lechashhij01vrach2019

Лечащий Врач. Медицинский научно-практический журнал №1 2019 еДИ СЕТИ ЧЕЧНИ. > ИИ УРОНЕФРОЛОГИЯ Прорезывание зубов . Дисметаболические нефропатии * Синдром Уивера › Формирование хронической болезни ° Коклюш почек у детей › Запоры у детей . Функциональные расстройства мочеиспускания у детей ° Синусовая брадикардия у детей Хроническая болезнь почек . Неалкогольная жировая болезнь печени у детей . Значение сывороточных уровней и генетических особенностей противовоспалительных цитокинов у больных атопическим дерматитом ° Роль энзимов неживотного происхождения при нарушениях пищеварения различной этиологии * Неспецифическая боль в спине и шее » Выявление пожилых людей с высоким риском падения ° Трудный диагноз. Острый инфаркт миокарда или миоперикардит? . Хронические дерматозы 155№ 1560-5175 з Подписные индексы: 9\" 771560 517000 Скачай мобильную версию Объединенный каталог «Пресса России» 38300 «Каталог российской прессы» 99479 Каталог ФГУП «Почта России» П1642

Не забудьте выписать любимый журнал Лечащий Врач Журнал входит в перечень издани } рекомендуемых ВАК Печатная версия . Оплати квитанцию . Оформиподпискуна почте . Оформиподпискуна сайте журнала млм угасв.ги/зибзсиЬе/ РОЕ-версия . Оформиподпискуна сайте журнала млмугасв.ги/зибзсиЬе/ =] @ № Извещение 000 «Издательство «Открытыесистемы» Кассир ИНН 9715004017 (получатель платежа) р/с 40702810438170101424 в Московскомбанке ПЛО «Сбербанк России» кс 30101810400000000225, БИК044525225, г. Москва (наименованиебанка, другие банковкиереквизиты) Оплата годовой подписки начиная с ЛВ02 (наименование платежа) Сумма платежа 2376 руб. 00 коп ФИО,адрес, контактыподписчика) 2019г. Итого, руб. коп. « ». Я платыза услуги банка, С условиями приема указаннойв платежномдокументе суммы, вт. с суммо Подпись плательщика, 000 «Издательство «Открытыесистемы» Форрмаи№ мПД-4 ИНН 9715004017 (получатель платежа) р/с 40702810438170101424 в Московскомбанке ПАО «Сбербанк России» кс 30101810400000000225, БИК044525225, г. Москва (ваименованиебанка, другие банковкиереквизиты) Оплата годовой подписки начиная с ЛВ02 (наименованиеплатежа) Квитанция Кассир Сумма атежа 2376 руб. 00 коп. (ФИО, адрес, контактыподписчика) 2019г Итого руб. коп. «» 'Сусловиямиприема указанной в платежном одзонкаукмоемнлтеенисуммсы,оглвасетн. © суммой взимаемой платыза услуги банка, Подпись плательщика. В стоимостьвходят 10% НДС. Журналыдоставляютсяс месяца, следующего за месяцем оплаты. Реклама Подписка производитсяс любого месяца текущего полугодия. Ценыдействительныдо 31 декабря 2019 г.

От редакции №1 январь 2019 Уважаемые коллеги! Руководитель пРоекта и главный РедактоР По традиции, новый год мы начинаем с тематического Ирина Брониславовна Ахметова, [email protected] номера по педиатрии и уронефрологии. Как и всегда, мы постарались собрать самые интересные материалы, научный РедактоР которые заставили бы врача анализировать, думать, Андрей Данилов делать выводы и применять новые знания в своей каж‑ коРРектоР додневной практике. Из статей этого номера я хоте‑ Наталья Данилова ла бы выделить два материала, которые, безусловно, заинтересуют педиатров: это статья д. м. н., профессора выпуСкаЮЩий РедактоР В. М. Студеникина (г. Москва) «Запоры у детей: взгляд Марина Чиркова невролога» и статья к. м. н., старшего научного сотруд‑ ника Т. В. Отпущенковой (г. Саратов) «Функциональные компьЮтеРная веРСтка и гРафика расстройства мочеиспускания у детей. Причины, диа‑ Оксана Шуранова гностика, лечение». Телефон: (495) 725-4780/83, (499) 703-1854 Желаю всем вам профессиональной активности Факс: (495) 725-4783 в наступившем году. Посещайте конгрессы, конфе‑ E-mail: [email protected] ренции, выставки, сейчас происходит так много всего http://www.lvrach.ru интересного. Надо только найти время и возможность. пРоиЗводСтвенный отдел Галина Блохина учРедитель и иЗдатель ООО «Издательство «Открытые Системы» Адрес редакции и издателя: 127254, город Москва, пр-д Добролюбова, д. 3, строен. 3, комн. 13 Почтовый адрес: Россия, 123056, Москва, а/я 82 © 2019 Издательство «Открытые Системы» Все права защищены. Журнал зарегистрирован в Роскомнадзоре 05.06.2015. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-62007 Дата выхода в свет — 8.01.2019 г. Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных вак Журнал включен в Научную электронную библиотеку и в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор. Подписные индексы: Объединенный каталог «Пресса России» — 38300 «Каталог российской прессы» — 99479 Каталог ФГУП «Почта России» — П1642 Реклама Светлана Иванова, Майя Андрианова, Тел.: (495) 725-4780/81/82 Отпечатано в ООО «МИНИН» г. Нижний Новгород, ул. Краснозвездная, д. 7А Журнал выходит 12 раз в год. Тираж 50 000 экземпляров. Цена свободная. мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции. Редакция оставляет за собой право на корректуру, редактуру и сокращение текстов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения «Издательства «Открытые Системы». Иллюстрации — Adobe Stock. пРеЗидент С уважением, Михаил Борисов Главный редактор и руководитель генеРальный диРектоР Галина Герасина проекта «Лечащий Врач» коммеРчеСкий диРектоР Ирина Брониславовна Ахметова Татьяна Филина 1 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Содержание Январь 2019, № 1 Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) Новости Достижения, события, факты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 News Achievements, developments, facts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Прорезывание зубов у детей: современные представления/ Симпозиум В . М . Студеникин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Symposium Teething in infants: contemporary notion/ V . M . Studenikin . . . . . . . . . . . .7 Синдром Уивера у ребенка 16 лет (описание клинического случая)/ Коллоквиум Т . А . Бокова, Д . А . Карташова, Ю . Ю . Коталевская . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Colloquium Weaver syndrome in a 16-year-old child (clinical case description)/ T . A . Bokova, D . A . Kartashova, Yu . Yu . Kotalevskaya . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 2 Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики коклюша на современном этапе/ А . В . Васюнин, Е . И . Краснова, Г . С . Карпович, Л . М . Панасенко, М . А . Михайленко, А . П . Помогаева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Urgent issues of epidemiology, clinical picture, diagnostics and prevention of pertussis at the present stage/ A . V . Vasyunin, E . I . Krasnova, G . S . Karpovich, L . M . Panasenko, M . A . Mikhailenko, A . P . Pomogaeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Запоры у детей: взгляд невролога/ В . М . Студеникин . . . . . . . . . . . . .20 Constipations in children: the neurologist’s opinion/ V . M . Studenikin . .20 Синусовая брадикардия у детей/ Т . К . Кручина, Г . А . Новик . . . . . . . .24 Sinus bradycardia in children/ T . K . Kruchina, G . A . Novik . . . . . . . . . . . . .24 Неалкогольная жировая болезнь печени у детей с ожирением и метаболическим синдромом/ Т . А . Бокова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Non-alcoholic fatty hepatic disease in children with obesity and metabolic syndrome/ T . A . Bokova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Под стекло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Under the glass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Дисметаболические нефропатии в практике педиатра/ А . В . Малкоч, Е . Г . Куликова, Ю . Б . Юрасова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Dysmetabolic nephropathy in pediatrician practice/ A . V . Malkoch, E . G . Kulikova, Yu . B . Yurasova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Профилактика формирования хронической болезни почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом/ И . В . Зорин, А . А . Вялкова, Е . В . Гунькова, Л . В . Куценко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Содержание Актуальная тема Prevention of formation of chronic kidney disease in patients with Topical theme vesico-ureteric reflux/ I . V . Zorin, A . A . Vyalkova, E . V . Gunkova, L . V . Kutsenko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Alma mater Функциональные расстройства мочеиспускания у детей. Причины, диагностика, лечение/ Т . В . Отпущенникова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Functional disorders of urination in children. Reasons, diagnostics, treatment/ T . V . Otpuschennikova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Значение скрининга населения в выявлении хронической болезни почек/ М . Ю . Дудко, О . Н . Котенко, А . В . Малкоч . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Role of population screening in identification of chronic kidney disease/ M . Yu . Dudko, O . N . Kotenko, A . V . Malkoch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Значение сывороточных уровней и генетических особенностей противовоспалительных цитокинов у больных атопическим дерматитом/ И . В . Кошелева, А . Р . Хасанова, И . С . Беляков . . . . . . . . 53 The importance of serum levels and genetic characteristics of anti- inflammatory cytokines in patients with atopic dermatitis/ I . V . Kosheleva, A . R . Khasanova, I . S . Belyakov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Роль энзимов неживотного происхождения при нарушениях пищеварения различной этиологии/ Е . Ю . Плотникова . . . . . . . . . . 56 Role of enzymes of non-animal origin in digestive disorders of various etiology/ E . Yu . Plotnikova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Эффективность комбинированной терапии системным и местным НПВП в сравнении с монотерапией системным НПВП у пациентов с неспецифической болью в спине и шее/ Ю . Э . Азимова, К . В . Скоробогатых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Efficiency of combined therapy using systemic and local NSAID versus therapy using systemic NSAID in patients with non-specific back and neck pain/ Yu . E . Azimova, K . V . Skorobogatykh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Выявление пожилых людей с высоким риском падения с помощью комплексной гериатрической оценки/ Г . В . Киселева, Е . В . Фролова, А . В . Турушева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Revealing of elderly people with high risk of falling using complex geriatric assessment/ G . V .Kiseleva, E . V .Frolova, A . V . Turusheva . . . . . 66 Трудный диагноз. Острый инфаркт миокарда или миоперикардит?/ Е . А . Темникова, А . И . Кондратьев, В . В . Савилова, А . С . Денисова, А . Е . Колядко, М . В . Темников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 Difficult diagnosis. Acute myocardial Infarction or myopericarditis?/ E . A . Temnikova, A . I . Kondratiev, V . V . Savilova, A . S . Denisova, A . E . Kolyadko, M . V . Temnikov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 Медико-социальные проблемы ведения пациентов с хроническими дерматозами/ М . М . Тлиш, Т . Г . Кузнецова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Medico-social problems of patients with chronic dermatoses/ M . M . Tlish, T . G . Kuznetsova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Последипломное образование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Postgraduate education . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Предметный указатель за 2018 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Subject heading 2018 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 3

Редакционный совет / Editorial board Состав редакционной коллегии/ Editorial team: н. и. Брико/ N. I. Briko, д. м. н., профессор, академик РАН, академик РАМТН, академик МАИ, кафедра эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ м. Б. анциферов/ M. B. Antsiferov (москва) им. И. М. Сеченова, Москва о. и. аполихин/ O. I. Apolikhin (москва) н. г. астафьева/ N. G. Astafieva (Саратов) а. л. вёрткин/ A. L. Vertkin, д.м.н, профессор, кафедра терапии, клинической З. Р. ахмедов/ Z. R. Akhmedov (махачкала) фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, С. в. Бельмер/ S. V. Belmer (москва) ННПО скорой медицинской помощи, Москва е. Б. Башнина / E. B. Bashnina (С.-петербург) т. а. Бокова/ T. A. Bokova (москва) и. н. денисов/ I. N. Denisov, д. м. н., профессор, академик РАН, кафедра общей врачебной н. в. Болотова/ N. V. Bolotova (Саратов) практики ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва Ю. я. венгеров/ Yu. Ya. Vengerov (москва) г. в. волгина/ G. V. Volgina (москва) а. в. караулов/ A. V. Karaulov, д. м. н., профессор, академик РАН, кафедра клинической Ю. а. галлямова/ Yu. A. Gallyamova (москва) иммунологии и аллергологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва н. а. геппе/ N. A. Geppe (москва) и. в. друк/ I. V. Druk (омск) и. я. конь/ I. Ya. Kon’, д. м. н., профессор, академик РАЕН, НИИ питания РАН, Москва т. м. Желтикова/ T. M. Zheltikova (москва) н. в. Зильберберг/ N. V. Zilberberg (екатеринбург) в. н. кузьмин/ V. N. Kuzmin, д. м. н., профессор, кафедра репродуктивной медицины и. в. Зорин/ I. V. Zorin (оренбург) и хирургии ФПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва С. н. Зоркин/ S. N. Zorkin (москва) С. Ю. калинченко/ S. Yu. Kalinchenko (москва) о. м. лесняк/ O. M. Lesnyak, д. м. н., профессор, кафедра семейной медицины СЗГМУ г. н. кареткина/ G. N. Karetkina (москва) им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург е. п. карпова/ E. P. Karpova (москва) е. н. климова/ E. N. Klimova (москва) и. в. маев/ I. V. Maev, д. м. н., профессор, академик РАН, кафедра пропедевтики н. г. колосова/ N. G. Kolosova (москва) внутренних болезней и гастроэнтерологии ЛФ МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва п. в. колхир/ OP. V. Kolkhir (москва) е. и. краснова/ E. I. Krasnova (новосибирск) г. а. мельниченко/ G. A. Melnichenko, д. м. н., профессор, академик РАН, м. л. кукушкин/ M. L. Kukushkin (москва) ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, Москва я. и. левин/ Ya. I. Levin (москва) м. а. ливзан/ M. A. Livzan (омск) т. е. морозова/ T. E. Morozova, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей е. Ю. майчук/ E. Yu. Maichuk (москва) врачебной практики ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва д. Ш. мачарадзе/ D. Sh. Macharadze (москва) С. н. мехтеев/ S. N. Mekhteev (С.-петербург) л. С. намазова-Баранова/ L. S. Namazova-Baranova, д. м. н., профессор, академик РАН, о. н. минушкин/ O. N. Minushkin (москва) НЦЗД РАН, ННПЦЗД МЗ РФ, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Ю. г. мухина/ Yu. G. Mukhina (москва) РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва ч. н. мустафин/ Ch. N. Mustafin (москва) а. м. мкртумян/ A. M. Mkrtumyan (москва) е. л. насонов/ E. L. Nasonov, д. м. н., профессор, академик РАН, С. в. недогода/ S. V. Nedogoda (волгоград) НИИР им. В. А. Насоновой, Москва С. и. овчаренко/ S. I. Ovcharenko (москва) а. Ю. овчинников/ A. Yu. Ovchinnikov (москва) г. и. нечаева/ G. I. Nechaeva, д. м. н., профессор, кафедра внутренних болезней в. а. Ревякина/ V. A. Revyakina (москва) и семейной медицины ОмГМУ, Омск е. Б. Рудакова/ E. B. Rudakova (москва) в. м. Свистушкин/ V. M. Svistushkin (москва) г. а. новик/ G. A. Novik, д. м. н., профессор, кафедра педиатрии а. и. Синопальников/ A. I. Sinopalnikov (москва) им. проф. И. М. Воронцова ФП и ДПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург а. С. Скотников/ A. S. Skotnikov (москва) в. в. Смирнов/ V. V. Smirnov (москва) в. н. прилепская/ V. N. Prilepskaya, д. м. н., профессор, НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова в. м. Студеникин/ V. M. Studenikin (москва) МЗ РФ, Москва Ю. л. Солдатский/ Yu. L. Soldatsky (москва) т. в. Сологуб/ T. V. Sologub (С.-петербург) в. и. Скворцова/ V. I. Skvortsova, д. м. н., профессор, член-корреспондент РАН, г. д. тарасова/ G. D. Tarasova (москва) министр здравоохранения РФ, Москва л. г. турбина/ L. G. Turbina (москва) н. в. торопцова/ N. V. Toroptsova (москва) а. г. чучалин/ A. G. Chuchalin, д. м. н., профессор, академик РАН, е. г. филатова/ E. G. Filatova (москва) РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва н. в. чичасова/ N. V. Chichasova (москва) м. н. Шаров/ M. N. Sharov (москва) н. д. Ющук/ N. D. Yuschuk, д. м. н., профессор, академик РАН, в. Ю. Шило/ V. Yu. Shilo (москва) МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва л. д. Школьник/ L. D. Shkolnik (москва) п. л. Щербаков/ P. L. Scherbakov (москва) л. а. Щеплягина/ L. A. Scheplyagina (москва) п. а. Щеплев/ P. A. Scheplev (москва) 4 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Новости Церемония открытия XVII Ассамблеи «Здоровье Москвы» в 300 профессионалов . 59 участников проекта уже получили повышение по службе, из них шестеро руководят медицинскими организациями . Для столичного здравоохранения 2018 год был хорошим: много решенных задач, крупных научных и управленческих успехов, новых возможностей В феврале решена задача по дополнительному оснащению кабинетов участко- и амбициозных планов . Итоги были подведены на XVII Ассамблее «Здоровье вых врачей, завершено формирование службы дежурных врачей в поликлиниках; Москвы», которая собрала свыше десяти тысяч гостей . в марте начали работу проекты по ранней диагностике рака молочной железы и рака легкого . И так — весь год: в мае в Боткинской больнице прошли первые Мэр Москвы Сергей Собянин, открывая ассамблею, сказал: «Технологии, операции по трансплантации роговицы глаза, костных тканей и печени; в июне которые несколько лет назад мы считали технологиями будущего, сегодня стали открылся новый корпус Морозовской больницы; активировались бригады скорой обыденной жизнью наших больниц и медицинских центров . Мы воплощаем все помощи для сопровождения Чемпионата мира по футболу; работа санитарной свои планы в жизнь и делаем инновации доступными для москвичей . Опре- авиации, благодаря чему спасено 500 с лишним пациентов; марафон здоровья деленно, здравоохранение останется главным направлением работы, — отметил «Московское лето», кампания «Москва без гриппа», благодаря которой город мэр . — За прошедший год московская медицина прошла большой путь: об этом пережил осень без эпидемии (привито 7 миллионов москвичей, в том числе говорят впечатляющие показатели роста качества помощи, предоставляемой в мобильных пунктах вакцинации прямо у станций метро)… организациями департамента здравоохранения Москвы . Доступность врачей в по- ликлиниках выросла в 8–10 раз; в разы увеличился объем высокотехнологичной И финал года: на ассамблее в 5 раз больше человек, чем в прошлом году, помощи; благодаря изменениям структуры финансирования удалось повысить сорок четыре организации демонстрируют свои достижения на интерактив- зарплаты врачей . Показатели смертности уменьшились на четверть, средняя ной выставке, мэр Москвы с гордостью вручает призы по итогам фестиваля продолжительность жизни москвичей выросла на четыре года . Это рекордная «Формула жизни» московским врачам, медсестрам и организациям . динамика по самым высоким мировым меркам! Москва оказалась среди веду- щих стран мира по показателям медицины — и это не предел . Здравоохранение Медицинской организацией года стал НИИ им . Склифосовского, а челове- Москвы имеет все шансы стать одним из лучших в мире» . ком года — его директор, врач-нейрореаниматолог, профессор РАН, доктор медицинских наук Сергей Сергеевич Петриков . В своей речи мэр затронул и тему пациентоориентированности: большинство москвичей не знает ничего о положительной статистике, зато все мы даем оценку Также наград были удостоены Научно-практический центр психического качеству медицинской помощи, пропуская ее через себя, вызывая врача на дом здоровья детей и подростков (главный врач — Марина Александровна Бебчук); или приходя в поликлинику . Визиты к специалистам, общение с медсестрами, Московский многопрофильный центр паллиативной помощи (главный врач — средним и младшим медперсоналом — вот что рождает оценку нашей работы . Татьяна Владимировна Кравченко); Городская поликлиника № 2 (главный врач — Шиндряева Наталья Николаевна); Детская городская поликлиника — Сегодня более половины москвичей положительно оценивают нашу меди- № 125 (главный врач — Васильева Татьяна Михайловна); Стоматологическая цину,— продолжал мэр .— Человек приходит к врачу не только за качественной поликлиника № 62 (главный врач — Татьяна Николаевна Новоземцева); помощью, но и за сочувствием и добрым отношением к себе . Да, в организациях Детская стоматологическая поликлиника № 16 (главный врач — Тигран департамента поток пациентов огромен: у нас двенадцать миллионов пациен- Марленович Бостанджян); Городская клиническая больница им . В . В . Вино- тов, 150 тысяч работников департамента; это огромная система, сопоставимая градова, родильное отделение, в номинации «лучший роддом» (главный с целым государством . В ней добиться человечного и личностного подхода врач — Шарапова Ольга Викторовна); Научно-исследовательский клинический не так просто, как в небольшой ведомственной клинике . Но это вам удается, институт им . Л . И . Свержевского (главный врач — Крюков Андрей Иванович) . благодаря вашим золотым рукам, терпению и доброму сердцу . Андрей Иванович Крюков, кроме того, был удостоен и личной награды — От имени Министерства здравоохранения РФ выступил заместитель ми- как главный внештатный специалист года . Действительно, 2018 год стал для нистра Олег Олегович Салагай: «Почетно и радостно быть на таком высоком Москвы годом больших прорывов в области оториноларингологии . мероприятии . Перемены в московском здравоохранении заметны не только медикам и организаторам здравоохранения, но и всем пациентам . Сегодня В номинации «За верность профессии» были отмечены две прекрасные слова «московский врач» звучат гордо, потому что в этом понятии объединены дамы — главный внештатный специалист офтальмолог, ректор Российской опыт, знания, передовые технологии и особое теплое отношение к больному» . медицинской академии непрерывного образования Лариса Константиновна Мошетова и профессор, старший научный сотрудник НИКИО им . Л . Свержев- Председатель Общественной палаты Константин Вадимович Ремчуков от- ского Вера Яковлевна Кунельская . Примечательно, что Ларисе Константиновне метил достижения прекрасной выставки организаций ДЗМ, а затем обратился в этом году исполнилось 80 лет, а Вере Яковлевне — 90, что не мешает им ко всем медицинским работникам ДЗМ: обеим оставаться незаменимыми сотрудниками в системе ДЗМ . — Ваша работа — важный компонент самочувствия москвичей, в том числе Новшество в этом году — специальная «сестринская» номинация «За верность духовного самочувствия . В прошлом году каждое пятое предложение, направ- профессии» . Эту награду получила старшая медсестра отделения нейрохирургии ленное в Общественную палату, касалось здравоохранения . Приятно, что в этом НИИ им . Склифосовского Татьяна Ивановна Бадаева . В номинации «Сестра году большое внимание будет уделено каждому району — потому что москвичи милосердия» была отмечена Елена Николаевна Кондрашина, медсестра Центра заслуживают качества услуг именно там, где они живут, — отметил Ремчуков . паллиативной помощи детям . Пятеро московских врачей были удостоены специ- альных премий в номинации «Молодой врач»: кроме денежного вознаграждения, Приветствовал участников ассамблеи академик РАН, руководитель они получают возможность стажироваться за рубежом, каждый в своей специ- отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии Государственного альности: педиатрия, акушерство и гинекология, эндоскопия, терапия и хирургия . научного центра социальной и судебной психиатрии им . В . П . Сербского, заведующий кафедрой медицинских нанобиотехнологий РГМУ Владимир В номинации «Московская медицинская династия» была отмечена семья Павлович Чехонин: Аскерко; премию из рук мэра получила врач-кардиолог Светлана Николаевна Аскерко . Ее мама, врач-невролог Валентина Александровна Бодунова, также — С точки зрения науки, московская ежегодная ассамблея — это не просто работает в городской поликлинике № 166; всего в этой семье воспитано 13 площадка достижений, это инструмент для демонстрации и воплощения в жизнь врачей различных специальностей, дедушка и бабушка Светланы Николаевны научных исканий . Треть всей науки находится в Москве, почти половина всех трудились на медицинском поприще во время Великой отечественной войны . патентов регистрируется здесь . Самое важное — Москва готова к инновациям . Приз в номинации «Главный врач» получил главный врач детской городской Руководитель ДЗМ Алексей Иванович Хрипун представил календарь мо- больницы им . Башляевой, профессор Исмаил Магомедович Османов, главный сковской медицины от руководителя департамента здравоохранения . детский нефролог ДЗМ . Лучшим «лидером-наставником» в структуре ДЗМ был признан академик, президент Городской клинической больницы № 31 — Заканчивается восьмой год новой истории московского здравоохра- Георгий Натанович Голухов . нения, и он был насыщен важными хорошими делами,— так начал он свое выступление .— Давайте вспомним его главные события . Не только лауреаты премий, но и все присутствующие в зале переживали большое воодушевление и подъем . Общие чувства выразила, взяв слово, Весь год, месяц за месяцем, в Москве решались крайне сложные и жизненно Ольга Шарапова: «В этом году мы получили настоящий драйв на работе: важные задачи . В январе открылся Центр корпоративного развития, в котором просто хочется еще больше стараться каждый день! Сейчас наш лозунг такой: уже обучились 37 тысяч человек из системы ДЗМ . Стартовал проект «Лидер не жди перемен, твори перемены!» Мед», благодаря чему образовался резерв управленцев в здравоохранении ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 5

Новости Умный госпиталь будущего Образовательная программа охватит 100 процентов персонала . 15 про- центов новых сотрудников будут ежегодно проходить курсы повышения Южнокорейский госпиталь Бундан (Bundang) Сеульского национального квалификации . университета (Республика Корея) получил статус участника междуна- родного медицинского кластера в Сколкове, сообщается на сайте мэра В России начнет работу программа вакцинации Москвы . пожилых людей от пневмококка «Буквально несколько месяцев назад мы в присутствии президентов Первая в России вакцинация пожилых от пневмококка пройдет Южной Кореи и Российской Федерации подписали протокол о намерениях в 2019 году в рамках нацпроекта «Демография», передает ТАСС . Об этом по созданию отделения госпиталя Бундан в Москве . Сегодня следующий сообщила в понедельник вице-премьер РФ Татьяна Голикова на за- этап — подписываем Соглашение между Московским международным седании Совета при Правительстве РФ по вопросам попечительства медицинским кластером и госпиталем Бундан о размещении в «Сколкове» . в социальной сфере . Это важный этап, после которого уже начнется непосредственно работа по строительству и созданию клиники»,— сказал мэр Москвы Сергей «Впервые мы попытаемся в 2019 году, и это мероприятие есть в нац- Собянин . проекте, предложить нашему старшему поколению, которое проживает в учреждениях соцобслуживания или учреждениях иного закрытого типа, Соглашение подписали генеральный директор Фонда междуна- вакцинацию от пневмококка»,— сказала вице-премьер . родного медицинского кластера Михаил Югай и президент госпи- таля Бундан Д жон Санг Хун . Док умент предусматривает создание Она добавила, что не знает, как это будет «работать» в России . «Ре- корейскими специалистами «Умного госпиталя будущего», который комендация такая есть от Всемирной организации здравоохранения, войдет в состав международного медицинского кластера на терри- но они рекомендуют там, где это никогда не использовалось, делать тории «Сколкова» . в учреждениях закрытого типа — посмотреть на то, как это будет рабо- тать, не будет ли каких осложнений, других проблем . Потом, подведя «Мы тесно сотрудничаем с Департаментом здравоохранения, с различ- итоги, рассматривать вопрос о целесообразности расширения»,— за- ными структурами Правительства Москвы и развиваем наши отношения . ключила Голикова . И сегодня этот день ознаменован тем, что мы пришли к общему пониманию и решению важной проблемы»,— отметил Джон Санг Хун . Пневмококковая инфекция является основной причиной заболевания пневмонией пожилых граждан . Здание госпиталя планируется построить с 2019 по 2022 год в рамках государственно-частного партнерства между Правительством Москвы Правительство утвердило порядок и сроки внедрения и инвестором . системы маркировки лекарственных средств По словам Сергея Собянина, госпиталь Бундан известен как один из луч- Правительство РФ приняло несколько документов, утверждающих основ- ших медицинских центров не только в Южной Корее, но и в мире . ные принципы функционирования и сроки внедрения системы мониторинга движения лекарственных препаратов для медицинского применения, «И для нас, конечно, очень важно, чтобы представительство такого а также порядок размещения информации, содержащейся в системе, крупного научного медицинского центра появилось в Москве . Это в интернете, сообщает «Ремедиум» . Об этом говорится в сообщении будет большим плюсом для москвичей, для жителей других регионов, пресс-службы Кабинета министров . которые приезжают на медицинское обследование в Москву . Так же важно, чтобы в госпитале могли проходить обучение московские Эксперимент по внедрению системы мониторинга движения лекар- врачи, шел постоянный обмен медицинскими технологиями . Я на- ственных средств (ЛС) от производителя до конечного потребителя деюсь на плодотворное сотрудничество и выражаю уверенность (защитная маркировка ЛС), направленный на борьбу с контрафактом в том, что этот проект будет обязательно реализован», — добавил и незаконными операциями с лекарственными препаратами, проводит- мэр Москвы . ся в России начиная с 2017 года . С 1 января 2020 года маркировка ЛС и внесения субъектами обращения ЛС информации о маркированных Госпиталь площадью 47,5 тысяч квадратных метров будет рассчитан ЛС в систему мониторинга станут обязательными . Однако ряд конкрет- на 260 мест . В здании разместится восемь операционных и амбулаторное ных механизмов функционирования системы до настоящего времени отделение . К 2024 году численность медицинского персонала должна не имели законодательного определения . насчитывать более 500 человек . Примерно 10 процентов из них составят иностранные сотрудники . Постановлением № 1556 от 14 декабря 2018 г . утверждено Положение о системе мониторинга движения лекарственных препаратов для меди- Основные направления деятельности госпиталя — онкология, кардиоло- цинского применения, определяющее порядок нанесения средства иден- гия, реабилитация, травматология и ортопедия, диагностика и комплексные тификации, требования к его структуре и формату, его характеристики, медицинские осмотры (чек-ап) . правила создания, ввода в эксплуатацию и т . д . «Как известно, госпиталь Бундан Сеульского национального уни- П о с т а н о в л е н и е м № 15 5 7 о т 15 д е к а б р я 2 018 г . у с т а н о в л е - верситета имеет большой опыт в лечении тяжелых заболеваний, таких ны особенности внедрения системы мониторинга, включая сро- как онкологические, церебральные, сердечно-сосудистые и так далее . ки ее внедрения в отношении различных групп лекарственных Также госпиталь Бундан использует передовые технологии в области препаратов, в том числе ЛС, включенных в перечень ЖНВЛП, медицины»,— сказал Чрезвычайный и Полномочный Посол Республики а также препаратов, входящих в перечень «высокозатратных но- Корея У Юн Гын . з о л о г и й» и з а к у п а е м ы х з а с ч е т б ю д же т н ы х с р е д с т в . Н ач и н а я с 1 октября 2019 года маркировка таких препаратов и внесение све- Пациенты смогут пройти лечение, реабилитацию, профилактическое дений обо всех операциях с ними в систему станут обязательными . медицинское обследование в соответствии со стандартами, принятыми Постановлением № 1558 установлен порядок размещения общедоступ- в Республике Корея . ной информации, содержащейся в системе мониторинга, в интернете . Эту функцию будет выполнять сайт системы мониторинга, созданный Ожидается, что помощь в новой клинике смогут получать свыше 26 тысяч оператором системы . пациентов в год . Наконец, распоряжением № 2828-р полномочия оператора информа- «Мы сделаем все возможное для того, чтобы этот проект осуществился, ционной системы с 1 января 2019 года закреплены за ООО «Оператор- для того, чтобы он был успешным, и приложим все усилия, чтобы наше ЦРПТ» . В настоящее время ООО «Оператор-ЦРПТ» осуществляет ин- дело помогало развитию здравоохранения и улучшению здоровья граждан формационное обеспечение эксперимента по внедрению системы наших стран»,— отметил Джон Санг Хун . мониторинга . Кроме того, в госпитале планируют заниматься научной и образователь- ной работой . Специалисты смогут принять участие в исследовательских проектах в области генетики, а также тренингах и программах подготовки и повышения квалификации для врачей, медсестер, фармацевтов и меди- цинских техников . 6 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Симпозиум Прорезывание зубов у детей: современные представления В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ и МАЕ OOO НПСМЦ «Дрим Клиник», Москва Резюме. В статье рассматривается прорезывание зубов у детей. Обсуждаются спорные моменты и возможные осложнения этого физиологического процесса. Особое внимание уделено доступным средствам для нормализации патологических симптомов, сопровождающих процесс прорезывания зубов. Ключевые слова: прорезывание зубов, трудное прорезывание зубов, гель для десен при прорезывании зубов, дети. Teething in infants: contemporary notion V. M. Studenikin Abstract. The article focuses on teething in infants. Some disputable points and probable complications of this physiological process are discussed. Special attention is attributed to the remedies available for management of pathological symptoms accompanying primary tooth eruption process. Keywords: teething, primary tooth eruption, difficult dentition, teething gel, infants. Прорезывание молочных «синдром прорезывания зубов у мла- • верхние боковые резцы; зубов у детей — рутинный денцев», имеющий соответствующее • нижние боковые резцы. процесс, избежать кото- отображение в Международной класси- рого не дано ни одному фикации болезней 10-го пересмотра — В последнем (20-м) издании «Нельсо- индивиду. Этот процесс определяется МКБ-10 (код К00.7) [2]. По-видимому, как генетическими, так и фактора- в ближайшие годы он найдет свое место новского учебника по педиатрии» ми окружения. Теоретически, иннер- и в МКБ-11. вационно-обусловленное давление N. Tinanoff (2016) приводит следующие в апикальной части зубов индуцирует Столь же неоднозначным выглядит процесс прорезывания, для которого мнение медицинской общественно- сведения о молочных зубах: необходимыми являются продолжи- сти по вопросу применения специ- тельная адаптация со стороны перио- альных гелей, облегчающих основные • нижние средние резцы: первые при- дентальной мембраны, а также актив- симптомы, нередко сопутствующие знаки кальцификации (ППК) — ное движение фолликула коронки, прорезыванию зубов, о чем речь пой- уничтожающее вышележащие кост- дет ниже. 4,5 месяца внутриутробного разви- ные ткани. Появление зубов: только факты тия, формирование коронки (ФК) — 4 На протяжении многих лет среди Закладка зубов происходит пример- представителей педиатрических специ- месяца, прорезывание (П) — 6,5 меся- альностей не прекращаются дискуссии но на 40-й день эмбриональной жизни. относительно прорезывания зубов и его Прорезывание молочных зубов чаще ца; влияния на состояние здоровья мла- происходит во втором полугодии первого денцев [1–3]. Поэтому было даже пред- года жизни, обычно в возрасте 6–8 меся- • верхние средние резцы: ППК — 3–4 ложено рассматривать так называемый цев. месяца внутриутробного развития, Контактная информация: Порядок прорезывания зубов на пер- ФК — 4 месяца, П — 7,5 месяца; [email protected] вом году жизни выглядит следующим образом: • верхние боковые резцы: ППК — 4,5 • нижние средние резцы; месяца внутриутробного развития, • верхние средние резцы; ФК — 5 месяцев, П — 8 месяцев; • нижние боковые резцы: ППК — 4,5 месяца внутриутробного развития, ФК — 4¼ месяца, П — 7 месяцев; • нижние клыки: ППК — 5 месяцев внутриутробного развития, ФК — 9 месяцев, П — 16–20 месяцев; • верхние клыки: ППК — 5,5 месяца внутриутробного развития, ФК — 9 месяцев, П — 16–20 месяцев; ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 7

Симпозиум • первый верхний моляр: ППК — 5 живают лишь четыре: 1) рост корня зуба; замедлением набора массы тела и др. месяцев внутриутробного развития, 2) повышение гидростатического давле- [7–10]. ФК — 6 месяцев, П — 12–16 месяцев; ния в периапикальной зоне или пульпе зуба; 3) перестройка костной ткани; Как указывают А. Л. Заплатников • первый нижний моляр: ППК — 5 4) тяга периодонта [6]. и соавт. (2018), ключевая роль в раз- месяцев внутриутробного развития, витии различных симптомов проре- ФК — 6 месяцев, П — 12–16 месяцев; В Российской Федерации объяснение зывания зубов принадлежит провос- механизмам прорезывания зубов при- палительным цитокинам (в десневой • второй верхний моляр: ППК — 6 нято находить в теориях Джона Хантера жидкости при первичном прорезыва- месяцев внутриутробного развития, («корнева я» теори я), Г. В. Ясвоина нии зубов увеличивается концентра- ФК — 10–12 месяцев, П — 20–30 («ракетная» теория) и А. Я. Катца (тео- ция интерлейкина-1, интерлейкина-2 месяцев; рия давления растущего зуба на боковые и интерлейкина-8, а также фактора стенки альвеол), а также И.Г. Лукомского некроза опухоли α) [2]. • второй нижний моляр: ППК — 6 (теория одновременного развития зуба месяцев внутриутробного развития, и альвеолярной кости), с которыми чита- Наличие у детей первых лет жизни ФК — 10–12 месяцев, П — 20–30 тели при желании могут ознакомиться на фоне прорезывания зубов таких месяцев [1]. самостоятельно. симптомов, как гипертермия, сиало- Вполне естественно, что сроки и поря- рея/гиперсаливация, нарушения сна Фолликул коронки уничтожает и раздражительность, подтверждает- док прорезывания зубов могут суще- вышележащую костную ткань и обе- ся работами M. Memarpour и соавт. ственно отличаться от приведенных спечивает таким образом необходимое (2015), С. Massignan и соавт. (2016), выше (индивидуальные особенности пространство на маршруте прорезы- а так же M. A. Nemezio и соавт. (2017), этого процесса зачастую оказываются вания зубов. Этот процесс зависит причем в двух последних публика- генетически детерминированы). В опре- от состояния эктодермы в фолликуле циях использованы инструменты деленной степени сроки прорезывания зуба. и подходы доказательной медици- зубов зависят от пола ребенка; у девочек ны — систематический обзор и мета- оно обычно происходит несколько рань- Корневой щит действует в качестве ана лиз [11–13]. ше и быстрее. железистой мембраны, иннервация кото- рой создает избыточное давление, кото- Поскольку на протяжении многих По пред ложению А. Ф. Ту ра, д л я рое вытесняет зубы в сторону поверхно- лет было неоднократно продемонстри- исчисления количества молочных сти щита, периодентальной мембраны ровано, что процесс прорезывания зубов, которые должны иметься и ткани пульпы. В результате этого дав- молочных зубов может быть проблем- у ребенка в возрасте 6–24 месяцев, ления зубы поднимаются в направлении ным и сопровождаться патологиче- нужно из числа месяцев жизни (факти- прорезывания. скими проявлениями, не вызывает ческого календарного возраста) вычесть сомнения необходимость в лечении цифру 4 [4]. Проблемное указанных симптомов. Для этой цели могут использоваться параце- В настоящее время считается, что прорезывание зубов тамол и ибупрофен (ора льные или в процессе прорезывания зубов про- С одной стороны, многие педиатры ректальные лекарственные формы), исходит не столько непосредственная некоторые гомеопатические средства перфорация слизистой десен корон- считают, что процесс прорезывания системного действия (Вибуркол и др.), ками, сколько повышенная выработ- зубов не вызывает лихорадки, а также а также специальные детские гели ка в организме ребенка определенных диареи. С другой стороны, в десятках- для десен при прорезывании зубов гормонов, которые вызывают в деснах сотнях статей сообщается о сопровожда- [14 –17 ]. гибель клеток, высвобождая место для ющей прорезывание зубов гипотермии, зубов. нарушениях стула и множестве иных Наиболее удобными в применении симптомов, сопутствующих этому представляются именно топические В обзорной работе I. Kjær (2014) изло- физиологическому процессу. В целом гели, которые нашли самое широкое рас- жены современные представления медицинской общественностью при- пространение во многих странах мира. о механизмах процесса первичного про- знается, что прорезывание зубов может резывания зубов у детей, а также пред- сопровождаться болевым синдромом Гели для прорезывания зубов: ставлена собственная гипотеза автора, и повышением температуры тела (гипер- в соответствии с которой описываемый термией) [1]. возможные ингредиенты физиологический процесс находится В настоящее время в аптечной сети в зависимости от трех основных фак- Так называемое «трудное прорезы- торов: вание зубов» (dentitio difficilis) может Российской Федерации одновременно • свободное место на пути прорезыва- сопровождаться локальными сим- представлено около десятка изделий ука- птомами (набухание/покраснение/зуд занного назначения. Если попытаться ния зубов; десен), общим недомоганием, снижением символически классифицировать все • подъем или давление снизу; аппетита, гиперсаливацией, ринореей, имеющиеся на сегодняшний день гели • приспособляемость (адаптирован- беспокойством и раздражительностью, для десен при прорезывании зубов, то их тошнотой, срыгиваниями/рвотой, нару- можно условно отнести к одной из трех ность) зубов в периодентальной мем- шениями сна, повышением температу- категорий: бране [5]. ры тела, диспептическими явлениями, 1) гели синтетические (с анальгетика- Вообще, среди множества теорий кожными высыпаниями, задержкой или и гипотез (суммарно их насчитывается ми/анестетиками); около 500), объясняющих механизмы прорезывания зубов, внимания заслу- 8 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Педиатрия 2) гели на основе натуральных расти- ного отравления детей лидокаином при Протективные гели против тельных экстрактов; топическом его применении — иногда с летальным исходом. гелей с анестетиками 3) гели комбинированные: синтетиче- Одной из новейших концепций ские анестетики в сочетании с нату- Как оказалось, применение гелей ральными экстрактами растений. для прорезывания зубов сопровожда- последних лет является применение при В качестве анестетиков в описываемых ется потенциальным риском развития прорезывании зубов гелей для десен, интоксикации при содержании в них создающих защитную пленку на месте гелях чаще всего выступает лидокаин, салицилатов. Об этом, в частности, нанесения и не содержащих сахара бензокаин и/или холина салицилат. сообщается в публикациях G. D. Williams и парабенов. Так, совсем недавно S. Rosu с соавт. (2011), а также в новейших рабо- и соавт. (2018) представили результаты Среди антисептических ингредиен- тах T. Nguyen и соавт. (2018) и K. E. Hofer пилотного рандомизированного иссле- тов гелей фигурируют цетилпиридиния и соавт. (2018) [19–21]. дования (открытого и контролируемого), хлорид и цеталкония хлорид. выполненного представителями ряда С 2014 г. в Великобритании приме- румынских и итальянских медицинских В качестве прочих компонентов нение оральных гелей с содержанием учреждений. В описываемом исследова- могут использоваться полидоканол салицилатов не рекомендуется паци- нии использовался протективный гель (неионогенный детергент) и тромета- ентам в возрасте до 16 лет, что полно- для десен [26]. мол (антиацидемическое средство); стью исключает такое показание к их эти фармакологические агенты обе- применению, как прорезывание зубов Указанный гель применялся у 27 спечивают преимущественно местный у младенцев. Т. К. Oman и соавт. (2008) детей (возраст 3–36 месяцеы) в тече- охлаждающий эффект при нанесении продемонстрировали случай развития ние 7 последовательных дней; для на десны ребенка. синдрома Рея у 20-месячного ребенка оценки боли использовалась систе- после использования геля для десен ма FLACC (Face, Legs, Activitity, Cry Опасные компоненты гелей для при прорезывании зубов с холи- and Consolability Pain Assessment Tool, на салицилатом [22]. Считается, что «Инструмент оценки боли по лицу, десен при прорезывании зубов именно этот случай послужил базисом ногам, активности, плачу и успокое- В 2011 г. в США Управление по кон- для соответствующих рекомендаций нию»). Наличие прорезывания зубов британской Комиссии по лекарствам устанавливали не менее чем по трем тролю за качеством пищевых продук- для человека (Commission on Human признакам: местная болезненность, тов и лекарственных препаратов (Food Medicines, CHM). Хотя представи- отек, эритема, гиперсаливация и глу- and Drug Administration, FDA) призвало тели Контролирующего агентства бинные характеристики непрорезав- избегать любых бензокаинсодержащих по лекарственным препаратам и про- шихся зубов. Первичные симптомы средств для лечения симптомов, сопут- дукции здравоохранения (Medicines and оценивались в начале исследования, ствующих прорезыванию зубов. Эта Healthcare products Regulatory Agency, а затем на 3-й и 7-й день. Кроме того, рекомендация основывается на риске MHRA) склонны считать, что описы- родители пациентов ежедневно фик- развития у детей метгемоглобинемии под ваемый случай в большей мере соот- сировали в картах изменения в плаче, воздействием описываемого анестетика. ветствует не синдрому Рея, а острому оральных спазмах, саливации, местной Метгемоглобинемия — редкое, но весьма отравлению салицилатами, рекомен- болезненности, отечности и гиперемии серьезное состояние, иногда являющееся дация по отказу от использования десен. В качестве группы сравнения фатальным. оральных топических гелей с солями выступили 30 детей аналогичного воз- салициловой кислоты сохраняется. раста, в лечении которых применял- E. J. Ip и соавт. (2018) предложили ся стандартный гель промышленного заполнить опросник из 16 пунктов В связи с тем, что все без исключе- производства (с содержанием лидока- двумстам фармацевтам, работающим ния анестетики (бензокаин, лидока- ина, лауромакрогола 600 и экстракта в 115 аптеках в регионе залива Сан- ин, салицилаты), входящие в состав ромашки); использовались те же методы Франциско (СШ А). Большинство обезболивающих гелей, могут пред- исследования, что в основной группе опрошенных (63,0%) при прорезывании ставлять опасность для здоровья наблюдения [26]. зубов у младенцев были по-прежнему и жизни детей, предпочтение следует склонны рекомендовать гели для десен, отдавать тем топическим средствам, Результаты выполненного исследо- содержащие бензокаин [18]. О возмож- которые содержат не перечисленные вания позволили продемонстрировать ности острой и хронической интоксика- выше компоненты, а натуральные у детей основной группы значительное ции салицилатами, входящими в состав экстракты лекарственных растений. снижение выраженности боли и отеч- гелей для десен при прорезывании Аналогичной точки зрения придержи- ности десен (с первого до седьмого зубов, педиатрам известно уже более ваются Т. В. Казюкова и соавт. (2015), дня, p = 0,034), гиперемии (с первого сорока лет. И. А. Хощевская (2013), М. Г. Лукашевич по третий день — p = 0,045, a с перво- (2016), Е. И. Клещенко и соавт. (2017), го по седьмой день — p < 0,001), что В 2014 г. FDA не рекомен дова ло а также Е. А. Горева и соавт. (2017) [7, подтверждалось записями родителей использовать лидокаин в составе гелей, 9, 10, 23, 24]. О предпочтительности пациентов. При общей оценке суммы применяемых при прорезывании зубов протективных гелей для десен при про- показателей по системе FLACC раз- у детей. При передозировке лидокаина, резывании зубов пишет М. Г. Щеголева личия между группами наблюдения втираемого в десны, а также при его (2015) [25]. составили p < 0,005 (в пользу основной проглатывании ребенком в избыточном группы) [26]. количестве могут отмечаться судороги, тяжелое повреждение мозга или про- блемы с сердечно-сосудистой системой. Известны также случаи акциденталь- ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 9

Симпозиум В качестве одного из новых предста- Майкова И. Д. Синдром прорезывания зубов 16. Студеникин В. М., Акоев Ю. С. Антипиретики/ вителей протективных гелей на основе у младенцев: новый взгляд на старую пробле- анальгетики в современной педиатрии: алло- натуральных компонентов, доступ- му // РМЖ. 2018; 5 (II): 68–71. патия и гомеопатия // Лечащий Врач. 2016; ных в России, следует рассматривать 3. Sood S., Sood M. Teething: myths and facts // 6: 7–11. Дентинале натура (Dentinale® natura), J. Clin. Pediatr. Dent. 2010; 35 (1): 9–13. являющийся средством безрецептурно- 4. Тур А. Ф. Пропедевтика детских болезней. 17. Taneja D., Khurana A., Vichitra A., Sarkar S., го отпуска. Детский гель для десен при Изд-е 5-е. Л.: Медицина, 1967. 492 с. прорезывании зубов Дентинале нату- 5. Kjær I. Mechanism of human tooth eruption: review Gupta A. K., Mittal R., Bawaskar R., Sahoo A. R., ра содержит следующие растительные article including a new theory for future studies on компоненты: the eruption process // Scientifica (Cairo). 2014; Prusty U., Singh S., Sharma M., Pant R., Singh U., • натуральный экстракт смолы бос- 2014: 341905. 6. Детская терапевтическая стоматология. Upadhyay A. K., Sehegal S., Patnaik S., Nath T., веллии/ладанного дерева (Boswellia Национальное руководство / Под ред. Manchanda R. K. An assessment of a public serrata); Леонтьева В. К., Кисельниковой Л. П. health initiative of homeopathy for primary • натуральный экстракт ромашки М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 896 с. teething // Homeopathy. 2018; Nov. 20. DOI: аптечной (Chamomilla recutita); 7. Казюкова Т. В., Радциг Е. Ю., Панкратов И. В. 10.1055/s-0038–1673650. [Epub ahead of print]. • натуральный экстракт cока листьев Симптомы прорезывания молочных зубов 18. Ip E. J., Patel P. B., Chi J. J., Shah-Manek B., алоэ/столетника (Aloe barbadensis); и возможные пути фармакологического воз- Lau B. What are pharmacists recommending for • натуральный экстракт шафрана действия // РМЖ. 2015; 22: 1342–1344. infant teething treatment? // J. Am. Pharm. Assoc. посевного (Crocus sativus); 8. Захарова И. Н., Холодова И. Н., Дмитриева Ю. А., 2018; 58 (1): 79–83. • масло кожуры апельсина сладкого 19. Williams G. D., Kirk E. P., Wilson C. J., (Citrus aurantium dulcis). Морозова Н. В., Мозжухина Н. В., Холодов Д. И. Meadows C. A., Chan B. S. Salicylate intoxication Все указанные компоненты ока- Может ли физиологический процесс from teething gel in infancy // Med. J. Aust. 2011; зывают выраженное противовоспа- прорезывания зубов быть патологиче- 194 (3): 146–148. лительное, антисептическое и реге- ским? // Медицинский совет. 2016; 20. Nguyen T., Cranswick N., Rosenbaum J., Gelbart B., нерирующее действие при нанесении 01: 31–35. Tosif S. // J. Paediatr. Child Health. 2018; описываемого геля на десны [27]. 9. Лукашевич М. Г. Место препаратов на осно- 54 (5): 576–578. Босвеллия, помимо вышеописанных ве растительных экстрактов в облегчении 21. Hofer K. E., Kaegi S., Weiler S. The acute toxicity свойств, обладает еще и обезболива- симптомов болезненного прорезывания profile of a teething gel containing salicylamide ющими свойствами [28]. зубов // РМЖ. 2016; 18: 1232–1234. in toddlers: an observational poisons centre-based Гель Дентинале натура при нанесении 10. Клещенко Е. И., Жданова И. А., Лукиша А. Н., study // Clin. Toxicol. (Phila). 2018; 16: 1–2. на десны образует протективную плен- 22. Oman T. K., Stewart M. C., Burns A., Lang T. F. ку, уменьшая тем самым гиперчувстви- Краковец И. В., Смычкова Е. В., Topical choline salycilates implicated in Reye’s тельность, воспаление и раздражение Картавцева А. В. Симптомы прорезыва- syndrome // BMJ. 2008; 336: 1376. десен (без использования анальгети- ния зубов у младенцев: состояние или 23. Хощевская И. А. Прорезывание зубов: чем ков). Дополнительными положительными болезнь? // Кубанский научный медицинский помочь ребенку? // Медицинский совет. 2013; характеристиками средства являются вестник. 2017; 24 (4): 78–81. 2: 36–40. отсутствие в его составе сахара и пара- 11. Memarpour M., Soltanimehr E., Eskandarian T. 24. Горева Е. А., Петренко А. В., Бабайлов М. С. бенов (сложных эфиров парабензойной Signs and symptoms associated with primary tooth Применение препаратов растительного про- кислоты). eruption: a clinical trial of nonpharmacological исхождения при синдроме прорезывания По-видимому, следует считать, что remedies // BMC Oral Health. 2015; 15: 88. зубов у детей // Здоровье и образование протективные гели на основе нату- 12. Massignan C., Cardoso M., Porporatti A. L., Aydinoz в XXI веке. 2017; 19 (10): 71–73. ральных растительных экстрактов S., Canto Gde L., Mezzomo L. A., Bolan M. Signs 25. Щеголева М. Г. Cравнительная оцен- (Дентина ле натура и др.) являются and symptoms of primary tooth eruption: a meta- ка средств, облегчающих прорезывание не просто полноценной альтернативой analysis // Pediatrics. 2016; 137 (3): e20153501. зубов // Медицина сьогоднi i завтра. 2015; 2 продукции аналогичного назначения, 13. Nemezio M. A., de Oliveira K. Mh., Romualdo P. C., (67): 142–146. содержащей лидокаин, бензокаин и/или 26. Rosu S., Barattini D. F., Murina F., Gafencu M. салицилаты, а значительно превосхо- Queiroz A. M., Paula-E-Silva F. Wg., Silva R. Ab., New medical device coating mouth gel for дят их. Протективные гели на основе Küchler E. C. Association between fever and temporary relief of teething symptoms: a натуральных растительных экстрак- primary tooth eruption: a systematic review and pilot randomised, open-label, controlled тов обладают лучшей переносимостью meta-analysis // Int. J. Clin. Pediatr. Dent. 2017; study // Minerva Pediatr. 2018; Oct. 4. DOI: и, главное, лучшим профилем безопас- 10 (3): 293–298. 10.23736/S0026–4946.18.05360–4. [Epub ahead ности, а какие-либо ограничения к их 14. Шелковский В. И., Студеникин В. М., Пак Л. А., of print]. применению отсутствуют. ■ Турсунхужаева С. Ш. Нестероидные противо- 27. Нутриенты, условные нутриенты и антину- воспалительные средства в педиатрической триенты в нейродиетологии детского возраста Литература практике // Лечащий Врач. 2011; (справочник) / Под ред. Студеникина В. М. 11: 82–84. М.: Династия, 2016. 184 с. 1. Nelson textbook of pediatrics. Kliegman R. M., 15. Студеникин В. М., Турсунхужаева С. Ш., 28. Prabhavathi K., Chandra U. S., Soanker R., Шелковский В. И. Ибупрофен и его при- Rani P. U. A randomized, double blind, placebo Stanton B. F., St Geme III J. W. et al., eds. 20th ed. менение в педиатрии и детской невро- controlled, cross over study to evaluate the логии // Вопр. практ. педиатрии. 2010; analgesic activity of Boswellia serrata in healthy Philadelphia. Elsevier, 2016. 3474. 5 (5): 140–144. volunteers using mechanical pain model // Indian J Pharmacol. 2014; 46 (5): 475–479. 2. Заплатников А. Л., Касьянова А. Н., 10 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Вепипае” пага А т МОЧЬ МАЛЫШУПРИ ПРОРЕЗЫВАНИИ ЗУБОВ? р | — }5 } ДЕТСКИЙ ГЕЛЬ \\ с С ДЛЯ ДЕСЕН ея \\ )у = ” \\ =2 натуральный состав высокая эффективность без лидокаина | & ЛЕГКОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ м без анальгетикови анестетиков м о Ч. х ибежбеасее:е ‘ 1 сделанов 4 И есесессС м Реклама ИТАЛИИ © иееесссее И И НЕЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ (СРЕДСТВОМ

Симпозиум Синдром Уивера у ребенка 16 лет (описание клинического случая) Т. А. Бокова1, доктор медицинских наук, профессор Д. А. Карташова Ю. Ю. Коталевская, кандидат медицинских наук ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва Резюме. В практической деятельности педиатр нередко наблюдает больных со значительными отклонениями в физическом развитии. В большинстве обращений эти изменения касаются низкорослости и довольно часто обусловлены наследствен- ными факторами. Но особого внимания заслуживают дети с высокими антропометрическими параметрами. В статье пред- ставляется случай собственного наблюдения очень редкого сочетания высокорослости и врожденных пороков развития — синдрома Уивера у подростка 16 лет. Ключевые слова: высокорослость, генетика, дети, врожденное заболевание. Weaver syndrome in a 16-year-old child (clinical case description) T. A. Bokova, D. A. Kartashova, Yu. Yu. Kotalevskaya Abstract. In their practice, pediatricians often observes patients with significant disorders in their physical development. In most cases, these changes are related to dwarfism and quite often conditioned by hereditary factors. But special attention should be paid to children with high anthropometric parameters. The article presents a case of own observation of extremely rare combination of tallness and congenital disorders in development – Weaver syndrome in a 16-year-old adolescent. Keywords: tallness, genetics, children, congenital disease. Синдром Уивера (OMIM #277590) — это генетическое хриплый голос, изменения опорно-двигательного аппарата, заболевание, которое обуславливает быстрый избы- поражение органов зрения, возможна задержка психомоторного точный рост на всем протяжении периода роста, и речевого развития, часто нормальный уровень соматомедина С сочетающийся с аномалиями развития скелета и гормона роста, костный возраст соответствует паспортному и внутренних органов и в 85% случаев с умственной отстало- или опережает его. стью. Генетическая основа синдрома Уивера длительное время В 1974 г. американские генетики, возглавляемые известным оставалась неизвестной. В 2003 г. J. Douglas с соавт. описали ученым, профессором медицинской и молекулярной генети- мутации в гене NSD1, отвечающем за развитие синдрома Сотоса, ки Медицинской школы Университета Индианы D. Weaver, у 3 пациентов из 7 с диагнозом «синдром Уивера» [4]. Однако впервые опубликовали случай данной патологии у двух маль- в 2012 г. было проведено полное секвенирование экзома нерод- чиков [1]. До настоящего времени в мире описано не более ственным пациентам с синдромом Уивера и в результате выявле- 50 наблюдений этого синдрома. Из ныне живущих больных ны мутации в гене EZH2, расположенном на 7-й хромосоме [5]. с синдромом Уивера известна 22-летняя турчанка Румейса Гелги (Rumeysa Gelgi), которая занесена в книгу рекордов Гиннеса Дифференциальная диагностика проводится с другими забо- как самая высокая женщина в мире. Ее рост составляет 2 метра леваниями, сопровождающимися макросомией и аномалиями 15 см. В РНПЦ «Мать и дитя» Минздрава Республики Беларусь развития: в первую очередь с синдромом Сотоса, синдромом в 2013 г. опубликовано 5 случаев наблюдения данного синдрома Видемана–Беквита, синдромом МОМО, синдромом Симпсона– [2]. В отечественной литературе найдено описание клинического Голаби–Бемеля, полисомией Y, синдромом Вермера, синдромом примера 5-летней девочки, наблюдавшейся в Московском НИИ Карнея, синдромом Клайнфельтера, синдромом Марфана, педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ в 2000 г. [3]. гомоцистинурией, синдромом Пайла, синдромом Маршалла– Смита и другими. Тип наследования синдрома Уивера до сих пор остается неяс- ным. Большинство описанных случаев были спорадическими. Клиническое наблюдение Проявления синдрома Уивера характеризуются вариабельной Мальчик поступил в педиатрическую клинику МОНИКИ экспрессивностью и большей частотой среди лиц мужского пола. впервые в возрасте 15 лет с жалобами на высокий рост (за послед- Диагностика заболевания состоит из следующего симптомо- ний год прирост 15 см), увеличение размера ноги за год с 44 до 48, комплекса: высокие показатели физического развития (SDS деформацию позвоночника и грудной клетки, ухудшение зрения. роста > 2), типичные краниофасциальные симптомы, низкий Ребенок от второй беременности (первый ребенок здоров), про- 1 Контактная информация: [email protected] текавшей на фоне повторных угроз прерывания на ранних сроках. Роды срочные, самопроизвольные. Масса при рождении 4200 г, длина 57 см. С рождения физическое развитие гармоничное, высо- 12 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Педиатрия Рис. Пациент 15 лет, рост 196 см, вес 78 кг, скелетные В результате комплексного обследования в клинике эндо- деформации (арахнодактилия, конусовидные пальцы кринная причина избыточного роста ребенка была исключена, кистей, кифоз, сколиоз, деформация грудной клетки) и тогда было принято решение провести углубленное генетиче- ское обследование. Проведен поиск мутаций, ассоциированных кое. Психомоторное развитие и половое развитие соответствуют с синдромом Марфана и другими наследственными заболевани- возрасту. Наблюдается офтальмологом по поводу гиперметропии ями со сходными фенотипическими проявлениями. В резуль- высокой степени обоих глаз, хирургом-ортопедом по поводу тате молекулярно-генетического анализа у мальчика выявлена нарушения осанки, деформации грудной клетки, плоскостопия, мутация в 17-м экзоне гена EZH2 в гетерозиготном состоянии. челюстно-лицевая хирургия по поводу микрогнатии (получает Мутация в гене EZH2 является типичной для синдрома Уивера, лечение в виде дистракционного остеосинтеза нижней челюсти однако выявленная у пациента мутация ранее не была описана. с двух сторон) и ортодонтом по поводу нарушения прикуса и роста зубов. Рост отца и матери ребенка 172 см. У родственников муж- Таким образом, учитывая фенотипические особенности паци- ского пола по линии матери рост 180 см — 2 м. ента и наличие мутации в гене EZH2, был установлен диагноз «синдром Уивера». С рождения отмечались большие прибавки роста. При обследовании в 2 года — физическое развитие на 4 года. Спустя год ребенок обследован в клинике повторно. Рост Общеклинические анализы в норме. Гормон роста в пределах 2,01 м (годовая прибавка роста 5 см), вес 86 кг. Размер обуви референсных значений. Костный возраст на 3–4 года. МРТ остался без изменений. В ходе обследования общеклинические головного мозга — без патологии. Ребенок и в детском саду, анализы, данные гормонального профиля, форфорно-кальци- и в школе был значительно выше своих сверстников. евого обмена, УЗИ брюшной полости, Эхо-КГ, мониторинг артериального давления, МРТ головного мозга, денситометрия С 2012 г. появились жалобы на головокружение, головную боль, в режиме позвоночник и все тело — без патологии. Костный периодический акроцианоз, потерю сознания при изменении возраст соответствует 16–16,5 годам. положения тела. При мониторинге артериального давления выяв- лена склонность к гипотонии. Предъявляемые ребенком жалобы Заключение объяснялись отставанием развития сердечной мышцы и сосудистой Несмотря на то, что все генетически детерминированные системы по сравнению со скоростью роста костей, тогда как сама причина такого стремительного роста оставалась неясной. синдромы высокорослости встречаются крайне редко, харак- теризуются схожими проявлениями, не имеют специфическо- В 2017 г. мальчик поступил в педиатрическое отделение МОНИКИ го лечения, пациентам необходимо проводить комплексное с направительным диагнозом: «Синдром высокорослости». генетическое обследование. В зависимости от генетического дефекта, различается спектр клинических проявлений различных При поступлении рост мальчика рост 196 см, вес 78 кг. Обращали синдромов, что позволяет прогнозировать в дальнейшем течение на себя внимание: грубый хриплый голос, лицевые дизморфии заболевания и осуществлять профилактические мероприятия (антимонголоидный разрез глаз, удлиненные глазные щели, по развитию некоторых осложнений. Так, например, учитывая, широкий и короткий нос, широкий длинный фильтр, ретроми- что мутации в гене EZH2 являются причиной синдрома Уивера, крогнатия, большие диспластичные ушные раковины), скелетные а ген EZH2 является белком гомеобокс группы, который уча- деформации (арахнодактилия, конусовидные пальцы кистей, ствует в поддержании гомеостаза, деления и дифференцировки кифоз, сколиоз, деформация грудной клетки) (рис.). По лабора- клеток, соответственно, патологическая экспрессия этого гена торным данным: общий анализ крови, мочи, кала, развернутый у больных синдромом Уивера может быть причиной нейроде- биохимический анализ крови, гормональный профиль (гормоны генеративных заболеваний и некоторых форм рака, например, щитовидной железы, гипофиза, надпочечников, половые гормо- нейробластомы. Кроме того, в гене EZH2 описаны мутации ны), исследование фосфорно-кальциевого обмена — показатели в соматических клетках при лейкемии, В-клеточных лимфомах в пределах референсных значений. ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ брюшной и других онкологических заболеваниях крови, что обуславливает полости, забрюшинного пространства и щитовидной железы — без некоторую предрасположенность пациентов с синдромом Уивера особенностей. Уровень артериального давления в пределах воз- к онкологическим заболеваниям [5–7]. Эти сведения могут растной нормы. МРТ головного мозга и гипоталамо-гипофизарной помочь лечащему врачу в определении тактики наблюдения области прицельно — без патологии. Рентгенограмма кистей — пациента и осуществления профилактических мероприятий. ■ костный возраст соответствует 15,5–16 годам. Осмотрен совместно с узкими специалистами (эндокринолог, генетик): SDS роста Литература +3,4. Половое развитие соответствует возрасту. Высокорослость. 1. Weaver D. D., Graham C. B., Thomas I. T., Smith D. W. A new overgrowth syndrome Марфаноподобный синдром. with accelerated skeletal maturation, unusual facies, and camptodactyly // J. Pediatr. 1974; 84: 547–552. 2. Ильина Е. Г., Ершова-Павлова А. А. Синдром Вивера в Беларуси // Здравоохранение (Минск), 2013; 3: 62–65. 3. Казанцева Л. З., Семячкина А. Н., Новиков П. В., Новикова И. М., Добрынина Э. В. Синдром Вивера у детей // Российский вестник перинатоло- гии и педиатрии. 2000; 2: 55–57. 4. Douglas J. et al. NSD1 mutations are the major cause of Sotos syndrome and occur in some cases of Weaver syndrome but are rare in other overgrowth phenotypes // Am J Hum Genet. 2003, Jan; 72 (1): 132–143. 5. Gibson, W. T., Hood R. L. et al. Mutations in EZH2 cause Weaver syndrome // Am. J. Hum. Genet. 2012, 90: 110–118. 6. Качанов Д. Ю., Шаманская Т. В., Шевцов Д. В. и др. Генетическая предраспо- ложенность к нейробластоме у детей: собственные данные и обзор литерату- ры // Онкопедиатрия. 2016; 3 (4): 277–287. 7. Chase A., Cross N. C. Aberrations of EZH2 in cancer // Clin Cancer Res. 2011, May 1; 17 (9): 2613–2618. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 13

Симпозиум Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики коклюша на современном этапе А. В. Васюнин*, 1, доктор медицинских наук, профессор Е. И. Краснова*, доктор медицинских наук, профессор Г. С. Карпович* Л. М. Панасенко*, доктор медицинских наук, профессор М. А. Михайленко** А. П. Помогаева***, доктор медицинских наук, профессор * ФГБОУ ВО НГМУ, Новосибирск ** ГБУЗ НСО ДГКБ № 3, Новосибирск *** ФГБОУ ВО СибГМУ, Томск Резюме. Статья посвящена исследованию современных эпидемиологических и клинических особенностей коклюшной инфекции, анализу эффективности лабораторной диагностики коклюша. Представлены вероятные факторы риска и кли- нико-лабораторные предикторы осложненного пневмонией течения коклюшной инфекции. Ключевые слова: коклюш, коклюшная инфекция, диагностика, эпидемиология, клиника, профилактика, вакцинация, пневмонии, осложнения коклюша, инфекционные болезни, педиатрия. Urgent issues of epidemiology, clinical picture, diagnostics and prevention of pertussis at the present stage A. V. Vasyunin, E. I. Krasnova, G. S. Karpovich, L. M. Panasenko, M. A. Mikhailenko, A. P. Pomogaeva Abstract. The article is devoted to the study of actual epidemiological and clinical features of pertussis, analysis of the effectiveness of laboratory diagnosis of pertussis. Possible risk factors, clinical and laboratory predictors of pertussis complicated by pneumonia were presented. Keywords: whooping cough, pertussis, diagnostics, epidemiology, clinic, prevention, vaccination, pneumonia, complications of pertussis, infections disease, pediatrics. Коклюш — одна из наи- ных схем плановой вакцинации про- так как заболевание имеет длительный более распространенных тив коклюшной инфекции привели катаральный период и нередко прини- «управляемых» инфекций, к многократному снижению заболева- мается за другие нозологические формы регистрируемая в насто- емости коклюшем, а также многократ- с похожей клинической симптоматикой. ящее время в мире (ВОЗ). Несмотря ному снижению смертности от данной Формируется неполный учет заболева- на наличие специфической профилак- патологии [1]. Однако на сегодняшний емости, что влечет за собой неправиль- тики данного заболевания, коклюш- день, несмотря на 97% охват имму- ный выбор тактики лечения. Кроме того, ная инфекция остается актуальной низацией населения, в Российской коклюш довольно часто протекает «ати- проблемой инфекционной патологии, Федерации наблюдается сохранение пично» [3], скрываясь под «масками» регистрируется в различных возраст- заболеваемости коклюшем с периода- ОРВИ, что особенно актуально для лиц ных группах как у детей, так и у взрос- ми его подъема и снижения (рис. 1) [2]. школьного возраста и взрослого населе- лых. Разработка и внедрение различ- ния [4]. Подобные особенности течения Клиническая картина коклюшной заболевания приводят к отсутствию кли- 1 Контактная информация: инфекции с наличием классической нической и эпидемиологической насто- [email protected] симптоматики в виде приступообраз- роженности относительно коклюшной ного кашля и реприз, не всегда является инфекции у врачей, недооценке значи- однозначной и легкой для диагностики, 14 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Педиатрия Охват тремя вакцинациями АКДС, % 11 Заболеваемость на 100 тыс. населения 9 98,5 7 98 5 97,5 3 97 1 96,5 96 95,5 95 Охват тремя вакцинациями АКДС, % Заболеваемость на 100 тыс. населения Рис. 1. Заболеваемость коклюшем в РФ с учетом охвата плановой вакцинацией АКДС, 2001–2017 Таблица 1 Распределение больных коклюшем по возрасту и по годам наблюдений (n = 423) Год Возрастная структура, n госпитализации 1–3 месяца 4–6 месяцев 7–9 месяцев 10–12 месяцев 1–3 года 4–7 лет 8–14 лет Всего 2011 15 17 6 7 7 67 2012 8 14 5 5 10 5 3 47 2013 6 7 2 3 0 27 2 10 8 2 84 2 3 55 09 4 7 64 10 13 79 2014 25 15 5 6 23 39 35 423 2015 2016 12 14 7 4 13 2017 Всего 12 16 6 6 13 11 15 7 4 19 89 98 38 27 97 мости коклюша в структуре детской мор- ненных форм [8]. Пневмония является териологический и серологический, бидности. Кроме того, учитывая доста- важнейшей, отдельно взятой причиной рекомендованный — полимеразная цеп- точно высокую контагиозность коклюша смерти детей во всем мире. Поиск воз- ная реакция (ПЦР) слюны [9]. Следует (индекс контагиозности — 0,7–0,8), для можных факторов риска развития ослож- отметить, что в РФ для диагностики данной инфекции характерно формиро- ненного течения коклюшной инфекции коклюша применяется в основном бак- вание очагов с благоприятными условия- является актуальной задачей. Решение териологический метод [4], обладающий ми для длительной циркуляции Bordetella этой задачи позволит прогнозировать меньшей чувствительностью в сравнении pertussis среди различных возрастных развитие осложнения и разработать с методом ПЦР [10]. групп населения, что в конечном итоге эффективную тактику лечения и про- приводит к закономерному подъему забо- филактики пневмонии. Учитывая вышеизложенное, создают- леваемости коклюшем [5]. ся предпосылки для проведения более Вопрос эффективной лабораторной детального анализа основных эпидемио- Коклюш наиболее опасен для детей диагностики коклюша сохраняет свою логических данных с подробным исследо- грудного возраста, данная возрастная актуальность. Учитывая малоспеци- ванием возможного источника инфекции группа по-прежнему остается угрожае- фичность клинических проявлений и структуры контактных лиц в различ- мой по развитию тяжелых и осложнен- и трудность диагностики коклюшной ных возрастных группах, возможности ных форм болезни, возможности разви- инфекции на ранних этапах, необходи- и эффективности диагностики коклю- тия летального исхода [6]. Осложненное мо внедрение в повседневную практику ша на догоспитальном этапе и в условиях течение коклюша наблюдается в 30% слу- высокочувствительных методов лабо- стационара с использованием различных чаев [7], одним из самых частых ослож- раторной диагностики. На территории методов диагностики, а также выявления нений коклюшной инфекции является России в настоящее время используются вероятных факторов риска для эффек- пневмония, которая, по некоторым дан- методы, регламентированные в норма- тивного прогнозирования осложненного ным, составляет до 67% от всех ослож- тивных документах: основные — бак- пневмонией течения коклюша. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 15

Симпозиум Материалы и методы 90% 90% исследования 80% 80% Проведен ретроспективный анализ 70% ПЦР-методика 70% 423 историй болезни детей, госпита- лизированных в ГБУЗ НСО ДГКБ № 3 60% 60% в 2011–2017 гг., у которых верифицирован коклюш. Возрастная структура детей 50% Бактериологический 50% приведена в табл. 1. Диагностика осу- 40% посев 40% ществлялась при помощи современных клинико-лабораторных методов, основ- 30% 30% ными из которых являлись: выделение Bordetella pertussis при бактериологиче- 20% 20% ском посеве материала со слизистой ротоглотки и/или обнаружение ДНК 10% 10% Bordetella pertussis методом ПЦР слюны. В случае отсутствия положительного 0% 0% посева и/или ПЦР на ДНК Bordetella pertussis диагноз верифицировался кли- А — диагностика на догоспитальном этапе (% подтверждаемости диагноза); нически, с учетом наличия типичных Б — диагностика в условиях стационара (% подтверждаемости диагноза). проявлений в виде реприз и приступо- образного кашля, картины перифери- Рис. 2. Сравнение эффективности диагностики коклюша бактериологическим ческой крови в виде лейкоцитоза с лим- методом и методом ПЦР фоцитозом, а также данных эпидемиоло- гического анамнеза, а именно контакта Таблица 2 с больным коклюшем. Производилась Распределение детей с осложненным и неосложненным течением коклюша по полу оценка основных эпидемиологических и срокам госпитализации данных, в частности, установление веро- ятных источников заражения коклю- Осложненное течение Неосложненное течение шем для различных возрастных групп, количественной и возрастной структуры коклюша (основная коклюша (группа контактных лиц у больных детей раз- ных возрастов, а также комплекс диа- группа, n = 63) сравнения, n = 126) гностических мероприятий, проводимых среди контактных лиц. Анализировалось Срок госпитализации (день болезни) 10 ± 1,6 12 ± 1,4 число вакцинированных и невакцини- рованных детей в структуре заболевших. Пол 25 (40) 54 (43) Сравнение эффективности диагностики Мальчики, n (%) 38 (60) 72 (57) коклюшной инфекции бактериологиче- Девочки, n (%) ским методом и методом ПЦР проводи- лось на догоспитальном этапе и в усло- мости р = 0,05. Описательная статистика — бесклеточной вакциной — 3–10 лет [12]. виях стационара. средняя и стандартная ошибка средней Таким образом, рост заболеваемости (данные представлены в виде M ± m) для среди детей школьного возраста обуслов- Для исследования вероятных клини- количественных переменных, для каче- лен сроками иммунной защиты после ко-лабораторных предикторов развития ственных переменных — определение вакцинации или ранее перенесенной пневмонии на фоне коклюша истории долей. Сравнение групп по количествен- коклюшной инфекции, что подразуме- болезни подразделялись на две группы, ным признакам — U-критерий Манна– вает разработку и проведение программ сопоставимые по возрасту, полу, степе- Уитни, для качественных — критерий χ2. ревакцинации в возрасте 6–7 лет для ни тяжести инфекционного процесса, успешного снижения заболеваемости срокам госпитализации в стационар: Результаты и их обсуждение коклюшем в данном возрасте. 1) основная группа — дети с осложнен- В результате проведенного исследо- ным пневмонией течением коклюша; Несмотря на ограниченные сроки 2) группа сравнения — дети с неослож- вания определены некоторые эпиде- поствакцинального иммунитета, вакци- ненным течением коклюша. Данные миологические особенности коклюш- нация является эффективным методом представлены в табл. 2. В обследованных ной инфекции на современном этапе. профилактики коклюшной инфекции. группах сравнивались: основные кли- Наибольшее число детей, заболевших Из 423 госпитализированных детей лишь нические проявления коклюша (кашель коклюшем, было в возрасте до 1 года 51 ребенок (12%) имел полную вакци- и репризы), динамика изменений показа- (59,6% случаев), что является типич- нацию против коклюшной инфекции, телей периферической крови до и после ным для данной нозологической формы. в свою очередь 72 пациента (17%) имели развития пневмонии и в сопоставимых Кроме этого, по нашим данным, начи- неполную вакцинацию, а 300 человек для группы контроля исследовательских ная с 2014 г. возросло число госпита- (71%) не были вакцинированы. Таким точках. лизированных больных дошкольного образом, по нашим данным, заболевае- и школьного возраста. Рост заболева- мость у непривитых и детей с дефектами Данные статистически обработа- емости у детей дошкольного и школь- вакцинации была в 7 раз выше, чем у вак- ны при помощи лицензионной версии ного возрастов является общероссий- цинированных, во всех случаях коклюша Statistica 12.0. Критический уровень значи- ской тенденцией [11]. В основе этого у привитых наблюдалась легкая форма процесса лежит снижение иммунной болезни. защиты против коклюша, длительность которой после перенесенной инфекции Чаще коклюш регистрировался у детей составляет в среднем 4–20 лет, после вак- грудного возраста — 252 (59,6% от всех цинации цельноклеточной коклюшной случаев коклюша), из них 89 человек вакциной — 4–14 лет, после вакцинации (36% и 21% соответственно) заболели в возрасте до 3 месяцев жизни. Учитывая 16 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Педиатрия Таблица 3 Распределение по возрасту детей, больных коклюшем, осложненным пневмонией Возраст 1–3 4–6 7–9 10–12 1–2 2–3 4–7 8–13 13–16 N (%) месяца месяцев месяцев месяцев года года лет лет лет 24 (38,6) 6 (9,4) 5 (7,9) 1 (1,5) 10 (15,9) 7 (11,1) 6 (9,4) 3 (4,8) 1 (1,6) Кашель ятных факторов риска развития пнев- монии на фоне коклюшной инфекции. Пневмония Установлено, что у детей, у которых 30 на фоне коклюша развивалась пневмо- ния, в 96% случаев отсутствовала вакци- p = 0,001 нация против коклюша, в 81% случаев 25 наблюдался отягощенный коморбид- ный фон (у 53,4% больных выявлена Раз/сут 20 Коклюш, осложненный патология со стороны центральной госпитальной нервной системы, у 17,3% — врожден- 15 пневмонией (n = 21) ные пороки сердца, у 9,2% — инфекция Коклюш (n = 42) мочевой системы), 72% детей находи- 10 лось на искусственном вскармливании. Коклюш, осложненный Учитывая высокую частоту встречаемо- 5 госпитальной сти данных факторов в группе ослож- пневмонией (n = 21) ненного течения коклюша, они были 0 Коклюш (n = 42) выбраны в качестве вероятных факто- ров риска развития пневмонии на фоне Кашель Кашель Кашель Кашель коклюша. Проанализирована встречае- мость данных факторов в общей когорте при поступлении в первой половине во второй половине в конце больных коклюшем и процент развития пневмонии при их сочетании. Наличие госпитализации госпитализации госпитализации одного фактора (любого, за исключени- ем отсутствия вакцинации) приводило Репризы к развитию пневмонии в 11,3% случаев (34 из 300 человек), сочетание двух фак- 10 Пневмония торов (за исключением отсутствия вак- цинации) приводило к развитию пнев- 9 монии в 58,9% случаев (40 из 68 человек, р = 0,001 в сравнении с одним фактором 8 риска), а сочетание двух факторов риска и отсутствия вакцинации приводило Раз/сут 7 к развитию пневмонии в 100% случаев (20 из 20 человек, р = 0,02 в сравнении 6 с двумя факторами риска). Таким обра- зом, сочетание двух и более факторов 5 риска приводит к высокой частоте раз- вития пневмонии на фоне коклюшной 4 инфекции, что может быть использовано в клинической практике для прогно- 3 зирования осложненного пневмонией течения коклюша. 2 Клинические и лабораторные показа- 1 тели исследовались у пациентов с госпи- тальной пневмонией, так как на момент 0 развития пневмонии дети были госпи- тализированы в стационар и имелась Репризы Репризы Репризы Репризы возможность для их объективной оцен- ки. Анализ клинических данных пока- при поступлении в первой половине во второй половине в конце зал, что у пациентов за несколько дней до развития физикальных и рентгено- госпитализации госпитализации госпитализации логических признаков пневмонии воз- растало количество приступов кашля: Рис. 3. Динамика клинических изменений (кашель, репризы) у пацинтов, больных 24,1 ± 5,6 раза в сутки у детей с ослож- коклюшем осложненного и гладкого течения нением и 11,2 ± 4,9 раза в сутки у детей группы сравнения (р = 0,001) (рис. 3). особенности плановой вакцинации, в сравнении с бактериологическим мето- а именно регламентированные сроки дом на догоспитальном и стационарном начала иммунизации против коклю- этапах (р = 0,0001 и р = 0,00001 соответ- ша в 3 месяца [13], данная возрастная ственно, рис. 2.) Подтверждаемость диа- группа является группой наибольшего гноза методом ПЦР на догоспитальном риска для заболевания коклюшем, так этапе составила 78% (68 человек из 87 как не имеет иммунной защиты против обследуемых), в условиях стационара инфекции. Возможным способом сниже- 84% (217 из 258 соответственно), в свою ния заболеваемости в данной возрастной очередь подтверждаемость диагноза группе является вакцинация беременных методом бактериологического посева женщин ацеллюлярными коклюшными составила 3,5% на догоспитальном этапе вакцинами с уменьшенным содержанием (7 человек из 197) и 1,4% в условиях ста- дифтерийного компонента. Подобные ционара (6 человек из 423). схемы вакцинации утверждены в неко- торых странах мира (Великобритания, Пневмония на фоне коклюша у 42 Израиль, США) [14–16] и демонстрируют (62,9%) пациентов была внебольнич- высокую эффективность в снижении ной, у 21 (37,1%) — госп и та л ьной. заболеваемости коклюшем у детей пер- Распределение детей с осложненным вых трех месяцев жизни [17]. пневмонией течением коклюша по воз- расту представлено в табл. 3. Наибольшее Анализ эффективности диагности- число заболевших пневмонией на фоне ки коклюшной инфекции на догоспи- коклюша (73,3% случаев) отмечалось тальном этапе и в условиях стационара в возрасте детей от 1 месяца до 2 лет, показал значительно более высокую в связи с чем именно эта возрастная эффективность ПЦР-диагностики группа была выделена для анализа веро- ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 17

Симпозиум Таблица 4 Показатели периферической крови у больных коклюшем с осложненным и гладким течением болезни перед развитием инфильтративных изменений в легких Показатели Исследуемая группа (коклюш, осложненный Группа контроля (неосложненный коклюш, n = 42) госпитальной пневмонией, n = 21) 14,2 ± 1,6 WBC (× 109кл/л) 19,7 ± 2,3* 62,2 ± 3,1 18,7 ± 3,4 Lym (%) 49,7 ± 2,9* Gra (%) 41,2 ± 3,1* Примечание. * Достоверные отличия сравниваемых признаков, р ≤ 0,05. Источники заражения коклюшем госпитализированных детей Таблица 5 го возраста как матери, так и других, окружающих ребенка, родственников. в зависимости от возраста В возрастных группах 1–3 года и 4–7 лет Возраст, (n) Источник инфицирования коклюшем, n (%) инфицирование чаще осуществлялось До года (252) от детей, находящихся в организован- Семейный очаг Детский организованный Источник неизвестен ных коллективах (р < 0,001). Кроме этого, коллектив во всех возрастных группах сохранялся высокий процент невыясненного источ- 149 (59,1)* 23 (9,1) 80 (31,8) 1–3 года (97) 32 (32,9) 24 (24,7)* 41 (42,4) ника заражения коклюшем, максимально 4–7 лет (39) 12 (30,8) 12 (30,8)* 15 (38,4) в возрастной группе 8–14 лет. 8–14 лет (35) 6 (17,1) 5 (14,3) 24 (68,6) Анализ контактов заболевших детей коклюшем выявил ряд особенностей. Примечание. * Достоверные отличия сравниваемых признаков, р ≤ 0,05. На 423 госпитализированных по пово- Распределение по возрасту контактных лиц с больными коклюшем Таблица 6 ду коклюшной инфекции больных приходилось 1264 контактных лица, Возраст До года Дошкольники Школьники Взрослые в среднем 3 человека на одного забо- N (%) (1–12 месяцев) (1–6 лет) (7–18 лет) (≥ 18 лет) левшего. У 809 (64%) контактных лиц анамнестически присутствовал кашель 52 (6,4) 120 (14,9) 339 (41,9) 298 (36,8) после контакта с больным коклюшем, Изменение количества реприз имело более частым источником инфекции и лишь 89 (11%) из них была проведена схожую динамику, однако достоверного для детей первого года жизни являлась ПЦР-диагностика на коклюш, которая отличия получено не было. мать. На современном этапе наиболее в 100% случаев выявила наличие ДНК Анализ результатов исследования частыми источниками инфекции при- Bordetella pertussis. 720 (89%) контактных периферической крови показал, что нято считать старших братьев и сестер лиц, имеющих синдром длительного в группе осложненного течения коклю- [18]. В нашем случае можно говорить кашля, диагностическим мероприятиям ша перед развитием инфильтративных о практически одинаковой роли в инфи- не подвергались, что говорит об отсут- изменений в легких наблюдался более цировании коклюшем детей грудно- ствии полных противоэпидемических высокий уровень содержания лейкоци- тов (осложненное пневмонией течение Источник инфекции в 52,3% коклюша: WBC = 19,7 ± 2,3 × 109 кл/л; группа сравнения: WBC = 14,2 ± 1,6 × 109 кл/л) (р = 0,03); смещение баланса Заболеваемость Заболевание гранулоцитов в сторону увеличения по контакту 36,8% взрослого (осложненное пневмонией течение населения кок люша: Gra = 41,2 ± 4,1%; группа сравнения: Gra = 18,7 ± 4,4%; р = 0,003). Данные представлены в табл. 4. Результаты анализа вероятных источ- Заболевание детей Общая ников заражения коклюшной инфекцией 1-го года жизни заболеваемость для различных возрастных групп пред- по контакту 87,7% ставлены в табл. 5. Ведущую роль в инфицировании детей до года игра л семейный очаг, Заболеваемость Заболевание инфицирование составило 59,1% слу- по контакту 41,9% чаев, что достоверно выше, чем в дру- детей школьного гих возрастных группах. Источником возраста инфекции для грудных детей, заболев- ших коклюшем внутри семьи, высту- Источник инфекции в 40,2% пали как взрослые (78 случаев; 52,3%), так и старшие дети (71 случай; 47,7%), Рис. 4. Циркуляция возбудителя коклюша среди населения различных возрастных причем чаще школьного возраста (60 групп с учетом эпидемиологических особенностей случаев; 40,2%). Исторически наи- 18 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Педиатрия мероприятий в очаге коклюшной пневмонии при коклюшной инфекции, pertussis requiring extracorporeal membrane инфекции. что широко применимо в клиниче- oxygenation // Pediatr Surg Int. 2001; ской практике и может использовать- 17 (2–3): 201–203. Учитывая высокую контагиозность ся с целью прогнозирования развития 9. Методические рекомендации МР 3.1.2.0072– коклюша, а также выделение ДНК пневмонии при коклюше. 13. 3.1.2. Инфекции дыхательных путей. Bordetella pertussis у всех контактных лиц Диагностика коклюша и паракоклюша. с коклюшеподобными клиническими Учитывая высокую заболеваемость http://36. rospotrebnadzor. ru/documents/ проявлениями, представляется рацио- коклюшем среди детей первых трех меся- rekdoc1/13789. нальным предположение о заболевании цев жизни, а также растущую заболевае- 10. European Centre for Disease Prevention коклюшем всех 809 контактных с наличи- мость среди детей дошкольного и школь- and Control. Expert consultation on ем кашля. Это свидетельствует о неполном ного возраста, необходима разработка pertussis — Barcelona, 20 November 2012. учете заболеваемости коклюшем на тер- и проведение программ ревакцинации Stockholm: ECDC; 2014. https://ecdc. europa. ритории Новосибирской области. Данная детей в возрасте 6–7 лет, а также про- eu/sites/portal/files/media/en/publications/ проблема является общероссийской, ведение вакцинации беременных для Publications/pertussis-meeting-2012. pdf. на что указывает В. К. Таточенко, пред- соответствующего снижения заболева- 11. Тюкавкина С. Ю., Харсеева Г. Г. Коклюш: ставляя данные заболеваемости коклюшем емости у детей в возрасте до 3 месяцев. эпидемиология, биологические свойства в Санкт-Петербурге в сравнении с обще- Bordetella pertussis, принципы лабораторной российскими данными: цифры заболевае- Выявленный неполный учет заболе- диагностики и специфической профилакти- мости устойчиво расходятся в 3–5 раз [19]. ваемости коклюшем, а также отсутствие ки // Эпидемиология и инфекционные болез- адекватных диагностических меропри- ни. 2014. 19 (4): 50–59. Возрастная структура контактных ятий среди контактных лиц приводят 12. Wendelboe A. M. et al. Duration of immunity лиц с пациентами, больными коклю- к созданию благоприятных условий шем и с наличием клиники коклюша, для циркуляции Bordetella pertussis среди against pertussis after natural infection or представлена в табл. 6. Контактные дети населения различных возрастных групп vaccination // Pediatr Infect Dis J. 2005; 24 (5 с больными коклюшем (637 человек; НСО, что отчасти лежит в основе под- Suppl): 58–61. 78,7%) в основном представлены детьми держания эпидпроцесса коклюшной 13. Приказ Минздрава России № 125н школьного возраста (7–18 лет) и взрос- инфекции. «Об утверждении национального календаря лым населением (≥ 18 лет). Таким обра- профилактических прививок и календа- зом, учитывая, что в нашем наблюдении Учитывая вышеизложенное, модер- ря профилактических прививок по эпи- наибольшее число случаев коклюша низация программ вакцинации против демическим показаниям» от 21.03.2014. было зафиксировано у детей первого года коклюша, а также реализация комплекса http://rospotrebnadzor. ru/deyatelnost/ жизни (59,6% случаев), можно сделать мероприятий, направленных на диа- epidemiological-surveillance/? ELEMENT_ вывод, что лица школьного возраста, гностику и профилактику заболевания ID = 5575. а также взрослое население находятся среди контактных лиц, являются воз- 14. Guidelines for the Public Health Management в группе риска потенциального инфици- можными способами снижения забо- of Pertussis in England. Public Health England. рования коклюшем по контакту с детьми леваемости коклюшной инфекцией 2018. https://assets. publishing. service. gov. uk/ грудного возраста. на территории Российской Федерации. ■ government/uploads/system/uploads/attachment_ data/file/704482/Guidelines_for_the_public_ Учитывая особенности вероятных Литература health_management_of_pertussis_in_England. источников инфицирования коклюшем pdf. детей различных возрастов, на террито- 1. Тимченко В. Н., Бабаченко И. В., Ценева Г. А. 15. Vaccines for Women before Pregnancy, During рии Новосибирской области создаются Эволюция коклюшной инфекции у детей. Pregnancy and After Childbirth. Ministry of благоприятные условия для циркуляции Health, State of Israel. 2018. https://www. health. возбудителя коклюша среди населения СПб, 2005, 192 с. gov. il/English/Topics/Pregnancy/during/Pages/ (рис. 4). vaccine_pregnant. aspx. 2. Инфекционная заболеваемость РФ. 16. Vaccination Pregnant Patients. Centers for Заключение Disease Control and Prevention, USA. 2017. Таким образом, для ранней и эффек- http://rospotrebnadzor. ru/activities/statistical- https://www. cdc. gov/pertussis/pregnant/hcp/ pregnant-patients. html. тивной диагностики коклюшной инфек- materials. 17. Update on Immunization and Pregnancy ции рационально в повседневной прак- Tetanus Diphtheria and Pertussis Vaccination. тике применение метода ПЦР, учитывая 3. Васюнин А. В., Краснова Е. И., Панасенко Л. М. The American College of Obstetricians and его большую эффективность в сравнении Коклюш у детей // Лечащий Врач. 2011. Gynecologist committee opinion. 2017. с бактериологическим методом диагно- https://www. acog. org/Clinical-Guidance- стики. 10: 55–61. and-Publications/Committee_Opinions/ Committee_on_Obstetric_Practice/Update_ Отсутствие вакцинации, отягощенный 4. Бахмутская Е. В., Миндлина А. Я., Степенко А. В. on_Immunization_and_Pregnancy_Tetanus_ коморбидный фон и наличие искусствен- Коклюш — заболеваемость, тактика имму- Diphtheria-and-Pertussis-Vaccination. ного вскармливания являются факторами 18. Skoff T. H. et al. Sources of Infant Pertussis риска осложненного пневмонией течения низации и методы диагностики в различных Infection in the United States // Pediatrics. 2015; коклюшной инфекции. Сочетание двух 136 (4): 635–641. и более из перечисленных факторов при- европейских странах // Эпидемиология и вак- 19. Таточенко В. К. Коклюш — неуправляемая водит к более высокой частоте развития инфекция // Вопросы современной педиа- пневмонии на фоне коклюша. цинопрофилактика. 2018. 17 (2): 71–82. трии. 2014. 13 (2): 78–82. Значительное увеличение частоты 5. Грачева Н. М., Девяткин А. В., Петрова М. С. кашля, нарастание лейкоцитоза, ней- и др. Коклюш (клиника, диагностика, лече- трофилеза на фоне течения коклюша сле- дует оценивать как предикторы развития ние) // Поликлиника. 2016. 2–1: 13–25. 6. Бабаченко И. В. Клинико-лабораторные осо- бенности коклюшной инфекции у привитых детей // Детские инфекции. 2006. 5 (2): 22–26. 7. Попова О. П. и др. Клиника коклюша и серо- логические варианты коклюшного микроба в современных условиях // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. 1: 44–46. 8. Sreenan C. D., Osiovich H. Neonatal ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 19

Симпозиум Запоры у детей: взгляд невролога В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ и МАЕ OOO НПСМЦ «Дрим Клиник», Москва Резюме. В лекции рассматривается проблема запоров, рутинно встречающихся в нейропедиатрии. Представлены современ- ные принципы подхода к их диагностике и лечению у пациентов педиатрического возраста. Ключевые слова: запор, нейропедиатрия, нейродиетология, дети. Constipations in children: the neurologist’s opinion V. M. Studenikin Abstract. The problem of constipation, known to be regularly encountered in neuropediatrics is covered in the lecture. Contemporary principles of approach to its diagnostics and management in pediatric patients are considered. Keywords: constipation, neuropediatrics, neurodietology, infants, children. Запоры — одно из частых про- вольными и произвольными сокраще- выдавливание ректального содержимого явлений при многих видах ниями мышц. Внутренний анальный наружу. патологии нервной системы. сфинктер обладает непроизвольным В частности, хронические тонусом покоя, который снижается Вообще позывы к опорожнению запоры относятся к симптомам целого при попадании стула в прямую кишку. кишечника обусловлены растяжением ряда патологических состояний и син- Наружный анальный сфинктер находит- прямой кишки, стимулирующим нервы, дромальных состояний с поражением ся под произвольным контролем. Позыв расположенные в ее стенке. Если ребе- центральной нервной системы (ЦНС). к дефекации запускается, когда кал всту- нок игнорирует этот сигнал, то прямая пает в контакт со слизистой нижнего кишка адаптируется к своему увели- Запоры практически любой этиоло- отдела прямой кишки [1, 2]. ченному объему, и стимул, ослабевая, гии и выраженности полностью или в конце концов исчезает [1, 2]. частично поддаются методам диети- Определенное значение для акта ческой коррекции, то есть частично дефекации имеет и гастроколиче- По мнению M. Fontana и соавт. (1989), сопряжены с концепцией нейродието- ский рефлекс (волна перистальтики, нормальная частота дефекаций у детей логии [1]. Игнорировать органические возникающая в ободочной кишке при различного возраста такова: в возрас- или функциональные запоры не реко- попадании пищи в желудок или вско- те 0–3 мес — 2 раза в сутки и 5–40 раз мендуется, поскольку при отсутствии ре после этого), механизм которого в неделю (при грудном вскармливании) их систематической коррекции могут объясняется воздействием нейроэн- или 2 раза в сутки и 5–28 раз в неделю появляться патологические изменения докринной системы (ряда нейротранс- (при искусственном вскармливании), со стороны ЦНС, а также других орга- миттеров и гормонов). При этом желу- 6–12 мес — 1,8 раза в сутки и 5–28 раз нов и систем [1, 2]. дочно-кишечный тракт (ЖКТ) как бы в недедю, 12–26 мес — 1,4 раза в сутки стремится освободить место для новой и 4–21 раз в неделю, > 36 мес — 1 раз Определение пищи. У детей грудного и раннего воз- в день и 3–14 раз в неделю [3]. Запор — это задержка или трудность раста физиологический гастроколи- ческий рефлекс после первого приема Механизм развития запоров при дефекации, присутствующая в тече- пищи в утренние часы выражен значи- В основе развития запоров обычно ние двух и более недель, достаточно тельно сильнее, чем в более старшем сильно выраженная, чтобы вызывать возрасте [1, 2]. выделяют три основных патогенети- значительный дискомфорт и нарушения ческих механизма (в отдельности или состояния здоровья у пациента. Дефекация совершается частично в сочетании): 1) повышенное всасывание произвольно; происходит сокращение воды в толстой кишке; 2) замедленный Физиологические мышц брюшной стенки и диафрагмы транзит каловых масс по толстой кишке; аспекты дефекации в совокупности с расслаблением наруж- 3) неспособность пациента провести акт ной кольцевой мышцы (сфинктера) дефекации [1, 2]. В норме способность к удержанию анального отверстия. Непроизвольный каловых масс обеспечивается непроиз- компонент процесса дефекации обе- Определенное значение имеют дис- спечивается расслаблением внутрен- координация ректосфинктерного реф- Контактная информация: него сфинктера и сокращением толстой лекса, а также напряжение тазового [email protected] и прямой кишок, при этом происходит дна во время акта дефекации (вместо релаксации). 20 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Педиатрия Этиологически можно выделить у детей старше 3 лет — менее 3 раз в неде- • связанные с патологией аноректаль- несколько возрастзависимых причин лю (сопровождающееся вынужденным ной зоны (стеноз анального кана- возникновения запоров у детей. В част- натуживанием, чувством неполного опо- ла, слабость тазового дна, опущение ности, у детей периода новорожденности рожнения кишечника, изменениями промежности, асинергия тазового и грудного возраста причинами запоров формы и характера стула). дна, ректоцеле больших размеров, могут служить лактобезоары (плотные ректальный пролапс, язва прямой образования, состоящие из створожен- Неоднократно пересматриваемые кишки и др.) [4]. ного молока, формирующиеся в про- Римские критерии позволяют уста- свете ЖКТ вследствие попадания туда новить диагноз хронического запора Функциональные плохо перевариваемых компонентов при наличии не менее двух симптомов молочной пищи); обычно лактобезоары из нижеперечисленных: отсутствие и органические запоры встречаются у недоношенных детей, дефекации на протяжении не менее Функциональные запоры у детей получающих искусственное вскарм- 25% нормального времени испражне- ливание [1, 2]. ния; наличие запора не менее 12 мес являются следствием привычного без применения слабительных; необхо- подавления рефлексов к дефекации, У детей грудного возраста выделяют димость в натуживании; стул твердый что со временем приводит к ослабле- следующие наиболее частые причины или комковатый; ощущение неполного нию нормальной перистальтики кишеч- функционального запора: неправиль- опорожнения; две и меньше дефекации ника (без органической причины). ный питьевой режим, непереноси- в неделю [1]. Органические запоры чаще обнару- мость/плохая переносимость молока, живаются у новорожденных и грудных нерациональное искусственное вскарм- Cреди хронических запоров детей, являясь следствием следующих ливание, неправильно подобранная J. E. Lennard-Jones (1993) предлaгает состояний: болезнь Гиршпрунга, врож- диета и несвоевременное введение рассматривать следующие их разновид- денные аноректальные мальформации, продуктов прикорма, рахит, гипо- ности: неврологические нарушения (раз- тиреоз, полиомиелит и врожденные • связанные с образом жизни (недо- личные), энцефалопатия, патология миопатии (редко), дискинезия ЖКТ спинного мозга (миеломенингоцеле, и «боязнь горшка». У пациентов более статочное употребление пищевых spina bifida и т. д.), муковисцидоз, мета- старшего возраста (> 12 мес) среди волокон, малый объем принимаемой болические нарушения (гипотиреоз, причин запоров фигурируют другие жидкости и пищи, низкая физиче- гиперкальциемия, гипокалиемия, неса- факторы: сниженное потребление про- ская активность и др.); харный диабет), отравление тяжелыми дуктов питания, богатых пищевыми • связанные с воздействием внешних металлами, побочные эффекты меди- волокнами; неправильный режим дня, факторов (побочное действие лекар- каментов [1, 2]. психоэмоциональные стрессы, гипо- ственных препаратов — ятрогенные динамия, эндокринные нарушения запоры, токсические воздействия); Считается, что у детей старше одного (ожирение и др.), глистные инвазии, • связанные с эндокринными и мета- года функциональные запоры встреча- аноректальная патология (геморрой, болическими нарушениями (гипо- ются в 95% случаев, а оставшиеся 5% трещины в области ануса), сниже- тиреоз, гиперкальциемия, порфи- запоров объясняются органически- ние чувствительности ампулы пря- рия, амилоидоз и др.; ми причинами (болезнь Гиршпрунга, мой кишки (проктогенные запоры), • связанные с неврологическими метаболические нарушения, муковис- врожденное удлинение толстой кишки факторами (рассеянный склероз, цидоз, целиакия, травма или поврежде- (долихоколон) или сигмовидной кишки паркинсонизм, нарушения функ- ния спинного мозга, нейрофиброматоз, (долихосигма), нарушения микробио- ций спинного мозга, нарушения отравление тяжелыми металлами, побоч- ценоза кишечника [1]. парасимпатической иннервации ные эффекты медикаментов, отставание из крестцового сплетения, автоном- в развитии, а также сексуальное надру- Подходы к классификации ная нейропатия при сахарном диа- гательство) [1]. бете — синдром кишечной псевдооб- запоров струкции, и др.); К психогенным и нейрогенным запо- Единой общепринятой классифи- • связанные с психогенными факто- рам относятся функциональные запоры, рами (стресс, эмоциональные пере- обусловленные нарушениями со стороны кации запоров у детей или взрослых грузки, депрессия, анорексия, навяз- ЦНС, представленные выше в класси- в настоящее время не существует, хотя чивые идеи «внутренней чистоты» фикации J. E. Lennard-Jones (1993) [4]. во многих попытках систематизации и др.); этих форм патологии вполне адекватно • связанные с гастроэнтерологиче- В основе атонического запора лежит отображены многие этиопатогенетиче- скими заболеваниями (нарушение угасание рефлекса на дефекацию, сопро- ские и клинические варианты течения кишечной проходимости в резуль- вождающееся снижением моторной запоров в различном возрасте. тате стриктуры, обструкции опухо- активности прямой кишки, а спасти- лью или инородным телом, внеш- ческий запор — это одна из разновид- Острый (временный) запор — это него сдавления — спаечная болезнь; ностей синдрома раздраженной толстой отсутствие дефекации в течение несколь- врожденный аганглиоз — болезнь кишки [1, 2]. ких дней. Временную задержку стула Гиршпрунга, долихосигма, мегако- следует рассматривать в качестве функ- лон, миопатии и нейропатии раз- А. И. Хавкин (2000) предложил вари- циональной. личного генеза, системная склеро- ант рабочей классификации запоров дермия с поражением кишечника, у детей, в соответствии с которой запо- В настоящее время в РФ считается, что синдром раздраженного кишечни- ры следует рассматривать по группам хронический запор — это стойкое или ка — вариант с преобладанием запо- признаков. Так, по течению запоры периодическое (в течение более 3 мес) ров, и др.); бывают острыми или хроническими урежение дефекации: у детей до 3-лет- (более 3 мес); по механизму развития: него возраста — менее 6 раз в неделю, кологенные (с гипер- или гипомотор- ной дискинезией) или проктогенные; ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 21

Симпозиум по стадии течения: компенсирован- Болезнь Гиршпрунга (врожденный во рту, боли в животе (спастического ные (только диетическая коррекция), аганглиоз толстой кишки) и синдром характера), вздутие живота, ощущение субкомпенсированные (диетическая раздраженного кишечника также имеют тяжести и чувство переполненности и медикаментозная коррекция), деком- прямое отношение к патологии нервной в брюшной полости. пенсированные (необходимы очисти- системы. В частности, при синдроме тельные клизмы); по этиологическим раздраженного кишечника отсутствует Для детских неврологов и психонев- и патогенетическим механизмам: али- так называемый органический «суб- рологов особенно важны такие при- ментарные, нейрогенные, дискинети- страт» болезни, но имеются достаточ- знаки, как головная боль, нарушения ческие (первичная дискинезия кишеч- ные основания для ее причисления сна (инсомнии), снижение настрое- ника на фоне резидуально-органиче- к психосоматическим расстройствам ния. У части пациентов встречают- ского поражения ЦНС), привычные (негативные реакции и эмоции, повы- ся мнительность, «уход в болезнь» (вследствие подавления физиологи- шенная возбудимость вегетативной и другие характерологические осо- ческих позывов на дефекацию, психи- нервной системы) [1]. бенности. ческого перенапряжения, недостатка гигиенических навыков; пролонги- При рассмотрении функциональных Диагноз основывается на данных рованный акт дефекации у невропа- запоров, вызванных приемом лекарств, анамнеза, жалобах пациента, клини- тов и т. д.), рефлекторные (вторичная необходимо помнить о соответствую- ческих признаках, результатах паль- дискинезия при различных заболева- щих свойствах, присущих следующим цевого ректального исследования (для ниях — органов пищеварения и др.), препаратам: активированный уголь, определения тонуса сфинктера), а также вследствие органических заболеваний некоторые средства от простуды, обво- (при необходимости) данных дополни- ЦНС (невриты, миелиты, миопатии), лакивающие, препараты кальция и др. тельных исследований. Дополнительные инфекционные (после перенесенной Они сравнительно часто используются исследования: ректороманоскопия инфекции — болезнь Шагаса, дизенте- в педиатрии, что не исключает развития и рентгеноконтрастное исследование рия и др.), воспалительные, психоген- запоров у части детей даже при соблюде- толстой кишки с барием (для диффе- ные, гиподинамические, механические нии правил применения, рекомендуемых ренциальной диагностики с аномали- (препятствия на пути продвижения производителями. ями развития — болезнь Гиршпрунга каловых масс), вследствие аномалии и др.). При функциональных запорах развития толстой кишки (врожден- Для детских неврологов следует пом- специфических изменений при этих ный мегаколон, подвижная слепая или нить о возможности индукции запоров исследованиях обычно не обнаружи- сигмовидная кишка, синдром Пайра, (ятрогенных) целым рядом препаратов, вается [1, 2]. долихосигма, спланхноптоз, гипо- рутинно используемых в лечении пато- и аганглиоз), токсические (отравления логии нервной системы: Методы нейровизуализации при- свинцом, ртутью, таллием, никотином, • антихолинэргические средства меняются для выявления врожденных чаем, какао), эндокринные (гиперпа- дефектов иннервации тазовых органов ратиреоз, гипертиреоз, аддисонова (спазмолитики); (спинномозговые грыжи и иные повреж- болезнь, гипофизарные расстройства, • дофаминэргические препараты (бро- дения спинного мозга. сахарный диабет, феохромоцитома, гиперэстрогенемия), медикаментоз- мокриптин); Лечение ные (употребление миорелаксантов, • антидепрессанты (имипрамин, ами- При запорах проводится дифференци- ганглиоблокаторов, холинолитиков, опиатов, противосудорожных средств, триптилин, флуоксетин); рованная комплексная терапия, наце- антацидов, мочегонных, барбитура- • симпатомиметики (амезин); ленная на обеспечение регулярного тов, препаратов железа и кальция, • антиэпилептические средства (это- и эффективного опорожнения кишеч- блокаторов кальциевых каналов и др.), ника при отсутствии неприятных субъ- вследствие нарушений водно-электро- суксимид, топирамат); ективных ощущений у пациента. литного обмена (при потере большого • нейролептики (фенотиазины); количества жидкости, дефиците вита- • транквилизаторы (клобазам, буспи- Применение слабительных средств минов группы В и К, холестазе) [5]. показано лишь детям и подросткам, рон); у которых диетические методы коррек- Основные состояния, • миорелаксанты (баклофен) и т. д. [1]. ции запоров оказываются не эффек- тивными. В настоящее время доступны сопровождающиеся запорами Гиподинамия (снижение двигатель- следующие слабительные средства: объ- ной активности) также может приво- емные (натуральные или синтетиче- в нейропедиатрии дить к развитию запоров. Фактически ски модифицированные полисахариды, Как указывалось выше, запоры неред- любое неврологическое заболевание, являющиеся малоперевариваемыми или сопровождающееся частичной или неперевариваемыми и маловсасывающи- ко сопутствуют многим видам психо- полной обездвиженностью, а также мися); осмотические (сахара или много- неврологической патологии. В част- требующее ограничения двигатель- атомные спирты — сорбитол, маннитол, ности, это происходит при детском ной активности или продолжитель- лактитол, лактоза, полиэтиленгликоль, церебральном параличе, миеломенин- ного соблюдения постельного режи- лактулоза); солевые (магния и натрия гоцеле, рассеянном склерозе, болезни ма, потенциально служит фактором сульфат, натрия фосфат, натрия цитрат); Вильсона–Коновалова, синдроме Дауна, риска по формированию запоров у детей антиабсорбенты (вещества, стимули- синдроме Рубинштейна–Тэйби, синдро- и подростков [1, 2]. рующие секрецию, — антрахиноны, ме Вильямса, синдроме Ретта, нервной производные дифенолэтана: бисакодил); анорексии, врожденном гипотиреозе Клинические признаки другие средства (пре- и пробиотики) и т. д. [1, 2]. [1, 2]. и установление запора Помимо собственно задержки стула Средства-детергенты (натрия доку- зат, жидкий парафин, минеральные у детей с хроническими запорами отме- чаются следующие симптомы и субъек- тивные ощущения: вялость, снижение аппетита, тошнота, неприятный вкус 22 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Педиатрия масла) и прокинетики (холинэргические масс более чем на 50%, а общее время cathartica L.), рябины обыкновенной средства, агонисты 5-НТ4-рецепторов) транзита кишечного содержимого (Sorbus aucuparia L.), щавеля конского эффективны в лечении запоров, но детям по толстой кишке сокращается при- (Rumex confertus Willd), корней солодки назначаются сравнительно редко (ввиду мерно в 2 раза. В сутки детям с запо- голой (Glycyrrhiza glabra L.) и стальни- возрастных ограничений и вероятности рами рекомендуется потреблять 15–50 г ка полевого (Ononis arvensis L.), листьев побочных реакций) [1]. пищевых волокон [1]. мелиссы лекарственной (Melissa officinalis L.), золототысячника обыкновенного В ряде случаев используют такие тера- Овощи, фрукты и ягоды являются (Centaurium erytbraea), одуванчика лекар- певтические методы, как лаваж (ораль- важнейшими компонентами рациона ственного (Taraxacum officinale Wigg.), ное промывание с использованием, питания при запорах. Содержащиеся коры крушины ольховидной (Frangula например, касторового масла и т. д.), в них пищевые волокна и органиче- ainus Mill.) [1, 2, 6]. очистительные клизмы и лечебные рек- ские кислоты способствуют усилению тальные свечи (содержащие бисакодил, перистальтики кишечника. Кроме того, В дополнение к ним P. A. Balch (2006) лактулозу, сорбитол и т. д.). Сообщается в клеточных оболочках сырых фрук- рекомендует использовать при запорах об эффективности использования пове- тов и овощей имеются белки и углево- следующие съедобные лекарственные денческой терапии запоров и примене- ды, которые медленно и не полностью растения: экстракт люцерны полевой нии системы биологической обратной перерабатываются под воздействием (Medicago L.), алоэ вера (Aloe vera L.), связи. По показаниям осуществляется пищеварительных ферментов. Помимо а также жостер Пурша (Сascara sagrada), хирургическое лечение инертной тол- свежих фруктов, овощей, ягод, а также желтокорень (Hydrastis), корень ревня стой кишки. В РФ имеется опыт при- соков и салатов из них, детям с запора- (Rheum L.) и др. [6, 7]. менения ноотропных и нейрометабо- ми показано потребление сухофруктов лических препаратов в лечении функ- (инжир, чернослив) [1]. Для коррекции запоров сравнительно циональных запоров в детском возрасте. широко применяется морская капуста Необходимо обеспечить максимально Умеренным слабительным эффек- (Laminaria) и другие водоросли морского возможный уровень физической актив- том обладают кисломолочные жидкие происхождения, в изобилии содержащие ности, не приводящий к утомляемости продукты (с кислотностью > 90–100o слизистые вещества (муцилагиназы). ребенка. Используются массаж и ЛФК по Turner), кефир, биокефир, просток- Ее использование ограничивается или [1, 2]. ваша и др. Ценным свойством кисломо- полностью исключается у пациентов лочных продуктов является способность с идиосинкратическими реакциями Диетотерапия при запорах традицион- к поддержанию нормального пейзажа к йоду [1]. но считается одним из основных мето- кишечной микрофлоры [1]. дов комплексного воздействия на ЖКТ Для оценки эффективности диетоте- и ЦНС. Адекватная диета в ряде случаев Дети и подростки с запорами долж- рапии при запорах у детей различного позволяет регулировать функции кишеч- ны потреблять достаточное количе- возраста необходимо контролировать ника без использования медикаментоз- ство жидкости. В качестве основных количество потребляемой жидкости ных слабительных средств. В лечении напитков рекомендуются вода (обыч- и качественный состав рациона. ■ запоров основными моментами являют- ная и минеральная), соки из фруктов, ся повышенное потребление жидкости овощей и ягод. Питье дается детям Литература и пищевых волокон (наряду с адекват- с запорами регулярно и часто (нато- ным уровнем физической активности) щак, во время еды, в интервалах между 1. Запоры. Гл. 52. В кн.: Нейродиетология детско- [1, 2]. приемом пищи). го возраста / Под ред. Студеникина В. М. М.: Династия, 2012. 565–75. Диета № 3 предназначена для кор- Для детей с гипермоторными запо- рекции запоров (функциона льных) рами предусмотрено применение слабо 2. Nelson textbook of pediatrics. Kliegman R. M., у детей. Она физиологически полноцен- минерализованных щелочных минераль- Stanton B. F., St. Geme III J. W. et al., eds. 20th ed. на по содержанию основных веществ ных вод (Славяновская, Смирновская, Philadelphia. Elsevier. 2016. 3474. и энергии; обеспечивает повышенное Ессентуки № 4), а при гипомоторных введение химических и механических запорах используют газированные воды 3. Fontana M., Bianchi C., Cataldo F., Conti Nibali S., стимуляторов моторики кишечника, с высокой минерализацией (Ессентуки а также исключение продуктов и блюд, № 17). Воды даются в негазированном Cucchiara S, Gobio Casali L., Iacono G., усиливающих процессы брожения виде и не холодными (комнатной тем- Sanfilippo N., TorreG. Bowel frequency in и гниения, а также сильных стиму- пературы или немного подогретыми). healthy children // Acta Paediatr. Scand. 1989; ляторов желчеотделения, секреции Предпочтителен прием минеральных вод 78 (5): 682–684. желудка и поджелудочной железы. до еды (за 30–90 мин). Суточная норма 4. Lennard-Jones J. E. Clinical management Рекомендуемые состав и ограничения минеральной воды определяется из рас- of constipation // Pharmacology. 1993; диеты № 3 представлены в доступной чета 3–5 мл/кг (в 2–3 приема). Для паци- 47 (Suppl. 1): 216–223. литературе. ентов, страдающих функциональными 5. Хавкин А. И. Функциональные нарушения запорами, принято также рекомендовать желудочно-кишечного тракта у детей раннего Пищевые волокна, удерживая воду, воду Донат Mg [1]. возраста. М.: Правда, 2000. 72 с. способствуют улучшению опорожнения 6. Нутриенты, условные нутриенты и антину- кишечника (стимуляция дефекации) Чай обладает закрепляющим действи- триенты в нейродиетологии детского возраста и детоксикации организма. Пищевые ем, то есть в ряде случаев может приво- (справочник) / Под ред. Студеникина В. М. М.: волокна (клетчатка) сокращают время дить к развитию запоров. Династия, 2016. 184 с. пребывания пищи в ЖКТ и усиливают 7. Balch P. A. Constipation. In: Prescription for тонус мышц кишечника. Так, примене- В целях алиментарной коррекции nutritional healing. A practical A-to-Z reference to ние пшеничных отрубей в количестве зaпоров у детей в возрасте старше 3 лет drug-free remedies using vitamins, minerals, herbs 30 г/сут увеличивает объем каловых предусмотрено применение плодов & food supplements. 4th ed. New York. Avery. 2006. аниса обыкновенного (Anis vulgaris), 335–339. жостера слабительного (Rhamnus ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 23

Симпозиум Синусовая брадикардия у детей Т. К. Кручина1, доктор медицинских наук, профессор Г. А. Новик, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург Резюме. Синусовая брадикардия часто выявляется у детей, особенно в подростковом возрасте. Тактика ведения и лечения детей с брадикардией определяется наличием патологии сердечно-сосудистой системы, клиническими проявлениями заболевания, устойчивостью и представленностью аритмии, эффективностью медикаментозной терапии. При наличии у ребенка симптоматичного синдрома слабости синусового узла решается вопрос о постоянной электрокардиостимуля- ции, согласно национальным и международным рекомендациям. Ключевые слова: брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада, дети, постоянная элек- трокардиостимуляция. Sinus bradycardia in children T. K. Kruchina, G. A. Novik Abstract. Sinus bradycardia is common in children, especially in adolescent period. Tactics of management and treatment of children with bradycardia is defined by presence of cardiovascular pathology, clinical manifestations of the disease, stability and pronouncement of the arrhythmia, efficiency of the drug therapy. If there is a symptom of sick sinus syndrome in a child, we put the question about permanent pacemaker, according to national and international recommendations. Keywords: bradycardia, sick sinus syndrome, atrioventricular block, children, permanent pacemaker. Внорме у человека источником (водителем) ритма бует обязательного проведения кардиологического обследова- сердца является синусовый узел (СУ), располо- ния ребенка. Нижняя граница нормы ЧСС у ребенка первого женный субэпикардиально в верхней части право- года жизни колеблется в пределах 100–115 уд./мин, затем этот го предсердия в месте соединения верхней полой показатель прогрессивно снижается, к 10 годам нижняя грани- вены и наружного края правого предсердия. Пейсмекерные ца ЧСС приближается к 60 уд./мин, а у подростков составляет клетки СУ обладают функцией автоматизма, они спонтанно 50–55 уд./мин. Клинико-эпидемиологическое исследование вырабатывают импульсы, которые затем последовательно рас- «ЭКГ-скрининг детей и подростков Российской Федерации», про- пространяются по предсердиям, атриовентрикулярному (АВ) веденное в 2003–2008 гг., показало ряд существенных изменений, узлу, системе Гиса–Пуркинье и рабочему миокарду желудоч- произошедших в диапазоне нормальных значений параметров ЭКГ ков. Нормальная работа всех звеньев проводящей системы у детей и подростков за последние 30 лет, особенно в отношении сердца обеспечивает достаточную частоту сердечных сокра- критериев брадикардии, что может быть связано с изменениями щений (ЧСС) в покое и учащение сердечного ритма в ответ антропометрических характеристик детей и более ранним началом на физическую и эмоциональную нагрузку, а за счет электро- спортивной деятельности — с 4–5-летнего возраста [1]. механического сопряжения — последовательное сокращение камер сердца. Одной из важнейших физиологических функций Наибольшее клиническое значение среди брадикардий у детей АВ-узла является замедление проведения импульса, что обе- имеют синдром слабости синусового узла (СССУ) и АВ-блокады спечивает временной интервал между сокращением предсер- II–III степени. дий и желудочков, благодаря чему желудочки успевают напол- ниться кровью во время систолы предсердий. Правильное фор- СССУ — это сочетание клинических и электрокардиогра- мирование и проведение импульсов отражается на нормальной фических признаков, отражающих структурные повреждения ЭКГ. Процесс возбуждения предсердий на ЭКГ представляет СУ, его неспособность нормально выполнять функцию води- зубец Р, интервал PQ отражает время проведения импульса теля ритма сердца и/или обеспечивать регулярное проведение от предсердий к желудочкам, а возбуждению желудочков соот- автоматических импульсов к предсердиям [2]. ветствует комплекс QRS. Нарушение автоматизма СУ, сино- атриального и АВ-проведения импульса приводит к снижению По этиологическим факторам выделяют следующие варианты частоты сердечного ритма, т. е. к появлению брадикардии. СССУ: 1) врожденный; У детей ЧСС зависит от возраста. Брадикардией считается сни- 2) приобретенный: жение частоты сердечного ритма ниже 5-го перцентиля возрастного распределения ЧСС по данным ЭКГ покоя (табл.). Снижение • постоперационный: повреждение СУ в результате хирурги- частоты сердечного ритма ниже 2-го перцентиля возрастного ческой коррекции врожденных пороков сердца или радио- распределения ЧСС считается выраженной брадикардией и тре- частотного воздействия во время проведения радиочастотной аблации (РЧА); 1 Контактная информация: [email protected] • как следствие органических и дистрофических заболева- ний миокарда (миокардит, кардиомиопатии, коллагенозы, амилоидоз, опухоли сердца, гормонально-обменные мио- кардиодистрофии, анорексия и др.); • идиопатический. 24 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Педиатрия Таблица действия антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов, Минимально допустимые значения ЧСС по данным ЭКГ покоя антидепрессантов, снотворных средств, при отравлении карбо- у здоровых детей в возрасте от 0 до 18 лет [1] фосом и другими соединениями, блокирующими холинэстеразу. Возраст ЧСС (уд./мин) по данным ЭКГ-скрининга РФ Термин «синдром слабости синусового узла» был введен 2003–2008 гг. B. Lown для описания случаев неустойчивого восстановления 0–7 дней автоматизма СУ после кардиоверсии у пациентов с фибрилля- 1 неделя – 2 месяца 5-й перцентиль 2-й перцентиль цией предсердий [9]. 3–5 месяцев 6–12 месяцев 110 100 В настоящее время к электрокардиографическим признакам 1–2 года СССУ относят строго очерченный круг аритмий и блокад, име- 2–3 года 121 115 ющих непосредственное отношение к СУ: 3–4 года 1) устойчивую синусовую брадикардию на уровне 2‰ и ниже; 4–5 лет 114 106 2) длительные паузы ритма за счет синоатриальной (СА) бло- 5–6 лет 6–7 лет 105 99 кады и остановки (ареста) СУ; 7–8 лет 3) синдром бради-тахикардии. 8–9 лет 92 80 9–10 лет На фоне утраты СУ роли основного водителя ритма появляются 10–11 лет 88 74 вторичные аритмии: миграция водителя ритма, замещающие 11–12 лет ритмы (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые), нередко 12–13 лет 83 76 наблюдается АВ-диссоциация. 13–14 лет 14–15 лет 80 76 Синоатриальная блокада — это нарушение проводимости, при 15–16 лет котором импульсы продолжают вырабатываться в СУ, но выхо- 16–18 лет 74 71 дят из синоатриального соединения медленнее, чем в норме (СА-блокада I степени), или неспособны преодолеть синоа- 71 70 триальное соединение (СА-блокада II степени и III степени). Различают СА-блокаду II степени I типа, II типа и далеко зашед- 70 65 шую блокаду II типа, когда больше 4–5 синусовых импульсов подряд не проходят через синоатриальное соединение, что 66 62 приводит к длительным паузам ритма сердца. СА-блокаду III степени следует заподозрить, когда регистрируется медленный 65 60 замещающий ритм без признаков синусовой активности. 63 60 Остановка синусового узла — это полное прекращение автома- тической деятельности СУ. ЭКГ-картина остановки CУ и далеко 60 57 зашедшей СА-блокады II степени II типа похожи — регистрируется длинная изоэлектрическая линия без зубцов Р. При СА-блокаде 60 53 II степени пауза ритма должна соответствовать пропущенным синусовым циклам, однако из-за исходной синусовой аритмии, 61 56 характерной для детей, этот признак не всегда работает. С учетом того, что внезапное прекращение деятельности всех пейсмекер- 61 56 ных клеток СУ — это маловероятное событие, большинство пауз ритма у детей с дисфункцией СУ возникает за счет СА-блокады. 60 54 У детей в трети случаев синусовая брадикардия сочета- 56 49 ется с нарушениями АВ-проведения возбуждения, чаще с АВ-блокадой I степени и транзиторной АВ-блокадой II сте- Под «идиопатическим» вариантом СССУ могут скрываться пени I типа. Сочетанные нарушения работы синусового узла генетические и иммунологические механизмы развития забо- и АВ-соединения называют бинодальной дисфункцией. левания. Описаны семейные варианты СССУ с аутосомно- доминантным и аутосомно-рецессивным типами наследования. Синдром бради-тахикардии представляет из себя чередова- Семейные варианты СССУ могут клинически проявиться в дет- ние редкого синусового или замещающего ритма с эпизодами ском возрасте, но нередко отличаются медленным прогресси- предсердной тахикардии (фибрилляции предсердий, трепета- рующим течением и появлением первой симптоматики только ния предсердий, очаговой предсердной тахикардии), обычно во взрослом состоянии [3–4]. с длительными паузами ритма сердца после купирования при- ступов тахикардии. Распространенность СССУ в общей популяции составля- ет 0,03–0,05%, у детей он встречается значительно реже, чем Опасными клиническими проявлениями СССУ являются обмо- у взрослых, частота заболевания увеличивается с возрастом. роки, предобморочные состояния, у маленьких детей — эпизоды Синусовая брадикардия является самой частой разновидностью внезапной вялости, «обмякания». Данные состояния связанны брадиаритмий у детей, но выраженная брадикардия встречается с гипоксией головного мозга на фоне брадикардии и длительных только у 0,025% детей и крайне редко связана с органическим пауз ритма сердца, но более трети детей с СССУ бессимптомны. повреждением СУ [5–6]. В большинстве случаев синусовая Прямая связь между частотой синусового ритма, продолжительно- брадикардия имеет вегетативный генез, особенно у подростков, стью пауз и выраженностью клинических проявлений отсутствует, занимающихся спортом. Ваготония с угнетением автоматизма СУ возможны случаи длительной бессимптомной асистолии. Это характерна для детей с патологией центральной нервной системы, связано с тем, что клиническая симптоматика у больных СССУ при повышенном внутричерепном давлении, после гипокси- зависит не только от частоты сердечного ритма, но и от состояния ческого поражения в перинатальном и раннем неонатальном церебральных сосудов, сократительной способности миокарда, периодах, для детей с заболеваниями желудочно-кишечного способности сердечно-сосудистой системы поддерживать артери- тракта, позвоночника. Выраженная брадикардия часто наблю- альное давление и коронарный кровоток. Кроме того, СУ содержит дается у спортсменов, тренирующихся на выносливость [7]. В детском возрасте сильное угнетающее влияние на синусовый ритм отмечается при занятиях плаваньем, лыжным спортом и восточными единоборствами. Физиологической нормой у про- фессиональных спортсменов считается частота ритма сердца в покое 40–50 уд./мин, а во время сна — 30 уд./мин [8]. Если у профессионального спортсмена выраженная синусовая бра- дикардия и транзиторные АВ-блокады I–II степени являются частой находкой и никого не удивляют, то допуск к спорту у детей с подобными явлениями всегда вызывает вопросы, очевидно, что тренировочный процесс может лишь усугубить данные нарушения ритма и проводимости сердца. Помимо органической патологии СУ — СССУ и вегетативной дисфункции синусового узла, возможно токсическое повреждение СУ в результате воз- ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 25

Симпозиум множество кластеров пейсмекерных клеток, которые крайне редко критерием СССУ. Допустимая продолжительность пауз ритма повреждаются все сразу, обычно заболевание носит медленное по данным СМ ЭКГ оценивается с учетом возраста ребенка: прогрессирующее течение с постепенным ухудшением харак- у детей до 1 года — 1100 мс, в возрасте от 1 года до 3 лет — 1200 теристик синусового ритма. Поэтому у детей и молодых людей мс, от 3 до 10 лет — 1300 мс, от 10 до 16 лет — 1500 мс, в возрасте с СССУ может долгое время сохраняться высокая физическая старше 16 лет — 1750 мс. Важной функцией СМ ЭКГ является работоспособность и практически отсутствовать жалобы. Однако возможность регистрации ЭКГ во время жалоб пациента, особен- рано или поздно появляется клиническая симптоматика СССУ. но в момент обморока, что позволяет подтвердить или исключить При активном сборе анамнеза удается выяснить жалобы ребенка аритмогенную природу клинических проявлений и обосновать на эпизоды слабости, вялости, головокружения, частые головные показания к имплантации ЭКС. Для получения необходимой боли, повышенную утомляемость после школьных и физических информации в спорных случаях приходится многократно повто- нагрузок, эпизоды быстро проходящих головокружений в тече- рять СМ ЭКГ, проводить многодневное мониторирование ЭКГ ние дня, предобморочные состояния. У части детей отмечается или прибегать к имплантации петлевых мониторов, позволяющих отставание в физическом развитии, трудности обучения в школе отслеживать изменения ЧСС в течение трехлетнего периода. в связи с истощением процессов концентрации внимания, памяти. Как видно, жалобы являются неспецифическими и могут быть Для уточнения генеза дисфункции СУ полезно в обследо- расценены как проявления различных состояний, не связанных вание ребенка включать пробу с дозированной физической с нарушениями сердечного ритма. Это затрудняет раннюю диа- нагрузкой. У детей с вегетативной дисфункцией СУ во время гностику СССУ, увеличивает риск неблагоприятных исходов пробы отмечается прирост ЧСС на 70–85% от исходной, у под- у детей с неустановленным диагнозом. Общепринятых критериев ростков — до 170–180 уд./мин. У детей с СССУ часто наблю- оценки риска внезапной сердечной смерти у детей с СССУ нет, дается хронотропная некомпетентность СУ без достаточного однако опасность возникновения обмороков и жизнеопасных учащения ЧСС на нагрузку. аритмий увеличивается у детей с заболеваниями сердца и дли- тельными асистолиями. Для дифференциальной диагностики СССУ и вегетативной дисфункции СУ проводится атропиновая проба — внутривен- При выявлении брадикардии для постановки диагноза необ- но вводится 0,1% раствор атропина сульфата в дозе 0,02 мг/кг ходимо проведение комплексного обследования, включающего: (не более 2 мг). У детей с вегетативной дисфункцией СУ после 1) сбор анамнеза (случаи брадиаритмии, внезапная сердечная введения атропина наблюдается устойчивый синусовый ритм, ЧСС увеличивается на 30% и более. У подростков ЧСС после смерть в семье; длительность брадикардии; характер спор- введения атропина должна составлять не менее 105 уд./мин. тивной деятельности; симптомы); 2) лабораторное обследование (исключение активного вос- В настоящее время чреспищеводное электрофизиологиче- палительного процесса; маркеры повреждения миокарда; ское исследование сердца проводится редко у детей с бради- электролиты; гормоны щитовидной железы); кардией, обычно с целью получения дополнительной инфор- 3) Эхо-КГ (исключение структурной патологии сердца, забо- мации об электрофизиологических параметрах функции СУ леваний миокарда, аритмогенной кардиомиопатии); и АВ-соединения в случае прогрессирующего течения заболе- 4) ЭКГ; вания, при решении вопроса о необходимости имплантации 5) суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ); электрокардиостимулятора (ЭКС). 6) проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргоме- трия, тредмил-тест); Тактика наблюдения детей с брадикардией 7) медикаментозная проба с атропином. 1. Дети с бессимптомной дисфункцией СУ и бессимптомны- Пациентам с СССУ рекомендуется проведение иммунологи- ческого исследования для определения уровня специфических ми нарушениями АВ-проведения (транзиторные блокады антител к антигенам проводящей системы сердца, кардиомиоци- I степени, II степени I типа) наблюдаются у кардиолога там (антифибриллярные, антисарколемные и антинуклеарные с выполнением ЭКГ 2 раза в год, СМ ЭКГ 1 раз в год, антитела), гладкой мускулатуре и эндотелию, а также направле- Эхо-КГ 1 раз в год. ние на молекулярно-генетическое исследование для выявления 2. В случае прогрессирования заболевания, появления длитель- мутаций и полиморфизма генов, вызывающих генетически ных пауз ритма, ухудшения гемодинамических показателей, детерминированную брадикардию, однако в практической необходимо контрольное обследование 1 раз в 3–6 месяцев. деятельности врача это сделать затруднительно [10]. 3. При появлении симптомов, которые могут быть связаны СМ ЭКГ является наиболее информативным методом диа- с брадикардией (головокружение, обмороки), выполняется гностики СССУ и оценки эффективности лечения детей с нару- внеплановое обследование. шением функции СУ. Необходимо обращать внимание на все 4. У детей с симптоматичным СССУ определяются сроки частотные характеристики ритма: ночную и дневную среднюю, имплантации постоянного ЭКС. минимальную и максимальную ЧСС, представленность и дли- 5. Дети с имплантированными ЭКС должны проходить пла- тельность пауз ритма, виды аритмий. Допустимая минимальная новое программирование ЭКС 1 раз в 6 месяцев (обычно ночная ЧСС меняется в зависимости от возраста детей: для детей в кардиохирургических центрах, где проводилась операция). первого года жизни составляет 70 уд./мин, в возрасте от года до 6 лет — 60 уд./мин, в возрасте от 6 до 12 лет — 45 уд./мин, в воз- Тактика лечения детей с брадикардией расте старше 12 лет — допустимо транзиторное снижение ЧСС 1. Для экстренной помощи при развитии головокружений, до 40 уд./мин. У детей с вегетативной дисфункцией СУ обычно наблюдается ночная брадикардия, с нормализацией частотных обмороков, обусловленных брадикардией, применяются характеристик ритма во время бодрствования и с достаточным препараты холинолитического действия (атропин) или учащением ЧСС в ответ на физическую нагрузку. адреномиметики (изопреналин, адреналин). Наиболее Сочетание устойчивой дневной брадикардии с длительны- часто используется внутривенное введение 0,1% раствора ми паузами ритма сердца является важным диагностическим атропина сульфата в дозе 0,01–0,02 мг/кг (до 2 мг). 2. Курсы стимулирующей, нейрометаболической терапии позволяют улучшить показатели ритма сердца у детей с бра- дикардиями вегетативного генеза и отсрочить имплантацию ЭКС у детей с СССУ, что особенно актуально у детей ран- него возраста. Применяется комплекс препаратов адаптоге- 26 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Педиатрия А — собственный редкий замещающий АВ‑ритм с ЧСС 43 уд./мин Рекомендации по допуску к занятиям спортом [10]: с ретроградным ВА‑проведением импульса (отрицательный 1. При бессимптомной брадикардии с ЧСС менее 5-го пер- в отведениях II, III и AVF зубец P’ регистрируется за комплексом QRS в зубце Т). В — ЭКГ после имплантации однокамерного ЭКС (режим центиля относительно возрастных норм, паузах ритма серд- AAIR). Эффективная предсердная электростимуляция с частотой ца до 2–2,5 с, адекватном приросте ЧСС в ответ на физи- 90 импульсов в минуту. ческую нагрузку, без признаков дисфункции миокарда, спортсмены допускаются к занятиям всеми видами спорта. Рис. ЭКГ девочки А., 2 лет, с постоперационным СССУ после 2. Пациенты с имплантированным ЭКС допускаются к заняти- коррекции врожденного порока сердца: ДМПП, ДМЖП ям спортом не ранее чем через 6 месяцев после операции при условии достаточного увеличения ЧСС в ответ на физиче- нов и лекарственных средств с ноотропоподобным действи- скую нагрузку по данным пробы с дозированной физической ем — настойки женьшеня, элеутерококка, пирацетам, цере- нагрузкой, при отсутствии аритмий и дисфункции миокарда. бролизин, метаболические и мембраностабилизирующие Контактные виды спорта должны быть исключены. Могут быть средства — Коэнзим Q10 (биологически активная добавка), разрешены виды спорта с низкими или средними динамиче- Карнитин (биологически активная добавка), Неотон (био- скими и статическими нагрузками: боулинг, гольф, стрельба, логически активная добавка) [10]. автогонки, конный спорт, мотоспорт, гимнастика, парусный 3. Организация режима дня, отдыха, питания, умеренные физи- спорт, стрельба из лука, фехтование, настольный теннис, тен- ческие нагрузки, устранение очагов хронической инфекции, нис (парный разряд), волейбол, легкая атлетика (прыжки, бег — лечение заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), спринт), фигурное катание (парное), синхронное плавание. желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эндокринной и опор- 3. Детям с СССУ, имеющим ригидную брадикардию с ЧСС но-двигательной систем позволяют улучшить показатели менее 40 уд./мин, паузы ритма более 2,5 с, дисфункцию ритма сердца у детей с брадикардиями. миокарда, занятия спортом не рекомендованы. 4. Имплантация постоянного ЭКС проводится детям пре- 4. Возможны дополнительные ограничения для занятий спор- имущественно по показаниям I класса согласно нацио- том, связанные с заболеваниями, ставшими причиной раз- нальным и международным рекомендациям. Имплантация вития СССУ. ЭКС — это симптоматическое лечение, которое позволя- Таким образом, у ребенка с выраженной синусовой брадикардией ет нормализовать ЧСС. Показания к имплантации ЭКС необходимо выявить электрокардиографические признаки СССУ, у детей строятся, в первую очередь, с учетом выраженности определить их связь с клиническими проявлениями, разграничить клинических проявлений [8, 10–11]: органическое повреждение СУ от вегетативной дисфункции СУ, Показания I класса: симптоматичный СССУ, включая синдром выявить заболевания ЦНС, эндокринной системы, ЖКТ и др., бради-тахикардии, при установленной связи между симптомами с которыми может быть связано возникновение и поддержание и брадикардией. брадикардии, своевременно определить показания к имплан- Показания IIА класса: бессимптомный СССУ у ребенка со слож- тации ЭКС. Все эти вопросы не решаются одномоментно, при ным врожденным пороком сердца с частотой сердечного ритма однократном визите пациента, обычно представление о природе в покое менее 40 уд./мин или паузами ритма более 3 секунд. брадикардии и прогнозе заболевания формируется в результате Синдром бради-тахикардии при необходимости назначения длительного наблюдения за ребенком с обязательной оценкой новых антиаритмической терапии, когда проведение радиочастотной электрокардиографических и клинических проявлений аритмии, абляции невозможно. ответа на медикаментозную терапию. Наибольшую тревогу вызы- Показания IIВ класса: бессимптомный СССУ у подростка вают дети со структурными аномалиями сердца, заболеваниями с врожденным пороком сердца с частотой сердечного ритма миокарда и длительными асистолиями. Все дети с выраженными в покое менее 40 уд./мин или паузами ритма более 3 с. брадикардиями нуждаются в комплексном кардиологическом При определении показаний к имплантации ЭКС решается обследовании и последующем диспансерном наблюдении. ■ вопрос о выборе режима стимуляции. Однокамерная, частот- но-адаптивная предсердная электростимуляция (режим AAIR) Литература возможна у детей с СССУ без нарушений АВ-проведения импуль- 1. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков / Под ред. са (рис.). При бинодальной болезни имплантируется частот- но-адаптивный двухкамерный ЭКС (режим DDDR). У детей М. А. Школьниковой, И. М. Миклашевич, Л. А. Калининой. М., 2010. 231 с. раннего возраста используется эпикардиальная (миокардиаль- 2. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. СПб: Фолиант, 1999. 640 с. ная) электростимуляция. При массе тела более 15 кг возможна 3. Никулина С. Ю. Шульман В. А., Чернова А. А. Идиопатический синдром слабо- имплантация эндокардиальных электродов. сти синусового узла // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2007; № 5: 58–61. 4. Benson D. W., Wang D. W., Dyment M. et al. Congenital sick sinus syndrome caused by recessive mutations in the cardiac sodium channel gene (SCN5A) // J Clin Invest. 2003; 7: 1019–1028. 5. Егоров Д. Ф., Адрианов А. В. Диагностика и лечение брадикардии у детей. СПб: Человек, 2008. 320 с. 6. Chiu S. N., Wang J. K., Wu M. H. et al. Cardiac conduction disturbance detected in a pediatric population // J Pediatr. 2008; 152: 85–89. 7. Земцовский Э. В. Спортивная кардиология. СПб: Гиппократ, 1995. 448 c. 8. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. www. escardio. org/guidelines. 2013. 9. Lown B. Electrical conversion of cardiac arrhythmias // J Chron Dis. 1965; 18: 899–904. 10. Клинические рекомендации МЗ РФ «Синдром слабости синусового узла у детей», 2016 г. 11. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Голицын С. П. и др. Клинические рекомен- дации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной аблации и применению имплантируемых антиаритмических устройств. М.: Новая редакция; 2013. 595 с. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 27

Симпозиум Неалкогольная жировая болезнь печени у детей с ожирением и метаболическим синдромом Т. А. Бокова, доктор медицинских наук, профессор ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва Резюме. Изучены особенности функционального состояния печени у детей с ожирением и оценена его взаимосвязь с основ- ными компонентами метаболического синдрома. Обследовано 483 ребенка с ожирением (285 мальчиков и 198 девочек) в возрасте от 5 до 16 лет. Комплексное обследование включало сбор анамнеза, антропометрию, клинические исследования крови, биохимическое исследование сыворотки крови, исследование липидного спектра, гормонального профиля, ультра- звуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерной томографии брюшной полости. Ключевые слова: дети, ожирение, печень, неалкогольная жировая болезнь печени, метаболический синдром. Non-alcoholic fatty hepatic disease in children with obesity and metabolic syndrome T. A. Bokova Abstract. Features of functional state of liver in children with obesity were studied, and its connection with main components of metabolic syndrome was assessed. 483 children with obesity were studied (285 boys and 198 girls) at the age of 6 to 15 years old. The complex study included anamnesis collection, anthropometrics, clinical studies of the blood, biochemical study of the blood serum, study of the lipid spectrum, hormone profile, ultrasonic study of the abdominal cavity organs and retroperitoneal space, CT of the abdominal cavity. Keywords: children, obesity, liver, non-alcoholic fatty hepatic disease, metabolic syndrome. Ожирение является одной серизаций свидетельствуют о суще- ся неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). из наиболее актуальных ственном омоложении не только ожи- В детской популяции у детей с ожирени- медицинских и социаль- рения, но и таких заболеваний взрос- ем НАЖБП выявляется у 40% [3], тогда ных проблем современного лого населения, имеющих обменный как у подростков с ожирением, ослож- здравоохранения. Во многих цивили- характер и тесно ассоциированных ненным МС, этот показатель достигает зованных странах мира количество с метаболическим синдромом (МС), 70%, причем в 13% случаев выявляются детей с избыточным весом и ожире- как гипертоническая болезнь (ГБ), признаки НАСГ [4]. нием имеет тенденцию к увеличе- ишемическая болезнь сердца (ИБС), нию. Вызывает тревогу тот факт, что сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), Одной из причин формирования из поколения в поколение ускоренны- неалкогольная жировая болезнь пече- НАЖБП является инсулинорези- ми темпами идет накопление мутаген- ни (НАЖБП) и пр. стентность (ИР) [5]. Разные медиаторы ного груза, повышается чувствитель- (ФНО-α, ТФР-β1, ИЛ-6 и пр.) активно ность к воздействию неблагоприятных Согласно данным проведенных иссле- секретируются в жировой ткани и регу- средовых факторов, снижается возраст дований, у взрослых пациентов с высо- лируют чувствительность рецепторов реализации мультифакторных заболе- кой частотой ожирение сопровождается к инсулину. В частности, ФНО-α акти- ваний. Результаты ежегодных диспан- вторичным поражением печени по типу вирует ингибитор каппа-киназы-бета НАЖБП [1, 2]. Если ее средняя распро- (IKKβ) в адипоцитах и гепатоцитах, Контактная информация: страненность в популяции составляет что приводит к нарушению связывания [email protected] 10–40%, то среди людей с избыточной инсулина с рецептором. Воздействие массой тела достигает 74–100%, при этом ФНО-α на инсулиновый рецептор типа I у 20–47% обследованных диагностирует- (IRS-I) проявляется в его фосфорили- 28 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Педиатрия Таблица 1 Биохимические показатели сыворотки крови у детей (Ме, LQ–UQ) Показатель I группа II группа III группа р АЛТ, ЕД/л 27,0 (33,4–40,2) 22,0 (25,9–32,0) 16,0 (15,6–17,5) рI–III < 0,05 АСТ, ЕД/л 27,0 (29,2–32,6) 27,0 (27,0–29,6) 27,0 (26,0–29,8) pII–III < 0,05 > 0,05 ЩФ, ЕД/л 233,0 (224,4–259,5) 249,5 (253,5–292,0) 236,5 (236,9–292,9) > 0,05 ОБ, мкмоль/л 12,9 (13,2–15,0) 10,0 (12,1–14,2) 10,8 (10,3–12,7) pI–II = 0,05 pI–III < 0,05 НБ, мкмоль/л 12,0 (11,8–13,7) 14,0 (13,7–16,1) 10,0 (9,8–12,3) рI–II = 0,01 pI–III = 0,02 pII–III < 0,05 ГГТП, ЕД/л 20,0 (23,1–30,0) 20,0 (20,1–25,8) 13,3 (12,1–17,5) рI–III < 0,05 pII–III < 0,05 Примечание. ОБ — общий билирубин; НБ — непрямой билирубин; АЛТ — аспартатаминотрансфераза; АСТ — аланинаминотрансфераза; ЩФ — щелочная фосфатаза; ГГТП — гаммаглутамилтранспептидаза. Таблица 2 Показатели липидограммы сыворотки крови у детей в зависимости от наличия НАЖБП (М ± m) Показатель I группа II группа р (1) Норма (2) НАЖБП (3) Норма (4) НАЖБП ОХ, ммоль/л 4,67 ± 0,97 4,64 ± 0,83 4,86 ± 0,90 4,61 ± 0,76 > 0,05 ХС ЛПНП, ммоль/л 2,99 ± 0,94 2,78 ± 0,70 2,83 ± 0,60 2,70 ± 0,62 > 0,05 ХС ЛПВП, ммоль/л 1,12 ± 0,23 1,11 ± 0,34 1,24 ± 0,26 1,23 ± 0,23 р1–3 < 0,05 р2–4 < 0,05 ТГ, ммоль/л 1,49 ± 0,53 1,65 ± 0,63 1,15 ± 0,35 1,17 ± 0,36 р1–3 < 0,05 р2–4 < 0,05 КА, ЕД 3,17 ± 0,82 3,35 ± 0,94 2,74 ± 0,62 2,76 ± 0,58 р1–3 < 0,05 р2–4 < 0,05 Примечание. ОХ — общий холестерин; ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности; ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; ТГ — триглицериды; КА — коэффициент атерогенности. ровании, из-за чего уменьшается его у больных с ожирением разноречивы. МС, II группу — 246 детей с ожире- тропность к инсулину, снижается коли- Ряд авторов считают, что при развитии нием без признаков МС. Критериями чество транспортного белка GLUT-4, жировой дистрофии печени страдают диагностики МС явились критерии осуществляющего вход глюкозы в клетку. желчепродуцирующая и желчесекретор- Международной федерации диабета Есть данные, что снижение митохон- ная функции, связанные с деструкцией (International Diabetes Federation, IDF) дриального β-окисления в печени свя- мембран гепатоцитов и проявляющие- [10]. В III группу (группа сравнения) зано с замедлением выработки фактора ся в виде повышения уровня печеноч- включено 30 детей с нормальной массой транскрипции PPAR-α в жировой ткани, ных ферментов — трансаминаз (АЛТ, тела II группы здоровья соответству- отмечающемся при ожирении, сахар- АСЛ), гаммаглютаматтранспептидазы ющего возраста и пола. Комплексное ном диабете и пр., тогда как у здоровых (ГГТП) [8]. Другие авторы считают сте- обследование включало сбор анамнеза, людей фактор транскрипции PPAR-α атоз печени «безвредным состоянием», антропометрию, клинические исследо- активируется в результате связывания не оказывающим значительного влияния вания крови, биохимическое исследо- с длинноцепочечными жирными кисло- на состояние гепатоцитов и проходя- вание сыворотки крови, исследование тами и повышает образование ферментов щим после устранения этиологического липидного спектра, гормонального окислительного расщепления жирных фактора [9]. профиля, ультразвуковое исследование кислот и митохондриального транспорт- органов брюшной полости, компьютер- ного белка [6]. Развитие хронического Целью настоящего исследования было ной томографии (КТ) брюшной полости воспаления в паренхиме печени тесно изучить особенности функционального (по показаниям). Статистическая обра- ассоциировано с феноменом «липоток- состояния печени у детей с ожирением ботка результатов проведена с использо- сичности». Повышение концентрации и оценить его взаимосвязь с основными ванием пакета Statistika 6.0. свободных жирных кислот в сыворотке компонентами метаболического син- крови, обусловленное персистирующим дрома. Результаты исследования липолизом, реакцией перекисного окис- При проведении ультразвукового ления липидов, рассматривается одной Материалы и методы из причин трансформации жировой исследования НАЖБП диагностиро- инфильтрации печени (стеатоз) в НАСГ исследования вана исключительно у детей I и II груп- [7]. Обследовано 483 ребенка с различной пы, причем в I группе достоверно чаще, чем во II группе (166 — 70% и 125 – 51% В современной литературе данные формой и степенью ожирения (SDS ИМТ соответственно, χ2 = 41,3, р < 0,05), что о функциональных нарушениях печени ≥ 2,0) (285 мальчиков и 198 девочек) в воз- проявлялось в виде повышения эхоген- расте от 5 до 16 лет. I группу составили 237 детей с ожирением, осложненным ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 29

Симпозиум Показатели углеводного обмена у детей в зависимости от наличия НАЖБП (М ± m) Таблица 3 Показатель I группа II группа р Инсулин, пмоль/л (1) Норма (2) НАЖБП (3) Норма (4) НАЖБП p1–2 < 0,05 р1–3 < 0,05 146,28 ± 61,19 203,43 ± 108,31 82,27 ± 83,13 86,13 ± 42,0 р2–4 < 0,05 p1–2 < 0,05 С-пептид, нг/мл 3,42 ± 1,32 4,05 ± 1,42 1,78 ± 1,10 2,23 ± 1,04 р1–3 < 0,05 р2–4 < 0,05 Индекс ИР (НОМА-IR), ЕД 5,08 ± 2,10 7,03 ± 3,89 2,13 ± 0,71 2,05 ± 1,29 р3–4 < 0,05 р1–2 < 0,05 Глюкоза натощак, ммоль/л 5,62 ± 0,78 5,66 ± 0,77 5,06 ± 0,54 4,99 ± 0,52 р1–3 < 0,05 Глюкоза через 1 ч, ммоль/л 6,83 ± 1,85 8,05 ± 2,54 6,67 ± 3,0 6,48 ± 0,98 р2–4 < 0,05 Глюкоза через 2 ч, ммоль/л 5,93 ± 1,23 6,78 ± 1,99 5,10 ± 0,91 6,56 ± 2,57 р3–4 < 0,05 р1–3 < 0,05 р2–4 < 0,05 р1–2 < 0,05 р2–4 < 0,05 р1–2 < 0,05 Таблица 4 Частота неалкогольной жировой болезни печени и уровень АЛТ в зависимости от вида нарушенного обмена (абс., %; Ме, LU-QU) Показатель Значение при наличии признака Значение при отсутствии признака р Гипергликемия НАЖБП, абс. (%) 144 (49,6) < 0,05 АЛТ, ЕД/л 147 (76,2) 25,0 (18,0–36,0) > 0,05 26,0 (17,0–43,0) Дислипидемия НАЖБП, абс. (%) 219 (66,8) 72 (46,5) < 0,05 АЛТ, ЕД/л 28,0 (20,5–39,0) 22,0 (16,0–35,0) < 0,05 Гиперурикемия НАЖБП, абс. (%) 203 (69,8) 81 (42,1) < 0,05 АЛТ, ЕД/л 30,0 (20,0–50,0) 20,5 (16,5–28,5) < 0,05 Примечание. НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени; АЛТ — аланинаминотрансфераза. ности паренхимы, ее диффузной неод- подростками 10–16 лет, только 26 (9%) но 65 — 27% и 44 — 18% детей, χ2 = 31,5, нородности, нечеткости сосудистого детей — в возрасте младше 10 лет, при- р < 0,05). Следует отметить, что у 45 рисунка и затухании ультразвукового чем 6 (23%) из них — младше 7 лет. (15%) из них (31 — 13% и 14 — 6% детей луча. Результаты КТ, проведенной 13 Полученные данные имеют важное I и II групп соответственно) значения больным с УЗ-признаками НАЖБП, прогностическое значение и свиде- превышали нормативные показатели показали, что у всех детей структура тельствуют о том, что патологические в 1,5 и более раз, что может свидетель- паренхимы была неоднородная. При процессы в печени начинаются задол- ствовать о развитии воспалительного этом денситометрическая плотность го до клинической манифестации МС процесса в паренхиме печени по типу неизмененных участков колебалась и могут являться факторами развития НАСГ. Установлены характерные раз- от 55 до 60 ед. Н., а плотность отдель- и прогрессирования гормонально-мета- личия показателей АЛТ в зависимости ных очагов в нативную фазу составляла болических нарушений в более стар- от пола. Так, среди больных с гиперфер- от 15 до 43 ед. Н, однако контуры не всех шем возрасте. Мальчиков среди детей ментемией преобладали лица мужского участков определялись при нативном с НАЖБП было больше, чем девочек,— пола (соответственно 175 — 60% мальчи- исследовании. При использовании 171 (58%) и 120 (42%) детей соответствен- ков и 116 — 40% девочек, р < 0,05). импульсной последовательности SPAIR но (р < 0,05). (с подавлением жира) гиподенсные Средние значения основных показа- участки имели низкий сигнал. Во все Следует отметить, что окружность телей печеночного метаболизма пред- фазы контрастного усиления, в т. ч. при та лии (ОТ) у детей с Н А ЖБП бы ла ставлены в табл. 1. отсроченном сканировании, их плот- больше, чем без нее,— соответствен- ность в отличие от участков с неизме- но 102,47 ± 12,77 см и 92,30 ± 12,36 см Как видно из представленной табли- ненной паренхимой менялась незна- (р < 0,05), что может являться подтверж- цы, уровни ОБ, НБ и ГГТП у детей I и II чительно. дением тесной взаимосвязи НАЖБП групп достоверно превышали показатели с абдоминальным типом ожирения. III группы, что может свидетельство- Был проанализирован возрастной вать о более выраженных нарушениях состав детей с НАЖБП. Абсолютное Повышение уровня АЛТ регистрирова- процессов секреции и желчевыделения большинство детей (265 — 91%) были лось у 109 (37%) детей с НАЖБП, причем у детей с ожирением независимо от нали- в I группе чаще, чем во II (соответствен- чия МС. 30 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Педиатрия Проанализирован липидный спектр вой кислоты (МК) и фибриногена у боль- диагностируются чаще, чем у детей сыворотки крови у наблюдаемых детей. ных с НАЖБП были достоверно выше, без нее (33% и 16%; 41% и 27% детей Установлено, что независимо от груп- чем без нее: соответственно для МК пока- соответственно), причем исключи- пы повышение уровня ТГ у больных затели составили 397,83 ± 87,5 ммоль/л тельно у детей с ожирением, ослож- с НАЖБП диагностировалось досто- и 344,40 ± 86,9 ммоль/л (р < 0,05), для ненным МС, отмечается их соче- верно чаще, чем у детей без нее (97 — 33% фибриногена — 3,98 ± 0,8 г/л и 3,64 ± 0,6 тание (29% детей с НАЖБП и 23% и 30 — 16%, р < 0,05). Снижение уров- г/л (р < 0,05) соответственно. детей без нее). ня липопротеидов высокой плотности 7. У детей с НАЖБП отмечались более (ЛПВП) имели 119 (41%) детей с НАЖБП Был проведен сравнительный ана- выраженные изменения углеводно- и только 52 (27%) без нее. Следует лиз частоты НАЖБП и уровня АЛТ как го обмена, что проявлялось в виде отметить, что в отличие от II группы, наиболее представительного маркера повышения уровня инсулина, где гипертриглицеридемия и гипо-α- патологического процесса в печени, С-пептида, индекса ИР, изменений липопротеидемия регистрировались в зависимости от состояния углевод- гликемического профиля; наибо- чаще всего по отдельности, в I группе ного, липидного и пуринового обменов лее выраженные изменения дан- у 48 (29%) детей с НАЖБП и 16 (23%) (табл. 4). ных показателей регистрировались детей без нее отмечалось их сочетание. у больных с ожирением, осложнен- Статистически значимых различий Как видно из представленной таблицы, ным МС. между средними значениями плазмен- при нарушениях углеводного, липидного 8. У детей с НАЖБП с более высокой ных липидов внутри групп в зависимо- и пуринового обменов частота НАЖБП частотой диагностируются гиперу- сти от состояния печени установлено и уровень АЛТ были выше, что может рикемия и гиперфибриногенемия, не было, хотя и отмечалась тенденция свидетельствовать о причинно-след- что свидетельствует о тесной вза- к снижению ХС ЛПВП и повышению ТГ ственной взаимосвязи данных видов имосвязи изменений печеночного и коэффициента атерогенности у детей нарушений обмена со степенью выра- метаболизма с развитием нарушений с НАЖБП (табл. 2). женности воспалительного процесса пуринового обмена и в системе коа- в печени. гуляции у детей с ожирением. ■ Выявлены характерные изменения углеводного обмена у детей с НАЖБП Выводы Литература (табл. 3). 1. НАЖБП диагностируется у 60% 1. Younossi Z. M., Koenig A. B., Abdelatif D. et al. Как следует из представленных в табл. 3 детей с ожирением, причем у детей данных, независимо от группы уровень с ожирением, осложненным МС, она Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver инсулина, С-пептида и индекса ИР регистрируется чаще, чем без него (НОМА-IR) у детей с НАЖБП был зна- (70% и 51% соответственно). disease-Meta-analytic assessment of prevalence, чительно выше, чем у детей без стеато- 2. Структурные изменения парен- за, что указывает на более выраженные химы печени у детей с ожирением incidence, and outcomes // Hepatology. 2016. нарушения углеводного обмена у этих и НАЖБП характеризуются разви- больных. Наиболее значимые различия тием диффузно-очагового процесса Vol. 64 (1). P. 73–84. имели показатели глюкозы после перо- с одновременным наличием различ- ральной нагрузки: через 1 час уровень ных по размеру участков с измене- 2. Loomba R., Sanyal A. J. The global NAFLD глюкозы у детей I группы с НАЖБП был ниями по типу жировой дистрофии значительно выше не только по сравне- и стеатогепатита на фоне неизме- epidemic // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013. нию с детьми II группы, но и по сравне- ненной паренхимы. нию с детьми этой же группы без стеатоза 3. Среди больных с ожирением Vol. 10 (11). P. 686–690. (р < 0,05). Кроме того, установлено, что и НАЖБП преобладают подростки повышение уровня глюкозы сыворотки (91%) и лица мужского пола (58%). 3. Алешина Е. И., Гурова М. М., Новикова В. П., крови в I группе отмечалось с одинако- 4. Окружность талии у детей с НАЖБП вой частотой независимо от состояния достоверно больше, чем у детей без Гурьева В. А., Усыченко Е. А. Особенности печени (48 — 68% детей без НА ЖБП нее, что указывает на тесную взаи- и 115 — 69% детей с НАЖБП), тогда как мосвязь нарушений функциональ- гепатобилиарной системы при ожирении во II группе гипергликемия регистриро- ного состояния печени с развитием валась чаще при наличии НАЖБП (соот- и прогрессированием абдоминаль- у детей // Профилактическая и клиническая ветственно 20 — 16% и 10 — 8% детей), что ного типа ожирения — основного еще раз подтверждает тесную взаимос- компонента МС. медицина. 2012. № 1. С. 10–15. вязь состояния печеночного метаболизма 5. Повышение уровня АЛТ регистриру- с формированием МС и тесно ассоции- ется у трети детей (37%) с ожирени- 4. Бокова Т. А. Метаболический синдром у детей: рованных с ним нарушений углеводного ем и НАЖБП, причем у 15% данные обмена у детей. значения превышают нормативные подходы к профилактике и патогенетической показатели в 1,5 и более раз, что Установлена взаимосвязь гиперурике- может свидетельствовать о развитии терапии // Лечащий Врач. 2018. № 9, с. 74–76. мии и гиперфибриногенемии с состо- воспалительного процесса в парен- янием печени у больных с ожирением. химе печени по типу НАСГ. Среди 5. Ogawa W., Takashima M. Hepatic insulin resistance Гиперурикемия диагностирована у 198 больных с гиперферментемией пре- (68%) детей с НАЖБП и только у 46 (24%) обладают лица мужского пола (60%). and energy homeostasis // Nippon Rinsho. 2010. без нее (р < 0,05), гиперфибриногене- 6. Нарушения липидного обмена мия — у 81 (28%) и 13 (7%) детей соответ- в виде повышения уровня ТГ и сни- Vol. 68. № 2. Р. 330–334. ственно (р < 0,05). В целом уровни моче- жения ЛПВП у детей с НА ЖБП 6. Youssef J., Badr M. Z. PPARs: history and advances // Methods Mol. Biol. 2013; 952: 1–6. 7. Герок В., Блюм Ф. Заболевания печени и жел- чевыделительной системы / Пер. с немец. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 199 с. 8. Harisson S. A. Повышение активности печеноч- ных ферментов и жировая дистрофия пече- ни // Клиническая гастроэнтерология и гепа- тология. 2009. Т. 2. № 3. С. 26–31. 9. Burt A. D., Mullon A., Day C. P. Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis // Seminars in Diagnostic Pathology. 1998. № 15. Р. 246–258. 10. Zimmet P., Alberti G., Kaufman F. et al. The metabolic syndrome in children and adolescents — an IDF consensus report // Pediatric Deabetes. 2007. Vol. 8. № 5. Р. 299–306. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 31

ПОД СТЕКЛО Таблица Дифференциальная диагностика индуцированного пищевыми белками синдрома энтероколита (Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome, FPIES) у детей* Заболевание Отличия от FPIES Вирусный гастроэнтерит или отравление Наличие лихорадки и рвоты, не связанной с употреблением конкретного пищевого продукта Сепсис Для выздоровления необходимо назначение антибиотиков Анафилаксия Острое начало симптомов (0,5–1 час), IgE-зависимые симптомы: поражение кожи или респираторного тракта. Адреналин — первая линия терапии Врожденные нарушения обмена веществ Задержка физического развития, клиника неврологических поражений, увеличение органов Врожденная метгемоглобинемия Наличие цианоза у ребенка без других клинических проявлений Сердечно-сосудистые или Отсутствует острая реакция на повторное введение продукта, наличие гастроинтестинальных симптомов неврологические нарушения менее вероятно Гастроэзофагеальный рефлюкс Присутствуют только симптомы поражения верхних отделов ЖКТ Инвагинация Эпизоды резкой боли, в области пораженного спазмом участка кишечника Болезнь Гиршпрунга Отсутствие опорожнения кишечника в первые сутки жизни, лихорадка, вздутие живота Некротический энтероколит Стадийность процесса. Резкое вздутие, быстро прогрессирующая потеря массы тела, рвота кишечным содержимым, желчью, рвота «кофейной гущей» Проктоколит Рост и развитие в пределах возрастной нормы, чаще всего на исключительно грудном вскармливании Энтеропатия, индуцированная пищевыми Редко рвота, менее тяжелые проявления диареи без примеси крови белками Эозинофильные гастроэнтеропатии Острое начало (в течение двух часов) поражений ЖКТ и отсутствие системных симптомов, чаще положительные результаты sIgE и наличие нескольких пищевых триггеров Примечание. Адаптировано из: Jarvinen K. M., Nowak‑Wegrzyn A. Food protein‑induced enterocolitis syndrome (FPIES): current management strategies // J Allergy Clin Immunol Pract. 2013, 1: 317–322. ГИ — гастроинтестинальные поражения желудочно‑кишечного тракта. * Г. А. Новик, Е. Г. Халева. Энтероколитический синдром, индуцированный пищевыми белками, в практике детского аллерголога // Лечащий Врач. 2015. № 9. Таблица Диспансерное наблюдение детей с дисплазией соединительной ткани (ДСТ)* Контролируемые Оценка физического и психомоторного развития ребенка, анализ состояния и самочувствия ребенка, двигательного режима, показатели питания, адекватности спортивных нагрузок Акцент врачебного Состояние опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, органа зрения и зубочелюстной области. Анализ внимания течения различных заболеваний у ребенка, имеющего проявления соединительнотканной дисплазии Консультации Осмотры окулиста, ортопеда, стоматолога, кардиолога, а по показаниям — врачей других специальностей минимум один раз специалистов в год Лабораторно- Анализ крови общий — один раз в год. инструментальное Анализ мочи общий — один раз в год. обследование Электрокардиография — один раз в год. Ультразвуковое исследование сердца – один раз в год. Оценка состояния метаболизма соединительной ткани и уровня микроэлементов (общий и ионизированный кальций, магний, фосфор, цинк, медь, селен) в сыворотке крови — один раз в год. Контрольная денситометрия при снижении минеральной плотности костей – один раз в два года, а при остеопорозе – один раз в год. Оптическая подометрия при плоскостопии – один раз в год. Оптическая топография позвоночника при сколиозе — один раз в год Вакцинация По общей схеме. Исключение — пациенты с осложненным течением прививок, которых вакцинируют по индивидуальному графику щадящим методом с предварительной подготовкой Медико-социальная Проводится с учетом выявленных нарушений. В зависимости от степени расстройств функции организма экспертиза (МСЭ) и ограничения жизнедеятельности лицу в возрасте до 18 лет устанавливается категория «ребенок-инвалид» на срок один год, два года или до достижения им возраста 18 лет в соответствии с критериями Минздрава РФ. В связи с тем, что ДСТ не имеет статуса самостоятельной нозологической формы, при направлении на МСЭ в качестве основного диагноза указывают ведущее заболевание, послужившее причиной утраты трудоспособности. Необходимо подчеркнуть системный и прогредиентный характер патологии, перечислив ее основные проявления в графе «сопутствующие заболевания» Профессиональная Противопоказаны специальности, требующие значительного эмоционального и физического напряжения, длительного ориентация стояния и фиксированного положения туловища Психотерапия Выработка адекватных установок и закрепление новой линии поведения ребенка в семье. Обучение методам аутогенной тренировки. По показаниям — психологическое консультирование, групповой или индивидуальный психологический тренинг Критерии Улучшение общего состояния: повышение толерантности к физическим нагрузкам, увеличение мышечной силы эффективности и тонуса, нормализация эмоционального состояния. диспансеризации Благоприятные признаки: нарастание массы тела, прекращение прогрессирования сколиоза, кифоза, замедление темпов чрезмерного роста, уменьшение частоты спонтанных вывихов в суставах, уменьшение степени миопии, геморрагического синдрома, улучшение состояния полости рта, стойкая ремиссия хронических заболеваний, ассоциированных с ДСТ. Из дополнительных показателей благоприятными признаками являются стабилизация показателей метаболизма соединительной ткани, минерального обмена, микроэлементов крови и инструментальных параметров * В. В. Чемоданов, Е. Е. Краснова. Принципы медицинского сопровождения детей с дисплазией соединительной ткани // Лечащий Врач. 2018. № 11. 32 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

ПОД СТЕКЛО Таблица Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного острого пиелонефрита* Антимикробный препарат (МНН) Доза (мг)/кратность приема Длительность терапии Препараты выбора* Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день 7–10 дней Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день 7–10 дней Норфлоксацин 400 мг 2 раза в день 7–10 дней Офлоксацин 200 мг 2 раза в день 7–10 дней Альтернативные препараты** Амоксициллин/клавулановая кислота 875 мг/125 мг 2 раза в день 10–14 дней Цефуроксима аксетил 250 мг 2 раза в день 10–14 дней Цефподоксим 100 мг 2 раза в день 10–14 дней Цефтибутен 400 мг 1 раз в день 10–14 дней Цефиксим 400 мг 1 раз в день 10–14 дней Примечание. * Класс доказательности — Ib, уровень доказанности — А; ** класс доказательности — IIb, уровень доказанности — B. * Е. Н. Логинова, Г. И. Нечаева, Е. В. Надей, Е. А. Лялюкова. Пиелонефрит у пациентов с дисплазией соединительной ткани: особенности клиники, диагностики и лечения // Лечащий Врач. 2015. № 9. Таблица Режимы длительной антибактериальной профилактики при рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей (прием на ночь)* Антимикробный препарат (МНН) Доза (мг)/кратность приема Число рецидивов в год Триметоприм/сульфаметоксазол * 40 мг/200 мг 3 раза в неделю 0,1 Нитрофурантоин 50 мг 1 раз в день 0–0,6 Макрокристаллический нитрофурантоин 100 мг 1 раз в день 0–0,7 Фосфомицина трометамол 3 г каждые 10 дней 0,14 Цефалексин 125 мг 1 раз в день 0,1 Норфлоксацин 200 мг 1 раз в день 0,0 Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз в день 0,0 Примечание. * Может отмечаться высокая частота рецидивов в связи с устойчивостью микроорганизмов. * Е. Н. Логинова, Г. И. Нечаева, Е. В. Надей, Е. А. Лялюкова. Пиелонефрит у пациентов с дисплазией соединительной ткани: особенности клиники, диагностики и лечения // Лечащий Врач. 2015. № 9. Таблица Критерии диагностики инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин в зависимости от лабораторных данных* Диагноз Клинические проявления Лабораторные данные Бессимптомная бактериурия у беременных Клинические проявления заболевания > 10 лейкоцитов (л)/мм3 отсутствуют > 105 КОЕ/мл в двух анализах, собранных через 24 часа Острая неосложненная инфекция Дизурия, неотложные, частые позывы > 10 (л)/мм3 мочевыводящих путей, острый к мочеиспусканию, боль в надлобковой > 103 КОЕ/мл неосложненный цистит у беременных области. Симптоматика болезни отсутствовала в течение одного месяца, предшествовавшего развитию заболевания Острый неосложненный пиелонефрит у Лихорадка с ознобом, болевой сидром в > 10 (л)/мм3 беременных подреберьях, в боку > 104 КОЕ/мл * О. Б. Поселюгина. Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике // Лечащий Врач. 2018. № 9. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 33

Коллоквиум Дисметаболические нефропатии в практике педиатра А. В. Малкоч*, 1, кандидат медицинских наук, профессор Е. Г. Куликова** Ю. Б. Юрасова***, доктор медицинских наук, профессор * ФГБОУ ДПО РМАНПО, Москва ** ГБУЗ МО МОКДЦД, Мытищи *** ФГБОУ ВО МГУПП, Москва Резюме. Дисметаболические нефропатии (кристаллурии) являются одними из наиболее часто встречаемых наруше- ний в практике педиатра и детского нефролога и носят преимущественно вторичный мультифакториальный характер. Наиболее часто у детей встречаются оксалатно-кальциевая, уратная и фосфатно-кальциевая кристаллурия. В их лечении используется диетическая коррекция; усиленный водно-питьевой режим; применение энерготропных препаратов, улуч- шающих функцию митохондрий эпителия канальцев; средства, снижающие образование определенного типа кристаллов. Комплексная терапия дисметаболических нефропатий позволяет избежать возможных осложнений. Ключевые слова: дисметаболическая нефропатия, кристаллурия, мочекаменная болезнь, почки, дети. Dysmetabolic nephropathy in pediatrician practice A. V. Malkoch, E. G. Kulikova, Yu. B. Yurasova Abstract. Dysmetabolic nephropathies (crystalluria) are among the most common disorders in pediatrician and pediatric nephrologist practice and are primarily secondary multifactorial. Most often in children, there are oxalate-calcium, urate and phosphate-calcium crystallurias. In their treatment, dietary correction is used; strengthened water and drinking regime; the use of energy-resistant drugs that improve the function of the mitochondria of the tubular epithelium; remedies which reduce the formation of a certain type of crystal. Complex therapy of dysmetabolic nephropathies allows to avoid possible complications. Keywords: dysmetabolic nephropathy, crystalluria, urolithiasis, kidneys, children. Д иcметаболические нефропатии (ДН) — гетероген- за последние 20 лет удвоилась, а в последние годы наблюдается ная группа заболеваний с различной этиологией наиболее драматический рост этого показателя [14]. и патогенезом, которые характеризуются пораже- нием тубулоинтерстициального аппарата почек В зависимости от причины выделяют первичные и вторичные вследствие нарушения обмена веществ [1, 2, 9]. ДН. Первичные ДН развиваются в рамках системных наслед- ственно-обусловленных нарушений обмена, характеризуются Проблема ДН является достаточно актуальной в педиатрии прогрессирующим течением, ранним развитием уролитиаза и детской нефрологии. Это обусловлено высокой частотой ДН и хронической почечной недостаточности. К ним относятся в популяции, а также возможностью их прогрессирования вплоть первичная наследственная гипероксалурия (оксалоз), синдром до развития мочекаменной болезни и/или тубулоинтерстициаль- Леша–Нихана, цистиноз, цистинурия и некоторые другие заболе- ного нефрита. В структуре заболеваемости мочевыделительной вания. Первичные дефекты обмена встречаются достаточно редко, системы у детей ДН составляет от 27% до 64%, а в повседнев- поэтому в данной статье в основном речь пойдет о вторичных ДН. ной практике врача-педиатра синдром обменных нарушений в моче встречается практически у каждого третьего больного Вторичные ДН представляют собой вторичные тубулярные синдро- [8]. Параллельно отмечается увеличение частоты мочекаменной мы, иначе называемые дисметаболическими расстройствами (диа- болезни (МКБ) в популяции в целом, которая в возрастной тезами) с кристаллуриями, которые могут быть полигенно-наследуе- группе 65–69 лет у мужчин достигает 8,8%, у женщин — 5,6%, мыми или мультифакториальными. Тубулопатии с кристаллуриями, а в более молодом возрасте — 3,7% у мужчин и 2,8% у женщин развивающиеся вследствие генетической предрасположенности, [11]. Одной из причин повсеместного роста частоты МКБ явля- М.С. Игнатовой и Ю. Е. Вельтищевым (1992) были объединены ется реализация во взрослом возрасте обменных нарушений, термином «дисметаболические диатезы и нефропатии». Однако возникших в детстве. По данным эпидемиологического иссле- причиной вторичных ДН может быть также повышенное поступле- дования, проведенного V. Romero (2010), частота уролитиаза ние определенных веществ в организм, нарушение их метаболизма в таких странах, как США, Италия, Германия, Испания, Япония, в связи с поражением других органов и систем (например, желудоч- но-кишечного тракта), лекарственной терапией, нестабильностью 1 Контактная информация: [email protected] цитомембран канальцев, дегидратацией и др. [1, 2, 8, 9, 11, 14]. В зависимости от типа нарушений обмена при дисметабо- лических диатезах выделяют оксалатный (щавелевокислый), уратный (мочекислый), цистиновый и другие диатезы. 34 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Уронефрология Любые ДН, вне зависимости от причины, характеризуются кальциевых кристаллов и камней являются пирофосфаты, мочевым синдромом в виде кристаллурии. В большинстве слу- цитрат, магний и низкомолекулярные вещества, а оксалатно- чаев именно первичная нестабильность мембран канальцевого кальциевых — пирофосфаты и высокомолекулярные вещества. эпителия является одной из причин кристаллурии. Вследствие генетической предрасположенности или токсического и гипок- Важными активаторами кристаллообразования является сического воздействия нарушаются процессы перекисного инфекция мочевой системы и рН мочи. Так, трипельфосфаты окисления липидов с образованием свободных радикалов, образуются только вследствие действия уреазоактивной флоры токсических форм кислорода, что приводит к накоплению и являются свидетельством инфекции мочевой системы. Стойкое вторичных токсических продуктов перекисного окисления изменение рН мочи вследствие тех или иных заболеваний также липидов, в частности, малонового диальдегида. Параллельно может провоцировать кристаллообразование и рост камней. активации процессов перекисного окисления липидов отмечает- Например, при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного ся снижение активности ферментов антиоксидантных защитных тракта (ЖКТ) рН мочи постоянно сдвинут в кислую сторону, систем, в том числе супероксиддисмутазы, активность которой что приводит к образованию мочекислых камней из-за снижения может снижаться до четырех раз. Активное течение свободно- растворимости мочевой кислоты в кислой среде [5, 6, 12]. радикальных реакций на мембранах клеток в условиях снижения антиоксидантной защиты приводит к канальцевой мембрано- Следует отметить, что понятия «дисметаболическая нефропа- патии, клеточной деструкции, вторичной кристаллурии. тия» и «кристаллурия» не являются синонимами. Кристаллурия может носить транзиторный характер, выявляясь, например, Течение мембранопатологических процессов с развитием на фоне интеркуррентных заболеваний, таких как респираторные иммунного воспаления, циркуляторных нарушений может вирусные инфекции. Дисметаболическая нефропатия, в свою привести к формированию метаболического тубулоинтерсти- очередь, не всегда сопровождается кристаллурией (например, циального нефрита, представляющего собой острое или хро- после курса терапии и/или на фоне соблюдения диеты). ническое неспецифическое, абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся Оксалатно-кальциевая кристаллурия вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных Одной из наиболее распространенных кристаллурий в детском и лимфатических сосудов почечной стромы. возрасте к настоящему времени остается оксалатно-кальциевая Персистирующая кристаллурия также может приводить кристаллурия. к отложению кристаллов в ткани почки, а также к их адгезии, «слипанию» друг с другом, что служит основой формирования У большинства больных с оксалатно-кальциевой кристаллу- камня и развитию МКБ [12]. рией нет выраженного нарушения метаболизма оксалатов или повышения их экскреции с мочой, но выявляется гиперкаль- Наиболее часто в основе кристаллурии и МКБ лежат нарушения циурия. Однако кристаллы оксалата кальция могут образовы- обмена кальция, щавелевой кислоты (оксалатов), мочевой кислоты ваться и при нормальном уровне кальция в моче, вследствие (уратов), фосфатов, цистина и др. Подавляющее большинство повышения содержания оксалатов. Таким образом, патогенез кристаллурий и выявляемых камней связано с кальцием (от 70 оксалатно-кальциевой кристаллурии может быть связан как до 90%), около 85–90% из них — с оксалатами (в виде оксалата с нарушением обмена кальция, так и с нарушением обмена кальция), остальные с фосфатами (фосфаты кальция — 3–10%) оксалатов. Так как все оксалатные кристаллы содержат кальций, или являются смешанными — оксалатно-(фосфатно)-уратными. термины «оксалатная нефропатия» и «оксалатно-кальциевая Уратная кристаллурия и литиаз составляют около 5%, цистино- нефропатия» употребляются как синонимы. вая — до 3%. В 5–15% выявляются трипельфосфаты — фосфатные кристаллы, содержащие ион аммония, магний и кальций. Оксалаты являются конечным метаболическим продуктом в орга- низме, поэтому все они должны экскретироваться. Оксалаты попа- На кристаллообразование влияют три основных фактора: дают в организм экзогенно с пищей и всасываются в кишечнике 1) перенасыщение канальцевой жидкости сверх пределов ее или образуются эндогенно. Оксалаты полностью фильтруются стабильности; 2) снижение активности ингибиторов перена- в клубочках, затем реабсорбируются и секретируются в канальцах. сыщения; 3) активаторы преципитации. Даже при небольшом повышении количества оксалатов в моче вследствие их высокой ионной силы высока вероятность выпадения Для образования кристалла необходимо наличие ионной кристаллов оксалата кальция, которые практически нерастворимы. пары — аниона и катиона (например, иона кальция и иона оксалата). Перенасыщение мочи различными видами ионов в конечном итоге Гипероксалурические состояния возникают при увеличении приводит к их преципитации в виде кристаллов, к последующему всасывания оксалатов в кишечнике либо при повышении их их росту, кульминацией чего является образование камня [5, 6]. эндогенного образования (табл.). Кроме степени насыщения на растворимость ионов влияет Избыточное всасывание оксалата в кишечнике при питании про- ионная сила, способность к комплексообразованию, рН мочи дуктами, содержащими большие количества щавелевой кислоты и скорость ее тока. рН мочи также является важным фактором (ревень, шпинат, шоколад, крепкий чай, избыток аскорбиновой растворимости. Например, при кислых значениях рН мочевая кислоты и др.) может возникать при увеличенном потреблении кислота практически не диссоциирует и легко преципитирует; с пищей предшественников оксалата, таких как аскорбиновая тогда как фосфатные соли (фосфат кальция), наоборот, мало- кислота и этиленгликоль, либо при авитаминозе В6, что означает растворимы при щелочных значениях рН мочи. Нарушение недостаточность пиридоксина, то есть коэнзима, участвующего тока мочи также будет способствовать выпадению кристаллов, в превращении глиоксилата в глицин. Приобретенной гиперокса- свидетельством чему является повторное образование камней лурии способствуют нарушения функции желудочно-кишечного в условиях частичной обструкции на фоне аномалий развития. тракта, сопровождающиеся усиленным всасыванием оксалата. Они возникают при региональном энтерите, синдроме слепой кишки, Довольно часто при перенасыщении мочи не выявляется хроническом панкреатите, хроническом гастрите, неотропическом кристаллурии. По всей видимости, это связано с действием спру, а также после панкреоэктомии или резекции части кишки. Этот ингибиторов перенасыщения — веществ, которые повышают тип гипероксалурии возникает при хирургических вмешательствах, способность мочи удерживать кристаллоиды в растворенном связанных с созданием желудочно-кишечного обхода, когда при состоянии. Важными ингибиторами образования фосфатно- интактной толстой кишке создаются условия для движения пищи ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 35

Коллоквиум в обход дистального отдела тонкой кишки и наблюдается избыточное Таблица всасывание оксалатов, поступивших с пищей. У таких пациентов Известные причины гипероксалурии (по Д. Фрейтаг, развивается стеаторея и затем гипероксалурия. Эти нарушения К. Хруска, 1987, с изменениями) обусловлены повышением содержания в содержимом толстой кишки жирных кислот. Следует отметить, что жирные и желчные 1. Увеличенная абсорбция 2. Повышенная эндогенная кислоты увеличивают проницаемость толстой кишки для органи- оксалатов выработка ческих веществ, подобных оксалату [7]. Одним из важных факторов нормального обмена оксалатов в кишечнике является Oxalobacter Повышенное поступление с пищей Аскорбиновая кислота formigenes (O. formigenes), который относится к обычным предста- Воспалительные заболевания (витамин С) вителям кишечной микрофлоры и обеспечивает утилизацию около кишечника (болезнь Крона, Пиридоксин (дефицит 40–45% оксалатов в полости кишечника. При стойком нарушении язвенный колит) витамина В6) кишечного биоценоза число O. formigenes снижается и соответственно Кишечные анастомозы Этиленгликоль увеличивается количество всасываемого оксалата. В целом следует Нарушения микрофлоры кишечника Первичная гипероксалурия отметить, что роль нарушений ЖКТ в развитии оксалатно-кальци- евой кристаллурии настолько велика, что обнаружение оксалатной магния и аммония (струвит). Соединение струвита с углекислым нефропатии требует обязательной консультации гастроэнтеролога аппатитом в различных количествах приводит к образованию и соответствующего обследования [13, 15]. трипельфосфатных кристаллов. Для кристаллизации трипельфос- фатов и дальнейшего формирования камней необходима щелочная В генезе гипероксалурий играет важную роль нарушение почеч- реакция мочи. Истинная фосфатурия (или первичная) встречается ных цитомембран. Причины мембранопатий разнообразны. при заболеваниях центральной нервной системы. Лабильность фосфолипидного слоя цитомембран может приво- дить к кальцифилаксии — нарушению гомеостаза внутриклеточ- Часто фосфатно-кальциевая кристаллурия сопровождает окса- ного кальция, приводящего к патологической кальцификации. латно-кальциевую, но выражена при этом в меньшей степени. Нестабильность цитомембран может быть результатом повы- Фосфатурия также может развиваться вследствие нарушения шенной активности процессов перекисного окисления липидов, кальциевого обмена при гиперкальциуриях, при этом кристаллы как вследствие окислительного стресса, так и снижения факторов будут представлены в основном фосфатом кальция. антиоксидантной защиты. Все это будет приводить к ускоренному метаболизму мембранных фосфолипидов, вследствие активации Нарушения обмена мочевой кислоты фосфолипаз, и высвобождению компонентов липидной оболоч- Уратная (подагрическая) нефропатия — патология почек, воз- ки — фосфатидилэтаноламина, фосфатидилсерина, которые через этаноламин и серин будут метаболизироваться в оксалат [3, 5, 6]. никающая вследствие нарушения обмена пуринов или избыточ- ного выведения солей мочевой кислоты почками, приводящая Первые симптомы заболевания могут проявиться в любом воз- в уратному нефролитиазу или тубулоинтерстициальному нефриту. расте, однако чаще отмечаются у детей 5–7 лет в виде лаборатор- ных изменений. Клинически, как правило, данное заболевание Уратные нефропатии в зависимости от происхождения могут себя никак не проявляет. Ввиду отсутствия специфических при- быть первичными и вторичными. Первичные уратные нефропа- знаков самочувствие детей, как и общее состояние, чаще всего тии обусловлены наследственными нарушениями метаболизма не страдают. Как правило, это дети, склонные к аллергическим мочевой кислоты (подагра, синдром Леша–Нигана). Вторичные реакциям, к ожирению, дети с синдромом вегетативной дисто- возникают как осложнения других заболеваний (эритремии, нии по симпатико-тоническому типу [16]. Иногда отмечаются миеломной болезни, хронической гемолитической анемии, жалобы на дизурические явления, особенно при присоединении алкоголизма и др.), являются следствием применения некоторых инфекции мочевой системы. препаратов (тиазидные диуретики, цитостатики, салицилаты, циклоспорин А и др.) или нарушения функции канальцев почек Что касается лабораторных изменений, то мочевой синдром и физико-химических свойств мочи (при пиелонефрите, тубу- представлен оксалатно-кальциевой или фосфатно-кальциевой лоинтерстициальном нефрите и др.) [1, 2, 4, 9]. кристаллурией, гематурией разной степени выраженности, незначительной протеинурией, абактериальной лейкоциту- Мочевая кислота (урат) является конечным продуктом обмена рией. Также отмечено снижение антикристаллообразующей пуринов. Следовательно, количество образующейся мочевой способности мочи, выявляется фосфолипидурия и повышение кислоты определяется количеством пуринов, поступивших фосфолипазной активности мочи. Характерна гиперстенурия. с пищей, эндогенной продукцией и интенсивностью их пере- хода в мочевую кислоту. Большинство свободных пуриновых Морфологически выявляется деструкция апикальных поверх- оснований утилизируется для ресинтеза пуриновых нуклеотидов. ностей эпителия канальцев почек, лимфогистиоцитарная инфиль- трация интерстиция. В просветах канальцев и интерстиции обна- На кристаллизацию мочевой кислоты влияют рН мочи, суточ- руживаются кристаллы оксалата кальция. При прогрессировании ная экскреция мочевой кислоты и объем мочи. При повышении заболевания отмечаются явления склероза, вовлечение гломерул. рН мочи растворимость мочевой кислоты резко возрастает (при изменении рН от 5 до 6 концентрация недиссоциированной В случае прогрессирующего течения заболевания, учитывая формы снижается в 6 раз). В ночное время суток (во время сна) особенности патогенеза, возможно развитие тубулоинтерсти- повышается экскреция уратов, снижается количество мочи, циального нефрита, мочекаменной болезни, рецидивирующего а также отсутствует подщелачивание мочи, что усугубляет риск течения пиелонефрита. выпадения кристаллов уратов [5, 12]. Фосфатная кристаллурия У больных с уратной нефропатией выявляется дефект почеч- Чаще всего фосфатурия встречается при хроническом течении ной экскреции аммония, приводящий к избыточной экскреции титруемых кислот и снижению рН мочи. Причинами экскреции инфекции мочевой системы, что является основной причиной фос- постоянно кислой мочи могут быть заболевания ЖКТ, сопро- фатурии. Особенное значение для этого имеют микроорганизмы вождающиеся диареей, вследствие дегидратации и/или потери с уреазной активностью. Уреаза разлагает мочевину с ощелачи- бикарбонатов, а также при илеостоме, лекарственно-индуциро- ванием мочи, что приводит к перенасыщению мочи фосфатами ванной ацидификации. Уратурия, как причина, обусловившая поражение почек, выяв- ляется у 14–26% больных. Уратные нефропатии (интерстициаль- ный нефрит на фоне уратурии) представляют собой хронически 36 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Уронефрология протекающие заболевания, характеризующиеся умеренной выявляемой на высоте лихорадки, после перенесенных инфек- протеинурией, микрогематурией и мочекислой кристаллурией. ций, диареи, а также у детей в периоде новорожденности при Результаты обследования детей с уратурией и их родственников развитии «мочекислого инфаркта». выявили обменные нарушения, носящие семейный характер. Очень информативным оказался генеалогический анализ родос- Для подтверждения диагноза ДН при выявлении кристаллурии ловных, что позволяет выявлять определенный спектр почечной в общем анализе мочи проводится биохимическое исследование и внепочечной патологии среди родственников. Так, развитие мочи, где следует обратить внимание на концентрацию солей уратной нефропатии на фоне ожирения, гиперлипидемиии, (оксалаты, мочевая кислота, кальций, фосфор и др.) и пока- инсулинрезистентного сахарного диабета рассматривается как затели функции канальцев (глюкоза, титруемая кислотность, клиническое проявление метаболического синдрома, который аммиак, рН и др.), что позволяет выявить не только повышение носит семейный характер. Первые проявления синдрома отме- экскреции тех или иных веществ, но и оценить условия для чаются уже в подростковом возрасте. Другая причина развития кристаллообразования, степень вовлеченности тубулярного гиперурикозурии — медикаментозная (диуретики, анальгетики, аппарата в патологический процесс. цитостатики). Экскреция мочевой кислоты с мочой считается превышающей норму при уровне более 1 мг на 1 мл, когда воз- Повышение экскреции солей по данным биохимическо- никает опасность повреждения интерстициальной ткани почек, го исследования мочи при нормальных общих анализах мочи сосудов и камнеобразования. Что касается клинических про- и отсутствии изменений при УЗИ почек также не может в пол- явлений, то при уратной нефропатии могут появиться жалобы ной мере свидетельствовать о ДН у ребенка, однако позволяет на дизурические явления, рецидивирующие боли в животе, вынести полученные изменения в диагноз, например: гиперок- боли в поясничной области, в случае уролитиаза (у 5–41%) салурия, гиперуратурия и т. д. развивается почечная колика, в тяжелых случаях появляются клинические проявления подагры [4]. При подозрении на ДН отсутствие кристаллурии и повы- шенной экскреции солей с мочой у ребенка в данный момент Нарушения обмена цистина не позволяет достоверно исключить этот диагноз. Нормальные Цистин является продуктом метаболизма метионина и пред- показатели в общем и биохимическом анализах мочи могут быть обусловлены, например, правильной диетой и режимом ставляет собой наименее растворимую из встречаемых в природе жизни ребенка в данный период, тогда как предпосылки к тем аминокислот. Кристаллы цистина выпадают при превышении или иным обменным нарушениям сохраняются. порога растворимости (более 400 мг/л) и при кислой реакции мочи [1, 2, 5, 9]. Поэтому важно определить способность мочи растворять различ- ные соли. Для этой цели проводится анализ на АКОСМ к оксалатам Можно выделить две основные причины повышения кон- кальция, фосфатам кальция и трипельфосфатам, наиболее часто центрации цистина в моче: избыточное накопление цистина встречаемым при кристаллуриях у детей. В нормальной моче спо- в клетках почки и нарушение обратного всасывания цистина собность растворять эти соли и предотвращать кристаллообразова- в почечных канальцах. ние сохранна за счет наличия ингибиторов кристаллообразования и отсутствия или малой активности активаторов (промоторов) Однако наиболее часто кристаллы цистина выявляются при кристаллообразования. При ДН АКОСМ снижена в различной нефропатиях с преимущественным поражением канальцево- степени за счет повышения концентрации этих солей в раство- го аппарата почек (пиелонефрит, тубулоинтерстициальный ренном виде и/или нарушения баланса ингибиторов и активаторов. нефрит), и такая цистинурия носит вторичный характер. Если кристаллы оксалатов, уратов, фосфатов могут появляться эпи- Тест на кальфилаксию позволят выявить нарушение кле- зодически и при различных колебаниях в диете, то наличие точного гомеостаза кальция, приводящее к патологической цистина в моче — всегда признак патологии. кальцификации клеток и тканей. Тест на перекиси в моче отра- жает активность процессов перекисного окисления липидов Диагноз цистинурии может быть заподозрен у любого пациента цитомембран, повышение уровня перекисей будет являться при наличии в анамнезе камней в почках, с текущими явлениями признаком нестабильности цитомембран. уролитиаза, отягощенным семейным анамнезом по мочека- менной болезни и специфическим янтарным окрасом камней. Ценность методов исследования мочи на АКОСМ, кальцифи- лаксию и перекиси заключается в возможности доклинического Диагностические критерии ДН у детей выявления патологии даже при отсутствии каких-либо других Постановка диагноза ДН включает в себя комплексную оценку лабораторных признаков и в использовании их для контроля эффективности проводимой терапии [3]. образа жизни ребенка, характер его питания, генеалогический анамнез, результаты лабораторно-инструментальных методов Изменения, выявляемые при ультразвуковом исследовании исследования. Скудность клинических проявлений компенси- почек, как правило, малоспецифичны и заключаются в очаго- руется характерными лабораторными и инструментальными вом или диффузном повышении эхогенности паренхимы почек признаками заболеваний. за счет отложения кристаллов. Показанием к проведению более углубленного, в частности рентгенологического обследования, Лабораторно-инструментальная диагностика ДН основывается является обнаружение в почке при проведении УЗИ микролитов на выявлении кристаллурии в общем анализе мочи, повышении или включений, дающих эффект эхонегативной дорожки. концентрации тех или иных солей в биохимическом исследовании мочи, исследовании антикристаллобразующей способности мочи Общие подходы к лечению ДН (АКОСМ) и тестов на кальцифилаксию и перекиси в моче, уль- С учетом особенностей этиопатогенеза комплексное лечение тразвуковом исследовании (УЗИ) почек и мочевыводящих путей. ДН предполагает проведение мероприятий неспецифическо- Выявление кристаллов солей только в общих анализах мочи го (нормализация образа жизни, исключение гиподинамии, не является основанием для постановки диагноза ДН. Следует повышенный питьевой режим) и специфического характера иметь в виду, что кристаллурия у детей часто бывает транзи- (диета, коррекция метаболических нарушений медикаментоз- торной и не связанной с патологией обмена и нестабильностью ной терапией). почечных цитомембран. Особенно это касается кристаллурии, Нормализация образа жизни, физическое и психическое здоровье являются важным условием для достижения положи- ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 37

Коллоквиум тельного эффекта в терапии ДН. Выраженные и длительные Мембраностабилизирующее действие оказывает витамин нарушения этих составляющих в конечном счете реализуются А, который встраивается в билипидный слой и нормализует в микроциркуляторных отклонениях, ведущих к гипоксии, и/ взаимодействие белков и липидов мембраны. Суточная доза или в непосредственном повреждающем воздействии на клетки. витамина А 1000 МЕ на год жизни ребенка, курсом 1 мес еже- Все это активизирует и/или усугубляет нарушения клеточного квартально. обмена, интенсивность перекисного окисления липидов мем- бран, их нестабильность и т. д. Токоферола ацетат (витамин Е) является мощным антиокси- дантом, который поступает в организм извне и вырабатывается Прием большого количества жидкости является универ- эндогенно. Необходимо помнить, что экзогенное введение вита- сальным способом лечения любой ДН, так как способствует мина Е может тормозить его эндогенную продукцию по меха- уменьшению концентрации растворимых веществ в моче. низму отрицательной обратной связи. Витамин Е укрепляет Также важно время приема жидкости, особенно в периоды белково-липидные связи клеточных мембран, участвует в про- максимальной суточной концентрации мочи, т. е. во время цессах акцепции электронов при свободно-радикальных реакциях сна. Поэтому одной из целей лечения является никтурия, что на мембранах. Назначается с витамином А в дозе 1–1,5 мг/кг достигается приемом жидкости перед сном. Предпочтение массы в сутки. следует отдавать простой или минеральной воде, поскольку длительный прием жидкостей, например, подкисляющих В качестве мембраностабилизаторов также используются мочу или содержащих углеводы, может вызвать увеличение Димефосфон и Ксидифон. Димефосфон восстанавливает связь экскреции кальция [5]. между окислением и фосфорилированием в клеточном дыхании, разобщенность которого наблюдается при нестабильности мито- Диета позволяет в значительной степени снизить метаболи- хондриальных мембран, прерывая каскадные процессы перекис- ческую нагрузку на тубулярный аппарат. ного окисления липидов. Применяется в дозе 1 мл 15% раствора на каждые 5 кг веса, 3 приема в сутки. Курс — 1 мес, 3 раза в год. При лечении больных с оксалатной нефропатией назначается картофельно-капустная диета, при которой снижается посту- Ксидифон является комплексообразующим препаратом, пление оксалатов с пищей и нагрузка на тубулярный аппарат. который облегчает включение кальция в митохондрии и пред- Применение картофельно-капустной диеты в течение 2–3 недель упреждает отложение его нерастворимых солей. Назначается сопровождается статистически достоверным снижением экскре- в дозе 10 мг/кг/сут 2% раствора в 3 приема. Курс — 1 мес, 2 ции оксалатов, что сочетается с улучшением мочевого синдрома. раза в год. Картофельно-капустная диета назначается на 3 недели с трех- недельными перерывами, во время которых ребенок получает В лечении детей с оксалатно-кальциевой кристаллурией широ- диету № 5 по Певзнеру. ко применяется фитотерапия. Из комбинированных фито- препаратов рекомендуется применение Цистона, Фитолизина Также необходимо исключить экстрактивные мясные блюда, и Канефрона. Цистон назначается в дозе 1–2 таблетки 2–3 раза богатые оксалатами щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морковь, в день курсом от 3 до 6 мес. Канефрон у взрослых применяется какао, шоколад и др. «Подщелачивающий» эффект оказывают в форме драже и капель: по 2 драже 3 раза в день (или по 50 курага, чернослив, груши. капель 3 раза в день). Для детей доза уменьшается в 2–3 раза в зависимости от возраста: по 11–25 капель или по 1 драже 3 Из минеральных вод используются такие, как «Славяновская» раза в день в течение 6–8 недель [3]. и «Смирновская», по 3–5 мл/кг/сут в 3 приема курсом 1 мес 2–3 раза в год. Помимо этого, назначается окись магния, особенно при пер- вичной гипероксалурии, в дозе 0,15–0,2 г/сут. При первичной При лечении уратной нефропатии диета предусматривает исклю- гипероксалурии следует иметь в виду, что любая терапия является чение богатых пуриновыми основаниями продуктов (печень, почки, паллиативной. Радикальным методом лечения оксалоза явля- мясные бульоны, горох, фасоль, орехи, какао и др.). Преимущество ется трансплантация печени, что устраняет дефект отсутствия должно отдаваться продуктам молочного и растительного проис- аланин-глиоксилаттрансферазы и восстанавливает нормальный хождения. Важным условием успешной терапии является доста- обмен оксалатов. точное употребление жидкости — от 1 до 2 л в сутки. Предпочтение следует отдавать слабощелочным и слабоминерализованным водам, При гиперурикемии важно уменьшить концентрацию моче- отварам трав (хвощ полевой, укроп, лист березы, брусничный лист, вой кислоты до 6 мг/100 мл и менее. Для этого используются клевер пашенный, спорыш и др.), отвару овса. Для поддержания средства, снижающие синтез мочевой кислоты,— ингибиторы рН мочи в пределах 6,2–6,6 можно использовать цитратные смеси ксантиноксидазы. Применение в педиатрии аллопуринола огра- (Уралит-У, Блемарен, Магурлит, Солимок и др.), которые обладают ничено из-за возможных осложнений — гепатит, эпидермальный значительной буферной емкостью [1, 4, 5, 9, 10]. некроз, алопеция, лейко- и тромбоцитопения, повышение уровня ксантина в крови. Под строгим контролем аллопуринол назначают Специфическая терапия должна быть направлена на пред- в дозе 0,2–0,3 г/сут в 2–3 приема в течение 2–3 нед, затем доза упреждение кристаллообразования, выведение солей, норма- снижается. Длительность общего курса — до 6 мес. Никотинамид лизацию обменных и энергетических процессов. Поскольку является более слабым ингибитором активности ксантиноксида- в большинстве случаев мембранопатия у детей является одним зы, чем аллопуринол, но лучше переносится; назначается в дозе из звеньев патогенеза ДН, основной акцент делается на анти- 0,005–0,025 г 2–3 раза в сутки по 1–2 мес повторными курсами. оксидантную и мембраностабилизирующую терапию. Колхицин снижает транспорт пуриновых оснований и скорость их обмена. Назначается в дозе 0,5–2 мг/сут сроком от 18 мес Медикаментозная терапия включает мембранотропные пре- до нескольких лет. параты и антиоксиданты [5, 6, 9]. Лечение должно быть длитель- ным и курсовым для достижения пролонгированного эффекта. Урикозурическим эффектом также обладают оротовая кисло- та, Цистон, Этомид, Цистенал, Фитолизин и др. Калия оротата Пиридоксин (витамин В6) назначается в дозе 1–3 мг/кг/сут таблетки назначаются в дозе 10 мг/кг в сут в 2–3 приема в течение (до 400 мг/сут) в течение 1 мес ежеквартально. Витамин В6 1 мес. Урикозурическим и урикозостатическим действием обла- оказывает мембраностабилизирующее действие за счет участия дает также бензбромарон, который применяют по 50–100 мг/сут в обмене жиров в качестве антиоксиданта и обмене аминокислот. 2–3 раза в сочетании с салуретиками и цитратом натрия [5, 6, 9]. Целесообразно также назначение препарата Магне В6 из расчета 5–10 мг/кг/сут курсом в течение 2 мес 3 раза в год. 38 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Уронефрология Лечение при фосфатной кристаллурии должно быть направле- к развитию интерстициального фиброза и склерозированию но на подкисление мочи (минеральные воды: «Нарзан», «Арзни», в пересаженной почке и ХПН. «Дзау-суар» и др.; препараты: Цистенал, аскорбиновая кислота, метионин). Назначается диета с ограничением продуктов, бога- При развитии на фоне ДН и МКБ хронического пиелонефрита тых фосфором (сыр, печень, икра, курица, бобовые, шоколад необходимо включение в комплексную терапию наряду с анти- и др.). При выраженной экскреции фосфата кальция необ- биотиками иммунокорригирующих препаратов, повышающих ходимо добиться снижения всасывания фосфора и кальция эффективность антибиотикотерапии, особенно учитывая часто в кишечнике (например, назначением Альмагеля). Обязательным наблюдающуюся у таких больных поливалентную антибиотикорези- компонентом лечения при наличии трипельфосфатов является стентность. С этой целью могут использоваться различные препараты антибактериальная терапия и санация хронической инфекции (Уро-Ваксом, Иммунал, Имунофан, левамизол, Ликопид и др.) [6]. мочевой системы [9]. Прогноз при вторичной ДН в целом благоприятен. В боль- Лечение цистиноза и цистинурии включает диету, высоко- шинстве случаев при соответствующем режиме, диете и меди- жидкостный режим и медикаментозную терапию, направленную каментозной терапии удается добиться стойкой нормализации на подщелачивание мочи и повышение растворимости цистина соответствующих показателей в моче. В отсутствие лечения или [2, 4–6]. при его неэффективности наиболее естественными исходами ДН являются МКБ и тубулоинтерстициальный нефрит. Цель диетотерапии — предотвратить избыточное поступление в организм ребенка предшественника цистина — метионина Диспансерное наблюдение и профилактика и других серосодержащих кислот. Для этого также исключают Диспансерное наблюдение включает в себя ежегодное обследо- (или резко ограничивают) из рациона питания ребенка богатые метионином и серосодержащими аминокислотами продук- вание по плану. При необходимости биохимическое исследование ты — творог, рыбу, яйца, мясо и др. Поступление метионина мочи проводят 1 раз в 3–6 месяцев. Основные профилактические при таких диетических мероприятиях сокращается до 0,7 г/сут. мероприятия направлены на сбалансированное питание ребен- Поскольку метионин необходим растущему организму ребенка ка и профилактику осложнений (инфекция мочевой системы, для пластических процессов, длительное применение строгой мочекаменная болезнь, тубулоинтерстициальный нефрит). ■ диеты невозможно, поэтому через 4 нед от начала диетотерапии рацион ребенка расширяется и приближается к обычному, Литература но характеризуется строгим исключением рыбы, творога и яиц. 1. Вельтищев Ю. В., Игнатова М. С. Наследственные и врожденные болезни Количество жидкости, употребляемой ребенком, должно быть почек и мочевыводящих путей. В кн.: Наследственная патология человека / не менее 2 л/сут, особенно важно принимать жидкость перед сном. Под ред. Ю. В. Вельтищева, Н. П. Бочкова. М., 1992. Т. 2. С. 3–71. Для подщелачивания мочи используется цитратная смесь, растворы 2. Возианов А. Ф., Майданник В. Г., Бидный В. Г., Багдасарова И. В. Основы гидрокарбоната натрия, Блемарен, щелочные минеральные воды. нефрологии детского возраста. Киев: Книга плюс, 2002. С. 214–225. Это позволяет добиться повышения рН мочи до 7,5–8,0. Снижению 3. Длин В. В., Османов И. М., Юрьева Э. А. Обменные нефропатии. М.: Оверлей, концентрации цистина и повышению рН мочи будут также спо- 2009. 128 с. собствовать ингибиторы карбоангидразы (Диакарб) и Гипотиазид. 4. Игнатова М. С. Наследственные и врожденные нефропатии. В кн.: Нефрология / Под ред. И. Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. С. 337–371. Для повышения растворимости цистина и предупреждения 5. Малкоч А. В. Дисметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь. В кн.: кристаллизации назначается пеницилламин, с целью активации Нефрология детского возраста: Практическое руководство по детским болез- тиолзависимых ферментов. Пеницилламин обладает некоторой ням. М.: Медпрактика, 2005. Т. 6. С. 472–516. токсичностью и антиметаболическим действием на пиридоксин, 6. Малкоч А. В., Бельмер С. В. Мочекаменная болезнь у детей // Лечащий поэтому в начале терапии назначаются невысокие дозы препа- Врач. 2005, № 7. [Электронный ресурс: URS https://www. lvrach. рата — 10 мг/кг/сут в 4–5 приемов, далее доза увеличивается ru/2005/07/4532751/, дата обращения: 17.08.2018]. в течение недели до 30 мг/кг/сут, а при цистинозе — до 50 мг/кг/ 7. Малкоч А. В., Бельмер С. В. Нефропатии при целиакии // Лечащий Врач. 2012, сут. Лечение пеницилламином должно проводиться под контролем № 8. [Электронный ресурс]. URL: https://www. lvrach. ru/2012/08/15435496/ содержания цистина в лейкоцитах и/или цианиднитропруссидного (дата обращения: 17.08.2018). теста (проба на цистин в моче, где концентрация цистина должна 8. Рычкова С. В. Дисметаболические нефропатии в педиатрической практике составлять до 150–200 мг/л). При достижении этих показателей // Лечащий Врач. 2010, № 8. [Электронный ресурс]. URL: https://www. доза пеницилламина снижается до 10–12 мг/кг/сут. Лечение lvrach. ru/2010/08/15392892/ (дата обращения: 17.08.2018). пеницилламином проводится длительно, годами. Поскольку 9. Юрьева Э. А., Длин В. В. Диагностический справочник нефролога. Клиническая пеницилламин инактивирует пиридоксин, параллельно назнача- и лабораторная диагностика. М.: Изд. «Медпрактика-М», 2007. 352 с. ется витамин В6 (пиридоксин) в дозе 1–3 мг/кг/сут в течение 2–3 10. Cameron J. S., Moro F., Simmonds H. A. Gout, uric acid andpurine metabolism in мес с повторными курсами. Для стабилизации мембран почечных paediatric nephrology // Pediatr. Nephrol. 1993; 7: 105–118. канальцев назначаются витамин А (6600 МЕ/сут) и витамин Е 11. Indridason O. S., Birgisson S., Edvardsson V. O., Sigvaldason H., Sigfusson N., (токоферол, 1 капля на 1 год жизни 5% раствора в сутки) в течение Palsson R. Epidemiology of kidney stones in Iceland: a population-based study 4–5 нед с повторными курсами. Имеются данные о положитель- // Scand. J. Urol. Nephrol. 2009. Vol. 40, № 3. P. 215–220. ном эффекте применения вместо пеницилламина менее токсич- 12. Jobs K., Rakowska M., Paturej A. Urolithiasis in the pediatric population — ного его аналога — Купренила в уменьшенной дозе в сочетании current opinion on epidemiology, patophysiology, diagnostic evaluation and с Ксидифоном и другими мембраностабилизаторами [1, 9]. treatment // Dev Period Med. 2018; 22 (2): 201–208. 13. John C. Lieske Probiotics for prevention of urinary stones [Электронный ресурс]. При цистинозе успешно используется трансплантация почки, URL: http://dx. doi. org/10.21037/atm.2016.11.86 (дата обращения: 17.08.2018). которая проводится до развития терминальной стадии хрони- 14. Romero V., Akpinar H., Assimos D. G. Kidney Stones: A Global Picture of ческой почечной недостаточности (ХПН). Трансплантация Prevalence, Incidence, and Associated Risk Factors // Rev Urol. 2010. Vol. 12, почки позволяет значительно увеличить срок жизни больных — № 2–3. P. 86–96. до 15–19 лет, однако отложение кристаллов цистина наблю- 15. Sadaf H., Raza S. I., Hassan S. W. Role of gut microbiota against calcium дается и в трансплантате с преимущественным поражением oxalate. // Microb Pathog. 2017 Aug; 109: 287–291. интерстиция и мезангиума, что в конечном итоге приводит 16. Sakhaee K., Capolongo G., Maalouf N. M., Pasch A., Moe O. W., Poindexter J. et al. Metabolic syndrome and the risk of calcium stones // Nephrol Dial Transplant. 2012. № 8. Р. 3201–3209. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 39

Коллоквиум Профилактика формирования хронической болезни почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом И. В. Зорин1, доктор медицинских наук, профессор А. А. Вялкова, доктор медицинских наук, профессор Е. В. Гунькова Л. В. Куценко ФГБОУ ВО ОрГМУ МЗ РФ, Омск Резюме. Оценена эффективность профилактики формирования хронической болезни почек у детей с пузырно-мочеточ- никовым рефлюксом. Проведено сопоставление комплекса клинических и параклинических данных 40 детей в возрасте от 1 года до 17 лет с пузырно-мочеточниковым рефлюксом без признаков рефлюкс-нефропатии. Ключевые слова: рефлюкс-нефропатия, хроническая болезнь почек, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, внутрипочечная гемодинамика. Prevention of formation of chronic kidney disease in patients with vesico-ureteric reflux I. V. Zorin, A. A. Vyalkova, E. V. Gunkova, L. V. Kutsenko Abstract. The effectiveness of renoprotective therapy in children with vesico-ureteric reflux due to chronic kidney disease was evaluated. We performed comparison of clinical and paraclinical data of 40 children aged from 1 to 17 years with vesico-ureteric reflux without reflux nephropathy. Keywords: reflux nephropathy, chronic kidney disease, vesico-ureteric reflux, intrarenal haemodynamics. Проблема формирования инициации являются: ПМР обнаружи- ности морфологических изменений нефросклероза у детей вается у 85–100% детей и 50% взрослых находятся в прямой зависимости [23]. с пузырно-мочеточниковым со сморщиванием почек; у 30–60% детей Длительно существующий ПМР при- рефлюксом (ПМР) оста- с ПМР выявляется сморщивание почек; водит к деструкции и сморщиванию ется актуальной в педиатрической интерстициальный фиброз наблюдается почек. В настоящее время обсуждают- нефрологии [1–3]. К факторам ини- у 25% детей с рецидивирующим пиело- ся три основных механизма инициации циации нефросклероза, морфологиче- нефритом, из которых 30–50% имеют интерстициального фиброза при ПМР: ского субстрата хронической болезни ПМР; частота сморщивания почек кор- дисплазия почечной ткани в сочетании почек (ХБП), относят интраренальный релирует со степенью рефлюкса [15–19]. с ПМР; «стерильный» персистирующий рефлюкс, активность бактериального Факторами риска развития интерстици- ПМР, запускающий иммунологический воспаления, гемодинамические нару- ального фиброза являются: III–V степень механизм развития нефросклероза; шения, артериальную гипертензию, ПМР, двусторонний ПМР, интрареналь- деструкция почки в результате инфи- гипоксию, гиперфильтрацию в сохран- ный рефлюкс, сочетание с обструкцией, цированного ПМР в чашечно-лоханоч- ных нефронах, протеинурию при гло- генетические факторы (DD фенотип гена ную систему и сосочки. Эти механизмы мерулопатиях [4–11]. АКФ) [20]. могут существовать как в отдельности, так и в сочетании друг с другом [24]. Нарушение уродинамики — значимый Известно, что ПМР — одна из частых фактор инициации нефросклероза [12– причин нарушения уродинамики, раз- Представления о значении ангиотен- 14]. Доказательствами роли ПМР в его вития рефлюкс-нефропатии у детей зина II в фомировании нефросклероза [21]. При изучении ПМР установлено, явились основой для разработки совре- 1 Контактная информация: что ХБП развивается преимуществен- менной стратегии нефропротекции, [email protected] но у больных с тяжелой степенью ПМР основанной на фармакологическом [22]. Тяжесть ПМР и степень выражен- ингибировании ренин-ангеотензин- 40 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Уронефрология Таблица 1 Таблица 2 Характеристика наблюдаемых Суточная экскреция цитокинов и факторов роста с мочой до и после лечения иАКФ детей по возрасту, полу и формам заболевания Показатели До назначения иАКФ Через год после назначения иАКФ Исследуемый Больные ПМР, n = 40 ИЛ-6, пг/мл 9,52 ± 0,1* 7,99 ± 0,2* признак n% ИЛ-8, пг/мл 14,38 ± 0,49* 10,35 ± 0,27* Возраст ФНО-α, пг/мл 11,48 ± 0,31* 9,53 ± 0,24* 1–3 года 5 12,5 ТФР-β, пг/мл 7,62 ± 0,25* 6,94 ± 0,32* 4–7 лет 6 15 Примечание. * р < 0,05, ** p > 0,05. 8–12 лет 16 40 Проведено сопоставление комплекса измерения суточного диуреза. Образцы 13–17 лет 13 32,5 клинических и параклинических дан- мочи хранились при –20 °C до проведе- Пол ных 40 детей в возрасте от 1 года до 17 лет ния анализа. Для измерения уровней Мальчики 22 55 с ПМР без признаков рефлюкс-нефро- изучаемых цитокинов и факторов роста Девочки 18 46,7 патии (табл. 1). использовались наборы для иммунофер- ментного анализа: «The BioSource Human а льдостероновой системы (РА АС). Критерии включения больных в иссле- IL-1α ELISA», «The BioSource Human Исследованиями установлено, что инги- дование: IL-6 ELISA», «The BioSource Human биторы ангиотензинпревращающего • добровольное информированное IL-8/NAP-1 ELISA», «The BioSource фермента (иАПФ) способствуют тор- Human IL-10 ELISA», «The BioSource можению экспериментального нефро- согласие родителей ребенка на уча- Human TNF-α ELISA», «The BioSource склероза, что объясняется нормализа- стие в клиническом исследовании; Human TGF-β1 ELISA» (BIOSOURCE, цией внутрипочечной гемодинамики. • возраст пациентов от 1 года до 18 лет США). Выполнение исследований Позднее на той же экспериментальной включительно; методом ИФА проводилось на много- модели A. Fogo установила связь между • наличие верифицированного диа- функциональном анализаторе «Clima» торможением нефросклероза и дозой гноза ПМР по международным кри- (Финляндия). иАПФ [25]. териям. Критерии исключения больных Проведено изучение внутрипочечной Ренопротективный эффект иАПФ под- из исследования: гемодинамики методом ультразвуково- тверждается результатами многочислен- • отказ родителей от участия в клини- го исследования в режиме допплерогра- ных экспериментальных и клинических ческом исследовании; фии почечных сосудов. Проводилась исследований, установивших замедление • наличие рефлюкс-нефропатии. последовательная локация почечной снижения скорости клубочковой филь- Клинико-параклиническое обследо- артерии в области почечного синуса, трации [26, 27]. вание детей проводилось в ГАУЗ ГКБ на уровне междолевой, сегментарной № 6 г. Оренбурга. и дуговой артерий. Количественный Материалы и методы Всем детям проводилось определе- анализ кровотока осуществляли с помо- ние в моче, экскретируемой за 24 часа, щью компьютерной программы для исследования цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, факторов роста: сосудистых исследований по следую- Цель исследования — оценить эффек- ФНО-α, ТФР-β. Сбор мочи проводил- щим параметрам: Vs — максимальная ся на общем режиме в течение суток; величина скорости в фазе систолы, тивность профилактики формирования забор образцов, по 15 мл каждый, осу- мм/сек; Vd — конечная минимальная ХБП у детей с ПМР без признаков реф- ществляется из общего объема после величина скорости в фазе диастолы, люкс-нефропатии. мм/сек [28]. Таблица 3 Всем детям проведена оценка функци- Показатели внутрипочечной гемодинамики по данным допплерографии сосудов онального состояния почек по пробам почек до и после лечения иАПФ Реберга с поправкой по формуле Шварца, Зимницкого, суточной экскреции Показатели До назначения иАКФ Через год после назначения иАКФ с мочой титруемых кислот, аммиака [29]. 26,34 ± 0,49* Vs, мм/сек 22,9 ± 0,4* 12,5 ± 0,15* Статистическая обработка матери- ала произведена путем вычисления Vd, мм/сек 10,33 ± 0,3* средней арифметической (М), ошибки средней (m) с помощью биометриче- Примечание. * р < 0,05, ** p > 0,05. ских методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахожде- Таблица 4 нием уровня достоверности различий (р) по таблицам. Достоверным считали Показатели эффективности терапии иАПФ различие при р < 0,05. Оценка эффек- тивности терапии иАПФ проведена Показатель ЧИЛ, % ЧИК, % СОР (95% ДИ) САР (95% ДИ) ЧБНЛ (95% ДИ) р с помощью принципов доказательной ИЛ-6 56 44 36(18–57) 18(11–46) 6(3–11) < 0,05 медицины с оценкой снижения абсо- ИЛ-8 66 34 61 (14–82) 28 (8–37) 4 (3–10) < 0,05 лютного риска (САР), снижения отно- ФНО-α 59 41 34 (5–37) 17(4–33) 7 (8–112) < 0,05 сительного риска (СОР); числа боль- ТФР-β 56 44 16 (6–40) 9 (6–17) 13(6–14) < 0,05 ных, нуждающихся в лечении (ЧБНЛ); СКФ 46 54 6 (3–12) 6 (4–17) 25 (4–35) < 0,05 Vd 42 58 42 (12–52) 21(11–34) 6 (3–8) < 0,05 Vs 46 54 29 (16–43) 15 (10–34) 8 (4–11) < 0,05 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 41

Коллоквиум частоты исходов в контрольной группе провоспалительных цитокинов: ИЛ-6, 15. Лопаткин Н. А. (ред.) Урология: Нац. руковод- (ЧИК), частоты исходов в группе лече- ИЛ-8, ФНО-α, просклеротического ство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ния (ЧИЛ) [30]. ТФР-β; улучшением показателей вну- трипочечной гемодинамики по данным 16. Пекарева H. A., Пантелеева Е. Ю., Результаты исследования допплерографии сосудов почек (Vd, Vs), Лоскутова С. А., Чупрова A. B. Особенности Проведена оценка эффективности про- увеличением СКФ. течения и диагностики пузырно-мочеточни- кового рефлюкса у детей // Педиатрия. 2008. филактики формирования ХБП у детей Оценка эффективности терапии № 3. С. 31–36. с ПМР иАПФ — эналаприлом. Доза пре- иАПФ обосновывает использование дан- парата подбиралась пациентам инди- ной группы лекарственных препаратов 17. Edwin A. S. Pyelonephritis, renal scarring, видуально в зависимости от возраста, в качестве меры профилактики форми- and reflux nephropathy: a pediatric urologist’s веса ребенка. Использование препарата рования ХБП у пациентов с ПМР. ■ perspective // Pediatr Radiol. 2008. Vol. 38. у детей до подросткового возраста было P. 76–82. разрешено этическим комитетом ГАУЗ Литература ГКБ № 6 г. Оренбурга, на базе которой 1. Игнатова М. С. Детская нефроло- 18. Jose M. P. S., Jose S. S. D., Eleonora M. L. et выполнялось исследованцие. Дети ран- al. Independent risk factors for renal damage него возраста получали препарат в форме гия. Руководство для врачей. М.: in a series of primary vesicoureteral reflux: A порошка в связи с невозможностью раз- ООО «Медицинское информационное агент- multivariate analysis // Nephrology. 2009. Vol. 14 деления имеющейся таблетированной ство», 2011. 696 с. (2). P. 198–204. формы менее 1,25 мг. Терапия прово- 2. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая дилось в динамике одного года. нефрология детского возраста. СПб: СОТИС, 19. Soylu A., Demir B. K., Türkmen M. et al. Predictors 2005. 718 с. of renal scar in children with urinary infection Проведено определение суточной экс- 3. Cerdon M. Reflux nephropathy // J. Pediatric and vesicoureteral reflux // Pediatr Nephrol. 2008. креции с мочой цитокинов и факторов роста urology. 2008. Vol. 4. P. 414–421. Vol. 23 (12). P. 2227–2232. в динамике одного года после назначения 4. Картамышева Н. Н. Тубулоинтерстициальные терапии иАПФ. Установлено снижение кон- изменения при хронических заболеваниях 20. Silva J. M., Diniz J. S., Lima E. M. et al. центрации в суточном объеме мочи ИЛ-6 почек у детей. Автореф. дис. канд. мед. наук. Independent risk factors for renal damage in series до 7,99 ± 0,2 пг/мл, ИЛ-8 до 10,35 ± 0,27 М., 2002. С. 24. of primary vesicoureteral reflux: a multivariate пг/мл, ФНО-α до 9,53 ± 0,24 пг/мл, ТФР-β 5. Паунова С. С. Патогенетические основы фор- analysis // Nephrology (Carlton). 2009. Vol. 14 (2). до 6,94 ± 0,32 пг/мл у больных с ПМР мирования рефлюкс-нефропатии у детей. P. 198–204. (табл. 2). Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2004. 25 с. 6. Ранняя диагностика рефлюкс-нефропатии 21. Bundy D. G., Serwint J. R. Vesicoureteral В результате проведенного исследо- у детей. Информационно-методическое пись- Reflux // Pediat Rev. 2007. Vol. 28. P. 6–8. вания установлено увеличение параме- мо / Под ред. Вялковой А. А. Оренбург, 2002. тров внутрипочечной гемодинамики: Vs 18 с. 22. Macedo C. S., Riyuzo M. C., Bastos H. D. Renal до 26,34 ± 0,49 мм/с, Vd до 12,5 ± 0,15 мм/с 7. Шейман Д. А. Патофизиология почки. СПб: scars in children with primart vesicouretrtal у детей с ПМР (табл. 3). БИНОМ; Невский диалект, 1999. С. 64–79. reflux // J Pediatr (Rio). 2003. Vol. 79 (4). 8. Eckardt K.-U., Bernhardt W. W., Weidemann A. et P. 355–362. Нами установлено увеличение ско- al. Role of hypoxia in the pathogenesis of renal рости клубочковой фильтрации (СКФ) disease // Kidney International. 2005; № 68, 23. Oh M. M., Jin M. H., Bae J. H. et al. The role с изначальных 111,2 ± 2,24 мл/мин/1,73 м2 S46-S51. of vesicoureteral reflux in acute renal cortical до 117,9 ± 1,2 мл/мин/1,73 м2 после тера- 9. Jung D. E., Koo J. W. Urinary excretion of various scintigraphic lesion and ultimate scar formation // пии иАПФ в динамике одного года. urinary proteins in children with vesicoureteral J. Uroli 2008. Vol. 180 (5). P. 1884–1885. refux // Pediat. Soc. 2003. Vol. 46 (10). P. 987–982. Эффективность терапии иАПФ — 10. Manotham K., Tanaka Т., Matsumoto M. 24. Swerkersson S., Jodal U., Sixt R. et al. Relationship эналаприлом подтверждена методами among vesicoureteral reflux, urinary tract доказательной медицины (табл. 4). Transdifferentiation of cultured tubular cells infection and renal damage in children // J. Urol. induced by hypoxia // Kidney International. 2004. 2007. Vol. 178. P. 647–651. Обсуждение Vol. 65, № 4. P. 871–880. Основными показателями эффектив- 11. Norman J. T., Clark I. M., Garcia P. L. Hypoxia 25. Fogo A. B. Regression lines in chronic Kidney promotes fibrogenesis in human renal disease // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. Vol. 14 (11). ности проведенной терапии явилось fibroblasts // Kidney Int. 2000. Vol. 58. № 6. P. 2990–2991. снижение в суточном объеме мочи кон- P. 2351–2366. центрации провоспалительных цитоки- 12. Зоркин С. Н. Факторы риска развития повреж- 26. Schreiber M. J., Jr. Preventing renal disease нов ИЛ-6 на 18% (р < 0,05), ИЛ-8 на 28% дения почек у детей с пузырно-мочеточни- progression: can complete renin-angiotensin- (р < 0,01), провоспалительного ФНО-α ковым рефлюксом // Вопросы современной aldosterone blockade work? // Cleve Clin. J. Med. на 17% (р < 0,05), просклеротическо- педиатрии. 2003. Т. 2, № 1. С. 71–73. 2008. V. 75. P. 699–700, 703–704. го ТФР-β на 9% (р < 0,05), увеличение 13. Gaione P., Ciofetta G., Collum G. et al. Renal на 15% Vs (р < 0,05), на 21% Vd (р < 0,05) damage in vesico-ureteric reflux // BJU 27. Zaffanello M., Franchini M., Fanos V. New по данным допплерографии сосудов International. 2004. Vol. 93 (4). P. 591–595. therapeutic strategies with combined renin- почек, увеличение на 6% СКФ у паци- 14. Zaffanello M., Franchini M., Brugnara M., angiotensin system inhibitors for pediatric ентов с ПМР, получавших иАПФ 1 год. Fanos V. Evaluating kidney damage from vesico- nephropathy // Pharmacotherapy. 2008. V. 28. ureteral ref lux in children // J. Kidney diseases P. 125–130. Проведенная оценка терапии иАПФ and transplantation. 2009. Vol. 20 (1). P. 57–68. у детей доказывает эффективность 28. Пыков М. И., Коровина Н. А., Скоков Ю. М. нефропротективной терапии у паци- Допплерографический контроль почеч- ентов с ПМР, отсутствие формирова- ного кровотока при нефропатиях ния у них рефлюкс-нефропатии, что у детей // Ультразвуковая диагностика. 1999. подтверждается снижением в суточном № 2. С. 63–69. объеме мочи у пациентов данных групп 29. Delanghe J. R. How to estimate GFR in children // Nephrol. Dial. Transplant. 2009. V. 24. P. 714–716. 30. Хенеган К., Баденоч Д. Доказательная меди- цина / Пер. с англ. под ред. акад. РАМН. Петрова В. И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 123 с. 42 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Коллоквиум Функциональные расстройства мочеиспускания у детей. Причины, диагностика, лечение Т. В. Отпущенникова, кандидат медицинских наук ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского, Саратов Резюме. Рассмотрены проблемы, связанные с недержанием мочи у детей, и вопросы лечения функциональных расстройств мочеиспускания. Разработана биопсихосоциальная модель гиперактивного мочевого пузыря или причинно-следственные связи гиперактивного мочевого пузыря у детей. Ключевые слова: дети, мочеиспускание, гиперактивный мочевой пузырь. Functional disorders of urination in children. Reasons, diagnostics, treatment T. V. Otpuschennikova Abstract. The problems related to urinary incontinence in children and the issues of treatment of urination functional disorders were considered. Bio-psycho-social model of hyperactive urinary bladder, or cause and effect relations of hyperactive urinary bladder in children was developed. Keywords: children, urination, hyperactive urinary bladder. Среди клинических про- дацией формирования тех или иных дения могут быть вызваны изменениями явлений нарушения моче- функций. Причин подобной патологии спинного мозга врожденного (например, испускания у детей наибо- много, и учесть их зачастую невозмож- спинномозговая грыжа) или приобре- лее ярким и социально зна- но. Дисфункции созревания занимают тенного (в частности, травма спинного чимым является недержание мочи. промежуточное место между органиче- мозга) характера, а также заболевания- скими и психогенными расстройства- ми и пороками развития мочеполовой Этиологические факторы, опре- ми, примыкая то к одним, то к другим. системы. деляющие недержание мочи у детей, Дисфункции созревания имеют поло- разнообразны и могут быть услов- жительную, регредиентную динами- Международное общество по удержа- но подразделены на нарушения акта ку, с годами постепенно уменьшаясь нию мочи у детей (International Children’s мочеиспускания функционального вплоть до полного редуцирования; это Continence Society, ICCS) рассматрива- или органического происхождения. сближает их с так называемыми функ- ет функциональное недержание мочи Это разграничение довольно условное, циональными расстройствами. В то же у детей как недержание мочи в отсут- поскольку существуют разнообразные время при дисфункциях созревания ствие каких-либо нейрогенных или ана- переходные формы. Помимо органиче- имеются многочисленные признаки томических причин. Функциональное ских (с явным анатомическим дефек- дизонтогенеза и резидуально-органи- недержание мочи может быть вызвано том) и функциональных (в первую ческого поражения нервной системы, гиперактивностью мочевого пузыря очередь психогенных) расстройств, что сближает подобные нарушения (ГМП) (ургентный синдром или ургент- существует самая большая по численно- с так называемыми органическими ное недержание мочи) или нарушением сти группа нарушений мочевыделения, расстройствами. В широком смысле мочеиспускания при наличии или отсут- которую условно можно определить слова все признаки дисфункции созре- ствии гиперактивности уретрального термином «дисфункция созревания» вания являются функциональными, сфинктера (дисфункциональное моче- [1, 2] и которая характеризуется дис- но темп их обратимости значительно испускание). пропорцией, асинхронией либо ретар- более медленный, чем при психогенных расстройствах. Ургентный синдром Контактная информация: Ургентный синдром (ургентное недер- [email protected] Нарушения мочеиспускания (недер- жание мочи) органического происхож- жание мочи) — это состояние, когда ребенок испытывает императивный ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 43

Коллоквиум (ургентный) позыв к мочеиспусканию, и является наиболее тяжелым вариан- • действие психологических факторов возникающий внезапно и требующий том ДМ (или детрузорно-сфинктерной и стресса; безотлагательного мочеиспускания. Это диссинергии). Данный синдром пред- недержание мочи является признаком ставляет собой угрозу развития гипер- • урологическая патология и инфек- ГМП. Этот тип недержания мочи наибо- тензии и хронической почечной недо- ция мочевыводящих путей. лее распространен и составляет 52–58% статочности. По данным литературы, изолиро- от всех детей с недержанием мочи. Синдром Очоа ванным недержанием мочи страдает Дисфункциональное Синдром Очоа (урофациальный син- от 5% до 7% детской популяции в воз- расте 5–7 лет [3, 4], а недержанием кала мочеиспускание дром) описан колумбийским урологом до 1% в возрасте 7–10 лет [5, 6]. У детей ICCS определяет дисфункциональ- Очоа. Синоним данной патологии — и подростков с хроническими расстрой- урофациальный синдром, обусловлен ствами мочеиспусканиями развивается ное мочеиспускание (ДМ) как «гипе- изменением выражения лица при смехе, сложная нейрогенная дисфункция тазо- рактивность уретрального сфинктера создающего впечатление крика или плача. вых органов, приводящая к изменениям в фазу мочеиспускания у неврологиче- Существует гипотеза, которая объясня- в желудочно-кишечном тракте и энер- ски нормального ребенка». ДМ отражает ет взаимосвязь выражения лица и рас- гетическом обмене [7]. Резистентное нарушение фазы опорожнения мочевого стройств функции мочевого пузыря. Она течение неврозоподобного энуреза или пузыря. Эта форма нарушения мочеиспу- заключается в предположении о близости его сочетание с хроническими запо- скания вызвана дискоординацией между центров мочеиспускания и лицевого нерва рами и энкопрезом сопровождается детрузором и наружным уретральным в стволе головного мозга. Нарушения ишемией детрузора, нарушением кис- сфинктером/мышцами тазового дна в этой области могут затрагивать неко- лородно-энергетического метаболизма (детрузорно-сфинктерная диссинер- торые органные функции. Данный сим- в гладкомышечных структурах с разви- гия). Особенностью ДМ является то, что птомокомплекс имеет много общего с син- тием диссинергии мышц, участвующих во время мочеиспускания происходит дромом Хинмана. Возраст больных от 3 в актах дефекации и мочеиспускания сокращение наружного уретрального месяцев до 16 лет. Клиническая картина [8]. Встречается эта аномалии прибли- сфинктера, при этом отсутствует релак- характеризуется дневным и/или ночным зительно у 20% всех пациентов с невро- сация мускулатуры диафрагмы таза, что энурезом, хроническими запорами, реци- зоподобным недержанием мочи [9]. вызывает подавление рефлекса детрузора дивирующей инфекцией мочевых путей, Причины нарушений энергетического и уменьшение потока мочи. Сокращение высокой частотой пузырно-мочеточнико- метаболизма (митохондриальная недо- детрузора в условиях высокого давле- вого рефлюкса и гидронефроза. Синдром статочность) и функции детрузора край- ния сопряжено с риском повреждения Очоа также представляет угрозу развития не многообразны. Большого интереса верхних отделов мочевых путей. Обычно гипертензии и хронической почечной в плане обсуждаемой проблемы заслу- такие пациенты имеют недержание мочи, недостаточности. живают результаты исследований стрес- пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сорных и ишемических повреждений рецидивирующие инфекции мочевых Недержание мочи при смехе сердца и сосудов [10]. По данным автора путей и хронические запоры. ДМ отме- Распространено среди девочек пред- стресс-реакция закономерно возникает чается у 32% детей с недержанием мочи. при действии на организм экстремаль- пубертатного и пубертатного возраста. ных и просто новых факторов: с самого Синдром ленивого мочевого Иногда сопровождается полным опо- начала она реализуется в качестве звена рожнением мочевого пузыря. При уро- индивидуальной адаптации. На первом пузыря динамическом исследовании изменений этапе при стрессе происходит активация Синдром ленивого мочевого пузы- обычно не находят, но в редких случаях симпатоадреналовой системы. В кон- обнаруживают неподавляемые сокраще- струкции адренергического эффекта ря (lazy bladder syndrome) — это еще ния мочевого пузыря (гиперактивный (связанного с большим выбросом кате- одна форма ДМ. Характеризуется мочевой пузырь). холаминов) запрограммированы регу- редким мочеиспусканием и мочевым ляторные связи, которые обеспечивают пузырем с большой емкостью. Чаще Энурез самоограничение его интенсивности встречается у девочек, проявляется Моносимптомное состояние, в 3 раза и длительности. При значительном, редкими мочеиспусканиями через 8–12 а главное, длительном избытке эндо- часов, которые могут перемежаться чаще встречающееся у мальчиков, чем генных катехоламинов, вызванном с недержанием мочи. При этом также у девочек. Основными причинами раз- стрессом, нарушаются механизмы нередко отмечаются запоры, а дли- вития первичного моносимптомного самоограничения адренергического тельная задержка мочи в мочевом энуреза являются: эффекта. При этом в кардиомиоцитах пузыре приводит к развитию инфек- • задержка созревания нервной систе- развивается ингибирование основных ции нижних отделов мочевой системы. метаболических путей и дефицит АТФ; Мочеиспускание у данной категории мы; нарушение проницаемости сарколеммы детей требует дополнительных усилий • неблагоприятная наследственность и избыточный приток Са2+; разрушение со стороны мышц передней брюшной мембраны кардиомиоцитов; в крайних стенки, но даже при таких условиях (в 75% случаев — оба родителя стра- случаях происходят необратимые изме- оно нередко носит прерывистый харак- дали энурезом в детстве; 45% случа- нения сократительных структур клетки. тер и сопровождается неполным опо- ев — один из родителей страдал эну- рожнением мочевого пузыря. резом; только в 15% случаев не болел Стрессорные повреждения реализуются ни один из родителей); не только в кардиомиоцитах, но и в мио- Синдром Хинмана • нарушение ритма секреции антиди- цитах артерий и артериол и составляют Данный симптомокомплекс впервые уретического гормона; основу стойкого спазма этих сосудов, • нарушение реакции активации описан F. Hinman и F. Bauman в 1973 г. во время сна; 44 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Уронефрология определяя тем самым клиническую кар- фиксируется симпатикотония, если повышает у матери вероятность преж- тину стрессорных нарушений органно- в передних — то ваготония. Под влия- девременных родов и послеродовой го и периферического кровообращения. нием ГПУВ образуется функциональ- депрессии. Психоаналитики не без осно- Таким образом, структурно-функцио- ная патологическая система со своими вания полагают, что «подсознательный нальные изменения детрузора могут наи- сложными внутрисистемными взаи- отказ» от нежеланной беременности есть более заметно усугубляться стрессорными моотношениями между психоэмоцио- незавершенная форма самоубийства [13]. (прямое катехоламиновое воздействие) нальными, вегетативными и гормональ- Вынашивание нежелательной беремен- и ишемическими (вследствие спазма сосу- но-метаболическими механизмами [11]. ности является сложной стрессогенной дов) повреждениями гладкомышечных В подобной ситуации мочевой пузырь ситуацией. Она всегда сопровождается элементов мочевого пузыря. Эфферентным испытывает повышенное воздействие стойкими, зачастую бессознательны- звеном стресс-реакции являются соот- катехоламинов с последующим исто- ми негативными эмоциями. По мнению ветствующие волокна симпатических щением их запасов в окончаниях сим- психоаналитиков, любой наш вну- нервов и ά1-адренорецепторы. Это звено патических нервов, которые сопрово- тренний конфликт-протест заставляет патогенеза появляется при серьезных ждаются прогрессирующим угнетением организм скорее избавиться от источ- расстройствах вегетативной иннерва- его биоэнергетики и расстройствами ника раздражения. В данном случае — ции. Длительное сочетанное или изо- функции [8]. это тягостные мысли и переживания лированное действие этиологических по поводу беременности. Отсюда — ее факторов вызывает психоэмоциональное Недооценка роли психологических патологическое течение [14]. напряжение, повышение адаптационно- стрессовых факторов в патогенезе рас- компенсаторных реакций, в реализации стройств мочеиспускания у детей влечет Неблагополучие материнского которых важнейшую роль играет веге- за собой необоснованные инструмен- организма передается и м ла денц у. тативная нервная система (ВНС). ВНС, тальные исследования, которые могут Ухудшается его снабжение кислородом обеспечивающая гомеостатическое регу- привести к возникновению и усилению и питательными веществами. Если это лирование всех органов и систем организ- проявлений детрузорно-сфинктерной происходит часто или постоянно, нару- ма, тесно сопряжена с активностью его диссинергии, и неадекватную медика- шения в развитии ребенка вероятны. гормонально-метаболических реакций ментозную терапию, что в значительной Он рождается ослабленным, физически и психоэмоциональным состоянием лич- степени снижает эффективность лечения. незрелым. Стресс матери снижает его ности ребенка. Находясь в центре орга- иммунитет. Если беременная женщина низации адаптационно-компенсаторных Перинатальная психология опреде- сознательно или несознательно была процессов организма, ВНС постоянно ляет единство психофизиологических враждебно настроена к плоду, то у ново- реагирует на все жизненные ситуации взаимодействий в диадической системе рожденного возрастает риск неврозов и поэтому часто испытывает перегрузки. «Мать и дитя» как основополагающее и психосоматических заболеваний [15]. Возникающие вегетативные нарушения условие нормального психологическо- При этом намного опаснее не кратко- являются определяющими в формиро- го и физического развития ребенка временное холодное отношение матери, вании психоэмоционального перена- во все последующие этапы его жизни а длительное состояние тревоги, чувство пряжения. При психоэмоциональном [12]. Головной мозг ребенка развивает- отвержения и сильная антипатия к мла- напряжении повышается активность лим- ся до трех лет, а это означает, что пере- денцу. Любящая мать, имеющая хоро- бико-ретикулярного комплекса (ЛРК), где живаемые в этот период жизни стрессы ший эмоциональный контакт со своим расположены психические и вегетативные приводят к отставанию, а в последующем ребенком, рождает более защищенное центры. ЛРК координирует психоэмоци- к нарушению в его развитии. Согласно и уверенное в себе дитя. ональную, вегетативную и соматические исследованиям, проведенным и опи- системы и обеспечивает адаптационно- санным М. И. Брязгуновым и другими Стресс как последствие ошибок в уходе компенсаторные реакции организма, авторами, даже относительно слабые Качество ухода за ребенком грудного направленные на поддержание гомео- воздействия, не вызывающие видимых стаза. В связи с этим нарушение гомео- морфологических изменений, могут при- возраста определяется соответствием стаза сопровождается не только вегета- вести к длительным, а иногда и посто- между поведением матери и его психо- тивно-висцеральными расстройствами, янным нарушениям в развитии нервной физиологическими потребностями воз- но и изменениями поведения человека. и эндокринной систем. Последствием растного развития. Для психического этих нарушений являются расстройства здоровья ребенка необходимо, чтобы Структурно-функциональные изме- различных типов поведения и психосо- его отношения с матерью приносили нения в области надсегментарных обра- матические расстройства, в том числе взаимную радость и тепло. При непра- зований приводят к формированию и нарушения мочеиспускания [6]. вильном отношении к нему в постна- генератора патологически усиленного тальном периоде младенец попадает возбуждения (ГПУВ), в результате чего Стрессовые ситуации в хроническую психотравмирующую индуцируется нейродистрофический ситуацию. В результате возможны нару- процесс с развитием трофических изме- перинатального периода как шения процесса адаптации, отклонения нений в органах и тканях организма. и задержка психического и физическо- ГПУВ способствует хронизации пси- предикторы функциональных го развития [16]. Для грудного ребенка ховегетативных расстройств, сохране- любое несоответствие между ожидаемым нию преобладания активности одного нарушений мочеиспускания и реальным поведением матери являет- из отделов (симпатического или пара- ся стрессом и приводит к нарушениям симпатического) ВНС. Если ГПУВ лока- у детей в развитии нервной системы и психики. лизуется преимущественно в задних Последствиями стресса, перенесенного отделах гипоталамуса, то у детей Нежеланная беременность в этом возрасте, являются расстройства Бессознательные (а тем более созна- поведения, психические расстройства и психосоматические заболевания. тельные) враждебные импульсы против зачатого ребенка — это тяжелое психо- логическое отклонение, противодей- ствующее материнскому инстинкту. Отрицательное отношение к плоду ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 45

Коллоквиум Ошибки в уходе за грудным ребенком ности в питании, сколько вследствие • психологическое консультирова- приводят к стрессам различной силы разрушения физического «убежища» ние — выявляет психические рас- и тяжести. Наиболее распространен- любви и защиты, которое прочно стройства, провоцирующие психосо- ные ошибки в уходе и воспитании ново- связано в сознании с актом кормле- циальные факторы; рожденных и грудных детей, ведущие ния и радостью общения во время к стрессу, подразделяются на группы: этого кормления. Знакомство и при- • биологическая обратная связь (БОС) — • психоэмоциональная депривация, выкание ребенка к бутылочке — это является разновидностью поведенче- первый этап на пути последователь- ской терапии. БОС-терапия — метод т. е. лишение ребенка возможности ного разобщения с близкими людь- непосредственной тренировки мозго- удовлетворять базовые нужды, необ- ми, с первым опытом еще неосоз- вой активности, с помощью которого ходимые для полноценного психо- нанного детского счастья, пути усу- человек учится управлять физиоло- эмоционального развития; губления одиночества [17]. гическими функциями своего орга- • вмешательство в естественное функ- низма; ционирование организма ребенка; Диагностический подход к лечению детей • неблагополучная адаптация к ново- • лечение с помощью мочевого будиль- му пространственному объему; с недержанием мочи (Триггве Невеус, ника (аларм-терапия); • насилие и жестокость; • другие ошибки. Упсала, Швеция) • лечение дисфункции кишечника; Психоэмоциональная депривация Первый шаг (история болезни, меди- • медикаментозная терапия; выражается прежде всего в разрушении • электротерапия (чрескожный элек- физического и эмоционального контак- цинский осмотр, дневники мочеиспу- та с матерью и впоследствии приводит скания, лабораторные анализы). трический стимулятор). к отсутствию благоприятного впечат- ления о мире, комплексу обиды и тре- Анамнез: общие данные (рост, этапы Медикаментозная терапия предпо- воги, разрушению чувства уверенности развития, наличие инфекции мочевых лагает применение в первую очередь в себе, затрудненной социальной адап- путей). Анамнез функции мочевого антихолинергических средств (окси- тации и антисоциальному поведению. пузыря (частота мочеиспускания, неот- бутинин, толтеродин). Согласно реко- Психоэмоциональная депривации про- ложный позыв, «усилия для сдержива- мендациям Европейской ассоциации является: ния», слабая струя. Недержание. Когда? урологов (European Association of Urology, • отсутствием чуткости матери к нуж- Как часто? Ситуации? Энурез? Всегда ли EAU) лечение ГМП у больных в качестве дам ребенка, в результате чего она было так?). Анамнез функции кишеч- монотерапии или в комплексе с мета- приходит на помощь к ребенку ника (Частота дефекации, недержание болическими средствами проводится слишком поздно. Результатом этой кала, твердый стул? Боль?). оксибутинином (Дриптаном) — пре- широко распространенной ошибки паратом антимускаринового действия. является нарушение психоэмоцио- Медицинский осмотр. Общий (все Среди антимускариновых препаратов нального контакта младенца с мате- дети): рост, масса тела, кровяное дав- Дриптан является единственно офи- рью, отсутствие сочувствия и сопри- ление. Брюшная полость (все дети) — циально разрешенным к применению частности; признаки запора? Гениталии (все дети): у детей старше 5 лет на российском • ограничением пребывания ребенка экзема, фимоз, подтекание, повреж- рынке. Максимальная эффективность на руках у матери. Стремление чело- дения. Осмотр прямой кишки (при действия препарата отмечена у больных века к исследовательской деятельно- подозрении на запор): фекалии в ampula с полным синдромом императивного сти и пониманию взаимосвязи вещей recti? Тонус сфинктера. Неврология мочеиспускания. Основное действующее и явлений пресекается тогда, когда (большинство детей): рефлексы, реф- вещество — гидрохлорид оксибутинина мать решает «не приучать ребенка лекс Бабинского, осмотр нижней части оказывает на организм следующее воз- к рукам»; спины. действие: • раздельным сном матери и ребенка • способствует расслаблению муску- и особенно теми минутами одино- Обследования и анализы: измерение чества, на которые обречен ребе- уровня мочи (все дети). Графики моче- латуры внутренних органов и стенок нок после пробуждения, пока мать отделения/дневник функции мочевого кровеносных сосудов, расширяет их не подошла к нему. Это приводят пузыря (все дети). Поток мочи + оста- просвет; к постоянному переживанию тре- ток (урофлоуметрия, эхография почек • снимает мышечные и сосудистые воги и отсутствию защиты, утрате и мочевого пузыря) (как минимум, спазмы; веры, что мама вернется; не восприимчивые к терапии дети, маль- • уменьшает напряжение мышц желу- • искусственным вскармливанием, чики с циститом, девочки с рецидивами дочно-кишечного тракта, желчевы- которое приводит к разрушению цистита). Анализ крови, рентгеногра- водящей системы, матки и мочевого полноценного контакта с матерью фия, цистометрия — только в отдельных пузыря; даже в том случае, если во время случаях. • наиболее выражено действие кормления она держит ребен- на мочевой пузырь. Препарат повы- ка на руках. Разрыв этой цепочки Лечение функциональных расстройств шает его способность к наполнению, сотрудничества представляет собой мочеиспускания — это сложный про- снижает частоту позывов и количе- глубочайшую драму для внутрен- цесс, предполагающий интенсивную ство мочеиспусканий. него мира ребенка. Это происходит терапию сначала дневного недержания Детям дают по 2,5 мг (1/2 таблетки) не столько потому, что не могут быть мочи, затем ночного. Лечение включает 2 раза в день. Иногда, по показаниям, адекватно удовлетворены его потреб- в себя следующие этапы: до 5 мг (1 таблетка) 2 или 3 раза в день. • уротерапия — всеобъемлющий тер- Продолжительность приема от 1 до 3 мес. Возможны повторные курсы терапии мин, определяющий вид трениров- оксибутинином. При лечении энуре- ки, связанный с контролем мозго- за последнюю дозу ребенку дают перед вой коры функции мочевого пузыря, сном [18, 19]. который учит детей распознавать и сознательно управлять сигналами своего мочевого пузыря; 46 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru

Уронефрология При неосложненной ИМП, для дли- L-карнитин — природная субстанция, Критерии исключения, применявши- тельной противорецидивной терапии, производимая организмом, имеющая еся при отборе в группу наблюдения: а также для потенцирования действия смешанную структуру деривата амино- • возраст менее 5 и более 17 лет; антибиотиков применяют производные кислоты, родственная витаминам груп- • наличие инфекции мочевых путей; нитрофурана — Фурамаг (фуразиди- пы В. Карнитин прямо или косвенно • недержание мочи на фоне врожден- на калиевая соль и магния карбонат участвует в метаболизме жирных кислот, основной). Фурамаг — инновационный глюкозы, кетоновых тел и аминокислот, ной патологии спинного мозга и ано- антимикробный препарат с повышен- способствуя процессу энергообразова- малий развития мочевыделительной ным профилем безопасности и низким ния. Применяется препарат в виде 30% системы; уровнем резистентности уропатогенов. раствора Элькара в дозировке 20–30 мг/ • наличие заболеваний нервной систе- Концентрация Фурамага в моче в 3 раза кг/сут, продолжительностью не менее мы с выраженными функциональны- выше, чем у Фурагина, а токсичность 1 месяца [22]. ми расстройствами тазовых органов в 8,3 раза ниже, чем у Фурадонина. и опорно-двигательного аппарата; Резистентность к Фурамагу развивается В используемой нами литературе • психические заболевания. гораздо медленней, чем к другим анти- нам не встретилось работ, посвящен- Для статистического анализа исполь- бактериальным препаратам. Фурамаг ных изучению перинатальных психо- зовали пакет программ MED_STAT обладает высокой биодоступностью социальных факторов в формирова- (коэффициенты ранговой корреляции и является препаратом выбора при нии гиперактивного мочевого пузыря Спирмена и Кендела, таблица сопря- эмпирической антимикробной тера- у детей, что определило цель нашего женности признаков n × m, критерий пии острого неосложненного цистита исследования. Стьюдента и χ2). [20, 21] и неосложненных ИМП у детей. По результатам проведенного иссле- Препарат принимают после еды, запи- Целью данного исследования было дования пациенты были разделены вая большим количеством воды. Детям повышение эффективности выявления на две группы. В первую группу вошел по 25–50 мг (1–2 капсулы по 25 мг) три перинатальных психосоциальных и био- 51% детей с истинным гиперактивным раза в день, но не более 5 мг/кг массы логических предикторов гиперактивного мочевым пузырем и 49% составили тела в сутки. Курс лечения состав- мочевого пузыря у детей и обоснование пациенты с синдромом гиперактивного ляет 7–10 дней. Для профилактики дифференцированной тактики лечебно- мочевого пузыря, который трактовался инфекции при урологических опера- диагностических мероприятий. в последующем как психовегетативный циях, цистоскопии, катетеризации и др. симптомокомплекс императивного моче- Фурамаг назначают детям по 25 мг одно- Клиническая характеристика испускания. Энурезом (как первичным, кратно за 30 мин до процедуры. Хорошо так и вторичным) страдали 65% детей. зарекомендовал себя в лечении ИМП групп и методы обследования Нами были установлены неблаго- растительный препарат Канефрон Н. На базе ГУЗ Саратовская ОДКБ обсле- приятные биологические факторы, Благодаря фармакологическим свой- формирующие ГМП (р < 0,05): хро- ствам составляющих Канефрона Н довано 150 пар «Мать и дитя», детей ническая внутриутробная гипоксия (золототысячник, любисток, розмарин) с ГМП — 53 мальчика, 97 девочек в воз- плода, анемия, токсикоз, перинатальное действие его многогранное и разнона- расте от 5 до 17 лет (средний возраст поражение центральной нервной систе- правленное. Препарат оказывает диу- составил 9,2 ± 1,7 года). Диагноз ГМП мы. Исследование психосоциальных ретическое, противовоспалительное, ставился на основании данных анамне- характеристик перинатального периода спазмолитическое, антимикробное, за, клинической картины заболевания. выявило психотравмирующие факто- вазодилаторное, нефропротекторное Комплексное обследование включа- ры перинатального периода (факторы действие. Следует подчеркнуть такую ло в себя общие для матери и ребенка отвержения), достоверно сопряженные важную в педиатрии характеристику методы: оценку жалоб, структури- с клинической картиной и степенью препарата, как подтвержденная много- рованный сбор анамнеза, выявление выраженности симптомов императив- летним опытом применения и резуль- симптомов вегетативной дисфункции ного мочеиспускания (ГМП) (р < 0,05). татами клинических исследований с применением вопросника А. М. Вейна К ним относились: его безопасность, в т. ч. тератогенная. (1998). Клиническая оценка состояния • незапланированная беременность; В педиатрической практике Канефрон нижних мочевых путей определялась • нежеланная беременность; Н широко используется на протяже- с помощью квалиметрических таблиц • недовольство полом ребенка; нии более 15 лет. Препарат может при- Е. Л. Вишневского (2001). Клиническое • короткий период грудного вскарм- меняться как в качестве монотерапии уродинамическое обследование включа- ливания (менее трех месяцев); при неосложненных инфекциях ниж- ло урофлоуметрию (UROCAP, Канада). • разлука с матерью на первых меся- них мочевых путей, так и в составе Всем детям выполнено УЗИ почек цах жизни; комплексной длительной противо- и мочевого пузыря с определением • отрицание роли отца в воспитании рецидивной терапии пиелонефрита, объема остаточной мочи. Микционная ребенка (роды вне брака, «для себя», пузырно-мочеточникового рефлюкса цистоуретрография, экскреторная уро- ранний развод); и обменных нефропатий. графия проводились по показаниям. • дисфункциональные семейные Дополнительно у матерей использова- отношения (часто детей воспитыва- Коррекция вторичной митохондри- лась Международная шкала для выявле- ли прародители, опекуны). Факторы альной дисфункции предусматривает ния симптомов нижних мочевых путей отвержения в последующем опреде- применение препаратов коэнзима Q10 (IPSS), включающая оценку качества ляли стиль воспитания — гипоопе- (Кудесан, Цитохром С), липоевой кис- жизни в связи с симптомами дисфунк- ка, так называемые холодные «мате- лоты, никотинамида, витаминов А, Е, С, ции нижних мочевых путей (QoL). Детям ри с деревянными лицами». В таких димефосфона, L-карнитина (Элькара). проводилась также кардиоинтервало- семьях «родители воспитывают графия. По показаниям проводилось психологическое скрининговое консуль- тирование. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru 47

Коллоквиум Дифференциально-диагностические признаки ГАМП (р < 0,05) Таблица Признак Истинный ГАМП Синдром ГАМП Неблагоприятные факторы Психосоциальные факторы «отвержения» перинатального периода Биологические (угроза прерывания беременности, фетоплацентарная Гипоопека Стиль воспитания недостаточность, хроническая внутриутробная Холодность, тревога, потеря чувства базовой Взаимоотношения матери и ребенка гипоксия плода, кесарево сечение, асфиксия, безопасности перинатальная энцефалопатия) Неполный синдром императивного мочеиспускания — поллакиурия Гиперопека Отклонения минимальны Близость, развитое чувство безопасности Начало социализации (детский сад, школа) Характер пузырного рефлекса Преобладает полный синдром императивного мочеиспускания — ургентность Характерны признаки вегетативной дисфункции Формирование «зрелого типа в фазе декомпенсации мочеиспускания» Максимальные отклонения Провоцирующие факторы дебюта или Вторичный обострения Появление в семье «третьего лишнего», Невротический Состояние вегетативного гомеостаза инфекция МВП Характеристики энуреза Характерны признаки вегетативной дисфункции в фазе напряженной адаптации и относительной компенсации Первичный Неврозоподобный Рис. 1. Рисунок ребенка 8 лет (дисфункциональные семейные отношения) материнства. Ребенок становится объектом наслаждения вместо мужа. детей, как государи управляют наро- не любят»; 36% — чувство одиночества; Чрезмерно изливаемая на драгоцен- дами», «взрослый возмущается при 21% — замкнутость; 20% — неуверен- ное чадо родительская любовь сродни мысли, что ребенок и он — равны» ность в себе. В 12% случаев выявлена патологии. При этом ни мать, ни мла- (Франсуаза Дольто, 2003) (рис. 1). агрессивность. денец, ни отец — никто не выигрывает Последствия неблагоприятных психо- от материнской сверхзаботы, кото- социальных воздействий у детей с ГМП Психологически благоприятное рая делает ребенка центром жизни трансформировались в нарушение течение беременности формирова- матери, единственным и неповто- социальной адаптации и эмоциональ- ло стиль воспитания «гиперопека», римым. Самопроецирование роди- но-волевой сферы детей. У 85% паци- ребенок воспитывался как «кумир телей на сына или дочь порождают ентов зарегистрирована заниженная семьи». Такие женщины в первую феномен «ребенка-короля», который самооценка; у 65% — различные ком- очередь матери. Молодая женщи- предполагает ниспровержение всего бинации эмоциональных расстройств, на превращается из супруги в мать, и всех вокруг, кроме самого ребенка. астено-невротических проявлений, поглощенную материнством целиком Материнская сверхопека сопрово- расстройств двигательной активности; и полностью. Она забывает о муже ждается нехваткой реальной любви в 80% — эмоциональная лабильность. и своей собственной супружеской к ребенку, поскольку она изначально 45% детей высказывали страх «меня идентичности, променяв супруже- предназначалась не для него, а всегда скую сексуальность на чувственность направлена лишь на тот созданный матерью идеализированный образ, который всю жизнь ребенок будет пытаться воплотить. Отсутствие чув- ства защищенности и любви порожда- ет у ребенка недостаток самоуважения и стремление во всем быть первым и бесконечно преумножать свои успе- хи и достижения по причине заслу- жить родительскую любовь. Его успе- хи и таланты, таким образом, будут отражать развитие исключительно тех способностей, которые отвечают материнским ожиданиям. По мере взросления активность ребенка-вун- деркинда сменяется депрессией, под- стерегающей исключительно одарен- ных людей, как правило, раздираемых внутренними противоречиями, рас- колотых пополам, застрявших между ничтожностью и величием, ненави- стью к себе и самовлюбленностью, 48 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2019, № 1, www.lvrach.ru