Bab 27 Diabetes Melitus

2412 DIABETES MILITUSjantung ringan sampai sedang menunjukkan penurunan Statin (HMG-CoA Reductase Inhibitors)angka kematian 32 dan 34%. Kemampuan statin dalam menurunkan kadar kolesterol serum dan mengurangi risiko Penyakit Jantung Koroner Carvedilol, suatu beta bloker generasi ketiga yang telah dijadikan bagian dari lipid hypothesis.dapat menghambat reseptor alfa dan beta, bahkanmenunjukkan efek yang sangat baik dalam menurunkan Disamping efek langsung terhadap metabolismemorbiditas dan mortalitas (penurunan sampai 67%). kolesterol, statin juga memiliki manfaat tambahan, yaituPada studi yang lebih baru, the COVERNICUS {Carvedilol menghambat isoprenoid intermediates, memodifikasiProspective Randomized Cumulative Survival) study group ikatan protein GTP seperti Rho, meningkatkan aliran darahmenunjukkan penurunan mortalitas yang bermakna pada kolateral, meningkatkan aktivitas enzim NO synthase yangpasien-pasien dengan payahjantung yang diobati dengan diproduksi oleh sel endotel, mencegah aktivasi nuclearcarvedilol. factor kappa B dan mencegah up-regulasi mRNA VEGF. Scandinavian Simvastatin Survival Study membuktikanACE-inhibitor terjadi penurunan kejadian Penyakit Jantung KoronerStudi multisenter terhadap kaptopril menunjukkan setelah pemberian Simvastatin.perbaikan yang bermakna dalam kemampuan latihan fisikdan gejala-gejala klinis payah jantung, tanpa pengaruh Thiazolelidlndione (TZD)t e r h a d a p m o r t a l i t a s . The C O N S E N S U S study group TZD adalah golongan obat baru dalam pengobatan DMmerupakan kelompok studi pertama yang menunjukkan tipe 2, yang bekerja meningkatkan sensitivitas insulin padapenurunan mortalitas dengan enalapril pada pasien-pasien otot rangka dan jaringan lemak melalui ikatan dan aktivasipayah jantung berat. Peneliti-peneliti dari the SOLVD PPAR-gamma, suatu reseptor inti yang mempunyai peran(Studies of Left Ventricular Dysfunction) memperkuat regulasi proses differensiasi sel.temuan ini dan juga mendapatkan bahwa enalapril dapatmencegah onset terjadinya payahjantung baru. Disamping itu TZD juga bekerja pada PPAR-alfa dan meningkatkan kadar HDL cholesterol dan menurunkan Beberapa penelitian post infark miokardium juga kadar trigliserida. TZD juga meningkatkan ekspresimenunjukkan penurunan mortalitas dan morbiditas den- dan fungsi GLUT 4 didalam otot jantung, sehinggagan ACE inhibitor dibanding plasebo. Manfaat yang jelas memperbaiki metabolisme glukosa dan menurunkanterhadap penurunan morbiditas dan mortalitas kardio- utilisasi NEFA oleh miokardium. Oleh karena itu TZDvaskular ditemukan pada HOPE {Heart Outcomes Preven- dapat melindungi jantung dari jejas miokardium yangtion Outcome) studyyang menggunakan ramipril terhadap menyertai iskemi dan memperbaiki fungsi jantung setelah9297 pasien dengan risiko tinggi, dimana manfaat hasil terjadi iskemi. Namun pemberian TZD harus hati2 padastudi lebih jelas pada pasien-pasien DM. Selanjutnya dari pasien dengan payahjantung, karena sifatnya yang dapatHOPE study didapatkan penurunan sebanyak 33% dari menimbulkan retensi cairan.timbulnya payahjantung baru dan penurunan sebanyak44% dari risiko terjadinya DM tipe 2. PARP Inhibitors PARP-1 {PolyAdenosine Diphosphate Ribose Polymerase^)Angiotensin II Receptor Antagonists yang termasuk dalam golongan enzim PARP merupakanAngiotensin II merupakan pemain utama dalam terjadinya protein inti yang berfungsi sebagai suatu DNA-nick-sensordisfungsi jantung. The ELITE (Evaluation of Losartan in enzyme. Didalam sel endotel, dapat terjadi overproduksithe Elderly) studyyang membandingkan losartan dengan superoksida akibat hiperglikemi, yang akan menyebabkankaptopril pada pasien usia lanjut dengan payahjantung, terbelahnya rantai DNA. Keadaan ini akan menyebabkanmendapatkan bahwa losartan sama amannya dengan aktivasi PARP yang menghambat GAPDH (Glyceraldehyde-kaptopril dalam secondary end pointnya. 3-phosphate dehydrogenase). Akibatnya akan terjadi aktivasi sejumlah transduser utama dari kerusakan akibatCa++ Channel Antagonists hiperglikemi (polyol pathway, pembentukan AGEs danStudi pada hewan percobaan menunjukkan adanya aktivasi Protein Kinase C).perbaikan dari kardiomiopati diabetik dengan verapamil.Walaupun demikian studi dgn verapamil, diltiazem dan Selain memiliki efek langsung terhadap kerusakannifedipine menunjukkan efek merugikan terhadap payah DNA, PARP juga memodulasi proses inflamasi danjantung. Amiodipin dan felodipin yang diteliti dalam studi kerusakan sel sistem kardiovaskular melalui aktivasiPRAISE (Prospective Randomized Amiodipine Survival terhadap NF-kB dan overekspresi endothelin-1 (ET-1) danEvaluation) dan Val-HeFT III (Valsartan Heart Failure Trial reseptor ET. Blokade aktivitas PARP dengan competitiveIII), tidak menunjukkan manfaat lebih dibandingkan PARP inhibitor, merupakan pendekatan rasional dalamdengan pengobatan konvensional. mencegah kerusakan jaringan akibat aktivasi berbagai jalur yang disebabkan karena hiperglikemi kronik. Obat-obat

KARDIOMIOPATI DIABETIK 2413baru yang masih dalam penelitian, antara lain: AGEs inhibitor, aminoguanidine dan pyridoxamine AGEs cross-link breaker: alanine aminotransferase 711 Modulator metabolisme asam lemak bebas: trimetazidine• GLP- 7 recombinant: Exenatide Copper chelator: trientineREFERENSI1. Aneja A, Tang W H W , Bansilal S, Garcia MJ, Farkouh M E . Diabetic Cardiomyopathy. Insight into pathogenesis, diagnostic challenges and therapeutic options.Am J Med. 2008;121:748-57.2. Asghar O, Al-Sunni A, Khavandi K. Diabetic cardiomyopathy. Clinical Science 2009;116:741-60.3. Boudina S, Abel E D . Diabetic cardiomyopathy revisited. Circulation 2007;115: 3213-23.4. Boudina S. Clinical manifestahons of diabetic cardiomyopathy. Heart Metab.2009;45:10-4.5. Fang Z.Y., Prins J.B., Marwick T.H. Diaberic Cardiomyopathy: Evidence, Mechanism, and Therapeutic Implications. Endocrine Reviev^s 2004;25:543-67.6. Farhangkhoee H , Khan Z A , Kaur H , et.al. Vascular endothelial dysfunction in diabetic cardiomyopathy: Pathogenesis and potential treatment targets. Pharmacology & Therapeutics 2006;111:384-99.7. Hayat S.A.,bPatel B.,bKhattar R.S.,bMalik R.A. Diabetic cardiomyopathy: mechanisms, diagnosis and treatment. Clinical Science 2004;107:539-57.8. Voulgari C , Papadogiannis D, Tentolouris N . Diabetic cardiomyopathy: from the pathophysiology of the cardiac myocyte to current diagnosis and management strategies. Vascular Health and Risk Management 2010;6:883-903.

315 KOMPLIKASI KRONIK DM:PENYAKIT JANTUNG KORONER AIwi ShahabPENDAHULUAN koroner pada pasien DM belum diketahui secara pasti. Dari hasil penelitian didapatkan kenyataan bahwa:Penyebab kematian dan kesakitan utama pada pasien 1). Angka kejadian aterosklerosis lebih tinggi padaDM (baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2) adalah Penyakit pasien DM dibanding populasi non DM; 2). Pasien DMJantung Koroner, yang merupakan salah satu penyulit mempunyai risiko tinggi untuk mengalami trombosis,makrovaskular pada diabetes melitus. Penyulit makrovaskular penurunan fibrinolisis dan peningkatan respons inflamasi;ini bermanifestasi sebagai aterosklerosis dini yang dapat 3). Pada pasien DM terjadi glikosilasi protein yang akanmengenai organ-organ vital (jantung dan otak). Penyebab mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah.aterosklerosis pada pasien DM tipe 2 bersifat multifaktorial,melibatkan interaksi kompleks dari berbagai keadaan seperti Haffner dan kawan-kawan, membuktikan bahwahiperglikemia, hiperlipidemia, stres oksidatif, penuaan aterosklerosis pada pasien DM mulai terjadi sebelum timbuldini, hiperinsulinemia dan/atau hiperproinsulinemia onset klinis DM. Studi epidemiologi juga menunjukkanserta perubahan-perubahan dalam proses koagulasi dan terjadinya peningkatan risiko payah jantung pada pasienfibrinolisis. Pada pasien DM, risiko payahjantung kongestif DM dibandingkan populasi non DM, yang ternyatameningkat 4 sampai 8 kali. Peningkatan risiko ini tidak disebabkan karena kontrol glukosa darah yang burukhanya disebabkan karena penyakit jantung iskemik. Dalam dalam waktu yang lama. Disamping itu berbagai faktorbeberapa tahun terakhir ini diketahui bahwa pasien DM dapat turut pula memperberat risiko terjadinya payah jantungpula mempengaruhi otot jantung secara independen. dan strok pada pasien DM, antara lain hipertensi, resistensi insulin, hiperinsulinemia, hiperamilinemia, dislipidemia, dan Selain melalui keterlibatan aterosklerosis dini arteri gangguan sistem koagulasi serta hiperhomosisteinemia.koroner yang menyebabkan penyakit jantung iskemikjuga dapat terjadi perubahan-perubahan berupa fibrosis Semua faktor risiko ini kadang-kadang dapat terjadiinterstisial, pembentukan kolagen dan hipertrofi sel- pada satu individu dan merupakan suatu kumpulan gejalasel otot jantung. Pada tingkat seluler terjadi gangguan yang dikenal dengan istilah sindrom resistensi insulin ataupengeluaran kalsium dari sitoplasma, perubahan struktur sindrom metabolik. Lesi aterosklerosis pada pasien DMtroponin T dan peningkatan aktivitas piruvat kinase. dapat terjadi akibat:Perubahan-perubahan ini akan menyebabkan gangguankontraksi dan relaksasi otot jantung dan peningkatan Hiperglikemiat e k a n a n end-diastoUc s e h i n g g a dapat m e n i m b u l k a n Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endotelkardiomiopati restriktif. melalui berbagai mekanisme antara lain:PATOFISIOLOGI hiperglikemia kronik menyebabkan glikosilasi non enzimatik dari protein dan makromolekul seperti DNA,Dasar terjadinya peningkatan risiko penyakit jantung yang akan mengakibatkan perubahan sifat antigenik dari protein dan DNA. Keadaan ini akan menyebabkan perubahan tekanan intravaskular akibat gangguan keseimbangan Nitrat Oksida (NO) dan prostaglandin. 2414

KOMPLIKASI KRONIK DIABETES MELITUS: PENYAKIT JANTUNG KORONER 2415 hiperglikemia meningkatkan aktivasi PKC intraselular konsentrasi insulin fisiologis mendapatkan bahwa hormon sehingga akan menyebabkan gangguan NADPH pool ini dapat meningkatkan konsentrasi dan aktivitas mRNA yang akan menghambat produksi NO. dari eNOS sebesar 2 kali lipat setelah 2-8 jam inkubasi sel over ekspresi growth factors meningkatkan proliferasi endotel. Peneliti ini menyimpulkan bahwa insulin tidak sel endotel dan otot polos pembuluh darah sehingga hanya memiliki efek vasodilatasi akut melainkan juga akan terjadi neovaskularisasi. memodulasi tonus pembuluh darah. Toksisitas insulin hiperglikemi akan meningkatkan sintesis diacylglyerol (hiperinsulinemi/hiperproinsulinemi) dapat menyertai (DAG) melalui jalur glikolitik. Peningkatan konsentrasi keadaan resistensi insulin/sindrom metabolik dan stadium DAG akan meningkatkan aktivitas PKC. Baik DAG awal dari DM tipe 2. Insulin meningkatkan jumlah reseptor maupun PKC berperan dalam memodulasi terjadinya AT-1 dan mengaktifkan Renin Angiotensin Aldosterone vasokonstriksi. System {RfKAS). Akhir-akhir ini telah dapat diidentifikasi sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stres adanya reseptor AT-1 di dalam sel-sel beta pankreas dan oksidatif. Keadaan hiperglikemia akan meningkatkan didalam sel-sel endotel kapiler pulau-pulau Langerhans tendensi untuk terjadinya stres oksidatif dan pankreas. Jadi, hiperinsulinemi mempunyai hubungan peningkatan oxidized lipoprotein, terutama small dengan Ang-ll dengan akibat akan terjadi peningkatan dense LDL-cholesterol [oxidized LDL) y a n g lebih stres oksidatif didalam pulau-pulau Langerhans pankreas bersifat aterogenik. Disamping itu peningkatan akibat peningkatan konsentrasi insulin, proinsulin dan konsentrasi asam lemak bebas dan keadaan hiper- amilin. glikemia dapat meningkatkan oksidasi fosfolipid dan protein. Hiperamilinemi Amilin atau disebut juga Islet Amyloid Polypeptide (1APP) hiperglikemia akan disertai dengan tendensi merupakan polipeptida yang mempunyai 37 gugus protrombotik dan agregasi platelet. Keadaan ini asam amino, disintesis dan disekresi oleh sel-sel beta berhubungan dengan beberapa faktor antara lain pankreas bersama-sama dengan insulin. Jadi keadaan penurunan produksi NO dan penurunan aktivitas hiperinsulinemi akan disertai dengan hiperamilinemi dan fibrinolitik akibat peningkatan konsentrasi PAI-1. sebaliknya bila terjadi penurunan konsentrasi insulin akan Di samping itu pada DM tipe 2 terjadi peningkatan disertai pula dengan hipoamilinemi. Hiperinsulinemi dan aktivitas koagulasi akibat pengaruh berbagai faktor hiperamilinemi dapat menyertai keadaan resistensi insulin/ seperti pembentukan advanced glycosylation end sindrom metabolik dan DM tipe 2. Terjadinya amiloidosis products (AGEs) dan penurunan sintesis heparan (penumpukan endapan amilin) didalam islet diduga sulfat. berhubungan dengan lama dan beratnya resistensi insulin dan DM tipe 2. Sebaliknya , penumpukan endapan amilin walaupun tidak ada hubungan langsung antara didalam sel-sel beta pankreas akan menurunkan fungsinya aktivasi koagulasi dengan disfungsi endotel, namun dalam mensekresi insulin. Sakuraba dan kawan-kawan aktivasi koagulasi yang berulang dapat menyebabkan dalam penelitiannya mendapatkan bahwa pada pasien DM stimulasi yang berlebihan dari sel-sel endotel sehingga tipe 2, peningkatan stres oksidatif berhubungan dengan akan terjadi disfungsi endotel. peningkatan pembentukan lAPP di dalam sel-sel beta pankreas. Dalam keadaan ini terjadi penurunan ekspresiResistensi Insulin dan Hiperinsulinemia enzim Super Oxide Dismutase (SOD) yang menyertaiJialal dan kawan-kawan menemukan adanya reseptor pembentukan lAPP dan penurunan massa sel beta. Temuanterhadap insulin yaitu IGF-I dan IGF-II pada sel-sel ini menunjukkan adanya hubungan antara terjadinya strespembuluh darah besar dan kecil dengan karakteristik ikatan oksidatif dan pembentukan lAPP serta penurunan massayang sama dengan yang ada pada sel-sel lain. Peneliti ini dan densitas sel-sel beta pankreas. Amilin juga dapatmenyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF-II pada sel merangsang lipolisis dan merupakan salah satu mediatorendotel terbukti berperan secara fisiologik dalam proses terjadinya resistensi insulin. Baru-baru ini ditemukanterjadinya komplikasi vaskular pada pasien DM. Defisiensi pula amylin binding site didalam korteks ginjal, dimanainsulin dan hiperglikemi kronik dapat meningkatkan amilin dapat mengaktivasi RAAS dengan akibat terjadinyakonsentrasi total protein kinase C (PKC) dan diacylglycerol peningkatan konsentrasi renin dan aldosteron.(DAG). Insulin juga mempunyai efek langsung terhadapjaringan pembuluh darah. Pada penelitian terhadap Janson dan kawan-kawan mendapatkan adanyajaringan pembuluh darah dari odeseZwc/rerraf didapatkan partikel-partikel amiloid (intermediate sized toxic amyloidadanya resistensi terhadap sinyal PI3-kinase. Temuan ini particles=ISTAPs) yang bersifat sitotoksik terhadap sel-selmembuktikan bahwa resistensi insulin akan menimbulkan beta pankreas, dapat mengakibatkan apoptosis dengangangguan langsung pada fungsi pembuluh darah. King cara merusak membran sel beta pankreas.dan kawan-kawan dalam penelitiannya menggunakan

2416 DIABETES MILITUSInflamasi sel T yang akan meningkatkan pelepasan interferon-y.Dalam beberapa tahun terakhir, terbukti bahwa inflamasi Pelepasan interferon y akan menyebabkan gangguantidak hanya menimbulkan komplikasi sindrom koroner homeostasis sel-sel pembuluh darah. Aktivasi sel Tjugaakut, tetapi juga merupakan penyebab utama dalam akan menghambat proliferasi sel-sel otot polos pembuluhproses terjadinya dan progresivitas aterosklerosis. darah dan biosintesis kolagen, yang akan menimbulkanBerbagai pertanda inflamasi telah ditemukan didalam vulnerable plaque, sehingga menimbulkan komplikasilesi aterosklerosis, antara lain sitokin dan growth factors sindrom koroner akut.yang dilepaskan oleh makrofag dan sel T. Sitokin akanmeningkatkan sintesis platelet activating factor (PAF), Sampai sekarang masih terdapat kontroversi tentangmerangsang lipolisis, ekspresi molekul-molekul adhesi mengapa pada pemeriksaan patologi anatomi, plak padadan upregulasi sintesis serta ekspresi aktivitas prokoagulan DM tipe 1 bersifat lebih fibrous dan calcified, sedangkandi dalam sel-sel endotel. Jadi sitokin memainkan peran pada DM tipe 2 lebih selular dan lebih banyak mengandungpenting tidak hanya dalam proses awal terbentuknya lesi lipid. Dalam suatu seri pemeriksaan arteri koroner padaaterosklerosis, melainkan juga progresivitasnya. Pelepasan pasien DM tipe 2 setelah sudden death, didapatkan areasitokin lebih banyak terjadi pada pasien DM, karena nekrosis, kalsifikasi dan ruptur plak yang luas. Sedangkanpeningkatan dari berbagai proses yang mengaktivasi pada pasien DM tipe 1 ditemukan peningkatan kandunganmakrofag (dan pelepasan sitokin), antara lain oksidasi jaringan ikat dengan sedikit foam cells didalam plak yangdan glikoksidasi protein dan lipid. Pelepasan sitokin memungkinkan lesi aterosklerosisnya relatif lebih stabil.yang dipicu oleh terbentuknya Advanced GlycosylationEndproducts (AGEs) akan disertai dengan over produksi Trombosis/Fibrinolisisberbagai growth factors seperti: Diabetes Melitus akan disertai dengan keadaan protrombotikPDGF {Platelet Derived Growth Factor) Stimulating yaitu perubahan-perubahan proses trombosis danIGF I {Insulin Like Growth Factor I) fibrinolisis. Kelainan ini disebabkan karena adanyaGMCSF {Granulocyte/Monocyte Colony resistensi insulin terutama yang terjadi pada pasien DMFactor) tipe 2. Walaupun demikian dapat pula ditemukan padaTGF-a {Transforming Growth Factor-a) pasien DM tipe 1. Peningkatan fibrinogen serta aktivitas faktor VII dan PAI-1 baik di dalam plasma maupun di Semua faktor ini mempunyai pengaruh besar dalam plak aterosklerotik akan menyebabkan penurunanterhadap fungsi sel-sel pembuluh darah. Di samping urokinase dan meningkatkan agregasi platelet. Penyebabitu terjadi pula peningkatan pembentukan kompleks peningkatan fibrinogen diduga karena meningkatnyaimun yang mengandung modified lipoprotein. Tingginya aktivitas faktor VII yang berhubungan dengan terjadinyakonsentrasi kompleks imun yang mengandung modified hiperlipidemi post prandial.LDL, akan meningkatkan risiko komplikasi makrovaskularpada pasien DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2. Over ekspresi PAI-1 diduga terjadi akibat pengaruhKompleks imun ini tidak hanya merangsang pelepasan langsung dari insulin dan pro insulin. Penelitian terbarusejumlah besar sitokin tetapi juga merangsang ekspresi menunjukkan bahwa penurunan konsentrasi PAI-1dan pelepasan matrix metalloproteinase-1 (MMP-1) tanpa setelah pengobatan DM tipe 2 dengan tiazolidinedionemerangsang sintesis inhibitornya. Aktivasi makrofag oleh menyokong hipotesis adanya peranan resistensi insulinkompleks imun tersebut akan merangsang pelepasan dalam proses terjadinya over ekspresi PAI-1. PeningkatanTumor Necrosis Factor-a (TNF-a), yang menyebabkan PAI-1 baik di dalam plasma maupun di dalam plakup regulasi sintesis C-reactive protein. Baru-baru ini aterosklerotik tidak hanya menghambat migrasi sel otottelah ditemukan C-reactive protein dengan konsentrasi polos pembuluh darah, melainkan juga disertai penurunanyang cukup tinggi pada pasiendengan resistensi insulin. ekspresi urokinase didalam dinding pembuluh darah danPeningkatan konsentrasi kompleks imun pada pasien plak aterosklerotik. Terjadinya proteolisis pada daerahDM tidak hanya menyebabkan timbulnya aterosklerosis fibrous cap dari plak yang menunjukkan peningkatandan progresivitasnya, melainkan juga berperan dalam aktivasi sel T dan makrofag akan memicu terjadinyaproses rupturnya plak aterosklerotik dan komplikasi ruptur plak dengan akibat terjadinya sindrom koronerJantung Koroner selanjutnya. Kandungan makrofag akut. Mekanisme yang mendasari terjadinya keadaandidalam lesi aterosklerosis pada pasien DM mengalami hiperkoagulasi pada pasien DM dan resistensi insulin,peningkatan, sebagai akibat dari peningkatan rekrutmen masih dalam penelitian lebih lanjut.makrofag kedalam dinding pembuluh darah karenapengaruh tingginya konsentrasi sitokin. Peningkatan Dislipidemiaoxidized LDL pada pasien DM akan meningkatkan aktivasi Dislipidemia yang akan menimbulkan stres oksidatif umum terjadi pada keadaan resistensi insulin/sindrom

KOMPLIKASI KRONIK DIABETES MELITUS: PENYAKIT JANTUNG KORONER 241 7metabolik dan DM tipe 2. Keadaan ini terjadi akibat terjadi gangguan fungsi ginjal. Peningkatan konsentrasigangguan nnetabolisnne lipoprotein yang sering disebut homosistein biasanya menyertai penurunan laju filtrasisebagai lipid triad, meliputi: 1. peningkatan konsentrasi glomerulus. Hiperhomosisteinemi dapat menyebabkanVLDLatau trigliserida, 2. penurunan konsentrasi kolesterol inaktivasi nitrat oksida melalui hambatannya terhadapHDL, 3. terbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat ekspresi glutathione peroxidase (GPx).aterogenik. MANIFESTASI KLINIS Peningkatan konsentrasi VLDL, trigliserida dan smalldense LDL kolesterol serta penurunan konsentrasi HDL Pada individu non DM, Penyakit Jantung Koroner dapatkolesterol yang bersifat anti-aterogenik, anti oksidan dan memberikan manifestasi klinis berupa :anti inflamasi akan mengurangi cadangan anti oksidanalamiah. Angina pektoris. Rasa nyeri dada dan sesak napas yang disebabkan karena gangguan suplai oksigen yang tidak Lipoprotein mempunyai fungsi mengangkut lipid mencukupi kebutuhan otot jantung. Keadaan ini terutamakeseluruh tubuh, dimana LDL terutama berperan dalam terjadi pada saat latihan fisik atau adanya stres.transport apolipoprotein (Apo) B 100; VLDL berperan dalamtranspor trigliserida yang mengandung Apo E, sedangkan Angina pektroris tidak stabil. Dikatakan angina pektorisHDL berperan dalam mengangkut kembali kolesterol tidak stabil bila nyeri timbul untuk pertama kali, atau bilayang mengandung anti inflamasi dan anti oksidan Angina Pektoris sudah ada sebelumnya namun menjadialamiah yaitu Apo A. Molekul protein dari lipoprotein lebih berat. Dan biasanya dicetuskan oleh faktor yangini akan mengalami modifikasi karena proses oksidasi, lebih ringan dibanding sebelumnya. Keadaan ini harusglikosilasi dan glikoksidasi dengan hasil akhir akan terjadi diwaspadai karena kelainan bisa berlanjut menjadi berat,peningkatan stres oksidatif dan terbentuknya spesies bahkan menjadi infark miokard.oksigen radikal. Di samping itu modified lipoprotein akanmengalami retensi di dalam tunica intima yang memicu Infark miokard. 1). Kerusakan otot jantung akibat blokadeterjadinya aterogenesis. arteri koroner yang terjadi secara total dan mendadak. Biasanya terjadi akibat ruptur plak aterosklerosis didalamHipertensi arteri koroner. 2). Secara klinis infark miokard ditandaiHipertensi merupakan salah satu faktor dalam resistensi dengan nyeri dada seperti pada Angina Pektoris, namuninsulin/sindrom metabolik dan sering menyertai DM tipe lebih berat dan berlangsung lebih lama sampai beberapa2. Sedangkan pada pasien DM tipe 1, hipertensi dapat jam. Tidak seperti pada AP yang dicetuskan oleh latihanterjadi bila sudah ditemukan tanda-tanda gangguan fungsi dan dapat hilang dengan pemakaian obat nitrat diginjal yang ditandai dengan mikroalbuminuri. Adanya bawah lidah, pada infark miokard biasanya terjadi tanpahipertensi akan memperberat disfungsi endotel dan dicetuskan oleh latihan dan tidak hilang dengan pemakaianmeningkatkan risiko Penyakit Jantung Koroner Hipertensi nitrat. 3). Kadang-kadang gejala bisa berupa sesak napas,disertai dengan peningkatan stres oksidatif dan aktivitas atau sinkop (kehilangan kesadaran). 4). Biasanya disertaispesies oksigen radikal, yang selanjutnya akan memediasi komplikasi seperti; gangguan irama jantung, renjatanterjadinya kerusakan pembuluh darah akibat aktivasi jantung {shock cardiogenic), gagal jantung kiri, bahkanAng II dan penurunan aktivitas enzim SOD. Sebaliknya kematian mendadak {sudden death).glukotoksisitas akan menyebabkan peningkatan aktivitasRAAS sehingga akan meningkatkan risiko terjadinya Sindrom koroner akut: Spektrum klinis yang terjadihipertensi. Penelitian terbaru mendapatkan adanya mulai dari angina pektoris tidak stabil sampai terjadi infarkpeningkatan konsentrasi amilin (hiperamilinemia) pada miokard akut.individu yang mempunyai riwayat keluarga hipertensi dandengan resistensi insulin. Pada pasien DM, terjadinya iskemi atau infark miokard kadang-kadang tidak disertai dengan nyeri dada yangHiperhomosisteinemia khas (angina pektoris). Keadaan ini dikenal dengan SilentPada pasien DM baik DM tipe 1 maupun DM tipe 2 ditemukan Myocardial Ischaemia atau Silent Myocardial Infarctionpolimorfisme gen dari enzim methylene tetrahydrofolate (SMI). Terjadinya SMI pada pasien DM diduga disebabkanreductase yang dapat menyebabkan hiperhomosisteinemi. karena:Polimorfisme gen ini terutama terjadi pada pasien yangkekurangan asam folat di dalam dietnya. Hiperhomo- Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyerisisteinemi dapat diperbaiki dengan suplementasi asam Penurunan konsentrasi p endorphinfolat. Homosistein terutama mengalami peningkatan bila Neuropati perifer yang menyebabkan denervasi sensorik.

2418 DIABETES MIUTUSDIAGNOSIS PENATALAKSANAANDiagnosis Penyakit Jantung Koroner pada pasien Diabetes Berdasarkan rekomendasi ADA, penatalaksanaanMelitus ditegakkan berdasarkan: terhadap semua pasien DM terutama ditujukan terhadap penurunan risiko kardiovaskular secara komprehensif, Anannnesis dan Pemeriksaan Fisis yaitu meliputi: Pada pasien DM tipe 1, yang umumnya datang tanpa disertai faktor-faktor risiko tradisional, lamanya Pengobatan hiperglikemia dengan diet, obat-obat menderita DM dapat dijadikan sebagai prediktor hipoglikemiak oral atau insulin penting terhadap timbulnya Penyakit Jantung Koroner Pengobatan terhadap dislipidemia Karena DM tipe 1 sering terjadi pada usia muda, Pemberian aspirin Penyakit Jantung Koroner dapat terjadi pada usia Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai antara 30 sampai 40 tahun. Sebaliknya pada pasien DM tekanan darah < 130/80 mmHg dengan ACE inhibitor, tipe 2, sering disertai dengan berbagai faktor risiko, angiotensin receptor blockers (ARB) atau penyekat b dan PJK biasanya terjadi pada usia 50 tahun keatas. dan diuretik Seringkali, DM baru terdiagnosis pada saat pasien Menasihati pasien untuk berhenti merokok. datang dengan keluhan angina, infark miokard atau Rekomendasi ADA tentang target yang harus dicapai payahjantung. Sedangkan pada pasien DM dengan dalam penatalaksanaan Diabetes Melitus dalam upaya SMI, gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti menurunkan risiko kardiovaskular: mudah capek, dyspnoe d'effort atau dispepsia. Pemeriksaan Laboratorium. Terdiri atas : 1. darah No Parameter Target yang harus di- rutin, 2. konsentrasi gula darah puasa, 3. profil lipid: capai kolesterol total, kolesterol HDL, kolesterol LDL, Trigliserida 4. Enzim-enzim j a n t u n g , 5. C-reactive 1. Kontrol glikemik: protein (CRP), 6. Mikroalbuminuri atau proteinuri Elektrokardiografi . A1C <7% Uji latih {treadmill test) • Kadar glukosa darah 90-130 mg/dl Pemeriksaan foto dada (5.0-7.2 mmol/l) Ekokardiografi preprandial • Kadar glukosa darah <180 mg/dl Pemeriksaan baku emas adalah angiografi koroner (<10.0 mmol/l) (kateterisasi) postprandial < 130/80 mmHg 2. Tekanan darahThe American Diabetes Association (ADA) merekomendasi-kan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut: 3. Lipid: Elektrokardiografi (EKG) sebagai pemeriksaan awal LDL <100 mg/dl (<2.6 mmol/l) terhadap setiap pasien DM Uji latih {Treadmill test) dilakukan terhadap pasien Trigliserida <150 mg/dl (<1.7 mmol/l) DM dengan: HDL >40 mg/dl (>1.1 mmol/l) Gejala-gejala angina pektoris REFERENSI Dyspnoe d'effort Gejala gastrointestinal American Diabetes Association. Standards of Medical Care for EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi Patients with Diabetes Mellitus (Position Statement). Diabetes atau infark miokard Care 2003; 26 (SI): 33-50. Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis Aronow WS. Silent MI. Prevalence and prognosis in older Disertai adanya 2 atau lebih faktor-faktor risiko patients diagnosed by routine electrocardiograms. Geriatrics kardiovaskular sebagai berikut: kolesterol total 2003;58:24-40. >240 mg/dl, kolesterol LDL > 160 mg/dl, kolesterol HDL <35 mg/dl, tekanan darah > 140/90 mmHg, Calles-Escandon J, Mirza SA, Garcia-Rubi E, Mortensen A. Type 2 merokok, riwayat keluarga menderita PJK, DM: one disease, multiple cardiovascular risk factors. Coron mikroalbuminuria atau proteinuria Artery Dis 1999; 10:23-30. Giugliano D, Ceriello A, Paolisso G. Oxidative stress and diabetic vascular complications. D M Care 1996; 19:257-67. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with Type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34. Hayden MR, Tyagi SC. \" A \" is for amvlin and amyloid in type 2 ' D M mellitus. JOP. J Pancreas (Online) 2001 ;2:'l24-39.

KOMPLIKASI KRONIK DIABETES MELITUS: PENYAKIT JANTUNG KORONER 2419Hogikyan RV, Galecki AT, Pitt B, Halter JB, Greene D A , Supiano M A . Specific impairment of endothelium-dependent vasodilation in subjects with type 2 D M independent of obesity. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1946-1952.Jialal 1, Crettaz M, Hachiya H L , Kahn CR, Moses A C , Buzney SM, King G L . Characterization of the receptors for insulin and the insulin-like growth factors on micro-and macrovascular rissues. Endocrinology 1985;117:1222-9.Krauss RM. Lipids and Lipoproteins in Patients With Type 2 Diabetes Diabetes Care 2004;27:1496-504.Lauer MS. Coronary artery disease in diabetes: Which (if any) test is best? Cleveland Clin J Med 2005;72 (l):6-9.Pinkney JH, Downs L, Hopton M, Mackness Ml, Bolton C H . Endothelial dysfunction in Type 1 DM mellitus: relationship with L D L oxidation and the effects of vitamin E. Diabet Med 1999;16:993-999.Quyyumi AA. Endothelial function in health and disease: new insights into the genesis of cardiovascular disease. A m J Med 1998;105:32S-39S.Steinberg H O , Chaker H , Leaming R, Johnson A, Brechtel G , Baron A D . Obesity/insulin resistance is associated with endothelial dysfunction. Implications for the syndrome of insulin resistance. J Clin Invest 1996;97:2601-2610.Tabibiazar R, Edelman S. Silent Ischemia in People With Diabetes: A Condition That Must Be Heard. Clin Diab 2003;21(l):5-9.Zellweger MJ,Pfisterer ME. Silent coronary artery disease in patients with diabetes mellitus. Swiss Med Wkly 2001;131:427-432.

316DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT Wasilah RochmahPENDAHULUAN pengelolaan diabetes yang timbul pada usia lanjut sama dengan diabetes yang telah diderita sejak usiaUmur merupakan salah faktor yang sangat penting dalam muda? Hal ini perlu difikirkan dan dicermati mengingatpengaruhnya terhadap prevalensi diabetes maupun bahwa populasi ini umumnya telah disertai dengangangguan toleransi glukosa. Dalam studi epidemiologi, berbagai penurunan baik fisis, psikis maupun finansialbaik y a n g d i l a k u k a n secara cross-sectional m a u p u n dengan segala akibat-akibatnya.longitudinal, menunjukkan bahwa prevalensi diabetesmaupun gangguan toleransi glukosa naik bersama TUA DAN PROSES MENUAbertambahan umur, dan membentuk suatu plateaudan kemudian menurun. Waktu terjadinya kenaikan Menjadi tua atau menua {aging) adalah suatu keadaandan kecepatan kenaikan prevalensi tersebut serta yang terjadi karena suatu proses yang disebut prosespencapaian puncak dan penurunannya sangat bervariasi menua. Proses menua merupakan fenomena universal,diantara studi yang pernah dilakukan. Namun demikian yang kecepatannya atau laju prosesnya bervariasi dari satutampaknya para peneliti mensepakati bahwa kenaikan ke lain individu. Perbedaan ini dipengaruhi oleh faktor-prevalensi didapatkan mulai sejak awal masa dewasa. faktor endogen (genetis dan biologis) serta faktor-faktorWHO menyebutkan bahwa setelah seseorang mencapai eksogen (lingkungan, gizi, pola dan gaya hidup, sosial,umur 30 tahun, maka konsentrasi glukosa darah akan naik budaya, ekonomi dan penyakit). Menua adalah proses1-2 mg%/tahun pada saat puasa dan akan naik sekitar sepanjang hidup, yang dimulai sejak permulaan kehidupan5,6-13 mg% pada 2 jam setelah makan. Berdasarkan hal itu sendiri, tidak dimulai dari umur 55 tahun, atau umurtersebut tidaklah mengherankan apabila umur merupakan 60 tahun, atau dari umur 65 tahun sebagai batas umurfaktor utama terjadinya kenaikan prevalensi diabetes serta usia lanjut menurut WHO. Oleh karena itu proses menuagangguan toleransi glukosa. Dalam dua dekade terakhir ini merupakan suatu proses sepanjang hidup, yang dimulaidari pengamatan berbagai peneliti tentang perkembangan dari sejak kehidupan janin, berkembang ke kehidupan bayi,penduduk dunia, jumlah usia lanjut semakin bertambah. balita, anak-anak, remaja, dewasa muda, dewasa tua, dan akhirnya proses menua ini akan sampai pada segmen akhir Pada saat ini statistik penduduk dunia menunjukkan kehidupan. Segmen akhir kehidupan menurut Krammerbahwa jumlah usia lanjut umur 65 tahun atau lebih, dan Schrier dibagi menjadi tiga subkelas, yaitu ke\asyoungberjumlah sekitar 450 juta jiwa (7% dari jumlah total old, umur antara 65-74 tahun, kelas aged {old) umur antarapenduduk dunia). Diperkirakan bahwa jumlah tersebut 75-84 tahun, dan yang terakhir oldest old atau extremepada tahun 2025 dapat mencapai dua kali lipat jumlah saat aged iaIah mereka yang berumur lebih dari 84 tahun.ini. Dari beberapa hasil penelitian yang pernah dilakukan,usia lanjut yang mengalami gangguan toleransi glukosa Proses menua yang berlangsung sebelum umurmencapai sekitar 50-92%. Dapat dibayangkan bahwa 30 tahun, akan berjalan bersama dengan proses-dengan laju kenaikan jumlah penduduk usia lanjut yang tumbuh kembang yang bersifat lebih dominan. Keduasemakin cepat, maka prevalensi pasienganguan toleransi proses yang berjalan bersama ini akan mengakibatkanglukosa dan diabetes usia lanjut akan meningkat lebih perubahan anatomis, fisiologis, dan biokimiawi menujucepat pula. Yang menjadi pertanyaan sekarang: Apakah 2420

DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT 2421suatu titik kehidupan maksimal sebagai seorang manusia Setlow, 4. Teori pemendekan telomer Hastie dkk, 5. Teoripada puncak kehidupan produktif. Proses menua yang mutasi DNA mitokondria (mtDNA), mengatakan bahwaberlangsung sesudah umur 30 tahun akan mengakibatkan telah lama diduga kalau metabolisme energi dan nutrisiperubahan-perubahan anatomis, fisiologis dan biokimiawi yang berlangsung dalam mitokondria berperan pentingjuga, tetapi menuju jalan penurunan kualitas hidup dalam proses menua.sebesar 1 % tiap tahun. Selanjutnya Miller mengatakanbahwa proses menua ini mengubah seorang dewasa sehat Manusia dapat dipandang sebagai suatu mesinmenjadi seorang tua yang rapuh {frail), yang mengalami dengan kehebatan susunan dan ketahanannya. Namunpenurunan dari hampir seluruh sistem fisiologis tubuh. suatu mesin yang tanpa henti-hentinya menunaikanPenurunan ini akan meningkatkan kerentanan tubuh tugas yang menjadi bebannya, cepat atau lambat akhirnyaterhadap penyakit, dan akhirnya meninggal dunia. akan mengalami penyusutan, dan akhirnya cacat. TingkatPada usia 60 tahun, proses menua berjalan lebih cepat, kecacatan atau kerusakan yang terjadi pada suatu mesinsehingga memperlihatkan penurunan fisik yang tampak tergantung kompleksitas komposisi mesin tersebut.progresif Menua, karakteristis ditandai oleh kegagalan Derajat paling rendah adalah kerusakan yang tidak dapattubuh dalam mempertahankan homeostasis terhadap dielakkan karena umur suatu bahan dasar dari salah satusuatu stres walaupun stres tersebut masih dalam batas- komponen, sedangkan tingkat tertinggi adalah kerusakanbatas fisiologis. Kegagalan mempertahankan homeostasis dari beberapa komponen mesin yang mengampu satuakan menurunkan ketahanan tubuh untuk hidup dan fungsi. Demikian pula yang terjadi pada proses menua, adamengakibatkan meningkatnya kemudahan kerusakan tiga tingkatan sampai terjadinya kecacatan atau kerusakan.pada diri individu tersebut. Tiga fakta yang penting dalam Kerusakan yang pertama pada tingkat sel, kedua padabiologi menua yaitu: pertama sifatnya yang universal tingkat jaringan, dan akhirnya pada tingkat organ. Tingkat(semua yang hidup dimanapun juga akan mengalaminya), kerusakan tertinggi pada apabila terjadi pada berbagaikedua deteriorative (makin lama akan makin memburuk), organ yang mengampu satu fungsi. Salah satu contohdan yang ketiga walaupun memburuk tidak menyebabkan yang dapat diibaratkan fungsi pada suatu mesin adalahberhentinya fungsi suatu sistem secara total. fungsi homeostasis glukosa. Tua adalah suatu keadaan yang dapat dipandang dari Toleransi tubuh terhadap glukosa merupakantiga sisi, yaitu sisi kronologis, biologis, dan psikologis. manifestasi dari tanggung jawab beberapa komponenSesuatu dianggap atau dipandang tua apabila dinyatakan tubuh yang mengampu satu fungsi, yaitu fungsi ambilantelah berumur lama. Hal tersebut pertama kali dilontarkan glukosa. Komponen yang dimaksud di atas adalah sel-oleh Weismann pada tahun 1882, kemudian dipelajari sel beta pankreas yang menghasilkan hormon insulin,oleh Pearl tahun 1928 dan Wartin tahun 1929, dan sel-sel jaringan target yang menggunakan glukosa,muncul kemudian theories related to wear and tear WHO sistem lain seperti sistem saraf dan peran hormon-memberikan definisi bahwa seseorang disebut tua atau hormon lain yang diproduksi oleh berbagai organ sepertiusia lanjut apabila orang tersebut secara kronologis telah glukagon, kortikosteroid, epinefrin dan lain sebagainya.berumur 65 tahun atau lebih. Seseorang yang belum Walaupun demikian kompleksnya fungsi homeostasisberumur 65 tahun, tetapi secara fisik sudah tampak setua glukosa tersebut, tetapi tubuh selalu berusaha untukusia 65 tahun karena suatu stres emosional, maka orang mempertahankannya. Namun demikian, seperti halnyatersebut masuk dalam definisi tua psikologis; lain halnya mesin, akhirnya terjadi kecacatan yang dapat kita amatiapabila seseorang tampak tua karena menderita suatu dengan timbulnya apa yang disebut gangguan toleransipenyakit kronik, maka orang tersebut termasuk tua fisik. glukosa (GTG). Dikatakan bahwa 50-92% usia lanjutCox mengatakan bahwa tua kronologis disebut menua menderita GTG. Gangguan toleransi glukosa yang timbulprimer dan yang lainnya disebut menua sekunder. Seperti pada usia lanjut tersebut, ada yang masuk kriteria toleransitelah disebutkan sebelumnya. Miller mengatakan bahwa glukosa terganggu, ada yang masuk kriteria diabetesproses menua adalah suatu proses yang mengubah melitus. Hal tersebut menggambarkan adanya penurunanseorang dewasa sehat menjadi seorang tua yang bersifat kemampuan ambilan glukosa oleh sel-sel jaringan sasaran,rapuh. Apa yang terjadi dan apa yang bisa menyebabkan khususnya otot rangka. Seperti disebutkan dalam teori-keadaan seperti itu, sampai saat ini belum ada satu teori teori proses menua sebelumnya, kemampuan ambilanataupun pembuktian yang dapat menerangkan dengan glukosa ini tidak lepas dari peran mitokondria, yangjelas. Lebih dari 200 teori menua yang pernah diajukan, merupakan pusat metabolisme energi. Dampak yangnamun sekarang tinggal beberapa saja yang masih banyak ditimbulkan oleh penurunan kemampuan ambilan glukosapendukungnya, antara lain adalah: 1. Teori radikal bebas tersebut adalah terjadinya kelambatan pembentukanHarmon, 2. Teori glikosilasi Monnier, 3. Teori laju reparasi molekul ATP (adenosintrifosfat) sebagai energi siap pakai.DNA Hart dan Setlow, merupakan hasil penelitian Hart dan Hal ini akan mengakibatkan kelambatan aktivitas dalam sel, jaringan dan akhirnya organ dan manifestasinya

2422 DIABETES MELITUSdapat terlihat dari penampilan seorang usia lanjut, karena masa tubuh dan naiknya lemak tubuh mengakibatkanpenurunan fungsi sistem muskuloskeletal, neuro-muskuler, kecenderungan timbulnya penurunan aksi insulin padadan berbagai penurunan fungsi sistem lain, seperti sistem jaringan sasaran. Timbulnya gangguan toleransi glukosakardiovaskular dan respirasi. pada usia lanjut semula oleh sementara ahli diduga karena menurunnya sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Hal ini Proses menua yang berjalan setelah seseorang berusia didasarkan atas adanya perubahan gambaran histologis30 tahun, secara fisik memberikan akibat terhadap susunan pankreas yang diketemukan pada otopsi dari merekakomposisi tubuh. Pada saat umur di bawah 30 tahun, tubuh yang meninggal dunia pada usia lanjut. Sedangkan ahli-terdiri atas 6 1 % air, 19% sel solid, 14% lemak, 6% tulang ahli lain menemukan konsentrasi insulin plasma yangdan mineral. Pada usia lebih dari 65 tahun, komposisi cukup tinggi pada 2 jam setelah pembebanan glukosatubuh tersebut berubah menjadi air 53%, sel solid 12%, 75 gram dengan konsentrasi glukosa yang tinggi pula,lemak 30%, sedangkan tulang dan mineral menurun 1 % oleh karena itu kenaikan konsentrasi glukosa darah 2sehingga tinggal 5%. Perubahan fisik karena perubahan jam setelah makan atau setelah pembebanan glukosakomposisi tubuh yang menyertai pertambahan umur pada usia lanjut diduga disebabkan oleh karena adanyaumumnya bersifat fisiologis, seperti kulit yang keriput, resistensi insulin. Kedua pendapat di atas merupakanturunnya tinggi badan, berat badan, kekuatan otot, daya pendapat yang bersifat kontroversial. Goldberg dan Coonlihat, daya dengar, kemampuan berbagai rasa {senses), menyebutkan bahwa umur memang sangat erat kaitannyadan penurunan fungsi berbagai organ termasuk apa yang dengan terjadinya kenaikan konsentrasi glukosa darah,terjadi terhadap fungsi homeostasis glukosa. sehingga pada golongan umur yang makin tua prevalensi gangguan toleransi glukosa akan meningkat dan demikianTUA DAN PERUBAHAN HOMEOSTASIS GLUKOSA pula prevalensi diabetes melitus berdasarkan kriteria yang telah disetujui.Secara garis besar konsentrasi glukosa darah pada orangdewasa normal merupakan manifestasi dari kemampuan Timbulnya resistensi insulin pada usia lanjutsekresi insulin oleh pankreas dan kemampuan ambilan disebabkan oleh 4 faktor yaitu pertama adanya perubahanglukosa oleh sel-sel jaringan sasaran. Pada situasi tertentu komposisi tubuh sepeti telah diterangkan sebelumnya.konsentrasi glukosa darah dipengaruhi oleh berbagai Penurunan jumlah masa otot dari 19% menjadi 12%,hal, seperti proses glukogenolisis pada saat puasa, disamping peningkatan jumlah jaringan lemak dariglukoneogenesis apabila diperlukan sumber tenaga 14% menjadi 30%, mengakibatkan menurunnya jumlahtambahan karena sumber tenaga dari karbohidrat tidak serta sensitivitas reseptor insulin. Faktor yang keduadapat memenuhi kebutuhan. adalah turunnya aktivitas fisik yang akan mengakibatkan penurunan jumlah reseptor insulin yang siap berikatan Gangguan toleransi glukosa (GTG) adalah suatu dengan insulin sehingga kecepatan translokasi GLUT-4keadaan perubahan homeostasis glukosa sehingga juga menurun. Kedua hal tersebut akan menurunkandidapatkan konsentrasi glukosa darah 2 jam sesudah baik kecepatan maupun jumlah ambilan glukosa. Ketigamakan lebih tinggi dari 140 mg/dl. Apabila konsentrasi perubahan pola makan pada usia lanjut yang disebabkantersebut lebih tinggi atau sama dengan 200 mg/dl keadaan oleh berkurangnya gigi geligi sehingga prosentase bahantersebut dimasukkan dalam kriteria diabetes melitus makanan karbohidrat akan meningkat. Faktor keempat(DM). WH02 menyebutkan bahwa tiap kenaikan satu adalah perubahan neuro-hormonal, khususnya insulin-likedekade umur, konsentrasi glukosa darah puasa akan naik growth factor-1 (IGF-1) dan dehydroepandrosteron (DHEAS)sekitar 1-2 mg/dl dan 5,6-13 mg/dl pada 2 j a m sesudah plasma. Konsentras IGF-1 serum turun sampai 50% padamakan. Morrow dan Halter, mengatakan bahwa KGD 2 usia lanjut. Penurunan hormon ini akan mengakibatkanjam sesudah pembebanan glukosa sebanyak 75 gram penurunan ambilan glukosa karena menurunnyaakan naik 15mg/dl tiap penambahan 1 dekade umur sensitivitas reseptor insulin serta menurunnya aksi insulin.apabila seseorang telah melampaui umur 30 tahun. Hal Hal ini didasarkan atas percobaan in vitro serta in vivoini didapatkan dari hasil penelitian terhadap 3 kelompok bahwa IGF-1 meningkatkan baik ambilan glukosa maupunumur, yaitu kelompok umur dekade 4, 5 dan 6. Sampai kecepatan oksidasi. Demikian pula konsentrasi DHEASsaat ini, belum ada laporan bagaimana KGD usia di atas 30 plasma menurun pada usia lanjut. Tampaknya penurunantahun pada 3 jam setelah makan atau setelah pembebanan DHEAS tersebut ada kaitannya dengan kenaikan lemakglukosa. Namun demikian Morrow 8d Halter selanjutnya tubuh serta turunnya aktivitas fisik. Hal ini dibuktikanmengatakan bahwa patofisiologi gangguan toleransi dari hasil penelitian yang menunjukkan bahwa penurunanglukosa pada usia lanjut sampai saat ini belum jelas atau DHEAS mempunyai hubungan terbalik dengan tingginyadapat dikatakan belum seluruhnya diketahui. Selain faktor konsentrasi insulin plasma puasa. Keempat faktor di atasintrinsik, faktor ekstrinsik seperti menurunnya ukuran menunjukkan bahwa kenaikan konsentrasi glukosa darah

DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT 2423pada usia lanjut karena resistensi insulin. tubuh terhadap glukosa. Hampir setiap studi epidemiologi Barbieri et al nnenennukan adanya penurunan resistensi baik yang bersifat cross-sectional maupun longitudinal menunjukkan bahwa prevalensi gangguan toleransiinsulin pada usia lanjut umur 90-100. Dari penemuan ini glukosa dan diabetes meningkat bersama pertambahanBarbieri et al. mengajukan suatu hipotesis yang isinya umur. Umumnya diabetes orang dewasa hampir 90%bahwa selama proses menua berjalan, terjadi metabolic masuk diabetes tipe 2. Dari jumlah tersebut dikatakanage remodeling yang menumbuhkan age related metabolic bahwa 50% adalah pasien berumur lebih dari 60 tahun.a d a p t a t i o n s e h i n g g a pada usia lanjut terdapat age Kita menyadari bahwa penyakit diabetes tidak hanyarelated insulin action dan preserved insulin action despite sekedar adanya kenaikan konsentrasi glukosa darah atauage. Wasilah pada studi tes toleransi glukosa terhadap hiperglikemia. Selain terjadi gangguan metabolismeusia lanjut sehat tanpa kelainan fungsi hati dan ginjal gula pada pasien diabetes mengalami juga gangguandengan beban 75 gram yang diikuti sampai jam ke 3, metabolisme lipid, sering disertai kenaikan berat badanmenemukan bahwa konsentrasi glukosa darah rerata sampai terjadinya obesitas dan tidak sedikit pula timbulusia lanjut sehat tersebut lebih rendah dari konsentrasi gejala hipertensi. Kalau keadaan tersebut didapatkan padaglukosa darah puasanya, dengan konsentrasi insulin seorang diabetes maka yang kita hadapi adalah seorangplasma dalam batas normal puasa. Sedangkan pada saat pasien sindroma metabolik. Patofisiologi diabetes tipe 22 jam setelah pembebanan masih didapatkan konsentrasi secara garis besar disebabkan oleh kegagalan kelenjarglukosa darah yang lebih tinggi dari 140mg% dengan pankreas dalam memproduksi insulin dan/atau terjadinyakonsentrasi insulin rerata yang tinggi pula. Hasil tes klem resistensi insulin baik pada hati maupun pada jaringaneuglikemik menunjukkan bahwa kecepatan ambilan sasaran. Kedua hal tersebut mengakibatkan kegagalan hatiglukosa oleh sel jaringan sasaran pada usia lanjut memang dalam meregulasi pelepasan glukosa dan menyebabkanlebih rendah kecepatannya dibanding pada usia muda. ketidakmampuan jaringan otot serta jaringan lemak dalamHasil studi tersebut memberikan kesan adanya suatu tugas ambilan glukosa. Sampai saat ini masih merupakaninefisiensi insulin, bukan resistensi insulin, karena fungsi pendapat yang bersifat kontroversi antara kemungkinanhomeostasis glukosa pada usia lanjut tersebut akhirnya penyebab diabetes usia lanjut. Apakah suatu resistensiselesai walaupun diselesaikan sampai 3 jam. insulin, inefisiensi insulin atau penurunan produksi insulin? Penyebab tersebut memang akan memberikan Berdasarkan teori proses menua baik teori radikal penanganan yang agak berbeda modelnya, walaupunbebas yang menimbulkan stres oksidatif atau teori mutasi dasar dan tujuannya sama. Perlu ditentukan dahulu apakahDNA mitokhondria serta hasil penelitian di atas, dapat diabetes yang diderita usia lanjut memang dimulai sejakdikatakan terjadinya perubahan toleransi tubuh terhadap waktu dewasa, atau baru diderita pada saat menjelang/glukosa pada usia lanjut cenderung karena proses pasca sudah tua (usia lanjut)?reseptor Penelitian dasar tentang mitokondria sehubungandengan metabolisme karbohirdat pada usia lanjut sangat Untuk menentukan apakah diabetes usia lanjutdiperlukan. Sedangkan di bidang klinis tampaknya perlu baru timbul pada saat tua, pendekatan selalu dimulaidifikirkan apakah diagnosis diabetes pada usia lanjut dengan anamnesis, yaitu tidak adanya gejala klasikmemerlukan hasil konsentrasi glukosa darah 3 jam sesudah seperti poliuri polidipsi dan polivagi. Demikian pulamakan atau akan tetap seperti konsensus, mengingat gejala komplikasi seperti neuropati, retinopati dan lainbahwa proses menua memang berperan dalam terjadinya sebagainya, umumnya bias dengan perubahan fisikperubahan homeostasis glukosa. Hal ini sangat berkaitan karena proses menua, oleh karena itu memerlukandengan pengelolaan yang akan dilakukan, khususnya pada konfirmasi pemeriksaan fisik, kalau perlu denganpemberian terapi medikamentosa yang sangat berisiko pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan fisis,terjadinya hipoglikemia. Di bidang Geriatric Medicine dapat pasien diabetes yang timbul pada usia lanjut dikatakandiambil manfaat bahwa pada diabetes usia lanjut tidak kebanyakan tidak diketemukan adanya kelainan-kelainanharus diketemukan adanya resisitensi insulin, dan dari yang sehubungan dengan diabetes seperti misalnyafakta bahwa pada diabetes usia lanjut terjadi preserved kaki diabetes serta tumbuhnya jamur pada tempat-insulin action despite age atau ineficienfy insulin despite tempat tertentu. Konsentrasi glukosa darah, sampai saatage menggambarkan suatu model gaya hidup yang baik ini baik diabetes usia lanjut yang diderita sejak mudayang merupakan ciri successful metabolic aging. atau timbul setelah tua, kriteria yang dipakai adalah konsentrasi glukosa darah puasa >126 mg% menurutTUA DAN DIABETES MELITUS American Diabetes Association. S e d a n g k a n menurut WHO konsentrasi glukosa darah puasa >140 mg% dan/Umur ternyata merupakan salah satu faktor yang bersifat atau 2 jam sesudah makan >200 mg%. Oleh karena itumandiri dalam pengaruhnya terhadap perubahan toleransi pemeriksaan konsentrasi insulin plasma baik pada saat

2424 DIABETES MELITUSpuasa dan 2 jann sesudah makan sangat membantu waktu makan, sedangkan usia lanjut pola makan seringuntuk menentukan penyebab diagnosis tersebut, apakah mengalami perubahan, baik waktu, jumlah maupunproduksi insulin yang menurun atau resistensi insulin. frekuensi. Mana yang makan pokok dan mana yangNamun di Indonesia pemeriksaan insulin atau peptida-C makan tambahan sulit dibedakan. Oleh karena itubelum lazim dilakukan untuk pendukung diagnosis. pemberian acarbose atau metformin masih memerlukanBerdasarkan hasil penelitian Wasilah, bahwa konsentrasi pertimbangan pula. Untuk sulfonilurea perlu dipilihglukosa darah rerata usia lanjut pada 3 jam setelah yang mempunyai sifat menaikkan sensitivitas insulin dipembebanan glukosa, tanpa perlakuan apapun menurun perifir, efek hipoglikemik yang rendah, meningkatkansendiri sampai setinggi sebelum pembebanan glukosa, glikogen sintase dan menurunkan pembentukanwalaupun pada 2 jam sesudah pembebanan masuk glukosa hepatik. Saat ini telah banyak sulfonilureakriteria gangguan toleransi glukosa. Hal ini memberikan generasi kedua yang dibuat sedemikian rupa sehinggakesan bahwa pada usia lanjut terjadi inefisiensi insulin. dapat mengatur konsentrasi insulin yang alami. Obat-Oleh karena itu apakah prosedur pemeriksaan 3 obat tersebut diharapkan lebih aman bagi kedua jenisjam sesudah makan dapat dipertimbangkan guna diabetes pada usia lanjut. Khusus diabetes usia lanjutmenentukan apakah diabetes pada usia lanjut tersebut yang dimulai sejak umur lebih muda prinsipnya samadisebabkan oleh resistensi insulin atau karena inefisiensi dengan diabetes tipe 2, obat yang telah dipakai daninsulin. Hal ini akan lebih mendasar lagi apabila dilakukan cocok dapat dilanjutkan, hanya dosis mungkin perlupemeriksaan insulin basal guna mendukung penilaian diturunkan mengingat protein binding drug padaadanya resistensi insulin. Semua itu sangat penting untuk usia lanjut sangat menurun, agar tidak sampai terjadimempertimbangkan pemberian terapi farmakologis, agar hipoglikemiaa. Dari pembicaraan di atas tampaknyakemungkinan terjadinya hipoglikemiaa dapat dihindari. perlu dipertimbangkan suatu konsensus khusus dalam menangani pasien diabetes usia lanjut.Mengingat pola makan dan pola hidup usia lanjut KESIMPULANsudah berbeda dengan usia muda, maka terapi diet dan Diabetes melitus usia lanjut, prevalensinya semakinlatihan tidak dapat diharapkan sebagaimana mestinya. meningkat. Hal ini disebabkan oleh karena jumlah usia lanjut yang makin meningkat pula. Jumlah pasienNamun demikian, bagaimanapun juga konsentrasi diabetes usia lanjut terdiri atas pasien diabetes yang telah dimulai sejak muda, karena umur harapan hidupglukosa darah kapan saja lebih dari 165 mg% baik akut yang makin tinggi sebagai dampak kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi dan pasien diabetes yangmaupun kronis akan memudahkan timbulnya berbagai timbul karena pertambahan usia. Patofisiologi diabetes yang timbul pada usia lanjut belum dapat diterangkangangguan, antara lain hemoreologi, vaskular atau seluruhnya, namun dapat didasarkan atas faktor- faktor yang muncul oleh perubahan proses menuanyaneuropati. Oleh karena itu apabila konsentrasi glukosa sendiri. Faktor-faktor tersebut antara lain perubahan komposisi tubuh, menurunnya aktivitas fisik, perubahandarah seorang usia lanjut sewaktu atau 2 jam pasca /(/e-sfy/e,faktor perubahan neuro-hormonal khususnya penurunan konsentrasi DHES dan IGF-1 plasma, sertamakan melampaui kriteria konsensus diagnosis diabetes, meningkatnya stres oksidatif. Pada usia lanjut diduga terjadi age related metabolic adaptation, oleh karenatentu saja hal ini akan membawa konsekuensi pemberian itu munculnya diabetes pada usia lanjut kemungkinan karena age related insulin resistance atau age relatedterapi. Menurut Orimo indikasi pengobatan diabetes insulin inefficiency sebagai hasil dari preserved insulin action despite age. Berdasarkan hal tersebut maka padausia lanjut apabila konsentrasi glukosa darah puasa sama diabetes usia lanjut tidak harus diketemukan adanya resistensi insulin, sehingga seorang usia lanjut sehatatau lebih dari 140 mg%, atau HbAIC sama atau lebih merupakan contoh model gaya hidup dari successful metabolic aging. Dasar diagnosis diabetes usia lanjutdari 7%, atau konsentrasi glukosa darah 2 jam pasca perlu dikembangkan, serta perlu modifikasi terapi dari konsensus-konsensus yang telah ada.makan setinggi 250 mg% dan pasien memperlihatkanadanya retinopati diabetik atau mikroalbuminuria.Lain halnya dengan pendapat dari Edelman & Chauindikasi pengobatan diabetes pada usia lanjut memakaidasar kriteria ADA {American Diabetes Association)Mengingat farmakokinetik dan farmakodinamik obatpada usia lanjut mengalami perubahan, serta terjadinyaperubahan komposisi tubuh, maka dianjurkan dosisobat yang diberikan 'JImulai dengan dosis rendah dankenaikannya d'\" .ukan secara lambat baik mengenaidosis m a u p u n w a k t u {start low go slow). Pemilihanobat didasarkan atas kasus perkasus, bisa dengan guargum (belum beredar di Indonesia), alpha glucosidaseinhibitor (acarbose), bisa dengan biguanide (metformin)dan dapat juga dengan sulfonilurea. Acarbose danmetformin umumnya diberikan bersama dengan

DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT 2425REFERENSI Heiffner SM, Valdez RA,. Endogenous sex hormones: impact on lipids, l i p o p r o t e i i « and insulin. A m J Med 1995;98 (Suppl.Aguilar-Salinas CA,Garcia-Garcia E, Lerman-Garber I, Perez FJG, l A ) : 40S-47S. Rull JA. Making Things Easier Is Not So Easy. The 1997 Hall DA. Theory of Ageing, The Biomedical Basic of Gerontology,American Diabetes Association Criteria and Glucose Tolerance. 1984:18-47 Diabetes Care 1998;21:1027-8. Harmon D. Aging: A theory based on free radical and radiationAskandar Tjokropawiro, Diabetes Mellitus: Kapita Selekta-1999A chemistry. J Gerontol, 1956;11:298. (DM-Praktis dan O H O dalam Menyongsong Milenium Baru). Kumpulan Naskah Lengkap Simposium Diabetes Mellitus Hart RW, and Setlow RB. Correlation between deoxyribonucleic 1999;l-45 acid excision repair and lifespan in a number of mammalian species. Proc Natl Acad Sci USA, 1974;71:2169.Barbieri M, Rizzo MR, Manzella D, Paulisso G. Age-related insulin resistance: is it an obligatory finding? The lesson from healthy Hastie ND, Dempster M, Dunlop MG. Telomere reduction in centerians. Diabetes Metab Res Rev 2001;17:19-26. human colorectal carcinoma and with ageing . Nature, 1990;346:866.Brocklehurst JC & Allen SC. Theory on the nature of aging. Dalam Geriatric Medicine for Student, 3rd ed. London Nev^ York: Katz P; Dube D. and Calkins E . Aging and Disease. Dalam Calkin Churchill Livingstone; 1987: 3-12. E, Davis PJ, and Ford A B (Eds.) The Practice of Geriatrics. Philadelphia London Toronto: WB Saunders Company;Broughton D L , Taylor R. Deterioration of Glucose Tolerance 1986.p.l-2. with Age: The Role of Insulin Resistance. Age and Ageing, 1991:20:221-225. Kramer A M & Schrier RW. Demographic, Social, and Economic Issues. D a l a m R. W. Schrier (Ed.) Geriatric Medicine.Carter RJM. Energy metabolism, nutrition and ageing. Congress of Philadelphia London Toronto: W. B. Saunders Company; Gerontology. Austr J Ageing (Suppl), 1997;17 (l):56-9. 1990.p.l-10.Chechade JM and Mooradian AD. Drug therapy: Current and Meneilly GS. Pathophysiology of Diabetes in the Elderly in Sinclair Emerging Agents, in Sinclair AJ & Finucane P (Eds.) Diabetes AJ & Finucane P (Eds.) Diabetes in Old Age, 2nd ed. New York in Old Age, 2nd ed. John Wiley & Son L T D Chichester New Singapore: John Wiley & Son L T D Chichester; 2001.p.l7-23. York Singapore, 2001:199-214. Merriman A . Handbook of International Geriatric Medicine.Cox H G . Later Life. The Reality of aging. 2nd ed. New Yersey: Singapore Hongkong New Delhi Boston Auckland: PG Prentice-Hall, Englewood Cliffs; 1988.p. 1-21. Publishing; 1989.p.ll7-123.Cox G H , Cortright R N , Dohm G L , et al. Effect of aging on response Morrow L A and Halter JB. Treatment of the Elderly with Diabetes to exercise training in humans: Skeletal muscle G L U T - 4 and Mellitus dalam CR Kahn &CG Weir (Eds.) Joslin's Diabetes insulin sensitivity. J Appl Physiol 1999;86: 2019-25. Mellitus 13th ed. Philadelphia London Tokyo: Lea & Febriger, A Waverly Company; 1994.p.552-559.Cusi K, De Fronzo R A . Treatment of N I D D M , I D D M and other insulin resistant state with IGF-1. Physiological and clinical Miller R A . The biology of aging and longevity. In: Hazzard considerations. Diabetes Rev 1995;3: 206-36. WR, Bierman E L , Blass JP, Ettinger Jr. W H , Halter JB (eds.) Principle of Geriatric Medicine and Gerontology, 3rd ed. NewDavidson, MB. The effect of aging on carbohydrate metabolism. York: McGraw-Hill Inc; 1994.p.3-18. A. review of the English literature and a practical approach to the diagnosis of diabetes mellitus in elderly. Metabolism O'Sullivan, J.B. & Mahan, C. Relationship of age to diagnostic blood 1979;28: 688-705. glucose level. Diabetes 1969; 28:1039-1042.Davidson, MB. Diabetes Mellitus Diagnosis and Treatment. New Orimo H . Management of diabetes mellitus in the elderly. Asian York Brisbane Toronto: A Wiley Medical Publication John & Med. J. 1997:40(6):310-315. Sons; 1981.p. 3-24. Ramachandran A, Snehalatha C, Syiamak P, Vijay V & ViswanathandeFronzo RA. Glucose intolerance and aging: evidence for tissue M. High prevalence of N I D D M & I G T in an Elderly South insensitivity to insulin. Diabetes, 1979; 28:1095-101. Indian population with low rates of Obesity. Diabetes Care, 1994,Oct.; 17(10):1190-2.Dimitriadis G, Parry-Billing M, Bevan S, et al. Effect of insulin like growth factor 1 on the rates of glucose transport and Razay G & Wilcock GK. Hyperinsulinemia and Alzheimer Disease. utilisation in rat skeletal muscle in vitro. Biochem J 1992, Age and Ageing, 1994;Sep.23(5):396-9. 285:269-74. Sell DR, Monnier VM. End-stage renal disease and diabetesE b e l i n g P, K o l v i s t o P A . P h y s i o l o g i c a l importance of catalyze the formation of a pentose-derived cross-link from dehydroepiandrosterone. Lancet 1994;343:1479-81. aging human collagen. J Clin Invest 1990;85:380.Edelman SV and Chau D. Clinical Management of Diabetes in the Sinha B and Nattras SS. Efficacy of New Drug Therapies for Diabetes Elderly. Clinical Diabetes 2001;19(4):172-75. in Elderly. Annals of Long-Term Care 2001;9(6):23-9.Fink R.I. Mechanism of insulin resistance on aging. J. Clin. Invest. Walker M. Obesity, Insulin Resistance and its link to Non Insulin 1983: 71:1523-1535 Dependent Diabetes Mellitus. Metabolism, 1995:Sep. 44 (9 Suppl.3):18-20.Finucane P & Popplewell P. Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Regulation in O l d Age: The Scale of the Problem. Wasilah-Rochmah. Hubungan antara Konsentrasi Insulin dan In Sinclair AJ, Finucane P (Eds.) Diabetes in Old Age, 2nd Kadar Glukosa Plasma Darah pada Golongan Lanjut usia, ed. New York Singapoe Toronto: John Wiley & Sons, L T D Laporan penelitian DPP UGM.1994. Chichester; 2001.p. 3-14. Wasilah-Rochmah. Gangguan toleransi glukosa pada usia lanjutGoldberg, A P & Coon PJ. Diabetes Mellitus and Glucose laki-laki: Kajian pengaruh pembebanan glukosa terhadap Metabolism in the Elderly dalam W. R. Hazzard, E. L. sekresi insulin dan peran insulin dalam ambilan glukosa oleh Bierman, J. P. Blass, W. H . Ettinger Jr., J. B. Halter (Eds.), sel jaringan sasaran (in vivo). Desertasi Universitas Gadjah R. Andres (Ed.Em.) Principle of Geriatric Medicine and Mada, 2002. Gerontology, 3rd ed. International Ed. New York Paris Sydney Tokyo: McGraw-Hill, Inc; 1994.p. 825-43. W H O Diabetes Mellitus. Report of a W H O Study Group. W H O Technical Report Series 727.1985.Haffner SM, Valdez RA, Mykkanen I, et al. Decreased testosteron and dehydroepiandrosterone sulfate cocentrations are Williams DP, Boyden T W , Pamenter R W , et al. Relationship associated with increased insulin and glucose concentrations of body fat percentage and fat distribution w i t h in nondiabetic men. Metabolism 1994,43: 599-603. dehydroepiandrosterone sulfat in premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1993;77: 80-5.

317DIABETES MELITUS GESTASIONAL John M.F. A d a m , Dyah PurnamasariPENDAHULUAN sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (Diabetes Melitus Hamil/ DMH/ DM pragestasional) dan 2) DM yangPublikasi pertama mengenai diabetes melitus dan kehamilan baru ditemukan saat hamil (Diabetes Melitus Gestasional/dilaporkan oleh Duncan pada tahun 1982 yang melaporkan DMG). Diabetes melitus gestasional didefinisikan sebagaisebanyak 22 wanita diabetes melitus hamil. Peel dkk pada suatu intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kalitahun 1909 mengumpulkan 66 kasus diabetes melitus ditemukan pada saat hamil. Definisi ini berlaku denganhamil, dimana 22% di antaranya meninggal saat hamil tidak memandang apakah pasien diabetes melitus hamilatau 1-2 minggu setelah persalinan. Seperdelapan dari yang mendapat terapi insulin atau diet saja, juga apabilakehamilan berakhir dengan abortus, sedang sepertiga dari pada pasca persalinan keadaan intoleransi glukosa masihkehamilan aterm melahirkan bayi yang mati. Kecenderungan menetap. Demikian pula ada kemungkinan pasien tersebutkematian ibu dan janin yang tinggi berkurang setelah sebelum hamil sudah terjadi intoleransi glukosa. Meskipunditemukan insulin pada tahun 1922. Setelah era insulin memiliki perbedaan pada awal perjalanan penyakitnya, baikangka kematian ibu menurun dengan mencolok, dari 4 5 % penyandang DM tipe 1 dan 2 yang hamil maupun DMGmenurun sampai hanya 2% (gambarl). Namun demikian memiliki penatalaksanaan yang kurang lebih sama.angka kematian perinatal menurun sangat lambat, dariangka kematian sekitar 80% menurun sampai mencapai Prevalensi diabetes melitus gestasional sangatsekitar 3-5% di sentra yang maju. bervariasi dari 1-14%, tergantung dari subyek yang diteliti dan terutama dari kriteria diagnosis yang digunakan. Menurunnya angka kematian perinatal disebabkan Dengan menggunakan kriteria yang sama yaitu yangkarena penatalaksanaan diabetes melitus yang semakin digunakan oleh American Diabetes Association prevalensibaik, antara lain melalui penatalaksanaan terpadu, adanya berkisar antara 2-3%. Penelitian di Makassar menggunakaninsulin jenis baru, dan diperkenalkannya cara memantau kriteria yang sedikit berbeda melaporkan angka prevalensiglukosa darah sendiri oleh pasien untuk mencapai sebesar 2,0%. Ksanti melakukan studi retrospektif padakendali glikemik yang ketat. Pada saat ini di sentra 37 wanita hamil yang dikelola sebagai DMG di RSUPNyang maju pasien diabetes melitus hamil diperlakukan Dr. Cipto Mangunkusumo dalam rentang tahun 2000-sebagai kehamilan dengan risiko tinggi, karena itu perlu 2003. DMG lebih banyak didapatkan pada usia di atas 32penatalaksanaan terpadu antara ahli penyakit dalam/ tahun dan lebih dari 50% memiliki riwayat keluarga DM.endokrinologis, ahli obstetri-ginekologi, dan ahli gizi. Pada kelompok DMG dengan hasil pemeriksaan TTGODengan penatalaksanaan diabetes melitus yang semakin menunjukkan TGT (3 dari 37 subyek), semuanya dapatbaik, komplikasi perinatal akan lebih ditentukan oleh terkendali dengan pengaturan diet saja. Sedangkan padakeadaan normoglikemi sebelum dan selama hamil. kelompok yang memenuhi kriteria DM pada pemeriksaan awal (18 dari 37 subyek), sebanyak 70% mendapat terapiDEFINISI DAN PREVALENSI insulin. Sedangkan pada kelompok DMG yang meragukan (tidak memenuhi kriteria diagnosis ADA 1997 maupunSecara umum, DM pada kehamilan dibagi menjadi dua Perkeni 2002 untuk DMG), sebanyak 80% dikelola dengankelompok yaitu 1) DM yang memang sudah diketahui pengaturan diet saja. Tidak ada pemakaian insulin analog pada periode tersebut. 2426

1900 05 10 15 '20 75 30 35 '40 45 '50 55 '60 '65 '70 '75 '80 85 1900 '05 '10 '15 '20 '25 '30 '35 '40 '45 50 55 '60 65 70 '75 '80 '85 90 '95 Tahun TahunGambar 1. Gambar A memperlihatkan penurunan kematian ibu yang tajam setelah era insulin, dan gambar B tampak penurunankematian perinatal yang lebih lambat setelah era insulin dibandingkan dengan kematian ibuPATOFISIOLOGI Pada saat ini terdapat dua kriteria diagnosis yaitu yang banyak dipakai diperkenalkan oleh American DiabetesPada kehamilan terjadi resistensi insulin fisiologis akibat Association dan umumnya digunakan di negara Amerikapeningkatan hormon-hormon kehamilan (human placental Utara, dan kriteria diagnosis dari WHO yang banyaklactogen/HPi, progesterone, kortisol, prolaktin) yang digunakan di luar Amerika Utara.mencapai puncaknya pada trimester ketiga kehamilan.Tidak berbeda pada patofisiologi DM tipe 2, pada DMG Kriteria American Diabetes Associationjuga terjadi gangguan sekresi sel beta pankreas. Kegagalansel beta ini dipikirkan karena beberapa hal diantaranya: 1) American Diabetes Association menggunakan skriningautoimun, 2) kelainan genetik dan 3) resistensi insulinkronik. Studi oleh Xiang melaporkan bahwa pada wanita diabetes melitus gestasional melalui pemeriksaan glukosadengan DMG mengalami gangguan kompensasi produksiinsulin oleh sel beta sebesar 67% dibandingkan kehamilan darah dua tahap. Tahap pertama dikenal dengan namanormal. Ada sebagian kecil populasi wanita ini yanganti-body isclet cell (1,6-3,8%). Sedangkan sekitar 5% dari tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining.populasi DMG diketahui memiliki gangguan sel beta akibatdefek pada sel beta seperti mutasi pada glukokinase. Pada semua wanita hamil yang datang di klinik diberikan Resistensi insulin selama kehamilan merupakan minum glukosa sebanyak 50 gram kemudian diambilmekanisme adaptif tubuh untuk menjaga asupan nutrisike janin. Resistensi insulin kronik sudah terjadi sebelum contoh darah satu jam kemudian. Hasil glukosa darahkehamilan pada ibu-ibu dengan obesitas. Kebanyakanwanita dengan DMG memiliki kedua jenis resistensi insulin (umumnya contoh darah adalah plasma vena) > 140 mg/dlini yaitu kronik dan fisiologis sehingga resistensi insulinnyabiasanya lebih berat dibandingkan kehamilan normal. disebut tes tantangan positif dan harus dilanjutkan denganKondisi ini akan membaik segera setelah partus dan akankembali ke kondisi awal setelah selesai masa nifas, dimana tahap kedua yaitu tes toleransi glukosa oral. Untuk teskonsentrasi HPL sudah kembali seperti awal. toleransi glukosa oral harus dipersiapkan sama denganPENJARINGAN DAN DIAGNOSIS pada pemeriksaan bukan pada wanita hamil. Perlu diingatBerbeda dengan diabetes melitus yang sudah mempunyaikeseragaman kriteria diagnosis, diabetes melitus apabila pada pemeriksaan awal ditemukan konsentrasigestasional sampai saat ini belum ada kesepakatanmengenai kriteria diagnosis mana yang harus digunakan. glukosa plasma puasa >126 mg/dl atau glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl, maka mereka hanya dilakukan pengulangan tes darah, apabila hasilnya sama maka diagnosis diabetes melitus sudah dapat ditegakkan dan tidak diperlukan lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa oral. Untuk tes toleransi glukosa oral American Diabetes Association mengusulkan dua jenis tes yaitu yang disebut tes toleransi glukosa oral tiga jam, dan tes toleransi glukosa oral dua jam. Perbedaan utama iaIah jumlah beban glukosa, yaitu pada yang tiga jam menggunakan beban glukosa 100 gram sedang yang pada dua jam hanya 75 gram (Gambar 2). Penilaian hasil tes toleransi glukosa oral untuk menyatakan diabetes melitus gestasional, baik untuk tes 2427-

2428 DIABETES MILITUStoleransi glukosa tiga jam maupun yang hanya dua jam Tabel 2. NIlai Glukosa Plasma Puasa dan Tes Toleransiberlaku sama yaitu ditemukannya dua atau lebih angka Glukosa Oral dengan Beban Glukosa 75 Gramyang abnormal (Tabel 1). Glukosa plasma puasa Wanita hamil Normal <110 mg/dl Glukosa puasa terganggu >110 mg/dl - <126 mg/dl Diabetes melitus >126 mg/dl Glukosa 50 gr Glukosa plasma 2 jam setelah pemberian 75 gram glukosa oral<140 mg% > 140 mg% Normal < 140 mg/dl Normal i Toleransi glukosa terganggu >l140 mg/dl-<200 mg/dl sedang puasa <126 mg/dl TTGO - 2 jam Diabetes melitus >.200 mg/dl 100 (75) gr glukosa I I . Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa plasma DMG puasa > 126 mg/dl dan/atau 2 jam setelah beban glukosa > 200 Normal mg. atau toleransi glukosa terganggu. Definition, Diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. ReportGambar 2, Tes toleransi glukosa oral 2 jam dengan beban of a WHO Consultation. World Health Organization, Genevaglukosa 75 g 1999 (Tech Rep Ser 894)Tabel 1. Penilaian Hasil Tes Toleransi Glukosa Oral 3 Jam Siapa yang Harus Disl<rining dan Kapan Harusdengan Beban Glukosa 100 g, dan 2 Jam dengan Beban DiskriningGlukosa 75 gr Wanita dengan diabetes melitus gestasional hampir tidak pernah memberikan keluhan, sehingga perlu dilakukanHasil tes toleransi glukosa Hasil tes toleransi glukosa skrining. Oleh karena hanya sekitar 3-4% dari wanitaoral 3 jam dengan beban oral 2 jam dengan beban hamil yang menjadi diabetes melitus gestasional, menjadi glukosa 100 gr (mg/dl) glukosa 100 gr (mg/dl) pertanyaan apakah semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasional atau hanyaPuasa 95 Puasa 95 pada mereka yang dikelompokkan sebagai risiko tinggi. Penelitian di Makassar oleh Adam dari 2074 wanita1 - j a m 180 1 - j a m 180 hamil yang diskrining ditemukan prevalensi 3,0% pada mereka yang berisiko tinggi dan hanya 1,2% pada mereka2 - jam 155 2 - j a m 155 yang tanpa risiko. Sebaiknya semua wanita hamil harus dilakukan skrining untuk diabetes melitus gestasional.3 -jam 140 Beberapa klinik menganjurkan skrining diabetes melitus gestasional hanya dilakukan pada mereka dengan risikoDiagnosis diabetes melitus gestasional ditegakkan apabila tinggi diabetes melitus gestasional. Pada mereka denganditemukan dua atau lebih angka yang abnormal risiko tinggi, skrining sebaiknya sudah dimulai pada saat pertama kali datang ke klinik tanpa memandang umurKriteria Diagnosis Menurut W H O kehamilan. Apabila hasil tes normal, maka perlu dilakukanWHO dalam buku Diagnosis and classification of diabetes tes ulangan pada minggu kehamilan antara 24-28 minggu.mellitus t a h u n 1999 m e n g a n j u r k a n untuk d i a g n o s i s Sedang pada mereka yang tidak berisiko tinggi tidak perludiabetes melitus gestasional harus dilakukan tes toleransi dilakukan skrining.glukosa oral dengan beban glukosa 75 gram. Kriteriadiagnosis sama dengan yang bukan wanita hamil yaitu Faktor risiko DMG yang dikenal adalah:puasa >126 mg/dl dan dua jam pasca beban >200 mg/ a. Faktor risiko obstetridl, dengan tambahan mereka yang tergolong toleransiglukosa terganggu didiagnosis juga sebagai diabetes Riwayat keguguran beberapa kalimelitus gestasional. (Tabel 2). Riwayat melahirkan bayi meninggal tanpa sebab jelas Dinyatakan diabetes melitus gestasional bila glukosa Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaanplasma puasa >126 mg/dl dan/atau 2 jam setelah beban Riwayat melahirkan bayi >4000 gramglukosa >200 mg. atau toleransi glukosa terganggu. Riwayat pre ekiamsia Polihidramnion Definition, Diagnosis and classification of diabetesmellitus and its complications. Report of a WHO Consultation.World Health Organization, Geneva 1999 (Tech Rep Ser894).

DIABTES MELITUS GESTASIONAL 2429b. Riwayat umum Penatalaksanaan harus dimulai dengan terapi nutrisi Usia saat hamil >30 tahun medik yang diatur oleh ahli gizi. Secara umum, pada Riwayat DM dalam keluarga trimester pertama tidak diperlukan penambahan asupan Riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya kalori. Sedangkan pada ibu hamil dengan berat badan Infeksi saluran kemih berulang saat hamil normal secara umum memerlukan tambahan 300 kcal pada trimester kedua dan ketiga. Jumlah kalori yang Di Indonesia, untuk dapat meningkatkan diagnosis dianjurkan adalah 30 kcal/berat badan saat hamil. Padalebih baik, Perkeni menyarankan untuk melakukan mereka yang obes dengan indeks massa tubuh >30 kg/penapisan pada semua ibu hamil pada pertemuan pertama m^ maka pembatasan kalori perlu dilakukan yaitu jumlahdan mengulanginya pada usia kehamilan 26-28 minggu kalori hanya 25 kcal/ kg berat badan. Asupan karbohidratapabila hasilnya negatif sebaiknya terbagi sepanjang hari untuk mencegah ketonemia yang berdampak pada perkembangan kognitif Perkeni memodifikasi cara yang dianjurkan WHO bayi.dengan menganjurkan pemeriksaan TTGO menggunakan75 gram glukosa dan penegakan diagnosis cukup melihat Aktivitas fisik selama kehamilan sempat menjadihasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembebanan topik yang kontroversial karena beberapa tipe olah ragaglukosa. Seperti yang tercantum pada consensus Perkeni seperti sepeda ergometer, senam erobik dan treadmill2006, persiapan TTGO adalah sebagai berikut: dapat memicu kontraksi uterus. Para ahli menyarankan pada setiap ibu hamil yang sedang berolah raga untuk Tiga hah sebelum pemeriksaan tetap makan seperti meraba perut selama berolah raga agar dapat mendeteksi kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang kontraksi subklinis dan bila ada segera menghentikan olah cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti raganya. Namun, mengingat dampak positif yang didapat biasa. dengan berolah raga (penurunan Ale, glukosa puasadan 1 Berpuasa paling sedikit delapan jam (mulai malam jam post prandial), ADA menyarankan untuk melanjutkan hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa aktifits fisik sedang pada ibu hamil tanpa kontraindikasi gula tetap diperbolehkan. medis maupun obstetrik. Diberikan glukosa 75 gram yang dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu lima menit. Sasaran glukosa darah yang ingin dicapai adalah Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah konsentrasi glukosa plasma puasa puasa <105 mg/dl untuk pemeriksaan dua jam setelah minum larutan dan dua jam setelah makan <120 mg/dl. Apabila sasaran glukosa selesai tersebut tidak tercapai maka perlu ditambahkan insulin. Diperiksa konsentrasi glukosa darah 2 jam sesudah Beberapa klinik menganjurkan apabila konsentrasi glukosa beban glukosa plasma puasa >130 mg/dl dapat segera dimulai dengan Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa insulin (Gambar 3). tetap beristirahat dan tidak merokok. Jenis insulin yang dipakai adalah insulin human. InsulinHasil pemeriksan TTGO dibagi menjadi 3 yaitu: analog belum dianjurkan untuk wanita hamil mengingat Glukosa darah 2 jam <140 mg/dL = normal struktur asam aminonya berbeda dengan insulin human. Glukosa darah 2 jam 140 - <200 mg/dL = TGT Perbedaan struktur ini menimbulkan perbedaan afinitas Glukosa darah 2 jam >200 mg/dL = DM antara insulin analog dan insulin human terhadap reseptor Pada kehamilan, subyek dengan hasil pemeriksaan [DMG] 1TTGO menunjukkan TGT akan dikelola sebagai DMG. G D P > 130 mg/dL IPENATALAKSANAAN DAN TARGET PENGENDALIAN * G D P < 130 mg/dlPenatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara iterpadu oleh spesialis penyakit dalam, spesialis Perencanaanobstetric ginekologi, ahli gizi dan spesialis anak. Tujuan Makan 1 minggupenatalaksanaan adalah untuk menurunkan angkakesakitan dan kematian ibu, kesakitan dan kematian G D P < 105 dan G D 2 jam G D P > 105 dan G D 2 jamperinatal. Penggunaan obat hipoglikemi oral sejauh initidak direkomendasikan. Beberapa ahli tidak mutlak setelah makan < 130 setelah makan > 130melarang penggunaan OHO pada kehamilan untukdaerah-daerah terpencil dengan fasilitas kurang dan Teruskan Perencanaan makanbelum ada insulin. perencanaan makan + insulin Gambar 3. Bagan penatalaksanaan diabetes melitus gestasional

2430 DIABETES MILITUSinsulin dan reseptor IGF-1. Mengingat kerja Human PEMANTAUAN PASCA PERSALINANPlacental Lactogen (HPL) melalui reseptor IGF-1, makaperubahan afinitas ini dikhawatirkan dapat mempengaruhi Mestman et al (1972) meneliti kekerapan kejadianjanin atau kehamilan. Beberapa studi tentang pemakaian gangguan toleransi glukosa pasca persalinan sampaiinsulin lispro menunjukkan dapat memperbaiki profil dengan lima tahun kemudian pada 360 wanita hamil. Padaglikemia dengan episode hipoglikemia yang lebih sedikit, masa kehamilan, sebanyak 51 subyek (14,2%) memilikipada usia kehamilan 14-32 minggu. Namun dirasa peningkatan glukosa darah puasa, 181 subyek (50,3%)masih perlu penelitian jangka penjang untuk menilai memiliki hasil pemeriksaan TTGO abnormal, 90 subyekkeamanannya pada kehamilan dan FDA mengkategorikan (25%) memiliki hasil positif pada Prednisolone Glucosekeamanannya di tingkat B. Tolerance Test (PGTT) dan 38 subyek (10,5%) sisanya normal. Pada kelompok dengan GDP meningkat, hanya Dosis dan frekuensi pemberian insulin sangat 2% yang menunjukkan pemeriksaan GDP, TTGO dan PGTTtergantung dari karakteristik rerata konsentrasi glukosa normal selama pemantauan post partum hingga 5 tahundarah setiap pasien. Berbeda dengan diabetes hamil kemudian. Sedangkan pada kelompok TTGO abnormal,pragestasional, pemberian insulin pada diabetes melitus PGTT positif dan normal, pada periode pemantauan,gestasional selain dosis yang lebih rendah juga frekuensi sebanyak 22,6%; 47,7% dan 89% tetap menunjukkan hasilpemberian lebih sederhana. Pemberian insulin kombinasi normal. Ini menunjukkan tingginya kekerapan gangguankerja singkat dan kerja sedang seperti Mixtard (Novo- toleransi glukosa pasca melahirkan pada kelompokNordik) atau Humulin 30-70 (Eli Lilly) dilaporkan sangat wanita hamil dengan gangguan toleransi glukosa selamaberhasil. kehamilan. Hasil studi tersebut menyarankan untuk mengulang pemeriksaan skrining TTGO pada 6 minggu Kendali glikemik ketat sangat dibutuhkan pada semua post partum dan setiap tahun setelahnya. Studi di Ujungwanita diabetes melitus dengan kehamilan. Penting sekali Pandang dengan lama pemantauan selama 6 tahun padamemantau glukosa darah sendiri oleh pasien di rumah, 46 wanita pasca DMG melaporkan angka kejadian DM tipeterutama pada mereka yang mendapat suntikan insulin. 2 dan toleransi glukosa terganggu sebesar 56,6%.Pasien perlu dibekali dengan alat meter {Reflectancemeter) u n t u k m e m a n t a u g l u k o s a d a r a h s e n d i r i di Mengingat diabetes melitus gestasional mempunyairumah. Penggunaan HbAlc sebagai pemantauan belum risiko tinggi untuk mendapat diabetes melitus dimenunjukkan dampak yang signifikan dalam kendali kemudian hari, maka disepakati agarenam minggu pascaglukosa darah. persalinan harus dilakukan tes toleransi glukosa oral untuk mendeteksi adanya diabetes melitus, glukosa puasaKOMPLIKASI PADA IBU DAN ANAK terganggu, atau toleransi glukosa terganggu. Apabila hasil tes toleransi glukosa oral normal, maka dianjurkan untukDibandingkan dengan diabetes melitus pragestasional, tes ulangan setiap tiga tahun. Bagi mereka dengan glukosakomplikasi pada ibu hamil diabetes melitus gestasional puasa terganggu dan toleransi glukosa terganggu harussangat kurang. Komplikasi dapat mengenai baik ibu dilakukan tes ulangan setiap tahun. Perlu dilakukan studimaupun bayinya. Komplikasi yang dapat ditemukan pada epidemiologis untuk menghitung kekerapan kejadian TGTibu antara lain preeklamsi, infeksi saluran kemih, persalinan dan DM tipe 2 pada subyek DMG dan faktor-faktor yangseksio sesaria, dan trauma persalinan akibat bayi besar. dapat dijadikan prediktornya, mengingat ras Asia memilikiHasil penelitiain di Ujung Pandang dari 40 pasien diabetes risiko kejadian DMG lebih tinggi dibandingkan ras kaukasiamelitus gestasional yang dipantau selama 3,5 tahun, seksio dan perubahan gaya hidup yang mengarah ke sedentersesaria dilakukan sebanyak 17,5%. pada dekade terakhir. Komplikasi pada bayi antara lain makrosomia, REFERENSIhambatan pertumbuhan janin, cacat bawaan, hipoglikemia,hipokalsemia dan hipomagnesemia, hiperbilirubinemia, Adam JMF. Diabetes melitus gestasional: inseidens, karakteristikpolisitemia hiperviskositas, sindrom gawat napas ibu dan hasil perinatal. Penelitian Universitas Hasanuddin,neonatal. Komplikasi yang paling sering adalah terjadinya 1989.makrosomia, hal ini mungkin karena pada umumnyadiabetes melitus gestasional didiagnosis agak terlambat American Diabetes Association. Clinical practice recommendations.terutama di negara kita. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27 (suppl 1): S5-S10. Selain komplikasijangka pendek,juga terdapat komplikasijangka panjang. Pada anak, dapat terjadi gangguan toleransi Buchanan T. Gestational diabetes mellitus. Therapy for diabetesglukosa, diabetes dan obesitas, sedangkan pada ibu adalah mellitus and related disorders 4th ed. Lebovitz H E (ed),gangguan toleransi glukosa sampai DM. 1992: 20-8. Konsensus diagnosis dan penatalaksanaan diabetes melitus gestasional. Persatuan Endokrinologi Indonesia, 1997.

DIABTES MELITUS GESTASIONAL 2431Metzger B E , Coustan D R (Eds): Proceedings of the fourth international workshop - conference on gestational diabetes mellitus. Daibetes Care 1998; 21 (suppl 2): B l - B167.Reece E A . The history of diabetes mellitus. Diabetes mellitus in pregnancy 2nd ed. Reece E A , Coustan DR, 1995; 1 - 10.Report of a W H O Consultation. World Health Organization, Geneva 1999 (Tech Rep Ser 894)Weiss P A M . Gestational diabetes: a survey and the graz approach to diagnosis and therapy. Weiss P A M , Coustan DR (eds). Gestational Diabetes 1988; 1 - 55.Mestman JH, Anderson G V , Guadalupe V. Follow up study of 360 subjects with abnormal carbohydrate metabolism during pregnancy. Obstetric Gynecology 1972; 39 (3): 421-5.Retnakaran R, Hanley AJG, Connely PW, Sermer M, Zinman B. Ethnicity modifies the effect of obesity on insulin resistance in pregnancy: A comparison of Asian, South Asian and Caucasian women. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:93-7.Setji T L , Brown AJ, Feinglos M N . Gestational Diabetes Mellitus. Clinical diabetes 2005; 23:17-24.

318DIABETES MELITUS DALAM PEMBEDAHAN SupartondoPENDAHULUAN TINDAKAN BEDAH MAYOR DAN MINORDengan bertambahnya jumlah penduduk berusia lanjut Tindakan bedah mayor menimbulkan reaksi stres yangdi seluruh dunia, jumlah pengidap diabetes melitus tipe besar, mengakibatkan penghentian makan dan biasanya2 yang terutama ditemukan pada usia dewasa tua juga berarti membuka rongga perut, dada dan tengkorak.bertambah. Tindakan bedah minor biasanya menggunakan bius Hal ini terungkap pada survei di Amerika Serikat yang setempat atau endoskopi dan biasanya kesempatan makanmenghasilkan kenaikan prevalensi DM tipe 2 dari 8,9% tidak terlalu lama mundurnya. Sekarang tindakan dengan(1976-1980) ke 12,3% (1988-1990). rawat siang kurang dari 14 jam juga termasuk jenis minor Walaupun menggunakan batas umur yang berbeda, Penggolongan tindakan seperti ini berakibat cara kerjasurvei epidemiologi di Jakarta j u g a menemukan yang kurang ketat tentang penilaian pra bedah.peningkatan dari 1,7% ke 5,7% dalam kurun waktu 10tahun (1992-1993 dan 2001-2002). Sebaiknya tindakan dianggap \"berisiko tinggi\" dan \"rendah\", bergantung pada tingkat pengendalian glukosa Peran pengetahuan tentang patofisiologi yang makin darah, jenis komplikasi yang ada dan sifat tindakan.lengkap serta penggunaan obat antidiabetes yang baruseperti analog insulin (insulin lispro, insulin glargine) PENILAIAN PRA BEDAHdan repaglinid, troglitason di samping obat lama, telahberhasil memperpanjang umur pengidap diabetes. Di Jenis Diabetes dan Tingkat Pengendalian Glukosaantaranya mungkin bertambah jumlah pasien yang pada DM tipe 1 perlu insulin. Pada DM tipe 2 insulin kadang-suatu saat perlu mengalami pembedahan. kadang dapat ditangguhkan sesudah tindakan singkat selesai. Tanpa maksud mengecilkan segi persiapan mentalpada seseorang yang akan mengalami pembedahan, Periksalah catatan konsentrasi glukosa darah,tulisan ini mendahulukan aspek klinis operasi. konsentrasi glukosa sewaktu, fruktosamin (pengendalian 2-3 minggu sebelumnya), HbAIC (pengendalian 2-3 bulan Tetap perlu diingatkan bahwa petunjuk yang sebelumnya). Catatan glukosa darah sebaiknya berupaditerima oleh pasien yang akan menjalani tindakan di konsentrasi puasa, postprandial dan sebelum makan.klinik siang seperti endoskopi usus (tumor ganas?),angiografi koroner, pemasangan stent, umumnya Bila pengendalian tidak baik, pembedahan mungkinmenyebutkan supaya pasien datang dalam keadaan perlu diundur untuk menetapkan dosis baru insulin ataupuasa, menghentikan semua obat (termasuk insulin!). dosis insulin sesudah beralih dari obat hipoglikemiaa oralDengan sendirinya timbul hiperglikemia sesudah (OHO).tindakan yang disebut tadi, suatu akibat yang tidakperlu. OHO kerja panjang seperti klorpropamid dan glibenklamid harus diganti dengan OHO kerja pendek Segi persiapan mental akan membahas perlunya tanpa metabolit yang bersifat hipoglikemiaa seperti glipizid,menghubungi dokter primer yang biasa menangani pasien gliklazid, atau OHO kerja sangat singkat seperti repaglinid.diabetes ini. 2432

DIABTES MELITUS DALAM PEMBEDAHAN 2433Komplikasi Diabetes Cara Pemberian InsulinPada tindakan ringan harus dipastikan penyakit jantung Para ahli mencatat 4 cara pemberian insulin pada anestesiaiskemia, hipertensi, nefropati, infeksi saluran kemih dan dan pembedahan.neuropati. Pemeriksaan klinis rutin dilengkapi pemeriksaanlaboratorium sederhana termasuk EKG, tes fungsi ginjal Infus insulin dan glukosa terpisah.dan elektrolit. Infus glukosa - insulin - kalium kombinasi. Secara intermiten bolus insulin kerja pendek i.v. atau Perlu diingat kemungkinan iskemia otak dan hipotensi subkutan.posturnal serta gangguan sirkulasi kaki. Pada tindakan Kombinasi insulin kerja pendek dan intermedietbedah mayor seperti cangkok ginjal dan bedah vaskular, subkutan dengan dosis 30-50% di bawah dosis sehari-pemeriksaan jantung harus lebih lengkap seperti isotope hari bila pasien makan.exercise test untuk menyingkirkan penyakit jantung iskemiadan gated isotope heart scan atau USG jantung (ECHO) Cara dengan infus lebih sering dipakai dan terutamauntuk menilai fungsi miokard. cara infus terpisah lebih luwes. Pada bedah pintas jantung atau bedah vaskular Tabel 1. Pedoman Pengelolaan Diabetes Perioperasidengan risiko hipotensi pemeriksaan Doppler ultrasound dengan Infus Insulinpembuluh darah leher juga perlu. Insulin regular 25 U dalam 250 ml NaCI 0,9% (IV/10 ml)PENGENDALIAN METABOLISME SELAMA Insulin diberikan dalam infus i.v.PEMBEDAHAN 50 ml diguyurkan ke dalam tabung infus sebelum di-Pengobatan sambungkan pada pasien. Infus insulin ini bermuara di Yang memerlukan insulin. infus cairan perioperasi. Semua pasien yang menggunakan insulin sebelum pembedahan perlu meneruskan insulin Infus cairan perioperasi harus berisi glukosa 5% (laju 100 selama tindakan. ml/jam). Pasien DM tipe 2 dengan diit dan OHO dan Glukosa darah (GD) ditetapkan tiap jam selama operasi. glukosa darah puasa >180 mg/dl, HbAIC >10%. Yang kadang-kadang perlu insulin. Pasien DM tipe GD (mg/dl) U/jam ml/jam 2 dengan diit dan OHO, glukosa darah puasa <180 0,0 0,0 mg/dl, HbAIC <10% lama pembedahan <2jam ruang <80 0,5 5,0 tubuh tidak dibuka boleh makan sesudah operasi 81-100 1,0 10 Metformin harus dihentikan 2-3 hari sebelum 101-140 1,5 15 pembedahan untuk mencegah asidosis laktat dan 141-180 2,0 20 dapat diganti dengan sulfonilurea sementara. 181-220 2,5 25 221-260 3,0 30Pemantauan Glukosa 261-300 4,0 40Selama pembedahan konsentrasi glukosa harus ditetapkan: 301-340 5,0 501). Sebelum induksi anestesia; 2). 30 menit sesudah >341induksi; 3). Setiap 45 menit selama tindakan; 4). Pada akhirtindakan; 5). 30 menit sesudah sadar; 6). Setiap jam selama GD <80 mg/dl: hentikan insulin, bolus glukosa 50% i.v. (256jam atau sampai boleh makan. ml). Sesudah GD >80 mg, infus insulin mulai lagi. Mungkin perlu penyesuaian pedoman ini selanjutnya. Pemeriksaan glukosa lebih sering (tiap 30 menit) bila Kebutuhan insulin berkurang: pasien dengan diit saja,glukosa >200 mg/dl dan tiap 15 menit jika <80 mg/dl OHO atau insulinselama anestesia. • 50 U sehari, penyakit endokrin lain.Infus Glukosa Kebutuhan insulin naik: obesitas, sepsis, terapi steroid,Tujuannya iaIah pengendalian konsentrasi glukosa dan cangkok ginjal, pintas koroner jantung.pencegahan hipoglikemiaa. Juga sebagai pemasokenergi untuk menekan pembentukan gliserol dan asam PEMBEDAHAN RAWAT JALANlemak serta mengurangi katabolisme protein, yang dapatmenghambat pemulihan. Laju infus 0,07-0,1 g glukosa/ Cara ini dapat menguntungkan pasien, karena ia dapatkg/jam ternyata memadai. pulang sesudah tindakan bedah selesai. Walaupun tindakan termasuk bedah minor, ada kemungkinan diperlukan anestesia umum. Dalam hal ini insulin perlu digunakan dan cara infus insulin sebaiknya dipakai. Jika anestesia umum tidak diperlukan, pasien sebaiknya mendapat giliran sepagi

2434 DIABETES MILITUSmungkin, jadi sebelum atau sesudah makan pagi. Kalau ia PERSIAPAN PASIEN SECARA PSIKOLOGISharus menunggu lama, penggunaan insulin lalu memakaicara infus insulin. Pedoman untuk tindakan bedah minor Keadaan sakit merupakan sesuatu yang memberatkantertera di bawah ini. pasien apalagi jika ia perlu menjalani pembedahan.ASUHAN PASCA-BEDAH Warga masyarakat yang sudah maju dengan mudah mendapat pengetahuan berbagai bidang dan akanInfus glukosa dan insulin dilanjutkan sampai pasien dapat meminta penjelasan tentang perlunya pembedahan.makan lagi dan kemudian kembali ke cara pengobatan Pengetahuan akan menambah kekuatan ke arahsebelumnya. positif, kata Maslow, seorang psikolog dan mengurangi kemungkinan perjalanan pascabedah yang buruk. Bila infus insulin akan dihentikan, insulin subkutan Informed Consent (izin berdasarkan pemahaman) dariharus segera disuntikkan, karena insulin i.v. tidak berperan pasien membuka 3 jalan:lagi sejak 30 menit penghentian infus. Bagaimana kitamulai dengan terapi insulin pasca bedah? pembahasan risiko dan manfaat tindakan bedah menolong pasien mempersiapkan dirinya secaraGavin memakai cara berikut: emosional menghadapi \"serangan\" terhadap Hitung jumlah insulin selama 24 jam ( = dosis lama) tubuhnya. Dosis baru iaIah 80-100%jumlah ini, diberikan sebagai pengetahuan tentang kejadian pasca bedah yang insulin reguler sebelum makan pagi (25%), sebelum dapat diperkirakan, menambah rasa mampu kendali makan siang (25%) sebelum makan malam (25%), pasien. sebelum tidur (25%) sebagai NPH. penjelasan tentang tugas dokter dan karyawan rumah sakit selama masa pasca bedah dapat• Tujuan: GD 120-220 mg/dl. memberikan gambaran tentang pertolongan yang Diteruskan untuk mendapat dosis insulin tepat, atau dapat diharapkan. dosis sebelum pembedahan. PROSES PENJAJAGAN PERSETUJUANTabel 2. Pedoman untuk Tindakan Bedah Minor danTindakan Pemeriksaan Invasif pada Pasien Diabetes Diabetes melitus sudah sering ditemukan di Indonesia seperti dijelaskan sebelum ini. Pasien tanpa komplikasiPasien dengan insulin Pasien dengan OHO biasanya dikelola oleh dokter umum atau spesialis penyakit dalam.DM tipe 1 dan DM tipe Hentikan OHO pagi2 Infus insulin Bila timbul komplikasi akut dokter umum merujukGD diperiksa tiap 2-4 Periksa GD sebelum dan pasien ke spesialis penyakit dalam. Jika masalahnyajam sesudah tindakan perlu pembedahan rujukan diteruskan ke spesialisDM tipe 2 (<50 U/hari) Berikan OHO petang bedah sesudah penjelasan awal disampaikan. Kerja samaHentikan insulin inter- Jarang perlu insulin antara ke tiga unsur: pasien - dokter primer (doktermediet pagi, ganti Bila perlu berikan sesuai umum atau spesialis penyakit dalam) - dokter konsulendengan insulin reguler pedoman ini : (spesialis bedah) akan mempermudah tercapainya persetujuan. GD (mg/dl) Insulin reguler (U) (subkutan tiap 6 jam) Tabel 4. Butir-butir informed consent <120 1. Arti dan tujuan tindakan akan ditentukan dan dijelaskan 1 2 0 - 160 0 161 - 2 0 0 4 dalam bahasa awam. 201 - 240 6 2. Risiko, kendala, budaya dan masalah masa pemulihan 8 >240 10 akan dibeberkan sehingga semua keterangan yang diperlukan untuk penetapan keputusan oleh orangTabel 3. Pengelolaan Pasca-Bedah Pasien Diabetes wajar, disampaikan. 3. Kemungkinan cara pengobatan lain akan dijelaskan.GD sebelum makan Dosis baru 4. Semua pertanyaan pasien dijawab. (mg/dl) (insulin reguler) 5. Barulah, persetujuan tanpa tekanan dapat diberikan. <80 Kurangi 4 U Rockwell, 1979 81-120 Kurangi 3 U 121-180 Dosis lama 181 - 2 4 0 Ditambah2U 241 - 300 Ditambah 3 U Ditambah 4 U >300

DIABTES MELITUS DALAM PEMBEDAHAN 2435KESIMPULANPrevalensi diabetes melitus tipe 2 (DM tipe 2) meningkatdi seluruh dunia, juga di Indonesia. Penggunaan obat baru antara lain generasi ke 2 danke 3 sulfonilurea, repaglinid, troglitazon berhasil mengaturkonsentrasi glukosa darah. Penambahan umur pasiendiabetes menambah kemungkinan perlunya tindakanbedah karena suatu sebab suatu saat. Cara pengelolaan diabetes pada tahap pra bedah,selama pembedahan dan pasca bedah dijelaskan. Kerja sama antara pasien, dokter primer (dokterumum, spesialis penyakit dalam) dan dokter konsulen(spesialis bedah, anestetis) sangat penting.REFERENSIColagiuri S. Diabetes and surgery - theory and practice. In Baba S et al (eds) Diabetes 1994. Proceedings 15th I D F Congress, Kobe 1994. A 'dam: Elsevier, 1995. p. 649-52.Diabetes towards the new Millennium (abstract), 3rd IDF Western Pacific reg. Congress 1996 Hongkong; 1996. p. 90-4.G a v i n LA.Perioperative management of the diabetic patient. Endocrin Metab Clin North A m 1992;21:457-73.Kidson W. Surgery, Anesthesia and Diagnostic Procedures in Diabetes. In Diabetes in the New Millennium, Endocrin Diab Res Found, Univ Sydney 1999. p. 495-504.N H A N E S II, Diabetes 1987; 36:523-534. b. N H A N E S III, Diabetes Care 1998;21:518-24.Rockwell D A and Papitone - Rockwell F. The emotional impact of surgery and the value of informed consent. Med Clin North A m 1979; 63 :1341-52.