V A S K U L E R • 281yang rata dan tetap tanpa gejala. Arterektomi makai Goretex dengan hasil yang memuas-karotis memberikan hasil yang jauh lebih baik kan.dari terapi non-bedah atau pun P T A , dalam halpencegahan terjadinya stroke pada pasien yang B. A N E U R I S M Aada atau tanpa gejala. Aneurisma adalah suatu dilatasi abnormal pada Sumbatan akut pada arteri subklavia atau arteri yang menetap dan disebabkan oleh ke-cabang-cabangnya jarang terjadi bila dibanding lainan dinding arteri, yaitu kelemahan dan pere-dengan insiden pada ekstremitas bawah, yang gangan dari dinding arteri yang terlibat.disebabkan oleh emboli pada fibrilasi atrium.Iskemia kronik biasanya terkait dengan penya- Penyebab utama aneurisma ialah aterosklero-kit dan fenomena Raynaud, komplikasi dari ke- sis, berbeda dengan masa lampau chmana sifilislainan thoracic outlet syndrome atau penyakit atau penyakit jamur merupakan penyebab aneu-Takayasu. Aneurisma arteri subklavia atau ca- risma yang paling sering. Aneurisma dapat terben-bangnya, karena kerusakan dinding arteri, dapat tuk pada seluruh sistem arteri, besar atau kecil.memberikan komplikasi tromboemboli, feno-mena vasomotor, gangren digital dan iskemia Terdapat beberapa bentuk aneurisma, yaitu:akut ekstremitas atas. Karena itu arteri subkla- — saccular (bentuk kantong);via dengan diameter lebih dari 2,5 cm sudah — fusiform (dilatasi sebagian arteri yang difus);merupakan indikasi operasi, biarpun tanpa gejala. — tubular (silindrik);Bila operasi tidak bisa dilakukan sebaiknya di- — aneurisma disekans (terbentuk rongga di-coba dengan embolisasi, seperti juga pada aneu-risma arteri hepatika dan iliaka interna atau fis- antara lapisan dinding arteri);tel arterivena bawaan atau traumatik. — aneurisma palsu. Fenomena \"subclavian steal\" yang disebab- Aneurisma palsu terjadi karena organisasi dankan oleh oklusi atau stenosis berat arteri sub- enkapsulasi suatu hematoma para-vaskuler yangklavia akan mengakibatkan terjadinya aliran berhubungan lagi dengan lumen arteri melaluidarah arteria vertebralis berbalik melalui arte- ruptura atau perforasi. Berbeda dengan aneurismaria basilaris ke distal dari oklusi pada arteria sub- sejati, divertikulum yang berbentuk kantong ter-klavia. Melalui sayatan sepanjang otot sterno- sebut tidak mengandung unsur-unsur dari din-kleidomastoideus dapat dilakukan transposisi ding arteri (lihat selanjutnya komplikasi traumasubklavia yaitu anastomosis ujung-ke-sisi antara vaskuler).subklavia dengan arteri karotis komunis ipsi-lateral. Dapat pula dibuat melalui suatu ster- 1. A N E U R I S M A A O R T Anotomi bypass dari aorta asendens dengan me- ABDOMINALIS Pada aorta abdominalis serta cabang-cabangnya dapat terjadi penyempitan atau sumbatan, bahkan
282! • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hdiameter aorta dapat menjadi besar (aneurisma) Dinding aorta yang mengalami perkapurankarsna terjadi kerusakan pada dindingnya yang menjadi tebal dan relatif kurang elastik bila di-bermula dari kerusakan vasa vasorum. Batas banding dengan dinding pembuluh darah seki-antara aneurisma aorta abdominalis ateroskle- tarnya. Pembentukan benjolan pada intima di-rotik dengan pembuluh darah proksimalnya susul oleh perdarahan lokal, ulserasi, pemben-berapa diameter yang besar dan biasanya ber- tukan trombus, dan perkapuran. Hal ini menye-bentuk fusiform. Umumnya aneurisma ini ter- babkan melemahnya dinding aorta.jadi pada bagian anterior atau anterolateral aortadan sering menonjol ke sebelah kiri. Ukurannya Faktor lain yang membantu terjadinya aneu-beroQacam-macam, dari beberapa senti meter risma ialah perdarahan dan ulserasi yang me-sairipai dapat mengenai sekeliling aorta dan dia- mungkinkan aliran darah merusak dinding seki-meternya melebihi 10 cm. Bentuk yang umum tarnya. Pulsasi menimbulkan tekanan pada tepiberhenti tepat di atas percabangan aorta, tetapi benjolan dan menambah kemungkinan perda-tidak jarang menjalar terus sampai ke a. Iliaka. rahan. Lapisan media yang terlibat umumnya atrofi, suatu faktor yang membantu terjadinya ,\neurisma aorta abdominalis ditemukan dilatasi setempat. Dilatasi itu meningkatkan te-lebih sering dari aneurisma aorta torakalis ate- kanan pada dinding pembuluh darah dan mengu-roslderotik. Yang terakhir ini tidak dibiarkan di rangi perbekalan darah ke dalam dindingnyasini. sehingga terjadi pembesaran progresif. Aliran darah yang turbulen menyebabkan deposit trom- Pria lebih sering dari wanita, terutama pada bosit, fibrin dan sel lain pada bagian yang menga-usia lanjut. Rata-rata pada usia 65 tahun; pria lami dilatasi. Akibatnya aneurisma akan dilapisidibanding wanita adalah 9:1 . trombus yang berlapis dan meninggalkan saluran yang sama besar dengan saluran aorta bagian Angka insiden yang pasti belum ada untuk proksimal dan distal.Indonesia. DiagnosisPatogenesis Aneurisma aorta abdominalis sering memberiSebagian besar aneurisma aterosklerotik dite- gejala yang tidak jelas dan didiagnosis terlambat.m u i a n pada aorta abdominalis, terutama pada Gejala dini sering ditemukan berupa tumorsegmen infrarenal. Faktor patogenesis yang yang kadang terdiagnosis secara tidak disengajapaling sering dikemukakan ialah aterosklerosis pada pemeriksaan rutin foto rontgen. Diagnosisyang berat, yang mengakibatkan destruksi dan baru diketahui pada waktu laparotomi.fibrosis m e d i a . Juga vasa vasorum pada aortaabdominalis yang tidak saling menyilang dan Bila pada anamnesis penderita sendiri merasajumlahnya yang lebih sedikit jika dibanding adanya pembengkakan di perut yang berdenyutdengan daerah aorta torakalis.
VASKULER • 283sesuai dengan irama nadinya, maka diagnosis sebagai soft tissue mass. Pada pielografi intra-aneurisma abdominalis sudah hampir pasti. Pada vena tampak pendorongan ureter kiri ke lateral.inspeksi tampak tumor yang berdenyut kuat dibawah dinding perut. Aortografi sangat membantu, karena itu di- anjurkan, kecuali pada aneurisma yang pecah. Pada auskultasi terdengar bising sistolik se- Sebaiknya dilakukan aortografi translumbaltinggi tulang Lumbal-II. Ada perkusi suara yang yang tinggi untuk melihat apakah a. Renalisterdengar akan memuncak. Perkusi tidak mem- terlibat atau tidak. Kadang terlihat juga aneu-beri rasa sakit. risma dari a. Iliaka. Aortografi dengan memakai kateter Seldinger tidak dianjurkan karena kuatir Pada palpasi teraba bifurkasio aorta telah ber- terjadi perforasi atau emboli yang berasal darianjak naik, pada posisi duduk setinggi pusat, aterosklerosis dinding aneurisma.sedangkan batas atas aneurisma teraba sampai diarkus iga. Pulsasi kuat akan teraba kecuali pada Lapisan trombus pada dinding aneurismatrombosis total. Bila sakit biasanya ada kebo- dapat memberi gambaran penampang aorta yangcoran. Dianjurkan melakukan palpasi pada selu- normal. H a l ini juga dapat terlihat pada peme-ruh nadi perifer untuk mencari dan memban- riksaan Ultrasonografi atau C T scan.dingkan pulsasi kanan dan kiri. Penatalaksanaanj USUS HALUS Pada prinsipnya penatalaksanaan aneurisma INSISI MEDIAN aorta abdominalis adalah reseksi aneurisma dan rekonstruksi dinding aorta dengan protesis ber-G a m b a r 1 0 . Reseksi aneurisma aorta abdominalis bentuk celana, kecuali pada usia lanjut sekali atau adanya penyakit jantung yang berat. Pro- Pada foto polos abdomen antero-posterior tesis celana ini dipakai sebagai bypass dengandan lateral tampak lengkung kalsifikasi pada satu menyambung kedua kakinya ke arteri iliakaatau dua sisi vertebra lumbalis, kadang tampak kanan dan kiri [lihat Gambar 17 dan 18). Karena diameter aneurisma tidak pernah mengecil, kadang membesar dengan cepat, kadang tidak, kita tidak boleh memakai diameter 5 cm sebagai indikasi operasi. Operasi elektif pada aneurisma memberi angka mortalitas yang rendah (1,9%), sedangkan untuk aneurisma yang pecah 50% atau lebih pada umur lanjut. Anjuran yang ter- baik untuk operasi adalah aneurisma dengan dia- meter 4,5 cm atau lebih. Bila pangkal arteri
284 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHrenalis berada pada dinding aneurisma, maka G a m b a r 1 1 . Implantasi graft sintetisarteri ini diimplantasi pada protesis. Pasca bedah aorta abdominalisdiberikan antikoagulan paling kurang selama tigabulan untuk kesempatan pertumbuhan neoin- membentuk A A daripada anastomosis ujung-ke-tima. ujung. Sebaiknya pada semua pasien dengan graft prostesis dilakukan pemantauan seumur hidup Dakron telah menggantikan tempat Orion dengan pertolongan U S G , Angio atau M R A .dan Teflon karena dianggap lebih aman dantahm lebih lama untuk prosedur rekonstruksi Untuk mencegah terjadinya paraplegi sebaik-vas feuler. Akhir-akhir ini dilaporkan hasil yang nya waktu klem aorta jangan melebihi 30 menitmemuaskan dengan pemakaian expanded P T F E dan bila mungkin perfusi aorta bagian distal(polytetrafluoroethylene) \"Goretex\" yang dibuat dipertahankan ch atas tekanan 60 mmHg.dalam bermacam bentuk seperti protesis-celanauntuk pengganti aneurisma abdominal, atau 2. A N E U R I S M A Y A N G P E C A Hsebagai pengganti vena autogen untuk pintasanilec'-femoral dan femora-popliteal. Dapat pula Aneurisma mengalami ruptur biasanya ke arahdipakai untuk graft tambalan; dan untuk men- retroperitoneal atau ke mesosigmoid. Jarangcegah perdarahan pada bekas tusukan jarum di- sekali terjadi ruptur ke dalam rongga abdomenbuE.t pula bahan jahitan dari P T F E . atau ke sebelah kanan. Biasanya sebelah kiri, kira-kira 2-5 cm distal dari a. Renalis. Komplikasi pasca implantasi graft prostesisdapat menyebabkan kegagalan sebesar 10-28% Rasa sakit yang hebat terasa di daerah perutder gan rincian sebagai berikut dan dengan indi- sebelah atas dan menyebar ke arah punggungkasi untuk mengangkat graft tersebut: sering disalahtafsirkan sebagai batu ureter. Tumora. perdarahan dan infeksi (10%); yang berdenyut biasanya teraba sebelah kiri dari pusar, kadang disertai tanda peritonitis danb. kerusakan struktur (24%); menghilangnya bunyi peristaltik usus. Syok seba-c. anastomosis yang lepas (18%); gai gejala ketiga kadang belum ada. Ini disebab-d. aneurisma anastomosis (48%). Sampai sekarang aneurisma anastomosis (AA)masih merupakan masalah. Pernah dilaporkansebagai penyebab karena lepasnya jahitan vas-kuler. Terbentuknya A A ini ada hubungannyadengan hipertensi, bahan jahitan yang dipakaidan bentuk anastomosis yang diterapkan. Anas-tomosis yang dilakukan ujung-ke-sisi lebih sering
VASKULER • 285kan karena perdarahan ke arah retroperitoneal d. paralise usus diatasi dengan pemasanganmengalami tamponade oleh jaringan sekitarnya. sonde lambung;Kematian tertunda juga karena pengaruh faktortrombosis serta hipotensi yang terjadi segera e. sumbatan akut pada salah satu arteri ekstre-setelah ruptur aneurisma. Kadang bisa bertahan mitas yang dapat diatasi dengan pertolongansampai beberapa hari. Jadi penting untuk dike- kateter Fogarty;tahui bahwa segera setelah aneurisma pecah, kitamasih mempunyai cukup waktu untuk mem- f. kerusakan medula spinalis, karena aneuris-persiapkan suatu tindakan. ma berada lebih proksimal dari a. Radikula- ris; Aortografi tidak dianjurkan dan tidak perlu.Pemeriksaan klinik dan kalau perlu ultrasono- g. perdarahan difus; biasanya tidak dianjurkangrafi sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. untuk memberikan antikoagulan, kecuali ada ateroklerosis yang berat;Penatalaksanaan h. untuk mencegah infeksi diberikan antibio-Penderita harus segera diteruskan ke suatu tika yang terarah. Diagnosis infeksi dapatRumah Sakit Pusat dimana sarana yang dibu- ditegakkan dengan CT-scan.tuhkan segera dapat disiapkan. Kontraindikasioperasi hampir tidak ada. Jangan dicoba mem- 3. A N E U R I S M A D I S E K A N Sberikan transfusi darah, untuk memperbaikikeadaan umum si penderita, karena dapat menye- Disebabkan oleh kerusakan pada lapisan media,babkan perdarahan ulang. Cara yang terbaik yang mengakibatkan dinding pembuluh darahuntuk mengatasi syok di sini adalah memasang terbelah ke arah proksimal dan distal dan diisiklem vaskuler dengan segera sebelah proksimal oleh aliran darah. Selanjutnya akan menyebab-dari aneurisma. kan sumbatan pada pembuluh arteri yang besar (trombosis), atau dapat menembus kembali ke Setelah evakuasi haematoma baru dinilai pro- dalam lumen (ini yang paling menguntungkan)tesis mana yang akan dipakai pada rekonstruksi atau pecah melalui lapisan adventisia. Biasanyaselanjutnya. terjadi pada penderita aterosklerosis dan lokasi yang paling sering terkena adalah arkus aorta. Pasca-bedah kemungkinan terjadi komplikasi Tetapi dapat pula terjadi sebagai komplikasisebagai berikut: aneurisma abdominalis, karena kerusakan lapisana. gangguan fungsi ginjal dengan oliguri; dinding dan pengaruh faktor hipertensi.b. kegagalan paru, karena itu lebih baik dilaku- Tampaknya lebih banyak muncul pertanyaan kan pernapasan terkontrol; daripada jawaban dalam hal patologi aneurismac. gangguan ritme jantung dan infark jantung; disekans, misalnya: apakah hubungan antara pro- ses aterosklerosis dengan diseksi.^ Apakah penga- ruh hipertensi dengan diseksi? Bagaimana cara
28« • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H\"cystic medial necrosis\" berperan terhadap di- Aneurisma palsu terjadi karena organisasi danseksi? Bagaimana patogenesis \"laminar medial enkapsulasi suatu hematoma paravaskuler yangnecrosis\"? Apakah terjadi kerusakan dalam kom- berhubungan lagi dengan lumen arteri melaluiposisi kimia kolagen atau apakah terjadi per- ruptura atau perforasi. Berbeda dengan aneu-ubahan biokimia dalam elastin? risma sejati, divertikulum yang berbentuk kan- tong tersebut tidak mengandung unsur-unsur Yang terjadi adalah suatu kombinasi dari lesi dari dinding arteri. Aneurisma ini dapat terben-spesifik di media arteri yang tampak sampai jauh tuk di daerah yang anatomik mengandung banyakdar. diseksi, antara lain proliferasi sel otot polos, jaringan ikat kuat dan bersekat, yang dapatfibroplasia, nekrosis, koagulasi dan degenerasi mengadakan tamponade terhadap hematoma.vakuol. Kemudian dengan tumbuhnya lapisan endotel baru yang berasal dari pinggir luka lesi vaskuler, jJ'enestrasi ternyata tidak menolong meng- maka terbentuklah rongga aneurisma palsu.atasi persoalan aneurisma disekans, karena tin-dakan ini tidak dapat mencegah pecahnya di- Benjolan yang berdenyut adalah tanda yangseksi ke arah luar, dan ini terlihat di daerah distal paling nyata dari aneurisma palsu. Biasanya adadan pada percabangan diseksi tersebut. riwayat luka tembus. Berbatas tidak begitu tegas karena benjolan ini terletak di bawah jaringan Setelah diagnosis dipastikan dengan aorto- fasia yang kuat. Biasanya akan teraba getaran sis-grafi, maka mungkin dicoba dulu secara non- tolik pada seluruh benjolan ini. Tumor yangoperatif. Baru setelah tiga minggu dilakukan dapat bertambah besar secara perlahan ini, kadangreseksi dan pemakaian protesis. Bila aneurisma disangka abses atau suatu neoplasma. Dapat puladisekans ini terjadi di arkus aorta, biasanya kita terjadi bersamaan dengan fistula arteri-vena.memerlukan pertolongan mesin jantung. Pemeriksaan angiografi diperlukan bila ragu atau bila letak lesinya sukar dicapai pada pemerik-4. A N E U R I S M A P A L S U saan di klinik. Pemeriksaan sonografi dapat pula menolong untuk menentukan besar serta letakPenyebab dari aneurisma palsu adalah luka tem- aneurisma palsu ini.bus yang merusak ketiga lapisan dinding pembu-luh arteri secara menyamping (tangential). Dengan mencari dan mengikat sementaraKadang-kadang disebabkan oleh kesalahan pada arteri sebelah proksimal dan distal dari lesi ini,prosedur diagnostik atau terapi, yaitu kerusakan maka rekonstruksi arteri dapat dilakukan dengandinchng arteri yang disebabkan oleh jarum atau leluasa. Kadang hanya diperlukan beberapa ja-kateter. Atau kecelakaan pada waktu operasi hitan lateral untuk menutup lesi arteri ini. Ke-hernia nukleus pulposus, dan fraktur ganda mungkinan penyembuhan secara spontan sangattulang pada kecelakaan lalu-lintas. Biarpun jarang kecil, dan tidak dibicarakan di sini.trauma tumpul juga dapat menyebabkan terjadi-nya aneurisma palsu.
VASKULER • 287C. E M B O L I sirkulasi kolateral yang baik setelah menahun. Hematoma pada arteri perifer dan arteri viseraUdara dapat memasuki vena perifer, diteruskan dapat menimbulkan gejala yang menyerupaike jantung dan masuk ke dalam arteri melalui gejala sumbatan trombosis atau emboli akut aki-foramen ovale yang tidak menutup dan menye- bat penekanan.babkan emboli udara pada sistem arteri perifer.Tumor, pecahan peluru, logam, kista Echinoco- Terdapat tiga faktor yang mempengaruhi ter-cus, pernah dilaporkan sebagai penyebab emboli jadinya trombus (Virchow, 1856) yaitu aliran darahpada arteri perifer. yang berubah dari laminer menjadi turbulen, unsur tidak normal yang terdapat dalam darah Jantung merupakan penyebab utama pada dan keadaan dinding pembuluh darah itu sendiri.emboli, yang umumnya berupa suatu pecahantrombus ataupun trombus itu sendiri, yang ter- Merokok, hiperlipidemia, diabetes melitus,bentuk pada suatu fibrilasi atrium kronis. Ke- stres, merupakan faktor yang dapat menyebab-lainan katup aorta atau katup mitral pada rheu- kan timbulnya trombosis. Selain dari ini jugamatic endocarditis dan trombosis pada dinding kerusakan endotel pembuluh darah, anoksiajantung, dapat pula menyebabkan emboli pada jaringan, kelainan faktor imunologis, virus, endo-sistem arteri perifer. toksin, dan radiasi dapat menyebabkan timbul- nya trombosis. Trombus pada dinding arteri dapat timbulakibat adanya: aneurisma aorta, plaque athero- Gejala sumbatan arteri akutsclerotic, akibat trauma atau karena suatu pera-dangan. Pemakaian katup jantung buatan me- Perasaan nyeri yang akut pada daerah sumbatanningkatkan angka kejadian emboli sampai 30%, merupakan gejala pertama, sedangkan perasaandan dengan penggunaan antikoagulan angka ini mati rasa, dingin dan seperti ditusuk-tusuk distaldapat diturunkan sampai 8%. dari sumbatan adalah gejala utama. Kelemahan otot sampai kelumpuhan dapat terjadi. Tidak1. S U M B A T A N A R T E R I A K U T diketahui dengan pasti keterangan dari gejala yang berbeda ini, mungkin sekali erat hubungannyaSetiap kelainan degeneratif atau arteriopati dis- dengan luas sumbatan, faal dari sistem kolateralplasia berhubungan dengan timbulnya sumbatan yang adekuat dan derajat spasme arteri. Bila misal-arteri akut. Gejala yang biasa timbul pada sum- nya kita berikan vasodilatan segera setelah ter-batan arteri akut tidak ditemukan pada kasus jadi sumbatan, maka gejala tadi dapat dihilang-tromboangiitis obliterans, karena arteri besar kan dengan cepat. Tanpa pengobatan khususseperti aorta, iliaka dan arteri femoralis tidak biasanya gejala utama akan hilang dalam 24-72terganggu dan kelainan hanya terdapat pada jam. Berhentinya gejala-gejala menunjukkan pe-bagian distal. Lagipula penyakit ini memiliki nyembuhan sementara atau terjadinya gangren.
28B • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHDa'am kasus dimana sumbatan pada arteri yang Sumbatan arteri akut: Sumbatan vena-dalamme idadak tidak menyebabkan gangren, gangguan akut:sirkulasi arteri seperti kedinginan, klaudikasiointermiten dan hipertensi dapat jadi menetap. 2. Hanya bagian 2. Seluruh ekstremi- Sering terjadi kesalahan dimana denyut nadi distal yang men- tas terlibat, bahkandari arteri yang terlibat tidak diperhatikan,seperti juga pada orang yang sesak napas tapi derita sampai ke pangguljan:ungnya tidak diperiksa. Tempat sumbatanarteri adalah distal dari denyutan nadi yang masih 3. Edema tidak ada 3. Edema beratteraba. Penurunan suhu kulit dan pucat adalahkhas untuk sumbatan arteri. Berkurangnya atau atau ringanhilangnya kekuatan motorik dan sensorik biasa-nyji distal dari garis perubahan suhu. Sistem 4. Denyut nadi tidak 4. Denyut nadi adavena tepi di daerah ini kosong, jadi berlainander gan gambaran yang ada pada tromboflebitis adaakt.t. Memang pada penyakit tromboflebitispernah dilihat bahwa denyut nadi menghilang 5. Nyeri ringan 5. Nyeri hebatuntuk sementara mungkin karena spasme. Spasmeakan menyebabkan rasa sakit yang hebat dan 6. Pergerakan ber- 6. Pergerakan ber-meidadak, apalagi kalau arteri kolateral gagaluntuk berdilatasi secara adekuat. Cara yang tepat kurang karena kurang karenauntuk menentukan tempat sumbatan adalahdengan arteriografi. Iskemia akut pada tungkai iskemia nyeribav^ah yang disebabkan oleh trombus atau em-boli biasanya terjadi sekunder pada arteri yang Mikroemboli yang terchri atas pecahan lapisansebelumnya sudah menyempit oleh ateroskle- aterosklerosis atau kolesterol dapat terjadi pascaros.s. Pada fase permulaan agak sulit untuk angiografi, angioplasti, pompa balon intra-aorta,membedakan antara emboli dan trombus. aortitis, bedah vaskuler dan resusitasi kardiopul- moner. Gejala angina pectoris dapat terjadi kem-Berikut diagnosis banding antara: bali, nyeri abdomen, nyeri di kaki atau pengli- hatan yang tiba-tiba menjadi kabur. Kesemua-Sumbatan arteri akut: Sumbatan vena-dalam nya ini adalah tanda-tanda kegagalan organ yang akut: multipel, tetapi dapat pula bersifat asimptoma- tik. Pengenalan secara tepat dan cepat sangat1. Sakit ringan 1. Sakit berat sampai penting, karena dapat mencegah kerusakan organ syok tubuh yang berat, misalnya pemberian cairan yang adekuat, pengendalian tekanan darah dan dialisis. Berkurangnya aliran darah akan menyebab- kan perubahan organik, karena unsur fungsio- nal hilang atau berkurang. Inilah sebabnya diper- lukan pengobatan segera, baik secara pembe- dahan atau medik pada penderita sumbatan arteri akut, karena penundaan akan mengakibat-
VASKULER • 289kan meluasnya trombosis. Sebelum terjadi gang- Garis besar rencana perawatan dari sum-ren, akan terbentuk bula lebih dulu. Menurut .batan arteri mendadak adalah sebagai berikut:Malan (1963) terdapat perubahan-perubahanpada sumbatan total sebagai berikut: a. Diagnosis dini dan tindakan segera. Meng-a. Jaringan saraf akan mulai berdegenerasi se- ingat akan terjadinya perubahan organik di bagian tubuh yang terlibat akibat iskemia, sudah kira-kira 6 jam. Lewat 12 jam sampai maka gejala klinik yang biasanya tidak sukar 24 jam, kelainan sudah ireversibel. untuk dikenal, sudah cukup bagi kita untukb. Lewat 6 jam, terjadi kerusakan sel-sel endo- segera memulai pengobatan yang adekuat. tel. Sesudah 12 jam tunika media akan mem- Dalam hal ini arteriografi hanya diperlukan bengkak dan sesudah 24 jam mulai berde- pada kasus yang masih diragukan kebenaran generasi. diagnosisnya.c. Jaringan otot lebih cepat lagi mengalami degenerasi, yakni sesudah 12 jam, dan lewat b. Setelah anggota badan yang terlibat diistira- dari 24 jam menjadi ireversibel. hatkan, maka perlu sekali diberikan obatd. Sesudah 10 jam akan terlihat perubahan pada analgetika, lebih-lebih pada penderita dengan kulit; antara 10-20 jam lapisan basal akan kelainan jantung. Mengurangi spasme, pem- terlepas. Nekrosis papil kulit terjadi antara berian vasodilatan serta kalau perlu melum- 24-48 jam dan dengan ini perubahan- puhkan n. Simpatikus harus dipertimbang- perubahan sudah ireversibel. kan. Fasiotomi juga harus dipertimbangkan. Bila sirkulasi membaik kembali, maka ter- c. Pemberian antikoagulan penting dalam usahagantung dari lamanya iskemia ini, akan dapat kita untuk mencegah meluasnya sumbatanterjadi perbaikan yang sempurna atau tidak. Ke- pada arteri. Heparin lebih baik diberikanmungkinan hidup atau berfungsi kembali ang- dalam taraf akut, sesudah itu secara berangsur-gota yang terlibat setelah perbaikan dari sum- angsur diganti dengan salah satu derivat cou-batan arterinya yang akut adalah lebih dari 90%, marin yang dapat diberikan per oral. Mengenaidan hasil pengobatan secara nyata berhubungan dosis dan lamanya pemberian antikoagulandengan ada atau tidak adanya iskemia yang lan- para ahli mempunyai pendapat yang ber-jut. Yang menentukan indikasi operasi adalah beda tergantung dari pengalaman masing-keadaan anggota badan yang terlibat dan bukan masing.lamanya sumbatan. Kematian pada sumbatanarteri yang mendadak masih tetap tinggi, tetapi D i Bagian Bedah F K U I / R S C M diberi-tidak berhubungan dengan tindakan bedah, kan heparin selama 5 hari sebanyak 20.000biasanya ini disebabkan oleh kelainan kardio- U . I . per 24 jam, sedangkan derivat coumarinvaskuler yang telah ada sebelumnya. diberikan terus sampai beberapa minggu setelah mobilisasi, dan kemudian berangsur- angsur dihentikan kecuali kalau ada indikasi
290 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH lain. D i sini harus ada kontrol yang teliti ini. Malahan bila terdapat aliran kolateral yang untuk mencegah komplikasi perdarahan. cukup maka pada penderita yang datang setelahd. Tindakan bedah dilakukan bila pengobatan beberapa hari menderita sumbatan pada arteri secara konservatif tidak efektif dalam mem- tertentu, masih dapat dilakukan embolektomi perbaiki sirkulasi dalam waktu 6-12 jam dengan hasil yang memuaskan. sesudah terjadinya sumbatan. Bekuan darah dikeluarkan melalui arteriotomi baik dari Pada penderita usia lanjut dengan bermacam bagian proksimal maupun bagian distal faktor kendala sudah cukup baik hasilnya jika dengan memakai kateter dari Fogarty yang keutuhan ekstrimitas yang sakit dapat diperta- ada balon di ujungnya. Dan ini dikatakan hankan, terlepas dari fungsi yang membaik atau berhasil baik bila pasca bedah terlihat atau tidak. Waktu yang paling lambat untuk me- teraba denyut sebelah distal dari daerah sum- nunda suatu operasi disepakati selama 12 jam. batan tadi. Pedoman yang dapat dipakai untuk menen- tukan apakah ekstrimitas dapat dipertahankane. Fasiotomi adalah suatu tindakan dekompresi atau tidak adalah derajat iskemia lokal yang ter- dengan membuka kompartemen fasial yang jadi. tertutup, untuk mencegah terganggunya fungsi otot, saraf dan pembuluh darah serta Pemakaian enzim trombolitik seperti strep- jaringan lunak lainnya yang berada dalam tokinase pada sumbatan arteri akut sebaiknya kompartemen tersebut. Caranya adalah dicoba bila belum terlambat terutama pada usia dengan melakukan insisi anterolateral dan lanjut. Bisa dipakai secara sistemik atau hanya posteromedial. Bila ekstremitas yang bersang- pada satu ekstremitas saja bersamaan dengan pem- kutan amat bengkak, maka fasiotomi dilan- berian heparin seperti pada penyakit koroner jutkan dengan melakukan insisi kulit di se- akut. Terapi trombolitik akan membuka lesi panjang kompartemen tersebut (fasiotomi yang menyebabkan oklusi akut itu, dan dengan dan dermotomi). Fasiotomi dikerjakan pada demikian mempersiapkan pasien untuk terapi sindrom kompartemen yang akut, tetapi revaskularisasi yang definitif. dapat pula berupa pencegahan, misalnya pada pasca operasi trauma vaskuler dengan waktu 2. T R O M B E K T O M I iskemia lebih dari 6 jam. Dalam hal ini fasiotomi dilakukan distal dari lokasi lesi Trombektomi adalah suatu tindakan bedah vaskuler. untuk mengeluarkan trombus dari arteri atau vena yang tersumbat melalui suatu arteriotomi Ternyata bahwa waktu dari permulaan gejala atau venotomi. Alat yang sering dipakai adalahsam pai tindakan embolektomi tidak mutlak me- kateter Fogarty yang memptmyai balon di ujimg-nentukan berhasil atau tidaknya tindakan bedah nya. Ujung ini didorong terus sampai melam- paui batas trombus, dan setelah balon dusi.
VASKULER • 291 i c. , Harus waspada terhadap trauma yang dapatkateter ditarik keluar dan diharapkan trombus disebabkan oleh kateter itu sendiri. Kontrolakan terdorong keluar. yang terbaik dalam hal ini adalah arterio- grafi intraoperatif. d. Kerusakan vaskuler demikian hebat sehingga sukar untuk melakukan rekonstruksi karena kekurangan bahan. Ini dapat diatasi dengan memakai vena autogen untuk menutup lobang arteriotomi atau sebagai graft. e. Pasca bedah embolektomi jangan memakai balutan terlampau ketat atau balutan elastik yang dapat menyebabkan trombosis kem- bah.G a m b a r 12. Trombektomi dengan kateter Fogarty 3. S U M B A T A N P A D A P E M B U L U H DARAH MESENTERI Pada rekonstruksi trauma vaskuler, bila ahrankeluar dari distal belum adekuat, maka dapat Sumbatan pada peinbuluh mesenteri jarang ter-dilakukan trombektomi ke arah distal untuk jadi dan biasanya berakhir dengan kematian,memastikan ada atau tidaknya trombus yang karena perjalanan penyakitnya yang luas danketinggalan, apalagi pada trauma dengan fraktur cepat dan hasil dari reseksi usus kurang me-ganda. muaskan. Arteri mesenterika superior melalui cabangnya arteri ileokolika memperdarahi selu- Kesukaran yang sering dijumpai pada tin- ruh usus halus dan cabang a. Kolika media sertadakan trombektomi adalah: dekstra memberi darah ke sebagian besar ususa. Biasanya penderita sudah berusia lanjut dan besar. Sumbatan pada a. Mesenterika superior secara akut akan mengakibatkan berhentinya disertai kelainan jantung yang gawat atau aliran darah. Dapat pula gangguan ini bermula aterosklerosis yang difus. pada pembuluh vena mesenteri.b. Walaupun waktu yang terbaik antara ter- jadinya sumbatan dah tindakan bedah ada- a. Sumbatan pembuluh arteri . lah kurang dari 12 jam, kadang kita terpaksa juga melakukan trombektomi pada kasus Letak a. Mesenterika superior sebagai cabang yang lebih lama dari 24 jam (atas desakan dari aorta lebih tinggi dari pembuluh yang keluarga penderita). lain, dan ini menyebabkan ia lebih sering mengalami sumbatan: Lagipula lobang pada
292 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH jiercabangan ini relatif lebih besar dan ter- berkurang dan darah untuk sebagian akan meng- letak sebelah ventral dari bagian konveks alir kembali. Terlihat suatu reaksi hiperemi di aorta abdominalis. daerah yang tadinya avaskuler. Kelainan pada usus tergantung dari parahnya sumbatan. Bila Emboli yang berasal dari jantung yang spasme berlangsung terus akan terjadi infark, jnengalami fibrilasi atrium adalah penyebab edema dan gangren yang diikuti oleh perforasi. utama dari sumbatan ini. Kejadian ini sering sesudah penderita menjalani operasi, partus Bila sumbatan dimulai dari vena mesenterika atau pada sumbatan koroner. Trauma lang- maka gejala akan lebih hebat. Biasanya sistem sung atau tidak langsung juga dapat sebagai getah bening ikut terlibat. Dalam waktu singkat penyebab. Aterosklerosis biasanya menye- darah arteri tidak dapat dipompakan melawan babkan penyempitan pada a. Mesenterika tahanan di daerah vena dan kemudian sistem yang kemudian dapat menutup secara akut. arteri akan mengalami trombosis. Juga trauma yang tidak disengaja pada waktu operasi laparotomi. Diagnosis Dilatasi usus yang berlebihan pada ileus Biasanya gejala datang tiba-tiba dengan gambaran dan tumor dapat pula mengadakan tekanan syok yang diikuti oleh obstruksi usus. Tetapi pada arteri ini. menurut beberapa ahh kira-kira setengah darib. Sumbatan pada vena mesenterika semua penderita ini bila diteliti lebih lanjut, ter- Sumbatan ini biasanya sebagai komplikasi nyata sudah lebih dulu mempunyai keluhan sakit dari peradangan intraabdominal yang akut, di daerah perut. Malahan bisa terjadi penderita seperti flebitis sistem vena panggul, appen- dengan keluhan angina usus berobat ke seorang disitis dan diverkulitis. ahli psikiater. H a l ini mungkin karena ateros- klerosis yang menyebabkan penyempitan pada Sumbatan arteri mesenterika akut dipenga- a. Suliaka atau karena tekanan dari luar yangruhi oleh tiga faktor yaitu hubungan anatomi menyebabkan iskemia relatif pada traktus diges-dan fungsi dari a. Mesenterika superior dan tivus. Ini ditandai oleh nyeri sesudah makan,inferior dengan a. Suliakus. Kedua faktor kua- terdengar bising di daerah perut kiri atas danlitas dari kolateral yang ada dan ketiga dari lokasi menurunnya berat badan.serta luasnya pembuluh darah yang tersumbat. Perjalanan penyakit ini di klinik adalah Sumbatan arteri yang diikuti oleh mengalir- sebagai berikut:nya darah kapiler ke vena, hingga akhirnya Stadium I: Selama 1-2 jam akan terjadi sakitdaerah arteri jadi kosong dan daerah vena men-jadi 1 ebih penuh. Faktor spasme di sini mempu- perut yang hebat, mual dan mun-nyai peranan penting dan akan berlangsung terus tah, syok dan berak darah, sedang-sampai maksimal di waktu mana spasme akan kan pada pemeriksaan tidak dite-
VASKULER • 293 I mukan atau sedikit sekali tanda hasil. Tindakan yang tepat adalah operatif. Indi- abdomen akut. kasi operasi ditentukan oleh angiografi, tetapiStadium II: Ini disebut masa tenang, dimana juga bila klinis dicurigai suatu sumbatan. rasa sakit berkurang, tetapi tanda I syok masih menetap. Dinding Tindakan operasi dapat berupa: perut masih tenang dengan peris- taltik usus yang berkurang. Ini juga a. Rekonstruksi pembuluh darah dengan embo- berlangsung selama 2 jam. lektomi, trombo-endarterektomi, insersi kem- bali atau pintasan.Stadium III: Jelas terlihat sesudah 24 jam, dengan ^ tanda ileus paralitik, peritonitis b. Reseksi usus •i yang jelas dan keadaan penderita menjadi gawat. c. Kombinasi rekonstruksi vaskuler dengan reseksi usus Bila seorang penderita dengan sumbatan pem-buluh darah akut diperiksa selama beberapa jam Bentuk operasi tergantung dari lokasi danoleh orang yang berbeda, maka diagnosis akan luasnya proses sumbatan. Revaskularisasi dila-berubah sesuai dengan perubahan gejala. kukan pada sumbatan pembuluh besar dan bila kerusakan organ masih reversibel. Pemeriksaan angiografi lebih berharga darisuatu laparotomi percobaan, karena pada inspeksi Reseksi usus dilakukan pada kerusakan ususpembuluh darah mesenteri seringkali tidak me- yang irreversibel, bila sumbatan terjadi padamuaskan. cabang arteri kecil atau bila sumbatan terjadi pada arteri dan vena. Kombinasi antara rekon-Penatalaksanaan struksi vaskuler dan reseksi dilakukan bila sete- lah dilakukan tindakan revaskularisasi dari seg-Penatalaksanaan yang memberikan hasil baik men usus yang bersangkutan tidak terjadi aliranadalah selalu waspada terhadap kemungkinan darah yang komplit atau sesudah embolektomidiagnosis penyakit ini, intervensi bedah yang yang berhasil sesudah 6-8 jam terjadi iskemiaagresif disertai terapi antikoagulan. Bila luas dari usus dan dikhawatirkan terjadi kerusakan ususnekrosis diragukan, maka reseksi usus sebaiknya yang irreversibel. Operasi second look dilaku-diundur untuk prosedur \"second look\". Terapi kan 24 jam sesudah operasi pertama.antikoagulan menahan proses trombosis danmencegah rekurensi trombosis dan dengan demi- Pasca bedah harus segera diberikan enzimkian mengurangi luasnya reseksi usus. trombolitik yaitu streptokinase atau urokinase selama 3 hari, dengan harapan agar trombus Terapi konservatif dengan memberikan rheo- yang sudah terbentuk akan dihancurkan. Kemu-macrodex dan heparin biasanya tidak akan ber- dian diikuti terapi antikoagulan yaitu heparin selama 5-7 hari dengan dosis 1000-1500 U / j a m . Selama pemberian heparin diperlukan monitor
294 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHwaktu pembekuan yaitu 2 sampai 3 kali dari menyebabkan penebalan yang menonjol ke arahnormal. lumen berupa ateromatosis. Kadang-kadang disertai endapan kapur. Dua hari sebelum heparin dihentikan mulaidiberikan oral antikoagulan, yaitu sintrom mula- Aterosklerosis ini menyebabkan terjadinyamula 2 mg/hari, hari berikutnya 1 mg atau 1/2 ketidakrataan pada permukaan lapisan sebelahmg, dan ini disesuaikan dengan hasil waktu pro- dalam arteri, maka aliran lameler akan berubahtrombin 1,3-1,7 kali normal atau trombotes ber- menjadi turbulen, sehingga dengan mudah dapatkisar antara 10-15%. Sintrom diberikan paling terbentuk trombus. Pada stadium lanjut seluruhkurang selama 6 bulan. Prognosis penyakit ini lumen pembuluh darah itu akan tersumbat dansangat buruk. Keberhasilan operasi tergantung bila aliran kolateral tidak cukup, akan terjadidari diagnosis dini dan tindakan yang cepat dan iskemia. Pada iskemia ringan akan terlihat gejalatepat. klaudikasio intermiten sewaktu bekerja atau apa- bila di sebelah distal dari kelainan vaskuler iniD. G A N G R E N D I A B E T I K mengalami luka, maka akan terjadi penyem- buhan yang terlambat; sedangkan pada keku-Mer.urut beberapa ahli kira-kira 4% dari pendu- rangan aliran darah yang parah akan terjadi gang-duk dunia menderita diabetes dan 50% dari pen- ren.derita ini memerlukan perawatan bedah. Penang-gulangan gangren diabetik atau sering disebut Diagnosiskaki diabetes merupakan bagian penting dalamsuata klinik diabetes. Sampai sekarang kelainan Diagnosis diabetesnya tidak sukar untuk dite-vaskuler yang didapat sebagai komplikasi dari gakkan. Sebaiknya dibiasakan untuk mencaripenyakit diabetes masih tetap merupakan suatu tanda-tanda kelainan vaskuler pada penderitatantangan. diabetes, misalnya perkapuran dari sistem arteri serta menghilang atau mengecilnya pulsasi diPenderita diabetes dengan perifer. Osteomyehtis terlihat pada gambar X-ray,kelainan vaskuler sedangkan arteriografi menggambarkan dengan jelas. lokasi, kelainan serta kolateral dari sistemPada penderita diabetes kelainan vaskuler biasa- arteri yang diperlukan untuk menentukan jenisnya didapat pada usia lebih muda. Bentuk atero- operasi dan prognosis yang biasanya berbedasklei'osis pada penderita diabetes sama dengan untuk setiap penderita.pada nondiabetik, yang dapat terjadi pada ke-lainan keseimbangan gula darah karena meta- Gejala yang ditemukan sama dengan yangbolisme lemak yang terganggu. Perubahan struk- didapat pada aterosklerosis non diabetik, sepertitur )'ang terjadi dalam lapisan intima dan media klaudikasio intermiten dan kelainan trofik (eks- tremitas yang dingin, mengkilat, atrofik). Sering-
VASKULER • 2 9 5kali penderita diabetes datang memeriksakan diri yang bekerja secara sinergistik dalam pemben-karena adanya koreng yang menahun atau pera- tukan gas dan akhirnya gangren.dangan pada kuku kaki. Jaringan kalus harus dikupas dulu dengan D i klinik kita membedakan dua bentuk pera- skalpel untuk memperlihatkan dasar koreng dandangan diabetes pada kaki. mempermudah drainase cairan yang ada. Berikut- nya mengambil contoh cairan koreng untukKaki neuropatik: Kaki neuro-iskemia pemeriksaan bakteriologik, dan pemberian anti- biotik sesuai hasil yang didapat. Koreng sepertipanas dingin ini dapat berobat jalan, tetapi bila ada seluli-ptilsasi besar pulsasi tidak ada tis pasien harus segera dirawat di rumah sakit,sensorik menurun sensorik biasanya ada karena ada ancaman gangren pada tungkai terse-warna kemerahan pucat bila diangkat but.. Selanjutnya keterlibatan seorang Khiropo- merah bila digantung dis diperlukan untuk \"footwear\" khusus, untukKomplikasi mencegah terbentuknya kalus baru di tempat kalus klaudikasio lain.koreng tidak sakit koreng sakit Kaki neuropatik mi memerlukan traumagangren jari gangren jari kecil saja untuk menjadi bengkak, merah, panas\"Charcot's joint\" rest-pain dan menjadi nyeri. Dalam hal ini setelah bebe-edema neuro- rapa waktu akan terlihat pada seri foto radio-patik logik fraktur tulang-tulang kecil, osteolisis, frag- mentasi, terbentuknya tulang baru setempat,1. K A K I iSIEUROPATIK subluksasi dan disorganisasi sendi, ini disebut \"Charcot's joint\". Proses destniksi ini dapat ter-Koreng neuropatik biasanya terjadi pada kalus jadi setelah beberapa bulan dan berakhir sebagaiyang tidak terawat dengan baik. Kalus ini ter- suatu deformitas kaki. H a l ini haras diketahuibentuk karena rangsangan dari luar pada ujung sedini mungkin, supaya segera diistiraiiatkan danjari atau penekanan oleh ujung tulang meta- dibuatkan sepatu khusus.tarsal. Nekrosis terjadi di bawah kalus yangkemudian membentuk rongga berisi cairan serous Edema neuropatik jarang terjadi, biasanyadan bila ini pecah akan terjadi koreng yang pada tungkai sebelah bawah disercai gejala neu-sering diikuti oleh infeksi sekunder. Streptoco- ropatik yang hebat, dan mungkiii disebabkanccus bekerjasama dengan Staphylococcus mem- oleh fungsi vasomotor yang abnorxaal. Bila inibentuk toksin yang dapat menyebabkan trom- terjadi dicoba menurunkan aliran darah periferbosis arteri jari dengan akibat nekrosis jari yang dan memperbanyak ekskresi sodium dapat di-terlihat. Juga peranan organik anaerob besar sekali beri ephedrin 30 mg.
296 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHG a m b a r 1 3 . Kaki diabetik dengan kalus atau koreng2. K A K I N E U R O - I S K E M I A kemudian dilakukan nekrotomi dengan hati- hati sekali. Mengenai pemakaian antikoagulanDi sini penyebab utama adalah aterosklerosis masih belum ada kata sepakat di antara para ahli,pada pembuluh arteri kaki, dengan neuropati tetapi akhir-akhir ini sering diberikan obat vaso-sebagai faktor penting, dimana trauma kecil saja dilator dalam usaha untuk memperbaiki vasku-dapat berkembang menjadi kaki neuroiskemia. larisasi ekstremitas tersebut.Pade penderita diabetes aterosklerosis bersifatmultisegmental, bilateral dan distal, rest-pain Rekonstruksi pembuluh arteri dapat diper-dengan koreng menandakan adanya iskemia berat timbangkan, bila masih cukup arteri yang ter-deng,an kemungkinan kehilangan kaki dalam buka distal dari sumbatan, misalnya bentuk pin-wak:u tiga bulan. tasan femoro-tibial. Angioplasti dengan balon intraluminal ( P T A ) dapat dicoba untuk dilatasi Ada tiga faktor penyebab nekrosis pada kaki arteri yang menyempit. Hasil terbaik adalahdiabetes yaitu neuropati, infeksi dan iskemia. pada penyempitan segmen pendek.Ketiga faktor ini secara sendiri-sendiri atau ber-sam£i mempersukar penanggulangan kaki diabe- Kadang-kadang amputasi harus diperhitung-tes. kan bila gangren pada kaki diabetes tidak ber- hasil ditanggulangi secara non-operatif. Terapi tergantung atas kontrol yang teratur,usah akan perbaikan daerah yang nekrotik yang Secara umum dianjurkan tindakan sebagaidirawat dengan kompres air garam dan anti- berikut:biotik yang terarah. Biasanya setelah beberapahari akan terjadi suatu daerah demarkasi, baru
V A S K U L E R • 297 Bila lesinya terbatas pada jari kaki saja, maka buh dengan cara memakai caisson, dimana pasienbelum ada indikasi operasi. Bila ada abses dilaku- tersebut dimasukkan ke dalam suatu ruangankan insisi, biasanya diperlukan beberapa sayatan dengan tekanan tinggi selama 15 menit sampaidan drainase yang dapat menjamin keluarnya setengah jam. Dengan harapan agar terjadi peng-cairan dan jaringan nekrotik. Sebaiknya ditunggu ambilan zat asam yang lebih intensif dan dengansampai ada garis demarkasi dan dimana perlu demikian mempercepat penyembuhan korengmembuang jaringan yang sudah mati. Bila nekrosis atau gangren. Sekarang cara ini jarang diterap-hanya pada jari kaki saja dan peradangan dapat di- kan, karena hasil yang diragukan manfaatnya,tekan, bentuk amputasi (nekrotomi) kaki dapat di- lagi pula alat ini sukar didapat. Akhir-akhir inirencanakan dengan seksama. Tetapi bila rasa sakit yang lebih sering dianjurkan adalah terapi-ozontidak dapat diatasi dan bila nekrosis menyebar yang diharapkan dapat mempercepat penyem-terus tanpa dapat ditekan dan penyembuhan tidak buhan luka atau koreng, di samping kegunaan-bisa diharapkan, maka amputasi di bawah lutut nya yang lain.harus dipertimbangkan, apalagi pada usia muda. Simpatektomi lumbalis biasanya tidak mem- D i sini hasil arteriografi akan menentukan berikan hasil yang memuaskan, tetapi kadang-tingginya amputasi, kadang-kadang harus setinggi kadang dapat mengtirangi rest-pain.paha. Bila terjadi peradangan yang tidak dapatdiatasi, dan ada tanda-tanda penyebaran yang Prognosis pada penderita diabetes dengansangat cepat, maka amputasi harus dipertimbang- kelainan vaskuler dapat diperbaiki dengan kon-kan dengan segera dan jangan ditunggu sampai trol diabetesnya, menjaga kebersihan kaki danterlambat. Dalam hal ini insulin tidak akan efek- terapi vaskuler yang teratur.tif lagi. Biasanya dalam waktu 24-48 jam sudahterlihat jelas perjalanan penyakit tersebut. Perta- Klinik kaki diabetes sebaiknya memperker-hanan badan di daerah sendi tumit terhadap jakan ahli Khiropodis, perawat,'dokter dan ahliperadangan sangat berpengaruh dan akan ter- bedah. Klinik ini dapat pula dimanfaatkan seba-lihat penyebaran yang cepat yang dapat meng- gai pusat pendidikan untuk pasien diabetes,akibatkan septikemi. Jauh sebelumnya pende- a. Tindakan pencegahan:rita serta keluarganya sudah dipersiapkan untukkemungkinan ini, sebab seringkah amputasi harus — Merokok harus dihilangkan, karena selaindikerjakan setinggi paha untuk menghentikan mengakibatkan vasokonstriksi, juga me-peradangan selanjutnya yang kadang-kadang ber- rangsang kelenjar adrenal yang menye-sifat life-saving. babkan keluarnya glukose ke dalam ahran darah. Dulu para ahli mencoba merawat penderitaiskemia tungkai dengan koreng yang sukar sem- — Pengendalian diabetes yang ketat dengan diet rendah lemak atau kolesterol. — Olahraga yang teratur, dan menjaga berat badan yang ideal.
298 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH — Menghindari pemakaian obat vasokons- Frekuensi pada ekstremitas bawah adalah triktor seperti ergot, adrenalin atau niko- 60%, pada tangan saja 2% dan pada kaki dan tin. tangan sebesar 38%. — Menjaga kebersihan kaki, menghindari Gejala klinis trauma dan kemungkinan infeksi pada a. Rasa nyeri kuku. — Klaudikasio intermiten: bila penderita — Merangsang pembentukan sistem kola- jalan, pada jarak tertentu akan merasa teral termasuk simpatektomi. nyeri pada ekstremitas, dan setelah ber- istirahat sebentar dapat lagi jalan. Gejala Pada penderita yang sudah kehilangan ini biasanya progresif. salah satu ekstremitasnya, dapat diper- timbangkan simpatektomi pada sisi yang — Nyeri spontan: rasa nyeri yang hebat pada sehat sebagai tindakan pencegahan. jari dan daerah sekitarnya, lebih hebat pada waktu malam. Biasanya merupakan5. T R O M B O A N G I I T I S tanda awal akan terjadinya ulserasi dan OBLITERANS (TAO) gangren. Rasa nyeri ini lebih hebat bila ekstremitas ditinggikan dan berkurangBukan saja penyebab penyakit ini tidak diketa- bila direndahkan.hui, adanya tromboangiitis obliterans masih di-sangkal oleh beberapa ahli. Winiwarter dalam — Bila terjadi osteoporosis kaki akan sakittahun 1879 mempelajari patologi dari penya- bila diinjakkan, dan karena saraf juga ter-kit ini, dan kemudian Buerger (1908) yang mela-porkan adanya suatu penyakit pada orang de- G a m b a r 1 4 . TAO: Nekrose ujung jari kakiwa5;a muda dengan kegagalan arteri yang dapatmengakibatkan gangren. Pada sediaan patologianatomi terlihat trombosis arteri dan vena kecil,fibrosis perivaskuler dan infiltrasi sel radangpada dinding pembuluh darah. Secara mikros-kopis T A O berbeda dengan tromboflebitis.Paca T A O trombus bersifat seluler yang terdiridari limfosit dan fibroblas pada lapisan intima,me(ha dan adventisia. Pada tromboflebitis reaksiseluler sangat sedikit pada dinding pembuluhvena yaitu ada sedikit fibroblast.
VASKULER • 299 I ganggu maka akan ada perasaan hiperes- G a m b a r 1 5 . TAO: Ulserasi pada jari tangan tesi. i<anan dan kirib. Pulsasi arteri: biasanya menghilang pada f. Tidak ada tanda aterosklerosis di tempat lain a. Dorsalis pedis dan a. Tibialis posterior. g. Yang terlibat biasanya ekstremitas bawah h. Diagnosis pasti dengan pemeriksaan pato-c. Perubahan warna: jari-jari.yang terkena bisa berwarna mefah, normal atau sianotik ter- logi anatomi gantung dari lanjutnya penyakit. Pemerilcsaan Dopplerd. Suhu kulit pada daerah yang terkena akan lebih rendah pada palpasi. Pemeriksaan dengan Doppler dapat membantu, untuk mengetahui kecepatan aliran darah dalame. Ulserasi dan gangguan: sering terjadi spon- pembuluh. tan atau karena mikrotrauma. Gangren biasanya unilateral dan pada ujung Pemeriksaan arteriografi jari. Ciri khas dari gambaran arteriografi pada T A O adalah bersifat segmental, artinya sumbatan ter-f. Tromboflebitis superfisial: biasanya menge- dapat pada beberapa tempat, tetapi segmen di nai vena kecil dan sedang. antara tempat yang tersumbat itu normal. Pada kasus lanjut biasanya terjadi kolateral.Diagnosis Pengobatan terutama chtujukan untuk:Mudah ditegakkan bila gejalanya khas. Penyakit — Mencegah progresivitas penyakitlain yang mirip dengan T A O perlu diperhatikan — Membuat vasochlatasiseperti aterosklerosis yang memberi gambaraninsufisiensi arteri dengan koreng yang mena-hun. Terlihat bahwa ada perbedaan yang nyataantara penyakit pembuluh darah ukuran kecilkurang dari 2 mm yang biasanya terdapat hanyadi perifer sekali, dengan penyakit sumbatanpembuluh darah ukuran besar. Hal di bawah ini menjadi dasar untuk diag-nosis:a. Adanya tanda insufisiensi arterib. Umumnya pria dewasa mudac. Perokok beratd. Adanya gangren yang sukar sembuhe. Riwayat tromboflebitis yang berpindah
30*} • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H — Menghilangkan rasa nyeri Simpatektomi lumbal bertujuan untuk: — Mengobati ulkus dan gangren a. Memperbaiki klaudikasio — Merokok mutlak dihentikan b. Menghilangkan nyeri spontan c. Mempertahankan kehidupan ekstremitas Antikoagulan tidak memberikan hasil yang d. Memperbaiki sirkulasi ekstremitas supayadiharapkan. amputasi dapat dilakukan serendah mung- Cara yang paling disenangi oleh para ahli kiniahh simpatektomi lumbal unilateral atau bila- e. Membantu kesuksesan operasi langsung padateral, walaupun telah diketahui bahwa hasil sistem arteripositif didapat tidak pada semua penderita dantidak untuk selamanya. Bila positif suhu kulit Ini semua akan memberikan hasil yang lebihakan teraba lebih hangat. baik bila yang diangkat adalah paling kurang tiga buah ganglion simpatik, yaitu T h l 2 , L I danSimpatektomi lumbal L2. Dengan ini efek penciutan (vasokonstriksi) akan dihilangkan dan pembuluh darah yangHasil dari tindakan simpatektomi adalah kelum- masih elastis akan melebar. Sayang sistem kola-puhan vasomotor, yang dengan mengurangi te- teral tidak akan bereaksi terhadap tindakan ini,kanan perifer dapat menambah aliran darah. Biar- tetapi vaskularisasi kulit akan melebar sehinggapun sebagian dari fungsi vasomotor ini kembali kaki dirasakan lebih hangat. Tindakan ini tidaklag:, tapi jumlah aliran darah tetap bertahan di mempengaruhi penyembuhan luka.atas jumlah sebelum operasi, kecuali bila terjadiobliterasi. Simpatolisis dapat pula dicapai dengan sun- tikan larutan fenol 6,7% pada ganglion simpati- Simpatektomi pertama kali dilakukan oleh kus Lumbal-3 dan 4, yang bisa bertahan sam-Dier di tahun 1924. Sesudah itu dipakai oleh pai delapan hari, dengan keuntungan morbiditasbanyak ahli sebagai salah satu terapi pada ham- yang lebih pendek dan mortalitas yang lebihpir semua penyakit sumbatan sistem arteri yang rendah.menahun. Sekarang memang ada ahli yang tidak Komplikasi simpatektomi lumbal:menyetujui tindakan simpatektomi, tetapi ada a. Neuralgia pasca-simpatektomi, yaitu dirasa-yar.g melakukannya bersamaan dengan tindakanlangsung pada sistem arteri. Ada pula ahli yang kan nyeri daerah paha dan panggul 10-12mengusulkan simpatektomi hanya pada kasus hari pasca operasi. Biasanya membaik sen-yang tidak bisa dilakukan bentuk operasi lain. diri sesudah beberapa lama (1-2 bulan).Yang terbaik hasilnya adalah bila ada koreng b Reaksi berlawanan. Kadang-kadang malahanme:aahun pada'jari kaki yang disebabkan oleh terjadi iskemia yang lebih berat pasca-operasi.kelainan arteri sebelah distal, sedangkan pulsasi Ini biasanya disebabkan oleh penurunanarteri yang proksimal teraba dengan baik. tekanan darah selama operasi.
V A S K U L E R • 301c. Tidak ada ejakulasi. Biasanya terjadi bila di- 9. Leslie W , Ittinger M D : The Surgical mana- lakukan simpatektomi bilateral. Hendaknya gement of Acute Occlusion of the superior penderita diberi penjelasan, bahwa ejakulasi mesentery artery. A n n Surg, 12: 721 terjadi ke dalam buli-buli dan kepuasan seks adalah komplit. 10. Philippi B, Jusi D , Dahlan M , Wahyono D : Laporan kasus aneurisma aorta abdominalis Obat vasodilatan tidak banyak menolong. aterosklerotik. Kongres I K A B I VII, Sema-Obat analgetik dapat diberikan asal tidak me- rangnyebabkan kecanduan. Koreng biasanya dira-wat dengan zalf yang merangsang penyembuhan 11. Pratt G H : Cardiovascular Surgery. Lea &luka. Febiger, PhilKEPUSTAKAAN 12. Samuels SS: diagnosis and Treatment of Vas- cular disorders. Williams and Wilkins C o1. Allen EV. Barker N W and Hines E A : Peri- pheral Vascular Diseases. Phil W B Saunders 13. Saudale MS dan Hermansjur K : Sumbatan Co mendadak arteri mesenteri superior. Maka- lah Bagian Ilmu Bedah F K U I / R S C M2. Bendit E P : Circulation 50, 650 14. VoUmar J: Occlusive disease of the visceral3. Faibairn, Juergens, S'pittell: Peripheral Vas- arteries. Reconstructive Surgery of the Arte- ctilar Disease. 4th edition: W B Saunders Com- ries, 375-385 pany 15. Woolf N : Pathology of Atherosclerosis.4. Gerald H , Pratt M A : Cardiovascular Surgery. Butterworths Lea and Febiger, Phil5. Griffith, Lawrence S C : Diseases of the Aorta. The Principle and Practice of Medicine, 20th edition. Appleton Century Croft, N Y6. Jusi D : Vascularization of vascular prothe- ses. Thesis: Univ. v. Amsterdam 7. Jusi H . D . : Dasar-dasar Ilmu Bedah askuler, Balai Penerbit F K U I , Jakarta 8. John P: Oklusi mendadak arteri mesenteri superior. Pertemuan Ilmiah ke III K A B D I , 15-16
30S* • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HTROMBOSIS H.D. Jusi dan H.M. DahlanKelainan berupa sumbatan pada sistem vena Ada tiga faktor penyebab trombosis venadapat terjadi sementara atau menetap. Biarpun yaitu lapisan endotel yang rusak, aliran darahsumbatan ini hanya berlangsung beberapa hari vena yang mengalami stasis dan terganggunyasaja, sudah cukup untuk merusak pembuluh vena mekanisme pembekuan.bagian distal karena terjadi dilatasi yang berle-bihan dan rusaknya katup. Bagian vena dari Di klinik Bedah Vaskuler kita membagi trom-susunan kapiler akan mengalami kerusakan bosis vena dalam dua bentuk, yaitu lesi venakarena tekanan, tarikan, hipoksemia dan malnu- perifer dan lesi vena dalam.trisi yang diikuti oleh terganggunya keseim-bargan cairan. Kerusakan ini mungkin dapat ber- A. T R O M B O S I S V E N A PERIFERfungsi dengan baik bUa penderita dalam posisi ter-lentang, tetapi bila berdiri akan menjadi insufi- Lesi ini biasanya ditandai oleh trauma setempat,siensi karena tekanan hidrostatik yang meninggi. sedangkan reaksi radang pada dinding pembu- luh vena sangat mencolok. Kelainan ini dapat terbatas pada sistem venayang kecil saja, tapi dapat pula melibatkan pem- Trauma bahan kimia yang paling sering di-buluh vena besar seperti v. Iliaka atau v. Kava. jumpai adalah berupa .suntikan intravena atauKadang disebabkan oleh peradangan atau trauma infus. Lesi bahan kimia ini biasanya tidak me-pacia lapisan endotel chnding pembuluh vena, nyebar, hanya kadang dapat melibatkan seba-tetapi sebagian besar kasus dengan sumbatan gian pembuluh vena ke arah proksimal dan dis-pembuluh vena dijumpai tanpa peradangan atau tal.trauma. Trauma mekanik sering kita temukan ber- Reaksi yang berat seperti peradangan pada sama dengan fraktur tulang atau luka memar.dinding pembuluh vena memang terlihat bebe- Dapat pula terjadi akibat mengangkat barangrapa jam setelah trombosis terjadi: trombofle- berat seperti pada olahraga angkat besi.bitis. Sebagian besar ahli mengusulkan namatromboflebitis untuk dipakai pada semua ke- Peradangan langsung pada vena biasanya di-lainan vena yang memberikan tanda lokal trom- sebabkan oleh tuberkulosis, eritema nodosumbosis vena. Diagnosis lengkap dapat dipakai misal- atau nodular vasculitis. Tromboflebitis supura-nya: tromboflebitis ileofemoral pasca operasi tiva sekarang jarang dijumpai karena pemberianataa tromboflebitis antekubital. . antibiotika yang efektif. Tromboflebitis akut sering terjadi pada vari- ses vena safena yang biasanya disebabkan oleh trauma ringan atau pemberian injeksi bahan
VASKULER • 303sklerotik sebagai terapi. Kemungkinan terjadi- seperti fibrilasi atrium atau infark jantung dapatnya emboli paru kecil sekali, tetapi penderita menyebabkan trombosis. Kemungkinan besarsangat gelisah akibat rasa sakit dan nyeri. tidak berasal dari emboli jantung tetapi dari trombosis vena setempat yang terjadi karena Diagnosis dari trombosis vena perifer dengan komplikasi dari stasis aliran darah vena.mudah dapat ditegakkan apabila kita dapat me-raba bagian vena perifer yang tersumbat, sering- Trombosis vena idiopatik atau sering disebutkali pada beberapa tempat. Disertai tanda pera- trombosis vena primer dapat terjadi tanpa adadangan setempat. trauma atau semua penyakit yang disebut di atas. Contoh yang sering ditemui adalah lesi Bila dengan perawatan non-operatif trombo- vena yang terjadi berulang kali. Biasanya meli-sis tidak berkurang dalam waktu 1-3 minggu, batkan vena safena, tetapi sering disertai venadilakukan insisi kecil di atas setiap trombosis dalam yang mengalami trombosis. Vena periferyang teraba untuk mengeluarkan bekuan darah mengalami sumbatan trombotik dan dindingyang ada. Biasanya tindakan ini sudah cukup, pembuluh vena akan memperlihatkan kelainantetapi bila perlu dapat pula dilakukan flebek- seperti peradangan. Tromboflebitis idiopatiktomi setempat karena vena yang terkena trom- yang berulang ini sering disebut: tromboflebitisbosis ini sudah insufisien. migran. Banyak teori yang dikemukakan untuk menerangkan penyakit ini tetapi belum ada yangB. T R O M B O S I S V E N A D A L A M memuaskan. Bentuk penyakit ini sering menye- rupai bentuk lesi vena yang dijumpai pada trom-Trombosis vena pasca operasi lebih sering ter- boangiitis obliterans. Hubungan antara trombo-jadi sesudah operasi ginekologi, operasi yang flebitis migran dengan rokok sampai sekarangmemerlukan waktu lama dan manipulasi yang belum dapat diterangkan.banyak merusak jaringan seperti operasi tumorganas. Biasanya terjadi 1-2 minggu pasca ope- Patofisiologirasi, paling cepat sesudah 5 hari dan biasanyamelibatkan ekstremitas bagian betis atau daerah Dari dulu kita diajarkan bahwa ada tiga macamileofemoral. trombus, yaitu yang merah atau koagulasi trom- bus, yang putih atau aglutinasi trombus dan Semua penyakit infeksi yang berat dapat meng- trombus bentuk campuran. Trombus merahakibatkan trombosis pada sistem vena dalam yang homogen dimana sel trombosit dan lekositseperti septikemi, pelvio-peritonitis akut, ense- tersebar rata dalam suatu massa yang terdiri atasfalitis dan tuberkulosis, juga pada penyakit tvimor eritrosit dan fibrin, biasanya terdapat dalam venaganas. dengan faktor penting adalah stasis dan hiper- koagulobihtas. Trombus putih terchri atas fibrin Semua penyakit hematologik seperti leuke-mia dan polisitemia dapat menimbulkan trom-bosis vena. Demikian juga penyakit jantung
304 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHdan lapisan platelet serta lekosit dengan sedikit yang berkontraksi akibat fibrosis. Trombus yangerit'osit, biasanya terdapat dalam arteri dimana terjadi pada varises akan mengalami organisasifaktor terpenting adalah kelainan dinding pem- agak lambat dan sebagian besar akhirnya akanbuhih darah. Bentuk trombus yang paling banyak mengalami lisis dengan terbukanya kembali se-dijumpai adalah bentuk campuran. bagian dari lumen pembuluh tersebut. Bagian tengah dan ekor trombus yang tum- Pada tromboflebitis supuratifa peradangan-buh ke arah proksimal (ke arah jantung) terdiri nya hebat sekali dan terlihat bakteri di dalamatas trombus merah dan lebih ke arah ekor akan trombus dan endotel, yang akhirnya berubahberbentuk trombus putih, sedangkan bagian menjadi abses yang dapat pecah ke dalam alirankepala terdiri atas trombus merah. Sebagian atau darah. Tromboflebitis pada tromboangiitis obli-seluruh trombus yang sedang menyebar itu dapat terans dan pada tromboflebitis migrans mempu-lepas dan menjadi embolus. Trombus yang ber- nyai gambaran lesi yang sama yaitu bersifat seg-umur lebih dari tiga hari tidak akan terlepas dan mental dan melibatkan pembuluh vena yangyang berumur beberapa jam jarang terlepas dari kecil. Yang mencolok di sini adalah proliferasiasalnya. Terlepasnya trombus ini biasanya ter- dari lapisan endotel.jadi pada percabangan pembuluh vena, karenaam;; yang datang dari lubang ini dapat memecah Trombosis vena dalam mempunyai risikotrombus menjadi emboli. tinggi untuk terjadinya trombo-emboli yang dapat menyebabkan emboli paru. Komplikasi Trombus akan mengalami organisasi sebagian ini sangat ditakuti karena mortalitas yang tinggiatau seluruhnya, dengan bentuk akhir lumen sekali. Trombo-emboli pada umur muda sering-pembuluh vena untuk sebagian berisi jaringan kali disebabkan oleh tindakan bedah ringanfibrosis yang menyebabkan kontraksi dan me- seperti atroskopi atau oleh trauma vaskuler. Biar-ngecilnya diameter serta merusak katup yang pun aneurisma pada vena jarang terjadi, tetapiada. Biasanya setelah beberapa waktu terjadi per- bila ada dapat menjadi sumber emboli.baikan sebagian dari fungsi vena. Gangguan trombosis vena yang sebetulnya Reaksi peradangan trombus berbeda untuk adalah berupa obstruksi aliran darah vena. Ter-tiap kasus, bisa minimal tetapi dapat pula meli- gantung dari lokasi dan ukuran vena yang ter-batkan seluruh lapisan pembuluh vena. Sel hhat serta luasnya trombus yang terbentuk, makaradang seperti lekosit, limfosit dan fibroblas ter- obstruksi itu akan dapat diatasi oleh sistem kola-lihat jelas dan mungkin terlihat sumbatan pada teral yang ada, misalnya pada vena perifer sepertijaringan kapiler setetnpat. Gambaran trombo- vena basilika atau vena safena. Tetapi bila padaflebitis pun berbeda, bila disebabkan oleh bahan pembuluh dalam seperti vena ileofemoral makakimia proses organisasi trombus biasanya leng- obstruksi akan nyata sekali akibatnya, karenakap yaitu akhirnya akan berbentuk seperti benang vena ini menampung sebagian besar aliran vena
VASKULER • 305ekstremitas bawah. Untunglah sistem pembu- Terjadinya trombosis vena tibialis biasanyaluh vena ini mempunyai banyak cabang yang pada pasca operasi, dan dapat menyebar ke prok-bila perlu dapat berfungsi sebagai kolateral. Ini simal atau menyebabkan emboli. Rasa sakit danterbukti biarpun pembuluh vena utama tersum- nyeri daerah betis akan jelas bila dilakukan dor-bat tetapi ekstremitas yang terlibat trombosis soleksi kaki secara paksa (Homan's sign). Kadang-jarang sekali mengalami gangren. Bila kompen- kadang betis agak membesar dan tegang tetapisasi oleh sistem kolateral ini tidak seluruhnya edema yang jelas biasanya tidak ada. Bila pende-berhasil, maka tekanan di dalam vena sebelah rita pada minggu pertama pasca operasi menge-distal akan meninggi. Dan bila tekanan yang luh sakit di daerah betis, sebaiknya dicurigaitinggi ini sampai ke sistem kapiler, maka te- adanya tromboflebitis.kanan osmotik jaringan sekitarnya akan lebihrendah dari tekanan kapiler. Akan terjadi ham- Trombosis vena iliofemoral selalu lebih beratbatan resorbsi cairan dan elektrolit setempat. dan akut yang dapat berasal dari distal atau dari sinus katup sendiri. Daerah lipatan paha akan Segmen yang mengalami trombosis dapat terasa sakit yang dapat dirasakan pula pada selu-merangsang vasokonstriksi setempat dan mem- ruh ekstremitas. Gejala kedua adalah vena peri-berikan rasa sakit. Bila trombus mengalami orga- fer di paha akan terlihat melebar yang kadangnisasi dan rekanalisasi maka tekanan vena sebe- juga terlihat di daerah perut dan ekstremitas sebe-lah distal secara bertahap akan berkurang, dan lah bawah. Suhu setempat tidak meninggi, tetapibersamaan dengan ini akan terjadi dilatasi cabang sering terjadi spasme arteri dan pada palpasi pul-kolateral. Pelebaran kolateral ini dapat terjadi sasi tidak teraba. Gejala ketiga dari trombosisdemikian rupa sehingga terbentuk varises. vena ileofemoral adalah edema yang pada hari- hari pertama teraba tegang dan kulit berwarnaGejala agak kecoklatan. Setelah beberapa hari edema akan berkurang dan bertahan sampai 1-2 minggu.Gejala tromboflebitis akut akan berkembang Rasa nyeri menghilang setelah 1 minggu, akhir-selama 1-3 minggu. Bila pembuluh vena utama nya di daerah lipatan paha juga tidak sakit lagi.yang terlibat, maka dapat terjadi gejala sisa yangmenetap, biarpun reaksi radang pada dinding Yang disebut phlegmasia cerulia dolens ada-pembuluh sudah menghilang. Ini disebut: kega- lah trombosis v. Ileofemoral dengan gejala yanggalan vena menahun (chronic venous insuffi- lebih berat. Kulit akan menjadi sianotik danciency), dulu pernah dinamakan sindrom pasca kadang melepuh (bullae). Pulsasi arteri menghi-flebitis atau tromboflebitis menahun. Insufisiensi lang dan diikuti oleh gangren. Syok mungkinvena ini menetap karena fibrosis dengan mele- terjadi karena edema yang hebat. Menurutbarnya lumen pembuluh vena dan katup yang beberapa ahli kelainan ini adalah akibat tumorinkompeten. ganas.
306 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH Trombosis dari vena kava inferior terjadi (m.Sartorius—hg.Inguinale—m.Pectineus). Nyerisebagai penyebaran dari distal. Gejala sama seperti yang dirasakan bisa hebat sekali atau sedikit saja,pada sumbatan v. Ileofemoral tetapi pada kedua dan tampak safena daerah maleolus agak mele-ekstremitas. Biasanya ekstremitas yang satu lebih bar bila dibanding dengan ekstremitas yang satumenderita dari yang lain. lagi.Diagnosis Trombosis vena ileofemoral akut harus dibe-Hampir selalu diagnosis trombosis vena pada dakan dari sumbatan arteri akut, limfangiitisekstremitas dapat ditegakkan dengan memberi- difus akut atau selulitis. Edema tidak ada padakan perhatian yang seksama kepada tanda dan sumbatan arteri, sedangkan pada sumbatan venagejala yang didapat pada pemeriksaan. Trom- akut atau sumbatan saluran limfe jelas adanyabosis vena ileofemoral biasanya terjadi agak pembengkakan ekstremitas. Yang tidak kalahakut dan hampir selalu disertai 3 gejala: ekstre- pentingnya adalah hilangnya pulsasi arteri padamitas yang bengkak, vena perifer yang jelas sumbatan arteri, sedangkan pada yang lain tetapmelebar dan nyeri di daerah segitiga femoral teraba denyut nadi. NYERI Pada trombosis vena poplitea tanda dan gejala yang dijumpai sama dengan pada vena ileofe- VENA PERIFER moral yang tersumbat, tetapi tidak begitu hebat. MELEBAR Edema dan pelebaran vena sebelah distal sum- batan tetap ada, dan bila vena suralis yang menga- lami trombosis maka rasa nyeri dan tegang pada betis merupakan gejala tambahan. Bila tanda dari Homan ini positif, tetapi tidak disertai edema dan pelebaran vena, maka kemungkinan ada kelainan lain seperti miositis akut atau per- darahan dalam otot. EDEMA PerawatanG a m b a r 1 6 . Trombosis vena-femoral 1. Pencegahan adalah perawatan yang terbaik pada trombosis vena dalam seperti mobili- sasi dini, pemakaian kaos kaki elastik, latihan gerak kaki dan jari secara aktif dan pem- berian antikoagulan bila ada indikasi. Bila antikoagulan diberikan 48 jam pasca operasi dan diteruskan sampai penderita pulang
akan paling efektif apalagi pada usia pende- VASKULER • 307 rita yang sudah tua atau dengan keganaan. pencegahan dapat dibenarkan, apalagi kalau2. Istirahat di tempat tidur diperlukan di hari- serangan trombosis sering terjadi. \" hari pertama, tetapi istirahat total tidak di- perlukan atau dianjurkan pada perawatan Perawatan dengan antikoagulan dalam penderita dengan trombosis vena. Istirahat jangka pendek yang efektif dan aman me- ini hanya sampai rasa nyeri dan suhu yang merlukan pemeriksaan waktu pembekuan tinggi serta edema sudah berkurang. Biasa- pada heparin dan pemeriksaan waktu pro- nya sampai 2 minggu kecuali bila ada kom- trombin pada derivat coumarin yang hasil- plikasi trombo-emboli. nya harus dapat dipercaya dan dilakukan hampir tiap hari. Komplikasi perdarahan3. Evaluasi ekstremitas pada penderita trombo- biasanya tidak akan terjadi bila efek anti- sis vena dianjurkan sampai mulai mobilisasi. koagulan dapat segera dicapai dan dosis tetap Biasanya paha ditinggikan sampai membuat dapat ditentukan dengan cepat. Tetapi harus sudut 30 derajat dengan permukaan hori- diperhitungkan bahwa perdarahan masih zontal. dapat terjadi pada koreng lambung atau melalui tabung karet yang terpasang sebagai4. Bungkusan panas dapat dipakai untuk mem- drain pada luka operasi. Pemakaian couma-. percepat penyembuhan. Seluruh bagian eks- rin pada wanita hamil tidak dianjurkan karena tremitas yang terlibat dibungkus dengan sering terjadi kematian janin, tetapi heparin bungkusan panas, tetapi harus dijaga jangan dapat diberikan karena mempunyai mole- sampai merusak kulit (maserasi). Ini dapat kul yang besar dan tidak melewati saringan dicegah dengan memakai lanolin yang di- plasenta. oleskan pada kulit sebelum dibungkus. Dosis heparin diberikan intravena 50005. Analgetik diberikan bila semua tindakan di Unit tiap 4 jam selama 5 sampai 10 hari. Ber- atas belum menolong. Sedikit sedativa dan sama dengan ini dimulai juga memberikan analgetika memberikan ketenangan pada pen- Coumarin per oral. Bila waktu protrombin derita. sudah mencapai dua atau dua setengah kali normal, maka heparin dapat dihentikan pem-6. Antikoagulan dalam jangka pendek sebaik- beriannya. Ini biasanya tercapai dalam waktu nya diberikan pada semua penderita dengan 1 atau 2 hari. Ini sama dengan kira-kira 10- trombosis vena dalam di tungkai untuk men- 15% nilai trombotest. Terapi antikoagulan di- cegah penyebaran proses trombosis dan ter- teruskan sampai 3 atau 4 hari setelah penderita bentuknya emboli. Pada penderita dengan aktif berjalan. Bila terjadi perdarahan maka tromboflebitis migrans pemberian antikoa- terapi antikoagulan harus segera dihentikan gulan dalam jangka panjang sebagai tindakan dan diberikan vitamin K sebagai penangkal.
30» • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H Heparin dapat pula diberikan tanpa cou- Terapi trombolitik pada trombosis vena marin dengan cara tetesan infus dimana hepa- dalam belum terbukti lebih baik dari terapi rin sudah dilarutkan, atau secara subkutan antikoagulan, dan bila dibanding dengan dan intermiten dari larutan heparin kental terapi bedah juga, belum tentu lebih unggul- dalam aqua. Karena reaksi penderita terha- Masih hams dibuktikan apakah tindak bedah dap heparin ini berbeda, maka pemeriksaan lebih baik dari terapi antikoagulan, atau apa- waktu pembekuan harus sering dilakukan kah hams diterapkan bersamaan. untuk mengatur dosis obat ini (2 kali nor- mal), lebih baik memakai heparin low- 8. Kaos kaki atau balutan elastik. Bila penderita molecular-weight. Bila terjadi perdarahan ch- mulai tumn dari tempat tidur, maka sebaik- berikan antagonis heparin, misalnya prota- nya dipaksakan untuk memakai kaos kaki min sulfat. elastik untuk mencegah terjadinya insufisiensi vena menahun. Kaos kaki yang dipesan me-7. Terapi trombolitik adalah pemberian secara numt ukuran kaki akan dapat mencegah ter- intravena suatu bahan fibrinolitik dengan jadinya edema. Dapat pula dipakai balutan maksud supaya terjadi lisis pada trombus elastik tetapi hanya untuk sementara karena vena. Pemberian kinase akan menyebabkan lekas menjadi kendor. Bila tujuan pemakaian plasminogen berubah menjadi suatu enzim kaos elastik hanya untuk mencegah terjadi- proteolitik yang aktif yaitu plasmin yang nya insufisiensi vena menahun, maka cukup dapat menghancurkan fibrin menjadi poli- sampai ke lutut karena komplikasi ini tidak pdptid yang dapat larut. akan terjadi di paha. Lain halnya kalau untuk pencegahan meluasnya varises dan pada Pemberian streptokinase misalnya dapat waktu pasca operasi. Kaos kaki atau balutan diberikan secara sistemik atau lokal atas indi- elastik ini dipakai sebelum tumn dari tem- kasi sumbatan pembuluh arteri atau vena. pat tidur dan dilepas sewaktu berbaring. Dosis pertama adalah 250.000 I . U . Kemu- dian disusul 100.000 I . U . tiap jam selama 1 Kaos kaki elastis yang efektif untuk mem- sampai 5 hari. Sedangkan bila dipakai lokal perbesar aliran vena sebaiknya mempunyai dosis lebih rendah: 2000-4000 I.U. tiap menit tekanan pada tumit sebesar 18 m m H g dan selama kira-kira 1 jam sampai tidak lebih kemudian tumn bertahap sampai 6,5 m m H g dari 3 jam. Nilai waktu protrombin yang di daerah paha. Kaos tersebut hams lebih diusahakan adalah 2 sampai 4 kali nilai nor- tinggi dari lutut, karena bila hanya sampai di mal. Kombinasi terapi trombolitik biasanya bawah lutut tidak akan efisien. Pada pasien dilakukan bersama heparin. Bila terjadi per- dengan penyakit oklusif arteri kita hams darahan dicoba memberikan inhibitor pro- waspada agar jangan memakai kaos kaki ini teinase yaitu aprotinin. terlampau lama.
i Setelah tiga bulan kaos kaki elastik ini VASKULER • 309 dapat dikurangi pemakaiannya, misalnya tiap setengah hari bila tidak ada edema. Biasanya hari dengan tujuan pertama untuk me- sesudah 6 bulan penderita tidak perlu lagi ngurangi gejala pasca flebitik, memper- jalan dengan memakai balutan elastik. tahankan fungsi katup dan dengan demi- kian mencegah terjadinya komplikasi9. Perawatan bedah. Biasanya perawatan non seperti ulkus stasis pada tungkai bawah, operatif sudah cukup untuk mengatasi trom- dan untuk mencegah emboli paru. Di- bosis vena, tetapi bila terapi antikoagulan mulai dengan pengisian balon pada kate- dan trombolitik tidak berhasil serta ada ter Foley yang dimasukkan melalui sisi bahaya gangren, maka tindakan bedah dapat yang sehat untuk mencegah terlepasnya dipertimbangkan. sebagian dari trombus dapat dicegah. Kemudian dimasukkan kateter Fogarty a. Ligasi vena dilakukan untuk mencegah pada sisi yang sakit sampai melampaui komplikasi emboli paru. Vena femoralis trombus, baru balon diisi untuk mendo- rong trombus keluar melalui venotomi. I dapat diikat tanpa menyebabkan kega- Sebagai kontrol akan terlihat darah ke- galan vena menahun; tetapi tidak meng- luar dari proksimal dan distal dari veno- hilangkan kemungkinan emboli paru. tomi. Kadang penderita disuruh ngedan Bila diikat lebih tinggi lagi, misalnya pada (prosedur valsalva) untuk mendorong V. Femoralis komunis di atas percabangan trombus keluar. vena safena, maka hampir selalu diikuti Indikasi yang tepat untuk melakukan I oleh kegagalan vena menahun dan tidak trombektomi pada trombosis vena ada- menutup kemungkinan emboli paru. lah pada kasus phlegmasia cerulea dolens, yaitu suatu kombinasi trombosis vena i Ligasi vena kava inferior secara efektif dalam dengan iskemia yang sangat nyeri, j dapat mencegah terjadinya emboli paru, hilangnya pulsasi distal dan ekimosis. I tetapi gejala stasis hebat dan risiko ope- Edema yang hebat dan sianosis akan ter- j rasi lebih besar dari perawatan antikoa- lihat pada sebagian besar tungkai. Alur balik vena akan terhambat karena trom- gulan dan trombolitik. Jadi ligasi vena bosis vena dalam dan tepi serta cabang- kava inferior hanya dilakukan bila ter- cabangnya. Vena iliofemoral dan vena paksa dan dilakukan bersama dengan kava biasanya tersumbat. pengikatan vena spermatika atau vena ovarika. Interupsi sebagian vena kava infe- 1 rior tidak dibicarakan di sini. b. Trombektomi vena yang mengalami trom- bosis memberikan hasil yang baik bila dapat dilakukan segera sebelum lewat tiga
3 1 CI • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HC. K E G A G A L A N V E N A M E N A H U N b. Edema, pelebaran vena perifer, seranganPerjalanan penyakit trombosis vena dalam pada yang berulang kali dari trombosis venaekstremitas bawah biasanya akan berlanjut seba- dalam atau perifer, dan disertai perubahangai berikut: jaringan ikat dari ekstremitas bawah. Per-1. Akan terjadi penyembuhan, mungkin akibat ubahan ini bersifat progresif yang bila tidak ditangani secara baik akan berakhir sistem fibrinolitik alamiah. dengan rusaknya ekstremitas tersebut. Dan selanjutnya tetap tenang tanpa keluhan.2. Disertai tanda dan gejala yang khas dari trom- Tanda yang khas dari ekstremitas dengan ke- bosis vena, misalnya edema, nyeri tekan, gagalan vena menahun adalah edema. Ini selalu gelisah bahkan kadang-kadang terjadi emboli ada, karena cairan terkumpul di atas dan di bawah paru. Semua keluhan ini akan berkurang fasia, maka edema akan tampak di seluruh eks- setelah beberapa waktu secara spontan atau tremitas, kadang juga di paha; seakan-akan mem- karena pengobatan.. berikan gambaran hipertrofi, jadi bukan sebagai3. Kedua kemungkinan yang tersebut di atas pembengkakan. Biasanya yang membengkak selanjutnya dapat menjadi suatu kegagalan daerah sendi tumit, dimana cairan mengumpul vena menahun (chronic venous insufficiency di atas fasia saja. Khas dari edema ini adalah bila = CVI) sebagai berikut: ekstremitas ditinggikan, edema akan berkurang. a. Edema yang dapat hilang timbul, lebih- Tanda lain dari penderita dengan kegagalan lebih setelah olahraga, tetapi tidak pro- vena menahun adalah rasa nyeri yang digambar- gresif; kan sebagai rasa berat dalam ekstremitas, dan berkurang bila dipakai untuk berjalan. Bila sis-G a m b a r 1 7 . Insufisiensi vena menaliun tem kolateral telah terbentuk maka berangsur- angsur rasa nyeri akan menghilang. Dengan mengukur pengisian kembali vena di tungkai, dapat diperkirakan hubungan antara perubahan-perubahan refluks, tetapi pengukuran ini hanya memberikan gambaran berat ringan- nya refluks, bukan berupa nilai kuantitatif. Pada pemeriksaan dengan Duplex Scanning dapat di- lihat kecuali penilaian kuantitatif dapat pula di- ketahui adanya C V I , serta berguna pada peni- laian pasca tindakan bedah. Ini penting karena kita harus dapat membedakan tungkai sindroma pasca-flebitik dengan tungkai tanpa gejala trom-
V A S K U L E R • 311bosis vena sebelumnya, karena pada yang per- 2. Koreng lebih nyeri 2. Koreng terasa nyeritama dapat terjadi perbaikan katup sedangkanpada yang kedua tidak. U m u r lanjut merupakan malam hari, bila tungkaifaktor penting dalam terbentuknya insufisiensivena menahun. terutama bila kaki digantung Varises tidak selalu terbentuk sebagai kom- ditinggikanpensasi dari tersumbatnya sistem vena dalam,kalaupun ada maka biasanya sekunder dan hanya 3. Edema jarang ada 3. Edema merupakanada di daerah sendi tumit. gejala utama pada Perubahan jaringan biasanya berbentuk atrofidan pigmentasi dari kulit, indurasi jaringan sub- siang harikutan, eksihi yang sukar sembuh, dermatitis dankoreng. 4. Denyut nadi kecil Denyut nadi ada atau tidak ada 5. Perubahan warna Perubahan warna kulit tergantung tidak tergantung posisi posisi Nyeri bila berdiri 6. Klaudikasio lama, berkurang intermitten jelas bila berjalan adaDiagnosis tambalian Insiden koreng menahun pada tungkai di negara maju adalah 1-2% dengan penyebab venaPemeriksaan flebografi dilakukan bila perlu dan 60% dan karena kelainan arteri 40%.pengukuran tekanan dan perubahan-perubahanvolume vena yang dapat dikerjakan dalam suatu Edema pada kaki seringkali merupakan pe-laboratorium vaskuler. Pemeriksaan ini semua- nyakit yang menahun dan condong makin lamanya memakan waktu, cukup rumit, mahal dan makin memburuk. Berdasarkan etiologi penya-dengan nilai hasil yang terbatas dibanding dengan kit ini dapat disebabkan oleh tiga hal: edemapemeriksaan klinis yang dilakukan dengan te- karena kondisi vena, limfe dan non-vaskuler.liti. Namun demikian, penyebab dari semua edema adalah sama, yaitu berkurangnya pertukaran Diagnosis banding kegagalan vena menahun cairan transkapiler yang mengakibatkan penam-biasanya mudah dilakukan secara klinis: bahan akumulasi cairan di dalam ruang antar sel. Keadaan ini merupakan suatu beban berat bagiSumbatan arteri Kegagalan vena pembuluh darah, yang secara hemodinamikamenahun menahun (CVI) kurang penting artinya (makro sirkulasi), tetapi penting sekali untuk fungsi kapiler (mikro sir-1. Koreng iskemia, 1. Koreng stasis kulasi). Lagipula sirkulasi darah dan limfe, baik makro ataupun mikro, walaupun terpisah secaramulai dari ujung (dermatitis) ke arahjari ke arah tumit maleolus medialis.Dasar koreng pucat Dasar koreng merah
312 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHanatomis dan fungsionil, sebenarnya mempunyai penyesuaian diri dalam hal pekerjaan dan kehi-hubungan begitu erat, sehingga kekurangan pada dupan sehari-hari, cukup istirahat dengan me-sala a satu akan menimbulkan reaksi pada yang ninggikan ekstremitas, mengurangi berdiri ataulain. duduk lama, lebih baik berenang daripada jalan, mengurangi berat badan. Bila ada perubahan Hal ini kadang merupakan suatu hal yang jaringan, maka mengikat vena perforantes yanglebih penting di klinik daripada lesi primernya. biasanya melebar akan memperbaiki keadaan.Karsna itu pada penyakit sumbatan vena mena- Pada varises terapi sklerotik bila dikombinasihun, mekanisme yang paling menonjol adalah dengan balutan elastik dan obat-obat lokal denganberkurangnya volume aliran darah serta bertam- cepat dapat menyembuhkan sebagian besarbahnya jumlah aliran limfe. koreng menahun pada tungkai (96%), tetapi bila penyebabnya adalah trombosis vena dalam,Perawatan maka pengobatan ini kurang berhasil.Terapi dilakukan secara konservatif dan pembe- KEPUSTAKAANdahan. Terapi konservatif diarahkan kepadapeuigurangan tekanan hidrodinamika antar kapi- 1. Allen — Barker — Hines: Peripheral Vascu-ler (elevation), penambahan tekanan antar sel lar Diseases, IVth Edition 549: 581, W B(compression), penambahan pertukaran cairan Saunders C o , Philadelphiatranskapiler (intermittent compression), vaso-active drugs, dan penambahan tekanan osmotik 2. Cranley JJ: Vascular Surgery, vol. II. Harperantar kapiler (diuretics). Suatu kombinasi dari & Row, Publ. New Yorkdua atau semua cara tersebut merupakan terapidasar bagi kaki yang bengkak dalam segala ben- 3. Golden GJ: The Medical Treatment of Chro-tuk. nic Venous Insufficiency. Venous Diseases Pembedahan hanya dilakukan pada kaki beng- 4. Jusi H.D.: Dasar-dasar Ilmu Bedah Vaskuler,kak yang keadaannya buruk sekali dan merupa- Balai Penerbit F K U I , Jakartakan suatu terapi yang meringankan. Tujuan pem-bedahan bukan untuk mengganti terapi konser-vatif, tetapi untuk membuatnya lebih efisien.Yang paling disenangi adalah metode cross-overdari D e Palma. Penderita harus senantiasa me-nyadari bahwa gaya seluruh hidupnya perlumengutamakan menjaga penyakit yang diderita-nya agar tidak semakin parah dan supaya terapiterse-but dapat berhasil secara optimal, misalnya
Search
