Bab 6 Vaskuler

VASKULER • 231 BAB VASKULERPERDARAHAN H.D. Jusi dan H.M. DahlanA. A R T E R I saraf, otot dan jaringan lunak lainnya. Juga sering bersamaan dengan fraktur dan atau dislokasi pada1. T R A U M A ekstremitas.Trauma vaskuler dapat melibatkan pembuluh Insidenarteri dan atau vena. Bentuk lesi vaskuler ter-gantung dari penyebab atau mekanisme trauma Menurut laporan Markas Besar Kepolisian Repu-yang terjadi. Dapat berupa- lobang kecil, robek blik Indonesia kecelakaan lalu-lintas di Indonesiadengan atau tanpa bagian yang hilang atau ter- tiap tahun meningkat sebesar 9,1%-15,8%potong melintang. D i samping ini bisa pula ter- dengan angka kematian 2,2% dan perbandinganjadi trauma dari luar yang hanya menyebabkan antara pria dengan wanita 2:1. Divisi lalu-lintasrobekan intima yang menutup aliran darah dari kepolisian melaporkan selanjutnya bahwadengan atau tanpa trombosis, atau berupa hema- bentuk kecelakaan lalu-lintas adalah sebagai beri-toma intramural. kut:a. T r a u m a P e m b u l u h Arteri — trauma kapitis 7,7%Kerusakan yang terjadi sering terdapat bersa- — lesi intrakranial 59,94%maan dengan trauma pada organ lainnya seperti

23:> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H — fraktur ekstremitas bawah 18,76% untuk menentukan lokasi yang tepat dari trauma — fraktur ekstremitas atas 8,96% untuk kita lakukan eksplorasi. Lebih baik mem- — lain-lain 1,65% buka dan memeriksa kerusakan arteri daripada menunggu hasil arteriografi supaya tindakanTniuma vaskuler ditemui sebagian besar pada tidak terlambat. Sebaliknya yang berguna ada-kecelakaan ekstremitas sebesar 1 % - 2 % . Karena lah arteriografi intra-operatif dengan maksudjumlah kendaraan bermotor tiap tahun mening- supaya dapat langsung mengetahui hasil rekon-kat, maka peningkatan kecelakaan lalu-lintas struksi, apakah masih ada lesi vaskuler yangtentu akan bertambah pula. ketinggalan.Diagnosis PenatalaicsanaanDiagnosis trauma vaskuler biasanya mudah dite- Bila adanya trauma vaskuler telah ditentukan,gakkan. Kita harus mencurigai setiap trauma maka prioritas tindakan harus segera ditentu-pada daerah yang anatomis dilalui pembuluh kan. Pada dasarnya, makin cepat tindakan, sema-darah besar, apalagi bila ada gejala yang menyo- kin baik hasilnya. Bila ada perdarahan yangkong adanya trauma pembuluh darah ini seperti banyak dan atau memancar yang akan memba-hematoma yang cepat membesar. Bila ada per- hayakan jiwa, tentunya pertolongan pertamadarahan yang banyak atau memancar, diagnosis adalah menghentikan perdarahan ini. Setelah itu,sudah jelas. Denyut nadi yang melemah atau bila perdarahan telah berhenti kita mengambilmejighilang, perabaan kulit yang dingin, pucat tindakan definitif.atau bercak-bercak sianosis pada kulit dapat mem-bantu kita dalam menegakkan diagnosis. Peng- Bagaimanapun, setiap keterlambatan dari tin-isian kapiler penting untuk diagnosis dan me- dakan bisa menyebabkan kegagalan tindakannentukan viabilitas jaringan. kita, walaupun golden period 6-12 jam adalah relatif. Edwards dan'Lyons mendapatkan jarang- Walaupun pada pemeriksaan pertama terda- nya terjadi gangren pada rekonstruksi vaskulerpat denyut nadi tetapi pada kasus yang dicurigai dalam 6 jam pertama tetapi terdapat lebih dariada trauma vaskuler harus diperiksa ulang pada 50% bila perbaikan setelah 12 jam.waktu tertentu, karena ada kemungkinan pe-nytimbatan yang terjadi kemudian. Tanda-tanda iskemia yang jelas terlihat umum- nya pada kulit, tetapi sebenarnya otot dan saraf Kegunaan arteriografi sangat jarang dan hanya lebih tidak tahan terhadap adanya iskemia. Hanyadiperlukan pada kasus tertentu saja, misalnya kadang-kadang saja trauma arteri tidak perlubila ada keragu-raguan antara spasme arteri saja diperbaiki segera atau tidak perlu diperbaiki samaatau sumbatan, pada kasus yang masih diragu- sekali. Biasanya pada arteri yang mempunyaikan diagnosisnya (untuk diagnosis dini) atau kolateral dan terutama pada orang muda.

VASKULER • 233 Bila penderita datang dengan perdarahan mengemukakan cara anastomosis langsung.yang banyak, maka harus segera diatasi dengan Adventisia harus jelas pada ujung arteri, jahitanpenekanan di atas daerah yang berdarah, jangan harus mengenai seluruh lapisan, terutama intimadipasang turniket dalam waktu yang lama karena harus terbawa dalam jahitan. Bentuk jahitan apa-merusak sistem kolateral yang ikut terbendung. kah satu-satu atau jelujur tergantung keadaan. Umumnya: arteri yang kecil sebaiknya satu-satu; Pertama-tama arteri yang proksimal harus dan lebih disenangi bahan sintetik yang atrau-dikontrol perdarahannya, biasanya dengan be- matik dan monofilamen (prolene dan lain-lain)nang kasar yang melingkari arteri (seperti jerat) daripada sutra.kalau perlu dengan klem vaskuler. Ini pentingsupaya kita dapat bekerja dengan baik (lapangan Setelah bagian proksimal dan distal dibebas-operasi bersih). Juga arteri bagian distal harus kan dapat dilakukan anastomosis, tetapi penyem-dijerat. pitan atau tegangan harus dicegah. Untuk ini dapat dilakukan penambalan atau graft dengan Kadang-kadang diperlukan pintasan semen- vena autogen. Pada umumnya graft vena auto-tara pada arteri yang terputus (thromboresistent gen lebih disenangi untuk mengatasi persoalanplastic tube). Pintasan ini mempunyai beberapa vaskuler. Seringkali kerusakan vaskuler terjadikeuatungan, yaitu: mencegah iskemia selama bersamaan dengan kehilangan jaringan lunak se-operasi; dapat dilakukan perfusi bagian distal kitarnya, sedangkan perlindungan oleh jaringandengan larutan heparin kalau perlu dengan te- lunak ini sangat penting artinya untuk kesem-kanan; dan bisa melakukan debridement luka buhan. Karena itu kadang-kadang kita harusdengan leluasa, rekonstruksi vena dan fiksasi meletakkan vena autogen tadi pada tempat yangdari fraktur sebelum menyambung arterinya sen- bukan anatomis. Kalau kita memerlukan venadiri. safena, sebaiknya diambil pada sisi yang tidak sakit, supaya tidak mengganggu sistem vena eks- Pemakaian Fogarty balloon catheter penting tremi tas yang bersangkutan. Letak vena ini harussekali artinya di sini. Dilakukan pengeluaran dibalik dengan lumen yang sama atau lebih besartrombus sebelum memasang tube. Pada waktu sedikit dari arterinya. Kalau terpaksa sekali dapatanastomosis arteri sesaat sebelum selesainya dipakai Dacron, dengan melakukan preclottingjahitan, kateter ini diangkat. Pada trauma, pema- lebih dulu.kaian heparin secara sistemik berbahaya, tapidosis kecil dari heparin yang diberikan langsung b. T r a u m a a r t e r i p a d a f raicturterutama ke bagian distal bisa juga mencegah ekstremitasterbentuknya trombus. Selama Perang Dunia Kedua trauma vaskuler Cara rekonstruksi arteri tergantung dari luas merupakan persoalan dalam usaha untuk menye-dan mekanisme trauma. Teknik jahitan takbanyak berubah sejak Carrell di tahun 1907

234 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHlamatkan suatu ekstremitas yang terlibat. Waktu suara sel darah merah) dapat dipelajari keadaanitu dilaporkan angka amputasi sebesar 40% dari aliran darah dalam pembuluh arteri. Selain untuk2471 kasus dengan cedera arteri. Angka ini diagnosis alat ini juga digunakan untuk menilaikemudian turun menjadi 13% selama pertikaian pasca anastomosis arteri.di Korea dengan cara rekonstruksi langsung pem-buluh arteri. Angka yang didapat dari Perang PenatalalcsanaanVietnam lebih turun lagi menjadi 10% (Rich,1971). Biasanya perbaikan pembuluh darah dilakukan setelah fiksasi tulang, walaupun beberapa ahliDiagnosis melakukan sebaliknya, tetapi memang pada eks- tremitas yang iskemia perbaikan pembuluhPulsasi arteri distal yang tidak teraba atau mele- darah didahulukan. Dianjurkan batasan waktumali sangat menyokong adanya trauma pada 12 jam setelah kecelakaan. Bila lebih dari 12 jampembuluh arteri, dan bila ada perdarahan pada perbaikan arteri dikerjakan lebih dahulu.fraktur terbuka maka merupakan indikasi untukmelakukan eksplorasi, sedangkan pada hema- Fiksasi eksterna merupakan pilihan utama,toma yang luas sulit dinilai misalnya pada patah terutama pada ekstremitas bawah karena padatulang tertutup. Yang penting juga untuk dike- ekstremitas bawah sering disertai dengan keru-tahui adalah adanya gangguan neurologik, baik sakan jaringan lunak.sen,'>orik maupun motorik bersamaan dengantidak terabanya pulsasi bagian distal. Pada trauma Keuntungan memakai fiksasi eksterna:arteri yang berat, ekstremitas akan terlihat pucat 1) stabilisasi tulang dapat segera dicapai;dan dingin pada perabaan. Pengisian kapiler tidak 2) perawatan luka mudah dilakukan;menggambarkan keadaan sirkulasi. 3) pergerakan sendi dapat dijamin; 4) mobilitas penderita lebih cepat. Arteriografi tidak merupakan prosedur rutindalam menegakkan diagnosis, karena waktu yang Sebaliknya pemasangan fiksasi interna banyakdibutuhkan untuk ini akan membiarkah waktu merusak jaringan lunak dan mungkin juga me-iskemia ekstremitas yang lebih lama berlangsung. rusak arteri kolateral, disamping kemungkinanArteriografi dikerjakan bila terdapat keragu- infeksi yang tinggi. Karena itu fiksasi internaraguan diagnosis, pada re-eksplorasi dan pasca- tidak dianjurkan pada fraktur dengan cederaoperasi. Akhir-akhir ini arteriografi juga dian- arteri.jurkan pada trauma luas (crush injures) untukmengetahui lesi vaskuler yang multipel dan kon- Tindakan yang sering dikerjakan pada rekon-disi kolateral yang ada. Dengan pemeriksaan struksi pembuluh darah ialah anastomosis ujung-cara Doppler, (merekam pantulan gelombang ke ujung atau anastomosis dengan graft vena saferia magna, dianjurkan pemakaian graft bila kehilangan arteri lebih dari 1,5 cm. Ligasi

VASKULER • 235a.Femoralis dan a.Poplitea tidak dibenarkan, Yang membawa banyak masalah adalah pe-karena komplikasi ampmasi. Perbaikan a. Tibia- natalaksanaan trauma vaskuler yang terjadi padalis anterior dan a.Tibialis posterior, tergantung fraktur tibia terbuka yang oleh para ahU orto-dari keadaan vaskularisasi distal. Tungkai bawah pedi digolongkan sebagai Grade I I I C , karenadapat hidup walaupun kehilangan salah satu arteri fraktur terbuka dengan rusak remuk (crush inju-tersebut. Pada semua trauma lutut dengan ke- res) mempunyai prognosis yang buruk untuklainan sendi harus dicari apakah ada kelainan kelangsungan hidup ekstremitas yang terlibat.vaskuler. Lange dkk (1985) melaporkan .penelitian terha- dap 23 penderita dengan trauma vaskuler pada Fasiotomi dipertimbangkan pada keadaan fraktur tibia terbuka dengan kemungkinan ke-meningginya tekanan kompartemen pada cedera hilangan tungkai. Hasilnya menunjukkan bahwaarteri yang dapat terjadi: sampai 70% harus menjalani amputasi. Faktor terpenting yang menentukan prognosis ekstre-— pada oklusi total (ruptur arteri, trombus) mitas pada waktu dirawat adalah adanya trauma yang terjadi cukup lama, fasiotomi diharap- rusak remuk, perbaikan vaskuler yang terlam- kan memberikan perbaikan sirkulasi pada bat dan fraktur tibia yang segmental. Pada trauma kapiler dan otot yang rusak karena iskemia. rusak remuk biasanya terjadi kerusakan jaringan Bila oklusi tidak diperbaiki akan timbul gang- berat yang dengan cepat mengalami nekrosis ren. dan penderita akan kehilangan tungkai biarpun pembuluh darahnya pasca rekonstruksi befungsi— pada oklusi partial (robekan intima) dengan baik. Sedangkan bila fraktur tibia sebe- lah proksimal dan perbaikan pembuluh darah Bila sirkulasi kolateral tidak adekuat, maka dengan segera dapat dilaksanakan dalam waktuperfusi yang tidak sempurna dan iskemia otot- 6 jam setelah trauma, maka hasil yang didapatotot kapiler menyebabkan meningginya permea- jauh lebih memuaskan.bilitas kapiler dan mengakibatkan meningginyatekanan kompartemen. Kapan kita dibenarkan melakukan amputasi primer pada penderita dengan trauma rusak Fasiotomi dikerjakan pada awal operasi atau remuk? Mempertahankan ekstremitas tidak rea-setelah perbaikan arteri selesai. Pada awal ope- listik dan tidak akan berguna, bila fungsi seutuh-rasi fasiotomi dapat memperbaiki sirkulasi kola- nya tidak dapat dikembalikan. Karena itu ampu-teral, sehingga bahaya iskemia dapat dikurangi. tasi primer pada kasus trauma vaskuler denganPada sindroma kompartemen tekanan tinggi kerusakan jaringan dan tulang tibia yang beratakan terjadi dalam ruang yang dibatasi oleh tibia, tidak dapat dianggap sebagai kegagalan penata-fibula, membran interosea dan fasia kruris. Biar- laksanaan trauma. Lange dkk, mengusulkan pro-pun fasiotomi tidak tampak bagus secara kosme-tik tetapi tindakan ini dapat menyelamatkantungkai dari iskemia berat dan kematian jaringan.

236 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHtokol untuk diterapkan pada trauma vaskuler bagian toraks dan abdomen dapat menentukande tigan fraktur tibia terbuka: keberhasilan dari rekonstruksi pembuluh darah1) Indikasi absolut amputasi primer: tepi. Kadang-kadang iskemia tungkai dapat dise- babkan oleh spasme pembuluh arteri. Kita harus a) bila saraf tibialis posterior terputtis total hati-hati, karena diagnosis spasme arteri ini pada penderita dewasa seringkali merupakan jebakan yang sangat mena- rik bagi dokter-jaga-bedah yang dibangunkan b) bila trauma dengan kerusakan remuk dari tidurnya untuk merawat penderita dengan yang mempunyai iskemia panas lebih dari trauma. Kita tahu bahwa iskemia ekstremitas 6 jam. yang disebabkan oleh spasme arteri sangat jarang ditemukan.2) Indikasi relatif: a) bila trauma berganda pada anggota tubuh Kerusakan arteri yang disertai trombosis ada- lain lah penyebab dari iskemia, apalagi pada pende- b) bila terdapat trauma berat pada kaki yang rita dengan kerusakan tulang atau jaringan limak sama yang hebat. Tidak dapat disangkal lagi, bahwa c) bila diperkirakan tidak cukup jaringan trauma gabungan antara fraktur dan kerusakan untuk menutup luka dan fraktur tibia arteri sangat menentukan dalam kelangsungan hidup. Biasanya ada hal-hal yang menyebabkan Indikasi untuk amputasi primer adalah bila penundaan rekonstruksi baik preoperatif mau-terdapat salah satu dari golongan-1 atau 2 atau pun intraoperatif selama tindakan ortopechk dila-tiga dari golongan-2. kukan. Lagipula trauma besar yang dapat menye- babkan fraktur biasanya juga menyebabkan Tujuan akhir dari rekonstruksi pada trauma gabungan kerusakan jaringan lunak dan sistemvaskuler adalah untuk menunmkan angka ampu- vena, yang kesemuanya dapat berpengaruh buruktas:. Faktor-faktor apa saja yang turut menen- terhadap hasil tindakan kita.tukan kegagalan suatu rekonstruksi langsungpada arteri? Dasar dari keberhasilan suatu rekon- Untuk jelasnya ditekankan sekali lagi bahwastruksi arteri adalah: secepat mungkin mengenal kegagalan dalam mengatasi kerusakan vaskulerdan memberikan perawatan, arteriografi pre- ternyata bukan karena kurangnya ilmu penge-opf ratif dan intra-operatif dipertimbangkan sebaik tahuan, tapi adalah karena kurang cukupnyamungkin, mengerjakan trombektomi ke bagian ajaran. Ada dua hal yang dapat diperbaiki diproksimal dan distal. Pemakaian heparin yang waktu mendatang, yaitu pertama adalah mening-sepantasnya, dan lebih mengutamakan pema- katkan ajaran mengenai prinsip yang telah ber-k a i m vena autogen sebagai graft. ulang kali disampaikan. Yang menentukan pada perawatan kerusakan arteri adalah waktu antara Mengapa kadang-kadang rekonstruksi arterilangsung mengalami kegagalan? Luas dan berat-ny£. kerusakan lokal pada jaringan lunak dantulang, dan terdapatnya kerusakan hebat di

VASKULER • 237terjadinya lesi vaskuler dengan diperbaikinya tapi tidak jarang ditemukan hasil laparotomialiran darah kembali. Bila kita menganggap bahwa negatif. Ini disebabkan adanya hematoma retro-6-8 jam pertama adalah waktu yang terpenting peritoneal yang memberikan tanda klinis yanguntuk memperbaiki aliran darah yang terganggu,\" sama dengan peritonitis.maka segenap usaha dan daya harus ditujukanuntuk hal ini, misalnya prioritas tindakan pada Trauma vaskuler di daerah panggul seringkerusakan yang berganda secepat mungkin harus dijumpai sewaktu laparotomi yaitu ditemukanditentukan. H a l kedua yang dapat ditingkatkan hematoma retroperitoneal luas yang tidak diser-dalam perawatan lesi vaskuler adalah agar lebih tai dengan adanya sumber perdarahan dari trak-sering memakai arteriografi intraoperatif. Ada tus urogenitalis maupun alat visera lainnya.dua penyebab kegagalan yang biasanya kita alami Karena itu pemeriksaan vaskuler yang cermatyaitu rekonstruksi yang tidak sempurna atau prabedah sangat membantu menghilangkan ke-tidak habis terangkatnya trombus di bagian dis- raguan untuk melakukan tindakan operasi lebihtal dari arteri yang rusak. Kedua hal ini dapat lanjut. Tanda iskemia ekstremitas kiri padadicegah dengan melakukan arteriografi intra- trauma panggul menandai kemungkinan lesioperatif. Begitu aliran darah dapat dilaksanakan pada a. Iliaka kiri, sedangkan bila tanda iske-maka luka operasi kalau perlu dapat dibiarkan mia terdapat pada kedua ekstremitas mungkinterbuka sampai waktu mengizinkan untuk tin- lesi terletak pada aorta abdominalis bagiandakan selanjutnya. bawah.c. T r a u m a arteri di r o n g g a panggul Perhatian pertama pada pasieh trauma ganda dengan fraktur panggul adalah stabUisasi. Pertama-Trauma panggul sering disertai cedera organ tama harus dimulai dengan hemostasis dan pem-visera dan fraktur tulang panggul. Usaha untuk berian antibiotika sebagai pencegahan infeksimengatasi perdarahan pada trauma panggul sering sekunder. Gejala klinik biasanya kurang spesi-sulit, karena cberah retroperitoneal panggul mem- fik, sedangkan pemeriksaan radiologik tanpapunyai banyak sistem kolateral, yang dapat mem- persiapan hanya akan memberikan gambaranpertahankan tekanan darah yang relatif tinggi, fraktur tulang dan sedikit sekali informasi me-sehingga pembentukan trombus terhambat pada ngenai kerusakan vaskuler. Bila keadaan pasienpembuluh yang cedera, dan perdarahan berlang- sudah stabil dianjurkan melakukan CT-scansung terus. Pengenalan adanya cedera organ dengan kontras untuk mencari sumber perda-visera dan membedakan sumber perdarahan dari rahan atau arteriografi secepatnya. Rekonstruksicedera vaskuler atau patah tulang merupakan vaskuler dilakukan sesuai indikasi yang didapat.masalah pada penanganan kasus ini. Adanya peri- Stabilisasi panggul dapat menunggu sampai kea-tonitis merupakan indikasi untuk laparotomi. daan gawat sudah teratasi. Umumnya perawatan trauma ganda dengan fraktur panggul memer-

238 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHlukan pendekatan multidisiplin tim resusitasi, Bila perlu kita dapat mengikat vena iliakaahli radiologi dan ahli bedah. interna, kiri atau kanan, tapi vena iliaka komu- nis sebaiknya diperbaiki lesinya. Pada trauma tumpul vaskuler biasanya dite-mukan sumbatan atau trombosis pembuluh Eksplorasi trauma vaskuler panggul bisa dila-darah, bila akut mungkin tidak segera timbul kukan transperitoneal melalui laparotomi ataugejalanya dan baru kelihatan setelah observasi ekstraperitoneal tergantung dari indikasi operasi.berikutnya. Oleh karena itu arteriografi sedapat Hal yang penting pada eksplorasi cedera pem-mujigkin dikerjakan pada semua kasus trauma buluh darah adalah mencari bagian proksimaltumpul arteri. Pada trauma tumpul bila dite- dan distal dari lesi sehingga perdarahan dapatmulcan hematoma pelvis yang tidak meluas, sir- dihentikan dengan klem vaskuler atau jeratankulasi stabil, maka hematoma itu tidak diapa- dengan benang kasar untuk mempermudah tin-apalian. Alasan sikap yang konservatif ini adalah dakan selanjutnya di daerah lesi.adajiya efek tamponade dari peritoneum yangintak. Selain itu deseksi yang tidak cermat ke d. K o m p l i k a s i pasca r e k o n s t r u k s idalam rongga pelvis yang kaya dengan pem- vaskulerbuhih kolateral dapat mencederai pembuluh ter-sebut sehingga dapat menimbulkan penyulit per- Komplikasi yang dapat terjadi setelah dilakukandarahan baru. Jadi eksplorasi hematoma retro- perbaikan lesi pembuluh darah adalah:peritoneal pada trauma tumpul vaskuler hanya 1) trombosisdikerjakan bila ada indikasi yang kuat. 2) infeksi 3) stenosis Pada prinsipnya semua luka tusuk harus di-eksplorasi sampai yakin tidak ada lesi vaskuler. Hendaknya disadari betul bahwa rekonstruk-Tetapi bila perdarahan dari luka tusuk kecil, si pembuluh darah harus ditangani secarasirkulasi sistemik baik, hematoma tidak meluas sungguh-sungguh dan teliti sekali, mengingat bilaserta tidak ada tanda defisit vaskuler pada eks- terjadi kesalahan teknis operasi karena ceroboh,tremitas bawah, pada kasus ini hanya dilakukan atau penatalaksanaan pasca bedah yang kurangpenjahitan peritoneum yang terluka. Eksplorasi terarah, akan berakibat fatal bagi kelangsungandila.iukan bila lokasi sayatan luka tusuk dicu- hidup ekstremitas berupa amputasi, atau terjadirigai menuju pembuluh besar, perdarahan me- emboli paru.mancar dari luka, hematoma yang meluas dengan 1) T R O M B O S I Ssirkulasi sistemik yang memburuk. Harus diper-hatikan bahwa perdarahan yang disebabkan oleh Trombosis langsung pasca-rekonstruksi vas-cedera pembuluh vena besar sering tidak dapat kuler adalah komplikasi yang paling seringdiatasi dengan tamponade jaringan sekitarnya. terjadi, tetapi bila dilakukan koreksi segera dapat memberikan hasil yang memuaskan.

VASKULER • 239Bila debridemen arteri kurang adekuat dan daerah anastomosis dan membersihkanaproksimasi intima kurang akurat pada sisa-sisa bekuan darah yang masih leng-waktu rekonstruksi dikerjakan, maka sangat ket, dan dapat pula dipakai untuk mem-mungkin akan terjadi trombosis pada waktu bilas ke arah distal agar arus baUk meng-anastomosis dilakukan. Untuk memperbaiki alir dengan lebih lancar. Tetapi tetap kitakesinambungan pembuluh arteri, pemakaian harus ingat, bahwa dengan adanya arusgraft vena autogen jauh lebih unggul dari balik ini masih ada kemungkinan trom-koreksi dengan jahitan lateral ataupun anas- bus yang tertinggal. Hal ini dapat diya-tomosis ujung-ke-ujung, terutama pada trau- kinkan dengan memasukkan kateterma yang luas. balon Fogarty sejauh mungkin ke distal dan secara hati-hati mendorong trombus Pengalaman menunjukkan bahwa kesa- keluar. Bila persediaan ada, maka dianjur-lahan teknik berikut ini dapat menyebabkan kan memakai larutan trombolitik untukterjadinya trombosis: menghancurkan trombus yang masih ter- sisa. Juga di sini peranan arteriografia) Debridemen arteri yang kurang adekuat intraoperatif sangat berguna untuk me-I dapat meninggalkan sisa-sisa dinding nentukan apakah masih ada sisa-sisaj arteri, dimana platelet dan trombin dapat trombus yang tertinggal lengket dan menyebabkan trombosis d) Kesalahan teknik operasi dengan mem- buat jahitan pada anastomosis sepertib) Kerusakan arteri yang multipel dapat ter- jahitan kantong tembakau, karena ter- jadi, misalnya pada kecelakaan lalu-lintas. lampau ketat menarik jahitan jelujur yang Intraoperatif angiografi sangat besar arti- diterapkan. Stenosis yang terjadi dapat nya dalam kasus seperti ini untuk meli- diatasi dengan memakai jahitan satu-satu hat daerah anastomosis dan distal. atau jahitan matras Kadang-kadang arus balik saja tidak cukup jadi pegangan ada tidaknya lesi vaskuler e) Stenosis berat juga akan terjadi pada sebelah distal, karena aliran darah balik jahitan bila dinding pembuluh arteri tidak dapat pula terjadi melalui kolateral. cukup untuk suatu jahitan lateral. Lebih Akhir-akhir ini sering dianjurkan untuk baik melakukan penutupan lesi arteri itu membuat arteriografi pra-operatif pada dengan tambalan (patching) memakai trauma luas vena autogenc) Sisa trombus sebelah distal dapat pula f) Trombosis juga terjadi pada stenosis yang menyebabkan trombosis pada anastomo- disebabkan oleh tarikan yang berlebihan sis yang tadinya berjalan dengan baik. pada anastomosis. Ini dapat terjadi bila Larutan heparin dengan perbandingan 1: 500 dapat dipakai untuk membilas

240 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH pembuluh arteri yang hilang cukup dua untuk melihat kemungkinan trombosis. Apa- banyak dimana anastomosis ujung-ke- lagi bila timbul tanda-tanda iskemia tungkai se- ujung tetap dipaksakan. Cabang kolate- belah distal. Namun bila tanda-tanda distal dapat ral penting jangan dikorbankan untuk bertahan biarpun ada trombosis, maka sebaik- ini, dan fleksi dengan tekukan pada sendi nya dipertimbangkan untuk menunda operasi jangan dilakukan untuk mendapatkan kedua sampai keadaan umum mengizinkan. suatu anastomosis ujung-ke-ujung. Kehi- Tindakan operatif yang berulangkali akan lebih langan arteri lebih dari 2 cm sudah cukup sering menderita komplikasi infeksi. Kecuali bila untuk melakukan graft dengan interpo- cukup waktu maka akan terbentuk sistem kola- sisi vena autogen. Sebaliknya juga jangan teral baru. Pemeriksaan Doppler (Ultrasonic sampai terlampau panjang memakai vena Sounding Device) dapat menolong menentukan sebagai graft karena akan terjadi tekukan ada tidaknya aliran kolateral yang mengisi pem- yang dapat mengganggu aliran darah buluh arteri distal dari sumbatan. laminer Kita harus hati-hati menegakkan diagnosis g) Pada graft yang terpelintir dengan mudah spasme arteri pada kemungkinan adanya trom- dapat terjadi trombosis. Graft sintetis bosis, bahkan pemberian obat blok simpatetik biasanya sudah mempunyai garis hitam sering menambah keragu-raguan dalam mena- memanjang yang dapat dipakai sebagai ngani kasus trauma vaskuler. Hematoma di bawah pegangan agar jangan terpelintir. Pada lapisan intima atau robekan pada intima sendiri graft vena autogen yang panjang garis ini akan terlihat sebagai spasme pada inspeksi. Tetapi dapat dibuat dengan benang hitam halus memang spasme arteri dapat terjadi bersama yang dijelujur sepanjang graft itu di dengan trauma vaskuler, yang biasanya dapat lapisan adventisia. diatasi dengan pemberian Papaverin hidroklo- rid atau prokain hidroklorid 1%. Salah satu cara untuk menentukan apakahrekonstruksi arteri itu berhasil atau tidak adalah Pada trombosis dengan sumbatan total arteridengan cara meraba pulsasi di sebelah distal. selama lebih dari 6 jam akan menyebabkan ke-Tentu ini tidak selalu mungkin, misalnya pada matian otot dan saraf yang akan diganti olehlesi distal percabangan arteri karotis. Namun jaringan ikat, sehingga terjadi kontraktur, misal-kita harus tetap waspada, karena pulsasi sebelah nya Volkmann ischemic contracture.distal ini belum menjamin suatu sukses dalamjang,ka waktu panjang. 2) INFEKSI Masalah menjadi rumit bila pulsasi tidak tera- Peradangan yang menyebabkan pecahnyaba. Sebagian besar dari komplikasi ini dapat anastomosis pada rekonstruksi trauma vas-dikoreksi dengan segera melakukan operasi ke- kuler dapat menyebabkan perdarahan yang hebat dan sukar untuk diatasi. Pencegahan

V A S K U L E R • 241 lebih baik dari pengobatan. Karena itu diag- pada koreksi dengan jahitan lateral, tetapi nosis trauma vaskuler harus cepat ditegak- bahan dinding pembuluh darah tidak kan, pemberian antibiotik yang sesuai, debri- cukup. Dapat pula karena tertinggalnya demen luka yang adekuat, kesinambungan sisa jaringan pembuluh yang rusak. Bila pembuluh vaskuler harus secepat mungkin lesi arteri tidak diperbaiki dengan sem- diusahakan dan pemberian nutrisi secara sis- purna dapat terjadi iskemia relatif^pada temik, kesemuanya ini membantu pence- otot yang akhirnya mengakibatkan suatu gahan terhadap infeksi. Observasi yang ketat klaudikasio intermiten. selama fase pasca-operasi. Pada kecelakaan b) Hiperplasia lapisan intima terjadi di dengan luka terkontaminasi, maka semua jahitan anastomosis setelah beberapa benda asing sedapat mungkin dikeluarkan minggu atau bulan. Ini dapat dikoreksi dan kalau perlu luka dibilas dengan larutan dengan graft interposisi vena autogen. antibiotik. B. V E N A ij Operasi ulang tidak boleh dilakukan di daerah yang terkena infeksi. Tidak saja karena 1. T R A U M A tindakan koreksi ulang ini akan memberi kegagalan langsung, tetapi juga berbahaya Kerusakan pada sistehi vena saja jarang terjadi, untuk kelangsungan hidup si penderita karena biasanya bersamaan dengan kerusakan pembu- septikemi dan atau eksanguinasi. Yang harus luh arteri. Perdarahan yang terjadi berupa rem- dipertimbangkan adalah ligasi dari arteri prok- besan difus yang seringkali dapat berhenti sen- simal dan distal dari daerah infeksi. Beberapa diri, berbeda dengan perdarahan arteri yang me- hal yang masih dapat dikerjakan pada daerah mancar sesuai irama jantung. Bila terjadi di peri- infeksi ini adalah: debridemen, transposisi fer tubuh kita, maka diagnosis dengan mudah flap otot, membasahi daerah infeksi dengan dapat ditegakkan. larutan antibiotik secara teratur dan terus- menerus serta pemberian antibiotik yang Keluhan dan gejala terbaik. Infeksi adalah penyebab kedua dari kegagalan rekonstruksi arteri pada trauma Perdarahan yang berasal dari kerusakan pem- vaskuler'. buluh vena tidak banyak memberi keluhan bila terjadi di perifer, tetapi bila pembuluh vena yang3) S T E N O S I S besar yang mengalami kerusakan atau melibat- Ada dua penyebab terjadinya stenosis (pe- kan salah satu pleksus venosus yang ada dalam nyempitan): tubuh kita, maka secara perlahan akan terlihat a) Kesalahan teknik operasi, misalnya jahitan tanda-tanda syok. Tidak seperti pada perdarahan jelujur yang ditarik terlampau ketat atau

242 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHarteri dimana pasien akan segera mengalami syok vena utama. Vena yang kecil bisa diikat, tetapihipovolemik. Trauma abdomen dengan luka lebih baik menyambung sebanyak mungkin venatembus di daerah hepar akan menjadi rumit bila yang terputus. Ini dapat menolong mengurangiterjadi lesi pada vena kava inferior dan atau vena edema pasca bedah dan menekan angka ampu-hepatika, di s'amping kerusakan pada jaringan tasi pada penderita dengan kerusakan jaringanhepar. lunak dan tulang yang hebat yang disertai lesi vaskuler. Jaringan autogen adalah yang terbaik ITal yang sama juga terlihat pada trauma pang- untuk dipakai pada rekonstruksi vena.gul dimana biasanya salah satu atau kedua venahipogastrika mengalami kerusakan, apalagi kalau Pada kerusakan vena kava atau vena hepatikapleksus venosus vesikalis dan atau pleksus veno- yang mungkin terjadi pada trauma hepar, kitasus rektalis ikut rusak, maka sumber perdarahan akan kesukaran mengatasi perdarahan karenayang terjadi sukar dilacak. letak anatomis yang sukar dicapai, lagipula pem- buluh vena mempunyai dinding yang tipis dan Trauma ekstremitas hampir selalu melibat- sering robek pada jahitan. Pada trauma panggulkan sistem vena perifer atau vena-vena kecil dengan perdarahan hebat sebaiknya diobservasiyang ada di sekitar daerah trauma; tetapi biasa- dulu, sebab kadang perdarahan akan berhentinya tidak memberikan gejala yang mencolok. sendiri karena adanya tamponade oleh jaringanYang patut diwaspadai adalah kemungkinan ter- lunak di sekitarnya. Bila tidak berhasil, artinyajadinya komplikasi trombosis pada kerusakan syok tidak bisa diatasi dengan pemberian cairanpembuluh vena, terutama pada sistem vena dalam dan atau darah, maka dilakukan eksplorasi secara(bac a selanjutnya bab mengenai trombosis vena). hati-hati. Perdarahan dari fraktur tulang, sukar untuk diatasi. Kadang kita terpaksa mengikatPenatalaksanaan arteri dan vena hipogastrika.Karena sistem vena kaya pembuluh dan berupa Bila edema mengganggu sirkulasi darah dianyaman yang saling berhubungan, maka pada ekstremitas, maka sebaiknya fasiotomi diper-kerusakan vena perifer dapat diatasi dengan meng- timbangkan.ikat vena ini, berbeda dengan lesi pada sistemvena dalam, apalagi biasanya lesi vaskuler meli- 2. V A R I S E Sbatkan vena dan arteri. Varises adalah penyakit yang dikenal sejak Beberapa ahli menyarankan agar pada keru- manusia hidup dalam posisi berdiri. Pernah di-sakan pembuluh vena dilakukan rekonstruksi utarakan bahwa terdapat varises pada salah satutersendiri atau bersamaan dengan perbaikan sis- Mumi-Mesir dari tahun 1580 sebelum Masehi.tem arteri. Seharusnya dilakukan penyambungan Diperkirakan bahwa sekitar 50% dari pendudukpembuluh vena lebih dulu setelah yakin bahwa dewasa orang Eropa menderita penyakit ini.tidak ada trombus yang terjadi terutama pada

VASKULER • 2 4 3Angka ini mungkin lebih rendah pada pendu- ditandai oleh katup di dalamnya yang tidak ber-duk Asia; namun angka statistik yang pasti khu- fungsi lagi. Bila hanya melebar saja disebut venek-susnya untuk Indonesia belum ada. tasi. Terdapat tiga jenis vena pada tungkai, yaitu vena tepi, vena dalam dan vena penghubung Dari dulu sampai sekarang para ahli tiada (perforantes). Vena tepi terletak di bawah kulithenti-hentinya mencoba menangani varises dan dan hanya dilindungi oleh jaringan longgar dankomplikasinya. Perdarahan spontan jarang ter- kulit, sedang vena dalam diliputi otot dan fasciajadi, biasanya ada trauma ringan, dan ini akan serta berdampingan dengan arterinya. Vena tepimenyebabkan pasien segera datang berobat. Ke- yang utama adalah vena safena magna (VSM) danmajuan yang besar telah dicapai mengenai terapi, vena safena parva (VSP). Kedua vena ini ber-dan pengetahuan yang mendasar dihimpun hubungan di beberapa tempat melalui vena-mengenai anatomi, etiologi, patologi dan patofi- vena kecil. Istilah safena berasal dari bahasasiologi, namun masalah yang dihadapi masih Yunani safes, artinya mudah terlihat atau jelas,jauh dari selesai. Terapi operatif dan non- sesuai dengan keadaannya di tubuh. V S M meru-operatif telah dicoba; kira-kira 50 tahun yang pakan vena terpanjang di tubuh, mulai dari kakilalu terapi sklerotik dianggap satu-satunya peng- sampai ke fossa ovalis dan mengalirkan darahobatan, untuk kemudian ditinggalkan dan kem- dari bagian medial kaki serta kulit sisi medialbali kepada tindakan bedah yang dipercaya seba- tungkai. Vena ini merupakan vena yang palinggai cara untuk membuang varises, tambah eks- sering menderita varises.tensif tambah baik. Sementara itu beberapa ahlimulai sangsi terhadap hasil operasi yang eks- Menurut Lofgren dan Rivlin V S M 5-6 kalitensif yang kadang juga merusak sistem vena lebih sering terkena varises dibanding VSP. D idalam. Karena itu mereka mulai lagi dengan tungkai bawah V S M berdempet dengan n. Safena,terapi sklerotik dan bahan injeksi yang lebih suatu saraf kulit cabang n. Femoralis yang men-dapat diandalkan. Sampai sekarang para ahli yang sarafi permukaan medial tungkai bawah. Holmemenyokong kedua cara ini sama-sama yakin akan dan kawan-kawan dalam penelitian mereka ter-hasilnya masing-masing. Varises dan komplikasi- hadap 60 tungkai menemukan pada 58 tungkainya jarang sekali menyebabkan kematian, betapa- V S M berdempet dengan n. Safena mulai bebe-pun besar dan banyaknya keluhan yang diderita rapa sentimeter di bawah lutut sampai setinggipasien. Karena itu kesalahan yang berakibat fatal maleolus medialis dan hanya pada dua tungkaiharus dicegah, terapi manapun yang diterapkan. tidak berdempet. Rata-rata keduanya berdem- pet mulai 13-16 sentimeter di bawah lutut.Pelebaran pembuluh balik Vena safena parva terletak di antara tendoVarises (varus = bengkok) adalah pelebaran pem- achilles dan maleolus lateralis. Pada pertengahanbuluh balik (vena) yang berkelok-kelok dan betis V S P menembus fascia, kemuchan bermuara

244 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHke V . Poplitea beberapa sentimeter di bawah penghubung penting lainnya ada tiga dan terda-lutut. Vena ini mengalirkan darah dari bagian pat pada sisi medial tungkai bawah; yang per-lateral kaki. Mulai dari maleolus lateralis sampai tama terletak 4 jari di atas maleolus medialis danproksimal betis V S P terletak sangat berdekatan berikutnya 4 jari di atas yang pertama serta yangdengan n. suralis, yaitu saraf sensorik yang men- ketiga terletak setinggi 1-2 sentimeter di bawahsarafi kulit sisi lateral kaki. Dari uraian tentang tuberositas tibia. Ketiganya terletak di belakangtopografi V S M dan V S P di atas, dapat dimak- VSM. Pada operasi partial stripping V S M (hanyalumi kemungkinan cedera n. Safena pada strip- segmen proksimal yang diangkat), diperlukanping V S M dan n. Suralis pada stripping V S P tindakan khusus untuk mengikat vena penghu-cukup besar. bung yang terletak di bagian distal bila terbukti mengalami kegagalan dengan tujuan menurun- Vena penghubung (perforantes) adalah vena kan angka kekambuhan.yang menghubungkan vena tepi ke vena dalam;yaitu dengan cara langsung menembus fascia Bagian terpenting pada sistem vena ini ialah(direct communicating vein). Vena ini mempu- katup yang terdapat pada tempat-tempat yangnyai katup yang mengarahkan aliran darah dari strategik, demikian rupa hingga dapat menahanvena tepi ke vena dalam. Bila katup ini tidak aliran kembali darah vena. Katup yang berfungsiberfungsi (mengalami kegagalan) maka aliran baik akan membiarkan aliran darah ke arah jan-darah akan terbalik sehingga tekanan vena tepi tung dan dari vena tepi ke vena dalam. Jumlahmakin tinggi dan varises dengan mudah akan katup yang terdapat di vena tungkai tergantungterbentuk. Pada setiap tungkai terdapat paling dari lokasinya; semakin ke proksimal jumlah-sedikit 90 vena penghubung, tetapi yang sering nya makin sedikit dan vena dalam lebih banyakmengalami kegagalan pada varises hanya bebe- daripada vena tepi. Jarak satu katup dengan katuprapa vena penghubung langsung. Letak anato- berikutnya bervariasi antara 0,5-12 cm. V S Mmis vena tersebut biasanya tetap, yaitu di paha mempunyai 8-15 katup dan pada penelitianterdapat pada kanalis subsartorial (Hunter's canal) Cotton, dua katup selalu ditemukan pada bagiansebanyak 3-4 vena penghubung. Pada operasi proksimal 5 cm sebelum bermuara ke v. Femo-stripping V S M vena penghubung ini terputus ralis. Katup pertama terletak pada percabangansehingga tidak selalu diperlukan tindakan ter- safenofemoral dan yang kedua tidak lebih dari 5sencUri untuk mengikatnya, tetapi harus hati- cm di bawahnya. Kedua katup ini bersama katuphati ketika mendorong ujung stripper di daerah lainnya di bagian 2/3 proksimal V S M meru-pahi karena mudah terjadi kesalahan, yaitu pakan katup yang paling sering mengalami kega-stripper masuk ke v. femoralis melalui vena peng- galan pada varises primer tungkai. V S P mempu-hubung tersebut. Lebih aman bila ujung stripper nyai 3-8 katup, V . Poplitea sampai v. Femoralisdimasukkan di maleolus daripada di paha. Vena mempunyai 12 katup dan venule terkecil pada

VASKULER • 245kaki yang mempunyai katup adalah venuledengan garis tengah 0,15 ml. Katup vena peng-hubung di kaki arahnya terbalik dibandingdengan katup vena penghubung lainnya, sehinggaarah aliran darah adalah dari vena dalam kevena tepi. Hal inilah yang menyebabkan kelainankulit paling sering terjadi di daerah pergelangankaki pada varises tungkai dan kegagalan venamenahun. t G a m b a r 1 . Varises dengan v.Perforantes insufisien d = sist. vena dalam, f = napasia, p = sist. vena periferPeranan vena perforantespada perkembangan varises Bila varises perifer ini berlangsung lama sekali, maka akan menyebabkan diameter pem- Kadar keregangan dinding pembuluh darah buluh vena perforantes secara berangsur mem-ditentukan antara lain oleh lingkungan di mana besar pula sampai pada tahap irreversibel. Padapembuluh itu berada. Pada daerah dengan jaringan saat ini diameter vena perforantes telah demi-subkutan yang ketat dan kaku, maka dinding kian besar, sehingga katup yang terletak padapembuluh darah mempunyai daya regang yang percabangan vena safena dengan vena dalam tidaksangat terbatas. Sebaliknya pembuluh yang ter- dapat menutup lagi. Ini berarti bahwa vena per-letak dalam jaringan longgar, seperti lutut dan forantes telah mengalami insufisiensi. Ini ber-betis akan mempunyai daya regang yang lebih arti pula bahwa tekanan darah vena perifer akanbesar. Sedangkan untuk vena perforantes kadar meninggi, dan mengakibatkan bertambah banyak-regangnya tergantung pada fasia dan serabut otot nya varises di perifer. Siklus ini akan berjalanyang dilewatinya. terus selama belum dilakukan tindakan yang ade- kuat, yang didasarkan atas pengetahuan yang Daerah mata kaki merupakan daerah dengan mendalam mengenai terbentuknya varises ini.jaringan subkutan yang kuat, karena di sini ter-dapat hubungan antara kulit dengan jaringan di Perbedaan varises primer denganbawahnya yang erat. Pada tempat ini daya regang varises sekunderdan dilatasi dinding vena sangat terbatas. Apa-bila pada bagian vena safena magna atau parva Didapat dua bentuk varises vena safena, yaituterdapat suatu katup yang kompeten sebelah ke varises primer dan varises sekunder. Varises pri-proksimal, dan berada pada daerah subkutis yanglonggar, maka konvolutasi vena di sini akan ter-jadi dengan mudah.

246 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHmer merupakan jenis terbanyak (85%). Penye- dalam. Kontraksi otot-otot betis bisa menyebab-babnya tidak diketahui secara pasti, hanya diduga kan tekanan vena dalam meningkat sampai 200karena kelemahan dinding vena sehingga terjadi ml H g atau lebih. Bila katup vena penghubungpelebaran. Kegagalan katup disebabkan oleh pele- bekerja dengan baik, aliran balik ke vena tepibaran yang terjadi, bukan sebaliknya. Clark dan tidak terjadi dan darah dipercepat mengalir kekawan-kawan telah membuktikan dengan pene- arah jantung; akibatnya tekanan vena tepi men-litian prospektif bahwa elastisitas dinding vena jadi rendah. Fenomen ini disebut mekanismetungkai orang normal lebih tinggi daripada pen- pompa vena.derita varises. Kemudian Psaila dan Melhuishdalam penelitian mereka menemukan kadar kola- Pada varises primer pertama-tama terjadi ke-gen (hidroksiprolen) dinding vena orang nor- lemahan dinding vena, kemudian vena melebar.mal lebih tinggi daripada penderita varises. Ke- Akibatnya katup tidak bisa berfungsi dan terjadidua kelompok peneliti tersebut menyimpulkan, aliran balik, sehingga tekanan meningkat danpada varises primer terjadi perubahan struktur vena semakin lebar. Bila hal ini terjadi pada venadinding vena yang menyebabkan kelemahan- penghubung, maka setiap kontraksi otot tung-nya. Varises primer lebih sering ditemukan pada kai akan menyebabkan tekanan vena tepi sema-perempuan dan sebagian besar pasien mempu- kin tinggi. Semua keluhan dan perubahan-nyai keluarga yang menderita varises. Progresi- perubahan yang terjadi pada penderita varisesvitas kegagalan vena bermula dari atas atau lipat dasarnya adalah peningkatan tekanan vena tepipaha kemudian berlanjut ke bawah atau kaki. akibat aliran balik tersebut. Tekanan vena tepiVarises sekunder disebabkan oleh peninggian yang tinggi ini disalurkan ke kapiler kulit.tekanan vena tepi akibat suatu kelainan tertentu. Menurut F l y 80% dari peningkatan tekanan venaKelainan tersebut berupa sindrom pasca flebitis tepi disalurkan ke sistem kapiler (peningkatan(kegagalan vena menahun), fistula arteri vena, tekanan arteri hanya 10% yang tersalur ke kapi-sumbatan vena dalam karena tumor atau trauma ler). Akibatnya terjadi gangguan difusi dariserta anomali vena dalam atau vena penghu- jaringan ke kapiler ini. H a l inilah yang menye-bung. Artinya varises sekunder diawali oleh babkan keluhan dan perubahan-perubahan kulitkegagalan vena penghubung akibat kelainan- penderita varises dan kegagalan vena menahun.kelainan tersebut di atas. Progresivitas kegagalan Ada beberapa teori baru yang menerangkan me-vena bermula dari bawah kemudian berlanjut ke kanisme tersebut. Burnand dan Partsch meng-atas. ajukan suatu teori gabungan hambatan fibrin di perikapiler dan gangguan aktivitas fibrinolisis. Jika otot tungkai berkontraksi, darah seolah- Menurut teori ini akibat peningkatan tekananolah diperas dari sinusoid vena otot dan vena yang berlarut-larut pori-pori endotel kapiler mele-sekitarnya, sehingga terjadi peningkatan vena bar sehingga protein darah (termasuk fibrinogen)

VASKULER • 247keluar dari kapiler. Fibrinogen akan memben- hamilan merupakan faktor predisposisi pertama.tuk lapisan fibrin di perikapiler yang tidak bisa Ini dapat dimengerti, karena tekanan dalam perutdilarutkan karena pada penderita varises terda- yang meninggi atau tekanan langsung pada pem-pat gangguan aktivitas fibrinolisis. Akibatnya buluh balik dalam panggul menyebabkan aliranpengangkutan oksigen dan zat-zat makanan ke vena dari ekstremitas akan terganggu. Tekananjaringan terhambat sehingga sel jaringan rusak vena akan meninggi, volume darah akan ber-atau mati dan akhirnya terjadi tukak vena. Teori tambah, maka pembuluh balik akan melebar,ini didukung oleh hasil penelitian Wolfe dan yang sebagian besar akan mengecil lagi sesudahkawan-kawan yang membuktikan aktivitas fibri- melahirkan. Pada kehamilan yang berulang-nolisis dinding vena penderita varises dengan ulang, maka pada satu waktu tekanan dalamkomplikasi kelainan kulit lebih rendah daripada vena itu melebihi kekuatan elastisitas dindingorang normal. Biopsi vena pada penelitian ter- pembuluh dan terbentuk varises.sebut dilakukan bukan hanya di tungkai, tetapijuga di lengan. Penelitian terbaru yang dilaku- Selain dari itu faktor keturunan juga meme-kan Scott dan kawan-kawan (1991) menemukan gang peranan, biasanya karena dinding pembu-kadar lekosit kulit tungkai penderita varises luh yang tipis atau tidak terbentuknya katup.dengan komplikasi berupa lipodermatosklero- Faktor lain adalah berat badan yang berlebihansis, meningkat 7 kali lipat dibanding penderita dan faktor peradangail. Juga umur tua dan pe-varises tanpa komplikasi. Bahkan bila penderita kerjaan tertentu yang kurang gerakan, misalnyavarises pernah mengalami tukak vena, pening- pekerjaan administrasi, atau guru merupakankatannya lebih tinggi lagi, yaitu 35 kali lipat. faktor predisposisi.Mereka menduga aktivitas metabolik lekosit(terutama aktivitas enzim proteolitik dan radikal Diagnosissuperoksida) berperan dalam proses perubahankulit pada penderita varises. Tetapi hipotesis ini Pada umumnya diagnosis bisa ditegakkan denganmasih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Menurutmengetahui apakah peninggian kadar lekosit ter- Lofgren dan kawan-kawan keluhan terseringsebut merupakan penyebab perubahan kulit atau pasien varises tungkai adalah nyeri di tungkaisebagai akibat dari kelainan kulit yang terjadi. bawah, terutama di betis. Rasa nyeri ini bersifat tumpul, seperti dipukul, terutama timbul bilaFaktor risiko duduk atau berdiri lama dan berkurang atati menghilang bila berbaring dengan tungkai di-Penyebab yang sesungguhnya dari pelebaran tinggikan. Sering juga pasien hanya merasa pegalsuatu vena belum diketahui. D i antara sekian di betis dan kadang-kadang mengeluh tungkaibanyak faktor risiko terhadap varises, maka ke- terasa berat. Bila pasien mengeluh nyeri, harus dicurigai kemungkinan flebitis pada varises.

24« • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HKeluhan lain yang cukup sering adalah penam- fer atau lipodermatosklerosis. Dengan palpasipilan kosmetik yang buruk, terutama pada perem- juga bisa ditentukan lokasi vena penghubungpuan. Perdarahan spontan, gatal menahun dan yang mengalami kegagalan, yaitu bila teraba celahkoreng di sekitar pergelangan kaki kadang-kadang pada fasia di bawah vena yang menonjol. Padamej-upakan keluhan yang menyebabkan pasien pasien gemuk kadang-kadang varises kurang jelasberabat. Adakalanya varises yang terlihat begitu terlihat sehingga perlu dilakukan palpasi untukjelas tidak memberikan keluhan sama sekali, menilai vena yang terkena varises.sedangkan varises yang tampaknya kecil bisamemberikan keluhan yang sangat mengganggu. Ada dua jenis pemeriksaan sederhana yang bisa dilakukan pada penderita varises. Pertama Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cahaya adalah pemeriksaan Brodie dan Trendelenburgyang terang dan pasien dalam posisi berdiri. Dari (retrograde filling test) yaitu salah satu jenis pe-lipat paha sampai ke jari kaki harus diperiksa meriksaan untuk menilai fungsi katup. Mula-dengan seksama. Vena yang mengalami varises mula penderita berbaring dengan tungkai yangdiperhatikan apakah vena tepi utama (VSM dan akan diperiksa ditinggikan 30°- 4 5 ° selama bebe-VSP) atau cabangnya. Biasanya vena tersebut rapa menit untuk mengosongkan vena. Setelahtampak jelas melebar, berkelok-kelok dan ber- itu dipasang ikatan yang terbuat dari bahan elas-warna kebiruan. Varises pada cabang vena tepi tis di paha, tepat di bawah percabangan safeno-biasanya lebih berkelok-kelok dibanding varises femoral untuk membendung vena tepi setinggipada vena tepi utama. Kelainan kulit di sekitar mungkin. Kemudian penderita bercHri dan peng-pergelangan kaki biasanya ditemukan pada kasus isian vena diperhatikan. Bila katup vena penghu-lanjut berupa hiperpigmentasi, dermatitis, koreng bung berfungsi dengan baik, vena baru terisiatau tukak. Kulit di sekitar varises yang ber- kembali setelah lebih dari 25-30 detik dan arahwarna kemerahan dan terasa nyeri merupakan pengisian dari bawah. Bila vena terisi kembalitanda-tanda flebitis perifer sebagai komplikasi. dalam waktu kurang dari 20 detik dan arah peng-Varises primer biasanya dimulai dari proksimal isian dari atas, berarti katup vena penghubungkenmdian berkembang ke bagian bawah tung- yang terletak distal dari ikatan mengalami kega-kai Jcebalikan dari varises sekunder). Oleh karena galan. Menurut Rivlin kecepatan pengisian kem-itu, ada kalanya hanya ditemukan benjolan di bali pada varises berhubungan dengan berat•daerah lipat paha tanpa kelainan lain pada vari- ringannya penyakit; semakin cepat pengisian,ses dini, sehingga harus hati-hati membedakan- makin berat penyakitnya. Kemudian ikatan di-nya dengan hernia femoralis. buka dan dinilai apakah kecepatan pengisian vena tetap atau bertambah. Bila pengisian ber- Palpasi dilakukan sepanjang varises untuk tambah cepat dan terlihat aliran dari atas, makamenemukan adanya indurasi atau pengerasan hal ini membuktikan katup vena tepi yang ter-yang merupakan tanda-tanda tromboflebitis peri-

VASKULER • 249letak pada bagian proksimal atau setinggi ikatan jang yang sering dilakukan dan mudah menger-mengalami kegagalan. Tetapi bila kecepatan peng- jakannya adalah pemeriksaan dengan alat Dop-isian tidak dipengaruhi ketika ikatan dibuka, pler. Pemeriksaan ini bisa menentukan lokasiberarti katup 'tersebut masih berfungsi baik. sumbatan, katup yang mengalami kegagalan atauDengan memindah-mindahkan letak ikatan pada aliran balik dengan ketepatan diagnostik 94%.tungkai secara bertahap ke distal, dapat ditentu- Menurut Dale pemeriksaan penunjang lainnya,kan lokasi katup yang mengalami kegagalan. yaitu flebografi, perlu dilakukan pada varises kambuh setelah terapi pembedahan, penderita Pemeriksaan Perthes merupakan jenis peme- varises unilateral, pasien yang berumur < 20riksaan kedua, yaitu pemeriksaan untuk menilai tahun dan pasien yang dicurigai menderita trom-katup vena penghubung atau vena dalam. Pen- bosis vena dalam. Tujuannya untuk menilai venaderita berdiri beberapa saat lalu dipasang ikatan penghubung dan vena dalam yang dicurigaielastis di bawah lutut untuk membendung vena mempunyai kelainan. Flebografi juga dapat me-tepi. Kemudian penderita melakukan gerakan nunjukkan kekambuha:n varises pasca-operasiberjingkat beberapa kali agar otot-otot betis ber- yang sering disebabkan oleh kelainan vena peng-kontraksi sehingga darah dipompa dari sinusoid hubung di daerah kanalis Hunter di paha.vena otot dan vena sekitarnya. Bila vena yangterletak distal dari ikatan kempis/kosong 'ber- Penyulitarti katup-katup vena penghubung dan venadalam berfungsi baik dan tidak ada sumbatan. Dasar terjadinya penyulit pada pasien varisesSebaliknya bila vena tepi bertambah lebar ber- tungkai adalah gangguan hemodinamik venaarti katup-katup tersebut mengalami kegagalan tepi. Bila gangguan tersebut segera diatasi, makaatau terdapat sumbatan pada vena dalam. Modi- penyulit tidak akan terjadi. Penyulit yang seringfikasi pemeriksaan ini dilakukan dengan meng- ditemukan adalah pigmentasi di sekitar perge-gunakan balutan elastis mulai dari pangkal jari langan kaki (akibat endapan pigmen hemosi-kaki sampai ke pangkal paha; kemudian pasien derin pada kulit), dermatitis dan flebitis periferberjalan di tempat beberapa saat. Bila timbul berulang. Perdarahan spontan dari varises jarangnyeri di tungkai ataubetis, sumbatan vena dalam terjadi tetapi akan menyebabkan penderita segeraperlu dicurigai (varises sekunder), terutama bila berobat. Lipodermatosklerosis yaitu perubahankelainan sistem arteri pada pasien dapat dising- kulit berupa pigmentasi dan indurasi jaringankirkan. lemak akibat reaksi inflamasi yang diduga meru- pakan suatu preulser bisa ditemukan pada vari- Bila pada penderita ditemukan kecurigaan ses lanjut atau kegagalan vena menahun. Lokasi-terhadap kelainan vena dalam (sumbatan atau nya di sekitar pergelangan kaki, sesuai dengankegagalan katup) dilakukan pemeriksaan penun- lokasi tukak vena. Bila gangguan hemodinamikjang untuk memastikannya. Pemeriksaan penun-

250> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hvena tepi terus berlangsung, akhirnya akan ter- yang bersama dengan kontraksi otot kaki akanbentuk tukak vena di sekitar pergelangan kaki mencegah pelebaran dinding vena. Dengan(biasanya di bawah dan belakang dari maleolus banyak berjalan, otot betis akan bekerja sebagaimecUalis atau lateralis), berbentuk lonjong, biasa- pompa dan memperbaiki aliran vena ke arahnya lebih dari satu, pinggirnya landai, dasarnya jantung. Juga dengan berbaring sambil mening-rata dan ditutupi keropeng. Sekitar tukak, kulit gikan kedua kaki akan menurunkan tekananberw^arna lebih gelap dari sekitarnya (pigmen- vena.tasi). Emboli merupakan komplikasi varises yangpaling jarang terjadi, tetapi bisa menyebabkan Perawatan dan pengobatan variseskematian terutama bila memasuki sirkulasi pul-monal. Perawatan varises bertujuan untuk menghilang- kan akibat dari katup yang tidak berfungsi lagi.Pencegahan Ada tiga cara yang dapat diterapkan sendiri- sendiri atau bersamaan:Biai-pun tidak ada satu cara tertentu untuk men- a. Perawatan non-pembedahancegah terbentuknya varises, kita dapat mengusa- b. Perawatan dengan pembedahanhakan agar penyakit ini tidak meluas dan mem- c. Perawatan dengan suntikan sklerotikperlsecil kemungkinan terjadinya penyulit.Percama-tama harus dicegah berdiri lama tanpa a. Perawatan non pembedahanbergerak. Berdiri diam akan mengurangi kemung- Cara ini memakai balutan elastik dari ujungkinan aliran kembali darah vena. Kecuali itu kaki sampai ke paha dengan maksud mem-akan terjadi peninggian tekanan dalam vena. berikan penekanan yang merata untuk mem- bantu aliran darah vena. Hasilnya akan ber- l^emakaian kaus kaki yang elastis akan mene- tambah baik bila penderita disuruh banyakkan sistem vena perifer (termasuk varisesnya).

VASKULER • 251 jalan. Terutama pada varises sewaktu hamil metik. Sebelum tindakan bedah, komplikasi cara ini paling baik. Pemakaian kaos kaki varises yang terjadi diobati terlebih dahulu. elastik akan memberikan penekanan yang Tujuan metode pembedahan adalah untuk lebih merata dan mudah diganti. Juga pada menghilangkan gejala, mengurangi atau men- perawatan koreng karena varises, cara ini cegah komplikasi, memulihkan fisiologi vena dapat diterapkan. dan memperbaiki penampilan (kosmetik). Untuk mencapai hasil yang memuaskan,b. P e r a w a t a n dengan pembedahan Hobbs menganjurkan kombinasi metode pem- bedahan dengan terapi sklerotik. Pembedahan pada varises terdiri atas: vena safena magna pada ekstremitas yang terlihat Kontraindikasi tindakan pembedahan ada- diikat pada percabangannya dengan vena fe- lah usia lanjut atau keadaan umum buruk, moralis dan dipotong, kemudian dengan me- berat badan berlebihan, tromboflebitis aktif, makai alat khusus dikeluarkan beserta cabang- tukak vena terinfeksi, kehamilan, sumbatan cabangnya yang menderita varises (total strip- arteri menahun pada tungkai bersangkutan ping). H a l ini juga dilakukan pada vena safena dan tumor besar intra abdomen. Beberapa parva bila vena tersebut ada varisesnya. Kemu- peneliti mengemukakan suatu syarat yang dian semua vena penghubung yang rusak harus dipenuhi bila melakukan stripping vena katupnya diikat. Jahitan kulit diusahakan safena, yaitu vena dalam yang paten. dengan adaptasi kulit sebaik mungkin. Mobi- lisasi dan berjalan tanpa menekuk lutut di- Komplikasi tindak bedah pada varises mulai sehari setelah operasi. Pada varises safena adalah: a) perdarahan, biasanya mudah dengan koreng tindakan pembedahan lebih diatasi; b) infeksi, sering terjadi pada sayatan baik daripada perawatan tanpa operasi. Pada di lipat paha, infeksi berat bisa terjadi pada tahun belakangan ini ada usaha untuk tidak bekas saluran stripper; c) edema tungkai, membuang seluruh vena safena magna, karena untuk mencegahnya dianjurkan memakai kaos kemungkinan untuk dipakai pada operasi kaki elastis selama dua bulan pasca bedah; d) koroner jantung, terutama pada pria (partial kerusakan saraf kulit (n. safena atau n. sura- stripping). lis); e). limfokel, terbentuk karena saluran limfe terpotong pada saat operasi, peng- Bengkak yang mungkin terjadi pasca ope- obatannya cukup dengan aspirasi saja; dan f) rasi dapat chcegah dengan memakai kaos kaki trombosis vena dalam. Trornbosis vena dalam elastik selama dua bulan. bisa berakibat fatal. Indikasi bedah pada varises primer tung- Nilai kurang pada perawatan bedah yang kai adalah kelainan yang bersifat progresif, menyebabkan ketidakpuasan adalah: pertama• adanya komplikasi dan pertimbangan kos- kesalahan diagnosis yang terjadi karena ke-

252 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH khilafan menentukan cabang dari vena safena vena, maka sebaiknya diikuti perkembangan magna atau parva, tidak menentukan vena penderita paling kurang sekali setahun. perforantes mana yang inkompeten, melu- fiakan cabang utama dari vena dan tidak Terdapat sedikit sekali perbedaan keber- raengetahui adanya kegagalan vena dalam. hasilan metode pembedahan yang dilapor- Kedua adalah tidak terangkat seluruh varises kan beberapa peneliti. Hobbs dari St Mary's pada operasi dan mengakibatkan kekam- Hospital London melaporkan keberhasilan buhan. Ligasi yang kurang tinggi pada cabang metode pembedahan 96% setelah 1 tahun, \ena safena dengan vena femoralis dan tidak 79% setelah 5 tahun dan 71 % setelah 10 semua cabang-cabangnya terangkat habis, juga tahun pasca bedah. Lofgren dari Mayo Clinic ciapat menyebabkan kekambuhan. Vena per- Minnesota njendapatkan keberhasilan 94% forantes yang inkompeten harus diikat satu setelah 5 tahun, 85% setelah 10 tahun dan per satu, karena operasi stripping tidak akan 68% setelah 20 tahun pasca bedah. Dia mela- menghilangkan vena perforantes. Ketiga ada- porkan angka kekambuhan 6% pada varises lih mengikuti perkembangan pasca operasi VSM dan 8% pada varises V S P . secara teliti, karena biasanya kelainan ini sudah lama sekali diderita dan memerlukan O'Shaughnessy dan kawan-kawan pada Ti^aktu untuk menjadi normal kembali. Apa- penelitian terhadap 612 pasien yang menja- ligi bila sebelumnya ada gejala kegagalan lani operasi varises tungkai selama 10 tahun, menemukan angka keberhasilan operasi se-G a m b a r 3 . Varises vena savena magna pra besar 86% (1 tahun), 75% (5 tahun) dan 74% dan pasca operasi (10 tahun). D i Indonesia angka keberhasilan operasi varises tungkai adalah 93,7% 0 u s i , 1992) dengan angka kekambuhan sebesar 6,3%. Untuk mencegah terjadinya perdarahan atau hematoma selama operasi varises vena safena diusahakan dengan memakai turniket atau elevasi tungkai setinggi 30 derajat. Untuk mendapat hasil kosmetik yang bagus sayatan operasi dibuat sesuai garis terpanjang dari lingkaran lonjong yang didapat dari gambaran berbentuk bundar pada varises dengan pasien dalam posisi fetus. Luka ditutup tanpa jahitan. Para ahli di Perancis melakukan pencegahan hematoma sepanjang terowongan pasca ope-

V A S K U L E R • 253rasi varises vena safena dengan cara meng- pengobatan yang tepat. Karena itu sulit untukikatkan kain kasa panjang pada ujung strip- membanding-bandingkan hasil dari masing-per sebelum melakukan stripping dari luka masing pengobatan, apalagi dalam menjawabdilipat paha sampai ke maleolus. Bedanya di pertanyaan apakah akan terjadi kekambuhansini adalah dengan mengeluarkan kain kasa, atau tidak pada acara perawatan tertentu.stripper dan venanya dari sayatan proksimal Hasil yang baik tergantung dari kesungguhandengan maksud agar sayatan distal sekecil dan ketelitian serta pengalaman ahli yangmungkin. menanganinya.c. P e r a w a t a n d e n g a n s u n t i k a n s k l e r o t i k Varises teleangielctasi Penyuntikan bahan sklerotik dianjurkan bila Kadang-kadang terlihat pelebaran vena halus di penderita tidak mau dioperasi atau bila vari- dalam kulit ekstremitas atau di daerah lain: vari- sesnya masih sedikit dan dengan diameter ses teleangiektasi (spider venae). Pada suatu tem- kurang dari 1 mm. Seringkali varises ini hanya pat akan terlihat suatu kebocoran vena kecil terdapat di daerah lutut saja. Perawatan dengan yang menyebabkan pelebaran vena halus di suntikan sklerotik ini merupakan pilihan dalam kulit dengan gambaran seperti laba-laba. satu-satunya pada varises dengan alasan kos- Bentuk ini lebih jelas terlihat pada orang dengan metik. kulit berwarna putih atau kuning, dan sering disebut sebagai mini-varises. Bahan suntikan sklerotik yang dipakai biasanya adalah cairan hipertonik atau cairan Kelainan ini yang kelihatannya tidak menco- alkali kuat yang dapat menyebabkan obli- lok dapat memberikan keluhan yang meng- terasi pembuluh vena yang bersangkutan. Sun- ganggu: tikan pada varises dilakukan tidak lebih dari 1) rasa setempat seperti terbakar yang bertam- enam tempat pada sekali perawatan. Harus diingat bahwa tidak pada semua varises dapat bah bila lama berdiri; dilakukan penyuntikan obat sklerotik. 2) rasa bengkak di daerah tungkai atau pada Para ahli umumnya berpendapat, bahwa benjolan yang terdiri atas kumpulan varises; setiap kasus varises harus dirawat dengan pen- 3) rasa nyeri sepanjang varises teleangiektasi; dekatan yang berbeda, mengingat banyaknya 4) rasa berdenyut seluruh tungkai dengan atau bentuk manifestasi kelainan aliran vena yang disebabkan oleh tidak berfungsinya katup. tanpa terlihat adanya varises; Kecuali keluhan dan penyulit yang ringan 5) kejang di malam hari, pasien terbangun di sampai berat, termasuk alasan kosmetik, masih harus ditentukan cara perawatan dan malam hari karena spasme otot; 6) rasa lelah, menggambarkan perasaan nyeri tumpul dan berat. Ini yang paling sering ditemukan, tetapi sebagian besar pasien me-

254 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH ngemukakan kombinasi dari keluhan ter- seperti tromboflebitis 0,5%, mikrotrombus 5%, sebut di atas secara bersamaan. pigmentasi 2,5%. Sebaiknya heparin jangan di-Terapi sklerotik merupakan pilihan satu-satunya pakai pada teleangiektasi yang lebih kecil dari 1pada varises teleangiektasi. mm. Tanda-tanda refluks pada vena safena meru- Gejala nyeri pada kelainan ini akan berku- pakan indikasi untuk tindakan bedah atau pema-rang banyak (lebih dari 85%) dengan terapi skle- kaian larutan sklerosis yang lebih kental denganrotik. Pemakaian kaos kaki elastik pasca terapi penekanan pasca suntikan. Tujuan akhir penata-skk rotik lebih menguntungkan daripada mema- laksanaan varises atau teleangiektasi adalah mem-kai balutan elastik. Juga komplikasi terapi skle- perkecil sejauh mungkin komplikasi yang mung-rotik akan berkurang misalnya hiperpigmentasi kin terjadi, tindakan apapun yang diterapkan.G a m b a r 4 . Varises teleangiektasi 3. H E M O R O I Dmenjadi 28,5% yang bila tanpa penekanan ter- Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satudap It 40,5%. Lagipula edema di tumit dan betis segmen atau lebih v. hemoroidalis di daerahakan berkurang dengan cara ini. anorektal. Kelainan ini yang berbentuk seperti varises yang sering didapat pada ekstremitas, Terapi sklerotik dengan larutan garam hiper- pada pleksus pampiniformis (varikokel) dan padatonik (23,4% N a C l ) dengan atau tanpa tam- pleksus oesofageus (varises esofagus). Perdarahanbahan heparin (100 Unit/cc) memberikan hasil yang berasal dari pleksus venosus rektalis atauyang cukup baik, bila dipakai pada pengobatan hemoroidalis ini adalah salah satu dari penyebabvarises atau teleangiektasi. Komphkasi yang dapat perdarahan di daerah anal. Bila penyakit ini danterjadi sama dengan pemakaian aetoksisklerol komplikasinya tidak dapat diatasi dengan cara medik, maka sebaiknya dianjurkan untuk tin- dakan yang lebih tuntas. Walaupun penyakit ini termasuk dalam golongan penyakit yang enteng, tidak jarang kita melihat akibat penyakit ini penderita dirawat dengan anemi berat, hingga kadar hemoglobin menurun sampai 4%. Faktor risiko a. Keturunan: dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis. b. Anatomik: vena daerah anorektal tidak mem- punyai katup dan pleksus hemorrhoidalis

VASKULER • 255 kurang mendapat sokongan otot dan fasi Hemoroid eltsternum sekitarnya.c. Pekerjaan: orang yang harus berdiri atau Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi duduk lama, atau harus mengangkat barang oleh kulit biasa, yang merupakan benjolan karena berat, mempunyai predisposisi untuk hemo- dilatasi vena hemoroidalis. roid.d. Umur: pada umur tua timbul degenerasi dari Ada 3 bentuk yang sering dijumpai: seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter a. Bentuk hemoroid biasa tetapi letaknya distal menjadi tipis dan atonis.e. Endokrin: misalnya pada wanita hamil ada linea pectinea; dilatasi vena ekstremitas dan anus (sekresi b. Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid hormon relaksin).f. Mekanis: semua keadaan yang mengakibat- yang terjepit kan timbulnya tekanan yang meninggi dalam c. Bentuk skin tags rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat. Biasanya benjolan ini keluar dari anus kalaug. Fisiologis: bendungan pada peredaran darah penderita disuruh mengedan, tetapi dapat dima- portal, misalnya pada penderita dekompen- sukkan kembali dengan cara menekan benjolan sasio kordis atau sirosis hepatis. dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan menan-h. Radang adalah faktor penting, yang menye- dakan adanya trombosis, yang biasanya disertai babkan vitalitas jaringan di daerah itu ber- penyulit seperti infeksi, abses perianal atau ko- kurang. reng. Ini harus dibedakan dengan hemoroid eks- ternus yang prolaps dan terjepit, terutama kalau Ternyata faktor risiko banyak sekali, hingga ada edema besar yang menutupinya. Sedangkansukar bagi kita untuk menentukan penyebab penderita dengan skin tags tidak mempunyaiyang tepat bagi tiap kasus. keluhan, kecuali kalau ada infeksi.Menurut asalnya hemoroid kita bagi dalam:a. Hemoroid eksternus Hemoroid internusb. Hemoroid internusc. Hemoroid campuran Letaknya proksimal dari linea pectinea dan dili- puti oleh lapisan epitel dari mukosa, yang meru- Dan dapat dibagi lagi menurut keadaan pato- pakan benjolan vena hemoroidalis internus. Padalogis dan klinisnya, misalnya meradang, trom- penderita dalam posisi litotomi terdapat palingbosis atau terjepit. banyak pada jam 3, 7 dan 11 yang oleh Miles disebut:' three primary haemorrhoidal areas. Gejala klinik Keluhan utama pada penyakit hemoroid adalah perdarahan, meskipun kadang tidak ada. Perda-

25(> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A HG a m b a r 5 . Hemoroid internusrah in pada umumnya timbul pada waktu defe- ini tak dapat kembali sendiri dan harus ditekankas) atau sesudahnya, dan dalam anamnesis seringkit£. mendapat kesan, bahwa ini adalah kemung- dengan jari. Akhirnya benjolan ini terus-menerusk i n m hemoroid. Sering juga didapatkan adanya keluar dari anus.faktor obstipasi, defekasi yang keras yang mem-but ahkan tekanan intraabdominal- yang tinggi Perasaan lemah, depresif dan terganggu (irita-dan penderita harus duduk berjam-jam di kakus.Darah yang keluar biasanya merah muda segar bility) juga sering terdapat. Menurut gejala-gejala-dan hanya menetes saja, kadang juga sampai me-nye mprot. nya hemoroid internus dibagi dalam empat ting- l^asa nyeri yang hebat terus-menerus adalah katan:gejala radang. Seringkali penderita mengeluh ten-tang adanya perasaan ingin berak yang palsu Tingkat I: perdarahan pasca defekasi dan padaataiL merasa seolah defekasi tidak puas. ' anuskopi terlihat permulaan dari Prolaps adalah gejala lebih lanjut dari hemo- benjolan hemoroid.roid internus. Pada permulaan prolaps terjadipadi waktu defekasi, lalu benjolan kembali sen- Tingkat II: perdarahan atau tanpa perdarahan,diri setelah defekasi selesai. Lambat laun prolaps tetapi sesudah defekasi terjadi pro- laps hemoroid yang dapat masuk sendiri. Tingkat HI: perdarahan atau tanpa perdarahan sesudah defekasi dengan prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri, harus didorong dengan jari.

VASKULER • 257Tingkat IV: hemoroid yang terjepit dan sesu- Pada anuskopi dapat dilihat warna selaput , dah reposisi akan keluar lagi. lendir yang merah meradang atau perdarahan. Banyaknya benjolan, tingkatnya, letaknya danPemeriksaan besarnya. Dan keadaan lain dalam anus harus diperhatikan misalnya polip, fisura ani, atauPada pemeriksaan umum penting untuk meng- tumor ganas.ingat tentang drainase vena anorektal. Hiper-tensi portal yang umumnya disebabkan oleh Komplikasisirosis hepatis, dapat mengakibatkan aliran sen-trifugal dari sistem portal ke kolateral dan seba- Perdarahan yang tidak bisa dihentikan harusgai akibatnya dapat menimbulkan varises di v. segera dilakukan tindakan bedah. Penting untukHemoroidalis yaitu yang membentuk hemoroid diketahui bahwa arteri dan vena rektalis (hemo-internus. roidalis) media serta inferior berasal dan meng- alir ke arteri dan vena Iliaka interna, sedangkan• ;| • •- • arteri dan vena rektalis (hemoroidalis) superior berasal dan mengalir ke arteri dan vena mesen-Pemeriksaan colok dubur terika inferior. Kita harus waspada bahwa pada pasien dengan sirosis hepatis dapat terjadi pe-Hemoroid internus adalah lunak dan tidak dapat ninggian tekanan dalam pleksus venosus hae-diraba dengan jari, kecuali bila sangat besar. morhoidales karena adanya aliran sentripetalKalau sering prolaps selaput lendir akan mene- melalui vena mesenterika, yang akan memben-bal. Bila ada koreng maka akan sakit sekali pada tuk semacam hemoroid yang mudah berdarah.perabaan. Trombosis dan fibrosis pada perabaan Dalam hal seperti ini tindakan yang diambilpadat dengan dasar yang lebar. hanya untuk menghentikan perdarahan.Pemeriksaan anuskopi Diet tinggi serat serta hygiene anal adalah dua hal penting untuk mencegah terjadinyaDengan cara ini kita dapat melihat hemoroid peradangan: proktitis, yang dapat berkembanginternus. Penderita dalam posisi litotomi. Anus- menjadi abses yang harus segera diinsisi, karenakop dengan penyumbatnya dimasukkan dalam pasien sangat kesakitan dengan obstipasi karenaanus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan takut buang air besar. Seringkali berlanjut men-penderita disuruh bernapas panjang. Benjolan jadi suatu fistel ani karena insisi yang kuranghemoroid akan menonjol pada ujung anuskop. adekuat. Fistel ani dapat pula menjadi kronikJika belum tampak benjolan, maka anuskop di- atau hilang timbul, yang ditandai oleh keluar-tarik sedikit ke luar. Bila perlu penderita disuruh nya cairan melalui fistel di daerah paraanal se-mengedan supaya benjolan dapat kelihatansebesar-besarnya.

258 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHwaktu flatus. Fistulektomi harus dikerjakan Perawatandergan teliti karena kadang sudah terjadi tero-wongan yang bercabang, dan yang penting ada- Tingkat Ilah jangan lupa membuang seluruh pseudo- Dicoba dengan menghilangkan faktor penye-mukosa yang membentuk fistel tersebut. bab, misalnya obstipasi diberi nasihat diet, lebih banyak sayur yang banyak serat dan buah, sam- Fisura ani adalah koreng di saluran anus, ber- bil mengurangi daging. Semua makanan yangbentuk lonjong mulai dari linea dentata sam- merangsang seperti cabe dilarang. Antibiotikapai ke pinggir anus. Biasanya disebabkan oleh per oral diberikan bila ada peradangan. Bila nyerirol:)ekan lapisan mukosa sewaktu buang air diberi suppositoria. Untuk melancarkan defe-besar atau pada pasien dengan pasca bedah hemo- kasi diberi Paraffin Liquidum atau Laxadin.roid. Pasien datang dengan rasa nyeri yangsangat di daerah anus, perdarahan terjadi sesu- Bila pengobatan secara di atas tidak memberidah buang air besar tetapi tidak banyak. Pada perbaikan, dicoba dengan sclerosing therapyinspeksi tampak sekret berwarna keruh di seki- yaitu menyuntikkan Sodium Morrhuate 5%,tar liang dubur yang dapat menyebabkan rasa Phenol atau aetoksisklerol 1-3% antara selaputgatal. Diagnosis ditegakkan dengan membuka lendir dan varises; dengan harapan akan terjadiboliong perlahan-lahan dan melihat adanya fibrosis dan mengempisnya hemoroid internusujung fisura pada tepi anus di mana sering ter- di daerah itu.lihat suatu tonjolan kulit yang berlebih: \"senti-nel tag\". Spasma otot sfingter mempersulit pe- Tingkat IImeriksaan colok dubur atau anuskopi, karenaitu pemeriksaan ini dilakukan dengan narkosis. Sclerosing therapy dan kalau tidak menolongPengobatan dengan mengatur diet tinggi serat operasi.supaya buang air besar teratur, sedangkan pema-kaian obat topikal tidak akan ada gunanya, Tingkat IIIdemikian juga pemberian supositoria tidak dian-jurkan karena rasa nyeri. Rendam-duduk (zitba- Operasi yang dapat dilakukan sebagai berikut:den) dengan air sedikit hangat dapat mengurangi a. Cara Whitehead, yaitu mengupas seluruhspssme. Melakukan eksisi atau memotong ototsfingter interna di sisi lateral secara terbuka atau V . Hemoroidalis dengan membebaskan mukosatertutup harus dikerjakan hati-hati karena dapat dari submukosa dan mengadakan reseksi sir-mengakibatkan inkontinensia, sebaiknya dicoba kuler terhadap mukosa daerah itu, sambild u u dengan dilatasi dubur. mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. b. Cara Langenbeck: menjepit radiair hemo- roid internus, mengadakan jahitan jelujur di bawah klem dengan catgut chromic N o . 00, mengadakan eksisi di atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah

VASKULER • 259 klem diikat, diikmi usaha kontinuitas mu- ditetapkan sebelumnya. Bila ini tidak berhasil kosa. menghentikan perdarahan, maka dianjurkan tindakan bedah. Di klinik bedah banyak dikerjakan cara ke-dua, oleh karena cara operasi yang mudah dan Kita mengenal dua bentuk tindakan bedahtidak mengandung risiko pembentukan jaringan yang dapat dilakukan dalam penatalaksanaanparut sirkuler yang biasa menimbulkan stenosis. hipertensi portal dan segala komplikasinya.Tingkat IV a. Eksisi daerah perdarahan, misalnya oesophago- cardiectomy atau transeksi dari esofagusBiasanya sudah ada radang dan jepitan, yang dengan memakai kancing Boerema atau alat-biasanya ditenangkan dulu dengan antibiotika alat lain. D i sini jelas indikasinya adalah per-dan zitbaden, baru diambil tindakan operatif. darahan yang tidak dapat ditanggulangi secaraTentang hemoroid eksternus pengobatan selalu non-operatif. Hal ini tidak dibicarakan lebihoperatif, apakah eksisi atau insisi dari trombus lanjut dalam penulisan ini.tidak terlihat perbedaan tentang hasilnya. Dapat dimengerti bahwa bila keadaan pen- Pasca bedah diusahakan supaya penderita derita telah mengizinkan maka sebaiknya tin-defekasi pada hari berikutnya untuk mencegah dakan ini diikuti oleh suatu dekompresi vari-terjadinya penyempitan liang anus. Bila sampai sesnya untuk mencegah kekambuhan per-terjadi penyempitan, maka dilakukan dilatasi. darahan.4. P E R D A R A H A N P A D A b. Operasi pirau porta-sistemik, yaitu iriengu- HIPERTENSI PORTAL rangi tekanan sistem portal dengan mem- buat suatu porta systemic venous shunt.Hipertensi portal sebagian besar terjadi akibat Sampai permulaan tahun enampuluhan parasirosis hati. Dengan' meningginya vena porta, ahli beranggapan bahwa pirau portokavaltekanan dalam pembuluh darah kolateral juga dapat memperpanjang umur penderita siro-akan meninggi, sehingga pembuluh vena esofa- sis dengan varises esofagus. Waktu itu diketa-gus akan melebar dan berkelok-kelok, yang dise- hui bahwa perdarahan gastrointestinal dapatbut varises esofagus. Varises ini dapat pecah dan mengakibatkan kematian penderita tersebutperdarahan yang terjadi sering berakibat fatal. •dan dengan berhasilnya operasi pirau ini meng-Untuk mengatasi perdarahan ini telah dicoba atasi perdarahan, maka dengan segera diusa-banyak cara, antara lain operasi pirau. Perda- hakan untuk menciptakan bentuk-bentuk lainrahan ini diatasi dulu secara medik dan pema- dari portosystemic venous shunting. Padasangan balon Blakemore dengan mengganti cairan penggolongan bentuk penyakit hepatopor-dan darah yang hilang sesuai prosedur yang telah tal yang dapat ditolong dengan pirau, kita mengenal beberapa bentuk penyakit prapa-

260 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH kurang 1 cm (pada angiogram kira- kira 1,2 cm). renkimal dan pasca parenkimal dengan hiper- tensi portal, tetapi bentuk penyakit parenki- Alternatif lain adalah membuat mal selalu didampingi oleh kelainan meta- hubungan langsung antara vena bolik yang kompleks. Maka bentuk pirau mesenterika dengan vena kava infe- yang dibicarakan akan selalu dibayangi oleh rior. Pirau mesokaval secara sisi-ke- keinginan untuk membuat suatu desain di sisi (V aldoni-Marione-Iatworthy) mana kelainan metabolik ini dapat diatasi dapat merupakan pilihan pertama sebaik mungkin. dalam hal limpa sudah diangkat, bila vena lienalis terlampau kecil a.l. Hambatan praparenkimal (ekstrahepa- atau sudah menutup. Biasanya anak tik) lebih tahan daripada orang dewasa terhadap penutupan atau pengalihan Obstruksi pada vena porta biasanya di seluruhnya dari aliran vena kava, sebabkan oleh: tanpa mengakibatkan edema yang hebat pada ekstremitas bawah. — Trombosis kongenital pada anak — Trombosis dan neoplasma dapat menyebabkan perdarahan berat dari varises esofagus dan dapat pula Hipertensi portal yang disebabkan berulangkali, tetapi dalam hal ini oleh karena menutupnya vena lie- tindakan operatif tidaklah begitu nahs (yang disebabkan oleh pera- sering diperlukan. Umumnya kea- dangan pankreas tanpa pengobatan) daan kardiovaskuler yang cukup dapat disembuhkan dengan hanya baik pada anak dan umur remaja splenektomi, karena dalam hal ini akan dapat mengatasi perdarahan hipertensi portal hanya melibatkan ini, lagi pula frekuensi perdarahan limpa, vena lambung dan pleksus akan berkurang dengan bertambah- dari vena yang ada di bawah lapisan nya umur dan kira-kira 20% akan mukosa esofagus. berhenti sama sekali (Linton, 1973). Karena prognosis yang baik inilah Jarang-jarang ada penderita maka sedapat mungkin tindakan dengan neoplasia dan gejala hiper- operasi ditangguhkan sampai umur tensi portal yang dipertimbangkan dewasa. Dalam hal ini harus diper- untuk operasi pirau. Kecuali morta- hitungkan pula bahaya transfusi htas yang tinggi, juga kemungkinan darah dan ensefalopatio. Bila perlu, komplikasi ensefalopati besar se- maka pilihan pertama adalah pirau kah. splenorenal, asal chketahui adanya vena lienalis dengan diameter paling

a.2 Hambatan parenkimal V A S K U L E R • 261 Beberapa penyakit kongenital (fibrosis, bab ataupun bentuk dan perjalanan pe- atresia, kista), dan penyakit schistoso- nyakit sirosis hepatis di negeri kita ini, 1 miasis nampaknya mengakibatkan ham- sampai sekarang belum kita ketahui batan aliran dari vena porta atau meng- dengan jelas. Tetapi karena banyaknya alihkan aliran darah arteria hepatika ke kasus yang datang dengan hipertensi vena porta pada tempat mereka masuk portal dan segala komplikasinya, maka ke sinusoid. Karena penyakit ini meng- tidak ada alternatif lain bagi kita hanya akibatkan hambatan hemodinamika mengikuti langkah para ahli (di luar tanpa merusak fungsi (hepatoselular) negeri), sambil berusaha mencari ben- sel-sel hepar, maka diusahakan untuk tuk penyakit dan tindakan yang sesuai membedakannya dengan hambatan pra- dengan sclera kita, atas dasar ilmiah dan parenkimal. Tapi biarpun di sini fungsi pengalaman yang dapat dipertanggung- sel hepar normal, bila dilakukan peng- jawabkan. alihan aliran portal secara total akan mengakibatkan suatu ensefalopati yang — Pirau portokaval ujung-ke-sisi seba- sukar dapat diterangkan. Berlainan gai pencegahan. dengan sirosis yang mengakibatkan ham- Operasi pirau portokaval ujung- batan parenkimal disertai gangguan ke-sisi untuk pencegahan tidak dila- fungsi sel-sel hepar. D i sini biarpun tanpa kukan dalam penanggulangan siro-i sis hati di mana varises esofagusnya operasi pirau tidak jarang terjadi juga belum pernah mengalami perda-I ensefalopati, tetapi memang kemung- rahan. Biarpun pirau akan meng-i kinaii terj adinya komplikasi ini bertam- hilangkan varisesnya dan dengan bah sesudah operasi pirau. demikian memperkecil kemung-! Biarpun operasi pirau ini belum sem- kinan perdarahan, tetapi dengan tin- purna dalam penanggulangan varises dakan ini umur penderita tidak akan esofagus, tetapi cara ini adalah yang bertambah panjang, lagipula kema- paling obyektif dalam pendekatannya. tian karena koma hepatikum akan Hal ini telah diakui oleh para ahli (R.A. mengganti kedudukan kematian Malt, 1976), khusus untuk penderita karena perdarahan.I dengan sirosis alkoholik dan sirosis pasca nekrotik. Apakah hal ini juga berlaku — Therapeutic end-to-side portocaval! untuk penderita di Indonesia, belum shunt (Pirau portokaval ujung-ke-j dapat kita pastikan, karena baik penye- sisi sebagai terapi). Kita harus hati-hati terhadap per- nyataan bahwa beberapa penderita

26:2 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H falopati didahului oleh perdarahan. Para ahli yang lain mengemukakan setelah dilakukan tindakan dekom- bahwa frekuensi ensefalopati dipe- presi dari hipertensi portalnya, dapat ngaruhi sekali oleh preseleksi pen- hidup lebih lama, lebih berbahagia derita, menyebabkan adanya laporan dan lebih bermanfaat. Tindakan de- yang mengatakan bahwa pirau sple- kompresi yang mana? norenal menyebabkan lebih sedikit ensefalopati daripada anastomosis Kesan pertama bahwa dengan portokaval, tetapi ada pula yang pirau portokaval ujung-ke-sisi angka menulis sebaliknya. Juga di klinik survival bertambah besar, harus di- chdapat kesan bahwa frekuensi ense- pertimbangkan kembah. Lebih-lebih falopati akan bertambah dengan untuk kita di Indonesia. Dari pen- lanjutnya usia penderita yang dibuat derita yang dilakukan tindakan pirau pirau. portokaval ujung-ke-sisi dalam tahun 1975 di R S C M Jakarta, semuanya Ramalan tentang kematian pasca- menderita ensefalopati sebagai kom- bedah pada penderita sirosis tam- plikasi dalam masa pasca bedah. paknya tergantung untuk sebaha- Sekarang bentuk pirau ini untuk gian besar dari penderita itu sendiri sementara sudah ditinggalkan oleh daripada bentuk tindakan operatif- Tim Hipertensi Portal F K U I / nya. Kebanyakan ahli lebih mene- R S C M Jakarta. kankan kepada fungsi sel-sel hepar yang masih normal, tetapi dalam Menurut laporan dari Perancis jangka panjang angka kematian juga dalam suatu penelitian yang terkon- tergantung dari besar atau kecilnya trol ternyata angka survival tidak hepar, kadar protein, alkoholisme, bertambah tinggi pada penderita fungsi hepar serta umur penderita. yang telah dilakukan pirau porto- Juga tinggi rendahnya bilirubin dan kaval ujung-ke-sisi dengan sirosis adanya asites ikut menentukan. alkoholik. Penyebab kekambuhan perda- Pembicaraan mengenai ensefalopati rahan sesudah pirau kecuali pecah- ramai sekali didiskusikan. Menurut nya varises, dapat pula dikemuka- R.H. Resnick dkk. therapeutic por- kan misalnya laserasi esofagus, ko- tocaval shunt dapat menyebabkan reng lambung, gastritis dan kadang- terjadinya ensefalopati bila diberi kadang karsinoma dari esofagus. diet tinggi protein per oral, dan pada penderita tanpa pirau biasanya ense-

MESOKAVAL MESO KAVALH' ' SPLENORENAL VASKULER •2 6 3 SPLENORENAL DISTAL DISTAL SPLENO RENAL rapa pusat pendidikan yang terke- (ALTERNATIF) SPLENORENAL (ALTERNATIF) nal. Sedangkan untuk golonganG a m b a r 6 . Operasi pirau (shunting) Child's class C tidaklah banyak yang dapat dipersoalkan karena kemung- — Emergency end-to-side portocaval kinan untuk hidup tetap rendah shunt (Pirau portokaval ujung-ke- sekali, walaupun terapi apapun yang sisi darurat) akan dilaksanakan. Untuk golongan Untuk mengatasi hipertensi portal Child's class B banyak para ahli ber- dan perdarahan dari varises pada beda pendapat. D i Jakarta oleh T i m esofagus, maka bentuk operasi pirau Hipertensi Portal F K U I / R S C M yang akan dikerjakan harus demi- emergency end-to-side portocaval kian rupa sehingga terjadi dekom- ini belum dikerjakan. presi pada tempat sistem splangni- kus bermuara ke vena porta. Yang — Pirau portokaval sisi-ke-sisi paling berhasil dalam hal ini adalah Bentuk pirau ini hanya dilakukan pirau portokaval dan mesokaval, pada penderita dengan asites berat yang tidak dapat dipulihkan dengan ' sedangkan pirau perifer dengan obat-obat serta diet. Angka survival splangnikus adalah kurang efektif. dari penderita dengan bentuk pirau Pada penderita yang tergolong dalam ini lebih rendah daripada penderita Child's class \"A agaknya dapat dila- dengan ujung-ke-sisi, lagipula ense- kukan emergency end-to-side por- falopati lebih sering terjadi. Mung- tocaval shunt walaupun angka mor- kin hal ini dapat diterangkan karena talitas tinggi yang didapat pada bebe- hilangnya aliran darah arteri hepa- tika melalui arteriovenous shunts di sinusoid ke sisi-ke-sisi anastomo- sis. Pirau ini oleh T i m Hipertensi Portal F K U I / R S C M belum diper- timbangkan untuk diterapkan. — Pirau mesokaval (H-Graft) Satu-satunya peranan yang pasti dari bentuk pirau ini adalah mencipta- kan suatu dekompresi yang kira- kira sama hasilnya dengan pirau portokaval sisi-ke-sisi pada orang

264 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAH mudah. Bila terdapat perlengketan yang rapat di daerah abdomen kanan dewasa dimana anastomosis porto- atas, atau bila ada tanda hipersple- kaval tidak dapat dilakukan. Yang nisme yang hebat, maka pilihan dipakai di sini dapat berupa prote- kita adalah pirau splenorenal. Seperti sis dengan diameter kira-kira 20 mm, juga pirau mesokaval, bentuk pirau atau dapat pula memakai vena jugu- ini dapat dipakai sebagai alternatif laris autogen, dengan maksud mem- bila vena porta tersumbat atau bila buat sambungan mesokaval pada pirau portokaval tidak berhasil. orang dewasa tanpa mengakibatkan edema pada ekstremitas bawah. Kita Anastomosis yang tersumbat tahu bahwa berbeda dengan anak, akan mencegah terjadinya ensefalo- maka operasi Valdoni-Marion-Clath- pati, tetapi dapat menyebabkan worthy pada orang dewasa akan frekuensi perdarahan gastrointesti- mengakibatkan edema yang berat nal lebih tinggi daripada anastomo- pada ekstremitas bawah. sis portokaval. Kelebihan atau keuntungan se- Di Jakarta oleh T i m Hipertensi cara hemodinamika dan fungsional Portal F K U I / R S C M , setelah meli- dari pirau mesokaval ini masih hat hasil pirau portokaval yang belum dibuktikan. Penuhs pernah tidak memuaskan, diputuskan untuk melakukan pirau mesokaval ini sementara hanya melakukan pirau dengan memakai teflon untuk splenorenal dengan splenektomi se- H-graft dengan ukuran diameter 20 bagai usaha dekompresi pada pen- mm pada seorang penderita sirosis derita sirosis hati dengan hipertensi hati dengan asites yang berat, tetapi portal (lihat protokol T i m Hiper- hasilnya tidak memuaskan. tensi Portal F K U I / R S C M ) , untuk kemudian diikuti oleh seri pirau — Pirau spleno-renal dengan splenek- splenorenal distal (Warren). Juga tomi dalam hal hipersplenisme^pirau sple- norenal dengan splenektomi lebih Pada penderita-penderita sirosis hati berhasil daripada pirau portokaval dengan keadaan fungsi hati yang yang bertujuan dekompresi limpa. sama, maka kita dapatkan beberapa — Corona-caval shunt perbedaan hasil dari pirau porto- kaval dengan pirau splenorenal. Pfrau Dari sekian banyak operasi pirau, splenorenal adalah operasi yang maka bentuk korona-kaval inilah sukar, sedangkan pirau portoka- val dapat dikerjakan dengan lebih

VASKULER • 2 6 5 yang paling sedikit mempengaruhi renalis dan anastomosis ujung-ke- sirkulasi portal ke hepar. Vena ko- sisi ke vena lienalis. Kekurangan ronaria (vena gastrica sin) menghu- dari pirau splenorenal distal adalah bungkan pleksus esofagus dengan karena masih baru, maka belum ada vena porta dan anastomosis yang data jangka-waktu-lama dan hanya dibuat adalah antara ujung distal mungkin dilakukan pada 50% dari vena korona ini dengan vena kava semua penderita sirosis hati dengan inferior secara ujung-ke-sisi. Mung- hipertensi portal. Teknik operasi kin karena teknik operasi ini sukar pirau ini lebih sukar dibanding dan vena koronaria yang rapuh dan dengan pirau splenorenal dengan diameter yang kecil, maka bentuk splenektomi. Bila dibanding dengan corona-caval shunt tidak begitu di- hasil pirau mesokaval, maka pirau kenal. splenorenal distal ini mempunyai beberapa keuntungan, antara lain— Pirau splenorenal distal (Warren) angka mortalitas dan ensefalopati Meskipun tidak disukai karena ke- yang rendah menunjukkan bahwa sukaran teknik, maka pirau sple- bentuk pirau ini mempunyai ha- norenal distal-mungkin merupakan rapan yang paling baik dalam pe- suatu bentuk operasi selektif yang nanggulangan perdarahan varises terbaik untuk dekompresi dari vari- esofageal pada penderita sirosis hati ses esofagus. dengan hipertensi portal. Maksudnya adalah untuk meng- PINTASAN SPLENO-RENAL ubah aliran pleksus esofagus ke arah DENGAN SPLENEKTOMI yang berlawanan dengan vena koro- naria. Pembuluh darah vena yang PINTASAN SPLENO-RENAL DISTAL (WARREN) diikat adalah vena koronaria, vena G a m b a r 7 . Pirau splenorenal gastroepiploika dan semua vena kolateral pada limpa, dengan mak- sud supaya varises esofagus melalui vasa brevia dapat mengalir ke vena lienalis terus ke vena renalis mela- lui pirau splenorenal yang dibuat secara ujung-ke-sisi. Beberapa variasi dapat dibuat, misalnya dengan memotong vena

26l> • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A H Biarpun sudah lama dikenal dan diterapkan, tetapi sampai sekarang Catatan: Beda antara pirau sple- peranan dan cara bekerja operasi norenal dengan splenektomi dengan pirau (shunting) pada hipertensi por- pirau splenorenal distal (Warren) tal beliun seluruhnya dapat diterang- adalah bahwa kecuali keduanya kan. Bila terjadi pengalihan seluruh- mencegah perdarahan ulang, maka nya dari aliran portal, maka sering pada yang pertama menurunkan te- mengakibatkan ensefalopati dan ke- kanan portal, tetapi mengurangi gagalan hati yang sangat merugikan perfusi darah ke hati, sedangkan penderita. Sampai berapa jauh pe- pada yang kedua sebaliknya yang ngaruh perubahan aliran portal ter- terjadi. hadap fungsi hepar atau survival tidak mudah untuk dijawab, karena — Arterialized portocaval shunt juga menyangkut besarnya jumlah kompensasi oleh arteria hepatika ter- Maksud pirau portokaval dengan hadap perubahan aliran portal,.yang arteri ini adalah untuk memperta- sangat sukar untuk diramalkan. hankan aliran darah hepatik dan tekanan sinusoid setelah dilakukan Angka-angka yang didapat dari pirau portokaval. Cara ini tidak hasil pengukuran hemodinamika begitu dikenal orang. Biasanya yang pada hipertensi portal sebahagian dilakukan adalah anastomosis antara besar adalah tidak relevan. Semua arteria gastroepiploika atau arteria pengukuran dari tekanan vena porta, lienahs dengan vena umbilikalis yang dan pemeriksaan terhadap arah dan dipakai kembali (hubungan dengan besarnya aliran vena porta tidak ada cabang kiri vena porta) atau antara hubungannya dengan morbiditas • arteria lienalis dengan puntung vena atau mortahtas sesudah operasi pirau. porta yang dekat hepar, atau yang Pilihan suatu pirau tidak bisa dida- lain-lain dengan memakai vena auto- sarkan pada angka-angka yang dida- gen sebagai graft. pat dari pengukuran tekanan pada kedua sisi klem yang dipasang pada — Umbilical vein shunt (Pirau vena vena porta, sedangkan splenopor- umbilika atau cabang vena porta) tografi sebetulnya hanya relevan Umumnya dekompresi vena porta untuk melihat keadaan vena porta melalui cabang-cabangnya tidak dan diameter vena lienalis. memberikan hasil yang memuaskan, karena terlampau kecil alirannya dan gampang mengalami trombo- sis.

V A S K U L E R • 267 Untunglah ada pengukuran te- C. K A P I L E Rkanan wedged-hepatic-vein yangdapat dipakai untuk mengukur te- Trauma ringan atau tumpul dapat menyebab-kanan hipertensi portal pada pen- kan perdarahan kapiler biarpun jarang terjadi.derita sirosis. Biasanya penderita Diagnosis dan perawatannya tidak sukar. Lebihdengan tekanan kurang dari 10 m m sering terjadi perdarahan pada hemangioma.Hg di atas tekanan vena kava infe- Ewing (1940) mengemukakan bahwa hemangio-rior, kecil kemungkinannya akan ma adalah suatu tumor jinak terdiri atas pem-mengalami perdarahan gastrointes- buluh darah yang baru terbentuk, jadi berbedatinal. dengan hipertrofi atau dilatasi pembuluh darah yang sudah ada. Hemangioma dianggap sebagai Persoalan lain yang kita hadapi kelainan kongenital yang berasal dari jaringanadalah pengaruh dari pengalihan arus mesodermal. Pertumbuhan yang bermula dariportal terhadap terjadinya ensefalo- jaringan endotel yang mengelompokkan diri danpati. Seperti kita ketahui terjadinya membentuk tabung yang pada mulanya padatensefalopati dipengaruhi oleh dera- dan kemudian berbentuk saluran dan denganjat fungsi hepar dan perbandingan demikian menetapkan adanya hubungan denganjumlah nitrogen yang masuk ke sir- pembuluh ibunya. Hemangioma tidak merusakkulasi darah. Sayang sekali data yang atau membentuk hubungan langsung denganada sampai sekarang mengenai ter- jaringan sekitarnya, kecuali bentuk rasemosis.jadinya ensefalopati dan hubungan- Sebagian besar hemangioma yang kecil mem-nya dengan operasi pirau belum punyai hanya satu pembuluh aferen dan satulengkap dan belum dapat dipakai eferen. Insiden pada pria dengan wanita adalahsebagai bahan perbandingan. 1:3. Biasanya tumbuh lambat sekali, dan sering menghilang pada usia meningkat dewasa. Paling Akhir-akhir ini penatalaksanaan sering terdapat pada bayi dan anak.pasien dengan hipertensi portallebih banyak dilakukan oleh ahli Benson dkk. membagi hemangioma dalamgastroenterologi dengan terapi skle- empat jenis:rotik, tetapi ahli bedah vaskulerharus tetap siap dalam hal kompli- 1. Hemangioma intradermal (Portwine haema-kasi koreng esofagus, perforasi, me- ngioma)diastinitis, striktur esofagus dan ke-gagalan terapi sklerotik, dimana Tumor jinak ini berwarna merah kebiru-tindak bedah tetap akan dikehen- biruan, dan biasanya tidak mengadakan regresi.daki. Dindingnya terdiri atas endotelium dewasa dan resisten terhadap radiasi.

268 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHG a m b a r 8 . Hemangioma dengan infeksi sekunder padi anak Penderita datang berobat karena per- 2 sampai 3 kali penyinaran), karena sering soalan kosmetik. Bila kecil dilakukan ekstir- terjadi dermatitis, bahkan mungkin kega- pasi, tetapi bila luas dapat dicoba dengan tek- nasan dapat berkembang. nik tattoo, yaitu memasukkan zat warna ke dalam jaringan epidermis. Dipilih warna yang Tindakan operatif dilakukan di bawah sesuai dengan warna kulit, atau pakai krim umur 5 tahun dengan indikasi dengan warna yang cocok. — koreng dan perdarahan Pemakaian sinar laser dapat memberi — bertumbuh terus liasil 50%. — rasa nyeri oleh flebolit2. ITemangioma kapiler (Strawberry haemangi- — trombositopeni om) — kosmetik 3. Hemangioma kavernosus Kelainan ini menonjol di permukaan kulit, Kelainan ini berbentuk benjolan yang dapat tidak rata dan kemerah-merahan. Lesi Ini hilang pada penekanan. Biasanya hanya sedi- dapat mengadakan regresi spontan sampai kit mengadakan regresi spontan. Terdiri atas umur dewasa. Dindingnya terdiri atas sel endotelium dewasa yang berinvasi ke fasia endotel embrio dan sensitif terhadap penyi- dan atau ke otot. naran. Tindakan operatif dilakukan bila mung- kin mengangkat seluruh tumor. Kadang hasil Bila dicoba dengan menyuntikkan bahan patologi anatomi menunjukkan campuran sklerotik, kita harus waspada terhadap ter- dari hemangioma-kapiler dengan kaverno- jadinya nekrosis yang dapat menyebabkan sus. jaringan parut. Banyak ahli kurang setuju dengan pemberian radiasi (600-800 rad dalam

VASKULER • 269 Terapi dengan pemberian kortikosteroid 5. De Bakey M E and simeone F A : Battle inju-biasanya diberikan prednisolon 20 mg setiap ries of the arteries in World War I I . A n nhari per oral selama 3-8 minggu. Kemudian di- Surg. 123: 534-579turunkan secara berangsur sampai 2,5 mg perhari dan dihentikan. Karena sifat obat berupa 6. Galambos J T et al: Is non selective shuntvasokonstriksi, maka yang terlihat hanya mengu- (NSS) a justifiable operation for varices inrangi kecepatan pertumbuhan hemangioma. cirrhosis when selective distal splenorenal shunt (DRS) is possible. Gastroenterology Komplikasi yang sering terjadi adalah per- 68: 896darahan karena trauma yang kemudian berkem-bang menjadi koreng. Trombositopeni dapat ter- 7. Hughes C W : Arterial repair during thejadi (Petit dkk) karena dalam jaringan hema- Korean War. A n n Surg. 147: 555-561ngioma terdapat kumpulan -trombosit yangmengalami sekuesterasi. 8. Jusi, H . D : Varises dan Hemoroid. Simpo- sium Phlebologi, Ujung pandang Hemangioma biarpun berupa tumor jinak,bila terdapat pada organ viseral akan memberi- 9. Jusi, H . D : Hasil tindakan bedah pada vari-kan masalah yang pelik, misalnya terjadi di ses vena safena magna di R S Pelni. Ropa-dalam mata, otak atau medula spinalis. Lidah nasuri, 20, 4paling sering menderita hemangioma. Usus danotot triceps lengan serta tulang juga sering men- 10. Jusi, H . D . : Dasar-dasar Ilmu Bedah Vasku-derita kelainan ini. Bila tidak dapat dioperasi ler, Balai Penerbit F K U I , Jakartasecara keseluruhan, maka dapat dicoba emboli-sasi dengan silikon. 11. Kelly G L and Eiseman B: CiviUan Vascular Injuries. J Trauma, 15(6), 507-514KEPUSTAKAAN 12. Lange R H , Bach A W , Hanses Jr St and1. Allen-Bakerhlnes: Peripheral Vascular Disea- Johansen K H : Open Tibial Fractures with ses, IVth Edition 549-581, W B Saunders C o , Associated Vascular Injuries, J Trauma Vol Philadelphia, 601-22 25 N o 3. 2. Burnet H F et al: Peripheral arterial injures, 13. Linton R R : Atlas of Vascular Surgery. Phil Ann Surg, 3: 701-709 WB Saunders, 168-205 3. C o n n H O : Therapeutic portocaval anasto- 14. Mah R A : Portasystemic venous shunts. The mosis: to shunt or not to shunt. Gastroen- New Engl. Y Med 295: 24-29 terology 67;1065-1071 15. Manulang S H , Dahlan H M , Jusi H . D : 4. Cranley JJ: Vascular Surgery, vol. II Harper Aspek klinis varises tungkai yang dioperasi & Row, Publ. New York di Sub-baglan Bedah Vaskuler F K U I - R S C M , Ropanasuri 20, 4 16. Resnick, R H et al: A controlled study of the therapeutic portocaval shunt. Gastroente- rology 67:843-857

270 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAH17. Rich N M et ah Internal versus external fixa- 11. Terpstra J L : Shunt operations. Proceeding tion of fractures with concomitant vascular of the Second Congress of the European injuries in Vietnam, J Trauma; 11:463- 473 Association of Radiology, Amsterdam, 26- 2818. Rich N M and Spencer F C : Vascular Trauma. W B Saunders C o , Philadelphia 23. Warren W D et al: Selective distal spleno- renal shunt: technique and results of opera-19. Rivlin S: The Surgical Cure of primary vari- tion. A r c h Surg 108; 306-314 cose veins. Br J Surg: 62; 913-7 24. Wiriasoekarta M dan Dahlan M : Cedera20. Salam A et al: Splenic vein thrombosis. Surg Vaskuler rongga panggul. Makalah Bagian 74;961-972 Ilmu Bedah F K U I / R S C M21. Schramek A et at: Reconstructive surgery 25. Zollinger R M : Atlas of Surgical Opera- in major vein injuries in the extremities. J tions, N e w Y o r k , MacMillan Publ C o 289 Trauma 15: 816-822OKLUSI H.D. Jusi dan H.M. DahlanA. A T E R O S K L E R O S I SPerlu dibedakan antara arteriosklerosis dengan tion of changes of the intima of arteries (as dis-aterosklerosis. Arteriosklerosis adalah keadaan tinguished from arterioles) consisting of the focaldim ma dinding pembuluh arteri mengalami accumulation of lipids, complex carbohydrates, bloodpen<;balan pada lapisan intima, berkurangnya and blood products, fibrous tissue and calciumdaya elastisitas dan bertambahnya jumlah kal- deposits, and associated with medial changes.sium, yang menyebabkan bertambah besarnyadiameter arteri tersebut dengan atau tanpa diser- Terjadinya aterosklerosistai oleh mengecilnya lumen pembuluh tadi(Brown dan Juergens, 1972). Kebanyakan ahli Aterosklerosis, berasal dari kata athera (bubur)berpendapat bahwa arteriosklerosis ada kaitan dan skleros (keras); suatu tumor yang tumbuhdengan bertambahnya umur (Burton, 1967). menonjol seperti jerawat (aterom) ke arah lumen pada dinding pembuluh arteri. Kumpulan dari Menurut W H O (1958) definisi aterosklerosis tumor ini (benjolan); biasanya mempengaruhiadalah sebagai berikut: . . . a variable combina-

V A S K U L E R • 271aliran darah dan merupakan tempat yang cocok bahwa langkah primer pada pembentukan ben-sekali untuk pembentukan trombus dan akan jolan itu adalah monoklonal, berbeda denganmenyebabkan tersumbatnya pembuluh arteri. penyembuhan luka (response to injury) yangSejak tahun 1962 telah diketahui bahwa proses bersifat poliklonal. Tentu pada fase selanjutnyatersebut ditandai oleh berkumpulnya sel-sel dapat terjadi rangsangan untuk bertumpuknyaotot-polos yang mengalami degenerasi. Ini di- sel pada benjolan tersebut, misalnya oleh kristalbuktikan secara genetik oleh prof.E.P. Benditt kolesterol, tetapi ini adalah gejala sekunder, yangyang menyatakan bahwa sel ini datang dari tidak ada hubungan dengan terbentuknya ben-lapisan media dan berasal dari satu induk sel jolan.yang kemudian memperbanyak diri (1973).Migrasi dan proliferasi ini dipengaruhi antara Bagaimana sel yang mengalami degenerasilain oleh faktor pertumbuhan yang ada pada tiba-tiba memperbanyak diri? Seperti pada semuaplatelet. tumor, perubahan dasar terjadi dengan rusaknya molekul deoxyribo-nucleic acid ( D N A ) , disebut Teori lain yang dikemukakan oleh Rudolf mutasi. Suatu keadaan (misalnya sinar) atauVirchow, seorang ahli patologi anatomi Jerman bahan yang dapat menyebabkan mutasi disebutdi abad ke-19, bahwa pada instansi pertama ter- mutagen. Karena pengaruh dari enzim sebagaijadi infiltrasi dari lemak (kolesterol) darah ke katalisator, maka bahan yang bersifat premu-dalam dinding pembuluh yang kemudian disu- tagen dapat berubah menjadi mutagen. Sebagaisul oleh pengendapan kristal kolesterol yang contoh misalnya polonium yang didapat dalammengakibatkan rangsangan untuk terjadinya asap rokok, kecuali dapat menyebabkan terjang-peradangan setempat. Teori ini yang disebut kitnya kanker paru, dapat pula berlaku sebagaiteori infiltrasi atau teori insudasi ditentukan oleh faktor mutagen pada proses pembentukan ben-tinggi rendahnya kolesterol darah. jolan aterosklerosis. Bahan pre-mutagen yang terpenting dalam tembakau adalah kelompok Teori berikutnya adalah encrustation theory benzypren, yang dalam hati dan dinding pem-yang mengemukakan bahwa primer akan ter- buluh arteri dirubah menjadi mutagen oleh enzimbentuk trombus yang lengket pada dinding pem- azyl hydrocarbon hydroxylase. Ini terbukti daribuluh untuk kemudian diikuti oleh infiltrasi sel- penelitian R . E . Albert dan M . Vanderlaan disel lain yang akan membentuk benjolan. New York University. Dengan diketahuinya bahwa benjolan itu Sekarang sudah diketahui bahwa kolesteroladalah suatu tumor yang berasal dari satu sel tidak bersifat mutagen; tetapi kolesterol-epoxideinduk, maka teori infiltrasi dan teori keropeng suatu bentuk lain dari kolesterol adalah muta-(encrustation theory) tidak dapat dipertahankan gen. Selanjutnya low density lipoprotein ( L D L )lagi. Ini terbukti dari penelitian oleh beberapa diketahui berfungsi sebagai alat transpor yangahli antara lain oleh T . A . Pearson dkk. (1979), i

272 • K U M P U L A N KULIAH ILMU B E D A Hmerabawa kolesterol dan kolesterol-epoxide dari kok, berat badan yang tidak berlebihan, masihaliran darah ke lapisan intima. Dengan sendiri- dapat menderita aterosklerosis berat. Bila dinya bila L D L rendah tentu risiko terbentuknya waktu yang akan datang kita dapat membuataterosklerosis rendah pula. Bahwa kemudian vaksin terhadap virus sitomegali maka ada ke-terjadi penimbunan kolesterol pada benjolan yang mungkinan kita pada umur lanjut tidak akansudah terbentuk adalah sekunder. terganggu oleh komplikasi aterosklerosis. Faktor hemodinamika mempunyai pengaruh Hubungan kalsiumlangsung pada pembentukan aterosklerosis. Ini dan Aterosklerosisterlihat pada daerah dengan tekanan darah ren-dah tidak terjadi atau sedikit sekali terlihat ate- Sekarang sudah diketahui melalui percobaan bio-rosklerosis, seperti pada daerah sirkulasi kecil logis hubungan antara ion kalsium pada infeksi(jantung kanan dan pembuluh paru). Dr. R . W . sel dengan virus:Pero dkk. dari Lund (Swedia) membuktikanbahwa D N A dari sel dinding pembuluh darah 1. Tambah banyak kalsium berada di sekitarpenderita hipertensi lebih mudah dirusak oleh sel, tambah cepat dan mudah virus itu mene-mutagen dari sel yang serupa pada orang dengan robos ke dalam sel.tekanan darah normal. Dengan demikian makapada hipertensi dengan kadar kolesterol-epoxide 2. Virus sitomegali dan banyak virus lain mem-yang normal tetap dapat terbentuk ateroskle- punyai enzim yang diperlukan mereka untukrosis, apalagi penderita dengan hipertensi, biasa- membuat lobang pada membran sel. Bekerja-nya mempunyai kadar kolesterol yang tinggi nya enzim ini didorong oleh ion kalsium.pula. 3. Sewaktu virus melalui membran sel, maka ia Sekarang sudah diketahui pula bahwa seba- membawa serta ratusan ribu ion kalsiumgian besar virus bersifat mutagen. Jadi kecuali untuk kemudian membentuk perkapuranmempunyai efek hiperplastis, virus dapat pula secara kimiawi.menyebabkan tumbuhnya tumor, bahkan jugatumor ganas dan leukemia. Tahun 1981 M . De 4. Virus itu berusaha terus untuk meninggikanBakey dan J. Melnick mengemukakan teori kadar kalsium dalam sel yang tadinya sangatyang mengatakan bahwa beberapa herpes-virus rendah. Keadaan ini akan mempercepat per-dinyatakan sebagai penyebab terpenting dalam tumbuhan virus, tetapi merusak sel itu sen-pembentukan aterosklerosis, yaitu yang disebut diri.sitomegali-virus. Dengan teori ini dapat puladiterangkan, mengapa pada orang yang makan Kalsium terdapat di seluruh badan, dan akantanpa lemak (kolesterol) dan atau tidak mero- mengendap pada semua kematian jaringan, seba- liknya pengendapan kalsium yang berlebihan pada satu tempat akan menyebabkan kematian

VASKULER • 273jaringan. Kecuali itu kalsium memegang pera- tiroid tadi, maka fungsi mitokhondrium akannan penting dalam mekanisme pembekuan. membaik lagi.Kadar kalsium di dalam sel berbanding 1: 1000dengan yang di luar sel, dan keseimbangan ini Diagnosis sumbatan arteridipertahankan dengan adanya membran sel. Ter- menaliun pada tunglcai bawalinyata bahwa pada semua tumor, kanker ataubukan, sering terdapat endapan kalsium yang Aterosklerosis adalah penyebab utama dari pe-berlebihan, dan ini akan mengganggu fungsi nyakit sumbatan arteri menahun. Ada tiga tem-mitokondrium sebagai sumber energi dari sel pat yang paling sering tersumbat yaitu pada per-hidup. Untunglah hal ini tidak selalu menye- cabangan a. Femoralis komunis dengan a. Femo-babkan kematian sel, sebab oleh badan akan ralis profunda, di daerah kanal dari Hunterdibentuk sel ragi yang dapat membuat energi (bagian dari a. Femoralis sebelah distal sebelumsecara anaerob, sebesar kira-kira seperduapuluh berubah menjadi a. Poplitea di tengah otot aduk-dari sel normal (2 mol adenosin trifosfat = A T P ; tor) dan pada percabangan distal dari a. Poplitea.bila normal 36 mol A T P ) . Sel ragi ini adalahbentuk sel yang primitif, sel yang meng- alami Gejala klinikdegenerasi, tetapi ia masih sanggup mem- belahdiri tetapi tidak teratur. Jadi bila sel yang Stadium I : klaudikasio intermitenmitokhrondriumnya tidak mati mengalami per- Stadium I I : nyeri waktu istirahatkapuran, maka dapat membentuk suatu tumor. Stadium III : pra-gangren Stadium I V : gangren Terakhir adalah hubungan kalsium dan mag-nesium. Normal terdapat dalam cairan sel per- Patognomonik adanya klaudikasio intermi-bandingan kalsium 1: 10 dengan magnesium. ten, yaitu rasa nyeri disertai kekakuan dan rasaPerbandingan ini penting sekali dipertahankan lelah otot ekstremitas bawah yang timbul waktuuntuk mengatur bekerjanya enzim dalam sel, berjalan dan hilang waktu istirahat. Pada mula-karena bila terganggu akan terbentuk hasil akhir nya sebelah kaki dan lama-kelamaan kedua eks-yang berbeda. tremitas dengan serangan pada kaki yang satu lebih sering dari yang lain. Bila kadar kalsium dalam darah meninggi,maka kelenjar paratiroid akan mengeluarkan Bila berlanjut akan timbul nyeri yang hebathormon yang memperbaiki keseimbangan kal- dan menetap, terutama di malam hari. Lama-sium-magnesium yang terganggu. Pengeluaran kelamaan akan sering disertai koreng menahunhormon ini juga terjadi bila kadar kalsium darah dan gangren.menurun, misalnya pada terapi khelasi. Denganmenurunnya kadar kalsium akibat hormon para- Karena iskemik neuropati akan ditemukan tanda neuritis perifer: parestesia sampai anes-

274 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHtesia (selanjutnya baca tulisan mengenai diagnos- Gangren terlihat sebagai daerah nekrotiktik pada penderita Bedah Vaskuler). yang berwarna hitam, berbatas tegas, di dekat tumit atau tempat yang sering mendapat tekanan, Ada perubahan warna kulit yang sesuai dengan yang dapat meluas ke seluruh ekstremitas bawahposisi penderita. Kaki terutama jari menjadi sampai ke lutut.pucat bila ditinggikan dan secara perlahan men-jadi merah bila digantung ke \"bawah.\" Pemeriksaan laboratorium Sering dijumpai bersamaan dengan gula darah Gangguan trofik berupa kaki dingin, kulit yang meninggi. Juga ada kadar kolesterol yangkering, kulit mudah terlepas, hiperkeratosis pada meninggi. Pemeriksaan lengkap harus dikerja-telapak kaki, ujung jari keriput dan atrofi serta kan seperti keadaan jantung, fungsi ginjal dankuku yang menebal. hati, karena sering terganggu pada usia lanjut. Koreng merupakan komplikasi yang paling Pemeriksaan Radiologiksering ditemukan di kaki pada kasus yang sudah Foto toraks sebaiknya dibuat. Kemudian yanglanjut. Dapat terjadi spontan, lebih sering dimu- selalu dianjurkan adalah pemeriksaan angiografilai dengan suatu trauma ringan dan kemudian untuk mengetahui tiga hal yaitu: lesi vaskuler,mej-adang. Biasanya pada ujung jari di sekitar keadaan sistem kolateral dan kemungkinan untukkuku, di bawah kuku atau di tumit. Biasanya mengadakan rekonstruksi vaskuler.unilateral, bila kedua kaki terkena maka kakiyang satu gejalanya akan lebih berat dari yanglam. ATEROSKLEROSIS DENGAN KOMPLIKASIG a m b a r 5 . HEMOROID INTERNUS

VASKULER • 275Bentuk rekonstruksi vaskuler 2. Pemakaian graft sintetis hanya pr \simalDi antara tiga bentuk operasi rekonstruksi yang dari ligamen Poupart.dilakukan yaitu tromboendarterektomi, pintasan(by pass) dengan vena autogen atau dengan 3. Selalu melakukan pelebaran dengan venamemakai graft sintesis, yang paling sering dila- autogen.kukan adalah kombinasi trombo-endarterektomidengan pintasan memakai vena autogen. Pilihan Kenyataan bahwa bentuk lesi aterosklerosisbentuk dan macam rekonstruksi yang dilaku- yang terjadi pada sistem vaskuler tidak sama,kan sebetulnya tergantung dari keadaan lesi vas- memberi petunjuk kepada kita bahwa ada ke-kuler dan pengalaman ahli bedahnya. mungkinan fenomena hemodinamik berperan dalam proses aterogenik. Kita melihat bahwa Pada pasien dengan klaudikasio bertambah biasanya lesi aterosklerosis ini berkembang padajelas indikasi operasinya maka bertambah baik percabangan bifurkasi, muara percabangan danhasil operasinya, begitu juga sebaliknya bertam- pada lengkungan pembuluh misalnya hanya 17%bah kecil indikasi operasi, maka bertambah baik dari lesi ini yang berakhir pada bifurkasi iliakahasil yang didapat dengan terapi obat vasoaktif. komunis, dan percabangan ini juga dipakai seba-Akhir-akhir ini didapat kesan bahwa baik latihan gai batas untuk melakukan endarterektomi, bilajasmani yang terkontrol, maupun P T A membe- kelainan ini didapat terus ke distal, maka sebaik-rikan hasil yang lebih baik dari pentoxyflylline nya diterapkan suatu bypass aortofemoral.pada perawatan klaudikasio. Jadi anjuran yangbaik untuk klaudikasio adalah latihan jasmani Pada trombosis aorta kita selalu- melakukanuntuk memperbaiki kualitas hidup dengan cara pemeriksaan angiografi. Kualitas pembuluhmemperpanjang jarak klaudikasio, bersamaan bagian distal menentukan indikasi operasi, sedang-dengan obat vasoaktif. kan kualitas pembuluh bagian proksimal menen- tukan bentuk dari rekonstruksi. Perhatian khu- Simpatektomi adalah pilihan akhir yang biasa- sus harus diberikan terhadap penyempitan a. Rena-nya dikerjakan bersama dengan amputasi. Pem- lis yang dapat diperbaiki pada waktu yang ber-berian antikoagulan dan vasodilatan pasca bedah samaan. Arteri lumbalis dan a. mesenterika infe-hampir selalu dilakukan. rior sedapat mungkin dipertahankan. Bila perlu dilakukan re-implantasi arteri-arteri ini pada pro-Rekonstruksi arteri tesis yang dipakai untuk menggantikan aorta.ekstremitas bawah Bila penyempitan terjadi pada percabanganBeberapa prinsip rekonstruksi pada pembuluh aorta ke iliaka sebaiknya jangan dilakukanarteri aorta-iliaka: reseksi aorta, tetapi suatu end-arterektomi ter-1. End-arterektomi harus dengan penutupan buka dan menutup percabangan ini dengan suatu Y-patch yang dibuat dari graft sintetis. Hanya pakai tambalan (patching). bila percabangan ini tertutup seluruhnya baru

27(1 • K U M P U L A N K U L I A H I L M U B E D A Hdilskukan reseksi aorta dan memakai protesis bah besar kaliber vena autogen yang dipakai.sebigai pengganti. Sebaiknya vena itu dibalik dan semua katup dibuang lebih dulu. Arteri iliaka komunis biasanya tersumbatselttruhnya bahkan seringkali bilateral. Pilihan Pertama-tama vena safena magna harus dibe-yang terbaik di sini adalah end-arterektomi ter- baskan melalui sayatan kulit yang terputus-buka dan penutupan dengan graft sintetis yang putus sepanjang vena tersebut. Juga membebas-dibuat demikian rupa di mana ujung tambahan kan arteri harus dilakukan dengan teliti sekali,ini ke proksimal sampai ke aorta dan ke distal dan semua cabang yang masih berfungsi ditutupsampai ke percabangan a. Hipogastrika yang ter- dengan klem bulldog yang halus supaya janganlibst. Sebaiknya sebelah proksimal ligamen Pou- terjadi kerusakan. Vena autogen tidak boleh di-part dipakai protesis dan melalui ligamen ini ke letakkan subkutan, tapi harus pada jalan arteridist al memakai vena autogen sebagai tambahan. yang sama. Untuk ini m. Adduktus magnus dipo- tong untuk menghindari penekanan. Kemudian Pada penyempitan a. Iliaka eksterna hampir dibuat terowongan sesuai jalan arteri yang samaselalu dilakukan end-arterektomi-terbuka dan secara manual dan diperlebar dengan klem besarditutup dengan graft sintetis, dan bila tertutup untuk membebaskan perlengketan yang ada.sehiruhnya penanganan sama tetapi proksimalligamen Poupart diganti dengan protesis dan Semua penderita diberi heparin sebelum,disambung ke distal dengan vena autogen. selama dan sesudah operasi. Anastomosis per- tama dilakukan di bagian distal, dan harus distal Beberapa bentuk rekonstruksi arteri femoro- dari daerah aterosklerosis pada a. Poplitea. Arte-poplitea riotomi sepanjang 1-2 cm dan ujung vena dipo-a. End-arterektomi tertutup. Cara ini tidak di- tong semiring mungkin kemudian jahitan atrau- matik 6 atau 7 kali. Setelah selesai anastomosis, pakai lagi karena cepat terjadi sumbatan vena diisi dan ditarik melalui terowongan yang ulang. sudah dibuat tadi ke proksimal. Menentukanb. End-arterektomi-terbuka dengan memakai panjang vena hendaknya sewaktu lutut ditekuk. vena autogen yang panjang untuk menutup sebagai tambahan. Operasi ini memakan Anastomosis proksimal dilakukan ujung-ke- waktu yang lama sekali. ujung berbeda dengan yang distal ujung-ke-sisi.c. Membuat pintasan dengan graft sintetis di- Arteri femoralis superfisialis dipotong 1-2 cm di khawatirkan akan terjadi penekanan apabila bawah percabangan a. Femoralis profunda, dan lutut ditekuk. bila perlu dilakukan diseksi aterom pada perca-d. Kombinasi 1, 2, dan 3. bangan kedua pembuluh ini. Kecuali dilakukane. Pintasan dengan vena autogen. anastomosis vena autogen ujung-ke-ujung dengan a. Femoralis juga dilakukan pelebaran meman- Cara ini ternyata yang terbaik. Tambah jauhjarak yang harus dijembatani, seharusnya tam-

VASKULER • 277jang dengan vena autogen. Pelebaran cukup 0,5 Profunda plastikcm saja karena kalau terlampau lebar akan ter-jadi turbulensi dan kemungkinan terjadi aneu- Arteri profunda femoris mempunyai hubunganrisma di kemudian hari. Bila mungkin segera kolateral yang baik sekali dengan a. Poplitea,setelah klem dibuka, maka dilakukan pengukuran karena itu, ia memegang peranan yang pentingarus darah (secara elektromagnetik) atau dibuat untuk ekstremitas bawah bila a. Femoralis super-arteriografi untuk mengetahui keadaan anasto- fisialis tertutup. Pada profunda plastik sebagianmosis atau kelainan pada vena. besar sumbatannya dapat dibuang dan dengan demikian memperbaiki aliran ke distal. Bila ada indikasi vital maka kadang-kadangkita terpaksa membuat pintasan femorokrural, Indikasi profunda plastik:misalnya distal dari a. Tibiahs posterior. Dan bilaternyata vena safena magna tidak cukup pan- a. Kelainan femoropoplitea yang in-operabeljang, maka dilakukan end-arterektomi terbuka dengan penyempitan pada pangkal a. Femo-dengan pelebaran vena autogen pada a. Femoralis ralis profunda.superfisialis lebih dulu. Pemakaian graft sintetisdalam hal ini memberikan hasil kurang memuas- b. Kelainan femoropoplitea dengan keadaankan.; umum penderita yang buruk. Bila rekonstruksi vaskuler diperlukan pada c. Tidak ada vena autogen.pembuluh nadi di paha, lutut atau lebih ke dis-tal, pilihan yang terbaik adalah memakai vena Tetapi biarpun bagaimana, masih tetap pin-pasien sendiri sebagai bypass. Taylor dkk. (1990) tasan femoropoplitea dengan vena autogen meru-melaporkan hasil bypass infra inguinal setelah 5 pakan pilihan pertama. Profunda plastik dapattahun dengan vena autogen sebanyak 564 tung- dilakukan dengan anestesi lokal:kai antara tahun 1980 sampai tahun 1988 dengannilai patency rate 75%. Rinciannya adalah seba- a. Plastik dengan eksisigai berikut: di bawah lutut 80%, di atas lutut Disini a. Femoralis superfisialis dipotong dan77% dan di bawah poplitea 69%. Ternyata vena diikat bagian distal. Bagian proksimal dila-autogen paling baik hasilnya dan didapat hasil kukan eksisi dan pada bekasnya dilakukanyang sama pada bypass vena yang dibalik atau sayatan memanjang ke arah profunda. Kemu-yang in situ, ternyata juga bahwa hasil yang dian ditutup kembali dengan vena autogendicapai sama pada pasien diabetes atau non- sebagai pelebaran setelah melakukan end-diabetes. Ini penting untuk diketahui karena arterektomi secukupnya.endarteritis pada kaki diabetes tidak mengha-langi prosedur rekonstruksi vaskuler. b. Plastik dengan pelebaran Arteri femoris profunda disayat memanjang ke arah distal dan kemudian ditutup kembali dengan pelebaran vena autogen setelah mela- kukan endarterektomi.

278 • KUMPULAN KULIAH ILMU BEDAHDalam jangka panjang plastik dengan eksisi cabang-cabang yang berfungsi sebagai kolate-memberikan hasil yang lebih baik. ral. Kegagalan ginjal dapat terjadi pada aneurismaLaser angioplasti aorta yang pecah. Dapat pula oleh klem aorta yang dipasang terlampau tinggi di atas perca-Pemakaian laser angioplasti pada pasien dengan bangan a. Renalis, atau mengikat dengan tidakkelainan vaskuler sebaiknya dipertimbangkan sengaja a. Renalis aberans. Juga dapat disebab-dengan hati-hati sekali, karena kemungkinan kan oleh trombosis pada a. Renalis yang memangter adinya komplikasi perforasi dan oklusi kem- sudah ada penyempitan.bali. Suatu diobliterasi bagian proksimal dengankombinasi bypass ke distal merupakan suatu Iskemia dari kolon. Ini dapat terjadi bila kitateknik yang efektif sekali pada oklusi di femoral, mengikat a. Mesenterika inferior yang melaluikaiena di sini kita menghilangkan dua hambatan jaringan kolateral dari RIolan menghubungkanhemodinamik sekali jalan. Tetapi kita harus ingat a. Mesenterika superior dengan a. Hemoroidalisbahwa bila obliterasi bagian proksimal dilaku- superior. Bila perlu kita harus melakukan re-im-kan juga dengan pertolongan P T A dan kemu- plantasi a. Mesenterika inferior ini pada prote-dian terjadi kembali oklusi, maka keadaan akan sis.menjadi lebih parah lagi untuk tungkai yangterlibat dan tentu akan merusak bypass ke distal. Kelainan saraf jarang terjadi, biarpun ada iskemia pada saraf iskiachkus. Kelainan pada trak- tus urinarius dapat terjadi bila secara tidak sengajaKomplikasi pada rekonstruksi • merusak ureter. Atau terjadi penekanan ureterpembuluh darah oleh salah satu kaki dari protesis-bifurkasi dengan a. Iliaka komunis, tetapi dapat diatasiY a i g paling buruk adalah terjadinya infeksi pada dengan melakukan reseksi a.Iliaka. Sebetulnyapemakaian protesis graft sintetis. Dalam hal ini tidak ada masalah apakah kaki protesis itu sebe-operasi dinyatakan gagal, dan protesis harus di- lah belakang atau di depan ureter, asal jangankeluarkan kembali. Akibat peradangan ini akan ada kontak langsung antara keduanya.ter adi perdarahan - atau fistula aorto-enteral, Kelainan impotensi setelah pemasangan pro-katena itu sedapat mungkin pada pemasangan tesis-bifurkasi jarang terjadi. Malahan kadang-protesis selalu ditutup dengan peritoneum. Bisa kadang ada perbaikan. Sebaiknya selalu menu-pula terjadi aneurisma palsu pada anastomosis tup protesis dengan jaringan retroperitoneal yangyang bocor. ada, dan kemudian memasang drain juga retro-Terjadi iskemia pada kaki. Ini dapat disebab- peritoneal. .kan oleh trombosis ulang pada arteri yang di- Kegagalan rekonstruksi dapat terjadi pada pin-operasi atau mengikat dengan tidak sengaja tasan dengan vena autogen karena kesalahan

V A S K U L E R • 279teknik operasi, sedangkan pada end-arterektomi atau ringannya iskemia dan faktor keberhasilan(karena cara ini memang salah) kegagalan dise- operasi itu sendiri merupakan faktor tambahan.babkan oleh arus darah yang menjadi lambat, Semuanya ini memberi kesan kepada kita ada-sisa dari intima yang terlepas dan juga kesalahan nya suatu kerusakan sistem getah bening pascateknik. Kesalahan teknik dapat berupa: bedah vaskuler dengan akibat edema tungkai.1. Indikasi yang kurang tepat2. Kualitas vena autogen kurang baik Rekonstruksi arteri di leher3. Kesalahan membuat terowongan dan ekstremitas atas4. Teknik anastomosis yang salah Otak kita mendapat darah melalui empat pem- Bypass di tungkai bawah dapat tertekuk atau buluh nadi. Sepasang arteri karotis berada di se-terjepit di daerah poplitea, sedangkan bypass belah depan leher dan sepasang arteri vertebralisyang lebih ke distal dapat tertekan oleh jaringan di samping kanan dan kiri tulang leher. Biasanyaotot atau ligamen. Bila ada pilihan antara bypass perkapuran pada proses aterosklerosis mulai ter-femoro popliteal dengan femoro distal, maka bentuk pada salah satu arteri karotis yaitu padayang pertama akan lebih berhasil, apalagi teknik tempat a. Karotis bercabang dua. D i sini din-operasinya lebih mudah. dingnya akan menebal serta permukaan sebelah dalam pembuluh itu menjadi tidak rata, sehingga Perubahan-perubahan yang terjadi pada vena dengan mudah terbentuk endapan. Selama en-setelah implantasi sebagai graft memegang pera- dapan ini masih lengket pada dinding pembuluhnan penting pada kegagalan segera atau lambat disebut sebagai penyempitan, tetapi seringkalipada rekonstruksi vaskuler. Misalnya pada pe- bisa terlepas (emboli) dan terbawa oleh aliranmantauan didapat kesan bahwa vena yang diam- darah sampai tersangkut pada percabangan ataubil dari daerah tumit, bila dipakai sebagai graft pembuluh selanjutnya yang lebih kecil. Akibat-tambalan akan sering mengalami ruptur. Bypass nya daerah yang distal dari sumbatan ini akan(pintasan) aksilo-femoral, femur-femoral atau kehilangan oksigen serta bahan makanan lain-aksilo-popliteal dengan graft yang diletakkan nya dan otak akaH berhenti berfungsi. Bila embohekstra-anatomik sebaiknya dipertimbangkan yang terbawa tadi kecil sekali, maka daerah otakhanya sebagai tindakan penyelamatan tungkai. yang menderita juga akan kecil. Biasanya dalamKarena bentuk pintasan ini tidak bertahan lama, hal seperti ini fungsi otak akan kembali lagimaka selekasnya dilakukan rekonstruksi vasku- setelah beberapa menit atau jam. Serangan yangler yang anatomis. berlangsung seperti ini disebut transient ische- mic attach (TIA), yang dapat bermanifestasi Edema yang terbentuk pasca rekonstruksi berbeda-beda, tergantung dari pembuluh nadivaskuler dipengaruhi banyak faktor, antara lain yang tersumbat. Kadang-kadang terasa tenagayang terpenting adalah oleh bentuk rekon-struksi yang diterapkan, sedangkan faktor berat

280 • K U M P U L A N KULIAH ILMU BEDAHlengan akan berkurang, daerah tertentu pada yang sempit dengan cara memasukkan kateterkulit menjadi baal, atau dirasa seperti kesemutan. dengan balon di ujungnya dan dapat diisi sampaiDapat juga terjadi gangguan berbicara atau peng- melembung, sehingga penyempitan tadi dapatlihatan. Karena biasanya T I A ini akan berku- dilebarkan. Tindakan ini yang sekarang lebihrang lagi, lebih baik hal ini dianggap sebagai dikenal dengan nama Percutaneous translumi-peringatan akan kemungkinan terjadinya suatu nal angioplasty (PTA) mempunyai dua keter-surabatan pada pembuluh nadi yang lebih besar, batasan. Pertama cara ini hanya dapat diterap-tentu dengan akibat terhentinya fungsi otak di kan pada penyempitan yang berjarak pendek.daerah yang lebih luas: stroke. Kita harus ingat Kedua adalah bahwa tidak dapat diduga sebe-pula, bahwa stroke ini terjadi tidak selalu di- lumnya apakah penyempitan itu akan dapat di-dahului oleh T I A . lebarkan, karena hal itu tergantung dari keras atau kakunya dinding pembuluh setempat. P T A Diagnosis yang teliti mengenai penyebab dapat dipertimbangkan pada penyempitan arterikelainan ini sangat penting karena hematoma subklavia serta cabangnya seperti arteri karotissubintimal yang disebabkan oleh diseksi arteri sebagai tindakan paliatif dalam usaha untukkaiotis interna akan dapat membaik sendiri tanpa mencegah terjadinya iskemia serebral, sepertitindakan bedah, dan lumen yang menyempit juga pada pembuluh koroner dan ginjal sertatadi akan normal kembali. Pemberian antikoa- kedua ekstremitas. P T A ini tidak selalu berhasil,\"gulan biasanya akan mencegah terjadinya embo- dapat terjadi perdarahan di daerah penyempitan,lisjsi baru dari daerah diseksi. diseksi lokal, serta kemungkinan terjadinya oklusi atau perforasi, apalagi tindakan ini tidak Prognosis untuk umur lebih dari 50 tahun menjamin keuntungan hemodinamik dalamkurang baik, karena organ lain sudah terkena jangka waktu panjang.aterosklerosis, sedangkan untuk membaik kem-bali lebih baik pada umur muda. Doppler ultra- Operasi pembuluh nadi yang sering dikerja-sonografi sesuai sekali untuk memantau perja- kan adalah endarterektomi pada pembuluh nadilanan penyakit diseksi karotis, sedangkan arte- leher. Tujuan operasi ini adalah untuk mence-rioografi memberikan gambaran yang jelas gah sumbatan total pada arteri karotis yangmengenai bentuk kelainan intraluminer arteri dapat mengakibatkan stroke karena kekurangankaj-otis yang sangat diperlukan untuk perenca- darah ke otak. Risiko terjadinya stroke akannaan bentuk rekonstruksi vaskuler, tetapi agak- lebih besar bila stenosis arteri karotis lebih darinya M R A akan dapat menggantikan kedudukan 75%, ini merupakan indikasi operasi biarpunarteriografi apalagi cara ini betul-betul non- belum ada keluhan. Pasca bedah biasanya akanim-asif. terjadi restenosis 50% atau lebih, tetapi seba- hagiati akan menyusut lagi dengan permukaan Dotter seorang radiolog kira-kira 40 tahunyang lalu mencoba melebarkan pembuluh nadi