นางสาวกาญจนา วา่ หาบ เลขที่ 8 หอ้ ง 1 รหสั 6117701001020 ประกอบรายวชิ า การพยาบาลผใู้ หญ่ 2
สารบัญ 2 เรอ่ื ง หน้า หนวยท่ี 1 แนวคิด ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวัยผูใหญท่ีมภี าวะการเจ็บปวยเฉียบพลนั วิกฤต 3 หนวยท่ี 3 การพยาบาลผปู วยระยะทายของชีวิตในระยะวกิ ฤต 12 หน่วยท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทมี่ ีภาวะวิกฤตระบบหายใจ 15 หน่วยท่ี 5 การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ีภาวะวิกฤตจากปญั หาปอดทาหน้าทผ่ี ิดปกตแิ ละการฟืน้ ฟสู ภาพปอด 28 หน่วยท่ี 6 การจดั การเก่ยี วกบั ทางเดินหายใจและการพยาบาลผู้ป่วยทใี่ ช้เครื่องชว่ ยหายใจ 36 หนวยท่ี 7 การพยาบาลผปู วยทีม่ ีภาวะวิกฤตและฉกุ เฉินของหลอดเลอื ดหัวใจกลามเนอ้ื หวั ใจ 45 หนวยท่ี 8 การพยาบาลผปู วยทมี่ ภี าวะวกิ ฤตหลอดเลอื ดเอออรตาล้นิ หวั ใจและการฟนฟูสภาพหวั ใจ 59 หนวยท่ี 9 การพยาบาลผปู วยท่มี ภี าวะวกิ ฤตหัวใจลมเหลวและหวั ใจเตนผดิ จังหวะ 64 หนว่ ยท่ี 10 การพยาบาลผปู้ ่วยทีม่ ีความผิดปกตขิ องระบบประสาทและไขสันหลงั 70 หนว่ ยที่ 11 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยระบบทางเดินปัสสาวะในระยะวิกฤต 72 หน่วยท่ี 12 การพยาบาลผ้ปู ว่ ยทม่ี ีภาวะชอ็ กและอวยั วะลม้ เหลวหลายระบบ 81 หน่วยท่ี 13 หว่ งโซ่แหง่ การรอดชีวิต(CHAIN OF SURVIVAL) 85
3 หนวยท่ี 1 แนวคดิ ทฤษฎี หลกั การพยาบาลในวยั ผูใหญที่มภี าวะการเจ็บปวยเฉียบพลัน วิกฤต 1.ความหมายภาวะการเจ็บปวยเฉียบพลัน วิกฤต เปนสภาวะการเจ็บปวยท่เี กดิ ขน้ึ อยางกระทันหันถงึ ขั้นเปนอนั ตรายได 2.วิวฒั นาการของการดูแลผูปวยภาวะการเจบ็ ปวยเฉียบพลันวิกฤต การดแู ลผปู วยภาวะเฉียบพลันวกิ ฤต ถูกจดั อยูใน หองไอซยี ู(Intensive care unit) ซงึ่ มีคร้ังแรกในประเทศสหรัฐอเมรกิ าไดนําเอาอุปกรณข้ันสูงมาใชมกี ารใชยา นอนหลับยาแกปวดแตทาํ ใหมีผลกระทบและเกดิ ภาวะแทรกซอนมากมายทาํ ใหผูรับบริการมคี วามประทบั ใจคอนขางนอย ซ่งึ ในปจจุบนั เปนการดูแลแบบคอยเปนคอยไป โดยใหมีอนั ตรายนอยทสี่ ดุ เนนการทาํ งานเปนทีมกับสหวชิ าชพี และคํานึงถงึ ครอบครัวของผูปวยใหมากขน้ึ 3.ประเด็นปญหาท่เี กีย่ วของเก่ยี วกับการดูแลผูปวยภาวะการเจ็บปวยเฉยี บพลันวกิ ฤต มปี ญหาหลายอยางเนอื่ งจากผูปวยมภี าวะการเจ็บปวยวกิ ฤตเฉียบพลนั ตองไดรบั การดูแลอยางใกลชดิ และใชอปุ กรณขั้นสูงตองมที มี ท่ีมคี วามรูความสามารถเฉพาะ ทางอีกท้ังผูปวยวิกฤตมีจาํ นวนมากข้ึน ทําใหบคุ ลากรทางการแพทยมีไมเพียงพอสําหรับการใหบริการทัง้ ยังเกดิ อุบัติการณความเสยี่ งปญหาท่ี 1 คือการจัดการทางเดนิ หายใจปญหาที่ 2การดแู ลสายยางทส่ี อดสายเขาไปในรางกายเพอื่ การตรวจรกั ษาปญหาท่ี 3 การใหยาท่มี ีผลเสียมากกวาผลดี ทง้ั ยังมีโรคติดเช้ืออบุ ัตซิ ้าํ และตดิ เชื้ออุบัตใิ หม เชนการตดิ เช้ือในโรงพยาบาลการระบาดของรคไขหวดั ใหญสายพนั ธุใหม และในปจจบุ นั คือเช้อื ไวรัส covid 19ทั้งในสงั คมโลกกาํ ลงั กาวเขาสูสังคมผูสงู อายุบคุ คลในกลมุ น้ี เกิดความเสี่ยงและเกิดภาวะแทรกซอนมากขึ้นการบาดเจบ็ จากอุบตั เิ หตแุ ละอบุ ตั ิภัยที่มมี ากขึ้นประชาชนท่สี ามารถเขาถึงการรบั บรกิ ารในโรงพยาบาลท่มี ีมากขึ้น ท้ังยงั ประสบปญหาการขาดแคลนบคุ ลากรทางการพยาบาล และยงั เกิดพบความสขุ ของ ICU deliriumในวยั ผูสงู อายุซง่ึ จะพบมากในผูปวยวกิ ฤตท่ีตองใชเคร่อื งชวยหายใจ 4.การดแู ลผูปวยภาวะการเจบ็ ปวยเฉยี บพลันวกิ ฤตในปจจบุ ัน การรักษาผูปวยภาวะเฉยี บพลันวกิ ฤตจะถูกจดั อยูในหออภิบาลผูปวยวิกฤตอายุรกรรมดานศัลยกรรมซ่งึ จะแบงตามระบบทสี่ ําคญั เชนอภิบาลผูปวยวิกฤตหวั ใจการ พยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผูปวยวิกฤต (ผูใหญ) เพอ่ื ใหพยาบาลไดมีโอกาสศกึ ษาหาความรูและฝกทกั ษะในการดแู ลผูปวยไดอยางมปี ระสทิ ธภิ าพมากขึ้น คือการ ใชเทคโนโลยีขน้ั สงู ทางการแพทยเพื่อชวยลดภาวะแทรกซอนปองกันการเกิด ICU deliriumลดความเขมงวดในการเยี่ยมของญาติและครอบครัวเพ่ือใหผปู วยสามารถใกล ชดิ ญาติไดมากขนึ้ และให ครอบครัวมสี วนรวมในการตัดสินใจในการรกั ษาโดยเฉพาะระยะสุดทายของชวี ิตจัดการทํางานรวมกนั ของทมี สหวชิ าชีพ มีมาตรการปองกนั การ ติดเชอื้ ในโรงพยาบาลการพยาบาลผูปวยทม่ี กี ารเจบ็ ปวยภาวะวกิ ฤตมี 3 องคประกอบดงั น้ี
4 1. ผปู วยท่ีมภี าวะเจ็บปวยวกิ ฤต critical ill patient 2 การใหการพยาบาลผูปวยระยะวกิ ฤต critical cate nurse 3 การจัดการสิง่ แวดลอมภายในหอผูปวย critical care environment โดยแบงการจดั การเปน 2 ด้านคือ 3.1 การจัดการสิ่งแวดลอมทางกายภาพ การทํางานของพยาบาลทีอ่ ยูตรงกลางโดยมีเตยี งผูปวยลอมรอบพรอมใหการชวยเหลืออยางทนั ทวงที 3.2 การจดั การสิ่งแวดลอมดานจติ ใจ 5.ความทาทายของพยาบาลในการดูแลผูปวยภาวะการเจบ็ ปวยเฉียบพลันวิกฤต การดูแลผูปวยในภาวะการเจ็บปวยเฉยี บพลนั วกิ ฤตเปนส่ิงทที่ ําใหพยาบาลตองมีการปรบั ตัวในการทํางาน อยางมปี ระสทิ ธภิ าพ ไดแก การพฒั นาดานภาษาองั กฤษ การเขาสูประชาคมอาเซียนการพัฒนาความรูทางดานวิชาการของการพยาบาลผปู วยวิกฤตเฉียบพลันตองมกี ารตนื่ ตัวและวางแผนในการจัดการเชื้อ ด้อื ยา โรคจากเชอื้ อบุ ตั ิ เกาและอบุ ัติใหมที่มกี ารเพ่ิมขนึ้ สามารถดูแลผูปวยที่มกี ารใชเทคโนโลยีขน้ั สูงไดอยางเหมาะสม ตองสงเสริมการใหบริการท่มี ีคณุ ภาพเพือ่ ใหผปู วยฟนสภาพไดเร็วขึน้ 6.สมรรถนะของพยาบาลท่ดี แู ลผูปวยภาวะการเจบ็ ปวยเฉียบพลนั วกิ ฤต 1 การประเมนิ สภาพและวินิจฉัยการพยาบาลซงึ่ การประเมนิ ผูปวยเปนข้นั ตอนแรกของกระบวนการพยาบาล 2 การวางแผนใหการพยาบาลรวมกบั สหวชิ าชีพ 3 การปฏิบัติการพยาบาลในการดแู ลชวยเหลือผูปวยในระยะวิกฤตและเฉยี บพลนั 4 การดูแลผูปวยท้ังทางดานรางกายการชวยเหลือผูปวยในระยะวิกฤตดานรางกายเปนส่ิงสําคัญจะต้องใหการพยาบาลอยางทนั ทวงทพี ยาบาลจะตองมคี วามรู ความสามารถในการดแู ลผูปวยในภาวะวิกฤตได อยางมปี ระสิทธภิ าพ 5 การดแู ลดานจิตสงั คมการดูแลผูปวยระยะวิกฤตตองมกี ารดแู ลดานจิตสงั คมควบคูไปกบั ดานรางกาย 6 การประเมนิ ผลการพยาบาลตามเกณฑท่ตี งั้ ไว 7 ความเปนวิชาชพี ในการตดั สนิ ใจแกปญหาใหแกผปู ว่ ย 8 กฎหมายและจรยิ ธรรมเคารพกฎหมายและปฏบิ ัตติ ามจรยิ ธรรมแหงวชิ าชีพพยาบาล
5 9 ใหการดแู ลผูปวยอยางเทาเทียมไมเลือกเพศเชอื้ ชาติศาสนาและเคารพประเพณีวัฒนธรรมของผูปวย 10 รายงานอบุ ัตกิ ารณท่ีเกิดขึ้นในการพยาบาลผปู วย 11 มีทกั ษะในการสื่อสารกบั ทีมสหวชิ าชีพ ผูปวย และญาติ 12 สามารถปฏบิ ัตหิ นาทใี่ นการทาํ งานเปนทีมไดอยางมีประสทิ ธภิ าพ 13 การจัดการสภาพแวดลอมใหมคี วามปลอดภยั ตอผูปวย 14 การจดั การเกย่ี วกบั การประกนั คณุ ภาพทางการพยาบาล 15 การศกึ ษาอบรมเพ่อื พัฒนาตนเองอยูอยางตอเนอ่ื ง 16 การนําหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษมาใชในงานวจิ ัยเพือ่ การพยาบาล 7.การใชกระบวนการพยาบาลผูปวยภาวะการเจบ็ ปวยเฉยี บพลนั วกิ ฤต 1 การประเมินสภาพ assessment เปนการซกั ประวตั คิ วามเจบ็ ปวยการตรวจรางกายผลการตรวจพิเศษ 2 การวินจิ ฉยั ทางการพยาบาล nursing diagnosis เปนการระบุถึงปญหา ท่เี กดิ ขึ้นของผูปวย 3 การวางแผนการพยาบาล planning เปนการวางแผนการทาํ กจิ กรรมโดยจะตองเรียงลาํ ดับความสาํ คัญของปญหาของผูปวย 4 การปฏิบตั กิ ารพยาบาล implementation เปนการเอาแผนการพยาบาลนํามาปฏบิ ัตจิ ริง 5 การประเมนิ ผลการพยาบาล evaluation การประเมินผล หลงั การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล 8.การใชทฤษฎีการปรบั ตัวของรอยในการดูแลผูปวยภาวะการเจ็บปวยเฉยี บพลันวิกฤต ทฤษฎีการปรบั ตัวของรอยโดยอธิบายการปรับตัววาบุคคลตองปรับตวั ตอสงิ่ เรา ประกอบดวย 4 ดานคือรางกาย อัตมโนทัศน บทบาทหนาที่ และความสมั พันธ พงึ่ พาระหวางกัน เชน 1 คนคือรายบุคคล ครอบครัว ชุมชน สังคม สามารถปรับตวั ตอส่งิ เราทงั้ 4 ดาน 2 ส่ิงแวดลอม คอื สภาวะการรอบๆบุคคลที่เมอ่ื มกี ารเปลย่ี นแปลงทําใหมีการปรับตัว 3 ภาวะสุขภาพ สุขภาพจะสะทอนใหเหน็ ถงึ การปรบั ตัว
6 4 การพยาบาลเปนกระบวนการปฏิสมั พันธกบั คน การใหบริการสุขภาพสงเสริมใหบคุ คลครอบครวั มีการปรบั ตัวท่ีดีสงเสรมิ ใหสุขภาพดีและตายอยางมศี ักด์ศิ รี 9.การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของผูปวยภาวะการเจบ็ ปวยเฉียบพลนั วิกฤต ผปู วยภาวะวิกฤตทต่ี องรักษาตัวใน ICU จาํ เปนตองมีการวัด ประเมนิ เฝาระหวางการเปลี่ยนแปลงของอาการอยางใกลชดิ เครื่องมือท่ีวัด และประเมนิ เชน 1 EKG Monitor เครื่องวัดความดัน การไหลเวยี นโลหติ 2 แบบประเมินความเจ็บปวด ทงั้ แบบสอบถามดวยวาจาและแบบสงั เกตพฤติกรรมของผูปวย 3 การประเมินความรุนแรงของความเจบ็ ปวยวิกฤต 4 แบบประเมินภาวะเครียดและความวติ กกังวล 5 แบบประเมนิ ภาวะสับสนเฉียบพลนั ในผูปวย ICU 10.การประเมนิ ความรนุ แรงของผูปวยภาวะการเจ็บปวยวกิ ฤต (Acute Physiology and Critical Health Evaluation)
7
8 การคดิ คะแนน 1. เมอื่ รวมคะแนนจากตารางดานบนในแตละชอง ก็จะ นําเอามาใสในหัวขอ A จากน้นั เอามารวมกับคะแนนตามอายุในขอ B และรวม กลบั คาคะแนน Chronic health Point ในขอ C กจ็ ะไดคะแนนรวม 2. สําหรับผูปวยในชวง postoperative period จะมีคาคะแนน ใหตามลักษณะของการผาตัดสวนในผูปวย Chronic disease ที่มีOrgan insufficiency ให 5 คะแนน สําหรบั ในแตละอวัยวะแตกจ็ ะมีหลกั ท่สี าํ คัญคอื จะตองเปนความผดิ ปกตทิ มี่ ีมากอนทจี่ ะไดเขารับการรกั ษาในครั้งนี้เทาน้ันจงึ จะนับสวนอืน่ ๆทตี่ องพจิ ารณาสาํ หรบั อวัยวะแตละสวนไดแก • Liver • Cardiovascular • Respiratory • Renal • Immunosuppression ซง่ึ APACHE II score มีความสมั พนั ธกับระดบั Mortality อยางชดั เจน Score. Death rate (%) 0-4. 4 5-9. 8 10-14. 15 15-19. 25 20-24. 40 25-29. 55
9 30-34. 75 >34. 85 11.แนวคดิ การพยาบาลผูปวยภาวะการเจบ็ ปวยเฉยี บพลันวิกฤต Fast HUG BID กรอบแนวคดิ FASTHUG and BANDAIDS 1. Feeding การฟดอาหารใหเรว็ ท่สี ุด 2. Analgesia เปนการประเมนิ ความปวดและการควบคุมความปวด 3. Sedation เปนการใหยาระงับระบบประสาท 4. Thromboembolic prevention เปนการปองกันการเกดิ ล่ิมเลอื ดในหลอดเลอื ดดํา 5. Head of the bed evaluation เปนการปรบั เตียงเพือ่ ยกใหหวั สูง 6. Stress ulcer prophylaxis เปนการปรับเตยี งเพื่อยกใหหัวสงู เปนการใหยาปองกันเลือดออกในกระเพาะอาหาร 7. Glucose control เปนการ ควบคุมระดบั นํา้ ตาลในเลือดใหอยใู นชวง 80-200 mg% 8. Bowels address เปนการดูแลเรือ่ งระบบขับถายเพ่ือลดของเสยี ค่งั ในรางกาย 9. Increased daily activity เปนการสงเสรมิ เรื่องการเคลื่อนไหวของผูปวย 10. Night time rest ดแู ลเรอื่ งการพกั ผอนนอนหลบั 11. Disability prevention and discharge planning เปนการปองกนั โรคแทรกซอนและการวางแผนการจาํ หนายผูปวย 12. Aggressive alveolar maintenance เปนการปกคลุมถงุ ลมในปอด 13. Infection prevention เปนการปองกนั การติดเช้ือ 14. Delirium assessment and treatmentเปนการประเมินและการรกั ษาภาวะสับสนเฉยี บพลัน 15. Skin and spiritual careเปนการดูแลผวิ หนงั และการดแู ลในดานจิตวญิ ญาณของผูปวย ตอมามกี ารปรับปรุงใหเปน FAST HUG BID 1.F = feeding การจัดการอาหารและน้าํ
10 2.A = Analgesia การจดั การความปวด 3.S = Sedation การจัดการอาการงวงซึม 4.Tromboembolic prevention การไดรบั ยาปองกันลมิ่ เลือดอดุ ตันในหลอดเลือด 5.Head of the bed elevation การจัดทานอนศรี ษะสงู 6.U : Ulcer ; Stress ulcer การปองกันเลือดออกในกระเพาะอาหาร 7.G : Glucose control การควบคมุ ระดบั นํ้าตาลในเลือด 8.S : Spontanous breathing trials การสงเสริมใหผปู วยหยาเครือ่ งชวยหายใจใหหายใจด้วยตนเอง 9.B : Bowel care การสงเสรมิ ใหผปู วยหยาเครื่องชวยหายใจใหหายใจดวยตนเอง การจดั การระบบการขบั ถายอุจจาระ 10.I : Indwelling catheter removal การถอดสายตางๆ 11.D : De escalation antibiotics การใหยาปฏชิ วี นะเทาทจ่ี าํ เปน 12.แนวปฏบิ ัติทางการพยาบาลผูปวยภาวะการเจบ็ ปวยเฉยี บพลนั วกิ ฤต การใชแนวคดิ ABCDE Bundle : ABCDE care Bundle เปนการจัดการปญหาสุขภาพโดยอยูบนพนื้ ฐานสาํ คัญ 3 ประการคอื 1 สะดวกในการสื่อสารระหวางบคุ ลากรทมี สุขภาพ ICU 2 เปนมาตรฐานการพยาบาล 3 ลดการใชยานอนหลับลดการใชเครื่องชวยหายใจเปนเวลานานซึ่งอาจจะทาํ ใหเกิดภาวะแทรกซอนทางดานรางกายและอาจเกิด ICU delirium ซงึ่ การดแู ลตามแนวคดิ ABCDE bundle ประกอบดวย A = Awakening trials เปนการประเมินและดแู ลโดยใหผปู วยตื่นรูสึกตวั ลดการใหยานอนหลบั หรอื การใหยานอนหลบั นอยท่สี ดุ B = Breathing trials เปนการสงเสรมิ ใหผปู วยหยาเคร่อื งหายใจและใหหายใจดวยตนเอง C = Co ordination เปนการทํางานรวมกับสหวิชาชีพเพ่ือสงเสรมิ ใหผูปวยใชเครอ่ื งชวยหายใจนอยท่ีสุดจนถึงการประเมนิ ภาวะโภชนาการของผูปวยใหไดรบั สารอาหารทีเ่ พยี งพอ
11 D = Delirium เปนการประเมินภาวะสับสน การบรหิ ารยาในกลุม Opioid การใชยานอนหลบั อยางระมัดระวงั และการปองกนั ICU delirium แบบไมใชยา E = Early mobilization and ambulation เปนการจัดใหผูปวยมีการเคล่ือนไหวรางกาย การกายภาพบําบัด เพื่อใหผูปวยลุกออกจากเตียงไดเร็วขึ้นเพ่ือลด ภาวะการแทรกซอนตาง ๆจนถึงการปองกันภาวะ ICU delirium
12 หนวยท่ี 3 การพยาบาลผปู วยระยะทายของชวี ิตในระยะวกิ ฤต 1. การพยาบาลผูปวยระยะทายของชีวิตในระยะวิกฤต (end of life care in ICU) • บริบทของผูปวยระยะทายในหอผูปวยไอซียู หอผูปวยไอซยี ูมีหลักเกณฑในการรบั ผูท่ีอาการหนักแตมโี อกาสหายสงู แตโดยสวนมากมกั มีการเสยี ชีวิตของผูปวยในไอซยี ูซง่ึ บริบทของผูปวยในไอซียมู ี ความยากในการระบุวาผูปวยวิกฤตคนใดมคี วามเสย่ี งทจี่ ะเปนผูปวยระยะทายดงั น้ันพยาบาลจงึ มีหนาทจี่ ะตองดแู ลผูปวยวกิ ฤตใหครบองครวมครอบคลุมในทุกมติ ิ • ลักษณะของผูปวยระยะทายในไอซยี ู เปนผูทม่ี ีอาการไปในทิศทางทแ่ี ยลง ไมสามารถทาํ การรักษาไดแลว • แนวทางการดแู ลผูปว่ ยระยะทายในไอซยี ู ตองดูแลผูปวยใหครอบคลุมองครวมทง้ั รางกาย สังคม จิตใจ และจติ วญิ ญาณรวมถึงจติ ใจญาตขิ องผูปวยอีกทั้งยงั ตองควบคมุ ความรูสกึ ของพยาบาลเพื่อ ใหสามารถปฏบิ ตั หิ นาทไ่ี ดอยา่ งเต็มที่ 2. การพยาบาลผูปวยระยะทายของชวี ติ ในผูปวยเรอ้ื รัง • ลักษณะของผูปวยเร้ือรงั ระยะทาย ผปู วยมีอาการและอาการแสดงไปทศิ ทางที่แยลงความสามารถในการทาํ หนาทข่ี องรางกายลดลง อีกท้ังดานจิตใจมีความวิตกกังวลกลัวความตาย ยังมีเรื่อง ท่ียงั คางคายงั ไมกระทําใหสาํ เร็จ • แนวทางการดูแลผูปวยเร้อื รังระยะทาย ใหคําแนะนําและชวยเหลอื แกผปู วยและญาติในการทํากิจวัตรประจาํ วันตางๆใหเกิดความสะดวกและสแกผูปวย ดูแลจัดสง่ิ แวดลอมเพื่อใหผปู วยรูสกึ ผ อนคลายสรางสัมพันธภาพท่ีดตี อผูปวยและญาติ เปนเพอื่ นพดู คยุ กบั ผูปวยเพอื่ ใหผปู วยไดระบายความรูสกึ และความกังวลดแู ลความพรอมของผูปวยและญาติเมอ่ื ผปู วยเขาสูวาระสุดทายของชีวติ ใหกาํ ลงั ใจญาตหิ ลังจากที่ผูปวยเสยี ชวี ติ ไปแลว • หลกั การดแู ลผูปวยเรือ้ รังระยะทายในมิตจิ ิตวิญญาณ
13 แสดงความเหน็ อกเห็นใจ ใหญาติแสดงความรกั และใหกําลงั ใจกับผูปวยเพื่อใหลดความกลวั สรางสมั พันธภาพใหผูปวยระบายความรูสกึ ชวยปลดเปล้ือง เรื่องท่ีคางคาใจชวยใหผูปวยยอมรับความตายท่ีจะมาถงึ ใหผูปวยนึกถึงแตส่ิงที่ดเี พ่ือใหจติ ใจผอนคลายไมเปนทกุ ขพิจารณาความปวดใหยาลดปวดแกผปู วย จัด บรรยากาศที่สงบใหแกผปู วยกลาวคําอาํ ลาและการขอขมาเปนสิง่ ทีจ่ ะชวยใหผปู วยรูสกึ สงบและยอมรบั ในวาระสดุ ทายได 3. การพยาบาลผูปวยดวยหัวใจความเปนมนุษย • ความสาํ คญั ของจิตวญิ ญาณในการดูแลแบบประคับประคอง (Spirituality in Palliativecare) หากผูดูแลผูปวยเปนผูมีจติ วิญญาณทด่ี ี มองโลกในแงบวกเขาอกเขาใจในความรูสึกเจ็บปวดของผูปวยกจ็ ะทําใหสามารถดูแลผูปวยใหครบองครวมทัง้ ด านรางกาย จติ ใจ สงั คมและจิตวญิ ญาณ • ความสําคญั ของการดูแลผูปวยดวยหวั ใจความเปนมนุษย(Humanized Care) ตองดูแลผูปวยดวยจติ ใจที่มคี วามเมตตามีทกั ษะความรูความสามารถท่จี ะชวยใหผปู วยมอี าการที่ดขี น้ึ • ลกั ษณะของการเปนผูดแู ลผูปวยระยะทายดวยหวั ใจความเปนมนษุ ย เปนผูมีจติ ใจโอบออม เมตตาอยากท่จี ะชวยเหลอื ผูอืน่ ใหพนจากความทกุ ขทรมานเขาใจในวัฒนธรรม ประเพณีของผูปวยเคารพในสิทธิของผูปวย มคี วาม อดทนอดกลั้นและรูจักการใหอภัย มที กั ษะการสื่อสารทด่ี ีใหความรวมมือในการทํางานเปนทีมกับสหวชิ าชีพโดยยึดผูปวยเปนศนู ยกลาง 4. การพยาบาลแบบประคับประคอง เปนการดูแลทเ่ี นนการปองกันและบรรเทาความทกุ ขทรมานตางๆใหแกผปู วยระยะทายและครอบครัวซ่งึ จะเปนการดแู ลแบบองครวม ตง้ั แตชวงแรกของโรคจนถึง ภายหลงั การจําหนายหรอื เสยี ชีวิตลงโดยเปนการทําใหผปู วยระยะทายมีความสุขในชวงวาระสดุ ทายของชีวติ และเปนการดแู ลจิตใจของครอบครัวผูปวย 5. แนวปฏิบตั ิการดแู ลผูปวยเร้อื รงั ทคี่ กุ คามชวี ติ • การจัดการส่ิงแวดลอม • การจัดทีมสหวิชาชพี • การดูแลผูปวยแบบองครวมใหสอดคลองกบั วฒั นธรรมของผูปวยและครอบครวั
14 • การจดั การความปวดดวยการใชยาและการไมใชยาการวางแผนจําหนายและการสงตอผูปวย • การตดิ ตอสื่อสารและประสานงานกับทีมสหวิชาชีพ • กฎหมายและจรยิ ธรรมในการดแู ลผูปวย • การเพิ่มสมรรถนะใหแกบุคลากรและผูบริบาล • การจัดการคาใชจาย
15 หนว่ ยท่ี 4 การพยาบาลผปู้ ว่ ยทมี่ ภี าวะวิกฤตระบบหายใจ การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพทางเดินหายใจ 1. ประวัติ (Historical Assessment) − ประวัติเกยี่ วกับสขุ ภาพของบคุ คลในครอบครวั − ประวตั กิ ารใชย้ า − ประวัติการแพ้ และประวัติเกี่ยวกับการสูบบุหร่ี − ประวัตเิ กย่ี วกบั อาชีพ − ประวตั ิเกี่ยวกบั อาการและอาการแสดงท่สี ําคญั ได้แก่ ➢ อาการไอ เช่น ไอแห้งๆ ไอมีเสมหะ ไอมโี ลหิตปน ➢ อาการเจ็บหนา้ อก ➢ อาการหายใจลาํ บาก เชน่ ทางเดนิ หายใจถกู อดุ ตนั มีสงิ่ กดี ขวาง การขยายตัวของปอด ➢ หายใจมีเสยี ง เช่น wheezing , Hoarseness of Voice, Stridor, Crepitation ➢ อาการเขยี นคลํ้า (Cyanosis) ➢ ปลายนิ้วปุ้ม (Clubbing of the Fingers and Toes) 2.การตรวจร่างกาย − การดู (Inspection) ➢ ดูลักษณะทว่ั ๆ ไป เช่น ขนาดของรปู รา่ ง ท่าทาง ระดับความสงู การพูด สีผิวหนงั ลักษณะการหายใจ ความตึงตัวของผวิ หนงั รูปร่างกลา้ มเน้อื หนา้ อก และหน้าอกท้ังสองขา้ งเทา่ กนั หรอื ไม่ ➢ ดูรปู ร่างของทรวงอก ลกั ษณะของทรวงอกผดิ ปกติ เช่น
16 ▪ อกนูนหรืออกไก่ (Pigeon Chest) ▪ อกบ๋มุ (Funnel Chest) ▪ อกถังเบยี ร์ (Barrel Chest) ▪ หลงั โกง (Kyphosis) ▪ หลงั แอ่น (Lordosis) หลังคด (Scoliosis) − การคลํา (Palpation) ➢ คลาํ ตรวจสอบบรเิ วณท่กี ดเจ็บ (Tenderness) ➢ คลาํ หากอ้ น คลําต่อมนาํ้ เหลอื ง ➢ คลาํ ผิวหนังค้นหาลมใต้ผิวหนัง ➢ คลาํ หาความกว้างหรือแคบของซี่โครง ➢ คลาํ หาการเคลอ่ื นไหวของทรวงอกขณะหายใจ (Respiratory Excurtion) ➢ คลําเสยี งสน่ั สะเทือนของทรวงอก (Vocal Fremitus หรือ Tactile Fremitus) − การเคาะ (Percussion) ใหเ้ กิดการส่ันสะเทือนของผนงั หน้าอกและอวัยวะที่อยู่ข้างใต้ ทําใหเ้ กิดเสยี งที่แตกต่างกนั ตามความทึบหนาของเนือ้ เยื่อ − การฟัง (Auscultion) ➢ ลกั ษณะเสียงผดิ ปกติ 1. เสียงทีด่ ังตอ่ เนื่องกัน (Continuous Sound หรอื Dry Sound) แบ่งเป็น 4 ชนดิ - เสียงลมผา่ นหลอดลมใหญ่เป็นเสียงตํา่ ทุ้ม (Lowpitched Sound) เรียกวา่ Rhonchi หรือ Sonorous Rhonchi) เกดิ จากเย่ือบหุ ลอดลมบวม - เสยี งลมผ่านหลอดลมเล็ก ๆ หรือหลอดลมทีต่ บี แคบ มากจะฟงั ไดเ้ สียงสูง เรียกว่า wheezing หรอื musical sound - เสียงเสยี ดสขี องเยอ่ื ห้มุ ปอดท่อี กั เสบ ลกั ษณะเสยี ง คล้ายถูนิ้วมือขา้ งหูจะฟงั ไดย้ ินทง้ั หายใจเขา้ – ออก เรยี กว่า Pleural Friction
17 - เสียงที่เกิดจากการอุดตนั ของหลอดลมใหญ่ขณะหายใจเขา้ จะไดย้ ินต่อเน่ืองกันขณะหายใจเข้า เรยี กว่า Stridor 2. เสียงท่ีดังไม่ตอ่ เนอ่ื งกนั (Noncontinuous Sound หรือ Moist Sound) เกิดจากทางเดินหายใจตบี แคบขณะหายใจออก เม่ือหายใจ เข้าลมเปดิ ผ่านเขา้ ไปได้ช้ากวา่ ปกติ ขณะฟังสอนใหผ้ ปู้ ่วยหายใจเข้า ลกึ ๆ นบั 1-2-3 ในใจ - เสียงคล้ายฟองอากาศแตก (Rales Coarse Crakles หรือ Coarse Crepitation) ฟังได้ที่หลอดลมใหญ่ฟงั ได้ยินเมื่อเรม่ิ หายใจเข้าจนถึง ช่วงกลาง ของการหายใจเขา้ - เสียงลมหายใจผา่ นน้ํามกู ในหลอดลมฝอย (Fine Crackles หรือ Fine Crepitation) จะฟังได้เม่อื เกอื บส้นิ สดุ ระยะหายใจเขา้ • โรคหวดั (Common cold or Acute coryza) เป็นโรคท่ีติดต่อกนั ได้รวดเร็ว โดยเฉพาะในชมุ ชนหนาแน่น เชน่ หอพัก หอ้ งประชุม ห้องเรียน ฯลฯ ผปู้ ่วยจะปรากฏอาการหลงั ไดร้ ับเชือ้ ไวรัสประมาณ 2 วนั มี การระบาดได้ ตลอดท้ังปี แต่จะมีมากในฤดฝู นและฤดหู นาว โรคนมี้ กี ารติดตอ่ โดยตรงจากฟองละอองเสมหะ (air borne droplet) จากการไอและจาม ในผู้ใหญ่โรคหวัด เกิดจากเชื้อไรโนไวรสั (Rhinovirus) มอี าการหลายอยา่ ง เริ่มด้วยคดั จมูก จาม คอแหง้ มนี า้ํ มกู ใสๆ ไหลออกมา มนี ํ้าตาคลอ กลวั แสง รสู้ ึกไม่สบาย ปวดมึนศรี ษะ ความรู้สึกในการรบั กลน่ิ เสือ่ มลง บาง รายมี อาการปวดหู ไอ และอาจมีอาการอ่อนเพลีย โรคมักไม่เป็นนานเกิน 2 – 5 วัน แต่อาจมี อาการอยู่ถึง 5 – 14 วัน ถ้า > 14 วัน และมี ไข้ เป็น Acute Upper Respiratory Infection = URI) ไม่มีการรกั ษาเฉพาะเป็นการรักษาตามอาการคอื ให้พกั ผอ่ น และใหย้ าตามอาการ • โรคหลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั (Acute Bronchitis or Tracheobronchitis) เป็นการอักเสบของหลอดลมใหญ่ หรือ หลอดลมคอหรอื ทง้ั หลอดลมใหญ่ และหลอดลมคอเน่อื งจากมีการระคายเคอื งหรอื การตดิ เชอื้ เปน็ โรคท่พี บบ่อยในปจั จบุ นั เน่อื งจากมลภาวะทางอากาศ พบไดบ้ ่อยในประเทศไทยอีกโรคหนง่ึ ทงั้ น้เี พราะสาเหตทุ ี่ทําให้เกดิ โรคมีได้ทัง้ จากการตดิ เช้อื แบคทเี รยี ไวรสั ไมโคพลาสมา พยาธิ และการ ระคายเคืองโดยเฉพาะสาเหตจุ ากการระคาย เคือง เชน่ อากาศเย็น ฝนุ่ ละอองต่าง ๆ การสบู บุหรี่ เปน็ ตน้ เปา้ หมายของการรักษา เป็นการ ประคับประคองไมใ่ หโ้ รคลุกลามและป้องกันการ ตดิ เชอื้ ซา้ํ เตมิ
18 - ยาบรรเทาอาการไอ - ยาขยายหลอดลม - ยาปฏิชีวนะ - ยาแกป้ วดลดไข้ • โรคฝใี นปอด (lung abscess) เป็นการอักเสบท่มี เี นื้อปอดตายและมหี นองท่ีบรเิ วณท่ีเปน็ ฝมี ีขอบเขตชัดเจน เกิดจากเช้อื แบคทีเรยี ซง่ึ โรคนีเ้ ป็นการตดิ เชือ้ ทสี่ าํ คญั มีความรนุ แรงกอ่ ใหเ้ กิดผลเสยี ต่อสุขภาพตอ้ งใช้เวลารักษาและพกั ฟื้นเปน็ เวลานาน พบได้บ่อยใน ประเทศไทย แตไ่ มท่ ราบสถิติการเกิดโรคท่ี แน่นอน สาเหตุ เกิดจากการอุดตนั ของหลอดลม จากการติดเช้ือแบคทีเรีย เกิดต่อมาจากหลอดโลหติ ในปอดอดุ ตัน สําลักนํ้ามกู น้าํ ลายหรอื สงิ่ แปลกปลอมเข้าไปในปอด มาจากฝใี นตับแตกเข้าไปในปอด หน้าอกไดร้ บั อันตรายทาํ ใหก้ ระดูกหักและมีการฉกี ขาดของหลอดโลหติ ภาวะแทรกซ้อนในรายท่ีมีฝีในปอด หนองอาจลุกลามเข้าไปในเยื่อหุ้มปอดถ้าฝีแตกเช้ือจะลกุ ลามเข้าไปตามกระแสเลือด ทําให้เกิดการติดเช้ือในกระแสเลือด (Septicemia) ถ้าเชอื้ หลดุ ลอยไปท่สี มองอาจเกดิ ฝีของสมอง (Brain abscess) ได้ การรักษาทางยา ประกอบด้วย การใหย้ าปฏชิ วี นะตามผลการเพาะเชื้อและการทดสอบความไวต่อยาและการรกั ษาตามอาการ และแบบประคับประคอง คือ ยา ขบั เสมหะ ยาขยายหลอดลม และการรักษาโดยวธิ ผี ่าตดั • โรคหอบหืด หรือโรคหืด เป็นผลจากการหดตัวหรือตีบตนั ของกล้ามเน้อื รอบหลอดลมช่องทางเดินหายใจส่วนหลอดลมทาํ ให้หายใจขัด และอากาศเขา้ สปู่ อดน้อยลง เป็นโรคทเ่ี กิดขึน้ ได้กับ คนทกุ เพศทุกวยั แตม่ กั จะพบวา่ เรมิ่ เปน็ ต้ังแต่ในวัยเด็กมากกว่า ร้อยละ 50 นอกจากนกี้ ็พบวา่ เกิดมากในวยั หนมุ่ สาวและวัยกลางคน ส่ิงกระตุ้นใหจ้ ับหดื ไดแ้ ก่ เกสรต้นไม้และหญา้ กล่ิน (อับ, ฉุน, น้ําหอม) 3. ไข้หวัด ขนสัตว์ ควันบุหร่ี ควันจากการเผาไหม้ ฝุ่นจากที่นอน ยาบางชนิด เล่นกีฬา หนกั ๆ อากาศเย็น ฯลฯ
19 การรักษา คอื หลกี เลย่ี งสารท่แี พแ้ ละใชย้ าสูดอยา่ งสม่าํ เสมอ หลกี เลยี่ งสารท่แี พ้ ยาสดู รักษาโรคหืดที่จาํ เปน็ มี 2 ประเภท คือ ยาสดู ขยายหลอดลม และยาสูดลด การอักเสบ และการรักษาโดยฉดี สารภมู ิแพ้ • โรคปอดอุดกนั้ เร้ือรัง COPD เป็นโรคหน่ึงท่พี บไดบ้ อ่ ยในผสู้ งู อายุ ซง่ึ สาเหตุท่ี สําคญั ท่ีสดุ คอื การสบู บหุ รี่ โดยโรคนป้ี ระกอบไปด้วยโรค 2 ชนดิ ย่อย คอื โรค หลอดลมอกั เสบเร้ือรังและโรคถงุ ลมโปง่ พอง โรคหลอดลมอักเสบเร้ือรังน้นั ผู้ป่วยจะมอี าการไอและมีเสมหะเรื้อรังเป็นๆหายๆ อย่างน้อยปีละ 3 เดือนและเปน็ อย่างน้อย 2 ปีติดต่อกัน ส่วนโรคถุงลมโปง่ พองน้ันเกิดจากถงุ ลมโป่งพองตัวออกทาํ ให้การแลกเปล่ยี นกา๊ ซผดิ ปกตไิ ป โดยทว่ั ไปเรามกั พบ 2 โรคนเ้ี กิดรว่ มกันและแยกออกจากกนั ไดย้ าก สาเหตุ คือ การสูบบุหรี่ มลภาวะทางอากาศ การขาดแอลฟา 1 แอนติทริพซนิ (Alpha 1 antitrypsin) การติดเชือ้ อายุ การรักษาดว้ ยยา การรกั ษาดว้ ยออกซเิ จนโดยการให้ออกซิเจนขนาดต่าง ๆ 2 – 3 LPM และโดยการใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ • วัณโรค เป็นโรคติดต่อเร้อื รงั ท่เี กิดจากเชื้อแบคทเี รยี เป็นไดก้ บั อวัยวะทกุ ส่วนของรา่ งกายแต่ท่ีพบและเป็น ปัญหามากในปัจจุบนั คอื \"วัณโรคปอด\" เพราะเชอ้ื วัณโรคปอด สามารถแพรก่ ระจายและติดต่อได้งา่ ยโดยระบบทางเดนิ หายใจหากไมไ่ ด้รับการรักษาอยา่ งถูกต้องร่างกายจะทุดโทรมอยา่ งรวดเรว็ และมีอนั ตรายถึงแก่ชวี ิตได้ วัณโรคเป็นแบคทีเรียช่ือ ไมโครแบคทีเรียมทเู บอร์คูโลซิส (Bacterial Tuberculosis) บางครั้ง เรียกว่า เช้ือเอเอฟบี (AFB) เป็นโรคตดิ ต่อที่เรือ้ รังและเป็นไดก้ บั อวยั วะทกุ ส่วนของรา่ งกาย เชน่ ทีต่ อ่ มน้าํ เหลอื ง กระดกู เย่ือห้มุ สมอง ปอด แตว่ ณั โรคท่ีเป็นกนั มากและเปน็ ปัญหาทางสาธารณสขุ อยู่ในขณะน้กี ค็ อื วณั โรคปอด อาการ คือ ไอเรอื้ รงั 3 สัปดาหข์ ้นึ ไป หรือไอมีเลอื ดออก มไี ขต้ อนบ่ายและเหงือ่ ออกเวลากลางคืน น้ําหนักลด ออ่ นเพลีย เบ่ืออาหาร เจบ็ หน้าอกและเหน่ือยหอบ กรณโี รคลุกลามไปมาก ติดต่อโดยการหายใจเอาเชือ้ โรคจากการไอ จาม พดู ของผ้ปู ว่ ยท่เี ปน็ วณั โรค การรักษาสามารถรักษาไดท้ งั้ ยาและการผา่ ตดั 1.1 Frist line Drug ซึ่งได้แก่ INH (Isoniazid), Ethambutol, Rifampin และ Streptomycin 1 . 2 Secondary Line Drug ได้ แ ก่ Viomycin,Capreomycin, Kanamycin, Ethionamide, pyrazinamine, Para-Aminosalicylate Sodium (PAS) และ Cycloserine
20 การรักษาครง้ั แรก (ผูป้ ว่ ยที่ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อน) 1.1 วิธีรักษาแบบมาตรฐาน โดยใช้ INH รว่ มกบั ยารกั ษาวณั โรคขนานอ่นื หน่ึงหรือสองขนาน 1.2 วิธรี กั ษาแบบเวน้ ระยะในการควบคมุ เชน่ ให้ยาทกุ วนั เปน็ เวลา 4 สัปดาหแ์ ล้วใหส้ ปั ดาห์ละ 1 ครง้ั จนครบ 1 ปี 1.3 วิธีรักษาแบบให้ยาเตม็ ที่ในระยะแรก 1.4 วธิ รี ักษาแบบใช้ยาระยะสัน้ เน้นให้ INH 300 มก. รว่ มกบั streptomycin 1 กรมั ร่วมกบั Rifampicin 600 มก. ทุกวนั ติดตอ่ กนั เป็นเวลา 6 เดือน 2.1 ผทู้ ่ีเคยได้รับการรักษามาเต็มทไี่ ม่นอ้ ยกวา่ 6 เดอื นและ ประเมนิ แล้วว่ารักษาไมไ่ ดผ้ ลควรเปลย่ี นมาใชย้ าขนานใหม่ท่ี ไม่เคยใช้มาก่อน 2.2 ถา้ เคยได้รับการรกั ษามาครบแล้วโรคสงบไประยะหน่ึงแลว้ เกดิ ขนึ้ ใหม่จะใหก้ ารรักษาแบบเดมิ กอ่ นแล้วทดสอบว่าเช้อื ตา้ นยาชนิดใดแลว้ เปลย่ี นยาตัวใหม่แทน หรือให้ INH รว่ มกบั ยาอื่นอีก 2-3 ตวั ท่ีผปู้ ว่ ยไม่เคยได้รับมากอ่ น 3. วิธกี ารรกั ษาโดยการผา่ ตดั แพทย์อาจผา่ ตดั เอากลบี ปอดออกบางสว่ น(Secmentectomy) ท้งั กลีบ (Lobectomy) หรอื ทงั้ ปอด (Pneumoectomy) เพื่อเอา รอยโรคสว่ นที่เป็นก้อนหรอื โพรงออก ซ่ึงรักษาดว้ ยยาเป็นเวลานานหลายเดือนแลว้ ขนาดไม่ลดลงรอยโรคเช่นนมี้ ักเป็นเชือ้ ทด่ี ื้อยาหรอื เชอื้ โรคทีอ่ ยอู่ ยา่ งสงบ การปฏิบัติตน ➢ ไปพบแพทยต์ ามนดั และเก็บเสมหะสง่ ตรวจทกุ คร้งั ตามแพทยส์ ่ัง ➢ กนิ อาหารทีม่ ีประโยชน์ เชน่ เน้อื สตั ว์ ไข่ ผกั ผลไม้ เพื่อบาํ รงุ รา่ งกายให้แข็งแรง ➢ ปิดปาก จมูก เวลาไอหรือจามทกุ คร้งั เพ่ือป้องกันการแพรเ่ ชื้อไปสผู่ ูอ้ ื่น ➢ จดั บา้ นใหอ้ ากาศถ่ายเทได้สะดวก ➢ ให้บคุ คลในบา้ นไปรับการตรวจ ถา้ พบว่าปว่ ยเป็นวณั โรคแพทยจ์ ะไดใ้ หก้ ารักษาทันที ➢ กนิ ยาให้ครบถว้ นทกุ ชนดิ ตามที่แพทยส์ ่งั และกนิ ตดิ ตอ่ กนั สมาํ่ เสมอทุกวนั จนครบตามกาํ หนด • การพยาบาลผู้ป่วยภาวะลม่ิ เลือดอดุ ตันในหลอดเลือดแดงปอด (Pulmonary embolism) โรคลม่ิ เลอื ดอุดกนั้ ใน ปอด เกิดจากล่มิ เลือดหลุดไปอดุ กน้ั หลอดเลอื ดปอด ทาํ ให้ผ้ปู ่วยมกั หายใจหอบ เหน่อื ย ไอ และเจ็บหนา้ อก
21 อาการ หายใจล้าบากหรือหายใจไมอ่ อก อาการเจบ็ หน้าอก ไอ ผู้ป่วยอาจไอแล้วมีเลอื ดปนมากบั เสมหะหรือไอเป็นเลือด มีไข้ วิงเวียนศีรษะ มีเหง่ือออกมาก กระสบั กระสา่ ย หัวใจเต้นเร็วผดิ ปกติ ชีพจรเตน้ ออ่ น ผิวมสี ีเขียวคลา้ํ ปวดขาหรอื ขาบวม โดยเฉพาะบรเิ วณน่อง หน้ามดื เปน็ ลมหรอื หมดสติ สาเหตุมาจากลมิ่ เลอื ดท่ีอุดตันบรเิ วณหลอดเลือดขาหลดุ ไปอุดก้ันหลอดเลอื ดปอด และบางครั้งอาจเกดิ จากการอดุ ตันของไขมนั คอลลาเจน เนอ้ื เยื่อ เนื้องอก หรอื ฟองอากาศในหลอดเลือดปอดได้เชน่ กัน ปจั จัยทท่ี า้ ให้เสีย่ งเกิดของโรค พันธุกรรม อายุ อบุ ัตเิ หตุ การเจบ็ ป่วย การประกอบ อาชีพ การสบู บุหรี่ อว้ น การตงั้ ครรภ์ การใช้ฮอร์โม การวนิ จิ ฉัย - การตรวจเลอื ดเพอ่ื หาคา่ ดไี ดเมอร์ (D-Dimer) - การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) - การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT-Scan) - การตรวจดว้ ยคลืน่ แมเ่ หล็กไฟฟ้า - การอลั ตราซาวด์ - การตรวจคลน่ื ไฟฟูาหวั ใจ - การตรวจคล่ืนเสียงสะท้อนหัวใจ - การฉดี สีดูหลอดเลอื ดปอด การรักษาโรค Pulmonary Embolism - การใช้ยาต้านการแขง็ ตวั ของเลือด ได้แก่ Heparin Warfarin - การสอดท่อเข้าทางหลอดเลอื ดเพ่ือกาํ จัดลม่ิ เลือดท่ีอุดตัน - การผ่าตัด • การพยาบาลผ้ปู ่วยทมี่ ีลม/เลอื ดในช่องปอด (Pneumo / Hemo thorax)
22 ➢ Pneumothorax หมายถงึ ภาวะท่ีมีลมในชอ่ งเย่อื หมุ้ ปอด 1. Spontaneous Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมร่ัวในช่องเย่ือหุม้ ปอดซ่ึงเกิดขึ้นเองในผู้ป่วยท่ไี ม่มีพยาธิ สภาพที่ปอดมาก่อน (primary spontaneous pneumothorax; PSP) หรือ ในผ้ปู ่วยทีม่ พี ยาธิสภาพในปอดอยเู่ ดมิ (secondary spontaneous pneumothorax) 2. Iatrogenic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมรัว่ ในช่องเยื่อหุ้มปอดซงึ่ เกิดภายหลัง การกระทา้ หตั ถการทางการแพทย์ เช่น การเจาะดูดนํา้ ในช่องเย่อื หมุ้ ปอด การตดั ชนิ้ เน้ือปอด เป็นต้น 3. Traumatic Pneumothorax หมายถึง ภาวะลมรวั่ ในชอ่ งเยอื่ หมุ้ ปอดซ่งึ เกิดใน ผปู้ ่วยทไ่ี ดร้ บั อบุ ัตเิ หตุ อาการและอาการแสดงแตกตา่ งกนั ขึน้ อยกู่ ับปัจจัยหลายด้าน เชน่ ปริมาณของลมทีร่ ว่ั ในชอ่ งเยือ่ หุ้มปอด อัตราเรว็ ในการสะสมของลมท่ีร่ัวในชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอด ความผิดปกติของปอดเดิมของผูป้ ่วย เป็นต้น โดยอาการท่ีอาจพบ ได้แก่ เจ็บหน้าอกข้างเดียวกับทีม่ ีลมร่ัว เหน่ือย หายใจไม่สะดวก แน่นหน้าอก อาการ แสดงที่สามารถตรวจพบได้ เช่น การขยับตัวของทรวงอกลดลงในข้างท่มี ีลมร่ัว (decrease lung expansion) การได้ยินเสยี งหายใจเบาลงและเคาะทรวงอกได้ เสยี งโปรง่ มากกว่าปกติ (hyperresonance) เปน็ ตน้ หากผู้ป่วยทส่ี งสยั ภาวะลมรัว่ ในช่องเย่ือหมุ้ ปอดและมคี วามผิดปกติของ สัญญาณชีพ ให้คิดถึงภาวะ tension pneumothorax ด้วย เน่ืองจากตอ้ งการ การ รกั ษาอยา่ งรบี ด่วนเพ่ือรกั ษาชีวติ ผปู้ ่วย ภาวะ tension pneumothorax เกิดจากการทม่ี ลี มอยู่ในช่องปอดปริมาณมาความดันสูง ลมดังกล่าวมาจากการฉีกขาดของปอดหรือหลอดลมรวมท้งั อาจจะมาจากอากาศภายนอก (ในกรณีของ open pneumothorax) ลมปริมาณมาก ไปดนั mediastinum ทําให้ mediastinum shift ไปด้านตรงกันข้ามปอด ข้างน้นั แฟบลง เส้นเลอื ดดาํ superior และ inferior venacava พบั บิดงอ (kinging) ท้าให้เลือดกลบั ส่หู ัวใจนอ้ ยลง ทา้ ให้เกดิ hypotension การวินจิ ฉัย - การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) - การเอกซเรยค์ อมพวิ เตอร์ (CT-Scan) - การอัลตราซาวด์
23 การรักษา - การระบายลมออกจากช่องเย่อื หุ้ม - การเจาะดูดลมในช่องเย่อื หมุ้ ปอด ➢ Hemothorax หมายถึง ภาวะที่มีเลือดในช่องเยื่อหุ้มปอด พบได้ทั้งชนิดมีบาดแผลและชนิดถูกกระแทกได้มากถึงประมาณร้อยละ 80 โดยมากจะเกิดร่วมกับ กระดูกซ่ีโรงหัก มกี ารฉีกขาดของหลอดโลหติ ระหวา่ งซีโ่ ครงบาดแผลทะลุ เชน่ ถูกยิงหรอื ถกู แทงมกั ทา้ ใหโ้ ลหติ ออกไดม้ ากและต้องแก้ไขโดย การทา้ ผ่าตดั การวนิ ิจฉัย - การเอกซเรยท์ รวงอก (CXR) - การเอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (CT-Scan) - การอลั ตราซาวด์ การรักษา - การระบายเลอื ดออกจากช่องเยอื่ หุ้ม - การเจาะดูดเลือดในช่องเย่อื หุ้มปอด - การผา่ ตัด • การพยาบาลผปู้ ่วยท่มี ีภาวะอกรวน (Flail Chest) เป็นภาวะที่มี Fx. rib 3 ซ่ี (1 ซี่ หักมากกว่า 1 ตาํ แหนง่ ) ข้ึนไปผนังทรวงอกจะยบุ เมอื่ หายใจเข้าและ โป่งเม่ือหายใจออก O2 ลดลง CO2 เพ่ิม อาการ / อาการแสดง - เจ็บหนา้ อกรนุ แรง หายใจลาํ บาก - ลักษณะการหายใจเร็วตื้น - Paradoxical Respiration
24 - Hypoxia มีภาวะขาดออกซิเจน โดยวัด SpO2 ไดต้ า่ํ หรือมีภาวะ Cyanosis - ตรวจพบกดเจ็บ และคลําไดก้ ระดกู กรอบแกรบบริเวณที่หัก การดูแล - ดูแลการหายใจ ให้ออกซเิ จน - ยึดตรงึ ผนังทรวงอกไม่ใหเ้ คล่ือนไหว - บรรเทาอาการปวด - หากมีภาวะของการขาดออกซิเจน รุนแรงใหพ้ ิจารณาใสท่ ่อช่วยหายใจ (ET tube) ใหส้ ารนํา้ หรอื สารละลายทางหลอดเลือดดาํ - ติดตามอัตราการหายใจ SpO2 • การพยาบาลผปู้ ่วยทใ่ี ส่สายระบายทรวงอก (ICD) เพอ่ื ระบายอากาศสารนาํ้ หรือเลือดในโพรงเย่อื หมุ้ ปอด ระบบการตอ่ ขวดระบายมไี ด้หลายแบบ ทงั้ น้ขี ึน้ อยู่กับวัตถปุ ระสงค์ว่ ต้องการระบายอากาศและหรือสารนํ้าจากโพรงเยื่อหุ้มปอด มี 4 ระบบคือ - ระบบขวดเดยี ว (ขวด subaqueous) ใช้สาํ หรับระบายอากาศอย่างเดียวโดยไม่มีสารนาํ้ รว่ มดว้ ย - ระบบสองขวด (ขวด reservoir และขวด subaqeous) ใชส้ ําหรบั ระบายอากาศและสารนาํ้ แตไ่ มม่ แี รงดูดจาก ภายนอก - ระบบสามขวด (ขวด reservoir , ขวด subaqeous และ ขวด pressure regulator) เหมือนระบบสองขวดเพียงแต่เพิ่มแรงดูดจากภายนอกโดยอาศยั เครื่องดดู สุญญากาศควบคุม ความดันโดยระดบั น้าํ - ระบบสข่ี วด เพิ่มขวด subaqueous อีก 1 ขวดโดยต่อจากขวด reservoir ของระบบสามขวดเพ่อื ใหม้ กี ารระบายอากาศได้ถ้าเครื่องดดู สญุ ญากาศไม่ท้า งานหรือมีอากาศออกมามาก • การพยาบาลผปู้ ่วยทมี่ ีภาวการณห์ ายใจลม้ เหลว (Respiratory failure)
25 ภาวะท่ีปอดไม่สามารถรักษาแรงดันของออกซิเจนในเลือดแดง (PaO2) ให้อยู่ในระดับปกติ PaO2 ต่ํากว่า 60 mmHg ภาวะท่ีปอดไม่สามารถรักษาแรงดัน คารบ์ อนไดออกไซด์ ในเลอื ดแดง (PaCO2) ให้อยใู่ นระดบั ปกติ PaCO2 มากกว่า 50 mmHg แต่ทัง้ น้ไี มร่ วมภาวะ PaO2 ตาํ่ เนือ่ งจากเลือดไหลลัดจากหวั ใจซีกขวาไปซีก ซ้าย ภาวะหัวใจลม้ เหลว ภาวการณ์หายใจลม้ เหลว 1. ภาวะการหายใจล้มเหลวเรื้อรัง (Chronic respiratory failure) 2. ภาวะการหายใจลม้ เหลวอยา่ งเฉียบพลัน (Acute respiratory failure สาเหตุของภาวะการหายใจลม้ เหลว โรคของระบบประสาท หลอดเลือดสมองแตก ตีบ ตนั (CVA) สมองบาดเจบ็ ไขสันหลงั บาดเจ็บ ยาสลบ ยาพษิ ยาฆา่ แมลง มอรฟ์ นี มายแอสทีเนยี (myasthenia) เช้ือบาดทะยกั โปลิโอ เกอร์แรงค์ เบอเรย์ (Guillian-Barre syndrome) โรคของปอด/ทางเดินหายใจ ปอดได้รับบาดเจ็บ อกรวน (Flail chest) ทางเดินหายใจอุดตัน หอบหืดรุนแรง ปอดอุดก้ันเรื้อรัง ได้รับการให้เลือดจํานวนมาก (Massive transfusion) จมนา้ํ สูดก๊าซพษิ และคารบ์ อนไดออกไซด์ อาการหรอื ลักษณะทางคลินิกของภาวะหายใจลม้ เหลว - ทางสมอง : กระสับกระสา่ ย แขนขาออ่ นแรง เวยี นศีรษะ ม่านตาขยาย หยุดหายใจ - ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด : ระยะแรกชพี จรเตน้ เร็ว ความดันโลหติ สูง ตอ่ มาหวั ใจเต้นช้า หรอื เต้นผดิ จังหวะ ความดันโลหติ ตา่ํ หยุดหายใจ - ระบบหายใจ : หายใจเร็วตนื้ ถา้ เกิดร่วมกบั สมอง ขาดออกซิเจนผ้ปู ่วยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke - ระบบเลอื ดและผิวหนงั : เขยี ว (cyonosis) • การพยาบาลผู้ป่วยภาวะการหายใจถูกกดอยา่ งเฉียบพลันในผใู้ หญ่ (Acute Respiratory Distress Syndrome)
26 ภาวะที่หายใจไม่ เพยี งพออยา่ งรุนแรง โดยมีความกา้ วหนา้ ของภาวะออกซเิ จนในเลือดตํา่ หรือภาวะพร่องออกซิเจนในเลอื ด (hypoxemia) อยา่ งรวดเรว็ เนื่องจาก ปอดมกี ารอกั เสบ จึงมกี ารซึมผ่านของของเหลวทผี่ นงั ถงุ ลมและหลอดเลือดฝอย (alveolar-capillary membrane) ถงุ ลมเตม็ ไปด้วยของเหลว จึงขดั ขวางการแลกเปลย่ี น แกส๊ ผูป้ ว่ ยมกั มีอาการหายใจหอบเหนื่อยหายใจเร็วมีภาวะพร่องออกซิเจนอยา่ งรนุ แรง แมจ้ ะได้รับออกซเิ จนอยกู่ ต็ าม สาเหตุของการหายใจถูกกดอย่างเฉยี บพลนั ในผู้ใหญ่ (ARDS) เกิดจากการบาดเจบ็ ของปอดโดยตรง และโดยออ้ มทั้งจากการติดเช้อื และไม่ตดิ เชอ้ื การไหลเวยี น โลหิตลดลง การแลกเปล่ียนแกส๊ และการระบายอากาศลดลง การรกั ษาและปอ้ งกันภาวะการหายใจล้มเหลวเฉยี บพลนั 1. การระบายอากาศ (ventilation) โดยการช่วยเหลอื ในการหายใจหรือการระบายอากาศให้พอเพยี งต่อการแลกเปล่ียนกา๊ ซ 2. การกําซาบ (perfusion) โดยการสง่ เสริมใหม้ กี ารกาํ ซาบออกซิเจนในเลอื ดอยา่ งเพยี งพอ ถา้ มกี ารแลกเปลย่ี นกา๊ ซเพยี งพอแลว้ ต้องคงไว้ซึง่ การไหลเวียนเลอื ดให้ เพียงพอจงึ จะทาํ ใหก้ ารกําซาบออกซเิ จนในเลอื ดดี • การอ่าน Arterial Blood gas (ABG) การวิเคราะหแ์ ก๊สในเลือดแดง พบว่าผู้ป่วยมีภาวะหายใจวายเฉียบพลันจะมีค่าความดันย่อยออกซิเจนในเลือดแดงตํ่ากว่าปกติ (ปกติ 80-100 mmHg) และค่า ความดันย่อยคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงสงู กว่าปกติ (ปกติ 38-50 mmHg) ในขณะที่หายใจในอากาศธรรมดา การประเมนิ ภาวะขาดออกซเิ จนในเลอื ดแดงมักจะประเมินไป พร้อมกบั ความสมดุลกรดดา่ งในร่างกายคอื คา่ pH (ปกติ 7.35-7.45) ถา้ นอ้ ยกว่า 7.35 แสดงว่ามี ภาวะเป็นกรดในร่างกาย ซง่ึ จะทราบวา่ มสี าเหตุจากการหายใจหรอื ขบวนการเมตาบอลซิ ึมจากค่าของไบคารบ์ อเนตและคารบ์ อนไดออกไซดใ์ นเลือด คือ ก. คา่ ความดนั ยอ่ ยคารบ์ อนไดออกไซดใ์ นเลอื ดแดงมากกวา่ 45 mmHg แสดงว่าร่างกายมภี าวะกรดจากการหายใจ (respiratory acidosis) ข. คา่ ของไบคารบ์อเนตในเลอื ดแดง (ปกติ 22-26 mEq) นอ้ ยกว่า 22 mEq แสดงว่ารา่ งกายมภี าวะกรดจากเมตาบอลคิ (metabolic acidosis) การวิเคราะห์แกส๊ ในเลือดแดง ค่า pH มากกว่า 7.45 แสดงว่ามีภาวะเป็นด่างในร่างกาย ซ่ึงจะทราบว่ามีสาเหตุจากการหายใจ หรือขบวนการเมตาบอลิซึมจากค่าของไบคาร์บอเนตและ คาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด คือ
27 ก. คา่ ความดนั ย่อยคาร์บอนไดออกไซด์ในเลอื ดนอ้ ยกว่า 35 mmHg แสดงว่ามภี าวะด่างจากการหายใจ ข. คา่ ไบคาร์บอเนตในเลือดมากกว่า 26 mEq แสดงวา่ ร่างกายมภี าวะด่างจากเมตาบอลซิ ึม ค่าปกติ Blood Gas • pH 7.35 – 7.45 • PaO2 80 – 100 mmHg (PaO2 = 100-0.25 X Age) • PaCO2 35 – 45 mmHg • HCO3- 22 – 26 mmHg • BE + 2.5 mEq/L • O2 Sat 95 – 99 %
28 หน่วยที่ 5 การพยาบาลผู้ป่วยที่มภี าวะวิกฤตจากปัญหาปอดทาหน้าทผ่ี ดิ ปกตแิ ละการฟน้ื ฟูสภาพปอด • โรคปอดอกั เสบ (Pneumonia) การอักเสบของเนอ้ื ปอด มหี นองขงั บวม จึงทําหน้าทีไ่ มไ่ ดเ้ ตม็ ท่ี ทําให้การหายใจสะดุด เกดิ อาการหายใจหอบเหน่อื ย อาจมอี นั ตรายถึงชีวิตได้ จงึ นับวา่ เป็นโรค รา้ ยเฉียบพลันชนิดหนง่ึ เช้ือโรคทเ่ี ปน็ สาเหตุมักจะอยใู่ นนํ้าลายและ เสมหะของผ้ปู ่วยและสามารถแพรก่ ระจายโดย การไอ จาม หรือหายใจรดกนั การสําลักเอา สารเคมี หรือเศษอาหารเข้าไปในปอด การแพร่กระจายไปตามกระแสเลอื ด เช่น การฉีดยา การให้น้ําเกลือ การอกั เสบในอวัยวะส่วนอื่น เป็นต้น สาเหตุของโรค เกิดจากเช้อื แบคทีเรีย ที่พบบอ่ ยไดแ้ ก่ เช้ือ Pneumococcus และท่ีพบน้อยแต่ร้ายแรง ได้แก่ Staphylococcus และ Klebsiella และเชอื้ ไวรสั เชน่ ไขห้ วัดใหญ่ หัด สกุ ใส เชือ้ ไวรสั ซารส์ (SARS virus) เชอื้ ไมโคพลาสมา ทําให้เกดิ ปอดอักเสบชนิดที่เรยี กว่า Atypical pneumonia เพราะมกั จะไม่มอี าการหอบอย่าง ชดั เจน อนื่ ๆ เช่น สารเคมี, เช้ือ Pneumocystis carinii ซึง่ เป็นสาเหตุของโรคปอดอกั เสบในผู้ป่วยเอดส์ , เชอื้ รา พบนอ้ ย แตร่ นุ แรง เปน็ ต้น เปา้ หมายของการรกั ษา เป็นการ ประคับประคองไมใ่ ห้โรคลกุ ลามและป้องกนั การ ตดิ เชือ้ ซ้าํ เตมิ - ยาบรรเทาอาการไอ - ยาขยายหลอดลม - ยาปฏิชีวนะ - ยาแกป้ วดลดไข้ • การพยาบาลผู้ป่วยภาวะปอดแฟบ ( Atelectasis ) สาเหตุ 1. Obstructive atelectasis: เป็นสาเหตุทีพ่ บได้บ่อยท่ีสุด โดยท่ัวไปหลักการคิดหาสาเหตุของการอุดก้ันของอวัยวะทมี่ ีลกั ษณะเป็นท่อนั้น มีแนวคิดแบบเดียวกนั เกือบทง้ั หมดกค็ อื สาเหตุอาจเปน็ จาก Intraluminal, Intramural หรอื Extraluminal causes - Endobronchial obstruction: เป็นการอุดกั้นของหลอดลมจากสาเหตุ แบบ intraluminal ตัวอย่างเช่น mucus plug, foreign body หรือ broncholith เปน็ ตน้
29 - Intraluminal obstruction: เกดิ จากความผิดปกติหรือโรคท่อี ย่ภู ายในผนังของหลอดลมเอง เช่น bronchogenic carcinoma, inflammatory หรอื posttraumatic bronchostenosis เป็นตน้ - Extraluminal obstruction: เกิด จากการกดเบยี ดของหลอดลมจาก โรคที่อยนู่ อกหลอดลม เช่น lymph node, aortic aneurysm หรอื left atrial enlargement เป็นต้น 2. Compressive atelectasis: เกิดขึ้นจากการมีรอยโรคอยู่ภายในทรวงอก (intrapulmonary และ หรือ intrapleural) ซ่ึงมีผลทา้ ใหเ้ กดิ แรงดันกดเบยี ดเนื้อปอด สว่ นทอ่ี ยู่ขา้ งเคียงใหแ้ ฟบลง ตวั อยา่ งรอยโรค เชน่ pleural effusion, peripheral lung mass เปน็ ต้น 3. Passive atelectasis: เกดิ จากรอย โรคภายใน pleural cavity ซึง่ มผี ลทําใหเ้ ดมิ ภายใน pleural space มแี รงตันเป็นลบมคี วามเปน็ ลบลดลงหรอื เปน็ ศูนย์ ทาํ ให้ แรงดึงที่ตามปกติช่วยดึงเนื้อปอดให้คงรูปขยายตัวอยู่หายไป เนื้อปอดซ่ึงมี elastic recoil อยู่ก็จะไม่มีแรงต้านและท้าให้ปอดยุบตัวลงเอง สาเหตุของภาวะ passive atelectasis แบบน้ีกไ็ ดแ้ ก่ pleural effusion และ nontension pneumothorax 4. Adhesive atelectasis: บางคร้งั ถกู เรยี กว่า Discoid หรือ Platelike atelectasis ภาวะปอดแฟบชนิดนี้เกิดจากภาวะ alveolar hypoventilation (หายใจตืน้ ) ซ่งึ มผี ลทา้ ให้หลอดลมสว่ นปลาย ๆ ซึง่ จะขยายออกพรอ้ ม ๆ กับถงุ ลมไมส่ ามารถขยายออกได้จึงยุบตัวลง การป้องกันปอดแฟบ - การจดั ท่านอนและเปลี่ยนท่าบอ่ ย ๆ - การกระตุน้ ใหล้ กุ น่งั ลุกเดนิ - การพลกิ ตะแคงตวั - การฝกึ การเป่าลูกโป่ง - การกระตุ้นการไออยา่ งมีประสิทธภิ าพ เปน็ ตน้ • การพยาบาลผ้ปู ่วยภาวะมีของเหลวคงั่ ในช่องเยอื่ หมุ้ ปอด (plural effusion)
30 ภาวะนํ้าในช่องเยื่อหมุ้ ปอด คือภาวะที่มขี องเหลวปรมิ าณมากเกนิ ปกติในพื้นท่ีระหว่างเย่ือหมุ้ ปอดและเยื่อหุ้มช่องอกโดยปริมาณนาํ้ ที่มากข้ึนจะไปกดทบั ปอด สง่ ผลใหป้ อดขยายตวั ได้ไมเ่ ต็มที่ แบง่ ออกเป็น 2 ชนิดหลกั ๆ ตามสาเหตุ ทขี่ องเหลวเพ่มิ ปริมาณข้ึน ได้แก่ 1. ของเหลวแบบใส (Transudate) เกิดจากแรงดันภายในหลอดเลอื ดท่ีมากข้ึนหรอื โปรตนี ในเลอื ดมคี ่าตํ่าท้าให้ของเหลวรว่ั ไหลเข้ามาในช่องเย่อื หมุ้ ปอดซ่งึ มกั พบในผ้ปู ่วยทมี่ ีภาวะหวั ใจล้มเหลว สาเหตหุ ลกั ที่ทา้ ใหเ้ กดิ ของเหลวแบบใส ➢ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว เปน็ ภาวะทส่ี ่งผลให้เกิดความดนั ต้านกลบั ใน หลอดเลือดดํา มกั ทา้ ให้เกิดอาการบวมจากของเหลวบรเิ วณขาและอาจมภี าวะน้าํ ใน ช่องเย่อื หมุ้ ปอดร่วมดว้ ย ➢ โรคตบั แขง็ โรคทเ่ี นื้อเยอ่ื ตบั ปกติค่อย ๆ ถกู แทนที่ด้วยพังผืดแผลเปน็ (Scar Tissue) จากการอักเสบ โดยพงั ผดื น้จี ะไปขัดขวางการทาํ งานของตับใน การกรองของเสยี หรือขับสารพิษ รวมถงึ การผลิตสารอาหาร ฮอรโ์ มน และโปรตนี ในเลอื ด ซ่งึ ระดบั โปรตีนในเลือดทต่ี า่ํ นั้นจะสง่ ผลให้มขี องเหลวซึม ออกมานอกหลอดเลือดและอาจท้าให้เกดิ ภาวะ Pleural Effusion ตามมา ➢ โรคล่ิมเลือดอดุ ก้ันในปอด เกิดขึ้นเมื่อลิม่ เลอื ดจากอวัยวะต่าง ๆ (ส่วนใหญ่มักมาจากบรเิ วณขา) ไหลมาอุดก้ันหลอดเลือดแดงที่น้าเลือดเขา้ สู่ปอด (Pulmonary Artery) ท้าให้รู้สึกเจ็บหน้าอก ไอ หายใจถ่ี บางครั้งมีภาวะ Pleural Effusion และอาจรุนแรงถึงชีวิตหากไม่ได้รับการรักษาอย่าง ทันท่วงที ซ่ึงนอกจากภาวะน้จี ะก่อใหเ้ กดิ ของเหลวแบบ ใสแลว้ ยงั ก่อใหเ้ กดิ ของเหลวแบบขนุ่ ได้เช่นกนั ➢ หลังการผ่าตดั หวั ใจแบบเปิดหลังการเปิดช่องอกเพ่อื ผ่าตัดกล้ามเนื้อหวั ใจลิ้นหัวใจ หรือหลอดเลอื ดแดงภายในหัวใจ ผู้เข้ารับการผ่าตัดอาจเสย่ี งตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซ้อน เชน่ ภาวะหัวใจตายเฉียบพลนั หัวใจเตน้ ผดิ จังหวะ ระบบทางเดินหายใจหรอื ไตล้มเหลว เจ็บหนา้ อก หายใจล้าบาก มภี าวะ Pleural Effusion เปน็ ตน้ 2. ของเหลวแบบขุ่น (Exudate) ส่วนใหญ่เกิดจากการอักเสบ มะเร็ง หลอดเลือด หรือท่อน้ําเหลืองอุดตัน มักมีอาการที่รุนแรงและรักษาได้ยากกว่าภาวะ Pleural Effusion ชนดิ ของเหลวแบบใส
31 โรคปอดบวมหรือโรคมะเร็ง อาจส่งผลใหป้ อดและเยือ่ หุ้มปอด อักเสบ จนเกดิ ของเหลวภายในชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอดตามมา สาเหตหุ ลกั ที่ทา้ ใหเ้ กิดของเหลวแบบขนุ่ ➢ ไตวาย เกิดจากหน่วยไตได้รับความเสียหาย ท้าให้ไม่สามารถกรองเลือด และขับน้ําปัสสาวะไดต้ ามปกติ ซ่ึงอาจเปน็ ภาวะไตวายเฉยี บพลันจากการ บาดเจ็บ ได้รับสารพิษ หรือภาวะไตวายเรื้อรังจากโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ผู้ป่วยไตวายอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนโดยมีอาการเจ็บ หน้าอกมีภาวะ Pleural Effusion กล้ามเน้ืออ่อนแรง หรือไตถูกท้าลายอย่างถาวรได้ อาการอักเสบอาจเป็นการอักเสบที่ปอดตั้งแต่แรกหรือการ อกั เสบจากอวยั วะอื่น แลว้ สง่ ผลให้ปอดอกั เสบจนเกดิ ของเหลวในช่องเยือ่ หมุ้ ปอดตามมา เช่น การอักเสบจากโรคข้ออกั เสบ โรคแพภ้ ูมติ ัวเอง (SLE) เป็นตน้ ➢ สาเหตุอื่น ๆ โรคหรือภาวะท่ีนอกเหนือจากข้างต้นอาจก่อให้เกิด Pleural Effusion ได้เช่นกัน แต่พบไม่มากนกั เช่น วัณโรค โรคภูมิคุ้มกันทา้ ลาย ตวั เอง เลอื ดคง่ั ในทรวงอก ภาวะนาํ้ เหลอื งคัง่ ในช่อง ปอด (Chylothorax) รวมถึงผู้ท่ีตอ้ งสดู ดมแรใ่ ยหินเปน็ ประจ้า อาการของภาวะนํา้ ในชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอด - หอบ หายใจถี่หายใจล้าบากเมือ่ นอนราบ หรือหายใจเข้าลึก ๆ ลําบาก เน่ืองจากของเหลวในช่องเยื่อหมุ้ ปอดไปกดทับปอดทําใหป้ อดขยายตัวไดไ้ มเ่ ต็มท่ี - ไอแหง้ และมีไข้ เน่อื งจากปอดตดิ เชื้อ - สะอึกอย่างต่อเน่ือง - เจบ็ หน้าอก การวินิจฉยั ภาวะนี้ท้าได้หลายวิธี ไม่ว่าจะเป็นการสอบถามประวตั ิทางการแพทย์ การตรวจร่างกาย การเอกซเรย์ หรือการตรวจอ่นื ๆ เพมิ่ เติม มรี ายละเอียดดังน้ี - การสอบถามประวัตทิ างการแพทย์และการตรวจร่างกาย - การเอกซเรย์ เป็นวิธีวนิ ิจฉัยทใ่ี หผ้ ลการตรวจชดั เจน เน่อื งจากจะช่วยใหเ้ หน็ ลกั ษณะปอด รวมถึงของเหลวภายในช่องเยื่อหมุ้ ปอดได้ - เอกซเรยค์ อมพิวเตอร์ (Computerized Tomography: CT Scan) - อลั ตราซาวด์ (Ultrasound)
32 - การวเิ คราะห์ของเหลวภายในชอ่ งเยื่อหุม้ ปอด (Pleural Fluid Analysis) การรกั ษา - การระบายของเหลวออกจากช่องเยือ่ หุม้ - Pleurodesis - การผา่ ตดั • การพยาบาลผู้ป่วยภาวะปอดบวมน้ํา (pulmonary edema ) ภาวะทีม่ สี ารน้าํ ซมึ ออกจากหลอดเลือดในปอดเข้าไปคงั่ อยใู่ นถุงลมปอดและช่องว่างระหวา่ งเซลล์ของปอดอยา่ งเฉยี บพลนั ทําใหห้ น้าทีข่ องปอดเก่ียวกับการ แลกเปลี่ยนแกส๊ ลดลงอยา่ งกะทันหันจนอาจเสียชีวิตได้โดยเรว็ ถา้ ไม่ไดร้ ับการแกไ้ ขอยา่ งทันท่วงที สาเหตุของภาวะปอดบวมนา้ํ เฉียบพลนั 1. จากหวั ใจ 1.1 เวนตรเิ คิลซา้ ยล้มเหลว จากสาเหตใุ ดก็ตาม 1.2 โรคของลิน้ ไมตรัล 1.3 ปรมิ าณสารนาํ้ มากกว่าปกติ 2. ไม่ใช่จากหัวใจ 2.1 มีการเปลีย่ นแปลงของหลอดเลอื ดฝอยของปอดทําใหส้ ารน้ําซมึ ผา่ นออกมาได้ 2.2 แรงดงึ ของพลาสมาลดลง เชน่ อัลบูมนิ ในเลอื ดต่าํ 2.3 ระบบถา่ ยเทนา้ํ เหลอื งถูกอดุ ตัน 2.4 ไมท่ ราบสาเหตุแนน่ อน เชน่ อยใู่ นทีส่ งู ไดร้ บั ยาเฮโรอนี ขนาดมากเกินไป พลั โมนารี เอมโบลซิ ึม (pulmonary embolism) ภายหลงั ได้รบั ยาระงับ ความรสู้ กึ
33 ปัจจัยชกั น้า 1. ภาวะหัวใจเต้นผิดจงั หวะ เช่น มีหัวใจเตน้ สน่ั พลิ้ว (AF) เกดิ ขนึ้ ในผปู้ ว่ ยลนิ้ หวั ใจไมตรลั หรือเอออร์ตคิ ตีบ 2. กลา้ มเนอื้ หัวใจหยอ่ นสมรรถภาพอยา่ งรวดเรว็ เชน่ กล้ามเน้อื หวั ใจขาดเลือดหรืออกั เสบ ปจั จัยชกั นา้ 3. มปี รมิ าณนา้ํ และสารละลายในรา่ งกายเพมิ่ ขน้ั อยา่ งรวดเรว็ 4. การหยุดยาทชี่ ว่ ยการทา้ งานของหัวใจจงึ ทาํ ให้ประสทิ ธภิ าพการทา้ งานของหวั ใจลดลงทันที 5. ภาวะทห่ี ัวใจตอ้ งทํางานเพม่ิ ข้นึ จนสไู้ มไ่ หว เชน่ ต่อมธยั รอยด์เปน็ พษิ หรือภาวะโลหติ จาง ไขส้ ูง การมีครรภ์ • โรคอบุ ัติใหม่ (Co-vid 19) การตรวจระยะของโรค 0 วัน ไดร้ บั เชอ้ื 7 วนั ตรวจโดยวิธี o Real-time RT PCR o Viral culture o LAPM 14 วนั เรมิ่ มีอาการ ตรวจดว้ ยวธิ ี ▪ Rapid test ▪ ELISA 21 วนั หายป่วย
34 25 วัน เชอื้ ตรวจไมพ่ บ ระยะของโรค ➢ ระยะ1 มผี ูต้ ิดเช้ือมาจากตา่ งประเทศ ➢ ระยะ2 มีการติดเชอ้ื ในประเทศในวงจํากัด คนภายในประเทศติดเชือ้ จากผทู้ ตี่ ิดเชอื้ มาจากต่างประเทศ ➢ ระยะ3 มีการระบาดแพร่ขยายในประเทศ คนภายในประเทศติดเชอื้ จากคนภายในประเทศและแพร่กระจายอยา่ งรวดเรว็ แนวทางปฏิบัติ - หยุดเรยี น/ทํางาน กจิ กรรมตา่ ง ๆ - ปิดปาด/จมกู ด้วยทิชชู่ทกุ ครงั้ ทีไ่ อ จาม - หา้ มทานอาหารรว่ มภาชนะกบั ผ้อู น่ื และแยกของใช้สว่ นตวั - สวมหน้ากากอนามยั อยหู่ า่ งจากผอู้ น่ื 1-2 เมตร - แยกหอ้ งนอน - ทําความสะอาดทพ่ี กั /ของใช้ - ล้างมือบอ่ ย ๆด้วยสบหู่ รือเจลแอลกอฮอล์ - ทิง้ หน้ากากอนามัยหรอื ทชิ ชู่ใชแ้ ล้วให้ถกู วิธี • การฟน้ื ฟสู ภาพปอด (lung rehabilitation) ➢ การจดั ท่านอนและเปลี่ยนทา่ บ่อย ๆ ➢ การกระต้นุ ให้ลกุ นัง่ ลกุ เดิน ➢ การพลิกตะแคงตัว ➢ การฝึกการเป่าลูกโป่ง
35 ➢ การกระตนุ้ การไออย่างมีประสทิ ธภิ าพ
36 หน่วยที่ 6 การจดั การเกีย่ วกับทางเดินหายใจและการพยาบาลผู้ปว่ ยทใ่ี ช้เครื่องชว่ ยหายใจ − การพยาบาลผปู้ ่วยทีม่ ีภาวะวกิ ฤตระบบหายใจส่วนบน • สาเหตุของทางเดินหายใจสว่ นบนอุดก้ัน (Upper airway obstruction) บาดเจ็บจากสาเหตตุ ่าง ๆ เช่น ถกู ยิง อุบัตเิ หตุ ไฟไหม้ กลืนหรือสําลกั น้ํากรดหรือสารเคมี (chemical burn), มีการอักเสบตดิ เชือ้ บรเิ วณทางเดนิ หายใจส่วนบน, มกี ้อนเนื้องอก มะเร็ง, สําลักสิง่ แปลกปลอม, ช็อคจากปฏิกิริยาการแพ้ (anaphylactic shock), Asthma, COPD, ภาวะกล่องเสียงบวม (laryngeal edema) เน่ืองจากการคาท่อช่วยหายใจนาน (prolong intubation) และเมื่อถอดท่อช่วยหายใจ เกิดหลอดลมตีบแคบ • อาการ และอาการแสดงของภาวะทางเดนหิ ายใจสว่ นบนอดุ กั้น ( signs and symptom) หายใจมีเสียงดัง, ฟังด้วยหูฟังมีเสียงลมหายใจเบา, เสียงเปล่ียน (voice change), หายใจลาํ บาก (dyspnea), กลืนลําบาก (dysphagia), นอน ราบไม่ได้ (nocturnal), ริมฝีปากเขียวคลํ้า (hypoxia), ออกซิเจนตํา่ (oxygen saturation< 90%) − การจัดการเก่ียวกับทางเดินหายใจ (Airway management) และการใชอ้ ปุ กรณเ์ ปดิ ทางเดนิ หายใจ • วิธีทําให้ทางเดนิ หายใจโล่งจากการอุดก้ันของสิ่งแปลกปลอมในชอ่ งปากและทางเดินหายใจ (Methods of Airway Management) อันดับแรกจัดท่า (positioning) จัดท่านอนตะแคงเกือบคว่ําหน้า หลังจากนั้นใช้มือเปิดทางเดินหายใจ (airway maneuvers) ถ้าเห็นส่ิง แปลกปลอมในคอให้ใช้น้ิวล้วงลงในคอและกวาดส่ิงแปลกปลอมออกมา โดยจะกําจัดส่ิงแปลกปลอมในปากและคอโดยการใช้คีมหยิบออก (forceps/ Magill forceps), การบีบลมเข้าปอด (positive pressure inflation),การใช้อุปกรณ์ใส่ท่อทางเดนิ หายใจ (artificial airway), การป้องกันเสมหะอุดตัน (bronchial hygiene therapy), การทําหัตถการเอาสิ่งแปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ เช่น ทาํ abdominal thrust • การสาํ ลกั สิ่งแปลกปลอมและมีการอดุ ก้ันทางเดนิ หายใจสว่ นบน (upper airway obstruction) 1. การอดุ กั้นแบบไม่สมบรู ณ์ (incomplete obstruction)
37 2. การอดุ กนั้ แบบสมบรู ณ์ (complete obstruction) เอามือกมุ คอ ไม่พดู ไม่ไอ ไดย้ นิ เสยี งลมหายใจเข้าเพียงเลก็ น้อย หรอื ไม่ไดย้ ินเสียงลมหายใจ ริม ฝีปากเขียว หน้าเขียว และอาจล้มลง ให้ทํา abdominal thrust โดยโน้มตัวพาดพนักเก้าอ้ีแลว้ ดันทอ้ งตัวเองเข้าหาพนักเก้าอี้ ถ้าส่ิงอุดก้ันไม่หลุดออก หรือหลุดออก และผปู้ ่วยมีภาวะหัวใจหยุดเตน้ (cardiac arrest) ให้รีบทําการกดหนา้ อกนวดหัวใจ (CPR) • การเปิดทางเดินหายใจใหโ้ ลง่ oropharyngeal airway เลอื กขนาดโดยการวัดท่ีบริเวณมมุ ปากถึงติ่งหูของผู้ปว่ ย Nasopharyngeal airway เลอื กขนาดจากการวดั ท่ีใต้รูจมกู ถงึ ต่ิงหูของผ้ปู ว่ ย - ข้ันตอนการใส่ Nasopharyngeal airway แจ้งผู้ป่วยทราบ แล้วจัดท่าศีรษะและใบหน้าในแนวตรง หล่อล่ืนอุปกรณ์ด้วย K-y gel ก่อนเสมอเพื่อป้องกันการบาดเจ็บของผนังจมูก และสอด Nasopharyngeal airway เขา้ ในรูจมกู ข้างใดขา้ งหนงึ่ อยา่ งนุ่มนวล ***ระวัง bleeding *** • การชว่ ยหายใจทางหน้ากาก (mask ventilation) ภาวะ hypoxia และหายใจเฮอื ก หรอื หยดุ หายใจ - อปุ กรณ์ Oropharyngeal airway / nasal airway, inflating bag (ambubag), Mask No 3, 4, อุปกรณ์ให ้O2, เครื่อง Suction / สาย suction - ข้ันตอนการชว่ ยหายใจทางหน้ากาก 1. จัดทา่ ผู้ปว่ ยโดยวางใบหน้าผู้ปว่ ยแนวตรง 2. จัดทางเดินหายใจให้โล่งโดย chin lift, head tilt, jaw thrust 3. มือที่ไม่ถนดั ทาํ C and E technique โดยเอานิ้วกลาง นาง ก้อย จบั ท่ีขากรรไกร นวิ้ ช้ีกับนว้ิ หัวแมม่ อื วางบนหน้ากาก และครอบหน้ากากให้แนน่ ไม่ให้มีลมรั่วและใช้มือขวาหรือมอื ที่ถนัดบบี ambu bag ชว่ ยหายใจประมาณ 16-24 ครั้ง/นาที 4. ตรวจดหู นา้ อกวา่ มีการขยายและขยับข้ึนลง แสดงวา่ มลี มเขา้ ทรวงอก 5. ดูสผี ิว ปลายมอื ปลายเท้า check vital signs และ ค่า O2 saturation 6. หลังบีบ ambu bag ช่วยหายใจ ถ้าผู้ปว่ ยท้องโป่งมากแสดงว่าบบี ลมเข้าทอ้ งใหใ้ ส่สาย suction ทางปากลงไปในกระเพาะอาหารและดูดลมออก
38 • การช่วยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA) ไม่มีแพทย์ใส่ทอ่ ช่วยหายใจ หรือกรณีใส่ทอ่ ช่วยหายใจยาก หรอื ใสท่ อ่ ช่วยหายใจไม่ได้ - อุปกรณ์ เลอื กขนาด LMA ตามนํ้าหนกั ผู้ป่วย หล่อลื่น (lubricate) - ข้ันตอนการใส่ Laryngeal airway mask (LMA) 1. ชว่ ยวหายใจทางทาง mask เพ่ือให้ออกซิเจนสาํ รองแก่ผู้ปว่ ยก่อนใส่ LMA 2. ใชม้ อื ขวาจับ LMA เหมอื นจับปากกาและเอาด้านหลังของหน้ากากใส่ปากผู้ปว่ ยให้ชนกับเพดาน (againt hard palate) 3. เม่ือใส่เสร็จแล้ว ใช้ syringe 10 ml. ใส่ลมเข้ากระเปาะ (blow balloon) • การชว่ ยแพทยใ์ ส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ (endotracheal tube: E.T tube) - อปุ กรณ์ใสท่ ่อชว่ ย Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 Laryngoscope/blade Ambubag (self inflating bag) Mask No. 3, 4 Oral airway No. 4, 5 Stylet Syringe 10 CC. K-Y jelly Suction
39 อปุ กรณ์ชดุ ให้ออกซเิ จน - ข้ันตอนปฏิบัติ 1. แจ้งให้ผู้ป่วยทราบ 2. เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม เลอื ก E.T ที่เหมาะกบั ผู้ปว่ ยผู้ใหญ่ No 7, 7.5, 8 และ ใช้ syringe 10 cc. ใสล่ มเขา้ กระเปาะบอลลนู เพ่ือทดสอบว่าไม่ ร่ัวและดดู ลม ออก (test blow cuff) และหลอ่ ล่ืน stylet และทอ่ ช่วยหายใจ แล้วใส่ stylet เข้าไปใน ET. โดยดงึ stylet ถขู ้ึนลง 2-3 คร้ัง และ ดัดท่อชว่ ยหายใจ เปน็ รูปตวั J ส่วนปลายไม่โผล่พน้ปลาย E.T 3. ชว่ ยหายใจ (Positive pressure) ด้วย mask ventilation เพื่อให้ผู้ปว่ ยไดร้ ับออกซเิ จนเพียงพอจน O2 sat> 95% 4. Suction clear airway 5. เมื่อแพทย์เปดิ ปากใส่ laryngoscope พยาบาล สง่ E.T ให้แพท์ยใ์ นมือดา้ นขวาและ เม่ือแพทยใ์ ส่ ET. เข้า trachea แพทย์จะบอกให้ดึง stylet ออก 6. ใช้ syringe ขนาด 10 cc. ใส่ลมเขา้ ที่กระเปาะทอ่ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใช้นวิ้ มอื คลาํ ดูบริเวณ cricoid ถา้ มีลมร่ัวให้ใส่ลมเพ่ิมที่กระเปาะ ครั้งละ 1 ml. จนไม่มลี มรั่วท่ีคอ 7. เอาสายออกซเิ จนตอ่ เข้ากบั ambu bag บีบปอดช่วยหายใจดูการขยายตัวของหน้าอกให้ 2 ขา้ งเท่ากัน และฟังเสียงปอดให้เทา่ กันทั้ง 2 ขา้ ง 8. ดูตําแหน่งท่อช่วยหายใจที่มมุ ปากลึกกี่ซ.ม และติดพลาสเตอร์ที่ทอ่ E.T ถ้าผู้ป่วยดิ้นให้ใส่ oropharyngeal airway เพื่อป้องกันการกดั ทอ่ ช่วย หายใจ − ขอ้ บง่ ช้ีในการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ • ปัญหาระบบหายใจ ผู้ปว่ ยมีภาวะหายใจช้า (bradypnea ), ภาวะหยุดหายใจ(apnea), Asthma หรือ COPD ที่มีอาการรุนแรง, มีภาวะหายใจล้มเหลว (respiratory failure), มีการอดุ กน้ั ของทางเดนิ หายใจส่วนบน จากการบาดเจ็บ / เนอ้ื งอก/ มะเร็ง
40 • ผู้ปว่ ยมปี ัญหาระบบไหลเวียน มภี าวะช็อครุนแรง, มีภาวะหัวใจหยดุ เต้น (cardiac arrest), ผู้ปว่ ยบาดเจบ็ ศีรษะ มเี ลอื ดออกในสมอง GCS ≤ 8 คะแนน, ผู้ป่วยหลังผ่าตัดใหญ่และได้รับยาระงับความรู้สึกนาน, ผู้ป่วยท่ีมีภาวะกรด ด่างของร่างกายผิดปกติ arterial blood gas ผิดปกติ PaO2 (with supplement FiO2) < 55 mmHg PaCO2 >50 mmHg arterial pH < 7.25 − ชนดิ เครือ่ งชว่ ยหายใจ • Continuous Mandatory Ventilation: CMV เครอื่ งช่วยหายใจจะควบคุมการหายใจหรือช่วยหายใจเอง ทัง้ หมดตามที่ถกู กาํ หนด ใช้สาํ หรับผู้ปว่ ยที่มี ภาวะวิกฤต เช่น มีภาวะช็อครุนแรง และสัญญาณชีพไม่คงท่ี (vital signs unstable) ไม่รู้สึกตัว สมองบาดเจบ็ รุนแรง GCS ≤ 8 คะแนน ปอดมีพยาธิ สภาพรนุ แรง หรอื หลงั ผ่าตัดใหญ่และผู้ป่วยยงั หายใจไม่เพยี งพอ นิยมใชบ้ อ่ ย 2 วธิ ี คือ 1. การควบคมุ ด้วยปริมาตร (Volume Control : V-CMV Mode) 2. การควบคมุ ด้วยความดนั (Pressure Control : P-CMV Mode) • Assisted /Control ventilation: A/C เป็นวิธีที่ให้ผู้ป่วยหายใจกระตุ้นเครื่อง (patient trigger) เคร่ืองจึงจะเริ่มช่วยหายใจ โดยกําหนดเป็นความดนั หรือปรมิ าตรตามที่ได้กําหนดไว้ แต่อัตราการหายใจจะกําหนด โดยผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยไม่หายใจ เคร่ืองจะช่วยหายใจตามอตั ราการหายใจท่ตี ั้งค่าไว้ ใช้ใน กรณี เช่น ผู้ปว่ ยรู้สึกตัว สัญญาณชีพคงที่ และเรมิ่ หายใจเองได้บา้ ง − รูปแบบการช่วยหายใจ (Mode of mechanical ventilator) • Continuous Mandatory Ventilation: CMV - การควบคมุ ด้วยปริมาตร (Volume Control : V-CMV Mode) - การควบคุมด้วยความดัน (Pressure Control : P-CMV Mode) • Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation : SIMV • Pressure Support : PS • Continuous Positive Airway Pressure : CPAP
41 − ภาวะแทรกซ้อนของผูป้ ่วยทใ่ี ชเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ • อาจทาํ ใหค้ วามดนั เลอื ดตาํ่ เนื่องจากให้ positive pressure สูง • อาจเกิดการบาดเจบ็ กล่องเสียง หลอดลมบวม (laryngeal edema) • ภาวะถงุ ลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) • ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) • ภาวะพษิ จากออกซเิ จน (oxygen toxicity) • ภาวะเลอื ดไมส่ มดลุ ของกรด (respiratory acidosis) หรือด่าง (respiratory alkalosis) • ภาวะปอดอักเสบจากการใช้เครอ่ื งชว่ ยหายใจ (ventilator associated pneumonia : VAP) − การพยาบาลผูป้ ว่ ยปอดอกั เสบจากการใชเ้ ครือ่ งชว่ ยหายใจ 1. จดั ท่าผู้ปว่ ยให้ศีรษะสงู 30-45 องศา 2. ทําความสะอาดช่องปาก (mouth care) อย่างน้อยวันละ 2 ครั้งด้วยการแปรงฟันหรอื ใช้ antiseptic agent ใช้ น้ํายา 0.12 % Chlorhexidine และรักษา ความชุ่มชนื้ ในชอ่ งปาก 3. ล้างมอื ก่อนและหลงั สัมผสั ผู้ปว่ ยทุกคร้งั และสวมถุงมือก่อนสมั ผัสเสมหะจากทางเดินหายใจ 4. ดูแลให้ยาป้องกนั การเกดิ แผลในทางเดินอาหาร และดูแลไม่ให้ท้องอืดแนน่ ตึง 5. กระตุ้นให้ผู้ปว่ ยขยบั ตัว พลิกตะแคงตวั ทุก 2 ช.ม และกระตุ้นการไอเพื่อลดการค่ังของเสมหะ 6. ดูดเสมหะในช่องปากบ่อย ๆ และดดู เสมหะในท่อทางเดนิ หายใจด้วยหลกั aseptic technique 7. ลดระยะเวลาการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ มกี ารประเมนิ การหย่าเครือ่ งช่วยหายใจทกุ วันเพอ่ื เลิกใชAเครื่องช่วยหายใจให้เรว็ ที่สุด − การพยาบาลผปู้ ่วยหย่าเครอ่ื งชว่ ยหายใจ แบง่ เปน็ 4 ระยะ คือ
42 • ระยะกอ่ นหย่าเคร่ืองชว่ ยหายใจ ควรประเมิน 1. ประเมินสภาพทวั่ ไป ผูป้ ่วยควรจะรสู้ กึ ตัว พยาธิสภาพผูป้ ่วยดขี ้ึน 2. ผปู้ ว่ ยมสี ัญญาณชีพคงที่ - อตั ราการเต้นของหวั ใจ 50-120 คร้งั /นาที หวั ใจเตน้ ไมผ่ ิดจังหวะ - ความดันโลหติ systolic 90-120 diastolic 60-90 mmHg และไม่ใช้ยากระต้นุ ความดนั โลหิต เชน่ ยา Dopamine, Levophed 3. PEEP ไมเ่ กนิ 5-8 cmH2O , FiO2 ≥ 40-50%, O2 Sat ≥ 90% 4. ผูป้ ่วยหายใจได้เอง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5-6 lit/ min 5. ค่า RSBI < 105 breaths/min/L 6. ค่าอเิ ลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L 7. ผู้ป่วยมี metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHg O2 saturation > 90% ในขณะท่ีตั้งค่า FiO2≤ 0.4 (40%) PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ 8. albumin > 2.5 gm/dL 9. ไม่มีภาวะซดี Hematocrit > 30% 10. ไมใ่ ช้ยานอนหลบั (sedative) หรือยาคลายกล้ามเน้ือ (muscle relaxant) 11. ประเมนิ cuff leak test ผ่านหรอื มเี สยี งลมร่ัวทีค่ อ (cuff leak test positive) แสดงว่า กลอ่ งเสียง (larynx) ไม่บวม 12. ผูป้ ่วยควรนอนหลบั ตดิ ตอ่ กนั อย่างนอ้ ย 2-4 ช่วั โมง หรอื 6-8 ช่ัวโมง /วนั 13. ประเมนิ ความพรอ้ มดา้ นจติ ใจ เช่น ผปู้ ว่ ยกังวลหรือกลัวหายใจเองไมไ่ ด้ ควรอธิบายใหเ้ ข้าใจ เพ่อื ใหเ้ กดิ ความมน่ั ใจ ซงึ่ จะมโี อกาสหย่าได้สาํ เร็จ
43 • ระยะหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ (wean) 1. พูดคยุ ให้กาํ ลังใจ ให้ความมน่ั ใจ 2. จัดท่านอนศรี ษะสูง 30-60 องศา 3. ดูดเสมหะให้ทางเดินหายใจโล่ง หรอื อาจพ่นยาขยายหลอดลมตามแผนการรกั ษา 4. สังเกตอาการเหงอ่ื แตก ซมึ กระสับกระส่าย 5. วัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที –1 ช.ม monitor หรือวดั ความดันโลหติ อยู่ในชว่ ง 90/60 - 180/110 mmHg HR 50-120 ครั้ง/นาที ไม่มภี าวะหัวใจเต้น ผิดจังหวะ (no arrhythmia) RR < 35 ครงั้ /นาที หายใจไม่เหน่อื ย O2 sat (SPO2) ≥ 90% • ระยะก่อนถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ 1. ประเมินวา่ ผปู้ ่วยความรู้สกึ ตวั ดี มี reflex การกลนื การไอดี 2. ประเมนิ ปริมาณเสมหะผู้ป่วย เสมหะไมเ่ หนียวขน้ และการดูดเสมหะแต่ละครั้ง ห่างกนั > 2 ชว่ั โมง 3. วัด cuff leak test มเี สียงลมรวั่ (cuff leak test positive) 4. ให้ผู้ป่วยงดนา้ํ และอาหาร 4 ชม. เพ่ือปอ้ งกนั การสําลกั เขา้ หลอดลม และปอด ถ้าตอ้ งใสท่ อ่ ช่วยหายใจใหม่ 5. เตรียมอุปกรณใ์ ห้ออกซเิ จน 6. Check อปุ กรณ์ใสท่ อ่ ชว่ ย หายใจให้มีพรอ้ มใช้ - Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8 - Laryngoscope/ blade เช็คไฟใหส้ ว่างดี - Ambubag (self inflating bag) - Mask No. 3, 4 - Oral airway No. 4, 5
44 - Stylet - Syringe 10 CC. - KY jelly • ระยะถอดท่อชว่ ยหายใจ และหลังถอดท่อชว่ ยหายใจ 1. บอกให้ผู้ปว่ ยทราบ 2. Suction clear airway และบบี ambubag with oxygen 100% อยา่ งนอ้ ย 3-5 ครงั้ แล้วบอกให้ผู้ป่วยสูดหายใจเข้าลึก พร้อมบบี ambubag ค้าง ไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดดู ลมในกระเปาะท่อช่วยหายใจออกจนหมด แล้วจึงถอดทอ่ ช่วยหายใจออก 3. หลังถอดท่อช่วยหายใจใหอ้ อกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer และบอกให้ผปู้ ่วยสูดหายใจเข้าออกลึกๆ 4. จดั ทา่ ผ้ปู ่วยนอนศีรษะสูง 45-60 องศา 5. Check Vital signs, O2 saturation สังเกตลักษณะการหายใจและบันทึกทุก 15-30 นาทีในช่วงแรก ถ้าผู้ป่วยหายใจเหน่ือย มีเสียงหายใจดัง (stridor) ตอ้ งรายงานแพทย์ ซ่ึงอาจมกี ารรกั ษาใหย้ า adrenaline พน่ ขยายหลอดลม ถ้าไม่ดีข้ึน แพทย์จะพิจารณาใส่ท่อชว่ ยหายใจใหม่
45 หนวยที่ 7 การพยาบาลผปู วยท่ีมีภาวะวิกฤตและฉกุ เฉนิ ของหลอดเลอื ดหวั ใจกลามเนอ้ื หัวใจ การเกบ็ รวบรวมขอ้ มูลในการประเมนิ ปว่ ยระบบหวั ใจประกอบดว้ ย 1. การซกั ประวัติ 1. อาการสําคญั : อาการทีท่ าํ ให้ผปู้ ่วยตอ้ งมาโรงพยาบาลโดยใหผ้ ปู้ ่วยอธบิ าย 2. ประวัตกิ ารเจ็บปว่ ยปจั จบุ ัน 2.1 ระยะเวลาเร่มิ ต้นทเี่ กิดอาการ: ช่วงเวลาที่เกิดในแต่ละวัน ระยะเวลาทีเ่ กดิ อาการ สาเหตุ หรอื สาเหตสุ ง่ เสริมให้เกิดอาการ 2.2 อาการและอาการแสดง (P,Q,R,S,T) • O : Onset ระยะเวลาท่ีเกิดอาการ เช่น อาการเกิดขึ้นอย่างไร ขณะเกิดอาการ ผู้ปว่ ยกาลงั ทาอะไร เพื่อให้ทราบว่าอาการเกิดขึ้นนานแคไ่ หน เป็นเฉียบพลันหรือเรื้อรงั • P : Precipitate cause สาเหตุชักนาและการทุเลา เช่น อะไรทาให้อาการดีข้ึน อะไรทาให้อาการแย่ลง • Q : Quality ลกั ษณะของอาการเจ็บอก เชน่ มีอาการอย่างไร เจบ็ แน่นเหมอื นมีอะไรมาบบี รดั หรือเจบ็ แปล๊บ ๆ • R : Refer pain สาหรับอาการเจ็บร้าว อาจใหผ้ ปู้ ว่ ยชี้ด้วยนว้ิ ว่าเจบ็ ตรงไหน เจบ็ รา้ วไปทไี่ หนตาแหน่งใดบ้าง • S : Severity ความรนุ แรงของอาการเจ็บแนน่ อก หรือ Pain score • T : Time ระยะเวลาท่ีเป็น หรือเวลาทเี่ กดิ อาการทแี่ น่นอน ปวดนานกน่ี าที 2.3 อาการอ่อนเปลี้ย (fatique) มกั พบในผู้ป่วยโรคหวั ใจเกือบทุกราย จาก CO ลดลง ความสามารถในการทาํ กิจกรรมลดลง 2.4 อาการบวม (edema) ตําแหน่งทบี่ วม ความรุนแรง และระยะเวลา มักมีสาเหตจุ าก Rt.side heart failure 2.5 เปน็ ลมหรอื หมดสติ (syncope) จากเลอื ดไปเลีย้ งสมองน้อยลง ควรซกั ถามเก่ียวกบั ระยะเวลา หรือมคี วามสมั พนั ธ์กับการเปลยี่ นทา่ หรอื ไม่ 2.6 หายใจลําบาก (dyspnea) เกดิ จาก CHF ทําให้มเี ลอื ดค่งั ที่ปอด 2.7 อาการใจส่ัน (palpitation) อาจมสี าเหตจุ าก arrhythmia
46 2.8 ไอ หรอื ไอเป็นเลอื ด (cough, hemoptysis) มกั พบเมือ่ มี pulmonary edema จาก Lt.side heart failure หรือ ภาวะนํ้าเกิน (volume excess) 2.9 ขาออ่ นแรง (claudication) จากสาเหตลุ ม่ิ เลอื ดอดุ ตันหรอื สมองได้รับออกซิเจนไมพ่ อ 2.10 นา้ํ หนัก (weight) อาจมีอาการบวมทําใหน้ ้ําหนักตัวเพิ่ม 2.11 chest pain 2.11.1. การเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนือ้ ขาดออกซเิ จน Angina pectoris ลักษณะสาํ คัญของ angina pectoris 1.Quality เหมือนมขี องหนักมาทับอก ถูกรดั บริเวณหน้าอก 2. Location- substernal area ร้าวไปไดท้ ง้ั 2 ขา้ ง มักร้าวไปทีไ่ หล่ซ้าย แขนซ้าย คอ กราม หรอื สะบักไหล่ บางรายมาดว้ ยอาการปวด กราม ปวดแขนอยา่ งเดยี ว 3. Duration อย่างนอ้ ย 20 นาที 4. Precipitating factor 5. Relieving factor การพัก, อมยา nitrate หายภายใน 5 นาที ถ้าเกิน 20 นาที ไม่ใช่ angina 6. อาการพบรว่ ม -sweating, nausea, vomiting 2.11.2.การเจบ็ จากกล้ามเน้อื หัวใจตายเฉยี บพลนั ตําแหน่งเหมือน angina pectoris แต่รุนแรงกว่า เจ็บนานกว่า 20 นาที อมยา nitrateไม่ดีขึ้น เหงื่อออกมาก เหน่ือยหอบ acute prolong chest pain : MI 2.11.3. อาการเจ็บจากการอักเสบ 1. Pericarditis เจบ็ เหมือนมดี แทง รา้ วไปไหล่ซา้ ย เจ็บมากเวลาหายใจเข้า อาการดขี ึ้นเมอ่ื นัง่ โน้มตัวมาข้างหนา้ 2. Pleuritis อกั เสบของเยอื่ หุ้มปอด อาการเจบ็ คลา้ ย pericarditis เจบ็ มากชว่ งเวลาหายใจเขา้ 2.11.4. การเจบ็ จากการฉกี ขาดของอวยั วะในชว่ งอก
47 Aortic dissection เจ็บตรงกลางหน้าอกอย่างรนุ แรง ทันที เจ็บทะลไุ ปข้างหลังระหว่าง scapula อาการเจบ็ อยู่นานเป็นช่ัวโมง เหงือ่ ออก ตัวเย็น 3. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต • สุขภาพทั่วไปในอดตี • ปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ • ประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยดว้ ยโรคหัวใจ • ประวัติการตรวจ รกั ษา 4. ประวัติการเจบ็ ป่วยในครอบครวั • การเสียชีวติ อยา่ งกะทันหันในครอบครวั • การเจบ็ ป่วยดว้ ยโรคทางพนั ธุกรรม เชน่ DM, HT, CAD 5. แผนการดาํ เนินชีวิต • ประวัติการทาํ งาน ลกั ษณะงาน • การออกกาํ ลังกาย • การสบู บุหรี่ ด่มื แอลกอฮอล์ • การรับประทานอาหาร ลักษณะอาหาร ปรมิ าณ • ความสมั พันธใ์ นครอบครวั การสนบั สนุนจากครอบครวั 6. ประวตั กิ ารใชย้ าตา่ งๆ ชนิด ปริมาณ และระยะเวลา 7. ประวัตกิ ารแพ้ยาและแพส้ ารอาหาร
48 2. การตรวจร่างกาย 1. การดทู ่วั ๆ ไป (general inspection) • General over all appearance • จากข้อมูล เพศ อายุ • Cardiac cachexia (อาการผอมแหง้ มักพบในผู้ป่วย chronic heart failure) • สังเกตอาการเหนอ่ื ย ลกั ษณะการหายใจ 1.1 ดูลักษณะทรวงอก • นนู ออกมาหรือยุบลงไป • มแี ผลเป็นหรอื ไม่ • เคยผา่ ตัดใส่ PPM หรอื ไม่ 1.2 PMI or Apex beat (ตําแหนง่ ทมี่ องเหน็ การเต้นของหวั ใจแรงทส่ี ุดปกติอยู่ที่ 5th ICS MCL) 1.3 ดู cyanosis • peripheral cyanosis • central cyanosis 1.4 สงั เกตผิวหนงั • เลือดออกบริเวณผิวหนัง • Varicose vein • อุณหภมู ิความเย็นผิวหนังแสดงถงึ การกาํ ซาบของเลอื ดไม่ดี
49 1.5 สงั เกตลักษณะนว้ิ • Capillary refill ค่าปกตนิ อ้ ยกว่า 3 วินาที • สขี องเล็บ • Clubbing fingers (นว้ิ ปมุ้ ) 1.6เสน้ เลือดดําทค่ี อ (neck vein) ว่าโปง่ หรอื ไม่ ถา้ โปง่ อยู่แสดงว่า มี Rt.side heart failure 1.7 edema (บวม) • heart failure จะบวมเฉพาะบรเิ วณท่อี ยู่ต่ํา ค่าคะแนนของการบวม 0 ไม่มีรอยบุ๋ม +1 รอยบุ๋มลกึ 0-1/4 นิ้ว ระยะเวลากลับคนื รวดเรว็ +2 รอยบ๋มุ ลึก 0-1/2 นิ้ว ระยะเวลา 10-15 วินาที +3 รอยบมุ๋ ลกึ ½-1 นวิ้ ระยะเวลา 1-2 นาที +4 รอยบุม๋ ลึก 1 นวิ้ ระยะเวลาประมาณ 5 นาที 2 การคลา (Palpation) 2.1 คลําชีพจร • อัตราการเตน้ • ความแรงและเบา • ความสมํ่าเสมอ • เปรียบเทียบความแรงของชพี จรทคี่ ลาํ ไดท้ งั้ 2 ขา้ ง
50 ลักษณะของชีพจรท่ีผดิ ปกติ 1. ชพี จรเบาขน้ึ และชา้ ลง (pulsus parvus et tardus) พบในโรคลนิ้ หัวใจ Aortic stenosis, Mitral stenosis, Cardiac tamponade 2. ชพี จรสมํา่ เสมอแตแ่ รงสลับเบา (Pulsus alternans) พบในผู้ปว่ ย severe LV dysfunction 3. ชีพจรขึ้นและลงเรว็ มีลักษณะกว้าง (Water hammer, bounding pulse) มักพบในผู้ป่วยล้ินหวั ใจเอออร์ติค (Aortic insufficiency), HT, Thyrotoxicosis 4. ชพี จรปกตสิ ลับกับเบาเป็นชว่ ง ๆ แต่ไมส่ ม่ําเสมอ (pulse deficit) พบในผปู้ ่วยที่มภี าวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะ เชน่ PVC 2.2 คลาํ บรเิ วณหนา้ อก (PMI) ปกตจิ ะคลําไดบ้ รเิ วณกว้าง 1-2 ซม. • ถ้ามี LVH จะคลําชพี จร (apex beat) แรงและกวา้ งกว่าปกติ (apical heave) • ถ้ามี murmur จะรสู้ ึกถงึ แรงสั่นสะเทือน (Thrill) (รสู้ ึกเหมอื นคล่ืนมากระทบฝา่ มือในขณะตรวจ) • ถา้ คลําแล้วรสู้ กึ เหมือนมผี ้าขนสตั วส์ องชิ้นถกู ันเรียกว่า friction rubs 3. การเคาะ (Percussion) การเคาะบรเิ วณหัวใจจะเคาะได้เสียงทบึ ถา้ เคาะทึบได้เลย mid clavicular line แสดงว่ามีหวั ใจโต 4 การฟัง (Auscultation) การฟงั บรเิ วณลนิ้ หวั ใจ 4 แห่ง • Pulmonic area ช่องซี่โครงท่ี 2 ซา้ ย • Tricuspid area ช่องซโ่ี ครงที่ 3-4 ซ้าย • Mitral area Apex • Aortic area ชอ่ งซี่โครงท่ี 2 ขวา Heart Sounds
Search
