Bab 26. Riketsia & Ehrlichia

Riketsia & Ehrlichia BAB 26 PENDAHUTUAN UMUM dalam sitoplasma; sedangkan riketsia yang termasuk grup Patogen manusia yang termasuk dalam famili Rickettsiaceae demam beruam berada di dalam nukleus. Coxiella hanva merupakan bakteri kecil bergen:us Rickettsia, Orientia, tumbuh di dalam vakuola sitoplasma. C o x i ella, dan Ehrli chi a. Bakteri -bakteri tersebut merupakan Pertumbuhan riketsia dipacu oleh adanya sulfonamida parasit intraseiuler obligat dan ditularkan ke manusia oleh sehingga penyakit yang disebabkan riketsia akan diperparah artropoda, kecuali demam Q (Q fever). Banyak rickettsiae oleh pemberian obat-obat tersebut. Tetrasiklin dan kloram- ditularkan secara transovarial pada artropoda yang berperan fenikol menghambat pertumbuhan riketsia dan dapat efektif untuk tujuan terapeutik. baik sebagai vektor maupun sebagai r.ser,roi.. tnfeksi Sebagian besar riketsia hanya dapat bertahan hidup dalamriketsia-kecuali demam a dan ehrlichiosis-biasanya jangka waktu pendek di luar tubuh vektor atau pejamu. ditandai dengan demam, ruam, dan vaskulitis. Mereka Riketsia dengan cepat dirusak oleh panas, pengeringan, dandikelompokkan berdasarkan gambaran klinis, aspek bahan kimia bakterisidal. Feses kering milik tuma yang epidemioiogis, dan karakteristik imunologis mereka (Tabel 26-t). terinfeksi dapat mengan dtng Rickettsia prowazekii yang tetap infeksius pada suhu kamar selama berbuian-bulan. CoxielhSifat-Sifat Riketsia burnetii, penyebab demam Q adalah agen riketsia yang paling Riketsia merupakan kokobasilus pleomorfik, tampak sebagai tahan terhadap pengeringan. Organisme ini dapat beitahanbatang pendek (0,3 x 1-2;rm) atau sebagai kokus (berdiameier0,3 pm). Mereka tidak terpulas dengan baik oleh pewarnaan hidup setelah dipasteurisasi pada suhu 60. C selama 30 menit,Gram, tetapi mudah terlihat di bawah mikroskop cahaya jikadipulas dengan pewarnaan Giemsa, Gimenez, oranye akridin, dan dapat hidup selama berbulan-bulan dalam susu atauatau pewarnaan lain. feses kering. Ketahanan C. burnetii ini mungkin disebabkan oleh pembentukan struktur mirip endospora oleh riketsia Riketsia tumbuh dengan baik dalam kantong-kuning-telur pada telur-telur yang mengandung embrio- preparat tersebut.murni riketsia untuk digunakan pada pemeriksaan labo-ratorium dapat diperoleh melalui sentrifugasi bertingkat Antigen & Serologi Riketsiazuspensi kantong kuning telur. Banyak galur riketsia jugadapat tumbuh pada kultur lini sel; pada kultur semacam itu, Uji antibodi imunofluoresensi direk dapat digunakan untukwaktu pembentukan adalah 8-10 jam pada suhu 34. C. Demi mendeteksi riketsia dalam sengkenit dan bagian-bagianalasan keamanan biologis (biosafety), isolasi riketsia hanya jaringan. Uji ini terbukti paling berguna dalam mendeteksi R.boleh dilakukan di laboratorium rujukan. rickettsii pada spesimen biopsi kulit untuk membantu Riketsia memiliki struktur dinding sel gram-negatif yangmengandung peptidoglikan-terdiri dari muramic acid dan mendiagnosis demam beruam Rocky Mountain (Rockydiaminopimelic acid. Dinding sel grup tifus dan demam Mountain spotted feyer), tetapi pemeriksaan ini hanya dapatberuam mengandung lipopolisakarida. protein dinding seljuga terdiri dari protein permukaan OmpA dan OmpB yang dilakukan di beberapa laboratorium rujukan yurrg -uiihpenting untuk respons imun humoral dan merupakan dasarbagi penentuan serogrup. terbatas jumlahnya. Riketsia tumbuh dalam bagian sel yang berbeda-beda. Bukti infeksi secara serologis timbul paling dini padaRiketsia yang termasuk grup tifus biasanya ditemukan di minggu kedua sakit untuk semua infeksi riketsiu. Ku.erra itu, uji serologis hanya berguna untuk konfirmasi diagnosis yang sebelumnya telah ditegakkan berdasarkan terruran klinii (misalnya, demam, nyeri kepaia, ruam) dan informasi epidemiologis (misalnya, gigitan sengkenit). Terapi untuk penyakit yang relatifberat, seperti tifus dan demam beruam Rocky Mountain, harus diberikan sebelum teriadi sero- konversi.334

BAB 26 * Riketsia & Ehrlichia 335 = nE'Eer;E;.v;+talr==f;fu5ts !!'66t:<:Cr 3!;G\":-c<: r .9!q:'9; ? !!==!K=; = 6; O :lP jarE? 6U{ tEl p;Es=; - Qg .;€iR'* t€iE =;Ei==E!f;r--5 ..:d '5r o - rO oo Y (oa;4d6 ob !< oE; 3 4! E:f E=E-Ai-FcG-!coE! € 5.s k€ 5.= E 6 Qc 9oo9 o o9 L] ci6dG6o ,r,o &' o! c -! :9 ao o +E E-C6O F- o\ S OE6* 'a 'a -- -:I S J#: -oE 6E-6o; o; :!o-o=oG-o = -;i G!E = :_J o .6 ddd d X or ! -c 6doGooGoo cCc NP o-o v!l l6 ooo I ini cr:Yl_-_Xo N *l d. o F tr 9\": -q c o!ts*--E.'-; -e- CCC -v^=ie aa ,tt '.=Sa6!!;-'X\";:!r*eq6 V c 3S !-bEu f O 666 q! ! o>! o .:r=:>,L; !o or _=c Ia E o-qE 'i oooouo t3.* E6 -=Eitn-o-lcrc!---!'c{uJ;; d O d Y? E6 e4 O i=a Xt c 5c N! odtidaQoo c :rog. h E. Ean c tr ,tC ouoo -ec zooE -il!t E t!t o o i'rl sqiE- -FYL''Lq - .E tg i: 9- cn^ ''d, G it>*'\".drr 'sq-E-; KP 6 '=-> o a6 =r -;.= c c3. Q-?C!I trt >i1,i! cf$o 90 EO ssEsgF- ge d>o ootri:l dcF-lo,= 6 d *- . i,*-A-- dJ I o vl llil 9i E- ti ul' - \"-t\"P lr =c oc =.l=F;!oococ -_ ;ll lItfrttlll co _ o,i ooc ! c b:bd oco a-o a 9-o o Eoco '*o l,,t,r, a- rgd6 E f dooo d u riilllr F 6oFtoooq eF =66 .9 PE-!!-_X--'d^- C ri iitri a OJ -og *3H*;€i: = I'r:i;t' ! J: : 6 7€.9= SE c EE€i69c€! iril f o5 s_.q u ^it E->o .E g <F-Ex- dc t,utr':liI l\"' 60 g< Yv W d .!:h .cqts 9C H'E! e H'-F E- rrrl I &oq 1 'n c ! =6 :,s -q6a +3E=P*6FiP;-'!j3*3# G] ,rriLlrl = E €Cr .s JEo&: ; 0F €_ E3 Fq' :=*-S:: ,16r,1,,1,,1 F Tdl:6fo<<z ;l .! 9iOl FgHAPs. d9S6 E sk EocoG ru B ,i tlr,i' .cg I rqlE ECJE tt !f ,QE .=I 5u,l :Eq== g,;< g j o !o E EStor 6 bi5 4: -o lG=.ct l .!a -4 -,g aq .g F: != FA -9 j ,=F6 iFE.N.i6;9A;E.^.- -S u c =6 :'*iqi e- ^EE) !,L0t ;o qi? g E dE >o : r ao ! 6C FAG .Es .e ni:;roa=i;,! €:F=YsT5;3=F9=*F3Ps;*3EJs_-*kYb9o- E;iu!s:;t=rudE_)Os:ce o oof Co C:C E q3c -P-! 4; 5e:h IE-! EG ts.=lt ?s,9;i E=tg 6oo oltt! '1,1, E 1 TU 6- .9 o =- o oovo! : N':li iiil .9 U^:U *==tr>i,lltl,,o ljil i=tr FqF sU il<u 0* O rilt:l E 9Er ,t trll l := .! c s-, 'IE E *€s \$=.r Nsi= -.'-isstr!tSr9 .! .s .! !d! s 5b E € €tr E*t!os6ai3ss:aoRii 5 ilil #*E<<t+t6 &# tr s I dE-8T.: 9 fi llilrii'i Bq fi @ [i\" .q!t .v t oo- iri' t aoo Oo: llr iiir: ? g:.-i F K\0I irI rlrri a 5'iu I'irrl I,i os U3 co roN ir,l.,t E ;q * rir;i1:i =F=o c ,,, lr,l L, llt t1 I t9 o ll ,i iii' ll,rlli I

336 BAGIAN III * Bakteriologi Serangkaian pemeriksaan serologis telah digunakan demam menetap selama sekitar 2 minggu. Penyakit tersebutuntuk mendiagnosis penyakit riketsia. Sebagian besar peme- lebih berat dan lebih sering fatai pada pasien berusia lebihriksaan ini hanya dapat dilakukan di laboratorium rujukan. dari 40 tahun. Selama terjadinya epidemi, angka kefatalanAntigen bagi pemeriksaan fiksasi komplemen untuk men- kaw,s (case fatality rate) tercatat sebesar 6-300/o.diagnosis demam Q dan antigen untuk pemeriksaan imuno-fluresensi indirek, aglutinasi lateks, dan enzyme immuno- 2. Tifus endemik (Rickettsia typhi)-Gambaran klinis tifusassay untuk diagnosis demam beruam Rocky Mountain telah endemik memiliki banyak kesamaan manifestasi dengantersedia di pasaran. Reagen untuk pemeriksaan lain hanya gambaran klinis tifus epidemik, tetapi tifus endemik lebihtersedia di institusi kesehatan masyarakat atau laboratoriumrujukan lain. Teknik fluoresensi indirek antibodi mungkin ringan dan jarang fatal, kecuali pada pasien lansia.merupakan metode yang paling banyak digunakan berkatketersediaan reagen dan kemudahan teknik tersebut. Uji 3. Tifus semaklstub typhus (Orientia tsutsugamushi)-tersebut relatif sensitif, memerlukan sedikit antigen, dandapat digunakan untuk mendeteksi IgM dan IgG. Riketsia Penyakit tifus semak secara klinis menyerupai tifus epidemik.dari bahan kantong kuning telur terinfeksi yang telah Salah satu gambaran klinisnya adalah eskar, ulkus bergaungdimurnikan, sebagian diuji dengan serum pasien yang di- tertutup krusta yang menghitam dan menandakan lokasiencerkan. Antibodi reaktif dideteksi dengan globulin anti- gigitan tungau. Limfadenopati generalisata dan limfositosishuman yang terlabel fluoresein. Hasil pemeriksaan me- sering dijumpai. Keterlibatan jantung dan otak dapat mem-nunjukkan keberadaan antibodi yang spesifik spesies secara perberat penyakit.parsial, tetapi dapat terjadi reaksi-silang. B. Grup demam beruamPatologi Grup demam beruam secara klinis menyerupai tifus, tetapiRiketsia selain C. burnetii, memperbanyak diri di dalam berbeda dari ruam pada penyakit riketsia lain, ruam padaendotel pembuluh darah kecil dan menyebabkan vaskulitis. grup ini biasanya muncul pertama kali di ekstremitas, me-Sel-sel yang terkena akan membengkak dan menjadi nekrotik;timbul trombosis pada pembuluh darah yang menyebabkan nyebar secara sentripetal, dan melibatkan telapak tangan danruptur dan nekrosis. Lesi vaskular banyak terlihat di dalam telapak kaki. Beberapa penyakit, seperti demam beruamkulit, tetapi vaskulitis terjadi di banyak organ dan tampaknya Brasilia, dapat menyebabkan infeksi berat; lainnya, sepertimerupdkan dasar bagi timbulnya gangguan hemostatik. demam Mediterania, bersifat ringan. Angka kefatalan kasusKoagulasi intravaskular diseminata (disseminated intra- sangat bervariasi. Pada demam beruam Rocky Mountain yangvascular coagulation) dan oklusi pembuluh darah dapat tidak diterapi, angka tersebut biasanya jauh lebih tinggi padaterjadi. Di otak, agregasi limfosit, leukosit polimorfonukleus, lansia (hingga 50o/o) dibandingkan pada anak atau dewasadan makrofag dapat ditemukan pada pembuluh darah di muda.substansia nigra; kelompokan tersebut dikenal sebagai nodustifus. Jantung memperlihatkan lesi yang serupa pada pem- Cacar riketsia merupakan penyakit ringan dengan ruambuluh darah kecil. Organ-organ lain juga dapat terkena. yang mirip dengan ruam pada cacar air. Sekitar seminggu sebelum awitan demam, timbul sebuah papul merah yanglmunitasDalam kultur sei ma'krofag, riketsia difagositosis dan keras di tempat gigitan tungau, kemudian papul tersebutkemudian bereplikasi di dalani sel, bahkan jika terdapat berkembang menjadi vesikel yang terletak dalam dan selanjutnya membentuk eskar hitam (lihat penjelasanantibodi sekaiipun. Penambahan limfosit dari hewan yan$telah imun akan menghentikan multiplikasi tersebut secarain selanjutnya.)vlfro. Infeksi pada manusia akan diikuti oleh kekebalan parsialterhadap infeksi ulang dari sumber yang berasal dari luar, C. Demam Qtetapi dapat terjadi relaps (lihat penyakit Brill-Zinsser pada Penyakit demam Q lebih menyerupai influenza, pneumoniapenjelasan selanjutnya.) nonbakterialis, hepatitis, atau ensefalopati dibandingkan dengan tifus. Terjadi kenaikan titer antibodi spesifik terhadapGambaran Klinis C. burnetii, fase 2. Penularan terjadi melalui inhalasi debu yang terkontaminasi riketsia dari plasenta, susu, urin, atauSelain demam Q yang tidak disertai lesi kulit, infeksi riketsia feses kering, atau dari aerosoi dalam rumah penyembelihanditandai dengan demam, nyeri kepala, malaise, kelesuan, hewan.ruam kulit, dan pembesaran hepar dan limpa. Endokarditis infektif terkadang timbul pada demam QA. Grup tifus kronis. Kultur darah untuk bakteri memberikan hasil negatif, dan ditemukan titer tinggi antibodi terhadap C. burnetii, fasel. Tifus epidemik (Rickettsia prowazekii)-Pada tifus 1. Hampir semua pasien memiliki kelainan katup. Terapi bersinambungan dengan tetrasiklin selama berbulan-bulan,epidemik, timbul infeksi sistemik dan kelesuan berat, serta kadang-kadang ditambah dengan pergantian katup, dapat memperpanj ang harapan hidup. Temuan Laboratorium Isolasi'riketsia secara teknis sulit dilakukan dan hanya memiliki manfaat terbatas dalam diagnosis. Selain itu, isolasi

BAB 26 * Riketsia & Ehrlichia 337juga berbahaya. Darah lengkap (atau bekuan darah ter- generasi selanjutnya. Pemusnahan sebagian besar tuma dalam iuatu populasi d.ttgut -..tggunakan insektisida telah berhasileriulsifikasi) diinokulasi ke dalam guinea pig (kelinci mengendal ikan wabah tifus.percobaan), mencit, atau telur. Riketsiapaling sering diperoleh Plnyakit Brill-Zinsser merupakan reaktivasi infeksi tifusiari darah yang diambil segera setelah awitan penyakit' lama. Riketsia dapat menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar limfe seseorang tanpa menimbulkan gejala apapun' Stka guinei pig tidak memperlihatkan penyakit (demam' Riketiia yang diisolasi dari kasus semacam itu berperilakupembenlkakatt tktottt-, nekrosis hemoragik, dan kematian)',.rorn ,i...ka diambil untuk pemeriksaan antibodi untuk seperti R. priwazekiiklasik; temuan tersebut mengisyaratkanmenentukan jika hewan tersebut memiliki infeksi ter- bahwa manusia merupakan reservoar riketsia pada tifus epidemik. Tifus epidemik telah dikaitkan dengan perang dansembunyi. perburukan standar higiene perorangan yang selanjutnya Beberapa riketsia dapat menginfeksi mencit, dan riketsia meningkatkan kesempatan bagi tuma manusia untukditemukarrdalam apusan eksudat peritoneum' Pada demamberuam Rocky Mountain, biopsi kulit pasien yang diambil berkembang biak. Jika hal tersebut terjadi bersamaan denganantara.hari sakit keempat dan kedelapan dapat ditemukanriketsia pada pulasan imunofluoresens. reaktivasi infeksi tifus lama, dapat tercetus suatu wabah' Penyakit Brill-Zinsser timbul dalam populasi lokal di area . Pemeriksaan serologis yang paling banyak digunakan tifui, serta pada orang-orang yang bermigrasi daii daerah tersebut ke area yang tidak memiliki penyakit tifus' Peme-adalah pemeriksaan imunofluoresensi indirek dan fiksasi riksaan serologis dapat digunakan untuk membedakankomplemen (lihat penjelasan sebelumnya.) Kenaikan antibodi penyakit Brill dari tifus epidemik primer dengan mudah'harui dibuktikan selama perjalanan penyakit' Pada demam .Lntibodl tgC akan meningkat lebih dahulu daripada IgM danberuam Rocky Mountain, respons antibodi mungkin tidak terjadi hingga minggu kedua penyakit. dapat dideteksi seteiah infeksi pfimer. Titer antibodi mencapai Reaksi pollmerase berantai telah digunakan untuk mem- kaiar maksimal pada hari sakit ke sepuluh . Respons dini bantu diagnosis demam beruam Rocky Mountain, penyakit antibodi IgG tersebut dan perjalanan penyakit yang ringan lain dalari grup demam beruam, tifus murin, tifus semak' menandakan masih terdapat kekebaian parsial dari infeksi dan demam Q. Sensitivitas metode tersebut untuk demam beruam Rocky Mountain adalah sekitar 70%, setara dengan primer. sensitivitas biopsi kulit dengan imunositologi' Di Amerika Serikat, R. prowazekii memiliki reservoar Terapi Terapi tetrasiklin akan efektif jika dimulai secara dini' bukan manusia dalambentuktupai terbang selatan, Glaucomy s Tetrasiklin diberikan per oral setiap hari dan dilanjutkan. volans.Didaerah yang memiliki banyak tupai terbang selatan ( mulai dari bagian Selatan Maine sampai ke Florida hingga selama 3-4 hari setelah demam -olui totott' Pada pasien ' bagian tengah Amerika Serikat), infeksi pada manusia dapat sakit berat, dosis inisial dapat diberikan secara intravena' terjadi setelah gigitan oleh ektoparasit hewan pengerat Kloramfenikol juga mungkin efektif. tersebut. Sulfonamida memperburuk penyakit dan dikontraindi- R. typhi memiliki reservoar berupa tikus; pada tikus, kasikan. infeksi yang timbul samar dan berkepanjangan' Kutu tikus Antibiotik tidak mengeliminasi riketsia dari tubuh, tetapi menularkan riketsia dari satu tikus ke tikus lain, dan terkadang mereka menekan pertumbuhan riketsia' Pemulihan ber- gantung juga pada mekanisme kekebalan tubuh pasien' dari tikus ke manusia yang kemudian mengalami tifus endemik. Kutu kucing dapat berperan sebagai vektor' PadaEpidemiologi tifus endemik, ,kutu tidak dapat mentransmisikan riketsiaBerbagai artropoda, khususnya sengkenit dan tungau' me- secara transovarial.miliki-organisme mirip riketsia dalam sel-sel yang melapisi O. tsutsugamu.shl memiliki reservoar sejati dalam bentuksaluran clrna. Banyak organisme semacam itu tidak terbukti tungau yang menginvestasi hewan pengerat. Riketsia dapat'patogenik bagi manusia. riketsia berbeda-beda' R' prowazekii beriahan hidup pada tikus selama lebih dari setahun setelah Slklus hldup berbagai infeksi. Tungau mentransmisikan infeksi secara transovarial' Kadang-kadang, tungau atau kutu tikus yang terinfeksi tadimemiliki siklus hidup di dalam manusia dan tuma manusia menggigit manusia, dan terjadilah tifus semak' Riketsia(Ped.iculus humanus iorporis dan Pediculus humanus capitis') -.tt\"tup dalam siklus tungau-tikus-tungau di dalam sese-Tuma memperoleh organisme tersebut dengan menggigit makan atau vegetasi hutan sekunder yang telah menggantikan hutan asli pada daerah-daerah yang telah diolah sebagian'manusia yang terinfeksi, dan menularkan agen tersebut Daerah-daerah seperti tadi dapat terinvestasi tikus dan tungaumelalui ekskresi feses pada permukaan kirlit orang lain' Setiap trombiculid.kaii seekor tuma menggigit, tuma itu berdefekasi pada saatyang sama. Menggaruk daerah gigitan memungkinkan R. rickettsii dapat ditemukan dalam sengkenit kayu (Dermacentor andersoni) yang sehat dan ditransmisikaniik.iriu yang diekskresikan di dalam feses untuk menembus secara transovariai. Sengkenit terinfeksi di wilayah baratkulit. Akibat dari infeksi ini, tuma akan mati, tetapi riketsiaakan tetap viabel selama beberapa waktu dalam feses kering Amerika Serikat terkadang menggigit vertebrata, seperti hewan pengerat, rusa, dan manusia. Agar menjadi infeksius'tuma tadi. Riketsia tidak ditularkan dari satu generasi tuma ke sengkenit pembawa riketsia tadi harus membengkak terisi darah terlebih dahulu, karena hal tersebut akan meningkatkan

338 BAGIAN III .f. Bakteriologi jumlah riketsia dalam sengkenit. Karena itu, terjadi keter- B. Tifus murin endemik lambatan 45-90 menit antara waktu perlekatan sengkenit dan saat sengkenit menjadi infektif. Di wilayah timur Amerika Penyakit tersebut ditemukan di seluruh dunia, khususnya di Serikat, sengkenit anjrng, Dermacentor yariabills menularkan daerah yang terdapat tikus dalam jumlah besar. Infeksi demam beruam Rocky Mountain. Anjingmerupakan pejamu bagi sengkenit tersebut dan dapat berperan sebagai reservoar tersebut dapat dijumpai di tempat yang sama-dan dapat untuk infeksi sengkenit. Hewan pengerat kecil adalah reser- dikelirukan dengan-tifus epidemik atau tifus semak. voar yang lain. Sebagian besar kasus demam beruam Roclcy Mountain di Amerika Serikat saat ini terjadi di wilayah timur C. Tifus semak Infeksi tifus jenis ini dijumpai di Timur Jauh, khususnya di dan tenggara. Myanmar (Burma), India, Sri Lanka, Papua Nugini, fepang, R. akari memiliki vektor berupa tungau penghisap darah dan Taiwan. Stadium l,arva (chigger) pada berbagai tungau dari spesies Allodermanyssus sanguineus. Tungau tersebut dapat ditemukan pada mencit (Mus muscuhrs) yang ter- trombiculid berperan sebagai reservoar untuk riketsia perangkap di apartemen di Amerika Serikat yang pernah penyebab, melalui transmisi transovarial, dan juga sebagai vektor untuk menginfeksi manusia dan hewan pengerat. menjadi tempat terjadinya cacar riketsia. Transmisi riketsia D. Grup demam beruam secara transovarial terjadi dalam tubuh tungau. Dengan demikian, tungau dapat berperan sebagai reservoar sejati Infeksi grup ini terjadi di seluruh belahan dunia, tetapi dengan sekaligus sdbagai vektor. R akari jugatelah diisolasi di Korea. beberapa perbedaan imunologis dan epidemiologis di tempat C. burnetii ditemukan di dalam sengkenit yang me- yang berbeda. Transmisi oleh sengkenit famili Ixodidae umumnya ditemukan pada grup tadi. penyakit yang di- nularkan riketsia tersebut ke domba, kambing, dan hewan ternak. Pekerja di rumah jagal dan pabrik pengolahan wool kelompokkan dalam grup demam beruam meliputi demam dan kulit ternak telah dilaporkan tertular penyakit karena beruam Rocky Mountafu, Kolombia, Brasilia, dan Meksiko; demam Kenya, sengkenit Afrika Selatan, dan Mediteraneamenangani jaringan hewan yang terinfeksi. C. burnetii (boutonneuse); tifus sengkenit eueensland Utara; dan ditularkan melalui jalan napas, bukan melalui kulit. Mungkin dapat terjadi infeksi kronis pada kelenjar susu. pada kondisi rickettsiosis Asia Utara yang ditularkan-tungau. demikian, riketsia diekskresikan dalam susu dan terkadangdapat ditularkan ke manusia yang meminum susu non- E. Cacar Riketsia pasteurisasi. Penyakit pada manusia ini telah ditemukan pada penduduk Domba yang terinfeksi dapat mengekskresikan C. burnetii yang tinggal di apartemen di bagian utara Amerika Serikat. dalam feses dan urine, serta menyebabkan kontaminasi berat Namun, infeksi tersebut juga ditemukan di Rusia, Afrika, danpada kulit dan selubung wool mereka. Plasenta sapi, domba,kambing, dan kucing yang terinfeksi mengandung riketsia, Korea.dan proses pelahiran menyebabkan timbulnya aerosol infektif.Tanah dapat mengalami kontaminasi hebat dari salah satu F. Demam Qsumber tadi, dan inhalasi debu yang terinfeksi akan me-nyebabkan infeksi pada manusia dan hewan ternak: Telah Penyakit demam Q ditemukan di seluruh dunia dan terutamadiajukan teori bahwa endospora yang dibentuk oleh C. terjadi pada individu yang berkontak dengan kambing,burnetii berperan dalam keberlangsungan sekaligus pe-nyebaran riketsia tersebut. Infeksi Coxiella kini tersebar luas domba, binatang perah, atau kucing yang sedang melahirkan.pada domba dan hewan ternak di Amerika Serikat. Coxielladapat menyebabkan endokarditis (disertai kenaikan titer Penyakit tersebut menarik perhatian karena terjadinyaantibodi terhadap C. burnetii, fase 1) selain pneumonitis dan ledakan kasus di pusat kesehatan dan dokter hewan; dihepatitis. tempat-tempat tersebut, banyak individu terpajan oleh hewanKekerapan Geografis yang menularkan C o xi ell a.A. Tifus epidemik Kekerapan MusimanInfeksi yang berpotensi mendunia ini telah menghilang dari Tifus epidemik lebih sering ditemukan pada daerah beriklimAmerika Serikat, Britania Raya, dan Skandinavia. Namun, dingin, mencapai puncaknya pada musim dingin dan meredapenyakit tersebut masih ditemukan di Balkan, Asia, Afrika, pada musim semi. Hal tersebut mungkin mencerminkan pe-Meksiko, dan pegunungan Andes di Amerika Seiatan. Dengan madatan penduduk, berkurangnya bahan bakar, dan ber-memandang durasinya yang panjang sebagai infeksi laten kurangnya standar higiene pribadi pada musim dingin; semuapada manusia (penyakit Brill-Zinsser), tifus epidemik dapat kondisi tadi memfasilitasi investasi tuma.muncul dan tersebar luas dengan cepat dalam kondisi Infeksi riketsia yang harus melalui vektor untuk ditularkanlingkungan yang sesuai, seperti di Eropa sewaktu perang ke manusia akan mencapai puncak insidens pada periode saat vektor paling banyak jumlahnya, yaitu pada musim panas danDunia II, akibat memburuknya higiene komunitas. musim gugur. Pengendalian Pengendalian harus didasarkan pada pemutusan rantai infeksi, terapi pasien dengan antibiotik, dan pemberian

BAB 26 * Riketsia & Ehrlichia 339imunisasi jika mungkin. Pasien yang mengalami penyakit Organisme grup Ehrlichia merupakan bakteri intraselularriketsia tetapi bebas dari ektoparasit tidaklah infeksius dan obligat yang secara taksonomi digolongkan sebagai riketsia.tidak menularkan infeksi tersebut. Mereka memiliki vektor sengkenit, meskipun N. sennetsuA. Pencegahan penularan dengan dapat ditularkan dengan cara memakan ikan yang terinfeksimemutuskan rantai infeksi trematoda. Lihat Tabel 26-1.1. Tifus epidemik-pemusnahan tuma dengan insektisida. Sifat-Sifat Ehrlichia2. Tifus murin-pemasangan antitikus pada gedung-gedung Ehrlichia merupakan bakteri gram-negatif berukuran kecil (0,5 pm). Mereka menginfeksi leukosit yang berada di dalamdan pemakaian racun tikus. sirkulasi; di leukosit, mereka memperbanyak diri dalam3. Tifus semak-Pembersihan vegetasi hutan sekunder yangmerupakan tempat tinggal tungau dan tikus dari tempat vakuola fagositik, membentuk kelompokan dengan tampiianperkemahan mirip badan inklusi. Kelompokan ehrlichia tersebut di- namakan morula yang merupakan bahasa Latin untuk4. Demam beruam-Metode serupa dapat digunakan untuk mulberry. Ehrlichia dan chlamydia (Bab 27) memilikidemam beruam; pembersihan wilayah yang terinvestasi; kesamaan, yaitu keduanya ditemukan dalam vakuola intrasel.prohlaksis pribadi dalam bentuk pemakaian busana protektif,seperti sepatu bot tinggi, mengenakan kaus kaki di luar celana Namun, ehrlichia dan riketsia mampu menyintesis AIP,panjang; repelen sengkenit; dan sering mencari dan mem-buang sengkenit yang menempel. sedangkan chlamydia tidak dapat menyintesis ATP.5. Cacar riketsia-Pemusnahan hewan pengerat dan parasit Gambaran Klinismereka dari tempaL kediaman manusia. Manifestasi klinis ehrlichiosis pada manusia bersifat non-B. Pencegahan transmisidemam Q melalui spesifik: demam, menggigil, nyeri kepala, mialgia, mual ataupasteurisasi susu yang adekuat muntah, anoreksia, dan penurunan berat badan. ManifestasiKondisi pasteurisasi yang saat ini dianjurkan, \"suhu tinggi, tersebut sangat mirip dengan manifestasi demam beruamwaktu singkat\" pada 71,5' C selama 15 detik sudah cukup Rocky Mountain, tetapi tanpa disertai ruam. E. chafeensisuntuk menghancurkan Coxiella hidup. sering menyebabkan penyakit berat atau fatal. A.C. Pencegahan dengan vaksinasi phagocytophilum lebih jarang menyebabkan penyakit beratTidak terdapat vaksin untuk demam beruam Rocky Mountain, atau fatal. Penelitian seroprevalensi mengisyaratkan bahwauntuk penyakit lain dalam grup demam beruam, mauPun ehrlichiosis subklinis sering terjadi.untuk penyakit dalam grup tifus. Untuk C. burnetii, terdapatvaksin yang masih dalam penelitian yang dibuat dari kantong Temuan Laboratoriumkuning telur terinfeksi. Vaksin tersebut telah digunakan olehpekerja laboratorium yang bekerja menangani C. burnetii Diagnosis dipastikan dengan menemukan morula dalamhidup. leukosit. Pemeriksaan fluoresens antibodi indirek juga dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis. Dilakukan peng-EHRLICHIOSIS ukuran kadar antibodi terhadap E. chffiensis dan A.Ehrlichia penyebab penyakit pada manusia telah dikla- phagocytophilum. E. chffiensis juga digunakan sebagaisifikasikan dalam spesies yang terbatas jumlahnya, hal ini substrat untuk pemeriksaan antibodi terhadap E. ewingiiterutama didasarkan atas analisis sekuens gen rRNA. Patogen- karena kedua organisme tadi memiliki kesamaan antigen.patogen tersebut adaiah sebagai berikut: Ehilichia chafeensis, Serokonversi dari <l:64 menjadi >1:128 atau kenaikan titeryang menyebabkan ehrlichiosis monosit manusia; Ehrlichiaewingii yang menyebabkan ehrlichiosis granulosit manusia; empat kali atau lebih memastikan diagnosis serologisAnaplasma phagocytophilum yang menyebabkan anaplas-mosis granulosit manusia; dan Neorickettsia sennetsu yang ehrlichiosis monositotropik manusia pada pasien yangmenyebabkan ehrlichiosis monosit manusia. Beberapa genus mengalami penyakit dengan manifestasi klinis yang sesuai.yang sama juga meliputi spesies tambahan yang menginfeksihewan, tetapi tidak menginfeksi manusia. Patogen manusia Berbagai metode telah diajukan untuk deteksi PCR daridalam grup tersebut memiliki reservoar hewan dan dapat pula menyebabkan penyakit pada hewan. ehrlichia di dalam darah terantikoagulasi-EDTA. Kultur menggunakan beragam lini sel jaringan kultur juga dapat digunakan. PCR dan kultur hanya dapat dilakukan di laboratorium rujukan dan di beberapa laboratorium komersial yang masih terbatas jumlahnya. Terapi Tetrasiklin, umumnya berupa doksisiklin, bersifat bakteri- sidal terhadap ehrlichia dan merupakan terapi pilihan. Rifamisin juga bersifat ehrlichiasidal.

340 BAGIAN III .i. BakteriologiEpidemiologi & Pencegahan 4. Penyakit yang ditandai dengan malaise, nyeri kepala,Insidens ehriichiosis manusia belum diketahui dengan jelas. rigor, dan demam timbul pada anggota-anggota beberapaDi Oklahoma, daerah dengan insidens tertinggi demam keluarga yang tinggal di rumah tak-berpemanas yangberuam Rocky Mountain, ehrlichiosis monositotropik rusak akibat perang di suatu negara Eropa Timur. Ruam-manusia memiliki insldens yang setidaknya sama dengandemam tersebut atau bahkan mungkin lebih tinggi lagi ruam merah makular eritematosa berukuran 2-6 mminsidensnya. Ehrlichiosis granulositotropik manusia didugamemiliki angka kejadian 15 kasus per 100.000 popuiasi di tampak pada batang tubuh, dan selanjutnya pada ekstre-bagian atas Oklahoma barat dan lebih tinggi lagi di beberapa mitas mereka. Beberapa di antaranya mengalami batuk.negara. Satu pasien berusia lanjut, meskipun sakit, sakitnya jauh lebih ringan jika dibandingkan pasien dewasa lainnya. Lebih dari 90% kasus terjadi antara pertengahan April Mereka bergerombol menjadi satu agar tetap hangat;dan Oktober, dan lebih dari 80% kasus terjadi pada laki-laki. tuma badan lazim ditemukan. Pernyataan apa yangSebagian besar pasien memiliki riwayat pajanan dengansengkenit dalam satu bulan sebelum awitan penyakit. Kasus- paling tepat?kasus ehrlichiosis monositotropik manusia telah dilaporkan (A) Penyakit yang diderita oleh orang-orang tersebutdi lebih dari 30 negara bagian, khususnya di bagian tengah sering ditemukan pada negara bagian-negara bagianwilayah selatan dan di bagian tenggara Amerika Serikat. di daerah Rocky MountainDistribusi tersebut sesuai dengan area distribusi sengkeniiLone Star (Amblyomma americanum). Kasus-kasus ehrli- (B) Individu berusia lanjut tadi mungkin telah meng,chiosis monositotropik manusia di bagian barat Amerika alami tifus epidemik akut bertahun-tahun yang lalu,Serikat, Eropa dan Afrika menunjukkan kemungkinan dan kini mengalami tifus rekrudesenterdapatnya vektor sengkenit lain, seperti D. variabilis. Kasus- (C) Kutu dari hewan pengerat dalam rumah menyebar-kasus ehrlichiosis granulositotropik manusia terjadi di bagianatas Midwest dan negara bagian di Pesisir Timur serta Pesisir kan Rickettsia typhiBarat Amerika Serikat. Daerah-daerah tersebut masing-masing sesuai dengan distribusi vektor sengkenit Ixodes (D) Pejamu primer d4ri tuma badan yang menginfeksiscapularis dan Ixodes pacifcus. orang-orang tersebut adalah tikusPERTANYAAN UTANGAN (E) Tifus epidemik dapat dicegah dengan vaksin1. Morula (badan inklusi inirasel dalam leukosit) khas 5. Perny4taan yang paling tepat mengenai Ehrlichiae dan ditemukan pada penyakit apa? ehrlichiosis adalah (A) Malaria akibat infeksi Plasmodium falciparum, (A) Anjing dan tikus merupakan reservoar tetapi tidak pada infeksi Plasmodium malariae (B) Nyamuk merupakan vektor (C) Ampisilin merupakan terapi pilihan (B) Dengue (D) Kultur merupakan metode yang baik untuk me- (C) Infeksi Babesia (D) Infeksi Ehrlichiae mastikan diagnosis (E) Loa loa2. Pernyataan yang paling tepat mengenai tifus epidemik (E) Ehrlichia biasanya ditemukan dalam limfosit 6. Sekelompok remaja kota mengunjungi peternakan (penyakit Rickettsia prowazekii) adalah domba di sebuah negara-bagian besar di barat selama 2 (A) Penyakit tersebut terutama ditemukan di Afrika minggu. Saat mereka di sana, banyak domba betina daerah sub Sahara meiahirkan bayi domba di dekat remaja-remaja yang (B) Penyakit tersebut ditularkan oleh sengkenit (flck) bertindak sebagai pengamat tersebut. Sekitar 10 hari (C) Tikus merupakan reservoarnya (D) Di masa lalu, penyakit tersebut terjadi saat penduduk kemudian, tiga remaja mengalami penyakit, seperti flu makmur yang ditandai dengan malaise, demam, dan batuk. Salah (E) Reaktivasi dapat terjadi bertahun-tahun setelah satunya memiliki infiltrat pada foto toraks, yang me- infeksi pertama nandakan pneumonia. Ketiga remaja tersebut ditangani oleh dokter yang berbeda-beda, tetapi masing-masing3. Obat yang paling berguna untuk terapi ehrlichiosis dokter mengambil spesimen darah dan mengirimkannya adalah ke departemen kesehatan kota untuk pemeriksaan (A) Doksisiklin (B) Penisilin G serologis. Ketiga spesimen tadi positif untuk demam Q. (C) Trimetoprim-Sulfametoksazol Para petugas kesehatan masyarakat menemukan bahwa (D) Gentamisin (E) Nitrofurantoin semua remaja tersebut telah mengunjungi peternakan domba. Saat petugas-petugas tadi menghubungi pe- ternakan terkait, mereka diberitahu bahwa tidak ada demam Q di sana dan tidak ada satupun penghuni peternakan tadi yang sakit. Penjelasan yang paling mungkin atas sakitnya para remaja tersebut dan tidak adanya riwayat kesakitan di peternakan domba adalah (A) Tidak ada demam Q di peternakan, dan penyakit tersebut diperoleh di tempat lain (B) Para penghuni peternakan telah terimunisasi ter- hadap demam Q

BAB 26 * Riketsia & Ehrlichia 341 (C) Para remaja tadi memperoleh demam Q di peter- 10. Satu minggu setelah berburu rusa di daerah hutan, se- nakan, dan semua penghuni peternakan telah orang laki-laki 33 tahun mengalami demam hingga39\" C mengidap demam Q sebelumnya sehingga sekarang disertai nyeri kepala dan malaise. Dalam 24 jam selanjut- telah imun terhadap penyakit tersebut nya, ia mengalami mual, muntah, nyeri perut, dan diare. (D) Remaja-remaja tadi mengidap penyakit lain, dan Pada hari keempat, timbul ruam, awalnya di pergelangan serologi demam a yang positif tidak ada tangan dan pergelangan kaki, kemudian secara progresif hubungannya dengan penyakit mereka meiuas, melibatkan lengan, badan, telapak tangan, dan telapak kaki. Awalnya, ruam-ruam tadi makular, tetapi (E) Terdapat kesalahan pada pemeriksaan serologis dengan cepat berubah menjadi makulopapular, sebagian demam Q di laboratorium kesehatan masyarakat disertai petekia sentral. Ditegakkan diagnosis demam beruam Rocky Mountain dengan etiologi Rickettsia Seorang atlet berusia pertengahan yang tinggal di Oklahoma mendaki suatu area pedesaan yang dipenuhi rickettsii. Pernyataan yang tepat mengenai demam beruam Rocky Mountain adalah sesemakan dan hutan di dekat rumahnya. Keesokan (A) Vektor Rl ckettsia rickettsll adalah sengkenit bergenus paginya, ia menemukan dan melepaskan seekor sengkenit lxodes besar (>l cm) dari lengan atasnya. Sekitar 1 minggu (B) Ruam secara konsisten muncul pada hari keempat kemudian, ia mengalami demam dan malaise yang timbul sakit bertahap. Saat ini, ia memeriksakan diri karena khawatir (C) Rickettsia rickettsii membentuk badan inklusi dalam dirinya mengalami infeksi yang ditularkan oleh sengkenit tadi. Penyakit apa yang paling mungkin diperoleh dari monosit seekor sengkenit? (D) Respons antibodi pasien mungkin tidak terbentuk (A) Dengue hingga minggu kedua sakit (B) Demam beruam Rocky Mountain (C) Til'us (E) Insidens tertinggi penyakit ini adalah di negara (D) Demam kuning (E) Malaria bagian-negara bagian Rocky Mountain8. Obat apa yang tidak boleh digunakan sebagai terapi Jawaban demam beruam Rocky Mountain (infeksi Rickettsia r.D 4.8 7.8 10.D 2.E 5.A 8.A' rickettsii)? 3.A 6.C 9.C (A) Trimetoprim-sulfametoksazol REFERENSI (B) Kloramfenikol (C) Doksisiklin Olano JP, Aguero-Rosenfeld ME: Ehilichia, Anaplasma, and9. Di antara pilihan berikut, tindakan apa yang sebaiknya related intracellular bacteria. In: Manual of Clinical diambil untuk mencegah demam beruam Rocky (infeksi Microbiology, gth ed. Murray PR et al (editors). ASM Press, Ri ckett si a r i ckett s ii)? 2007. (A) Vaksin Rickettsia rickettsii yang telah dilemahkan (B) Doksisiklin profilaktik Rickettsioses, ehrlichioses and AnaplasmosisVol 2, Part III, (C) Mencegah gigitan sengkenit dengan mengenakan Section E. h: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Mandell GL, et al pakaian pelindung (editors). Elsevier, 2010. (D) Pemusnahan tuma dengan insektisida