21. Neisseriae

tVelss eriaeFamili Neisseriaceae meliputi spesies neisseria dan sicca membentuk koloni opak, rapuh , berkerut. MMoraxella catarrhalis dan juga asinetobakter serta kingella catarrhalis membentuk koloni tidak berpigmen atau kolonidan spesies moraxella lainnya (lihat Bab 77). Neisseriae merah muda-abu abu opak.adalah bakteri kokus gram-r.regatif yang biasanya muncul C. SIFAT PERTUMBUHANberpasangan . Neisseria gonorr/toeae (gonokokus) dan Neisseria tumbuh paling baik pada kondisi aerob, tetapiNeisseria meningitidis (meningokokus) bersifat parogenpada manusia dan biasanya ditemukan terkait dengan beberapa akan tumbuh di lingkungan anaerob. Bakteri ini memerlukan persyararan yang rumit untuk dapatatau di dalam sel polimorfonuklear. Beberapa neisseria tumbuh. Sebagian besar neisseria memfermentasikan karbohidrat, menghasilkan asam tetapi tidak gas, danmerupakan flora normal saluran napas manusia, jarang pola fermentasi karbohidratnya dapat membedakanmenyebabkan penyakit, dan timbui secara eksrraselullar. neiseseria dengan organisme lainnya (Tabel 2l-l).Anggota kelompok bakteri ini dapat dilihat pada Tabel Neisseria menghasilkan oksidase dan memberikan hasil yang positif pada reaksi otraidase; tes otr<sidase adalah tes2i -1. kunci untuk mengidentifikasi neisseria. Jika bakteri Gonokokus dan meningokokus sangat berhubungan, diletakkan pada kertas filter yang direndam dengan tetrametilparafenilenediamin hidroklorid (oksidase),dengan homologi DNA sebesar 7Ao/o, dan dapatdibedakan dengan beberapa uji laboratorium serta neisseria akan berubah warna dengan cepat menjadi ungukarakteristik yang spesifik: Meningokokus mempunyai ge lap.kapsul polisakarida, sedangkan gonokokus tidak, danmeningokokus jarang mempunyai plasmid, sedangkan Meningokokus dan gonokokus tumbuh paling baiksebagian besar gonokokus mempunyai plasmid. Yang pada media yang berisi substansi organik komplekspaiing penting, kedua spesies tersebut dapat dibedakan seperti darah yang dipanaskan, hemin, dan protein hewanidengar-r gejala klinis penyakitnva yang biasa: Meningo, serta pada lingkungan dengan COr5o/c (misalnya, tempat lilin). Pertumbuhan bakteri ini dihambat oleh beberapakokus biasanya ditemukan di saluran napas atas dan unsur toksin medium, misalnya, asam lemak atau geram.rnenyebabkan meningitis, sementara gonokokusmenyebabkan infeksi genital. Walaupun demikian, Organisme ini dapat dengan cepat dibunuh denganspektrum klinis kedua penyakit vang disebabkar.r olel.r pengeringan, sinar matahari, pemanasan lembap, dangonokokus dan meningokokus saling rumpang tindih. banyak disinfektan. Organisme ini memproduksi enzim autolitik yang menyebabkan pembengkakan dengan cepatMorfologi & ldentif i kasi dan lisis in uitro pada suhu 25 0C dan pada pH basa.A. CIRI KHAs ORGANISME NEISSERIA GOruORRHOEAENeisseria bersifat gram-negarif, tidair dapat bergerak, Gonokokus hanya memfermentasikan glukosa dandiplokokus, berdiameter kira-icira 0,8 pm (Gambar 21-1 berbeda dengan neisseria jenis lainnya secara antigen.dan 21-2). Kokus individual berbentuk seperti ginjal; Gonokoku.s biasanya mengha.silkan koloni yang lebih kecilapabila organisme tersebut muncui berpasangan, sisi yangrata atau konkaf saling menempel. daripada koloni neisseria lain. Gonokokus yangB. BIAKAN memerlukan arginin, hipoxantin, dan urasil (ar.rxotipe Arg, Hix-, Ura ) cenderung tumbuh paling lambat padaDalam 48 jam di medium yang diperkaya (rnisalnya, biakan primer. Gonokokus yang diisolasi dari spcsimen kiinis atau dipertahankan dengan subkultur .selektifMueller-Hinton, Ti,ayer-lv{artin modifikasi), gonokokus mempunyai koloni kecil yang khas yang mengandungdan meningokokus berbentuk koioni konveks, mengilap, bakteri berpili. Pada subkuitur nonselektif, juga terbentukmeninggi, mukoid dengan diamerer 1-5 mm. Koloninya koloni yang lebih besar berisi gonokokus tak berpili.berwarna transparan atau opak, tidak berpigmen, dannonhemolitik . Ne is seria Jlau es cens, I{eis seria s u bflau a, danNeisseria lactamica mempunyai pigmen kuning. Ilelsseria 300

NEISSERIAE 301Tabel 21-1 . Reaksi biokimia neisseria Pertumbuhan pada medium B€ntuk asam dari MTM, ML, atau NYCI Glukosa Maltosa Laktosa Sukrosa atau Fruktosa DNaseN gonorrhoeaeN meningitidisN !actamicaN siccaN subflavaN mucosaN flavescensN cinereaM catarrhal islMTM = medium Thayer-Martin yang dimodif ikasi; ML = medium Martin-Lewis; NYC = medium New York CityVarian opak dan transparan kedua tipe koloni besar dan A- PILIkecil juga muncul; koloni opak berkaitan dengan adanyaprotein permukaan, Opa. Pili adalah anggota badan yang seperti rarnbut yang menjulur keluar beberapa mikrometer dari permr-rkaanStruktur Antigeni gonokokus. Struktur ini berfungsi untuk menempei padaI{ gonorrhoedr secara antigen heterogen dan mampu sel pejamu dan resistan terhadap fagositosis. Struktur inin.rengubah struktur permukaannya in uitro-dan mr-ingkin tersusun dari turnpukan protein pilin (BM 17.000-i77 vivs-un1uk menghindari daya tahan tubuh pejamu.Struktur permukaannya meliputi adalah sebagai berikut. 21.000). Ar-rino terminal rnolekul pilin, yang meng'.rndung asam amino hidrofobik dengan presentase tinggi, diawetkan. Rangkaiar-r asam amino dekat bagian tengah rnolekul juga diawetkan; bagian rnolekr-rl ini berperan dalam perlekatan organi.srr-re ke sel pejamr-r darn kurang berperan pada respons imun. Rangkaian asam atnino dekat karboksil terminal sangat bervariasi; bagiarr rnolekulGambar 27-7 Pewarnaan Gram dari eksudat uretra Gambar 21-2 Struktur dan gambar N gonorrhoeae yangpasien dengan gonorrhea. Tampak nukleus dan garis menunjukkan pili dan tiga lapis selubung sel.membran sel banyak sel polimorfonuklear (duaditunjukkan dengan panah besar)..Kumpulan diplokokusgram-negatif intraselular (Neisseria gonorrhoeae)ditunjukkan dengan panah kecil.

302 BAB 21ini paling berperan pada respons imun. Pilin hampir digambarkan pada Gambar 2l-3. LOS gonokokus dansemua strain N gonorrhoeaa secara antigen berbeda, dansatu strain dapat membentuk banyak pilin yang dapat glikosfingolipid manusia dari kelas struktural yang sama bereaksi dengan antibodi monoklonal yang sama, yangdibedakan secara antigen. menandakan adanya kemiripan molekular. Satu struktur LOS yang diawetkan mempunyai bagian unsur lakto-,A/-B. PoR neotetraose glikose yang sama dengan sert paragloboside glikosfingolipid manusia. Struktur glikose neisseria LOSPor menjulur dari membran sel gonokokus. Struktur ini yang lain memiliki seri globosid, gangliosid, dan laktosid.muncul dalam trimers untuk membentuk pori-pori pada Adanya struktur tersebut pada permukaan gonokokuspermukaan, tempat beberapa nutrien memasuki se1. Berat yang struktur permukaannya sama dengan manusiamolekul Por bervariasi dari 34.000 sampai 37.000. Setiap membantu gonokokus agar tidak dikenali oleh sistem imun.strain gonokokus mengekspresikan hanya satu tipe Por,tetapi Por dari strain yang berbeda secara antigen Galaktosa terminal glikosfingolipid manusia seringberbeda. Pemetaan serologi Por dengan reaksi aglutinasi terkonjugasi dengan asam sialat. Asam sialat adalah asammenggunakan antibodi monoklonal dapat membedakan ketulosonat 5-ll-asetilasi, sembilan karbon yang iuga disebut asam l/-asetilneuraminat (NANA). Gonokokus18 serovar PorA dan 28 serovar PorB. (Uji s€rotipe tidak membuat asam sialat tetapi membuat sialiltransferase yang berfungsi untuk mengambil NANA dari guladilakukan hanya pada laboratorium rujukan). nukleotida manusia; cytidine 5'-monophospho-IV- acetylneuraminic acid (CMP-NANA) dan meletakkanC. OPA NANA pada galaktosa terminai LOS akseptor gonokokus. Sialilasi ini memengaruhi patogenesis infelai gonokokusProtein ini berfungsi pada adhesi gonokokus di dalam dan membuat gonokokus resistan terhadap aksikoloni dan pada perlekatan gonokokus ke sel pejamu.terutama sel yang mengekspresikan antigen karsino- pembunuhan oleh sistem antibodi-komplemen manusiaembrionik (CD66). Satu bagian molekul Opa berada serta memengaruhi pengikatan gonokokus ke reseptordalam membran luar gonokokus, dan bagian lainnya pada sel fagositik.terpajan pada permukaan. Berat molekul Opa berkisaranrara 24.000 sampai 32.000. Suatu strain gonokokus Neisseria meningitidis dan Haemophilus influenzaedapat mengekspresikan satu, dua, kadang-kadang tiga tipe membuat banyak struktur LOS, tetapi tidak semuaOpa atau tidak sama sekali, meskipun setiap strainmempunyai sepuiuh atau lebih gen untuk Opa yang struktur tersebut mirip dengan struktur I{ gonorrhoeae.berbeda. Opa terdapat dalam gonokokus dari koloni opaktetapi bisa ada atau tidak pada gonokokus yang berkoloni Biologi LOS untuk ketiga spesies tersebut mirip dengan beberapa spesies neisseria nonpatogen. Empat serogruPtransparan. N meningitidis yang bermacam-nacam membuat kapsulD. RMP asam sialat yang berbeda-beda (lihat di bawah)' yang menandakan bahwa bakteri ini juga mempunyai jalurProtein ini (BM sekitar 33.000) secara antigen diawetkan biosintetik yang berbeda dengan gonokokus. Empatpada semua gonokokus. Protein ini merupakan reduction- serogrup ini melakukan sialisasi LOSnya menggunakanmodifiable protein (Rmp) dan berat molekulnya berubahjika dalam keadaan tereduksi. Rmp berhubungan dengan asam sialat dari kelompok endogennya.Por dalam pembentukan pori-pori pada membran sel. F. PRoTEIN LAINNYAE. LrPooLrcosAKARrDA (LoS) Beberapa protein gonokokus yang secara antigen konstanBeriawanan dengan bakteri enterik batang gram-negatif tidak begitu berperan dalam patogenesis. Lip (H8) adalah protein yang terpajan permukaan heat-modifiable seperti(lihat Bab 2 dan 16), LPS gonokokus tidak mempunyai Opa. Fbp (protein pengikat besi), yang mempunyai beratrantai sisi antigen O panjang dan disebut sebagai molekul mirip Por, diekspresikan jika pasokan besi yanglipooligosakarida. Berat molekulnya 3000-7000. tersedia terbatas, misalnya, pada infeksi manusia.Gonokokus dapat mengekspresikan secara seremPak lebih Gonokokus menguraikan protease IgAl yang memecahdari satu rantai LOS yang secara antigen berbeda. dan menginaktivasi IgA1, suatu imunoglobulin mukosaToksisitas pada infeksi gonokokus sangat berhubungan mayor manusi a. Menin go kokus, H aem op h i lus inJluenzae, dan Streptococcus pneumoniae menguralkan protease IgAldengan efek endotoksik LOS. yang serupa. Dalam meniru bentuk molekulnya, gonokokusmembuat molekul LOS yang secara struktural mirip Heterogenitas Genetik & Antigendengan membran sel giikosfingolipid manusia. Struktur- Gonokokus telah mengembangkan mekanisme untuk berubah secara sering dari satu bentuk antigen (piiin,struktur ini terdapat pada Tabel 21-2; sebuah struktur

NEISSERIAE 303lahel 21-2. Lipopoolisakarida Nersseria gonorrhoeae, ekuivalen dengan struktur glikosfingolipid membran selmanusia; dan antibodi monoklonal spesifik-struktur yang membantu mengenali karakteristiknya.Sialog lobosid Tidak ada Neu NAco2-+?Gala 1-+4Ga lB 1-+4GlcB1+4Hep 1+Kdo Galcrl -+4Gal B 1 -+4G lcpl +4Hep'l -+KdoG lobosid GalB 1 -+4G lc01 .>4Hep1 +KdoLaktosi I 2-1 L-8,4CA GlcNAcB 1_>3Galp 1+4G lcBl +4Hep'l >Kdo Ga I B 1 -+4G IcNAcp 1 -+3G a I B 1 +4G lcB 1 +4Hep 1 +KdoLa ktosid Neu NAccr2-+3Gal B 1 -+4G lcNAcBl +3G lcp 1 +4G lcp l +4Hep 1 +Kdo Ga I NAcB1 -+3GaI p 1 -+4G IcNAcp 1 -+3 Ga I p 1 +4G lcp1 +4Hep 1 ->KdoParag lobosid 182 Galcl+4Galp1 +4GlcNAcpl >3Galp1 +4Glcp1+4Hep1 >KdoSialoparag lobosid Tidak adaGang liosid 1-1-MG lobosid P11 Sumbangan Mcleod Griff issKeterangan: Gal= qalaktosaSl6= glukosaGa lNAc=N-asetilgala ktosam inGlcNAc=N-aseti I glukosaminNeuNAc=asam N-asetilneuraminikHep=l-19p1656 losonikKdo=asam 3-deoksi-o-manno-2-oktuGalB lr4Glc=laktosaGalp I +4GlcNAc=laktosaminGa lB1 +G lcNAcp 1+3Ga lp 1+4G lc=lakto-N-neotetraoseOpa atau lipopolisakarida) ke bentuk antigen lainnya Tabel 21-3. Heterogenitas antigen Nelsseria gonorrhoeae.dengan molekul yang sama. Perubahan ini terjadi pada r:rti r,. : _...:..'; llnligdn,;;,';.;i:it Ratusa nsatu dari setiap 102'5-103 gonokokus, suatu frekuensi Pilin Por (protein) (Sistem AS) Por A dengan 18 subtipeperubahan untuk bakteri yang sangat cepat. Karena pilin, Por B dengan 28 subtipe Opa (protein ll) Banyak (diperkirakanOpa dan lipopolisakarida adalah antigen yang terpajan Rmp (Protein lll) rat usa n)permukaan dari gonokokus maka antigen ini berperan Lipooligosa ka rida Fbp (protein pengikat besi) satupenting pada respons imun terhadap infeksi. Perubahan Lip (H8)molekul dari satu bentuk antigenik ke bentuk lainnya Protease lgAl Delapan atau lebihyang cepat membantu gonokokus terhindar dari sistemimun pejamu. satu Mekanisme perubahan untuk pilin, yang paling satubanyak dipelajari, berbeda dari mekanisme pada Opa. Dua Gonokokus mempunyai multipel gen yang mengodepilin, tetapi hanya satu gen yang dimasukkan ke dalamtempat ekspresi. Gonokokus dapat menyingkirkan semuaatau sebagian gen pilin ini dan menggantinya dengansemua atau sebagian gen pilin lainnya. Mekanisme inimemungkinkan gonokokus untuk mengekspresikanbanyak rnolekul pilin yang berbeda secara antigen dariwaktu ke waktu. Mekanisme perubahan Opa melibatkan, minimalsebagian, penambahan atau pengambilan dari DNA satuatau lebih pengulangan koding pentametrik sebelumrangkaian yang mengode gen Opa struktural. Mekanismeperubahan lipopolisakarida belum diketahui.

304 BAB 21 Antigen dan heterogenisitas tipe dapat diiihat pada Kemudian dapat terus menyebar ke tuba uterina,Tabe|2l-3. menyebabkan salpingitis, fibrosis, dan obliterasi tuba. Infertilitas terjadi pada 20o/o wanita dengan salpingitis Gonokokus mengandung beberapa plasmid; 950lo gonokokus. Servisitis gonokokus kronis atau proktitisstrainnya mempunyai piasmid kecil, \"cryptic\" (BM 2,4 x sering tanpa gejala.106) dengan fungsi yang belum diketahui. Dua plasmid Bakteremia gonokokus menyebabkan lesi kulitlainnya (BM 3,4 x 106 dan 4,7 x 106) mengandung genyang mengkode untuk produksi B-iaktamase, yang (terutama papul dan pustul hemoragik) pada tangan, lengan bawah, kaki, dan tungkai serta menyebabkanmenyebabkan resistansi terhadap penisilin. Plasmid- tenosinovitis serta artritis supuratif, yang biasanyaplasmid ini dapat dipindahkan dengan konjugasi antara mengenai lutut, pergelangan kaki, dan pergelangan tangan. Gonokokus dapat dibiakkan dari darah atau cairan sendigonokokus; plasmid ini mirip dengan plasmid yang hanya pada 30%o pasien dengan artritis gonokokus. Endokarditis gonokokus tidak sering terjadi, namunditemukan pada hemofilus yang memproduksi peni- merupakan penyakit infeksi yang parah. Gonokokus kadang-kadang menyebabkan meningitis dan infeksi matasiiinase dan dapat diperoleh dari hemofilus atau organisme pada dewasa; gejaia klinisnya mirip dengan yanggram-negatif lainnya. Lima sampai 20o/o gonokokus disebabkan oleh meningokokus.mengandung sebuah plasmid (BM 24,5 X 109 dengan Oftalmia neonatorum gonokokus, infelsi mata padagen yang mengode untuk konjugasi; kejadiannya paling bayi baru lahir, terjadi akibat adanya kontak antara bayi dengan jalan lahir yang terinfeksi. Konjungtivitis yangtinggi di daerah geografik tempat gonokokus yang muncul pertama kali cepat menyebar, dan jika tidakmemproduksi penisilinase banyak dijumpai. Banyaknya diterapi, mengakibatkan kebutaan. Untuk mencegahresistansi terhadap tetrasiklin telah berkembang pada oftahnia neonatorum gonokokus, pemberian tetrasiklin,gonokokus dengan insersi pengode gen streptokokusuntuk resistansi tetrasiklin ke dalam plasmid konjungtiva. eritromisin, atau nitrat perak ke dalam kantongPatogenesis, Patotogi, & Temuan Klinis konjungtiva bayi baru lahir wajib dilakukan di Amerika Serikat.Gonokokus mempunyai beberapa tipe morfologi koloni Gonokokus yang rnengakibatkan infeksi lokai, sering(lihat di atas), tetapi hanya bakteri yang berpili yang bersifat sensitif-serum (dibunuh oleh antibodi dan komplemen) tetapi secara relatif resistan terhadap obatbersifat virulen. Gonokokus yang membentuk koloni antimikroba. Sebaliknya, gonokokus yang masuk keopak diisolasi dari pria dengan gejala uretritis dan dari daiam aliran darah dan menyebabkan infeksi diseminata biasanya bersifat resistan-serum tetapi mungkin cukupbiakan servii<s uterus pada sik.lus pertengahan. Gonokokus rentan terhadap penisilin dan obat antimikroba lainnya.yang membentuk koloni transparan sering diisolasi dari Uj i Laboratorium Diagnostikpria dengan infeksi uretra asimtomatik, dari wanita yang A. SPESIMENsedang menstruasi, dan dari bentuk invasif gonorrhea,termasuk salpingitis dan infelai diseminata. Pada wanita, Pus dan sekret diambil dari uretra, serviks, rektum,tipe koloni yang dibentuk oleh strain tunggal gonokokus konjungtiva, tenggorokan, atau cairan sinovial untukmengalami perubahan se lama siklus menstruasi. dibiakkan dan dibuat sediaan apus. Biakan darah penting dilakukan pada penyakit sistemik, tetapi sistem biakanGonokokus yang diisolasi dari pasien dapat membentuk khusus dapat membantu, karena gonokokus (dankoloni opak atau transparan (lihat di atas), tetapi secara meningikokus) sensitif terhadap sulfonat polianetol yangumum gonokokus mempunyai satu sampai tiga protein ada dalam medium biakan darah standar.Opa jika pertumbuhan pada biakan primer diperiksa.Gonokokus dalam koloni transparan dan tidak memiliki B. SEDIAAN APUsprotein Opa hampir tidak pernah ditemukan pada Sediaan apus eksudat uretra atau endoserviks yangpraktiknya tetapi dapat diseleksi pada laboratorium diwarnai Gram menunjukkan adanya banyak diplokokus dalam sel pus. Hal ini memberikan diagnosis presumtif.penelitian. Sediaan apus eksudat uretra yang diwarnai Gram dari Gonokokus menyerang membran mukosa traktus pria mempunyai sensitivitas sebesar 90% dan spesifisitas sebesar 990lo. Sediaan apus eksudat endoserviksgenitourinaria, mata, rektum, . dan tenggorokan, mempunyai sensitivitas sebesar 50o/o dan spesifisitasmenyebabkan supurasi akut yang dapat mengakibatkaninvasi jaringan; hal ini diikuti oleh inflamasi kronis danfibrosis. Pada pria, biasanya terdapat uretritis, denganpus berwarna kuning, keruh, dan nyeri ketika berkemih.Proses ini dapat meluas ke epididimis. Seiring denganmeredanya proses supurasi pada infeksi yang tidakditerapi, akan muncul fibrosis, kadang-kadangmengakibatkan striktur uretra. Infeksi uretra pada priadapat tanpa gejala. Pada wanita, infeksi prime rnyaterdapat pada endoserviks dan menyebar ke uretra danvagina, menyebabkan peningkatan sekret mukopurulen.

NEISSERIAE 30s o=[-O)o oOil_:Of-Of '-E OY O =o--O rz-oul-ll.({Jf-oOr-go-fo f g> a\16 o-(JII -oIII-=()U-N9o -o (Ic p cAoJ? o- 96Oo! r: oj r0F!mOYP (lr)N--6rO_(J ;--6 a C-6JA- rzl-lao)- Oo I --a 6)xJ:', rOI:_EOI -O_NOO G'r;- r__9oo !o o- {-oo ar^ol:lf6-of-oY-9-f() f PcCJ(u oi'.ooll O:o--O C(u )o E(oCE) I PoO-N T_Z_T O:O 6U'!EEE c(orL6o3!ff I I (ou.s, I_O_I oI g9Ca I i rO {:o o-0I--o OrOi.',:,.1 5rt lIQ) T, \-z *I +6cursct) I_O I -I fA,u6 I o I_O I _I .(>_ol(_oo I o=_oru O:O C-O- @ oI Zrl_lCo)-()f -3oJ. 5 O_O_(J oll r C((' i oI 6P>--bo6 o) @ :JrU I ugo) ,.-Y.wK +-Ooll_Or --OCO:yz('r---ooOo o Oll I o (coD9(o o .Y cn *c0) vgooL)dJ';:l Jo(! oootr oN .-o @ j9' olz-l':- -)- rzi-lfo-c) tr---9) fLi(o! ) hp rg {l,Gt\lo-rE.oP=- s (G)o=:Gt

306 BAB 21sekitar 95o/o jika diperiksa oleh ahli mikroskop yang gonokokus. Saat antibodi muncul, termasuk IgA dan IgGberpengalaman. Biakan eksudat uretra dari laki-laki tidakperlu dilakukan jika hasil pewarnaannya positif, tetapi pada permukaan mukosa, antibodi ini sangat spesifikbiakan harus dilakukan pada wanita. Sediaan apus eksudat untuk setiap strain atau rnernpunyai sedikit kemampuankonjungtiva yang diwarnai Gram juga dapat bersifat proteksi.diagnostik, tetapi sediaan apus spesimen dari tenggorokanatau rektum secara umum tidak membantu. PengobatanC. BIAKAN Karena perkembangan dan penggunaan luas penisilin, resistansi gonokokus terhadap penisilin telah meningkatSegera setelah dikumpulkan, pus atau mukus ditorehkan perlahan-lahan, akibat adanya seleksi mutan kromosom,ke atas medium selektif yang subur (misalnya, medium sehingga banyak strain yang saat ini me merlukanThayer-Martin dimodifikasi-Public Health Rep konsentrasi tinggi penisilin G untuk inhibisi (MIC 2 21966;81 559) dan diinkubasi pada lingkungan yang pg/ml). N gonorrhoe/te yang memproduksi penisilinase (PPNG) juga meningkat prevalensinya (lihat di atas) .mengandung COr5o/o (tabung candle extinctioz) pada suhu Resistansi terhadap tetrasiklin yang dimediasi melalui kromosom (MIC 2 2 ygl ml) sering ter.jadi. Resistansi37 0C. Untuk menghindari pertumbuhan kontaminan tetrasiklin dosis tinggi (MIC > 32 pglml) juga terjadi.yang berlebihan, medium Selektif yang digunakan Resistansi spektinomisin dan resistansi terhadapmengandung antimikroba (misalnya, vankomisin, 3 pg/ antimikroba lainnya juga ditemukan. Karena adanyaml; kolistin, 7,5 pgl mI; amforerisin B 1 pg/ml; dan masalah resistansi antimikroba pada l/ gonorrhoeae,trimetoprim,3 Vgl ml). Jika inkubasi tidak dapat Pelayanan Kesehatan Masyarakat Amerika Serikatdiiakukan segera, spesimen tersebut harus diietakkan di merekomendasikan bahwa inleksi genital atau rektumsistem biakan-transpor mengandung COr. Empat puluhdelapan jam setelah biakan, organisme tersebut dapat tanpa komplikasi diterapi dengan seftriakson intra-muskulardengan cepat diidentifikasi melalui penampakannya pada dosis tunggal. -lerapi tambahan dengan doksisiklin oralsediaan apus yang diwarnai Gram, dengan sifatnya yangoksidase-positif, dan dengan koaglutinasi, pewarnaan dua kali sehari selama 7 hari, direkomendasikan untuk kemurigkinan adanya infeksi yang bersamaan denganimunofluoresen, atau uji iaboratorium lainnya. Spesies klamidia; eritromisin oral empat kali sehari selama 7 hari, menggantikan doksisiklin pada wanita hamil.bakteri subkultur dapat ditentukan oleh reaksi fermentasi Modifikasi terapi ini direkomendasikan untuk infeksi ly' gonorrhoeae tipe lain.(Tabel 21-1). Gonokokus yang diisolasi dari tempat Karena penyakit menular seksual lainnya bisa didapatanatomik selain traktus genitalia atau dari anak-anak harus bersamaan dengan gonorrhoea, beberapa langkah harusdiidentifikasi sebagai spesies dengan menggunakan dua diambil untuk diagnosis dan mengobati penyakit ini (lihatuji konfirmasi yang berbeda karena impikasi legal dan diskusi mengenai klamidia, sifilis, dll.)sosial hasil isolasi bakreri. Epidemiologi, Pencegahan, & PengendalianD. SEROLOGI Gonorrhea tersebar luas di seluruh dunia. Di AmerikaCairan serum dan genital mengandung antibodi igG dan Serikat, insidennya meningkat dengan cepat dari tahunIgA yang melawan pili gonokokus, protein membran luar, 1955 sampai akhir 1970-an ketika insidennya antara 400 dan 500 kasus per 100.000 popuiasi. Pada tahun 1997,dan LPS. Beberapa lgM serum manusia bersifatbakterisidal terhadap gonokokus in uitro. dengan adanya epidemi AIDS dan penggunaan alat kontrasepsi secara luas dalam melakukan hubungan Pada individu yang terinfetr<si, antibodi terhadap pili seksual, insidennya menurun menjadi 122,5 kasus pergonokokus dan protein membran luar dapat dideteksi 100.000 populasi. Gonorrhea terutama ditularkandengan immuno b lotting, radioimmunl ass /t)/, dan uji E LISA(enzyme- linhed immunosor b ent ass ay). tValaupun demikian, melalui kontak seksual, sering oleh pria dan wanita dengan infeksi asimtomatik. Kemungkinan seorang pria terkenauji-uji ini tidak berguna dalam penegakan diagnosis infeksi gonorrhea pada pajanan tunggal dengan partner seksualnya adalah sebesar 20-30o/o dan pada wanitakarena beberapa alasan: heterogenisitas antigengonokokus; tertundanya pembentukan antibodi pada kemungkinannya lebih besar. Frekuensi infeksi dapatinfelai akut; dan latar belakang tingginya kadar antibodi dikurangi dengan menghindari berganti-ganti pasangan,pada populasi yang aktif secara seksual. mengobati gonorrhea dari individu yang terinfeksi dengan segera melalui diagnosis dan terapi dini, serta mencarilmunitas kasus dan kontak melalui penyuluhan dan uji penapisan terhadap populasi risiko tinggi. Profilaksis mekanikInfeksi gonokokus berulang sering terjadi. Imunitasprotektif terhadap reinfelai tidak muncul sebagai bagiandari proses penyakit, karena adanya variasi antigen

NEISSERIAE 307(kondom) memberikan proteksi parsial. Kemoprofilaksis Patogenesis, Patologi, & Temuan Klinismempunyai peran terbatas karena adanya peningkatan Manusia adalah satu-satunya pejamu alami patogenresistansi gonokokus terhadap antibiotik. meningokokus. Nasofaring adalah tempat masuk bakteri ini. Di sini, organisme tersebut berikatan dengan sel epitel PPNG pertama kali muncul pada tahun 1976. Strain dengan bantuan pili; organisme ini menjadi bagian darigonokokus resisran-penisilin ini teiah muncul di berbagai flora yang bersifat sementara di nasofaring tanpabelahan dunia, dengan insiden tertinggi pada populasi- menimbulkan gejala. Dari nasofaring, orgar.risme dapatpopulasi tertentu, misalnya, 50o/o pada pekerja sekskomersial di Filipina. Daerah lain dengan insiden PPNG masuk ke aliran darah, mengakibatkan bakteremia; gejalayang tinggi antara lain adalah Singapura, bagian Afrikasub-Saharan, dan daerah fokal di Amerika Serikat. Wabah yang ditimbulkan dapat mirip dengan gejala infeksi saluran napas atas. Meningokoksemia fulminanfokal penyakit akibat PPNG telah terjadi di berbagai menunjukkan gejala yang lebih parah, dengan demamdaerah di Amerika Serikat dan di daerah lainnya, serta tinggi dan ruam hemoragik; mungkin terjadi koagulasifokus endemik saat ini sedang ditentukan. intravaskular diseminata dan kolaps sirkulasi (sindrom Oftalmia neonatorum gonokokus dapat dicegahdengan pemakaian salep mata eritromisin 0,5%o atau salep \Taterhouse-Friderichsen). Meningitis adalah komplikasi meningokoksemia yangtetrasiklin 17o ke daerah konjungtiva neonatus. tWalaupun paling sering, dan biasanya timbul tiba-tiba, dengan sakitpemberian cairan larutan perak nitrat juga efektif dan kepala hebat, muntah, dan kaku kuduk, serta berlanjutmerupakan metode l<lasik untuk mencegah oftalmia menjadi koma dalam waktu beberapa jam.neonatus, perak nitrat sulit untuk disirnpan dan Selarna terjadi rneningokoscmia, terjadi trombosis banyak pernbuluh darah kecil pada banyak organ, denganmenyebabkan iritasi konjungtiva; penggunaannya secara infiltrasi perivaskular dan hemoragi petekie. Mungkin terjadi miokarditis interstitial, arrritis, dan lesi kuit. PadaIuas telah diganti dengan salep eritromisin atau tetrasiklin. meningitis, lapisan meninges mengalami peradangan akut, dengan trombosis pembuluh darah dan eksudasi leukositN EISSERIA M ENI NG ITI DIS poiimorfonuklear, sehingga permukaan otak dilapisi dengan eksudat purulen yang tebal.Struktur Antigen Belum diketahui apa yang menyebabkan perubahanSetidaknya, telah diidentifikasi i3 serogrup meningokokus inleksi asimtomatik nasofaring menjadi mer-ringokoksemiaberdasarkan spesifisitas imunologik kapsul polisakarida. dan meningitis, tetapi ha1 ini dapat dicegah denganSerogrup yang berhubungan dengan penyakit padamanusia yang paling penting adalah serogrup A, B, C, Y antibodi serum bakterisidal yang melawan serotiPe bakteridan \7-135. Polisakarida grup A adalah suatu polimer N- yang menyebabkan infeksi. Bakteremia neisseria dapatasetiimanosamin fosfat, dan yang grup C adalah polimer terjadi akibat tidak adanya antibodi bakterisidal (IgMi/-asetil-O-asam asetilneuraminat. Antigen meningokokus dan IgG), inhibisi kerja bakterisidal serum dengan penghambatan antibodi IgA, atau defisiensi komponenditemukan di darah dan cairan serebrospinal pasien komplemen (C5, C6, C7, atau C8). Meningokokus cepatdengan penyakit aktif. Kasus wabah dan sporadik di difagosit bila terdapat opsonin yang spesifik.bagian Barat pada dekade terakhir terutama disebabkanoleh grup B, C, \7-135, dan Y; wabah di Finlandia selatan Uji Laboratorium Diagnostikdan Slo Paulo, Brazil, terjadi akibat grup A dan C; wabahdi Afrika terutama disebabkan oleh grup A. Grup C dan A. SPESIMENterutama grup A menyebabkan penyakit epidemik. Spesimen darah diambil untuk biakan dan spesimcn catran Protein membran luar meningokokus telah dibagi spinal diambil untuk dibuat sediaan apus, biakan, dan penentuan kimiawi. Biakan aPusan nasofaring sesuaimenjadi beberapa kelas berdasarkan berat moiekulnya. untuk survei carrier. Spesimen dari aspirxi petekie dapatSemua strain mempunyai protein baik protein kelas 1, diambil untuk sediaan aPus dan biakan.kelas 2, atau kelas 3; protein-protein ini analog dengan B. SEDIAAN APUSprotein Por gonokokus dan berperan pada spesifisitas Sediaan apus sedimen dari cairan spinal yang disen-serotipe meningokokus. Protein ini membantu trifugasi atau dari aspirasi petekie yang diwarnai Gram sering menunjukkan adanya neisseriae yang khas dalammembentuk pori-pori di dinding sel meningokokus. leukosit polimorfonuklear atau ekstraselular.Sebanyak 20 serotipe telah diidentifikasi; serotipe 2 dan 15 telah dikaitkan dengan penyakit epidemik. Protein.Opa (keIas 5) mirip dengan Opa yang terdapat padagonokokus. Meningokokus mempunyai pili, tetapi tidakseperti gonokokus, bakteri ini tidak membentuk tipekoloni yang jelas yang menandakan bakteri berpili. LPSmeningokokus berperan terhadap banyak efek toksikyang ditbmukan pada penyakit meningokokus.

308 BAB 21C. BIAKAN Epidemiologi, Pencegahan & PengendalianMedium biakan tanpa natrium polietanol sulfonat dapat Meningitis meningokokus muncul pada gelombangmembantu dalam membiakkan spesimen darah. Spesimen epidemik (misalnya, pada perkemahan militer, musafir,cairan serebrospinal diletakkan pada agar darah yang dan di Afrika sub-Sahara; di Brazil, terdapat lebih daridipanaskan (agar \"coklat\") dan diinkubasi pada suhu 37{rC 15.000 kasus pada tahun 1974) dan kasus interepidemik sporadii< dalam jumlah yang lebih kecil. Lima sampaipada lingkungan CO, 5% (tabung lilin). Cairan spinal 30% populasi normal terjangkit meningokokus (seringsegar dapat langsung diinkubasi pada suhu 37 \"C jika berupa isolat yang tidak dapat ditentukan tipenya) dimedium biakan agar tidak segera tersedia. Medium nasofaring selama periode interepidemik. Selama epidemik, jumiah carrier meningkat sampai 70-80o/o.Thayer-Martin modifikasi dengan antibiotik (vankomisin, Peningkatan jumlah kasus didahului dengan peningkatankolistin, amfoterisin) membantu pertumbuhan neisseria, jumlah carrier respirasi. Terapi dengan penisilin oral tidakmenghambat banyak bakteri lainnya, dan digunakan untuk dapat membasmi status canier. Rifampin oral, 600 mgbiakan nasofaring. Koloni neisseria prefentif pada medium dua kali sehari selama 2 hari (atau minoksiklin, 100 mgsolid, terutama pada biakan campuran, dapat dibukdkan setiap 12 jam), sering dapat membasrni status carrier dandengan pewarnaan Gram dan uji olaidase. Cairan spinal berfungsi sebagai kemoprofilaksis untuk orang sekitardan darah secara umum menunjukkan biakan murni yang rumah atau yang berkontak erat lainnya. Sejak banyakdapat diidentifikasi lebih lanjut dengan reaksi fermentasikarbohidrat (Tabel 21-1) dan aglutinasi dengan serum meningokokus yang resistan terhadap sulfonamid muncul,spesifik-tipe atau polivalen. ken'roprofilaksis dengan sulfonamid tidak banyakD, SERoLoGI digunakan lagi.Antibodi terhadap polisakarida meningokokus dapat Kasus klinis n-reningitis hanya sebagai sumbcr infeksidiukur dengan aglutinasi lateks atau uji hemaglutinasiatau dengan aktivitas bakterisidalnya. Uji ini dilakukan yang tidak signifikan, dan isolasi penderita yang secarahanya pada laboratorium rujukan. klinis meningitis sedikit manfaatnya. Yang lebih penting adalah penurunan kontak personal dengan populasi yanglmunitas starus carrier-nya tinggi. Hal ini dapat tercapai denganImr.rnitas terhadap infeksi meningokokus berhubungan menghindari kepadatan. Polisakarida spesifik grup A, C, Y, dan \f-135 dapat menstimulasi respot.rs ar.rtibodi dandengan adanya antibodi bakterisidal yang spesifik,bergantung kompiemen, di daiam serum. Antibodi ini melindungi orang yang rentan terhadap infelai. Vaksin-muncul setelah infeksi subklinis dengan strain yang vaksin tersebut saat ini digunakan pada populasi-populasi tertentu (misalnya, epidemik militer dan sipil).berbeda atau injeksi antigen dan bersifat spesifik-grup,spesifik-tipe, atau keduanya. Antigen imunisasi untuk NEISSERIA LAINNYAgrup A, C, Y dan \7-135 adalah polisakarida kapsular. Neisseria lactamica sangat jarang menyebabkan penyakit,Untr,rk grup B, antigen spesifik yang cocok untuk tetapi mempunyai peranan penting karena bakteri inidigunakan sebagai vaksin belum ditenrukan; walaupundemikian, vaksin grup B dengan campuran antigen telah tumbuh pada medium selektif (misalnya, medium Thayer-digunakan di banyak negara di dunia. Vaksin konjugat Martin modifikasi) yang digunakan untuk biakanuntuk banyak grup sedang dikembangkan dan men- gonokokus dan meningokokus dari spesimen klinis. iVjanjikan hasil yang sangat bail(. Bayi memperoleh imunitas lactamica dapat dibiakkan dari spesimen nasofaring padapasif melalui antibodi IgG yang ditransfer dari ibunya. 3-40o/o orang dan paling sering ditemukan pada anak- anak. Tidak seperti neisseria lainnya, bakteri ini dapatMasih diragukan bahwa anak-anah usia dibawah 2 tahun mernfermentasikan laktosa.yang diimunisasi dengan polisakarida meningokokus atau Neisseria sicca, Neisseria subflaua, Neisseria cinera,bakteri lainnya memproduksi antibodi. I{eisseria mucost, dan Neisseria flauescens juga merupakanPengobatan flora normal saluran napas, terutama nasofaring, dan sangat jarang menimbulkan penyakit. N cinera kadang-Penisilin G adalah obat pilihan untuk terapi penyakitmeningokokus. Baik ldoramfenikol maupun sefalosporin kadang mirip dengan N gonorrhoeae kare.na polagenerasi ketiga seperti sefotaksim atau sefrriakson fermentasi karbohidratnya.digunakan pada orang yang alergi penisilin. Moraxella catarrhalis dulu disebut s ebzgai Branhamella catarl/)alis dan sebelum nya Neisseria catarrhalis. Organisme ini merupakan bagian dari flora normal pada 40-50o/o anak usia sekolah yang normal . M catarrhalis menyebabkan bronkitis, pneumonia, sinusitis, otitis

NEISSERIAE 309media, dan konjungtivitis, serta penyebab inlcksi pada 4. Seorang anak laki-laki 6 tahun mengalami,demampasien imunokompromais. Sebagian besar strain M dan sakit kepala. Dia dibawa ke IGD tempat diacatarrha/is dari infeksi yang nyilra secara klinismenghasilkan B-laktarnase. M catarrhalis dapat dibedakan diperiksa dan dikatakan mengalami kaku kuduk, yang menandakan adanya iritasi meningeal. Pungsidengan jenis neisseria lainnya kare na mampu rneng, lumbal telah, dilakukan dan:hasil biakan cdiranhasilkan DN:ue dan tidak memferncnr:isikan karbohidrat. lserebrospi na rne nu nj u kan rveisseria me n i n g iti d i sBakteri ini menghasilkan butirar cstera.se, yang serogrup B. Tindakan apa yang perlu diper-membentuk dasar untuk Lrji 11r-rorometrik cepat untuk timbangkan terhadap anggota keluarga anakide n r i{l kasi . tersebut? I (A) Tidak diperlukan pemberian profilaksis atau pengobatan lainnya i rentnnYAAn LATTHAN (B) Mereka harus diberikan vaksin pilin Nersseria I meningitid is l. Penduduk desa kecil di pedesa6n sub-Sahara (C) Mereka harus diberikan vaksin kapsul poli- mengalami epidemik meningitis. Sepuluh persen sakarida Nelsseria meningitidis serogrup B penduduk meninggal dunia, sebagian besar berusia kurang dari 15 tahun. Mikroorganisme (D) Mereka harus diberikan profilaksis rifampin yang paling mungkin menyebabkan epidemik ini (E) Mereka harus diberikan profilaksis sulfonamid adalah (A) Streptococcus agalactiae (grup B) 5. Seorang wanita 1B tahun yang melakukan (Bl Escherichia coli K1 (kapsular tipe 1) (Cl Haemophilus influenzae serotipe b hubungan seksual tidak aman dengan pasangan (D) /Versseria meningitidis serogrup A barunya 2 minggu yang lalu, mengalami demam (E) Virus West Nile dan nyeri abdomen kuadran kiri bawah dengan 2, Seorang pria 19 tahun datang ke klinik dengan awitannya berhubungan dengan siklus menstruasi. Pada pemeriksaan pelvis di IGD terdapat nyeri tekan duh uretra selama 24 jam terakhir. Neisseria gonorrhoeae didapatkan dari biakan spesimen bilateral jika uterus diraba. Sebuah massa tersebut dan bersifat beta-laktamase positif dan resistan terhadap tetrasiklin kadar tinggi $32 ygl berdiameter 2-3 cm dapat dirasakan pada bagian ml). Pernyataan manakah mengenai faktor resistan antimikroba yang benar? kiri, menunjukkan adanya abses tubo'ovarian. (A) Produksi beta-laktamase dan resistansi tetra- Sblanjutnya, didapatkan Neisseria gonorrhoeae dari hasil biakan spesimen yang berasal dari siklin kadar tinggi dimediasi oleh gen pada endoserviksnya. Diagnosis yang ditegakkan adalah plasm id penyakit radang pelvik yang disebabkan gono- kokus. Sequela yang sering terjadi akibat infeksi (B) Produksi beta-laktamase dimediasi oleh gen ini adalah pada kromosom bakteri sedangkan resistansi tetrasiklin kadar tinggi dimediasi oleh gen (A) Kanker jika yang terkena serviks (B) Striktur uretra pada plasmid. (C) Tumor fibroid uterin (C) Produksi beta laktamase dimediasi oleh gen (D) Infertilitas (E) Fistula rektovagina pada suatu plasmid sedangkan resistansi tetrasiklin tingkat-tinggi dimediasi oleh gen 6. Seorang polisi vice squad 3B tahun datang ke IGD pada kromosom bakteri. (D) Produksi beta laktamase dan resistansi tetrasiklin dengan keluhan utama seperti berikut: \"Saya kadar tinggi dimediasi oleh gen pada kromosom mengalami infeksi gonokokus diseminata lagi.\" Dia ba kteri. benar. Hasil biakan uretra dan cairan lututnya menunjukkan adanya Neisseria gonorrhoeae. 3. Medium Thayer-Martin modifikasi dikembangkan Sebelumnya dia pernah mengalami lima episode infeksi gonokokus diseminata. Pasien harus untuk meningkatkan proses pertumbuhan Nersseria dievaluasi untuk (A) Defisiensi lgA selektif gonorrhoeae dari spesimen traktus genitalia. (B) Defek kemotaktik sel polimorfonuklear Medium ini juga dapat digunakan untuk mem- (C) Defisiensi komponen komplemen reaksi biakkan neisseria dari spesimen tenggorokan. Kandungan yang membuat medium ini selektif lambat C5, C6, Cl atau CB untuk neisseria adalah (D) Tidak adanya aktivitas deaminase adenosin (A) Aqar (B) Sumber asam amino limfosit (C) Antibiotik (D) Glukosd Defisiensi mieloperoksidase (E) Vitamin Jawaban 4, D 1. D 5. D 2.A 6. C 3.C

310 BAB 21 Knapp JS, Koumans EH: Neisseria and' Branhamella. ln: Mund eII, Douglas, and Bennett's Principles and Practice oflnfectious Disenses, 5th edKEPUSTAKAAN Mandell GLr Bennett JE, Dolin R (editers). Churchill Livingstone,Apicella MA: Nel sseria meningitidis. In: Mandell, Douglas, and Bennett's 2000. . Principles and Praitice oflnfectious Diseases,5th ed. Mandell GL, Sparling PF, Handsfreld HII: Neis seria gonorrhoeae. In: Mandell, Douglas,. Bennett JE, Dolin R (editors). Churchill Livingstone, 2000. and. Bennett's Principles and Practice oflnfectious Diseases' SLhed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (editors) Churchill Livingstone,Janda WM, Knapp JS: Nelsserlo and Branhnmella catarrhalis.ln: Manual of Clinical Microbiology,8th ed. Murray PR et al (editors) ASM 2000. Press,2003.