Bab 19.Kelenjar Endokrin

Kelenjar Endokrin PerifersEKil_As t5! KHLEN-IAR'I\"IRSIMKEI-Ehr.iAR Tin$tD Kelenjar tiroid terdiri dari dua lobus jaringan endo- krin yang dihubungkan di tengah oleh suatu bagianI Anatomi kelenjar tiroid sempit kelenjar sehingga organ ini tampak sepertiI Hormon tiroid dasi kupu-kupu (Gambar 19-1a). Kelenjar bahkanKE I-EN.J;\ii{ ADRf; NdAL terletak di tempat yang sesuai untuk dasi kupu-I Anatomi kelenjar adrenal kupu, berada di atas trakea tepat di bawah laring.I Mineralokortikoid adrenokorteksI Glukokortikoid adrenokorteks I Sel utama yang mengeluarkan hormonI Hormon seks adrenokorteksI Katekolamin medula adrenal tiroid tersusun membentuk folikel-folikel berisi koloid.fi*5Ftlrd5 sT[qE5 TE[irPAi]U Sel-sel sekretorik utama tiroid, yang dikenal sebagaiKO i! i-R(] L F i\ nC i!i.i'?$ iti E't ;tiiU !-! 5 i'*i F LiF{iiA[\"\' hiAKl\"lt sel folikel, tersusun membentuk bola-bola beronggaI Metabolisme, anabolisme, katabolisme yang masing-masing membentuk saru unir fungsio-I Penyimpanan energi nal yang dinamai folikel. Pada potongan mikros-I Keadaan absorptif dan pascaabsorpsi kopik (Gambar 19-1b), folikel tampak sebagai cincinI Pankreas endokrin: insulin dan glukagonI Efek metabolik hormon lain sel-sel folikel mengelilingi suaru lumen di bagianK(-t f{Tf{0 i- E {{ L}# Ki{l N fvl Fl r\#{j l-i 5 lM E KAIS I L! lVl dalam yang terisi oleh koloid, bahan yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan ekstrasel untuk hor-I Homeostasis kalsium dan keseimbangan kalsium mon tiroid. Perhatikan bahwa koloid di dalam lu-I Remodeling tulang men folikel bersifat ekstrasel (yaiu di luar sei tiroid),I Hormon paratiroid meskipun terletak di dalam bagian interior folikel.I Kalsitonin Koloid tidak berkontak langsung dengan cairan eks-I Vitamin D trasel yang mengelilingi folikel, serupa dengan danauI Hubungan metabolisme fosfat dan metabolisme kalsium di tengah pulau yang tidak berhubungan langsung dengan lautan yang mengelilingi pulau tersebut. Konstituen utama koloid adalah suatu molekul protein besar yang dikenal sebagai tiroglobulin (Tg), yang berikatan dengan hormon-hormon tiroid dalam berbagai stadium sintesis. Sel folikel menghasilkan dua hormon yang mengandung iodium yang berasal dari asam amino tirosin: tetraiodotironin (T, atau tirolrsin) dan triiodotironin (Tr). Awalan tetra dan rri serta huruf bawah 4 dan 3 menunjukkan jumlah atom iodium yang terdapat di masing-masing hor- mon ini. Kedua hormon, yang secara kolektif disebut hormon tiroid, adalah regulator penting laju meta- bolik basal (BMR) keseluruhan. Di ruang interstisium di antara folikel-folikel terselip sel C, tipe sel sekretorik lain, yang diberi 757

y^ng membahas kontrol endokrin aras keseimbangan kalsium. Lobus kanan Trakea Lobus kiri I Hormon tiroid disintesis dan disimpan di (a) Koloid molekul tiroglobulin.Sel folikel Bahan dasar untuk sintesis hormon tiroid adalah tirosin dan o iodium, di mana keduanya harus diserap dari darah oleh sel E folikel. Tirosin, suaru asam amino, dibentuk dalam jumlah o memadai oleh tubuh sehingga bukan suatu zat esensial dalam makanan. Sebaliknya, iodium yang dibutuhkan untuk sin- o tesis hormon tiroid harus diperoleh dari makanan._ pem- o bentukan, penyimpanan, dan sekresi hormon tiroid melibat- kan langkah-langkah berikut: .9 C 1. Semua tahap pembentukan hormon tiroid berlangsung oo di molekul tiroglobulin di dalam koloid. Tiroglobulin itu sendiri diproduksi oleh kompleks Golgi/retikulum ! endoplasma sel folikel tiroid. Asam amino tirosin masuk o ke dalam molekul tiroglobulin yang jauh lebih besar G sewaktu yang terakhir ini sedang diproduksi. Setelah t= terbentuk, tiroglobulin yang sudah mengandung tirosin c diekspor dari sel folikel ke dalam koloid melalui proses eksositosis (langkah 1 di Gambar 19-2). .N 2. Tiroid menangkap iodium dari darah dan memindah- kannya ke dalam koloid melalui pompa iodium-protein- r protein pengangkut yang kuat dan memerlukan energi di membran luar sel folikel (langkah 2). Hampir semua (b) iodium di tubuh dipindahkan melawan gradien konsen- trasi untuk disimpan di tiroid untuk membentuk hormonGambar 19-1 tiroid. Iodium tidak memiliki fungsi lain di tubuh.Anatomi kelenjar tiroid. (a) Anatomi makroskopik keienjar .). Di dalam koloid, iodium cepat dilekatkan ke tirosin ditiroid, pandangan anterior. Kelenjar tiroid terletak di atas dalam molekul tiroglobulin. Perlekatan satu iodium ketrakea tepat di bawah laring dan terdiri dari dua lobus yang tirosin menghasilkan monoiodotirosin (MIT) (langkahdihubungkan oleh sebuah berkas tipis yang dinamai rsmus.(b) Gambaran kelenjar tiroid di bawah mikroskop cahaya. 3a). Perlekatan dua iodium ke tirosin menghasilkanKelenjar tiroid terutama terdiri dari lingkaran-lingkaran berisi diiodotirosin (DIT) (langkah 3b).koloid yang dikelilingi oleh satu lapisan sel folikel. 4. Kemudian, terjadi proses penggabungan antara mole- kui-molekul tirosin yang telah beriodium unruk mem- bentuk hormon riroid. Penggabungan satu MIT (dengan satu iodium) dan satu DIT (dengan dua iodium) meng- hasilkan tiiodotironin atau T, (dengan tiga iodium) (langkah 4a). Penggabungan dua DIT (masing-masing mengandung dua atom iodium) menghasilkan tetrai- odotironin (Tn atau tiroksin), yaitu bentuk hormon tiroid dengan empat iodium (langkah 4b). Antara dua molekul MIT tidak terjadi penggabungan. Semua produk ini tetap melekat ke tiroglobulin. Hormon tiroid tetap tersimpan dalam bentuk ini di koloid sampai terurai dan disekresikan. Jumlah hormon tiroid yang tersimpan normalnya dapat memenuhi kebutuhan tubuh untuk beberapa bulan.nama demikian karena mengeluarkan hormon peptida I Untuk mensekresikan hormon tiroid, selfolikelkalsitonin. Kalsitonin berperan dalam metabolisme kalsium memfagosit koloid penuh tiroglobulin.serta sama sekali tidak berkaitan dengan dua horrnon tiroid Pelepasan hormon tiroid. ke dalam sirkulasi sistemik adalahutama lainnya. Di sini kita membahas T, dan T, serta suatu pl:oses yang agak rumit karena dua alasan. pertama,membicarakan kalsitonin kemudian, dalam suatu bagian758 Bab 19

sebelum pembebasannya, T, dan T, masih terikat di dalam yang inaktif, MIT dan DIT (langkah 6). Hormon tiroid,molekr-rl tiroglobulin. Kedua, kedua hormon tersimpan di karena sangat lipofilik, mudah melewati membran luar seltempat ekstrasel, lumen folikel, sehingga harus diangkutmenembus sel folikel untuk mencapai kapiler yang berjalan folikel dan masuk ke dalam darah (langkah 7a).di ruang interstisium di antara folikel-folikel. MIT dan DIT tidak memiliki nilai endokrin. Sel-sel Pada proses sekresi hormon tiroid, sel folikel \"menggigit folikel mengandung suatu enzim yang secara cepatputr-Ls\" sepotong koloid, menguraikan molekul tiroglobulin mengeluarkan iodium dari MIT dan DIT sehingga iodiummenjadi bagian-bagiannya, dan \"meludahkan'To dan T,yang yang telah bebas ini dapat didaur ulang untuk membentuktelah dibebaskan ke dalam darah. Pada stimulasi yang sesuai lebih banyak hormon (langkah 7rb). Enzim yang sangaruntuk sekresi hormon tiroid, sel-sel folikel menginternalisasi spesifik ini akan mengeluarkan iodium hanya dari MIT dansebagian kompleks tiroglobulin-hormon dengan memfagosit DIT, bukan dari T. atau T..'.sepotong koloid (langkah'5 di Gambar 19-2). Di dalam seI, Setelah dikeluarkan ke dalam darah, molekul-molekulbutir-butir koloid terbungkus membran menyatu dengan li- hormon tiroid yang sangat lipofilik (dan karenanya tak larutsosom, yang enzim-enzimnya memisahkan hormon-hormon air) berikatarr dengan beberapa protein plasma. Sebagian besar T. dan T., diangkut oleh thyroxine-binding globulintiroid, yang aktif secara biologis, T. dan T.,,, serta iodotirosin (TBG, globulin pengikat tiroksin), suatu protein plasma yang Tg = tiroglobulin DIT = diiodrotirosin T: = tri-iodotironin I = iodium T. = tetraiodotironin (tiroksin)MIT = monoiodotirosin*Gambar organel tidak sesuai dengan skala. Kompleks Golgi/retikulum endoplasma jauh lebih kecil(D tn yang mengandung tirosin di dalam sel folikel tiroid diangkut ke dalam koloid melalui proses eksositosiso lodium secara aktif dipindahkan dari darah ke dalam koloid oleh sel folikel.@ Perlekatan satu iodium ke tirosin di dalam molekul Tg menghasilkan MlT.@ Perlekatan dua iodium ke tirosin menghasilkan DlT.@ Penggabungan satu MIT dan satu DIT menghasilkan T..@ Penggabungan dua DIT menghasilkan To.o Pada perangsangan yang sesuai, sel folikel tiroid menelan sebagian dari koloid yang mengandung Tg melalui proses fagositosis.o Lisosom menyerang vesrkel yang ditelan tersebut dan memisahkan produk-produk beriodium dari Tg.@ T. dan To berdifusi ke dalam darah.@ MIT dan DIT mengalami deiodinasi, dan iodium yang bebas didaur ulang untuk membentuk hormon baru.Gambar 19-2Pembentukan, penyimpanan, dan sekresi hormon tiroid. Kelenjar Endokrin Perifer 759

secara selektif berikatan hanya dengan hormon tiroid. Kurang menjadi glikogen, bentuk simpanan glukosa, dipermudah oleh hormon tiroid dalam jumlah kecil, tetapi kebalikan-dari 0,lo/o T, dan kurang dari lo/o T, tetap berada dalam nya-pemecahan glikogen menjadi glukosa-terjadi pada jum- lah hormon yang tinggi. Demikian juga, hormon tiroidbentuk bebas (tak terikat). Hal ini luar biasa mengingat hanya dalam jumlah adekuat penting untuk sintesis protein yangbentuk bebas dari keseluruhan hormon tiroid, yang rnemiliki dibutuhkan bagi pertumbuhan normal tubuh namun padaakses ke reseptor sel sasaran dan menimbulkan efek. dosis tinggi, misalnya pada hipersekresi tiroid, hormon tiroid cenderung menyebabkan penguraian protein.I Sebagian besar To yang disekresikan diubah EFEK SIMPATOMIMETIKmenjadiT, di luar tiroid. Setiap efek yang serupa dengan yang ditimbulkan oleh sistemSekitar 90o/o dari produk sekretorik yang dibebaskan dari saraf simpatis dikenal sebagai efek simpatomimetik (\"me-kelenjar tiroid adalah dalam bentuk T, namun T, memiliki nyerupai simpatis\"). Hormon tiroid meningkatkan responsi-aktivitas biologik empat kali lebih kuat. Meskipun demikian, vitas sel sasaran terhadap katekolamin (epinefrin dan norepi-sebagian besar dari T nyang disekresikan diubah menjadi T,, nefrin), pembawa pesan kimiawi yang digunakan oleh sistemata;: diaktiJhan, ditanggalkan satu iodiumnya di luar kelenjar saraf simpatis dan medula adrenal. Hormon tiroid melaksa- nakan efek permisif ini dengan menyebabkan proliferasi re-tiroid, terutama di hati dan ginjal. Sekitar 80% T, dalam septor sel sasaran spesifik katekolamin (lihat h. 730). Karenadarah berasal dari T, yang telah mengalami proses \"penang- pengaruh ini, banyak dari efek yang diamati ketika sekresigalan\" di perifer. Karena itu, T, adalah bentuk hormon tiroid hormon tiroid meningkat adalah serupa dengan yang me-utama yang aktif secara biologis di tingkat sel, meskipunkelenjar tiroid terutama menghasilkan T,. nyertai pengaktifan sistem saraf simparis.I Hormon tiroid adalah penentu utama laju EFEK PADA SISTEM KARDIOVASKULARmetabolik basal dan juga memiliki efek lain. Melalui efek meningkatkan kepekaan jantung terhadap kate-Dibandingkan dengan hormon lain, kerja hormon tiroid re- kolamin dalam darah, hormon tiroid meningkatkan kece-latif \"lamban\". Respons terhadap peningkatan hormon tiroidbaru terdeteksi setelah beberapa jam, dan respons maksimal patan .jantung dan kekuatan kontraksi sehingga curah jan-belum terlihat dalam beberapa hari. Durasi respons jugacukup lama, sebagian karena hormon tiroid tidak cepat ter- tung meningkat (lihat h. 355). Selain itu, sebagai responsurai tetapi juga karena respons terhadap peningkatan sekresiterus terjadi selama beberapa hari atau bahkan minggu sete- terhadap beban panas yang dihasilkan oleh efek kalorigeniklah konsentrasi hormon tiroid plasma kembali ke normal. hormon tiroid, terjadi vasodilatasi perifer untuk membawa kelebihan panas ke permukaan tubuh untuk dikeluarkan ke Hampir semua jaringan di tubuh terpengaruh langsung lingkungan (lihat h. 715).atau tak langsung oleh hormon tiroid. Efek T, dan T, dapat EFEK PADA PERTUMBUHAN DAN SISTEM SARAFdikelompokkan ke dalam beberapa kategori yang saling Hormon tiroid penting bagi pertumbuhan normal karena efeknya pada hormon pertumbuhan (GH) dan IGFJ (lihattumpang-tindih. h. 748). Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi GH dan meningkatkan produksi IGF-I oleh hati tetapi juga men-EFEK PADA LAJU METABOLISME DAN PRODUKSI dorong efek GH dan IGF-I pada sintesis protein strukturalPANAS baru dan pada pertumbuhan tulang. Anak dengan defisiensi tiroid mengalami hambatan pertumbuhan y^ng dapat di-Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal kese- pulihkan dengan terapi sulih tiroid. Namun, ddak sepertiluruhan tubuh, atau \"laju langsam\" (lihat h.702). Hormon kelebihan GH, kelebihan hormon tiroid tidak menyebabkanini adalah regulator terpenting laju konsumsi O, dan penge- pertumbuhan yang berlebihan.luaran energi tubuh pada keadaan istirahat. Hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan Efek metabolik hormon tiroid berkaitan erar dengan normal sistem saraf, klususnya SSf; suatu efek yang ter-efek kalorigenik (\"penghasil panas\"). Peningkatan aktivitas ganggu pada anak dengan defisiensi tiroid sejak lahir. Hor- mon tiroid juga esensial untuk aktivitas normal SSP padametabolik menyebabkan peningkatan produksi panas. orang dewasa.EFEK PADA METABOLISME ANTARA I Hormon tiroid diatur oleh sumbu hipotalamus-Selain meningkatkan laju metabolik secara keseluruhan,hormon tiroid juga memodulasi kecepatan banyak reaksi hipofisis-tiroid.spesifik yang berperan dalam metabolisme bahan bakar. Efek Tbyro id-stimalating honnone (T SH), hormon tropik tiroidhormon tiroid pada bahan bakar metabolik memiliki banyak dari hipofisis anterior, adalah regulator fisiologik terpenting sekresi hormon tiroid (Gambar 19-3) (lihat h. 735).Hampiraspek; hormon ini tidak saja dapat mempengaruhi pemben-tukan dan penguraian karbohidrat, lemak, dan protein tetapihormon dalam jumlah sedikit atau banyak dapat menimbul-kan efekyang sebaliknya. Sebagai contoh, perubahan glukosa750 Bab 19

setiap tahap dalam sintesis dan pelepasan hormon tiroid [=ei]l c-tt--a tIKpeaaddaabanadyilixgml]dirangsang oleh TSH. I Selain meningkatkan sekresi hormon tiroid, TSH jugamempertahankan integritas struktural kelenjar tiroid. Tanpa Hipotalamusadanya TSH, tiroid mengalami atrofi (ukurannya ber- Hipofisis anterior lkurang) dan mengeluarkan hormon tiroid dalam jumlah Thyroid-stimulatingsangat rendah. Sebaliknya, kelenjar mengalami hipertrofi hormone (TSH)(peningkatan ukuran setiap sel folikel) dan hiperplasia (pe-ningkatan jumlah sel folikel) sebagai respons terhadap TSH l.yang berlebihan. Kelenjar tiroid Tbyro*opin-releasing hormone (TRH) hipotalamus,meialui efek tropiknya, \"menyalakan' sekresi TSH oleh hipo- Hormon tiroid _.1fisis anterior (iihat h. 736), sementara hormon tiroid, melalui (T. dan Tr;mekanisme umpan balik negatif \"memadamkan\" sekresiTSH dengan menghambat hipofisis anrerior. Seperti leng- p,a ,t ,t u,lu *\"tauotifr:Oan, proOuf<s1;.i,kung umpan balik lainnya, mekanisme antara hormon tiroid , , 'ridan TSH ini cenderung mempertahankan kestabilan sekresihormon tiroid. peningkatan pertumbuhan dan perkembangan Umpan balik negatif antara tiroid dan hipofisis anterior SSP; peningkatan aktivitas simpatismelaksanakan regulasi kadar hormon tiroid bebas sehari-hari, sementara hipotalamus memerantarai penyesuaian j ang- Garnbar 19-3ka panjang. Tidak seperti kebanyakan sistem hormon lain- Regulasi sekresi hormon tiroidnya, hormon-hormon di aksis tiroid pada orang dewasa tidakmengalami perubahan sekresi yang mendadak dan lebar. dapat diperkirakan berdasarkan pengetahuan renrangSekresi hormon tiroid yang relatiftetap sesuai dengan respons fungsi hormon tiroid.lambat dan berkepanjangan yang diinduksi oleh hormon ini;peningkatan atau p€nurunan mendadak kadar hormon tiroid HIPOTIROIDISMEtidak memiliki manfaat adaptif, Hipotiroidisme dapat terjadi (1) karena kegagalan primer Satu-satunya faktor yang diketahui meningkatkan se-kresi TRH (dan, karenanya, sekresi TSH dan hormon tiroid) kelenjar tiroid itu sendiri; (2) sekunder karena defisiensiadalah pajanan ke cuaca dingin pada bayi baru iahir, suatu TRH, TSH, atau keduanya; atau (3) karena kurangnyamekanisme yang sangat adaptif. Para ilmuwan berpikir bah-wa peningkatan drastis sekresi hormon tiroid yang meng- asupan iodium dari makanan.hasilkan panas membantu mempertahankan suhu tubuhsewaktu penurunan mendadak suhu lingkungan saat lahir Gejala hipotiroidisme umumnya disebabkan oleh penu-ketika bayi keluar dari tubuh ibunya yang hangat ke udara runan aktivitas metabolik secara keseluruhan. Seorang pasienlingkungan yang lebih dingin. Respons TSH serupa terhadappajanan dingin tidak terjadi pada orang dewasa, meskipun dengan hipotiroidisme anrara lain mengalami penurunansecara fisiologis masuk akal dan memang terjadi pada bebe- laju metabolik basal; memperlihatkan penurunan toleransirapa jenis hewan percobaan. terhadap dingin (kurangnya efek kalorigenik); memiliki kecenderungan mengalami pertambahan berat berlebihan Berbagai jenis stres menghambat sekresi TSH dan hor-mon tiroid, mungkin melalui pengaruh saraf pada hipotala- (pembakaran bahan bakar berlangsung lambat); mudah lelah (produksi energi menurun); memiliki nadi yang lambat danmus, meskipun makna adaptif inhibisi ini masih belum lemah (akibat berkurangnya kecepatan dan kekuatan kon- traksi jantung dan berkurangnya curah janrung); dan mem-jelas. perlihatkan perlambatan refleks dan responsivitas mentalI Kelainan fungsi tiroid mencakup hipotiroidisme (karena efek pada sistem saraf). Efek mental ditandai olehdan hipertiroidisme. berkurangnya kesigapan, berbicara perlahan, dan penurunan daya ingat.CATAIAN KLINIS. Kelainan fungsi tiroid adalah salahsatu gangguan endokrin yang paling sering ditemukan.Kelainan ini tergolong ke dalam dua kategori urama-hipotiroidisme dan hipertiroidisme-yang masing-masing mencerminkan defisiensi dan kelebihan sekresihormon tiroid. Se.jumlah penyebab spesifik dapat menye-babkan masing-masing keadaan tersebut (Tabel 19-l).Apapun penyebabnya, konsekuensi dari sekresi hormontiroid yang terlalu sedikit atau terlalu banyak umumnya Kelenjar Endokrin Perifer 761

Tabel 19-'lJenis Disfungsi TiroidDISFUNGSI PENYEBAB KONSENTRASI HORMON GONDOKTIROID RELEVAN DALAM PLASMA ADA?Hipotiroidisme Kegagalan primerkelenjartiroid JT, dan To, trsu Ya Tidak Sekunder karena kegagalan hipotalamus atau hipofisis JT. dan To, JTRH dan/atau anterior JrsH Ya Ya Kurangnya iodium dalam makanan JT, dan To, trsuH!pertiroidisme Adanya long-acting thyroid stimulator (LATS) (penyakit tT, dan To, Jrsu G raves) fT. dan To, fTRH dan/atau Ya trsu Sekunder karena sekresi berlebihan hipotalamus atau Tidak hipofisis anterior tT. dan To, JrsH Tumor tiroid dengan hipersekresi Karakteristik lain yang mudah dikenal adalah kondisi metaboiik namun berat tubuh biasanya turun karena tubuhedematosa akibat infiltrasi kulit oleh molekul-molekr-rl kar- menggunakan bahan bakar jauh lebih cepat. Terjadi pengurai-bohidrat kompleks penahan air, yang diperkirakan terjadi an netto simpanan karbohidrat, lemak, dan protein. Ber-akibat gangguan metabolisme. Gambaran sembab yang ter- kurangnya protein otot menyebabkan tubuh lemah. Berbagaijadi, terutama di wajah, tangan, dan kaki, dikenal sebagai keiainan kardiovaskular dilaporkan berkaitan dengan hiperti-miksedema. Pada kenyataannya, kata mibsedema sering di- roidisme, disebabkan baik oleh efek langsung hormon tiroidgunakan sebagai sinonim untuk hipotiroidisme pada orang maupun interaksinya dengan katekolamin. Kecepatan denyutdewasa, karena menonjolnya gejala ini. dar.r kekuatan kontraksi dapat meningkat sedemikian besar sehingga individu mengalami palpitasi (jantung berdebar- Pada orang dengan hipotiroidisme sejak lahir timbul debar). Pada kasus yang parah, jantung mungkin tidak sang-suatu keadaan yang dikenal sebagai kretinisme. Karena kadar gup memenuhi kebutuhan metabolik tubuh meskipun curahhormon tiroid yang memadai esensial untuk pertumbuhan jantung meningkat. Efek pada SSP ditandai oleh peningkatannormal dan perkembangan SSP maka kretinisme ditandai berlebihan kewaspadaan mental hingga ke titik di mana pasienoleh tubuh cebol (dwarfsm) dan retardasi mental serta gejala- mudah tersinggung, tegang, cemas, dan sangat emosional.gejala umum lain defisiensi tiroid. Retardasi mental dapatdicegah jika terapi sulih segera diberikan, tetapi tidak lever- Gambaran mencolok pada penyakit Graves tetapi tidaksibel jika telah terbentuk selama beberapa bulan setelah lahir, dijumpai pada hipertiroidisme jenis lain adalah elsoftalmosmeskipun kemudian diberi hormon tiroid. (mata menonjol) (Gambar 19-5). Terjadi pengendapan kar- bohidrat kompleks penahan air di belakang mara, meskipun Terapi hipotiroidisme, dengan satu pengecualian, beru- mengapa hal ini dapat terjadi masih belum diketahui. Retensipa terapi sulih dengan memberikan hormon tiroid eksogen. cairan yang terjadi mendorong bola mata ke depan sehinggaPengecualiannya adalah hipotiroidisme karena defisiensi menonjol dari tulang orbita. Boia mata dapat menonjol se-iodium yang diobati dengan pemberian iodium adekuat da- demikian jauh sehingga kelopak tidak dapat menutup sem-lam makanan, purna yang kemudialr dapat menyebabkan mata kering, ter- iritasi, dan renran mengalami ulkus kornea. Bahkan setelahHIPERTIROIDISME kondisi hipertiroidnya diperbaiki, gejala mata yang meng- ganggu ini dapat menetap.Penyebab tersering hipertiroidisme adaiah penyakit Graves.Ini adalah suatu penyakit otoimun di mana tubuh secara salah Tiga metode umum terapi dapat menekan kelebihanmenghasilkan long-acting thyro:id stimulator (LATS), suatu sekresi hormon tiroid: pengangkatan dengan pembedahanantibodi yang sasarannya adalah reseptor TSH di sel tiroid. sebagian dari kelenjar tiroid yang sekresinya berlebihan; pemberian iodium radioaktif yang setelah dipekatkan di ke-IAIS merangsang sekresi dan pertumbuhan tiroid mirip lenjar tiroid oleh pompa iodium, secara selektif merusak jaringan kelenjar tiroid; dan pemakaian obat antitiroid yangdengan yang dilakukan oleh TSH. Namun, tidak seperti TSH, secara spesiflk mengganggu sintesis hormon tiroid.LATS tidak dipengaruhi oleh inhibisi umpan balik hormon I Gondok terjadi jika kelenjar tiroid menerimatiroid sehingga sekresi dan pertumbuhan tiroid berlanjut rangsangan yang berlebihan.tanpa kendali (Gambar 19-4). Meskipun lebih jarang, hiperti-roidisme dapat terjadi karena kelebihan TRH atau TSH atau CATAIAN KLINIS. Gondok (goiter) adalah pembesaranberkaitan dengan tumor tiroid dengarr hipersekresi. kelenjar tiroid. Karena tiroid terletak di atas trakea maka Seperti diperkirakan, pasien hipertiroid mengalami pe- gondok mudah diraba dan biasanya terlihat (Gambar 19-6).ningkatan laju metabolik basal. Meningkatnya produksi panasmenyebabkan keringat berlebihan dan intoleransi panas. Mes-kipun nafsu makan dan asupan makanan meningkat yangterjadi sebagai respons terhadap meningkatnya kebutuhan762 Bab 19

Hipofisis anterior dan jumlah sel folikel dan untuk meningkatkan laju sekresinya. Jika sel tiroid tidak dapat mengeluarkan hor-Long-acting thyroid stimulator (LATS) mon karena kurangnya enzim esensiai atau iodium, maka seberapapun jumlah TSH tidak akan mampu menginduksi Kelenjar tiroid sel-sel ini untuk mengeluarkan T, dan Tr. Namun, TSH I tetap dapat menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia tiroid,Gambar 19-4 dengan konsekuensi terjadinya pembesaran paradoks ke-Peran Iong-acting thyroid stimulator pada penyakit Graves. lenjar (yaitu, gondok) meskipun produksi kelenjar tetapLong-acting thyroid stimulator (LATS), suatu antibodi yang kurang.secara salah diproduksi pada penyakit otoimun Graves,berikatan dengan reseptor TSH di kelenjar tiroid dan secara Demikian juga, gondok mungkin menyertai hipertiroidismeterus-menerus merangsang sekresi hormon tiroid di luar mungkin juga tidak:sistem kontrol umpan balik negatif yang normal. I Sekresi TSH yang berlebihan akibat defek hipotalamus5 atau hipofisis anterior akan jelas disertai oleh gondok dan U; sekresi berlebihan T, dan T, karena stimulasi pertumbuhan'oo tiroid yang berlebihan. Karena kelenjar tiroid dalam situasio ini juga mampu berespons terhadap kelebihan TSH disertai peningkatan sekresi hormon maka pada gondok ini terjadid hipertiroidisme.C I Pada penyakit Graves, terjadi gondok dengan hiperse-6CE kresi karena LAIS mendorong pertumbuhan tiroid sei<aligusP) meningkatkan sekresi hormon tiroid. Karena tingginya kadarm T- dan T, menghambat hipofisis anrerior, maka sekresi TSH itu sendiri rendah. Pada semua kasus di mana terjadi gondok,o kadar TSH meninggi dan berperan langsung menyebabkano pertumbuhan berlebihan tiroid.J I Hipertiroidisme yang terjadi karena aktivitas berlebihanGambar 19-5 tiroid tanpa overstimulasi, misalnya karena rumor tiroid yangPasien dengan eksoftalmos. Retensi abnormal cairan di tak terkendali, tidak disertai oleh gondok. Sekresi spontanT.belakang bola mata menyebabkan bola mata menonjol kedepan. dan T, dalam jumlah berlebihan akan menekan TSH se- hingga tidak ada sinyal stimulatorik yang mendorong per- tumbuhan tiroid.Gondok dapat terjadi apabila TSH atau LAIS merangsang Gambar 19-6 ssecara berlebihan kelenjar tiroid. Dari Thbel 19-1 dapatdiketahui bahwa gondok dapat menyertai hipotiroidisme Pasien gondok. ltatau hipertiroidisme, tetapi keadaan ini tidak harus ada padakedua penyakit tersebut. Dengan mengetahui sumbu hipo- .qtalamus-hipofisis-tiroid dan kontrol umpan balik, kita dapat omemperkirakan dpe disfungsi tiroid apa yang akan menye- cdbabkan gondok. Marilah mula-mula kita membahas hipo- c Gtiroidisme. E oI Hipotiroidisme akibat kegagalan hipotalamus atau m ohipofisis anterior tidak akan disertai oleh gondok, karena lkelenjar tiroid tidak dirangsang secara adekuat, apalagi di- Kelenjar Endokrin Perifer 763rangsang secara berlebihan.I Pada hipotiroidisme yang disebabkan oleh kegagalankelenjar tiroid atau kekurangan iodium, gondok terjadikarena kadar horrnon tiroid dalam darah sedemikian ren-dah sehingga tidak terdapat inhibisi umpan balik negatifdi hipofisis anrerior, dan karenanya sekresi TSH mening-kat. TSH bekerja pada tiroid untuk meningkatkan ukuran

KELENJAR ADRENAL memiliki kemampuan menghasilkan mineralokortikoid atauTerdapat dua kelenjar adrenal, terbenam di atas masing- glukokortikoid. Sebaliknya, hormon seks adrenal, yang |ugamasing ginjal dalam suatu kapsul lemak (ad artinya \"di diproduksi oleh dua zona kortei<s paling dalam, diproduksi jauh lebih banyak di gonad.samping\" ; re na I artinya \"ginj al\") (Gambar 19 -7 a) . Karena lipofilik maka hormon adrenokorteks semuaI Setiap kelenjar adrenal terdiri dari korteks yang diangkut dalam darah dalam keadaan terikat ke protein plasma. Kortisol terikat terutama ke protein plasma yangmenghasilkan steroid dan medula yang spesifi k untuknya yang dinamai corticbsteroid- binding glo-menghasi lkan katekolamin, b ulin (transkortin), sementara aldosteron dan dehidroepi- androsteron umumnya terikat ke albumin, yang secara non- spesifik mengikat berbagai hormon lipofilik lain.Setiap kelenjar adrenal terdiri dari dua organ endokrin, satu I Efek utama mineralokortikoid adalah padamengelilingi yang lain. Lapisan luar yang terdiri dari korteksadrenal mengeluarkan beragam hormon steroid; bagian keseimbangan Na* dan K* serta homeostasisdalam, medula adrenal, mengeluarkan katekolamin. Karena tekanan darah.itu, korteks dan medula adrehal mengeluarkan hormon- Kerja dan regulasi mineralokortikoid adrenokortel$ utama, aldosteron, dijelaskan secara lebih mendaiam di bagian lainhormon yang berbeda kategori kimiawinya dengan fungsi, (Bab 14 dan 15). Tempat kerja utama aldosteron adalah dimekanisme kerja, dan regulasi yang sama sekali berbeda. Kita tubulus distal dan koligentes ginjal, tempat hormon ini men-pertama akan mengulas korteks adrenal sebelum mengalih- dorong retensi Na* dan meningkatkan eliminasi Kt sewaktukan perhatian ke medula adrenal. proses pembentukan urin. Retensi Na. oleh aldosteron akan secara sekunder menginduksi retensi amotik HrO, mening-I Korteks adrenal mengeluarkan katkan volume CES, yang penting dalam regulasi jangka panjang tekanan darah.mineralokortikoid, glukokortikoid, danhormon seks. Mineralokortikoid bersifat esensial antuh hidup. Tanpa aldosteron, orang akan segera meninggal akibat syok sirkulasiKorteks adrenal terdiri dari tiga lapisan atarzorai zona glo- karena penurunan mencolok volume plasma akibat penge-merulosa, lapisan terluar; zona fasikulata, lapisan tengah luaran berlebihan Nat penahan HrO. Pada sebagian besardan terbesar; dan zona retikularis, lapisan paling dalam defisiensi hormon lain, kematian tidak langsung terjadi, mes-(Gambar l9-7b). Korteks adrenal mengeluarkan sejumlah kipun defisiensi kronik hormon akhirnya dapat menyebab-hormon adrenokorteks, yang semuanya adalah steroid yang kan kematian dini.berasal dari molekul prekursor bersama, yaitu kolesterol(lihat h. 127).Yariasi kecil dalam struktur berbagai hormon Sekresi aldosteron ditingkatkan oleh (1) pengaktifan sis-adrenokorteks menyebabkan kemampuan masing-masinghormon berbeda. Berdasarkan efek kerja primernya, steroid tem renin-angiotensin-aldosteron oleh faktor-faktor yangadrenal dapat dibagi menjadi tiga kategori: berkaitan dengan penurunan Na. dan tekanan darah serta (2) stimulasi langsung korteks adrenal oleh peningkatan1. Mineralokortikoid, terutama aldosteron, mempenga- konsentrasi K- plasma (lihat Gambar \4-22, h. 580). Selain efeknya pada sekresi aldosteron, angiotensin mendorong ruhi keseimbangan mineral (elektrolit), khususnya kese- imbangan Na. dan K-. pertumbuhan zona glomerulosa, dengan cara serupa dengan2. Glukokortikoid, terutama kortisol, berperan besar da- efek TSH pada tiroid. Hormon adrenokortikotropik lam metaboiisme glukosa serta metabolisme protein dan (ACTH) dari hipofisis anterior terutama mendorong sekresi lemak. kortisol, bukan aldosteron. Karena itu, tidak seperti regulasi kortisol, reguiasi sekresi aldosteron umumnya tidak bergan-3. Hormon selis identik atau serupa dengan yang dihasil- tung pada kontrol hipofisis anterior. kan oleh gonad (testis pada pria, ovarium pada wanita). I Glukokortikoid memiliki efek metabolik dan Hormon seks adrenokorteks yang paling banyak dan penting secara fisiologis adalah dehidroepiandrosteron, berperan kunci dalam adaptasi terhadap stres. suatu hormon seks \"pria'. Kortisol, glukokortikoid utama, berperan penting dalam Tiga kategori steroid adrenal diproduksi di bagian- metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein; memiliki efek permisif signifikan bagi aktivitas hormon lain; dan mem-bagian korteks adrenal yang berbeda akibat perbedaandistribusi enzim-enzim yang diperlukan untuk mengatalisis bantu tubuh menahan stres.jalur-jalur biosintetik yang menyebabkan terbentuknyasteroid-steroid ini. Dari dua hormon adrenokorteks utama, EFEK METABOLIKaldosteron dihasilkan secara eksklusif di zona glomerulosasedangkan sintesis kortisol terbatas di dua lapisan terdalam Efek keseluruhan dari pengaruh kortisol pada metabolisme adalah peningkatan konsentrasi glukosa darah dengankorteks, dengan zona fasikulata adalah sumber utama gluko-kortikoid ini. Tidak ada jaringan steroidogenik lain yang764 Bab 19

Kapsul teii4SAn LKat Zona glomerulosa Zona fasikulata 'Korteks I Zona retikularis (a) (b)Garirban tr 9-7Anatomi kelenjar adrenal. (a) Lokasi dan struktur kelenjar adrenal. (b) Lapisan-lapisan korteks adrenal.mengorbankan simpanan lemak dan protein. Secara spesifik, bahan bakar metabolik. Efek ini ikut berperan meningkatkankortisol melakukan fungsi-fungsi berikut: konsentrasi glukosa darah yang ditimbulkan oleh glukoneo-I Merangsang glukoneogenesis di hati, perubahan genesis.sumber-sumber nonkarbohidrat (yaitu asam amino) menjadi I Merangsang penguraian protein di banyak jaringan,karbohidrat di dalam hati \"Qplruokdoukasrri\"in).yaAn\"tgalruakowsaak';tunemoa^kratni- khususnya otot. Dengan menguraikan sebagian dari proteinnya \"baru\"; otot menjadi konstituennya (asam amino), kortisol mening- genesis artinya katkan konsentrasi asam amino darah. Asam-asam amino yang dimobilisasi ini tersedia untuk glukoneogenesis atau diatau selama puasa, ketika tidak ada nutrien baru yang diserap manapun mereka dibutuhkan, misalnya untuk memperbaiki jaringan yang rusak atau sintesis struktur sel baru.ke dalam darah untuk digunakan dan disimpan, glikogen I Mempermudah lipolisis, penguraian simpanan lemak(glukosa simpanan) di hati cenderung berkurang karena di- (lipid) di jaringan adiposa sehingga asam-asam lemak di-uraikan untuk membebaskan glukosa ke dalam darah. Glu- bebaskan ke dalam darah (lisis artinya \"penguraian'). Asam-koneogenesis adalah faktor penting untuk mengganti sim- asam lemak yang dimobiiisasi ini tersedia sebagai bahanpanan glikogen hati dan karenanya mempertahankan kadar bakar metabolik alternatif bagi jaringan yang dapat meng-glukosa darah tetap normal di antara waktu makan. Hal ini gunakan sumber energi ini sebagai pengganti glukosa se-penting karena otak hanya dapat menggunakan glukosa se- hingga glukosa dihemat untuk otak.bagai bahan bakar metabolik, namun jaringan saraf sama EFEK PERMISIFsekali tidak dapat menyimpan glikogen. Karena itu, konsen- Kortisol sangat penting karena sifat permisifnya (lihat h. 731). Sebagai contoh, kortisol harus ada dalam jumlah memadaitrasi glukosa dalam darah harus dipertahankan pada tingkat agar katekolamin dapat menimbulkan vasokonstriksi. Orangyang sesuai agar otak yang bergantung pada glukosa men-dapat nutrien yang memadai.I Menghambat penyerapan dan pemakaian giukosa olehbanyak jaringan, kecuali otak, sehingga glukosa tersedia bagiotak yang membutuhkan bahan ini secara mutlak sebagai Kelenjar Endokrin Perifer 765

yang kekurangan kortisol, jika tidak diobati, dapat meng- yang diterapi obat ini mengalami keterbatasan kemampuanalami syok sirkulasi pada situasi penuh stres yang membu-tuhkan vasokonstriksi luas dalam waktu cepat. untuk menahan infeksi. Kedua, selain efek antiinflamasi dan imunosupresi yang jelas terlihat pada kadar farmakologis,PERAN DALAM ADAPTASI TERHADAP STRES efek lain yang kurang menguntungkan juga dapat ditemukan pada pemakaian jangka panjang glukokortikoid dalam dosisKortisol berperan kunci dalam adaptasi terhadap stres. Segalajenis stres merupakan rangsangan utama bagi peningkatan yang lebih tinggi daripada normal. Efek-efek ini mencakupsekresi kortisol. Meskipun peran persis kortisol dalam adap-tasi terhadap stres belum diketahui namun penjelasan yang timbuinya tukak lambung, tekanan darah tinggi, aterosklero-spekulatif tetapi masuk akal adalah sebagai berikut. Manusia sis, ketidakteraturan haid, dan penipisan tulang. Ketiga, glu- kokortioid eksogen dosis tinggi bekerja secara umpan balikprimitif atau hewan yang terluka atau menghadapi situasi negatif untuk menekan sumbu hipotalamus-hipofisis yang men.ialankan sekresi normal glukokortikoid dan memperra-yang mengancam nyawa harus bertahan tanpa makan. Per- hankan integritas korteks adrenal. Penekanan berkepan.iang-geseran dari penyimpanan protein dan lemak ke peningkatansimpanan karbohidrat dan ketersediaan glukosa darah yang an sumbu ini dapat menyebabkan atroft ireversibel sel-selditimbulkan oleh kortisol akan membantu melindungi otak penghasii kortisol kelenjar adrenal sehingga tubuh dapatdari malnutrisi selama periode puasa terpaksa tersebut. Juga, secara permanen tidak mampu menghasilkan kortisolnyaasam-asam amino yang dibebaskan oleh penguraian proteinakan menjadi pasokan yang siap digunakan untuk memper- sendiri.baiki jaringan jika terjadi cedera fisik. Karena itu, terjadi I Sekresi kortisol diatur oleh sumbu hipotalamus-peningkatan cadangan glukosa, asam amino, dan asam lemak hipofisis-korteks adrenal.yang dapat digunakan sesuai kebutuhan. Sekresi kortisol oleh korteks adrenal diatur oleh sistem umpanEFEK ANTIINFLAMASI DAN IMUNOSUPRESIF balik negatif yang melibatkan hipotalamus dan hipofisisCATAIAN KLINIS. Ketika kortisol atau senyawa sintetik anterior (Gambar 19-8). ACTH dari hipofisis anterior me-mirip kortisol diberikan untuk menghasilkan konsentrasi glu- rangsang korteks adrenal untuk mengeluarkan kortisol.kokortikoid yang lebih tinggi daripada normal (yaitt kadar ACTH berasal dari sebuah molekul prekursor besar, pro-farmakokgis) maka tidak saja semua efek metabolik menguat opiomelanokortin, yang diproduksi di dalam retikulumtetapi beberapa efek baru yang tidak terlihat pada kadarfisiologik normal juga muncul. Efek farmakologis glukokor- endoplasma sel penghasil ACTH hipofisis anterior (lihat h. 25). Sebelum sekresi, prekursor besar ini dipotong menjaditikoid yang paling penting adalah efeh antiinflamasi dan ACTH dan beberapa pepdda lain yang aktif secara biologis,imunosupresif(lihat h. 454). (Meskipun kedua efek ini secara yanr, melanoqtte4timulating hormone (MSH) (lihar h. 734) dan suatu bahan mirip-morfin, p-endorfin (lihat h. 211).tradisional dianggap terjadi hanya pada kadar farmakologis Kemungkinan arti dari kenyataan bahwa berbagai produknamun studi-studi terakhir mengisyaratkan bahwa kortisol sekretorik ini berasal dari satu molekul prekursor akan di-dapat menimbulkan efek antiinflamasi bahkan pada kadarfisiologik normal). Telah diciptakan berbagai glukokortikoid bahas kemudian.sintetik yang memaksimalkan efek antiinflamasi dan imuno-supresif steroid dan meminimalkan efek metaboliknya. Karena bersifat tropik bagi zona fasikulata dan zona re- tikularis maka ACTH merangsang pertumbuhan dan sekresi Pemberian glukokortikoid dalam jumlah besar meng- kedua lapisan dalam korteks ini. Jika ACTH tidak terdapathambat hampir semua tahap respons peradangan, menye-babkan steroid menjadi obat yang efektif untuk mengatasi dalam jumlah memadai maka lapisanJapisan ini menciutkondisi-kondisi di mana respons peradangan itu sendiri yangbersifat merusak, misalnya artritis rematoll. Glukokortikoid dan sekresi kortisol merosot drastis. Ingatlah bahwa yangyang digunakan dengan cara ini tidak mempengaruhi proses mempertahankan ukuran zona glomerulosa adalah angioten-penyakit yang mendasari; obat ini hanya menekan respons sin, bukan ACTH. Seperti kerja TSH pada kelenjar tiroid,tubuh terhadap penyakit. Karena glukokortikoid juga me- ACTH meningkatkan banyak langkah dalam sintesis korti-miliki banyak efek pada'proses imun secara keseluruhan,misalnya \"mempensiunkan\" sel darah putih yang bertang- so1.gung jawab untuk produksi antibodi serta sel-sel yang secaralangsung menghancurkan sel asing, maka obat ini juga ter- Sel penghasil ACTH, selanjutnya, hanya mengeluarkanbukti bermanfaat dalam mengatasi berbagai penyakit alergik produknya atas perintah corticotropin-releasing hormonedan dalam mencegah penolakan organ cangkokan. (CRH) dari hipotalamus. Lengkung kontrol umpan balik menjadi lengkap oleh efek inhibisi kortisol pada sekresi Ketika digunakan sebagai terapi, steroid harus diberikan CRH dan ACTH masing-masing oleh hipotalamus danhanya sesuai indikasi dan dalam jumlah terbatas, karena hipofisis anterior.beberapa alasan penting. Pertama, karena glukokortikoidmenekan respons peradangan dan imun normal yang men- Sistem umpan balik negarif untuk kortisol memper-jadi tulang punggung sistem pertahanan tubuh maka orang tahankan kadar sekresi hormon ini relatif konstan di sekitar titik patokan. Pada kontrol umpan balik negatif dasar ini terdapat dua faktor tambahan yang mempengaruhi konsen- trasi kortisol plasma dengan mengubah itik patokan: irama diurnal dan stres, di mana keduanya bekerja pada hipotala- mus untuk mengubah tingkat sekresi CRH.765 Bab 19

[G-_]_) rFffi;il PENGARUH STRES PADA SEKRESI KORTISOL -.il Hipotalamus Faktor utama lain yang tidak bergantung pada, dan pada kenyataannya dapat mengalahkan kontrol umpan balik ne- Corticotropin'releasing gatif adalah stres. Peningkatan drastis sekresi kortisol, yang hormone {CRH} diperantarai oleh susunan saraf pusat melalui peningkatan aktivitas sistem CRH-ACTH, terjadi sebagai respons terha- l* dap segala jenis situasi stres. Besar peningkatan konsentrasi kortisol plasma umumnya setara dengan intensitas stimulasi Hipofisis anterior stres; respons terhadap stres berat menyebabkan peningkatan sekresi kortisol yang lebih besar daripada srres ringan. I Korteks adrenal mengeluarkan hormon seks pria dan wanita pada kedua jenis kelamin. Korteks adrenal Pada kedua jenis kelamin, ,kprteks adrenal menghasilkan androgen, atau hormon seks \"pria', dan esffogen, atau hormonBahan bakar 1 Glukosa darah (dengan seks \"wanita'. Tempat utama produksi hormon seks adalahmetabolik dan merangsang glukoneogenesis dan gonad: testis untuk androgen dan ovarium untuk estrogen.bahan pembentuk menghambat penyerapan glukosa) Karena itr-r, pada pria androgen darah mendominasi semen-dasar yang tersedia tara pada wanita yang menonjol adalah esrrogen. Namun,untuk membantu ' Asam amino darah (dengan tidak ada hormon yang bersifat unik bagi pria atau wanitamenahan stres (kecuali yang berasal dari plasenta selama kehamilan), karena merangsang penguraian protein) korteks adrenal pada kedua jenis kelamin menghasilkan se- I Asam lemak darah jumlah kecil hormon seks jenis kelamin lawannya. (dengan merangsang lipolisis) Pada keadaan normal, androgen dan estrogen adrenal kurang banyak atau kurang kuat untuk menginduksi efekGambar 19-8 maskulinisasi atau feminisasi. Satu-satunya hormon seks adlenal yang memiliki makna biologis adalah androgenKontrol sekresi kortisol. dehidroepiandrosteron (DHEA). Produk androgen primer testis adalah resrosreron yang paling poten, tetapi androgenPENGARUH IRAMA DIURNAL PADA SEKRESI adrenal yang paling banyak adalah DHEA yang jauh lebihKORTISOL lemah. DHEA adrenal dikalahkan oleh testosteron tesris pada pria tetapi memiliki makna fisiologis pada wanita, yangIngatlah bahwa konsentrasi kortisol plasma memperlihatkan tidak memiliki androgen lain. Androgen adrenal ini meng-irama diurnal khas, dengan kadar tertinggi terjadi pada pagi atur pros€s-proses dependen androgen pada wanita misalnyahari dan terendah pada malam hari (lihat Gambar 1B-4, h. pertumbuhan rambut pubis dan ketiak, penguatan lonjakan729). hama diurnal ini, yang intrinsik bagi sistem kontrol pertumbuhan masa remaja, serta perkembangan dan peme-hipotalamus-hipofisis, berkaitan terLrrama dengan siklusbangun-tidur. Kadar puncak dan kadar rendah berbalik pada liharaan dorongan seks wanira.orang yang bekerja malam hari dan tidur siang hari. Variasisekresi yang bergantung waktu ini lebih dari sekedar kepen- Karena enzim-enzim yang dibutuhkan untuk mengha-tingan akademik, karena secara klinis ketika membaca hasil silkan estrogen ditemukan dalam konsentrasi sangat rendahsuatu pemeriksaan penting diketahui kapan sampel darah di sel adrenokorteks maka dalam keadaan normal estrogendiambil. Pengaitan sekresi kortisol dengan pola aktivitas dihasilkan dalam jumlah sangat sedikit dari sumber ini.siang-malam menimbulkan pertanyaan yang lebih seriusmengenai kebiasaan pembagian jam kerja (shifi) (yaitu, pe- Selain mengontrol sekresi kortisol, ACTH (bukan hor-kerja yang selalu berpindah dinas pagi dan malam). Selain mon gonadotropik hipofisis) mengontrol sekresi androgenitu, karena kortisol membantu orang menahan stres maka adrenal. Secara umum, pengeluaran kortisoi dan DHEA oleh korteks adrenal sejajar satu sama lain. Namun, androgensaat ini para dokter mulai memperhatikan waktu saat di- adrenal memberi umpan balik di luar lengkung hipotalamus-lakukannya berbagai tindakan operasi . hipofisis anrerior-korreks adrenal. DHEA, bukannya meng- hambat CRH, tetapi menghambat gonarlotropin-releasing hormone, seperti yang dilakukan oleh androgen testis. Selain itu, kadang-kadang sekresi androgen adrenal dan kortisol berbeda satu sama lain-sebagai contoh, pada saat pubertas sekresi androgen adrenal mengalami lonjakan nyata, tetapi sekresi kortisol tidak berubah. Peningkatan sekresi ini me- micu perubahan-perubahan dependen androgen pada wanita. Pada pria, hal yang sama dilakukan terurama oleh sekresi Kelenjar Endokrin Perifer 767

andtogen testis, yang juga meningkat saat pubertas. Sifat penghasil aldosteron (hiperaldosteronisme primer, atausinyal pubertas ke kelenjar adrenal dan gonad masih belum sindrom Conn) atau (2) peningkatan berlebihan aktivitasdiketahui. sistem renin-angiotensin (hiperaldosteronisme sekunder). Lonjakan sekresi DHEA dimulai saat pubertas dan me- Yang terakhir mungkin disebabkan oleh sejumlah penyakitmuncak pada usia antara 25 dan 30 tahun. Setelah usia 30 yang menyebabkan penurunan kronik aliran darah arteri ketahun, sekresi DHEA mulai menurun, sampai pada usia 60 ginjal sehingga terjadi pengaktifan berlebihan sistem renin-tahun, konsentrasi DHEA plasma kurang dari l5o/o dari angiotensin-aldosteron. Salah satu contoh adalah ateroskle-kadar puncaknya. rosis yang menyebabkan penyempitan arteri renalis. CATAIAN KLINIS. Beberapa peneliti menduga bahwa Gejala hiperaldosteronisme primer atau sekunder ber-penurunan DHEA dan hormon lain misalnya GH terkait kaitan dengan efek aldosteron yang berlebihan-yaitu, retensiusia (lihat h.745) serta melatonin (lhat h.751) berperan da-lam beberapa masalah penuaan. Studi-studi awal dengan te- Na- dalam jumlah besar (hipernanemia) dan deplesi K (hipo-rapi sulih DHEA memperlihatkan beberapa perbaikan fisik,misalnya peningkatan massa otot tanpa lemak serta penurun- kalemia). Tekanan darah tinggi (hipertensi) biasanya ada,an lemak, tetapi efek paling menonjol adalah peningkatan paling tidak secara parsial karena retensi Na. dan cairan yangrasa sejahtera psikologis dan perbaikan kemampuan meng-hadapi stres. Para penganjur terapi sulih DHEA tidak menya- berlebihan.takan bahwa pemeliharaan kadar hormon ini seperd masamuda akan memperpanjang usia tetapi menyatakan bahwa HIPERSEKRESI KORTISOLhal ini dapat membantu orang merasa dan berlaku lebih Sekresi kortisol yang berlebihan (sindrom Cushing) dapat disebabkan oleh (1) stimulasi berlebihan korteks adrenalmuda daripada usia mereka. Para ilmuwan lain mewanti- oleh CRH dan/atau ACTH kadar tinggi, (2) tumor adrenalwanti bahwa bukti yang menunjang DHEA sebagai terapi yang mengeluarkan kortisol secara berlebihan tanpa bergan-antipenuaan masih sedikit. Mereka juga khawatir mengenai tung pada ACTH, atau (3) tumor penghasil ACTH yang ter-suplementasi DHEA sampai obat ini diteliti secara mendalam letak di luar hipofisis, terutama di paru. Apapun sebabnya,akan kemungkinan efek samping yang berbahaya. Sebagai gambaran yang menonjol pada sindrom ini berkaitan dengan efek berlebihan glukokortikoid, dengan gejala utama adalahcontoh, sebagian peneliti mengisyaratkan bahwa wanita yang glukoneogenesis yang berlebihan. Jika terlalu banyak asam amino yang diubah menjadi glukosa maka tubuh mengalamimendapat DHEA berpotensi mengalami peningkatan risiko kelebihan glukosa (glukosa darah tinggi) dan kekuranganpenyakit jantung karena terjadi penurunan HDL, yaitu koles- protein. Karena hiperglikemia dan glukosuria (glukosa diterol \"baik' (lihat h. 362).Juga, DHEA dosis tinggi dilapor- urin) yang terjadi mirip dengan pada diabetes melitus makakan berkaitan dengan peningkatan rambut wajah padawanita. Selain itu, sebagian pakar cemas bahwa suplementasi penyakit ini kadang disebut diabetes adrenal. Oleh sebab-DHEA dapat meningkatkan kemungkinan kanker ovarium sebab yang belum jelas, sebagian dari.glukosa ekstra ini mengendap sebagai lemak tubuh di lokasi-lokasi yang khasatau payudara pada wanita dan kanker prostat pada pria. untuk penyakit ini yaitu abdomen, di atas tulang belikat, dan di wajah. Distribusi abnormal lemak di dua lokasi Yang ironis, meskipun Food and Drug Administration terakhir ini masing-masing disebut \"b\"ffob hump\" (punt:k(FDA) melarang penjualan DHEA sebagai obat bebas padatahun 1985 karena kekhawatiran akan risiko nyata disertai sapi) dan \"moonface\" (wajah bulan) (Gambar 19-9). Semen- tara itu, anggota badan tetap kurus.minimnya bukti manfaat, produk tersebut saat ini tersedia Selain efek-efek y*g berkaitan dengan kelebihan pro-luas sebagai suplemen makanan yang ddak berada di bawahregulasi. DHEA dapat dipasarkan sebagai suplemen makaran dutr<si glukosa, efek lain timbul karena mobilisasi luas asam-tanpa persetujuan FDA selama label produk tidak menyata- asam amino dari protein tubuh untuk digunakan sebagaikan klaim medis spesifik. prekursor glukosa. Berkurangnya protein otot menyebabkan kelemahan otot dan kelelahan. Kulit abdomen yang keku-I Korteks adrenal dapat mengeluarkan hormonnya rangan protein dan menipis menjadi teregang berlebihan oleh endapan lemak, membentuk garis-garis ireguler ungudalam jumlah terlalu banyak atau terlalu sedikit. kemerahan. Berkurangnya protein struktural di dindingCATAIAN KLINIS. Meskipun jarang, terdapat sejumlah pembuluh halus menyebabkan pasien mudah memar.gangguan yang mengenai fungsi adrenokorteks. Dapat terjadisekresi berlebihan dari ketiga kategori hormon adrenokor- Penyembuhan luka terhambat karena pembentukan kolagen,teks. Karena itu, dapat dibedakan tiga pola utama gejala yangditimbulkan oleh hiperadrenalisme, bergantung pada tipe protein struktural utama di kulit, tertekan. Selain itu, ber-hormon apa y^ngberlebihan: hipersekresi aldosteron, hiper-sekresi kortisol, dan hipersekresi androgen adrenal. kurangnya rangka kolagen tulang memperlemah tulang se- hingga dapat terjadi fraktur spontan atau karena cedera H I PERSEKRESI ALDOSTERON ringan. Kelebihan sekresi mineralokortikoid dapat disebabkan oleh HIPERSEKRESI ANDROGEN ADRENAL (1) hipersekresi dari tumor adrenal yang dibentuk oleh sel Kelebihan sekresi androgen adrenal, suatu penyakit yang menyebabkan maskulinisasi, lebih sering daripada penyakit kelebihan sekresi estrogen adrenal yang menyebabkan femi- nisasi dan sangat jarang dijumpai. Kedua penyakit ini disebut758 Bab 19

o 'ooc a 'ot .U9Gannbar 19-9Pasien sindrom Cushing.sindrom adrenogenital , yang menekankan menonjolnya Pada pseudopubertas prekoks, sekresi androgen dari kor- teks adrenal tidak disertai oieh produksi sperma atau aktivitasefek kelebihan hormon seks adrenal pada genitaiia dan gonad lain karena testis masih berada dalam keadaan prapu- bertas nonfungsional.karakteristik seks terkait. ) Pada pria dewasa. Aktivitas berlebihan androgen adrenal Gejala yang terjadi karena sekresi androgen berlebihanbergantung pada jenis kelamin dan ubia ketika hiperaktivitas pada pria tidak menimbulkan efek yang jelas, karena semuaini dimulai. efek maskuiinisasi yang dipicu oleh DHEA yang lemah,I Pada wanita deruasa. Karena androgen menimbulkanefek maskulinisasi maka wanita dengan penyakit ini cen- meskipun dalam jumlah berlebihan, tidak bermakna diban- dingkan dengan efek maskulinisasi yang ditimbulkan olehderung mengalami pola pertumbuhan rambut seperti laki- testosteron testis yang lebih poten dan lebih banyak.laki, suatu keadaan yang disebut hirsutisme. Pasien biasanyajuga memperlihatkan karekteristik seks sekunder pria misal- Sindrom adrenogenital paling sering disebabkan olehnya suara menjadi lebih berat serta lengan dan tungkai ber- defek enzim herediter di jalur steroidogenik kortisol. Jalurotot. Payudara mungkin mengecil dan haid berhenti akibat untuk sintesis androgen bercabang dari jalur biosintetik nor-supresi androgen pada jalur hipotalamus-hipofisis-ovarium mal untuk kortisol (lihat Gambar 4-23,h. 128). Ketika terjadiuntuk sekresi hormon seks wanitanya sendiri. deftsiensi suatu enzim yang secara spesifik esensial untuk sintesis kortisoi maka sekresi kortisol berkurang. PenurunanI Pada bayi perempuan baru labir. Bayi perempuan baru sekresi kortisol menghilangkan efek umpan balik negatif pa- da hipotalamus dan hipofisis anrerior sehingga kadar CRHlahir dengan sindrom adrenogenital memperlihatkan geni- dan ACTH meningkat bermakna (Gambar 19-10). Kortekstalia eksterna mirip pria, karena sekresi androgen berlebihan adrenal yang defektif tidak mampu berespons terhadap pe-telah terjadi secara dini selama masa janin dan mempenga- ningkatan ACTH dengan meningkatkan sekresi kortisol te-ruhi perkembangan genitalia mereka sesuai garis pria, serupa tapi mengalihkan prekursor-prekursor kolesterolnya ke jalur androgen. Akibatnya adalah produksi DHEA yang berle-dengan pembentukan pria di bawah pengaruh androgen bihan. Androgen yang berlebihan ini tidak menghambattestis. Klitoris, yang merupakan homolog penis pada wanita,membesar di bawah pengaruh androgen dan tampak seperti ACTH tetapi menghambat gonadotropin. Karena produksi gamet tidak terangsang tanpa adanya gonadotropin makapenis sehingga pada sebagian kasus sulit mula-mula ditentu-kan jenis kelamin bayi. Karena itu, kelainan hormon ini ada- orang dengan sindrom adrenogenital steril. Tentu saja merekalah salah satu penyebab rtama pseudohermafroditisme wanita, juga memperlihatkan gejala-gejala defisiensi kortisol.suatu keadaan di mana gonad wanita (ovarium) terbentuk Gejala virilisasi adrenal, sterilitas, dan defisiensi kortisoltetapi genitalia eksterna mirip dengan pada pria. (Hemafrodit semua dapat diatasi dengan pemberian glukokortikoid. Pem-sejati memiliki gonad kedua jenis kelamin). berian glukokortikoid eksogen menggantikan defisit kortisol dan, yang lebih drastis, menghambat hipotalamus dan hipo-I Pada pria prapuberras. Sekresi androgen adrenal yang fisis anterior sehingga sekresi ACTH tertekan. Jika sekresiberlebihan pada anak laki-laki prapubertas menyebabkan ACTH telah berkurang maka korteks adrenal tidak lagi di- rangsang secara terus-menerus dan sekresi androgen akanmereka mengalami pembentukan karakteristik seks sekunder turun secara nyata. Berkurangnya androgen adrenal dalamsecara lebih dini-misalnya, suara menjadi lebih berat, jang-gut, penis membesar, dan dorongan seks. Keadaan ini disebutpseudopubertas prekoks untuk membedakannya dari puber-tas sejati, yang terjadi karena peningkatan aktivitas t€stis. Kelenjar Endokrin Perifer 769

jumlah besar dari sirkulasi memungkinkan ciri maskulinisasi karena kelainan hipofisis atau hipotalamus yang menyebab-mereda dan sekresi gonadotropin kembali normal. Thnpa kan insufisiensi sekresi ACTH. Dalam hal ini, hanya kortisolmengetahui bagaimana sistem-sistem hormon saling ber- yang kurang, karena sekresi aldosteron tidak bergantung padakaitan, akan sulit dipahami bagaimana pemberian glukokor- stimulasi ACTH.tikoid dapat secara dramatis memulihkan gejala maskulinisasidan sterilitas. Gejala yang berkaitan dengan defisiensi aldosteron pada penyakit Addison merupakan gejala yang paling mengancamINSUFIS IENSI ADRENOKORTEKS nyawa. Jika cukup parah, penyakit ini mematikan, karenaJika satu kelenjar adrenal nonfungsional atau diangkat makaorgan sehat yang satunya akan mengambil alih fungsi ke- aldosteron esensial untuk kehidupan. Namun, berkurangnyaduanya dengan melakukan hipertrofi dan hiperplasia. Karena fungsi adrenal mungkin berlangsung lambat dan samar se-itu, kedua kelenjar harus terkena sebelum terjadi insufisiensi hingga sekresi aldosteron mungkin subnormal tetapi masihadrenokorteks. ada. Pasien dengan defisiensi aldosteron memperiihatkan retensi K* (hiperkalemia), akibat berkurangnya pengeluaran Pada insuffsiensi adrenokorteks primer, yang jrga K. di urin, dan deplesi Na. (hiponatremia),karenapengeluar-dikenal sebagai penyakit Addison, semua lapisan korteksadrenal kurang mensekresi. Keadaan ini paling sering di- an berlebihan Na di urin. Yang pertama mengganggu iramasebabkan oleh perusakan otoimun korteks akibat pemben- jantung. Yang terakhir mengurangi volume CES, termasuktukan secara salah antibodi yang menyerang korteks adrenal, volume darah, yang pada gilirannya menurunkan tekanandi mana dalam hal ini terjadi defisiensi aldosteron dan kor- darah (hipotensi).tisol. Insuffsiensi adrenokorteks sekunder dapat terjadi Gejala-gejala defisiensi kortisol adalah seperti yang di- perkirakan: kurangnya respons terhadap stres, hipoglikemia (glukosa darah rendah) akibat penurunan aktivitas glukoneo- Hipotalamus Hipofisis anterior 'i Gonad Korteks adrenal \I -r Tidak ada t enzim )l ffi-/ F\"\"\"*\"-l trEll] ___> FSH = Follicle stimulating hormone LH = Luteinizing hormone ===; = Jalur normal yang tidak terjadi ACTH = Hormon adrenokortikotropik CRH = Corticotropin-releasing hormone GnRH = Gonadotropin-releasing hormonerl.i 1 sit h;r, .'rl'l-.+ r*Hubungan berbagai hormon pada sindrom adrenogenital. Sel-sel adrenokorteks yang seharusnya menghasilkan kortisol malahmenghasilkan androgen karena defisiensi enzim spesifik yang esensial untuk menghasilkan kortisol. Karena tidak terjadi sekresikortisol untuk melakukan umpan balik negatif maka kadar CRH dan ACTH meningkat. Korteks adrenal berespons terhadappeningkatan ACTH dengan meningkatkan sekresi androgen Iebih Ianjut. Kelebihan androgen ini menimbulkan virilisasi danmenghambatjalur gonadotropin, yang menyebabkan gonad berhenti memproduksi hormon seks dan gamet.770 Bab 19

genesis, dan kurangnya efek permisif untuk banyak aktivitas mon peptida atau pelepasan norepinefrin di terminal pasca-metabolik. Bentuk primer penyakit juga menyebabkan hiper- ganglion simpatis.pigmentasi (kulit lebih gelap) akibat sekresi berlebihan Dari seluruh katekolamin adrenomedula, terdiri dariACTH. Karena hipofisis normal maka penurunan sekresi epinefrin 800/o dan norepinefrin 207o. Sementara epinefrinkortisol menyebabkan peningkatan pengeluaran ACTH. dibentuk secara eksklusifoleh medula adrenal, sebagian besarIngatlah bahwa ACTH dan melanocyte+timulating hormone norepinefrin dihasilkan oleh serat pascaganglion simpatis. Norepinefrin adrenomedula umumnya dikeluarkan dalam(MSH) diproduksi dari molekul prekursor yang sama, pro- jumlah yang terlalu kecil untuk menimbulkan efek signiftkanopiomelanokortin. Akibatnya, ketika kadar ACTH tinggi pada sel sasaran. Karena itu, untuk kepentingan praktis kitakadar MSH juga meningkat, demikian pula melanin yang dapat menganggap bahwa efek norepinefrin terutama dipe- rantarai langsung oleh sistem saraf simpatis dan efek epine-menyebabkan kulit menjadi lebih gelap. frin secara eksklusif ditimbulkan oleh medula adrenal. Kini kita akan mengalihkan perhatian dari korteks adre-nal ke medula adrenalI Medula adrenal adalah neuron pascaganglion I Epinefrin dan norepinefrin berbeda afinitasnyasimpatis modifikasi. terhadap berbagai jenis reseptor adrenergik.Medula adrenal sebenarnya adalah suatu bagian modifikasi Epinefrin dan norepinefrin memiliki afinitas berbeda ter-dari sistem saraf simpatis. Jalur simpatis terdiri dari dua neu- hadap empat tipe reseptor: resepror adrenergik c[r, c2, pr,ron dalam rangkaian-satu neuron praganglion yang berasal dan p, (Tabel 19-2; lihat juga h. 263). Sebagian besar sel sasaran memiliki reseptor cr,, sebagian memiliki hanya ur,dari SSB yang serat aksonnya berakhir di neuron pasca- sebagian hanya B,, sebagian memiliki baik o, m\"upu.r B.,ganglion (neuron kedua) yang terletak di perifer, yang selan,jutnya berakhir di organ efektor (lihat h. 758). Neurotrans- dan reseptor F, nyaris hanya ditemukan di jantung. Secaramiter yang dibebaskan oleh serat pascaganglion simparis umum, respons yang dipicu oleh pengaktifan resetor cr, danadalah norepinefrin, yang berinteraksi secara lokal dengan 0, adalah eksitatorik, sementara respons terhadap stimulasiorgan yang disarafi melalui pengikatan dengan resepror cr, dan B, umumnya inhibitorik.sasaran spesifik yang dikenal sebagai reseptor adrenergik. Norepinefrin rerurama berikatan dengan resepror c[ Medula adrenal terdiri dari neuron simpatis pasca- dan B, yang terletak dekat dengan terminal serat simpatisganglion modifikasi. Tidak seperti neuron simpatis pasca- pascaganglion. Hormon epinefrin, yang dapat mencapai se-ganglion biasa, neuron di medula adrenal tidak memiliki se- mua reseptor a dan B, melalui sirkulasi, berinteraksi dengan reseptor yang sama dengan kekuatan hampir sama sepertirat akson yang berakhir di organ efektor. Pada stimulasi oleh neurotransmiter norepinefrin (meskipun norepinefrin me-serat praganglion, badan sel ganglion di dalam medula adre- miliki afinitas lebih besar untuk reseptor cr). Karena itu,nal mengeluarkan bahan peranrara kimiawi langsung ke da- epinefrin dan norepinefrin menimbulkan efek serupa diIam darah (lihat Gambar 7-4, h. 263). Dalam hal ini, bahan banyak jaringan, dengan epinefrin umumnya memperkuat aktivitas saraf simpatis. Selain itu, epinefrin mengaktifkanperantara (transmiter) ini dianggap sebagai hormon bukan res€ptor B,, sementara pengaruh sistem saraf simpatis padaneurotransmiter. Seperti serat simpatis, medula adrenal reseptor ini sangat kecil. Banyak dari reseptor p, yang padamengeluarkan norepinefrin, tetapi produk sekresi utamanya hakikatnya eksklusif unruk epinefrin terletak ii j\"ii\"g\"\"adalah suatu pembawa pesan kimiawi serupa yang dinamaiepinefrin. Baik epinefrin maupun norepinefrin rermasuk yang bahkan tidak mendapat persarafan simpatis tetapi di-dalam golongan katekolamin, yang berasal dari asam amino capai oleh epinefrin melalui darah. Salah satu contoh adalahtirosin (lihat h. 125). Epinefrin dan norepinefrin adalah sama otot rangka, di mana epinefrin menimbulkan efek metabolikkecuali bahwa epinefrin juga memiliki satu gugus metil. misalnya mendorong penguraian simpanan glikogen.PENYIMPANAN KATEKOLAMIN DALAM GRANULAKROMAFIN Kadang epinefrin, melalui pengaktifan eksldusif reseptor B,, menimbulkan efek berbeda dari yang ditimbulkan olehKatekolamin dibentuk hampir seluruhnya di dalam sitosol norepinefrin dan epinefrin melalui pengaktifan bersama resep-sel sekretorik adrenomedula. Setelah diproduksi, epinefrindan norepinefrin disimpan dalam granula kromaffn, yang tor adrenergik lain. Sebagai contoh, norepinefrin dan epinefrin menimbulkan efek vasokonstriksi generalisara yang diperan-serupa dengan vesikel penyimpanan transmirer di ujung tarai oleh resepror cr,. Sebaliknya, epinefrin menyebabkansaraf simpatis. Pemisahan katekolamin dalam granula kroma- vasodilatasi pembuluh darah yang mengaliri otot rangka dan jantung melalui pengaktifan resepror 0, Gihat h. 386).fin melindungi bahan ini dari kerusakan oleh enzim-enzim Namun, perlu disadari bahwa epinefrin berfungsisitosol sewaktu penyimpanan. hanya pada kerja sistem saraf simpatis, yang bertanggungSEKRESI KATEKOLAMIN DARI MEDULA ADRENAL jawab atas stimulasi sekresinya dari medula adrenal. SekresiKatekolamin disekresikan ke dalam darah oleh eksositosis epinefrin selalu menyertai lepas muatan sistem saraf simpatisgranula kromafin. Pelepasan bahan ini analog dengan meka-nisme pelepasan vesikel sekretorik yang mengandung hor- generalisata sehingga aktivitas simpatis secara rak langsung mengontrol kerja epinefrin. Dengan memiliki lebih banyak epinefrin yang setiap saar dapar diaktifkan, sistem saraf sim- Kelenjar Endokrin Perifer 771

Tabel 19-2Jenis Reseptor Adrenergik dan Respons yang Ditimbulkan oleh Norepinefrin(NE) dan Epinefrin (E)TIPE AFINIT,AS CONTOH RESPONS YANG DITIMBULKANRESEPTOR KATEKOLAMIN RESPONS Vasokonstri ksi arteriol genera I isataADRENERGIK LOKASI (tkontraksi otot polos) EUNTUK NE DAN TIPIKALut Sebagian besar sel Menurunkan motilitas saluran cerna sasaran simpatis NE>E Eksitatorik (lkontraksi otot polos)u,2 Sistem pencernaan NE>E lnhibitorik Meningkatkan kecepatan dan kekuatan kontraksi otot jantung[]' Jantung NE = E Eksitatorik Menguraikan glikogen di otot rangka;l)r Otot rangka; otot polos Hanya E lnhibitorik dilatasi bronkiolus dan vasodilatasi arteriol di otot rangka dan jantung (,lkontraksi otot sebagian pembuluh polos) darah dan organpatis memiliki cara untuk memperkuat efek neurotrans- Epinefrin (tetapi bukan norepinefrin) menyebabkan di-miternya sendiri ditambah cara untuk menimbulkan efek latasi saluran napas untuk mengurangi resistensi yang di- hadapi oleh aliran udara masuk dan keluar paru. Epinefrinpada jaringan yang ddak disaraftnya secara langsung. dan norepinefrin juga mengurangi aktivitas pencernaan dan menghambat pengosongan kandung kemih, yaitu dua akti-I Epinefrin memperkuat sistem saraf simpatis dan vitas yang dapat \"ditunda' selama situasi lawan atau lari.memiliki efek metabolik lain. EFEK METABOLIKHormon-hormon adrenomedula tidak esensial untuk hidup Epinefrin memiliki beberapa efek metabolik penting. Secaratetapi hampir semua organ di tubuh dipengaruhi oleh kate- umum, epinefrin menyebabkan mobilisasi cepat simpanankolamin ini. Hormon-hormon ini berperan penting dalam karbohidrat dan lemak untuk menyediakan energi yang da-melaksanakan respons stres, mengatur tekanan darah arteri, pat digunakan oleh otot yang sedang aktif. Secara spesifik,dan mengontrol metabolisme bahan bakar. Bagian berikut epinefrin meningkatkan kadar glukosa darah melalui bebe-akan membahas efek-efek utama epinefrin, baik dalam kerja rapa mekanisme berbeda. Pertama, hormon ini merangsangsama dengan transmiter simpatis norepinefrin maupun sen- glukoneogenesis dan glikogenolisis di hati, dengan yang rer-dirian untuk melengkapi respons simpatis langsung. akhir adalah penguraian simpanan glikogen menjadi glukosa yang kemudian dibebaskan ke dalam darah. Epinefrin jugaEFEK PADA SISTEM ORGAN merangsang glikogenolisis di otot rangka. Namun, karenaBersama-sama, sistem saraf simpatis dan epinefrin adreno-medula memobilisasi sumber daya tubuh untuk menunjang terdapat perbedaan dalam kandungan enzim antara hati danaktivitas fisik puncak dalam situasi darurat atau penuh stres. otot maka glikogen otot tidak dapat diubah langsung men-Efek simpatis dan epinefrin membentuk respons lawan atau jadi glukosa. Penguraian glikogen otot membebaskan asamlari yang mempersiapkan seseorang menghadapi suatu lawan laktat ke dalam darah. Hati mengeluarkan asam laktat dariatau lari dari bahaya (lihat h. 260). Secara spesifik, sistem darah dan mengubahnya menjadi glukosa, sehingga efeksimpatis dan epinefrin meningkatkan kecepatan dan kekuatan epinefrin pada otot rangka secara tak langsung membantukontraksi jantung, meningkatkan curah jantung, dan menye- meningkatkan kadar glukosa. Epinefrin dan sistem sarafbabkan vasokonstriksi generalisata yang menyebabkan pe- simpatis juga dapat memperkuat efek hiperglikemik ininingkatan resistensi perifer total. Bersama-sama, efek-efek dengan menghambat sekresi insulin, hormon pankreas yangtersebut meningkatkan tekanan darah sehingga tersedia cu- terutama bertanggung jawab untuk memindahkan glukosakup gaya dorong untuk memaksa darah ke organ-organ yang dari darah, dan dengan merangsang glukagon, hormon pan-paling vital dalam menghadapi situasi darurat. Sementara kreas lainnya yang mendorong glikogenolisis dan glukoneo-itu, vasodilatasi arteri koronaria dan pembuluh darah otot genesis hati. Selain meningkatkan kadar glukosa darah, epi-rangka yang dipicu oleh epinefrin dan faktor metabolik lokal nefrin juga meningkatkan kadar asam lemak darah denganmenggeser darafr ke jantung dan otot rangka dari bagian mendorong lipolisis.tubuh lain yang mengalami vasokonstriksi. Efek metabolik epinefrin sesuai untuk situasi lawan Karena pengaruhnya yang besar pada jantung dan pem- atau lari. Peningkatan kadar glukosa dan asam lemak meng-buluh darah maka sistem simpatis dan epinefrin juga ber- hasilkan tambahan bahan bakar untuk menjalankan aktivitasperan penting dalam pemeliharaan tekanan darah arteri. otot yang diperlukan dalam situasi ini dan juga menjamin kecukupan nutrisi bagi otak saar krisis ketika tidak ada772 Bab 19

nutrien baru yang dikonsumsi. Otot dapat menggunakan emosional (rasa cemas, ketakutan, kesedihan); dan sosial (kon- flik perorangan, perubahan gaya hidup).asam lemak untuk menghasilkan energi tetapi otak tidak. Karena efeknya yang luas maka epinefrin juga mening- I Respons stres adalah pola umum reaksikatkan laju metabolik keseluruhan. Di bawah pengaruh epi- terhadap setiap situasi yang mengancamnefrin, banyak jaringan melakukan metabolisme secara lebih homeostasis,cepat. Sebagai contoh, kerja jantung dan otot pernapasanmeningkat, dan kecepatan metabolisme di hati bertambah. Berbagai stresor dapat menimbulkan respons spesifik yangKarena itu, epinefrin serta hormon tiroid dapat meningkat- khas untuk stresor tersebut; sebagai contoh, respons spesifikkan laju metabolik. tubuh terhadap pajanan dingin adalah menggigil dan vaso- konstriksi kulit, sementara respons spesifik terhadap invasiEFEK LAIN bakteri mencakup peningkatan aktivitas fagositik dan produksiEpinefrin mempengaruhi susunan saraf pusat untuk me- antibodi. Namun, selain respons spesifik tersebur, semua srre-nimbulkan keadaan terjaga dan meningkatkan kewaspadaan sor menyebabkan respons generalisata nonspesifik yang sama (Gambar 9-11). Kumpulan respons yang umum terhadap se-SSP Hal ini memungkinkan kita \"berpikir cepat\" untuk gala rangsangan yang merugikan disebut sindrom adaptasi umum. Ketika tubuh mengenali adanya stresor, timbul res-membantu mengatasi ancaman kedaruratan. Banyak obat pons saraf dan hormon yang melakukan tindakan-tindakanyang digunakan sebagai perangsang atau sedatif menimbul- defensif untuk menghadapi keadaan darurat. Hasilnya adalahkan efek dengan mengubah kadar katekolamin di SSP keadaan siaga dan mobilisasi sumber daya biokimiawi. Baik epinefrin maupun norepinefrin menyebabkan Untuk memahami manfaat respons stres multiaspekpengeluaran keringat, yang membantu tubuh membuang ini, bayangkan seorang manusia gua purba yang baru melihatpanas tambahan yang dihasilkan oleh aktivitas otot. Epinefrin seekor hewan buas mengintip dalam kegelapan. Kita akanjuga bekerja pada otot polos di dalam mata untuk menye- membahas respons saraf dan hormon yang berlangsung da-babkan dilatasi pupil dan pendataran lensa. Efek-efek ini me- lam skenario ini. Tirbuh berespons dengan cara yang samanyesuaikan mata untuk penglihatan yang lebih luas sehingga terhadap stresor zaman modern. Anda sudah mengetahuigambaran ancaman keseluruhan dapat cepat diketahui. semua respons ini. Saat ini kita hanya akan meneliti bagai-I Stimulasi simpatis medula adrenal merupakan mana respons-respons tersebut bekerja sama.satu-satunya penyebab pelepasan epinefrin. PERAN SISTEM SARAF SIMPATIS DAN EPINEFRINSekresi katekolamin oleh medula adrenal dikontrol seluruh- DALAM STRESnya oleh sinyal simpatis ke kelenjar tersebut. Ketika sistemsimpatis diaktifkan oleh kondisi takut atau stres, kondisi Respons saraf utama terhadap rangsangan stres adalah peng-tersebut juga memicu lonjakan pelepasan katekolamin adre- aktifan sistem saraf simpatis generalisata. Peningkatan curahnomedula. Konsentrasi epinefrin dalam darah dapat me- jantung dan ventilasi serta pengalihan aliran darah dari bagianningkat hingga 300 kali daripada normal, dengan jumlahepinefrin yang dibebaskan bergantung pada jenis dan inten- yang aktivitasnya ditekan dan mengalami vasokonstriksi, misalnya saluran cerna dan ginjal, ke otot rangka dan jantungsitas rangsangan. yang lebih aktif;, yang mempersiapkan tubuh melakukan res- Karena kedua komponen kelenjar adrenal berperan luas pons lawan atau lari. Secara bersamaan, sistem simpatis meng-dalam respons terhadap stres maka ada baiknya faktor-faktor aktifkan penguatan hormon dalam bentuk pengeluaran besar-utama yang berperan dalam respons stres dibahas secara besaran epinefrin dari medula adrenal. Epinefrin memperkuatmenyeluruh. respons simpatis dan mencapai tempat-tempat yang tidak disarafi oleh sistem saraf simpatis untuk melakukan fungsi lain,RESPONS STRES TERPADU misalnya mobilisasi simpanan karbohidrat dan lemak.Stres adalah respons nonspesifik generalisata tubuh terhadap ['-Jl Respons spesifik khas untuk jenis stresorsetiap faktor yang mengalahkan, atau mengancam untuk t;I-lmengalahkan kemampuan kompensasi tubuh untuk mem- Respons umum nonspe$ifikpertahankan homeostasis. Berbeda dari pemakaian kata ini Gambar 9-11 apapun jenis stresornl{a =,oleh orang awam, agen penginduksi respons secara tepat di- Efek stresor pada tubuh. fespons $tr6ssebut sebagai stresor, sementara stres merujuk kepada keadaanyang ditimbulkan oleh srresor. Jenis-jenis rangsangan yangmengganggu berikut ini menggambarkan ragam faktor yangdapat menginduksi respons stres: fsik (trauma, pembedahan,panas atau dingin hebat); kimia (penurunan pasokan O,,ketidakseimbangan asam-basa); fsiologih (olahraga berat,syok hemoragik, nyeri); infehsi (invasibakterl); psikologis atau Kelenjar Endokrin Perif er 773

PERAN SISTEM CRH-ACTH-KORTISOL DALAM STRES presin. Selain perubahan-perubahan hormon yang memobi- lisasi simpanan energi selama stres, hormon-hormon lain Selain epinefrin, sejumlah hormon lain berperan dalam res- pons stres secara keseluruhan (Thbel l9-3). Respons hormon secara bersamaan diaktifkan untuk mempertahankan volume utama adalah pengaktifan sistem CRH-ACTH-kortisol. darah dan tekanan darah selama keadaan darurat. Sistem Ingatlah bahwa peran kortisol dalam membantu tubuh menghadapi stres diperkirakan berkaitan dengan efek meta- simpatis dan epinefrin berperan besar dalam bekerja langsung boliknya. Kortisol menguraikan simpanan lemak dan protein sembari memperbanyak simpanan karbohidrat dan mening- pada jantung dan pembuluh darah untuk memperbaiki katkan ketersediaan glukosa darah. Asumsi logis adalah bah- fungsi sirkulasi. Selain itu, sistem renin-angiotensin-aldo-wa terjadi peningkatan cadangan glukosa, asam amino, dan asam lemak yang dapat digunakan sesuai kebutuhan, misal- steron juga diaktifkan sebagai konsekuensi penurunan alirannya untuk mempertahankan nutrisi ke otak dan menyedia- darah ke ginjal yang dipicu oleh sistem simpatis (lihat h. kan bahan baku untuk memperbaiki jaringan yang rusak. 570). SeL<resi vasopresin juga meningkat selama situasi stres Selain efek kortisol dalam sumbu hipotalamus-hipo- (lihat h. 613). Secara bersama-sama, hormon,hormon inifisis-korteks adrenal, ACTH juga dapat berperan dalam me-nahan stres. ACTH adalah salah satu dari beberapa pepdda meningkatkan volume plasma dengan mendorong retensiyang mempermudah proses belajar dan mempengaruhi peri- garam dan HrO. Peningkaran volume plasma diperkirakanlaku. Karena itu, peningkatan ACTH selama stres psikologis berfungsi sebagai tindakan protektif untuk membantu mem-mungkin membantt-l tubuh menghadapi stresor serupa di pertahankan tekanan darah seandainya terjadi kehilangan masa depan dengan mempermudah proses mempelajari res- cairan plasma melalui perdarahan atau berkeringat berlebih-pons perilaku yang sesuai. Selain itu, ACTH bukan merupa-kan satu-satunya bahan yang dikeluarkan dari vesikel sim- Tabel 19-3panan hipofisis anterior. Penguraian molekul prekursor besar Perubahan Utama Hormon Selama Respons Strespro-opiomelanokortin menghasilkan tidak saja ACTH tetapijuga B-endorfin yang mirip morfin, yang disekresikan ber- HORMON PERUBAHAN TUJUANsama dengan ACTH pada stimulasi oleh CRH selama srres.Sebagai opiat endogen yang poren, B-endorffn mungkin ber- Epinefrin Memperkuat sistem sarafperan menyebabkan analgesia (berkurangnya persepsi nyeri) simpatis dalam menyiapkanjika selama stres terjadi cedera fisik (lihat h. 211). CRH-ACTH- 1 tubuh untuk \"lawan atau lari\"PERAN RESPONS HORMON IAIN DATAM STRES Kortisol Memobilisasi simpananSelain sistem CRH-ACTH-kortisol, sistem hormon lain Glukagon t energi lemak danberperan kunci dalam respons stres, sebagai berikut: lnsulin J karbohidrat; meningkatkan Renin- t glukosa darah dan asamI Peninghatan gluhosa dan asam lemah darah melalui penu- lemak darah Angiotensin-runan insulin dan peningkatan gluhagon. Baik sistem saraf Aldosteron Memobilisasi simpanansimpatis maupun epinefrin yang disekresikan keduanya energi dan bahan bakumenghambat insulin dan merangsang glukagon. Perubahan Vasopresin t metabolik untukhormon ini bekerja sama untuk meningkatkan kadar glukosa digunakan sesuaidan asam lemak darah. Epinefrin dan glukagon, yang kadar kebutuhan; meningkatkandalam darahnya meningkar saar srres, mendorong glikoge- gukosa darah, asam aminonolisis hati dan (bersama kortisol) glukoneogenesis hati. darah, dan asam lemakNamun, insulin yang sekresinya tertekan selama stres, me- darahlawan penguraian simpanan glikogen hati. Semua efek inimembantu meningkatkan konsentrasi glukosa darah. Rang- ACTH mempengaruhisangan utama untuk selresi insulin adalah meningkatnya kemampuan belajar danglukosa darah; sebaliknya, efek primer insulin adalah menu- perilakurunkan glukosa darah. Jika insulin tidak dengan sengaja di-hambat selama respons srres maka hiperglikemia yang di- B-endorfin yangtimbulkan oleh stres akan merangsang sekresi insulin yang dikeluarkan bersama ACTHmenurunkan glukosa darah. Akibatnya, peningkatan glukosa memerantarai analgesiadarah tidak dapat dipertahankan. Respons-respons hormonterkait stres juga mendorong pembebasan asam lemak dari Bekerja bersama untuksimpanan lemak, karena epinefrin, glukagon, dan kortisol meningkatkan glukosamendorong lipolisis semenrara insulin menghambatnya. darah dan asam lemak darahI Pemeliharaan uolume darah dan tehanan darah meklui Menahan garam dan HrOpeninghatan abtiuitas renin-angiotensin-aldosteron dan uaso- untuk meningkatkan volume plasma; membantu mempertahankan tekanan darah ketika terjadi kehilangan akut volume plasma Angiotensin ll dan vasopresin menyebabkan vasokonstriksi arteriol untuk meningkatkan tekanan darah Vasopresin mempengaruhi kemampuan belajar774 Bab 19

an selama periode bahaya. Vasopresin dan angiotensin juga (Gambar 19-12). Hipotalamus menerima masukan stresormemiliki efek vasopresor langsung, yang dapat bermanfaat fisik atau emosi dari hampir semua bagi.an otak dan daridalam mempertahankan tekanan arteri jika terjadi kehilang- banyak resepror di seluruh tubuh. Sebagai respons, hipo-an darah akut (lihat h. 386). Vasopresin juga d.ipercayai talamus secara langsung mengaktifkan sisrem saraf simpatis,mampu mempermudah proses belajar, yang berdampak padaadaptasi terhadap stres di mana mendatang. mengeluarkan CRH untuk merangsang pengeluaran ACTH dan kortisol, serta memicu pelepasan vasopresin. StimulasiI Berbagai aspek respons stres dikoor:dinasikan simpatis, pada gilirannya menyebabkan sekresi epinefrin, yang sama-sama memiliki efek pada Sekresi insulin dan glu-oleh hipotalamus. kagon oleh pankreas. Selain itu, vasokonstriksi arteriol aferen ginjal oleh katekolamin secara tak langsung merangsangMasing-masing respons terhadap stres yang baru dijelaskandipengaruhi langsung atau tidak langsung oleh hiporalamus sekresi renin dengan mengurangi aliran darah beroksigen ke ginjal. Renin, selanjutnya, mengaktifkan sistem renin-angio- tensin-aldosteron. Dengan cara ini, hipotalamus menginte- l. f , Sel penghasil glukagon - Sel:penghasil insulinffi,\"ffi Vasokonstriksi I J Aliran darah ke ginjalGambar 19-12lntegrasi respons stres oleh hipotalamus Kelenjar Endokrin Perifer 775

grasikan respons sistem saraf simpatis dan sistem endokrin KONTROL ENDOKRIN METABOLISME tsAI{AN BAKARselama stres. Kita baru membahas perubahan metabolik yang terpicuI Pengaktifan respons stres oleh stresor selama respons stres. Kini kita akan berkonsenrrasi pada polapsikososial kronik mungkin meruEikan. metaboiik yang terjadi ranpa stres, termasuk faktor hormon yang mengatur metabolisme normal ini.Percepatan aktivitas kardiovaskular dan pernapasan, retensigaram dan HrO, serta mobilisasi bahan bakar metabolik dan I Metabslisme bahan bakar mencakupbahan baku dapat bermanfaat sebagai respons terhadap stre-sor fisik, misalnya pada pertandingan atletik. Namun, se- anabolisme, katabolisme, dan interkonversl dibagian besar stresor dalam kehidupan kita sehari-hari bersifat antara molekul-molekul organik kaya energi.psikososial namun menimbulkan respons serupa. Stresormisalnya cemas menghadapi ujian, konflik dengan pacar, Kata metabolisme merujuk kepada semua reaksi kimia yangatau ketidaksabaran menghadapi kemacetan dapat memicurespons stres. Meskipun merupakan hal yang pantas dalam terjadi di dalam sel tubuh. Reaksi-reaksi yang melibatkanmenghadapi cedera fisik yang mengancam atau nyata, na-mun mobilisasi cepat berbagai sumber daya tubuh merupa- penguraian, sintesis, dan transformasi ketiga kelas molekulkan respons yang tidak sesuai terhadap stres nonfisik. Jika organik kaya energi-protein, karbohidrat, dan lemak-secaratidak ada kebutuhan akan tambahan energi, tidak ada ke- kolektif dikenal sebagai metabolisme antara atau metabo-rusakan jaringan, dan tidak ada kehilangan darah maka lisme bahan bakar (Thbel 19-4).penguraian simpanan tubuh dan retensi cairan akan menjadisia-sia, bahkan mungkin merugikan bagi individu yang ber- Selama proses pencernaan, molekul nutrien besar (ma-sangkutan. Pada kenyataannya, terdapat bukti tak langsung kromolekul) diuraikan menjadi subunit-subunit yang lebihyang kuat tentang keterkaitan pajanan kronik ke srresor psi- kecil dan dapat diserap sebagai berikut: protein diubah men-kososial dengan timbulnya keadaan-keadaan patologis misal- jadi asam amino, karbohidrat kompleks menjadi monosaka,nya tekanan darah tinggi, meskipun belum dibuktikan ada- rida (terutama glukosa), dan trigliserida (lemak makanan)nya hubungan sebab-akibat yang pasti. Akibat respons srres menjadi monogliserida dan asam lemak bebas. Unit-unityang \"tidak digunakan' ini maka dapatkah hipertensi terjadi yang dapat diserap ini dipindahkan dari lumen.saluran cernakarena vasokonstriksi simpatis yang berlebihan? Akibat re- ke dalam darah, baik langsung atau melaiui pembuluh limfetensi garam dan HrO yang berlebihan? Akibat peningkatan (Bab 16).berlebihan aktivitas vasopresin dan angiotensin? Kombinasidari berbagai faktor tersebut? Faktor lain? Ingatlah bahwa ANABOLISM E DAN KATABOLISM Ehipertensi dapat timbul akibat pajanan berkepanjangan keglukokortikoid kadar farmakologis. Mungkinkah pening- Molekul-molekul organik ini secara rerus-menerus diper-katan kortisol kadar rendah jangka panjang, seperti yangterjadi ketika terdapat stresor psikososial yang berkepan- tukarkan antara darah dan sel tubuh. Reaksi-reaksi kimia dijangan, menimbulkan hal yang sama, namun berlangsung dalam sel di mana molekul organik ikut serta dibagi menjadilebih lambat? Harus dilakukan banyak penelitian untuk dua proses merabolik: anabolisme dan katabolisme (Gambarmengevaluasi kontribusi stresor yang kita hadapi sehari-hari 19-13). Anabolisme adalah pembentukan arau sintesis ma-dalam pembentukan penyakit. kromolekul organik yang lebih besar dari subunit molekul organik kecil. Reaksi anabolik umumnya memerlukan asup- an energi dalam bentuk AIP Reaksi-reaksi ini menghasilkan (1) pembentukan bahan yang diperlukan oleh sel misalnya protein struktural sel atau produk sekretorik; atau (2) pe-Tabel 19-4 REAKSI KCINSEKt,En'lSlRingkasan Reaksi dalam Metabolisme Bahan Bakar Glukosa --> glikogen JGlukosa darahPROSES METABOLIK Glikogen -+ glukosa tGlukosa darah Asam amino -+ glukosa tGlukosa darahGlikogenesis Asam amino -+ protein JAsam amino darahGlikogenolisis Protein + asam amino tAsam amino darahGlukoneogenesis Asam lemak dan gliserol -+ trigliserida .l.Asam lemak darahSintesis protein Trigliserida -+ asam lemak dan gliserol tAsam lemak darahPenguraian proteinSintesis Lemak {Lipogenesis atau Sintesis TriEliserida)Penguraian Lernak (l-ipolisis atau Penguraian Trigliserida)VVe' tsab 19

nyimpanan nutrien yang berlebihan yang tidak segera di- Sebagai alternatif untuk memproduksi energi, subunit-butuhkan untuk menghasilkan energi atau sebagai bahan subunit organik multipotensial yang berukuran lebih kecilbaku struktur sel. Penyimpanan dilakukan dalam bentuk dan berasal dari hidroiisis intrasel dapat dibebaskan ke dalamglikogen (bentuk simpanan untuk glukosa) atau reservoar le- darah. Molekul glukosa, asam lemak, dan asam'amino yang dibebaskan ini kemudian dapat digunakan sesuai kebutuhanmak. Katabolisme adalah penguraian atau degradasi molekul untuk menghasilkan energi atau sintesis sel di bagian lainorganik besar di dalam tubuh. Katabolisme mencakup dua tubuh,tingkat penguraian: (1) hidrolisis (lihat h. 643) makromolekulorganik besar sel menjadi subunit-subunit yang lebih kecil, Pada orang dewasa, Iaju anabolisme dan katabolisme umumnya seimbang sehingga tubuh orang dewasa beradaserupa dengan proses pencernaan kecuali bahwa reaksi ber- dalam keadaan stabil dinamis dan tampak tidak berubah meskipun molekul-molekul organik yang menentukan struk-langsung di dalam sel dan bukan di lumen saluran cerna tur dan fungsi secara terus-menerus diperbarui. Selama per-(misainya, pelepasan glukosa oleh katabolisme simpanan tumbuhan, anabolisme melebihi katabolisme.glikogen); dan (2) oksidasi subunit yang lebih kecil, misalnyaglukosa, untuk menghasilkan energi untuk produksi ATP(lihat h. 39). Karbohidrat makanan Lemak trigliserida makananffi i-\"'-\"*-l F;**t I II Simpanan glikogen t, di hati dan otot Oksidasi menjadi Trigliserida CO, + Hrg + ATP (energi) dijaringan lemak i.-}- =Anabolisme Ekspirasi+ = Katabolisme dariGambar 19-13 Keienjar Endokrin Perifer 777Ringkasan jalur-jalur utama yang melibatkan molekul nutrien organik.

PERTUKARAN DI ANTARA MOLEKUL-MOLEKUL selama makan dan disimpan untuk digunakan selama periode puasa di antara waktu makan, ketika makanan sebagai sum-ORGANIK ber bahan bakar tidak tersedia (Thbel 19-5).Selain mampu membentuk kembali molekul organik yang I Kelebihan glukosa dalam darah disimpan di hati dantelah dikatabolisasi menjadi jenis molekul yang sama, banyaksel tubuh, khususnya sel hati, dapat mengubah sebagian besar otot sebagai glikogen, suatu molekul besar yang terdiri daritipe molekul organik kecil menjadi tipe lain-misalnya, peng- molekul-molekul glukosa yang saling berhubungan. Karenaubahan asam amino menjadi glukosa atau asam lemak. Ka-rena interkonversi inilah maka nutrisi yang adekuat dapat glikogen merupakan simpanan energi irang relatif kecil makadihasilkan oleh beragam molekul yang terdapat di aneka jenis jumlah energi yang tersimpan dalam bentuk ini hanya dapatmakanan. Namun, terdapat keterbatasan. Nutrien esensial, digunakan untuk memenuhi kebutuhan tubuh kurang darimisalnya asam amino esensial dan vitamin, tidak dapat di- satu hari. Jika simpanan glikogen hati dan otot sudah \"penuh\",bentuk di tubuh dari konversi molekul organik tipe lain. maka glukosa sisanya diubah menjadi asam lemak dan gli- serol, yang digunakan untuk membentttk trigliserida (gliserol Nasib utama dari karbohidrat dan lemak yang dimakanadalah dikatabolisasi untuk menghasilkan energi. Asam ami- dengan tiga asam lemak melekat padanya), terutama di ja-no terutama digunakan untuk sintesis protein tetapi dapatdigunakan untuk menghasilkan energi setelah diubah men- ringan adiposa (lemak).jadi karbohidrat atau lemak. Karena itu, ketiga kategori ba-han makanan dapat digunakan sebagai bahan bakar dan ke- I Kelebihan AsAm lemale dalam darah yang berasal darilebihan setiap jenis bahan makanan dapat disimpan. sepertiyang seg€ra akan anda ketahui. makanan juga diubah menjadi trigliserida. Sekilas metabolisme bahan bakar tampak relatif sederhana: I Kelebihan asam amino dalam darah yang tidak diperlu-jumlah nutrien dalam makanan harus cukup untuk memenuhikebutuhan'tubuh akan produksi energi dan sintesis sel. Namun, kan untuk sintesis protein tidak disimpan sebagai protein ekstra tetapi diubah menjadi glukosa dan asam lemak, yanghubungan yang tampak sederhana ini ternyata menjadi rumit akhirnya disimpan sebagai trigliserida. Karena itu, tempat utama penyimpanan kelebihan energi dari ketiga kelas ter-oleh dua faktor penting: (1) nutrien yang diserap dari makanan sebut adalah jaringan lemak. Dalam keadaan normal, trigli- serida yang tersimpan di tubuh cukup untuk menghasilkanharus disimpan dan kemudian dibebaskan di antara waktu energi untuk kebutuhan sekitar dua bulan, lebih lama pada orang dengan kelebihan berat. Karena itu, selama masa puasamakan, dan (2) otak harus terus-menerus diberi glukosa. Mari-lah kira kaji dampak masing-masing. yang lama, asam-asam lemak yang dibebaskan dari katabo- lisme trigliserida berfungsi sebagai sumber primer energi bagiI Karena asupan rnakanan bersifat interrniten kebanyakan jaringan. Katabolisme trigliserida simpanan membebaskan gliserol serta asam lemak, tetapi dari segimaka nutrien harus tlisimpan untuk digunakan di kuantitatif, asam lemak jauh lebih penting. Katabolisme le-antara waktu makan. mak simpanan menghasilkan 90o/o asam le mak dan 10% gli- serol berdasarkan berat. Gliserol (bukan asam lemak) dapatAsupan bahan bakar dari makanan bersifat intermiten, tidak diubah menjadi glukosa oleh hati dan ikut berperan, meski-terus-menerus. Akibatnya, kelebihan energi harus diserap pun kecil, dalam mempertahankan glukosa darah selama puasa.Tabel 19-5Bahan Bakar Metabolik Simpanan di TubuhBAHAN BENTUK TEMPAT PERSENTASE KAPASITAS PERANBAKAR PENYIMPANAN DARI RESERVOARMETABOLIK DALAM BENTUK UTAMA KANDUNGAN DARAH SIMPANAN EilIERGITUBUH TOTAL (DAN KALORT*)Karbohidrat Glukosa Glikogen Hati, otot 1% (1500 kalori) Mengandung energi Sumber energi untuk kebutuhan pertama; esensialLemak Asam Trigliserida Jaringan lemak 77o/o (143.000 kurang dari sehari bagi otakProtein Otot kalori) lemak Protein Mengandung energi Cddangan eneigi tubuh 22% (41.000 untuk kebutuhan utama; sumber bebas kalori) sekitar dua bulan energi selama puasa Asam Kematian terjadi Sumber glukosa amino jauh sebelum untuk otak selama kapasitas digunakan puasa; cadangan secara penuh karena terakhir untuk gangguan struktural memenuhi kebutuh- dan fungsional an energi lain778 Bab 19

. Sebagai cadangan energi ketiga, energi dalam jumlah Nutrien tambahan yang tidak segera digunakan untuk energi atau perbaikan stuktural disalurkan menjadi simpanan dalam substansial tersimpan dalam protein snuktural, terutama di bentuk glikogen atau trigliserida. otot, yaitu massa protein paling banyak di tubuh. Namun, protein bukan pilihan perrama untuk digunakan sebagai KEADAAN PASCA-ABSORPTIF sumber energi karena protein memiliki fungsi esensial yang Iain; sebaliknya, cadangan glikogen dan trigliserida semata- Makanan yang masuk biasanya diserap secara runtas dalam mata digunakan sebagai depo energi. waktu sekitar empar jam. Karena itu, pada pola makan tiga kali sehari tidak ada nutrien yang diserap dari saluran cernaI Otak harus terus-menerus diberi glukosa. pada siang (menjelang makan) dan sore hari serta sepanjang Faktor kedua yang memperumit metabolisme bahan bakar malam. Pada waktu-waktu ini terjadi keadaan pasca- selain asupan nutrien yang intermiten sehingga nutrien perludisimpan adalah bahwa otak dalam keadaan normal ber- absorptif, atau puasa. Selama keadaan ini, simpanan energigantung pada penyaluran glukosa darah dalam jumlah me- endogen dimobilisasi untuk menghasilkan energi, sementaramadai sebagai satu-satunya sumber energi. Karena itu, kon- glukoneogenesis dan penghematan glukosa mempertahankansentrasi glukosa darah harus dipertahankan di atas suatu batas glukosa pada kadar yang sesuai untuk memberi makan otak.kritis. Konsentrasi glukosa darah biasanya adalah 100 mg Sintesis protein dan lemak dihentikan. Simpanan molekul-glukosa/l00 ml plasma dan normalnya dijaga dalam kisaransempit 70 sampai 110 mg/100 mlr. Glikogen hati adalah ca- molekul organik ini dikatabolisasi masing-masing untukdangan utama untuk mempertahankan glukosa darah selamamasa puasa sihgkat. Namun, glikogen hati cepat habis se- membentuk glukosa dan menghasilkan energi. Sintesis karbo-hingga pada puasa yang lebih lama mekanisme lain harus hidrat tetap terjadi melalui glukoneogenesis, tetapi pema-memenuhi kebutuhan energi otak yang dependen glukosa kaian glukosa untuk energi sangar berkurang.tersebut. Pertama, ketika tidak ada glukosa makanan yangmasuk ke darah, jaringan yang tidak harus menggunakan Perhatikan bahwa konsentrasi nutrien dalam darahglukosa akan mengubah mekanisme metaboliknya untuk tidak banyak berfluktuasi antara keadaan absorptif danmembakar asam lemak, mencadangkan glukosa hanya untuk pasca-absorptif, Selama keadaan absorptif nutrien berlimpahotak. Asam-asam lemak disediakan melalui katabolisme yang diserap cepar dikeluarkan dari darah dan disimpan;simpanan trigliserida sebagai sumber energi alternatif bagi selama keadaan pasca-absorptif, simpanan ini dikatabolisasijaringan yang tidak dependen glukosa. Kedua, asam-asam untuk mempertahankan kadar pada tingkat yang sesuai un-amino dapat diubah menjadi glukosa oleh glukoneogenesis, tuk memenuhi kebutuhan jaringan.sementara asam lemak tidak. Karena itu, jika simpanan gli-kogen terkuras meskipun glukosa telah dihemat maka pasok- PERAN JARINGAN KUNCI DALAM STATUS METABOLIKan baru glukosa untuk otak berasal dari katabolisme proteintubuh dan perubahan asam amino bebas menjadi glukosa. Selama perubahan sratus metabolik (absorptif dan pasca- absorptif) ini, berbagai jaringan melakukan peran berbedaI Bahan bakar metabolik disirnpan selama seperti diringkaskan berikut ini:keadaan absorptif dan dimobilisasi selama I Hati berperan besar dalam mempertahankan kadar glu-keadaan pasca-absorptif. kosa darah yang normal. Hati menyimpan glikogen keiikaDari pembahasan sebelumnya seyogianya telah jelas bahwa terjadi kelebihan glukosa, membebaskan glukosa ke dalam darah saat dibutuhkan, dan merupakan rempar utama inrer-disposisi molekul-molekul organik bergantung pada kebutuhan konversi metabolik misalnya glukoneogenesis.metabolik tubuh. Terdapat dua keadaan metabolik fungsional-keadaan absorptif dan keadaan pasca-a bso rpif-masing-masing I Jaringan lemak berftngsi sebagai rempat penyimpananberkaitan dengan siklus makan dan puasa (Thbel 19-6). energi utama dan penting untuk mengatur kadar asam lemakKEADAAN ABSORPTIF dalam darah. I Otot adalah tempar urama penyimpanan asam amino dan merupakan pemakai energi yang utama. I Otak dalam keadaan normal hanya dapat menggunakan glukosa sebagai sumber energi namun jaringan ini tidak menyimpan glikogen sehingga kadar glukosa harus diper- tahankan,Setelah makan, nutrien yang masuk diserap dan masuk ke I Sumber energiyang lebih kecil digunakan sesuaidalam darah (keadaan absorptif atau kenyang). Selamaperiode ini, glukosa berlimpah dan berfungsi sebagai sumber kebutuhan.energi utama. Hanya sedikit lemak dan asam amino yangdiserap digunakan untuk energi selama keadaan absorptif Beberapa zat antara organik lain ikut berperan, meskipunkarena kebanyakan sel menggunakan glukosa jika tersedia. kecil, sebagai sumber energi-yaitu, gliserol, asam laktat, danlKonsentrasi glukosa darah kadang dinyatakan dalam molaritas, badan keton.dengan kadar normal glukosa darah berkisar sekitar 5 mM (lihat h.A-i0) I Seperti telah disebutkan, gliserolberasal dari hidrolisis trigliserida (bahan ini merupakan tulang punggung tempat Kelenjar Endokrin Perifer 779

Tabel 19-6 menjauhi tahap kegagalan fatal tersebut selama mungkin se-Perbandingan Keadaan Absorptif dan Pasca-absorptif waktu kelaparan, otak mulai menggunakan keton sebagai sumber energi utama sehingga pemakaian glukosa berkurang.BAHAN Pemakaian asam lemak \"remah-remati' oleh otak sisa dari \"makanan\" yang disantap hati ini membatasi keharusan mo-BAKAR KEADAAN KEADAAN PASCA- bilisasi protein untuk menghasilkan glukosa guna memberi ABSORPTIF makan otak. Kedua adaptasi metabolik terhadap kelaparanMETABOLIK ABSORPTIF berkepanjangan ini-penurunan katabolisme protein dan pemakaian keton oleh otak-menjadi penyebab tingginyaKarbohidrat Glukosa menjadi Penguraian dan deplesi kadar keton dalam darah. Otak menggunakan keton hanya sumber energi glikogen ketika kadar keton darah tinggi. Kadar keton yang tinggi jugaLemak utama Sintesis dan Penghematan glukosa secara langsung menghambat penguraian protein di otot.Protein penyimpanan untuk menyediakan glikogen glukosa bagi otak Karena itu, keton menghemat protein tubuh sekaligus me- Kelebihan diubah Pembentukan glukosa dan disimpan baru melalui menuhi kebutuhan energi otak. sebagai lemak glukoneogenesis trigliserida I Hormon pankreas, insulin dan glukagon, sangat Katabol isme tri gliserida Sintesis dan Asam lemak menjadi penting untuk mengatur metabolisme bahan penyimpanan sumber energi utama bakar. trig liserida untuk jaringan yang tidak dependen glukosa Bagaimana tubuh \"mengetahui\" kapan mengubah proses Sintesis protein Katabolisme protein metabolik dari sistem anabolisme netto dan penyimpanan Kelebihan diubah nutrien menjadi sistem katabolisme netto dan penghematan dan disimpan Asam amino digunakan glukosa? Aliran nutrien organik sepanjang jalur-jalur meta- sebagai lemak untuk glukoneogenesis bolik dipengaruhi oleh berbagai hormon, termasuk insulin, trigliserida glukagon, epinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan. Pada umumnya, hormon pankreas, insulin dan glukagon,melekatnya ranrai asam lemak) yang dapat diubah menjadi adalah regulator hormon dominan yang mengubah jalur- jalur metabolik maju mundur dari anabolisme netto menjadiglukosa di hati. , katabolisme netto dan penghematan glukosa, masing-masingI Demikian juga, asam laktat, yang dihasilkan dari kata- bergantung pada apakah tubuh berada dalam keadaan makan atau puasa.bolisme tak sempurna glukosa melalui glikolisis di otot (lihath.299), juga dapat diubah menjadi glukosa di hati. PULAU LANGERHANSI Badan keton adalah sekelompok senyawa yang dihasil- Pankreas adalah suatu organ yang terdiri dari jaringan ekso-kan oleh hati selama penghematan glukosa. Tidak seperti krin dan endokrin. Bagian eksokrin mengeluarkan larutanjaringan lain, ketika hati menggunakan asam lemak sebagai encer alkalis serta enzim pencernaan melalui duktus pan-sumber energi, organ ini mengoksidasi asam lemak tersebut kreatikus ke dalam lumen saluran cerna. Di antara sel-selhanya sampai asetil koenzim A (asetil KoA) dan tidak mampu eksokrin di seluruh pankreas tersebar kelompok-kelompok,memproses lebih lanjut melalui siklus asam sitrat untuk eks- atau \"pulau', sel endokrin yang dikenal sebagai palau(islets)traksi lebih banyak energi. Karena itu, hati tidak mengurai- Langerhans (lihat Gambar 16-12, h. 668). Sel endokrinkan asam lemak hingga CO, dan HrO untuk menghasilkan pankreas yang terbanyak adalah sel B $eta), rempar sintesis dan sekresi insulin, dan sel cr (alfa), yang menghasilkanenergi maksimal. Organ ini mengekstraksi secara parsial glukagon. Sel D (delta), yang lebih jarang, adaiah tempatenergi yang tersedia dan mengubah molekul asetil KoA men-jadi badan keton, yang kemudian dibebaskan ke dalam da- sintesis somatostatin. Sel pulau Langerhans yang paling ja-rah. Badan keton berfungsi sebagai sumber energi alternatif rang, sel PP, mengeluarkan polipeptida pankreas, yang mung- kin berperan dalam mengurangi nafsu makan dan asupanuntuk jaringan yang mampu mengoksidasi bahan ini lebih makanan tetapi tidak akan dibahas lebih lanjut. Kita akan secara singkat membahas somatostatin sekarang dan kemu-lanjur melalui sildus asam sirrat. dian beralih ke insulin dan glukagon, yaitu hormon-hormon terpenting dalam regulasi metabolisme bahan bakar. Selama kelaparan yang lama, otak mulai menggunakanbadan keton menggantikan glukosa sebagai sumber energi SOMATOSTATINutama. Karena kematian akibat kelaparan biasanya lebih di-sebabkan oleh terkurasnya protein daripada hipoglikemia Somatostatin pankreas menghambat saluran cerna dalam(penurunan gula darah), untuk mempertahankan hidup pada berbagai cara, dengan efek keseluruhan adalah menghambatkeadaan tanpa asupan kalori, maka glukoneogenesis perlu pencernaan nutrien dan mengurangi penyerapannya. Soma-dijaga minimal selama kebutuhan energi untuk otak tidak tostatin dikeluarkan oleh sel D pankreas sebagai responst€rganggu. Protein sel, dalam persentase yang bermakna, da-pat dikatabolisasi tanpa menyebabkan malfungsi sel yangserius, tetapi akhirnya akan tercapai tahap di mana sel yangdikanibal tidak lagi dapat berfungsi dengan baik. Untuk780 Bab 19

Tabel 19-6 menjauhi tahap kegagalan fatal tersebut selama mungkin se-Perbandingan Keadaan Absorptif dan Pasca-absorptif waktu kelaparan, otak mulai menggunakan keton sebagai sumber energi utama sehingga pemakaian glukosa berkurang.BAHAN Pemakaian asam lemak \"remah-remah\" oleh otak sisa dari \"makanan' yang disantap hati ini membatasi keharusan mo-BAKAR KEADAAN KEADAAN PASCA- bilisasi protein untuk menghasilkan glukosa guna memberi ABSORPTIF makan otak. Kedua adaptasi metabolik terhadap kelaparanMETABOLIK ABSORPTIF berkepanjangan ini-penurunan katabolisme protein dan pemakaian keton oleh otak-menjadi penyebab tingginyaKarbohidrat Glukosa menjadi Penguraian dan deplesi kadar keton dalam darah. Otak menggunakan keton hanya sumber energi glikogen ketika kadar keton darah tinggi. Kadar keton yang tinggi jugaProtein utama Sintesis dan Penghematan glukosa secara langsung menghambat penguraian protein di otot. penyimpanan untuk menyediakan glikogen glukosa bagi otak Karena itu, keton menghemat protein tubuh sekaligus me- Pembentukan glukosa menuhi kebutuhan energi otak. Kelebihan diubah baru melalui dan disimpan glukoneogenesis I Hormon pankreas, insulin dan glukagon, sangat sebagai lemak trigliserida Katabolisme trigliserida penting untuk mengatur metabolisme bahan Sintesis dan Asam lemak menjadi bakar. penyimpanan sumber energi utama trigliserida untuk jaringan yang Bagaimana tubuh \"mengetahui\" kapan mengubah proses tidak dependen glukosa metabolik dari sistem anabolisme netto dan penyimpanan Sintesis protein Katabolisme protein nutrien menjadi sistem katabolisme netto dan penghematan Kelebihan diubah Asam amino digunakan glukosa? Aliran nutrien organik sepanjang jalur-jalur meta- dan disimpan untuk glukoneogenesis bolik dipengaruhi oleh berbagai hormon, termasuk insulin, sebagai lemak glukagon, epinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhan. trigliserida Pada umumnya, hormon pankreas, insulin dan glukagon, adalah regulator hormon dominan yang mengubah jalur-melekatnya rantai asam lemak) yang dapat diubah menjadi jalur metabolik maju mundur dari anabolisme netto menjadiglukosa di hati. kataboiisme netto dan penghematan glukosa, masing-masing bergantung pada apakah tubuh berada dalam keaclaan makanI Demikian juga, asam laktat, yang dihasilkan dari kata- atau Puasa.bolisme tak sempurna glukosa melalui glikolisis di otot (lihat PULAU LANGERHANSh.299),juga dapat diubah menjadi glukosa di hati. Pankreas adalah suatu organ yang terdiri dari jaringan ekso-I Badan keton adalah sekelompok senyawa yang dihasil- krin dan endokrin. Bagian eksokrin mengeluarkan larutankan oleh hati selama penghematan glukosa. Tidak sepertijaringan lain, ketika hati menggunakan asam lemak sebagai encer alkalis serta enzim pencernaan melalui duktus pan-sumber energi, organ ini mengoksidasi asam iemak tersebuthanya sampai asetil koenzim A (asetil KoA) dan tidak mampu kreatikus ke dalam lumen saluran cerna. Di antara sei-selmemproses lebih lanjut melalui siklus asam sitrat untuk eks-traksi lebih banyak energi. Karena itu, hati tidak mengurai- eksokrin di seluruh pankreas tersebar kelompok-kelompok,kan asam lemak hingga CO, dan HrO untuk menghasilkan atau \"pulau\", sel endokrin yang dikenal sebagai pulau (zslers) Langerhans (lihat Gambar 16-12, h. 668). Sel endokrinenergi maksimal. Organ ini mengekstraksi secara parsial pankreas yang terbanyak adalah sel B (beta), tempat sintesis dan sekresi insulin, dan sel cr (alfa), yang menghasilkanenergi yang tersedia dan mengubah molekul asetil KoA men-jadi badan keton, yang kemudian dibebaskan ke dalam da- gluhagon. Sel D (delta), yatrg lebih jarang, adalah tempatrah. Badan keton berfungsi sebagai sumber energi alternatif sintesis szmatostatin. Sel pulau Langerhans yang paling ja-untuk jaringan yang mampu mengoksidasi bahan ini lebih rang, sel PP, mengeluarkan polipeptida pankreas, yang mung- kin berperan daiam mengurangi nafsu makan dan asupanlanjur melalui siklus asam sirrat. makanan tetapi tidak akan dibahas lebih lanjut. Kita akan secara singkat membahas somatostatin sekarang dan kemu- Selama kelaparan yang lama, otak mulai menggunakan dian beralih ke insulin dan glukagon, yaitu hormon-hormonbadan keton menggantikan glukosa sebagai sumber energi terpenting dalam regulasi metabolisme bahan bakar.utama. Karena kematian akibat kelaparan biasanya lebih di-sebabkan oleh terkurasnya protein daripada hipoglikemia SOMATOSTATIN(penurunan gula darah), untuk mempertahankan hidup padakeadaan tanpa asupan kalori, maka giukoneogenesis perlu Somatostatin pankreas menghambat saluran cerna daiamdijaga minimal selama kebutuhan energi untuk otak tidak berbagai cara, dengan efek keseluruhan adalah menghambat pencernaan nuuien dan mengurangi penyerapannya. Soma-terganggu. Protein sel, dalam persentase yang bermakna, da- tostatin dikeluarkan oleh sel D pankreas sebagai responspat dikatabolisasi tanpa menyebabkan malfungsi sel yangserius, tetapi akhirnya akan tercapai tahap di mana sel yangdikanibal tidak lagi dapat berfungsi dengan baik. Untuk780 Bab 19

langsung terhadap peningkatan glukosa darah dan asam EFEK PADA KARBOHIDRATamino darah selama penyerapan makanan. Dengan menim-bulkan efek inhibisi, somarosrarin pankreas bekerja melalui Memelihara homeostasis glukosa darah merupakan salahmekanisme umpan balik negatif untuk mengerem kecepatan satu fungsi penring pankreas. Konsentrasi glukosa dalampencernaan dan penyerapan makanan sehingga kadar nutrien darah ditentukan oleh keseimbangan antara proses-prosesdalam plasma tidak berlebihan. Somatosratin pankreas juga berikut (Gambar 19-14): penyerapan glukosa dari saluranberperan parakrin dalam mengatur sekresi hormon pankreas. cerna, pemindahan glukosa ke dalam sel, produksi glukosaKeberadaan lokal somatosrarin mengurangi sekresi insulin, oleh hati, dan (secara abnormal) ekskresi glukosa di urin.glukagon, dan somarostatin iru sendiri, tetapi makna ftsiolo-gik fungsi parakrin ini belum jelas. Insulin memiliki empat efek yang menurunkan kadar glukosa darah dan mendorong penyimpanan karbohidrat: Somatostatin juga dihasilkan oleh sel-sel yang melapisibagian dalam saluran cerna rempat zat ini bekerja lokal secara 1. Insulin mempermudah transpor glukosa ke dalam se-parakrin untuk menghambar sebagian besar proses pencer- bagian besar sel. (Mekanisme peningkatan penyerapannaan (lihat h. 663). Selain itu, somatosratin (alias GHIH)diproduksi oleh hipotalamus, tempar zat ini menghambat glukosa ini dijelaskan setelah efek lain insulin dalamsekresi hormon pertumbuhan dan TSH (lihat h.738). menurunkan glukosa darah dicantumkan). Kita selanjutnya akan membahas insulin kemudian 2. Insulin merangsang glikogenesis, pembentukan gliko-glukagon, diikuti oleh diskusi tentang bagaimana insulin gen dari glukosa, di otot rangka dan hati.dan glukagon berfungsi sebagai unit endokrin untuk meng-ubah proses metabolik antara keadaan absorptif dan pasca- 3. Insuiin menghambat glikogenolisis, penguraian gliko-absorptif. gen menjadi glukosa. Dengan menghambat penguraianI lnsulin rnenurunkan kadar glukosa, asam lemak, glikogen menjadi glukosa maka insulin cenderung me- nyebabkan penyimpanan karbohidrat dan mengurangidan asam arnino darah serta mendorong pengeluaran glukosa oleh hati.penyimpanannya. 4. Insulin juga menurunkan pengeluaran glukosa oleh hatiInsulin memiliki efek penting pada metabolisme karbohi-drat, lemak, dan protein. Hormon ini menurunkan kadar dengan menghambat glukoneogenesis, perubahan asamglukosa, asam lemak, dan asam amino darah serta mendo-rong penyimpanan bahan-bahan tersebut. Sewaktu molekul amino menjadi glukosa di hati. Insulin melakukannyanutrien ini masuk ke darah selama keadaan absorptif, insulin dengan mengurangi jumlah asam amino di darah yangmendorong penyerapan bahan-bahan ini oleh sel dan peng- tersedia bagi hati untuk glukoneogenesis dan denganubahannya masing-masing menjadi glikogen, trigliserida, menghambat enzim-enzim hati yang diperlukan untukdan protein. Insulin melaksanakan banyak fungsinya denganmempengaruhi transpor nutrien darah spesifik masuk ke da- mengubah asam amino menjadi glukosa.lam sel atau mengubah aktivitas enzim-enzim yang berperan Karena itu, insulin mengurangi konsentrasi glukosadalam jalur-jalur metabolik rertenru. darah dengan mendorong penyerapan glukosa oleh sel dari darah untuk digunakan dan disimpan, dan secara bersamaan menghambat dua mekanisme pembebasan glukosa oleh hati ke dalam darah (glikogenolisis dan glukoneogenesis). Insulin adalah satu-satunya hormon yang mampu menurunkan ka- dar glukosa darah. Insulin mendorong penyerapan glukosa oleh sebagian besar sel melalui rekrutmen pengangkut gluko- sa, suatu topik yang sekarang akan kita bahas. Faktcr yang meningkatk*n glukasa darair Fak{or yang menurunkan glukosa darah :: ::: I Transpor glukosa ke dalam sel; Digunakan untuk menghasilkan energi:',.t,il::,l r li'];l':i::'+i::ri,::'r'+.':ii,i;.:': :iirrir:tr..i :-;:::.;1.:;:'=rrl.: - Disimpan,:i1:F.en$+.i€i.a'4$J-q j, - . sebagai glikogen melalui glikogenesisIl_::::1 ::: :l:'rtli:: lli:::.:iri:.-ii::,:.:l+:.:it.,.,r.r-:it.:.:,.:..i.:'ij::a.::.. :r-:i:r:: r::r:-iirt:! :::::: :::: i: ::;; . sebagai trigliserida l_ Ekskresi glukosa melalui urin (terjadi secara abnormal. ketika kadar glukosa darah sangat tinggi sehingga melebihi kemampuan reabsorptif tubulus ginjal selama pembentukan urin)l- -- ---:--1t l = Faktor yang dikontrol secara hormonal untuk mempertahankan kadar glukosa darahGambar 19-14Faktor yang mempengaruhi konsentrasi glukosa darah. Kelenjar Endokrin Perifer 781

Pengangkutan glukosa antara darah dan sel dilaksana- dalam metabolisme glukosa, fosforilasi glukosa untuk mem- bentuk glukosa-6-fosfat. Fosforilasi glukosa yang masuk kekan oleh suatu pembawa/pengangkut membran plasma yang dalam sel menjaga konsentrasi glukosa \"polos\" intrasel rendahdikenal sebagai pengangkut glukosa (gluc o s e tTansp orter, sehingga gradien yang mempermudah difusi terfasilitasi glu- kosa ke dalam sel dipertahankan.GLUT). Grdapat enam bentuk pengangkut glukosa yangtelah diketahui dan dinamai sesuai urutan penemuannya- Insulin juga memiliki efek penting pade lemak danGLUT-I, GLUT-2, dstnya. Pengangkut glukosa ini melak-sanakan difusi pasif terfasilitasi glukosa melewati membran protein.plasma (lihat h. 76) dan berbeda dari pembawa kotransporNa--glukosa yang berperan dalam transpor aktif sekunder EFEK PADA LEMAKglukosa melewati epitel ginjal dan usus (lihat h. 79,574, dan682). Setiap anggota dari famili GLUT memiliki fungsi yang Insulin memiliki banyak efek untuk menurunkan asam le-sedikit berbeda. Sebagai contoh, GLUT:I memindahkan mak darah dan mendorong penyimpanan trigliserida: .glukosa menembus sawar darah-otak, GLUT-2 memindah-kan glukosa yang masuk ke sel ginjal dan usus ke aliran darah 1. Insulin meningkatkan pemasukan asam lemak dari da-sekitar melalui pembawa kotranspor, dan GLUT-3 adalahpengangkut utama glukosa ke dalam neuron. Pengangkut rah ke dalam sel jaringan lemak.glukosa yang bertanggung jawab atas sebagian besar penye- 2. Insulin meningkatkan transpor glukosa ke dalam selrapan glukosa oleh mayoritas sel tubuh adalah GLUT-4,yangbekerja hanya setelah berikatan dengan insulin. Molekul jaringan lemak melalui rekrutmen GLUT:4. Glukosa berfungsi sebagai prekursor untuk pembentukan asamglukosa tidak dapat dengan mudah menembus membran lemak dan gliserol, yaitu bahan mentah untuk mem-sebagian besar sel tanpa adanya insulin sehingga kebanyakan bentuk trigliserida.jaringan bergantung pada insulin untuk menyerap glukosadari darah dan menggunakannya. GLUT-4 sangat banyak 3. Insulin mendorong reaksi-reaksi kimia yang akhirnyaterdapat di jaringan yang paling banyak menyerap glukosadari darah selama keadaan absorptifyaitu otot rangka dan sel menggunakan turunan asam lemak dan glukosa untuk sintesis trigliserida.jaringan lemak. 4. Insulin menghambat lipolisis (penguraian lemak), GLUT-4 adalah satu-satunya jenis pengangkut glukosayang berespons terhadap insulin. Tidak seperti jenis molekul mengurangi pembebasan asam lemak dari jaringan le- mak ke dalam darah.GLUT lainnya, yang selalu ada di membran plasma di Secara kolektil efek-efek ini cenderung mengeluarkantempat mereka melaksanakan fungsinya, GLUT-4 akan di-keluarkan dari membran plasma jika tidak terdapat insulin. asam lemak dan glukosa dari darah dan mendorong penyim-Insulin mendorong penyerapan glukosa melalui proses rek- panan keduanya sebagai trigliserida.rutmen pengangkut. Sel-sel dependen insulin memperta-hankan vesikel-vesikel intrasel yang mengandung GLUT:4. EFEK PADA PROTEINInsulin memicu vesikel-vesikel ini bergerak ke membran Insulin menurunkan kadar asam amino darah dan mening- katkan sintesis protein melalui beberapa efek:plasma dan menyatu dengannya sehingga GLUT:4 dapatdisisipkan ke dalam rnembran plasma. Dengan cara ini, pe- 1. Insulin mendorong transpor aktii asam amino dari da-ningkatan sekresi insulin menyebabkan peningkatan pesatpenyerapan glukosa 10 sampai 30 kali lipat oleh sel-sel de- rah ke dalam otot dan jaringan lain. Efek ini menurun-penden insulin. Ketika sekresi insulin berkurang, pengangkut kan kadar asam amino dalam darah dan menyediakan bahan-bahan untuk membentuk protein di dalam selglukosa tersebut diambil kembali dari membran plasma dan 2. Insulin meningkatkan laju inkorporasi asam aminodikembalikan ke dalam vesikel. menjadi protein oleh perangkat pembentuk protein Beberapa jaringan tidak bergantung pada insulin untuk yang ada di sel.menyerap glukosa-yaitu, otak, otot yang sedang aktif, danhati. Otak, yang memerlukan pasokan konstan glukosa un- 3. lnsulin menghambar penguraian protein.tuk kebutuhan energinya setiap saat, bersifat permeabel bebas Hasil keseluruhan dari efek-efek ini adalah efek ana-terhadap glukosa setiap waktu melalui molekul GLUT:I danGLUT:-3. Saat olahraga, sel-sel otot rangka tidak bergantung bolik protein. Karena itu,\"insulin esensial bagi pertumbuhanpada insulin untuk menyerap glukosa, meskipun saat isti- normal.rahat mereka memerlukannya. Kontraksi otot memicu pe-nyisipan GLUT-4 ke membran plasma sel otot yang aktif RINGKASAN EFEK INSULINmeskipun tidak terdapat insulin. Kenyataan ini penting da-Iam menangani diabetes melitus (defisiensi insulin), seperti Secara singkat, insulin terutama menimbulkan efek dengandijelaskan kemudian. Hati juga tidak bergantung pada insu- beker.ia pada otot rangka inaktif, hati, dan jaringan lemak. Hormon ini merangsang jalur-jalur biosintetik yang menye-lin untuk menyerap glukosa karena organ ini tidak meng- babkan peningkatan pemakaian glukosa, peningkatan pe- nyimpanan karbohidrat dan lemak, serta meningkatkan sin-gunakan GLUT:4. Namun, insulin meningkatkan metabolis-me glukosa oleh hati dengan merangsang langkah pertama tesis protein. Jadi hormon ini menurunkan kadar glukosa, asam lemak, dan asam amino darah. Pola metabolik ini khas untuk keadaan absorpsi. Memang, sekresi insulin meningkat pada keadaan ini dan menyebabkan jalur-jalur metabolik bergeser ke arah anabolisme.782 Bab 19

Ketika sekresi insulin rendah, efek kebalikannya yang keadaan yang biasanya menyebabkan pengaktifan simpatis terjadi. Laju pemasukan glukosa ke dalam sel berkurang dan generalisata-yaitu, stres (lawan atau lari) dan olahraga. pada terjadi katabolisme nerro melebihi sintesis glikogen, kedua situasi ini diperlukan bahan bakar tambahan untuk trigliserida, dan protein. Pola ini mengingatkan kita pada aktivitas otot yang meningkat. keadaan pasca-absorpsi; memang, sekresi insulin berkurang selama keadaan pasca-absorpsi. Namun, hormon pankreas I Gejala diabetes melitus adalah khas keadaan utama lainnya, glukagon, juga berperan besar dalam pasca-absorpsi yang berlebihan. menggeser poia metabolisme dari absorpsi ke pasca-absorpsi, CATAIAN KLINIS. Diabetes melitus sejauh ini adalah sePerti akan dijelaskan. penyakit endokrin yang paling sering ditemukan. Gejala-I Perangsang utama peningkatan sekresi insulin gejala akut diabetes melitus disebabkan oleh kurang ade- kuatnya kerja insulin. Karena insulin adalah satu-sarunya adalah peningkatan konsentrasi glukosa darah. hormon yang mampu menurunkan kadar glukosa darah maka salah satu gambaran menonjol pada diabetes melitus Pengontrol utama sekresi insulin adalah sistem umpan balik adalah peningkatan kadar glukosa darah, atau hiperglikemia. negatif langsung antara sel B pankreas dan konsentrasi glu- kosa dalam darah yang mengalirinya. Peningkatan kadar Diabetes secara harfiah artinya \"mengalirkan\" , yang menun- glukosa darah, seperti selama penyerapan makanan, secara langsung merangsang sel B untuk membentuk dan menge- jukkan pengeluaran urin dalam jumlah besar pada penyakit luarkan insulin. Peningkatan insulin menurunkan kadar glu- ini. Pengeluaran urin berlebihan dijumpai pada diabetes kosa darah ke normal dan mendorong pemakaian serra melitus (akibat insufisiensi insulin) dan diabetes inspidus penyimpanan nutrien ini. Sebaliknya, penurunan glukosa da- (karena defisiensi vasopresin). Melitus artinya.manis\"; insi- rah di bawah normal, misalnya sewaktu puasa, secara lang- pidus artinya \"tidak terasa\". Urin pasien dengan diabetes sung menghambat sekresi insulin. Penurunan Iaju sekresi melitus rerasa manis karena banyaknya glukosa yang manik insulin menggeser metabolisme dari pola absorptif ke pasca- ke dalam urin, semenrara urin pasien diabetes insipidus tidak absorptifl Karena itu, sistem umpan balik negatif sederhana mengandung gula sehingga tidak terasa. (Tidakkah anda ber- sudah dapat mempertahankan pasokan glukosa yang relatif syukur bahwa anda bukan petugas kesehatan pada zaman konstan ke jaringan ranpa memerlukan partisipasi saraf atau kedua penyakit ini dibedakan berdasarkan rasa urinnya?)hormon lain. Diaberes melitus memiliki dua varian urama, berdasar, Selain konsentrasi glukosa darah, masukan lain yang kan kemampuan pankreas mengeluarkan insulin: Diabetesmengatur sekresi insulin adalah sebagai berikut (Gambar ripe l, yang ditandai oleh kurangnya sekresi insulin, dan 1 9-1 5): Diabetes tipe 2, yang ditandai oleh sekresi insulin yang nor-I Peningkatan kadar asam amino darah, misalnya setelah mal atau bahkan meningkat tetapi sensitivitas sel .\".\"r\"r, terhadap insulin berkurang. (Untuk pembahasan lebih lanjutmakan makanan tinggi protein, secara langsung merangsang ciri-ciri kedua jenis diabetes melitus ini, lihatlah fitur bokssel B untuk meningkatkan sekresi insulin. Melalui mekanis- penyerta di h. 785-788, Konsep, Thntangan, dan Kontro-me umpan balik negatif, peningkatan insulin meningkatkanmasuknya asam-asam amino ke dalam sel sehingga kadar versi).asam amino darah berkurang sementara sintesis protein me-ningkat. Konsekuensi akut diabetes melitus dapat dikelompok- kan sesuai efek kurangnya kerja insulin pada metabolismeI Hormon saluran cerna yang dikeluarkan sebagai respons karbohidrat, lemak, dan protein (Gambar 19-16). Gambar ini mungkin tampak sulit tetapi angka-angkanya, yang sesuaiterhadap adanyamakanan, l<hususnya glucose-dep endent insu- dengan angka di pembahasan berikut, membantu andalinotropic peptide (GIP) (lihat h. 694), merangsang pankreasmengeluarkan insulin selain memiliki efek regulatorik lang- menelusuri penyakit kompleks ini tahap demi tahap.sung pada sistem pencernaan. Melalui kontrol ini, sekresiinsulin ditingkatkan melalui mekanisme \"umpan\", atau KONSEKUENSI YANG BERKAITAN DENGAN EFEK PADA M ETABOLISME KARBOHI DRATantisipatorik, bahkan sebelum penyerapan nutrien mening-katkan konsentrasi glukosa dan asam amino darah. Karena penurunan aktivitas insulin, maka perubahan- perubahan yang terjadi pada diabetes melitus adalah polaI Sistem saraf otonom juga secara langsung mempenga-ruhi sekresi insulin. Pulau-pulau Langerhans memiliki metabolik pasca-absorpsi yang berlebihan, kecuali hipergli- kemia. Pada keadaan puasa yang biasa, kadar glukosa daiahbanyak persarafan parasimpatis (vagus) dan simpatis. pening-katan aktivitas parasimpatis yang terjadi sebagai respons rer- sedikit di bawah normal. Hiperglikemia, tanJa utama dia-hadap makanan di saluran cerna merangsang pengeluaran betes melitus, terjadi karena berkurangnya penyerapan glu- kosa oleh sel, disertai oleh peningkatan pengeluar\"oglr.rko.\"insulin. Hal ini juga merupakan respons feedforward sebagai oieh hati (:1. di Gambar i.9-16). Karena pros.r-proses gliko-antisipasi penyerapan nurrien. Sebaliknya, stimulasi simpatis genolisis dan glukoneogenesis yang menghasilkan glukosadan peningkatan epinefrin yang menyertainya menghambat berlangsung tanpa kendali karena tidak adanyainsulin makasekresi insulin. Penurunan kadar insulin memungkinkan ka- pengeluaran glukosa oleh hati meningkat. Karena banyak seldar glukosa naik, suatu respons yang sesuai dengan keadaan- tubuh tidak dapat menggunakan glukosa tanpa bantuan Kelenjar Endokrin Perifer 783

I Hormon t Konsentrasi I Konsentrasi saluran cerna glukosa darah asam amino darah Stimulasi Sel F pulau Langerhans Stimulasi simpatis parasimpatis (dan epinefrin) IGannbar 19-1 5Faktor yang mengontrol sekresi insulin. Sekresi insulin I Glukosa darah Asam lemak darah Asam amino darah Sintesis protein Simpanan bahan bakarinsulin maka terjadi keiebihan glukosa ekstrasel bersamaan KONSEKUENSI YANG BERKAITAN DENGAN EFEKdengan defisiensi giukosa intrasel yang ironis-\"kelaparan di PADA METABOLISME LEMAKtengah lumbung padi\". Meskipun otak, yang tidak bergan-tung pada insulin, mendapat nutrisi yang adekuat pada Sintesis trigliserida berkurang sementara lipolisis meningkat,diabetes melitus, namun konsekuensi-konsekuensi lebih lan- menyebabkan mobilisasi besar-besaran asam-asam lemakjut dari penyakit ini akhirnya menyebabkan disfungsi otak, dari simpanan trigliserida 12. Peningkatan asam lemak darah sebagian besar digunakan oleh sel sebagai sumber energiseperti yang akan segera anda ketahui. alternatif. Peningkatan pemakaian asam lemak oleh hati Ketika glukosa darah meningkat ke kadar di mana jum- menyebabkan pelepasan badan-badan keton secara berle- bihan ke dalam darah, menyebabkan ketosis TS. Badan-badanlah glukosa yang tersaring melebihi kemampuan sel tubuius keton mencakup beberapa jenis asam, misalnya asam ase-melakukan reabsorpsi maka glukosa muncul di urin Qluko' toasetat, yang terbentuk karena penguraian lemak secarasuria) 2. Glukosa di urin menimbulkan efek osmotik yang tidak sempurna sewaktu produksi energi oleh hati. Karenamenarik HrO bersamanya, menyebabkan diuresis osmotik itu, ketosis yang terjadi ini menyebabkan asidosis metabolikyang ditandai oleh poliuria (sering berkemih) 3. Besarnya progresif 14. Asidosis menekan otak dan, jika cukup parah,cairan yang keluar dari tubuh menyebabkan dehidrasi 4, dapat menyebabkan koma diabetes dan kematian 15.yang selanjutnya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi Tindakan kompensatorik untuk asidosis metabolik ada-perifer karena berkurangnya volume darah secara mencolok5. Kegagalan sirkulasi ini, jika tidak diperbaiki, dapat me- lah meningkatkan ventilasi untuk mengeluarkan lebih banyaknyebabkan kematian karena berkurangnya aliran darah ke CO, pembentuk asam 16. Pengeluaran salah satu badan keton, aseton, melalui hembusan napas menyebabkan napas berbauotak 6 atau gagal ginjal sekunder akibat kurangnya tekanan \"buah\" kombinasi permen Juicy Fruit dan pembersih kuteks.filtrasi 7. Lebih lanjut, sel-sel kehilangan air sewaktu tubuhmengalami dehidrasi akibat pergeseran osmotik air dari sel Kadang, karena bau ini, orang yang kebetulan lewat salahke dalam cairan ekstrasei yang hipertonik 8. Sel-sei otaksangat peka terhadap penciutan sehingga dapat terjadi mal- menyangka pasien yang kolaps pada koma diabetes sebagai pemabuk yang pingsan karena minuman keras. (Situasi inifungsi sistem saraf 9 (lihat h. 613). Gejala khas lain pada menggambarkan pentingnya pasien memiliki tanda pengenal untuk kewaspadaan medis). Pengidap diabetes tipe 1 jauh le-diabetes melitus adalah polidipsia (rasa haus berlebihan) 10, bih rentan mengalami ketosis daripada pengidap tipe 2.yang sebenarnya adalah mekanisme kompensasi untuk me- KONSEKUENSI YANG BERKAITAN DENGAN EFEKlawan dehidrasi. PADA M ETABOLISME PROTEI N Kisah ini belum lengkap. Pada defisiensi glukosa intra- Efek kurangnya insulin pada metabolisme protein adalah per- geseran netto menuju katabolisme protein. Penguraian protein-sel, nafsu makan meningkat sehingga terjadt polifagia (asupanmakanan berlebihan) ,1'1,. Namun, meskipun asupan makan-an bertambah terjadi penurunan berat akibat efek defisiensiinsulin pada metabolisme lemak dan protein.784 Bab 19

l*'\";-_-1 !-,*'*l J Penyerapan asam [;;;;I amino oleh sel I trigliserida ) )tI Protein,l #l I I tE+ {@ @+-l\"Toflf-if [ffi;i t oPt*o''i61 i ] I I I I @lF-*.ffi*l [r-.--''\"*l E;;I;;;l Itf\"ure\"iart\"r\"\"nl 1 I alternatif I o+ I I Glukoneogenesis['\"-F=l @l -lol @-I Dehidrasi l-l ;*;;--l F--\"* _) t @+ [;;;-_-l@G\"\"*;;;-l I l*metanorix | ventira\"si I @l [*-r, --l I aiuo\"t\". ] I KematianGarnkrar 19-'16Efek akut diabetes melitus. Konsekuensi-konsekuensi akut diabetes melitus dapat dikelompokkan sesuai efek kurangnyapengaruh insulin pada metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Efek-efek ini akhirnya menyebabkan kematian melaluiberbagai jalur. Lihat h. 783-785 untuk penjelasan mengenai angka-angka dalam lingkaran.protein otot menyebabkan otot rangka lisut dan lemah r!:,7 dan, rumit yang dapat mengganggu metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein serta keseimbangan cairan dan asam-pada anak yang mengidap diabetes, penurunan pertumbuhan basa. Penyakit ini .juga dapat berdampak pada sisrem per-secara keseluruhan. Berkurangnya pengambilan asam amino napasan, ginjal, sistem sirkulasi, dan sistem saraf.disertai meningkatnya penguraian protein menyebabkan jum-lah asam amino dalam darah berlebih 18. Peningkatan asarn PENYULIT JANGKA PANJANGamino darah ini dapat digunakan untuk glukoneogenesis Selain konsekuensi-konsekuensi akut yang berpotensi dmbul pada diabetes yang tidak diobati, yang dapat dijelaskansehingga hiperglikemia menjadi bertambah parah I.9. berdasarkan efek metabolik jangka pendek insulin, banyak Seperti yang dapat dengan mudah anda pahami darigambaran ringkas ini, diabetes melitus adalah suatu penyakit Kelenjar Endokrin Perifer 785

Konsep, Tantangan, dan KontroversiPengidap Diabetes dan lnsulin: Ada yang Punya dan Ada yang TidakTerdapat dua jenis diabetes melitus mampu mengidentifikasi secara pasti lemak dapat secara tidak langsung(lihat tabel penyerta). Diabetes melitus penyebabnya. memicu apoptosis (bunuh diri sel; lihattipe 1 (tergantung insulin, atau awitan h. 132) sel B.remaja), yang berjumlah sekitar 10% Defek Mendasar pada Diabetes Tipe 2dari semua kasus diabetes, ditandai Pada awal pembentukan penyakit,oleh kurangnya sekresi insulin. Karena Pengidap diabetes tipe 2 memang penurunan kepekaan terhadap insulinsel B pankreas mereka tidak atau diatasi oleh peningkatan sekresisangat sedikit menghasilkan insulin mengeluarkan insulin tetapi pasien ini insulin. Namun, pengaktifan berlebih- an pankreas yang terus-menerusmaka pengidap diabetes tipe I memperlihatkan resistensi i nsu I i n. akhirnya menghabiskan kapasitasmemerlukan insulin eksogen untukbertahan hidup. Karena itu penyakit Masalah mendasar pada diabetes tipe sekresi sel B yang secara genetis telahbentuk ini memiliki nama alternatif lemah. Meskipun sekresi insulindiabetes melitus tergantung insulin. 2 bukan kekurangan insulin tetapi mungkin normal atau agak meningkatPada diabetes melitus tipe 2 (tidak namun timbul gejala insufisiensi insulintergantung insulin, atau awitan penurunan kepekaan sel-sel sasaran karena jumlah insulin tetap kurang memadai untuk mencegah hiperglike-dewasa), sekresi insulin mungkin terhadap keberadaan insulin. Berbagai mia signifikan. Gejala pada diabetes melitus tipe 2 biasanya muncul lebihnormal atau bahkan meningkat, tetapi faktor genetik dan gaya hidup lambat dan lebih ringan daripada tipe 1.sel sasaran insulin kurang peka tampaknya penting dalam pembentuk- Terapi Diabetesterhadap h6rmon ini dibandingkandengan sel normal. Sembilan puluh an diabetes tipe 2. Obesitas adalah Terapi konvensional untuk diabetespersen pengidap diabetes mengalami tipe 1 adalah keseimbangan terkontroldiabetes melitus tipe 2. Meskipun faktor risiko terbesar; 90% pengidap penyuntikan insulin secara teratur dikedua tipe dapat muncul pada semua sekitar waktu makan, pengaturanusia namun tipe 'l lebih sering pada diabetes tipe 2 mengalami obesitas. jumlah dan jenis makanan yanganak sedangkan tipe 2 umumnyamuncul pada masa dewasa, jadi nama Banyak pengidap diabetes tipe 2 dikonsumsi, dan olahraga. lnsulin diberikan melalui suntikan karena jikakeduanya berkaitan dengan usia. mengalami sindrom metabolik, atau ditelan maka hormon peptida ini akan dicerna oleh enzim-enzim proteolitik di Kedua tipe diabetes saat ini sindrom X, sebagai pendahulu lambung dan usus halus. Olahraga jugamengenai lebih dari 20 juta orang di bermanfaat untuk mengatasi keduaAmerika Serikat, menelan biaya sekitar diabetes. Sindrom metabolik menca- jenis diabetes melitus, karena otot132 milyar $ per tahun untuk perawat- yang aktif tidak dependen insulin. Ototan kesehatannya. Penyakit ini meng- kup sekelompok gambaran yang yang aktif akan menyerap danhabiskan 10% dari dana perawatan menggunakan sebagian dari kelebihan menyebabkan seseorang rentan glukosa dalam darah, mengurangikesehatan di Amerika Serikat. Angka kebutuhan insulin secara keseluruhan.kematian terkait diabetes di AS telah mengalami diabetes tipe 2 danmeningkat 30% sejak tahun 1980, aterosklerosis (lihat h. 359). Gambaran Sementara pengidap diabetes tipe 1terutama karena insidens penyakit ini bergantung seumur hidup pada insulin,meningkat. Menurut World Health ini mencakup obesitas, lingkar pengidap diabetes tipe 2 mungkinOrganization, 176 juta orang di seluruh hanya memerlukan kontrol diet dandunia saat ini mengidap diabetestipe pinggang yang besar (yaitu bentuk penurunan berat badan untuk2, dan angka ini diperkirakan berlipat \"apel\", lihat h. 709). kadar trigliserida mengatasi seluruh gejala. Karena itu,dua dalam 25 tahun ke depan. Karena diabetes tipe 2 juga dikenal sebagaidiabetes sedemikian prevalen dan yang tinggi. kadar HDL (kolesterol diabetes tidak fergantu ng i nsu I i n. Saatmenimbulkan beban ekonomi yang ini tersedia empat golongan obat oralsangat besal disertai oleh kenyataan \"baik\"; lihat h. 362) yang rendah, untuk digunakan jika dibutuhkanbahwa penyakit ini memaksa perubah- dalam menangani diabetes tipe 2an gaya hidup para pasien dan menem- kadar glukosa yang tinggi, dan bersama dengan diet dan olahraga.patkan mereka pada risiko tinggi Obat-obat ini membantu tubuhmengalami berbagai penyulit yang tekanan darah tinggi. Diperkirakan pasien menggunakan insulinny sendiri secara lebih efektif, masing-masingmengg3nggu dan bahkan mengancam 20% populasi AS mengalami sindromnyawa, maka banyak riset dilakukan dengan mekanisme berbeda, sebagaiuntuk memperoleh pemahaman yang metabolik, dengan angka yang berikut:lebih baik serta penanganan dan meningkat menjadi 45% untuk mereka 1. Dengan merangsang sel B untukpencegahan kedua tipe penyakit. mengeluarkan lebih banyak insulin yang berusia lebih dari 50 tahun. daripada yang dilakukannya sendiriDefek Mendasar pada Diabetes Tipe 'l (su lfoni I u rea, m isalnya G I ucotro I)Diabetes tipe 1 adalah suatu proses Penyebab paling mendasar padaotoimun yang melibatkan destruksi 2. Dengan menekan produksi glukosaselektif sel p pankreas oleh limfosit T diabetes tipe 2 masih belum diketahui oleh hati (metformin, misalnyaaktif (lihat h.475). Penyebab pastiserangan imun yang merusak diri meskipun telah dilakukan penelitian Glucophage)sendiri ini masih belum jelas. Beberapa intensif, tetapi para peneliti telah 3. Dengan menghambat enzim-enzimpasien memiliki kerentanan genetik yang mencerna karbohidratuntuk mengidap diabetes tipe 1. Faktor mengidentif ikasi sejumlah keterkaitanlingkungan juga tampaknya berperan kompleks sehingga penyerapanpenting tetapi para peneliti belum antara obesitas dan penurunan glukosa ke dalam darah lebih sensitivitas terhadap insulin. Studi-studi terakhir menunjukkan bahwa responsi- vitas otot rangka dan hati terhadap insulin dapat dimodifikasi oleh adipokin (hormon yang dikeluarkan oleh sel lemak) darah. Peran adipokin berbeda dari leptin (hormon yang dikeluarkan oleh sel lemak dan . berperan mengontrol asupan makan- 'an) (lihat h. 704). Sebagai contoh, jaringan lemak mengeluarkan hormon resistin, yang mendorong resistensi insulin dengan mengganggu kerja insulin. Produksi resistin meningkat pada obesitas. Sebaliknya, adiponektin, adipokin lainnya, meningkatkan sensitivitas terhadap insulin dengan meningkatkan efek insulin, tetapi produksi hormon ini berkurang pada obesitas. Selain itu, asam-asam lemak bebas yang dikeluarkan dari jaringan lemak dapat menumpuk secara abnormal di otot dan mengganggu kerja insulin di otot. Bukti juga mengisyaratkan bahwa kelebihan asam786 Bab'19

Perbandingan Diabetes Melitus Tipe 'l dan Tipe 2 sebagian besar tidak menggunakan metode penyuntikan yang banyakKARAKTERISTIK DIABETES TIPE 1 DIABETES TIPE 2 ditakuti oleh pasien:Kadar Sekresi lnsulin Tidak ada atau hampir Mungkin normal atau di atas Beberapa metode yang sedang tidak ada dikembangkan berupaya menghin- normal dari keharusan penyuntikan insulin dengan menggunakan ruteUsia Awitan Tipikal Anak Dewasa alternatif pemberian yang memintas enzim-enzim saluranPersentase Pengidap 10a/o - 20s/o B0% - 90% cerna. Metode ini mencakup pemakaian bubuk insulin yangDefek Mendasar Kerusakan sel B Berkurangnya kepekaan sel dihirup dan ultrasound untuk sasaran insulin mendorong insulin masuk ke dalam kulit dari suatu koyo yangTerapi Penyuntikan insulin; Kontrol diet dan penurunan mengandung insulin. pengaturan diet; olah berat; olahraga; kadang obat Beberapa peneliti sedang mencari hipoglikemik oral cara untuk melindungi tablet insulin raga dari perusakan oleh enzim saluran cerna, dan yang lain menemukan lambat dan tidak terjadi lonjakan pada hewan menunjukkan bahwa pengganti oral untuk insulin-yaitu, glukosa segera setelah makan Byetta bahkan merangsang regenerasi suatu bahan kimia nonpeptida yang sel B pankreas. berikatan dengan reseptor insulin (i n h i bito r a lfa-g I i kosi dase, misalnya dan memicu respons intrasel ydng Karena tidak satupun dari obat- serupa dengan yang ditimbulkan Precose) obat ini yang memberi insulin baru oleh insulin. Karena bukan protein bagi tubuh maka mereka tidak dapat maka bahan ini tidak akan dirusak4. Dengan membuat sel lemak dan menggantikan suntikan insulin bagi oleh enzim pencernaan proteolitik otot lebih peka terhadap insulin pengidap diabetes tipe 'l . Selain itu, jika diminum sebagai pil. kadang sel B yang telah melemah pada Harapan lain adalah transplan sel (yaitu, dengan mengurangi pengidap diabetes tipe 2 akhirnya pulau Langerhans pankreas. Para resistensi insulin) (tiazolidinedion, rusak dan tidak lagi dapat mempro- ilmuwan telah mengembangkan duksi insulin. Pada kasus semacam ini, beberapa tipe alat yang mengisolasi misalnya Avandia). pasien yang semula non-dependen sel-sel pulau Langerhans donor dari insulin harus mendapat terapi insulin sistem imun penerima. lmunoisolasi Satu golongan baru obat belakang- seumur hidup. sel-sel ini akan memungkinkanan ini disetujui untuk mengobati pemakaian tandur (graft) daripengidap diabetes tipe 2, incretin Pendekatan Baru dalam hewan lain, mengatasi keterbatasanmimetic. lnkretin adalah kelompok Penatalaksanaan Diabetes sel donor manusia. Sel pulauhormon yang dikeluarkan oleh saluran Saat ini tersedia beberapa pendekatan Langerhans babi akan menjadicerna untuk menurunkan glukosa baru untuk pengidap diabetes sumber yang sangat baik karenadarah, misalnya GIP, yang telah anda tergantung insulin, yang membebas- insulin babi hampir identik dengankenal (lihat h. 694 dan 783). lncretin kan mereka dari keharusan melakukan insulin manusia.mimetic adalah obat yang kerjanya satu atau dua kali penyuntikan insulin Beberapa peneliti berharap bahwamirip dengan hormon inkretin yang setiap hari. mereka akan mampu mengarahkanterdapat secara alami tersebut. Obat sel punca untuk membentuk selpertama dari golongan ini yang ada di I Pompa insulin yang ditanam di penghasil insulin yang kemudianpasaran, Byetta, menyerupai hormon dapat diimplantasikan.glucagon-like peptide 7 (GLP-1) yang tubuh dapat menyalurkan insulindikeluarkan oleh usus. GLP-1 dibebas- dalam jumlah yang telah ditentukan Dalam suatu pendekatan terkait,kan dari sel L usus halus sebagai secara teratur, tetapi pemakainya para ilmuwan beralih ke rekayasarespons terhadap asupan makanan dan harus menentukan waktu makan genetik dengan harapan merekamemiliki berbagai efek yang menurun- dengan cermat agar sesuai dengan dapat membuat pengganti sel Bkan glukosa darah. GLP-1 itu sendiri penyaluran otomatis insulin pankreas. Salah satu contoh adalahhidup terlalu singkat untuk dapat tersebut. pemrograman ulang sel endokrindianggap obat. Byetta, yaitu versi usus halus yang menghasilkansuatu peptida yang ditemukan dalam I Transplantasi pankreas saat ini jugabisa monster Gila yang beracun, harus g I ucose-d e pe n d ent i nsu I i notro pi cdisuntikkan. Seperti GLP-1, obat ini lebih sering dilakukan dengan hormone (GlP). lngatlah bahwamerangsang sekresi insulin oleh sel B angka keberhasilan meningkat. Di dalam keadaan normal GIPketika glukosa darah tinggi tetapi sisi buruknya, penerima cangkok mendorong pelepasan insulintidak ketika glukosa berada dalam pankreas harus memakai obat secara umpan ketika makanankisaran normal. Byetta juga menekan imunosupresif seumur hidup untuk berada di saluran cerna. Tujuannyaproduksi glukagon (yang meningkat- mencegah penolakan organ donor. adalah agar sel-sel non-p inikan glukosa) dan memperlambat Pasokan organ donor juga terbatas. mengeluarkan insulin dan GIP saatpengosongan lambung sehingga laju makan.pencernaan dan penyerapan nutrien Riset-riset di berbagai bidang saatdiperlambat. Dengan menimbulkan ini dapat secara dramatis mengubah (berlanjut) pendekatan terhadap terapi diabetesrasa kenyang, Byetta mengurangi di masa mendatang. Terapi-terapi baruasupan makanan dan dalam jangka berikut ini sudah mulai dicoba,panjang menyebabkan penurunanberat badan (lihat h. 705). Studi-studi Kelenjar Endokrin Perifer 787

Konsep, Tantangan, dan KontroversiPengidap Diabetes dan lnsulin: Ada yang Punya dan Ada yang Tidak (lanjutan)I Pendekatan lain yang sedang I Di bidang lain, ilmuwan berharap I Peneliti lain berupaya keras untuk dikembangkan adalah \"pankreas suatu saat mereka dapat dapat mengungkapkan jalur-jalur artif isial\" pendeteksi glukosa dan mengembangkan imunoterapi yang penghasil insulin yang ditanam di yang terganggu yang mendasari tubuh yang akan secara terus- secara spesifik menghambat diabetes tipe 2 dengan tujuan menerus memantau kadar glukosa serangan sistem imun terhadap sel p menemukan sasaran terapetik baru sehingga diabetes tipe 'l dapat untuk mencegah, menghentikan, darah pasien serta menyalurkan diobati atau dicegah. atau memulihkan penyakit ini. insulin sesuai kebutuhan.penyulit jangka panjang penyakit ini timbul setelah 15 sam- muncul dalam dua cara berbeda. Pertama, kelebihan insulinpai 20 tahun meskipun pasien diberi terapi untuk mengatasi dapat terjadi pada pasien diabetes ketika insulin disuntikkanefek jangka pendek. Komplikasi-komplikasi kronik ini, yang terlalu banyak untuk asupan kalori dan tingkat olahraga pa-menjadi penyebab memendeknya usia harapan hidup pengi- sien, menimbulkan apa yang disebut sebagai syok insulin.dap diabetes, terutama melibatkan degenerasi pembuluh Kedua, kadar insulin darah dapat meningkat abnormai padadarah dan saraf. Lesi kardiovaskular adalah penyebab ter-sering kematian dini pasien diabetes. Insidens penyakit jan- orang nondiabetes yang mengidap tumor sel B atau yang seltung dan stroke lebih tinggi pada pasien diabetes dibanding- B-nya terlalu peka terhadap glukosa, suatu kondisi yang di-kan pada orang tanpa diabetes. Karena lesi vaskular sering sebut hipoglikemia reaktif. Sei p ini mengeluarkan insulintimbul di ginjal dan rerina mata maka diabetes adalah pe- jauh iebih besar daripada yang dibutuhkan, sebagai responsnyebab utama gagal ginjal dan kebutaan di Amerika Serikat. terhadap peningkatan glukosa darah setelah diet tinggi kar-Gangguan penyaluran darah ke ekstremitas dapat menye- bohidrat. Insulin yang berlebih ini mendorong sebagian besarbabkan jaringan mengalami gangren, dan jari kaki atau bah-kan keseluruhan tungkai mungkin perlu diamputasi. Selain glukosa masuk ke dalam sel sehingga terjadi hipoglikemia.masalah sirkulasi, lesi degeneratif di saraf menimbulkan neu- Konsekuensi kelebihan insulin terurama adalah mani-ropati multipel yang menyebabkan disfungsi otak, medulaspinalis, dan saraf perifer. Yang terakhir umumnya ditandai festasi efek hipoglikemia pada otak. Ingatlah bahwa otakoleh nyeri, baal, dan kesemutan, khususnya di ekstremitas. memerlukan pasokan glukosa yang rerus-menerus sebagai nutrisinya dan bahwa penyerapan glukosa oleh otak tidak Terpajannya jaringan secara terus-menerus ke glukosa bergantung pada insulin. Pada kelebihan insulin, glukosadarah yang tinggi dalam waktu lama menyebabkan perubah- yang terdorong masuk ke dalam sel-sel dependen insulin jauh lebih banyak daripada seharusnya. AJ<ibatnya adalah penu-an jaringan yang menjadi penyebab penplit degeneratif runan kadar glukosa darah sehingga tidak tersedia cukupvaskular dan saraf. Karena itu, penanganan terbaik untuk glukosa di darah untuk disalurkan ke otak. Pada hipoglike- mia, otak pada hakikatnya mengalami kelaparan. Karena itu,diabetes melitus adalah terus menjaga kadar glukosa darah gejala terutama berkaitan dengan depresi fungsi otak yang,dalam batas-batas normal untuk mengurangi insidens ber- jika cukup parah, dapat cepat berkembang menjadi kehi-bagai kelainan kronik ini. Namun, kadar glukosa darah pada langan kesadaran dan kematian. Orang dengan sel p yangpengidap diabetes yang mendapat terapi tradisional biasanya terlalu peka biasanya tidak mengalami hipoglikemia hinggasangat berfluktuasi dalam kisaran lebar sehingga jaringan tahap yang serius tetapi mereka rerap memperlihatkantubuh terpajan ke kadar glukosa yang agak tinggi paling tidak gejala-gejala depresi ringan aktivitas SSPselama beberapa jam dalam sehari. Untungnya, berbagai Insidens sebenarnya dari hipoglikemia reaktif masihkemajuan dalam pemahaman tentang bagaimana memanipu- diperdebatkan, karena pengukuran laboratoiium untuk memastikan adanya glukosa darah yang rendah saat gejalalasi defek molekular mendasar pada diabetes memberi timbul tidak dilakukan pada sebagian besar orang yang didiagnosis mengidap kelainan ini. Pada kasus ringan, gejalaharapan bahwa akan tercipta rerapi yang lebih efektifdalam hipoglikemia, misalnya tremor, rasa lelah, mengantuk, dandekade ini sehingga penyakit yang sudah timbul dapat di- kesulitan berkonsentrasi, bersifat non,spesifik. Karena gejala juga dapat ditimbulkan oleh masalah emosi arau faktor lainkelola atau bahkan disembuhkan dan kasus baru mungkin maka diagnosis pasti sulit ditegakkan jika hanya didasarkandapat dicegah. (Lihat fitur boks tenrang diabetes untuk pada gejaia.strategi-strategi terapi yang ada sekarang dan kemungkinan- Insidens sebenarnya hipoglikemia reaktif merupakannya di masa mendatang). sebuah kontroversi, karena pemeriksaan laboratorium untuk mengkonfirmasi adanya kadar glukosa darah yang rendahI Kelebihan insulin menyebabkan hipoglikemia sewaktu timbulnya gejala, tidak dilakukan pada sebagian besar pasien yang didiagnosis mengalami gangguan tersebut.yang mempengaruhi otak. Pada kasus ringan, gejala-gejala hipoglikemia seperti gemetar,CATAIAN KLINIS. Marilah kita melihat hal yang berla- lemah, mengantuk, serta tidak bisa berkonsentrasi bersifatwanan dengan diabetes melitus, kelebihan insulin, yang di-tandai oleh hipoglikemia (glukosa darah rendah) dan dapat788 Bab 19

tidak spesifik. Karena gejala-gejala tersebut dapat terjadi oleh hati sehingga kadar glukosa darah meningkat. Glukagon melaksanakan efek hiperglikemiknya dengan menurunkanakibat masalah emosional atau faktor lain, sehingga diagnosis sintesis glikogen, mendorong glikogenolisis, dan merangsang glukoneogenesis.definitif hanya berdasarkan gejala tidak mungkin ditegak- EFEK PADA LEMAKkan. Glukagon juga melawan efek insulin pada metabolisme le- Terapi hipoglikemia bergantung pada penyebabnya. mak dengan mendorong penguraian lemak serta inhibisi sin-Saat munculnya randa awal serangan hipoglikemia akibat tesis trigliserida. Glukagon meningkatkan produksi ketonkelebihan dosis insulin, pengidap diabetes harus makan atau hati (ketogenesis) dengan mendorong perubahan asam le-minum yang manis. Hipoglikemia berat harus segera diterapi mak menjadi badan keton. Karena iru, kadar asam lemakuntuk mencegah kerusakan otak. Perhatikan bahwa pengidap dan keton darah meningkat di bawah perigaruh glukagon.diabetes dapat kehilangan kesadaran dan meninggal karenakoma ketoasidosis diabetik akibat defisiensi insulin yang EFEK PADA PROTEINberkepanjangan atau hipoglikemia akut karena syok insulin.Untungnya, gejala dan tanda lain cukup berbeda di antara Glukagon menghambat sintesis protein di hati serta men-kedua keadaan sehingga petugas kesehatan dapat memberi dorong penguraian protein hati. Stimulasi glukoneogenesisterapi yang sesuai, insulin atau glukosa. Sebagai contoh,koma ketoasidosis disertai oleh bernapas dalam dan cepat juga memperkuat efek katabolik glukagon pada metabolisme(sebagai kompensasi untuk asidosis metabolik) dan napas protein hati. Glukagon mendorong katabolisme protein diberbau buah (dari ekshalasi badan keton), sementara syok hati tetapi tidak berefek nyata pada kadar asam amino darahinsulin tidak. karena hormon ini tidak mempengaruhi protein otot, Yang ironis, meskipun hipoglikemia reaktif ditandaioleh kadar glukosa darah yang rendah, namun orang dengan simpanan protein utama di tubuh.gangguan ini diterapi dengan pembatasan asupan gula dankarbohidrat lain penghasil glukosa untuk mencegah sel B I Sekresi glukagon meningkat selama keadaanbereaksi berlebihan terhadap asupan glukosa yang tinggi.Dengan asupan karbohidrat yang rendah, glukosa darah ti- pasca-absorptif.dak meningkat banyak selama keadaan absorptif. Karenapeningkatan glukosa darah adalah regulator utama sekresi Dengan mengetahui berbagai efek katabolik glukagoninsulin maka sel p tidak terlalu terangsang oleh diet rendah pada simpanan energi, anda akan benar jika beranggapankarbohidrat dibandingkan dengan diet biasa. Jadi hipogli- bahwa sekresi glukagon meningkat selama keadaan pasca-kemia reaktif lebih kecil kemrJngkinannya terjadi. Memberi- absorptif dan menurun selama keadaan absorptif, tepatkan sesuatu yang manis pada orang yang memperlihatkan berlawanan dengan sekresi insulin. Pada kenyataannya,gejala hipoglikemia reaktif akan mengatasi gelala secara tem- insulin kadang disebut sebagai \"hormon pesta' dan glu-porer. Kadar glukosa darah secara transien pulih ke normal kagon sebagai \"hormon puasa' Insulin cenderung menye-sehingga kebutuhan energi otak kembali terpenuhi. Namun, babkan penyimpanan nutrien ketika kadarnya di darahsegera setelah glukosa ekstra ini memicu pelepasan insulin tinggi, misalnya setelah makan, sementara glukagon men-lebih lanjut, situasi malah menjadi lebih parah. dorong katabolisme simpanan nurrien di antara waktuI Glukagon pada umumnya melawan efek insulin, makan untuk menjaga kadar nutrien dalam darah, khusus-Meskipun insulin berperan kunci dalam mengontrol penye- nya glukosa darah.suaian metabolik antara keadaan absorptif dan pasca- Seperti pada sekresi insulin, faktor utama yang meng-absorptif namun produk sekretorik sel a pulau Langerhanspankreas, glukagon, juga sangat penting. Banyak ahli ilmu atur sekresi glukagon adalah efek langsung. konsenrrasifaal memandang sel p penghasil insulin dan sel cr penghasil glukosa darah pada pankreas endokrin. Dalam hal ini, sel crglukagon sebagai sistem endokrin berpasangan yang kombi- pankreas meningkatkan sekresi glukagon sebagai respons ter-nasi sekresinya adalah faktor utama dalam mengatur meta- hadap penurunan glukosa darah. Efek hiperglikemik hormonbolisme bahan bakar ini cenderung meningkatkan kadar glukosa kembali ke nor- Glukagon mempengaruhi banyak proses metabolik mal. Sebaliknya, peningkatan konsenrrasi glukosa darah,yangjuga dipengaruhi oleh insulin, tetapi pada kebanyakan misalnya setelah makan, menghambat sekresi glukagon,kasus efek glukagon adalah berlawanan dengan efek insulin. yang cenderung menurunkan kadar glukosa darah kembaliTempat utama kerja glukagon adalah hati, tempat hormonini menimbulkan berbagai efek pada metabolisme karbohi- ke normal.drat, lemak, dan protein. I lnsulin dan glukagon bekerja sebagai satu timEFEK PADA KARBOHIDRAT untuk mempertahankan kadar glukosa dan asamEfek keseluruhan glukagon pada metabolisme karbohidrat lemak darah.menyebabkan peningkatan produksi dan pelepasan glukosa Demikianlah, terdapat hubungan umpan balik negatif lang- sung antara konsentrasi glukosa darah dan laju sekresi sel p dan sel cr, tetapi dalam arah berlawanan. Peningkatan kadar Kelenjar Endokrin Perifer 789

glukosa darah merangsang sekresi insulin tetapi menghambat I Kelebihan glukagon dapat memperparahsekresi glukagon, sementara penurunan kadar glukosa darah hiperglikemia pada diabetes melitus.menyebabkan penurunan sekresi insulin dan peningkatansekresi glukagon (Gambar 19-17). Karena insulin menurun- CATAIAN KLINIS. Belum diketahui adanya kelainankan dan glukagon meningkatkan glukosa darah maka per- klinis yang disebabkan hanya oleh defisiensi atau kele-ubahan sekresi kedua hormon pankreas ini sebagai respons bihan glukagon. Namun, diabetes melitus sering disertaiterhadap perubahan glukosa darah bekerja sama secara oleh kelebihan sekresi glukagon, karena insulin diperlukanhomeostatis untuk memulihkan kadar glukosa darah ke untuk masuknya glukosa ke dalam sel cr, tempat zat ini dapat melakukan kontrol atas sekresi glukagon. Akibat-normal. nya, pengidap diabetes sering memperlihatkan peningkat- Demikian juga, penurunan konsentrasi asam lemak an laju sekresi glukagon bersamaan dengan defisiensidarah secara langsung menghambat pengeluaran insulin dan insulin karena peningkatan glukosa darah tidak dapatmerangsang pengeluaran glukagon oleh pankreas, di manakeduanya adalah mekaniSme kontrol umpan balik negatif menghambat sekresi glukagon seperti dalam keadaan nor-untuk memulihkan kadar asam lemak darah ke normal. mal. Karena glukagon adaiah hormon yang meningkatkan glukosa darah maka kelebihan glukagoh akan memper- Efek berlawanan yang ditimbulkan oleh konsentrasi parah hiperglikemia pada diabetes melitus. Karena itu,glukosa dan asam lemak dalam darah pada sel o dan p pan- sebagian pengidap diabetes tergantung insulin beresponskreas adalah sesuai untuk mengatur kadar molekul-molekul baik terhadap kombinasi terapi insulin dan somatostarin.nutrien ini dalam darah, karena efek insulin dan glukagon pa- Dengan menghambat sekresi glukagon, somarosratin se-da metabolisme karbohidrat dan lemak saling berlawanan. cara tak langsung membantu penurunan konsentrasi glu-Efek konsentrasi asam amino darah pada sekresi kedua hor- kosa darah lebih baik daripada yang dapat dicapai hanyamon ini adalah cerita yang berbeda. Peningkatan konsentrasi oleh terapi insulin.asam amino darah merangsang sekresi baik insulin maupunglukagon. Mengapa hal ini tampak paradoks, karena glukagon I Epinefrin, kortisol, dan hormon pertumbuhantidak berpengaruh apapun pada konsentrasi asam amino da-rah? Efek identik kadar asam amino yang tinggi pada sekresi juga memiliki efek metabolik.insulin dan glukagon masuk akal jika anda memperhatikanefek kedua hormon ini pada kadar glukosa darah (Gambar 19- Hormon-hormon pankreas adalah regulator terpenring18). Jika selama penyerapan makanan kaya protein, pening- metabolisme bahan bakar normal. Namun, beberapa hormonkatan asam amino darah hanya merangsang sekresi insulin lain juga memiliki efek metabolik langsung, meskipunmaka dapat ter.iadi hipoglikemia. Karena hanya sedikit tersedia kontrol sekresinya dikaitkan dengan faktor-faktor di luarkarbohidrat untuk diserap setelah konsumsi diet tinggi proteinmaka peningkatan sekresi insulin yang dipicu oleh asam amino transisi dalam metabolisme antara keadaan kenyang dan puasa (Thbel 19-7).akan mendorong sebagian besar glukosa masuk ke dalam selsehingga terjadi penurunan mendadak kadar glukosa darah. Hormon-hormon stres, khususnya epinefrin dan kor-Namun, peningkatan simultan selresi glukagon yang dipicu tisol, meningkatkan kadar glukosa dan asam lemak daraholeh peningkatan kadar asam amino darah meningkatkan melalui berbagai efek metabolik. Selain itu, kortisol me-produi<si glukosa oleh hati. Karena efek hiperglikemik gluka- mobilisasi asam amino dengan mendorong katabolismegon melawan efek hipoglikemik insulin, maka hasil akhir protein. Kedua hormon tidak berperan penting dalamadalah terpeliharanya kadar normal glukosa darah (dan pen- mengatur metabolisme bahan bakar pada kondisi istirahat,cegahan kelaparan hipoglikemik otak) seiama absorpsi makan- namun keduanya penring untuk respons metabolik ter-an yang kaya protein tetapi rendah karbohidrat. t--l . ffiPrJ Glukosa darah \ trffi-4iF Irilrr f=!rFiir I I -l iI t-tI';l flr-'** iF\"--r\"-\"1 tl*-\"*;-lGambar 19-17 - - I Glukosa darahlnteraksi komplementer glukagon t clukosa darahdan insulin ke normal ke normal79O Bab 19

tl i+ ,_ _t \ _ l,al i lnsulin I Glukagon'Mendorong pengambilan J Pengambilan J Pengeluarandan asimilasi asam glukosa oleh sel glukosa oleh hatiamino oieh sef Hipoglikemia tEfek saling meniadakan) ) I t r- Glukosa darah tetap normalGambar 19-18Efek berlawanan glukagon dan insulin pada glukosa darah selama penyerapan makanan tinggi proteinhadap stres. Selama kelaparan jangka panjang, kortisol juga Perhatikan bahwa, kecuali efek anabolik GH pada meta-tampaknya membantu mempertahankan konsentrasi glu- bolisme protein, semua eFek merabolik hormon-hormon ini berlawanan dengan efek insulin. Insulin sendirian dapat me-kosa darah. nurunkan kadar glukosa dan asam lemak darah, semenrara glukagon, epinefrin, kortisol, dan GH semua meningkatkan Hormon pertumbuhan (GH) memiliki efek anabolik kadar nutrien-nutrien ini-dalam darah. Karena itu, hormon-di otot. Pada kenyataannya, ini adalah salah satu dari karak- hormon lain ini dianggap sebagai antagonis insulin. Denganteristik hormon ini yang merangsang pertumbuhan. Meski- demikian, alasan utama diabetes melitus menimbulkan kon-pun dapat meningkatkan kadar glukosa dan asam lemak sekuensi metabolik yang sangat merugikan adalah bahwadarah namun GH dalam keadaan normal kurang penting tidak ada lagi mekanisme pengontrol yang mendorong ana-untuk regulasi keseluruhan metabolisme bahan bakar. Tidur bolisme ketika aktivitas insulin kurang memadai sehinggalelap, stres, olahraga, dan hipoglikemia berat merangsangsekresi GH, mungkin untuk menyediakan asam lemak se- reaksi-reaksi katabolik yang digerakkan oleh hormon-bagai sumber energi dan menyisakan glukosa untuk otakpada keadaan-keadaan di atas. GH, seperti kortisol, tampak- hormon lain tersebut berlangsung tanpa kendali. Satu-saru-nya ikut membantu mempertahankan konsentrasi glukosa nya pengecualian adalah anabolisme protein yang dirangsang oleh GH.darah selama kelaparan. KONTROL ENDOKRIN Meskipun hormon tiroid meningkatkan laju metabolik METABOLISME KALSIUMkeseluruhan dan memiliki efek anabolik dan katabolik na-mun perubahan sekresi hormon tiroid biasanya tidak penting Selain mengatur konsentrasi molekul nutrien organik dalam darah dengan memanipulasi jalur anabolik dan katabolik,dalam homeostasis bahan bakaq karena dua alasan. Pertama,kontrol sekresi hormon tiroid tidak ditujukan untuk mem-pertahankan kadar nutrien dalam darah. Kedua, mula-kerjahormon tiroid terlalu lambat untuk menimbulkan efek ber-makna pada penyesuaian cepat yang diperlukan untuk mem-pertahankan kadar nutrien darah dalam batas normal. Kelenjar Endokrin Perifer 791

Tabel 19-7Ringkasan Kontrol Hormon pada Metabolisme Bahan Bakar EFEK METABOLIK UTAMA KONTROL SEKRESI Efek pada Efek pada Efek pada Rangsangan Peran Utama Asam Lemak Asam Amino Efek pada Utama untuk dalam Glukosa Darah Darah Darah Sekresi MetabolismeHORMON Protein Ototlnsulin J JJ f tctukosadarah Regulator utamaGlukagon +Pengambilan +Sintesis +Penyerapan +Sintesis protein 'lAsam amino siklus absorptif dan trigliserida asam amino -Penguraian darah pasca-absorptifEpinefrin glukosa \" -LipolisisKortisol +Glikogenesis protein Regulasi siklus -Glikogenolisis absorptif danHormon -G lu koneogenesis t tidak ada efek Tidak ada eJek JGlukosa darah pasca-absorptifpertumbuhan lAsam amino bersama dengan 1 +Lipolisis insulin; proteksi +Glikogenolisis -Sintesis darah terhadap +G lu ko neogenesis hipoglikemia -Glikogenesis trigliserida Menyediakan energi untuk t t Tidak ada efek Tidak ada efek Stimulasi simpa- keadaan darurat tis saat stres dan olahraga +Glikogenolisis +Lipolisis dan olahraga +G lukoneogenesis Mobilisasi bahan -Sekresi insulin f t J Stres bakar metabolik +Sekresi glukagon +Penguraian dan bahan baku +Lipolisis +Penguraian selama adaptasi 1 protein terhadap stres +G lu koneogenesis protei n -Penyerapan Mendorong t J ,| Tidur lelap pertumbuhan; glukosa oleh +Penyerapan dalam keadaan jaringan selain +Lipolisis +Sintesis protein Stres normal berperan otak; asam amino -Penguraian Olahraga kecil dalam penghematan metabolisme; glukosa protein Hipoglikemia mobilisasi bahan +Sintesis DNA bakar plus t penghematan dan RNA glukosa dalam -Penyerapan meringankan glukosa oleh kondisi-kondisi otot; peng- tersebut. hematan glukosaf=meningkat J=menurunsistem endokrin juga mengatur konsentrasi sejumlah elek- I Ca2* plasma harus diatur secara ketat untuktrolit inorganik dalam plasma. Seperti yang sudah anda ke- mencegah perubahan eksitabilitas neuromuskulus.tahui, aldosteron mengontrol konsentrasi Na- dan K- dalamCES. Tiga hormon lain-hormon ?aratiroid, kalsitonin, dan Sekitar 99o/o Caz- di tubuh berada dalam bentuk kristal diuitamin D-mengontrol metabolisme kalsium (Ca2-) dan fos- tulang dan gigi. Dari sisa 1olonya, sekitar 0,9%o ditemukan di dalam sel jaringan lunak; kurang dari 0,1% terdapat di CES.fat (POo3). Hormon-hormon ini melakukan regulasi atas Sekitar separuh dari Ca2t CES terikat ke protein plasma dan karenanya terbatas di plasma atau berikatan dengan POr3'Ca2. plasma dan, dalam prosesnya, POr3- plasma juga diper- sehingga tidak bebas ikut serta dalam reaksi-reaksi kimia.tahankan. Konsentrasi Ca2- plasma adalah salah satu variabel Separuh Ca':- CES lainnya dapat berdifusi bebas dan mudahyang dikontrol paiing ketat di tubuh. Perlunya regulasi Ca2.plasma yang ketat ini berakar dari pengaruhnya yang besarpada banyak aktivitas tubuh.192 Bab'19

berpindah dari plasma ke dalam cairan inrerstisium dan ber- 4. Pemeliharaan taut erat antara sel-sel. Kalsium mem-interaksi dengan sel. Ca2- bebas dalam plasma dan cairaninterstisium dianggap sebagai satu cadangan. Hanya Ca2- bentuk bagian dari semen intrasel yang menyatukan sel-CES bentuk bebas inilah yang secara biologis aktifdan ber- sel tertentu secafa erat,ada di bawah kontrol; jumlah ini membentuk kurang dari 5. Pembekuan darah. Kalsium berfungsi sebagai kofaktorseperseribu Ca2t total di tubuh. dalam beberapa rahap pada jenjang reaksi yang menye- babkan pembekuan darah. Fraksi Ca2. bebas dalam CES yang kecil ini berperan Seiain fungsi Ca'?- CES bebas di atas, Ca2* intrasel ber-penting dalam sejumlah aktivitas esensial, termasuk yangberikut: fungsi sebagai pembawa pesan kedua di banyak sel danl. Eksitabilitas neuromuskulus. Bahkan variasi minor kon- berperan dalam motilitas dan gerakan silia. Yang terakhir, Ca2- di tulang dan gigi merupakan unsur esensial bagi inte- sentrasi Ca2. bebas CES dapat menimbulkan dampak gritas struktural dan fungsional kedua jaringan ini. yang besar dan segera pada sensitivitas jaringan peka Karena besarnya efek penyimpangan Ca2- bebas, rangsang. Penurunan Ca't bebas menyebabkan saraf khususnya pada eksitabilitas neuromuskulus, maka konsen- dan otot sangat mudah rerangsang; sebaliknya, pening- katan Ca2* bebas menekan eksitabilitas neuromuskulus. trasi elektrolit ini dalam plasma diatur dengan ketepatan Efek-efek ini terjadi karena pengaruh Ca2- pada per- yang luar biasa. Marilah kita lihat bagaimana. meabilitas membran terhadap Nat. Penurunan Ca2. be- I Kontrol metabolisme Ca2* mencakup regulasi bas meningkatkan permeabilitas Na-, yang menyebab- homeostasis Ca2* dan keseimbangan Ca2*. kan influks Nat dan bergesernya potensial istirahat mendekati ambang. Akibatnya, pada hipokalsemia (C*- Pemeliharaan konsentrasi Ca2. bebas dalam plasma berbeda darah yang rendah), jaringan peka rangsang dapat dibawa ke ambang oleh rangsangan fisiologis yang dari regulasi Nat dan K. dalam dua aspek penring. Home- normalnya tidak efektif sehingga otot rangka melepas- ostasis Na* dan K. dipertahankan rerutama dengan mengarur kan muatan dan berkontraksi (mengalami spasme) \"se- cara spontan\" (tanpa rangsangan normal). Jika cukup ekskresi kedua elektrolit ini di urin sehingga pengeluaran parah maka kontraksi spasdk oror pernapasan menye- babkan kematian akibat asfiksia. Hiperkalsemia (peni.tg- yang terkontrol menyamai pemasukan yang tak terkontrol. katan Ca2- darah) juga mengancam nyawa karena me- nyebabkan aritmia jantung dan penurunan umum Meskipun ekskresi Ca2. di urin dikontrol oleh hormon eksitabilitas neuromuskulus. namun, berbeda dari Na. dan K-, tidak semua Ca2. yang ter-2. Penggabungan ehsitasi-kontraksi di otot jantung dan orot telan akan diserap oleh saluran cerna; tingkat penyerapan polos. Maswknya Ca2. CES ke dalam sel otot jantung dikontrol oleh hormon dan bergantung pada status Ca2r dan otot polos, akibat peningkatan permeabilitas Ca2- tubuh. Selain itu, tulang berfungsi sebagai reservoar Ca2* sebagai respons terhadap suaru potensial aksi, memicu mekanisme kontraksi. Kalsium juga dibutuhkan untuk yang besar yang dapat diambil untuk mempertahankan kon- sentrasi Ca2t plasma dalam batas-batas sempit yang sesuai penggabungan eksitasi-kontraksi di serat otot rangka, dengan kehidupan seandainya asupan dari makanan terlalu rendah. Pertukaran Ca2* antara CES dan tulang juga berada tetapi dalam hal ini Ca2- dibebaskan dari simpanan Ca2- intrasel sebagai respons terhadap potensial aksi. Seba- di bawah kontrol hormon. Simpanan dalam tubuh seperti gian dari peningkatan Ca2. di sitosol sei otot jantung ini itu tidak dimiliki oleh Na. dan K.. juga berasal dari simpanan internal. Regulasi metabolisme Ca2- bergantung pada kontrol Perhatikan bahwa peningkatan Cd- sitosol di dalam hormonal pertukaran antara CES dan tiga kompartemen lain: tulang, ginjal, dan usus. Kontrol metabolisme Ca2r men- sel otot menyebabkan kontraksi, semettua ?eningkatan cakup dua aspek: Cd- bebas dalam CES menurunkan eksitabilitas neuro- muskulus serta mengurangi kemungkinan kontraksi. I Pertama, regulasi homeostasis kalsium melibatkan Jika hal ini tidak selalu diingat maka akan sulit dipahami mengapa kadar Ca2- plasma yang rendah memicu hiper- penyesuaian-penyesuaian cepat yang diperlukan wntrtk mem- aktivitas otot padahal Ca'?- diperlukan untuk mengaktif- pertahanhan konsentrasi Ca\" bebas plasma lang konstan dari kan perangkat kontraktil. Kita berbicara tentang dua menit ke menit. Hal ini terutama dilaksanakan oleh per- kompartemen Ci- yang berbeda, yang memiliki efek tukaran cepat antara tulang dan CES serta, dengan tingkat berlainan. yang lebih rendah, oleh modifikasi ekskresi Ca2. di urin.3. Pengabungan rangsangan-sehrrsl. Masuknya Ca2t ke dalam I Kedua, regulasi keseimbangan kalsium melibatkan sel sekretorik, yang disebabkan oleh peningkatan per- penyesuaian-penyesuaian yang berlangsung lebih lambat meabilitas terhadap Ca2t sebagai respons terhadap rang- yang diperlukan untuk mempertahankan jumlah total Cd- di tubuh yang honstan. Kontrol keseimbangan Ca2- menjamin sangan yang sesuai, memicu pelepasan produk sekretorik melalui proses eksositosis. Proses ini penting untuk sekresi bahwa asupan Ca2. ekivalen dengan ekskresi Ca2- dalam neuroffansmiter oleh sel saraf serta untuk sekresi hormon jangka panjang (mingguan hingga buianan). Keseimbangan peptida dan katekolamin oleh sel endokrin. kalsium dipertahankan oleh penyesuaian dalam tingkat penyerapan Ca2. di usus dan ekskresi Ca2- di urin. Hormon parariroid (PTH), regulator utama metabo- lisme Ca2-, bekerja secara langsung dan tak langsung pada Kelenjar Endokr:in Perifer 793

ketiga tempat efektor tersebut. PTH adalah hormon utama Tabel 1,9,-8,. ,,:.,, ': ,:yang bertanggung jawab dalam pemeliharaan homeostasisCa2. dan esensial untuk mempertahankan keseimbangan Fungsi TulangCa2., meskipun vitamin D juga berperan dalam keseimbang-an Catt. Hormon ketiga yang mempengaruhi Ca2., kalsito- Penunjangnin, tidak esensial untuk mempertahankan homeostasis ataukeseimbangan Ca2t.Hormon ini berfungsi sebagai cadangan Pelindung organ internal vitalpada keadaan hiperkalsemia ekstrim yang jarang terjadi. Kitaakan meneliti efek-efek spesifik masing-masing dari sistem Membantu pergerakan tubuh dengan memberi perlekatanhormon ini secara lebih detil. bagi otot dan membentuk tuasI Hormon paratiroid meningkatkan kadar Ca2* Pembentuk sel darah (sumsum tulang)bebas plasma melalui efeknya pada tulang, ginjal, Depo penyimpanan untuk Ca2* dan PO43\", yang dapatdan usus. dipertukarkan dengan plasma untuk mempertahankan konsentrasi kedua elektrolit ini dalam plasmaHormon paratiroid (PTH) adalah hormon peptida yang di-sekresikan oleh kelenjar paratiroid, empat kelenjar seukuran remodeling, tulang manusia dewasa diganti seluruhnya setiap sekitar 10 tahtn. Remodelingtulangmemiliki dua tujuan: (1)buiir padi yang terletak di permukaan belakang kelenjar menjaga tulang agar tetap efektif dalam fungsi mekanisnya, dan (2) membantu mempertahankan kadar Ca2- plasma.tiroid, satu di setiap sudut. Seperti aldosteron, PTH adalah Marilah kita teliti secara lebih rinci mekanisme yang men-esensial bagi kehidupan. Efek keseluruhan PTH adalah me- dasari dan faktor pengontrol untuk masing-masing tujuanningkatkan konsentrasi Ca2- plasma (dan CES keseluruhan) tersebut.sehingga mencegah hipokalsemia. Jika PTH tidak ada samasekali maka kematian timbul dalam beberapa hari, biasanya Ingatlah bahwa di tulang terdapat tiga j€nis sel tulangakibat asftksia karena spasme hipokalsemik otot-otot per-napasan. Melalui efeknya pada tulang, ginjal, dan usus, PTH (lihat h. 7 42). Osteoblas mengeluarkan matriks organik ekstra-meningkatkan kadar Ca2. plasma saat kadar tersebut mulai sel tempat mengendapnya kristal Car(POr)r. Osteosit adalahturun sehingga dalam keadaan normal hipokalsemia dansegala efeknya dapat dicegah. Hormon ini juga menurunkan \"pensiunan' osteoblas yang terperangkap di dalam dindingkonsentrasi POr3' plasma. Kita akan membahas masing- bertulang yang diendapkannya sendiri. Osteoklas menyerapmasing mekanisme ini, dimulai dari gambaran singkat tulang sekitar dengan mengeluarkan asam yang melarutkan kristal Ca,(PO,,), dan enzim yang menguraikan matriks orga-remodeling ulang dan efek PTH pada tulang. nik. Karena itu, di tulang terjadi \"tarik-tambang\" sel yangI Tulang terus-menerus mengalami terus-menerus, dengan osteoblas pembentuk tulang melawanremodeling. upaya osteoklas menghancurkan tulang. Kedua sel pem-Karena 99o/o dari Ca2. tubuh ada di tulang maka tulang bentuk dan penghancur tulang ini, yang bekerja berdam-berfungsi sebagai depo penyimpanan untuk Ca'z. (Lihat p ingan, secara terus- menerus melak :ukan rem o de ling trtlang. Hampir sepanjang usia dewasa, laju pembentukan dan re-Tabel 19-8 untuk fungsi lain tulang). Tirlang adalah suatujaringan hidup yang terdiri dari matriks ekstrasel organik sorpsi tulang hampir sama sehingga massa tulang total relatifyang dibubuhi oieh kristal hidroksiapatit yang terutama konsran selama periode ini.terdiri dari endapan garam Car(POa), (kaisium fosfat) (lihat Osteoblas dan osteoklas berasal dari sumsum tulang.h. 742). Dalam keadaan normal, garam Car(POr), larut Osteoblas berasal dari sel stroma, sejenis sel jaringan ikat didalam CES, tetapi kondisi-kondisi di dalam tulang sesuai sumsum tulang sedangkan osteoklas berdiferensiasi dariuntuk garam ini mengendap (mengkristal) di sekitar serat makrofag, yaitu turunan monosit (sejenis sel darah putih) yang berada di jaringan (lihat h. 433). Dalam suatu sistemkolagen dalam matriks. Dengan memobilisasi sebagian dari komunikasi yang unik, osteoblas dan prekursor-prekursorsimpanan Ca2t di tulang ini, PTH meningkatkan konsentrasi imaturnya menghasilkan dua sinyal kimiawi yang mengaturCa2- plasma saat konsentrasi tersebut mulai turun. perkembangan dan aktivitas osteoklas dalam cara yang ber- Iawanan-ligan RANK dan osreoprotegerin-sebagai berikut REMODELINGTULANG (Gambar 19-19):Meskipun tulang tampak seperti benda mati namun I Ligan RANK (RANKL) meningkatkan aktivitas oste-konstituen-konstituennya secara terus-menerus diperbarui. oklas. (Ligan adalah molekul kecil yang berikatan denganPengendapan tulang (pembentukan) dan resorpsi tulang molekul protein yang lebih besar; salah satu contoh adalah(pengeluaran) dalam keadaan normal berlangsung bersamaan pembawa pesan kimiawi ekstrasel yang berikatan dengansehingga tulang secara terus-rnenerus mengalami remodeling,seperti orang merenovasi bangunan dengan merobohkan reseptor di membran plasma). Seperti diisyaratkan olehdinding dan menggantinya dengan yang baru. Melalui namanya, ligan RANK berikatan dengan RANK (untuk akti- vator reseptor NF tcB), suatu protein reseptor di permukaan membran makrofag sekitar. Pengikatan ini memicu makrofag untuk berdiferensiasi menjadi osteoklas dan membantunya hidup lebih lama dengan menekan apoptosis (bunuh diri sel;794 Bab 19

lihat h. 132). Akibatnya, resorpsi tulang ditingkatkan dan mekanisme yang digunakan oleh hormon ini mempertahan-massa tulang berkurang. kan massa tulang.I Osteoprotegerin (OPG), sebaliknya, menekan perkem- I Stres mekanis mendorong pengendapanbangan dan aktivitas osteoklas. OPG disekresikan ke dalam tulang.matriks dan berfungsi sebagai resepror pengecoh yang ber-ikatan dengan RANKL. Dengan memperdayai RANKL dan Sewaktu anak tumbuh, pembentuk tulang berjalan lebihmenyebabkannya tidak dapat berikatan dengan reseptornya cepat daripada penghancur tulang di bawah pengaruh GHyang sejati (RANK), OPG mencegah RANKL mengaktikan dan IGF-I (lihat h. 742-744).aktivitas osteoklas meresorpsi tulang. Alibatnya, osteoblaspenghasil tulang mengalahkan osteoklas penyerap tulang se- Stres mekanis juga menggeser keseimbangan ke arahhingga massa tulang bertambah. Karenanya, keseimbangan pengendapan tulang, menyebabkan massa tulang bertambahantara RANKL dan OPG adalah penentu penting densitas dan tulang menjadi lebih kuat. Faktor mekanis menyesuai-tulang. Jika osteoblas menghasilkan lebih banyak RANKL kan kekuatan tulang sebagai respons terhadap beban yangmaka aktivitas osteoklas meningkat dan massa tulang berku- dihadapinya. Semakin besar srres dan tekanan fisik yang di-rang. Jika osteoblas lebih banyak menghasilkan OPG maka terima oleh suatu tulang, semakin tinggi kecepatan peng-aktivitas osteoklas berkurang dan massa tulang bertambah. endapan tulang. Sebagai contoh, tulang atlet lebih kuat danYang penting, para ilmuwan saar ini berupaya mengungkap- lebih masif daripada orang yang tidak banyak beraktivitaskan berbagai faktor yang mempengaruhi keseimbangan ini. tlslk.Sebagai contoh, hormon seks wanira estrogen merangsang Sebaliknya, massa tulang berkurang dan tulang me-aktivitas gen penghasil OPG di osteoblas, yaitu salah satu lemah jika resorpsi tulang mengalahkan pengendapan tulang sebagai respons terhadap hilangnya stres mekanis. SebagaiI Ligan RANK i tq*!p,\"!tqt ,rl contoh, massa tulang berkurang pada orang yang menjalaniL. 1fi\" torel;-_1 tirah baring berkepanjangan atau mereka yang berada di (RANKL) ) ruang angkasa. Astronot-asrronor dulu kehilangan hingga tt. a 200/o dari massa tuiang mereka sewaktu berada di orbit. Olah . ----*) raga terapetik dapat mengurangi atau mencegah pengurang- trc 6 an tulang tersebut. 1 CATAIAN KLINIS. Massa tulang juga dapat ber. I kurang seiring dengan penuaan. Kepadatan tulang memun- cak pada usia 30-an, kemudian mulai turun setelah usia 40 TRANKL yu\"sl tahun. Pada usia 50 sampai 60 tahun, resorpsi tulang sering terikat ke OPG melebihi pembentukan tulang. Akibatnya adalah penurunan I tidak I massa tulang yang dikenal sebagai osteoporosis (berarti \"tu- dapat I berikatan I lang berpori\"). Keadaan penipisan tulang ini ditandai oleh II (dipicu oleh I dengan RANK I berkurangnya pengendapan matriks tulang lebih karena me-pengikatan RANKL nurunnya aktivitas osteoblas dan/atau peningkatan aktivitas + osteoklas daripada kelainan kalsifikasi tulang. Kausa yang dengan RANK) mendasari osteoporosis masih belum diketahui. Kadar Ca2. f\".-\"\",*'l dan POr3'plasma normal, demikian juga PTH. Osteoporosis terjadi lebih sering pada wanira pascamenopause karena ber- I t<erja Rnrux kurangnya estrogen yang memelihara tulang. (Untuk kete- I rangan lebih detil tentang osteoporosis, lihat fitur dalam boks dih.797, Lebih Dekat dengan Fisiologi Olahraga). tl;,,Iffi] I PTH meningkatkan Ca2* plasma dengan menarik I osteoklas I Ca2* dari bank tulang.trr\"k *I\"\"il] I Selain faktor-faktor yang ditujukan untuk mengontrol efek- tivitas mekanis tulang, sepanjang hidup PTH menggunakanI mengalahkan I [Ek*\"\"tr.*] tulang sebagai \"bank' untuk menarik Ca2* sesuai kebutuhan agar kadar Ca2. plasma dapat dipertahankan. Hormon para-I efek osteoblas I I mengalahkan I tiroid memiliki dua efek besar pada tulang yang meningkatkan I efek osteoblas I konsentrasi Ca2t plasma. Pertama, hormon ini memicu efluks i cepat Ca2* ke dalam plasma dari cadangan labil Ca2, yang I@ffi;l jumlahnya terbatas di cairan tulang. Kedua, dengan me- ffi---E l rangsang disolusi tulang, hormon ini mendorong pemindahanGambar'19-19Peran osteoblas dalam mengatur perkembangan dan aktivitasosteoklas Kelenjar Endokrin Perifer 795

Ca2. dan POn3' secara perlahan dari cadangan stabil mineraJ diendapkan di sekitar eskosit-eskosit tersebut (Gambar 19-tulang di dalam tulang itu sendiri ke dalam plasma. Akibatnya,remodeling tulang bergeser ke arah resorpsi tuiang dibanding- 20). Osteon biasanya berjalan sejajar dengan sumbu panjangkan pengendapan tulang. Marilah kita teliti secara lebih men- tulang. Pembuluh darah menembus tulang dari permukaandalam efek PTH dalam memobilisasi Ca2- dari cadangan labil luar atau rongga sumsum dan berjalan melalui kanalis sen-dan cadangan stabil di tulang. tralis. Osteoblas terdapat di sepanjang permukaan luar tulangI Efek langsung PTH adalah mendorong dan di sepanjang permukaan daiam yang melapisi kanalispemindahan Ca2* dari cairan tulang ke dalamplasma. sentralis. Osteoklas juga terdapat di permukaan tulang yang sedang mengalami resorpsi. Osteoblas permukaan dan os-Sebagian besar tulang tersusun membentuk unit-unit osteon, teosit yang terkubur tersebut dihubungkan oleh anyamanyang masing-masing terdiri dari satu kanalis sentralis yang ekstensif saluran-saluran halus berisi cairan, kanalikulus,dikelilingi oleh lamela yang tersusun konsentrik. Lamela yang memungkinkan pertukaran bahan antara osteosit yangadalah lapisan osteosit yang terkubur di dalam tulang yang terperangkap tersebut dan sirkulasi. Saluran-saluran halus ini juga mengandung juluran-juluran panjang halus dari osteosir dan osteoblas yang berhubungan satu sama lain, seolah-olah sel-sel tersebut saling \"berpegangan tangan\". Anyaman sel yang saling berhubungan ini, yang disebut membran tulangtlll,i'.,;; Osteosit Kanalis ':, ...1 i sentralis .s' Lamela .. s ll: :t?l rji!::r' Osteon Pembuluh darah dari sumsum tulang Kanalis sentralis Pembuluh di kanalis sentralisGarnbar 19-20Organisasi tulang menjadi osteon-osteon. (a) Osteon, unit struktural sebagian besar tulang, terdiri dari lamela konsentrik(lapisan osteosit yang terkubur oleh tulang yang diendapkan sendiri di sekitar oskosit-oskosit tersebut) mengelilingi sebuahkanalis sentralis. Sebuah cabang pembuluh darah halus menelusuri kanalis sentralis. (b) Pembesaran lamela di dalam sebuahosteon. Suatu anyaman saluran halus, kanalikulus, menghubungkan osteosit-osteosit satu sama lain dan dengan kanalissentralis. Dari osteosit menjulur prosesus sitoplasma panjang ke osteosit di dalam kanalikulus ini.(Sumber: Dimod if ikasi da n digamba r u lang dengan ijin dari A Spence dan E Mason, Human Anatomy and Physiology, 3'd ed. Hakcipta O 1987 oleh Benjamin-Cummings Publishing Company. Dicetak ulang dengan ijin dari Pearson Education, lnc.).796 Bab 19

Lebih Dekat dengan Fisiologi OlahragaOsteoporosis: Penyebab Kerapuhan Tulang Osteoporosis, penurunan kepadatan Etulang akibat berkurangnya peng- endapan matriks organik tulang (lihat !; gambar yang menyertai), adalah suatu masalah kesehatan besar yang co mengenai 38 juta orang di Amerika Serikat. Keadaan ini terutama banyak odijumpai pada wanita perimenopause (o. dan pascamenopause. (Peri menopause oadalah masa peralihan dari siklus haid normal ke penghentian haid akibat cLo menurunnya fungsi ovarium. Meno-pause adalah penghentian haid secara Jpermanen). Selama waktu ini, wanita aImulai kehilangan 1% atau lebih odensitas tulangnya per tahun. Kepadat- oan tulang wanita lanjut usia biasanyahanya 50% sampai B0% dari kepadat- Ian puncak mereka pada usia 35 tahun, cisementara tulang pria lanjut usia Tulang normal Tulang osteoporosismempertahankan 80% sampai 90%dari kepadatan masa muda mereka. Perbandingan tulang normal dan osteoporotik. perhatikan berkurang- Osteoporosis adalah penyebab nya kepadatan tulang osteoporotik dibandingkan dengan tulangtingginya insidens fraktur tulang pada normal.wanita berusia lebih dari 50 tahundibandingkan populasi pada umum- penyakit kardiovaskular; dan pemberi- reseptor estrogen di luar sistemnya. Karena massa tulang berkurang an Ca2* saja tidak efektif dalammaka tulang menjadi lebih rapuh dan menghentikan penipisan tulang seperti reproduksi, misalnya di tulang.lebih rentan patah akibat jatuh, semula diharapkan. Melalui pengikatan reseptor yangterpukul, atau mengangkat sesuatuyang normalnya tidak akan mem- The Food and Drug Administration selektif ini, raloksifen meniru efekpengaruhi tulang normal. Untuk setiap baru-baru ini menyetujui penggunaan positif estrogen pada tulang untukpengurangan 10% massa tulang, risiko empat obat baru untuk mengobati menghasilkan proteksi terhadapfraktur berlipat dua. Osteoporosis osteoporosis: alendronat, kalsitonin osteoporosis dengan menekanadalah penyebab yang mendasari dalam bentuk semprot hidung, aktivitas osteoklas sembari meng-sekitar 1,5 juta fraktur setiap tahun, raloksifen, dan teriparatid; dan hindari kemungkinan efek sampingdengan 530.00 di antaranya adalah beberapa obat Iain juga memberi estrogen pada organ reproduksifraktur vertebra dan 221.000 fraktur harapan: yang berbahaya, misalnya pening-panggul. Biaya perawatan dan katan risiko kanker payudara.rehabilitasinya adalah 14 milyar $ per I Alendronat (Fosamax) adalah obat Teriparatid (Forteo), adalah obattahun. Biaya nyeri, penderitaan, dan osteoporosis terbaru danhilangnya independensi tak terhitung. osteoporosis nonhormonal pertama. merupakan terapi pertama yangSeparuh dari wanita Amerika meng- Obat ini bekerja dengan meng-alami nyeri dan deformitas tulang hambat efek perusakan tulang merangsang pembentukan tulang,belakang pada usia 75 tahun. osteoklas. bukan mencegah pengurangannyaTerapi Obat untuk Osteoporosis I Kalsitonin (Miacalcin), hormon sel C seperti yang dilakukan oleh obat lain. Teriparatid, yang harusTerapi sulih estrogen, suplementasi tiroid yang memperlambat aktivitasCa2*, dan program olahraga angkat osteoklas, digunakan untuk disuntikkan, adalah fragmen aktifbeban yang teratur, secara tradisional mengobati osteoporosis stad ium hormon paratiroid (PTH). Meskipuntelah menjadi pendekatan terapetik lanjut, tetapi obat ini harus pajanan berkepanjangan ke pTH,yang paling sering dilakukan untuk disuntikkan setiap hari, suatu seperti pada hiperparatiroidisme,memperkecil atau memulihkan kendala bagi kepatuhan pasien. Kini meningkatkan aktivitas osteoklas kalsitonin tersedia dalam bentuk dan mendorong penguraian tulang,kerapuhan tulang. Estrogen memper- semprot hidung yang lebih disukai namun bukti-bukti mengisyaratkanlambat kehilangan tulang dengan pasien (Forticol).menghambat aktivitas osteoklas dan sebaliknya, bahwa pemberianmemperlama usia osteoblas dengan I Raloksifen (Evista) tergolong dalammenekan apoptosis (bunuh diri sel; intermiten PTH (atau fragmenlihat h. 132). Namun, terapi estrogen suatu kelompok baru obat yang teriparatidnya yang aktif)dilaporkan berkaitan dengan pening- dikenal sebagai selective estrogen meningkatkan pembentukankatan risiko kanker payudara dan rece pto r mod u lators (SERMs). Raloksifen tidak berikatan dengan osteoblas dan memperlama usia reseptor estrogen di organ repro- sel-sel pembentuk tulang ini dengan duksi tetapi berikatan dengan menghambat apoptosis osteoblas. G o lon g a n statin (contoh ny a Lip ito r) adalah kelompok obat lain yang (berlanjut) Kelenjar Endokrin Perifer 797

Lebih Dekat dengan Fisiologi OlahragaOsteoporosis: Penyebab Kerapuhan Tulan g (lanjutan) memberi harapan dalam peng- jalur sinyal sitoplasma estrogen bahwa ketiadaan gravitasi menyebab- obatan osteoporosis. Statin telah untuk menghambat apoptosis kan penurunan densitas tulang. umum digunakan sebagai obat osteoblas. Kata ANGELS merujuk Studi-studi pada atlet, sebaliknya, penurun kolesterol. Obat golongan kepada pengaktifan jalur nongen memperlihatkan bahwa aktivitas fisik ini juga merangsang aktivitas ini, yang berbeda dari SERMs, yang yang menimbulkan beban meningkat- osteoblas, mendorong pemben- mengaktifkan jalur tradisional kan kepadatan tulang. Di dalam tukan tulang dan mengurangi estrogen di tulang. kelompok-kelompok atlet, densitas angka fraktur; yaitu manfaat lain tulang berkorelasi langsung dengan selain efeknya pada kolesterol. Obat Manfaat Olahraga bagi Tulang beban yang harus dipikul tulang. Jika ini belum secara spesif ik disetujui Meskipun terdapat kemajuan dalam kita melihat tulang paha (femur) atlet, terapi osteoporosis namun terapi densitas tulang tertinggi ditemukan untuk digunakan dalam tersebut umumnya kurang memuas- pada atlet angkat beban, diikuti secara pencegahan kerapuhan tulang. kan, dan semua obat saat ini berkaitan berurutan oleh pelontar martil, pelari, dengan efek samping. Karena itu, pemain bola, dan akhirnya perenang.I ANGELS (activators of nongenomic pencegahan sejauh ini masih merupa- Pada kenyataannya, densitas perenang kan pendekatan terbaik untuk tidak berbeda dari kontrol nonatlet. estroge n-l ike sig na I i ng) adalah kelas menangani penyakit ini. Tindakan Berenang tidak menimbulkan beban baru obat osteoporosis yang sedang pencegahan terbaik tampaknya adalah bagi tulang. Densitas tulang pada dikembangkan, Sebagian besar efek pembentukan tulang yang kuat lengan aktif pemain tenis pria estrogen ditimbulkan oleh peng- sebelum menopause melalui olahraga ditemukan lebih besar 35% daripada yang adekuat dan diet kaya Ca2*. lengannya yang tak bermain; pemain ikatan estrogen ke reseptornya di Besarnya cadangan tulang pada usia tenis wanita terbukti memiliki densitas pertengahan memperlambat manifes- lengan bermain 28% lebih besar nukleus sel sasaran. Pengikatan ini tasi klinis osteoporosis pada usia lanjut, kemudian mengaktifkan gen-gen Aktivitas f isik yang berlanjut seumur daripada lengan satunya. Satu tertentu, seperti yang dilakukan hidup tampaknya memperlambat atau penelitian mendapatkan bahwa oleh semua steroid (lihat h. 132). mencegah pengeroposan tulang, aktivitas yang sangat ringan penghuni Namun, para ilmuwan baru-baru ini bahkan pada usia lanjut. panti wreda, yang usianya rerata 82 tahun, tidak hanya memperlambat menemukan bahwa estrogen Telah banyak dibuktikan bahwa pengurangan tulang tetapi bahkan osteoporosis dapat disebabkan oleh menyebabkan peningkatan tulang menghambat apoptosis osteoblas selama periode 36 bulan. Karena itu, dengan menggunakan jalur yang disuse - yaitu, akibat berkurangnya olahraga adalah cara terbaik untuk berbeda. Pada jalur sinyal sitoplas- ma alternatif ini, untuk menimbul- beban mekanis pada tulang. Perjalanan melawan osteoporosis. kan efeknya estrogen berikatan di luar angkasa jelas memperlihatkan dengan suatu reseptor di sitoplasma dan bukan berikatan dengan reseptor di nukleus. Esfren, obat ANGELS pertama, mengaktifkanosteositik-osteoblastik, memisahkan tulang bermineral itu berkurang. Melalui cara ini, PTH menarik keluar Ca2- darisendiri dari plasma di dalam kanalis sentralis (Gambar 19- \"ATM\" bank tulang dan cepat meningkatkan kadar Ca2.21a). Cadangan labil C*' yang terbatas ini berada di cairan plasma tanpa benar-benar masuk ke dalam bank (yaitu. tanpatulang yang berada di antara membran tulang ini dan tulang menguraikan tulang yang telah mengalami mineralisasi itudi dekatnya di kanalikulus dan sepanjang permukaan kanalis sendiri). Pada keadaan normal, pertukaran ini jauh lebihsentralis. penting untuk mempertahankan konsentrasi Ca2. plasma Kerja paling awal PTH adalah mengaktifkan pompa daripada pertukaran lambat.Ca2- terikat membran di membran plasma osteosit dan os-teoblas. Pompa ini mendorong perpindahan Ca2*, tanpa di- I Efek kronik PTH adalah mendorong disolusisertai oleh POr3-, dari cairan tulang ke dalam sel-sel tersebut. lokaltulang untuk membebaskan Ca2* ke dalamDari sini, Ca'z. dipindahkan ke dalam plasma di kanalis sen- plasma.tralis. Karena itu, PTH merangsang pemindahan Ca2t dari Pada kondisi-kondisi hipokalsemia kronik, seperti yang ter-cairan tulang menembus membran osteositik-osteoblas ke jadi pada defisiensi Ca2. dalam diet, PTH mempengaruhidalam plasma. Perpindahan Ca'- keluar dari cadangan labil pertukaran lambat Ca2* antara tulang itu sendiri dan CES dengan mendorong disolusi lokal tulang. Hormon ini me-menembus membran tulang menghasilkan pertukaran cepat lakukannya dengan merangsang osteoklas untuk menelan tulang, meningkatkan pembentukan lebih banyak osteoklas,antara tulang dan plasma (Gambar l9-2lb). Karena luasnya dan secara transien menghambat aktivitas osteoblas. Tulang mengandung sedemikian banyak Ca'?- dibandingkan denganpermukaan membran osteositik-osteoblastik maka perpin- plasma (lebih dari 1000 kali lebih banyak) sehingga meski-dahan Ca2- yang jumlahnya sedikit menembus masing- pun PTH mendorong peningkatan resorpsi tulang namun tidak terlihat efek nyata yang segera pada tulang karena pro-masing sel diperbanyak menjadi flula Ca2- besar-besaran porsi tulang yang terkena amatlah kecil. Namun, jumlah Ca2.antara cairan tulang dan plasma. Setelah Ca'. dipompa keluar, cairan tulang digantidengan Ca2. dari tulang yang mengalami mineralisasi parsialdi sepanjang permukaan tulang sekitar. Karena itu, pertu-karan cepat Ca'z- tidak melibatkan resorpsi tulang yang telahmengalami mineralisasi sempurna, dan massa tulang tidak798 Bab 19

Membran tulang osteositik-Osteoblas Osteosit Osteoblas Kanalis sentralis Kanalikulus Gairan tulang -<___=---_>-- Lamela (a) Di kanalikulus Di kanalis sentralis . Pada pertukaran cepat, Membran tulang osteositik-osteoblastik Ca2- dipindahkan dari (dibentuk oleh juluran sitoplasma osteosit dan osteoblas labile pool di cairan tulang yang membentuk lembaran dan saling berhubungan) ke dalam plasma melalui pompa Ca2. yang diaktifkan F = Pompa ca'z* oleh PTH yang terletak di membran tulang osteositik- terikat membran osteoblastik. . Pada pertukaran lambat, Ca'?- dipindahkan dari stable pool di tulang yang termineralisasi ke dalam plasma melalui disolusi tulang yang dipicu oleh PTHGambar 19-21 (b)Pertukaran cepat dan lambat Ca'z* menembus membran tulang osteositik-osteoblastik. (a) Gambaran skematik membran tulangosteositik-osteoblastik. osteosityang terkubur dan osteoblas permukaan saling berhubungan melalui tonjolan panjangsitoplasma yang menjulur dari sel-sel ini dan saling berhubungan di dalam kanllikulus. nriyaman sel yang-saling berhr-bunganini, membran tulang osteositik-osteoblastik, memisahkan tulang termineralisasi dari plasma di kanalis sentralis.'Cairan tulaigterletak antara membran dan tulang termineralisasi. (b) Gambaran skematik pertukaran Ca2* antara tulang dan plasma yang'berlangsung cepat dan lambat.yang \"dipinjam\" dari bank tulang, meskipun sangat kecil, PTH mengh4dapi dilema ini dengan pengaruhnya padadapat menyelamarkan nyawa karena memulihkan kadar Ca2. ginjal, suatu topik yang sekarang akan kita bahas.plasma ke normal. Ca'- yang dipinjam kemudian kembali I PTH bekerja pada ginjal untuk menghemat Ca2*diendapkan di tulang di lain waktu ketika pasokan Ca2- iebih dan mengeluarkan POo3'.berlimpah. Semenrara itu, kadar Ca2- plasma tetap diper-tahankan tanpa mengorbankan integritas tulang. Namun, Hormon paratiroid merangsang konservasi Ca2* dan men-sekresi berlebihan PTH yang rerus-menerus (berbulan arau dorong eliminasi POr3-oleh ginjal selama pembentukan urin.bertahun) akhirnya menyebabkan terbentuknya rongga-rongga di seluruh tulang yang terisi oleh osteoklas yang Di bawah pengaruh PTH, ginjal dapat meningkatkan re-sangat besaf. absorpsi Ca2- yang terfiltrasi sehingga Ca2. yang lolos ke urin lebih sedikit. Efek ini meningkatkan kadar Ca2- plasma dan Ketika PTH mendorong larutnya kristal Ca,(POr), ditulang untuk mengambil kandungan Cattnya, baik ear- menurunkan pengeluaran Ca2t di urin. (Akan sia-sia jikamaupun POr3' dibebaskan ke dalam plasma. Peningkatan tulang diresorpsi untuk mempercileh lebih banyak Ci. yang,POr3' plasma merupakan hal yang tidak diinginkan, tetapi Kelenjar Endokrin Perifer 799

kemudian keluar melaiui urin). Sebaliknya, PTH menurunkan hubungan ini membentuk lengkung umpan balik negatifreabsorpsi POr3' sehingga ekskresi PO43' di urin meningkat.Akibatnya, PTH menurunkan kadar POr3'plasma bersamaan sederhana untuk mengontrol sekresi PTH tanpa melibatkandengan efeknya yang meningkatkan konsentrasi Ca2*. intervensi saraf atau hormon lain (Gambar 19-22). Pengeluaran PO.,3' ekstra yang dipicu oleh PTH dari I Kalsitonin menurunkan konsentrasi Ca2* plasmacairan tubuh ini penting untuk mencegah pengendap an Cat* tetapi tidak penting dalam kontrol normalyang dibebaskan dari tulang. Karena karakteristik kelarutan metabolisme Ca2*.garam Car(POr),, maka hasil kali konsentrasi Ca2- plasmadan konsentrasi POrs' plasma harus kira-kira sama. Karena Kalsitonin, suatu hormon yang diproduksi oleh sel C kelen-itu, terdapat hubungan terbalik antara konsentrasi Ca2t dan jar tiroid, juga memiliki pengaruh pada kadar Ca2- plasma.POr3' plasma; sebagai contoh, ketika kadar POr3' plasma Seperti PTH, kalsitonin memiliki dua efek pada tulang, te- tapi dalam hal ini kedua efekmenurunkankadar Cat- plasma.meningkat, sebagian Ca't plasma dipaksa kembali masuk Pertama, dalam jangka pendek kalsitonin menurunkan per- pindahan Ca2- dari cairan tulang ke dalam plasma. Kedua,tulang melalui pembentukan kristal hidroksiapatit sehingga dalam jangka panjang kalsitonin menurunkan resorpsi tulangkadar Ca2- berkurang dan produk kalsium fosfat dijaga dengan menghambat aktivitas osteoklas. Penekanan resorpsi tulang menurunkan kadar POr3- serta mengurangi konsen-konstan. Hubungan terbalik ini terjadi karena konsentrasi trasi Ca2* plasma. Efek hipokalsemik dan hipofosfatemikion Ca2* dan POr3' di CES berada dalam keseimbangan kalsitonin seluruhnya disebabkan oieh efek hormon ini pada tulang. Hormon ini tidak berefek pada ginjal atau usus.dengan kristal tulang. Ingatlah bahwa baik Ca2t maupun PO..,3' dibebaskan Seperti pada PTH, regulator utama peiepasan kalsitonin adalah konsentrasi Ca2* bebas dalam plasma, tetapi berbedadari tulang ketika PTH mendorong disolusi tulang. Karena dengan efeknya pada pelepasan PTH, peningkatan Ca2. plas-PTH disekresikan hanya jika Ca2- plasma turun di bawah ma merangsang sekresi kalsitonin dan penurunan Catt plasmanormal maka Ca'. yang dibebaskan diperlukan untuk me- menghambat sekresi kalsitonin (Gambar 19-22). Karena kal-mulihkan Ca2t plasma ke normal, sedangkan POr3-yang di- sitonin menurunkan kadar Ca2- plasma, maka sistem ini membentuk kontrol umpan balik negatif sederhana keduabebaskan cenderung menaikkan kadar POr3-plasma melebihi atas konsentrasi Ca2. plasma, sistem yang berlawanan dengannormal. Jika kadar POr3'dibiarkan meningkat melebihi nor- sistem PTH.mal maka sebagian dari Ca2. yang dibebaskan akan harusdiendapkan kembali ke tulang bersama dengan POr3- agar Namun, sebagian besar bukti mengisyaratkan bahwaproduk kalsium fosfat konstan. Redeposisi Catt ini akan me-nurunkan Ca2- plasma, yaitu efek yang berlawanan dari yang peran kalsitonin tidak banyak atau tidak ada dalam kontroldiinginkan. Karena itu PTH bekerja pada ginjal untuk normal metabolisme Ca2* atau POrl. Meskipun kalsitonin melindungi tubuh dari hiperkalsemia namun kondisi inimenurunkan reabsorpsi POr3 oleh tubulus ginjal. Hal inimeningkatkan ekskresi PO43- di urin dan menurunkan kon- jarang terjadi pada keadaan normal. Selain itu, pengangkatansentrasinya dalam plasma, meskipun terjadi pembebasan tiroid atau tumor penghasil kalsitonin tidak mengubah kadarPOr3- ekstra dari tulang ke dalam darah. Ca2. atau POr3', mengisyaratkan bahwa hormon ini dalam keadaan normal tidak esensial untuk mempertahankan Efek penting ketiga PTH pada ginjal (selain mening-katkan reabsorpsi Ca2- dan menurunkan reabsorpsi POn3-) :1.I ca'- plasmaadalah meningkatkan pengaktifan vitamin D oleh ginjal. .lI PTH secara tak langsung mendorong penyerapan Kelenjar paratiroid Sel C tiroidCa2* dan POo3-oleh usus.Meskipun PTH tidak memiliki efek langsung pada usus na-mun hormon ini secara tak langsung meningkatkan penye-rapan Ca2* dan POr3' dari usus halus dengan membantumengaktifkan vitamin D. Vitamin ini, sebaliknya, secaralangsung meningkatkan penyerapan Ca2t dan POr3- di usus,suatu topik yang akan segera kita bahas secara lebih lengkap.I Regulator utama sekresi PTH adalah konsentrasi I PTHCa2* bebas. J Ca'z- plasma Gannhar 19-22Semua efek PTH meningkatkan konsentrasi Ca2. plasma. Lengkung umpan balik negatif yang mengontrol sekresiKarena itu, sekresi PTH meningkat sebagai respons terhadap hormon paratiroid (PTH) dan kalsitoninpenurunan konsentrasi Ca2. plasma dan menurun oleh pe-ningkatan kadar Ca2- plasma. Sel-sel sekretorik kelenjar para-tiroid peka terhadap perubahan kadar Ca2. bebas dalam plas-ma. Karena PTH mengatur konsentrasi Ca2- piasma maka800 Bab 19

homeostasis Ca'* atau POr3-. Namun, kalsitonin mungkin D adalah suatu hormon. Namun, secara tradisional pembawaberperan dalam melindungi integritas tulang kedka terjadipeningkatan besar kebutuhan akan Ca2., misalnya sewaktu pesan kimiawi ini dianggap sebagai vitamin, karena duakehamilan atau menyusui. Selain itu, sebagian pakar berspe-kulasi bahwa kalsitonin mungkin mempercepar penyim- alasan. Pertama, zat ini perrama kali ditemukan dan diisolasipanan Ca2* yang baru diserap setelah makan. Hormon-hormon saluran cerna yang disekresikan selama pencernaan dari sumber makanan dan dinamai vitamin. Kedua, meski-terbukti merangsang pelepasan kalsitonin. pun kulit akan mampu menghasilkan vitamin D dalamI Vitamin D sebenarnya adalah suatu hormon jumlah memadai jika terpajan ke sinar matahari yang cukupyang meningkatkan penyerapan kalsium di usus. namun berdiam diri dalam ruangan dan memakai baju ka- rena udara dingin dan kebiasaan sosial di Amerika Serikat dan di banyak bagian lain di dunia hampir setiap waktu tidak memungkinkan kulit terpajan ke sinar matahari. Karena itu, paling tidak sebagian dari vitamin D yang esensial ini harus berasal dari makanan.Faktor terakhir yang terlibat dalam pengaturan metabolsime PENGAKTIFAN VITAMIN DCa2. adalah kolekalsiferol, atau vitamin D, suatu senyawa Dari manapun sumbernya, vitamin D secara biologis inaktifmirip steroid yang esensial bagi penyerapan Ca2* di usus. ketika pertama kali masuk ke dalam darah dari kulit atauVitamin D seyogianya dinggap sebagai suatu hormon karena saluran cerna. Zat ini harus diaktifkan oleh dua proses bio-tubuh dapat memproduksinya di kulit dari prekursor yang kimiawi berurutan yang melibatkan penambahan dua gugusberkaitan dengan kolesterol (7-dehidrokolesterol) padapajanan ke sinar matahari. Zatini kemudian dibebaskan ke hidroksil (-OH) (Gambar 19-23). Reaksi-reaksi pertamadalam darah untuk bekerja di tempat jauh, usus. Karena itu, terjadi di hati dan yang kedua di ginjal. Hasil akhir adalahkulit sebenarnya adalah suatu kelenjar endokrin dan vitamin produksi vitamin D bentuk aktif, 1,25-(OH).-aitamin Iy, Wtamin Dts Gugus hidroksil (OH) 25-OFJ-rritamin D\" PTHtica2.ptasma J Pooo plasmaGambar 19-23Pengaktifan vitamin D. Kelenjar Endokrin Perifer 801

yang juga dikenal sebagai kalsitriol. Enzim-enzim ginjal yang dengan pengeluaran Ca'z.. Jika asupan Ca2- dari makanan berkurang maka penurunan transien kadar Ca2- plasma me-terlibat dalam tahap kedua pengaktifan vitamin D dirang- rangsang sekresi PTH. Peningkatan PTH memiliki dua efeksang oleh PTH sebagai respons terhadap penurunan Ca2* penting untuk mempertahankan keseimbangan Ca2.: (1) me- rangsang reabsorpsi Ca2. oleh ginjal sehingga pengeluaranplasma. Dalam tingkat yang lebih rendah, penurunan POr3- Ca'. berkurang; dan (2) mengaktifkan vitamin D, yang me-plasma juga meningkatkan proses pengaktifan ini. ningkatkan efisiensi peny€rapan Ca2* makanan. Karena PTH juga mendorong resorpsi tulang maka akan terjadi pengu-FUNGSIVITAMIN D rangan substansial mineral tulang jika asupan Ca2t berkurang untuk waktu yang lama, meskipun tulang tidak secara lang-Efek paling dramatik dari vitamin D aktif adalah peningkatan sung terlibat dalam mempertahankan pemasukan dan penge-penyerapan Ca2- di usus. Tidak sepefti kebanyakan konstituen luaran Ca2* dalam keseimbangan.makanan, Ca2t dalam makanan tidak diserap secara serta mertaoleh usus. Pada kenyataannya, sebagian besar Ca2- yang ter- Riset terakhir menunjukkan bahwa fungsi vitamin Dtelan biasanya tidak diserap dan keluar melalui tinja. Di bawah jauh lebih luas daripada efeknya pada penyerapan Ca2- danpengaruh vitamin D, lebih banyak Ca'* makanan yang diserapke dalam plasma ketika dibutuhkan. Bentuk aktif vitamin D, PO*3- makanan. Vitamin D, pada konsentrasi darah yangterlepas dari efeknya pada transpor Catt, juga meningkatkan lebih tinggi daripada yang diperlukan untuk melindungipenyerapan POr3-. Selain itu, vitamin D meningkatkan ke- tulang, tampaknya menambah kekuatan otot dan juga pen- ting dalam metabolisme energi dan sistem imun. Vitamin Dpekaan tulang terhadap PTH. Karena itu, vitamin D dan PTH membantu menghambat terjadinya diabetes melitus, me-sangat saling rergantung (Gambar 19-24). lawan beberapa tipe kanker, dan menghambat penyakit oto- imun misalnya sklerosis multipel melalui mekanisme yang PTH terutama bertanggung jawab mengontrol home- belum diketahui. Berdasarkan efek-efek yang baru diketahuiostasis Ca2*, karena efek vitamin D terlalu lambat untuk ber- ini, para ilmuwan dan ahli gizi kini melakukan evaluasi ulangperan secara substansial dalam regulasi kontinyu konsentrasi terhadap kecukupan harian anjuran (recommended dietaryCa2t plasma. Namun, baik PTH maupun vitamin D esensialbagi keseimbangan Ca2., proses yang menjamin bahwa dalamjangka panjang, pemasukan Ca2- ke dalam tubuh ekivalen Mengatasi I Ua' prasma l* Kelenjar paratiroid I 1 prn J Reabsorpsi Ca2- -------.> Mobilisasi Ca2. tubulus ginjal dari tulang Meningkatkan kepekaan tulang terhadap PTH l. I Ekskresi ca2t I Absorpsi Ca,. di usus di urin .. '.,,.i:lir*afi plas&a,,;',..'Gambar 19-24 -tlnteraksi antara PTH dan vitamin Ddalam mengontrol kalsium plasma.802 Bab 19

allowance, RDA) untuk vitamin D dalam makanan, khusus- berkurangnya PTH maka reabsorpsi PO43- di ginjal mening-nya jika pajanan sinar matahari kurang memadai. RDA ke-mungkinan akan ditingkatkan, tetapi nilai optimalnya masih kat, mengembalikan konsentrasi POr3- plasma ke arah normal.perlu ditentukan dengan studi-studi lebih lanjut. Kedua, penurunan POr3- plasma juga meningkatkan peng-I Metabolisme fosfat dikontrol oleh mekanisme aktifan vitamin D, y*g kemudian mendorong penyerapanyang sama dengan yang mengontrol PO43- di usus. Hal ini ikut membanru mengatasi hipofosfate-metabolisme Ca2*. mia pemicu. Perhatikan bahwa perubahan-perubahan ini tidak mengganggu keseimbangan Ca2-. Meskipun peningkatan vita-Konsentrasi POr3' plasma tidak dikontrol seketat konsentrasi min D aktif merangsang penyerapan Ca2*, namun penurunanCa2. plasma. Fosfat diatur secara langsung oleh vitamin D dan PTH yang kemudian terjadi menghasilkan peningkatan kom-secara tak langsung oleh lengkung umpan balik Ca'Z- plasma-PTH. Sebagai gambaran, penurunan konsentrasi POo3- plasma pensatorik ekskresi Ca2. di urin karena reabsorpsi C*. yangmenimbulkan efek ganda untuk membantu meningkatkankadar POr3 kembali ke normal (Gambar 19-25). Pertama, terfiltrasi berkurang.karena hubungan terbalik antara konsentrasi POrs'dan Ca2\" diplasma, maka penurunan POr3- plasma meningkatkan Ca2. I Gangguan metabolisme Ca2* dapat terjadiplasma, yang secara langsung menekan sekresi PTH. Dengan akibat kelainan kadar PTH atau vitamin D. CATAIAN KLINIS. Gangguan primer yang mempengaruhi metabolisme Ca'zt adalah PTH yang terlalu banyak atau terlalu sedikit atau defisiensi vitamin D. Mengatasi Gannbar'!9-25 (Karena hubungan terbalik antara Kontrol fosfat plasma. konsentrasi POrl dan Caz- plasma akibat karakteristik kelarutan garam kalsium fosfat)Kelenjar paratiroidJqI prn I Reabsorpsi Ca'z-J Reabsorpsi POos oleh ginjal oleh ginjal 1 Ekskresi Ca'z- rrsalino meniadakan I di urin t{- IJ Ekskresi Poos Tidak ada perubahan pada Ca2* plasma f Absorpsi POos di urin di usus Kelenjar Endokrin Perifer 803

HIPERSEKRESI PTH penyerapan Ca2-, PTH memperrahankan kadar Ca2- dengan mengorbankan tulang. Akibatnya, matriks tulang mengalamiKelebihan sekresi PTH, atau hiperparatiroidisme, yang gangguan mineralisasi karena tidak tersedia garam-garam Ca2* untuk diendapkan. Tulang yang mengalami deminera-biasanya disebabkan oleh tumor dengan hipersekresi di salah lisasi menjadi lunak dan berubah bentuk, melengkung disatu kelenjar paratiroid, ditandai oleh hiperkalsemia dan bawah tekanan beban, khususnya pada anak. Keadaan inihipofosfatemia. Pasien mungkin asimtomatik atau gejala da- dikenal sebagai rakitis pada anak dan osteomalasia padapat parah, bergantung pada besarnya masalah. Yang berikutadalah kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi: dewasa.I Hiperkalsemia menurunkan eksitabilitas jaringan saraf PERSPEKTIF BAB lNl: FOKUS PADAdan otot, menyebabkan gangguan sarafdan kelemahan otot, HOMEOSTASIStermasuk penurunan kewaspadaan, kurangnya daya ingat,dan depresi. Juga dapat terjadi gangguan jantung. Sejumlah kelenjar endokrin yang terletak di periferI Mobilisasi berlebihan Ca'. dan POr3-dari simpanan di berperan kunci dalam mempertahankan homeostasis, ter-tulang menyebabkan penipisan tulang, yang dapat menye- utama melalui pengaruhnya pada laju berbagai reaksibabkan cacat tulang dan peningkatan insidens fraktur. metabolik dan pada keseimbangan elektrolit. Kelenjar- kelenjar endokrin ini mengeluarkan hormon sebagai res-I Grjadi peningkatan insidens batu ginjal yang mengan- pons terhadap rangsangan spesifik. Hormon-hormon ter-dung Ca2t karena Ca2* yang terfiltrasi dalam jumlah besar sebut, selanjutnya, menimbulkan efek yang bekerja secara umpan balik negatif untuk menahan perubahan yangdapat mengendap dan membentuk batu. Batu ini dapat memicu sekresinya, sehingga stabilitas lingkungan inter-mengganggu fungsi ginjal. Mengalirnya batu melalui ureter nal dapat dipertahankan. Kontribusi spesifik kelenjarmenyebabkan nyeri hebat. Karena berbagai kemungkinan ini endokrin perifer untuk homeostasis mencakup yangmaka hiperparatiroidisme dinamai penyakit \" bones, stones,and abdominal groani' (tulang, batu, dan sakit perut). berikut:I Yang juga menyebabkan \"abdominal groan\" tersebut f Dua hormon terkait erat yang disekresikan oleh ke-adalah bahwa hiperkalsemia dapat menyebabkan gangguan lenjar tiroid, tetraiodotironin (Tr) dan triiodotironin (Tr),pencernaan misalnya tukak peptik, mual, dan konstipasi. meningkatkan laju metabolik keseluruhan. Efek ini tidak saja mempengaruhi laju pemakaian molekul nutrien dan O,HIPOSEKRESI PTH oleh sel di dalam lingkungan internal tetapi juga meng-Karena hubungan anatomik kelenjar paratiroid yang berdekatan hasilkan panas, yang membantu mempertahankan suhudengan tiroid maka kausa tersering defisiensi sekresi PTH atau tubuh.hipoparatiroidisme dahulu adalah pengangkatan tak sengajakelenjar paratiroid (sebelum dokter mengetahui keberadaannya) I Korteks adrenal mengeluarkan tiga kelas hormon.sewakru pengangkatan kelenjar tiroid (untuk mengobati penya-kit tiroid). Jika semua jaringan paratiroid terangkat maka pasien AJdosteron, mineralokortikoid utama, esensial untuk kese-tentu saja meninggal karena PTH esensial bagi kehidupan. Para imbangan Na. dan K*. Karena efek osmotik Na. makadokter bingung mengapa sebagian pasien meninggal segera keseimbangan Na- sangat penring untuk mempertahankansetelah tiroid mereka diangkat meskipun tidak terlihat adanya volume CES yang sesuai dan tekanan darah arteri. Efek inipenyulit bedah. Kini setelah lokasi dan peran kelenjar paratiroid esensirl bagi kehidupan. Thnpa efek aldosteron yang meng-diketahui, para ahli bedah lebih berhati-hati untuk menyisakan hemat Na- dan HrO, akan sangat banyak plasma yang keluarjaringan paratiroid ketika mengangkat tiroid. Meskipun jarang, di urin sehingga segera menyebabkan kematian. Pemelihara-hiposekresi PTH dapat terjadi karena serangan otoimun ter- an keseimbangan K. adalah esensial bagi homeostasis karena perubahan pada K- ekstrasel antara lain berpengaruh besarhadap kelenj ar paratiroid. pada eksitabilitas neuromuskulus dan mengganggu fungsi Hipoparatiroidisme menyebabkan hipokalsemia dan normal jantung.hiperfosfatemia. Gejala terutama disebabkan oleh mening- I Kortisol, glukokortikoid utama yang disekresikankatnya eksitabilitas neuromuskulus akibat berkurangnyakadar Ca'. bebas dalam plasma. Jika PTH sama sekali tidak oleh korteks adrenal, meningkatkan konsentrasi glukosa,ada maka pasien akan cepat meninggal akibat spasme hipo-kalsemik otot-otot pernapasan. Pada defisiensi relatif PTH asam lemak, dan asam amino plasma di atas normal.(bukan ketiadaan total), muncul gejala-gejala ringan pening-katan eksitabilitas neuromuskulus. Kram dan kedutan otot Meskipun mendestabilisasi konsentrasi molekul-molekultimbul akibat aktivitas spontan di saraf motorik, sementara tersebut dalam lingkungan internal namun efek-efek inikesemutan dan sensasi seperti ditusuk terjadi karena aktivitasspontan saraf sensorik. Perubahan mental mencakup iritabi- secara tak langsung ikut berperan dalam homeostasislitas dan paranoia. dengan segera menyediakan molekul-molekul sebagaiDEFISIENSIVITAMIN D sumber energi atau bahan baku untuk perbaikan jaringan yang membantu tubuh beradaptasi menghadapi situasiKonsekuensi utama defisiensi vitamin D adalah gangguanpenyerapan Cal di usus. Dalam menghadapi penurunan stres. I Hormon seks yang dikeluarkan oleh korteks adrenal tidak berperan dalam homeostasis.804 Bab 19

I - Hormon utama yang disekresikan oleh medula adrenal, I Dua hormon utama oleh pankreas endokrin, insulinepinefrin, umumnya memperkuat aktivitas sistem saraf dan glukagon, penring untuk mengubah jalur metaboliksimpatis. Hormon ini ikut serta dalam homeostasis melaluiperannya dalam regulasi tekanan darah. Epinefrin juga ber- antara keadaan absorptif dan pasca-absorptif, yang memper-kontribusi untuk homeostasis secara tak langsung dengan tahankan kadar molekul nutrien dalam plasma.membantu tubuh mempersiapkan diri untuk respons fisik I Hormon paratiroid dari kelenjar paratiroid sangat pen-puncak dalam situasi lawan atau lari. Hal ini mencakuppeningkatan konsentrasi glukosa dan asam lemak di atas ting untuk mempertahankan konsentrasi Ca2. plasma. PTH esensial untuk hidup karena efek Ca2. pada eksitabilitasnormal yang menyediakan tambahan sumber energi bagi neuromuskulus. Thnpa PTH, kematian segera terjadi akibat asfiksi yang ditimbulkan oleh spasme hebat otot-otot per-aktivitas fisik yang akan meningkat. napasan.RINGKASAN BABKelenjar Tiro id, (h. 7 57 -7 64) Aldosteron mengatur keseimbangan Nat dan K. dan pen- ting untuk homeostasis tekanan darah, yang dicapai se-I Kelenjar tiroid mengandung dua jenis sel sekretorikendokrin: (1) sel folikel, yang menghasilkan hormon yang cara sekunder oleh efek osmorik Nat dalam memperta-mengandung iodium, T, (tiroksin atau tetraiodotironin) hankan volume plasma, suatu efek yang menyelamatkandan T, (triiodotironin), ymg secara kolektif dikenal se- nyawa. bagai hormon tiroid; dan (2) sel C, yang mensintesis hor- Kontrol sekresi aldosteron berkaitan dengan keseimbang- an Na* dan K- serta dengan regulasi rekanan darah dan mon pengatur Ca2t, kalsitonin. (Lihatlah Gambar l9-l). tidak dipengaruhi oleh ACTH.I Semua tahap dalam sintesis hormon tiroid berlangsung dimolekul besar tiroglobulin di dalam koloid, suatu lokasi Kortisol membantu tubuh mengatur metabolisme bahanekstrasel \"inland'yang terletak di bagian interior folikel bakar dan penting dalam adaptasi stres. Hormon ini me-tiroid. Hormon tiroid disekresikan melalui proses fago- ningkatkan kadar glukosa, asam amino, dan asam lemaksitosis sepotong koloid oleh sel folikel yang menyebabkan darah serta mencadangkan glukosa untuk digunakan oleh otak yang dependen glukosa. Molekui-molekul organikpembebasan T, dan T. yang lalu berdifusi menembusmembran plasma dan masuk ke dalam darah. (Lihatlah yang dimobiiisasi ini tersedia untuk digunakan sebagai Gambar 19-l dan 19-2). sumber energi atau untuk memperbaiki jaringan yang rwak. (Lihatlah Gambar 19-8 dan Tabel 19-3, h. 774)I Hormon tiroid adalah penentu utama laju metabolikkeseluruhan tubuh. Dengan mempercepat laju metabolik Sekresi kortisol diatur oleh lengkung umpan balik negatifsebagian besar jaringan, hormon ini meningkatkan pro- yang melibatkan CRH hipotalamus dan ACTH hipofisis.duksi panas. Hormon tiroid juga meningkatkan kerja Stres adalah perangsang paling kuat untuk peningkatanmediator-mediator kimiawi sistem saraf simpatis. Melalui aktivitas sumbu CRH-ACTH-kortisol. Kortisol juga mem-cara ini dan cara lain, hormon tiroid secara tak langsung perlihatkan irama diurnal 14tas. (Lihatlah Gambar 18-3,meningkatkan curah jantung. Yang terakhir, hormon ti- h. 728; 18-4, h. 729; 19-8, h. 767; tlan t9-12, h. 771.roid esensial bagi pertumbuhan normal serta perkem- Dehidroepiandrosteron mengarur dorongan seks dan per- bangan dan fungsi sistem saraf. tumbuhan rambut pubis pada wanita. Medula adrenal terdiri dari neuron-neuron pascaganglionI Sekresi hormon tiroid diatur oleh sistem umpan baliknegatif antara TRH hipotalamus, TSH hipofisis anterior, simpatis yang telah mengalami modifikasi. Bagian inidan T, dan T, kelenjar tiroid. Lengkung umpan balik ini mengeluarkan katekolamin epinefrin ke dalam darah se-mempertahankan kadar hormon tiroid relatif konstan. bagai respons terhadap stimulasi simpatis. Umumnya epi-Pajanan dingin pada neonatus adalah satu-satunya sinyal nefrin memperkuat efek sistem saraf simpatis dalamke hipotalamus yang diketahui efektif meningkatkan menghasilkan respons \"lawan atau lari\" sistemik dan da-TRH dan selanjutnya meningkatkan sekresi hormon lam mempertahankan tekanan darah arteri. Epinefrin ju-tiroid. (Liharlah Gambar 19-3). ga memiliki efek metabolik penting, yaitu meningkatkanKelenjar Adrenal (h. 764-773) glukosa dan asam lemak darah. (Lihatlah Gambar 7-4, h. 263, dan Tabel 19-2, h. 772).I Masing-masing (dari sepasang) kelenjar adrenal terdiri Perangsang utama peningkatan sekresi adrenomedula adalah pengaktifan sistem simpatis oleh stres (Lihatkh dari dua organ endokrin berbeda-korteks adrenal di se- Tabel 19-3 dan Gambar 19-12). belah luar yang menghasilkan steroid dan medula adrenal di sebelah dalam yang menghasilkan katekolamin. (Lihat-lah Gambar l9-7. Respons Stres Terpadu (h.773-776)I Korteks adrenal mengeluarkan tiga kategori hormon I Kata stres mer$uk kepada respons nonspesifik generali-steroid: mineralokortikoid (terutama aldosteron), gluko- sata tubuh terhadap setiap faktor yang mengalahkan, ataukortikoid (terutama kortisol), dan hormon seks adrenal mengancam untuk mengalahkan, kemampuan kompen-(terutama androgen lemah, dehidroepiandrosteron). sasi tubuh untuk mempertahankan homeostasis. Kata Kelenjar Endokrin Perifer 805