterogen seperti misalnya pada Oligonukleotida adalah segmen rantai tunggal DNA yangfibrosis kistik. seringkali berasal dari DNA synthesizer.BEBERAPA ISTILAH BIOLOGI MOLEKULAR Primer, suatu oligonukleotida yang merupakan pasangan komplemen dari segmen kec il DNA rantai tunggalUntuk dapat memahami metoda pemeriksaan biologi atau RNA. Primer digunakan da lam reaksi PCR untukmolekular, maka dalam paragra f ini akan dijelaskan mensintesis kopi pasangan komplemen dari template DNA atau template RNA. Upstream primer adalah primer yang berpasangan dengan segmen DNA pada ujung S' dari template strand

TEKNIK-TEKNIK BIOLOGI MOLEKULAR DAN SHULAR PADA KANKER 2969DNA. Sedangkan downstream primer berpasangan dengan gen dari kelompokjoining gene (JH gene). Oleh karenaujung S' dari coding strand DNA atau jika dilihat dari demikian banyak gen yang mengalami rearrangment dalamtemplate strand, pada ujung 3'. gen imunglobulin heavy chain (lgH) ini, maka wajar bila variasi hasil rearrangment inipun sangat besar, sehinggaProbe atau Pelacak DNA adalah potongan DNA yang kemungkinan untuk 2 sel B memiliki hasil rearrangmentberlabel dan digunakan untuk mengidentifikasi rangkaian yang sama sangat kecil. Dengan perkataan lain lgH dapaturutan basa yang merupakan pasangan komplemennya di menjadi sidikjari bagi setiap sel limfosit B. Apabila sebuahdalam genom, kromosom atau sel. sel limfosit B kemudian tumbuh menjadi satu klon yang besar, entah oleh karena keganasan atau oleh karenaBEBERAPA PENYAKIT AKIBAT KELAINAN GEN respon terhadap antigen, maka dengan sendirinya setiap sel B dalam klon tersebut mempunyai sidik jari gen lgHMutasi titik terjadi pada kodon ke- 6 gen ~ globin, yaitu yang sama. Dan oleh karena jumlahnya besar maka klonadenin digantikan oleh ti min, sehingga terjadi penggantian ini tentu lebih mudah terdeteksi dibandingkan dengan selasam amino asam glutamat oleh valin pada protein ~ B yang tidak tumbuh menjadi klon . Keadaan inilah yangglobin. Kelainan pada protein ~ globin ini berakibat pada digunakan untuk mendeteksi adanya pertumbuhan sel Bterbentuknya sel bulan sabit. monoklonal secara molekular. Penggantian basa guanin oleh adenin pada ~asa jke 1691 gen faktor V mengakibatkan penukaran asamamino ke 506 pada protein faktor V dari arginin menjadi TEKNIKPEMERIKSAAN DALAM BIOLOGI MOLEKULARglutamin. Protein faktor V dengan kelainan ini menjadiresisten terhadap pemecahan oleh protein C dan protein S. Elektroforesis adalah suatu cara untuk memisahkanResistensi faktor V ini secara klin is menimbulkan trombosis molekul bermuatan listrik berdasarkan perbedaan massavena dan emboli paru-paru. dan muatan listriknya di dalam suatu medan listrik. Makin basar massanya maka makin lam bat molekul ini bergerak, Pada leukemia granulositik kronik dikenal kelainan sebaliknya makin besar muatan listriknya makin cepatyang disebut khoromosom Ph. Pada kromosom Ph ' ini molekul ini bergerak. Agar pemisahan ini dapat terlihatsebenarnya terjadi perpindahan yang bersifat resiprokal jelas maka molekul yang akan dipisahkan ini harusantara sebagian dari gen abl di kromosom 9 dan sebagian diletakkan dalam suatu zona tertentu dan mulai bergerakgen bcr di kromosom 22 sehingga terbentuk gen chimera dari satu titik yang sama. Sebagai zona pemisahan dipakaiyaitu gen BCR-ABL. Sedikitnya ada dua varian gen BCR-ABL 2 macam media yaitu gel agar atau gel poliakrilamid,ini yaitu varian yang membentuk protein p210 dan varian sedangkan molekul yang diperiksa dapat berupa proteinyang membentuk protein p190. atau asam nukleat (DNA atau RNA). Ketiga penyakit di atas menggambarkan 2jenis mutasi Polymerase chain reaction (PCR) adalah suatu metodagenetik yang berbeda ekstrim namun maknanya secara in vitro untuk mensintesis suatu rangkaian DNA spesifikklinis sama saja. Substitusi basa pada suatu gen tentu saja secara enzimatis dengan menggunakan sepasang primertidak akan merubah ukuran gen tersebut, namun demikian oligonukleotida yang berhibridisasi dengan rantai DNAdapat merubah bentuk stereoskopis dari segmen DNA yang berhadapan dan mengapit suatu wilayah tertenturantai tunggal gen tersebut. Selain itu perubahan dalam di DNA sasaran. Teknik ini pertama kali ditemukan olehsusunan basa menyebabkan perubahan pula pada titik Mullis pada tahun 1985. PCR pada saat ini umumnyapotong enzim restriksi endonuklease terhadap segmen dilakukan di blok pemanas dari thermal cycler, alat iniDNA rantai tunggal dari gen tersebut. Kedua perubahan berfungsi untuk merubah-rubah suhu sesuai denganini dapat dimanfaatkan untuk mendeteksinya. Pada gen langkah dan siklus PCR. Langkah-langkah dalam PCRBCR-ABL jelas terdapat perbedaan ukuran gen chimera dimulai dengan denaturasi pada suhu 94°C selanjutnyadengan gen yang asli. Perbedaan ukuran inilah yang langkah annealing pada suhu SS°C dan terakhir ekstensidigunakan untuk menemukan mutasi tersebut. pada suhu 72°C, ketiga langkah ini disebut satu siklus, selanjutnya siklus ini diulang-ulang sampai 25-40 kali. Pada Sel-sel limfosit B dalam proses maturasinya dari langkah denaturasi DNA rantai ganda dipisahkan menjadilimfoblas menjadi prolimfosit dan limfosit mengalami rantai tunggal, selanjutnya pada langkah annealing primerproses rearrangment pada gen yang membentuk berhibridisasi dengan DNA rantai tunggal dan akhirnyaimunoglobulin baik pada heavy chain maupun pada light pada saat ekstensi primer mengalami polimerisasi denganchain. Proses rearrangment ini bersifat unik dalam proses bantuan enzim DNA polimerase. DNA polimerase yangmaturasi setiap sel B, sehingga susunan gen imunoglobulin dipakai dalam reaksi ini bersifat tahan terhadap suhuini pada setiap sel Bpun unik. Gen imunoglobulin untuk tinggi sehingga tidak kehilangan aktivitasnya walaupunheavy chain berasal dari 50 gen kelompok variabel (VHgene), 30 gen kelompok diversity gene (DH gene) dan 6

2970 ONKOLOGI MEDIK UMUMterkena suhu tinggi pada langkah denaturasi. DNA cluster region) pada kromosom 22 ke gen abl (Abelson)polimerase yang tahan panas ini berasal dari suatu bakteritermoasidofilus yaitu Thermus aquaticus yang diasingkan pada kromosom 9 menyebabkan terbentuknya gen baru yaitu gen BCR-ABL yang tentu saja memiliki karakteristikdari mata air panas di Yellowstone National Park. yang berbeda dengan karakteristik masing-masing gen asalnya. Ada dua cara untuk mendeteksi translokasi ini PCR juga dapat dilaksanakan dengan bahan secara biologi molekular.pemeriksaan RNA, teknik ini disebut RT-PCR (Reverse Cara pertama adalah dengan memanfaatkantranscriptase-PCR). Mula-mu la dilakukan yang disebut first perbedaan titik potong pada untaian DNA yang terdapatstrand synthesis yaitu membuat kopi pasangan komplemen di gen chimera dan yang terdapat pada masing-masingDNA dengan RNA sebagai cetakan (template). DNA rantai gen asalnya .oleh enzim endonuklease restriksi . Setelah DNA dipotong dengan enzim tersebut lalu dilakukantunggal pertama ini kemudian menjadi cetakan untuk elektroforesis, selanjutnya dilakukan transfer Southern ke membran nilon atau nitroselulosa. Pelacak DNA yang dapatproses PCR biasa. First strand synthesis dilaksanakan dibeli secara komersial hanya akan berhibridisasi dengandengan mengunakan enzim reverse transcriptase yang potonganan DNA yang berasal dari gen BCR-ABL dan tidakberasal dari Avian Myeloblastosis virus (AMV) atau dari akan berhibridisasi dengan potongan DNA yang berasal masing-masing gen asal. Jad i bila ditemukan hibridisasiMoloney murin leukemia virus (MuLV). pelacak DNA maka itu berarti terjadi translokasi, demikian pula sebaliknya. Dengan teknik in dapat dibuktikan bahwa TeknikSouthern blot mula-mu la diperkenalkan oleh E.M. titik pisah yang terdapat pada gen bcr sedikitnya ada 2 tempat, yang diduga berhubungan dengan jenis krisisSouthern pada tahun 1975, pada saat itu ia memindahkan blastik yang terjadi pada pasien LGK.fragmen DNA yang telah dipisahkan secara elektroforesiske membran nitroselulosa lalu divisualisasi dengan Cara kedua adalah dengan teknik RT-PCR. Teknik inipelacak DNA radioaktif. Secara prinsip teknik Southern memanfaatkan perbedaan yang terjadi pada transkripsiblot meliputi 3 pekerjaan yaitu : pertama, elektroforesis DNA gen menjadi mRNA, mRNA yang barasal dari fusiterhadap DNA untuk memisahkan fragmen-fragmen gen BCR-ABL tentu berbeda urutan basanya denganDNA berdasarkan ukurannya. Kedua, fragmen DNA yang urutan basa mRNA yang berasal dari transkripsi masing-telah terpisahkan tadi ditransfer ke suatu penyangga masing gen asal. Dengan menggunakan primer yangpadat dalam hal ini membran baik nitroselulosa maupunnilon, dengan tetap mempertahankan keterpisahannya hanya dapat beranneal dengan gen fusi, maka tentutersebut. Terakhir, fragmen DNA yang sudah berada dalamfase padat ini kemudian divisualisasi dengan pelacak saja bila fusi tak terjadi tak ada produk RT-PCR. DenganDNA. Teknik ini kemudian dikembangkan untuk RNA dan menggunakan 2 pasang primer yang berbeda ternyatadisebut Northern blot dan untuk protein disebut sebagai dapat ditemukan 2jenis fusi gen BCR-ABL yang tergantungWestern blot. dari letak titik pisah pada gen bcr. Kedua jenis gen fusi tersebut menghasilkan produk RT-PCR yang berbeda Teknik single strand conformation polymorphism (SSCP) ukurannya yaitu masing-masing berukuran 456 bp dan 385 bp. Pemeriksaan molekular untuk gen BCR-ABL inipertamakali dikemukan oleh Orita dan kawan-kawanpada tahun 1989 untuk menguji saring polimorfisme bermanfaat untuk melihat sisa penyakit minimal (minimalDNA. Mutasi titik, insersi dan delesi pada suatu fragmen residual disease=mrd) pada pasien LGK yang mendapatDNA cukup mampu untuk merubah bentuk stereoskopis(=konformasi) fragmen DNA rantai tunggal sehingga transplantasi sumsum tulang, di samping itu juga untukmerubah jug a kecepatan migrasinya dalam elektroforesis. memantau terjadinya relaps atau kegagalan tumbuhKecepatan migrasi DNA yang akan diuji dibandingkan transplant.dengan kecepatan migrasi DNA yang telah diketahui tidak Salah satu penyebab trombosis vena dalam adalahmengalami mutasi (wild type) , bila ternyata ditemukan faktor V yang resisten terhadap protein C yang teraktifasiperbedaan jauh migrasi dalam elektroforesis,maka itu (APC resistant Faktor V, APC = activated protein q atauberarti DNA yang diuji telah mengalami mutasi. Untukmengetahui jenis mutasi memang tidak dapat dengan yang disebut juga faktor V Leiden . Penyakit ini relatifmemakai teknik SSCP, untuk itu diperlukan sekuensing. baru ditemukan yaitu pada tahun 1993. Prevalensinya di kalangan donor darah di Canada cukup tinggi yaituBEBERAPA CONTOH PEMERIKSAAN BIOLOGI 5.3%, sedangkan di kalangan orang Indonesia didugaMOLEKULAR DALAM KLINIK tidak ada. Diagnosis pasti penyakit ini hanyalah dengan pemeriksaan molekular. Dengan tekn ik PCR gen faktor V iniUntuk menemukan translokasi t(9q;22q) pada leukemia diamplifikasi, produk amplifikasinya kemudian diinkubasigranulositik kronik atau leukemia limfoblastik akut selain dengan enzim endonuklease restriksi . Hasil digesti dengan enzim tersebut kemudian dielektroforesis. Gen faktor Vdengan cara karyotyping dapat juga dilakukan denganteknik biologi molekular. Translokasi gen bcr (breakpoint

TEKNIK-TEKNIK BIOLOGI MOLEKULAR DAN SELULAR PADA KANKER 29718604met ABL - - - - - - BCR e1 e1? e2? m-bcr BCR-ABL e1a2 I tlllll 111 b2a2 I I I J 111 I 11 = =I b3a2e19a2 I 11 t 111 I 11Gambar 1. Gen baru (BCR-ABL) sebagai akibat fusi 2 gen (ABL dan BCR)Campuran mengandung sekuens DNA TARGETDNA target yang akan diamplifikasi,dua primer (P1, P2) dan taq polimerase 4J.J.J. 11111111111111111111rr;yang tahan panasCampuran dipanaskan hingga 95°C P1 •Tag P2untuk mendenaturasi DNA target. ~ 4J.J.J. Jm'111 11111111 1111 11111111 •Kemudian didinginkan hingga 37°C 1 11 1111111111 t t t t t tsehingga. primer dapat melakukanh1bnd1sas1 pada sekuens DNAtarget komplementer 11 111 11•1i•ii ii iiii iii !!!c!!fl !l!!llll l!lll ketika dipanaskan hingga 72°C, taq potimerase akan memanjangkan untaian komplementer dari primer T~ Siktus pertama • '1'rrrr me~i::es~t~~Nd~~a~;~;ar,::J 111111 11111 111111111 .lJ J.J.JJ..J.. DENATURASI nv4J.J.J. • DNA iiiliiliillilllilillili 'I1~'rrrr II 1111 '11 II' II rTnd.,i,,,~.,. H~:.~~~SI {}\"\"\". 1111 111111 11 11 • 1111< \"1•11\"1'\"1\"'l\"'~\"\"'i\"'!\"i \"'i•i \"i i'•i i\"'i\"i\"i \/pE~~~~~:NGANI 1111111111111~ ~i i9\"'::i:c:i..Jw><'. iii ii 1i:'t111111 111 DNABARU {} \"'l.l.l\"'l.l.l\"'ll\"'l.,l\"'l.l.l\"'l.ll.\"'l-11><'. v11111111111111111111iii lllllllllllllll lllll {} I! ! I ! !!Siktus kedua 11111111111111111111 menghasilkan empat kopian sekuens j j j j j j j j j j j j j DNA targetGambar 2. Prinsip amplifikasi DNA dengan prosedur PCR (polymerase chain reaction)

2972 ONKOLOGI MEDIK UMUMnormal (wild type) memberikan hasil 3 buah pita dengan terdenaturasi) sehingga berbeda de ngan konfo rmasiukuran 163 bp, 49 bp dan 37 bp. Muta si homozigot padagen ini akan menampa kkan pita elektroforesis berukuran wild type, dan ini berakibat pe rbedaan migrasi pada200bp dan 49 bp, sedang kan mutasi heterozigot akanmenampakkan keempat pita kombinasi dari wild type dan elektroforesi s. Pemeriksaan SSCP ini digunakan sebagai ujimutant yaitu 200 bp, 163 bp, 49 bp dan 37 bp. Seorangpasien trombos is vena yang ditemukan mengalami saring untuk menemukan mutasi gen, untuk penentuanmutasi gen faktor V ini mungkin perlu mendapat terap iantikoagulan seumur hidup oleh karena risiko untuk tipe mutasi haru ~ dilakukan se kuen si ng.mengalami rekurensi leb ih tinggi daripada pasien tanpamutasi gen. REFERENSI Rearrangement gen lgH yang bersifat unik untuk Anonymous. Southwestern medical genetics and dysmorphologysetiap sel limfosit B ini j uga bers ifat monoklonal baik glossary. http:/ / lwaber.swmwd.edu/ glossarl.htmpada sel normal maupun pada penyak it - penya kitlimfoproliferatif. Pemeriksaan rearrangement ini dilakukan Anonymous. The source for d iscovery. Protocols and applicationsterhadap segmen gen lgH yang diapit oleh primer untuk guide. 3•d edition,Promega corporation, 1996.wilayah V dan wilaya h J. dengan sepasang primer inididapatkan produk PCR yang berukuran 100-120 bp. Cross NCP. Detection of BCR-ABL in hematological malignanciesPemeriksaan diawal i dengan proses PCR, kemudian by rt-PCR. ln Cotter FE.(ed). Methods in molecular medicine,hasil PCR dielektroforesis di gel agarose untuk mencari molecular diagnosis of cancer. Humana Press Inc. Totowapita yang berukuran 100- 120 bp tersebut di atas. Bilapemeriksaan ini dilaku kan terhadap pasien keganasan NJ. 1966, pp 25 - 36.limfosit B seperti limfoma malignum sel B, LLA dan MMsebelum dilakukan pengobatan, maka pemeriksaan ulang Davis L, Kuehl M, Battey J. Basic methods in molecular biology.sesudah pengobatan dapat digunakan sebagai cara untuk Second edition. Appleton and Lange 1994.mendeteksi mrd. Erlich HA {ed}. PCR technology. Principal and applications for Gen BRCA-1 pertama kali ditemukan pada tahun 1994 DNA amplification. M Stockton press 1989, pp 1 - 5.oleh Miki dan kawan -kawan . Mereka menemukan gen initerletak pada kromosom 17q (lengan panjang kromosom Evans H, Silliboume J. Detection of the BCR-ABL gene in CML/17) dan mempengaruhi kerentanan seseorang terhadap ALL patients. Promega Notes Mag 57, 1996: 21 - 23.kanker payudara dan indung telur. Sejak penemuannya initelah banyak dilakukan penel itian tentang dampak mutasi Ford D, Easton DF, Bishop DT, Narod SA, Goldgar DE, Breastgen ini pada pembawanya . Prevale nsinya dikalangan Cancer Linkage. Risks of cancer in BRCA 1 mutation carriers.pasien kenker payudara dan kanker indung telur bervariasi, Lancet 343, 1994: 692 - 5.dikalangan pasien kan ker payudara tanpa riwayat penyakitkanker payuda ra namun te rdiagnosis kanker ini pada Friedman LS, Ostermeyer EA, Szabo CI, Dowd P, Lynch ED,usia kurang dari 35 t ahun, preva lensinya sekitar 10%, Rowell SE, King M-C. Confirmation of BRCAl by analysisnamun demikian prevalensi mutasi gen ini pada pasien of germline mu tations linked to breast and ovarian cancer indengan riwayat keluarga kanker payudara dan indung ten families. Nature Genetics 8: 399 - 404, 1994.telur mencapai 40%. Seseorang dengan mutasi genBRCA- 1 mempunyai risi ko sampai usia 70 tahun untuk Hames BD. One dimensional polyacrylamidegel electrophoresis.terkena kanker payudara sebesar 87% dan untuk terkena In:Hames BD, Rickwood D. Gel electrophoresis of protein.kanker indung telur sebesar 44%. Selain itu mutasi ini A practical approach 2\"d edition, IRL Press Oxfor d, 1990,juga meningkatkan risiko seseorang untuk terkena kanker pp 1 - 147.kolon dan prostat. Pemeriksaan mutasi gen BRCA-1 diawalidengan amplifikasi exon -exon tertentu dari gen BRCA-1 Korf B. Molecular diagnosis (first of two parts). Mo lecularini dengan teknik PCR. Hasil PCR diteliti mutunya dengan Medicine. N Engl J Med 332, 1995: 1218 - 20.pemeriksaan elektroforesi s agarose. Bila hasil PCR baikmaka, hasil PCR ini didenaturasi lalu dielektroforsis kembali Koster T, Rosendaal FR, de Ronde H, Briet E, Vandenbroucke JP,dalam suasana ternaturas i dan dalam suhu tertentu digel poliakrilamid, tekn ik ini disebut SSCP (single strand Bertina RM. Venous thrombosis due to poor anticoagulantconformation polymorphism) . Mutasi akan merubah responsto activated protein C: Leiden Thrombophilia Stu dy.konformasi bentuk DNA rantai tunggal (dalam keadaan Lancet 342, 1993: 1503 - 6. Lodish H, Baltimore D, Berk A, Zipursky SL, Matsudaira P, Darnell J. Mole-cular Cell Biology. Sientific American Books. W.H. Freeman an d Coy, New York, 1995. Langston AA, Malone KE, Thompson JD, Daling JR, Ostrander EA. BRCA 1 mutation in population-based sample of young women with breast cancer. N Eng J Med. 334, 1996: 137 - 42. Lee DH, Henderson PA, Blajchman MA. Prevalence of factor V Leiden in Canadian blood donor population. Can Med Assoc J 155, 1996: 285 - 91 . Mania tis T, Fritsch EF, Sambrook J. Mo lecular clon ing. A Laboratory Manual. Cold Spring Harbor Laboratory 1982. Morris SW, Daniel L, Ahmed CMI, Elias A, Lebowi tz P. Relationship of bcr breakpoint to chronic phase duration, survival, and blast crisis lineage in chronic myelogenous leukemia pa tients presenting in early chronic phase. Blood 75, 1990: 2035 - 41. Maloum K, Pritsch 0, DighieroG. Minimal residual disease detection in B-cell malign ancies by assesing IgH rearrangement. Hematol Cell Ther 39, 1997:119 - 24. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, Futreal PA, et al. A strong cand idate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA 1. Science, 266, 1994: 66 -71. Ridker PM, Hannekens CH, Lindpaintner K, Stampfer MJ, Eisenberg PR, Miletich JP. Mutation in gene coding for coagulation factor V and the risk of myocardial infarction,

TEKNIK-TEKNIK BIOLOGI MOLEKULAR DAN SELULAR PADA KANKER 2973 stroke, and venous thrombosis in apperently healthy men. N Engl J Med 332, 1995: 912 - 7.Rees DC, Cox M, Clegg JB. World distribution of factor V Leiden. Lancet 346, 1995: 1133 - 4.Ruteshouser EC, Huff V. Blotting assays. Cancer Bull 47, 1995: 268 - 71.Schmid M, Schalasta G. A rapid and reliable PCR based method for detecting the blood coagulation factor V Leiden mutation. Biochemica 1997 (3): 12 - 5.Schwartz RS. Jumping genes and the imrnunoglobulin V gene system. N Engl J Med 333, 1995:Saiki RK. The design and optimization of the PCR. In: Erlich HA (ed). PCR technology. Principal and applications for DNA amplification. M Stockton press 1989, pp 7 -16.Simioni P, Prandoni P, Lensing AWA, Scudeller A, Sardella C, Prins MH, Villalta S, Dazzi F, Girolami A. The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with an Arg506-to-Gln mutation in gene for factor V (factor V Leiden). N Engl J Med 336, 1997: 399 - 403.Simard J, Tonin P, Durocher F, Romrnens J, et al. Common origins of BRCA 1 mutations in Canadian breast and ovarian cancer families. Nature Genetics 8, 1994: 392 - 8.Taylor GR. Polymerase chain raection: basic principles and automation. In McPherson MJ, Quirke P, Taylor GR (eds), PCR 1 Practical Approach. Oxford University Press 7th reprint 1996, pp 1 - 14.Trainor KJ, Brisco MJ, WanJH, Neoh S, Grist S, Morley AA. Gene rearrangement in B- and T- Lymphoproliferative Disease Detected by the Polymerase Chain Reaction. Blood 78, no. 1, 1991: 192 - 6.