Bab 33 Onkologi Medik Umum

TERAPI HORMONAL PADA KANKER 2911MEDROKSIPROGESTERON DAN MEGESTROL sebagai efek samping, terdapat data yang memperlihatkan bahwa obat ini mempunyai efek antiemetik. MegestrolMedroksiprogesteron dan megestrol adalah derivat 17- tampaknya dapat menurunkan baik mual maupun muntahhidroksi progesteron yang berbeda pada ikatan rangkap pada sekitar dua pertiga pasien kanker stadium lanjut.antara posisi C6 dan C7. Megestrol merupakan obathormonal yang paling lazim dipakai untuk pasien dengan Medroksiprogesteron mempunyai banyak sifat,kanker payudar-a lanjut, biasanya dengan dosis total harian penggunaan klinik, dan toksisitas yang mirip megestrol160 mg . Obat ini juga sering dipakai untuk terapi kanker asetat. Medroksiprogesteron tersedia dalam kemasanendometrium metastatik yang responsif hormonal pada tablet 2,5 mg dan 10 mg serta injeksi 100 dan 400 mg/L.dosis 320 mg/hari. Selain itu, dosis 160 mg/hari kadang - Dosis untuk terapi kanker payudara metastatik atau prostatkadang dipakai sebagai terapi hormonal untuk kan ker adalah 400 mg/minggu atau lebih dan 1000 mg/mingguprostat. Megestrol telah dievaluasi luas untuk terapi untuk kanker endometrial metastatik. Sediaan injeksi atauanoreksia -kakeksia yang disebabkan kanker atau sindrom dosis oral harian telah digunakan untuk pengendalianimunodefisiensi didapat. Berbagai rentang dosis dari 160 gejolak panas.sampai 1600 mg/hari telah digunakan. Studi prospektifmemperlihatkan hubungan dosis-respons pada dosis DIETILSTILBESTROL DAN ESTRADIOLsampai 800 mg/hari. Dosis rendah megestrol (40 mg/hari) telah terbukti efektif menurunkan gejolak panas pada Dietilstilbestrol (DES) dahulu adalah terapi hormonalperempuan dengan kanker payudara dan pada pria yang primer untuk kanker payudara metastatik . Uji klinikmenjalani terapi ablasi androgen. komparatif acak memperlihatkan bahwa DES mempunyai angka respons yang sama dengan tamoksifen. Namun, Megestrol relatif dapat ditoleransi baik, dengan efek berdasarkan uji tersebut, penggunaan DES dilampauisamping yang menonjol adalah stimulasi selera makan dengan oleh tamoksifen terutama karena DES memiliki lebihpeningkatan berat badan. meskipun hal ini merupakan efek banyak toksisitas. DES kadang-kadang digunakan padayang bermanfaat pada pasien dengan anoreksia-kakeksia, pasien kanker payudara metastatik yang memiliki kankernamun dapat menjadi problem pada pasien dengan kanker sensitif hormon yang gagal berespons terhadap terapipayudara atau endometrium. Efek samping megestrol hormon multipel lainnya. Dosis untuk keadaan ini adalahasetat lainnya adalah penekanan produksi steroid adrenal 15 mg/hari (baik sebaga i dosis tunggal atau terbagi). DESdengan menekan sumbu hipofisis-adrenal. Walaupun hal ini juga digunakan sebagai terapi ablasi androgen pada priatampaknya asimptomatik pada sebagian besar pasien, namun dengan kanker prostat metastatik yang tidak menunjukkanada laporan bahwa supresi adrenal dapat menyebabkan respon adekuat dengan operasi kastrasi . Dosis sekitar 3problem klinis pada beberapa pasien. mg/hari menghasilkan kadar testosteron seperti pada keadaan anorkhid. Selama beberapa dekade, pemberian obat inidapat dihentikan begitu saja tanpa diketahui adanya Pada perempuan, DES dapat menyebabkan sejumlahsekuele pada pasien, dan tampaknya praktik seperti ini toksisitas dibanding dengan tamoksife seperti mual,dapat diteruskan. Namun, jika terjadi tanda -tanda dan muntah, edema, perdarahan vagina dan permasalahangejala - gejala Add isonian setelah penghentian obat, jantung. DES juga menyebabkan nyeri pada payudaraharus diberikan kortikosteroid . Leb ih lanjut, jika pasien dan warna puting dan areola yang lebih gelap. DESyang mendapat megestrol mengalami infeksi bermakna, meningkatkan risiko fenomena tromboembolik, dan hal inimengalami cedera atau menjalani pembedahan, harus dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam nyawa.diberikan perlindungan kortikosteroid . Mungkin ada Pada laki-laki, DES menghasilkan peningkatan peristiwasedikit peningkatan insidens fenomena tromboembolik tromboembolik dan mortalitas, sehingga penggunaannyapada pasien yang mendapat megestrol saja . Ris iko terbatas. DES juga menyebabkan ginekomastia yangini tampaknya lebih tinggi jika megestrol diberikan nyeri. Meskipun radiasi payudara sebelum pemberian DESbersama dengan terapi sitotoksik . Masih kontroversi tampaknya dapat mencegah toksistas tersebut, hal iniapakah megestrol menyebabkan edema. Jika ada, edema tidak membantu jika diberikan setelah toksisitas timbul.biasanya minimal dan mudah diatasi dengan diuretikringan . Megestrol dapat menyebabkan impotensi ANTIANDROGENpada beberapa pria . lnsidensnya masih kontroversial,meskipun pada umumnya disetujui bahwa hal tersebut Efek androgen pada sel epitelial prostat dan stromabersifat ireversibel. Megestrol dapat menyebabkan disekelilingnya bervariasi. Testosteron yang masuk keketidakteraturan menstruasi, yang paling menonjol adalah dalam sel epitelial diubah oleh Sa reduktase menjadiperdarahan lucut menstrual dalam dua minggu setelahpenghentian obat. Meskipun mual dan muntah dianggap

2912 ONKOLOGI MEDIK UMUMmetabolit aktif dihidrotestosteron. Dihidrotestosteron tersedia untuk pasien dengan kanker prostat. Meskipunmenstimulasi reseptor androgen di sitoplasma dan mungkin t idak semahal antiandrogen lain, obat inimenghasilkan potensiasi sejumlah proses di dalam mempunyai dua toks isitas unik, yaitu rabun malamsel dengan meningkatkan transkripsi beberapa gen . hari dan toksisitas paru sehingga penggunaannyaMisalnya, peningkatan angiogenesis akibat upregulasi terbatas .faktor pertumbuhan epitel dan vaskular bersama denganpeningkatan proliferasi epitelial dan penurunan apoptosis. FluoksimesteronOleh karenanya terapi hormonal masih merupakan salah Fluoksimesteron adalah suatu androgen yang telahsatu terapi utama dalam penanganan kanker prostat. dipakai baik pada perempuan dengan kanker payudaraSupresi produksi testosteron merupakan tujuan utama dari metastatik yang responsif hormon dan telah mendapatterapi hormonal yang dapat dicapai dengan menggunakan terapi hormonal seperti tamoksifen, inhibitor aromataseestrogen, agonis dan antagonis luteinizing hormone- atau megestrol asetat. Dosis biasanya 10 mg dua kalireleasing hormone (LHRH), dan anti-androgen sehari . Meskipun angka respons keseluruhan rendah, terdapat beberapa orang pasien yang mengalami respons Terapi hormonal antiandrogen berguna pada pasien antitumor tinggi dan bertahan berbulan-bulan bahkankanker prostat yang mengalami metastasis dan berisiko bertahun -tahun .mengalami gejala yang berhubungan dengan testosteroneflare setelah pemberian agonis LHRH . Monoterapi Toksisitas yang terkait dengan fluoksimesteronantiandrogen juga bermanfaat sebagai terapi adjuvan adalah yang dapat diduga dengan suatu androgen:pada kanker prostat stadium dini yang bertujuan untuk hirsutisme, kebotakan, penurunan suara (hoarseness),mengurangi progresi dan rekurensi. akne, peningkatan libido dan eritrositosis. Fluoksimesteron dapat juga meningkatkan hasil uji fungsi hati padaFlutamid beberapa pasien, dan yang jarang, dikaitkan denganAntiandrogen flutamid digunakan pada pria dengan kanker neoplasma hepatik.prostat metastatik baik sebagai terapi inisial, berkombinasidengan analog GnRH, atau ketika kanker tidak responsif OCTREOT/DEwalaupun sudah mendapat ablasi androgen. Dosis yangdianjurkan adalah 250 mg per oral tiga kali sehari. Pada Octreotide adalah analog somatostatin yang telahpasien dengan kanker prostat yang masih berkembang merevolusi terapi sindrom karsinoid dan sindrommeskipun digunakan flutamid, penghentian flutamid dapat kelebihan hormon yang berkaitan dengan kanker selmenyebabkan respons putus obat. pulau - pulau pankreas dan akromegali. Angka respons tinggi dan rata-rata bertahan untuk beberapa bulan, Efek samping tersering akibat flutamid adalah diare, kadang-kadang bertahun-tahun. Kadang-kadang responsdengan atau tanpa gangguan perut. Ginekomastia, yang antitumor yang secara temporer berkaitan denganmungkin agak nyeri, sering terjadi pada laki-laki yang tidak octreotide tampak pada tumor-tumor tersebut dan telahmendapat terapi ablasi androgen konkomitan. Flutamid diteliti sebagai terapi potensial pada kanker payudara.jarang menyebabkan hepatotoksisitas, suatu kondisi yang Hasil studi acak pada perempuan dengan kanker payudarareversibel bila terdeteksi secara dini namun dapat juga metastatik tidak memperlihatkan adanya manfaat atasfatal. Tidak ada cara pemeriksaan untuk menskrining penambahan octereotide pada tamoksifen. Octreotidehepatotoksisitas akibat flutamid kecuali memperhatikan juga dapat meredakan diare berat yang disebabkan olehfenomena ini dan melakukan uji fungsi hati jika gejala- kemoterapi berbasis 5-FU dan raadiasi pelvis.gejala timbul. Octreotide dapat diberikan secara intravena atauBikalutamid (Casodex) subkutan. Dosis awal adalah SOg diberikan dua sampaiCasodex merupakan antiandrogen non-steroid lain tiga kali pada hari pertama. Dosis dititrasi menaik, denganyang telah disetujui oleh US FDA untuk penggunaan di dosis harian yang lazim berkisar antara 400 sampai 450 g/Amerika Serikat. Dosis yang dianjurkan adalah tablet 50 hari bagi sebagian besar pasien. Pada saat tertentu, dosismg per hari. Sebuah uji klinik melaporkan bahwa Casodex sampai 1500 g/hari dapat diberikan. Tersedia pula sediaantampak sebanding dengan flutamid pada pasien dengan depot, yang memungkinkan dosis diberikan dengankanker prostat lanjut. Casodex relatif dapat ditoleransi interval satu bulan. Octreotide umumnya dapat ditoleransidan berkaitan dengan insidens diare yang lebih rendah baik. Tampaknya, octreotide menyebabkan toksisitasdibandingkan flutamid . lebih banyak pada pasien akromegalik, dengan problem seperti bradikardia, diare, hipoglikemia, hiperglikemia,Nilutamid hipotiroidisme, dan kolelitiasis.Nilutamid mewakili variasi antiandrogen ketiga yang

TERAPI HORMONAL PADA KANKER 2913ANALOGGONADOTROPIN-RELEASINGHORMONE 1983;32:1031 .(GNRH) Bonomi P. Pessis D, Bunting N, et al. Megestrol acetate used asHasil terap i analog GnRH pada orkhidektomi medikdigunakan sebagai suatu cara memberi kan ablasi primary hormonal therapy in stage D prostatic cancer. Seminandrogen pada kanker prostat metastatik. Oleh karena On col 1985; 12:36.aktivitas agonis inisial analog GnRH dapat menyebabkan Bonone G, Briand PA, Miksicek RJ, et al. Activation of the unligandedtumor flare mulai dari kenaikan kadar androgen transien, estrogen receptor by EGF involves the MAP kinase pathwaypenggunaan antiandrogen flutamide konkomitan telah and direct phosphorylation. EMBO J 1996;1 S:2174.dilakukan untuk mencegah efek ini. Brawer MK. Hormonal therapy for prostate cancer. Rev Urol 2006;8(Suppl 2):S3S-S47 Analog GnRH juga dapat menyebabkan regres i Brogden RN, Clissold SP. Flutamide. A preliminary review of itstumor pada kanker payudara yang respons if hormon pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, anddan telah menerima persetujuan dari US Food and Drug therapeutic efficacy in advanced prostatic cancer. DrugsAdministration sebagai terapi kanker payudara metastatik 1989;38:13S.pada perempuan premenopause. Data memberi kesan Brueggemeier RW, Hackett JC, Diaz-Cruz ES. Aromatase Inhibitors inbahwa obat-obatan ini mungkin bermanfaat sebagai the Treatment of Breast Cancer. Endocrine Rev 200S;26(3):331-terapi ajuvan pada perempuan pramenopause dengan 4S .kanker payudara yang telah direseksi. Penggunaan obat Burstein HJ, Prestrud AA, Seidenfeld J, Anderson H, Buchholz TA,ini dalam kombinasi dengan kemoterapi ajuvan pada Davidson NE, dkk. american society of cl inical oncology clinicalperempuan pramenopause dengan kanker payudara practice guideline: update on adjuvant endocrine therapy forprimer merupakan subyek uji klin ik besar berskala women with hormone receptor-positive breast cancer.© 2010internasional yang masih berlangsung. Toksisitas primer by American Society of Clinical Oncologyanalog GnRH bersifat sekunder terhadap ablasi konsentrasi Buzdar A, Howell A. Advances in aromatase inhibition: clinicalsteroid seks dan meliputi gejolak panas, berkeringat, dan efficacy and tolerability in the treatment of breast cancer. Clinmual. Gejala-gejala ini dapat dipulihkan dengan analog Cancer Res 2001 ;7:2620.progestational dosis rendah . Bu zdar AU, Hortobagyi G. Update o n endocrine therapy for brast cancer. Clin Cancer Res 1998;4:S27-34. Analog GnRH yang tersedia untuk pemakaian klinis Byar DP. Proceedings: The Veterans Administration Cooperativeadalah gosereline dan leuprolide. Keduanya terdapat dalam Urological Research Group's studies of cancer of the prostate.sediaan intramuskular depo dan diberikan dengan interval Cancer 1973;32:1126.satu bulan. Dosis yang dianjurkan setiap bulan untuk Casi nu S, Fedeli A, Fedeli SL, et al. Octreotide versus loperamide inleupro/ide adalah 7,5 mg dan gosereline 3,6 mg. Terdapat the treatment of fluorouracil -induced diearrhea: a randomizedpula sediaan depo dengan masa kerja yang lebih panjang trial. J Clin Oncol 1993;11 :148.yang hanya diberikan setiap 3 bulan. Coopman P, Garcia M, Brunner N, et al. Anti-proliferative and anti -estrogenic effects of ICI 164,384 and ICI 182,780 inREFERENSI 4-0H -tamoxifen -resistant human breast cancer cells. Int J Cancer 1994;S6:29S.Ahmann FR, Citrin DL, deHaan HA, et al. Zoladex: a sustained- Cuzick J, Forbes J, Edwards R, et al. First results from the International release, monthly lutienizing hormone- releas ing hormone Breast Cancer Intervention Study (IBIS - I) : a randomized analogue for the treatment of advanced prostate cancer. J prevention trial. Lancet 2002;360:817 Clin Oncol 1987;5:912. Cuzick J, Powless T, Veronesi U, et al. Overview of the main outcomes in breast-cancer prevention trials. Lancet 2003;361 :296Anzano MA, Peer CW, Sm ith JM, et al. Chemoprevention of Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, et al. Effects of raloxifene on mammary carcinogenesis in the rat: combined use of raloxifene bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and and 9-cis-retinoic acid. J Natl Cancer Inst 1996;88:123. uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med 1997;337:1641 .Bajetta E, Procopio G, Ferrari L, et al. A randomized, multicenter Dewar JA, Horobin JM, Preece PE, et al. Long-term effects of prospective trial assessing long -acting release octreotide tamoxifen on blood lipid values in breast cancer. BMJ pamoate plus tamoxifen as a first line therapy for advanced 1992;30S:225. breast carcinoma. Cancer 2002;94:299. Dole EJ, Holdsworth MT Nilutamide: an antiandrogen for the treatment of prostate cancer. Ann Pharmacother 1997;31 :6S-7S.Baum M, Budzar AU, Cuzick J, et al. Anastrozole alone or in Early Breast Cancer Trialists ' Collaborative Group. Tamixifen for combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for early breast cancer: an overview of the randomised trial s. adjuvant treatment of post menopausal women with early Lancet 1998;3S1 :14S1 . breast cancer. first results of the ATAC random ised trial. Lancet Encarnacion CA, Ciocca DR, McGuire WL, et al. Measurement 2002;359:2131 . of steroid hormone receptors in breast cancer patients on tamoxifen. BreastCancer Res Treat 1993;26:237.Benz CC, Scott GK, Sarup JC, et al. Estrogen-dependent, tamoxifen- Fendl KC, Zimniski SJ. Role of tamoxifen in the induction of resistant growth of MCG-7 cells transfected with HER2/neu. hormone- independent rat mammary tumors. Cancer Res Breast Cancer Res Treat 1993;24:85. 1992;S2:23S. Fisher B, Constantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen forBlack LJ, Jones CD, Falcone JF. Antagonism of estrogen action prevention of breast cancer: report of the National Surgical with a new benzothiophene derived antiestrogen. Life Sci Adjuvant Breast andBowel Project P- 1 Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1371. Freedman AN, Yu B, Gail MH, Costantino JP, Graubard Bl, Vogel VG, Anderson GL, McCaskill -Steven s W. Benefit/risk assessment for breast cancer chemoprevention with raloxifene or tamoxifen for women age SO years or older. J Clin Oncol. 2011 ;29(17):2327 -33.

2914 ONKOLOGI MEDIK UMUMGorin MB, Day R, Constantino JP, et al. Long-term tamoxifen Loprinzi CL, Jensen MD, Jiang NS, et al. Effect of megestrol acetate on the human pituitary-adrenal axis. Mayo Clin Proccitrate use and potential ocular toxicity. Am J Ophthalmol 1992;67:1160.1998;125:493. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, et al. Venlafaxine in the management of hot flashes in survivors of breast cancer: aGoss PE, Strasser K. Aromatase inhibitor in the treatment and randomised controlled trial. Lancet 2000;356:2059.prevention of breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:881. Loprinzi CL, Michalak JC, Quella SK, et al. Megestrol acetate for the prevention of hot flashes. N Engl J Med 1994;331 :47Harvey HA, Lipton A, Max DT, et al. Medical castration produced Loprinzi CL, Michalak JC, Schaid DJ, et al. Phase Ill evaluation of fourby the GnRH analogue leuprolide to treat metastatic breast doses of megestrol acetate as therapy for patients with cancer anorexia and/or cachexia. J Clin Oncol 1993;11 :762.cancer. J Clin Oncol 1985;3:1068. • Loprinzi CL, Sloan JA, Perez EA, et al. Phase Ill evaluation of fluoxetineHayes DF, Robertson JFR. Overview of concepts of endocrine for treatment of hot flashes. J Clin Oncol 2002;20:1578therapy. Dalam: Hayes DF, Nicholson RI, Robertson JFR. Love RR, Cameron L, Connell BL, et al. Symptoms associated with tamoxifen treatment in postmenopausal women. Arch InternEndocrine therapy of breast cancer. USA 2002. 3-10 Med 1991 ;151 :1842.Henderson BE, Berstein L, Ross R. Etiology of cancer:hormonal Love RR, Mazess RB, Barden HS, et al. Effects of tamoxifen on bone mineral density in postmenopausal women with breast cancer.faktors. Dalam: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg RA ed. N Engl J Med 1992;326:852.Cancer: principles and practice oncology 5th edition. McDonald CC, Stewart HJ. Fatal myocardial infarction in the Scottish adjuvant tamoxifen trial. The Scottish Breast CancerPhiladephia: Lippincott-Raven Publisher. 1997. h. 219-28. Committee. BMJ 1991;303:435.Howell A, Osborne CK, Morris C, et al. ICI 182,780 (Faslodex): Mcleod DG. Hormonal therapy: historical perspective to future directions. Urology 2003;61 (2 Suppl 1):S3-S7.development of a novel, \"pure\" antiestrogen. Cancer Miller WR. Clinical pharmacology of Aromatase inhibitors. Dalam:2000;89:817. Ellis MJ. Aromatase inhibitors for the treatment of breast cancer. 2005. New York: Oncology News International CancerHowell A, Robertson JF, Quaresma Albano J, et al. Fulvestrant, Management: A Multidisciplinary Approach. h. 15-30.formerly ICI 182. 780, is as effective as anastrozole in Mouridsen H, Gershanovich M, Sun Y, et al. Phase Ill study of letrozole versus tamoxifen as first-line therapy of advancedpostmenopausal women with advanced breast cancer breast cancer in postmenopausal women: analysis of survival and update of efficacy from the International Letrozole Breastprogressing after prior endocrine treatment. J Clin Oncol Cancer Group. J Clin Oncol 2003;21:2101.2002;20:3396. • Nabholtz JM, Buzdar A, Pollak M, et al. Anastrozole is superior to tamoxifen as first-line therapy for advanced breast cancerIngle JN, Ahmann DL, Green SJ, et al. Randomized clinical trial of in postmenopausal women: results of a North American multicenter randomized trial. Arimidex Study Group. J Clindiethylstilbestrol versus tamoxifen in postmenopausal women Oncol 2000;18:3758.with advanced breast cancer. N Engl J Med 1981:304:16. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version 2. 2011. www.nccn.comJones KL, Buzdar AU. A review of adjuvant hormonal therapy in NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prostate cancer.breast cancer. Endocrine-Related Cancer 2004;11 :391-406 Version 4. 2011. www.nccn.comJordan VC, Morrow M. Tamoxifen, Raloxifene, and the Prevention Osborne CK, Bardou V, Hopp TA, et al. Role of the estrogen receptor coactivator AIB1 (SRC-3) and HER-2/neu in tamoxifenof Breast Cancer. Endocrine Reviews 1999;20(3):253-78. resistance in breast cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95:353.Karnik PS, Kulkarni S, Liu XP, et al. Estrogen receptor mutations in Osborne CK, Pippen J, Jones SE, et al. Double-blind, randomized trial comparing the efficacy and tolerability of fulvestrant versustamoxifen-resistant breast cancer. Cancer Res 1994;54:349. anastrozole in postmenopausal women with advanced breast cancer progressing on prior endocrine therapy: results of aKato S. Endoh H, Masuhiro Y, et al. Activation of the estrogen North American trial. J Clin Oncol 2002;20:3386.receptor through phosphorylation by mitogen-activated Osborne CK. Tamoxifen in the treatment of breast cancer. Drug Th er 1998;339: 1609-18protein kinase. Science 1995;270:1491. Paridaens R, Dirix L, Lohrisch C, Beex L, Nooij M, Cameron D,Kaufmann M, Bajetta E, Dirix LY, et al. Exemestane is superior to Biganzoli L, Cufer T, Duchateau L, Hamilton A, Lobelle JP, Piccart M Mature results of a randomized phase II multicentermegestrol acetate after tamoxifene failure in postmenopausal study of exemestane versus tamoxifen as first-line hormone therapy for postmenopausal women with metastatic breastwomen with advanced breast cancer: results of a phase Ill cancer. Ann Oncol 2003;14:1391-8.randomized double-blind trial. The Exemestane Study Group. Paridaens R, Dirix L, Lohrisch C, et al. Mature results of a randomized phase II multicenter study of exemestane versus tamoxifen asJ Clin Oncol 2000;18:1399. first-line hormone therapy for postmenopausal women with metastatic breast cancer. Ann Oncol 2003;14:1391.Kaufmann M, Jonat W, Blarney R, et al. Survival analyses from Parkin DM, Muir CS . Cancer incidence in five continents.the ZEBRA study. Goserelin (Zoladex) versus CMF in Comparibility and quality of data. IARC Sci Publ 1992;45.premenopausal women with node-positive breast cancer. Eur Peethambaram PP, Ingle JN, Suman VJ, Hartmann LC, Loprinzi CL. Randomized trial of diethylstilbestrol vs. tamoxifen inJ Cancer 2003;39:1711. postmenopausal women with metastatic breast cancer. An updated analysis. Breast Cancer Res Treat 1999;54(2):117-Kennedy BJ. Hormonal therapies in breast cancer. Semin Oncol 22.1974;1 :119.Kiang DT, Kennedy BJ. Tamoxifen (antiestrogen) therapy in advancedbreast cancer. Ann Intern Med 1977;87:687Ko SS, Jordan VC. Treatment of osteoporosis and reduction in riskof invasive breast cancer in postmenopausal women withraloxifene. Expert Opin Pharmacother. 2011;12(4):657-74.Konecny G, Pauletti G, Pegram M, et al. Quantitative associationbetween HER-2/neu and steroid hormone receptors inhormone receptor-positive primary breast cancer. J NatlCancer Inst 2003;95:142.Lee WL, Chao HT, Cheng MH, Wang PH. Rationale for usingraloxifene to prevent both osteoporosis and breast cancer inpostmenopausal women. Maturitas 2008;60(2):92-107.Leinung MC, Liporace R, Miller CH. Induction of adrenal suppressionby megestrol acetate in patients with AIDS. Ann Intern Med1995;122:843.Lipton A, Ali SM, Leitzel K, et al. Serum HER-2/neu and responseto the aromatase inhibitor letrozole versus tamoxifen. J ClinOncol 2003;21:1967.Loprinzi CL, Ellison NM, Schaid DJ, et al. Controlled trial of megestrolacetate for the treatment of cancer anorexia and cachexia. JNatl Cancer Inst 1990;82: 1127.

TERAPI HORMONAL PADA KANKER 2915Piccart M, Parker LM, Pritchard Kl. Oestrogen receptor downregulation: an opportunity for extending the window of endocrine therapy in advanced breast cancer. Ann Oncol 2003;14:1017.Polsker GL, Brogden RN. Leuprorelin. A review of its pharmacology and therapeutic use in prostatic cancer, endometriosis and other sex hormone-related disorders. Drugs 1994;48:930.Rohatgi N, Blau R, Lower EE. Raloxifene is associated with less side effects than tamoxifen in women with early breast cancer: a questionnaire study from one physician>s practice.J Womens Health Gend Based Med 2002;11 (3):291-301.Rowland KM Jr, Loprinzi CL, Shaw EG, et al. Randomized double- blind placebo-controlled trial of cisplatin and etoposide plus megestrol acetate/placebo in extensive-stage small-cell lung cancer: a North Central Cancer Treatment Group Study. J Clin Oncol 1996;14:135.Rutqvist LE, Johansson H, Signomklao T, et al. Adjuvant tamoxifen therapy for early stage breast cancer and second primary malignancies. Stockholm Breast Cancer Study Group. J Natl Cancer Inst 1995;87:64S.Ryan PD, Goss PE. Adjuvant hormonal therapy in peri- and postmenopausal breast cancer. The Oncologist 2006;11 :718- 31.Santen RJ. Suppression of estrogens with amonoglutethimide and hydrocortisone (medical adrenalectomy) as treatment of advanced breast carcinoma: a review. Breast Cancer Res Treat 1981;1:183.Schellhammer PF, Sharifi R, Block NL, et al. A controlled trial of bicalutamide versus flutamide, each in combination with luteinizing hormone-releasing hormone analogue therapy, in patients with advanced prostate carcinoma. Analysis of time to progression. CASODEX Combination Study Gorup. Cancer 1996;78:2164.Schteingart DE, Cash R, Conn JW. Amino-glutethimide and metastatic adrenal cancer. Maintained reversal (six months) of Cushing's syndrome. JAMA 1966;198:1007.Stearns V, Beebe KL, Iyengar M, et al. Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289:2827.Styles JA, Davies A, Lim CK, et al. Genotoxicity of tamoxifen, tamoxifen epoxide and toremifene in human lymphoblastoid cells containing human cytochrome P4S0s. Carcinogenesis 1994;1S:S.Tchekmedyian NS, Hickman M, Siau J, et al. Megestrol acetate in cancer anorexia and weight loss. Cancer 1992;69:1268.Vogelzang NJ, Chodak GW, Soloway MS, et al. Goserelin versus orchiectomy in the treatment of advanced prostate cancer: final results of a randomized trial. Zoladex Prostate Study Group. Urology 199S;46:220.Wadi er S, Benson AB Ill, Engelking C, et al. Recommended guidelines for the treatment of chemotherapy-induced diarrhea. J Clin Oneal 1998; 16:3169.Wakeling AE, Dukes M, Bowler J. A potent specific pure antiestrogen with clinical potential. Cancer Res 1991;S1:3867.Weippl KS, Goss P. Strategies for adjuvant therapy in women with hormone receptor-positive breast cancer. Dalam: Hudis C. Translating advances in hormonal therapies for breast cancer into clinical practice. 2006.USA:Meniscus Educational Institute. 4-14Williams GM, latropoulos MJ, Djordjevic MV, et al. The triphenylethylene drug tamoxifen is a strong liver carcinogen in the rat. Carcinogenesis 1993;3 15.Wysowski DK, Freiman JP, Tourtelot JB, et al. Fatal and nonfatal hepatotoxicity associated with flutamide. Ann Intern Med 1993;118:860.

382TERAPI BIOLOGI PADA KANKER Johan Kurnianda Tera pi biologi pada kanker adalah terapi yang menggunakan Terapi biologi dapat dibagi menjadi 2 tipe . Tipe sistem respon imun tubuh untuk melawan sel-sel tumor. pertama adalah penggunaan substansi seperti sitokin, Pada awal tahun 1800 para klinisi mengamati bahwa pada bakteri tertentu, obat-obatan, atau introduksi gen untuk pasien kanker kadang -kadang terjad i regresi tumor setelah menstimulasi respons imun selular terhadap kanker. Tipe pasien mengalami infeksi bakteri. Hal ini menjadi awal dari kedua adalah penggunaan antibodi monoklonal spesifik ide mengenai reaksi inang penjamu yang dapat digunakan yang beraksi langsung terhadap antigen tumor. sebagai terapi kanker. label 1. Tipe Terapi Biologi pada Kanker Penelitian klin is mengenai terapi biologi telah dilakukan sejak hampir 1 abad yang lalu . William B. Tipe Contoh Coley, seorang ahli bedah di Memoriam Hospital New Sitokin York menghabiskan karirnya selama tahun 1892-1936 lnterleukin-2, interferon-a, tumor necrosis untuk mendapatkan terapi yang dapat melawan penyakit lmunoterapi factor-a dengan menggunakan mekan is me pertahanan tubuh . adoptif Hasil temuannya menunjukkan kadang - kadang terjadi Va ksin Lymphokine-activated killer cells, tumor- regresi tumor pada pasien yang diterapi. Na mun demikian infiltrating Lymphocytes hasil temuan ini belum dapat diterima secara luas karena Anti bod i Vaksin gangliosida GM2 untuk melanoma, hasilnya tidak dapat d iprediksi . monoklonal vaksin sel melanoma untuk melanoma, vaksin berbasis sel dendritik Dalam perkembangannya, banyak penelitian Anti -CD20 untuk limfoma, anti HER-2 modern tentang terapi biologi yang sudah dilakukan. untuk kanker payudara Suatu studi meta-analisis menunjukkan dari tahun 1990 sampai dengan 2002 sedikitnya telah dilaporkan dalam SITO KIN publikasi tertulis internasional sebanyak 334 penelitian tentang terapi biolog i pada kanker, lebih dari 80% Sitokin adalah protein kecil atau peptida yang terjadi diantaranya adalah penelitian fase I dan fase II. Penyakit secara alamiah pada spesies mamalia. Secara fis iologis kanker yang paling sering dijad ikan topik penelitian sitokin memiliki banyak fungs i termasuk memodulasi adalah melanoma, kars i noma sel ginjal, keganasan fungsi imun. Limfokin memodulasi respons imun limfosit• gastrointestinal dan limfoma, sedangkan imunoterapi sedang monokin memodulasi respon monosit atau adalah jenis terapi biologi yang paling sering diteliti. makrofag . Jumlah sitokin yang teridentifikasi semakin Sejauh ini terapi biologi telah menunjukkan hasil yang meningkat, namun baru sedikit yang dapat diproduksi baik pada beberapa jenis kanker. Diantaranya adalah dalam jumlah cukup dengan menggunakan metode interferon-a (IFN-a ), yang digunakan untuk melanoma DNA rekombinan . Selain itu belum banyak sitokin yang teruji secara klinis untuk terap i tumor. Sitokin yang telah dengan status nodal yang positif, hairy cell leukemia, banyak diteliti diantaranya adalah interferon, interleukin, karsinoma sel ginjal, dan leukem ia mieloid kronik . dan tumor necrosis-a. lnterleukin-2 (IL-2) digunakan untuk karsinoma sel ginjal dan melanoma. Bacille Calmette- Gurin (BCG) digunakan Interferon dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu tipe sebagai terapi intravesikal ajuvan pada karsinoma buli - A dan tipe B. Tipe A meliputi IFN -a dan IFN-y. Tipe B buli non-invasif.

TERAPI BIOLOGI PADA KANKER 2917meliputi IFN-p. Namun demikian baru IFN tipe A saja in vitro tidak terbukti. IL-5 melalui IL-15 telah ditentukanyang telah digunakan dalam onkologi klinis. Meski sudah karakteristiknya, diklon, dan diproduksi. IL-12 dan IL-15banyak ditemukan subtipe-subtipe dari berbagai tipe IFN, memiliki potensi meningkatkan imunitas anti tumor. IL-baik yang alami maupun melalui rekayasa genetik, masih 11 telah diterima FDA untuk meningkatkan perbaikansedikit IFN yang teruji secara ekstensif. Semua IFN memiliki trombosit setelah kemoterapi . IL-2 telah diterima FDAkemampuan menghambat replikasi virus di dalam sel. sebagai terapi karsinoma sel ginjal yang mengalami metastase dan melanoma stadium lanjut. Terdapat IFN bekerja dengan cara mengikat reseptor permukaan respon-respon terhadap IL-2 yang dramatik pada pasiensel yang spesifik, mengaktifkan kaskade kinase, dan melanoma stadium lanjut dan suatu kombinasi antaraakhirnya mengaktifkan faktor transkripsi yang mengikat IL-2, IFN dan beberapa obat kemoterapi (biokemoterapi)elemen DNA yang responsif terhadap IFN . Proses ini kini sedang diuji-cobakan pada pasien melanoma stadiummenghasilkan ekspresi gen yang dapat diinduksi oleh lanjut. IL-2 telah menunjukkan aktivitas pada beberapaIFN. IFN tipe A merupakan imunostimulan yang poten keganasan hematologi, termasuk leukemia mielogenikdan juga memiliki aksi antiproliferatif dan antiangiogenik. akut dan limfoma refrakter, sementara penggunaannyaMekanismenya dalam melawan kanker secara in vivo masih pada kasus-kasus pasca transplantasi dan terapi adjuvanbelum diketahui dan efektifitasnya tergantung dari cara, untuk vaksin kanker masih dalam tahap awal penelitian.dosis, jadwal maupun lama pemberiannya. Tumor necrosis factor alpha (TNF-a), dikenal juga IFN-a telah dinyatakan Food and Drug Administration dengan istilah kakexin, merupakan peptida yang terlibat(FDA) untuk terapi hairy cell leukemia, leukemia mieloid untuk memproduksi dan mempertahankan responkronik, sarkoma Kaposi non viseral yang berhubungan inflamasi . TNF-a terutama diproduksi oleh sel T aktifdengan AIDS, dan melanoma stadium 111. IFN-ajuga telah dan memiliki berbagai macam efek terhadap monosit/digunakan sebagai terapi limfoma derajat keganasan makrofag, sel endotel, dan sel-sel lain di seluruh tubuh.rendah, mieloma multipel, dan dikombinasi dengan TNF-a bekerja melalui reseptor di permukaan membran5-fluourasil untuk karsinoma kolon yang rekuren. IFN-a sel dan menyebabkan kematian sel melalui apoptosis atautelah diuji dengan obat imunologi maupun kemoterapi lain aktivasi sel target. Secara in vitro TNF-a dapat membunuhuntuk biokemoterapi melanoma. FDAjuga telah menyetujui banyak tumor target yang mengekspresikan reseptor.penggunaan IFN-a sebagai terapi sklerosis multipel yang Secara in vivo TNF-a memiliki aktivitas proinflamasi yangremisi dan relaps untuk memperlambat hambatan fisik dan poten yang menyebabkan toksisitas pada dosis terapimenurunkan frekuensi eksaserbasi. IFN-a disetujui oleh dan hal ini yang membatasi penggunaannya dalam klinis.FDA untuk terapi penyakit granulomatosa kronik, namun Beberapa jenis efek samping TNF-a adalah demam,di dalam klinis juga sering digunakan untuk karsinoma malaise, syok, dan gaga! multi organ. TNF-a (dalamsel ginjal. kombinasi dengan melphalan) saat ini masih diteliti manfaatnya sebagai terapi isolated limb perfusion untuk Interleukin adalah limfokin yang secara spesifik melanoma dan sarkoma.mengatur respon imun limfosit, baik komponen sel-Tmaupun sel-B. Interleukin dapat memulai, mempertahankan IMUNOTERAPI ADOPTIFdan menurunkan respons imun serta dapat menyebabkanpergantian dari respon imun selular (T-helper 1) menjadi lmunoterapi adoptif adalah suatu pendekatan terapihumoral (T-helper 2) atau sebaliknya, tergantung kadar dimana sel T atau sel efektor lain, yang distimulasirelatifnya. dengan memaparkannya pada sel tumor atau antigen ex vivo, diinjeksikan kembali pada pasien kanker agar Sebagai produk sel T aktif, IL-2 memacu proliferasi dan memunculkan respons imun yang dimediasi sel untukmeningkatkan fungsi sel T lainnya, sel natural killer (NK), mengeradikasi sel-sel tumor.dan sel B. Sel-sel NK yang diaktivasi IL-2 menyebabkanaktivitas lymphokine-activated killer (LAK). Sel B yang Dalam imunoterapi adoptif pasien menjadi donor seldipacu oleh Ll-2 melepaskan lgM yang berkaitan dengan T dan sekaligus menjadi resipien. Tampaknya toleransisekresi (secretory-associated lgM) lebih banyak dibanding terhadap antigen tumor dikendalikan melalui stimulasilgM yang berkaitan dengan membran (membrane- ex vivo. Selain itu, bila digunakan donor sel T dari orangassociated lgM). Setelah dipacu IL-2 makrofag mencapai lain, sel T tersebut akan ditolak oleh tubuh.maturasi sitolitik dan menguraikan transforming growthfactor beta (TGF-p). Meski manipulasi ex vivo dapat meningkatkan keuntungan dalam terapi kanker, sejauh ini hasil-hasil Satu-satunya IL yang digunakan secara klinis adalah penelitian klinis belum dapat menentukan biaya danIL-2. IL-1 dan IL-4 juga telah dicoba namun pemakaian sumber-sumber yang diperlukan untuk pendekatanklinisnya masih terbatas. IL-3 diduga juga merupakanmolekul yang berguna untuk menstimulasi sumsumtulang namun aktivitas anti tumornya secara in vivo atau

2918 ONKOLOGI MEDIK UMUMterapi ini. Akhir-akhir ini telah digunakan klon sel T yang Di dalam sistem imun, SD mempunyai peran yangdimodifikasi untuk terapi virus dan keganasan. Contoh sangat luas dan kompleks. Dalam sistem imunitas yangterapi tersebut adalah transfer adoptif sel T positif CD8 tidak spesifik (innate), SD mempunyai peran pentingspesifik CMV yang telah terbukti efektif dalam menyusun dengan mensekresi sitokin seperti IL-12 dan IFN A dankembali imunitas selular dalam melawan CMV pada pasien B, sebagai salah satu mekanisme pertahanan tubuh. Dipasca transplantasi sumsum tulang alogenik. Selain itu samping itu, SD juga memacu sel-sel NK yang secara cepattransfer adoptif limfosit sitotoksik yang spesifik virus akan mengeradikasi sel-sel target. Pada sistem imunitasEpstein-Barr (VEB) juga telah terbukti efektif sebagai yang spesifik, SD berperan untuk mengekspresikanprofilaksi dan terapi pada limfoma imunoblastik yang kompleks peptida-MHC pada sel T yang naif (belumpositif VEB pada pasien dengan kemampuan imunitas mempunyai memori) . Lebih lanjut, SD juga berperanmenurun (immunocompromised) . untuk mengaktifkan sel T melalui sinyal pacuan yang spesifik. Respons imun yang spesifik dari SD ini berperanVAKSIN KANKER penting untuk mengeradikasi sel-sel tumor, menghambat metastasis dan proses infeksi . Disebabkan oleh perannyaVa ksin kanker adalah suatu imunisasi aktif yang bertujuan yang sangat vital dalam sistem imun, banyak penelitimenginduksi sel T atau komponen lain sistem imun untuk yang saat ini mengembangkan vaksin kanker denganmengenali dan secara aktif menyerang jaringan kanker. memanfaatkan potensi SD.Jenis-jenis vaksin yang telah diuji secara klinis meliputivaksin seluruh sel dengan komposisi berupa sel-sel Salah satu teknik pengembangan vaksin berbasisautolog atau alogenik, cell lysate, atau preparasi membran, SD adalah dengan melakukan rekayasa genetik untukprotein purifikasi, karbohidrat, peptida, atau antibodi anti- membuat suatu fusi protein antara antigen imunogenikidiopatik yang menyerupai epitop tumor. (misalnya antigen dari salah satu jenis sel kanker) dengan satu peptid spesifik dari SD. Fusi protein ini, Antigen padajaringan malignan yang dapat digunakan juga melalui rekayasa genetik, ditanamkan pada bakterisebagai vaksinasi adalah protein dan peptida (misal gram positif seperti lactobacillus. Lactobacillus yangfragmen protein tumor), gangliosida (misal GM2), dan sudah mengandung fusi protein imunogenik ini akanasam nukleat (DNA dan RNA yang mengkode antigen diberikan kepada pasien secara oral. Di dalam usus,tumor). Pasien melanoma yang memunculkan antibodi bakteri ini akan berkoloni dan kemudian di dalam ususanti-GM2 setelah vaksinasi ternyata memiliki prognosis halus akan mengekspresikan fusi protein imunogenikyang lebih baik. yang selanjutnya akan dikenal secara cepat oleh SD. Fusi protein imunogenik akan diikat oleh SD dan segera Vaksin kanker baru digunakan di dalam penelitian dipresentasikan ke sel T untuk di eradikasi. Teknik serupaklinis. Di luar penelitian klinis, vaksin kanker masih belum juga bisa dilakukan secara transdermal , memanfaatkanbanyak dimanfaatkan. Meski banyak vaksin yang sudah aktivitas SD yang ada di dalam kulit. Berbagai uji klinisditeliti dalam semua fase uji klinis, standa rd pemakaiannya fase I dan II tentang vaksin berbasis SD saat ini sedangsecara klinis masih belum dapat ditetapkan. Pada penelitian dilakukan dan hasil dari pelitian-penelitian tersebut akanbinatang vaksin kanker menunjukkan potensi yang paling segera dipublikasikan.baik dalam mencegah kekambuhan kanker setelah tumorprimernya dieliminasi, baik secara pembedahan, radiasi, ANTIBODI MONOKLONALmaupun kemoterapi. Antibodi monoklonal (AbMo) adalah antibodi purifikasi Salah satu jenis vaksin kanker yang saat ini yang dilepaskan untuk melawan suatu antigen spesifik ataudikembangkan adalah vaksinasi kanker berbasis sel epitop. AbMo dibuat dengan cara mengimunisasi tikusdendritik (SD). SD merupakan suatu kelompok sel yang dengan preparat antigen purifikasi, ekstrak tumor, ataumempresentasikan antigen (antigen-presenting cells) se luruh sel. Limfosit B yang memproduksi imunoglobulinbersifat heterogen dan kompleks. SD adalah leukosit dari lien tikus kemudian difusikan dengan cell line yangyang terdistribusi secara luas di peredaran darah tepi dan imortal untuk membentuk hibridoma. Hibridoma dapatpembuluh limfe aferen. Pada pemeriksaan dengan teknik ditumbuhkan dalam kultur dalamjangka waktu yang tidakimmunophenotyping, SD biasanya memberikan respons terbatas dan disaring untuk memproduksi antibodi yangpositif untuk CD40, CD80, CD83 dan CD86, sedangkan diinginkan. Klon hibridoma yang memproduksi antibodiprogenitor SD yang ada di sumsum tulang memberi yang diinginkan dapat dipurifikasi dan dikultur dalamrespons positif untuk CD14 dan CD11 C. SD biasanya akan jumlah besar. Antibodi monoklonal dapat diproduksimemberikan respon negatif untuk penanda sel limfosit T dalam jumlah cukup untuk kepentingan klinis.seperti CD3, CD16 dan CD28, penanda sel limfosit B (CD19dan CD20) maupun sel NK (CD56 dan CDS?).

TERAPI BIOLOGI PADA KANKER 2919 Beberapa teknik laboratorium menggunakan AbMo efektif adalah adanya produksi antibodi anti murin padauntuk mendiagnosis keganasan . Teknik yang paling manusia (human anti murine antibodies/HAMA) yangaplikatif dan paling banyak dipakai adalah flow cytometry. menginaktivasi AbMo sebelum AbMo mencapai sel tumorPada teknik ini sel-sel diinkubasi dengan AbMo spesifik dan uptake AbMo yang buruk di luar lapisan-lapisan awalyang telah ditandai dengan molekul fluoresens yang sel tumor yang berada di sekitar kapiler.berbeda-beda dan tertuju pada penanda permukaansel tertentu . Sel-sel tersebut kemudian dilewatkan pada Telah diupayakan beberapa cara untuk mengatasisuatu aliran tipis melalui sinar laser. Komputer kemudian hambatan-hambatan di atas di antaranya denganmembaca defraksi sinar laser dan menginterpretasi data mengembangkan fragmen Fab (sisi aktif regio variabel)untuk mengakses ada atau tidaknya penanda permukaan yang lebih jarang melepaskan HAMA, memiliki waktusel yang berbeda-beda. Teknik ini sangat membantu paruh yang lebih panjang, dan lebih baik dalam penetrasidalam menentukan monoklonalitas yang terdapat pada tumor. Selain itu diupayakanjuga suatu konjugasi terhadapkeganasan, selain juga membantu menentukan fenotipe toksin, obat-obatan, dan radionuklida yang dapat secaraseluler pada keganasan hematologi dan tumor solid. AbMo dramatis meningkatkan sitotoksisitas AbMo.yang dibubuhi radionuklida kini menjadi sarana diagnostikdan terapi yang semakin penting. Beberapa AbMo saat ini mulai digunakan di dalam klinis, termasuk di Indonesia, untuk penanganan pasien Sebagai antigen, AbMo dapat menyebabkan reaksi kanker. Dua AbMo yang saat ini banyak digunakan adalahantigen-antibodi yang serupa dengan makromolekul rituximab dan trastuzumab. Rituximab, suatu humanizedekstrinsik lainnya. Pada beberapa kasus dapat terjadi mouse chimeric antibody yang memiliki target antigen CD-demam, menggigil, dan reaksi hipersensitivitas. Meski 20 pada permukaan membran sel limfosit B, telah diterimajarang, dapat juga terjadi reaksi anafilaksi yang fatal. FDA untuk digunakan sebagai terapi limfoma non-Kerusakan organ dapat terjadi akibat ikatan non spesifik Hodgkin sel B, baik tipe diffuse atau folikular. BeberapaAbMo dengan jaringan non tumor. Bila AbMo terikat penelitian klinis fase Ill yang berskala besar, menunjukkandengan toksin atau radionuklida dapat terjadi toksisitas kombinasi rituximab dengan kemoterapi standar CHOP,spesifik terhadap agen tersebut. Namun demikian secara menghasilkan respon terapi dan survival yang lebih tinggiklinis umumnya toksisitas yang terjadi hanya ringan dan secara bermakana dibandingkan kemoterapi standardapat ditoleransi pasien. CHOP, tanpa peningkatan efek samping. Rekombinan humanized monoclonal antibody lain, trastuzumab, AbMo yang kini digunakan dalam klinis diperoleh yang mempunyai target human epithelial growth factordari tikus yang telah diimunisasi. Para ahli telah membuat 2 (HER-2), juga telah mendapat persetujuan FDA padaantibodi terapi bagi manusia yang dapat menghindar dari tahun 1998 untuk digunakan sebagai terapi pada subgruppengenalan sistem imun. Kini para ahli sedang berupaya pasien kanker payudara metastatik yang menunjukkanuntuk menyembunyikan imunogenisitas antibodi murin ekspresi berlebihan dari protein HER-2. lmunotoksindan menyusunnya kembali menjadi sesuatu yang sangat gemtuzumab ozogamicin (antibodi anti-CD-33) dilaporkanmenyerupai antibodi manusia. Hal itu dilakukan dengan menunjukkan respon yang signifikan pada pasien AMLcara mensubstitusi seluruh struktur non esensial dari relaps yang mengekspresikan CD33 . Beberapa AbMoantibodi tikus dengan counterpartnya yang analog pada lain sedang dalam penelitian dan mungkin dapat segeramanusia (analogous human counterparts) melalui metode digunakan di dalam klinis.rekombinan DNA. Proses ini disebut humanisasi dan dapatmenghasilkan antibodi yang dalam uji klinis terbukti REFERENSImampu menghina dari sistem imun manusia. Anderson CM, Haider S. Biologic therapy of cancer. In Wood Namun demikian penelitian-penelitian pendahuluan ME, Philips GK, editors. Hematology/Oncology Secrets, 3•dterhadap AbMo ini tidak memberikan hasil memuaskan. edition, Philadelphia, Hanley & Belfus; 2003. p. 211-6.Hal ini disebabkan faktor-faktor seperti adanya reaktivitassilang AbMo dengan antigen normal, adanya ekspresi Espinoza-Delgado I. Cancer vaccines. The Oncologist 2002;7:20-antigen tumor pada sel normal, ikatan kinetik antibodi 33.terhadap permukaan sel, dan lemahnya mekanisme efektorseperti sitotoksisitas yang dimediasi sel serta tergantung Jonasch E. Haluska FG. Interferon in oncological practice: reviewantibodi atau sitotoksisitas yang dimediasi komplemen. of interferon biology, clinical applications, and toxicities. TheSe lain itu juga ada faktor besarnya tumor, adanya antigen Oncologist 2001;6:34-55.tumor dalam sirkulasi yang mencegah AbMo berikatandengan permukaan sel tumor, serta modifikasi antigen Lim J-B, Kwon OH, Kim H-S et al. Adoptive immunotherapytumor oleh sel tumor itu sendiri sehingga sel tidak lagi for CMV disease in immunocompromised patients. Yonseimengikat AbMo. Masalah lain dalam terapi AbMo yang Medical Journals 2004, 45 (suppl}: 18-22 Michalek J, Buchler T and Hajek R. T lymphocyte therapy for cancer. Physiological Research 2004, 53: 463 - 69 Mohamadzadeh M, Luftig R. Dendritic cells: In the forefront of immunopathogenesis and vaccine development - A review.

2920 ONKOLOGI MEDIK UMUM Journal of Immune Based Therapies and Vaccine 2004,2:1, http://www.jibtherapies.com/content/2/1/1.Ottaino A, Mollo E, Di Lorenzo G et al. Prospective clinical trials of biotherapies in solid tumor: a 5-years survey. Cancer Immunology Immunotherapy 2005, 54 (1): 44 - 50Pettengell R, Linch D. Position paper on the therapeutic use of rituximab in CD-20 positive diffuse large B-cell non- Hodgkin's lymphoma. British Journal of Haematology 2003;121:44-48.Ross JS, Gray K, Gray GS et al. Anticancer antibodies. American Journal of Clinical Pathology 2003, 119 (4): 472 - 85.Wang L-X, Huang W-X, Graor H et al. Adoptive immunotherapy of cancer with polyclonal, 108-fold hyperexpanded, CD4' and CDS' cells. Journal of Translation Medicine 2004; 2: 41, http:// www.translational-medicine.com.content/ 2 / 1 / 41

383PENGOBATAN SUPORTIF PADA PASIEN KANKER A. Harryanto ReksodiputroPENDAHULUAN dan komponen darah, nutns1, gangguan metabolisme (hiperkalsemia, hiperurisemia, sindrom lisis tumor,Penatalaksanaan kanker bersifat multidisiplin, mulai dari asidosis laktat, hiper/hipoglikemia, dsb), fungsi berbagaipendekatan diagnostik yang melibatkan banyak keahlian, organ (jantung, hati, ginjal, endokrin, dsb), kelainankemudian pengobatan kanker yang multimodalitas dengan saluran cerna atas dan bawah (stomatitis, mual, muntah,operasi, radiasi, dan kemoterapi, ataupun kombinasi dari diare, konstipasi, dsb), serta masalah spiritual danketiga hal tersebut. Pengobatan pasien itu sendiri secara keagamaan.holistikjuga meliputi banyak hal. Pengobatan suportif ini begitu pentingnya sehingga Di samping pengobatan kuratif dengan cara tidakjarang lebih penting dari pengobatan pembedahan,pembedahan, radiasi maupun kemoterapi, pengobatan radiasi, maupun kemoterapi, karena pengobatan suportifyang bertujuan mengatasi berbagai gangguan organ baik ini acapkali justru mengatasi masalah-masalah yangyang disebabkan langsung oleh sel/jaringan kanker itu dapat menyebabkan kematian pasien. Misalnya, anemiasendiri maupun akibat tidak langsung, memegang peranan atau neutropenia pada pasien kanker, menyebabkanyang amat penting dalam pengobatan pasien kanker. pengobatan dengan radiasi atau kemoterapi harusProgram pengobatan ini digolongkan dalam kelompok ditunda, karena pengobatan kuratif yang diberikanpengobatan suportif. sebelum pengobatan suportif berhasil menaikkan leukosit, justru dapat berakibat fatal. Pengobatan suportif adalah pengobatan yangdiberikan kepada pasien kanker, yang menunjang Pengobatan suportif pada pasien kanker sudahpengobatan kanker. Pengobatan suportif ini tidak hanya dimulai sejak awal, karena sepertiga dari pasien barudiperlukan pada pasien yang menjalani pengobatan kanker datang dengan keluhan nyeri, sementarajika sudahkuratif, tetapijuga pada pasien yang menjalani pengobatan stadium lanjut maka sekitar 70% pasien mengeluh nyeri.paliatif. Jika di dalam pengobatan kanker targetnya Begitu juga dengan keluhan lain yang adakalanya tidakadalah sembuh, terutama pada kanker stadium awal, berhubungan langsung dengan kanker, seperti penurunanmaka pengobatan suportif bersifat membantu, sehingga berat badan, sering membawa pasien datang ke dokterperannya tidak terlalu besar. Namun, pada stadium lanjut dan dalam evaluasi selanjutnya ternyata menderita kanker,dimana sudah ada metastasis atau kondisi pasien kurang begitu juga dengan keluhan lain.baik dan targetnya bukan sembuh, hanya paliatif dengankualitas hidup yang lebih baik, maka pengobatan suportif Pengobatan suportif sulit untuk didefinisikan secarasangat besar perannya. tepat, karena secara keseluruhan meliputi pengobatan, perawatan, menunjang masalah psikososial, rehabilitasi Pengobatan suportif meliputi semua aspek kesehatan, yang diperlukan sejak awal menderita sakit melaluibaik fisik maupun psikis. Beberapa di antaranya adalah bermacam fase pengobatan aktif untuk pengobatannyeri, nutrisi, infeksi, neutropenia (dengan menggunakan jangka panjang atau sampai pasien meninggal. Ruangfaktor pertumbuhan hemopoietik), transfusi darah lingkup kerja pengobatan suportif sangat luas.

2922 ONKOLOGI MEDIK UMUMMasalah suportif antara lain: KEMUNDURAN KEADAAN PASIEN AKIBAT infeksi, febris netropenia, pencegahan infeksi PERTUMBUHAN TUMOR YANG INVASIF masalah saluran cerna: mual, muntah, diare, obstruksi, ostomi Cara tumbuh sel-sel kanker tidak mengikuti kaidah-kaidah nyeri yang berlaku dalam tubuh, sehingga t idak mengherankan perdarahan dan masalah koagulasi/koreksi gangguan apabila pertumbuhan sel kanker acapkal i merusak hemostasis berbagai organ. Komplikas i gawat akan terjadi apabila kebersihan mulut, mukositis yang terganggu fungsinya adalah organ vital seperti vena anoreksia, kaheksia kava superior, medula spinal is, otak, bronkus, vena kava gangguan psikiatri: ans ietas dan depresi inferior, usus, saluran empedu, dan saluran kemih. komplikasi neurologi fatigue Dalam keadaan d imana terjadi komplikasi pada diagnosis dan upaya pencegahan anemia organ -organ tersebut di atas, perlu diadakan tindakan upaya mempertahankan integritas tulang dekompresi segera; biasanya dengan penyinaran, kadang - upaya mencegah terjadinya serta menghambat enzim kadang dengan tindakan pengobatan yang bertujuan siklooksigenase (COX-2) memperbaiki tindakan umum pasien yang acapkali upaya mencegah gen-onko Ras telah mengalami gangguan sistemis. Barulah kemudian mencegah, deteksi din i, dan mengatasi gangguan faal diteruskan prosedur diagnostik yang diperlukan untuk ginjal, hati, dan jantung. menentukan tingkat penyakit dan mengidentifikasi faktor yang berperan terhadap prognosis. Pengobatan suportif meliputi berbagai prosedurpengobatan yang bertujuan untu k meningkatkan atau Di samping kompresi, invasi tumor pada jaringansekurangnya mempertahankan kondisi kesehatan pasien sekitarnya dapat pula menyebabkan erosi, bahkan perforasi.sehingga ia dapat menerima pengobatan kuratif (bedah, Akibatnya terjadi perdarahan, perforasi usus atau berbagairadiasi, kemoterapi, atau kombinasi) tanpa efek samping fistula misalnya fistula trakeo-bronkial dan rekto-vesikaberarti. urinaria. Perdarahan dan perforasi harus segera dapat diatasi karena dapat berakibat fatal. Fistula yang terjadi Pengobatan suportif ini diberikan pada pasien akibat invasi tumor sedapat mungkin diatasi sebelumkanker sebelum, selama, sesudah, bahkan kadang- pengobatan sitostatika karena kelak dapat menjadi sumberkadang sampai berbulan - bulan setelah pengobatan infeksi yang sulit diatasi dan dapat berakibat fatal.kausal selesai . Karena itu pada keadaan-keadaantertentu pengobatan suportif lebih penting dari Hal yang dapat terjadi akibat invasi tumor adalahpengobatan kausa l. Apabila seorang pasien kanker rasa nyeri gangguan fungs i kelenja r yaitu diabetesmenderita bronkopneumonia pada saat jadwal insipidus (h ipofisis) dan penyakit Addison (adrenal) .pemberian kemoterapi maka pengobatan suportif Rasa nyeri akibat kanker acapkali amat hebat. Obat yangterhadap bronkopneumonia jauh lebih penting daripada diberikan dapat berkisar antara obat analgesik sampaikemoterapi dan jadwal kemoterapi harus ditunda . narkotik, bahkan tidakjarang memerlukan intervensi ahli bedah saraf (blok neurolitik, subarachnoid, rhizothomy, Dalam penanganan pasien usia tua dengan kanker, cordotomy, thalamktomy, hipofisektomt).pengobatan suportif memegang peranan penting.Beberapa hal yang harus dipikirkan sebelumnya adalah: KEMUNDURAN KEADAAN PASIEN SEBAGAI AKI BAT TIDAK LANGSUNG DARI KANKER Apakah pasien akan meninggal karena kanker atau karena kemoterap i. Seperti terlihat pada tabel 1, kompl ikasi sebagai akibat Apakah pasien mampu mentoleransi efek samping t idak langsung dari kanker amat banyak dan bervariasi sitostatika. mulai dari yang ri ngan sampai pada cukup berat bahkan Apakah pengobatan pasien akan lebih banyak kadang-kadang berakibat fatal bila tidak segera diatasi mendatangkan manfaat dari mudarat. (hiperkalsemia). Di antara berbagai komplikasi tersebut, yang perlu mendapat perhatian utama adalah kakeksia, Pengobatan suportif bertujuan untuk memperbaiki anemia, gangguan imunologis, hiperkalsemia, dan nyeri.keadaan umum pasien. Mundurnya keadaan umum pasien Gangguan gizi yang tidak diperbaiki bersama-samakanker dapat disebabkan oleh berbagai hal dan dibagi ke pengobatan antikanker sering lebih memperburukdalam empat kelompok besar yaitu akibat pertumbuhan keadaan umum pasien. Akibatnya kemampuan imunologistumor yang invasif, akibat tidak langsung dari kanker, memperburuk dan terjadilah infeksi yang acapkali sukarakibat pengobatan kanker, baik yang bertujuan kuratif diatasi .maupun paliatif, serta akibat hal yang tidak ada kaitannyadengan kanker.

PENGOBATAN SUPORTIF PADA PASIEN KANKER 2923Tabel 1. Kemunduran Keadaan Umum Sebagai Akibat Tabel 2. Efek Samping Sitostatikatidak Langsung dari Kanker Sumsum tulang leukosit !, trombosit !, Hb !Umum demam, berat badan menurun, Gastro-intesti nalHematologis anoreksia stomatitis, gastritis, diare, ulkuslmunologis Jantung lambung, ileus anemia, reaksi leukemoid kardiomiopati-payah jantung ,Metabolik poliglobulin Paru hipertensiEndokr DIC Hati fibrosisparaneoplastik Ginjal fibrosis non-spesifik Ku lit nekrosis tubuliNeuromuskuler fungsi granulosit Saraf alopesia, hiperpigmentasi gama globulin Pankreas parentesi, neuropati, tuli, letargiKu lit amiloidosis Uterus pankreatitisTulang para protein perdarahan kalsium Ka n d u n g asam urat sistitis hemoragis kencing n , sir:idrom Cushing ADH : karsinoma sel 'oat' Gejala gastrointestinal yang paling utama adalah Insulin : ovarium, sarkoma mual, muntah, diare, dan mukositis. Mual dan muntah Eritropoietin; ginjal biasanya timbul selang beberapa waktu setelah pemberian Gonadotropin: ovarium, testis, sitostatika dan berlangsung tidak melebihi 24 jam. Efek teratoma, koriokarsinoma muntah yang terjadi acapkali sulit diatasi dengan obat antimuntah konvensional. miopati miastenia-gravis Gejala klinis supresi sumsum tulang terutama neuropati disebabkan oleh terjadinya penurunan jumlah sel darah ensefalopati putih, sel trombosit, dan sel darah merah . Supresi sumsum tulang akibat pemberian sitostatika dapat terjadi psoriasis segera atau kemudian . Pada supresi sumsum tulang akantosis yang terjadi segera, penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari ke-8 sampai dengan hari ke-14. osteoartiopati Setelah itu, diperlukan waktu kurang lebih tujuh hari · poliartritis untuk menaikkan kadar leukositnya kembali . Pada supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian, penurunan mielofibrosis kadar leukosit terjadi dua kali ya itu pertama-tama pada mielosklerosis minggu kedua, dan pada sekitar minggu keempat dan kel ima. Kadar leukosit kemudian akan naik lagi dan Hiperkalsemia terutama terjadi pada kanker tulang akan mencapai nilai mendekati normal pada minggu(mieloma multipel) dan yang bermetastasis luas kedalam keenam. Leukopenia dapat menurunkan daya tahantulang . Bila tidak cepat diatasi, hiperkalsemia dapat tubuh, sementara trombopenia dapat mengakibatkanmenyebabkan kematian . Pengobatan terdiri dari hidrasi perdarahan, lebih-lebih bila terjadi erosi pada traktusparenteral dan kortikosteroid, bila tidak berhasil dengan gastrointestinal.garam fosfat, obat-obat yang menyebabkan kelasi kalsium(EDTA) atau indometasin. Kerontokan rambut dapat bervariasi, dari kerontokan ringan sampai dengan kebotakan .EFEK SAMPING SITOSTATIKA Kardiomiopati akibat doksorubisin dan daunorubisinSelain membasmi sel kanker, sitostatikajuga merusak sel- umumnya sulit diatasi. Sebagian besar pasien men inggalsel berbagai jaringan tubuh . Jaringan yang paling banyak karena pumpfailure. Fibrosis paru umumnya ireversibel.mengalami kerusakan tentu saja adalah organ-organ yang Tabel 3 memperlihatkan kejadian payahjantung pada 242mempunyai daya proliferasi tinggi, seperti sumsum tulang, pasien kanker yang mendapat kemoterapi di RS Kankermukosa saluran cerna, dan folikel rambut. Dharmais (RSKD) yang diperiksa dengan ekokardiografi selama periode Januari-Desember 1995. Efek samping yang hampir selalu dijumpai adalahgejala gastrointestinal, supresi sumsum tulang, dan Kelainan hati yang terjadi biasanya amat menyulitkankerontokan rambut. Efek samping yang jarang terjadi, pemberian sitostatika selanjutnya karena banyaktetapi tidak kalah pentingnya adalah kerusakan otot diantaranya yang dimetabolisir dalam hati. Dari berbagaijantung, sterilitas, fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan mekanisme, diketahui bahwa pembentukan radikal bebashati, sklerosis kulit, reaksi anafilaksis, gangguan saraf,gangguan hormonal, dan perubahan genetik yang dapatmengakibatkan terjadinya kanker baru.

2924 ONKOLOGI MEDIK UMUMTabel 3. Kejadian Payah Jantung pada Pasien Kanker bermanifestasi sebagai gagal jantung. Pada hati terjadiyang Mendapat Kemoterapi di RSKD, Januari- gangguan fungsi metabolisme dan kebocoran enzim-Desember 1995 enzim sitosol dan mikrosom yang dapat dideteksi sebagai peningkatan enzim transaminase.Usia (tahun) Jumlah Persentase (%) Kerusakan ginjal akibat kemoterapi dapat langsung~20 4 28,6 (direk) maupun tidak langsung (indirek). 521-30 9 2,86 Efek langsung dapat terjadi akibat blokade mekanik31-40 2 11,43 nefron (misalnya metrotreksat dan metabolitnya yang41-50 2 14,29 cenderung berpresiptasi pada tubulus dan duktus51-60 35 25,72 kolektikus pada pemberian dosis tinggi dan pH urin rendah).>60 5,72 Kemungkinan lain adalah karena kerusakanjaringan ginjalTidak diketahui 5,72 langsung akibat obat atau metabolitnya, paling sering padaJumJah 100,0 pemberian sisplatin dan nitrosurea. Sisplatin menyebabkan kerusakan dan nekrosis sel tubulus distal dan proksimaloksigen (RBO) memegang peranan penting dalam efek dengan cara menurunkan aktivitas metabolik mitokondria,hepatotoksik obat. Stres oksidatif pada membran sel akan menghambat peroksidase glutation, dan merangsangmenyebabkan gangguan integritas membran. Polaritas lipoperoksidase. Sisplatin juga menyebabkan gangguanmembran sel akan terganggu dan berbagai saluran ion elektrolit, terutama hipomagnesemia dan hipokalsemia.mengalami perubahan sehingga fungsinya lepas kontrol. Streptozotosin, lomustin, dan karmustin menggangguAkibatnya terjadi gangguan gradien konsentrasi ion di fungsi tubulus ginjal sehinga menyebabkan proteinuria,kedua sisi membran sel diikuti berbagai reaksi biokimiadalam sel. aminoasiduria dan hipokalemia. Mitomisin C sering Ada beberapa obat antikanker yang memerlukan dilaporkan dengan kejadian gaga! ginjal dan anemiapemeriksaan tes fungsi hati sebelum dan selama hemolitik mikroangiopatik. lfosfamid dan siklofosfamidpemakaiannya seperti golongan alkilator (siklofosfamid, dosis tinggi dapat merusak tubulus distal menyebabkanbusulfan), golongan antrasiklin (doksorubisin, daunorubisin, hiponatremia dan SIADH.farmorubisin, epirubisin); antimetabolit (metotreksat,fluorourasil, merkaptopurin), alkaloid vinka (vinkristin, Efek tidak langsung dapat terjadi karena pemberianvinblastin), dan enzim (L-aspariginase). Obat golongan kemoterapi pada tumor yang sangat sensitif menyebabkanalkilator bekerja dengan pembentukan ion karbonium atau katabolisme asam nukleat interseluler hebat yangkompleks lain yang sangat reaktif. Obat ini membentuk berakhir dengan nefropati asam urat. Asam nukleat purinikatan kovalen (alkilasi) dengan DNA sehingga terjadi cross Tabel 4. Daftar Obat yang Digunakan Dalam Terapi Kanker yang Dapat Mengakibatkan Efek SampingLinking pada rantai DNA sehingga fungsinya terganggu. Efek sitotoksik maupun efek sampingnya berhubungan Organ yang Obat Penyebab Terpengaruhlangsung dengan proses alkilasi ini. Khusus untuk efek Sumsum Kecuali steroid, Bleomisin,hepatotoksik tidak diketahui secara spesifik gugus mana tulang L-Asparaginaseyang mengalami alkilasi. Namun, karena hati merupakan Gastro- Adriamisin, Bleomisin, Metotreksat,organ yang sangat kaya akan berbagai enzim, sangat intestinal 5-FU, Aktinomisin D, Kortikosteroid,mungkin bahwa alkilasi ini terjadi pada gugus amino atau Alkilating agent, Vinkristinkarboksil dari berbagai enzim dalam hati. Jantung Adriamisin, Daunorubisin, Kortikosteroid Antrasiklin bekerja dengan berinteraksi di antara Paru Bleomisin, Metotreksat, Siklofosfamid,basa-basa DNA sehingga menggangu fungsi DNA sebagai Busulfantemplate. Antrasiklin jug a bereaksi dengan sitokrom P450 Hati Metotreksat, Sisplatin, Arabinosa-C,reduktase yang dengan NADPH membentuk zat antara L-Asparaginase, Mithramycinyang bersifat reaktif dan selanjutnya bereaksi dengan Ginjal Metroteksat, Sisplatin, Mithramycinoksigen menghasilkan radikal bebas. Efek ini dikaitkan Ku lit Bleomisin, Busulfan, Adriamisin,dengan efek samping antrasiklin seperti efek kardiotoksik Siklofosfamid, Aktinomisin D, Vinblastin,dan mungkin juga efek hepatotoksik. Saraf Vinerelbin Pankreas Vinkristin, Vinblastin, Vindesin, Sisplatin Seperti diterangkan di atas, molekul radikal bebas Uterus L-Asparag inaseini akan menimbulkan reaksi berantai dengan komponen Kandung Estrogenmembran sel sehingga integritas membran akan kemih Siklofosfamid, lsofinterganggu. Kekacauan gradien ion di kedua sisi membranmenyebabkan gangguan fungsi sel berupa gangguankontraktilitas sel ototjantung yang dalam bentuk ekstrim

PENGOBATAN SUPORTIF PADA PASIEN KANKER 2925dikatabolisme menjadi hipoksantin, kemudian xantin, dan terjadi depresi sumsum tulang, maka neutropenia akanterakhir dioksidasi oleh xantin oksidase menjadi asam urat. terjadi dalam 5-7 jam.Asam urat meningkatkan keasaman urin dan terpresipitasidi tubulus distal dan duktus kolektikus hingga terjad i lnfeksi merupakan penyebab kematian paling utamaanuria. Hiperurisemia ini dapat merupakan bagian dari pada pasien kanker di samping perdarahan. Sekitar 90%sindrom tumor lisis. pasien kanker meninggal akibat infeksi, perdarahan, atau infeksi bersama-sama dengan perdarahan. Dengan makin Untuk pencegahan efek nefrotoksik diperlukan hidrasi mantapnya kemampuan untuk mengatasi trombositopenia,yang adekuat (2500-3000 ml/m2/24 jam) yang dimulai 24 infeksi merupakan masalah yang makin penting.jam sebelum pemberian kemoterapi. Alkalinisasi urin dengannatrium bikarbonat penting untuk ekskresi asam urat. Radiasi maupun penggunaan sitostatika dapat menyebabkan terjadinya granulositopenia akibat penekanan Profilaksis dengan alupurinol 300-400 mg/m2/hari. fungsi sumsum tulang . Banyak laporan yang dapatJika terjadi nefropati asam urat pengobatannya dengan membuktikan hubungan antara,beratnya granulositopeniamemperbaiki hidrasi, dan jika fungsi ginjal memburuk dan infeksi. Penelitian Body dapat menunjukkan bahwadapat dilakukan hemodialisis. pada pasien kanker, penurunan kadar granulosit di bawah 1000/mm3, di bawah 500/mm3 dan di bawah 100/mm3 Khusus untuk sisplatin, hanya diberikan pada pasien meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi berat,dengan jumlah urin minimal 100 ml/jam, sebelum, masing-masing sebesar 10%, 19% dan 28 %. Angkaselama, dan sesudah kemoterapi. Obat proteksi yang kematian pasien meningkat sampa i dengan 80% padadapat digunakan adalah amifostin diberikan 30 menit pasien yang kadar granulositnya menetap di bawah 100/sebelum pemberian sisplatin. Toksisitas sisplatin juga mm3 selama tujuh hari pertama infeksi. Oleh karena itudapat dikurangi dengan pemberian natrium tiosulfat pada tindakan pencegahan, diagnosis dini, dan pengobatan yangpemberian sisplatin intraperitoneal, dietiltiokarbamat, cepat dan tepat mutlak mendapat perhatian dari merekakaptopril, dan verapamil. yang mengelola pasien kanker. Kelambatan diagnosis dan/ atau pemilihan antibiotika yang tidak tepat dapat cepatMASALAH INFEKSI PADA PASIEN KANKER menyebabkan terjadinya sepsis dan kematian pasien.Pasien kanker acapkali memiliki penurunan daya tahan Faktor-faktor yang menyebabkan tingginya frekuensitubuh. Hal ini disebabkan oleh penyakit kanker itu sendiri infeksi pad a pasien kanker antara lain adalah: (1) erosiatau akibat berbagai pengobatan baik bedah, radiasi pada tumor yang menyebabkan terbukanya kulit ataumaupun kemoterapi. Di samping itu berbagai prosedur lapisan mukosa yang merupakan barrier yang melindungitindakan yang dilakukan pada pasien kanker baik dalam tubuh dari dunia luar. Hal ini terutama terjadi padarangka diagnosis (bronkoskopi, gastroskopi), maupun kanker kulit, kepala dan leher, saluran cerna, mulut rahimuntuk terapi (infus makanan, cairan) juga berperan dalam dan vagina, (2) terjadi sumbatan akibat tekanan atauterjadinya infeksi. pertumbuhan kanker, misalnya kanker paru , saluran cerna, dan prostat; (3) penurunan daya tahan tubuh, Beberapajenis kanker disertai oleh penurunan respons baik penurunan imunitas humeral (mieloma multipel,imun spesifik. Pasien penyakit limfoma malignum baik leukemia limfositik menahun), maupun imunitas selularHodgkin atau non-Hodgkin disertai defisiensi imunitas (limfoma Hodgkin, limfoma non-Hodgkin, kanker paru,seluler yang mengakibatkan pasien menjadi rentan payudara, lambung); (4) berbagai prosedur diagnostikterhadap infeksi virus (herpes simpleks, varisela zoster dll) yang menyebabkan erosi pada mukosa maupun padadan infeksi jamur (kriptokokus, dll). kulit (endoskopi, arteriografi); (5) tindakan pembedahan dalam hal ini tingginya kemungkinan infeksi tergantung Berbeda dengan pasien limfoma malignum, pasien / kepada tempat dan besarnya tumor;jenis operasi dan dayaleukemia akut amat rentan terhadap infeksi bakteri gram tahan tubuh si sakit; (6) pengobatan suportif, misalnyanegatif sebagai akibat adanya leukopenia dan/atau pemberian makanan parenteral dan transfusi komponengangguan fungsi (fagositas) granulosit. Pasien leukemia darah (virus hepatitis, virus sitomegalo, toksoplasmosis);limfositik menahun dan pasien mieloma multipel amat (7) radioterapi dan sitostatika.sensitif terhadap infeksi bakteri yang invasif dari golonganstafilokokus, streptokokus dan pneumokokus. MEKANISME PENURUNAN IMUNITAS PADA KANKER Granulosit neutrofilik adalah sel yang paling berperandalam respons imun terhadap bakteri maupun jamur. lnfeksi sistemis selalu merupakan masalah yang besar bagiPerlu diketahui bahwa waktu paruh umur sel granulosit seorang pasien kanker. Hal ini hanya dapat terjadi setelahdalam darah adalah 6- 7 jam, setelah itu sel-sel ini akanbermigrasi ke daerah sepanjang endotel atau masuk kedalam jaringan ekstravaskular. Pada keadaan di mana

2926 ONKOLOGI MEDIK UMUMmikroorganisme dapat melampaui berbagai lapisan (menghambat interaksi sel T dengan antigen presentingpertahanan sistem imunitas tubuh manusia. Kejadian cells), (3) mengikat FAP (produk sel T sitotoksik) danserius ini sering terjadi pada pasien kanker, terutama menyebabkan kematian sel T.berkaitan dengan kemajuan dunia kedokteran. Hal-halyang dapat berperan terhadap terjadinya infeksi sistemis, Gangguan respons imun telah terjadi sejak amatantara lain penggunaan antibiotika spektrum luas, dini pada pasien kanker. Gangguan respons imun padainfus, berbagai kateter, dialisis, rad ioterapi, kemoterapi, pasien-pasien ini dapat terjadi pada berbagai lapisankortikosteroid, dll. respons imun mulai dari sistem imun yang nonspesifik (kulit, muka) sampai dengan yang paling spesifik (limfosit Barrier paling luar manusia terhadap infeksi adalah T dan limfosit B).suhu badan, pergantian kulit dan mukosa yang cepat, lnfeksi yang terjadi akibat gangguan respons imunperistaltik usus, lapisan lemak, asam lambung, saliva, selular (spesifik) tidak sama dengan granulopenia .keringat, dll. Semuanya berperan penting dalam upaya Gangguan limfosit T dapat diakibatkan infeksi bakterimelindungi tubuh terhadap infeksi. Flora yang normal (misalnya : salmonela, mikobakterium), virus (herpes,pada kulit, nasal, oral, kolon, juga berperan dalam upayamenghalangi pertumbuhan mikroorganisme patogen. sitomegalo, varisella), jamur (histoplasma, coccidoides}, Dalam keadaan neutropenia, terutama neutropenia atau protozoa (toksoplasma, pneumosistis).sekunder pada pasien kanker maka hampir seluruhrespons imun nonspesifik ini akan lumpuh, sehingga lnfeksi oleh Bakteri Gram Negatifmikroorganisme dapat masuk ke sirkulasi darah ke jaringan Walaupun hanya 30% sepsis pada pasien neutropeniaatau ke dalam kelenjar getah bening. disebabkan oleh bakteri gram negatif namun karena infeksi bakteri gram negatif ini berisiko tinggi menjadi fulminan Respons imun nonspesifik, seperti granulosit, (terutama bila disebabkan oleh P.aeroginosa) makamemegang peran amat penting da lam upaya tubuh pengobatan febris netropenia secara empiris memerlukanmencegah infeksi. Interleukin merupakan salah satu sitokin antibiotika yang dapat mencakup bakteri gram negatif. Bilayang merangsang sel granulosit untuk berfungsi. Karena netropenia berat dan/atau diperkirakan akan berlangsungitu ganguan respons imun spesifik akan menurunkan lama maka lebih disarankan memakai kombinasi obatpula fungsi granulosit. Di samping itu berbagai obat, beta-laktam dengan aminoglikosid daripada monoterapi .terutama sitostatika dan radiasijuga dapat mengakibatkan Walaupun demikian beberapa penulis melaporkangranulopenia. pengobatan dengan antibiotika tunggal yaitu dengan seftasidim, sefepim, sefrom, imipenem, meropenem dapat Perlu ditekankan bahwa netropenia pada kanker memberi hasil yang setara dengan pemberian antibiotikatidak sama dengan netropenia pada keadaan lain seperti secara kombinasi.demam tifoid, malnutrisi dan anemia aplastik. Pada kankerterjadi produksi sitokin berlebihan yang menekan respons lnfeksi oleh Bakteri Gram Positifimun tubuh. Akhir-akhir ini banyak tulisan melaporkan makin menurunnya frekuensi infeksi gram negatif dan sebaliknya lnfeksi yang acapkali terdapat pada granulopenia makin meningkatnya frekuensi oleh bakteri gramamat luas mulai dari ginggivitis, faringitis, esofagitis, positif pada pasien netropenia terutama Staphylococcuspneumonia, furunkulosis, karbunkel, infeksi perianal dll. epidermidis dan berbagai jenis Streptokokus.Mikroorganisme yang menyebabkan infeksi dapat berupabakteri, virus, jamur, atau protozoa. Karena Staphylococcus epidermidis acapkali resisten Gangguan respons imun telah terjadi sejak amat pada bermacam antibiotika, umumnya diperlukandini pada pasien kanker. Gangguan respons imun pada vankomisin dan teikoplanin . Walaupun demikianpasien-pasien ini dapat terjadi pada berbagai lapisanrespons imun mulai dari sistem imun yang non spesifik karena infeksi oleh S.epidermidis biasanya indolen dan(kulit, muka) sampai dengan yang paling spesifik (limfositT dan limfosit B). mortalitasnya rendah, pemberian antibiotika dapat ditunda sampai ada hasil pemeriksaan mikrobiologis. Lain halnya Respons imun spesifik yang berperan dalam upaya dengan infeksi oleh streptokokus, dimana mortalitasnyamencegah infeksi adalah respons imun selular dan humoral. tinggi sehingga kebanyakan penulis menganjurkanDi samping berperan dalam eradikasi mikroorganisme, penggunaan antibiotika empiris secara profilaksis apabilalimfosit T juga turut berperan dalam fagositosis oleh risiko infeksi streptokokus tinggi .makrofag. lnfeksi Jamur Penekanan respons imun tubuh yang terjadi Penyebab infeksi pada 5% febris neutropenia adalahjamur.akibat sitokin yang dikeluarkan sel kanker sejak awal lnfeksi jamur ini bisa dijumpai bersama-sama denganpertumbuhannya antara lain sebagai berikut, (1 ) merusak infeksi bakteri. Dalam keadaan demam terjadi infeksireseptor CD3 limfosit T, (2) menutup reseptor sel T

PENGOBATAN SUPORTIF PADA PASIEN KANKER 2927Tabel S . Efek Samping Sitostatika yang Digunakan pada 10 Jenis Kanker yang Tersering di IndonesiaN a m a Efek Segera Efek LambatSitostatikaSiklofosfamid mual,muntah,reaksi hipersensitivitas tipe I, rasa depresi sumsum tulang, kebotakan, sistitis hemoragik, terbakar pada muka,penglihatan kabur sterilitas (sementara), fibrosis paru, hiponatremia, leukemia,kanker kandung kemih, sekresi ADH terganggu, teratogenesisDoksorubisin mual,muntah,urin kemerahan, nekrosis, kerusakan depresi sumsum tulang, kardiotoksisitas, kebotakan, jaringan setempat yang berat pada ekstravasasi, stomatitis, anoreksia, konjungtivitis, pigmentasi akral diare, demam, perubahan EKG,sementara, aritmia,ventrikel, reaksi anafilaksisDaunorubisin mual,muntah,diare,urin kemerahan, nekrosis, dan depresi sumsum tulang, kardiotoksisitas, kebotakan,Metotreksat kerusakan jaringan yang berat stomatitis, anoreksia, diare, demam, menggigil, dermatitis pada daerah yang sebelumnya diradiasi mual, muntah, diare, demam, anafilaksis ulserasi oral dan gastrointestinal, depresi sumsum tulang, toksisitas hati, infiltrat, fibrosis paru, osteoporosis, konjungtivitis, kebotakan, depigmentasi, disfungsi haid, ensefalopatiVinkristin reaksi lokal pada ekstravasasi neuropati perifer, kebotakan , depresi sumsum tulang ringan, konstipasi ,ileus paralitik,nyeri rahang,gangguan sekresi ADHFluorourasil mual,muntah,diare,reaksi hipersensitivitas ulkus oral dan gastrointestinal, depresi sumsum tulang, diare,kerusakan saraf (otak kecil},aritmia jantung, angina pektoris, kebotakan, hiperpigmentasi, eritrodisplasia konjungtivitis, gagal jantungSisplatin muntah, mual, reaksi anafilaksis kerusakan ginjal,ototoksisitas,depresi sumsum tulang, hemolisis, hipomagnesemia, neuropati perifer, hipokalsemia, hipokalemia, penyakit Raynaud, sterilitas, teratogenesisMitomisin mual, muntah, nekrosis jaringan, demam depresi sumsum tulang (kumulatif}, stomatitis, kebotakan,toksisitas paru akut, fibros isparu, toksisitasSitarabin mual, muntah, diare, reaksi anafilaktik hati, toksisitas ginjal, amenorea, sterilitas sindrom hemolitik-uremia, kalsifikasi kandung kemih depresi sumsum tulang, konjungtivitis, megaloblastosis, ulserasi oral,kerusakan hati,demam, edema paru , neurotoksisitas sentral, perifer pada dosis tinggi,rabdomiolisis, pankreatitis (bila digunakan bersama asparaginase)Etoposid mual, muntah, diare, demam, hipotensi, reaksi depresi sumsum tulang, kebotakan, neuropati perifer, alergi mukositis, kerusakan hati pada dosis tinggiganda, jamur dan bakteri, sehingga gejala-gejala akibat pada pasien neutropenia makin tinggi kemungkinaninfeksi jamur acapkal i menjadi sulit dideteksi. terjadinya infeksi jamur. lnfeksi jamur akan menunjukkan demam lnfeksi Virusberkepanjangan setelah infek si bakteri tereradikasi . lnfeksi virus banyak terjadi pada keadaan di mana terdapatAtas dasar itu banyak pusat menyarankan pemberian imunosupresi di samping netropenia, misalnya padaamfoterisin-B (amp-B) pada pasien neutropenia yang transplantasi sumsum tulang di mana pasca kemoterapidemamnya tidak hilang setelah pemberian antibiotika amat agresif diberikan lagi obat imunosupresi. Waiau punspektrum luas untuk beberapa hari tanpa adanya demikian, hal ini berbeda dengan infeksi virus herpesbakterimia . Perlu diingat makin lama demam bertahan

2928 ONKOLOGI MEDIK UMUMsimpleks, dimana infeksi sering timbul pada keadaan lain interleukin 1 (IL-1), sebagai penyebab demam.neutropenia tanpa imunosupresi. Oleh karena itu beberapa Kadang -kadang sukar untuk membedakan apakahpusat memberikan asiklovir sejak awal pada pasien yangdiperkirakan akan mengalami neutropenia berat untuk demam disebabkan oleh sel kanker itu sendiri atauwaktu yang lama. oleh infeksi. Beberapa gejala dapat digunakan untuk membedakan kedua jenis demam ini . Demam akibat lnfeksi dengan virus sitomegalo dan pneumonitis infeksi pada pasien kanker umumnya toksis, menggigil,pada pasien kanker paling sering bermanifestasi sebagai takikardi, kadang-kadang hipotensi sampai dengan syok.pneumonitis interstisial difus. lnfeksi dengan virus Pasien dengan demam kanker biasanya tidak disertaisitomegalo ini biasanya timbul setelah pasien tidak lagi menggigil maupun takikardi, bahkan acapkali pasien tidakberada pada keadaan netropenia namun masih berada merasa sakit bahkan tidak sadar akan adanya demam.pada keadaan imunosupresi berat. Demam kanker biasanya bersifat intermiten sebaliknya sementara infeksi biasanya tidak . Demam yang disertai gejala panas setelah pasientidak lagi berada dalam keadaan neutropenia merupakan Karena acapkali sulit untuk membedakan demamindikasi untuk melakukan lavase bronkus (bronchoalveolar infeksi dengan demam kanker maka disarankan untukLavage) dan pemeriksaan terhadap Pneumocystis carinii memberikan obat anti inflamasi untuk membedakandan virus sitomegalo. kedua keadaan ini. Dalam keadaan ini dapat diberikan indometasin atau naproksen yang biasanya dapat Bila ditemukan infeksi paru difus pada pasien defisiensi menurunkan suhu pada demam kanker dalam 12 jam,imun maka virus sitomegalo dan Pcarinii harus dieradikasi sedang demam infeksi tidak akan turun dengan obat ini.dengan menggunakan gansiklovir bersama-sama dengankotrimoksasol. Demam Berkepanjangan pada KankerTabel 6. lnfeksi Jamur Pada Pasien Kanker yang Mendapat Di samping demam kanker dan demam infeksi, kadang-Kemoterapi dan Mengalami Netropenia Berat kada ng dijumpai demam berkepanjangan setelah neutropenia diatasi dan tidak hilang dengan antibiotika. RS Cipto RS Kanker RS Kanker Keadaan semacam ini biasanya disebabkan oleh infeksi jamur. lnfeksi jamur dapat terjadi pada hati, ginjal, organ Mangunkusumo Dharmais Dharmais intraabdomen, maupun dalam paru. Pemeriksaan CT scan akan amat bermanfaat. Biasanya akan terlihat abses kecil (1989-1991) (1993-1994) (1996-1997) pada hati hingga infiltrat pada paru-paru.Dikemoterapi 34 45 35 Hal lain yang dapat menyebabkan demam dalamTerinfeksi 8 (23%) keadaaan lekosit telah normal adalah infeksi oleh virusjamur* (%) 11 (32.35%) 11 (25%) (CMV) atau protozoa. Dalam hal seperti ini, terutama bila dijumpai gambar infiltrat pada paru dapat diberikan*Terutama kandida albikans netropenia berat (tingkat 4): leukosit gansiklovir bersama dengan kotrimoksazol.< 1000/mm3 MASALAH NUTRISI PADA PASIEN KANKERTabel 7. lnfeksi Jamur pada Pasien Netropenia Malnutrisi adalah hal yang hampir selalu ditemukanJenis lnfeksi Jamur Persentase pada pasien kanker, bahkan acapkali dipandang sebagaiKandidiasis 44-80 % salah satu tanda penting kanker. Setiap ada penurunanAspergillosis 20- 30 % berat yang mencolok penyakit yang perlu diingat antaraLain-lain Jarang lain kanker. Defisiensi gizi yang paling sering ditemukan pada pasien kanker adalah defisiensi protein dan kaloriDEMAM PADA KANKER dengan manifestasi mengecilnya massa otot. Literatur menunjukkan bahwa malnutrisi mempunyai dampakPada beberapajenis kanker, demam dapat disebabkan oleh buruk terhadap fungsi imunitas tubuh serta menurunkankanker itu sendiri. Kanker yang acapkali disertai demam toleransi pasien terhadap sitostatika, radiasi dan bedah.yang disebabkan oleh metabolisme kanker itu sendiri(non-infeksi) antara lain limfoma (69%), leukemia (17%), Adanya bukti yang menunjukkan bahwa terdapatdan kanker payudara (±50%). Pada kanker lain keadaan korelasi antara gizi yang buruk dengan responssemacam ini relatif jarang terjadi. Kanker yang jarang terhadap pengobatan dan harapan hidup menyebabkandisertai demam akibat metabolisme sel kankernya sendiri dilakukannya berbagai upaya agresif untuk memperbaikiantara lain kanker paru dan melanoma maligna. Demamkanker biasanya dijumpai pada stadium lanjut dan padakanker yang agresif. Beberapa penelitian memperkirakan sitokin, antara

PENGOBATAN SUPORTIF PADA PASIEN KANKER 2929glZI pasien. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa label 8. Perbedaan Antara Gangguan Metabolismekebutuhan energi dan nitrogen dari tumor pasien jauh Akibat Kelaparan dan Kankerlebih kecil dan hal tersebut tidak sesuai dengan penurunanberat badan pasien. Kakeksia yang terjadi tidak dapat Kela pa ran Kanker Lanjutditerangkan oleh penggunaan energi untuk metabolismetumor. Banyak penelitian yang menunjukkan adanya Metabolisme basal normal atau ! normal atau fberbagai zat dalam darah pasien yang berperan dalam Mediator +++penurunan berat si sakit. Ureagenesis hati + +++ Ba!ans nitrogen + Sindrom kakeksia kanker adalah suatu keadaan yang negatif + +++ditandai gejala penurunan berat badan, anoreksia, dan Glukoneogenesis +mengecilnya massa otot. Proteolisis otot + +++ Sintesis protein hati +++ Berbagai laporan menunjukkan bahwa tak ada +++hubungan yang konsisten antara berat ringannya sindromkakeksia kanker dengan stadium penyakit, lamanya sakit label 9. Konsumsi Nutrisi oleh Sel Kankermaupun jenis histologi. Ukuran % Berat % Asupan Makanani Penyebab kakeksia pada kanker masih belum jelas Tumor Badan* Haribenar namun pasti multifaktorial. Penyebab kakeksia padakanker dibagi dalam tiga kelompok, yaitu (a) anoreksia 100 g 0.1 % ABkarena keganasan, (b) anoreksia karena pengobatan, dan 500 g 0.8 % 3,4 1,45(c) gangguan metabolisme tubuh . 1 kg 1.6 % 17,0 7,3 1,5 kg 2,5 % 34,0 14,5 Selain mempengaruhi hasil pengobatan, malnutrisi 51,0 21,9dan kaheksia tidakjarang menyebabkan kematian pasienkanker. Penurunan berat badan sebelum pengobatan * BB =60 kgdimulai terjadi pada 31-40% pasien kanker payudara,leukemia akut nonlimfoblastik, sarkoma, dan penyakit A. 1200 kalori/hariHodgkin; 48-61 % pada pasien kanker kolon, prostat,dan paru; dan 83-89% pada pasien kanker pankreas dan B. 2800 kalori/harilambung . Karena pengobatan dengan sitostatika danradioterapi akan mengurangi nafsu makan, bila tidak penemuan ini mambantu upaya mencari jawabanditanggulangi dengan baik, gizi pasien akan menjadi lebih mengapa begitu sulit menaikkan berat badan pasienburuk lagi selama pengobatan. dengan kaheksia kanker walaupun dengan pemberian nutrisi yang agresif sekalipun. Penyebab kurang gizi pada pasien kanker dapatdibagi atas tiga kelompok, yaitu : (1 )rendahnya nutrisi Penelitian membuktikan bahwa pasien tanpayang dikonsumsi pasien, (2) konsumsi bahan nutrisi oleh penurunan berat badan memiliki harapan hidup lebih baiksel kanker, dan (3) gangguan metabolisme akibat kanker. daripada pasien dengan penurunan berat badan yangGangguan metabolisme yang diakibatkan oleh kanker diobati dengan pengobatan yang sama.tidak sama dengan akibat kelaparan seperti terlihat padatabel 8. Seperti telah dikemukakan, berbagai laporan menunjukkan bahwa pemberian nutrisi agresif paling Gizi yang kurang antara lain disebabkan oleh banyak hanya meningkatkan kadar air dan lemak padaanoreksia, gangguan fungsi traktus gastrointestinal dan tubuh pasien kanker. Hebatnya penurunan berat badankebutuhan yang meningkat. Anoreksia dapat disebabkan yang dapat disebabkan oleh sel kanker yang nota beneoleh gangguan fungsi mengecap dan mencium maupun beratnya amat jarang melebihi 1-2% dari berat badangangguan fungsi susunan saraf pusat. pasien menunjukkan adanya peran berbagai senyawa dalam plasma yang berperan terhadap terjadinya kaheksia Tumor dapat mempengaruhi metabolisme tubuh. tersebut.Beberapa jenis tumor memproduksi hormon yangmenyebabkan hipoglikemia. Pasien kanker kurang mampu ANOREKSIA KANKERuntuk menggunakan lemak sebagai sumber energi. label 9menunjukkan bahwa tumor yang beratnya lebih dari Walaupun anoreksia hampir selalu dijumpai pada kanker1 kg mengkonsumsi kira-kira 34% dari seluruh asupan stadium lanjut, namun keadaan anoreksia juga acapkalimakanan. ditemukan pada stadium dini. Anoreksia kanker tidak hanya ditemukan pada kanker saluran cerna namun juga Walaupun etiologi kaheksia kanker belum diketahui pada kanker dari organ yang jauh letaknya dari saluranbenar namun banyak data menunjukkan peranan berbagai cerna. Mekanisme terjadinya beIum jelas benar. Beberapasitokin terhadap terjadinya kakeksia kanker. Penemuan- kemungkinan yang dipikirkan sebagai penyebabnya,

2930 ONKOLOGI MEDIK UMUM Demam pada pasien kanker non-netropenia rangsangan ringan untuk memproduksi insulin. Karena insulin berperan penting dalam anabolismejaringan makaDemam akut Demam persisten pada kanker keadaan yang dikemukakan tersebut memegang peranan I paling penting dalam proses terjadinya pengecilan massaII I otot pasien.lnfeksi Obat Tes narroxen Berbagai laporan menunjukkan berbagai sitokin dan polipeptida yang terbentuk dalam tubuh pasienl idan I I kanker berperan penting terhadap berbagai gangguan transfusi metabolisme yang terjadi, yaitu (1) anoreksia, (2) stimulasi Delam .I demay tetap metabolisme basal, (3) stimulasi konsumsi glukosa,Kultur darah + bahan (4) mobilisasi cadangan lemak dan cadangan protein,lainnya -+ evaluasi Demam kanker FroI I (5) penurunan aktivitas enzim adipocyte lipoprotein,penyebab demam. Klinis (6) meningkatkan pelepasan asam amino otot, dan (7)Bila sepsis antibiotik i infeksi meningkatkan aktivitas transportasi asam amino hati.spektrum luas. Bila teruskan indometasin cari penyebab iBAL Sitokin yang berperan dalam terjadinya gangguan metabolisme pasien kanker adalah antara lain Tumortidak sepsis \"wait & see\" atau naproxen CT scan Necrosis Factor (TNF) dan interleukin (IL) . Penelitian + obat kanker bila perlu menunjukkan bahwa berbagai sitokin tersebut tidak hanya diproduksi oleh sel-sel yang berperan dalam respons beri obat imunitas tubuh namun juga oleh sel-sel kanker tersebut (autokrin). anti jamur Percobaan binatang yang disuntik dengan TNF + gansiklovir menunjukkan bahwa TNF dapat menimbulkan hiperglikemia dalam waktu satu jam setelah penyuntikan. Kenaikan + kotrimoksasol glukosa darah ini ternyata disertai dengan kenaikan kadar glukagon, ACTH, kortikosteron dan epinefrin. Percobaan lain• FUO : Febris of unknown origin yaitu dengan cara inkubasi sel adenokortikol dengan TNF ternyata dapat merangsang sekresi kortisol seperti ACTH .BAL : Broncho- alveolar lavage Berbagai percobaan telah membuktikan bahwa IL-1Gambar 1. Algoritme penatalaksanaan demam pada pasien dapat menyebabkan hiperglikemia seperti TNF. Penelitikanker lain dapat menunjukkan bahwa bersama dengan keadaan hiperglikemia tersebut terjadi konsumsi glukosa berlebihanantara lain (1) efek lokal dari tumor, (2) gangguan pad a oleh otot. Penyuntikan IL-1 b merangsang sekresi insulincita rasa, (3) gangguan fungsi hipotalamus, dan (4) efek oleh sel-sel Langerhans.dari pengobatan Penyuntikan TNF pada binatang percobaan yangANOREKSIA AKI BAT PENGOBATAN terpapar dengan 2-deoksiglukosa mengakibatkan uptake glukosa meningkat 80-100% pada hati, limpa dan ginjal.Anoreksia akibat sitostatika telah lama dikenal. Selain Uptake di kulit meningkat 60%, paru-paru 30-40 %, ileusanoreksia, sitostatika juga menyebabkan muntah 30-40%, dan diafragma 150% (tertinggi). Sedangkan padastomatitis dan gangguan fungsi saluran cerna, yang otot dan kulit tak ada kenaikan uptake glukosa.antara lain disebabkan atrofi mukosa saluran cerna .Radiasi menyebabkan atrofi mukosa mulut yang kemudian GANGGUAN METABOLISME PROTEINmenyebabkan hilangnya fungsi pengecap mulut. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mempelajariKAKEKSIA AKI BAT GANGGUAN METABOLISME efek sitokin terhadap metabolisme protein otot padaTU BUH pasien kanker dan menunjukkan bahwa penyuntikan TNF dan IL-1 pada binatang percobaan akan menyebabkanKaheksia kanker memiliki tanda-tanda khusus (tabel 8). degradasi protein otot. Sungguhpun demikian penelitianPenelitian pada 200 pasien kanker dengan malnutrisi lain menunjukkan bahwa penggunaan antibodi untukmelaporkan bahwa metabolisme tubuh yang normal, menghambat kerja IL-1 tidak menghambat degradasimenurun, dan meningkat didapat pada masing-masing protein otot.41 %, 33%, dan 25% pasien. Peneliti tersebut menemukanbahwa penurunan berat badan tetap terjadi walaupun Hal tersebut menimbulkan pemikiran adanya mediatormetabolisme basalnya normal. Penelitian lain jugamenunjukkan bahwa metabolisme protein meningkat 50%pada pasien kanker walaupun tak ada perubahan padapemakaian energi basal. Metabolisme glukosa pada pasien kankerabnormal. Beberapa peneliti dapat menunjukkan bahwaglukoneogenesis meningkat pada pasien dengan kanker.Pasien dengan tumor yang besar bahkan tidak mampumenekan glukoneogenesis pada pasien kanker yangmendapat infus glukosa; keadaan seperti yang biasaterlihat pada pasien dengan resistensi insulin. Mungkinreseptor ~-pankreas menjadi kurang sensitif terhadap

PENGOBATAN SUPORTIF PADA PASIEN KANKER 2931Tabel 10. Gangguan Metabolisme Tubuh pada Pasien kemampuan TNF dan IL-1 memobilisasi cadangan lemak.Kanker Penyuntikan TNF pada binatang percobaan mengakibatkan kenaikan lemak trigliserid dalam waktu 2jam. PenyuntikanSubstrat Parameter Klinis IL-b dan TNF menurunkan aktivitas enzim lipoprotein lipase jaringan adiposa.Air Cairan tubuh meningkatLemak Balans energi negatif Berbagai percobaan juga menunjukkan kenaikan Energi cadangan berkurang kadar trigliserid setelah injeksi TNF disebabkan olehKarbohidrat stimulasi sekresi lipid oleh jaringan lemak.Protein Massa lemak tubuh berkurang Aktivitas LPL meningkat PEMBERIAN NUTRISI SUPORTIF PADA PASIEN Penghancuran lemak meningkat KAN KER Kadar lipid serum meningkat Glokuneogenesis meningkat Ada beberapa kriteria yang dipakai sebagai landasan Resistensi terhadap insulin ada pengobatan nutrisi suportif pada pasien kanker, antara Konsumsi glukosa meningkat lain : Massa otot Proteolisis otot mengecil bila pasien tidak mampu untuk mengkonsumsi 1000 Pelepasan asam amino otot meningkat kalori sehari, Sintesis protein hati meningkat bila terjadi penurunan berat badan lebih dari 10% Transportasi asam amino hepat meningkat berat badan pasien sebelum sakit, Balans nitrogen meningkat kadar albumin serum kurang dari 3,5 g%, negatif kadar transferin serum menu run, ada tanda-tanda penurunan daya tahan tubuh.lain yang berperan dalam cara kerja sitokin.TNF tidak/kurangmempengaruhi metabolisme, TNF hanya meningkatkan Kebutuhan kalori pada seorang pasien dapatdegradasi oleh kortikosteroid, yang dirangsang produksinya dihitung sebagaimana akan diterangkan kemudian .oleh TNF. Para peneliti telah menunjukkan bahwa TNF Nutrisi suportif ini dapat diberikan secara enteral ataumeningkatkan transportasi asam amino hati. Para peneliti parenteral bergantung pada keadaan pasien. Kebutuhantelah dapat pula menunjukkan bahwa antibodi anti kalori seorang pasien kanker adalah kebutuhan kalori basalTNF dapat mengurangi transportasi asam amino hati. ditambah 30-60% kalori basal.lnterleukin-b bersama-sama glukokortikoid juga dapat Kalori basal :menghambat transportasi asam amino hati. Laki-laki 27-30 kal/kg BB ideal/hari Glutamin adalah asam amino yang paling banyak Perempuan 23 -26 kal/kg BB ideal/haridiselidiki pada pasien kanker. Hal ini disebabkan olehkarena (a) glutamin adalah sumber energ i utama pada Kalori tambahan :berbagai kanker, (b) glutamin adalah asam amino manusia Aktivitas sehari-hari : 10%-30% kalori basalyang paling banyakjumlahnya dan bentuk cadangannya Keadaan hiperkatabolik:amat labil, (c) glutamin adalah asam amino yang paling ukuran tumor; 0-7% kalori basalbanyak digunakan pada mitokondria sel kanker. infeksi, sepsis; 10-15% kalori basal Konsumsi glutamin oleh jaringan kanker dapat mencapai Kebutuhan protein adalah 0,6-0,8 gr/kg berat badan50% atau lebih. Jumlah ini lebih besar dari konsumsi organ ideal per hari. Untuk mengganti kehilangan nitrogentubuh yang manapun. Kadar glutamin yang rendah dapat tubuh diperlukan tambahan 0,5 per kg berat badan idealmerupakan mediator poliolisis dalam tubuh . per hari. Kadar glutamin terus menurun walaupun sebal iknya Pengobatan nutrisi suportif dapat diberikan dengan duapelepasan glutamin oleh otot makin meningkat. Penelitian cara, yaitu :pada binatang percobaan yang menderita sarkoma enteral melalui saluran cernamethylcholantherene menunjukkan (a) penggunaan parenteral melalui pembuluh darah balikglutamin olehjaringan yang melebihi pelepasan glutamin Apabila tidak terdapat gangguan faal absorpsioleh otot (b) adanya peningkatan penggunaan glutamin makanan dalam saluran cerna, maka disarankan untukoleh hati (c) di samping penggunaan oleh sel tumor memberikan bahan nutrisi melalui saluran cerna . Bila tidak mungkin memberikan bahan makanan langsungGANGGUAN METABOLISME LEMAK melalui mulut, maka dapat digunakan pipa gastrostomi atau jejunostomi.Berbagai penelitian menunjukkan bahwa berkurangnyacadangan lemak pada pasien kanker diakibatkan oleh

2932 ONKOLOGI MEDIK UMUM Pada pasien kanker acapkali terdapat gangguan Pembagian ini dibuat, agar memudahkan dalamabsorpsi bahan nutrisi sehingga harus diberikan nutrisi menentukan pengobatan nyeri.parenteral. Bahan makanan langsung dimasukkan kealiran pembuluh darah balik mela lui kateter. Karena 10 cm Visual Analog Scale (VAS)bahan nutrisi dapat menyebabkan iritasi pada dindingpembuluh darah vena, ma ka apabila diperlukan Tidak ada Nyeripemberian nutrisi parenteral untuk jangka panjang n eri maksimalatau berulang-ulang , cai ran nutrisi harus dimasukkanke dalam pembuluh vena yang cukup besar. Pada Gambar 2. Skala penilaian derajat nyeriumumnya dipilih vena subklavia sebagai tempatmasuknya kateter. Pedoman Pengobatan Nyeri Pedoman pengobatan nyeri kankeryang sering digunakan Berbagai penel it ian menganjurkan untuk tetap dan mudah pemakaiannya adalah Step Ladder for Pain .berusaha memberikan makanan melalui saluran cerna . Pedoman ini sangat praktis dan mudah dimengerti,Dengan kata lain pemberian makan melalui saluran sehingga Badan Kesehatan Dunia, WHO, menganjurkancerna tetap merupakan prioritas utama pada pasien agar pedoman ini dipakai dalam penatalaksanan nyerikanker. Hal ini disebabkan alasan sebagai berikut: (1 ). kanker.memelihara saluran cerna, (2). memelihara aktivitas fisikdan enzim saluran cerna, (3). mempertahankan peranan WHO membuat suatu pedoman umum yang bisasistim imunitas sa luran cerna , (4) . mempertahankan dipakai untuk mengobati pasien kanker dengan nyeri .fungsi mukosa sebagai barier, (5) . memelihara keutuhan Pedoman ini antara lain, sebagai berikut.keseimbangan flora usus, (6) . meningkatkan hasilpengobatan kemoterapi dan radioterapiNYERI Dikutip dari WHO, 1998Nyeri Kanker umumnya merupakan nyeri kronik. Gambar 3. Tiga langkah pengobatan nyeri kankerPenatalaksanaan nyeri kanker agak berbeda dengannyeri lain, memerlukan pengetahuan yang perlu dipelajari Oral. Sebaiknya obat yang diberikan secara oral, karenadengan baik, yang meliputi penilaian patofisiologi nyeri, sangat memudahkan dan t idak tergantung kepada orangpemakaian obat yang sesuai dengan tingkatan nyeri serta lain .antisipasi efek samping obat nyeri. Step Ladder guidance. Pemberian obat nyeri berdasarkanPatofisiologi Nyeri pedoman tinggi rendahnya rasa nyeriSecara garis besar dan berhubungan dengan pengobatannyeri, nyeri dibagi atas 3 kelompok: Around the Clock. Pembe rian obat nyeri harus tepat waktu, misalnya setiap 12jam, makajika pasien tidur pada nyeri somatik, termasuk disini nyeri tulang jam makan obat, pasien harus dibangunkan, sehingga nyeri viseral, nyeri pada organ dalam seperti pengaturanjam makan obat harus diperhitungkan dengan hepatoma, kanker pankreas jam tidur pasien. nyeri neurogen ik, yang berhubungan dengan kerusakan saraf Pada kenyataan sehari-hari, sering ditemukan nyeritersebut merupakan gabungan dari ketiga hal di atas.Tingkatan NyeriUntuk memudahkan dalam penilaian nyeri, maka dibuatalat bantu untuk menilai nyeri yang sering dipakai adalahVisual Analog Scale (VAS). VAS merupakan derajat tingkatan angka dari 1 sampai10, dibagi 3 kelompok besar yaitu : Nyeri ringan, VAS 1-3 Nyeri sedang, VAS 4-6 Nyeri berat, VAS 7-10

PENGOBATAN SUPORTIF PADA PASIEN KANKER 2933lndividualistik. Pengobatan nyeri disesuaikan dengan bekerja selama 12jam, sehingga biasanya diberikan 2keadaan pasien. Walaupun ada pedoman umum, namun kali per hari, obat ini tidak boleh dibelah atau digerussetiap pasien diberlakukan secara individual artinya satu karena efek lepas lambatnya akan hilang sementarapasien dengan pasien yang lainnya belum tentu mendapat harganya relatif mahal.cara pengobatan yang sama, setiap pasien mempunyai Fentanil (Transdermal Patch). Obat ini agak berbedakekhasan masing-masing. dengan golongan opioid lain dalam bentuk kemasan, ia dipakai ditempel pada kulit (patch) dan lama kerjaAttention to detail. Harus selalu mempertahankan hal-hal efektif 72jam. Obat ini dilepaskan secara lam bat dankecil yang akan mempengaruhi nyeri dan hasil pengobatan. mulai bekerja setelah 12-17 jam, sehingga dipakai sebagai terapi pemeliharaan setelah nyeri terkontrol Penilaian nyeri merupakan dasar utama pengobatan dengan morfin yang lain. Obat ini biasanya ditempelnyeri kanker. Penilaian ini dilakukan berulang kali sesuai pada dinding dada.kondisi saat itu. Sesuai dengan pedoman WHO, jikaderajat nyeri yang ringan dengan nilai VAS 1-3 maka MASALAH PERDARAHAN DAN KOAGULASIdapat diberikan obat golongan asetominofen, dengandosis maksimal 3 gram per hari. Masalah perdarahan merupakan masalah yang cukup merepotkan pada kanker, selain karena pertumbuhan OAINS. Hal yang sangat menarik akhir-akhir ini adalah sel kanker yang berupa ulseratif atau eksfoliatif yangOAINS golongan COX-2 seperti celecoxib di samping mudah berdarah pada permukaan,juga sering didapatkandipakai untuk anti nyeri terutama nyeri tulang . Obat ini perdarahan di saluran cerna dan keganasan lain yangjuga bermanfaat sebagai pencegahan/anti kanker yang memerlukan transfusi darah.bekerja sebagai anti angiogenesis yang sudah dilaporkanpada kanker payudara. Kanker yang banyak disertai trombosis adalah antara lain pankreas, lambung, usus, ovarium, payudara, dan paru. Jika masih dirasakan nyeri dengan obat di atas ataudari awal sudah diketahui derajat nyeri sedang (VAS 4-6), Masalah koagulasi akhir-akhir ini berkembang pesatmaka selain obat di atas dapat ditambahkan opioid ringan sekali, hubungan kanker stadium lanjut dengan kankerseperti kodein. Dosis maksimal yang diberikan 6 kali 30 terutama yang berhubungan dengan hormon sepertimg. Akhir-akhir ini sering juga dipakai tramadol namun kanker payudara mempunyai hubungan yang erat,laporan untuk pemakaianjangka lama belum ada, khusus dan tidak jarang ditemukan gambaran hiperkoagulasiuntuk kanker dosis maksimal 600 mg/hari. pada pemeriksaan hemostasis dan sebagian kecil juga dilaporkan trombosis vena dalam pada beberapa pasien. Jika masih nyeri atau dari awal sudah termasuk nyeri Koagulasi intravaskular diseminata (KID) tidak jarangberat (VAS 7-10), maka diberikan opiod, golongan morfin, ditemukan pada penyakit keganasan dan memerlukandan seharusnya dalam 24 jam nyeri sudah harus terkendali suatu pemeriksaan yang lebih baik.dengan baik. Pemberian morfin dapat diberikan denganinisial bolus dilanjutkan dengan infus drip dengan dosis Samuel dkk, melaporkan bahwa hiperkoagulasi yangyang disesuaikan dengan kebutuhan. disertai trombosis banyak ditemukan pada pasien kanker. Hiperkoagulasi pada pasien kanker merupakan akibat Dosis maksimal morfin tidak ada, artinya selama tidak polah sel kanker maupun sebagai akibat pemberianada efek samping yang mengganggu, dosis morfin bisa kemoterapi.dinaikkan. Walaupun tidak ada dosis maksimal morfin,namun beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah, setiap Para peneliti beranggapan bahwa fibrin yangpemberian morfin harus diikuti oleh pemberian laksan, terbentuk pada keadaan hiperkoagulasi dapat meliputijangan menunggu sampai timbul konstipasi, karena akan sel kanker agar tidak dikenal oleh sistem imun tubuhmenyulitkan dalam penatalaksanaan konstipasi tersebut. kita. Di samping itu penelitian menunjukkan bahwa fibrinEfek ketergantungan boleh dikatakan tidak ada jika diberikan dapat merangsang sel kanker untuk angiogenesis yangsesuai pedoman. Efek mengantuk sangat individual. diperlukan pada metastasis. Karena itu pemeriksaan hemostasis harus dilakukan pada pasien kanker danMorfin yang tersedia di pasaran di Indonesia adalah: pasien yang menderita hiperkoagulasi perlu mendapat Morfin ampul. Obat ini dberikan untuk nyeri hebat dan antikoagulan baik oral (warfarin) atau injeksi (heparin atau bekerja cepat, dapat diberikan bolus pelan (biasanya heparin berberat molekul rendah) . 2,5 mg) Morfin immediate. Obat ini diberikan 4-6 kali per hari, Mousa, melaporkan bahwa heparin menghambat dosis disesuaikan keperluan, biasanya dipakai pada angiogenesis dengan mengikat promoter angiogenesis awal pengobatan morfin atau setelah infus morfin. yaitu Fibroblast Growth Factors dan Vascular Endothelial Agar mudah untuk pengaturan titrasi dosis, obat ini Growth Factors. bisa digerus atau dibelah. MST (Morphine Sustained Released Tablet). Obat ini

2934 ONKOLOGI MEDIK UMUMGANGGUAN PSIKIATRIK dapat berpengaruh buruk terhadap prognosis dan hasil pengobatan pasien.Pada umumnya penyakit kronik yang tida k sembuhakan mempengaruh i kondisi ps ikis seseorang, yang Dampak lain dari anemia yaitu fatigue, nafas pendek,dapat berupa ansietas dan depresi. Gangguan ini sering gangguan keseimbangan, depresi, semuanya amatterabaikan dan perhatian terhadap hal ini sering baru berpengaruh terhadap hasil pengobatan. Perl u diingatdibicarakan jika sudah ada gejala ps ikis yang sangat bahwa anemia gravis dapat menyebabkan gaga I jantungberat untuk menerima kondisi ini. Sesuai dengan prinsip yang dapat fatal.umum bahwa pengobatan kanker adalahn multidisiplin,sebaiknya penatalaksanaan masalah ini bekerja sama MEMPERTAHANKAN INTEGRITAS TULANGdengan psikiater atau ahli psikosomatik. Beberapa jen is kanker misalnya prostat dan payudaraMASALAH NEUROLOGIK mudah bermetastasis ke tulang . Metastasis ke tulang akan menyebabkan rasa sakit dan risiko patah tulang. Sel kankerAda beberapa gangguan neurologik yang cukup mengeluarkan berbaga i sitokin anta ra lain IL-6 yang dapatmengganggu seperti plegia, tic facialis, dll. yang menyebabkan osteoporosis. Seba liknya osteoporosis akanmemerlukan penanganan oleh neurolog. menyebabkan tulang memproduksi TGF- a yang dapat merangsang pertumbuhan sel tumor, suatu lingkaranMASALAH ANEMIA DAN DEPRESI SUMSUM setan. Obat-obat golongan bifosfonat seperti Bonefos,TU LANG Aredia, Zometa, Actone l dapat menghambat lingkaran setan ini. Obat-obat ini perlu di serta i bahan-bahan yangFatigue yang dihubungkan dengan anemia, merupakan diperlukan untuk pembentukan tulang seperti Ca, Mg,masalah yang mengganggu kualitas hidup pasien. vitamin D. lntegritas tulang perlu dievaluasi secara periodi kPemberian eritropoietin akhir-akhir ini menjadi pilihan dengan quantitative computerized tomography boneuntuk mengatasi hal i ni. Obat in i tergolong mahal mineral bone density stud\" (QCT). Disarankan pemeriksaansehingga pemakaian obat ini harus dipertimbangkan ini dilakukan sekali setahun.sesuai asas manfaat. MENCEGAH DAN MENGHAMBAT ENZIM SIKLO- Anemia amat berpengaruh terhadap hasil pengobatan OKSIGENASE (COX-2)pasien kanker. Caro dkk, melaporkan bahwa anemiameningkatkan risiko kematian pada pasien kanker dengan Makanan yang kita makan memegang peranan pentingpeningkatan sebesar 65%. Dampak langsung sel kanker dalam terjadinya maupun progesivitas penyakit kanker.terhadap terjadinya anemia adalah melalui produksi Hal ini dipengaruhi oleh jumlah lemak jenuh dan tida kTNF-a dan IL-1 oleh sel kanker. Kedua sitokin tersebut jenuh jamak yang dikonsumsi dan lemak \"berbahaya \"menyebabkan sumsum tulang menjadi kurang sensitif yang diproduksi dalam tubuh . Yang berperan pentingterhadap eritropoeitin, sedangkan eritrosit yang terbentuk adalah jalur metabolisme asam lemak omega-6 menujumempunyai umur (lifespan) lebih pendek daripada eritrosit salah satu jalur, di homo gamma linoleic acid (DGLA)orang normal, hal mana menambah ri siko anemia pada atau asam arakidonik. Jalur asam arakidonik adalah jalurpasien kanker. Di samping itu gangguan metabolisme yang merug ikan tubuh. Enzim yang berperan penting(metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak) menambah dalam jalur ini adalah enz im siklooks igenase (COX-2)risiko terjadinya anemia pada pasien kanker. yang menghasilkan pembentukan prostaglandin E2 (PGE-2). Dalam keadaan normal COX-2 dibutuhkan untuk Dunst dkk, telah melaporkan hubungan anemia pada berbagai metabolisme di otak, ginjal dan respons iman.pasien kanker dengan kadar VEGF (Vascular Endothelial Bila terdapat dalam jumlah berlebihan maka COX-2 akanGrowth Factor) . Diperkirakan bahwa hipoksia akibat berperan penting dalam berbagai jalur metabolisme yanganemia dapat merangsang produksi VEGF oleh sel endotel. menguntungkan sel kanker yaitu jalur ang iogenesis, jalurSebaliknya VEGF amat diperlukan oleh sel kanker untuk proliferasi sel kanker dan pembentukan prostaglandinangiogenesis saat metastasis Oleh karena itu kadar VEGF berlebihan.acapkali digunakan sebagai tanda agresifitas sel kankerpasien. Sheeban dkk., melaporkan bahwa hasil penelitian epidemiologi selama 9,4 tahun menunjukkan pasien kanker Di samping haI-haIdi atas, leukopenia dan trombopenia kolon yang disertai kadar enzim COX- 2 tinggi beradaakibat kanker itu sendiri atau akibat pengobatan dapat dalam stadium yang lebih lanjut, ukuran tumor yangmengakibatkan infeksi fatal dan perdarahan yang

PENGOBATAN SUPORTIF PADA PASIEN KANKER 2935lebih besar dan harapan hidup yang lebih pendek. Knorr, the MyD88 gene results in loss of IL-1 and IL-18-medicatedmenunjukkan bahwa konsumsi aspirin (inhibitor COX-2) function. Immnunity; 9:143-50.dapat menurunkan risiko terjadinya kanker kolon. Bakemeir RF, Qazi R. 1993. Basic concepts of cancer chemotherapy and principles of medical oncology. In: P, McDonald S, Qazi Karena itu penggunaan obat anti enzim COX-2 perlu R, eds. Clinical oncology: A multidisciplinary approach fordiupayakan, tentu saja secara tepat guna dan aman. physicians and students. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 105-16.UPAYA MENEKAN AKTIVITAS GEN RAS Balducci L. Estabilshment of guidelines for managing older cancer patients [online]. Available: http:/ /www. medscape.com /Protein gen ras memegang peranan penting dalam viewarticle/416482_15 [21.5.02] .regulasi proliferasi sel. Protein gen ras memegang peranankunci dalam hal integritas penerusan sinyal-sinyal intra sel Body JJ, Lossignol D, Ronson A. 1997. The concept of rehabilitationyang mengatur siklus sel dan proliferasi sel. of cancer patients. Curr Opin Oncol; 9: 332-40. Mutasi dari salah satu dari tiga kelompok gen Ras(H-Ras, N-Ras, K-Ras) akan mengakibatkan peningkatan Body JJ. 1999. The syndrome of anorexia-cachexia. Curr Opintingkat proliferasi sel. Hal semacam ini ditemukan pada30-40% kanker pada manusia antara lain pankreas, kolon, Oncol; 11: 255-60.tiroid, paru, hati, melanoma, dan leukemia mielositikakut. Protein Ras berperan sebagai protein yang Broaddus VC, Boylan AM, Hoeffel JM, et al. 1994. Neutralization ofmeneruskan sinyal-sinyal intra sel dalam alur sinyal yangmemerintahkan sel untuk membelah diri. Apabila ada 11-8 inhibits neutrophill influx in a rabbit model of endotoxin-rangsangan dari luar pada dind ing sel, untuk membelah induced pleurisy. J Immunol; 152: 2960-7.diri, maka alur penerusan sinyal ini akan menjadi aktif. Brody JE. 1991. Aspirin linked to aid in colon cancer fight. NewSebaliknya apabila tidak ada rangsangan maka protein Ras York Times Dec 12, 141(48,812), A12.akan berada pada keadaan non-aktif. Apabila ada mutasi Bruera E, Fainsinger RL. 1993. Clinical management of cachexiagen Ras maka protein ekspresi gen abnormal ini akan tetap and anorexia. In: Doyle D, Hanke G, McDonald N, eds. Oxfordberada dalam keadaan aktif. Akibatnya terjadi aktivasi alur textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford Universityyang abnormal yang memberikan instruksi bermitosis Press; 330-6.terus menerus. Agar dapat mengkode protein Ras yang Cafagna D, Ponte E. 1997. Pulmonary embolism of paraneoplasticgen Ras harus mengalami proses maturasi. Proses maturasi origin. Minerva Med; 88(12): 523-30.ini terjadi melalui beberapa tahap, yang terpenting adalahtahap farnesilasi . Enzim yang berperan dalam proses Caro JJ, et al. 2001. Anemia as an independent prognostic factordalam proses farnesilasi adalah farnesyl transferase. for survival in patients with cancer: a systemic, quantitative review. Cancer; 91(12):2214-21.Penelitian menunjukkan bahwa minyak ikan dan obat Caroline NL. 1996. Nutrition and hydration. In: Waller A,penurun kolesterol (lovastatin, simvastatin, pravastatin) Caroline NL. Handbook of palliative care in cancer. Boston: Butterworth-Heinemann; 45-57.menurunkan kadar \"farnesylated Ras protein\". Cazzola M. 2000. Mechanisms of anaemia in patients with malignancy: implications for the clinical use of recombinantMASALAH GANGGUAN FAAL GINJAL, HATI DAN human erythropoietin. Med Oncol; 17( Suppl.1): Sll-Sl6.JANTUNG Cleton FJ. 1995. Chemotherapy: general aspects. In: Peckham M,Pencegahan, deteksi dini, dan, jika ada, penatalaksanaanterhadap masalah ini dilakukan sebelum setiap kali Pinedo H, Veronesi U, eds. Oxford Texbook of Oncology.pemberian, selama pemberian dan pasca pemberian tiapsiklus kemoterapi dengan cara pemeriksaan laboratorium, Oxford: Oxford University Press; 445-53.menghindari obat yang toksik terhadap organ tersebut,serta mengatasi kelainan secepat mungkin bila terjadi. DeVita VT Jr. 1993. Principles of chemotherapy. In: DeVita VT Jr,REFERENSI Hellman S, Rosenberg SA. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincot; 276-92.Abramowicz M. 1991.Drugs of choice for cancer chemotherapy. The Medical Letter on Drugs and theurapeutics 33: 21-8. Dunst J, et al. 1999. Low hemoglobin is associated with increasedAdachi 0, Kawsai T, Takeda, et al. 1998. Targeted disruption of serum levels of vascular endothelial growth factor (VEGF) in cancer patients. Does anemia stimulate angiogenesis? Strahlenther Onkol; 175(3): 93-6. Dworzak F, Ferrari P, Gavazzi C, Malorana C, Bozet;ti F. 1998. Effects if cachexias due to cancer on whole body and skeletal muscle protein turnover. Cancer; 82: 42-7. Eisenberg E, Borsook D, Le Bel AA. 1996. Pain in the terminally ill. In: Borsook D, Le Bel AA, Mc Peek B, eds. The Massachussetts General Hospital Handbook of pain management. Boston: Little Brown and Co; 310-25. Ewer MS, Benjamin RS. 1993. Cardial toxicity of antineoplatic therapy. In: Cvitkovic E, Droz JP, Armand JP, Khoury S, eds. Handbook of chemotherapy in clinical oncology. Jersey: Scientific Communication International; 447-52. Foley KM. 1993. Management of cancer pain, supportive care and the quality of life of the cancer patient. In: De Vita V, Hellman S, Rosenberg S, eds. Cancer principle and practice of oncology. 4th ed, vol 2. Philadelphia: Lippincott; 2417-37. Freireich EJ. 1993. Principle of combination therapy. In : Cvitkovic E, Droz JP, Armand JP, Khoury S, eds. Handbook of chemotherapy in clinical oncology. Jersey: Scientific Communication International; 69-72. Gibbs JB, Kohl NE, Koblan KS, et al. 1996. Farnesyltransferase inhibitors and anti-ras therapy. Breast Cancer Res Treat; 38(1):75-83.

2936 ONKOLOGI MEDIK UMUMGreco M. 1995. Achievements and obstacles to progress in cancer Reksodiputro AH, Prayogo N, SusilowatiI, Dunda G, Atmakusuma surgery. In: Peckham M, Pinedo H, Veronesi U, eds. Oxford D.1999. Pengobatansuportif pada pasienkanker. Seminar Tim Texbook of Oncology. Oxford: Oxford University Press; Penanggulangan Kanker RS Pelni. Jakarta. 20 November. 865-7. Reksodiputro AH, Sutandio N, Nafrialdi, Yunihastuti E. 2001.Heber D. 1999. Cancer cachexia and anorexia, In: Heber D, ed. Beberapa aspek pengobatan suportif pada pasien kanker. Nutritional Oncology. 1\" ed, San Diego : Academic Press; Prosiding Pertemuan Ilmiah Tahunan 2001 IPD FKUI. 537-46. Jakarta.Henshaw EC, Schloerb P. 1993. Nutrition and the cancer patient, Richard A, Jeffrey N. Pathophysiology of cancer cachexia. In:Doyle In: Rubin P, McDonald S, Qazi R, eds. Clinical oncology: A D, Hanke G, McDonald N, eds. Oxford textbook of palliative multidisciplinary approach for physicians and students. 7th medicine. Oxford: Oxford University Press; 316-27. ed. Philadelphia: WB Saunders;; 691-9. Rosenbaum EH, Rosenbaum I, Andrews A, Spiegel D. 2005. FifthJatoi A, Kumar S, Sloan JA, Nguyen PL. 2000. On appetite and its dimension cancer supportive care [online). Available: http:/ / loss. J Clin Oncol;18: 2930-2. www .cancersupportivecare.com/ 5index.html [accessed Kramer ZB, Keller JW, Rubin P. 1993. Oncologic emergencies. 16.3.05) . In: Rubin P, McDonald S, Qazi R, eds. Clinical oncology: A multidisciplinary approach for physicians and students.7th RosenbergSA.1993. Principles of surgical oncology. In: DeVita VT ed. Philadelphia: WB Saunders; 147-58. Jr, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer : Principles and Practice of Oncology. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincot: 238-47.Klastersky J.1993. Prevention and treatment of infections related to Rougier. 1993. Regional and intracavitary chemotherapy. In: chemotherapy. In: Cvitkovic E, Droz JP, Armand JP, Khoury S, Cvitkovic E, Droz JP, Armand JP, Khoury S, eds. Handbook eds. Handbook of chemotherapy in clinical oncology. Jersey: Scientific Communication International; 477-81. of chemotherapy in clinical oncology. Jersey: Scientific Communication International; 140-82.Leonard WJ, Depper JM, Grabutree GR, et al, 1984. Molecular Ruffie P. 1993. Pulmonary toxicity of antineoplatic agents. cloning and expression of cDNAs for the human interleukin-2 Cvitkovic E, Droz JP, Armand JP, Khoury S, eds. Handbook receptor. Nature;311: 626-31 .LichtmanSM. Age-related renal changes [online]. Available: http:// of chemotherapy in clinical oncology. Jersey : Scientific www.medscape.com/viewarticle/416482_2 [21.5.02) . Communication International; 453-9.Lichtman SM. Age-related toxicity of chemotherapy [online). Schmid J, Weismann C. 1987. Induction of mRNA for a serine Available:http://www.medscape.com/ viewarticle/416482_3 protease and a beta-thromboglobulin-like protein in mitogen- [21.5.02). stimulated human leukocytes. J Immunol; 139:250-6.Lichtman SM. Age-related toxicity of chemotherapy in women Schroder JM, Mrowietz U, Morita E, Christophers E. 1987. with breast cancer [online). Available: http:/ / www. Purification and partial biochemical characterization of medscape.com/viewarticle/416482_7 [21.5.02). human monocyte-derived, neutrophil-activating peptide thatLichtman SM. Managing cardiotoxicity related to chemotherapy lacks interleukin-1 activity. J Immunol; 139: 3474-83. [onlin e) . Available : http ://www.medscape .com/ Sears B. 1995. The zone: a dietary road map. New York: Harper viewarticle/416482_6 [21.5.02). Collins.Lichtman SM. Managing mucositis related to chemotherapy Sekido N, Mukaida N, Harada A, et al. 1993. Prevention of luna [online] . Available : http:/ / www .medscape.com/ reperfusion injury in rabbits by a monoclonal antibody against viewarticle/416482_5 [21.5.02) . interleukin-8. Nature; 365: 654-7.Lichtman SM. Managing neutropenia related to chemotherapy Sheehan K, Sheahan K, O' Donoghue DP, et al. 1999. The [online]. Available: http :/ /www .medscape.com/ relationship between cyclooxygenase-2-expression and viewarticle/416482_4 [21.5.02]. colorectal cancer. JAMA;282(13):1254-7.Lichtman SM. Prevention of age-related toxicity [online] . Shornick LP, De Togni P, Mariathasan S, et al. 1993. Mice deficient Available:http:/ /www.medscape.com/ viewarticle/416482_5 in IL-1 beta manifest impaired contact hypersensitivity to [21 .5.02). trinitrochlorobenzene. J Exp Med; 183: 1427-36.Marks DL, Ling N, Cone RD. 2001 . Role of the central melanocortin Smith JW, Longo DL, Alvord WG, et al. 1993. The effects of system in cachexia. Cancer Res; 61: 1432-8. treatment with interleukin-1 alpha on platelet recovery afterMosmann TR, Sad S. 1996. The expanding universe of T-cell high-dose carboplatin. N Engl J Med; 328: 756-61. subsets: Thl, Th2 and more. Immunol Today;17:138-46. Souba WW. 1997. Nutritional Support. In:DeVita VT Jr, HellmanS,Mousa SA, 2002. Anticoagulants in thrombosis and cancer: the Rosenberg SA, eds. Cancer principles & practice of oncology. missing link. Semin Thromb Hemost; 28(1):45-52. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2841-57.Muegge K, Williams TM, Kant J, et al. 1989. Interleukin-1 Taniguchi T, Matsui H, Fujita T, et al. 1983.Structure and expression costimulatory activity on the interleukin-2 promoter via AP-1. of a cloned cDNA for human interleukin-2. Nature;302-5 Science; 246:249-51. Tayek JA, 1999. Nutritional and biochemical aspects of the cancerMurphy PM, Tiffany HL. 1991. Cloning of complementary DNA patient. In:Heber D, Blackburn GL, Go VLW, eds. Nutritional encoding a functional human interleukin-8 receptor.Science; Oncology. 1\" ed, San Diego: Academic Press; 519-36. 253:1280-3. Tisdale MJ.1997. Biology of cachexia. J Natl Cancer Inst; 89: 1763-Noorwati S, Reskodiputro AH. 2003. Peran nutrisi pada keganasan. 1773. Simposium HUT RS Kanker Dharmais. Jakarta Vincent P, Schonwetter RS. 2001. Assessment and managementPrema P, Peethambaran, Charles L. 1997. Management of cancer of pain in palliative care patients. Cancer Control, JMCC8 anorexia and cachexia in supportive care. In: Klastersky J. (1):15-24. Moffit Cancer Center & Research Institute) . Cancer-A handbook for oncologist, 2\"ded, New York: Marcel Von Hoff DD, Hanauskel AR. 1993. Medical Oncology. In: Dekker Inc; 297-304.Puccio M, Nathanson L. 1997. The cancer cachexia syndrome. Cvitkovic E, Droz JP, Armand JP, Khoury S, eds. Handbook Semin Oncol; 24(3): 277-87.Reksodiputro AH, Atmakusuma D, Prayogo N, Susilowati I, Dunda of chemotherapy in clinical oncology. Jersey: Scientific G. 1999. Pengobatan suportif pada pasien kanker. Seminar Communication International; 89-90. Upaya Penanggulangan Penyakit Tidak Menular dalam Walz A, Paveri P, Aschauer H, Baggiolini M. 1987. Purification Menyongsong Milenium Ketiga, Jakarta. 4 November. and amino acid sequencing of NAF, a novel neutrophil- activating factor produced by monocytes. Biochem Biophys Res Commun; 149: 755-61 Wang JM, Su S, Gong W, Oppenheim JJ. 1998. Chemokines,

PENGOBATAN SUPORTIF PADA PASIEN KANKER 2937 receptors, and their role in cardiovascular pathology. Int J Clin Lab Res; 28:83-90.World Health Organization (WHO). 1998. Cancer pain relief and palliative care. In:. Manual on the prevention and control of common cancers. Manila: WHO Regional Pub; 125-75.

384PENANGGULANGAN NYERI PADA KANKER Asrul HarsalPENDAHULUAN ada saat ini, mulai dari parasetamol sampai pemberian opioid yang kuat seperti morfin. Pemberian morfin yangNyeri kanker sering ditemukan dalam praktek sehari-hari. benar dan tepat akan memberikan hasil yang baik pasienPada pasien yang pertama kali datang berobat, sekitar bebas nyeri dengan efek samping minimal, sehingga30% pasien kanker disertai dengan keluhan nyeri dan kwalitas hidup akan lebih baik.hampir 70% pasien kanker stadium lanjut yang menjalanipengobatan disertai dengan keluhan nyeri dalam berbagai DEFINISItingkatan. Nyeri adalah sensasi yang tidak enak dan pengalaman Nyeri kanker merupakan nyeri kronik yang mem- emos i yang terutama berhubungan dengan kerusakanbutuhkan penatalaksanaan yang berbeda dengan nyeri jaringan. Dari definisi ini tersirat laporan nyeri ini adalahkronik lainnya, membutuhkan penilaian (assessment) kombinasi dari respons sensoris, afektif (kejiwaan) dandengan tingkatan akurasi yang tepat, evaluasi secara kognitif, sehingga hubungan nyeri dengan kerusakankomprehensif dan waktu yang ketat terutama untuk nyeri jaringan tidak sama dan tidak konstan. Akibatnya rasaberat, serta pengobatannya berlangsung lama. Pada kasus nyeri itu subyektif, sehingga laporan/keluhan dari pasienlanjut dan perawatan paliatif, tidakjarang pasien mendapat merupakan penilaian yang paling mempunyai arti (goldpengobatan nyeri sampai akhir hidupnya. standard/baku emas), dalam menegakkan diagnosis nyeri kanker. Untuk mempermudah dan untuk keseragamandalam penilaian nyeri, sering dipakai alat bantu penilaian JENIS NYERInyeri. Ada beberapa alat bantu yang dipakai, dan satu diantaranya adalah VAS (Visual Analog Scale/skala analog Secara patofisiologik nyeri dibag i kepada 4 kategori :visual), yaitu penilaian nyeri dengan angka dari 0 sampai nosiseptif, neuropatik, psikogenik dan idiopatik, namun10. Nol artinya tidak ada nyeri dan nilai 10 sang at nyeri untuk mempermudah dalam penatalaksanaan dansekali . pengobatan secara klinis, maka nyeri kanker dibagi menjadi 3 kelompok: Nyeri kanker dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu, nyeriringan, sedang dan berat, masing-masing tingkatan ada Nyeri Somatik: yaitu nyeri yang timbul akibat kerusakansedikit perbedaan dalam memulai pengobatan. jaringan misalnya metastasis tulang . Berdasarkan patofisiologik yang dihubungkan dengan Nyeri Viseral: yaitu nyeri yang timbul akibat kerusakankepentingan klinis, nyeri dibagi 3 kelompok: nyeri somatik, organ atau alat dalam tubuh seperti nyeri perut karenaviseral dan neurogenik. Yang sering ditemukan adalah pembesaran hati karena kanker hati atau kanker lain yanggabungan dari kelompok tersebut di atas. bermetastasis ke hati, atau nyeri dada karena mengenai selaput paru dan sebagainya. Nyeri kanker sebagian besar (90%) dapat diatasi denganobat-obatan, hanya sebagian kecil yang memerlukanpengobatan lain, seperti: radiasi , pemotongan saraf,operasi, dan sebagainya. Pasien kanker seharusnya diusahakan bebas dari rasanyeri, dan hal ini dapat diatasi dengan obat-obatan yang

PENANGGULANGAN NYERI PADA KANKER 2939Nyeri Neurogenik: yaitu nyeri yang berhubungan dengan Pengkajian (Assessment)kerusakan/gangguan saraf. Penilaian nyeri yang tepat merupakan kunci keberhasilanALAT BANTU pengobatan. Keluhan pasien merupakan arti sangat penting dalam pengobatan nyeri, keluhan ini harusUntuk mempermudah dalam penilaian nyeri karena diuraikan dengan jelas. Ada beberapa pedoman untukpenilaiannya sangat subyektif, di mana faktor manusia menilai nyeri seperti:sangat dominan maka penilaian ini memakai alat bantuyang berguna. Untuk membantu penilaian dan alasan Kapan timbulnya nyeri.keseragaman, ada beberapa alat bantu yang dipaka. Yang Di mana lokasi nyeri .sederhana dan sering dipakai adalah VAS (Visual Analog Bagaimana kemungkinan mekanisme nyeri tersebutScale/skala analog visual). Skala ini dimulai dari angka 0 muncul.sampai 10, dengan pengertian 0 artinya tidak ada nyeri Bagaimana intensitas nyeri itu.sama sekali dan 10 artinya sangat nyeri sekali. Pasien Faktor apakah yang mengu rangi atau menambahdiminta menunjuk titik tertentu. Penilaian ini akan diulang nyeri tersebut.setelah mendapat pengobatan. Dari anamnesis yang baik, dapat diketahui jenis 10 cm Visual Analog Scale (VAS) nyeri yang dikeluhkan oleh pasien. Dengan bantuan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti Tidak ada Nyeri foto, ultrasonogarfi, skintigrafi tulang, CT scanning, MRI n eri maksimal dan lainnya, akan dapat diketahui dengan jelas jenis nyeri pasien ini, apakah nyeri neuropatik, viseral atau somatikGambar 1. Skala analog visual (VAS) atau gabungan dari dua atau tiga jenis nyeri ini.DERAJAT NYERI Pengobatan dan Evaluasi Pengobatan nyeri kanker harus bersifat multidisiplin,Berdasarkan alat bantu yang dipakai, maka nyeri kanker melibatkan banyak keahlian seperti onkologi medik,dapat dibagi 3 kelompok; yaitu: psikatrik, sara!, bedah, rehabilitasi medik, radioterapi, perawat onkologi, pengasuh rawat (caregivers), dan lain Nyeri ringan yaitu nyeri dengan nilai VAS 1-4. lain. Selain itu juga melibatkan anggota keluarga selain Nyeri sedang yaitu nyeri dengan nilai VAS 5-6. pasien itu sendiri. Nyeri berat yaitu nyeri dengan nilai VAS 7-10. Pengobatan nyeri kanker terdiri dari 2 bagian, nonHasil pemeriksaan ini akan menentukan jenis obat yang farmakologik yaitu pengobatan bukan dengan obatdiberikan. seperti tindakan operasi, radiasi, tindakan oleh rehabilitasi medik dan sebagainya. Pengobatan cara ini tidak banyakTATA LAKSANA NYERI KANKER dilakukan. Sedangkan farmakologik adalah pengobatan dengan memakai obat, dan dilaporkan sekitar 90% kasusTatalaksana nyeri kanker membutuhkan pengkajian nyeri kanker dapat diatasi dengan obat-obatan.(assessment) yang tepat, terus-menerus danberkesinambungan. Pengkajian nyeri itu sendiri Untuk memudahkan pengobatan nyeri, WHOmemerlukan pengetahuan dasar yang harus dipelajari membuat suatu pedoman penilaian nyeri yang sangatdengan baik agar lebih berani dalam pemberian obat dikenal dan dipakai hampir di seluruh dunia, yaitu Stepmorfin. Dokter sering takut memberikan morfin karena Ladder/tangga nyeri WHO. Berdasarkan pedoman ini akanketidaktahuan dokter mengenai morfin, efek samping lebih mudah untuk menatalaksana nyeri kanker. Tanggayang mungkin timbul, dan cara mengatasinya. nyeri (Step Ladder) yang merupakan pedoman umum untuk pengobatan nyeri kanker, ini sangat membantuTahapan dalam tata laksana nyeri kanker. pengobatan nyeri ini dan mudah untuk dimengerti. Pengkajian/assessment. Sehingga sangat dianjurkan untuk digunakan. Pengobatan dan Evaluasi/reassessment. Obat nyeri Kanker. Berdasarkan kepada kekuatan obat anti nyeri kanker, maka dikenal 3 tingkatan obat yaitu : Nyeri ringan (VAS 1-4), obat yang dianjurkan; Aseta - minofen, OAINS (obat anti-inflamasi non-steroid) Nyeri sedang (VAS 5-6). Obat kelompok pertama dan ditambah kelompok opioid ringan seperti kodein, tramadol. Nyeri berat (VAS 7- 10). Obat yang dianjurkan adalah

2940 ONKOLOGI MEDIK UMUM kelompok opioid kuat seperti morfin, fentanil dan Konstipasi harus dicegah sejak awal, sehingga setiap sebagainya . membuat resep morfin maka resep laksansia juga harus dibuat. Jika konstipasi sudah timbul maka agak sulit untukObat Ajuvan. Selain obat nyeri di atas ada lagi obat yang mengatasi hal ini. Nausea kadang kadang timbul danbersifat ajuvan, yaitu obat yang membantu mengurangi dapat diberikan anti muntah. Pemberian dosis maksimalnyeri. Obat ini dapat diberikan pada semua derajat morfin lebih ditentukan oleh tole ransi terhadap efeknyeri sebagai tambahan . Obat yang termasuk kelompok samping ini.ini antara lain : a) . Kortikosteroid; b) . Gabapentin; c) .Amitriptilin; d). Bisfosfonat. Juga terdapat beberapa obat Satu hal yang penting diket ahui morfin tidaklain yang bisa bermanfaat. mempunyai dosis maksimal seh ingga aman sekali dipakai dan tidak menimbulkan kete rgantungan jika dipakaiOpioid Kuat. Pengobatan untuk nyeri kanker terutama dengan benar.nyeri sedang dan berat sering di bawah standar. lni terjadibisa karena penilaian nyeri yang kurang baik atau karena Pemberian obat ajuvan diberikan sesuai pengkajian.ketakutan akan pemakaian morfin. Ketakutan pemakaian Jika diduga penyebabnya neuropatik maka selain obatmorfin ini disebabkan banyak hal, bisa karena faktor pasien di atas dapat ditambahkan GABA/Gabapentin . Jikadan keluarga yang takut akan ketergantungan obat, atau nyeri somatik disebabkan oleh karena metastasis tulangfaktor tenaga dokter karena kurang mengetahui efek yang sedikit maka diberikan OAINS (Obat Anti lnflamasisamping dan cara mengatasinya atau tidak mau repot Non Steroid) dan dapat ditambahkan bisfosfonat. Jikakarena adanya aturan khusus dalam pemakaian obat metastasis relatif luas atau multipel maka pengobatanopioid. utamanya adalah radioterapi dan ditambah bisfosfonat. Opioid kuat yang ada di Indonesia seperti morfin Tata laksana nyeri merupakan bagian dari pengobatantersedia dalam bentuk: 1). Ampu l yang diberikan untuk kanker. Jika pengobatan kausal terhadap kanker responsif,injeksi (suntikan); 2) . Kemasan ora l (tablet) dalam 2 maka kebutuhan anti nyeri bisa berkurang dan adakalanyabentuk: (2 a).Tablet kerja cepat, efektif selama 4-6 jam pemakaian morfin bisa dihentikan secara bertahap tanpasehingga diberikan 4-6 kal i sehari. Tablet ini bisa digerus menimbulkan ketergantungan (adi ksi). Jika pengobatandan dibagi. (2 b). Tablet kerja lam bat, efektif selama 8- 12 kausal tidak diberikan lagi maka pengobatan anti nyerijam sehingga diberikan 2 kali sehari . Tablet ini tidak akan terus diberikan sampai pasien meninggal. Sepanjangbermanfaat sebagai lepas lambat bila dibagi/digerus; 3). cara pemberian morfin sesuai prosedur maka tidak terjadiOpioid kuat bentuk lain adalah Transdermal Patch/obat addiksi dan nyeri dapat dikontrol dengan baik. Pemakaiantempel transdermal fentanyl, yaitu golongan opioid kuat morfin tidak ada batasan maksima l sepanjang efekyang bekerja selama 72jam dan cara pemberian ditempel samping obat tersebut tidak muncul. Bila muncul efekdi kulit. Obat ini sangat bermanfaat unt uk orang yang sulit samping yang serius maka pengobatan dengan morfinmenelan, kegagalan fungsi saluran cerna, tidak patuh/ harus ditukar dengan obat lain.sulit minum obat sesuai ketentuan (non compliance) danlain sebagainya. Dikutip dari WHO, 1998WHO menganjurkan pemakaian obat nyeri kanker seperti Gambar 2. Tangga nyeri (Step Ladder WHO)berikut; Obat dimakan melalui mulut. Te pat waktu . Harus dimakan sesuai jadwal, t iap 6jam atau 12 jam, bila sedang t idur dibangunkan untuk minum obat nyeri. Sesuai dengan pedoman tangga nyeri WHO. Individual, pengobatan nyeri sama dengan pengobatan lain, setiap pasien punya rea ksi dan respons yang mungkin tidak sama, sehingga perlakuannya bersifat individual. Penuh perhatian terhadap hal -hal kecil. Efek samping yang agak mengganggu adalah susahbuang besar/konstipasi, mual, mengantuk, hal ini dapatditanggulangi dengan baik, sedangkan yang agak beratadalah frekuensi napas menjadi lambat, meskipun kasusseperti ini jarang terjadi .

PENANGGULANGAN NYERI PADA KANKER 2941 Pengobatan psikiatrik seharusnya sudah dimulai sejakpasien mulai mendapat pengobatan nyeri, karena nyerikanker biasanya nyeri kronik dan berdampak kepadapsikis. Ada beberapa cara yang dikembangkan dalambidang psikiatrik.TAHAPAN SEDERHANA PENATALAKSANAANNYERI KANKER Tentukan jenis nyeri Tentukan tingkatan nyeri Berikan anti nyeri sesuai tingkatan Pengkajian ulang dan dosis morfin dinaikkan 114 sampai 112 dosis awal. Fikirkan obat tambahan,bila kurang responsif.KESIMPULANPenanggulangan nyeri kanker merupakan bagian daripengobatan kanker dan sangat berpengaruh terhadapkualitas hidup pasien . Penanggulangan nyeri kankerharus secara interdisiplin. Untuk mencapai bebas nyeridiperlukan pengkajian yang tepat, komprehensif danberkesinambungan. Pemberian obat morfin cukup amanasal dikerjakan dengan baik dan tidak menimbulkanketergantungan.REFERENSIDinwoodie WR, La Pierre JA, Rodriquez C, Brune M. Pain management. Decision making in oncology, evidence based management. In: Djulbegovic B, Sullivan DM, editors. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1997. p. 385-97.Elon Eisenberg, David Borsook, Alyssa A Le Bel. Pain in the terminally ill. Massachussetts General Hospital handbook of pain Management. In: David Borsook, Alyssa A LeBel, Bucknam Mc Peek, editors. Boston: Little, Brown and Company; 1996. p. 310-25.Foley KM. Management of cancer pain, supportive care and the quality of life of the cancer patient. Cancer principle and practice of oncology. In: De Vita Vincent, Hellman Samuell, A Rosenberg S, editors. 4th edition. Philadelphia: Lippincott; 1993. p. 2417-37.Kittelberger KP,LeBel AA, Borsook D. Assessment of pain. In: Boorsok D, LeBel AA, Mc Peek B, editors. Massachusetts General hospital handbook of pain management. Boston: Little, Brown and Company; 1996. p. 26-44.NCCN. Adult cancer pain. Clinical practice guideline in oncology. Volume 1. 2005. p. 1- 27.Payne R. Opioid pharmacotherapy. Principles and practice of palliative care and supportive oncology. In: Berger AN, Portenoy RK, Weissman DE, editors. 2nd edition.Philadelphia: Lippincitt Williams and Wilkins; 2002. p. 68-83.

385NETROPENIA FEBRIL PADA KANKER Dody Ranuhardy, Resti Mulya SariPENDAHULUAN kecenderungan menurun menjadi < 500 sel/mm3 dalam waktu 2 hari YNeutropeni Febril atau demam neutropeni merupakankomplikasi yang sering terjad i pada pas ien kanker Sementara untuk defin isi demam pada kondisiyang sedang menjalani pengobat an kemoterapi dan netropenia febril terdapat beberapa nilai acuan. Europeandapat mengakibatkan kematian pasien apabila t idak Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)tertatalaksana dengan baik. lnfeksi yang terjadi dapat menggunakan nilai cut off suhu tubuh ?. 38,5° C satu kalimenyebabkan pasien jatuh ke dalam kondis i sepsis, syok pengukuran atau suhu tubuh ?. 38°C dua kali pengukuranseptik, dan akhirnya meninggal. Lima puluh persen dari dalamjangka waktu 2j am. Indonesia sendiri menggunakanpasien yang mengalami kondisi febril netropenia tidak nilai cut off suhu aksila ?. 38° C dua kali pengukuran dalamdapat ditentukan sumber infeksinya sementara pasien waktu 1 jam atau lebih (kanker padat) dan suhu aksila ?.harus segera mendapatkan pengobatan antibiotik secara 37,5° C (keganasan hematologi) atau suhu ?. 38,3° C dalamempirik untuk mencegah progresi fi tas infeks i yang satu kali pengukuran dan t idak didapatkan tanda-tandamengancam jiwa.1 on infeksi.1 Pada saat ini berbagai penyakit kanker dapat diobati EPIDEMIOLOGIdengan efektifwalaupun demikian komplikasi infeksi tetapmerupakan penyebab morbiditas bahkan penyebab utama Pada penelitian 3080 pasien neu t ropeni febril yangkematian meskipun sudah terdapat banyak kemajuan dilakukan oleh EORTC dan IATCG (International Antimicrobialdalam hal pengenalan, pencegahan dan pengobatan Therapy Cooperative Group) tahun 1997 didapatkan angkainfeksi. Keberhasilan pengobatan pasien kanker terutama mortalitas sebesar 8,7%.1 Studi yang dilakukan di Amerikayang menjalani kemoterapi agresif memerlukan dukungan Serikat oleh Kuderer, 2006, melaporkan angka mortalitaspengobatan suportif termasuk tata laksana optimal sebesar 9,5% pada kelompok pa si en netropenia febrilterhadap infeksi.2 yang menjalani rawat inap. 5 Sampai dengan saat ini, Indonesia belum memiliki data nasional besarnya angka Komplikasi netropenia febril pada pasien kanker masih mortalitas akibat neutropenia febril sementara RS Kankercukup sering ditemukan bahkan di negara maju sekalipun. Dharmais (1999-2002) melaporkan ang ka yang bervariasiAmerika Serikat melaporkan insidens netropenia febril antara 12,5%-38,8%.6 Perbedaan angka kematian tersebutpada 13 jenis tumor yang diobati, sebesar 34,2/1000, dimungkinkan karena belum tersosialisasikannya strategidengan angka kejadian tertinggi pada keganasan baku diagnosis dan tata laksana demam neutropeni sertahematologi dan angka kejadian terendah pada kelompok kendala akibat keterbatasan fasilitas laboratorium.1tumor padat.3 Studi retrospektif yang dilaku kan oleh RanuhardyDEFINISI di Ruang Rawat lsolasi lmun itas Menurun (RllM ) RS Kanker Dharmais pada tahun tahun 2009, melaporkanNetropenia ditegakkan apabila nilai Absolute Netrophile angka kejadian netropenia febril sebanyak 22 dari 40Count (ANC) < 500 sel/mm3 atau < 1000 sel/mm3 dengan episode perawatan (55%) ya itu 16 orang dari total 28

NEUTROPENIA FEBRIL PADA KANKER 2943pasien yang keseluruhannya dirawat akibat keganasan label 2. Pola lsolasi Mikroorganisme Berdasarkanhematologi. Angka mortalitas dilaporkan sebesar 27,3% Spesimen.6pada kelompok pasien yang mengalami netropenia febriltersebut. Karakteristik kelompok pasien ini dapat dilihat Spesimen Mikroorganismepada tabel 1.6 Darah Staphylococus epidermidislabel 1. Karakteristik Pasien Netropenia Febril yang Staphylococus aureusdirawat di RllM tahun 2009.6 Urin Staphylococus chromogenes Feses Staphylococus hominisKarakteristik N Persentase Swab hidung Staphylococus xylosus Swab tenggorok Escherichia coliUsia {N=16) 12 7S Klebsiella pnemonia 4 2S eve Jamur. <SO tahun Pseudomonas aeruginosa. ~SO tahun 10 62,S Staphylococus xylosus 6 37,S Acinetobacter anitratusJenis kelamin {N=16) Escherichia coli 10 62,S Aeromonas hidrophila. Pria 31,2S Klebsie/la oxytoca s 6,2S Escherichia coli. Wanita Serratia liquefaciens JamurJenis keganasan hematologi {N=16) Klebsiella oxytoca Staphylococus aureus. Leukemia Mielositik Akut Staphylococus xylosus. Leukemia Limfositik Akut Staphylococus epidermidis. Limfoma Non Nodgkin Staphylococus haemolyticus Staphylococus chromogenes Pada studi ini juga dilakukan pemeriksaan kultur yang Staphylococus auricularisrutin dilakukan pada pasien dengan netropenia febril. Staphylococus capitisKultur diambil dari darah, daerah sekitar akses vena, urin, Jamurfeses, swab hidung dan swab tenggorok. Sebanyak 76 Acinetobacter anitratusmikroorganisme berhasil diisolasi dan dikultur dengan Serratia liquefaciensproporsi terbesar adalah bakteri gram positif (50%) diH<uti Staphylococus lentusdengan bakteri gram negatif (36,84%) dan jamur ( 13,16%) Pseudomonas aeruginosadengan pola isolasi dapat dilihat pada tabel 2.6 Proteus mirabilis Staphylococus epidermidis Secara klasik, penyebab infeksi yang paling sering Samonella orizonaeditemukan adalah bakteri gram negatif batang, kemudianterjadi pergeseran pola kuman ke arah dominasi gram obat-obatan tertentu . Tidak seperti pada kanker darah,positif sebagai akibat luasnya pemakaian kateter vena pada kanker padat biasanya fungsi netrofil masihsentral, pemakaian profilaksis antibiotik dengan kuinolon normal dan pemberian kemoterapi konvensional jarangdan pemberian kemoterapi dosis tinggi yang mencetuskan mengakibatkan neutropeni yang berat dan berlangsungterjadinya mukositis. RSCM/RSKD sendiri, sampai dengan kurang dari 1 minggu.tahun 1996, melaporkan bakteri gram negatif sebagaipenyebab utama infeksi pada pasien netropenia febril Barrier anatomis termasuk di antaranya kulit yangbila dibandingkan dengan bakteri gram positif (55,26% utuh, mukosa orofaring, saluran napas, gastrointestinalvs 39,47%). Selain infeksi bakteri, Bodey, tahun 1992 dan traktus genitourinarius mempunyai mekanismemelaporkan infeksi jamur pada 25% pasien leukemia akut pertahanan terhadap masuknya mikroorganisme.yang menjalani otopsi.7 Pemberian kemoterapi seringkali menyebabkan kerusakan mukosa, diikuti dengan timbulnya kolonisasi kuman danPATOGENESIS meningkatkan risiko terjadinya infeksi. Jenis kemoterapi yang cenderung menyebabkan mukositis diantaranya:Beberapa faktor predisposisi terjadinya infeksi pada pasien klorambusil, cisplatin, citarabin, doksorubisin, 5 fluorourasilkanker adalah: kondisi netropenia, adanya kerusakan dan metotreksat. Kerusakan barier mukosa juga dapatbarrier anatomis, adanya fenomena obstruksi, tindakan disebabkan oleh radiasi, operasi dan penggunaan alatmedis dan faktor lain seperti sistem imun dan status med is.gizi .2 Kondisi netropenia berhubungan dengan pemberiankemoterapi, radiasi, infiltrasi sumsum tulang serta

2944 ONKOLOGI MEDIK UMUM Fenomena obstruksi merupakan salah satu faktor anaerob lain juga dilaporkan sebagai penyebab infeksipredisposisi infeksi. Obstruksi parsial saluran napas pada selama kond isi netropenia. Beberapa jamur dan yeastkanker paru bronkogenik atau lesi metastasis paru sering penyebab infeksi selama kond isi netropenia, dilaporkandiikuti dengan terjad inya pneumonia post obstructive. juga: candida spp (terutama candida albicans dan candidaObstruksi traktus bilier pada pasien kanker hepatobilier tropicalis) dan aspergillus spp. (terutama aspergillus flavusdan pankreas dapat menyebabkan terjadinya kolangitis. dan aspergillus fumigatus) .2lnfeksi traktus urinarius sering terjadi pada kanker serviksdengan obstruksi uretra. GEJALA DAN TANDA Beberapa tindakan medis seperti operasi, prosedur Hal yang penting dalam diagnosis neutropeni febrilmedis, pengobatan radiasi dan penggunaan kateter adalah adanya demam dan neutropeni sesuai dengantermasuk shunt, stent dan prostesis seringkali menyebabkan definisi di atas. Pengamatan pasien neutropeni di Ruanginfeksi. Penggunaan multi lumen kateter vena dan kateter lsolasi lmunitas Menurun (RllM ) RS Kanker Dharmaisurinjuga dapat meningkatkan kejadian infeksi. Penggunaan Januari-Desember 2002 memperlihatkan bahwa hanyashunt cerebrospinal pada kasus kanker otak juga dapat 28% (5/18) pasien neutropeni febril yang terbukti secaramencetuskan terjadinya infeksi. Pemasangan prostesis mikrobiolog is.pada pasien osteosarkoma juga dapat menimbulkaninfeksi akibat kolonisasi bakteri pada kulit. Pada pasien neutropen i, tanda infeksi dapat dapat ditemukan di : saluran cerna atas/ bawah (stomatitis, Faktor lain yang berperan dalam netropenia febril periodontitis, esofagitis, kol itis dan lesi perianal), infeksiberkaitan dengan sistem imun dan status gizi pasien. saluran pernapasan atas/bawah (fa ri ngitis, sinusitis,Banyak kanker padat terjadi pada usia lanjut di mana pneumonia, bronkopneumonia), serta infeksi kulit olehdefisiensi sistem imun terjadi akibat proses penuaan, karena trauma lokal maupun kateter vena.2malnutrisi, dan kakeksia yang akan berpengaruh terhadapkejadian dan beratnya infeksi serta respons terhadap Bakteremia merupakan kompl ikasi terse ring padapengobatan . pasien netropenia febril, selain itu dapat j uga terjadi infeksi olehjamur maupun virus. Kandidiasis dapat bermanifestasi Sumber infeksi utama pada pasien netropenia febril seb?ga i mukositis, esofag itis, oftalm itis maupun gastritis.berasal dari daerah orofaring, paru, derah perianal dan Manifestasi aspergillosis sering berupa IPA (Invasivekulit terutama kulit yang mengalami injury atau kerusakan. Pulmonary Aspergillosis), penyakit rhinocerebral atauSecara umum, organisme yang menyebabkan infeksi tracheobronchitis obstructive sedangkan kriptokokosismerupakan organisme yang telah mengalami kolonisasi manifestasinya dapat berupa meningitis, pneumonia ataudi lokasi atau dekat dengan lokasi infeksi tersebut. Oleh lesi kulit. Beberapa faktor risiko terjadinya infeksi jamurkarena adanya kerusakan pada barrier mukosa, disfungsi antara lain: neutropeni yang lama dan berat, pemakaiansiliar dan abnormalnya jumlah granulosit memungkinkan antibiotik spektrum luas, pemakaian kateter vena sentral,organisme yang memiliki patogenitas rendah untuk dapat penggunaan steroid, gangguan pada sistem imun selularmenimbulkan infeksi. Sebagai contoh infeksi pnemonia dan penurunan imunoglobulin.yang sering diakibatkan oleh organisme yang telahterkolonisasi di daerah oronasofaring dan infeksi perianal ETIOLOGIyang disebabkan oleh organisme yang terkolonisasi ditraktus intestinal bawah. Kondisi bakteremia yang tidak Pembagian faktor risiko dari Ba kornas Hompedin (Badandiketahui penyebabnya seringkal i dihubungkan dengan Koordinasi Nasional Hematologi Onkologi Medik Penyakitadanya translokasi bakteri di dinding usus.2 Dalam Indonesia) tahun 2006 didasarkan pada jeni s tumor (tumor padat atau hematolog i), tipe kemoterapi Penyebab tersering infeksi bakteri pada pasien (kemoterapi konvensional/intesif/agresif), adanyanetropenia febril adalah mikroorganisme aerobic Gram- komorbiditas dan lamanya kondisi neutropenia.1positive cocci (hampir 85 %) melipu t i: staphylococcus 1. Risiko rendahepidermidis, a (viridans) streptococcus spp . danstaphylococcus aureus, sementara untuk mikroorganisme Kemoterapi konvensionalaerobic Gram-negative cocci terutama escherichia coli, Tak ada komorbiditasklebsiella pnemonia dan pseudomonas aeruginosa.2 Neutropeni berlangsung singkat ~ 3 hari Tidak didapatkan infeksi klinis: SSP, pneumonia Pada beberapa kasus, meskipun pasien mengalami dan infeksi kateterkolonisasi mikroorganisme aerobic Gram-positive cocci Tidak didapatkan tanda -tanda sepsis atau syokdan mikroorganisme aerobic Gram-negative cocci namunpasien mengalami bakteremia akibat mikroorganismelain. Bacteroides fragilis yang merupakan mikroorganismeanaerobic Gram-negative cocci dan mikroorganisme

NEUTROPENIA FEBRIL PADA KANKER 29452. Risiko Sedang karena serokonversi sering terjadi lambat. Teknik terbaru Tumor solid atau keganasan hematologi yang digunakan saat ini adalah deteksi antigenemia untuk Kemoterapi intensif aspergillus dengan circulating galactomanan dan manitol/ Ada/tidak komorbid itas arabinitol untuk kandidosis sementara teknik lain seperti Neutropeni berlangsung 3-7 hari PCR masih dalam pengembangan. Didapatkan atau tidak didapatkan infeksi klinis Ada/tidak didapatkan tanda -tanda infeksi atau lnfeksi virus walaupun jarang dapat terjadi pada syok pasien leukemia terutama yang menjalani transplantasi. lnfeksi dapat disebabkan oleh HSV (Herpes Simplex Virus) ,3. Risiko Tinggi VZV (Varicella Zoster Virus) , CMV (Cytomegalovirus) . Keganasan hematologi Pemeriksaan virus sulit dilakukan walaupun demikian Kemoterapi agresif/PBSCT/BMT beberapa teknik seperti shell-vial cultures, antigen Ada/tidak komorbiditas detection dan PCR dikerjakan pula di negara-negara Neutropeni berlangsung > 7 hari maju. Didapatkan/tidak didapatkan infeksi klinis Ada/tidak didapatkannya tanda-tanda infeksi • atau syok KLASIFIKASIDIAGNOSIS Dalam penatalaksanaan netropenia febril, pentingSelain adanya gambaran klinis dan pemeriksaan fisik yang diperhitungkan risiko terjadinya kondisi netropenia febril,menunjang ke arah infeksi, diperlukan juga pemeriksaan yang terbagi dalam risiko rendah/sedang/tinggi, yangpenunjang untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan telah dijelaskan sebelumnyapenunjang diantaranya: pemeriksaan laboratorium rutindarah tepi dan kimia darah (rutin/atas indikasi) meliputi: PENATALAKSANAANfungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit, CRP kuantitatif.Pemeriksaan radiologis rutin (toraks) dan pemeriksaan Sebelum pemberian kemoterapi, beberapa pusatradiologis atas indikasi (CT scan, ultrasonografi, MRl)juga pengobatan termasuk Indonesia, terlebih dahuludiperlukan. Pemeriksaan laboratorium khusus mikrobiolog i member i kan tindakan PAD (Partial Antibioticmeliputi: kultur darah, urin, feses dan swab tenggorok Decontamination) dengan tuj uan steril isas i usus ataudengan tata cara pengambilan sampel kultur sebaga i saluran cerna . Regimen PAD dapat berupa kolistin ,berikut : neomisin, pipemidic acid ditambah dengan anti jamur seperti flukonazol , itrakonazol atau amfoterisin B. CNS (Coagulase Negat i ve Staphilococcus) dan Antibiotik lain yang juga dapat digunakan untuk PAD corynebacterium harus 2 kali positif pada sampel adalah golongan siprofloksasin dan kotrimoksazol darah kultur yang terpisah . Bila hanya sekali positif meskipun dilaporkan adanya resistensi terhadap kedua berarti kontaminasi. golongan obat ini.1 lnfeksi paru, sampel harus dari BAL (Bronchoalveolar Lavage) atau darah. Sampel dari swab tenggorok, Penatalaksanaan Pengobatan Antimikroba sputum, saliva atau mouth rinse hanya bermakna bila Pada pasien neutropeni febril sangat diperlukan positif pada waktu yang bersamaan dengan terjadinya pengobatan empirik sebelum diperoleh hasil kultur infiltrat paru. mikrobiologi. Prinsip pengobatan empirik pada pasien Kultur feses bermakna bila terdapat gejala infeksi neutropeni febril adalah : abdomen dan 2 kali positif. Pada infeksi berhubungan dengan kateter infus, perlu Prompt atau secepatnya, karena cepat dan tingginya positif pada 2 tempat yakni kultur darah dan kultur angka kematian tempat masuknya infeksi.1 Empirik, didasarkan pada surveillance, kondisi pasien dan kondisi setempat. Selain infeksi oleh bakteri, infeksi jamur juga Antibiotik yang bersifat bakterisidal lebih dipilihmerupakan masalah penting pada pasien neutropeni daripada antibiotik bakteriostatik, pada keadaanfebril, bahkan dapat menimbulkan kematian. Diagnosis netrofil rendah .infeksijamur, gejala dan tandanya seringkali tidak spesifik, Broad spectrum, untuk mencakup semua bakteripemeriksaan kultur darah terhadap infeksi jamur jarang potensial patogen.1sekali berhasil, deteksi antibodi pun sulit unuk diinterpretasi Beberapa konsep penting dalam pemilihan antibiotik,

2946 ONKOLOGI MEDIK UMUMdiantaranya adalah : Pola kuman dan pola resistensi kuman terhadap Pemberian monoterapi atau antibiotik kombinasi. antibiotik di setiap rumah sakit atau ruang perawatan Antibiotik yang dipilih harus sudah diteliti dan terbukti harus sudah ada sebelum menentukan pilihan efektif, terutama untuk spektrum kuman patogen. a n t i b i o t i k .1 Monoterapi hanya boleh diberikan oleh tim yang Untuk tata laksana netropenia febril di Indonesia, berpengalaman, pasien diperiksa secara reguler dan digunakan panduan khusus dari Bakornas Hompedin, monitoring ketat untuk deteksi dini kegagalan peng- 2006, yang didasari oleh faktor risiko terjadinya obatan, infeksi tambahan, efek samping obat dan netropenia febril, dijelaskan dalam protokol sebagai resistensi patogen. berikut : cp • Mampu terapi oral? l Oral : © 1. Monoterapi: Cliprofloxacin/ Celfpirom, Levofloxacin Reevaluasi : Cefepimie, + Amoxicilin - Pemeriksaan fisik Ceftazidime Clavulanic Acid - Ro toraks Carbapenen Klinis Perburukan @ 2. Atau Duoterapi: Cephalosporin @ generasi III/Iv + Aminoglikosida @ atau Aminopenicilin Stop setelah 3 + Aminogli kosi de hari afebris Demam setelah Tidak perlu @ 72-96 jam modifikasi © Reevaluasi : - Pemeriksaan fisik - Ro toraks Terbukti infeksi? © Terapi definitif Gambar 1. Protokol pengobatan inisial pada kelompok risiko rendah 1

NEUTROPENIA FEBRIL PADA KANKER 2947 1. Monoterapi: Cefpiron, Cefepime, Ceftazidime, Carbapenem 2. Atau Duoterapi: - Cephalosporin Gen Ill/IV + Aminoglikosida - Aminopenicilin/Piperacil in+Aminoglikosida>----------1 Klinis Perburukan? Demam setelah 72-96jam?Reevaluas i:PF, Ro Thorax, CT, kultur darah, Antigen j amur Klin is stabil? Tidak perlu modifikasi @ lama terapi:- Carbapenem+ 7 hari tanpa demam Fluconazole/ Am phoB/Voriconazole/ setelah granulosit > ltra atau setelah Carbapenem 1000 sel/m' 2 hari tanpa demam- Quinolone+ Glikopeptida + Fluconazole/AmphoB/ltra/Vori @Demam setelah ~---------lH Total lama terapi72-96 jam? 10 hari Bila mikrologi terbukti infeksi: Terapi Definitif Bila dengan fluconazole Penambahan Glikopeptida bilademam 72 jam, ganti dengan terdapat mukositis atau infeksi kateter AmphoB/ltra/VoriGambar 2. Protokol pengobatan inisial pada kelompok risiko sedang 1Catatan : Ampho B: Amfoterisin B; ltra: itrakonazol; Vori : tazobactam (kategori IA). Antibiotik jenis lainvorikonazol (aminoglikosid, flurokuinolon dan/atau vancomycin) dapat ditambahkan bila ditemukan adanya komplikasi Infectious Disease Society ofAmerica (IDSA) Guideline, (hipotensi atau pnemonia) atau terbukti ditemukantahun 2010, merekomendasikan penggunaan antibiotik adanya resistensi (kategori lllB).pada kondisi neutropenia febril, sebagai berikut 4: 2. Vancomycin tidak direkomendasikan sebagai terapi1. Kelompok high risk patients : antibiotik inisial pada kondisi netropenia febril (kategori IA). Vancomycin dipertimbangkan pada Antibiotik monoterapi dengan anti pseudomonal kondisi khusus seperti : infeksi pada kateter vena, {3 lactam agent, sepert i cefepim, carbapenem (meropenem atau imipenem-cilastin) atau piperacillin/

2948 ONKOLOGI MEDIK UMUM 1. Monoterapi: Cefpiron, Cefepime, Ceftazidime, Carbapenem 2. Atau Duoterapi: - Cephalosporin Gen III/IV + Aminoglikosida - Aminopenicilin/Piperacilin+Aminoglikosida - - - - - - - - 1 Klinis Perburukan? Demam setelah 72-96 jam? Reevaluasi: PF, Ro Thorax, CT, kultur darah, Antigen jamur Klinis stabil? Tidak perlu modifikasi ~ lama terapi: Setelah: 7 hari tanpa demam 1. + Aminoglikosida atau setelah granulosit > 1000 sel/m3 + Quinolone + Glikopeptida 2 hari tanpa demam 2. + Glikopeptida atau + Carbapenem Demam setelah Total lama terapi 72-96 jam? ----------1~ 10 hari Bila mikrologi terbukti infeksi: Terapi Definitif + Antijamur Amphotericin B/ Penambahan Glikopeptida bila Itraconazole/Voriconazole terdapat mukositis atau infeksi kateter Gambar 3. Protokol pengobatan inisial pada kelompok risiko tinggi 1 infeksi pada kulit dan jaringan lunak, pnemonia atau Enterococcus (VRE), Extended Spectrum {3-Lactamase kondisi hemodinamik tidak stabil. (ESBL)-produksi bakteri Gram negatif, Carbapenemase-3. Modifikasi terapi empirik inisial dipertimbangkan pada producing organism termasuk Klebsiella Pnemonia pasien yang berisiko terinfeksi oleh organisme resisten Carbapenemase (KPC). antibiotik, terutama pada pasien dengan kondisi yang tidak stabil atau memiliki kultur darah yang MRSA, antibiotik : Vankomisin, Linezolid atau mencurigakan bakteri resisten antibiotik (kategori Daptomisin (kategori lllB) lllB). Termasuk diantaranya Meticillin Resistant VRE, antibiot ik : Linezolid atau Daptomisin Staphylococcus Aureus (MRSA), Vancomisin Resistant (kategori lllB) ESBLs, antibiotik karbapenem (kategori lllB)

NEUTROPENIA FEBRIL PADA KANKER 2949 KPCs, antibiotik : Pol imiksin-kolistin atau Tigecicl in Pengobatan Antivirus (kategori lllC) Pengobatan antivirus tidak dipergunakan sebagai4. Pasien netropenia afebril yang mengalami gejala pengobatan empirik. Obat antivirus hanya diindikasikan dengan kecurigaan infeksi, dievaluasi dan ditatalaksana bila terdapat bukti klinis atau laboratoris adanya penyakit sebagai pasien kelompok high risk (kategori lllB). virus. Obat anti virus terbaru seperti valacyclovir dan5. Kombinasi antibiotik ciprofloksasin dan amoksisilin/ famcyclovir mempunyai absorbsi yang lebih baik dari klavulanat direkomendasikan untuk terapi oral empirik pada acyclovir. lnfeksi sistemik cytomegalovirus jarang (kategori IA). dilaporkan pada pasien neutropeni febril kecuali pada6. Pasien yang mendapatkan profilaksis flurokuinolon kasus transplantasi sumsum tulang atau pasien retinitis sebaiknya tidak menerima antibiotik ini sebagai terapi AIDS .1 empirik (kategori lllA). Pengobatan Lain Sementara pemberian antibiotik berdasarkan NCCN Penggunaan growth factor tidak direkomendasikan(National Comprehensive Cancer Network) Guideline, 2011 secara rutin pada pasien netropenia febril. Penggunaanterbagi menjadi 7: imunomodulator juga tidak direkomendasikan secara rutin1. Kombinasi antibiotik oral (untuk kelompok low risk): karena belum ada bukti nyata dem ikianjuga penggunaan imunoglobin secara empirik hanya terbatas pada pasien Digunakan kombinas i: ciprofloksas in-amoksisil in/ yang sudah terbukti terdapat defisiensi imunoglobin. klavulanat (kategori 1) atau kombinasi : ciprofloksasin- klindamisin (bila alergi golongan penisilin). KOMPLIKASI2. Terapi antibiotik monoterapi intravena Digunakan antibiotik : imipenem/cilastin (kategori Kondisi netropen ia febril dapat diikuti oleh terjadinya 1), meropenem (kategori 1), piperacilin/tazobactam sepsis yang dapat mengalami perburukan menjadi syok (kategori 1), Cefepim (kategori 1), ceftazidim (kategori sepsis, dapat diikuti dengan terjadinya gaga! fungsi organ 2B) . dan kematian .3. Terapi antibiotik kombinasi intravena Digunakan kombinasi : aminoglikosid -antipseudomonal PENCEGAHAN penicillin±inhibitor beta laktamase (kategori 1), aminoglikosid-extended spectrum cephalosporin Sebelum menjalani pengobatan, terutama kemoterapi (cefepim, ceftazidim) atau siprofloksasin- yang agresif harus dilakukan evaluasi fungsi organ secara antipseudomonal penicillin (kategori 1). keseluruhan (jantung, paru, ginjal, hati), skrining adanya fokus infeksi yang ada atau yang mungkin timbul saatPengobatan Anti jamur kemoterapi diberikan (terutama daerah rongga mulut danPengobatan standar sampai saat ini masih menggunakan telinga), mengobati secara optimal infeksi yang sedangflukonazol, itrakonazol, amfoterisin-B atau liposomal dialami oleh pasien.amfoterisin-B. Antimikotik yang baru seperti vorikonazol,caspofungin dikatakanjuga efektif terhadap blastomyces. Pencegahan kejadian netropenia febril terutamaPemberian anti jamur untuk pasien risiko ringan atau didasarkan pada tindakan PAD, pemantauan yang ketatsedang dapat dimulai pada hari ke 6-8 sedangkan untuk terhadap kondisi umum saat menjalani kemoterapi ,risiko tinggi pada 72-96 jam. Apabila dengan flukonazol menghindari terjadinya Iuka/ injury saat kemoterapi,gaga! dalam 72 jam, diganti dengan : amfoterisin-B, melakukan perawatan steril terhadap akses vena, kateterliposomal amfoterisin-B, voriconazol , itrakonazol, vena sentral dan alat lain yang digunakan oleh pasien dancaspofungin. Dalam hal gangguan fungsi hati, lebih baik tindakan aseptik lain.gunakan amfoterisin - B atau liposomal amfoterisin-B,sementara bila didapati adanya gangguan fungsi ginjal, PROGNOSISdisarankan menggunakan golongan azol.1 Prognosis bervarias i tergantung dari usia pasien, Kelebihan amfoterisin Badalah spektrumnya yang lebih komorbiditas, jenis kanker, jenis kemoterapi, lamanyaluas terhadap kandida dan juga aspergillus dibandingkan kondisi netropenia ada tidaknya tanda infeksi beratdengan flukonazol yang spektrumnya terbatas terhadap (sepsis). Angka mortalitas dilaporkan sebesar 27,3% padacandida albicans selain itu juga bermanfaat terhadaphistoplasma kapsulatum, cocsidioides, criptococcusneoformans don blastomices. Dosis Amfoterisin-B 0.5-1mg/kgBB/hari dengan dosis kumulatif maksimal tidakmelebihi 3,6 gram.

2950 ONKOLOGI MEDIK UMUMkelompok pasien yang mengalami netropenia febril yangdirawat di Ruang RllM RS Kanker Dha rmais, 2009.6REFERENSIHarryanto A, Ranuhardy D, Kurnianda J. Panduan tata laksana febril netropenia/ demam netropenia pada pasien kanker. Bakomas Hompedin, 2006.Schimpf£ SC. Fever and Netropenia: An historical perspective. In: Rolston KV, Rubenstein EB,editors. Textbooks of Febrile Netropenia. London: Martin Dunitz Ltd, 2001: p.1-26.Weiss RV, Rickert RS, Linde-Zwirble WT. Incidence, cost, and mortality of Febrile Netropenia Hospitalization (FNH) associated with chemotherapy. Proc Am Soc din Oncol. 2003;22: p.3068.Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz AK, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA. Clinical Practice Guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Oxford University Press. 2011.Kuderer NM, Dale De, Crawford J, Caster E, Lyman GH. Mortality, morbidity and cost associated with febrile netropenia in adult cancer patients. Cancer. 2006; 106 (10): p. 2258-2266.Ranuhardy D, Sandy D. Studi Retrospektif: Angka mortalitas pada kanker dengan febris netropenia di Ruang Isolasi Imunitas Menurun Rumah Sakit Kanker Dharmais.Jakarta 2009 (unpublished repport).Bodey G, Bueltmann NB, Duguid W. Fungal infections in cancer patients : An international autopsy survey. Eur J Clin. Microbiol.1992;11: p.99-109.

386SINDROM PARANEOPLASTIK Sugiyono Somoastro, AbdulmuthalibDEFINISI DAN INSIDENS Beberapa kanker produksi dalam jumlah banyak hormon atau mempunyai kemampuan mengubah suatu molekulSindrom paraneoplastik adalah gangguan klinik dengan menjadi bentuk aktif yang mengakibatkan timbultanda dan gejala yang mengenai jauh dari tempat manifestasi klinik sistemik. sarkoma dan hepatoma dapat mengekspresikan peningkatan aktivitas aromatasetumor primer dan metastasis (remote effect) . Sindrom yang mengubah androgen menjadi estradiol, sehingga terjadi ginekomastia. Beberapa keganasan hematologiparaneoplastik paling sering berhubungan dengan kanker mengekspresi peningkatan vitamin D hidrolase sehinggaparu, lambung dan payudara atau dengan keganasan darah terjadi peningkatan kalsitriol dan hiperkalsemia. Proouksiterutama limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. dan sekresi sitokin bertanggungjawab terhadap beberapa sindrom paraneoplastik seperti lekositosis, demam,Beberapa sindrom paraneoplastik seperti cancer-related anoreksia-kakeksia. Beberapa sindrom paraneoplastikanemia dan anorexia-cachexia sering terjadi pada berbagai terutama dengan manifestasi neurologi umumnya akibat terbentuknya autoantibodi.jenis keganasan. lnsidens terjadi sindrom paraneoplastikadalah sekitar 50%. Sangat penting mengenali manifestasi PENEMUAN KUNISklinik sindrom paraneoplastik karena sering sekalimerupakan petunjuk awal adanya kanker dan pengenalan Tanda dan gejala sindrom paraneoplastik dapat mendahuluisegera akan mengarah diagnosis yang lebih awal dan pada diagnosis kanker berbulan-bulan atau bertahun-tahun ataustadium yang lebih bisa ditangani. Protein yang disekresi dapat timbul kapan saja dalam perjalanan kanker. Sindromoleh sindrom paraneoplastik mungkin bisa digunakan paraneoplastik umumnya berhubungan dengan gejala yangsebagai tumor marker. Keberhasilan penanganan timbul cepat. Setiap sistem organ dapat terkena sindromtumor yang mendasari akan menghilangkan sindrom paraneoplastik. SIADH dan hiperkalsemia adalah contohparaneoplastik. Pada beberapa keadaan tumor tidak bisa sindrom paraneoplastik yang berakibat fatal/kematian biladiobati tapi gejala dan komplikasi sindrom paraneoplastik tidak ditangani dengan tepat. Anemia adalah faktor utamabisa ditangani. yang berperan dalam cancer-related fatigue dan morbiditasPATOGENESIS cardio-pulmonary Fenomena tromboemboli tidak jarangPenyebab terbanyak sindrom paraneoplastik tidak penyebab kematian pada kanker lanjut.diketahui. Tapi secara umum ada 4 mekanisme, yaitu: 1).Sekresi hormon yang tidak wajar; 2). Konversi metabolik MANIFESTASI KUNIShormon steroid; 3) . Produksi dan sekresi sitokin; 4).Stimulasi produksi antibodi autoimun Endokrin Sindrom endokrin seperti hiperkalsemia dan SIADH Sindom Cushing. Dengan gambaran klinis kelemahan, alkalosis, hipokalemia, hipertensi. Penyebabnya adanya(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretichormone) umumnya disebabkan oleh produksi peptidahormon yang tidak wajar oleh sel tumor. Banyak selnormal dan nonendokrin maligna produksi sejumlahprotein hormon yang berfungsi autokrin atau parakrin.

2952 ONKOLOGI MEDIK UMUMproduksi ACTH. Kanker yang berhubungah: kanker paru produksi trombopoietin berlebihan atau dapat disebabkansmall-cell, karsinoid,timoma, tiro id medullary oleh kelainan sekunder seperti inflamasi, perdarahan, anemia hemolitik. Kanker yang berhubungan limfoma,SIADH. Dengan gambaran kli ni s hiponatremia, urin tumor padat.hipertonik, konfusi . Penyebabnya adala h arginin vasopresin,ANF (Atrial Natriuretic Factor). Kankeryang berhubungan: Tromboembolism. Dengan gambaran klinis migratorykanker gastrointestinal, esofagus, kanker paru small-eel/. thrombosis, sterile valvular vegetations, emboli sistemik, CVA (Cerebrovascular accident). Penyebabnya terdapatHiperkalsemia. Dengan gambaran klinis hiperkalsemia, ketidakseimbangan antara koagulasi dan fibrinol isis,konfusi, poliuri/polidips i. Penyebabnya adalah PTHrP peningkatan katabol isme fibrinogen dan trombosit,(Parathyroid hormone-related peptide) , Osteoc/ast penurunan kadar AT Ill, protein C dan protein S. Kankeractivating factors , peningkatan hidroksilasi vitamin D. yang berhubungan gastrointestinal, adenokarsinomaKanker yang berhubungan : kanker paru nonsmall-cell, musinus.nasofaring, payudara, mieloma, limfoma, lekemia DIC (Disseminated lntravascular Coagulopathy).Hipoglikemia. Dengan gambaran klinis hipoglikemia,konfusi . Penyebabnya IGF-11 (insulin growth factor). kanker Dengan gambaran klinis Peningkatan PT (protromb inyang berhubungan: sarkoma, hepatoma time), PTT (parsial tromboplastin t i me), fibrinogen , trombositopenia, D-dimer. Penyebabnya peningkatanOnkogenik Osteomalasia. Dengan gambaran klinis ikatan protein aneksin II dengan fosfolipid. Kanker yanghipofosfatemia, penurunan vitamin D, osteopeni, nyeri berhubungan AML-M3, tumor padat.tulang . Penyebabnya peningkatan ekskresi fosfat di ginjal.Kanker yang berhubungan: sarkoma, prostat, kanker paru Neuromuskularsmall-cell. Sindrom Guillain-Barre. Dengan gambaran ascendingAkromegali. Dengan gambaran klinis raut muka paralysis. Penyebabnya inflamasi, demielinisasi. kankerkasar, peningkatan ukuran kaki/tangan . Penyebabnya yang berhubungan limfoma Hodgkin.peningkatan hormon pertumbuhan, GHRH (growthhormone-releasing hormone) . Kanker yang berhubungan: Miastenia gravis. Dengan gambaran klinis kelemahan,paru, lambung, payudara, karsino id. pandangan kabur. Penyebabnya antibodi terhadap reseptor asetilkolin. Kanker yang be rhubungan timoma .Ginekomastia. Dengan gambaran kl inis pembesarapayudara pada laki. Penyebabnya peningkatan aktivitas Eaton-Lambert sindrom. Dengan gambaran klinisaromatase. Kanker yang berhubungan: hepatoma, kelemahan , disfungsi otonom. Penyebabnya antibodisarkoma . terhadap voltage-gated calsium. Kankeryang berhubungan kanker paru jenis small-cell.Hematologi Paraneoplastik periferal neuropati. Dengan gambaranAnemia. Dengan gambaran laboratorium penurunan klinis penurunan simetris kemampuan sensorik danhemoglobin , hematokrit, sk istositosis, penurunan motorik, progresif dari distal dan terberat pada tungkai .prekursor eritroid . Penyebabnya penurunan relatif Penyebabnya adanya antigen CV2 . Kanker yangeritropoietin, hemolisis autoimun, pure red cell aplasia. berhubungan paru, payudara.Kanker yang berhubungan semua kanker. DermatologiEritrositosis. Dengan gambaran laboratoriumpeningkatan hemoglobin/hematokrit . Penyebabnya Eritroderma. Dengan gambaran kl ini s eritema makularpeningkatan eritropoietin . Kanker yang berhubungan difus. Penyebabnya tidak diketahui. Kanker yangginjal, hepatoma. berhubungan limfomaReaksi Leukemoid. Dengan gambaran laboratorium Pruritus. Dengan gambaran gatal menyeluruh .lekositosis > 20.000/mm3. Penyebabnya sitokin. Kanker Penyebabnya tidak diketahui. Kanker yang berhubunganyang berhubungan semua jenis kanker. limfoma.Trombositopenia. Dengan gambaran laboratorium Lesi Bulosa. Manifestasi tersering adalah paraneoplastiktrombositopenia. Penyebabnya adanya antibodi terhadap pemphigus dengan gambaran klinis lesi bulosa padatrombosit. Kanker yang berhubungan limfoma kulit, stomatitis. Penyebabnya au t oantibodi terhadap desmosom plakin, lektin, desmoglein 1 dan 3. KankerTrombositosis. Dengan gambaran laboratorium yang berhubungan limfoma, lekemia limfositik kronik,peningkatan jumlah trombosit. Penyebabnya mungkin ti moma.

SINDROM PARANEOPLASTIK 2953Reumatologi Sindrom paraneoplastik akibat dari overproduksi hormon atau sitokin umumnya berhasil ditangani denganDermatomositis/Polymyositis. Dengan gambaran keberhasilan terapi antikanker dan akan timbul lagi bilaklinis kelemahan otot, inflamasi, ruam . Penyebabnya residif. Terapi tambahan diperlukan seperti pada sindomadanya antibodi antimiosin, antimioglobin. kanker yang Cushing dengan obat penghambat produksi kortisolberhubungan paru, ovarium, payudara, lambung. (aminoglutetimid atau ketokonazol), hiperkalsemia dengan hidrasi dan bifosfonat, SIADH dengan pembatasan cairanVaskulitis. Dengan gambaran klinis vaskulitis. Penyebabnyaendapan kompleks imun . Kanker yang berhubungan dan demeklosiklin, oncogenic osteomalacia dengan fosfatkeganasan hematologi dan vitamin D adalah sering bermanfaat untuk mengurangiPulmonary hypertrophic osteoarthropathy. Dengan gejala. Sebaliknya gejala-gejala yang berhubungan dengangambaran klinis clubbing, nyeri tulang, sinovitis, periostitis. sindrom neurologi autoimun selalu berhubungan dengan kerusakan neuron yang umumnya ireversibel saat diagnosisPenyebabnya tidak diketahui. Kanker yang berhubungan ditegakkan. Perbaikan peningkatan kualitas hidup, denganparu, mesotelioma, metastasis paru. perangsang nafsu makan seperti medroksiprogesteron asetat dapat meningkatkan berat badan pada 50% pasienGinjal dengan cancer-associated anorexia-cachexia. EritropoietinGlomerulonefritis. Dengan gambaran klinis dapat mengurangi fatigue pada pasien dengan cancer-glomerulonefritis membranosa. Penyebabnya endapan related anemia.kompleks imun . Kanker yang berhubungan paru,gastrointestinal, payudara, limfoma. REFERENSISindrom nefrotik. Dengan gambaran klinis Arnold SM, Lieberman FS, Foon KA. Paraneoplastic syndromes.glomerulonefritis minimal (lipoid nefrosis). Penyebabnya In: de Vita VT, et al, editors. Cancer principles &tidak diketahui . Kanker yang berhubungan . limfoma practice in oncology, 7'h edition. Philadelphia: LippincottHodgkin. Williams&Wilkins; 2005.'Hati JamesonJL, Johnson BE. Paraneoplastic syndromes: endocrinologic/ hematologic. In: Kasper DL, et al, editors. Harrison's principleSindrom Stauffer. Dengan gambaran klinis gangguan of internal medicine. 16th edition. New York: McGraw-Hill;fungsi hati, demam, penurunan berat badan. Penyebabnya 2005.antibodi antihepatosit (?) . Kanker yang berhubungankanker ginjal. Kalemkerian GP. Paraneoplastic syndromes. In: Humes HD, editor. Kelley's textbook of internal medicine. 4th edition.SISTEMIK Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2000.Anoreksia-kakeksia. Dengan gambaran klinis penurunan Macaulay VM, Smith IE. Paraneoplastic syndromes. In: Peckhamberat badan. Penyebabnya TNF (tumor nekrosis faktor) M, et al, editors.Oxford textbook of oncology. Oxford: Oxfordalfa (kakeksin). Kanker yang berhubungan semua jenis University Press; 1995.kanker. Odell WD. Paraneoplastic syndromes. In: Holland JF, et al, editors.Demam. Dengan gambaran demam tanpa adanya infeksi.Penyebabnya interleukin 1 dan TNF alfa, beta. Cancer medicine. 4th edition. Baltimore: Williams&Wilkins; 1997.PENGOBATANPenanganan yang tepat sindrom paraneoplastik tergantungpada jenis, tingkat beratnya, dan respons terapi kankeryang mendasari. Tujuan pengobatan mengontrol gejaladan kanker yang mendasari. Pada pasien dengan gejalaringan dan tumor yang kemosensitif, dengan pemberiankemoterapi cukup menghilangkan gejala. Tapi, bila gejalaberat dan tumor lanjut atau tumor yang kurang sensitif,perlu terapi spesifik.

387 PENATALAKSANAAN METASTASIS KANKER KE TULANG Nugroho PrayogoPENDAHULUAN kepustakaan luar negeri antara lain adalah: 1). mieloma multipel 70-95 %; 2). kanker payudara 65-75%; 3) . prostatPenyakit kanker metasta sis ke tulang (metastatic bone 65- 75%; 4). tiroid; 5) . paru 6). ginja l (Mundy, colorectal.disease) pada dasarnya merupakan interaksi antara Galasko 1981 ). (ta be I 1)sel kanker dengan sel tulang (osteoklas). Hal ini akanmengganggu keseimbangan remodeling dan metabolisme Tabel 1. Kekerapan Metastasis Tulang pada Berbagaitulang yang normal serta menyebabkan peningkatan Jenis Tumoraktivitas osteoklas, seh ingga salah satu target terapi adalahmengurangi aktivitas osteoklas. Jenis tumor lnsidens Median survival metastasis Lesi di tulang ini dapat menyebabkan kesakitan(morbiditas) yang hebat; seperti nyeri tulang, fraktur Myeloma 70 - 95 % 20 bulanpatologis, kompresi medula spinalis atau penekanan 24 bulansaraf spinalis serta efek les i tulang yang luas dimana Payudara 65-75 % 40 bulanmenyebabkan hiperka lsem ia. < 6 bulan Prostat 65 - 75 % Semuanya sedikit banyak akan menyebabkandisabilitas dan menurunkan kualitas hidup. (Coleman Paru 30-40%RE,oncologist 2000). Ginjal 20 - 25 % Melanoma 14- 45 % Tiro id 60% Rektum 11 % (Mundy GR, Coleman RE. Galaska 1981)KEKERAPAN Dan sebagai contoh di Jakarta, RS Kanker Dharmais tahun 2000-2001 , dari 84 kasus kanke r payudara stadiumPada prinsipnya semua kanker dapat menyebar ke IV, 33 % mengalami metastasis ke tulang, (peringkat keduatulang . (Twycross 82), namun yang lebih sering menurut sesudah metastasis ke pa ru 37%). (tabel 2)Tabel 2. Lokasi Lesi Metastasis Kanker Payudara dan Penyebaran Umur di RS Dharmais (n=84)Lokasi lesi Umur (tahun) 20- 30- 40- 50- 60- 70- Jumlah % 10 14 3 36 37%Paru 0 3 4 54 0 9 9% 7 5 0 15 15%Supra klavikula 1 2 2 0 0 5 5% 5 (5%) 12 (13%) 32 33%Hati 0 27 37 21 1 (1%) 97 4Otak 0 0Tulang 0 6(6%) 8 (8%)Jumlah 14 14Nugroho P. PHTDI 2005

PENATALAKSANAAN METASTASIS KANKER KE TULANG 2955MASALAH METASTASIS TULANG yang terkena dan (e) bagaimana vaskularisasi lesi. Semua data klinik tersebut berguna untuk pertimbangan terapi .Dari segi kesehatan masyarakat, problem metastasisadalah problem morbiditas. Gejala Klinik Nyeri. Nyeri tulang, terutama yang sering terjadi pada Perkiraan besarnya morbiditas tersebut tergantung usia setengah tua dan usia tua harus diwaspadai sebagaidua hal. Pertama adalah angka kekerapan kanker yang gejala metastasis ke tulang.menyukai tulang sebagai lokasi metastasis dan kedua, Nyeri bisa timbul di area mana saja, namun bila dijumpaiangka survival dari kanker tersebut (tabel 1 dan tabel 3). pada tulang penyangga (tulang aksial) maka harus lebih waspada karena akibat yang ditimbulkan apabila terkena Sebagai contoh, kekerapan metastasis kanker metastasis bisa fraktur kompresi bahkan bisa menimbulkanpayudara ke tulang cukup sering, 70%-95 % (tabel 1). kelumpuhan.Dengan pengobatan yang baik dapat dicapai angkasurvival rata-rata sekitar 2 tahun. Nyeri bersifat tidak spesifik, bisa ringan ataupun nyeri hebat. Sekitar 30-50 persen kasus metastasis tulang Pada review suatu pusat kanker, metastasis hanya ke tidak merasa nyeri (Mettler, Guiberteau 1983). Namuntulang saja mempunyai harapan hidup lebih baik, yaitu justru sering terjadi, suatu kanker (khususnya mielomamedian survival 2, 1 tahun dibanding dengan kombinasi multipel) ditemukan secara tidak sengaja karena adanyametastasis tulang ditambah organ lain, hanya 1,6 tahun nyeri tulang di daerah tulang belakang, dan pada waktu(tabel 2). dilakukan pemeriksaan foto rontgen vertebra ditemukan tanda metastasis ke tulang. Pada penelitian yang lebih besar, dimana didapatikomplikasi ke tulang terjadi paling besar (80%), paling kecil Bengkak. Pembengkakkan jaringan lunak jarang terjadi.metastasis diluar tulang (21 %) dan 60% terjadi komplikasi Kadangkala sulit dibedakan dengan infeksi. Biasanyatulang ditambah metastasis ditempat lain. terjadi pada tulang di bawah kulit. Di samping itu di Jakarta, Rumah Sakit Dharmais, Parameter Biokimiawikanker yang sering bermetastasis ke tulang menduduki Pemeriksaan ini kurang spesifik dan nilai diagnosis10 besar kanker tersering (Ronald H, Harryanto R). rendah, tetapi berguna untuk evaluasi hasil terapi atau kekambuhan. Gambaran tersebut menunjukkan metastasis ke tulangmerupakan masalah yang cukup penting. Pemeriksaan yang sering dilakukan: (a) alkali fosfatase (Bischop 1985), (b) hidroksi prolin urin dan (c) rasio hidroksiTabel 3. Review Pusat !Canker (!Canker Peyudara) prolin urin/kreatinin (Cuschieri 1978).Metastasis Osseous Extra Oss.& extra Pemeriksaan Radiologi osseous oss Foto Polos. Gambaran radiologis dari foto polos amat penting, karena tidak semua rumah sakit mepunyai CTKekerapan 80% 21% 60% scan ataupun scan tulang.Median surv. 2, 1 tahun 1,6 tahun Lesi metastasis ke tulang umumnya multipel. TerdapatDikutip dari Coleman ASCO 2001 3 jenis lesi, (a) lesi osteolitik umumnya terjadi pada mieloma multipel atau kanker solid (b) lesi osteoblastikPENATALAKSANAAN atau sklerotik, umumnya terdapat pada kanker prostat dan (c) lesi mixed, campuran lesi litik dan komponenDiagnosis osteoblastik, terdapat pada kanker payudara dan jugaDiagnosis atau deteksi metastasis kanker ke tulang solid tumor lainnya.diperlukan, karena : (a). untuk mengetahui apakah padanyeri tulang yang hebat, terdapat penyebaran kanker yang Khusus pada lesi litik, terdapat tiga tipe (Adams danbelum terdeteksi . (b) untuk penentuan stadium kanker. Isherwood 1983) yaitu: (a) lesi geografik, besar, tunggal,(CBS Galasko 1994). lesi litikjelas, besar lebih dari 1 cm dengan tepi berbatas tegas. Namun demikian, sekali metastasis kanker ke tulangterdiagnosis, tidak cukup bila hanya mendeteksi adanya (b) Lesi moteaten, multipel, lebih kecil (2-5mm),metastasis saja. Diperlukan keterangan yang adekuat pinggir biasanya tidak tegas. (c) Lesi permeatif, ukuranmengenai: (a) lokasi metastasis secara tepat (b) derajat lesi sangat kecil, 1mm atau kurang, terutama terjadi dalamtulang yang terkena dan lokasi penyebaran (c) adakah korteks. Pada metastasis tulang bisa terjadi ratusan lesikomplikasi akibat metastasis, misalnya hiperkalsemia, permeatif. Geografik lesi menggambarkan perkembanganfraktur yang mengancam, fraktur patologis, instabilitasspinal atau kompresi saraf spinal. (d) adakah jaringan lunak

2956 ONKOLOGI MEDIK UMUMmetastasis yang tumbuh lambat, sedang lesi permeatif lebih jelas metastasis, degeneratif atau peradangan (Bestbiasanya terjadi dimana metastasis sangat agresif. dkk 1979).' Kebanyakan metastasis mulai mu ncu l di medula dan Kegunaan lain CT scan adalah untuk melihatsetelah fase berikutnya baru melibatkan korteks. Hal inimenyebabkan foto po los kurang sensitif pada fase awal. keterlibatan jaringan lunak disekitarnya, misalnya infiltrasi tumor ke saraf spinal, bersama -sama dengan pemeriksaan Edelstyn, menyatakan, setelah ada kerusakan 50% mielografi.medula, baru secara rad iografik lesi dapat terdete ksi .Sebaliknya les i di ko rteks yang kec il lebih gampang Magnetic Resonance Imaging (MRI). Penggunaan MRI,terdeteksi. Sebagai contoh, hilangnya pedikel pada foto merupakan metode pilihan paling sesuai untuk memeriksavertebra merupakan tanda awal dari metastasis. Walupun tulang vertebra, karena dapat memberi gambaran yangfoto polos kurang sensitif, namun pada nyeri tulang yang lebih detil tentang penyebab lesi tulang pada sintigrafihebat foto polos harus dibuat untuk mengetahu i seberapa tulang . Dan lebih sensitif untuk mendeteksi metastasisbesar kerusakan tulang terjad i. Jika 30% atau lebih tulangkorteks rusak, risiko fraktur men ingkat dan lesi harus kecil di medula. Demikian juga halnya CT scan, dapatdiobati secara adekuat. Lesi yang sangat nyeri merupakanisyarat adanya fraktur patologis atau ketidakstabilan memberi gambaran lebih jelas pada jaringan lunak,spinal . sehingga digunakanjuga untuk melihat adakah penekanan pada korda spinalis.Bone scan. Bone scan atau sintigrafi tulang, lebih sensitif Pada rumah sakit dengan fasil itas MRI, sebaiknyadibanding foto polos, dan masih merupakan metode digunakan sebaga i pilihan pertama untuk mendeteksioptimum untuk mendeteksi lesi abnormal di tulang adanya penekanan korda spinalis. Meskipun demikian(Hartobagyi 1984). Sintigrafi tulang terd iri dari dua fase: (1) peran skintigrafi tulang mendeteksi metastasis ke tulangfase vaskular dimana bila terdapat matastasis akan terlihat secara keseluruhan belum tergantikan karena MRI tidakvaskularisasi meningkat di tulang pada awal fase vaskular bisa digunakan menila i tulang panjang (Bonner dantersebut (2) fase skeletal, dimana rad ioisotop diserap oleh Lichter 1990).osteoblas. Sebetulnya setiap metastasis menimbulkanrespon osteoblastik seperti yang terl ihat yaitu adanya Karena sensitif untuk menilai medula, MRI juga digunakan untuk memeriksa ulang suatu lesi nyeri dipeningkatan ambilan pada daerah tersebut. Hot-spot tulang , ketika hasil sintigrafi tulang negatif (Mechta 1989).merupakan daerah metastasis (Makoha, Britton 1980). Tidak semua metastasis dapat dideteksi dengan Biopsi Biopsi diperlukan bila pada suatu kan ker, pemeriksaansintigrafi tulang . Seperti : (1) tumor dimana tidak sintigrafi tulang memperlihatkan gambaran lesi kecil danmenimbulkan respon osteoblasti k, seperti mieloma dengan pemeriksaan pencitraan yang lain seperti fotomultipel dan limfoma (2)1esi yang sangat kecil , kurang polos, CT scan dan MRI tidak dapat mendukung diagnosisdari 2 milimeter. metastasis, atau apabila tumor primer tidak diketahui jenisnya . Pada metastasis yang sangat luas dan lesi simetris,akan terlitat peningkatan ambilan yang sangat merata PENGOBATANdan simetris. Hal ini disebut superscan dan karena merata Pengobatan Metastasis Tulang Pengobatan metastasis tulang seperti juga pengobatanseakan tidak ada area pen ingkatan ambilan. Da lam hal ini metastasis lainya adalah terapi sistemik (Hortobagyi 1997). Namun juga diperlukan terapi tambahan suportif paliatif.kadangkala diperlukan CT scan atau MRI untuk melihat Hal ini karena lesi tulang yang mempunyai akibat yang memerlukan tindakan khusus. seperti nyeri hebat, frakturarsitektur osteolitik. patologis, fraktur kompresi, kompresi korda spinalis, dan hiperkalsemia .Computed Tomography Scanning (CT Scan) . Pemeriksaan Penilaian Sebelum dan Sesudah PengobatanCT Scan tidak digunakan untuk deteksi metastasis tulang, Sebelum pengobatan diperlukan beberapa pemeriksaan sebaga i data dasar untuk menentukan jenis pengobatannamun sangat berguna untuk konfirmasi les i yang (modalitas) serta melihat hasil respon terapi. Data dasarmeragukan . tersebut antara lain: 1). Diagnosis klinis (tinjauan patologi, lndikasi utama adalah konfirmasi daerah lesi yangdicurigai pada skintigrafi tulang . Bila terdapat lesi dicurigai,dilakukan pemeriksaan spot foto· radiologi atau CT scanuntuk konfirmasi ataupun melihat arsitektur kerusakan .Hal ini dilakukan karena meskipun sintigrafi tulang sensitifuntuk mendeteksi adanya ambilan yang men ingkat,namun tidak spesifik untuk metastasis saja, juga bisaterjadi pada kasus jinak seperti radang ataupun reaksiosteoblastik yang lain. Dan CT scan dapat membedakan

PENATALAKSANAAN METASTASIS KANKER KE TULANG 2957status fisik) dan organ yang terkena; 2). Luas lesi, lokasi nitrat, menghambat efek mediator ke sel tulang(osteoklas).lesi: tulang penyangga atau bukan tulang penyangga Dengan demikian pengobatan sistemik bersifat langsungdan jumlah lesi : tunggal atau multipel; 3). Jenis lesi, serta tidak langsung. Terdiri dari (a) sistemik anti tumor (b)osteolitik atau osteoblastik; 4) . Deformitas ancaman inhibitor efek tumor ke osteoklas. ASCO 2001).fraktur, fraktur kompresi; 5) . Penilaian nyeri: ringan, sedangatau berat, gunakan skala visual analog; 6). Biomarker Anti Tumor Sistemik, dapat berupa kemoterapi yangtulang : deoksipiridinolin, piridinolin osteokalsin, dan alkali sensitif terhadap tumor tersebut, misalnya protokol FAC,fosfatase spesifik petanda pembentukan dan resorpsi taksan, pada kanker payudara. Dilaporkan kemoterapitulang) dapat mengurangi nyeri sampai 11 % (Eagen dkk. 1978) sampai 54% (Scott dkk.1087) dan regimen kombinasi Untuk menilai respons .pengobatan metastasis ke lebih baik dari kemoterapi tunggal (Muss dkk.1981).tulang dipergunakan beberapa parameter, antara lain: Dapat juga berupa terapi endokrin, bila tumor tersebut sensitif terhadap hormon, seperti tamoksifen atau inhibitor Kriteria UICC, berdasarkan gambaran radiografik aromatase pada kanker payudara (Lerner 1976, Coleman (Hayward dkk.1977) yaitu : 2001), atau pada kanker prostat digunakan kastrasi, leuteinising hormon releasing hormone (LH RH) , dan Respons komplit: menghilangnya semua lesi flutamid. Respons bervariasi namun dapat mencapai angka pada pemeriksaan radiografik untu paling sedikit hingga 84% (Solowat 1984, Belanger dkk.1984) beberapa minggu. Respons parsial: ukuran lesi berkurang sebagian Inhibitor Osteoklas: (1) mitramisin. Obat ini mempunyai (parsial) , atau terdapat rekalsifikasi lesi atau khasiat anti osteoklas, dulu digunakan mengobati berkurangnya densitas lesi pada lesi blastik hiperkalsemia maligna dan penyakit Paget. Sekarang (prostat) atau tidak terdapat lesi baru. jarang digunakan karena toksisitasnya tidak dapat Tidak ada perubahan: tidak terdapat perubahan diprediksi terhadap sumsum tulang dan liver. (2) kalsitonin, pada lesi litik paling sedikit 8 minggu (2 bulan). secara signifikan dapat mengurangi nyeri akibat metastasis Penilaian klinis dan petanda biokimiawi: tulang (Roth dan Kolaric ,1986), namun sering mengalami Kemajuan klinis: rasa nyeri, perbaikan fungsi serta resistensi (3) bisfosfonat, dapat menghambat resorpsi mobilitas. tulang, namun dapatjuga menghambat mineralisasi tulang Petanda biokimiawi. (khusus pada etidronat dan tidak pada lainnya). Digunakan pembentukan tulang : alkali fosfatase dan untuk mengatasi rasa nyeri, hiperkalsemia dan mencegah osteokalsin resorpsi tulang (destruksi): kalsium fraktur. Obat yang sering digunakan klodronat, pamidronat serum, fosfatase alkali resisten tartrat, kalsium dan terbaru asam zoledronat (Coleman 2001). urin dan urin hidroksiprolin. Radiasi dan Radiofarmaka Secara garis besar manajemen metastasis ke tulangdapat digolongkan sebagai berikut: Pada lesi Lokal, radiasi eksternal merupakan terapi paliatif yang memberi hasil yang ba ik. Terapi bisa diberikan Pengobatan sitemik (kemoterapi, hormonal dan jangka pendek atau jangka panjang tergantung penilaian inhibitor osteoklas inhibitor). radioterapis. Terapi radiasi dan radiofarmaka Terapi hiperkalsemia . lndikasi radiasi eksternal: 1). paliatif: (a) nyeri tulang Operasi. (b) kompresi saraf spinal (c) fraktur patologik. 2). profilaksis Kompresi korda spinalis. : (a) kompresi saraf spinal (b) fraktur patologik. Terapi suportif paliatif. Pada lesi luas atau nyeri di tempat tersebar, dapatPengobatan Sistemik dilakukan radiasi hemibodi eksternal, tetapi jarangMetastasis tumor ke tulang akan menghasilkan proliferasi dilakukan. Dewasa ini radiofarmaka atau radiasi internalsel tumor serta menimbulkan interaksi antara sel tumor digunakan untuk terapi radiasi pada lesi yang lebih luas.dan seljaringan tulang baik osteoklas atau osteoblas, yang Te rd apat dua jenis: (1) Strontium, terutama digunakandisebabkan oleh mediator berupa faktor pertumbuhan pada kanker prostat karena banyak diserap di daerahdan sitokin. Oleh karena itu pengobatan sistemik dapat tulang yang baru dibentuk, bermanfaat untuk metastasisdibagi menjadi pengobatan langsung, ditujukan kepada ·tipe sklerotik, namun juga bermanfaat untuk kankersel tumor untuk mengurangi proliferasi dan mediatornya payudara. (2) Samarium, cocok untuk pasien rawatjalan,serta obat penghambat efek mediator ke tulang. dapat mengurangi nyeri dan konsumsi analgetik. Yang dalam penelitian adalah kombinasi radiasi internal dengan Termasuk penghambat proliferasi tumor adalah bisfosfonat.kemoterapi, terapi endokrin dan radiofarmaka isotop.Sedang bisfosfonat, kalsitonin, mitramisin dan galium

2958 ONKOLOGI MEDIK UMUMHiperkalsemia antisipasi bila kalsitonin menjadi tidak efektif lagiHiperkalsemia merupakan kondisi kegawatan onkologi. sesudah 1-2 hari.Pasien mengalami dehidrasi, gangguan fungsi ginjal,penurunan kesadaran sampai koma, bahkan sampai pada Pengobatan suportif lain ditujukan pada ginjal, otakkematian. Nilai kalsium normal sekitar 8-10,5 mg/di. Di atau yang lain, atas dasar indikasi. Hiperkalsemia jugalapangan pernah ditemukan kadar kalsium 24 mg/di merupakan kegawatan onkologi dengan angka mortalitasbahkan ada yang melaporkan di atas 30 mg/di. tinggi sehingga penanganan yang cermat diperlukan.Tabel 4. Gejala Hiperkalsemia Operasi. Peran bedah ortopedi pada metastasis tulang adalah :Pencernaan Ginjal Saraf Pusat Gejala Umum Profilaksis pada ancaman fraktur. Tingginya risiko frakturAnoreksia Confuse Fatique berhubungan dengan beratnya derajat kerusakan diMu al Poliuria Depresi Malaise korteks . Jika kerusakan kurang dari 25 % risiko frakturMuntah Polidipsi rendah, jika kerusakan 25-50% risiko fraktur 3,7%, jika Mulut Koma kerusakan 50-75% risiko fraktur meningkat menjadi 61 %.Konstipasi kering Dan jika kerusakan di korteks mencapai lebih dari 75%, Ambang maka risiko fraktur akan menjadi 79%.(Fidler 1971 ). Berikut nyeri turun ini indikasi fiksasi profilaksis, yaitu (a) bila destruksi korteks lebih atau sama dengan 50% (b) lesi lebih dari atau samaSH. Ralston: pathogenesis of Cancer Assosiated Hypercalcaemia, dengan 2,5 cm di daerah proksimal femur atau humerus1991 (c) tetap nyeri walaupun sudah dilakukan radiasi . Apabila pada pasien kanker dijumpai gejala seperti Fraktur Patologis . Kasus terbanyak adalah kankertersebut di atas, segera periksa kadar kalium dan bila di payudara . Lokasi terbanyak adalah daerah femur.atas normal segera diobati. Pengobatan adalah tindakan ortopedik, baik operasi maupun tidak (Tabel 5, 6). Pengobatan adalah: (1) Hidrasi dengan salin normal;(2) diuretik furosemid ; (2) pemberian penghambat Tabel 5. Fraktur Patologisresorpsi tulang (a.I. glukokortikoid, kalsitonin, mitramisin,bisfosfonat) Jenis Kanker Jumlah Pasien Jumlah Lokasi Fraktur Hidrasi dengan NaCl 0,9% 150-250 ml/jam , Payudara 102 117 bahkan dapat mencapai 4-6 liter per hari (Hosking dkk.1981). Paru -paru 24 25 Sesudah itu hidrasi tetap diberikan ditambah diuretik natrium (furosemid ). Kalsium dan natrium akan Prostat 21 22 membentuk garam kompleks dan diuretik natrium akan membawa natrium dan kalsium keluar dari Mieloma 24 34 tubuh lewat urin. Di samping itu secara kompetitif menghambat resorbsi kalsium, sehingga kalsium Role of the orthophaedic suregeon in the treatment of dibuang lewat urin. Berikan steroid deksametason , berguna menghambat penyerapan kalsium dari usus, skeletal metastases (CSB Galasko 1981) mencegah pelepasan OAF (osteoclast activating factor) Tabel 6. Lokasi Fraktur Patologis dan menyebabkan lisis tumor (limfolisis). Suplemen Lokasi Jumlah kalium bila diperlukan dan tetap di monitor balans cairan, kadar kalsium dan kalium . Pelvi 2 Apabila dengan cara di atas kadar kalsium belum turun, artinya pelepasan kalsium sangat banyak Femur 59 karena pelepasan tulang, atau gangguan di ginjal Transervikal 25 disebut hiperkalsemia maligna . Dalam kasus ini lntertrokanter 29 kalsitonin merupakan indikasi . Kalsitonin merupakan Subtrokanter 41 inhibitor kuat osteoklas dalam pelepasan tulang, efek Proksimal 10 sudah dapat terlihat sesudah 2 jam, namun sering Distal terjadi sesudah 2 hari khasiat tidak efektif lagi. Dosis kalsitonin 4 Ul/kgBB setiap 12jam, dapat ditingkatkan Humerus 2 sesudah 2 hari sampai 8 Ul/kgBB. Kalsitonin bisa Proksimal 48 dikombinasi dengan bisfosfonat. Hal ini untuk Shaft 3 Distal Tibia 3 Radius 2 Ulna 1 Role of the orthophaedic surgeon in the treatment of skeletal metastases (CSB Galaska 7987)

PENATALAKSANAAN METASTASIS KANKER KE TULANG 2959 Fraktur patolog is merupakan kegawatan med is Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ,Wagman LD, Cancer Management:akut karena melibatkan saraf spinal dan bila mengalamikerusa kan permanen bisa mengakibatkan kelumpuha n. A Multidisciplinary Approach, 5th. Edition. PRR Melville, NY.Distribusi kejadian : ve rtebra servikalis 10%, vertebra 2001torakalis 70% dan vertebra lumbosakral 20% RD. Ruben and I fo gelman , Bone Metastases, diagnosis and treatment, Springer-Verlag 1991. Gejala: Nyeri dapat lokal maupun radikular. Kelemahan, Woo d ME, H e mat ology /Oncology Secr ets, 2\"d. Edit ion.kehilangan fungsi motorik dan sensorik atau disebut Hanley&Belfus, INC/Philadelphia. 1999 p. 56 - 60paraparesis.dan akhirnya akan mengalam i d isfungs i Website: Beth Israel Medical Center, Boston MA.autonomik yaitu kehilangan kontrol urinasi, defekas i/ Zometa, speaker slide preview, Novartis, December 2001.konstipasi . Bila sudah demikian biasanya ireversibel. Pengobatan: Awalnya diberikan steroid dosis sedangatau dosis tinggi . Bila sudah terjadi paresis dan menjadiparalisis, maka dalam 48 jam sudah harus jelas diagnosisdan penekanan ke saraf (dekompresi) harus sudah dilepas.Bila tidak, kelainan dapat menjadi ireversibel. Pilihan pengobatan dapat radiasi , kemoterapi danoperasi, atau kombinas i ketiga hal tersebut. Pengobatan sedini mungkin akan mengurangi defisitneurologi sebanyak mungkin (Joseph F.O Donnell 1992).SUPORTIF DAN PALIATIFDi samping pengobatan d i atas pengobatan rasanyeri untuk mengurangi simptom sangat diperlukan.Pengobatan ini dapat diberikan dengan bermacambahan dan cara . Medikamentosa: analgetik sederhanaparasetamol, NSAID, tramadol, sampai pada narkotik dapatdiberikan. Di samping itu blokade saraf kadangkala jugadiberikan. Radiasi dan operasi dapat j uga mengurangi rasanyeri. Analgetik dapat diberi kan oleh semua petugas medissebagai pertolongan pertama, namun jangan dilupakanmengobati penyebabnya. Di samping itu perlu dilibatkandisiplin rehabilitasi medik atas dasar indikasi.REFERENSIASCO (American Society of Cinical Oncology) Educational Book 2001ASCO (American Society of Clinical Oncology) Educational Book 1999Arjono, dkk. Onkologi, terjemahan dari Oncologie/ CJH. Van de Velde, FT. Bosman.Colemann RE. Skeletal complication of Malignancy. Cancer 1997, 80 ( supll. 8) p. 1588-94DeVita VT, Cancer; Principles & Practice of Oncology, 4th. Edition Vol. 2.2, J.B. Lippincott Company, Philadelphia. 1993Gregory R Mundy. ,Bone Remoddeling and Its Disorder,, Martin Dunitz 1999.Gregory R Mundy. ,Bone Remodeling and Its Disorders, second edition Martin Dunitz.I. J.D ie l . M.Ka ufmann. G.Bastert. Me tastatic Bone Disease, Fundamental and Clinical Aspects. Springer Verlag 1994.Joseph F.O.Donnell :ONCOLOGY for the House Officer, William & wilkins 1992.

388 PENATALAKSANAAN PASIENKANKER TERMINAL DAN PERAWATAN DI RUMAH HOSPIS Asrul HarsalPENDAHULUAN dunia, program ini pertama kali diperkenalkan oleh Cicely Saunders di St,s Christopher s hospice di LondonPengobatan kanker lanjut dengan kondisi pasien yangkurang baik, sering ditujukan kepada perawatan paliatif. lstilah hospis tidak diterima di Perancis, sehinggaDalam perawatan paliatif, klinisi dihadapkan kepada dua dipolulerkan dengan nama perawatan paliatif. Denganhal yaitu: 1). Pengenalan pelayanan perawatan paliatif kegiatan yang sama. Perawatan paliatif dikenal juga denganitu sendiri; 2). Penjelasan mengenai perawatan paliatif perawatan terakhir (Terminal care) ,end of life care.yang menuju kepada kematian, yang cenderung menjaditopik yang menakutkan bagi keluarga dan pasien., dan FILOSOFI PALIATIF/HOSPISklinisi perawatan paliatif biasanya juga menghindaripembicaraan kematian pada awal wawancara. Pedoman perawatan paliatif adalah: 1). Kematian adalah sesuatu yang alamiah yang merupakan bagian dari siklus Deskripsi dari perawatan paliatif sering dipakai kehidupan, perawatan paliatif tidak memperpanjang ataupenyakit terminal, penyakit yang mengancam kehidupan, mempercepat kematian; 2). Mengatasi nyeri dan gejala/atau penyakit serius. keluhan yang timbul merupakan tujuan dari perawatan; 3). Nyeri psikologis dan spritual merupakan hal yang nyata Pengertian mengenai perawatan paliatif dan ruang dari nyeri fisik dan memerlukan 3 keahlian, sehinggalingkupnya bervariasi dalam komunitas perawatan pendekatannya harus secara tim interdisiplin; 4). Pasien,paliatif menggambarkan bukanlah suatu lapangan yang keluarga dan seseorang yang disayangi, merupakanbaru, ruang lingkup itu masih diperdebatkan, mulai suatu unit dari perawatan; 5) . Perawatan kesedihan suatudari menghilangkan gejala, peningkatan kualitas hidup hal yang penting untuk mendukung ketahanan anggotaatau mengobati pasien yang tidak responsif terhadap keluarga dan teman; 6). Perawatan ini dikembangkan tanpapenyembuhan, pertikaian ini tetap ada dan masing masing melihat kemampuan untuk dibayar.negarajuga berbeda dan di Amerika ada perbedaan antaraperawatan paliatif dan hospis. Tujuan utama perawatan paliatif adalah mempromosikan kesadaran, dignified dan bebas nyeri terhadap pasienPERAWATAN PALIATIF/HOSPIS sehingga dapat menghargai akan kebutuhan seseorang.Perawatan hospis adalah perawatan oleh tenaga terlatih ORGANISASI TIM HOSPISyang dtujukan terhadap kebutuhan fisik, psikososial, danspritual yang diperlukan oleh pasien dan keluarga, bentuk Anggota inti dari tim perawatan paliatif/hospis adalah;ini merupakan dasar program perawatan paliatif di seluruh