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EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Cuestionario Único de Información SocioeconómicaEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO V1_16 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Folio CUIS. |___|___|___|___|___|___|___|___| Folio Programa / Proyecto |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| L. ongitud – |___|___|___| . |___|___|___|___|___|___| Latitud |___|___| . |___|___|___|___|___|___| I. Control de llenado Datos del encuestador Fecha y hora de levantamiento Tipo de proceso Punto de recolección Visita a domicilio...............1 ESCRIBIR CON LETRAS MAYÚSCULAS LEGIBLES Hora de inicio: |___|___| : |___|___| Identificación............................. 1 Reevaluación ............................ 4 Unidad itinerante / Evaluación a solicitud.............. 5 Mesa de atención..............2 Clave del encuestador |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Día: |___|___| Recertificación.......................... 2 Actualización............................ 6 Unidad permanente..........3 Nombre del encuestador: |___________________________________________________________________| Mes: |___|___| Modificación.............................. 7 Año: |___|___|___|___| Verificación permanente de condiciones socioeconómicas........................ 3 II. Identificación geográfica III. Domicilio geográfico Claves INEGI Para viviendas ubicadas en localidades con amanzanamiento Encuestador: ¿la vivienda se encuentra Entidad Federativa |_________________________________________________| Clave de Entidad |___|___| Clave de AGEB: |___|___|___|___| referida a una carretera o a un camino? Carretera............1  NINGUNO CONTINUAR EN III.A gCamino.................2 PASAR A III.B Municipio o Delegación |_________________________________________________| Clave de Municipio |___|___|___| ggNo.............................3 PASAR A III.C Localidad |_________________________________________________| Clave de Localidad |___|___|___|___| Clave de Manzana: |___|___|___|  NINGUNOEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO III. A. Identificación y registro de los componentes de carretera III. B. Identificación y registro de los componentes de camino III. C. Identificación y registro de los componentes de vialidad EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Identificar y marcar el tipo de administración de la carretera a la que está referida la vivienda: Identificar y marcar el término genérico con el que se identifica el camino al cual está referida la vivienda: UTILIZAR EL CATÁLOGO DE TIPO DE VIALIDAD UBICADO ABAJO PARA ANOTAR EL CÓDIGO QUE CORRESPONDA. Estatal........... 1 Federal........... 2 Municipal...... 3 Particular...... 4 Brecha................ 1 Camino............... 2 Terracería.......... 3 Vereda................ 4 Identificar y registrar el tipo de vialidad a la que está referida la vivienda: |___|___| Identificar y marcar el derecho de tránsito de la carretera a la que está referida la vivienda: Identificar y anotar el tramo (origen-destino) del domicilio geográfico de la vivienda: Identificar y registrar el nombre de la vialidad a la que está referida la vivienda: |______________________________________________|  NINGUNO Cuota..................... 1 Libre....................... 2 Identificar y registrar el(los) número(s) exterior(es) e interior del domicilio geográfico: Origen |____________________________________________________________|  SIN NÚM. EXTERIOR Núm. Exterior |____| Letra |___|  DOMICILIO CONOCIDO Destino |____________________________________________________________| Identificar y anotar el código de la carretera a la que está referida la vivienda: |___|___|___| Núm. Exterior Anterior |____|  SIN NÚM. INTERIOR Núm. Interior |_____| Letra |_____| Identificar y marcar el margen sobre el que se ubica el domicilio geográfico de la vivienda: Identificar y anotar el tramo (Origen - Destino) del domicilio geográfico de la vivienda: Derecho.............................................1 Izquierdo............................................2 Código Postal |___|___|___|___|___|  NINGUNO Origen |____________________________________________________________| Identificar y anotar el cadenamiento (Kilómetro + Metros) del domicilio geográfico de la vivienda: UTILIZAR EL CATÁLOGO DE TIPO DE ASENTAMIENTO UBICADO ABAJO PARA ANOTAR EL CÓDIGO QUE CORRESPONDA. Destino |____________________________________________________________| gKilómetro: |___|___|___| Metro: |___|___|___| Identificar y registrar el tipo de asentamiento en que se encuentra la vivienda: |___|___| PASAR A NÚM. EXTERIOR Identificar y registrar el nombre del asentamiento: Identificar y anotar el cadenamiento (Kilómetro + Metros) del domicilio geográfico de la |___________________________________________________________|  NINGUNO vivienda: UTILIZAR EL CATÁLOGO DE TIPO DE VIALIDAD UBICADO ABAJO PARA ANOTAR EL CÓDIGO QUE CORRESPONDA. gKilómetro: |___|___|___| Metro: |___|___|___| PASAR A NÚM. EXTERIOR Catálogo de tipo de asentamiento Identificar y registrar el tipo y nombre de las entre vialidades y la vialidad posterior del domicilio geográfico. Aeropuerto.......... 01 Corredor Manzana............... 20 Residencial........... 30 Zona militar......... 40 Entre vialidad 1 Tipo: |___|___| Nombre: |_______________________________|  NINGUNO Ampliación........... 02 industrial............... 10 Paraje..................... 21 Rinconada............. 31 Ninguno................ 41 Barrio..................... 03 Coto....................... 11 Parque Sección.................. 32 Zona naval............ 43 Entre vialidad 2 Tipo: |___|___| Nombre: |_______________________________|  NINGUNO Cantón.................. 04 Cuartel.................. 12 industrial............... 22 Sector.................... 33 Catálogo de tipo de vialidad Ciudad................... 05 Ejido....................... 13 Privada.................. 23 Supermanzana.... 34 Ciudad Exhacienda........... 14 Prolongación........ 24 Unidad................... 35 Ampliación.................01 Callejón........................06 Continuación............11 Peatonal......................16 Viaducto......................21 industrial............... 06 Fracción................. 15 Pueblo.................... 25 Unidad Vialidad posterior Tipo: |___|___| Nombre: |_______________________________|  NINGUNO Andador......................02 Calzada........................07 Corredor......................12 Periférico.....................17 Ninguno.......................22 Colonia.................. 07 Fraccionamiento.. 16 Puerto.................... 26 habitacional......... 36 Identificar y registrar la descripción de ubicación (referencia) del domicilio geográfico Avenida........................03 Cerrada........................08 Diagonal......................13 Privada.........................18 Condominio......... 08 Granja.................... 17 Ranchería.............. 27 Villa........................ 37 |_______________________________________________________________| Boulevard....................04 Circuito........................09 Eje vial...........................14 Prolongación.............19 Conjunto Hacienda............... 18 Rancho.................. 28 Zona federal........ 38 Calle...............................05 Circunvalación..........10 Pasaje...........................15 Retorno........................20 habitacional......... 09 Ingenio................... 19 Región................... 29 Zona industrial.... 39 Contacto: Insurgentes Sur 3483 PB, Col. Villa Olímpica Miguel Hidalgo, Delegación Tlalpan Distrito Federal C.P. 14020 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Página 1 de 9 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO

EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Identificación del hogar Integrantes del hogar IV. Informante adecuado V. Tipo de vivienda VIII. Datos de todos los integrantes del hogarEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 1. Identifique si existe un informante adecuado que cumpla con las siguientes g4. ¿Su vivienda es...? |___|___| CÓDIGOS DEL 08 AL 10 PASAR A “CÓDIGO DE RESULTADO Nombre completo de todos los integrantes del hogar EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO características: DE LA ENCUESTA”, Y MARCAR LA OPCIÓN 08: VIVIENDA No. 11. I) QUE SEA INTEGRANTE DEL HOGAR: Persona que se le reconoce como habitante común en la vivienda; vive frecuentemente en el NO VÁLIDA. Dígame el nombre y apellidos de todas las personas que forman parte de este hogar, hogar, regularmente ahí duerme,prepara sus alimentos, come y se protege del ambiente; también empezando por el jefe(a) del hogar y luego del mayor al menor de acuerdo a su edad. comprende a las personas que por razones “temporales”, como enfermedad, vacaciones, emergencia, UNIDAD ITINERANTE/MESA DE ATENCIÓN/UNIDAD PERMANENTE No olvide incluir a los niños pequeños, a los adultos mayores y a las personas con trabajo o estudio, no están viviendo en ese momento en la vivienda. LEER TODAS LAS OPCIONES DE RESPUESTA Y ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN. discapacidad. II) QUE CONOZCA LA INFORMACIÓN NECESARIA DE TODOS LOS INTEGRANTES DEL HOGAR. ENCUESTA EN LA VIVIENDA MARCAR EL NÚMERO DE RENGLÓN DEL INTEGRANTE DEL HOGAR QUE ES EL INFORMANTE III) CON AL MENOS 15 AÑOS DE EDAD, O SI ES EL JEFE(A) DE HOGAR CON AL MENOS 12 AÑOS. DE ACUERDO A SU OBSERVACIÓN, ANOTAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. ADECUADO IV) QUE NO TENGA ALGÚN IMPEDIMENTO PARA COMPRENDER, RAZONAR Y RESPONDER LAS ANOTAR EL NOMBRE COMPLETO DE TODAS LAS PERSONAS. Casa independiente....................................... 01 Local no construido para habitación........ 06 VERIFICAR QUE EL NÚMERO DE INTEGRANTES ES EL MISMO QUE EL REGISTRADO EN LA PREGUNTA 7. PREGUNTAS. Departamento en edificio/ Vivienda en terreno familiar compartido........ 07 V) QUE NO SE ENCUENTRE BAJO EL INFLUJO DE ALCOHOL O ENERVANTES. unidad habitacional....................................... 02 Vivienda móvil................................................. 08 Vivienda o cuarto en vecindad................... 03 Refugio.............................................................. 09 PARA LOS PROCESOS DE RECERTIFICACIÓN, REEVALUACIÓN, VERIFICACIÓN PERMANENTE DE Vivienda o cuarto en la azotea.................. 04 Vivienda en construcción no habitada..... 10 CONDICIONES SOCIECONÓMICAS, ACTUALIZACIÓN Y MODIFICACIÓN: Anexo a casa................................................... 05 Asilo, orfanato o convento.......................... 11 VI) EL INFORMANTE SE ENCUENTRE EN EL LISTADO ORIGINAL DEL HOGAR MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. 5. “Considerando que la vivienda es un espacio fijo delimitado generalmente Número de renglón por paredes y techos de cualquier material, con entrada independiente ¿El informante es adecuado? que se construyó o adaptó para el alojamiento de personas.” gSí............................................. 1 ANOTAR EL NÚMERO QUE LE INDIQUEN LLENANDO CON CEROS A LA IZQUIERDA. CONTINUAR CON EL CUESTIONARIO. ¿Cuántas personas habitan en su vivienda? |___|___| gNo........................................... 2 PASAR A “CÓDIGO DE RESULTADO DE LA ENCUESTA” Y MARCAR LA OPCIÓN 04: INFORMANTE INADECUADO NOTA: NO CONSIDERE A LAS PERSONAS QUE DECLARAN TENER OTRO LUGAR DE RESIDENCIA Y QUE VI. Número de hogares ESTÁN TEMPORALMENTE EN ESE LUGAR POR VACACIONES, TRABAJO U OTRO MOTIVO. 6. “Considerando que el hogar es un conjunto de personas que hacen vida en común 2. Documento oficial que presenta (INFORMANTE) para acreditar su identidad. dentro de una misma vivienda, unidos o no por parentesco, que comparten los gastos de manutención y preparan los alimentos en la misma cocina.” ANOTAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. SI EXISTE MÁS DE UN HOGAR EN LA VIVIENDA SE DEBE OBTENER UN CUESTIONARIO POR CADA HOGAR ANOTAR EL FOLIO DEL DOCUMENTO, EN CASO DE NO EXISTIR FOLIO, MARCAR “NO TIENE”. Credencial para votar vigente................................................................... 01 ¿Cuántos hogares hay en su vivienda? incluyendo el suyo |____| Cartilla del Servicio Militar Nacional....................................................... 02 Pasaporte vigente........................................................................................ 03 PASAR A 4. VII. Identificación del hogar |___|___| Primer apellido Segundo apellido Nombre(s) Constancia de identidad, edad y residencia con fotografía,EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO expedida por la autoridad municipal 7. ¿Cuántas personas forman parte de este hogar, contando a los niños 01 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO (LOCALIDADES DE HASTA 10,000 HABITANTES)................................ 04 pequeños, adultos mayores y personas con discapacidad? 02 Formas migratorias...................................................................................... 05 ANOTAR EL NÚMERO QUE LE INDIQUEN LLENANDO CON CEROS A LA IZQUIERDA. 03 Cédula de identidad personal.................................................................... 06 SI SON MÁS DE 10 PERSONAS UTILIZAR OTRO CUESTIONARIO CON LOS MISMOS FOLIOS Credencial del Instituto Nacional de las Personas Adultas EN LA CARÁTULA. Mayores (INAPAM)...................................................................................... 07 Cédula profesional....................................................................................... 08 8. Las personas que forman parte de este hogar, ¿Comparten gastos? Ninguno........................................................................................................... 99 MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. Sí.............................1 No..........................2 CÓDIGO FOLIO 04 05 |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| 9. Las personas que forman parte de este hogar, ¿Habitan regularmente la misma 06  NO TIENE vivienda en la que duermen, preparan y comparten sus alimentos? MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. 3. Documento oficial que presenta (INFORMANTE) para acreditar su edad. ANOTAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. Sí.............................1 No..........................2 ANOTAR EL FOLIO DEL DOCUMENTO, EN CASO DE NO EXISTIR FOLIO, MARCAR “NO TIENE”. NOTA: SI LA RESPUESTA ES NO EN LA PREGUNTA 8 O 9, VERIFICAR LA RESPUESTA DE LAS PREGUNTAS 6 Y 7 DEBIDO A QUE LOS INTEGRANTES NO CORRESPONDEN AL MISMO HOGAR. Clave Única de Registro de Población (CURP).................................................................................01 10. ¿Tiene teléfono propio o alguno en el que le puedan dejar recado? 07 Acta de nacimiento..................................................................................................................................02 08 Ninguno.......................................................................................................................................................99 ANOTAR TELÉFONO 09 10 CÓDIGO FOLIO g gSí...................................................... 01 ¿Cuál es? |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| No................................................... 02  FIJO  CELULAR  RECADOS No sabe/No responde............... 98 MARCAR EN EL RECUADRO LA |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| OPCIÓN QUE LE INDIQUEN.  NO TIENE Contacto: Insurgentes Sur 3483 PB, Col. Villa Olímpica Miguel Hidalgo, Delegación Tlalpan Distrito Federal C.P. 14020 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Página 2 de 9 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO

EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Integrantes del hogar VIII. Datos de todos los integrantes del hogarEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Condición de residencia Parentesco Tiene CURP CURP Fecha de nacimiento Edad Sexo Lugar de nacimiento EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO No. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. ¿(NOMBRE)…? ¿Qué parentesco ¿(NOMBRE) ¿Cuál es la CURP de (NOMBRE)? ¿En qué día, mes y año nació ¿Cuántos años ¿(NOMBRE) ¿En qué estado de la República Mexicana tiene (NOMBRE) tiene CURP? SI LA CURP INCLUYE CERO, ANOTARLO CON EL SIGUIENTE FORMATO: 0 cumplidos tiene es hombre o nació (NOMBRE)? LEER CADA UNA DE LAS OPCIONES. con (JEFE (A) DEL (NOMBRE)? (NOMBRE)? mujer? HOGAR)? ANOTAR LA OPCIÓN ANOTAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. PARA LAS OPCIONES 5 A 8 SÓLO APLICA QUE CORRESPONDA. EN CASO DE QUE ESTÉN Menores de ANOTAR LA PARA LOS PROCESOS DE RECERTIFICACIÓN, ANOTAR LA OPCIÓN QUE DISPONIBLES, COPIAR LOS DATOS DE un año..................... 00 OPCIÓN QUE DE LAS OPCIONES 1 AL 32 PASE A PREGUNTA 20. REEVALUACIÓN Y VERIFICACIÓN PERMANENTE CORRESPONDA. Sí.....................1 LA CURP, DEL ACTA DE NACIMIENTO 98 años o más...... 98 DE CONDICIONES SOCIECONÓMICAS. O DE ALGÚN DOCUMENTO OFICIAL. CORRESPONDA. EN CASO DE QUE ESTÉN DISPONIBLES Jefe(a)del hogar.......01 Sí, pero no la COPIAR LOS DATOS DE LA CURP Cónyuge o tiene al vive normalmente compañero(a)........... 02 momento Aguascalientes......01 Morelos......................17 en su domicilio......................... 1 Hijo(a)......................... 03 de la Padre o madre...........04 encuesta......2 Hombre........ 1 Baja California.........02 Nayarit.......................18 vive en otro lugar porque Hermano(a)............... 05 Mujer............ 2 Número de renglón está trabajando, estudiando Nieto(a)...................... 06 No..................3 Baja California Sur.03 Nuevo León..............19 o por otra razón...................... 2 Nuera o yerno............07 Suegro(a).................... 08 Campeche................04 Oaxaca.......................20 vive temporalmente Hijastro(a) / en el domicilio porque no entenado(a)............... 09 PASAR Coahuila.....................05 Puebla.........................21 tiene otro lugar donde Sobrino(a).................. 10 A 16. vivir........................................... 3 Otro Colima........................06 Querétaro.................22 parentesco.................. 11 vive en el domicilio, No tiene Chiapas......................07 Quintana Roo..........23 aunque por ahora parentesco.................. 12 está en otro lugar................... 4 Chihuahua.................08 San Luis Potosí........24 no existe Distrito Federal.......09 Sinaloa........................25 esa persona............................. 5 Durango.....................10 Sonora........................26 ya no vive en el hogar............. 6 Guanajuato..............11 Tabasco.....................27 se murió................................... 7 Guerrero....................12 Tamaulipas...............28 migró........................................ 8 Hidalgo.......................13 Tlaxcala.....................29 Jalisco.........................14 Veracruz....................30 México........................15 Yucatán......................31 Michoacán................16 Zacatecas.................32 gExtranjero.................33 PASAR A LA ¿Desde qué año SIGUIENTE PERSONA. (NOMBRE) reside EN CASO DE en México? SER LA ÚLTIMA PASAR A 51. CURP DÍA MES AÑO EDAD O CÓDIGO ESTADO DE NACIMIENTO AÑO RESIDENCIAEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 01 |___| Jefe(a) del Hogar |___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___| |___| |___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___| |___|___| |___|___|___|___| EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 02 |___| |___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___| |___| |___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___| |___|___| |___|___|___|___| 03 |___| |___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___| |___| |___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___| |___|___| |___|___|___|___| 04 |___| |___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___| |___| |___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___| |___|___| |___|___|___|___| 05 |___| |___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___| |___| |___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___| |___|___| |___|___|___|___| 06 |___| |___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___| |___| |___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___| |___|___| |___|___|___|___| 07 |___| |___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___| |___| |___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___| |___|___| |___|___|___|___| 08 |___| |___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___| |___| |___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___| |___|___| |___|___|___|___| 09 |___| |___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___| |___| |___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___| |___|___| |___|___|___|___| 10 |___| |___|___| |___| |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___| |___| |___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|___| |___|___| |___| |___|___| |___|___|___|___| Contacto: Insurgentes Sur 3483 PB, Col. Villa Olímpica Miguel Hidalgo, Delegación Tlalpan Distrito Federal C.P. 14020 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Página 3 de 9 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO

EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO VIII. Datos de todos los integrantes del hogar IX. Salud Integrantes del hogar XI. Educación Derechohabiencia X. Lengua y cultura indígena DATOS DE INTEGRANTES DE 3 AÑOS CUMPLIDOS O MÁS 23. DATOS DE INTEGRANTES DE 3 AÑOS CUMPLIDOS O MÁSEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Acta de Padre en el hogar Madre en el hogar Motivo derechohabiencia Lengua Cultura Alfabetismo Nivel de escolaridad Asistencia a la escuela EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Nacimiento 21. 22. 27. 28. No. 20. 24. 25. 26. 29. 30. ¿(NOMBRE) ¿Vive el padre de ¿Vive la madre de Actualmente ¿a qué institución está ¿(NOMBRE) está afiliado o ¿(NOMBRE) habla alguna lengua ¿(NOMBRE) De acuerdo ¿(NOMBRE) ¿Cuál fue el último nivel y grado que ¿Actualmente tiene acta de (NOMBRE) en este (NOMBRE) en este afiliado o inscrito (NOMBRE) para inscrito a (INSTITUCIÓN) indígena? también habla con la cultura sabe leer y (NOMBRE) aprobó en la escuela? (NOMBRE) asiste a nacimiento? hogar? hogar? recibir atención médica? por...? español? de (NOMBRE) escribir un la escuela? Sí ¿Cuál? ¿(Ella /Él) se recado? ANOTAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. ANOTAR LA gSí ¿Quién es el gSí ¿Quién es la LEER TODAS LAS OPCIONES Y ANOTAR LAS ANOTAR LA OPCIÓN QUE No ANOTAR LA considera ANOTAR LA ANOTAR LA OPCIÓN OPCIÓN QUE padre? madre? QUE CORRESPONDAN. CORRESPONDA DE ACUERDO A OPCIÓN QUE indígena? OPCIÓN QUE ANOTAR EL NIVEL Y LUEGO EL GRADO (NÚMERO QUE CORRESPONDA. CORRESPONDA. No ANOTAR EL No ANOTAR EL LA PREGUNTA 23. CORRESPONDA. CORRESPONDA. DE AÑOS ESCOLARES APROBADOS) ACEPTA HASTA 2 RESPUESTAS. ANOTAR LA Sí.................... 1 NÚMERO DE NÚMERO DE LEER TODAS LAS OPCIONES. OPCIÓN QUE Sí.............. 01 NIVEL RENGLÓN RENGLÓN Seguro Popular NS/NR..........98 ANOTAR CORRESPONDA. Kínder o preescolar...........................................01 gSí...........1 PASAR A Sí, pero no Prestación en el trabajo........01 Ninguna.......99 SEGÚN EL Primaria..................................................................02 la tiene DONDE ESTÁ DONDE ESTÁ (Incluye Seguro Jubilación.................................... 02 CÓDIGO Secundaria............................................................03 No.........2 32. al momento LISTADO LISTADA Invalidez .....................................03 Preparatoria o Bachillerato.............................04 Número de renglón de la gmédico para una PASAR A 25. Algún familiar en el hogar....04 Normal básica.....................................................05 encuesta........ 2 No vive Muerte del asegurado...........05 Carrera técnica o en el hogar....... 77 nueva generación).....01 Ser estudiante..........................06 No............ 02 comercial con primaria completa................06 No................. 3 Ya no vive ........ 78 Contratación propia...............07 Carrera técnica o NS/NR.............. 98 IMSS............................... 02 Algún familiar de otro PASAR Sí...............01 NS/NR.... 98 comercial con secundaria completa...........07 hogar............................................ 08 A 27. No.............02 Carrera técnica o ISSSTE............................ 03 Apoyo del gobierno................09 Sí................ 1 NS/NR.....98 comercial con preparatoria completa.......08 No.............. 2 Profesional............................................................09 PEMEX, Defensa Posgrado (maestría o doctorado)..............10 o Marina........................04 Náhuatl............................ 01 Ninguno.................................................................99 Maya................................. 02 No vive Clínica u hospital Zapoteco......................... 03 en el hogar....... 77 privado.......................... 05 Mixteco............................ 04 Ya no vive ........ 78 Tsotsil/tsetsal................ 05 gA ninguna.....................99 PASAR A 25. Otomí............................... 06 NS/NR.............. 98 Totonaca......................... 07 Mazateco......................... 08 Chol................................... 09 GRADO Huasteco......................... 10 1 año................. 1 Chinanteco...................... 11 2 años............... 2 Mazahua.......................... 12 3 años............... 3 Mixe.................................. 13 4 años............... 4 Otro (ESPECIFICAR)........... 14 5 años............... 5 6 años............... 6 I. II. I. II. HABLA ESPECIFICAR NIVEL GRADOEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 01 |___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____| |____| EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 02 |___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____| |____| 03 |___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____| |____| 04 |___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____| |____| 05 |___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____| |____| 06 |___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____| |____| 07 |___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____| |____| 08 |___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____| |____| 09 |___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____| |____| 10 |___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____| |____| Contacto: Insurgentes Sur 3483 PB, Col. Villa Olímpica Miguel Hidalgo, Delegación Tlalpan Distrito Federal C.P. 14020 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Página 4 de 9 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO

EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Integrantes del hogar XI. Educación XII. Situación conyugal XIII. Condición laboral DATOS DE INTEGRANTES DE 3 AÑOS CUMPLIDOS O MÁS DATOS DE INTEGRANTES DE 12 AÑOS CUMPLIDOS O MÁS DATOS DE INTEGRANTES DE 12 AÑOS CUMPLIDOS O MÁSEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Abandono escolar Estado civil Cónyuge en el hogar Condición de actividad Verificación de condición de actividad Posición en la ocupación Tiempo de trabajo EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO No. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. ¿Cuál fue el motivo principal por el que Actualmente, ¿Cuál es En este hogar, ¿vive la El mes pasado Durante el mes pasado (NOMBRE) ¿Cuál es la razón de En su trabajo principal del mes pasado ¿(NOMBRE) se Considerando el trabajo (NOMBRE) dejó la escuela? el estado civil (situación pareja o esposa(o) de (NOMBRE)… realizó actividades como... que (NOMBRE) no haya desempeñó como…? principal que realizó conyugal) de (NOMBRE)? (NOMBRE)? trabajado el mes pasado? el mes pasado NO LEER LAS OPCIONES, ESPERAR RESPUESTA COPIE DE LA LISTA DE LEER TODAS LAS LEER LAS OPCIONES 01 A 04. NO LEER LAS OPCIONES Y ANOTAR LA OCUPACIÓN PRINCIPAL. ¿(NOMBRE) ANOTAR LA OPCIÓN QUE PERSONAS EL NÚMERO QUE OPCIONES. ANOTAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. ANOTAR LA OPCIÓN QUE se dedica a trabajar... ESPONTÁNEA Y ANOTAR EL MOTIVO PRINCIPAL CORRESPONDA. CORRESPONDE A LA PAREJA CORRESPONDA. albañil................................................................................................01 ANOTAR LA OPCIÓN QUE artesano...........................................................................................02 ANOTAR LA OPCIÓN QUE Concluyó sus estudios......................................01 gSí ¿Quién es? ¿vender o hacer algún PARA TODAS LAS OPCIONES ayudante de algún oficio..............................................................03 CORRESPONDA. No alcanzó el dinero para mandarlo...........02 ANOTAR EL CORRESPONDA. producto o realizar PASAR A 46. ayudante en rancho o negocio familiar sin retribución..............04 Se necesitó su ayuda en el trabajo o No NÚMERO DE trabajos de albañilería, ayudante en rancho o negocio no familiar sin retribución........05 Número de renglón en la casa...............................................................03 Vive en unión libre....01 PASAR Trabajó........ 01 PASAR plomería, carpintería Se enfermó o estuvo chofer (transporte de pasajero o carga).................................06 Unos Tuvo que quedarse en casa para Es casado(a)..............02 A 34. RENGLÓN A 37. u otro?..................................01 incapacitado(a) para ejidatario o comunero .................................................................07 meses cuidar a otras personas....................................04 Es separado(a)..........03 DONDE ESTÁ Tenía ¿prestar algún servicio trabajar empleado del gobierno.................................................................08 al año?.............01 Decidió empezar a trabajar............................05 Es divorciado(a)........04 trabajo a cambio de un pago (temporalmente).................. 01 empleado del sector privado......................................................09 PASAR No le gusta la escuela.......................................06 Es viudo(a).................05 LISTADO pero no (cortar el cabello, dar empleado doméstico.....................................................................10 Todo A 40. No hay escuela en el lugar donde vive Es soltero(a)..............06 trabajó......... 02 clases, lavar ropa ajena, Se jubiló o pensionó ............. 02 jornalero agrícola...........................................................................11 el año?.............02 o la escuela está muy lejos.............................07 No vive u otro)?.................................02 miembro de un grupo u organización de productores...............12 Se casó o por maternidad/paternidad.......08 en el hogar....... 77 Estudió y ¿realizar actividades PASAR Estuvo cuidando personas miembro de una cooperativa (de producción o servicios)........13 No sabe/ Nunca ha ido a la escuela................................09 NS/NR.............. 98 trabajó......... 03 agropecuarias A 37. (niños/as, personas adultas obrero................................................................................................14 No responde...98 Reprobó varias materias..................................10 por su cuenta como mayores, personas con patrón o empleador de un negocio...........................................15 Ambiente inseguro en la escuela y No trabajó cultivar o criar discapacidad, enfermos)...... 03 profesionista independiente.......................................................16 alrededores...........................................................11 ni buscó animales?.............................03 promotor de desarrollo humano o gestor social.......................17 Sus compañeros lo molestaban trabajo......... 04 ¿ayudar en las tierras Estuvo capacitándose.......... 04 trabajador por cuenta propia.....................................................18 mucho.....................................................................12 o en el negocio de vendedor ambulante.....................................................................19 Sus padres ya no quisieron que Buscó un familiar u otra Enfermedad crónica, otra ocupación................................................................................20 siguiera estudiando............................................13 trabajo......... 05 persona?..............................04 discapacidad o invalidez No sabe /No responde.................................................................98 No lo aceptaron en la escuela........................14 No trabajó..........................05 (permanente)........................ 05 No había clases....................................................15 Estudió........ 06 No hubo trabajo...............06 Otra causa.............................................................16 Edad avanzada....................... 06 No sabe/No responde......................................98 Realizó quehaceres Vivió de la renta de domésticos.. 07 alguna propiedad................... 07 Otra causa.............................. 08EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 01 |____|____| |____|____| |___|___| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 02 |____|____| |____|____| |___|___| |____|____| |____|____| |____|____| 03 |____|____| |____|____| |___|___| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| 04 |____|____| |____|____| |___|___| |____|____| |____|____| |____|____| 05 |____|____| |____|____| |___|___| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| 06 |____|____| |____|____| |___|___| |____|____| |____|____| |____|____| 07 |____|____| |____|____| |___|___| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| 08 |____|____| |____|____| |___|___| |____|____| |____|____| |____|____| 09 |____|____| |____|____| |___|___| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| 10 |____|____| |____|____| |___|___| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| Contacto: Insurgentes Sur 3483 PB, Col. Villa Olímpica Miguel Hidalgo, Delegación Tlalpan Distrito Federal C.P. 14020 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Página 5 de 9 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO

EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Integrantes del hogar XIII. Condición laboral XIV. Seguros voluntarios XV. Jubilación o pensión XVI. Otros apoyos XVII. Adultos mayores DATOS DE INTEGRANTES DE DATOS DE INTEGRANTES DE 12 AÑOS CUMPLIDOS O MÁS DATOS DE INTEGRANTES DE 12 AÑOS DATOS DE INTEGRANTES DE 12 AÑOS O MÁS 60 AÑOS O MÁS DATOS DE INTEGRANTES DE 65 AÑOS CUMPLIDOS O MÁS O MÁSEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Tiempo de trabajo Trabajo subordinado Actividadporsucuenta Prestaciones laborales Forma de ingreso Ingreso por trabajo Jubilación Otros apoyos EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Seguros voluntarios Adultos mayores No. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. ¿Cuál es el motivo por el En su trabajo Entonces en el (NOMBRE) En su trabajo En su trabajo ¿Cuánto dinero ¿(NOMBRE) ¿Tiene (NOMBRE) ¿(NOMBRE) ¿(NOMBRE) recibe ¿(NOMBRE) tiene ¿(NOMBRE) recibe que (NOMBRE) no trabaja principal del trabajo principal principal del mes pasado principal del recibe (NOMBRE) cada cuándo contratado es jubilado o dinero por … tarjeta del Instituto dinero por … del mes pasado ¿le dieron las siguientes mes pasado por su trabajo recibe esa voluntariamente… pensionado? Nacional de las todo el año? mes pasado de (NOMBRE) prestaciones, aunque no las ¿(NOMBRE) principal del mes cantidad? Personas Adultas MARCAR LA OPCIÓN ¿se dedicó a haya utilizado? recibió un pasado? LEER DE LA OPCIÓN “A” A LA “E”. Sí..................01 Mayores (INAPAM)? QUE CORRESPONDA. ANOTAR SOLO UNA RESPUESTA. ¿(NOMBRE) tuvo un negocio o pago? ANOTAR LA No................02 A. Jubilación o ACEPTA VARIAS un(a) jefe(a) o actividad por su LEER DE LA OPCIÓN “A” A LA “F”. ANOTAR LA OPCIÓN QUE MARCAR LA OPCIÓN QUE NS/NR........98 pensión dentro Sí................................ 01 RESPUESTAS. cuenta? ANOTAR LA CANTIDAD DE CORRESPONDA. CORRESPONDA Sólo trabaja supervisor(a)? MARCAR LA OPCIÓN QUE OPCIÓN QUE DERECHA A del país? No.............................. 02 A. Programa Pensión cuando lo ANOTAR LA OPCIÓN CORRESPONDA IZQUIERDA EN PESOS ACEPTA VARIAS RESPUESTAS. para Adultos llaman o solicitan ANOTAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. CORRESPONDA. Y SIN CENTAVOS PASAR B. Jubilación NS/NR...................... 98 Mayores? sus servicios........................01 QUE CORRESPONDA. ACEPTA VARIAS RESPUESTAS. A 49. o pensión Sí..................... 01 Número de renglón Sólo trabaja gSí........ 01 No................... 02 A. Incapacidad por Diario........... 1 A. SAR, AFORE o fondo proveniente de en periodo enfermedad, accidente de pensiones? vacacional/ o maternidad? Cada otros países? Porque asiste semana....... 2 B. Seguro privado de a la escuela..........................02 PASAR B. SAR o Afore? Sí................ 01 ANOTAR 98000 SI gastos médicos? B. Componente No.............. 02 GANA $98000 O Cada de apoyo para No...... 02 A 42. C. Crédito para vivienda? MÁS. 15 días........ 3 C. Seguro de vida? PASAR ANOTAR 99999 Adultos Mayores No necesita D. Guardería? A 46. SI NO SABE O NO Cada mes.... 4 D. Seguro de invalidez? Sí.............................01 trabajar todo RESPONDE Y PASAR No...........................02 del Programa el año......................................03 E. Aguinaldo? A 46. Cada año.... 5 E. Otro tipo de seguro? PROSPERA? F. Seguro de vida? Sólo cuando C. Otros Programas encuentra o G. No tiene derecho para Adultos tiene trabajo........................04 a ninguna de estas prestaciones Mayores (Estatal Sólo en tiempo F. Ninguno de los de siembra H. No sabe/No responde anteriores o Municipal)? o cosecha.............................05 D. Ninguno Por motivos climatológicos....................06 G. No sabe/No E. No sabe/No responde responde No le interesa trabajar todo el año......................................07 Otro.........................................08 No sabe/No responde...98 AB CD E F GH ABCDE FG AB ABCDEEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 01 |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____|____|____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 02 |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____|____|____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| 03 |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____|____|____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| 04 |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____|____|____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| 05 |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____|____|____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| 06 |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____|____|____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| 07 |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____|____|____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| 08 |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____|____|____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| 09 |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____|____|____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| 10 |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____|____|____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____| |____|____| Contacto: Insurgentes Sur 3483 PB, Col. Villa Olímpica Miguel Hidalgo, Delegación Tlalpan Distrito Federal C.P. 14020 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Página 6 de 9 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO

EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Datos del hogar XVIII. Salud en el hogar XVIII. Salud en el hogar XXII. Gasto y consumoEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 51. ¿A algún integrante del hogar le ha sido diagnosticada alguna de las siguientes 53. Cuando tienen problemas de salud ¿en dónde se atienden los integrantes del hogar? 57. Regularmente en un mes ¿cuánto gasta su hogar en... EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO enfermedades por un médico? ANOTAR LA CANTIDAD EN PESOS, DE DERECHA A IZQUIERDA, SIN CENTAVOS Ó LA OPCIÓN QUE ANOTAR HASTA 2 RESPUESTAS. |____|____| |____|____| CORRESPONDA PARA CADA INCISO. LEER TODAS LAS OPCIONES. MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA PARA CADA INCISO. I II No gastó................................................................................................0 No sabe/No responde............................................................. 99999 SI ¿Quién? I II III NO Centro de salud, Hospital o Instituto de la Secretaría de Salud................................................... 01 IMSS............................................................................................................................................................... 02 A. Artritis..................................... 1 gggggggg ANOTAR EL RENGLÓN DEL INTEGRANTE IMSS-PROSPERA......................................................................................................................................... 03 A. la compra de alimentos, bebidas?......................................... $ |___|___|___|___|___| pesos B. Cáncer...................................... 1 ggg ACEPTA HASTA 3 INTEGRANTES ISSSTE........................................................................................................................................................... 04 (cereales, carnes, pescados y mariscos, leche, huevo, C. Cirrosis..................................... 1 Otro servicio médico público (PEMEX, Defensa, Marina, DIF)....................................................... 05 aceite, verduras, legumbres, frutas, azúcar, chocolate) D. Deficiencia renal.................... 1 |___|___| |___|___| |___|___| 2 Consultorio y/o hospital privado.......................................................................................................... 06 E. Diabetes................................... 1 |___|___| |___|___| |___|___| 2 Consultorio de farmacia.......................................................................................................................... 07 B. la compra o reparación de vestido o calzado?................ $ |___|___|___|___|___| pesos F. Enfermedades del corazón.... 1 |___|___| |___|___| |___|___| 2 Curandero, hierbero, comadrona, brujo.............................................................................................. 08 G. Enfisema pulmonar.............. 1 |___|___| |___|___| |___|___| 2 Se automedica............................................................................................................................................ 09 C. la compra de artículos y servicios de educación?.............. $ |___|___|___|___|___| pesos H. VIH............................................ 1 Otro............................................................................................................................................................... 10 (inscripción, colegiatura, útiles escolares, etc.) I. Deficiencia nutricional |___|___| |___|___| |___|___| 2 No se atienden........................................................................................................................................... 11 |___|___| |___|___| |___|___| 2 No sabe/No responde.............................................................................................................................. 98 XXIII. Seguridad alimentaria (anemia/desnutrición)........ 1 J. Hipertensión........................... 1 |___|___| |___|___| |___|___| 2 XIX. Trabajo no remunerado 58. ¿Cuántas comidas al día acostumbran hacer los miembros de este hogar? (desayuno, |___|___| |___|___| |___|___| 2 almuerzo, comida y cena) K. Obesidad................................. 1 54. ¿Quién realiza regularmente las siguientes actividades? ANOTAR LA CANTIDAD DE COMIDAS AL DÍA. EN CASO DE NO SABER   MARCAR LA CASILLA |___|___| |___|___| |___|___| 2 ANOTAR EL RENGLÓN DEL INTEGRANTE Ó LOS CÓDIGOS 95, 96, 97 Ó 98 SEGÚN CORRESPONDA. ACEPTA CORRESPONDIENTE. |___|___| |___|___| |___|___| 2 HASTA 2 INTEGRANTES. I II |____| cantidad No sabe/No responde....................................... |___|___| |___|___| |___|___| 2 52. ¿Algún integrante del hogar tiene limitación para... A. Cuidar sin pago y de manera exclusiva a niños, enfermos, |____|____| 59. ¿Con qué frecuencia consume por semana...? Frecuencia adultos mayores o discapacitados...........................................................|____|____| |____|____| LEER TODAS LAS OPCIONES Y ANOTAR PARA CADA INCISO. Diario...................................... 1 LEER TODAS LAS OPCIONES. MARCAR LAS QUE LE INDIQUEN. |____|____| 3 ó 4 veces por semana......... 2 B. Trabajo comunitario o voluntario.............................................................|____|____| |____|____| Alimentos 2 veces por semana............... 3 SI NO |____|____| Sólo 1 vez por semana........... 4 C. Reparaciones a la vivienda, aparatos domésticos o vehículos.........|____|____| Nunca o casi nunca................ 5 A. caminar, moverse, subir o bajar escaleras?.................................................. 1 2 B. ver, o sólo ve sombras aún usando lentes?................................................... 1 2 D. Realizar el quehacer de su hogar..............................................................|____|____| A. Cereales y tubérculos......................... |____| E. Carne y huevo....................................... |____| C. hablar, comunicarse o conversar?................................................................... 1 2 B. Verduras................................................. |____| F. Lácteos................................................... |____| D. oír, aún usando aparato auditivo?.................................................................. 1 2 E. Acarrear agua o leña....................................................................................|____|____| C. Frutas...................................................... |____| G. Alimentos altos en grasa y/o azúcar. |____| E. vestirse, bañarse o comer, desplazarse u otras de cuidado personal?.... 1 2 D. Leguminosas......................................... |____| F. poner atención, aprender cosas sencillas o concentrarse?...................... 1 2 Todos los integrantes del hogar....................................................................... 95 No se realiza la actividad.................................................................................... 96 Persona que no pertenece al hogar................................................................. 97 No sabe/No responde......................................................................................... 98EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO ANOTAR EL RENGLÓN DEL INTEGRANTE, XX. Otros ingresos del hogar 60. En los últimos tres meses, por falta de dinero o recursos ¿alguna vez usted o algún EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO GRADO Y ORIGEN DE LA LIMITACIÓN 55. ¿En este hogar vive algún integrante que sea … adulto (integrante de 18 años o más)… ACEPTA HASTA 2 INTEGRANTES. MARCAR TODAS LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN I PARA CADA INCISO. ¿Quién? ¿Cuánto gana   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA PARA CADA INCISO. SI NO ANOTAR EL mensualmente? RENGLÓN DEL GRADO DE ORIGEN DE LA RENGLÓN DEL INTEGRANTE LIMITACIÓN LIMITACIÓN INTEGRANTE |____|____|____|____|____| A. tuvieron una alimentación basada en muy poca variedad de alimentos?.....1 2 |____|____|____|____|____| GRADO DE LIMITACIÓN A |____|____| |____| |____|____| |____|____| |____|____|____|____|____| B. dejaron de desayunar, comer o cenar?....................................................................1 2 Limitación parcial................................... 1 |____|____| |____|____|____|____|____| Limitación completa B |____|____| |____| |____|____| A. maestro(a) de escuela (no eventual) de cualquier |____|____| |____|____|____|____|____| C. comieron menos de lo que usted piensa debieron comer?................................1 2 (no puede hacerlo)................................ 2 orden de gobierno (Municipal, Estatal o Federal)?...... |____|____| |____|____|____|____|____| C |____|____| D. se quedaron sin comida?.............................................................................................1 2 ORIGEN DE LA LIMITACIÓN B. dueño de una tienda?.................................................... |____|____| |____| |____|____| C. dueño de algún negocio?.............................................. E. sintieron hambre pero no comieron?........................................................................1 2 Porque nació así................................. 01 D. arrendatario de algún transporte?.............................. |____|____| Por una enfermedad............................ 02 D |____|____| |____| |____|____| E. doctor(a) o enfermera (no eventual) de cualquier F. sólo comieron una vez al día o dejaron de comer todo un día?........................1 2 Por un accidente................................. 03 Por edad avanzada............................. 04 E |____|____| |____| |____|____| orden de gobierno (Municipal, Estatal, Federal)?........ 61. En los últimos tres meses, por falta de dinero o recursos ¿alguna vez algún menor de Por otra causa..................................... 05 F. servidor público (no eventual) de cualquier No sabe/No responde......................... 98 F |____|____| |____| |____|____| 18 años en su hogar… orden de gobierno (Municipal, Estatal,Federal)........... II G. ninguna de las anteriores ............................................ g  MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA PARA CADA INCISO. RENGLÓN DEL GRADO DE ORIGEN DE LA NO HAY MENORES DE 18 AÑOS PASAR A 63. SI NO INTEGRANTE LIMITACIÓN LIMITACIÓN A |____|____| |____| |____|____| A. tuvo una alimentación basada en muy poca variedad de alimentos?........... 1 2 B. comió menos de lo que debía?.................................................................................. 1 2 B |____|____| |____| |____|____| C. tuvieron que disminuirle la cantidad servida en las comidas?......................... 1 2 D. sintió hambre pero no comió?.................................................................................. 1 2 C |____|____| |____| |____|____| XXI. Remesas E. se acostó con hambre?................................................................................................ 1 2 F. comió una vez al día o dejó de comer todo un día?............................................. 1 2 D |____|____| |____| |____|____| 56. ¿Alguien en el hogar recibe dinero proveniente de otros países? MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. E |____|____| |____| |____|____| Sí...........................................................................................................................1 F |____|____| |____| |____|____| No.........................................................................................................................2 Contacto: Insurgentes Sur 3483 PB, Col. Villa Olímpica Miguel Hidalgo, Delegación Tlalpan Distrito Federal C.P. 14020 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Página 7 de 9 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO

EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Datos del hogar XXIII. Seguridad alimentaria XXIV. Características de la vivienda XXIV. Características de la viviendaEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 62. ¿Acostumbran desayunar los integrantes menores de 12 años de este hogar? 70. ¿De qué material es la mayor parte del techo de su vivienda? 77. En esta vivienda tienen … EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. gNO HAY MENORES DE 12 AÑOS PASAR A 63. Material de desecho (cartón, hule, tela, llantas, etc).................................................01 PASAR A 72. Agua entubada dentro de la vivienda.................................................................................................. 01 Lámina de cartón.................................................................................................................02 Agua entubada fuera de la vivienda, pero dentro del terreno...................................................... 02 g gSí...................... 01 ¿En dónde ? En el hogar propio o con algún familiar o conocido.... 01 Lámina metálica...................................................................................................................03 Agua entubada de llave pública (o hidrante) .................................................................................. 03 Lámina de asbesto...............................................................................................................04 Agua entubada que acarrean de otra vivienda................................................................................. 04 En la escuela, estancia, o guardería........................... 02 Palma o paja..........................................................................................................................05 Agua de pipa ............................................................................................................................................. 05 Madera o tejamanil.............................................................................................................06 Agua de un pozo, río, lago, arroyo ....................................................................................................... 06 Otro lugar......................................................................... 03 Terrado con viguería...........................................................................................................07 Agua captada de lluvia u otro medio................................................................................................... 07 Teja.......................................................................................................................................... 08 gNo................... 02 ¿Por qué ? g No lo acostumbran.........................................................01 Losa de concreto o viguetas con bovedilla...................................................................09 78. ¿Qué tratamiento le dan al agua para beberla? No les da hambre............................................................02 MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. ACEPTA VARIAS RESPUESTAS. NS/NR........... 98 No les alcanza el tiempo..............................................03 71. ¿Al menos un techo de los cuartos presenta flexión y/o fracturas, o está en riesgo de No les alcanza el dinero................................................04 caerse? A. La beben sin ningún tratamiento previo................................................................................... B. La hierven...........................................................................................................................................   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. C. Le echan cloro................................................................................................................................... D. Usan un filtro.................................................................................................................................... XXIV. Características de la vivienda |____|____| Sí...................................................................................................................................................................... 1 E. Compran agua embotellada o en garrafón............................................................................... No.................................................................................................................................................................... 2 F. Otro...................................................................................................................................................... 63. ¿Cuántos cuartos tiene en total esta vivienda contando la cocina? (no cuente ni pasillos ni baños) Especificar |_____________________________________________________| 72. ¿De qué material es la mayor parte de las paredes o muros de su vivienda? 79. ¿Qué tipo de drenaje o desagüe de aguas sucias tiene su vivienda?   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA.   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. 64. ¿Cuántos cuartos usan para dormir? A la red pública..........................................................................................................................................01 A una fosa séptica....................................................................................................................................02 |____|____| Material de desecho (cartón, hule, tela, llantas, leña, etc)...................................... 01 A una tubería que da a una grieta o barranca .................................................................................03 Lámina de cartón................................................................................................................ 02 A una tubería que da a un río, lago o mar..........................................................................................04 Lámina metálica o de asbesto......................................................................................... 03 PASAR A 74. No tiene desagüe ni drenaje..................................................................................................................97 Carrizo, bambú o palma ................................................................................................... 04 65. En el cuarto donde cocinan ¿también duermen? Embarro o bajareque.......................................................................................................... 05   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. Madera................................................................................................................................... 06 Adobe..................................................................................................................................... 07 Sí................................................................................................................................................................ 1 Tabique, ladrillo, block, piedra o concreto.................................................................... 08 No.............................................................................................................................................................. 2EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 66. ¿De qué material es la mayor parte del piso de su vivienda? 73. ¿Algún muro de la vivienda presenta grietas o fisuras mayores a 1 cm. de grosor, o 80. En su vivienda ¿Qué hacen con la basura? EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. está en riesgo de caerse?   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. gTierra................................................................................................................................. …01 PASAR A 69.   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. La tiran en un contenedor, la recoge un camión o carrito de basura..........................................01 La queman...................................................................................................................................................02 Cemento o firme............................................................................................................ …02 Sí...................................................................................................................................................................... 1 La entierran.................................................................................................................................................03 No.................................................................................................................................................................... 2 La tiran en el basurero público..............................................................................................................04 gMosaico, madera u otro recubrimiento................................................................... …03 PASAR A 68. La tiran en un terreno baldío o calle....................................................................................................05 74. ¿Qué tipo de baño o escusado tiene su vivienda? La tiran al río, lago, mar o barranca.....................................................................................................06 67. ¿El cemento o piso firme de su vivienda fue otorgado por algún programa   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. gubernamental (Federal, Estatal o Municipal)? Con conexión de agua/Con descarga directa de agua...................................... 01 81. ¿Cuál es el combustible que más usan para cocinar?   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA.   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. Sí.............................................................................................................................................. 1 Le echan agua con cubeta.......................................................................................... 02 No............................................................................................................................................ 2 Gas de cilindro o tanque.......................................................................................................01 Sin admisión de agua (letrina seca o húmeda)..................................................... 03 PASAR A 76. Gas natural o de tubería.......................................................................................................02 68. ¿La mayor parte del piso de la vivienda presenta hundimientos o agrietamientos Electricidad................................................................................................................................ 03 mayores a 1 cm. de grosor? gPozo u hoyo negro........................................................................................................ 04 PASAR A 77. Otro combustible....................................................................................................................04 PASAR A 83. Leña o carbón ..........................................................................................................................05   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. No tiene .......................................................................................................................... 97 Sí............................................................................................................................................... 1 75. ¿El baño o escusado de su vivienda fue otorgado por algún programa gubernamental No............................................................................................................................................. 2 (Federal, Estatal o Municipal? 69. Alguno de los cuartos donde duermen o cocinan ¿tiene piso de tierra?   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA.   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. Sí...................................................................................................................................................................... 1 82. ¿Qué aparato usa para cocinar? Dentro de la Fuera de la Sí............................................................................................................................................... 1 No.................................................................................................................................................................... 2   MARCAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN. vivienda vivienda No............................................................................................................................................. 2 76. ¿El baño o escusado es para uso exclusivo de los habitantes de su vivienda? Fogón de leña o carbón con chimenea.....................................................   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. Fogón de leña o carbón sin chimenea....................................................... Fogón ecológico de leña o carbón con chimenea.................................. Sí...................................................................................................................................................................... 1 No.................................................................................................................................................................... 2 Contacto: Insurgentes Sur 3483 PB, Col. Villa Olímpica Miguel Hidalgo, Delegación Tlalpan Distrito Federal C.P. 14020 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Página 8 de 9 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO

EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Datos del hogar XXIV. Características de la vivienda XXV. Posesión de bienes productivos XXVI. Proyectos productivosEL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 83. ¿En su hogar tiene y sirve? 88. ¿Alguna persona del hogar posee o utilizó en los últimos 12 meses tierras para la 94. ¿A algún integrante de este hogar le gustaría realizar un proyecto productivo o de servicio? EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO agricultura o aprovechamiento forestal? LEER TODAS LAS OPCIONES Y ANOTAR LAS RESPUESTAS QUE LE INDIQUEN PARA CADA UNO DE LOS INCISOS. ANOTAR EL   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. RENGLÓN DEL ¿TIENE? ¿SIRVE? Sí................. 01 ¿Qué tipo de proyecto productivo o de INTEGRANTE No.............. 02 servicio le gustaría llevar a cabo? SÓLO SI TIENE NS/NR...... 98 PASAR A 95. QUE LE ESPERAR RESPUESTA ESPONTÁNEA GUSTARÍA PREGUNTAR SI SIRVE Sí............................................................................................................................................. 01 PASAR A 92.  MARCAR LAS OPCIONES QUE CORRESPONDAN. REALIZAR UN SI NO SI  NO No .......................................................................................................................................... 02 PROYECTO No sabe/ No responde..................................................................................................... 98 ACEPTA VARIAS RESPUESTAS. A. Refrigerador................................................................................... 1 2 1 2 B. Lavadora automática.................................................................. 1 2 1 2 89. ¿Las tierras pertenecen a algún integrante del hogar (propias)? Agricultura, cría y explotación de animales, aprovechamiento forestal, pesca y caza...... |___|___| ANOTAR EL NÚMERO DE RENGLÓN Manufactura (elaboración de productos)................................................................... |___|___| C. VHS, DVD, BLU-RAY..................................................................... 1 2 1 2 Comercio (compra-venta de bienes)............................................................................ |___|___| Integrante: Transporte (mercancías o personas)........................................................................... |___|___| D. Vehículo (carro, camioneta o camión)................................... 1 2 1 2 Servicios profesionales, científicos y/o técnicos (oficios)...................................... |___|___| Servicios educativos (capacitación)............................................................................. |___|___| E. Teléfono (fijo)............................................................................... 1 2 1 2 Servicios de salud y de asistencia social (enfermería, cuidado de personas)............ |___|___| Servicios de esparcimiento, culturales y deportivos, y otros servicios recreativos... |___|___| F. Horno (microondas o eléctrico)............................................... 1 2 1 2 |___|___| |___|___| Servicios de alojamiento temporal y de preparación de alimentos y bebidas........... |___|___| Servicios de telecomunicaciones (café internet, casetas telefónicas)........................ |___|___| G. Computadora................................................................................ 1 2 1 2 I II Otro....................................................................................................................................... |___|___| ¿La computadora fue otorgada por algún programa Especificar |__________________________________________________________________| gubernamental (Federal, Estatal o Municipal)?.......................... 1 2 No pertenecen a ningún integrante.................................................................................................95 XXVII. Resultado de la encuesta Asociación ejidal....................................................................................................................................96 H. Estufa / parrilla de gas................................................................ 1 2 1 2 No tiene escrituras...............................................................................................................................97 I. Calentador de agua/ boiler (gas o solar).............................. 1 2 1 2 J. Internet........................................................................................... 1 2 1 2 90. ¿Qué productos cultiva? K. Teléfono celular............................................................................ 1 2 1 2   MARCAR TODOS LOS CULTIVOS QUE LE INDIQUEN. L. Aparato de televisión.................................................................. 1 2 1 2 M. Aparato de televisión digital..................................................... 1 2 1 2 Maíz............................. Jitomate...................... Aguacate.................... gPASAR A 92. 95. ¿La información de la encuesta fue obtenida a través de un traductor? N. Servicio de televisión de paga Frijol............................. Chile............................. Forrajes.......................   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. Cereales...................... Limón........................... Otro............................. Sí................................ 1 No.............................. 2 (antena parabólica, SKY o TV por cable)............................... 1 2 1 2 Frutales....................... Papa............................. Ninguno...................... Caña de azúcar......... Café.............................. O. Tinaco.............................................................................................. 1 2 1 2 P. Aparato para regular la temperatura (ventilador, enfriador, clima, calefactor)............................... 1 2 1 2 84. En su vivienda ¿La luz eléctrica la obtienen... 91. ¿Para cultivar utiliza … CÓDIGO DE RESULTADO DE LA ENCUESTA   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA.   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA PARA CADA INCISO. SI NO Completa........................................................... 01 Defunción del único integrante.....................07 del servicio público?.............................................................................................................................01 Incompleta..........................................................02 Vivienda no válida.............................................08 de una planta particular?...................................................................................................................02 A. Sistemas de riego............................................................................................ 1 2 Se negó a dar información.............................03 Problemas políticos, sociales o de panel solar?......................................................................................................................................03 B. Maquinaria (tractor y/u otros).................................................................... 1 2 Informante inadecuado...................................04 climatológicos....................................................09 de otra fuente?.....................................................................................................................................04 C. Ayuda de animales.......................................................................................... 1 2 Nadie en casa....................................................05 Ausentes o de uso temporal.........................10 no tienen luz eléctrica?.......................................................................................................................97 D. Composta/fertilizantes orgánicos.............................................................. 1 2 No se localizó la vivienda en la localidad..........06 Vivienda desocupada...................................... 11 E. Fertilizantes químicos..................................................................................... 1 2EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO 85. ¿La vivienda que habita es… F. Plaguicidas.......................................................................................................... 1 2 VISITA DEL ENCUESTADOR 1 2 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. 92. ¿En el hogar se emplea la hidroponía o la agricultura de traspatio (huertos) para el CÓDIGO DE RESULTADO DE LA ENCUESTA |___|___| |___|___| propia y totalmente pagada?........................................................................................ 01 cultivo de productos? propia y la está pagando?............................................................................................... 02 HORA DE TÉRMINO |___|___| : |___|___| |___|___| : |___|___| propia y está hipotecada? ............................................................................................. 03   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. rentada o alquilada?......................................................................................................... 04 PASAR A 87. OBSERVACIONES: _____________________________________________________ prestada o la está cuidando?......................................................................................... 05 Sí....................................................................................................................................... 1  NINGUNA intestada o está en litigio?............................................................................................. 06 No .................................................................................................................................... 2 86. Indique el integrante del hogar que tiene a su nombre las escrituras… 93. ¿Tienen en este hogar para trabajo y/o consumo... ___________________________________________________________ ACEPTA HASTA 2 RESPUESTAS. ANOTAR EL NÚMERO DE RENGLÓN Ó LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA. ANOTAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA PARA CADA INCISO. EN CASO DE NO TENER MARCAR “NO TIENE” FIRMA Y NOMBRE COMPLETO DEL ENCUESTADOR Asociación ejidal .................................................................................................................................96 ¿Cuántos? Proporcionar información socioeconómica falsa, con el propósito de recibir indebidamente los apoyos y servicios contenidos en los No tiene escrituras.............................................................................................................................97 Programas de Desarrollo Social, será objeto de suspensión o baja de los Programas. Integrante: Otorgo mi consentimiento para que mis datos personales puedan ser concentrados por la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL), en los términos del artículo 18 del Reglamento de la Ley General de Desarrollo Social, y que al tratarse de datos que serán recolectados |___|___| |___|___| A. caballos?....................................................................................... |___|___|  NO TIENE para su posterior transmisión entre los Gobiernos Federal, de las Entidades Federativas, de los Municipios y Delegaciones, no requieren del I II B.. burros y mulas? .......................................................................... |___|___|  NO TIENE consentimiento de su Titular; de conformidad con el artículo 120 de la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública. C. bueyes?......................................................................................... |___|___|  NO TIENE 87. La vivienda tiene: SI LA RESPUESTA ES SI D. chivos, cabras y borregos?...................................................... |___|___|  NO TIENE Estos datos serán incorporados y procesados en el Sistema de Focalización de Desarrollo (SIFODE) y, en su caso, al Padrón Único de   MARCAR LA OPCIÓN QUE CORRESPONDA PARA CADA INCISO PARA “B” Y “C” ANOTAR E. reses y vacas? ............................................................................. |___|___|  NO TIENE Beneficiarios, administrados por la Dirección General de Geoestadística y Padrones de Beneficiarios de la SEDESOL, que garantizará F. gallinas y guajolotes (aves)? .................................................. |___|___|  NO TIENE la protección de datos personales y los Titulares de la información podrán realizar solicitudes de acceso y rectificación de sus datos, SI NO EL ÁREA G. cerdos?.......................................................................................... |___|___|  NO TIENE H. conejos? ...................................................................................... |___|___|  NO TIENE en cumplimiento con la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. A. Dos o más niveles.................................................. 1 2 ÁREA |___|___|___|___| m2 B. Espacio disponible para construcción o uso.... 1 2 ÁREA |___|___|___|___| m2 “Estos programas son públicos, ajenos a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos al desarrollo social”. C. Local anexo.............................................................. 1 2 _____________________________________________________________ Huella digital o firma del informante Contacto: Insurgentes Sur 3483 PB, Col. Villa Olímpica Miguel Hidalgo, Delegación Tlalpan Distrito Federal C.P. 14020 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO Página 9 de 9 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO